Infecii cutanate virale Virozele cutaneo-mucoase sunt afeciuni provocate de virusuri, cu expresie major pe tegumente, mai rar pe mucoase,

dein locul trei, dup dermatomicoze i piodermite. Etiologie: dimensiunile virusurilor cu expresie cutaneo-mucoas variaz ntre 20-300 nm; particulele mature sunt compuse dintr-un genom viral format din acid nucleic ADN sau ARN i dintr-o capsul proteic, numit capsid, mpreun formeaz nucleocapsida, care pot fi nconjurate de un nveli proteino-lipidic extern, numit supercapsid (pericapsid sau peplos); sunt parazii strict intracelulari, lipsii de aparatul ribozomal propriu, adic sunt lipsii de metabolismul propriu. Infecii cutaneo-mucoase herpetice Herpes simplex O viroz cutaneo-mucoas provocat de Herpes Simplex Virus (HSV), caracterizat prin persistena i latena infeciei, cu multiple reactivri. Herpes simplex virus (HSV) face parte din familia Herpesviridae, subfamilia . Virionul are dimensiuni ntre 110-130 n., format dintr-o capsid compus din 162 de capsomeri, conine un genom format din ADN cu aproximativ 80 de gene. Sunt 2 tipuri antigenice HSV-1 i HSV-2. HSV tipul I, afecteaz preponderent zona facial-bucal; se transmite prin contact direct ori saliv. HSV tipul II, afecteaz electiv zona genital; se transmite, de obicei, prin contact sexual, mai rar n timpul naterii cu afectarea nou-nscutului. Perioad de incubaie 3-21 zile, n medie 6 zile. n marea majoritate a cazurilor primoinfecia deruleaz asimptomatic, mai rar avnd semne clinice manifeste cu o evoluie de 2-3 sptmni. Dup primoinfecie virusul prin nervii senzitivi se cantoneaz n ganglionii senzitivi regionali, unde rmne n stare latent. Anticorpii circulani care apar dup primoinfecie nu ofer protecie pentru prevenirea recidivelor, iar virusul cantonat n citoplasma neuronilor este inaccesibil pentru preparatele antivirale. n anumite condiii (in caz de febra, indigestie, traume psihice, stres, menopauza, etc,) virusul se activeaz, se replic activ i migreaz de-a lungul axonilor nervoi n esutul cutaneo-mucos respectiv locului de primoinfecie, unde printr-un efect citopatogen induce apariia recurenelor clinice. Clinic. Debutul acut, vezicule grupate n buchet pe fond eritematos, nsoite de senzaii de arsur; se rup n scurt timp formnd eroziuni policiclice, acoperite de cruste seroase. Epitelizarea peste 7-14 zile, n primoinfecie durata mai ndelungat. Localizarea: buze (herpes labialis), mucoasa cavitii bucale (herpes bucalis), obraji (herpes facialis), aripile nasului (herpes nazalis), cornee (herpes cornealis), organe genitale (herpes genitalis). Forme clinice Primoinfecia herpetic: evoluie mai ndelungat, manifestri cutaneo-

mucoase mai extinse, limfadenopatie regional, semne clinice generale frecvente i uneori, generalizarea procesului, prognostic nefavorabil. Herpes oro-labial mai frecvent este realizat de HSV tipul I. Contaminarea

se produce cel mai des la copii cu vrste cuprinse ntre 6 luni i 6-8 ani (uneori mai trziu). Gingivo-stomatita acut forma clasic cu debut brusc, febr, vom, sialoree, disfagie, etc. leziunile situate pe mucoasa bucal, mai rar, faringe i amigdale. Apar vezicule, transformndu-se n eroziuni mici cu contur policiclic, acoperite de un strat albicios; adenopatii cervicale, submaxilare i submandibulare. Evoluia este benign. Herpes genital produs de HSV tipul II n marea majoritate cazurilor. La

femei infecia se localizeaz, cel mai frecvent, pe colul uterin sau evolueaz sub form de vulvo-vaginit cu erupii dureroase veziculoedematoase, formnd ulterior eroziuni policiclice. Uneori se extinde pe regiunea pubian, inghinal, coapse, fese, perianal. Poate fi adenopatia inghinal i disuria. Regreseaz n 2-3 sptmni. La brbai apar vezicule pe gland, prepu i teaca penisului, mai rar la nivelul scrotului, evolund rapid spre eroziuni policiclice, mai rar spre ulceraii confluente, nconjurate de un halou inflamator. Regresiunea n 2-3 sptmni. Afectarea rectal i anal pot fi sediul manifestrilor primoinfeciei la ambele sexe. Keratoconjunctivit localizare unilateral cu evoluie acut se asocieaz

de limfadenopatie preauricular. Este o conjunctivit purulent cu edem palpebral i buchete de vezicule periorbitale pe fond eritematos. Uneori poate duce la ulceraii sau opaciti corneene. 5-7 zile. Diagnostic diferenial Herpesul orolabial: herpangin, stomatita aftoas, sindromul Stevens Formele grave de primoinfecie herpetic herpesul la imunodeprimai,

herpesul neo-natal, eczema herpetic Kaposi-Juliusberg. Herpesul recurent: cu o evoluie mai blnd dect primoinfecia, deseori

poate fi chiar subclinic. De obicei, reapare un numr limitat de vezicule pe un fond eritematos n zonele de primoinfectare, care regreseaz n

Johnson, candidoza bucal, stomatite post-medicamentoase, etc.

 etc.

Herpesul genital: ancrul dur (sifilis dobndit), afte genitale, diverse traume,

Diagnostic de laborator Izolarea virusului (culturi celulare). Reacia de imunofluorescen direct cu anticorpi monoclonali i reacia de

virus neutralizare. Citodiagnosticul Tzank (frotiu amprent cu colorarea dup May-Grunwald-

Giemsa) este un examen simplu care permite vizualizarea efectului citopatogen al virusului asupra celulelor epiteliale. Astfel, se produce degenerescena balonat al keratinocitelor, care devin mai mari, balonate i multinucleate.

PCR (reacia de polimerizare n lan) permite evidenierea ADN-lui viral. Microscopie electronic Teste serologice ELISA (IgM i IgG), mai utile in primoinfecie. Tratament general

General: Aciclovir 200 mg, cte 1 tablet de 5 ori pe zi, 7-10 zile n primoinfecie, 5 zile n recurene; Famciclovir 250 mg, cte 1 tablet de 3 ori, timp de 5 zile n primoinfecie i cte tablet de 2 ori pe zi, timp de 5 zile n recurene; Valaciclovir 500 mg, cte 1 tablet de 2 ori pe zi, 10 zile n primoinfecie, 5 zile n recurene; Foscarnet soluie pentru infuzii de 2,4%, n flacoane a cte 250 i 500 ml; se indic n forme grave, rezistente la aciclovir, valaciclovir, etc.; - globuline specifice (imunoglobuline antiherpetice); imunoterapie nespecific: levamizol (decaris) 0,15 de 2 ori pe sptmn, isoprinosina 500 mg 2 tab de 3 ori/zi, 21 de zile, etc.; vaccinuri antiherpetice sau antipoliomielitice. Topic: topice cu aciclovir, penciclovir sau foscarnet (nu este esenial); colorani anilinici; antiseptice. Herpes zoster Zona zoster (Herpes zoster) reprezint o reactivare a infeciei virale latente provocate de Varicella Zoster Virus (VZV), caracterizat prin leziuni veziculoase, grupate n buchete, dispuse dermatomal de-a lungul nervilor senzitivi afectai, nsoite de dureri i senzaie de arsur. Genomul virusului este practic identic cu virusului herpes simplex (HSV). VZV produce dou forme clinice: primoinfecia varicela i infecia recurent herpes zoster. Dup primoinfecie, de regul la copii, virusul se cantoneaz n ganglionii senzitivi cranieni sau rdcina posterioar a nervilor rahidieni. Se poate reactiva sub aciunea sub: suprarcire, imunosupresie de origine divers, stres-ul, procesele neoplazice, vrsta naintat, etc. Virusul reactivat migreaz pe traiectul nervilor cu afectarea unei zone anumite (dermatomale) a tegumentului, uneori i mucoasei. Clinic. Evoluia clinic a herpesului zoster poate fi divizat n trei etape: sindrom prodromul algic, frisoane, febr, dureri abdominale, diaree, etc.; etapa acut: erupia localizat predilect pe zonele intercostale, cervico-

brahiale, ramuri ale trigeminului, etc; cu vezicule grupate, dureri, senzaie de arsur local, iradiere de-a lungul nervilor afectai; coninutul veziculelor iniial transparent n cteva zile poate deveni tulbur (pustule); peste 4-5 zile apar cruste galben-brune, uneori cu depresiune central; ulterior procesul regreseaz prin pigmentaie, mai rar atrofie; astfel, etapa activ dureaz n medie 2-3 sptmni; etapa de nevralgie postherpetic este cea mai comun complicaie,

instalat la 30 zile de la debut i continu luni sau ani prin senzaia de arsur, sensibilitate extrema la atingere, face dificila alimentarea, somnul i activitatea zilnic a pacientului, duce la depresie. Complicaii: zoster otic cu hipoacuzie i vertij (sindromul Ramsay-Hunt); zoster oftalmic cu keratite, keratoconjunctivite, iridociclite, etc; neurologice pareze, paralizii, meningoencefalite, etc; nevralgie postherpetic; piodermie secundar; cicatrici hipertrofice i cheloide. Diagnostic diferenial: herpesul simplex zosteriform, erizipelul, eczema acut cu dispoziie liniar, varicela. Diagnostic de laborator: asemntor cu herpes simplex, dar cu o semnificaie practic mai puin important. Tratament sistemic. Antivirale: Aciclovir 200 mg , cte 4 tablete de 5 ori/zi, 7-10 zile; Valaciclovir

500 mg, cte 2 tablete de 3 ori/zi, 7 zile; Famciclovir 250 mg, cte 2 tablete de 3 ori/zi, 7 zile; Brivudina 125 mg, cte 1 pastil/zi, 7 zile. Antiinflamatoare i analgetice n doze terapeutice corespunztoare: aspirin,

paracetamol, analgetice (inclusiv opioide), anticonvulsive (gabapentin, carbamazepina), antidepresive triciclice (amitriptilina), etc. Glucocorticoizi (prednisolon 30-40 mg/zi, cure scurte) n combinaie strict cu

preparate antivirale se indic n forme severe pentru prevenirea durerilor postzosteriene la persoane imunocompetente.

 pat.

Vitamine B1, B6, B12 n dureri prelungite, la vrstnici, de rnd cu repausul la

Tratament topic: colorani anilinici (albastru de metilen 2%, verde de briliant, lichid Castellani, etc.); antiseptice locale, anestezice topice, unguent cu aciclovir.

Infecii cutaneo-mucoase produse de papilomavirui Papilomavirusurile umane (HPV) reprezint un grup de ADN virui, care au dimensiunile 45-55 n i sunt lipsite de supercapsid. Actualmente, HPV fac parte din familia Papillomaviridae. Sunt cunoscute aproximativ 120 de tipuri de HPV, ce afecteaz celulele epiteliale din piele, mucoase, esofag, laringe, trahee i conjunctiv. n majoritatea cazurilor sunt implicate Papilomavirusurile umane neoncogene, care provoac leziuni benigne. Doar unele tipuri (16, 18, 31, 33, 45) de HPV pot provoca cancer al colul uterin sau cancer oro-faringean. Veruci vulgare n apariia verucilor vulgare, de obicei, sunt implicate tipurile 1, 2, i 4 ai Papilomavirusurilor umane neoncogene; contaminarea se realizeaz prin contact direct trans-cutanat de la omul bolnav sau indirect prin intermediul diferitor obiecte de uz comun; deseori, se produce autoinocularea virusului la microtraumatisme; perioada de incubaie poate dura cteva sptmni sau luni, fiind influenat de imunitatea celular. Clinic. Papule neinflamatorii, bine conturate, cu mrimea 2-3 mm pn la 1cm, de form rotund sau ovalar, cu suprafaa rugoas, de culoarea pielii sau gri-cenuie, localizate pe dosul minilor i degetelor (mai rar n alte regiuni periunghial sau subunghial). Evoluia este lent i asimptomatic. Mai mult dect n jumtate din cazuri verucile vulgare regreseaz spontan. Diagnostic diferenial: alte forme de veruci, tuberculoza verucoas, lichenul plan verucos. Diagnostic de laborator: examenul histopatologic o hiperkeratoz, acantoz, n stratul spinos koilocite (celulele epiteliale mari cu nucleu rotund hipercromic i vacuolizare perinuclear pronunat); n derm papilomatoz i infiltrat inflamator discret. Tratament Topic (de baz): diferite metode de nlturare electrocoagulare, vaporizare

cu laser CO2, crioterapie cu azot lichid, chimiodestrucie cu acid tricloracetic, podofilin, podofilotoxin, ferezol. Sistemic (complimentar): pentru a preveni recidivele imunomodulatoare Veruci plane (juvenile) Sunt implicate tipurile 3 i 10 ai Papilomavirusurilor umane neoncogene; modul de transmitere este similar celui din verucile vulgare. Clinic: papule epidermice turtite, ferme la palpare, de form rotund, de 1-5 mm, culoare roz-glbuie-cenuie, fr descuamare, cu suprafaa neted i lucioas; se localizeaz pe fa, dosul minilor, regiunea cefalic; n majoritatea cazurilor verucile plane regreseaz spontan n cteva sptmni sau luni. Diagnostic diferenial: verucile vulgare, lichenul plan, miliumul, comedoanele nchise. Diagnostic de laborator: examen histopatologic hiperkeratoz, acantoz fr papilomatoz i prezena mai evideniat a koilocitelor. Tratament topic: crioterapie, imiquimod 5% crem, 5-fluorouracil crem. Veruci plantare Sunt provocate de HPV de tipurile 1 i 2 ai Papilomavirusurilor umane neoncogene cu localizri pe plante i mai rar pe palme; modul de transmitere asemntor (alte veruci); factori favorizani hiperhidroza palmo-plantar, frecventarea piscinelor, bilor comune, slilor de sport. Clinic: papule keratozice plate, de culoarea pielii, cu dimensiuni pn la 1cm, nconjurate de un inel cornos i depresiune central; mai des solitare, cnd sunt multiple formeaz plci n mozaic; la presiune sunt dureroase. Diagnostic diferenial: calozitile, papulele sifilitice palmo-planare. Diagnostic de laborator: examen histopatologic hiperkeratoz accentuat cu parakeratoz, prezena koilocitelor i papilomatoz marcat. Tratament topic: crioterapie, enucleare chirurgical sau cu laser CO 2, roentgen terapie.

(isoprinozina).

Papiloame (veruci filiforme, acrohordon)

Formaiuni exofite, pediculate, de culoarea pielii, benigne, provocate de HPV de tipurile 6 i 11 ai Papilomavirusurilor umane, modul de transmitere este prin hetero- sau autoinoculare. Clinic: formaiuni exofite, pediculate, de culoarea pielii, localizate mai ales n regiunea cefalica, periaxilar, periorificial i regiunea brbii; poate avea un aspect de buchet de proeminene dendritice; sngereaz uor la contact cu pieptenele sau la brbierit; n caz de apariie pe mucoasa cavitii bucale se prezint sub form de papule mici, rotunde, netede, albicioase cu suprafaa papilomatoas; verucile filiforme sunt lipsite de senzaii subiective. Diagnostic diferenial: lichenul plan bucal, leucoplazia. Diagnostic de laborator: examen histopatologic acantoz, prezena koilocitelor, papilomatoz. Tratament topic: crioterapie, excizie chirurgical, electrocauterizare. Condiloame acuminate (vegetaii veneriene) Sunt provocate de HPV de tipurile 6 i 11 ai Papilomavirusurilor umane, cu localizare predilect n regiunea ano-genital. Pot fi induse i de tipurile oncogene ai HPV (16, 18, 31, 33, 45); modul de transmitere este preponderent pe cale sexual; macerarea epiteliului genital n procese imflamatorii banale ori infecii sexual transmisibile (trichomoniaza, ureaplasmoza, chlamidioza) prezint un risc sporit de contaminare. Clinic: papule vegetante cu localizare ano-genital; la brbai predilect pe faa intern a prepuului, fren, anul balano-prepuial, mai rar pe gland i meatul uretral; la femei mai frecvent pe labiile mari i mici, clitoris, vestibul, mai rar leziunile sunt prezente n vagin, perineu i regiunea perianal; afectarea colului uterin este soldat cu un risc crescut de malignizare. Condiloamele acuminate au consistena moale, baz pendulat, pot fi de diferite mrimi, uneori cptnd dimensiuni gigante (condilomatoza Buschke-Lowenstein). Leziunile au culoare roz-roie, suprafaa rugoas i frecvent macerat, adesea nsoit de un secret urt mirositor . Chiar i dup tratament, recurenele sunt destul de frecvente. D-l diferenial: condiloamele late n sifilis. Diagnostic de laborator: examen histopatologic testul Papanicolau folosit cu scopul identificarii modificarilor celulare anormale de la nivelul cervixului i pentru screening-ul cancerului de col uterin. Tratament: chiuretaj n leziuni mici, vaporizare cu laser CO 2, electrocauterizare, crioterapie cu azot lichid cu expunere medie uneori repetat; aplicatii cu podofilina 10-20% (de splat peste 1-4 ore), podofilotoxina 0,5%, acid tricloracetic 80-90%, imiquimod crem 5%, excizie cirurgical a leziunilor mari. Infecii cutaneo-mucoase produse de poxvirusuri Molluscum contagiosum Este o infecie cutanat provocat de Molluscum Contagiosum Virus (MCV) cu prezena papulelor perlate emisferice ombilicate. Etiopatogenie: MCV face parte din familia Poxviridae; virionul are dimensiunea de aproximativ 200 n, are o structur complex, constituit din dintr-o capsid, care conine un genom ADN dublucatenar cu aproximativ 163 de gene, dintre care 103 sunt identice cu virusul variolei; acest virus este specific uman, are 4 tipuri antigenice (MCV-1 pna la MCV-4), cele mai importante fiind MCV-1 i MCV-2; MCV-1 este tipul cel mai des ntlnit la copii (heteroinoculare sau autoinoculare), pe cnd MCV-2 se izoleaz, de obicei, la aduli, mai ales, prin contact sexual. Clinic. Perioad de incubaie 2-6 sptmni. Iniial, apar papule mici de 1-3mm, de culoarea pielii sau roz-pal, cu un luciu perlat, rapid se mresc n dimensiuni pn la 5-7mm, devinind emisferice i ombilicate. La exprimarea papulelor se evideniaz un coninut albicios, gruncios, format din celule epidermice afectate (corpii de molusc). Leziunile sunt lipsite de senzaii subiective, pot fi prezente pe orice zon cutanat, dar mai frecvent sunt localizate pe fa, gt, genitalii, perianal i mult mai rar pe mucoasa bucal i conjunctiv. De obicei, papulele sunt aranjate solitar, uneori confluez formnd conglomerate de 2-3 cm n diametru (molusc gigant), sau pot fi pendulate. n general, leziunile dispar n mod spontan dup o perioad de cteva luni, fiind posibile recurenele. Persoanele HIV-infectate sunt mult mai vulnerabile pentru a face un proces extins i rebel la tratament. Diagnostic diferenial: verucile vulgare, condiloamele acuminate, criptococoza i histoplasmoza cutanat. Diagnostic de laborator: examen histopatologic evideniaz prezena suprabazal a celulelor epiteliale ovoide degenerate cu incluziuni citoplasmatice (corpusculi HendersonPatterson) i nucleu mic, deplasat spre periferie. Tratament: crioterapie cu azot fluid; chiuretare (chiureta Volkmann); electrocauterizare; exprimarea coninutului i prelucrarea cu antiseptice iodate, alcool iodat 1-5% sau fenol 5-10%; sol. hidroxid de potasiu 5%.