BOLILE METABOLICE SI DE NUTRIIE Bolile metabolice se datoresc, n principal, tulburrilor de metabolism ale factorilor nutritivi.

Aceste dereglri au cauze endogene (ex.: insuficiena de insulin), cauze exogene sau mixte, c t !i factori ereditari"constituionali. #isfunciile endocrine au rsunet asupra metabolismului nutritiv al organismului$ la fel, unii factori de risc, precum sedentarismul, fumatul, stresul. %n unele boli, exist o neconcordan ntre alimentele consumate, arderea lor n organism !i c&eltuielile de energie, n sensul unui consum crescut n raport cu c&eltuielile (obezitatea), sau a unui aport sczut n raport cu arderile !i c&eltuielile (subnutriie). NOIUNI DE FIZIOLOGIE METABOLISMUL 'rganismul este un sistem desc&is care face sc&imb de substan !i energie cu mediul extern. Acest sc&imb permanent reprezint, deci, metabolismul. (etabolismul ncepe odat cu ingestia alimentelor !i sf r!e!te cu excreia produ!ilor neutilizabili. METABOLISMUL GLUCIDELOR )lucidele au, n organism, rol energetic. n urma digestiei, ele a*ung la nivelul intestinului subire sub form de monoza&aride !i se absorb. +oncentraia glucozei n s nge " glicemia " se menine constant (,,-,".,/, g0.,,,) prin mecanismul de glicoreglare, care reprezint ec&ilibrul funcional ntre aciunea factorilor &iperglicemiani !i a celor &ipoglicemiani. 1actorii &iperglicemiani: - glucagonul " &ormon al celulelor alfa ale pancreasului - adrenalina - &ormonii glucocorticoizi ai suprarenalei - &ormonul somatotrop al &ipofizei - tiroxina 1actorii &ipoglicemiani: - insulina " &ormoni ai celulelor beta ale pancreasului. 2rin degradarea complet a . g glucoza, p n la +,/ !i ap, se elibereaz 3-, 4ilocalorii. METABOLISMUL LIPIDELOR 5ipidele au n organism rol energetic, plastic !i funcional. 6le se absorb la nivelul intestinului subire sub form de acizi gra!i, monogliceride, colesterol, fosfolipide. %n organism, se transform astfel: - se depun ca rezerver"lipogeneza - catabolizare " duce la eliberare de energie - cetogenez " produce corpii cetonici - gluconeogeneza " sintetizare de glucoz din glicerol. 7eglarea metabolismului lipidic este fcut de nevoile energetice ale organismului, de sistemul nervos central, &ipofiz, ficat. METABOLISMUL PROTEINELOR 2roteinele au rol plastic, energetic !i funcional. 6le se absorb sub form de aminoacizi pe cale portal, n ficat, !i de aici, n circulaia general. #e la acest nivel, urmeaz calea sintezei de proteine " rennoirea permanent a componentelor celulelor, !i calea degradrii catabolice. n copilrie, rennoirea " anabolismul proteinelor " este foarte intens. n sc&imb, la v rstnici, reaciile de degradare " catabolismul intensific. 2rodu!ii de catabolism azotai: ureea, acidul uric, creatinina$ ele se elimin prin urin. 7eglarea metabolismului proteic este fcut de &ormonul testosteron, &ormonii glicocorticoizi !i tiroidieni, ficat, rinic&i, sistem nervos central.

EDUCAIA PENTRU SNTATE I PREVENIREA BOLILOR DE NUTRIIE I METABOLISM Msuri de " educarea ntregii populaii, pentru a evita supraalimentaia !i sedentarismul, factori pr !i"#$ie de risc ai obezitii$ pri%#r " dispensarizarea persoanelor (tinerilor) cu risc constituional$ " asigurarea unei alimentaii ec&ilibrate, fr excese de proteine, glucide sau lipide. Msuri de pr !i"#$ie se&u'd#r " pacienii cu obezitate vor fi educai s respecte regimul alimentar &ipocaloric, s foloseasc mi!carea ca mi*loc de pstrare a greutii normale a corpului$ " pacienii subnutrii vor fi educai s consume o cantitate suficient de alimente, pentru a preveni complicaiile bolii$ " evitarea excesului de proteine (carne) de ctre pacienii cu gut$ " dispensarizarea pacienilor cu boli de nutriie !i metabolism, controlul clinic !i biologic pentru a sesiza apariia complicaiilor. " se adreseaz: " obezilor cu complicaii cardiace, respiratorii, pentru a preveni agravarea acestor stri$ " pacienilor cu gut !i0sau complicaii renale, pentru a preveni instalarea insuficienei renale cronice.

Msuri de pr !i"#$ie (er)i#r

*NGRI+IREA PACIENTULUI CU OBEZITATE 'bezitatea este starea patologic caracterizat prin cre!terea greutii corporale ideale cu peste .8"/,9 !i sporirea masei esutului adipos. Cu"e,ere# +ircumstane de apariie: d#(e" r " persoane de sex feminin, n perioada de menopauz " n mediul urban incidena este mai crescut " persoane cu obiceiuri alimentare modificate: supraalimentaie, consum crescut de dulciuri " persoane cu risc constituional " prezena obezitii la rudele de gradul . (prini, frai) " modul de via " sedentarism, consum de alcool M#'i!es(ri de depe'de'( -se%'e .i si%p( %e/ " cre!tere n greutate fa de greutatea ideal " oboseal " astenie " dispnee " &ipertensiune arterial " prezena varicelor la membrele inferioare " constipaie : amenoree. Pr 0"e%e " tulburri respiratorii !i circulatorii: " mobilizare cu dificultate$ " intoleran la activitatea fizic$ " alterarea tranzitului intestinal$ " tulburri menstruale$ " risc de alterare a integritii tegumentelor (intertrigo, piodermite)$ " risc de complicaii cardiace (;<A, ateroscleroz)$ " risc de complicaii respiratorii$ " risc de artroze " gonartroz, coxartroz, spondiloz$ " risc de alterare a altor metabolisme " glucidic, lipidic (diabetul za&arat, &iperuricemie)$ " pierderea imaginii !i a stimei de sine. O0ie&(i1e " pacientul s"!i reduc greutatea corporal n raport cu greutatea ideal, n funcie de sex !i v rst$ " pacientul s prezinte mobilitate !i postur adecvat$ " s"!i poat satisface, autonom, nevoile$ " s fie con!tient de rolul mi!crii !i al alimentaiei ec&ilibrate n reducerea greutii corporale$
2

I'(er1e'(ii

" s se previn complicaiile. Asistenta stabile!te regimul alimentar: " &ipocaloric, cu .,,, cal0zi, pentru pacientul cu activitate obi!nuit (.,, g glucide pe zi, =8 g lipide pe zi, >8 g proteine pe zi), &iposodat !i normo&idric (.,8 l0zi)$ " &ipocaloric cu -,,"?,, cal0zi, pentru pacientul n repaus$ " se reduc din alimentaie produsele rafinate (ciocolat, cacao, fri!c, unt, carne gras, conserve, br nzeturi grase)$ " fr restricie " se administreaz legumele !i fructele proaspete, carnea slab, laptele degresat, oule fierte tari, lic&idele nendulcite$ " postul absolut este recomandat numai n condiii de spital$ @tabile!te programul " de activitate fizic a pacientului: " exerciii fizice moderate$ " mers pe *os 3,"A, minute0zi$ " practicarea unor sporturi (not, tenis, ciclism)$ " evitarea eforturilor fizice mari, sporadice, care cresc apetitul$ " administreaz tratamentul medicamentos cu aciune anorexigen !i de stimulare a catabolismului !i diurezei (silutin, gastro"fibran)$ " msoar zilnic greutatea corporal$ o noteaz n foaia de temperatur$ " susine !i ncura*eaz pacientul cu probleme psi&ice (pierderea imaginii !i stimei de sine)$ " supline!te pacientul n cazul apariiei unor manifestri de dependen n satisfacerea nevoilor sale$ " educ pacientul pentru a"l con!tientiza c, prin respectarea alimentaiei !i a programului de activitate zilnic, poate nltura surplusul de greutate !i preveni complicaiile$ " pregte!te pentru intervenie c&irurgical pacientul cu obezitate excesiv !i din raiuni estetice (bB"bass *e*uno"ileal, cu realizarea unui sindrom de malabsorbie secundar).

Msur#re# ,reu((ii & rp r#"e " pentru stabilirea gradului obezittii, se utilizeaz diferite forme de calcul al greuttii ideale: ) C < " .,, ) C greutatea n 4g < C talia n cm *NGRI+2REA PACIENTULUI CU SINDROM DE SLBIRE -SUBPONDERAL/ @lbirea este o stare patologic, caracterizat prin scderea greutii corporale sub .8"/,9 din greutatea ideal !i prin reducerea masei esutului adipos !i muscular$ scade !i cantitatea de ap din organism cu =,9. 1orma cea mai sever este ca!exia. @lbirea este cauzat, fie de reducerea aportului alimentar, fie de cre!terea consumului energetic. @ecundar, se poate instala ca urmare a unei incapaciti temporare sau definitive de a utiliza principiile alimentare (gastrectomie, boli endocrine, alcoolism, boli psi&ice). @unt dou tipuri de slbire: " tipul stenic " stare fiziologic, constituional c nd persoana !i pstreaz vigoarea " tipul astenic " slbirea propriu"zis.

Cu"e,ere# d#(e" r

Pr 0"e%e

O0ie&(i1e I'(er1e')ii

Circumstane de apariie: " persoane n perioada de cre!tere excesiv (copii)$ " aport alimentar sczut : srcie$ " persoane cu efort fizic intens, fr aport alimentar. +orespunztor " persoane cu tulburri de deglutiie, de masticaie$ " persoane cu tulburri endocrine (BasedoD), psi&ice, stri febrile. Manifestri de dependent (semne !i simptome) " astenie " scdere n greutate uscciunea tegumentelor$ " edeme " plgi nevindecabile " bradicardie " &ipotensiune arterial. " intoleran la efort fizic$ " scdere n greutate$ " tulburri circulatorii$ " risc de scdere a afectivitii$ " risc crescut fa de infecii respiratorii (<B+)$ " risc de complicaii " ptoze viscerale, &ernii. " pacientul s"!i recapete pofta de m ncare, s recupereze deficitul ponderal$ " pacientul s"!i dob ndeasc fora fizic, starea de bine, fizic !i psi&ic$ " s se previn apariia complicaiilor infecioase sau de alt natur$ " asistenta asigur realimentarea progresiv, pe cale oral sau prin0!i alimentare parenteral: " valoarea caloric a alimentelor, n primele zile, este de .,,, " .8,, cal.0zi, cresc nd progresiv cu 8, cal.0zi$ " factorii nutritivi " aport de alimente bogate n proteine, cu coninut redus de lipide !i dulciuri concentrate$ " numrul de mese este de 8"30zi, la nceput, cu alimente de consisten lic&id, apoi, cu consisten normal$ " pe cale parenteral, se administreaz perfuzii cu soluii &ipertone de glucoz .,,, ml0zi !i preparate proteice$ n aceste soluii, se administreaz vitamine din grupul B !i vitamina +$ " pentru stimularea apetitului, se administreaz, la indicaia medicului, doze mici, pe cale subcutanat, de insulin naintea meselor (? u x =)$ " msoar zilnic greutatea corporal !i apreciaz evoluia n funcie de curba ponderal$ " asigur igiena corporal$ " nva, ambulator, pacientul !i familia acestuia cum s pregteasc alimentele !i modul n care s se fac alimentarea$ " administreaz tratamentul prescris " anabolizante (@teranabol " i.m., #ecanofort " i.m., (adiol per os)$ " educ pacientul s se prezinte la controale periodice, clinice !i de laborator.

*NGRI+IREA PACIENTULUI CU GUT )uta este boala metabolic caracterizat, biologic, prin &iperuricemie, depune urice n articulaii (acute sau cronice) !i leziuni viscerale (renale). +auzele bolii: scderea eliminrii renale de acid uric, &iperproductie de acid uric supraalimentaie " n special, proteic. Cu"e,ere# Circumstane de apariie: d#(e" r " persoane cu alimentaie bogat n proteine (carne, viscere). Manifestri de dependent (semne !i simptome): " durere aprut noaptea, brusc, violent, insuportabil$ este monoarticular (de obicei, la nivelul &alucelui)$ " zona articular cu coloraie violacee, cldur local: febr, frison, ta&icardie, uneori, vrsturi$ " problemele dispar ziua$ durerile revin noaptea, prinz nd !i alte articulaii. Aceste manifestri alctuiesc accesul gutos " n stagiul cronic: " accesele dureroase se repet la intervale variabile$ " apar tofi guto!i la mai multe articulaii !i n piele (la pavilionul urec&ii, coate, degete)$ " constantele de laborator (uree, acid uric, creatinin) sunt modificate ntre accesele gutoase$ " sunt prezente anc&iloze articulare. Pr 0"e%e n accesul gutos: - durere articular$ - &ipertermie$ - risc de des&idratare n stadiul cronic; - dureri articulare$ - alterarea tegumentelor prin prezenta tofilor guto!i$ - mobilitate redus$ - risc de invaliditi$ - risc de complicaii " litiaz uric$ O0ie&(i1e - pacientul s prezinte un ec&ilibru al metabolismului proteinelor$ - pacientul s cunoasc !i s respecte alimentaia prescris, pentru a preveni accesele gutoase$ - s se previn complicaiile bolii. I'(er1e')ii n accesul gutos: - asigur repausul la pat pe toat perioada dureroas$ - aplic comprese locale, alcoolizate reci, imobilizeaz articulaia$ - asigur alimentaia lacto"finos"vegetarian, &ipocaloric, cu un aport mai mare de lic&ide$ - administreaz tratamentul prescris " +olc&icina, n doze regresive, ca medicaie specific, !i antiinflamatoare nesteroide (Endometacin, 1enilbutazona)$ - n guta cronic: - instituie regimul alimentar: - &ipoproteic (.g04g corp0zi), (viscerele, mezelurile, conservele de carne, carnea de vit, de pasre, se exclud)$ - legumele, fructele se consum n alternant cu produsele lactate, pentru meninerea p;"ului alcalin al urinei$ - lic&ide circa / l0zi, pentru a cre!te clearance"ul uric$ - recolteaz s nge !i urin pentru examene de laborator$ - educ pacientul, internat sau n ambulator, s respecte alimentaia pentru a preveni complicaiile bolii$ - administreaz tratamentul medicamentos pentru a in&iba sinteza acidului uric ((ilurit) sau pentru resorbia uratului de sodiu$
5

supline!te pacientul pentru a"!i satisface trebuinele, atunci c nd au survenit anc&iloze, invaliditi.
-

*NGRI+IREA PACIENTULUI CU DIABET ZA3ARAT -DZ/ #iabetul za&arat este o boal metabolic cu evoluie cronic, transmis genetic sau c !tigat n timpul vieii, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic, nsoit sau urmat de perturbarea celorlalte metabolisme (lipidic, proteic, mineral). Apare datorit unei secretii insuficiente de insulin la nivelul celulelor F pancreatice. 1recventa diabetului za&arat. %n .AA, statisticile arat c diabetul za&arat era prezent n procent de =9, azi se nregistreaz mai mult de /,9 din totalul cazurilor de mbolnvire. 6tiopatogenia diabetului za&arat: " diabetul primar este determinat genetic, are evolutie stadial$ #iabetul secundar este c stigat n cursul vietii, se produce prin / mecanisme: " lezarea pancreasului prin factori diversi cum ar fi: medicamentosi, toxici, infectiosi, alteroscleroze etc. " suprasolicitarea functional a pancreasului endocrin prin exces de glucide, obezitate etc. #up '(@, clasificarea actual a diabetului za&arat este urmtoarea: " diabet za&arat tip E, insulinodependent (*uvenil) " /,9 din cazuri apar sub v rsta de /, de ani. 6xist o predispozitie genetic$ " diabet za&arat tip EE, insulinoindependent (de maturitate) " apare tardiv, dup v rsta maturittii " -,9 din cazuri au rspuns pozitiv la antidiabeticele orale. " diabetul gestational. T#0" u" &"i'i&4 " poliurie (urineaz ?"8 l0/? ore)$ " polidipsie, ingestia /"8 l de lic&ide 0/?ore$ " polifagie accentuat n special la tineri$ " scdere ponderal, ca urmare a catabolismului si pierderilor de material energetic (glucoz)$ " astenie fizic si intelectual$ " crampe musculare$ " &alena acetonic$ " prurit genital si infectii genitale fr rspuns la tratamentele obisnuite$ " manifestrile unor complicatii (plgi nevindecabile, furunculoz). Di#0e(u" 5#6#r#( (ip I 7 se mai numeste insulinodependent deoarece n momentul diagnosticului productia proprie de insulin este extrem de mic, sau absent, fiind necesar administrarea insulinei$ " la aparitia acestui tip de diabet contribuie mai multi factori, n primul r nd exist o predispozitie genetic, la aceasta se adaug anumiti factori (infectiosi, toxici, alimentari) a cror actiune va determina aparitia unui rspuns imun mpotriva celulelor F din pancreas$ " v rsta la care apare acest tip de diabet za&arat este de p n la ?, ani$ " tratamentul se face n exclusivitate cu insulin. Di#0e(u" 5#6#r#( (ip II #ezvoltarea diabetului za&arat tip EE are la origine insulinorezistenta. Aceasta se defineste ca o lips de efect la actiunea insulinei asupra celulelor organismului. #rept urmare glicemia va creste, neput nd fi utilizat de celule. +onsecinta insulinorezistentei este &iperinsulinismul, adic o crestere exagerat a consecintei insulinei din s nge datorit stimulrii puternice a celulelor F din pancreas de ctre glicemia crescut. @timularea n exces a celulelor F de ctre &iperglicemia permanent va duce n timp la o alterare a productiei de insulin, merg nd p n la epuizarea acestor celule. F#&( ri e(i " ,i&i4 " ereditatea, obezitatea, sedentarismul, stresul, substante c&imice si medicamente (corticoizi, anticonvulsivante, unele diuretice, citostatice etc.). Tr#(#%e'(u"4 " bolnavii cu diabet za&arat tip EE beneficeaz de mai multe optiuni terapeutice$
6

" naintea nceperii tratamentului se ncearc corectarea glicemiei cu: diet, efort fizic, plante medicinale$ " tratamentul specific al acestui tip de diabet sunt #'(idi#0e(i&e"e r#"e (&ipoglicemiante orale). Re#&(ii"e #d1erse #"e #'(idi#0e(i&e" r r#"e4 " reactii alergice, leucopenie, trombocitopenie, anemie, &ipoglicemie, disconfort digestiv (dureri abdominale, diaree), acidoz lactic$ " i'su"i' (er#pi# " este o modalitate de tratament si pentru o parte din cei cu diabet za&arat tip EE, care au a*uns la epuizarea rezervelor proprii de insulin. ADMINISTRAREA INSULINEI DEFINITIE Ensulina este medicamentatul care asigur supravietuirea pacientilor cu diabet za&arat tip . !i controlul glicemiilor pentru un numr semnificativ (n cre!tere) dintre pacientii cu diabet za&arat / !i gravide cu diabet gestational. OBIECTIVE " promovarea !i mentinerea strii de bine, clinic !i psi&ologic al pacientilor$ " evitarea &ipoglicemiilor severe, a &iperglicemiei simptomatice !i a cetoacidozei. INDICATII " #iabet za&arat tip . (indicatie absolut)$ " #iabet za&arat tip /: " atunci c nd cu dozele maxime tolerate ale preparatelor anti&iperglicemiante orale combinate cu dieta nu se ating obiectivele terapeutice$ " episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AG+, infectii moderate sau severe)$ " pre", intra" !i postoperator c nd se suspend medicatia oral$ " in cazul contraindicatiilor preparatelor orale (insuficienta &epatic !i renal)$ " reactii adverse ale unor preparate orale$ " #iabetul za&arat gestational care nu se rezolv prin diet$ " Hrgente &iperglicemice (cetoacidoz, &iperglicemie osmolar). TIPURI DE INSULIN " Ensuline rapide: Actrapid, ;umalog, cu actiune scurt sunt singurele care se folosesc n situatii de urgent metabolic pentru c se pot administra intravenos$ Action nd n mai putin de ., min: " Ensuline intermediare (cu actiune prelungit): (onotard, Ensulatard, ;umulin basal, Ensuman basal$ " Ensuline lente: Hltratard, ;umulin lente, ;uminsulin 5ong$ " Ensuline premixate (cu actiune rapid !i intermediar): (ixtard, ;umulin, Ensuman +omb. PSTRAREA INSULINEI " se pstreaz de regul la frigider ntre / " -I, nu n congelator sau aproape de acesta$ " in vederea administrrii flaconul se scoate din frigider cu 3, min nainte. Ju se nclze!te nainte de administrare$ " flaconul integru !i0sau cel din care se face administrarea se poate pstra sub =,I la ntuneric, nu mai mult de /- de zile. #ac timpul este dep!it se pierde valabilitatea. STABILIREA DOZEI I TIPULUI DE INSULIN " se face de ctre medic, individualizat$ " medicul instruie!te pacientul cum s"!i a*usteze dozele n functie de continutul de &idrocarbonati din diet$ " tipul de insulin este ales n functie de toleranta pacientului$ " administrarea insulinei se face conform unei sc&eme stabilite de medic.

PRECAUTII GENERALE " se verific aspectul pentru a observa dac nu au aprut modificri: insulinele rapide au aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr flocoane. 2rezenta flocoanelor presupune sc&imbarea flaconului. " insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului n pozitie orizontal !i rulare bl nd ntre palme de =,"?, de ori. Agitatia n pozitie vertical produce bule !i imperfectiuni la dozare. #ac nu se omogenizeaz, nu se administreaz. " nu se amestec insuline cu concentratii diferite !i nici tipuri diferite de insulin. #ac este necesar se folosesc seringi separate. PRECAUTII SPECIALE " insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc n situatii de urgent metabolic, n stri febrile, boli infectioase, traumatisme, interventii c&irurgicale$ " insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intr nd n actiune n mai putin de ., minute. #easemenea se pot administra pe cale @.+. !i E.(.$ " alegerea locului n functie de tipul de insulina: " pentru insulinele rapide " abdominal " cu exceptia a 8 cm n *urul ombilicului, zon n care absorbtia e cea mai rapid$ " insuline intermediare: coaps, fes$ " pentru pacientii slabi, normoponderali, copii, in*ectarea se face n zona deltoidian !i coaps, ntr"un ung&i de ?8I$ " in regiunea abdominal sau fesier in*ectarea se face ncep nd sub un ung&i de A,I$ " exercitiul fizic cre!te rata absorbtiei prin cre!terea fluxului sanguin$ " deasemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, pla*) favorizeaz absorbtia mai rapid !i glucidele se administreaz cu c teva minute mai devreme$ " expunerea la frig ncetine!te absorbtia, alimentele fiind administrate cu c teva minute mai t rziu$ " rotatia locului de in*ectie (n aceea!i arie tin nd seama de timpul de absorbtie al insulinei) este important pentru prevenirea complicatiilor (lipo&ipertrofia " depunere excesiv de grsime sau lipoatrofia " topirea tesutului grsos subcutanat)$ " dac s ngereaz sau iese lic&id se aplic un tampon pentru 8"- secunde fr s se maseze pentru a nu grbi absorbtia insulinei$ " reducerea durerii este posibil dac: " solutia se in*ecteaz la temperatura camerei$ " aerul se elimin corect$ " zona se spal sau se d cu alcool !i se a!teapt evaporarea$ " zona trebuie s fie relaxat$ " ptrunderea n piele se face rapid$ " nu se sc&imb directia acului$ " se folosesc ace adecvate (3, -,./,.3 mm) n functie de regiune. SUPRAVEG3EREA PACIENTULUI " pot apare complicatii: " &ipoglicemia " pacientul trebuie s aib asupra lui .8 gr &idrocarbonati (= bucti de za&r)$ " edemul insulinie " apare la pacientii nou descoperiti din cauza retentiei &idrosaline la nceputul initierii tratamentului cu insulin$ " lipodistrofia &ipertrofic " cre!terea n volum a tesutului adipos nevascularizat ceea ce ncetine!te mult absorbtia insulinei$ " lipodistrofia atrofic " diminuarea tesutului adipos subcutanat la locul administrrii insulinei, mai frecvent la femeile tinere$ " alergia local " edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros$ " alergia generalizat " de la urticarie p n la !ocul anafilactic$ " cu exceptia &ipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul, celelalte vor fi interpretate !i evaluate de medicul specialist.
8

INVESTIGATII PARACLINICE DE DIAGNOSTICARE A DZ 76+'5<A76A #6 <6@<6 @AJ)GEJ6 26J<7H (A@H7A76A )5E+6(E6E 7apid, usor de recoltat, folosind o picatur de s nge capilar din deget, lobul urec&ii sau calcaie (bebelusi), testul glicemic este o metod uzual de monitorizare a nivelului glucozei din s nge la pacientii cu diabet, de screenin, de depistare a &ipoglicemiei neonatale, sau de diagnostic diferential intre coma diabetic si nondiabetic. 2roba poate fi luat n spital c t si la domiciliul pacientului. M#(eri#"e 'e&es#re4 " manusi$ " glucometru portabil$ " tampoane alcoolizate$ " comprese tifon$ " banda* adeziv. Pre,#(ire# e&6ip#%e'(u"ui4 " se va verifica glucometrul si toate accesorile acestuia (ace, reserve, banda de citire, baterie etc.). Re& "(#re#4 " confirmarea identittii pacientului (pentru a se evita confuzia si a nu se lua analize la un alt pacient)$ " se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a"i reduce anxietatea si a ne asigura de cooperarea sa$ " se spala mainile bine si se pun mnusi$ " se selecteaz locul punctiei (deget sau lobul urec&ii pentru adulti, clc ie pentru nounascut)$ " daca este necesar, pentru dilatarea capilarelor, se pot aplica comprese calde, umede timp de ., minute$ " se sterge locul ales pentru punctie cu alcool si apoi se usuc cu o compres$ " se pregteste glucometrul (se calibreaz si se desc&ide) si apoi se punctioneaz locul dintr"o singur miscare scurt si rapid$ " dupa punctionare se va evita s se fac compresie sau s se KstoarcaL locul, pentru a evita amestecarea sangelui capilar cu alte fluide tisulare$ " se las s curg picatura de s nge pe banda pregatit a glucometrului, asigurandu"ne c este suficient pentru citirea rezultatului$ " dupa recoltare se mentine compresie pe locul punctionrii p n se opreste s ngerarea$ " dupa oprirea s ngerrii se aplic un banda* adeziv$ " se noteaz rezultatul, data si ora. C 'sider#(ii spe&i#"e4 " se va evita recotarea din locuri edematiate, cianotice. #ac nu se poate obtine s nge capilar, se va punctiona o ven cu seringa si se va pune din sering pe banda glucometrului o picatur mare de s nge$ " dac pacientul va trebui s foloseasc acas glucometrul si s si recolteze singur trebuie nvtat s o fac corect cel mai indicat fiind s i se ofere si un g&id scris de folosire a glucometrului. #e asemenea va trebui s stie care sunt valorile glicemice anormale pentru care va trebui sa vin la spital$ Tes(u" de ( "er#'(# "# ,"u& 5# - r#" si i818/4 " pe langa recoltarea de sange capilar, testul de toleranta la glucoza oral si i.v. poate oferi informatii fidele privitoare la modul de functionare si tendintele metabolismului glucidic al pacientului. <estul oral de toleranta la glucoza masoara metablismul carbo&idratilor dupa ingestia unei cantitati substantiale de glucoza (>8".,, g glucoza pulvis dizolvate in =,, ml apa, concentratie /89, care se bea in decurs de 8 minute). +orpul va absorbi rapid doza, declansand cresterea nivelului plasmatic de glucoza si un varf al acesteia la =, minute " . ora de la ingestie. 2ancreasul va raspunde secretand insulina care sa readuca nivelul glicemiei la normal in decurs de /"= ore de la ingestie. En tot
9

acest timp este indicat sa fie monitorizat nivelul glicemiei din sange si urina pentru a depista evalua secretia de insulina si abilitatea organismului de a metabolize glucoza. <estul de toleranta la glucoza trebuie intotdeauna precedat de o pregatire corecta a pacientului. +u = zile inainte, acesta trebuie sa aiba un regim alimentar bogat in carbo&idrati. <estul se realizeaza dimineata, pe nemancate (M *eun) dupa cel putin - ore de repaus caloric, cand se recolteaza prima proba de sange venos. Enterpretarea rezultatelor se face in functie de valorile glicemice inregistrate dupa /"= ore de la ingestie. En tot timpul acesta pacientul trebuie monitorizat si observate evntualele semne si simptome de &ipoglicemie0&iperglicemie, nervozitate, slabiciune. <estul i.v de toleranta la glucoza se efectueaza la pacientii care nu pot ingera glucoza per os. (pacienti cu boli de malabsorbtie, gastrectomii etc). <estul masoara nivelul glucozei in sange dupa administrarea i.v a unei perfuzii cu glucoza 8,9 in timp de ="? minute. <estele glicemice se vor recolta la =, minute, . ora, / ore, si la = ore de la administrarea glucozei. #upa o crestere imediata de pana la =,,"?,, mg0dl a nivelului glicemiei (insotita de glicozurie) nivelul glicemiei va reveni la normal in timp de . ora, . ora si un sfert. #aca de la /"= ore de la administrarea de glucoza, nivelul acesteia nu a revenit la normal, se confirma suspiciunea de diabet. Re5er1# #"&#"i' " se recolteaz s nge venos pe &eparin, sau cu sistem vacutainer$ normal />m6N0l scade n diabetul decompensat. E$#%e'e de "#0 r#( r #"e uri'ei G"i& 5uri# " se recolteaz urina din /? ore ntr"un borcan curat, gradat. #in ntreaga cantitate se trimite la laborator .8,"/,, ml urin. 2e etic&eta ce nsoteste produsul se specific cantitatea de urin 0/? ore. Jormal glicozuria este absent. D 5#re# & rpi" r &e( 'i&i " se recolteaz urina 0/? ore, se trimit la laborator .8, ml de urin. 2rezenta corpilor cetonici n urin se nt lneste n coma diabetic si la pacientii cu vrsturi prelungite. T "er#'(# "# ,"u&ide S& p: stabilirea dozei de insulin ce urmeaz a se administra$ " se administreaz pacientului timp de = zile, n alimentaie o cantitate fix de glucide (ex. /,, g)$ " zilnic se recolteaz urina din " /? de ore (pentru glicozurie) !i s nge (pentru dozarea glucozei)$ " se face media glicozuriei pe cele = zile !i se scade din cantitatea de glucide administrate n /? de ore. E$e%p"u: media glicozuriei este -, g0/? ore. Aceasta se scade din /,, g de glucide administrate zilnic, ceea ce nseamn c ./, g de glucide sunt tolerate, iar -, g netolerate. 2entru acestea din urm se administreaz insulin (o unitate pentru / g de glucoz n urin)$ " dac pecientul nu prezint glicozurie sau ., g0/? ore, se consider o bun toleran la glucide. E$#%e'u" !u'du"ui de &6i O!(#"% s& pi# -F8O/ 7 pune n evident o saz pupilar (semn de ;<A intracranian si atrofie optic)$ Te6'i&#: " examinarea se face ntr"o camer obscur cu a*utorul oftalmoscopului, care mreste elementele de .8"/, ori. 2rin oftalmoscopie direct se examineaz: corpul vitros, retina, pupila nervului optic (sau pata oarb), macula (pata galben), vasele retiniene.

10

Pre,(ire# p#&ie'(u"ui " este necesr ca pupila s fie dilatat, n acest scop asistenta medical va instila ."/ picturi de &amatropin .9 sau mBdrium n sacul con*unctival, cu =, min nainte de examinare. A(e'(ie9 administrarea de &ematropin si mai ales de atropin este contraindicat n glaucom. Emediat dup efectuarea fundului de oc&i (1.') se poate msura tensiunea n artera central a retinei (<A+7)$ pregtirea este comun pt. ambele examinri. Galoarea normal a <A+7C=8mm;gO".,. 6xamenul 1.'. si <.A.+.7. se indic n tumorile cerebrale, bolile neurologice, pulmonare, renale, #P,etc. EDUCAIA PENTRU SNTATE A POPULAIEI PRIVIND PREVENIREA DIABETULUI ZA3ARAT Msuri de pr !i"#$ie pri%#r msurile vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire !i constau n: " dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potenial diabetogeni (diabet za&arat la rudele de grad E)$ " dispensarizarea persoanelor cu infecii pancreatotrope (virus urleian, virusul &epatitei)$ " educarea populaiei pentru a reduce din alimentaie glucidele rafinate, excesul de glucide$ " educarea populaiei pentru a combate supraalimentaia, obezitatea, stresul " factori ce favorizeaz diabetul za&arat de maturitate$ - educarea femeilor care au nscut fei cu greutate de peste 8 4g s reduc glucidele din alimentaie, s monitorizeze glicemia$ - educarea tinerilor diabetici care vor s aib copii snto!i s evite cstoriile cu parteneri diabetici (riscul pentru copil este de 3,".,,9 s aib diabet za&arat). - dispensarizarea bolnavilor cu diabet za&arat prin efectuarea periodic, a controalelor clinice !i de laborator$ - nvarea pacientului s"!i administreze corect medicamentele !i s"!i prepare alimentele pentru a putea duce o via cvasi normal$ - nvarea pacientului s evite alcoolul, fumatul, eforturile fizice mari, obezitatea, pentru a preveni complicaiile bolii$ - nvarea pacientului s utilizeze mi*loacele de monitorizare a glicemiei la domiciliu. " readaptarea individului, reinserarea sa social n cazul apariiei unor complicaii invalidante (nevrite, retinopatie diabetic). " n stadiile finale ale bolii, asigurarea unei mori demne, lini!tite. P"#' de :',ri;ire# # p#&ie'(u"ui &u di#0e( 5#6#r#( DIAGNOSTIC NURSING SAU POTENIAL A"i%e'(#)ie i'#de&1#(4 +auza: - dezec&ilibrul metabolismului glucidelor. (anifestri: - polifagie$ OBIECTIVE INTERVENIILE ASISTENTEI4 PROPRII " DELEGATE EVALUARE 2acientul prezint glicemia !i glicozuria n limitele admise. 2acientul respect dieta recomandat.
11

Msuri de pr !i"#$ie se&u'd#r

Msuri de pr !i"#$ie (er)i#r Msuri de ,r#du" IV

@ se obin 2entru pacientul ambulator: ec&ilibrul " invit periodic pacientul la controale metabolismului clinice !i de laborator n cadrul dispen" glucidic. sarului medical (glicozurie, glicemie)$ 2acientul s se 2entru pacientul dezec&ilibrat, internat alimenteze n n spital: raport cu nevoile " asigur alimentaia pacientului$ sale cantitative !i " evalueaz nevoile cantitative !i

polidipsie.

calitative0/? ore. 2acientul sa fie constient de importanta regimului alimentar.

calitative n funcie de v rst (copil, adolescent, adult), sex, stare fiziologic (sarcin, alptare), activitatea pacientului, forma bolii: proteine .=".89, lipide =,"=89, glucide 8,9 (/8,"=,, gr) n raia alimentar0/? & la adult, ca !i la persoana nediabetic$ " pentru activitatea u!oar se recomand =,"=8 cal.04gcorp0/? &$ " numrul meselor0/? &: ?"8"3 (= mese principale !i /"= gustri)$ " alegerea alimentelor se face n funcie de coninutul de glucide$ " alimente interzise za&r, produse za&aroase, fructe uscate pr*ituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune$ " alimente permise, c ntrite: o p ine (8,9 glucide), cartofi (/,9 glucide), pastele finoase, fructe, legume, (cu peste 89 glucide), lapte, br nz de vaci, mmlig$ " alimente permise nec ntrite: carnea !i derivatele din carne, pe!tele, oule, br nzeturile, sm nt n, untul, legumele cu 89 glucide (varza, conopida, ptlgelele ro!ii, fasolea verde)$ din alimentaia zilnic s nu lipseasc carnea, oul, pe!tele$ " prepararea alimentelor: se va folosi pentru ndulcirea ceaiurilor, compotului, ciclamat de sodiu sau za&arina (care se pun dup fierberea produselor)$ " sosurile nu se ngroa! cu fin, ci cu legume pasate$ " pastele finoase se c ntresc nainte de fierbere$ " p inea se c ntre!te nainte de a fi pr*it (prin des&idratare se concentreaz n glucide)$ se folose!te fierberea !i coacerea ca te&nici de preparare a alimentelor$ " recolteaz produsele pentru examenul de laborator (s nge, urin)$ " administreaz medicaia prescris de medic la orele indicate$ " insulina ordinar: @.+. n doza recomandat, administrat cu .8"=, min. naintea mesei (folose!te sering special gradat n uniti de insulin, ine seama c alcoolul inactiveaz

2acientul !i administreaz corect tratamentul medicamentos.

12

Des6idr#(#re +auza: " poliuria (anifestri: " scdere n greutate$ " astenie$ " oboseal$ " epuizare.

A'$ie(#(e# +auza: " necunoa!terea prognosticului bolii. (anifestri: " insomnie, ngri*orare

2acientul s"!i recapete condiia fizic. 2acientul s fie con!tient c prin respectarea alimentaiei !i a tratamentului, poate s duc o via cvasinormal. 2acientul sa aibe o eliminare urinara in limitele normale. 2acientul sa se &idrateze suficient. 2acientul s cunoasc manifestrile bolii, regimul de via pe care s"l respecte, s se obin ec&ilibrul su psi&ic, sa"si

produsul)$ " ritmul de administrare: /"= ori pe zi, naintea meselor principale$ administrarea <.G. numai n cazul comei diabetice$ " insulina monocomponent, semilent, lent o dat sau de dou ori pe zi la ore fixe in*ecii @.+.$ " respect cu strictee msurile de asepsie$ " alterneaz locul de in*ectare pentru a preveni lipodistrofiile 5oc de in*ectare: " faa extern a braului, .0= mi*locie$ faa antero extern a coapsei, .0= mi*locie$ " regiunea subclavicular$ " flancurile peretelui abdominal$ " regiunea fesier$ superoextern$ " administreaz medicaia oral &ipo" glicemiant$ sulfamide &ipoglicemiante sau biguanide !i urmre!te efectele secundare ale acestora (greuri, vrsturi, epigastralgii, inapeten)$ " administreaz medicaia ad*uvant " vita" minoterapia, Q+5. " msoar zilnic diureza !i noteaz n foaia de temperatur$ " msoar greutatea corporal la interval de /"= zile$ " evalueaz manifestrile de des&idratare: aspectul pielii !i al mucoaselor, pulsul, tensiunea arterial$ " evalueaz astenia, epuizarea pacientului l a*ut n ngri*iri igienice pentru conservarea forei sale fizice$ " racolteaza urina pentru examenele de laborator.

2acientul duce o via cvasinormal, !i desf!oar n bune condiii activitatea profesional.

" asigur condiii de ngri*ire n spital n saloane mici, lini!tite, care s permit repausul fizic !i psi&ic al pacientului$ " explic pacientului normele de via !i alimentaie pe care trebuie s le respecte$ " pune la dispoziie pacientului

2acientul este ec&ilibrat psi&ic, particip activ la propria ngri*ire.

13

Ris& de i'!e&)ie +auze: " epuizarea$ " scderea rezistenei organismului. (anifestri: " vindecarea nt rziat a plgilor.

exprime diminuarea anxietatii$ 1amilia s fie implicat n ngri*irea pacientului. 2acientul s fie ferit de complicaii infecioase.

exemple de pacieni cu evoluie favorabil ndelungat$ " pacientul este linistit si incura*at, este invatat te&nici de relaxare$ " la nevoie este administrata medicatia recomandata de medic$ " supraveg&eaz zilnic temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, consemneaz n foaia de temperatur rezultatul$ " supraveg&eaz tegumentele bolnavului ! mucoasele, sesiz nd manifestrile cutanate$ " educ pacientul privind pstrarea igiene personale corporale, n general, !i picioarelor, n special, pentru a preven escoriaiile, fisurile, btturile la acest nive care se pot infecta u!or (atenie la obezi, la nivelul plicilor). " sesizeaz unele modificri, care se datoreaz unor complicaii: modificri ale comportamentului (obnubilarea), transpiraii, respiraie Qusmaul$ " acord ngri*iri speciale: " a) n coma &iperglicemic: " administreaz doza de insulin ordinar recomandat de medic pe cale subcutanat !i intravenoas, la intervalul stabilit$ " recolteaz, periodic, s nge pentru dozarea glucozei, a rezervei alcaline !i urin pentru glicozurie$ " supraveg&eaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia, revenirea con!tienei$ " reec&ilibreaz &idroelectrolitic !i acido" bazic pacientul prin perfuzii cu ser fiziologic soluie 7inger, soluie 1isc&er !i soluie bicarbonat de sodiu .? g9,$ " ngri*e!te tegumentele !i mucoasele pacientului comatos. b) n coma &ipoglicemic: " administreaz soluie glucozat, &iper"ton .,"/,9, /8,"8,, ml0&, repetat, p n la revenirea din starea de com !i la reluarea alimentaiei pe cale natural$ " educ pacientul pentru prevenirea acestor complicaii !i l nva s respecte raia de glucide0/? &: 2acientul prezint tegumente integre.

Ris& de & %p"i&#)ii #&u(e +auze: " dezec&ilibrul metabolismului glucidelor !i lipidelor. (anifestri: " com &iperglicemic$ " oboseal, somnolen, inapeten$ " greuri, vrsturi, diaree " ta&icardie " pierderea lent a con!tientei " piele uscat " respiraie Qusmaul, " &alen de aceton " com &ipoglicemic: " ameeli, astenie " transpiraii " <.A. crescut " pierderea brusc a con!tienei " piele umed " respiraie normal

2acientul s nu prezinte complicaii acute ale bolii.

2acientul nu prezint complicaii acute ale bolii. 1amilia susine moral pacientul.

14

Risc de complicaii cronice: " retinopatie diabetica (scderea acuitii vizuale)$ " nefropatia diabetica (complicatie la nivelul rinic&ilor)$ " neuropatie diabetica (leziunile aparute la nivelul nervilor)$ " macroangiopatia diabetica (afectarea cordului si vaselor mari)$

" s c ntreasc alimentele$ " s nlocuiasc unele alimente cu coninut mare de glucide prin altele cu coninut mai redus, pentru a obine senzaia de saietate (exemplu: p ine 8,9 glucide se poate nlocui cu mmliga cu ./9 glucide)$ " nva pacientul insulinodependent cum s"!i dozeze medicamentul, cum s"!i fac in*ecia cu insulin, cum s respecte regulile de asepsie, cum s alterneze locul de in*ectare, cum s pstreze produsul (loc uscat, <O?, O> grade), s mn nce la .8"=, minute dup administrare$ " nva pacientul s recunoasc semnele si complicaiilor acute !i cum s intervin n cazul acestora (n caz de &ipoglicemie s"!i administreze puin ap ndulcit)$ " nvat pacientul s foloseasc teste rapide de determinare a glicemiei si glicozuriei la domiciliu$ " implic familia n ngri*irea pacientului pentru a cereea climatul de liniste si securitate$ " n cazul copiilor, printii sunt implicati n totala ngri*ire a copilului diabetic. 2acinetul sa " recolteaza produsele pentru examenul cunoasca de laborator (sange, urina)$ manifestarile " monitorizeaza pulsul, tensiunea boliim regimul de arteriala, respiratia$ viata pe care sa"l " administreaza mecitia prescrisa de respecte. medic, la orele indicate de acesta$ 2acientul sa fie " respecta cu strictete masurile de ferit de asepsie$ complicatii " invita pacientul la examene al infectioase. fundului de oc&i$ " implic familia n ngri*irea pacientului pentru a cereea climatul de liniste si securitate$ " n cazul copiilor, printii sunt implicati n totala ngri*ire a copilului diabetic.

2acientul nu prezint complicaii cronice ale bolii. 1amilia susine moral pacientul.

15

C %# di#0e(i& 6ste complicaia cea mai grav a diabetului za&arat. 2oate fi declan!at de: " eroare dietetic (post prelungit !i nu excesul alimentar)$ " oprirea sau diminuarea ne*ustificat a tratamentului cu insulin$ " erori n dozarea insulinei$ " surmena*, factori psi&ici$ " infecii, intoxicaii, corticoterapie, etc. <ablou clinic l.a. +oma diabetic este totdeauna precedat de o faz prodromal C precoma " n precom exteriorizat clinic prin: " n com " anorexie total (este un avertisment la un diabetic care de obicei este polifag), nsoit de greuri, vrsturi, greutate epigastric$ Atitudine de " polidipsie, poliurie$ urgent " polipnee cu &alen acetonic (elemente valoroase pentru a interveni nainte de apariia comei). En coma diabetic acido"cetonic exist = semne ma*ore: l.b. 28 Disp'ee " respiraia Qussmaul (n ? timpi: inspiraie, pauz, expiraie " pauz) ampl, zgomotoas$ <8Tu"0urri de &u' .(i') (com calm)$ =8 Des6idr#(#re ," 0#": " tegument uscat$ " extremiti reci, de aspect violaceu$ " pliu cutanat persistent$ " uscciunea limbii (ro!ie pr*it), a mucoaselor$ " facies supt, nas ascuit$ " &ipotonia globilor oculari, nfundai n orbite$ " &ipotensiune arterial, colaps. >8 alte semne: &ipotermie, vrsturi, dureri abdominale, midriaz, &alen acetonic. " 2entru confirmarea diagnosticului pot fi determinate (accesibile oricrui cabinet medical) glicozuria (reactiv: 1e&ling sau JBlander), acetonuria (reacia 5egal) sau prin teste rapide. " +a tratament de urgen se administreaz insulina /, H i.v. (c&iar la domiciliu). " @e transport de urgen la spital unde tratamentul este etapizat pe ore !i strict individualizat pentru combaterea acidozei !i &idratare. " @e recolteaz probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei, &ematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei alcaline. C %# 6ip ,"i&e%i& +oma &ipoglicemica este manifestarea extrema a &ipoglicemiei, se anunta cu pierderea starii de constiinta sau, altfel spus, cu incapacitatea pacientului de a actiona adecvat pentru a iesi din &ipoglicemie fara interventia altor persoane. +oma este caracterizata printr"o imposibilitate totala de trezire. <abloul clinic " Hneori este precedat de foame imperioas, senzaie de oboseal, ta&icardie, anxietate, transpiraii, agitaie psi&o"motorie (logoree, delir, fasciculaii musculare)$ " #e cele mai multe ori se instaleaz brusc$ " Are tablou caracteristic de com RumedR !i &iperton: " transpiraii profuze$ " agitaie psi&ic$
16

+onduita de urgent

" contracturi musculare$ " convulsii$ " &iperflexia osteo"tendinoas$ " &ipertonia globilor oculari$ " semnul Babins4i bilateral. +oma &ipoglicemic (la un bolnav diabetic) trebuie difereniat de coma diabetic (vezi anterior), de care se deosebe!te prin: absena respiraiei de tip Kussmaul i a halenei acetonice, a fenomenelor de deshidratare (pielea este uscat n coma diabetic i umed n cea hipoglicemic) i absena tulburrilor neurologice " + nd diferenierea este greu de fcut, se administreaz /,"=, ml glucoz &ipertonic (/, "?,9) care este urmat de o ameliorare rapid n cazul unei come &ipoglicemice !i de nici un efcet in cazul comei diabetice. " <ransportare la spital.

@c&ema diagnosticului diferenial dintre coma diabetic !i coma &ipoglicemic C %# di#0e(i& C %# 6ip ,"i&e%i& Cau!e: " nerespectarea dietei$ " doz insuficient de insulin$ " diferite infecii, tulburri gastro"intestinale$ " boli intercurente. "ebut " debut lent (mai multe zile). #$oluia simptomelor " poliurie$ " polidipsie$ " uscciunea gurii$ " greturi, vrsturi$ " astenie, somnolen"com$ " respiraie Qussmaul. %tarea clinic " tegument uscat, &iperemic$ " limb uscat, crpat$ " &ipotensiune arterial$ " &ipo " !i areflexie. Cau!e: " alimentaie insuficient$ " supradozarea de insulin sau (mult mai rar &ipoglicemiante orale)$ " eforturi fizice mari "ebut " debut brusc, sau la c teva ore dup administrarea de insulin. #$oluia simptomelor " anxietate, nelini!te$ " transpiraii, palpitaii$ " senzaie de foame$ " cefalee, diplopie$ " dezorientare psi&ic$ " agitaie psi&omotorie$ " convulsii tonic"clonice$ " pierderea cuno!tinei. %tarea clinic " tegument palid, umed$ " <.A. normal sau crescut$ " pupile dilatate$ " reflexele osteotendinoase accentuate (&iperreflexie) " Babins4i pozitiv bilteral.

COMPLICATII CRONICE ALE DIABETULUI ZA3ARAT "8 NEUROPATIA DIABETICA Apare cel mai precoce, la aproximativ 8 ani de evoluie. +linic se manifest prin: dificultti la mers, scaderea forei musculare, &ipotrofie sau atonie muscular, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, dureri de diferite intensitti la nivelul membrelor, parestezii (furnicturi, amoreli, curentri), diminuarea sau abolirea sensibilitilor termice, tactile, dureroase, vibratorii. ' complicaie a neuropatiei diabetice este ,#',re'# 'eur p#( (debuteaz ca o flicten " bsic cu continut clar la nivelul unui mic traumatism " rostura de pantof, cui etc., care se poate infecta).
17

#atorita acestor complicaii este necasar o atent ingri*ire a picioarelor. Hng&iile de la picioare nu se vor tia cu foarfecele ci se vor pili cu pile nemetalice (pe suport de carton). Ju se va umbla descul$ se vor folosi sosete de l n, se va spla zilnic cu spun si se va !terge prin tamponare (nu frecare) cu un prosop moale, mai ales ntre degete, baie cldut la picioare timp de 8 minute, ncltmintea le*er (nici prea str ns, nici prea larg, fr cuie, fr tocuri mari). <ratamentul neuropatiei consta in: " Jeuramion in cure 3 luni$ " Gitamine Bl, B3, Bl/ " cure de ., zile pe luna. " (ilgama <8 MACROANGIOPATIA DIABETICA (afectarea vaselor sanguine mari) Apare dupa ., ani de #P. 1actorii de risc sunt: fumatul, stresul si sedentarismul. +onsecinele: ateroscleroza cerebrla cu AG+ (accident vascular cerebral " -,9 de natur trombotic), cardiopatie isc&emic cronic, infarct miocardic acut nedureros, sindroame de isc&emie periferic (obstructia arterelor periferice, n special a membrelor inferioare). =8 MICROANGIOPATIA DIABETICA (afectarea vaselor sanguine de calibru mic) #etermin afectare retinian (retinopatia diabetic cu slabirea0pierderea vederii) si renala (nefropatia diabetic cu insuficient renal cronic si necesitatea dializei). >8 GANGRENA DIABETICA 6ste consecina asocierii mai multor factori: neuropatia diabetic, microangiopatia diabetic, factori infectiosi. 6ste, deci, o complicaie a complicaiilor #P. 2revenirea gangrenei se face respect nd tratamentul (impiedic apariia neuropatiei si microangiopatiei) precum si regulile de igien corespunztoare (previne infecia). I'( "er#'(# "# ,"u(e' Entoleranta la gluten este o afectiune cronica a intestinului subtire de natura autoimuna (propriul sistem imunitar provoaca afectiunea), ce apare la persoanele cu o anumita predispozitie genetica, putandu"se manifesta la orice varsta. 2rocesul patogen este cauzat de intoleranta la gluten " proteina prezenta in cereale precum grau, orz, secara si ovaz. Ce es(e 0 #"# &e"i#& Entoleranta la gluten sau boala celiaca mai este cunoscuta si sub denumirea de enteropatie gluten sensibila, sprue celiac sau nontropical. Aceasta este o afectiune cronica a intestinului subtire de natura autoimuna (propriul sistem imunitar provoaca afectiunea), ce apare la persoanele cu o anumita predispozitie genetica, putandu"se manifesta la orice varsta. 6volutia bolii este caracterizata prin perioade de exacerbare (agravare) si acalmie (ameliorare). 2rocesul patogen este cauzat de intoleranta la gluten (proteina prezenta in cereale precum grau, orz, secara si uneori ovaz), fractiunea proteica toxica fiind mai ales gliadina. Atunci cand o persoana cu intoleranta la gluten consuma produse ce il contin (alimente, suplimente nutritive sau medicamente), sistemul imunitar al gazdei se autoactiveaza si sintetizeaza anticorpi antigliadina pe care ii secreta la nivel intestinal (sistemul imunitar ataca prin anticorpi), determinand aparitia unei reactii inflamatorii la nivelul mucoasei. Aceasta inseamna ca protuberantele mici, de forma unor degete, numite vili, de la suprafata intestinului subtire, cu a*utorul carora substantele nutritive din alimente sunt absorbite in organism, vor fi distruse. Gilii intestinali devin aplatizati si inflamati, ceea ce duce la micsorarea suprafetei de absorbtie a intestinului subtire si afecteaza absorbtia normala a nutrientilor, in special a grasimilor, a vitaminelor liposolubile (A, #, 6, Q), a calciului, a fierului si a folatilor, acest proces purtand numele de sindrom de malabsorbtie. C#u5e"e i'( "er#'(ei "# ,"u(e' Ju se cunoaste cauza exacta care determina boala celiaca, dar cercetarile medicale din ultimii ani au identificat anumite gene care definesc o predispozitie crescuta pentru aceasta boala, a carei incidenta este mai mare in 6uropa. 1actorii de mediu, precum si infectiile virale sau bacteriene pot declansa diferite modificari la nivelul intestinului subtire, in cazul persoanelor predispuse genetic. Engerarea alimentelor care contin
18

gluten declanseaza apoi diferite reactii imune, ce cauzeaza leziunile intestinale caracteristice bolii. Aceste leziuni ale intestinului subtire determina tulburari de digestie si de absorbtie (maldigestie, malabsorbtie). 2ersoanele cu boala celiaca prezinta deseori si alte afectiuni, precum: " dermatita &erpetiforma (mai frecventa la adulti, dar poate aparea si la copii)$ " diabet tip E (diabetul insulino"dependent)$ " tiroidita autoimuna$ " sindromul #oDn$ " sindromul @*ogren$ " deficit selectiv de anticorpi (deficit de imunoglobulina A). Si%p( %e"e 0 "ii &e"i#&e @imptomele caracteristice bolii celiace apar secundar leziunilor intestinale cauzate de ingestia glutenului. @imptomele difera de la un caz la altul, de la simptome usoare care trec deseori neobservate, la simptome si complicatii severe care au un impact negativ asupra vietii de zi cu zi. 5a unele persoane, simptomele apar inca din copilarie, la altele apar la maturitate si au caracter intermitent (apar si dispar la un anumit interval de timp). +u toate ca simptomele bolii celiace sunt aceleasi indiferent de varsta, ele sunt mai frecvente si mai intense la copii (debut precoce al bolii). Aceste simptome constau in: " balonare abdominala, meteorism, disconfort abdominal " cauza a unei digestii defectuoase a alimentelor la nivelul intestinului subtire si al colonului (intestinul gros)$ " dureri epigastrice (de stomac), de intensitate redusa$ " scaun anormal, de obicei diareic, apos, desc&is la culoare, spumos si urat mirositor$ scaunul contine o cantitate mare de lipide (grasimi) si are un aspect lucios, stralucitor, fiind de asemenea foarte aderent$ " scadere in greutate, in ciuda unui apetit normal " cu un grad de risc mai ales in randul copiilor, care din cauza tulburarilor de digestie si absorbtie, nu asimileaza nutrientii, de aceea nu se dezvolta corespunzator varstei (subnutriti)$ " fatigabilitate (stare de oboseala) si slabiciune ca rezultat al slabei absorbtii de nutrienti la nivelul intestinului, precum si al deficitului de absorbtie a fierului si folatilor, care cauzeaza anemie (in special in randul adultilor)$ " varsaturi care apar la un anumit interval de la ingestia glutenului, mai frecvent intalnite in randul copiilor cu boala celiaca$ " crampe musculare, dureri osoase ca urmare a deficitului de absorbtie a calciului, afte ulceroase, eruptii dureroase pe piele, numite dermatite, cu aspect de &erpes. C %p"i&#(ii"e 0 "ii &e"i#&e Boala celiaca poate conduce la: " probleme datorate slabei absorbtii intestinale a calciului alimentar cu aparitia ra&itismului (la copii), osteopeniei si osteoporozei (la adulti)$ " infertilitate feminina si amenoree (lipsa menstruatiilor)$ " pubertate intarziata$ " infectii respiratorii recurente (frecvente)$ " tulburari de memorie si concentrare$ " tulburari psi&ice, precum iritabilitatea la copii si depresia la adulti$ " anemie feripriva (deficit de fier) sau anemie macrocitara (deficit de acid folic). <oate aceste simptome nespecifice, care pot aparea si in alte afectiuni, intarzie deseori diagnosticul bolii celiace. C %p"i&#(ii %#i ,r#1e #"e 0 "ii &e"i#&e su'(4 " pierderea sarcinii si malformatiile congenitale ale fatului, ca de pilda problemele canalului0tubului neural (coloana vertebrala, cu maduva si invelusurile ei, craniu si creier), sunt unele dintre riscurile care apar, in cazul in care mamele insarcinate nu au urmat un tratament corespunzator pentru celiac&ie. 6le sunt cauzate in special de proasta asimilare a acidului folic si a altor nutrienti. " atacurile de apoplexie sau convulsiile apar ca urmare a proastei asimilari de nutrienti (acidul folic). @e produc depuneri de calciu, numite calcifieri, in substanta cerebrala (creier), care in timp creeaza zone de descarcari electrice anormale provocand atacuri de apoplexie, convulsii.
19

" +ancerul de intestin subtire, cancerul cavitatii bucale sau al esofagului constituie maladii cu un risc crescut de aparitie la cei afectati de boala celiaca. " 5imfomul cu celule < (tumoarea maligna a tractului gastrointestinal) este o alta complicatie severa datorata leziunilor intestinale. Di#,' s(i&#re# 0 "ii #iagnosticul bolii celiace este deseori confundat cu cel al altor afectiuni, precum intoleranta alimentara, sindromul decolon iritabil, boala +ro&n, colita ulceroasa, diverticulita, infectiile intestinale din cauza simptomelor asemanatoare. #eseori, diagnosticul bolii celiace este unul de excludere a celorlalte afectiuni cu simptome similare, dar care nu raspund la tratament. Estoricul medical, examenul clinic si testele de laborator stau la baza diagnosticului de boala celiaca. #iagnosticul este confirmat de efectuarea unei biopsii a intestinului subtire, interventie realizata in timpul endoscopiei digestive (explorarea video a tubului digestiv). Tes(e de s#',e si i%u' " ,i&e #e curand, cercetatorii au descoperit la persoanele care sufera de celiac&ie prezenta in sange a unui numar mai mare de anticorpi decat nivelul normal. Anticorpii sunt produsul sistemului imunitar, ca raspuns la acele substante pe care organismul le percepe ca fiind nocive. 2entru a putea diagnostica celiac&ia, medicii testeaza sangele pentru a doza anticorpii la gluten: " Eg A t<): Emunoglobulina (Eg A) si anticorpii tisulari ai transglutaminazei (t<))$ " Eg A 6(A: Emunoglobulina A (Eg A) si anticorpii 6(A$ " Eg A A)A: Emunoglobulina A (Eg A) si anticorpii antigliadina (A)A)$ #aca testele imunologice sunt pozitive, se realizeaza biopsia intestinala pentru confirmarea diagnosticului.

20

BIBLIOGRAFIE4 +. Borundel L(anual de medicin intern pentru cadre mediiL 6ditura (edical Bucuresti .A>A 1. Hdma L 2roceduri de nursingL 6ditura 6x ponto +onstanta, /,,> 5. <itirc L Breviar de explorri functionale si de ngri*iri speciale acordate bolnavului" pentru scolile sanitare" 6ditura Giata (edical 7om neasc Bucuresti, .AA? 5. <itirc L<e&nici de evaluare si ngri*iri acordate de asistentii medicaliL 6ditura Giata 7om neasc Bucuresti, .AA>. 5. <itirc L)&id de JursingL 6ditura Giata (edical 7om neasc Bucuresti, /,,. 5. <itirc L Hrgentele medico" +&irurgicaleL 6ditura (edical Bucuresti, /,,= 5. <itirc L%ngri*iri speciale acordate pacientilor de ctre asistentii medicaliL 6ditura Giata (edical 7om nesc Bucuresti /,,3.

21