HEMORAGIILE OBSTETRICALE ACUTE VULPE VIOLETA SPITALUL MUNICIPAL MANGALIA SECTIA OBSTETRICA_ GINECOLOGIE

HEMORAGIILE OBSTETRICALE ACUTE HEMORAGIA acuta este una din complicatiile grave ale practicii obstetricale,care ,de cele mai multe ori impune luarea unor masuri obstetrico-chirurgicale si de a nestezie-reanimare de extrema obstetricoanestezieurgenta. urgenta. In practica o bstetricala , hemoragia are urma toarele caracteristici : -poate apare pe tot pa rcursul sarcinii, in timpul tratravaliului sau in perioada postpostnatala ; -de obicei este abundenta ; -survine pe un teren anemiat de sarcina ; -duce rapid la instalarea starii de soc ;

Obiectivele terapeutice

Hemoragia care nu depaseste 10% din volumul sanguin circulant ( 500 ml) reprezin ta pierderea normala de sange la nastere sau la o interventie chirurgicala, in c onditiile unei hemostaze ingrijite. Semnele clinice se pot rezuma la usoara tahi cardie. Daca pierderile depasesc 10% din volumul sanguin poate apare starea de s oc, e carei gravitate este direct proportionala cu amploarea hemoragiei: -Scader ea volumului sanguin cu 10 -25% (500-1250 ml) produce o forma (500usoara de soc hemoragic, ce poate fi mascata de raspunsul simpatico-adrenergic ; simpatico-Sca derea cu 25-35% (1250-1750ml) produce o stare de soc fara potential 25(1250de re versibilitate spontana; -Scaderea mai mare de 35%( 1750ml) produce o stare de so c cu potential ireversibil. Tratamenul unei hemoragii acute are trei obiective principale : tratamentul etiopatogenic, refacerea volemica si hematica si tratamentul starii de soc -etio patogenic: stabilirea cauzei care a produs hemoragia si efectuarea hemostazei ch irurgicale; -refacerea volemica si hematica, promta si corecta, la femeia gravid a avand o importanta deosebita pentru restabilirea circulatiei feto-placentare. Rezistenta fetofatului la hipoxie , este foarte scazuta. -tratamentul starii de soc odata cu aparitia primelor semne de soc.

Semnele clinice Indiferent de cauzele care au produs hemoragia si in afara de simtomatologia pro prie acestora,exista o serie de semne clinice comune ce traduc starea de hipovol emie si anemie acuta: -exteriorizarea pierderilor de sange,care permite si aprec ierea cantitativa a volumului pierdut; -stare lipotimica,anxietate,agitatie sau obnubilare pana la pierderea cunostintei; -hipotensiunea si tahicardia,proportio nale cu gradul hemoragiei; -racirea extremitatilor,accentuarea palorii,cianoza s i transpiratiile reci indica instalarea starii de soc. Gravitatea evolutiei star ii de soc nu mai este reflectata de tensiunea arteriala,ci de alte semne: -dispa ritia desenului venos; -dispnee cu polipnee; -oligurie sau anurie;

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR OBSTETRICALE ACUTE Momentul aparitiei hemoragiei In timpul sarcinii Cauza hemoragiei -Trim. 1 si 2-avorturi 2-sarcina extrauterina -sarcina molara -Trim. 3 -placenta praevia -dezlipirea prematura de placenta -apoplexia utero-placentara utero-rup tura sinusului marginal In timpul travaliului -rupturi ale partilor moi -apoplexia utero-placentara utero-cauzele de sangerare intalnite in trimestrul 3 In timpul delivrentei -anomalii in dezlipirea si expulzia placentei -rupturi ale partilor moi -rupturi neglijate ale partilor moi sau ale uterului -resturi placentare sau de membrane -inertia uterina -tulburari de coagulare In post-partum postimediat In post-partum posttardiv -prezenta de resturi ovulare

Avortul si mola hidatiforma este intreruperea intempestiva a cursului normal al sarcinii in primele 27 de sa ptamani de gestatie, cu eliminarea unui produs de conceptie mort, mai mic de 100 0 gr. In functie de modalitatea de producere, avorturile se impart in ; -avortul spontan ; -avortul provocat ; -avortul provocat ilegal care inainte de 1989 era una din principalele cauze de mortalitate in randul femeilor tinere. Avortul

AVORTUL SPONTAN- principala complicatie fiind SPONTANhemoragia, care poate duce la instalarea starii de soc ; in avortul in curs este abundenta, formata din san ge proaspat; lichid cu cheaguri.

TRATAMENTUL in spital chiuretajul uterin cu scpul eliminarii resturilor ovulare pentru a opri hemoragia concomitent cu aceasta remontarea starii generale sau a starii de soc prin reechilibrare hidroelectrolitica (plasma sau solutii macromol eculare ) sau transfuzii de sange izogrup, izo-rh. izoAvortul provocat-intrerupe rea ilegala a sarcinii ,rar intalnita in zilele noastre- caracterizat de hemoragii grave si noastreprel ungite ( anemiere) care pot duce la instalarea starii de soc si care se complica de cele mai multe ori cu infectii grave care duc la socul septic.

MOLA-veziculara este o afectiune chistica a vilozitatilor coriale, cu punct de plecare placentar. Macroscopic mola apare sub forma unei aglomeratii de vezicule, translucide, legate prin filamente si susti nute

Mola hidatiforma vezicule translucide, legate prin filamente si sustinute de un nucleu carnos cen tral. EVOLUTIA sarcinii molare se face , in general, catre avort spontan pana in luna a V-a. VAnemia este intodeauna mai importanta decat pierderile acute din s arcina, fie din cauza metroragiilor anterioare,din cauza starii toxice si de den utritie pe care o creeaza mola hidatitiforma . Aceste paciente sunt predispuse l a colaps circulator. Avortul se produce intre 3 si 5 luni si are urmatoarele car acteristici: - se produce lent; -este fragmentar si incomplet; -este foarte hemo ragic; Contolul cavitatii uterine chiuretajul- se va chiuretajulface in sala de operatii, cu o cantitate de sange izogrup si izo-rh, pregatita pentru izoeventua litatea unei hemoragii Eliminarea unor vezicule cu cheaguri prin vagin, anemie c onsecutiva, tulburari neurovegetative, stare generala alterata. DE RETINUT : bol nava care a avut mola se dispensarizeaza pe timp de 2 ani, pentru a surprinde di n timp eventuala aparitie a corioepiteliomului (tumoare maligna) care este compl icatia majora a sarcinii molare.

SARCINA EXTRAUTERINA SAU ECTOPICA

Sarcina extrauterina ( ectopica) ectopica) implantarea produsului de conceptie i n afara cavitatii uterine. LOCALZAREA POATE FI: -tubara cea mai frecventa si aic i avem: avem: interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara interstitiala, istmi ca, ampulara, ( in partea cea mai externa a trompei) trompei) -ovariana; ovarian a; -abdominala- poate fi primitiva ( oul se abdominalagrefeaza de la inceput in cavitatea peritoneala; peritoneala; secundara : dupa e xpulzarea lui din trompa cu reimplantarea lui in peritoneu. peritoneu.

SARCINA EXTRUTERINA SAU ECTOPICA

Sarcina extrauterina - ruptura

Sarcina extrauterina constituie o urgenta chirurgicala (abdomen acut chirurgical ). Poate fi urmata de numerose complicatii, dintre care cea mai frecventa si ma i grava este hemoragia interna. Accidentele hemoragice sunt: hematosalpingsul ( colectie sanguinolenta in cavitatea tubara provenita din dezlipirea oului; hemat ocelul pelvian ( hemoragie intraperitoneala, circumscrisa localizata ; inundatie peritoneala caracterizata printr-o hemoragie brusca si printrabundenta. Aici se dezvolta un abdomen acut hemoragic cu instituirea starii de soc ( stare general a alterata cu paloarea extremitatilor si tegumentului; puls accelerat (120-140/b at/min ; (120tensiune arteriala prabusita ; dispnee , anxietate, sete accentuata ( stare de soc hemoragic) Conduita de urgenta- repaus absolut in pozitie urgent aTrendelemburg ; abordarea unei vene sau chiar doua cu reechilibrare hidroelectr olitica chiar transfuzii de sange si interventia chirurgicala de urgenta.

Placenta praevia

Placenta praevia este insertia placentei in totalitate sau in parte in segmentul inferior al uterului spre deosebire de placenta normal inserata ce se gaseste i n segmentul superior. In raport cu orificiul intern al colului placenta praevia poate fi : -praevia laterala sau marginala ; -praevia centrala care poate fi par tial centrala sau centrala. Simptomul principal este hemoragia uterina care poat e apare in ultimele 3 luni de sarcina, sau in travaliu odata cu declansarea cont ractiilor uterine, nedureroasa, sange rosu, viu, arterial . De retinut ca placen ta praevia poate determina hemoragii ce pun in pericol viata fatului si a mamei . In varietatile centrale important este sa nu se practice tuseul vaginal, deoar ece in orice moment poate reaparea o hemoragie catastrofala

Dezlipirea prematura de placenta-Apoplexia placentauteroutero-placentara Dezlipirea prematura de placenta normal inserata, cunoscuta si sub denumirea de apoplexie inserata, utero-placentara, utero-placentara, intelegem o dezlipire pa rtiala sau totala a placentei normal inserata, in timpul inserata, sarcinii sau in travaliu, avand ca urmare un travaliu, hematom retro-placentar retroEste un a ccident brutal , in forma majora grava se manifesta prin pierderea cunostintei, cunostintei, agitatie sau prostratie, anxietate, paloare prostratie, anxietate, extrema, extrema, transpiratii reci, oligoanurie, stare de reci, oligoanurie, so c. CONDUITA DE URGENTA este desocarea si reechilibrarea hidroelectrolitica , si de urgenta evacuarea continutului uterin : CEZARIANA DE URGENTA cu desocare si t ransfuziile de sange in cazul pierderilior mari de sange. sange. De retinut ca i n acest caz hemoragia este in cavitatea uterina , exteriorizandu-se doar exterio rizandupierderi intermitente de sange a carui culoare variaza de la rosu la negr icios. negricios.

Apoplexia utero-placentara utero-

Ruptura uterina

Ruptura uterina reprezinta aparitia unor solutii de continuitate care intereseaz a integritatea uterului gravid. ruptura uterina poate fi si traumatica provocata de plagi penetrante abdominale sau perforatiile facute in avortul provocat. pro vocat. RUPTURA uterina dupa saptamana 28 de sarcina(fat viabil) sau in travaliu. Se disting trei sarcina(fat viabil) travaliu. mari varietati de rupturi uterine ; -rupturile uterine clasice, rupturile spontane clasice, apar in travalii dist ocice ( distocii de bazin osos, osos, prezentatii distocice- transversala, front ala, distocice- transversala, frontala, faciala, faciala, tumori praevia sau hid rocefalee) hidrocefalee) -rupturile pe utere cicatriceale dupa cezariene anterio are, miomectomii, deviatii, malformatii) anterioare, miomectomii, deviatii, malf ormatii) -rupturi provocate In functie de localizare pot fi: fi: -ale segmentulu i inferior, insotite de obicei si de rupturi ale colului uterin ( propagate de l a col sau invers); invers); -ale corpului uterin Dupa cum sunt afectate straturi le uterine ( mucoasa, seroasa, musculoasa) mucoasa, seroasa, musculoasa) -comple te- toate straturile uterului; completeuterului; -incomplete, interesand unul sa u doua straturi; straturi; In functie de momentul aparitiei: aparitiei: -in timp ul sarcinii, in timpul nasterii (in sarcinii, travaliu si dupa expulzia fatului; fatului;

Ruptura uterina

Conduita terapeutica in ruptura uterina Hemoragia in ruptura uterina nu este vizibila dar consecinta acesteia este socul hemoragic. Sangerarea pote fi: -sange liber in cavitatea peritoneala, in cazul rupturilor complete; -sange liber in parametre, cu fuziune catre loja renela, in rupturile subperitoneale; In cazul unui travaliu trenant, utere hipertone , exp ulzii dificile sau prea rapide, utere cicatriceale, se va proceda de urgenta la operatia cezariana. In cazul in care ruptura deja s-a produs in cavitatea abdomi nala se simte prezenta a doua formatiuni tumorale , bataile fetale nu se mai aud , uterul nu se mai contracta si se instaleaza starea de soc, interventia chirurg icala este de stricta necesitate , echilibrarea hipovolemica a parturientei, des ocare , transfuzie de sange izogrup, izo-rh. De mentionat ca rupturile uterine p ot apare si in timpul sau dupa expulzia placentei ( placenta acreta, manevre def ectuase ale delivrentei, inversiunea uterina, marea multipara)

Ruptura uterina in timpul travaliului Se poate vedea o ruptura uterina intr-un travaliu nedirijat cu hipertonie si hip erchinezie Contractii dese , fara relaxare uterina, o distocie intre dilatatie s i dinamica uterina , necorectata medicamentos. Poate fi de asemenea si o distoci e intre fat si bazinul mamei care nu-i permite acestuia sa se angajeze

Hemoragia in perioadele III si IV ale nasterii

Perioada a III-a a nasterii reprezinta timpul IIInecesar pentru efectuarea mecan ismelor de dezlipire si eliminare a placentei, in timp ce placentei, perioada a IV_a constituie perioada de consolidare a hemostazei la nivelul suprafetei desch ise lasate de dezinserarea placentei. placentei. Gravitatea acestor hemoragii es te legata de faptul ca la nivelul locului de dezlipire a placentei se deschid va se numeroase de calibru mare. De asemenea decolarea placentei poate fi incomplet a ( anomalie placentara, placentara, multiparitatea, multiparitatea, hipoplazie uterina, chiuretaje, uterina, chiuretaje, malformatii uterine etc) Inertia sau a tonia uterina datorata travaliilor prelungite, abuz de ocitocice, multiparitatea , sau prelungite, ocitocice, multiparitatea, a patologiei asociate( diabet, obez itate, asociate( diabet, obezitate, disgravidii, toxemie gravidica) disgravidii, gravidica) Tulburari de coagulare prin defibrilare acuta. acuta. HEMORAGIA este recunoscuta prin supravegherea vulvei, supravegherea uterului, vulvei, uterului , supravegherea starii generale. generale. Cantitatea normala de sange pierdut i n delivrentase incadreaza intre 200-400 ml 200-

Conduita in post-partum post

Dirijarea delivrentei : utere supra destinse,travalii trenante cu expulzii prelu ngite sau travalii explozive care secatuiesc rezerva energetica si epuizeaza fib ra musculara. In mod normal delivrenta dureaza 25-30 min. in cazul in care aceas ta 25perioada este depasita si cantitatea de sange pe care lehuza o pierde este mai mare 250250-300ml se va recurge la extractia manuala a placentei urmata de c ontrolul instrumentar si protectie de antibiotice. Supravegherea lehuzei in post postpartumul imediat, aprecierea cantitativa a sangelui pierdut, controlul contr actiei uterului, controlul starii generale a lehuzei. Complicatiile hemoragice a le delivrentei pot lua forme deosebit de grave incat nu trebuie ezitat la admini strarea de solutii macromoleculare, uneori fiind nevoie de doua cai venoase pent ru compensarea volemica si hematica a unei paciente care poate ajunge la colaps in decurs de cateva minute. Rupturile de parti moi neglijate sau care nu se obse rva ( vagin, colul uterin) pot deveni cauze ale hemoragiilor in obstetrica.

Tulburarile de coagulare Incidenta crescuta a hemoragiilor declansate de aceste tulburari de coagulare se datoresc faptului ca uterul este organul cel mai bogat in activatori tisulari a i plasminogenului. plasminogenului. Placenta este foarte bogata in tromboplastin e tisulare, pe care le poate tisulare, elibera in circulatie, in cazul unor lezi uni ( rupturi, dezlipire prematura etc) circulatie, rupturi, activand procesul d e coagulare intravasculara diseminata. diseminata. Lichidul amniotic, contine ca ntitati importante de tromboplastina tisulara, tisulara, care, in cazul emboliei amniotice, realizeaza o adevarata perfuzie consecutiva amniotice, cu tromboplas tina si C. I. V. D.

TRATAMENTUL de substitutie cuprinde aspectul volemic si al factorilor de coagula re. coagulare. se administreaza fibrinogen uman, sange integral conservat, uman, conservat, plasma proaspata , dupa stabilirea unui diagnostic corect in cazul t ulburarilor de coagulare. coagulare.