HIPERTIROIDISMUL

HIPERTIROIDISMUL
Tirotoxicoza
Totalitatea semnelor, simptomelor determinate de excesul de hormoni tiroidieni

HIPERTIROIDISMUL
Hiperfuncia glandei tiroide

HIPERTIROIDISMUL PRINCIPALE CAUZE

A.Hipertiroidismul determinat de stimularea celulelor tiroidiene de ctre factori cu aciune de tip TSH (majoritatea autoimuni) B. Hipertiroidismul autonom: determinat de proliferarea celulelor tiroidiene de manier autonom

HIPERTIROIDISMUL PRINCIPALE CAUZE

1. Hipertiroidismul determinat de factori cu aciune TSH-like sau chiar TSH
a. b. c. Boala Graves Basedow, cea mai frecvent form de hipertiroidism determinat de imunoglobuline tirostimulante Tiroidita autoimun cu tirotoxicoz Hiperemesis gravidarum: tirotoxicoza care apare la nceputul sarcinii i este determinat de gonadotropina chorinic (HGC) cu aciune TSH-like Tirotropinomul adenom secretant de TSH eventualite extrem de rar Sindromul de rezisten hipofizar la hormonii tiroidieni (fenomul de feed back prin care hormonii tiroidieni reduc nivelul TSH nu se produce datorit rezistenei la aceti hormoni, cu caracter congenital- TSH se secret n exces chiar n cazul excesului de hormoni tiroidieni)

d. e.

HIPERTIROIDISMUL PRINCIPALE CAUZE

2. Hipertiroidismul autonom:
Adenomul toxic Gusa multinodular toxic Hipertiroidimsul familial non autoimun Cancerul tiroidian folicular (situaie excepional, cndl leziune local i metastazele acesteia ating dimensiuni mari) Struma ovarii (gua ovarian-teratom ovarian) hipertiroidizat

3. Alte cauze de hipertiroidism

a. Exces de iod: hipertiroidismul indus prin amiodaron, sau medii de contrast iodate (tiroidita indus prin amiodaron tip 1, Jod Basedow)

Tirotoxicoza fr hiperfuncie tiroidian

Prin distrucie tiroidian i eliberarea de hormoni tiroidieni n circulaie
1. 2. 3. 4. Tiroidita subacut-faza iniial de distrucie Tiroidita indus de amiodaron-tip 2 cu distrugere tirioidian Tiroidita indus prin tratamentul cu interferon Tiroidita de iradiere

Tirotoxicoza prin aport exogen de hormoni tiroidieni n exces

1.

2.
3.

iatrogen: supradozarea hormonilor tiroidieni in cursul tratamentului hipotiroidiei Factice: ingestia de hormoni tiroidieni n exces pentru a induce pierdere n greutate sau pentru a impresiona anturajul Ingestia accidental de hormoni tiroidieni: hamburger tirotoxicoza

Tirotoxicoza/hipertiroidimul: semne i simptome

Examenul clinic: Palparea tiroidei:
Gua difuz: boala Graves Basedow, tiroidita autoimun cu tirotoxicoz Gua uninodular: adenom toxic Gua multinodular: gua multinodular toxic Tiroida mrit de volum, dureroas; tiroidita subacut Fr gu: tirotoxicoz factice

Manifestri cardiovasculare
Tahicardie, fibrilaie atrial, alte tulburri de ritm Cardiotireoza: fibrilaie atrial, insuficien cardiac, tendin tromboembolic, dezvoltat datorit tirotoxicozei n particular la vrstnici situaie care agraveaz ischemia miocardic

Tirotoxicoza/hipertiroidimul: semne i simptome

Examenul clinic: Mixedm pretibial Acropachie Oftalmopatie (toate caracteristice bolii Graves Basedow) Retracia palpebral poate apare n orice tirotoxicoz datorit efectelor adrenergice ale hormonilor tiroidieni, dar oftalmopatia infiltrativ este caracteristic bolii Basedow)

Tirotoxicoza/hipertiroidimul: semne i simptome

Examenul clinic: Sistemul reproductiv:
Femei: amenoree secundar, fertilitate pstrat Brbai: ginecomastie, tulburri de dinamic sexual

Piele i fanere:
Piele fin, moale, catifelat, transpirat, cald Pr moale, friabil, alopecie Prurit

Tirotoxicoza/hipertiroidimul: diagnostic paraclinic

Examene paraclinice: TSH inhibat in majoritatea cazurilor (cu exceptia tirotropinomului i
a rezistenei la hormoni tiroidieni, eventualiti rare)

fT4 crescut n toate cazurile fT3 crescut n toate cazurile Alte investigaii: creterea fostafatzei alcaline, agravarea diabetului prin hiperglicemie post prandial, Anomalii ale bilanului osos: hipercalcemie (rar), hipercalciurie, reducerea densitii minerale osoase
(factor de risc pebtru osteoporoz dac apare la vrste tinere, factor de agravare a osteoporozei la vrste naintate)

Aspectul ecografic al tiroidei normale

Aspect ecografic i scintigarfic al bolii Graves Basedow n modul M i Doppler

Aspect ecografic i scintigrafic al GMNT

Troidita subacut: ecografie i scintigrafie

Adenomul toxic aspect ecografic i scintigrafic

Hipertiroidia: complicaii
Cardiotireoza: fibrilaie atrial, insuficine cardiac, accidente tromboembolice Osteoporoz Paralizia hipokaliemic (excepional la rasa alb) Criza tirotixic: inaugural ntr-o tirotoxicoz neglijat n particualr BGB sau datorat ntreruperii tratamentului sau unor situaii precipitante

Hipertiroidia: complicaii
Factori precipitani ai crizei tirotoxice: medicali Infecii, Cetoacidoza diabetic Tromboembolism Sarcin, avort sau delivrare Intreruperea fr aviz a tratamentului Tratament cu 131I Intervenie chirurgical pentru boala Graves sau GMNT fr pregtire prealabil cu ATS sau iod stabil sau ambele

Hipertiroidia: criza tirotoxic

Semne i simptome de hipertiroidie sever hipermetabolism
febr
peste>38oC ( 41-42oC)

Simptome neuro psihice

encefalopatie tirotoxic" -

Fenomene cardio-vasculare
tahicardia - >140/min, Diferite aritmii (atrial fibrillation ) Insuficen cardiac stng sau global) Oscilaii ale tensiunii arteriale

Semne gastrointestinale
Fals abdomen acut Icter (semn de gravitate)

Boala Graves Basedow

Cea mai frecvent i mai complex form de hipertiroidie Prevalen: 1% Raport ntre sexe: 10:6 n favoarea sexului feminin Antecedente familiale sau personale de boal autoimun tiroidian sau extratiroidian Vrsta tnr, antecedente imediate de stress psihic sever Determinat de apariia de imunoglobuline tirostimulante

transpiraii Flushuri < sub 40 ani

Uneori adenomaptii

Nervozitate, istabilitate emoional Exoftalmie

gu (tril la ascultaie)
Piele cald, umed, catifelat, vitiligo Tahicardie, palpitaii, insuficien cardiac rspuns la digital

amiotrofii
dispnee

Pierdere n greutate

apetit Diaree tremor Acropachie

Oligo/amenore Mixedm pretibial Astenie muscular, Oboseal muscular

Graves: semne i simptome

Boala Graves Gu mic sau medie, moale, elastic, nedureroas la palpare, omogen, cu tril (suflu) la ascultaie Poate fi nodular anterior i ulterior apare boala Graves (gua basedowifiat)

Oftalmopatia din boala Graves

Proptosis: globul ocular proemin din orbit, impins de depozitele retrobulbare de glicoz amino glicani i de hipertrofia conului muscular adiacent n special a dreptului intern Lcrimare Incapacitatea de nchidere compelt a fantei palpebrale Fotofobia, Prurit ocular Durere la micarea globului ocular Diplopie, inconstant, intermitent, evident uneori cnd pacientul ndreapt privirea n sus poate fi definitiv cnd esutul periocular se fibrozeaz

Edemul palpebral

Proptosis

Edemul conjunctiva chemozis, roeaa conjunctivei

CT orbit: se identific hipertrofia conului muscular

Mixedemul pretibial: zone de infiltraie i eritem cu aspect de coaj de portocal la nivelul ariilor de presiune sau anterior traumatizate, in special pretibial,

Acropachia: deformarea extremitii distale a falanfgelor si unghii n sticl de ceasornic

Adenomul toxic Gu uni nodular i tirotoxicoz

GMNT
Vrsta naintat Gu multinodular Tirotoxicoz cu fenomene n special cardiace

Tratamentul hipertiroidismului
Scopul: Reducerea nivelului hormonilor tiroidieni prin limitarea parenchimului tiroidian (chirugie sau iod radioactiv Mijloace: Antitiroidiene de sintez reducerea sintezei de hormoni tiroidieni Limitarea parenchimului funcional: chirurgia sau Iodul radioactiv

Tratamente adjuvante: reducerea conversite T4 n T3 (glucorticoizii), reducerea manifestrilor adrenergice (beta blocante)

Tratamentul hipertiroidismului
Antitiroidiene de sintez Utile pentru tratamentul bolii Graves i tiroiditelor autoimune cu tirotoxicoz Tratamentul ncepe cu doze de atac de 30-40 mg.methzmazol sau 300-400 mg. tiouracil i se reduce diza n funcie de efecte, cu meninerea unei doze de ntreinere acre s asigure eutiroidia. Tratamentul dureaz 18-24 luni i recderea este posibil n 50 % din cazuri, fiind cu att mai frecvent cu ct timpul de urmrire este mai mare. n cazul n care survine hipotiroidia nu se ntrerupe tratamentul ci se adaug tiroixin. Tratamentul se ntrerupe cnd nivelul imunoglobulinelor tirostimulante este in limite normale dar nu nainte de 18 luni Pot fi utlizate la orice vrst, inclusiv de ctre femeile gravide la care se administreaz doza minimp necesara pentru a menine eutiroidia.

Tratamentul hipertiroidismului
Tratamentul chirurgical:
De elecie pentru adenomul toxic i gua mutinodular toxic n boala Graves cu noduli, n recidivele bolii Graves n adenomul toxic pregtirea preoperatorie se face cu beta blocante n boala Graves i GMNT se pregtete subiectul cu solutie de iod stabil solutia LUGOL, cte 20 picturi de 3 ori pe zi pn la eutiroidie, dup care se intervine
Pregtirea preoperatorie se poate face cu ATS pn la eutiroidie dup care o scurt cur de Lugol permite reducerea vascularizaiei i intervenia n condiii de securitate. Interventia la un subiect nepregtit suficient poate determina criz tirotoxic

Tratamentul hipertiroidismului
Tratamentul cu iod radioactiv:
De prim instan pentru orice tirotoxicoza dac subiectul nu dorete intervenia i nu poate atepta timpul necesar pentru stabilizarea sub antitiroidiene sau nu accept riscul recidivei Nu se utlizeaz sub nici o form la femeile gravide deoarece anihileaz tiroida fetal definitiv Este de elecie n adenomul toxic la pacienii care nu dorect intervenia i n GMNT Riscul de hipotiroidie se amplific odat cu trecerea timpului de la adminstrare i subiecii impun supraveghere periodic

Tratamentul oftalmopatiei
Tiroidectomie total sau ATS
+ terapie prednison !
10 mg x 4 7d

Forma de oftalmopatie?
recente imunosupresie
prednison 25 mg x 4, 7-14 d metilprednisolon 250 iv, repetat la 3 zile (puls) Immunoglobuline policlonale

veche (fibroz)
Procedee chirugicale de lrgire a orbitei