BACTERII SPIRALATE 1.

Genul Treponema, Leptospira Borrelia i

Ordinul Spirochaetales (din limba greac Speira=bucl, Chaete=pr) conine bacterii gram negative, subiri, spiralate (n form de fir de pr buclat), care sunt grupate mpreun datorit caracterelor lor morfologice asemntoare. cest ordin este subdivi!at n dou familii "i opt genuri, trei dintre acestea fiind responsabile de producerea unor afeciuni umane # Treponema "i Borrelia din familia Spirochaetaceae "i Leptospira din familia $eptospiraceae. Tabel 19: Spirochete "i infecii asociate
Spirochete Treponema T. pallidum ssp. pallidum T. pallidum ssp. pertenue T. carateum T.pallidum ssp. endemicum Borrelia B. recurrentis B. burgdorferi Leptospira 'ebra de recdere (oala $)me (oal asemntoare gripei *eningit (oala +eil Sifilisul %ianul %inta Sifilisul endemic(be&elul) Infecii asociate

1.1 Genul Treponema

Definiie, caractere generale
,reponemele (din limba greac ,repo=a nv-rti, .ema=fir) sunt bacterii subiri (/,01 /,23m4 516/ 3m lungime), spiralate (7108 spire regulate), filiforme, mobile (efectuea! mi"cri caracteristice de rotaie, sau fle9iuni sinusoidale), necapsulate, nesporulate. Sunt strict anaerobe sau microaerofile. :e"i treponemele sunt cunoscute ca fiind gram negative, ele nu se pot colora prin metoda ;ram, ci sunt utili!ate coloraii speciale. ceste bacterii sunt foarte pretenioase nutritiv, treponemele patogene neput-nd fi cultivate pe medii de cultur. <le sunt meninute n via prin inoculare la animale

susceptibile.

Clasificare
;enul Treponema conine numeroase specii# unele sunt nepatogene, grupate n dou categorii# o ,reponeme genitale# T. phagedenis, T. refringens, T. minutum (pot fi asociate le!iunilor ulcerative genitale, inclusiv sifilitice) o ,reponeme orale# T.denticola, T.vincentii, pre!ente n cavitatea oral, le!iuni gingivale din periodontite sau asociate plcilor dentare. iar alte 6 specii sunt nalt patogene pentru om # o T. pallidum este formea! mprit, la r-ndul ei, n 2 subspecii # T. pallidum spp. pallidum1agent al sifilisului T. pallidum spp.endemicum1agent al be&elului T. pallidum spp. pertenue1agent al pianului o T. carateum este agentul etiologic al pintei.

1.1.1.T. pallidum Caractere generale

Sunt bacterii spiralate, necultivabile in vitro, singura modalitate de a le pstra n via n condiii de laborator, fiind inocularea intratesticular la iepure (care va de!volta orhita sifilitic). =n acest fel s1a reu"it pstrarea n via a unei tulpini de referin de T. pallidum, i!olat de la un pacient decedat de neurosifilis n 0>06, numit tulpina .ichols. ceast tulpin este folosit la prepararea antigenelor de T. pallidum necesare diagnosticului serologic. :atorit faptului c sunt prea subiri, nu pot fi observate la microscopul optic pe frotiurile colorate ;ram sau ;iemsa. 'ormele mobile pot fi vi!uali!ate n microscopie cu fond ntunecat, sau dup colorare cu anticorpi antitreponemici specifici marcai fluorescent. T. pallidum este foarte sensibil la factorii e9terni de mediu, fiind distrus prin tratarea cu de!infectantele u!uale, sau prin e9punere la uscciune. :e pe obiectele contaminate, germenii "i pierd virulena n apro9imativ 6 ore, la temperatura camerei. =n s-nge, la 8? C, rm-n viruleni "i 68 de ore, interval n care este posibil producerea sifilisului post1 transfu!ional. $a 86?C germenii mor ntr1o or. %e aceast proprietate se ba!ea! de altfel piretoterapia neurosifilisului.

Structura antigenic
T. pallidum are 2 tipuri de antigene#

o hapten lipidic, comun treponemelor nepatogene "i esuturilor animale (cardiolipin) antigene comune treponemelor patogene "i celor cultivabile, antigenul proteic de grup antigene poliozidice i proteice, proprii treponemelor patogene. =n practic sunt folosite suspensii ale tulpinii .ichols de T. pallidum ntreinut prin inoculare intratesticulara la iepuri.

act!ri "e #irulen

%roteine ale membranei e9terne media! aderena la celulele ga!d. @ialuronida!a poate facilita infiltrarea perivascular. Coafarea cu fibronectina produs de celulele ga!d o prote&ea! mpotriva fagocito!ei. T. pallidum este o bacterie facultativ intracelular.

Pat!genitate i $anifestri clinice

Sifilisul este rsp-ndit n ntreaga lume, fiind considerat a treia boal cu transmitere se9ual din rile de!voltate. T. pallidum ptrunde n organism prin penetrarea mucoaselor intacte, sau prin ero!iuni tegumentare. :o!a infectant e9act pentru om nu se cunoa"te, dar la animalele de e9perien s1a constatat c mai puin de 0/ treponeme sunt suficiente pentru a iniia infecia. :istrucia tisular "i le!iunile observate n sifilis sunt, n primul rind, consecina rspunsului imun al pacientului. Anfecia parcurge 2 fa!e # primar, secundar "i teriar. Sifilisul primar: re ca le!iune caracteristic "ancrul sifilitic. $e!iunea ncepe ca o papul care apoi se erodea!, re!ult-nd un ulcer nedureros, cu ba!a dur, cu margini ridicate "i cu suprafaa curat. %ot e9ista unul (mai frecvent), sau mai multe "ancre, aprute de obicei la nivelul organelor genitale e9terne, precum "i pe cervi9, n !ona perianal, canalul anal, sau cavitatea bucal. Bancrul apare la poarta de intrare, dup apro9imativ 0/1>/ de !ile de la contactul infectant. =n "ancru e9ist numeroase spirochete, care pot disemina limfatic sau sanguin "i care confer acestei le!iuni un grad crescut de infecio!itate. *a&oritatea pacienilor, de!volt dup 016 sptm-ni de la apariia "ancrului, o limfadenopatie regional nedureroas, focarul local de multiplicare al spirochetelor. =n C5D din ca!uri, dup apro9imativ 016 luni, le!iunile sifilisului primar se vindec spontan, fr cicatrici. <9amenul histopatologic demonstrea! le!iuni de endarterit "i periarterit, care sunt caracteristice le!iunilor sifilitice n toate stadiile, precum "i infiltrri cu macrofage "i %*.. Spirochetele sunt fagocitate, dar supravieuiesc intracelular. Sifilisul secundar Const n evidenierea clinic a diseminrii infeciei "i apare dup 6106 sptm-ni de la apariia "ancrului. cest stadiu este caracteri!at prin# sindrom gripal, limfadenopatie generali!at, rash generali!at cutaneomucos. Eash1ul poate fi foarte variabil (macule, papule, pustule) "i acoper ntreaga suprafa a pielii (inclusiv palmele "i tlpile) "i dispare spontan n c-teva sptm-ni sau luni.

Ca "i "ancrul primar, rash1ul din sifilisul secundar este foarte infecios. ,reptat, simptomele se re!olv spontan, fr cicatrici, iar pacienii intr ntr1un stadiu latent, sau clinic inactiv al bolii. <voluia sifilisului este variabil # apro9imativ 65D dintre pacieni se vindec microbiologic, 65D evoluea! latent toat viaa, iar la 5/D infecia se reactivea! dup un anumit interval de timp. 'a!a de sifilis latent este necontagioas, fr manifestri clinice "i e diagnosticat doar prin pre!ena anticorpilor specifici. Sifilisul teriar pare la 616/ de ani de la instalarea sifilisului primar. <ste o boal inflamatorie cronic distructiv, care poate afecta orice organ. Const n formarea unor le!iuni granulomatoase (gome sifilitice), la nivel tegumentar, hepatic, osos, modificri degenerative ale S.C (neurosifilisul), precum "i le!iuni cardiovasculare (sifilisul cardiovascular). %acienii aflai n stadiul teriar nu sunt infecio"i. ceast form clinic odat instalat, poate evolua spre deces. Sifilisul congenital ,ransmiterea germenilor de la mama netratat la ft poate avea loc transplacentar (dup 07 sptm-ni de gestaie), dar "i n timpul na"terii. cest fapt poate duce la # moartea intrauterin a ftului, apariia unor malformaii congenitale (dentare, osoase, oculare) "i chiar moartea post1partum. $a apro9imativ C5D dintre copiii netratai apare a"a numita triad @utchinson # dini @utchinson, Feratita interstiial "i surditate.

E%i"e$i!l!gie
T. pallidum are ca "i unic ga!d natural, omul. Cea mai frecvent cale de transmitere este cea se9ual ("ancrul sifilitic genital "i anal repre!int >>D din ca!urile de sifilis primar). Se mai poate transmite transplacentar de la mam la ft (transmitere vertical), precum "i prin transfu!ii cu s-nge contaminat. .u se transmite prin obiecte contaminate. Sifilisul nu este nalt contagios, riscul de transmitere al bolii dup un contact se9ual este de 2/D. Contagio!itatea este influenat de stadiul evolutiv al bolii la indivi!ii infectai. Cele mai contagioase sunt le!iunile din sifilisul primar "i secundar. %acienii cu risc crescut sunt adolescenii "i adulii activi se9ual, precum "i nou1nscuii provenii din mame cu sifilis activ.

Diagn!sticul "e la&!rat!r

Amposibilitatea cultivrii T. pallidum in vitro, precum "i natura tran!itorie a le!iunilor, fac ca "i diagnosticul s fie imposibil de reali!at prin metode bacteriologice de rutin. :e"i spirochetele sunt detectabile prin microscopie, n stadiile primare "i secundare, diagnosticul se ba!ea! pe simptomatologia clinic "i pe testele serologice. Examen microscopic: Sifilisul primar "i secundar pot fi diagnosticate rapid prin e9aminare la microscopul cu fond ntunecat a produselor proaspete recoltate din le!iuni cutanate sau mucoase. ,estul este concludent, numai dac produsul patologic conine spirochete mobile, iar preparatul este e9aminat de ctre un microbiolog cu e9perien, deoarece spirochetele nu supravieuiesc transportului la laborator, iar debriurile tisulare

pot fi confundate cu spirochetele. Adentificarea specific a T. pallidum poate fi fcut utili!-nd anticorpi marcai cu fluorescein !"#$T%= :irect 'luorescent ntibod) ,issue test for T.pallidum). (acteriile mai pot fi observate "i prin impregnarea argentic a preparatelor histologice efectuate din le!iunile cutanate. Izolare: ceste microorganisme nu cresc pe medii de cultur artificiale. !iagnostic serologic: Eepre!int metoda de elecie n diagnosticul sifilisului. <9ist 6 tipuri de teste (specifice "i nespecifice), ambele cu o sensibilitate mai mic n sifilisul primar, dar av-nd o sensibilitate de 0//D n cel secundar. Testele nespecifice netreponemice& *soar anticorpii Ag ; "i Ag * (numii "i reagine) formai mpotriva lipidelor eliberate din celulele le!ate n cursul primului stadiu al bolii "i pre!ente pe suprafaa treponemelor. ntigenul utili!at pentru aceste teste este cardiolipinul, obinut din cordul de bou. Cele mai utili!ate teste sunt G:E$ (Genereal :isease Eesearch $aborator)) "i E%E ( Eapid %lasma Eeagin). mbele msoar flocularea cardiolipinului de ctre serul pacientului, sunt rapide "i se po!itivea! precoce. Sunt mai puin specifice "i se utili!ea! ca teste screening, pentru depistarea n mas a ca!urilor de sifilis. .umai G:E$ poate fi utili!at pentru testarea $CE la pacienii suspectai de neurosifilis. Eeacii fals po!itive pot apare n# boli acute febrile, vaccinare recent, sarcin, boli autoimune sau de colagen, infecii hepatice cu distrucie tisular, pacieni n v-rst. Testele specifice treponemice& :etectea! anticorpi specifici fa de antigenele treponemice. Sunt utili!ate pentru confirmarea re!ultatelor po!itive ale G:E$ sau E%E. ,estele specifice pot fi po!itive naintea celor nespecifice, sau pot rm-ne po!itive la pacienii cu sifilis teriar, la care testele nespecifice s1au negativat. ntigenele utili!ate n cadrul acestor teste, provin de la spirochetele i!olate din le!iuni testiculare ale iepurelui. Cele mai utili!ate teste specifice sunt# 1 ', 1 (S( 'luorescent treponemal antibod) absorbtion) "i 1 ,@% (Treponema pallidum hemagglutination). <ste mai simpl din punct de vedere tehnic "i mai u"or de interpretat dec-t ', 1 (S. Specificitatea testelor treponemice este de >C1>>D, cele mai multe reacii fals po!itive apr-nd la pacienii cu nivele ridicate ale globulinelor serice, precum "i n boli autoimune. *ulte dintre reaciile fals positive sunt recunoscute prin tehnica +estern (lot cu antigen T. pallidum integral. cesta ar putea deveni testul de confirmare preferat. Eeaciile po!itive n testele nespecifice apar t-r!iu n cursul sifilisului primar. ,otu"i, testele serologice se po!itivea! la toi pacienii n interval de 2 luni "i rm-n po!itive la pacienii cu sifilis secundar netratai. ,itrurile anticorpilor scad lent la pacienii cu sifilis netratat. Serologia e negativ la apro9imativ 6512/D dintre pacienii cu sifilis teriar. :e"i re!ultatele testelor treponemice rm-n n general po!itive toat viaa la un pacient cu sifilis, un test negativ nu e semnificativ la pacienii cu SA: (tabel 6/). Tabel '(: Espunsul imunologic n sifilis
)!*+ T%,# !iagnostic Examene complementare

:iagnostic negativ (cu e9cepia contaminri recente) :iagnostic (pre!umptiv)

unei

', "i depistarea Ag* sau se reface serologia peste 05 !ile Serologie cantitativ "i anamne! pentru stabilirea stadiului =n ca! de dubii, evidenierea Ag* specifice "i ,%A# 1Ag*H"i ,%A1= sifilis primar 1Ag*H"i ,%AH=sifilis secundar 1Ag*1"i ,%AH=sifilis latent Serologie cantitativ, anamne! "i eventual alte reacii serologice pentru a preci!a indicaia de tratament :ac aceast reacie este negativ, este vorba despre un G:E$ fals po!itiv

po!itiv

Sifilis recent tratat sau mai vechi (tratat sau netratat) ,%@ 1 trebuie confirmat printr1o alt reacie (', )

,ratamentul corect al sifilisului primar sau secundar "i n mai mic msur al sifilisului teriar, duce la scderea titrurilor G:E$ "i E%E. :e aceea, aceste teste pot fi utili!ate pentru monitori!area eficienei terapeutice, de"i seroconversia este ncetinit la pacienii aflai ntr1un stadiu avansat de boal, cei cu titruri iniiale mari, precum "i la cei care au avut sifilis n antecedente. ,estele treponemice sunt mai puin influenate de terapie dec-t G:E$ sau E%E. Eeacii serologice po!itive la nou1nscuii din mame infectate pot repre!enta un transfer pasiv de anticorpi, sau un rspuns imun specific la infecie. :iferenierea acestor 6 situaii se face prin titrarea n dinamic a anticorpilor nou1nscuilor, ntr1un interval de 7 luni. ,itrul anticorpilor unui nou1nscut neinfectat scade p-n la nivele nedecelabile, n 2 luni dup na"tere, dar rm-ne crescut la nou1nscuii cu sifilis congenital. :epistarea anticorpilor specifici de clasa Ag * n serul nou1nscuilor semnific de asemeni sifilis congenital. -etode ale biologiei moleculare1utili!ea! reacia de amplificare genic, %CE.

Trata$ent, %r!fila'ie
ntibioticul de elecie pentru tratamentul sifilisului este penicilina. .u s1a constatat secreia de I1lactama! la tulpinile de T. pallidum. =n ca!ul sifilisului primar "i secundar, se prefer administrarea de ben!atin1penicilin (penicilin retard). =n ca!uri de sifilis teriar "i congenital se utili!ea! penicilina .. $a pacienii alergici la penicilin, se adminisrea! do9iciclina sau tetraciclin, ntruc-t s1au constatat e"ecuri n terapia cu eritromicin, datorit e9istenei de tulpini re!istente. =n ca!ul tratamentului intempestiv cu penicilin a sifilisului generali!at, poate apare reacia Jarisch1@er9heimer, urmare a distruciei rapide a unui numr crescut de treponeme "i a eliberarii de endoto9ine n circulaie. Se deosebe"te de o reacie anafilactic prin pre!ena febrei. %rofila9ia este nespecific "i const n practicarea se9ului prote&at, depistarea "i tratarea partenerilor se9uali ai pacienilor cu infecie diagnosticat. %entru prevenirea sifilisului

congenital se recomand testarea serologic obligatorie a tuturor femeilor gravide n primele luni de sarcin.

1(.1.) Agenii eti!l!gici ai cel!rlalte tre%!ne$at!*e

lte trei infecii treponemice nonvenerice au fost descrise n regiuni geografice diferite ale globului (ri n curs de de!voltare cu condiii precare de igien) prin contacte tegumentare directe ntre indivi!i. ,oate aceste afeciuni evoluea! n dou stadii# primar "i secundar (rareori teriar) "i rspund bine la tratamentul cu penicilin sau tetraciclin. %inta T. carrateum este agentul etiologic al pintei, afeciune nt-lnit frecvent n regiuni tropicale din merica Central "i de Sud. pare la toate grupele de v-rst. :up o perioad de incubaie de 012 sptm-ni, apar mici papule pe tegumente. cestea se pot mri, "i dup mai muli ani pot aprea le!iuni hipopigmentate. ,ransmiterea se face prin contact tegumentar direct interpersonal, sau prin vectori (insecte), rareori transmis pe cale se9ual. %ianul T.pallidum ssp. pertenue produce pianul. <ste o afeciune endemic n regiuni cu clim tropical, umed din merica de Sud, frica Central, Andia, Andone!ia, caracteri!at prin apariia unor le!iuni distructive la nivelul tegumentar (granuloame) "i osos. ,ransmiterea se face prin contactul direct cu le!iunea tegumentar infectat. Sifilisul endemic be/elul& <ste cau!at de T. pallidum ssp.endemicum "i se aseamn din punct de vedere clinic cu pianul. fost descris n ri din Orientul *i&lociu, precum "i n !onele aride cu clim ecuatorial. Se transmite prin contact tegumentar direct, precum "i prin utili!area n comun a unor tac-muri contaminate. $e!iunile primare "i secundare sunt de regul repre!entate de papule, care progresea! spre gome tegumentare, osoase "i na!ofaringiene. *icroscopia cu fond ntunecat nu poate fi utili!at n diagnosticul acestei forme clinice de boal, deoarece n cavitatea bucal e9ist spirochete care fac parte din flora normal.

1.) Genul Borrelia

Generaliti
(acteriile din genul Borrelia sunt gram negative, spiralate (formate din 216/ de spire largi), groase (/,61/,54216/Km), mobile (pre!int mi"cri de fle9ie, rotaie "i n"urubare "i un numr de 0516/ de flageli periplasmatici), necapsulate, nesporulate, pretenioase nutritiv, cu cre"tere lent, anaerobe sau microaerofile.

+a&itat
;a!da principal este repre!entat de animale (mamifere, psri, artropode) "i sunt meninute n natur printr1un ciclu care implic at-t animalele c-t "i omul.

%rincipalele specii cu rol n patologia uman sunt# B. recurrentis, B. burgdorferi "i B. duttonii. (orreliile (al cror nume provine de la numele bacteriologului france! . (orrel) produc 6 boli importante# febra recurent "i boala $)me.

1.).1 B!rreliile fe&rel!r recurente

'ebra recurent este o boal febril caracteri!at prin episoade recurente de febr "i septicemie, separate prin epiosoade n care pacientul este apire9ic. <9ist 6 tipuri de boal# febra recurent epidemic1produs de B. recurrentis "i transmis prin pduchele de corp uman (Pedicullus humanus) febra recurent endemic1 produs de 05 specii de Borrelia "i transmis prin cpu"e infestate din genul Ornithodoros.

Structura antigenic
B. recurrentis este capabil de o mare variaie antigenic. Specificitatea de serotip este determinat de lipoproteinele membranare variabile. :atorit variaiei sale antigenice, d na"tere unor tulpini noi, mutante, care produc noi recurene.

Pat!genie i $anifestri clinice

:upa ptrunderea n organism, borreliile sunt rsp-ndite pe cale hematogen n multe organe "i sunt ndeprtate rapid, odat cu apariia rspunsului imun. Odat cu distrugerea bacteriilor, se eliberea! o cantitate mare de endoto9ine, care sunt responsabile de manifestrile clinice ale febrei recurente. Ciclurile periodice febrile "i afebrile sunt corelate cu capacitatea bacteriilor de a suferi variaii antigenice. Simptomele clinice ale celor dou tipuri de febr recurent sunt n esen asemntoare. :up o perioad de incubaie de 6105 !ile, boala debutea! brusc, cu accese febrile care durea! 51C !ile, dureri musculare, hepatosplenomegalie, care corespund cu fa!a de bacteriemie a bolii. ceste perioade febrile sunt urmate de perioade de afebrilitate. Simptomele clinice sunt n general mai estompate "i durea! mai puin n cursul recurenelor. (olii epidemice transmise prin pduche i este caracteristic o singur recuren, iar febrei recurente endemice transmis prin cpu", mai multe recurene.

E%i"e$i!l!gie
Ee!ervor de infecie pentru B. recurrentis este omul, iar vector pduchele de corp (Pediculus humanus). %duchii se infectea! n cursul pr-n!ului sanguin de la o persoan infectat. (acteriile sunt ingerate, trec prin peretele intestinal al pduchelui "i se multiplic n hemolimf. Omul se infectea! ca urmare a strivirii pduchilor n cursul pr-n!ului sanguin. %duchii infectai supravieuiesc o scurt perioad de timp. Esp-ndirea bolii apare n condiii de aglomeraie "i lips de igien, ca de pild n r!boi sau de!astre naturale. Eeceptivitatea este general. 'ebra recurent endemic este o !oono!. %rincipalul re!ervor este repre!entat de ro!toare, mamifere mici "i cpu"ele Ornithodoros. ceast boal este produs de multe specii de Borrellia. rtopodele menin un re!ervor endemic de infecie, prin transmitere transovarian. Cpu"ele pot supravieui timp de mai multe luni ntre pr-n!uri. <le contaminea! tegumentul la locul mu"cturii, cu borrelii pre!ente n saliv sau fecale.

Esp-ndirea febrei recurente endemice este larg.

Diagn!stic "e la&!rat!r,

<ste bacteriologic "i mai rar serologic.

*ecoltarea: 10 $a pacienii suspeci de febr recurent, se recoltea! s-ngele prelevat n cursul episodului febril, $CE, pduchi prelevai de pe bolnavi, cpu"e din focarul de infecie. '0 $a suspecii de boal $)me, se prelevea! biopsie cutanat de la periferia eritemului migrator. %relevatele trebuie prelucrate c-t mai rapid sau refrigerate la 8?C. Examen microscopic:<ste cea mai sensibil metod de diagnostic a febrei recurente (C/D). (orreliile pot fi observate n cursul episodului febril, pe frotiu de s-nge periferic, colorat ;iemsa sau +right, ori pe preparat umed din s-nge, e9aminat la microscopul cu fond ntunecat. Izolare: <ste de competena laboratoarelor de referin. %ot fi cultivate pe mediul Lell), n microaerofilie sau anaerobio!, sau pot da boal e9perimental la "oarece. Cu toate acestea, din cau!a necesitilor nutritive speciale "i a cre"terii lente, borreliile sunt rareori cultivate n laboratoarele clinice. :eoarece culturile rm-n n general sterile, diagnosticul febrelor recurente se face microscopic. !iagnostic serologic: ,estele serologice nu sunt utile n diagnosticul febrei recurente, din cau!a variaiilor antigenice ale bacteriilor n cursul bolii.

Trata$ent, %r!fila'ie
:o9iciclina este antibioticul de elecie, dar este contraindicat la femeile gravide "i copii mici. =n ca!ul contraindicaiilor, se poate folosi eritromicina. %revenirea febrei recurente presupune de!insecie, derati!are "i mbunatirea condiiilor igienice.

1.).) B!ala L-$e

fost pentru prima oar descris n localitatea $)me, Connecticut, n 0>C5. (oala $)me este o infecie transmis prin cpu"e, produs de 2 tipuri de borrelii# B. burgdorferi (<uropa, SM ), B. garinii "i B. afzelii (<uropa, Japonia). Ca specie tip se descrie B. burgdorferi.

+a&itat
B. burgdorferi este transmis prin cpu"e din genul Ixodes, care se hrnesc pe trei ga!de diferite, n funcie de stadiul de de!voltare. $arvele "i nimfele se hrnesc pe ro!toare mici, iar cpu"ele adulte pe diverse mamifere (cprioare, carnivore domestice "i slbatice).

act!ri "e #irulen

Cei mai importani factori de virulen sunt repre!entai de proteinele membranei e9terne # Osp "i OspC. Eeaciile imunologice ncruci"ate ale unor structuri ale ga!dei cu antigene ale boreliilor, au de asemenea un rol important n patogene! "i pot e9plica de altfel manifestrile clinice tardive din boala $)me.

Pat!gene*, $anifestri clinice

Simptomatologia clinic apare dup o perioad de incubaie de 012 sptm-ni de la neptura infectant "i evoluea! frecvent n trei stadii# Stadiul I precoce& este dominat de le!iuni cutanate, de tipul eritemului migrator (care apare n &urul mu"cturii de cpu" "i se e9tinde centrifug), precum "i limfadeno!e cutanate, pe un fond febril. $a acestea se adaug simptomatologia general necaracteristic# cefalee, artralgii, dureri gastro1intestinale. Stadiul II poate apare la sptm-ni sau luni de !ile dup momentul infectant "i se caracteri!ea! prin diseminarea pe cale general a spirochetelor. pare miocardita (tulburri de conducere cu bloc atrio1ventricular), vasculita, artrita, adenopatiile limfatice, "i simptomele neurologice de tip meningoencefalit. Stadiul III este dominat de artrite cronice recidivante (artrita $)me), n special pe articulaiile mari (genunchi, cot, e9tremiti) "i care pot avea o durat de 0/105 ani, precum "i acrodermatita cronic atrofic.

E%i"e$i!l!gie
Sursa de infecie este repre!entat de "oareci, cpu"e, cprioare, iar vectorii, de cpu"ele Ixodes. Cpu"ele adulte se infectea! hrnindu1se pe cprioare contaminate. %rimvara, cpu"a femel depune oule pe sol. :in aceste ou se de!volt larve care para!itea! "oareci, principal re!ervor animal, dar "i alte mamifere (inclusiv omul), pentru a1"i completa maturaia. C-nd cpu"ele devin aduli migratori, ei para!itea! cprioare, se mperechea! "i astfel "i completea! ciclul de via. (acteriile sunt transmise de larve n timpul tuturor stadiilor de maturare. =n ariile endemice, mai mult de N/D din cpu"e sunt infectate. *a&oritatea ca!urilor au fost semnalate n perioada iunie1septembrie. (oala afectea! ambele se9e "i indivi!i de toate v-rstele.

Diagn!stic "e la&!rat!r

<ste bacteriologic, dar mai ales serologic. Examen microscopic# Sedimentul din $CE "i frotiul sanguin se e9aminea! n coloraie cu acridin orange, ;iemsa, sau n imunofluorescen direct. :in cau!a numrului sc!ut de borelii din produsele patologice, microscopia nu este ns relevant. !iagnosticul serologic# Confirm diagnosticul bolii $)me. ,estele cele mai utili!ate sunt# imunofluorescena "i <$AS . Eeacii fals po!itive apar la pacienii cu sifilis sau boli autoimune. %entru confirmarea unei recii <$AS poate fi utili!at metoda +estern (lot. :e asemenea se poate utili!a tehnica %CE.

Trata$ent, %r!fila'ie
=n stadii incipiente ale bolii, se poate administra do9iciclin sau amo9icilin, iar n stadii tardive, ceftria9ona. Ee!ultatul terapeutic este spectaculos cu condiia s fie instituit ntr1un stadiu precoce. =n fa!a teriar, artropatia "i semnele nervoase odat instalate, regresea! mult mai lent sau chiar deloc. %rofila9ia este nespecific "i const n evitarea nepturii de cpu"e. Mn vaccin recombinat, folosind gena ce codific lipoproteina de suprafa Osp , a fost folosit cu succes. nticorpii circulani mpotriva acestui antigen trebuie s fie pre!eni n momentul nepturii cpu"ei.

1.. Genul Leptospira

Generaliti
Sunt bacterii spiralate (cu spire foarte subiri "i dese), strict aerobe, gram negative, cu o lungime de 716/m "i un diametru de /,0m, necapsulate, nesporulate. u unul sau ambele capete nc-rligate "i sunt foarte mobile (efectuea! mi"cri de rotaie). $a microscopie electronic se evidenia! pre!ena a dou filamente a9iale acoperite de o membran foarte fin. ,oate speciile au doi flageli periplasmatici.

Clasificare
;enul Leptospira are dou specii# L. interrogans "i L. biflexa. L. interrogans produce boala la om, n timp ce L. biflexa este saprofit liber1activ, pre!ent la suprafaa apelor proaspete, deioni!ate sau mai rar, srate. <9ist peste 6// de serotipuri de L. interrogans, ns doar c-teva sunt asociate cu afeciuni umane "i anume L. icterohaemorrhagiae, L. canicola i L. Pomona.

Structura antigenica
Cele mai cunoscute antigene sunt# 1antigenul somatic specific de gen, comun leptospirelor patogene "i saprofite, este situat n profun!imea nveli"ului bacterian. =n serologie este utili!at pentru reaciile de aglutinare "i fi9are a complementului. 1antigenele de suprafa1 specifice de grup i tip , sunt situate la suprafaa peretelui bacterian. Sunt imunogene in vivoO sunt active in vitro, n principal n reaciile de aglutinare.

act!ri "e #irulen i %at!genitate

Girulena, caracter propriu unor tulpini, este e9plicat p-n n pre!ent prin gradul de ncovoiere al capetelor celulei la unele tulpini din serogrupurile se roe i canicula, precum "i prin pre!ena factorului de virulen Gi, e9istent la suprafaa unor tulpini de L. icterohaemorrhagiae "i L.pomona. Girulena tulpinii varia! n funcie de stadiul de

boal "i de mediul biologic din care provine. :e e9emplu, o tulpin care provine din s-nge n prima sptam-n de boal, este mai virulent dec-t aceea"i tulpin care provine din urin n convalescen. S1a semnalat de asemenea pre!ena unor factori care ar putea &uca un rol n patogenia bolii# 1 o hemoli!in solubil produs de unele tulpini patogene, 1o imunitate mediat celular a ga!dei fa de unele din antigenele leptospirei, 1 cantiti mici de endoto9in produs de unele tulpini.

Infecii
Anfeciile varia! ca gravitate "i form clinic, de la forme de boal atipice asemntoare gripei, forme anicterice, la meningit "i p-n la boala +eil, produs de L. interrogans serovar. icterohemorrhagiae. <ste forma de boal cea mai sever "i const ntr1un icter infecios febril cu afectare hepatic "i renal. %oarta de intrare este situat la nivelul tegumentelor sau mucoaselor (leptospirele pot strbate datorit formei lor chiar tegumente "i mucoase indemne, fr le!iuni, sau soluii de continuitate). Mrmea! apoi diseminarea pe cale sanguin. Ancubaia este de apro9imativ 0/ !ile, dup care infecia debutea! brutal cu febr, frisoane, sindrom meningeal. :up prima sptm-n de boal apare icterul, care se intensific n urmtoarea sptm-n, n timp ce febra scade. Semnele renale se accentuea!. poi simptomele regresea! "i temperatura scade. :up primele 6 sptm-ni, poate surveni o nou recrudescen febril, care durea! n &ur de 5 !ile ('ig. 60).

"ig0 '1: Stadii clice ale leptospiro!ei (modificat dup *ura) %., 0>>8) <voluia este n general favorabil, cu o convalescen lung. =n ca!uri rare, hepatopatia "i nefrita se agravea!, conduc-nd la deces. *anifestrile tardive pot fi cau!ate de rspunsul imunologic al ga!dei la infecie. stfel, la pacienii cu bacteriemie s1a constatat cre"terea titrului de anticorpi de tip Ag*, la o sptm-n de la debut, put-nd persista la

titruri crescute timp de mai multe luni. Ag; poate fi detectat la unii pacieni la un interval de o lun (sau mai mult) de la debut. Serurile de convalescent conin anticorpi protectori.

E%i"e$i!l!gie
$eptospiro!ele sunt rsp-ndite n lumea ntreag. Ee!ervorul infeciei umane este animalul ("obolanul pentru L. ictehaemorrhagiae, c-inele pentru L. canicola "i porcul pentru L. pomona). ;a!dele mamifere pot fi clasificate n trei categorii# 0. .azde de meninere, aparent sntoase (ro!toarele), care elimin germenii mai ales prin urin "i pe cale se9ual 6. .azdele accidentale, fac infecia prin contact direct sau indirect cu urina ga!delor de meninere (omul, animalele domestice "i pisica slbatic) 2. .azdele de amplificare sunt ga!de accidentale ntre care infecia s1a transmis sporadic sau epidemic (animale domestice de curte care transmit infecia omului). nimalele infectate elimin germenii pe cale urinar, sau prin materiile fecale, contamin-nd mediul e9terior (r-uri, lacuri, sol, etc). ,ransmiterea la om se face pe cale direct, prin manipularea animalelor infectate sau indirect, prin intermediul apelor contaminate. $eptospiro!ele au deseori caracter de boal profesional. ;rupele de risc includ muncitorii de la canali!ri, fermierii, medicii veterinari, muncitorii din abatoare, agricultorii, lucrtorii din plantaii de cauciuc, ore!rii, dar "i persoane care practic sporturile de ap, mai ales n se!onul cald.

Diagn!stic "e la&!rat!r,

:iagnosticul este bacteriologic "i serologic. Examen microscopic: $eptospirele sunt foarte subiri, fiind la limita re!oluiei microscopului optic ('ig. 66). Coloraia ;ram, impregnarea argentic, microscopia cu fond ntunecat sau cu contrast de fa! nu sunt relevante (datorit numrului mare de re!ultate fals po!itive determinate de pre!ena artefactelor). Amunofluorescena direct este o tehnic specific, dar nu este disponibil n ma&oritatea laboratoarelor.

"ig0 '': $eptospira 1 frotiu din cultur, Ampregnare argentic (modificat dup *ura) %., 6//5)

Izolare: $eptospirele cresc lent (necesit incubare de 7 sptm-ni), pe medii selective mbogaite cu ser ('letcher, <*P@, ,Qeen N/), la temperaturi de 6N12/C. !iagnostic serologic: *etoda de referin este repre!entat de sero1reacia de aglutinare microscopic (E *) cu 0N antigene patogene vii de tip. cest test msoar capacitatea serului pacientului de a aglutina leptospire vii. Se practic "i teste alternative ca# hemaglutinarea indirect, aglutinarea pe lam, <$AS , care folosesc antigene preparate din tulpini saprofite.

Trata$ent, %r!fila'ie
,ratamentul se face cu penicilin, tetraciclin, sau cloramfenicol, dar este eficient doar cu condiia de a fi instituit ntr1un stadiu incipient de boal, naintea constituirii le!iunilor hepatice "i renale. Studii mai recente demonstrea! eficiena tratamentului cu ampicilin, do9iciclin. 'iind o maladie cu transmitere mai ales profesional, profila9ia este nespecific "i se refer la aplicarea msurilor de igien individual "i colectiv la locul de munc (purtarea de ci!me, mnu"i, etc). $upta mpotriva ro!toarelor, derati!ararea, vaccinarea c-inilor, precum "i drena&ul apelor contaminate a&ut de asemenea la prevenirea infeciei.