ASTMUL BRONSIC DEFINITIE Astmul bronsic reprezinta un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare la indivizi cu susceptibilitate

genetica si se manifesta prin obstructie bronsica reversibila, partial sau complet, spontan sau sub tratament si n care se manifesta sindromul de hiperreactivitate bronsica la stimuli variati. Se manifesta prin crize de dispnee paroxistic de tip expirator nsoite de wheezing. * Dispneea paroxistic este consecina a trei factori, care induc bronhostenoza ! edemul mucoasei bron"ice bron"ice # component fix ! hipersecreia # component fix ! spasmul # componenta labil DIAGNOSTIC $entru afirmarea diagnosticului de astm bron"ic sunt necesare cel puin % din urmtoarele & criterii ! antecedente alergice personale sau familiale ! debutul crizei nainte de '& de ani sau dup &( ! dispnee paroxistic expiratorie, frecvent vespero!nocturn ! reversibilitatea crizelor sub influena corticoizilor sau simpaticomimeticelor ! tulburri tulburri de distribuie, perturbri ale volumelor plasmatice "i ale debitului expirator ! n special scderea )*+S ANATOMIE PATOLOGICA * *xamenul histologic relev * hipertrofia mu"chiului neted bron"ic * hiperplazia vaselor mucoase "i submucoase * edem al mucoasei * denudarea epiteliului de suprafa * ngro"area marcat a membranei bazale * infiltrate eozinofilice n peretele bron"ic. ETIOPATOGENIE Astmul bron"ic nu este o boal ci un sindrom, care dureaz toat viaa ! bolnavul se na"te "i moare astmatic ! cu evoluie ndelungat, discontinu, capricioas. ,oala are substrat alergic, intervenind dou elemente -.factor general ! terenul atopic .alergic/ * este esenial * terenul alergic # predispus ereditar * presupune o reactivitate deosebit la alergene # antigene

cele mai obi"nuite alergene sunt !polenul !praful de camer !prul "i scamele de animale !alergene alimentare ! lapte, ou, carne !alergene medicamentoase acidul acetilsalicilic, penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene. Alergenele, la indivizii predispu"i .atopici/, induc formarea de anticorpi ! imunoglobuline * .0g*/ denumite "i reagine. * '.factor local ! hipersensibilitatea bron"ic * factor esenial * hipersensibilitatea bron"ic fa de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal s provoace criza de astm * iniial, criza paroxistic este declan"at numai de alergene * ulterior, pot interveni "i stimuli emoionali, climaterici, reflec"i. * n toate tipurile ns, criza apare mai ales noaptea, c1nd domin tonusul vagal .bronhoconstrictor/. SIMPTOMATOLOGIE * * * iniial ! crizele sunt tipice, cu nceput nceput "i sf1r"it brusc, cu intervale libere ulterior ! n intervalele dintre crize, apar semnele bron"itei cronice "i ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puin evident. criza apare n a doua 2umtate a nopii ! de obicei brutal, brutal, cu dispnee "i nelini"te, prurit "i hipersecreie ! alteori este anunat de prodroame 3 strnut 3 lcrimare 3 prurit al pleoapelor 3 cefalee. Dispneea devine paroxistic, bradipneic, cu expiraie prelungit "i "uiertoare. ,olnavul ! rm1ne la pat ! de obicei st n poziie "ez1nd, cu capul pe spate "i spri2init n m1ini, ochii in2ectai, nrile dilatate, 2ugulare turgescente. ! alearg la fereastr, prad setei de aer. n timpul crizei, toracele este imobil, n inspiraie forat4 ! la percuie ! exagerarea sonoritii ! la ascultaie ! raluri bron"ice, n special sibilante, diseminate bilateral. la sf1r"itul crizei ! apare tusea uscat, chinuitoare .deoarece expulzarea secreiilor se face cu dificultate/ ! cu sput v1scoas, albicioas .perlat/, bogat n eozinofile .uneori eozinofilie "i n s1nge/ testele de sensibilizare sunt pozitive. criza se termin

* *

* *

! n c1teva minute sau ore ! spontan sau sub influena tratamentului. *xist "i manifestri echivalente * tusea spasmodic * coriza spasmodic ! 5febra de f1n6 * rinita alergic * eczema * urticaria * migrena * edemul 7uin8e. EVOLUTIE SI COMPLICATII *voluia este ndelungat, variabil, capricioas 9orma pur apare la copii "i are tendina s diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaz starea de ru astmatic. * :u timpul, apar complicaii ! infecii bronho!pulmonare ! bron"ite cronice ! dilataii bron"ice ! pneumopatii ! emfizem pulmonar ! insuficien respiratorie ! cord pulmonar cronic. CLASIFICARE * * * 0n funcie de factorii declan"atori ai crizelor, astmul bron"ic se clasific n * astm bron"ic extrinsec .alergic, atopic/ * astm bron"ic intrinsec .prin endogen infecios/ * astm bron"ic mixt ASTMUL BRONSIC EXTRINSEC Apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant. * * Simptome clinice: apar la scurt timp dup expunerea la alergen "i se manifest prin criza de astm bron"ic, care poate dura aprox. -!' ore. $acientul prezint o serie de simptome prodromale care anun instalarea crizei .aura/ strnut, rinoree, lcrimare, cefalee, tuse seac. :rizele apar predominant noaptea "i trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraii "i o stare de agitaie care se accentueaz pe msura instalrii crizei. Dispneea este de tip expirator, este paroxistic, bradipneic nsoit de wheezing. ;usea, la nceput iritativ, seac, devine productiv, la terminarea crizei fiind nsoit de o expectoraie alb, v1scoas, aerat .sputa perlat/. 0n aceast faz final a crizei apare "i poliuria.

* *

EXAMENUL OBIECTIV * 0n perioada crizei pacientul este agitat, st la geam n ortopnee, spri2init pe m1ini .se a2ut n respiraie cu mu"chii respiratori accesori/, este cianotic, transpirat. * *xamenul toracelui arat un torace destins, imobilizat n inspir, cu amplitudini reduse. * $alparea arat un freamt pectoral diminuat. * $ercuia evideniaz hipersonoritate pe toat aria pulmonar. * Ascultaia gse"te un expir prelungit, m.v. diminuat, raluri bron"ice, sibilante "i ronflante, precum "i raluri subcrepitante, toate determin1nd 5zgomotul de porumbar< .wheezing/. * Dup "i ntre crize, examenul poate gsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucie bron"ic, cu prezena de raluri ronflante "i sibilante. * Dac crizele sunt continui "i nu cedeaz la tratament, durata crizei fiind peste '= ore se nume"te stare de ru ast ati! "i este o urgen medical prin insuficiena respiratorie acut. ASTMUL BRONSIC INTRINSEC Apare la persoane adulte, inflamaia bron"ic fiind determinat de infecii. Simptome: * debut mai puin brutal, dup infecii respiratorii * dispneea este de tip expirator dar nu a"a dramatic * expectoraia este mai abundent dar cu aspect mucopurulent Examenul clinic obiectiv acela"i ca n cel extrinsec dar ntre crize persist ralurile bron"ice Examene paraclinice: * radiografia # hipertransparen * examenul sputei # cultur cu antibiogram * probe ventilatorii # disfuncie ventilatorie obstructiv ce persist ntre crize * teste inflamatorii pozitive ASTMUL BRONSIC MIXT "INTRICAT# >eprezint o combinaie ntre astm bron"ic inial "i complicaii infecioase ulterioare sau apariia sensibilitii alergice la un bron"itic cronic. Ace"ti pacieni au evoluia spre emfizem pulmonar "i ulterior spre cordul pulmonar cronic. TRATAMENT$ INGRI%IRI GENERALE 1.Asigurarea conditiilor de mediu in spital : * saloane luminoase, bine aerisite, fara curenti de aer suficient incalziti .-?!'(@:/, in cazul bolnavilor cu afectiuni bronsice inflamatorii, temperatura salonului va fi mai ridicata si umidificata4 * aerisirea va fi continua, daca temperatura aerului o permite, sau

improspatata de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor .bolnavii vor fi bine inveliti pentru a nu raci/4 * maturatul nu va fi uscat, se folosesc aspiratoare de praf sau stergere umeda4 * repartizarea bolnavilor in saloane se va realiza pe afectiuni.cei cu imbolnaviri cu caracter infectios vor fi internati in saloane separate/4 * psihoterapia este un mi2loc terapeutirc foarte important, mai ales in cazul crizelor cu tablouri dramatice care pun in pericol viata bolnavului4 * atentie la psihicul bolnavului, bolile cronice tulbura echilibru psihic al bolnavului ,olnavilor cronici cu o perioada lunga de spitalizare, li se va asigura un climat propice radio, televizor, carti/, saloanele trebuie transformate in adevarate camine cu atmosfera 5calda< , unde bolnavii sa se simta bine. '. Alimentatia * va fi adaptata perioadei de evolutie a bolii. de exemplu regim hidrozaharat in perioadele febrile4 cand fenomenele acute dispar, se trece la o alimentatie hipercalorica/4 * se evita supraalimentatia si regimul bogat in grasimi4 * se interzic tutunul si alcoolul. %. Supravegherea functiilor vitale si combaterea simptomelor majore de boala * se masoara zilnic pulsul, respiratia si diureza, si se noteaza in fisa de temperatura4 * se masoara temperatura si urmareste evolutia febrei.se combate prin tratament prescris de catre medic/4 in pusee febrile se aplica comprese reci sau impachetari reci4 durerea toracica .2unghiul/ se combate prin aplicatii locale calde, antinevralgic, mialgin i.m..atentie la valorile tensiunii arteriale/4 * dispneea si cianoza necesita oxigenoterapie.A l Bminut/4 * tusea chinuitoare si dureroasa in faza recipienta se combate cu preparate de codeina .:odenal, ;usomag/, in faza a doua pentru permeabilizarea cailor respiratorii se recomanda bolnavilor sa tuseasca si sa expectoreze de mai multe ori pe zi4 * pentru usurarii eliminarii expectoratiei se vor administra fluidizante ale secretiei bronsice .siropuri expectorante, ,isolvon , ,romhexin/4 * in accesele de tuse astmatiforme se administreaza bronhodilatatoare spasmolitife .+iofilin, CC:/4 * in infectiile bronsice se administreaza antibioticele prescrise # in doza si ritm ridicat .antibioticul si doza ritmul sunt impuse de catre medic/. 4. Alte ingrijiri * la ma2oritatea afectiunilor pulmonare pozitia cea mai convenabila pentru bolnavi este cea semisezanda. Acest lucru nu trebuie fortat si daca starea bolnavului nu contrazice, pozitia va fi lasata la alegerea lui4 in toate cazurile el va fi indrumat sa schimbe pozitia cat mai des, pentru a evita complicatiile hipostatice4 *

pozitia luata de bolnav in pat sau la marginea patului4 in cursul acceselor de astm bronsic,trebuie facuta cat mai comoda, cu a2utorul anexelor patului sau spri2inindu!l pe brate4 * toaleta bolnavului se va face in functie de starea lui, ferindu!l in mod deosebit de curenti de aer reci, care ar putea redestepta infectiile virotice latente4 * trebuie avut in vedere ca multi bolnavi pulmonari transpira abundent, ceea ce face ca pielea sa fie foarte fragila, se lezeaza usor si bolnavii pot face escari de decubit4 * len2eria bolnavilor transpirati trebuie imediat schimbata sau ori de cate ori este nevoie4 * este bine ca pielea transpirata sa fie spalata cu alcool mentholat, care invioreaza circulatia periferica. TRATAMENT$ INGRI%IRI SPECIFICE * OB !"# $! * )izeaza * combaterea crizei de astm bronsic4 * ameliorarea reactiei inflamatorii bronsice4 * prevenirea complicatiilor4 ameliorarea tolerantei la efort. %#!&$!%# : * aplicarea masurilor de urgenta privind combaterea crizei de astm bronsic4 * internarea pacientului cu stare de 5rau astmatic<4 * mentinerea pacientului in pozitia care faciliteaza respiratia .sezand/4 * identificarea factorilor care contribuie la exacerbarea manifestarilor clinice .scuturarea paturilor, a saltelelor, folosirea pernelor din burete/4 * a2utarea pacientului sa!si satisfaca nevoile fundamentale4 * suport psihic pebntru pacient4 * administrarea tratamentului medicamentos prescris si observarea unor efecte secundare, cum ar fi tahicardia , aritmia, greata, varsaturile4 * masurarea functiilor vitale care in stare de rau astmatic se monitorizeaza la -& minute, dar si electrolitii Da si E la ? ore4 * hidratarea corespunzatoare pentru fluidificarea secretiilor4 * educarea pacientului * !modul de administrare al tratamentului la domiciliu, efectele secundare * ale acestuia4regim alimentar in timpul tratamentului cu cortizon4 * masuri de prevenire a crizelor de astm bronsic .evitarea efortului fizic si * a factorilor emotionali/4 * importanta consumului de lichide4 * modul de intretinere si utilizare a aparatului de aerosoli

* * *

la domiciliu4 necesitatea curelor climaterice4 regim de viata echilibrata, gimnastica respiratorie4 toaleta cavitatii bucale dupa expectoratie.

TRATAMENT MEDICAMENTOS ;ratamentul astmului consta in ! evitarea inhalarii de alergeni ! tratamentul inflamatiei bronsice ! tratamentul spasmului bronsic. +edicamentele utilizate in tratamentul A, sunt F ,>GDCGD0HA;A;GA>* F AD;00D9HA+A;GA>* BRON&ODILATATOARE F Agonistii I' adrenergici4 F Antagonistii colinergici4 F +usculotrope AGONISTI '( ADRENERGICI * A!t) *ar a!+dina i!a bronhodilatatoare puternica DJ au actiune antiinflamatoare Indi!atii ! A, intermitent .0 alegere/ ! A, persistent .treapta 00!000!0)/ # in crize sau profilactic Ad inistrare ! orala ! in2ectabila ! inhalatorie AGONISTII '( "SIMPATICOMIMETICE '(# 3 bronhodilatatoare de I a,egere in toate treptele A, Me!anis de a!tiuneAGONISTI '( ADRENERGICI $ de s!urta durataF ;*>,J;AH0DA ! ,>0:ADKH F SAH,J;A+GH ! )*D;GH0D F 9*DG;*>GH ! ,*>G;*: F :H*D,J;*>GH # S$0>G$*D; F +*;A$>G;*>*DGH # AHJ$*D; F ,0;GH;*>GH # ;G+AHA;* F >*$>G;*>GH AGONISTI '( ADRENERGICI$de ADRENERGICI$de ,unga durata-

F SAH+*;*>GH # S*>*)*D; F 9G>+G;*>GH ! GL0S AGONISTI '( ADRENERGICI$de ADRENERGICI$de ,unga durata . A!tiune *ar adina i!a bronhodilatatie lunga .M -'ore/ DJ au actiune antiinflamatoare . Indi!atii ! A, persistent toate formele ! DJ in criza de A, . E*e!te ad/erse ! toleranta sensibilitatii recept.N recept.N' nr. recept. N' ! interferenta eficacitatii steroizilor ANTAGONISTII COLINERGICI 0 ATROPINA 0 BROMURA DE IPRATROPIU 0 OXITROPIUM Cara!teristi!i F mai slabe decat agonistii I' adrenergici F efectul instalat lent .M %( min/ dureaza ? # -' ore Me!anis de a!tiune blocheaza recept. colinergici blocheaza contractia vagala a musculaturii si secretia bronsica

Indi!atii ! alternativa terapeutica a I' adrenergicelor la bolnavii coronarieni ! intoleranta la I' adrenergice sau ;eofilina Pre1entare A;>G)*D; .bromura de ipratropiu/ ,*>GDJAH .fenoterol O bromura de ipratropiu/ :G+,0)*D; .salbutamol O bromura de ipratropiu/ S$0>0)A .tiotropium/ MUSCULOTROPE TEOFILINA 2 MIOFILIN3 T&EO SR A!t) *ar adina i!a * bronhodilatatoare # mai slaba decat I' adrenergicele * antiinflamatoare si imunomodulatoare * O SD: insomnie, nervozitate, tremor * cardiostimulanta palpitatii, dureri precordiale * diuretica ! slaba Me!anis de a!tiune relaxeaza musc. bronsica

Indi!atii ! criza de AB # i.v. lent sau $*) ! de electie in A, nocturn ! A, tratament de fond O corticoterapie inhalatorie ! bronsita cronica spastica ANTIINFLAMATOARE :G>;0:G;*>A$0A 0DCAHA;G>0* F medicatie de electie in A, persistent, toate formele F permite semnificativa a dozelor3P efectelor adverse ,*:HG+*;AQGDA # ,*:G;0D* 9HJ;0:AQGDA # 9H0LG;0D* 9HJD0SGH0D* # ,>GD0H0D* ,JD*SGD0D* # $JH+0:G>; Indi!atii ! A, persistent .toate formele/ ! ,$G: ! sarcoidoza, mucoviscidoza E*e!te ad/erse locale ! candidoza orofaringiana ! tuse iritativa ! disfonie ! bronhospasm paradoxal sistemice ! rezistentei la infectii ! osteoporoza "orticodependenta si corticorezistenta CORTICOTERAPIA SISTEMICA doar in A, forma severa, pentru o perioada scurta Ad inistrare * oral ! $>*DD0SGD .cp. & mg/ # dozele se treptat 44 * i.v. ! C*+0SJ::0DA; D* C0D>G:G>;0QGD .f/ ! +*;0H$>*DD0SGHGD .SGHJ!+*D>GH/ IN&IBITOARE ALE DEGRANULARII MASTOCITARE -/ A:0D :>G+GRH0:0: 3 :>G+GRH0:A; D0SGD0: .0D;AH, HG+JDAH/ * antiastmatic cu proprietati antialergice si antiinflamatoare Me!anis de a!tiune inhiba elib. histaminei inhiba elib. de leucotriene Indi!atii ! profilactic in ! A, alergic ! rinite, con2unctivite alergice ! A, la frig, substante iritante, efort Ad inistrare ! aerosoli

! instilatii oculare, nazale '/ D*DG:>G+0H # ;0HAD* F derivat al acidului cromoglicic, cu potenta mare %/ E*;G;09*D # QAD0;*D Proprietati: ! antiastmatice4 ! antihistaminice. Mecanism de actiune inh. elib. histamineiO leucotriene4 Indicatii profilaxia ! A, alergic ! rinite, con2unctivite alergice 4 DJ in criza A, ANTILEUCOTRIENE0 MONTELU5AST SODIC 2 SINGULAIR 0 6AFIRLU5AST 2 ACCOLATE 0 PRANLU5AST 0 6ILEUTON +GD;*HJEAS; SGD0: # S0DRJHA0> F antagonist selectiv al receptorului :KSH;Indi!atii ! A, alergic ! A, la Aspirina ! profilaxia bronhoconstrictiei indusa de efort 4 DJ in criza A, Tera7ie as+!iata- ! corticoterapiei permit dozelor corticoterapiei $ I' adrenergicelor A,te antiast ati!e 7entru u1 siste i!9*DS$0>0D # *J>*S$AH, antagonizeaza mediatorii chimici ai inflamatiei, responsabili de edem, hipersecretie, bronhoconstrictie 0ndicatii bronsite cronice, coriza, astm SURFACTANTII PULMONARI :J>GSJ>9, SJ>)AD;A, *LGSJ>9 D*GDA;AH # utilizati pentru substituirea surfactantului endogen absent sau insuficient la n.n. cu )R S %= sapt. 0ndicatii Sindrom de detresa respiratorie .boala membranelor hialine/ Administrare endotraheal

PNEUMONIILE Sunt de ( ti7uri- /ira,e "!e, ai *re!/ent 7neu +nia din gri7a# si 8a!teriene "!ea ai *re!/enta este 7neu +nia 7neu +!+!i!a# PNEUMONIA DIN GRIPA Rripa este o boal viral acut a cilor respiratorii superioare "iBsau inferioare, nsoit variabil de semne generale. *ste cea mai frecvent cauz de infecie respiratorie, responsabil de zeci de milioane de cazuri anual, pe ntreg globul, mai ales n anotimpurile reci. ,oala poate surveni sporadic, endemic sau sub form de mari epidemii sau pandemii ETIOPATOGENIE *xist mai multe grupe de virusuri gripale T tip A, , "i R, ca caractere antigenice. speciale, dar virusurile din grupa A sunt rspunztoarele rspunztoarele cea mai mare morbiditate "i de cele mai multe complicaii "i decese. *le determin 6epidemiile mai importante "i pandemiile, care survin la intervale relativ mari de timp .-(T%( ani/, dup schimbri importante la nivelul proteinelor de suprafa ale virusului .hemaglutinine "i neuroaminidaze/. )ariaiile antigenice ale hemaglutininelor "i neuroaminidazei determin apariia unui subtip de virus, fa de care puine persoane au o imunitate de protecie In*e!9ia virala se transmite pe cale respiratorie, prin mici particule sub form de aerosoli .cu diametru mai mic de -( microni/, formate datorit eliminrii prin tuse a secreiilor respiratorii infectate. Aerosolii pot rm1ne suspendai n aer mai multe ore, ceea ce explic contagiozitatea "i rsp1ndirea exploziv a infeciei virale. 0nfecia cu virusul gripal afecteaz mucoasa "i structurile respiratorii la diverse nivele celulele epiteliale, mucoase celulele alveolare "i macrofagele. Cistologic celulele infectate sufer modificri ciliate se necrozeaz "i se

deseuameaz n lumen "i n final se produc modificri inflamatorii n cile aeriene inferioare, cu infiltrat cu celule mononucleare si edern submucos. >spunsul gazdei este local "i general :) PNEUMONIA VIRALA PRIMARA Survine mai ales 0a v1rstnici, la persoane cu afectiunii pulmonare cronice, la cardiopati cu staza pulmonara .in special stenoza mitrala/ :linic, dup un debut gripal tipic, la '=!%A ore se instaleaza dispneea progresiv, cu tahipnee "i respiraie superficial, expectoraie spumoas cu striuri sanguinolente sau mai rar hemoptizii, n scurt timp apare 6detres raspiratorie cu tahipnee, sete intens de aer "i manifestri generale de hipoxemie sever, necorectabile prin administrare de oxigen Ha examenul fizic, iniial, pe fondul fondul unui murmur vezicular aspru bilateral, se gsesc raiuri inspiratorii labaze. $e msur 6ce boala progreseaz ralurile inspiratorii devin difuze, pot apare raluri sibilante si prelungirea expiratiei. De regula nu exist semne de condensare pulmonar. !'amenele de laborator uzuale arat la ma2oritatea bolnavilor, o leucocitoza marcata "i cre"terea neutrofilelor imature!T suger1nd o pneumonie bactenan T dar n sput ma2oritatea celulelor sunt mononucleare, iar flora microbian este extrem ele srac. Radiologic se constat opaciti 2nfiltrative extensive, interstiiale "i alveolare, care iradiaz de la hil. n c1mpurile pulmonare medii "i bazale suger1nd un edem pulmonar dp orfoinp cardiac. 0maginile pulmonare pot fi rapid evolutive., cu tendin de opacifiere a ambilor plm1ni .5 imagine de plm1n alb6/ "i se pot asocia cu revrsate pleurale mici, n marea cavitate sau interlobar. Din punct de vedere fiziopatologic( pneumonia viral primar este o varietate de sindrom de detres respiratorie acut, caracterizat printr!o hipoxemie progresiva Pneu +nia gri7a, 7ri ar are un 7r+gn+sti! se/er ;i +rta,itate are3 datorit insuficienei respiratorii acute. tendine de a dezvolta hipotenslune, :0D, insuficient renal acul. 0n cazurile cu evoluie favorabila, se poate dezvolta ulterior o fibroz pulmonar. Tratamentul 7neu +niei gri7a,e 7ri are vizeaz corectarea tulburrilor tulburrilor fiziopatologice. O<igen+tera7ia se va institui imediat, pe sond nazal sau mai bine prin respiraie asistat Se pot ncerca administrarea de g,u!+!+rti!+i1i i) /) n doze mari .?((! -((( ml hemisucginat de hidrocortizon/, dopamin soluii macronucleare. :1nd nu se poate exclude o suprainfecie bacteriana, se vor folosi "i anti8i+ti!e care sunt active mpotriva S. aureus( S( pneumoniae "i ). influenzae.

() PNEUMONIA BACTERIANA SECUNDAR= *ste cea mai frecven complicaie pulmonar a infeciei gripale. "i este responsabil de cre"terea mortalitii constatat n pandemiile gripale din -U-?T-U-U, -U&VT-U&? "i -UA?T-UAU. 0nfectia bacteriana este favorizat de virusul gripal care produce o depresie a mecanismelor de aprare locala respiratorie, cu lezarea aparatului ciliar. nt1rzierea mobilizrii leucocitelor si a fagocitarii bacteriene. bacteriene. ;abloul clinic este relativ relativ tipic, cu o prim perioad de grip definit, cu evoluie comun "i .afebrilitate dup c1teva zile. G a doua perioad perioad urmeaz la % T V zile dup infecia gripal aparent vindecat, cu recurenta febrei, uneori nsoit de frisoane, durere toracic dp tip pleuritic, tuse productiv "i sput hemoptoic sau purulenta. Ha -B% din cazuri. pneumonia bacteriana secundar apare n continuarea gripei iniiale, fr un aspect difazic tipic. *xamenul clinic relev, pe fondul unei bron"ite acute, un sindrom de condensare, care la examenul radiologie se obiectiveaz a fi, cel mai adesea, lobar sau segmentar. *xamenul sputei arat aproape aspect de cultur bacteriana "i multe leucocite polinucleare. iar cultura sputei izoleaz germenii implicati. *iagnosticul pneumoniei bacteriene secundare este relativ u"or n cazurile tipice, atunci c1nd exist istoric foarte recent de grip, tablou clar de pneumonie segmentar "i examen de sput concludent. +ai dificil este diagnosticul etiologic al pneumoniei, care poate avea implicaii pentru alegerea tratamentului antibiotic ;ratamentul se face n primul r1nd cu antibiotice Sunt necesare "i celelalte msuri terapeutice care se aplic n pneumoniile bacteriene PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

Este prototipul si principala cauza de pneumonie bacteriana din tara noastra. Desi incidenta pneumoniei produsa destreptococus pneumonie a scazut foarte mult in ultimile decenii datorita ameliorari conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii totusi ea ramine o boala severa. EPIDEMIO O!IE. Incidenta anuala a pneumoniei pneumocice este numai partial cunoscuta, din cauza difcultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin neobligativitatea declararii bolii. Pneumonia apare sporadic la persoane anterior sanatoase, dar posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie. Este mai frecventa la barbati decit la femei, precum si in anotimpurile reci si umede, "iarna, primavara#,atunci cind numarul purtatorilor de pneumococ este ma$im. Pneumococul este un germen %abitual al cailor respiratorii superioare, dar starea de

purtator variaza de &' la adulti si ()' la copii. E*IO O!IE. Streptococcus pneumonial(pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv asezat in diplo, lancelat si incapsulat.+apsula pneumococica contine un poliza%arid pe baza caruia au fost identificate ,) de tipuri.*ipurile -,.,(,&,/,-0,-1,.(, determina apro$imativ ,)' din pneumoniile cu pneumococ la adulti. 2erotipul ( de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate deosebita, producind pneumonii severe in special la batrini sau bolnavi cu tare organice "diabet,alcoolism,boli pulmonare cronice, etc.# PA*O!E3IE: Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana. Persoanele care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui de germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului respirator, tranzitorii sau cron4ce si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari patologice tipice. Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia pneumococica, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera cu mecanismele de aparare respiratorie crescind susceptibilitatea la infectii. Printre acestia mai importanti sunt5 e punerea la !rig sau ume"eala# oboseala e cesiva# in!ectii virale respiratori# alcoolism# insu!icienta cardiaca # diabet# ciro"a# boli pulmonare#situatii dupa splenectomie sau transplant renal MO67OPA*O O!IE * +a in toate infectiile pulmonare, pneumonia pneumococica afecteaza tipic, regiunile in!erioare sau posterioare ale plaminului. ocalizarea la un singur lob sau la citeva segmente este tipica, dar afectarea multilobulara se poate intilni pina la ()' din cazuri. Evolutia procesului inflamator se desfasoara tipic in patru stadii, care sunt semnifactiv scurtate si modificate de tratamentul cu antibiotice a#2*ADI8 a#2*ADI8 DE +O3!E2*IE se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite catarale cu spatiu alveolar ocupat de e$udat bogat in celule descuamate,are neutrofile si numerosi germeni. +apilarele sunt %iperemiate, destinse iar peretii alveolari ingrosati. b#2*ADI8 DE 9EPA*I:A*IE 6O2IE se produce dupa .0;0, de ore. Plaminul in zona afectata se aseamana in mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoarea rosie bruna. In spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite e$travazate si germeni.<enzeile de fibrina trec prin porii +O93 in alveolele adiacente, mascand ar%itectura pulmonara subiacenta. 2epturile alveolare prezinta edeme, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni. De regula, leziunea de %epatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta

c#2*ADI8 DE 9EPA*I:A*IE +E382IE marc%eaza inceperea procesului de rezolutie aleziunii. 2e produce un proces de liza si dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor contamind cu o intensa fagocitarea germenilor de catre macrofagele alveolare si polimorfonucleare si liza de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare. d#2*ADI8 7I3A DE 6E:O 8*IE urmeaza cazurile necomplicate. E$cedentul alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit pe cale limfatica, fie eliminat prin tuse. 2tructura alveolara normala se reface progresiv, prin interventia macrofagelor alveolare si refacerea epitelului alveolar. =indecarea in mod normal, se face cu restitutia ad. integrum .

E=O 8*IE: -.Procesul inflamator evolueaza spre supuratie$!a"a de %epati"atie galbena.In aceasta situatie intilnita mai ales in infectia cu pneumococ tip(, alveolele sunt pline de piocite, masele nutritive sunt trombozate si peretii alveolari distrusi. 2e constituie astfel o arie de suprafete, distrugere tisulara si formarea de abces, insotite sau nu de empiene pleural. ..6areori reabsortia e$udatului alveolar intirzie si se produce organi"area sa prin interventia !ibroblastilor. In locul leziunii inflamatorii acute se constitue o zona de &carni!icare' si amputare functionala"pneumonie cronica# (. )iseminarea bacteriana prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei poate fi mai mare in cazul evolutiei spre supuratie. Astfel pot apare artrita# meningita#endocardita in!ectioasa sau alte determinari septice *A< O8 + I3I+ * Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme. )ebutul este de obicei brusc in plina sanatate prin: ; frison solemn, ; febra, ; 4ung%i toracic si ; tuse. a aproape > din bolnavi se gaseste o infectie de cai respiratorii superioare, precedind cu doua pina la zece zile,manifestarile pulmonare. 7risonul ?solemn@ poate marca debutul bolii este de obicei unic, dureaza ();0) minute se poate insoti de cefalee,varsaturi si este invariabil urmat de ascensiune termica. 7risoanele repetate pot apare in primele zile de boala,sugerand pneumonia severa sau complicatii.

7ebra este importanta (1;0)grade + adesea inAplatouA sau neregulata.Ea cedeaza in apro$imativ .0 de ore ,la antibiotice, la care pneumococul este sensibil"de regula Penicilina#. 7ebra persistenta sau reaparitia febrei dupa citeva zile de subfebrilitate,denota de obicei o pneumonie complicata. *ung%iul toracic apare imediat dupa frison5 este deobicei intens are sediul sub mamar si se accentueaza cu respiratia sau tusea are caracterele durerii pleurale. 2ediul durerii toracice poate varia in raport cu sediul pneumoniei ca de e$emplu durerea abdominala in pneumonia lobului inferior,sau durere in umar in pneumonia virfului. +usea apare rapid dupa debutul bolii, este intial uscata#iritativa,dar devine productiva cu sputa caracteristic ruginie si aderenta de vas. 8neori sputa poate deveni franc%emoptoica sau purulenta. )ispneea este o manifestare comuna5 polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii. a cel putin -)' din bolnavi se dezvolta un %erpes la bu"e sau nas de partea pneumoniei 2tarea generala a bolnavului netratat este de obicei alterata si este mai severa decit o sugereaza leziunea pneumonica. <olnavii sunt transpirati, adinamici uneori confuzi sau deliranti. Pot fi prezente5 mialgii severe, varsaturi, oligurie,%ipotensiune arteriala. E amenul obiectiv in perioada de stare a bolii este caracteristic. a e$amenul general in special la formele medii;severe de boala se pot gasi5 modificari variate ale starii de consistenta,febra,tegumente calde si umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea pneumoniei,subicter, %erpes nasolabial, limba uscata si cu depozite, distensie abdominala, meningism D. EBP O6A6EA PA6A+ I3I+A E$plorarea paraclinica este necesara atat pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei pneumococice cat si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regula e$ista o leucocito"a (!recvent intre ,-...$ -/....mm.) cu deviere la stinga a !ormulei leucocitare si disparitia eu"ino!ilelor. 8n numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intalni in pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie. =29;ul este mare, uneori peste -)) mm la o ora iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta sunt crescute. 8reea sanguina poate fi crescuta prin %ipercatabolism, %ipovolemie si mai rar prin alterare renala. E$amenul bacteriologic al sputei este foarte util dar nu totdeauna strict necesar. 6ecoltarea sputei se face in recipiente strict sterile. Pe frotiurile colorate !ram se identifica %ematii, leucocite, neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi, izolati sau in diplo, in parte fagocitati de neutrofile 9emoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi,in .);()' din cazuri in special in primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate E amenul radiologic toracic#con!irma condensarea pneumonica. Aspectul radiologic clasic este al unei opacitati omogene de intensitate subcostala bine delimitata de o scizura ocupand un lob mai multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea pnumonica are !orma triung%iulare cu vir!ul in %il si ba"a la peri!erie, aspect mai bine precizat de radiografiile efectuate in pozitie laterala.

6egiunea %ilara si mediastinala nu este modificata 6areori opacitatea radiologica este bilaterala dar tot lobara sau segmentara "pneumonie dubla# sau leziuninile cu aspect bron%opneumonic cu micronoduli bilaterali de intensitate subcostala, neomogeni si cu limite imprecise. 8n revarsat pleural minim sau mediu intinit la apro$imativ ()' din bolnavi, poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei pneumococice DIA!3O2*I+ )iagnosticul po"itiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor la formele tipice. El se bazeaza pe5 a# date de istoric "debut brusc, frison, febra,4ung%i toracic# b# identificarea unui sindrom de condensare pulmonara cu sputa ruginie si %erpes c# date radiologice "opacitatea triung%iulara, segmentara sau lobara# d# e$amenul bacteriologic al sputei )iagnosticul di!erential al pneumoniei pneumococice are doua etape5 -.Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico;radiologic asemanator ..Diferentierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pneumoniei. Intrucat tabloul clinico;radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice consta dintr; un sindrom de condensare febril si o imagine radiologica lobara sau segmentara,diagnosticul diferential trebuie facut in primul rand cu : * lobita sau pneumonia tuberculara"in special la tineri#, infarctul pulmonar, * neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie"in special dupa C) de ani# * atelectazia pulmonara limitata, cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica, * pleurezia tuberculoasa la debut,"in special cind pneumonia se complica cu revarsat pleural#, * abcesul pulmonar"inainte de evacuare#. 8nele pneumonii bacteriene determina cel putin in etapa initiala un tablou clinico;radiologic asemanator pneumoniei pneumococice. Dintre acestesa, mai comune sint pneumoniile produse de: D E<2IE A P3E8MO3IAE, 9AEMOP9I 82 I37 8E3:AE, 2*6EP*O+O++82 PEO!E3E2, 2*AP9I O+O++82 A86E82. E0O1U+IE# COMP1ICA+II Pneumonia pneumococica are in ma4oritatea cazurilor o evolutie tipica. 2ub tratament cu antibiotice "penicilina# febra scade in .0;(& de ore si afebrilitatea se obtine in cateva zile. 2emnele generale de boala,tuse si durerea toracica se reduc rapid, pe cand semnele clinice de condensare pulmonara regreseaza in (;Czile. In formele mai severe de pneumonie respiratia suflanta si ralurile crepitante pot persista C;/zile, concordant cu rezolutia imaginii radiologice. Disparitia opacitatii pulmonare radiologice se obtine in -); -& zile si o pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s;a obtinut din vindecarea clinica si rezolutie completa radiologica dupa trei saptamini. Orice opacitate pulmonara restanta, dupa aceasta data, trebuie e$plorata complet,

inclusiv prin bron%oscopie, pentru a e$clude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice Evolutia naturala, "in absenta tratamentului cu antibiotice# a pneumoniei este de 1;-Czile urmate de vindecare, in cele mai multe cazuri. 2farsitul perioadei de stare este cel mai frecvent brusc "criza pneumonica# si mai rar in ?lisis@. +omplicatiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare si usoare. Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii bacteriene : ,.Pleure"ia sero!ibrinoasa "aseptica se intalneste la peste-F( din bolnavi mai ales cind antibioterapia nu este inceputa prompt. Ea apare printr;o reactie de supersensbilitate la antigenul pneumonic de tip poliza%aridic. ic%idul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe,are p9 mai mare sau egal cu /,() este steril. +antitatea de lic%id este mica sau moderata. Aparitia revarsatului pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica.Pleurezia se resoarbe spontan in -;. saptamani sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic .6evarsatele pleurale mai importante sau prelungirea subfebrilitatii,obliga la evacuarea lic%idului. -.Pleure"ia purulenta (empienul pleural# survine rar la apro$imativC' din bolnavii netratati si la apro$imativ-' din cei tratati. Ea se manifesta prin durere continua,elemente de pleurezie la e$amenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei,stare generala to$ica. ic%idul pleural este purulent, cu leucocite intre -).)));C).)))mm. si cu germeni intra si e$ta leucocitari, p9;ul lic%idului este sub/,(). +antitatea de lic%id poate fi moderata, dar in absenta tratamentului adecvat poate deveni importanta. *ratamentul presupune punctie;aspiratie sau mai bine toracotomie;minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea continua a lic%idului alaturi de antibioterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual locala (. Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pnumococica, intrucit germenul nu produce necroza tisulara. Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul ( de pneumococ sau din cauza unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi 0. Atelectazia este deasemenea o complicatie rara. Ea se produce prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai frecvent printr;o obstructie bronsica prin tumora sau corp strain. 7ebra persistenta,dispneea, lipsa de rezolutie a imaginii radiologice si lipsa de raspuns la tratament, sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata bron%oscopic /.Suprain!ectia este complicatie importanta a pneumoniei,rareori diagnosticata. Ea survine rar dupa tratament cu penicilina cel mai frecvent dupa asociere de antibiotice. Evolutia bolii sugereaza diagnosticul. Dupa un tratament cu multiple antibiotice bolnavul se amelioreaza si febra diminueaza,ulterior febra reapare,tusea se identifica si pneumonia se e$tinde 2. 3e"olutia intir"iata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la bolnavii varstnici sau la cei cu bronsite cronice, fibroza pulmonara, malnutritie sau alcoolism. Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebrilitati, tuse si e$pectoratie variabila,

sindrom de condensare clinic si aspect infiltrativ radiologic care se prelungeste peste patru saptamini 4.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara. 2e intalneste mai ales in pneumoniile lobare stangi si se manifesta prin durere retrosternala, sindrom pericardic caracteristic si semne radiologice sau electrocardiografice sau mai precoce ecografice. 4.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara. 2e intilneste mai ales in pneumoniile lobare stingi si se manifesta prin durere retrosternala, sindrom pericardic caracteristic si semne radiologice sau electrocardiografice,sau mai precoce ecografice. 5.Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe valve normale. Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida. Insamantarea endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de cateva saptamini. De obicei endocardita se diagnostic%eaza la cateva saptamini sau luni dupa o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiente cardiace sau a unor manifestari embolice sistemice. 6.Meningita pneumococica apare in prezent foarte rar tot prin deseminarea %ematogena. Ea se poate manifesta prin semne clasice"cefalee,varsaturi#,sau prin dezorientare, confuzie, somnolenta si lipsa de raspuns la antibiotice. Avand in vedere gravitatea acestei complicatii, punctia ra%idiana se impune la orice suspiciune de afectare meningeala 6.Meningita pneumococica apare in prezent foarte rar tot prin deseminarea %ematogena. Ea se poate manifesta prin semne clasice"cefalee,varsaturi#,sau prin dezorientare, confuzie, somnolenta si libsa de raspuns la antibiotice. Avind in vedere gravitatea acestei complicatii, punctia ra%idiana se impune la orce suspiciune de afectare meningeala ,..Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se constata subicter, %iperbilirubinemie mi$ta, semne biologice de citoliza moderata. Afectarea %epatica este tranzitorie ,,.7lomerulone!rita pneumococica apare rar, la -);.) zile dupa debutul pneumoniei si se manifesta prin sindrom urinar. Mecanismul sau de producere este imunologic, boala fiind declansata de un antigen pneumonic. Evolutia glomerulonefritei se face paralel cu cea a pneumoniei,vindecandu;se complet ,-.Insu!icienta cardiaca acuta poate apare la persoane varstnice cu pneumonii severe. Ea este rezultatul afectarii miocardice to$ice sau %ipoto$ice de obicei in conditiile unor leziuni cardiace pree$istente. 7recvent se insoteste de %ipotensiune sau acesta urmeaza unei pneumonii grave,sau cu des%idratare si afectarea starii generale.Aparitia unei insuficiente circulatorii acute in cadrul unei pneumonii sugereaza o alta etiologie decit pneumonia. ,(.Alte complicatii sunt posibile de asemenea. *ulburarile psi%ice intalnite in special la bolnavii alcoolici sau tarati. Dilatatia gastrica acuta,ileusul paralitic, tromboflebite profunde, artrita septica *6A*AME3* *ratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu si in cazurile usoare,

necomplicate si la persoane anterior sanatoase,dar poate deveni comple$, in formele severe de boala sau complicate. In general bolnavii necesita terapie antimicrobiana si masuri de ingri4ire generala, tratament simptomatic si al complicatiilor *erapia de baza a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiana iar penicilina este antibioticul de electie Pneumonia pneumococica raspunde repede, la doze relativ mici de penicilina !, in doze de ,.2...... 8 -.9...... UI# administrate I.M. la 2 ore. 6ezultate similare se obtin cu aceeasi doza zilnica administrata divizat I.M. la 5$,- ore sau I.0 la ,- ore. *ratamentul cu penicilina se intinde in medie pe o perioada de 4$,. "ile, dar sunt necesare ($9 "ile de a!ebrilitate pentru oprirea sa. 6ezultate tot la fel de bune se pot obtine cu eritromicina 9..$/.. mg. la 2 ore administrata oral# sau ampicilina /..$,... mg. la 2 ore administrate oral. Administrarea, de tetraciclina, ca prim antibiotic in pneumonia pneumococica este o eroare,intrucat apro$imativ /;.C' din tulpinile de pneumococ sunt rezistente,la tetraciclina. 2ub tratament cu antibiotic febra dispare in .0;/. ore, starea to$ica se amelioreaza rapid "-;( zile# iar sindromul de condensare clinic regreseaza in C;/ zile. 6ezolutia radiologica se obtine in /;-0 zile. Daca dupa ma$im 0 zile de tratament cu antibiotic nu se obtine defervescenta bolii si afebrilitatea,tratamentul trebuie reconsiderat e$istand mai multe posibilitati: ; pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica "cu germeni gram negativ# ; complicarea pneumoniei "pleurezie sau empiem,pericardita,meningita etc.# ; infectia cu pneumococ rezistenta la penicilina sau la alte antibiotice uzuale. +a alternativa de tratament cu antibiotrice in cazurile infectiei cu pneumococ rezistent la penicilina se pot obtine rezultate bune cu: Ce!alosporine "-;. grame pe parenteral sau Clindamicina -;. gr.Fzi parenteral# sau 0acomicina ". gr.Fzi parenteral# sau medicatie antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei. *ratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important,ca si cel antimicrobian. Administrarea de o igen pentru .0;(& ore,este adesea necesara pentru bolnavii cu stare to$ica,cu pneumonie e$tinsa,cu afectiuni pulmonare asociate sau %ipo$emie. :idratarea corecta, pe cale orala sau I.= este adesea necesara,avand in vedere tendinta de des%idratare si tulburari electrolitice produse de febra,transpiratii intense,varsaturi Medicatia antipiretica "aspirina si paracetamol# este indicata in special la bolnavii cu febra mare. Durerea pleurala poate fi mult redusa cu aspirina,codeina fosforica. *ratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesara la persoane cu Arisc inaltA de a face o boala severa,cu prognostic grav. In afara masurilor generale de profila$ie,se foloseste un vaccin antipneumococic continand poliza%aride capsulare de la .( de tipuri de pneumococ,care ar fi responsabile de 1)' din pneumoniile pneumococice bacterienice. Persoanele cu risc inalt sunt cele peste CC de ani cu boli cronice dizabilitante ca : bron%opneumonia cronica obstructiva sau bronsectazii,insuficienta cardiaca cronica,diabet,neoplazii,mielom multiplu, alcoolism.

=accinul se administreaza o singura doza I.M. si produce reactii locale si generale minime. * Pt copii se pot vaccina cu Prevenar C doze de la . luni sau o singura doza dupa ce copilul a implinit . ani, pana la ma$im C ani Semnele de prognostic sever includ : leucopenie, * bacteriemie, * afectare pulmonara multilobara, * complicatii e$trapulmonare, * infectii cu pneumococ tip(, * boala sistemica pree$istenta, * colaps, * alcoolism, * varsta peste C) ani.