FORMULAR DE CONSIMMNT N VEDEREA TRATAMENTULUI/OPERAIEI

Subsemnatul _____________________________________________ domiciliat n__________ ______________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________n calitate de: 1.pacient internat n secia ____________________________________________________________ 2.reprezentant legal al copilului _______________________n v rst! de________ani ".aparin!tor #so$ soie$ %rate$ sor!$ %iu & n cazul n care pacientul este n incapacitatea de a decide' al pacientului_______________________internat n secia ______________________consimt s! urmez operaia/tratamentul urm!tor1: __________________________________________________________________________________ (atura )i scopul$ bene%iciile )i riscurile e%ectuarii/nee%ectu!rii acestei operaii/tratament$ precum )i a celorlalte operaiuni terapeutice$ mi&au %ost e*plicate pe nelesul meu de c!tre +r. ___________________. ,i s&au prezentat riscurile asociate precum )i riscurile imprevizibile #inclusiv riscul oric t de mic de deces' consecinele pe care le presupune tratamentul/intervenia$ c t )i riscurile pe care le impun investigaiile speciale ce %ac parte din operaia/tratamentul pe care urmeaz! s! l e%ectuez. +eclar c! sunt con)tient de aceste riscuri )i le accept$ ntruc t scopul interveniei/tratamentului este spre binele meu. Ca urmare$ neleg necesitatea acestei operaii/tratament pe care doresc s! l e%ectuez )i recunosc ca nu mi se poate da o garanie sau asigurare n ceea ce prive)te rezultatul %inal. -n cazul n care n timpul interveniei terapeutice apar situaii )i condiii neprev!zute$ care impun proceduri suplimentare %a! de cele descrise mai sus ca %iind acceptate de c!tre mine #inclusiv trans%uzia'$ accept ca medicul desemnat s! acioneze n baza preg!tirii sale pro%esionale n consecin! doar dac! aceste proceduri sunt absolut .usti%icate din motive medicale )i nu numai n interesul meu personal )i nspre binele meu$ de la acest accept %ace e*cepie 2 : ______________________________ __________________________________________________________________________________ -n scopul realiz!rii operaiei$ consimt de asemenea la administrarea anesteziei ce mi&a %ost indicat! #general!/alt tip'" _______________. /iscurile actului anestezic mi&au %ost e*plicate cu ocazia consult!rii mele de c!tre +r. __________________________. -n consecin! )i n condiiile precizate$ mi dau liber )i n cuno)tin! de cauz!$ consim!m ntul la operaia/tratamentul prezentat. Certi%ic c! am citit$ am neles )i accept pe deplin cele de mai sus )i ca urmare le semnez. Semn!tura pacientului/reprezentantului legal0 ________________ziua ____luna___anul___________ __________________________________________________________________________________ Subsemnatul$ in calitate de martor$ _________________________con%irm c! prezentul %ormular de consim!m nt a %ost completat n prezena mea )i semnat de pacient %!r! ca asupra lui s! se %i e*ercitat vreo constr ngere. Semn!tura martorului ___________________________ziua _____luna_______anul______________ __________________________________________________________________________________ CONSIMMNT INFORMAT 1m neles bene%iciile )i riscurile investigaiei/procedurii #...............................' invazive ce urmeaz! s! mi se %ac! )i sunt de aco d/nu sunt de aco d cu e%ectuarea acesteia. +e asemenea n cazul apariiei n timpul procedurii a unei complicaii ce necesit! intervenie c2irurgical! de urgen!$ sunt de aco d/nu sunt de aco d ca aceasta s! se e%ectueze n con%ormitate cu decizia medicului curant. (ume............................................... 3renume ......................................... +ata ..........................................

3acientul va scrie clar operaia/tratamentul pe care nelege s! o e%ectueze )i pe care accept! pentru a nu e*ista reclamaii ulterioare bazate pe con%uzie$ de e*emplu va nota : 4amputaia membrului in%erior sub nivelul genunc2iului5 colectomie dreapt!$ 1C($ etc.

6*emplu: e*tirparea unui organ$ indicaia de a nu mai resuscita n cazul stopului cardiorespirator$etc. " Se speci%ic! obligatoriu ce tip de anestezie se va aplica. 0 .Se vor nota datele de identitate ale acestuia$gradul de rudenie$ precum )i datele mputernicirii de reprezentare n cazul tutorilor.