TUMORILE CAILOR URINARE

REZIDENTI

CARCINOAME UROTELIALE ALE PELVISULUI RENAL

5 10% DIN TUM PRIMARE RENALE = APAR IN PELVIS Spectru larg - papiloame benigne carcinoame papilare Simptomatologie precoce in evolutie = hematurie Mici la prezentare, nepalpabile (pot insa sa produca hidronefroza + dureri in flanc) Histologic = identice cu cele ale vezicii urinare Uneori = multiple: pelvis, uretere, vezica 50% - asociata cu tumora vezicala preexistenta sau concomitenta Incidenta crescuta la pacienti cu nefropatie analgezica Frecv = infiltrarea pelvisului renal si calicelor (desi mici si aparent benigne, progn nu este bun) Suprav la 5 ani: 50 70% (grad scazut, superf); 10% (grad inalt, infiltrative)

TUMORI SI LEZIUNI PSEUDOTUMORALE ALE URETERELOR

Tum primare = rare (mai frecv metastaze) Tum benigne mici = cel mai frecv mezenchimale: polip fibroepitelial si leiomiom Polipul = proiectie de dimens mici intr-un lumen; mai frecv = stg mai frecv in uretere (dar si in vezica, pelvis renal, uretra) Mi: tes conj-vasc lax acoperit de mucoasa Tum maligne primare ~ cu cele din alte localizari ale cailor urinare; maj = carcinoame tranzitionale. Obstructioneaza ureterul; 60 70 ani; uneori multiple

TUMORILE VEZICII URINARE

S.U.A.: incidenta in crestere (50000 cazuri noi/an) 95% origine epit, maj fiind de tip tranzitional (90%) TUMORI UROTELIALE (TRANZITIONALE) benigne potent malign redus / nedeterminat invazive + metast Des multifocale la prezentare Maj pot fi clasificate in momentul dg initial in 2 categorii: Tum uroteliale de grad scazut: papilare, neinvazive, aspectul uroteliului normal, pleomorfism redus; ADN diploid; pot apare recurente, maj fiind cu progn excelent (2-10% = leziuni de grad inalt) Carcinomul urotelial de grad inalt: papilare / nodulare, pleomorfism, anaplazie; aneuploide, alterari genice si cromosomiale asociate; letale in 10 ani 60%

GRADAREA TUM UROTELIALE

OMS papilom carcinom tranzitional GR.I GR.II

GR. III

ISUP papilom urotelial tum. uroteliala cu potential malign redus carcinom urotelial de grad scazut
carcinom urotelial grad inalt

Detectie + monitorizare: ex bimanual, cistoscopie, histo, citologie, citometrie, s.a. Histopatologia: asigura tiparea, gradarea, des stadializarea limitata de exprienta endoscopistului, procesarea tes. Citologia: importanta in tumorile de grad inalt, CIS urotelial si in localizari non-vezicale (ex: ducte prostatice); limite: nu determina localizarea si eventuala invazie Th. Speciale: numeroase, dar nevalidate pana in prezent Citometria: imp cand exista doar cateva celule de suspiciune (aneuploidia va permite dg de malign)

STADIALIZARE: AJCC

TO Ta T1 T2a T3 T4 N1-3 M1

pTO nu exista tes tumoral pTIS carcinom in situ pTa tum papilara, fara invazie pT1 invazie in lamina propria pT2a invazie in interna a strat musc pT3a invazie paravezicala (microscopic) pT3b invazie paravezicala (macroscopic) pT4 invazie in org vecine pN1-3 ggl limf regionali: 1 = < 2cm; 2 = 2-5cm; 3 = > 5cm pM1 metast la dist

MORFOLOGIE

aspecte variabile: papilar, nodular, plat Invazive sau noninvazive Lez papilare: excrescente rosii, dimens variab (1 5cm diam) Origini multicentrice = tumori separate Histo variaza de la benign, la inalt agresiv; aprox 50% = agresive Maj localizate pe peretii lat / post la nivelul bazei vezicale Papilomul: < 1% din tumori; tineri; solitare, mici (0,5-2cm), pediculate ax conj-vasc + epit tranzit benign; recurente rare (daca exista) GR.I: Ma ~ papilom; celule cu atipii reduse, mitoze rare; poate fi un nr crescut de straturi celulare, dar polaritatea este f putin alterata; maj recurentelor = benigne; suprav la 10 ani: 95-98% GR.II: maj sunt papilare / pot avea arii plate; celulele mai seamana putin cu cele de origine; nr de straturi celulare este crescut, mitoze, polaritate pierduta; atipii celulare marcate pot fi asociate cu invazie dar au un risc scazut de progresie GR.III: mari, extensive, invazive in musculara; anaplazie; fragmentarea str superf; potential metastatic; arii ulcerate CIS: leziune plana de grad inalt limit la mucoasa; des multifocal; poate afecta maj mucoasei vezicale si sa se extinda la uretere, uretra; de obicei asociat cu carcinom invaziv (1-5% singur)

CARCINOM UROTELIAL GRAD REDUS

Neoplasme uroteliale cu un oarecare grad de alterari citoarhitectonice si anomalii citologoice distincte, dar de grad redus (nu exista pleomorfism, mitoze spre suprafata, nucleoli) Incidenta: 5 / 100.000 / an Varsta: 70 75% B Localizare perete post vezica perete lat aproape de orif ureterale Etiologie teoriile multicentricitatii = (a) agentii carcinogeni determina transf maligna a multiple celule uroteliale; (b) diseminarea intramucoasa a tumorii (studiu: carcinoamele de grad redus non-invazive = monoclonale) pot constitui un spectru continuu cu CU HG Clinica hematurie Ma / Mi Cistoscopia: tum digitiforma exofitica leziuni solitare / multiple Reprezinta 12-25% din neoplasmele uroteliale 48-71% recidiveaza; risc redus de recurenta ca lez de grad inalt (5%) care pot duce la invazie si deces un studiu: nu exista dif in progresie sau mortalitate intre neoplasmele de grad redus ne-invazive si cele invazive in lamina propria

CARCINOM UROTELIAL GRAD REDUS

Ma: proiectii digitiforme mai solide si mai ferme decat papiloamele; solitare dimensiuni foarte variabile Mi: proiectii cu axe conj-vasc; dispozitie ordonata cu variatii citoarhitectonice pierderea polaritatii pierderea orientarii perpendiculare lineare pe m.b. Rare sau numeroase mitoze comparativ cu papilomul si tum cu potential malign redus, prezinta celule clar neoplazice, pe mai multe straturi si mai dense, cu nuclei mai hipercromi si mitoze pot exista arii de uroteliu denudat Atipia citologica este evidenta: dimensiuni celulare relativ uniforme, fara pleomorfism sau nucleomegalie semnificative Nuclei rotunjiti cu contur neregulat distrib cromat fina sau usor anormala Nucleoli +, dar neproeminenti atipiile cel superf umbrela = neimportante deosebirea de neoplasmele HG este importanta caci terapia este diferita (terapie intravezicala pentru HG)

CARCINOM UROTELIAL GRAD REDUS

raport N/C crescut, nuclei excentrici, contur neregulat, cromatina caracteristica

Cel. neoplazice

Cel. normala

diagnostic diferential

CU - HG: spectru morf larg aspectele HG = difuze, focale nucleomegalie marcata pleomorfism si anizonucleoza marcate cromatina nereg membrana nucleara nereg mitoze numeroase poate fi asoc cu carc invaziv

Adenom nefrogen papilar papile tapetate de epit monostrat cubic

Cistita papilara polipoida Neo uroteliale papilare cu potential malign redus: ~ CU-LG la marire mica si intermediara lipsesc anomaliile nucleare distincte polaritate normala la m.b. Fara nucleoli, fara fig mitotice

CU - HG

Definition tumora uroteliala papilara cu aspect dezordonat si atipii cito-arhitecturale moderate marcate

Epidemiologie varsta 50+, B

Clinica hematurie Ma/Mi poate invada structuri adiacente, ggl. Limf. regionali tardiv: ficat, pulmon, os

Factori de progn rata inalta de progresie la invazie (15-40%) Prognostic mai bun in pTa (noninvazive) pT1 (invazive in lamina propria)

CU PAPILAR - HG

Tum papilara multifocala. Mi: CU papilar -HG (WHO/ISUP 2004) cu invazie in musculara (Stage T2).

CU PAPILAR - HG

Arhitectura total dezorganizata, atipii citologice marcate; celulele umbrela absente

Atipii marcate, citoplasma abundenta

CUP -LG

TPPMR

CUP-HG

ALTE TIPURI DE CARCINOM

C scuamocelular: 3-7% din cancerele vezicale in SUA Mai frecv in tari endemice pt schistosomiaza urinara Aproape totd asociate cu iritatii si infectii vezicale Mai frecvente sunt c tranzitionale cu arii scuamoase Maj = invazive, vegetante / infiltrative si ulcerate Grade de diferentiere variate

Adenocarcinoame: rare; provin din resturi de uracha sau asociat metaplaziei intestinale Variante rare: inel cu pecete, c cu cel mici, carcinoame mixte: tranzit + adeno

Papilom urotelial exofitic Neoplasm urotelial papilar cu potential malign redus

Carcinom tranzitional de grad redus

Nuclei dispusi uniform, dar cu densitate crescuta Celule displazice, posibil neoplasm de grad redus

Polaritate pierduta, plomorfism

Carcinom grad inalt

Celule maligne pleomorfe

CIS

RAPORTUL ANATOMO-PATOLOGIC

BIOPSII:
tipul tumorii Gradul (numai pt neoplasme uroteliale) Profunzimea invaziei: absenta, lamina propria, musculara Prezenta / absenta muscularei proprii Prezenta / absenta invaziei in spatii tapetate de endoteliu Profunzimea invaziei: > sau < din grosimea stratului muscular CIS daca nu este in contiguitate cu un carc papilar/nodular de gr inalt Extensia extravezicala Afectarea ductelor prostatice/glande Afectarea stromei prostatice CIS uretral CIS in uretere

CISTECTOMII: elementele de mai sus plus:

TUMORI MEZENCHIMALE VEZICALE

A. benigne: rare; leiomiom B. sarcoame: f rare; dimensiuni mari, moi, carnoase, albicioase RMS: tip adult si tip embrionar

TUMORI URETRALE

Maj: epiteliale; nu difera de cele de la alte etaje ale tractului urinar Carcinoamele primare = < 1% din toate tum uroteliale; maj = femei; multi pacienti au avut carc. vezical care probabil s-a extins la uretra AC cu celule clare Apar in ductele periuretrale sau diverticul la femei IHC: citoschelet similar celulelor cu origine mulleriana (CA125+) Prognosticul nu este clar