4

Politraumatisme
A. B. C. D. E. Evaluarea rapida a politraumatizatului Evaluarea primara si resuscitarea Evaluarea secundara si tratamentul definitiv Abordarea generala a politraumatizatilor Leziuni specifice

A. Evaluarea rapid a politraumatizatului caracteristici: reprezint o prim impresie asupra strii politraumatizatului; se efectueaz n 3 5 secunde; concluzia care se trage este dac pacientul este stabil / instabil / decedat sau n curs de a deceda; elementele analizate, care permit o astfel de concluzie sunt: ventilaie o cord o culoare o asimetrii evidente o micri B. Evaluarea primar i resuscitarea caracteristici: trebuie realizat n c teva minute; elementele analizate sunt: ! calea aeriaa o " respiraie o # circulaie o $ evaluare neurologic o % e&punere B.1. A Calea aeriana! "biectiv: asigurarea i meninerea patenei cii aeriene' Evaluare: ( decizia care trebuie luat este dac #! trebuie sau nu protezat )pacientul trebuie sau nu sa fie intubat*: ( e&ist / nu e&ist obstrucie prin corpi strini / esut moale: manevre simple / aspiraie / e&tracie cu pensa +agill eec droguri: ( $e&ametazona iv ( adrenalin n aerosoli eec protezarea cii aeriene: intubaie ),-.* / crico(tiro(tomie / tra/eostomie ( este / nu compromis adic patena i / sau protecia sunt n pericol cu trecerea timpului / cu manipularea dei n momentul evalurii iniiale nu e&ist probleme sau acestea nu sunt ma0ore' 1n aceast situaie se impune protezare prompta ,-.; e&emplu: arsuri de #! n care edemul se agraveaz n primele 23 ore sau o com care se aprofundeaz progresiv' ( e&ista alte indicaii pentru protezare: /ipo&ie / /ipercapnie ( #! dificil: daca este anticipat: ( intubaie cu pacient treaz ( intubaie prin fibrobron/oscop

2 ( #! c/irurgical dac nu este anticipat: ncercarea de ,-. clasic nu mai mult de 56 secunde n caz de eec #! c/irurgical - efectele nocive ale manipulrii #! asupra altor organe / sisteme sau leziuni: TCC la manipularea cii aeriene e&ist riscul creterii presiunii intracraniene i deci al agravrii leziunilor cerebrale leziune de coloana vertebrala cervical 7eziunea de coloana vertebral cervical trebuie ntotdeauna suspectat p n la proba contrarie )p n la e&cludere* n orice traumatism sever' +anipularea caii aeriene poate agrava un traumatism vertebral cervical in sensul: o transformrii unui traumatism amielic ntr(unul mielic o agravrii unei leziuni medulare' +surile de precauie care trebuie luate: o stabilizarea coloanei vertebrale n a& naintea oricrei manipulri a cii aeriene; o pacient treaz oridec teori este posibil )se pstreaz tonusul protector al musculaturii paravertebrale*; o preferabil intubaia nazotra/eal oarb )fara vizualizarea laringelui* o dac se anticipeaz o cale aerian dificil se opteaz de la nceput pentru o cale aerian c/irurgical; traumatisme oculare pot fi agravate de manipularea caii aeriene fie prin cresterea presiunii intraoculare, fie prin leziune directa )laringoscopul* ' #ratament: urmrire protezare: intubatie oro / naso(tra/eala crico(tiro(tomie tra/eostomie B.$. B respira%ia! "biectiv: respiratie adecvat, meninerea gazelor sanguine n limite normale fr travaliu repirator semnificativ sau fr ca acesta s aib un impact negativ asupra organismului )n special asupra /emodinamicii* Evaluare! daca pacientul este alert si poate respira profund fara discomfort, posibilitatea com( promiterii respiratorii semnificative este nula' ( elemente de gravitate! ta/ipnee / bradipnee; 89p : 26 atrage atentia asupra compromi( terii respiratorii utilizarea muc/ilor respiratori accesori )ai gatului, intercostali* instabilitatea toracica )voletul costal* pneumotora&ul desc/is zgomote intestinale in torace )ruptura diafragmatica* ( sunt 3 cauze frecvente de compromitere respiratorie: pneumotora&ul desc/is pneumotora&ul sufocant voletul #ratament: stabilizarea toracelui pansament ocluziv ; drena0 toracic suport ventilator B.&.

circula%ia!

3 "biectiv: meninerea presiunii de perfuzie tisular adecvate Evaluare: trebuie analizate si corectate 3 probleme ma0ore: /emoragia pompa cardiac volumul circulant controlul rapid al /emoragiei: ( e'terne: te/nicile de /emostaza n urgen, sunt n general te/nici provizorii si constau n compresiunea temporara a peretilor vasculari: - indirect prin compresiunea pe un plan osos sub0acent la distanta - direct, prin compresiune locala la nivelul plagii' %&ist trei te/nici ce pot fi aplicate: metoda digital o fle&ia forat o metoda garoului (etoda Descriere E'emple digitala ( apasarea puternica cu degetele / mana pe gat a se comprima carotida, pe planul traiectul arterei, deasupra leziunii, pana la vertebral disparitia sangerarii' umr a' subclavie deasupra mi0locului ( dezavanta0 ( nu poate fi mentinuta timp claviculei indelungat, intervenind: ( oboseala celui ce o membru superior ( humerala pe aplica marginea interna a bicepsului ( sc/imbarile de pozitie impuse membru inferior ( femurala fie la de traseul de transport nivelul plicii ing/inale pe pubis, fie la 0umatatea interna a coapsei, pe femur pansament ( pansament la nivelul plagii peste care se trage e&tremitati compresiv o fa compresiv; plagi toracice ( varianta a primei metode care se aplica in plagi abdominale /emoragii venoase / capilare flexia ( aplicarea pe zona de fle&ie a unei fese rulate a&ila forat )corp dur invelit in vat si tifon sau articol din regiunea ing/inala imbracaminte* urmata de flectarea si fata anterioara a cotului imobilizarea membrului in aceast pozitie' fata posterioara a genunc/iului garoul ( garoul propriu(zis poate fi un tub sau banda plgi arteriale sau venoase de calibru de cauciuc, manseta aparatului de tensiune mare sau mediu localizate in special la )tensiometru* sau, la nevoie, o sfoara, o e&tremiti batista, etc'; - sediul raportat la leziunea s ngerand difer n funcie de sursa /emoragiei: o artera ( deasupra sursei de s ngerare o vena ( sub sursa /emoragiei - fora de strngere ( p n la dispariia /emoragiei iar membrul devine palid, alb - durata meninerii: ma&im 2 ore; dac n acest interval nu este posibil /emostaza definitiva, la intervale de 36 ( 56< se slbete garoul pentru 5 ( 46<, nlocuindu(se metoda cu alta )compresiunea digital*, dup care se repoziioneaz garoul' ( suprimarea : se face progresiv, sub supraveg/ere medical fiind precedat de instalarea unor linii venoase suficiente i

3 iniierea resuscitrii volemice ' ( interne ) prin +!=. )pantaloni antioc* diferentierea ntre insuficiena de pomp insuficiena de volum modul simplu i rapid este inspecia venelor 0ugulare e&terne: ( pline insuficien de pomp ( colabate insuficien de volum insuficiena de pomp )ocul cardiogen* cauze: contuzie miocardic o tamponad o pneumotora& n tensiune o embolie aerian coronarian o infarct miocardic insuficiena de volum trebuie evaluat deficitul: *rad Pierdere Clinic + ++ sete e&tremiti reci, palide .! normal 1, ) $,- an&ietate ta/icardie, ta/ipnee scderea .! n ortostatism scderea debitului urinar )oligurie* $, ) ./- confuzie ta/icardie, ta/ipnee marcate /ipo.! oligurie important 1 ./letargie com frecvena cardiac : 436/min, puls filiform frecvena respiratorie :35/min anurie 1,-

+++

+0

#ratament: insuficiena de pomp: cauza: drena0ul pneumotora&ului, tamponadei, etc patogenic: inotrop pozitive, vaso(constrictoare insuficiena de volum: cauza: /emostaz patogenic: refacerea volumului sanguin: acces ( venele antebraului ( 2 3 linii n funcie de severitatea deficitului fluide ( cristaloizi ( 9inger lactat ( coloizi ( s nge metoda 2 l 9inger imediat observarea efectului .!, debit urinar, ameliorarea strii de contien rm ne instabil, >t ? 25@, se anticipeaz pierderi mari transfuzie B... D evaluarea neurologic 2disabilit34! Evaluare! iniial se face cu a0utorul scalei !ABC i, ulterior, al scalei DlasgoE' #ea mai rapid metod este scala A0P5:

5 ! alert A rspunde la stimuli verbali B rspunde la stimuli dureroi C nu rspunde ( starea de contien poate fi alterat ca urmare a patologiei intracraniene sau prin scderea o&igenrii / perfuziei cerebrale' "biective: monitorizare strict a strii de contien #ratament: ( reevaluarea o&igenrii i circulaiei ( reducerea edemului cerebral' B.,. E ) e'punere ndeprtarea mbrcmintei, nclmintei, accesoriilor fr mobilizare e&cesiv, intempestiv sau inutil' B.6. C"7CL58++: ( metodele de resuscitare ce trebuie aplicate n aceast faz sunt: -2 pe masc ,-. i ventilaie mecanic la nevoie 2 linii venoase 45 D ; recoltare de analize obligatoriu: grup, proba de compatibilitate, >7D resuscitare volemic sonde: ( nazo(gastric ( urinar tratament simptomatic i de susinere n special analgezie monitorizare: ( .!, puls ( ecg ( debit urinar C. Evaluarea secundar caracteristici: trebuie realizat n 5 ( 46 minute; presupune: e&amen clinic complet )Fdin cap p n(n picioareG* ( fr pauz ( un a0utor noteaz problemele studii diagnostice C.1. E'amen clinic 1. cap: Evaluare: ( scalp, oc/i )anormaliti, pupile, refle&e*, conduct auditiv e&tern )s nge / lcr H fractur de baz de craniu* "biective:( meninerea cii aeriene ( controlul /emoragiei ( imobilizarea capului p n la proba contrarie trebuie presupus e&istena fracturii de coloan vertebral cervical' ( ndeprtarea lentilelor de contact $. g9t! Evaluare: ( o leziune severa a coloanei vertebrale cervicale este puin probabil n lipsa durerii spontane / la palpare la un pacient contient; ( plgi penetrante ( crepitaii ( poziia tra/eei ( venele g tului difereniaz insuficiena de pomp de cea de volum "biective: ( imobilizare n a& cap i g t p n la e&cluderea definitiv a leziunii coloanei vertebrale cervicale

5 ( 9& de coloan vertebral cervical &. torace! Evaluare: ( inspecie, palpare, ascultaie "biective! tratament de urgen ( n funcie de rezultatul evalurii: ( toracentez ( decompresiune ( pericardiocentez ( monitor ecg dac nu e&ist de0a ( 9& toracic .. abdomen! Evaluare: trebuie s precizeze dac e&ist / nu leziune abdominal c/irurgical )abdomen acut c/irurgical traumatic*: plgi penetrante e&plorare minim local contuzii: #. / puncie lava0 "biective! urmrire : intervenie c/irurgical sond nazo(gastric ,. rect i perineu! Evaluare: ( e&istena s ngelui, leziuni, tonusul sfincterian poziia prostatei fracturi pelvine /ematom scrotal "biective! sond urinar dac: ( prostata este n poziie normal ( nu e&ist s nge pe meatul uretral ( nu e&ist /ematom scrotal 6. e'tremiti! Evaluare: ( circulaie leziuni de pri moi, /ematoame fracturi, lu&aii "biective! imobilizare pantaloni antioc ( analgezie ( !.B! )profila&ie antitetanic* ;. neurologic: Evaluare: funcia emisferelor, trunc/iului cerebral, mduvei spinrii "biective! consult neurologic precoce imobilizarea coloanei vertebrale monitorizarea strii de contien i a semnelor de >,# C.$. <tudii diagnostice! 1. anamneza: direct a pacientului sau indirect aparintori, martori, ec/ipa0ul ambulanei informaii despre pacient: !+B7%: alergii o medicaie curent o antecedente personale patologice o ultimul pr nz o evenimente / mediu ambiant legate de traumatism )circumstanele producerii* informatii despre accident: starea ve/iculului o descarcerri dificile o timpul accident ( sosirea ambulanei, durata transportului o intervenii la locul accidentului / n timpul transportului o modificarea strii n timpul transportului !namneza accidentului furnizeaz informaii e&trem de valoroase prind severitatea ateptat a leziunilor precum i probabilitatea unor anumite leziuni: #raumatisme =nc>ise #raumatisme desc>ise o severitatea depinde de fora impactului: severitatea depinde de fora impactului

J ( e0ectarea crete riscul de leziuni cu 366@ i de )viteza, distana* asemenea crete riscul leziunilor multiple sediul plgii cutanate indic o tipul leziunii este dat de direcia impactului: probabilitatea lezrii unui anumit organ ( frontal: coloana vertebral cervical contuzie toracic, cardiac ruptur de ficat / splina lu&aie posterioar de old leziuni genunc/i ( lateral: coloana vertebral cervical volet lateral ruptur de aort ruptur de ficat / splin fracturi de pelvis ( posterior: coloana vertebral cervical $. e'amen de laborator: s nge: grup sanguin i prob de compatibilitate o >7D o gaze sanguine e&tinse funcie de e&amen clinic, anamnez, evoluie o coagulare o funcia /epatic, renal urin: sumar &. lava? peritoneal de elecie la pacientul cu traumatism cranio(cerebral i instabilitate /emodinamic la care nu este timp pentru efectuarea #.(ului' .. studii imagistice: numrul i secvena depind de! stabilitatea pacientului lista de probleme ..1. @' simpl: ( de rutin: coloana vertebral cervical torace pelvis oase lungi craniu n caz de .## fr simptomatologie neurologic ..$. @' cu substan de contrast: urinar, vase ..&. Ecografia: 8!=. focused assessement sonograp/I for trauma precizeaz dac e&ist sau nu lic/id )s ngerare* intraabdominal / intratoracic eventuale leziuni ale organelor parenc/imatoase .... C#: ( condiii: s nu nt rzie o intervenie c/irurgical doar dup evaluare i resuscitare complet se intrerupe dac apare deteriorarea strii pacientului ( regiunile evaluate n funcie de lista de probleme; n mod particular e&plorarea abdomenului este indicat n urmtoarele circumstante pacient stabil cu leziune abdominal neclar .## / spinal cu suspiciune de traumatism abdominal /ematurie fracturi pelvine cu /emoragie mare pentru e&cluderea unor leziuni abdominale asociate

L leziuni ce necesit intervenie c/irurgical sub anestezie regional / general fr observarea direct a abdomenului status mental alterat datorit bolilor cronice, into&icaiei cu alcool / droguri'

D. Abordarea general a politraumatizailor D.1. <tabilirea priorit%ilor 1n primele ore trebuie recunoscute i tratate leziunile ce amenin viaa sau funcionalitatea organismului: obstrucia cii aeriene /emoragia e&tern sever traumatismul toracic cu afectare cardio(respiratorie traumatismul cranio(cerebral cu >,# traumatismul de coloana vertebral cervical #/iar i n cadrul acestor prime ore e&ista o ierar/izare a prioritilor terapeutice: (oment Leziune libertatea i protecia cii aeriene /emoragia traumatism cranio(cerebral stabil arsuri leziuni intinse de pri moi cateva leziuni ale vaselor periferice ore leziuni nervoase traumatisme ale globului ocular amputatie parial a membrelor 1 ore fracturi nc/ise lu&aii traumatisme reduse de pri moi D.$. Profila'ia infeciei are 2 componente: antibioprofila&ia general i profila&ia specific, antitetanic' Profilaxia tetanosului trebuie fcut n toate plgile' Profilaxia infeciei: ( toaleta plgilor ( antibioprofila&ia preoperatorie nu trebuie s dureze mai mult de 3 zile i este indicat n urmtoarele situatii: fracturi comple&e leziuni murdare de pri moi suspiciune de leziune intestinal plgi cu e&punerea tendoanelor / articulaiilor traumatisme toracice controversat !legerea antibioticului se face n funcie de tipul leziunii i riscul contaminrii cu un anumit agent patogen: ( plgi antibiotic antistafilococic ( digestiv antibiotic activ mpotriva germenilor Dram negativi i anaerobilor D.&. +ntervenia c>irurgical! ordinea n care se efectueaz interveniile c/irurgicale n general: cap torace abdomen ma&ilo(facial ortopedie KKKKK Bot e&ista ns i e&cepii' ordinea n care se rezolv leziunile abdominale: /emostaza discontinuiti intestinale imediat minute

N E. Leziuni specifice E.1. #raumatisme cranio cerebrale 2#CC4 Mecanisme lezionale ( dou mecanisme ce acioneaza frecvent combinat: impactul: fora agentului agresiv acioneaz asupra craniului )scalpul atenueaz slab* care proemin n interior i transmite aceast for creierului' 7eziunile care pot s apar sunt: o fracturi daca fora agentului traumatic depete rezistena craniului o comoie difuz o contuzie localizat accelerare decelerare )lovitur ( contralovitur*: prin micare brusc sau ncetare brusc a micrii o mare cantitate de energie cinetic este eliberat asupra creierului ce este astfel lezat direct dar i indirect, prin lovirea acestuia de cutia cranian cu apariia unor fore de forfecare' 7eziunile care pot s apar sunt : o contuzie / dilacere at t la locul impactului direct c t i prin lovire de craniu )n partea opus impactului* o /ematom subdural prin rupturi ale venelor indicaii pentru CT: scor DlasgoE ? 43 n orice moment posttraum; scor DlasgoE ? 43(43 la 2 ore posttraum; suspiciune de fractur cu nfundare / desc/is; semn de fractur de baz de craniu convulsie posttraumatic deficit neurologic focal mai mult de o vrstur amnezie mai mare de 36 minute anterioare accidentului pierderea contienei i / sau amnezie ; unul din:( v rsta : 55 ani - coagulopatie - pieton - cdere de la : 4m Leziuni specifice Plgile scalpului o caracteristic: /emoragie abundent, datorit vascularizaiei, necesit nd tratament de urgen' o tratamentul n urgen const n: ( contolul /emoragiei prin compresiunea marginilor plgii - decontaminare - pansament Aracturi ale craniului o caracteristici: ( se difereniaz n funcie de localizare n fracturi ale calotei craniene i fracturi de baz de craniu' ( fracturile de baz de craniu nu sunt evidente radiologic diagnosticul fiind esenialmente clinic: ec/imoze periorbitar i mastodidian e&teriorizare prin nas / urec/e de s nge sau lic/id cefalo(ra/idian )oto(, rinoragie i, respectiv oto(, rinoliMuoree*' o tratament: ( nu reprezint urgente i nu necesit un tratament specific; ( e&cepie fac urmtoarele categorii care sunt considerate i tratate ca urgene am nate : fracturile la copii deoarece sunt progresive )fracturi active* plagile cranio cerebrale )necesita tratament in 46 ( 42 ore*

46 fracturile intrusive )cu infundare* ( necesita tratament in 42 ( 3L/ Leziuni cerebrale o caracteristici: ( n funcie de momentul n care devin evidente clinic se difereniaz n: ( primare (secundare - Leziunile primare se manifest clinic, semnul ma0or fiind pierderea contienei, ime ( diat dup impact' 1n funcie de gravitate, sunt 3 forme: comoie, contuzie, dilacerare : Comoia leziune funcional - pierdere de scurt durat a strii de contien - revenire complet Contuzia leziuni morfologice minor - pierderea contienei de minute )/emoragii n parenc/im* - la revenire : cefalee, greuri, vrsturi, >.! tranzitorie medie - pierdere a contienei de ore )p n la 46 42 ore* - la revenire : agitaie, confuzie, >.! tranzitorie grava - com de grade variate Dilacerarea leziuni morfologice: - com - lipsa de substan - semne de focar )semne clinice caracteristice cerebral n functie de zona afectat* - contuzie n 0ur - Leziunile secundare ( >ematoame intracraniene cu diferite localizri; devin manifeste clinic dupa un interval liber )remisiv*, asimptomatic, cu durat variabil de la c teva ore )/ematoame acute* la c teva sptm ni )36 zile* n formele cronice' ( ambele tipuri de leziuni se nsoesc de edem cerebral determin creterea presiunii intracraniene compresiune pe vasele sanguine )ntreruperea flu&ului sanguin n diferite zone* ce are drept consecin distrucia zonei i / sau /erniere cerebral' tratament de urgen: ( !"# - stabilizarea coloanei vertebrale cervicale ( n linie - evaluarea continu a strii de contien - reducerea edemului cerebral: /iperventilaie )spontan / asistat* poziionare cu capul ridicat la 366 reducerea temperaturii )aplicaii reci* sau evitarea /ipertermiei' - evitarea oricrui factor ce crete presiunea intracranian: agitaie, tuse, strnut, scderi sau creteri ale tensiunii arteriale, /ipo&ie sau /ipercapnie leziunile primare de regul nu necesit tratament c/irurgical deoarece e&ist riscul agravrii leziunilor prin intervenie'

E.$. #raumatisme vertebro medulare +ecanismele implicate n apariia leziunilor coloanei vertebrale sunt : direct agentul vulnerant acioneaz la nivelul coloanei vertebrale indirect cu impact cderi de la nlime fr impact tip E/iplas/ accelerare sau decelerare brusc ce determin /ipere&tensia sau, respectiv, /iperfle&ia coloanei vertebrale

44 Leziuni specifice Lu'aii vertebrale! rar apar izolate, de regula se nsoesc de fracturi ale coloanei vertebrale; o localizrile cele mai frecvente sunt la nivel cervical, i anume: # 4 #2, #5 #5, #5 #J o pot fi iniial inaparente clinic dar, un alt traumatism minor sau o micare brusc pot determina manifestri clinice' fracturile vertebrale leziuni medulare comoia, contuzia, dilacerarea cu semnificaie similar cu leziunile cerebrale' .abloul clinic, variat n funcie de nivelul leziunii, este reprezentat de: o tulburri de sensibilitate: parestezii )senzatie de amorteala, furnicturi*, durere, diminuarea sau dispariia sensibilitii )tactile, termice, dureroase* o tulburri motorii: pareze sau paralizii )mono(, bi(, tetra(pareze, plegii* o tulburri ale funciilor vegetative respiraie, circulaie, termoreglare, tulburri sfincteriene )retenie de urin*, etc' .ratament de urgen - imobilizarea coloanei vertebrale cervicale cu a0utorul unui guler cervical sau alte mi0loace im( provizate )sc ndur sau plac sub cap, pturi, perne aplicate pe prile laterale, solidarizate cu banda0e* - aezarea victimei pe un plan dur )targ, plac, sc ndur* prin manevra de rostogolire : imobilizarea membrelor inferioare prin banda0e late n 0urul coapselor, genunc/ilor, gleznelor imobilizarea membrelor superioare fi&area nc/eieturilor m inilor peste pieptul victimei se aeaz placa de(a lungul victimei se ntoarce victima pe o parte, micarea trebuind s fie B=n bloc C, se mpinge placa i se rostogolete accidentatul pe aceasta'

E.&. #raumatismele cranio faciale (ecanism: contuzii, plgi, arsuri, e&plozii n traumatismele nc/ise este afectat mai mult sc/eletul dec t esutul moale; punctele de minim rezisten sunt: oasele nazale, zigoma, ramul mandibulei, sinusul frontal' n traumatismele desc/ise leziunile difer n funcie de viteza agentului de agresiune: la viteze mici sunt afectate frecvent limba i palatul, n timp ce la viteze mari se produc leziuni distructive ntinse' Leziuni specifice: 7eziuni de %esut moale: ( plgile necesit sutur primar )dup toalet irigare, debridare* c/iar i la 35 de ore datorit vascularizaiei abundente' ( /ematomul de sept nasal / cartila0 auricular necesit drena0 n urgen ( frecvent asociaz leziuni ale nervului facial, ale glandelor parotide, ale aparatului lacrimal' Aracturi ale mandibulei: ( locul 3 ca frecven dup fracturile piramidei nazale i ale zigomei ( localizate frecvent n ariile cu rezisten redus: condili i subcondilian, gonion, parasimfizar )foramenul mental*; ( frecvent sunt 2 focare deoarece forma n FCG favorizeaz transmisia forei de impact ( de regul sunt cu deplasare datorita musculaturii puternice )deplasarea se produce n urma mucturii* e&ist nd riscul de obstrucie a cii aeriene ( poate fi lezat i pac/etul vasculo(nervos dental care se manifest prin /emoragii autolimitate )datorit retraciei vaselor* i parestezii tranzitorii ale buzei inferioare Aracturi ale eta?ului mi?lociu facial central: de regul fr deplasare )musculatur relativ slab*

42 ( fracturi Le Aort! D tip + linia de fractur separ ma&ilarul alveolar de rest, creind aspectul de ma&ilar plutitor; e&tensie: medial ( treimea inferioar a septului; lateral ( sinusul ma&ilar posterior ( oasele palatului ( fractura palatului se manifest clinic prin apariia unei ec/imoze submucoase D tip ++ intereseaz piramida nazal ncepe de la piramida nazal )partea superioar* e&tensie lateral ( osul lacrimal, marginea inferioar a orbitei inferior ( suturile zigom( ma&ilar ( frecvent se asociaz i cu fractur de baz de craniu D tip +++ E dis?unc%ie cranio facial relieful centrofacial se separ de baza craniului ncepe de la sutura nazo(frontala e&tensie lateral prin orbita )sub foramenul optic ( poate fi interesat, rar*, sutura pterigo(ma&ilara, fosa sfenopalatin superior sutura fronto(zigomatic ( se deplaseaz posterior i inferior, paralel cu baza craniului determin nd obstrucia cii aeriene ( frecvent se asociaz i cu fractur de baz de craniu )n numeroase puncte* ( fracturi nazale:( frecven ma&im datorit localizrii i structurii anatomice ( izolate / asociate cu alte fracturi ( se manifest prin edem local, epista&is ( fracturi nazo etmoidale: ( intereseaz placa cribriform a etmoidului cu apariia unei fistule durale ( izolate / asociate cu alte fracturi ( complicaii specifice: infecii =O# )meningite, encefalite, abces*, pneumocefalie ( trebuie suspectate, i efectuat #., oridec teori e&ist: semne de fractur nazal leziuni ale tegumentului frontal / nazal ec/imoze periorbitale bilaterale ( frecvent se asociaz cu leziuni ale ductului nazo/lacrimal, fistul carotid sinus cavernos )oc/i pulsatil* Aracturi ale eta?ului mi?lociu facial lateral ( intereseaz osul malar, arcada zigomatic, orbita ( fracturile zigomei ( locul 2 ca frecven dup cele ale piramidei nazale ( de regul cu deplasare )datorit contaciei maseterului*, care poate determina limitarea desc/iderii gurii / leziuni ale nervului infraorbital ( fracturile orbitale pot determina alterarea micrilor oculare )musculatura este prins ntre fragmentele osoase* / leziuni ale nervului optic Aracturi ale eta?ului superior facial E fracturi fronto(bazilare ( intereseaz osul i sinusul frotal ( se pot complic cu leziuni ale lobului frontal, fistul dural )rinoliMuoree*, pneumocefalie, emfizem subcutanat, abcese' Complica%ii specifice! 4' obstrucia cii aeriene i/sau inferioare mecanisme: planeul cavitii bucale cade posterior n fracturile mandibulare parasimfizare mpingerea bazei limbii spre palat fragmentul mandibular liber este mpins medial de muc/iul P'/ioid edem//ematom: limb, fareinge, palat, planeul cavitii bucale deplasarea posterioar a feei ; pacient comatos

43 corpi strini dini, c/eaguri 2' /emoragia este important; surse: ( a' temporal / alte ramuri mari din carotida e&tern ( a' carotid v' 0ugular n plgi ( vasele din pereii sinusurilor fracturate ( creeaz premizele unui Fstomac plinG )deoarece s ngele este ng/iit* ( metodele de /emostaz variaz n funcie de surs: ( esut moale compresie digital p n la identificarea sursei ( sinusuri repoziionare manual a fragmentelor osoase / fi&are interma&ilar ( epista&is tamponament nasal anterior / posterior / mi&t 3' rino(/otoliMuoreea: ( fistul lcr ( cnd este interesat lama cribriform 3' emfizem subcutanat i pneumomediastin: ( rar aerul din sinusurile ma&ilare / etmoidale poate comunica cu planurile fasciale ale g tului i ulterior cu mediastinul' =e impune diagnosticul diferenial al pneumomediastinului leziuni de cale aerian /esofag 5' infecie risc mare datorit contaminrii naturale a cavitii bucale (anagement! leziunea de coloana cervical trebuie considerat e&istent i, implicit, trebuiesc luate msurile de protecie )stabilizare n a&, guler vervical* n toate situaiile urmtoare: o durere / redoare / spasm muscular la nivelul g tului o plgi ale brbiei o deficit neurologic evaluare:( clinic: ( contuzii, plgi la nivelul feei ( durere, crepitaii, /emoragie ( /ipoestezie / paralizii n teritoriul n' cranieni ( asimetrie / deformare facial ( malocluzie dentar ( limitare i durere la desc/iderea gurii ( micarea condilului mandibular: deget n urec/e micri de nc/idere i desc/idere a gurii evaluarea micrii condilului mandibular ( paraclinic: 9&, #. tratament: imediat sau la 5 zile cu condiia ca imediat s se realizeze: tratamentul plgilor i fi&area interma&ilar' 1n prezent ma0oritatea c/irurgilor opteaz pentru fi&are intern precoce deoarece:( recuperarea este mai bun i mai scurt ( permite accesul pentru securizarea cii aeriene ( permite toaleta adecvat a cavitii bucale ( reluare mai rapid a alimentaiei adecvate managementul cii aeriene: o intubaie oro(tra/eal KKKKK este contraindicat intubaia nazo(tra/eal n special n fracturile nazele i 7e 8ort 2,3' o tra/eostomie: ( fractur mandibular bilateral ; fracturi 7e 8ort ( plgi e&tinse i / sau /emoragie la nivelul limbii / planeului ( deplasare posterioar marcat a ma&ilarului i s ngerare difuz ( plgi mpucate ( leziuni de strivire ( arsuri ntinse ( asociere cu .## i traumatism de coloan vertebral cervical

43 -bsrvaie: pentru controlul cii aeriene la pacienii cu fi&are interma&ilar se impune, evident, secionarea s rmelor ( este suficient tierea a 2 / 3 dintre acestea i prin urmare, acestea trebuiesc marcate )colorate / lsate mai lungi* ( lama / dispozitivul de tiere se lipete pe toracele pacientului astfel nc t s fie imediat disponibil' E... #raumatismele g9tului Anatomie cervical ) 3 zone: zona limite + regiunea tiro(cervical cricoid incizura sternala / treimea intern a claviculei

++

cricoid, clavicul ( gonion zona cea mai vulnerabil

+++

gonion baza craniului

structuri ( artere: subclavicular, aorta ascendent i descendent, pulmonar ( vene: subclavicular, cav superioar ( ple& bra/ial ( clavicula ( manubriul sternal ( artere: carotide, vertebral ( vene 0ugulare ( n' frenic, ple& bra/ial ( esofag ( laringe, tra/ee ( glanda tiroid, salivar submandibular ( artere: facial, lingual, ma&ilar ( nerv /ipoglos, facial ( glanda parotid

Clinic: Leziune (anifestri cale plgi aerian o localizarea plgii ; dispnee ; /emoptizie ; /ipo&emie o disfonie o emfizem subcutanat masiv o pneumotora& o obstructie contuzii o obstrucie prin edem / /ematom peritra/eal / paralizia corzilor vocale )leziune n' laringei* vasculare a' carotide o /emoragie / /ematom / pseudoanevrisme o deficit neurologic controlateral )transsecie / tromb iv*: mono / /emi (parez, (anestezie, afazie, com o devierea tra/eei, obstrucie de cale aerian a' vertebral o /emoragie e&tern cu oc / /ematom o infarct medular lateral leziuni la / deasupra #4 ( deficite n' cranieni A, ,Q, Q, Q, ( ata&ie, dismetrie ( sdr' >orner: ptoz palpebral, mioz, enoftalmie ( lipsa sensibilitii termice i dureroase controlateral a' subclavii o /emoragie e&tern cu oc / /ematom o deficit de puls / .!, suflu isc/emie acut rar datorit

45 numeroaselor anastomoze o sdr' de furt subclavicular leziune pro&imal de originea a' vertebrale manifestri de lezare a' vertebral: verti0, sincope, pareze, tulburri vizuale vene o /emoragie o embolie aerian: ta/ipnee, /ipo&emie, /ipo.!, asurzirea zgomotelor cardiace neurologic mduva spinrii o sectiune complet tetraplegie, anestezie, tulburri respiratorii i /emodinamice o seciune parial )sdr' "roEn(=eMuard*: paralizie /omolateral ; anestezie ternic i dureroas controlateral n' frenic o paralizie diafragmatic unilateral / completa leziune unilateral / bilateral o asimptomatic daca nu e&ist afeciuni respiratorii pree&istente i leziunea este unilateral ple& bra/ial o tulburri senzitive si motorii n membrul superior variate n funcie de rdcina / trunc/iul afectate o cauzalgie la c teva zile dup leziune durere sub form de arsur ; tulburri vegetative simpatic cervical o sdr' #laude "ernard ( >orner n' vag o paralizia corzilor vocale, tuse slab o alungirea intervalulu R., torsad a v rfurilor n' /ipoglos o paralizia limbii n' glosofaringian o tulburri de deglutiie esofag o durere, disfagie, odinofagie o >$= o emfizem subcutanat redus o pneumomediastin, pneumotora& o sepsis )la 3L de ore*, fistul eso(tra/eal management: leziunea de coloana cervical trebuie considerat e&istent i, implicit, trebuiesc luate msurile de protecie evaluare:( clinic: ( contuzii, plgi la nivelul regiunii cervicale ( durere, crepitaii )emfizem subcutanat*, /emoragie e&tern / /ematoame / /ematemez / /emoptizie ( /ipoestezie / paralizii n teritoriul n' cranieni, arterelor cerebrale com ( dispnee, disfonie, disfagie, odinofagie, obstrucie de cale aerian ( deplasarea tra/eei fa de linia median, pneumotora& ( paraclinic: 9& )inclusiv arteriografii*, #., endoscopie managementul cii aeriene: o conservator: o&igenoterapie, umidifiere, aerosoli cu antiinflamatoare steroidiene / adrenalin o intubaie oro(tra/eal sub control vizual )fibrobron/oscopic* baloaul sondei se poziioneaz distal de leziune pentru a preveni pierderile de aer cu imposibiltatea ventilaiei / mrirea leziunii

45 o tra/eostomie: la cel puin 4 inel tra/eal sub nivelul leziunii; muli autori recomand tra/eostomie primar o c/irurgical -bservaie: orice manipulare a cii aeriene trebuie fcut cu pacient treaz respir nd spontan deoarece anestezia general poate precipita obstrucia cii aeriene )dispariia tonusului muscular* cu imposibilitatea unui control adecvat' /emostaz n urgen compresiune digital a vasului pe planul osos din vecintate c/irurgie pentru reconstrucie vascular, nervoas, repararea leziunilor esofagiene