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Ctre

Agenia pentru Protecia Mediului GALATI

Subsemnat(ul/a) /S.C./P.F.A./.I..................................................................................,
cu domiciliul/sediul social n...........................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................., tel.........................................., fax..............................,
n calitate de.....................................................................................................................................,
solicit eliberarea Avizului de Mediu pentru planul/programul
.....
propus a fi amplasat n ........
..................................

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NR. TEL:

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SEMNTURA