1

DUREREA DE SPATE Ce este coloana vertebrala? * * este o tija osoasa verticala,flexibila si rezistenta ea constituie suportul trunchiului oferind sprijin pentru torace, bazin si membre

* coloana face posibila miscarea asigurand totodata stabilitatea Coloana vertebrala * * din profil, are 3 curburi ce contribuie la cresterea rezistentei (din legile fizicii se stie ca rezistenta unei tije e direct proportionala cu patratul numarului curburilor) privita din fata, coloana este dreapta

STADII DE EVOLUTIE 1.LA NASTERE: coloana vertebrala are o singura curbura in forma de C !"LA 6 LUNI: Se dezvolta lordoza cervicala, datorita pozitiei de ridicare a capului 3"LA 9 LUNI Copilul se poate ridica si poate sta in picioare. Se dezvolta lordoza lombara si cifoza dorsala, odata cu dezvoltarea musculaturii paravertebrale. Din ce este alcatuita coloana vertebrala ? * corp vertebral # inainte * * arc vertebral # inapoi intre corp si arc se afla canalul vertebral

Canalul vertebral * canalul vertebral adaposteste maduva spinarii si nervii spinali ( ai trunchiului si membrelor ) Structura si rolul discului intervertebral * face legatura intre ! corpuri vertebrale * la exterior are o camasa (inelul fibros) * in interior are un sambure (nucleul pulpos) * discul este deformabil, elastic * discul mentine curburile coloanei * discul amortizeaza socul $presiunea si directioneaza miscarea STRUCTURA COLOANEI VERTEBRALE %lcatuita din: # & vertebre cervicale (C'(C&) coloana vertebrala cervicala # '! vertebre dorsale $toracice ()'()'!)* coloana vertebrala dorsala!toracala # + vertebre lombare (,'(,+) * coloana vertebrala lombara

# + vertebre unite* coloana vertebrala sacrata! sacrum"ul # 3#+ vertebre fuzate* coccis"ul Coloana vertebrala are 3 componente majore: * * * componenta spinala (vertebre si discuri) componenta neuronala (maduva spinarii si radacinile nervoase) componenta cu rol de suport (muschii, fasciile si ligamentele)

LI#A$ENTELE * -unt benzi de tesut care conecteaza oasele" .revin miscarea gresita a articulatiilor" * Cele mai importante sunt: * * * ,igamentul anterior (se intinde in lungime pe fata anterioara a corpurilor vertebrale) si posterior (se ataseaza pe fata posterioara a corpurilor vertebrale) ,igamentul galben (o banda lunga, elastica, care conecteaza suprafetele anterioare ale laminelor osoase) /iscurile intervertebrale

%AS&IILE * -unt similare cu ligamentele, dar sunt mai la exterior" * * * * Cea mai importanta este fascia toracolombara care are rol in : sustine strans coloana vertebrala prevenind alunecarea din pozitia neutra amplifica puterea si efectul muschilor spinali -unt similare cu ligamentele, dar sunt mai la exterior"

$US&'II * rol in stabilitatea coloanei vertebrale * se numesc muschi paraspinali * musculatura portiunii inferioare a spatelui este aranjata in straturi: # super(icial este acoperit de fascie # mi)lociu, numit erector spinal, are muschi sub forma de striuri care traverseaza deasupra coastelor, toracelui si portiunii inferioare a spatelui" %cestea se unesc cu articulatiile coloanei lombare, pentru a forma un tendon gros care uneste oasele spatelui, pelvisului si sacrumului" # pro(und se ataseaza de#a lungul suprafetei posterioare a oaselor vertebrale, conectand spatele, pelvisul si sacrumul" %cesti muschi profunzi isi coordoneaza actiunile impreuna cu muschii abdominali pentru a mentine coloana stabila in timpul miscarilor" NERVII 0aduva spinarii se intinde inferior pana la a doua vertebra lombara ,!" -ub acest nivel canalul spinal cuprinde mai multe radacini nervoase care inerveaza membrele inferioare si organele pelvine" )ermenul latin pentru aceasta grupare de nervi este cauda e*uina, care inseamna coada de cal"

1ntre vertebre, doi nervi mari pornesc din maduva spinarii, unul pe partea dreapta si celalalt pe partea stanga" 2ervii trec prin foramenul neural al fiecarei vertebre" %cesti nervi spinali se grupeaza pentru a forma principalii nervi care inerveaza organele si membrele" 2ervii maduvei lombare (cauda e3uina) inerveaza organele pelvine si membrele inferioare" Cum functioneaza coloana vertebrala? * coloana este un ansamblu mobil ce se poate adapta unor pozitii extrem de variate si solicitante * ligamentele si muschii ce imbraca coloana asigura stabilitatea in diferite pozitii si in timpul miscarii Ce este segmentul mobil? * miscarea se realizeaza la nivelul segmentului mobil reprezentat de discul intervertebral si articulatiile ce unesc arcurile vertebrale invecinate * * samburele discului intervertebral se deplaseaza in sens invers miscarii corpului fiind cel care directioneaza miscarea o miscare este de fapt rezultatul insumarii miscarilor de la nivelul (iecarui se+ment mobil

n diferite !ozitii" in interiorul discului se e#ercita !resiuni foarte mari$ * in po,itia se,anda pe disc apasa 1-. /+ * in picioare pe disc apasa 1.. /+ * ridicarea unei +reutati de 0. /+ din po,itia aplecat cu genunchii intinsi pe disc apasa 01. /+ * Aceste !resiuni sunt mai bine tolerate daca avem o buna musculatura abdominala &um (unctionea,a coloana vertebrala2 * E(ortul in po,itie verticala 1n picioare sau asezat pe scaun, discurile intervertebrale sunt supuse unor forte si presiuni mari" %ceste forte se datoreaza presiunii directe exercitate de catre greutatea corpului si de catre fortele musculare care actioneaza asupra coloanei" Cea mai mare parte a fortelor de presiune este repartizata la nivelul corpurilor vertebrale si a discurilor intervertebrale" * &oloana vertebrala in po,itie ori,ontala * /iscul intervertebral prezinta o presiune hidraulica si o calitate de amortizor care variaza in functie de gradul de hidratare al nucleului central intre zi si noapte * /atorita scaderii dramatice a solicitarilor mecanice a coloanei lombare in pozitia orizontala, majoritatea durerilor scad in intensitate la repausul in aceasta pozitie * 1n timpul zilei, sub influenta greutatii corporale si a eforturilor fizice verticale, presiunea din interiorul discului scade progresiv ceea ce diminua calitatea de amortizor hidraulic * 1n timpul noptii, nucleul central isi recastiga hidratarea, ca si un balon care se umfla" %stfel se explica diferenta de inaltime (talie) masurata dimineata si seara la acelasi individ * %cest proces de rehidratare al nucleului discal este sensibil la modificarile sangvine locale generate de varsta, nicotina, vibratii, etc" iar discul isi pierde astfel proprietatile hidraulice"

.rimele discuri la care incepe acest proces sunt cele lombare distale # acestea fiind si cel mai solicitate din punct de vedere mecanic"

.e radiografia de profil a coloanei lombare acest fenomen se traduce prin scaderea inaltimii discului vertebral * E(orturile bratelor si coloana vertebrala 0uschii bratelor sau ai antebratelor nu pot sa actioneze daca nu au un punct de sprijin fix" 4n muschi care se contracta fara un punct de sprijin nu realizeaza nici un lucru mecanic" %stfel insertia pe un punct fix a unui muschi realizeaza in timpul contractiei deplasarea obiectelor situate la celalalt capat al muschiului" * %cest punct fix de care se ancoreaza muschii este reprezentat de catre coloana vertebrala" %ceasta explica de ce atunci cand facem un efort muscular important cu bratele, chiar si fara a sustine o greutate (de exemplu cand trageti un obiect), vertebrele lombare pot sa fie solicitate mecanic semnificativ" CE ESTE DUREREA %ERTE&RA'A ? * &ERVI&AL#IA (durerea cervicala ) * durere la nivelul coloanei vertebrale cervicale * DORSAL#IA (durerea dorsala ) * durere la nivelul coloanei vretbrale dorsale * LO$3AL#IA (durerea lombara) * durerea la nivelul coloanei lombare CE ESTE '()&A'* A? 'ombalgia este un simptom ce indica de obicei o suferinta a coloanei vertebrale lombare. ,ombalgia reprezinta o durere situata la nivelul vertebrelor lombare, adica dedesubtul ultimei vertebre la care se ataseaza coastele (respectiv vertebrele cuprinse intre )'! si pana la -') 'ombalgia mai poate fi cauzata de: # afectiuni renale ( calculi, infectii ) # afectiuni digestive ( ulcer perforat, pancreatita ) # afectiuni genitale # anevrism de aorta abdominala rupt Cine determina durerea de s!ate? * /urerea de spate este generata de cele mai multe ori de su(erinta discului intervertebral # cea mai fragila si totodata cea mai solicitata structura -i celelalte structuri # vertebre4 articulatiile4 articulatiile4 continutul canalului vertebral # pot fi afectate de traumatisme, infectii, inflamatii, tumori, reprezentand o sursa de durere TI5URI DE LO$3AL#IE /upa evolutia in timp a durerii, lombalgia poate fi clasificata ca fiind: # acuta (durata 5 & zile) # cronica (durata 6 3 luni) # recidivanta (durere alternanta cu perioade de acalmie 1. LU$3A#O (lombalgie): # acut 6LU$3A#O A&UT7 (apare in conditii pe care bolnavul le poate preciza: efort, miscare deosebita, traumatism, solicitare prelungita7 durerea se insoteste de fenomene de blocada vertebrala, se percepe in regiunea lombofesiera si are un marcat caracter mecanic)

# cronic 6LO$3AL#IA &RONI&A7 (durere surda, persistenta a regiunii lombosacrate, cu caracter mecanic, apare la efort si dispare la repaus) 0. LO$3OS&IATI&A 6 sindromul radicular7: rezulta din conflictul elementelor patologice, discovertebrale, cu radacina nervului rahidian) # inalt ( ,3, ,8) : pe nervul crural * cruralgie$ nevralgie de crural # )os (,+, -'): pe nervul sciatic* sciatica$ lombosciatica # multieta)at (afectare multiradiculara : ,3, ,8, ,+, -'): sindrom lomboradicular etajat /urerile legate de lombalgie pot cobora catre fese, partea posterioara a coapselor si a genunchilor, pana la gambe si picioare constituind durerea de tip sciatic. LO$3OS&IATI&A -ciatica poate sau nu sa insoteasca durerea lombara, dupa cum si durerea lombara poate sau nu sa insoteasca sciatica" -ciatica poate fi uni sau bilaterala" Cauza cea mai frecventa durerii de tip sciatalgie este reprezentata de hernia de disc care comprima o radacina nervoasa la iesirea din canalul vertebral" &AU8ELE LO$3AL#IEI * ,ombalgia este un simptom foarte frecvent" %stfel intre 99 si &+: dintre pacienti sufera cel putin odata in viata o durere de tip lombalgie" * 4na din zece lombalgii evolueaza catre o decompensare psihologica si fizica" 1nsanatosirea este in aceste cazuri dificila si poate necesita aportul mai multor medici: reumatolog, ;inetoterapeut, chirurg, si poate dura luni sau chiar ani" $E&ANIS$ELE LO$3AL#IEI 1. Imbatranirea naturala a structurilor coloanei vertebrale 1n <=: din cazuri, lombalgia comuna se datoreaza efectului de suprasolicitare a unor vertebre care compenseaza rigiditatea altor articulatii vertebrale datorita sedentaritatii" .ierderea hidratarii nucleului central discal se asociaza cu aparitia fisurilor la nivelul anulus fibrosus prin care nucleul se poate infiltra si hernia catre posterior, catre canalul vertebral generand hernia de disc" Cel mai frecvent, hernia de disc este asimptomatica" /urerea apare atunci cand hernia vine in contact cu o structura nervoasa, ligamentara, sau daca creeaza un obstacol mecanic ce impiedica functionarea normala a discului" 0odificarile structurale determinate de varsta la nivelul coloanei vertebrale nu sunt intotdeauna simptomatice, ceea ce face ca interpretarea rezultatelor examenelor imagistice medicale sa fie dificila" 0. E(ectuarea unui e(ort inadaptat -olicitarea brusca a coloanei vertebrale in flexie sau extensie fara a adopta o postura adecvata si fara a compensa si anticipa la nivelul musculaturii vertebrale efortul necesar poate duce la aparitia brusca a lombalgiei de mare intensitate" 0odificarea posturii si a gesturilor efectuate pot duce la disparitia simptomatologiei" >radul antrenamentului muscular ca si varsta pacientului pot determina modificari semnificative ale capacitatii de efort la nivelul coloanei lombare 9. Sedentarismul scade tonusul muscular la nivelul musculaturii abdominale si paravertebrale" )oate acestea fac ca fortele suportate de structurile discoligamentare si osoase ale vertebrelor lombare sa nu mai fie compensate si echilibrate optim, cu suprasolicitarea mecanica a coloanei lombare"

-. Obe,itatea scade tonusul musculaturii abdominale si creste stressul mecanic la care este solicitata coloana lombara :. SU5RASOLI&ITAREA %I8I&A LA LO&UL DE $UN&A" ,a cei care efectueaza activitate fizica intensa la locul de munca, musculatura posterioara devine hipertrofica, cu pierderea elasticitatii ischiogambierilor" /atorita acestei rigiditati musculare, coloana este suprasolicitata in extensie, generand dureri de spate (lombalgii) intense" " ?xista conceptia gresita ca efectuarea unui efort fizic la locul de munca nu mai face necesara efectuarea unei activitati fizice usoare, de intretinere a tonusului si a elasticitatii musculare Intretinerea cercului vicios in +enerarea lombal+iei @data cu generarea lombalgiei, obezitatea si inactivitatea secundare pot intretine un adevarat cerc vicios" ;. Lombal+ia datorata muncii prelun+ite in domeniul in(ormatic 0unca prelungita la birou cumuleaza doi factori care genereaza lombalgia: sedentaritatea si imobilizarea intr#o pozitie incomoda pentru o perioada indelungata de#a lungul unei zile" %ceasta are ca prima repercursiune generarea de contracturi musculare reflexe la nivelul lombar cu relaxarea insuficienta in repaus" 1n plus, tendinta generala este de a adopta o atitudine in flexie a coloanei vertebrale, cu un efect global de rulare , incovoiere, a spatelui" /e aceea se recomanda ca pacientul sa faca periodic pauze de munca cu schimbarea pozitiei si exercitii fizice de intensitate moderata" Ce este +ernia de disc? Ce urmari are +ernia? * @data migrat samburele intalneste si comprima nervii care se distribuie membrelor inferioare (nervii sciatic sau crural) 'ERNIA DE DIS& * &ERVI&ALA : la nivelul coloanei vertebrale cervicale * DORASALA : la nivelul coloanei vertebrale dorsale * LO$3ARA: la nivelul coloanei vertbrale lombare * 'ernia de disc lombara -e caracterizeaza prin ruperea inelului fibros de la marginea discului vertebral, permitand hernierea materialului nucleului pulpos, care va interesa radacinile nervoase" * /upa modul de severitate al conflictului disc#radacina nervoasa se descriu trei stadii de hernie de disc lombara: # stadiul 1: cu iritarea radacinii (durere pe traiect radicular) # stadiul 0: compresia radacinii (durere si parestezii pe traiect radicular cu modificari ale reflexelor osteotendinoase) # stadiul 9< paralizia radacinii ( duereri, parestezii, pareza$paralizie pe membrul inferior) Cum a!are +ernia de disc? * ,ernia de disc a!are de obicei in urma unui efort fizic !recum ridicarea unei greutati in !ozitii inadecvate Ce !redis!une la +ernie de disc? * E#cesul !onderal * -umatul . creste ritmul de imbatranire a discului intervertebral * Sedentarismul . li!sa activitatii fizice determina o musculatura abdominala slaba * Profesia . meseriile care cer efort fizic si soferii

* *

Coloana vertebrala vulnerabila . curburi anormale /scolioza0" anomalii de sarniera %irsta inaintata

Cand se ru!e discul intervertebral? * Ridicarea unei greutati * Pozitia a!lecata si . mai riscant . usor rotata a coloanei in tim!ul ridicarii * Tinerea greutati la distanta de cor! * Tuse" stranutul . !ot ru!e discul !rin cresterea brusca a !resiunii in canalul vertebral Cum se manifesta +ernia de disc? * 1n primul rand, hernia de disc determina : . durere de s!ate intensa accentuata de miscare si calmata de repaus . blocarea s!atelui . datorita durerii, miscarile sunt foarte limitate" 4neori apare blocarea spatelui in pozitii anormale * 1n al doilea rand, atunci cand samburele irita un nerv apar: * * * * * durere care coboara in picior amorteala4 (urnicaturi ce insotesc durerea dificultate la mers si stat in picioare ca semn de gravitate apare pierderea (ortei in piciorul respectiv, ce se manifesta prin: scaparea piciorului, impiedicare, glezna instabila, tararea piciorului

E=ista cateva caracteristici ale durerii din >ernia de disc< '" ?ste unilaterala7 !" ?ste continua, nu are caracter pulsatil7 3" %pare la adoptarea aceleiasi pozitii" Sciatica sau cruralgie? * %ceste manifestari (durere, furnicaturi, etc) apar in zone diferite ale piciorului in functie de nervul afectat: - nervul crural ( cruralgie ): partea din fata a coapsei si a genunchiului ( ,3, ,8 * - nervul sciatic ( sciatica ): partea din spate a coapsei , gambei si piciorului# ,+,-' .rincipalele traiecte radiculare (dermatoame) la nivelul membrului inferior sunt: , !, , 3 ( fata laterala si anterioara a coapsei, pana in treimea ei inferioara7 ,8 ( fata antero#externa sold, coapsa anterior ( de#a lungul muschiului croitor), fata interna a genunchiului7 este corelata cu reflexul osteotendinos rotulian7 ,+ ( fesa, fata posterioara a coapsei pana la capul peronelui, loja antero#externa a gambei , in jurul maleolei externe , fata dorsala a piciorului pana la haluce si spatiul interdigital 17 -' ( fesa, fata posterioara a coapsei pana in spatiu popliteu, fata posterioara a gambei pana la nivelul tendonului achilian si calcaiului , A externa a plantei , ultimele trei degete"

DER$ATOA$ELE

DIA#NOSTI& * 1ntr#o prima etapa, diagnosticul este sugerat de descrierea bolii de catre !acient : modul de aparitie, sediul si caracterul durerii, etc" * 4lterior, consultul medical confirma suferinta vertebrala lombara cu eventuala interesare a nervului crural sau sciatic * Anamne,a poate su+era o >ernie de disc in ca,ul in care medicul intreaba pacientul amanunte re(eritoare la durere< # /urere localizata in regiunea lombara inferioara si zonele gluteale (fesiere) este asociata adesea cu herniile discale7 # /urerea asociata radiculopatiilor iradiaza de#a lungul membrului inferior, sub genunchi7 # /urerea aparuta la flexie, rotatie sau ortostatism prelungit, avand caracter ascutit (mai mult decat surd) este sugestiva pentru hernie" Alte in(ormatii su+estive pentru >ernia de disc sunt< '" /ebut acut dupa un traumatism7 !" /urere localizata unilateral, agravata de miscare (in orice pozitie) si ameliorata de odihna intr# o pozitie antalgica" /in antecedentele medicale ale pacientului este important de aflat daca au existat traumatisme recente, daca acesta are o profesie cu risc si daca in familia sa exista astfel de afectiuni" * 1n cazul urmatoarelor simptome care insotesc lombalgia trebuie consultat de urgenta un medic: # .ierderea in greutate recenta inexplicabila # /ificultati la urinat si defecatie, scaderea fortei musculare a gambelor, tulburari de sensibilitate in regiunea perianala si fesiera # )raumatism important # %ntecedente de cancer

# Bebra # 4tilizarea de medicamente intravenos # 4tilizarea de medicamente corticoide (cortizon) # Carsta superioara a ++ de ani sau inferioara a != de ani # /ureri agravate de repausul orizontal # /ureri nocturne severe * %ceste simptome pot necesita o interventie chirurgicala de urgenta deoarece pot fi datorate unei infectii rahidiene, unei tumori, unei fracturi vertebrale, unei compresii majore nervoase (sindromul de coada de cal )" * -istematic trebuie evaluate reflexele osteotendinoase, sensibilitatea cutanata si forta musculaturii membrelor inferioare, asocierea sau nu a sciatalgiei (sciatica) la lombalgie" 2umeroase teste clinice pot fi facute de medic pentru a evalua cauzele lombalgiei" 1n durerile cauzate de hernia de disc, cauza lombalgiei si a sciaticii este hernia de disc" )otusi, intr#un numar semnificativ de cazuri cauzele lombalgiei si ale sciaticii nu coincid, ceea ce face tratamentul mai dificil" E?A$ENUL %I8I& Curburi fiziologice diminuate ale coloanei in zona implicata in procesul patologic (redresarea lordozei lombare) # .osturi anormale (scolioza) # Contractura musculara paravertebrala # ,imitarea mobilitatii coloanei vertebrale (testul -chober scazut) /ureri aparute in picior dupa ce pacientul se aseaza pe masa de examinare si ridica membrul inferior cat mai sus posibil (manevra ,asegue D) # Eipoestezie (scaderea sensibilitatii nervoase)$ hiperestezie (cresterea sensibilitatii nervoase) la nivelul dermatomului afectat # /iminuarea$exagerarea reflexelor osteotendinoase E?A$ENUL &OLOANEI VERTE3RALE -e face in ortostatism cu capul ridicat si barbia inainte, membrele inferioare lipite in extensie si cele superioare pe langa corp (pozitie de drepti) # 1nspectie: cifoza toracala, scolioza, torticolis, # .alparea proeminentelor osoase si a partilor moi" # 0obilitatea pentru fiecare segment in parte: * coloana cervicala: menton#stern, occiput#perete, ureche#umar * coloana toracala: perimetru toracic pe linia mamelonara in inspir si expir fortat # & cm * coloana lombara: testul index#sol (normal*=) si testul -chober (distanta de '= cm de la -' catre ,!# creste in anteflexie cu cel putin 8#+ cm) 0anevre de elongatie: # manevra ,asegue (flexia membrului inferior pe bazin cu genunchiul in extensie) # elongatia de crural: hiperextensia coapsei cu bolnavul in decubit ventral TESTE DE LA3ORATOR /eterminari serice: # Feactantii fazei acute ai inflamatiei (C-E, fibrinogen, proteina C reactiva, alfa#!# globulina)

11

# .robe specifice pt" functiile organismului (renale, hepatice, etc)" E?A$ENE I$A#ISTI&E * Radiografie de coloana lombara / fata si !rofil 0 * Fadiografia coloanei vertebrale lombare trebuie efectuata in minim doua incidente, de preferat in ortostatism (in picioare)" ,a nevoie, medicul poate sa ceara incidente speciale, ca si radiografii dinamice (in flexie si extensie)" * arata modificari ale coloanei vertebrale lombare sugestive pentru hernia de disc * nu vizualizeaza discul intervertebral, maduva si nervii spinali $ielo+ra(ia * 0ielografia este o alta metoda de diagnostic * ?a consta in intoducerea unei substante de contrast in canalul vertebral astfel putand vedea hernia discala si anume # localizarea si impactul ei asupra maduvei spinarii sau nervilor rahidieni * ?ste indicata atunci cand diagnosticul nu este sigur sau cand se pune problema unei interventii chirurgicale Re,onanata ma+netica nucleara 6R$N7 * F02#ul de coloana lombara este cea mai performanta metoda de diagnostic * utilizeaza un camp magnetic * are un grad redus de iradiere * F02 vizualizeaza vertebrele, discul intervertebral si continutul canalului vertebral (maduva si nervii) * examenul F02 se indica atunci cand diagnosticul este nesigur, durerea nu cedeaza la tratamentul medicamentos corect administrat timp de 8 saptamani sau in vederea interventiei chirurgicale * @fera detalii ale ale structurilor nervoase, si discale pe care nici o alta tehnica imagistica nu le egaleaza" .retul unui examen F02 este destul de mare, iar interpretarea rezultatului nu este intotdeauna usoara" @bservarea unor anomalii anatomice la examenul F02 nu este responsabila totdeauna de simptomatologia curenta adica F02 este un examen foarte sensibil dar nu si specific" * ?xistenta unui implant metalic, ca si a unui pacema;er (stimulator) cardiac contraindica examenul F02" 1n principiu majoritatea pacientilor care urmeaza sa beneficieze de o interventie chirurgicala la nivelul coloanei vertebrale au nevoie de un examen F02" %ctual se considera ca cea mai mare acuratete in interpretarea durerii de tip discal o reprezinta corelarea vizualizarii leziunii F02 cu rezultate pozitive ale discografiei" &omputer tomo+ra(ia 6&T7 * C) este o metoda mai putin fidela decat F02#ul * vizualizeaza toate componentele osoase si mai putin continutul coloanei vertebrale * are un grad crescut de iradiere7 de aceea daca pacienta care trebuie examinata este insarcinata se contraindica in principiu examenul C) * -e pot obtine diferite sectiuni ale coloanei vertebrale si la nevoie se poate obtine o imagine tridimensionala a coloanei prin reconstructia imaginilor obtinute cu ajutorul unui program informatic special" * Ca si examenul radiografic standard, C) poate fi combinat cu mielografia pentru a creste acuratetea vizualizarii structurilor nervoase"

* *

%ctual se considera ca examenul C) obtine date foarte utile in privinta structurilor osoase" /aca la nivelul coloanei este prezent un implant metalic, examenul C) poate inca vizualiza detalii osoase, spre deosebire de examenul F02, care nu poate fi folosit in cazul unui implant metalic" * C) poate fi efectuat destul de rapid, fiind folosit pentru diagnosticul in urgenta al patologiei vertebrale, unde obtinerea unui diagnostic si momentul inceperii tratamentului sunt esentiale in privinta prognosticului leziunilor nervoase" * .retul acestui examen fata de cel F02 este mult mai mic" Scinti+ra(ia osoasa * Feprezinta vizualizarea scheletului dupa administrarea unei substante radioactive care se fixeaza la nivelul unde exista o leziune osoasa" * %stfel scintigrafia poate fi pozitiva cand radiotrasorul hiperfixeaza la nivelul coloanei vertebrale in spondilodiscita, tumori, artroza etc" * %ctual scintigrafia este prescrisa de catre medic mai ales in cazul existentei leziunlor osoase multiple (frecvent metastaze) pentru a evalua invazia la nivelul intregului schelet a maladiei" Disco+ra(ia * Feprezinta injectarea unei substante de contrast radiologic in discul intervertebral" -e urmareste modul in care aceasta substanta se distribuie in interiorul discului intervertebral si de asemeni este evaluata si reactia dureroasa in momentul injectarii" * /iscografia este un examen considerat destul de specific pentru durerea cauzata de degenerarea discala, iar aceasta investigatie se efectueaza de preferinta inaintea practicarii unei interventii chirurgicale vertebrale" TRATA$ENT # aproximativ jumatate din persoanele cu hernie de disc se vindeca in prima luna " # la 9 luni, peste <+: din pacienti sunt vindecati" )etode de tratament TRATA$ENT &ONSERVATOR # eficient la <9: din pacienti prin resorbtia (dizolvarea) fragmentului discal herniat # re!aus la !at . tratament medicamentos . metode fizical 1inetice TRATA$ENT &'IRUR#I&AL # necesar doar la 8: din pacienti Obiectivele tratamentului %meliorarea durerii !" Feducerea compresiunii pe nerv 3" Feintoarcerea la activitatea socioprofesionala normala 8" 1nsusirea regulilor de protectie a coloanei lombare pentru o profilaxie eficienta * -copul nu este deci disparitia durerii" ?xista intotdeauna o durere in timpul efortului fizic, sau in caz de imobilizare indelungata intr#o pozitie incomoda, chiar si la un individ

13

normal" 1n acest sens obiectivul este de a scadea nivelul durerii, in asa fel incat pacientul sa poata avea o viata normala, fara restrictii" REPAUSU' 'A PAT Fepausul prelungit la pat este o conceptie eronata pentru tratamentul lombalgiei" %ceasta conceptie veche a fost multa vreme motivul rezultatelor nefavorabile ale tratamentului" * Re!aus la !at . pe pat dur, in pozitia in care durerea este minima # repausul la pat este important pentru ca: descarca presiunea pe disc si permite cicatrizarea camasii discului in !#3 saptamani * ?ste demonstrat statistic ca repausul prelungit la pat prelungeste evolutia durerii de spate (lombalgiei)" /e aceea este de preferat ca pacientul sa faca o activitate fizica adaptata in timpul zilei" 4n repaus de scurta durata (minute) este in general admis in durerile de intensitate mare" Tratamentul (i,ical"/inetic * %i,ioterapia< nu ajuta direct discul vertebral, dar tonifica musculatura paravertebrala, are rol decontracturant si crete stabilitatea coloanei vertebrale * fiziotera!ie # utilizeaza diferite forme de curenti pentru scaderea durerii si inflamatiei * tratament balnear (exemplu bai sulfuroase, etc) indicat dupa calmarea inflamatiei * gimnastica medicala (/inetoterapia)adaptata episodului dureros acut # mai ales pentru relaxarea musculaturii spatelui E=ercitiile (i,ice"@INETOTERA5IA %cestea trebuiesc facute dupa prescrierea medicului in afara episoadelor dureroase de intensitate mare si sub indrumarea unui ;inetoterapeut" ?ste demonstrat statistic ca efectuarea exercitilor fizice sub indrumarea ;inetoterapeutului scade semnificativ riscul recidivei lombalgiei" @ sedinta de ;inetoterapie cuprinde doua etape: # de practicare a exercitiilor si de invatare # de urmarire a exercitiilor pe care pacientul le va practica singur @inetoterapia repre,inta un tratament esential al lombal+iei4 (ara de care arsenalul terapeutic este considerat incomplet" Lombal+ia si viata pro(esionala ?ste recomandat ca pacientul sa nu intrerupa munca, daca aceasta nu presupune un efort fizic intens" 0unca participa la intretinerea unei functii normale sociale si la o intretinere a activitatii fizice minime utile" /e asemenea continuarea muncii scade rata depresiei care insoteste lombalgia cronica" TRATA$ENTUL $EDI&A$ENTOS * Antialgice /neopioide# %nalgin, .iafen sau opioide# )ramadol) pentru calmarea durerii * Antiinflamatorii nesteroidiene (/iclofenac, .iroxicam, etc ) si$sau steroidiene (/iprophos) pentru calmarea durerii si in(lamatiei care insoteste hernia de disc * Decontracturant muscular (0Gdocalm, 2euriplege) pentru rela=area musculaturii din jurul coloanei * 2eurotrofice (vitamine complex H, 0ilgamma) pentru >ranirea nervului . 1n cazul lombalgiei acute sau cronice, tratamentul medicamentos trebuie intotdeauna avut in vedere alaturi de ;inetoterapia adaptata" Antiin(lamatoarele nesteroidiene 6AINS7 *

Feprezinta medicatia de electie (prima care se da, care are cele mai mari sanse de succes) in tratamentul lombalgiei acute" * %cestea sunt prescrise odata cu aparitia durerilor" * %dministrarea %12- se poate face oral sau injectabil intramuscular, alaturi de un antialgic in formele dureroase majore" * 1n cazul lombalgiei cronice, administrarea %12- trebuie sa se faca cu precautie, in absenta semnelor si simptomelor ulcerului gastric, pentru a nu agrava evolutia ulcerului" * %ntiinflamatoarele nesteroidiene (%12-) sunt indicate in special pentru ameliorarea durerilor moderate" /intre %12- cel mai indicat este ibuprofenul, in cazul in care pacientul nu are contraindicatii" -e adminstreaza !==# 8== mg, fara a se depasi insa ! grame$ zi" 2u este indicat pacientilor cu boala ulceroasa activa, cu insuficienta renala si cu tulburari de coagulare" .e langa ibuprofen mai pot fi folosite si alte analgezice, cum ar fi ;etoprofen, naproxen sau acetaminofen, diclofenac" * %cetaminofenul (paracetamol) nu este un %12-, are un alt mecanism de actiune si nu are efecte secundare atat de importante ca %12- (in special de natura gastrica) * 4nii pacienti pot primi chiar si corticosteroizi (antiinflamatoare steroidiene) (oral sau intravenos) in cazul in care inflamatia peridiscala este importanta si nu se reduce in urma tratamentului cu %12-" Antial+ice * %nalgezicele opioide (tramadol) pot fi administrate pacientilor cu dureri intense ce nu pot fi controlate prin analgezicele obisnuite" ?le se elibereaza exclusiv pe baza unei retete medicale, iar utilizarea lor se face sub supraveghere medicala deoarece exsita riscul de aparitie a dependentei" * -pre deosebire de tratamentul cu %12- care poate fi facut pe termen lung, opioidele se administreaza exclusiv in cure scurte" 1ndicatiile lor sunt limitate la herniile de disc secundare unor traumatisme grave " $iorela=antele * -unt prescrise sistematic atunci cand se constata o contractura paravertebrala marcata" * /e obicei se asociaza %12-" Antidepresivele * -unt prescrise mai ales in lombalgia cronica, insotita sau nu de depresie (xanax) * .rescrierea unui astfel de medicament poate ridica suspiciuni din partea pacientului in privinta starii sale mentale (ma trateaza un psihiatru deci sunt nebunImedicul curant crede ca durerea mea nu e reala ci doar in capul meuI)" * )otusi, acest medicament scade la nivelul sistemului nervos central (adica acolo unde se formeaza in final senzatia de durere), nivelul unui mediator chimic numit serotonina" * %cest mediator chimic (serotonina) este prezent in cantitati crescute si la pacientii care prezinta un sindrom depresiv" * .rescrierea acestui medicament pentru lombalgie nu presupune deci neparat ca pacientul sa aiba tulburari psihice" Tratament de sustinere mecanica 6orte,e7 &enturile lombare -unt reprezentate de centuri suple cu rolul de contentie a zonei lombare" * 2u se prescriu niciodata independent de tratamentul fizic si medicamentos"

15

* *

.urtarea indelungata a centurii scade tonusul musculaturii paravertebrale si abdominale, cu efecte nefaste asupra lombalgiei" )otusi, unii medici prescriu centurile lombare pentru perioade scurte sau la pacientii care necesita eforturi fizice intense la locul de munca"

Lombostatul Feprezinta o structura rigida realizata de catre ortoprotezist dupa masura pacientului, dintr# un material termoformabil si care permite imobilizarea relativa a primelor vertebre lombare" %cest tip de orteza este recomandat pentru perioadele extrem de dureroase ale lombalgiei" 4nii chirurgi prescriu lombostatul ca test preterapeutic inainte de a efectua o interventie chirurgicala de tip artrodeza lombara" * ?ste un mijloc de suport al coloanei lombare indicat in perioadele dureroase * 4n brau adecvat are urmatorele caracteristici: latime !=#3=cm7 pentru a evita plierea in timpul purtarii este prevazut cu lamele rigide laterale (balene )7 trebuie sa poate fi strans in jurul taliei" * Hraul nu se poarta in timpul repausului la pat si se aplica in pozitie culcat In(iltratiile cu steroi,i si anal+e,ic peridurale4 articulare posterioare4 (oraminale Feprezinta tratamentul de prima intentie dupa esuarea tratamentului conservator" 1nfiltratiile reprezinta injectarea unei substante anestezice locale (xilina, lidocaina) si a unui antiinflamator steroidian (diprophos, dexametazona, celestone)la nivelul unde medicul presupune ca este cauza durerii" 1nfiltratia trebuie sa fie precisa, cu regului de asepsie (sterilitate)stricte, si de aceea se efectueaza la blocul operator, cu control radiologic" 1n functie de patologie, infiltratia se poate sa se faca la nivelul articulatiilor posterioare, a punctului de iesire a radacinii nervoase din coloana vertebrala (foramen), sau in jurul radacinilor nervoase (peridurala)" Ri,oli,a * Feprezinta perenizarea efectului infiltratiilor posterioare prin termocoagularea percutanata a ramurii posterioare a radacinii nervoase si se realizeaza doar dupa ce testul infiltratiilor posterioare a fost pozitiv" * 0ajoritatea chirurgilor sunt de acord ca aceasta interventie nu trebuie practicata la pacientii mai tineri de += de ani datorita repercursiunilor nefaste asupra musculaturii paravertebrale posterioare (denervare)" Ca si infiltratiile vertebrale, aceasta procedura se realizeaza in ambulator, cu anestezie locala si sub control radiologic in blocul operator" TRATA$ENTUL &'IRUR#I&AL * Se intervine c+irurgical atunci cand$ ' " /urerea de spate nu se amelioreaza in ciuda tratamentului corect efectuat timp de 9 saptamani ! " /urerea de spate este intensa, insuportabila si nu cedeaza rapid sub tratament corect efectuat 3 " Cand scade forta in piciorul afectat 8" %paritia tulburarilor urinare sau de defecatie * Discectomie: indepartarea fragmentului de disc rupt ce determina compresiune pe nerv * 'aminectomie: indepartarea unei portiuni din arcul vertebral invecinat discului herniat ( cel mai frecvent tip de interventie )"

C+emonucleoliza ( este o procedura ce presupune injectarea unei enzime (chimopapaina) in interiorul discului herniat cu scopul de a dizolva substanta gelatinoasa care este raspunzatoare de aparitia simptomelor" 1n anumite situatii chemonucleoliza poate reprezenta o alternativa la discectomie * 2ucleo!lastia este o metoda chirurgicala minimal invaziva, se efectueaza ambulator, permitand pacientului sa paraseasca clinica in ziua operatiei" .rocedeul se efectueaza cu ajutorul unei sonde speciale, de unica folosinta, plasata precisa in discul intervertebral" %ceasta manopera se face sub control strict radiologic" .rin aceasta canula se introduce o sonda speciala care dezintegreaza tesutul nucleului pulpos la nivel molecular prin radiofrecventa, in prima faza (coblatie), redandu#i consistenta prin coagulare, (prin plastifierea nucleului pulpos), in a doua faza" %ceasta permite, in acelasi timp, pastrarea consistentei nucleului pulpos (coblatie si coagulare) si reduce presiunea din discul intervertebral, eliberand nervii de sub apasare si reducand sau inlaturand durerile" .rocedura, numita nucleo!lastie !ercutanata, se face sub anestezie locala" * Artrodeza vertebrala 4neori, atunci cand durerea este in principal generata de degenerarea severa a discului sau de alunecarea vertebrelor una fata de alta (spondilolistezis) , medicul poate decide sa efectueze o artrodeza vertebrala" %rtrodeza reprezinta blocarea miscarii dintre doua sau mai multe vertebre adiacente prin formarea unui bloc osos intre vertebre (artrodeza vertebrala)" %ceasta interventie chirurgicala are mai multe variante si poate fi realizata prin mai multe incizii si aborduri ale coloanei" %ceasta inseamna ca incizia poate fi situata pe partea anterioara a abdomenului, pe partea laterala a acestuia, posterior lombar sau o combinatie a acestora" 0edicul decide daca trebuie sa fixeze vertebrele prin intermediul unor suruburi care sunt conectate intre ele prin tije" %cest tip de instrumentatie spinala determina o stabilitate foarte buna a vertebrelor in timpul procesului de fuziune osoasa" /esi aceasta operatie blocheaza miscarea dintre doua vertebre, pacientii prezinta o mobilitate postoperatorie de care sunt multumiti deoarece miscarile sunt compensate de celelalte articulatii vertebrale si de articulatiile soldului" %ctual tehnicile chirurgicale permit ca aceasta operatie sa fie efectuata in siguranta si cu rezultate postoperatorii predictibile * Proteza de disc intervertebral 1nlocuirea discului intervertebral uzat cu un alt disc artificial care permite o mobilitate a coloanei vertebrale apropiata de cea naturala reprezinta o alternativa chirurgicala moderna pentru artrodeza intervertebrala" %ceasta interventie chirurgicala se practica cu predilectie la pacientii tineri, activi fizic" -copul acestui implant este sa pastreze distanta dintre vertebre, mobilitatea, flexibilitatea coloanei, (pentru a preveni degenerarea secundara a segmentelor vertebrale), iar durata teoretica de functionare a acesteia este de aproxomativ 8= de ani" %ctual proteza de disc nu este recunoscuta de toate sistemele de asigurari ca un tratament al durerii provocate de degenerarea discala si deci costurile acestei interventii nu sunt rambursate" 0otivul principal este acela ca nu exista studii care sa urmareasca pacientii operati pe o

17

perioada suficient de indelungata desi rezultatele actuale ale artroplastiei discale sunt incurajatoare" E=ci,ia >erniei de disc 6discectomia lombara7 * Eernia de disc poate produce o durere lombara severa, scaderea fortei musculare a membrelor inferioare si tulburari de sensibilitate" * Clasic, se practica o incizie posterioara la nivelul discului care trebuie excizat, apoi se diseca musculatura paravertebrala care se dezinsera de pe apofiza spinoasa" * %poi se practica o fereastra osoasa la nivelul peretelui posterior al canalului vertebral prin care se poate repera si exciza portiunea discului care produce compresia nervoasa" * 1n general chirurgii care practica aceasta interventie admit ca rezultatele cele mai bune se observa la nivelul simptomatologiei membrelor inferioare (sciatica) si mai putin la nivelul lombalgiei" * Fecent au aparut mai multe variante ale tehnicii clasice care efectueaza aceeasi procedura (discectomia), prin incizii mai mici, disectie a tesuturilor mai mica, cu scaderea durerii postoperatorii si scaderea duratei spitalizarii " * )rebuie mentionat ca nu toate variantele anatomopatologice ale herniei de disc permit efectuarea unei tehnici noi miniinvazive si ca unii chirurgi mentioneaza o rata a complicatiilor mai mare cu variantele moderne ale discectomiei" Alte tratamente * @steopatia, chiropraxia, masajul, acupunctura, etc, dau rezultate care depind de pregatirea profesionala a terapeutului si care sunt inconstante" * %ctual aceste tratamente nu sunt unanim acceptate in tratamentul lombalgiei" * %cupunctura poate determina scaderea intensitatii durerii fara rezolvarea patologiei de fond" RE&U5ERAREA 5OSTO5ERATORIE /upa interventia chirurgicala , tratamentul recuperator este obligatoriu pentru o buna functionare a coloanei vertebrale S&OALA S5ATELUI * Feprezinta cumularea diverselor mijloace educative avand ca scop : '" .revenirea aparitiei herniei de disc la persoanele cu risc !" .revenirea unei noi hernii de disc la un pacient cunoscut cu suferinta discala &orectarea (actorilor de risc 1.0entinerea greutatii ideale sau corectarea excesului ponderal !" @prirea fumatului 3" Combaterea sedentarismului 8" 0asuri de prevenire speciale la persoanele cu meserii cu risc SO$NUL * ?ste important pentru odihna coloanei vertebrale

# patul ideal: pat dur, drept # perna mica sub cap # ridicarea din pat se face fara solicitarea coloanei: va rulati pe o parte, coborati picioarele la marginea patului si va ridicati impingand cu bratele astfel incat coloana sa ramana dreapta LA 3IROU * -tatul pe scaun este cea mai solicitanta pozitie pentru coloana # sezutul trebuie sa atinga spatarul scaunului si spatele trebuie sa fie lipit de spatar # umerii drepti, abdomenul supt , coatele si antebratele se sprijina pe birou astfel incat umerii sa fie relaxati # genunchii trebuie sa fie mai sus decat nivelul soldurilor (unghiul de indoire a genunchilor trebuie sa fie mai mic de <= grade) # lucru realizat prin: stinghie de sprijin, scaunel sub birou pentru sustinerea picioarelor sau scaun jos" # nu se sta intr#o pozitie fixa mai mult de 3= minute: se fac pauze in care se executa miscari usoare de intindere si se schimba pozitia # nu va rotiti in timp de stati pe scaun # ridicarea de pe scaun se face deplasand sezutul spre marginea scaunului si impingand cu ajutorul picioarelor , fara sa indoim coloana IN 5I&IOARE * Cand stam in picioare trebuie sa avem o pozitie dreapta fara incurbarea coloanei * .entru descarcarea discului: picioarele trebuie sa fie usor indepartate astfel incat umerii, soldurile si gleznele sa fie aliniate, greutatea corpului va fi lasata alternativ pe piciorul drept respectiv stang * ,a intervale mici de timp se pot adopta si alte pozitii precum: un picior sprijinit (stinghie, scaunel, etc") LA VOLAN * -patarul scaunului trebuie sa fie la <= grade * * * -caunul se apropie de volan astfel incat genunchii sa fie indoiti la mai putin de <= grade (genunchii mai sus ca soldurile) @priri dese la maxim o ora interval

1deal este ca masina sa aiba o buna amortizare, scaun ce respecta curburile coloanei vertebrale RIDI&AREA DE #REUTATI * 2u se ridica obiecte grele si voluminoase7 greutatea maxima admisa se adapteaza fiecarei persoane in functie de antrenament * .entru a ridica ne lasam pe vine, se duce obiectul cat mai aproape de piept (pentru ca bratul parghiei sa fie minim) si ne ridicam mentinand coloana dreapta (asemanator genuflexiunii) * Fidicarea se face lent, fara miscari bruste si fara torsiune (intoarcere din coloana ) * 2iciodata nu se ridica un obiect deasupra umerilor * >reutatile purtate in maini se echilibreaza (maxim 3#+ ;g intr#o mana)

19