Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prefa
Lucrarea redactat sub coordonarea dr. Mihai Nicolescu, intitulat Tratamentul ortopedicochirurgical i kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, dorete s vin, n primul rnd, n
sprijinul studenilor specializrilor de kinetoterapie i fiziokinetoterapie, fiind prima lucrare cu acest
gen de adresabilitate, din ar .
Progresele medicinii, n general, i ale terapiei fizice, n particular, au evideniat necesitatea
unei lucrri care s ofere informaii de actualitate.
Pornind de la baze teoretice bine structurate, de la prezentarea unor metode moderne de
tratament ortopedico-chirurgical, doctorul Mihai Nicolescu i echipa sa de colaboratori, cadre
didactice cu experien i practicieni unanim recunoscui, a deschis drumul spre aplicarea
kinetoterapiei n afeciunile aparatului locomotor pe principiul suveran al individualizrii, n
funcie de tipul afeciunii, evoluie, sechele, caracteristici de vrst sex, ocupaie etc. Toate acestea
au avut un singur scop: contiina viitorilor profesioniti trebuie s se ghideze dup axioma Nu
exist boli, ci bolnavi!
Autorii au neles c un bun recuperator trebuie s aib o privire de ansamblu asupra
patologiei i evoluiei pacientului, pentru a putea colabora n beneficiul acestuia i n cunotin de
cauz.
Lucrarea nu dorete s ofere reete de reeducare. Reliefarea mecanismului de producere a
traumatismelor, etapelor de tratament ortopedico-chirurgical, etapelor i mecanismelor de refacere
osteo-articular, a posibilelor complicaii/sechele, are drept scop stimularea gndirii studenilor. Pe
aceste date, extrem de valoroase, apoi pe baza indicaiilor metodice, ei vor fi capabili s-i
construiasc propriul program de recuperare, corelat cu bilanul funcional i caracteristicile
pacientului. Este, de altfel, un merit deosebit al lucrrii.
Tendina de chirurgicalizare n tratamentul fracturilor permite o recuperare rapid i
spectaculoas uurnd munca recuperatorului i permindu-i s-i concentreze eforturile spre
reinseria socio-profesional a pacientului.
n concluzie, att partea de traumatologie i ortopedie, ct i cea de kinetoterapie, cuprind
cele mai recente concepte i metode de tratament, prezentate ntr-o schem logic, dovedind o
informare la zi, dar i experiena pedagogic a autorilor.
Apreciem c lucrarea de fa este binevenit att pentru procesul de instruire a studentului n
kinetoterapie, ct i a absolvenilor care doresc s-i reactualizeze cunotinele n patologia
aparatului locomotor. Cartea poate fi util, n mare msur, i studenilor la medicin, care doresc
s mbrieze specializarea de balneologie i recuperare medical sau celor care doresc s-i
completeze tratamentele propriilor bolnavi, n practica viitoare.
CUPRINS
Prefa.....................................................................................................................................................................................5
Capitolul 1. GENERALITI............................................................................................................................................9
1.1. Rezistena mecanic a osului.....................................................................................................................................9
1.2. Forele suportate de scheletul osos............................................................................................................................9
1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire......................................................................10
5
Capitolul 1.
BIOMECANICA
FRACTURILOR
GENERALITI
OSULUI. APLICAII
TRATAMENTUL
10
11
(i deci risc de fractur) i plci din produse biodegradabile (acid poliglicolic) cu acelai risc de
fractur, dar cu avantajul c nu mai este necesar o reintervenie pentru a le ndeprta.
Tijele
Principiul tijei centromedulare este de a utiliza canalul medular cavitar pentru a o introduce si a
asigura rigiditatea osului fracturat pn la consolidare. Fracturile cominutive i fracturile situate la
extremitile diafizei nu permit obinerea unei contenii mecanice satisfctoare.
Tija centromedular zavort (Fig 1), folosit pentru prima data de
coala din Strassbourg, este perforat la cele doua extremiti i 4-6
uruburi sunt introduse transversal n os si n orificiile tijei. Aceasta
metod de zvorre poate fi aplicat i fracturilor instabile, metafizare
complexe. Riscurile de pseudartroz legate de meninerea unei
distane interfragmentare pot fi evitate prin dinamizarea focarului
dup 2-3 luni. Dinamizarea presupune scoaterea uruburilor inferioare
sau superioare, care realizeaz blocajul (n funcie de localizarea
fracturii), ceea ce permite compresiunea focarului de fractur i
favorizeaz corticalizarea calusului.
Introducerea tijei centromedulare distruge mduva osoas i deci o
parte din vascularizaia cortical. Dup cteva zile apare o
neovascularizaie cortical, care acoper aceast pierdere iniial.
Absena abordului direct al focarului de fractur joac un rol
important deoarece se evit deperiostarea i deci devitalizarea
fragmentelor, ca i riscul de infecie.
Fig.1 Tija GROSSE-KEMPF
Fixatoarele externe constituie un mijloc de osteosintez care evit punerea n contact a focarului de
fractur cu un material, stabilizarea realizndu-se la distana de focar. Acest sistem se folosete cnd
12
Exist dou tipuri de fixatoare: rigide, care folosesc fie i un tutore extern
(modelul Orthofix) i fixatoare circulare elastice (tip
Ilizarov).
Fixatorul
extern evit
infecia
prin
ncrcarea
imediat
13
14
15
17
Originea osteoclastelor
Osteoclastele provin dintr-o celula mezenchimatoas, avnd un rol activ n remodelajul osos
adaptativ.
Dac periostul este intact, poriunea sa profund se divide, formnd osteoblati i osteocite, cu
apariia rapid a unui calus solid. Aceste cazuri rare apar n fracturile cu deplasare mic sau la copii.
Daca periostul este ntrerupt, exist dou fronturi periferice ale calusului, care se apropie si se unesc
progresiv.
18
Compresiunea este frecvena i presupune existena a dou fore de sens contrar, aplicate
perpendicular pe axul longitudinal al diafizei.
Traciunea este rar intlnit, forele acioneaz n axul diafizei dar divergent ctre cele dou epifize,
realiznd iniial o alungire a osului, apoi ruptura sa.
Flexia este mecanismul cel mai frecvent ntlnit, realiznd o deformare a diafizei prin aplicarea unei
fore perpendiculare pe axul longitudinal. Deformarea produs creeaz o ncurbare a diafizei.
Corticala de pe faa convexa este solicitat n traciune, iar cea de pe faa concav n compresiune.
Forfecarea este produs de un cuplu de dou fore care acioneaz n planuri paralele i
perpendiculare pe axul diafizar, avnd direcii opuse. Este un mecanism rar ntlnit.
Torsiunea este frecvent i este reprezentat de un cuplu de dou fore circulare (rotatorii) opuse,
care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe axul diafizei.
Mecanisme asociate
Mecanismele elementare descrise anterior se combin n cele mai multe cazuri i realizeaz o
diversitate de leziuni complexe diafizare. Exist ntotdeauna o relaie de proporionalitate ntre
complexitatea fracturii i cea a mecanismului de producere.
Alte tipuri de traumatisme
Fracturile diafizare pot apare i in cazul contraciilor musculare puternice din tetanos, epilepsie,
electrooc sau n cazul iradierii, prin fragilizarea osoas datorat mielosclerozei sau necrozei osoase.
a) Fracturile incomplete sunt rare la adult si sunt reprezentate de fracturile de oboseal dup
eforturi fizice repetate sau pe un teren osteoporotic, prin fragilizarea progresiv a corticalei (de
exemplu, fractura de col a metatarsianului II apare n timpul
marurilor prelungite). b) Fracturi complete (Fig 4)
c) Fracturi simple
Fracturile transversale au un traiect de fractura transversal, mai mult
sau mai puin perpendicular pe axul diafizar, fiind relativ stabile din
punct de vedere al celor dou fragmente osoase. Membrana
interosoas de la nivelul antebraului sau gambei este ntotdeauna
rupt n acest tip de fractur, ceea ce face ca fracturile transversale s
fie instabile din punct de vedere ligamentar.
20
21
Diagnosticul clinic
Inspecia arat deformarea caracteristic fiecrui tip de fractur, care poate fi mascat de prezena
edemului. Echimozele sau flictenele cutanate pot apare mai tardiv.
Palparea nu va consta din cutarea mobilitii anormale sau a crepitaiilor osoase deoarece aceste
manevre sunt deosebit de dureroase i pot deteriora structurile anatomice.
Scopurile examenului clinic
Examenul clinic va depista si prezena zonelor de contuzie cutanat, care pot evolua ctre necroz.
Compresia cutanat trebuie evitat prin reducerea fracturii cu ajutorul unei traciuni simple n axul
diafizar, nainte de a imobiliza membrul ntr-o atel provizorie.
Dac la nivelul tegumentului exist o plag ntins, exist posibilitatea ca fractura s fie deschis i
n acest caz plaga va fi pansat, membrul va fi imobilizat pe o atel radiotransparent i se va institui
un tratament intravenos cu antibiotice, precum i tratament antigangrenos i antitetanic.
Se vor cuta sistematic eventualele complicaii vasculare prin examinarea prezenei pulsului distal i
aprecierea coloraiei si temperaturii extremitilor, precum i prezena complicaiilor nervoase, prin
testarea motricitii i sensibilitii distale a membrului fracturat.
Diagnosticul radiologic
Se vor efectua cel puin dou radiografii (de faa i de profil), iar explorarea osului traumatizat va
cuprinde i extremitile epifizare, pentru a depista o eventual fractur asociat articular.
Bilanul radiografic confirm diagnosticul, preciznd traiectul de fractur i prezena deplasrii
fragmentelor. Se vor inspecta i esuturile moi, care pot arta modificrile esuturilor celulare
subcutanate (edemul traumatic) sau prezena hematoamelor compresive.
Patologia traumatic diafizar a oaselor lungi recurge rar la alte metode de investigaie mai moderne,
precum tomodensitometria sau rezonana magnetic nuclear. De asemenea, suspiciunea prezenei
unui hematom compresiv poate justifica efectuarea unei ecografii. Pentru confirmarea diagnosticului.
Evoluie
Consolidarea unei fracturi dureaz n medie 1-4 luni n absena complicaiilor. Din punct de vedere
radiologic, consolidarea este terminat cnd densitatea zonei fracturare este asemntoare cu cea a
osului sntos, situat la distan de focar.
Studiile recente ecografice pot urmri n timp maturarea calusului diafizar, prin aprecierea densitii
i a evoluiei structurii acestuia.
Patologia consolidrii fracturilor poate fi exprimat printr-o ntrziere tranzitorie n consolidare (n
cazul vrstnicilor, osteoporozei) sau prin apariia unui calus hipertrofic datorit unei osteogeneze
22
23
Dac apar semnele clinice ale acestui sindrom (durere, induraie, deficit senzitivo-motor), se va
msura presiunea tisular (interstiial) i se vor efectua de urgen aponevrotomii largi de
decomprimare a lojelor musculare.
Complicaiile embolice sunt mai frecvente n cazul fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale
membrelor inferioare. Riscul trombozei venoase i a emboliei pulmonare justific tratamentul
anticoagulant preventiv n cazul pacienilor care prezint risc trombo-embolic (obezitate, prezena
varicelor, imobilizarea prelungit la pat).
Embolia gras este mai rar i apare n cazul pacienilor cu fracturi de femur i tibie, dac acetia
sunt imobilizai intempestiv.
Deplasrile secundare apar n cazul fracturilor instabile, tratate incorect ortopedic sau chirurgical.
Necroza cutanat poate apare n zonele cu contuzii sau decolri ale tegumentului sau n cazul unei
deplasri secundare sub gips cu apariia ulterioar a escarelor. In aceste cazuri este necesar un
tratament chirurgical de acoperire cu lambouri cutanate.
Complicaiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de nglobarea unui trunchi nervos
ntr-un calus voluminos i apar frecvent n teritoriul nervului radial, dup o fractur diafizar
humeral.
24
Osteosinteza intern cu focar nchis folosete implante (broe, tije) introduse n canalul medular la
nivelul epifizei, la distana de focarul de fractur diafizar.
Broele elastice centromedulare sunt frecvent folosite n fracturile diafizei humerale
Tijele centromedulare rigide (Kuntscher, Grosse, Kempf) se introduc n canalul medular cu ajutorul
alezajului (care realizeaz calibrarea poriunii medii a canalului medular, ceea ce conduce la o mai
buna stabilizare a montajului).
Caracterul instabil al focarului de fractur justific folosirea zvoririi tijei cu ajutorul uruburilor
introduse proximal i distal. Acest lucru permite controlul simultan (blocarea) al telescoprii i
rotaiei fragmentelor.
Dinamizarea reprezint transformarea montajului static zvort ntr-un montaj dinamic, prin ablaia
unuia dintre uruburi, ceea ce favorizeaz corticalizarea calusului prin solicitrile mecanice de
ncrcare n timpul mersului.
Osteosinteza extern cu fixator
Fixatorul este o metod de imobilizare extern care utilizeaz fie filetate de diametre variabile,
introduse percutan n cele dou fragmente osoase. Aceste fie sunt solidarizate ntre ele i permit
reducerea i imobilizarea focarului de fractur.
Indicaia clasic a fixatorului extern este fractura deschis cu leziuni ntinse ale tegumentului, dar
acesta poate fi folosit i n cazul fracturilor cominutive inchise, fracturilor diafizare cu complicaii
vasculare sau nervoase i al fracturilor infectate secundar.
Tratamentul ortopedico-chirurgical al afeciunilor aparatului locomotor ia n consideraie factori care
in de rezistena mecanic a osului i procesele de reparare a esuturilor, mijloacele folosite fiind
diverse, n funcie de tipul leziunii i gravitatea acesteia, urmrindu-se o ct mai bun fixare a
esuturilor lezate i o realiniere a acestora, respectndu-le axele anatomice.
Capitolul 2.
2.1. Organizarea
programului
de
kinetoterapie n
ncadrarea bolnavilor n aceste trei categorii, se face pe baza unui examen medical completat cu
testri asupra capacitii funcionale la efort (consum O2, ergografie, dinamometrie etc.).
Programul zilnic al bolnavilor slabi" poate fi alctuit, de exemplu, dintr-o edin de gimnastic
respiratorie (care poate ajunge la 30 min., dac afeciunea principal este respiratorie), o edin de
exerciii fizice terapeutice selective (4050 min.) i o edin de ergoterapie (30 min.). La
programul bolnavilor mijlocii" si al celor puternici" se pot aduga edine de sport i dans.
Parametri locali
Parametrii locali ce trebuie luai n considerare sunt urmtorii :
a) Scopul/scopurile recuperrii
n mare, programele se alctuiesc pentru dou grupe mari de deficieni.
-
prima grup n care se ncadreaz acei deficieni care nu rmn cu leziuni definitive i
la care scopul este acela de a mbunti progresiv funcia, pn la revenirea la normal.
n a doua grup se ncadreaz acei deficieni care rmn cu leziuni organice sau
funcionale definitive i la care scopul este acela de a favoriza crearea unor mecanisme
de compensare care s nlocuiasc, cu maximum de randament, organele sau funciile
pierdute.
2) Hipotrofia muscular se combate n special prin contracii izometrice de scurt durat (5-6
secunde), rapid eficiente, dup prerea autorului, dac sunt nglobate n tehnici FNP.
3) Lupta contra redorilor articulare se bazeaz pe mobilizri articulare precoce, tehnici de terapie
manual.
b) Caracteristicile morfo-funcionale ale segmentului interesat.
Fiecare leziune i fiecare segment are propriile caracteristici morfo-funcionale. Orientarea
programelor de recuperare va fi deci, diferit n cazul unei coxartroze, al unei sinovite de genunchi
sau al unui picior paralitic.
c) Posibilitile de percepie joac de asemenea un rol important i trebuie bine cunoscute. Este, de
exemplu, inutil (dup unii autori: Cl. Baciu) s se aplice stimulri manuale la bolnavii care prezint
tulburri de percepie. Concepiile mai noi ale recuperrii neurologice afirm contrariul: chiar dac
exist aceste tulburri de percepie exist, nu trebuie s se renune la stimularea manual, care se
poate realiza cu vizualizarea micrilor de ctre pacient.
d) Tipul interveniei chirurgicale efectuate difereniaz de asemenea, n special ca durat a etapelor,
programele de recuperare. De exemplu, n cazul unei coxartroze, altfel se vor alctui programele de
recuperare dup o denervare, dup o osteotomie intertrohanterian, dup o intervenie de degajare
muscular total, dup o artrodez sau dup o artroplastie. Ealonarea acestor programe ine cont de
evoluia postoperatorie a bolnavului, att local, ct i general.
29
31
Primum non nocere", principiul de baz al oricrui tratament medical, vechi ct tiina medical,
este aplicabil i n kinetoterapie i se refer la a nu aplica un tratament dect cu sigurana de a
mbunti starea sntii pacientului i niciodat, sub motivarea de a face ru. n domeniul aplicrii
exerciiului fizic n scop terapeutic, responsabilitatea se mparte ntre medicul chirurg ortoped i
kinetoterapeut. Pentru c baza tratamentului o constituie exerciiul fizic condus i aplicat de
kinetoterapeut, acestuia i revine o parte important de responsabilitate. El este n permanent
legtur cu bolnavul, dozeaz intensitatea tratamentului, urmrete progresele, colaboreaz
permanent cu medicul, n seciile de ortopedie, colaborarea dintre medicul chirurg i kinetoterapeut
trebuie extins la maximum.
Kinetoterapeutul trebuie s aib cunotine ct mai temeinice de aplicare a exerciiului fizic ca
tratament medical i ortopedic i trebuie s dea dovad de tact, de nelegere i apropiere sufleteasc
pentru a ctiga ncrederea bolnavului n mijloacele de tratament.
mpreun cu medicul, decide ntreruperea temporar sau ncheierea tratamentului. Cele mai frecvente
simptoame, care ne avertizeaz asupra consecinelor negative ale tratamentului sunt : durerea,
creterea cantitii de lichid intraarticular, creterea temperaturii locale.
Durerea - manifestare aproape nelipsit cnd este vorba de intervenie chirurgical - trebuie
interpretat, n primul rnd, n funcie de localizarea ei, de cauz, de intensitate, de momentul
apariiei etc. n general, durerea determin contraindicarea tratamentului prin exerciiul fizic. Apariia
durerii oblig la reducerea efortului pn la suprimarea lui (mai ales dac durerea este de tip
inflamator!). Tratamentul de recuperare nceput la momentul oportun i bine condus nu trebuie s
provoace durere, aceasta trdnd, de obicei depirea pragului terapeutic util. De regul, aceast
durere poate disprea chiar de la o edin la alta. Mai periculoas este durerea care persist sau
crete de la o edin la alta, caz n care reducerea ritmului, ori chiar ntreruperea temporar a
programului recuperator, se impune. La dispariia durerii, leciile se reiau de la un nivel redus,
urmrindu-se cu cea mai mare atenie gradarea efortului.
Pragul durerii poate fi totui depit uneori - cu pruden, bineneles, mai ales n redorile articulare
dup imobilizri prelungite, n care continuitatea osoas este asigurat (dup consolidarea fracturilor
sau osteotomiilor). Cu asentimentul i participarea bolnavului, la care se adaug experiena
kinetoterapeutului, aceast forare a articulaiei poate ndeprta, deseori, iminena unei intervenii
secundare.
n cazul utilizrii exerciiilor de tonifiere muscular, bolnavul trebuie avertizat de posibilitatea
apariiei unor dureri musculare de tipul febrei musculare. Kinetoterapeutul trebuie ns s tie s
fac, n aceste situaii, diagnosticul diferenial ntre acest tip de durere, care nu necesit intervenii
speciale i durerea aprut, eventual, din cauza unei manipulri greite a structurilor afectate(!!!) i
care are ca substrat contractura muscular reactiv, caz n care se impune reanalizarea situaiei i
depistarea cauzelor (dezalinieri osoase, inflamaii musculare/ligamentare/tendinoase/articulare etc.).
32
33
a)
nainte de orice, bolnavul trebuie cunoscut temeinic, iar tratamentul trebuie individualizat pe baza
datelor personale.
Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile
fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor marilor
funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii obligaiilor
zilnice, au repercusiuni puternice asupra psihicului bolnavului. Imobilizarea uneori ndelungat,
incertitudinea fireasc referitoare la evoluia bolii fac necesar apropierea de bolnav, ctigarea
ncrederii acestuia, ceea ce se realizeaz, mai ales, prin obinerea unor rezultate, fie chiar relative,
nc dup primele edine de tratament.
Bolnavii obinuii cu practica exerciiului fizic n mod organizat, particip cu, incomparabil, mai
mult succes la tratamentul prin kinetoterapie, avnd un aparat locomotor mai bine dezvoltat i
nelegerea mai cuprinztoare a micrii i a efectelor ei. Ei tiu s-si concentreze mai bine forele, au
voina mai educat i tiu s se odihneasc ntr-un timp mai scurt.
Posibilitile intelectuale ale bolnavului joac de asemenea un rol important n succesul recuperrii.
Un nivel intelectual mai ridicat presupune o serie de cunotine din domeniul anatomiei i fiziologiei
sau posibilitatea nsuirii acestora, ceea ce constituie o premis favorabil n colaborarea cuplului
bolnav-kinetoterapeut.
34
Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile
fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor marilor
funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii obligaiilor
zilnice, au repercusiuni puternice asupra strii funcionale a ntregului aparat locomotor.
Capitolul 3.
COLOANEI VERTEBRALE
Recuperarea kinetoterapeutic n traumatismele coloanei vertebrale joac un rol esenial n evoluia
i prevenirea sechelelor.
36
traumatismului
cauzal).
doua
asociate
uneori
leziunilor
osteo-
articulare.
Fig.6 Traumatism prin hiperflexie.
Incidena
Preponderena sexului masculin este net, fiind de 82% din cazuri (ntr-un studiu pe 917
traumatisme vertebrale intre 1961-1982 al unui centru specializat din Bordeaux). n ultimii ani ns,
procentul femeilor a crescut (datorit osteoporozei femeilor n vrst si speranei de via mai
ridicat).
Frecvena maxim (58% din cazuri) se situeaz sub 40 de ani, cu un vrf ntre 20-30 de ani. Tipul
de accident nclin net spre cele de circulaie (67% din cazuri, dintre care 55% de automobil),
accidentele de munc reprezint numai 9,5% din cazuri, n timp ce defenestrrile furnizeaz 3% din
fracturile coloanei cervicale.
Raportat la populaie, n Frana se nregistreaz 35 de fracturi de coloana cervical la 1 milion de
locuitori, din care 18 cazuri nsoite de tetraplegie (paralizie a membrelor superioare i inferioare).
extensie a coloanei cervicale. La acetia se adaug vectori de rotaie, de nclinaie lateral sau de
translaie. Secvenele se pot succeda (extensie-flexie sau invers) n lovitura de bici (whiplash
injury).
Traumatismele n hiperflexie (Fig. 6) rezult dintr-o decelerare brutal a corpului (tamponare
frontal n autoturism), o lovitura in regiunea occipital sau o cdere n vertex. n aceste cazuri,
brbia se blocheaz pe stern. Coloana anterioar a rahisului cervical este comprimat, n timp ce
arcurile posterioare sunt solicitate n traciune. Primele se vor rupe mijloacele de unire posterioare
(ligamentele interspinoase, capsula i ligamentele articulaiilor zigo-apofizare). n acest caz avem o
entors benign stabil (entorsa=lezare capsulo-ligamentar).
Ruptura prii posterioare a discului intervertebral a ligamentului vertebral comun posterior (situat in
canalul medular i care unete posterior corpii vertebrali ntre ei) agraveaz entorsa. Cnd aceasta
coloana mijlocie cedeaz (Fig.7) , vertebra supraiacent (de deasupra leziunii) basculeaz nainte si
antreneaz o subluxaie a faetelor articulare (dintre apofizele articulare). Aceste entorse grave se
datoreaz unei rupturi complete a tuturor elementelor (capsula-ligament-disc).
Fig.7
vertebral
posterior,
articulare,
lamele vertebrale
Dup
spontan
prezint
la
cei
doi
pediculi,
masivele
treac neobservate pentru un chirurg neavizat. Se consider c 30-50% din deplasrile secundare ale
coloanei cervicale provin din ignorarea unei entorse grave.
38
tasare
cuneiform
sau
chiar
leziunea
caracteristic
traumatismelor
cervicale.
Fig. 9 Leziune medular prin flexie.
39
Traumatismele prin hiperextensie sunt rezultatul unei accelerri brutale a corpului (tamponare din
spate a autovehiculului) sau unui impact frontal sau facial (Fig. 10, 11). Acest mecanism este de trei
ori mai frecvent dect cel prin hiperflexie, dar coloana cervical este mult mai rezistent la
hiperextensie. Tulburrile neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism.
La sfritul micrii de hiperextensie, lamele vertebrale si spinoasele se blocheaz unele peste altele,
formnd o coloan osoas foarte rezistent la forele de compresie, n timp ce partea anterioar a
coloanei cervicale este solicitat n traciune.
Ruptura ligamentului vertebral anterior (care solidarizeaz partea anterioara a corpilor vertebrali), ca
si a prii anterioare a discului, determin o deschidere a spaiului dintre corpurile vertebrale,
provocnd entorsa n extensie. Aceasta imagine nu apare frecvent pe radiografiile standard, deoarece
greutatea capului i contracia antalgic a musculaturii reduce aceast deplasare. Numai radiografiile
dinamice n hiperextensie evideniaz deplasarea. Acelai mecanism poate produce o smulgere
osoas din corpul vertebral supraiacent i o subluxaie posterioar a acestuia, producnd o fracturaluxaie posterioar.
n cazul traumatismelor violente asociate cu compresiune, poate apare o fractur a lamelor i
spinoaselor, dar mai ales o fractura a apofizelor articulare superioare ale vertebrei subiacente. n
leziunile medulare prin hiperextensie, mduva este comprimat ntre marginea inferioara a vertebrei
supraiacente i arcul posterior al vertebrei subiacente.
40
41
n leziunile recente se pot reduce prin aceste manevre pn la 95% din luxaiile cu acrosaj. De notat
c dac reducerea n-a fost obinut n urgen, meninerea traciunii n axul coloanei permite n
general s se obin o aliniere suficient a vertebrelor pentru a reface cel puin parial dimensiunile
canalului medular.
Imobilizarea (contenia ortopedic) poate fi lsat n seama traciunii craniene, care se menine 45 de
zile, urmat de imobilizare n aparat gipsat sau orteza din polietilena. Aparatul gipsat cuprinde capul
cu sprijin pe frunte i brbie, fiind continuat cu un segment toracic pn la bazin.
Fig.
ale
13.
luxaiei
1. Tractiune
2. Extensie
42
Manevrele de reducere
bilaterale:
flexie;
43
n ceea ce privete riscul deplasrii secundare a fragmentelor, trebuie recunoscuta existenta unei
instabiliti i mai ales trebuie apreciat potenialul evolutiv al acestei instabiliti a regiunii rahidiene.
Exist aadar leziuni stabile (in care riscul de deplasare este nul) si leziuni instabile, n care o
deplasare poate fi progresiv i constant sau dimpotriv, brusc i incontrolabil.
n sfrit, exist acele leziuni instabile care se pot deplasa oricnd, brusc i necontrolabil. Acestea
sunt leziuni cu traiect complex osos si ligamentar (fractura in cruce i fracturile cominutive)
Fig.19. Ele necesit o reducere i o stabilizare chirurgical.
45
3.1.2.2.
nc din primul moment trebuie recunoscute leziunile rahidiene. Pacientul este ridicat i transportat
de 4-5 persoane in poziie orizontala (Fig. 20), cu traciune blnd n axul coloanei, fr a flecta
trunchiul.
Examenul neurologic este extrem de important i apreciaz motilitatea voluntar a tuturor grupelor
musculare, ca i sensibilitatea tactil superficial, sensibilitatea profund i sensibilitatea
termoalgic. n funcie de acest examen neurologic avem dou situaii:
46
47
Tratamentul permite dispariia durerilor, iar muchii paravertebrali i abdominali sunt tonifiai prin
contracii izometrice.
Dup 3-4 sptmni de repaus la pat, imobilizarea este continuat ntr-un corset gipsat (sau din
material plastic), n funcie de amplitudinea si sediul leziunii. Consolidarea fracturilor este complet
dup 3-4 luni. n cazul unui subiect tnr i activ, pentru a obine o bun reducere a cifozei urmat de
reluarea precoce a activitii, se poate propune fixarea chirurgical.
48
49
fixate
la
lame
(Luque)
sau
pediculi
50
3.2. Principii
conservarea troficitii i supleei prilor moi, profilaxia contracturilor musculare prin edine
repetate de masaj loco-regional.
Etapa a II a reluarea poziiei ortostatice i a mersului
Ulterior, n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism, sub protecia constant
a unei orteze de imobilizare. Acum rolul kinetoterapeutului const i din a nva bolnavul cum
trebuie s se ridice n ortostatism, trecnd printr-o etap de aezat la marginea patului. Ideea este ca
activitile de transfer s fie efectuate n condiii de meninere imobil a coloanei vertebrale.
Odat permis reluarea mersului, ncepe un program mai complex de reeducare care are dou
obiective: - nvarea gesturilor cotidiene n condiiile purtrii ortezei (autoservire, ridicare,
anteflexie, nclinaii laterale etc.),
al doilea se adreseaz n mod special rahisului cervical. Toate exerciiile trebuie s fie absolut
indolore. Se continu masajul gtului i al feei i se ncepe re-antrenamentul muscular. Atenie:
contracia muscular izometric nu se permite la nceput dac intervenia chirurgical s-a fcut
inclusiv pe esutul muscular. n aceste situaii, programul muscular trebuie s debuteze cu
contracii evocate" prin contracia izometric susinut a musculaturii distale, care induce activarea
progresiv a musculaturii cervicale.
51
Foarte eficiente sunt tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv (FNP), executate pentru lanurile
musculare care intersecteaz muchii flexori ai coloanei cervicale (izometrie alternant):
-
din decubit dorsal, picioarele dezlipite de planul mesei; kinetoterapeutul aplic o rezisten manual
pe faa antero-intern a coapsei stngi i cu cealalt mn, pe faa antero-extern a coapsei drepte.
Bolnavul dezvolt o contracie care ncearc s nving rezistena opus. Se schimb partea.
ntr-un al doilea timp, aceste solicitri de efort pot fi efectuate i la nivelul centurii scapulohumerale:
bolnavul, n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse, kinetoterapeutul se opune rotaiei
umrului cu mna plasat alternativ pe faa anterioar i posterioar a umrului. Acest exerciiu, care
are ca punct de plecare centura, permite obinerea unor contracii a muchilor flexori profunzi,
predominent unilateral (partea opus rezistenei).
Pentru exersarea muchilor extensori ai coloanei cervicale: bolnavul n decubit ventral, picioarele
dezlipite de mas, kinetoterapeutul opune rezisten pe faa antero-intern a coapsei stngi, cu o
mn i cu cealalt pe faa antero-extern a coapsei drepte. Acelai exerciiu este efectuat apoi invers.
Se continu progresiv prin iniierea contraciei pornind de la centura SH : bolnavul n decubit dorsal,
membrele inferioare ntinse, membrele superioare pe lng trunchi cu palmele n jos.
Kinetoterapeutul opune rezisten la micarea de ridicare a membrelor, cu priza pe faa dorsal a
minilor.
n paralel cu aceste contracii musculare evocate, se lucreaz i pentru ntreinerea musculoarticular
a rahisului dorso-lombar.
Etapa a III a reluarea progresiv a micrilor segmentului afectat
Dup consolidarea focarului de fractur-luxaie se trece la aceast etap a recuperrii, dar numai
dup acordul chirurgului.
Prima problem de rezolvat este aceea a eliminrii mijlocului de imobilizare cervical.
Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerv simpl) pentru o leziune ligamentar simpl trebuie
s renune la el dup 3-4 sptmni. Eliminarea lui ncepe iniial diurn, ntre edinele de tratament
kinetoterapeutic. Progresiunea lent const din creterea duratei de timp, cu cte o or dup fiecare
edin, pn la ajungerea punerii minervei numai seara. Cnd se ajunge la aceast faz, se poate
ncerca ndeprtarea minervei i n timpul nopii. Toat aceast practic se ntinde pe o durat de 8-10
zile. Bolnavii mai gravi, care au fost imobilizai n minerv gipsat timp de 75-90 de zile, parcurg
cam aceleai etape, cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o minerv simpl din plastic.
Din momentul n care se poate renuna la orice imobilizare, fie ea ct de simpl, obiectivul
recuperrii este de a reintegra funcional coloana cervical n ansamblul corporal.
Kinetoterapia n piscin ofer condiiile optime pentru acest lucru. Concomitent cu recuperarea n
ap, se efectueaz n continuare exerciiile de contracii musculare evocate. Se ncepe prin alungirea
axial activ din decubit dorsal cu o pern sub cap, picioarele ncruciate. Kinetoterapeutul plaseaz
o mn pe cap i cere bolnavului ca n inspir profund s-i alungeasc coloana (concretizat prin
52
Ultimul timp se adreseaz recuperrii capacitii de redresare spontan activ a schimbrilor brute
de poziie ale capului ce survin n variate condiii.
Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedic chirurgical adecvat,
aproximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism cervical fr interesare neurologic,
rmn cu o durere cronic i /sau redori ale cefei. Cauzele sunt multiple dar pe primul plan se
situeaz componenta psihologic (anxietate exagerat, nevroz, spirit revendicativ etc.).
54
tulburari
senzitive,
prezenta
reflexelor
55
56
57
Cauzele care provoac durerea cervical inferioar sunt multiple, astfel c diagnosticul pozitiv
complet trebuie s reprezinte n mod obligatoriu prima etap n faa unui bolnav care ne solicit
pentru tratament kinetoterapeutic.
Aceeai manifestare dureroas poate fi provocat de afeciuni al cror substrat etiopatogenic este
inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infecioas etc.
Principalele cauze de durere localizat la nivel cervical inferior sunt:
-
traumatismele vertebrale;
osteomielita;
tumori primitive sau metastaze vertebrale; -
abcesul epidural.
Alte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de stnjenitoare, dar a cror gravitate este
mult mai mic, sunt:
-
fibrozitele localizate;
tendinita sternocleidomastoidianului;
infecii faringiene;
58
iradiaz
spre
muchiul
trapez,
umr,
regiunea
59
Radiografiile arata pensarea articular i osteocondensare, iar n cazurile mai grave subluxaia
lateral i rotatorie la nivelul C1-C2.
Tratamentul este frecvent ineficace si consta in administrarea de antialgice.
Mielopatia cervical
Mielopatia cervical se datoreaz prezenei cervicartrozei i a unei stenoze constituionale a
canalului vertebral. Mduva spinrii este comprimat n regiunea anterioar de prezena
modificrilor disco-osteofitice, apare degenerescena cordoanelor posterioare i laterale, leziuni la
nivelul substanei cenuii cu necroza vascular i apariia de caviti.
Mielopatia afecteaz de obicei persoanele peste 60 de ani i este mai frecvent la brbai. Se constat
modificri senzitive la nivelul membrelor inferioare (parestezii, disestezii), semne piramidale
(hipertonie, deficit motor).
Semnul Lhermitte (Fig.34) este patognomonic (senzatie de soc electric la nivelul membrelor
inferioare in momentul flexiei anterioare a gatului). Membrele superioare pot fi sediul unei nevralgii
cervico-brahiale. Modificrile sfincteriene sunt rare i tardive i pot fi de tip miciune ntrziat sau
imperioas. Evoluia spontan a bolii este lent.
Examenul paraclinic imagistic
Radiografia evideniaz semne de cervicartroz i ngustarea canalului
cervical rahidian (diametru antero-posterior mai mic de 11 mm, raportul
diametru
antero-posterior
al
canalului
vertebral
diametru
60
Lhermitte
(flexia-extensia
61
Nevralgia cervico-brahiala in cursul unui traumatism necesita investigatii speciale (RMN, TC) pentru
evidentierea unei fracturi, luxatii vertebrale
Nevralgia cervico-brahiala in bascula bilaterala: se datoreaza unei hernii discale mediane sau unei
tumori intrarahidiene
Nevralgia cervico-brahiala cu febra si alterarea starii generale se poate datora unei spondilodiscite
sau epidurite de natura infectioasa
Pauciast-Tobias)
Nevralgia cervico-brahiala la un pacient cu neoplasm poate semnifica prezenta metastazelor osoase
vertebrale sau epidurale. Radiografiile vor fi completate de scintigrafie osoasa si RMN. Daca
pacientul a fost tratat cu radioterapie care a cuprins si regiunea cervicala poate fi vorba despre o
scleroza postradioterapie
Nevralgia cervico-brahiala asociata cu zona zoster (eruptie veziculara care survine la cateva zile dupa
aparitia durerii).
Diagnosticul diferenial al nevralgiei cervico-brahiale
1. Patologia umrului de origine tendinoas (durerile apar la mobilizarea umrului, fr parestezii
sau alte tulburri neurologice).
2. Algoneurodistrofia umrului i minii
3. Epicondilita (durerile pot iradia n mn, sunt localizate la nivel epicondilian i se exacerbeaz la
manevrele de punere n tensiune a inseriei tendinoase).
4. Leziunile nervilor radial, median, cubital sunt asociate cu tulburari senzitive si motorii care
caracterizeaza teritoriul de distributie al nervului respectiv
5. Siringomielia se asociaza cu dureri de tip cervicobrahial bilaterale, pluriradiculare insotite de
disociatie termo-algica. Diagnosticul pozitiv se face prin RMN (cavitati siringomielice).
6. Durerile de origine talamica se asociaza cu hiperpatie si modificari ale sensibilitatii profunde.
7. Durerile de origine vasculara (flebite, obliterare arteriala).
8. Dureri de origine psihogena.
Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale este frecvent medical, cu o evoluie spre remisiune n
maxim 6-8 sptmni.
62
posterioara
(15%
din
cazuri),
subluxatii
alecorpurilor vertebrale.
cervical
superioar
poate
prezenta
artroza
interapofizar
se
65
b) Osteoblastomul (Fig. 39) este o tumor benign mai mare de 2 cm in diametru, frecventa la
adultul tanar. Se localizeaza frecvent la nivelul arcului posterior, rupe corticala osoasa si
invadeaza partile moi, realizand o masa voluminoasa friabila, hemoragica, care se poate calcifica
in timp.
Radiografia arata osteoliza cu mici zone
de calcificare centrale si ruptura corticalei
osoase.
Tratamentul
const n
exereza
mpiedicarea apariiei
recidivelor.
c) Condroamele sunt tumori benigne care provin din multiplicarea patologica a celulelor cartilajului
de crestere. Localizarea cervicala se face la nivelul arcului posterior, iar imaginea radiologica
este reprezentata de o hipertransparenta inconjurata de osteocondensare. Tumorile multiple pot
degenera sarcomatos (cresterea brusca a volumului tumorii si aparitia fenomenelor dureroase).
d) Chisturile anevrismale sunt localizate frecvent la nivel C1-C2, pe arcul posterior. Chistul poate
rupe corticala si invada partile moi. Din punct de vedere histologic se caracterizeaza prin
prezenta unor lacune pline cu sange, separate de travee fibroase, si contine tesut osteoid,
cartilaginos, celule inflamatorii si celule gigante.
Tumorile maligne cervicale
a) Metastazele osoase cervicale sunt rare si au un prognostic grav datorita complicatiilor
neurologice care pot apare. Tumora primar are frecvent localizare mamar, prostatic, renal,
pulmonar, tiroidian.
66
const
radioterapie
sau
tratament
propriu-zis
al
mielomului
multiplu
67
Koch
favorizanti
(morb
sunt
Pott
diabetul
cervical).
zaharat,
Factorii
alcoolismul,
sau
febra,
redoare.
Riscul
aparitiei
const
antibioterapie
specific,
Fig.
43
-
Scintigrafie osoas
n spondilodiscita
68
69
La nivelul feei, punctele dureroase sunt localizate n regiunea temporal sau preauricular. De
asemenea, le putem gsi n regiunea supraorbitar, puncte dureroase sugestive pentru o suferin a
nervului articular C2-C3.
La nivel cervical posterior (C7-D1) se poate depista prin palpare o zon aderent, cu infiltrat celular
uneori foarte dureros spontan, cu exacerbare la palpare sau la presiune. Cel mai adesea, este martorul
unei suferine cervicale cronice, dar este bine s se tie c aceste modificri tisulare pot fi prezente i
fr a fi dureroase.
Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor, se pot declana dureri la nivelul spaiilor
interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena nervului Arnold. Prin presiuni exercitate pe
inseriile musculare occipitale se obine o bun relaxare muscular i o uurare a suferinei
bolnavului.
La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gsesc n fosa supraspinoas, subspinoas i
subacromial. De asemenea, sunt foarte dureroase punctele de inserie ale muchiului unghiular,
inseriile de pe faa medial a omoplatului precum i inseriile care formeaz coiful rotatorilor.
Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai puin ntinse, sub forma de coard
muscular", fie sub forma unei mase dure, bine delimitat.
Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaz global cernd bolnavului s execute cteva
micri elementare: flexie-extensie, nclinaie lateral, rotaii, circumducie. La mobilizarea pasiv se
menajeaz bolnavul, nedepind arcul dureros sesizat cu ocazia mobilizrii active efectuate anterior.
Prezena cracmentelor nu are nici o semnificaie i acest lucru trebuie explicat bolnavului care, de
multe ori, este mai speriat de prezena lor, dect de durere.
Examenul clinic se completeaz cu examene radiografice ale coloanei vertebrale cervicale efectuate
din poziie de fa", din profil sau din poziie de rotaie 3/4. Semnele radiologice sugestive de
spondilodiscartroz cervical sunt: reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafeelor articulare
ale apofizelor posterioare, pensarea spaiului intervertebral la unul sau mai multe nivele i hipertrofia
apofizelor unciforme.
Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial cu alte suferine de cauz
inflamatorie.
Indiferent de etiologia cervicalgiei, acute sau subacute, n toate aceste cazuri, primul gest terapeutic
l constituie blocarea mobilitii segmentare cu ajutorul unei minerve. Aceast minerv poate fi
confecionat din diferite materiale, poate fi de diferite tipuri, esenial este ca ea s blocheze
realmente micarea n segmentul vertebral afectat, eliminnd astfel principala surs generatoare de
durere. Eficiena terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de .purtarea
minervei 24 de ore din 24. Practic, minerva se scoate numai pentru nevoile de igien personal i
pentru efectuarea unor tratamente locale kinetoterapeutice, care au drept obiectiv tot reducerea
70
pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan i ea va fi dozat
ntotdeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului, n aplicaiile cu durat lung
(peste 20 de minute) indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor
sub prag. Pentru unele aplicaii speciale de CDD pe punctele trigger, se folosesc intensiti
supraliminare dar cu durat scurt (1-2 minute);
atunci cnd se opteaz pentru curentul galvanic i n special pentru ionogalvanizare, respectarea
normelor
metodologice
devine
obligatorie
(compres
personal,
ap
distilat,
soluie
medicamentoas adecvat, soluii de protecie, durat mare a procedurii, postur relaxant n timpul
tratamentului);
-
electrostimularea antalgic dup tehnica TENS poate fi efectuat de ctre bolnav, la domiciliu, dar
necesit o bun instruire prealabil.
Electrostimularea antalgic prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni rectangulari de joas
frecven a cror frecven este variabil de la l O la 200 Hz, durat fix a fiecrui impuls i
intensitatea variabil. Electrozii sunt de diferite dimensiuni (se aleg n funcie de regiunea de tratat)
i se aplic pe punctele de maxim durere, de preferin la o distan mic unul de altul sau dac
preferm, negativul pe punctul de maxim durere i pozitivul paravertebral la nivelul rdcinii
71
spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile) fapt care i confer un
deosebit avantaj i o posibilitate de utilizare n durerile intratabile (cancer).
Pentru evitarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce eficiena
tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea i frecvena curentului.
Din domeniul electroterapiei de nalt frecven se poate folosi ultrasunetul, n special sub forma
ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii n cmp semimobil cu intensitate de 0,6-0,8
watt/centimetru ptrat suprafa de emitor i cu durat de 5-6 minute. Efectul antalgic, fibrolitic i
simpaticolitic favorizeaz eliminarea contracturii musculare i ruperea cercului vicios care se poate
schematiza astfel:
STRES
TENSIUNE MUSCULAR
DURERE
CONTRACTUR
Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor kinetoterapeutice este mult mai larg. Crioterapia
local poate fi folosit dar acum trebuie s se fac distincie ntre avantajele pe care le ofer
procedurile de termoterapie local fa de efectele aplicaiei de rece local. Vasodilataia superficial,
relaxarea muscular creterea troficitii tisulare sunt elemente extrem de favorabile i trebuie
exploatate cu atenie. nclzirea local se poate realiza prin diferite mijloace, n funcie de
obiectivele urmrite, dar i de posibiliti. O nclzire profund necesit aparatur special (unde
scurte, microunde), dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lamp solux, o cataplasm cu
parafin, cu mutar, sare cald etc.
Pentru aplicaiile de unde scurte cervical este de preferat metoda n cmp inductor cu moned
(nclzete structurile profunde). Suprafaa electrodului trebuie s fie paralel cu suprafaa tratat, la
o distan de 2-3 centimetri. Intensitatea se alege n funcie de stadiul evolutiv i sensibilitatea
bolnavului. Fr a da indicaii pentru un tratament de rutin (ablon) este bine s se tie c n
afeciuni cronice degenerative se prefer doze mai mari (calde) i durate mai mari de tratament.
Invers, cu ct ne apropiem de stadiul acut, se prefer doze mai reci (oligoterme sau aterme) i durate
72
dispariia acesteia. Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor, micarea corelndu-se cu
expiraia pacientului: . n tot timpul n care se exercit presiunea static, se cere bolnavului s respire
profund;
c) presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, inseriile musculare occipitale, pn la
nivelul braului;
d) presiuni combinate cu ntinderi ale esuturilor. Se realizeaz cu ambele mini, esuturile cuprinse
de cele dou mini suferind procese de deformare prin presiune i ntindere simultan;
e) mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toat lungimea, deasupra apofizelor spinoase, unde
esuturile sunt, de obicei, infiltrate. Manevrele se execut mai blnd la nceput (din cauza durerii)
devenind din ce n ce mai intense pe msur ce durerea scade;
f) masaj transversal de tip friciune sau friciune-presiune (Ciryax) pe inseriile muchiului
unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a
omoplatului i de-a lungul claviculei;
g) presiuni exercitate cu toat palma pe masele musculare sau presiuni digito- palmare exercitate
asupra marginilor muchiului trapez;
h) ntinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele;
i) ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subjacente;
j) masajul feei: frontal, temporal, maseterii, regiunea suborbitar.
Aceste manevre reduc intensitatea cefaleei de origine cervical.
k) masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor, asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral
a capului;
l) masajul pielii proase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde.
Relaxarea n continuare a musculaturii paravertebrale cervicale se obine prin traciuni continue sau
discontinue, efectuate manual i combinate cu mobilizarea pasiv n toate sensurile fiziologice de
micare la nivel cervical. Tehnica este simpl, dar presupune o experien practic, cunotine de
anatomie i biomecanic, deoarece terapeutul trebuie s aprecieze ct mai corect fora optim a
traciunii, unghiurilor ideale n care se mobilizeaz pasiv, altfel, manevra din sedativ, relaxant,
devine ea nsi o surs suplimentar de suferin (Fig. 44, 45).
74
Fig. 45
Traciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere variaz de la caz la caz n funcie
de: durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii.
Pacientul trebuie s fie complet relaxat, s nu participe voluntar la micri, de aceea manevrele se
execut doar dup o scurt perioad de tatonare a reaciilor acestuia, pn la instalarea aa
numitului trust- ncredere n terapeut.
Traciunile vertebrale cervicale pot realizate i mecanic folosind un montaj de scripei sau cu ajutorul
aparatului de traciune vetebral TRU-TRAC sau ELTRAC.
Indiferent de sistemul de traciune, pentru a obine o bun detent muscular, o decomprimare
articular i o eliberare a gurilor de conjugare, trebuie respectate cteva reguli de baz: poziia
bolnavului n timpul traciunii poate fi de decubit dorsal sau aezat. Important este ca s fie asigurat
un unghi de flexie de 1015 grade a coloanei vertebrate cervicale.
Durata traciunii mecanice, n afara regulii generale de cretere progresiv, trebuie stabilit n funcie
de reacia pe care o are bolnavul (disconfort, durere, vertij, acufene etc.). De obicei, se menine n
75
traciune cel puin 40 de minute i se poate ajunge la traciuni de dou ore sau chiar mai mult.
Aceast durat include i pregtirea bolnavului, instalarea sistemului de traciune, nainte de a se opri
traciunea este bine ca bolnavul s execute cteva contracii izometrice scurte ale musculaturii
gtului, pentru reechilibrarea tonusului muscular.
Fora de traciune variaz ntre 3 i 12 kg, n funcie de tipul constituional, vrst. Printr-o traciune
realizat cu o for sub 6 kg, efectul terapeutic se datoreaz eliminrii factorilor de tensiune
muscular crescut. Dac durerea cedeaz la aceast traciune cu for redus avem o confirmare
obiectiv asupra rolului etiologic al tensiunilor anormale din musculatura cefei.
n jurul a 9 kg for de traciune contm deja pe o decompresiune real a articulaiilor interapofizare
posterioare, iar la 10-12 kg se poate spera o veritabil degajare a gurilor de conjugare.
Dincolo de grania celor 12 kg, traciunea vertebral devine contraproductiv deoarece induce reacii
musculare de aprare exprimate prin contractar, surs generatoare de durere.
Numrul total de edine este de 6-10 cu meniunea c, dac dup primele edine durerea se
accentueaz, trebuie abandonate.
Rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura flexoare i cea extensoare a gtului
(normal 2/1) se ncepe din momentul n care durerea este minim sau absent, iar mobilitatea n
limite apropiate de normal sau normal.
Recuperarea forei musculare, a rezistenei la efort, precum i a rapiditii adaptrii posturale, sunt
obiectivele kinetoterapiei, ndeplinirea lor asigurnd garania reducerii riscului de recidiv.
Exerciiile kinetoterapeutice trebuie organizate n programe individuale, cel puin la nceput, dup
care, pentru meninerea performanelor motorii, se pot efectua i n grup. Oricum la formarea
grupului se ine seam de o serie de parametri care s permit o ct mai mare omogenitate (vrsta,
gravitatea afeciunii, afeciuni asociate, capacitate fizic, intelectual etc.).
Refacerea tonicitii i forei de contracie normal n grupele musculare extensoare ale cefei
constituie piatra unghiular a programului de kinetoterapie pentru c, n felul acesta, se acioneaz
concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cervicale.
Solicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate realiza n diferite moduri, dintre care
exemplificm cteva exerciii simple ce se pot executa i la domiciliu.
Bolnavul aezat, cu capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s ntind bine gtul i s
menin aceast poziie timp de cteva secunde. Din poziie aezat, cu minile ncruciate la ceaf,
extinde susinut coloana cervical mpotriva unei rezistene pe care i-o opune cu propriile mini i a
crei mrime o gradeaz n funcie de fora de contracie muscular pe care o poate dezvolta.
Contracia maxim se menine 5-8 secunde. Acelai exerciiu poate deveni mai eficient dac se
asociaz o manevr de facilitate simpl ce const din mpingerea simultan a ambelor plante spre sol.
n felul acesta se produce o iradiere puternic a influxului nervos n toate grupele musculare
76
adecvate se pot constata deplasri secundare cu interesarea structurilor nervoase. Aici, primul rol l
are tratamentul ortopedic i /sau chirurgical, dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului
kinetoterapiei, att n perioada conteniei, ct mai ales dup ce s-a obinut consolidarea leziunii.
meninerea
unui
tonus bun i a
forei de
dorso-lombare;
-
78
79
va
mers
evita
pe
spoiturile
biciclet
violente,
prefernd
sporturi
ca:
not,
mar,
(n limite rezonabile).
Capitolul 4.
AFECIUNI TRAUMATICE I
Centura scapular este un ansamblu osos format din clavicul i omoplat, care fac legtura ntre
membrul superior i trunchi prin intermediul sternului.
Centura asigur stabilitatea i mobilitatea membrului superior printr-un complex multidirecional de
muchi. Micarea se execut n jurul unui punct fix, reprezentat de articulaia sterno-clavicular.
air-bag-ului
fractur
82
4.3.1. Complicaii
n ciuda evoluiei cel mai adesea favorabile a acestor leziuni, orice deformaie rezidual (subluxaie
sau calus vicios) este greu suportat de pacient, mai ales n plan psihologic. Deci, tratamentul iniial
corect constituie piatra angular a succesului.
Complicaiile precoce, rare, sunt reprezentate de leziuni cutanate sau vasculare. Dimpotriv,
elongaia plexului brahial este mai frecvent n traumatismele superioare.
Complicaiile tardive sunt dominate de redorile umrului. Fracturile acromionului cu deplasare
pericliteaz funcia umrului dac nu sunt reduse corect i sintetizate pentru a permite mobilizarea
precoce.
83
Durerile vii sunt cantonate n focarul de fractur clavicular sau al omoplatului. Impotena funcional
este complet, pacientul ia o poziie umil cu capul nclinat spre umrul lezat i i menine
antebraul cu mna de partea opusa.
Examenul radiologic de fa i axial orienteaz adesea diagnosticul. Tomografia computerizat este
ns metoda de elecie pentru centura scapular, care prezint o anatomie tridimensional, dificil de
examinat prin metodele clasice. Pe tomografie sunt bine vizibile fracturile glenei i disjunciile
sterno-claviculare.
Examinarea prin RMN d i mai multe detalii, mai ales asupra leziunilor ligamentare, capsulare i
musculare, crora li se acord n prezent o pondere mai mare n stabilitatea centurii scapulare.
Examenul clinic iniial constituie o etap esenial pentru stabilirea unui diagnostic topografic i
pentru predicia evoluiei ulterioare i cuprinde un examen motor, senzitiv i trofic.
Examenul motor trebuie s fie complet i s cuprind fiecare grup muscular al membrului superior,
realizndu-se examinri repetate, periodice, care pot urmri evoluia leziunii.
Examenul senzitiv al sensibilitii obiective poate decela hipoestezia, anestezia sau hiperestezia,
precum i modificrile sensibilitii profunde, n cazul paraliziilor extinse. Modificrile sensibilitii
subiective sunt reprezentate de dureri, care pot fi sub forma unor furnicturi provocate de percuia
sau palparea regiunii axilare sau de dureri fr topografie precis, de tipul cauzalgiilor, care apar n
paraliziile totale, cu smulgerea rdcinilor inferioare, bogate n fibre simpatice.
Modificrile trofice cuprind tulburri vaso-motorii de tipul anhidrozei, cianozei, edemului prilor
moi sau leziuni trofice cutanate la nivelul minii nsoite de demineralizri osoase vizibile radiologic.
Examenul neurologic complet va cuprinde i cutarea semnelor medulare care denota o avulsie
radicular (semne piramidale prezente la membrele inferioare, tulburri vezicale pasagere, prezena
sngelui n LCR).
Leziunile asociate vasculare pot cuprinde ruptura arterei subclavii sau a arterei axilare.
Examinarea paraclinic cuprinde mielografia i electromiografia, care pot decela leziunile
anatomo-patologice.
Un aspect anormal mielografic este martorul unei leziuni radiculare, pe cnd aspectul radiologic
normal al tecilor i rdcinilor nervoase permite identificarea leziunilor distale, accesibile
tratamentului chirurgical direct.
Electromiografia face parte din bilantul terapeutic i const n examinri succesive, care pot
confirma prezena unei reinervri infraclinice.
Tratamentul ortopedic
In primele luni dup accident, exist o faz de recuperare posibil, deci nu vom interveni chirurgical
dect n cazul unor leziuni vasculare asociate, care trebuie tratate precoce. n cazul ischemiei acute,
se impune intervenia de urgen i cu acest prilej vom efectua i un bilan al leziunilor nervoase.
Repararea leziunilor nervoase se va face secundar, deoarece nu putem preciza cu exactitate nivelul la
care trebuie realizate grefele, n cazul leziunilor prin dilacerare longitudinal.
Trebuie evitat traciunea membrului superior, iar braul va fi imobilizat n abducie i antepulsie.
Mobilizarea activ trebuie nceput ct mai precoce, iar cea pasiv va preveni instalarea redorilor
articulare.
Evoluia va fi urmrit prin examene clinice repetate, la o lun bilantul se va completa prin EMG, iar
dac recuperarea nu a survenit, se va practica o mielografie.
Tratamentul chirurgical
In paraliziile traumatice ale plexului brahial la adult este posibil o sutur termino-terminal a
nervului ntrerupt cu ajutorul grefelor, care n majoritatea cazurilor duce la obinerea unor rezultate
86
87
dintre
suprafaa
articular
Fig
49.
88
subclavicular - capul humeral se gsete ntr-o poziie foarte medial, sub clavicul
n luxaia posterioar capul humeral se aeaz n spatele cavitii glenoide fie n regiunea
subacromial, fie sub spina omoplatului (subspinoase).
Ieirea capului humeral din cavitatea articular presupune ruperea capsulei articulare la partea ei
anterioar, a muchiului subscapular i, de cele mai multe ori desprinderea bureletului glenoidian de
pe marginea anterioar a glenei (leziunea Bankart). Tot cu ocazia luxaiei se pot produce fracturi ale
capului humeral, colului chirurgical de humerus, tuberculului mare al humerusului, precum i ale
marginii anterioare a cavitii glenoide.
89
4.5.3. Complicaii
90
Fig. 52. Situaia anatomic a nervului axilar la nivelul umrului, cel mai frecvent traumatizat
cu ocazia luxaiei scapulohumerale.
Alte complicaii in de imposibilitatea reducerii luxaiei; luxaia incoercibil se produce atunci cnd
cavitatea glenoid este fracturat i reducerea nu se poate menine, luxaia reproducndu-se
instantaneu. Alteori, luxaia poate deveni greu reductibil atunci cnd au trecut peste dou sptmni
de la momentul producerii accidentului sau ireductibil prin manevre externe dup patru sptmni
de la accident.
91
Tratamentul unei luxaii traumatice de umr trebuie instituit de urgen, de obicei la prezentarea
pacientului, imediat dup examenul clinic i radiologic. Cu ct luxaia este mai recent, cu att
ansele de a o reduce prin metode ortopedice sunt mai mari. Dac pacientul este n vrst sau are o
musculatur
hipoton
prezint
scurt
la
timp
se
dup
contracturii
musculare
n aceste situaii trebuie folosit o anestezie general de scurt durat sau o anestezie locoregional.
Reducerea ortopedic se poate practica prin mai multe procedee; dac primul procedeu pe care-l
aplicm nu reuete este indicat s ncercm i un al doilea, nainte de a solicita anesteazia general. Procedeul Hipocrate este cel mai vechi procedeu cunoscut (din antichitate) (Fig.53); pacientul se
aeaz n decubit dorsal pe o mas, iar operatorul prinde antebraul pacientului cu ambele mini n
timp ce i plaseaz clciul n axila pacientului. Cu ambele mini se exercit o traciune n axul
membrului superior, contraextensia fiind realizat de clci. Dup cteva minute de traciune
necesare obinerii relaxrii musculare se imprim braului o micare de adducie, moment n care se
percepe un declic caracteristic reducerii luxaiei (trecerii capului humeral peste marginea anterioar a
glenei).
-
Procedeul von Arlt se efectueaz cu pacientul aezat pe un scaun cu speteaz nalt care se
introduce n axila pacientului (Fig 54). Operatorul apuc cu o mn antebraul pacientului i cu
cealalt mn apas la nivelul plicii cotului efectund astfel traciune n axul braului. Dup
cteva minute de traciune se imprim braului o micare de rotaie extern, moment n care se
obine reducerea.
92
Procedeul Mothes (Fig 55). Pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas i i se execut o
traciune n axul membrului superior plasat n abducie de 90 de grade, contraextensia fiind
realizat de o ching petrecut oblic peste torace. {n aceast poziie, operatorul mpinge capul
humeral din axil spre n afar pn se gsete n
dreptul cavitii glenoide. {n acest moment se
imprim braului o micare de rotaie intern i
anteducie i capul humeral se reduce.
Procedeul Djanelidze (Fig 56) . Pacientul se afl n decubit lateral la marginea mesei cu braul
suspendat. Dup cteva minute de supensie, fora gravitaional realizeaz o traciune n axul
membrului superior necesar relaxrii musculare. n acest moment se apuc antebraul flectat al
pacientului i se tracioneaz n jos, simultan cu o micare de rotaie intern.
93
realizeaz o scurtare a muchiului subscapular pentru a realiza o barier n calea luxrii capului
humeral la partea anterioar a capsulei articulare. Operaia Eden- Hybbinette se adreseaz defectelor
osoase de la marginea anterioar a cavitii glenoide i const n aplicarea unui grefon osos iliac la
acest nivel. Operaia Bristow secioneaz vrful coracoidei mpreun co originile musculare aferente
(capul scurt al bicepsului i coracobrahialul) i o aplic pe marginea anteroinferioar a glenei, dup
ce este n prealabil trecut prin grosimea m.subscapular. Toate aceste intervenii prezint avantaje i
dezavantaje legate de tehnic dar rezultatele lor tardive sunt bune, obinndu-se vindecarea
recidivelor.
Dup intervenia chirurgical umrul se imobilizeaz ntr-un bandaj Dessault timp de 4-6 sptmni
dup care se poate ncepe reeducarea lui funcional. Dup terminarea recuperrii, activitile
sportive pot fi reluate la aproximativ 3 luni de la operaie; deseori se constat o limitare a rotaiei
externe a braului legat de cicatricea care invariabil se formeaz la nivelul m.subscapular. Fig 5.
Metoda Hipocrate de reducere a luxaiei scapulohumerale
96
(fractura neangrenat) ele pot nepa pediculul vasculo-nervos axilar, muchiul deltoid sau chiar
pielea. Uneori, la traiectul metafizar se poate asocia fractura marii tuberoziti.(fig 59 B1, B2, B3).
Fracturile deplasate ale colului chirurgical sunt foarte instabile, adica odat reduse, dac nu sunt
fixate chirurgical se redeplaseaz.
Fracturi articulare (fig 59 C1, C2, C3) asociaz o fractur a colului anatomic a humerusului
cu o fractur a tuberozitilor. Aceste fracturi articulare cefalo-tuberozitare au un prognostic
nefavorabil, iar tratamentul lor este dificil.
Fracturi asociate cu luxaii. Toate fracturile descrise mai sus pot fi asociate cu o luxatie a
umrului, considerat secundar fracturii. Fractura colului anatomic este foarte frecvent asociat cu o
luxaie a capului humeral.
98
4.6.3. Complicaii
Pot fi cutanate, musculare, nervoase sau vasculare: tendonul lung al bicepsului poate fi dilacerat sau
ncarcerat n focar, iar plexul brahial sau nervul circumflex pot fi lezate la nivelul colului chirurgical.
Leziunile vasculare intereseaz de obicei artera sau vena axilar prin leziuni directe datorate
deplasrii fragmentelor diafizare. Ele se manifest printr-un sindrom ischemic distal sau un hematom
compresiv n regiunea axilar.
4.6.4. Evoluie
Vindecarea se produce prin consolidarea focarului in aproximativ 3 sptmni. Recuperarea poate fi
ndelungat i dificil, chiar n fracturile cu mic deplasare, datorit unor leziuni asociate ale
muchilor coafei rotatorii, capsulei i ligamentelor articulare. Astfel apare o capsulit retractil cu
aderena fundurilor de sac sinoviale (inferior) i artrofibroza, ca i acolarea spaiilor de alunecare
periarticulare (subacromial) sau osificri periarticulare.
Nu exist un paralelism ntre amploarea leziunilor i rezultatul funcional.
Elementele de prognostic nefavorabil sunt reprezentate de sediul articular al fracturii, deplasarea
mare a fragmentelor i asocierea luxaiei cu fractura.
n final, prognosticul bun pe care autorii clasici l acordau acestor fracturi este real n majoritatea
cazurilor.
indirect prin cdere pe antebra sau cot, cnd apare o fractur transversal sau oblic
scurt.
Traiectele de fractur sunt superpozabile cu ale altor fracturi diafizare (fig.61): fracturi oblice,
spiroide, transverse, cele mai frecvente ( A1,A2,A3), cu al treilea fragment (B1,B3) sau complexe
(C1,C3).
Sediul cel mai frecvent este n treimea medie (50% din cazuri), unde configuraia diafizei se
schimb. Deplasarea fragmentelor este constant i complex, asociind o translaie lateral cu
nclecare sau chiar rotaie.
4.7.2.
Complicaii
Complicaiile locale sunt reprezentate de: lezarea nervului radial (10-20% din cazuri), leziuni
vasculare (1-2% din cazuri) i deschiderea focarului (6,5-10% din cazuri), ultima fiind datorat unui
oc direct violent. Cnd braul este prins de o pres n rotaie (val), mecanismul de elongaie poate
determina o lezare global a plexului brahial.
4.7.3.
Examenul clinic
101
Concluzii
Fracturile necomplicate vor beneficia mai ales de tratament ortopedic, deoarece este vorba de un
segment care nu lucreaz n sprijin si astfel mici defeciuni ale axului sau lungimii sunt bine tolerate.
Indicaiile fracturilor complicate sunt mai nuanate.
102
o senzaie de duritate, ca de blocare os pe os - ,,end-feel" dur - care denot existena unor leziuni
osoase, deplasarea unor fragmente osoase n articulaie etc ;
o senzaie de rezisten moale care cedeaz civa milimetrii -,, end-feel " moale denot existena
unor leziuni capsulo-ligamentare;
o senzaie intermediar ntre cele 2 caracteristici ca form - end-feel" ferm mai ales n existena
unor contracturi musculare asociate.
O a treia etap n examinare va fi examinarea global a centurii scapulare i folosirea unor teste de
provocare a durerii sau altor senzaii, comunicate de pacient i resimite, prin palpare, de ctre
terapeut.
Aceste aa-numite blocaje sau conflicte, care apar n micri, modific vizibil ritmul centurii
scapulare, aa cum am justificat mai departe n cazul rupturii coifului rotatorilor, de exemplu,
respectiv o desincronizare ntre deplasarea membrului superior prin micri n articulaia scapulohumeral i micrile scapulei.
Prezentm cteva din cele mai uzuale teste:
103
articulaia acromio-clavicular,
ligamentul acromio-coracoidian
apofiza coracoid.
Spaiul delimitat de aceasta bolt este ocupat att de coiful rotatorilor ct i de bursele seroase, care
asigur o alunecare armonioas: bursa seroas sub-acromio-deltoidian superior i a seroas
subcoracoidian anterior.
n timpul micrilor de abducie sau flexie a membrului superior, tuberozitile humerale, trohiterul
i trohinul, pot fi sursa a dou conflicte cu localizrile :
-
partea antero-intern a boltei, apofiza coracoid, care se opune trohinului i tendonului scapularului,
st la originea unui umr dureros prin conflict antero-intern. Bursita sub- coracoidian poate interesa,
secundar, tendonul subscapularului.
Existena unor astfel de conflicte rezult din suprasolicitarea umrului n cursul gesturilor
suprasolicitante repetate, cu ridicarea membrului superior: abducia membrului superior n rotaie
intern, n planul scapulei, poate favorizeaz apariia unui conflict antero-superior, n timp ce flexia
membrului superior poate sta la originea unui conflict antero-intern.
Conflictele pot fi agravate n urmtoarele situaii:
anomalie a planeului humeral (fractur de trohiter cu calus vicios, modificri ale tendoanelor
coifului);
Simptomatologia este dominat de dureri care apar n timpul micrilor de abducie a membrului
superior aflat n rotaie intern (conflict antero-superior) sau n timpul micrilor de flexie cu
adducie i rotaie intern (conflict antero-intern).
Teste pentru diagnosticarea sediului conflictului
Constau n cutarea durerii la impact, fie a trohiterului contra prii antero - superioare a bolii
(conflict antero-superior), fie a trohinului contra apofizei coracoide (conflict antero - intern). Izolate
n stadiul de bursit (stadiul I), aceste semne pot fi asociate durerilor din timpul testelor izometrice
(stadiul II sau tendinita) sau deficitului de for (stadiul III sau ruptur). Aceast evoluie
anatomoclinic progresiv n 3 stadii (bursit, tendinit, ruptur) a fost descris de Neer (Fig. 62, 63,
64, 65).
104
Fig. 63. Testul " Cvadrant al lui MAITLAND (conflict anltero-superior): priza proximal
fixeaz omoplatul, n timp ce priza distal (de pe cot) imprim o compresiune axial, apoi o flexie
asociat la final cu mici oscilaii, explornd zona conflictual.
Fig. 64. Testul HAUWKINS (conflict antero-intem): umrul i cotul sunt flectate Ia 90
Examinatorul imprim o rotaie interna forat.
Fig. 65. Adducia orizontal forat: mna subiectului pe umrul opus (provocarea conflictului
antero-intern): examinatorul trage de cot, imprimnd o adducie orizontal i apoi, caut prin mici
oscilaii verticale, zona conflictual.
105
Subiectul poziioneaz membrele sale superioare n abducie i flexie de 30, n planul omoplatului,
cu policele orientate n jos (pronaie accentuat).
106
dac nu poate rezista presiunii examinatorului, n lipsa un deficit de for, aceasta este o
dovad a unei eventuale rupturi de tendon.
Fig. 68. Testul YOKUM, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiului supraspinos,
n poziie de ntindere parial: subiectul poziioneaz membrul superior n flexie de 90 cu cotul
flectat i mna sprijinit pe umrul opus.
Fig. 69. Testul PATTE, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiul sub-spinos (i
micul rotund) : n abducie se rezist micrii de rotaie extern..
107
Fig. 70. Test izometric pentru subspinos i micul rotund: subiectul poziionat cu braele pe lng
trunchi efectueaz rotaie extern cu rezisten (sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din
partea kinetoterapeutului).
Fig. 71. Test izometric pentru subscapular: subiectul poziionat cu braele pe lng
trunchi efectueaz rotaie intern cu rezisten )sgeile indic direcia de opunere a
rezistenei din partea kinetoterapeutului).
Fig. 72 Muchiul subscapular este evaluat prin testul GERBER: subiectul n eznd sau n
ortostatism duce mna la spate i ncearc s menin mna desprins de planul spatelui.
Examinatorul menine mna n rotaie intern forat (A).
108
traumatismului umrului.
trebuie s provoace durere (nici n timpul aplicrii i nici dup aceea) este mai valabil dect oricnd,
dar el nu trebuie luat adliteram, pentru c, n diverse momente ale recuperrii, efectuarea unor
manevre pn la limita dureroas i puin peste, reprezint o condiie necesar pentru eficien.
n mod clasic, recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice a umrului posttraumatic se desfoar
etapizat dup schema lui Ruelle i Sohier.
Etapa I, imediat dup traumatism i ncheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical, bolnavul se
afl ntr-una din urmtoarele trei situaii:
a) umrul imobilizat cu cotul lipit de trunchi;
b) umrul imobilizat cu braul n abducie;
c) braul imobilizat ntr-o earf.
n toate aceste tipuri de imobilizare este previzibil dezvoltarea redorii articulare, dar riscul este
maxim pentru imobilizarea cu braul lipit de corp. Profilaxia redorii i ntreinerea tonusului
muscular al umrului se realizeaz doar prin contracii musculare izometrice ale musculaturii locale
i exerciii izotonice efectuate la nivelul minii. Se controleaz activ postura i mobilitatea coloanei
cervicale i se practic exerciii de respiraie. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local i
sedativ general.
Etapa a II a este perioada imediat urmtoare renunrii la imobilizare (cam dup trei sptmni).
Cmpul de aciune pentru tratamentul kinetoterapeutic se deschide larg, singurul element limitativ
fiind durerea.
Obiectivele kinetoterapeutice pentru etapa a II a vor fi:
a) Combaterea durerii locale, inflamaiei reziduale, tulburrilor vasculo-trofice i hipotoniei
musculare.
Se poate recurge la urmtoarele mijloace ale kinetoterapiei :
termoterapie local sau crioterapie (de la caz la caz, funcie de substratul inflamator prezent),
masajul loco-regional,
exerciii Codman
110
n general, durerea este prezent mai mult timp i impotena funcional se ntinde pe 8
sptmni;
scurtarea tendonului
(ca
blocare
ntr-un
urmare
suturii)
induce tendina
la
anumit grad de flexie a cotului. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei complete;
-
111
Reclam, n general (dup reducerea ei), combaterea durerii, inflamaiei i a redorii articulare. Dup
ce se renun la imobilizare, dat fiind fragilitatea cicatricei capsulo-ligamentare i musculare se ine
cont de urmtoarele reguli:
-
rearmonizarea articulaiei gleno-humerale se amn pentru etapa a treia cnd se pot atinge deja 70 de
grade de antepulsie sau/i abducie a braului;
vor fi evitate (cel puin n primele 2 sptmni) micrile de abducie, rotaie extern i retropulsie. n
luxaiile posterioare este interzis rotaia intern i retropulsia i este chiar indicat rotaia extern.
n recuperarea luxaiei acromio-claniculare nu exist probleme speciale dup renunarea la
imobilizare.
112
113
umr mixt
umr blocat
umr pseudo-paralitic
B. Artritele inflamatorii cronice:
-PR (poliartrita reumatoid)
-SA (spondilita anchilozant)
- Polimialgia reumatic
I. Afeciuni reumatismale
C. Artroza umrului (omartroza):
II. Afeciuni nereumatismale
A. Dureri de origine visceral proiectate n umr:
- tumori ale vrfului plmnului;
- pleurezia diafragmatic;
- angina pectoral;
- colecistopatii;
- CICD (cardiopatia ischemic cronic dureroas). B. Afeciuni osoase:
- traumatisme (fracturi, luxaii);
- netraumatice (tumori, infecii nespecifice, Tbc.)
C. Afeciuni neurologice:
-
paralizia n. circumflex;
miopatii, polimiozite;
114
materialului inflamator intratendinos se face nspre partea inferioar i exterioar a bursei, durerea va
fi resimit mai jos, la nivelul V"-ului deltoidian.
Tratamentul kinetoterapeutic va urmri exact fazele evolutive ale procesului patologic:
n perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf care menine braul lipit de
trunchi. Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i, implicit, a durerii. Trebuie
s se acorde o deosebit atenie duratei de imobilizare total a umrului deoarece aceasta
ntreine ischemia local, dezechilibrele metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia
musculaturii regionale i, n final, retracia capsular.
Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice active ce se ncep nc
din primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor proceduri antalgice i antiinflamatorii
(crioterapie, electroterapie antalgic).
Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice trebuie s evite att
micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie.
n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman: exerciii pendulare ce mobilizeaz pasiv
articulaia gleno-humeral printr-o manier simpl, posibil de efectuat i acas.
Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n favoarea unor proceduri
de nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte i se pot institui
tratamente
antalgice
excitomotorii
utiliznd
curenii
interfereniali.
Ultrasonoterapia,
fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n tabloul clinic al
umrului mixt, unde se impune continuarea tratamentului.
Pentru c durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului este atribuit
compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i ligamentul acromio-coracoidian, orice
micare de abducie se va asocia cu o rotaie extern a braului, manevr prin care trochiterul se
deplaseaz spre napoi i se degajeaz astfel acromionul. Aadar, rotaia extern a braului este cheia
care permite performarea unei abducii complete i indolore.
Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu condiia ca s fie asociat
unei traciuni n jos a braului (astfel se coboar capul humeral).
Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt care n afar de durere este dominat
de redoarea articular. Dei se folosete toat gama de cureni terapeutici, masajul, termoterapia
local, tratamentul umrului mixt se poate reduce la dou cuvinte: exerciiul activ.
116
117
n linii mari, tratamentul local i kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umrului mixt, cu
meniunea c aici dozarea parametrilor de lucru trebuie fcut cu mai mare grij i progresivitatea se
realizeaz mult mai lent.
119
are la bz o leziune osoas de la prima luxaie (fragment smuls din marginea anterioar sau
posterolateral a glenei).
De obicei, luxaiile snt determinate de cderi pe bra. Teoria modern a producerii luxaiei este
teoria hiperextensiei". Se tie din mecanica umrului c pentru a avea o abducie complet trebuie
s asociem rotaia extern, iar pentru a obine o anteducie complet cuplm rotaia intern. n cazul
asocierilor inverse (abducie + rotaie intern i antepulsie + rotaie extern) micarea este limitat de
arcul acromiocoracoid. Dac n acest moment este aplicat o for (cderea pe mn spre exemplu)
arcul acromiocoracoid devine un adevrat pivot, iar fora va luxa nainte i n jos capul humeral.
Luxaia posterioar prinde braul n abducie i antepulsie, dislocnd capul humeral ndrtul
omoplatului.
Diagnosticul luxaiei anterioare de umr se pune pe urmtoarele semne, care apar dup un
traumatism direct, sau indirect al umrului :
capul humeral nu se palpeaz n locul obinuit, umrul este deformat i dureros ;
capul fiind blocat antero-intern, cotul este ndeprtat de trunchi i nu reuete s-1 ating
; uneori, n luxaia subcoracoid, braul este blocat n abducie complet (luxatio
erecta"), In luxaia posterioar :
braul este n rotaie intern i n imposibilitate de a se executa rotaia extern i nici
revenirea la poziia indiferent de rotaie ;
coracoida este mult evideniat ca relief ;
uneori, sub spina omoplatului, se poate palpa capul humeral.
Luxaiile umrului se pot complica cu lezarea plexului brahial i n special a nervului circumflex
(luxaia antero-intern), dar mai ales cu fracturi. Aceste fracturi (de margine glenoid, de trohiter, cu
smulgere osoas a inseriei tendinoase a supraspinosului) nu sunt grave prin ele nsele, dar reprezint
un factor suplimentar de redoare articular, ca i posibilitate de recidiv a luxaiei. Exist ns,
asociat cu luxaia, fractura colului humeral, grav prin pericolul necrozei capului humeral.
Rareori se nregistreaz lezarea vaselor din axil, complicaie ce devine o mare urgen.
Tratamentul luxaiei umrului este n primul rnd ortopedic i anume reducerea luxaiei sub
anestezie, ct mai precoce posibil dup traumatism. Dup reducere, se aplic o contenie tip Dujarrier
(cu cotul lipit la trunchi) pe o durat de trei sptmni. Prin aceast imobilizare, se evit rotaia
extern. Dac odat cu luxaia a fost smuls tendonul supraspinosului sau s-a produs i o fractur a
trohiterului, imobilizarea se face n abducie, rotaie extern i antepulsie de 90, pe atel gipsat. In
luxaiile posterioare, imobilizarea gipsat este n rotaie extern, uoar abducie, cotul fiind uor
ndrtul planului frontomedian.
Rareori este necesar intervenia chirurgical (luxaie ireductibil, interpoziia vreunui fragment
tisular, luxaie incoercibil, luxaie cu fractur a capului humeral etc.). Exist mai multe tipuri de
120
micare, inclusiv cu ncrcare, este permis, se poate intra complet; deci, n schema general a fazei a
III-a i a urmtoarelor
122
Capitolul 5.
MEMBRULUI INFERIOR
Fig.73.
trabecular
Arhitectura
a
de
compresi-une;
compresiune;
123
La persoanele n vrst, o parte din traveele osoase se resorb, determinnd o fragilitate crescut a
extremitii proximale a femurului si deci predispoziia lor la fracturi.
Vascularizaia capului femural (Fig.74) este precar i asigurat n principal de un cerc
arterial situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe: anterioar i
posterioar. Din acest cerc provine i pediculul
postero-superior care asigur vascularizaia a treimii
superioare a capului, dar care este vulnerabil n cazul
fracturilor colului femural. Lezarea acestui pedicul
determin frecvent necroza capului femural, ceea ce
influeneaz negativ evoluia fracturii, dar i conduita
terapeutic de urmat.
124
5.1.1.3. Clasificare
Dintre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui Delbet, n fracturi subcapitale,
medio-cervicale i bazi-cervicale.
Cea mai acceptat este ns clasificarea vascular a lui Garden (1961) ce are drept criteriu gradul
deplasrii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentaie. Amplitudinea deplasrii crete
proporional riscul lezrii vaselor nutritive ale capului si deci incidena necrozei osoase (Fig. 75).
5.1.1.5. Tratament
Tratamentul, prin excelen chirurgical, are drept scop principal
ridicarea n ortostatism a pacientului i dac este posibil, mersul
cu ncrcare precoce.
Chirurgul are dou alternative. Prima este osteosinteza solid n
vederea obinerii consolidrii care permite mobilizarea precoce
a pacientului sau chiar mersul cu ncrcare. Complicaiile
osteosintezei sunt necroza i pse-udartroza. A doua opiune este
artroplastia, care permite n toate cazurile mobilizarea i
ncrcarea precoce. Nici artroplastia nu este scutit de
complicaii, iar longevitatea sa nu este garantat.
Fig.76
urubul-plac D.H.S. (Dynamic Hip Screw)
125
1.OSTEOSINTEZA
Mijloacele de osteosintez au evoluat continuu, pentru ca, n prezent, toate preferinele s se
ndrepte ctre urubul plac DHS (Dynamic Hip Screw - Fig. 76). Acesta se inspir din principiul
compresiunii continue interfragmentare, care neutralizeaz solicitrile nedorite, crete stabilitatea
fracturii i n final favorizeaz consolidarea, evident intre 3-6 luni.
Indicaiile osteosintezei sunt reprezentate de: toate varietile de fractur (grad 1-4 Garden) la adultul
tnr sub 50 ani i toate fracturile fr deplasare, deci cu risc minim de necroz, indiferent de vrst.
Complicaiile osteosintezei:
1. Pseudartroza (articulaia fals), reprezint eecul definitiv al consolidrii. Incidena sa a sczut n
jurul valorii de 10% ( Fielding, 1974), datorit unei mai bune selecii a cazurilor i a mijloacelor de
osteosintez mai robuste.
Este o complicaie foarte invalidant, iar indicaia de tratament cea mai rezonabil este artroplastia
cu proteza total, mai ales pentru pacienii ce depesc 60 ani sau cnd capul femural este suspectat
de a evolua spre necroz.
2. Necroza, sau moartea celular prin lips de aport sangvin a unei zone sau a ntregului cap femural,
este consecina lezrii ireversibile a pediculului superior. Ea poate apare insidios n primii doi ani de
la fractur. Incidena sa este de 30-36% n funcie de tipul fracturii (dup Garden). Depistarea
precoce a necrozei se poate face prin scintigrafie osoas, arteriografie, aximetrie sau flebografie.
La vrstnici, necroza are o singur soluie terapeutic sigur: artroplastia totala.
2.ARTROPLASTIA
Artroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural. Ea permite mersul i
recuperarea funcional imediat.
Endoproteza cervico-cefalic (endo = coada protezei se introduce n canalul femural) nlocuiete
capul i colul femural, care se articuleaz cu cotilul, al crui cartilaj este sntos.
Proteza Moore necimentat, cu un lung istoric de succese,
dar i de complicaii (dureri,cotiloidit)
nu mai este folosit n Occident.
Proteza intermediar (cervico-cefalic, bipolar, cu
cupa mobil- Fig. 77), interpune intre cap i cotil o cup
mobil care reduce coeficientul de friciune ntre cupa
metalic i cartilajul cotiloidian.
Fig.77. Proteza intermediar
126
5.1.2.2. Clasificare
Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian, Ender a izolat 2 grupe:
.Fracturi stabile reprezentate de fractura cervico-trohanterian (bazi-cervicala)-27%din cazuri i
fractura pertrohanterian simpl-24% din cazuri (Fig 78)
127
Fig.79
Fractura pertrohanterian complex
5.1.2.4. Tratament
Obiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite i constau din evitarea
decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu sprijin precoce, dac osteosinteza este
suficient de robust.
128
elastice
Ender
(1972)
se
introduc
prin
regiunea
Aceti pacieni pot fi mobilizai precoce, dar dac fractura este cominutiv, ncrcarea se va permite
numai dup 3-4 sptmni.
Cuiul Gamma (Fig.81) asociaz toate avantajele osteosintezei biologice cu focar nchis (conservarea
vascularizaiei fragmentelor, sngerare redus, risc infecios minim), cu o bun fixare a fragmentelor.
El este format dintr-o tij centro-medular ce poate fi zavort distal, realiznd un montaj static. n
partea superioar acesta prezint un orificiu prin care se introduce un urub pn la nivelul capului
129
Pacientul este mobilizat a doua zi postoperator, iar mersul cu ncrcare este autorizat imediat ce
starea sa general o permite, n medie dup 3-5 zile.
Fig. 81. Cuiul Gamma.
130
este caracterizat
5.1.3.2. Incidena
Frecventa este diferit n funcie de populaia testat. Intr-un studiu efectuat n Olanda n 1958,
incidena este de 6/1000 locuitori. Fa de totalul urgenelor traumatologice, fracturile de femur
reprezint 5% (Heidelberg, 1958).
Sexul masculin este afectat n 77% cazuri.
Fractura diafizei femurale este mai frecvent la tineri 50% din pacieni avnd sub 30 ani.
In cazul sexului feminin, incidena maxim se situeaz ntre 80-90 ani.
5.1.3.3. Etiologia
Este nevoie de un traumatism de nalt energie, n trei sferturi din cazuri fiind vorba de un accident
de circulaie, ocupanii automobilului fiind afectai n 25% din cazuri, pietonii n 30% din cazuri, dar
mai ales accidente de motociclet, cnd frecventa acestor fracturi poate atinge cifre impresionante de
70-95% (SUA, Canada, Marea Britanie).Femurul a fost de altfel asimilat cu caroseria sau paraocul
motociclistului. Accidentele casnice i prin arme de foc recunosc cifre variabile de 7-23%.
5.1.3.5. Clasificare
Sunt descrise dou tipuri de fracturi diafizare:
1.Fracturile cu traiecte simple: transversale, oblice i spiroide (produse prin mecanism de torsiune)
, care reprezint 60% din totalul fracturilor diafizei femurale (Mac Master).
131
2.Fracturi complexe sau cominutive ( ntre 10-30% din cazuri) , care prezint pe lng cele doua
fragmente principale, unul sau mai multe eschile osoase, constituind fracturile n K, n fluture,
bifocale sau cele cu mare cominuie (Fig. 82)
Fig. 82. Clasificarea A.O. a fracturilor diafizei femurale:
A. fracturi simple, B. fracturi cu fragment intermediar, C. fracturi complexe
5.1.3.6. Evoluie
Corect tratate, fracturile diafizare consolideaz n 3-4 luni, iar cele complexe n aproximativ 5 luni.
n fracturile tratate conservator sau prin osteosinteza cu tij centro-medulara calusul este voluminos
i are origine periostal.
Incapacitatea tranzitorie de munc este variabil (9-24 luni), mai redus dup osteosinteza cu tije (7
luni) fa de cea cu plac (10-12 luni).
Leziunile asociate joac un rol important in prelungirea perioadei de deficit funcional.
5.1.3.7. Complicaii
La socul traumatic asociat se adaug ocul hemoragic datorat sngerrilor locale prin focarul de
fractur i lezarea vaselor musculare. Manifestrile clinice sunt reprezentate de creterea frecvenei
pulsului i respiraiei, scderea tensiunii arteriale, cianoza feei i rcirea extremitilor.
Leziunile traumatice asociate nsoesc frecvent fractura femurului (70% din cazuri) si sunt
reprezentate de deschiderea focarului de fractur (10-20%), leziuni vasculare (1.5%), leziuni
nervoase i musculare.
Leziunile etajate (24% din cazuri), mai frecvent la motocicliti, pot asocia fracturi ale cavitii
cotiloidiene, luxaii ale oldului, fracturi ale colului femural, leziuni ligamentare genunchi, fracturi
de platou tibial i fracturi ale gambei.
132
5.1.3.8. Tratament
1.Ortopedic
Tratamentul
conservator
const n
reducerea
133
b) Tija Kuntscher, descris n 1939, a evoluat de-a lungul timpului, pentru ca n ultimul deceniu s se
impun tija zvort static sau dinamic, fr alezaj. Se tie c lrgirea canalului medular prin alezare
(pentru a putea utiliza tije cu diametru mai mare) determin leziuni ale endostului, cu perturbri ale
vascularizaiei osoase i deci ale formrii calusului.
134
135
5.1.4.2. Complicaii
Complicaiile secundare sunt comune tuturor fracturilor membrelor inferioare: deplasarea secundar
a fragmentelor, infecia focarului ce se poate propaga n articulaie (factor de mare gravitate) i de
asemeni accidente trombo-embolice. Pentru acestea din urma, tratamentul preventiv este obligatoriu
i const din mobilizare precoce activa, tratament anticoagulant, asociat cu depistarea precoce a
trombozei venoase profunde prin echo-doppler.
137
5.1.4.3. Tratament
Tratamentul vizeaz dou obiective:
A) In plan anatomic: refacerea suprafeei articulare, a axului diafizo-epifizar i a
lungimii normale a femurului.
articulare,
Traciune
continu
transosoas
prin
138
mediale,se
poate
recurge
la
grefe
autogene
Ingrijirile postoperatorii
Soliditatea montajului permite mobilizarea precoce a articulaiei din primele zile postoperator. Pentru
fracturile instabile este preferabil instalarea membrului pe o atel electric (aparatul KinetecFig.88) care mobilizeaz pasiv genunchiul, cu viteza redus i amplitudine reglabil.
Mersul cu ncrcare este permis de principiu dup 90-120 zile, n funcie de tipul fracturii.
Prin folosi-rea acestei metode de
osteosintez,
statisticile
139
rezultatului funcional.
5.2.1.1. Clasificare
Exista 2 tipuri importante de fracturi:
140
Fracturile care nu lezeaz aparatul extensor al genunchiului: verticale sagitale, fracturi transverse fr
deplasare i fracturi parcelare, n total 8% din cazuri.
Fracturi care lezeaz aparatul extensor, 92% din cazuri, sunt fracturi transversale , cu sau fr
cominuie, ce pot fi plasate n treimea medie, polar superioar sau polar inferioar (Fig 89).
Fig.89 Clasificarea fracturilor de rotula dup
traiectul
de
fractura:
transversal,
Deplasarea
fragmentelor (diastazisul
5.2.1.3. Complicaii
In absena tratamentului, impotena funcional grav este persistent. Deschiderea focarului de
fractur se poate complica cu o artrit septic cu evoluie dramatic. Alte complicaii ale fracturilor
cu deplasare sunt reprezentate de atrofia cvadricepsului, limitarea mobilitii genunchiului i artroza
femuro-patelar.
medie.
Tratament
chirurgical:
143
144
Ligament
colateral
tibial
Tibia
dou
sau
mai
multe
mecanisme
elementare.
Fig. 93. Mecanismul de valgus, flexie i rotaie
extern a genunchiului n producerea entorsei
gradul I se caracterizeaz printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere parial a fibrelor
care intr n componena ligamentului. Aceasta este o entors benign care nu afecteaz funcia
de contenie a ligamentului.
gradul II se caracterizeaz printr-o rupere complet a unuia sau a mai multor ligamente cu
constituirea unui hematom i apariia instabilitii articulare.
145
gradul III sau entorsa grav de genunchi cuprinde pe lng afectarea ligamentar, i leziuni ale
capsulei articulare mai ales la nivelul inseriei sale posterioare. Leziunea complet a unuia din
cele dou ligamente ncruciate ne ncadreaz obligatoriu entorsa respectiv n gradul III.
La nivelul genunchiului exist cteva asociaii lezionale care sunt mai frecvent ntlnite. De
exemplu, tripla asociere lezional cunoscut sub numele de triada nefast descris de ODonoghue
este reprezentat de leziunea complet a ligamentului colateral medial, a ligamentului ncruciat
anteroextern i a meniscului medial. (Fig. 94) Dac fora traumatismului este mai mare, poate apare
o pentad nefast descris de Trillat fie ntr-un compartiment, fie n cellalt la care, pe lng
leziunile descrise n cadrul triadei, se mai adaug leziunea complet a ligamentului ncruciat
posterointern i dezinseria posterioar a capsulei articulare de la nivel tibial.
n entorsa uoar, pacientul se plnge de durere n punct fix pe faa medial (cel mai frecvent) sau
lateral a genunchiului, nsoit de un grad variabil de impoten funcional. Palparea atent poate
determina cu exactitate ligamentul interesat n entors i chiar locul de origine sau de inserie unde
s-a produs ruperea fibrelor. n aceast
situaie, nu exist acuze sau semne de
instabilitate articular.
146
respectiv. La palpare se constat ocul rotulian prezent care denot prezena unui revrsat articular
(Fig. 95). Acesta poate fi lichid serocitrin, situaie n care avem de-a face cu o hidartroz, sau snge,
consituind o hemartroz. Diagnosticul diferenial al acestor dou situaii nu se poate face clinic, ci
numai prin puncie articular. Genunchiul se gsete ntr-o atitudine antalgic de uoar flexie care
corespunde unei relaxri musculare i a unei capaciti articulare maxime.
Palparea minuioas a traiectelor ligamentare i mai ales a inseriilor acestora poate decela
formaiunile ligamentare interesate de traumatism. De exemplu, n cazul ligamentului colateral
medial, cel mai frecvent interesat n entorse, este foarte important diferenierea punctelor dureroase
de la nivelul inseriilor femural sau tibial fa de durerea la nivelul interliniului articular care este
n general un semn de afectare meniscal.
Valoarea diagnostic cea mai important o are ns cercetarea micrilor articulare anormale.
Stabilitatea genunchiului n plan frontal se testeaz cu genunchiul n extensie complet i ncercnd
s imprimm gambei micri de lateralitate (varus-valgus) n condiiile n care coapsa este fixat cu
cealalt mn. n mod normal, aceste micri de lateralitate nu trebuie s existe (Fig. 96).
La unele persoane, mai ales femei tinere, exist o laxitate ligamentar constituional care ine de fondul
hormonal i care poate s ne falsifice
rezultatele.
Din aceast
cauz,
este
Integritatea pivotului central se testeaz prin cteva manevre prin care se verific stabilitatea
genunchiului n plan sagital (anteroposterior).
n cadrul pivotului central, cel mai frecvent implicat n entorse este ligamentul ncruciat
anteroextern.
147
Manevra sertarului n flexie de 90 de grade (Slocum) (Fig. 97): cu pacientul aezat n decubit
dorsal i cu genunchiul n poziie de flexie
de 90 de grade, se trage anterior de
extremitatea proximal a gambei pentru a
vedea dac ea se mic n raport cu condilii
femurali.
Dac aceast micare este posibil, avem
de-a face cu o leziune a ligamentului
ncruciat anteroextern; invers, dac putem
mpinge extremitatea proximal a tibiei
ctre posterior, avem de-a face cu o leziune
a ligamentului ncruciat posterointern.
Fig. 97. Manevra sertarului cu genunchiul n
flexie de 90 de grade (Slocum)
Aceast manevr este mult influenat de integritatea capsulei posterioare a genunchiului. Din
aceast cauz, manevra trebuie efectuat n poziie neutr sau de rotaie intern i extern a gambei
pe femur pentru a pune n tensiune elementele capsulare posterioare controlaterale sensului rotaiei i
deci pentru a putea diferenia leziunile izolate ale ligamentului ncruciat de cele asociate cu rupturi
capsulare.
Testul Lachman, valabil numai pentru
ligamentul ncruciat anteroextern, se
face
cu
genunchiul
extensie, stabiliznd cu o mn
extremitatea distal a coapsei, iar cu
cealalt mn trgnd de extremitatea
proximal a gambei nspre n sus (Fig
98).
Fig. 98. Manevra Lachman pentru ligament
ncruciat anteroextern
Dac aceast alunecare este posibil, testul este foarte fidel pentru leziunea izolat a ligamentului
ncruciat anteroextern.Acest test se poate face cu ajutorul unui dispozitiv electronic numit
148
Principalul scop al tratamentului unei entorse de genunchi este pstrarea stabilitii articulare.
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical n funcie de gradul de entors.
n entorsele uoare (gradul I) se imobilizeaz genunchiul ntr-o atel gipsat crurogambier timp
de o sptmn i se administreaz antiinflamatorii i antalgice. n tot acest timp, pacientului i este
permis sprijinul pe membrul pelvin respectiv, iar la sfritul imobilizrii trebuie nceput tratamentul
de reeducare (kinetoterapie) articular i muscular.
n entorsele medii (gradul II), n care exist chiar o leziune complet a ligamentului colateral medial,
se poate folosi tot tratamentul ortopedic prin imobilizarea genunchiului ntr-un burlan gipsat pentru
21 de zile. Pacientului i este permis sprijinul n aceast perioad i gimnastic izometric la nivelul
149
muchiului cvadriceps. Numeroase studii care au comparat rezultatele acestui tratament ortopedic cu
cel chirurgical (sutura chirurgical a ligamentului colateral) au artat rezultate superpozabile. Dup
suprimarea imobilizrii trebuie continuat un tratament energic de tonifiere a muchiului cvadriceps i
a muchilor ischiogambieri, cunoscut fiind rolul acestora n stabilitatea genunchiului.
Entorsa grav (gradul III) beneficiaz de tratament
chirurgical. Dup cum am amintit i anterior, leziunile
pivotului central se ncadreaz n acest tip de entors. n
entorsa grav conduita chirurgical a fost stabilit de
ODonoghue i se practic aa numita operaie Don I care
const n
artrotomie,
capsuloligamentare
primam.
inventarierea leziunilor
repararea
lor
per
Dac ruptura lui este n treimea medie, sutura nu mai este posibil i este obligatorie
ligamentoplastia. Dup operaie se imobilizeaz genunchiul ntr-un aparat gipsat femuropodal timp
de ase sptmni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului
gipsat se reia sprijinul progresiv i se ncepe reeducarea funcional a genunchiului. Se consider c
la trei luni de la operaie se poate rencepe activitatea fizic normal.
151
5.4.5. Tratament
Tratamentul leziunilor meniscale nu mai poate fi discutat dect prin metoda artroscopiei (endoscopia
de genunchi). {n minile unui artroscopist experimentat aceast metod este testul de diagnostic
absolut pentru orice deranjament intern al genunchiului. Metoda artroscopic reprezint de asemeni
i mijlocul de tratament al oricrei leziuni meniscale (Fig. 103). Practicarea unei intervenii
154
(deschiderea chirurgical
a articulaiei) este
depit deoarece este grevat de numeroase complicaii i inconveniente care sunt eliminate prin
folosirea artroscopiei.
Leziunile meniscale pot fi tratate conform a
dou
principii:
meniscectomie
meniscal
(reataarea
155
Dup meniscectomia pe cale artroscopic nu este necesar imobilizarea gipsat, pacientul poate relua
mersul cu sprijin la cteva ore de la intervenia chirurgical (n funcie de tipul de anestezie folosit),
iar reeducarea funcional poate ncepe n aceeai zi cu gimnastic izometric i micri de ridicare a
membrului pelvin operat n scopul antrenrii muchiului cvadriceps. Sportivii de performan se pot
ntoarce la antrenamente la aproximativ 2-3 sptmni de la intervenia chirurgical.
n cazul suturilor meniscale, pacientului nu i este permis sprijinul pe membrul pelvin operat timp de
6 sptmni, mai ales pentru a evita micrile de rotaie ale genunchiului care pot smulge sutura. {n
schimb reeducarea muscular i micrile active de flexie-extensie ale genunchiului (eventual
folosirea kinetec-ului) pot fi ncepute n ziua interveniei chirurgicale. Dup 6 sptmni sprijinul se
reia progresiv cu ajutorul crjelor i el poate deveni complet la aproximativ 10-12 sptmni de la
operaie. Activitatea sportiv nu poate fi reluat nainte de 4 luni de la intervenia chirurgical.
5.5.1.1. Anatomie
Extremitatea superioar a tibiei este format din dou tuberoziti, plasate n consol fa de diafiz.
Acest lucru le expune fracturrii n momentul unui traumatism violent, cnd forele se transmit
platoului tibial prin intermediul condililor femurali.
Faa superioar este compus din cele dou platouri, concave n plan frontal. Platoul extern este
covex antero-posterior.
ntre platouri se afla masivul spinelor tibiale pe care se inser cele dou ligamente incruciate, ce
formeaz pivotul central.
Structura trabecular a osului spongios este mai dens sub platoul medial i prezint o zon mai
puin rezistent n partea anterioar a platoului lateral, loc n care se produc majoritatea fracturilor.
156
5.5.1.3. Clasificare
Leziunile anatomice elementare sunt:
1. Fractur-separare, n care un traiect vertical detaeaz o parte din suprafaa articular,
asemntoare cu o achie (Fig.106 B1).
2. Fractur-tasare, n care condilul femural nfund o zon a platoului lateral, aceasta avnd aspectul
unui mozaic format din mai multe fragmente osteo-cartilaginoase (Fig.106 B2).
3. Fracturile mixte sunt cele mai frecvente i asociaz un fragment separat ce se deplaseaz lateral cu
o zon tasat situat n vecinatatea spinelor tibiale (Fig.106 B3).
157
159
5.5.2.1. Anatomie
Diafiza tibial este un cilindru osos al crui canal medular se lrgeste la cele dou extremiti,
terminndu-se n cte un bloc osos spongios metafizo-epifizar.
160
161
162
163
Zvorrea static (bipolar, la ambele extremiti ale tijei) se aplic n special fracturilor cominutive.
Ea neutralizeaz forele de rotaie i impiedic telescoparea fragmentelor (Fig. 109). Zvorrea
dinamic se recomand fracturilor simple, proximale sau distale. uruburile se introduc la
extremitatea unde se afl fragmentul osos mai scurt. Dinamizarea const n ablaia unora dintre
zvorrile (proximal sau distal) a unui montaj static. Ea favorizeaz corticalizarea calusului prin
solicitarea sa n sprijin.
Tratamentul fracturilor deschise trebuie s fie urgent, complet i definitiv. Osteosinteza este gestul
cel mai important, deoarece stabilitatea focarului este indispensabil pentru consolidare, dar i
pentru vindecarea leziunilor prilor moi i pentru prevenirea
infeciei.
Osteosinteza intern este aplicat numai n primele 6 ore la
fracturile cu deschidere mic a focarului, fapt ce permite sutura
primar a plgii.
n rest, fracturile cominutive nsoite de dilacerri i devitalizri
mai ntinse ale prilor moi sunt osteosintetizate cu un fixator
extern, care nu introduce n focar material strin. Se folosesc mai
frecvent dou modele: fixatorul n hemicadru (Hoffman, AO,
Orthofix - Fig. 110) sau fixatorul circular Ilizarov, mai stabil i care
produce leziuni minime la locul de implantare a broelor n os.
Fig. 110 Fixatorul hemicadru.
5.5.2.5. Complicaii
Complicaiile sunt comune fracturilor n general si celor diafizare n special.
Complicaiile precoce constau din sindromul trombo-embolic, embolia grasoas, infecia, necroza
cutanat, deplasrile secundare i sindromul de loja.
Complicaiile tardive sunt formate din ntrzierile de consolidare, pseudartroza, calusul vicios i
osteita.
Dintre toate, infecia este desigur cea mai redutabil att pe termen scurt ct i la distan. Ea survine
la 3% din totalul fracturilor deschise i nchise.
Antibioticele, tratamentul preventiv antitetanic i antigangrenos au fcut s dispar accidentele
septicemice, dar complicaiile septice locale rmn n primul rnd la nivelul esutului osos (osteita
postfracturar).
Necroza osului i avortarea procesului de consolidare datorit supuraiei asociaz cele dou
complicaii, absena consolidrii i infecia, procesul purtnd denumirea de pseudartroza septic.
164
5.5.3.1. Clasificare
Dintre numeroasele clasificri descriptive propuse, va supunem ateniei cea folosit de grupul AO
(Fig. 111).
165
extraarticulare,
B.
5.5.3.3. Tratament
Este dominat de doua particulariti anatomice: starea tegumentelor care nconjoar glezna i
afectarea suprafeei articulare.
Deschiderea focarului de fractur impune tratamentul imediat,
complet i definitiv, dup regulile cunoscute ale fracturilor
deschise.
Tratamentul chirurgical trebuie avut n vedere n majoritatea
cazurilor, superioritatea sa fiind incontestabil.
Este tratamentul de elecie n fracturile articulare cu deplasare.
Obiectivele constau n restaurarea suprafeei articulare i refacerea
raporturilor diafizo-epifizare normale. Este de dorit ca
osteosinteza s fie suficient de robust pentru a autoriza
mobilizarea activo-pasiv precoce a articulaiei.
Fig. 113. Fractura de pilon tibial osteosinteza
cu placa epifizara mulat
Osteosinteza cu plac epifizar n T,L (Fig. 113) rspunde cel mai bine acestor obiective, cu condiia
de a nu expune pacientul la riscul de necroz a tegumentelor care acoper segmentul.
Fracturile maleolei peroniere, care se asociaz frecvent, impun o reducere precis, urmata de o
osteosintez ferm. Nu vor fi neglijate diagnosticarea i sutura structurilor ligamentare ale gleznei
(ligamentorafie).
167
5.5.3.4. Evoluie
Osteosinteza a ameliorat prognosticul acestor fracturi articulare.
Consolidarea este complet dup 10-20 sptmni, n funcie de amploarea leziunilor.
Complicaiile sunt dominate de 4 factori:
-
infecia, ce poate compromite funcia articular cnd nu este eradicat i se cronicizeaz imediat
postoperator. Distrucia articular progresiv impune rezecia- artrodez a gleznei.
deplasrile secundare sunt relativ frecvente datorit instabilitii acestor fracturi i dificultii de a
fixa fragmentele mici si numeroase care o compun.
sindromul algo-neuro-distrofic complic mai ales formele tratate prin traciune sau imobilizate pe
perioade mai lungi n aparat gipsat, fr a se autoriza ncrcarea. n acest caz, tulburrile trofice sunt
frecvente.
168
5.5.4.1. Clasificare
Pentru nelegerea fracturilor complexe (bimaleolare) este mai uor sa studiem mai nti leziunile
elementare ale fiecrei maleole n parte.
Fracturile maleolare externe (Fig.115.a) pot avea un traiect transversal, un traiect spiroid sau unul
cominutiv, ultimile dou fiind situate deasupra ligamentelor tibio-peroniere.
169
170
Tratamentul chirurgical
171
Sunt din ce n ce mai muli chirurgi care recomand osteosinteza sistematic a acestor fracturi.
Numai ea poate asigura o reducere anatomic i deci o funcie articular bun. Pentru pacient,
osteosinteza evit imobilizarea gipsat, dificil de suportat. n sfrit, numeroase statistici comparative
relev rezultate superioare dup tratamentul chirurgical.
Osteosinteza corect a peroneului este cheia reconstruciei
mortezei. Reducerea focarului trebuie sa fie anatomic ,
iar fixarea ideal este cu plac nurubat.
Osteosinteza centro-medulara cu focar nchis este
acceptabil n fracturile transverse, cu al treilea fragment
sau spiroide supraligamentare (Fig.115 e.).
Fig.115
e.
Fractura
bimaleolar.
Osteosinteza
Fig.115.f. Fractura maleolei peroniere nsoit de diastazis tibioperonier. Osteosinteza maleolei cu plac nurubat i reducerea
diastazisului cu ajutorul unui urub peroneo-tibial.
Ingrijiri postoperatorii
172
sistematic
este
la
fel
de
173
Ligamentul talofibular anterior, n grosime de aprox.2,5 mm, reprezint poriunea cea mai
subire i mai fragil a ligamentului colateral lateral. El unete marginea anterioar a fibulei cu
gtul talusului i poate fi vizualizat numai dup ndeprtarea esutului capsular supraadiacent.
faa
lateral
Ligamentul colateral medial (ligamentul deltoid) are o structur foarte puternic, avnd aspectul unui
evantai de fibre care se inser pe navicular, talus i calcaneu (Fig.117). Din aceast cauz, ruptura lui
se produce foarte rar prin mecanism de eversiune; cel mai frecvent aceast eversiune forat este
nsoit de fractura maleolei tibiale.
gradul I. n acest tip de entors, cea mai uoar, avem de-a face cu o rupere parial a fibrelor
care intr n componena ligamentului respectiv, fr ca ligamentul s par macroscopic afectat.
Manifestrile clinice sunt uoare i simptomele se amendeaz n cteva zile pn la o sptmn.
175
gradul II. Acest tip de entors este caracterizat prin ruperea complet a fibrelor ligamentare,
nsoit de constituirea unui hematom. n aceast situaie, echimoza este regula, iar amendarea
simptomatologiei se face n interval de cteva sptmni. Un anumit grad de edem i sensibilitate
la mers pot persista pe partea lateral a gleznei, chiar la cteva luni de la accident.
gradul III. n acest caz, avem de-a face cu o entors grav de glezn, nsoit i de ruperea
capsulei articulare i cu apariia instabilitii articulare. Inadecvat tratate, aceste tipuri de entors
pot duce la consituirea instabilitii cronice de glezn manifestat prin entorse recurente,
instabilitate i senzaie de resort la mers, imposibilitatea de a fugi i de a sta pe vrful piciorului.
Durerea reapare la mersul pe teren accidentat.
5.6.4. Tratament
Tratamentul entorselor de glezn beneficiaz de metode fizicale, ortopedice i chirurgicale. Alegerea
uneia sau mai multora din acestea se face n funcie de gradul de entors n care de cea mai mare
importan este gradul de instabilitate articular, precum i n funcie de statusul socioprofesional al
pacientului (sportivi de performan, persoane care efectueaz munci fizice etc).
Entorsele benigne (gradul I) se imobilizeaz ntr-un bandaj elastic sau i mai bine prin metoda
strapping-ului. Aceasta const n aplicarea unor benzi adezive elastice longitudinale n form de U
pe feele lateral i medial ale gleznei, solidarizate apoi ntre ele prin benzi circulare, toat aceast
nfurare fcndu-se cu piciorul n poziie de flexie dorsal i eversiune. Bandajul se ine ntre 7 i
176
177
Cea
mai
utilizat
tehnic
178
parcelare
intereseaz
apofiza
179
Capitolul 6.
6.1.1. Anatomie
Bazinul osos este format din cele dou oase iliace unite posterior prin sacru i formeaz o consol
ogival pe care se sprijin trunchiul. Anterior, cele dou oase pubiene, unite printr-un solid ligament
pubian formeaz o arcad care confer rigiditate arcului anterior al bazinului.
In staiune vertical, greutatea corpului se repartizeaz
pe 2 direcii (Fig.120): una orizontal, dirijat pe arcul
anterior, ce reprezint reacia solului la greutatea
corpului i una vertical transmis la articulaia
coxofemurala prin arcul pelvin.
Fig. 120. Arhitectura bazinului. Repartitia greutii
corpului n ortostatism
Zonele de rezisten sunt reprezentate de ansamblul acestor linii de for (Fig. 120) care formeaz un
inel complet, prin care se transmit solicitrile ce traverseaz inelul pelvin.
Zonele slabe sunt importante deoarece ele reprezint locul de elecie al fracturilor i disjunciilor
centurii pelvine. Ele cuprind: posterior orificiile sacrate si articulaia sacro-iliac cu partea
posterioar a aripii iliace; lateral zona slab este format de cavitile cotiloide, iar anterior de
simfiza pubian i ramurile ilio si ischio-pubiene.
Inelul pelvin este parial deformabil datorit celor 3 articulaii: simfiza pubian i articulaiile
sacroiliace, puin mobile dar adaptate pentru a absorbi solicitrile.
180
6.1.2. Etiologie
Traumatismul cauzal este ntotdeauna de o mare violen, pe primul loc aflndu-se accidentele de
circulaie, urmate de accidentele de munc i de defenestrri. Aceasta face ca frecvena fracturilor de
bazin n cadrul politraumatismelor s fie de circa 20% (Murtry).
Leziunile asociate sunt numeroase i recunosc o anumit ordine de frecven:
-
leziuni abdominale grave (29%): ruptura de splin, ficat, diafragm, dezinserie de mezenter,
ruptura de intestin. Mortalitatea n aceste cazuri atinge 60%
leziuni craniene (46%). Cnd acestea necesit o intervenie chirurgical mortalitatea atinge
60%
-
6.1.3. Clasificare
Cea mai simpl este clasificarea descriptiv care se bazeaz pe sediul fracturii.
1. Fracturi care nu ntrerup continuitatea inelului pelvin.
Fracturile parcelare sunt frecvente dar benigne deoarece nu afecteaz stabilitatea si statica bazinului.
Ele apar de obicei printr-un oc direct. Sunt descrise: fractura izolat a ramului ischio-pubian,
fractura aripii iliace, fracturi parcelare prin smulgere (spina iliac antero-superioar, smulgerea
ischionului, a crestei iliace).
Fracturile sacrului sunt rare. Traiectul este de obicei orizontal, la nivelul orificiului 4 sacrat.
Fracturile coccisului rezult dup o cdere sau o lovitur. Traiectul este transversal, durerea este
intens i nu permite poziia aezat.
2. Fracturi care ntrerup inelul pelvin.
Sunt de obicei fracturi grave, instabile, cu efect negativ asupra staticii: disjuncii ale simfizelor
(sacro-iliac sau pubian) sau fracturi care rup n 2 puncte inelul pelvin.
Instabilitatea poate fi transversal, dup o fractur unifocal a inelului fr leziune de partea opus,
fr risc de deplasare vertical.
181
recunoate
compresie
182
Alteori focarul posterior este o fractura a aripii sacrate (Voillemier) sau o disjuncie a articulaiei
sacro-iliace homolaterale (Fig. 125).
Deplasarea poate fi important: hemibazinul este ascensionat, iar complicaiile vasculare i nervoase
sunt frecvente.
Fig.125.
Fractura Voillemier.
Alte leziuni sunt mai rare: dubl fractur vertical, bilateral (fractura cvadrupl).
183
Examenul radiologic cuprinde incidente de fa, oblice alare, obturatoare dar mai ales tomografia
computerizata i rezonana magnetic nuclear care evideniaz amploarea leziunilor osoase i
deplasarea fragmentelor, ca i leziunile asociate ale organelor intrapelviene (Fig.126) .
Fig.
126.
Tomografie
computerizata.
Dac reducerea deplasrii nu se obine n 48 de ore, cazul trebuie chirurgicalizat. Metoda nu reduce
deplasarea vertical a hemibazinului. Traciunea continu este efectuat prin intermediul femurului,
cu greuti ce pot depi 15 kg pentru a obine reducerea ascensiunii hemibazinului (exemplu:
184
Fig. 127. Sinteza fracturilor bazinului: a) disjuncia simfizei i a celor dou articulaii
sacroiliace i fractura corpului sacrului; b) nclecare simfizar asociat unei fracturi
posterioare iliace; c)- Fractura Malgaigne (aripa iliac) A vedere anterioar, B- vedere
superioar; d) fractura Voillemier
6.1.8. Complicaii
1. Leziunile nervoase sunt dominate de paralizia nervului sciatic. Ele apar n unele fracturi verticale ale
aripioarei sacrate, n fracturile verticale posterioare ale aripii iliace ( Malgaigne- vezi fig.4.24, 4.27)
i n marile luxaii sacro-iliace.
Leziunea poate fi tronculara sau radicular prin elongaia plexului de ctre fragmentele osoase
deplasate. Afectarea izolat a sciaticului popliteu extern are un prognostic bun, deoarece recuperarea
este frecvent. Asocierea cu leziuni ale sciaticului popliteu intern este un factor de gravitate.
2. Complicaiile urinare se ntlnesc n 10-15% din fracturile de bazin. Ele pot pune n pericol viata
pacientului imediat dup accident (mortalitate 30%) sau ulterior pot afecta funciile urinare, iar la
brbat i funcia genital.
Ele se datoreaz mai frecvent leziunilor arcului anterior, fracturilor celor patru pilieri anteriori i
disjunciilor pubiene.
Leziunile urinare sunt variate: ruptura vezicii urinare pline, neparea sa de ctre un fragment osos,
leziuni uretrale (ruptura uretrei membranoase, smulgerea blocului prostato-vezical prin ruptura
aponevrozei perineale, forfecarea uretrei pe ligamentul transvers subpubian).
3. Complicaiile vasculare sunt practic singurele leziuni care pun n pericol viata accidentatului,
deoarece 75% din decese li se datoreaz.
Prognosticul a fost ameliorat prin diagnosticul mai exact datorat arteriografiei, ca i tratamentului
prin embolizare vascular.
Pot fi rupte sau nepate numeroase trunchiuri vasculare (iliaca primitiv, hipogastric, femural
comun) sau colaterale (fesier).
Aceste leziuni vasculare vor determina apariia precoce a hematomului retro-peritoneal care
difuzeaz favorizat de spaiile largi: pelvi-rectal, apoi n tot micul bazin sau uneori pn la diafragm.
El produce un oc hemoragic agravat de un reflex neuro-vegetativ, dar i de un ileus paralitic cu
subocluzie intestinal, de tulburrile respiratorii, compresia venoas, compresia uretrei.
Diagnosticul leziunilor vasculare se poate face prin angiografie realizat prin cateterism retrograd
femural sau pe cale axilar. Mai nti se obine o aortografie global de orientare spre o leziune
visceral sau vascular, care este urmat de o arteriografie selectiv abdomino-pelvin ce poate
identifica leziunile tronculare sau colaterale.
Embolizarea este unul din gesturile terapeutice ce are scopul de a suprima printr-un embol fluxul
sangvin n arterele de calibru mic (arterele fesier, ruinoas, obturatoare).
186
187
Capitolul 7.
MEMBRULUI INFERIOR
7.1. Coxartroza
7.1.1. Definiie
Este o afeciune cronic, degenerativ ce intereseaz cele trei structuri ale articulaiei:
1.Cartilajul: degenerscenta si uzura sa progresiva, initial in zona portanta (de sprijin) a capului
femural si cartilajului este leziunea esentiala care precede celelalte manifestari.
2.Osul epifizar subcondral, este condensat si se deformeaza (aplatizeaza) proces insotit de rezorbtie
osoasa sub forma de pseudochiste (geode) si de apozitii osoase (osteofite) la periferia suprafetei
cartilaginoase.
3.Sinoviala si capsula sunt sediul unor leziuni de tip reactie pseudoinflamatorie cu hiperplazia
(ingrosarea) capsulei si scleroza franjurilor sinovialei.
Frecventa coxartrozei la europeni este de 3-6% din subiectii de peste 55 de ani, fiind de doua ori mai
rara decat gonartroza (artroza genunchiului). Este ceva mai frecventa la femei. Debutul durerilor este
in medie la 61de ani pentru coxartroza primitiva. Este bilaterala in 45-50% din cazuri
7.1.2. Clasificare
S-a afirmat ca boala artrozica este plurietiologica (cauze multiple) dar monopatogenica (un singur
mecanism). Termenul clasic de diagnostic etiologic este tratat actualmente din unghiul factorilor
de risc preexistenti aparitiei bolii. In aceasta optica nu incriminam o singura cauza ci o patologie
multifactoriala.
Asadar din punct de vedere etiologic se clasifica in coxartroze primitive sau idiopatice (de cauza
necunoscuta) si secundare.
a) Coxartrozele primitive sunt adesea bilaterale, se manifesta dupa 60 de ani si sunt determinate de
factori generali care altereaza metabolismul cartilajului articular ducand la degenerescenta si uzura sa
precoce.
188
189
190
191
Statiunea bipeda este in pozitie soldie cu sprijinul dominant pe membrul sanatos iar mersul este
schiopatat, cu aplecarea trunchiului inainte (mers salutand).
Fig. 130. Testarea rotatiei externe
192
193
pensarea
spatiu articular)
reumatismale
globala
(intregul
caracteristica
(poliartrita
coxitei-coxoze
reumatioda,
spondilita
anchilopoetica).
194
7.1.5. Tratament
Strategia: singura cauza (factori de risc) care poate fi corectata, si aceasta numai inainte de 45 de ani,
este subluxatia congenitala a soldului. In toate celelalte forme de coxartroza (primitiva sau
secundara) strategia consta in tratament conservator-medical si fizical atata timp cat rezultatele sale
sunt vizibile. Ulterior cand durerile, redoarea si atitudinea vicioasa creaza pacientului o suferinta
majora (pe care el insusi o evalueaza) se indica artroplastia totala a soldului.
d) Purtarea unui baston in mana din partea sanatoasa reduce incarcarea soldului bolnav cu cel
putin 20-30%. Este, se pare, cel mai eficient tratament de fond.!
e) Reducerea ponderala: fiecare kilogram pierdut scade solicitarea soldului cu 2-3 kg la fiecare
pas.
f) Sporturile sunt interzise cu exceptia inotului si a bicicletei. Se accepta golful (!) si mersul
rezonabil in formele de coxartroza putin evolutive.
3.
Tratamentul
medicamentos
este
simptomatic:
cuprinde:
antalgice,
antiinflamatorii
196
197
corpului, obezitatea si utilizarea excesiva a protezei (decimentarea este mai rapida la adultii tineri,
activi).
Pentru a evita acest inconvenient cercetatorii s-au orientat spre o alternativa biologica de fixare.
(Fig 135, 136) Principiul consta in fixarea pieselor protetice prin invadarea suprafetei metalice
poroase (porometal, madreporica) de catre mugurii ososi rezultati din procesul de osificare endostala
a osului gazda.
Fig. 135. Componeta femurala acoperita cu hidroxiapatita (HA)
la nivel matafizar
198
199
200
7.1.5.4. Concluzii
Coxartroza este o afectiune degenerativa a articulatiei soldului,primara sau secundara ce apare mai
frecvent in a doua jumatate a vietii, ce este insotita de dureri si turburari functionale importante.
Tratamentul radical, chirurgical, artroplastia cu proteza totala este urmat de o recuperare functionala
spectaculoasa, disparitia durerilor cu reluarea, cel mai adesea a unei vieti sociale satisfacatoare. Din
pacate viata acestor artroplastii este deocamdata limitata, statisticile cele mai optimiste situand-o
intre 10 si 20 de ani.
201
BIBLIOGRAFIE
1. Altman RD, Aven A, Holmberg CE, et al. Capsaicin cream 0.025% as monotherapy for
osteoarthritis: a double-blind study. Semin Arthritis Rheum 1994;23:25-33
2. Anderson J. Grants atlas of anatomy. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1978. Fig. 4-28.
3. Balazs EA. The physical properties of synovial fluid and the special role of HA. In: Helfet A, ed.
Disorders of the Knee. Philadelphia: JB Lippincott, 1982
4. Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of osteoarthritis. J
Rheumatol Suppl 1993;39:3-9
5. Bell G. Infra radiation modalities. In: Prentice WE, editor. Therapeutic modalities in sports medicine.
2nd ed. St Louis: Times/ Mirror Mosby; 1990. p. 79-117.
6. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, et al. Validation study of WOMAC: a health status
instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug
therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol. 1988;15:1833-1840.
7. Bergfeld J, Ireland ML, Wojtys EM, Glaser V. Pinpointing the cause of acute knee pain.
Patient Care 1997;31(18):100-7.
8. Beynnon B. Biomechanical principles of sports medicine. In: Johnson R, Lombardo J, editors.
Current review of sports medicine. Philadelphia: Current Medicine; 1994. p. 141-55.
9. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen, an
analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the
knee.N Engl J Med 1991;325(2):87-91
10. Braham R,Dawson B,Goodman C:The effect of glucosamine supplementation on people
experiencing regular knee pain. Br J Sports Med 2003; 37:45-49.
11. Buchanan, T.S., Lloyd, D.G., 1997. Tuning of muscle activation about the human knee during
isometric flexion-extension and varusvalgus tasks. Journal of Orthopedic Research, 1997; 15, 11
17.
12. Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: part II. Differential
diagnosis. Am Fam Physician 2003;68:917-22
13. Cannon GW, Caldwell JR, Holt PA, et al. MK-0966, a specific COX-2 inhibitor, has clinical
efficacy comparable to diclofenac in the treatment of knee and hip osteoarthritis (OA) in a 26-week
controlled clinical trial. (Abstract) Arthritis Rheum 1998;41(Suppl 9):A584
14. Cooper C, Coggon D. Physical activity and knee osteoarthritis. Lancet 1999;353(9171):2177-8 15.
Cooperman JM, Riddle DL, Rothstein JM. Reliability and validity of judgments of the integrity of
the anterior cruciate ligament of the knee using the Lachman's test. Phys Ther.
1990;70:225-233.
202
203
33. Hawker G, Melfi C, Paul J, et al. Comparison of a generic (SF-36) and a disease specific
(WOMAC) (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) instrument in the
measurement of outcomes after knee replacement surgery. J Rheumatol. 1995;22:1193-1196.
34. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al. Guidelines for the medical management of
osteoarthritis, part II: osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis
Rheum. 1995;38:1541-1546.
35. Hart DJ, Doyle DV, Spector TD. Incidence and risk factors for radiographic knee osteoarthritis in
middle-aged women: the Chingford study. Arthritis Rheum 1999;42(1):17-24
36. Hurley MV, Scott DL, Rees J, Newham DJ. Sensorimotor changes and functional performance in
patients with knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1997
37. Ihara H, Nakayama A. Dynamic joint control training for knee ligament injuries. Am J Sports Med.
1986;14:309-315.
38. Irrgang JJ, Snyder-Mackler L, Wainner RS, et al. Development of a patient-reported measure of
function of the knee. J Bone Joint Surg Am.1998;80:1132-1145 39. Jones A, Regan M, Ledingham
J, et al. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993;307(6915):1329-30
40. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis.
1957;16:494-502.
41. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles: Testing and Function. 4th ed. Baltimore, Md:
Williams & Wilkins, 1993.
42. Kuntz J.L., Sibilia J. Douleurs et epanchement articulaire du genou. Facult de Mdecine - U.L.P.
F67000 STRASBOURG Anne 2002
43. Lane NE, Buckwalter JA. Exercise: a cause of osteoarthritis? Rheum Dis Clin North Am
1993;19(3):617-29
44. Lanyon P, O'Reilly S, Jones A, et al. Radiographic assessment of symptomatic knee osteoarthritis
in the community: definitions and normal joint space. Ann Rheum Dis 1998;57(10):595-601
45. Laurent TC, Fraser JR. Hyaluronan. FASEB J 1992;6(7):2397-404
46. Leduc Albert, Leduc Olivier. Le drainage lymphatique Theorie et pratique Masson 1996; 87:
63-71
47. Leffler CT, Philippi AF, Leffler SG, et al. Glucosamine, chondroitin, and manganese ascorbate for
degenerative joint disease of the knee or low back: a randomized, double-blind, placebo-controlled
pilot study. Mil Med 1999;164(2):85-91
48. Levine JD, Clark R, Devor M, et al. Intraneuronal substance P contributes to the severity of
experimental arthritis. Science 1984;226(4674):547-9
49. Lipsky PE. Role of cyclooxygenase-1 and -2 in health and disease. Am J Orthop 1999;28(3
Suppl):8-12
204
69. Post W. Patellofemoral pain let the physical exam define treatment. Physician Sports Med
1998;26:68-78.
70. Puett DW, Griffin MR. Published trials of nonmedicinal and noninvasive therapies for hip and knee
osteoarthritis. Ann Intern Med 1994;121:13340.
71. Reider FD. Results of isolated patellar debridement for patellofemoral pain in patients with normal
patellar alignment. Am J Sports Med 1997;25:663-9.
72. Ries MD, Philbin EF, Groft GD. Relationship between severity of gonarthrosis and cardiovascular
fitness. Clin Orthop Related Res 1995;313:16976.
73. Rogind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, et al. The effects of a physical training program on patients
with osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1421-1427.
74. Roos Ewa. Knee Injury and Knee Osteoarthritis Development, evaluation and clinical application of
patient-relevant questionnaires From the Department of Physical Therapy. University of Lund,
Sweden 1999.
75. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD: Knee Injury and Osteoarthritis
Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure J Orthop Sports
Phys Ther 1998; 28:88-96
76. Roos EM, Roos HP, Ekdahl C, Lohmander LS: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score
(KOOS)--validation of a Swedish version. Scand J Med Sci Sports 1998; 8:439-448.
77. Roos EM, Toksvig-Larsen S: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) validation
and
comparison
to
the
WOMAC
in
total
knee
replacement.
207
208