Patologia benigna a pancreasului Pancreatita acuta.

Pancreatita cronica Pancreatita acuta (PA)

Definitie: Inflamatie acuta a pancreasului cu implicarea variabila a altor tesuturi invecinate sau organe indepartate Clasificare: - pancreatita acuta usoara (P.A.U): disfunctie minima a organului si recuperare fara complicatii leziunea morfologica principala - edemul interstitial, reprezinta aproximativ 80% din formele de PA -pancreatita acuta severa (P.A.S) asociata cu complicatii locale (necroza infectie, pseudochist, abces) insuficienta organica multipla apare in aproximativ 80% din PAS. Etiologie Alcoolul si litiaza biliara reprezinta aproximativ 80% din cauzele declansatoare ale PA Alte cauze: - modificari metabolice (hipertrigliceridemia, hipercalcemia) - obstructie canalara pancreatica (tumori) - medicatie ( estrogeni, tiazide) - traumatisme - idiopatice (genetice) Patogeneza Pancreatita este rezultatul digestiei glandei de catre propriile enzime. Mecanisme care teoretic pot fi implicate: - obstructia secretia: obstructia partiala a ductului pancreatic sau a canalului coledoc prin calcul determina o pancreatita severa .Datorita hiperpresiunii din acini secretia pancreatica difuzeaza in interstitiul glandular cu activarea enzimelor la acest nivel - teoria canalului comun- obstructia sfincterului Oddi printr-un calcul poate determina refluxul biliar in ductul pancreatic cu activarea enzimelor pancreatice. - permeabilitatea crescuta a ductelor pancreatice poate apare in conditiile ingestiei de alcool, prin reflux biliar, sau in conditiile unui obstacol al ductului principal - refluxul duodenal poate activa secretia pancreatica in interiorul glandei prin expunerea la enterokinaza duodenala. In conditii normale, functionalitatea duodenala si a sfincterului Oddi previn refluxul continutului duodenal. Tabloul clinic 1

Tabloul clinic este dominat in general de durere. Descrierea clasica este de durere in bara care intereseaza epigastrul si iradiaza in hipocondrul drept si stang. Intensitatea durerii poate fi mai atenuata in pancreatita edematoasa comparativ cu cea necrotica. Varsaturile pot fi prezente la 50% dintre pacienti. Zgomotele hidro-aerice sunt de multe ori atenuate, dar ileusul paralitic apare doar la 30% din cazuri , in special in formele cu evolutie mai grava. In formele severe exista semnele unei pierderi lichidiene importante: oligurie sau anurie, tahicardie, hipotensiune. La 1% dintre pacienti poate fi evidentiata o coloratie albastruie peri-ombilicala (semn Cullen) sau in flancuri (semn Grey-Turner) determinata de sangele fuzat din zona peripancreatica. Diagnostic diferential: ulcerul perforat, colecistita acuta, infarctul enteromezenteric. Analize de laborator Hematocritul poate fi crescut prin deshidratare sau scazut consecutiv hemoragiei interne. Leucocitoza depaseste de regula 12000/mm 3 , valorile mai mari sugerind de obicei aparitia complicatiilor infectioase. Bilirubina poate sa creasca moderat. Transaminazele sunt in general normale dar in conditiile unei suspiciuni clinice de PA cu valori ale ALAT de 3 ori mai mari decat normalul au o valoare predictiva pozitiva de 95% pentru diagnosticul de PA. Valoarea serica a amilazelor creste de peste 3 ori valoarea normala in primele ore si ramane la valori crescute in primele zile. Valoarea amilazemiei nu se coreleaza cu gravitatea pancreatitei. Valori crecute ale amilazemiei pot apare si in afectiuni ale glandelor salivare (secretoare de amilaze s), in ulcerul perforat, ocluzia intestinala sau colecistita acuta gangrenoasa, dar de cele mai multe ori, in aceste afectiuni amilazemia nu depaseste de 3 ori valoarea normala. Valori scazute ale amilazelor pot fi intalnite la pacientii cu un puseu de PA pe fond de pancreatita cronica. In acest caz parenchimul pancreatic transformat fibros nu mai are capacitatea de a sintetiza amilaze. Excretia urinara a amilazelor creste in general la 24 ore de la debutul PA si ramine crescuta o perioada mai lunga decat amilazemia. Lipaza pancreatica este o enzima mai specifica pentru diagnosticul PA, valori de 3 ori mai mari decat normalul fiind elocvente pentru diagnostic. Examinari imagistice Radiografia abdominala pe gol poate evidentia o ansa intestinala izolata, destinsa situata in vecinatatea pancreasului (ansa santinela). Radiografia toracica poate evidentia o colectie pleurala, mai frecvent in pleura stanga. Ecografia este extrem de utila in pancreatitele de etiologie biliara, evidentiind calculii si eventual obstacolul canalar (semne indirecte date de dilatarea CBP si a cailor biliare intrahepatice). Poate evidentia un pancreas marit, edematiat, colectii peripancreatice sau pseudochisturi in evolutie. Computer tomografia este indicata la toti pacientii care prezinta simptome persistente peste 2-3 zile de la debut sau la care se suspecteaza aparitia unor complicatii.

Examinarea tomografica poate evidentia modificarile pancreatice, in special necroza pancreatica. Tomografia apreciaza de asemenea extensia leziunilor in regiunea peripancreatica sau la distanta, mai ales in spatiul retroperitoneal. In cazul unor colectii localizate, abcese sau pseudochisturi, sub control CT se poate realiza punctia si evacuarea acestora. Aprecierea gravitatii PA Scoruri prognostice: RANSON (specific pancreatitei acute) APACHE II (specific pentru terapie intensiva) SOFA (Sepsis-related Organ Failure Score) Balthasar (bazat pe aspectul CT) Valorile proteinei C reactive peste >150mg/l reprezinta un factor prognostic pentru evolutia severa a PA. Scorul Ranson ramane scorul cel mai utilizat pentru orientarea asupra evolutiei PA. Fiecare criteriu pozitiv se noteaza cu un punct. La internare: La 48 ore de la internare: Varsta > 55 ans Scadere hematocrit > 10 puncte Leucocitoza > 16 000/ mm3 Cresterea ureei sanguine > 1,8 mmol/l LDH > 1,5xN Calcemie < 2 mmol/l ASAT > 6xN PaO2 < 60 mm Hg Glicemie > 11 mmol/L Deficit de Baze > 4 meq/l Sechestrare lichidiana > 6 l Valoarea Scorului Ranson ne orienteaza asupra evolutiei probabile a PA si a riscului de mortalitate Scor evolutia PA <3 PA benigna 3-5 PA severa cu risc de complicatii >5 PA grava Scor 0-2 3-4 5-6 7-8 % de mortalitate 0,9 16 40 100

Scorul Balthasar cuantifica leziunile identificate la examenul CT cu si fara substanta de contrast, precum si extensia acestora.Indexul de severitate calculat pe baza acestui scor are o valoare predictiva asupra mortalitatii care poate surveni in PA. CT nativ (grad CT) A:Pancreas normal B:Pancreas marit CT cu contrast (grad necroza) Fara necroze 0 Necroza < 1/3 pancreas 2

0 1

C:infiltratia grasimii peripancreatice D:o singura colectie necrotica E:mai mult de o colectie necrotica sau infectia unei colectii de necroza

2 3 4

Necroza> 1/3 si < Necroza > pancreas

4 6

Index de severitate CT = grad CT + grad de necroza Complicatii 03 8% 46 35% 710 92%

Mortalitate 0-3 3% 4-6 6% 7-10 17%

In scopul obtinerii unei aprecieri uniforme a interpretarii valorilor factorilor prognostici la conferinta de consens asupra PA de la Atlanta (1992) au fost stabilite criteriile pe baza carora se poate aprecia evolutia pancreatitei catre o forma severa. Criterii pentru diagnosticul P.A.S unul sau mai multe din urmatoarele : (1) Scor Ranson la internare >= 3 (sau in primele 48h) (2) Scor APACHE II >= 8 in orice moment al evolutiei (3) Prezenta a uneia sau mai multor insuficiente de organ (4) Prezenta a uneia sau mai multor complicatii locale Insuficienta de organ cuprinde: (1) socul (TA sistolica< 90 mm Hg) (2) insuficienta pulmonara (PaO2 <= 60 mm Hg fara aport suplimentar de O2) (3) insuficienta renala (creatinina > 2 mg/dL dupa rehidratare) (4) HDS sau HDI > 500 mL / 24 hours (5) CID (thrombocitopenie and hipofibrinogenemie) (6) Hipocalemia severa (<= 7.5 mg/dL) Complicatiile locale includ: (1) necroza pancreatica (2) abcesul pancreatic (3) pseudochistul pancreatic Necroza pancreatica reprezinta o suprafata limitata sau difuza de parenchim pancreatic neviabil, asociata de obicei cu necroza grasimii peripancreatice. Aparitia infectiei duce la constituirea necrozei infectate (in general la 2-3 saptamani de la debutul PA) aceasta evolutie favorizind semnificativ cresterea riscului de mortalitate Pseudochistul pancreatic este o colectie de suc pancreatic si tesut necrotic delimitata de un perete fibros care se constituie la 3-4 saptamani de la debutul P.A. Abcesul pancreatic este o colectie purulenta circumscrisa (are perete piogen) cel mai frecvent peripancreatic si apare la 3-6 saptamani de la P.A. Tratamentul medical

Reechilibrarea volemica si hidroelectolitica este cel mai important aspect al resuscitarii precoce. Se urmareste obtinerea unei diureze constante cu un debit de peste 0,5ml urina/kg corp. Pierderile lichidiene pot fi foarte importante atat prin varsaturi, staza intestuinala, cat si prin sechestrare in spatiul peripancreatic retroperitoneal. Transfuziile pot fi necesare in scopul mentinerii unui hematocrit in valori normale. Oxigenoterapia pentru mentinerea unei saturatii in oxigen a sangelui arterial de peste 95% poate fi necesara la aproximativ 30% dintre pacienti. Acestia pot dezvolta hipoxemie arteriala care se instaleaza in general insidios, modificarile radiologice pulmonare fiind tardive. Antibioprofilaxia (previne infectia necrozei) nu are o eficienta dovedita,mai ales daca necroza pancreatica reprezinta sub 30% din parenchimul glandei, dar reduce ansamblul complicatiilor infectioase si gravitatea sindromului inflamator sistemic. In cazul in care este indicata, se administreaza antibiotice de spectru larg pentru o perioada de 14 zile. Actualmente majoritatea protocoalelor recomanda monoterapia cu penemi (Imipenem, Meronem). La pacientii cu PA este indicata oprirea completa a alimentatiei orale si reducerea secretiei gastrice ( care stimuleaza la randul ei secretia pancreatica) prin administrare de inhibitori de pompa de protoni. In caz de varsaturi importante sau in PAS se monteaza sonda de aspiratie gastrica. In PAU nutritia orala se poate relua dupa 2-3 zile de la debut, dupa reluarea tranzitului intestinal. Daca simptomele de la debut reapar, se intrerupe alimentatia din nou. In PAS este necesara administrarea unei nutritii enterale sau parenterale. In general se considera ca nutritia enterala este mai benefica si in acelasi timp mai fiziologica. Avantajele administrarii alimentatiei enterale ar fi :reduce rata de infectie, reduce rata interventiilor si durata spitalizarii, este olerata si in ileus si este mai ieftina decat nutritia parenterala. Aceasta din urma este indicata atunci cand nu este posibila realizarea unei nutritii enterale sau ca supliment nutritiv la nutritia enterala. Analgezia este importanta pentru a asigura confortul pacientilor in primele zile si se poate realiza cu antialgice majore sau la nevoie peridurala continua. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical este contraindicat in formele necomplicate de PA. Interventia chirurgicala este indicata: - in urgenta, in situatiile in care pacientul cu PA se prezinta cu semnele unui abdomen acut chirurgical - in necroza extinsa cu insuficienta organica multipla care se accentueaza dupa 3 zile de tratament intensiv, - dupa 3 saptamani de la debutul P.A.S pentru realizarea necrozectomiei. In aceasta ultima situatie se reduce riscul sangerarii si de pierdere a tesutului pancreatic viabil. Indepartarea necrozei pancreatice este denumita necrozectomie si are ca scop indepartarea zonelor de tesut pancreatic si peripancreatic infectat. Operatia urmareste conservarea la maximum a parenchimului functional, reducerea hemoragiei intraoperatorii, asigurarea unui drenaj eficient al lojei pancreatice care sa asigure evacuarea maximala a resturilor de necroza si a exsudatului inflamator intra- si retroperitoneal.

Aceasta manopera se poate realiza uneori si in cazul unei necroze deja infectate. Variante de necrozectomie: - necrozectomia deschisa cu lavaj continuu inchis retroperitoneal presupune realizarea unui sistem de lavaj continuu si aspiratie prin tuburi plasate peripancreatic si in spatiile declive ale cavitatii peritoneale - necrozectomia deschisa corelata cu relaparotomii si drenaj presupune realizarea unor interventii de drenaj si debridare a lojei pancreatice, repetate la intervale prestabilite - necrozectomia deschisa cu realizarea unei laparostomii, care permite accesul in repetitie la nivelul lojei pancreatice cu indepartarea progesiva a zonelor de necroza. Recent abordarea necrozei pancreatice poate fi realizata si laparoscopic. In situatii in care leziunile necrotice sunt limitate si au o consistenta preponderent lichidiana se poate realiza punctia aspirativa a acestora sub control ecografic sau CT. De asemenea colectiile localizate in vecinatatea stomacului pot fi drenate pe cale endoscopica transgastric. Dezavantajul metodei consta in riscul de infectare a cavitatii restante dupa drenaj sau in aparitia de hemoragii. Necrozele limitate la spatiul retroperitoneal pot fi abordate de o maniera minim invaziva prin retroperitoneoscopie, adica prin abord pe cale posterioara directa a retroperitoneului. Tratamentul complicatiilor Abcesele pancreatice necesita drenaj de urgenta. In cazul abceselor cu flora anaeroba este indicata realizarea unei laparostomii in scopul drenajului deschis a cavitatii abcesului. Pseudochisturile pancreatice devin mature, adica au un perete fibros rezistent la minim 6 saptamani de la formare. Pseudochisturile de pana la 4 cm diametru pot fi asimptomatice si chiar pot sa se reduca in timp in dimensiuni. Pseudochisturile de peste 6 cm au potential de crestere in volum si sunt de cele mai multe ori simptomatice. Drenajul lor cel mai eficient este intr-un organ cavitar de vecinatate:stomac sau jejun si se poate realiza endoscopic sau chirurgical. Drenajele realizate endoscopic sunt predispuse la stenozare si din aceasta cauza pot avea o eficient de scurta durata. Particularitatile tratamentului in PA de etiologie biliara CPER (colangio-pancreatografia endiscopica retrograda) are indicatie in primele 72 ore de la debut, in urmatoarele situatii: P.A.S., icter, angiocolita, dilatare CBP. Colecistectomia laparoscopica poate fi efectuata in cursul spitalizarii dar dupa remisia P.A., in formele usoare cu remisie in decurs de cateva zile. In caz contrar, colecistectomia trebuie programata la distanta de 6 saptamani -3 luni de la remisia procesului pancreatic.

Pancreatita cronica Definitie: boala inflamatorie continua a pancreasului manifestata tipic prin durere abdominala si la baza toracelui posterior Etiologie: peste 70% din cazurile de PC sunt datorate ingestiei de alcool. Pentru a duce la aparitia PC un adult trebuie sa ingere in general intre 100 -150g de alcool/zi timp de 6-10 ani. Exista anumite modificari genetice care favorizeza modificarea tripsinogenului cu cresterea susceptibilitatii acestuia de a se transforma in tripsina intraglandular si cu afectarea parenchimului pancreatic. Formele idiopatice (fara cauza evidenta) tind sa devina din ce in ce mai frecvente in ultimii ani. Tablou clinic Durerea este simptomul dominant si este resimtita ca o crampa epigastrica cu iradiere in posterior. Evolueaza in pusee cu perioade de acalmie care se reduc ca durata in timp. Majoritatea pacientilor ajung dependenti de medicatia antialgica majora. In timpul puseelor de acutizare, durerea este similara celei din PA. Scaderea ponderala>10kg apare mai ales datorita restrictionarii voluntare a alimentatiei, deoarece ingestia alimentara accentueaza durerea. Obstructii ale duodenului,CBP pot apare prin extensia procesului de fibroza pancreatica, mai ales in forme de PC pseudotumorale, cu cresterea in volum a capului pancreatic si compresiune pe structurile invecinate. Tromboza venoasa splenica sau portala apare prin compresiunea fibroasa a venei splenice datorita puseelor de acutizare ale PC. Insuficienta exocrina se traduce prin malabsorbtie proteica si lipidica si explica aparitia de scaune diareice bogate in grasimi (steatoree) Insuficienta endocrina se traduce prin toleranta scazuta la glucoza si diabet, intalnit la aproape jumatate din pacientii cu PA. Tratamentul Intreruperea consumului de etanol poate avea un efect benefic in diminuarea intensitatii durerilor. Tratamentul durerii necesita administrare continua de antialgice orale. In cazul unui necesar de analgezice majore, mai ales pe cale injectabila trebuie luata in considerare terapia chirurgicala a durerii prin splanhnicectomie percutana (instilare de alcool 90 cu distrugerea chimica a plexului celiac) sau laparoscopica (sectionarea nervilor splanhnici). In conditiile unei malabsorbtii este necesara asigurarea unui supliment de enzime pancreatice (Creon 10000 U sau 25000 U) In general diabetul este relativ bine compensat, doar glicemii de peste 250mg/dl necesitind administrare de insulina. In caz contrar, administrarea de insulina poate determina o hipoglicemie severa. Tratamentul endoscopic (CPER) se adreseaza prezentei litiazei pancreatice si obstructiilor CBP. Tratamentul chirurgical

Indicatii: - durerea severa cu caracter subintrant care duce la dependenta de antialgice majore - icter sau colestaza anicterica cu durata de peste 2 luni - stenoza duodenala - pseudochist voluminos care nu poate fi drenat endoscopic sau percutan - hipertensiunea portala Tipuri de interventii : antialgica - splahnicectomia pe cale toracoscopica de drenaj- operatia Frey sau Puestow (asigura drenajul secretiei pancreatice printr-o anastomoza latero-laterala intre Wirsung si o ansa jejunala) de exereza: duodenopancreatectomia cefalica Whipple, pancreatectomia cefalica cu prezervarea duodenului Beger sau splenopancreatectomia distala. Aceste procedee sunt indicate in cazurile in care ductul Wirsung este insuficient dilatat pentru a permite o anastomoza cu jejunul, in PC pseudotumorala sau cand se suspecteaza un neoplasm pancreatic.