Bolile de nutritie Diabetul zaharat- (F) din Tematica examen grad principal 2011 A ! T"#T $"D!%A& '"#"(A&!

Borundel: Manual pentru cadre medii - Ed.Medicala, 2000 (pag. 704-725); 12) B*&!&" D" #+T(!,!" 12.1. INTRODUCERE Una dintre caracteristicele ultimelor decenii, este creterea alarmant i n ritm continuu a bolilor de nutri ie. !e tie e acestea se datoresc n "rinci"al tulburrilor metabolismului #actorior nutriti$i. %ceste dere&lri recunosc cau'e e(o&ene, endo&ene i mi(te. Cau'ele e(o&ene i au #r discu ie im"ortan a lor. Cau'ele endo&ene mult mai im"ortante. %numi i #actori ereditari, constitu ionali, ca i o serie de dis#unc ii endocrine, )*i"o#i', tiroid, su"rarenale, &onade+, au rsunet asu"ra metabolismului nutriti$ al or&anismului. n ceea ce "ri$ete #actorii micti, acetia re'ult din co"artici"area #actorilor e(o&eni cu cei endo&eni. !e "are totui c dere&lrile nutriti$e "roduse de #actorii e(o&eni, sunt #oarte im"ortante. !e tie c mai mult de ,umtate din #actorii de mortalitate, se datoresc bolilor cardio$asculare )la noi -. / din ca'uri+. %lturi de al i #actori de risc, sedentarismul, #umatul, stressul, i n str0ns corela ie cu acetia alimenta ia nera ional i corolarul acesteia bolile de nutri ie )obe'itate, diabet, disli"idemii+, contribuie la aceast mortalitate crescut. %st#el, #a de o #rec$en de 1,2 / nainte de al doilea r'boi mondial, ast'i diabetul 'a*arat nre&istrea' o #rec$en de - 3 4 /. 5a de un diabetic cunoscut, e(ist 132 diabetici necunoscu i. Obe'itatea de asemenea a crescut la 26,. / n mediu rular i 27,7 / n cel urban, n ara noastr. Un rol nu mai "u in im"ortant, l de in disli"idemiile care nre&istrea' o #rec$en de 1- / n ara noastr. Nu se "oate i&nora rolul alimenta iei n &ene'a aterosclero'ei, care "rin com"lica iile sale $asculare )in#arct miocardic, accidente $asculare cerebrale etc+, ocu" "rimul loc n mortalitatea &eneral. ntre ni$elul colesterolemiei i #rec$en a a#ec iunilor cardio$asculare e(ist o rela ie direct. %st#el, "entru #iecare reducere cu 1 / a colesterolemiei, scade riscul bolii cardiace isc*emice cu 2 /. 8e&turile directe dintre *i"ercolesterolemie i *i"erli"o"roteinemie sunt de asemenea cunoscute. Toate acestea, dar i numeroase alte ar&umente, ,usti#ic im"ortan a alimenta iei n bolile de nutri ie. Dieta n unele boli este sin&urul remediu, n altele 21 / din e#icacitatea tratamentului este dietetic i n a"roa"e toate de ine un rol #oarte im"ortant. Desi&ur c nu toate bolile de&enerati$e, trebuie "use "e seama alimenta iei n e(clusi$itate. E(ist i o serie de #actori ereditari, constitu ionali etc. Totui rolul determinant, n numeroase boli i n s"ecial n cele de nutri ie, l de ine neconcordan a dintre alimentele consumate, arderile lor n or&anism i c*eltuielile de ener&ie, dar mai ales #elul alimenta iei. Un e(em"lu concludent9 consumul de 'a*r a crescut n lume n cursul ultimei &enera ii de 2 3 . ori, iar consumul de &rsimi a crescut n dauna celui de cereale, de le&ume i #ructe. Dar consumul mare de &rsimi, n s"ecial &rsimile animale )care con in aci'i &rai satura i+ i de dulciuri, duce la *i"erli"idemie, deci la creterea li"idelor i colesterolului n s0n&e, cu rol direct n &ene'a aterosclero'ei. Consumul "este msur de dulciuri i #inoase, #a$ori'ea' i a"ari ia diabetului 'a*arat.
1

12)2) D!AB"T+& -A.A(AT 12.2.1. DE5INI:IE ;l NO:IUNI <ENER%8E Diabetul 'a*arat este o boal de metabolism cu e$olu ie cronic, determinat &enetic sau c0ti&at, caracteri'at "rin "erturbarea metabolismului &lucidic, nso it sau urmat de "erturbarea metabolismului li"idic, "rotidic i mineral i care se datorete insu#icien ei absolute sau relati$e de insulina n or&anism )I. =incu+. Triada clasic sim"tomatic9 "oli#a&ie )a"etit e(a&erat+, "oliurie )diure' mare+, i "olidi"sie )sete mare+, care de#inea altdat diabetul 'a*arat, nu mai este "ato&nomonic, #iind destul de rar nt0lnit i mai ales la tineri )61 3 62 / din ca'uri+. n ma,oritatea ca'urilor )deci n diabetul de maturitate, insulino inde"endent+, debutul este insidios sau ati"ic, a,un&0nd la de"lina sa mani#estare du" ani de e$olu ie tcut sau necaracteristic. %cest #enomen e("lic a"ari ia com"lica iilor &ra$e, adesea ire$ersibile. %cest #a"t nu este caracteristic n diabetul secundar, determinat de unele boli endocrine )*i"ersu"rarenalism, *i"er"ituitarism, *i3"ertiroidism etc+, de e(tir"area c*irur&ical a "ancreasului, de ani*ilarea lui traumatic sau tumoral, sau de tratamentul cu corticoi'i sau tia'ide )Ne#ri(+. Dar aceste cau'e sunt "rea rare "entru a constitui o "roblem social. Cau'ele "entru care diabetul 'a*arat, re"re'int o boal &ra$, ridic0nd "robleme cu caracter social9 3 este o boal cronic ne$indecabil, n unele ca'uri cu caracter ereditar )62 3 -2 /+ 3 morbiditatea sa este n continu cretere, datorit "relun&irii mediei de $ia a acestor bolna$i, medica iei administrate, de"istrii "recoce i n&ri,irilor corecte. =orbiditatea diabetului 'a*arat n ara noastr, este de 6,1 / ast'i, #a de 1,2 / n 1>-2. ?u in #rec$ent la tineri )1,.2 / ntre 22 3 61 ani+, #a de $0rstele naintate, 6,4 / ntre -1 3 22 ani, 7,6 / ntre 22 3 .1 de ani i 4,1 / ntre .1 3 .2 de ani. 3 n e$olu ia sa au a"rut elemente noi. Coma diabetic a sc'ut de la 46 / n e"oca "reinsulinic, la 1,2 / n 1>72, #iind mai mult datorit indisci"linei bolna$ului, dec0t "osibilit ilor medicale. In sc*imb com"lica iile de&enerati$e cronice, au de$enit "rinci"alele mani#estri e$oluti$e. %st#el macroan&io"atia cu consecin a sa aterosclero'a i com"lica iile acesteia cerebrale9 cardiace i ale membrelor in#erioare, ocu" "rinici"alul loc n tabloul clinic tardi$. Nu se "oate i&nora nici &ra$itatea com"lica iilor microan&i3o"atiei )&lomerulosclero'a, retino"atia+. !emni#icati$ "entru cele artate este i #a"tul c mortalitatea "rin boli de&enerati$e n diabetul 'a*arat a crescut de la 1 / nainte de desco"erirea insulinei, la 76 / ast'i. n acelai sens "ledea' i #rec$en a retino"atiei care a crescut de 22 de ori la bolna$ii cu diabet 'a*arat, #a de cei #r diabet. 3 Nota de &ra$itate a bolii este subliniat de #a"tul c diabetul 'a*arat, a"are la $0rste acti$e )-1 3 .1 de ani+. De aici decur&e i as"ectul social al bolii. C0te$a "robleme #undamentale n diabetul 'a*arat9 3 diabetul 'a*arat "oate e(ista #r ca bolna$ul s acu'e $reo tulburare. 3 diabetul nu "oate #i in#irmat, atunci c0nd &licemia este normal diminea a nainte de a m0nca. 3 este #oarte im"ortant ca diabeticul s #ie desco"erit ntr3un stadiu c0t mai inci"ient. %ceasta "resu"une e#ortul de a #i cutat la "ersoane care "re'int riscul de a de$eni diabetice9 obe'ii, #emeile care au nscut co"ii de - @& sau "este, bolna$ii care au a$ut un accident isc*emic, $ascular, cerebral, sau cardiac, sau care "re'int litia' biliar. n
2

aceste ca'uri trebuie s se #ac "roba de ncrcare cu &luco'a. 3 tratamentul diabeticului este bun numai atunci c0nd bolna$ul coo"erea' i l res"ect. %ceasta reclam ca bolna$ul s #ie instruit i s aib cunotin e solide des"re boala sa. 3 orice medicament antidiabetic nu are nici o $aloare #r res"ectarea re&imului. 3 un diabetic este bine tratat, c0nd are o stare &eneral bun, c0nd are o &licemie "e nem0ncate de 1213l61 m&/, o &licemie n orice moment al 'ilei care s nu de"easc 1.1 3l71 m&/, c0nd nu are &lico'urie i cetonurie, i c0nd &reutatea este a"ro"iat de cea ideal. !/toric) n 14.> 8an&er*ans descrie n "ancreas e(isten a unor celule cu as"ect "articular #a de restul esutului "ancreatic, care au #ost denumite ulterior insulele lui 8an&er*ans. n 1442, Aon =e*rin& i =in@o$s@B descriu a"ari ia diabetului du" e(tir"area total a "ancreasului la animale. Ulterior =in@o$s@B demonstrea' "rin li&atura canalelor e(cretoare ale "ancreasului, c dei "ancreasul se distru&e, diabetul nu a"are at0ta tim" c0t insulele lui 8an&er*ans rm0n intacte. n 1>21, sa$antul rom0n ?aulescu, e(tra&e din "ancreas o substan numit de el C"ancreinC, care scade &licemia n s0n&ele c0inelui #r "ancreas. . luni mai t0r'iu canadienii, Dantin& i Dest e(tra& i ei din "ancreasul animalelor o substan tot *i"o&licemiant, "e care o numesc insulina. 8ui Dantin& i lui =ac 8eod )"ro"rietarul laboratorului+ li se decernea' "remiul Nobel, #ac0ndu3li3se ast#el o mare nedre"tate lui ?aulescu i Dest. 12)2)2) "T!*&*'!" Dintre cau'ele diabetului 'a*arat men ionm9 3 Ereditatea )transmiterea de#ectului &enetic+, de ine un rol im"ortant, 62 3 -2 / din bolna$i a$0nd aceast etiolo&ie. !e recunoate o transmisie ereditar #r a se cunoate "recis modul de transmitere. %deseori se &sesc "rintre rudele bolna$ului cu diabet, "ersoane care au su#erit de aceeai boal )"rin i, unc*i, bunici, #ra i, etc+. 3 %limenta ia. Este a"roa"e unanim acce"tat n &ene'a diabetului 'a*arat, rolul consumului e(a&erat de 'a*r i dulciuri concentrate. Doala se obser$ #rec$ent la co#etari i n ri cu consum mare de 'a*aruri )%n&lia, Cuba+ Totui rolul cel mai im"ortant, este #actorul su"raalimentatie, indi#erent de natura alimentelor )I. =incu+, n consecin obe'itatea. Din statistica centrului de boli de nutri ie i diabet din Ducureti, >1,1 dintre bolna$ii cu diabet de ti" II )insulinoinde"endent+ au a$ut sau au obe'itate. 3 ?ro#esiunea i mediul. ?ro#esiunile cele mai a#ectate sunt cele de buctar, co#etar, os"tar etc. !unt "redis"ui i cei cu ocu"a ii sedentare i cu solicitri ner$oase e(a&erate )intelectuali, mana&eri, te*nicieni, oameni cu #unc ii de rs"undere etc+. De aceea diabetul este mai #rec$ent nt0lnit n mediul urban i la brba i. 3 A0rsta. n 41 / din ca'uri, boala a"are du" -1 3 -2 ani, iar la co"ii la $0rsta "ubert ii. 3 In#lama iile "ancreasului )?ancreatita acut *emora&ic, ?ancreatite cronice+, i inter$en iile c*irur&icale "e "ancreas. 3 In#ec iile, n s"ecial $iro'ele )?icorno$irusuri, Airus Co(sa@aie -+. Airo'ele ar ac iona "rintr3un "roces autoimun. !unt mai #rec$ente la co"il. %u mai #ost incriminate *e"atita e"idemic i "arotidita urlian. 3 n discu ie, n &ene'a diabetului 'a*arat, sunt i unele le'iuni ale sistemului ner$os, unele traume "si*ice "uternice, diureticele tia'idice, anticonce" ionalele, alcoolismul,
6

#umatul i mai ales aterosclero'a "ancreasului )rol #oarte im"ortant n diabetul senil+. 12)2)0) 1AT*'"#!" 2l F!-!*1AT*&*'!" ?ancreasul endocrin #ormat din insulele lui 8an&er*ans, este alctuit din trei &ru"e de celule9 3 celulele beta, care secret insulina, 3 celulele al#a care secret &luca&onul 3 celulele delta Din "unct de $edere "ato&enic, diabetul este o tulburare n metabolismul &lucidelor, care duce la *i"er&licemie i &lico'urie. Datorit intercon$ersiunii metabolismelor &luci3dic, li"idic i "rotidic, la ni$elul ciclului Erebs, sunt a#ectate i ultimele dou metabolis3me care e("lic sim"tomele &ra$e din diabet. n metabolismul &lucidelor deosebim trei "rocese "rinci"ale9 3 &luco&eno&ene'a, de"unerea la ni$elul #icatului a &luco'ei n &lico&en )#orma condensat, de de"o'it a &luco'ei+ 3 &lico&enoli'a, trans#ormarea &lico&enului n &luco'a, "rin *idroli' i mobili'area lui n s0n&e )&licemie+ du" necesit ile or&anismului. 3 &luconeo&ene'a, adic #ormarea &luco'ei din li"ide i "rotide la ni$elul ciclului Erebs )ciclu cu ardere continu+ :esutul muscular este cel mai mare consumator de &luco'a, e(cesul de"un0ndu3se sub #orm de &rsime n "aniculul adi"os. Cu alte cu$inte e(ist un circuit continuu ntre doi "oli9 #icatul, marele de"o'itar i distribuitor de &luco'a i esuturile )n "rinic"al esutul muscular+, marele consumator. 8e&tura ntre aceti doi "oli este #cut de s0n&e, unde &luco'a se men ine constant ntre 1,71 i 1,21 &/o. <lico&ene'a i &lico&enoli'a, men in acest ni$el constant, "rintr3un mecanism denumit &licore&lare, n care inter$in dou &ru"e de #actori9 *i"er&licemian i i *i"o&licemian i. C0nd insulina este insu#icient cantitati$ sau ine#icient calitati$, &luco'a nu "oate "trunde n celule, crete n s0n&e i a"are ast#el *i"er&licemia. C0nd ni$elul &luco'ei de"ete 141 m&/ n s0n&e, a"are i n urin, #enomen numit &lico'urie. ?entru a "utea elimina din or&anism &luco'a n e(ces din s0n&eF este necesar s se elimine "rin rinic*i o cantitate mai mare de a" )"oliurie+, care n 2- de ore "oate crete la - 3 2 1 sau mai mult. Deoarece or&anismul "ierde a" n e(ces, a"are des*idratarea or&anismului, cu sen'a ie crescut de sete, uscciunea bu'elor, limbii i mucoaselor. !e consum "entru com"ensarea a"ei "ierdute "rin "oliurie, - 3 2 1 de a"G'i sau mai mult )"olidi"sie+. Deoarece or&anismul elimin o cantitate crescut de &luco'a "rin urin, &luco'a necesar #urni'rii de ener&ie "entru #unc iile or&anismului i acti$itatea #i'ic, or&anismul a"elea' n com"ensa ie la masa muscular i la esutul adi"os, care se $or consuma e(cesi$. Iat de ce diabeticul slbete n &reutate, n "o#ida #a"tului c $a consuma cantit i s"orite de alimente )"oli#a&ie+. ?erturbarea metabolismului &lucidic duce i la consumarea &rsimilor, nu numai a "roteinelor. Cresc ast#el e(cesi$ n s0n&e cor"ii cetonici )cetonemie+, a"r0nd i n urin )cetonurie+. Toate aceste #enomene se reali'ea' la ni$elul ciclului Erebs 3 c*eia de bolt a metabolismului intermediar 3 acolo unde se "roduce intercon$ersiunea metabolismelor, &lucidic, li"idic i "rotidic. Re'ult de aici c trecerea de la un "rodus la altul, este un #enomen #i'iolo&ic. Deci "roducerea de cor"i cetonici este tot un #enomen #i'iolo&ic, dar acumularea lor n e(ces este un #enomen "atolo&ic, de o
-

&ra$itate deosebit. n ce "ri$ete alterarea metabolismului "rotidic, cu e"ui'area masei musculare, aceasta e("lic starea de slbiciune crescut la diabetici. Tulburrile "re'entate antrenea' i tulburri n metabolismul a"ei i electroli ilor i al ec*ilibrului acido ba'ic. Cor"ii cetonici sunt elimina i din urin numai n combina ie cu sodiul. Dar sodiul nu "oate #i eliminat dec0t "intr3o cantitate crescut de a". Iat cum tulburrile care se intric, a#ectea' i metabolismul *idroelectrolitic, e("lic0nd i n acest mod "oliuria, *emoconcentrarea i des*idratarea. n #inal, c0nd a"are i acido'a, se instalea' coma diabetic care #r tratament duce ire$ersibil la e(itus. !3a s"eci#icat mai sus c e(ist un mecanism, denumit &licore&lare, care men ine ni$elul constant al &luco'ei n s0n&e )71 3 121 m&/+. Aaria iile &licemiei "ot duce la &ra$e tulburri. <licore&larea se reali'ea' "e cale *ormonal i #i'ico c*imic. 3 Re&larea *ormonal. n acest #enomen inter$in dou &ru"e de *ormoni9 *i"o&licemian i i *i"er&licemian i. Insulina este #actorul *i"o&licemiant iar ceilal i *ormoni ac ionea' *i"er&licemiant )&luca&onul, *ormonul somatotro" *i"o#i'ar, %CTH3ul, *ormonii &lucocorticoi'i su"rarenali i catecolaminele "resoare 3 adrenalina i noradrenalina+. Insulina este un com"le( de aminoaci'i, circul n s0n&e #i(at de unele &lobuline, i este inacti$at la ni$elul #icatului. %c iunea sa *i"o&licemiant se reali'ea' "rin accelerarea i trans"ortul &luco'ei "rin membranele celulareF stimularea &luco&eno&ene'ei *e"atice i musculareF in*ibarea &luconeo&ene'ei. Insulina ac ionea' i "rin mrirea sinte'ei de &li3co&en de "roteine, #a$ori'area li"ido&ene'ei din &lucide sub #orm de &rsimi de de"o'it, a$0nd i o ac iune anta&onist #a de *ormonul contrainsular al *i"o#i'ei. 3 %utore&lare #i'ico c*imic. !3a artat c, &lico&enul *e"atic nu este o mas amor#. ?entru a #i consumat la "eri#erie, &luco'a trebuie s #ie n "realabil #i(at sub #orm de &lico&en. Deci &lico&enul este n "ermanen sinteti'at i utili'at, ritmul #iind dictat de intensitatea arderilor din or&anism. %ceasta este $alabil numai "entru &lico&enul *e"atic. <lico&enul este #ormat din "atru surse9 &luco'a alimentar i "roduii metabolismului &lucidic, li"idic i "rotidic. Dac a"are un su"liment di&esti$ de &luco'a, crete sinte'a de &lico&en. In$ers o utili'are crescut a &luco'ei, este com"ensat "rin accelerarea de"olimeri'rii &lico&enului. ?rin acest mecanism de autore&lare se men ine constant &licemia. n #inal "utem considera diabetul, ca #iind datorit #ie unui sub consum tisular de &luco'a, #ie unei su"ra"roduc ii *e"atice de &luco'a )&lico&enoli' crescut+. %mbele "rocese duc la *i"er&licemie i &ico'urie. !ub consumul tisular este le&at de insu#icien a insulinic i este #enomenul determinant al diabetului, iar e(cesul de "roduc ie *e"atic de &luco'a, datorit *ormonilor *i"er&licemian i, este un #enomen secundar. n ceea ce "ri$ete metabolismul intermediar, n diabetul 'a*arat a"ar unele "rocese care e("lic sim"tomatolo&ia i e$olu ia. <luco'a a,uns n s0n&e i de aici n esuturi, $a #i consumat, adic ars, trec0nd "rin di#erite stadii de de&radare "0n la bio(id de carbon i a". Unul dintre cele mai im"ortante stadii metabolice, este acidul "iru$ic. El este un stadiu re$ersibil i reali'ea' le&tura dintre metabolismul &lucidelor, li"idelor i "rotidelor. 8a acest ni$el "rocese metabolice com"le(e )ciclul Erebs+, "rin intercon$ersiunea metabolismelor "ot duce #ie la resinte'a &luco'ei i a celorlalte "rinci"ii alimentare )"rotide i li"ide+, #ie la de&radarea lor. 8a ni$elul acestui ciclu, "rin lan ul su de en'ime, se #ormea' &luco'a
2

din "rotide i li"ide dar i in$ers )"rotide i li"ide din &luco'a+. =ecanismul este ada"tati$, iar reac iile re$ersibile cu "rodui intermediari comuni. ?ot a"are sau dis"are ast#el, cantit i a"reciabile de "rotide, li"ide sau &lucide. ?rocesul care "redomin este trans#ormarea "roteinelor i li"idelor n &lucide )&luconeo&ene'+. !3s $'ut de,a c acidul "iru$ic reali'ea' de #a"t le&tura dintre metabolismele di#erite. %cidul "iru$ic este un acid cetonic sim"lu, care este de&radat "rin o(idare n toate esuturile, "0n la stadiul de "rodui #ini i CO2 i H2O. n aceste di#erite reac ii inter$ine coen'ima %, sub #orma sa acti$ acetil3coen'ima %. %ceasta "artici" la intercon$ersiunea metabolismelor i la arderea &lucidelor, li"idelor i "rotidelor "0n la "roduii de eliminare. ?rocesul se #ace n "re'en a O2 i se numete "roces aerobiotic. ?rocesele metabolice "ot a$ea loc i n absen a O2, deci n condi ii de anaerobio'. ?rin "rocesul anaerobiotic, acidul "iru$ic n e(ces, la ni$elul muc*ilor este trans#ormat n acid lactic, din care -G2 sunt trans#ormate n &lico&en la ni$elul #icatului. Restul de 1G2 este retrans#ormat n acid "iru$ic, care $a #i i el o(idat "0n la CO2 i H2O !3a artat c metabolismul $iciat al &lucidelor, determin tulburri metabolice ale li"idelor i "rotidelor. 8i"idele absorbite n s0n&e sub #orm de aci'i &rai i &licerol, $or #i consumate, re'ultatul #inal #iind tot CO2 i H2O dar i o im"ortant cantitate de ener&ie. De&radarea li"idelor se #ace "rintr3o serie de stadii intermediare, la ni$elul crora cei mai im"ortan i "rodui sunt9 acidul )6 3 o(ibutiric i acidul acetil acetic. ?entru ca arderea s aib loc, este ne$oie de ener&ie, #urni'at "rin de&radarea &luco'ei. De aceea se s"une c C&rsimile ard la #ocul *idran ilor de carbonC. n diabetul 'a*arat, &luco'a nu mal este ars n totalitate, li"sind ener&ia necesar "entru arderea aci'ilor aminti i. n acest mod aci'ii )6 3 o(ibutirici i acetil acetic nu mai "ot #i de&rada i "0n la stadiul de "rodui #inali )acid acetic H2O i bio(id de carbon+. !e #ormea' un stadiu intermediar, denumit acetona. Re'ultatul $a #i creterea n s0n&e a cor"ilor cetonici )cetonemie+, i eliminarea lor "rin urin )cetonurie+. %a se e("lic a"ari ia acido'ei. ;i "roteinele "ot #i ceto&ene, "rin "rocesul de &luco3neo&ene' )intercon$ersiunea metabolismelor+. ?roteinele, de&radate "0n la stadiul de acid "iru$ic, sunt trans#ormate numai "ar ial n &luco'a. ?ierderea de substan e "roteice duce la denutri ia a'otat n acest mod. Toate aceste dere&lri metabolice, au dre"t consecin acumulare n s0n&e de "rodui intermediari, aci'ii, care modi#ic ec*ilibrul acido ba'ic n sensul acido'ei. %st#el, ?H3 ul san&*in care normal este 7,62, tinde s scad. ?entru a men ine ?H3ul n limite normale, intr n ac iune sistemele tam"on, care constituie re'er$a alcalin a s0n&elui. Cel mai im"ortant este bicarbonatul de sodiu. C0nd re'er$a alcalin scade i n s0n&e a"ar cor"ii cetonici, aceast stare se numete cetoacido'. Cetoacido'a "oate #i com"ensat c0nd ?H3ul san&*in este de 7,61 3 7,-1 i decom"ensat c0nd ?H3ul scade sub 7,21. 12)2)3) %&A !F!%A("A D!AB"T+&+! -A.A(AT !e deosebesc dou #orme clinice9 3 Diabetul 'a*arat insulino de"endent, ti" I, n care secre ia de insulina este absent. !e nt0lnete mai ales la co"ii i tineri i mai rar la btr0ni "este .2 3 71 ani. Contribuie urmtorii #actori etiolo&ici9 ereditatea, a#ec iunile $irale, stressul etc. 3 Diabetul 'a*arat insulino inde"endent, ti" II. Nu necesit insulina "entru ec*ilibrare. %"are du" -1 de ani, dar uneori i la $0rste mai tinere.
.

In 1>.-, un comitet de e("er i O=!, a emis o alt clasi#icare9 3 Diabetul 'a*arat ereditar "rimar. %"are s"ontan, se transmite ereditar i are e$olu ie stadial. %ici s3ar "utea ncadra cele dou ti"uri anterioare. 3 Diabetul 'a*arat secundar "ancreatic, datorit unor a#ec iuni "ancreaticeF 3 Diabetul 'a*arat secundar e(tra"ancreatic, de cau' endocrin )%crome&alie, boala Cus*in&, boala DasedoI, 5eocromocitom+, sau de cau'e iatro&en )tia'idice, corticotera3"ie, anticonce" ionale etc+. n a#ara acestor #orme ma,ore se mai descriu sindroame *i"er&licemice, tran'itorii, care "ot a"are du" un traumatism cranian, menin&it, cri' comi#ial, du" accidente cardio$asculare acute i n unele sarcini. n continuare $om #olosi #ormele clinice enumerate nc de la nce"ut9 insulino de"endent i insulino inde"endent. 12)2)4) "5*&+,!A TAD!A&6 A D!AB"T+&+! -A.A(AT) Diabetul 'a*arat caracteri'at, "rin *i"er&licemie i &lico'urie, "oliurie, "olidi"sie, "o3 Ii#a&ie i slbire n &reutate, este un stadiu #oarte a$ansat al bolii. De aceea se a"recia' necesitatea "re'entrii celor "atru stadii din e$olu ia diabetului. 3 "rediabetul sau diabetul "oten ial )stadiul I+, care se "aote lua n discu ie c0nd ambii "rin i sunt diabetici, sau c0nd un "rinte i dou rude a"ro"iate sunt diabetice sau n s#0rit c0nd un "rinte i o rud a"ro"iat sunt diabetici. Tot n acest stadiu se nscriu mamele care nasc co"ii cu o &reutate "este -,2 @&, care nasc #e i mor i, sau care mor la c0te$a 'ile du" natere. n s#0rit se ncadrea' n acest stadiu #emeile care au "re'entat la una sau mai multe sarcini, &lico'urie sau to(emie &ra$idic i binen eles obe'ii. 3 diabetul latent )stadiul II+. Dolna$ul nu "re'int nici un semn, dar "roba *i"er&li3 cemiei "ro$ocate, du" ce s3a adu&at o cantitate de corti'on, are un as"ect "atolo&ic. 3 diabetul c*imic )bioc*imic+, care #ormea' stadiul III i n care curba *i"er&licemiei "ro$ocate, e$iden ia' boala. 3 diabetul 'a*arat clinic mani#est )stadiul IA+, este #orma clasic care "re'int sim"to3 mele "ato&nomonice descrise mai sus. 12)2)7) !$1T*$AT*&*'!" Triada clasic )"oliurie, "olidi"sie, "oli#a&ie+, este o mani#estare tardi$ i a"are numai n 22 3 62 / din ca'uri. n stadiul ini ial, nu a"ar aceste simtome, sau nici un alt sim"tom. De aceea trebuie subliniat c o &licemie normal, nu e(clude diabetul. Este ne$oie "entru dia&nostic de "roba *i"er&licemiei "ro$ocate. %ceast "rob se #ace "rin administrare oral a -21 & de &luco'a "e 1 m su"ra#a cor"oral, di'ol$at n 611 ml a". O &licemie "e nem0ncate "este 121 m&/, sau "este 1.1 m&/ la o or i de "este 161 m&/ la 2 ore, im"une dia&nosticul de diabet 'a*arat la indi$i'ii "0n la -2 de ani. Du" aceast $0rst $alorile &licemiei sunt mai ridicate. Du" al i autori "roba *i"er&licemiei "ro$ocate se "oate #ace i n #elul urmtor. Trei 'ile nainte se consum alimente la discre ie, tim" de 12 ore se ine "ost, i )nce"0nd cu ora 4 seara+, bolna$ul nu mai mn0nc. Diminea a se recoltea' s0n&e "entru &licemie i a"oi se bea n 2 minute -11 ml a", n care s3au di'ol$at 111 & &luco'a "ulbere. !e recoltea' a"oi s0n&e la o or i la 2 ore. ?entru diabet "ledea' $alorile &licemiei "re'entate mai sus. 12)2)7)1) D!AB"T+& -A.A(AT D" T!1 ! (!# +&!#* D"1"#D"#T)
7

!e ec*ilibrea' numai cu insulina. %"are la 12 3 21 / dintre diabetici, n s"ecial sub -1 de ani, slabi )"oate a"rea i du" -1 de ani+. Debutul este de obicei brutal. ?oate a"rea i la co"il )diabet ,u$enil+, la adolescent, dar i la $0rstnici "este .1 3 .2 de ani, )diabet senil+. Cau'ele mai #rec$ente sunt ereditatea i in#ec iile $irale. Debutea' uneori "rin com, alteori "rin slbire "ro&resi$, a"etit e(a&erat, sete intens cu in&estie e(a&erat de lic*ide i eliminare de urin mult crescut )"0n la 12 3 21 lG'i+. ?ierderea n &reutate $aria' de la 2 3 . @& la 21 3 61 @& n tim" relati$ scurt. !e asocia' astenia #i'ic i "si*ic, an(ietatea etc. Dioumoral, a"are *i"er&licemia i &lico'uria, iar cor"ii cetonici sunt "re'en i n s0n&e i urin. 12)2)7)2) D!AB"T+& -A.A(AT D" T!1 !!8 (!# +&!#* !#D"1"#D"#T) Este #orma cea mai #rec$ent ).1 3 71 /+. %"are du" -1 de ani, mai ales la "ersoane obe'e. Debutul este insinuos i e$olu ia este "ro&resi$. Tabloul clinic nu este '&omotos. Uneori este im"osibil de stabilit "recoce, dia&nosticul. %lteori, dia&nosticul este stabilit nt0m"ltor, sau datorit unor com"lica ii )?rurit $ul$ar, balanit, astenie &enital, tulburri menstruale, ec'em sau "iodermite etc+. 5oarte adeseori dia&nosticul este re$elat de com"lica ii &ra$e )arterit cu sau #r &an&rena, a#ec iuni coronariene, accidente $asculare cerebrale, a#ec iuni oculare, renale etc+. %ceasta se datorete ac iunii ndelun&ate a *i"er&licemiei asu"ra $aselor i or&anelor. n &eneral este $orba des"re un bolna$ obe', care mn0nc mult, care se tie &ras de. ani de 'ile. Tabloul de laborator arat *i"er&licemie i uneori &lico'urie. ntre starea brutal de debut i modul insidios de e$olu ie, a"ar multe tulburri care "ot atra&e aten ia9 astenie, a"etit ca"ricios, sete mare, slbire nemoti$at. =ani#estrile descrise sunt de obicei semne tardi$e. Tot n ti"ul II se nscrie i diabetul iatro&en. %cesta a"are du" tratament "relun&it cu corti'on, sau du" diuretice tia'idice )Ne#ri(+. De obicei #ormele iatro&ene sunt tran'itorii. Din cele "re'entate mai sus, reiese obli&ati$itatea e#ecturii "robei *i"er&licemiei "ro$ocate n orice sus"iciune de diabet 'a*arat. Forme clinice de diabet in/ulino dependent9 !e descriu9 diabetul tran'itoriu al nou nscututului, diabetul "ermanent al nou nscu3 tutului, diabetul co"ilului mic )ntre 13l1 ani+, diabetul adolescentului i diabetul ,u$enil "ro"riu3'is. %cesta din urm a"are ntre 1. 3 21 de ani, este mai stabil iar com"lica iile sunt mai rare. O #orm clinic "articular este diabetul #emeii nsrcinate. n acest ca' diabetul "oate s dis"ar odat cu sarcina, sau "oate de$eni de#initi$. 8a #emeia diabetic cu diabet de ti" I, la nce"ut, scade ne$oia de insulina, care ulterior crete )sarcina a&ra$ea' diabetul+. 5ertilitatea #emeii nu este modi#icat. 8a #emeia care nu a a$ut diabet n "rimele 24 de s"tm0ni, crete sensibilitatea la in#ec ii i a"are dis&ra$idia. n aceste ca'uri o aten ie s"orit trebuie acordat semnelor de "rediabet. 12)2):) D!A'#* T!%+& D!F"("#,!A& 1. Diabetul insi"id )datorit a#ectrii *i"o#i'ei "osterioare+, n care e(ist "oliurie, "olidi"sie i slbire n &reutate, dar "oliuria este #oarte mare )21 3 61 lG'i+, &licemia este normal iar &lico'uria absent. 2. Diabetul renal. <lico'uria este "re'ent, dar &licemia i *i"er&licemia "ro$ocat sunt normale. 12)2);) %*$1&!%A,!!&" D!AB"T+&+! -A.A(AT ?ot #i acute i cronice. Din "rima cate&orie "re'entm Coma acido ceto'ic, n care se
4

descriu trei #a'e e$oluti$e9 1. %cido ceto'a inci"ient, c0nd mecanismele de com"ensare sunt e#iciente. Dolna$ul se "l0n&e de oboseal, a"etit sc'ut, uneori sete, "oliurie, astenie #i'ic, uscciunea bu'elor. Tabloul biolo&ic este "re'ent9 *i"er&licemie, cetonemie, &lico'urie etc. 2. !tadiu de "recom diabetic. %nore(ia este total, a"ar &re uri i $rsturi, &reutate n e"i&astru, uneori c*iar dureri, astenie "ronun at, lentoare "si*ic, tor"oare, res"ira ie am"l, "ro#und i '&omotoas. )Eiissmaul+. =irosul res"ira iei este acetonic )de mere "utrede+, des*idratarea este "ronun at )limba, mucoasele i "ielea uscate+, iar "ierderea n &reutate a"reciabil. ?oliuria este abundent, cu &lico'urie i acetonurie "re'ente. n s0n&e *i"er&licemia i cetonemia nre&istrea' $alori mari. Hi"otermia este "re'ent. 6. !tadiu de com diabetic. Toate sim"tomele din stadiul "recedent sunt "re'ente i mult accentuate. Dolna$ul este "alid, res"ira ia Eiissmaul e$ident, a"are somnolen a i n #inal coma. Hi"otermia, tulburrile de de&luti ie, des*idratarea, emacierea cu oc*ii n#unda i n orbite, *i"otensiunea arterial, sunt "re'ente. <licemia de"ete - &/o, diure'a este "ronun at, dar nu n mod obinuit, &lico'uria este abundent. Cetonemia i cetonuria sunt obinuite. Re'er$a alcalin scade, iar acido'a metabolic crete. !odiul scade iar "otasiul crete n s0n&e. %lt com"lica ie ma,or i acut a diabetului 'a*arat este coma *i"erosmolar. %ceasta este o #orm rar, dar #oarte &ra$. Dolna$ul nu are res"ira ie '&omotoas )Eiissmaul+ i nu are cor"i cetonici n urin. <licemia i &lico'uria nre&istrea' $alori #oarte mari. !odiul crete mult n s0n&e i a"ar se$ere modi#icri *idro electrolitice. Hi"o&licemia i coma *i"o&licemic sunt com"lica ii secundare tratamentului cu insulina de obicei. %cestea a"ar #ie "rin su"rado'a, insulinic, #ie datorit unui consum insu#icient de &lucide, #ie datorit unui e#ort e(a&erat. 8a nce"ut a"ar trans"ira ii "ro3 #u'e, ame eli, astenie, #oame e(a&erat, #enomene care cedea' du" in&estia de &lucide sau du" administrare de &luco'a. Dac nu se inter$ine sau dac tulburarea este se$er, bolna$ul de$ine incontient, a&itat, "re'int tulburri neurolo&ice, contracturi, modi#icri de re#le(e, uneori com "ro#und. =odi#icrile neurolo&ice "ot de$eni ire$ersibile n ca'urile &ra$e. n #ormele uoare, bolna$ul "oate inter$eni sin&ur, in&er0nd 'a*r. n #ormele se$ere, c0nd nu mai "oate n&*i i, ca'ul este de domeniul s"italului, "entru administrare de &luco'a i.$. Com"lica iile cronice sunt #oarte numeroase. Toate se datoresc scderii re'isten ei or&anismului i modi#icrilor multi"le la ni$elul $aselor. Du" cum interesea' $asele mari sau $asele mici, le'iunile "oart denumirea de macro sau micro an&io"atie. ?ot s a"ar ast#el com"lica ii oculare, renale, ner$oase, *e"atice, $asculare, metabolice, osoase. 1. Com"lica iile $asculare, "ot interesa du" cum s3a s"us, $asele mici )micro an&io"atie+ sau $asele mari )macro an&io"atie+. 3 micro an&io"atia diabetic include &lomerulosclero'a diabetic, retino"atia diabetic, unele mani#estri cutanate i musculare i "robabil o "arte din mani#estrile neuro"atiei diabetice. %"are n "rimii 11 ani de e$olu ie a bolii i re"re'int com"lica ii se$ere. <lomerulosclero'a, re"re'int una din com"lica iile cele mai &ra$e. Este caracteristic diabetului netratat. De obicei duce la insu#icien a renal. !e caracteri'ea' "rin "roteinurie )albumin n urin+, edeme, creterea tensiunii arteriale i uremie. Retino"atia este de asemenea o com"lica ie #oarte se$er, care duce ine$itabil la orbire. %ceast com"lica ie "oate #i
>

"re$enit "rin tratament corect i la tim". Retino"atia a"are de obicei "recoce, n diabetul de'ec*ilibrat. Dac este de"istat n "rimele stadii, e(ist unele s"eran e de o"rire n e$olu ie. 3 macroan&io"atia const n interesarea $aselor mari. C0nd sunt a#ectate $asele coronare, a"ar cardio"atia isc*emic i in#arctul miocardicF c0nd sunt interesate arterele cerebrale, a"are aterosclero'a cerebral, care "oate &enera accidente isc*emice )trombo'a cerebral+F c0nd sunt interesate $asele membrelor in#erioare a"are arterio"atia membrelor in#erioare. 8ocali'rile men ionate se "ot asocia. ntotdeauna diabetul este un #actor de risc "entru aterosclero'aF "reci"it sim"tomatolo&ia i locali'rile acesteia, iar nota de &ra$itate este crescut. %ceast not de &ra$itate const i n #a"tul c instalarea diabetului 'a*arat #ace s a"ar mai "recoce accidentele $asculare cerebrale, in#arctul miocardic, insu#icien a cardiac, sclero'a cerebral, arterio"atia membrelor in#erioare. Este deci un #actor de risc ma,or. %cest #enomen este bine do$edit statistic. !e$eritatea e$olu iei este o alt consecin . %st#el &an&rena diabetic este mai #rec$ent n arterio"atii, mai ntins i mai re'istent. E$olu ia se #ace de obicei ctre &an&rena umed, cu riscul am"uta iei. 2. Com"lica ii in#ec ioase9 #uruncule, abcese, tuberculo'a "ulmonare, in#ec ii &enitale i renale )la #emei $ul$o3$a&inita, la brba i balanita+. %ceste com"lica ii sunt #rec$enteF adeseori este i&norat cau'a i ntotdeauna sunt re'istente la tratament. 6. Com"lica ii oculare. ?rinci"ala com"lica ie este cataracta, care este #rec$ent i de obicei bilateral. E$olu ia este ra"id dar corectabil c*irur&ical. Retino"atia a #ost "re'entat. -. Com"lica ii renale. ;i acestea sunt #rec$ente. Urina diabeticului este un mediu de cultur. %ceasta #a$ori'ea' a"ari ia i de'$oltarea in#ec iilor urinare. %"roa"e ,umtate dintre diabetici au o in#ec ie urinar. Dintre &ermenii #rec$en i nt0lni i9 colibaciul, sta#ilococul, "roteus, etc. =i&rarea ascendent a &ermenilor, e("lic mboln$irea rinic*iului i ane(elor sale. ?ielone#rita este #rec$ent la diabetici. Ne#ro"atia diabetic "oate #i i consecin a aterosclero'ei renale. 2. Com"lica iile ner$oase ale diabetului se cunosc sub numele de neuro"atie diabetic. !e "oate mani#esta #ie sub #orm de tulburri motorii )"are'e+, #ie sen'oriale, #ie sub #orm $isceral. 5ormele motorii i sen'iti$e se locali'ea' "redilect la ni$elul membrelor in#erioare. 5ormele $iscerale se mani#est "rin modi#icri ale tensiuni arteriale, tulburri de tran'it intestinal, im"oten se(ual, trans"ira ii etc. Hi"ertensiunea nu este numai neuro"atic, ea "oate #i i consecin a aterosclero'ei. Concur bine n eles i al i #actori, ntotdeauna diabetul rm0ne un #actor de risc, n a"ari ia i a&ra$area *i"ertensiunii arteriale. n s#0rit &an&rena membrelor in#erioare, "oate #i &enerat nu numai de arterio"atia diabetic dar i de neuro"atia diabetic. .. %lte com"lica ii9 8itia'a biliar, "aradento'a etc. 7. Obe'itatea nu este o com"lica ie, ea #iind una dintre cele mai im"ortante cau'e )41/ dintre diabetici au #ost sau sunt obe'i+. 4. Hi"erli"o"roteinemia de asemenea, nu este o cau'. %ceasta crete riscul aterosclero'ei i asocia ia cu diabetul #ace ca riscul "entru accidente isc*emice n s"ecial coronariene, s #ie mai mare. 12)2)<) !'!"#A D!AB"T!%+&+! Re&ulile de i&ien trebuie bine cunoscute de diabetic, deoarece de res"ectarea sau
11

neres"ectarea lor, de"inde a"ari ia unor com"lica ii se$ere. n &eneral se recomand9 3 cur enie cor"oral &eneral #rec$ent )baie &eneral 'ilnic cu a"a i s"un+, urmat de sc*imbarea 'ilnic a len,eriei de cor". 3 aten ie deosebit la n&ri,irea danturii 3 "er#ect i&ien a or&anelor &enitale. %deseori in#ec iile &enitale "ot re"re'enta "unctul de "lecare a unor in#ec ii cu &ermeni re'isten i )"ielone#rite, "ielite+F aten ie deosebit "ersoanelor obe'e, unde i&iena or&anelor &enitale dar i &enerale este mai &reu de ntre inut. 3 "roblema cea mai im"ortant este i&iena membrelor in#erioare, mai ales n ca'ul a"ari iei arteritei diabetice. ?rimul obiecti$ este ec*ilibrarea diabeticului. Renun area la #umat este obli&atorie. !e recomand9 e$itarea ncl mintei str0m"te, a ,artierelor, a ciora"ilor cu elastic. !e $a e$ita "o'i ia "icior "este "icior, lo$iturile la "icioare, iar tiatul un&*iilor $a #i corect #cut. n anumite ca'uri se recomand crem "entru clc0iele "rea as"re. Nu se $or tia niciodat btturile de ctre bolna$, iar bolna$ul $a #i s#tuit s3i in de"arte "icoarele de sob sau alte surse de cldur. n "at este necesar sc*imbarea #rec$ent a "o'i iei. =ico'ele interdi&itale $or #i tratate de s"ecialistul dermatolo&. n sc*imb bolna$ul i $a s"la 'ilnic cu a" i s"un "icioarele, le $a usca cu un "roso" moale, i numai "rin "resare, nu "rin #recare. Du" terminarea o"era iei i $a "udra cu talc "icioarele n ca' de trans"ira ie. Tratamentul ase"tic al e(coria iilor i "l&ilor c*iar c0nd "ar nensemnate, este obli&atoriu. <an&rena re"re'int o "roblem ma,or. Trebuie nea"rat e$itat e$olu ia ctre &an&rena umed )su"rain#ectat+. In aceast situa ie se #olosesc "ansamente cu alcool i la ne$oie detaarea 'onelor su"er#iciale sub su"ra$e&*ere medical. Tratamentul &an&renei umede este de domeniul e(clusi$ al s"ecialistului. 12)2)10) T(ATA$"#T+& D!"T"T!% m"reun cu tratamentul medicamentos )substan e orale *i"o&licemiante i insulina+, re&imur re"re'int condi ia esen ial o men inerii $ie ii diabeticului c0t mai a"roa"e de normal. C0te$a "rinci"ii &enerale9 3 bolna$ul trebuie s3i cunoasc bine re&imul, con inutul n &lucide "entru #iecare aliment n "arte i s3l res"ecte scru"ulos. 3 bolna$ul trebuie s #ie bine instruit asu"ra con inutului &lucidic al alimentelor. El trebuie s cunoasc cele trei &ru"e mai im"ortante de alimente9 3 alimente care nu con in &lucide, sau care con in cantit i reduse, nc0t "ot #i consumate #r restric ie. 3 alimente bo&ate n &lucide, care sunt inter'ise diabeticului. 3 alimente cu &lucide n cantit i moderate, care "ot #i consumate, dar numai n cantit ile stabilite de medic i numai cu c0ntarul. 3 cantitatea de &lucide consumate 'ilnic, $a #i c0t mai a"ro"iat de aceea a indi$idului normal, in0ndu3se seama de munc de"us, $0rst i se(. 3 ra ia caloric $a cores"unde necesarului caloric al or&anismului, n ra"ort cu $0rsta, se(ul, strile #i'iolo&ice i munca "restat. 3 se $or e(clude &lucidele concentrate9 'a*r, "roduse 'a*aroase, #inoase etc. 3 din alimenta ie nu trebuie s li"seasc "roteinele animale cu mare $aloare biolo&ic )la"te, carne, br0n'eturi, ou, "ete+, i li"idele $e&etale )uleiuri $e&etale+ 3 "0inea $a #i m"r it "e #elii i "e mese, c0t mai e(act.
11

3 mesele se $or re"arti'a la ore c0t mai "recise )diminea a, ora 11, "r0n', ora 17 i seara+. Ultima mas $a #i ser$it la ora 22, sub #orma unei mici &ustri. 3 din alimente s nu li"seasc #ibrele, deoarece celulo'icele, din le&ume, #ructe, cereale, c*iar le&uminoase uscate, scad &licemia i "re$in cancerul de colon. %limentele care "ot #i consumate #r restric ie sunt9 carnea, "etele de toate sorturile, unca, br0n'eturile #ermentate, oule, &rsimile $e&etale i animale, le&umele cu con inut mic n &lucide )castra$e i, ridic*i, $ar' acr, s"anac, cono"ic, ciu"erci, $ar' roie etc+. Im"ortante sunt alimentele care "ot #i consumate numai cu c0ntarul9 "0inea, #inoasele, toate deri$atele de cereale, #ructele i le&umele cu con inut mare &lucidic, br0n'a de $aci, la"tele, iaurtul, urda. %limentele bo&ate n &lucide sunt numai cele de ori&ine $e&etal. Dintre cele de natur animal numai la"tele i "rodusele lactate. Du" con inutul lor n &lucide, #ructele i le&umele se m"art n "atru cate&orii9 3 cu con inut sub 2/ &lucide9 le&ume )castra$e i, ardei &rai, ciu"erci, cono"id, do$lecei, #asole $erde, lobod, roii, $inete, ridic*i, salat $erde, s"anac, $ar', bame+, #ructe )"e"ene &alben i $erde, nuci, &re"#uri i lm0i+. %cestea "ot #i consumate #r restric ie, #r c0ntar. 3 cu con inut de 11/ &lucide9 le&ume )cea", morco$, rdcin de "trun,el, "ra', e3 lin+, #ructe )cirei, c"uni, coac'e, mere cre eti sau domneti, "ortocale, #ra&i+. %cestea trebuie c0ntrite. 3 cu con inut de 12/ &lucide9 le&ume )ma're $erde boabe, "st0rnac+, #ructe )ciree de iunie, dude, &utui, mere ionatane, mure, "iersici, 'meur, $iini+. 3 cu con inut de 21/ &lucide sunt9 le&ume )usturoi, *rean, carto#i, le&uminoase uscate c0ntrite #ierte 3 #asole, ma're, linte+, iar dintre #ructe )stru&uri, "rune uscate, "ere "er&amute+. !inteti'0nd, se consum cu c0ntarul merele de orice #el, "ortocale, ciree, morco$i #ier i i carto#i. !unt strict inter'ise9 stru&urii, "runele, "erele "er&amute, sta#idele, curmalele i bananele. 8e&uminoasele uscate se consum #ierte i numai du" ce se arunc a"a de #ierbere. Dintre celelalte alimente cu con inut &lucidic men ionm9 3 "0inea con ine 21/ &lucide 3 "astele #inoase i deri$atele de cereale, con in 3 c0ntrite #ierte 3 circa 21/ &lucide i ne#ierte 71/, deoarece "rin #ierbere i mbibare cu a" i mresc $olumul de "atru ori. 3 mmli&u a "ri"it, con ine n,ur de 12/ &lucide )111 & "0ine ec*i$alea' cu -11 & mmli&+. 3 la"tele dulce sau btut, iaurtul, br0n'a de $aci, con in n medie -/ &lucide. Ja*rul i "rodusele #inoase se inter'ic, deoarece cresc &licemia "rea re"ede. ?ot #i #olosite numai n stri *i"o&licemice. Re"arti'area &lucidelor "e cele cinci mese, de"inde de modul de ec*ilibrare al diabeticului )numai cu diet sau i cu tratament oral sau insu3linic+. n "rimul ca' se #olosete sc*ema de alimenta ie a normalului cu trei mese "rinci"ale, n e$entualitatea tratamentului cu insulina e(ist dou "osibilit i9 3 dac se administrea' insulina rom0neasc, care se d n trei "ri'e, insulina se $a #ace naintea meselor bo&ate n &lucide )diminea a, "r0n' i seara+. 3 dac se #olosete insulina semilent sau lent, care se administrea' n dou "ri'e )diminea a i seara+, sau ntr3o sin&ur "ri', &lucidele se re"arti'ea' relati$ e&al, adic n cele trei mese "rinci"ale i 2 3 6 &ustri, cu "re"onderen a mesei de diminea i de
12

"r0n'. Ultima mas $a #i luat c0t mai t0r'iu seara i "rima c0t mai de$reme diminea a. Re"arti ia &lucidelor "e "rocente este similar adultului normal )12/ diminea a, 11/ la orele 11, 62 3 -1/ la "r0n', 11/ la orele 17, 21 3 22/ seara i 11/ la orele 22+. n ceea ce "ri$ete con inutul n &lucide, se recomand co"ilului "0n la 12 3 1. ani, s "rimeasc 21/ &lucide, 21/ "roteine i 22 3 61/ li"ide. ?entru adult se recomand -2 321/ &lucide, 12 3 21/ "roteine i 61 3 62/ li"ide. !e "re#er diete mai bo&ate n &lucide. n ce "ri$ete reac ia caloric, dac diabeticul nu este obe', $a "rimi aceeai ra ie ca i indi$idul normal, "entru $0rst, se(, munc i stare #i'iolo&ic. ?entru e$itarea monotoniei re&imului se "oate recur&e la unele nlocuiri, ec*i$alente din "unct de $edere &lucidic )$e'i, #oaia "entru re&im+. C0ntarul este necesar "0n c0nd bolna$ul e$aluea' sin&ur c0t mai corect con inutul &lucidic al alimentelor. Este &reu de "re$'ut ra"iditatea resorb iei &lucidelor, dar aceasta de"inde i de cantitatea de "roteine i de li"ide in&erabile. De aceea ra ia caloric trebuie s #ie ec*ilibrat, s nu li"seasc niciodat alimentele bo&ate n #ibre, iar m"r irea "0inii "e #elii, trebuie #cut c0t mai e(act. Dac diabeticul este i obe', se $or reduce "0inea i #inoasele c0t mai mult "osibil, dar nu i &rsimile $e&etale. ?entru obe'i mai sunt necesare9 controlul a"ortului caloric, re&im strict dac este necesar, a"ort mare de #ibre i mese re&ulate. !lbirea n &reutate nu este "ermis bolna$ului #r indica ia medicului. n ce "ri$ete modul de "re"arare a alimentelor se recomand urmtoarele9 3 nu se $a #olosi niciodat 'a*rul i "rodusele 'a*aroaseF ndulcirea se $a #aceF numai cu 'a*arin i ciclamat de sodiu. 3 "re"ararea sosului se $a #ace "e c0t "osibil #r #in. 3 "0inea "r,it $a #i c0ntrit nainte de "r,ire )"rin des*idratare cresc &lucidele+. 3 "astele #inoase n stare crud, con in mai multe &lucide )72 3 41/+. ?rin #ierbere se mbib cu a" i3i mresc $olumul de "atru ori. 3 se "re#er consumul alimentelor sub #orm de su#leuri, soteuri, budinci. 3 le&umele cu 2/ &lucide $or #i c0t mai mult #olosite. 3 "roteinele animale sunt obli&atorii n re&im. 3 "r,irea este contraindicat, se recomand #ierberea i coacerea. ?entru stabilirea ra iei calorice i a necesarului de &lucide, li"ide i "roteine, se $a consulta tabelul de la s#0ritul ca"itolului CNo iuni de alimenta ie i dieteticC. 1)2)2)11) T(ATA$"#T+& %+ !# +&!#A ?entru diabeticul de ti" I, insulino de"endent, insulina este .indis"ensabil. !e administrea' subcutanat i n ca'uri cu totul s"eciale, la indica ia medicului i.$. )come diabetice+. E(ist insuline cu ac iune ra"id i insuline cu ac iune lent. Dintre cele cu ac iune ra"id se #olosete n "rinci"al insulina obinuit, cristalin sau ordinar. Tot cu ac iune ra"id, este insulina %ctro"id. %ceasta este de im"ort i este mai bine "uri#icat, n ara noastr, #lacoanele cu insulina au 2 ml i 211 u.i. )-1 u.i.Gml+, n alte ri e(ist i insuline cu 41 u.i. sau cu 111 u.i.Gml. Insulina se e(tra&e din "ancreasul de $ac. !"re deosebire de insulina rom0neasc, insu#icient "uri#icat e(ist i insuline "ure, numite insuline monocom"onente. %cestea nu dau re'isten , nu dau reac ii aler&ice i sunt mai bine su"ortate. ?e cale subcutanat, acti$itatea *i"o&licemiant nce"e cam la 21 3 61 minute de la in,ectare i dis"are n . 3 7 ore. ?e cale i.$. nce"e imediat i dis"are n >1
16

de minute. Ca re&ul &eneral, bolna$ul i $a in,ecta sin&ur insulina, de 6 ori "e 'i, cu 12 minute naintea #iecrei mese "rinci"ale )diminea a, "r0n' i seara+. Do'ele se stabilesc n #unc ie de toleran a la &lucide. !unt obli&atorii urmtoarele re&uli9 3 1 u.i., insulina obinuit, ec*ilibrea' circa 2 & &luco'a. Dac bolna$ul elimin "rin urin, 21 & &luco'a n 2- de ore are deci ne$oie de 11 u.i. Dac du" 11 u.i dis"are &lico'uria, bolna$ul "oate.#i considerat ec*ilibrat. n &eneral, mai ales la co"ii i adolescen i, se "ermite o &lico'urie de 11 3 12 & n 2- de ore, "entru a e$ita o "osibil *i"o3&licemie. 3 &lico'uria nu este ntotdeauna util dia&nosticului i tratamentului. 8a $0rstnici, cu com"lica ii renale, tratamentul se conduce numai du" $alorile &licemiei. 3 re"arti'area do'elor de insulina, se #ace di#erit n #unc ie de mas. De e(em"lu9 o do' de .1 u.i, se re"arti'ea' di#eren iat9 2- u.i., diminea a, 21 u.i. la "r0n' i 1. u.i. seara. 3 c0nd ne$oia de insulina obinuit de"ete .1 u.i., 'ilnic, se recur&e la insulina cu acti$itate medie sau "relun&it. Insulinele cu ac iune "relun&it "ot #i9 cu acti$itate medie )11 3 1- ore acti$itate *i"o&licemiant+ i cu acti$itate "relun&it )14 3 2- ore acti$itate *i"o&licemiant+. Dintre insulinele cu acti$itate medie "re'entm9 3 H.<. Insulina, cu debut la o or i dis"ari ia e#ectului la 12 3 1- ore. 3 Eomb3Insulina, cu debut la -2 3 .1 minute i dis"ari ia ac iunii la > 3 12 ore 3 Insulina semilent =.C, cu debut la o or i s#0rit du" 123l. ore. 3 Ra"itard Insulina, cu debut la o ,umtate de or de la administrare i dis"ari ia acti$it ii du" 14 3 21 ore. Dintre insulinele cu acti$itate "relun&it se #olosesc9 3 8on&3inuslina, cu debut la o or de la administrare i dis"ari ia acti$it ii du" 21 32de ore. 3 Insulina No$olent, cu ac iune la o or ,umtate "0n la dou ore i dis"ari ia acti$it ii du" 21 3 2- de ore. Dintre insulinele monocom"onente )bine "uri#icate+ se utili'ea'9 3 =onocom"onent 8ente i =onotard =.C. Insulina. 8a co"ii i adolescen i se contraindic tratamentul cu insulina lent, care se administrea' ntr3o sin&ur "ri' "e 'i. !unt inter'ise amestecuri de insulina rom0neasc cu orice alt ti" de insulina, deoarece se inacti$ea'. 5lacoanele de insulina se "strea' tot tim"ul la #ri&ider i la loc uscat. nainte de administrare, #laconul este ncl'it la tem"eratura camerei i se a&it "0n se omo&eni'ea'. E(tra&erea insulinei se #ace cu dou ace sterili'ate, "rin #ierbere, care se introduc n do"ul de cauciuc du" de'in#ectare cu alcool i ter&ere cu un do" de $at steril cu a" i se usuc. %lcoolul, inacti$ea' insulina. ?rintr3un ac se e(tra&e insulina, iar "rin cellalt "trunde aerul care nlocuiete con inutul e(tras. Este de dorit ca du" #iecare utili'are, serin&a s #ie aruncat. E(ist serin&i de 1 ml, cu -1 &rada ii )#iecare &rada ie cores"unde la 1 u.i.+ sau cu 21 &rada ii )#iecare &rada ie cores"unde la 2 u.i+. !erin&ile se sterili'ea' numai "rin #ierbere. Este normal s e(iste at0tea serin&i c0te in,ec ii se #ac. Dac nu este "osibil, serin&a se sterili'ea' o sin&ur dat )diminea a+, "rin #ierbere i o dat cu ea un numr dublu de ace #a de numrul de in,ec ii cu insulina #cute 'ilnic i un numr tri"lu de do"uri de $at. In,ec iile se #ac subcutanat. 8ocurile de elec ie sunt9 #a a anterioar i latero3e(tern a coa"selor, ,umtatea in#erioar a abdomenului )sub ombilic+, #e ele
1-

anterioare i laterale ale bra elor i re&iunile #esiere. ?ielea se sterili'ea' cu alcool i urmele de alcool se ter& cu un buon de $at #iert n a". Dolna$ul se $a s"la obli&atoriu cu a" i s"un nainte de #iecare in,ec ie. n &eneral se $a e$ita re"etarea curent a in,ectrii n acelai loc. !c*imbarea locului de in,ectare se $a #ace "eriodic, du" o sc*ema "e care i3o $a #ace bolna$ul, care de alt#el i #ace i sin&ur in,ec iile. %ccidentele du" administrare de insulina sunt9 3 Hi"o&licemia 3 In#ec iile locale )#le&moane+ datorit li"sei de ase"sie 3 %ler&ie la insulina )reac ii locale i &enerale+. n aceast situa ie se nlocuiete insulina cu #orma monocom"onent. 3 8i"odistro#ia, care "oate #i *i"ertro#ic )noduli duri i dureroi+ sau atro#ic, cu dis"ari ia &rsimei subcutanate. 8i"odistro#ia se combate "rin sc*imbarea "eriodic a locului in,ec iei. 12)2)12) T(ATA$"#T+& %+ A#T!D!AB"T!%" *(A&" !e #olosete n diabetul 'a*arat ti" II )insulino inde"endent+. !unt #olosite #ie sul#a3mide *i"o&licemiante, #ie bi&uanide. 1. !ul#amide *i"o&licemiante. Redm n continuare tabelul cu cele mai #olosite "re"arate. ?rimele dou sunt din &enera ia I urmtoarele dou din &enera ia a Ii3a. Du" I. =incu.
Nume comercial 1. Tolbutamid Rastinon Orinase 2. Clor"ro"amid 6.<libenclamid =aninil Daonil Eu&lucon Denclamid -. <licia'ide Diamicron ?redian ?re'entare ?osolo&ie n 2- * 1 com"rimat 1 3 6 com"rimate 1,21 & 1 com"rimat 1,221 3 1,721 & 1,22 & 1 tabletG2 m& 1 tablet 1,141 & 23 12 m& Obser$a ii trei do'e "e 'i du" mese 3 o sin&ur "ri' ma(imum 2 "e 'i, diminea a i seara du" mese. %ten ie la *i"o&licemii. Do'a de diminea $a #i mai mare dec0t cea de sear. K

1,141 3 1,2-1 &

Contraindica ii9 Diabetul 'a*arat ti" I, Cetoacido'a, sarcina la o diabetic, diabeticul o"erat "re i "ost o"erator "0n n #a'a de con$alescen , diabet asociat cu *i"otiroidism, insu#icien o$arian, insu#icien *e"atic i renal, com"lica ii in#ec ioase, de nutri ie i aler&ie. E#ecte secundare9 *i"o&licemii mai ales la btr0ni cu insu#icien renal, leuco"enie, reac ii aler&ice )urticarie, ec'eme, *i"otiroidism, *i"ersecre ie &astric+. Testarea sul#amidelor *i"o&licemiante se #ace ast#el9 du" e#ectuarea &licemiei diminea a "e nem0ncate, se administrea' 6 tablete Tolbutamid. !e recoltea' &licemia la 2 i la - ore. Dac &licemia scade #a de cea de diminea , cu -1 /, bolna$ul rs"unde la tratament. Dac nu rs"unde se administrea' <libenclamid )&enera ia a Ii3 a+ cu ac iune mai "uternic i mai "relun&it )la btr0ni e(ist riscul *i"o&licemiei+. Dac nu rs"unde nici de aceast dat, se administrea' Di&uanide sau se asocia'.
12

Dac i acum tratamentul este ne&ati$ se recur&e la insulina. %socierea insulinei cu sul#amide este ine#icient. =odul de ac iune al sul#amidelor este stimularea celulelor beta, deci ac ionea' "re'en a unui "ancreas nc acti$. 2. Di&uanidele )=e&uan, <luco#a&eul+. Cu "ruden se #olosete butilbi&uanida )Du#ormin, !ilubin+. =e&uanul se administrea' 1 3 - tablete )1,21 & tableta+ iar Du#orminul i !ilubinul 21 3 121 m& 'ilnic )21 m& tableta+. E(ist i #orme retard de Du#ormin i !ilubin )1 3 2G'i de 111 m&+. Di&uanidele ac ionea' *i"o&licemiant, cresc0nd utili'area "eri#eric a &luco'ei i sc'0nd resorb ia intestinal. %c ionea' c0nd e(ist insulina n circula ie )"ro"rie sau introdus+. Nu are ac iune insulino secretorie. n a#ara ac iunii *i"o&licemiante mai are i ac iune anore(iant, antili"ido&en i #ibrino3litic. !unt ntrebuin ate i n combaterea obe'it ii, deoarece scad "o#ta de m0ncare i &rsimile circulante. Indica ia lor s"ecial este la diabeticii obe'i. Di&uanidele se "ot asocia i tratamentului cu insulina sau cu sul#amide. !unt contraindicate n acitoceto', com diabetic, com"lica ii in#ec ioase, inter$en ii c*irur&icale, sarcin, boli de #icat sau rinic*i, intoleran di&esti$, denutri ie. Ca e#ecte secundare "ot a"are9 tulburri &astro3in3testinale )ina"eten , &re uri, diaree, dureri e"i&astrice+, creterea uoar a tensiunii arteriale etc. L 12)2)10) (*&+& "F*(T+&+! F!-!% =# D!AB"T+& -A.A(AT E#ortul #i'ic este o com"onent im"ortant a tratamentului diabetului, alturi de re&im i medica ie. E#. #i'ic ac ionea' cresc0nd n "rinci"al utili'area "eri#eric a &luco'ei, scade necesarul de insulina, scade tri&liceridele i colesterolul circulant, crete ca"acitatea de e#ort, scade &reutatea, ameliorea' #unc ia res"iratorie i cardio$ascular, reduce strile de"resi$e. Nu se recomand e(erci ii #i'ice &rele. E(erci iul #i'ic moderat se reali'ea' "rin "limbri, aler&ri, not, clrit etc. !olicitrile #i'ice uoare ca statul n "icioare, mbrcatul, desbrcatul, scrisul, cusutul etc, nu "une "robleme. Un e(. #i'ic c*iar moderat, datorit e#ectului su *i"o&licemiant, necesit ca bolna$ul s ia cu el 11 3 21 & &lucide "entru "re$enirea *i"o&licemiei. Este bine ca diabeticul s #oloseasc n aceste m"re,urri, &lucide uor absorbabile i s "ractice e(erci iile #i'ice du" mas. E(. #i'ice sunt cu at0t mai necesare, cu c0t combat i sedentarismul, sau obe'itatea c0nd e ca'ul, #actori #a$ori'an i ai aterosclero'ei. A0rstnicii trebuie s e$ite e(erci iile #i'ice obositoare, dar micrile, "limbrile, di#erite ndeletniciri sunt indis"ensabile. L 12)2)13) %+(A BA&#"*%&!$AT!%6 nc*eie arsenalul tera"eutic al diabeticului. Este contraindicat la diabeticul decom"ensat, la co"ilul i t0nrul "0n la 21 de ani i $0rstnicii du" .2 de ani, "recum i la diabeticii cu com"lica ii cardiace, *e"atice sau renale. !e recomand a"e carbo&a'oase )Dodoc+ alcaline deraiate )!0n&eor'+, sul#uroase )Olneti, Climneti+, carbo&a'oase )Aatra Domei, Co$asna+ etc. 12)2)14- T(ATA$"#T+& %*$"! D!AB"T!%" n #a'a de acido ceto' moderat, insulina i re&imul corect administrate sunt su#iciente, n #a'a de "recom, internarea este obli&atorie. !e $or trata cau'ele9 declanante, in#ec ie, insu#icien insulinic, de'ec*ilibrul alimentar, stressul, etc. !e administrea'
1.

un re&im *idric bo&at, cu sucuri de 'ar'a$at strecurate, sucuri de #ructe, buturi srate, etc. !e introduc "rin "er#u'ie 211 3 1111 ml ser #i'iolo&ic, 221 3 211 ml ser alcalin *i"erto3nic, 221 3 211 ml ser &luco'at 11 3 21/, tam"onat cu insulina )1 u.i. la 2 & &luco'a. !e mrete do'a de insulina cu 21 3 111/, "este cantitatea obinuit. !e adau& 2 3 - & E, n 2- de ore n "er#u'ie. n stadiul de com diabetic, tratamentul este com"le(. !e administrea' 73>1 i.$., din care n "rimele dou ore, 6 1 )ser #i'iolo&ic, ser alcalin *i"erton sau ser bicarbonatat i'otonic+. Din a treia or se administrea' 211 3 1111 ml ser &luco'at 21/, tam"onat cu insulina. T*amul se #olosete n situa ii s"eciale. <luco'a se administrea' "entru dis"ari ia ceto'ei, "re$enirea *i"o&licemiei etc. %dministrarea de E, i.$. n "er#u'ie este obli&atorie. C0nd este "osibil re*idratarea oral, se administrea' 2 36 1 lic*ide n 2- de ore, cu 11 3 1- & clorur de sodiu i 4 3 11 & clorur de "otasiu. Do'ele de insulina $aria' ntre 611 i .11 u.i., administrate i.$. sau s.c. Du" ca' se administrea' i solu ii macromoleculare sau "lasm n ca' de cola"s, di&ital etc. Corect tratat bolna$ul n com diabetic, re$ine la normal n . 3 4 ore. 12)0) .!1*'&!%"$!!&" Clinic se descriu dou ti"uri de *i"o&licemii9 acute i cronice. !e mai cunosc i *i"o3 &licemii or&anice. Dintre *i"o&licemiile acute, care "ot #i uoare, medii sau &ra$e, #orma cea mai im"ortant este coma *i"o&licemic. n #orm uoar i medie de com *i"o&licemic, domin sen'a ia de #oame, trans"ira ii "ro#u'e, $erti,e, #risoane, ta*icardie iar n #ormele se$ere tulburrile neurolo&ice i "si*ice )cram"e, "areste'ii, ce#alee, uneori incoeren ca la be ie, sau dim"otri$ stri de"resi$e+. Coma *i"o&licemic este de obicei "ro#und, bolna$ul este "alid sau con&estionat, res"ira ia este de ti" C*eBne3 !toc@es, *i"ertensiunea arterial, *i"otermia i ta*icardia se mt0lnesc de obicei. Neurolo&ic, semnele mer& de la mici secuse la con$ulsii, uneori cri'e e"ile"ti#orme, contracturi "uternice cu ncletarea &urii, re#le(e $ii, uneori "arali'ii. !emnul Dabins@i este "re'ent bilateral. Dia&nosticul di#eren ial se #ace cu9 3 coma diabetic, care este mai "u in "ro#und, res"ira ia este de ti" Eiismaul, se simte mirosul de aceton la res"ira ie, des*idratarea este mai mare, setea intens i uscciunea "ielii "re'ent. Re#le(ele sunt abolite. Dabins@i nu este "re'ent, iar "robele biolo&ice sunt caracteristice. 3 coma $ascular cerebral, este "ro#und, a"are semne de #ocar )*emi"le&ie, Dabins@i unilateral, re#le(e abolite+. %s"ectul lic*idului ce#alora*idian con#irm dia&nosticul. 3 coma uremic, a"are du" o e$olu ie "relun&it a unei boli renale cunoscute. Ureea este crescut iar &licemia normal. 3 coma *e"atic, a"are du" o boal "relun&it i cunoscut, cu semne e$idente. !indromul biolo&ic e(clude *i"o&licemia. Hi"o&licemiile cronice a"ar n boli or&anice sau du" un tratament *i"o&licemiant lun&. !unt "re'ente semne de ne$ro', etilism, e"ile"sie etc. ;i c*iar deteriorare "si*ic. Tratamentul "resu"une su"rimarea cau'ei. Hi"o&licemiile or&anice se nt0lnesc n urmtoarele boli9 3 Insulinomul )adenomul insulelor 8an&er*ans+. Este o tumor beni&n n care a"ar semne ner$oase i &astrice, "ost"randial sau du" e#orturi, &licemii n tim"ul cri'ei sub 1,21 &/o, semne care dis"ar du" administrare de &luco'a. n &eneral a"ar semne
17

ne$rotice )astenie, tor"oare, tras"ira ii "ro#a'e+, semne minore de *i"o&licemie )tremurturi, "aloare, an(ietate, #oame im"erioas care dis"are du" in&estie de &luco'a+. Tre"tat semnele "si*ice i neurolo&ice se accentuea'. %"ar cram"e, "areste'ii, tremurturi, incoeren , stri de"resi$e, con$ulsii, "are'e etc. !emnele a"ar "aro(istic, re&resia este #r sec*ele, li"sesc semnele obiecti$e i a"ar diminea a "e nem0ncate sau la tre'irea din somn. Cedea' "rin di&estie de 'a*r. Tratamentul este c*irur&ical. 3 %lte *i"o&licemii or&anice, a"ar n9 seminomul testicular, adenocarcinomul &astric, cecal i n tumori toracice. Hi"o&licemii #unc ionale. %cestea a"ar la bolna$ii cu &astrectomie i n urmtoarele dou sindroame9 3 !indromul de e$acuare "recoce )Dum"in& sindrom+. !im"tomatolo&ia este "olimor#9 balonri, a"sare e"i&astric, &re uri i $rsturi, c*iar colici, trans"ira ii, astenie #i'ic, $erti,e, "al"ita ie, etc. Toate aceste semne a"ar la 12361 minute du" mas, c0nd &licemia este ma(im. <licemia este urmat de o *i"o&licemie secundar )cu descrcare de secretin+, care e("lic sim"tomatolo&ia. 3 !indromul "ost"randial tardi$, care a"are la c0 i$a ani de la o"era ie )&astrectomie+, cu li"otimii, trans"ira ii, ame eli, ce#alee, oboseal marcat. %"are la 2 3 -C ore du" mese. Dac se in&er imediat 'a*r tulburrile dis"ar.

14