Conceptul de necesitate

Necesitatea reprezint acea stare a individului care l determin s solicite

ngrijire,transformndu-l astfel ntr-un potenial utilizator al serviciilor (Donabedian ,1973). Necesitatea nu conduce ntotdeauna la utilizarea serviciilor, iar aceasta la rndul ei nu decurge ntotdeauna din necesitate, dar existena bolii i necesitatea normativ definit semnific poteniala utilizare a serviciilor (Spencer, 1984). n 1975, Cooper a dat o definiie asemntoare: o modificare a strii de sntate apreciat de ctre un specialist ca necesitnd tratament. Matthew extinde aceast definiie legat de utilizarea serviciilor, referinduse i la eficiena tratamentului: nevoia de ngrijiri medicale apare atunci cnd individul prezint o afeciune sau o disfuncie pentru care exist un tratament sau o ngrijire eficient i acceptabil.

Terminologie (Bradshaw, 1972)

1. Nevoia normativ reprezint ceea ce experii, specialitii sau sociologii definesc ca necesitate (n orice situaie). 2. Nevoia simit este echivalent cu dorina, exprimat de individ, a propriei necesiti de ngrijiri sanitare. 3. Nevoia exprimat sau cererea rezult din punerea n aciune a nevoii simite, prin solicitarea asistenei de specialitate. 4. Nevoia comparativ rezult din compararea ngrijirilor sanitare primite de ctre indivizi diferii, dar cu caracteristici similare. 5. Nevoia nesatisfcut reprezint diferena dintre ngrijirile considerate corespunztoare problemei respective de sntate, i cele primite n realitate. Necesitatea depinde ns de timp, de loc i de cel care o evalueaz (Magi i Allander, 1981).

n planificarea serviciilor stomatologice, evaluarea necesitilor se face cel mai frecvent n funcie de nevoia normativ, deoarece aceasta pare a fi relevant pentru modelul biomedical, despre care se consider c poate identifica afeciunea existent fr a depinde de percepia subiectiv a pacientului. Evalurile privind necesitile de ngrijiri stomatologice sunt exprimate prin numrul de pacieni, numrul de proceduri, de ore de lucru, diviziunea muncii sau costuri. Neajunsurile acestui mod de abordare sunt ns din ce n ce mai larg recunoscute. 1.Aprecierile specialitilor (n cadrul necesitii normative) nu sunt nici independente de valoare, nici obiective, ci provin de cele mai multe ori dintr-o serie de abordri subiective, ntre care, chiar dac se ajunge la un consens, exist totui diferene. 2.Norma standard de evaluare a afeciunilor acceptat de ctre stomatologi, exprimat prin necesitile de tratament, nu corespunde ntotdeauna cu norma referitoare la necesitile funcionale sau sociale ale pacienilor, problem care apare n special n situaiile cnd nu exist o definiie facil a afeciunii (cum este cazul dizarmoniilor ocluzale). Problemele de sntate oral sunt de obicei legate mai mult de calitatea vieii individului i confortul personal.

Pentru o estimare mai corect a necesitilor s-a sugerat utilizarea urmtoarelor elemente cheie: 1.Evaluarea necesitilor populaiei trebuie s in cont de utilitatea procedurilor disponibile, precum i de resursele necesare acestor proceduri; astfel, trebuie s existe posibilitatea ca utilizarea serviciilor disponibile s duc la un rezultat acceptabil, iar resursele necesare acestor servicii s fie la rndul lor disponibile. Aadar, trebuie s se in cont att de eficacitatea tratamentului, ct i de costul acestuia. 1.Evaluarea necesitilor trebuie s includ rezultatele care stau la baza necesitii. Aceste rezultate se refer la riscul de morbiditate, durere, disconfort, disfuncie, incapacitate, handicap i mortalitate. ncercrile de a veni n ntmpinarea fiecrui tip de necesitate trebuie s conduc la un rezultat total acceptabil.

EVALUAREA NECESITAILOR DE SNTATE ORAL

Evaluarea necesitilor de sntate oral la nivel comunitar se face de cele mai multe ori prin determinarea necesarului individual de servicii stomatologice.
Procesul ncepe cu dorina pacientului de a primi ngrijiri stomatologice, care l determin s se prezinte la un cabinet. Aici se face evaluarea strii sale de sntate oral, care duce la identificarea problemelor existente, dup care va fi stabilit un plan de tratament care s se adreseze tuturor acestor probleme (Schonfeld, 1981).

EVALUAREA NECESITAILOR DE SNTATE ORAL

Planul de tratament individual propus poate varia: de la un medic la altul; experiena anterioar a pacientului i speranele sale actuale pot, de asemenea, influena tratamentul. este foarte posibil ca doi pacieni care prezint o stare de sntate oral asemntoare i aceleai probleme stomatologice s primeasc tratamente diferite. Abordarea n care necesitile de sntate oral sunt evaluate n funcie de natura i distribuia necesitilor de tratament ale unui lot populaional poart numele de abordare direct pe baza planului de tratament.

n cadrul abordrii directe pe baza planului de tratament, necesitatea normativ reprezint cuantumul ngrijirilor stomatologice considerate de ctre experi ca fiind necesare pentru o anumit perioad, astfel nct s asigure populaiei meninerea sau obinerea sntii orale, n msura n care cunotinele existente o permit. Necesitatea normativ de ngrijiri stomatologice poate fi subdivizat n (Burt, 1978): necesiti de diagnostic; necesiti de prevenie; necesiti legate de boal; disfuncie sau incapacitate Prima etap de tratament, care urmrete rezolvarea afeciunilor orale detectabile, satisface necesitile iniiale, n timp ce tratamentul care urmrete satisfacerea necesitilor stomatologice dup etapa iniial este tratamentul de meninere (Young i Striffler, 1969).

Supravegherea sntii orale (OMS,1987) necesarul de tratament restaurativ i parodontal este apreciat n funcie de numrul de suprafee care necesit obturaie, aplicare de microproteze sau extracie CAOS, i respectiv, pe baza indicelui CPITN. Indicele CPITN include trei indicatori clinici de afectare: sngerarea, prezena tartrului i profunzimea pungilor parodontale.

CAO (CAOS) prezint deficiene n aprecierea necesitilor de tratament restaurativ;

CPITN discutabil deoarece abordeaz afeciunile parodontale ca evoluie inexorabil de la inflamaia marginii gingivale la parodontopatii i la pierderea dinilor;

CAO i CPITN nu sunt indicatori suficient de sensibili i specifici n previziuni

Limitele necesitii normative:

Nu exist consens n cazul necesitii nlocuirii dinilor abseni sau a extraciei molarului de minte; Necesitatea normativ i definirea necesitilor n funcie de servicii prezint neajunsuri majore, exprimate sintetic de ctre Locker (1989): prin prisma definiiilor actuale ale sntii, utilizarea indicilor DMF i CPITN nu mai este suficient, deoarece nu furnizeaz nici un fel de informaii cu privire la funcionalitatea cavitii orale sau a organismului ca ntreg, i nici cu privire la simptomele subiective cum ar fi durerea sau disconfortul este posibil ca o mare parte a acestor necesiti s nu fie percepute de ctre populaie nsi, care nu va solicita tratamentul necesar, observaie confirmat de diferena dintre ceea ce consider ca fiind necesitate specialistul, i ceea ce consider pacientul.

DISFUNCIA reprezint o pierdere sau o anomalie a unei funcii mentale, fizice sau biochimice, indiferent dac aceasta este prezent chiar de la natere sau este dobndit ca urmare a unei boli sau a unei insulte la nivelul cavitii orale, cum ar fi edentaia, parodontopatia sau malocluzia. ntreaga patologie este asociat cu apariia disfunciilor, dar nu toate disfunciile duc la limitarea funcional.
n definirea conceptului de disfuncie se pune, inevitabil, problema: ce este normal i ce este deviaie de la normal? Limitarea funcional reprezint o restricie a funciei, care apare de obicei la nivelul organismului sau a uneia din componentele sale, ca de exemplu, limitarea mobilitii mandibulare. Disconfortul (durerea asociat unor procese patologice) nu poate fi cuantificat prin metodele biomedicale existente; acesta include stri neobservabile, care pot apare chiar n absena unei afeciuni evidente clinic.

INCAPACITATEA reprezint orice limitare sau absen a capacitii de a ndeplini sarcini sau roluri sociale pe care se consider c indivizii, n general, trebuie s fie capabili s le ndeplineasc (Pope i Tarlov, 1991). Rolurile sunt organizate n funcie de modul n care oamenii iau parte la sistemul social (nvtori, prini, funcionari, etc). Sarcinile sunt aciuni fizice sau mentale specifice, prin care un individ interacioneaz i i ndeplinete rolurile. Conceptul de HANDICAP este pus n legtur cu efecte sociale mai importante, i este definit ca dezavantajul manifestat de o persoan care prezint o disfuncie sau o incapacitate, datorit faptului c aceasta nu se poate conforma solicitrilor societii sau grupului social cruia i aparine (dezavantaj n viaa personal sau social). Handicapul rezult n urma interaciunii dintre disfuncia fizic, adaptarea la aceast disfuncie i mediul fizic i social (Wood-1975, Bury-1978, O.M.S.-1980).

RELAIA DINTRE DISFUNCIE, INCAPACITATE I HANDICAP ESTE continu

Ex: un dinte malpoziionat sau absent (disfuncie) poate determina anumite restricii alimentare sau evitarea alimentelor dure (incapacitate fizic), care la rndul ei, poate induce persoanei respective un sentiment de jen (incapacitate psihologic), astfel nct aceasta va evita s mnnce de fa cu alte persoane (incapacitate social). Acest fapt poate constitui un dezavantaj pentru individ, ducnd la apariia problemelor personale i profesionale.

Cu toate c aceast abordare prezint dificulti de ordin operaional (nu se poate aprecia dac un anumit grad de disfuncie va produce un grad identic de incapacitate sau handicap), are meritul de a atrage atenia asupra importanei aspectelor socio-psihologice ale evalurii necesitilor de sntate i, n acelai timp, ajut s nelegem de ce pacieni care prezint disfuncii orale asemntoare solicit asisten de specialitate diferit n timp, unii mai devreme, alii mai trziu, iar alii nu o solicit deloc.

INDICATORI SOCIO-DENTARI
Evoluia indicatorilor socio-dent
Cohen i Jago (1979) au lansat ideea c indicatorii clinici de sntate oral pot fi substanial mbuntii prin adugarea unei dimensiuni care s evalueze impactul social. Indicii clinici sunt eseniali pentru evaluarea gradului de afectare a cavitii orale;

Problema apare n momentul cnd aceti indici sunt utilizai ca indicatori ai sntii orale i ai tratamentelor necesare (Sheiham, 1982).
Pentru ca evaluarea tratamentelor necesare s fie realist, trebuie s includ elemente care s arate dimensiunile funcionale i sociale ale afeciunilor orale, precum i o evaluare a factorilor sociali motivaionali care determin predispoziia populaiei la mbolnviri orale i influeneaz eficiena tratamentului i promovarea sntii; Determinrile privind necesitile de ordin stomatologic trebuie s cuprind nu doar evaluri clinice, ci i dimensiuni psihologice i sociale, deoarece prezena doar a unei disfuncii clinice nu este nici necesar, nici suficient pentru a desemna cazul ca necesitnd tratament (ex: pierderea molarilor constituie o disfuncie, dar nu constituie neaprat i o necesitate de tratament. Determin aceast disfuncie o incapacitate? i, mai departe, duce la apariia unui handicap? Dac da, atunci molarii necesit s fie nlocuii; dac nu, necesitatea tratamentului este discutabil.

n consecin, o determinare a necesitilor stomatologice trebuie s cuprind urmtoarele elemente: o dimensiune clinic bazat pe istoricul simptomatologiei afeciunilor; o evaluare a disfunciei, care include determinri funcionale (n scopul evalurii impactului acesteia); determinri privind disfuncionalitatea social; preteniile individului acestea reprezint percepiile individului asupra propriilor necesiti stomatologice i depind de starea sa de sntate oral, de percepia sa asupra normalului i asupra beneficiilor posibile ale tratamentului, precum i de factori cum sunt clasa social i educaia (Cooper, 1975); evaluarea tendinei individului de a ntreprinde aciuni preventive i eventualele obstacole n calea preveniei; tot aici sunt incluse i opinia fa de meninerea strii de sntate general, precum i cunotinele i atitudinile privind problemele de sntate; recomandarea unui tratament sau a unor ngrijiri eficiente i acceptabile (Matthew, 1971), precum i aptitudinile necesare pentru acordarea acestora (diviziunea muncii).

ANOMALIILE DENTO FACIALE

Conf. univ. Dr. Stela Carmen Hanganu

Determinarea necesitilor de tratament

Scopurile tratamentului orthodontic: de a conduce la mbuntirea funciei prin corectarea anomaliilor i de a crea nu doar o rezisten crescut la afeciune, ci i de a mbunti aspectul estetic, care va contribui ulterior la confortul, att mental ct i fizic al individului (British Dental Association, 1954).

Factorii care influeneaz receptarea tratamentului ortodontic

Factori ce in de beneficiari
* Dorina de mbuntire a aspectului estetic

* Perceperea malocluziei de ctre pacient i de ctre aparintori * ncrederea n sistemul serviciilor sanitare * Sexul i vrsta * Nivelul economic * Clasa social

Factorii care influeneaz receptarea tratamentului ortodontic

Factori ce in de furnizorii de servicii sanitare
* Preocuparea i atitudinea medicului stomatolog * Disponibilitatea serviciilor

* Costul tratamentului i modalitatea de remunerare a medicului

Tratamentul ortodontic n contextul sntii publice IOTN

Grad 1 (nu necesit tratament) Malocluzii minore, incluznd anomalii de poziie ale contactelor interdentare de pn la 1mm.

I O

Grad 2 (necesitate redus de tratament)

Overjet ntre 3,5-6mm, cu competen labial. Ocluzie invers frontal cu inocluzie ntre 0-1mm. Ocluzie ncruciat anterioar sau lateral cu o diferen de pn la 1mm ntre poziia de contact retrudat i poziia de intercuspidare. Anomalii de poziie ale contactelor interdentare cuprinse ntre 12mm.

T N

Ocluzie deschis frontal sau lateral ntre 1-2mm.

Ocluzie adnc frontal de peste 3,5mm, dar fr contactarea gingiei. Rapoarte ocluzale situate n jurul valorilor normale, fr prezena altor anomalii (includ discrepanele de pn la o jumtate de unitate).

Grad 3 (la limita necesitii de tratament)

I O

T N

Overjet ntre 3,5-6mm, cu incompeten labial. Ocluzie invers frontal cu inocluzie ntre 1-3,5mm. Ocluzie ncruciat anterioar sau lateral cu o diferen de 1-2mm ntre poziia de contact retrudat i poziia de intercuspidare. Anomalii de poziie ale contactelor interdentare cuprinse ntre 2-4mm. Ocluzie deschis frontal sau lateral ntre 2-4mm. Ocluzie adnc cu contactarea dar fr traumatizarea gingival sau palatinal-

Grad 4 (necesitate mare de tratament)

I O

Hipodonia mai puin extins, care necesit tratament ortodontic prerestaurativ sau nchiderea prin mijloace ortodontice a spaiului existent. Overjet ntre 6-9mm. Ocluzie invers frontal cu inocluzie mai mare de 3,5mm, care nu determin tulburri masticatorii sau fonetice. Ocluzie invers frontal cu inocluzie ntre 1-3,5mm, care determin tulburri masticatorii i fonetice. Ocluzie ncruciat anterioar sau lateral cu o diferen de peste 2mm ntre poziia de contact retrudat i poziia de intercuspidare. Ocluzie ncruciat lingual lateral, fr contact ocluzal funcional unisau bilateral.

T N

Anomalii de poziie severe, cu diferene de peste 4mm.

Ocluzie deschis frontal sau lateral de peste 4mm. Overbite complet cu traumatizare gingival sau palatinal. Dini parial erupi, nclinai ctre dintele adiacent pe care l impacteaz. Dini supranumerari.

Grad 5 (necesitate foarte mare de tratament)

I O

Incluzia dentar (cu excepia M3) determinat de nghesuire, anomalii de poziie, dini supranumerari, persistena dinilor temporari sau orice cauz patologic. Hipodonia extins, cu implicaii restaurative (mai mult de 1 dinte lips per cadran), care necesit tratament ortodontic prerestaurativ.

Overjet mai mare de 9mm.

T N

Ocluzia invers frontal cu inocluzie mai mare de 3,5mm, care determin tulburri masticatorii i fonetice.

Despicturi labiale i palatine

Reincluzia dinilor temporari.

Despicturile labiale i palatine

Tratamentul despicturilor labiale i palatine ridic o serie de probleme de sntate public. Despicturile oro-faciale au o inciden de aproximativ 1:500 persoane pentru rasa alb, sunt mai frecvente la popoarele orientale mai puin ntlnite la rasa neagr.

ASPECTE DE SNTATE PUBLIC ALE DEFECTELOR DE DEZVOLTARE ALE SMALULUI

Din punct de vedere biologic, defectele de smal au o importan deosebit, deoarece prezena lor dovedete intervenia unor tulburri locale i sistemice n cursul perioadei de formare a dinilor. Aceste defecte ridic probleme care vizeaz aspectele fundamentale ale dezvoltrii, i au importan clinic, estetic i terapeutic. De asemenea, nregistrrile asupra lor ofer date de valoare pentru studiul factorilor care afecteaz populaia n diferite perioade de timp.

Importana defectelor de smal n sntatea public este dat de: prevalena lor ca defect estetic, factorii etiologici implicai; necesitatea supravegherii factorilor de mediu cu potenial de afectare a amelogenezei; amploarea necesitilor de tratament pe care le determin la nivel comunitar.

CLASIFICARE
Aproape toate defectele pot fi, ns, clasificate dup aspectul macroscopic n: opaciti delimitate; opaciti difuze; hipoplazii; combinaii ale acestora.

Opacitatea delimitat
un defect caracterizat prin modificarea, ntr-o msur variabil, a transluciditii smalului, care este delimitat clar de smalul adiacent normal i poate fi de culoare alb, glbuie, galben sau maronie.
Este

Smalul afectat este de grosime normal i are suprafaa nemodificat. Leziunile variaz ca ntindere, localizare pe suprafaa dintelui i distribuie la nivelul dentiiei. Unele din ele pstreaz o transluciditate la suprafa, n timp ce altele au aspect ntunecat.

Opacitatea difuz
Este un defect care implic modificarea de grad variabil a transluciditii smalului, fr a exista, ns, o delimitare net fa de smalul adiacent normal. Smalul afectat este de culoare alb i grosime normal, iar n momentul erupiei are suprafaa neted.

Defectele difuze pot avea o distribuie liniar sau sub form de pete care pot conflua, iar n unele cazuri pot apare modificri posteruptive sub form de depresiuni sau coloraii.

 *Hipoplazia este un defect care intereseaz suprafaa smalului, fiind asociat cu reducerea localizat a grosimii acestuia. Poate apare sub form de: a) depresiuni unice sau multiple, superficiale sau mai adnci, difuze sau ordonate sub forma unor benzi orizontale pe suprafaa dintelui; b) anuri unice sau multiple, nguste sau late (de maxim 2 mm); c) absena parial sau total a smalului, care las descoperit o suprafa apreciabil de dentin. Smalul afectat poate fi translucid sau opac.

HIPOPLAZII

Minor

Moderata generalizat

Sever localizat