Paul BOTEZ

ORTOPEDIE
Colecia Caduceus

Paul BOTEZ Doctor n tiine medicale n specialitatea Ortopedie (2001), medic primar ortoped (1992), ef lucrri UMF Gr. T. Popa Iai (disciplina Ortopedie), ef catedr Patologie, Terapie i Asisten medical din cadrul Facultii de Bioinginerie Medical Iai, ef clinic ortopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Iai. Autor i coautor la dou monografii i a peste 70 lucrri tiinifice comunicate i publicate la reuniuni i reviste de specialitate din ar i strintate (1983-2001). Numeroase stagii de perfecionare i specializare n domenii de vrf ale chirurgiei ortopedice n Frana, Austria (1991-1993, 1997-2000). Membru a numeroase societi i asociaii de specialitate n ar (ATOM, SOROT, ASORIS) i strintate (SOFCOT, EFORT, AOLF, SICOT, AAOS).

Paul BOTEZ

ORTOPEDIE

Consilier editorial ef lucr. Corneliu C. TOCAN Refereni tiinifici Prof. dr. Dinu M. ANTONESCU Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti Membru al Academiei de tiine Medicale Prof. dr. Ioan DINULESCU Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti Membru al Academiei de tiine Medicale

ISBN: 978-973-756-075-9

CUVNT NAINTE
Cnd apare un nou curs, ntr-o perioad n care bibliografia este att de abundent nct este imposibil s o parcurgi n ntregime, te ntrebi totdeauna dac editarea lui era necesar i dac ntr-adevr aduce ceva nou! Cu aceast ndoial am parcurs lucrarea domnului ef lucr. Dr. Paul Botez de la Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare din lai. Trebuie s recunosc faptul c am fost captivat nc de la primele pagini. A remarca n primul rnd ordonarea, mai puin convenional, a materialului. Autorul cldete cu meticulozitate un sistem complex de cunoatere n domeniul aparatului locomotor. Temelia este reprezentat de cunotinele de baz, permanent actualizate de ultimele cercetri, asupra osului, cartilajului, ligamentelor, tendoanelor, muchilor i articulaiilor. Sunt prezentate aspecte de anatomie, dar i de biomecanic, ceea ce creeaz o imagine funcional a aparatului locomotor. Treapta urmtoare urc spre nelegerea procesului complex de vindecare a unui defect osos, care reprezint de fapt o adevrat regenerare a esutului osos, amintind i cele mai recente cunotine asupra interveniei citokinelor n acest proces. Pasul urmtor n cldirea edificiului cunoaterii este realizat prin prezentarea semiologiei patologiei osteo-articulare, att n domeniul traumatologiei (fracturi, entorse, luxaii), ct i al ortopediei (anomalii congenitale, patologie degenerativ, infecii, tumori). Ultima etap este reprezentat de noiunile moderne de terapeutic a afeciunilor traumatice i netraumatice ale aparatului locomotor, incluznd i cele mai actuale procedee de osteosintez i protezare. Cursul se adreseaz n primul rnd studenilor Facultii de Bioinginerie Medical care vin pentru prima oar n contact cu Traumatologia i Ortopedia i care, sunt convins, c dup ce-I vor parcurge cu atenie, vor rmne cu un bagaj clar i bogat de cunotine noi, necesare formrii lor, dar i progresului, att n bioinginerie, ct i n medicin. Cursul este ns, n egal msur, util studenilor n medicin, rezidenilor n ortopedie i traumatologie, ct i specialitilor ortopezi sau recuperatori. EI reprezint o temelie solid de cunotine, dar n acelai timp o provocare de a construi n continuare pentru lrgirea orizontului cunoaterii. Cnd am ajuns la sfritul lucrrii am fost pe deplin convins de noutatea i utilitatea aceste noi lucrri de Ortopedie i Traumatologie. Prof. Dr. Dinu M. Antonescu
Membru al Academiei de tiine Medicale

PREFA
Ortopedia a cunoscut o dezvoltare rapid n ultimele decenii datorit unui cumul de factori care au influenat-o esenial, determinant fiind impresionantul progres tehnic i tehnologic n domeniu. Gama biomaterialelor, a implanturilor endoprotetice i de sintez osoas, precum i cea a dispozitivelor de exoprotezare locomotorie s-au diversificat i perfecionat continuu, atingnd performane de fiabilitate de neconceput n urm cu 15-20 de ani. De asemenea, au fost imaginate i introduse cu succes n practic noi tehnici de chirurgie ortopedic, bazate pe un instrumentar i o aparatur complex i performant care au modificat spectaculos prognosticul i calitatea tratamentului n patologia locomotorie. Ortopedia a devenit astzi o specialitate foarte tehnic n care precizia i rigoarea calculului preoperator sunt cuvinte de ordine. Pregtirea i realizarea unei osteosinteze, a unei osteotomii sau a unei artroplastii protetice sunt actualmente la fel de riguroase precum calculele i realizarea unei construcii complexe de ctre un arhitect i un inginer constructor. Bioinginerul este chemat astzi s realizeze dispozitive ingenioase i complexe imaginate de cel care le va utiliza, adic chirurgul ortoped, adaptnd creator principiile de biomecanic ortopedic i de biocompatibilitate a biomaterialelor, la nevoile din ce n ce mai numeroase ale medicinei moderne. Acest manual este destinat n primul rnd studenilor Facultii de Bioinginerie medical, Specializarea Biomateriale i Tehnologie Protetic. Este, n aceeai msur, util tuturor celor care se pregtesc n specialitatea ortopedie-traumatologie, rezideni sau/i tineri specialiti. Cursul de ortopedie reprezint prima etap, de introducere n specificul unei specialiti chirurgicale, care beneficiaz prin excelen de aportul tehnicilor i tehnologiilor moderne. Spiritul care a condus redactarea acestui manual a urmrit s ajute studentul bioinginer s-i clarifice i s-i sistematizeze noiunile fundamentale de semiologie, patologie i terapie a afeciunilor sistemului osteo-articular. Prin urmare, lucrarea este structurat n trei pri distincte: o prim parte n care se face o prezentare general a elementelor fundamentale de anatomie i fiziologie ale aparatului locomotor i de management al actului operator n chirurgia ortopedic; o a doua, rezervat prezentrii principalelor metode de examinare clinico-paraclinic i de diagnostic n patologia specific sistemului osteo-musculo-articular, i o a treia, care abordeaz pe larg dificilele i complexele probleme ridicate de numeroasele modaliti de tratament ale celor mai frecvente afeciuni ale aparatului locomotor. Convini c ntr-o specialitate medico-chirurgical n continu dezvoltare i perfecionare, evoluia informaiei este extrem de dinamic i cu risc crescut de perimare ntr-un interval scurt de timp, autorul sper s ofere tinerilor bioingineri n formare o baz solid de lucru ntr-un domeniu foarte complex i dinamic al medicinei actuale. Autorul

CUPRINS
CAPITOLUL I NOIUNI DE BAZ N ORTOPEDIE..
COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR 1. Scheletul 2. Osul. 3. Cartilajul articular 4. Tendoanele i ligamentele 5. Muchii scheletici 6. Articulaia.. PROCESUL VINDECRII I EECUL VINDECRII OSOASE.. 1. Procesul vindecrii osoase . 2. Eecul vindecrii osoase.. CONSIDERAII GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC 1. Perioada preoperatorie.. 2. Perioada peroperatorie (managementul actului operator).. 3. Perioada postoperatorie 4. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia ortopedic IMAGISTICA N ORTOPEDIE.. 1. Examen radiografic standard.. 2. Imagistic special. 1 1 1 4 11 16 19 23 32 32 34 36 36 37 42 43 54 54 55

CAPITOLUL II ELEMENTE DE SEMIOLOGIE I PATOLOGIE OSTEO-ARTICULAR...

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE A OSULUI FRACTURAT. 1. Anamneza. 2. Examenul fizic. 3. Imagistica.. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ARTICULAR.. 1. Anamneza. 2.Examenul fizic... 3.Imagistica... 4. Examene de laborator ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS TRAUMATIC 1. Mecanismul de producere al fracturilor 2. Anatomie patologic.. 3. Vindecarea fracturilor i formarea calusului... 4. Factorii consolidrii osoase. 5. Durata de consolidare i terminologie specific 6. Cauzele eecului n vindecarea fracturilor.. 7. Diagnosticul fracturilor. 8. Complicaii ale fracturilor i tratamentul lor

60 60 60 61 63 65 65 65 72 72 73 73 78 81 85 86 88 90 91

ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS NETRAUMATIC.. 1. Infeciile osului. 2. Tumorile osului 3. Diformitile osului. ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR TRAUMATIC. 1. Entorsele ligamentare 2. Luxaiile i subluxaiile articulare.. 3. Leziunile meniscale traumatice... ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR NETRAUMATIC... 1. Artrita infecioas 2. Tumorile articulare. 3. Artropatii noninflamatorii. 4. Artropatii inflamatorii. 5. Artropatii metabolice. 6. Osteocondrozele. 7. Alte afeciuni asociate cu artropatii...

100 100 104 112 123 123 125 127 130 130 133 135 137 144 147 155

CAPITOLUL III TRATAMENTUL AFECIUNILOR OSTEO-ARTICULARE.

157

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI. 157 1. Primul ajutor n fracturi. 157 2. Tratamentul definitiv al fracturilor.. 159 MODALITI DE TRATAMENT CONSERVATOR NECHIRURGICAL (ORTOPEDIC I FUNCIONAL) N FRACTURI.. 1. Traciunea-extensie continu.. 2. Imobilizarea gipsat 3. Tratamentul funcional.. MODALITI DE TRATAMENT CHIRURGICAL N FRACTURI.. 1. Fixarea extern 2. Fixarea intern (osteosinteza). 3. Substitutele de os utilizate n fixarea fracturilor. PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N COMPLICAIILE I SECHELELE FRACTURILOR.. 1. Principii de tratament n pseudartroze. 2. Principii de tratament n calusul vicios. 3. Tratamentul pseudartrozei i a calusului vicios prin metoda fixatorului extern Ilizarov... 4. Principii de tratament n osteitele posttraumatice. 162 162 167 177 181 181 188 198 201 201 206 207 210

PRINCIPII DE TRATAMENT N AFECIUNI OSOASE NETRAUMATICE... 212 1. Principii de tratament n tumori.. 212 2. Principii de tratament n diverse diformiti ale osului. 221

PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL CONSERVATOR N ARTROPATII. 1. Tratamentul general medicamentos.. 2. Tratamente locale 3. Tratamentul general fizioterapic. 4. Tratamentul reumatismelor postinfecioase 5. Tratamentul reumatismelor inflamatorii cronice PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT CHIRURGICAL N ARTROPATII 1. Tehnici care prezerv articulaia. 2. Tehnici care desfiineaz articulaia.. 3. Tratamentul leziunilor traumatice articulare

227 227 228 229 230 231 233 233 243 253

PRINCIPII I MODALITI MODERNE DE TRATAMENT N ORTOPEDIE 257 1. Laserul n chirurgia ortopedic... 257 2. Artroscopia... 260

BIBLIOGRAFIE.

266

ORTOPEDIE

CAPITOLUL I NOIUNI DE BAZ N ORTOPEDIE

COMPONENTELE SPECIALIZATE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEOOSTEO-ARTICULAR
O descriere simpl a aparatului locomotor are drept scop nelegerea funciilor pe care acesta le ndeplinete precum i a modalitilor de explorare i investigare a principalelor sale afeciuni precum i a metodelor de tratament specific. Funciile sistemului osteoarticular sunt: furnizarea suportului pentru organism, protecia organelor vitale i facilitarea micrilor articulare. Osul, cartilajul articular, tendoanele, ligamentele i muchii, toate interacioneaz pentru ndeplinirea acestor funcii. esuturile musculoscheletale sunt specializate n ntregime pentru ndeplinirea sarcinilor care le revin i au excelente procese de regenerare i reparare. De asemenea ele se adapteaz i sufer modificri de compoziie ca rspuns la creterea i scderea presional. Componentele specializate ale sistemului musculoscheletal, cum ar fi discul intervertebral, sunt n mod particular adaptate pentru a suporta mari ncrcri presionale. Scheletul se compune din piese osoase articulate ntre ele pentru a permite micarea care depinde de musculatura asociat. Anumite pri ale scheletului sunt n mod special adaptate acestei funcii de mobilitate, ndeosebi membrele; altele au un rol mai degrab static, cum este trunchiul; altele au rol preponderent protector, ca de exemplu cutia cranian.

1. Scheletul
Morfologia osoas
Exist trei tipuri de os dar diferitele tipuri de oase au o form exterioar adaptat funciei pe care o ndeplinesc. Aceast morfologie depinde de factori genetici caracteristici i n egal msur de solicitrile mecanice care se exercit asupra scheletului i determin adaptarea sa. Principalele tipuri de os sunt: - oase plate; - oase scurte; - oase lungi ale membrelor caracterizate prin (fig. 1.1): dou extremiti numite epifize, n general mai proeminente, care se articuleaz cu osul subjacent printr-o suprafa articular acoperit de cartilaj; corpul osului sau diafiza, cilindric tubular, avnd un canal centro-medular care conine mduva osoas, acoperit de periost, membran osteoformatoare; metafizele, intermediare ntre epifize i diafiz, caracterizate prin prezena cartilajului de conjugare n timpul perioadei de cretere.

Constituia scheletului
Arhitectura osoas este simetric n raport cu un ax central format de coloana vertebral sau rahisul pe care se articuleaz membrele superioare i inferioare prin intermediul centurilor.

Noiuni de baz n ortopedie

EPIFIZE Os spongios DIAFIZE Os cortical (canal centro-medular)

Os spongios

Figura 1.1
Structura osoas a membrului inferior cu dispoziia traveelor

Os spongios

Os cortical

Rahisul Este o niruire de oase scurte numite vertebre cu o morfologie asemntoare. El este divizat n mai multe poriuni n funcie de localizare (fig. 1.2): - rahisul cervical, constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului care, superior se articuleaz cutiei craniene; - rahisul dorsal, constituit din 12 vertebre la care se ataeaz cele 12 coaste, care formeaz cutia toracic nchis anterior prin intermediul sternului; - rahisul lombar, format din 5 vertebre specifice; - sacrum-ul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre sudate i face parte din centura pelvin pe care se articuleaz membrele inferioare; - coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cteva vertebre atrofice i corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la animal. Centura scapular Reprezint mijlocul de legtur ntre rahis i membrul superior. Este format din dou oase fixate la cuca toracic prin muchi puternici, articulate ntre ele: omoplatul situat posterior i clavicula situat anterior. Centura pelvin sau bazinul Sper deosebire de centura scapular, bazinul este un inel rigid format posterior de sacrum i lateral de oasele iliace. Aceste trei oase sunt unite prin articulaii foarte strnse care nu permit practic micri. Anterior oasele iliace sunt unite printr-o articulaie strns numit simfiz pubian sau pubis. 2

ORTOPEDIE

Rahisul cervical (7 vertebre)

Plexul brahial

Rahisul dorsal (12 vertebre) Mduva spinrii (L1 - L2)

Rahisul lombar (5 vertebre)

Plexul lombar (nervii crural i obturator)

Sacul dural (S1 S2) Sacrum

Plexul sacrat (nervul sciatic)

Figura 1.2
Dispoziia coloanei vertebrale i a mduvei spinrii

Membrul superior Este legat de torace prin intermediul centurii scapulare i este constituit din trei segmente unite prin articulaii foarte mobile: - articulaia umrului, sau scapulo-humeral, este articulaia cea mai mobil din organism i leag omoplatul de humerus; - braul este format dintr-un singur os, humerusul; - antebraul este constituit din dou oase: radiusul i cubitusul; radiusul poate realiza un arc de cerc n jurul cubitusului i permite minii o orientare foarte eficace (micarea de prono-supinaie); - articulaia cotului face legtura ntre bra i antebra; - articulaia pumnului unete antebraul cu mna; este o articulaie complex format din 8 oase mici care constituie masivul carpian sau carpul; - mna cuprinde dou regiuni: mna propriu-zis, constituit din 5 metacarpiane la care se articuleaz cele 5 degete formate fiecare din trei falange, cu excepia policelui care are numai dou falange. 3

Noiuni de baz n ortopedie Membrul inferior Are o dispoziie similar membrului superior. Piesele osoase care l compun sunt ns mai robuste iar articulaiile sunt mai solide, dar mai puin fine i subtile dect cele ale membrului superior. Explicaia const n rolurile diferite pe care cele dou membre le joac: membrul superior, cu funcie esenialmente de precizie i membrul inferior, cu funcie preponderent de susinere. Scheletul membrului inferior este constituit din: - articulaia oldului sau coxo-femural, care leag osul iliac de femur; - femurul este osul unic al coapsei, are o form particular i o zon ngustat ntre cap i diafiz numit col femural; - gamba este format din dou oase: tibia, osul principal i peroneul, subire i relativ accesoriu; - articulaia genunchiului face legtura ntre femur i tibie, fiind o articulaie foarte complex la care particip un os sesamoid, numit rotul situat ntre dou tendoane (qadricipital i rotulian) care mpreun alctuiesc aa-numitul aparat extensor al genunchiului; - articulaia gleznei sau tibio-tarsian face legtura ntre gamb i picior; - piciorul este format din trei pri: tarsul, constituit din 7 oase din care cele mai importante sunt dou: astragalul i calcaneul; metatarsul care comport 5 piese; degetele, care, ca i degetele minii, sunt constituite din falange.

2. Osul
Oasele sunt esuturi dinamice care realizeaz o varietate de funcii i au capacitatea de a se remodela dup modificrile de stimuli interni sau externi. Oasele furnizeaz suportul pentru trunchi i extremiti, asigur inseria ligamentelor i tendoanelor, protejeaz organele vitale i acioneaz ca rezervor de fier i minerale pentru meninerea homeostaziei.

Compoziia structural
Osul reprezint un compozit format din dou tipuri de materiale: - primul material este reprezentat de o matrice organic extracelular, care conine colagen, reprezentnd aproximativ 30-35% din greutatea uscat a osului i este responsabil de asigurarea flexibilitii i elasticitii osului; - al doilea material este reprezentat de srurile de calciu i fosfor, n special hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2], aproximativ 65-70% din greutatea uscat a osului i contribuie la duritatea i rigiditatea osului. Din punct de vedere microscopic, osul poate fi clasificat ca os imatur sau lamelar. Osul imatur Denumit de asemenea i os primar, este caracterizat printr-o dispoziie la ntmplare de celule i colagen. Datorit compoziiei sale, osul imatur prezint caracteristici mecanice izotropice, cu proprieti similare indiferent de direcia de aplicare a presiunilor. Osul imatur este asociat cu o perioad rapid de formare, cum ar fi cazul stadiilor unitare de vindecare a fracturilor sau a fixrii implanturilor biologice. Osul imatur care are un coninut mic de minerale, se remodeleaz n os lamelar. Osul lamelar Este un os matur, cu formare mai lent, care este caracterizat printr-o distribuie celular ordonat i printr-o orientare regulat a fibrelor de colagen (fig. 1.3). 4

ORTOPEDIE

Lamel Canalicul Osteocit

Lacun

Lamel circumferenial Sistem Havers Linie de ciment Lamel interstiial Trabecule Canale haversiene Endost

b Periost Vase

Canale Volkmann

Ramuri ale vaselor periostale a

Figura 1.3
Structura osului: a seciune n diafiza unui os lung reprezentat fr canalul medular. Fiecare osteon este mrginit de linie de ciment. b Fiecare osteon este compus din lamele i cercuri concentrice formate dintr-o matrice mineral ce nconjoar canalul haversian. c n lungul marginilor lamelelor se gsesc caviti mici denumite lacune, fiecare coninnd un singur osteocit. Din lacun pleac radial canale subiri sau canalicule n care se extind procesele citoplasmatice ale osteocitelor

Lamelele pot fi paralele una fa de alta sau organizate concentric n jurul unui canal vascular numit sistem haversian sau osteon. La periferia fiecrui osteon este o linie de ciment, o arie subire care conine substana fundamental compus n special din glicozaminoglicani. Linia de ciment reprezint cea mai slab verig din microstructura osului. Structura organizat a osului lamelar l face anizotropic, lucru exemplificat prin faptul c este mai puternic n timpul ncrcrii axiale dect n timpul ncrcrii transversale sau prin forfecare. Osul poate fi clasificat macroscopic ca esut cortical i ca esut spongios (trabecular). Ambele tipuri sunt morfologic os lamelar. esutul cortical se bazeaz pe osteon pentru comunicare celular. Deoarece limea trabeculilor este mic, canaliculele pot comunica direct cu vasele de snge n canalul medular. Diferenele de baz ntre esutul cortical i esutul spongios sunt legate de porozitate i densitate aparent. Porozitatea esutului cortical variaz de la 5% la 30%, n timp ce pentru esutul spongios variaz de la 30% la 90%. Densitatea aparent a esutului cortical este de aproximativ 1,8g/cm3 iar cea a esutului spongios variaz de la 0,1 la 1,0g/cm3. Oricum distincia dintre esutul cortical i cel spongios este arbitrar n termeni biomecanici, deoarece cela dou esuturi sunt considerate adesea ca un singur material cu valori specifice de porozitate i densitate. 5

Noiuni de baz n ortopedie Organizarea esutului cortical i spongios n os i permite adaptarea la funcie. esutul cortical nconjur ntotdeauna esutul spongios, ns cantitatea relativ a fiecrui tip variaz cu necesitile funcionale ale osului. n oasele lungi, esutul cortical al diafizei este aranjat ca un cilindru gol, pentru a rezista cel mai bine la ncovoiere. Regiunea metafizar a osului lung se lete pentru a crete volumul osos i suprafaa sa cu scopul de a scdea presiunile asupra suprafeei articulare. esutul spongios din aceast regiune formeaz o reea care distribuie forele de sprijin a greutii ca i forele rezultante asupra articulaiei, n masa de esut osos.

Proprietile biomecanice
Proprietile mecanice ale osului cortical difer de cele ale esutului spongios. Osul cortical este mai dur dect osul spongios. n timp ce osul cortical se va fractura in vivo cnd tensiunea depete cu 2% valoarea admisibil, osul spongios nu se va fractura in vivo pn cnd tensiunea nu va depi 75% din cea admisibil. Capacitatea mai mare de stocare a energiei (aria de sub curba presiunii de formare) a osului spongios este o funcie a porozitii. n ciuda rigiditii diferite pentru osul cortical i osul spongios, un lucru este valabil pentru toate esuturile osoase: rezistena la compresiune a esutului este proporional cu ptratul densitii aparente, iar modulul de elasticitate este proporional cu densitatea aparent ridicat la cub. Orice cretere a porozitii, aa cum apare de exemplu cu mbtrnirea, va scdea densitatea aparent a osului, i n consecin va scdea rezistena la compresiune i modulul de elasticitate al osului. Variaiile de rezisten i duritate a osului sunt de asemenea variabile n funcie de orientarea osului (longitudinal sau transversal) i de tipul de ncrcare (ntindere, compresiune, forfecare sau combinaii ale primelor dou cu ultima). n general rezistena sau duritatea osului sunt mai mari pe direcia de aplicare a ncrcrii (longitudinal pentru oasele lungi). Dup orientare, osul cortical este cel mai puternic n direcie longitudinal (fig. 1.4), iar dup tipul de solicitare, osul cortical este mai rezistent la compresiune i mai slab la forfecare. Solicitarea la ntindere Reprezint aplicarea unor fore egale cu direcia pe perpendiculara la suprafa i n sensul acesteia. Presiunile maxime se nregistreaz pe direcia ncrcrii i determin elongaia osului i micorarea ariei transversale. Studiile microscopice arat c ruptura osului haversian n timpul solicitrii la ntindere este cauzat de decimentarea liniilor de ciment i de traciunea n afar a osteonilor. Oasele cu un procentaj mai mare de esut spongios, prezint o fractur trabecular n timpul ncrcrii la ntindere. Solicitarea la compresiune n acest caz forele au aceeai direcie ca n cazul ntinderii, numai c sensul este contrar. n timpul compresiunii osul se scurteaz iar aria seciunii crete. Studiile microscopice arat c fractura prin compresiune apare prin fisuri oblice ale osteonilor n osul cortical i prin fisuri oblice ale trabeculilor n osul spongios. Fracturile vertebrale, n special cele asociate cu osteoporoz, se produc cu ncrcarea prin compresiune. Aplicarea unei ncrcri prin traciune sau a unei ncrcri prin compresiune produce o tensiune de forfecare n material. 6

ORTOPEDIE

Solicitarea la forfecare Reprezint aplicarea unei ncrcri paralele cu suprafaa iar deformarea este angular. Studiile clinice arat c fracturile prin forfecare sunt cele mai frecvente n regimurile cu un mare procentaj de os spongios, cum ar fi platoul tibial.

Figura 1.4
Efectele orientrii eantionului osos i a configuraiei ncrcrii, asupra rezistenei la diferite tipuri de solicitare i a modulului de elasticitate, pentru un segment diafizal dintr-un os lung

Osul este un material vscoelastic i comportarea sa mecanic este, de aceea, influenat de frecvena de deformare. Odat cu creterea frecvenei oasele devin cu aproximativ 50% mai rigide dect n regim de frecven redus, iar ncrcarea necesar apariiei fracturii se dubleaz la ritmuri de deformare mari. Rezultatul este reprezentat de dublarea energiei stocate la ritmuri mari de deformare. Studiile clinice arat c rata de ncrcare influeneaz tipul de fractur i leziunile asociate ale prilor moi. Frecvenele mici de deformare, caracterizate printr-o energie stocat n cantitate mic, determin fracturi fr deplasare i nu determin leziuni asociate ale prilor moi. Ratele mari de deformare sunt asociate cu leziuni mari ale osului i prilor moi datorit creterii energiei stocate. Fracturile osului pot fi produse fie printr-o singur ncrcare care depete rezistena admisibil a osului, fie prin ncrcri repetate care conduc la fracturi, ca urmare a solicitrii la oboseal. Deoarece osul i autosepar leziunile, fractura prin oboseal apare numai atunci cnd ritmul microleziunilor determinate de ncrcarea repetat depete ritmul intrinsec de separare a osului. Fracturile prin oboseal sunt cele mai frecvent ntlnite n timpul activitii intense cnd muchii au devenit obosii i sunt, de aceea, incapabili s stocheze energia i s atenueze presiunile exercitate asupra osului. Cnd muchii sunt obosii, osul trebuie s suporte o presiune crescut. 7

Noiuni de baz n ortopedie

Mecanismele de remodelare
Osul are capacitatea s-i modifice dimensiunile, forma i structura ca rspuns la necesitile mecanice. n concordan cu legea lui Wolff privind remodelarea osului ca rspuns la represiune, resorbia osului apare la scderea presiunii, hipertrofia osului apare odat cu creterea presiunii iar planurile presiunii crescute urmeaz orientarea principalelor trabecule. Astfel, remodelarea osului apare ntr-o varietate de circumstane care modific modelele normale presionale. Din punct de vedere clinic modelele presionale modificate determinate de implanturile de osteosintez sau protezele articulare au cauzat preocupri privind arhitectura osului pe termen lung. Baza osoas i greutatea corpului sunt corelate n mod corespunztor n special pentru oasele de sprijin a greutii. Astfel, imobilizarea sau lipsa gravitaiei (ntlnit la astronaui) scad rezistena i duritatea osului. Pierderea de mas osoas este determinat de absena sau modificarea presiunilor normale. Oricum, masa osului este rectigat odat cu restabilirea presiunilor normale. Pierderea de mas osoas, ca rspuns la imobilizare sau lipsa gravitaiei, este o consecin direct a legii lui Wolff. Resorbia osoas, ca rspuns la implanturile ortopedice poate fi dezastruoas pentru vindecarea osului. n timp ce plcile asigur un suport pentru osul fracturat, presiunile modificate asociate cu plcile rigide de metal determin resorbia osului adiacent fracturii sau a celui aflat sub plac, motiv pentru care ndeprtarea plcii poate determina alt fractur. Resorbia osului a fost ntlnit i n protezarea total a oldului sau a genunchiului. Aceasta este frecvent ntlnit n cazul tijelor femurale de mari dimensiuni necimentate care au un moment de inerie crescut i astfel au o elasticitate mai mic dect tijele cimentate cu un diametru mai mic. Resorbia osului ca rspuns la un implant rigid, care modific modelul presional al osului purttor, este denumit stress shielding. Gradul de stress shielding nu este dependent de elasticitatea protezei ci mai degrab de gradul de reducere a elasticitii implantului n raport cu cea osului. Din punct de vedere clinic, stress shielding-ul poate fi dezastruos pentru longevitatea fixrii implantului. De aceea, n efortul de a reduce stress shielding-ul, designerii implanturilor utilizeaz materiale cu un modul de elasticitate apropiat de cel al osului (de exemplu titan).

Creterea osoas
Iniial scheletul nu este osificat, matricea scheletic este cartilaginoas iar osificarea va interveni progresiv ntr-o dinamic care vizeaz creterea, formarea osoas i consolidarea, procese care nu pot fi disociate. Punctele de osificare Formarea osoas ncepe n puncte specifice pentru fiecare pies osoas i la vrste variabile. Fiecare din aceste puncte de osificare va forma os de o manier centrifug. Diversele puncte de osificare vor evolua i crete cu vrsta i vor sfri prin a se ntlni (fig. 1.5). Creterea n lungime Este un fenomen tranzitoriu care depinde de cartilajele de conjugare. n regiunea metafizar exist benzi de esut formator de os a cror activitate se epuizeaz progresiv. Acest cartilaj de conjugare sau de cretere diminu n grosime odat cu vrsta i se nchide ctre 18 ani (fig. 1.6). 8

ORTOPEDIE MEMBRU INFERIOR 3-5 ani MEMBRU SUPERIOR Dup 1 an 1 an nainte de 1 an

Figura 1.5
Momentul apariiei punctelor de osificare epifizar la copil

12 ani 3 ani 5 ani

6 ani 12 ani 2 ani La natere 12 ani

1 lun

5 ani 1 an La natere

Periost Metafiz Straturi de cartilaj hipertrofic Cartilaj seriat Strat germinal Cartilaj de cretere Epifiz

Figura 1.6
Cartilajul de cretere

Noiuni de baz n ortopedie Creterea n grosime Se realizeaz prin intermediul periostului care este o membran osteoformatoare prin faa sa profund i care nconjur i nvelete piesele osoase. Acest aport de os periferic este compensat de o distrucie centro-medular a osului sub influena unor celule speciale numite osteoclaste. Astfel, diametrul osului crete dar corticala conserv o grosime sensibil constant. Aceast osificare periostic se realizeaz pe toat durata vieii de aa manier nct oasele nu se mresc, pstreaz aceeai form dar sunt permanent nlocuite.

Formarea osului
Osul este un esut viu n permanent remaniere a crui formare este dependent de un ansamblu de condiii mai mult sau mai puin cunoscute. Condiii generale Metabolice constau n necesitatea de a gsi n alimentaie srurile minerale i proteinele necesare edificrii scheletului. Aceste necesiti sunt imperioase n perioada de cretere i adolescen. O alimentaie echilibrat, din care s nu lipseasc laptele bogat n calciu, este indispensabil pentru o cretere normal. Vitaminele, n special vitamina D, joac un rol esenial n metabolismul osos. Avitaminoza D duce la rahitism care se traduce prin diminuarea rezistenei oaselor i deformarea lor; Endocrine rolul hormonilor hipofizari (hormonul de cretere) i tiroidieni este bine cunoscut i acceptat n prezent. Afeciunile endocrine pot influena i modifica structura osoas la orice vrst; Reglarea cerebral const n reglarea ansamblului de fenomene de osificare printr-un mecanism central cerebral. Acest lucru este evident cnd se constat apariia de osificri exuberante dup anumite leziuni cerebrale (osificri posttraumatice); Congenitale exist maladii congenitale care pot antrena o perturbare localizat sau generalizat n formarea scheletului cum sunt, de exemplu: boala oaselor de sticl (Lobstein) sau boala oaselor de marmur. n principiu, ansamblul acestor condiii generale care influeneaz formarea osului este bine-cunoscut, ndeosebi n ceea ce privete consecinele dup perturbarea unora din aceste mecanisme. Din pcate, mijloacele de aciune direct care ne stau la dispoziie pentru a influena accelerarea sau ameliorarea osificrii sunt extrem de limitate. Condiii locale Atunci cnd condiiile generale au fost ntrunite, n consolidarea osoas dup fracturi intervin condiiile locale. Asupra lor se poate aciona mai eficient. Vascularizaia este necesar conservarea unei bune vascularizaii pentru ca procesul consolidrii s fie posibil. Cnd vasele au fost distruse, consolidarea va fi dificil sau chiar imposibil. Vascularizaia oaselor se realizeaz n principal prin dou surse: - arterele nutritive sunt artere bine individualizate care ptrund n os prin orificii anatomice bine definite i se ramific, fie la nivelul canalului medular, fie n alveolele osului spongios, fiind, deci, o vascularizaie osoas central; - arterele periferice sunt constituite din ramuri fine plecate din toate structurile care se inser pe os (tendoane, ligamente, muchi) i este o vascularizaie osoas periferic, la fel de important ca cea precedent. Imobilizarea strict este necesar pentru ca densificarea i construcia osoas s conduc la formarea unei piese mecanice rezistente; Electricitatea este o metod deja utilizat n clinica uman, dar insuficient controlat i const n exploatarea potenialului osteogenic a potenialelor negative n favorizarea consolidrii osoase. 10

ORTOPEDIE

Mecanismele de vindecare (formarea calusului)

Procesul de vindecare a fracturii implic 5 stadii: - impact, inflamaie, formarea calusului moale, formarea calusului dur i remodelarea. Impactul ncepe cu iniierea fracturii i continu pn cnd energia a fost complet disipat. Starea de inflamaie este caracterizat prin formarea unui hematom n focarul de fractur, necroza osoas la capetele fragmentelor i printr-un infiltrat inflamator. esutul de granulaie nlocuiete treptat hematomul, fibroblatii produc colagen i osteoclastele ncep s ndeprteze osul necrotic. Scderea durerii i tumefaciei marcheaz nceputul celui de al treilea stadiu, formarea calusului moale. Acest stadiu este caracterizat printr-o vascularizaie crescut i prin formarea abundent de nou cartilaj. Sfritul stadiului de calus moale este asociat cu apariia esutului fibros sau cartilaginos care unete fragmentele. n timpul celui de al patrulea stadiu sau stadiul de calus dur, calusul este transformat n os imatur i fractura este vindecat din punct de vedere clinic. Stadiul final al procesului de vindecare implic remodelarea lent de la osul imatur la osul lamelar i reconstrucia canalului medular. Au fost descrise trei tipuri de vindecare a fracturii: - vindecarea endocondral - faz iniial de formare de cartilaj, urmat de formarea de os nou pe matricea cartilajului calcificat; - vindecarea membranoas - formare de os, direct din esutul mezenchimal, fr apariia stadiului cartilaginos. Combinarea vindecrii endocondrale i a vindecrii membranoase este tipic pentru vindecarea normal a fracturii. Primul proces se petrece ntre fragmentele de fractur, n timp ce ultimul este observat subperiostic; - vindecarea osoas primar - este observat n cazul fixrii interne rigide i este caracterizat de absena formrii calusului vizibil. Focarul de fractur este untat prin remodelare haversian direct i nu sunt sesizate stadiile histologice de inflamaie sau de formare a calusului moale sau dur.

3. Cartilajul articular
Cartilajul articular este, nainte de toate, avascular i are o densitate celular anormal de mic. Funciile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea ncrcrilor articulare pe o suprafa larg i permiterea unei micri relative a suprafeelor articulare cu o frecare minim i uzur minim.

Compoziia structural
Cartilajul articular este compus din condrocite i o matrice organic. Condrocitele reprezint mai puin de 10% din volumul esutului i produc, secret i menin componenta organic a matricei celulare. Matricea organic este o reea dens de colagen de tip II, ntr-o soluie concentrat de proteoglicani. Colagenul reprezint 10-30% din matricea organic iar proteoglicanii sunt n procent de 3-10% din aceeai matrice, n timp ce apa i srurile se gsesc n proporie de 68-70%. Colagenul n cartilaj forma funcional a colagenului este fibra de colagen. Fibrele au ca unitate structural procolagenul (fig. 1.7) format din trei lanuri 11

Noiuni de baz n ortopedie polipeptidice care sunt integrate ntr-o form de triplu helix. Monomerii de procolagen sunt prelucrai enzimatic extracelular, formnd tropocolagenul (a crui molecul conine de asemenea trei lanuri identice sau diferite, care sunt rsucite individual spre stnga i n comun spre dreapta n triplu helix) care polimerizeaz n fibrile de colagen. Mai multe fibrile se grupeaz formnd fibra de colagen.

Figura 1.7
Structura elicoidal tripl a procolagenului

Cea mai important proprietate mecanic a fibrei de colagen este rezistena la ntindere. Dei nu s-a reuit ncercarea la ntindere a unei fibre de colagen, totui s-a testat un tendon de oarece care are n componen 99% colagen. Testrile au relevat un modul de elasticitate de aproximativ 50MPa. Rezistena crescut a fibrelor de colagen la ntindere este n mare msur explicabil, datorit structurii elicoidale triple a structurii de baz constituit din tropocolagen. Aceast structur de arc i confer fibrei de colagen proprieti elastice, ea fiind de fapt armtura din componena cartilajului articular. Este de ateptat deci ca orientarea particular pe care o au fibrele de colagen n structura cartilajului s fie n principal pe direcia eforturilor de ntindere. Proteoglicanii Unitatea de baz este monomerul format dintr-o protein central de care se ataeaz prin legturi covalente, catene lungi de glicozaminoglicani. Monomerii de proteoglicani ader la filamentele lungi de acid hialuronic prin legturi necovalente, formnd aa numitele agregate de proteoglicani (fig. 1.8.a). Un agregat poate fi comprimat reversibil sau, altfel spus, manifest proprieti elastice. Rezistena la compresiune (fig. 1.8.b) este dat de legturile strnse (distan 515) dintre glicozaminoglicani i gruprile anionice care le mbrac i rigiditatea volumic n compresie a macromoleculelor neutre. Aglomerarea proteoglicanilor asigur imobilizarea unitilor de proteoglicani n interiorul reelei de colagen i suplimenteaz rigiditatea structural a matricei. 12

ORTOPEDIE

Exist numeroase modificri, legate de vrst, n structura i compoziia n interiorul matricei de proteoglicani, dup cum urmeaz: - o scdere a coninutului de proteoglicani de aproximativ 7% la natere la jumtate la adult; - o cretere a coninutului de proteine cu vrsta; - o scdere a coninutului de condroitinsulfat fa de keratosulfat odat cu imbtrnirea; - o scdere a coninutului de ap, deoarece subunitile de proteoglicani devin mai mici odat cu vrsta. Efectul total este reprezentat de o rigidizare a cartilajului.
Tensiune de compresie

Subunitate Condroitin sulfat

Acid hialuronic Proteina central Descretere de volum

Grupri anionice

Domeniul agregatului de proteoglicani Keratan sulfat a b

Tensiune de compresie

Figura 1.8
Structura unui agregat de proteoglicani i comportarea acestuia la compresiune

Apariia artrozei este asociat cu modificri dramatice n metabolismul cartilajului. Iniial exist o sintez crescut de proteoglicani iar coninutul de ap n cartilajul artrozic este crescut. Coninutul n ap al cartilajului normal permite difuzia gazelor, substanelor nutritive i a deeurilor ntre condrocite i lichidul sinovial bogat n nutrieni. Apa este concentrat n cea mai mare parte (80%) aproape de suprafaa articular i scade liniar cu creterea adncimii, astfel nct n zona profund concentraia apei este de 65%. Localizarea i circuitul de ap sunt importante n controlul funciei mecanice i a proprietilor autolubrifiante a cartilajului. Exist importante interaciuni structurale ntre proteoglicani i fibrele de colagen din cartilaj. Un procent mic de proteoglicani pot servi ca agent de legtur intre fibrele de colagen care acoper distanele prea mari pentru meninerea sau formarea legturilor. Aceste interaciuni structurale se crede c asigur interaciuni mecanice puternice. O reprezentare schematic a unui volum de cartilaj nedeformat este ilustrat n fig. 1.9. Se observ c reeaua de fibre de colagen nfoar agregatele de proteoglicani, mpachetndu-le strns, acestea din urm fiind prinse n reeaua de fibre n scopul realizrii unei presiuni osmotice prin atragerea ionilor pozitivi din lichidul interstiial de ctre gruprile anionice ale agregatelor. 13

Noiuni de baz n ortopedie

Grupri anionice

Acid hialuronic

Fibre de colagen

Lichid interstiial

Agregate de proteoglicani

Figura 1.9
Reprezentare schematic a unui volum de cartilaj

nfurarea descris anterior este posibil datorit interaciunii colagenului de tip II din cartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interaciune care se realizeaz prin legturi de tip glicozidic.

Mecanismul lezional i repararea leziunilor traumatice ale cartilajului

Rspunsul esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai mult sau mai puin intricate: necroz, inflamaie i reparaie. Necroza Apare imediat dup traumatism i importana sa este condiionat de violena traumatismului. Faza vascular Se caracterizeaz printr-o vasodilataie intens, o cretere a permeabilitii vasculare cu hiperemie i extravazare de celule fagocitare, urmat apoi de reparaie. Reparaia Se finalizeaz prin formarea unui esut de granulaie, bogat vascularizat, care prin difereniere va ncerca s reproduc ct mai exact posibil esutul de origine. Aceast schem nu poate fi ntrutotul aplicat cartilajului deoarece acesta este un esut avascular. De aceea, n cazul su, pot fi individualizate dou tipuri de leziuni: - leziuni pariale, superficiale sau intra-cartilaginoase; - leziuni profunde, ptrunznd pn la osul subcondral i care duc la apariia unui esut de granulaie vascularizat n defectul cartilaginos.

Leziunile pariale sau intracartilaginoase

Aceste leziuni apeleaz la puterea de reparaie a celulelor cartilaginoase i implic o reluare a activitii mitotice i o cretere a sintezei de condrocite. Dup producerea traumatismului, spre exemplu o fisur superficial, mai mult sau mai puin perpendicular pe suprafaa articular, se observ: o necroz a condrocitelor de pe marginile fisurii care dup prima zi este nlocuit de condrocite vii cu activitate mitotic intens i, pe plan biochimic, o cretere a sintezei de proteoglicani, de colagen i de enzime. Din pcate, acest efort de reparaie celular se epuizeaz rapid n zilele care urmeaz traumatismului, fr a se ajunge la nici o reparaie real a fisurii. Din fericire, aceste leziuni rmn stabile un timp ndelungat i evolueaz rar spre artroz. 14

ORTOPEDIE

Leziunile profunde
Spre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz osul subcondral i vor fi invadate de ctre un esut de granulaie, bogat vascularizat, de origine medular. Imediat dup producerea traumatismului se formeaz un hematom care umple defectul cartilaginos i se transform rapid ntr-un cheag. Cartilajul periferic nainteaz ctre defect, dnd o fals impresie de reparaie. n mod progresiv cheagul este invadat de ctre celule de origine medular, mezenchimatoase, fagocite i de capilare. Celulele au n prima sptmn aspect fibroblastic pentru ca n timp s capete, prin metaplazie, caractere condroblastice. n paralel hipercelularitatea diminu pe msur ce progreseaz diferenierea. Dac condiiile locale sunt favorabile, esutul de reparaie, iniial fibrocartilaginos, devine cartilaj hialin mai mult sau mai puin organizat (fig. 1.10). Pe plan biochimic, o lun dup traumatism, esutul de reparaie este foarte aproape de cartilajul hialin cu colagen de tip II n principal (80%). Totui, coninutul n proteoglicani este inferior celui normal. n plus exist i alte modificri calitative, cu creterea raportului condroitin-sulfat/keratan-sulfat i o cretere preferenial a condroitin-4-sulfailor n raport cu condroitin-6-sulfailor. Aceste nivele sunt valabile pentru cartilajul imatur i ar traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului. n ceea ce privete partea profund a defectului cartilaginos, aceasta se va diferenia n os imatur, apoi matur de tip spongios cu o jonciune osteocondral apropiat de locul iniial.

Figura 1.10
Evoluia reparaiei unei leziuni profunde a - prima zi: formarea cheagului n defectul cartilaginos b - a 7-a zi: apariia unui esut fibros de reparaie de origine medular c - a 15-a zi: diferenierea esutului de reparaie n dou straturi superficiale: cartilaj profund i os subcondral d - dou luni: cartilaj hialin de reparaie; avansarea osului subcondral cu diminuarea nlimii noului cartilaj.

15

Noiuni de baz n ortopedie

Factorii care influeneaz reparaia

Vrsta Deoarece cartilajul nu are prin el nsui putere de regenerare i reparaie nu va influena, prin caracterul su matur sau imatur, calitatea esutului de reparaie; Dimensiunile defectului Convery i colaboratorii [88] au demonstrat c micile defecte au o reparaie mai bun. ntr-adevr, leziuni mai mici de 3mm sunt, la 9 luni, total cicatrizate, greu detectabile n restul cartilajului. Dimpotriv, leziuni de 9mm diametru prezentau o reparaie incomplet cu plaje fibroase sau fibro-cartilaginoase; Starea cartilajului de vecintate Un cartilaj sntos n jurul defectului ocrotete i protejeaz regenerarea cartilaginoas prin punerea la adpost de sarcini i ncrcare. Aceasta explic bunele rezultate clinice dup operaia de spongializare rotulian; Conduita postoperatorie Prin aplicarea a trei conduite diferite n postoperator (imobilizarea, mobilizarea activ i mobilizarea pasiv continu) s-au constatat mari diferene n reparaia cartilaginoas. Rezultatele experimentale i clinice arat c mobilizarea continu pasiv pe parcursul primelor trei sptmni este metoda cea mai eficient de refacere a cartilajului hialin. Un efect benefic n acest sens s-a constatat i prin aplicarea local de cmpuri electromagnetice. n ciuda acestor argumente ncurajatoare trebuie spus, totui, c reparaia cartilaginoas de tip hialin este ameninat n timp de o de difereniere n esut fibros.

4. Tendoanele i ligamentele
Tendoanele i ligamentele sunt similare att structural ct i biomecanic i difer doar prin funcii. Tendoanele ataeaz muchii la os, transmit ncrcrile de la muchi la os, ceea ce determin micarea articular i permit corpului muscular s rmn la o distan optim de articulaia pe care acioneaz. Ligamentele ataeaz osul de un alt os, amplific stabilitate mecanic a articulaiei, ghideaz micarea articular i previn deplasarea articular excesiv.

Compoziia structural
Att tendoanele ct i ligamentele sunt esuturi formate din fibre paralele de colagen, care sunt slab vascularizate. Ele conin relativ puini fibroblati (aproximativ 20% din volum) i o matrice abundent extracelular. Matricea Este format din aproximativ 70% ap i 30% colagen, substan fundamental i elastin. Fibroblatii Secret un precursor al colagenului, procolagenul, care este clivat extracelular pentru a forma colagen de tip I. Legturile ncruciate (cross-link) ntre moleculele de colagen asigur rezistena esuturilor. Aranjamentul fibrelor de colagen determin funcia esutului. n tendoane un aranjament al fibrelor de colagen asigur esuturilor capacitatea de a suporta fore uniaxiale de ntindere mari. n ligamente fibrele aproximativ paralele sunt intim interptrunse una cu alta i asigur capacitatea de a suporta ncrcri ntr-o direcie predominant, dar permit suportarea unor tensiuni mici i n alte direcii. Tendoanele i ligamentele sunt nconjurate de esut conjunctiv areolar. 16

ORTOPEDIE

Paratenonul Formeaz o teac protectoare n jurul esutului i crete alunecarea. n locurile unde tendoanele sunt supuse unor mari fore de frecare, o membran sinovial parietal se gsete chiar sub paratenon i faciliteaz n plus alunecarea. Endotenonul Fiecare mnunchi individual de fibre este legat de ctre endotenon. La jonciunea musculo-tendinoas, endotenonul se continu cu perimysium. La jonciunea ostendon, fibrele de colagen ale endotenonului se continu n os, ca fibre perforante (fibrele lui Sharpey) i devin continue cu periostul. Tendoanele i esutul conjunctiv al jonciunii musculo-tendinoase, ajut la determinarea caracteristicilor mecanice ale ntregului muchi n timpul contraciei i extensiei pasive. Celulele musculare sunt excesiv pliate la jonciune, pentru a furniza o suprafa maxim de inserie, permind astfel o mai mare fixare i transmitere a forelor. Sarcomerele Sunt adiacente jonciunii n muchi, cu fibre rapid contractile, i sunt scurtate n lungime. Aceasta poate reprezenta o adaptare la scderea intensitii forei la nivelul jonciunii. O membran complex de transmitere, intra i extracelular, format din glicoproteine, leag proteine contractile intracelulare de proteinele extracelulare ale esutului conjunctiv. Inseria tendonului i a ligamentelor la os sunt similare structural. Fibrele de colagen din esut se ntreptrund cu fibrocartilajul. Fibrocartilajul devine treptat mineralizat i se continu cu osul cortical. Aceste zone de tranziie produc o modificare gradat n proprietile mecanice ale esutului, determinnd o scdere a efectului de concentrare a esuturilor la inseria tendonului sau ligamentului pe os.

Mecanismele lezionale
Tendoanele i ligamentele suport, n timpul ncrcrii fiziologice normale, mai puin de 1/3 din rezistena lor maxim. Deformarea fiziologic maxim variaz de la 2% la 5%. Civa factori conduc la leziuni tisulare. Cnd tendoanele i ligamentele sunt supuse unor presiuni care depesc limitele fiziologice, microrupturi ale mnunchiurilor de colagen apar nainte de atingerea punctului de cedare a esutului. Cnd punctul de cedare este atins, esutul sufer o ruptur macroscopic i simultan articulaia devine deplasat. Fora produs de contracia maxim a muchiului determin o solicitare la tensiune maxim la nivelul tendonului. ntinderea leziunii tendonului este influenat de mrimea suprafeei de seciune a tendonului comparativ cu suprafaa de seciune a muchiului. Cu ct este mai mare suprafaa de seciune a muchiului, cu att este mai mare amplitudinea forei produs de contracie i cu att este mai mare ncrcarea de ntindere transmis prin muchi. Din punct de vedere clinic, leziunile ligamentare sunt clasificate n funcie de gradul de severitate. Entorsele de gradul I Prezint dureri minime i nu au o instabilitate articular evident n ciuda microrupturilor fibrelor de colagen. Entorsele de gradul II Sunt caracterizate de o ruptur ligamentar parial i de o ruptur progresiv a fibrelor de colagen care determin o scdere cu pn la 50% a rezistenei ligamentului. Entorsele de gradul II determin dureri moderate sau mari i instabilitate articular. Aceast instabilitate este frecvent mascat de contracia muscular. De aceea, pentru o evaluare corect, testarea trebuie fcut cu pacientul sub anestezie. 17

Noiuni de baz n ortopedie Entorsele de gradul III Se caracterizeaz prin dureri mari n timpul traumatismului i o durere minim dup aceea. Articulaia este complet instabil. Cele mai multe fibre de colagen se rup, dar puine pot rmne intacte, ceea ce d ligamentului aspectul de continuitate, chiar dac el este incapabil s suporte ncrcri. Dac presiunea se exercit pe o articulaie care este instabil datorit rupturii ligamentare sau capsulare, vor rezulta presiuni anormal de mari la nivelul cartilajului articular.

Mecanismele de vindecare
n timpul vindecrii i reparrii tendoanelor i ligamentelor, infiltrarea cu fibroblati din esutul adiacent este esenial. Procesul de vindecare este iniiat de un rspuns inflamator, care este caracterizat printr-un infiltrat cu celule polimorfonucleare, nmugurirea capilarelor, exsudarea de lichide, procese care continu n primele trei zile de la traumatism. Dup patru zile apare fibroplazia care este nsoit de o acumulare important de fibroblati. n trei sptmni, o mas de esut de granulaie nconjur esutul lezat. n timpul sptmnii urmtoare, fibrele de colagen devin orientate longitudinal. n timpul urmtoarelor trei luni fibrele de colagen formeaz mnunchiuri identice cu mnunchiurile originale. Tendoanele suturate se vindec printr-o ptrundere progresiv a esutului conjunctiv din exterior. Fibrele de colagen devin progresiv orientate pn cnd ele formeaz fibre de tendon asemntoare cu cele originale. Orientarea fibrelor de colagen este esenial deoarece rezistena la ntindere a tendonului suturat este dependent de coninutul de colagen i de orientarea sa. Dac tendonul este suturat n primele 7-10 zile, rezistena suturii menine fixarea pn cnd se formeaz un calus adecvat. Mobilizarea tendonului n timpul vindecrii este important pentru a evita aderena tendonului la esuturile nconjurtoare, n particular n cazurile n care sunt implicate tendoanele muchilor flexori ai minii. Micarea poate fi pasiv pentru a preveni aderenele i, n acelai timp, pentru a preveni presiunile excesive asupra liniei de sutur. Proprietile de alunecare ale tendoanelor flexorilor care au fost mobilizate sunt superioare fa de proprietile tendoanelor flexorilor care au fost imobilizate n timpul procesului de vindecare. Punerea n contact direct a suprafeelor i capetelor unui ligament secionat asigur cele mai favorabile condiii de vindecare deoarece diminu formarea cicatricei, accelereaz vindecarea, grbete colagenizarea i restaureaz un esut ligamentar aproximativ normal. n timpul reparrii ligamentelor trebuie evitate problemele care pot apare n urma vindecrii. De exemplu, ligamentele secionate i mobilizate se vindec cu o poriune de esut fibros, interpus ntre cele dou capete, n timp ce ligamentele suturate se unesc fr interpoziie de esut fibros. Ligamentele nesuturate se pot retracta, scurta i devin atrofice fcnd repararea lor dificil la dou sptmni dup traumatism. n ciuda acestei realiti, n chirurgia ortopedic, multe ligamente nu sunt reparate sistematic chirurgical. Ruptura ligamentului ncruciat anterior de la nivelul genunchiului este un astfel de exemplu. El este adesea grav lezat mai ales n cazurile de ruptur n poriunea mijlocie i, n general, nu se comport bine dup reparare. n plus ligamentul este intraarticular iar lichidul sinovial tinde s ntrerup procesul de vindecare. De asemenea instabilitatea genunchiului tinde s exercite presiuni excesive asupra zonei de reparaie, cu excepia cazului cnd genunchiul este imobilizat, ceea ce conduce la redoare articular i atrofie muscular. 18

ORTOPEDIE

5. Muchii scheletici
Muchii scheletici asigur rezistena i protecia prin distribuirea presiunilor i absorbirea ocurilor. De asemenea asigur mobilitatea oaselor la nivelul articulaiilor, i, prin structur, faciliteaz micarea i meninerea posturii corpului.

Compoziia structural
Fibrele musculare sunt formate din miofibrile care reprezint elementul contractil al muchiului (fig. 1.11). Fiecare miofibril are dou tipuri de filamente fibroase: filamente groase, miozina i filamente subiri, actina. Filamentele de actin i miozin se ntreptrund parial determinnd o alternan de benzi luminoase i ntunecate dnd astfel aspectul striat al muchiului scheletic.

Figura 1.11 Miofilamentele individuale sunt conectate prin discurile Z care conin de asemenea proteine. Poriunea din miofibril dintre dou discuri Z succesive este reprezentat de sarcomer, unitate funcional a contraciei musculare. Filamentul de actin are trei componente diferite: actina, tropomiozina i troponina. Baza filamentului de actin este inserat n discul Z n timp ce cellalt capt se gsete n sarcomer ntre filamentele de miozin. Moleculele de adenozin difosfat (ADP) sunt ataate periodic la filamentele de actin. Se crede c moleculele de ADP sunt locurile active cu care interacioneaz filamentele de miozin pentru a determina contracia muscular. Firele de tropomiozin sunt slab ataate la filamentele de actin. Cnd muchii sunt n stare de repaus tropomiozina acoper locurile active ale firului de actin astfel nct contracia nu se produce. 19

Noiuni de baz n ortopedie Proteinele globulare de troponin sunt ataate de filamentele de actin i au o afinitate crescut pentru ionii de calciu. Aceast afinitate pentru calciu se crede c iniiaz contracia. Moleculele de miozin sunt nfurate, cu un capt pliat pentru a forma dou capete globulare ce formeaz 120o ntre ele. Cozile ctorva molecule sunt nmnunchiate mpreun pentru a forma corpul filamentului. Braele (poriunile cozilor care nu formeaz corpul filamentului) i capetele ptrund n sarcomer i formeaz legturi ncruciate. Legturile ncruciate interacioneaz cu locul activ al filamentelor de actin n timpul contraciei. Centrul sarcomerului conine o regiune care este denumit zona H i nu conine legturi ncruciate ntre filamentele de miozin. Unitatea funcional a muchiului scheletic este unitatea motorie definit ca cea mai mic poriune capabil de o contracie independent. O unitate motorie este format dintr-un neuron motor i toate fibrele musculare pe care le inerveaz. Gradul de control al micrii este determinat de numrul de fibre din unitatea motorie. Cu ct sunt mai multe fibre pentru un neuron motor, cu att mai brutale sunt micrile. Stimularea unitii motorii produce un rspuns tot sau nimic la nivelul fibrelor musculare. De aceea fibrele se contract la maximum dac a fost depit potenialul prag. n interiorul corpului muscular, fibrele ctorva uniti motorii sunt ntreptrunse astfel nct stimularea unei singure uniti motorii contract o poriune mare din muchi. Fora pe care un muchi o furnizeaz este direct proporional cu numrul de uniti motorii pe care le recruteaz. Tendoanele au proprieti vscoelastice ce influeneaz proprietile mecanice ale muchilor n timpul contraciei i extensiei pasive. n timpul contraciei musculare, vscoelasticitatea tendoanelor le permite s absoarb energia ntr-o cantitate proporional cu ritmul de aplicare al forei i le permite, de asemenea, s disipeze energia ntr-o manier dependent de timp. Relaia dintre muchi i tendon se definete astfel: - tensiunea muscular este produs i transmis uor n timpul contraciei; - elementele contractile i revin lungimea lor de repaus atunci cnd contracia s-a terminat; - probabilitatea unei leziuni musculare este minimalizat prin prevenirea suprantinderii pasive a elementelor contractile.

Testing-ul muscular
Raportul dintre fora muscular, vrst i sex n literatura de specialitate exist, se pare, unanimitate n ceea ce privete raportul ntre for i vrsta subiectului. Fora pare a crete n primii 20 de ani de via, rmne la acelai nivel timp de 510 ani i diminu apoi progresiv n tot restul vieii. Ufland [23] a stabilit o curb tipic a modificrilor forei musculare n raport cu vrsta dar i cu ali parametri cum ar fi: modul de lucru i tipul constituional. El subliniaz de asemenea c modificrile musculare care nsoesc procesul de mbtrnire variaz n funcie de grupele musculare considerate. Spre exemplu, se constat o diminuare progresiv a forei musculare, mai accentuat la muchii flexori ai antebraului i la cei care redreseaz corpul. Galton [23] a demonstrat c fora muscular a brbailor crete rapid de la 2 la 19 ani ntr-un ritm asemntor cu creterea greutii. Creterea este mai lent i uniform pn la 30 de ani dup care ea diminu progresiv de aceeai manier. 20

ORTOPEDIE

Schrochrin [23] a demonstrat c femeile au o for muscular cu 28-30% mai mic dect la brbat, n timp ce, de la 40 la 45 ani scderea forei nu este att de important la femei comparativ cu brbaii. Valoarea testingului Pentru ca testingul muscular s fie cu adevrat valabil, trebuie o observaie atent, o palpare i o atitudine corect. Se cere subiectului s mite partea interesat cu amplitudinea maxim de care este capabil. Examinatorul trebuie s observe i s noteze diferenele de talie i for muscular, examinarea fiind obligatorie i pentru muchii simetrici de partea cealalt a corpului. Trebuie palpat esutul contractil i tendoanele, deoarece o lips de tonus poate fi substituit de ali muchi dect cei motori principali examinai. Un exemplu clasic de substituie complet se poate produce la bolnavii cu distrofie muscular unde muchii motori principali nu funcioneaz, micarea fiind ndeplinit de muchii secundari. Bilanul muscular i evaluare prin cotaie cifric n timpul unui examen muscular detaliat trebuie respectate anumite condiii care economisesc timpul examinatorului i in cont de oboseala bolnavului. Clasic, segmentul considerat este aezat de ctre examinator, pasiv, n poziia unui test normal, fr a ine cont de gravitaie. Dac pacientul poate menine aceast poziie contra unei rezistene oarecare, se apreciaz conform cotaiei normal sau bun. Dac pacientul nu-i poate menine poziia contra unei rezistene, trebuie utilizate testele standard care dau o not sub cotaia bun. O alt manier de a proceda const n a combina testele pentru membre, spre exemplu verificarea flexorilor ambelor brae, n acelai timp, n poziie aezat sau verificarea abductorilor i adductorilor ambelor coapse n poziia culcat pe spate. Cu o oarecare experien, examinatorul poate inventa teste rapide mai ales pentru bolnavii care prezint o amiotrofie generalizat. Un exemplu este dat de gestul de strngere a minii n care fora flexorilor degetelor i a policelui sunt determinate de presiunea exercitat de fiecare falang, n contact cu mna examinatorului. O observare atent a bolnavului n timp ce face gesturi obinuite ofer adesea indicaii pentru o funcie considerat mediocr i reprezint o parte important a procedeelor de examinare. Sistemul de evaluare general valabil acceptat, se sprijin pe o cotaie care cuprinde trei factori: 1. rezistena care poate fi opus manual unui muchi contractat sau a unui grup de muchi (bun sau normal); 2. posibilitatea pe care o are un muchi sau un grup de muchi de a face s se mite un segment de corp pe toat ntinderea micrii (contra gravitaiei = mediocru); 3. existena sau absena unei contracii la nivelul unui muchi sau a unui grup muscular (o uoar contracie fr micare articular = urm; nici o contracie = 0). n utilizarea acestor cotaii de baz trebuie adugate de obicei + sau . Folosirea acestor semne n testele de rezisten se bazeaz pe o decizie subiectiv luat de ctre examinator. Dac pacientul realizeaz mai puin de jumtate din micarea total se va da nota cea mai joas cu semnul + (mediocru +); dac pacientul a realizat mai mult de jumtate din micare fr a o face n ntregime se va da nota cea mai mare, dar cu (normal cu ). 21

Noiuni de baz n ortopedie O alt metod de evaluare a strii musculare universal recunoscut, se sprijin pe o cotaie cifric care cuprinde 6 grade: - 0 nici o contracie; - 1 contracie muscular care nu poate determina micare; - 2 contracie care provoac o micare de amplitudine articular maxim disponibil, dar care necesit eliminarea gravitaiei segmentului mobilizat; - 3 contracie eficace contra gravitaiei; - 4 contracie eficace nu numai contragravitaional dar i contra unei rezistene moderat opus de mna examinatorului; - 5 muchi normal. Pentru nuanarea aprecierilor pot fi asociate gradului corespunztor semnele + i . Rezultatele examenului de bilan vor fi notate ntr-o fi special i repetate, pe ct posibil, la fiecare dou luni i de ctre acelai examinator. Analiza mersului ca mijloc de examinare Analiza deplasrii se bazeaz pe observaia meticuloas a bolnavului n timp ce el merge sau este n ortostatism. Se noteaz mai nti deviaiile de la poziia normal a pacientului care pot afecta mobilizarea sa, apoi anomaliile elementelor generale i specifice ale ciclului de mers. Aceste deviaii evideniaz zonele de slbiciune sau ali factori care limiteaz funcia normal. Datele furnizate prin analiza mersului vor servi la determinarea gradului de ameliorare a activitii funcionale de baz. n acest scop pot fi realizate nregistrri video ale ciclului de mers la pacienii studiai.

Mecanismul lezional
n cursul unui accident muscular se descriu trei stadii lezionale: Elongaia Corespunde rupturii din miofibrile care vor fi efiloate. Aceste leziuni survin n timpul solicitrii excesive i brutale a unui muchi n prealabil alungit (demaraj, schimbare de direcie); Ruptura fibrilar Corespunde unei leziuni a fibrelor, interesnd un fascicol (ruptur parial). Aceast leziune apare n dou circumstane: urmarea unei contracii musculare intense i violente, necontrolat (ut n gol) sau ca urmare a unei agresiuni externe pe un muchi contractat; Ruptura propriu-zis Corespunde unei veritabile fracturi musculare prin ruptura total a tuturor fascicolelor musculare, n circumstane traumatice identice cu cele evocate mai sus, dar n condiii mult mai violente. Accidentele i incidentele musculare pot fi urmate n general de sechele destul de grave. Exist o serie de factori de risc incriminai n favorizarea accidentului muscular cum ar fi: - tulburri neuromusculare (dezechilibru agoniti-antagoniti, dubl inervaie a muchiului, necoordonarea gesturilor); - factori anatomici (inserii osoase particulare, muchi fiziologic ntini, specificitatea fibrelor musculare); - maladii netratabile, defecte ionice, anabolizante; - erori dietetice i de antrenament; - tulburri morfo-statice i morfo-funcionale; - factori individuali i climatici predispozani;

22

ORTOPEDIE

Mecanismul de vindecare
Traumatismele musculare se produc prin aceleai mecanisme ce determin leziuni i la nivelul celorlalte structuri ale aparatului locomotor. Datorit funciei sale contractile i activitii metabolice crescute, chiar i ntreruperea temporar a vascularizaiei i inervaiei unui muchi poate cauza leziuni permanente. Mai mult, spre deosebire de alte esuturi, restabilirea funciei musculare necesit nu numai restabilirea vascularizaiei dar i a inervaiei sale. Vindecarea unei leziuni traumatice musculare presupune parcurgerea a trei faze: inflamaie, reparaie i remodelare. n timp ce are loc reparaia i remodelarea miofibrilelor, alte celule vor forma un esut fibros. De aceea, n multe tipuri de traumatisme musculare, forma dominant a reparaiei musculare o constituie formarea esutului fibros, iar rezultatul este reprezentat de un amestec de miofibrile nconjurate de esut cicatricial. Faza de inflamaie Traumatismul iniial determin apariia hemoragiei la nivelul muchiului, ce va avea ca rezultat formarea unui hematom i apariia local a celulelor inflamatorii. Aceste celule cu activitate fagocitar vor ptrunde n fibrele musculare necrozate pe care le vor fragmenta concomitent cu fagocitarea filamentelor contractile i a formaiunilor intracitoplasmatice. Aceast activitate a macrofagelor are i un rol important n stimularea formrii de miofibrile. Faza de reparaie Pe msur ce macrofagele ndeprteaz fibrele musculare necrozate, apar celule fuziforme cu activitate mioblastic. Acestea ncep s prolifereze i s fuzioneze una cu cealalt. Se formeaz astfel celule lungi cu un lan de nuclei situat central. Pe msur ce se mresc, ncepe formarea reticulului sarcoplasmic i a mnunchiurilor de filamente contractile. Lanul central de nuclei se rupe, iar nucleii migreaz spre periferie, fcndu-se astfel tranziia spre fibra muscular. Proteinele contractile continu s se acumuleze i vor forma miofibrilele. Pentru a deveni funcional, o fibr muscular regenerat trebuie s fie inervat, incluznd aici i formarea jonciunii neuro-musculare. Faza de remodelare Odat ce fibrele musculare au aprut, matricea extracelular continu s se remodeleze. Dac fibrele musculare sunt inervate, contracia muscular controlat va crete rezistena muchiului lezat.

6. Articulaia
Definiie i embriogenez
Definiie Articulaia poate fi definit ca un ansamblu de formaiuni care unesc dou sau mai multe oase vecine (sau o fant format ntre esuturi conjunctive ajunse la diferite faze de evoluie) i care nu se menine dect dac este supus unei aciuni fiziologice normale. Se observ c n aceast definiie nu este inclus elementul micare, pentru c aceasta nu este obligatorie ntr-o articulaie. Sumar, o articulaie este alctuit din: extremiti osoase; cartilaje articulare; esut conjunctiv articular, de diferite tipuri; muchi i tendoane, cu inseriile lor; 23

Noiuni de baz n ortopedie Embriogeneza (artrogeneza) Att oasele, ct i articulaiile au originea n mezenchim (rezultat din diferenierea mezodermului). Aparatul locomotor se dezvolt din mezoderm, membrele putnd fi considerate adevrate axe mezodermice, acoperite de ectoderm. Ctre a 3-a sptmna, pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen linear dispus n axul lung al corpului, denumit linia mamar. Liniile mamare se termin la ambele capete cu cte o proeminen n form de palet, care reprezint viitoarele membre. n sptmna a 5-a, apare segmentarea membrelor, proeminenele fiind mai alungite i mprite n dou segmente, unul proximal i unul distal. Segmentul distal, care va deveni mn sau picior prezint la marginea sa liber patru anuri longitudinale, care ncep s delimiteze forma degetelor. Ctre a 6-a sptmn, segmentele proximale se mpart i ele n dou, formnd braul i antebraul, respectiv coapsa i gamba. Aceste dou segmente se flecteaz, formnd unghiuri deschise spre trunchi. La nceputul lunii a 3-a, se realizeaz rotaia membrelor n axul longitudinal. Membrele superioare se roteaz n afar cu 90o, coatele ajungnd s priveasc napoi. Membrele inferioare se roteaz nuntru cu 90o, genunchii privind nainte. Osificarea se produce pe modele membranoase (conjunctive) ale viitoarelor oase. Aceste modele (eboe) apar n sptmn a 3-a, iar ulterior evoluia lor se face n dou direcii: - osificare dermal (fibroas) adic osificarea direct din eboa membranoas, tipic oaselor late; - osificare encondral (cartilaginoas) caracterizat prin trecerea printr-o faz de cartilagiu, dup care urmeaz osificarea, tipic pentru oasele lungi. Locul de apariie al nucleelor de osificare este oarecum fix (imediat distal de terminaiile arterei nutritive) fiind determinat de factori mecanici. Astfel, osul lung prezint mai multe puncte de osificare, unul diafizar i cel puin dou epifizare. Punctele de osificare se ntind ca petele de ulei. Singurele teritorii ce rmn cartilaginoase la copii i tineri sunt metafizele, unde continu s funcioneze cartilajele de cretere. Articulaiile provin din aceleai eboe din care provin i oasele, tot pe modele fibroase (dermale) sau condrale. La nivelul eboelor scheletului membrelor apar zone ceva mai laxe i dilatate n regiunea viitoarelor articulaii. Acestea vor fi la nceput fixe (sinartroze), apoi, din sptmn a 3-a se izoleaz zonele condrale ale viitoarelor epifize, care vor fi n contact ntre ele. ntre sptmnile 5 i 7 apare o despicare (separare) a acestor cartilaje, nct n sptmn a 8-a spaiul sinovial este deja format, cu o membran sinovial organizat. De ndat ce forele mecanice de forfecare, presiune i traciune intr n aciune, n mijlocul articulaiilor vor aprea mici caviti cu pereii umectai de lichid, fcnduse astfel trecerea spre articulaiile semimobile, adic spre amfiartroze. Cu ct aceste fore vor creste n intensitate, cu att se va transforma mica despictur centrala ntr-o cavitate virtual, ca n diartroze i mobilitatea va fi mai mare. De la apariia lor i pn la desvrirea creterii, i chiar dup aceea, articulaiile sufer modificri plastice continue. Articulaiile nou-nscuilor au o alt form i alte funcii dect cele ale adulilor, modificarea survenind prin intervenia factorilor mecanici.

24

ORTOPEDIE

Compoziia structural
Articulaiile de tip sinovial au o structur complex, comun celor mai multe articulaii ale corpului uman. La formarea unei articulaii de tip sinovial particip urmtoarele elemente componente: extremitile osoase (epifizele) cu suprafeele articulare (cartilajul articular), formaiuni fibrocartilaginoase care particip la realizarea congruenei articulare (meniscuri, fibrocartilaje de mrire) i mijloace de unire (capsula articular i ligamentele). Extremitile osoase Sunt constituite din esut osos spongios i o lam osoas subcondral care la separ de cartilajul articular. Nu exist nici un schimb ntre os i cavitatea articular dar leziunile osoase pot interesa cartilajul i cavitatea articular, caz n care vorbim de osteo-artrit. Cartilajul articular Este vorba de un esut foarte special, rigid dar nzestrat cu o elasticitate remarcabil. n stare normal are un aspect alb-strlucitor i este omogen pe seciune. Cartilajul articular variaz n grosime, ntre cteva sute de microni i 2-6mm, n raport cu tipul de articulaie, solicitrile mecanice i individ. Este mai gros la tineri i unde presiunile sunt mai crescute i se subiaz cu vrsta. n compoziia sa intr trei elemente importante: celulele (condrocitele), fibrele colagene (sistemul fibrilar) i substana fundamental. Cartilajul articular adult se prezint ca un esut foarte difereniat, cu celule stabile din punct de vedere al diviziunii celulare. Capacitatea mitotic a condrocitelor poate fi inhibat n condiii patologice, dar nu este pierdut. Condrocitele sunt metabolic active, contribuind la sinteza colagenului i a condromucoproteinelor. Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural n aa fel nct s suporte n cele mai bune condiii solicitrile. La marginea cartilajului se continua cu fibrele colagene ale sinovialei i periostului, ceea ce face ca muchii, prin inseriile periarticulare s exercite traciune pe ntreaga extremitate osoasa i nu doar pe zona de inserie. Substana fundamental este un gel, bogat n: ap (peste 70%), mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) i glicoproteine, electrolii (4-7%) i lipide (0,5-1%). Cartilajul articular este considerat avascular, nutriia sa fiind asigurat prin imbibiie, n primul rnd de ctre lichidul sinovial. Totui, exist preri care sugereaz prezena unor capilare funcionale, la periferie, un rol important avnd raporturile dintre cartilaj i osul subjacent, prin capilarele epifzare juxtacondrale. Cartilajul articular se poate nutri suficient i fr s fie n raport cu osul subjacent. Acest fapt se dovedete prin aceea c dac un mic fragment de cartilaj, (datorit unor condiii patologice speciale ca n osteocondritele disecante) se dezlipete de epifiz i rmne liber n articulaie, el nu sufer un proces de degenerare, ci continua s triasc, fie c se lipete de un franj sinovial, fie c plutete n lichidul sinovial. De cele mai multe ori crete chiar ca volum, lichidul sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran i dezvoltare, ceea ce face s devin un veritabil oarece articular. Cartilajul articular este lipsit de inervaie i de aceea agresiunile, de orice natur ar fi ele, nu pot s determine senzaii dureroase. Patologia cartilajului articular rmne deci tcut clinic. Elementele structurale prezentate confer cartilajului articular proprieti ca: elasticitatea, compresibilitatea, porozitatea i propriolubrifierea, indispensabile unei funcii articulare normale. 25

Noiuni de baz n ortopedie Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru pturi de la suprafa ctre profunzime: - o zon superficial unde fibrele de colagen, fine i subiri sunt foarte tasate, paralele cu suprafaa articular; coninutul n proteoglicani este cel mai sczut iar condrocitele sunt mici i plate; - o zon mijlocie unde fibrele de colagen se ncrucieaz oblic ntr-o reea neorientat, iar condrocitele sunt mai mari i dispersate; - o zon profund n care fibrele de colagen sunt orientate perpendicular pe suprafa iar condrocitele urmeaz aceeai dispoziie, aezate n coloane; - o zon de cartilaj calcifiat corespunztor zonei de fixare a cartilajului la placa osoas subcondral. Fiind un esut braditrof, cu un metabolism sczut, cartilajul rezist mai bine dect osul la diveri factori agresivi. Lipsa vascularizaiei l lipsete ns de capacitatea de cicatrizare. Ca esut specializat, ajuns la sfritul evoluiei, el nu poate dect s degenereze, prin modificarea proprietilor sale (depolimerizri ale mucopolizaharidelor, scderea coninutului de ap i pierderea elasticitii). Vrsta, traumatismele, infeciile duc la deshidratare, ramolire sau resorbie i condroclazie. Dac presiunile i traciunile fiziologice nu se mai exercit, (ca n imobilizrile prelungite), cartilajele articulare sunt invadate de vase ce vor construi esut osos pe msur ce cartilajul se resoarbe, ajungndu-se la dispariia articulaiei i instalarea anchilozei osoase. Formaiunile fibrocartilaginoase articulare 1. Meniscurile n unele articulaii, deoarece suprafeele articulare nu se adapteaz perfect, pentru a menine congruena se dezvolt nite formaiuni fibrocartilaginoase, care, datorit compresibilitii lor, acioneaz ca nite veritabile amortizoare de oc i mresc supleea articulaiei. Discurile apar ntre corpii vertebrali, n articulaia temporo-mandibular i n 3040% din cazuri, n articulaiile acromio-claviculare. Meniscuri apar la articulaia femuro-tibial. 2. Fibrocartilajele de mrire (bureletele) Apar n enartroze care nu au suprafee articulare egale ca ntindere, de exemplu n cea scapulo-humeral i coxo-femural. Au o form prismatic triunghiular i sunt dispuse inelar, nconjurnd capsula i contribuind la contenia articular. 3. Discurile intervertebrale Discurile intervertebrale suport i distribuie ncrcrile i, de asemenea, previn micarea excesiv ale coloanei vertebrale. Discurile intervertebrale ale unui individ sunt rspunztoare pentru 20-33% din nlimea coloanei vertebrale. Discurile suport mari presiuni n timpul activitii zilnice normale i presiunile se pot dubla n timpul activitii crescute, sau a traumatismului. Ruptura discului intervertebral este dependent de viteza de ncrcare i de distribuia presiunilor.
Compoziia structural

Fiecare disc intervertebral are un nucleu pulpos nconjurat de o capsul groas numit inel fibros (fig. 1.12.a). Plcile terminale, compuse din cartilaj hialin, separ discul vertebral de corpul vertebral. ntreptrunderea nucleului pulpos al inelului fibros i a plcilor terminale asigur capacitatea discului de a suporta forele de compresiune, de rotaie i de forfecare. 26

ORTOPEDIE

Figura 1.12
Structura discului intervertebral

Nucleul pulpos este aezat n centrul discului intervertebral cu excepia coloanei vertebrale lombare unde el st uor posterior, la jonciunea 1/3 medie cu 1/3 posterioar a diametrului sagital. Nucleul pulpos este compus dintr-o reea lax de fibre rsucite ntr-o matrice gelatinoas ce conine glicozaminoglicani cu afinitate pentru ap. Numrul glicozaminoglicanilor scade cu vrsta, astfel scznd i hidratarea nucleului pulpos. Inelul fibros reprezint poriunea extern a discului asemntoare unui inel i este format din fibrocartilaj i esut fibros. Fibrocartilajul este dispus ntr-o serie de benzi concentrice. n prima band fibrele de colagen sunt n principal orientate dup un unghi de 30o ntr-o anumit direcie; n banda a dou ele sunt orientate la 30o ntr-o direcie opus. Acest model continu avnd drept consecin faptul c fibrele anulare formeaz un aranjament n zig-zag (fig. 1.12.b). Central, fibrele de colagen ale inelului fibros sunt ataate la plcile de conjugare cartilaginoase. Periferic fibrele sunt ataate de osul corpului vertebral prin fibrele lui Sharpeiy.
Proprietile biomecanice

Interaciunea dintre nucleul pulpos i inelul fibros este rspunztoare pentru proprietile mecanice ale discului intervertebral. Proprietile mecanice ale discului au caracteristici vscoelastice i de aceea sunt dependente de vitez, de ncrcare i de durat. n timpul ncrcrii prin compresiune, presiunea este transferat de la plcile de conjugare vertebrale la discul intervertebral. n timpul compresiunii presiunea crete n nucleul pulpos i fluidul exercit o presiune hidrostatic asupra inelului fibros. Ca o consecin, poriunile centrale ale plcilor de conjugare vertebral sunt mpinse la distan una fa de cealalt iar benzile inelare sunt mpinse radiar n afar. Benzile inelare proeminente dezvolt tensiuni n toate direciile, orientarea fiind optim pentru o rezisten maxim a fibrelor de colagen. Cnd nucleul pulpos mbtrnete, hidratarea sa scade iar proprietile sale hidrostatice se modific. Mecanismul de transfer al sarcinii pe disc este n mare parte alterat dac nu se dezvolt o presiune hidrostatic suficient. n aceast situaie inelul fibros transfer presiunile la periferia discului intervertebral; fibrele sunt supuse la presiuni compresive care nu sunt optime pentru orientarea fibrelor de colagen. Aceast situaie poate conduce la un transfer inadecvat al presiunilor pentru mai multe corpuri vertebrale succesive, avnd drept consecin apariia unei fracturi prin compresiune la nivelul corpului vertebral. 27

Noiuni de baz n ortopedie Nucleul pulpos nu prezint nici o modificare n timpul ncrcrii de fluaj a discului intervertebral. Solicitrile la fluaj sunt suportate prin tensiuni de forfecare i compresiune la nivelul inelului fibros. Orientarea fibrelor de colagen ale inelului fibros nu asigur capacitatea da a rezista la tensiunile de forfecare. De aceea ruptura discului este mai mare n timpul ncrcrii prin tensiune dect n ncrcarea prin compresiune. Presiunile de forfecare excesive la nivelul discului intervertebral pot determina ruptura n ncrcarea rotaional pur, cnd nucleul pulpos are o ncrcare insuficient pentru a-i exercita efectele hidrostatice asupra inelului fibros. Mijloacele de legtur 1. Capsula articular Are forma unui manon, care se inser la marginea cartilajului articular (sau dincolo de acesta, pe metafiz, dac articulaia are micri ample) i se continua cu periostul celor dou extremiti osoase. Are dou straturi, fiecare cu structur i funcie distinct: stratul extern, fibros i stratul intern, membrana sinovial. Capsula fibroas, format mai ales din fibre colagene, are a grosime variabil i o rezisten inegal. Pe alocuri, ea are ntriri, individualizate ca ligamente capsulare, iar n altele este foarte subire, pn la dispariie, cavitatea rmnnd nchis doar de sinovial, care poate hernia. 2. Sinoviala Formeaz funduri de sac sau pungi sinoviale, cu un important rol mecanic, nlesnind alunecarea tendoanelor i muchilor peste articulaie. Exist muchi tensori ai capsulei care previn prinderea sinovialei ntre suprafeele articulare n timpul micrii, tensionnd fundurile de sac la momentul oportun. Prin funciile sale (sinteza de acid hialuronic, sinteza i filtrarea de proteine spre cavitatea articular, funcia fagocitar a celulelor de tip A), sinoviala asigur compoziia lichidului sinovial. Sinoviala este bogat vascularizat i inervat, ceea ce o transform n organul sensibil al articulaiei. Ea are totodat i o mare putere de reparaie: dup sinovectomie, n poliartrit reumatoid, sinoviala se reformeaz, plecnd de la esutul conjunctiv subjacent. Apare astfel a neosinovial intr-un interval de 1-3 luni, aceasta nedevenind inflamatorie dect dup 6-9 luni i niciodat n acelai grad. 3. Ligamentele articulare Sunt formaiuni fibroase care se inser pe epifizele care alctuiesc o articulaie, cu rolul de a menine contactul dintre suprafeele articulare. Se mpart n: - ligamente capsulare (diferenieri ale stratului extern capsular); - ligamente tendinoase (transformri tendinoase, ex. ligamentul rotulian); - ligamente interosoase, n interiorul articulaiilor, impropriu denumite ligamente intraarticulare (sunt extrasinoviale), cum ar fi ligamentele ncruciate ale genunchiului i ligamentul rotund al articulaiei coxo-femurale; - ligamente la distan, care nu au raporturi intime cu capsula articular. Ligamentele, ca i stratul extern capsular, au numeroase terminaii nervoase proprioceptive, cu rol capital n realizarea i controlul micrilor i posturilor articulare.

Clasificarea morfofuncional a articulaiilor

Dup gradul lor de mobilitate i dup structura lor, articulaiile se clasific n: - articulaii fixe (sinartroze); - articulaii mobile (diartroze); - articulaii semimobile (hemi/amfiartroze). 28

ORTOPEDIE

Sinartrozele Sunt articulaii n care oasele sunt unite printr-un esut intermediar, lipsite de cavitate articular, cu o mobilitate redus sau cvasiabsent. Funcie de stadiul de evoluie al mezenchimului care se interpune ntre oase, distingem: - sinfibroze/sindesmoze (esut fibros); - sincondroze (cartilaginos); - simfize (fibrocartilaj) - sinostoze (mezenchimul se osific). Toate sinartrozele pleac iniial (n viaa fetal sau n copilrie) din stadiul de sindesmoze. Sindesmozele Sunt i ele de mai multe tipuri: - de tip capsulo-ligamentar (acromio-clavicular); - de tip membranos (numite de unui amfiartroze, cum ar fi membranele interosoase tibio-fibulare i radio-carpiene); - de tip ligamentar (ligamente interosoase), ca n cazul articulaiei talocalcaneene din sinus tarsi sau articulaiile costo-transverse. Sinostozele Sunt caracteristice oaselor craniului i nu ntotdeauna unirea dintre acestea se realizeaz prin sudur osoas, ci i printr-o arhitectur speciala care le permite s se ntreptrund de a anumit manier ce confer imobilitate articulaiei. Variante de sinostoze: - suturi craniene - dinat (fronto-parietal), solzoas (parieto-temporal), plan (ntre oasele nazale); - schindileza - prin ntreptrunderea oaselor (sfeno-vomerian); - gomfoz - un os ptrunde n cavitatea altuia, fiind unite de ligamente interosoase (alveolo-dentar) n cazuri patologice, n zona diafizar a unui os lung, dup o fractur care nu s-a consolidat, apar sindesmoze (sau sincondroze chiar), aa numitele pseudartroze. Diartrozele Sunt articulaiile propriu-zise i pot fi: simple (ntre dou oase) sau compuse (3-4 oase). Caracteristic este prezena unei caviti articulare. Diartrozele sunt mprite, dup configuraia lor anatomic i dup gradul de libertate al micrilor pe care le execut, astfel: 1. articulaii uniaxiale (cu un singur grad de libertate): - plane (artrodiile) care au doar micare de alunecare, aa cum se petrece ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene i tarsiene; - cilindroide, asemntoare balamalelor, un capt avnd forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar cellalt fiind scobit i configurat corespunztor. Se deosebesc dou variante: - articulaie trohlean (humero-ulnar); - articulaie trohoid (radio-ulnar superioar) 2. articulaii biaxiale (cu dou grade de libertate) - n care micarea de rotaie nu este posibil: - elipsoidale (condiliene) n care vin n contact i alunec una pe cealalt dou calote elipsoidale, una convex i una concav, astfel nct micrile se pot face doar n dou sensuri, de-a lungul celor dou diametre ale elipsoizilor (radiocarpian, femuro-tibial); - elare (n a) care permit micri n dou direcii perpendiculare, exemplul tipic fiind articulaia trapezo-metacarpian. 29

Noiuni de baz n ortopedie 3. articulaii triaxiale (cu libertate complet) - sunt enartrozele (articulaiile sferoidale), ca de exemplu cea coxofemural i scapulo-humeral, metacarpofalangian a indexului, humero-radial.

Funciile articulaiei
Articulaia este o component vie, cu o activitate intens i solicitant, care o poate expune la numeroi factori nocivi. Dei braditrofic (la fel ca i osul), ea are o mare capacitate de adaptare i refacere, care ns nu trebuie suprasolicitat. Funciile elementare Se evideniaz n timpul celor dou situaii fundamentale n care se pot afla: - static (n repaus), n care este important stabilitatea, zvorrea ntr-o anumit poziie, ca situaie de start pentru o nou micare sau postur; - dinamic (micarea) care presupune mobilizarea unui complex de fore n vederea realizrii unei aciuni. Micarea n articulaie Se produce ntre dou sau mai multe segmente. Ca principiu mecanic, ea se desfoar dup regulile prghiilor. La prima vedere, prghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (de ordinul III), dar aceasta doar n cazul lanurilor cinematice deschise (cnd extremitatea liber a membrului nu ia punct de sprijin). Ordinul acestor prghii se schimb atunci cnd lanul devine nchis, n micrile complexe (alergare, sritur). Exemple de prghii: - ordinul I - articulaia atlanto-occipital; - ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile); - ordinul III - articulaia cotului. Formele elementare de micare Sunt de trei feluri: - alunecare (translaie) a suprafeelor articulare una pe alta - micarea primordial din punct de vedere mecanic; - rotaie, n jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os; - rostogolire, similar rulrii unei roi pe sol. Explorarea mobilitii articulare Pentru articulaie se descriu i sunt studiate trei tipuri de micri: normale, funcionale i anormale. 1. Micrile normale Ele sunt proprii fiecrei articulaii permind aprecierea funciei articulare. Exist dou tipuri de micri normale: - micri active executate de ctre bolnav; - micri pasive practicate de ctre examinator. Aprecierea micrilor pasive face parte din bilanul articular. Msurarea micrii se face pornind de la o poziie funcional, de referin, specific fiecrei articulaii. n raport cu tipul articulaiei se disting mai multe tipuri de micri care se msoar prin unghiul descris de ctre segmentul mobilizat. Se disting astfel: - articulaii cu un singur grad de libertate, cu micri posibile doar ntr-un singur ax (flexia-extensia genunchiului); - articulaii cu dou grade de libertate, cu micri posibile doar n dou axe perpendiculare (flexia-extensia, abducia-adducia pumnului); - articulaii cu trei grade de libertate, cu micri posibile n trei axe perpendiculare ntre ele (flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie i circumducie asociate la umr sau old). 30

ORTOPEDIE

Tehnica cotaiei articulare amplitudinea articular poate fi evaluat n mod

subiectiv sau obiectiv. Evaluarea subiectiv este posibil lund drept unghiuri de referin, unghiurile uor de imaginat fr msurtori precise: 30o, 45o, 60o, 90o, 120o, etc. Evaluarea obiectiv se efectueaz cu un instrument numit compas goniometric sau simplu, goniometru. 2. Micri funcionale Evalueaz micrile combinate ale unei articulaii care asigur o valoare funcional articulaiei, spre exemplu gestul de a se pieptna, de a duce mna la spate. 3. Micri anormale Sunt acele micri care se efectueaz n afara micrilor permise de ctre anatomia i fiziologia normal. Ele trebuie obligatoriu cutate comparativ i de partea opus pentru a elimina din start riscul unei hiperlaxiti constituionale. Sunt cercetate n principal patru tipuri de micri anormale: - micrile de lateralitate (cot, genunchi); - micrile de sertar (genunchi); - micrile de rotaie; - micrile de piston. Toate aceste micri pot fi martorul unei distrucii de suprafa articular sau leziune ligamentar grav.

Mecanismul lezional (fiziopatologia inflamaiei articulare)

Indiferent de agentul etiologic, inflamaia articular are drept mecanism iniial o reacie vascular i una tisular. Fazele inflamaiei sunt: faza vascular, faza celulara i faza de reparaie. Graie bogatei sale vascularizaii, sinoviala reacioneaz foarte prompt la agresiuni de orice natur. Faza vascular Debuteaz cu o dilataie arteriolar i capilar, urmat de o cretere a permeabilitii vasculare. Datorit modificrilor survenite astfel n concentraia de solvii i n pH, se elibereaz kinine cu efect vasodilatator, ceea ce duce n cele din urm la hiperemie, exudate, edem. Faza celular Cuprinde procese de migraie, diapedez, recrutare celular, chemotaxis i fagocitoz, implicnd mai ales macrofagele i polimorfonuclearele. Produii celulari rezultai ntrein i agraveaz procesul inflamator ntr-un cerc vicios, eliberarea enzimelor lizozomale agravnd pagubele produse de agentul etiologic iniial. Faza de reparaie Reprezint ultima etap a procesului inflamator articular i este una anabolic, n care crete numrul fibroblatilor i secreia de colagen, pierderile tisulare fiind nlocuite de esut de granulaie, care devine din ce n ce mai fibros, cicatricial.

31

Noiuni de baz n ortopedie

PROCESUL VINDECRII I EECUL VINDECRII OSOASE

1. Procesul vindecrii osoase

Dup producerea unei fracturi, organismul rspunde printr-un ansamblu de modificri adaptative (vasculare i tisulare), care, duc la reparaia i vindecarea printr-o formaiune numit calus. Aceasta ia natere printr-un proces de neoosteogenez, osul fiind singurul organ care se vindec prin formarea unui esut similar sau chiar identic cu cel existent naintea traumatismului. ntre reparaia osului tubular i a celui spongios exist diferene care trebuiesc evideniate.

Reparaia osului tubular

Se realizeaz prin osificare indirect, cel mai frecvent, cnd osul fracturat nu a fost fixat rigid i prin osificare direct, cnd a existat o fixare rigid a osului. Osificarea indirect n acest caz, apariia osului matur are loc numai dup parcurgerea unor etape intermediare pregtitoare. Aceste faze corespund dezvoltrii pasagere a esuturilor conjunctiv, fibros i cartilaginos din care se va edifica esutul osos tnr. Prin remodelarea acestuia se ajunge n final la esut osos matur, structurat identic cu cel de dinaintea apariiei fracturii. 1. Etapa inflamatorie (etapa hemoragic-hiperemic sau a hematomului fracturar). ncepe imediat dup producerea fracturii, cnd, ntre capetele osoase fracturare apare o sngerare avnd originea n vasele medulare, periostice i musculare. Hematomul astfel format coaguleaz, cu apariia unei reele de fibrin n ochiurile creia se gsesc la nceput elemente figurate sangvine. Pe lng sngerare, odat cu fractura se produce i moartea unor celule care provin din os i prile moi. Hematomul i aceste resturi celulare, consecine ale agresiunii tisulare, iniiaz procesul inflamator, ducnd la eliberarea unor mediatori ai inflamaiei, polipeptide numite citokine, care amorseaz i menin procesul inflamator. Mai cunoscute sunt PgE2 i interleukina 1. Procesul de reparaie ncepe nc din aceast faz prin curirea de resturi necrotice a esuturilor de ctre osteoclaste i macrofage. Hematomul lichefiat, gelatinos, este penetrat centripet de ctre primii muguri vasculari, iar substana gelatinoas este populat uniform de celulele mezenchimale. Chiar n aceast faz exist o stabilizare mecanic a focarului de fractur printr-o ancorare fragil a extremitilor osoase, graie reelei de fibrin constituit (calus fibrino-proteic). Aceast etap dureaz aproximativ 7 zile. 2. Etapa calusului provizoriu Procesul vindecrii se continu cu aceast faz reparatorie care se deruleaz n dou faze: Faza calusului fibros continu i completeaz modificrile ncepute anterior. Substana fundamental se mbogete cu mucopolizaharide i devine un mediu propice pentru depunerea srurilor minerale, fiind deci o substan fundamental preosteoid. n interiorul acestei substane fibrele colagene se organizeaz n reea.

32

ORTOPEDIE

Substana fundamental este populat neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase, cartilaginoase i osoase. Mugurii vasculari care au ptruns din ambele direcii se unesc i dezvoltarea vascular atinge n acest stadiu apogeul. Toate aceste transformri se fac n strns dependen de presiunile diferite ale oxigenului, fapt ce explic varietatea diferenierilor celulare din celula mezenchimal. Acolo unde presiunea oxigenului este de la nceput normal, diferenierea urmeaz linia osteocitar iar acolo unde presiunea este mai sczut, diferenierea urmeaz linia unor celule mai rezistente la anoxie cum sunt cea fibrocitar i condrocitar. La rndul ei, presiunea oxigenului este n relaie direct cu vascularizaia din focar, care la rndul ei, este dependent de stabilitatea focarului de fractur. La sfritul acestei etape, care dureaz aproximativ 14 zile, focarul se stabilizeaz prin ancorarea capetelor osoase fracturare de ctre fibrele de colagen. Faza calusului osos primitiv se caracterizeaz prin minelarizarea substanei fundamentale. n aceast etap se depune aproximativ 80% din materialul mineral existent n os. Evoluia celularitii urmeaz, n cazul unei evoluii normale, calea transformrii, att a esutului cartilaginos (prin osificare encondral) ct i acelui fibros (prin osificare desmal), n esut osos imatur. Condiia unei astfel de evoluii normale este asigurarea unei perfuzii sanguine i deci a unei presiuni a oxigenului, suficiente. Comparativ cu etapa precedent, vascularizaia diminu dar rmne superioar celei din osul normal. Protecia adecvat printr-o fixare mecanic a fragmentelor osoase, graie mineralizrii, garanteaz evoluia spre vindecare. Aceast etap dureaz, de asemenea, 14 zile. n acest moment, fazele pregtitoare au fost parcurse i putem afirma c fractura a consolidat. Acest lucru nu este totui echivalent cu vindecarea, deoarece, chiar dac n focarul de fractur nu mai exist mobilitate, rezistena calusului astfel format nu se poate compara cu cea a osului normal. Osul consolidat nu mai necesit protecie suplimentar prin gips, bolnavul i poate mobiliza segmentul fracturat i poate chiar merge cu sprijin parial sau integral. n aceast etap, n cazul unor solicitri maxime, exist pericolul producerii unei fracturi iterative. Faza final, de remodelare n care procesul de vindecare prin osificare indirect se finalizeaz prin remodelarea calusului osos primitiv. esutul osos imatur este nlocuit de esut osos matur. Remodelarea are loc prin cele dou procese contrarii, de resorbie osteoclastic, care se adreseaz osului n exces i procesul de depunere osteoblastic de os lamelar cortical. n aceast faz are loc totodat i depunerea celor 20% din substana mineral care a mai rmas. Treptat, vascularizaia sufer un proces de involuie i revine la normal. Dup o perioad de timp, de luni sau chiar ani, osul ajunge la o structur anatomic normal. Se produce resorbia calusului periferic i medular iar la nivelul corticalei structura se organizeaz dup liniile de for. Osificarea direct Este un tip de vindecare care are loc atunci cnd s-a asigurat, dup reducere anatomic, stabilizarea focarului de fractur printr-o osteosintez ferm. n aceste cazuri, parcurgerea etapelor preliminarii devine inutil. Sub protecia asigurat de osteosintez, organismul formeaz de la nceput esut osos matur, dup modelul biomecanic al osului lamelar original i restabilete continuitatea osoas. 33

Noiuni de baz n ortopedie n cazul osificrii directe exist dou variante histologice: - n prima variant numit i vindecarea golurilor, micile spaii rmase dup reducerea unei fracturi diafizare sunt umplute de ctre neocapilare i celule formatoare de os (conul de foraj compus din capilare, osteoclaste i osteoblaste). Se edific n acest fel de la bun nceput os lamelar orientat dup liniile de for; - n a dou variant, golurile sunt umplute de la nceput cu os imatur care este apoi remodelat i transformat, de ctre aceleai conuri de foraj, n os lamelar matur.

Reparaia osului spongios

Vindecarea osului spongios este diferit de cea a osului tubular. Acest fapt se datoreaz structurii sale uniforme, faptului c nu are un canal medular i c exist o mare suprafa de contact ntre capetele osoase fracturare. Datorit acestor caracteristici, reparaia osului spongios se face prin osificare direct.

Aportul mduvei osose la neo-osteogeneza post-fracturar

Experiena clinic i urmrirea radiologic a consolidrii unei fracturi duc la concluzia c periostul i endostul reprezint sursa principal a calusului osos, n timp ce rolul mduvei roii a osului a fost, mult timp, incomplet precizat sau chiar negat. n prezent formarea unui calus intern (endostal sau intramedular) n cursul vindecrii unei fracturi este unanim acceptat de majoritate autorilor. Proliferarea celular care apare dup o fractur are ca surs endostul i celulele reticulare primitive. Unele din aceste celule reticulare se difereniaz n osteoblaste i depun o reea trabecular de os primitiv, altele formeaz osteoblaste care erodeaz osul vechi, n timp ce altele rmn nedifereniate. n situaia unei fracturi redus i imobilizat se constat c la nceput blastemul osteogenic medular formeaz puin os, fiind angajat predominant n procesele de resorbie osteoclastic a corticalei. Aceasta explic de ce osteoformarea medular apare cu un pas n urma osteoformrii periostale. Ulterior, ea se afl la originea osului neoformat n zona fracturar (dopurile medulare), reuind uneori chiar o fuziune a celor dou extremiti prin osul primitiv endomedular. n cazul osteosintezei centro-medulare cu focar nchis, calusul periferic se datoreaz n mare parte i mpingerii substanei medulare prin zona interfragmentar de fractur, datorit manevrelor de alezaj. Dac fractura este neimobilizat, n spaiul interfragmentar se formeaz, de regul, esut fibrocartilaginos, care, n cazul relurii imobilizrii, se mai poate transforma n os printr-un ndelungat proces de osificare encondral.

2. Eecul vindecrii osoase

ntrzierea n consolidare
Este un termen care ncearc s defineasc lentoarea procesului de vindecare prin calusarea focarului de fractur care depete n unele cazuri perioada optim de timp pentru vindecarea unei fracturi, unanim acceptat. Cauzele sunt multiple i variate: vascularizaie insuficient, n cazul unei fracturi pe un os fr inserii musculare sau slab vascularizat, care prezint un risc crescut de necroz; fractura deschis prin eliminarea hematomului fracturar, matricea viitorului calus; infecia, chiar i inaparent clinic (sepsis torpid n focar); imobilizare insuficient sau traciune excesiv. Clinic, focarul de fractur este nc dureros la mobilizarea sa, gest care este posibil. Radiografic se confirm absena calusului prin persistena traiectului de fractur i absena reaciei periostice. 34

ORTOPEDIE

Pseudartroza
Apare atunci cnd ntrzierea n consolidare nu este recunoscut i fractura nu este corect tratat. Cauzele sunt numeroase, dar interpoziia de esuturi ntre fragmente i diastazisul interfragmentar prin distracie excesiv n focar sunt cauzele cele mai frecvente. Diastazisul interfragmentar se poate datora i unei lipse de substane osoase ca urmare a unei fracturi cominutive sau plag prin mpucare sau apare prin retracie musculare i ndeprtarea fracturilor ca n fractura de rotul. Interpoziia de pri moi poate fi prin interpunerea periostului (lambou de periost n fractura maleolei interne), muchi (cvadriceps n fractura femural), cartilaj (condil humeral). Clinic, se testeaz mobilitate la nivelul focarului de fractur care trebuie s existe i s fie nedureroas, simptom caracteristic pseudartrozei. Radiografic, focarul de fractur este vizibil i capetele osoase sunt, fie hipertrofiate i sclerozate (pseudartroza hipertrofic), fie demineralizate, atrofice (pseudartroza atrofic).

Calusul vicios
Se produce atunci cnd fragmentele fracturate consolideaz ntr-o poziie neanatomic cu persistena unei deplasri n focar de tip angulaie, decalaj, nclecare sau scurtare care din punct de vedere funcional sau estetic este inacceptabil. Cauzele sunt multiple, dar, consolidarea vicioas se poate datora n principal: eecului reducerii corecte a fracturii, pierderea calitii reducerii n timpul consolidrii sau deplasarea secundar prin telescopare sau colaps gradat al unei fracturi cominutive sau pe os patologic. Clinic, diformitatea este de regul evident, dar, amploarea consolidrii vicioase poate fi corect estimat numai pe radiografie. Deformarea n sensul decalajului (rotaiei) n focar poate fi uneori bine tolerat pentru fracturi diafizare ale oaselor lungi precum: femurul, tibia, humerusul, cu excepia cazului cnd se ia ca termen de comparaie poziia osului pereche.

35

Noiuni de baz n ortopedie

CONSIDERAII GENERALE GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC ORTOPEDIC

Problemele de management n chirurgia ortopedic se refer la ntregul proces de ngrijire a pacientului chirurgical de la perioada de evaluare preoperatorie pn la perioada postoperatorie i de recuperare. Dei intervenia chirurgical este un pas cheie n tratarea pacientului, ngrijirea preoperatorie i postoperatorie pot contribui la succesul sau eecul interveniei chirurgicale Interveniile chirurgicale ortopedice au un grad variat de dificultate i importan, variind de la o corecie relativ simpl a unui deget n ciocan pn la realizarea unei artroplastii protetice sau a unei artrodeze spinale multiple. Riscul operator, actualmente mult diminuat, nu este niciodat nul. Aprecierea preoperatorie a diferiilor factori de risc, supravegherea pre, per i postoperatorie, ngrijirile postoperatorii trebuie s asigure succesul maxim al interveniei chirurgicale, cu iniierea mijloacelor de prevenie cele mai adaptate i depistarea precoce a eventualelor complicaii. Chirurgul, anestezistul i personalul medical ajuttor au fiecare rolul su important n finalizarea cu succes a interveniei chirurgicale.

1. Perioada preoperatorie
Informarea pacientului i explicarea interveniei chirurgicale
Dup ce a fost luat decizia interveniei chirurgicale este important s se explice pacientului la ce s se atepte nainte, n timpul i dup intervenia chirurgical. Acest proces este esenial pentru a ne asigura de cooperarea pacientului. De aceea, o parte esenial a pregtirii prechirurgicale a pacientului i obinerea cooperrii acestuia n perioada postoperatorie o reprezint explicarea detaliat i clar, pe nelesul su, a obiectivelor urmrite, a mijloacelor prin care ele sunt realizate i a limitelor rezultatelor ateptate. Din acest punct de vedere, nuanele devin importante n explicarea interveniilor chirurgicale i a implicaiilor lor. De exemplu, stilul de via poate influena luarea deciziilor n cazul unei gonartroze mediale, unde alegerea ntre o protez de genunchi unicompartimental i o osteotomie tibial nalt poate fi influenat de faptul c pacientul joac tenis i efectueaz o activitate fizic susinut sau dac pacientul este sedentar i lucreaz n cea mai mare parte a zilei la birou.

Bilanul clinico-paraclinic preoperator

Bilanul clinico-anamnestic naintea interveniei chirurgicale trebuie realizat un examen clinic riguros care s pun n eviden multitudinea problemelor de ordin medical de care va depinde succesul actului chirurgical. Se ncepe printr-o anamnez atent care va culege date de ordin general (vrst, greutate, talie, profesie, context social, medic de familie), continund cu evidenierea antecedentelor (medicale, chirurgicale, anestezice, manifestri alergice, tratamente n curs). Nu vor fi neglijate antecedentele osteo-articulare, starea cutanat n proximitate sau la distan de locul interveniei, leziuni asociate care pot influena succesul i calitatea actului operator (diabet zaharat, arterit, obezitate). Examenul clinic general va evidenia starea general de sntate i starea clinic a diferitelor aparate i sisteme (cardio-vascular, respirator, digestiv, nervos). Bilanul paraclinic Const n explorarea prin investigaii paraclinice a funciilor organismului i exprimarea lor prin constante sanguine, urinare, biochimice sau de alt natur. 36

ORTOPEDIE

Aceste analize prescrise n perioada preoperatorie imediat se vor regsi n dosarul pacientului n momentul interveniei i vor fi obligatoriu evaluate de echipa operatorie (chirurg-anestezist) sau interdisciplinar atunci cnd este cazul (radiolog, cardiolog, neurolog, etc.). Pe lng un bilan sanguin, urinar i biochimic complet se impun ntotdeauna investigaii de imagistic simpl (radiologie) sau complex (RMN, computer-tomograf, scintigrafie, ecografie, doppler, etc.).

2. Perioada peroperatorie (managementul actului operator)

Perioada preoperatorie imediat
Constituirea echipei Includerea rezidenilor, anestezitilor i a altor membri ai echipei chirurgicale n realizarea planning-ului preoperator poate mbunti eficiena i, deci, influeneaz prognosticul interveniei chirurgicale. Estimarea aproximativ a duratei interveniei chirurgicale i a pierderilor de snge ca i necesarul de relaxare muscular va minimaliza riscurile interveniei i ale anesteziei. Trecerea n revist a locului operaiei i a echipamentului special necesar cum ar fi: instrumentar specific pentru inseria unei proteze, implanturile, instrumentar artroscopic, etc., va contribui la obinerea unor rezultate optime. Verificarea accesului venos i iniierea preveniei trombo-embolice i antiinfecioase sunt de asemenea elemente importante de pregtire preoperatorie. Pregtirea i poziionarea pacientului Odat ce pacientul este n sala de operaie se fac toate eforturile ca acesta s se simt confortabil. Este necesar o atitudine calm, eficient i profesionist din partea fiecruia att nainte ct i dup inducia anestezic. Echipa de personal aflat n sal va veghea la meninerea disciplinei n sala de operaie, supraveghere general cu control permanent al pierderilor hemoragice i a diurezei, numrarea compreselor folosite, ndeplinirea prescripiilor peroperatorii, schimbarea vaselor de drenaj i aspiraie. Prinderea unei linii arteriale, venoase centrale i montarea unei sonde urinare, trebuie fcute dup ce bolnavul este anesteziat. Masa de operaie i lampa scialitic trebuie ajustate pentru a asigura o bun iluminare. Poziionarea pacientului este responsabilitatea att a chirurgului ct i a anestezistului pentru a uura operaia i pentru a asigura sigurana pacientului. O operaie perfect executat poate fi umbrit de o paralizie nervoas care rezult prin plasarea necorespunztoare a unui sprijin. Dac pacientul este plasat n decubit lateral, nervul sciatic popliteu extern la genunchi i plexul brahial la nivelul umrului trebuie s fie protejate, astfel nct, n timpul unei intervenii chirurgicale pe umr, s se evite elongaia plexului brahial sau a rdcinilor nervoase cervicale atunci cnd se ncearc mrirea cmpului operator. Utilizarea antibioticelor n chirurgia ortopedic, ndeosebi n cea de mare complexitate, cum este artroplastia, este regula. Cu excepia cazurilor n care germenul care a determinat infecia este identificat i tratamentul antibiotic se face conform antibiogramei, pentru interveniile reglate se face profilaxie pre, per i postoperatorie cu antibiotice din clasa cefalosporinelor de generaie I, II sau III, dup un protocol de administrare care ncadreaz actul operator i primele 48 de ore postopereator. 37

Noiuni de baz n ortopedie Instalarea unui garou (band hemostatic Esmarch) sau tourniquet Dac se indic plasarea unui tourniquet sau a unei benzi Esmarch sau garou, aceasta se va realiza nainte de inducia anestezic. Un tourniquet poate fi extrem de util n unele operaii i este practic obligatoriu pentru altele. Tourniquet-ul oprete fluxul sanguin din i de la nivelul unei extremiti. Pentru a obine acest lucru, tourniquet-ul este gonflat pn la o presiune semnificativ mai mare dect presiunea arterial. Tourniquet-ul trebuie s fie suficient de larg pentru extremitatea respectiv, permind o expunere adecvat a regiunii operatorii. n particular n cazurile care implic intervenii pe muchii care intereseaz cotul sau genunchiul, tourniquet-ul trebuie amplasat ct mai proximal pentru ca muchii s aib o ntindere adecvat care va permite o mobilitate articular complet. Cnd tourniquet-ul este utilizat pe extremiti voluminoase cu esut celular adipos abundent, trebuie s ne asigurm c el nu alunec distal. Alunecarea poate fi prevenit prin aplicarea unui leucoplast lat de 5cm pe piele, n direcie longitudinal, sub tourniquet. Efectele tourniquet-ului asupra esuturilor sunt n funcie de timp i de presiunea exercitat asupra structurilor individuale. esutul muscular i nervos sunt cele mai sensibile, efectele determinate de presiunea direct i de ischemia distal fiind dezastruoase. Cteva consideraii trebuie fcute n legtur cu selecia nivelului de presiune a tourniquet-ului. Mai nti, nivelul trebuie s fie suficient de mic pentru a limita leziunile structurilor nervoase senzitive dar suficient de moi pentru a depi presiunea sistolic. n al doilea rnd, dac presiunea pacientului este labil, este nevoie de o marj de siguran. La un pacient cu o presiune arterial stabil, presiunea tourniquet-ului mai mare cu 75mmHg dect presiunea arterial msurat naintea induciei anestezice este de obicei adecvat. Dac tourniquet-ul este aplicat pe o extremitate cu mult esut adipos, sunt necesare presiuni mai mari pentru a reui oprirea fluxului arterial. Tourniquet-ul trebuie calibrat i msurat cu instrumente de msurare a presiunii sau prin palparea pulsului i creterea gradat a presiunii pn la dispariia pulsului. Dac tourniquet-ul este utilizat o perioad prea mare de timp la o presiune crescut vor apare complicaiile. Efectele pot fi ameliorate prin utilizarea unei manete curbe, care permite obinerea unor presiuni mai mari i mai uniforme sub tourniquet. O regul util este aceea c tourniquet-ul nu trebuie meninut la o presiune mare mai mult de 2 ore, preferabile fiind perioadele mai mici. Dup ndeprtarea tourniquet-ului, apar frecvent edemul i hiperemia reflex, ceea ce face ca nchiderea plgii s fie mai dificil. Exsangvinarea cu o band Esmarch nainte de aplicarea tourniquet-ului va facilita golirea marilor vene de la nivelul coapsei i braului. Exsangvinarea atent poate ajuta la prevenirea TVP, n special cnd este planificat reinflaia tourniquet-ului.

Intervenia chirurgical propriu-zis

Locuri de incizie i abord Plasarea incorect sau lungimea excesiv a inciziei pentru o anumit intervenie crete traumatismul pacientului, ncetinete procesul de vindecare i prelungete perioada de recuperare. Dac exist dubii asupra locului de plasare a inciziei, poate fi luat n consideraie examinarea radiografic. Poate fi utilizat un amplificator de imagine la pacienii obezi sau la pacienii cu implanturi metalice dintr-o intervenie anterioar. 38

ORTOPEDIE

Cnd se face incizia, ea trebuie realizat perpendicular pe piele, n general longitudinal i cu un bisturiu ascuit. n biopsiile pentru tumori, ntotdeauna se fac incizii longitudinale. Abordul prin esutul celular este variabil i depinde de localizare. n cele mai multe zone, direcia cu bisturiul prin esutul celular subcutanat pn la fascie este indicat. La nivelul membrului superior i n zonele unde pot fi lezai nervii cutanai, este utilizat disecia cu un instrument bont. Muli chirurgi prefer disecia cu foarfecele. Hemostaza se face strat cu strat, utiliznd electrocauterul pentru coagularea vaselor mici i ligatura pentru vasele mai mari. De obicei, esutul celular subcutanat nu este disecat de piele, deoarece acest lucru poate duce la devascularizarea tegumentelor. Chirurgul trebuie s fie extrem de atent cu tegumentele, evitnd strivirea acestora cu pensele. Pielea nu trebuie s fie niciodat ntins sau strivit cu pensele. O incizie mai lung este mai util pentru piele dect tensiunea extern. Manipularea cu atenie a prilor moi nseamn pstrarea acestora umede, evitarea traciunii excesive i manipularea cu atenie a pachetelor neurovasculare. Nervii sufer leziuni att prin traciune ct i prin compresiune. Paraliziile nervoase pot deteriora rezultatul unei intervenii chirurgicale bine efectuate, att n ochii chirurgului ct i n ochii pacientului. Manevrarea cu atenie a cartilajului va urmri pstrarea acestuia umed deoarece uscarea are un efect nociv. Trebuie utilizate abordurile chirurgicale care merg printre planurile de clivaj, cum este cel dintre muchii deltoid i mare pectoral, pentru a evita denervarea muchilor. Secionarea muchilor trebuie evitat, deoarece este mai traumatic i probabil va duce la denervarea muchilor. Aceast regul nu se aplic n cazul chirurgiei tumorilor, ntruct este important ca celulele tumorale s fie pstrate ntr-un singur compartiment. Instrumentele ortopedice Este obligatoriu ca instrumentele s fie ascuite tot timpul pentru c astfel se evit presiunea excesiv prin mpingerea acestora n profunzimea plgii. Cnd se utilizeaz un osteotom, este preferat folosirea i a unui ciocan deoarece se pstreaz controlul asupra osteotomului prin controlul forei i numrului de lovituri cu ciocanul. Vrfurile burghielor i a lamelor fierstrului oscilant trebuie meninute ascuite pentru a evita necroza termic i pentru a uura secionarea osului. Dac nu utilizeaz un ghid, chirurgul trebuie s nceap perforarea osului ntr-o direcie perpendicular, chiar dac direcia final poate face un unghi oarecare cu direcia osului. Acest lucru va evita alunecarea fa de locul de intrare osoas. Orificiile n oasele lungi sunt locuri de concentrare a presiunilor i de aceea ea trebuie minimizat prin rotunjirea orificiilor. De asemenea, cnd se fac orificii n os, n special la nivelul membrului inferior, pacientul trebuie avizat pentru a evita ncrcarea prin torsiune. Realizarea hemostazei la nivelul osului poate fi dificil i utilizarea colagenului microcristalin este preferat utilizrii cerii de os datorit reaciei de corp strin. Drenajele Sngerarea postoperatorie este frecvent la nivelul suprafeelor osoase. n ciuda utilizrii tradiionale a drenajelor, cel puin pentru unele operaii, cum ar fi protezarea total a oldului sau genunchiului, drenarea plgii duce la creterea pierderii de snge, n special dac drenajul este aspirativ. De aceea unii autori recomand abinerea de la folosirea sistematic a drenajului sau utilizarea sa n sistem nonaspirativ, n sifonaj, i pe durat ct mai scurt. 39

Noiuni de baz n ortopedie Totui sutura cutanat etan nu permite exteriorizarea secreiilor hemoragice i seroase produse n profunzimea plgii operatorii. Instalarea unui dispozitiv de drenaj n profunzime reprezint pentru majoritatea interveniilor chirurgicale ortopedice regula. Rolul su este de a evacua spre exterior secreiile hemoragice pn la obinerea hemostazei tisulare, adic 2-4 zile. Drenajul aspirativ tip Redon i Jost (fig. 1.13) este cel mai frecvent utilizat. Se utilizeaz unul sau mai multe tuburi de dren multiperforate care sunt introduse n plaga operatorie i exteriorizate prin piele la distan de plaga operatorie. Ele sunt legate printr-un sistem de tubulatur special la recipiente sub vid care permit aspirarea secreiilor. Tot acest ansamblu este steril i trebuie asamblat pe masa de operaie i instalat n condiii de sterilitate maxim, la sfritul interveniei chirurgicale.

Vid

Inel de nchidere

Racord

Tubulatur Recipient receptor Dren perforat

Figura 1.13
Sistem de drenaj aspirativ tip Redon

Atunci cnd se utilizeaz drenaje trebuie evitat ndeprtarea lor accidental sau contaminarea accidental. Dispozitivul de drenaj aspirativ trebuie s rmn permanent steril i dezadaptarea recipientului de aspiraie de tubulatur nu trebuie n nici un caz s antreneze refluarea secreiilor pe tubulatur spre profunzimea plgii operatorii. nlocuirea recipientului este necesar doar atunci cnd este plin sau cnd vidul a disprut. Tubulatura va fi clampat (blocat) cu o pens care va fi ridicat dup adaptarea n condiii de sterilitate maxim a unui nou recipient. nlocuirea recipientului, volumul coninutului i aspectul su sunt consemnate obligatoriu n foaia de observaie. Drenajele sunt n general ndeprtate dup 48-72 ore de la intervenie i nsmnarea sistematic a unui prelevat din tuburile de dren confirm necontaminarea intraoperatorie a plgii. nchiderea plgii i pansamente nchiderea plgii trebuie efectuat rapid pentru a reduce timpul total al interveniei i al anesteziei. Ea trebuie, de asemenea, realizat cu atenie pentru a evita lezarea pielii. Cnd exist o cicatrice anterioar, eventual cheloid, ea trebuie ndeprtat, pentru a asigura o zon mai vascularizat de vindecare. nchiderea meticuloas a esutului celular subcutanat este necesar pentru a evita tensiunile de la nivelul pielii. 40

ORTOPEDIE

Pentru securitatea suturilor se fac cel puin 3-4 noduri, n special cnd mobilizarea este precoce sau se utilizeaz aparate pentru micrile pasive, care exercit presiuni repetate la nivelul plgii nainte de cicatrizarea ei (fig. 1.14).

Sutur cutanat (Blair-Donatti) Drenaj superficial Sutura planului aponevrotic

Femur

Componenta femural a protezei Componenta acetabular a protezei

Drenaj profund

Figura 1.14
Aspect de plag operatorie nchis (protez de old cu incizie extern)

Pansamentele trebuie cptuite cu vat pentru a evita formarea hematoamelor. Leucoplastul trebuie evitat pe ct posibil, deoarece determin cteodat reacii alergice i pentru c, combinaia ntre tumefacia plgii i presiunea de la nivelul leucoplastului poate duce la formarea de flictene. Pansamentul va fi ocluziv, compresele profunde fiind mbibate cu alcool i aderente la plag iar superficial va fi trecut o band elastic pentru a realiza o compresie elastic. Aceasta va preveni riscul trombozei venoase i va limita edemul i hematomul profund. Primul pansament va fi realizat la 48-72 ore postoperator, prilej cu care va fi suprimat i drenajul aspirativ. Dup secionarea firului de fixare, ablaia drenului se face prin traciune rapid dar fr brutalitate n axul su. Refluxul sero-sanguin rezidual prin orificiile rmase dup suprimarea drenului impune un pansament separat al acestei zone, independent de pansamentul plgii operatorii principale (fig. 1.15). Suprimarea firelor de sutur se face, n funcie de localizarea plgii, calitatea tegumentului i a suturii, ntre a 10-a 14-a zi postoperator, rar a 21-a zi, n localizri particulare ale plgii. Cicatrizarea plgii operatorii n intervalul normal de 12-14 zile este favorizat de o calitate bun a afrontrii plgii i o bun vascularizaie. Orice deficien n realizarea suturii poate antrena defecte de cicatrizare. O sutur ischemiant antreneaz o compresiune cutanat i necroz iar o arsur tegumentar a marginii plgii prin bisturiu electric mpiedic cicatrizarea prin ischemie i necroz. Prezena unui epanament profund colectat (hematom sau supuraie) va mpiedica cicatrizarea i afrontarea marginilor plgii. Dezunirea plgii operatorii cu evacuarea unui revrsat sanguin sau lichidian expune unui risc de suprainfecie deosebit de periculos n chirurgia osteo-articular. 41

Noiuni de baz n ortopedie

Figura 1.15
Exemplu de pansament postoperator la pat pe old operat

3. Perioada postoperatorie
n timpul perioadei postoperatorii aspectele ortopedice ale ngrijirii sunt n general de rutin. Principala responsabilitate a ortopedului o reprezint evaluarea strii neuro-vasculare a membrului operat. Un consult vascular rapid este necesar dac pulsul este diminuat sau absent. Examinarea inervaiei senzitive i motorii n teritoriul nervului median, cubital i radial este obligatorie dup interveniile asupra regiunii cervicale i pe membrul superior. n mod similar, evaluarea nervului tibial posterior i peronier trebuie realizat dup interveniile pe membrul inferior. Frecvena examinrilor postoperatorii este dependent de tabloul clinic. Examinrile osoase pot fi necesare n faa unui sindrom de compartiment, dei de obicei examinrile zilnice sunt adecvate.

Perioada postoperatorie imediat (24-48 de ore)

Este o perioad critic cnd supravegherea este absolut necesar i permanent. Risipirea progresiv a influenei drogurilor anestezice antreneaz: reapariia progresiv a reflexelor cardio-respiratorii i a facultilor mentale, apariia durerii, creterea nevoilor energetice. Bolnavul poate fi agitat, riscnd s cad din pat, s inhaleze accidental voma, s sufere depresie respiratorie i circulatorie, s aib hemoragie postoperatorie n pansament sau n drenaje. Protocolul ngrijirilor n aceast dificil perioad presupune: - prescripii terapeutice diverse (aport nutriional, antalgice); - supraveghere: - a principalelor funcii (respiratorie i circulatorie n special); - controlul pansamentului i drenajelor (risc hemoragic); - controlul diferitelor sonde (de intubaie, aspiraie digestiv, urinare); - a poziiei declive a sacilor colectori i a recipientelor pentru drenaj; - organizarea transferului pacientului din sala de operaie n sectorul de terapie intensiv a blocului operator i apoi napoi n serviciul chirurgical n condiii de siguran maxim i stress minim pentru bolnav; 42

ORTOPEDIE

Dup transferul pacientului n salon se continu msurile de urmrire i supraveghere atent n perioada postoperatorie critic de 24-72 ore de la intervenie. Aceste msuri constau n principal din: - prescripii diverse n baza unei fie de legtur transmis de la blocul operator n serviciu, fi pe care anestezistul i chirurgul marcheaz clar toate indicaiile terapeutice prioritare (reanimarea postoperatorie imediat, prescripii medicamentoase, examene biologice i radiologice complementare); - instalarea n pat, instruciuni privind posibilitile de mobilizare (la pat, ridicarea n ezut i la marginea patului, reluarea mersului), kinetoterapie; - supraveghere: - general pentru: marile funcii, intrrile (perfuzii, buturi) i ieirile (drenuri, diurez, pierderi digestive), pulsul i temperatura; - local pentru: pansament i drenaje, perturbri clinice (durere, tumefacie, edem, etc.); - prevenia complicaiilor locale i generale.

Perioada postoperatorie precoce (48-72 de ore i dup)

Cuprinde perioada de urmrire de dup 24-48 de ore postoperator i const ntr-o supraveghere atent, general i local, a evoluiei pacientului dup intervenia chirurgical. n aceast perioad pot apare principale complicaii loco-regionale care constituie punctul de plecare a unei evoluii nefavorabile, care trebuie depistate i combtute precoce. Durerea postoperatorie este normal 24-48 de ore postoperator. Ea se trateaz prin antalgice administrate oral sau injectabil, potenializate noaptea cu sedative. Persistena sau modificarea caracterului su, asocierea cu alte semne (edem, cianoz, tulburri senzitive) sau aspectul inflamator ridic suspiciunea unei complicaii: hematom, infecie, tromboz venoas, compresiune anormal, fractur deplasat dup reducere. Pulsul i temperatura sunt ali parametri importani care trebuie supravegheai. Creterea paralel a celor dou curbe ctre ziua 3-6 postoperator ridic suspiciunea unei supuraii profunde la nivelul plgii operatorii. Accelerarea pulsului naintea creterii temperaturii pune n discuie o tromboz venoas iar instalarea febrei sau subfebrilitii cu un puls normal poate evoca resorbia unui hematom.

4. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia ortopedic

Trecerea n revist a riscurilor perioperatorii este important pentru toi pacienii i n mod optim trebuie fcut cu mult nainte de intervenie i apoi trebuie repetat n preajma interveniei chirurgicale. Unii pacieni vor avea nevoie de explicaii mai detaliate, n special dac rudele lor au suferit aceeai interveniei n trecut i au avut probleme cu anestezia sau au avut complicaii, cum ar fi embolia pulmonar sau infecii. Pe baza rspunsurilor pacientului la explicaii, membrii echipei operatorii i vor modifica abordarea cazului pentru a realiza un echilibru ntre lipsa de informare sau informarea inadecvat a pacientului i exagerarea explicrii riscurilor care poate induce o stare de nesiguran i angoas, determinnd pacientul s refuze o intervenie chirurgical benefic i necesar. n timp ce toate interveniile au cteva riscuri, incidena i tipul de riscuri i complicaii variaz n funcie de intervenia chirurgical ca i de vrsta pacientului i de starea general a acestuia. 43

Noiuni de baz n ortopedie

Riscul anestezic
Unul din riscurile majore n chirurgia ortopedic este asociat cu anestezia, nu att prin frecven ct prin gravitatea complicaiilor anestezice. Decesul apare cu o frecven de 1/10.000-20.000 din pacienii care suport o anestezie. Principalele complicaii post anestezice ntlnite sunt: leziuni nervoase i paraplegia datorit blocajului nervos, cefaleea post-rahianestezie datorit pierderii de LCR, aspiraia coninutului gastric, probleme cardiace incluznd ischemia i aritmiile. Chirurgul trebuie s discute aceste probleme cu pacientul doar n termeni generali, permind anestezistului s ofere explicaii mai detaliate.

Pierderea de snge i riscul lezrii vaselor

Pacientului trebuie s i se ofere o cifr aproximativ a pierderii de snge ca i posibilitatea de a dona snge autolog nainte de intervenia chirurgical. Pentru a minimaliza pierderea de snge trebuie ntrerupt medicaia anticoagulant i antiinflamatorie cu 14 zile nainte de intervenia chirurgical. n timpul interveniei chirurgicale, exist un risc potenial de leziune vascular, arterial sau venoas, care, este cu att mai mare cu ct dimensiunile vasului sunt mari i exist leziuni preexistente n raport cu vrsta pacientului. Criteriile de transfuzie sanguin Transfuzia sanguin a devenit, datorit numeroaselor riscuri pe care le presupune, o problem complicat n tratamentul pacientului. Decizia de a face o transfuzie n timpul interveniei chirurgicale sau n perioada postoperatorie imediat depinde de numeroi factori precum: vrsta, starea aparatului cardio-vascular i examenul clinic general, nivelul estimat al pierderii de snge, i disponibilitatea sngelui (autolog, donor cunoscut sau banc). Lund n consideraie toi aceti factori, transfuzia sanguin este temporizat la pacienii mai tineri sau sntoi pn cnd pacientul nu are un hematocrit cu valoarea de 2022% sau are simptome ca tahicardie, hipotensiune postural sau vertij. Pacienii mai n vrst sau cu risc de accident vascular cerebral sau infarct de miocard pot fi candidai pentru transfuzia sanguin la un hematocrit mai mare sau la simptome minore. Strategii pentru reducerea riscurilor asociate transfuziei sanguine Pierderea de snge este o parte inevitabil a interveniei chirurgicale. Cu realizarea faptului c sngele stocat are un risc mic dar real, au fost dezvoltate strategii pentru reducerea riscului de transmisie a agenilor infecioi. Aceste strategii constau n efectuarea de autotransfuzii i recuperarea sngelui pierdut intra i postoperator cu infuzia de hematii splate sau nesplate. n ciuda rezistenei iniiale i a ntrebrilor permanente cost eficien din partea oficialilor bncii de snge, donarea de snge autolog a ctigat acordul din partea pacienilor, doctorilor i administratorilor bncii de snge. Sngele poate fi stocat 28 de zile sau poate fi congelat ca mas eritrocitar pn la 1 an, ns scderea viabilitii hematiilor apare n ambele metode de conservare. Utilizarea sngelui autolog poate elimina nevoia bncii de snge pentru muli pacieni dar nu pentru toi. Capacitatea pacienilor de a predona snge ca i cantitatea sngelui donat poate fi uneori crescut prin utilizarea terapiei cu eritropoetin uman. Injeciile pot fi fcute de 2 ori pe sptmn i pot determina un numr mai mare de hematii colectate ca i un hematocrit mai crescut la internare. Dei costisitoare, aceast terapie poate fi benefic pentru unii pacieni, n special cei cu grupe sanguine rare sau cei cu convingeri religioase care le interzic primirea sngelui de la donatori. 44

ORTOPEDIE

Hematiile pot fi recuperate prin aspiraie n sala de operaie sau prin drenajul chirurgical n salon. Pentru a fi eficiente n privina costului, pierderile de snge trebuie s fie mai mari. Sngele recuperat este n general splat pentru a ndeprta resturile celulare, grsimea i fragmentele osoase. Tehnicile mai noi de filtrare permit transfuzia sngelui colectat din drenaje fr splare.

Riscul trombozei venoase profunde (TVP)

Tromboza venoas postoperatorie sau posttraumatic reprezint o complicaie frecvent i grav n chirurgia ortopedic. Teoretic toate interveniile ortopedice pe membrele inferioare sau pe coloan implic un anumit risc de TVP i acest lucru trebuie explicat pacientului. n cazul unei intervenii complexe, cum este proteza total de old, riscul emboliei pulmonare fatale este sub 1%, n timp ce riscul TVP este ridicat. Riscurile asociate altor intervenii pot fi mai sczute. Chiar n cazul unei evoluii favorabile sub tratament, rezultatul final va fi alterat de instalarea maladiei postflebitice: edem, varice, tulburri trofice ale membrului inferior. Riscul TVP poate fi mult crescut n funcie de terenul i patologia specific asociat: obezitate, varice, antecedente de flebit, cancer, contraceptive orale. Staza venoas este favorizat de traumatism i actul chirurgical (hematom, edem), imobilizare postoperatorie (imobilizarea la pat sau cu diverse aparate de imobilizare). Ea reprezint principalul factor de dezvoltare a trombilor venoi n venele profunde ale membrului inferior. Adesea, localizarea lor este n venele musculare ale moletului (tromboza sural) sau, mai puin frecvent dar mai periculos, la nivelul trunchiurilor colectoare venoase situate procliv: tromboza poplitee, femural, iliac sau cav inferioar (fig. 1.16). Gravitatea TVP const deci n riscul crescut de extensie a trombilor venoi surali ctre aceste trunchiuri colectoare proximale i instalarea emboliei pulmonare. Ea const n liberarea n circulaie a fragmentelor de trombus care vor obtura arterele pulmonare de o manier mai mult sau mai puin masiv, antrennd perturbri respiratorii i circulatorii grave. Alteori, se constituie trombui flotani, puin adereni la pereii venoi ai trunchiurilor colectoare care se pot desprinde oricnd i pot migra n circulaie producnd embolie pulmonar sau cerebral, adesea fatal. Semnele clinice i diagnosticul TVP i al emboliei pulmonare Principalele semne precoce de flebit, care pot fi absente n majoritatea cazurilor, antrennd o ntrziere a diagnosticului, sunt: durerea spontan sau provocat prin anumite manevre realizate pe traiecte venoase, instalarea unui edem dur cu tegumente calde, lucioase sau dilataia reelei venoase superficiale (circulaie colateral). Semnele de embolie pulmonar trebuie recunoscute imediat: durere toracic n punct fix, dispnee, senzaii de panic i angoas, accelerarea pulsului radial cu scderea presiunii arteriale. Diagnosticul paraclinic al unei flebite este indispensabil pentru confirmarea diagnosticului clinic, precizarea gravitii sale i nceperea de urgen a tratamentului medicamentos. Mijloacele de investigaie complementar sunt numeroase i vor fi alese n funcie de context, fiabilitate i agresivitate. Flebografia i cavografia care constau n opacifierea radiologic a reelei venoase este un examen precis, adesea indispensabil. Rheopletismografia (RP) se bazeaz pe studiul fizic al variaiilor de impedan iar examenul Doppler pe variaia de frecven a ultrasunetelor. Ambele examene sunt indicate n diagnosticul precoce deoarece au caracter atraumatic i repetitiv, permind o supraveghere evolutiv. Testul cu fibrinogen marcat radioactiv permite diagnosticul de trombus, n special sural, prin fixarea iodului radioactiv pe tomb. 45

Noiuni de baz n ortopedie

Embolie pulmonar

Vena cav inferioar

Fractur trohanterian osteosintezat

Vena iliac Vena safen intern Vena femural profund

Trombus flotant

Flebit Vena safen exern

Venele musculare ale moletului

Figura 1.16
Reeaua venoas profund cu reprezentarea tromboflebitei i a emboliei pulmonare

Diagnosticul paraclinic al emboliei pulmonare se sprijin pe o serie de examene de rutin (radiografie pulmonar, electrocardiogram, bilan sanguin i enzimatic) dar i pe o serie de teste specifice cum ar fi scintigrafia pulmonar i angiografia pulmonar. Scintigrafia pulmonar de perfuzie const n injectarea pe cale venoas a unor microparticule de albumin marcat cu 99Te care se blocheaz n reeaua capilar pulmonar i permite certitudinea diagnosticului. Angiografia pulmonar const n opacifierea radiologic a reelei arteriale pulmonare fiind deci o metod foarte precis n anumite indicaii terapeutice. 46

ORTOPEDIE

Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP) Date fiind riscurile majore, chiar vitale, pe care TVP le antreneaz n chirurgia ortopedic, tratamentul cel mai adecvat va fi cel preventiv. Metodele de prevenie sunt obligatorii i indispensabile i asociaz mijloace mecanice celor medicamentoase. Metodele mecanice au drept scop favorizarea circulaiei venoase profunde luptnd mpotriva stazei venoase prin: ridicarea membrelor inferioare n perioada imobilizrii prelungite la pat, ridicarea precoce a pacientului la marginea patului, mobilizarea n fotoliu sau cu cadru metalic, dac starea sa o permite, bandaj elastic sistematic pe membrele inferioare operate, kineziterapie. Mijloacele medicamentoase constau n primul rnd n administrarea unei medicaii specifice cu efect anticoagulant i antiagregant plachetar. Heparina administrat subcutanat, n doze eficace (5000ui de 2-3 ori pe zi) sau heparinoterapia fracionat sunt mijloacele cele mai eficace de prevenie. Riscul hemoragic este n raport direct cu mrimea dozei administrate i trebuie evaluat n funcie de parametrii biologici specifici (timp de protrombin Quick, timp Howell). Antiagregantele plachetare acioneaz asupra formrii trombusului, reducnd activitatea plachetelor sanguine. Ele acioneaz n doze mici, cu risc hemoragic redus dar eficacitatea lor real nu este unanim admis. Antivitaminele K sunt eficace i au o durat de aciune prelungit care nu permite utilizarea lor n proximitatea actului operator. Ele sunt utilizate cu predilecie n prevenia secundar, la distan de actul operator.

Riscul infecios
Riscul infeciei n chirurgia ortopedic variaz de la aproape zero n intervenii cum sunt cele artroscopice la cteva procente n fracturi deschise. Problema infeciei trebuie discutat n raport cu riscul. De exemplu, dac un pacient va suporta o protezare a oldului sau a genunchiului, el trebuie asigurat nu numai c se vor lua toate msurile pentru a preveni o infecie (antibioprofilaxie, utilizarea de filtre de aer sau flux laminar n sala de operaie, asepsie i antisepsie extrem de riguroase) dar trebuie informat i asupra riscurilor septice i a complicaiilor ce decurg din aceasta mergnd pn la ndeprtarea i revizia protezei infectate. Dezvoltarea unei infecii postoperatorii este ntotdeauna o complicaie care poate compromite rezultatul interveniei chirurgicale. Acest risc este favorizat de prezena implanturilor metalice care joac rolul de corp strin i de esutul osos care nu se apr bine. Consecinele sunt adesea dramatice, antrennd eecul parial sau total al actului terapeutic cu prelungirea considerabil a incapacitii funcionale i socioeconomice. Sursele de contaminare i transmisia germenilor Sursele de contaminare sunt reprezentate de pacient, persoanele din anturaj i contaminarea intraspitaliceasc i a materialului tehnic. Pacientul poate prezenta leziuni cutanate infectate, ulceraii diverse, leziuni traumatice contaminate sau zone sensibile (piloziti, unghii, sfera ORL, perineu). Tegumentul nsui este purttor de bacterii n suprafa i profund n zonele cu piloziti, la nivelul glandelor cutanate. Persoanele cu care pacientul vine n contact pot fi purttoare de bacterii transmisibile cu ocazia contactelor interumane din interiorul spitalului. n fine, germenii intraspitaliceti, rezisteni la majoritatea antibioticelor de larg utilizare, reprezint o ameninare redutabil. Stafilococul auriu i n unele cazuri chiar bacterii considerate nepatogene ca de exemplu stafilococul epidermidis (stafilococul alb) sunt germeni redutabili n chirurgia osoas. Ei determin sau favorizeaz evoluia spre pseudartroz a unei fracturi sau decimentarea unei proteze. 47

Noiuni de baz n ortopedie Contaminarea la blocul operator este actualmente considerat principala surs de infecie postoperatorie. Aerocontaminarea reprezint o cale major de transmitere a bacteriilor deoarece aerul ambiant transport particule de praf care vehiculeaz bacteriile. Personalul i vizetele la bolnavi favorizeaz contaminarea ncruciat. Materialele de uz comun (paturi, brancarde, aparate de investigaie i fizioterapie) pot transmite bacteriile. Acestea se depun pe pielea pacientului i ptrund n momentul unui examen mai agresiv sau cu ocazia interveniei chirurgicale. Factorii favorizani Terenul pacientului este un factor foarte important. Rezistena i mijloacele de aprare depind de multiplii factori dintre care cei mai importani sunt: vrsta, patologia asociat (diabet, cancer, malnutriie, obezitate), anumite tratamente (cortizon, imunodepresoare), stare de igien deficitar. Durata prelungit a spitalizrii preoperatorii favorizeaz infecia nosocomial cu germeni intraspitaliceti. Durata interveniei, importana sngerrii (hemostaza osoas este dificil), circulaia tisular deficitar, dezvoltarea hematoamelor profunde i a decolrilor favorizeaz multiplicarea microbian. Mijloacele de prevenie i lupt Selecia i prepararea general a pacienilor, pregtirea local n vederea interveniei i organizarea asepsiei i antisepsiei n serviciu, sunt principalele modaliti de prevenie a infeciei. Atunci cnd intervenia chirurgical nu se face n urgen, fiind deci programat i reglat, exist numeroase posibiliti de prevenie a riscului infecios i constau n: - cutarea i eradicarea focarelor infecioase (dentare, urinare, digestive, sfera ORL, etc.); - teste biologice privind capacitatea imunitar a pacientului; - corecia unei stri de denutriie; - vaccinuri cu sue de germeni atenuai; - antibioterapia preventiv n flash antibiotic n perfuzii cu antibiotice cu spectru larg pentru o scurt perioad pre, per i postoperator; - renunarea la intervenia chirurgical cnd riscul contaminrii este major i mijloacele de prevenie i lupt sunt ineficiente. Prepararea i pregtirea local a pacientului naintea interveniei este o alt modalitate eficient de prevenie. Se practic badijonajul preventiv cu soluii antiseptice al zonei de intervenie cu 24-48 de ore naintea interveniei, dup prealabila brbierire a zonei interesate. Un nou badijonaj antiseptic va fi realizat de echipa de la blocul operator, dup introducerea pacientului n sal, urmnd ca prepararea definitiv a cmpului operator s fie realizat de echipa operatorie. O atenie deosebit trebuie acordat mijloacelor de prevenie i lupt la blocul operator. Principalele msuri constau n: - sejur preoperator ct mai scurt posibil; - separare net, printr-un circuit adecvat ntre sectorul septic i cel aseptic, cu izolarea pacienilor infectai de cei sensibili sau susceptibili de contaminare; - ntreinerea menajer i dezinfecia sistematic a slilor de operaii i a materialului tehnic; - sntate disciplin i educaia personalului de la blocul operator; - inut special n interiorul blocului operator (costum, nclminte, masc, bonet sau cagul proprii blocului operator); - ui permanent nchise ntre slile de operaie; - personal suficient dar cu eliminarea prezenelor inutile; - nici un contact ntre echipa operatorie steril i personalul nesteril. 48

ORTOPEDIE

Alte msuri in de organizarea propriu-zis a interveniei unde o serie de reguli trebuie respectate cu strictee: - organizare eficient, sincronizare i omogenitate gestual a echipei operatorii n scopul reducerii la maxim a duratei interveniei; - eliminarea imediat a instrumentelor care au fost n contact cu zone suspectate de a fi contaminate; - utilizarea sistematic a principiului no touch technics care const ntr-o disciplin a echipei operatorii avnd drept scop eliminarea contactului direct cu osul, articulaia i zonele susceptibile de contaminare ale plgii operatorii; - lavaj sistematic, energic i permanent al plgii operatorii cu ser fiziologic, soluii antiseptice slabe, soluii cu antibiotice; - pansament aseptic i ocluziv la final. Mijloacele moderne de prevenie, care se adaug actualmente celor clasice constau n: - intervenii chirurgicale realizate n incinte sterile, cu flux laminar continuu care filtreaz aerul, suprim riscul de aerocontaminare i permit intervenii chirurgicale la cel mai nalt grad de asepsie posibil; - inuta scafandru a membrilor echipei operatorii care permit excluderea din aerul ambiant a aerului expirat de operator i echipa sa, aerul expirat fiind aspirat sistematic. Este o inut indispensabil n cazul interveniilor n incint steril sub flux laminar (fig. 1.17, 1.18).
Aer filtrat, pulsat prin plafon Sensul de circulaie al aerului Evacuarea aerului

Figura 1.17
Incint operatorie steril cu flux laminar vertical

Penetrarea aerului n casc

Buon de aspiraie a aerului

Tub flexibil

Figura 1.18
inut operatorie steril tip scafandru specific incintei operatorie sterile cu flux laminar vertical

Halat chirurgical steril

Tub de evacuare a aerului branat la o surs de aspiraie

49

Noiuni de baz n ortopedie

Complicaiile de decubit n chirurgia osteo-articular

Imobilizarea prelungit la pat i imobilizarea segmentar cu aparate diverse (atele, gipsuri, traciune-extensie continu) sunt la originea unor complicaii multiple chiar cnd este vorba de o perioad scurt de imobilizare. n acest sens, dezvoltarea tehnicilor de fixare intern ale fracturilor n chirurgia ortopedic modern au drept scop, printre altele, reducerea la maximum a timpului de imobilizare i posibilitatea verticalizrii i mobilizrii precoce, ca factori de prevenie capitali. n plus, o serie de factori precum vrsta naintat, tulburri neurologice i ale strii de contien, denutriia, leziunile traumatice grave sunt factori cert nefavorabili. Escarele Sub denumirea de escare se definete o zon de necroz tisular (piele i esuturi moi) produs prin compresiunea ntre un plan de sprijin extern i un relief osos. Presiunea prelungit este principalul factor care duce la ischemie i mortificare tisular. Principalele cauze favorizante sunt reprezentate de decubitusul prelungit i imobilizri segmentare diverse, mai ales n poziii nefuncionale sau anormale. Tulburrile senzitive i motorii, denutriia, infecia, macerarea i leziunile prin grataj i frecare sunt factori favorizani ceri. Regiunile cele mai susceptibile de a suferi escare sunt: regiunea sacrat i talonier pentru decubitusul dorsal (fig. 1.19), regiunea ischiatic pentru poziia eznd (fig. 1.20), regiunea trohanterian pentru decubitusul lateral (fig. 1.21) i toate punctele de sprijin pentru membrele imobilizate (fig. 1.22).

Occiput

Omoplai

Coate

Sacrum

Capul i gtul peroneului (SPE)

Calcaneu i tendon Achile

Figura 1.19
Zonele de compresiune n decubitus dorsal

Figura 1.20
Compresiune ischiatic n poziie eznd

Ischion

50

ORTOPEDIE

Maleola extern

Capul peroneului i SPE

Marele trohanter

Figura 1.21
Zonele de compresiune n decubitus lateral Sprijin plantar antiequin Capul peroneului Sprijin sub coaps

Tendon Achile Perineu

Figura 1.22
Instalarea pe o atel rigid cu sprijin plantar antiequin i principalele zone de compresiune

Clinic, escara evolueaz gradual. La nceput o reacie inflamatorie cutanat cu congestie local i durere este semnul de debut al unei leziuni nc reversibile care impune un tratament de urgen. n acest sens, trebuie tiut c pielea rezist mai bine la ischemie dect esuturile profunde, o leziune cutanat discret putnd ascunde adesea o necroz tisular profund. Prezena flictenelor cutanate este primul semn de gravitate i cnd apar primele plaje de necroz cutanat, leziunile sunt cert ireversibile, escara fiind deja instalat. Etapa evolutiv ulterioar este spre ulceraie cu deschiderea larg a planului cutanat care evideniaz structurile profunde: grsime cutanat, aponevroz, muchi, plan osos. n acest caz suprainfecia este regula (fig. 1.23). 51

Noiuni de baz n ortopedie

Sacrum

Aponevroz Grsime subcutanat Derm i epiderm

Figura 1.23
Evoluia gradual a leziunilor n escara sacrat i aspectul clinic al unor escare sacrococcigiene, ischiatice i taloniere

Prevenia apariiei escarelor este posibil prin aplicarea unor msuri simple dar indispensabile: masaje locale, schimbarea de poziie la 2-3 ore interval, perne cu ap sub punctele de sprijin, utilizarea unor paturi i saltele speciale: saltele alternative, cu ap, modulare, paturi fluidizate. Tratamentul curativ const n: - corectarea denutriiei i tratamentul infeciei; - suprimarea cauzelor de sprijin permanent; - excizia escarei, fie mecanic cu instrumente chirurgicale, fie chimic cu pansamente umede i enzime proteolitice; - favorizarea burjonrii n esut vascularizat i reparaie cutanat (gref de piele, gref miocutanat). Compresiunile nervoase Se produc de aceiai manier ca i escarele. Compresiunea prelungit poate antrena paralizii nervoase n zonele cele mai vulnerabile, cum ar fi: nervul sciatic popliteu extern pe capul i colul peroneului, nervul cubital pe epitrohlee, nervul radial pe anul humeral posterior. Atunci cnd apar primele semne clinice de compresiune se iau msuri urgente de suprimare a factorului determinant. 52

ORTOPEDIE

Retraciile articulare Reprezint o alt complicaie favorizat de decubitul prelungit. Imobilizarea articular prelungit antreneaz atrofie i retracie muscular i a ligamentelor periarticulare. Rezult o redoare articular, cu att mai sever cu ct ea fixeaz articulaia ntr-o poziie vicioas. Prevenia este posibil i trebuie avut ntotdeauna n vedere n planul terapeutic al unui bolnav cu afeciune ortopedic care sufer o imobilizare articular mai mult sau mai puin prelungit. Atunci cnd mobilizarea este posibil, toate posibilitile trebuiesc exploatate: - mobilizare pasiv prin kinetoterapie sau atel motorizat (kineteque); - mobilizare activ sub ndrumarea kinetoterapeutului; - ridicarea i mobilizarea n sprijin, de ndat ce acest lucru este posibil. Atunci cnd mobilizarea nu este posibil, imobilizarea trebuie realizat n aa-zisa poziie funcional articular care presupune: - plasarea oldului n extensie; - a genunchiului n extensie sau uoar flexie; - glezna n unghi drept; - umrul n uoar abducie i rotaie intern; - cotul n flexie la 90o; - pumnul n uoar extensie; - mna cu policele n opoziie i toate articulaiile celorlalte degete flectate la 40o. n plus, se vor indica contracii musculare statice voluntare i vor fi evitate imobilizrile inutile ale altor articulaii. Complicaii generale Sunt numeroase i pot pune n pericol viaa bolnavului. Ele sunt de ordin cardiovascular (insuficien cardiac, trombembolie) i respirator (bronhopneumonie de decubit), urinare (infecie urinar, litiaz, tulburri micionale), digestive (tulburri de tranzit intestinal), neuropsihice (demen senil).

53

Noiuni de baz n ortopedie

IMAGISTICA N ORTOPEDIE ORTOPEDIE 1. Examenul radiografic standard

Examenul radiologic standard dateaz de aproape 100 ani. Dei nu se ridic la nivelul de spectaculozitate i performan al tehnicilor avansate din ultimele decenii, explorarea radiologic rmne una dintre cele mai utile i la ndemn metode de diagnostic imagistic. n timp ce, alte metode pot defini cu acuratee o structur anatomic greu accesibil, sau pot releva modificri tisulare localizate, radiografia simpl ofer informaii simultane asupra mrimii, formei, densitii tisulare i arhitecturii osoase, caracteristici care, interpretate n contextul clinic specific, pot sugera, de regul, un diagnostic sau cel puin un grup posibil de diagnostice.

Citirea i interpretarea radiografiei

Procesul interpretrii clieelor radiografice trebuie efectuat la fel de metodic ca i examenul clinic, studiul sistematic fiind unica modalitate de prevenie i evitare a greelilor de interpretare. Secvena logic a examinrii este: esuturi moi os articulaie asociere diagnostic. Ne vom asigura mai nti de faptul c numele de pe film este cel al pacientului n cauz; erorile de identificare constituie o surs potenial de confuzie privind diagnosticul final i indicaia terapeutic. esuturile moi Exceptnd situaiile n care sunt examinate precoce, examinarea lor este adesea omis. Examenul va observa modificrile de form i variaiile de densitate. Forma planurile musculare pot fi adesea vizibile i pot releva hipotrofii sau hipertrofii. Contururile pomelate, neregulate n jurul oldului sugereaz un revrsat articular. O tumefacie a prilor moi din jurul articulaiilor interfalangiene ale minii poate fi primul semn radiologic al unei poliartrite reumatoide. Densitatea creterea densitii n esuturile moi poate fi consecutiv proceselor de calcificare dintr-un tendon, un vas sanguin i sugereaz un hematom sau un abces. Adesea, forma i sediul acestora indic elementul implicat. De exemplu, densitatea radiologic a unui corp strin metalic n prile moi este evident, iar lemnul sau sticla pot fi evideniate pe clieele de calitate. Localizarea precis a corpilor strini necesit incidene multiple. Scderea densitii esuturilor moi se datoreaz fie grsimii (cel mai radiotransparent esut), fie gazului. Recunoaterea bulelor de gaz poate fi asociat cu diagnosticul precoce al gangrenei gazoase. Oasele n studiul oaselor i articulaiilor se va stabili un model de investigaie bazat pe anatomia local. Prin urmare, pentru coloana vertebral, se va evalua aliniamentul general al vertebrelor, apoi spaiile discale i fiecare vertebr separat, pornind de la cap ctre pediculi, articulaii interapofizare i apofizele spinoase. Pentru bazin, spre exemplu, se va verifica: dac forma oaselor este simetric i poziia lor este normal, aspectul i poziia ramurilor pubiene i a tuberozitilor ischiatice, iar n final, se va evalua aspectul capului femural, bilateral, i a extremitilor superioare ale femurului, comparnd, ntotdeauna, bilateral. Pe parcursul acestei evaluri se vor nota: anomaliile de form, densitate i arhitectur. Osul, ca ntreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul medular lrgit, ca n boala Paget; o deformaie localizat a osului sau ngroare se poate datora unui proces de osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil tumoral. O atenie deosebit trebuie acordat examinrii periostului, deoarece, apoziia periostal este 54

ORTOPEDIE

caracteristic n procesele infecioase, n fracturi n curs de consolidare sau n tumori maligne, cnd au un caracter particular. Se va examina, de asemenea, corticala osului, pentru a evidenia distruciile i ntreruperile n continuitatea sa ca n cazul tumorilor maligne, i se va nota creterea de densitate osoas (osteoscleroza) sau diminuarea densitii osului (osteoporoza). Articulaiile Din punct de vedere radiologic, articulaia se compune din oasele care se articuleaz i spaiile dintre ele. Spaiul articular este o noiune care nu este conform strict cu realitatea, deoarece ea este corespunztoare unui spaiu virtual ocupat de un film de lichid sinovial i cartilajul articular radiotransparent, care variaz n grosime de la 1mm la 6-8mm. Se va evalua orientarea general a articulaiei i congruena extremitilor osoase, iar dac este necesar, se va face un examen comparativ ntre partea afectat i cea controlateral, normal. Se vor identifica ngustrile sau asimetriile de spaiu articular, care semnific diminuarea de grosime a cartilajului articular, semn clasic de artroz. Stadiile evolutive ulterioare ale distruciei articulare se evideniaz prin ntreruperea corticalelor osoase subjacente i apariia n os a unor zone chistice radiotransparente, eroziuni periarticulare, osteoscleroz n oglind, osteofitoz marginal. Liniile cu densitate crescut prezente n interiorul spaiului articular se pot datora calcificrilor cartilajului (condrocalcinoz) sau meniscurilor. Corpii liberi intraarticulari, n cazul n care sunt radioopaci, apar ca nite pete rotunde sau neregulate care se suprapun peste structurile normale.

2. Imagistic special
Explorarea radiologic folosind substane de contrast
Substanele de contrast folosite n ortopedie sunt lichide pe baz de iod care pot fi injectate n sinusuri, caviti articulare sau intrarahidian. De asemenea, n articulaii se poate injecta aer sau gaz pentru a produce o imagine negativ care s sublinieze i s delimiteze suprafaa articular i cavitatea articular. Derivaii lipiodolici nu sunt absorbii i i menin concentraia maxim dup injectare. Totui, datorit lipsei lor de miscibilitate, acetia nu pot penetra eficient toate lacunele i iregularitile. De asemenea, acetia sunt iritani tisulari, ndeosebi dac sunt utilizai intratecal. Compuii iodurai hidrosolubili permit o evaluare imagistic mult mai detaliat i, dei sunt n oarecare msur iritani i neurotoxici, ei sunt totui rapid absorbii i excretai. Dintre aceti compui, metrizamida, un compus iodurat anionic, este cel mai puin toxic i iritant. Sinografia Sinografia reprezint cea mai simpl form de radiografie de contrast. Substana de contrast (de obicei un compus ionic hidrosolubil) este injectat ntr-un sinus deschis, filmul relev urmele acestei substane chiar dac aceasta conduce sau nu la osul sau articulaia subjacent. Artrografia Reprezint o form particular i foarte util de radiografie cu substan de contrast. Corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substan de contrast opac. La nivelul genunchiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare i rupturile capsulare se pot astfel evidenia cu uurin. La copii, artrografia oldului poate fi o metod eficient de evideniere a capului femural, cartilaginos, radiotransparent. 55

Noiuni de baz n ortopedie La aduli cu necroz aseptic de cap femural, artrografia poate evidenia zone detaate sau torsionate din cartilajul articular. n artroplastia protetic de old, decimentarea aseptic a protezei se poate evidenia prin insinuarea substanei de contrast la nivelul interfeei os-ciment. La nivelul gleznei, pumnului sau umrului, extruzia substanei de contrast injectate relev rupturi ale structurilor capsulare. Discografia, adic radiografia cu substan de contrast la nivelul mduvei spinrii, poate decela degenerarea discului intervertebral sau diagnosticarea anomaliilor de la nivelul articulaiilor mici (faeto-grafia). Mielografia Aceast metod a fost folosit n trecut pe scar larg pentru diagnosticarea prolapsului discal i a altor leziuni ale canalului medular. Mielografia a fost nlocuit, n mare msur, de computertomografie (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN). Totui, aceast tehnic este indicat n investigarea leziunilor care intereseaz rdcinile nervilor spinali cervicali sau ca i metod auxiliar pentru pacienii cu dureri la nivelul coloanei. Substanele liposolubile nu mai sunt indicate i chiar substanele ionice iodurate hidrosolubile produc efecte sau chiar complicaii secundare, precum cefalee (datorit hipopresiunii medulare postpuncie), spasm muscular sau convulsii (datorit neurotoxicitii, n special dac produsul este vehiculat deasupra regiunii mediodorsale) i arahnoidit (atribuit osmolaritii crescute n raport cu lichidul cefalorahidian). Prin aceast metod pot fi, totui, evideniate foarte bine, rdcinile nervoase (radiculografie). Un disc modificat, voluminos, o tumor intratecal sau o ngustare a canalului osos medular, pot produce distorsiuni caracteristice ale coloanei opace care se evideniaz pe mielogram.

Xeroradiografia (serigrafia)
Aceast metod utilizeaz expunerea radiologic clasic, dar placa de nregistrare evideniaz activitatea sub forma unui model electric al densitii care este transferat pe o hrtie plasticat ca i imagine pozitiv. Avantajele sale fa de negativele radiografiilor convenionale sunt legate de faptul c procesul fotoelectric este, n principal, sensibil la modificrile densitii tisulare (efectul de grani); de asemenea, contururile fluu, scmoate, pot fi mai uor evideniate, cum ar fi, spre exemplu, eroziunile subperiostale sau calcificrile n prile moi. n unele cazuri, se pot evidenia stadii iniiale ale calcificrilor cartilaginoase, precum n condrocalcinoz, care apar nainte ca acestea s fie vizibile pe radiografiile standard.

Tomografia
Este un examen care ofer o imagine concentrat asupra unui anumit plan, selectat. Prin manevrarea i micarea tubului i filmului radiologic n direcii opuse fa de un pivot imaginar, n timpul expunerii, imaginile din acelai plan cu cel pivotant sunt intenionat voalate. Cnd se studiaz seciunile succesive, pot fi relevate leziuni care, n mod normal, scap sau sunt obscure, pe radiografiile standard. Metoda este util n diagnosticul necrozei osoase segmentare i a fracturilor cu tasare ale osului spongios (fracturile corpurilor vertebrale sau ale platourilor tibiale). De asemenea, leziuni mici, radiotransparente, cum ar fi, osteoamele osteoide i abcesele osoase, se pot evidenia cu uurin. Foarte reputat n trecut, tomografia convenional a fost, actualmente, nlocuit cu succes de tomografia computerizat. 56

ORTOPEDIE

Tomografia computerizat (CT, scanner)

La fel ca i tomografia simpl, computertomografia produce imagini secionate prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutiv mult crescut. Avantajele asupra tomografiei convenionale sunt reprezentate de faptul c imaginile sunt transaxiale (similare seciunilor anatomice transverse), expunnd, astfel, planurile anatomice, niciodat vizualizate pe radiografia standard. Se obine, astfel, o imagine general sau localizat. Seciunile efectuate pe articulaiile mari sau pe esuturile moi sunt spaiate la intervale de 5-10mm. La articulaiile mici sau discurile intervertebrale aceste intervale sunt mai mici. Datorit excelentei rezoluii de contrast, tomografia computerizat este n msur s evidenieze mrimea i aspectul osului i a esuturilor moi, n planuri transverse succesive. Aceasta o face deosebit de util n evaluarea dimensiunilor tumorale precum i n vizualizarea diseminrilor tumorale, chiar dac nu poate preciza tipul tumoral. Ea este, de asemenea, util n diagnosticarea afeciunilor vertebrale (prolaps discal intervertebral, tumori), a modificrilor articulare i a leziunilor zonei pelvine. Este indispensabil n evaluarea fracturilor complexe sau a unor fracturi cu localizare, adesea, dificil accesibil radiografiilor standard (corpi vertebrali, condili tibiali, oasele tarsiene sau carpiene, articulaiile sacroiliace), precum i n reperarea corpilor liberi intraarticulari sau a fragmentelor osoase intraarticulare. Fiabilitatea computertomografiei poate fi extins n diferite moduri. Spre exemplu, substanele de contrast intravasculare, intraarticulare sau intratecale se pot utiliza pentru a pune n eviden vasele sanguine, sau pentru a delimita caviti. Cu ajutorul unor tehnici adecvate, imaginile transaxiale pot fi convertite n imagini sagitale sau frontale, sau, chiar i n imagini tridimensionale, de aspect complicat, ca n cazul vertebrelor. Computertomografia este, de asemenea, utilizat n evaluarea densitii i structurii osoase n localizri specifice, dei acest lucru poate fi obinut, actualmente, cu rezultate superioare, prin alte tehnici.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Spre deosebire de explorarea imagistic convenional, RMN se bazeaz pe emisiile de radiofrecven ale atomilor i moleculelor din esuturile expuse aciunii unui cmp magnetic static. Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor ale scanrilor CT, dar prezint o calitate rezolutiv superioar i o difereniere tisular mai rafinat. Mai mult, imaginile selecionate pot fi obinute n aproape orice plan i pot fi reconstituite pentru a da o imagine tridimensional, care s completeze informaiile deja existente. Toi nucleii atomici cu numr variabil de protoni posed proprieti de rezonan magnetic, dar, datorit abundenei nucleului de hidrogen n organismul uman i posibilitii de a fi detectat uor, acesta se utilizeaz cel mai frecvent n tehnica RMN. Intensitatea semnalului de rezonan magnetic depinde, pe de o parte de densitatea tisular a nucleilor de hidrogen din regiunea scanat, iar, pe de alt parte, de caracteristicile de spin i perioadele de relaxare, consecutive excitrii protonice. Acest fenomen de relaxare este definit de dou constante de timp independente, T1 i T2, dnd, astfel, natere la dou semnale simultane. esuturile bogate n hidrogen (grsime, os spongios i mduv osoas) emit semnale de intensitate crescut i produc imaginile cele mai luminoase. esuturile cu un coninut redus n hidrogen (os cortical, ligamente, tendoane, aer) apar ntunecate. Diferitele nuane de gri sunt date de structura cartilajului, canalul medular i muchi. 57

Noiuni de baz n ortopedie n producerea imaginilor, ambele caracteristici tisulare, T1 i T2, pot fi amplificate sau cntrite, pentru a oferi informaii suplimentare. Imaginile T1 confer o definiie superioar i produc aspecte aproape anatomice. Aceleai imagini T2 relev aspecte suplimentare privind caracteristicile fiziologice ale esuturilor. Alte explorri emitive pulsatile sunt reprezentate de densitatea protonic i STIR (short tau inversion recovery), care inhib semnalul din esuturile adipoase i amplific contrastul din esuturile bogat lichidiene. Prin selectarea optim a: planului anatomic, grosimii seciunilor, magnitudinii i secvenei pulsatorii, pot fi relevate, cu o claritate extraordinar, organele i esuturile explorate. De exemplu, tumorile osoase se pot evidenia n extensia lor complet n plan transversal sau longitudinal, iar diseminarea extraosoas poate fi evaluat cu acuratee. Mai mult, aceast explorare prezint potenialul examinrii tisulare, permind evaluarea diagnostic histologic la fel de bine ca i cea anatomic. Principalele indicaii ale acestei investigaii imagistice sunt n: diagnosticul precoce al ischemiei i necrozei osoase, diagnosticul durerilor la nivelul coloanei i a patologiei spinale precum i n evidenierea mecanismelor traumatice care produc leziuni n esuturile moi i cartilagii. Datorit fiabilitii sale, a caracterului su neinvaziv i ecologic (absena riscului de iradiere), asistm n prezent la o tendin de utilizare excesiv sau abuziv a acestei metode. De aceea, este bine de reamintit c, dei este o metod de investigaie imagistic performant, ea nu este, totui, dect una din numeroasele metode de investigaie i diagnostic, pe care le are, n prezent, la dispoziie medicul.

Ecografia
Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o poriune de civa centimetri n profunzimea esuturilor moi; pe msura traversrii interfeelor tisulare, unele dintre aceste unde sunt reflectate retrograd (similar ecoului), ctre traductor unde sunt nregistrate ca i semnale electrice i afiate ca i imagini pe un ecran sau pe o plac. Cu ajutorul echipamentelor moderne, esuturile avnd densiti variabile pot fi reprezentate sub form de imagini n diferite nuane de gri, permind o definire anatomic rezonabil. Afiarea simultan pe ecran ofer o imagine dinamic, mult mai util dect cea obinuit, static, de pe plcile transparente. Marele avantaj al acestei tehnici este c echipamentul din care este compus este simplu i uor de transportat, chiar portabil, putnd fi folosit aproape oriunde, neinvaziv i fr efecte secundare nocive. n funcie de structur, diferitele esuturi sunt caracterizate ca fiind: hiperecogene, medioecogene, hipoecogene sau non-ecogene. Chisturile lichidiene sunt nonecogene sau hipoecogene; organele semisolide prezint grade diferite de ecogenitate, fapt care permite identificarea lor spaial. Datorit contrastului marcant ecogenic dintre formaiunile chistice i cele solide, ultrasonografia este folosit n special pentru identificarea leziunilor profunde, chistice, cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile poplitee i anevrismele arteriale. Pot fi detectate i fluide intraarticulare, efuziuni sinoviale sau pot fi monitorizate aspectele evolutive ale oldului iritabil. Recent, ultrasonografia a fost introdus ca metod curent, de screening, n evaluarea nou-nscuilor pentru depistarea precoce a displaziei congenitale a oldului. Examenul ecografic este, de asemenea, curent utilizat actualmente n diagnosticarea rupturilor de muchi ai coifului rotatorilor la umr.

58

ORTOPEDIE

Scintigrafia
Emisia fotonic de ctre radionuclizi, captat de esuturile specifice, poate fi nregistrat att de ctre un scanner liniar simplu, ct i de ctre o camer gamma, pentru a produce o imagine care reflect activitatea curent n acel esut sau organ. n aceste sens, izotopul ideal este 99Te, care prezint caracteristicile energetice optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul su de njumtire este relativ scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapid. Un nivel de activitate sczut evideniaz rapid zonele de captare intens din respectivul esut. Dac 99Te este combinat cu un complex fosfat cu tropism osos, substana se concentreaz selectiv. n practica curent se utilizeaz hidroximetil-difosfonat marcat cu tecneiu radioactiv (99Te-HDP), iar activitatea sa este nregistrat n dou etape: - imediat dup injectare, cnd substana se afl nc n torentul circulator sau n spaiile perivasculare, interstiiale (faza de perfuzie); - faza osoas, care survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de os. n mod normal, n faza precoce, de perfuzie, esuturile moi, vascularizate, periarticulare, produc cea mai ntunecat (adic cea mai activ) imagine; trei ore mai trziu, aceast activitate se estompeaz i contururile osoase devin mai clare, cea mai intens activitate fiind prezent n esutul spongios din epifizele oaselor lungi. Modificrile de radioactivitate sunt semnificative cnd sunt distinct localizate sau asimetrice. Se descriu urmtoarele patru tipuri de modificri: - activitatea crescut n timpul fazei de perfuzie, datorat perfuzrii intense a esuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflamaiei (sinovita acut sau cronic); - activitatea sczut n faza de perfuzie, mai puin ntlnit, semnific insuficien vascular local; - activitatea crescut n faza osoas se poate datora, fie captrii izotopice excesive n fluidul osos extracelular sau ncorporrii avide din esuturile neoosteogenice, fie existenei unei fracturi, infecii, tumor local sau necroz aseptic n curs de vindecare; - activitatea sczut n faz osoas se datoreaz absenei de aport sanguin, cum este cazul capului femural dup fractur de col femural, sau prin nlocuirea esutului osos cu esut patologic. Indicaiile acestei metode de investigaie imagistic sunt numeroase i diverse: - n diagnosticarea fracturilor de oboseal sau a altor fracturi fr deplasare, care nu sunt evideniate de radiografiile simple; - n detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid; - n investigarea i diagnosticarea decimentrii aseptice i septice a protezelor implantate; - n diagnosticarea ischemiei capului femural din boala Legg Calv Perthes la copil sau necroza aseptic a capului femural la adult; - detectarea precoce a metastazelor osoase.

59

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

CAPITOLUL II ELEMENTE DE SEMIOLOGIE I PATOLOGIE OSTEO-ARTICULAR

ELEMENTE DE SEMIOLOG SEMIOLOGIE IE (EVALUAREA UNEI FRACTURI) FRACTURI) A OSULUI FRACTURAT FRACTURA T

Fracturile se nsoesc de semne generale i de semne locale. Semnele generale unt terse n traumatismele de mic intensitate, dar sunt pe primul plan n traumatismele de mare intensitate, cnd pot avea tabloul clinic al ocului traumatic sau al ocului hemoragic (fracturile deschise sau cele cu leziuni vasculare).

1. Anamneza (istoricul bolii)

Este foarte important pentru orientarea diagnosticului. Se vor stabili: circumstanele accidentului, ora producerii i prezena sau absena unor asocieri lezionale. Exist de obicei n antecedente un traumatism urmat de incapacitatea, imediat sau n timp, de a utiliza un membru sau un segment de membru traumatizat. Interogatoriul pacientului poate aduce informaii precise privind natura traumatismului i mecanismul de producere, putnd astfel orienta diagnosticul clinic. Se vor investiga: - natura activitii care a favorizat traumatismul (activitate sportiv, conducere auto, loc de munc, etc.); - ce tip de traumatism a suferit pacientul. Dac este vorba de o cdere trebuie cunoscut nlimea de la care a czut, natura suprafaei de recepie (pmnt, asfalt) i modul n care a czut. Dac fractura apare dup un traumatism banal trebuie pus n discuie o fractur pe os patologic. Un traumatism violent va lrgi sfera investigaiilor n cutarea unor leziuni multiple i severe; - care este locul de impact i direcia traumatismului. Reducerea unei fracturi se obine de regul prin manevre inverse forei traumatizante. Dac fractura survine n apropierea locului de impact trebuie cutate i alte fracturi le distan; - care sunt punctele i zonele dureroase i care este intensitatea lor; - dac exist o pierdere a posibilitilor funcionale articulare sau o impoten funcional relativ sau absolut a unui segment de membru sau ntregului membru traumatizat; - dac sprijinul i mersul pe membrul traumatizat este posibil, precum i caracterul su (chioptat, dureros, ajutat). Vrsta pacientului i mecanismul prin care s-a produs traumatismul sunt importante. Trebuie investigate i precizate traumatismele precedente a cror consecine necunoscute pot induce n eroare n interpretarea aspectelor radiografice. Un istoric medical general este important de cunoscut n pregtirea pacientului pentru anestezie i intervenie chirurgical. Simptomele unor traumatisme asociate, cum ar fi: pareza sau paralizia unor nervi, paloarea sau cianoza tegumentelor, hematuria, durerea abdominal, pierderea tranzitorie a strii de contien, etc. trebuiesc cunoscute i menionate ca atare n anamnez. O anamnez bine condus poate orienta n multe privine diagnosticul clinic care, n majoritatea cazurilor de fracturi, se confirm radiologic. 60

ORTOPEDIE

2. Examenul fizic
Simptomele subiective
Cele mai frecvente sunt: - durerea spontan, acuzat de bolnav, foarte puternic iniial, i care diminu n orele urmtoare; - impotena funcional care este relativ n fracturile incomplete i total n fracturile cu deplasare.

Simptomele obiective (examenul local)

Se execut cu bolnavul n ortostatism pentru traumatismele membrului superior i in decubit dorsal pentru traumatismele membrului inferior i coloanei. Inspecia Se vor cuta semnele de probabilitate ale fracturii: - deformarea regiunii - produs de deplasarea fragmentelor, de hematomul fracturar i de edemul prilor moi. Este evident atunci cnd examinarea are loc la scurt timp de la accident (fig. 2.1); Figura 2.1
Deformarea regiunii a asimetrie de contur la inspecia comparativ a membrelor care sugereaz o fractur cu deplasare; b examinarea la scurt interval dup traumatism evideniaz o tumefacie local (1) care tinde s fuzeze ulterior, corespunztoare hematomului fracturar suprajacent (2)

scurtarea segmentului afectat este uor de constatat prin inspecie comparativ. Semnul lipsete n fracturile fr deplasare i poate fi prezent i n luxaii sau atitudine vicioas (fig. 2.2);

Figura 2.2
Atutudine vicioas caracteristic n fractura colului femural cu scurtarea membrului inferior i rotaie extern a gambei i piciorului

echimoza tardiv (la 24-48 ore de la accident) este localizat la distan de focarul fracturar. Este explicat de infiltraia din profunzime a sngelui din hematomul fracturar; 61

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular leziuni cutanate de tipul eroziunilor, abraziuni cutanate sau laceraii tegumentare i ale prilor moi care pot evoca un impact cu un obiect contondent dur (fig. 2.3.a, b). Alteori contuzia cutanat evoc un punct de impact cu o eventual leziune suprajacent la distan (fig. 2.3.b).

Figura 2.3
Leziuni cutanate superficiale evocnd un traumatism susceptibil de a produce fractura a, b leziuni cutanate superficiale: eroziune superficial (A), laceraie cutanat (B), abraziune cutanat profund (C, D), echimoz prin compresiune sever (E); c contuzie cutanat a genunchiului (sindromul tabloului de bord) care evoc o fractur de rotul dar i de femur, old sau bazin (la distan de zona de impact).

Palparea Furnizeaz date n legtur cu durerea provocat (fig. 2.4). Provocarea durerii se poate face prin: apsare cu un singur deget n punct fix (diagnostic diferenial cu contuzia), presiune n axul osului fracturat sau micarea pasiv a segmentului traumatizat de ctre examinator.

Figura 2.4
Durerea provocat prin apsarea cu un singur deget n punct fix. Se poate astfel palpa i vrful unui fragment osos fracturat

Grupul de semne descris mai sus poart numele de semne de probabilitate. Acestea sunt ntlnite i n alte categorii de traumatisme (contuzii, entorse, luxaii). Examenul clinic local poate continua cu cercetarea semnelor de certitudine din care fac parte: mobilitatea anormal, crepitaia osoas, netransmisibilitatea micrii i ntreruperea continuitii osoase (fig. 2.5). Cercetarea acestor semne produce bolnavului durere i poate genera complicaii. Ele pot fi descoperite cu ocazia unor gesturi ntmpltoare (de ex. imobilizarea provizorie a unei fracturi). 62

ORTOPEDIE

Mobilitatea anormal se evideniaz prin prinderea cu dou mini a segmentului afectat, deasupra i dedesubtul presupusului sediu al fracturii i imprimarea unor micri de sens contrar. Crepitaia osoas este o senzaie tactil i auditiv care se percepe atunci cnd o suprafa osoas se freac pe cealalt n focarul de fractur. Ea se percepe ca un zgomot gros i aspru, rugos ce trebuie deosebit de zgomotul discret produs de un hematom. Netransmisibilitatea micrii se testeaz activ i pasiv. ntreruperea continuitii osoase este evident dac osul este superficial i dac examenul are loc imediat dup traumatism.

Figura 2.5
Semnele de certitudine ale fracturii Cnd focarul este mobil, mobilizarea segmentului de membru produce o angulaie sau o crepitaie osoas prin frecarea extremitilor osoase. Se remarc n acelai timp ntreruperea continuitii osoase cu netransmiterea micrii imprimate fragmentului distal la fragmentul proximal i articulaia suprajacent.

3. Imagistica
Examenul radiografic
Confirmarea supoziiei clinice de fractur o aduce examenul radiografic, care la nevoie poate reprezenta i o prob medico-legal. La efectuarea unui examen radiografic trebuia respectate urmtoarele reguli: - clieele vor fi executate din dou incidene avnd ntre ele un unghi de 90 (incidena de fa i inciden de profil) (fig. 2.6.a). La nevoie se fac radiografii i n incidene oblice (fig. 2.6.b); Figura 2.6
Examenul radiologic a incidene standard, fa i profil, centrate pe focarul de fractur, cu articulaiile supra i subjacent incluse n clieul radiografic; b incidene oblice, atunci cnd pe profil se suprapun contururi osoase

63

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular - radiografiile trebuie s cuprind cele dou articulaii vecine focarului de fractur. La antebra sau gamb un os poate fi fracturat i cellalt luxat fapt care se pune n eviden numai pe radiografii ce cuprind articulaiile supra i subjacente; - uneori este necesar efectuarea a dou radiografii (prima n urgen i a doua la 10-14 zile dup accident). Pe a doua radiografie, fractura este evident prin demineralizarea din jurul focarului de fractur; - la copii trebuie radiografiate ambele membre deoarece epifizele normale, cu zona cartilajului de cretere evident radiologic, poate face diagnosticul de fractur dificil (fig. 2.7); - n traumatismele severe pot exista concomitent fracturi la mai multe niveluri (coloan-calcaneu, bazin-calcaneu, coloan-femur), motiv pentru care trebuie fcute radiografii la cel puin dou niveluri; - sunt necesare uneori cliee focalizate sau cliee n poziie forat pentru a evidenia leziuni care pe clieele normale nu pot fi vzute (fig. 2.8).

Figura 2.7
Radiografii comparative, n special la copii (cotul) unde prezena nucleelor epifizare de conjugare face dificil interpretarea clieului radiografic

Figura 2.8
a radiografie focalizat; b radiografie n poziie meninut (forat) - util n caz de ruptur ligamentar complet (de exemplu ruptura ligamentului lateral extern la glezn).

Imagistic special
Cteodat fractura nu poate fi evideniat pe radiografii. Tomografia poate fi de ajutor n leziunile coloanei vertebrale sau n fracturile condililor tibiali. Computertomografia sau rezonana magnetic nuclear pot fi uneori singura modalitate de evideniere a interesrii medulare ntr-o fractur vertebral. n general, imaginile n seciuni sunt eseniale pentru vizualizarea cu acuratee a fracturilor situate n locuri dificile, cum ar fi calcaneul sau acetabulul, iar reconstrucia tridimensional a imaginilor poate stabili cu exactitate gravitatea leziunii. Scintigrafia cu radioizotopi poate fi de un real ajutor n diagnosticul unei fracturi de oboseal sau a unor fracturi fr deplasare.

64

ORTOPEDIE

ELEMENTE DE SEMIOLOG SEMIOLOGIE (EVALUAREA AREA IE ARTICULAR (EVALU UNEI ARTROPATII)

Pentru a trata n mod corect o artropatie este esenial inelegerea mecanismelor bolii. Aceasta ncepe cu un istoric i un diagnostic corect al bolii, astfel nct s se poat prevedea evoluia bolii i s se poat face un tratament corect. Medicul trebuie s evalueze posibilitatea existenei unei cauze traumatice, inflamatorii, congenitale, idiopatice i metabolice a artropatiei. Istoricul bolii, examenul fizic i datele de laborator sunt de ajutor n obinerea unui diagnostic.

1. Anamneza (istoricul bolii)

Perioada de timp, de la debut i evoluia simptomelor de la apariie, sunt factori cheie. Debutul gradat implic o cauz nontraumatic. Tumefacia articulaiilor este un semn important, precum i tipul de articulaie care este afectat. Prezena i proporiile durerii sunt informaii valoroase. Durerea constant, zi i noapte, implic existenta unei afeciuni infecioase, neoplazice sau funcionale. Durerea care apare la anumite activiti cum ar fi mersul, ortostatismul sau alergatul, are caracter mecanic i sugereaz existena unei ncrcri articulare. Durerea care trezete pacientul din somn este considerat sever i necesit evaluare. Localizarea ajut la diferenierea durerii reflectate de durerea articular. Durerea la nivelul oldului este resimit la nivelul feei laterale a oldului, ns rareori la nivelul feselor. Durerea care ia natere de la nivelul coloanei vertebrale poate fi resimit la nivelul regiunii fesiere i mai puin la nivelul feei anterioare a coapsei. Durerea acetabular sau de la nivelul capului femural este frecvent resimit la nivelul regiunii inghinale. Durerea de la nivelul extremitii femurale superioare este localizat de obicei la nivelul coapsei anterioare i proximale. Durerea de la nivelul genunchiului este frecvent anterioar (femuro-patelar), medial (compartimentul intern) sau lateral (compartimentul extern). Ea poate fi de asemenea prost localizat. Durerea de la nivelul feei posterioare a genunchiului poate fi determinat de un chist popliteu (chist Baker) sau de un menisc rupt. Un genunchi tumefiat poate fi dureros datorit presiunii. Durerea care apare la orice micare poate indica o articulaie septic. Durerea de la nivelul umrului sau cotului este mai puin clar definit de ctre pacieni i n aceste cazuri examenul fizic este important. Durerea de la nivelul umrului poate fi determinat de o afeciune cervical, cardiac sau chiar diafragmatic.

2. Examenul fizic
oldul
Examenul fizic al oldului este important pentru a verifica dac durerea semnalat de pacient ia natere de la nivelul articulaiei oldului i pentru a determina severitatea durerii. Este de asemenea util pentru a examina amplitudinea micrii, mersul, inegalitatea membrelor inferioare i hipotonia muscular. Durerea care ia natere de la nivelul articulaiei oldului este n mod tipic provocat la extremele arcului de micare. Flexia oldului cu genunchiul n extensie, activ sau contrariat poate produce durere (fig. 2.9). 65

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Figura 2.9
Rostogolirea membrului inferior (rotaia intern i extern a oldului n extensie) va produce frecvent durere la nivelul oldului, dac este sever.

Abducia oldului mpotriva gravitaiei poate produce durere n artroz, ns nu va avea acelai efect dac durerea de la nivelul feselor sau coapsei este reflectat de la nivelul coloanei vertebrale. O ncrcare crescut poate fi aplicat prin aplicarea unei rezistene mpotriva abduciei. Amplitudinea micrilor de fiexie, extensie, abducie, rotaie intern, rotaie extern trebuie msurat prin goniometrie. Diminuarea amplitudinii rotaiei interne este un semn precoce de artroz (fig. 2.10).

Figura 2.10
Amplitudinea normal a micrilor n articulaia oldului

66

ORTOPEDIE

Genunchiul
Examenul fizic al genunchiului localizeaz durerea la genunchi i n compartimentul specific afectat. Amplitudinea micrilor oldului trebuie s fie evaluat pentru a elimina durerea reflectat de la nivelul oldului. Amplitudinea normal a micrilor n articulaia genunchiului se evalueaz prin goniometrie. Se apreciaz n principal valoarea flexiei active i pasive a genunchiului (fig. 2.11).

Figura 2.11
Amplitudinea normal a flexiei genunchiului

Stabilitatea ligamentar este cercetat n plan mediolateral i anteroposterior (fig. 2.12 a,b,c,d).

c, d

Figura 2.12
Testarea stabilitii ligamentare a genunchiului a mecanism de entors intern cu lezarea ligamentului lateral intern (LLI); b testarea stabilitii ligamentare n plan frontal (lateralitate medial (LM)); c testarea stabilitii ligamentare n plan sagital (sertar direct, (SD)); d testarea stabilitii rotatorii (sertar (S) rotator intern (RI) i extern (RE))

67

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Instabilitatea nu este frecvent n artroz dar este adesea ntlnit n artrita reumatoid. Axa genunchiului (varus sau valgus) trebuie evaluat n ortostatism. Aceast evaluare se face printr-un bilan clinic i radiologic al membrului inferior n ntregime (ortopangonogoram). Ea permite msurarea axelor femuro-tibiale normale (fig. 2.13), aprecierea echilibrului dinamic al genunchiului (fig. 2.14).

Figura 2.13
Axele femuro-tibiale normale AD ax dfiafizar AM ax mecanic AA ax anatomic

A momentul varizant global (greutatea corpului Pecartul varizant a) i momentul de hoban extern (fora de stabilizare Lbraul de prghie b) sunt egale; B echilibrul dinamic calculat la un subiect cntrind 60kg

Figura 2.14

Precizarea deviaiilor angulare cu determinarea ecartului varizant (intrinsec, extrinsec i global) (fig. 2.15) vor permite calcularea momentelor varizante i determinarea indicaiei de osteotomie n genu varum i genu valgum (fig. 2.16). Ortopangonograma se realizeaz cu subiectul n sprijin unipodal, bipodal i culcat. Amplitudinea micrilor genunchiului este msurat i orice deficit de extensie este notat. Compartimentele medial i lateral sunt testate n varus i respectiv valgus pentru a provoca apariia durerii de cauz artrozic n fiecare compartiment. Trebuie cercetat existena durerii n articulaia femuropatelar ca i crepitaiile la presiunea rotulei n timpul micrilor de fiexie-extensie ale genunchiului. 68

ORTOPEDIE

Genunchi axat Bazin normal i ngust

Genu varum

Figura 2.15
Ecart varizant global (EVG) compus din: ecartul varizant intrinsec (EVI), legat de morfologia genunchiului; ecartul varizant extrinsec (EVE) legat de morfologia global a subiectului

Figura 2.16
Determinarea locului de osteotomie: A indicaii de osteotomie tibial; B indicaii de osteotomie femural

Umrul

Dup ce a fost eliminat ca surs a durerii coloana cervical, examinarea umrului ncepe cu inspecia, cutndu-se asimetria osoas i conturul muscular. Urmeaz palparea tonusului muscular a claviculei, a articulaiilor acromioclaviculare i sternoclaviculare. Sensibilitate la palparea prii anterolaterale a capului humeral este adesea gsit n leziunile coifului rotatorilor. Tendinita lungii portiuni a bicepsului este demonstrat cu uurin prin palparea tendonului deasupra prii anteromediale a capului humeral. Se testeaz apoi amplitudinea micrilor active de flexie i abducie (fig. 2.17).

Figura 2.17
Amplitudinea micrilor normale n articulaia umrului

69

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Rotaia extern este msurat prin meninerea cotului lng talie i ndeprtnd mna de corp. Rotaia intern este cel mai bine testat msurnd ct de sus poate fi ridicat policele de-a lungul coloanei. Cei mai muli indivizi i pot poziiona policele n aria mediotoracic (D6 sau D7). Cnd rotaia intern este limitat policele poate fi ridicat pn la L5; dac amplitudinea micrilor active este limitat, trebuie cercetate micrile pasive (fig. 2.18).

Figura 2.18
Examinarea clinic a amplitudinii micrilor normale n articulaia umrului (rotaie intern i rotaie extern)

Apoi este evideniat fora muchilor membrului superior i este testat sensibilitatea. Testele de provocare pot evalua cauza durerii, n particular cnd exist instabilitate. Testul aprehensiunii este pozitiv (indicnd o instabilitate anterioar) cnd abducia, extensia i rotatia extern a umrului provoac anxietate sau disconfort. Semnele de impingement sunt prezente n cazul unor leziuni ale coifului rotatorilor i constau n apariia durerii la flexia sau rotaia intern pasiv a braului n adducie i flexie (fig. 2.19).

Figura 2.19
Ilustrarea schematic a mecanismului de impingement

70

ORTOPEDIE

Cotul
Inspecia cotului include msurarea unghiului dintre humerus i antebra (normal 5-7 valgus) (fig. 2.20).
o

Figura 2.20
Cubitus valgus sechel a unei pseudartroze de condil humeral extern

Se noteaz existena unor cicatrici i diformiti evidente precum i existenta tumefaciilor. Extremitile osoase sunt palpate, incluznd epicondilii medial i lateral, capul radial i olecranul. Sunt nregistrate apoi micrile active i pasive att pentru flexie-extensie, ct i pentru pronaie-supinaie (fig. 2.21).

Figura 2.21
Micrile normale n articulaia cotului

Sensibilitatea la nivelul epicondilului lateral exacerbat de fiexia dorsal contrariat a pumnului este adesea observat n epicondilita lateral (tennis elbow). Limitarea fiexiei i extensiei este ntlnit n redoarea posttraumatic i artrozic. 71

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

3. Imagistica
Examenele radiologice, analiza lichidului sinovial i examenele sanguine sunt eseniale n confirmarea diagnosticului de artropatie. Examenul radiologic se face n cel puin dou incidene. Evaluarea durerii articulare va urmri: eliminarea existenei unei fracturi, evidenierea ngustrii spaiului articular, formarea de osteofite sau osteoporoz. Clieele pentru old cuprind o inciden antero-posterioar modificat a pelvisului (care cuprinde i aripile iliace pentru a vedea i femurul proximal) precum i un profil al oldului afectat (adevrat sau fals profil). Clieele pentru genunchi trebuie s aib o inciden postero-anterioar (cu tubul nclinat 10o n direcie caudal) cu genunchiul n flexie (30-45o) pacientul fiind n ortostatism, o inciden de profil i o inciden axial (n flexie de 45o). Clieele pentru umr trebuie s includ incidenele antero-posterioar, axilar i profil al scapulei. Cotul poate fi vizualizat de obicei n incidenele antero-posterioar i profil.

4. Examene de laborator
Testele hematologice trebuie s includ o formul sanguin complet (hemoglobin, hematocrit, trombocite, leucogram cu formul leucocitar) i VSH. Acestea sunt indicate cnd se suspecteaz un proces septic sau n evaluarea unei proteze articulare dureroase. Un numr normal de globule albe poate fi util n diagnosticul de gut, n special n cazul unei articulaii inflamate, alta dect articulaia metatarso-falangian I. Analiza lichidului sinovial este indicat oricnd pentru a elimina infecia i poate fi de ajutor n eliminarea altor artropatii. Aspiraia lichidului sinovial poate releva existena unui lichid hemoragic. Dac lichidul este hemoragic macroscopic, cteva diagnostice trebuie sa fie susinute, incluznd hemofilia, artropatia neurologic, sinovita vilonodular i pigmentar, hemangiom, hemartroza traumatic. Bule de grsime care plutesc n lichidul sinovial sangvinolent, n circumstanele unui traumatism, pun problema unei fracturi intraarticulare.

72

ORTOPEDIE

ELEMENTE DE PATOLOGIE PATOLOGIE OSOAS TRAUMATIC TRAUMATIC

1. Mecanismul de producere al fracturilor

Fractura reprezint o ntrerupere complet sau incomplet a continuitii osoase, cu sau fr deplasarea fragmentelor osoase (fig. 2.22).

Figura 2.22
1 ntreruperea complet a continuitii osoase cu deplasarea fragmentelor; 2 simpl fisur n os.

Dac tegumentele care acoper focarul de fractur rmn intacte, este vorba de o fractur nchis (sau simpl). Dac la nivelul tegumentelor, n raport direct sau indirect cu focarul de fractur exist o soluie de continuitate (plag) este vorba de o fractur deschis (sau compus), expus la contaminare sau infecie (fig. 2.23).

Figura 2.23
a fractur deschis (plag care comunic cu focarul); b fractur nchis (tegumente intacte).

73

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular ntre fracturile scheletului, fracturile oaselor membrelor ocup poziia principal. Fracturile membrelor inferioare sunt dominante, primul loc fiind ocupat de fracturile gambei. Actualmente se constat i o inciden crescut a fracturilor de coloan vertebral, bazin i a fracturilor costale, n principal prin creterea exponenial a frecvenei accidentelor de circulaie. Fracturile survin cu precdere la brbai, la vrsta adult. La btrni fracturile sunt mai frecvente la femei datorit ostoporozei de cauz endocrin (postmenopauz) care apare mai precoce i este mai intens la femei dect la brbai. La copii, fracturile apar mai rar datorit elasticitii mai mari a osului i a unei mase musculare mai slab reprezentate care nu este responsabil de contraciile brute i puternice ale unei mase musculare bine dezvoltate, ca la adult. Ca mecanism de producere fracturile pot fi mprite n trei mari grupe: - fracturi ale oaselor sntoase - cele mai frecvente, determinate de un accident traumatic i ca o consecin a unui singur traumatism important sau a unor traumatisme repetate; - fracturi de oboseal - datorate unor ncrcri mecanice repetate ale oaselor la limita superioar de elasticitate; - fracturi patologice - n care ncrcrile sunt normale dar rezistena mecanic a piesei osoase este mult slbit. Fracturile determinate de un accident traumatic Cele mai multe fracturi sunt cauzate de o for excesiv i brusc, care poate fi o for de: compresiune, ncovoiere, torsiune sau traciune. Fracturile prin traumatism direct Au traiectul fracturar situat la locul de impact al forei mecanice; prile moi din jur pot fi, de asemenea, lezate. Compresiunea determin, de obicei, o fractur transversal i lezarea tegumentului suprajacent. Strivirea determin, mai probabil, o fractur cominutiv cu leziuni ntinse ale prilor moi perifracturare. Astfel de fracturi se produc, de regul, la nivelul oaselor superficiale: fractura diafizei cubitale n reflexele de aprare; fractura tibiei n loviturile directe ocazionate de activitatea sportiv; fracturile de clavicul prin lovire cu un obiect contondent (fig. 2.24).

Figura 2.24
Fractur produs prin oc direct (cubitusul prin reflex de aprare)

Figura 2.25
Fractur produs prin mecanism indirect (accident sportiv)

74

ORTOPEDIE

Fracturile prin traumatism indirect Sunt mai des ntlnite n practic. Traiectul de fractur este situat la distan de locul de impact al forei mecanice. Acest loc poart numele de punctul slab al osului i difer de la o pies scheletic la alta. Leziunile prilor moi la nivelul focarului de fractur nu sunt obligatorii (fig. 2.25). Exist patru posibiliti de producere a fracturilor prin traumatism indirect, n raport cu tipul forei care acioneaz pentru producerea fracturii: - torsiunea, care determin o fractur spiroid (fig. 2.26.a); - inflexiunea, care determin o fractur transversal (fig. 2.26.b); - compresiunea care determin o fractur prin tasare (fig. 2.26.c); - traciunea, n care un tendon sau un ligament smulge literalmente un fragment osos (fig. 2.26.d).

Figura 2.26
Tipul forei care produce fractura prin mecanism indirect a torsiune (fractur oblic spiroid); b inflexiune (fractur cu traiect transversal); c tasare (vertebral sau calcanean); d traciune (smulgerea uni fragment osos)

75

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular n majoritatea cazurilor, ns, exist o asociere de fore care acioneaz pentru producerea fracturii, ca de exemplu: - compresiunea cu inflexiune, care determin o fractur parial transversal avnd asociat un fragment separat, n arip de fluture (fig. 2.27); - o combinaie de: torsiune, inflexiune i compresiune, care determin o fractur cu traiect oblic scurt (fig. 2.28).

Figura 2.27
Fracturi produse prin asocierea forelor de compresiune i inflexiune 1, 2 cu un al treilea fragment n arip de fluture; 3 comminutiv

Figura 2.28
Fracturi produse prin asocierea forelor de torsiune, compresiune i inflexiune 1 traiect oblic 2 traiect oblic i spiriod

Descrierea de mai sus se aplic n principal oaselor lungi. Osul spongios, precum vertebra sau calcaneul, atunci cnd sunt supuse unor fore suficiente, sufer o fractur cominutiv. Extensia contra rezistenei de la nivelul genunchiului sau cotului poate determina o fractur avulsie a rotulei sau olecranului. n alte situaii, contracia unui muchi contra rezistenei poate smulge inseria osoas a muchiului.

Fracturile de oboseal
La nivelul osului, ca i n metale i alte materiale, pot apare fisuri datorit unor solicitri repetate. Acest lucru este adesea ntlnit la nivelul tibiei, peroneului sau oaselor metatarsiene, n special la atlei, dansatori sau recrui care efectueaz maruri lungi (fig. 2.29).

Figura 2.29
Fractur de oboseal interesnd al doilea metatarsian

76

ORTOPEDIE

Solicitrile repetate pot fi prin inflexiune (bending stress), sau prin compresiune. Presiunea prin ndoire determin o ruptur la nivelul unei corticale. Fracturarea osului ncepe ns prin repetarea permanent a presiunilor traiectul de fractur nainteaz i se extinde de-s lungul osului. Acest tip de fractur apare ndeosebi la adulii tineri i se datoreaz, probabil, aciunii musculare ce tinde s deformeze osul, ca n cazul atleilor la antrenament, unde rezistena osului crete lent n raport cu cea a muchiului care se ntrete rapid. Presiunea prin compresiune acioneaz de regul asupra osului spongios unde, dup frecvente repetiii, poate apare o fractur impactat. Localizrile cele mai frecvente sunt: diafiza humeral (juctorii de golf), ramurile pubisului (inferior la copii, ambele la adult), colul femural (la orice vrst), diafiza femural (n treimea inferioar), rotula (copii i adolesceni), tibia (proximal la copii, medie la atlei, distal la vrstnici), peroneul distal (fractura alergtorului), calcaneu (aduli), scafoid (atlei) i metatarsiene (n special al doilea, la atlei i militari).

Fracturi pe os patologic
n acest caz, fracturile pot apare chiar i n cazul n care se exercit o solicitare normal asupra osului, a crei rezisten mecanic este slbit prin fragilizare excesiv (osteoporoz, boala Paget, tumor) (fig. 2.30).

Figura 2.30
Fractur pe os patologic metastaz osoas n regiunea subtrohanterian

Principalele cauze ale fracturilor pe os patologic pot fi astfel sistematizate: boal generalizat a esutului osos osteogeneza imperfect, osteoporoza postmenopauz, boal metabolic, mielomatoza, displazia fibroas polichistic, boala Paget; - afeciuni benigne locale infecia cronic, chistul osos solitar, defectul fibros cortical, fibromul condromixoid, chistul osos anevrismal, displazia fibroas monostic, condromul; - tumori maligne primitive condrosarcomul, osteosarcomul, tumora Ewing; - tumori maligne secundare (metastatice) metastaze carcinomatoase de la o tumor primitiv de sn, plmn, rinichi, tiroid sau prostat. Cauzele acestor fracturi sunt att de numeroase i variate, nct diagnosticul corect necesit adeseori biopsie osoas. Atunci cnd este indicat reducerea sngernd a fracturii pe os patologic, biopsia poate fi practicat n acelai timp. 77

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Principiile de tratament pentru aceste fracturi rmn aceleai ca pentru fracturile pe os sntos, adic de reducere i de meninere a reducerii. Alegerea metodei va fi influenat ns de starea osului i de tumora primitiv care poate, la rndul ei, s necesite tratament specific. Uneori, cnd este depistat un focar la nivelul unui os lung intact, dar radiografia arat c este o leziune distructiv evolutiv, se impune fixarea intern profilactic, de preferin fr deschiderea focarului, urmat de radioterapie local.

2. Anatomia patologic
Fracturile pot fi ntlnite n practic ntr-o varietate foarte numeroas de tipuri dar, din considerente de ordin practic, ele pot fi mprite n dou grupuri bine definite.

Fracturi complete
n aceste fracturi exist o ntrerupere complet a continuitii osului i osul este complet fracturat n dou sau mai multe fragmente. Unei asemenea fracturi i se descrie: un sediu, unul sau mai multe traiecte i deplasrile fragmentelor n focarul de fractur. Dac fractura este cu traiect transvers, dup reducere fragmentele se menin n continuitate, fr a se deplasa secundar; dac fractura este oblic sau spiroid, fragmentele tind s alunece unul pe altul i s se deplaseze secundar chiar dup reducere i imobilizare; n fractura cu impactarea fragmentelor exist o telescopare i presare a acestora n focar astfel nct deplasarea nu se produce i traiectul de fractur poate fi uneori dificil de vizualizat; n fractura cominutiv exist dou sau mai multe fragmente n focar dar contactul ntre acestea este slab, fractura fiind cel mai adesea foarte instabil. Deplasarea ntr-o fractur complet se produce, parial datorit forei traumatismului, parial datorit gravitaiei i parial datorit muchilor care se inser pe fragmentele osoase fracturate. Deplasarea se descrie n sensul: translaiei, angulaiei, rotaiei sau modificrilor de lungime. Atunci cnd traumatismul care a provocat fractura este insuficient pentru a antrena o deplasare se spune c fractura este fr deplasare sau n poziie anatomic. Prin analogie, cnd fractura este redus perfect, reducerea este anatomic (fig. 2.31).

Figura 2.31
Fractur fr deplasare

Translaia (apoziia) fragmentele pot fi translate nspre lateral, n spate sau n fa unul n raport cu cellalt, astfel nct suprafeele fracturare i pierd contactul (fig. 2.32.a). De regul fractura se va vindeca chiar i atunci cnd apoziia fragmentelor este imperfect, contactul fiind necesar pe minimum 25-50% din suprafaa fragmentelor (fig. 2.32.b). 78

ORTOPEDIE

Figura 2.32
Deplasarea n translaie a sensul i direcia deplasrii (1 fr; 2 extern; 3 posterioar; 4 postero-intern); b importana deplasrii i suprafaa de contact (1 50%, 2 25%)

Angulaia (nclinarea) fragmentele pot fi nclinate sau angulate unul n raport cu cellalt. Alinierea lor n poziie incorect favorizeaz consolidarea focarului de fractur n poziie incorect i formarea calusului vicios (fig. 2.33). Rotaia (decalajul) unul din fragmente sau ambele pot fi rotate n jurul axului longitudinal. Osul pare axat dar consolidarea se face vicios cu apariia unei diformiti rotaionale definitive (fig. 2.34).

Figura 2.33
Deplasarea n angulaie 1 angulaie cu vrful intern n fractura de femur; 2 angulaie cu vrful posterior n fractura de gamb.

Figura 2.34
Deplasarea n rotaie sau decalaj

79

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Deplasarea n lungime (nclecarea) fragmentele pot fi nclecate datorit spasmului muscular sau traciunii divergente a diferitelor grupe musculare, caz n care apare o scurtare a osului sau, dimpotriv, fragmentele pot fi deprtate i separate (diastasis), cel mai adesea prin interpoziie de pri moi ntre fragmente (fig. 2.35).

Figura 2.35
Deplasarea n lungime prin nclecarea fragmentelor 1 deplasarea n baionet a unei fracturi oblice sau spiroide cu scurtare; 2 deplasarea cu nclecare, scurtare i pierderea contactului osos ntr-o fractur transversal

Mller i colab. [81] a introdus n 1990 o clasificare -numeric a fracturilor care sistematizeaz riguros cvsitotalitatea tipurilor de fractur ntlnite n practic i care poate fi utilizat pentru stocarea datelor pe calculator. Ea nu are ns o utilitate practic imediat n sensul simplificrii indicaiei terapeutice i a actului ortopedic sau chirurgical care se impune. Ea are urmtoarea construcie logic: - prima cifr, indic osul: 1 = humerus, 2 = radius/cubitus, 3 = femur, 4 = tibia/peroneu; - a doua cifr indic segmentul: 1 = proximal, 2 = diafizar, 3 = distal, 4 = maleolar; - o liter indic tipul fracturii: - diafiz: A = simpl, B = cu fragment intermediar, C = complex; - proximal i distal: A = extraarticular, B = parial articular, C = complet articular; - alte dou numere specific detalii privind morfologia fracturii.

Fracturi incomplete

Sunt fracturi n care este pstrat continuitatea anatomic a piesei scheletice. Osul este fracturat incomplet iar periostul i pstreaz continuitatea. Este cazul fracturilor n lemn verde produse la copil unde osul este mult mai elastic dect la adult (fig. 2.36). Reducerea este n aceste cazuri uor de realizat iar vindecarea este rapid. La adult acest tip de fractur se produce prin fisur sau compresiune, atunci cnd osul spongios este tasat, cum este cazul fracturilor de corpi vertebrali. Dac nu se intervine chirurgical n aceste cazuri, reducerea este imposibil i apariia i persistena unei diformiti reziduale este inevitabil. 80

ORTOPEDIE

Figura 2.36
Fractur incomplet, n lemn verde a fractur de clavicul la un copil b sensul reducerii (1, 2) i contenia (3)

3. Vindecarea fracturilor i formarea calusului

Este unanim acceptat ideea c pentru a se vindeca o fractur trebuie s fie imobilizat. n realitate, fracturile consolideaz, cu puine excepii, indiferent dac imobilizarea a fost sau nu realizat. ntr-adevr, fr un mecanism propriu organismului pentru consolidare i vindecare osoas este greu de imaginat c animalele slbatice sau chiar omul ar fi putut evolua. Pe de alt parte, este incorect s presupunem c vindecarea osoas ar apare dac fragmentele osoase s-ar mica indefinit, consolidarea avnd loc cnd fragmentele osoase sunt aduse n continuitate. Natura realizeaz aceast consolidare cu ajutorul calusului, iar calusul se formeaz ca un rspuns la micare i nu la imobilizarea focarului. Imobilizarea este necesar cel mai adesea pentru: a suprima durerea, a asigura vindecarea ntr-o poziie corect i pentru a permite mobilizarea precoce i recuperarea funcional. Procesul de vindecare al fracturii variaz n funcie de tipul de os implicat i de os i de gradul de mobilitate de la nivelul focarului de fractur. ntr-un os tubular i n absena fixrii rigide, vindecarea se desfoar n 5 etape:

Distrucia tisular i formarea hematomului

Vasele sunt rupte i se formeaz un hematom n jurul i n focarul de fractur. Osul de la nivelul suprafeelor de fractur, privat de vascularizaia sa, se necrozeaz pe o suprafa de 1-2mm (fig. 2.37).

Inflamaia i proliferarea celular

n primele 8 ore dup fractur exist o reacie inflamatorie acut cu proliferarea celulelor sub periost i n interiorul canalului medular. Capetele osoase sunt nconjurate de esut celular care ponteaz focarul de fractur. Hematomul este lent absorbit i noi capilare subiri apar la nivelul focarului. Dup cteva sptmni activitatea celular este intens. Un esut fibrocelular nlocuiete cheagul sanguin, fibrele colagene se organizeaz i apar primele depozite minerale (fig. 2.38). 81

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Figura 2.37
Distrucia tisular i formarea hematomului: 1 traveele Havers rupte cu necroza osteocitelor; 2 muchii rupi; 3 nervii i vasele lezate; 4 tegumentul lezat cu risc de infecie

Figura 2.38
Hematomul fracturar a sngerarea din extremitile osoase, vase medulare i esuturi moi lezate provoac un hematom fracturar care coaguleaz secundar (fractura nchis); b hematomul fracturar rapid colonizat de ctre vasele sanguine provenite din esuturile nvecinate

Formarea calusului fibros

Celulele care prolifereaz sunt potenial condrogenice i osteogenice. n condiii potrivite, ele vor iniia formarea osului i, n anumite cazuri, vor forma cartilaj. Populaia celular va include osteoclaste (probabil derivate din noile vase sanguine) care ncep s curee osul necrozat. Masa celular cu insule de os imatur i cartilaj formeaz calusul i unete suprafeele endostale i periostale. Pe msur ce osul fibros imatur devine mai intens mineralizat, micarea la nivelul focarului de fractur scade progresiv i la aproximativ 4 sptmni dup traumatism, fractura se sudeaz (fig. 2.39).

Consolidarea calusului fibros

Osul imatur, cu o activitate continu osteoblastic i osteoclastic este transformat n os lamelar. Sistemul este acum suficient de rigid pentru a permite osteoclastelor s elimine fragmentele necrozate de la nivelul traiectului de fractur urmate ndeaproape de osteoblaste, care umplu golurile rmase ntre fragmente cu os nou. Acesta este un proces lent i pot trece cteva luni pn cnd osul este suficient de puternic astfel nct s suporte sarcinile normale. 82

ORTOPEDIE

Figura 2.39
Etapele formrii calusului fibros a la extremitile fracturare apare os de neoformaie cu celule osteoformatoare provenite din periost; b calusul periostal, activ n primele sptmni (1), este completat cu calus medular (2) care se constituie i se remodeleaz pn la consolidarea complet a fracturii;

Dac periostul este incomplet rupt i contactul osos suficient, calusul osos primitiv stabilete o continuitate preiferic (fig. 2.40.a). Atunci cnd diastazisul interfragmentar este mai important, un esut fibros provenit din hematomul fracturar se interpune ntre coleretele de os subperiostal neoformat. Prin stimulare, acest esut fibros se poate osifica, permind n final jonciunea capetelor osoase n calus. Acest proces s-ar realiza prin modificri de potzenial electric la nivelul focarului de fractur precum i influenei unui ipotetic hormon (fig. 2.40.b). Atunci cnd extermitile osoase sunt decalate una fa de alta calusul periostal poate s se uneasc cu calusul medular (fig. 2.40.c). Rezultatul final al celor trei mecanisme descrise const n fomarea unui segment osos rigid care permite osificarea endostal i remodelajul calusului.

Figura 2.40
Mecanismele de formare a calusului primitiv endostal a contactul osos suficient, periost incomplet rupt i calus osos primitiv avnd continuitate periferic; b diastazis interfragmentar cu esut fibros interpus ntre osul neoformat subperiostal; c extremiti osoase decalate cu unirea calusului periostal cu cel medular.

Remodelarea calusului definitiv

Dup ce focarul de fractur a fost pontat cu o manet de os solid, aceast sudur osoas este remodelat, printr-un proces continuu de resorbie osoas alternnd cu formare de os, pe o perioad de luni sau chiar ani. Lamele mai groase sunt formate acolo unde presiunile i tensiunile sunt mai mari. Cavitatea medular este reformat i osul revine aproximativ la forma sa normal, n special la copii. 83

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Studii clinice i experimentale au artat c formarea calusului este rspunsul la micare n focarul de fractur. El servete la stabilizarea fragmentelor ct de repede posibil, ca o condiie necesar i obligatorie pentru consolidarea osului. Dac focarul de fractur este absolut imobil de la nceput, ca de exemplu ntr-o fractur impactat n os spongios sau o fractur fixat rigid cu plac metalic, nu este nevoie de calus. n locul su se formeaz os non-osteoblasic direct ntre fragmente. Golurile dintre suprafeele de fractur sunt invadate de noi capilare i de la nivelul acestora cresc celule osteo-progenitoare care duc la formarea de os nou la nivelul suprafeei de fractur. Acolo unde fisurile sunt foarte nguste, mai mici de 200m, osteogeneza produce os lamelar; golurile mai largi sunt umplute mai nti de os imatur care apoi este remodelat spre os lamelar. La 3-4 sptmni, focarul de fractur este suficient de solid pentru a permite penetrarea focarului de ctre unitile osoase remodelante, osteoclaste urmate de osteoblaste.

Calusul endostal
Atunci cnd suprafeele de fractur sunt n contact intim i meninute astfel rigid, pontarea intern a focarului poate apare ocazional fr nici un stadiu intermediar (vindecare de contact). Vindecarea prin calus endostal, dei mai puin direct, are avantaje evidente deoarece asigur rezistena mecanic n timp ce capetele osoase se vindec i odat cu creterea presiunilor, calusul devine din ce n ce mai puternic i rezistent, fiind o excelent exemplificare a legii lui Wolff. Acest lucru este valabil cnd extremitile osoase sunt meninute printr-o osteosintez rigid, stimularea calusului periostal nefiind prezent sau foarte mic. Consolidarea se produce lent prin neoformaie de os cortical motiv pentru care materialul de osteosintez trebuie meninut pn la consolidarea complet a focarului. n cazul fixrii rigide metalice, absena calusului este deci sinonim cu o perioad lung n care integritatea osului depinde n ntregime de implantul metalic. Mai mult, implantul preia o parte din presiunile osului care poate deveni osteoporotic i incomplet refcut pn n momentul n care metalul este ndeprtat. n acest sens, n sperana de a depi aceste neajunsuri, sunt testate i agreate n prezent implanturile metalice flexibile. Atunci cnd nu exist diastazis interfragmentar, osteoclastele traverseaz focarul de fractur (fig. 2.41.a). Dup ele apar osteoblastele care constituie noile travee haversiene i o neovascularizaie. Osul necrozat este revascularizat i devine o surs de elemente minerale. Acest proces nu se produce cnd exist mobilitate n focar. n plus, atunci cnd ntre traveele Havers ale osului cortical neoformat se interpune esut fibros, restabilirea continuitii osoase nu intervine. esutul fibros trebuie ndeprtat i nlocuit cu os. Aceast umplere se obine prin creterea calusului medular care rmne activ pe toat durata consolidrii (fig. 2.41.b). Figura 2.41
Calusul endostal a n absena diastazisului interfragmentar osteoclastele traverseaz focarul de fractur; b interpoziia de esut fibros ntre extremitile osoase nu permite restabilirea continuitii osoase prin os cortical neoformat.

84

ORTOPEDIE

4. Factorii consolidrii osoase

Tipul de os
Osul spongios consolideaz de regul ntr-un interval de aproximativ 6 sptmni de la fractur, imobilizarea focarului peste acest interval fiind inutil. Acest principiu se aplic fracturilor oaselor constituite n principal din esut spongios dar i fracturilor epifizare ale oaselor lungi care au o structur bogat de os spongios. Osul cortical consolideaz ntr-un interval mult mai lung, de aproximativ 9-18 sptmni. Calusul periferic constituit favorizeaz reluarea precoce a funciilor n timp ce calusul endostal necesit mai multe luni nainte de a fi suficient de dezvoltat.

Vrsta pacientului
Fracturile la copii consolideaz rapid dar aceast rapiditate descrete cu vrsta pn la momentul maturitii osoase, dup care perioada de consolidare este aproximativ aceeai att pentru adultul tnr ct i pentru vrstnic. Pe lng rapiditatea consolidrii, copii au o capacitate de remodelaj caracteristic a fracturilor deosebit de mare. Aceast posibilitate privete mai ales deplasrile n baionet i angulaia, cu condiia ca ea s fie minim. Aceast capacitate de remodelare descrete rapid spre adolescen cnd se produce fuziunea cartilajului de conjugare. Stabilitatea focarului de fractur Persistena unei mobiliti excesive n focar legat, de exemplu, de un deficit de fixare, influeneaz revascularizarea hematomului fracturar. Instabilitatea n focar merge pn la ruperea calusului periferic primitiv i mpiedicarea dezvoltrii calusului endostal. De aceea unul din scopurile eseniale ale fixrii osoase, extern sau intern, este de a obine o bun stabilitate a focarului i de a favoriza, deci, consolidarea. Dac aceast stabilizare este incorect, consolidarea poate fi ntrziat sau chiar mpiedicat. Diastazisul interfragmentar Existena unui spaiu interfragmentar n focarul de fractur ntrzie sau mpiedic consolidarea, deoarece el mpiedic procesul normal de cicatrizare. Acest diastazis apare n mai multe circumstane: Interpoziia de pri moi ca de exemplu ntr-o fractur de diafiz femural unde un fragment osos fracturat se poate fixa n masele musculare adiacente sau cnd o interpoziie a periostului n focarul de fractur maleolar poate antrena pseudartroza la acest nivel; Traciune excesiv ca n cazul traciunii-extensie continu n scopul reducerii unei fracturi care, n final, duce la ndeprtarea fragmentelor i pseudartroz; Dup osteosintez cnd resorbia osoas poate antrena o ndeprtare aparent a fragmentelor deoarece materialul de osteosintez menine ndeprtarea fragmentelor i mpiedic contactul osos. Infecia osului (osteita postfracturar) Infectarea focarului de fractur poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea, cu att mai mult cu ct exist i o mobilitate n focar. Infecia survine rar dup tratament ortopedic i mai frecvent dup osteosintez sau n fracturile deschise. Eradicarea focarului septic care coincide cu focarul de fractur, impune cel mai adesea o asanare important cu ablaia materialului de fixare i defect osos sau/i cutanat i de pri moi n focar i perifocal. Suprimarea materialului de fixare antreneaz o mobilitate excesiv n focar, evoluia local fiind adesea ctre pseudartroz infectat. 85

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular De aici i dilema chirurgului n faa opiunii de a nltura sau nu materialul de osteosintez n cazul infeciei n focar. Ideal ar fi pstrarea materialului atta timp ct ajut la consolidare, nlturarea sa la un moment dat putnd favoriza vindecarea mai rapid i complet a focarului de fractur infectat.

Tulburri de vascularizaie
Pentru dezvoltarea celulelor mezenchimale i a osteoblastelor necesare n procesul de consolidare osoas, focarul de fractur trebuie s fie suficient vascularizat. Atunci cnd vascularizaia regiunii este srac sau cnd vascularizaia celor dou fragmente fracturare este perturbat i procesul consolidrii este perturbat. Pe de alt parte, deficitul de vascularizaie a unui singur fragment, ndeosebi dac este os spongios, nu mpiedic actul de consolidare, accelerndu-l chiar n anumite cazuri. Exemplele cele mai evidente sunt fractura colului femural i de scafoid carpian, unde necroza avascular apare mai trziu, dup consolidarea osoas. n aceste cazuri, deficitul de vascularizaie a unuia dintre fragmente n momentul producerii fracturii conduce inexorabil ctre moartea esutului osos. Totui, consolidarea corect are loc, n timp ce, nfundarea i prbuirea osului necrozat dincolo de nivelul de fractur se produce mai trziu.

Proprietile osului
Vindecarea focarului de fractur depinde i de numeroi factori nc puin cunoscui, care influeneaz viteza de consolidare. De exemplu, fractura de clavicul consolideaz aproape ntotdeauna, ntr-un interval de timp relativ mic i n condiiile unei mobiliti n focar care nu poate fi evitat prin imobilizare. Invers, fractura tibiei are o lentoare mare n consolidare care se explic greu, chiar innd cont de rolul arterei nutritive i a mobilitii n focar.

Lichidul sinovial
Fracturile articulare prezint uneori ntrziere n consolidare datorit, probabil, diluiei hematomului fracturar n lichidul sinovial sau a prezenei lichidului sinovial n focarul de fractur.

Osul patologic
Majoritatea fracturilor pe os patologic (osteoporoz, osteomalacie, os pagetic, numeroase tumori benigne), consolideaz normal. Unele tumori maligne primitive sau secundare ntrzie sau mpiedic consolidarea.

5. Durata de consolidare i terminologie specific

La ntrebarea - ct timp i este necesar unei fracturi pentru a se vindeca? rspunsul nu poate fi acelai pentru toate tipurile de fractur deoarece vrsta, constituia, vascularizaia i tipul de fractur precum i ali factori endogeni i exogeni pot influena durata medie de timp necesar consolidrii. Aceast apreciere, aproximativ, este posibil i ea corespunde unei perioade medii de timp general admis ca fiind necesar i obligatorie procesului de consolidare, specific fiecrei localizri i tip de fractur, i care este cunoscut i admis de ctre specialiti. Exist, de asemenea, diverse formule de apreciere, precum cea a lui Perkins [105]: o fractur spiroid a membrului superior consolideaz n 6 sptmni; pentru membrul inferior se nmulete cu 2, iar pentru fracturile transversale se nmulete din nou cu 2. O formul mai sofisticat este: o fractur spiroid a membrului superior necesit 6-8 sptmni pentru consolidare; o fractur a membrului inferior necesit o perioad de timp de 2 ori mai lung la care se adaug 25% dac fractura nu este spiroid sau este femur. 86

ORTOPEDIE

Fracturile oaselor copilului consolideaz, evident, ntr-un interval mult mai scurt de timp. Aceste cifre reprezint, doar un ghid aproximativ, deoarece pentru a afirma cu certitudine consolidarea sunt necesare ntotdeauna dovezi clinice i radiologice solide. Repararea unei fracturi este un proces continuu. De aceea orice mprire n stadii evolutive este n mod obligatoriu arbitrar.

Consolidarea la termen
Este reparaia complet i la termen. Calusul calcificat este osificat. Clinic, focarul de fractur nu este sensibil, nu exist mobilitate iar ncercarea de mobilizare n focar nu este dureroas. Radiografia arat c traiectul de fractur este aproape disprut i traversat de os trabecular cu un calus bine definit n jurul su. Reparaia osului fiind complet protejarea sa n continuare i nencrcarea la parametrii normali nu sunt necesare.

ntrzierea n consolidare
ntrzierea n consolidare Este definit ca o fractur care nu a consolidat complet dup un interval de timp mediu admis ca fiind necesar i suficient pentru producerea calusului (de exemplu 34 luni pentru o fractur de gamb). Ea este deci un termen care definete o vindecare incomplet. Calusul este calcificat. Clinic, focarul de fractur este nc uor dureros i dei fragmentele se mobilizeaz ca un ntreg, ncercarea de mobilizare n focar este dureroas. Radiografia evideniaz linia de fractur clar vizibil cu un calus fluu n jurul su. Osul nu este suficient de solid pentru a-l putea supune neprotejat la ncrcri normale. Pseudartroza Este mai puin bine definit dar, este unanim acceptat c se poate vorbi de pseudartroz atunci cnd, intervalul mediu admis pentru consolidare a fost depit i nu exist, clinic i radiologic, nici un semn de evoluie spre consolidare. Cteodat procesul normal de reparaie a unei fracturi este contracarat sau ntrerupt brutal, motiv pentru care osul nu se consolideaz. De exemplu, n mod cert, o fractur de gamb care nu prezint nici o dovad clar de consolidare dup 46 luni poate fi considerat ca pseudartroz. De asemenea, o fractur cu un defect osos mare (4-5cm), poate fi considerat de la nceput ca avnd anse minime de consolidare, deci va fi tratat ca i pseudartroz, deoarece reconstituirea defectului nu apare spontan dac fractura este lsat neimobilizat sau defectul osos nu este nlocuit printr-un procedeu chirurgical urmat de stabilizare prin osteosintez. n general o fractur a consolidat cnd exist dovezi ale apariiei semnelor de osificare la nivelul focarului, pe radiografiile n multiple incidene. Pentru un os lung, acest lucru este valabil dac consolidarea poate fi confirmat pe cel puin 4 incidene. Criteriile clinice, cum ar fi absena micrii i dispariia durerii la nivelul focarului de fractur, dei de ajutor, sunt mai puin sensibile n confirmarea faptului c o fractur este consolidat. Calusul vicios Teoretic, aceste termen se aplic tuturor fracturilor consolidate n poziie neanatomic. n practic, aceast noiune trebuie rezervat urmtoarelor dou situaii: - fracturi consolidate cu o angulaie i o rotaie care antreneaz o deformaie clinic inestetic sau care afecteaz funcia membrului. Spre exemplu, un calus 87

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular vicios dup o fractur de extremitate inferioar de radius se poate nsoi uneori de o proeminen a capului cubital care nu antreneaz un deficit funcional major. Alteori, o angulaie ntr-o fractur femural, fr o deformare clinic evident, poate antrena tulburri de ordin funcional legate de scurtarea membrului i solicitrile anormale pe care articulaia oldului, genunchiului i gleznei, le vor suporta; - fracturi consolidate cu o mic deplasare dar suficient pentru a provoca tulburri de ordin funcional. Este cazul fracturilor articulare unde o deplasare rezidual dup consolidarea focarului de fractur (genunchi, glezn), antreneaz inconguena permanent a suprafeelor articulare cu apariia rapid a artrozei posttraumatice.

6. Cauzele eecului n vindecarea fracturilor

Consolidarea unui os lung apare cnd focarul de fractur nu este dureros sau sensibil, cnd ncrcarea nu produce durere, cnd nu exist mobilitate n focar iar radiografiile arat consolidarea fracturii i a trecut o perioad de timp suficient pentru obinerea consolidrii. Multe variabile au efect asupra procesului de consolidare a fracturilor: localizarea fracturii, vascularizaia focarului de fractur, dac fractura a fost nchis sau deschis, vrsta i starea de nutriie a pacientului i medicamentele utilizate (steroizi, anticoagulante). n general, fracturile se vor vindeca cnd fragmentele de fractur sunt n contact i cnd focarul de fractur a fost imobilizat n mod adecvat, cnd exist o bun vascularizaie, cnd focarul este nconjurat de un nveli muscular i nu este infectat.

Pseudartroza
n ciuda eforturilor terapeutice depuse, un anume procent din fracturi nu vor consolida, motiv pentru care tratamentul pseudartrozelor s-a dezvoltat ca o subspecialitate a chirurgiei ortopedice. Cauzele incriminate n producerea pseudartrozelor sunt: - vascularizaia local deficitar; - mobilitatea excesiv a traiectului de fractur; - interpoziia de esuturi ntre fragmente; - distracia fragmentelor i diastazisul interfragmentar; - anomalii metabolice i infecia. n ordinea frecvenei ele sunt lipsa vascularizaiei adecvate la nivelul focarului de fractur i stabilizarea inadecvat a focarului de fractur. Alte cauze, mai puin frecvente sunt: interpoziia de pri moi la nivelul focarului, stabilizarea fracturii ntr-o distracie mare (diastazis interfragmentar), anomaliile metabolice i infecia. Infecia la nivelul focarului de fractur nu mpiedic prin ea nsi vindecarea fracturii, ns poate fi o cauz semnificativ n dezvoltarea pseudartrozei. Rosen [96] a subliniat cauzele cunoscute ale pseudartrozei: Mobilitate excesiv: imobilizare inadecvat a fracturii; Diastazis ntre fragmentele de fractur: interpoziie de pri moi; distracie n focar prin traciune excesiv sau prin fixare intern; reducere incorect a focarului de fractur; existena unui defect osos; Leziune ale vaselor nutritive: existena unor fragmente osoase libere; leziuni ale periostului i muchilor; Existena infeciei; 88

ORTOPEDIE

Factori generali: vrsta; starea de nutriie. Proliferarea celulelor este predominant fibroblastic. Focarul de fractur este umplut de esut fibros i fragmentele osoase rmn mobile crend o aa-zis fals articulaie sau pseudartroz. n unele cazuri formarea de os periostal este activ astfel nct, n timp ce osul nou nu reuete s umple focarul de fractur, capetele fragmentelor osoase sunt ngroate. Aceast pseudartroz hipertrofic va evolua n cele din urm spre consolidare dac fragmentele osoase sunt plasate n contact unul cu altul i meninute astfel, mai mult sau mai puin imobilizat, pn cnd apare consolidarea. n alte cazuri formarea de os nou pare a fi ncetat, rezultatul fiind o pseudartroz atrofic care nu va evolua niciodat spre consolidare dac fragmentele osoase nu sunt grefate cu os spongios i imobilizate corespunztor. Localizarea este de asemenea un factor important n vindecarea fracturii. Cteva zone ale scheletului sunt mai predispuse n dezvoltarea pseudartrozelor chiar atunci cnd este realizat un tratament adecvat. Diafiza distal a tibiei, scafoidul carpian i diafiza proximal a metatarsianului V au o inciden mai mare de evoluie spre pseudartroz dect alte localizri. Tipul de fractur joac, de asemenea, un rol n apariia pseudartrozei. Fracturile segmentare ale oaselor lungi sunt mai predispuse spre pseudartroz, ca i fracturile cu fragmente mari n arip de fluture, datorit, n principal, devascularizrii fragmentului intermediar. Clasificarea pseudartrozelor Pseudartrozele au fost clasificate dup criterii radiologice. Clasificarea cea mai frecvent utilizat este cea a lui Weber i Cech, care au clasificat pseudartroza oaselor lungi cu termenii de hipertrofic sau atrofic. Pseudartrozele hipertrofice au capetele fragmentelor osoase viabile iar examenul scintigrafic cu stroniu 85 arat prezena unei vascularizaii bogate la nivelul capetelor osoase. Pseudartrozele atrofice au capetele fragmentelor osoase neviabile iar examenul scintigrafic cu stroniu 85 evideniaz o vascularizaie srac la nivelul capetelor osoase. Aceast difereniere are importan, att din punct de vedere prognostic, ct i pentru realizarea unui tratament adecvat (fig. 2.42).

Figura 2.42
Clasificarea Weber-Cech a pseudartrozelor hipertrofice: a - pseudartroz zis n picior de elefant; b - pseudartroz zis n copit de cal; c - pseudartroz oligotrofic, asemntoare formei atrofice

89

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Este oarecum neclar ce determin, de fapt, o pseudartroz hipertrofic s formeze un calus exuberant (n picior de elefant) sau s nu formeze calus (oligotrofic). Ca o regul general: - pseudartrozele cu o vascularizaie mai bun i un oarecare grad de micromicri la nivelul focarului formeaz un calus mai abundent; - pseudartrozele, cu micri mari n focar sau cu distracie i o vascularizaie mai proast produc un calus mai slab dezvoltat

Calusul vicios
O fractur care s-a vindecat cu un grad inacceptabil de angulare, rotaie sau nclecare i care a dus la scurtarea membrului este definit ca fractur vicios consolidat. Calusul vicios poate antrena tulburri funcionale grave. Cele mai frecvente tipuri de deplasare ale fragmentelor de fractur sunt angulaia i decalajul. La membrele inferioare, calusul vicios poate determina o scurtare care va antrena n timp o scolioz compensatorie cu spondilartroz. La membrul superior, calusul vicios de humerus poate antrena paralizia nervului radial sau blocarea prono-supinaiei prin sinostoza celor dou oase ale antebraului. Scurtarea este mai bine tolerat la membrul superior dect la membrul inferior, iar angulaia este mai bine tolerat la unele oase, cum este humerusul, dect la femur sau tibie. n general, scurtarea mai mare de 2cm este prost tolerat la membrul inferior. Oricum, inegalitile sub 2cm pot fi tratate corect, n cele mai multe cazuri, printr-un adaos n nclminte. Cnd deformaia este important determinnd durere (de exemplu cauzat de mersul pe partea extern a piciorului ntr-o fractur de 1/3 inferioar de gamb consolidat n varus) sau impoten funcional, atunci este necesar corecia chirurgical a calusului vicios. Calusul vicios determin, prin dezaxarea fragmentelor de fractur, o modificare a raporturilor de fore exercitate n articulaiile supra i subjacente, fapt care duce n timp la instalarea artrozei.

7. Diagnosticul fracturilor
Diagnosticul fracturii nchise Stabilirea diagnosticului de fractur se face prin coroborarea datelor clinice, anamnestice i imagistice. Dar simpla diagnosticare a unei fracturi nu este suficient, chirurgul fiind obligat s descrie ntreaga sa complexitate i consecinele terapeutice i de prognostic care decurg de aici: este nchis sau deschis?, care os este fracturat i unde?, sunt interesate suprafeele articulare?, cum este traiectul?. De exemplu, o fractur cu traiect transversal va consolida cu greutate deoarece suprafaa de contact este mic; dac suprafeele de fracturare sunt corect poziionate, fractura este stabil i se preteaz la compresiune. O fractur spiroid consolideaz mai rapid deoarece suprafaa de contact este mai mare dar nu este o fractur stabil. Fracturile oblic scurte, cele cu un al treilea fragment n arip de fluture i fracturile cominutive sunt instabile i se vindec greu. Diagnosticul trebuie s in cont i de eventualele leziuni secundare care n orice fractur pot fi considerate ca fiind prezente, pn la proba contrarie. Leziunea mduvei spinrii poate nsoi orice fractur a coloanei vertebrale, motiv pentru care examinarea neurologic este esenial. 90

ORTOPEDIE

Se poate astfel stabili dac exist o leziune concomitent a mduvei spinrii sau a rdcinii nervoase sau se poate stabili un punct de plecare pentru o eventual examinare neurologic ulterioar. Leziunile abdominale i pelvine pot fi frecvent asociate fracturilor bazinului. Foarte important este cercetarea funciei urinare i atunci cnd se suspecteaz o leziune uretral sau vezical se poate practica sondaj n scop diagnostic. Fracturile sternului sau cele costale pot fi frecvent asociate cu leziuni pulmonare sau cardiace, motiv pentru care funcia cardio-respiratorie trebuie investigat cu prioritate. Fracturile sau luxaiile centurii scapulare pot leza plexul brahial sau marile vase de la baza gtului, motiv pentru care examinarea neurologic i vascular n aceste cazuri este esenial.

Diagnosticul etiologic al fracturii pe os patologic

Explorarea etilogic a unei fracturi pe os patologic se sprijin pe urmtoarele elemente: - antecedente complete personale, fiziologice i patologice precum i antecedente heredo-colaterale; - examen clinic complet, inclusiv tueul rectal i vaginal; - radiografii de torace i bazin, radiografii ale craniului i a scheletului n ntregime (atunci cnd este cazul); - scintigrafie osoas, computertomograf sau RMN; - bilan biologic complet care cuprinde: viteza de sedimentare a hematiilor, hemoleucogram cu formul complet, calcemie, fosforemie, fosfataze alcaline i acide, proteinemie i imunoelectroforez, analiz urinar complet (inclusiv proteinurie Bence-Jones); - biopsie osoas i de pri moi, biopsie medular.

8. Complicaiile fracturilor i tratamentul lor

Complicaiile fracturilor se mpart n imediate i tardive, iar fiecare dintre ele pot fi generale i locale.

Complicaiile generale imediate sau precoce

Pot fi n principal: ocul traumatic, sindromul de strivire (crash syndrome), tromboz venoas i embolie pulmonar, embolie grsoas, afeciuni ale aparatului respirator (bronhopneumonia), complicaii cardio-vasculare, tetanosul i gangrena gazoas, dezechilibrarea unui diabet zaharat, leziuni viscerale.

Complicaiile generale tardive

Sunt: tromboza venoas cronic, osteoporoz generalizat, bronhopneumonia de decubit, amiotrofie, calculi urinari, infecii urinare. escare,

Complicaiile locale imediate sau precoce

Sunt reprezentate de: fractura deschis, flictene i escare dup aparat gipsat, rupturi musculare, hemartroz, complicaii nervoase (elongaii, seciuni, contuzii ale trunchiurilor nervoase), complicaii vasculare (rupturi, contuzii ale trunchiurilor vasculare), sindromul de compartiment, interpoziia de pri moi.

Complicaiile locale tardive

Se ntlnesc sub form de: ntrziere n consolidare, pseudartroz, calus hipertrofic, calus vicios, fractur iterativ, necroza aseptic avascular, retracia ischemic Volkmann, osteoporoza algic posttraumatic, miozita osifiant (osificarea heterotopic), tendinite i rupturi tendinoase, compresiunea nervoas permanent, artroza. 91

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Cteva dintre aceste numeroase complicaii enumerate, fie ele imediate sau tardive, locale sau generale, sunt responsabile de evoluia nefavorabil sau de eecul vindecrii osoase i merit s fie trecute n revist. Dintre complicaiile immediate sau precoce, fie ele locale sau generale, cteva sunt de maxim importan prin gravitatea lor i urgena gesturilor terapeutice care se impun. Sindromul de strivire (crash-syndrome) Apare cnd o mare mas muscular este strivit sau cnd garoul a fost prea mult meninut la rdcina membrului. Cnd se elibereaz compresia, citocromii C (miohematina acid) din fibrele musculare strivite ajunge n circulaie i apoi la rinichi unde blocheaz tubii glomerulari. O alt explicaie, ar fi spasmul arterei renale i necroza anoxic a celulelor tubulare. Starea de oc este profund cu absena pulsului distal, tumefacie i flictene, tulburri de sensibilitate i for muscular. Secreia renal diminu cu apariia acidozei i creterea ureii, care dac nu revin la normal ntr-o sptmn, pot antrena insuficien renal cronic i dializ sau deces. Pe plan local, se impun msuri chirurgicale de urgen care constau de regul n amputaie, realizat deasupra locului de compresiune i nainte de ndeprtarea compresiunii. Dup suprimarea forei compresive, amputaia nu mai are nici o valoare. Membrul respectiv trebuie rcit i tratat starea de oc. Dac apare oliguria se administreaz carbohidrai, se reduce catabolismul proteic i se menine balana hidroelectrolitic concomitent cu nceperea dializei renale. Tromboza venoas profund (TVP) i embolia pulmonar Reprezint complicaia cea mai frecvent n traumatologie i chirurgia ortopedic. Incidena real nu este cunoscut, fiind probabil mai mare de 30% (Hedges i Kakkar, 1988 [67]). Apare cel mai frecvent la venele gambei, coapsei i bazinului. De la acest nivel, fragmente din trombusul constituit pot ajunge n plmni, incidena embolismului pulmonar dup intervenii chirurgicale majore n ortopedie fiind de 5%. Cauza principal a TVP la pacienii chirurgicalizai, o reprezint hipercoagulabilitatea sngelui datorat n special activrii factorului X de coagulare de ctre tromboplastina tisular, activat la rndul ei de esuturile lezate. Odat tromboza iniiat, o serie de factori secundari o pot agrava: staza dup garou sau bandaj compresiv, compresiunea dat de masa de operaie sau patul de spital, imobilizarea prelungit. Cei mai expui riscului de TVP sunt: vrsnicii, pacienii cu afeciuni cardio-vasculare, cei imobilizai la pat dup fracturi sau persoanele care sunt supuse unei intervenii de artroplastie protetic de old sau de genunchi. n aceste cazuri, alezarea osului i manipularea excesiv a membrului inferior se adaug, de regul, unor factori predispozani. Tabloul clinic este de regul frust, cu instalare insidioas. Atunci cnd simptomele apar putem considera c TVP este deja instalat ca boal dup cteva zile. Simptomele constau n dureri n molet sau coaps cu tumefacie i sensibilitatea prilor moi la acelai nivel, subfebrilitate sau febr i accelerarea pulsului instalate brusc. Semnul Homann (dureri n molet la mobilizarea piciorului n dorsiflexie) este specific. Diagnosticul precum i localizarea precis a trombozei se stabilete prin venografie (bilateral) sau non-invaziv prin examinare ecografic (echo-doppler), extrem de sensibil n depistarea TVP proximale, preludiul emboliei pulmonare. Embolismul pulmonar, care i are originea aproape ntotdeauna la nivelul bazinului sau coapsei, dup fracturi la acelai nivel, este dificil de diagnosticat. Unii pacieni acuz simptome de tipul durere toracic, dispnee, hemoptizie. Alii devin brusc confuzi, acuz o durere toracic brusc, paloare i deces brutal. Diagnosticul se pune pe semne radiologice, scintigrafie pulmonar i angiografie pulmonar. 92

ORTOPEDIE

Sindromul post-trombotic (post-flebitic), cu edem cronic al membrului inferior sau/i ulcer de gamb se instaleaz la aproape toi pacienii cu tromboz iliofemural i la 10% dintre cei cu tromboz a gambei. Tratamentul TVP vizeaz n primul rnd prevenia. Actualmente este unanim acceptat c riscul de TVP i embolism pulmonar poate fi n mod semnificativ redus printr-un tratament profilactic adecvat (Parker Williams i Vickers, 1991 [77]). Msurile profilactice simple constau n: poziie procliv prelungit a membrului inferior, utilizarea ciorapului elastic sau a ciorapului cu compresie gradat i ncurajarea mobilizrii precoce a pacientului postoperator. Aceste msuri sunt mai eficiente dac sunt asociate cu un tratament anticoagulant preventiv, recomandat n prezent de ntreaga comunitate tiinific medical la toi pacienii cu risc trombotic crescut. Tratamentul anticoagulant const n administrarea unei doze de 5000ui heparin n preoperator urmat de 15-20000ui (doz profilactic) n postoperator, pn la mobilizarea pacientului. Dezavantajul acestei terapii const n risc crescut de sngerare n postoperator i contraindicaii la vrstnici. De aceea n prezent se prefer tratamentul anticoagulant preventiv cu heparine fracionate (aa-zisele heparine cu molecul mic), care sunt la fel de eficiente ca i heparina nefracionat n prevenirea TVP, dar cu risc de sngerare mult mai sczut n postoperator. Efectul lor principal este n tromboza venelor proximale, cauz major a embolismului pulmonar. Tratamentul curativ n formele uoare de tromboflebit a gambei const n aplicarea ciorapului elastic i heparin n doze terapeutice (20-30000ui/zi), pn la mobilizarea bolnavului. TVP ntins se trateaz prin repaus la pat i administrare intravenoas de heparin n doze de 10000ui la 6 ore timp de 5-7 zile, urmat de introducerea warfarinei per os pentru o perioad de aproximativ 3 luni. Tratamentul se efectueaz sub controlul strict al timpului de protrombin care trebuie meninut n jurul valorii normale i administrarea protaminei ca antidot n cazul apariiei hemoragiei. Embolismul pulmonar sever necesit resuscitarea cardio-respiratorie pentru tratamentul ocului, oxigen i doze mari de heparin. Pentru liza cheagurilor constituite, ct i pentru prevenirea formrii altora noi, se utilizeaz streptokinaza. Pentru prevenia infeciei pulmonare se folosesc antibiotice cu spectru larg. Embolia grsoas Globulele de grsime circulant cu diametru mai mare de 10m pot apare n plmnii pacienilor care au suferit o fractur nchis a oaselor lungi. Din fericire, numai un mic procentaj dintre aceti pacieni fac sindromul emboliei grsoase care actualmente este considerat ca fcnd parte dintr-un spectru mai larg de disfuncii respiratorii posttraumatice. Sursa embolusurilor grsoi se gsete probabil n mduva osoas, complicaia fiind mai frecvent la pacieni cu multiple fracturi nchise ale oaselor lungi. Simptomatologia este foarte divers n raport cu gravitatea emboliei. Pacientul este de obicei un adult tnr cu o fractur a membrului inferior la care n primele 72 de ore de la traumatism apare subfrebilitate i accelerarea pulsului. n cazurile mai grave pot apare: o stare uor confuziv, apnee sau agitaie, peteii pe peretele toracic sau n stratul conjunctival. n cazurile grave, se instaleaz detres respiratorie marcat i com prin hipoxie i embolie cerebral. Nu exist o metod specific i infailibil de diagnostic a emboliei grsoase dar o constant relativ crescut este hipoxemia; presiunea oxigenului (pO2) n snge trebuie obligatoriu monitorizat n primele 72 de ore dup orice traumatism major i valorile mai mici de 60mmHg trebuie considerate ca indicatoare pentru embolie. 93

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular n cazurile uoare, tratamentul const n monitorizarea atent a pO2 sanguin i reechilibrare hidric. Dac sunt semne de hipoxie, se administreaz O2 iar pentru pacienii cu detres respiratorie acut se instituie msuri de terapie intensiv cu ventilaie asistat i cateterizare, pentru monitorizarea funciei cardiace. Balana hidric trebuie meninut riguros concomitent cu administrarea de steroizi (reduc edemul pulmonar), protamin (reduce agregarea chilomicromilor) sau heparin (combate trombembolismul). Infecia acut a osului Se produce, de regul, n fracturile deschise, grave, cu leziuni importante ale prilor moi i contaminare microbian masiv, care nu sunt vzute i tratate imediat. n prezent, infecia posttraumatic a unei plgi care comunic cu focarul de fractur este cauza cea mai frecvent a osteitei cronice postfracturare. Apariia acesteia ngreuiaz sau face imposibil procesul de vindecare cu anse mari de fractur iterativ. Clinic, plaga devine inflamat i secret un lichid seropurulent, de regul stafilococic sau chiar negativ la examenul bacteriologic. Tratamentul acestei complicaii are n vedere noiunea c orice fractur deschis este potenial infectat. n acest sens, msurile de prim ajutor n cazul fracturilor deschise prevd, naintea imobilizrii provizorii, o toalet chirurgical primar extrem de riguroas cu antiseptizarea tegumentelor din jurul plgii, excizia esuturilor necrozate i devitalizate, antiseptizarea i decontaminarea lor prin splare abundent cu soluii antiseptice slabe, hemostaz provizorie prin compresiune, pansament steril compresiv i tratament preventiv, antibiotic i antitetanic. Cnd osteita s-a instalat, i exist o supuraie care se elimin printr-o fistul, plaga trebuie pansat zilnic sub tratament antibiotic cu spectru larg n doze mari. n plus, fractura trebuie imobilizat n ncercarea de a obine consolidarea osoas. Fixarea extern poate fi util n astfel de cazuri iar atunci cnd n urgen s-a practicat fixarea intern cu tij centro-medular, meninerea acesteia chiar n condiiile unui sepsis n focarul de fractur poate fi benefic, deoarece o fractur infectat i stabil este preferabil unei fracturi infectate i instabile, dac se suprim tija. Tratamentul complex al osteitei postfracturare este discutat pe larg la tratamentul pseudartrozelor i pseudartrozelor supurate. Sindromul de compartiment Este o complicaie redutabil care const n instalarea unei ischemii severe la nivelul membrului superior sau inferior consecutiv unei fracturi la acelai nivel. n aceste cazuri, hemoragia, edemul sau inflamaia pot duce la creterea presiunii ntrunul din compartimentele osteofasciale. Se instaleaz un cerc vicios n care un flux capilar sczut determin o perfuzie tisular sczut cu ischemie muscular, accentuarea edemului i creterea presiunii intracompartimentale cu agravarea escaladat a ischemiei. Finalul, care apare n maximum 12 ore de la instalare, const n ischemia i necroza difuz, ntins, a elementelor vasculo-nervoase i musculare din compartimentul afectat. Dac, teoretic, nervul este capabil de regenerare, muchiul, odat infarctizat, nu se mai poate recupera niciodat, vindecarea producndu-se prin nlocuirea muchiului cu esut fibros neelastic. Localizrile cu risc crescut pentru producerea acestei complicaii sunt fracturile cotului, ale antebraului i mai ales cele ale tibiei n treimea proximal. Factori favorizani sunt intervenia chirurgical cu fixare intern sau infecia. Caracteristicile clinice ale ischemiei acute prin sindrom de compartiment sunt: durerea, parestezii n membru, paloare, paralizie i absena pulsului. Pentru stabilirea diagnosticului nu trebuie ateptat pn la instalarea tabloului clinic complet cnd leziunile sunt deja grave i tratamentul dificil. Muchiul este extrem de sensibil la ischemie i o simpl 94

ORTOPEDIE

manevr de ntindere provoac durere ntr-un muchi tumefiat, susceptibil de a fi n stare de ischemie. Prezena pulsului nu exclude diagnosticul. Atunci cnd exist dubii n prezena diagnosticului, msurarea presiunii intracompartimentale poate orienta diagnosticul; o valoare mai mare de 40mmHg cu o presiune diastolic normal impune tratamentul de urgen. Tratamentul este n primul rnd preventiv i const n decomprimarea prompt i urgent a compartimentelor cu risc, prin secionarea tuturor bandajelor, pansamentelor sau aparatelor gipsate constrictive. Atunci cnd presiunea intracompartimental msurat depete 40mmHg, se impune fasciotomia de urgen. Dac aceast presiune este sub 40mmHg, membrul afectat va fi pus sub o strict observaie i reexaminat n urmtoarea or. Dac starea local se mbuntete, supravegherea i evaluarea clinic repetat se continu pn cnd pericolul a trecut. Dac, dimpotriv, nu se const nici o mbuntire spectaculoas i rapid, sau dac presiune intracompartimental crete, se impune din nou realizarea fasciotomiei. n cazul gambei, fasciotomia poate nsemna deschiderea tuturor celor patru compartimente, dac e necesar, cu excizia unui segment al peroneului. Plaga trebuie lsat deschis i inspectat permanent. Dup 5 zile, dac se constat necroz muscular, se face debridare, iar dac esuturile sunt sntoase, plaga se poate sutura fr tensiune, se poate grefa sau se poate lsa pentru a se vindeca per secundam. Leziunile nervoase Sunt ntlnite n special n fracturile humerusului sau n fracturile de la nivelul cotului sau genunchiului. Uneori, compresiunea acut a nervului poate apare i n fracturile sau luxaiile regiunii pumnului. Paresteziile acuzate de pacient n teritoriul medianului i cubitalului trebuie obiectivate prin explorare i decomprimare, dac este cazul. n fracturile nchise se ntmpl rar ca nervul s fie secionat, fiind de ateptat i sperat revenirea spontan a sensibilitii i motilitii n teritoriu. Dac recuperarea neurologic nu a aprut dup un interval de timp estimat ca suficient, nervul trebuie explorat. Cal mai adesea, el este prins ntre fragmentele osoase sau chiar secionat. Nervul este explorat n timpul debridrii plgii i va fi reparat pe loc sau printr-o intervenie reluat peste 3 sptmni. Leziunile vasculare Constau n secionarea, ruptura, comprimarea sau contuzia unui ax vascular important din jurul focarului de fractur. Leziunea se produce fie n timpul traumatismului iniial, fie ulterior, consecutiv traumatizrii printr-un fragment osos deplasat. Chiar dac aspectul su exterior pare normal, intima poate fi lezat i lumenul vasului blocat de un trombus sau de un segment spastic al arterei. Efectele, n acest caz, sunt variabile, de la diminuarea tranzitorie a fluxului sanguin pn la ischemie profund, necroz tisular i gangren periferic. Fracturile cele mai des asociate cu risc de complicaii vasculare sunt cele din jurul genunchiului, cotului sau cele ale diafizei humerale i femurale. Clinic, pacientul acuz parestezii sau anestezia la nivelul degetelor minii sau piciorului. Membrul traumatizat este rece i palid sau uor cianozat iar pulsul este slab sau absent. Examenul radiografic va evidenia una din fracturile cu risc nalt, citate anterior. Dac se suspecteaz o leziune vascular se practic angiografia n urgen cu nceperea imediat a tratamentului atunci cnd leziunea se confirm. Tratamentul trebuie s fie energic i prompt ncepnd cu ndeprtarea oricror bandaje sau mijloace de imobilizare care, teoretic, pot produce compresiune. Radiografia va evidenia poziia oaselor fracturate, care, prin deplasarea lor sunt susceptibile de a comprima, rsuci sau cuda artera, i se va practica reducerea de 95

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular urgen. Testarea fluxului circulator se repet permanent n urmtoarele 30min. iar dac nu se observ nici o ameliorare se trece la explorare vascular prin intervenie chirurgical, preferabil cu angiografie pre i peroperatorie. Ruptura unui vas se sutureaz sau se ponteaz printr-o gref venoas cnd exist lips de substan sau leziuni ce impun scurtarea prin secionarea unui fragment din axul vascular. Dac artera este trombozat, se practic endarterectomie pentru restabilirea fluxului sanguin. Acolo unde este posibil se practic, n aceeai edin operatorie i timpul osos, cu fixarea intern a focarului de fractur. Leziuni viscerale Se pot asocia unor fracturi n special la nivelul trunchiului. Cea mei grav este penetrarea plmnului i pneumotorax dup fracturi costale sau ruptura vezicii urinare sau uretrei n fracturile de bazin. Aceste leziuni asociate ale viscerelor reprezint urgene maxime i trebuiesc rezolvate cu maxim urgen nainte chiar de rezolvarea propriu-zis a fracturii. Un traumatism abdominal poate ocaziona pe lng fracturi i rupturi ale organelor interne (ruptura splenic, renal sau hepatic), leziuni intestinale sau dezinserie mezenteric. Fracturile bazinului sau coloanei lombare sunt, cel mai adesea, responsabile de un ileus paralitic prin tulburri de inervaie intestinal legate de hematomul retroperitoneal. Tot n asemenea circumstane se poate produce i aa-numitul sindrom al arterei mezenterice superioare (cast syndrome). Ambele sunt mari urgene i necesit msuri complexe de reanimare i terapie intensiv. Dintre complicaiile tardive, att locale ct i generale, merit menionate cteva care au o importan deosebit n evoluia i prognosticul la distan al fracturii. ntrzierea n consolidare, pseudartroza i calusul vicios reprezint principalele complicaii tardive ale fracturilor. Mecanismul prin care se produc i cauzele care le genereaz sau favorizeaz au fost pe larg prezentate n capitolul precedent. Diagnosticul i tratamentul lor vor fi pe larg prezentate n capitolul urmtor, dar cteva elemente privind conduita terapeutic a acestor complicaii sunt prezentate n continuare. ntrzierea n consolidare Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator const n continuarea eficient a imobilizrii focarului de fractur pn la consolidarea sa. Dac se utilizeaz aparat gipsat, el trebuie s fie suficient pentru a preveni micarea n focar, iar dac se folosete traciunea, ea nu trebuie s fie excesiv. Suprimarea extensiei i nlocuirea sa cu un aparat gipsat cu sprijin, pentru a pune focarul n compresiune i a stimula neo-osteogeneza n focar, poate fi uneori o soluie corect. Ortezarea funcional este i ea pentru unele cazuri o metod excelent de favorizare a consolidrii osoase. Stimularea focarului prin aplicarea unui cmp electromagnetic pulsatil (Sharrard, 1990), dei acceptat, este nc o metod controversat. Chirurgical, ntrzierea n consolidare trebuie abordat dup aceleai principii ca i n tratamentul pseudartrozei, adic avivarea focarului, gref osoas i fixare intern ferm. Pseudartroza Tratamentul conservator const n ortezare funcional prelungit n unele forme de pseudartroze hipertrofice care sfresc astfel prin a se consolida sau stimulare electric prelungit n scopul inducerii neo-osteogenezei. n cazul pseudartrozelor hipertrofice i n absena unei diformiti evidente, fixarea rigid a focarului, fie ea intern sau extern, poate duce la consolidare. Pentru pseudartrozele atrofice, simpla fixare a focarului nu induce consolidarea motiv pentru care trebuie pontaj al focarului de pseudartroz cu gref osoas, dup excizia esutului fibros interpus. 96

ORTOPEDIE

Calusul vicios Depistarea precoce a tendinei ctre consolidare vicioas, impune msuri terapeutice chiar nainte ca fractura s fie complet consolidat. n principiu, atunci cnd calusul n evoluia sa nu este mineralizat i exist o deplasare n focar, se poate tenta corecia deplasrii prin osteoclazia calusului (ruperea calusului) i repoziionarea membrului sau segmentului de membru fracturat n poziie corect de reducere. Uneori, decizia n favoarea interveniei pentru corecie poate s fie foarte dificil, motiv pentru care cteva elemente de orientare sunt necesare: - fractura la adult trebuie s fie redus ct mai anatomic posibil iar apoziia (nclecarea) este mai puin important dect alinierea i decalajul. Angulaia cu peste 15o a unui os lung sau o diformitate rotaional evident, pot necesita corecia prin osteoclazie sau prin osteotomie i fixare intern; - la copil, angulaiile din vecintatea extremitilor osoase, se vor remodela cu timpul n timp ce diformitile rotaionale nu; - o scurtare a membrului inferior care depete 2,5cm este rar acceptabil i acceptat de ctre pacieni i poate fi o indicaie pentru alungirea membrului. Ateptrile pacientului, adesea de ordin cosmetic sunt de regul diferite de cele ale chirurgului i ele nu trebuiesc ignorate. Explicarea inteniilor chirurgului, cu radiografia n fa, poate orienta decizia pacientului i preveni eventuale nenelegeri ulterioare interveniei de corecie; - cunotinele privind efectele pe termen lung ale deplasrilor moderate, ndeosebi asupra funciei articulare, sunt nc destul de puin cunoscute. n principiu, se pare c orice consolidare vicioas cu o deplasare de mai mult de 15o n orice plan, poate determina o ncrcare asimetric a articulaiei supra i subjacente, cu apariia secundar a artrozei. Tulburrile de cretere osoas Pot apare la copii n cazul traumatismelor care au loc la nivelul epifizelor oaselor lungi n vecintatea sau la nivelul cartilajului de cretere. O fractur la nivelul epifizei poate genera o cretere anormal sau o oprire a creterii osului. Necroza aseptic ischemic a osului Se poate ntlni ca o complicaie tardiv n unele fracturi situate n regiuni care predispun ctre acest tip de complicaie. n principal acestea sunt: capul femural dup fractura de col femural sau luxaia de old, scafoidul carpian proximal dup fractura corpului scafoidian, semilunarul dup luxaia sa, corpul astragalian dup fractura colului su. De remarcat c, dei efectele clinice i radiologice nu sunt evidente dect sptmni sau luni dup traumatism, necroza ischemic a osului este de fapt o complicaie precoce deoarece ischemia n teritoriul respectiv se instaleaz n primele ore dup fractur sau luxaie i se datoreaz ntreruperii brutale a vascularizaiei n teritoriul respectiv. Clinic, simptomele apar la distan dup traumatism cnd pacientul acuz dureri, iar radiografia evideniaz osteocondensare cu fragmentare lenticular a fragmentului necrozat, delimitat de osul sntos i prbuit din arhitectura normal a osului. Tratamentul, se impune atunci cnd apar dureri i jen funcional important, ndeosebi pentru funcia articular. Osteotomia, artrodeza sau artroplastia protetic sunt soluiile chirurgicale care pot fi adoptate n funcie de localizarea necrozei. Retracia ischemic Volkmann Poate apare dup un traumatism arterial sau un sindrom de compartiment cauzate de o fractur la acelai nivel. Localizrile cele mai frecvente ale acestei redutabile complicaii sunt antebraul i mna dup fracturi n regiunea cotului i gamba i piciorul, dup fracturi ale gambei n treimea superioar. 97

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Ischemia sever instalat la nivelul antebraului conduce la atrofie i retracie muscular n lojele musculare ale antebraului i minii cu apariia retraciei degetelor n grif. Nervii afectai de ischemie i pot reveni parial la normal, astfel nct pacientul prezint redoare i diformitate caracteristic i doar inconstant paralizie. Atunci cnd pumnul este flectat pasiv, pacientul i poate destinde degetele, demonstrnd c diformitatea este n mare parte datorat contracturii muchilor antebraului. Dezinseria flexorilor la inseria lor proximal mpreun cu membrana interosoas a antebraului poate mbunti aspectul de corecie a diformitii dar nu conduce la mbuntirea funciei, dac sensibilitatea i motilitatea activ nu vor fi restabilite. O gref nervoas pediculat, utiliznd segmentele proximale ale nervilor cubital i median, poate restabili sensibilitatea de la nivelul minii iar transferul tendinos (extensorii pumnului la flexorii policelui i ai degetelor) vor permite flexia activ. n cazurile mai puin severe, sensibilitatea nervului median poate fi destul de bun i cu transferurile i liberrile tendinoase corecte, se poate ajunge la o recuperare destul de important a funciei. Ischemia minii poate fi consecutiv traumatismelor la nivelul antebraului sau ca urmare a unui gips constrictiv al antebraului i minii. Clinic, muchii intrinseci ai minii se fibrozeaz, retract i scurteaz, tracionnd n flexie degetele la nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene, fr interesarea articulaiilor interfalangiene. Policele ia o poziie caracteristic, de adducie n palm (poziia Bunnuell). Ischemia muchilor gambei este consecutiv traumatismelor sau interveniilor chirurgicale care afecteaz artera poplitee sau a unei ramuri colaterale a acesteia. Aceste leziuni sunt mai frecvente dect se presupune iar simptomele i contractura rezultat sunt similare celor din ischemia antebraului. Ocazional, ischemia poate afecta muchii intrinseci ai piciorului determinnd apariia degetelor n grif. Algoneurodistrofia (sindromul Sdeck-Leriche) Este o complicaie relativ frecvent dup unele forme de fractur i se caracterizeaz printr-o osteoporoz algic n zona extremitii unde a avut loc fractura. Ea este mult mai frecvent dect se credea n trecut (Atkins, Duckworth i Kanis, 1990 [17, 25, 103]) i se poate instala i dup traumatisme minore. Clinic, pacientul acuz o durere surd, continu, uneori foarte persistent n timp. Tegumentele sunt iniial inflamate cu congestie i cldur local precum i dureri i redoare moderat n articulaiile nvecinate. Pe msur ce sptmnile trec, simptomele se modific: tegumentele devin palide i atrofice, mobilitatea articular se limiteaz progresiv cu instalarea unei diformiti fixe. Aspectul radiologic este caracteristic, cu demineralizare loco-regional, cu aspect tipic, pomelat, ptat. n principiu, cu ct complicaia este recunoscut mai precoce i tratamentul nceput imediat, cu att mai bun va fi i prognosticul. Poziia procliv, elevat a membrului, precum i micrile active sunt gesturi obligatorii. Dac ntr-un interval scurt de timp nu intervin semne de ameliorare, se impune un tratament complex, antiinflamator, antalgic, simpaticolitic (blocaj simpatic cu guanetidin i.v.) i fizioterapie specific. Redoare articular Este o complicaie relativ frecvent dup fracturi la nivelul genunchiului, cotului, umrului sau articulaiilor mici ale minii. Cteodat, chiar articulaia din vecintate a fost traumatizat cu formarea unei hemartroze i aderene sinoviale secundare. ns, cel mai adesea, redoarea se datoreaz edemului i fibrozei retractile instalate la nivelul capsulei, ligamentelor i a muchilor periarticulari, sau prin aderena prilor moi la osul subjacent. Situaia descris este nrutit de imobilizarea prelungit i n poziie incorect. 98

ORTOPEDIE

Cel mai bun tratament este prevenia prin tehnici de imobilizare care pstreaz articulaiile mobile. Articulaiile care au deja instalat redoarea necesit un timp ndelungat pentru recuperare prin fiziokinetoterapie prelungit, specific. Dac redoarea se datoreaz aderenelor intraarticulare, o mobilizare articular pasiv sub anestezie, poate libera articulaia suficient pentru a permite demararea programului de reeducare. Atunci cnd aderenele nu pot fi liberate prin procedee conservatoare se practic intervenii chirurgicale specifice de tipul interveniilor Thompson-Judet, Payr, practicate pentru redorile strnse ale genunchiului. Miozita osifiant (osificarea heterotopic) Apare la nivelul muchilor periarticulari dup un traumatism la acelai nivel, ca de exemplu dup luxaia cotului sau dup contuzie muscular a muchiului biceps brahial, deltoid sau cvadriceps. Dei etiologia traumatic este acceptat unanim, se constat osificri heterotopice i la pacieni paraplegici sau incontieni sau la pacieni fr antecedente traumatice care s justifice osificarea. Clinic, este vorba cel mai adesea de un pacient tnr care se plnge de dureri cu tumefacie local sau sensibilitate a prilor moi n zona traumatizat anterior. Radiografia poate fi normal, n timp ce, scintigrafia osoas poate evidenia o hiperfixaie n zon. n urmtoarele 2-3 sptmni durerea dispare gradat dar mobilitatea articular este limitat. Radiografia arat existena unor calcificri fluu n prile moi. Dup 8 sptmni masa osoas este palpabil cu uurin i evident radiografic. Tratamentul este dificil i prudent. n mod deosebit, reeducarea nu trebuie s cuprind exerciii brutale de ntindere muscular i de mobilizare articular activopasiv intempestiv. Meninerea poziiei funcionale a membrului pn la dispariia durerilor dup care vor fi iniiate micri active blnde, este atitudinea cea mai judicioas. Peste cteva luni, cnd calcificarea este pe deplin constituit, delimitat i stabilizat, se poate ncerca excizia ei pe cale chirurgical

99

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

ELEMENTE DE PATOLOGIE PATOLOGIE OSOAS NETRAUMATIC

1. Infeciile osului
Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau ntr-o cavitate articular poate determina un proces inflamator. n ambele ipostaze, el se traduce printr-o reacie a esutului conjunctiv situat, fie n mduva osoas i canalele Havers (medulohaversit), fie la nivelul sinovialei (sinovit).

Infeciile cu germeni banali

Infeciile osteo-articulare cu germeni banali pot fi clasificate n: osteite, artrite i osteomielite. Osteitele acute survin drept complicaii ale fracturilor deschise sau interveniilor chirurgicale. Germenii ajung la os direct prin contaminarea plgii. Exist i posibilitatea colonizrii secundare a hematomului, la purttorii unor focare de infecie printr-o bacteriemie. Osteomielitele reprezint o infecie hematogen a osului, produs frecvent de stafilococul auriu, localizat de obicei n metafiza oaselor lungi la copii i adolesceni. Cunoscut din timpul lui Hipocrate (carie spontan), osteomielita este individualizat de Lannelogue (1879) iar Pasteur (1880) i stabilete etiologia (stafilococul auriu - furuncul al osului). Patogenic se admite existena unei embolii specifice a vaselor nutritive ale osului. Osteomielita acut a adolescentului Se produce frecvent la vrste cuprinse ntre 5-15 ani, mai rar la aduli, avnd ca agent etiologic stafilococul auriu sau ali germeni (stafilococul alb, streptococul, pneumococul, colibacilul). Poarta de intrare este, de regul, cutanat (furuncul, plag infectat), otic, amigdalian, digestiv, urinar, respiratorie sau dup cateterizare venoas prelungit. Se produce o bacteriemie cu localizare n metafiza oaselor lungi, unde circulaia sangvin este lent, frecvent aproape de genunchi, dup principiul aproape de genunchi, departe de cot (fig. 2.43).

Figura 2.43
Osteomielit acut la copil bacteriemie localizat n metafiza oaselor lungi. Cartilajul de cretere reprezint o barier mpotriva propagrii infeciei n articulaie

Figura 2.44
Evoluia osteomielitei acute Infecia metafizar (a) evolueaz spre abcesul periostic (b) care rupe periostul, fuznd n prile moi (c)

Debutul este uneori brutal, cu febr, frisoane, tahicardie, tahipnee, vrsturi, agitaie, oligurie. Palparea aparatului locomotor, ndeosebi metafiza inferioar a femurului, descoper o zon dureroas; alteori durerea este spontan i se accentueaz progresiv, apare tumefacia local, circulaia colateral, tegumentele sunt calde, iar la palpare se poate decela o mpstare. Anamneza evideniaz o eventual poart de intrare: leziune cutanat, otit, rinofaringit, infecie urinar etc. 100

ORTOPEDIE

Anatomo-patologic se distinge o faz congestiv (pn la 48h) i o faz de supuraie: medulit cu microabcese care evolueaz spre periost, formnd abcesul subperiostic (fig. 2.44) i spre canalul medular; cartilajul de cretere este o barier mpotriva infeciei, iar distrugerea sa duce la artrit supurat; tromboza vascular determin necroza osoas cu formarea de sechestre; la periferia zonei necrozate apare un proces osteogenetic, cu formare de os nou sub form de straturi concentrice. Examenul de laborator evideniaz leucocitoz cu polinucleoz, hemoculturi pozitive (60% din cazuri), V.S.H. crescut, urocultura uneori pozitiv; antibiograma evideniaz germenul cauzal. Evoluia este, fie rapid rezolutiv, fie cu complicaii. Dac durerea i febra se remit rapid (4-8 zile), iar VSH se normalizeaz, evoluia este spre vindecare. Radiologic sunt semne minime, uneori chiar absente. O mic reacie periostic cortical i o osteoporoz discret metafizar pot sugera evoluia local a osteomielitei. Alteori, n ciuda unui tratament bine condus, febra rmne mare, VSHul este crescut, leucocitoza este mare. Local, tegumentele sunt destinse, cu cldur local i durere la palpare. Radiografic se remarc un lizereu periostal care mpinge corticala osoas, aspect caracteristic dup un interval liber de minimum 10-14 zile de la debutul clinic la bolii. Radiografia iniial, la debutul simptomelor, nu evideniaz de cele mai multe ori nici o modificare de structur osoas (fig. 2.45.a, b, c). Este semnul unui abces periostic n curs de formare care trebuie evacuat chirurgical cu posibilitatea de evoluie spre osteomielit prelungit sau osteomielit cronic. Figura 2.45
Osteomielita acut aspect radiografic n dinamic a aspect radiografic normal la dou zile de la debutul clinic al bolii; b, c aspect radiografic la 14-21 de zile de la debutul bolii cu modificri de structur osoas metafizar i reacie periostic important a b c

Tratamentul se instituie de urgen. Se administreaz antibiotice n doze masive, se imobilizeaz n aparat gipsat regiunea afectat i se administreaz un regim adjuvant (vitamine, transfuzii de snge, perfuzii cu ser glucozat, gamma-globuline). Intervenia chirurgical se impune n caz de abces colectat. Antibioterapia se prelungete pn cnd V.S.H.-ul se normalizeaz. Dac dup drenajul abcesului subperiostic semnele de retenie persist, este necesar trepanaia minim la nivelul focarului. Osteomielita acut a adultului Se produce n condiii anatomice diferite dect la adolescent: - sudura cartilajului articular favorizeaz comunicarea ntre metafiz i epifiz cu risc de artrit supurat mai frecvent; - scleroza periostului i rezistena mai sczut la infecie a mduvei osoase fac ca localizarea s fie esenialmente diafizar, abcesul periostal neputndu-se dezvolta datorit aderenei periostului la cortical. Clinic, debutul este adesea polimorf, fr semne acute evidente, evolund cu stare febril sau subfebril o lung perioad. Radiologic, se constat o imagine osteolitic mai mult sau mai puin limitat nconjurat de o zon sclerotic, de osteocondensare diafizar. 101

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Rareori se pune n eviden un abces central sau geode cu sechestru osos n interior, imagine tipic de osteomielit cronic spre care a evoluat osteomielita acut nediagnosticat i netratat n timp util. Osteomielita cronic Este urmarea unei osteomielite acute din copilrie sau a osteomielitei adultului, mai rar ca o localizare postsepticemic. Evoluia sa este cronic, ntrerupt de pusee innflamatorii acute: durere, uneori subfebrilitate sau febr, fistulizare cu perioade de retenii purulente, ntrerupte de perioade de aparent vindecare. Cel mai adesea bolnavul este n eviden i a suferit deja multiple intervenii chirurgicale pentru excizia focarului septic. Local, pielea este retractat, aderent, cianotic sau edemaiat, ascunznd o amiotrofie ntins a membrului. Radiologic, pe lng zona de osteoliz se remarc o osteoscleroz masiv, zone geodice i sechestru (fig. 2.46). Tratamentul este, n aceste cazuri, chirurgical i se bazeaz pe urmtoarele principii: excizia complet a traiectelor fistuloase i a leziunilor infectate ale prilor moi i osului urmat de acoperire cutanat cu instilaie-aspiraie cu antibiotice o perioad ndelungat.

Reacie periostic

Sechestru Traiect fistulos

Figura 2.46
Osteomielit cronic de femur aspect radiografic

Osteita cronic posttraumatic Este complicaia major a fracturilor deschise dar i una din complicaiile cele mai grave a interveniilor chirurgicale osoase cu focar deschis. Cauza const n contaminarea masiv a focarului osos cu germeni patogeni, ca n fractura deschis, sau contaminare minim n sala de operaie. Germenul cel mai des ncriminat este stafilococul auriu. Circumstanele clinice n care se pune n eviden osteit postfracturar sunt diferite: 102

ORTOPEDIE

- evident, urmare a unei supuraii postoperatorii sau posttraumatic imediat; - ntr-o pseudartroz sau ntrziere de consolidare aparent inexplicabil la care se descoper semne radiologice sugestive: reacie de osteoliz n jurul uruburilor, demontaj progresiv al materialului de osteosintez; - trziu, la o mare distan de osteosintez fr probleme de la nceput, cnd apar semne de osteit cronic. Examenul local pune n eviden unul sau mai multe traiecte fistuloase, un tegument cu tulburri trofice (leziuni exematiforme, hipodermit) i ngroare a membrului sau amiotrofie dup lungi imobilizri, redoare articular. Starea general este bun, fr subfebrilitate sau febr, leucocitoza i VSH-ul sunt normale sau crescute. Evoluia spontan este ctre complicaii locale, generale i la distan. Local, calusul voluminos i dureros antreneaz o infirmitate progresiv; osul devine porotic, favoriznd fracturile spontane iterative pe un calus osteitic fragil. Articulaiile supra i subjacente sunt n redoare sau chiar anchiloz datorit imobilizrilor prelungite, sau sediu unor artrite supurate de vecintate. Prile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem cronic sau cu transformare epiteliomatoas a fistulei. Starea general se poate altera progresiv, cu anemie i hipoproteinemie sau chiar ameloidoz hepato-renal. Tuberculoza osteo-articular Const n localizarea bacilului Koch la nivelul aparatului locomotor, produs mai ales la copii, adolesceni i adulii tineri. Este deci o infecie osoas sau osteoarticular cu germeni specifici. Se dezvolt n perioada secundar a tuberculozei, bacilul Koch ptrunznd n articulaie pe cale hematogen (de la un complex primar ganglio-pulmonar sau digestiv), limfatic sau prin contiguitate. El se localizeraz, n ordinea frecvenei la nivelul coloanei vertebrale, oldului, genunchiului, cotului, gleznei, pumnului, umrului. Localizarea iniial este osoas (medulohaversit proliferativ) sau sinovial (sinovit bacliar); se ajunge n final, la o artrit supurat cu producere de caverne, fr remaniere osoas. La nivelul prilor moi apar abcesele reci osifluente sau artrifluente. Vindecarea se produce prin anchiloz fibroas (fig. 2.47).

Figura 2.47
Osteoartrit tuberculoas de genunchi evoluie anatomo-clinic a sinovit bacliar b medulohaversit proliferativ c osteoartrit constituit d anchiloz fibroas

103

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Bolnavul prezint la debut semnele generale ale infeciei tuberculoase (astenie, inapetena, adinamie scdere n greutate, subfebrilitate, transpiraii profuze nocturne). Acuz dureri la efort, apoi durerile devin continue i se constat tumefierea articular, atitudinea antalgic cu limitarea micrilor. n perioada de stare durerea se accentueaz, articulaia devine globuloas, cu pielea lucioas, albicioas, circulaie venoas colateral, iar la palpare se evideniaz ngroarea prilor moi periarticulare. Adenita satelit este puin dureroas. Apar abcesele reci i atitudini vicioase, iniial reductibile. Examenul de laborator evideniaz: V.S.H. crescut, leucocitoz cu neutrofilie i limfocitoz, gamma-globulinele sunt crescute. I.D.R. la tuberculin este pozitiv. Bacilul Koch poate fi evideniat pe lam (metoda Ziehl-Nielsen), prin nsmnare pe medii de cultur (Lwenstein) sau prin inoculare la cobai (rezultat la 6-8 sptmni). Tratamentul este complex, medico-chirurgical i igieno-dietetic. Tratamentul medical const n administrarea unei medicaii antibiotice specifice i n punerea n repaus a articulaiei. Chimioterapia antituberculoas se face prin asocierea a 3-4 medicamente tuberculostatice, zilnic (7/7), o perioad lung de timp (3-9 luni), n funcie de localizarea i gravitatea tuberculozei, urmat de administrarea intermitent (2/7) a unuia sau mai multor tuberculostatice, o perioad ndelungat, sub control clinic i biologic permanent (tratament strict supravegheat, TSS), n principiu pn la vindecarea focarului osteoartritic tuberculos. Punerea n repaus suplinete imobilizarea gipsat i const n repaus strict la pat o perioad de 3-6 luni cu meninerea unei mobiliti articulare active i reluarea treptat a mersului fr sprijin apoi cu sprijin ajutat. n cazuri grave cu dureri i atitudini vicioase mari se practic imobilizarea gipsat pn la remisiunea simptomelor i normalizarea probelor biologice. Tratamentul chirurgical se practic n trei stadii ale bolii: la debut, pentru a afirma diagnosticul prin biopsie sinovial, practicnd totodat i sinovectomie, n scop terapeutic; ulterior, n perioada de stare se practic excizia abceselor reci iar n faza sechelelor se realizeaz diverse intervenii chirurgicale care urmresc s redea o valoare funcional a unui membru cu importante sechele i atitudini vicioase. n acest scop, se practic diverse intervenii corectoare, cu caracter conservator, de tipul artrodezei sau osteotomiilor sau, actualmente, la distan de momentul vindecrii tuberculozei (confirmat clinico-biologic), n stadiile de artroz se poate practica artroplastia protetic a unei articulaii vindecate de tuberculoz dar compromis anatomic i funcional. Tratamentul adjuvant const ntr-un regim igieno-dietetic, hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat n vitamine, asociat cu o cur n staiuni montane.

2. Tumorile osului
Generaliti i clasificare
Tumorile osului reprezint un domeniu de patologie extrem de vast i dificil. Este un capitol de patologie osteoarticular n plin schimbare, n care apar permanent noi metode de diagnostic i tratament care au ameliorat sau schimbat radical prognosticul multora dintre tumorile osului. Cteva prejudeci trebuie de la bun nceput ndeprtate. Nu exist o separare net ntre tumora benign i cea malign. Exist tumori cu malignitate local, sigur benigne n sensul histologic al termenului, dar maligne prin tendina la extensie local i la recidive (osteoblastoame agresive, fibroame desmoide). Alteori, vorbim de tumori maligne cu o slab difereniere histologic, unde celulele canceroase sunt 104

ORTOPEDIE

relativ rare i vindecarea este foarte probabil dac exereza este carcinologic (unele condrosarcoame). Exist de asemenea metastaze benigne ale unor tumori osoase benigne dar cu potenial malign (tumora cu celule gigante, condroblastomul). Criteriul fundamental de identificare tumoral prin aspectul histologic i citologic al esutului pe care ea l reproduce, reprezint un criteriu morfologic care poate ajuta la clasificarea tumorilor osoase, extrem de polimorfe. n acest sens, se disting: - tumori cu difereniere osoas exclusiv sau predominant, benigne (osteom osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom); - tumori cu difereniere cartilaginoas exclusiv sau predominant, benigne (condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom); - tumori cu punct de plecare medular: - tumori ale tramei conjunctive: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros malign; - tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom; - tumori rare ale sistemului nervos (neurinoame), vascular (hemangioame, angiosarcoame), sau grsos (lipom, liposarcom). Anumite tumori nu pot fi clar identificate i clasificate ntr-o categorie sau alta: - sarcom Ewing ar putea fi clasificat n categoria tumorilor medulare; - tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabil generic; - anumite sarcoame nedifereniate, neclasate sau clasate n ateptare; - leziunile pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor ntre tumori, n ciuda absenei proliferrii tumorale mono sau pluricelulare. Este vorba, de fapt, de leziuni distrofice sau displazice consecin a unei tulburri de dezvoltare osteocartilaginoas, strns legate de creterea scheletului. n aceast categorie se includ: osteomul, infarctul osos, lacuna metafizar (defectul cortical), chistul osos solitar, chistul anevrismal; - leziunile multifocale cum este boala exostozant (maladia Ombredanne), encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroas (maladia Jaff), neurofibromatoza (boala Recklinghausen), osteosarcomatoza. Din aceast cauz, aa cum remarc M. Forest [110], conceptul de tumor osoas impune integrarea frecvent a noiunilor anatomice, radiologice i evolutive i nu doar simple criterii morfologice. Frecvena fiecrei entiti tumorale difer n raport cu seriile citate dar i n legtur cu diferite zone geografice i socio-culturale. Tomeno a publicat n 1987 o statistic din care reiese o frecven a tumorilor benigne de 47%, a tumorilor maligne primitive de 35% i a metastazelor de 15-18%. Alte statistici, precum cea a lui Campanacci pe 4681 de tumori dau cifre asemntoare cu o prevalen mai mare (26,5%) pentru tumorile metastatice. Dintre tumorile maligne primitive, conform statisticii lui Tomeno, pe primul loc se situeaz osteosarcoamele (28%), condrosarcoamele (24%), tumora Ewing (8%) fibrosarcoamele (7%), limfoamele (6%). Printre tumorile benigne cele mai frecvente sunt tumorile cu difereniere osoas (17%), tumorile cu celule gigante (14%), exostozele (17%) i condroamele (12%). Vrsta este o noiune capital n definirea tipului de tumor. Astfel, la copil i adolescent, anumite tumori sunt excepionale: metastazele, tumorile cu celule gigante, fibrosarcomul, reticulosarcomul, plasmocitomul. Dimpotriv, anumite tumori nu se evideniaz dect la pubertate: chistul osos esenial tipic, fibroamele nonosifiante, etc. Localizarea tumorilor osoase trebuie judecat n sens larg: pe schelet i pe piesa osoas propriu-zis. 105

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Localizarea n funcie de regiunea anatomic evideniaz c cele mai frecvente sedii sunt: genunchiul, oldul, bazinul, umrul i rahisul. Localizarea pe os poate evidenia dezvoltri exo sau endoosoase. O tumor exoosoas corespunde fie unei tumori cu punct de plecare la periost sau de la placa diafizar (exostoza osteogenic, condrosarcomul, sarcomul juxtacortical), fie unei invadri a prilor moi, evocatoare de malignitate (osteosarcom, tumor Ewing). ntro tumor cu dezvoltare endoosoas este capital de a stabili centru su geografic, epifizar, metafizar sau diafizar, n funcie de care se orienteaz diagnosticul clinic i radiologic.

Diagnosticul tumorilor osoase

Anamneza i examenul clinic Chiar i n era modern a tehnologiilor imagistice avansate, diagnosticul tumorilor depinde nc mult de istoricul afeciunii i examinarea clinic a unui pacient cu tumor osoas. O caracteristic a istoricului bolii, care nu poate fi dedus dintr-un studiu imagistic, este istoricul simptomatic descris de pacient care furnizeaz informaii asupra perioadei de evoluie a tumorii precum i date valoroase privind factorii etiologici. Examenul fizic poate furniza multe informaii care nu pot fi evideniate de imagistic. Tumorile musculo-scheletale pot fi benigne sau maligne. Malignitatea este determinat de abilitatea unui neoplasm de a se rspndi dincolo de zona de origine i de a disemina n zone ndeprtate ale corpului. Tumorile musculo-scheletale metastazeaz n mod caracteristic prin intermediul circulaiei sanguine spre plmn i spre alte zone, osos limfatic sau cerebral. Rapiditatea de extindere i ntindere a metastazelor poate fi prezis de gradul histologic al tumorii. Gradul histologic i ntinderea determin stadiul n care se afl leziunea, n funcie de care se stabilete conduita terapeutic. Simptomatologia O tumor osoas se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice: asimptomatic, algic sau/i modificare de volum a membrului, fractur spontan. Formele asimptomatice tumora este descoperit ntmpltor, n cursul unui examen radiografic practicat cu un alt scop sau cu ocazia unui bilan al ansamblului scheletului, n cutarea unor alte localizri a unei tumori deja cunoscute. Valoarea diagnostic a unei leziuni plurifocale este foarte important deoarece orienteaz diagnosticul. Astfel, leziunile osoase plurifocale la adult sunt: metastazele, displazia fibroas; la copil acestea sunt: encondromatoza, boala exostozant, displazia fibroas (fig. 2.48).

Figura 2.48
a osteocondrom periferic (maladie exostozant); b condroblastom epifizar tumori asimptomatice clinic, descoperite prin examen radiologic

106

ORTOPEDIE

Formele simptomatice tumora se dezvolt la suprafaa osului determinnd apariia unei formaiuni palpabile, evident n prile moi, pe care le deformeaz (fig. 2.49). Altdat ea comprim un pedicul vasculo-nervos sau jeneaz culisarea unui tendon. Semiologia tumorii este n acest caz de mprumut. Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase a tumorii, fie datorat unor microfracturi.

Figura 2.49
a Tumori simptomatice clinic la examenul fizic: a osteocondrom gigant de humerus; b osteocondrom gigant de omoplat.

Fractura spontan tumorile litice endoosoase fragilizeaz osul prin eroziunea corticalelor determinnd producerea unei fracturi cu ocazia unui traumatism minor. Aceast fractur spontan este, n general, puin dureroas i, n principiu, nu are o valoare diagnostic n sine, deoarece se poate produce att n tumorile benigne ct i n cele maligne sau n formele pseudotumorale (chist esenial humeral proximal). Consolidarea acestor fracturi se realizeaz, pentru tumorile benigne n intervalul normal admis, fiind posibil i n cazul de metastaze. Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze i, la copil, pe chist esenial al osului (fig. 2.50).

Figura 2.50
Tumori simptomatice prin fractur spontan pe leziuni litice endoosoase care fragilizeaz osul prin eroziunea corticalei a fibrom nonosifiant extremitatea inferioar de femur; b metastaz carcinomatoas subtrohanterian; c osteosintez profilactic pe metastaze litice femurale

107

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Imagistica tumorilor Radiografia joac un rol important n evaluarea diagnostic. Fiecrui pacient suspect de o tumor i se vor face obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n incidene standard, fa i profil. n multe cazuri radiografia singur poate pune diagnosticul, nefiind necesare alte examene suplimentare. Alteori, ca n osteosarcom, este necesar aprofundarea investigaiilor prin scanner i RMN, pentru a preciza exact extensia intramedular i extracortical, i pentru a stabili stadializarea i planul terapeutic (fig. 2.51).

Figura 2.51
Aportul imagisticii n evaluarea diagnostic a tumorilor a radiografie de fa care evideniaz o leziune litic distructiv n regiunea proximal a tibiei (osteosarcom), fr a putea preciza gradul de extensie local; b, c imaginile RMN pe seciune frontal i sagital evideniaz extensia medial, lateral i posterioar n prile moi a tumorii; d imagine RMN pe seciune transversal evideniaz extensia posterioar a tumorii, comprimnd pachetul vascular (sgeata).

Radiografia furnizeaz, de regul, date privind originea tumorii: epifizar, metafizar sau diafizar. Tumorile epifizare sunt, de regul, benigne (condromul, condroblastomul la copil, tumora cu celule gigante la adult). Tumorile maligne primitive, cum este osteosarcomul se localizeaz n regiunea metafizar, n timp ce alte tumori maligne, precum sarcomul Ewing, mielomul multiplu i limfomul malign sunt tumori medulare i diafizare. O tumor care ia punct de plecare pe suprafaa unui os lung poate fi benign (osteocondrom), dar poate fi i un sarcom cu un grad sczut de difereniere (sarcomul parosteal). Dei se pot confunda uneori, tumorile benigne i maligne, pot fi, totui, difereniate pe baza unor criterii certe, cum ar fi vrsta, localizarea tumorii (n care os i n ce zon anume din os), aspectul radiografic (tabelul 2.1, 2.2). 108

ORTOPEDIE

Tumori osoase primitive Tumori benigne Osteom osteoid Osteoblastom Encondrom Osteocondrom Condroblastom Fibrom condromixoid Defect fibros cortical Fibrom non-osifiant Displazia fibroas Chist osos solitar Chist osos anevrismal Tumora cu mieloplaxe Hemangiom Tumori maligne Osteosarcom Sarcom parosteal Sarcom periferic Condrosarcom Sarcom Ewing Limfom malign Mielom multiplu Plasmocitom solitar Fibrosarcom Histiocitom malign Adamantinom Sarcom vascular Cordom Metastaz carcinomatoas

10

20

Vrsta 30 40

50

60

70

Tabelul 2.1 Distribuia tumorilor osoase n funcie de vrst Scintigrafia osoas pune n eviden gradul de activitate osteoblastic. Cea mai bun indicaie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezint leziunile multiple suspecte cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu i limfomul osos. Tehnica este simpl i necostisitoare, necesitnd o iradiere minim a organismului. n tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bun urmrire a pacienilor n privina eficacitii tratamentelor pe cale sistemic. Scintigrafia osoas este frecvent utilizat n stadializarea unei tumori primare, cum este osteosarcomul, pentru a vedea dac pacientul nu are o leziune multifocal n alt parte a sistemului osos. Uneori scintigrafia poate da i rezultate fals pozitive, ca n cazul mielomului multiplu sau al metastazelor unui carcinom cu celule sarcomatoase. De asemenea, nu trebuie uitat c exist numeroase alte afeciuni, cum sunt cele inflamatorii sau traumatice, care pot da o imagine de hiperfixaie ce nu trebuie confundat cu scintigrafia pozitiv ntr-o tumor.

109

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Tumori ale prilor moi Tumori benigne Fibrom desmoid Lipom Hemangiom Limfangiom Tumora glomic Hemangiopericitom Neurinom (schwanom) Neurofibromatoz Mixom Tumori maligne Histiocitom malign Fibrosarcom Leiomiosarcom Liposarcom Rabdomiosarcom Sarcom sinovial Schwanom malign Angiosarcom 0 10 20 Vrsta 30 40 50 60 70

Tabelul 2.2 Distribuia tumorilor de pri moi n funcie de vrst Computer-tomograful (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) rmn proceduri imagistice de vrf care sunt utilizate n situaii clinice bine selectate. Computer-tomograful are cea mai bun indicaie n leziuni mai mici care afecteaz corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi i osteoblastomul scheletului axial (fig. 2.52). n aceste cazuri, CT-ul este superior RMN-ului deoarece , aceste din urm nu evideniaz corect structurile corticalei, care dau un semnal slab. n cazurile care intereseaz cu preponderen prile moi, RMNul este superior CT-ului, cu excepia cazurilor n care exist un intens proces de calcificare, ca n cazul miozitei osifiante sau a condrosarcomului periferic.
a b

Figura 2.52
Imagine computertomografic a unui: a osteoblastom interesnd unghiul posterolateral al vertebrei lombare; b condrosarcom depind cortexul aripei iliace

CT-ul este actualmente metoda imagistic principal de stadializare a unui sarcom sau cnd se caut leziunile metastatice pulmonare sau abdominale. 110

ORTOPEDIE

RMN-ul, care a aprut mai recent dect CT-ul i gsete cele mai multe utilizri n evaluarea leziunilor de pri moi non-calcificate. Spre deosebire de CT, RMN permite o excelent vizualizare att n plan longitudinal ct i n plan axial. El poate evidenia anatomia prilor moi, incluznd vase i nervi, eliminnd nevoia de arteriografie i mielografie (fig. 2.51). Biopsia tumoral Este ultima investigaie naintea stadializrii, deoarece ea poate influena imagistica, n special RMN-ul. n cele mai multe cazuri imagistica ajut chirurgul n alegerea celui mai bun loc pentru biopsie, adic a celui mai bun esut pentru diagnostic care se gsete la periferia tumorii, la limita cu esutul normal. Biopsia ridic o serie de probleme care trebuie luate n consideraie n decizia terapeutic. Astfel, o problem poate fi legat de dimensiunile mici ale probei bioptice n raport direct cu experiena limitat a anatomopatologului. O alt problem este legat de localizarea inciziei cutanate i a abordului pentru prelevarea de esut bioptic, n raport cu experiena limitat n domeniu a chirurgului care o efectueaz. Exist n aceste cazuri un risc de contaminare a unor structuri vitale (vase, nervi) din vecintate i posibilitatea schimbrii indicaiei conservatoare (rezecie-reconstrucie) ntr-o indicaie radical (amputaie). De aceea, pentru a evita aceast problem, n cazul tumorilor suspect maligne, chirurgul care efectueaz biopsia va fi i cel care va aplica tratamentul chirurgical definitiv. Inciziile transversale trebuiesc evitate, sutura plgii dup excizia fragmentului bioptic fiind dificil. Hemostaza trebuie s fie riguroas avnd n vedere sngerarea difuz, uneori masiv, specific unor forme de tumori maligne osoase. Puncia bioptic este o biopsie executat cu ac sau trocar, evitnd gestul clasic chirurgical. Ea poate fi o tehnic utilizat n centrele specializate, n special pentru leziunile uor de diagnosticat, cum ar fi metastazele sau rabdomiosarcomul. Totui, n cazul sarcoamelor primare, tumora poate fi heterogen (osteolitic i osteoformatoare) astfel nct biopsia prin puncie nu este suficient pentru diagnosticul anatomo-patologic. n cazul leziunilor pelvine profunde, sau a unor leziuni cardio-vasculare, o puncie-biopsie ghidat de computer-tomograf este ideal, deoarece evit contaminarea multicompartimental. n cazul exerezei chirurgicale a unei tumori mici, care probabil este benign, corect este s se recolteze i o mic margine de esut sntos din jurul tumorii, evitnd astfel o nou intervenie chirurgical, n cazul n care examenul anatomopatologic stabilete alt diagnostic. De asemenea, naintea practicrii biopsiei este bine a exista un consult ntre chirurg i anatomo-patolog n privina modalitilor de recoltare, a locului de recoltare i a transportului probelor bioptice. Stadializarea tumorilor Dup ce toate investigaiile pentru precizarea diagnosticului au fost terminate se poate face stadializarea tumorii. Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii are o foarte mare importan n conceperea planului terapeutic i a prognosticului vital. Sistemul preferat i acceptat unanim este cel propus de Enneking [35]. El clasific tumorile n trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic i anatomo-patologic ca i pe probabilitatea metastazrii n ganglionii limfatici regionali sau la distan: - stadiul I se refer la sarcoamele cu grad mic de malignitate, cu mai puin de 25% risc de metastazare; - stadiul II se refer la sarcoamele cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25% anse de metastazare; - stadiul III sunt tumorile, cu grad mic sau mare de malignitate care dau metastaze la distan (ganglion limfatic sau organ). 111

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Enneking clasific mai departe tumorile pe baza aspectului: - intracompartimental (tip A); - extracompartimental (tip B); Tumorile de tip A sunt limitate de bariere anatomice, cum ar fi planurile fasciomusculare i au mai multe anse de a fi excizate chirurgical dect tumorile de tip B. O leziune limitat la un singur corp muscular sau o leziune osoas care nu a invadat esuturile vecine, va fi clasificat n tipul A. O leziune la nivelul spaiului popliteu, al axilei, pelvisului sau poriunii medii a minii sau piciorului, vor fi clasificate n tipul B. Un fibrosarcom cu grad mic de malignitate, localizat la nivelul planului fascial al muchiului biceps, fr metastaze dovedite, va fi clasificat n stadiul IA. Un osteosarcom malign al femurului distal, cu invazia muchilor din vecintate (confirmat prin RMN), va fi clasificat ca o tumor IIB; dac CT-ul evideniaz metastaze pulmonare, acelai osteosarcom va fi clasificat ca tumor IIIB.

3. Diformitile osului
Diformitile coloanei vertebrale (scolioza i cifoza)
Curburile anormale ale coloanei vertebrale pot apare la orice grup de vrst i au caracteristici foarte variate. Curburile pot fi: idiopatice, congenitale sau por apare n boli neuromusculare tumori sau infecii. Curburile pot fi de mic amploare i fr agravare n timp sau dimpotriv pot avea o evoluie continu spre agravare, necesitnd tratament urgent i complex. Apariia lor poate fi uneori primul semn al unor importante maladii, nedepistate anterior. Scolioza Scolioza reprezint curbura lateral a coloanei vertebrale, care se produce, deci, n plan frontal, pus n eviden la examenul clinic din spatele bolnavului i pe radiografii n incidene standard. Curbura poate fi unic sau pot exista curburi multiple, descrise dup direcia deplasrii lor n convexitate (dextroconvexe sau levoconvexe). La o coloan flexibil i supl, prezena unei singure curburi, mai rigid, poate antrena apariia de curburi fiziologice compensatorii n direcia opus, deasupra i dedesubtul curburii primare. Scolioza adevrat include o component rotaional ce nu poate fi n totalitate apreciat clinic i radiografic, precum i o component lordotic. Surprinztor, adesea, curbura lateral poate trece neobservat, n timp ce rotaia vertebrelor, care nsoete scolioza este caracteristica clinic care permite detectarea clinic. Cifoza este curbura n plan sagital, adic n flexie, a coloanei vertebrale, apreciat cel mai corect prin examinarea din profil a pacientului i pe radiografii de profil. Dac cifoza este foarte accentuat se constituie o proeminen n plan sagital numit gibus.

Figura 2.53
Definirea diformitilor coloanei a scolioz; b cifoz; c - lordoz

112

ORTOPEDIE

Lordoza const n accentuarea curburii lordotice i nsoete adesea scolioza sau poate fi secundar unei contracturi a oldului (fig. 2.53). Depistarea curburilor (examenul clinic i semiologia deformaiilor coloanei) Cele mai multe diformiti ale coloanei sunt detectate prin examen fizic. Examinarea coloanei vertebrale trebuie s respecte urmtorul protocol: 1. Examenul fizic - pacientul n ortostatism, cu spatele la examinator; - verificarea simetriei bazinului, sau a asimetriei coastelor, omoplatului, gtului i a umerilor (asimetrie invers bazin-umeri), inegaliti ale membrelor inferioare cu posibilitatea dispariiei scoliozei la egalizarea membrelor; - echilibrarea bazinului, aeznd pacientul pe o suprafa tare, dac pelvisul nu poate fi echilibrat cu pacientul n ortostatism; - pacient nclinat n fa cu evidenierea proeminenei asimetrice a musculaturii paravertebrale lombare, a cutii toracice (torace oblic-ovalar), sau a omoplailor, sugernd o deviaie rotaional a scoliozei. Amplitudinea asimetriei corespunde cu severitate curburii, convexitate curburii fiind direcionat spre partea cea mai proeminent. Proeminena costal poate fi cuantificat prin msurarea direct a nlimii gibusului sau folosind un scoliometru; - aprecierea decompensrii determinat cu ajutorul firului de plumb plasat superior pe spinoasa C7. El msoar distana la care apare deviaia fa de pliul interfesier; - aprecierea reductibilitii diformitii se evalueaz calitativ prin nclinarea pacientului n direcia care produce corectarea curburii; - examinare din lateral, n ortostatism i poziie nclinat nainte, care evideniaz o cifoz, singur sau asociat scoliozei; 2. Examenul neurologic Se investigheaz: - integritatea motorie i senzitivo-senzorial a memebrelor inferioare i superioare pentru a depista dac substratul curburii nu este o afeciune neuro-muscular; - se testeaz reflexivitatea pentru a evidenia prezena unor reflexe asimetrice sau patologice (clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal asimetric este asociat cu o leziune rahidian intracanalicular ca siringomielia, diastematomielia, tumor medular; - testarea mersului normal precum i pe vrfuri i pe clcie; - rezultate anormale ale testelor clinice impun investigaii imagistice ulterioare (RMN, scanner). 3. Imagistica Se impune examen radiologic al ntregii coloane, n incidene standard, fa i profil pentru a putea evalua: tipul diformitii, severitatea i localizarea curburii precum i depistarea unor leziuni asociate. Deoarece curburile primare scoliotice i cifotice sunt de obicei mai rigide dect segmentele normale, neafectate ale coloanei, radiografiile pe coloana vertebral nclinat (bending test) evideniaz care curburi sunt structurale i care sunt compensatorii, secundare, mai flexibile dect cele structurale. Pentru a msura curbura i a aprecia obiectiv gravitatea deviaiei se utilizeaz metoda Cobb (fig. 2.54), n care gradul de nclinare ntre platourile vertebrale cele mai nclinate descriu unghiul curburii. Concret se traseaz axele corespunztoare platourilor vertebrale ale vertebrelor superioar i inferioar, care prezint nclinaia i rotaia maxim n concavitatea curburii. Pe aceste axe se coboar perpendiculare a cror intersecie va da valoarea unghiului Cobb. 113

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

a b

Figura 2.54
Metoda Cobb de msurare a deformaiei scoliotice a aprecierea gravitii curburii prin msurarea n grade a deformaiei; b unghiul (unghiul deformaiei msurat ntre axe) este egal cu (intersecia perpendicularelor pe axe)

4. Alte investigaii La pacienii cu semne neurologice i la cei cu curburi de peste 60o cu probleme respiratorii se vor efectua probe funcionale ventilatorii, n special dac se prevede o intervenie chirurgical. Forme anatomo-clinice de scolioze 1. Scolioza idiopatic nu are o cauz aparent, fiind mai frecvent la adolescente, dar cu posibilitatea apariiei la orice vrst, la ambele sexe. Tipic, scolioza idiopatic a adolescentului este curbur convex la dreapta la nivelul coloanei dorsale. Pentru pacienii care au curburi atipice, trebuie efectuate examene amnunite, (RMN, EMG) nainte de a afirma caracterul idiopatic al scoliozei. Multe curburi idiopatice cresc n amplitudine odat cu dezvoltarea adolescentului i continu astfel pn la atingerea maturitii scheletului. De aceea chirurgul ortoped care ngrijete pacientul trebuie s determine i s afirme cu exactitate dac curbura va progresa n perioada de cretere i maturizare a scheletului. Pentru estimarea maturitii scheletului se urmrete gradul de osificare al crestei iliace (semnul Risser), tiut fiind c osificarea ncepe la pubertate i se manifest radiologic din lateral spre medial de-a lungul ntregii creste iliace (fig. 2.55). Figura 2.55
Testul Risser (radiologic) care atest maturitatea scheletului Risser I mai puin de 25% osificare; Risser II 50% osificare; Risser III 75% osificare; Risser IV osificare complet; Risser V fuziune complet a cartilajului crestei iliace cu maturizare complet a scheletului

2. Scolioza congenital este cauzat de malformaii structurale i de form ale vertebrelor. Ea nu are legtur cu vrsta deoarece nou nscui pot prezenta scolioze idiopatice n ciuda faptului c au fost nscui cu curburi normale. Malformaiile vertebrale congenitale apar devreme, n viaa embrionar (nainte de 7 sptmni) i se crede c ar reprezenta erori n formarea segmentelor coloanei vertebrale, tiut fiind c ele i au originea n condensarea mezenchimului primitiv al celulelor embrionare. 114

ORTOPEDIE

Diagnosticul scoliozei congenitale trebuie completat de o atent examinare cardiac i renal pentru a evidenia eventuale malformaii ale acestor organe. Scolioza congenital poate interesa una sau mai multe vertebre sau cteva tipuri de anomalii vertebrale se pot ntlni la acelai pacient. Predicia progresiei acestui tip de scolioz este dificil i poate fi realizat numai pe radiografii seriate n timp. 3. Scolioza neuro-muscular i alte scolioze se refer la acele tipuri de curburi scoliotice care apar asociate unor boli neuro-musculare sau unor tumori benigne ale coloanei vertebrale (osteom osteoid, osteoblastom). Neurofibromatoza este asociat att cu scolioza ct i cu cifoza i conduce la apariia de curburi scurte, angulate, care impun tratament chirurgical. Cifoza Cifozele pot fi congenitale, traumatice sau dobndite. Unii pacieni nu au nevoie de nici un tratament n timp ce alii necesit un tratament ortopedic sau mai ales chirurgical adecvat. Forme anatomo-clinice 1. Cifoza postural reprezint o variaie a posturii normale i este, de cele mai multe ori, o problem cosmetic. n aceste cazuri nu se constat nici o alt afeciune asociat, coloana fiind supl i capabil de hiperextensie. De multe ori nu este nevoie sau nu rspunde la nici un tratament. 2. Cifoza Scheuermann este o tulburare de cretere la nivelul nucleilor de cretere vertebrali care afecteaz adolescenii n special bieii i produce o curbur anterioar progresiv i rigid a coloanei toracice. Mai rar afecteaz coloana lombar, determinnd diminuarea lordozei lombare. Cel mai adesea, este moderat dureroas i cu jen funcional minim. Examenul radiografic evideniaz comprimarea n form de pan a corpilor vertebrali, neregulariti ale platourilor vertebrale (noduli Schmorll) i cifoz (fig. 2.56).

Figura 2.56
Aspect radiologic al cifozei Scheuermann

Cifoza lombar Scheuermann rspunde la tratamentul simptomatic cu medicamente decontracturante i antiinflamatorii sau la un corset lombar de suport. Afectarea toracic, cu durere sau cifoz cu 15-20o mai mare dect normalul, poate fi tratat cu un corset Milwaukee (fig. 2.57). 115

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Figura 2.57
Corset Milwaukee (ortez cervico-toracolombo-sacrat - CTLSO) utilizat n tratamentul cifozelor dorsale i al scoliozelor dorso-

Tratamentul cu corsete este de regul eficient n controlul durerii i pentru corecia cifozei structurale. Adesea el nu este meninut dect n cursul nopii. Boala Scheuermann este excepie de la regula general c imobilizarea n corset trebuie fcut n timpul fazei de cretere pentru a corecta diformitatea, deoarece i pacieni cu vrste de peste 18-20 de ani pot avea rezultate favorabile dup aplicarea corsetului Milwaukee. Cazurile severe de cifoz peste 40o pot necesita corecie chirurgical prin instrumentaie spinal i artrodez segmentar (fig. 2.58.a,b,c).
a b

Figura 2.58
Cifoz grav care a beneficiat de corecie chirurgical prin instrumentaie spinal i artrodez segmentar a aspect preoperator b aspect postoperator

116

ORTOPEDIE

3. Cifoza congenital reprezint un grup important de boli care, ca i scolioza congenital poate fi determinat de eecul formrii vertebrelor (hemivertebr) sau eec al segmentrii embrionare. n cele mai multe cazuri, leziunea tinde s determine o cretere inegal, astfel nct cifoza se agraveaz odat cu creterea coloanei. Aceasta poate produce inflexiunea mduvei spinrii la nivelul cifozei cu instalarea paraplegiei. Din aceast cauz, orice cifoz progresiv congenital trebuie tratat chirurgical pentru a preveni complicaiile neurologice, indiferent de vrsta copilului. 4. Cifoza traumatic reprezint o compresiune traumatic a vertebrelor care poate conduce la o cifoz simptomatic sau cu implicaii cosmetice. Aceasta poate fi prevenit prin stabilizare chirurgical precoce a leziunilor traumatice spinale instabile. 5. Cifoza infecioas este determinat de distrucia septic a corpilor vertebrali care poate antrena o cifoz sever. n special tuberculoza vertebral poate produce cifoze grave i paraplegie n timp ce infecia bacterian cu germeni banali determin diformiti i consecine mai puin grave. n aceste cazuri tratamentul const, n cifoza bacilar, n chimioterapie tuberculostatic, debridarea chirurgical i drenaj al abceselor reci paravertebrale, decompresiunea mduvei spinrii i artrodeza vertebral pentru a preveni evoluia progresiv a diformitii. Diformitile oldului Displazia de old La nou-nscut oldul este instabil deoarece muchii sunt slab dezvoltai, suprafeele cartilaginoase sunt uor deformabile i ligamentele sunt laxe. Prezentaie pelvin la natere determin o poziionare forat a ftului cu oldul n flexie i adducie. Aceast poziie poate determina o ntindere n exces a capsulei exterioare a oldului care face articulaia i mai instabil. Istoricul familial evideniaz de cele mai multe ori o ereditate ncrcat n acest sens, n special pe linie feminin. Aceast instabilitate relativ poate antrena o subluxaie asimptomatic (deplasare parial) sau luxaie (deplasare complet a oldului). Deplasarea capului femural la nou-nscut este proximal (postero-superioar), datorit traciunii muchilor flexori ai oldului i muchilor fesieri. n oldul subluxat presiunea asimetric determin turtirea progresiv a marginii acetabulare postero-superioare i a poriunii mediale a capului femural (displazie). n oldul complet luxat apare de asemenea un grad de displazie deoarece dezvoltarea articulaiei normale necesit o micare concentric a suprafeelor articulare. Displazia de old are o inciden de aproximativ 1 la mia de nou-nscui, preponderent la sexul feminin (pn la 3o/oo). Este mai frecvent n prezena unor factori de risc reprezentai de ereditatea familial, prezentaia pelvin i naterea prin operaie cezarian, sexul feminin, ft mare, primul nscut. Poate fi bilateral ns mai frecvent unilateral, de partea stng. Prognosticul dispalziei de old depinde esenial de depistarea sa precoce care se poate realiza att clinic ct i imagistic. Clinic exist o serie de manevre specifice care pot pune n eviden oldul luxat sau subluxat dar i oldurile laxe, instabile, dar corect poziionate. Acest tip de articulaie se poate luxa mai trziu sau poate dezvolta o form minor de displazie, responsabil de o artroz prematur a oldului. Au fost imaginate i sunt descrise numeroase teste clinice i manevre care pot pune n eviden displazia oldului, cum ar fi: testarea asimetriei pliurilor cutanate, testul Galeazzi, testul Barlow, manevra Ortolani, etc. (fig. 2.59). 117

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Figura 2.59
Examinarea clinic a oldului displazic la copilul mic (oldul stng afectat) a asimetria pliurilor fesiere b testul Galeazzi; c limitarea abduciei; e, d, f testele Ortolani i Barlow

Imagistica este foarte important n stabilirea cu rigurozitate a diagnosticului de dispalzie. Deoarece la copil cea mai mare parte a scheletului osos este cartilaginos pe radiografia de fa a bazinului pot fi trasate cteva linii i unghiuri pentru a evidenia unii parametri geometrici, n aa-numitul cadran al lui Ombredanne (fig. 2.60.a,b). Se poate astfel evidenia displazia acetabular i/sau displazia femural, dar i anteversia exagerat a colului femural.
a b

Linia Y-urilor

Figura 2.60

old luxat

Poziia anormal a femurului

old normal

Cadranul Ombredanne a linii i unghiuri care msoar gradul displaziei b aspectul schematic al imaginii radiologice n oldul displazic sau luxat

Pe msur ce nou-nscutul crete multe manevre diagnostice care sunt pozitive la aceast vrst se modific deoarece prile moi se acomodeaz n timp cu structurile deplasate, de aa manier nct manevre precum Ortolani sau Barlow devin negative. n aceste situaii displazia poate fi recunoscut doar atunci cnd copilul ncepe s mearg i se manifest printr-o hiperlordoz i mers legnat, specific. n aceast etap radiografiile sunt patognomonice. 118

ORTOPEDIE

Antetorsiunea colului femural Direcia prea anterioar a colului femural antreneaz o atitudine i un mers anormal prin impunerea atitudinii de rotaie intern a ntregului membru inferior. Normalizarea spontan este posibil ctre vrsta de 8 ani. n alte cazuri cnd antetorsiunea persist i atitudinea vicioas este jenant funcional i estetic se impune corecia chirurgical prin osteotomie de derotaie la nivelul femurului (fig. 2.61).

Figura 2.61
Antetorsiunea colului femural

Diformitile genunchiului (genu varum i genu valgum) Genu varum este o deformaie arcuat a membrelor inferioare cu deprtarea genunchilor cnd picioarele sunt n contact n ortostatism. Rahitismul poate fi una dintre cauze, evoluia putnd fi benign cu normalizare ctre vrsta de 4 ani. Genu valgum reprezint deformaia invers: cnd genunchii se ating picioarele rmn deprtate. Normalizarea are loc, de regul, ctre vrsta de 5 ani (fig. 2.62).

Figura 2.62
Diformitile genunchiului

Genu varum

Genu valgum

119

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Diformitile piciorului
Piciorul strmb congenital varus equinus Reprezint o diformitate fix sever a piciorului (fig. 2.63.a,b) care se caracterizeaz prin flexie plantar fix (equin), inversiune i rotaie axial intern a articulaiei talo-calcaneene (varus), subluxaie medial a articulaiilor calcaneo-cuboidiene i astragalo-scafoidiene (adductus), la care se poate asocia i un cavus sever.
a b

Mediopiciorul n adducie i supinaie

Calcaneul n inversiune i rotaie intern

Glezna flectat plantar

Figura 2.63

Piciorul strmb varus equin a tipul i direcia deformaiilor piciorului b aspect clinic al piciorului strmb varus equin

Poate fi uni sau bilateral, mai frecvent la brbai, iar cnd apare la femei este mai grav. Clinic, diagnosticul este evident prin aspectul caracteristic i inversarea plantei care n unele cazuri privete intern i superior. El se asociaz ntotdeauna i cu amiotrofia gambei cu reducerea circumferinei sale datorat fibrozei musculare. Piciorul varus equin poate fi depistat nc din faza intrauterin prin examen ecografic prenatal. Dup natere, examenul radiografic este important n planning-ul preoperator sau cnd copilul are vrsta la care ar putea merge i trebuie luat o decizie n acest sens. Pe radiografie, se remarc: flexia plantar a piciorului, deplasarea dorsal a scafoidului pe astragal, subluxaie medie rezidual sau deplasarea scafoidului pe astragal i a cuboidului pe calcaneu. Piciorul strmb congenital talus-valgus La natere piciorul este n dorsi-flexie marcat, astfel nct faa dorsal a piciorului privete faa anterioar a tibiei (fig. 2.64). Retropiciorul este n eversiune moderat sau accentuat. Mobilitatea piciorului este limitat, iar n cele mai multe cazuri flexia plantar peste 90o nu este posibil.

Figura 2.64
Picior strmb talus-valgus

120

ORTOPEDIE

Metatarsus varus Piciorul este deformat ctre interior. Evoluia este favorabil, cu condiia ca tratamentul s fie precoce, deoarece deformaia devine ireductibil n cteva luni. Tratamentul const n kineziterapie prin manevre pasive de traciune i active de solicitri musculare, la care se adaug un tratament postural prin imobilizare permanent n poziie de corecie. Vindecarea se obine dup cteva luni de tratament (fig. 2.65).

Figura 2.65
Picior strmb metatarsus varus

Piciorul scobit (cavus) congenital Este un picior la care arcul longitudinal este mai mic dect normal. Frecvent se asociaz cu o deformaie n varus a piciorului, cu degete n grif i cu hipotrofia muchilor gambei sau a piciorului. Pacientul acuz frecvent durere pe faa anterioar a gleznei asociat cu mers sprijinit pe vrful degetelor (digitigrad). Aceast situaie se datoreaz modificrilor anatomice din piciorul cavus. Antepiciorul este n flexie plantar sever pe retropicior, necesitnd o dorsiflexie marcat compensatorie. Cnd cavusul devine prea sever, dorsiflexia gleznei este blocat cu apariia durerilor i impingement-ului anterior, la nivelul gleznei. Incapacitatea de a flecta dorsal mai mult glezna compromite antepiciorul n care numai capul metatarsienelor vine n contact cu solul (fig. 2.66).

Figura 2.66
Piciorul strmb cavus (scobit) a aspect clinic b aspect radiografic (schematic)

Cauza piciorului cavus este de obicei un dezechilibru muscular din perioada de cretere. Boala se ntlnete mai rar n prima copilrie, frecvent dup vrsta de 8-10 ani. Dei dezchilibrul muchilor intrinseci este o cauz major a piciorului cavus, o afectare a muchiului gambier anterior sau peronieri este de asemenea o cauz. 121

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Piciorul cavus se ntlnete rar n afara unei afeciuni neuro-musculare, motiv pentru care diagnosticul de cavus trebuie s se nsoeasc i de un consult neurologic complex cu RMN, EMG sau mielografie, necesare pentru diagnosticul afeciunii neurologice de baz. Principalele afeciuni neurologice care se pot nsoi de picior cavus sunt: paralizia cerebral (IMOC), boala Charcot-Marie, boala Friedreich, distrofia muscular, spina bifida. Piciorul plat Const n pierderea valorii normale a arcului longitudinal-medial al piciorului care este mult mai mare. De regul, piciorul este flexibil, astfel nct arcul longitudinal apare atunci cnd piciorul nu este n sprijin. Piciorului plat i se asociaz adesea un valgus al retropiciorului. De multe ori se constat o continuitate pe linie ereditar n transmiterea acestei diformiti. Diagnosticul piciorului plat necesit o examinare atent. Mobilitatea subastragalian este de regul normal. Piciorul plat cu reetropicior n valgus n ortostatism poate evidenia la examinarea din spate un arc longitudinal normal i un varus al calcaneului datorit contraciei musculare atunci cnd pacientul se ridic pe vrful degetelor. Trebuie pus n eviden i alte modificri, cum ar fi durioamele plantare, n special la nivelul antepiciorului, corespunztor capetelor metatarsiene. Radiografiile n ortostatism evideniaz modificarea de arc longitudinal i o eventual subluxaie moderat lateral a articulaiei astragalo-scafiodiene, care n cazurile grave poate prezenta modificri artrozice nsemnate (fig. 2.67).

Picior scobit

Picior normal

Picior plat

Figura 2.67
Aspectul amprentei plantare ale diferitelor diformiti ale piciorului n raport cu piciorul normal

122

ORTOPEDIE

ELEMENTE DE PATOLOGI PATOLOGIE E ARTICULAR TRAUMATIC TRAUMATIC

1. Entorsele ligamentare
Definiie
Termenul de entors definete o alterare traumatic a structurilor capsuloligamentare articulare inextensibile prin distensia sau ruptura complet sau incomplet a ligamentelor n funcie de gravitatea traumatismului i persistena factorului traumatic.

Mecanismul de producere
Traumatismele articulaiilor se produc de obicei prin mecanism indirect de inflexiune sau combinat de flexie i rotaie cu pivotarea unui segment de membru n jurul celuilalt care este fixat (fig. 2.68).

Figura 2.68
Cracment i durere Flexie valgus Rotaie extern Rotaie intern Mecanismul de producere al entorsei de genunchi o micare combinat de flexie-valgus-rotaie extern asociat unei senzaii de cracment sunt elementele care definesc gravitatea unei entorse de genunchi

Impactul maxim este la nivelul ligamentelor i capsulei articulare, elemente de baz de stabilizare articular. Atunci cnd fora traumatic este suficient de mare, se produce de regul, o ruptur ligamentar sau smulgerea unei inserii ligamentare pe os. Cartilajul articular poate fi i el lezat dac suprafeele articulare sunt comprimate sau dac se produce o fractur articular. Ca o regul general, la adult, punerea n tensiune forat a ligamentelor conduce mai degrab la ruptur ligamentar dect la fractur sau smulgere osoas, spre deosebire de vrstnici, unde, pe fondul osteoporozei ligamentele pot rezista i se produce o fractur osoas sau o tasare articular de partea opus compartimentului articular interesat. La copii, se poate produce o fractur-separare a cartilajului de conjugare, mai degrab dect o leziune ligamentar. De forma articulaiei depinde natura micrilor posibile i de mrimea i importana ligamentelor depinde efectuarea sau nu a unor micri. Doar articulaiile sferice ale umrului i oldului au un grad foarte mare de libertate al micrilor. Majoritatea celorlalte articulaii nu permit micarea dect n anumite limite i formaiunile ligamentare indispensabile stabilitii lor au un rol, cu att mai important, cu ct articulaia este mai puin congruent, cum este cazul articulaiei genunchiului. 123

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Clasificare anatomo-clinic
n funcie de gravitatea i persistena traumatismului cauzator precum i a mecanismului de producere, leziunile ligamentare pot fi clasificate n numeroase feluri. n principiu, atunci cnd fora traumatic a fost moderat i de scurt durat i mecanismul indirect, vorbim de entors stabil (benign). Ea presupune, n principiu, o distensie ligamentar sau o ruptur fibrilar, parial, a unei sau mai multe fascicule ligamentare, cu pstrarea stabilitii articulare. Atunci cnd fora traumatic a fost puternic i prelungit i mecanismul de producere a favorizat producerea acestui tip de traumatism, consecina este ruptura parial sau total, superficial i profund a fasciculelor ligamentare. Articulaia este destabilizat i vorbim de o entors grav (instabil). Cele mai afectate articulaii sunt cele cel mai puin protejate de muchii periarticulari: genunchi, glezn i articulaiile degetelor.

Simptomele clinice i diagnostic

n entorsa stabil, articulaia este destins (hidartroz) i dureroas cu o eventual zon limitat de echimoz periarticular. Palparea ligamentului pe toat lungimea sa pune n eviden unul sau mai multe puncte dureroase pe traiectul su sau/i la locul de inserie al ligamentului. Confirmarea diagnosticului, cu infirmarea oricrei leziuni osoase asociate impune un tratament conservator cu imobilizare i punere n repaus a articulaiei pn cnd durerile dispar. n entorsa grav durerea este intens i persistent, cu reacie articular important (hemartroza) i echimoz ntins, difuz n compartimentul afectat. Examinarea clinic a bolnavului nu este posibil dect dup anestezie general. Dup relaxare i dispariia durerii sub anestezie se poate pune n eviden instabilitatea articular care face, cel puin clinic, diferenierea de entors (fig. 2.69).
a b Ligament ncruciat anterior Ligament ncruciat posterior Plan capsular intern Menisc intern

Ligament lateral intern Valgus forat

Figura 2.69
Entors grav de genunchi n care se observ cscarea interliniului intern al genunchiului la micarea de valgus forat: a clinic; b schematic.

Radiografia poate pune n eviden un fragment detaat de la locul de inserie al ligamentului sau deschiderea i cscarea anormal a spaiului articular de partea lezat, atunci cnd radiografia este fcut cu membrul n poziie forat, care reproduce mecanismul entorsei (radiografii n poziie meninut) (fig. 2.70). 124

ORTOPEDIE a b c

Figura 2.70
Entors grav de glezn (ruptura ligamentului lateral extern) a poziie normal; b micare de varus equin forat al piciorului; c imagine radiografic a poziiei forate (radiografie n poziie meninut) care confirm gravitatea entorsei prin cscarea evident a interliniului articular de partea extern.

2. Luxaiile i subluxaiile articulare

Definiie
Pierderea permanent a contactului ntre suprafeele articulare, prin leziuni importante ale tuturor elementelor intra i periarticulare de stabilizare constituie luxaia. Subluxaia implic un grad mai mic de deplasare a elementelor constitutive articulare, astfel nct suprafeele articulare rmn parial n contact.

Mecanismul de producere
Luxaia este cu att mai frecvent cu ct articulaia este mai incongruent i mobil iar legturile casulo-ligamentare sunt mai laxe i fragile. Toate articulaiile sunt susceptibile n principiu de a suferi o luxaie dar n ordinea frecvenei riscul maxim este pentru articulaia umrului, cotului, oldului, genunchiului pumnului i minii, gleznei i piciorului. Traumatismul este aproape ntotdeauna indirect i complex. El antreneaz o bre articular i o ruptur capsulo-ligamentar sau fractur articular care permite dizlocarea articular. n principiu, orice micare forat sprijinit i prelungit poate fi cauz de luxaie.

Anatomie patologic i clasificare

n funcie de ruptura capsulo-ligamentar se definesc: - luxaii regulate, cu atitudine caracteristic explicat de meninerea integritii unui ligament important; - luxaii neregulate, cu atitudine variabil deoarece structurile ligamentare importante sunt rupte.

Simptome i forme clinice

Clinic, n cazul luxaiei, dup un traumatism forte, articulaia interesat este foarte dureroas i se nsoete de impoten funcional total. Forma articulaiei este anormal i reperele osoase sunt deplasate cu o poziie caracteristic a membrului afectat. Mobilizarea voluntar a articulaiei luxate este imposibil iar mobilizarea pasiv este foarte dureroas i respins de pacient. 125

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Radiografia traneaz diagnosticul, punnd n eviden luxaia i varietatea anatomo-clinic; ea poate evidenia o leziune osoas asociat care poate afecta stabilitatea articular (fractur-luxaie). Atunci cnd dup un prim episod de luxaie redus, persist dup reducere o serie de leziuni ligamentare sau osoase periarticulare, se pot crea condiiile pentru o nou luxaie sau pentru reproducerea cu frecven variabil a luxaiei, situaie n care spunem c luxaia este recidivant. Este cazul cel mai frecvent al luxaiei de umr i luxaiei n articulaia femuro-patelar. Alteori, luxaia este habitual, reprodus voluntar de ctre pacient oricnd dorete prin contracie muscular voluntar i laxitate ligamentar. Luxaia de umr Este cea mai frecvent luxaie, se produce prin mecanism de abducie i rotaie extern forat a braului. Varietatea antero-intern este cea mai frecvent, n timp ce luxaia posterioar prin hiper-rotaie intern este cea mai rar (fig. 2.71). Se asociaz destul de frecvent cu parez sau paralizie de nerv circumflex, fractur subcapital de humerus (fractur-luxaie), leziuni ale coafei muchilor rotatori ai umrului.

Figura 2.71
Luxaie scapulohumeral, varietate antero-intern aspect clinic i radiografic

Luxaia de cot Mai rar, este cel mai adesea posterioar sau postero-extern, produs prin mecanism de hiperextensie forat a braului sau cdere cu sprijin pe mn. Evoluia este dominat de riscul redorii articulare sau a compresiunii vasculo-nervoase i a fracturii asociate care pot conduce la o complicaie grav, retracie ischemic Volkmann (fig. 2.72).

Figura 2.72
Luxaie posterioar de cot aspect radiografic nainte i dup reducerea luxaiei

126

ORTOPEDIE

Luxaia de old Este ntotdeauna consecina unui traumatism violent, cel mai adesea posterosuperioar prin compresiunea n axul femurului, oldul fiind flectat. Este aa-numitul mecanism al tabloului de bord caracteristic accidentelor rutiere. Fractura marginii posterioare a cotilului, ntreruperea vascularizaiei capului femural cu necroz consecutiv i paralizia sciatic sunt principalele leziuni asociate. Evoluia este dominat de riscul necrozei capului i a artrozei coxo-femurale posttraumatice (fig. 2.73).

Figura 2.73
Luxaie de old, varietatea postero-superioar aspect radiografic nainte i dup reducerea luxaiei

Evoluie i prognostic
Depinde de leziunea iniial i modalitile terapeutice. Principalele modaliti de evoluie a unei luxaii sunt ctre: - instabilitate prin cicatrizare ligamentar aleatorie sau fractur articular; - redoare prin retracie ligamentare sau osificri heterotopice periarticulare; - artroz posttraumatic prin necroz osteo-cartilaginoas sau interpoziie articular a elementelor de vecintate, n momentul reducerii.

Diagnostic
Este evocat de: mecanismul accidentului, durerea vie, tumefacia i impotena funcional total a membrului, deformaia i atitudinea vicioas caracteristic. Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnosticul de luxaie sau fractur asociat i este obligatoriu nainte i dup reducere.

3. Leziunile meniscale traumatice

Rupturile traumatice ale meniscurilor se ntlnesc cel mai adesea la nivelul meniscului intern al genunchiului la tineri i sportivi. Leziunea este rareori izolat fiind frecvent asociat cu leziuni ligamentare cu manifestarea clinic, adesea discret.

Anatomie patologic
Rolul meniscurilor n complexul articular al genunchiului este foarte important. Cele dou meniscuri sunt formaiuni fibrocartilaginoase n form de semilun cu inserie fix la nivelul extremitilor i inserie mobil periferic pe capsul. 127

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Ele ndeplinesc rolul de adaptare a suprafeelor articulare incongruente ale volutelor condiliene femurale i platourilor tibiale, de repartiie echilibrat a forelor de presiune n articulaie i de contribuie la asigurarea stabilitii de ansamblu a genunchiului, stabilitate controlat n principal de un sistem ligamentar i muscular foarte bine coordonat (fig. 2.74).
Tendonul muchiului popliteu Cocile condiliene LIP Meniscul intern

Meniscul extern

Tendonul rotulian

LIA

Figura 2.74
Meniscurile genunchiului i ligamentele ncruciate anterior (LIA) i posterior (LIP)

Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin imbibiie la nivelul inseriei periferice capsulare. Acest lucru explic dificultile de cicatrizare i necesitatea frecvent a ablaiei meniscului rupt. Odat produs fisura meniscal, tendina este nu spre cicatrizare ci spre mrirea sa pn la ruptura complet n funcie de solicitrile meniscale. O langhet sau o ans meniscal mobil este cel mai adesea responsabil de blocajul meniscal prin interpoziia n anul intercondilian sau de alte tulburri funcionale acuzate de pacient (fig. 2.75 ).

Fisur meniscal

Ans n toart de co

Ans luxat

Langhet meniscal

Ans rupt

Figura 2.75
Leziunile traumatice ale meniscului intern a genunchiului anatomie patologic

128

ORTOPEDIE

Mecanismul de producere
n cursul micrilor complexe ale genunchiului, care sunt n principal de flexie i extensie i accesoriu rotatorii, meniscurile sunt comprimate i se deformeaz ntre inseriile lor fixe i mobile. Micarea brutal asociat unor fore de compresiune sau smulgere este responsabil de un asincronism ntre deformaia meniscal i micrile tibiei n raport cu femurul, conducnd n final la ruptura meniscului. Principalele tipuri de accidente responsabile de leziunile meniscului intern sunt: - micarea de valgus-rotaie extern pe un genunchi n semiflexie; este micarea de pivotare specific accidentelor sportive; - micarea de flexie forat a genunchiului care este o micare specific unor profesiuni (parchetari, faianari). Anumite circumstane favorizeaz leziunea meniscal traumatic: laxitate cronic ligamentar, anomalie meniscal congenital, degenerescen meniscal de vrst.

Simptome i diagnostic
Blocajul meniscal reprezint un accident acut foarte caracteristic. El apare cu ocazia unei micri forate, se nsoete de un cracment dureros intraarticular, deficit de extensie complet n articulaia genunchiului i poate ceda spontan cu o senzaie de resort. n aceste cazuri diagnosticul clinic este cert. Alteori, durerea n interliniu articular intern sau extern al genunchiului, descris de pacient sau provocat de manevre specifice, sunt evocatoare pentru suspiciunea de leziune meniscal. n unele cazuri lipsesc chiar i aceste semne, diagnosticul clinic fiind mai dificil. Exist totui o serie de semne indirecte ale rupturii de menisc, care n anumite circumstane traumatice repetitive pot avea semnificaia clinic de leziune meniscal. Sunt aa-numitele echivalene meniscale reprezentate de: hidartroz (reacie lichidian articular) intermitent, consecutiv unui efort, cracmente i instabilitate articular.

Imagistica
Cnd examenul clinic nu este caracteristic, diagnosticul paraclinic poate confirma leziunea meniscal. Principalele modaliti de investigare sunt imagistice i constau fie n artrografie gazoas sau lichidian a genunchiului fie n artroscopie. Artrografia const n radiografierea genunchiului dup introducerea unui produs de contrast pentru a vizualiza meniscurile care sunt radiotransparente (fig. 2.76). Artroscopia diagnostic const n introducerea n articulaia genunchiului a unui sistem optic i a unui croet palpator cu ajutorul crora pot fi explorate, vizual i palpator, toate structurile intraarticulare, inclusiv meniscurile.

Figura 2.76
Artrografia genunchiului care evideniaz o fisur meniscal

129

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

ELEMENTE DE PATOLOGI PATOLOGIE NETRAUMATIC ATIC E ARTICULAR NETRAUM (ARTROPATII I BOLI NRUDITE)

1. Artrita infecioas
Epidemiologie O articulaie poate fi infectat prin invazie bacterian direct cauzat de o plag penetrant articular, de o infiltraie medicamentoas sau de chirurgia articular, artroscopic sau prin artrotomie. Artrita se mai poate produce plecnd de la un abces osos de vecintate sau prin disemninare sanguin de la o localizare la distan. Agentul cauzal este n cele mai multe cazuri stafilococul auriu i n unele cazuri, la copii, haemophilus influenzae. Ocazional i ali germeni precum streptococul, escherichia coli i proteusul pot fi responsabili de apariia unei artrite. La copii este dificil, adesea, de a decela dac infecia debuteaz n os i se propag ctre articulaie sau invers. Patogenie Infecia debuteaz n membrana sinovial printr-o reacie inflamatorie cu un exudat sero-purulent. Este faza de sinovit acut n care exist un revrsat purulent articular care va conduce n timp la erodarea i distrugerea cartilajului datorit enzimelor eliminate de bacterie i a enzimelor eliberate de sinoviala inflamat, celulele inflamatorii i puroi. Este faza de distrucie osteo-cartilaginoas, ireversibil din punct de vedere al vindecrii fr sechele. La copii epifizele pot fi distruse, la adolesceni ocluzia vascular poate antrena necroz a cartilajului de cretere epifizar, iar la adult efectele se reflect n distrugerea cartilajului articular (fig. 2.77).
Membran sinovial inflamatorie Revrsat articular purulent

Cartilaj

Figura 2.77
Artrit acut de genunchi anatomie patologic a faza de sinovit acut; b faza de distrucie osteo-cartilaginoas.

Vindecarea fr sechele este posibil n faza iniial i const ntr-un tratament de urgen cu toalet articular prin artrotomie urmat de irigaie i drenaj, eventual sinovectomie, antibioterapie i imobilizare. Dac artrita este netratat evoluia este fie spre distrucie parial a cartilajului articular i fibroz n articulaie fie distrugerea complet a cartilajului articular i anchiloz osoas sau chiar distrucie osului cu constituirea unei diformiti articulare permanente (fig. 2.78). 130

ORTOPEDIE

Figura 2.78
Artrita acut supurat faze evolutive a sinovit acut cu revrsat articular purulent; b cartilaj articular lezat precoce de enzimele celulare i bacteriene; c artrit netratat evolueaz spre distrugerea complet a cartilajului; d vindecare prin anchiloz osoas.

Simptomatologie Simptomele i aspectul clinic difer n raport cu vrsta pacientului. La nou-nscut artrita apare de regul n contextul unei septicemii. Sugarul este iritabil, refuz hrana, are febr i un puls rapid. Articulaiile pot fi examinate cu atenie i se poate constata uneori cldur local i rezisten la micare. Cordonul i cicatricea ombilical trebuie considerate ca o potenial surs de infecie. La copii se constat o durere acut ntr-o singur articulaie mare, de regul oldul i limitarea mobilitii articulare. Starea general este alterat cu febr i puls rapid. Tegumentele n zona articulaiei sunt congestive, calde i dureroase. Micrile sunt limitate sau chiar abolite prin durere sau spasm. Trebuie cutat imediat sursa infeciei care poate fi n sfera ORL sau o stafilococie cutanat. La adult este vorba, cel mai adesea, de o articulaie mare i superficial (genunchi, pumn, glezn) care este dureroas congestiv i inflamat. Mobilitatea articular este limitat dureros pn la constituirea unei poziii vicioase. Imagistic Radiografia efectuat la debutul afeciunii este, de obicei, normal. Ulterior, apare osteoporoz i mai trziu aspect neregulat al spaiului articular (fig. 2.79).
a b c

c spondilodiscit

Figura 2.79
Aspect radiografic evolutiv al artritei de genunchi: osteoporoz marcat (a), distrucia cartilajului articular (b)

131

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Laborator Viteza de sedimentare a hematiilor i numrtoarea leucocitelor au valori constant crescute. Hemocultura poate fi pozitiv dar investigaia poate dura. Cel mai adesea examinarea direct a lichidului aspirat din articulaie poate fi concludent. Aspectul su poate fi franc purulent, dar cel mai adesea lichidul articular are un aspect uor tulbure sau chiar clar. nsmnarea imediat pe medii de cultur poate asigura rapid o orientare diagnostic n privina germenului responsabil de artrit: dac este un germene Gram pozitiv, aproape cu certitudine este stafilococul auriu; cocii Gram negativi vor fi probabil H. influenzae la copil i gonococul la adult. Dup depistarea germenului se va testa sensibilitatea la antibiotice n funcie de care se va modela tratamentul antibiotic specific. Diagnostic pozitiv i diferenial Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza anamnezei, a examenului clinic, radiologic i biologic, n special bacteriologic. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu numeroase afeciuni de tip inflamator: 1. osteomielita acut la copil poate avea un caracter greu difereniabil de o artrit septic. Adesea trebuie acceptat ideea coexistenei i concomitenei celor dou afeciuni; 2. artrita traumatic sinovita traumatic sau hemartroz se nsoesc de durere i limitarea mobilitii articulare. Anamneza traumatic nu exclude infecia, diagnosticul rmnnd n discuie pn la examinarea aspiratului articular; 3. hemartroza hemofilic poate fi confundat cu o artrit septic datorit durerilor i inflamaiei locale determinate de revrsatul hemartrozic brutal n articulaie. Anamneza evideniaz antecedentele hemofilice dar puncia aspiraie traneaz diagnosticul; 4. febra reumatic care nsoete o durere fugace de la o articulaie la alta cu semne de inflamaie local. Anamneza i absena semnelor de bacteriemie sau septicemie stabilesc diagnosticul; 5. guta i pseudoguta la adult sinovita gutoas seamn foarte bine cu o artrit septic. Fluidul aspirat este adesea tulbure, cu numeroase leucocite. Totui, examinarea microscopic n lumin polarizat evideniaz cristalele caracteristice gutei; 6. maladia Gaucher durerea acut i febra pot pune n discuie o artrit acut. Deoarece aceast afeciune are adesea predispoziie ctre infecie se vor administra sistematic antibiotice. Complicaii Sunt numeroase i grave: 1. distrucia osului i, la old, luxaia sunt consecine ale unei artrite netratate corect de la nceput. Radiografia evideniaz distrucia articulaiei cu liza capului femural i tendina la luxaie sau chiar luxaia intracotiloidian. Prognosticul funcional este sumbru, articulaia fiind complet compromis; 2. distrucia cartilajului evolueaz spre anchiloz fibroas sau osoas. La adult distrucia parial a cartilajului conduce ctre artroz secundar; 3. tulburri de cretere a osului se ntlnesc frecvent cnd artrita a fost netratat sau trziu tratat. Aspectul clinic este de scurtare a membrului, diformitate localizat i poziie vicioas a membrului. Tratament Prioritatea principal const n funcionarea articulaiei i examinarea lichidului aspirat. Tratamentul va fi instituit de urgen i urmeaz n linii mari principiile de tratament ale osteomielitei: 132

ORTOPEDIE

1. msuri de ordin general rehidratare, analgetice i imobilizare strict a articulaiei; 2. antibioterapie alegerea iniial a antibioticului se bazeaz pe probabilitatea patogenic cea mai mare, administrndu-se antibioticul cu spectrul cel mai larg i eficien maxim pe germenele cauzal cel mai probabil. Dup investigaii bacteriologice complete antibioticul va fi administrat conform antibiogramei care evideniaz sensibilitatea maxim la anumite grupe de antibiotice; 3. drenajul sub anestezie se dreneaz puroiul din articulaie prin artrotomie. Se prectic un lavaj sistematic i prelungit cu ser fiziologic, soluii antiseptice slabe, soluii cu antibiotice. Unii recomand aspiraii i lavaj fr artrotomie, repetate la interval de 24-48 de ore; 4. ngrijiri dup faz acut se instituie dup ce starea general a bolnavului s-a ameliorat, articulaia nu mai este dureroas i cald i probele biologice s-au normalizat. Dac integritatea cartilajului articular a fost prezervat se ncepe mobilizarea uoar, activ a articulaiei. Dac cartilajul articular a fost distrus se menine imobilizarea articular, pe ct posibil n poziie funcional, pn la instalarea anchilozei.

2. Tumorile articulare
Sinovita vilonodular i pigmentar i tumora cu celule gigante a tecilor tendinoase
Sunt dou forme anatomo-clinice de tumori benigne sinoviale cu localizare n articulaii, tecile tendinoase i burse. Forme anatomo-clinice Se poate localiza n toate articulaiile, frecvent la old, genunchi sau glezn, cu prepoderen la adolesceni i adultul tnr. Radiografia evideniaz zone de eroziune n osul juxtaarticular, pe toat circumferina articulaiei (fig. 2.80).

Figura 2.80
Sinovit vilonodular i pigmentar localizat la nivelul articulaiei oldului aspect radiografic

133

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Cnd se deschide articulaia se constat o sinovial hipertrofiat ngroat, de aspect i consisten tumoral, acoperit adesea de viloziti galben-maronii cauzate de depozitele de hemosiderin. Excavaiile i eroziunile osoase sunt pline de material sinovial friabil. Leziunile localizate la nivelul tendoanelor minilor i picioarelor dau acestora un aspect nodular i afecteaz mobilitatea tendonului n culisa tendinoas. Radiografia evideniaz amprente i eroziune pe suprafaa osului adiacent, ca de exemplu, pe falange. Aspectul intraoperator al esutului sinovial este adesea galben, motiv pentru care acest tip de leziune se numete xantomatoz a tecilor sinoviale. Din punct de vedere histologic leziunile localizate la nivelul articulaiei i tendonului sunt identice. Este vorba de o proliferare i hipertrofia membranei sinoviale care conine esut fibroblastic cu histiocite i celule gigante multinucleate. De aceea, acest tip de tumor mai poart numele i de tumora cu celule gigante a tecii tendoanelor. Tratament Tratamentul const n sinovectomie. Dei n mod normal tumora nu evolueaz spre malignitate, incidena recidivelor este mare atunci cnd excizia nu este complet. La genunchi, n special, sinovectomia total este imposibil motiv pentru care sinovectomia trebuie asociat cu radioterapie local. Dac n ciuda acestui tratament agresiv, se produc recidive frecvente se impune sacrificarea articulaiei i nlocuirea sa printr-o protez articular sau artrodez.

Sinovialomul malign
Este o tumor sinovial malign rar care produce mrirea rapid de volum a articulaiei, localizat de regul la nivelul genunchiului, oldului sau umrului. Ocazional se prezint ca nite mici tumorete la nivelul minilor sau picioarelor, diagnosticul histologic fiind o surpriz. Radiografia cu raze moi evideniaz o mas tumoral extins n prile moi, uneori, cu calcificri extensive (fig. 2.81).

Figura 2.81
Sinovialom malign localizat la nivelul pumnului i genunchiului aspect radiografic caracteristic cu imagine n furtun de zpad

Computertomograful i RMN-ul ajut la precizarea limitelor tumorii. Biopsia relev o tumor de pri moi compus din celule sinoviale proliferative i esut fibroblastic. Caracteristice sunt ariile celulare presrate cu fante goale care dau esutului un aspect acinar. Anomaliile de conformaie i mitoz celular reflect gradul de malignitate. Tumorile mici, precis localizate i slab difereniate se pot trata prin simpla excizie. Tumorile nalt difereniate, cu limite ru definite, beneficiaz de o rezecie radical, chiar amputaie, asociat chimio i radioterapiei. 134

ORTOPEDIE

3. Artropatii noninflamatorii
Termenul de osteoartrit, folosit n literatura anglo-saxon pentru a defini artroza, este un termen impropriu deoarece inflamaia nu este procesul patologic principal observat n aceast artropatie. Mai clar descris ca boala articular degenerativ, aceast afeciune reprezint calea final a traumatismului cartilajului articular. n timp ce natura adevrat i cauza artrozei este neclar, semnele radiologice i caracteristicile anatomo-patologice macroscopice i microscopice sunt tipice n cele mai multe cazuri. Clasificarea artrozelor n forme primare i secundare, dei este nc util, a devenit oarecum neclar i imprecis. Desemnarea unei artroze ca form primar sau idiopatic este fcut cnd nu a fost identificat nici o cauz predispozant. O artroz este considerat secundar cnd o cauz subjacent, cum ar fi traumatismul, o diformitate preexistent sau o boal sistemic, poate fi identificat. n timp ce multe cazuri de artroz de old au fost considerate idiopatice cnd au fost observate modificrile din stadiile finale, o analiz mai atent a indicat existena unor cauze predispozante cum ar fi epifizioliza femural superioar sau forme moderate de displazie acetabular. Articulaiile cel mai frecvent implicate sunt oldul, genunchiul, articulaiile minii (interfalangienele distale, proximale i carpo-metacarpiene I) coloana vertebral cervical, toracal i lombar.

Artroza primar
Epidemiologie Artroza este o boal articular larg rspndit. Dei studiile pe cadavru arat modificri degenerative ale articulaiilor care suport o ncrcare de 90% la persoanele peste 40 de ani, simptomele nu sunt de obicei prezente. Prevalena i severitatea artrozei crete cu vrsta. Dac lum n consideraie toate vrstele, brbaii i femeile sunt n mod egal afectai. Sub 45 de ani, boala este mai frecvent la brbai iar femeile sunt mai frecvent afectate peste 55 ani. La femei sunt mai frecvent afectate articulaiile minii i genunchiului iar la brbai mai frecvent afectate sunt oldurile. Incidena artrozei de old este mai mare la brbaii albi (americani i europeni) fa de chinezi i negri sud africani. Artroza de old primar este rar la japonezi, ns artrozele secundare sunt frecvente datorit displaziei de old. Exist dovezi c unele forme de artroz pot fi motenite cu o transmitere mendelian de tip dominant. Aceste forme sunt reprezentate de artroza primar generalizat n care nodulii Heberden i Bouchard sunt elemente principale i exist de asemenea o pierdere simetric i uniform a cartilajului articular de la nivelul articulaiilor genunchiului i a oldului (fig. 2.82).

Figura 2.82
Artroz primitiv cu noduli Heberden i Bouchard aspect clinic

135

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Alte tipuri de artroz congenital includ condrocalcinoza familial (depozite de cristale de dihidrat pirofosfat de calciu n cartilaj), sindromul Stickler (caracterizat printr-o degenerare vitroretinal), boala depozitelor de hidroxiapatit i displazii epifzare multiple. Cteva forme congenitale sunt cauzate de mutaii ale genei pentru procolagenul II specific cartilajului. Anatomie patologic Modificrile timpurii ale artrozei constau n tumefacia i nmuierea matricei cartilajului. Pierderea moderat a metacromaziei reprezint pierderea proteoglicanilor n matricea extracelular. Apar neregularitile de suprafa sub forma fibrilaiilor. Poate fi observat o hipercelularitate difuz a condrocitelor. Interfaa intre cartilajul hialin i zona de cartilaj calcificat este subire i ondulat din primele stadii ale artrozei. Caracteristicile tardive ale artrozei constau n pierderea progresiv a proteoglicanilor manifestat ca o reducere a coloraiei cu safranin O. Fibrilaiile de la suprafa se adncesc n fisuri i mai trziu n anuri profunde. Se observ clonarea condrocitelor precum i reduplicarea interfeei dintre cartilajul hialin i calcificat, cu linii paralele discontinui ce indic progresia calcificrii poriunii legate a cartilajului articular. Regiunile de os eliminat reprezint pierderea complet a cartilajului. Formarea de os nou apare n zonele subcondrale ca i la marginile cartilajului articular. Zonele de rarefacie osoas de sub osul eburnat sunt reprezentate de chiti sau geode observate pe radiografie i la inspecia cu ochiul liber (fig. 2.83 a, b, c, g, h, i).

Figura 2.83
a, b, c patogenie - solicitarea cartilajului este n zona de stress maxim cu reacie vascular i neoformaii de os sub forma osteofitozei marginale pericotiloidiene; d, e, f imagistic - pensarea radiologic a spaiului articular, osteocondensare i geode n oglind, deformarea capului femural i osteofitoz; g, h, i anatomie patologic - aspectul macroscopic al unei serciuni prin capul femural excizat unde se remarc zone chistice i geode.

136

ORTOPEDIE

Imagistic Caracteristicile radiografice tipice indic modificrile anatomo-patologice tardive din artroz. Specifice sunt: ngustarea spaiului articular, scleroza osului subcondral, chitii osoi (geode) i osteofitele marginale (fig. 2.83 d, e, f). n stadii tardive boala se complic cu leziuni osoase, subluxaii, corpi liberi i deformaii Pentru aprecierea corect a modificrilor radiologice n coxartroz trebuie cunoscut morfologia radiologic normal a articulaiei oldului la adult, vizualizat cu ajutorul incidenelor specifice. Aceasta permite: construcia geometric a arhitecturii coxo-femurale prin coxometrie, msurarea proieciei diverselor unghiuri de fa i profil (de acoperire, oblicitate, anteversie, etc.). Laborator Nu exist teste specifice de diagnostic pentru artroze. Analizele de snge, urinare i chiar analiza lichidului sinovial nu furnizeaz informaii utile, cu excepia excluderii artritelor infecioase sau inflamatorii. Lucrrile experimentale recente asupra identificrii markerilor degradrii cartilajului pot furniza, n viitor, teste de diagnostic. Acestea includ teste sensibile i specifice pentru citokinele lichidului sinovial, pentru proteinaze i inhibitorii lor, pentru componentele matricii i fragmentele lor, pentru anticorpii serici fa de colagenul articular ca i identificarea subpopulaiilor de proteoglicani.

Artrozele secundare
Termenul de artroz secundar este utilizat cnd exist un factor responsabil sistemic sau local. Este vorba de afeciuni care duc la diformiti ale articulaiei sau la distrucia cartilajului, urmate de semnele i simptomele tipice ale artrozei primare. Cteva exemple de astfel de factori: traumatismele, necroza aseptic a capului femural, boala Legg-Calv-Perthes, displazia subluxant a oldului, poliartrita reumatoid, discraziile sanguine, acondroplazia, condrocalcinoza, afeciuni neurologice. Modificrile radiologice ale artrozelor secundare reflect modificrile subjacente patologice la care se adaug modificrile din artrozele primitive.

4. Artropatii inflamatorii
Poliartrita reumatoid
Afeciune inflamatorie cronic sistemic, poliartrita reumatoid este o boal invalidant, caracterizat prin modificri articulare i sinoviale. n timp ce modificri articulare i anatomopatologice sinoviale sunt ntlnite la toi pacienii, la fiecare pacient se ntlnete o gam variat de manifestri sistemice i articulare, un prognostic diferit i diferene n datele serologice precum i o zestre genetic proprie. Cauza nu este cunoscut, dei boala apare ca un rspuns la un agent patogenic, la un pacient predispus genetic. Factorii posibili declanatori pot fi: infeciile virale, bacteriene sau cu micoplasma ca i antigenele endogene sub forma factorului reumatoid, colagenului i a mucopolizaharidelor. Afectarea articular este simetric, cuprinznd articulaiile pumnului, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, minii, cotului, coloanei cervicale, oldului, genunchiului i gleznei. Articulaiile interfalangiene distale sunt de obicei cruate (fig. 2.84). Manifestrile extraarticulare includ vasculita, pericardita, nodulii cutanai, fibroza pulmonar i pneumonia. 137

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Figura 2.84
Aspecte clinice ale poliartritei reumatoide a aspect fusiform al articulaiilor interfalangiene i a pumnului; b debutul poliartritei printr-o sinovit reumatoid localizat monoarticular (genunchi); c nodului reumatismali; d deformaii tipice ale degetelor minii n vreascuri btute de vnt

Epidemiologie Poliartrita reumatoid apare de 2-4 ori mai frecvent la femei dect la brbai. Boala apare la toate categoriile de vrst dar crete n inciden odat cu imbtrnirea, cu un vrf intre 40 i 60 de ani. Baza genetic este dovedit de asocierea poliartritei reumatoide cu un haplotip al genelor de clas II din complexul major de histocompatibilitate. 75% dintre pacienii cu poliartrit reumatoid au n circulaie factorul reumatoid, care este un anticorp mpotriva anticorpilor IgG. La pacienii seropozitivi exist o inciden crescut a HLADR4, cu excepia pacienilor de culoare, deoparece o parte mic de pacieni cu HLADR4 fac poliartrit reumatoid. Anatomie patologic Sinovita reumatoid reprezint un rspuns inflamator local cu acumularea de celule mononucleare. Celulele care prezint antigenele (macrofagele) activeaz limfocitete T, care determin formarea de citokine, proliferarea de celule B i formarea de anticorpi. Inflamaia cronic determin formarea unui panus, o sinovial ngroat plin cu limfocite T i B activate cu celule plasmatice i cu celule sinoviale fibroblastice i macrofagice. Distrugerea articular ncepe odat cu distrugerea osului la marginea cartilajului articular. Eventual, cartilajul nsui este distrus de produii secundari ai panusului (fig. 2.85).
a b c d

Figura 2.85
Poliartrita reumatoid stadii evolutive anatomo-patologice a articulaie normal; b stadiul I: sinovit cu tumefacia articular; c stadiul II: distrucie articular precoce cu eroziuni periarticulare; d stadiul III: distrucie articular avansat i diformitate articular

138

ORTOPEDIE

Lichidul sinovial, n contrast cu infiltratul cu celule mononucleare ntlnit n membrana sinovial, are neutrofile n proporie de 75-85%. Factorul reumatoid este un anticorp specific fa de antigenele de pe fragmentele Fc al IgG. Anticorpii includ IgM, IgG, IgA i IgE dar n mod tipic factorul reumatoid este de tip IgM. Factorul reumatoid poate fi un factor declanator pentru poliartrita reumatoid i poate contribui la natura cronic a bolii. Factorul reumatoid este de asemenea ntlnit la pacienii cu alte boli inflamatorii, ca i la 1-5% din pacienii normali. Laborator Nu exist nici un test specific pentru poliartrita reumatoid dar, o serie de teste ajut la diagnostic. Un titru crescut al factorului reumatoid (mai mare dect 1/60) este cea mai important dat de laborator. Anemia este moderat iar numrul de leucocite este normal sau uor crescut. Indicatorii de faz acut reflect gradul de inflamaie nespecific i sunt adesea crescui n poliartrita reumatoid. Acetia includ VSH i CRP i complexele imune. Anticorpii antinucleari sunt adesea prezeni Ia pacienii cu poliartrit reumatoid sever (pn la 3-7%), ns nu sunt specifici pentru boal. Imagistic Modificrile radiologice precoce din poliartrita reumatoid constau n: tumefacia articulaiilor periferice mici i eroziuni osoase marginale. Pensarea spaiului articular apare mai trziu i este uniform, spre deosebire de pensarea neuniform care este observat n artroze. Se constat osteoporoz regional, spre deosebire de scleroza prezent n artroze. Modificrile avansate constau n: resorbia osului, diformitile, luxaiile i fragmentarea osoas n articulaiile afectate. Se observ protruzie acetabular la olduri, subluxaia radio-cubital inferioar i la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene (fig. 2.86).
a c d e

Figura 2.86
Poliartrita reumatoid aspecte radiografice a coxit reumatismal evoluat; b osteoartrit evoluat de genunchi (artrit-artroz); c, d, e modificri radiologice n evoluie ale minii: osteoporoz periarticular i aspect fusiform al prilor moi (c), eroziuni juxta-articulare (d); deformaii i instabilitate cu luxaie metacarpo-falangian(e)

139

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Spondilita anchilopoetic
Artrit inflamatorie seronegativ (factor reumatoid negativ), spondilita anchilopoetic const din sacroileit bilateral asociat sau nu spondilitei i uveitei. Este o boal progresiv, iar diagnosticul este adesea ntrziat datorit nespecificitii simptomului precoce reprezentat de durerile la nivelul coloanei lombare. Criteriile de diagnostic clinic sunt: dureri i mobilitate limitat a coloanei lombare, expansiunea toracic sczut i sacroileit. Implicarea articular este n principal axial, incluznd toate poriunile coboanei vertebrale, articulaiile sacro-iliace i ale oldului. Afectarea extrascheletic const n: dilatarea aortei, uveit anterioar i afectare pulmonar restrictiv, secundar dinamicii mobilitii cutiei toracice. Epidemiologie Asocierea spondilitei anchilopoetice cu HLA-B27 este puternic, 90% din pacieni find pozitivi pentru acest haplotip. Oricum, numai 9% din pacienii pozitivi fat de HLA-B27 fac spondilita anchilopoetic. Ruda de gradul I al unui pacient cu spondilita anchipopoetic i care este pozitiv la HLA-B27, are un risc de 20% de a face boala. Datele clinice i experimentale arat c infecia cu Klebsiella poate fi un factor declanator al artritei la pacieni pozitivi la HLA-B27. Laborator n timpul fazei active a bolii VSH este crescut, iar testele pentru factorul reumatoid i anticorpii antinucleari sunt negative. Imagistic Precoce, n cursul sinovitei anchilopoetice, articulaiile sacroiliace pot fi lrgite, reflectnd eroziunile osoase ale osului iliac al articulaiei. Tardiv, cartilajul inflamator este nlocuit prin osificare, rezultnd anchiloza ambelor articulaii sacroiliace. Vertebrele coloanei toraco-lombare prezint sindesmofite n punte, formnd o coloan cu aspect de ,,bambus. Poate fi de asemenea observat anchiloza articulaiilor periferice (fig. 2.87).

Figura 2.87
a aspect clinic i radiologic al spondilitei la debut: rigiditatea coloanei vertebrale i pensarea articulaiilor sacroiliace bilateral b aspect radiografic al spondilitei n faza tardiv: puni osoase (sindesmofite) ntre corpurile vertebrale transformnd rahisul ntr-o coloan rigid, coloan de bambus

140

ORTOPEDIE

Artrita psoriazic
Artrit inflamatorie seronegativ asociat cu psoriazisul, artrita psoriazic a fost mult timp considerat o variant a poliartritei reumatoide. Descoperirea factorului reumatoid a dus la mprirea artritelor inflamatorii n seronegative i seropozitive, separnd artrita psoriazic de cea reumatoid. Dei artrita psoriazic este caracterizat de o evoluie relativ benign, cei mai muli dintre pacieni (pn la 20%), prezint o afectare articular sever. Cel mai frecvent afectate sunt articulaiile interfalangiene distale ale degetelor, ns exist cteva tipuri de artrit periferic, incluznd o oligoartrit asimetric, o poliartrit simetric (similar poliartritei reumatoide), o artrit mutilant (un tip de artrit obstructiv, deformant) i o spondilo-artropatie (similar spondilitei anchilopoietice cu afectarea articulaiei sacroiliace). Pe lnga leziunile cutanate de tip eritemato-papular uscate, pot fi gsite i modificri ale unghiilor care constau n: distrucii, hiperkeratoz subungveal i anuri la nivelul unghiilor (fig. 2.88).

Figura 2.88
Artrit psoriazic aspecte clinice i radiologice a psoriazis localizat pe antebrae i coate b, c artrit psoriazic a piciorului cu deformaii multiple (picior complex) i luxaii metatarso-falangiene I-V aspect clinic i radiografic; d, e artrit psoriazic localizat la nivelul minilor cu deformaii caracteristice ale degetelor aspect clinic i radiografic

Epidemiologie 1/3 din pacienii cu psoriazis au artrit, simptomele articulare aprnd pn la 20 de ani de la apariia leziunilor cutanate. Ambele sexe sunt afectate n mod egal. Laborator Nu exist date specifice pentru artrita psoriazic. Factorul reumatoid este de obicei negativ ns este prezent la 10% din pacieni. Imagistic Coexistena eroziunilor i formrii de os este observat la articulaiile periferice, cu absena osteoporozei periarticulare. Sunt ntlnite, de asemenea, distrucii mari ale articulaiilor interfalangiene i liza falangelor terminale. Se ntInete anchiloza articulaiilor sacro-iliace bilateral ca i prezena sindesmofitelor, asemntoare celor din spondilita anchilopoetic. 141

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Artrita reumatoid juvenil

Artrita juvenil este o artrit inflamatorie cu o varietate de simptome. Diagnosticul precoce este, adesea, dificil. Criteriile pentru poliartrita reumatoid juvenil constau n diferenierea modului de apariie ca: sistemic, poliarticular sau pauciarticular. Debutul sistemic (cunoscut ca boala Still) este ntlnit la 20% din pacieni i este caracterizat prin febra mare, rash, limfoadenopatie, splenomegalie, cardit i grade diferite de artrit. Debutul poliarticular este ntlnit la 20-40% din pacieni i sunt de reinut febra mai sczut, sinovita a patru sau mai multe articulaii i simptomele sistemice ntlnite ntr-un numr mai mic. Debutul pauciarticular apare la 40-50% din pacieni i cuprinde una pn la patru articulaii. Nu exist semne sistemice ns exist o inciden crescut a iridociclitei. Iridociclita reprezint o complicaie progresiv care necesit un control oftalmologic precoce, pentru a preveni orbirea (fig. 2.89).
a b c d

Figura 2.89
Artrit juvenil aspect clinic n evoluie a, b aspect clinic la 5 i 6 ani; c, d aspect clinic la 9 i 14 ani: se remarc diformitatea genunchiului corectat prin osteotomie i afectare ocular grav prin iridociclit.

Epidemiologie Debutul este ntre 1 - 3 sau ntre 8 -12 ani. Iar sexul feminin este afectat de dou ori mai frecvent dect sexul masculin. Laborator Leucocitoza de pn la 30.000 este ntlnit n debutul sistemic, creteri uoare ale leucocitelor sunt ntlnite n debutul poliarticular iar n formele pauciarticulare numrul de leucocite este normal. Numrul de globule albe n lichidul sinovial variaz ntre 150-50.000. VSH este crescut, ca i ali indicatori de faz acut. Factorul reumatoid este, n mod tipic, negativ n poliartrita reumatoid. 50% din pacieni au prezeni anticorpi antinucleari, acetia fiind corelai cu iridociclita i debutul pauciarticular al bolii. 142

ORTOPEDIE

Imagistic Tumefacia prilor moi i nchiderea prematur a cartilajelor pot fi ntlnite precoce, precum i osteopenia juxtaarticular. Modificrile erozive sunt ntlnite tardiv i amintesc de cele ale poliartritei reumatoide. Modificrile structurale la nivelul coloanei apar precoce, n special scolioz. Se instaleaz de asemenea rapid fenomene artrit-artrozice n articulaiile oldului i genunchiului, care impun artroplastie protetic a oldului sau/i genunchiului la vrste foarte tinere (fig. 2.90).

Figura 2.90
Artrit juvenil la o adolescent scolioz grav i coxit bilateral operat prin artroplastie protetic de old

Artrita asociat bolilor inflamatorii ale tubului digestiv

Artrita periferic i spondilita sunt asociate cu boala Crohn i colita ulcerativ. Afectarea articular este, n mod obinuit, monoarticular sau oligoarticular i adesea este concomitent cu afectarea tubului digestiv. Artrita este frecvent migratorie i este autolimitant, n cele mai multe cazuri, doar 10% din pacieni avnd artrit cronic. Articulaiile cel mai frecvent afectate sunt, n ordinea frecvenei: genunchii, oldurile i gleznele. Spondilita asociat cu boala inflamatorie a tubului digestiv apare n dou forme. Una este foarte similar spondilitei anchilopoetice, inclusiv incidena crescut a haplotipului HLA-B27. Cealalt form nu are o predispoziie genetic identificabil. Epidemioiogie Pn la 25% din pacienii cu boal inflamatorie a tubului digestiv fac artrit. Nu exist nici o diferen ntre sexe n privina incidenei. Laborator Nu exist un test diagnostic specific. Analiza lichidului sinovial relev un proces inflamator, numrul de leucocite fiind de 4000-50000/l. Imagistic Artrita periferic este fr eroziuni, cu osteopenie juxtaarticular i pensarea spaiului articular. Spondilita asociat cu afectarea inflamatorie a tubului digestiv amintete de spondilita anchilopoetic. 143

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Sindromul Reiter
Triada clasic: conjunctivit, uretrit i artrit periferic este cunoscut sub denumirea de sindrom Reiter (fig. 2.91).

Figura 2.91
Sindromul Reiter triada clasic: conjunctivit, uretrit, artrit

Artrita reactiv este un termen mult mai precis deoarece afeciunea determinant poate fi o enterit, ca i o boala cu transmitere sexual. Artrita periferic este poliarticular i asimetric, cel mai frecvent fiind afectate articulaiile genunchiului, gleznei i piciorului. Epidemiologie Uretritele nongonococice cauzate de Chlamydia sau Ureaplasma sunt rspunztoare pentru factorul declanator n aproximativ 40% din cazuri. Pacienii care sunt pozitivi pentru HLA-B27 sunt predispui s fac artrit dup ce au contactat uretrita nongonococic. Artrita reactiv consecutiv infeciei enterale cu Salmonella, Shigella, Yersinia i Campylobacter a fost de asemenea observat. n cazul infeciilor enterale cu Shigella riscul de a face artrit la pacienii pozitivi fat de HLA-B27 este aproape de 20%. Laborator Nu exist teste specifice pentru sindromul Reiter. Se evideniaz anemie, leucocitoz i trombocitoz iar VSH este adesea crescut. Imagistic Caracteristicile radiografice ale sindromului Reiter sunt similare spondilitei anchilopoetice, cu calcificri ale inseriilor ligamentare i anchiloza articulaiilor. Sacroileita este unilateral, spre deosebire de spondilita anchilopoetic.

5. Artropatii metabolice
Guta
Depunerea cristalelor de urat monosodic n articulaii produce guta. Cei mai muli pacieni cu gut au hiperuricemie, dar puini pacieni cu hiperuricemie fac gut. Cauzele hiperuricemiei includ afeciuni care produc hiperproducia sau hiposecreia acidului uric, sau o combinaie a acestor dou anomalii. Exemple de hiperproducie a acidului uric sunt: mutaiile enzimatice, leucemiile, hemoglobinopatiile i aportul excesiv de purine. 144

ORTOPEDIE

Primul atac implic debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul articulaiei metatarso-falangiene I, dar i la articulaia gleznei, genunchiului, pumnului, degetelor sau cotului. Se constat dispariia rapid a durerilor dup administrarea de colchicin. Artrita gutoas const n apariia de tofi gutoi, diformiti articulare, durere constant i tumefacie (fig. 2.92).
a b c d

Figura 2.92
Guta aspect clinic i radiografic al localizrilor la nivelul minii (a, b) i piciorului (c, d): clinic se remarc tumefacia asimetric a articulaiilor minii i piciorului iar radiologic se observ mari eroziuni periarticulare pline cu depozite de acid uric

Diagnosticul definitiv se bazeaz pe evidenierea cristalelor de urat monosodic n leucocitele sinoviale. Epidemiologie Guta primar are caracteristici ereditare, cu o incidena familial de 6-18%. Probabil concentraia acidului uric seric este controlat de multiple gene. Laborator Testul esenial l reprezint detectarea cristalelor de urat monosodic n leucocitele din lichidul sinovial. Cristalele aciforme fr birefringen sunt evideniate datorit culorii lor galbene n microscopia cu lumin polarizat. De obicei este ntlnit hiperuricemia, ns 1/4 din pacienii cu gut pot avea nivele normale de acid uric. Acidul uric este crescut cnd depete 7 mg%. Imagistic Tofii pot fi vzui cnd sunt calcificai sau se evideniaz tumefacia prilor moi. Modificrile cronice constau n pierderi osoase ntinse, pensri ale spaiului articular i diformiti.

Boala depozitelor de cristale (condrocalcinoz, pseudogut)

de

pirofosfat

de

calciu

Cristalele de dihidrat piorfosfat de calciu sunt depozitate n articulaie, cel mai frecvent la nivelul genunchiului dar nu la nivelul articulaiei metatarso-falangiene I, ca n gut. Diagnosticul este pus prin evidenierea cristalelor la nivelul esuturilor sau a lichidului sinovial i prin modificri radiologice caracteristice. Aceast boal a fost pus n corelaie i cu procesul de mbtrnire i traumatismele, sau asociat cu alte afeciuni cum ar fi: hiperparatiroidismul, guta, hemocromatoza, hipofosfatemia i hipotiroidismul. Epidemiologie Forme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu au fost raportate, cu transmitere dup un model autosomal. Cazurile idiopatice nu au fost examinate n mod riguros din punct de vedere al factorilor genetici sau al asociaiei cu alte boli. 145

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Anatomie patologic n cursul acestei boli apare o calcifiere a numeroase structuri articulare, inclusiv cartilajul hialin i capsula, cu depunerea cea mai important n structurile cartilaginoase, cum ar fi meniscurile. Cristalele sunt mult mai dificil de evideniat dect cristalele de urai, ns au o slab birefringen. Imagistic Calcifierea meniscurilor i a cartiljului hialin este evideniat ca radioopaciti punctiforme sau liniare, care delimiteaz aceste structuri, radiotransparente n mod normal (fig. 2.93.a,b). De asemenea pot fi observate calcificri la nivelui burselor, ligamentelor i tendoanelor (fig. 2.93.c,d).
a b

Figura 2.93
Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu aspecte radiografice: a, b condrocalcinoz localizat la nivelul genunchiului; c, d artropatie pirofosfatic la nivelul cotului i genunchiului

Semnele osoase constau n formarea de chiti subcondrali, i eroziuni ale articulaiei sacroiliace.

Ocronoza
O deficien ereditar a oxidazei acidului homogentizinic se ntlnete n boala cunoscut ca alcaptonurie. Prezena acidului homogentizinic nemetabolizat determin colorarea urinei n brun nchis, de unde numele bolii. Termenul de ocronoz descrie condiia clinic n care acidul homogentizinic este depozitat n esutul conjunctiv, manifestat prin pigmentare n albastru nchis a pielii, urechilor, sclerelor i cartilajului. Diagnosticul este pus cnd este prezent triada: urin nchis la culoare, artrit degenerativ i pigmentare anormal. Urina proaspt recoltat este de culoare normal, ns se nchide la culoare cnd se oxideaz. Spondiloza este frecvent ntlnit, ca i afectri ale genunchiului, oldului i umrului. Epidemiologie Transmiterea alcaptonuriei se face n mod autosomal recesiv. Imagistic Spondiloza este ntlnit, cu calcifierea discurilor intervertebrale cu puine osteofite (fig. 2.94). Afectarea articular este asemntoare ca aspect cu artroza degenerativ, cu excepia protruziei acetabulare. 146

ORTOPEDIE a b

Figura 2.94
Alcaptonuria aspect radiografic caracteristic: a artrit degenerativ a articulaiilor proximale ale degetelor; b calcificarea discurilor intervertebrale dar fr osteofitoz masiv

6. Osteocondrozele
Necroza aseptic a capului femural (NACF)
Necroza aseptic a capului femural este o afeciune plurietiologic dar monopatogenic. ntr-adevr, o mulime de afeciuni pot fi asociate cauzal cu producerea necrozei capului femural ns mecanismul ultim const n ntreruperea brutal a vascularizaiei de tip terminal de la nivelul capului femural. Traumatismul direct al vaselor care hrnesc capul femural este ntlnit n fractura de col femural i luxaia de old. Cauzele nontraumatice cele mai importante sunt reprezentate de: alcoolism, tratament cu steroizi, cortico-terapia, hemoglobinopatii, boala Gaucher, boala chesonierilor, hiperlipidemia, hipercoagulabilitatea, iradierea, leucemiile, limfoamele. Pentru o parte nsemnat din osteonecroze nu pot fi evideniate cauze directe sau factori favorizani, motiv pentru care necroza capului femural este frecvent denumit necroz primitiv idiopatic a capului femural. Anatomie patologic Indiferent de cauzele directe sau factorii favorizani recunoscui, leziunile anatomo-patologice precoce constau n necroza mduvei osoase i a osului spongios, de obicei ntr-o zon lenticular situat n regiunea anterolateral i superioar a capului femural. Cartilajul articular suprajacent este n mare parte neafectat, deoarece este avascular, hrnindu-se prin intermediul lichidului sinovial. Stratul profund, calcificat, al cartilajului primete vase colaterale din vasele epifizare i de asemenea sufer un proces de necroz. Din punct de vedere histologic se ntlnete maduv necrotic i absena osteocitelor. Leucocitele i celulele mononucleare se adun n jurul esutului necrotic i eventual nlocuiesc mduva necrozat. Osteoclastele resorb trabeculele moarte i osteoblatii ncep s repare esutul lezat. n timpul procesului de reparaie, trabeculele necrozate sunt predispuse la fractur de oboseal. n mare, se produce o fractur a osului subcondral, cu depunerea cartilajului hialin suprajacent. Cu timpul, apare fragmentarea cartilajului articular, determinnd apariia artrozei degenerative. 147

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Imagistic

Stadializarea clinico-radiologic n NACF

Ficat i Arlet au introdus n 1972, o clasificare n cinci stadii evolutive, bazat pe aspectul radiografic al osteonecrozei de cap femural (fig. 2.95). Stadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF poate fi confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear i anamnez. Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar modificri minime (uoar osteoporoz) la un old simptomatic, dureros. Radiografia convenional este n continuare negativ sau neconcludent. n schimb, tomodensitometria relev o zon de necroz sub forma unei imagini dense centrale care i-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann). Scintigrafia cu 99Te permite vizualizarea unei zone de hiperfixaie, corespunztoare reaciei de reparaie celular a osului din jurul conului necrotic, cu activitate mai slab. Flebografia intraosoas arat o staz ce dureaz mai multe ore, cu reflux diafizar. Testele hemodinamice atest creterea presiunii medulare intracefalice. Stadiul II apar primele manifestri radiologice sub forma unor arii de condensare (osteoscleroza subcondral) alternnd cu zone porotice sau geode, astfel nct aspectul capului femural este caracteristic, ptat. Osteonecroza se evideniaz sub forma unei zone lenticulare n regiunea anterolateral a capului femural, pe radiografii de fa i fals profil, prin clasica imagine n coaj de ou. Stadiul III este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de nfundare a zonei necrotice devine evident, transformndu-se ntr-un veritabil sechestru. Mai este cunoscut i ca semnul semilunei i este patognomonic pentru NACF stadiul III. Modificarea de aspect i conformaie a capului femural este adesea prezent, capul este deformat, ns spaiul articular este pstrat. Stadiul IV este stadiul evolutiv final i const n modificri artrozice avansate. Pensarea spaiului articular i modificrile osoase radiologice, sunt caracteristice unei coxartroze secundare evoluat.

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

Figura 2.95
Clasificarea radiologic stadial a leziunilor din NACF dup Ficat i Arlet; Stadiile 0 i I, infraradiologice, nu sunt figurate.

Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF utiliznd ntreaga gam imagistic existent actualmente pentru explorare curent: computer-tomograf (CT), rezonan magnetic nuclear (RMN), scintigrafie (S) i radiologie clasic (Rx). 148

ORTOPEDIE

Stadiul 0 Rx, S,CT, RMN: negative; Stadiul I Rx: negativ, S, CT, RMN: pozitive; Stadiul II Rx: scleroz i imagine pseudochistic a capului (fig. 2.96);

Stadiul II A

Stadiul II B

Stadiul II C

Figura 2.96
Clasificarea Steinberg stadiul II radiologic (stadiile 0, I infraRx, nu sunt figurate)

Stadiul III Rx: colaps subcondral i imagine n coaj de ou, cu sfericitatea capului pstrat (fig. 2.97);

Stadiul III A

Stadiul III B

Stadiul III C

Figura 2.97
Clasificarea Steinberg stadiul III radiologic

Stadiul IV Rx: deformarea capului fr atingere cotiloidian (fig. 2.98); Stadiul V Rx: deformarea capului cu pensare superioar i atingere cotiloidian; Stadiul VI Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz avansat (fig. 2.99). Comitetul Japonez de Cercetare a propus o clasificare bazat pe mrimea i localizarea zonei de infarct osos n capul femural (fig. 2.100).

Stadiul IV A

Stadiul IV B

Stadiul IV C

Figura 2.98
Clasificarea Steinberg stadiul IV radiologic

149

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular

Stadiul V

Figura 2.99

Stadiul VI

Clasificarea Steinberg stadiile V i VI radiologic

Tip 1A

Tip 1B

Tip 1C

Tip 2

Tip 3A

Tip 3B

Figura 2.100
Clasificarea CJC bazat pe mrimea i localizarea zonei de necroz Tip 1 necroz n poriunea capului femural n contact cu suprafaa de sprijin acetabular; Tip 2 nfundarea zonei necrozate; Tip 3 leziuni chistice unice sau multiple n capul femural.

Sakamoto clasific necroza capului n raport cu extensia leziunii vizualizat prin examen RMN (fig. 2.101).

grad A

grad B

grad C

grad C

Figura 2.101
Clasificarea Sakamoto

Ohzono propune o clasificare n raport cu care se apreciaz, clinic, gravitatea evoluiei necrozei. Stadiile IA, IB, IC scleroz limitat; Stadiul II deformarea capului; radiografic Stadiul IIIA, IIIB aspect chistic. Stadiile IA, IB, IIIA forme uoare; Stadiile II, IIIB forme medii; clinic Stadiul IC form grav. O alt clasificare a necrozei aseptice de cap femural care mbin aspectul clinic cu cel radiografic, este cea a lui Marcus, Enneking i Massam (tabelul 2.3): 150

ORTOPEDIE

Stadiul I II III IV V

Aspect clinic Asimptomatic Asimptomatic Debutul durerii

Durere la mobilizare Durere la mobilizare/repaus Tabel 2.3

Aspect radiografic Zone de densitate crescut Infarct osos delimitat de zone de densitate crescut Semnul cojii de ou, fractur cu transparen subcondral Colaps subcondral Modificri acetabulare degenerative

Clasificarea clinico-radiografic Marcus - Enneking

Diagnosticul imagistic n NACF

Radiologia Morfologia radiologic normal a articulaiei oldului (fig. 2.102) trebuie s fie punctul de plecare i reperul fa de care se face interpretarea aspectelor radiografice modificate, vizualizate prin incidene spacifice. Ea trebuie s releve urmtoarele repere: - interliniu articular regulat cu o nlime de 3mm; - U-ul radiologic, cu latura extern corespunztoare arrire-fond-ului cotilului i latura intern corespunztoare peretelui intern al bazinului; - arcul cervico-obturator este linia care reunete marginea inferioar a ramului ilio-pubian cu marginea infero-intern a colului, prelungit pe corticala intern a diafizei femurale.
a b

a b

Figura 2.102
Morfologia radiologic normal a articulaiei oldului a interliniul articular; b U-ul radiologic; c arcul cervico-obturator

Pentru studierea arhitecturii articulaiei coxo-femurale, se utilizeaz trei tipuri de examene radiologice: - bazin de fa care permite construcia geometric a arhitecturii coxo-femurale (coxometrie): - prin cele trei puncte fundamentale T, C i E se pot construi dou unghiuri fundamentale n aprecierea gradului de displazie acetabular sau de ntindere a zonei de necroz cefalic: 151

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular VCE - unghiul Wiberg sau unghiul de acoperire extern a cotilului care trebuie s fie cu 25o; HTE - unghiul Hilgenreiner sau unghiul de oblicitate sau nclinaie a cotilului care trebuie s fie < de 12o; CC`D - unghiul cervico-diafizar proiectat cu o valoare normal de 130-135o (fig. 2.103). - fals profil Lequesne (fig. 2.104) permite msurarea unghiului VCA sau unghiul de acoperire anterioar a cotilului (normal 25o): - permite aprecierea exact a gradului de anteversie a colului femural; - permite stabilirea indicaiei de osteotomie a oldului prin cumularea unghiului VCA cu unghiul pe care zona de necroz l face cu vrful capului femural (VCPN). Indicaia este cert cnd VCA + VCPN = 40-45o.

Figura 2.103
Coxometria normal a articulaiei oldului

Figura 2.104
Fals profil Lequesne

- profil Dunlap (fig. 2.105) permite msurarea unghiului de anteversie, care normal se situeaz ntre 12-15o. Este patologic < 10o sau > 20o.
a

Figura 2.105
b Profil Dunlap: a tehnic; b aspect radiografic

152

ORTOPEDIE

alte incidene de profil - rezervate n special oldurilor blocate: - incidena Arcelin; - profilul Ducroquet; - tehnica Lauenstein. - msurarea radiologic a unghiului necrotic (Kerboul, Wagner) - permite msurarea zonei de necroz pe radiografia de fa i cea de profil i nsumarea lor; dac acest unghi depete 170o (Wagner) sau 200o (Kerboul), osteotomia este depit ca indicaie terapeutic, singura indicaie corect fiind artroplastia protetic a oldului. n concluzie, examenul radiografic clasic rmne un instrument important de diagnostic imagistic i evaluare prognostic i terapeutic n necroza aseptic de cap femural, n toate stadiile evolutive, cu excepia stadiilor iniiale, 0 - I, care, de regul sunt infraradiologice. Pentru aceste cazuri diagnosticul precoce beneficiaz de noi metode de investigaie imagistic, dintre care de elecie sunt, actualmente, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear. Scintigrafia osoas, utilizat de asemenea, frecvent, nu are o specificitate cert n diagnosticul osteonecrozei. Tomografia computerizat (CT, tomodensitometrie, scanner) Este o metod modern de diagnostic care a ctigat teren n ultima perioad, fiind una din modalitile imagistice cele mai fiabile de diagnostic precoce i ultraprecoce al NACF, de regul, n stadiile 0 - I, infraradiologice, cu valoare prognostic i terapeutic remarcabil. Tomodensitometria, ca i alte examene radiologice, se bazeaz pe principiul atenurii fascicolului de raze X care traverseaz diferitele esuturi ale corpului uman i pe reproducerea pe un ecran a distribuiei spaiale a acestei atenuri ntr-o cup transversal prin organism. Practic, n cazul investigrii NACF, se realizeaz nregistrarea de imagini radiografice sub forma unor cupe transversale prin articulaie, la distane egale de 5mm. Se poate obine astfel o foarte bun vizualizare a zonei de necroz incipient, cu precizarea exact a sediului i ntinderii leziunii. Fiabilitatea i acurateea diagnosticului de NACF este n stadiile precoce, infraradiologice, de 80-100% (fig. 2.106 a,c). Rezonana magnetic nuclear (RMN) Este o tehnic relativ nou de diagnostic care are avantajul c este neinvaziv i a fost descris pentru prima dat de fizicienii americani n anii `40. Principiul metodei const n evidenierea protonilor de hidrogen care se comport ca nite dipoli ntr-un cmp magnetic puternic. -

Figura 2.106
a,c cup CT prin centrul capului femural: osteoscleroz anterioar ntins i fractur subcondral antero-intern; b cup frontal RMN prin articulaia oldului: segmentul necrozat este evideniat prin zona de hiposemnal;

153

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Sursa cea mai comun a acestor protoni de hidrogen este apa, principala component a corpului uman. n alte medii, precum grsimea, hidrogenul este cuprins n diverse molecule, modificnd proprietile magnetice ale acestora. Cnd un pacient se afl ntr-un cmp magnetic puternic protonii de hidrogen se aliniaz acelui cmp. Aceti dipoli (protonii de hidrogen) i pot modifica poziia n cazul aplicrii undelor de radiofrecven, aceast dezordine putnd fi detectat de bobina de inducie, iar cnd undele de radiofrecven dispar, protonii de hidrogen se realiniaz cmpului magnetic. Din punct de vedere biologic, RMN nu este periculoas pentru organismul uman, dar, datorit cmpului magnetic puternic, trebuie atenie sporit cu implanturile metalice sau ali corpi strini, pentru a evita migrarea i nclzirea excesiv a esutului. RMN msoar factori diferii de cei decelai radiografic sau scintigrafic, reflectnd distribuia nucleilor mobili ai moleculelor de hidrogen. Semnalul puternic relev prezena adipocitelor i a celulelor hematopoetice n mduv i furnizeaz o evaluare indirect a fluxului sanguin normal. Necroza ischemic se datoreaz diminurii aportului sanguin i anoxiei celulare. Celulele hematopoetice, cele mai sensibile la anoxie, mor primele, urmate de osteocite i adipocite. Necroza aseptic a capului femural se pune n eviden prin RMN, ca rezultat al distrugerii mduvei osoase, printr-un semnal modificat, triunghiular subcondral. RMN este o metod de diagnostic mult mai sensibil dect CT sau scintigrafia, cu o fiabilitate i precizie de diagnostic de 90-100% n stadiile incipiente, 0 - I, ale NACF (fig. 2.106 b). Scintigrafia osoas Este o metod de investigaie imagistic specific, care se efectueaz injectnd intravenos un izotop marcat, de regul 99Te. n cazul necrozei, scintigrafia este pozitiv cnd se observ o zon de hiperfixaie osoas pe o arie circumscris de la nivelul capului femural afectat. Aceasta se datoreaz unei hipercaptri a izotopului marcat, sugernd o reacie regenerativ osoas n jurul zonei necrozate. Fiabilitatea metodei este relativ modest, de 60-70% acuratee diagnostic n stadiile precoce ale osteonecrozei, i n corelaie obligatorie cu confirmarea prin alte metode imagistice, mai specifice, precum CT sau RMN. Alte metode imagistice pentru diagnosticul NACF Msurarea presiunii ntracefalice metod util de diagnostic n faza infraradiologic. Tehnic se realizeaz prin introducerea unei canule n regiunea trohanterian i nregistrarea presiunii intracefalice nainte i la 5min, dup injectarea a 5ml ser fiziologic. n caz de NACF, presiunea depete cu mult valoarea normal de 30mmHg. Flebografia metod utilizat dup msurarea presiunii intracefalice, i numai n condiiile n care aceasta este negativ. Ea const n administrarea a 10ml de substan de contrast prin canula plasat trohanterian. n condiii normal, substana de contrast este rapid disipat n sistemul vascular eferent. n cazul unei necroze ischemice a capului femural se observ o stagnare a substanei radioopace, drenaj defectuos al venelor eferente i, chiar, reflux diafizar.

154

ORTOPEDIE

7. Alte afeciuni asociate cu artropatii

Hemofilia
Epidemiologie Hemofilia A este o coagulopatie congenital produs de deficiena de factor VIII. Hemofilia B este o boal produs de lipsa factorului IX. Att hemofilia A (hemofilia clasic) ct i hemofilia B (boala Christmas) sunt boli cu transmitere recesiv, dei 30% din pacieni pot s nu aib nici un istoric familial al bolii. Artropatia hemofilic afecteaz n special genunchiul, cotul i glezna fiind afectate mai puin frecvent (fig. 2.107).
c

Figura 2.107
Hemofilia aspecte clinice: hemartrozele recidivante i sinovita cronic determin redori ale coatelor (a), diformiti i redori ale genunchilor i gleznelor (b) i tumefacie pseudo-tumoral n treimea medie i inferioar a coapsei (c)

Anatomie patologic Hemartroza recurent produce depozite de hemosiderin i sinovit. n faza acut apare hipertrofia sinovialei, ceea ce determin un risc mai mare de sngerare. Se poate forma un panus ca n poliartrita reumatoid, cu disfuncia cartilajului subjacent. Cu timpul apare fibroza sinovial, cu redoare articular. Imagistic

Figura 2.108
Hemofilia aspecte radiologice caracteristice: dup numeroase hemartroze recidivante se instaleaz treptat procesul de degradare articular progresiv cu instalarea artrozei n marile articulaii: umr, genunchi, glezn

155

Elemente de semiologie i patologie osteo-articular Tumefacia prilor moi este ntlnit precoce i este asociat cu hemartroza. n stadiile tardive se constat lrgirea regiunilor epifizare, cauzat de hipertrofie printr-o vascularizaie crescut. Modificrile scheletului se manifest prin scleroz subcondral i formare de chiti n fazele precoce. n stadiile tardive se constat degradarea cartilajului i formare de osteofite (fig. 2.108).

Boala Gaucher
O boal familial rar, boala Gaucher este o eroare nnscut de metabolism n care exist o deficien a hidrolazei lizozomale -glucocerebrozidaz. Acumularea glucozilceramidazei se produce n celulele cu activitate fagocitar a sistemului reticulo-endotelial din ficat, splin, ganglioni limfatici i mduva osoas. Femurul este cel mai afectat os, ns vertebrele, coastele, sternul i oasele pelvisului pot fi de asemenea afectate. Manifestrile bolii scheletice sunt rezultatul efectelor mecanice ale infiltraiei cu celule anormale, conducnd la eroziunea corticalelor i interferena cu vascularizaia normal. Expansiunea ariilor de osteoliz predispune la apariia fracturilor pe os patologic iar ntreruperea vascularizaiei conduce la necroza vascular. Epidemiologie Motenit ntr-o manier autosomal recesiv, boala Gaucher este cea mai frecvent afeciune ereditar a metabolismului lipidic. Boala este frecvent n special n comunitatea evreiasc. Anatomie patologic Examinarea histologic a esutului reticuloendotelial afectat evideniaz prezena celulelor spumoase, care sunt macrofage ncrcate cu lipide. Imagistic n stadiile precoce ale afectrii scheletice din boala Gaucher se constat osteoporoz difuz i expansiune medular. Femurul distal se poate mri rezultnd o diformitate caracteristic n lentil a lui Erlenmeyer. Poate fi observat osteonecroza la nivelul capului femural, capului humeral i femurului distal. Modificrile degenerative secundare urmeaz colapsului osului articular necrotic (fig. 2.109).

Figura 2.109
Maladia Gaucher aspect radiologic a aspect al oldurilor i bazinului la vrsta de 12 ani; b acelai aspect la vrsta de 25 ani: se observ necroza aseptic de cap femural bilateral; c fractur patologic pe femur la acelai pacient la vrsta de 27 ani, osteosintezat. Se remarc aspectul de osteoscleroz ptat n metafiza inferioar a femurului, sugernd infarctul osos.

156

ORTOPEDIE

CAPITOLUL III TRATAMENTUL AFECIUNILOR OSTEO-ARTICULARE

PRINCIPII DE TRATAMENT TRATAMENT N FRACTURI

1. Primul ajutor n fracturi

Primul ajutor n fracturile nchise
Const n totalitatea msurilor urgente luate la locul accidentului care vizeaz n primul rnd imobilizarea provizorie a focarului de fractur i asigurarea transportului n condiii de securitate i supraveghere medical pn la cel mai apropiat spital unde se poate continua cu tratamentul propriu-zis al fracturii. Gestul de imobilizare provizorie trebuie s fie precedat de un scurt bilan clinic al accidentatului pentru a evidenia localizarea exact a fracturii, a evalua gravitatea sa i eventuale leziuni asociate care pot pune n pericol imediat viaa bolnavului. n acest caz, manevrele i manoperele de maxim urgen se vor adresa prioritilor medicale cu risc vital maxim, iar gesturile de prim ajutor privind direct fractura vor trece pe plan secund. Imobilizarea provizorie Se realizeaz cu mijloace specifice i are drept scop axarea i punerea n continuitate a fragmentelor osoase fracturate prin solidarizarea la un susintor rigid numit atel. Imobilizarea provizorie a focarului de fractur diminu sau suprim durerea ca factor declanator sau de ntreinere a ocului traumatic. Ea evit, de asemenea, producerea unor leziuni, uneori grave, vasculare sau/i nervoase, secundare producerii fracturii, care pot influena semnificativ prognosticul i tratamentul fracturii. Indiferent de materialul utilizat pentru imobilizare provizorie, trebuie respectat principiul imobilizrii obligatorii a unei articulaii deasupra i dedesubtul focarului de fractur. Pentru imobilizarea provizorie a fracturilor se utilizeaz de regul atele metalice Kramer care sunt confecionate dintr-un cadru metalic maleabil n interiorul cruia se afl dispus o reea texturat de srm moale. Atela se poate uor ndoi i mula pe forma i proeminenele membrului sau segmentului de membru care va fi imobilizat. nainte de a fi utilizat, atela metalic va fi cptuit cu un strat gros de tifon pentru a evita contactul direct ntre tegument, os i metal. Pentru membrul inferior se poate utiliza atela Thomas (fig. 3.1). Atunci cnd la locul accidentului nu pot fi utilizate atelele clasice, se pot improviza diverse mijloace care in loc de atel provizorie: atele din lemn, jgheaburi metalice, imobilizare provizorie cu atel gipsat (dac ea poate fi confecionat pe loc), solidarizarea membrului superior la torace printr-un bandaj sau solidarizarea membrului inferior fracturat de cel sntos folosit ca atel.
a b c

Figura 3.1
Imobilizare provizorie n fracturi: a atela Thomas; b, c modalitatea ei de utilizare

157

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Transportul Se realizeaz n condiii de maxim securitate pentru viaa accidentatului, sub supraveghere permanent i asistare cardio-respiratorie asigurat de ctre un medic sau un cadru medical cu pregtire n medicina de urgen. Se utilizeaz vehicule autosanitare cu dotare tehnic de nalt performan care pot asigura monitorizarea parametrilor vitali i msuri urgente de resuscitare cardio-respiratorie, cnd acestea se impun. Aceste msuri sunt ndeosebi necesare n cazul fracturilor de coloan vertebral, bazin sau la politraumatizai. Imobilizarea lor se face n decubit dorsal absolut pe targ special, cu accesorii care permit fixarea accidentatului n poziia corect de imobilizare.

Primul ajutor n fracturile deschise

i n cazul fracturilor deschise, acordarea primului ajutor i imobilizarea provizorie trebuie s fie precedate de un scurt bilan clinic, local i general, al accidentatului, pentru a stabili localizarea exact a fracturii i dac este sau nu deschis, evalund totodat gravitatea sa. O fractur deschis se definete prin existena unei soluii de continuitate, o comunicare, direct sau indirect, ntre focarul de fractur i exterior. Poate exista, deci, o plag minim, punctiform, la distan de focarul de fractur dar cu care comunic indirect sau poate fi o plag important, contuz, delabrant care comunic direct cu focarul. De aceea, n fracturile deschise ale membrelor, naintea gestului de imobilizare provizorie, se impun msuri urgente de toalet local, primar, a plgii care nsoete fractura i, dup caz, pansament steril compresiv sau garou pentru realizarea hemostazei provizorii. Toaleta primar a plgii este un gest esenial i const n antiseptizarea tegumentelor din jurul plgii cu alcool iodat, betadin, urmat de curarea propriu-zis a plgii care va fi splat cu soluii antiseptice slabe pentru a o decontamina, nlturnd orice corp strin (pmnt, sticl, achii de lemn, etc.), precum i zonele de tegument i pri moi delabrate, sfacelate, necrozate (fig. 3.2). Explorarea chirurgical a plgii permite totodat hemostaza provizorie fie prin bandaj compresiv (cel mai adesea), fie prin clamparea provizorie, a unui lumen vascular vizibil sau garou provizoriu (mai rar). Punerea garoului va fi hotrt numai n cazul n care sngerarea este important i pune n pericol viaa bolnavului. Garoul va fi montat la rdcina membrului i sa va nota ora la care a fost aplicat. Transportul rapid al bolnavului trebuie s nu depeasc perioada admis de maximum o or de garou pentru membrul superior i o or i jumtate pentru membrul inferior.

Figura 3.2
Fractura deschis prim ajutor: a toaleta primar a unei plgi punctiforme; b, c plag contuz, explorare i toalet primar

158

ORTOPEDIE

Dup toaleta primar a plgii i hemostaza provizorie se va proceda la imobilizarea provizorie a focarului de fractur conform principiilor enunate i cu mijloacele menionate. Alte gesturi de prim ajutor la locul accidentului vor consta n administrarea unei doze de ser antitetanic i a unei prime doze de antibiotic. Administrarea lor va fi consemnat obligatoriu pe biletul de nsoire al pacientului. Transportul va fi de asemenea asigurat, dup caz, i dup gravitatea fracturii cu autosanitara i nsoitor.

2. Tratamentul definitiv al fracturilor

Are dou componente: tratamentul general, care primeaz ntr-o prim instan asupra tratamentului local specific.

Tratamentul general
Este secvenial i const n msuri de prim ajutor i transport, deja amintite, la care se adaug msurile ce privesc tratamentul strii de oc, a hemoragiei i a leziunilor asociate.

Tratamentul local
Const n totalitatea msurilor ortopedice, chirurgicale sau de alt natur care vizeaz reducerea fracturii i meninerea acestei reduceri pn la formarea calusului i consolidarea fracturii. n principiu, tratamentul fracturilor nchise const n manipularea fragmentelor n scopul corectrii deplasrilor, urmat de imobilizarea printr-un mijloc ortopedic sau chirurgical pentru a favoriza vindecarea n focarul de fractur; n acelai timp, mobilitatea articular i funcia n articulaiile supra i subjacente trebuie prezervate. Vindecarea fracturilor este favorizat de ncrcarea fiziologic, motiv pentru care activitatea muscular i mersul cu sprijin precoce trebuiesc ncurajate. Problema ridicat de imobilizarea unei fracturi const n gsirea celei mai bune soluii pentru rezolvarea conflictului ntre nevoia de imobilizare a focarului de fractur i de micare a membrului fracturat (imobilizare versus micare). Un alt conflict de interese contradictorii greveaz decizia terapeutic: nevoia de vindecare ct mai rapid n condiii de maxim siguran (vitez versus siguran). Acest dublu conflict rezum de fapt cei patru factori care domin tratamentul i prognosticul fracturilor, aa-numitul cvartet al fracturii: imobilizare - micare/vitez de vindecare - siguran. Tratamentul fracturilor nchise depinde nu numai de tipul i localizarea fracturii, dar i de gravitatea leziunilor n prile moi. Tscherne (1984) [105] a impus o clasificare simpl a traumatismelor cu fractur nchis care poate orienta decizia terapeutic i prognosticul: - gradul 0 = fractur simpl, fr leziuni ale prilor moi/cu leziuni de mic importan a prilor moi; - gradul 1 = fractur cu echimoz sau abraziune superficial a tegumentului i esutului celular subcutanat; - gradul 2 = fractur sever cu contuzie profund a prilor moi i tumefacie local; - gradul 3 = traumatism sever cu fractur complex sau cominutiv i leziuni marcate ale prilor moi/sindrom de compartiment. Cu ct gradul de severitate al traumatismului este mai mare, cu att este mai probabil necesitatea utilizrii unei forme de fixare mecanic. Indiferent de localizare, etapele tratamentului definitiv al fracturilor constau n: reducerea fracturii (n fracturile deplasate) i contenia ei pn la consolidare. 159

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Reducerea fracturii Dei tratamentul general i resuscitarea i susinerea funciilor vitale trebuie ntotdeauna s fie pe primul plan, ngrijirea fracturii nu trebuie ntrziat nemotivat deoarece edemul prilor moi instalat n primele 12 ore dup traumatism face reducerea ulterioar a fracturii semnificativ mai dificil sau chiar imposibil. Exist totui cteva situaii n care reducerea poate fi temporizat sau este chiar inutil: - cnd nu exist deplasare n focar sau deplasarea este minim; - cnd deplasarea fragmentelor nu are semnificaie terapeutic sau prognostic (ex.: majoritatea fracturilor nchise de clavicul); - cnd reducerea prin manevre la distan de focar este improbabil sau imposibil (ex.: fracturile coloanei vertebrale prin compresiune). Alinierea fragmentelor este, din punct de vedere al reducerii, mai important dect apoziia; dac se obine o aliniere normal a fragmentelor, nclecarea suprafeelor n focar poate fi acceptabil. Excepia o constituie fractura care intereseaz o suprafa articular unde principiul reducerii perfecte primeaz, innd cont de riscul artrozic antrenat de o incongruen a suprafeelor cartilaginoase articulare consecutiv unui calus vicios articular. Ca modaliti de reducere a fracturilor nchise sunt unanim admise dou metode: Reducerea cu focar nchis Sub anestezie i relaxare muscular fractura este redus printr-o tripl manevr: - poriunea distal a membrului lezat este tracionat n axul osului; - pe msur ce fragmentele se dezimpacteaz ele sunt repoziionate printr-o manevr de inversare a direciei originale a forei traumatice, dac aceasta poate fi dedus; - alinierea fragmentelor este apoi ajustat i verificat n fiecare plan. Alinierea este cea mai eficace atunci cnd periostul i muchii de pe o parte a fracturii rmn intacte deoarece aceast band de pri moi previne hiper-reducerea i favorizeaz stabilizarea fracturii dup ce a fost redus. Cteva fracturi, ca de exemplu cea a diafizei femurale, sunt dificil de redus prin manevre de manipulare extern datorit, n primul rnd, traciunii musculare puternice exercitate pe fragmentele fracturate. n general, reducerea nchis se folosete pentru toate fracturile minim deplasate, pentru cele mai multe fracturi la copii i pentru fracturile care sunt stabile dup reducere. Reducerea cu focar deschis (reducere sngernd) Reducerea sngernd a fracturii, sub control vizual direct al focarului este indicat: - cnd reducerea nchis eueaz, fie datorit dificultilor survenite n controlul alinierii fragmentelor de fractur, fie datorit prilor moi interpuse ntre ele; - cnd exist un fragment articular mare care impune o reducere anatomic; - pentru fracturile cu diastazis, n care fragmentele sunt deprtate unul de cellalt. Ca regul general, reducerea sngernd reprezint prima etap n tratamentul chirurgical al fracturii prin fixare intern. Meninerea reducerii (contenia) Termenul de imobilizare trebuie, de regul, neles ca definind msurile ce previn deplasarea, avnd rareori semnificaia semantic de imobilizare complet. Imobilizarea focarului de fractur presupune o anumit restricie a micrilor la acest nivel, permite vindecarea prilor moi perifracturare lezate i permite o anumit marj de mobilizare liber a segmentelor de membru neafectate. 160

ORTOPEDIE

Principalele metode de meninere a reducerii, ortopedice i chirurgicale sunt: traciunea-extensia continu; imobilizarea gipsat; ortezarea; fixarea extern; fixarea intern. Actualmente, n era tehnologiilor moderne, tehnologii care au permis o diversificare extraordinar a implanturilor i metodelor de fixare intern, metodele clasice, aa-zis nchise sunt adesea i pe nedrept desconsiderate. Aceast atitudine deriv, cel mai adesea, din ignoran i lips de experien n aplicarea acestor metode. Metodele de tratament ortopedic, care nu implic deschiderea focarului de fractur se adreseaz n primul rnd fracturilor care nu se nsoesc de leziuni ale prilor moi, se reduc uor i sunt stabile dup reducere. Fracturile instabile, fracturile multiple i fracturile la pacieni necooperani sunt contraindicaii de principiu pentru tratamentul ortopedic. Metodele de tratament chirurgical implic de cele mai multe ori deschiderea i abordarea prin reducere sngernd a focarului de fractur, fixarea intern fiind adesea forma cea mai adecvat de tratament. Tratamentul chirurgical are numeroase indicaii, adresndu-se n special fracturilor instabile i cu risc de deplasare dup reducere, fracturilor cu focare multiple sau fracturilor la pacieni care prezint mari dificulti de nursing (paraplegici, n vrst, etc.). Noiuni privind principalele metode de tratament ale fracturilor i complicaiilor acestora vor fi detaliate n capitolele urmtoare. -

161

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

MODALITI DE TRATAMENT TRATAMENT CONSERVATOR NECHIRURGICAL (ORTOPEDIC (ORTOPEDIC I FUNCIONAL) N FRACTURI

1. Traciunea extensie continu

Principiul fundamental al reducerii este de a corecta deplasarea aplicnd metoda extensiei-contraextensiei care este tocmai principiul de baz al eficienei terapeutice a metodei de traciune-extensie continu. ntr-adevr, ea permite corectarea progresiv a deplasrii fiind n plus i o metod de contenie. Pentru a fi eficace, extensia continu trebuie s se opun: tonusului muscular, deformaiei n focarul de fractur i efectului gravitaional. ntreruperea continuitii osoase antreneaz o deformare a membrului i o cretere de tonus muscular. n consecin, avantajul esenial al acestei metode pare s fie legat de tensiunile n traciune transmise zonei interfragmentare care sunt favorabile dezvoltrii i structurrii calusului. Metoda este simpl i eficace i reprourile care i se aduc sunt legate de eficiena, mediocr uneori, a reducerii, de dificultile supravegherii i urmririi locale i generale la un pacient imobilizat la pat pentru o perioad lung i dispus, n consecin, la numeroasele complicaii de decubit pe care aceast metod le poate antrena. Avantajele metodei sunt totui evidente legate n principal de eficacitatea tratamentului n cazul unor fracturi care nu pot fi tratate prin alte metode ortopedice sau chirurgicale. Dezavantajele sunt ns numeroase i trebuie puse ntotdeauna n discuie n momentul alegerii metodei de tratament. Ele sunt legate n principal de riscurile complicaiilor locale (osteite la broa de traciune, laxiti ligamentare, atrofii musculare, redori articulare) sau generale (bronhopneumonia de decubit, complicaii urinare i de tranzit intestinal, escare, tromboflebit, demen senil) precum i de dificultile de supraveghere i urmrire care trebuie fcut ntr-un serviciu dotat, cu experien i personal antrenat n acest tip de tratament. Extensia este aplicat distal de fractur astfel nct s exercite o traciune continu n axul membrului i al osului fracturat. Metoda este util n special pentru fracturile diafizare, cu traiect oblic sau spiroid, care au un coeficient relativ important de instabilitate. Traciunea nu poate menine o fractur nemicat, dar poate traciona un os lung fracturat astfel nct s fie axat i s-i fie meninut lungimea real. Reducerea corect n focarul de fractur este, adeseori, dificil deoarece prin aceast metod pacientul i poate contracta eficient musculatura i mica relativ n articulaiile supra i subjacent focarului de fractur. Traciunea-extensia continu nu reprezint dect rareori o modalitate definitiv i unic de tratament ortopedic al fracturilor. n esen, ea are rolul de a asigura imobilizarea relativ a unui focar de fractur care nu poate fi tratat, n principiu, prin alt metod ortopedic (aparat gipsat) sau chirurgical (fixare intern). Este, n principal, cazul fracturilor nchise foarte instabile care nu pot fi reduse sau care pot fi reduse dar nu pot fi meninute reduse prin imobilizare gipsat. Este, de asemenea, cazul fracturilor nchise cu leziuni secundare ale prilor moi sau a fracturilor deschise cu plgi importante care, dup reducere nu pot fi urmrite i supravegheate sub un aparat gipsat ocluziv. 162

ORTOPEDIE

Sunt, de asemenea, diverse fracturi care din motive de ordin local (plag, infecie, tromboflebit) sau general (patologie asociat, vrst) au contraindicaie chirurgical absolut. n principiu, scopul tratamentului ortopedic prin aceast metod este de a asigura o ct mai bun reducere i imobilizare a focarului de fractur n perioada cuprins ntre momentul accidentului i al fracturii i cel n care tratamentul definitiv al fracturii poate fi continuat printr-o alt metod ortopedic (imobilizare gipsat) sau chirurgical (osteosintez). Aceast perioad corespunde, n principiu, intervalului mediu de 21-45 de zile n care n focarul de fractur se iniiaz procesul de formare a calusului fibros. La sfritul acestei perioade, variabil de la o localizare la alta a fracturii, dac procesul de calusare a fost amorsat i dac fragmentele i-au meninut alinierea, axarea i reducerea corect, se constat clinic prezena unui calus fibros, fragil, nemineralizat. Acest calus este suficient de solid pentru a permite manevrele de imobilizare gipsat, fr a compromite calitatea reducerii prin deplasri secundare, dar insuficient de solid pentru a permite ncrcarea normal sau excesiv n focar, sau sprijinul integral, n cazul fracturilor la membrele inferioare. Traciunea-extensie continu poate fi i o etap intermediar scurt, pregtitoare actului operator care nu poate fi efectuat imediat. Este cazul, de exemplu, al fracturilor etajate sau a fracturilor multiple la politraumatizai, la care starea general i gravitatea altor leziuni cu risc vital imediat (cranio-cerebrale, cardio-respiratorii, vasculare, etc.) mpiedic formal sau defer ca prioritate a urgenei actul chirurgical de fixare prin osteosintez a fracturilor. Uneori, traciunea-extensie continu poate reprezenta un gest terapeutic de sinestttor. n acest caz, opiunea pentru aceast metod trebuie solid argumentat prin existena unor contraindicaii formale pentru alte metode (ortopedic, chirurgical, funcional) concomitent cu evaluarea riscurilor de complicaii de decubit, cvasiinerente pentru imobilizri prelungite, care depesc 3-4 sptmni, ndeosebi la persoanele vrstnice, predispuse la acest tip de complicaii. Este cazul tratamentului pentru fracturi cominutive epifizare (fracturi de platou tibial, de pilon tibial, extremitate inferioar de femur) cu component articular a cror rezolvare prin reducere ortopedic i imobilizare gipsat sau reducere sngernd i osteosintez, este iluzorie. Este, de asemenea, cazul n tratamentul unor fracturi ale extremitii superioare de femur (fracturi trohanteriene) care, din diverse cauze, nu pot fi operate i pentru care riscul estimat al complicaiilor metodei este mai mic dect beneficiul ei. Principalele modaliti de aplicare ale metodei sunt: - traciunea gravitaional; - traciunea cutanat cu benzi adezive; - traciunea trans-osoas (trans-scheletic);

Traciunea gravitaional
Este o metod care se aplic n special fracturilor situate la nivelul membrului superior, unde, ntr-o fractur de diafiz humeral sau de palet humeral, de exemplu, o atel posterioar sau un gips circular creia i se ataeaz o greutate (Caldwell) poate asigura alinierea fracturii i meninerea reducerii pn la consolidare (fig. 3.3).

Traciunea cutanat (Buck)

Extensia se realizeaz cu ajutorul unor benzi adezive fixate la tegumente la care se ataeaz greuti cu valoare maxim de 4-5kg. Este o traciune slab fiind utilizat cu preponderen n tratamentul fracturilor la copii (fig. 3.4). 163

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Figura 3.3
Traciunea gravitaional (gips Caldwell)

Figura 3.4
Traciunea cutanat (Buck)

Traciunea trans-osoas (trans-scheletic)

Presupune introducerea unei broe sau a unui cui metalic n os printr-o manevr de mic chirurgie realizat sub anestezie local. Reprezint modalitatea clasic de realizare a extensiei continue i poate fi ntlnit sub diferite denumiri n raport cu metoda specific de realizare a traciunii: traciune fix, traciune balansat, traciune combinat, traciune direct, traciune divergent, traciune rezultant sau traciune suspensie. Materialele utilizate pentru realizarea extensiei sunt: broe Kirschner sau cuie Steimann care vor fi trecute transosos, etrier (potcoav) (fig. 3.5.a, b, c) care se va fixa la bro sau cui i un sistem ce permite aezarea membrului n poziie procliv, pe un plan nclinat de tipul atel Braun-Bhler sau cadru de suspensie tip Russel, Rieunau (fig. 3.6).

a c a,c bro Kirschner trecut transosos b etrier (potcoav) pentru traciune

Figura 3.5

164

ORTOPEDIE

Figura 3.6
a,b traciunea-extensie continu pe atela Braun-Bhler; c,d traciunea-extensie continu pe cadru de suspensie Russel-Rieunau

Pentru a fi eficient, extensia trebuie s fie contracarat de contraextensie. Aceasta se realizeaz prin aezarea pacientului n decubit dorsal strict, fr pern sub cap, ridicarea i suspendarea membrului inferior i ridicarea capetelor distale ale patului. Toate aceste msuri vor ajuta ca greutatea proprie a corpului s contrabalanseze fora gravitaional i s asigure eficien traciunii-extensiei continue. Metoda se aplic ndeosebi n cazul fracturilor membrului inferior (femur, tibie) unde direcia de traciune pe femur va fi rezultanta paralelogramului de fore aplicate n care compozanta orizontal este dublat de un sistem de scripei. n practic, aceast teorie este modificat datorit forelor de frecare, motiv pentru care numeroi autori prefer s controleze direct fiecare linie de traciune printr-o anumit greutate (fig. 3.7). Figura 3.7
Traciunea suspensie traciune exercitat pe membru (1) este contrabalansat de greutatea corpului (2) dac piciorul patului este ridicat (3). Fractura este meninut ntr-o ching (hamac) (4) cu traciunea dirijat uor nspre napoi (5). Principiul metodei: direcia traciunii pe femur (6) este rezultanta paralelogramului de fore aplicate unde componenta orizontal (7) este dublat de un sistem de scripei (8) i greuti (9)

165

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Principalele modaliti de traciune trans-scheletic sunt reprezentate de traciunea fix, traciunea balansat i traciunea combinat. Traciunea fix Se exercit mpotriva unui punct fix; benzile de traciune sunt legate de o travers a atelei (ortezei) Thomas i trag membrul inferior n jos cu o for egal tensiunii musculare exercitate de cvadriceps i ischio-gambieri care tind s scurteze membrul (fig. 3.8). Figura 3.8
Traciunea fix atela Thomas principii de baz: 1 tensiunea muscular (cvadriceps i ischio-gambieri) produec o scurtare; 2 traciunea transosoas fixat pe un cadru (3) lupt mpotriva scurtrii; 4 dac acest sistem de traciune este fixat la o ortez fr inel superior reducerea se menine att timp ct traciunea se exercit efectiv; 5 deplasarea se produce atunci cnd coarda este relaxat; 6 aceast deplasare proximal este evitat prin utilizarea unui inel proximal chiar i atunci cnd coarda este relaxat (7).

Traciunea balansat Se exercit mpotriva unei fore opozante asigurate de greutatea corpului dup principiul descris anterior. Varianta clasic utilizeaz atela Braun-Bhler ca mijloc de suspendare a membrului inferior. Variante mai moderne, in cont de necesitatea imperativ a mobilizrii articulaiilor pe perioada tratamentului prin extensie i sunt reprezentate de metoda traciunii suspensie propus de Russel i ameliorat de Rieunau care a nlocuit traciunea prin benzi adezive cu traciunea transosoas i a modificat numrul i dispoziia scripeilor (fig. 3.9).

Figura 3.9
Traciunea suspensie Rieunau numrul i dispoziia scripeilor permite schimbarea poziiei membrului, n orice moment, n funcie de necesiti

Traciunea combinat Utilizeaz o atel Thomas care este suspendat sau legat la captul patului ridicat. Benzile adezive sunt la rndul lor legate la captul atelei. 166

ORTOPEDIE

2. Imobilizarea gipsat
Reprezint cea mai veche i cunoscut form de tratament ortopedic al fracturilor, care n condiiile unei bune indicaii i tehnici de execuie, reprezint o excelent metod de tratament a fracturilor. Are avantajul c poate fi aplicat att la locul accidentului, ca mijloc de imobilizare provizorie (ndeosebi sub form de atel gipsat) ct i n orice serviciu chirurgical, ca tratament definitiv al fracturii, cu condiia s fie corect confecionat i urmrit de ctre medici i personal familiarizat cu aceast tehnic.

Confecionarea i aplicarea unui aparat gipsat

Materialele utilizate actualmente sunt foarte diverse. Clasic se folosete gipsul, un sulfat de calciu anhidru cu proprieti higroscopice adic absoarbe umiditatea i i schimb consistena din pulbere ntr-un conglomerat dur, solid. Pulberea de gips este impregnat pe suport de tifon, constituind benzile gipsate. Rezistena acestor benzi este variabil i depinde de grosimea straturilor succesive n care sunt aezate pentru a constitui o atel gipsat sau un gips circular. Se estimeaz c o atel cu 4-6 straturi de grosime suport dup umezire i ntrire o sarcin de 50-60kgf/cm2. Alte materiale mai noi utilizate pentru imobilizarea i contenia dup fracturi sunt reprezentate de materialele sintetice termoplastice (polimeri de izopropilen) a cror proprieti mecanice variaz n funcie de temperatur, de unde i denumirea de materiale termolabile, precum i de materiale pe baz de rini sintetice. Aceste tipuri de materiale asigur o contenie rigid i rezistent n timp (spre deosebire de gips care se deterioreaz rapid), sunt mai uoare, mai bine suportate de pacieni i mai estetice. Dezavantajul utilizrii lor const n rigiditatea excesiv a aparatului de contenie care, pe de o parte poate antrena leziuni tegumentare i de pri moi (eroziuni, escare) i, pe de alt parte, prin rigiditatea i duritatea lor, nu permit nici un fel de corecie dup confecionare. Astfel, orice corecie a reducerii care este uor posibil prin gipsotomie, devine practic imposibil n cazul utilizrii materialelor de imobilizare i contenie pe baz de rini sintetice. n plus, costul ridicat al acestor tipuri de materiale limiteaz, actualmente, utilizarea lor sistematic n toate cazurile n care se impune reducerea ortopedic i imobilizare de contenie. De aceea, diferite tipuri de gipsuri, cu prize variabile (intervalul de timp necesar ntririi gipsului), sunt utilizate curent i larg rspndite n toate serviciile de ortopedie din lume. Confecionarea unui aparat gipsat se poate face n diverse maniere, dar principiile de aplicare ale unui aparat gipsat, care vor fi enunate ulterior, trebuiesc respectate cu strictee. Modalitile de aplicare unui aparat gipsat difer dup tipul de gips aplicat i segmentul de membru sau membrul care este imobilizat. Etapele clasice ale confecionrii unui aparat gipsat rmn ns aceleai: Prepararea membrului n vederea imobilizrii gipsate Membrul sau segmentul de membru care va fi imobilizat trebuie splat i dezinfectat, ndeosebi n pliurile de flexie. El va fi apoi mbrcat ntr-un jerseu tubular lejer care s permit mobilitatea articular. Acest jerseu de bumbac sau fa trecut circular i secionat la fiecare tur are rolul de strat izolator ntre tegumentul acoperit de pilozitate i banda gipsat, aderent i iritant n momentul ntririi gipsului. Stratul izolator nu trebuie s fie prea larg dar nici prea strns, compresiv. n plus, proeminenele osoase susceptibile de a veni n contact direct cu gipsul precum i zonele de trecere a unor elemente nobile (vasculo-nervoase) susceptibile de a fi iritate sau lezate, vor fi protejate cu pernue de vat i tifon (fig. 3.10.a). 167

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Reducerea fracturii i asigurarea poziie funcionale a membrului Sunt dou principii obligatoriu de respectat n momentul imobilizrii gipsate definitive, pentru a asigura succesul terapeutic, adic obinerea consolidrii fracturii n poziie ct mai anatomic. Nerespectarea sau neglijarea lor antreneaz complicaii sau sechele grave de tipul: calus vicios, pseudartroz, retracie ischemic Volkmann, redori, amiotrofii i retracii tendino-musculare n poziii vicioase, complicaii vasculonervoase, etc. n momentul confecionrii i aplicrii aparatului gipsat definitiv se va urmri n permanen respectarea calitii reducerii n focarul de fractur i a poziiei funcionale a membrului care, cel mai adesea, nu corespunde cu poziia anatomic a membrului. Confecionarea atelei gipsate Orice aparat gipsat conine n structura sa o zon de maxim rezisten care este suportul real al gipsului i care este reprezentat de atela gipsat. Aceasta se confecioneaz trecnd succesiv 4-6 benzi gipsate una peste alta. Se constituie astfel o band gipsat mult mai groas i mai solid a crei lungime va fi egal cu lungimea gipsului circular i variabil n funcie de lungimea segmentului de membru imobilizat i tipul de aparat gipsat confecionat. Ea va fi aezat pe faa volar sau dorsal a membrului, de regul acolo unde se dorete obinerea unei zone de maxim rezisten (fig. 3.10.b). nmuierea gipsului Benzile de tifon impregnate cu gips vor fi nmuiate n ap cldu (20-30o), fie nainte de confecionarea atelei gipsate fie dup. Imersia este necesar pentru un interval scurt de timp i are drept scop umidificarea uniform a benzii gipsate. n principiu, se las n imersie cteva zeci de secunde, de regul pn la dispariia bulelor de aer de la suprafaa apei. Dup imersie excesul de ap se elimin prin stoarcere uoar astfel nct, eliminnd excesul de ap s nu se elimine n exces i gipsul impregnat pe band (fig. 3.10.c).

Figura 3.10
a Etapele confecionrii unui aparat gipsat: a izolarea membrului; b confecionarea unei atele gipsate; c nmuierea gipsului; d aplicarea aparatului gipsat propriuzis; e modelarea i mularea gipsului dup aplicare

168

ORTOPEDIE

Confecionarea aparatului gipsat propriu-zis Dup ce atela gipsat a fost confecionat i nmuiat se aplic pe segmentul de membru sau membru care va fi imobilizat, constituind un element principal de rezisten a viitorului aparat gipsat. Definitivarea gipsului se face prin trecerea circular, n axul membrului, a benzilor de tifon impregnate cu gips, n prealabil nmuiate. Banda gipsat se deruleaz cu o mn n timp ce cu cealalt mn se etaleaz partea derulat pentru a facilita manopera de aplicare circular a gipsului, gest fundamental n confecionarea aparatului gipsat. Banda bine nmuiat se muleaz de la sine. Se vor evita realizarea de pliuri, corzi sau strngerea gipsului. Pe de alt parte, n anumite puncte ale aparatului se pot realiza ntriri prin trecerea succesiv, de mai multe ori, a benzii gipsate muiate prin acelai loc. La nivelul pliurilor de flexie trebuie evitat ca marginea benzii s treac transversal deoarece risc s formeze bride dup ntrirea gipsului. n aceste zone banda va fi trecut larg, n forma cifrei 8, ncrucind oblic linia de flexie (cot, spaiul popliteu, glezn). Pentru anumite tipuri de gipsuri se pot aplica ranforsri i ntriri speciale care se impun i dau soliditate gipsului, cum este cazul, du exemplu, la gipsul pelvi-pedios unde se ranforseaz obligatoriu zona trohanterian i cea inghinal prin aplicarea unor atele groase (6-8 grosimi de band) (fig. 3.10.d). Modelajul Odat aplicat, gipsul trebuie s fie mulat de ctre operator. Aceast operaie nu se face niciodat direct cu degetele ci se folosete toat palma, eminenele tenare i policele. La nivelul cotului, pumnului, genunchiului i gleznei gipsul trebuie s deseneze formele anatomice pe care le acoper cu proeminenele i depresiunile caracteristice. Marginea cubital a minii operatorului de gips i prima comisur interdigital vor fi utilizate apoi pentru a netezi i fasona gipsul, utiliznd n acest scop apa rece cu care se mbib suprafaa gipsului. Aceast manoper este cu att mai facil, util i estetic, cu ct benzile gipsate au fost corect aplicate (fig. 3.10.e). ngrijiri, accesorii i supraveghere 1. Aplicarea unei talonete nglobat n gips faciliteaz mersul cu sprijin total. Cnd bazinul se dezechilibreaz este util compensarea printr-o talonet aplicat n nclmintea de partea contro-lateral (fig. 3.11.a,b);

Figura 3.11
a etapele confecionrii i aplicrii unei talonete de sprijin nglobat n gips; b compensarea dezechilibrului de bazin dup aplicarea talonetei n gips

169

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare 2. Uscarea gipsului survine n urmtoarele 24-48 de ore de la confecionarea gipsului n funcie de temperatur i umiditate. n aceast perioad gipsul nu trebuie solicitat prin punere n sarcin maxim. De aceea se recomand pacienilor care au gips la membru inferior s nu se sprijine imediat deoarece gipsul aparent ntrit nu este i uscat, riscnd deteriorarea sa imediat. De asemenea, contactul ulterior cu apa a gipsului va antrena fragilizarea sa; 3. Ferestre i gipsotomie se practic atunci cnd este necesar expunerea anumitor regiuni acoperite sau cnd se impune o corecie a reducerii iniiale. Se pot, de asemenea, verifica i elimina sau ngriji anumite zone de iritaie care fac gipsul greu suportabil. Ele pot antrena o expansiune a edemului prin fereastr cu risc ischemic acut n zona respectiv. De aceea, dup rezolvarea problemei, fereastra sau zona de gipsotomie trebuie imediat nchise cu o fa gipsat trecut circular la acest nivel (fig. 3.12).

Figura 3.12
a fereastr n gips cu riscul expansiunii edemului i ischemie b gipsotomie viznd corecia secundar a unei reduceri n focarul de fractur

Urmrirea gipsului i urmrile unui gips constrictiv

Aparatul gipsat constrictiv este o complicaie redutabil a imobilizrii gipsate i trebuie avut ntotdeauna n vedere n momentul confecionrii gipsului. ntr-adevr, datorit, n principal, instalrii rapide a edemului posttraumatic, chiar i un gips corect confecionat i poziionat poate deveni constrictiv, ndeosebi dac nu se respect o serie de reguli de conduit dup imobilizare. Alteori, gipsul este constrictiv de la nceput datorit unei erori de tehnic, cnd, fie stratul izolator este prea strns, fie gipsul propriu-zis este incorect mulat, n ambele situaii instalndu-se complicaia. Simptomatologia acestei complicaii este caracteristic i trebuie cunoscut obligatoriu de medicul responsabil de acest act terapeutic. Primul simptom care apare este durerea, cu un caracter specific de tip ischemic care crete n intensitate, nu se calmeaz la antalgice puternice i provoac pacientului o stare de agitaie i panic. Extremitile i modific aspectul, devin edemaiate, reci i cianotice. Dac constricia persist i nu se iau msuri, apar parestezii care ulterior ntr-o faz evoluat de constricie i ischemie se transform n hipo sau anestezie iar tegumentele extremitilor, iniial cianotice, datorit stazei venoase, devin palide prin spasm arterial reflex. Posibilitatea apariiei fenomenelor constrictive trebuie cunoscut i semnalat explicit pacientului cruia i s-a aplicat un aparat gipsat. 170

ORTOPEDIE

Pentru a preveni aceste fenomene, trebuie luate o serie de msuri preventive care, n principal, constau n: - meninerea poziiei proclive a membrului imobilizat n primele ore i zile dup imobilizare; - mobilizarea activo-pasiv a degetelor minii sau piciorului imobilizat; - supravegherea atent, permanent i susinut a aspectului tegumentelor n primele 24-48 ore i prezentarea de urgen la medic la primele simptome de gips constrictiv. Gipsul constrictiv reprezint o mare urgen i msurile trebuie s fie rapide i energice. Primul gest const n secionarea stratului izolator i a aparatului gipsat pe toat lungimea sa, eventual ndeprtnd marginile gipsului secionat (fig. 3.13). pentru toate aceste manopere se utilizeaz un instrumentar specific (fig. 3.14). Dac fenomenele persist, se scoate gipsul complet, abandonndu-se reducerea fracturii. Membrul se aeaz n poziie procliv i se administreaz local i general medicaie vasodilatatoare.

Figura 3.13
Etapele secionrii i suprimrii gipsului constrictiv: a secionarea gipsului pe toat lungimea sa cu fierstrul oscilant; b lrgirea gipsului pe toat lungimea sa folosind pensa Hennings; c ndeprtarea marginilor gipsului sau suprimarea sa

Figura 3.14
Instrumentar specific pentru secionarea i ndeprtarea gipsului a pensa Hennings, b foarfecele Burns, c ghilotina Still, d pensa bot de ra, e foarfece Esmarch

171

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Principiile imobilizrii gipsate

Succesul imobilizrii gipsate depinde n mare msur de respectarea cu strictee a unor principii fundamentale care pot fi rezumate astfel: - imobilizarea obligatorie a unei articulaii deasupra i dedesubtul focarului de fractur; - respectarea, indiferent de forma gipsului, a poziiei funcionale a membrului care nu coincide ntotdeauna cu poziia anatomic; - lsarea liber a extremitilor minilor i picioarelor pentru a putea supraveghea i urmri starea circulatorie i inervaia; - gipsul trebuie s fie bine mulat, menajnd zonele sensibile sau susceptibile de leziuni compresive; - gipsul trebuie s fie cptuit cu un jerseu textil izolator ntre tegument i gipsul propriu-zis; - gipsul trebuie s fie suficient de strns pentru a nu permite micri n interiorul su, la nivelul focarului, fr a genera ns tulburri vasculo-nervoase sau trofice; - aparatul gipsat trebuie s fie solid, dar n acelai timp uor i estetic; - orice aparat gipsat trebuie obligatoriu supravegheat 24-72 ore n mediu spitalicesc pentru a decela orice eventual tulburare de ordin vascular, nervos sau trofic, situaie n care aparatul gipsat trebuie despicat pe toat lungimea sa, inclusiv bandajul izolator sau chiar suprimat n totalitate. Imobilizarea gipsat are avantajul c favorizeaz vindecarea osului fr intervenia direct asupra focarului de fractur. n fracturile fr deplasare, cu minim deplasare dup reducere, n fracturile oaselor membrelor la copii, poate reprezenta metoda ideal de tratament.

Sechele i complicaii
Reprourile care i se aduc sunt legate n principal de riscurile sechelelor funcionale i a complicaiilor pe care aceast tehnic le presupune. Deplasarea secundar Reprezint o complicaie relativ frecvent la producerea creia se pot asocia mai muli factori: dispariia edemului posttraumatic, amiotrofie prin absena contraciilor musculare, gips larg de la nceput, fragilizarea gipsului n cursul perioadei de imobilizare. Aprecierea deplasrii se face prin control radiografic sistematic, la intervale regulate dup imobilizare. Compresiunea nervoas Intereseaz ndeosebi membrul superior, nervul cubital, radial i mai rar median. La membrul inferior cel mai des interesat este nervul sciatic popliteu extern. Simptomele constau n parastezii ale extremitilor, tulburri de sensibilitate i modificri trofice ale pielii. Aceste manifestri pot conduce ctre perturbri motorii grave i amiotrofii ireversibile ale unor muchi. Cel mai adesea aceste tulburri sunt urmarea unui gips constrictiv nesupravegheat. Compresiunea vascular Este complicaia cea mai redutabil a aparatului gipsat. Se manifest prin cianoza extremitilor, rcirea lor, absena pulsului, furnicturi n degete, durere cu un caracter particular, de tip ischemic. Acesta este tabloul clasic al unui sindrom Volkmann la debutul su, complicaie care se instaleaz n primele ore i zile dup imobilizarea gipsat. Consecinele pe termen lung sunt grave i greu recuperabile. De aceea, poziiile extreme n imobilizare gipsat sunt de evitat iar supravegherea sistematic a oricrui gips dup confecionare este obligatorie. 172

ORTOPEDIE

Redoarea articular Orice imobilizare gipsat, chiar i de scurt durat, predispune la redoare articular i amiotrofie. Redoarea articular este o sechel redutabil care se instaleaz relativ precoce i persist uneori pentru perioade lungi de timp, necesitnd reeducare funcional susinut i ndelungat. Redoarea poate fi minimalizat prin amnarea momentului imobilizrii, realizat prin utilizarea traciune-extensie continue urmat de gips. Exerciiile sub gips i aplicare unor mai recente metode de percuie vibratorie tendinoas pot mpiedica instalarea lor. Gipsul articulat (Mooney) sau ortezarea dup Sarmiento pot, de asemenea, contribui la limitarea acestei complicaii. Atrofia musculaturii membrului sau segmentului de membru utilizat Este o alt sechel care nsoete frecvent imobilizarea. ntr-adevr, dup scoaterea gipsului se constat adesea o modificare de tonus i troficitate sau/i aderena hematomului perifracturar la muchiul colat pe os, sechele persistente, durabile i greu remisibile n timp. Algoneurodistrofia Const ntr-o demineralizare osoas antrennd o osteoporoz localizat, cel mai adesea n zona metafizo-epifizar care a fost imobilizat. Ea asociaz o reacie cutanat regional cu fenomene dureroase vii i este refractar tratamentului antalgic i antiinflamator. Pielea este destins, lucioas, violacee. Instalarea fenomenelor de algodistrofie poate fi prevenit prin efectuarea de contracii musculare sistematice sub gips asociate unui tratament antiinflamator eficace. Dup instalarea sa, algodistrofia beneficiaz de un complex tratament balneofizical, antalgic, antiinflamator, decontracturant, alfa-beta blocant, sedativ i anxiolitic, calciterapie. Tratamentul este de lung durat cu remisiune, adesea lent i dificil, a simptomatologiei i persistena ndelungat a sechelelor funcionale. Complicaii trombo-embolice Sunt grave i relativ frecvente dup imobilizarea gipsat. Prevenia lor este obligatorie i const n administrarea obligatorie i sistematic a unui tratament anticoagulant permanent pe perioada imobilizrii concomitent cu mobilizarea precoce, masaj, contracii musculare. Leziuni trofice i escare Pot apare cnd un aparat gipsat a fost foarte strns mulat, ndeosebi pe zone proeminente osos sau cu tegumente fragile sau cu tulburri trofice, ndeosebi la vrstnici. Pacientul acuz dureri i disconfort permanent, simptome care n timp pot diminua, n timp ce leziunea sub gips persist sau se agraveaz. n msurile de supraveghere ale aparatului gipsat trebuie avut n vedere i aceast complicaie, care poate fi prevenit printr-o tehnic riguroas, folosind un aparat gipsat bine cptuit i protector al proeminenelor sau dup constatarea ei prin gipsotomie parial i fereastr n gips la nivelul zonei interesate. Complicaii infecioase Pot succede unei iritaii cutanate sau unei plgi infectate acoperit de gips. Aceste complicaii sunt mai frecvente n cazul fracturilor deschise i a celor tratate prin broaj percutan sau traciune-extensie continu transosoas, traciune bipolar anterioar sau concomitent gipsului. Dramatic, sub raportul gravitii i al prognosticului, este gangrena gazoas, diagnostic ce trebuie evocat ntotdeauna n faa unui caz de fractur deschis, contaminat brutal iniial (cu pmnt), imobilizat gipsat, care acuz dureri violente cu febr mare i modificarea rapid a strii generale. Msurile care se iau sunt de maxim urgen i constau n ablaia imediat a gipsului pentru a explora starea membrului imobilizat. 173

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Aparate gipsate pentru membrul superior

Gips brahi-antebrahi-palmar (BAP) Imobilizeaz antebraul n ntregime cu cotul n unghi drept, pumnul n rectitudine i policele la zenit. Pronosupinaia este indiferent pentru a respecta poziia funcional (fig. 3.15). Gips antebrahi-palmar (AP) Imobilizeaz pumnul n rectitudine lsnd liber cotul (fig. 3.16).

Figura 3.15
Gips brahi-antebrahi-palmar

Figura 3.16
Gips antebrahi-palmar

Gips toraco-brahial (TB) Imobilizeaz tot membrul superior cu umrul i cotul nglobate n gips i sprijin pe torace. Membrul superior n ntregime este n adducie, cotul lipit de corp n flexie variabil de 105-110o, mna rulat pe hemitoracele controlateral. Exist diverse variante i denumiri: bandaj gipsat Velpeau, Gerdy, Dujarier, taraco-brahial fix, toraco-brahial dinamic, etc. (fig. 3.17).
a b

Figura 3.17
Gipsuri toraco-brahiale a bandaj gipsat (Gerdy); b, c gips toraco-brahial fix cu sau fr sprijin toracic;

Gips de atrnare (hanging cast, Caldwell) Este un gips BAP care acioneaz prin efectul reductor al propriei sale greuti, iar direcia forei este cea a axului diafizar humeral (fig. 3.3). 174

ORTOPEDIE

Aparate gipsate pentru membrul inferior

Gips pelvi-pedios (PP) Realizeaz imobilizarea membrului inferior n ntregime cu o poziie ideal de abducie 30o a membrului, flexie moderat a genunchiului (15o) i uoar rotaie intern sau poziie indiferent a piciorului. Sunt descrise diverse variante: clasic, pelvi-bipedios, bermud gipsat, etc. (fig. 3.18).

Figura 3.18
Gips pelvi-pedios

Gips cruro-pedios (CP) Imobilizeaz gamba n ntregime cu articulaia genunchiului i a gleznei nglobate n gips. Limitele sunt: superior n treimea medie - superioar a coapsei, sau sub pliul inghinal (gips inghino-podal) i inferior pn la vrful degetelor piciorului, lsate libere. Se poate confeciona n variantele fr sprijin sau cu sprijin, cnd gipsului clasic i se ataeaz un talon n zona retropiciorului. Este un gips cu foarte largi utilizri n numeroase traumatisme care intereseaz gamba, glezna, genunchiul (fig. 3.19.a). Gips gambo-podal (GP) Imobilizeaz gamba pn n treimea medie sau superioar, glezna i piciorul n ntregime, lsnd genunchiul liber. Atunci cnd i se ataeaz un talon de sprijin poart numele de cizm gipsat (fig. 3.19.b).

Figura 3.19
a gips cruro-pedios; b gips gambo-podal cu toc de mers (scri), (cism gipsat)

175

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Aparate gipsate pentru coloana vertebral

Minerva gipsat Imobilizeaz coloana cervical lund sprijin pe centura scapular i craniu. Poate fi n varianta simpl gipsat sau n maniera halo-gips, n funcie de gravitatea leziunii i stabilitatea focarului de fractur sau/i luxaie cervical (fig. 3.20).

Figura 3.20
a minerva gipsat clasic care conine: corset gipsat (1), colier cervical (2), ching frontal (3), atele laterale (4), sprijin occipital (5); b minerva gipsat n maniera halo-gips care conine: corset gipsat mulat pe umeri (1, 2), un suport metalic ncorporat n gips (3), dou susintoare metalice care primesc cadrul principal (4), halo frontal (5, 6), cadru principal n form de U (7),3 bare metalice verticale care l solidarizeaz la halo(8)

Colierul cervical (guler Schantz) Imobilizeaz coloana cervical lund punct de sprijin mentonier, fr sprijin cranian i/sau scapular. Se adreseaz traumatismelor uoare (entorse) n zona cervical (fig. 3.21). Corsetul gipsat Imobilizeaz coloana dorso-lombar lund punct de sprijin: sternal, lombar i pe cele dou creste iliace. Se adreseaz fracturilor vertebrale din zona dorsolombar, care au indicaie de tratament ortopedic prin imobilizare gipsat (fig. 3.22). Figura 3.21
Guler Schantz

Figura 3.22
Corset gipsat 1 sprijin sternal 2 sprijin pubian

176

ORTOPEDIE

3. Tratamentul funcional
Reeducarea funcional urmrete restabilirea funciei membrului segmentului de membru lezat i a ntregului aparat locomotor ca un tot unitar. sau

Prevenirea edemului
Edemul este aproape inevitabil dup o fractur, putnd antrena leziuni trofice tegumentare i ale prilor moi perifracturare precum i redori articulare persistente. Atunci cnd apare, edemul trebuie tratat energic de la nceput, ncepnd prin mobilizri active precoce i poziie procliv a membrului traumatizat. Mobilizarea activ ajut la ndeprtarea edemului, stimuleaz circulaia, previne aderenele n prile moi i favorizeaz vindecarea fracturii. La nivelul unui membru fracturat, imobilizat n aparat gipsat, pot exista contracii musculare statice, izometrice pe care pacientul le poate face i pentru care trebuie ncurajat. Dup scoaterea gipsului, mobilizarea activ a articulaiilor din vecintatea focarului trebuie de asemenea ncurajat deoarece troficitatea muscular i redoarea trebuiesc combtute eficient i precoce. Mobilizarea pasiv, asistat, a fost considerat mult timp ca fiind nefavorabil datorit riscului de miozit osifiant pe care aceste tip de mobilizare are reputaia c l-ar favoriza (fracturile cotului). Actualmente, este cert recunoscut c o asisten blnd n timpul exerciiilor active, evitnd micrile forate, poate ajuta la rectigarea mobilitii pierdute sau diminuate, n special dup fracturile articulare. Se folosesc n acest scop diverse dispozitive care pot fi reglate i care pot s asigure o amplitudine i frecven a micrilor constant, aa numita micare pasiv continu. Un asemenea exemplu este dispozitivul artromotor, larg utilizat n mobilizarea pasiv controlat a articulaiei genunchiului dup diverse traumatisme sau chirurgie la acest nivel. Poziia procliv a membrului traumatizat este o alt msur obligatorie i eficient de combatere a edemului posttraumatic. Chiar i membrul superior sau inferior imobilizat gipsat trebuie s beneficieze de aceast poziie n majoritatea timpului. Poziia procliv poate alterna pentru scurte perioade cu poziia decliv dar ea trebuie s domine pentru majoritatea timpului. Dup suprimarea gipsului, membrul inferior trebuie acoperit cu un bandaj elastic, n timp ce programul de reeducare i poziionare procliv este iniiat i continuat pn la restabilirea complet a controlului circulator.

Combaterea deficitului funcional

Pe msur ce mobilitatea articular i troficitatea muscular se mbuntesc, pacientul va fi ncurajat spre diversificarea activitilor, n special a celor legate de activitatea curent i autongrijire, cum ar fi: splarea i mbrcarea, manipularea obiectelor casnice i de buctrie, mersul autonom, urcatul i cobortul scrilor, etc. Pentru majoritatea pacienilor propria experien este cel mai bun profesor, rolul asistentului fiind de a-l ncuraja i susine, moral i fizic n utilizarea la maximum a membrului traumatizat.

Tratamentul funcional al fracturilor

Exist anumite tipuri de fracturi care din diverse motive nu beneficiaz de nici una din metodele de tratament ortopedic sau chirurgical cunoscute. Pentru aceste fracturi tratamentul funcional de la nceput, ca metod definitiv i de sine stttoare, reprezint singura form de tratament posibil. Principiul de baz al acestui tip de tratament const n trecerea pe prim plan a reeducrii i recuperrii funcionale, n defavoarea principiului de reducere i fixare a focarului de fractur. 177

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Cteva exemple sunt concludente n acest sens. Astfel, unele forme de fractur a colului femural cu deplasare, la persoane vrstnice cu multiple tare organice, deasupra resurselor terapeutice clasice, ortopedice sau chirurgicale, vor fi tratate de la nceput funcional, adic se va practica mobilizarea precoce activ i activo-pasiv a pacientului, mersul cu sprijin pe membrul fracturat fiind ncurajat precoce, imediat dup depirea fazei dureroase iniiale. Ideea este de a combate n acest fel riscul redutabil, cel mai adesea vital, al unor complicaii de decubit, la care aceti pacieni sunt predispui cu certitudine. Mersul cu sprijin, neinnd cont de necesitatea reducerii fracturii, va conduce n final la constituirea unei pseudartroze nedureroase n vechiul focar de fractur. Pe plan funcional, consecina este scurtarea membrului i o eventual poziie nefuncional, ambele compatibile cu mobilizarea n sprijin i mers pe distane mici i medii cu ajutorul unui cadru ajuttor, crj sau baston. Altfel spus, prin aceast metod, s-a salvat viaa cu sacrificiul funciei, tiut fiind faptul c orice alt modalitate terapeutic sau reinerea n aplicarea uneia sau alteia dintre metode ar fi condus aproape inexorabil ctre un deznodmnt fatal. n alte situaii, cum este de exemplu cazul unor fracturi cominutive de calcaneu, la care att tratamentul ortopedic ct i cel chirurgical nu ar putea rezolva satisfctor fractura, opiunea pentru tratamentul funcional, cu mobilizare activo-pasiv n scopul combaterii tulburrilor trofice locale, kineto i fizioterapie specific precum i reluarea precoce a sprijinului, poate reprezenta soluia ideal de tratament.

Ortezarea funcional
Pentru a preveni redoarea articular, permind n acelai timp consolidarea fracturii i chiar ncrcarea focarului se pot utiliza, fie aparatul gipsat utilizat pentru imobilizare, fie alte materiale sintetice termoplaste care s permit imobilizarea relativ a focarului, cu mobilizarea precoce a articulaiilor supra i subjacente. Este vorba de aa numita imobilizare funcional, n care segmente de aparat gipsat, unite prin balamale de plastic sau metalice, permit micarea ntr-un plan (fig. 3.23).

Figura 3.23
Gips articulat utilizat pentru mobilizare articular precoce: jerseu izolator pe genunchi (1), coaps i gamb (2), fixat n sus (3), dublarea jerseului izolator cu vat pe gamb i pe coaps (4, 5), peste care se confecioneaz gipsul propriu-zis, separat pentru gamb (6 ,7) i coaps (8), totul fixat superior cu band de polietilen (9). Cala dou segmente ale membrului inferior (gamba i coapsa) sunt strict imobilizate dar articulaia genunchiului este liber i poate fi mobilizat activ sau pasiv

178

ORTOPEDIE

Aparatul gipsat articulat Mooney i ortezele Sarmiento urmresc prevenirea redorii prin liberarea parial a articulaiilor dup o perioad de tratament convenional al fracturilor prin metode clasice, n principiu, dup 3-6 sptmni de traciune sau gips convenional i numai atunci cnd fractura a nceput s consolideze. Procednd n acest sens, ortezarea respect toate principiile de baz ale reducerii i conteniei: fractura poate fi meninut n poziia de reducere n mod adecvat, articulaiile supra i sujacente pot fi mobilizate eficient, fractura se consolideaz ntr-un interval de timp normal, sau poate chiar mai repede, metoda este eficient i nu necesit spitalizarea ndelungat i permanent a bolnavului. Sarmiento i Latta (1981) [98] sintetizeaz principiile acestei metode de tratament care pot fi rezumate n trei noiuni (fig. 3.24.a): - prima i principala, reprezentnd fundamentul metodei sale, este c traciunea pe membru pentru a reduce deplasarea este nlocuit de comprimarea lojei musculare. Relund teoria grinzilor se demonstreaz c prin jocul formaiunilor ligamentare intacte i din cauza prezenei septurilor inextensibile, un sprijin lateral i periferic, poate antrena o reducere a deplasrii, fcnd inutil clasicul blocaj articular supra i subjacent; - a doua noiune, este legat de aplicarea practic a metodei. Sarmiento vorbete de stabilizarea intrinsec a fracturii. Nu este vorba de o consolidare final ci de o etap unde graie formrii unui esut unitiv, fenomenele dureroase sunt foarte diminuate. Aceast faz survine la 3-4 zile dup fractur, depinde de localizarea leziunii i mai ales de un factor individual. Pentru Sarmiento, aceast stabilizare reprezint momentul ideal de ncepere a reeducrii prin utilizarea atelelor segmentare de reducere sau prin orteze articulate i reprezint unul din elementele cele mai originale ale metodei; - a treia noiune se refer la mobilitatea articulaiilor supra i subjacente care pot avea anumite grade de libertate i anumite direcii precise. La nivelul cotului, de exemplu, se libereaz flexia-extensia ntr-un sector de 40-60o, pronosupinaia fiind complet blocat. Aceast tehnic se adreseaz cu precdere fracturilor diafizare a oaselor lungi de la membrul superior (humerus, antebra) i inferior (femur, tibia), dar i anumitor fracturi epifizare (platouri tibiale, extremitate inferioar de femur) (fig. 3.24.b).

Figura 3.24
a principiu de reducere Sarmiento; b gipsul Sarmiento pentru membrul inferior (gamb) care nlocuiete gipsul cruro-pedios: gipsul este bine mulat n jurul ligamentului rotulian (1), confecionat deasupra genunchiului i decupat la partea sa superioar n dreptul polului superior al rotulei (2) i polului superior al moletului (3) la care se ataeaz o talonet de sprijin (4); c orteza Sarmiento confecionat din material termolabil tip Orthoplast (1). Contenia este mrit printr-o carcas talonier (2), fixat la ortez (3), i pe faa dorsal a piciorului (4).

179

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Pentru confecionarea acestui tip de orteze se folosesc, de regul, materiale sintetice termoplastice (fig. 3.24.c). Ele sunt materiale a cror proprieti mecanice variaz n raport cu temperatura, de unde i denumirea de materiale termolabile. Este vorba de fapt de un polimer de izopropilen livrat n plachete de lungimi limi i grosimi standard, preformate. Confecionarea propriu-zis a ortezei se ncepe prin nmuierea i modelarea plachetelor la 80-90oC, realizat n etuve ventilate sau n ap fierbinte; pn la 45oC materialul rmne rigid dar de la 50oC n sus devine progresiv maleabil. Placa astfel nclzit este decupat cu foarfecele i aezat dup forma dorit. Acest material este autocolant sau lipirea diverselor piese ntr-un ansamblu se poate realiza cu tricloretilen. Sarmiento aplic o band elastic Esmarch pentru primele 3-4min, priza fiind accelerat prin fixarea unei benzi muiat n ap rece. Avantajele acestui tip de ortez constau n simplitate, facilitate de execuie, rezisten, radiotransparen i curenie. Dezavantajul este legat n primul rnd de preul materialelor i de dificultile de realizare pentru un personal nefamiliarizat cu tehnica.

180

ORTOPEDIE

MODALIT I DE TRATAMENT CHIRURGICAL CHIRURGICAL N FRACTURI

1. Fixarea extern
Aceast metod a fost propus pentru prima oar de ctre Lambotte n 1902. Principiul su este de a realiza osteosinteza i fixarea focarului de fractur prin aducerea n afara osului i a tegumentelor a ceea ce reprezint esenialul materialului de osteosintez. n acest scop, n fragmentele osoase sunt fixate broe i fie care sunt solidarizate ntre ele printr-un suport extern.

Principii biomecanice
Stabilitatea i instabilitatea focarului Noiunea de stabilitate a focarului de fractur se definete prin absena micromicrilor perceptibile la nivelul su. Invers vorbim de instabilitate cnd aceste mocromicri persist. Dup orice tip de osteosintez, stabilitatea trebuie ntotdeauna testat prin mobilizarea energic a membrului n toate planurile. Dac pentru un focar de fractur nchis o instabilitate moderat este uneori acceptabil, datorit consolidrii prin calus periostal care tolereaz micromicrile, n cazul fracturilor deschise, la care consolidarea se realizeaz prin calus cortical, imobilizarea absolut a focarului este obligatorie. Fixatorul extern este, n principiu, utilizat n fracturile deschise, cu leziuni tegumentare i de pri moi sau leziuni osoase ntinse, care, n principiu, nu beneficiaz de alte tipuri de osteosintez. Rigiditatea montajului Pentru o fractur transversal simpl, majoritatea sarcinilor i a ncrcrii trec la os graie contactului cortical. ncrcarea fielor unui fixator poate fi redus n acest caz cu pn la 97% (Chao [88]). n aceste cazuri, un montaj simplu este suficient pentru obinerea stabilitii i fixatorul are doar rolul de a proteja focarul de fractur redus de sarcinile i ncrcrile externe. ntr-o fractur cuminutiv, cu pierdere de substan osoas, toate forele de ncrcare vor fi transferate fixatorului. n acest caz este foarte greu de obinut o stabilitate absolut, obiectivul fiind de limitarea instabilitii prin creterea la maxim a rigiditii montajului. Acest obiectiv poate fi atins prin mai muli factori: 1. fiele de osteosintez contribuie la stabilitatea i rigiditatea montajului prin flexibilitatea i diametrul lor, numr i poziie i modaliti de fixare prin filetaj: 1 P L3 (fig. 3.25) - flexibilitatea se calculeaz dup formula: F = 3 E I - diametrul conform formulei precedente, creterea diametrului (i implicit a momentului de inerie) duce la rigidizarea montajului. n consecin, un calibru de 4mm, clasic pentru fiele fixatorului Hoffmann, sunt evident prea flexibile pentru fixarea i rigidizarea unui focar de fractur la membru inferior. De aceea, majoritatea autorilor au adoptat la acest nivel fie de 5 sau chiar 6mm (fixatorul Wagner), care cresc rigiditatea cu pn 50%. Pentru a evita fragilizarea osului prin orificii prea voluminoase, unii autori (Lortat-Jacob) folosesc fie cu dubl seciune (6mm i 4,5mm), sau fie conice (Bastiani pentru fixatorul Ortofix) (fig. 3.26).

181

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

L D F

Figura 3.25
Rigiditatea fielor: montajul este cu att mai satisfctor cu ct F are valori sczute la ncrcarea P L distana ntre fixator i suprafaa osoas E modulul de elasticitate al fiei I momentul de inerie D diametrul fiei

Figura 3.26
Diferite tipuri de fie i diametrul lor

- numr rigiditatea montajului crete cu numrul de fie utilizate. - poziia experiena a demonstrat c distana mic ntre fie preconizat de fixatorul Hoffmann nu este soluia cea mai fericit (fig. 3.27.a). Dispoziia preconizat de Judet cu dou fie aproape de focar i una la distan este preferabil (fig. 3.27.b). Msurtorile au artat c cel mai bun montaj const ntr-o fi aproape de focar, una la mare distan i una intermediar la jumtatea distanei dintre precedentele (fig. 3.27.c)

Figura 3.27
Distana ntre fie

182

ORTOPEDIE

- fixare prin filetaj soluia filetajului ntrerupt caracteristic fielor Hoffmann, creeaz un dublu filetaj osos n prima cortical. Din aceast cauz al doilea filetaj al tijei nu regsete dect rareori primul pas al urubului, diminund fixarea tijei. De aceea este preferabil un filetaj continuu, la care viteza de penetraie a vrfului este inferioar progresiei pasului urubului n prima cortical. Vrful deprteaz cele dou corticale pn la eclatare (fig. 3.28). Aceste fie sunt utilizate preferenial pentru osul spongios sau porotic.

Figura 3.28
a filetaj continuu care antreneaz eclatarea osului cortical b filetaj ntrerupt tip Hoffmann care fragilizeaz prima corticale i creeaz un dublu filetaj

2) barele de unire stabilitatea montajului crete cu calibrul lor. Diametrul cel mai frecvent folosit este de 8mm, dar sunt montaje care folosesc calibre de 10 sau chiar 18mm. 4) distana os-fixator constituie elementul primordial de stabilitate pentru toate tipurile de montaje. Fixatorul trebuie plasat ct mai aproape posibil de os, adic la piele. Studii mecanice arat c stabilitatea crete de patru ori trecnd de la 5 la 2cm i de apte ori trecnd de la 5 la 1cm distan de suprafaa osului (fig. 3.29).

Figura 3.29
Distana os-fixator fixatorul trebuie pus ct mai aproape de os

183

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare 5) montajul n ordinea cresctoare a rigiditii, montajele pot fi (fig. 3.30): - unilateral; - bilateral; - cadru dublu cvadriunghiular; - triplu cadru cvadriunghiular (de 10 ori mai stabil dect cel precedent); - triplu cadru triunghiular (de 2,5 ori mai stabil dect cel precedent).

Unilateral

Bilateral

Dublu cadru

a Triplu cadru cvadrunghiular Triplu cadru triunghiular

Rigiditate

Figura 3.30
Diverse montaje pentru fixatorul extern: imagine de fa (a) i pe seciune (b)

Dinamizarea
Principiul de baz este cel al unei stabiliti maximale necesar formrii calusului. Ea permite reluarea rapid a mersului care, prin rentoarcerea forelor de ncrcare n sarcin la nivelul osului, favorizeaz formarea calusului. Aceast rigiditate trebuie ns atenuat ulterior conform legii lui Wolf pentru a limita riscurile fracturilor iterative. Aceast dinamizare se realizeaz prin asuplizarea progresiv a montajului, prin suprimarea progresiv a barelor montajului n dublu i triplu cadru, respectnd principii mecanice precise (fig. 3.31). 184

ORTOPEDIE

Rigiditate

Figura 3.31
Dinamizarea unui fixator extern

Principalele tipuri de fixatoare externe

Fixatoare simple Unele dintre fixatoarele externe recunoscute i utilizate pe scar larg actualmente au principii de utilizare foarte simple. Ele trebuie fixate, n general, cu focar deschis, dup reducerea focarului de fractur i au drept principal avantaj rigiditatea montajului (fixatorul Judet, fixatorul tubular AO, fig. 3.32)

a b

Figura 3.32
Tipuri de fixatoare simple a fixatorul Judet b fixatorul tubular AO

Fixatoare complexe Sunt utilizabile att cu focar nchis ct i cu focar deschis, iar reducerea n focarul de fractur se poate realiza dup montarea aparatului. Ceea ce ele ctig n uurina de manipulare, pierd n rigiditate. 1) Fixatorul extern Hoffmann Este cel mai cunoscut, ntr-un singur plan i conine fie i bare de uniune. Mobilitatea barelor n interiorul unor rotule de ghidaj permite adaptarea la numeroasele situaii anatomice ntlnite n practic. Este cel mai vechi i cel mai larg rspndit tip de fixator extern. Poate fi utilizat cu focar deschis, dup reducerea focarului de fractur, sau cu focar nchis, cu reducerea fracturii dup montajul fixatorului. Aceast reducere ca i corecia rigiditii montajului se pot realiza printrun sistem de bare de unire, coliere i articulaii (fig. 3.33.a). 185

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare 2) Fixatorul extern Ortofix Inspirat din principiul fixatorului Hoffmann, acest aparat permite fixarea relativ stabil a focarului de fractur folosind fie de mare calibru ataate la o bar de unire unic, groas i articulat. Graie uurinei cu care se poate manipula, pot fi realizate reduceri de bun calitate i stabile sau corecii i dinamizri ale montajului pe ntreg parcursul tratamentului (fig. 3.33.b).

Figura 3.33
a fixatorul Hoffmann b fixatorul Ortofix

3) Fixatorul extern Ilizarov Acest tip de fixator a adus un concept nou i revoluionar n evoluia metodei de osteosintez prin fixare extern. Este vorba de conceptul osteogenezei prin distracie care a schimbat fundamental aplicarea principiilor fixrii externe n tratamentul defectelor osoase, pseudartrozelor, calusurilor vicioase i a osteomielitei (fig. 3.34). De la introducerea sa n 1951, n Kurgan (Siberia) de ctre Ilizarov, chirurgii din ntreaga lume au utilizat aceast metod n interveniile de alungire i salvare a membrelor. Aceast metod are numeroase avantaje, incluznd ncrcarea imediat postoperator a membrului inferior ca i utilizarea osului sntos, viabil, pentru a nlocui in situ osul devascularizat, prin: corticotomie, transport localizat i osteogenez. n consecin, fracturile nchise sau deschise, inegalitile de lungime a membrelor, diformitile, pseudartrozele i infeciile pot fi tratate eficient. Premiza de baz a tehnicii Ilizarov este aceea c osteogeneza poate apare la un anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie) dac se obine un grad adecvat de vascularizaie, fixare i distracie. Ilizarov a demonstrat c att vindecarea ct i neo-osteogeneza necesit un status dinamic, care poate fi obinut printr-o distracie sau compresiune controlat. Aceast dogm este un corolar a multor principii pe care Ilizarov le-a clasificat n 3 categorii: biologice, clinice i tehnice. 186

ORTOPEDIE

importante Conceptele biologice include: pstrarea vascularizaiei endostale i periostale prin corticotomie i fixare stabil pentru a preveni forele de forfecare, permind dinamizarea axial prin ncrcare postoperatorie. Osteogeneza prin distracie apare la o vitez de 1 mm/zi. mprirea distraciei n patru reprize egale pare s fie mai fiziologic dect o distracie pe zi, cum era utilizat anterior n procedeele de alungire. La terminarea distraciei, fixarea neutr este necesar pentru a permite maturarea, calcificarea i ntrirea osului nou format. Conceptele clinice cum ar fi: geometria montajului, ajustarea vitezei de transport i ngrijirea plgii afecteaz prognosticul procedeului. Operaia iniial de aplicare a montajului este doar o mic parte din ntreaga schem de tratament. Montajul trebuie s fie sigur i confortabil deoarece va fi purtat de pacient o perioad mai lung de timp. Infeciile la nivelul broelor sunt frecvente i Figura 3.34 trebuie tratate prompt i eficace cu antibiotice Fixatorul extern Ilizarov orale i locale. Conceptele tehnice, se refer la metodologia Ilizarov. Aceasta se bazeaz pe utilizarea unui fixator extern maniabil, extrem de rigid (n toate planurile cu excepia planului de ncrcare axial), care utilizeaz fixarea cu broe Kirschner sub tensiune. Acest fenomen de stress n tensiune al distraciei controlate la nivelul capetelor osoase ale corticotomiei, face posibil alungirea membrelor sau osteogeneza necesar pentru transportul osos. De asemenea, apare i neogeneza esuturilor moi de vecintate, incluznd vasele, nervii, muchii i pielea. Probabil, datorit naturii dinamice a montajului, compresiunea constant prin ncrcri mari poate fi meninut la nivelul focarului de fractur, stimulnd astfel vindecarea fracturii. n timpul osteogenezei prin distracie, esuturile noi sunt aliniate paralel cu vectorul forei de distracie. Astfel, chirurgul are un control fin asupra direciei osului care se regenereaz. Ilizarov a observat c neogeneza datorit stresului tensional a fost similar cu condiiile naturale prezente n timpul creterii musculo-scheletale fiziologice. Celulele mezenchimale umplu rapid golul osos rezultat prin distracie i se difereniaz curnd n osteoblati. Hiperemia este prezent n timpul osteogenezei prin distracie, cu o neovascularizaie abundent la nivelul focarului de distracie. Fluxul sanguin total la nivelul membrului afectat este de asemenea crescut cu pn la 40%. Fixatorul extern circular este ataat la nivelul membrului cu ajutorul broelor sub tensiune. Sunt utilizate dou diametre de broe: 1,5 mm la copii mici i pentru membrele superioare la aduli i 1,8 mm (de dou ori mai rigide la ndoire) la membrele inferioare, la aduli i adolesceni. Broele cu oliv sunt utilizate pentru transportul osos, ca i pentru asigurarea rigiditii fixrii, pentru a preveni translaia nedorit a osului fa de cadru. Acest cadru este aplicat n mod corespunztor la nivelul membrului inferior, indiferent de ntinderea defectului osos prezent. 187

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare De fapt, Ilizarov consider c mobilizarea i restabilirea funciei membrului este esenial pentru obinerea unei bune regenerri osoase i consolidrii. Aceast ncrcare ciclic axial a membrului afectat este un element crucial al metodei Ilizarov. Odat cu ncorporarea de montaje tip balama, de plci, tije sau a altor elemente, corecia unei diformiti poate fi obinut n orice plan. Din aceast cauz, aparatul a devenit un instrument extrem de util n tratamentul diformitii membrelor, posttraumatice, congenitale sau dobndite, n tratamentul pseudartrozelor i calusului vicios. Ceea ce face ca aceast metod de tratament s fie unic este faptul c toate problemele care afecteaz un membru pot fi tratate prin aplicarea unui singur montaj. De exemplu, pseudartroza tibiei cu o angulaie i o scurtare de 5 cm poate fi tratat cu succes printr-o singur operaie. Angulaia poate fi corectat ntr-un singur timp operator sau gradat prin intermediul unor dispozitive de tip balama. Corticotomia tibiei este, de asemenea, realizat pentru a continua osteogeneza prin distracie n vederea recuperrii unei inegaliti de 5cm. Pseudartroza este apoi compensat (imediat ce este aliniat corect), pentru a obine consolidarea osoas. Alungirea membrului apare n acelai timp cu compresiunea pseudartrozei. Ilizarov a demonstrat c anumite tipuri de pseudartroze mai rigide se pot vindeca n distracie. Astfel, o alt abordare terapeutic n exemplul de mai sus poate fi prin distracie primar controlat, gradat, la nivelul focarului de pseudartroz att cu scopul obinerii consolidrii osoase ct i cu scopul recuperrii inegalitii de lungime a membrului inferior. n esen, Ilizarov a demonstrat c, cu puine excepii, vindecarea poate apare att timp ct o for dinamic de compresiune sau distracie a fost corect aplicat de-a lungul focarului de pseudartroz. Aceast for dinamic, cnd este corect aplicat, determin ca celulele mezenchimale de la nivelul focarului de pseudartroz s se diferenieze n osteoblati care vor realiza sinteza osoas i consolidarea. Metoda Ilizarov a revoluionat gndirea n privina vindecrii fracturilor i osteogenezei. Ea i-a depit cu mult scopul i indicaiile de alungire a membrelor i a ncorporat alungirea membrelor ca un instrument n tratamentul fracturilor i pseudartrozelor. Introducerea conceptului lui Ilizarov, de osteogenez prin distracie i de efect de stres tensional, a schimbat gndirea comunitii ortopezilor i bioinginerilor n privina alungirii membrelor i vindecrii fracturilor. Adoptarea principiilor lui Ilizarov face actualmente posibil tratarea cu succes a unor afeciuni ortopedice asociate n trecut cu rate crescute de morbiditate i rezultate slabe.

Indicaiile osteosintezei cu fixator extern

Indicaii absolute: - fracturile deschise tip III; - pseudartrozele infectate; - artrodezele pe artrite supurate; - alungirile de membre. Indicaii relative - unele fracturi deschise tip II; - disjunciile pubiene; - fracturi complexe ale extremitii inferioare de radius; - osteosinteza dup unele tipuri de osteotomii; - unele fracturi deschise tip I; - fracturi nchise (discutabil). 188

ORTOPEDIE

2. Fixarea intern (osteosinteza)

Fracturile apar cnd una sau mai multe tipuri de presiuni care depesc rezistena la rupere sunt aplicate osului. Fracturile pot apare prin ncrcare axial (traciune sau compresiune), inflexiune sau torsiune. Este, deci, util, de a recunoate mecanismul de producere a fracturii pentru a aplica un tratament adecvat. Principalele tipuri de mecanisme ntlnite n producerea fracturilor sunt ilustrate n fig. 3.35.

Figura 3.35
Mecanismele de producere a fracturilor

Biomateriale utilizate n fixarea fracturilor

Fixarea intern a fracturii necesit materiale de fixare flexibile i rezistente. Dou materiale sunt utile din acest punct de vedere: aliajul de titan i oelul inoxidabil (316 LVM), ambele putnd fi modelate pentru a se potrivi conturului suprafeelor osoase n timpul interveniei chirurgicale. Ele asigur o rezisten la oboseal adecvat pentru a permite apariia vindecrii fracturilor. Modulul de elasticitate al titanului este jumtate fa de cel al oelului inoxidabil, determinnd o rigiditate de dou ori mai mic n cazul unor plci de aceleai dimensiuni. n timp ce este recunoscut c implanturile mai flexibile produc o scdere a osteopeniei subiacent plcii, un avantaj clinic al acestei diferene nu a fost demonstrat. Alte materiale, cum ar fi materialele compozite, nu pot fi modelate n timpul interveniei pentru aplicaii particulare.

Principii biomecanice ale fixrii fracturilor

Principiile fixrii interne a fracturilor sunt demonstrate prin cteva exemple descrise mai jos. Aceste exemple demonstreaz importana localizrii unei plci pe os, n funcie de ncrcarea aplicat osului i plcii. Ele vor demonstra c rigiditatea la ndoire a plcilor este n funcie de grosimea lor i de forfecarea care apare ntre plac i os. n plus, va fi examinat efectul ndoirii asupra osului i asupra materialului unei tije centromedulare. Placa pentru osteosintez Plasarea unei plci pe un os are o importan semnificativ asupra funciei sale. De exemplu, pe un os curb cum este femurul, care se arcuiete anterior, plasarea plcii anterior tinde s supun placa forelor de tensiune, iar cortexul posterior forelor de compresiune datorit aciunii musculare a ischio-gambierilor i qvadricepsului. Invers, plasarea plcii posterior tinde s deschid fractura anterior datorit aciunii musculare. Aceasta nseamn c n cazul plasrii posterioare a plcii, osul nu suport nici o presiune la ncovoiere determinat de fora muscular, iar placa trebuie s reziste la toate ncrcrile. Cnd placa este plasat lateral, axul de ncovoiere taie n dou faa larg a plcii i astfel placa poate tolera mai bine presiunile cauzate de ncrcarea muscular. 189

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Placa oricum este supus unor presiuni mari dac se exercit fore mari de abducie asupra femurului sau membrului inferior. Astfel, plasarea optim a plcii este pe partea n tensiune a osului, astfel nct osul va fi supus forelor de compresiune datorit aciunii musculare. Acest lucru stimuleaz vindecarea, scade presiunile exercitate asupra plcii. Grosimea plcii pentru osteosintez O posibilitate de rezolvare a problemei ruperii plcilor const n creterea grosimii plcii. Dac o plac este supus unei presiuni de ncovoiere, presiunea de la nivelul plcii, presupunnd c osul nu suport nici o ncrcare, poate fi calculat cu relaia: M max = W unde: M este momentul de ncovoiere aplicat plcii; b h2 W este momentul de inerie exprimat prin formula: W = 6 unde: h este grosimea plcii; b este limea plcii. Tensiunea maxim va fi atunci egal cu raportul dintre momentul de ncovoiere 6M maxim i modulul de rezisten: max = b h2 6M Dublarea grosimii scade presiunea la . 4 b h2 Astfel, creterea grosimii plcii de dou ori reduce presiunea exercitat la nivelul ei de patru ori, ceea ce nseamn c ncrcarea trebuie s fie de patru ori mai mare pentru a fi atins rezistena la rupere. Dac se consider momentul de inerie I, proporional cu rezistena la ncovoiere, atunci dedublarea dimensiunii plcii cu dublu h, rezult c placa este de opt ori mai rigid (dar doar de patru ori mai rezistent). Deoarece limita de anduran a oelului este aproximativ jumtate din rezistena la rupere, pot fi tolerate ncrcri ciclice de patru ori mai mari fr teama ruperii cauzat de oboseal. Tijele de titan A doua consideraie o reprezint diferena ntre presiunea suportat de o tij centromedular fabricat din aliaj de titan, comparativ cu una fabricat din oel inoxidabil. S presupunem c tibia este un os rotund cu un canal centromedular rotund, scobit, cu un diametru de 10 mm. Rigiditatea la flexie este definit ca momentul de inerie nmulit cu modulul de elasticitate. O rigiditate la flexie mai mare indic o rezisten mai mare la ncovoiere. 3 Momentul de inerie (I) al unui tub subire este: I = rmed g unde: rmed este raza medie; g este grosimea. Presupunnd c aceast ecuaie este valabil i pentru os, raportul ntre rigiditatea la flexie a unei tije centromedulare, fa de cea a osului, este exprimat de 3 E met I met E met rmet g met ecuaia: = 3 E os I os E os rmet g met Raza medie rmet pentru metal este 5 mm iar pentru os 7,5 mm; gmet este 1 mm iar gos este 5 mm. Raportul Emet/Eos este de aproximativ 5 n cazul aliajului de titan i 10 E I n cazul oelului inoxidabil. Astfel, raportul rigiditii la flexie este: met met = 0,60 E os I os pentru oel inoxidabil i 0,30 pentru aliaj de titan. 190

ORTOPEDIE

Acest lucru indic c, contribuia geometric la rigiditatea construciei este mai mare pentru os dect pentru metal. Astfel, pentru o tij de oel inoxidabil, osul i tija metalic mpart presiunea la ncovoiere dup vindecare ntr-un raport de 60/40, respectiv 75/25 (pentru aliajul de titan). Se poate observa c osul este mult mai rigid dect aliajul de titan sau tija de oel inoxidabil. Diferena dintre cele dou metode nu este important, probabil, n termeni de remodelare osoas, ns rezistena maxim a osului se obine dup ndeprtarea acestora n ambele cazuri.

Tipuri de osteosintez utilizate curent

O fractur este o discontinuitate n axul osului provocat de o suprasarcin. n principiu, ea este instabil, necesitnd osteosintez pentru stabilizare temporar. Stabilizarea definitiv a fracturii se realizeaz ns numai prin osificarea focarului. Dac prin osteosintez se realizeaz o stabilitate absolut a focarului, adic fr micri interfragmentare, se obine o osificare per primam, cu penetraie direct a osteoanelor, prin traiectul de fractur i sudarea fragmentelor osoase unul la altul. Dac, pe de alt parte, nu exist sprijin pe corticala opus plcii, exist riscul producerii unei fracturi de oboseal a materialului de osteosintez. Exist actualmente o diversitate de materiale de osteosintez imaginate i utilizate pe scar larg. Trebuie, n acest sens, precizat c, dat fiind varietatea materialelor propuse, doar experiena i competena chirurgului ortoped i sfatul avizat al bioinginerului, permit alegerea tipului i a materialului de osteosintez care va fi utilizat n funcie de particularitile fiecrui caz. Osteosinteza cu plac metalic nurubat Acest tip de osteosintez urmrete fixarea fracturii printr-un sistem mecanic simplu ca principiu, dar care lucreaz n asimetrie pe o substan osoas eterogen ca structur i comportament mecanic. Ea permite reluarea precoce a micrilor active, cu refacerea integritii osului n forma sa primar prin sudura per primam a fragmentelor osoase. Efectele biologice ale utilizrii plcii nurubate sunt numeroase i trebuiesc evideniate. Este deja cunoscut faptul c sub placa montat pe os apar tulburri vasculare. Astfel, n prima zi post-operator cea mai mare parte a corticalei nu este vascularizat. ncepnd din ziua a 15-a, aproape toat corticala este revascularizat prin intermediul vaselor care provin din canalul medular, cu condiia ca focarul s fie stabil i s nu fi existat micromicri la acest nivel (fig. 3.36).

Figura 3.36
Tulburri vasculare aprute prin nurubarea unei plci: zon de hipovascularizaie situat sub plac pe care o depete de o parte i de alta

191

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Sub plac, esutul cortical se transform n 4-7 sptmni n esut spongios datorit noilor condiii biomecanice locale. Corticala dispare deoarece, placa, datorit slabei sale plasticiti supra-protejeaz osul din punct de vedere mecanic, fcnd s dispar astfel solicitrile necesare organizrii i construciei osului. Aceast transformare spongioas persist 12-18 luni dup ablaia plcii de osteosintez i fragilizeaz osul. n zona cortical subjacent unei plci, pierderea mecanic variaz ntre 50-80%, pierderea cea mai mare datorndu-se plcii cele mai groase. Osul se apr construind de o parte i de alta a marginilor plcii perei de esut cortical care rigidizeaz segmentul osos. Acestea nu trebuiesc ndeprtate cnd se practic suprimarea materialului de osteosintez deoarece exist riscul producerii unei noi fracturi. Majoritatea leziunilor diafizare sau epifizare necesit o osteosintez solid. O fixare rigid, fcnd inutil contenia extern, impune utilizarea unui material foarte solid i, dac este posibil, a unei compresiuni puternice ntre cele dou fragmente, pentru a evita orice mobilitate n focar. Utilizarea materialului de osteosintez AO, precum plcile n compresiune, fac posibil un asemenea tip de osteosintez (fig. 3.37). Figura 3.37
Plac nurubat cu compresiune tip AO: dup reducerea fracturii placa (1) este aplicat de o parte i de alta a fracturii (2) i fixat pe unul din cele dou fragmente printr-un urub (3). Tensorul (4) este fixat provizoriu cu un urub (5) pe cellalt fragment. Un croet (crlig) se introduce n ultima gaur a plcii (6). nurubnd bulonul tensorului (7) cele dou fragmente sunt puse n compresiune (8). Placa este apoi fixat cu uruburi trecute prin alte orificii (9), ultimul urub fiind introdus dup ablaia tensorului

Compresiunea n focar poate fi obinut utiliznd i sistemul de plac autocompresiv tip AO (fig. 3.38).

Figura 3.38
Plac nurubat autocompresiv tip AO: compresiunea se obine cu ajutorul plcii autocompresive (1) care este prevzut cu orificii ovoide (2). uruburile (3) sunt introduse excentric astfel nct la strngere i nurubare (4) capul urubului (5) buteaz n plac, culisnd n orificiul ovoid pentru a produce astfel compresiunea focal (6).

192

ORTOPEDIE

De asemenea, plcile nurubate premulate sau care pot fi mulate intraoperator permit osteosinteza n cele mai bune condiii. Plcile vor fi fixate pe os de ndat ce fractura a fost redus i oasele aliniate. Pentru a asigura stabilitatea focarului se fixeaz un numr suficient de uruburi de o parte i de alta a leziunii, dar niciodat uruburile nu vor fi introduse direct n focarul de fractur (fig. 3.39).

Figura 3.39
Exemplu de plac premulat (plac n T) utilizat pentru osteosinteza unei fracturi de pilon tibial. Pe aceeai plac se utilizeaz, n acest caz, uruburi pentru os cortical precum i uruburi de spongie

Pentru fracturile situate la extremiti se utilizeaz sistemele de urub-plac sau lam-plac monobloc, introduse la jonciunea diafizo-epifizar. Ele asigur o bun osteosintez a fracturilor epifizare printr-un bun sprijin diafizar asigurat de lama i uruburile corticale care o susin, n timp ce lama sau urubul fixeaz bine epifiza fracturat. Dintre toate sistemele de cui-plac, lam-plac sau urub-plac utilizate curent, doar sistemele moderne de urub-plac n compresiune, tip DKP, DHS (pentru extremitatea superioar a femurului) sau DCS (pentru extremitatea inferioar a femurului), pot lupta eficient mpotriva penetraiei cefalice a materialului datorit resorbiei osoase n focar i pot asigura n acelai timp compresiunea intrafocal eficient i permanent (fig. 3.40).

Figura 3.40
Exemplu de osteosintez folosind un sistem cui-plac, lam-plac sau urub plac utilizat n fixarea fracturii de col femural: cui plac McLaughlin (1), cui plac STACA (2), lam-plac AO, simpl (3), sau cu un urub de spongie adiional, antirotaional (4), urub-plac tip DKP (STACA) sau DHS (AO) unde un urub de compresiune (5), fixat n fragmentul proximal, alunec n canon-ul prii distale a materialului (6), care este fixat la diafiz cu 1-2 uiruburi.

193

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Osteosinteza cu tij centromedular La ora actual se confrunt dou concepii de tratament a fracturilor diafizare ale oaselor lungi: - conceptul fixrii rigide, cu focar deschis, reprezentat prin excelen de ctre urub i placa n compresiune care vor permite o sudur autogen; - conceptul fixrii elastice, a ncepuirii centro-medulare, n care zona fracturar este respectat prin abord cu focar nchis; introducerea unei tije n axul neutru al diafizei, mecanic cel mai eficace posibil, autorizeaz o anumit elasticitate, i constituie, incontestabil, un beneficiu n raport cu osteosinteza cu focar deschis. Pe planul biologiei consolidrii, ideile au evoluat i ele considerabil. Dogma fixrii ct mai rigid posibil este serios pus n discuie de ctre rezultatele metodelor de contenie elastic, fie ele ortopedice (Sarmiento) sau chirurgicale, cum ar fi: fixatorul Ilizarov, placa cu flexibilitate variabil sau ncepuirea centro-medular, n varianta sa clasic cu tij Kntscher i, modern cu conceptul de blocaj static i dinamic (fig. 3.41).

Figura 3.41
Osteosintez prin ncepuire cu tij centromedular: a, b, c n varianta clasic (tij Kntscher) pentru fractura de femur (1/3 medie, 1/3 medie cu inferioar, cominutiv); d n varianta modern, cu blocaj static a b c d

Aspectele biologice ale ncepuirii centro-medulare nu pot fi disociate de aspectele mecanice, deoarece o osteosintez se apreciaz n raport cu maniera n care ea poate asigura succesul procesului biologic de consolidare osoas. Din acest punct de vedere, osteosinteza cu focar nchis, n ciuda dificultilor de realizare tehnic, asigur maximum de garanie pentru respectarea celor trei criterii fundamentale pe care trebuie s le ntruneasc o bun osteosintez: - limitarea riscului septic; - respectul procesului biologic de consolidare osoas prin evitarea evacurii hematomului fracturar i a deperiostrii fragmentelor fracturate; - prezervarea calitilor mecanice ale osului, deoarece tija nu antreneaz niciodat fenomenul de spongializare a corticalei, caracteristic osteosintezei cu plac i care antreneaz riscul unei fracturi iterative. ncepuirea centro-medular este o metod de osteosintez care se adreseaz fracturilor diafizare ale oaselor lungi. Modelul clasic este tija canulat Kntscher (fig. 3.42.a) cu aspect de trefl pe seciune, care poate fi introdus n maniera clasic, cu focar deschis, sau, mai modern, cu focar nchis, cu sau fr blocaj (fig. 3.42.b,c). 194

ORTOPEDIE b Figura 3.42 a tija Kntscher clasic (AO): - axial este dreapt sau uor curbat pentru a respecta curbura anterioar a femurului (1); - pe seciune are form de U sau trilobat (trefl) cu o fant longitudinal care i confer elasticitate transversal (2); b osteosintez centromedular cu focar deschis: - focarul de fractur este abordat direct pe cale extern (1); - reducerea se face la vedere cu instrumentar adecvat (clete de os) (2); c osteosinteza centromedular cu focar nchis: cale de abord extern, scurt pentru a repera marginea superioar a marelui trohanter (1); vrful marelui trohanter penetrat cu epua Kntscher pentru a cateteriza cavitatea medular (2); introducerea unei tije metalice ghid sub control rentgen, depind focarul de fractur (3); reducerea fracturii prin traciune i manevre externe, ajutat, eventual, de o epu percutan (4); alezaj centromedular la motor cu alezoare (freze) cu diametru cresctor introduse pe tija ghid (5); introducerea tijei centromedulare cu diametru maximal, sub control scopic, pe tija ghid (6). a c

Actualmente se prefer introducerea tijei n maniera cu focar nchis, printr-o scurt cale de abord la una din extremitile osului, dup alezajul prealabil a canalului medular. Dup controlul radiografic al reducerii n focarul de fractur se introduce tija cea mai lung i cu diametrul cel mai mare posibil, evitnd rotaia segmentelor. Calitatea reducerii i a osteosintezei se verific ntotdeauna radiografic. Dezavantajul acestei tehnici const n faptul c nu pot fi osteosintezate astfel dect fracturile situate n treimea medie a diafizelor, cu traiect transversal sau spiroid. n plus, introducerea centro-medular a tijei afecteaz vascularizaia endostal i creeaz riscul redutabil al unei infecii generalizate a osului (pandiafizit), cu consecine grave asupra rezultatului osteosintezei. Osteosinteza cu uruburi uruburile se utilizeaz pentru osteosinteza izolat a unor fragmente osoase care trebuiesc apropiate. Atunci cnd se foreaz doar prima cortical, urubul poate atrage a doua cortical, realiznd compresiunea n focar. Exist n principiu dou mari categorii de uruburi: uruburi corticale, cu diametre diferite pentru toate segmentele membrelor i uruburi de spongie, care au un pas profund ce permite ancorarea n epifiz. uruburile de spongie au un filetaj n form de elice cu pas larg, fapt ce face tarodajul prealabil inutil (fig. 3.43). 195

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

a b

Figura 3.43
Osteosinteza cu urub de spongie: a diastazis tibio-peronier; b fractur de olecran

uruburile corticale exist n multiple dimensiuni, att n lungime ct i n grosime, mergnd de la un micro-urub de 1,5mm la uruburi de 5mm diametru. Exist dou tipuri principale de uruburi: - autotarodante adic acele uruburi care, dup forarea orificiului cu burghiul, i creeaz singure filetajul n os (placa Sherman, Vitallium, Maconor) (fig. 3.44); - cele care necesit forarea orificiului cu burghiul i un tarodaj prealabil (urubul AO) (fig. 3.45).

Figura 3.44
a osteosintez cu urub cortical autotarodant: introducerea urubului autotarodant (1) ncepe prin forarea primei corticale a osului cu un burghiu (7) avnd un diametru imediat superior celui al diametrului interior al urubului (8). urubul este apoi introdus (9) crendu-i singur filetajul prin extremitatea sa canelat (10). Capetele uruburilor (6) au o fant unic sau cruciform (2, 3, 4, 5). b osteosinteza cu urub cortical netarodant (AO): urubul cortical tip AO (1) are un pas al filetului de 1,75mm i un diametru exterior de 4,5mm (2). Capul urubului de form hemisferic (3) are o amprent hexagonal (4). Perforarea corticalelor cu burghiul (5) este urmat de tarodare (6) i introducerea urubului (7).

uruburile trebuie plasate dup ce s-a forat un orificiu perpendicular pe axul membrului conform principiilor AO (fig. 3.45) Figura 3.45
Osteosinteza cu urub cortical respectnd principiile AO: cnd un urub cortical fixeaz dou fragmente osoase, el nu trebuie s aib priz la prima cortical (1) ci la a doua (2). Un burghiu cu diametru mai mare lrgete orificiul primei corticale (3), strngerea urubului (4) n a doua cortical apropie i comprim cele dou fragmente (5). Capul urubului poate fi ncastrat n os sau prevzut cu o aib de siguran (6)

196

ORTOPEDIE

Alte materiale de osteosintez Broele Kirschner sunt utilizate pentru osteosintez provizorie a unor fracturi cu fragmente osoase complexe sau instabile sau pentruosteosintez definitiv la oasele minii i a piciorului (3.46.a). Se mai utilizeaz n diverse procedee ce presupun ancorare osoas, cum ar fi de exemplu traciunea-extensie continu (fig. 3.46.b).

Figura 3.46
a fractur metatarsian II osteosintezat cu bro aspect radiografic b traciune-extensie transosoas utiliznd broe Kirschner

Firele metalice de srm permit osteosinteza prin cerclaj simplu sau ancadrament sprijinit pe broe (procedeul de hobanaj). Cerclajul simplu pe fracturi diafizare, tehnic clasic la nceputurile osteosintezei, este actualmente proscris datorit riscului de necroz a osului prin lezarea vascularizaiei periostice pe care acest tip de osteosintez l antreneaz. Se utilizeaz n special n cerclajul sau hobanajul fracturilor de rotul sau olecran, sau pentru reinseria trohanterului dup trohanterotomie. Agrafele sunt utilizate pentru osteosinteza epifizelor dup osteotomii de sustracie (fig. 3.47.a, b), la reinseria ligamentelor smulse cu pastil osoas sau pentru fixarea focarului de artrodez n unele intervenii de acest tip pe mn sau picior. Ele nu permit o osteosintez ferm, necesitnd adesea contenie complementar cu gips.
a b

Figura 3.47
Osteotomie tibial (metafizar superioar) de valgizare prin sustracie stabilizat cu: a agraf i un urub (aspect schematic); b dou agrafe (aspect radiografic)

197

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

3. Substitutele de os utilizate n fixarea fracturilor

Principalele tipuri de grefe i substitute osoase
Grefa de os autogen Standardul de aur pentru grefa de os n vederea stimulrii creterii osoase l reprezint osul spongios din creasta iliac. Obinerea grefei de os este un proces cu o rat de morbiditate ridicat, rezultnd frecvent o pierdere de snge de cteva sute de ml, existnd posibilitatea infeciei, a herniei i a disconfortului. Alternative la grefa de os autogen elimin riscul apariiei acestor probleme. Hidroxiapatita i alte materiale Hidroxiapatita i fosfatul tricalcic au fost propuse pentru acest proces, dar ele sunt doar osteoconductoare i, prin ele nsele, nu stimuleaz formarea de os. Exist actualmente un material derivat din coral, o hidroxiapatit cu o structur osoas care este osteoconductoare. Acest material poate fi utilizat pentru a umple defectele, dar este necesar un material adiional pentru a stimula creterea osoas. Un alt material compus din colagen i hidroxiapatit este disponibil pentru practica clinic, ns acest material necesit de asemenea mduv osoas autogen pentru a stimula creterea osoas. Allogrefa de os A treia alternativ pentru substitutul osos l reprezint alogrefa recoltat de la cadavre sau de la donori vii. Capetele femurale obinute n timpul protezrii oldului reprezint o surs de os de la donorii vii. Osul recoltat dup aceleai reguli ca transplantul de organe poate fi de asemenea disponibil pentru transplantare. Nu toate alogrefele de os sunt la fel. Imunogeneza, sterilitatea, proprietile mecanice i potenialul de stimulare osoas sunt toate dependente de tratamentul aplicat osului din momentul recoltrii pn n momentul implantrii. Osul cu cel mai mare risc, datorit contaminrii oculte virale sau bacteriene, este cel recoltat ntr-o manier steril de la cadavre i livrat ntr-un mediu steril fr o prelucrare sau o sterilizare ulterioar. Acest os are, n schimb, potenialul cel mai mare de a conine factori de cretere osoas i astfel are capacitatea de a stimula formarea de os nou. Sterilizarea, prin iradiere sau oxid de etilen, compromite ntr-o oarecare msur aceste caliti, oxidul de etilen fiind probabil mai nociv dect iradierea. Osul liofilizat congelat reprezint o modalitate adecvat de pstrare la temperatura camerei dar trebuie sterilizat secundar cu oxid de etilen. Deoarece oxidul de etilen nu poate penetra la mari adncimi la nivelul pieselor osoase mari, sterilizarea secundar a alogrefelor mari este mai sigur prin iradiere. Doza acceptat de radiaii este 2,5 Mrad, dar chiar i aceast doz poate s nu fie suficient pentru distrugerea virusului HIV, sau a particulelor virale (prionii). Biologia transplantului osos Factorii care influeneaz comportarea osului transplantat n afar de starea organismului, unde un element important l reprezint vrsta pacientului, biologia osului transplantat difer n funcie de: - tipul de os folosit (cortical, spongios sau mixt); - proveniena osului (autogen, alogen sau xenogen); - natura patului receptor; - gradul de vascularizaie a acestui pat; - gradul de imobilizare a transplantului; - mrimea i porozitatea transplantului. 198

ORTOPEDIE

Corelaia anatomo-radiologic n evoluia transplantului de os Urmrirea integrrii transplantului la osul gazd, se face prin studiul evoluiei radiologice. Corespondena anatomo-radiologic a diverselor faze prin care trece un transplant cortical arat c: - n faza de resorbie transplantul i menine transparena proprie dar periferia apare cu un contur scmoat. Treptat, asistm la scderea opacitii ntregului transplant ca semn al resorbiei osului vechi. Pstrarea densitii radiologice iniiale denot neintegrarea sa; - n faza de osteoformare un examen radiologic atent poate arta semne de apoziie interstiial i periferic care realizeaz creterea dimensiunilor iniiale ale transplantului; - n faza de remaniere osteonic secundar structura original a transplantului se modific. Acesta se poate integra complet osului gazd sau poate s rmn pentru muli ani sub forma unui chenar al osului cortical (fig. 3.48).

Figura 3.48
Corelaia anatomo-radiologic n evoluia integrrii allogrefei a allogref conservat n jurul implantului protetic femural la 34 de luni de la inserie (aspect radiografic de fa); b aspect radiografic de fa a unei seciuni sagitale a piesei femurale de rezecie osoas i explantarea protezei la 35 de luni postoperator datorit unei tumori metafizare proximale; c aspect fotrografic al piesei de rezecie care nu pune n eviden nici resorbia allogrefei, nici decimentare.

Examenul radiologic are o valoare redus n aprecierea transplantului de os spongios. Astfel, dei la aproximativ 4 luni, osul are deja un aspect omogen, structura osoas neoformat este nc elstic i moale, incapabil s suporte o ncrcare brutal, n ciuda unui aspect radiologic de continuitate osoas. Exist, n acest caz, riscul producerii unei fracturi iterative. Cauze posibile n evoluia nefavorabil a transplantului osos Transplantul osos nu i ndeplinete ntotdeauna sarcina pentru care a fost aplicat deoarece n evoluia sa pot apare complicaii nedorite, cum ar fi: resorbia, fractura sau pseudartroza. 199

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Lipsa de imobilizare a focarului osos Este condiia principal care genereaz eecul n cazul folosirii autotransplantului autogen. Imobilizarea are rolul de a menine o poziie corect care s evite deplasarea fragmentelor i s permit aciunea factorilor mecano-electrici. Ea protejeaz totodat celulele din blastemul osteoformator. Existena micromicrilor distruge reeaua de capilare fine pornite de la patul receptor i din transplant i orienteaz diferenierea celulelor reticulare medulare spre linia condroblastic sau fibroblastic, caz n care osificarea va fi foarte lent i dependent de o imobilizare ndelungat. Resorbia transplantului se poate observa pe radiografie abia la 6 luni de la operaie, iar liza se manifest net la circa 12 luni. Transplantul este mai subire, mai ngust, cu margini neregulate, fr zone de osificare. Adeseori, el persist sub forma unei baghete osoase n prile moi, fr conexiuni la patul osos gazd. Rareori se poate remarca dispariia complet a transplantului. Resorbia este statistic mai frecvent ntlnit la transplantul conservat dect la cel autogen proaspt. Fractura transplantului se constat mai ales cnd s-a folosit un material fragil. De aici necesitatea utilizrii unor transplanturi largi i groase, solide, sau a unor transplanturi suple. Pseudartroza transplantului se observ relativ frecvent dup sinostoza vertebral, cnd s-au utilizat transplanturi rigide, sau ca urmare a unor deficiene de tehnic operatorie.

200

ORTOPEDIE

PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N COMPLICAIILE I SECHELELE SECHELELE FRACTURILOR

1. Principii de tratament n pseudartroze

Imediat ce pseudartroza a fost diagnosticat, trebuie stabilite prioritile, scopurile i strategiile terapeutice. Articulaiile de deasupra i de sub focarul de pseudartroz trebuie evaluate pentru a le determina mobilitatea i funcia. Trebuie, de asemenea, evaluate: - gradul de scurtare sau deformaia membrului; - gradul de impoten funcional; - starea local i general a bolnavului. Exist numeroase modaliti terapeutice propuse. Unele dintre ele sunt conservatoare, nechirurgicale, dar cele mai multe fac apel la diverse procedee chirurgicale pentru rezolvarea dificilelor probleme ntlnite n practic. Ca o regul general, trebuie ales tratamentul cel mai simplu i care poate fi urmat, eventual, i de alte metode de tratament. Se ncepe tratamentul doar dup confirmarea pseudartrozei (prin examen clinic i examene radiografice). La pacienii vrstnici sau cu boli asociate, tratamentul trebuie adaptat, deoarece aceti bolnavi nu pot tolera o intervenie chirurgical.

Stimularea osteogenezei prin fore externe

n prezent sunt cunoscute numeroase tehnici pentru a stimula vindecarea pseudartrozelor. Aceste ci pot fi mprite dup tipul de fore necesare pentru stimularea osteogenezei i pot fi clasificate ca: mecanice, electrice i chimice. Forele mecanice Aplicarea forelor mecanice pentru a obine consolidarea osoas a rmas metoda cea mai bine testat i care beneficiaz i de proba timpului. Sarmiento a artat c utilizarea ortezelor funcionale asociate cu permiterea sprijinului a dus la consolidarea pseudartrozelor de tibie. Rezultatele lui n tratamentul pseudartrozelor de femur cu aceast metod, au fost mai puin ncurajatoare. Forele mecanice ciclice acioneaz n timp ce reducerea fracturii este meninut cu un suport extern i reprezint mecanismul presupus prin care se obine vindecarea unei fracturi fr intervenie chirurgical. Forele mecanice pot fi generate de asemenea prin mijloace chirurgicale. Stabilizarea mecanic a pseudartrozei unui os lung poate fi obinut prin plasarea unei tije centromedulare sau a unei plci n compresiune. Tija centromedular asigur stabilizarea mecanic a fracturii, permind astfel ncrcarea ciclic axial a membrului inferior fr apariia forelor de forfecare. Placa n compresiune asigur stabilitatea la fel de bine prin compactarea rigid imediat la nivelul fragmentelor de fractur. Forele electrice Cmpurile electrice stimuleaz condrocitele i celulele mezenchimale de la nivelul focarului de pseudartroz pentru a produce os, fapt care va conduce la vindecare. Mecanismul prin care se produce acest fenomen a fost postulat, ns pn n prezent nu este clar neles. 201

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare n mod curent, stimulatorii electrici de cretere osoas sunt dispozitive externe care sunt ncorporate n os sau ntr-o ortez funcional din jurul focarului de pseudartroz. Au fost, de asemenea, utilizate i dispozitive implantate chirurgical cu bobine interne nfurate la nivelul focarului de pseudartroz, cu un succes mediocru. Sharrard [100] a artat ntr-un studiu dublu orb c aplicarea extern a unui cmp electromagnetic pulsatil a dus la o cretere semnificativ din punct de vedere statistic a vindecrii pseudartrozelor de gamb, fa de lotul de control. Noile preocupri n acest domeniu se concentreaz asupra utilizrii cmpurilor electromagnetice nonpulsatile i a ultrasunetelor. Pseudartrozele tratate cu cmpuri electrice sunt, de asemenea, tratate i cu fore mecanice, deoarece aceste fracturi sunt de obicei imobilizate iar sprijinul pe membrul inferior afectat este permis. Forele chimice Modulatorii chimici joac, de asemenea, un rol important n obinerea vindecrii pseudartrozelor. Aplicarea grefei de os spongios autogen (cel mai frecvent din creasta iliac) reprezint un stimulator al vindecrii fracturii. Deoarece o pseudartroz se poate vindeca doar cu gref osoas autogen, fr fixare intern, este evident c modulatorii chimici din osul spongios grefat sunt responsabili de stimularea procesului de vindecare. Recent, se manifest un interes crescnd n determinarea factorilor de cretere prezeni n osul spongios, responsabili de amorsarea procesului de vindecare. Unii chirurgi au obinut rezultate bune prin injectarea mduvei osoase recoltate din creasta iliac, la nivelul focarului de pseudartroz. n viitor, probabil c vor fi izolai modulatorii umorali, sau vor fi sintetizai n cantiti suficiente prin inginerie genetic i apoi injectai la nivelul focarului de pseudartroz pentru a obine consolidarea. Este interesant de observat c dei exist 3 fore separate care pot stimula vindecarea, nu se cunoate dac ele acioneaz printr-o cale comun. Cum se ntmpl adesea n organism, aceste fore pot aciona pe ci diferite, permind astfel multor fracturi s se vindece.

Stimularea osteogenezei prin fore interne (tratamentul chirurgical al pseudartrozei aseptice)

Indiferent de tehnica utilizat, chirurgul ortoped trebuie s realizeze urmtoarele etape: reducerea corect a fragmentelor osoase, grefarea suficient a focarului de pseudartroz cu gref de os spongios sau cortico-spongios i stabilizarea ferm a focarului. Din motive didactice aceste etape sunt prezentate n mod separat, dei, n practica curent, ele sunt mbinate armonios. Reducerea corect a fragmentelor osoase n tratamentul pseudartrozei ne putem gsi ntr-una din urmtoarele dou situaii: 1. fragmentele osoase sunt ntr-o poziie corect dar separate de esut fibros. n acest caz nu se recomand disecia focarului de pseudartroz. El va fi pontat cu grefe osoase ce vor osifica calusul sau esutul fibros existent. 2. pseudartroza cu dezaxare (fragmentele osoase pot fi decalate, angulate, nclecate sau n distracie). n aceast situaie avem la dispoziie dou opiuni: a. fragmentele osoase sunt reduse gradat cu ajutorul fixatorului extern(aproximativ 1mm pe zi), dup care se face osteosintez centromedular cu focar nchis; 202

ORTOPEDIE

b. se face cura focarului de pseudartroz: excizia esutului fibros, rezecia capetelor osoase i dezobstrucia canalului medular. Dup aceea, fragmentele sunt reduse, dup care se face osteosintez cu plac i uruburi. Grefarea focarului de pseudartroz cu gref de os Grefa osoas reprezint un fragment de os transferat ntr-o alt zon osoas. Grefa de os poate fi: autogref (recoltat de la acelai pacient), homogref sau heterogref. Capacitatea osteogenic a autogrefelor este superioar grefelor conservate. Mecanismul de aciune al grefelor l reprezint aciunea vascular local. Grefa poziionat n focarul de pseudartroz este privat de vasele sale i este un os mort n care apar cel mult cteva osteoblaste. Ea va fi revascularizat, nlocuit, plecnd de la segmentul osos pe care este aplicat, i de la prile moi nvecinate. Utilizarea autogrefelor presupune folosirea unei tehnici perfecte, cea mai mic eroare riscnd s fie urmat de o evoluie defavorabil, fie la nivelul pseudartrozei, fie la nivelul zonei de prelevare. Mai frecvent utilizate sunt urmtoarele trei tipuri de autogrefe: - grefonul osos compact, prelevat de pe faa antero-intern a tibiei; - grefonul osos spongios masiv, prelevat de la nivelul crestei iliace; - grefe osoase n felii prelevate din creasta iliac. Pe lng utilizarea autogrefelor n tratamentul pseudartrozelor, R. Judet a introdus, n 1962, o nou metod de tratament. El a plecat de la observaia faptului c fracturile complexe, plurifragmentare, consolideaz foarte rapid. Studiile ulterioare asupra vascularizaiei focarelor de pseudartroz au artat importana vaselor periferice periosoase n revascularizarea grefelor. Aceast nou tehnic este bazat pe crearea n jurul osului a unui veritabil manon de mici achii subiri (aproximativ 1mm) care cuprind periostul i poriunea superficial a corticalei, achiile rmnnd aderente la inseriile musculo-tendinoase sau aponevrotice ale osului. De fapt este vorba de utilizarea unor grefoane vii, pediculate care nu au absolut nimic n comun cu autogrefa de os mort lipsit de pediculii vasculari. Aceast tehnic este denumit decorticare osteo-musculo-periostic (grefon pediculat osteoperiostal) (fig 3.49).

Figura 3.49
a etapele decorticrii osteo-musculo-periostice b aspect final

Metoda poate fi uor aplicat leziunilor care au antrenat formarea aderenelor ntre os i prile moi, cum este cazul pseudartrozelor, calusurilor vicioase sau a ntrzierilor n consolidare. 203

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Varietatea homo i heterogrefelelor este foarte mare. Se disting dou tipuri principale: - grefoane totale, n care osul prelevat este conservat la temperatur joas i aduce un aport de esut conjunctivo-vascular, precum i trama sa calcic; - osul uscat chimic sau liofilizat, fr esut conjunctiv i redus la trama sa calcic. Dup recoltarea sa, grefa osoas trebuie poziionat i fixat la nivelul focarului de pseudartroz ntr-una din modalitile urmtoare: - apoziie de gref nurubat on lay, (Campbell, Phemister); - apoziie de gref ncastrat in lay (grefa intertibioperonier Merle D`Aubign); - apoziie de gref osoas spongioas (Nicoll). Stabilizarea ferm a fragmentelor osoase Stabilizarea focarului de pseudartroz poate fi realizat prin fixare intern sau prin fixare extern. 1. Fixarea intern presupune utilizarea de:
Plci metalice nurubate.

Acestea sunt utilizate n pseudartrozele hipertrofice, dac osul nu este osteoporotic iar fragmentele sunt suficient de mari. Trebuie menionat faptul c folosirea lor n pseudartrozele aliniate a fost n prezent qvasiabandonat deoarece trebuie adugat un alt element care poate ajuta la consolidare (de exemplu compresiunea interfragmentar).
Tije centromedulare.

Osteosinteza centromedular, n acest caz, trebuie s respecte cteva condiii foarte precise: - tija trebuie s fie voluminoas, deoarece rezistena sa mecanic este proporional cu diametrul su n proporie de 16/1. Pentru a realiza aceasta, alezajul cavitii medulare trebuie s fie destul de larg; - lungimea tijei trebuie s fie calculat exact pentru ca aceasta s aib un sprijin solid pe epifize; - dac este posibil, tija va fi blocat; - recomandabil s fie introdus cu focar nchis, dac alinierea fragmentelor este bun. Aceast metod permite o reluare rapid a funciei (sprijin precoce) datorit soliditii tijei. 2. Fixarea extern este o metod non-invaziv care nu modific esuturile moi i permite corecia diformitilor. Sunt utilizate fixatoarele externe de tip Hoffmann, Judet, Ilizarov (fig. 3.50).

Figura 3.50
a fixator extern Hoffmann; b fixator extern Ilizarov.

204

ORTOPEDIE

Tratamentul chirurgical al pseudartrozelor supurate

Datorit particularitilor i dificultilor pe care pseudartrozele infectate le ridic, tratamentul este complex, prelungit, soldat, adesea, cu eec i necesitatea relurii printr-o alt metod. Pseudartrozele supurate pot fi tratate, n principiu, prin urmtoarele metode: metode convenionale; metode active (Weber); fixator extern Ilizarov; stimulare electromagnetic. Tratamentul convenional Scopul acestei metode este transformarea pseudartrozei supurate ntr-una aseptic i apoi vindecarea bolii cu ajutorul unui grefon osos. Necesit cel puin un an de tratament i de aceea, pentru pseudartrozele extremitilor, uneori, poate fi propus amputaia ca soluie final. ntr-o prim etap se urmrete vindecarea leziunilor de la nivelul prilor moi prin trei tipuri de intervenii: - toaleta chirurgical a plgii, sub protecia antibioticelor. Cu aceast ocazie poate fi realizat i corecia deplasrilor majore. n aceast etap fixarea focarului are unele avantaje, dar este riscant. Osteosinteza centromedular nu este recomandat dar stabilzarea focarului poate fi obinut cu ajutorul plcii nurubate sau cu ajutorul cuielor Steinmann poziionate proximal i distal de focar, nglobate n aparat ghipsat; - dup cel puin 4-7 zile plaga operatorie poate fi acoperit cu o gref de piele liber; - dup nc 4-6 sptmni acoperirea plgii se poate face cu un lambou cutanat pediculat. A doua etap a tratamentului, grefarea focarului, poate fi luat n consideraie cnd: - tegumentele sunt ntr-o stare bun; - au trecut cel puin ase luni de la dispariia semnelor de infecie. Trebuie inut totui cont de faptul c exist ntotdeauna pericolul de a reactiva un focar septic torpid, ce nu poate fi distrus de antibiotice; - pseudartroza persist. Metode active (Judet; Weber) Aceste metode au drept scop restabilirea continuitii osului, prioritar fa de asanarea infeciei, prin: - ndeprtarea prilor moi i a osului devitalizat; - decorticare osteo-musculo-periostic; - alinierea fragmentelor; - stabilizarea focarului cu fixatorul extern, cu compresiune n focar. Dac nu este posibil o alt opiune de tratament este recomandat stabilizarea focarului prin fixare intern. Dup vindecarea pseudartrozei, defectele de pri moi sunt acoperite cu grefe de piele liber despicat. La nevoie se reia decorticarea osteomuscular. Strategia utiliznd fixatorul extern Ilizarov Reprezint o alt metod de tratament care asociaz compresiunea n focar cu debridarea focarului de pseudartroz septic. Principiile reconstruciei prin transfer osos segmentar dup corticotomie, preconizate de Ilizarov, stau la baza acestei metode de tratament n pseudartrozele septice. Principiul const n mobilizarea progresiv i dirijat a unui segment osos supra i subjacent defectului tibial, dup corticotomie subperiostic metafizo-diafizar. Fragmentul este lent adus n contact cu cealalt extremitate i vidul lsat prin progresia fragmentului este umplut de ctre un regenerat care se densific rapid. 205

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Se disting astfel trei faze secveniale: transfer, maturaia regeneratului i consolidare (fig. 3.51). Aceast strategie, care nu preconizeaz abordarea direct a focarului de pseudartroz, predispune la riscuri i complicaii cum ar fi: neconsolidarea focarului, maturaie insuficient a regeneratului, dezaxare progresiv a segmentului osos transferat sau necroza prilor moi atrofice.

Figura 3.51
Principiul schematic al reconstruciei tibiei prin transfer osos segmentar dup corticotomie proximal conform strategiei Ilizarov

2. Principii de tratament n calusul vicios

Tratamentul chirurgical al calusului vicios se realizeaz n principal prin trei metode: rezecia - nu mai este practicat curent deoarece determin o scurtare a membrului respectiv; osteoclazia - se aplic, n principiu, atunci cnd este un calus maleabil, imatur, nemineralizat; osteotomia constituie, actualmente, metoda chirurgical preferat n diferitele varieti i localizri de calus vicios. Scopul metodei const n restabilirea axului normal al membrului i a staticii normale. Osteotomia se poate practica n focar, deasupra i/sau dedesubtul focarului. Cnd este planificat corecia unui calus vicios, planning-ul preoperator corect este obligatoriu (fig. 3.52). Trebuie determinat adevrata ax mecanic a membrului pentru a determina locul diformitii.

Figura 3.52

a - calus vicios tibial cu deviaie n varus 30 i 15 n extensie b - determinarea axei mecanice i osteotomie de corecie

206

ORTOPEDIE

Dac se realizeaz o osteotomie, chirurgul trebuie s decid dac va utiliza o osteotomie de nchidere (cnd este ndeprtat un ic osos) sau de deschidere (cnd se adaug o gref osoas autogen sau alogen). Acest lucru este important, deoarece, adugarea sau scoaterea unui ic osos va modifica lungimea membrelor. Dac membrul este deja scurtat, intervenia chirurgical trebuie s includ de asemenea i un procedeu de alungire. Fixarea corect i grefa autogen de os spongios trebuie asociate pentru a fi siguri c focarul de osteotomie consolideaz, deoarece transformarea unui calus vicios ntr-o pseudartroz este o nrutire a unei situaii, deja dificile. O atenie special trebuie acordat prilor moi, pentru a preveni infecia i necroza plgii.

3. Tratamentul pseudartrozei i a calusului vicios prin metoda fixatorului extern Ilizarov

Acest tip de fixator a adus un concept nou i revoluionar n evoluia metodei de osteosintez i corecie a calusului vicios prin fixare extern. Este vorba de conceptul osteogenezei prin distracie care a schimbat fundamental aplicarea principiilor fixrii externe n tratamentul defectelor osoase, pseudartrozelor, calusurilor vicioase i a osteomielitei. De la introducerea sa n 1951, n Kurgan (Siberia) de ctre Ilizarov [65], chirurgii din ntreaga lume au utilizat aceast metod n interveniile de alungire i salvare a membrelor. Aceast metod are numeroase avantaje, incluznd ncrcarea imediat postoperator a membrului inferior ca i utilizarea osului sntos, viabil, pentru a nlocui in situ osul devascularizat, prin: corticotomie, transport localizat i osteogenez. n consecin, fracturile nchise sau deschise, inegalitile de lungime a membrelor, diformitile, pseudartrozele i mai ales calusurile vicioase pot fi tratate eficient. Premiza de baz a tehnicii Ilizarov este aceea c osteogeneza poate apare la un anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie), dac se obine un grad adecvat de vascularizaie, fixare i distracie. Ilizarov a demonstrat c att vindecarea ct i neo-osteogeneza necesit un status dinamic, care poate fi obinut printr-o distracie sau compresiune controlat. Aceast dogm este un corolar a multor principii pe care Ilizarov le-a clasificat n 3 categorii: biologice, clinice i tehnice (fig. 3.53).

Figura 3.53
Osteosintez bifocal cu fixator Ilizarov care asigur compresiune i distracie controlat

207

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Conceptele biologice importante includ: pstrarea vascularizaiei endostale i periostale prin corticotomie i fixare stabil pentru a preveni forele de forfecare, permind dinamizarea axial prin ncrcare postoperatorie. Osteogeneza prin distracie apare la o vitez de 1mm/zi. mprirea distraciei n patru reprize egale pare s fie mai fiziologic dect o distracie pe zi, cum era utilizat anterior, n procedeele de alungire. La terminarea distraciei, fixarea neutr este necesar pentru a permite maturarea, calcificarea i ntrirea osului nou format. Conceptele clinice, cum ar fi: geometria montajului, ajustarea vitezei de transport i ngrijirea plgii, afecteaz prognosticul procedeului. Operaia iniial de aplicare a montajului este doar o mic parte din ntreaga schem de tratament. Montajul trebuie s fie sigur i confortabil deoarece va fi purtat de pacient o perioad mai lung de timp. Infeciile la nivelul broelor sunt frecvente i trebuie tratate prompt i eficace cu antibiotice orale i locale. Conceptele tehnice, se refer la metodologia Ilizarov. Aceasta se bazeaz pe utilizarea unui fixator extern maniabil, extrem de rigid (n toate planurile, cu excepia planului de ncrcare axial), care utilizeaz fixarea cu broe Kirschner sub tensiune. Acest fenomen de stress n tensiune al distraciei controlate la nivelul capetelor osoase ale corticotomiei face posibil alungirea membrelor sau osteogeneza necesar pentru transportul osos. De asemenea, apare i neogeneza esuturilor moi de vecintate, incluznd vasele, nervii, muchii i pielea. Probabil, datorit naturii dinamice a montajului, compresiunea constant prin ncrcri mari poate fi meninut la nivelul focarului de fractur, stimulnd astfel vindecarea fracturii. n timpul osteogenezei prin distracie, noile esuturi sunt aliniate paralel cu vectorul forei de distracie. Astfel, chirurgul are un control fin asupra direciei osului care se regenereaz. Acest lucru este, deci, benefic n corecia axului normal al osului n chirurgia calusului vicios. Ilizarov a observat c neoosteogeneza datorit stresului tensional a fost similar cu condiiile naturale prezente n timpul creterii musculo-scheletale fiziologice. Celulele mezenchimale umplu rapid golul osos rezultat prin distracie i se difereniaz curnd n osteoblati. Hiperemia este prezent n timpul osteogenezei prin distracie, cu o neovascularizaie abundent la nivelul focarului de distracie. Fluxul sanguin total la nivelul membrului afectat este, de asemenea, crescut cu 40%. Fixatorul extern circular este ataat la nivelul membrului cu ajutorul broelor sub tensiune. Sunt utilizate dou diametre de broe: 1,5 mm la copii mici i pentru membrele superioare la aduli i 1,8 mm (de dou ori mai rigide la ndoire) la membrele inferioare la aduli i adolesceni. Broele cu oliv sunt utilizate pentru transportul osos, ca i pentru asigurarea rigiditii fixrii, pentru a preveni translaia nedorit a osului fa de cadru. Acest cadru este aplicat n mod corespunztor la nivelul membrului inferior, indiferent de ntinderea defectului osos prezent. De fapt, Ilizarov consider c mobilizarea i restabilirea funciei membrului este esenial pentru obinerea unei bune regenerri osoase i consolidrii. Aceast ncrcare ciclic axial a membrului afectat este un element crucial al metodei Ilizarov. Odat cu ncorporarea de montaje tip balama, de plci, tije sau a altor elemente, corecia unei diformiti poate fi obinut n orice plan. Din aceast cauz, aparatul a devenit un instrument extrem de util n tratamentul diformitii membrelor, posttraumatice, congenitale sau dobndite, n tratamentul pseudartrozelor i a calusului vicios. Ceea ce face ca aceast metod de tratament s fie unic este faptul c toate problemele care afecteaz un membru pot fi tratate prin aplicarea unui singur montaj. 208

ORTOPEDIE

De exemplu, pseudartroza tibiei cu o angulaie i o scurtare de 5cm poate fi tratat cu succes printr-o singur operaie. Angulaia poate fi corectat ntr-un singur timp operator sau gradat, prin intermediul unor dispozitive de tip balama. Corticotomia tibiei este, de asemenea, realizat pentru a continua osteogeneza prin distracie n vederea recuperrii unei inegaliti de 5cm. Pseudartroza este apoi compensat (imediat ce este aliniat corect) pentru a obine consolidarea osoas. Alungirea membrului apare n acelai timp cu compresiunea pseudartrozei. Ilizarov a demonstrat c anumite tipuri de pseudartroze mai rigide se pot vindeca n distracie. Astfel, o alt abordare terapeutic n exemplul de mai sus poate fi prin distracie primar controlat, gradat, la nivelul focarului de pseudartroz att cu scopul obinerii consolidrii osoase ct i cu scopul recuperrii inegalitii de lungime a membrului inferior. n esen, Ilizarov a demonstrat c, cu puine excepii, vindecarea poate apare att timp ct o for dinamic de compresiune sau distracie a fost corect aplicat dea lungul focarului de pseudartroz. Aceast for dinamic, cnd este corect aplicat, determin ca celulele mezenchimale de la nivelul focarului de pseudartroz s se diferenieze n osteoblati care vor realiza sinteza osoas i consolidarea (fig. 3.54).

Figura 3.54
Montaj monofocal n compresiune i distracie controlat ntr-o pseudartroz hipertrofic

Metoda Ilizarov a revoluionat gndirea n privina vindecrii fracturilor i osteogenezei. Ea i-a depit cu mult scopul i indicaiile de alungire a membrelor i a ncorporat alungirea membrelor ca un instrument n tratamentul fracturilor, pseudartrozelor i calusurilor vicioase. Introducerea conceptului lui Ilizarov de osteogenez prin distracie i de efect de stres tensional a schimbat gndirea comunitii ortopezilor i bioinginerilor n privina alungirii membrelor i vindecrii fracturilor, precum i a tratamentului complicaiilor cele mai redutabile: pseudartroza i calusul vicios. Adoptarea principiilor lui Ilizarov face actualmente posibil tratarea cu succes a unor afeciuni ortopedice asociate anterior cu rate crescute de morbiditate i rezultate slabe. 209

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

4. Principii de tratament n osteitele posttraumatice

Tratamentul este de lung durat, dificil i bazat pe un numr de principii care variaz n funcie de coal.

Pregtire preoperatorie
Prepararea minuioas a bolnavului naintea interveniei const n: tratament antibiotic conform antibiogramei, corectarea anemiei sau a altor dezechilibre biologice, pregtirea tegumentelor.

Intervenia chirurgical
Operaia propriu-zis, cuprinde, la rndul ei, mai muli timpi. Toaleta chirurgical Este primul timp operator, i const n incizia tegumentelor i a prilor moi pn la os, cu excizia n totalitate a esuturilor infectate. n caz de pseudartroz supurat, abordul se face prin decorticare osteo-musculo-periostic. Asanarea focarului osos Reprezint tipul esenial i cuprinde: - ablaia unui eventual material de osteosintez intern (plac, tij, uruburi), chiuretajul tuturor orificiilor lsate de uruburi, chiuretajul cavitii medulare; - ablaia sechestrelor, ntotdeauna dificil, ntre opiunea de a exciza ct mai complet i importana sacrificiului osos pe care aceast ablaie le antreneaz; - evidarea focarului osteitic, cu dificulti n aprecierea ntinderii exacte a leziunii i a mrimii zonei rezecate. Osteosinteza focarului Se realizeaz cel mai adesea cu fixator extern (Judet, Hoffmann, Ilizarov). El asigur o osteosintez stabil i va realiza conservarea lungimii membrului, n caz de lips de substan osoas dup rezecie osoas important, sau compresiune, n pseudartrozele supurate. Umplerea focarului osos asanat Se face prin mai multe tehnici: - cnd lipsa de substan osoas dup evidare este puin important, decorticarea osteo-muscular, singur, poate asigura amorsarea procesului de neo-osteogenez. Alteori, umplerea cavitii se poate face cu un lambou muscular de vecintate care, prin volum umple cavitatea i, prin vascularizaie, permite remanierea osoas; - cnd rezecia osoas a fost important, rmne o pierdere de substan osoas de civa centimetri, pentru rezolvarea creia pot fi utilizate dou tehnici: tehnica Papineau cu urmtorii timpi: excizia complet a focarului septic; montaj al unui fixator extern pentru alinierea i meninerea lungimii membrului; focar lsat descoperit (a ciel ouvert) care burjoneaz i granuleaz pe un pat de pansament vaselinat steril; umplerea cavitii restante cu os spongios prelevat din creasta iliac, dup ce burjonii crnoi proprii au invadat peretele cavitii; cicatrizare cutanat prin burjonare progresiv sau gref de piele. tehnica de apoziie a unei grefe masive cortico-spongioase cnd pierderea de substan osoas este masiv, cu urmtorii timpi: excizia focarului septic; reconstrucie osoas pe focar septic vindecat sau remis o lung perioad, utiliznd una-dou grefe iliace masive ncastrate sau nurubate (gref intertibieperonier, Merle DAubign) sau peroneul (peroneu pro tibia) (fig. 3.55). 210

ORTOPEDIE Stulz Zanoli Duparc

Figura 3.55
Tehnica de apoziie a unei grefe corticospongioase: a apoziie de gref tip Phemister; b gref inter-tibioperonier Merle DAubign; c tibializarea peroneului (Stulz, Zanoli, Duparc)

Rezolvarea problemei tegumentare Cu excepia tehnicii Papineau, se pune n toate celelalte tehnici. Ea poate fi rezolvat n trei maniere: - sutura pielii fr tensiune, cnd este posibil, cu aspiraie-drenaj tip Redon pentru o lung perioad (20-30 de zile), n principiu, pn cnd orice scurgere purulent dispare trei zile consecutiv; - cnd sutura cutanat nu este posibil n bune condiii, este preferabil de a lsa plaga parial deschis, dect de a sutura n tensiune. Se ateapt o cicatrizare lent, secundar prin burjonare, inconvenientul fiind imposibilitatea drenajului aspirativ Redon; - n lipsa mare de substan tegumentar se prefer lambourile cutanate secundare: prin simpl incizie posterioar de descrcare, care poate fi n acelai timp cu excizia focarului osos, dar care nu ofer dect 2-3cm de tegument de acoperire; lambouri de rotaie sau la distan, niciodat n acelai timp cu excizia focarului, ci numai dup vindecarea procesului osteitic; gref despicat liber, util dup vindecarea focarului septic.

Tratamentul antibiotic
Este prelungit, susinut, n funcie de antibiogram. Este un tratament general care se face cu asocieri de minimum dou antibiotice cu spectru larg, cu tropism specific pe germenul decelat la antibiogram, cu penetraie osoas mare, pe o perioad lung de timp, de sptmni, chiar luni, pn la vindecarea osteitei. Tratamentul antibiotic local se face prin irigaie n sistem de aspiraie-drenaj continuu cu soluie de ser i antibiotice, pe o perioad de 2-3 sptmni i prelevare pentru aprecierea sterilitii lichidului din drenaj, rezultat n funcie de care se va suprima irigaia;

Oxigeno-terapia hiperbar
Este o metod utilizat n cazurile deosebit de grave de osteite cu anaerobi, cum este cea din gangrena osoas. Introducerea ntr-un cheson special, la presiunea de 2atm oxigen pur, poate fi un adjuvant eficace n tratamentul acestei extrem de grave complicaii. edinele ncadreaz actul operator i sunt cotidiene sau bicotidiene. Este o metod care d rezultate remarcabile n infecia cu anaerobi, avnd o eficacitate contestat n infeciile cu germeni banali. 211

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT N DIVERSE NETRAUMATICE RAUMATICE AFECIUNI OSOASE NET

1. Principii de tratament n tumori

Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este n ntregime apanajul chirurgului ortoped, fr aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie. n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i nu necesit de loc tratament. Un examen radiologic de rutin poate descoperi tumora i un examen radiografic anual, cu supraveghere medical a tumorii, pentru a nu rata momentul unei eventuale diferenieri spre malignizare (condrom-condrosarcom), este tot ceea ce trebuie fcut n aceste cazuri. n alte cazuri, cnd tumora este suficient de mare, determin jen funcional, este dureroas sau fragilizeaz osul cu risc de fractur patologic, atitudinea chirurgical se impune. Conduita terapeutic de elecie const n abordarea tumorii prin trepanaie osoas, chiuretaj al esutului tumoral cu avivarea pereilor cavitari, adesea scleroi, i plombare a defectului osos cu gref osoas spongioas sau cortico-spongios. Prelevatul din cavitatea tumoral chiuretat se trimite spre analiz anatomohistologic pentru a preciza natura exact a tumorii i a confirma benignitatea ei, deci implicit justeea actului terapeutic chirurgical. n unele cazuri, cnd tumora este situat la o extremitate osoas (falanga unui deget, capul peroneului), este mare, inestetic, determin jen funcional (compresiune pe vase, nervi), sau prezint semne clinice i radiologice de nelinite celular i tendin spre difereniere tumoral malign, soluia care se impune este amputaia extremitii osoase afectate. Rolul radioterapiei n tratamentul tumorilor benigne este foarte limitat deoarece marea lor majoritate se trateaz chirurgical. Totui, radioterapia poate fi utilizat n tratamentul unor tumori benigne a cror localizare (baz de craniu, vertebr, pelvis), extensie i caracter vascular le fac inaccesibile sau greu accesibile chirurgului. De asemenea, n tumorile cu celule gigante benigne, forme litice i agresivitate variabil, dup chirurgie n care rezecia a fost subtotal, iradierea poate completa actul chirurgical pentru a mpiedica recidivele frecvente. Nu trebuie, totui, uitat c riscul transformrii maligne radioinduse este n jur de 10%.

Tumorile maligne
La ora actual, clasificarea stadial clinic, asigur, n mare, n practica curent, posibilitatea stabilirii unui prognostic i a unei strategii terapeutice coerente. Odat diagnosticul histologic obinut, se trece la stabilire unei strategii terapeutice a crei obiectiv este distrugerea n totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi localizarea lor. n acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional i general. Indiferent de secvenele tratamentului, dou principii vor fi respectate cu strictee: - tratamentul ct mai precoce i ct mai intens al diseminrii metastatice infraclinice; - prezervarea integritii i continuitii membrului afectat cu asigurarea vindecrii definitive a tumorii. Principalele modaliti terapeutice care pot asigura succesul n acest dificil domeniu sunt chimioterapia, radioterapia i chirurgia, care joac diverse roluri ntr-o aciune terapeutic multidisciplinar. 212

ORTOPEDIE

Chimioterapia Considerat pn de curnd ca un tratament adjuvant, reprezint actualmente unul din pivoii centrali ai terapiei n tumori. Este vorba de o polichimioterapie secvenial de lung durat n secvena urmtoare: 3-4 zile de tratament n fiecare lun timp de 6-12 luni. Dozele, produsele i detaliile de administrare sunt variabile n timp i n funcie de coal sau experien n domeniu. Produsele cele mai utilizate actualmente sunt: adriamicina (produs intercalant), cis-platina, ciclofosfamidul (produse alkilante), metrotrexatul (produs antimetabolic). Aceast chimioterapie va ncadra tratamentul local: una sau dou cure nainte, reluate apoi pentru mai multe luni. Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de descoperirea unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cis-platina) i de noi modaliti de administrare, n perfuzie contin, cu dozaj plasmatic sau n perfuzie localizat, pe cale intraarterial, sau ncapsulate n lipozomi termolabili. Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce n ce mai eficiente au contribuit la ameliorarea substanial a controlului local n anumite tumori i la prevenirea apariiei de metastaze, cu ameliorarea evident a speranei de via i supravieuire. Radioterapia Reprezint un alt pilon de paz n trepiedul terapeutic al tumorilor maligne. Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferit i poate fi astfel sistematizat: - tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin definiie, radioterapia ocup un loc foarte important n tratament. Exemple de asemenea tumori sunt: limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing; - tumori maligne de radiosensibilitate intermediar, cum sunt: osteosarcomul, tumorile cu celule gigante; - tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul. Locul radioterapiei n tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze osoase) este absolut esenial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere i de deompresie medular. Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dup tumor de sn, prostat, plmn. Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de chirurgie, dar radioterapia i poate gsi uneori locul n tratamentul anumitor forme i localizri: angiomul vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame eozinofile i n unele tumori cu celule gigante, benigne. i n domeniul radioterapiei se nregistreaz astzi importante progrese. Acestea sunt legate de numeroi factori: - fotoni de nalt energie (cobalt) care permit o bun protecie cutanat, un bun randament n profunzime i o mai bun omogenitate de absorbie ntre esutul osos i prile moi; - electronii, utili pentru anumite localizri superficiale (coaste, stern, craniu) deoarece permit menajarea esuturilor profunde, plecnd de la o anumit penetraie aleas; - neutroni i ioni grei, a cror eficacitate biologic este mai mare dect cea a fotonilor, fiind cu precdere utilizai n tumorile radiorezistente; - definirea mai bun a volumelor int care vor fi iradiate, ameliorat simitor, graie noilor metode de radiodiagnostic (CT, RMN, scintigrafie). Eficacitatea radioterapiei a putut astfel fi mult mbuntit prin: - noi modaliti de fracionare, adaptate cineticii celulare specifice fiecrei tumori, cu hipofracionare sau plurifracionare; 213

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare - noi secvene de asociere ntre chimioterapie i radioterapie, deoarece anumite administrri radio-chimioterapice concomitente permit o potenializare maximal a efectelor radioterapiei i chimioterapiei; - introducerea n practica curent a unor radiosensibilizani chimici, de tipul Flagyl, mizonidazol; - introducerea unor radiosensibilizani fizici, legai de proprietile radiosensibilizante ale unei creteri termice n tumorile iradiate, ca de exemplu hipertermia localizat profund radiativ sau capacitiv, hipertermia regional a unui membru plasat n circulaie extracorporeal, etc. Noi tehnici de realizare a radioterapiei au contribuit de asemenea la creterea considerabil a performanelor sale: - radioterapia per-operatorie, preconizat de civa ani pentru tumorile inextirpabile de uter, pancreas, propus i ca un complement al rezeciilor insuficiente dup anumite tumori osoase de bazin (condrosarcom, fibrosarcom); - radioterapia hemicorporeal, este o nou tehnic de iradiere utilizat la pacienii cu metastaze osoase multiple, i ca alternativ la chimioterapie n tratamentul unor tumori radiosensibile (limfom, mielom, sarcom Ewing); - iradierea corporeal total cu gref de mduv, practicat curent n hematologie, a fost propus i n unele cazuri de sarcom Ewing n special n forme plurimetastatice i rezistente la chimioterapie. n afara acestor factori legai de progresul terapeutic, locul radioterapiei n tratamentul complex al tumorilor maligne osoase este condiionat de doi factori eseniali, care in de nsi tumora osoas: - histologia, care condiioneaz radiosensibilitatea; - caracterul primar sau secundar al tumorii. Histologia, sediul, volumul tumoral, extensia n prile moi i diseminarea metastatic, vrsta i starea general, intervin deci decisiv n opiunea privind tratamentul local i general. n concluzie, trebuie subliniat necesitatea unei excelente colaborri ntre toi medicii participani la diagnosticul i tratamentul tumorilor osoase. Pentru a fi pe deplin eficace, radioterapia trebuie efectuat ntr-o foarte bun coordonare cu celelalte mijloace terapeutice eseniale care sunt, chirurgia i chimioterapia. Tratamentul chirurgical Este difereniat, n raport direct cu limitele tumorale. Enneking propune o codificare n patru tipuri de chirurgie innd cont, n primul rnd, de extensia tumorii (fig. 3.56): - chirurgie intralezional, n care planul de clivaj se situeaz n contact intim cu tumora putnd lsa aici resturi macroscopice i const n exerez simpl i chiuretaj, cu sau fr umplerea cavitii vidate de coninut. Exereza simpl const n ablaia tumorii fr reconstrucie osoas, cum este cazul unei exostoze pediculate. Chiuretajul const n evidarea coninutului tumoral prin chiuretaj i nlocuirea defectului osos restant cu auto sau alogref, cum este cazul ntr-un encondrom al unei falange sau metacarpian; - chirurgie tumoral marginal, n care planul de clivaj se gsete n esutul reacional peritumoral, cu risc de a lsa aici cteva mici insule microscopice de celule tumorale. n funcie de pierderea de subsatn osoas se umple golul lsat de exereza tumoral cu ajutorul unui grefon spongios sau corticospongios. Osul fragilizat va fi fixat solid printr-un mijloc de osteosintez. Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecia marginal a unui osteom osteoid, a unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante puin agresiv; 214

ORTOPEDIE

- chirurgia tumoral larg, n care planul de exerez trece la distan de tumor, n esut sntos, dar rmne intracompartimental. Se ridic tumora n bloc, adic ntreg fragmentul osos n care s-a dezvoltat tumora, zona adiacent de pri moi invadate i cicatricea cutanat cu zona de biopsie i esuturile din jur. Riscul este de a lsa pe loc aa-numitele skip metastaze. Este tehnica cea mai clasic pentru tratamentul osteosarcoamelor i a condrosarcoamelor care au avut n prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de reconstrucie articular, adesea foarte dificile; - chirurgia tumoral radical, n care leziunea tumoral, pseudocapsula sa i zona periferic, precum i osul invadat tumoral, sunt ridicate n bloc. Longitudinal, planul de rezecie trece dincolo de articulaiile supra i subjacent. Transversal, planul de rezecie trece dincolo de aponevroza profund a lojei musculare care vine n contact cu tumora sau dincolo de periost n cazul tumorii osoase. Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaia membrului respectiv.

Rezecie radical

Figura 3.56
Chirurgia tumoral nivelurile de exerez Excizie tumoral larg

Excizie tumoral marginal Excizie intracapsular

n indicaia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, se ine cont de clasificarea stadial a lui Enneking care are la baz trei criterii: grad de malignitate, situaia anatomic i putere metastazant. innd cont de aceste trei criterii, stadializarea chirurgical a tumorilor maligne, conform lui Enneking este urmtoarea (tabelul 3.1): Stadiul Grad Localizare Metastaz IA G1 T1 M0 IB G1 T2 M0 IIA G2 T1 M0 IIB G2 T2 M0 III G1-2 T1-2 M1 Tabelul 3.1 Stadializarea chirurgical a tumorilor maligne dup Enneking 215

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare n aceast stadializare simbolurile au urmtoarea semnificaie: - G1 malignitate sczut; - G2 nalt grad de malignitate; - T0 tumor perfect nchis ntr-o capsul; - T1 tumora se ntinde dincolo de pseudocapsula sa sau de esutul peritumoral, dar rmne ntr-o loj anatomic nchis; - T2 tumora se ntinde dincolo de o loj anatomic sau se dezvolt de la nceput ntr-un spaiu celulo-grsos fr limite precise; - M0 fr metastaze; - M1 cu metastaze. Indicaiile terapeutice Pentru tumorile maligne, innd cont de stadializarea Enneking i tipurile de chirurgie care pot fi aplicate, indicaiile pot fi astfel sistematizate: - leziunile maligne cu o slab malignitate (G1 M0) beneficiaz de: - rezecie larg, dac ele sunt intracompartimentale (T1); - rezecie larg cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputaie, dac ele sunt extracompartimentale; - leziunile maligne cu un nalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiaz de: - rezecie radical sau larg cu tratament complementar, dac ele sunt T1; - rezecie radical cu tratament complementar, dac ele sunt T2; - leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 i M1), cu malignitate joas sau nalt beneficiaz de o chirurgie radical sau paliativ local sau o eventual ablaie a metastazelor. Rezeciile largi se nsoesc de mari pierderi de substan osoas. Refacerea continuitii osului n aceste cazuri se face, fie prin aport de masive grefoane corticospongioase, sub form de auto sau allogrefe crioconservate. Reconstruciile folosind allogrefe masive au cptat, actualmente, graie progreselor n chimioterapia tumorilor osoase, un loc nsemnat n rezolvarea marilor pierderi de substan ocazionate de rezecia tumoral. Cu ajutorul allogrefelor se pot realiza: - reconstrucii de tip intercalar, situaie n care un segment de allogref este interpus ntre dou segmente osoase ale pacientului, n caz de rezecie diafizar sau rezecie-reconstrucie-artrodez; - reconstrucii de tip terminal, cu sau fr protez, utilizate n reconstrucia unei extremiti osoase (masiv epifizo-metafizar mai mult sau mai puin ntins pe diafiz). n aceast situaie se poate utiliza numai o allogref osteocartilaginoas sau o allogref care nconjur proteza a crei tij va fi cimentat. Acest procedeu este actualmente des utilizat, fie c este vorba de o reconstrucie primar sau de eecul dup o reconstrucie protetic masiv. Cnd rezecia este important i se dorete pstrarea membrului se apeleaz la diverse procedee de reconstrucie asociate rezeciei, cum este cazul operaiei de rezecie-reconstrucie-artrodez (operaia Juvara-Merle DAubign) indicat n reconstrucia dup tumori ale extremitii inferioare de femur sau superioare de tibie (fig. 3.57). Intervenia are mai multe etape care pot fi astfel sistematizate: - rezecia extremitii inferioare de femur (sau superioar de tibie) printr-un lung abord anterior; - dedublarea diafizei sntoase homolaterale pentru a obine autogrefa care va servi drept transplant; - ncepuirea femuro-tibial, dup alezaj, utiliznd o tij Kntscher groas i lung de 70-75cm; 216

ORTOPEDIE

introducerea transplantului constituit de hemidiafiza homolateral, de regul rsturnat, naintea tijei i fixat la fiecare dintre extremiti prin uruburi; avivarea i nurubarea rotulei pe transplantul astfel fixat; aport osos complementar pentru acoperirea tijei pe faa sa posterioar, utiliznd allogrefe masive, autogrefe corticale sau cortico-spongioase, sau asocieri de auto sau allogrefe.

Figura 3.57
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase (1) a principiul operaiei Juvara-Merle DAubign; b tumor a extremitii inferioare de femur operat conform acestei tehnici.

Enneking [36], n 1977 (fig. 3.58.b), a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar, lsnd intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon interpus a peroneului, vascularizat sau nevascularizat. Campanacci preconizeaz seciuni osoase oblice pentru a ameliora contactul ntre diferitele piese osoase.

Figura 3.58
Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase (2) a tumor a extremitii superioare de tibie operat conform acestei tehnici. b tehnica Enneking de rezecie-reconstrucie - artrodez.

217

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Indicaiile de elecie a acestui tip de intervenie sunt n tratamentul tumorilor maligne interesnd femurul distal sau tibia proximal precum i n tumorile potenial maligne sau benigne agresive care au distrus mecanica articular (tumora cu celule gigante). Persoanele crora se adreseaz indicaia sunt cele care au o lung speran de via, i la care o rezecie urmat de artroplastie protetic nu rezolv problema dect pentru o perioad limitat de timp. Rezecia ntins pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o reconstrucie cu grefon sau reconstrucie artrodez. n aceste cazuri reconstrucia se va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concepie i realizare special, cu caliti i rezisten a materialelor, mai performante dect n cazul protezelor femurale simple, cu posibiliti de ataare n jurul lor, n manon, a unor allogrefe masive. Indicaiile unei rezecii-reconstrucii cu protez sunt, n principal, n tumorile cu malignitate histologic sigur, sau cnd volumul tumoral i fragilizarea osoas a unei tumori benigne interzice orice procedeu conservator de chiuretaj-plombajosteosintez (fig. 3.59).

Figura 3.59

Tehnici chirurgicale de exerez a tumorilor femurului proximal: a rezecia extremitii proximale a femurului cu conservarea unui medalion trohanterian care va asigura continuitatea digastric ntre fesieri i vastul lateral; b tehnica cel mai des utilizat (urmat de protezare articular); c rezecia extremitii proximale a femurului cu artrectomie monobloc pentru tumori deschse n articulaie.

Problemele ridicate de reconstrucia protetic sunt multiple: - asigurarea unei bune stabiliti a oldului protetic, n ciuda ntinderii rezeciei musculare periarticulare; - asigurarea unei fixri solide prin cimentare sau osteointegrare; - evitarea resorbiei corticale secundare n jurul implantului; - asigurarea unui joc de lungimi satisfctoare pentru a permite egalizarea membrelor. n acest sens, s-au fcut progrese remarcabile n ultimii zece ani prin: - conceperea unei proteze special adaptat la cinematica marilor rezecii osoase i musculare; - utilizarea ca biomaterial pentru confecionarea protezei a unui aliaj de titan, deosebit de rezistent la oboseal; - utilizarea unei cupe acetabulare cu cuplu alumin-polietilen, care permite ameliorarea proprietilor tribologice articulare n raport cu clasicul cuplu metalpolietilen, mai ales n cazul utilizrii unui cap protetic mare (diametru 32mm), cum se ntmpl n protezele de reconstrucie pentru tumori (fig. 3.60). 218

ORTOPEDIE

Figura 3.60
Rezecie larg pentru condrosarcom i protez de reconstrucie tip Cochin diverse aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 i 18 luni

Proteza masiv de reconstrucie a genunchiului este unul din procedeele de reconstrucie utilizat curent actualmente dup rezecia unei tumori de extremitate inferioar de femur sau de extremitate superioar de tibie. Ea permite restabilirea continuitii scheletului, cu conservarea mobilitii n articulaia genunchiului. Utilizat la nceput numai pentru nlocuirea extremitii inferioare de femur n cazul unor leziuni benigne ntinse sau cu slab potenial malign, tehnica i-a extins mult indicaiile i n cazul tumorilor cert maligne (osteosarcomul) sau n reconstrucia extremitii superioare de tibie, cu punerea la punct a unor artificii tehnice de refixare a aparatului extensor (fig. 3.61).

Figura 3.61
Protez masiv de reconstrucie a genunchiului a rezecie larg a unei tumori de extremitate inferioar de femur i nlocuire protetic cu o protez masiv tip Guepar aspect radiografic la 5 ani postoperator; b pies tumoral de exerez (artrectomie monobloc) cu ablaia extremitii osoase a tibiei subjacente mpreun cu toate structurile capsulo-ligamentare, fr a o deschide (osteosarcom deschis n articulaie); c rezecie de 15cm a extremitii superioare a tibiei pentru osteosarcom i protez masiv de reconstrucie.

219

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Vrsta pacientului reprezint un element important de decizie, indicaia fiind limitat la copii, adolesceni i adultul tnr. Incontestabilele avantaje ale unei asemenea tehnici trebuie s in, totui, cont de o serie de principii care trebuie cu strictee respectate, astfel nct succesul interveniei s fie maxim: - beneficiul funcional obinut prin conservarea mobilitii nu trebuie n nici un caz s modifice nivelul rezeciei, de care depinde prognosticul carcinologic; - limita metodei const n valoarea aparatului extensor restant, a crui funcie trebuie conservat. O insuficien major de cvadriceps va fi o indicaie mai bun de rezecie artrodez; - numeroasele complicaii mecanice ale acestor proteze impun ameliorri ce trebuie aduse: materialelor utilizate, concepiei de descrcare axial, manonarea cu allogrefe a protezei, pentru a permite o reinserie muscular acceptabil, etc.; - este o chirurgie dificil n care trebuie mbinat o solid experien n chirurgia protetic a genunchiului cu cunotine de oncologie i de chirurgie oncologic de vrf. n unele cazuri de tumori maligne osoase, gravitatea leziunilor tumorale, extensia tumorii i interesarea elementelor nobile, vasculo-nervoase, fac practic imposibile orice intervenie conservatoare, cu pstrarea membrului afectat. Pentru aceste cazuri indicaia de elecie este amputaia. Rezultatele funcionale ale amputaiilor sunt n strns corelaie cu tipul de bont restant i tipul de protez utilizat, dar i n legtur cu vrsta i starea general a bolnavului. Teoretic, protezele membrelor inferioare se mpart n mai multe grupe, n raport cu tipul de legtur bont-protez: clasic, cu suciune, cu aderen, de contact. n realitate, protezistul realizeaz cel mai adesea o protez de contact, celelalte tipuri de proteze fiind rezervate cazurilor particulare: bont dificil protezabil, amputat incapabil, datorit strii sale generale, de a purta o protez de contact. Fiecrui tip de protez i corespunde un tip de bont care s permit o mai bun adaptare i un rezultat funcional superior. Trei varieti de bont pot rezulta dup amputaie: bont conic, bont tronconic i bont cilindric (dup osteomioplastie). Vrsta pacientului influeneaz i ea rezultatul protezrii. Amputatul n vrst poate prezenta dificulti mari n utilizarea unei proteze de contact la coaps, motiv pentru care este preferabil o protez clasic pe un bont slab. Copilul n cretere i adolescentul au nevoie de o protez de contact care d cele mai puine tulburri de cretere la nivelul bontului i articulaiilor suprajacente. Starea general influeneaz i ea calitatea protezrii. Maladii asociate vrstei naintate diminueaz mult posibilitile funcionale, influennd alegerea protezei. Modificri frecvente de greutate i volum al bontului fac dificil utilizarea protezelor de contact care devin prea largi sau prea strmte. n concluzie, pentru a obine cel mai bun rezultat funcional, trebuie amputat cel mai jos posibil i realizat un bont cu osteomioplastie pentru a-i oferi amputatului o protez de contact. Nivelul amputaiei este impus de indicaia carcinologic, iar tipul de bont care va fi realizat va fi decis n funcie de tipul de protez care pare a fi cel mai bun pentru amputat. Alegerea acesteia este, deci, n funcie de bont i va depinde de factorii locali i generali. Amputaia i protezarea membrelor superioare dup tumori maligne la acest nivel, pun i ele o serie de probleme specifice. n principiu, nu exist particulariti deosebite n realizarea bonturilor. Singura regul este de a amputa n limite oncologice dar ct mai jos posibil, deoarece pierderea articulaiei cotului antreneaz un prejudiciu important. 220

ORTOPEDIE

Protezele membrului superior sunt mediocre, att pe plan estetic ct i pe plan funcional. Pe plan estetic, mna cea mai estetic realizat are un defect major, i anume, lipsa de mobilitate. Pe plan funcional, mediocritatea se datoreaz unor factori ce in de mecanica protezei. Partea util a protezei (mn-pens) nu are dect dou funcii, croetul (crligul) i pensa digital, ambele cu un defect major: lipsa de sensibilitate, fapt care impune amputatului necesitatea de a privi permanent cnd utilizeaz proteza. n plus, comanda protezei necesit o educaie foarte special care ncearc s reeduce micarea descompus necesar pentru aducerea la ndeplinire a oricrui gest minor, cum ar fi butul unui pahar cu ap. Exist diverse tipuri de proteze pentru membrul superior: estetice, funcionale cu comand prin cablu, cu mn, crlig sau mioelectrice, mai mult sau mai puin sofisticate. n principiu, o protez funcional este indicat unui amputat la nivelul antebraului, n timp ce n amputaiile mai nalte se indic proteza estetic sau chiar reinerea de a purta o protez.

2. Principii de tratament n diverse diformiti ale osului Tratamentul scoliozelor

Obiectivele tratamentului sunt: - corecia deviaiei vertebrale; - meninerea coreciei pn la stabilizarea bolii; - neutralizarea efectului nociv al crizei pubertare. Tratamentul dispune de trei mijloace: kinetoterapia (activ i pasiv), tratament ortopedic i tratament chirurgical.

Kinetoterapia
Se aplic n toate formele de scolioz i indiferent de vrst. Dac unghiul curburii scoliotice este mai mic de 30o, kinetoterapia poate reprezenta singura msur de tratament. Ea const n gimnastic medical specific axat pe exerciii de asuplizare a coloanei, gimnastic respiratorie, not, fizioterapie (ultrasunet, cureni diadinamici).

Tratamentul ortopedic
Corect efectuat conduce la o corecie maxim a deformaiei cu minimum de riscuri. El este indicat n: - scolioze cu un unghi ntre 30-50o, cu scopul de a o aduce la mai puin de 45o; - scolioze cu un unghi de peste 50o, ca timp preoperator. n principiu, se folosesc aparate gipsate corectoare care utilizeaz forele de traciune axial cranio-certebral i de presiune antirotatorie pe gibusul costal, urmate de aparate gipsate cu rol n meninerea coreciei. Aparatele gipsate corectoare se poart 3-6 luni i sunt de mai multe tipuri: Milwaukee, Boston, Risser, Cotrel, aparat cu elongaie progresiv Stagnara, etc. Aparatele pentru meninerea coreciei sunt de tipul corsetului suspensor Blound sau de tipul corsetului lyonez. Dac obiectivul este de a ntrzia progresiunea afeciunii i de a amna momentul operator (fr ns a-l nlocui), poate fi suficient folosirea unui corset din plastic tip jachet sau un corset articular tip scoic, utile n timpul zilei pentru deplasri scurte sau poziie eznd. 221

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Corsetele pentru perioade ndelungate, destinate amendrii progresiunii continu a afeciunii, trebuie confecionate individualizat, pe baz de mulaj, pentru fiecare din pacieni. Ele sunt prevzute cu materiale de cptueal plasate pentru a exercita o presiune adecvat n sensul reducerii diformitii. Astfel, n funcie de nivelul anatomic al curburii, ele pot fi poziionate sub bra, n axil sau pot fi extinse spre gt, cum este cazul la corsetul Milwaukee. Acest tip de corset va fi purtat permanent, zi i noapte. Corsetul Milwaukee, denumit i orteza cervico-dorso-lombo-sacrat (CTLSO) poate fi utilizat pentru aproape toate tipurile de curburi, dar profilul su voluminos l face mai puin preferat de pacieni. Acest corset prezint un mulaj pelvin pe care sunt ataate lamele metalice verticale. Lamelele sunt solidarizate superior cu un inel n regiunea cervical. Orteza dorso-lombo-sacrat (TLSO) este un corset mult mai agreat i din punct de vedere estetic, dar utilizarea sa este limitat la pacieni ale cror curburi au apexul la nivelul D8 sau mai jos. TLSO este un corset de tipul ortez extern, gen scoic, fabricat din copolimeri. Scoica este mulat pe pacient, dup care sunt adaptate tampoane corectoare. Un tampon poate comprima coasta corespunztor vertebrei apicale, la nivelul zonei cele mai proeminente. Un al doilea tampon se aplic pe proeminena lombar, dac este o morfologie cu dou curburi. Atunci cnd exist o deviaie accentuat n stnga sau n dreapta, pe acest corset se poate monta i o extensie trohanterian pentru corectarea tendinei respective. Pentru corectarea curburilor lombare poate fi folosit orteza lombo-sacrat (LSO), de tip corset Boston. Toate modelele derivate folosesc ca principiu efectul de corecie al aplatizrii lordozei lombare pentru a facilita corectarea diformitii (fig. 3.62).
a b c d e

Figura 3.62
Corsete pentru tratamentul ortopedic al scoliozei: a, c, d corset Milwaukee (schematic, clinic, anterior-posterior); b, d corset Boston (schematic, clinic).

Dei corsetele sunt realizate pentru a aplica fore corectoare asupra curburii spinale, i dei efectele corectoare se observ pe radiografii n dinamic, este important de tiut faptul c toate tipurile de corsete nu pot asigura numai prin ele nsele corecia definitiv i pe termen lung a scoliozei. Succesul poate fi garantat doar pentru prevenirea progresiunii curburilor n perioada de cretere scheletic sau cu o mbuntire a evoluiei pe o perioad scurt, cu risc de refacere pn la gradul de severitate preortetic, dac nu se iau i alte msuri terapeutice. Toate corsetele trebuiesc permanent ajustate i corectate, adugndu-se mereu diverse pelote i ranforturi care s fac corsetul ct mai eficient. Atunci cnd acest corset a devenit prea mic el trebuie nlocuit cu altul adaptat creterii. 222

ORTOPEDIE

Pacienii cu scolioz purttori de corsete trebuie reexaminai obligatoriu, la intervale de 4-6 luni, i aplicate coreciile care se impun. ntr-o scolioz idiopatic care poate fi corectat i stabilizat prin ortezare, se va continua imobilizarea n corset pn la ncheierea maturizrii scheletice. Dezvoltarea scheletic poate fi evaluat radiologic prin testul Risser, sau prin radiografii seriate ale nucleelor de osificare de la nivelul pumnului i compararea lor cu cele din atlasul radiologic al dezvoltrii scheletice a pumnului i minii publicat de Gruerich i Pyle.

Tratamentul chirurgical
Este indicat peste vrsta de 12 ani, dup ncetarea puseului de cretere pubertar, i n scoliozele cu un unghi mai mare de 50o. El este ntotdeauna precedat de tratament kinetoterapic. Indicaiile elective pentru intervenia chirurgical de corecie sunt reprezentate n special de diformitile evolutive, n ciuda unui tratament conservator corect, atunci cnd gradul de compresiune medular este iminent (cifoz congenital, tuberculoz), sau cnd gradul diformitii este att de sever nct imobilizarea n corset este imposibil, n timp ce evoluia progresiv a scoliozei este evident. Chirurgia implic dou etape distincte: corecia i stabilizarea. Pentru corecia curburilor se poate folosi clasic instrumentaia tip Harrington (tij cu croete, de elongaie n concavitate i de compresiune n convexitate) (fig. 3.63.A) sau alte dispozitive de fixare mecanic (Cotrel-Dubousset, Isola) (fig. 3.63.B) care pot realiza distracia, comprimarea sau angularea diverselor segmente spinale, cu sau fr artrodez vertebral posterioar.
a b

B Figura 3.63
Tratamentul chirurgical al scoliozei: A instrumentaia Harrington: a, b naintea coreciei chirurgicale, c, d dup corecie; B instrumentaia Cotrel- Dubousset: a nainte de intervenie, b dup intervenie

A 223

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Abordul este, de regul, posterior iar corecia este rareori complet, datorit unor considerente de ordin mecanic i de pruden care vor limita importana forei care se aplic. Odat obinut corecia, se ndeprteaz osul cortical vertebral i se plombeaz cu grefon osos n concavitate. Redresarea curburii se poate realiza i prin abord anterior (Dwyer) sau abord anterior i posterior. Pentru curburile mai rigide, cum sunt cele ale pacienilor vrstnici, abordul este anterior concomitent cu fixarea (fig. 3.64).

Figura 3.64
Abord anterior cu instrumentaie anterioar Zielke

Postoperator, pacientul este imobilizat n aparat gipsat pn la obinerea fuziunii osoase. Stabilizarea permanent a coloanei apare, de regul, dup 6 luni, odat cu osificarea solid n focarul de artrodez. Tratamentul diformitilor severe este mai complex i impune de regul o liberare anterioar i grefon osos pentru a se obine o mobilizare precoce i o stabilizare ulterioar. Ocazional, fixarea se poate deteriora, cu evoluie spre pseudartroz, uneori foarte dureroas, sau care antreneaz progresia unei curburi patologice corectate anterior, motiv pentru care se impune reintervenia cu refacerea instrumentaiei corectoare. Complicaiile i riscurile tratamentului chirurgical Riscul complicaiilor majore n chirurgia scoliozelor la adolesceni i aduli este estimat la aproximativ 30%, cu valori mai mari la pacieni cu patologie asociat, cazuri complexe, vrstnici. 1. Complicaii neurologice ntlnite la pacienii cu deviaii majore i fixe, i sunt reprezentate de diverse forme de paralizii i pareze temporare sau permanente, sau chiar deces. Aceste riscuri, ntlnite n zilele de pionerat ale utilizrii sistemelor croet-tij, sunt, actualmente, mult diminuate prin performane tehnice i experien. 2. Complicaii cardio-respiratorii sunt minime la adolesceni dar crescute la pacieni n vrst, cu afeciuni pulmonare preexistente sau mari fumtori. La pacieni n vrst exist un risc crescut de ischemie miocardic, ndeosebi n condiiile de hipotensiune controlat, indus anestezic i cerut de actul operator. 3. Complicaii trombo-embolice variaz n funcie de statistici ntre 0,5-50%, motiv pentru care o medicaie anticoagulant va fi administrat sistematic. 4. Infecia este combtut prin administrarea unei antibioterapii cu spectru larg, care ncadreaz actul operator. 5. Pseudartroza apare rar la adolescent i ocazional la adult. Se manifest prin dureri persistenta sau pierderea coreciei curburilor. Se intervine chirurgical, uneori suplimentar pe cale anterioar, practicndu-se explorare i refixare. 224

ORTOPEDIE

Tratamentul oldului displazic

Tratamentul displaziei de old trebuie s fie iniiat ct mai curnd posibil. Tratamentul precoce este, n general, ncununat de succes, n timp ce o ntrziere n tratament poate determina modificri displazice permanente. Tratamentul depinde de vrsta pacientului i de stadiul bolii.

Vrst 0-6 luni

Un old luxat la aceast vrst se poate reduce spontan n 2-3 sptmni, dac oldul e meninut n poziie de flexie. Acest lucru e realizat cu ajutorul hamului Pavlik (fig. 3.64.a), un dispozitiv care menine oldul flectat la 100o, previne adducia i nu limiteaz flexia. Micarea n ham e benefic pentru articulaie i ajut la meninerea gradat a reducerii. Hamul Parlik are un risc sczut de necroz avascular, dar acest tratament nu trebuie continuat mai mult de 3-4 sptmni dac nu se constat nici o mbuntire.

Vrsta 6-15 luni, (nainte de nceperea mersului)

Se tenteaz reducerea luxaiei sub anestezie general i se menine poziia n aparat gipsat tip spic pentru 2-3 luni. Chiar i dup ce oldul este stabilizat poate persista o displazie rezidual care trebuie tratat chirurgical sau prin ortezare.

Vrsta 15 luni 2 ani

La copii care ncep s mearg sau la copii mici la care reducerea ortopedic a euat se poate pune n discuie o reducere pe cale chirurgical a luxaiei oldului. Dup reducere poziia este meninut prin capsulorafie i imobilizare gipsat, cu sau fr traciune nainte de reducerea sngernd. O alt opiune n aceast etap o reprezint osteotomia femural n acelai timp cu reducerea sngernd, care reduce tensiunea prilor moi i scade riscul de necroz aseptic.

Vrsta de peste 2 ani

La aceste vrste osteotomiile de bazin tip Salter sau Pemberton (fig. 3.65.b, c) reduc indicele de displazie acetabular i cresc stabilitatea mecanic a articulaiei. Osteotomia femural corecteaz anteversia i valgusul exagerat al colului femural care se ntlnesc n displazia femural. Dac aceast osteotomie a fost efectuat naintea vrstei de 4 ani ea va contribui la remodelarea acetabulului, deoarece osteotomia de femur face articulaia oldului mai stabil, permind astfel continuarea mecanismelor normale de cretere. Un efect similar poate fi afirmat i n cazul displaziei femurale dup osteotomia de bazin.
a

Figura 3.65
a hamul Pavlik; b osteotomia Salter; c osteotomia Pemberton.

225

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Osteotomia Salter este indicat la copii ntre 18 luni i 10 ani, la care reducerea concentric a oldului a fost deja obinut. Ea este utilizat pentru a corecta o displazie acetabular moderat i poate mbunti indicele de acoperire acetabular cu 15o. Osteotomia Pemberton are indicaii similare dar nu trebuie efectuat la copii mai mari de 7-8 ani. Osteotomia femural este indicat la copii care au vrsta maxim de 4 ani. Alte osteotomii ale bazinului i femurului, practicate dup vrsta maturitii osoase, la adolescent sau adultul tnr, vor fi pe larg descrise n capitolul de chirurgie reconstructiv a oldului.

Tratamentul diformitilor piciorului

Piciorul varus equin
Tratamentul acestei diformiti este conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator este complex i trebuie nceput imediat dup natere. Iniial se fac manipulri pasive i poziionri n poziie corect a piciorului prin imobilizri gipsate succesive (la o sptmn n prima lun i la 1-2 sptmni dup aceea). Trebuie inut cont de existena concomitent a retraciei capsulo-ligamentare care va limita mult succesele manipulrilor practicate pn la limita a 12 sptmnni. Dup acest interval se continu tratamentul conservator dac se constat o mbuntire, sau se indic tratamentul chirurgical, dac evoluia este staionar. Tratamentul chirurgical este complex i const n: - alungiri de tendoane (tendoanele muchilor gambier posterior, lung flexor al degetelor, lung flexor al halucelui, tendon Achile); - secionarea capsulei articulaiilor astragalo-scafoidiene, astragalo-calcaneene i tibio-tarsiene, posterior; - repoziionarea scafoidului i calcaneului i fixarea lor cu broe Kirschner pentru 4-6 sptmni; - poziionarea postoperatorie a piciorului n flexie dorsal.

Piciorul talus valgus

Tratamentul acestei diformiti cuprinde, ca i n cazul precedent, un timp conservator de asuplizarte i/sau corectare prin ortezare i un timp chirurgical, care ncearc corecia diformitii prin diverse artificii chirurgicale pe pri moi i pe os.

Piciorul cavus
Tratamentul pentru formele uoare de picior cavus este conservator i const n confecionarea unor talonete ca adaos permanent n nclminte pn la corectarea cavusului. Pentru formele grave, sau dup eecul tratamentului conservator, se poate aplica un tratament chirurgical, care const n primul rnd ntr-o tripl artrodez modelant, asociat cu transferuri tendinoase pentru restabilirea balanei musculare.

Piciorul plat
Tratamentul piciorului plat este n principal simptomatic iar corecia se poate realiza cu talonete confecionate i mulate n nclminte (susintor plantar), avnd nlare (pelot) medial pentru refacerea arcului longitudinal al piciorului. n cazurile grave i dureroase, corecia poate fi ncercat cu ghete ortopedice sau, pe cale chirurgical, prin dubl artrodez, medio-tarsian i subastragalian.

226

ORTOPEDIE

PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL CONSER CONSERVATOR VATOR N ARTROPATII

n reumatismele inflamatorii cronice, crora li se adreseaz majoritatea modalitilor de tratament conservator exist dou componente, cert asociate, care beneficiaz de mijloace terapeutice diferite: o afectare general (inflamaia articular indiferent de cauz), care beneficiaz de o terapie general i o sum de afectri locale, care impun o terapie adaptat fiecrei articulaii n parte.

1. Tratamentul general medicamentos

Aspirina i derivaii salicilai
Au o aciune antalgic i antipiretic, cnd sunt administrate n doze medii, i o aciune antiinflamatorie n doze mari (4-6g pe zi).

Antalgicele
Aparin unor familii chimice foarte diverse i pot fi utilizate n locul aspirinei. Paraaminofenolii (fenacetina, paracetamolul) sunt medicamente bine tolerate chiar n doze mari i prelungite i au un bun efect antalgic. Derivaii morfinici au, de asemenea, un bun efect antalgic, fr a antrena dependena.

Antiinflamatoriile nonsteriodale
Au o aciune antiinflamatorie, analgezic i antipiretic. Aciunea antiinflamatorie este evident n faza primar a inflamaiei (vasodilataie, hiperpermeabilitate vascular), diminund pearmibilitatea capilar. Ele acioneaz prin inhibiia sintezei de prostaglandine i nu antreneaz nici o stimulare a axului hipofizo-suprarenal. Aciunea analgezic se produce prin mecanism periferic, fiind comparabil sau superior aspirinei sau fenacetinei, dar mai slab dect al morfinei. Aciunea antipiretic este net, dar variabil de la un produs la altul. Tratamentul de atac este cu doze mari pentru cteva zile urmat de tratament de ntreinere cu doze medii, o lung perioad de timp.

Srurile de aur
Reprezint tratamentul de fond cel mai vechi, mai bine cunoscut i indicat, n limitele indicaiilor sale. Modalitatea prin care acioneaz este neclar, deoarece ele nu modific funcionarea axului hipofizo-suprarenal dar mpiedic ruptura membranei lizozomului, putnd aciona asupra macrofagelor, sau pe relaia limfocite-macrofage. Acest tip de terapie este actualmente unanim recunoscut ca tratament specific poliartritei reumatoide, cu ameliorri importante sau remisiune complet n primii doi ani, pentru 2/3 din cazuri.

Antipaludicele de sintez
Au o aciune indiscutabil n lupusul eritematos i discutabil n poliartrita reumatoid i alte forme de reumatism inflamator cronic. Modalitatea prin care acioneaz este neclar. Antipaludicele de sintez inhib activitatea polinuclearelor (rol n chimiotactism) i au o aciune metabolic incontestabil prin complexele pe care le formeaz cu nucleoproteinele i inhibiie a reaciilor enzimatice.

D-penicilamina i analogi chimici ai ei (piritinolul)

Acioneaz prin ruperea legturilor disulfurate ale moleculelor mari, n special imunoglobulinele IgM, i provocarea unei depolimerizri a factorului reumatoid. Modul de aciune exact nu este cunoscut iar aciunea este lent (2 luni de la administrare) i comparabil cu cea a srurilor de aur. 227

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Cortico-terapia general
Dezvoltat n special pentru tratarea poliartritei reumatoide, nu a corespuns ateptrilor deoarece efectul este doar de suspendare a evoluiei, i nu de vindecare a bolii, creeaz cortico-dependen i predispune la numeroase complicaii de tipul: osteonecroza capului femural, accidente digestive, infecioase, metabolice, retenie hidrosalin, complicaii vasculare, musculare, neurologice i oculare. Se ajunge adesea la un hipercorticism terapeutic, cu risc de accidente de sevraj i cu insuficien suprarenal acut n caz de ntrerupere brusc a cortico-terapiei. De aceea, tratamentul cortizonic general nu se impune dect n eecul medicaiei antalgice, antiinflamatorii antimalarice i cu penicilamin. n schimb, terapia local cu dertivai cortizonici se utilizeaz pe scar larg i cu rezultate satisfctoare.

Alte tratamente
Sunt reprezentate de medicamente din diverse clase, administrate ca alternativ la tratamente cu sruri de aur, antipaludice sau penicilamina, care nu au dat rezultatele scontate. Sulfasalazina (salazopirina) utilizat n tratamentul de baz al rectocolitei ulcero-hemoragice i a bolii Crohn, poate fi administrat n doze orale de 2g pe zi, ca alternativ la tratamentele medicamentoase clasice. Metotrexatul antineoplazic, analog structural al acidului folic constituie actualmente un tratament promitor n anumite poliatrite (poliartrita psoriazic). Levamisolul (imunostimulant), gamaglobulinele extrase din placent i medicaia imuno-depresiv sunt alte soluii ncercate n tratamentul complex i dificil al poliartritei, n special n formele foarte severe sau maligne rezistente la diverse terapii.

2. Tratamente locale
Repaus i prevenirea deformaiilor
Reprezint modaliti curente de tratament a poliartritelor. Repausul are un efect antiinflamator articular i nu trebuie s fie de lung durat, deoarece antreneaz redoare articular. Soluia cea mai bun este de a confeciona diverse materiale de poziionare i corecie, din materiale termoplastice sau gips care s permit imobilizarea articulaiei n poziie funcional dar i mobilizarea bolnavului. Ortezele funcionale sunt utilizate, n special, pentru prevenirea sau corectarea diformitilor la extremitile membrului superior. Ele protejeaz mna n timpul folosirii, ameliorndu-i i funcia. Este vorba, fie de orteze statice care stabilizeaz pumnul pentru a facilita utilizarea minii sau care menin un deget n poziie funcional, fie de orteze dinamice propriu-zise care corecteaz i faciliteaz mobilizarea minii.

Cortico-terapia local
Const n injectarea intraarticular de corticoizi care au o aciune local i general prin absorbie trans-articular. Infiltraia se realizeaz n condiii de asepsie riguroas, cu puncionarea articulaiilor n zone de elecie, dup ce a fost aspirat lichid sinovial. Rezultatele sunt rapide, eficace i spectaculoase. Inflamaia local diminu i efectul se rsfrnge i asupra altor articulaii. Din pcate, aciunea lor este tranzitorie, cu risc de recidive frecvente. Indicaia de elecie este n cazurile n care articulaia este foarte dureroas i tumefiat, favoriznd activitatea antiinflamatoriilor i diminund utilizarea lor pe cale oral. Repetarea injeciilor intraarticulare amelioreaz funcia articular i o face indolor. Este, totui, un factor favorizant al deteriorrii articulare progresive, motiv pentru care infiltraiile trebuie limitate ca numr i spaiate n timp la maximum. 228

ORTOPEDIE

Sinoviorteza
Este o tehnic foarte eficace care const n injectarea intraarticular a unui produs chimic sau radioactiv, avnd drept scop distrugerea sinovialei patologice, cu sperana de refacere a unei sinoviale normale. Principalii produi utilizai sunt: - acidul osmic 1%, pentru proprietile sale de fixare pe esuturi i de coagulare a proteinelor. El realizeaz o necroz a sinovialei, predominant pe regiunile cele mai atinse de procesul patologic; - izotopii radioactivi: ytrium (90Y), erbium (169Er), renium (186Re), emitori beta, cu grade variabile de pentraie. Sinoviorteza are o excelent indicaie n toate cazurile unde exist o proliferare sinovial sau un revrsat articular cronic sau recidivant. Eficacitatea tehnicii este cu att mai mare cu ct leziunile osoase i cartilaginoase sunt mai puin importante. Este contraindicat la copii i femeile nsrcinate.

3. Tratamentul general fizioterapic

Utilizarea judicioas a diferitelor forme de terapie fizic, ndedosebi cnd puseul acut a diminuat ca intensitate, poate fi un aport valoros, ca tratament antalgic i antiinflamator.

Fizioterapia
Se utilizeaz toate tehnicile de fizioterapie: cureni de joas frecven, cureni de nalt frecven, unde scurte. Electroterapia se utilizeaz, n special, n scop antalgic. Diverse tehnici de producere a cldurii (fangoterapia) sunt, de asemenea, utilizate. Parafinoterapia const n acoperire articulaiei dureroase cu un strat de parafin la temperatur de aproximativ 500C, fiind util pentru puseele inflamatorii la mini i degete. Balneoterapia cald are un efect favorabil asupra durerii i redorii matinale.

Kineziterapia (kinetoterapia)
Necesit o supraveghere medical riguroas i indicaii precise. n puseu inflamator acut articulaia este pus n repaus. n afara puseelor, mobilizarea activ ajut la ntreinerea mobilitii i previne atitudinile vicioase. Tonifierea musculaturii periarticulare prin masaj i gimnastic (contracii izometrice) este necesar pentru o bun stabilitate a articulaiei i deci pentru o funcie eficace. edinele de kinetoterapie trebuie s fie blnde, de scurt durat i repetate de mai multe ori n cursul unei zile de tratament. Ea poate fi periculoas dac este intempestiv i prost condus.

Crenoterapia
Utilizeaz posibilitile de reeducare funcional n condiii de hidro-kineziterapie, n cure termale, cu efect totodat antalgic i sedativ.

Ergoterapia
Are un triplu scop: - ameliorarea performanelor gestuale, prin activiti variate, evitnd orice factor de surmenaj local; - confecionarea i purtarea unor aparate de corecie sau orteze simple, n scop de ajutor tehnic n gesturile indispensabile; - adaptarea la viaa curent, prin modificarea gesticii i a factorilor externi la realitile handicapului bolnavului. Se ncearc adaptarea obiectelor din jur i evitarea gesturilor nocive, totul n scopul unei economii articulare maxime. 229

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

4. Tratamentul reumatismelor postinfecioase

Termenul de reumatism postinfecios denumete acele artropatii inflamatorii aseptice datorate unei maladii infecioase care acioneaz la distan i au un mecanism imunitar subjacent. Tipul de reumatism postinfecios este reumatismul articular acut (maladia Bouillaud), care este un reumatism de origine streptococic. Alte reumatisme inflamatorii sunt artritele reacionale, care apar la scurt timp dup o infecie, la distan de articulaiile interesate (uro-genital sau intestinal). Ele se dezvolt pe un teren predispus genetic, cu prezena antigenului HLA B27. Ele se deosebesc de alte reumatisme postinfecioase, precum reumatismul articular acut, care este consecina unei infecii streptococice faringiene la distan pe un teren genetic diferit, fr asociere cu antigenul HLA B27. Forma cea mai complet a acestor artrite reacionale este sindromul FiessingerLeroy-Reiter. Alte reumatisme postinfecioase sunt consecina unor infecii virale (hepatita, rubeola, oreionul, mononucleoz infecioas, grip) sau spirochetoze (artrita Lyme).

Tratamentul reumatismului articular acut

Tratamentul acestor forme de reumatism este complex: igieno-dietetic, antibiotic, antiinflamator i msuri de prevenie a recderilor. Tratamentul igieno-dietetic Const n msuri de regim alimentar i repaus la pat pe ntreaga durat a crizei, cu reluarea progresiv a recuperrii dup vindecare. Antibioterapia Este indispensabil i const n administrarea de penicilin G n doze mari (minimum 1.000.000ui pe zi) 10 zile de la debut urmat de penicilino-terapie oral (2.000.000ui pe zi) o perioad prelungit, totul n scopul sterilizrii focarului streptococic faringian. Tratamentul antiinflamator Const n cortico-terapie, salicilai, antiinflamatorii nonsteroidale (AINS). Cortizonul are o aciune foarte favorabil i rapid, cu dispariia febrei i a artritei, vindecarea pericarditei, ameliorarea miocarditei i efect incert n endocardit. Dozele iniiale sunt mari (40-60mg pe zi la copil i 50-80mg pe zi la adult), iar tratamentul va fi continuat pn la stingerea procesului reumatismal (n medie 2 luni). Corticoterapia instituit rapid ntr-un reumatism acut la copil, ndeosebi cnd exist suspiciunea unei atingeri cardiace, reprezint o urgen medical. Salicilaii (salicilatul de sodiu i aspirina) au o aciune electiv pe febr i inflamaia articular. Aciunea cardiac pare inferioar celei cortizonice i se utilizeaz atunci cnd este contraindicat cortizonul, sau n continuarea acestuia. Dozele mari care trebuie administrate (pn la 5g pe zi la adult) pot determina tulburri gastrice i digestive diverse sau tulburri electrolitice. Antiinflamatoriile nonsteroidale se utilizeaz n continuarea tratamentului cu cortizon. Efectele terapeutice sunt reale, i, cu att mai eficace, cu ct sunt administrate mai devreme, n doze mari i o perioad suficient de lung.

Tratamentul artritelor reactive i a altor artrite

Se trateaz ca un reumatism subacut de origine infecioas. Antiinflamatoriile nonsteroidale sunt utilizate pe scar larg i constituie baza tratamentului, administrate n doze mare i pe toat perioada persistenei manifestrilor articulare. 230

ORTOPEDIE

Local, se poate face o puncie evacuatoare, infiltraii intraarticulare cu cortizon, repaus articular pe atel posterioar, eventual medicamente antipaludice sau antibiotice n formele trenante. Artritele virale, sau alte forme postinfecioase nsoesc procesul viral propriu-zis i au, n general, o evoluie spontan-regresiv odat cu vindecarea virozei propriu-zise, fr un tratament specific, eventual simptomatic.

5. Tratamentul reumatismelor inflamatorii cronice

Reumatismele inflamatorii cronice beneficiaz, n principiu, de o dubl terapie, general i local.

Tratamentul conservator nechirurgical

Principiile tratamentului complex, general i local, medicamentos i fizioterapic au fost pe larg prezentate n capitolul consacrat tratamentului conservator, nechirurgical al artropatiilor.

Tratamentele cronice

chirurgicale

reumatismele

inflamatorii

Sinovectomiile Constau n suprimarea pe cale chirurgical a sinovialei articulare ngroate (panus sinovial), ca factor de distrucie osteo-cartilaginoas articular. Sinovectomia chirurgical este indicat pentru articulaiile pumnului minii i degetelor sau, clasic, pentru genunchi i glezn. Pentru aceste articulaii mari sinovectomia sub artroscopie sau sinoviorteza au devenit tehnici mai atractive. Dup exereza sinovitei proliferative, n articulaie se reface o neosinovial, mai puin vascularizat i mai fibroas, explicnd fenomenele clinice locale mai puin zgomotoase dect naintea interveniei. Sinovectomia se poate aplica i n cazul tecilor sinoviale ale tendoanelor flexoare i extensoare ale degetelor i minii. Teno-sinovectomia previne posibilele leziuni tendinoase n special ruptura. Sinovectomia are o aciune local evident. Efectul antalgic remarcabil se menine n timp i se datoreaz, n afara eradicrii esutului patologic, unei denervri articulare pe care operaia o antreneaz. Uneori, ea are i o aciune general, cu reacii biologice inflamatorii care diminu i eficacitate crescut pentru tratamentul medicamentos general. Alte tehnici chirurgicale Incluse n aa-numita chirurgie a reumatismului inflamator, a cptat n prezent un loc foarte nsemnat n paleta de tratamente locale. Aceast chirurgie este n acelai timp reparatorie (suturi tendinoase, realinieri articulare), profilactic (sinovectomie, abraziuni osoase), sau reconstructiv (artrodez, rezecie artroplastic, artroplastie protetic). n funcie de localizrile diformitilor n diferite forme de reumatism inflamator cronic (ndeosebi n poliartrita reumatoid), principalele soluii chirurgicale constau n: - la mn: tenosinovectomii pe flexori i extensori, seciunea ligamentului anular anterior al carpului n sindromul de canal carpian; - la degete: realinieri, sinovectomii, artrodeze sau implanturi protetice (proteza Swanson); - la cot: sinovectomii cu i fr rezecia capului radial, rezecii artroplastice cu interpoziie, artroplastie protetic; 231

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare - la umr: sinovectomii, liberri sub-acromio-deltoidiene, osteotomii, artroplastie protetic; - la picior: corectarea antepiciorului rotund sau triunghiular prin rezecie i realinierea capetelor metatarsienelor 1-4, corectarea leziunilor n medio i retropicior prin artrodeze subastragaliene i mediotarsiene, cu reaxri ale deviaiilor n valg sau var, corectarea leziunilor tibiotarsiene prin artrodez, artroplastie protetic; - la old i genunchi, tratamentul de elecie, care a transformat spectaculos prognosticul funcional al acestor bolnavi, este artroplastia protetic de old i de genunchi; - la coloana vertebral: osteotomie vertebral de corecie a unei cifoze dureroase i invalidante (n special n spondilita ankilopoetic), grefa charnierei cervicooccipitale n luxaia atlanto-axoidian.

232

ORTOPEDIE

PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT CHI CHIRUR RURGICAL RURGICAL CONSERVATOR N ARTROPATII ARTROPATII

1. Tehnici care prezerv articulaia

Articulaia poate fi expus riscului de deteriorare din multe motive: - traumatismul, care modific echilibrul biomecanic n articulaie astfel nct la nivelul su se aplic presiuni anormale; - hemofilia, care foreaz articulaia s elimine sngele n multe ipostaze i astfel determin apariia sinovitei; - artrita reumatoid, care cauzeaz o proliferare a sinovialei ce poate distruge cartilajul hialin; - osteonecroza, care poate determina fractur de oboseal i colapsul articulaiei cu incongruen secundar a elementelor componente; - ruptura coifului rotatorilor, care poate determina o artropatie degenerativ a umrului. Cteva tehnici pot ncetini progresia deteriorrii articulaiei i pot prelungi viata unei articulaii normale. Acestea sunt: sinovectomia, forajul decompresiv, osteotomia i repararea rupturii coifului rotatorilor.

Repararea coifului rotatorilor

Ruptura cronic a coifului rotatorilor poate determina o afeciune degenerativ numit artropatia coifului rotatorilor (fig. 3.66). Coiful rotatorilor funcioneaz n sensul contracarrii forei de translaie superioar care se exercit asupra cartilajului articular, determinat de muchiul deltoid. Prin repararea coifului rotatorilor, balana kinetic poate fi restabilit, prevenind degenerarea articulaiei glenohumerale. Rupturile coifului rotatorilor sunt reparate prin mobilizarea muchilor care constituie coiful rotatorilor cu debridarea marginilor degenerate. Aceste margini avivate sunt suturate apoi la os, la nivelul inseriilor, pentru a restaura funcia muchilor coifului rotatorilor. ndeprtarea pintenilor acromiali i excizia ligamentului coracoacromial sunt, de asemenea, realizate n timpul interveniei chirurgicale.
a b c

Figura 3.66
Patologia coifului rotatorilor a uzur; b ruptur; c reparaie.

Sinovectomia
Sinovectomia reprezint o intervenie chirurgical care poate prelungi viaa cartilajului hialin prin ndeprtarea sinovitei proliferative, care lezeaz cartilajul. Sinovectomia este indicat n sinovita cronic, dar nu n cea acut. Sinovita cronic este o entitate clinic caracterizat prin proliferarea sinovialei i poate fi monoarticular, ca n sinovita vilonodular pigmentar sau, poliarticular, ca n artrita reumatoid sau n hemofilie. Termenul de sinovit este nespecific i boala este, de obicei, rezultatul reaciei la o iritaie a articulaiei (fig. 3.67). 233

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Figura 3.67
Aspect anatomo-clinic al sinovialei genunchiului cu fundurile sale de sac (fa i profil)

Indicaii i contraindicaii Indicaia cea mai frecvent pentru sinovectomie este artrita reumatoid, ns aceast intervenie poate fi benefic n multe alte afeciuni, cum ar fi osteocondromatoza sinovial, sinovita vilonodular pigmentar i hemofilia i, ocazional, dup o infecie cronic sau acut. Indicaiile specifice sinovectomiei includ urmtoarele afeciuni: - sinovita cu boal limitat la membrana sinovial, cu absenta afectrii (sau minima afectare), a altor structuri articulare; - hemartrozele recidivante n boli, cum ar fi sinovita pigmentar vilonodular sau hemofilia; - iminenta distrucie a articulaiei de ctre enzimele lizozomale eliberate din globulele albe, n cazul unei infecii; - eecul unui tratament conservator. Contraindicaiile principale sunt: redoarea articular, artroza degenerativ a articulaiei afectate sau a altor articulaii, leziuni ale cartilajului. Tehnica Sinovectomia este cel mai frecvent efectuat la genunchi, dar poate fi realizat i la cot, glezna sau pumn. Sunt utilizate 3 tehnici principale: sinovectomia prin artrotomie (cu deschiderea articulaiei), sinovectomia pe cale artroscopic i sinovectomia cu ajutorul radioterapiei. Sinovectomia prin artrotomie Este o tehnic care a devenit mai puin folosita datorit durerii, care determin dificulti n realizarea recuperrii mobilitii articulare dup operaie (fig. 3.68.a). Sinovectomia prin artrotomie poate fi necesar n cazurile de sinovit pigmentar vilonodular sau osteocondromatoz sinoviala. Aceste afeciuni pot fi, de asemenea, tratate artroscopic, fapt ce permite ndeprtarea complet i noninvaziv a sinovialei, n multe cazuri. Sinovectomia artroscopic Sinovectomia prin utilizarea artroscopului poate fi migloas, n special n articulaiile mari, cum este genunchiul, deoarece tratamentul complet necesit ndeprtarea, de cele mai multe ori, a ntregii sinoviale (fig. 3.68.b,c). Un studiu recent asupra sinovitei pigmentare vilonodulare a genunchiului tratat prin sinovectomie artroscopic parial sau total a artat c sinovectomia total a determinat o recidiv sczut, n timp ce sinovectomia pariala a determinat ameliorarea simptomatologiei i mbuntirea funcional, ins cu o rat crescut a recidivei. Sinovectomia artroscopic este recomandat doar pentru leziunile localizate. 234

ORTOPEDIE

Figura 3.68
Sinovectomia de genunchi a sinovectomie prin artrotomie (aspect intraoperator); b sinovectomie artroscopic: orificiile de intrare pentru instrumentar; c sinovectomie artroscopic: toate fundurile de sac pot fi abordate cu artroscopul i shaver-ul.

Sinovectomia prin radioterapie Sinovectomia prin radioterapie trebuie s devin o tehnic mult mai des utilizat. Ea a fost folosit pentru articulaia genunchiului afectat de artrit reumatoid. Se face o injecie cu macroagregate de hidroxid de fier 165 disprosium care determin o ameliorare la un procentaj important de pacieni. Proliferarea sinovialei scade dup aceast intervenie, iar durerile, pierderile de snge i cheltuielile sunt mai mici dect n cazul altor tehnici mai invazive. O tehnic similar a fost utilizat pentru articulaia genunchiului la hemoflici. Fosfatul de crom 32P este utilizat i poate fi administrat i la un pacient n ambulatoriu. Aceasta este o tehnic mai sigur pentru personalul sanitar care vine mai puin n contact cu sngele pacienilor hemofilici, muli fiind HIV pozitiv datorit transfuziilor de snge.

Forajul decompresiv cu sau fr grefon osos

Indicaii Forajul decompresiv, cu sau fr grefon osos, este utilizat, n principal, pentru leziuni ale capului femural deoarece oldul este articulaia cea mai frecvent afectat de osteonecroz. Genunchiul i umrul pot fi de asemenea afectate. Osteonecroza se produce prin suprimarea vascularizaiei osului i este asociat cu diferite afeciuni. Dup traumatisme repetate, se produc microfracturi care nu sunt reparate i, eventual, conduc la colapsul osului necrotic i deteriorarea suprafeei articulare. Tratamentul osteonecrozei este controversat, deoarece prognosticul este frecvent nesatisfctor. Repararea spontan a leziunii osteonecrotice poate apare, ns este o excepie n evoluia bolii. Forajul decompresiv, cu sau fr grefon osos, sunt considerate modaliti adecvate de tratament n stadiile precoce ale necrozei aseptice de cap femural. Grefonul osos utilizat este, de regul, peroneu vascularizat. Scopul forajului decompresiv este de a scdea hipertensiunea de la nivelul osului, produs prin obstrucia venelor de drenaj de la nivelul zonei afectate. Teoretic, forarea unui canal n zona osoas afectat va scdea presiunea i va permite formarea de noi vase, fapt ce va determina repararea zonei necrotice, prevenind distrucia articulaiei. 235

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Artera i vena peronier Grefonul peronier

Foraj decompresiv trans-trohanterocervico-capital

b Artera i vena femural Gref spongioas care nconjoar grefonul peronier a

Figura 3.69

Foraj decompresiv cu grefon osos peronier vascularizat a recoltarea grefonului osos peronier vascularizat; b foraj decompresiv; c introducerea grefonului peronier vascularizat n zona de foraj

Artera i vena peronier Grefon peronier c

Grefarea cu os corticospongios a fost considerat o alternativ la forajul decompresiv simplu, deoarece exist cteva dovezi c ar determina un risc mai sczut de colaps al capului femural n perioada postoperatorie. Forajul decompresiv este indicat n stadiile precoce, nainte de colapsul capului femural (stadiul I, II Ficat) (fig. 3.69.a, b, c, 3.70.a, b).

Figura 3.70
Foraj decompresiv i grefon peronier nevascularizat la old cu necroz aseptic de cap femural a aspect radiografic de fa la 4 ani dup foraj decompresiv cu grefon peronier b aspect RMN la 2 ani dup foraj cu grefon peronier

236

ORTOPEDIE

Tehnic Forajul decompresiv este de obicei realizat la nivelul oldului, dar poate fi fcut i la nivelul genunchiului sau umrului. Pentru old se utilizeaz abordul lateral i se practic un tunel n zona osteonecrotic sub control rentgen tv. Un burghiu canulat sau o trefin sunt trecute pe traiectul forat pentru a obine decompresiunea, iar o proba de os este trimis la examenul anatomo-patologic (fig. 3.71). Dac va fi realizat i grefarea osoas, grefa poate fi plasat la nivelul canalului, sub control rentgen tv.
a b

Figura 3.71
Tehnica forajului bioptic i decompresiv n necroza aseptic de cap femural a un burghiu canulat sau trefin foreaz traiectul pentru a obine decompresiunea b tehnica plasrii trefinei n zona necrotic care va suferi decompresiunea i retragerea prelevatului din zona de necroz (3) precum i a zonei forate care va fi grefat (1,2).

Rezultatele forajului decompresiv sunt incerte, lucru care se poate datora unor deficiene de tehnic chirurgical, interveniei ntr-un stadiu neadecvat al bolii ct i factorilor care au determinat osteonecroza. Complicaia major a tehnicii pentru old este apariia fracturii, datorit concentrrii presiunilor pe faa lateral a cortexului. Rezultatele grefrii de os raportate de unii cercettori sunt favorabile, cu un mare procentaj de olduri la care s-a constatat o oprire sau ntrziere semnificativ (ani) a evoluiei bolii.

Osteotomia
Osteotomia oldului pentru coxartroz este mai puin utilizat actualmente dect osteotomia genunchiului. Distribuia anormal a presiunilor poate fi ameliorat prin osteotomie. Acoperirea capului femural poate fi mbuntit prin osteotomia pelvisului, orientarea capului femural poate fi ameliorat prin osteotomia femurului proximal, iar redistribuirea presiunilor pe condilii medial i lateral ai tibiei n caz de genu varum sau genu valgum poate fi mbuntit prin osteotomia femurului i tibiei (fig. 3.72).

Figura 3.72
Deviaii axiale ale genunchiului care necesit osteotomie de corecie: a genu varum; b genu valgum

237

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Osteotomia tibial nalt Ameliorarea presiunilor anormale prin osteotomie tibial nalt va preveni gonartroza sau va reduce durerea provocat de gonartroza unicompartimental. Procedeul este indicat la pacienii relativ tineri care au gonartroz unicompartimental, cu o articulaie femuropatelar relativ normal. Genunchiul trebuie s aib o mobilitate bun, de preferat fr deficit de flexie. Genunchiul trebuie s fie stabil, fr subluxaie medial sau lateral. Pacientul ideal are o vrst sub 65 de ani, nu este obez i dorete s aib un stil de via activ, incluznd practicarea unor sporturi, precum tenisul sau schiul. Aceste activiti sunt contraindicate n protezarea articular total sau parial. Evaluarea compartimentului neafectat (medial sau lateral) poate fi realizat prin artroscopie sau cu o scintigrafie osoas cu techneiu. O scintigrafie ,,rece a compartimentului neafectat indic o normalitate relativ. Axa anatomic normal de 5-7o (unghiul dintre diafiza femurului i diafiza tibiei) pe radiografia n ortostatism trebuie s fie hipercorectat pn la 10o. Osteotomia nalt tibial este de obicei indicat pentru pacieni cu gonartroz medial, dei poate fi realizat i la pacieni cu o deviaie n varus sub 12o. Dac unghiul este dincolo de aceast limit, pacientul poate fi un candidat pentru osteotomie femural supracondilian. Cea mai frecvent tehnic este osteotomia nalt tibial, care corecteaz diformitatea n varus a genunchiului prin ndeprtarea unui ic osos de Ia nivelul feei laterale a tibiei. Osteotomia tibial superioar este realizat prin abord extern sau intern. Cnd abordul este extern, se expun feele anterioar, posterioar i lateral a tibiei i apoi se realizeaz o osteotomie de nchidere (de sustracie). Poriunea proximal a osteotomiei se face paralel cu suprafaa articular, sub control rentgen tv. Cu ajutorul broelor ghid, se realizeaz traiectul distal al osteotomiei, dup determinrile pe radiografiile preoperatorii realizate n ortostatism, pentru a asigura corecia necesar, care, n medie, este de 1mm pentru fiecare grad de corecie msurat pe cortexul lateral. Aceast tehnic trebuie s fie utilizat doar ca o verificare a calculelor preoperatorii (fig. 3.73.a).

Figura 3.73
Osteotomia tibial nalt de sustracie a osteotomie paralel cu interliniul articular, sub control rentgen-tv, pe bro ghid; b rezecia capului peroneului sau dezarticulaia tibio-peronier superioar permite corecia varusului

Rezecia capului peroneului sau a articulaiei tibioperoniere proximale permite corecia varusului (fig. 3.73.b). 238

ORTOPEDIE

Fixarea poate fi realizat cu scoabe sau plac premulat nurubat. Trebuie evitat lezarea nervului sciatic popliteu extern. Alte probleme care pot fi ntlnite n cursul tehnicii constau n fractura fragmentului proximal sau necroza avascular a acestui fragment, incidente care pot apare dac intervenia chirurgical este realizat n mod neglijent. Cnd abordul este intern se realizeaz o osteotomie de deschidere (de addiie) i umplerea spaiului liber trapezoidal rezultat din osteotomie cu un ic osos corticospongios (grefon autogen) sau substitut osos (fig. 3.74.a, b, c). Figura 3.74
Osteotomie tibial nalt de addiie a osteotomie oblic ascendent prin abord intern al tibiei, cu cscarea traiectului cu ajutorul pensei Meary, meninut astfel pentru introducerea grefonului; b,c osteotomie de addiie utiliznd pentru corecie grefoane triunghiulare de grosimi variabile i stabilizarea osteotomiei cu plac metafizar.

Rezultatele osteotomiei tibiei proximale nu pot fi anticipate, precum rezultatele protezrii totale sau unicompartimentale a genunchiului. Dei durerea dispare la un mare numr de pacieni, aceast ameliorare nu este persistent n timp. Datele clinice indic faptul c 65-85% din pacieni au rezultate bune la 5 ani dup intervenie. Rezultatele pe diferite loturi variaz datorit diferenelor ntre pacieni, tehnicii chirurgicale i factorilor patologici preexisteni. Acest procedeu trebuie luat n consideraie la un pacient care dorete s-i menin un stil de via mai activ i care accept posibilitatea persistenei unor dureri sau a reapariiei durerilor cu timpul. Gonartroza secundar unui genu valgum este frecvent rezultatul unor fracturi de platou tibial, dei artrita reumatoid, rahitismul i osteodistrofia renal pot, de asemenea, s produc aceasta boal. Utilizarea osteotomiei tibiale pentru tratarea genu valgum-ului a avut un succes limitat, deoarece aceasta intervenie produce frecvent un interliniu articular care nu este paralel cu oldul, determinnd subluxaia mediala a femurului. Experiena chirurgical cu privire la osteotomia distal de femur a demonstrat c aceasta este o alternativ viabil pentru tratarea formelor dureroase de gonartroz n compartimentul extern (fig. 3.75).

Figura 3.75
Osteotomie femural inferioar pentru corecia genu valgum-ului o a moderat (15 ) corectat o automat cu bro ghid la 110 i o plac la 95 ; o b major (20 ) prin sustracie intern realiznd corecia o automat pe bro ghid la 70 i o lam plac la 90 a b

239

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Osteotomiile de old Cteva afeciuni ale oldului pot fi tratate prin diverse tehnici de osteotomii pentru a preveni sau ntrzia coxartroza. Cteva teorii biomecanice au fost propuse cu privire la beneficiul osteotomiei pelvisului i oldului n scderea ncrcrii asupra oldului. n timp ce argumentele teoretice pot fi corecte, n practic exista dou argumente n favoarea acestei intervenii: - o zona de cartilaj viabil, normal este deplasat ntr-o zon portant unde anterior exist o zona de cartilaj subire, degenerat; - ncrcarea biomecanic a articulaiei dureroase este redus. Acestea se pot realiza, fie prin modificarea braului forelor musculare, fie prin slbirea tensiunii musculare. Alungirea sau scurtarea unei prghii musculare va reduce n mod semnificativ fora pe care o exercit asupra articulaiei. n bolile oldului, leziunile unei pri a articulaiei oldului nu pot fi tratate printr-o intervenie asupra celeilalte pri. De exemplu, dei este tentant de a folosi osteotomia femural pentru a trata displazia acetabular, ameliorarea va fi doar temporar. Se procedeaz n aceste cazuri la osteotomii ale bazinului, un exemplu clasic fiind reprezentat de osteotomia Chiari (fig. 3.76).

Figura 3.76
Principii biomecanice ale osteotomiei de bazin n scderea ncrcrii exercitate asupra oldului a balana Pauwels la un subiect normal n sprijin monopodal: capul femural suport de 4 ori greutatea corpului deoarece CP = CM3; b balana Pauwels dup osteotomia Chiari translaia intern a hemibazinului inferior realizeaz: - verticalizarea liniei de fore a mijlociului fesier ceea ce echivaleaz cu creterea braului de for CM; - diminuarea braului de for intern CP. Distana CM este superioar unei treimi din CP i fora necesar pentru a echilibra P este mai mic dect 3P.

240

ORTOPEDIE

Tratamentul displaziei acetabulare Displazia acetabular poate fi definit prin unghiul de acoperire a capului femural. n mod normal, acest unghi este de 25-45o, iar un cotil cu un unghi mic de 20o este, n mod categoric, considerat displazic (fig. 3.77).

Figura 3.77
Definirea displaziei acetabulare prin msurarea unghiului de acoperire a capului femural Wiberg (W) i a celui de nclinaie a sprncenei cotiloide (T) a modificarea unghiurilor W i T antrenate de osteotomia Chiari; o b aspect radiografic a unui old normal cu un unghi Wiberg n limite normale (36 )

Pentru a mbunti n mod semnificativ acoperirea i biomecanica oldului, un procedeu de reorientare a acetabulului care permite medializarea este ideal. Operaia Salter, rezervat oldurilor luxate, realizeaz o osteotomie iliac trecnd prin linia nenumit pentru a corecta displazia cotiloidian, asociat cu rezecia unei capsule articulare laxe, urmat de capsulorafie i, pentru retracia muscular, o tenotomie a adductorilor i a ilio-psoasului (fig. 3.78.a).

Figura 3.78 a,b,c

Tipuri de osteotomii pelviene a osteotomia Salter; b tripla ostotomie Pol Le Coeur; c dubla osteotomie Sutherland.

Osteotomia Wagner permite redirecionarea complet a acetabulului dar nu permite medializarea i este dificil din punct de vedere tehnic. O dubl sau tripl osteotomie de tipul osteotomiei Sutherland, Pol Le Coeur, Steel sau osteotomia juxtacotiloidian este util n poziionarea acetabulului, dar determin instabilitatea sever a pelvisului (fig. 3.78.b, c, d, e). Osteotomia periarticular descris de Ganz, permite redirecionarea acetabulului i medializarea, ns pstreaz o coloan posterioar minim, favoriznd instabilitatea. Toate aceste tipuri se adreseaz oldului displazic sau luxat la copil. 241

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Figura 3.78 d,e

Tipuri de osteotomii pelviene d tripla osteotomie Steel e osteotomia juxtacotiloidian (pericotiloidian)

Tratamentul leziunilor femurale Osteotomia femurului poate fi realizat n siguran n zona intertrohanterian, cu perspective bune de consolidare. Osteotomia colului femural poate compromite vascularizaia capului femural, favoriznd pseudartroza n focarul de osteotomie, motiv pentru care nu se face la acest nivel. Au fost descrise diferite tipuri de osteotomii intertrohanteriene, att n tratamentul coxartrozei (fig. 3.79) ct i al necrozei aseptice de cap femural (fig. 3.80). Scopul osteotomiei intertrohanteriene este ndeprtarea cartilajului degenerat de la nivelul zonei portante i nlocuirea sa cu cartilaj viabil. Aceasta poate implica oricare din cele trei grade de libertate: varus/valgus, rotaia intern/rotaia extern i flexia/extensia. Cnd se tenteaz efectuarea acestor tehnici trebuie s fim siguri c osteotomia va asigura o mobilitate adecvat a pacientului.

Figura 3.79
Tipuri de osteotomii femurale superioare (intertrohanteriene) utilizate n tratamentul coxartrozei a osteotomia de varizare (Pauwels I); b osteotomia de valgizare Pauwels II); c osteotomia de translaie intern MacMurray b c

242

ORTOPEDIE

Figura 3.80
Tipuri de osteotomii femurale superioare (intertrohanteriene) utilizate n tratamentul necrozei aseptice de cap femural a, b osteotomia intertrohanterian de flexie-rotaie anterioar (extensie cefalic) Sugioka; c osteotomie intertrohanterian de extensie-rotaie posterioar (flexie cefalic) Kempf

2. Tehnici care desfiineaz articulaia

Artrodeza
Artrodeza const n crearea pe cale chirurgical a unei puni osoase ntre elementele care compun articulaia. Crearea spontan a unei puni fibroase la nivelul unei articulaii fr mobilitate reprezint anchiloza. n cazul artrodezei, micarea unui os pe cellalt este eliminat, ndeprtnd astfel durerea cauzat de artropatie. n timp ce anchiloza poate preveni micarea observabil clinic, micromicrile pot fi asociate cu o durere important. Anchiloza apare spontan ca urmare a infeciilor cu germeni specifici (bacil Koch) sau nespecifici (artrit stafilococic), n reumatismul inflamator cronic degenerativ (spondilit anchilopoetic), sau poate fi produs pe cale chirurgical. Rezultatele funcionale ale anchilozei spontane nu sunt ideale, deoarece pacientul va avea articulaia fixat ntr-o poziie, care, frecvent, nu este o poziie funcional. Artrodeza chirurgical poate fi realizat aproape n orice articulaie, inclusiv coloana vertebral, dar frecvent se practic la nivelul gleznei, genunchiului, umrului sau oldului. Tehnica utilizat pentru oricare articulaie urmeaz acelai plan general. Suprafeele articulare sunt denudate de cartilajul hialin i apoi sunt fixate una la cealalt ntr-o poziie optim, dup modelarea lor, pentru a obine un contact maxim intre cele dou suprafee articulare. Grefa de os este frecvent utilizat, iar pentru imobilizarea focarului de artrodez se utilizeaz cteva modaliti de fixare intern (plac, uruburi, tije) sau extern (ghips, fixator extern). Dup ce este obinut consolidarea ncepe procesul de recuperare. Au fost descrise multiple tehnici de artrodez pentru fiecare articulaie. Artrodeza de glezn Artrodeza articulaiei tibiotarsiene este, n general, considerat ca o bun operaie pentru tratamentul artrozei tibiotarsiene. O artrodez de glezn bine realizat determin dispariia durerii i o capacitate de mers aproape normal. Poate c motivul principal pentru care artrodeza de glezn are o reputaie att de bun este c alte opiuni, cum am fi protezarea total a gleznei, sunt mai puin viabile (fig. 3.81, 3.82). 243

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Figura 3.81
Artrodeza de glezn fixarea focarului cu dou uruburi n triangulaie

Indicaiile pentru artrodeza de glezn sunt numeroase: artroza degenerativ sau posttraumatic, poliartrita reumatoid, necroza avascular a astragalului, boal neurologic cu glezn instabil. Artrodeza de glezna poate fi realizat prin abord anterior, lateral sau medial sau chiar posterior. Actualmente, artrodeza se poate realiza i prin tehnic artroscopic.

Figura 3.82
Artrodez de glezn etape operatorii a prepararea suprafeei tibiale prin ablaia cartilajului la acest nivel; b expunerea domului astragalian i rezecia cartilajului corespunztor; c punerea n contact a celor dou suprafee de rezecie.

244

ORTOPEDIE

Artrodeza de genunchi Este, actualmente, rar indicat ca intervenie de prim intenie, fiind n general, rezervat ca ultim recurs, dup epuizarea altor posibiliti terapeutice. Indicaiile rmn valabile pentru gonartroz dup osteoartrit bacilar, sifilitic sau pierderea funciei cvadricepsului. Aceasta din urm este o indicaie relativ pentru artrodez deoarece mobilitatea articular poate fi meninut fr funcia cvadricepsului n timp ce stabilitatea articular se obine prin utilizarea unei orteze care blocheaz articulaia ntr-o poziie de extensie complet i care poate fi deblocat n poziia aezat. n timp ce artrodeza de genunchi este, de obicei, ncununat de succes i asigura un sprijin nedureros, ea este asociat cu alte probleme, n special de ordin funcional sau estetic. Actualmente, indicaia cea mai frecvent pentru artrodeza de genunchi, este eecul protezei totale de genunchi, de obicei datorit decimentrii septice. La un pacient care dorete s-i menin un stil de via activ, cu efectuarea unei munci manuale, artrodeza de genunchi este o alternativ viabila. Contraindicaiile acestei tehnici sunt, n principal, legate de afectarea bilateral a genunchiului sau o alt problem, cum ar fi amputaia deasupra genunchiului la membrul inferior controlateral. Tehnica artrodezei variaz, funcie de afeciunea care este tratat. Dup o infecie, dup protezarea total a genunchiului, pierderea osoas este moderat pn la sever. Osul spongios din femurul distal i tibia proximal poate fi aproape inexistent, fixarea extern putnd fi necesar pentru a obine o imobilizare adecvat n vederea artrodezei (fig. 3.83).
a b

Figura 3.83
Artrodez de genunchi etape operatorii a prepararea tranelor osoase prin rezecie a minima a suprafeelor cartilaginoase femurale i tibiale; b fixarea focarului de artrodez cu fixator extern i aplicarea rotulei avivate; c artrodez fixat cu cadru Charnley n compresiune; d aspect radiografic postoperator.

245

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare n cazurile mai puin severe poate fi indicat fixarea centromedular cu tij, mai ales dac infecia este inut sub control. Grefa osoas din creasta iliac este frecvent necesar pentru a stimula vindecarea. Dei pierderea de os duce adesea la o scurtare a membrului inferior, o oarecare scurtare (2-3 cm) este de dorit pentru a se putea realiza mersul dup obinerea fuziunii osoase. Genunchiul trebuie poziionat la 10-15o de flexie i un valgus de 5-8o. Artrodeza de cot Este un procedeu puin folosit. Pierderea micrii cotului este invalidant, motiv pentru care indicaiile de artrodez sunt puine, deoarece artrodeza implic un deficit funcional major. ntr-adevr, pentru a realiza activitile zilnice este necesar un arc de flexie de 100o (de la 30o extensie la 130o flexie) i un arc de 100o de pronaie i supinaie. Artroza dureroas la un pacient care este dispus s accepte obinerea stabilitii n schimbul pierderii mobilitii reprezint o indicaie de artrodez. Rezecia capului radial poate fi necesar pentru a permite pronaia i supinaia. Poziia de artrodez este la 90o de flexie (fig. 3.84).

Figura 3.84
Artrodeza de cot diverse tehnici chirurgicale i de fixare a tehnica Brittain fixarea focarului de artrodez cu grefoane corticale ncastrate; b tehnica Stendler fixare cu grefon tibial apoziionat i nurubat; c tehnica Mller fixarea focarului prin nurubare olecrano-humeral i cadru n compresiune (fa i profil); d tehnica Lortat-Jacob fixarea focarului de artrodez cu fixator extern (fa i profil)

246

ORTOPEDIE

Artrodeza de umr Paralizia muchiul deltoid i sepsisul dup artroplastie sunt indicaii posibile pentru artrodeza de umr. Obinerea fuziunii poate fi relativ dificil datorit braului de prghie lung de la nivelul articulaiei umrului. Acesta este accentuat de poziia de fuziune osoas care impune plasarea braului n abducie (fig. 3.85).

Figura 3.85
Poziia braului recomandat n artrodeza umrului (Rowe): o 20 abducie (msurtoare o clinic), 30 antepulsie i o o de la 40 la 50 rotaie intern

n trecut, nainte de introducerea implanturilor pentru fixare intern, erau preferate tehnici de artrodez pe cale intra i extraarticular, pentru a asigura o probabilitate mai mare de obinere a fuziunii osoase. Tehnica AO este cea mai promitoare, deoarece asigura o fixare intern rigid fr a mai fi necesar o imobilizare extern postoperatorie. Pacientul este poziionat n decubit lateral. Incizia se face deasupra spinei omoplatului, deasupra acromionului i n jos pe faa lateral a humerusului. Suprafaa articulaiei glenohumerale i faa inferioar a acromionului sunt curate de cartilajul rezidual i de osul cortical pentru a asigura un contact pe o suprafa ct mai mare cu braul n poziia potrivit. Pentru a fixa humerusul la omoplat se utilizeaz o plac lat sau o plac de reconstrucie pelvin. Placa este modelat n poziia potrivit i este fixat la spina omoplatului i la diafiza humerusului. Prin plasarea unei alte plci posterior se poate obine o fixare adiional (fig. 3.86).

a b

Figura 3.86
Artrodeza umrului: a tehnici extraarticulare: sus - tehnica WatsonJones, jos - tehnica Putti; b tehnica AO (Mller); c tehnica Gill (intra i extraarticular); d tehnica de artrodez n compresie (Charnley i Houston)

247

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Grefarea defectelor poate fi necesar, pentru a obine o fixare rigid. Dup intervenia chirurgical, se utilizeaz un pansament moale pn la dispariia durerii. Un aparat gipsat toracobrahial este preferat de unii chirurgi. Dac nu se utilizeaz un aparat gipsat, se poate ncepe o recuperare precoce. O modificare a tehnicii AO utilizeaz un fixator extern pentru a neutraliza forele care se exercit asupra uruburilor interfragmentare. Rezultatele funcionale sunt variate i depind de poziia de fuziune. Lucrul cu braul n abducie sau deasupra capului nu este posibil. Rotaia intern sau extern excesiv trebuiesc evitate. Artrodeza de old Ca i n cazul altor articulaii, produce o articulaie fix, stabil i nedureroas care permite pacientului s efectueze munci grele. Dezavantajul artrodezei de old, la o persoan tnr care presteaz munci grele, const n faptul c dup o anumit perioad de timp apare discartroza lombar i gonartroza ipsilateral. De fapt, o indicaie pentru conversia artrodezei de old n artroplastie total de old o reprezint durerea invalidant la nivelul coloanei lombare sau a genunchiului. Indicaia cea mai frecvent pentru artrodez de old o reprezint sechelele osteoartritei bacilare stabilizate, osteomielita cronic fiind o indicaie relativ. Contraindicaiile artrodezei sunt determinate de mobilitatea limitat a genunchiului ipsilateral sau gonartroza ipsilateral, precum i discartroza lombar important i coxartroza controlateral. Probabil, cea mai mare problem n realizarea artrodezei de old la un pacient cu o indicaie adecvat o reprezint obinerea acordului pacientului. Deoarece protezarea articulaiei ofer mobilitate, recuperare precoce i o operaie de mai mic amploare, pacienii sunt ezitani n alegerea artrodezei de old. Acest lucru este valabil n special atunci cnd artroplastia total de old este efectuat la sportivii profesioniti, permindu-le unora dintre ei s-i continue activitatea sportiv. Datorit acestor factori, artrodeza de old a devenit o operaie relativ rar. Au fost descrise multiple tehnici pentru realizarea artrodezei de old. Fixarea rigid este dificil de realizat i de obicei este necesar imobilizarea gipsat postoperatorie (fig. 3.87).

Figura 3.87
Artrodeza de old variante tehnice a artrodeza intraarticular fixat cu un cui Smith-Petersen; b osteotomie a femurului asociat artrodezei, fixat cu un cui plac Jewett; c artrodez cu gref pediculat anterioar (Davis); d artrodez cu gref pediculat posterioar (Judet)

248

ORTOPEDIE

n timpul interveniei, trebuie acordat atenie pentru pstrarea integritii muchilor abductori, astfel nct, ulterior, s poat fi efectuat, eventual, o tehnic reconstructiv. Un moment important al operaiei l reprezint fixarea oldului ntr-o poziie adecvat. Poziia optim este de: flexie uoar (25o), uoar rotaie extern (5o) i abducie/adducie neutr. Anterior operaiei, oldul n abducie determin un mers anormal cu presiuni crescute asupra coloanei lombare. Poziia de abducie uoar sau neutr minimalizeaz aceast problem, deoarece centrul de gravitate al corpului n faza de sprijin unipodal a mersului se mut mai aproape de picior. O flexie exagerat face ca mersul i poziia de decubit dorsal s se realizeze cu dificultate iar o flexie prea mic face ca aezatul pe scaun s fie dificil. O rotaie extern exagerat foreaz genunchiul s se deplaseze ntr-un plan oblic fa de normal.

Rezecia artroplastic
Rezecia artroplastic este un procedeu aplicat iniial la old, cot i mai recent la genunchi. Rezecia artroplastic a fost utilizat la cot de muli ani. Rezecia artroplastic a oldului, numit operaia Girdlestone a fost, i este nc, utilizat uneori ca o soluie chirurgical temporar, uneori cu caracter permanent, n sepsisul consecutiv artroplastiei totale de old. Rezecia artroplastic a genunchiului este o tehnic relativ nou care a fost utilizat cnd infecia a compromis protezarea articular a genunchiului. Rezecia artroplastic a oldului Produce o articulaie relativ nedureroas cu o mobilitate relativ bun. Ea este indicat ca intervenie de prim intenie n cazurile n care anchiloza a determinat o poziie anormal a oldului. Aceti pacieni sunt predispui la luxaie sau la sepsis n cazul efecturii artroplastiei totale a oldului. Traumatismele mduvei spinrii, traumatismele craniene i, probabil, formele severe ale bolii Parkinson, sunt afeciunile care ar putea justifica rezecia artroplastic de prim intenie. Dezavantajele acestei tehnici sunt determinate de lipsa continuitii mecanice ntre femur i pelvis; aceasta determin un mers anormal i necesit sprijinul ajutat de o crj sau un alt dispozitiv, scurtarea aprnd la fiecare pas. Pacienii cu rezecie artroplastic consecutiv unei proteze totale de old infectate, au, de obicei, cel mai stabil old datorit formrii de esut cicatricial dens. Procedeul poate fi foarte util n reeducarea mersului la pacienii care au folosit pentru deplasare un scaun cu rotile. n cazurile n care infecia a compromis proteza total de old, rezecia artroplastic este realizat prin ndeprtarea cimentului, protezei i osului necrotic i a prilor moi. n rezecia artroplastic de prim intenie, procedeul este mai reconstructiv deoarece capul i colul femural sunt ndeprtate n acelai plan cu linia intertrohanterian i capsula este reconstituit, pentru a obine o oarecare stabilitate a oldului. Traciunea cu o bro transtibial este frecvent utilizat pentru o perioada de timp n vederea meninerii lungimii membrului inferior (fig. 3.88).

Figura 3.88
Rezecia artroplastic a oldului variante tehnice a operaia Whitman; b operaia Colonna; c operaia Girdlestone. a b c

249

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Rezecia artroplastic a genunchiului Are un rezultat funcional mult mai puin satisfctor. Dup ndeprtarea unei proteze infectate de genunchi, exist o mare pierdere de substan osoas i genunchiul este instabil. Ortezarea mbuntete mersul doar ntr-o mic msur, pacientul necesitnd crje sau un cadru de mers. Rezecia artroplastic a cotului Reprezint un mijloc de tratament al anchilozei dup o infecie sau un traumatism. Rezecia artroplastic poate fi efectuat i n cazul eecului protezrii totale a cotului, datorit infeciei. Rezecia artroplastic la un pacient cu poliartrit reumatoid nu este o bun indicaie, deoarece acest procedeu este asociat cu instabilitatea. Pacientul reumatoid este dependent de membrul superior pentru a se putea deplasa cu un mijloc de sprijin. Artroplastia cu interpoziie, care utilizeaz fascia sau gref de piele liber despicat, se credea c reduce resorbia osoas, ns beneficiul esutului de interpoziie este ndoielnic. n timp ce rezecia artroplastic reduce frecvent durerea, instabilitatea este o problem major iar ortezarea este necesar n majoritatea cazurilor (fig. 3.89).

Figura 3.89
Rezecia artroplastic a cotului (tehnica Merle DAubigne - Kerboull) a detalii tehnice schem: 1 incizie posterioar; 2 rezecie economic; 3 dfezinserie nalt a tricepsului; 4 interpoziie capsulo-muscular; b detalii tehnice aspecte intraoperatorii

Artroplastia protetic
Artroplastia prin endoprotezare poate fi definit ca o intervenie de chirurgie reconstructiv cu sacrificiu osos i nlocuire protetic a componentelor articulare. Ea este, n final, o operaie care vizeaz restaurarea mobilitii articulare i a funcionrii normale a muchilor, ligamentelor i a celorlalte structuri periarticulare care controleaz micarea articulaiei. Eficacitatea artroplastiei Eficacitatea protezei pariale sau totale depinde de: - calitatea reconstruciei arhitecturale i mecanice a articulaiei artificiale; - integritatea i echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare. Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile dou elemente: - calea de acces la articulaie care respect cel mai bine musculatura i este capabil de a restabili echilibrul articular; - proteza adecvat; 250

ORTOPEDIE

Caracteristicile protezelor articulare Proteza trebuie s ndeplineasc anumite caracteristici obligatorii: - funcionare mecanic de joasa friciune (low friction) ntre piesele componente; - fixarea s fie eficient, solid i durabil; - design-ul pieselor componente s reproduc ct mai exact articulaia; - s nu perturbe arhitectura articular. Prin urmare, obiectivul principal n realizarea design-ului pentru un implant protetic poate fi enunat astfel: un dispozitiv permanent ce va fi utilizat n tehnica chirurgical de implantare, avnd drept scop eliminarea durerii i mbuntirea funcionalitii n articulaia oldului, prin restabilirea geometriei i calitii de susinere a interfeei articulare. Bioinginerul i chirurgul sunt pui s rezolve dou deficiene semnificative: diminuarea calitilor tribologice i modificrile de configuraie ale articulaiei oldului. Chirurgia protetic a oldului este rezultatul unei decizii clinice luat mpreun, att de chirurg ct i de pacient, cnd se constat un grad avansat de disfuncionalitate a oldului, care justific aceast tehnic radical ca modalitate terapeutic de elecie. Elementele clinice care conduc la aceast decizie sunt, n principal, de ordin clinic i funcional: durerea i limitarea algic a mobilitii active i pasive, avnd drept efect un deficit funcional major. Radiografiile i alte explorri imagistice evideniaz, dup caz, modificri structurale ale configuraiei anatomice normale ale articulaiei oldului; acestea variaz n funcie de etiologia iniial care a condus n final la modificri de tip artrozic. Radiologic, acestea se caracterizeaz prin: pensarea spaiului articular, deformarea capului femural i/sau a cotilului i modificri semnificative ale calitii osului sau diminuarea capitalului osos. Obiectivele designului protetic n ceea ce privete design-ul implantului protetic sunt, indiferent de varianta constructiv, urmtoarele: simplitatea - att n ceea ce privete design-ul ct i inseria; conservabilitatea - exprimat ca fiind dorina de a sacrifica o cantitate minim de esut sntos; manufacturabilitatea; costul; sigurana - n special n ceea ce privete disfuncionalitatea poteniala i eecul; durabilitatea; service-ul - exprimat prin lrgirea opiunilor i diminuarea barierelor tehnice n chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate. Alte elemente care trebuiesc luate n considerare sunt: - vrsta pacientului; - greutatea; - sexul; - etiologia bolii; - condiiile patologice, asociate sau preexistente; - exigenele pacientului; - statutul profesional sau familial. Scopurile artroplastiei endoprotetice Aceste scopuri sunt simple: alinarea suferinei bolnavului prin dispariia durerilor, recuperarea mobilitii i stabilitii articulare, cu corectarea diformitilor existente. Implanturile protetice existente, actualmente, n uzul curent, dac sunt corect implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rat nalt de succes, dovedit de studii pe termen mediu i lung. 251

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Rmn totui nesoluionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor cercetri intense la ora actual: - gsirea unui design optim al implantului; - obinerea unor materiale noi, cu un comportament mai bun la uzur i cu o compatibilitate osoas i biomecanic mai bun; - optimizarea tehnicilor de fixare; - mbuntirea instrumentarului utilizat; - facilitarea operaiilor de revizie. n acest sens, cercetrile continu s duc la mbuntirea rezultatelor, mai ales la pacienii tineri. Aceste cercetri au continuat n dou direcii importante: - eliminarea folosirii cimentului; - mbuntirea tehnicilor de cimentare a protezei. Astfel, au fost ntreprinse cercetri asupra implanturilor cu nveli poros, cu fixare prin presare sau cu nveli de hidroxiapatit, pentru a obine fixarea biologic a protezei, prin dezvoltarea ulterioar a osului i eliminarea folosirii cimentului. Pe de alt parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici ce mbuntesc metodele de fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului low-viscosity, restrictori pentru canalul medular, modaliti de reducere a porozitii i instrumente de presurizare i amestecare n vid ale cimentului. De asemenea, s-au proiectat i realizat componente femurale mai durabile, mai grele i mai lungi pentru evitarea fracturrii tijei i pentru scderea efortului unitar exercitat n ciment. Alte prototipuri folosesc tije metalice cu seciune transversal mai redus, de exemplu din titan, material cu modul de elasticitate mai mic i care permite un transfer mai bun al efortului unitar asupra cimentului i osului. Pe msur ce realizrile tehnologice conduc la creterea longevitii fixrii implantului, revine n actualitate problema uzurii suprafeelor articulare. Este vorba, n principal, de introducerea n practica curent, a capetelor femurale i a inserturilor cotiloidiene confecionate din ceramic (oxid de aluminiu), caracterizate printr-un coeficient de frecare foarte sczut i caracteristici superioare privind uzura. Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile i mai bine tolerate biologic materiale pentru implant. Din pcate, rezistena lui sczut i comportamentul la uzur l fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafeelor articulare n stare nativ. Sistemul de componente modulare s-a limitat la nceput doar la mrimea capetelor femurale i a lungimii colurilor femurale. Inovaii recente permit i posibilitatea dimensionrii independente a mai multor poriuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un numr limitat de componente individuale, se poate obine o varietate larg de mrimi ale implanturilor. ngrijortoare este, ns, durabilitatea implanturilor modulare, rmnnd de determinat metoda optim de conjugare a prilor componente. Nu ncape nici o ndoial c artroplastia cu endoprotez, folosind implanturi biocompatibile, este o intervenie de chirurgie reconstructiv, de prim intenie, care ofer mari anse de reuit pe termen mediu i lung. De aceea, precizia tehnic de realizare a acestei dificile intervenii, este de o importan covritoare. Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclam din partea chirurgului o excelent familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale operaiei. n plus, pentru a face fa varietii problemelor ce apar, i pentru a evalua corect noile concepte i tipuri de implanturi, el trebuie s aib cunotine solide n domeniul biomecanicii articulare, a materialelor i a tehnologiei i design-ului protetic. 252

ORTOPEDIE

3. Tratamentul leziunilor traumatice articulare (entorse, luxaii, rupturi meniscale)

Tratamentul entorselor
n entorsa benign purtarea unui bandaj elastic concomitent cu reluarea micrilor active i recuperarea forei musculare este principala conduit. Ruptura unui ligament se poate vindeca spontan, chiar i fr imobilizare, n 4-6 sptmni. Problema este c aceast vindecare se face printr-o cicatrizare aleatorie, cel mai adesea incorect, cu retracia i fibroza ligamentului incriminat. Pentru majoritatea specialitilor reparaia urgent, pe cale chirurgical a rupturii ligamentului reprezint tratamentul de elecie. Intervenia trebuie realizat rapid, n primele 24-72 ore de la traumatism, deoarece, odat cu trecerea timpului, leziunea devine inoperabil, prin retracia i cicatrizarea spontan n poziie vicioas, cu imposibilitatea suturrii cap la cap a fragmentelor. Aceast perioad nu trebuie s depeasc 7-9 zile de la accident. Indicaia chirurgical este de elecie n cazurile de entorse grave la tineri, sportivi, cu solicitri articulare importante i instabilitate articular marcat. Postoperator, articulaia este imobilizat pentru 3-4 sptmni, pentru a pune n repaus articulaia i a permite cicatrizarea corect a ligamentului. Dup acest interval, se ncepe cu blndee reeducarea, articulaia fiind protejat pentru nc 4-6 sptmni. Atunci cnd tratamentul chirurgical nu poate fi aplicat se poate apela la tratamentul ortopedic. Pentru muli autori, tratamentul ortopedic precoce, prin imobilizare gipsat, 4-6 sptmni n poziie funcional este acceptat i de elecie, inndu-se cont de urmtoarele situaii: - cnd repararea chirurgical este dificil i fr rezultate certe; - cnd instabilitate articular nu este foarte mare; - la pacienii n vrst, fr solicitri articulare importante. Dup scoaterea gipsului se iniiaz un program de reeducare funcional pn la o ct mai complet recuperare a mobilitii articulare i troficitii musculare, evitnd tensionarea ligamentului.

Tratamentul luxaiilor i subluxaiilor

Tratamentul primei luxaii ca episod traumatic unic este unul de maxim urgen i const n reducerea imediat a luxaiei, de regul sub anestezie general i relaxare muscular. Reducerea ortopedic const, n principiu, n parcurgerea de ctre extremitatea luxat a unui drum n sens invers traiectului prin care s-a produs luxaia. n realitate, luxaia se reduce prin manevre codificate, specifice fiecrui tip de luxaie. Dup reducere, articulaia este imobilizat pentru o perioad de 3-4 sptmni pentru a permite cicatrizarea ligamentar corect i a prilor moi. n unele cazuri, dac leziunile ligamentare au fost importante, se impune repararea lor chirurgical, dup reducerea luxaiei. Reducerea chirurgical este indicat n cteva cazuri particulare: ireductibilitate, tratamentul unei instabiliti asociate sau interpoziii articulare postreducere, fractur-luxaie. Reducerea luxaiei prin manevre specifice aplicate membrului sau segmentului de membru afectat este un gest de maxim urgen care nu trebuie amnat sub nici un pretext, deoarece, luxaia mbtrnete i devine rapid ireductibil. ncercarea de reducere n cazurile vechi cu luxaie neglijat este de regul marcat de insucces i grevat de riscuri suplimentare (fractur, leziuni vasculare sau nervoase, hematoame, etc.). Atunci cnd reducerea prin manevre externe ntr-o luxaie veche, inveterat, cu pierderea dreptului de domiciliu, aderene i neoarticulaie, eueaz, 253

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare este preferabil reducerea sngernd a luxaiei. Intervenia poate fi dificil, sngernd i cu rezultate, adesea modeste pe plan funcional i al suprimrii durerii. Pentru aceste cazuri, rezecia artroplastic a extremitii osoase luxate (la persoanele n vrst) sau rezecia i nlocuirea protetic (la persoanele tinere) poate reprezenta o bun soluie. Luxaiile recidivante, atunci cnd se repet frecvent, sunt dureroase sau se nsoesc de o jen funcional evident i trebuiesc operate. Este cazul, n special a luxaiei recidivante de umr care reclam ntotdeauna un tratament chirurgical dificil. Principiile tratamentului chirurgical al luxaiei recidivante de umr pot fi astfel sistematizate: - combaterea slbiciunii i distensiei capsulare anterioare, prin desfiinarea camerei de luxaie i refacerea valorii stabilizatoare a capsulei (operaia Bankart) (fig. 3.90.a, b); - combaterea deplasrii antero-interne a capului humeral prin constituirea unui baraj la acest nivel. Este principiul bute-urilor care nchid defileul subcoracoidian sau amelioreaz relieful rebordului glenoidian (operaia Latarjet) (fig. 3.90.c); - combaterea laxitii articulare prin aciunea stabilizatoare a muchilor anteriori, rotatori interni, transpoziionai, pentru a realiza o ching stabilizatoare anterioar i a menine capul n faa glenei (operaia Magnuson-Stack). Stabilizarea articular se realizeaz prin diverse procedee i artificii chirurgicale practicate pe prile moi periarticulare (capsul, ligamente, tendoane, muchi) (Bankart, Magnuson-Stack), sau/i osoase (bute-uri) (Latarjert). Reeducarea funcional postoperatorie este obligatorie dup o perioad de imobilizare, variabil n funcie de procedeul utilizat.

Figura 3.90
Luxaia recidivant de umr a leziunile din luxaia recidivant: distensie capsular anterioar i camer de luxaie, dezinseria bureletului glenoidian, anco posterioar; b principiul operaiei Bankart (refacerea rebordului glenoidian cu reinseria bureletului glenoidian, retensionarea capsulei anterioare peste rebordul glenoidian anterior); c principiul operaiei Latarjet (bute preglenoidian, retensionarea capsulei anterioare)

Pentru luxaia recidivant de rotul, principiile de tratament chirurgical sunt aceleai i au drept scop obinerea unei rotule centrate n permanen pe trohlee cu diminuarea presiunilor care se exercit pe suprafaa articular, de regul alterat prin condromalacie sau artroz. Atunci cnd rotula este perfect centrat, soluiile chirurgicale constau n: simpla seciune a aripioarei rotuliene externe pentru diminuarea sau suprimarea sindromului de hiperpresiune rotulian extern (Ficat) (fig. 3.91.a), sau avansarea tuberozitii tibiale anterioare (Maquet), care determin diminuarea presiunilor pe rotul (fig. 3.91.b). n instabilitile rotuliene exist aproape ntotdeauna un descentraj extern al rotulei, ocazional (luxaie sau subluxaie recidivant) sau permanent (luxaie habitual sau permanent, subluxaie permanent) (fig. 3.91.c). 254

ORTOPEDIE

Figura 3.91
Luxaia recidivant de rotul: a rotul descentrat cu subluxaie extern care se reaxeaz prin transpoziie intern a tuberozitii tibiale anterioare (1); rotul centrat cu sindrom de hiperpresiune extern care este suprimat prin seciunea aripioarelor rotuliene externe (2); b efectul operaiei de avansare a tuberozitii tibiale anterioare (Maquet) care diminu fora de aplicare sagital a rotulei pe trohlee; c dup transpoziia intern a tuberozitii tibiale, unghiul Q, de dezaxare frontal a forei cvadricepsului aplicat pe rotul, descrete i fora care tracioneaz rotula n afar diminu.

Simptomatologia n aceste cazuri variaz n funcie de vrst i gradul de artroz: la tineri domin instabilitatea n timp ce la subiecii n vrst prevaleaz durerile i tendina rotulei de a se fixa n poziie de subluxaie. Lateralizrii rotulei prin anomalie a aparatului extensor (unghiul Q crescut, patelae altae, hipotrofia versantului trohlean extern), i se poate aduga un element agravant dat de hiperrotaia extern femuro-tibial. Soluiile pentru recentrarea rotulei pot fi astfel schematizate: - transpoziie intern a tuberozitii tribiale anterioare care permite corectarea unei anomalii de unghi Q sau patelae altae (transpoziie + coborre); - intervenii numai pe prile moi: seciune aripioarei rotuliene externe, plastie de scurtare a aripioarei interne, ligamento-plastie pentru diminuarea i controlul tendinei la rotaie extern a tibiei; - asocierea unuia sau altuia dintre procedeele menionate, pe os i pe pri moi.

Tratamentul rupturilor de menisc

Tratamentul modern al rupturii meniscale este din ce n ce mai conservator i const fie n reinseria leziunilor meniscale periferice susceptibile de a cicatriza, fie n meniscectomie parial a langhetei meniscale rupte, cel mai adesea prin artroscopie sau cnd nu este posibil astfel, prin artrotomie. Leziunile asociate, de regul ligamentare, pot necesita gesturi chirurgicale mai mult sau mai puin complexe. Tratamentul lor se impune ntotdeauna cnd pacientul este tnr i exigenele funcionale sunt complexe. Meniscectomia pe cale artroscopic este aproape ntotdeauna parial, conservatoare, dup principiul meniscectomiei intramurale (A. Trillat [21]). Meniscectomia parial ideal trebuie s nlture tot esutul meniscal anormal i anormal mobil (Lanny Johnson [21]). Acest concept este comun pentru orice tip de meniscectomie, fie ea artroscopic sau prin artrotomie. Totui artroscopia d o mai bun apreciere a calitii esutului meniscal permind o rezecie mai precis i mai economic. Bineneles, atunci cnd meniscul este patologic, meniscectomia va fi total att pe cale artroscopic ct i prin artrotomie (fig. 3.92). Figura 3.92
ntinderea rezeciei meniscale: a n cazul unei meniscectomii intramurale clasice, prin artrotomie; b n cazul unei meniscectomii pariale prin artroscopie a b

255

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare n cazul unor leziuni limitate, posterioare, precum o langhet sau o ruptur longitudinal, artroscopia va realiza o meniscectomie mult mai economic (fig. 3.92.b). ntinderea rezeciei meniscale depinde astfel de un anumit numr de elemente: gradul de extensie al leziunii ctre periferie (jonciunea menisco-sinovial), aspectul meniscului i mobilitatea sa n timpul investigaiei artroscopice. Pentru a evalua aceste aspecte se utilizeaz ntotdeauna un croet care poate evidenia un clivaj sau o fisur la nivelul peretelui meniscal sau n grosimea meniscului. Dou gesturi importante vor asigura succesul meniscectomiei: fragmentarea meniscului cu o pens Basket, prin excizie din aproape n aproape, i ablaia fragmentelor meniscale mari cu aceeai pens. Fragmentele mici, detaate i libere n articulaie, se elimin cu o canul evacuatoare, prin aspiraie (fig. 3.93).

Figura 3.93
Ruptur longitudinal a meniscului intern: a explorarea artroscopic a rupturii; b secionarea ataei posterioare i fragmentarea meniscului cu pens Basket; c ablaia fragmentelor meniscale mari cu aceeai pens.

Chirurgia artroscopic meniscal se efectueaz, de obicei, prin dou ci de abord, antero-extern i antero-intern. Una dintre ele permite introducerea artroscopului i vizualizarea articulaiei iar cealalt permite introducerea instrumentelor de explorare i excizie, cele dou ci fiind interschimbabile n cursul interveniei. n mod excepional se poate utiliza i o a treia cale, pentru anumite situaii foarte dificile. Inconvenientul const n coordonarea unui numr mare de instrumente ntr-un spaiu redus. Instrumentele cele mai des utilizate n meniscectomia artroscopic sunt: foarfecele cudate la 20o i 60o care iniiaz seciunea anterioar a meniscului i pensele muctoare (Basket) care permit fragmentarea i secionarea fragmentului meniscal. Aceste instrumente au nlocuit n cvasitotalitatea cazurilor bisturiul, respectiv foarfecele drept. Urmrirea i ngrijirile postoperatorii sunt variabile i n funcie de tipul de chirurgie aplicat: rezecie meniscal artroscopic, meniscectomie prin artrotomie, reinserie meniscal, chirurgie ligamentar asociat. Drenajul articular poate fi indicat dup artrotomie n scopul evitrii riscului de hemartroz postoperatorie. Tromboprofilaxia este obligatorie. Sprijinul, durata de imobilizare i programul de reeducare sunt variabile, n funcie de agresivitatea actului chirurgical, cu ngrijiri mai simple dup artroscopie dect dup artrotomie.

256

ORTOPEDIE

PRINCIPII I MODALITI MODERNE DE TRATAMENT TRATAMENT N ORTOPEDIE

1. Laserul n chirurgia ortopedic

Definirea principiului i principii de funcionare
Laserele sunt surse de radiaii electromagnetice cu emisie n domeniul spectral vizibil sau aproape de acesta (infrarou sau ultraviolet), cu caracteristici deosebite fa de sursele luminoase convenionale (bec electric, tub fluorescent, flacr), ca de exemplu: monocromia, direcionalitatea, densitatea mare a puterii. Principiul de funcionare are la baz unul din cele dou procese de emitere a luminii de ctre atomii i moleculele substanei: emisia stimulat i emisia spontan. Laserul utilizeaz principiul emisiei stimulate care este amplificat de aa-numita inversie a populaiei, ceea ce nseamn c pentru a amplifica fasciculul luminos este necesar o situaie neobinuit. Aceast situaie const n existena unui numr mai mare de atomi sau molecule pe un nivel energetic superior fa de un nivel energetic inferior, fapt care ofer posibilitatea amplificrii luminii n substan. Pentru pregtirea unui astfel de mediu se poate folosi o radiaie auxiliar care s fie absorbit n prealabil de atomii sau moleculele aflate n starea E1 pentru a trece n starea superioar cu energie E2, adic aa-numitul pompaj optic. Orice laser cuprinde trei pri: mediul activ, sursa de pompaj i cavitatea rezonant. Mediul activ laser Este un mediu care permite inversia populaiei ntre dou sau mai multe niveluri energetice ale particulelor componente (ioni, atomi, molecule). El poate fi solid, lichid, gazos sau semiconductor. Sursa de pompaj Are rol de a pompa atomii, moleculele sau ionii, pe un anumit nivel energetic superior de la care pornete emisia laser care trebuie amplificat. Cavitatea rezonant Are proprietatea de a crete densitatea radiaiei emise de mediul activ din interiorul tubului su prin reflexii multiple pe pereii si, sporind intensitatea emisiei stimulate. Aceste trei componente sunt comune tuturor tipurilor de lasere dar au forme diferite i caracteristici specifice fiecrui tip de laser.

Proprietile fasciculului laser

Coerena n emisia simultan a luminii fotonii formeaz o avalan unic care se caracterizeaz printr-o direcie de micare determinat, numit lumin coerent (fig. 3.94).

Figura 3.94
a focalizarea luminii necoerente; b focalizarea luminii coerente.

257

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare Direcionalitatea (colimarea) Este rezultatul faptului c radiaia emis are o divergen foarte mic, de 1mrad. Aceasta face ca la distane mari radiaia laser s se regseasc sub forma unui fascicul ngust cu un nalt grad de coeren, cu o densitate de putere foarte mare i monocromic. Fasciculul de raze laser va fi, astfel, extrem de convergent, posibil de focalizat practic ntr-un punct. Densitatea ridicat de putere Caracterizeaz puterea fasciculului laser pe unitatea de suprafa. Deoarece fasciculele laser sunt nguste densitatea devine foarte mare. Chiar n cazul unui laser de mic putere intensitatea fasciculului laser este de 104 ori mai mare dect intensitatea razei solare. Monocromacitatea Desemneaz faptul c fasciculul laser emis este foarte ngust din punct de vedere spectral, avnd o lungime de und precis determinat. Aceast proprietate este de cteva ordine de mrime mai bun dect a surselor clasice de lumin i are ca efect stimularea unor reacii selective n mediile cu care interacioneaz.

Efectele biologice ale laserului

Folosirea cu succes a laserelor n medicin pentru biostimulare i n chirurgie (bisturiu laser) se bazeaz pe principiile interaciunii luminii laser cu esutul viu. Acesta este un fenomen complex, influenat de parametrii diferitelor lasere i de proprietile esuturilor. n principiu, dac un fascicol laser ajunge pe un esut, se pot produce patru tipuri de procese: reflexia (ntoarcerea undei laser la surs sau la alt suprafa), absorbia (principalul fenomen care afecteaz esutul), dispersia (energia disipat a fasciculului laser) i transmisia (lumina trece i este transmis prin esut, fiind absorbit doar n mic parte) (fig. 3.95).

Figura 3.95
Interaciunea undei laser cu esutul

n esuturile biologice, radiaia absorbit este transformat n alte forme de energie (caloric, chimic), care acioneaz n interiorul esutul care a absorbit-o i i mprtie efectele n zonele nconjurtoare. Efectele radiaiei laser asupra materialului biologic, respectiv, reaciile esutului viu la aceste radiaii sunt provocate de efectele reciproce ale fotonilor cu moleculele din esut. Aceste procese pot fi grupate n trei categorii: c. efecte fotochimice (biostimularea) au loc la densiti foarte mici de putere (10-3-1W/cm2), cu timp de expunere foarte lung (10-1000s); d. efecte termice (evaporarea, tierea i coagularea esuturilor) au loc la densiti i puteri foarte mari (1010W/cm2), la timp de expunere foarte scurt (1ms-100s); e. efecte neliniare apar la densiti de putere de peste 1010W/cm2 i la timpi de expunere ultrascuri (10-9s); 258

ORTOPEDIE

Efectele celor trei interaciuni depind de: - proprietile radiaiei laser (lungimea de und, densitatea energiei, durata iradierii, rata repetiiei); - proprietile esutului biologic (coeficientul de absorbie, dispersie, densitate). n funcie de lungimea de und, de densitatea energiei i de comportarea n timp a radiaiei laser incidente exist doi parametri tisulari interni care determin, n esen, efectul razei laser: proprietile optice ale esutului iradiat i proprietile termice ale acestuia. esuturile biologice nu sunt sisteme foarte omogene din punct de vedere optic. Fiecare esut posed proprietile sale de reflexie, absorbie, dispersie i transmisie, fapt ce trebuie cunoscut pentru a nelege modul de utilizare al laserului.

Tipuri de lasere cu aplicaii medicale

Aplicaiile medicale ale laserelor pot fi diagnostice i terapeutice. Terapia cu laser cuprinde n principal: biostimularea cu radiaie electromagnetic i seciunea esuturilor, nlturarea lor sau coagularea. Din acest punct de vedere laserele medicale se mpart n: - lasere atermice (lasere reci sau soft) cu putere energetic mic (mW), fr proprieti distructive, cu rol de ameliorare a metabolismului celular; - lasere termice cu puteri de emisie ridicat (mai multe zeci de W) i cu o energie mare eliberat n esuturi. Au putere distructiv la nivel celular, fiind utilizate n chirurgie. Exist actualmente o varietate foarte mare de lasere care, n funcie de mediul activ (solid, lichid sau gazos) al laserului se clasific n: - laser cu mediu activ solid (cu rubin, neodium-YAG, erbiu, semiconductori, cu ioni); - laser cu mediu activ lichid (cu acid neodimic, cu eropiu, cu colorani); - laser cu mediu activ gazos (cu gaz atomic, cu gaz ionic, molecular cu atomi neutri (He-Ne, argon, kripton, Ne, Xe, laser cu CO2, etc.)).

Aplicaiile laserului n ortopedie

Principalele tipuri de lasere utilizate n chirurgia ortopedic sunt: laserul cu CO2, laserul cu Nd-YAG cu fibr optic, laserul cu holmiu cu fibr optic, laserul cu excimer. Pentru biostimulare se utilizeaz laserul cu He-Ne, laserul cu semiconductori. Principalele arii de aplicare ale laserului n chirurgia ortopedic sunt n: - artroscopie, unde se pot realiza: meniscectomie, secionarea aripioarelor pararotuliene, debridri intraarticulare, ablaia unui chist meniscal, fotocondroplastie n condromalacie, tratamentul chirurgical al instabilitii scapulo-humerale multidirecionale. Se utilizeaz lasere cu excimer, holmiu, Nd-YAG sau CO2; - revizia protezei pentru ablaia cimentului (laser cu CO2); - osteotomia cu laser cu CO2; - afeciuni reumatismale degenerative, artroze incipiente, epicondilita, pinten calcanean, utiliznd laser cu He-Ne i semiconductori; - traumatisme articulare (entorse, tendinite, entezite, contuzii), utiliznd laserul cu He-Ne i semiconductori; - discectomia parial (laser cu argon, Nd-YAG, CO2); - ablaia tumorilor osoase sau de pri moi (laser Nd-YAG i CO2); - chirurgia supuraiei osoase i a prilor moi (laser Nd-YAG i CO2); - terapia consolidrii osoase folosind laser cu He-Ne.

259

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

2. Artroscopia
Istoric
Explorarea cavitilor naturale ale omului este o dorin veche a medicinei. nc din secolul XIX au fost lansate primele idei i instrumente pentru a vizualiza vezica urinar, rectul, vaginul, faringele. Primele studii privind vizualizarea marilor articulaii au fost ncepute de Kenji Takagi n 1918 n Japonia. Primul aparat nu avea sistem de lentile i era destinat depistrii precoce a tuberculozei. Concomitent, n Europa, au fost iniiate primele studii privind interesul artroscopiei n leziunile meniscale (Kreuscher, 1925 [21]), apoi ntre 1935 i 1960 numeroi autori (Sommer, 1937; Vaudel, 1938; Hurter, 1955 [21]) au dezvoltat metoda fr a putea s o impun. Watanabe n Japonia, elev al lui Takagi, a popularizat i impus definitiv metoda, publicnd n 1957 o lucrare vast asupra acestui subiect. Artroscopul propus de Watanabe permitea o viziune direct i lateral graia utilizrii a dou tipuri de telescoape de mic talie. Un circuit de ser fiziologic ataat artroscopului permitea splarea articulaiei i rcirea sistemului optic. ncepnd din1962 el realizeaz prima meniscectomie parial i primele fotografii, fapt ce impune dezvoltarea rapid a acestei tehnici. Jackson realizeaz prima ablaie a meniscului pe cale artroscopic n Canada iar OConnor creeaz primul artroscop operator modern. Tehnica se rspndete rapid n toate rile i este recunoscut ca atare prin nfiinarea, n 1975, a Asociaiei Internaionale de Artroscopie. Actualmente, artroscopia, att diagnostic ct i terapeutic, este o modalitate tehnic foarte rspndit. Succesul su se datoreaz unui cumul de factori, att de ordin material, ct i tehnic. Progresul tehnologic n domeniu a fost rapid i impresionant prin ameliorarea sistemelor optice, introducerea sistemului de lumin rece, utilizarea circuitului video, miniaturizarea i diversificarea instrumentelor chirurgicale. Progresele n materie de tehnic operatorie au contribuit de asemenea la dezvoltarea rapid i diversificarea acestei tehnici. S-a trecut rapid de la observarea pasiv a cavitii articulare la posibilitatea unor gesturi active, cum ar fi utilizarea croetului palpator, care a transformat fiabilitatea diagnosticului. Gama, din ce n ce mai variat, de instrumente a permis diversificarea interveniilor chirurgicale: intervenii pe meniscuri, ligamente, cartilaj, sinovial, corpi strini intraarticulari. Artroscopia a devenit astfel o tehnic cotidian n multe servicii ortopedice, cu utilizare larg n diagnostic i tratament. Reumatologii se folosesc de posibilitile sale de investigaie i diagnostic, n timp ce n medicina sportiv chirurgia artroscopic a revoluionat tratamentul unor leziuni specifice ca i posibilitile i timpul de recuperare. Instrumentar Instrumente care compun un ansamblu de artroscopie sunt: artroscop, surse de lumin, sistem video i materiale operatorii motorizate i nemotorizate. Artroscopul Permite conducerea imaginii printr-un sistem de lentile i conducerea luminii prin fibre optice (fig. 3.96.a). Viziunea este, fie direct, n prelungirea artroscopului fie, cel mai adesea, oblic, la 30o sau 70o. Opticul la 30o este cel mai frecvent utilizat i permite o explorare articular excelent (3.96.b). Oblicitatea sa trebuie s fie pus permanent n valoare prin imprimarea unor micri de rotaie, pe tot parcursul investigaiei artroscopice. Profunzimea cmpului de vizualizare autorizeaz o vizualizare foarte apropiat a structurii examinate. n acest sens, se creeaz un efect optic de mrire marcat a zonei studiate care trebuie luat n calcul cnd se interpreteaz imaginile (fig. 3.96.c). 260

ORTOPEDIE

a b

Figura 3.96
Artroscopul cu fibr optic a tipuri de vizualizare permise de ctre artroscop; o b opticul la 30 cel mai frecvent utilizat; c efectul de mrire imprimat de artroscop pe o compres obinuit; d cmaa de protecie care depete uor extremitatea artroscopului.

Artroscopul cu fibr optic, cu diametru de 4mm, se introduce ntr-o cma de 5mm prevzut cu dou robinete (fig. 3.96.d). Acest mic spaiu ntre cma i artroscop poate fi utilizat pentru irigaie (admisie sau evacuare). Cmaa este, de asemenea, prevzut cu dou mandrine, una ascuit i una boant utilizate pentru penetrarea capsulei articulare dup incizie. Captul cmii depete uor artroscopul, protejndu-l (fig. 3.97).

Figura 3.97
Artroscopul compus din: optic, cma prevzut cu dou robinete de admisie sau evacuare dou mandrine, una boant i una ascuit

Sistemul de iluminare Este compus din o surs de lumin i un cablu conectat la artroscop. Sursa de lumin este variabil, n funcie de model: lamp cu xenon, tungsten, cu arc, etc. (fig. 3.98). Puterea sa trebuie adaptat n funcie de utilizare: artroscopie direct putere de 150W, videoartroscopie minimum 250W. 261

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare

Figura 3.98
Sistem de iluminare compus din: - surs de lumin rece; - un cablu de transmisie, conectat la artroscop.

Indiferent de puterea maximal a sursei de lumin, ea trebuie s poat fi modificat n cursul examenului, n funcie de structurile examinate; cartilajul, reflectogen, necesit mai puin lumin dect fundul de sac sub-qadricipital. Temperatura luminii difer, funcie de lamp, i se exprim n grade Kelvin: 3200oK, corespunde luminii artificiale, iar 5400oK corespunde luminii de zi. Cablul conduce lumina da la surs la artroscop. Transmisia utilizeaz dup caz fibre de sticl sau lichid. Diametrul cablului trebuie s fie suficient, adaptat la puterea sursei. n timpul manipulrii sale se va evita plierea sau torsiunea sa brutal, pentru a evita deteriorarea fibrelor optice. Sistemul video Este compus dintr-o camer de luat vederi conectat la monitor sau la un videorecorder. Camera i monitorul sunt compuse dintr-o videocamer color miniaturizat, cu o greutate sub 200g i un monitor cu reglaje identice cu ale unui televizor: luminozitate, contrast, culoare. Ecranul are, n general, diagonala de 36cm i corespunde, de cele mai multe ori, exigenelor oricrui tip de artroscopie (fig. 3.99).

Figura 3.99
Sistemul video compus din camer de luat vederi conectat la monitor

Se utilizeaz, n mod curent, dou tipuri de camere: - camera cu tub, care are avantajul unei sensibiliti de pn la 10luxi, cu o bun definiie a imaginii dar fragil la ocuri; - camer fr tub, cu avantajul miniaturizrii, robusteei i rezistenei superioare la ocuri, dar cu sensibilitate mai slab dect precedenta. 262

ORTOPEDIE

n principiu este de preferat o sensibilitate i o rezoluie mai bun a imaginii din numeroase motive: - permite o mai bun explorare a anumitor zone mai slab luminate; - reduce valoarea puterii necesar de la surs; - prelungete durata de via a cablului i artroscopului, deoarece deteriorarea transmisiei luminoase este mai lent dect n cellalt caz. Aceste camere sunt sterilizabile prin imersie i beneficiaz de un reglaj, adesea automatic, pentru a se adapta la temperatura emanat de lumina sursei. Videorecorderul (magnetoscopul) este opional, nefiind indispensabil nici bunei funcionri a ansamblului artroscopic, nici explorrii tehnice propriu-zise. Atunci cnd exist n dotare, el permite nregistrarea i reinerea unor imagini i instantanee din timpul interveniei. Pot fi astfel realizate, fr pierdere de calitate, montaje de imagini selecionate care, nregistrate pe caset, permit proiecia lor public n excelente condiii de calitate. Material operator nemotorizat Cuprinde totalitatea instrumentelor de explorare i tratament utilizate intraarticular. Aceste instrumente sunt, n principal: croetul palpator, pensa apuctoare (Basket), pense de menisc, bisturiu, foarfeci (fig. 3.100).

Figura 3.100
Material operator nemotorizat: a croet palpator; b pens apuctoare tip Basket; c pens de menisc (1) i de disc (2); o d bisturie intraarticulare; e instrumente cudate (pens apuctoare cudat la 90 ); f pens curb.

Croetul palpator este un instrument indispensabil, att pentru diagnostic ct i pentru tratament. El permite cutarea unei leziuni (fisur n menisc) i aprecierea extensiei sale, precum i stabilitatea meniscului la inseria menisco-capsular. Pensa Basket exist n mai multe diametre i variante (drepte i cudate la 90o). Ea permite n acelai timp seciunea i rezecia, fiind pensa cea mai des utilizat n chirurgia meniscal. Foarfecele drepte i cudate (la 20o i 60o), precum i bisturiurile, trebuie utilizate cu deosebit pruden deoarece ele risc s lezeze cartilajul sau alte formaiuni intraarticulare. Caracteristicile calitative ale instrumentelor utilizate intraarticular sunt date de soliditatea i forma lor. Forma este fundamental deoarece nu este posibil modificarea direciei instrumentare determinat de orificiul de intrare. 263

Tratamentul afeciunilor osteo-articulare De aceea instrumentele trebuie s se adapteze prin forma lor la morfologia i situaia structurilor anatomice intraarticulare: instrumentele drepte reprezint materialul de baz; instrumentele curbe permit nconjurarea convexitii condiliene pentru a ajunge la segmentul meniscal posterior; instrumentele cudate la extremitate sunt necesare, deoarece, n ciuda unei direcii instrumentale tangeniale, dispun de un unghi de atac satisfctor, dac se alege gradul de angulaie adaptat Materialul motorizat Este reprezentat de un sistem Shaver i un Artroplasty system (fig. 3.101).

Figura 3.101
Materialul motorizat

n mod curent, se utilizeaz trei tipuri de lame (fig. 3.102): - rezectorul sinovial (shaver propriu-zis), util i activ pe sinovial i cartilajul patologic, cu leziuni n special fibrilare; - cutter-ul are aceleai principii ca shaverul, dar difer prin unghiul de atac de aproximativ 45o, fa de cel tangenial al shaverului. Eficacitatea sa este mai mare pe anumite structuri, n special menisc i, n general, pe structuri neregulate, fragmentate; - freza este nconjurat de o teac care i permite, n acelai timp, o protecie lateral i o aspiraie. Forma i nervurile sale o fac mai agresiv, att pentru un sens de rotaie ct i pentru cellalt.

Figura 3.102
Shaver lamele utilizate n mod curent: 1 rezectorul sinovial; 2 cutter-ul; 3 - freza

Materialul motorizat acioneaz electric, fiind cuplat la o baterie rencrcabil i are cele dou sensuri de rotaie. Buna utilizare a acestui instrumentar presupune o irigaie cu debit suficient, o aspiraie eficace i o ntreinere regulat n sensul currii i lubrifierii. Materiale diverse Sistemul de irigaie utilizeaz: pungi cu ser izoton de 2-3l, tubulatur de calibru mare n form de Y, tip urologic, o canul de admisie n fundul de sac subqvadricipital. Acest sistem de irigaie permite, n general, un debit important. Debitul este n funcie de doi parametri: presiunea, modulabil n funcie de nlimea de cdere a serului i calibrul tubulaturii, de diametru constant. 264

ORTOPEDIE

Recepia serului de lavaj intraarticular la ieirea din genunchi se face prin intermediul robinetului de evacuare al cmii artroscopului sau printr-o cale de abord instrumental. Acest sistem permite un debit de irigaie important n absena oricrei pompe automate. Avantajele sunt numeroase i constau ntr-o mare facilitate de utilizare, o distensie eficace a ntregii articulaii i ndeosebi a unor compartimente dificil de explorat, precum fundul de sac sau compartimentul posterior. Aceast uoar presiune i distensie lichidian mpinge i sinoviala care este adesea jenant pentru vizualizarea anumitor elemente. Ea joac, de asemenea, un rol de lavaj, eliminnd resturile meniscale sau cartilaginoase i incidena unor imagini neclare datorit hemartrozei. Lavajul are, de asemenea, un rol terapeutic, de ameliorare clinic de durat a durerilor n genunchiul artrozic. n fine, aceast circulaie constant a serului limiteaz sau elimin riscul infecios. Sistemul fotografic utilizeaz un aparat de fotografiat cu reglaj automatic al vitezei i un obiectiv de 135mm cuplat la artroscop. Sterilizarea materialelor depinde de tipul de material i de exigenele productorului. Majoritatea materialelor care vin n contact direct cu articulaia sunt gata sterilizate i de unic folosin sau sterilizabile, fie la autoclav fie sterilizare rapid prin imersie ntr-un antiseptic cu efect rapid, cum sunt cele pe baz de glutamaldehid (Cidex, Videne). Dei prezint avantajul unei sterilizri rapide, cu posibilitatea reutilizrii aceluiai material la mai multe artroscopii succesive, sterilizarea prin imersie are dezavantajul aciunii corozive n timp asupra instrumentarului metalic specific.

Principalele indicaii ale artroscopiei

Principalele articulaii explorate artroscopic i terapeutic sunt: articulaia genunchiului, umrului i, mai nou, a oldului. Artroscopia mai este rar utilizat i n explorarea articulaiei gleznei, cotului sau pumnului. Articulaia genunchiului beneficiaz, prin excelen, de aceast tehnic. Ea permite explorarea diagnostic i rezolvarea chirurgical a unei patologii extrem de diverse: leziunile traumatice i degenerative ale meniscurilor intern i extern, leziunile sinoviale (sinovit mecanic, inflamatorie, condromatoas sau de plic sinovial), patologia i chirurgia ligamentar (explorarea rupturilor recente i vechi ale ligamentelor ncruciate, reinserie femural sau tibial a ligamentului ncruciat anterior rupt i, mai ales, plastia intraarticular, prin artroscopie, a unei rupturi vechi de ligament ncruciat anterior), explorarea i terapia artrozei genunchiului (leziuni cartilaginoase, osoase i asociate), osteocondrite, osteonecroze, corpi strini intraarticulari. n patologia umrului artroscopia i are n prezent un loc foarte important, att n explorarea i diagnosticul, ct i n tratamentul unor afeciuni diverse, de natur traumatic sportiv (ruptura coafei rotatorilor, tendinite ale coafei, tendinite i rupturi ale lungii poriuni a bicepsului, instabiliti i luxaii de umr, conflict subacromiocoraciodian), microtraumatic (artropatii acromio-claviculare microtraumatice) sau degenerativ artrozic (tendinite i rupturi degenerative ale coafei, calcificri). Artroscopia oldului nu cunoate o amploare i o dezvoltare asemntoare celor precedente, datorit, n primul rnd, dificultilor de abord, articulaia fiind foarte profund situat, ct i posibilitilor terapeutice limitate. Poate fi explorat i diagnosticat patologia de burelet cotiloidian, dificil de explorat i confirmat diagnostic prin alte mijloace, sau patologia sinovial i osteo-cartilaginoas (sinovite diverse, osteocondromatoz, corpi strini intraarticulari). Explorarea artroscopic a articulaiilor cotului i gleznei au un interes limitat, datorit facilitii de abord prin artrotomie a acestor articulaii. 265

Bibliografie

BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu D.: Necrose aseptique de la tte femorale : etiopathogenie et diagnostic Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve, 1998; 2. Apley Graham A., Solomon Louis: Apleys System of Orthopaedics and Fractures (Seventh Edition) Ed. Butteworth-Heinemann, Oxford, England, 1999, 80-107, 383-432; 3. Arlet J.: Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head: past, present and future Clin. Orthop., 1992, 277, 12-20; 4. Baciu C.: Aparatul locomotor Ed. Medical, Bucureti, 1981; 5. Baciu C.: Chirurgia i protezarea aparatului locomotor Ed. Medical, Bucureti, 1986; 6. Barsotti J., Dujardin C.: Guide pratique de traumatologie (2e edition) Ed. Masson, Paris, 1990; 7. Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies dabord en chirurgie orthopdique et traumatologique Ed. Masson, 1988, 106-118; 8. Benoit J., Dupont J. Y., Lortat-Jacob A.: Chirurgie du coude: techniques operatoires: arthrodese Encycl. Med. Chir., Paris, Techniques chirurgicales orthopediques, 44320, 1987; 9. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaedic research and practice Ed. Churchill-Livingstone, New York, 1988; 10.Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility 2nd Ed. Marcel Dekker, New York, 1992; 11.Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96; 12.Borgi R., Butel J.: Manuel du traitement orthopdique des fractures des membres et des ceintures ed. Masson, Paris, New York, 1981; 13.Botez P.: Ci de abord ale oldului Congresul IV (cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996; 14.Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans la ncrose aseptique primitive de tte fmorale, stade III et IV The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Iai, Romnia, 20-22 oct. 1999; 15.Botez P., Ciupilan D.: Proteze i implanturi n chirurgia ortopedic Bioingineria protezrii i recuperrii medico-chirurgicale, prezent i viitor (mas rotund) n cadrul Manifestrilor organizate cu prilejul mplinirii a 120 ani de nvmnt superior medical ieean, Iai 29 nov. 4 dec. 1999; 16.Botez P., Creu A., Petcu I., Niescu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis in hip pathology XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999; 17.Botez P., Lucaciu D., Ciupilan D.: Algoneurodistrofia pumnului Rev. Clinica, vol. V, nr. 3, 2000; 18.Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed. Chapman M. W.), 2nd Ed. Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940; 19.Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 749-760; 266

ORTOPEDIE

20.Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip: theory and practice SpringerVerlag, Berlin, 1979, 3; 21.Chassaing V., Parier J.: Arthroscopie diagnostique et opratoire du genou Ed. Masson, Paris, New York, 1986; 22.Crenshaw A. H.: Campbells operative orthopaedics (Eight edition) Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389, 441-627; 23.Daniels L., Worthingham C.: Evaluation de la fonction musculaire. Le testing Ed. Maloine, Paris, 1974; 24.Danowski R., Chanussot J. C.: Traumatologie du sport Ed. Masson, Paris, 1993; 25.Degeratu C.: Algoneurodistrofia Ed. Medical, Bucureti, 1983; 26.Delaunay C., Balch T., Mazas F.: Ostoncrose aseptique non traumatique de la tte fmorale. Considrations tiopathogniques, volutives et thrapeutiques Rev. Chir. Orthop., Paris, 1986, 2, 127; 27.Delestang M.: Traumatologie Orthopedie (Dossiers Mdico-Chirurgicaux, 9A) Ed. Malloine, 1985; 28.Dean M. T., Cabanela M. E.: Transtronchanteric anterior rotational osteotomy for avascular necrosis of the femoral head. Long-term results - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 597-601; 29.Denischi A.: Tratat de patologie chirurgical vol. III Ortopedia, Ed. Medical, Bucureti, 1988; 30.Denischi A., Antonescu D. : Gonartroza Ed. Medical, Bucureti, 1977; 31.Denischi A., Medrea O., Popovici N.: Bolile piciorului Ed. Medical, 1964; 32.Diaconescu S., Babalc C.: Laserul n tratamentul afeciunulor osteo-articulare Ed. Militar, Bucureti, 1999; 33.Dinulescu I.: Necrose aseptique de la tte femorale: classification et traitement Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve, 1998; 34.Dinulescu I.: Aseptic necrosis of the femoral head and its treatment European Instructional Course Lectures (Ed. by Duparc P. P., Fulfort P.), 1995, vol II; 35.Enneking W. F.: A system of staging musculoskeletal neoplasms Clin. Orthop., 1985, 204-209; 36.Enneking W. F.: Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology Ed. Churchill Livingstone, 1987; 37.Evans L. R.: Nursing Care of the Surgical Patient (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 647-662; 38.Ficat R. P.: Idiopathic bone necrosis of the femoral head: early diagnosis and traitment J. Bone Joint Surg. (Br.), 1985, 67B, 3-9; 39.Fiorillo B. A., Solano X. F.: Preoperative Medical Evaluation (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 601-614; 40.Floare Gh.: Traumatismele osteo-articulare Lit. I. M. F. Iai, 1979; 41.Floare Gh.: Probleme de patologie a osului Lit. I. M. F. Iai, 1979; 42.Floare Gh.: Experiena noastr n diagnosticul i tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap femural Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 1990, 94, 2, 337-342; 43.Floare Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului femural n legtur cu 63 cazuri operate Rev. Ortopedie i Traumatologie, Bucureti 1992, 2-3, 23-30;

267

Bibliografie 44.Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap femural Consftuirea Naional ATOM, Piatra Neam, 16-18 iunie, 1994; 45.Floare Gh., Botez P.: Diagnosticul i tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural Consftuirea naional ATOM, Galai, 29-31 mai, 1997; 46.Floare Gh., Botez. P., Petcu I., Creu A.: Indicaiile i limitele artroplastiei totale de old - Congresul IV (cu participare internaional) al ortopezilor i traumatologilor din Republica Moldova, Chiinu, 10-16 oct. 1996; 47.Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Riscul artrozic n necroza aseptic de cap femural i implicaiile terapeutice - Sesiunea USSM, Secia Recuperare, Medicin Fizic i Balneologie, 6 nov., 1989; 48.Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Eperiena noastr din ultimii 5 ani n tratamentul conservator al coxartrozei - Sesiunea USSM, Secia Chirurgie, 30 nov., 1989; 49.Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical al fracturilor de col femural Consftuirea Anual SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991; 50.Floare Gh., Botez P., Popescu L.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical conservator al coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iai, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10; 51.Floare Gh., Botez P., Popescu L., Creu A.: Experiena noastr n tratamentul chirurgical conservator al coxartrozei Consftuirea anual de reumatologie, Iai, 26-27 mai, 1989; 52.Forest M., Abelanet R., Daudet-Monsac M.: LEtude morphologique dune tumoeur osseuse Ann. Pathol., 1981, 1, 86-89; 53.Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic Biomaterials and Implant Fixation J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109; 54.Ganz R.: La chirurgie conservatrice dans la coxarthrose (Confrence dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1991, 215-222; 55.Grard Y., Llagonne B.: Synovectomies du genou - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44820, 4-1986; 56.Gorun N.: Fracturi maleolare Ed. Curtea Veche, Bucureti, 2000; 57.Gorun N.: Traumatismele articulare ale regiunii claviculare Ed. Curtea Veche, Bucureti, 1996; 58.Gorun N.: Rezultatele osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n tratamentul coxartrozelor Al IV-lea Congres Naional de Ortopedie i Traumatologie, Bucureti, 9-11 oct. 1986, 168-169; 59.Gorun N., iiroi C., Vesei D. L., Voinea A.: Ortopedie i Traumatologie Mic Enciclopedie Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987; 60.Gorun N.: Locul osteotomiei oblice de medializare n tratamentul coxartrozelor Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1991, vol. 1, nr. 1-2, 4759; 61.Goutallier D., Blachier D., Norotte G.: Chirurgie de la luxation de la rotule Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44735, 1991; 62.Guillamat M., Lebard J. P., Khouri N., Tassin J. L.: Scoliose idiopatique en priode de croissance Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 15874, 1991; 63.Hall B. K.: Cartilage structure, function and biochemistry Academic Press, New York, 1984; 268

ORTOPEDIE

64.Honnart F.: Tehniques en chirurgie orthopdique et traumatologique Ed. Masson, Paris, New York, 1992; 65.Ilizarov G. A.: Transosseus Osteosynthesis Ed. Springer-Verlag, 1992; 66.Isloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei n chirurgia protetic a oldului Consftuirea naional ATOM, Suceava, 28-29 aprilie, 1995; 67.Kakkar V. V., Fok P. J., Murray W. J. G.: Heparin and dihydroergotamine prophylaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty J. Bone Joint Surg., 1985, 67B, 538-544; 68.Kempf I., Jagger C., Kempf J. F.: Lostotomie de retournement en arrire de la tte fmorale dans la ncrose de la tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1984, 4, 271; 69.Kerboull M.: Lostotomie intertrochantrienne dans le traitement de la ncrose idiopathique de la tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1973, 59, suppl. I, 52; 70.Khouri N., Carlioz H.: Les ostotomies pelviennes chez lenfant - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44651, 1991; 71.Langlais F., Bombelli R., Maquet T., Jacomy L. P.: Ostotomies de lextrmit suprieure du fmur Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44654, 1989; 72.Langlais F., Thomazeau H.: Ostotomies du genou - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44825, 1989; 73.Lord G., Besse J. P., Samuel P.: La coaptation trochantero-iliaque - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44672, 1984; 74.Lord G., Samuel P.: Ostotomie de Chiari - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44652, 1991; 75.Lortat-Jacob A.: Traitement chirurgical de linfection articulaire dans Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44085, 4-1990; 76.Lortat-Jacob A.: Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopedique dans Techniques Chirurgicales dans OrthopedieTraumatologie Ed. Encycl. Med. Chir., 44-088, 1997; 77.Lucaciu D., Botez P., Hopulele I.: Tromboprofilaxia n chirurgia oldului consens i controverse Rev. Clinica, Iai, 2000, vol. V, 3, 25-27; 78.McRae R.: Traumatologie pratique diagnostic et traitement Ed. Medecine et Sciences Internationales, Paris, 1986; 79.Merle DAubign R., Postel M.: Chirurgie du Rhumatisme membre infrieur (Tome 2) Ed. Masson, Paris, 1978; 80.Mirsky C. E., Einhorn T. A.: Metabolic bone disease in The Adult Hip, Ed. by J. J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 507-524; 81.Mller M. E., Allgwer M., Schneider R., Willeneger H. : Manual of Internal Fixation, 3rd Edition Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1991; 82.Padovani P.: Chirurgie du rachis - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44150, 1975; 83.Patel A., Honnart F.: Abrg dorthopdie de ladulte Ed. Masson, Paris, New York, 1979; 84.Patel A., Honnart F.: Lopr orthopdique Ed. Masson, Paris, New York, 1983; 85.Patte D., Debeyre J.: Luxation recidivantes de lepaule Encycl. Med. Chir., Paris, Techniques chirurgicales Orthopdiques, 44265, 1987; 86.Pauwels F.: Biomechanics of the normal and diseased hip Ed. SpringerVerlag, Berlin, 1976; 269

Bibliografie 87.Petty W.: Osteonecrosis: Strategies of Treatement in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 467-492; 88.Poitout D.: Biomecanique orthopdique Ed. Masson, Paris, New York, 1987; 89.Pop S., Nagy ., Andor B.: Necroza avascular a capului femural Ed. Mure, Tg. Mure, 1999; 90.Postel M.: Les arthrodses de la hanche - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44670, 1983; 91.Rainaut J. J.: Scolioses - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44195, 1972; 92.Rdulescu Al., Niculescu Gh., Ciugudean C.: Transplanturi i grefe osoase i cartilaginoase Ed. Academiei, 1975; 93.Receanu E., Botez P., Budescu E.: Aspects of biomechanism utilized in the domain of mechanical prosthesis of the human locomotory system Buletinul UTI Iai, 1996, tom XLII (XLVI), 1-2; 94.Rieunau G.: Manuel de traumatologie Ed. Masson, Paris, 1983; 95.Rockwood C. A., Green D. P., Bucholz R. W. : Rockwood and Greens Fractures in Adults 3rd ed. Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, U.S.A., 1991; 96.Rosen H.: Treatment of nonunions: general principles in Chapman M. W. (Ed.): Operative orthopaedics, 2nd ed. Lippincott, 1988; 97.Roy-Camille R., Plumerault J.: Rsection-Arthrodse du genou - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44855, 1986; 98.Sarmiento A.: Functional treatment of long-bone fractures Abstracts SICOT World Congress, Kyoto, Japan, 1978; 99.Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd, UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225; 100. Sharrard W. J. W.: A double-blind trial of pulsed electromagnetic fields for delayed union of tibial fractures J. Bone Joint Surg. (Br.), 1990, 72-347; 101. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 615-624; 102. Simon L., Blotman F., Claustre J., Hrisson Ch.: Rhumatologie (5e edition) Ed. Masson, Paris, 1989; 103. Simon L., Hrisson Ch.: Les algodystrophies sympathiques rflexes Eed. Masson, Paris, 1987; 104. Skinner B. H.: Diagnosis & Treatment in Orthopaedics (First Edition) Ed. Appleton & Lange, USA, 1995, 1-25, 315-346; 105. Soeur R.: Fractures of the limbs: the relationship between mechanism and treatment Brussels, 1981, pg. 388-411; 106. Stewart J. D. M., Hallett J. P.: Traction and Orthopaedic Appliances (2nd Edition) Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1983; 107. Sugano N., Takaoka K., Ohzono K.: Rotational osteotomy for nontraumatic avascular necrosis of the femoral head J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 734739; 108. Sugioka V.: Ostotomie transtrochantrienne de rotation de la tte fmorale Rev. Chir. Orthop., Paris, 1983, suppl. II, 69; 109. Sugioka Y., Hotokebuchi T., Tsutsui H.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head. Indications and long-term results Clin. Orthop., 1992, 277, 111-120; 270

ORTOPEDIE

110. Tomeno B., Piat Ch.: Arthrodse tibio-astragalienne - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44902, 1990; 111. Tomeno B. (red.): Les tumeurs osseuses de lappareil locomoteur Ed. Masson, Paris, New York, 1993; 112. Vermean H.: Actualiti despre fracturi Ed. Mirton, Timioara, 1998; 113. Vermean H., Tatu R., Gorcea D.: Artroscopia genunchiului Ed. Mirton, Timioara, 1997;

271

Colecia CADUCEUS
Octavian BALTAG Octavian BALTAG Octavian BALTAG Dana BARAN Dana BARAN Adriana BDESCU et al. Vlad BEJAN et al. Vlad BEJAN et al. Paul BOTEZ Veronica COLEV LUCA Veronica COLEV LUCA (sub red.) Veronica COLEV LUCA et al. Veronica COLEV LUCA (sub red.) Dnu COSTIN et al. Luminia Smaranda IANCU et al. tefan M. IENCEAN tefan M. IENCEAN tefan M. IENCEAN tefan M. IENCEAN Cristina IONESCU Cristina IONESCU Cristina IONESCU Luminia JERCA et al. Gabriela MARTINESCU et al. Gabriela MARTINESCU et al. Gabriela MARTINESCU et al. Florin MUNTEANU et al. Maria NI Maria NI Rodica PETROVANU et al. Ana STRATONE et al. Horia-NicolaiTEODORESCU et al. Gabriela TIU et al. Gabriela TIU et al. Traian RANU et al. Constantin V. UGLEA et al. Instrumentaie biomedical Senzori i traductoare Experimente cu microunde Landmarks in the history of medicine Elemente teoretice i practice de morfopatologie general Histology Fondul balneo-climatic din judeul Vrancea Farmacodinamia factorilor naturali din staiunea balnear Nicolina Ortopedie (i CD-ROM) Diabetul zaharat i disfunciile tiroidiene Fiziopatologie Dezechilibre metabolice. Fiziopatologie i elemente de diagnostic Fiziopatologie practic Diagnosticul afeciunilor cilor optice Manual of Medical Microbiology Degenerarea vertebral lombar Spondilolistezisul lombar Discul intervertebral normal i patologic Biomecanica discului intervertebral lombar Periplu ilustrat n istoria medicinei (CD-ROM) Istoria medicinei Index bibliografic al medicinei populare romneti Biochimia proteinelor plasmatice Fie didactice de ecologie Fie didactice de igien Fie didactice de epidemiologie (i CD-ROM) Elemente de vscoelasticitate Histologia cavitii bucale Histologie. Curs Clinical Issues for Adult Ambulatory Care Function Testing Handbook. A Practical Guide for Foreign Students Aplicaii neuro-fuzzy n bioinginerie Durerea la vrsta a treia Durerea Dializa peritoneal. Studiu anatomo-clinic Supramolecular chemistry and its potential biomedical applications