Etica i trei probleme majore ale medicinei moderne: Cercetrile pe om, Noile descoperiri n genetic i Procreerea medical asistat

I. Cercetrile pe om
Aciunile ntreprinse cu scopul aprofundrii cunotiinelor tiinifice despre om i mediul su, despre via, sntate, boal, moarte, reproducere, cum sunt n special cele terapeutice i preventive, definesc cercetarea medical. Cercetrile n medicin sunt cognitive i terapeutice sau fundamentale i clinice. Cercetarea fundamental nu s-a efectuat niciodat asupra omului, ci asupra animalelor de experien, acest fapt fiind valabil i pentru cercetarea cognitiv.

tiina medical (i prin aceasta se nelege cercetarea) a evoluat enorm n ultimii 50-60 ani i n zilele noastre, principalele realizri fiind urmtoarele: 1. Combaterea bolilor infecioase bacteriene, cu

descoperirea sulfamidelor i apoi a antibioticelor (1937 1990). La aceasta se adaug utilizarea ca antiinflamator a cortizonului.

Bolile virale (n afar de cele la care se aplic

vaccinarea
stpnite,

profilactic:
culminnd

rujeola,
cu

rubeola,
cu

parotidita
virusul

epidemic, poliomelita, etc.) au fost i sunt mai greu infecia

imunodeficienei umane (HIV), responsabil de SIDA.

n acest ultim caz, cercetrile pe plan mondial, n special n SUA, dar i n Europa vestic, sunt foarte serioase, elul fiind obinerea unui vaccin.

2.

Grefele de organe (1954-1960): transplantul de rinichi, mduv, inim, ficat, au nsemnat o cucerire extraordinar, alturi de posibilitile de cunoatere i determinare a HLA i a medicamentelor imunosupresoare, pentru evitarea fenomenului de respingere. Se adaug la acestea un alt mare succes, utilizarea unor aparate pentru nlocuirea unor organe: la nceput plmnul de oel, apoi rinichiul artificial, aparatele de asisten circulatorie.

3. ndeprtarea pericolului fecundrii, datorit pilulei care, cu toate criticile aduse, a fost un progres enorm n a feri femeile de a-i asuma naterea a prea muli copii (Gregorz Pincus, 1960). 4. Lupta mpotriva cancerului este unul din marile succese, dei sunt nc multe de fcut. Reinem c la copii, 3 din 4 cancere sunt vindecabile, la adult 2 din 3, datorit diagnosticului precoce prin examinri clinice sistematice, imagerie, cutarea oncogenelor, etc i aplicarea adaptat a chirurgiei oncologice, chimioterapiei, radioterapiei i bineneles, terapiei genice.

5. Cunoaterea i stpnirea problemelor legate de comportamentul uman constituie un progres prin realizrile din neurotiine, n special prin descoperirea hormonilor sistemului nervos central i a reglrii lor, apoi obinerea lor prin sintez. n plus, i-a adus aportul neuro-farmacologia care a realizat un mare beneficiu prin numeroasele i eficientele medicamente. (Este altceva, c abuzul de neurotrope devine azi un nou flagel social !)

6. Foarte mari progrese s-au realizat n genetic, fapt de

care beneficiaz practic toate ramurile practice ale medicinei.

Toate aceste mari realizri au pus i pun n

continuare importante probleme de etic fa de cercetare, inclusiv fa de cercetarea clinic i, cazul acesteia, mai cu seam n ceea ce privete cercetrile terapeutice. Astfel, se testeaz diferitele medicamente noi pe subieci sntoi sau bolnavi, se testeaz unele medicamente n comparaie cu altele, sau se aplic tehnici i protocoale tiinifice elaborate i controlate, cu

scopul evalurii.

Pe plan mondial, n cursul anilor 70 80 s-a nscut

noiunea de responsabilitate a cercetrii, cu trasarea clar a unor bariere din respect pentru om.

Aceste principii sunt urmtoarele:

Nici o cercetare asupra omului nu se poate face fr consimmntul su, iar acesta nu poate fi obinut fr o informare prealabil; Nici o cercetare nu va avea mai multe riscuri dect avantaje asupra persoanei care se supune acesteia; Nici o cercetare nu trebuie ntreprins fr securitate, adic ea trebuie efectuat doar de echipe competente i care respect principiile de etic; Nici o cercetare nu trebuie s creeze un prejudiciu pacientului.

n felul acesta, sunt respectate valorile etice acceptate de toate organismele internaionale.

n timp, datorit evoluiei mijloacelor de cercetare, a necesitii securitii i respectului fa de persoanele care consimt la ajutorarea bolnavilor, supunndu-se la diferite protocoale de cercetare, s-a ajuns la un consens n cele mai multe ri. Conform acestuia valorile de baz sunt: Respectul absolut al oricrei persoane, indiferent de vrst, starea sa, naionalitate, sex, boal, religie, etc; Inviolabilitatea corpului uman; Justificarea cercetrii tiinifice n serviciul omului;

Necesitatea de a-i informa loial pe indivizi i colectivitatea (societatea) de avantajele i pericolele (!) preteniilor tiinifice; Sensibilizarea oamenilor, a profesionitilor, a celor care decid i a politicienilor cu privire la problemele etice puse de cercetarea medical.

Pentru cercetrile din alte domenii dect cele medicale, problemele etice de rezolvat, sunt mai simple, fapt susinut foarte bine de Convenia european de bioetic.

II. Noile descoperiri n genetic

ntotdeauna, ereditatea a pus probleme psihologice, filozofice, chiar politice i n mod cert, etice. Veritabila ntlnire a raporturilor ntre genetic, politic i etic dateaz de la sfritul secolului XIX (dup cercetrile lui Darwin, Mendel, Galton, Garrod), cea mai important descoperire fiind cea a cromozomilor.

tiina ereditii a parcurs cinci etape recente:

Prima etap ncepe n perioada urmtoare anilor 1945 prin identificarea exact a numrului de cromozomi la om (Tij0 i Le Van); n 1959, descoperirea primei anomalii cromozomice la om, de ctre echipa lui Jerome Lejeune, trisomia 21, duce la naterea unei noi tiine pn atunci necunoscut, citogenetica.
A doua etap se datoreaz lui Watson i Criks care descriu, n 1960, structura de dubl elice a moleculei de acid dezoxiribonucleic, ceea ce deschide era geneticii moleculare. Dup 3 ani, se demonstreaz mecanismul de transfer al informaiei ereditare n cursul diviziunii celulare, ceea ce este codul genetic. n 1969, se identific prima gen pe cromozomul uman.

 A treia etap se caracterizeaz prin ceea ce s-a numit era manipulrilor genetice, care o putem mai bine desemna ca geniu genetic. Cercettorii epocii au reuit s modifice secvenele genelor coninute n cromozomi pentru a le insera n alte celule, modificnd comportamentul acestora, respectiv transformarea funciilor lor. A patra etap const n naterea manipulrilor n domeniul reproducerii umane, ceea ce se numete astzi procreatic (ncepnd cu primul bebe n eprubet, 1978).

 A cincea etap, n care ne situm i acum, este caracterizat prin explozia de programe mondiale de cercetri privind genomul uman i, legat de acesta, terapia genetic i medicina predictiv. Terapia genetic const n utilizarea tehnicilor moderne n sensul amintit nu numai pentru a stabili diagnosticul, ci pentru a aplica tratamente. Medicina predictiv, deschide perspective considerabile privind detectarea predispoziiilor pentru anumite boli.

O diferen fundamental separ genetica medical de alte forme de medicin clinic i anume, caracterul specific al relaiei medic-pacient. n medicina tradiional exist un dialog a doi parteneri, obiectivul unic fiind asistena. Exist necesitatea unei confidenialiti stricte, garantul ncrederii bolnavului. n bolile genetice, dialogul este ntre mai multe persoane: familia, ascendeni, descendeni, etc. ncrederea (confidenialitatea) este, de asemenea mprit, cu alii.

Vindecarea i asistena nu mai sunt obiectul unic, acesta fiind nlocuit mai degrab cu nelegerea perturbrilor i a mecanismului lor, viitorul, prevenia, respectiv, transmisia la generaiilor urmtoare. Nu se vorbete doar de boala actual, ci mai degrab de risc, de viitorul potenial. Este, cu alte cuvinte, un alt limbaj.

De foarte mare importan este diagnosticul

prenatal (antenatal), care const dintr-un algoritm diagnostic efectuat pe o fiin n dezvoltare i al crui statut nu este bine cunoscut. Aceast funcie nu are nc un statut juridic stabilit i totui ...are un statut.

Dac embrionul are un statut, de ce drepturi ne folosim pentru a face manipulri asupra lui ? Se poate accepta ideea conform creia prinii si, n special mama, au capabilitatea juridic i moral de a da un aviz privind acest subiect ? nc nu s-a rezolvat niciunde aceast problem (nu s-au gsit aceste rspunsuri !).

ntr-un stadiu mai precoce, se poate face

diagnosticul n perioada de pre-implant a embrionului n vrst de cteva zile (exact naintea reintroducerii sale n uterul mamei). Posibilitatea identificrii caracteristicilor genetice ale unui individ oferit prin analiza genomic deschide serioase perspective pentru progresul cunotiinelor bolilor i pentru identitatea judiciar, dar ele pot, de asemenea, s constituie o ameninare grav pentru securitatea i linitea indivizilor.

Problema terapeuticii n genetic se pune, de asemenea, foarte difereniat:

Suprimarea vieii unui ft ar fi recomandat doar n cazul bolilor mortale sau extrem de grave i dac prinii i dau consimmntul n faa unor dovezi certe !

Exist boli genetice, n care diagnosticul precoce i instituirea tratamentului duc la o via compatibil cu normalul. Perspectivele aduse de terapia genic sunt mult mai promitoare.

Aceasta const n introducerea n celulele umane a unei gene capabile de a provoca modificri biologice, pentru a compensa un deficit transmis genetic sau pentru a permite unor celule de a-i exersa funciile pe care i leau pierdut sau pe care nu le-au avut, transferul genei fcndu-se printr-un vector. Toi cercettorii i filozofii sunt de acord cu ideea acceptrii acestui tip de tratament pentru celulele corpului uman (somatice), dar se refuz, pentru moment cel puin, acceptarea ideii transformrii gameilor, respectiv a face apel la terapia genic germinal !

De asemenea, s-a acceptat greu ideea unei terapii genice embrionare, deoarece se ajunge, n acest caz, foarte rapid la un domeniu apropiat de eugenism pozitiv. Toate acestea au determinat o serie de reflecii, punndu-se problema autorizrii, alturi de aciunea genelor asupra celulelor somatice, i asupra celulelor reproductoare. n materie de anchet genetic, este necesar de a explora situaia familial pentru a determina caracterul transmisiei unei afeciuni ereditare. Se procedeaz deci la anchete, dar acestea trebuie s-i pstreze un caracter confidenial.

n legtur cu acesta se pun mai multe ntrebri: Este legitim de a interveni la persoanele apropiate (rude) unui subiect suspect de o boal genetic? Se cere acestuia autorizaia ? Trebuie sau nu informate persoanele la care se descoper c sunt purttorii genei bolii respective ? Exist dreptul de a interveni n interiorul familiei ? Nu exist riscul de a perturba relaiile ntre diferii parteneri i, n special, a cuplului? Dac ne gsim n faa unei boli care se transmite dup modul recesiv, situaia n care se tie c, consanguinitatea crete considerabil acest risc, ce mesaj lansm ? Intervenim pentru a descuraja cstoria ntre consanguini?

O alt situaie delicat este cea a prezenei anomaliilor cromozomice minore, n special a translocaiilor. Unele persoane purttoare a unei transloacaii nu au semne de boal, dar unul din subiecii descendeni pot avea o malformaie (!). Ce trebuie fcut n acest caz? n cazul riscului afeciunilor sistemului nervos central sau a afeciunilor psihiatrice genetice determinate, ce le spunem descendenilor acestor persoane, atta timp ct ei nu i-au pus nici o ntrebare?
Sfatul genetic este o problem de mare responsabilitate care, trebuie s ajung la un nivel tiinific practic n toate rile unde medicina este respectat i deci unde se aloc fondurile necesare.

Ideal ar fi crearea unei Comisii Naionale de Vigilen a Medicinei Reproducerii. Abordarea procreerii medicale asistate de ctre un cuplu necesit o informare, cea mai complet posibil, privind indicaiile, tehnicile utilizate, rezultatele scontate. Adesea este nevoie de concursul unor specialiti cu orizonturi diferite: terapeui, ginecologi, obstetricieni, biologi, psihologi, pediatri... Este important de a lsa cuplului timpul de reflecie i asimilare a informaiilor (cel puin o lun).

Medicul trebuie s judece, de asemenea, repercursiunile asupra cuplului n cazul eecului acestor tehnici. Medicii implicai n asistena medical a procreerii trebuie s reflecteze personal la marile probleme care le pune practica. Aprofundarea fiecrei situaii se poate face n cadrul Comisiei Etice locale, n Grupele Naionale de Reflecie, tinnd seama de tendinele societii, de evoluia sa.

Medicul trebuie s aib un numai o formare profesional-tiinific excepional (J.Bernard spunea: tot cea ce nu este tiinific nu este etic), ci i una cultural-intelectual, n domeniul tiinelor umaniste: filozofie, sociologie, drept, cunotine n cultur i religie. Medicul trebuie s-i fac fac griji fa de evoluia acestor cupluri supise tehnicilor de asisten medical a procreerii i fa de dezvoltarea copilului lor, respectnd intimitatea pe care o astfel de familie aspir s o aib, n plenitudinea sa.

III. Procreerea medical asistat

Procreerea rezult din ntlnirea a dou persoane diferite care doresc s dea natere unei viei. Aceast via se organizeaz dup unirea (sau fecundarea) a dou celule morfologic foarte diferite, gameii. Din aceast unire se formeaz o nou celul genetic unic, fragil embrionul care este purttorul potenialului de dezvoltare a unei fiine, conform proiectului parental. Aceast definiie multidisciplinar susine rolul refleciei etice, absolut necesar dac aceast procreere necesit un ajutor medical.

Sterilitatea nu permite cuplului de a - i realiza proiectul su de procreere. Subiectul steril nu este un bolnav n sensul obinuit al termenului, frecvent el neprezentnd nici un simptom organic. Sterilitatea provoac o suferin deosebit, descoperirea cauzei sterilitii determinnd o culpabilizare a subiectului steril i o fragilizare a cuplului.

Progresele tiinifice au permis nu numai de a observa i a cunoate mai bine fecundarea i dezvoltarea primelor stadii ale embrionului, ci, de asemenea, de a interveni asupra fecundrii, dac ea este improbabil (hipofertilitatea) sau chiar imposibil (sterilitate). Astfel, sunt dezvoltate metodele Procreeri Medicale Asistate (PMA) sau Asistena Medical a Procreerii (AMP) pentru c medicul nu intervine, n aparen, dect asupra fenomenului biologic, celular al procreeri (dei exist imixtiune n viaa intim a cuplului). Asistena Medical a Procreeri poate fi definit i ca un mod desexualizat al procreeri.

Suferina, insuficiena trit n doi, care interpeleaz medicul duce n mod obinuit la precizarea anomaliilor biologice sau anatomice care stau la originea sterilitaii. Medicul nu va uita c procreerea este un fenomen biologic! Rapiditatea evoluiei tehnologice, potenialitile de a studia, de a manipula embrionul uman i de a-i modificafenomenul su, influenele societii i dificultile juridice au determinat specialitii Asistenei Medicale a Procreerii de a stabili agende denumite ghiduri de practiccare trebuie legiferate de instituile politice Principalele probleme etice n acest domeniu i riscurile care exist vor fi discutate mai departe. n cazul Asistenei Medicale a Procreerii intraconjugale, gameii utilizai sau embrionii obinui aparin cuplului.

nsmnarea cu sperm: Aceast metod, practicat cu succes de mult vreme, const n depunerea spermatozoizilor n vagin, col sau cavitatea uterin,n cursul perioadei ovulatorii, metoda fiind ameliorat n ultimii ani prin metode de lavaj i selecie a spermatozoizilor. Indicaii: Oligospermie (cantitatea mic de spermatozoizi n sperma ejaculat) sterilitate masculin nexplicat, anomalie a mucusului gelatinei cervicale, anomalie anatomic pentru o ejaculare eficient.... Indicaia pentru o tulburare psihogen a ejaculrii este controlabil, deseori fiind necesar i mai bun intervenia sexologului sau a psihiatrului. Aceast tehnic permite o graviditate mai rapid, dar aceasta risc s agraveze tulburrile psihologice ale cuplului i s fac dificil acceptarea copilului. Sunt necesare precauii (analize virusologice i bacteriologice) pentru a evita transmiterea prin sperm a bolilor grave (SIDA, Hepatita cu VHB, Hepatita cu VHC, ...) la femeie i la viitorul copil.

Autoconservarea: congelarea n azot lichid la 1960C a spermei, dup un amestec cu un mediu crioprotector, permite de a conserva spermatozoizii i deci, de a disocia recoltarea lor i uilizarea lor pentru o nsmnare artificial. Aceast conservare este propus n cazul n care brbatul din cuplu, va fi supus unei terapii sterilizante (chimioterapie, radioterapie, castrare terapeutic). Aceast disociere, n timp, ntre recoltarea i nsmnarea spermei, pune problem de moral n mai multe cazuri. Brbatul poate muri din cauza bolii care a necesitat tratamentul sterilizant. n multe astfel de cazuri, femeia a cerut o nsmnare cu sperma conservat a brbatului su.

ntrebri: - sperma stocat aparine femeii ? - trebuie s se in seama de dorina parental din momentul depunerii spermei sau din momentul nsmnrii ? - care este filiaia legal a unui copil conceput n acest mod? - poate fi favorizat naterea unui copil fr tat? n rile unde nu exist lege, tribunalele iau dou tipuri de hotrri: fie se accept trimiterea spermei vduvei de la Centrul de Studiu i Conservare a Embrionilor i Spermei umane, fie refuzul de a-i restitui sperma. Acolo unde exist lege, este vorba de legea de biotic se precizeaz: Brbatul i femeia care formeaz un cuplu trebuie s fie n via...i s consimt...n prealabil la nsmnare.

Medicul de la banca de sperm are dreptul s favorizeze nsmnarea artificial cu sperma conservat a unui pacient, cnd tie c acesta sufer de o boal grav i este chiar n faza final? Nu exist n dorina cuplului o fug, o respingere a morii? Care ar fi n acest context, semnificaia real a unei asistene medicale de procreere? Rolul medicului n-ar fi dimpotriv contrariul, de a-i pregti pacientul i anturajul de acest final, fr a-l masca? Conservarea de sperm s-a cerut de ctre cupluri n care brbatul a fost privat de raporturi sexuale cu soia: prizonier, condamnat, profesii care-i in departe unul de altul pe perioade lungi... n unele ri acest dorin se respect (de ex. cu puin timp nainte de plecarea soldailor n rzboiul din Golf, bncile americane de sperme au nregistrat numeroase cereri de congelare). n alte ri, de ex. n Frana, medicii au refuzat ntotdeauna aceste indicaii, nefiind vorba de o hipofertilitate sau de o sterilitate. Misiunea medicului nu este de a suplini interdiciile, dificultile sau constrngerile societii !

Tehnicile de fecundare n vitro (FIV) i microinjecia (ICSI-intracytoplasmie sperm infection) Acestea sunt tehnici de AMP grele i uneori destabilizatoare pentru cuplu. Microinjecia sau ICSI, const n a injecta un spermatozoid viu ntr-un ovocit matur, penetrnd cu ajutorul unei micropipete zona pellucida (care nconjoar ovocitul) i membrana plasmic a gametului femeii. Aceast tehnic este folosit n special atunci cnd caracteristicile spermatozoizilor (numrul foarte redus, numeroase forme anormale, mobilitate redus...) nu permit ateptarea unei fecundri de tip FIV clasic. Studiile efectuate la copiii nscui dup efectuarea ICSI par s arate c aceast tehnic nu crete n mod semnificativ riscurile de anomalii cromozomiale i malformaiile.

Afirmaia ns trebuie verificat n viitor, pentru c exist deja cercetri care susin creterea riscului unor anomalii gonosomice (care, privesc cromozomii sexuali), cum ar fi micro-deleiile cromozomului Y, posibil rspunztoare de sterilitatea ereditar. Concluziile n sensul consecinelor se va trage dup ateptarea unei generaii de indivizi astfel procreai. Pentru a crete ansele de reuit a FIV s-a procedat la ntlnirea mai multor ovocite puncionate, cu spermatozoizii soului, ceea ce crete numrul de embrioni, respectiv riscurile unei graviditi multiple, rile cu mai mult experien acceptnd ns maximum 3 embrioni.

Embrionii supranumerari ne-reimplantai pot fi conservai n azot lichid pentru un transfer intrauterin ulterior. Aceast conservare, care disociaz n timp, fecundarea de vidaie, poate s fie justificat de necesitatea protejrii embrionului i pentru limitarea numrului de puncii ovocitare n cazul eecului la tentativa de fecundare n vitro. Satatutul embrionului Se poatecongela embrionul, aceast persoan uman potenial cum l-a certificat Consiliul consultativfrancez de etic? Trebuie s i se confere embrionului uman, un statutjuridic particular?

Fr discuie este nevoie de o legislaie aparte, pentru c embrionul trebuie pregtit ca o personalitate, uncomplet din punct de vedere juridic, ea fiind condiionat de fapt de dependene de alte persoane: mama i biologul care asigur congelarea. Legislaia trebuie s asigure de la bun nceput respectul demnitii umane, respectul vieii de la nceputurile ei. Extrem de fragil fiind, un embrion este purttorul potenial al dezvoltrii continue a lumii. Durata conservrii nu poate fi prelungit nedefinit, consensul fiind de maximum 5 ani. n rile cu mult experien n domeniu, legea bioeticii este clar i mereu perfectat.

Dispoziiile evocate n legea bioeticii pentru protejarea embrionului in vitro, l difereniaz de embrionul in vivo, care este mai puin protejat (contracepia prin aciunea steriletelor, pilulelor contraceptive, medicamente,...) Dac, n cursul perioadei de conservare, proiectul parental al cuplului dispare (separare, divor, deces...) ce se va ntmpla cu aceti embrioni? Dispariia proiectului parental este suficient pentru a modifica protecia sa? n cazul decesului tatlui, legea biologic este diferit n multe ri, astfel, n unele ri, se respect dorina mamei, n altele, legea nu permite transferul embrionului dup moartea tatlui, iar n altele propunndu-se acceptarea transferului embrionului la mam la minimum trei luni i la maximum un an, de la deceul soului.

n alte cazuri, sunt urmtoarele posibiliti: -Oprirea conservrii, adic distrugerea embrionului, evitnd orice tentaie de a-l utiliza, n special, pentru cercetri. Acolo unde exist lege, nu se precizeaz cui se ncarc aceast decizie delicat. -Primirea embrionului de ctre un cuplu receptor.Redactarea textului legi a fost dificil, din cauza absenei statutului embrionului i a necesitilor controlului sanitar. n timp ce confidenialitatea pare a preocupa pe bun dreptate pe legislator, cei care intervin n aceast primire a embrionului sunt muli: dou sau chiar echipe clinicobiologice de AMP, dou instane de mare importan...cu ntocmirea i verificarea a numeroase documente, n care consimmntul cuplului donator rmne anonim.

Ar fi de dorit ca aceast primire a embrionului s fie simplificat altfel existnd riscul diminurii numrului de embrioni acceptai (de fapt, dorii). Donarea embrionului n scopuri tiinifice este oprit de lege n multe ri, legea opunndu-se manipulrilor genetice. n alte ri (de ex. Anglia), cercetrile pe embrionul uman sunt autorizate nainte de 14 zile. n alte ri, legea prevede totui c, pentru embrionii supranumerari, n anumite condiii de rigoare tiinific sub controlul unei comisii, cu acordul prealabil al cuplului, studii n scop medical, fr atingerea integritii embrionului, pot s fie ntreprinse. Discuiile asupra autorizrii cercetrilor pe embrionul uman, sunt azi, una din dezbaterile cele mai delicate!

n concluzie, viitorul embrionlor ne-implantai trebuie

s fie abordat cu cuplul din momentul cnd tentativa de FIV este decis. Cuplul trebuie s primeasc o informaie complet asupra derulrii actelor clinice i biologice, asupra succesului, asupra riscurilor metodei AMP vizate, asupra congelrii embrionilor i asupra consecinelor acestuia. Trebuie, deasemenea, ca responsabilul proiectului parental, s se preocupe de viitorul embrionilor supranumerari i s se fac acte n scris asupra deciziilor luate.

Diagnosticul preimplant (DPI) i diagnosticul preconcepional (DPC) Obinerea embrionilor prin fecundare n vitro permite de a se interveni la nceputul dezvoltrii, prin micromanipulri asupra celulelor constitutive (blastomere). Descrierea acestor celule iniiale multi potentante (toti-potente)determin formarea a mai muli embrioni genetic identici (clonaj). Aceste tehnici permit depistarea unui anomalii genetice la o parte din aceste celule ale embrionului, mai cu seam dac la un cuplu exist un risc crescut de a transmite eroarea, defectul. Acest diagnostic preimplant constituie o alternativ a diagnosticului prenatal (DPN) i evit ntreruperea sarcinii, gest adeseori traumatizant mai ales din punct de vedere psihologic.

Acest depistaj este propus n unele ri n legea

bioeticii i aplicarea sa este prevzut n condiii particulare. Indicaiile medicale ale acestei tehnici rmn rare (n Frana de ex.ntre 150400/an). Aceast metod este o deriv a indicaiilor AMP i comport pericole de deviaie (clonajul uman, sexajul embrionilor...). Aceast metod pune la modul concret, problema statutului embrionului: De fapt, trebuie considerat c celulele disociate pentru studiu n cursul micromanipulrii au valoare de embrioni umani ? Dac este aa, atunci este vorba de clonaj ! Este cert ns, c nu este borba de un clonaj reproductiv, pentru c scopul nu este acela de a obine dezvoltarea mai multor indivizi identici.

Se

poate admite n acelai timp, dac-l considerm embrion- ca o persoan potenial, ca aceste celule s fie utilizate ca test biologic de depistaj n profitul altui embrion (celule restante) ? O alt alternativ acercetrii transmisiei anomaliilor genetice este n curs de experimentare: diagnosticul preconcepional s-ar face prin cercetarea anomaliilor globulare, elemente celulare de talie mic, asociate ovocitelor ! Cercetarea se efectueaz deci pe o celul de natur gametic i nu comport distrucia embrionului.

Clonajul

uman Obinerea primului animal clonat (oaia Dolly, 1997) a bulversat refleciile geneticienilor la noile achiziii anterior discutate. Acest succes tehnologic permite de a efectua numeroase cercetri fundamentale i aplicaii pozitive la animal. (realizarea de modele ale bolilor umane, producerea de proteine umane, producerea de bnci de organe pentru xenografie...). Perspectiva clonajului reproductiv la om a fost unanim respins de ctre Comunitatea tiinific i de ctre instanele internaionale (Comitetul de minitrii i Consiliul Europei, OMS, etc.). Dimpotriv, clonajul zis terapeutic care permite obinerea de celule nasc embrioane din primele studii de depozitare a embrionului clonat, este ntr-o discuie avansat pentru autorizare totui, acest clonaj foarte delicat, n plus, exist o serie de incertitudini dup datele obinute la mamiferele studiate.

AMP extra - conjugal AMP extra conjugal necesit un donator din exteriorul cuplului (gamei sau embrioni). Ea se adaug la disociaiile precedente (sexualitate, fecundare, gestaie), disocierea ntre prinii biologici i prinii efectivi prnd pentru unii a fi cu o transgresiune sociologic (adulter biologic?). Ea pune de asemenea problema definiiei juridice a filiaiei. Donatorul de sperm cunoscut de mult vreme la animal, nsmnarea cu sperm donat nu s-a dezvolat, practic,la om, dect dup introducerea crioconservrii. Congelarea, defapt, separ momentul recoltri spermei de nsmnarea artificial. Timpul acesta de disociere este necesar pentru a asigura calitatea donatorului i pentru anonimatul su.

Gratuitatea este un principiu bine respectat n Frana, dar nu i n alte ri, unde donatorul primete o sum de bani. Atenie, dei numrul donatorilor n rile unde serespect principiul gratuitii este mai mic, calitatea acestora este mai bun, iar n rile unde exist renumeraie au fost descrise cazuri de SIDA prin sperma toxicomanilor contaminai (de ex.). Problema donaiei de la un cuplu, la altul este de asemenea delicat, de aceea nsmnrile cu sperm donat se facnumai cu indicaii medicale i n favoarea unui cuplu care prezint hipofertilitate, o sterilitate sau dac exist riscul transmiterii unei boli grave copilului. nsmnrile de convenien inclusiv pentru femeile singure nu sunt acceptate n unele ri (de exemplu Frana), dar acceptate n altele (Belgia, SUA, ...)

Anonimatul donaiei este o regul de la bun nceput. Donarea de sperm de ctre un cuplu este o cerere care trebuie s exclud orice legtur n sensul filiaiei ntre cuplul donator i copilul dorit, de cuplul care dorete acest copil. Donatorul nu va ti cui i va fi atribuit sperma pe care a donat-o, iar cuplul care a cerut sperm nu va cunoate originea donatorului. Respectul anonimatului permite cuplurilor acceptarea de a ine sub tcere originea biologic a copilului. Se vrea frecvent o ...metizare a copilului fa de tatl su i realmente se poate ncerca apariia unor caractere prin selecionarea donatorului (culoarea ochilor, prului, greutate, talie...). Stabilitatea cuplurilor care au recurs la IAD, cererile pentru al doilea, al treilea opil, pare a confirma acceptarea acestor tehnici n societatea francez.

n unele ri sau culturi, secretul nu este admis, aa cum se ntmpl n rile nordice, n special n Suedia, unde legea permite oricrei persoane major de a-i cunoate originea biologic, aplicndu-se legea sngelui. nsmnarea cu sperm donat este interzis n Germania. Exist deci, o dispersie de atitudini, ceea ce face dificil de realizat un consens european. Donarea de ovocite Principalele reguli ale donatorului de sperm pot de asemenea s se aplice donatorului de ovocit: gratuitate, anonimat, donarea din partea unui cuplu, altui cuplu.

Donarea de ovocite are totui mai multe particulariti: Prelevarea de ovocite necesit un tratament medical, n sensul stimulrii ovulaiei i un gest invaziv (puncionarea ovarului) care nu sunt lipsite de riscuri. Ovocitul, celul mare, cu stare nuclear instabil, nu este congelabil, ceea ce face s coincid prelevarea ovocitar cu fecundarea n vitro (se poate folosi sperma conservat a soului cuplului care-i dorete copilul). Atitudinea medical n faa unui cuplu hipofertil sau steril n faa detresei unui cuplu steril, medicul trebuie s fie contient de datoriile sale pe tot parcursul nsoirii cuplului, n demersurile de a obine copilul dorit.

Medicul trebuie s efectueze de la nceput examenele clinice i examinrile biologice necesare unui studiu al cazurilor hipofertilitii sau sterilitii. Acest diagnostic etiologic poate permite o terapie a acestei steriliti. Propunerea de asisten medical n procreere nu va fi fcut dect n ultim instan i n centre specializate ! Este important ca AMP s fie ncadrat i controlat n mod eficient n cadrul sistemului sanitar public, cum sunt i alte domenii medicale: grefele de organ, donarea de snge... Ideal ar fi crearea unei comisii naionalede vigilen a medicinei reproducerii. Abordarea procreerii medicale asistate de ctre un cuplu, necesit o informaie,cea mai complet posibil, privind indicaiile, tehnicile utilizate, rezultatele scontate.

APM recurge adesea la concursul unor specialiti cu orizonturi diferite: terapeui, ginecologi, obstetricieni, biologi, psihologi, pediatrii... Este important de a lsa cuplului timpul de reflecie i asimilare a informaiilor (cel puin o lun). Medicul trebuie s judece de asemenea repercursiunile asupra cuplului n cazul eecului acestor tehnici. Medicii implicai n asistena medical a procreerii trebuie s reflecteze personal la marile probleme care le pune practica. Aprofundarea fiecrei situaii se poate face n cadrul comisiei etice locale, n grupele naionale de reflecie innd seama de tendinele societii, de evoluia sa.

Medicul trebuie s aib nu numai o formare profesional tiinific excepional (J.Bernard spunea: tot ceea ce nu este tiinific, nu este etic), ci i una cultural intelectual, n domeniul tiinelor umaniste: filozofie, sociologie, drept, cunotiine n cultur i religie. Medicul trebuie s-i fac griji fa de evoluia acestor cupluri supuse tehnicilor de asisten medical a procreerii i fa de dezvoltarea copilului lor, respectnd intimitatea pe care o astfel de familie aspir s o aib, n plenitudinea sa.