Paul BOTEZ

ORTOPEDIE
Colec!ia Caduceus

Paul BOTEZ Doctor n !tiin"e medicale n specialitatea Ortopedie (200#), medic primar ortoped (#992), !ef lucr$ri UMF Gr. T. Popa Ia!i (disciplina Ortopedie), !ef catedr$ Patologie, Terapie !i Asisten"# medical# din cadrul Facult$"ii de Bioinginerie Medical$ Ia!i, !ef clinic$ ortopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Ia!i. Autor !i coautor la dou$ monografii !i a peste 70 lucr$ri !tiin"ifice comunicate !i publicate la reuniuni !i reviste de specialitate din "ar$ !i str$in$tate (#983-200#). Numeroase stagii de perfec"ionare !i specializare n domenii de vrf ale chirurgiei ortopedice n Fran"a, Austria (#99#-#993, #997-2000). Membru a numeroase societ$"i !i asocia"ii de specialitate n "ar$ (ATOM, SOROT, ASORIS) !i str$in$tate (SOFCOT, EFORT, AOLF, SICOT, AAOS).

Paul BOTEZ

ORTOPEDIE

Consilier editorial %ef lucr. Corneliu C. TOCAN Referen!i "tiin!ifici Prof. dr. Dinu M. ANTONESCU Universitatea de Medicin# !i Farmacie Carol Davilla Bucure!ti Membru al Academiei de $tiin"e Medicale Prof. dr. Ioan DINULESCU Universitatea de Medicin# !i Farmacie Carol Davilla Bucure!ti Membru al Academiei de $tiin"e Medicale

ISBN: 978-973-756-075-9

CUVNT NAINTE
Cnd apare un nou curs, ntr-o perioad$ n care bibliografia este att de abundent$ nct este imposibil s$ o parcurgi n ntregime, te ntrebi totdeauna dac$ editarea lui era necesar$ !i dac$ ntr-adev$r aduce ceva nou! Cu aceast$ ndoial$ am parcurs lucrarea domnului %ef lucr. Dr. Paul Botez de la Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare din la!i. Trebuie s$ recunosc faptul c$ am fost captivat nc$ de la primele pagini. A! remarca n primul rnd ordonarea, mai pu"in conven"ional$, a materialului. Autorul cl$de!te cu meticulozitate un sistem complex de cunoa!tere n domeniul aparatului locomotor. Temelia este reprezentat$ de cuno!tin"ele de baz$, permanent actualizate de ultimele cercet$ri, asupra osului, cartilajului, ligamentelor, tendoanelor, mu!chilor !i articula"iilor. Sunt prezentate aspecte de anatomie, dar !i de biomecanic$, ceea ce creeaz$ o imagine func"ional$ a aparatului locomotor. Treapta urm$toare urc$ spre n"elegerea procesului complex de vindecare a unui defect osos, care reprezint$ de fapt o adev$rat$ regenerare a "esutului osos, amintind !i cele mai recente cuno!tin"e asupra interven"iei citokinelor n acest proces. Pasul urm$tor n cl$direa edificiului cunoa!terii este realizat prin prezentarea semiologiei patologiei osteo-articulare, att n domeniul traumatologiei (fracturi, entorse, luxa"ii), ct !i al ortopediei (anomalii congenitale, patologie degenerativ$, infec"ii, tumori). Ultima etap$ este reprezentat$ de no"iunile moderne de terapeutic$ a afec"iunilor traumatice !i netraumatice ale aparatului locomotor, incluznd !i cele mai actuale procedee de osteosintez$ !i protezare. Cursul se adreseaz$ n primul rnd studen"ilor Facult$"ii de Bioinginerie Medical$ care vin pentru prima oar$ n contact cu Traumatologia !i Ortopedia !i care, sunt convins, c$ dup$ ce-I vor parcurge cu aten"ie, vor r$mne cu un bagaj clar !i bogat de cuno!tin"e noi, necesare form$rii lor, dar !i progresului, att n bioinginerie, ct !i n medicin$. Cursul este ns$, n egal$ m$sur$, util studen"ilor n medicin$, reziden"ilor n ortopedie !i traumatologie, ct !i speciali!tilor ortopezi sau recuperatori. EI reprezint$ o temelie solid$ de cuno!tin"e, dar n acela!i timp o provocare de a construi n continuare pentru l$rgirea orizontului cunoa!terii. Cnd am ajuns la sfr!itul lucr$rii am fost pe deplin convins de noutatea !i utilitatea aceste noi lucr$ri de Ortopedie !i Traumatologie. Prof. Dr. Dinu M. Antonescu
Membru al Academiei de $tiin"e Medicale

PREFA!"
Ortopedia a cunoscut o dezvoltare rapid$ n ultimele decenii datorit$ unui cumul de factori care au influen"at-o esen"ial, determinant fiind impresionantul progres tehnic !i tehnologic n domeniu. Gama biomaterialelor, a implanturilor endoprotetice !i de sintez$ osoas$, precum !i cea a dispozitivelor de exoprotezare locomotorie s-au diversificat !i perfec"ionat continuu, atingnd performan"e de fiabilitate de neconceput n urm$ cu #5-20 de ani. De asemenea, au fost imaginate !i introduse cu succes n practic$ noi tehnici de chirurgie ortopedic$, bazate pe un instrumentar !i o aparatur$ complex$ !i performant$ care au modificat spectaculos prognosticul !i calitatea tratamentului n patologia locomotorie. Ortopedia a devenit ast$zi o specialitate foarte tehnic$ n care precizia !i rigoarea calculului preoperator sunt cuvinte de ordine. Preg$tirea !i realizarea unei osteosinteze, a unei osteotomii sau a unei artroplastii protetice sunt actualmente la fel de riguroase precum calculele !i realizarea unei construc"ii complexe de c$tre un arhitect !i un inginer constructor. Bioinginerul este chemat ast$zi s$ realizeze dispozitive ingenioase !i complexe imaginate de cel care le va utiliza, adic$ chirurgul ortoped, adaptnd creator principiile de biomecanic$ ortopedic$ !i de biocompatibilitate a biomaterialelor, la nevoile din ce n ce mai numeroase ale medicinei moderne. Acest manual este destinat n primul rnd studen"ilor Facult$"ii de Bioinginerie medical$, Specializarea Biomateriale !i Tehnologie Protetic$. Este, n aceea!i m$sur$, util tuturor celor care se preg$tesc n specialitatea ortopedie-traumatologie, reziden"i sau/!i tineri speciali!ti. Cursul de ortopedie reprezint$ prima etap$, de introducere n specificul unei specialit$"i chirurgicale, care beneficiaz$ prin excelen"$ de aportul tehnicilor !i tehnologiilor moderne. Spiritul care a condus redactarea acestui manual a urm$rit s$ ajute studentul bioinginer s$-!i clarifice !i s$-!i sistematizeze no"iunile fundamentale de semiologie, patologie !i terapie a afec"iunilor sistemului osteo-articular. Prin urmare, lucrarea este structurat$ n trei p$r"i distincte: o prim$ parte n care se face o prezentare general$ a elementelor fundamentale de anatomie !i fiziologie ale aparatului locomotor !i de management al actului operator n chirurgia ortopedic$; o a doua, rezervat$ prezent$rii principalelor metode de examinare clinico-paraclinic$ !i de diagnostic n patologia specific$ sistemului osteo-musculo-articular, !i o a treia, care abordeaz$ pe larg dificilele !i complexele probleme ridicate de numeroasele modalit$"i de tratament ale celor mai frecvente afec"iuni ale aparatului locomotor. Convin!i c$ ntr-o specialitate medico-chirurgical$ n continu$ dezvoltare !i perfec"ionare, evolu"ia informa"iei este extrem de dinamic$ !i cu risc crescut de perimare ntr-un interval scurt de timp, autorul sper$ s$ ofere tinerilor bioingineri n formare o baz$ solid$ de lucru ntr-un domeniu foarte complex !i dinamic al medicinei actuale. Autorul

CUPRINS
CAPITOLUL I NO!IUNI DE BAZ" N ORTOPEDIE..
COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR 1. Scheletul 2. Osul. 3. Cartilajul articular 4. Tendoanele !i ligamentele 5. Mu!chii scheletici 6. Articula"ia.. PROCESUL VINDEC!RII "I E"ECUL VINDEC!RII OSOASE.. 1. Procesul vindec#rii osoase . 2. E!ecul vindec#rii osoase.. CONSIDERA#II GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC! 1. Perioada preoperatorie.. 2. Perioada peroperatorie (managementul actului operator).. 3. Perioada postoperatorie 4. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia ortopedic# IMAGISTICA N ORTOPEDIE.. 1. Examen radiografic standard.. 2. Imagistic# special#. 1 1 1 4 11 16 19 23 32 32 34 36 36 37 42 43 54 54 55

CAPITOLUL II ELEMENTE DE SEMIOLOGIE #I PATOLOGIE OSTEO-ARTICULAR"...

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE A OSULUI FRACTURAT. 1. Anamneza. 2. Examenul fizic. 3. Imagistica.. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ARTICULAR!.. 1. Anamneza. 2.Examenul fizic... 3.Imagistica... 4. Examene de laborator ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS! TRAUMATIC! 1. Mecanismul de producere al fracturilor 2. Anatomie patologic#.. 3. Vindecarea fracturilor !i formarea calusului... 4. Factorii consolid#rii osoase. 5. Durata de consolidare !i terminologie specific# 6. Cauzele e!ecului n vindecarea fracturilor.. 7. Diagnosticul fracturilor. 8. Complica"ii ale fracturilor !i tratamentul lor

60 60 60 61 63 65 65 65 72 72 73 73 78 81 85 86 88 90 91

ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS! NETRAUMATIC!.. 1. Infec"iile osului. 2. Tumorile osului 3. Diformit#"ile osului. ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR! TRAUMATIC!. 1. Entorsele ligamentare 2. Luxa"iile !i subluxa"iile articulare.. 3. Leziunile meniscale traumatice... ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR! NETRAUMATIC!... 1. Artrita infec"ioas# 2. Tumorile articulare. 3. Artropatii noninflamatorii. 4. Artropatii inflamatorii. 5. Artropatii metabolice. 6. Osteocondrozele. 7. Alte afec"iuni asociate cu artropatii...

100 100 104 112 123 123 125 127 130 130 133 135 137 144 147 155

CAPITOLUL III TRATAMENTUL AFEC!IUNILOR OSTEO-ARTICULARE.

157

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI. 157 1. Primul ajutor n fracturi. 157 2. Tratamentul definitiv al fracturilor.. 159 MODALIT!#I DE TRATAMENT CONSERVATOR NECHIRURGICAL (ORTOPEDIC "I FUNC#IONAL) N FRACTURI.. 1. Trac"iunea-extensie continu#.. 2. Imobilizarea gipsat# 3. Tratamentul func"ional.. MODALIT!#I DE TRATAMENT CHIRURGICAL N FRACTURI.. 1. Fixarea extern# 2. Fixarea intern# (osteosinteza). 3. Substitutele de os utilizate n fixarea fracturilor. PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT N COMPLICA#IILE "I SECHELELE FRACTURILOR.. 1. Principii de tratament n pseudartroze. 2. Principii de tratament n calusul vicios. 3. Tratamentul pseudartrozei !i a calusului vicios prin metoda fixatorului extern Ilizarov... 4. Principii de tratament n osteitele posttraumatice. 162 162 167 177 181 181 188 198 201 201 206 207 210

PRINCIPII DE TRATAMENT N AFEC#IUNI OSOASE NETRAUMATICE... 212 1. Principii de tratament n tumori.. 212 2. Principii de tratament n diverse diformit#"i ale osului. 221

PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT NECHIRURGICAL CONSERVATOR N ARTROPATII. 1. Tratamentul general medicamentos.. 2. Tratamente locale 3. Tratamentul general fizioterapic. 4. Tratamentul reumatismelor postinfec"ioase 5. Tratamentul reumatismelor inflamatorii cronice PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT CHIRURGICAL N ARTROPATII 1. Tehnici care prezerv# articula"ia. 2. Tehnici care desfiin"eaz# articula"ia.. 3. Tratamentul leziunilor traumatice articulare

227 227 228 229 230 231 233 233 243 253

PRINCIPII "I MODALIT!#I MODERNE DE TRATAMENT N ORTOPEDIE 257 1. Laserul n chirurgia ortopedic#... 257 2. Artroscopia... 260

BIBLIOGRAFIE.

266

ORTOPEDIE

CAPITOLUL I NO!IUNI DE BAZ" N ORTOPEDIE

COMPONENTELE SPECIALIZATE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEOOSTEO-ARTICULAR
O descriere simpl! a aparatului locomotor are drept scop n"elegerea func"iilor pe care acesta le ndepline#te precum #i a modalit!"ilor de explorare #i investigare a principalelor sale afec"iuni precum #i a metodelor de tratament specific. Func"iile sistemului osteoarticular sunt: furnizarea suportului pentru organism, protec"ia organelor vitale #i facilitarea mi#c!rilor articulare. Osul, cartilajul articular, tendoanele, ligamentele #i mu#chii, toate interac"ioneaz! pentru ndeplinirea acestor func"ii. $esuturile musculoscheletale sunt specializate n ntregime pentru ndeplinirea sarcinilor care le revin #i au excelente procese de regenerare #i reparare. De asemenea ele se adapteaz! #i sufer! modific!ri de compozi"ie ca r!spuns la cre#terea #i sc!derea presional!. Componentele specializate ale sistemului musculoscheletal, cum ar fi discul intervertebral, sunt n mod particular adaptate pentru a suporta mari nc!rc!ri presionale. Scheletul se compune din piese osoase articulate ntre ele pentru a permite mi#carea care depinde de musculatura asociat!. Anumite p!r"i ale scheletului sunt n mod special adaptate acestei func"ii de mobilitate, ndeosebi membrele; altele au un rol mai degrab! static, cum este trunchiul; altele au rol preponderent protector, ca de exemplu cutia cranian!.

1. Scheletul
Morfologia osoas!
Exist! trei tipuri de os dar diferitele tipuri de oase au o form! exterioar! adaptat! func"iei pe care o ndeplinesc. Aceast! morfologie depinde de factori genetici caracteristici #i n egal! m!sur! de solicit!rile mecanice care se exercit! asupra scheletului #i determin! adaptarea sa. Principalele tipuri de os sunt: - oase plate; - oase scurte; - oase lungi ale membrelor caracterizate prin (fig. 1.1): ! dou! extremit!"i numite epifize, n general mai proeminente, care se articuleaz! cu osul subjacent printr-o suprafa"! articular! acoperit! de cartilaj; ! corpul osului sau diafiza, cilindric tubular, avnd un canal centro-medular care con"ine m!duva osoas!, acoperit de periost, membran! osteoformatoare; ! metafizele, intermediare ntre epifize #i diafiz!, caracterizate prin prezen"a cartilajului de conjugare n timpul perioadei de cre#tere.

Constitu"ia scheletului
Arhitectura osoas! este simetric! n raport cu un ax central format de coloana vertebral! sau rahisul pe care se articuleaz! membrele superioare #i inferioare prin intermediul centurilor.

No!iuni de baz" n ortopedie

EPIFIZE Os spongios DIAFIZE Os cortical (canal centro-medular)

Os spongios

Figura 1.1
Structura osoas! a membrului inferior cu dispozi"ia traveelor

Os spongios

Os cortical

Rahisul Este o n#iruire de oase scurte numite vertebre cu o morfologie asem!n!toare. El este divizat n mai multe por"iuni n func"ie de localizare (fig. 1.2): - rahisul cervical, constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului care, superior se articuleaz! cutiei craniene; - rahisul dorsal, constituit din 12 vertebre la care se ata#eaz! cele 12 coaste, care formeaz! cutia toracic! nchis! anterior prin intermediul sternului; - rahisul lombar, format din 5 vertebre specifice; - sacrum-ul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre sudate #i face parte din centura pelvin! pe care se articuleaz! membrele inferioare; - coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cteva vertebre atrofice #i corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la animal. Centura scapular! Reprezint! mijlocul de leg!tur! ntre rahis #i membrul superior. Este format! din dou! oase fixate la cu#ca toracic! prin mu#chi puternici, articulate ntre ele: omoplatul situat posterior #i clavicula situat! anterior. Centura pelvin! sau bazinul Sper deosebire de centura scapular!, bazinul este un inel rigid format posterior de sacrum #i lateral de oasele iliace. Aceste trei oase sunt unite prin articula"ii foarte strnse care nu permit practic mi#c!ri. Anterior oasele iliace sunt unite printr-o articula"ie strns! numit! simfiz! pubian! sau pubis. 2

ORTOPEDIE

Rahisul cervical (7 vertebre)

Plexul brahial

Rahisul dorsal ("2 vertebre) M!duva spin!rii (L" - L2)

Rahisul lombar (5 vertebre)

Plexul lombar (nervii crural #i obturator)

Sacul dural (S" S2) Sacrum

Plexul sacrat (nervul sciatic)

Figura 1.2
Dispozi"ia coloanei vertebrale #i a m!duvei spin!rii

Membrul superior Este legat de torace prin intermediul centurii scapulare #i este constituit din trei segmente unite prin articula"ii foarte mobile: - articula!ia um"rului, sau scapulo-humeral!, este articula"ia cea mai mobil! din organism #i leag! omoplatul de humerus; - bra!ul este format dintr-un singur os, humerusul; - antebra!ul este constituit din dou! oase: radiusul #i cubitusul; radiusul poate realiza un arc de cerc n jurul cubitusului #i permite minii o orientare foarte eficace (mi#carea de prono-supina"ie); - articula!ia cotului face leg!tura ntre bra" #i antebra"; - articula!ia pumnului une#te antebra"ul cu mna; este o articula"ie complex! format! din 8 oase mici care constituie masivul carpian sau carpul; - mna cuprinde dou! regiuni: mna propriu-zis!, constituit! din 5 metacarpiane la care se articuleaz! cele 5 degete formate fiecare din trei falange, cu excep"ia policelui care are numai dou! falange. 3

No!iuni de baz" n ortopedie Membrul inferior Are o dispozi"ie similar! membrului superior. Piesele osoase care l compun sunt ns! mai robuste iar articula"iile sunt mai solide, dar mai pu"in fine #i subtile dect cele ale membrului superior. Explica"ia const! n rolurile diferite pe care cele dou! membre le joac!: membrul superior, cu func"ie esen"ialmente de precizie #i membrul inferior, cu func"ie preponderent! de sus"inere. Scheletul membrului inferior este constituit din: - articula!ia #oldului sau coxo-femural", care leag! osul iliac de femur; - femurul este osul unic al coapsei, are o form! particular! #i o zon! ngustat! ntre cap #i diafiz! numit! col femural; - gamba este format! din dou! oase: tibia, osul principal #i peroneul, sub"ire #i relativ accesoriu; - articula!ia genunchiului face leg!tura ntre femur #i tibie, fiind o articula"ie foarte complex! la care particip! un os sesamoid, numit rotul! situat ntre dou! tendoane (qadricipital #i rotulian) care mpreun! alc!tuiesc a#a-numitul aparat extensor al genunchiului; - articula!ia gleznei sau tibio-tarsian" face leg!tura ntre gamb! #i picior; - piciorul este format din trei p!r"i: ! tarsul, constituit din 7 oase din care cele mai importante sunt dou!: astragalul #i calcaneul; ! metatarsul care comport! 5 piese; ! degetele, care, ca #i degetele minii, sunt constituite din falange.

2. Osul
Oasele sunt "esuturi dinamice care realizeaz! o varietate de func"ii #i au capacitatea de a se remodela dup! modific!rile de stimuli interni sau externi. Oasele furnizeaz! suportul pentru trunchi #i extremit!"i, asigur! inser"ia ligamentelor #i tendoanelor, protejeaz! organele vitale #i ac"ioneaz! ca rezervor de fier #i minerale pentru men"inerea homeostaziei.

Compozi"ia structural!
Osul reprezint! un compozit format din dou! tipuri de materiale: - primul material este reprezentat de o matrice organic! extracelular!, care con"ine colagen, reprezentnd aproximativ 30-35% din greutatea uscat! a osului #i este responsabil! de asigurarea flexibilit!"ii #i elasticit!"ii osului; - al doilea material este reprezentat de s!rurile de calciu #i fosfor, n special hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2], aproximativ 65-70% din greutatea uscat! a osului #i contribuie la duritatea #i rigiditatea osului. Din punct de vedere microscopic, osul poate fi clasificat ca os imatur sau lamelar. Osul imatur Denumit de asemenea #i os primar, este caracterizat printr-o dispozi"ie la ntmplare de celule #i colagen. Datorit! compozi"iei sale, osul imatur prezint! caracteristici mecanice izotropice, cu propriet!"i similare indiferent de direc"ia de aplicare a presiunilor. Osul imatur este asociat cu o perioad! rapid! de formare, cum ar fi cazul stadiilor unitare de vindecare a fracturilor sau a fix!rii implanturilor biologice. Osul imatur care are un con"inut mic de minerale, se remodeleaz! n os lamelar. Osul lamelar Este un os matur, cu formare mai lent!, care este caracterizat printr-o distribu"ie celular! ordonat! #i printr-o orientare regulat! a fibrelor de colagen (fig. 1.3). 4

ORTOPEDIE

Lamel! Canalicul Osteocit

Lacun!

Lamel! circumferen$ial! Sistem Havers Linie de ciment Lamel! intersti$ial! Trabecule Canale haversiene Endost

b Periost Vase

Canale Volkmann

Ramuri ale vaselor periostale a

Figura 1.3
Structura osului: a sec$iune n diafiza unui os lung reprezentat! f!r! canalul medular. Fiecare osteon este m!rginit de linie de ciment. b Fiecare osteon este compus din lamele #i cercuri concentrice formate dintr-o matrice mineral! ce nconjoar! canalul haversian. c n lungul marginilor lamelelor se g!sesc cavit!$i mici denumite lacune, fiecare con$innd un singur osteocit. Din lacun! pleac! radial canale sub$iri sau canalicule n care se extind procesele citoplasmatice ale osteocitelor

Lamelele pot fi paralele una fa"! de alta sau organizate concentric n jurul unui canal vascular numit sistem haversian sau osteon. La periferia fiec!rui osteon este o linie de ciment, o arie sub"ire care con"ine substan"a fundamental! compus! n special din glicozaminoglicani. Linia de ciment reprezint! cea mai slab! verig! din microstructura osului. Structura organizat! a osului lamelar l face anizotropic, lucru exemplificat prin faptul c! este mai puternic n timpul nc!rc!rii axiale dect n timpul nc!rc!rii transversale sau prin forfecare. Osul poate fi clasificat macroscopic ca $esut cortical #i ca $esut spongios (trabecular). Ambele tipuri sunt morfologic os lamelar. $esutul cortical se bazeaz! pe osteon pentru comunicare celular!. Deoarece l!"imea trabeculilor este mic!, canaliculele pot comunica direct cu vasele de snge n canalul medular. Diferen"ele de baz! ntre "esutul cortical #i "esutul spongios sunt legate de porozitate #i densitate aparent!. Porozitatea "esutului cortical variaz! de la 5% la 30%, n timp ce pentru "esutul spongios variaz! de la 30% la 90%. Densitatea aparent! a "esutului cortical este de aproximativ 1,8g/cm3 iar cea a "esutului spongios variaz! de la 0,1 la 1,0g/cm3. Oricum distinc"ia dintre "esutul cortical #i cel spongios este arbitrar! n termeni biomecanici, deoarece cela dou! "esuturi sunt considerate adesea ca un singur material cu valori specifice de porozitate #i densitate. 5

No!iuni de baz" n ortopedie Organizarea "esutului cortical #i spongios n os i permite adaptarea la func"ie. $esutul cortical nconjur! ntotdeauna "esutul spongios, ns! cantitatea relativ! a fiec!rui tip variaz! cu necesit!"ile func"ionale ale osului. n oasele lungi, "esutul cortical al diafizei este aranjat ca un cilindru gol, pentru a rezista cel mai bine la ncovoiere. Regiunea metafizar! a osului lung se l!"e#te pentru a cre#te volumul osos #i suprafa"a sa cu scopul de a sc!dea presiunile asupra suprafe"ei articulare. $esutul spongios din aceast! regiune formeaz! o re"ea care distribuie for"ele de sprijin a greut!"ii ca #i for"ele rezultante asupra articula"iei, n masa de "esut osos.

Propriet!"ile biomecanice
Propriet!"ile mecanice ale osului cortical difer! de cele ale "esutului spongios. Osul cortical este mai dur dect osul spongios. n timp ce osul cortical se va fractura in vivo cnd tensiunea dep!#e#te cu 2% valoarea admisibil!, osul spongios nu se va fractura in vivo pn! cnd tensiunea nu va dep!#i 75% din cea admisibil!. Capacitatea mai mare de stocare a energiei (aria de sub curba presiunii de formare) a osului spongios este o func"ie a porozit!"ii. n ciuda rigidit!"ii diferite pentru osul cortical #i osul spongios, un lucru este valabil pentru toate "esuturile osoase: rezisten"a la compresiune a "esutului este propor"ional! cu p!tratul densit!"ii aparente, iar modulul de elasticitate este propor"ional cu densitatea aparent! ridicat! la cub. Orice cre#tere a porozit!"ii, a#a cum apare de exemplu cu mb!trnirea, va sc!dea densitatea aparent! a osului, #i n consecin"! va sc!dea rezisten"a la compresiune #i modulul de elasticitate al osului. Varia"iile de rezisten"! #i duritate a osului sunt de asemenea variabile n func"ie de orientarea osului (longitudinal sau transversal) #i de tipul de nc!rcare (ntindere, compresiune, forfecare sau combina"ii ale primelor dou! cu ultima). n general rezisten"a sau duritatea osului sunt mai mari pe direc"ia de aplicare a nc!rc!rii (longitudinal! pentru oasele lungi). Dup! orientare, osul cortical este cel mai puternic n direc"ie longitudinal! (fig. 1.4), iar dup! tipul de solicitare, osul cortical este mai rezistent la compresiune #i mai slab la forfecare. Solicitarea la ntindere Reprezint! aplicarea unor for"e egale cu direc"ia pe perpendiculara la suprafa"! #i n sensul acesteia. Presiunile maxime se nregistreaz! pe direc"ia nc!rc!rii #i determin! elonga"ia osului #i mic#orarea ariei transversale. Studiile microscopice arat! c! ruptura osului haversian n timpul solicit!rii la ntindere este cauzat! de decimentarea liniilor de ciment #i de trac"iunea n afar! a osteonilor. Oasele cu un procentaj mai mare de "esut spongios, prezint! o fractur! trabecular! n timpul nc!rc!rii la ntindere. Solicitarea la compresiune n acest caz for"ele au aceea#i direc"ie ca n cazul ntinderii, numai c! sensul este contrar. n timpul compresiunii osul se scurteaz! iar aria sec"iunii cre#te. Studiile microscopice arat! c! fractura prin compresiune apare prin fisuri oblice ale osteonilor n osul cortical #i prin fisuri oblice ale trabeculilor n osul spongios. Fracturile vertebrale, n special cele asociate cu osteoporoz!, se produc cu nc!rcarea prin compresiune. Aplicarea unei nc!rc!ri prin trac"iune sau a unei nc!rc!ri prin compresiune produce o tensiune de forfecare n material. 6

ORTOPEDIE

Solicitarea la forfecare Reprezint! aplicarea unei nc!rc!ri paralele cu suprafa"a iar deformarea este angular!. Studiile clinice arat! c! fracturile prin forfecare sunt cele mai frecvente n regimurile cu un mare procentaj de os spongios, cum ar fi platoul tibial.

Figura 1.4
Efectele orient!rii e#antionului osos #i a configura"iei nc!rc!rii, asupra rezisten"ei la diferite tipuri de solicitare #i a modulului de elasticitate, pentru un segment diafizal dintr-un os lung

Osul este un material vscoelastic #i comportarea sa mecanic! este, de aceea, influen"at! de frecven"a de deformare. Odat! cu cre#terea frecven"ei oasele devin cu aproximativ 50% mai rigide dect n regim de frecven"! redus!, iar nc!rcarea necesar! apari"iei fracturii se dubleaz! la ritmuri de deformare mari. Rezultatul este reprezentat de dublarea energiei stocate la ritmuri mari de deformare. Studiile clinice arat! c! rata de nc!rcare influen"eaz! tipul de fractur! #i leziunile asociate ale p!r"ilor moi. Frecven"ele mici de deformare, caracterizate printr-o energie stocat! n cantitate mic!, determin! fracturi f!r! deplasare #i nu determin! leziuni asociate ale p!r"ilor moi. Ratele mari de deformare sunt asociate cu leziuni mari ale osului #i p!r"ilor moi datorit! cre#terii energiei stocate. Fracturile osului pot fi produse fie printr-o singur! nc!rcare care dep!#e#te rezisten"a admisibil! a osului, fie prin nc!rc!ri repetate care conduc la fracturi, ca urmare a solicit!rii la oboseal!. Deoarece osul #i autosepar! leziunile, fractura prin oboseal! apare numai atunci cnd ritmul microleziunilor determinate de nc!rcarea repetat! dep!#e#te ritmul intrinsec de separare a osului. Fracturile prin oboseal! sunt cele mai frecvent ntlnite n timpul activit!"ii intense cnd mu#chii au devenit obosi"i #i sunt, de aceea, incapabili s! stocheze energia #i s! atenueze presiunile exercitate asupra osului. Cnd mu#chii sunt obosi"i, osul trebuie s! suporte o presiune crescut!. 7

No!iuni de baz" n ortopedie

Mecanismele de remodelare
Osul are capacitatea s!-#i modifice dimensiunile, forma #i structura ca r!spuns la necesit!"ile mecanice. n concordan"! cu legea lui Wolff privind remodelarea osului ca r!spuns la represiune, resorb"ia osului apare la sc!derea presiunii, hipertrofia osului apare odat! cu cre#terea presiunii iar planurile presiunii crescute urmeaz! orientarea principalelor trabecule. Astfel, remodelarea osului apare ntr-o varietate de circumstan"e care modific! modelele normale presionale. Din punct de vedere clinic modelele presionale modificate determinate de implanturile de osteosintez! sau protezele articulare au cauzat preocup!ri privind arhitectura osului pe termen lung. Baza osoas! #i greutatea corpului sunt corelate n mod corespunz!tor n special pentru oasele de sprijin a greut!"ii. Astfel, imobilizarea sau lipsa gravita"iei (ntlnit! la astronau"i) scad rezisten"a #i duritatea osului. Pierderea de mas! osoas! este determinat! de absen"a sau modificarea presiunilor normale. Oricum, masa osului este rec#tigat! odat! cu restabilirea presiunilor normale. Pierderea de mas! osoas!, ca r!spuns la imobilizare sau lipsa gravita"iei, este o consecin"! direct! a legii lui Wolff. Resorb"ia osoas!, ca r!spuns la implanturile ortopedice poate fi dezastruoas! pentru vindecarea osului. n timp ce pl!cile asigur! un suport pentru osul fracturat, presiunile modificate asociate cu pl!cile rigide de metal determin! resorb"ia osului adiacent fracturii sau a celui aflat sub plac!, motiv pentru care ndep!rtarea pl!cii poate determina alt! fractur!. Resorb"ia osului a fost ntlnit! #i n protezarea total! a #oldului sau a genunchiului. Aceasta este frecvent ntlnit! n cazul tijelor femurale de mari dimensiuni necimentate care au un moment de iner"ie crescut #i astfel au o elasticitate mai mic! dect tijele cimentate cu un diametru mai mic. Resorb"ia osului ca r!spuns la un implant rigid, care modific! modelul presional al osului purt!tor, este denumit! stress shielding. Gradul de stress shielding nu este dependent de elasticitatea protezei ci mai degrab! de gradul de reducere a elasticit!"ii implantului n raport cu cea osului. Din punct de vedere clinic, stress shielding-ul poate fi dezastruos pentru longevitatea fix!rii implantului. De aceea, n efortul de a reduce stress shielding-ul, designerii implanturilor utilizeaz! materiale cu un modul de elasticitate apropiat de cel al osului (de exemplu titan).

Cre#terea osoas!
Ini"ial scheletul nu este osificat, matricea scheletic! este cartilaginoas! iar osificarea va interveni progresiv ntr-o dinamic! care vizeaz! cre#terea, formarea osoas! #i consolidarea, procese care nu pot fi disociate. Punctele de osificare Formarea osoas! ncepe n puncte specifice pentru fiecare pies! osoas! #i la vrste variabile. Fiecare din aceste puncte de osificare va forma os de o manier! centrifug!. Diversele puncte de osificare vor evolua #i cre#te cu vrsta #i vor sfr#i prin a se ntlni (fig. 1.5). Cre#terea n lungime Este un fenomen tranzitoriu care depinde de cartilajele de conjugare. n regiunea metafizar! exist! benzi de "esut formator de os a c!ror activitate se epuizeaz! progresiv. Acest cartilaj de conjugare sau de cre#tere diminu! n grosime odat! cu vrsta #i se nchide c!tre 18 ani (fig. 1.6). 8

ORTOPEDIE MEMBRU INFERIOR 3-5 ani MEMBRU SUPERIOR Dup! " an " an nainte de " an

Figura 1.5
Momentul apari"iei punctelor de osificare epifizar! la copil

"2 ani 3 ani 5 ani

6 ani "2 ani 2 ani La na#tere "2 ani

" lun!

5 ani " an La na#tere

Periost Metafiz! Straturi de cartilaj hipertrofic Cartilaj seriat Strat germinal Cartilaj de cre#tere Epifiz!

Figura 1.6
Cartilajul de cre#tere

No!iuni de baz" n ortopedie Cre#terea n grosime Se realizeaz! prin intermediul periostului care este o membran! osteoformatoare prin fa"a sa profund! #i care nconjur! #i nvele#te piesele osoase. Acest aport de os periferic este compensat de o distruc"ie centro-medular! a osului sub influen"a unor celule speciale numite osteoclaste. Astfel, diametrul osului cre#te dar corticala conserv! o grosime sensibil constant!. Aceast! osificare periostic! se realizeaz! pe toat! durata vie"ii de a#a manier! nct oasele nu se m!resc, p!streaz! aceea#i form! dar sunt permanent nlocuite.

Formarea osului
Osul este un "esut viu n permanent! remaniere a c!rui formare este dependent! de un ansamblu de condi"ii mai mult sau mai pu"in cunoscute. Condi"ii generale Metabolice constau n necesitatea de a g!si n alimenta"ie s!rurile minerale #i proteinele necesare edific!rii scheletului. Aceste necesit!"i sunt imperioase n perioada de cre#tere #i adolescen"!. O alimenta"ie echilibrat!, din care s! nu lipseasc! laptele bogat n calciu, este indispensabil! pentru o cre#tere normal!. Vitaminele, n special vitamina D, joac! un rol esen"ial n metabolismul osos. Avitaminoza D duce la rahitism care se traduce prin diminuarea rezisten"ei oaselor #i deformarea lor; Endocrine rolul hormonilor hipofizari (hormonul de cre#tere) #i tiroidieni este bine cunoscut #i acceptat n prezent. Afec"iunile endocrine pot influen"a #i modifica structura osoas! la orice vrst!; Reglarea cerebral" const! n reglarea ansamblului de fenomene de osificare printr-un mecanism central cerebral. Acest lucru este evident cnd se constat! apari"ia de osific!ri exuberante dup! anumite leziuni cerebrale (osific!ri posttraumatice); Congenitale exist! maladii congenitale care pot antrena o perturbare localizat! sau generalizat! n formarea scheletului cum sunt, de exemplu: boala oaselor de sticl! (Lobstein) sau boala oaselor de marmur!. n principiu, ansamblul acestor condi"ii generale care influen"eaz! formarea osului este bine-cunoscut, ndeosebi n ceea ce prive#te consecin"ele dup! perturbarea unora din aceste mecanisme. Din p!cate, mijloacele de ac"iune direct! care ne stau la dispozi"ie pentru a influen"a accelerarea sau ameliorarea osific!rii sunt extrem de limitate. Condi"ii locale Atunci cnd condi"iile generale au fost ntrunite, n consolidarea osoas! dup! fracturi intervin condi"iile locale. Asupra lor se poate ac"iona mai eficient. Vasculariza!ia este necesar! conservarea unei bune vasculariza"ii pentru ca procesul consolid!rii s! fie posibil. Cnd vasele au fost distruse, consolidarea va fi dificil! sau chiar imposibil!. Vasculariza"ia oaselor se realizeaz! n principal prin dou! surse: - arterele nutritive sunt artere bine individualizate care p!trund n os prin orificii anatomice bine definite #i se ramific!, fie la nivelul canalului medular, fie n alveolele osului spongios, fiind, deci, o vasculariza"ie osoas! central!; - arterele periferice sunt constituite din ramuri fine plecate din toate structurile care se inser! pe os (tendoane, ligamente, mu#chi) #i este o vasculariza"ie osoas! periferic!, la fel de important! ca cea precedent!. Imobilizarea strict! este necesar! pentru ca densificarea #i construc"ia osoas! s! conduc! la formarea unei piese mecanice rezistente; Electricitatea este o metod! deja utilizat! n clinica uman!, dar insuficient controlat! #i const! n exploatarea poten"ialului osteogenic a poten"ialelor negative n favorizarea consolid!rii osoase. 10

ORTOPEDIE

Mecanismele de vindecare (formarea calusului)

Procesul de vindecare a fracturii implic! 5 stadii: - impact, inflama"ie, formarea calusului moale, formarea calusului dur #i remodelarea. Impactul ncepe cu ini"ierea fracturii #i continu! pn! cnd energia a fost complet disipat!. Starea de inflama"ie este caracterizat! prin formarea unui hematom n focarul de fractur!, necroza osoas! la capetele fragmentelor #i printr-un infiltrat inflamator. $esutul de granula"ie nlocuie#te treptat hematomul, fibrobla#tii produc colagen #i osteoclastele ncep s! ndep!rteze osul necrotic. Sc!derea durerii #i tumefac"iei marcheaz! nceputul celui de al treilea stadiu, formarea calusului moale. Acest stadiu este caracterizat printr-o vasculariza"ie crescut! #i prin formarea abundent! de nou cartilaj. Sfr#itul stadiului de calus moale este asociat! cu apari"ia "esutului fibros sau cartilaginos care une#te fragmentele. n timpul celui de al patrulea stadiu sau stadiul de calus dur, calusul este transformat n os imatur #i fractura este vindecat! din punct de vedere clinic. Stadiul final al procesului de vindecare implic! remodelarea lent! de la osul imatur la osul lamelar #i reconstruc"ia canalului medular. Au fost descrise trei tipuri de vindecare a fracturii: - vindecarea endocondral" - faz! ini"ial! de formare de cartilaj, urmat! de formarea de os nou pe matricea cartilajului calcificat; - vindecarea membranoas" - formare de os, direct din "esutul mezenchimal, f!r! apari"ia stadiului cartilaginos. Combinarea vindec!rii endocondrale #i a vindec!rii membranoase este tipic! pentru vindecarea normal! a fracturii. Primul proces se petrece ntre fragmentele de fractur!, n timp ce ultimul este observat subperiostic; - vindecarea osoas" primar" - este observat! n cazul fix!rii interne rigide #i este caracterizat! de absen"a form!rii calusului vizibil. Focarul de fractur! este #untat prin remodelare haversian! direct! #i nu sunt sesizate stadiile histologice de inflama"ie sau de formare a calusului moale sau dur.

3. Cartilajul articular
Cartilajul articular este, nainte de toate, avascular #i are o densitate celular! anormal de mic!. Func"iile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea nc!rc!rilor articulare pe o suprafa"! larg! #i permiterea unei mi#c!ri relative a suprafe"elor articulare cu o frecare minim! #i uzur! minim!.

Compozi"ia structural!
Cartilajul articular este compus din condrocite #i o matrice organic!. Condrocitele reprezint! mai pu"in de 10% din volumul "esutului #i produc, secret! #i men"in componenta organic! a matricei celulare. Matricea organic! este o re"ea dens! de colagen de tip II, ntr-o solu"ie concentrat! de proteoglicani. Colagenul reprezint! 10-30% din matricea organic! iar proteoglicanii sunt n procent de 3-10% din aceea#i matrice, n timp ce apa #i s!rurile se g!sesc n propor"ie de 68-70%. Colagenul n cartilaj forma func"ional! a colagenului este fibra de colagen. Fibrele au ca unitate structural! procolagenul (fig. 1.7) format din trei lan"uri 11

No!iuni de baz" n ortopedie polipeptidice " care sunt integrate ntr-o form! de triplu helix. Monomerii de procolagen sunt prelucra"i enzimatic extracelular, formnd tropocolagenul (a c!rui molecul! con"ine de asemenea trei lan"uri " identice sau diferite, care sunt r!sucite individual spre stnga #i n comun spre dreapta n triplu helix) care polimerizeaz! n fibrile de colagen. Mai multe fibrile se grupeaz! formnd fibra de colagen.

Figura 1.7
Structura elicoidal! tripl! a procolagenului

Cea mai important! proprietate mecanic! a fibrei de colagen este rezisten"a la ntindere. De#i nu s-a reu#it ncercarea la ntindere a unei fibre de colagen, totu#i s-a testat un tendon de #oarece care are n componen"! 99% colagen. Test!rile au relevat un modul de elasticitate de aproximativ 50MPa. Rezisten"a crescut! a fibrelor de colagen la ntindere este n mare m!sur! explicabil!, datorit! structurii elicoidale triple a structurii de baz! constituit! din tropocolagen. Aceast! structur! de arc i confer! fibrei de colagen propriet!"i elastice, ea fiind de fapt arm!tura din componen"a cartilajului articular. Este de a#teptat deci ca orientarea particular! pe care o au fibrele de colagen n structura cartilajului s! fie n principal pe direc"ia eforturilor de ntindere. Proteoglicanii Unitatea de baz! este monomerul format dintr-o protein! central! de care se ata#eaz! prin leg!turi covalente, catene lungi de glicozaminoglicani. Monomerii de proteoglicani ader! la filamentele lungi de acid hialuronic prin leg!turi necovalente, formnd a#a numitele agregate de proteoglicani (fig. 1.8.a). Un agregat poate fi comprimat reversibil sau, altfel spus, manifest! propriet!"i elastice. Rezisten"a la compresiune (fig. 1.8.b) este dat! de leg!turile strnse (distan"! 5#15) dintre glicozaminoglicani #i grup!rile anionice care le mbrac! #i rigiditatea volumic! n compresie a macromoleculelor neutre. Aglomerarea proteoglicanilor asigur! imobilizarea unit!"ilor de proteoglicani n interiorul re"elei de colagen #i suplimenteaz! rigiditatea structural! a matricei. 12

ORTOPEDIE

Exist! numeroase modific!ri, legate de vrst!, n structura #i compozi"ia n interiorul matricei de proteoglicani, dup! cum urmeaz!: - o sc!dere a con"inutului de proteoglicani de aproximativ 7% la na#tere la jum!tate la adult; - o cre#tere a con"inutului de proteine cu vrsta; - o sc!dere a con"inutului de condroitinsulfat fa"! de keratosulfat odat! cu imb!trnirea; - o sc!dere a con"inutului de ap!, deoarece subunit!"ile de proteoglicani devin mai mici odat! cu vrsta. Efectul total este reprezentat de o rigidizare a cartilajului.
Tensiune de compresie

Subunitate Condroitin sulfat

Acid hialuronic Proteina central! Descre#tere de volum

Grup!ri anionice

Domeniul agregatului de proteoglicani Keratan sulfat a b

Tensiune de compresie

Figura 1.8
Structura unui agregat de proteoglicani #i comportarea acestuia la compresiune

Apari"ia artrozei este asociat! cu modific!ri dramatice n metabolismul cartilajului. Ini"ial exist! o sintez! crescut! de proteoglicani iar con"inutul de ap! n cartilajul artrozic este crescut. Con"inutul n ap! al cartilajului normal permite difuzia gazelor, substan"elor nutritive #i a de#eurilor ntre condrocite #i lichidul sinovial bogat n nutrien"i. Apa este concentrat! n cea mai mare parte (80%) aproape de suprafa"a articular! #i scade liniar cu cre#terea adncimii, astfel nct n zona profund! concentra"ia apei este de 65%. Localizarea #i circuitul de ap! sunt importante n controlul func"iei mecanice #i a propriet!"ilor autolubrifiante a cartilajului. Exist! importante interac"iuni structurale ntre proteoglicani #i fibrele de colagen din cartilaj. Un procent mic de proteoglicani pot servi ca agent de leg!tur! intre fibrele de colagen care acoper! distan"ele prea mari pentru men"inerea sau formarea leg!turilor. Aceste interac"iuni structurale se crede c! asigur! interac"iuni mecanice puternice. O reprezentare schematic! a unui volum de cartilaj nedeformat este ilustrat! n fig. 1.9. Se observ! c! re"eaua de fibre de colagen nf!#oar! agregatele de proteoglicani, mpachetndu-le strns, acestea din urm! fiind prinse n re"eaua de fibre n scopul realiz!rii unei presiuni osmotice prin atragerea ionilor pozitivi din lichidul intersti"ial de c!tre grup!rile anionice ale agregatelor. 13

No!iuni de baz" n ortopedie

Grup!ri anionice

Acid hialuronic

Fibre de colagen

Lichid intersti$ial

Agregate de proteoglicani

Figura 1.9
Reprezentare schematic! a unui volum de cartilaj

nf!#urarea descris! anterior este posibil! datorit! interac"iunii colagenului de tip II din cartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interac"iune care se realizeaz! prin leg!turi de tip glicozidic.

Mecanismul lezional #i repararea leziunilor traumatice ale cartilajului

R!spunsul "esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai mult sau mai pu"in intricate: necroz!, inflama"ie #i repara"ie. Necroza Apare imediat dup! traumatism #i importan"a sa este condi"ionat! de violen"a traumatismului. Faza vascular! Se caracterizeaz! printr-o vasodilata"ie intens!, o cre#tere a permeabilit!"ii vasculare cu hiperemie #i extravazare de celule fagocitare, urmat! apoi de repara"ie. Repara"ia Se finalizeaz! prin formarea unui "esut de granula"ie, bogat vascularizat, care prin diferen"iere va ncerca s! reproduc! ct mai exact posibil "esutul de origine. Aceast! schem! nu poate fi ntrutotul aplicat! cartilajului deoarece acesta este un "esut avascular. De aceea, n cazul s!u, pot fi individualizate dou! tipuri de leziuni: - leziuni par"iale, superficiale sau intra-cartilaginoase; - leziuni profunde, p!trunznd pn! la osul subcondral #i care duc la apari"ia unui "esut de granula"ie vascularizat n defectul cartilaginos.

Leziunile par"iale sau intracartilaginoase

Aceste leziuni apeleaz! la puterea de repara"ie a celulelor cartilaginoase #i implic! o reluare a activit!"ii mitotice #i o cre#tere a sintezei de condrocite. Dup! producerea traumatismului, spre exemplu o fisur! superficial!, mai mult sau mai pu"in perpendicular! pe suprafa"a articular!, se observ!: o necroz! a condrocitelor de pe marginile fisurii care dup! prima zi este nlocuit! de condrocite vii cu activitate mitotic! intens! #i, pe plan biochimic, o cre#tere a sintezei de proteoglicani, de colagen #i de enzime. Din p!cate, acest efort de repara"ie celular! se epuizeaz! rapid n zilele care urmeaz! traumatismului, f!r! a se ajunge la nici o repara"ie real! a fisurii. Din fericire, aceste leziuni r!mn stabile un timp ndelungat #i evolueaz! rar spre artroz!. 14

ORTOPEDIE

Leziunile profunde
Spre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz! osul subcondral #i vor fi invadate de c!tre un "esut de granula"ie, bogat vascularizat, de origine medular!. Imediat dup! producerea traumatismului se formeaz! un hematom care umple defectul cartilaginos #i se transform! rapid ntr-un cheag. Cartilajul periferic nainteaz! c!tre defect, dnd o fals! impresie de repara"ie. n mod progresiv cheagul este invadat de c!tre celule de origine medular!, mezenchimatoase, fagocite #i de capilare. Celulele au n prima s!pt!mn! aspect fibroblastic pentru ca n timp s! capete, prin metaplazie, caractere condroblastice. n paralel hipercelularitatea diminu! pe m!sur! ce progreseaz! diferen"ierea. Dac! condi"iile locale sunt favorabile, "esutul de repara"ie, ini"ial fibrocartilaginos, devine cartilaj hialin mai mult sau mai pu"in organizat (fig. 1.10). Pe plan biochimic, o lun! dup! traumatism, "esutul de repara"ie este foarte aproape de cartilajul hialin cu colagen de tip II n principal (80%). Totu#i, con"inutul n proteoglicani este inferior celui normal. n plus exist! #i alte modific!ri calitative, cu cre#terea raportului condroitin-sulfat/keratan-sulfat #i o cre#tere preferen"ial! a condroitin-4-sulfa"ilor n raport cu condroitin-6-sulfa"ilor. Aceste nivele sunt valabile pentru cartilajul imatur #i ar traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului. n ceea ce prive#te partea profund! a defectului cartilaginos, aceasta se va diferen"ia n os imatur, apoi matur de tip spongios cu o jonc"iune osteocondral! apropiat! de locul ini"ial.

Figura 1.10
Evolu"ia repara"iei unei leziuni profunde a - prima zi: formarea cheagului n defectul cartilaginos b - a 7-a zi: apari$ia unui $esut fibros de repara$ie de origine medular! c - a "5-a zi: diferen$ierea $esutului de repara$ie n dou! straturi superficiale: cartilaj profund #i os subcondral d - dou! luni: cartilaj hialin de repara$ie; avansarea osului subcondral cu diminuarea n!l$imii noului cartilaj.

15

No!iuni de baz" n ortopedie

Factorii care influen"eaz! repara"ia

Vrsta Deoarece cartilajul nu are prin el nsu#i putere de regenerare #i repara"ie nu va influen"a, prin caracterul s!u matur sau imatur, calitatea "esutului de repara"ie; Dimensiunile defectului Convery #i colaboratorii [88] au demonstrat c! micile defecte au o repara"ie mai bun!. ntr-adev!r, leziuni mai mici de 3mm sunt, la 9 luni, total cicatrizate, greu detectabile n restul cartilajului. Dimpotriv!, leziuni de 9mm diametru prezentau o repara"ie incomplet! cu plaje fibroase sau fibro-cartilaginoase; Starea cartilajului de vecin!tate Un cartilaj s!n!tos n jurul defectului ocrote#te #i protejeaz! regenerarea cartilaginoas! prin punerea la ad!post de sarcini #i nc!rcare. Aceasta explic! bunele rezultate clinice dup! opera"ia de spongializare rotulian!; Conduita postoperatorie Prin aplicarea a trei conduite diferite n postoperator (imobilizarea, mobilizarea activ! #i mobilizarea pasiv! continu!) s-au constatat mari diferen"e n repara"ia cartilaginoas!. Rezultatele experimentale #i clinice arat! c! mobilizarea continu! pasiv! pe parcursul primelor trei s!pt!mni este metoda cea mai eficient! de refacere a cartilajului hialin. Un efect benefic n acest sens s-a constatat #i prin aplicarea local! de cmpuri electromagnetice. n ciuda acestor argumente ncurajatoare trebuie spus, totu#i, c! repara"ia cartilaginoas! de tip hialin este amenin"at! n timp de o de diferen"iere n "esut fibros.

4. Tendoanele #i ligamentele
Tendoanele #i ligamentele sunt similare att structural ct #i biomecanic #i difer! doar prin func"ii. Tendoanele ata#eaz! mu#chii la os, transmit nc!rc!rile de la mu#chi la os, ceea ce determin! mi#carea articular! #i permit corpului muscular s! r!mn! la o distan"! optim! de articula"ia pe care ac"ioneaz!. Ligamentele ata#eaz! osul de un alt os, amplific! stabilitate mecanic! a articula"iei, ghideaz! mi#carea articular! #i previn deplasarea articular! excesiv!.

Compozi"ia structural!
Att tendoanele ct #i ligamentele sunt "esuturi formate din fibre paralele de colagen, care sunt slab vascularizate. Ele con"in relativ pu"ini fibrobla#ti (aproximativ 20% din volum) #i o matrice abundent! extracelular!. Matricea Este format! din aproximativ 70% ap! #i 30% colagen, substan"! fundamental! #i elastin!. Fibrobla#tii Secret! un precursor al colagenului, procolagenul, care este clivat extracelular pentru a forma colagen de tip I. Leg!turile ncruci#ate (cross-link) ntre moleculele de colagen asigur! rezisten"a "esuturilor. Aranjamentul fibrelor de colagen determin! func"ia "esutului. n tendoane un aranjament al fibrelor de colagen asigur! "esuturilor capacitatea de a suporta for"e uniaxiale de ntindere mari. n ligamente fibrele aproximativ paralele sunt intim interp!trunse una cu alta #i asigur! capacitatea de a suporta nc!rc!ri ntr-o direc"ie predominant!, dar permit suportarea unor tensiuni mici #i n alte direc"ii. Tendoanele #i ligamentele sunt nconjurate de "esut conjunctiv areolar. 16

ORTOPEDIE

Paratenonul Formeaz! o teac! protectoare n jurul "esutului #i cre#te alunecarea. n locurile unde tendoanele sunt supuse unor mari for"e de frecare, o membran! sinovial! parietal! se g!se#te chiar sub paratenon #i faciliteaz! n plus alunecarea. Endotenonul Fiecare m!nunchi individual de fibre este legat de c!tre endotenon. La jonc"iunea musculo-tendinoas!, endotenonul se continu! cu perimysium. La jonc"iunea ostendon, fibrele de colagen ale endotenonului se continu! n os, ca fibre perforante (fibrele lui Sharpey) #i devin continue cu periostul. Tendoanele #i "esutul conjunctiv al jonc"iunii musculo-tendinoase, ajut! la determinarea caracteristicilor mecanice ale ntregului mu#chi n timpul contrac"iei #i extensiei pasive. Celulele musculare sunt excesiv pliate la jonc"iune, pentru a furniza o suprafa"! maxim! de inser"ie, permi"nd astfel o mai mare fixare #i transmitere a for"elor. Sarcomerele Sunt adiacente jonc"iunii n mu#chi, cu fibre rapid contractile, #i sunt scurtate n lungime. Aceasta poate reprezenta o adaptare la sc!derea intensit!"ii for"ei la nivelul jonc"iunii. O membran! complex! de transmitere, intra #i extracelular!, format! din glicoproteine, leag! proteine contractile intracelulare de proteinele extracelulare ale "esutului conjunctiv. Inser"ia tendonului #i a ligamentelor la os sunt similare structural. Fibrele de colagen din "esut se ntrep!trund cu fibrocartilajul. Fibrocartilajul devine treptat mineralizat #i se continu! cu osul cortical. Aceste zone de tranzi"ie produc o modificare gradat! n propriet!"ile mecanice ale "esutului, determinnd o sc!dere a efectului de concentrare a "esuturilor la inser"ia tendonului sau ligamentului pe os.

Mecanismele lezionale
Tendoanele #i ligamentele suport!, n timpul nc!rc!rii fiziologice normale, mai pu"in de 1/3 din rezisten"a lor maxim!. Deformarea fiziologic! maxim! variaz! de la 2% la 5%. C"iva factori conduc la leziuni tisulare. Cnd tendoanele #i ligamentele sunt supuse unor presiuni care dep!#esc limitele fiziologice, microrupturi ale m!nunchiurilor de colagen apar nainte de atingerea punctului de cedare a "esutului. Cnd punctul de cedare este atins, "esutul sufer! o ruptur! macroscopic! #i simultan articula"ia devine deplasat!. For"a produs! de contrac"ia maxim! a mu#chiului determin! o solicitare la tensiune maxim! la nivelul tendonului. ntinderea leziunii tendonului este influen"at! de m!rimea suprafe"ei de sec"iune a tendonului comparativ cu suprafa"a de sec"iune a mu#chiului. Cu ct este mai mare suprafa"a de sec"iune a mu#chiului, cu att este mai mare amplitudinea for"ei produs! de contrac"ie #i cu att este mai mare nc!rcarea de ntindere transmis! prin mu#chi. Din punct de vedere clinic, leziunile ligamentare sunt clasificate n func"ie de gradul de severitate. Entorsele de gradul I Prezint! dureri minime #i nu au o instabilitate articular! evident! n ciuda microrupturilor fibrelor de colagen. Entorsele de gradul II Sunt caracterizate de o ruptur! ligamentar! par"ial! #i de o ruptur! progresiv! a fibrelor de colagen care determin! o sc!dere cu pn! la 50% a rezisten"ei ligamentului. Entorsele de gradul II determin! dureri moderate sau mari #i instabilitate articular!. Aceast! instabilitate este frecvent mascat! de contrac"ia muscular!. De aceea, pentru o evaluare corect!, testarea trebuie f!cut! cu pacientul sub anestezie. 17

No!iuni de baz" n ortopedie Entorsele de gradul III Se caracterizeaz! prin dureri mari n timpul traumatismului #i o durere minim! dup! aceea. Articula"ia este complet instabil!. Cele mai multe fibre de colagen se rup, dar pu"ine pot r!mne intacte, ceea ce d! ligamentului aspectul de continuitate, chiar dac! el este incapabil s! suporte nc!rc!ri. Dac! presiunea se exercit! pe o articula"ie care este instabil! datorit! rupturii ligamentare sau capsulare, vor rezulta presiuni anormal de mari la nivelul cartilajului articular.

Mecanismele de vindecare
n timpul vindec!rii #i repar!rii tendoanelor #i ligamentelor, infiltrarea cu fibrobla#ti din "esutul adiacent este esen"ial!. Procesul de vindecare este ini"iat de un r!spuns inflamator, care este caracterizat printr-un infiltrat cu celule polimorfonucleare, nmugurirea capilarelor, exsudarea de lichide, procese care continu! n primele trei zile de la traumatism. Dup! patru zile apare fibroplazia care este nso"it! de o acumulare important! de fibrobla#ti. n trei s!pt!mni, o mas! de "esut de granula"ie nconjur! "esutul lezat. n timpul s!pt!mnii urm!toare, fibrele de colagen devin orientate longitudinal. n timpul urm!toarelor trei luni fibrele de colagen formeaz! m!nunchiuri identice cu m!nunchiurile originale. Tendoanele suturate se vindec! printr-o p!trundere progresiv! a "esutului conjunctiv din exterior. Fibrele de colagen devin progresiv orientate pn! cnd ele formeaz! fibre de tendon asem!n!toare cu cele originale. Orientarea fibrelor de colagen este esen"ial! deoarece rezisten"a la ntindere a tendonului suturat este dependent! de con"inutul de colagen #i de orientarea sa. Dac! tendonul este suturat n primele 7-10 zile, rezisten"a suturii men"ine fixarea pn! cnd se formeaz! un calus adecvat. Mobilizarea tendonului n timpul vindec!rii este important! pentru a evita aderen"a tendonului la "esuturile nconjur!toare, n particular n cazurile n care sunt implicate tendoanele mu#chilor flexori ai minii. Mi#carea poate fi pasiv! pentru a preveni aderen"ele #i, n acela#i timp, pentru a preveni presiunile excesive asupra liniei de sutur!. Propriet!"ile de alunecare ale tendoanelor flexorilor care au fost mobilizate sunt superioare fa"! de propriet!"ile tendoanelor flexorilor care au fost imobilizate n timpul procesului de vindecare. Punerea n contact direct a suprafe"elor #i capetelor unui ligament sec"ionat asigur! cele mai favorabile condi"ii de vindecare deoarece diminu! formarea cicatricei, accelereaz! vindecarea, gr!be#te colagenizarea #i restaureaz! un "esut ligamentar aproximativ normal. n timpul repar!rii ligamentelor trebuie evitate problemele care pot apare n urma vindec!rii. De exemplu, ligamentele sec"ionate #i mobilizate se vindec! cu o por"iune de "esut fibros, interpus! ntre cele dou! capete, n timp ce ligamentele suturate se unesc f!r! interpozi"ie de "esut fibros. Ligamentele nesuturate se pot retracta, scurta #i devin atrofice f!cnd repararea lor dificil! la dou! s!pt!mni dup! traumatism. n ciuda acestei realit!"i, n chirurgia ortopedic!, multe ligamente nu sunt reparate sistematic chirurgical. Ruptura ligamentului ncruci#at anterior de la nivelul genunchiului este un astfel de exemplu. El este adesea grav lezat mai ales n cazurile de ruptur! n por"iunea mijlocie #i, n general, nu se comport! bine dup! reparare. n plus ligamentul este intraarticular iar lichidul sinovial tinde s! ntrerup! procesul de vindecare. De asemenea instabilitatea genunchiului tinde s! exercite presiuni excesive asupra zonei de repara"ie, cu excep"ia cazului cnd genunchiul este imobilizat, ceea ce conduce la redoare articular! #i atrofie muscular!. 18

ORTOPEDIE

5. Mu#chii scheletici
Mu#chii scheletici asigur! rezisten"a #i protec"ia prin distribuirea presiunilor #i absorbirea #ocurilor. De asemenea asigur! mobilitatea oaselor la nivelul articula"iilor, #i, prin structur!, faciliteaz! mi#carea #i men"inerea posturii corpului.

Compozi"ia structural!
Fibrele musculare sunt formate din miofibrile care reprezint! elementul contractil al mu#chiului (fig. 1.11). Fiecare miofibril! are dou! tipuri de filamente fibroase: filamente groase, miozina #i filamente sub"iri, actina. Filamentele de actin! #i miozin! se ntrep!trund par"ial determinnd o alternan"! de benzi luminoase #i ntunecate dnd astfel aspectul striat al mu#chiului scheletic.

Figura 1.11 Miofilamentele individuale sunt conectate prin discurile Z care con"in de asemenea proteine. Por"iunea din miofibril! dintre dou! discuri Z succesive este reprezentat! de sarcomer, unitate func"ional! a contrac"iei musculare. Filamentul de actin! are trei componente diferite: actina, tropomiozina #i troponina. Baza filamentului de actin! este inserat! n discul Z n timp ce cel!lalt cap!t se g!se#te n sarcomer ntre filamentele de miozin!. Moleculele de adenozin difosfat (ADP) sunt ata#ate periodic la filamentele de actin!. Se crede c! moleculele de ADP sunt locurile active cu care interac"ioneaz! filamentele de miozin! pentru a determina contrac"ia muscular!. Firele de tropomiozin! sunt slab ata#ate la filamentele de actin!. Cnd mu#chii sunt n stare de repaus tropomiozina acoper! locurile active ale firului de actin! astfel nct contrac"ia nu se produce. 19

No!iuni de baz" n ortopedie Proteinele globulare de troponin! sunt ata#ate de filamentele de actin! #i au o afinitate crescut! pentru ionii de calciu. Aceast! afinitate pentru calciu se crede c! ini"iaz! contrac"ia. Moleculele de miozin! sunt nf!#urate, cu un cap!t pliat pentru a forma dou! capete globulare ce formeaz! 120o ntre ele. Cozile ctorva molecule sunt nm!nunchiate mpreun! pentru a forma corpul filamentului. Bra"ele (por"iunile cozilor care nu formeaz! corpul filamentului) #i capetele p!trund n sarcomer #i formeaz! leg!turi ncruci#ate. Leg!turile ncruci#ate interac"ioneaz! cu locul activ al filamentelor de actin! n timpul contrac"iei. Centrul sarcomerului con"ine o regiune care este denumit! zona H #i nu con"ine leg!turi ncruci#ate ntre filamentele de miozin!. Unitatea func"ional! a mu#chiului scheletic este unitatea motorie definit! ca cea mai mic! por"iune capabil! de o contrac"ie independent!. O unitate motorie este format! dintr-un neuron motor #i toate fibrele musculare pe care le inerveaz!. Gradul de control al mi#c!rii este determinat de num!rul de fibre din unitatea motorie. Cu ct sunt mai multe fibre pentru un neuron motor, cu att mai brutale sunt mi#c!rile. Stimularea unit!"ii motorii produce un r!spuns tot sau nimic la nivelul fibrelor musculare. De aceea fibrele se contract! la maximum dac! a fost dep!#it poten"ialul prag. n interiorul corpului muscular, fibrele ctorva unit!"i motorii sunt ntrep!trunse astfel nct stimularea unei singure unit!"i motorii contract! o por"iune mare din mu#chi. For"a pe care un mu#chi o furnizeaz! este direct propor"ional! cu num!rul de unit!"i motorii pe care le recruteaz!. Tendoanele au propriet!"i vscoelastice ce influen"eaz! propriet!"ile mecanice ale mu#chilor n timpul contrac"iei #i extensiei pasive. n timpul contrac"iei musculare, vscoelasticitatea tendoanelor le permite s! absoarb! energia ntr-o cantitate propor"ional! cu ritmul de aplicare al for"ei #i le permite, de asemenea, s! disipeze energia ntr-o manier! dependent! de timp. Rela"ia dintre mu#chi #i tendon se define#te astfel: - tensiunea muscular! este produs! #i transmis! u#or n timpul contrac"iei; - elementele contractile #i revin lungimea lor de repaus atunci cnd contrac"ia s-a terminat; - probabilitatea unei leziuni musculare este minimalizat! prin prevenirea suprantinderii pasive a elementelor contractile.

Testing-ul muscular
Raportul dintre for"a muscular!, vrst! #i sex n literatura de specialitate exist!, se pare, unanimitate n ceea ce prive#te raportul ntre for"! #i vrsta subiectului. For"a pare a cre#te n primii 20 de ani de via"!, r!mne la acela#i nivel timp de 510 ani #i diminu! apoi progresiv n tot restul vie"ii. Ufland [23] a stabilit o curb! tipic! a modific!rilor for"ei musculare n raport cu vrsta dar #i cu al"i parametri cum ar fi: modul de lucru #i tipul constitu"ional. El subliniaz! de asemenea c! modific!rile musculare care nso"esc procesul de mb!trnire variaz! n func"ie de grupele musculare considerate. Spre exemplu, se constat! o diminuare progresiv! a for"ei musculare, mai accentuat! la mu#chii flexori ai antebra"ului #i la cei care redreseaz! corpul. Galton [23] a demonstrat c! for"a muscular! a b!rba"ilor cre#te rapid de la 2 la 19 ani ntr-un ritm asem!n!tor cu cre#terea greut!"ii. Cre#terea este mai lent! #i uniform! pn! la 30 de ani dup! care ea diminu! progresiv de aceea#i manier!. 20

ORTOPEDIE

Schrochrin [23] a demonstrat c! femeile au o for"! muscular! cu 28-30% mai mic! dect la b!rbat, n timp ce, de la 40 la 45 ani sc!derea for"ei nu este att de important! la femei comparativ cu b!rba"ii. Valoarea testingului Pentru ca testingul muscular s! fie cu adev!rat valabil, trebuie o observa"ie atent!, o palpare #i o atitudine corect!. Se cere subiectului s! mi#te partea interesat! cu amplitudinea maxim! de care este capabil. Examinatorul trebuie s! observe #i s! noteze diferen"ele de talie #i for"! muscular!, examinarea fiind obligatorie #i pentru mu#chii simetrici de partea cealalt! a corpului. Trebuie palpat "esutul contractil #i tendoanele, deoarece o lips! de tonus poate fi substituit! de al"i mu#chi dect cei motori principali examina"i. Un exemplu clasic de substitu"ie complet! se poate produce la bolnavii cu distrofie muscular! unde mu#chii motori principali nu func"ioneaz!, mi#carea fiind ndeplinit! de mu#chii secundari. Bilan"ul muscular #i evaluare prin cota"ie cifric! n timpul unui examen muscular detaliat trebuie respectate anumite condi"ii care economisesc timpul examinatorului #i "in cont de oboseala bolnavului. Clasic, segmentul considerat este a#ezat de c!tre examinator, pasiv, n pozi"ia unui test normal, f!r! a "ine cont de gravita"ie. Dac! pacientul poate men"ine aceast! pozi"ie contra unei rezisten"e oarecare, se apreciaz! conform cota"iei normal sau bun. Dac! pacientul nu-#i poate men"ine pozi"ia contra unei rezisten"e, trebuie utilizate testele standard care dau o not! sub cota"ia bun. O alt! manier! de a proceda const! n a combina testele pentru membre, spre exemplu verificarea flexorilor ambelor bra"e, n acela#i timp, n pozi"ie a#ezat sau verificarea abductorilor #i adductorilor ambelor coapse n pozi"ia culcat pe spate. Cu o oarecare experien"!, examinatorul poate inventa teste rapide mai ales pentru bolnavii care prezint! o amiotrofie generalizat!. Un exemplu este dat de gestul de strngere a minii n care for"a flexorilor degetelor #i a policelui sunt determinate de presiunea exercitat! de fiecare falang!, n contact cu mna examinatorului. O observare atent! a bolnavului n timp ce face gesturi obi#nuite ofer! adesea indica"ii pentru o func"ie considerat! mediocr! #i reprezint! o parte important! a procedeelor de examinare. Sistemul de evaluare general valabil acceptat, se sprijin! pe o cota"ie care cuprinde trei factori: 1. rezisten"a care poate fi opus! manual unui mu#chi contractat sau a unui grup de mu#chi (bun sau normal); 2. posibilitatea pe care o are un mu#chi sau un grup de mu#chi de a face s! se mi#te un segment de corp pe toat! ntinderea mi#c!rii (contra gravita"iei $ mediocru); 3. existen"a sau absen"a unei contrac"ii la nivelul unui mu#chi sau a unui grup muscular (o u#oar! contrac"ie f!r! mi#care articular! $ urm"; nici o contrac"ie $ 0). n utilizarea acestor cota"ii de baz! trebuie ad!ugate de obicei % sau &. Folosirea acestor semne n testele de rezisten"! se bazeaz! pe o decizie subiectiv! luat! de c!tre examinator. Dac! pacientul realizeaz! mai pu"in de jum!tate din mi#carea total! se va da nota cea mai joas! cu semnul % (mediocru %); dac! pacientul a realizat mai mult de jum!tate din mi#care f!r! a o face n ntregime se va da nota cea mai mare, dar cu & (normal cu &). 21

No!iuni de baz" n ortopedie O alt! metod! de evaluare a st!rii musculare universal recunoscut!, se sprijin! pe o cota"ie cifric! care cuprinde 6 grade: - 0 nici o contrac"ie; - 1 contrac"ie muscular! care nu poate determina mi#care; - 2 contrac"ie care provoac! o mi#care de amplitudine articular! maxim disponibil!, dar care necesit! eliminarea gravita"iei segmentului mobilizat; - 3 contrac"ie eficace contra gravita"iei; - 4 contrac"ie eficace nu numai contragravita"ional! dar #i contra unei rezisten"e moderat! opus! de mna examinatorului; - 5 mu#chi normal. Pentru nuan"area aprecierilor pot fi asociate gradului corespunz!tor semnele % #i &. Rezultatele examenului de bilan" vor fi notate ntr-o fi#! special! #i repetate, pe ct posibil, la fiecare dou! luni #i de c!tre acela#i examinator. Analiza mersului ca mijloc de examinare Analiza deplas!rii se bazeaz! pe observa"ia meticuloas! a bolnavului n timp ce el merge sau este n ortostatism. Se noteaz! mai nti devia"iile de la pozi"ia normal! a pacientului care pot afecta mobilizarea sa, apoi anomaliile elementelor generale #i specifice ale ciclului de mers. Aceste devia"ii eviden"iaz! zonele de sl!biciune sau al"i factori care limiteaz! func"ia normal!. Datele furnizate prin analiza mersului vor servi la determinarea gradului de ameliorare a activit!"ii func"ionale de baz!. n acest scop pot fi realizate nregistr!ri video ale ciclului de mers la pacien"ii studia"i.

Mecanismul lezional
n cursul unui accident muscular se descriu trei stadii lezionale: Elonga"ia Corespunde rupturii din miofibrile care vor fi efilo#ate. Aceste leziuni survin n timpul solicit!rii excesive #i brutale a unui mu#chi n prealabil alungit (demaraj, schimbare de direc"ie); Ruptura fibrilar! Corespunde unei leziuni a fibrelor, interesnd un fascicol (ruptur! par"ial!). Aceast! leziune apare n dou! circumstan"e: urmarea unei contrac"ii musculare intense #i violente, necontrolat! (#ut n gol) sau ca urmare a unei agresiuni externe pe un mu#chi contractat; Ruptura propriu-zis! Corespunde unei veritabile fracturi musculare prin ruptura total! a tuturor fascicolelor musculare, n circumstan"e traumatice identice cu cele evocate mai sus, dar n condi"ii mult mai violente. Accidentele #i incidentele musculare pot fi urmate n general de sechele destul de grave. Exist! o serie de factori de risc incrimina"i n favorizarea accidentului muscular cum ar fi: - tulbur!ri neuromusculare (dezechilibru agoni#ti-antagoni#ti, dubl! inerva"ie a mu#chiului, necoordonarea gesturilor); - factori anatomici (inser"ii osoase particulare, mu#chi fiziologic ntin#i, specificitatea fibrelor musculare); - maladii netratabile, defecte ionice, anabolizante; - erori dietetice #i de antrenament; - tulbur!ri morfo-statice #i morfo-func"ionale; - factori individuali #i climatici predispozan"i;

22

ORTOPEDIE

Mecanismul de vindecare
Traumatismele musculare se produc prin acelea#i mecanisme ce determin! leziuni #i la nivelul celorlalte structuri ale aparatului locomotor. Datorit! func"iei sale contractile #i activit!"ii metabolice crescute, chiar #i ntreruperea temporar! a vasculariza"iei #i inerva"iei unui mu#chi poate cauza leziuni permanente. Mai mult, spre deosebire de alte "esuturi, restabilirea func"iei musculare necesit! nu numai restabilirea vasculariza"iei dar #i a inerva"iei sale. Vindecarea unei leziuni traumatice musculare presupune parcurgerea a trei faze: inflama"ie, repara"ie #i remodelare. n timp ce are loc repara"ia #i remodelarea miofibrilelor, alte celule vor forma un "esut fibros. De aceea, n multe tipuri de traumatisme musculare, forma dominant! a repara"iei musculare o constituie formarea "esutului fibros, iar rezultatul este reprezentat de un amestec de miofibrile nconjurate de "esut cicatricial. Faza de inflama"ie Traumatismul ini"ial determin! apari"ia hemoragiei la nivelul mu#chiului, ce va avea ca rezultat formarea unui hematom #i apari"ia local! a celulelor inflamatorii. Aceste celule cu activitate fagocitar! vor p!trunde n fibrele musculare necrozate pe care le vor fragmenta concomitent cu fagocitarea filamentelor contractile #i a forma"iunilor intracitoplasmatice. Aceast! activitate a macrofagelor are #i un rol important n stimularea form!rii de miofibrile. Faza de repara"ie Pe m!sur! ce macrofagele ndep!rteaz! fibrele musculare necrozate, apar celule fuziforme cu activitate mioblastic!. Acestea ncep s! prolifereze #i s! fuzioneze una cu cealalt!. Se formeaz! astfel celule lungi cu un lan" de nuclei situat central. Pe m!sur! ce se m!resc, ncepe formarea reticulului sarcoplasmic #i a m!nunchiurilor de filamente contractile. Lan"ul central de nuclei se rupe, iar nucleii migreaz! spre periferie, f!cndu-se astfel tranzi"ia spre fibra muscular!. Proteinele contractile continu! s! se acumuleze #i vor forma miofibrilele. Pentru a deveni func"ional!, o fibr! muscular! regenerat! trebuie s! fie inervat!, incluznd aici #i formarea jonc"iunii neuro-musculare. Faza de remodelare Odat! ce fibrele musculare au ap!rut, matricea extracelular! continu! s! se remodeleze. Dac! fibrele musculare sunt inervate, contrac"ia muscular! controlat! va cre#te rezisten"a mu#chiului lezat.

6. Articula"ia
Defini"ie #i embriogenez!
Defini"ie Articula"ia poate fi definit! ca un ansamblu de forma"iuni care unesc dou! sau mai multe oase vecine (sau o fant! format! ntre "esuturi conjunctive ajunse la diferite faze de evolu"ie) #i care nu se men"ine dect dac! este supus! unei ac"iuni fiziologice normale. Se observ! c! n aceast! defini"ie nu este inclus elementul mi#care, pentru c! aceasta nu este obligatorie ntr-o articula"ie. Sumar, o articula"ie este alc!tuit! din: & extremit!"i osoase; & cartilaje articulare; & "esut conjunctiv articular, de diferite tipuri; & mu#chi #i tendoane, cu inser"iile lor; 23

No!iuni de baz" n ortopedie Embriogeneza (artrogeneza) Att oasele, ct #i articula"iile au originea n mezenchim (rezultat din diferen"ierea mezodermului). Aparatul locomotor se dezvolt! din mezoderm, membrele putnd fi considerate adev!rate axe mezodermice, acoperite de ectoderm. C!tre a 3-a s!pt!mna, pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen"! linear! dispus! n axul lung al corpului, denumit! linia mamar!. Liniile mamare se termin! la ambele capete cu cte o proeminen"! n form! de palet!, care reprezint! viitoarele membre. n s!pt!mna a 5-a, apare segmentarea membrelor, proeminen"ele fiind mai alungite #i mp!r"ite n dou! segmente, unul proximal #i unul distal. Segmentul distal, care va deveni mn! sau picior prezint! la marginea sa liber! patru #an"uri longitudinale, care ncep s! delimiteze forma degetelor. C!tre a 6-a s!pt!mn!, segmentele proximale se mpart #i ele n dou!, formnd bra"ul #i antebra"ul, respectiv coapsa #i gamba. Aceste dou! segmente se flecteaz!, formnd unghiuri deschise spre trunchi. La nceputul lunii a 3-a, se realizeaz! rota"ia membrelor n axul longitudinal. Membrele superioare se roteaz! n afar! cu 90o, coatele ajungnd s! priveasc! napoi. Membrele inferioare se roteaz! n!untru cu 90o, genunchii privind nainte. Osificarea se produce pe modele membranoase (conjunctive) ale viitoarelor oase. Aceste modele (ebo#e) apar n s!pt!mn! a 3-a, iar ulterior evolu"ia lor se face n dou! direc"ii: - osificare dermal" (fibroas") adic! osificarea direct! din ebo#a membranoas!, tipic! oaselor late; - osificare encondral" (cartilaginoas") caracterizat! prin trecerea printr-o faz! de cartilagiu, dup! care urmeaz! osificarea, tipic! pentru oasele lungi. Locul de apari"ie al nucleelor de osificare este oarecum fix (imediat distal de termina"iile arterei nutritive) fiind determinat de factori mecanici. Astfel, osul lung prezint! mai multe puncte de osificare, unul diafizar #i cel pu"in dou! epifizare. Punctele de osificare se ntind ca petele de ulei. Singurele teritorii ce r!mn cartilaginoase la copii #i tineri sunt metafizele, unde continu! s! func"ioneze cartilajele de cre#tere. Articula"iile provin din acelea#i ebo#e din care provin #i oasele, tot pe modele fibroase (dermale) sau condrale. La nivelul ebo#elor scheletului membrelor apar zone ceva mai laxe #i dilatate n regiunea viitoarelor articula"ii. Acestea vor fi la nceput fixe (sinartroze), apoi, din s!pt!mn! a 3-a se izoleaz! zonele condrale ale viitoarelor epifize, care vor fi n contact ntre ele. ntre s!pt!mnile 5 #i 7 apare o despicare (separare) a acestor cartilaje, nct n s!pt!mn! a 8-a spa"iul sinovial este deja format, cu o membran! sinovial! organizat!. De ndat! ce for"ele mecanice de forfecare, presiune #i trac"iune intr! n ac"iune, n mijlocul articula"iilor vor ap!rea mici cavit!"i cu pere"ii umecta"i de lichid, f!cnduse astfel trecerea spre articula"iile semimobile, adic! spre amfiartroze. Cu ct aceste for"e vor creste n intensitate, cu att se va transforma mica despic!tur! centrala ntr-o cavitate virtual!, ca n diartroze #i mobilitatea va fi mai mare. De la apari"ia lor #i pn! la des!vr#irea cre#terii, #i chiar dup! aceea, articula"iile sufer! modific!ri plastice continue. Articula"iile nou-n!scu"ilor au o alt! form! #i alte func"ii dect cele ale adul"ilor, modificarea survenind prin interven"ia factorilor mecanici.

24

ORTOPEDIE

Compozi"ia structural!
Articula"iile de tip sinovial au o structur! complex!, comun! celor mai multe articula"ii ale corpului uman. La formarea unei articula"ii de tip sinovial particip! urm!toarele elemente componente: extremit!"ile osoase (epifizele) cu suprafe"ele articulare (cartilajul articular), forma"iuni fibrocartilaginoase care particip! la realizarea congruen"ei articulare (meniscuri, fibrocartilaje de m!rire) #i mijloace de unire (capsula articular! #i ligamentele). Extremit!"ile osoase Sunt constituite din "esut osos spongios #i o lam! osoas! subcondral! care la separ! de cartilajul articular. Nu exist! nici un schimb ntre os #i cavitatea articular! dar leziunile osoase pot interesa cartilajul #i cavitatea articular!, caz n care vorbim de osteo-artrit!. Cartilajul articular Este vorba de un "esut foarte special, rigid dar nzestrat cu o elasticitate remarcabil!. n stare normal! are un aspect alb-str!lucitor #i este omogen pe sec"iune. Cartilajul articular variaz! n grosime, ntre cteva sute de microni #i 2-6mm, n raport cu tipul de articula"ie, solicit!rile mecanice #i individ. Este mai gros la tineri #i unde presiunile sunt mai crescute #i se sub"iaz! cu vrsta. n compozi"ia sa intr! trei elemente importante: celulele (condrocitele), fibrele colagene (sistemul fibrilar) #i substan"a fundamental!. Cartilajul articular adult se prezint! ca un "esut foarte diferen"iat, cu celule stabile din punct de vedere al diviziunii celulare. Capacitatea mitotic! a condrocitelor poate fi inhibat! n condi"ii patologice, dar nu este pierdut!. Condrocitele sunt metabolic active, contribuind la sinteza colagenului #i a condromucoproteinelor. Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural n a#a fel nct s! suporte n cele mai bune condi"ii solicit!rile. La marginea cartilajului se continua cu fibrele colagene ale sinovialei #i periostului, ceea ce face ca mu#chii, prin inser"iile periarticulare s! exercite trac"iune pe ntreaga extremitate osoasa #i nu doar pe zona de inser"ie. Substan"a fundamental! este un gel, bogat n: ap! (peste 70%), mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) #i glicoproteine, electroli"i (4-7%) #i lipide (0,5-1%). Cartilajul articular este considerat avascular, nutri"ia sa fiind asigurat! prin imbibi"ie, n primul rnd de c!tre lichidul sinovial. Totu#i, exist! p!reri care sugereaz! prezen"a unor capilare func"ionale, la periferie, un rol important avnd raporturile dintre cartilaj #i osul subjacent, prin capilarele epifzare juxtacondrale. Cartilajul articular se poate nutri suficient #i f!r! s! fie n raport cu osul subjacent. Acest fapt se dovede#te prin aceea c! dac! un mic fragment de cartilaj, (datorit! unor condi"ii patologice speciale ca n osteocondritele disecante) se dezlipe#te de epifiz! #i r!mne liber n articula"ie, el nu sufer! un proces de degenerare, ci continua s! tr!iasc!, fie c! se lipe#te de un franj sinovial, fie c! plute#te n lichidul sinovial. De cele mai multe ori cre#te chiar ca volum, lichidul sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran! #i dezvoltare, ceea ce face s! devin! un veritabil #oarece articular. Cartilajul articular este lipsit de inerva"ie #i de aceea agresiunile, de orice natur! ar fi ele, nu pot s! determine senza"ii dureroase. Patologia cartilajului articular r!mne deci t!cut! clinic. Elementele structurale prezentate confer! cartilajului articular propriet!"i ca: elasticitatea, compresibilitatea, porozitatea #i propriolubrifierea, indispensabile unei func"ii articulare normale. 25

No!iuni de baz" n ortopedie Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru p!turi de la suprafa"! c!tre profunzime: - o zon! superficial! unde fibrele de colagen, fine #i sub"iri sunt foarte tasate, paralele cu suprafa"a articular!; con"inutul n proteoglicani este cel mai sc!zut iar condrocitele sunt mici #i plate; - o zon! mijlocie unde fibrele de colagen se ncruci#eaz! oblic ntr-o re"ea neorientat!, iar condrocitele sunt mai mari #i dispersate; - o zon! profund! n care fibrele de colagen sunt orientate perpendicular pe suprafa"! iar condrocitele urmeaz! aceea#i dispozi"ie, a#ezate n coloane; - o zon! de cartilaj calcifiat corespunz!tor zonei de fixare a cartilajului la placa osoas! subcondral!. Fiind un "esut braditrof, cu un metabolism sc!zut, cartilajul rezist! mai bine dect osul la diver#i factori agresivi. Lipsa vasculariza"iei l lipse#te ns! de capacitatea de cicatrizare. Ca "esut specializat, ajuns la sfr#itul evolu"iei, el nu poate dect s! degenereze, prin modificarea propriet!"ilor sale (depolimeriz!ri ale mucopolizaharidelor, sc!derea con"inutului de ap! #i pierderea elasticit!"ii). Vrsta, traumatismele, infec"iile duc la deshidratare, ramolire sau resorb"ie #i condroclazie. Dac! presiunile #i trac"iunile fiziologice nu se mai exercit!, (ca n imobiliz!rile prelungite), cartilajele articulare sunt invadate de vase ce vor construi "esut osos pe m!sur! ce cartilajul se resoarbe, ajungndu-se la dispari"ia articula"iei #i instalarea anchilozei osoase. Forma"iunile fibrocartilaginoase articulare 1. Meniscurile n unele articula"ii, deoarece suprafe"ele articulare nu se adapteaz! perfect, pentru a men"ine congruen"a se dezvolt! ni#te forma"iuni fibrocartilaginoase, care, datorit! compresibilit!"ii lor, ac"ioneaz! ca ni#te veritabile amortizoare de #oc #i m!resc suple"ea articula"iei. Discurile apar ntre corpii vertebrali, n articula"ia temporo-mandibular! #i n 3040% din cazuri, n articula"iile acromio-claviculare. Meniscuri apar la articula"ia femuro-tibial!. 2. Fibrocartilajele de m"rire (bureletele) Apar n enartroze care nu au suprafe"e articulare egale ca ntindere, de exemplu n cea scapulo-humeral! #i coxo-femural!. Au o form! prismatic triunghiular! #i sunt dispuse inelar, nconjurnd capsula #i contribuind la conten"ia articular!. 3. Discurile intervertebrale Discurile intervertebrale suport! #i distribuie nc!rc!rile #i, de asemenea, previn mi#carea excesiv! ale coloanei vertebrale. Discurile intervertebrale ale unui individ sunt r!spunz!toare pentru 20-33% din n!l"imea coloanei vertebrale. Discurile suport! mari presiuni n timpul activit!"ii zilnice normale #i presiunile se pot dubla n timpul activit!"ii crescute, sau a traumatismului. Ruptura discului intervertebral este dependent! de viteza de nc!rcare #i de distribu"ia presiunilor.
Compozi!ia structural"

Fiecare disc intervertebral are un nucleu pulpos nconjurat de o capsul! groas! numit! inel fibros (fig. 1.12.a). Pl!cile terminale, compuse din cartilaj hialin, separ! discul vertebral de corpul vertebral. ntrep!trunderea nucleului pulpos al inelului fibros #i a pl!cilor terminale asigur! capacitatea discului de a suporta for"ele de compresiune, de rota"ie #i de forfecare. 26

ORTOPEDIE

Figura 1.12
Structura discului intervertebral

Nucleul pulpos este a#ezat n centrul discului intervertebral cu excep"ia coloanei vertebrale lombare unde el st! u#or posterior, la jonc"iunea 1/3 medie cu 1/3 posterioar! a diametrului sagital. Nucleul pulpos este compus dintr-o re"ea lax! de fibre r!sucite ntr-o matrice gelatinoas! ce con"ine glicozaminoglicani cu afinitate pentru ap!. Num!rul glicozaminoglicanilor scade cu vrsta, astfel sc!znd #i hidratarea nucleului pulpos. Inelul fibros reprezint! por"iunea extern! a discului asem!n!toare unui inel #i este format! din fibrocartilaj #i "esut fibros. Fibrocartilajul este dispus ntr-o serie de benzi concentrice. n prima band! fibrele de colagen sunt n principal orientate dup! un unghi de 30o ntr-o anumit! direc"ie; n banda a dou! ele sunt orientate la 30o ntr-o direc"ie opus!. Acest model continu! avnd drept consecin"! faptul c! fibrele anulare formeaz! un aranjament n zig-zag (fig. 1.12.b). Central, fibrele de colagen ale inelului fibros sunt ata#ate la pl!cile de conjugare cartilaginoase. Periferic fibrele sunt ata#ate de osul corpului vertebral prin fibrele lui Sharpeiy.
Propriet"!ile biomecanice

Interac"iunea dintre nucleul pulpos #i inelul fibros este r!spunz!toare pentru propriet!"ile mecanice ale discului intervertebral. Propriet!"ile mecanice ale discului au caracteristici vscoelastice #i de aceea sunt dependente de vitez!, de nc!rcare #i de durat!. n timpul nc!rc!rii prin compresiune, presiunea este transferat! de la pl!cile de conjugare vertebrale la discul intervertebral. n timpul compresiunii presiunea cre#te n nucleul pulpos #i fluidul exercit! o presiune hidrostatic! asupra inelului fibros. Ca o consecin"!, por"iunile centrale ale pl!cilor de conjugare vertebral! sunt mpinse la distan"! una fa"! de cealalt! iar benzile inelare sunt mpinse radiar n afar!. Benzile inelare proeminente dezvolt! tensiuni n toate direc"iile, orientarea fiind optim! pentru o rezisten"! maxim! a fibrelor de colagen. Cnd nucleul pulpos mb!trne#te, hidratarea sa scade iar propriet!"ile sale hidrostatice se modific!. Mecanismul de transfer al sarcinii pe disc este n mare parte alterat dac! nu se dezvolt! o presiune hidrostatic! suficient!. n aceast! situa"ie inelul fibros transfer! presiunile la periferia discului intervertebral; fibrele sunt supuse la presiuni compresive care nu sunt optime pentru orientarea fibrelor de colagen. Aceast! situa"ie poate conduce la un transfer inadecvat al presiunilor pentru mai multe corpuri vertebrale succesive, avnd drept consecin"! apari"ia unei fracturi prin compresiune la nivelul corpului vertebral. 27

No!iuni de baz" n ortopedie Nucleul pulpos nu prezint! nici o modificare n timpul nc!rc!rii de fluaj a discului intervertebral. Solicit!rile la fluaj sunt suportate prin tensiuni de forfecare #i compresiune la nivelul inelului fibros. Orientarea fibrelor de colagen ale inelului fibros nu asigur! capacitatea da a rezista la tensiunile de forfecare. De aceea ruptura discului este mai mare n timpul nc!rc!rii prin tensiune dect n nc!rcarea prin compresiune. Presiunile de forfecare excesive la nivelul discului intervertebral pot determina ruptura n nc!rcarea rota"ional! pur!, cnd nucleul pulpos are o nc!rcare insuficient! pentru a-#i exercita efectele hidrostatice asupra inelului fibros. Mijloacele de leg!tur! 1. Capsula articular" Are forma unui man#on, care se inser! la marginea cartilajului articular (sau dincolo de acesta, pe metafiz!, dac! articula"ia are mi#c!ri ample) #i se continua cu periostul celor dou! extremit!"i osoase. Are dou! straturi, fiecare cu structur #i func"ie distinct!: stratul extern, fibros #i stratul intern, membrana sinovial!. Capsula fibroas!, format! mai ales din fibre colagene, are a grosime variabil! #i o rezisten"! inegal!. Pe alocuri, ea are nt!riri, individualizate ca ligamente capsulare, iar n altele este foarte sub"ire, pn! la dispari"ie, cavitatea r!mnnd nchis! doar de sinovial!, care poate hernia. 2. Sinoviala Formeaz! funduri de sac sau pungi sinoviale, cu un important rol mecanic, nlesnind alunecarea tendoanelor #i mu#chilor peste articula"ie. Exist! mu#chi tensori ai capsulei care previn prinderea sinovialei ntre suprafe"ele articulare n timpul mi#c!rii, tensionnd fundurile de sac la momentul oportun. Prin func"iile sale (sinteza de acid hialuronic, sinteza #i filtrarea de proteine spre cavitatea articular!, func"ia fagocitar! a celulelor de tip A), sinoviala asigur! compozi"ia lichidului sinovial. Sinoviala este bogat vascularizat! #i inervat!, ceea ce o transform! n organul sensibil al articula"iei. Ea are totodat! #i o mare putere de repara"ie: dup! sinovectomie, n poliartrit! reumatoid!, sinoviala se reformeaz!, plecnd de la "esutul conjunctiv subjacent. Apare astfel a neosinovial! intr-un interval de 1-3 luni, aceasta nedevenind inflamatorie dect dup! 6-9 luni #i niciodat! n acela#i grad. 3. Ligamentele articulare Sunt forma"iuni fibroase care se inser! pe epifizele care alc!tuiesc o articula"ie, cu rolul de a men"ine contactul dintre suprafe"ele articulare. Se mpart n: - ligamente capsulare (diferen"ieri ale stratului extern capsular); - ligamente tendinoase (transform!ri tendinoase, ex. ligamentul rotulian); - ligamente interosoase, n interiorul articula"iilor, impropriu denumite ligamente intraarticulare (sunt extrasinoviale), cum ar fi ligamentele ncruci#ate ale genunchiului #i ligamentul rotund al articula"iei coxo-femurale; - ligamente la distan"!, care nu au raporturi intime cu capsula articular!. Ligamentele, ca #i stratul extern capsular, au numeroase termina"ii nervoase proprioceptive, cu rol capital n realizarea #i controlul mi#c!rilor #i posturilor articulare.

Clasificarea morfofunc"ional! a articula"iilor

Dup! gradul lor de mobilitate #i dup! structura lor, articula"iile se clasific! n: - articula"ii fixe (sinartroze); - articula"ii mobile (diartroze); - articula"ii semimobile (hemi/amfiartroze). 28

ORTOPEDIE

Sinartrozele Sunt articula"ii n care oasele sunt unite printr-un "esut intermediar, lipsite de cavitate articular!, cu o mobilitate redus! sau cvasiabsent!. Func"ie de stadiul de evolu"ie al mezenchimului care se interpune ntre oase, distingem: - sinfibroze/sindesmoze ("esut fibros); - sincondroze (cartilaginos); - simfize (fibrocartilaj) - sinostoze (mezenchimul se osific!). Toate sinartrozele pleac! ini"ial (n via"a fetal! sau n copil!rie) din stadiul de sindesmoze. Sindesmozele Sunt #i ele de mai multe tipuri: - de tip capsulo-ligamentar (acromio-clavicular!); - de tip membranos (numite de unui amfiartroze, cum ar fi membranele interosoase tibio-fibulare #i radio-carpiene); - de tip ligamentar (ligamente interosoase), ca n cazul articula"iei talocalcaneene din sinus tarsi sau articula"iile costo-transverse. Sinostozele Sunt caracteristice oaselor craniului #i nu ntotdeauna unirea dintre acestea se realizeaz! prin sudur! osoas!, ci #i printr-o arhitectur! speciala care le permite s! se ntrep!trund! de a anumit! manier! ce confer! imobilitate articula"iei. Variante de sinostoze: - suturi craniene - din"at! (fronto-parietal), solzoas! (parieto-temporal!), plan! (ntre oasele nazale); - schindileza - prin ntrep!trunderea oaselor (sfeno-vomerian!); - gomfoz! - un os p!trunde n cavitatea altuia, fiind unite de ligamente interosoase (alveolo-dentar!) n cazuri patologice, n zona diafizar! a unui os lung, dup! o fractur! care nu s-a consolidat, apar sindesmoze (sau sincondroze chiar), a#a numitele pseudartroze. Diartrozele Sunt articula"iile propriu-zise #i pot fi: simple (ntre dou! oase) sau compuse (3-4 oase). Caracteristic! este prezen"a unei cavit!"i articulare. Diartrozele sunt mp!r"ite, dup! configura"ia lor anatomic! #i dup! gradul de libertate al mi#c!rilor pe care le execut!, astfel: 1. articula!ii uniaxiale (cu un singur grad de libertate): - plane (artrodiile) care au doar mi#care de alunecare, a#a cum se petrece ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene #i tarsiene; - cilindroide, asem!n!toare balamalelor, un cap!t avnd forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar cel!lalt fiind scobit #i configurat corespunz!tor. Se deosebesc dou! variante: - articula"ie trohlean! (humero-ulnar!); - articula"ie trohoid! (radio-ulnar! superioar!) 2. articula!ii biaxiale (cu dou! grade de libertate) - n care mi#carea de rota"ie nu este posibil!: - elipsoidale (condiliene) n care vin n contact #i alunec! una pe cealalt! dou! calote elipsoidale, una convex! #i una concav!, astfel nct mi#c!rile se pot face doar n dou! sensuri, de-a lungul celor dou! diametre ale elipsoizilor (radiocarpian!, femuro-tibial!); - #elare (n #a) care permit mi#c!ri n dou! direc"ii perpendiculare, exemplul tipic fiind articula"ia trapezo-metacarpian!. 29

No!iuni de baz" n ortopedie 3. articula!ii triaxiale (cu libertate complet!) - sunt enartrozele (articula"iile sferoidale), ca de exemplu cea coxofemural! #i scapulo-humeral!, metacarpofalangian! a indexului, humero-radial!.

Func"iile articula"iei
Articula"ia este o component! vie, cu o activitate intens! #i solicitant!, care o poate expune la numero#i factori nocivi. De#i braditrofic! (la fel ca #i osul), ea are o mare capacitate de adaptare #i refacere, care ns! nu trebuie suprasolicitat!. Func"iile elementare Se eviden"iaz! n timpul celor dou! situa"ii fundamentale n care se pot afla: - static" (n repaus), n care este important! stabilitatea, z!vorrea ntr-o anumit! pozi"ie, ca situa"ie de start pentru o nou! mi#care sau postur!; - dinamic" (mi#carea) care presupune mobilizarea unui complex de for"e n vederea realiz!rii unei ac"iuni. Mi#carea n articula"ie Se produce ntre dou! sau mai multe segmente. Ca principiu mecanic, ea se desf!#oar! dup! regulile prghiilor. La prima vedere, prghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (de ordinul III), dar aceasta doar n cazul lan"urilor cinematice deschise (cnd extremitatea liber! a membrului nu ia punct de sprijin). Ordinul acestor prghii se schimb! atunci cnd lan"ul devine nchis, n mi#c!rile complexe (alergare, s!ritur!). Exemple de prghii: - ordinul I - articula"ia atlanto-occipital!; - ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile); - ordinul III - articula"ia cotului. Formele elementare de mi#care Sunt de trei feluri: - alunecare (transla"ie) a suprafe"elor articulare una pe alta - mi#carea primordial! din punct de vedere mecanic; - rota!ie, n jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os; - rostogolire, similar! rul!rii unei ro"i pe sol. Explorarea mobilit!"ii articulare Pentru articula"ie se descriu #i sunt studiate trei tipuri de mi#c!ri: normale, func"ionale #i anormale. 1. Mi#c"rile normale Ele sunt proprii fiec!rei articula"ii permi"nd aprecierea func"iei articulare. Exist! dou! tipuri de mi#c!ri normale: - mi#c!ri active executate de c!tre bolnav; - mi#c!ri pasive practicate de c!tre examinator. Aprecierea mi#c!rilor pasive face parte din bilan"ul articular. M!surarea mi#c!rii se face pornind de la o pozi"ie func"ional!, de referin"!, specific! fiec!rei articula"ii. n raport cu tipul articula"iei se disting mai multe tipuri de mi#c!ri care se m!soar! prin unghiul descris de c!tre segmentul mobilizat. Se disting astfel: - articula"ii cu un singur grad de libertate, cu mi#c!ri posibile doar ntr-un singur ax (flexia-extensia genunchiului); - articula"ii cu dou! grade de libertate, cu mi#c!ri posibile doar n dou! axe perpendiculare (flexia-extensia, abduc"ia-adduc"ia pumnului); - articula"ii cu trei grade de libertate, cu mi#c!ri posibile n trei axe perpendiculare ntre ele (flexie-extensie, abduc"ie-adduc"ie, rota"ie #i circumduc"ie asociate la um!r sau #old). 30

ORTOPEDIE

Tehnica cota!iei articulare amplitudinea articular! poate fi evaluat! n mod

subiectiv sau obiectiv. Evaluarea subiectiv! este posibil! lund drept unghiuri de referin"!, unghiurile u#or de imaginat f!r! m!sur!tori precise: 30o, 45o, 60o, 90o, 120o, etc. Evaluarea obiectiv! se efectueaz! cu un instrument numit compas goniometric sau simplu, goniometru. 2. Mi#c"ri func!ionale Evalueaz! mi#c!rile combinate ale unei articula"ii care asigur! o valoare func"ional! articula"iei, spre exemplu gestul de a se piept!na, de a duce mna la spate. 3. Mi#c"ri anormale Sunt acele mi#c!ri care se efectueaz! n afara mi#c!rilor permise de c!tre anatomia #i fiziologia normal!. Ele trebuie obligatoriu c!utate comparativ #i de partea opus! pentru a elimina din start riscul unei hiperlaxit!"i constitu"ionale. Sunt cercetate n principal patru tipuri de mi#c!ri anormale: - mi#c!rile de lateralitate (cot, genunchi); - mi#c!rile de sertar (genunchi); - mi#c!rile de rota"ie; - mi#c!rile de piston. Toate aceste mi#c!ri pot fi martorul unei distruc"ii de suprafa"! articular! sau leziune ligamentar! grav!.

Mecanismul lezional (fiziopatologia inflama"iei articulare)

Indiferent de agentul etiologic, inflama"ia articular! are drept mecanism ini"ial o reac"ie vascular! #i una tisular!. Fazele inflama"iei sunt: faza vascular!, faza celulara #i faza de repara"ie. Gra"ie bogatei sale vasculariza"ii, sinoviala reac"ioneaz! foarte prompt la agresiuni de orice natur!. Faza vascular! Debuteaz! cu o dilata"ie arteriolar! #i capilar!, urmat! de o cre#tere a permeabilit!"ii vasculare. Datorit! modific!rilor survenite astfel n concentra"ia de solvi"i #i n pH, se elibereaz! kinine cu efect vasodilatator, ceea ce duce n cele din urm! la hiperemie, exudate, edem. Faza celular! Cuprinde procese de migra"ie, diapedez!, recrutare celular!, chemotaxis #i fagocitoz!, implicnd mai ales macrofagele #i polimorfonuclearele. Produ#ii celulari rezulta"i ntre"in #i agraveaz! procesul inflamator ntr-un cerc vicios, eliberarea enzimelor lizozomale agravnd pagubele produse de agentul etiologic ini"ial. Faza de repara"ie Reprezint! ultima etap! a procesului inflamator articular #i este una anabolic!, n care cre#te num!rul fibrobla#tilor #i secre"ia de colagen, pierderile tisulare fiind nlocuite de "esut de granula"ie, care devine din ce n ce mai fibros, cicatricial.

31

No!iuni de baz" n ortopedie

PROCESUL VINDEC$RII %I E%ECUL VINDEC$RII OSOASE

1. Procesul vindec!rii osoase

Dup! producerea unei fracturi, organismul r!spunde printr-un ansamblu de modific!ri adaptative (vasculare #i tisulare), care, duc la repara"ia #i vindecarea printr-o forma"iune numit! calus. Aceasta ia na#tere printr-un proces de neoosteogenez!, osul fiind singurul organ care se vindec! prin formarea unui "esut similar sau chiar identic cu cel existent naintea traumatismului. ntre repara"ia osului tubular #i a celui spongios exist! diferen"e care trebuiesc eviden"iate.

Repara"ia osului tubular

Se realizeaz! prin osificare indirect!, cel mai frecvent, cnd osul fracturat nu a fost fixat rigid #i prin osificare direct!, cnd a existat o fixare rigid! a osului. Osificarea indirect! n acest caz, apari"ia osului matur are loc numai dup! parcurgerea unor etape intermediare preg!titoare. Aceste faze corespund dezvolt!rii pasagere a "esuturilor conjunctiv, fibros #i cartilaginos din care se va edifica "esutul osos tn!r. Prin remodelarea acestuia se ajunge n final la "esut osos matur, structurat identic cu cel de dinaintea apari"iei fracturii. 1. Etapa inflamatorie (etapa hemoragic-hiperemic! sau a hematomului fracturar). ncepe imediat dup! producerea fracturii, cnd, ntre capetele osoase fracturare apare o sngerare avnd originea n vasele medulare, periostice #i musculare. Hematomul astfel format coaguleaz!, cu apari"ia unei re"ele de fibrin! n ochiurile c!reia se g!sesc la nceput elemente figurate sangvine. Pe lng! sngerare, odat! cu fractura se produce #i moartea unor celule care provin din os #i p!r"ile moi. Hematomul #i aceste resturi celulare, consecin"e ale agresiunii tisulare, ini"iaz! procesul inflamator, ducnd la eliberarea unor mediatori ai inflama"iei, polipeptide numite citokine, care amorseaz! #i men"in procesul inflamator. Mai cunoscute sunt PgE2 #i interleukina 1. Procesul de repara"ie ncepe nc! din aceast! faz! prin cur!"irea de resturi necrotice a "esuturilor de c!tre osteoclaste #i macrofage. Hematomul lichefiat, gelatinos, este penetrat centripet de c!tre primii muguri vasculari, iar substan"a gelatinoas! este populat! uniform de celulele mezenchimale. Chiar n aceast! faz! exist! o stabilizare mecanic! a focarului de fractur! printr-o ancorare fragil! a extremit!"ilor osoase, gra"ie re"elei de fibrin! constituit! (calus fibrino-proteic). Aceast! etap! dureaz! aproximativ 7 zile. 2. Etapa calusului provizoriu Procesul vindec!rii se continu! cu aceast! faz! reparatorie care se deruleaz! n dou! faze: ! Faza calusului fibros continu! #i completeaz! modific!rile ncepute anterior. Substan"a fundamental! se mbog!"e#te cu mucopolizaharide #i devine un mediu propice pentru depunerea s!rurilor minerale, fiind deci o substan"! fundamental! preosteoid!. n interiorul acestei substan"e fibrele colagene se organizeaz! n re"ea.

32

ORTOPEDIE

Substan"a fundamental! este populat! neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase, cartilaginoase #i osoase. Mugurii vasculari care au p!truns din ambele direc"ii se unesc #i dezvoltarea vascular! atinge n acest stadiu apogeul. Toate aceste transform!ri se fac n strns! dependen"! de presiunile diferite ale oxigenului, fapt ce explic! varietatea diferen"ierilor celulare din celula mezenchimal!. Acolo unde presiunea oxigenului este de la nceput normal!, diferen"ierea urmeaz! linia osteocitar! iar acolo unde presiunea este mai sc!zut!, diferen"ierea urmeaz! linia unor celule mai rezistente la anoxie cum sunt cea fibrocitar! #i condrocitar!. La rndul ei, presiunea oxigenului este n rela"ie direct! cu vasculariza"ia din focar, care la rndul ei, este dependent! de stabilitatea focarului de fractur!. La sfr#itul acestei etape, care dureaz! aproximativ 14 zile, focarul se stabilizeaz! prin ancorarea capetelor osoase fracturare de c!tre fibrele de colagen. ! Faza calusului osos primitiv se caracterizeaz! prin minelarizarea substan"ei fundamentale. n aceast! etap! se depune aproximativ 80% din materialul mineral existent n os. Evolu"ia celularit!"ii urmeaz!, n cazul unei evolu"ii normale, calea transform!rii, att a "esutului cartilaginos (prin osificare encondral!) ct #i acelui fibros (prin osificare desmal!), n "esut osos imatur. Condi"ia unei astfel de evolu"ii normale este asigurarea unei perfuzii sanguine #i deci a unei presiuni a oxigenului, suficiente. Comparativ cu etapa precedent!, vasculariza"ia diminu! dar r!mne superioar! celei din osul normal. Protec"ia adecvat! printr-o fixare mecanic! a fragmentelor osoase, gra"ie mineraliz!rii, garanteaz! evolu"ia spre vindecare. Aceast! etap! dureaz!, de asemenea, 14 zile. n acest moment, fazele preg!titoare au fost parcurse #i putem afirma c! fractura a consolidat. Acest lucru nu este totu#i echivalent cu vindecarea, deoarece, chiar dac! n focarul de fractur! nu mai exist! mobilitate, rezisten"a calusului astfel format nu se poate compara cu cea a osului normal. Osul consolidat nu mai necesit! protec"ie suplimentar! prin gips, bolnavul #i poate mobiliza segmentul fracturat #i poate chiar merge cu sprijin par"ial sau integral. n aceast! etap!, n cazul unor solicit!ri maxime, exist! pericolul producerii unei fracturi iterative. ! Faza final", de remodelare n care procesul de vindecare prin osificare indirect! se finalizeaz! prin remodelarea calusului osos primitiv. $esutul osos imatur este nlocuit de "esut osos matur. Remodelarea are loc prin cele dou! procese contrarii, de resorb"ie osteoclastic!, care se adreseaz! osului n exces #i procesul de depunere osteoblastic! de os lamelar cortical. n aceast! faz! are loc totodat! #i depunerea celor 20% din substan"a mineral! care a mai r!mas. Treptat, vasculariza"ia sufer! un proces de involu"ie #i revine la normal. Dup! o perioad! de timp, de luni sau chiar ani, osul ajunge la o structur! anatomic! normal!. Se produce resorb"ia calusului periferic #i medular iar la nivelul corticalei structura se organizeaz! dup! liniile de for"!. Osificarea direct! Este un tip de vindecare care are loc atunci cnd s-a asigurat, dup! reducere anatomic!, stabilizarea focarului de fractur! printr-o osteosintez! ferm!. n aceste cazuri, parcurgerea etapelor preliminarii devine inutil!. Sub protec"ia asigurat! de osteosintez!, organismul formeaz! de la nceput "esut osos matur, dup! modelul biomecanic al osului lamelar original #i restabile#te continuitatea osoas!. 33

No!iuni de baz" n ortopedie n cazul osific!rii directe exist! dou! variante histologice: - n prima variant! numit! #i vindecarea golurilor, micile spa"ii r!mase dup! reducerea unei fracturi diafizare sunt umplute de c!tre neocapilare #i celule formatoare de os (conul de foraj compus din capilare, osteoclaste #i osteoblaste). Se edific! n acest fel de la bun nceput os lamelar orientat dup! liniile de for"!; - n a dou! variant!, golurile sunt umplute de la nceput cu os imatur care este apoi remodelat #i transformat, de c!tre acelea#i conuri de foraj, n os lamelar matur.

Repara"ia osului spongios

Vindecarea osului spongios este diferit! de cea a osului tubular. Acest fapt se datoreaz! structurii sale uniforme, faptului c! nu are un canal medular #i c! exist! o mare suprafa"! de contact ntre capetele osoase fracturare. Datorit! acestor caracteristici, repara"ia osului spongios se face prin osificare direct!.

Aportul m!duvei osose la neo-osteogeneza post-fracturar!

Experien"a clinic! #i urm!rirea radiologic! a consolid!rii unei fracturi duc la concluzia c! periostul #i endostul reprezint! sursa principal! a calusului osos, n timp ce rolul m!duvei ro#ii a osului a fost, mult timp, incomplet precizat sau chiar negat. n prezent formarea unui calus intern (endostal sau intramedular) n cursul vindec!rii unei fracturi este unanim acceptat! de majoritate autorilor. Proliferarea celular! care apare dup! o fractur! are ca surs! endostul #i celulele reticulare primitive. Unele din aceste celule reticulare se diferen"iaz! n osteoblaste #i depun o re"ea trabecular! de os primitiv, altele formeaz! osteoblaste care erodeaz! osul vechi, n timp ce altele r!mn nediferen"iate. n situa"ia unei fracturi redus! #i imobilizat! se constat! c! la nceput blastemul osteogenic medular formeaz! pu"in os, fiind angajat predominant n procesele de resorb"ie osteoclastic! a corticalei. Aceasta explic! de ce osteoformarea medular! apare cu un pas n urma osteoform!rii periostale. Ulterior, ea se afl! la originea osului neoformat n zona fracturar! (dopurile medulare), reu#ind uneori chiar o fuziune a celor dou! extremit!"i prin osul primitiv endomedular. n cazul osteosintezei centro-medulare cu focar nchis, calusul periferic se datoreaz! n mare parte #i mpingerii substan"ei medulare prin zona interfragmentar! de fractur!, datorit! manevrelor de alezaj. Dac! fractura este neimobilizat!, n spa"iul interfragmentar se formeaz!, de regul!, "esut fibrocartilaginos, care, n cazul relu!rii imobiliz!rii, se mai poate transforma n os printr-un ndelungat proces de osificare encondral!.

2. E#ecul vindec!rii osoase

ntrzierea n consolidare
Este un termen care ncearc! s! defineasc! lentoarea procesului de vindecare prin calusarea focarului de fractur! care dep!#e#te n unele cazuri perioada optim! de timp pentru vindecarea unei fracturi, unanim acceptat!. Cauzele sunt multiple #i variate: vasculariza"ie insuficient!, n cazul unei fracturi pe un os f!r! inser"ii musculare sau slab vascularizat, care prezint! un risc crescut de necroz!; fractura deschis! prin eliminarea hematomului fracturar, matricea viitorului calus; infec"ia, chiar #i inaparent! clinic (sepsis torpid n focar); imobilizare insuficient! sau trac"iune excesiv!. Clinic, focarul de fractur! este nc! dureros la mobilizarea sa, gest care este posibil. Radiografic se confirm! absen"a calusului prin persisten"a traiectului de fractur! #i absen"a reac"iei periostice. 34

ORTOPEDIE

Pseudartroza
Apare atunci cnd ntrzierea n consolidare nu este recunoscut! #i fractura nu este corect tratat!. Cauzele sunt numeroase, dar interpozi"ia de "esuturi ntre fragmente #i diastazisul interfragmentar prin distrac"ie excesiv! n focar sunt cauzele cele mai frecvente. Diastazisul interfragmentar se poate datora #i unei lipse de substan"e osoase ca urmare a unei fracturi cominutive sau plag! prin mpu#care sau apare prin retrac"ie musculare #i ndep!rtarea fracturilor ca n fractura de rotul!. Interpozi"ia de p!r"i moi poate fi prin interpunerea periostului (lambou de periost n fractura maleolei interne), mu#chi (cvadriceps n fractura femural!), cartilaj (condil humeral). Clinic, se testeaz! mobilitate la nivelul focarului de fractur! care trebuie s! existe #i s! fie nedureroas!, simptom caracteristic pseudartrozei. Radiografic, focarul de fractur! este vizibil #i capetele osoase sunt, fie hipertrofiate #i sclerozate (pseudartroza hipertrofic!), fie demineralizate, atrofice (pseudartroza atrofic!).

Calusul vicios
Se produce atunci cnd fragmentele fracturate consolideaz! ntr-o pozi"ie neanatomic! cu persisten"a unei deplas!ri n focar de tip angula"ie, decalaj, nc!lecare sau scurtare care din punct de vedere func"ional sau estetic este inacceptabil!. Cauzele sunt multiple, dar, consolidarea vicioas! se poate datora n principal: e#ecului reducerii corecte a fracturii, pierderea calit!"ii reducerii n timpul consolid!rii sau deplasarea secundar! prin telescopare sau colaps gradat al unei fracturi cominutive sau pe os patologic. Clinic, diformitatea este de regul! evident!, dar, amploarea consolid!rii vicioase poate fi corect estimat! numai pe radiografie. Deformarea n sensul decalajului (rota"iei) n focar poate fi uneori bine tolerat! pentru fracturi diafizare ale oaselor lungi precum: femurul, tibia, humerusul, cu excep"ia cazului cnd se ia ca termen de compara"ie pozi"ia osului pereche.

35

No!iuni de baz" n ortopedie

CONSIDERA&II GENERALE GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC ORTOPEDIC$

Problemele de management n chirurgia ortopedic! se refer! la ntregul proces de ngrijire a pacientului chirurgical de la perioada de evaluare preoperatorie pn! la perioada postoperatorie #i de recuperare. De#i interven"ia chirurgical! este un pas cheie n tratarea pacientului, ngrijirea preoperatorie #i postoperatorie pot contribui la succesul sau e#ecul interven"iei chirurgicale Interven"iile chirurgicale ortopedice au un grad variat de dificultate #i importan"!, variind de la o corec"ie relativ simpl! a unui deget n ciocan pn! la realizarea unei artroplastii protetice sau a unei artrodeze spinale multiple. Riscul operator, actualmente mult diminuat, nu este niciodat! nul. Aprecierea preoperatorie a diferi"ilor factori de risc, supravegherea pre, per #i postoperatorie, ngrijirile postoperatorii trebuie s! asigure succesul maxim al interven"iei chirurgicale, cu ini"ierea mijloacelor de preven"ie cele mai adaptate #i depistarea precoce a eventualelor complica"ii. Chirurgul, anestezistul #i personalul medical ajut!tor au fiecare rolul s!u important n finalizarea cu succes a interven"iei chirurgicale.

1. Perioada preoperatorie
Informarea pacientului #i explicarea interven"iei chirurgicale
Dup! ce a fost luat! decizia interven"iei chirurgicale este important s! se explice pacientului la ce s! se a#tepte nainte, n timpul #i dup! interven"ia chirurgical!. Acest proces este esen"ial pentru a ne asigura de cooperarea pacientului. De aceea, o parte esen"ial! a preg!tirii prechirurgicale a pacientului #i ob"inerea cooper!rii acestuia n perioada postoperatorie o reprezint! explicarea detaliat! #i clar!, pe n"elesul s!u, a obiectivelor urm!rite, a mijloacelor prin care ele sunt realizate #i a limitelor rezultatelor a#teptate. Din acest punct de vedere, nuan"ele devin importante n explicarea interven"iilor chirurgicale #i a implica"iilor lor. De exemplu, stilul de via"! poate influen"a luarea deciziilor n cazul unei gonartroze mediale, unde alegerea ntre o protez! de genunchi unicompartimental! #i o osteotomie tibial! nalt! poate fi influen"at! de faptul c! pacientul joac! tenis #i efectueaz! o activitate fizic! sus"inut! sau dac! pacientul este sedentar #i lucreaz! n cea mai mare parte a zilei la birou.

Bilan"ul clinico-paraclinic preoperator

Bilan"ul clinico-anamnestic naintea interven"iei chirurgicale trebuie realizat un examen clinic riguros care s! pun! n eviden"! multitudinea problemelor de ordin medical de care va depinde succesul actului chirurgical. Se ncepe printr-o anamnez! atent! care va culege date de ordin general (vrst!, greutate, talie, profesie, context social, medic de familie), continund cu eviden"ierea antecedentelor (medicale, chirurgicale, anestezice, manifest!ri alergice, tratamente n curs). Nu vor fi neglijate antecedentele osteo-articulare, starea cutanat! n proximitate sau la distan"! de locul interven"iei, leziuni asociate care pot influen"a succesul #i calitatea actului operator (diabet zaharat, arterit!, obezitate). Examenul clinic general va eviden"ia starea general! de s!n!tate #i starea clinic! a diferitelor aparate #i sisteme (cardio-vascular, respirator, digestiv, nervos). Bilan"ul paraclinic Const! n explorarea prin investiga"ii paraclinice a func"iilor organismului #i exprimarea lor prin constante sanguine, urinare, biochimice sau de alt! natur!. 36

ORTOPEDIE

Aceste analize prescrise n perioada preoperatorie imediat! se vor reg!si n dosarul pacientului n momentul interven"iei #i vor fi obligatoriu evaluate de echipa operatorie (chirurg-anestezist) sau interdisciplinar atunci cnd este cazul (radiolog, cardiolog, neurolog, etc.). Pe lng! un bilan" sanguin, urinar #i biochimic complet se impun ntotdeauna investiga"ii de imagistic! simpl! (radiologie) sau complex! (RMN, computer-tomograf, scintigrafie, ecografie, doppler, etc.).

2. Perioada peroperatorie (managementul actului operator)

Perioada preoperatorie imediat!
Constituirea echipei Includerea reziden"ilor, anestezi#tilor #i a altor membri ai echipei chirurgicale n realizarea planning-ului preoperator poate mbun!t!"i eficien"a #i, deci, influen"eaz! prognosticul interven"iei chirurgicale. Estimarea aproximativ! a duratei interven"iei chirurgicale #i a pierderilor de snge ca #i necesarul de relaxare muscular! va minimaliza riscurile interven"iei #i ale anesteziei. Trecerea n revist! a locului opera"iei #i a echipamentului special necesar cum ar fi: instrumentar specific pentru inser"ia unei proteze, implanturile, instrumentar artroscopic, etc., va contribui la ob"inerea unor rezultate optime. Verificarea accesului venos #i ini"ierea preven"iei trombo-embolice #i antiinfec"ioase sunt de asemenea elemente importante de preg!tire preoperatorie. Preg!tirea #i pozi"ionarea pacientului Odat! ce pacientul este n sala de opera"ie se fac toate eforturile ca acesta s! se simt! confortabil. Este necesar! o atitudine calm!, eficient! #i profesionist! din partea fiec!ruia att nainte ct #i dup! induc"ia anestezic!. Echipa de personal aflat n sal! va veghea la men"inerea disciplinei n sala de opera"ie, supraveghere general! cu control permanent al pierderilor hemoragice #i a diurezei, num!rarea compreselor folosite, ndeplinirea prescrip"iilor peroperatorii, schimbarea vaselor de drenaj #i aspira"ie. Prinderea unei linii arteriale, venoase centrale #i montarea unei sonde urinare, trebuie f!cute dup! ce bolnavul este anesteziat. Masa de opera"ie #i lampa scialitic! trebuie ajustate pentru a asigura o bun! iluminare. Pozi"ionarea pacientului este responsabilitatea att a chirurgului ct #i a anestezistului pentru a u#ura opera"ia #i pentru a asigura siguran"a pacientului. O opera"ie perfect executat! poate fi umbrit! de o paralizie nervoas! care rezult! prin plasarea necorespunz!toare a unui sprijin. Dac! pacientul este plasat n decubit lateral, nervul sciatic popliteu extern la genunchi #i plexul brahial la nivelul um!rului trebuie s! fie protejate, astfel nct, n timpul unei interven"ii chirurgicale pe um!r, s! se evite elonga"ia plexului brahial sau a r!d!cinilor nervoase cervicale atunci cnd se ncearc! m!rirea cmpului operator. Utilizarea antibioticelor n chirurgia ortopedic!, ndeosebi n cea de mare complexitate, cum este artroplastia, este regula. Cu excep"ia cazurilor n care germenul care a determinat infec"ia este identificat #i tratamentul antibiotic se face conform antibiogramei, pentru interven"iile reglate se face profilaxie pre, per #i postoperatorie cu antibiotice din clasa cefalosporinelor de genera"ie I, II sau III, dup! un protocol de administrare care ncadreaz! actul operator #i primele 48 de ore postopereator. 37

No!iuni de baz" n ortopedie Instalarea unui garou (band! hemostatic! Esmarch) sau tourniquet Dac! se indic! plasarea unui tourniquet sau a unei benzi Esmarch sau garou, aceasta se va realiza nainte de induc"ia anestezic!. Un tourniquet poate fi extrem de util n unele opera"ii #i este practic obligatoriu pentru altele. Tourniquet-ul opre#te fluxul sanguin din #i de la nivelul unei extremit!"i. Pentru a ob"ine acest lucru, tourniquet-ul este gonflat pn! la o presiune semnificativ mai mare dect presiunea arterial!. Tourniquet-ul trebuie s! fie suficient de larg pentru extremitatea respectiv!, permi"nd o expunere adecvat! a regiunii operatorii. n particular n cazurile care implic! interven"ii pe mu#chii care intereseaz! cotul sau genunchiul, tourniquet-ul trebuie amplasat ct mai proximal pentru ca mu#chii s! aib! o ntindere adecvat! care va permite o mobilitate articular! complet!. Cnd tourniquet-ul este utilizat pe extremit!"i voluminoase cu "esut celular adipos abundent, trebuie s! ne asigur!m c! el nu alunec! distal. Alunecarea poate fi prevenit! prin aplicarea unui leucoplast lat de 5cm pe piele, n direc"ie longitudinal!, sub tourniquet. Efectele tourniquet-ului asupra "esuturilor sunt n func"ie de timp #i de presiunea exercitat! asupra structurilor individuale. $esutul muscular #i nervos sunt cele mai sensibile, efectele determinate de presiunea direct! #i de ischemia distal! fiind dezastruoase. Cteva considera"ii trebuie f!cute n leg!tur! cu selec"ia nivelului de presiune a tourniquet-ului. Mai nti, nivelul trebuie s! fie suficient de mic pentru a limita leziunile structurilor nervoase senzitive dar suficient de moi pentru a dep!#i presiunea sistolic!. n al doilea rnd, dac! presiunea pacientului este labil!, este nevoie de o marj! de siguran"!. La un pacient cu o presiune arterial! stabil!, presiunea tourniquet-ului mai mare cu 75mmHg dect presiunea arterial! m!surat! naintea induc"iei anestezice este de obicei adecvat!. Dac! tourniquet-ul este aplicat pe o extremitate cu mult "esut adipos, sunt necesare presiuni mai mari pentru a reu#i oprirea fluxului arterial. Tourniquet-ul trebuie calibrat #i m!surat cu instrumente de m!surare a presiunii sau prin palparea pulsului #i cre#terea gradat! a presiunii pn! la dispari"ia pulsului. Dac! tourniquet-ul este utilizat o perioad! prea mare de timp la o presiune crescut! vor apare complica"iile. Efectele pot fi ameliorate prin utilizarea unei man#ete curbe, care permite ob"inerea unor presiuni mai mari #i mai uniforme sub tourniquet. O regul! util! este aceea c! tourniquet-ul nu trebuie men"inut la o presiune mare mai mult de 2 ore, preferabile fiind perioadele mai mici. Dup! ndep!rtarea tourniquet-ului, apar frecvent edemul #i hiperemia reflex!, ceea ce face ca nchiderea pl!gii s! fie mai dificil!. Exsangvinarea cu o band! Esmarch nainte de aplicarea tourniquet-ului va facilita golirea marilor vene de la nivelul coapsei #i bra"ului. Exsangvinarea atent! poate ajuta la prevenirea TVP, n special cnd este planificat! reinfla"ia tourniquet-ului.

Interven"ia chirurgical! propriu-zis!

Locuri de incizie #i abord Plasarea incorect! sau lungimea excesiv! a inciziei pentru o anumit! interven"ie cre#te traumatismul pacientului, ncetine#te procesul de vindecare #i prelunge#te perioada de recuperare. Dac! exist! dubii asupra locului de plasare a inciziei, poate fi luat! n considera"ie examinarea radiografic!. Poate fi utilizat un amplificator de imagine la pacien"ii obezi sau la pacien"ii cu implanturi metalice dintr-o interven"ie anterioar!. 38

ORTOPEDIE

Cnd se face incizia, ea trebuie realizat! perpendicular pe piele, n general longitudinal #i cu un bisturiu ascu"it. n biopsiile pentru tumori, ntotdeauna se fac incizii longitudinale. Abordul prin "esutul celular este variabil #i depinde de localizare. n cele mai multe zone, direc"ia cu bisturiul prin "esutul celular subcutanat pn! la fascie este indicat!. La nivelul membrului superior #i n zonele unde pot fi leza"i nervii cutana"i, este utilizat! disec"ia cu un instrument bont. Mul"i chirurgi prefer! disec"ia cu foarfecele. Hemostaza se face strat cu strat, utiliznd electrocauterul pentru coagularea vaselor mici #i ligatura pentru vasele mai mari. De obicei, "esutul celular subcutanat nu este disecat de piele, deoarece acest lucru poate duce la devascularizarea tegumentelor. Chirurgul trebuie s! fie extrem de atent cu tegumentele, evitnd strivirea acestora cu pensele. Pielea nu trebuie s! fie niciodat! ntins! sau strivit! cu pensele. O incizie mai lung! este mai util! pentru piele dect tensiunea extern!. Manipularea cu aten"ie a p!r"ilor moi nseamn! p!strarea acestora umede, evitarea trac"iunii excesive #i manipularea cu aten"ie a pachetelor neurovasculare. Nervii sufer! leziuni att prin trac"iune ct #i prin compresiune. Paraliziile nervoase pot deteriora rezultatul unei interven"ii chirurgicale bine efectuate, att n ochii chirurgului ct #i n ochii pacientului. Manevrarea cu aten"ie a cartilajului va urm!ri p!strarea acestuia umed deoarece uscarea are un efect nociv. Trebuie utilizate abordurile chirurgicale care merg printre planurile de clivaj, cum este cel dintre mu#chii deltoid #i mare pectoral, pentru a evita denervarea mu#chilor. Sec"ionarea mu#chilor trebuie evitat!, deoarece este mai traumatic! #i probabil va duce la denervarea mu#chilor. Aceast! regul! nu se aplic! n cazul chirurgiei tumorilor, ntruct este important ca celulele tumorale s! fie p!strate ntr-un singur compartiment. Instrumentele ortopedice Este obligatoriu ca instrumentele s! fie ascu"ite tot timpul pentru c! astfel se evit! presiunea excesiv! prin mpingerea acestora n profunzimea pl!gii. Cnd se utilizeaz! un osteotom, este preferat! folosirea #i a unui ciocan deoarece se p!streaz! controlul asupra osteotomului prin controlul for"ei #i num!rului de lovituri cu ciocanul. Vrfurile burghielor #i a lamelor fier!str!ului oscilant trebuie men"inute ascu"ite pentru a evita necroza termic! #i pentru a u#ura sec"ionarea osului. Dac! nu utilizeaz! un ghid, chirurgul trebuie s! nceap! perforarea osului ntr-o direc"ie perpendicular!, chiar dac! direc"ia final! poate face un unghi oarecare cu direc"ia osului. Acest lucru va evita alunecarea fa"! de locul de intrare osoas!. Orificiile n oasele lungi sunt locuri de concentrare a presiunilor #i de aceea ea trebuie minimizat! prin rotunjirea orificiilor. De asemenea, cnd se fac orificii n os, n special la nivelul membrului inferior, pacientul trebuie avizat pentru a evita nc!rcarea prin torsiune. Realizarea hemostazei la nivelul osului poate fi dificil! #i utilizarea colagenului microcristalin este preferat! utiliz!rii cerii de os datorit! reac"iei de corp str!in. Drenajele Sngerarea postoperatorie este frecvent! la nivelul suprafe"elor osoase. n ciuda utiliz!rii tradi"ionale a drenajelor, cel pu"in pentru unele opera"ii, cum ar fi protezarea total! a #oldului sau genunchiului, drenarea pl!gii duce la cre#terea pierderii de snge, n special dac! drenajul este aspirativ. De aceea unii autori recomand! ab"inerea de la folosirea sistematic! a drenajului sau utilizarea sa n sistem nonaspirativ, n sifonaj, #i pe durat! ct mai scurt!. 39

No!iuni de baz" n ortopedie Totu#i sutura cutanat! etan#! nu permite exteriorizarea secre"iilor hemoragice #i seroase produse n profunzimea pl!gii operatorii. Instalarea unui dispozitiv de drenaj n profunzime reprezint! pentru majoritatea interven"iilor chirurgicale ortopedice regula. Rolul s!u este de a evacua spre exterior secre"iile hemoragice pn! la ob"inerea hemostazei tisulare, adic! 2-4 zile. Drenajul aspirativ tip Redon #i Jost (fig. 1.13) este cel mai frecvent utilizat. Se utilizeaz! unul sau mai multe tuburi de dren multiperforate care sunt introduse n plaga operatorie #i exteriorizate prin piele la distan"! de plaga operatorie. Ele sunt legate printr-un sistem de tubulatur! special! la recipiente sub vid care permit aspirarea secre"iilor. Tot acest ansamblu este steril #i trebuie asamblat pe masa de opera"ie #i instalat n condi"ii de sterilitate maxim!, la sfr#itul interven"iei chirurgicale.

Vid

Inel de nchidere

Racord

Tubulatur! Recipient receptor Dren perforat

Figura 1.13
Sistem de drenaj aspirativ tip Redon

Atunci cnd se utilizeaz! drenaje trebuie evitat! ndep!rtarea lor accidental! sau contaminarea accidental!. Dispozitivul de drenaj aspirativ trebuie s! r!mn! permanent steril #i dezadaptarea recipientului de aspira"ie de tubulatur! nu trebuie n nici un caz s! antreneze refluarea secre"iilor pe tubulatur! spre profunzimea pl!gii operatorii. nlocuirea recipientului este necesar! doar atunci cnd este plin sau cnd vidul a disp!rut. Tubulatura va fi clampat! (blocat!) cu o pens! care va fi ridicat! dup! adaptarea n condi"ii de sterilitate maxim! a unui nou recipient. nlocuirea recipientului, volumul con"inutului #i aspectul s!u sunt consemnate obligatoriu n foaia de observa"ie. Drenajele sunt n general ndep!rtate dup! 48-72 ore de la interven"ie #i ns!mn"area sistematic! a unui prelevat din tuburile de dren confirm! necontaminarea intraoperatorie a pl!gii. nchiderea pl!gii #i pansamente nchiderea pl!gii trebuie efectuat! rapid pentru a reduce timpul total al interven"iei #i al anesteziei. Ea trebuie, de asemenea, realizat! cu aten"ie pentru a evita lezarea pielii. Cnd exist! o cicatrice anterioar!, eventual cheloid!, ea trebuie ndep!rtat!, pentru a asigura o zon! mai vascularizat! de vindecare. nchiderea meticuloas! a "esutului celular subcutanat este necesar! pentru a evita tensiunile de la nivelul pielii. 40

ORTOPEDIE

Pentru securitatea suturilor se fac cel pu"in 3-4 noduri, n special cnd mobilizarea este precoce sau se utilizeaz! aparate pentru mi#c!rile pasive, care exercit! presiuni repetate la nivelul pl!gii nainte de cicatrizarea ei (fig. 1.14).

Sutur! cutanat! (Blair-Donatti) Drenaj superficial Sutura planului aponevrotic

Femur

Componenta femural! a protezei Componenta acetabular! a protezei

Drenaj profund

Figura 1.14
Aspect de plag! operatorie nchis! (protez! de #old cu incizie extern!)

Pansamentele trebuie c!ptu#ite cu vat! pentru a evita formarea hematoamelor. Leucoplastul trebuie evitat pe ct posibil, deoarece determin! cteodat! reac"ii alergice #i pentru c!, combina"ia ntre tumefac"ia pl!gii #i presiunea de la nivelul leucoplastului poate duce la formarea de flictene. Pansamentul va fi ocluziv, compresele profunde fiind mbibate cu alcool #i aderente la plag! iar superficial va fi trecut! o band! elastic! pentru a realiza o compresie elastic!. Aceasta va preveni riscul trombozei venoase #i va limita edemul #i hematomul profund. Primul pansament va fi realizat la 48-72 ore postoperator, prilej cu care va fi suprimat #i drenajul aspirativ. Dup! sec"ionarea firului de fixare, abla"ia drenului se face prin trac"iune rapid! dar f!r! brutalitate n axul s!u. Refluxul sero-sanguin rezidual prin orificiile r!mase dup! suprimarea drenului impune un pansament separat al acestei zone, independent de pansamentul pl!gii operatorii principale (fig. 1.15). Suprimarea firelor de sutur! se face, n func"ie de localizarea pl!gii, calitatea tegumentului #i a suturii, ntre a 10-a 14-a zi postoperator, rar a 21-a zi, n localiz!ri particulare ale pl!gii. Cicatrizarea pl!gii operatorii n intervalul normal de 12-14 zile este favorizat! de o calitate bun! a afront!rii pl!gii #i o bun! vasculariza"ie. Orice deficien"! n realizarea suturii poate antrena defecte de cicatrizare. O sutur! ischemiant! antreneaz! o compresiune cutanat! #i necroz! iar o arsur! tegumentar! a marginii pl!gii prin bisturiu electric mpiedic! cicatrizarea prin ischemie #i necroz!. Prezen"a unui epan#ament profund colectat (hematom sau supura"ie) va mpiedica cicatrizarea #i afrontarea marginilor pl!gii. Dezunirea pl!gii operatorii cu evacuarea unui rev!rsat sanguin sau lichidian expune unui risc de suprainfec"ie deosebit de periculos n chirurgia osteo-articular!. 41

No!iuni de baz" n ortopedie

Figura 1.15
Exemplu de pansament postoperator la pat pe #old operat

3. Perioada postoperatorie
n timpul perioadei postoperatorii aspectele ortopedice ale ngrijirii sunt n general de rutin!. Principala responsabilitate a ortopedului o reprezint! evaluarea st!rii neuro-vasculare a membrului operat. Un consult vascular rapid este necesar dac! pulsul este diminuat sau absent. Examinarea inerva"iei senzitive #i motorii n teritoriul nervului median, cubital #i radial este obligatorie dup! interven"iile asupra regiunii cervicale #i pe membrul superior. n mod similar, evaluarea nervului tibial posterior #i peronier trebuie realizat! dup! interven"iile pe membrul inferior. Frecven"a examin!rilor postoperatorii este dependent! de tabloul clinic. Examin!rile osoase pot fi necesare n fa"a unui sindrom de compartiment, de#i de obicei examin!rile zilnice sunt adecvate.

Perioada postoperatorie imediat! (24-48 de ore)

Este o perioad! critic! cnd supravegherea este absolut necesar! #i permanent!. Risipirea progresiv! a influen"ei drogurilor anestezice antreneaz!: reapari"ia progresiv! a reflexelor cardio-respiratorii #i a facult!"ilor mentale, apari"ia durerii, cre#terea nevoilor energetice. Bolnavul poate fi agitat, riscnd s! cad! din pat, s! inhaleze accidental voma, s! sufere depresie respiratorie #i circulatorie, s! aib! hemoragie postoperatorie n pansament sau n drenaje. Protocolul ngrijirilor n aceast! dificil! perioad! presupune: - prescrip"ii terapeutice diverse (aport nutri"ional, antalgice); - supraveghere: - a principalelor func"ii (respiratorie #i circulatorie n special); - controlul pansamentului #i drenajelor (risc hemoragic); - controlul diferitelor sonde (de intuba"ie, aspira"ie digestiv!, urinare); - a pozi"iei declive a sacilor colectori #i a recipientelor pentru drenaj; - organizarea transferului pacientului din sala de opera"ie n sectorul de terapie intensiv! a blocului operator #i apoi napoi n serviciul chirurgical n condi"ii de siguran"! maxim! #i stress minim pentru bolnav; 42

ORTOPEDIE

Dup! transferul pacientului n salon se continu! m!surile de urm!rire #i supraveghere atent! n perioada postoperatorie critic! de 24-72 ore de la interven"ie. Aceste m!suri constau n principal din: - prescrip"ii diverse n baza unei fi#e de leg!tur! transmis! de la blocul operator n serviciu, fi#! pe care anestezistul #i chirurgul marcheaz! clar toate indica"iile terapeutice prioritare (reanimarea postoperatorie imediat!, prescrip"ii medicamentoase, examene biologice #i radiologice complementare); - instalarea n pat, instruc"iuni privind posibilit!"ile de mobilizare (la pat, ridicarea n #ezut #i la marginea patului, reluarea mersului), kinetoterapie; - supraveghere: - general! pentru: marile func"ii, intr!rile (perfuzii, b!uturi) #i ie#irile (drenuri, diurez!, pierderi digestive), pulsul #i temperatura; - local! pentru: pansament #i drenaje, perturb!ri clinice (durere, tumefac"ie, edem, etc.); - preven"ia complica"iilor locale #i generale.

Perioada postoperatorie precoce (48-72 de ore #i dup!)

Cuprinde perioada de urm!rire de dup! 24-48 de ore postoperator #i const! ntr-o supraveghere atent!, general! #i local!, a evolu"iei pacientului dup! interven"ia chirurgical!. n aceast! perioad! pot apare principale complica"ii loco-regionale care constituie punctul de plecare a unei evolu"ii nefavorabile, care trebuie depistate #i comb!tute precoce. Durerea postoperatorie este normal! 24-48 de ore postoperator. Ea se trateaz! prin antalgice administrate oral sau injectabil, poten"ializate noaptea cu sedative. Persisten"a sau modificarea caracterului s!u, asocierea cu alte semne (edem, cianoz!, tulbur!ri senzitive) sau aspectul inflamator ridic! suspiciunea unei complica"ii: hematom, infec"ie, tromboz! venoas!, compresiune anormal!, fractur! deplasat! dup! reducere. Pulsul #i temperatura sunt al"i parametri importan"i care trebuie supraveghea"i. Cre#terea paralel! a celor dou! curbe c!tre ziua 3-6 postoperator ridic! suspiciunea unei supura"ii profunde la nivelul pl!gii operatorii. Accelerarea pulsului naintea cre#terii temperaturii pune n discu"ie o tromboz! venoas! iar instalarea febrei sau subfebrilit!"ii cu un puls normal poate evoca resorb"ia unui hematom.

4. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia ortopedic!

Trecerea n revist! a riscurilor perioperatorii este important! pentru to"i pacien"ii #i n mod optim trebuie f!cut! cu mult nainte de interven"ie #i apoi trebuie repetat! n preajma interven"iei chirurgicale. Unii pacien"i vor avea nevoie de explica"ii mai detaliate, n special dac! rudele lor au suferit aceea#i interven"iei n trecut #i au avut probleme cu anestezia sau au avut complica"ii, cum ar fi embolia pulmonar! sau infec"ii. Pe baza r!spunsurilor pacientului la explica"ii, membrii echipei operatorii #i vor modifica abordarea cazului pentru a realiza un echilibru ntre lipsa de informare sau informarea inadecvat! a pacientului #i exagerarea explic!rii riscurilor care poate induce o stare de nesiguran"! #i angoas!, determinnd pacientul s! refuze o interven"ie chirurgical! benefic! #i necesar!. n timp ce toate interven"iile au cteva riscuri, inciden"a #i tipul de riscuri #i complica"ii variaz! n func"ie de interven"ia chirurgical! ca #i de vrsta pacientului #i de starea general! a acestuia. 43

No!iuni de baz" n ortopedie

Riscul anestezic
Unul din riscurile majore n chirurgia ortopedic! este asociat cu anestezia, nu att prin frecven"! ct prin gravitatea complica"iilor anestezice. Decesul apare cu o frecven"! de 1/10.000-20.000 din pacien"ii care suport! o anestezie. Principalele complica"ii post anestezice ntlnite sunt: leziuni nervoase #i paraplegia datorit! blocajului nervos, cefaleea post-rahianestezie datorit! pierderii de LCR, aspira"ia con"inutului gastric, probleme cardiace incluznd ischemia #i aritmiile. Chirurgul trebuie s! discute aceste probleme cu pacientul doar n termeni generali, permi"nd anestezistului s! ofere explica"ii mai detaliate.

Pierderea de snge #i riscul lez!rii vaselor

Pacientului trebuie s! i se ofere o cifr! aproximativ! a pierderii de snge ca #i posibilitatea de a dona snge autolog nainte de interven"ia chirurgical!. Pentru a minimaliza pierderea de snge trebuie ntrerupt! medica"ia anticoagulant! #i antiinflamatorie cu 14 zile nainte de interven"ia chirurgical!. n timpul interven"iei chirurgicale, exist! un risc poten"ial de leziune vascular!, arterial! sau venoas!, care, este cu att mai mare cu ct dimensiunile vasului sunt mari #i exist! leziuni preexistente n raport cu vrsta pacientului. Criteriile de transfuzie sanguin! Transfuzia sanguin! a devenit, datorit! numeroaselor riscuri pe care le presupune, o problem! complicat! n tratamentul pacientului. Decizia de a face o transfuzie n timpul interven"iei chirurgicale sau n perioada postoperatorie imediat! depinde de numero#i factori precum: vrsta, starea aparatului cardio-vascular #i examenul clinic general, nivelul estimat al pierderii de snge, #i disponibilitatea sngelui (autolog, donor cunoscut sau banc!). Lund n considera"ie to"i ace#ti factori, transfuzia sanguin! este temporizat! la pacien"ii mai tineri sau s!n!to#i pn! cnd pacientul nu are un hematocrit cu valoarea de 2022% sau are simptome ca tahicardie, hipotensiune postural! sau vertij. Pacien"ii mai n vrst! sau cu risc de accident vascular cerebral sau infarct de miocard pot fi candida"i pentru transfuzia sanguin! la un hematocrit mai mare sau la simptome minore. Strategii pentru reducerea riscurilor asociate transfuziei sanguine Pierderea de snge este o parte inevitabil! a interven"iei chirurgicale. Cu realizarea faptului c! sngele stocat are un risc mic dar real, au fost dezvoltate strategii pentru reducerea riscului de transmisie a agen"ilor infec"io#i. Aceste strategii constau n efectuarea de autotransfuzii #i recuperarea sngelui pierdut intra #i postoperator cu infuzia de hematii sp!late sau nesp!late. n ciuda rezisten"ei ini"iale #i a ntreb!rilor permanente cost eficien"! din partea oficialilor b!ncii de snge, donarea de snge autolog a c#tigat acordul din partea pacien"ilor, doctorilor #i administratorilor b!ncii de snge. Sngele poate fi stocat 28 de zile sau poate fi congelat ca mas! eritrocitar! pn! la 1 an, ns! sc!derea viabilit!"ii hematiilor apare n ambele metode de conservare. Utilizarea sngelui autolog poate elimina nevoia b!ncii de snge pentru mul"i pacien"i dar nu pentru to"i. Capacitatea pacien"ilor de a predona snge ca #i cantitatea sngelui donat poate fi uneori crescut! prin utilizarea terapiei cu eritropoetin! uman!. Injec"iile pot fi f!cute de 2 ori pe s!pt!mn! #i pot determina un num!r mai mare de hematii colectate ca #i un hematocrit mai crescut la internare. De#i costisitoare, aceast! terapie poate fi benefic! pentru unii pacien"i, n special cei cu grupe sanguine rare sau cei cu convingeri religioase care le interzic primirea sngelui de la donatori. 44

ORTOPEDIE

Hematiile pot fi recuperate prin aspira"ie n sala de opera"ie sau prin drenajul chirurgical n salon. Pentru a fi eficiente n privin"a costului, pierderile de snge trebuie s! fie mai mari. Sngele recuperat este n general sp!lat pentru a ndep!rta resturile celulare, gr!simea #i fragmentele osoase. Tehnicile mai noi de filtrare permit transfuzia sngelui colectat din drenaje f!r! sp!lare.

Riscul trombozei venoase profunde (TVP)

Tromboza venoas! postoperatorie sau posttraumatic! reprezint! o complica"ie frecvent! #i grav! n chirurgia ortopedic!. Teoretic toate interven"iile ortopedice pe membrele inferioare sau pe coloan! implic! un anumit risc de TVP #i acest lucru trebuie explicat pacientului. n cazul unei interven"ii complexe, cum este proteza total! de #old, riscul emboliei pulmonare fatale este sub 1%, n timp ce riscul TVP este ridicat. Riscurile asociate altor interven"ii pot fi mai sc!zute. Chiar n cazul unei evolu"ii favorabile sub tratament, rezultatul final va fi alterat de instalarea maladiei postflebitice: edem, varice, tulbur!ri trofice ale membrului inferior. Riscul TVP poate fi mult crescut n func"ie de terenul #i patologia specific! asociat!: obezitate, varice, antecedente de flebit!, cancer, contraceptive orale. Staza venoas! este favorizat! de traumatism #i actul chirurgical (hematom, edem), imobilizare postoperatorie (imobilizarea la pat sau cu diverse aparate de imobilizare). Ea reprezint! principalul factor de dezvoltare a trombilor veno#i n venele profunde ale membrului inferior. Adesea, localizarea lor este n venele musculare ale moletului (tromboza sural!) sau, mai pu"in frecvent dar mai periculos, la nivelul trunchiurilor colectoare venoase situate procliv: tromboza poplitee, femural!, iliac! sau cav! inferioar! (fig. 1.16). Gravitatea TVP const! deci n riscul crescut de extensie a trombilor veno#i surali c!tre aceste trunchiuri colectoare proximale #i instalarea emboliei pulmonare. Ea const! n liberarea n circula"ie a fragmentelor de trombus care vor obtura arterele pulmonare de o manier! mai mult sau mai pu"in masiv!, antrennd perturb!ri respiratorii #i circulatorii grave. Alteori, se constituie trombu#i flotan"i, pu"in aderen"i la pere"ii veno#i ai trunchiurilor colectoare care se pot desprinde oricnd #i pot migra n circula"ie producnd embolie pulmonar! sau cerebral!, adesea fatal!. Semnele clinice #i diagnosticul TVP #i al emboliei pulmonare Principalele semne precoce de flebit!, care pot fi absente n majoritatea cazurilor, antrennd o ntrziere a diagnosticului, sunt: durerea spontan! sau provocat! prin anumite manevre realizate pe traiecte venoase, instalarea unui edem dur cu tegumente calde, lucioase sau dilata"ia re"elei venoase superficiale (circula"ie colateral!). Semnele de embolie pulmonar! trebuie recunoscute imediat: durere toracic! n punct fix, dispnee, senza"ii de panic! #i angoas!, accelerarea pulsului radial cu sc!derea presiunii arteriale. Diagnosticul paraclinic al unei flebite este indispensabil pentru confirmarea diagnosticului clinic, precizarea gravit!"ii sale #i nceperea de urgen"! a tratamentului medicamentos. Mijloacele de investiga"ie complementar! sunt numeroase #i vor fi alese n func"ie de context, fiabilitate #i agresivitate. Flebografia #i cavografia care constau n opacifierea radiologic! a re"elei venoase este un examen precis, adesea indispensabil. Rheopletismografia (RP) se bazeaz! pe studiul fizic al varia"iilor de impedan"! iar examenul Doppler pe varia"ia de frecven"! a ultrasunetelor. Ambele examene sunt indicate n diagnosticul precoce deoarece au caracter atraumatic #i repetitiv, permi"nd o supraveghere evolutiv!. Testul cu fibrinogen marcat radioactiv permite diagnosticul de trombus, n special sural, prin fixarea iodului radioactiv pe tomb. 45

No!iuni de baz" n ortopedie

Embolie pulmonar!

Vena cav! inferioar!

Fractur! trohanterian! osteosintezat!

Vena iliac! Vena safen! intern! Vena femural! profund!

Trombus flotant

Flebit! Vena safen! exern!

Venele musculare ale moletului

Figura 1.16
Re"eaua venoas! profund! cu reprezentarea tromboflebitei #i a emboliei pulmonare

Diagnosticul paraclinic al emboliei pulmonare se sprijin! pe o serie de examene de rutin! (radiografie pulmonar!, electrocardiogram!, bilan" sanguin #i enzimatic) dar #i pe o serie de teste specifice cum ar fi scintigrafia pulmonar! #i angiografia pulmonar!. Scintigrafia pulmonar! de perfuzie const! n injectarea pe cale venoas! a unor microparticule de albumin! marcat! cu 99Te care se blocheaz! n re"eaua capilar! pulmonar! #i permite certitudinea diagnosticului. Angiografia pulmonar! const! n opacifierea radiologic! a re"elei arteriale pulmonare fiind deci o metod! foarte precis! n anumite indica"ii terapeutice. 46

ORTOPEDIE

Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP) Date fiind riscurile majore, chiar vitale, pe care TVP le antreneaz! n chirurgia ortopedic!, tratamentul cel mai adecvat va fi cel preventiv. Metodele de preven"ie sunt obligatorii #i indispensabile #i asociaz! mijloace mecanice celor medicamentoase. Metodele mecanice au drept scop favorizarea circula"iei venoase profunde luptnd mpotriva stazei venoase prin: ridicarea membrelor inferioare n perioada imobiliz!rii prelungite la pat, ridicarea precoce a pacientului la marginea patului, mobilizarea n fotoliu sau cu cadru metalic, dac! starea sa o permite, bandaj elastic sistematic pe membrele inferioare operate, kineziterapie. Mijloacele medicamentoase constau n primul rnd n administrarea unei medica"ii specifice cu efect anticoagulant #i antiagregant plachetar. Heparina administrat! subcutanat, n doze eficace (5000ui de 2-3 ori pe zi) sau heparinoterapia frac"ionat! sunt mijloacele cele mai eficace de preven"ie. Riscul hemoragic este n raport direct cu m!rimea dozei administrate #i trebuie evaluat n func"ie de parametrii biologici specifici (timp de protrombin! Quick, timp Howell). Antiagregantele plachetare ac"ioneaz! asupra form!rii trombusului, reducnd activitatea plachetelor sanguine. Ele ac"ioneaz! n doze mici, cu risc hemoragic redus dar eficacitatea lor real! nu este unanim admis!. Antivitaminele K sunt eficace #i au o durat! de ac"iune prelungit! care nu permite utilizarea lor n proximitatea actului operator. Ele sunt utilizate cu predilec"ie n preven"ia secundar!, la distan"! de actul operator.

Riscul infec"ios
Riscul infec"iei n chirurgia ortopedic! variaz! de la aproape zero n interven"ii cum sunt cele artroscopice la cteva procente n fracturi deschise. Problema infec"iei trebuie discutat! n raport cu riscul. De exemplu, dac! un pacient va suporta o protezare a #oldului sau a genunchiului, el trebuie asigurat nu numai c! se vor lua toate m!surile pentru a preveni o infec"ie (antibioprofilaxie, utilizarea de filtre de aer sau flux laminar n sala de opera"ie, asepsie #i antisepsie extrem de riguroase) dar trebuie informat #i asupra riscurilor septice #i a complica"iilor ce decurg din aceasta mergnd pn! la ndep!rtarea #i revizia protezei infectate. Dezvoltarea unei infec"ii postoperatorii este ntotdeauna o complica"ie care poate compromite rezultatul interven"iei chirurgicale. Acest risc este favorizat de prezen"a implanturilor metalice care joac! rolul de corp str!in #i de "esutul osos care nu se ap!r! bine. Consecin"ele sunt adesea dramatice, antrennd e#ecul par"ial sau total al actului terapeutic cu prelungirea considerabil! a incapacit!"ii func"ionale #i socioeconomice. Sursele de contaminare #i transmisia germenilor Sursele de contaminare sunt reprezentate de pacient, persoanele din anturaj #i contaminarea intraspitaliceasc! #i a materialului tehnic. Pacientul poate prezenta leziuni cutanate infectate, ulcera"ii diverse, leziuni traumatice contaminate sau zone sensibile (pilozit!"i, unghii, sfera ORL, perineu). Tegumentul nsu#i este purt!tor de bacterii n suprafa"! #i profund n zonele cu pilozit!"i, la nivelul glandelor cutanate. Persoanele cu care pacientul vine n contact pot fi purt!toare de bacterii transmisibile cu ocazia contactelor interumane din interiorul spitalului. n fine, germenii intraspitalice#ti, rezisten"i la majoritatea antibioticelor de larg! utilizare, reprezint! o amenin"are redutabil!. Stafilococul auriu #i n unele cazuri chiar bacterii considerate nepatogene ca de exemplu stafilococul epidermidis (stafilococul alb) sunt germeni redutabili n chirurgia osoas!. Ei determin! sau favorizeaz! evolu"ia spre pseudartroz! a unei fracturi sau decimentarea unei proteze. 47

No!iuni de baz" n ortopedie Contaminarea la blocul operator este actualmente considerat! principala surs! de infec"ie postoperatorie. Aerocontaminarea reprezint! o cale major! de transmitere a bacteriilor deoarece aerul ambiant transport! particule de praf care vehiculeaz! bacteriile. Personalul #i vizetele la bolnavi favorizeaz! contaminarea ncruci#at!. Materialele de uz comun (paturi, brancarde, aparate de investiga"ie #i fizioterapie) pot transmite bacteriile. Acestea se depun pe pielea pacientului #i p!trund n momentul unui examen mai agresiv sau cu ocazia interven"iei chirurgicale. Factorii favorizan"i Terenul pacientului este un factor foarte important. Rezisten"a #i mijloacele de ap!rare depind de multiplii factori dintre care cei mai importan"i sunt: vrsta, patologia asociat! (diabet, cancer, malnutri"ie, obezitate), anumite tratamente (cortizon, imunodepresoare), stare de igien! deficitar!. Durata prelungit! a spitaliz!rii preoperatorii favorizeaz! infec"ia nosocomial! cu germeni intraspitalice#ti. Durata interven"iei, importan"a snger!rii (hemostaza osoas! este dificil!), circula"ia tisular! deficitar!, dezvoltarea hematoamelor profunde #i a decol!rilor favorizeaz! multiplicarea microbian!. Mijloacele de preven"ie #i lupt! Selec"ia #i prepararea general! a pacien"ilor, preg!tirea local! n vederea interven"iei #i organizarea asepsiei #i antisepsiei n serviciu, sunt principalele modalit!"i de preven"ie a infec"iei. Atunci cnd interven"ia chirurgical! nu se face n urgen"!, fiind deci programat! #i reglat!, exist! numeroase posibilit!"i de preven"ie a riscului infec"ios #i constau n: - c!utarea #i eradicarea focarelor infec"ioase (dentare, urinare, digestive, sfera ORL, etc.); - teste biologice privind capacitatea imunitar! a pacientului; - corec"ia unei st!ri de denutri"ie; - vaccinuri cu su#e de germeni atenua"i; - antibioterapia preventiv! n flash antibiotic n perfuzii cu antibiotice cu spectru larg pentru o scurt! perioad! pre, per #i postoperator; - renun"area la interven"ia chirurgical! cnd riscul contamin!rii este major #i mijloacele de preven"ie #i lupt! sunt ineficiente. Prepararea #i preg!tirea local! a pacientului naintea interven"iei este o alt! modalitate eficient! de preven"ie. Se practic! badijonajul preventiv cu solu"ii antiseptice al zonei de interven"ie cu 24-48 de ore naintea interven"iei, dup! prealabila b!rbierire a zonei interesate. Un nou badijonaj antiseptic va fi realizat de echipa de la blocul operator, dup! introducerea pacientului n sal!, urmnd ca prepararea definitiv! a cmpului operator s! fie realizat! de echipa operatorie. O aten"ie deosebit! trebuie acordat! mijloacelor de preven"ie #i lupt! la blocul operator. Principalele m!suri constau n: - sejur preoperator ct mai scurt posibil; - separare net!, printr-un circuit adecvat ntre sectorul septic #i cel aseptic, cu izolarea pacien"ilor infecta"i de cei sensibili sau susceptibili de contaminare; - ntre"inerea menajer! #i dezinfec"ia sistematic! a s!lilor de opera"ii #i a materialului tehnic; - s!n!tate disciplin! #i educa"ia personalului de la blocul operator; - "inut! special! n interiorul blocului operator (costum, nc!l"!minte, masc!, bonet! sau cagul! proprii blocului operator); - u#i permanent nchise ntre s!lile de opera"ie; - personal suficient dar cu eliminarea prezen"elor inutile; - nici un contact ntre echipa operatorie steril! #i personalul nesteril. 48

ORTOPEDIE

Alte m!suri "in de organizarea propriu-zis! a interven"iei unde o serie de reguli trebuie respectate cu stricte"e: - organizare eficient!, sincronizare #i omogenitate gestual! a echipei operatorii n scopul reducerii la maxim a duratei interven"iei; - eliminarea imediat! a instrumentelor care au fost n contact cu zone suspectate de a fi contaminate; - utilizarea sistematic! a principiului no touch technics care const! ntr-o disciplin! a echipei operatorii avnd drept scop eliminarea contactului direct cu osul, articula"ia #i zonele susceptibile de contaminare ale pl!gii operatorii; - lavaj sistematic, energic #i permanent al pl!gii operatorii cu ser fiziologic, solu"ii antiseptice slabe, solu"ii cu antibiotice; - pansament aseptic #i ocluziv la final. Mijloacele moderne de preven"ie, care se adaug! actualmente celor clasice constau n: - interven"ii chirurgicale realizate n incinte sterile, cu flux laminar continuu care filtreaz! aerul, suprim! riscul de aerocontaminare #i permit interven"ii chirurgicale la cel mai nalt grad de asepsie posibil!; - "inuta scafandru a membrilor echipei operatorii care permit excluderea din aerul ambiant a aerului expirat de operator #i echipa sa, aerul expirat fiind aspirat sistematic. Este o "inut! indispensabil! n cazul interven"iilor n incint! steril! sub flux laminar (fig. 1.17, 1.18).
Aer filtrat, pulsat prin plafon Sensul de circula$ie al aerului Evacuarea aerului

Figura 1.17
Incint! operatorie steril! cu flux laminar vertical

Penetrarea aerului n casc!

Bu#on de aspira$ie a aerului

Tub flexibil

Figura 1.18
$inut! operatorie steril! tip scafandru specific! incintei operatorie sterile cu flux laminar vertical

Halat chirurgical steril

Tub de evacuare a aerului bran#at la o surs! de aspira$ie

49

No!iuni de baz" n ortopedie

Complica"iile de decubit n chirurgia osteo-articular!

Imobilizarea prelungit! la pat #i imobilizarea segmentar! cu aparate diverse (atele, gipsuri, trac"iune-extensie continu!) sunt la originea unor complica"ii multiple chiar cnd este vorba de o perioad! scurt! de imobilizare. n acest sens, dezvoltarea tehnicilor de fixare intern! ale fracturilor n chirurgia ortopedic! modern! au drept scop, printre altele, reducerea la maximum a timpului de imobilizare #i posibilitatea verticaliz!rii #i mobiliz!rii precoce, ca factori de preven"ie capitali. n plus, o serie de factori precum vrsta naintat!, tulbur!ri neurologice #i ale st!rii de con#tien"!, denutri"ia, leziunile traumatice grave sunt factori cert nefavorabili. Escarele Sub denumirea de escare se define#te o zon! de necroz! tisular! (piele #i "esuturi moi) produs! prin compresiunea ntre un plan de sprijin extern #i un relief osos. Presiunea prelungit! este principalul factor care duce la ischemie #i mortificare tisular!. Principalele cauze favorizante sunt reprezentate de decubitusul prelungit #i imobiliz!ri segmentare diverse, mai ales n pozi"ii nefunc"ionale sau anormale. Tulbur!rile senzitive #i motorii, denutri"ia, infec"ia, macerarea #i leziunile prin grataj #i frecare sunt factori favorizan"i cer"i. Regiunile cele mai susceptibile de a suferi escare sunt: regiunea sacrat! #i talonier! pentru decubitusul dorsal (fig. 1.19), regiunea ischiatic! pentru pozi"ia #eznd (fig. 1.20), regiunea trohanterian! pentru decubitusul lateral (fig. 1.21) #i toate punctele de sprijin pentru membrele imobilizate (fig. 1.22).

Occiput

Omopla$i

Coate

Sacrum

Capul #i gtul peroneului (SPE)

Calcaneu #i tendon Achile

Figura 1.19
Zonele de compresiune n decubitus dorsal

Figura 1.20
Compresiune ischiatic! n pozi$ie #eznd

Ischion

50

ORTOPEDIE

Maleola extern!

Capul peroneului #i SPE

Marele trohanter

Figura 1.21
Zonele de compresiune n decubitus lateral Sprijin plantar antiequin Capul peroneului Sprijin sub coaps!

Tendon Achile Perineu

Figura 1.22
Instalarea pe o atel! rigid! cu sprijin plantar antiequin #i principalele zone de compresiune

Clinic, escara evolueaz! gradual. La nceput o reac"ie inflamatorie cutanat! cu congestie local! #i durere este semnul de debut al unei leziuni nc! reversibile care impune un tratament de urgen"!. n acest sens, trebuie #tiut c! pielea rezist! mai bine la ischemie dect "esuturile profunde, o leziune cutanat! discret! putnd ascunde adesea o necroz! tisular! profund!. Prezen"a flictenelor cutanate este primul semn de gravitate #i cnd apar primele plaje de necroz! cutanat!, leziunile sunt cert ireversibile, escara fiind deja instalat!. Etapa evolutiv! ulterioar! este spre ulcera"ie cu deschiderea larg! a planului cutanat care eviden"iaz! structurile profunde: gr!sime cutanat!, aponevroz!, mu#chi, plan osos. n acest caz suprainfec"ia este regula (fig. 1.23). 51

No!iuni de baz" n ortopedie

Sacrum

Aponevroz! Gr!sime subcutanat! Derm #i epiderm

Figura 1.23
Evolu"ia gradual! a leziunilor n escara sacrat! #i aspectul clinic al unor escare sacrococcigiene, ischiatice #i taloniere

Preven"ia apari"iei escarelor este posibil! prin aplicarea unor m!suri simple dar indispensabile: masaje locale, schimbarea de pozi"ie la 2-3 ore interval, perne cu ap! sub punctele de sprijin, utilizarea unor paturi #i saltele speciale: saltele alternative, cu ap!, modulare, paturi fluidizate. Tratamentul curativ const! n: - corectarea denutri"iei #i tratamentul infec"iei; - suprimarea cauzelor de sprijin permanent; - excizia escarei, fie mecanic cu instrumente chirurgicale, fie chimic cu pansamente umede #i enzime proteolitice; - favorizarea burjon!rii n "esut vascularizat #i repara"ie cutanat! (gref! de piele, gref! miocutanat!). Compresiunile nervoase Se produc de aceia#i manier! ca #i escarele. Compresiunea prelungit! poate antrena paralizii nervoase n zonele cele mai vulnerabile, cum ar fi: nervul sciatic popliteu extern pe capul #i colul peroneului, nervul cubital pe epitrohlee, nervul radial pe #an"ul humeral posterior. Atunci cnd apar primele semne clinice de compresiune se iau m!suri urgente de suprimare a factorului determinant. 52

ORTOPEDIE

Retrac"iile articulare Reprezint! o alt! complica"ie favorizat! de decubitul prelungit. Imobilizarea articular! prelungit! antreneaz! atrofie #i retrac"ie muscular! #i a ligamentelor periarticulare. Rezult! o redoare articular!, cu att mai sever! cu ct ea fixeaz! articula"ia ntr-o pozi"ie vicioas!. Preven"ia este posibil! #i trebuie avut! ntotdeauna n vedere n planul terapeutic al unui bolnav cu afec"iune ortopedic! care sufer! o imobilizare articular! mai mult sau mai pu"in prelungit!. Atunci cnd mobilizarea este posibil!, toate posibilit!"ile trebuiesc exploatate: - mobilizare pasiv! prin kinetoterapie sau atel! motorizat! (kineteque); - mobilizare activ! sub ndrumarea kinetoterapeutului; - ridicarea #i mobilizarea n sprijin, de ndat! ce acest lucru este posibil. Atunci cnd mobilizarea nu este posibil!, imobilizarea trebuie realizat! n a#a-zisa pozi$ie func$ional! articular! care presupune: - plasarea #oldului n extensie; - a genunchiului n extensie sau u#oar! flexie; - glezna n unghi drept; - um!rul n u#oar! abduc"ie #i rota"ie intern!; - cotul n flexie la 90o; - pumnul n u#oar! extensie; - mna cu policele n opozi"ie #i toate articula"iile celorlalte degete flectate la 40o. n plus, se vor indica contrac"ii musculare statice voluntare #i vor fi evitate imobiliz!rile inutile ale altor articula"ii. Complica"ii generale Sunt numeroase #i pot pune n pericol via"a bolnavului. Ele sunt de ordin cardiovascular (insuficien"! cardiac!, trombembolie) #i respirator (bronhopneumonie de decubit), urinare (infec"ie urinar!, litiaz!, tulbur!ri mic"ionale), digestive (tulbur!ri de tranzit intestinal), neuropsihice (demen"! senil!).

53

No!iuni de baz" n ortopedie

IMAGISTICA N ORTOPEDIE ORTOPEDIE 1. Examenul radiografic standard

Examenul radiologic standard dateaz! de aproape 100 ani. De#i nu se ridic! la nivelul de spectaculozitate #i performan"! al tehnicilor avansate din ultimele decenii, explorarea radiologic! r!mne una dintre cele mai utile #i la ndemn! metode de diagnostic imagistic. n timp ce, alte metode pot defini cu acurate"e o structur! anatomic! greu accesibil!, sau pot releva modific!ri tisulare localizate, radiografia simpl! ofer! informa"ii simultane asupra m!rimii, formei, densit!"ii tisulare #i arhitecturii osoase, caracteristici care, interpretate n contextul clinic specific, pot sugera, de regul!, un diagnostic sau cel pu"in un grup posibil de diagnostice.

Citirea #i interpretarea radiografiei

Procesul interpret!rii cli#eelor radiografice trebuie efectuat la fel de metodic ca #i examenul clinic, studiul sistematic fiind unica modalitate de preven"ie #i evitare a gre#elilor de interpretare. Secven"a logic! a examin!rii este: "esuturi moi os articula"ie asociere diagnostic!. Ne vom asigura mai nti de faptul c! numele de pe film este cel al pacientului n cauz!; erorile de identificare constituie o surs! poten"ial! de confuzie privind diagnosticul final #i indica"ia terapeutic!. $esuturile moi Exceptnd situa"iile n care sunt examinate precoce, examinarea lor este adesea omis!. Examenul va observa modific!rile de form! #i varia"iile de densitate. Forma planurile musculare pot fi adesea vizibile #i pot releva hipotrofii sau hipertrofii. Contururile pomelate, neregulate n jurul #oldului sugereaz! un rev!rsat articular. O tumefac"ie a p!r"ilor moi din jurul articula"iilor interfalangiene ale minii poate fi primul semn radiologic al unei poliartrite reumatoide. Densitatea cre#terea densit!"ii n "esuturile moi poate fi consecutiv! proceselor de calcificare dintr-un tendon, un vas sanguin #i sugereaz! un hematom sau un abces. Adesea, forma #i sediul acestora indic! elementul implicat. De exemplu, densitatea radiologic! a unui corp str!in metalic n p!r"ile moi este evident!, iar lemnul sau sticla pot fi eviden"iate pe cli#eele de calitate. Localizarea precis! a corpilor str!ini necesit! inciden"e multiple. Sc!derea densit!"ii "esuturilor moi se datoreaz! fie gr!simii (cel mai radiotransparent "esut), fie gazului. Recunoa#terea bulelor de gaz poate fi asociat! cu diagnosticul precoce al gangrenei gazoase. Oasele n studiul oaselor #i articula"iilor se va stabili un model de investiga"ie bazat pe anatomia local!. Prin urmare, pentru coloana vertebral!, se va evalua aliniamentul general al vertebrelor, apoi spa"iile discale #i fiecare vertebr! separat, pornind de la cap c!tre pediculi, articula"ii interapofizare #i apofizele spinoase. Pentru bazin, spre exemplu, se va verifica: dac! forma oaselor este simetric! #i pozi"ia lor este normal!, aspectul #i pozi"ia ramurilor pubiene #i a tuberozit!"ilor ischiatice, iar n final, se va evalua aspectul capului femural, bilateral, #i a extremit!"ilor superioare ale femurului, comparnd, ntotdeauna, bilateral. Pe parcursul acestei evalu!ri se vor nota: anomaliile de form!, densitate #i arhitectur!. Osul, ca ntreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul medular l!rgit, ca n boala Paget; o deforma"ie localizat! a osului sau ngro#are se poate datora unui proces de osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil tumoral. O aten"ie deosebit! trebuie acordat! examin!rii periostului, deoarece, apozi"ia periostal! este 54

ORTOPEDIE

caracteristic! n procesele infec"ioase, n fracturi n curs de consolidare sau n tumori maligne, cnd au un caracter particular. Se va examina, de asemenea, corticala osului, pentru a eviden"ia distruc"iile #i ntreruperile n continuitatea sa ca n cazul tumorilor maligne, #i se va nota cre#terea de densitate osoas! (osteoscleroza) sau diminuarea densit!"ii osului (osteoporoza). Articula"iile Din punct de vedere radiologic, articula"ia se compune din oasele care se articuleaz! #i spa"iile dintre ele. Spa"iul articular este o no"iune care nu este conform! strict cu realitatea, deoarece ea este corespunz!toare unui spa"iu virtual ocupat de un film de lichid sinovial #i cartilajul articular radiotransparent, care variaz! n grosime de la 1mm la 6-8mm. Se va evalua orientarea general! a articula"iei #i congruen"a extremit!"ilor osoase, iar dac! este necesar, se va face un examen comparativ ntre partea afectat! #i cea controlateral!, normal!. Se vor identifica ngust!rile sau asimetriile de spa"iu articular, care semnific! diminuarea de grosime a cartilajului articular, semn clasic de artroz!. Stadiile evolutive ulterioare ale distruc"iei articulare se eviden"iaz! prin ntreruperea corticalelor osoase subjacente #i apari"ia n os a unor zone chistice radiotransparente, eroziuni periarticulare, osteoscleroz! n oglind!, osteofitoz! marginal!. Liniile cu densitate crescut! prezente n interiorul spa"iului articular se pot datora calcific!rilor cartilajului (condrocalcinoz!) sau meniscurilor. Corpii liberi intraarticulari, n cazul n care sunt radioopaci, apar ca ni#te pete rotunde sau neregulate care se suprapun peste structurile normale.

2. Imagistic! special!
Explorarea radiologic! folosind substan"e de contrast
Substan"ele de contrast folosite n ortopedie sunt lichide pe baz! de iod care pot fi injectate n sinusuri, cavit!"i articulare sau intrarahidian. De asemenea, n articula"ii se poate injecta aer sau gaz pentru a produce o imagine negativ! care s! sublinieze #i s! delimiteze suprafa"a articular! #i cavitatea articular!. Deriva"ii lipiodolici nu sunt absorbi"i #i #i men"in concentra"ia maxim! dup! injectare. Totu#i, datorit! lipsei lor de miscibilitate, ace#tia nu pot penetra eficient toate lacunele #i iregularit!"ile. De asemenea, ace#tia sunt iritan"i tisulari, ndeosebi dac! sunt utiliza"i intratecal. Compu#ii iodura"i hidrosolubili permit o evaluare imagistic! mult mai detaliat! #i, de#i sunt n oarecare m!sur! iritan"i #i neurotoxici, ei sunt totu#i rapid absorbi"i #i excreta"i. Dintre ace#ti compu#i, metrizamida, un compus iodurat anionic, este cel mai pu"in toxic #i iritant. Sinografia Sinografia reprezint! cea mai simpl! form! de radiografie de contrast. Substan"a de contrast (de obicei un compus ionic hidrosolubil) este injectat! ntr-un sinus deschis, filmul relev! urmele acestei substan"e chiar dac! aceasta conduce sau nu la osul sau articula"ia subjacent!. Artrografia Reprezint! o form! particular! #i foarte util! de radiografie cu substan"! de contrast. Corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substan"! de contrast opac!. La nivelul genunchiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare #i rupturile capsulare se pot astfel eviden"ia cu u#urin"!. La copii, artrografia #oldului poate fi o metod! eficient! de eviden"iere a capului femural, cartilaginos, radiotransparent. 55

No!iuni de baz" n ortopedie La adul"i cu necroz! aseptic! de cap femural, artrografia poate eviden"ia zone deta#ate sau torsionate din cartilajul articular. n artroplastia protetic! de #old, decimentarea aseptic! a protezei se poate eviden"ia prin insinuarea substan"ei de contrast la nivelul interfe"ei os-ciment. La nivelul gleznei, pumnului sau um!rului, extruzia substan"ei de contrast injectate relev! rupturi ale structurilor capsulare. Discografia, adic! radiografia cu substan"! de contrast la nivelul m!duvei spin!rii, poate decela degenerarea discului intervertebral sau diagnosticarea anomaliilor de la nivelul articula"iilor mici (fa"eto-grafia). Mielografia Aceast! metod! a fost folosit! n trecut pe scar! larg! pentru diagnosticarea prolapsului discal #i a altor leziuni ale canalului medular. Mielografia a fost nlocuit!, n mare m!sur!, de computertomografie (CT) #i rezonan"a magnetic! nuclear! (RMN). Totu#i, aceast! tehnic! este indicat! n investigarea leziunilor care intereseaz! r!d!cinile nervilor spinali cervicali sau ca #i metod! auxiliar! pentru pacien"ii cu dureri la nivelul coloanei. Substan"ele liposolubile nu mai sunt indicate #i chiar substan"ele ionice iodurate hidrosolubile produc efecte sau chiar complica"ii secundare, precum cefalee (datorit! hipopresiunii medulare postpunc"ie), spasm muscular sau convulsii (datorit! neurotoxicit!"ii, n special dac! produsul este vehiculat deasupra regiunii mediodorsale) #i arahnoidit! (atribuit! osmolarit!"ii crescute n raport cu lichidul cefalorahidian). Prin aceast! metod! pot fi, totu#i, eviden"iate foarte bine, r!d!cinile nervoase (radiculografie). Un disc modificat, voluminos, o tumor! intratecal! sau o ngustare a canalului osos medular, pot produce distorsiuni caracteristice ale coloanei opace care se eviden"iaz! pe mielogram!.

Xeroradiografia (serigrafia)
Aceast! metod! utilizeaz! expunerea radiologic! clasic!, dar placa de nregistrare eviden"iaz! activitatea sub forma unui model electric al densit!"ii care este transferat pe o hrtie plasticat! ca #i imagine pozitiv!. Avantajele sale fa"! de negativele radiografiilor conven"ionale sunt legate de faptul c! procesul fotoelectric este, n principal, sensibil la modific!rile densit!"ii tisulare (efectul de grani"!); de asemenea, contururile fluu, sc!mo#ate, pot fi mai u#or eviden"iate, cum ar fi, spre exemplu, eroziunile subperiostale sau calcific!rile n p!r"ile moi. n unele cazuri, se pot eviden"ia stadii ini"iale ale calcific!rilor cartilaginoase, precum n condrocalcinoz!, care apar nainte ca acestea s! fie vizibile pe radiografiile standard.

Tomografia
Este un examen care ofer! o imagine concentrat! asupra unui anumit plan, selectat. Prin manevrarea #i mi#carea tubului #i filmului radiologic n direc"ii opuse fa"! de un pivot imaginar, n timpul expunerii, imaginile din acela#i plan cu cel pivotant sunt inten"ionat voalate. Cnd se studiaz! sec"iunile succesive, pot fi relevate leziuni care, n mod normal, scap! sau sunt obscure, pe radiografiile standard. Metoda este util! n diagnosticul necrozei osoase segmentare #i a fracturilor cu tasare ale osului spongios (fracturile corpurilor vertebrale sau ale platourilor tibiale). De asemenea, leziuni mici, radiotransparente, cum ar fi, osteoamele osteoide #i abcesele osoase, se pot eviden"ia cu u#urin"!. Foarte reputat! n trecut, tomografia conven"ional! a fost, actualmente, nlocuit! cu succes de tomografia computerizat!. 56

ORTOPEDIE

Tomografia computerizat! (CT, scanner)

La fel ca #i tomografia simpl!, computertomografia produce imagini sec"ionate prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutiv! mult crescut!. Avantajele asupra tomografiei conven"ionale sunt reprezentate de faptul c! imaginile sunt transaxiale (similare sec"iunilor anatomice transverse), expunnd, astfel, planurile anatomice, niciodat! vizualizate pe radiografia standard. Se ob"ine, astfel, o imagine general! sau localizat!. Sec"iunile efectuate pe articula"iile mari sau pe "esuturile moi sunt spa"iate la intervale de 5-10mm. La articula"iile mici sau discurile intervertebrale aceste intervale sunt mai mici. Datorit! excelentei rezolu"ii de contrast, tomografia computerizat! este n m!sur! s! eviden"ieze m!rimea #i aspectul osului #i a "esuturilor moi, n planuri transverse succesive. Aceasta o face deosebit de util! n evaluarea dimensiunilor tumorale precum #i n vizualizarea disemin!rilor tumorale, chiar dac! nu poate preciza tipul tumoral. Ea este, de asemenea, util! n diagnosticarea afec"iunilor vertebrale (prolaps discal intervertebral, tumori), a modific!rilor articulare #i a leziunilor zonei pelvine. Este indispensabil! n evaluarea fracturilor complexe sau a unor fracturi cu localizare, adesea, dificil accesibil! radiografiilor standard (corpi vertebrali, condili tibiali, oasele tarsiene sau carpiene, articula"iile sacroiliace), precum #i n reperarea corpilor liberi intraarticulari sau a fragmentelor osoase intraarticulare. Fiabilitatea computertomografiei poate fi extins! n diferite moduri. Spre exemplu, substan"ele de contrast intravasculare, intraarticulare sau intratecale se pot utiliza pentru a pune n eviden"! vasele sanguine, sau pentru a delimita cavit!"i. Cu ajutorul unor tehnici adecvate, imaginile transaxiale pot fi convertite n imagini sagitale sau frontale, sau, chiar #i n imagini tridimensionale, de aspect complicat, ca n cazul vertebrelor. Computertomografia este, de asemenea, utilizat! n evaluarea densit!"ii #i structurii osoase n localiz!ri specifice, de#i acest lucru poate fi ob"inut, actualmente, cu rezultate superioare, prin alte tehnici.

Rezonan"a magnetic! nuclear! (RMN)

Spre deosebire de explorarea imagistic! conven"ional!, RMN se bazeaz! pe emisiile de radiofrecven"! ale atomilor #i moleculelor din "esuturile expuse ac"iunii unui cmp magnetic static. Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor ale scan!rilor CT, dar prezint! o calitate rezolutiv! superioar! #i o diferen"iere tisular! mai rafinat!. Mai mult, imaginile selec"ionate pot fi ob"inute n aproape orice plan #i pot fi reconstituite pentru a da o imagine tridimensional!, care s! completeze informa"iile deja existente. To"i nucleii atomici cu num!r variabil de protoni posed! propriet!"i de rezonan"! magnetic!, dar, datorit! abunden"ei nucleului de hidrogen n organismul uman #i posibilit!"ii de a fi detectat u#or, acesta se utilizeaz! cel mai frecvent n tehnica RMN. Intensitatea semnalului de rezonan"! magnetic! depinde, pe de o parte de densitatea tisular! a nucleilor de hidrogen din regiunea scanat!, iar, pe de alt! parte, de caracteristicile de spin #i perioadele de relaxare, consecutive excit!rii protonice. Acest fenomen de relaxare este definit de dou! constante de timp independente, T1 #i T2, dnd, astfel, na#tere la dou! semnale simultane. $esuturile bogate n hidrogen (gr!sime, os spongios #i m!duv! osoas!) emit semnale de intensitate crescut! #i produc imaginile cele mai luminoase. $esuturile cu un con"inut redus n hidrogen (os cortical, ligamente, tendoane, aer) apar ntunecate. Diferitele nuan"e de gri sunt date de structura cartilajului, canalul medular #i mu#chi. 57

No!iuni de baz" n ortopedie n producerea imaginilor, ambele caracteristici tisulare, T1 #i T2, pot fi amplificate sau cnt!rite, pentru a oferi informa"ii suplimentare. Imaginile T1 confer! o defini"ie superioar! #i produc aspecte aproape anatomice. Acelea#i imagini T2 relev! aspecte suplimentare privind caracteristicile fiziologice ale "esuturilor. Alte explor!ri emitive pulsatile sunt reprezentate de densitatea protonic! #i STIR (short tau inversion recovery), care inhib! semnalul din "esuturile adipoase #i amplific! contrastul din "esuturile bogat lichidiene. Prin selectarea optim! a: planului anatomic, grosimii sec"iunilor, magnitudinii #i secven"ei pulsatorii, pot fi relevate, cu o claritate extraordinar!, organele #i "esuturile explorate. De exemplu, tumorile osoase se pot eviden"ia n extensia lor complet! n plan transversal sau longitudinal, iar diseminarea extraosoas! poate fi evaluat! cu acurate"e. Mai mult, aceast! explorare prezint! poten"ialul examin!rii tisulare, permi"nd evaluarea diagnostic! histologic! la fel de bine ca #i cea anatomic!. Principalele indica"ii ale acestei investiga"ii imagistice sunt n: diagnosticul precoce al ischemiei #i necrozei osoase, diagnosticul durerilor la nivelul coloanei #i a patologiei spinale precum #i n eviden"ierea mecanismelor traumatice care produc leziuni n "esuturile moi #i cartilagii. Datorit! fiabilit!"ii sale, a caracterului s!u neinvaziv #i ecologic (absen"a riscului de iradiere), asist!m n prezent la o tendin"! de utilizare excesiv! sau abuziv! a acestei metode. De aceea, este bine de reamintit c!, de#i este o metod! de investiga"ie imagistic! performant!, ea nu este, totu#i, dect una din numeroasele metode de investiga"ie #i diagnostic, pe care le are, n prezent, la dispozi"ie medicul.

Ecografia
Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o por"iune de c"iva centimetri n profunzimea "esuturilor moi; pe m!sura travers!rii interfe"elor tisulare, unele dintre aceste unde sunt reflectate retrograd (similar ecoului), c!tre traductor unde sunt nregistrate ca #i semnale electrice #i afi#ate ca #i imagini pe un ecran sau pe o plac!. Cu ajutorul echipamentelor moderne, "esuturile avnd densit!"i variabile pot fi reprezentate sub form! de imagini n diferite nuan"e de gri, permi"nd o definire anatomic! rezonabil!. Afi#area simultan! pe ecran ofer! o imagine dinamic!, mult mai util! dect cea obi#nuit!, static!, de pe pl!cile transparente. Marele avantaj al acestei tehnici este c! echipamentul din care este compus este simplu #i u#or de transportat, chiar portabil, putnd fi folosit aproape oriunde, neinvaziv #i f!r! efecte secundare nocive. n func"ie de structur!, diferitele "esuturi sunt caracterizate ca fiind: hiperecogene, medioecogene, hipoecogene sau non-ecogene. Chisturile lichidiene sunt nonecogene sau hipoecogene; organele semisolide prezint! grade diferite de ecogenitate, fapt care permite identificarea lor spa"ial!. Datorit! contrastului marcant ecogenic dintre forma"iunile chistice #i cele solide, ultrasonografia este folosit! n special pentru identificarea leziunilor profunde, chistice, cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile poplitee #i anevrismele arteriale. Pot fi detectate #i fluide intraarticulare, efuziuni sinoviale sau pot fi monitorizate aspectele evolutive ale #oldului iritabil. Recent, ultrasonografia a fost introdus! ca metod! curent!, de screening, n evaluarea nou-n!scu"ilor pentru depistarea precoce a displaziei congenitale a #oldului. Examenul ecografic este, de asemenea, curent utilizat actualmente n diagnosticarea rupturilor de mu#chi ai coifului rotatorilor la um!r.

58

ORTOPEDIE

Scintigrafia
Emisia fotonic! de c!tre radionuclizi, captat! de "esuturile specifice, poate fi nregistrat! att de c!tre un scanner liniar simplu, ct #i de c!tre o camer! gamma, pentru a produce o imagine care reflect! activitatea curent! n acel "esut sau organ. n aceste sens, izotopul ideal este 99Te, care prezint! caracteristicile energetice optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul s!u de njum!t!"ire este relativ scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapid!. Un nivel de activitate sc!zut eviden"iaz! rapid zonele de captare intens! din respectivul "esut. Dac! 99Te este combinat cu un complex fosfat cu tropism osos, substan"a se concentreaz! selectiv. n practica curent! se utilizeaz! hidroximetil-difosfonat marcat cu tecne"iu radioactiv (99Te-HDP), iar activitatea sa este nregistrat! n dou! etape: - imediat dup! injectare, cnd substan"a se afl! nc! n torentul circulator sau n spa"iile perivasculare, intersti"iale (faza de perfuzie); - faza osoas!, care survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de os. n mod normal, n faza precoce, de perfuzie, "esuturile moi, vascularizate, periarticulare, produc cea mai ntunecat! (adic! cea mai activ!) imagine; trei ore mai trziu, aceast! activitate se estompeaz! #i contururile osoase devin mai clare, cea mai intens! activitate fiind prezent! n "esutul spongios din epifizele oaselor lungi. Modific!rile de radioactivitate sunt semnificative cnd sunt distinct localizate sau asimetrice. Se descriu urm!toarele patru tipuri de modific!ri: - activitatea crescut! n timpul fazei de perfuzie, datorat! perfuz!rii intense a "esuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflama"iei (sinovita acut! sau cronic!); - activitatea sc!zut! n faza de perfuzie, mai pu"in ntlnit!, semnific! insuficien"! vascular! local!; - activitatea crescut! n faza osoas! se poate datora, fie capt!rii izotopice excesive n fluidul osos extracelular sau ncorpor!rii avide din "esuturile neoosteogenice, fie existen"ei unei fracturi, infec"ii, tumor! local! sau necroz! aseptic! n curs de vindecare; - activitatea sc!zut! n faz! osoas! se datoreaz! absen"ei de aport sanguin, cum este cazul capului femural dup! fractur! de col femural, sau prin nlocuirea "esutului osos cu "esut patologic. Indica"iile acestei metode de investiga"ie imagistic! sunt numeroase #i diverse: - n diagnosticarea fracturilor de oboseal! sau a altor fracturi f!r! deplasare, care nu sunt eviden"iate de radiografiile simple; - n detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid; - n investigarea #i diagnosticarea deciment!rii aseptice #i septice a protezelor implantate; - n diagnosticarea ischemiei capului femural din boala Legg Calv Perthes la copil sau necroza aseptic! a capului femural la adult; - detectarea precoce a metastazelor osoase.

59

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

CAPITOLUL II ELEMENTE DE SEMIOLOGIE !I PATOLOGIE OSTEO-ARTICULAR"

ELEMENTE DE SEMIOLOG SEMIOLOGIE IE (EVALUAREA UNEI FRACTURI) FRACTURI) A OSULUI FRACTURAT FRACTURA T

Fracturile se nso!esc de semne generale "i de semne locale. Semnele generale "unt "terse n traumatismele de mic# intensitate, dar sunt pe primul plan n traumatismele de mare intensitate, cnd pot avea tabloul clinic al "ocului traumatic sau al "ocului hemoragic (fracturile deschise sau cele cu leziuni vasculare).

1. Anamneza (istoricul bolii)

Este foarte important# pentru orientarea diagnosticului. Se vor stabili: circumstan!ele accidentului, ora producerii "i prezen!a sau absen!a unor asocieri lezionale. Exist# de obicei n antecedente un traumatism urmat de incapacitatea, imediat# sau n timp, de a utiliza un membru sau un segment de membru traumatizat. Interogatoriul pacientului poate aduce informa!ii precise privind natura traumatismului "i mecanismul de producere, putnd astfel orienta diagnosticul clinic. Se vor investiga: - natura activit!"ii care a favorizat traumatismul (activitate sportiv#, conducere auto, loc de munc#, etc.); - ce tip de traumatism a suferit pacientul. Dac# este vorba de o c#dere trebuie cunoscut# n#l!imea de la care a c#zut, natura suprafa!ei de recep!ie (p#mnt, asfalt) "i modul n care a c#zut. Dac# fractura apare dup# un traumatism banal trebuie pus# n discu!ie o fractur# pe os patologic. Un traumatism violent va l#rgi sfera investiga!iilor n c#utarea unor leziuni multiple "i severe; - care este locul de impact #i direc"ia traumatismului. Reducerea unei fracturi se ob!ine de regul# prin manevre inverse for!ei traumatizante. Dac# fractura survine n apropierea locului de impact trebuie c#utate "i alte fracturi le distan!#; - care sunt punctele #i zonele dureroase "i care este intensitatea lor; - dac! exist! o pierdere a posibilit#!ilor func!ionale articulare sau o impoten"! func"ional! relativ! sau absolut! a unui segment de membru sau ntregului membru traumatizat; - dac! sprijinul #i mersul pe membrul traumatizat este posibil, precum "i caracterul s#u ("chiop#tat, dureros, ajutat). Vrsta pacientului "i mecanismul prin care s-a produs traumatismul sunt importante. Trebuie investigate "i precizate traumatismele precedente a c#ror consecin!e necunoscute pot induce n eroare n interpretarea aspectelor radiografice. Un istoric medical general este important de cunoscut n preg#tirea pacientului pentru anestezie "i interven!ie chirurgical#. Simptomele unor traumatisme asociate, cum ar fi: pareza sau paralizia unor nervi, paloarea sau cianoza tegumentelor, hematuria, durerea abdominal#, pierderea tranzitorie a st#rii de con"tien!#, etc. trebuiesc cunoscute "i men!ionate ca atare n anamnez#. O anamnez# bine condus# poate orienta n multe privin!e diagnosticul clinic care, n majoritatea cazurilor de fracturi, se confirm# radiologic. 60

ORTOPEDIE

2. Examenul fizic
Simptomele subiective
Cele mai frecvente sunt: - durerea spontan", acuzat# de bolnav, foarte puternic# ini!ial, "i care diminu# n orele urm#toare; - impoten#a func#ional" care este relativ# n fracturile incomplete "i total# n fracturile cu deplasare.

Simptomele obiective (examenul local)

Se execut# cu bolnavul n ortostatism pentru traumatismele membrului superior "i in decubit dorsal pentru traumatismele membrului inferior "i coloanei. Inspec!ia Se vor c#uta semnele de probabilitate ale fracturii: - deformarea regiunii - produs# de deplasarea fragmentelor, de hematomul fracturar "i de edemul p#r!ilor moi. Este evident# atunci cnd examinarea are loc la scurt timp de la accident (fig. 2.$); Figura 2.$
Deformarea regiunii a asimetrie de contur la inspec"ia comparativ! a membrelor care sugereaz! o fractur! cu deplasare; b examinarea la scurt interval dup! traumatism eviden"iaz! o tumefac"ie local! ($) care tinde s! fuzeze ulterior, corespunz!toare hematomului fracturar suprajacent (2)

scurtarea segmentului afectat este u"or de constatat prin inspec!ie comparativ#. Semnul lipse"te n fracturile f#r# deplasare "i poate fi prezent "i n luxa!ii sau atitudine vicioas# (fig. 2.2);

Figura 2.2
Atutudine vicioas" caracteristic" n fractura colului femural cu scurtarea membrului inferior #i rota!ie extern" a gambei #i piciorului

echimoza tardiv" (la 24-48 ore de la accident) este localizat# la distan!# de focarul fracturar. Este explicat# de infiltra!ia din profunzime a sngelui din hematomul fracturar; 6$

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" leziuni cutanate de tipul eroziunilor, abraziuni cutanate sau lacera!ii tegumentare "i ale p#r!ilor moi care pot evoca un impact cu un obiect contondent dur (fig. 2.3.a, b). Alteori contuzia cutanat# evoc# un punct de impact cu o eventual# leziune suprajacent# la distan!# (fig. 2.3.b).

Figura 2.3
Leziuni cutanate superficiale evocnd un traumatism susceptibil de a produce fractura a, b leziuni cutanate superficiale: eroziune superficial! (A), lacera"ie cutanat! (B), abraziune cutanat! profund! (C, D), echimoz! prin compresiune sever! (E); c contuzie cutanat! a genunchiului (sindromul tabloului de bord) care evoc! o fractur! de rotul! dar #i de femur, #old sau bazin (la distan"! de zona de impact).

Palparea Furnizeaz# date n leg#tur# cu durerea provocat" (fig. 2.4). Provocarea durerii se poate face prin: ap#sare cu un singur deget n punct fix (diagnostic diferen!ial cu contuzia), presiune n axul osului fracturat sau mi"carea pasiv# a segmentului traumatizat de c#tre examinator.

Figura 2.4
Durerea provocat" prin ap"sarea cu un singur deget n punct fix. Se poate astfel palpa #i vrful unui fragment osos fracturat

Grupul de semne descris mai sus poart# numele de semne de probabilitate. Acestea sunt ntlnite "i n alte categorii de traumatisme (contuzii, entorse, luxa!ii). Examenul clinic local poate continua cu cercetarea semnelor de certitudine din care fac parte: mobilitatea anormal#, crepita!ia osoas#, netransmisibilitatea mi"c#rii "i ntreruperea continuit#!ii osoase (fig. 2.5). Cercetarea acestor semne produce bolnavului durere "i poate genera complica!ii. Ele pot fi descoperite cu ocazia unor gesturi ntmpl#toare (de ex. imobilizarea provizorie a unei fracturi). 62

ORTOPEDIE

Mobilitatea anormal" se eviden!iaz# prin prinderea cu dou# mini a segmentului afectat, deasupra "i dedesubtul presupusului sediu al fracturii "i imprimarea unor mi"c#ri de sens contrar. Crepita#ia osoas" este o senza!ie tactil# "i auditiv# care se percepe atunci cnd o suprafa!# osoas# se freac# pe cealalt# n focarul de fractur#. Ea se percepe ca un zgomot gros "i aspru, rugos ce trebuie deosebit de zgomotul discret produs de un hematom. Netransmisibilitatea mi!c"rii se testeaz# activ "i pasiv. ntreruperea continuit"#ii osoase este evident# dac# osul este superficial "i dac# examenul are loc imediat dup# traumatism.

Figura 2.5
Semnele de certitudine ale fracturii Cnd focarul este mobil, mobilizarea segmentului de membru produce o angula"ie sau o crepita!ie osoas" prin frecarea extremit!"ilor osoase. Se remarc! n acela#i timp ntreruperea continuit"!ii osoase cu netransmiterea mi#c!rii imprimate fragmentului distal la fragmentul proximal #i articula"ia suprajacent!.

3. Imagistica
Examenul radiografic
Confirmarea supozi!iei clinice de fractur# o aduce examenul radiografic, care la nevoie poate reprezenta "i o prob# medico-legal#. La efectuarea unui examen radiografic trebuia respectate urm#toarele reguli: - cli"eele vor fi executate din dou# inciden!e avnd ntre ele un unghi de 90 (inciden!a de fa!# "i inciden!# de profil) (fig. 2.6.a). La nevoie se fac radiografii "i n inciden!e oblice (fig. 2.6.b); Figura 2.6
Examenul radiologic a inciden"e standard, fa"! #i profil, centrate pe focarul de fractur!, cu articula"iile supra #i subjacent! incluse n cli#eul radiografic; b inciden"e oblice, atunci cnd pe profil se suprapun contururi osoase

63

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" - radiografiile trebuie s# cuprind# cele dou# articula!ii vecine focarului de fractur#. La antebra! sau gamb# un os poate fi fracturat "i cel#lalt luxat fapt care se pune n eviden!# numai pe radiografii ce cuprind articula!iile supra "i subjacente; - uneori este necesar# efectuarea a dou# radiografii (prima n urgen!# "i a doua la $0-$4 zile dup# accident). Pe a doua radiografie, fractura este evident# prin demineralizarea din jurul focarului de fractur#; - la copii trebuie radiografiate ambele membre deoarece epifizele normale, cu zona cartilajului de cre"tere evident# radiologic, poate face diagnosticul de fractur# dificil (fig. 2.7); - n traumatismele severe pot exista concomitent fracturi la mai multe niveluri (coloan#-calcaneu, bazin-calcaneu, coloan#-femur), motiv pentru care trebuie f#cute radiografii la cel pu!in dou# niveluri; - sunt necesare uneori cli"ee focalizate sau cli"ee n pozi!ie for!at# pentru a eviden!ia leziuni care pe cli"eele normale nu pot fi v#zute (fig. 2.8).

Figura 2.7
Radiografii comparative, n special la copii (cotul) unde prezen"a nucleelor epifizare de conjugare face dificil! interpretarea cli#eului radiografic

Figura 2.8
a radiografie focalizat"; b radiografie n pozi!ie men!inut" (for!at") - util! n caz de ruptur! ligamentar! complet! (de exemplu ruptura ligamentului lateral extern la glezn!).

Imagistic! special!
Cteodat# fractura nu poate fi eviden!iat# pe radiografii. Tomografia poate fi de ajutor n leziunile coloanei vertebrale sau n fracturile condililor tibiali. Computertomografia sau rezonan!a magnetic# nuclear# pot fi uneori singura modalitate de eviden!iere a interes#rii medulare ntr-o fractur# vertebral#. n general, imaginile n sec!iuni sunt esen!iale pentru vizualizarea cu acurate!e a fracturilor situate n locuri dificile, cum ar fi calcaneul sau acetabulul, iar reconstruc!ia tridimensional# a imaginilor poate stabili cu exactitate gravitatea leziunii. Scintigrafia cu radioizotopi poate fi de un real ajutor n diagnosticul unei fracturi de oboseal# sau a unor fracturi f#r# deplasare.

64

ORTOPEDIE

ELEMENTE DE SEMIOLOG SEMIOLOGIE (EVALUAREA AREA IE ARTICULAR" (EVALU UNEI ARTROPATII)

Pentru a trata n mod corect o artropatie este esen!ial# in!elegerea mecanismelor bolii. Aceasta ncepe cu un istoric "i un diagnostic corect al bolii, astfel nct s# se poat# prevedea evolu!ia bolii "i s# se poat# face un tratament corect. Medicul trebuie s# evalueze posibilitatea existen!ei unei cauze traumatice, inflamatorii, congenitale, idiopatice "i metabolice a artropatiei. Istoricul bolii, examenul fizic "i datele de laborator sunt de ajutor n ob!inerea unui diagnostic.

1. Anamneza (istoricul bolii)

Perioada de timp, de la debut "i evolu!ia simptomelor de la apari!ie, sunt factori cheie. Debutul gradat implic# o cauz# nontraumatic#. Tumefac!ia articula!iilor este un semn important, precum "i tipul de articula!ie care este afectat. Prezen"a #i propor"iile durerii sunt informa!ii valoroase. Durerea constant#, zi "i noapte, implic# existenta unei afec!iuni infec!ioase, neoplazice sau func!ionale. Durerea care apare la anumite activit#!i cum ar fi mersul, ortostatismul sau alergatul, are caracter mecanic "i sugereaz# existen!a unei nc#rc#ri articulare. Durerea care treze"te pacientul din somn este considerat# sever# "i necesit# evaluare. Localizarea ajut# la diferen!ierea durerii reflectate de durerea articular#. Durerea la nivelul "oldului este resim!it# la nivelul fe!ei laterale a "oldului, ns# rareori la nivelul feselor. Durerea care ia na"tere de la nivelul coloanei vertebrale poate fi resim!it# la nivelul regiunii fesiere "i mai pu!in la nivelul fe!ei anterioare a coapsei. Durerea acetabular# sau de la nivelul capului femural este frecvent resim!it# la nivelul regiunii inghinale. Durerea de la nivelul extremit#!ii femurale superioare este localizat# de obicei la nivelul coapsei anterioare "i proximale. Durerea de la nivelul genunchiului este frecvent anterioar# (femuro-patelar#), medial# (compartimentul intern) sau lateral (compartimentul extern). Ea poate fi de asemenea prost localizat#. Durerea de la nivelul fe!ei posterioare a genunchiului poate fi determinat# de un chist popliteu (chist Baker) sau de un menisc rupt. Un genunchi tumefiat poate fi dureros datorit# presiunii. Durerea care apare la orice mi"care poate indica o articula!ie septic#. Durerea de la nivelul um#rului sau cotului este mai pu!in clar definit# de c#tre pacien!i "i n aceste cazuri examenul fizic este important. Durerea de la nivelul um#rului poate fi determinat# de o afec!iune cervical#, cardiac# sau chiar diafragmatic#.

2. Examenul fizic
#oldul
Examenul fizic al "oldului este important pentru a verifica dac# durerea semnalat# de pacient ia na"tere de la nivelul articula!iei "oldului "i pentru a determina severitatea durerii. Este de asemenea util pentru a examina amplitudinea mi"c#rii, mersul, inegalitatea membrelor inferioare "i hipotonia muscular#. Durerea care ia na"tere de la nivelul articula!iei "oldului este n mod tipic provocat# la extremele arcului de mi"care. Flexia "oldului cu genunchiul n extensie, activ# sau contrariat# poate produce durere (fig. 2.9). 65

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Figura 2.9
Rostogolirea membrului inferior (rota!ia intern" #i extern" a #oldului n extensie) va produce frecvent durere la nivelul #oldului, dac" este sever".

Abduc!ia "oldului mpotriva gravita!iei poate produce durere n artroz#, ns# nu va avea acela"i efect dac# durerea de la nivelul feselor sau coapsei este reflectat# de la nivelul coloanei vertebrale. O nc#rcare crescut# poate fi aplicat# prin aplicarea unei rezisten!e mpotriva abduc!iei. Amplitudinea mi"c#rilor de fiexie, extensie, abduc!ie, rota!ie intern#, rota!ie extern# trebuie m#surat# prin goniometrie. Diminuarea amplitudinii rota!iei interne este un semn precoce de artroz# (fig. 2.$0).

Figura 2.$0
Amplitudinea normal" a mi#c"rilor n articula!ia #oldului

66

ORTOPEDIE

Genunchiul
Examenul fizic al genunchiului localizeaz# durerea la genunchi "i n compartimentul specific afectat. Amplitudinea mi"c#rilor "oldului trebuie s# fie evaluat# pentru a elimina durerea reflectat# de la nivelul "oldului. Amplitudinea normal# a mi"c#rilor n articula!ia genunchiului se evalueaz# prin goniometrie. Se apreciaz# n principal valoarea flexiei active "i pasive a genunchiului (fig. 2.$$).

Figura 2.$$
Amplitudinea normal" a flexiei genunchiului

Stabilitatea ligamentar# este cercetat# n plan mediolateral "i anteroposterior (fig. 2.$2 a,b,c,d).

c, d

Figura 2.$2
Testarea stabilit"!ii ligamentare a genunchiului a mecanism de entors! intern! cu lezarea ligamentului lateral intern (LLI); b testarea stabilit!"ii ligamentare n plan frontal (lateralitate medial! (LM)); c testarea stabilit!"ii ligamentare n plan sagital (sertar direct, (SD)); d testarea stabilit!"ii rotatorii (sertar (S) rotator intern (RI) #i extern (RE))

67

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Instabilitatea nu este frecvent# n artroz# dar este adesea ntlnit# n artrita reumatoid#. Axa genunchiului (varus sau valgus) trebuie evaluat# n ortostatism. Aceast# evaluare se face printr-un bilan! clinic "i radiologic al membrului inferior n ntregime (ortopangonogoram#). Ea permite m#surarea axelor femuro-tibiale normale (fig. 2.$3), aprecierea echilibrului dinamic al genunchiului (fig. 2.$4).

Figura 2.$3
Axele femuro-tibiale normale AD ax dfiafizar AM ax mecanic AA ax anatomic

A momentul varizant global (greutatea corpului P!ecartul varizant a) #i momentul de hoban extern (for"a de stabilizare L!bra"ul de prghie b) sunt egale; B echilibrul dinamic calculat la un subiect cnt!rind 60kg

Figura 2.$4

Precizarea devia!iilor angulare cu determinarea ecartului varizant (intrinsec, extrinsec "i global) (fig. 2.$5) vor permite calcularea momentelor varizante "i determinarea indica!iei de osteotomie n genu varum "i genu valgum (fig. 2.$6). Ortopangonograma se realizeaz# cu subiectul n sprijin unipodal, bipodal "i culcat. Amplitudinea mi"c#rilor genunchiului este m#surat# "i orice deficit de extensie este notat. Compartimentele medial "i lateral sunt testate n varus "i respectiv valgus pentru a provoca apari!ia durerii de cauz# artrozic# n fiecare compartiment. Trebuie cercetat# existen!a durerii n articula!ia femuropatelar# ca "i crepita!iile la presiunea rotulei n timpul mi"c#rilor de fiexie-extensie ale genunchiului. 68

ORTOPEDIE

Genunchi axat Bazin normal !i ngust

Genu varum

Figura 2.$5
Ecart varizant global (EVG) compus din: ecartul varizant intrinsec (EVI), legat de morfologia genunchiului; ecartul varizant extrinsec (EVE) legat de morfologia global! a subiectului

Figura 2.$6
Determinarea locului de osteotomie: A indica"ii de osteotomie tibial!; B indica"ii de osteotomie femural!

Um!rul

Dup# ce a fost eliminat# ca surs# a durerii coloana cervical#, examinarea um#rului ncepe cu inspec!ia, c#utndu-se asimetria osoas# "i conturul muscular. Urmeaz# palparea tonusului muscular a claviculei, a articula!iilor acromioclaviculare "i sternoclaviculare. Sensibilitate la palparea p#r!ii anterolaterale a capului humeral este adesea g#sit# n leziunile coifului rotatorilor. Tendinita lungii portiuni a bicepsului este demonstrat# cu u"urin!# prin palparea tendonului deasupra p#r!ii anteromediale a capului humeral. Se testeaz# apoi amplitudinea mi"c#rilor active de flexie "i abduc!ie (fig. 2.$7).

Figura 2.$7
Amplitudinea mi#c"rilor normale n articula!ia um"rului

69

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Rota!ia extern# este m#surat# prin men!inerea cotului lng# talie "i ndep#rtnd mna de corp. Rota!ia intern# este cel mai bine testat# m#surnd ct de sus poate fi ridicat policele de-a lungul coloanei. Cei mai mul!i indivizi "i pot pozi!iona policele n aria mediotoracic# (D6 sau D7). Cnd rota!ia intern# este limitat# policele poate fi ridicat pn# la L5; dac# amplitudinea mi"c#rilor active este limitat#, trebuie cercetate mi"c#rile pasive (fig. 2.$8).

Figura 2.$8
Examinarea clinic" a amplitudinii mi#c"rilor normale n articula!ia um"rului (rota!ie intern" #i rota!ie extern")

Apoi este eviden!iat# for!a mu"chilor membrului superior "i este testat# sensibilitatea. Testele de provocare pot evalua cauza durerii, n particular cnd exist# instabilitate. Testul aprehensiunii este pozitiv (indicnd o instabilitate anterioar#) cnd abduc!ia, extensia "i rotatia extern# a um#rului provoac# anxietate sau disconfort. Semnele de impingement sunt prezente n cazul unor leziuni ale coifului rotatorilor "i constau n apari!ia durerii la flexia sau rota!ia intern# pasiv# a bra!ului n adduc!ie "i flexie (fig. 2.$9).

Figura 2.$9
Ilustrarea schematic" a mecanismului de impingement

70

ORTOPEDIE

Cotul
Inspec!ia cotului include m#surarea unghiului dintre humerus "i antebra! (normal 5-7 valgus) (fig. 2.20).
o

Figura 2.20
Cubitus valgus sechel" a unei pseudartroze de condil humeral extern

Se noteaz# existen!a unor cicatrici "i diformit#!i evidente precum "i existenta tumefac!iilor. Extremit#!ile osoase sunt palpate, incluznd epicondilii medial "i lateral, capul radial "i olecranul. Sunt nregistrate apoi mi"c#rile active "i pasive att pentru flexie-extensie, ct "i pentru prona!ie-supina!ie (fig. 2.2$).

Figura 2.2$
Mi#c"rile normale n articula!ia cotului

Sensibilitatea la nivelul epicondilului lateral exacerbat# de fiexia dorsal# contrariat# a pumnului este adesea observat# n epicondilita lateral# (tennis elbow). Limitarea fiexiei "i extensiei este ntlnit# n redoarea posttraumatic# "i artrozic#. 7$

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

3. Imagistica
Examenele radiologice, analiza lichidului sinovial "i examenele sanguine sunt esen!iale n confirmarea diagnosticului de artropatie. Examenul radiologic se face n cel pu!in dou# inciden!e. Evaluarea durerii articulare va urm#ri: eliminarea existen!ei unei fracturi, eviden!ierea ngust#rii spa!iului articular, formarea de osteofite sau osteoporoz#. Cli"eele pentru "old cuprind o inciden!# antero-posterioar# modificat# a pelvisului (care cuprinde "i aripile iliace pentru a vedea "i femurul proximal) precum "i un profil al "oldului afectat (adev#rat sau fals profil). Cli"eele pentru genunchi trebuie s# aib# o inciden!# postero-anterioar# (cu tubul nclinat $0o n direc!ie caudal#) cu genunchiul n flexie (30-45o) pacientul fiind n ortostatism, o inciden!# de profil "i o inciden!# axial# (n flexie de 45o). Cli"eele pentru um#r trebuie s# includ# inciden!ele antero-posterioar#, axilar# "i profil al scapulei. Cotul poate fi vizualizat de obicei n inciden!ele antero-posterioar# "i profil.

4. Examene de laborator
Testele hematologice trebuie s# includ# o formul# sanguin# complet# (hemoglobin#, hematocrit, trombocite, leucogram# cu formul# leucocitar#) "i VSH. Acestea sunt indicate cnd se suspecteaz# un proces septic sau n evaluarea unei proteze articulare dureroase. Un num#r normal de globule albe poate fi util n diagnosticul de gut#, n special n cazul unei articula!ii inflamate, alta dect articula!ia metatarso-falangian# I. Analiza lichidului sinovial este indicat# oricnd pentru a elimina infec!ia "i poate fi de ajutor n eliminarea altor artropatii. Aspira!ia lichidului sinovial poate releva existen!a unui lichid hemoragic. Dac# lichidul este hemoragic macroscopic, cteva diagnostice trebuie sa fie sus!inute, incluznd hemofilia, artropatia neurologic#, sinovita vilonodular# "i pigmentar#, hemangiom, hemartroza traumatic#. Bule de gr#sime care plutesc n lichidul sinovial sangvinolent, n circumstan!ele unui traumatism, pun problema unei fracturi intraarticulare.

72

ORTOPEDIE

ELEMENTE DE PATOLOGIE PATOLOGIE OSOAS" TRAUMATIC TRAUMATIC"

1. Mecanismul de producere al fracturilor

Fractura reprezint# o ntrerupere complet# sau incomplet# a continuit#!ii osoase, cu sau f#r# deplasarea fragmentelor osoase (fig. 2.22).

Figura 2.22
$ ntreruperea complet" a continuit"!ii osoase cu deplasarea fragmentelor; 2 simpl" fisur" n os.

Dac# tegumentele care acoper# focarul de fractur# r#mn intacte, este vorba de o fractur# nchis# (sau simpl#). Dac# la nivelul tegumentelor, n raport direct sau indirect cu focarul de fractur# exist# o solu!ie de continuitate (plag#) este vorba de o fractur# deschis# (sau compus#), expus# la contaminare sau infec!ie (fig. 2.23).

Figura 2.23
a fractur" deschis" (plag" care comunic" cu focarul); b fractur" nchis" (tegumente intacte).

73

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" ntre fracturile scheletului, fracturile oaselor membrelor ocup# pozi!ia principal#. Fracturile membrelor inferioare sunt dominante, primul loc fiind ocupat de fracturile gambei. Actualmente se constat# "i o inciden!# crescut# a fracturilor de coloan# vertebral#, bazin "i a fracturilor costale, n principal prin cre"terea exponen!ial# a frecven!ei accidentelor de circula!ie. Fracturile survin cu prec#dere la b#rba!i, la vrsta adult#. La b#trni fracturile sunt mai frecvente la femei datorit# ostoporozei de cauz# endocrin# (postmenopauz#) care apare mai precoce "i este mai intens# la femei dect la b#rba!i. La copii, fracturile apar mai rar datorit# elasticit#!ii mai mari a osului "i a unei mase musculare mai slab reprezentate care nu este responsabil# de contrac!iile bru"te "i puternice ale unei mase musculare bine dezvoltate, ca la adult. Ca mecanism de producere fracturile pot fi mp#r!ite n trei mari grupe: - fracturi ale oaselor s!n!toase - cele mai frecvente, determinate de un accident traumatic "i ca o consecin!# a unui singur traumatism important sau a unor traumatisme repetate; - fracturi de oboseal! - datorate unor nc#rc#ri mecanice repetate ale oaselor la limita superioar# de elasticitate; - fracturi patologice - n care nc#rc#rile sunt normale dar rezisten!a mecanic# a piesei osoase este mult sl#bit#. Fracturile determinate de un accident traumatic Cele mai multe fracturi sunt cauzate de o for!# excesiv# "i brusc#, care poate fi o for!# de: compresiune, ncovoiere, torsiune sau trac!iune. Fracturile prin traumatism direct Au traiectul fracturar situat la locul de impact al for!ei mecanice; p#r!ile moi din jur pot fi, de asemenea, lezate. Compresiunea determin#, de obicei, o fractur# transversal# "i lezarea tegumentului suprajacent. Strivirea determin#, mai probabil, o fractur# cominutiv# cu leziuni ntinse ale p#r!ilor moi perifracturare. Astfel de fracturi se produc, de regul#, la nivelul oaselor superficiale: fractura diafizei cubitale n reflexele de ap#rare; fractura tibiei n loviturile directe ocazionate de activitatea sportiv#; fracturile de clavicul# prin lovire cu un obiect contondent (fig. 2.24).

Figura 2.24
Fractur" produs" prin #oc direct (cubitusul prin reflex de ap"rare)

Figura 2.25
Fractur" produs" prin mecanism indirect (accident sportiv)

74

ORTOPEDIE

Fracturile prin traumatism indirect Sunt mai des ntlnite n practic#. Traiectul de fractur# este situat la distan!# de locul de impact al for!ei mecanice. Acest loc poart# numele de punctul slab al osului "i difer# de la o pies# scheletic# la alta. Leziunile p#r!ilor moi la nivelul focarului de fractur# nu sunt obligatorii (fig. 2.25). Exist# patru posibilit#!i de producere a fracturilor prin traumatism indirect, n raport cu tipul for!ei care ac!ioneaz# pentru producerea fracturii: - torsiunea, care determin# o fractur# spiroid# (fig. 2.26.a); - inflexiunea, care determin# o fractur# transversal# (fig. 2.26.b); - compresiunea care determin# o fractur# prin tasare (fig. 2.26.c); - trac#iunea, n care un tendon sau un ligament smulge literalmente un fragment osos (fig. 2.26.d).

Figura 2.26
Tipul for!ei care produce fractura prin mecanism indirect a torsiune (fractur! oblic! spiroid!); b inflexiune (fractur! cu traiect transversal); c tasare (vertebral! sau calcanean!); d trac"iune (smulgerea uni fragment osos)

75

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" n majoritatea cazurilor, ns#, exist# o asociere de for!e care ac!ioneaz# pentru producerea fracturii, ca de exemplu: - compresiunea cu inflexiune, care determin# o fractur# par!ial transversal# avnd asociat un fragment separat, n arip# de fluture (fig. 2.27); - o combina!ie de: torsiune, inflexiune !i compresiune, care determin# o fractur# cu traiect oblic scurt (fig. 2.28).

Figura 2.27
Fracturi produse prin asocierea for!elor de compresiune #i inflexiune $, 2 cu un al treilea fragment n arip! de fluture; 3 comminutiv!

Figura 2.28
Fracturi produse prin asocierea for!elor de torsiune, compresiune #i inflexiune $ traiect oblic 2 traiect oblic #i spiriod

Descrierea de mai sus se aplic# n principal oaselor lungi. Osul spongios, precum vertebra sau calcaneul, atunci cnd sunt supuse unor for!e suficiente, sufer# o fractur# cominutiv#. Extensia contra rezisten!ei de la nivelul genunchiului sau cotului poate determina o fractur# avulsie a rotulei sau olecranului. n alte situa!ii, contrac!ia unui mu"chi contra rezisten!ei poate smulge inser!ia osoas# a mu"chiului.

Fracturile de oboseal!
La nivelul osului, ca "i n metale "i alte materiale, pot apare fisuri datorit# unor solicit#ri repetate. Acest lucru este adesea ntlnit la nivelul tibiei, peroneului sau oaselor metatarsiene, n special la atle!i, dansatori sau recru!i care efectueaz# mar"uri lungi (fig. 2.29).

Figura 2.29
Fractur" de oboseal" interesnd al doilea metatarsian

76

ORTOPEDIE

Solicit#rile repetate pot fi prin inflexiune (bending stress), sau prin compresiune. Presiunea prin ndoire determin# o ruptur# la nivelul unei corticale. Fracturarea osului ncepe ns# prin repetarea permanent# a presiunilor traiectul de fractur# nainteaz# "i se extinde de-s lungul osului. Acest tip de fractur# apare ndeosebi la adul!ii tineri "i se datoreaz#, probabil, ac!iunii musculare ce tinde s# deformeze osul, ca n cazul atle!ilor la antrenament, unde rezisten!a osului cre"te lent n raport cu cea a mu"chiului care se nt#re"te rapid. Presiunea prin compresiune ac!ioneaz# de regul# asupra osului spongios unde, dup# frecvente repeti!ii, poate apare o fractur# impactat#. Localiz#rile cele mai frecvente sunt: diafiza humeral# (juc#torii de golf), ramurile pubisului (inferior la copii, ambele la adult), colul femural (la orice vrst#), diafiza femural# (n treimea inferioar#), rotula (copii "i adolescen!i), tibia (proximal# la copii, medie la atle!i, distal la vrstnici), peroneul distal (fractura alerg#torului), calcaneu (adul!i), scafoid (atle!i) "i metatarsiene (n special al doilea, la atle!i "i militari).

Fracturi pe os patologic
n acest caz, fracturile pot apare chiar "i n cazul n care se exercit# o solicitare normal# asupra osului, a c#rei rezisten!# mecanic# este sl#bit# prin fragilizare excesiv# (osteoporoz#, boala Paget, tumor#) (fig. 2.30).

Figura 2.30
Fractur" pe os patologic metastaz" osoas" n regiunea subtrohanterian"

Principalele cauze ale fracturilor pe os patologic pot fi astfel sistematizate: boal" generalizat" a #esutului osos osteogeneza imperfect#, osteoporoza postmenopauz#, boal# metabolic#, mielomatoza, displazia fibroas# polichistic#, boala Paget; - afec#iuni benigne locale infec!ia cronic#, chistul osos solitar, defectul fibros cortical, fibromul condromixoid, chistul osos anevrismal, displazia fibroas# monostic#, condromul; - tumori maligne primitive condrosarcomul, osteosarcomul, tumora Ewing; - tumori maligne secundare (metastatice) metastaze carcinomatoase de la o tumor# primitiv# de sn, pl#mn, rinichi, tiroid# sau prostat#. Cauzele acestor fracturi sunt att de numeroase "i variate, nct diagnosticul corect necesit# adeseori biopsie osoas#. Atunci cnd este indicat# reducerea sngernd# a fracturii pe os patologic, biopsia poate fi practicat# n acela"i timp. 77

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Principiile de tratament pentru aceste fracturi r#mn acelea"i ca pentru fracturile pe os s#n#tos, adic# de reducere "i de men!inere a reducerii. Alegerea metodei va fi influen!at# ns# de starea osului "i de tumora primitiv# care poate, la rndul ei, s# necesite tratament specific. Uneori, cnd este depistat un focar la nivelul unui os lung intact, dar radiografia arat# c# este o leziune distructiv# evolutiv#, se impune fixarea intern# profilactic#, de preferin!# f#r# deschiderea focarului, urmat# de radioterapie local#.

2. Anatomia patologic!
Fracturile pot fi ntlnite n practic# ntr-o varietate foarte numeroas# de tipuri dar, din considerente de ordin practic, ele pot fi mp#r!ite n dou# grupuri bine definite.

Fracturi complete
n aceste fracturi exist# o ntrerupere complet# a continuit#!ii osului "i osul este complet fracturat n dou# sau mai multe fragmente. Unei asemenea fracturi i se descrie: un sediu, unul sau mai multe traiecte "i deplas#rile fragmentelor n focarul de fractur#. Dac# fractura este cu traiect transvers, dup# reducere fragmentele se men!in n continuitate, f#r# a se deplasa secundar; dac# fractura este oblic# sau spiroid#, fragmentele tind s# alunece unul pe altul "i s# se deplaseze secundar chiar dup# reducere "i imobilizare; n fractura cu impactarea fragmentelor exist# o telescopare "i presare a acestora n focar astfel nct deplasarea nu se produce "i traiectul de fractur# poate fi uneori dificil de vizualizat; n fractura cominutiv# exist# dou# sau mai multe fragmente n focar dar contactul ntre acestea este slab, fractura fiind cel mai adesea foarte instabil#. Deplasarea ntr-o fractur# complet# se produce, par!ial datorit# for!ei traumatismului, par!ial datorit# gravita!iei "i par!ial datorit# mu"chilor care se inser# pe fragmentele osoase fracturate. Deplasarea se descrie n sensul: transla!iei, angula!iei, rota!iei sau modific#rilor de lungime. Atunci cnd traumatismul care a provocat fractura este insuficient pentru a antrena o deplasare se spune c# fractura este f#r# deplasare sau n pozi!ie anatomic#. Prin analogie, cnd fractura este redus# perfect, reducerea este anatomic# (fig. 2.3$).

Figura 2.3$
Fractur" f"r" deplasare

Transla#ia (apozi#ia) fragmentele pot fi translate nspre lateral, n spate sau n fa!# unul n raport cu cel#lalt, astfel nct suprafe!ele fracturare "i pierd contactul (fig. 2.32.a). De regul# fractura se va vindeca chiar "i atunci cnd apozi!ia fragmentelor este imperfect#, contactul fiind necesar pe minimum 25-50% din suprafa!a fragmentelor (fig. 2.32.b). 78

ORTOPEDIE

Figura 2.32
Deplasarea n transla!ie a sensul #i direc"ia deplas!rii ($ f!r!; 2 extern!; 3 posterioar!; 4 postero-intern!); b importan"a deplas!rii #i suprafa"a de contact ($ 50%, 2 25%)

Angula#ia (nclinarea) fragmentele pot fi nclinate sau angulate unul n raport cu cel#lalt. Alinierea lor n pozi!ie incorect# favorizeaz# consolidarea focarului de fractur# n pozi!ie incorect# "i formarea calusului vicios (fig. 2.33). Rota#ia (decalajul) unul din fragmente sau ambele pot fi rotate n jurul axului longitudinal. Osul pare axat dar consolidarea se face vicios cu apari!ia unei diformit#!i rota!ionale definitive (fig. 2.34).

Figura 2.33
Deplasarea n angula!ie $ angula"ie cu vrful intern n fractura de femur; 2 angula"ie cu vrful posterior n fractura de gamb!.

Figura 2.34
Deplasarea n rota!ie sau decalaj

79

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Deplasarea n lungime (nc"lecarea) fragmentele pot fi nc#lecate datorit# spasmului muscular sau trac!iunii divergente a diferitelor grupe musculare, caz n care apare o scurtare a osului sau, dimpotriv#, fragmentele pot fi dep#rtate "i separate (diastasis), cel mai adesea prin interpozi!ie de p#r!i moi ntre fragmente (fig. 2.35).

Figura 2.35
Deplasarea n lungime prin nc"lecarea fragmentelor $ deplasarea n baionet! a unei fracturi oblice sau spiroide cu scurtare; 2 deplasarea cu nc!lecare, scurtare #i pierderea contactului osos ntr-o fractur! transversal!

Mller "i colab. [8$] a introdus n $990 o clasificare "-numeric# a fracturilor care sistematizeaz# riguros cvsitotalitatea tipurilor de fractur# ntlnite n practic# "i care poate fi utilizat# pentru stocarea datelor pe calculator. Ea nu are ns# o utilitate practic# imediat# n sensul simplific#rii indica!iei terapeutice "i a actului ortopedic sau chirurgical care se impune. Ea are urm#toarea construc!ie logic#: - prima cifr#, indic# osul: $ = humerus, 2 = radius/cubitus, 3 = femur, 4 = tibia/peroneu; - a doua cifr# indic# segmentul: $ = proximal, 2 = diafizar, 3 = distal, 4 = maleolar; - o liter# indic# tipul fracturii: - diafiz": A = simpl#, B = cu fragment intermediar, C = complex#; - proximal !i distal: A = extraarticular, B = par!ial articular, C = complet articular; - alte dou# numere specific# detalii privind morfologia fracturii.

Fracturi incomplete

Sunt fracturi n care este p#strat# continuitatea anatomic# a piesei scheletice. Osul este fracturat incomplet iar periostul "i p#streaz# continuitatea. Este cazul fracturilor n lemn verde produse la copil unde osul este mult mai elastic dect la adult (fig. 2.36). Reducerea este n aceste cazuri u"or de realizat iar vindecarea este rapid#. La adult acest tip de fractur# se produce prin fisur# sau compresiune, atunci cnd osul spongios este tasat, cum este cazul fracturilor de corpi vertebrali. Dac# nu se intervine chirurgical n aceste cazuri, reducerea este imposibil# "i apari!ia "i persisten!a unei diformit#!i reziduale este inevitabil#. 80

ORTOPEDIE

Figura 2.36
Fractur" incomplet", n lemn verde a fractur! de clavicul! la un copil b sensul reducerii ($, 2) #i conten"ia (3)

3. Vindecarea fracturilor $i formarea calusului

Este unanim acceptat# ideea c# pentru a se vindeca o fractur# trebuie s# fie imobilizat#. n realitate, fracturile consolideaz#, cu pu!ine excep!ii, indiferent dac# imobilizarea a fost sau nu realizat#. ntr-adev#r, f#r# un mecanism propriu organismului pentru consolidare "i vindecare osoas# este greu de imaginat c# animalele s#lbatice sau chiar omul ar fi putut evolua. Pe de alt# parte, este incorect s# presupunem c# vindecarea osoas# ar apare dac# fragmentele osoase s-ar mi"ca indefinit, consolidarea avnd loc cnd fragmentele osoase sunt aduse n continuitate. Natura realizeaz# aceast# consolidare cu ajutorul calusului, iar calusul se formeaz# ca un r#spuns la mi"care "i nu la imobilizarea focarului. Imobilizarea este necesar# cel mai adesea pentru: a suprima durerea, a asigura vindecarea ntr-o pozi!ie corect# "i pentru a permite mobilizarea precoce "i recuperarea func!ional#. Procesul de vindecare al fracturii variaz# n func!ie de tipul de os implicat "i de os "i de gradul de mobilitate de la nivelul focarului de fractur#. ntr-un os tubular "i n absen!a fix#rii rigide, vindecarea se desf#"oar# n 5 etape:

Distruc%ia tisular! $i formarea hematomului

Vasele sunt rupte "i se formeaz# un hematom n jurul "i n focarul de fractur#. Osul de la nivelul suprafe!elor de fractur#, privat de vasculariza!ia sa, se necrozeaz# pe o suprafa!# de $-2mm (fig. 2.37).

Inflama%ia $i proliferarea celular!

n primele 8 ore dup# fractur# exist# o reac!ie inflamatorie acut# cu proliferarea celulelor sub periost "i n interiorul canalului medular. Capetele osoase sunt nconjurate de !esut celular care ponteaz# focarul de fractur#. Hematomul este lent absorbit "i noi capilare sub!iri apar la nivelul focarului. Dup# cteva s#pt#mni activitatea celular# este intens#. Un !esut fibrocelular nlocuie"te cheagul sanguin, fibrele colagene se organizeaz# "i apar primele depozite minerale (fig. 2.38). 8$

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Figura 2.37
Distruc!ia tisular" #i formarea hematomului: $ traveele Havers rupte cu necroza osteocitelor; 2 mu#chii rup"i; 3 nervii #i vasele lezate; 4 tegumentul lezat cu risc de infec"ie

Figura 2.38
Hematomul fracturar a sngerarea din extremit!"ile osoase, vase medulare #i "esuturi moi lezate provoac! un hematom fracturar care coaguleaz! secundar (fractura nchis!); b hematomul fracturar rapid colonizat de c!tre vasele sanguine provenite din "esuturile nvecinate

Formarea calusului fibros

Celulele care prolifereaz# sunt poten!ial condrogenice "i osteogenice. n condi!ii potrivite, ele vor ini!ia formarea osului "i, n anumite cazuri, vor forma cartilaj. Popula!ia celular# va include osteoclaste (probabil derivate din noile vase sanguine) care ncep s# cure!e osul necrozat. Masa celular# cu insule de os imatur "i cartilaj formeaz# calusul "i une"te suprafe!ele endostale "i periostale. Pe m#sur# ce osul fibros imatur devine mai intens mineralizat, mi"carea la nivelul focarului de fractur# scade progresiv "i la aproximativ 4 s#pt#mni dup# traumatism, fractura se sudeaz# (fig. 2.39).

Consolidarea calusului fibros

Osul imatur, cu o activitate continu# osteoblastic# "i osteoclastic# este transformat n os lamelar. Sistemul este acum suficient de rigid pentru a permite osteoclastelor s# elimine fragmentele necrozate de la nivelul traiectului de fractur# urmate ndeaproape de osteoblaste, care umplu golurile r#mase ntre fragmente cu os nou. Acesta este un proces lent "i pot trece cteva luni pn# cnd osul este suficient de puternic astfel nct s# suporte sarcinile normale. 82

ORTOPEDIE

Figura 2.39
Etapele form"rii calusului fibros a la extremit!"ile fracturare apare os de neoforma"ie cu celule osteoformatoare provenite din periost; b calusul periostal, activ n primele s!pt!mni ($), este completat cu calus medular (2) care se constituie #i se remodeleaz! pn! la consolidarea complet! a fracturii;

Dac# periostul este incomplet rupt "i contactul osos suficient, calusul osos primitiv stabile"te o continuitate preiferic# (fig. 2.40.a). Atunci cnd diastazisul interfragmentar este mai important, un !esut fibros provenit din hematomul fracturar se interpune ntre coleretele de os subperiostal neoformat. Prin stimulare, acest !esut fibros se poate osifica, permi!nd n final jonc!iunea capetelor osoase n calus. Acest proces s-ar realiza prin modific#ri de potzen!ial electric la nivelul focarului de fractur# precum "i influen!ei unui ipotetic hormon (fig. 2.40.b). Atunci cnd extermit#!ile osoase sunt decalate una fa!# de alta calusul periostal poate s# se uneasc# cu calusul medular (fig. 2.40.c). Rezultatul final al celor trei mecanisme descrise const# n fomarea unui segment osos rigid care permite osificarea endostal# "i remodelajul calusului.

Figura 2.40
Mecanismele de formare a calusului primitiv endostal a contactul osos suficient, periost incomplet rupt #i calus osos primitiv avnd continuitate periferic!; b diastazis interfragmentar cu "esut fibros interpus ntre osul neoformat subperiostal; c extremit!"i osoase decalate cu unirea calusului periostal cu cel medular.

Remodelarea calusului definitiv

Dup# ce focarul de fractur# a fost pontat cu o man"et# de os solid, aceast# sudur# osoas# este remodelat#, printr-un proces continuu de resorb!ie osoas# alternnd cu formare de os, pe o perioad# de luni sau chiar ani. Lamele mai groase sunt formate acolo unde presiunile "i tensiunile sunt mai mari. Cavitatea medular# este reformat# "i osul revine aproximativ la forma sa normal#, n special la copii. 83

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Studii clinice "i experimentale au ar#tat c# formarea calusului este r#spunsul la mi"care n focarul de fractur#. El serve"te la stabilizarea fragmentelor ct de repede posibil, ca o condi!ie necesar# "i obligatorie pentru consolidarea osului. Dac# focarul de fractur# este absolut imobil de la nceput, ca de exemplu ntr-o fractur# impactat# n os spongios sau o fractur# fixat# rigid cu plac# metalic#, nu este nevoie de calus. n locul s#u se formeaz# os non-osteoblasic direct ntre fragmente. Golurile dintre suprafe!ele de fractur# sunt invadate de noi capilare "i de la nivelul acestora cresc celule osteo-progenitoare care duc la formarea de os nou la nivelul suprafe!ei de fractur#. Acolo unde fisurile sunt foarte nguste, mai mici de 200#m, osteogeneza produce os lamelar; golurile mai largi sunt umplute mai nti de os imatur care apoi este remodelat spre os lamelar. La 3-4 s#pt#mni, focarul de fractur# este suficient de solid pentru a permite penetrarea focarului de c#tre unit#!ile osoase remodelante, osteoclaste urmate de osteoblaste.

Calusul endostal
Atunci cnd suprafe!ele de fractur# sunt n contact intim "i men!inute astfel rigid, pontarea intern# a focarului poate apare ocazional f#r# nici un stadiu intermediar (vindecare de contact). Vindecarea prin calus endostal, de"i mai pu!in direct#, are avantaje evidente deoarece asigur# rezisten!a mecanic# n timp ce capetele osoase se vindec# "i odat# cu cre"terea presiunilor, calusul devine din ce n ce mai puternic "i rezistent, fiind o excelent# exemplificare a legii lui Wolff. Acest lucru este valabil cnd extremit#!ile osoase sunt men!inute printr-o osteosintez# rigid#, stimularea calusului periostal nefiind prezent# sau foarte mic#. Consolidarea se produce lent prin neoforma!ie de os cortical motiv pentru care materialul de osteosintez# trebuie men!inut pn# la consolidarea complet# a focarului. n cazul fix#rii rigide metalice, absen!a calusului este deci sinonim# cu o perioad# lung# n care integritatea osului depinde n ntregime de implantul metalic. Mai mult, implantul preia o parte din presiunile osului care poate deveni osteoporotic "i incomplet ref#cut pn# n momentul n care metalul este ndep#rtat. n acest sens, n speran!a de a dep#"i aceste neajunsuri, sunt testate "i agreate n prezent implanturile metalice flexibile. Atunci cnd nu exist# diastazis interfragmentar, osteoclastele traverseaz# focarul de fractur# (fig. 2.4$.a). Dup# ele apar osteoblastele care constituie noile travee haversiene "i o neovasculariza!ie. Osul necrozat este revascularizat "i devine o surs# de elemente minerale. Acest proces nu se produce cnd exist# mobilitate n focar. n plus, atunci cnd ntre traveele Havers ale osului cortical neoformat se interpune !esut fibros, restabilirea continuit#!ii osoase nu intervine. %esutul fibros trebuie ndep#rtat "i nlocuit cu os. Aceast# umplere se ob!ine prin cre"terea calusului medular care r#mne activ pe toat# durata consolid#rii (fig. 2.4$.b). Figura 2.4$
Calusul endostal a n absen"a diastazisului interfragmentar osteoclastele traverseaz! focarul de fractur!; b interpozi"ia de "esut fibros ntre extremit!"ile osoase nu permite restabilirea continuit!"ii osoase prin os cortical neoformat.

84

ORTOPEDIE

4. Factorii consolid!rii osoase

Tipul de os
Osul spongios consolideaz# de regul# ntr-un interval de aproximativ 6 s#pt#mni de la fractur#, imobilizarea focarului peste acest interval fiind inutil#. Acest principiu se aplic# fracturilor oaselor constituite n principal din !esut spongios dar "i fracturilor epifizare ale oaselor lungi care au o structur# bogat# de os spongios. Osul cortical consolideaz# ntr-un interval mult mai lung, de aproximativ 9-$8 s#pt#mni. Calusul periferic constituit favorizeaz# reluarea precoce a func!iilor n timp ce calusul endostal necesit# mai multe luni nainte de a fi suficient de dezvoltat.

Vrsta pacientului
Fracturile la copii consolideaz# rapid dar aceast# rapiditate descre"te cu vrsta pn# la momentul maturit#!ii osoase, dup# care perioada de consolidare este aproximativ aceea"i att pentru adultul tn#r ct "i pentru vrstnic. Pe lng# rapiditatea consolid#rii, copii au o capacitate de remodelaj caracteristic# a fracturilor deosebit de mare. Aceast# posibilitate prive"te mai ales deplas#rile n baionet# "i angula!ia, cu condi!ia ca ea s# fie minim#. Aceast# capacitate de remodelare descre"te rapid spre adolescen!# cnd se produce fuziunea cartilajului de conjugare. Stabilitatea focarului de fractur! Persisten!a unei mobilit#!i excesive n focar legat#, de exemplu, de un deficit de fixare, influen!eaz# revascularizarea hematomului fracturar. Instabilitatea n focar merge pn# la ruperea calusului periferic primitiv "i mpiedicarea dezvolt#rii calusului endostal. De aceea unul din scopurile esen!iale ale fix#rii osoase, extern# sau intern#, este de a ob!ine o bun# stabilitate a focarului "i de a favoriza, deci, consolidarea. Dac# aceast# stabilizare este incorect#, consolidarea poate fi ntrziat# sau chiar mpiedicat#. Diastazisul interfragmentar Existen!a unui spa!iu interfragmentar n focarul de fractur# ntrzie sau mpiedic# consolidarea, deoarece el mpiedic# procesul normal de cicatrizare. Acest diastazis apare n mai multe circumstan!e: Interpozi#ia de p"r#i moi ca de exemplu ntr-o fractur# de diafiz# femural# unde un fragment osos fracturat se poate fixa n masele musculare adiacente sau cnd o interpozi!ie a periostului n focarul de fractur# maleolar poate antrena pseudartroza la acest nivel; Trac#iune excesiv" ca n cazul trac!iunii-extensie continu# n scopul reducerii unei fracturi care, n final, duce la ndep#rtarea fragmentelor "i pseudartroz#; Dup" osteosintez" cnd resorb!ia osoas# poate antrena o ndep#rtare aparent# a fragmentelor deoarece materialul de osteosintez# men!ine ndep#rtarea fragmentelor "i mpiedic# contactul osos. Infec%ia osului (osteita postfracturar!) Infectarea focarului de fractur# poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea, cu att mai mult cu ct exist# "i o mobilitate n focar. Infec!ia survine rar dup# tratament ortopedic "i mai frecvent dup# osteosintez# sau n fracturile deschise. Eradicarea focarului septic care coincide cu focarul de fractur#, impune cel mai adesea o asanare important# cu abla!ia materialului de fixare "i defect osos sau/"i cutanat "i de p#r!i moi n focar "i perifocal. Suprimarea materialului de fixare antreneaz# o mobilitate excesiv# n focar, evolu!ia local# fiind adesea c#tre pseudartroz# infectat#. 85

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" De aici "i dilema chirurgului n fa!a op!iunii de a nl#tura sau nu materialul de osteosintez# n cazul infec!iei n focar. Ideal ar fi p#strarea materialului atta timp ct ajut# la consolidare, nl#turarea sa la un moment dat putnd favoriza vindecarea mai rapid# "i complet# a focarului de fractur# infectat.

Tulbur!ri de vasculariza%ie
Pentru dezvoltarea celulelor mezenchimale "i a osteoblastelor necesare n procesul de consolidare osoas#, focarul de fractur# trebuie s# fie suficient vascularizat. Atunci cnd vasculariza!ia regiunii este s#rac# sau cnd vasculariza!ia celor dou# fragmente fracturare este perturbat# "i procesul consolid#rii este perturbat. Pe de alt# parte, deficitul de vasculariza!ie a unui singur fragment, ndeosebi dac# este os spongios, nu mpiedic# actul de consolidare, accelerndu-l chiar n anumite cazuri. Exemplele cele mai evidente sunt fractura colului femural "i de scafoid carpian, unde necroza avascular# apare mai trziu, dup# consolidarea osoas#. n aceste cazuri, deficitul de vasculariza!ie a unuia dintre fragmente n momentul producerii fracturii conduce inexorabil c#tre moartea !esutului osos. Totu"i, consolidarea corect# are loc, n timp ce, nfundarea "i pr#bu"irea osului necrozat dincolo de nivelul de fractur# se produce mai trziu.

Propriet!%ile osului
Vindecarea focarului de fractur# depinde "i de numero"i factori nc# pu!in cunoscu!i, care influen!eaz# viteza de consolidare. De exemplu, fractura de clavicul# consolideaz# aproape ntotdeauna, ntr-un interval de timp relativ mic "i n condi!iile unei mobilit#!i n focar care nu poate fi evitat# prin imobilizare. Invers, fractura tibiei are o lentoare mare n consolidare care se explic# greu, chiar !innd cont de rolul arterei nutritive "i a mobilit#!ii n focar.

Lichidul sinovial
Fracturile articulare prezint# uneori ntrziere n consolidare datorit#, probabil, dilu!iei hematomului fracturar n lichidul sinovial sau a prezen!ei lichidului sinovial n focarul de fractur#.

Osul patologic
Majoritatea fracturilor pe os patologic (osteoporoz#, osteomalacie, os pagetic, numeroase tumori benigne), consolideaz# normal. Unele tumori maligne primitive sau secundare ntrzie sau mpiedic# consolidarea.

5. Durata de consolidare $i terminologie specific!

La ntrebarea - ct timp i este necesar# unei fracturi pentru a se vindeca? r#spunsul nu poate fi acela"i pentru toate tipurile de fractur# deoarece vrsta, constitu!ia, vasculariza!ia "i tipul de fractur# precum "i al!i factori endogeni "i exogeni pot influen!a durata medie de timp necesar# consolid#rii. Aceast# apreciere, aproximativ#, este posibil# "i ea corespunde unei perioade medii de timp general admis# ca fiind necesar# "i obligatorie procesului de consolidare, specific# fiec#rei localiz#ri "i tip de fractur#, "i care este cunoscut# "i admis# de c#tre speciali"ti. Exist#, de asemenea, diverse formule de apreciere, precum cea a lui Perkins [$05]: o fractur# spiroid# a membrului superior consolideaz# n 6 s#pt#mni; pentru membrul inferior se nmul!e"te cu 2, iar pentru fracturile transversale se nmul!e"te din nou cu 2. O formul# mai sofisticat# este: o fractur# spiroid# a membrului superior necesit# 6-8 s#pt#mni pentru consolidare; o fractur# a membrului inferior necesit# o perioad# de timp de 2 ori mai lung# la care se adaug# 25% dac# fractura nu este spiroid# sau este femur. 86

ORTOPEDIE

Fracturile oaselor copilului consolideaz#, evident, ntr-un interval mult mai scurt de timp. Aceste cifre reprezint#, doar un ghid aproximativ, deoarece pentru a afirma cu certitudine consolidarea sunt necesare ntotdeauna dovezi clinice "i radiologice solide. Repararea unei fracturi este un proces continuu. De aceea orice mp#r!ire n stadii evolutive este n mod obligatoriu arbitrar#.

Consolidarea la termen
Este repara!ia complet# "i la termen. Calusul calcificat este osificat. Clinic, focarul de fractur# nu este sensibil, nu exist# mobilitate iar ncercarea de mobilizare n focar nu este dureroas#. Radiografia arat# c# traiectul de fractur# este aproape disp#rut "i traversat de os trabecular cu un calus bine definit n jurul s#u. Repara!ia osului fiind complet# protejarea sa n continuare "i nenc#rcarea la parametrii normali nu sunt necesare.

ntrzierea n consolidare
ntrzierea n consolidare Este definit# ca o fractur# care nu a consolidat complet dup# un interval de timp mediu admis ca fiind necesar "i suficient pentru producerea calusului (de exemplu 34 luni pentru o fractur# de gamb#). Ea este deci un termen care define"te o vindecare incomplet#. Calusul este calcificat. Clinic, focarul de fractur# este nc# u"or dureros "i de"i fragmentele se mobilizeaz# ca un ntreg, ncercarea de mobilizare n focar este dureroas#. Radiografia eviden!iaz# linia de fractur# clar vizibil# cu un calus fluu n jurul s#u. Osul nu este suficient de solid pentru a-l putea supune neprotejat la nc#rc#ri normale. Pseudartroza Este mai pu!in bine definit# dar, este unanim acceptat c# se poate vorbi de pseudartroz# atunci cnd, intervalul mediu admis pentru consolidare a fost dep#"it "i nu exist#, clinic "i radiologic, nici un semn de evolu!ie spre consolidare. Cteodat# procesul normal de repara!ie a unei fracturi este contracarat sau ntrerupt brutal, motiv pentru care osul nu se consolideaz#. De exemplu, n mod cert, o fractur# de gamb# care nu prezint# nici o dovad# clar# de consolidare dup# 46 luni poate fi considerat# ca pseudartroz#. De asemenea, o fractur# cu un defect osos mare (4-5cm), poate fi considerat# de la nceput ca avnd "anse minime de consolidare, deci va fi tratat# ca "i pseudartroz#, deoarece reconstituirea defectului nu apare spontan dac# fractura este l#sat# neimobilizat# sau defectul osos nu este nlocuit printr-un procedeu chirurgical urmat de stabilizare prin osteosintez#. n general o fractur# a consolidat cnd exist# dovezi ale apari!iei semnelor de osificare la nivelul focarului, pe radiografiile n multiple inciden!e. Pentru un os lung, acest lucru este valabil dac# consolidarea poate fi confirmat# pe cel pu!in 4 inciden!e. Criteriile clinice, cum ar fi absen!a mi"c#rii "i dispari!ia durerii la nivelul focarului de fractur#, de"i de ajutor, sunt mai pu!in sensibile n confirmarea faptului c# o fractur# este consolidat#. Calusul vicios Teoretic, aceste termen se aplic# tuturor fracturilor consolidate n pozi!ie neanatomic#. n practic#, aceast# no!iune trebuie rezervat# urm#toarelor dou# situa!ii: - fracturi consolidate cu o angula"ie #i o rota"ie care antreneaz! o deforma"ie clinic! inestetic! sau care afecteaz! func"ia membrului. Spre exemplu, un calus 87

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" vicios dup# o fractur# de extremitate inferioar# de radius se poate nso!i uneori de o proeminen!# a capului cubital care nu antreneaz# un deficit func!ional major. Alteori, o angula!ie ntr-o fractur# femural#, f#r# o deformare clinic# evident#, poate antrena tulbur#ri de ordin func!ional legate de scurtarea membrului "i solicit#rile anormale pe care articula!ia "oldului, genunchiului "i gleznei, le vor suporta; - fracturi consolidate cu o mic! deplasare dar suficient! pentru a provoca tulbur!ri de ordin func"ional. Este cazul fracturilor articulare unde o deplasare rezidual# dup# consolidarea focarului de fractur# (genunchi, glezn#), antreneaz# inconguen!a permanent# a suprafe!elor articulare cu apari!ia rapid# a artrozei posttraumatice.

6. Cauzele e$ecului n vindecarea fracturilor

Consolidarea unui os lung apare cnd focarul de fractur# nu este dureros sau sensibil, cnd nc#rcarea nu produce durere, cnd nu exist# mobilitate n focar iar radiografiile arat# consolidarea fracturii "i a trecut o perioad# de timp suficient# pentru ob!inerea consolid#rii. Multe variabile au efect asupra procesului de consolidare a fracturilor: localizarea fracturii, vasculariza!ia focarului de fractur#, dac# fractura a fost nchis# sau deschis#, vrsta "i starea de nutri!ie a pacientului "i medicamentele utilizate (steroizi, anticoagulante). n general, fracturile se vor vindeca cnd fragmentele de fractur# sunt n contact "i cnd focarul de fractur# a fost imobilizat n mod adecvat, cnd exist# o bun# vasculariza!ie, cnd focarul este nconjurat de un nveli" muscular "i nu este infectat.

Pseudartroza
n ciuda eforturilor terapeutice depuse, un anume procent din fracturi nu vor consolida, motiv pentru care tratamentul pseudartrozelor s-a dezvoltat ca o subspecialitate a chirurgiei ortopedice. Cauzele incriminate n producerea pseudartrozelor sunt: - vasculariza!ia local# deficitar#; - mobilitatea excesiv# a traiectului de fractur#; - interpozi!ia de !esuturi ntre fragmente; - distrac!ia fragmentelor "i diastazisul interfragmentar; - anomalii metabolice "i infec!ia. n ordinea frecven!ei ele sunt lipsa vasculariza!iei adecvate la nivelul focarului de fractur# "i stabilizarea inadecvat# a focarului de fractur#. Alte cauze, mai pu!in frecvente sunt: interpozi!ia de p#r!i moi la nivelul focarului, stabilizarea fracturii ntr-o distrac!ie mare (diastazis interfragmentar), anomaliile metabolice "i infec!ia. Infec!ia la nivelul focarului de fractur# nu mpiedic# prin ea ns#"i vindecarea fracturii, ns# poate fi o cauz# semnificativ# n dezvoltarea pseudartrozei. Rosen [96] a subliniat cauzele cunoscute ale pseudartrozei: $ Mobilitate excesiv#: imobilizare inadecvat# a fracturii; $ Diastazis ntre fragmentele de fractur#: % interpozi!ie de p#r!i moi; % distrac!ie n focar prin trac!iune excesiv# sau prin fixare intern#; % reducere incorect# a focarului de fractur#; % existen!a unui defect osos; $ Leziune ale vaselor nutritive: % existen!a unor fragmente osoase libere; % leziuni ale periostului "i mu"chilor; $ Existen!a infec!iei; 88

ORTOPEDIE

Factori generali: % vrsta; % starea de nutri!ie. Proliferarea celulelor este predominant fibroblastic#. Focarul de fractur# este umplut de !esut fibros "i fragmentele osoase r#mn mobile crend o a"a-zis# fals# articula!ie sau pseudartroz#. n unele cazuri formarea de os periostal este activ# astfel nct, n timp ce osul nou nu reu"e"te s# umple focarul de fractur#, capetele fragmentelor osoase sunt ngro"ate. Aceast# pseudartroz# hipertrofic# va evolua n cele din urm# spre consolidare dac# fragmentele osoase sunt plasate n contact unul cu altul "i men!inute astfel, mai mult sau mai pu!in imobilizat, pn# cnd apare consolidarea. n alte cazuri formarea de os nou pare a fi ncetat, rezultatul fiind o pseudartroz# atrofic# care nu va evolua niciodat# spre consolidare dac# fragmentele osoase nu sunt grefate cu os spongios "i imobilizate corespunz#tor. Localizarea este de asemenea un factor important n vindecarea fracturii. Cteva zone ale scheletului sunt mai predispuse n dezvoltarea pseudartrozelor chiar atunci cnd este realizat un tratament adecvat. Diafiza distal# a tibiei, scafoidul carpian "i diafiza proximal# a metatarsianului V au o inciden!# mai mare de evolu!ie spre pseudartroz# dect alte localiz#ri. Tipul de fractur" joac#, de asemenea, un rol n apari!ia pseudartrozei. Fracturile segmentare ale oaselor lungi sunt mai predispuse spre pseudartroz#, ca "i fracturile cu fragmente mari n arip# de fluture, datorit#, n principal, devasculariz#rii fragmentului intermediar. Clasificarea pseudartrozelor Pseudartrozele au fost clasificate dup# criterii radiologice. Clasificarea cea mai frecvent utilizat# este cea a lui Weber "i Cech, care au clasificat pseudartroza oaselor lungi cu termenii de hipertrofic# sau atrofic#. Pseudartrozele hipertrofice au capetele fragmentelor osoase viabile iar examenul scintigrafic cu stron!iu 85 arat# prezen!a unei vasculariza!ii bogate la nivelul capetelor osoase. Pseudartrozele atrofice au capetele fragmentelor osoase neviabile iar examenul scintigrafic cu stron!iu 85 eviden!iaz# o vasculariza!ie s#rac# la nivelul capetelor osoase. Aceast# diferen!iere are importan!#, att din punct de vedere prognostic, ct "i pentru realizarea unui tratament adecvat (fig. 2.42).

Figura 2.42
Clasificarea Weber-Cech a pseudartrozelor hipertrofice: a - pseudartroz! zis! n picior de elefant; b - pseudartroz! zis! n copit! de cal; c - pseudartroz! oligotrofic!, asem!n!toare formei atrofice

89

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Este oarecum neclar ce determin#, de fapt, o pseudartroz# hipertrofic# s# formeze un calus exuberant (n picior de elefant) sau s# nu formeze calus (oligotrofic#). Ca o regul# general#: - pseudartrozele cu o vasculariza!ie mai bun# "i un oarecare grad de micromi"c#ri la nivelul focarului formeaz# un calus mai abundent; - pseudartrozele, cu mi"c#ri mari n focar sau cu distrac!ie "i o vasculariza!ie mai proast# produc un calus mai slab dezvoltat

Calusul vicios
O fractur# care s-a vindecat cu un grad inacceptabil de angulare, rota!ie sau nc#lecare "i care a dus la scurtarea membrului este definit# ca fractur# vicios consolidat#. Calusul vicios poate antrena tulbur#ri func!ionale grave. Cele mai frecvente tipuri de deplasare ale fragmentelor de fractur# sunt angula!ia "i decalajul. La membrele inferioare, calusul vicios poate determina o scurtare care va antrena n timp o scolioz# compensatorie cu spondilartroz#. La membrul superior, calusul vicios de humerus poate antrena paralizia nervului radial sau blocarea prono-supina!iei prin sinostoza celor dou# oase ale antebra!ului. Scurtarea este mai bine tolerat# la membrul superior dect la membrul inferior, iar angula!ia este mai bine tolerat# la unele oase, cum este humerusul, dect la femur sau tibie. n general, scurtarea mai mare de 2cm este prost tolerat# la membrul inferior. Oricum, inegalit#!ile sub 2cm pot fi tratate corect, n cele mai multe cazuri, printr-un adaos n nc#l!#minte. Cnd deforma!ia este important# determinnd durere (de exemplu cauzat# de mersul pe partea extern# a piciorului ntr-o fractur# de $/3 inferioar# de gamb# consolidat# n varus) sau impoten!# func!ional#, atunci este necesar# corec!ia chirurgical# a calusului vicios. Calusul vicios determin#, prin dezaxarea fragmentelor de fractur#, o modificare a raporturilor de for!e exercitate n articula!iile supra "i subjacente, fapt care duce n timp la instalarea artrozei.

7. Diagnosticul fracturilor
Diagnosticul fracturii nchise Stabilirea diagnosticului de fractur# se face prin coroborarea datelor clinice, anamnestice "i imagistice. Dar simpla diagnosticare a unei fracturi nu este suficient#, chirurgul fiind obligat s# descrie ntreaga sa complexitate "i consecin!ele terapeutice "i de prognostic care decurg de aici: este nchis# sau deschis#?, care os este fracturat "i unde?, sunt interesate suprafe!ele articulare?, cum este traiectul?. De exemplu, o fractur# cu traiect transversal va consolida cu greutate deoarece suprafa!a de contact este mic#; dac# suprafe!ele de fracturare sunt corect pozi!ionate, fractura este stabil# "i se preteaz# la compresiune. O fractur# spiroid# consolideaz# mai rapid deoarece suprafa!a de contact este mai mare dar nu este o fractur# stabil#. Fracturile oblic scurte, cele cu un al treilea fragment n arip# de fluture "i fracturile cominutive sunt instabile "i se vindec# greu. Diagnosticul trebuie s# !in# cont "i de eventualele leziuni secundare care n orice fractur# pot fi considerate ca fiind prezente, pn# la proba contrarie. Leziunea m#duvei spin#rii poate nso!i orice fractur# a coloanei vertebrale, motiv pentru care examinarea neurologic# este esen!ial#. 90

ORTOPEDIE

Se poate astfel stabili dac# exist# o leziune concomitent# a m#duvei spin#rii sau a r#d#cinii nervoase sau se poate stabili un punct de plecare pentru o eventual# examinare neurologic# ulterioar#. Leziunile abdominale "i pelvine pot fi frecvent asociate fracturilor bazinului. Foarte important# este cercetarea func!iei urinare "i atunci cnd se suspecteaz# o leziune uretral# sau vezical# se poate practica sondaj n scop diagnostic. Fracturile sternului sau cele costale pot fi frecvent asociate cu leziuni pulmonare sau cardiace, motiv pentru care func!ia cardio-respiratorie trebuie investigat# cu prioritate. Fracturile sau luxa!iile centurii scapulare pot leza plexul brahial sau marile vase de la baza gtului, motiv pentru care examinarea neurologic# "i vascular# n aceste cazuri este esen!ial#.

Diagnosticul etiologic al fracturii pe os patologic

Explorarea etilogic# a unei fracturi pe os patologic se sprijin# pe urm#toarele elemente: - antecedente complete personale, fiziologice "i patologice precum "i antecedente heredo-colaterale; - examen clinic complet, inclusiv tu"eul rectal "i vaginal; - radiografii de torace "i bazin, radiografii ale craniului "i a scheletului n ntregime (atunci cnd este cazul); - scintigrafie osoas#, computertomograf sau RMN; - bilan! biologic complet care cuprinde: viteza de sedimentare a hematiilor, hemoleucogram# cu formul# complet#, calcemie, fosforemie, fosfataze alcaline "i acide, proteinemie "i imunoelectroforez#, analiz# urinar# complet# (inclusiv proteinurie Bence-Jones); - biopsie osoas# "i de p#r!i moi, biopsie medular#.

8. Complica%iile fracturilor $i tratamentul lor

Complica!iile fracturilor se mpart n imediate "i tardive, iar fiecare dintre ele pot fi generale "i locale.

Complica%iile generale imediate sau precoce

Pot fi n principal: "ocul traumatic, sindromul de strivire (crash syndrome), tromboz# venoas# "i embolie pulmonar#, embolie gr#soas#, afec!iuni ale aparatului respirator (bronhopneumonia), complica!ii cardio-vasculare, tetanosul "i gangrena gazoas#, dezechilibrarea unui diabet zaharat, leziuni viscerale.

Complica%iile generale tardive

Sunt: tromboza venoas# cronic#, osteoporoz# generalizat#, bronhopneumonia de decubit, amiotrofie, calculi urinari, infec!ii urinare. escare,

Complica%iile locale imediate sau precoce

Sunt reprezentate de: fractura deschis#, flictene "i escare dup# aparat gipsat, rupturi musculare, hemartroz#, complica!ii nervoase (elonga!ii, sec!iuni, contuzii ale trunchiurilor nervoase), complica!ii vasculare (rupturi, contuzii ale trunchiurilor vasculare), sindromul de compartiment, interpozi!ia de p#r!i moi.

Complica%iile locale tardive

Se ntlnesc sub form# de: ntrziere n consolidare, pseudartroz#, calus hipertrofic, calus vicios, fractur# iterativ#, necroza aseptic# avascular#, retrac!ia ischemic# Volkmann, osteoporoza algic# posttraumatic#, miozita osifiant# (osificarea heterotopic#), tendinite "i rupturi tendinoase, compresiunea nervoas# permanent#, artroza. 9$

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Cteva dintre aceste numeroase complica!ii enumerate, fie ele imediate sau tardive, locale sau generale, sunt responsabile de evolu!ia nefavorabil# sau de e"ecul vindec#rii osoase "i merit# s# fie trecute n revist#. Dintre complica!iile immediate sau precoce, fie ele locale sau generale, cteva sunt de maxim# importan!# prin gravitatea lor "i urgen!a gesturilor terapeutice care se impun. Sindromul de strivire (crash-syndrome) Apare cnd o mare mas# muscular# este strivit# sau cnd garoul a fost prea mult men!inut la r#d#cina membrului. Cnd se elibereaz# compresia, citocromii C (miohematina acid#) din fibrele musculare strivite ajunge n circula!ie "i apoi la rinichi unde blocheaz# tubii glomerulari. O alt# explica!ie, ar fi spasmul arterei renale "i necroza anoxic# a celulelor tubulare. Starea de "oc este profund# cu absen!a pulsului distal, tumefac!ie "i flictene, tulbur#ri de sensibilitate "i for!# muscular#. Secre!ia renal# diminu# cu apari!ia acidozei "i cre"terea ureii, care dac# nu revin la normal ntr-o s#pt#mn#, pot antrena insuficien!# renal# cronic# "i dializ# sau deces. Pe plan local, se impun m#suri chirurgicale de urgen!# care constau de regul# n amputa!ie, realizat# deasupra locului de compresiune "i nainte de ndep#rtarea compresiunii. Dup# suprimarea for!ei compresive, amputa!ia nu mai are nici o valoare. Membrul respectiv trebuie r#cit "i tratat# starea de "oc. Dac# apare oliguria se administreaz# carbohidra!i, se reduce catabolismul proteic "i se men!ine balan!a hidroelectrolitic# concomitent cu nceperea dializei renale. Tromboza venoas" profund" (TVP) #i embolia pulmonar" Reprezint# complica!ia cea mai frecvent# n traumatologie "i chirurgia ortopedic#. Inciden!a real# nu este cunoscut#, fiind probabil mai mare de 30% (Hedges "i Kakkar, $988 [67]). Apare cel mai frecvent la venele gambei, coapsei "i bazinului. De la acest nivel, fragmente din trombusul constituit pot ajunge n pl#mni, inciden!a embolismului pulmonar dup# interven!ii chirurgicale majore n ortopedie fiind de 5%. Cauza principal# a TVP la pacien!ii chirurgicaliza!i, o reprezint# hipercoagulabilitatea sngelui datorat# n special activ#rii factorului X de coagulare de c#tre tromboplastina tisular#, activat# la rndul ei de !esuturile lezate. Odat# tromboza ini!iat#, o serie de factori secundari o pot agrava: staza dup# garou sau bandaj compresiv, compresiunea dat# de masa de opera!ie sau patul de spital, imobilizarea prelungit#. Cei mai expu"i riscului de TVP sunt: vrsnicii, pacien!ii cu afec!iuni cardio-vasculare, cei imobiliza!i la pat dup# fracturi sau persoanele care sunt supuse unei interven!ii de artroplastie protetic# de "old sau de genunchi. n aceste cazuri, alezarea osului "i manipularea excesiv# a membrului inferior se adaug#, de regul#, unor factori predispozan!i. Tabloul clinic este de regul# frust, cu instalare insidioas#. Atunci cnd simptomele apar putem considera c# TVP este deja instalat# ca boal# dup# cteva zile. Simptomele constau n dureri n molet sau coaps# cu tumefac!ie "i sensibilitatea p#r!ilor moi la acela"i nivel, subfebrilitate sau febr# "i accelerarea pulsului instalate brusc. Semnul Homann (dureri n molet la mobilizarea piciorului n dorsiflexie) este specific. Diagnosticul precum "i localizarea precis# a trombozei se stabile"te prin venografie (bilateral) sau non-invaziv prin examinare ecografic# (echo-doppler), extrem de sensibil# n depistarea TVP proximale, preludiul emboliei pulmonare. Embolismul pulmonar, care "i are originea aproape ntotdeauna la nivelul bazinului sau coapsei, dup# fracturi la acela"i nivel, este dificil de diagnosticat. Unii pacien!i acuz# simptome de tipul durere toracic#, dispnee, hemoptizie. Al!ii devin brusc confuzi, acuz# o durere toracic# brusc#, paloare "i deces brutal. Diagnosticul se pune pe semne radiologice, scintigrafie pulmonar# "i angiografie pulmonar#. 92

ORTOPEDIE

Sindromul post-trombotic (post-flebitic), cu edem cronic al membrului inferior sau/"i ulcer de gamb# se instaleaz# la aproape to!i pacien!ii cu tromboz# iliofemural# "i la $0% dintre cei cu tromboz# a gambei. Tratamentul TVP vizeaz# n primul rnd preven!ia. Actualmente este unanim acceptat c# riscul de TVP "i embolism pulmonar poate fi n mod semnificativ redus printr-un tratament profilactic adecvat (Parker Williams "i Vickers, $99$ [77]). M#surile profilactice simple constau n: pozi!ie procliv# prelungit# a membrului inferior, utilizarea ciorapului elastic sau a ciorapului cu compresie gradat# "i ncurajarea mobiliz#rii precoce a pacientului postoperator. Aceste m#suri sunt mai eficiente dac# sunt asociate cu un tratament anticoagulant preventiv, recomandat n prezent de ntreaga comunitate "tiin!ific# medical# la to!i pacien!ii cu risc trombotic crescut. Tratamentul anticoagulant const# n administrarea unei doze de 5000ui heparin# n preoperator urmat# de $5-20000ui (doz# profilactic#) n postoperator, pn# la mobilizarea pacientului. Dezavantajul acestei terapii const# n risc crescut de sngerare n postoperator "i contraindica!ii la vrstnici. De aceea n prezent se prefer# tratamentul anticoagulant preventiv cu heparine frac!ionate (a"a-zisele heparine cu molecul# mic#), care sunt la fel de eficiente ca "i heparina nefrac!ionat# n prevenirea TVP, dar cu risc de sngerare mult mai sc#zut n postoperator. Efectul lor principal este n tromboza venelor proximale, cauz# major# a embolismului pulmonar. Tratamentul curativ n formele u"oare de tromboflebit# a gambei const# n aplicarea ciorapului elastic "i heparin# n doze terapeutice (20-30000ui/zi), pn# la mobilizarea bolnavului. TVP ntins# se trateaz# prin repaus la pat "i administrare intravenoas# de heparin# n doze de $0000ui la 6 ore timp de 5-7 zile, urmat# de introducerea warfarinei per os pentru o perioad# de aproximativ 3 luni. Tratamentul se efectueaz# sub controlul strict al timpului de protrombin# care trebuie men!inut n jurul valorii normale "i administrarea protaminei ca antidot n cazul apari!iei hemoragiei. Embolismul pulmonar sever necesit# resuscitarea cardio-respiratorie pentru tratamentul "ocului, oxigen "i doze mari de heparin#. Pentru liza cheagurilor constituite, ct "i pentru prevenirea form#rii altora noi, se utilizeaz# streptokinaza. Pentru preven!ia infec!iei pulmonare se folosesc antibiotice cu spectru larg. Embolia gr"soas" Globulele de gr#sime circulant# cu diametru mai mare de $0#m pot apare n pl#mnii pacien!ilor care au suferit o fractur# nchis# a oaselor lungi. Din fericire, numai un mic procentaj dintre ace"ti pacien!i fac sindromul emboliei gr#soase care actualmente este considerat ca f#cnd parte dintr-un spectru mai larg de disfunc!ii respiratorii posttraumatice. Sursa embolusurilor gr#so"i se g#se"te probabil n m#duva osoas#, complica!ia fiind mai frecvent# la pacien!i cu multiple fracturi nchise ale oaselor lungi. Simptomatologia este foarte divers# n raport cu gravitatea emboliei. Pacientul este de obicei un adult tn#r cu o fractur# a membrului inferior la care n primele 72 de ore de la traumatism apare subfrebilitate "i accelerarea pulsului. n cazurile mai grave pot apare: o stare u"or confuziv#, apnee sau agita!ie, pete"ii pe peretele toracic sau n stratul conjunctival. n cazurile grave, se instaleaz# detres# respiratorie marcat# "i com# prin hipoxie "i embolie cerebral#. Nu exist# o metod# specific# "i infailibil# de diagnostic a emboliei gr#soase dar o constant# relativ crescut# este hipoxemia; presiunea oxigenului (pO2) n snge trebuie obligatoriu monitorizat# n primele 72 de ore dup# orice traumatism major "i valorile mai mici de 60mmHg trebuie considerate ca indicatoare pentru embolie. 93

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" n cazurile u"oare, tratamentul const# n monitorizarea atent# a pO2 sanguin# "i reechilibrare hidric#. Dac# sunt semne de hipoxie, se administreaz# O2 iar pentru pacien!ii cu detres# respiratorie acut# se instituie m#suri de terapie intensiv# cu ventila!ie asistat# "i cateterizare, pentru monitorizarea func!iei cardiace. Balan!a hidric# trebuie men!inut# riguros concomitent cu administrarea de steroizi (reduc edemul pulmonar), protamin# (reduce agregarea chilomicromilor) sau heparin# (combate trombembolismul). Infec!ia acut" a osului Se produce, de regul#, n fracturile deschise, grave, cu leziuni importante ale p#r!ilor moi "i contaminare microbian# masiv#, care nu sunt v#zute "i tratate imediat. n prezent, infec!ia posttraumatic# a unei pl#gi care comunic# cu focarul de fractur# este cauza cea mai frecvent# a osteitei cronice postfracturare. Apari!ia acesteia ngreuiaz# sau face imposibil procesul de vindecare cu "anse mari de fractur# iterativ#. Clinic, plaga devine inflamat# "i secret# un lichid seropurulent, de regul# stafilococic sau chiar negativ la examenul bacteriologic. Tratamentul acestei complica!ii are n vedere no!iunea c# orice fractur# deschis# este poten!ial infectat#. n acest sens, m#surile de prim ajutor n cazul fracturilor deschise prev#d, naintea imobiliz#rii provizorii, o toalet# chirurgical# primar# extrem de riguroas# cu antiseptizarea tegumentelor din jurul pl#gii, excizia !esuturilor necrozate "i devitalizate, antiseptizarea "i decontaminarea lor prin sp#lare abundent# cu solu!ii antiseptice slabe, hemostaz# provizorie prin compresiune, pansament steril compresiv "i tratament preventiv, antibiotic "i antitetanic. Cnd osteita s-a instalat, "i exist# o supura!ie care se elimin# printr-o fistul#, plaga trebuie pansat# zilnic sub tratament antibiotic cu spectru larg n doze mari. n plus, fractura trebuie imobilizat# n ncercarea de a ob!ine consolidarea osoas#. Fixarea extern# poate fi util# n astfel de cazuri iar atunci cnd n urgen!# s-a practicat fixarea intern# cu tij# centro-medular#, men!inerea acesteia chiar n condi!iile unui sepsis n focarul de fractur# poate fi benefic#, deoarece o fractur# infectat# "i stabil# este preferabil# unei fracturi infectate "i instabile, dac# se suprim# tija. Tratamentul complex al osteitei postfracturare este discutat pe larg la tratamentul pseudartrozelor "i pseudartrozelor supurate. Sindromul de compartiment Este o complica!ie redutabil# care const# n instalarea unei ischemii severe la nivelul membrului superior sau inferior consecutiv# unei fracturi la acela"i nivel. n aceste cazuri, hemoragia, edemul sau inflama!ia pot duce la cre"terea presiunii ntrunul din compartimentele osteofasciale. Se instaleaz# un cerc vicios n care un flux capilar sc#zut determin# o perfuzie tisular# sc#zut# cu ischemie muscular#, accentuarea edemului "i cre"terea presiunii intracompartimentale cu agravarea escaladat# a ischemiei. Finalul, care apare n maximum $2 ore de la instalare, const# n ischemia "i necroza difuz#, ntins#, a elementelor vasculo-nervoase "i musculare din compartimentul afectat. Dac#, teoretic, nervul este capabil de regenerare, mu"chiul, odat# infarctizat, nu se mai poate recupera niciodat#, vindecarea producndu-se prin nlocuirea mu"chiului cu !esut fibros neelastic. Localiz#rile cu risc crescut pentru producerea acestei complica!ii sunt fracturile cotului, ale antebra!ului "i mai ales cele ale tibiei n treimea proximal#. Factori favorizan!i sunt interven!ia chirurgical# cu fixare intern# sau infec!ia. Caracteristicile clinice ale ischemiei acute prin sindrom de compartiment sunt: durerea, parestezii n membru, paloare, paralizie "i absen!a pulsului. Pentru stabilirea diagnosticului nu trebuie a"teptat pn# la instalarea tabloului clinic complet cnd leziunile sunt deja grave "i tratamentul dificil. Mu"chiul este extrem de sensibil la ischemie "i o simpl# 94

ORTOPEDIE

manevr# de ntindere provoac# durere ntr-un mu"chi tumefiat, susceptibil de a fi n stare de ischemie. Prezen!a pulsului nu exclude diagnosticul. Atunci cnd exist# dubii n prezen!a diagnosticului, m#surarea presiunii intracompartimentale poate orienta diagnosticul; o valoare mai mare de 40mmHg cu o presiune diastolic# normal# impune tratamentul de urgen!#. Tratamentul este n primul rnd preventiv "i const# n decomprimarea prompt# "i urgent# a compartimentelor cu risc, prin sec!ionarea tuturor bandajelor, pansamentelor sau aparatelor gipsate constrictive. Atunci cnd presiunea intracompartimental# m#surat# dep#"e"te 40mmHg, se impune fasciotomia de urgen!#. Dac# aceast# presiune este sub 40mmHg, membrul afectat va fi pus sub o strict# observa!ie "i reexaminat n urm#toarea or#. Dac# starea local# se mbun#t#!e"te, supravegherea "i evaluarea clinic# repetat# se continu# pn# cnd pericolul a trecut. Dac#, dimpotriv#, nu se const# nici o mbun#t#!ire spectaculoas# "i rapid#, sau dac# presiune intracompartimental# cre"te, se impune din nou realizarea fasciotomiei. n cazul gambei, fasciotomia poate nsemna deschiderea tuturor celor patru compartimente, dac# e necesar, cu excizia unui segment al peroneului. Plaga trebuie l#sat# deschis# "i inspectat# permanent. Dup# 5 zile, dac# se constat# necroz# muscular#, se face debridare, iar dac# !esuturile sunt s#n#toase, plaga se poate sutura f#r# tensiune, se poate grefa sau se poate l#sa pentru a se vindeca per secundam. Leziunile nervoase Sunt ntlnite n special n fracturile humerusului sau n fracturile de la nivelul cotului sau genunchiului. Uneori, compresiunea acut# a nervului poate apare "i n fracturile sau luxa!iile regiunii pumnului. Paresteziile acuzate de pacient n teritoriul medianului "i cubitalului trebuie obiectivate prin explorare "i decomprimare, dac# este cazul. n fracturile nchise se ntmpl# rar ca nervul s# fie sec!ionat, fiind de a"teptat "i sperat revenirea spontan# a sensibilit#!ii "i motilit#!ii n teritoriu. Dac# recuperarea neurologic# nu a ap#rut dup# un interval de timp estimat ca suficient, nervul trebuie explorat. Cal mai adesea, el este prins ntre fragmentele osoase sau chiar sec!ionat. Nervul este explorat n timpul debrid#rii pl#gii "i va fi reparat pe loc sau printr-o interven!ie reluat# peste 3 s#pt#mni. Leziunile vasculare Constau n sec!ionarea, ruptura, comprimarea sau contuzia unui ax vascular important din jurul focarului de fractur#. Leziunea se produce fie n timpul traumatismului ini!ial, fie ulterior, consecutiv traumatiz#rii printr-un fragment osos deplasat. Chiar dac# aspectul s#u exterior pare normal, intima poate fi lezat# "i lumenul vasului blocat de un trombus sau de un segment spastic al arterei. Efectele, n acest caz, sunt variabile, de la diminuarea tranzitorie a fluxului sanguin pn# la ischemie profund#, necroz# tisular# "i gangren# periferic#. Fracturile cele mai des asociate cu risc de complica!ii vasculare sunt cele din jurul genunchiului, cotului sau cele ale diafizei humerale "i femurale. Clinic, pacientul acuz# parestezii sau anestezia la nivelul degetelor minii sau piciorului. Membrul traumatizat este rece "i palid sau u"or cianozat iar pulsul este slab sau absent. Examenul radiografic va eviden!ia una din fracturile cu risc nalt, citate anterior. Dac# se suspecteaz# o leziune vascular# se practic# angiografia n urgen!# cu nceperea imediat# a tratamentului atunci cnd leziunea se confirm#. Tratamentul trebuie s# fie energic "i prompt ncepnd cu ndep#rtarea oric#ror bandaje sau mijloace de imobilizare care, teoretic, pot produce compresiune. Radiografia va eviden!ia pozi!ia oaselor fracturate, care, prin deplasarea lor sunt susceptibile de a comprima, r#suci sau cuda artera, "i se va practica reducerea de 95

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" urgen!#. Testarea fluxului circulator se repet# permanent n urm#toarele 30min. iar dac# nu se observ# nici o ameliorare se trece la explorare vascular# prin interven!ie chirurgical#, preferabil cu angiografie pre "i peroperatorie. Ruptura unui vas se sutureaz# sau se ponteaz# printr-o gref# venoas# cnd exist# lips# de substan!# sau leziuni ce impun scurtarea prin sec!ionarea unui fragment din axul vascular. Dac# artera este trombozat#, se practic# endarterectomie pentru restabilirea fluxului sanguin. Acolo unde este posibil se practic#, n aceea"i "edin!# operatorie "i timpul osos, cu fixarea intern# a focarului de fractur#. Leziuni viscerale Se pot asocia unor fracturi n special la nivelul trunchiului. Cea mei grav# este penetrarea pl#mnului "i pneumotorax dup# fracturi costale sau ruptura vezicii urinare sau uretrei n fracturile de bazin. Aceste leziuni asociate ale viscerelor reprezint# urgen!e maxime "i trebuiesc rezolvate cu maxim# urgen!# nainte chiar de rezolvarea propriu-zis# a fracturii. Un traumatism abdominal poate ocaziona pe lng# fracturi "i rupturi ale organelor interne (ruptura splenic#, renal# sau hepatic#), leziuni intestinale sau dezinser!ie mezenteric#. Fracturile bazinului sau coloanei lombare sunt, cel mai adesea, responsabile de un ileus paralitic prin tulbur#ri de inerva!ie intestinal# legate de hematomul retroperitoneal. Tot n asemenea circumstan!e se poate produce "i a"a-numitul sindrom al arterei mezenterice superioare (cast syndrome). Ambele sunt mari urgen!e "i necesit# m#suri complexe de reanimare "i terapie intensiv#. Dintre complica!iile tardive, att locale ct "i generale, merit# men!ionate cteva care au o importan!# deosebit# n evolu!ia "i prognosticul la distan!# al fracturii. ntrzierea n consolidare, pseudartroza "i calusul vicios reprezint# principalele complica!ii tardive ale fracturilor. Mecanismul prin care se produc "i cauzele care le genereaz# sau favorizeaz# au fost pe larg prezentate n capitolul precedent. Diagnosticul "i tratamentul lor vor fi pe larg prezentate n capitolul urm#tor, dar cteva elemente privind conduita terapeutic# a acestor complica!ii sunt prezentate n continuare. ntrzierea n consolidare Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator const# n continuarea eficient# a imobiliz#rii focarului de fractur# pn# la consolidarea sa. Dac# se utilizeaz# aparat gipsat, el trebuie s# fie suficient pentru a preveni mi"carea n focar, iar dac# se folose"te trac!iunea, ea nu trebuie s# fie excesiv#. Suprimarea extensiei "i nlocuirea sa cu un aparat gipsat cu sprijin, pentru a pune focarul n compresiune "i a stimula neo-osteogeneza n focar, poate fi uneori o solu!ie corect#. Ortezarea func!ional# este "i ea pentru unele cazuri o metod# excelent# de favorizare a consolid#rii osoase. Stimularea focarului prin aplicarea unui cmp electromagnetic pulsatil (Sharrard, $990), de"i acceptat#, este nc# o metod# controversat#. Chirurgical, ntrzierea n consolidare trebuie abordat# dup# acelea"i principii ca "i n tratamentul pseudartrozei, adic# avivarea focarului, gref# osoas# "i fixare intern# ferm#. Pseudartroza Tratamentul conservator const# n ortezare func!ional# prelungit# n unele forme de pseudartroze hipertrofice care sfr"esc astfel prin a se consolida sau stimulare electric# prelungit# n scopul inducerii neo-osteogenezei. n cazul pseudartrozelor hipertrofice "i n absen!a unei diformit#!i evidente, fixarea rigid# a focarului, fie ea intern# sau extern#, poate duce la consolidare. Pentru pseudartrozele atrofice, simpla fixare a focarului nu induce consolidarea motiv pentru care trebuie pontaj al focarului de pseudartroz# cu gref# osoas#, dup# excizia !esutului fibros interpus. 96

ORTOPEDIE

Calusul vicios Depistarea precoce a tendin!ei c#tre consolidare vicioas#, impune m#suri terapeutice chiar nainte ca fractura s# fie complet consolidat#. n principiu, atunci cnd calusul n evolu!ia sa nu este mineralizat "i exist# o deplasare n focar, se poate tenta corec!ia deplas#rii prin osteoclazia calusului (ruperea calusului) "i repozi!ionarea membrului sau segmentului de membru fracturat n pozi!ie corect# de reducere. Uneori, decizia n favoarea interven!iei pentru corec!ie poate s# fie foarte dificil#, motiv pentru care cteva elemente de orientare sunt necesare: - fractura la adult trebuie s# fie redus# ct mai anatomic posibil iar apozi!ia (nc#lecarea) este mai pu!in important# dect alinierea "i decalajul. Angula!ia cu peste $5o a unui os lung sau o diformitate rota!ional# evident#, pot necesita corec!ia prin osteoclazie sau prin osteotomie "i fixare intern#; - la copil, angula!iile din vecin#tatea extremit#!ilor osoase, se vor remodela cu timpul n timp ce diformit#!ile rota!ionale nu; - o scurtare a membrului inferior care dep#"e"te 2,5cm este rar acceptabil# "i acceptat# de c#tre pacien!i "i poate fi o indica!ie pentru alungirea membrului. A"tept#rile pacientului, adesea de ordin cosmetic sunt de regul# diferite de cele ale chirurgului "i ele nu trebuiesc ignorate. Explicarea inten!iilor chirurgului, cu radiografia n fa!#, poate orienta decizia pacientului "i preveni eventuale nen!elegeri ulterioare interven!iei de corec!ie; - cuno"tin!ele privind efectele pe termen lung ale deplas#rilor moderate, ndeosebi asupra func!iei articulare, sunt nc# destul de pu!in cunoscute. n principiu, se pare c# orice consolidare vicioas# cu o deplasare de mai mult de $5o n orice plan, poate determina o nc#rcare asimetric# a articula!iei supra "i subjacente, cu apari!ia secundar# a artrozei. Tulbur"rile de cre#tere osoas" Pot apare la copii n cazul traumatismelor care au loc la nivelul epifizelor oaselor lungi n vecin#tatea sau la nivelul cartilajului de cre"tere. O fractur# la nivelul epifizei poate genera o cre"tere anormal# sau o oprire a cre"terii osului. Necroza aseptic" ischemic" a osului Se poate ntlni ca o complica!ie tardiv# n unele fracturi situate n regiuni care predispun c#tre acest tip de complica!ie. n principal acestea sunt: capul femural dup# fractura de col femural sau luxa!ia de "old, scafoidul carpian proximal dup# fractura corpului scafoidian, semilunarul dup# luxa!ia sa, corpul astragalian dup# fractura colului s#u. De remarcat c#, de"i efectele clinice "i radiologice nu sunt evidente dect s#pt#mni sau luni dup# traumatism, necroza ischemic# a osului este de fapt o complica!ie precoce deoarece ischemia n teritoriul respectiv se instaleaz# n primele ore dup# fractur# sau luxa!ie "i se datoreaz# ntreruperii brutale a vasculariza!iei n teritoriul respectiv. Clinic, simptomele apar la distan!# dup# traumatism cnd pacientul acuz# dureri, iar radiografia eviden!iaz# osteocondensare cu fragmentare lenticular# a fragmentului necrozat, delimitat de osul s#n#tos "i pr#bu"it din arhitectura normal# a osului. Tratamentul, se impune atunci cnd apar dureri "i jen# func!ional# important#, ndeosebi pentru func!ia articular#. Osteotomia, artrodeza sau artroplastia protetic# sunt solu!iile chirurgicale care pot fi adoptate n func!ie de localizarea necrozei. Retrac!ia ischemic" Volkmann Poate apare dup# un traumatism arterial sau un sindrom de compartiment cauzate de o fractur# la acela"i nivel. Localiz#rile cele mai frecvente ale acestei redutabile complica!ii sunt antebra!ul "i mna dup# fracturi n regiunea cotului "i gamba "i piciorul, dup# fracturi ale gambei n treimea superioar#. 97

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Ischemia sever# instalat# la nivelul antebra!ului conduce la atrofie "i retrac!ie muscular# n lojele musculare ale antebra!ului "i minii cu apari!ia retrac!iei degetelor n grif#. Nervii afecta!i de ischemie "i pot reveni par!ial la normal, astfel nct pacientul prezint# redoare "i diformitate caracteristic# "i doar inconstant paralizie. Atunci cnd pumnul este flectat pasiv, pacientul "i poate destinde degetele, demonstrnd c# diformitatea este n mare parte datorat# contracturii mu"chilor antebra!ului. Dezinser!ia flexorilor la inser!ia lor proximal# mpreun# cu membrana interosoas# a antebra!ului poate mbun#t#!i aspectul de corec!ie a diformit#!ii dar nu conduce la mbun#t#!irea func!iei, dac# sensibilitatea "i motilitatea activ# nu vor fi restabilite. O gref# nervoas# pediculat#, utiliznd segmentele proximale ale nervilor cubital "i median, poate restabili sensibilitatea de la nivelul minii iar transferul tendinos (extensorii pumnului la flexorii policelui "i ai degetelor) vor permite flexia activ#. n cazurile mai pu!in severe, sensibilitatea nervului median poate fi destul de bun# "i cu transferurile "i liber#rile tendinoase corecte, se poate ajunge la o recuperare destul de important# a func!iei. Ischemia minii poate fi consecutiv# traumatismelor la nivelul antebra!ului sau ca urmare a unui gips constrictiv al antebra!ului "i minii. Clinic, mu"chii intrinseci ai minii se fibrozeaz#, retract# "i scurteaz#, trac!ionnd n flexie degetele la nivelul articula!iilor metacarpo-falangiene, f#r# interesarea articula!iilor interfalangiene. Policele ia o pozi!ie caracteristic#, de adduc!ie n palm# (pozi!ia Bunnuell). Ischemia mu"chilor gambei este consecutiv# traumatismelor sau interven!iilor chirurgicale care afecteaz# artera poplitee sau a unei ramuri colaterale a acesteia. Aceste leziuni sunt mai frecvente dect se presupune iar simptomele "i contractura rezultat# sunt similare celor din ischemia antebra!ului. Ocazional, ischemia poate afecta mu"chii intrinseci ai piciorului determinnd apari!ia degetelor n grif#. Algoneurodistrofia (sindromul Sdeck-Leriche) Este o complica!ie relativ frecvent# dup# unele forme de fractur# "i se caracterizeaz# printr-o osteoporoz# algic# n zona extremit#!ii unde a avut loc fractura. Ea este mult mai frecvent# dect se credea n trecut (Atkins, Duckworth "i Kanis, $990 [$7, 25, $03]) "i se poate instala "i dup# traumatisme minore. Clinic, pacientul acuz# o durere surd#, continu#, uneori foarte persistent# n timp. Tegumentele sunt ini!ial inflamate cu congestie "i c#ldur# local# precum "i dureri "i redoare moderat# n articula!iile nvecinate. Pe m#sur# ce s#pt#mnile trec, simptomele se modific#: tegumentele devin palide "i atrofice, mobilitatea articular# se limiteaz# progresiv cu instalarea unei diformit#!i fixe. Aspectul radiologic este caracteristic, cu demineralizare loco-regional#, cu aspect tipic, pomelat, p#tat. n principiu, cu ct complica!ia este recunoscut# mai precoce "i tratamentul nceput imediat, cu att mai bun va fi "i prognosticul. Pozi!ia procliv#, elevat# a membrului, precum "i mi"c#rile active sunt gesturi obligatorii. Dac# ntr-un interval scurt de timp nu intervin semne de ameliorare, se impune un tratament complex, antiinflamator, antalgic, simpaticolitic (blocaj simpatic cu guanetidin# i.v.) "i fizioterapie specific#. Redoare articular" Este o complica!ie relativ frecvent# dup# fracturi la nivelul genunchiului, cotului, um#rului sau articula!iilor mici ale minii. Cteodat#, chiar articula!ia din vecin#tate a fost traumatizat# cu formarea unei hemartroze "i aderen!e sinoviale secundare. ns#, cel mai adesea, redoarea se datoreaz# edemului "i fibrozei retractile instalate la nivelul capsulei, ligamentelor "i a mu"chilor periarticulari, sau prin aderen!a p#r!ilor moi la osul subjacent. Situa!ia descris# este nr#ut#!it# de imobilizarea prelungit# "i n pozi!ie incorect#. 98

ORTOPEDIE

Cel mai bun tratament este preven!ia prin tehnici de imobilizare care p#streaz# articula!iile mobile. Articula!iile care au deja instalat# redoarea necesit# un timp ndelungat pentru recuperare prin fiziokinetoterapie prelungit#, specific#. Dac# redoarea se datoreaz# aderen!elor intraarticulare, o mobilizare articular# pasiv# sub anestezie, poate libera articula!ia suficient pentru a permite demararea programului de reeducare. Atunci cnd aderen!ele nu pot fi liberate prin procedee conservatoare se practic# interven!ii chirurgicale specifice de tipul interven!iilor Thompson-Judet, Payr, practicate pentru redorile strnse ale genunchiului. Miozita osifiant" (osificarea heterotopic") Apare la nivelul mu"chilor periarticulari dup# un traumatism la acela"i nivel, ca de exemplu dup# luxa!ia cotului sau dup# contuzie muscular# a mu"chiului biceps brahial, deltoid sau cvadriceps. De"i etiologia traumatic# este acceptat# unanim, se constat# osific#ri heterotopice "i la pacien!i paraplegici sau incon"tien!i sau la pacien!i f#r# antecedente traumatice care s# justifice osificarea. Clinic, este vorba cel mai adesea de un pacient tn#r care se plnge de dureri cu tumefac!ie local# sau sensibilitate a p#r!ilor moi n zona traumatizat# anterior. Radiografia poate fi normal#, n timp ce, scintigrafia osoas# poate eviden!ia o hiperfixa!ie n zon#. n urm#toarele 2-3 s#pt#mni durerea dispare gradat dar mobilitatea articular# este limitat#. Radiografia arat# existen!a unor calcific#ri fluu n p#r!ile moi. Dup# 8 s#pt#mni masa osoas# este palpabil# cu u"urin!# "i evident# radiografic. Tratamentul este dificil "i prudent. n mod deosebit, reeducarea nu trebuie s# cuprind# exerci!ii brutale de ntindere muscular# "i de mobilizare articular# activopasiv# intempestiv#. Men!inerea pozi!iei func!ionale a membrului pn# la dispari!ia durerilor dup# care vor fi ini!iate mi"c#ri active blnde, este atitudinea cea mai judicioas#. Peste cteva luni, cnd calcificarea este pe deplin constituit#, delimitat# "i stabilizat#, se poate ncerca excizia ei pe cale chirurgical#

99

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

ELEMENTE DE PATOLOGIE PATOLOGIE OSOAS" NETRAUMATIC"

1. Infec%iile osului
Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau ntr-o cavitate articular# poate determina un proces inflamator. n ambele ipostaze, el se traduce printr-o reac!ie a !esutului conjunctiv situat, fie n m#duva osoas# "i canalele Havers (medulohaversit#), fie la nivelul sinovialei (sinovit#).

Infec%iile cu germeni banali

Infec!iile osteo-articulare cu germeni banali pot fi clasificate n: osteite, artrite "i osteomielite. Osteitele acute survin drept complica!ii ale fracturilor deschise sau interven!iilor chirurgicale. Germenii ajung la os direct prin contaminarea pl#gii. Exist# "i posibilitatea coloniz#rii secundare a hematomului, la purt#torii unor focare de infec!ie printr-o bacteriemie. Osteomielitele reprezint# o infec!ie hematogen# a osului, produs# frecvent de stafilococul auriu, localizat# de obicei n metafiza oaselor lungi la copii "i adolescen!i. Cunoscut# din timpul lui Hipocrate (carie spontan#), osteomielita este individualizat# de Lannelogue ($879) iar Pasteur ($880) i stabile"te etiologia (stafilococul auriu - furuncul al osului). Patogenic se admite existen!a unei embolii specifice a vaselor nutritive ale osului. Osteomielita acut" a adolescentului Se produce frecvent la vrste cuprinse ntre 5-$5 ani, mai rar la adul!i, avnd ca agent etiologic stafilococul auriu sau al!i germeni (stafilococul alb, streptococul, pneumococul, colibacilul). Poarta de intrare este, de regul#, cutanat# (furuncul, plag# infectat#), otic#, amigdalian#, digestiv#, urinar#, respiratorie sau dup# cateterizare venoas# prelungit#. Se produce o bacteriemie cu localizare n metafiza oaselor lungi, unde circula!ia sangvin# este lent#, frecvent aproape de genunchi, dup# principiul aproape de genunchi, departe de cot (fig. 2.43).

Figura 2.43
Osteomielit" acut" la copil bacteriemie localizat" n metafiza oaselor lungi. Cartilajul de cre#tere reprezint" o barier" mpotriva propag"rii infec!iei n articula!ie

Figura 2.44
Evolu!ia osteomielitei acute Infec"ia metafizar! (a) evolueaz! spre abcesul periostic (b) care rupe periostul, fuznd n p!r"ile moi (c)

Debutul este uneori brutal, cu febr#, frisoane, tahicardie, tahipnee, v#rs#turi, agita!ie, oligurie. Palparea aparatului locomotor, ndeosebi metafiza inferioar# a femurului, descoper# o zon# dureroas#; alteori durerea este spontan# "i se accentueaz# progresiv, apare tumefac!ia local#, circula!ia colateral#, tegumentele sunt calde, iar la palpare se poate decela o mp#stare. Anamneza eviden!iaz# o eventual# poart# de intrare: leziune cutanat#, otit#, rinofaringit#, infec!ie urinar# etc. $00

ORTOPEDIE

Anatomo-patologic se distinge o faz# congestiv# (pn# la 48h) "i o faz# de supura!ie: medulit# cu microabcese care evolueaz# spre periost, formnd abcesul subperiostic (fig. 2.44) "i spre canalul medular; cartilajul de cre"tere este o barier# mpotriva infec!iei, iar distrugerea sa duce la artrit# supurat#; tromboza vascular# determin# necroza osoas# cu formarea de sechestre; la periferia zonei necrozate apare un proces osteogenetic, cu formare de os nou sub form# de straturi concentrice. Examenul de laborator eviden!iaz# leucocitoz# cu polinucleoz#, hemoculturi pozitive (60% din cazuri), V.S.H. crescut, urocultura uneori pozitiv#; antibiograma eviden!iaz# germenul cauzal. Evolu!ia este, fie rapid rezolutiv#, fie cu complica!ii. Dac# durerea "i febra se remit rapid (4-8 zile), iar VSH se normalizeaz#, evolu!ia este spre vindecare. Radiologic sunt semne minime, uneori chiar absente. O mic# reac!ie periostic# cortical# "i o osteoporoz# discret# metafizar# pot sugera evolu!ia local# a osteomielitei. Alteori, n ciuda unui tratament bine condus, febra r#mne mare, VSHul este crescut, leucocitoza este mare. Local, tegumentele sunt destinse, cu c#ldur# local# "i durere la palpare. Radiografic se remarc# un lizereu periostal care mpinge corticala osoas#, aspect caracteristic dup# un interval liber de minimum $0-$4 zile de la debutul clinic la bolii. Radiografia ini!ial#, la debutul simptomelor, nu eviden!iaz# de cele mai multe ori nici o modificare de structur# osoas# (fig. 2.45.a, b, c). Este semnul unui abces periostic n curs de formare care trebuie evacuat chirurgical cu posibilitatea de evolu!ie spre osteomielit# prelungit# sau osteomielit# cronic#. Figura 2.45
Osteomielita acut" aspect radiografic n dinamic" a aspect radiografic normal la dou! zile de la debutul clinic al bolii; b, c aspect radiografic la $4-2$ de zile de la debutul bolii cu modific!ri de structur! osoas! metafizar! #i reac"ie periostic! important! a b c

Tratamentul se instituie de urgen!#. Se administreaz# antibiotice n doze masive, se imobilizeaz# n aparat gipsat regiunea afectat# "i se administreaz# un regim adjuvant (vitamine, transfuzii de snge, perfuzii cu ser glucozat, gamma-globuline). Interven!ia chirurgical# se impune n caz de abces colectat. Antibioterapia se prelunge"te pn# cnd V.S.H.-ul se normalizeaz#. Dac# dup# drenajul abcesului subperiostic semnele de reten!ie persist#, este necesar# trepana!ia minim# la nivelul focarului. Osteomielita acut" a adultului Se produce n condi!ii anatomice diferite dect la adolescent: - sudura cartilajului articular favorizeaz# comunicarea ntre metafiz# "i epifiz# cu risc de artrit# supurat# mai frecvent; - scleroza periostului "i rezisten!a mai sc#zut# la infec!ie a m#duvei osoase fac ca localizarea s# fie esen!ialmente diafizar#, abcesul periostal neputndu-se dezvolta datorit# aderen!ei periostului la cortical#. Clinic, debutul este adesea polimorf, f#r# semne acute evidente, evolund cu stare febril# sau subfebril# o lung# perioad#. Radiologic, se constat# o imagine osteolitic# mai mult sau mai pu!in limitat# nconjurat# de o zon# sclerotic#, de osteocondensare diafizar#. $0$

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Rareori se pune n eviden!# un abces central sau geode cu sechestru osos n interior, imagine tipic# de osteomielit# cronic# spre care a evoluat osteomielita acut# nediagnosticat# "i netratat# n timp util. Osteomielita cronic" Este urmarea unei osteomielite acute din copil#rie sau a osteomielitei adultului, mai rar ca o localizare postsepticemic#. Evolu!ia sa este cronic#, ntrerupt# de pusee innflamatorii acute: durere, uneori subfebrilitate sau febr#, fistulizare cu perioade de reten!ii purulente, ntrerupte de perioade de aparent# vindecare. Cel mai adesea bolnavul este n eviden!# "i a suferit deja multiple interven!ii chirurgicale pentru excizia focarului septic. Local, pielea este retractat#, aderent#, cianotic# sau edema!iat#, ascunznd o amiotrofie ntins# a membrului. Radiologic, pe lng# zona de osteoliz# se remarc# o osteoscleroz# masiv#, zone geodice "i sechestru (fig. 2.46). Tratamentul este, n aceste cazuri, chirurgical "i se bazeaz# pe urm#toarele principii: excizia complet# a traiectelor fistuloase "i a leziunilor infectate ale p#r!ilor moi "i osului urmat# de acoperire cutanat# cu instila!ie-aspira!ie cu antibiotice o perioad# ndelungat#.

Reac"ie periostic!

Sechestru Traiect fistulos

Figura 2.46
Osteomielit" cronic" de femur aspect radiografic

Osteita cronic" posttraumatic" Este complica!ia major# a fracturilor deschise dar "i una din complica!iile cele mai grave a interven!iilor chirurgicale osoase cu focar deschis. Cauza const# n contaminarea masiv# a focarului osos cu germeni patogeni, ca n fractura deschis#, sau contaminare minim# n sala de opera!ie. Germenul cel mai des ncriminat este stafilococul auriu. Circumstan!ele clinice n care se pune n eviden!# osteit# postfracturar# sunt diferite: $02

ORTOPEDIE

- evident#, urmare a unei supura!ii postoperatorii sau posttraumatic imediat; - ntr-o pseudartroz# sau ntrziere de consolidare aparent inexplicabil# la care se descoper# semne radiologice sugestive: reac!ie de osteoliz# n jurul "uruburilor, demontaj progresiv al materialului de osteosintez#; - trziu, la o mare distan!# de osteosintez# f#r# probleme de la nceput, cnd apar semne de osteit# cronic#. Examenul local pune n eviden!# unul sau mai multe traiecte fistuloase, un tegument cu tulbur#ri trofice (leziuni exematiforme, hipodermit#) "i ngro"are a membrului sau amiotrofie dup# lungi imobiliz#ri, redoare articular#. Starea general# este bun#, f#r# subfebrilitate sau febr#, leucocitoza "i VSH-ul sunt normale sau crescute. Evolu!ia spontan# este c#tre complica!ii locale, generale "i la distan!#. Local, calusul voluminos "i dureros antreneaz# o infirmitate progresiv#; osul devine porotic, favoriznd fracturile spontane iterative pe un calus osteitic fragil. Articula!iile supra "i subjacente sunt n redoare sau chiar anchiloz# datorit# imobiliz#rilor prelungite, sau sediu unor artrite supurate de vecin#tate. P#r!ile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem cronic sau cu transformare epiteliomatoas# a fistulei. Starea general# se poate altera progresiv, cu anemie "i hipoproteinemie sau chiar ameloidoz# hepato-renal#. Tuberculoza osteo-articular" Const# n localizarea bacilului Koch la nivelul aparatului locomotor, produs# mai ales la copii, adolescen!i "i adul!ii tineri. Este deci o infec!ie osoas# sau osteoarticular# cu germeni specifici. Se dezvolt# n perioada secundar# a tuberculozei, bacilul Koch p#trunznd n articula!ie pe cale hematogen# (de la un complex primar ganglio-pulmonar sau digestiv), limfatic# sau prin contiguitate. El se localizeraz#, n ordinea frecven!ei la nivelul coloanei vertebrale, "oldului, genunchiului, cotului, gleznei, pumnului, um#rului. Localizarea ini!ial# este osoas# (medulohaversit# proliferativ#) sau sinovial# (sinovit# bacliar#); se ajunge n final, la o artrit# supurat# cu producere de caverne, f#r# remaniere osoas#. La nivelul p#r!ilor moi apar abcesele reci osifluente sau artrifluente. Vindecarea se produce prin anchiloz# fibroas# (fig. 2.47).

Figura 2.47
Osteoartrit" tuberculoas" de genunchi evolu!ie anatomo-clinic" a sinovit! bacliar! b medulohaversit! proliferativ! c osteoartrit! constituit! d anchiloz! fibroas!

$03

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Bolnavul prezint# la debut semnele generale ale infec!iei tuberculoase (astenie, inapeten!a, adinamie sc#dere n greutate, subfebrilitate, transpira!ii profuze nocturne). Acuz# dureri la efort, apoi durerile devin continue "i se constat# tumefierea articular#, atitudinea antalgic# cu limitarea mi"c#rilor. n perioada de stare durerea se accentueaz#, articula!ia devine globuloas#, cu pielea lucioas#, albicioas#, circula!ie venoas# colateral#, iar la palpare se eviden!iaz# ngro"area p#r!ilor moi periarticulare. Adenita satelit# este pu!in dureroas#. Apar abcesele reci "i atitudini vicioase, ini!ial reductibile. Examenul de laborator eviden!iaz#: V.S.H. crescut, leucocitoz# cu neutrofilie "i limfocitoz#, gamma-globulinele sunt crescute. I.D.R. la tuberculin# este pozitiv#. Bacilul Koch poate fi eviden!iat pe lam# (metoda Ziehl-Nielsen), prin ns#mn!are pe medii de cultur# (Lwenstein) sau prin inoculare la cobai (rezultat la 6-8 s#pt#mni). Tratamentul este complex, medico-chirurgical "i igieno-dietetic. Tratamentul medical const# n administrarea unei medica!ii antibiotice specifice "i n punerea n repaus a articula!iei. Chimioterapia antituberculoas# se face prin asocierea a 3-4 medicamente tuberculostatice, zilnic (7/7), o perioad# lung# de timp (3-9 luni), n func!ie de localizarea "i gravitatea tuberculozei, urmat# de administrarea intermitent# (2/7) a unuia sau mai multor tuberculostatice, o perioad# ndelungat#, sub control clinic "i biologic permanent (tratament strict supravegheat, TSS), n principiu pn# la vindecarea focarului osteoartritic tuberculos. Punerea n repaus supline"te imobilizarea gipsat# "i const# n repaus strict la pat o perioad# de 3-6 luni cu men!inerea unei mobilit#!i articulare active "i reluarea treptat# a mersului f#r# sprijin apoi cu sprijin ajutat. n cazuri grave cu dureri "i atitudini vicioase mari se practic# imobilizarea gipsat# pn# la remisiunea simptomelor "i normalizarea probelor biologice. Tratamentul chirurgical se practic# n trei stadii ale bolii: la debut, pentru a afirma diagnosticul prin biopsie sinovial#, practicnd totodat# "i sinovectomie, n scop terapeutic; ulterior, n perioada de stare se practic# excizia abceselor reci iar n faza sechelelor se realizeaz# diverse interven!ii chirurgicale care urm#resc s# redea o valoare func!ional# a unui membru cu importante sechele "i atitudini vicioase. n acest scop, se practic# diverse interven!ii corectoare, cu caracter conservator, de tipul artrodezei sau osteotomiilor sau, actualmente, la distan!# de momentul vindec#rii tuberculozei (confirmat# clinico-biologic), n stadiile de artroz# se poate practica artroplastia protetic# a unei articula!ii vindecate de tuberculoz# dar compromis# anatomic "i func!ional. Tratamentul adjuvant const# ntr-un regim igieno-dietetic, hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat n vitamine, asociat cu o cur# n sta!iuni montane.

2. Tumorile osului
Generalit!%i $i clasificare
Tumorile osului reprezint# un domeniu de patologie extrem de vast "i dificil. Este un capitol de patologie osteoarticular# n plin# schimbare, n care apar permanent noi metode de diagnostic "i tratament care au ameliorat sau schimbat radical prognosticul multora dintre tumorile osului. Cteva prejudec#!i trebuie de la bun nceput ndep#rtate. Nu exist# o separare net# ntre tumora benign# "i cea malign#. Exist# tumori cu malignitate local#, sigur benigne n sensul histologic al termenului, dar maligne prin tendin!a la extensie local# "i la recidive (osteoblastoame agresive, fibroame desmoide). Alteori, vorbim de tumori maligne cu o slab# diferen!iere histologic#, unde celulele canceroase sunt $04

ORTOPEDIE

relativ rare "i vindecarea este foarte probabil# dac# exereza este carcinologic# (unele condrosarcoame). Exist# de asemenea metastaze benigne ale unor tumori osoase benigne dar cu poten!ial malign (tumora cu celule gigante, condroblastomul). Criteriul fundamental de identificare tumoral# prin aspectul histologic "i citologic al !esutului pe care ea l reproduce, reprezint# un criteriu morfologic care poate ajuta la clasificarea tumorilor osoase, extrem de polimorfe. n acest sens, se disting: - tumori cu diferen!iere osoas# exclusiv# sau predominant#, benigne (osteom osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom); - tumori cu diferen!iere cartilaginoas# exclusiv# sau predominant#, benigne (condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom); - tumori cu punct de plecare medular: - tumori ale tramei conjunctive: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros malign; - tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom; - tumori rare ale sistemului nervos (neurinoame), vascular (hemangioame, angiosarcoame), sau gr#sos (lipom, liposarcom). Anumite tumori nu pot fi clar identificate "i clasificate ntr-o categorie sau alta: - sarcom Ewing ar putea fi clasificat n categoria tumorilor medulare; - tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabil# generic; - anumite sarcoame nediferen!iate, neclasate sau clasate n a"teptare; - leziunile pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor ntre tumori, n ciuda absen!ei prolifer#rii tumorale mono sau pluricelulare. Este vorba, de fapt, de leziuni distrofice sau displazice consecin!# a unei tulbur#ri de dezvoltare osteocartilaginoas#, strns legate de cre"terea scheletului. n aceast# categorie se includ: osteomul, infarctul osos, lacuna metafizar# (defectul cortical), chistul osos solitar, chistul anevrismal; - leziunile multifocale cum este boala exostozant# (maladia Ombredanne), encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroas# (maladia Jaff), neurofibromatoza (boala Recklinghausen), osteosarcomatoza. Din aceast# cauz#, a"a cum remarc# M. Forest [$$0], conceptul de tumor# osoas# impune integrarea frecvent# a no!iunilor anatomice, radiologice "i evolutive "i nu doar simple criterii morfologice. Frecven!a fiec#rei entit#!i tumorale difer# n raport cu seriile citate dar "i n leg#tur# cu diferite zone geografice "i socio-culturale. Tomeno a publicat n $987 o statistic# din care reiese o frecven!# a tumorilor benigne de 47%, a tumorilor maligne primitive de 35% "i a metastazelor de $5-$8%. Alte statistici, precum cea a lui Campanacci pe 468$ de tumori dau cifre asem#n#toare cu o prevalen!# mai mare (26,5%) pentru tumorile metastatice. Dintre tumorile maligne primitive, conform statisticii lui Tomeno, pe primul loc se situeaz# osteosarcoamele (28%), condrosarcoamele (24%), tumora Ewing (8%) fibrosarcoamele (7%), limfoamele (6%). Printre tumorile benigne cele mai frecvente sunt tumorile cu diferen!iere osoas# ($7%), tumorile cu celule gigante ($4%), exostozele ($7%) "i condroamele ($2%). Vrsta este o no!iune capital# n definirea tipului de tumor#. Astfel, la copil "i adolescent, anumite tumori sunt excep!ionale: metastazele, tumorile cu celule gigante, fibrosarcomul, reticulosarcomul, plasmocitomul. Dimpotriv#, anumite tumori nu se eviden!iaz# dect la pubertate: chistul osos esen!ial tipic, fibroamele nonosifiante, etc. Localizarea tumorilor osoase trebuie judecat# n sens larg: pe schelet "i pe piesa osoas# propriu-zis#. $05

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Localizarea n func!ie de regiunea anatomic# eviden!iaz# c# cele mai frecvente sedii sunt: genunchiul, "oldul, bazinul, um#rul "i rahisul. Localizarea pe os poate eviden!ia dezvolt#ri exo sau endoosoase. O tumor# exoosoas# corespunde fie unei tumori cu punct de plecare la periost sau de la placa diafizar# (exostoza osteogenic#, condrosarcomul, sarcomul juxtacortical), fie unei invad#ri a p#r!ilor moi, evocatoare de malignitate (osteosarcom, tumor# Ewing). ntro tumor# cu dezvoltare endoosoas# este capital de a stabili centru s#u geografic, epifizar, metafizar sau diafizar, n func!ie de care se orienteaz# diagnosticul clinic "i radiologic.

Diagnosticul tumorilor osoase

Anamneza #i examenul clinic Chiar "i n era modern# a tehnologiilor imagistice avansate, diagnosticul tumorilor depinde nc# mult de istoricul afec!iunii "i examinarea clinic# a unui pacient cu tumor# osoas#. O caracteristic# a istoricului bolii, care nu poate fi dedus# dintr-un studiu imagistic, este istoricul simptomatic descris de pacient care furnizeaz# informa!ii asupra perioadei de evolu!ie a tumorii precum "i date valoroase privind factorii etiologici. Examenul fizic poate furniza multe informa!ii care nu pot fi eviden!iate de imagistic#. Tumorile musculo-scheletale pot fi benigne sau maligne. Malignitatea este determinat# de abilitatea unui neoplasm de a se r#spndi dincolo de zona de origine "i de a disemina n zone ndep#rtate ale corpului. Tumorile musculo-scheletale metastazeaz# n mod caracteristic prin intermediul circula!iei sanguine spre pl#mn "i spre alte zone, osos limfatic sau cerebral. Rapiditatea de extindere "i ntindere a metastazelor poate fi prezis# de gradul histologic al tumorii. Gradul histologic "i ntinderea determin# stadiul n care se afl# leziunea, n func!ie de care se stabile"te conduita terapeutic#. Simptomatologia O tumor# osoas# se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice: asimptomatic#, algic# sau/"i modificare de volum a membrului, fractur# spontan#. Formele asimptomatice tumora este descoperit# ntmpl#tor, n cursul unui examen radiografic practicat cu un alt scop sau cu ocazia unui bilan! al ansamblului scheletului, n c#utarea unor alte localiz#ri a unei tumori deja cunoscute. Valoarea diagnostic# a unei leziuni plurifocale este foarte important# deoarece orienteaz# diagnosticul. Astfel, leziunile osoase plurifocale la adult sunt: metastazele, displazia fibroas#; la copil acestea sunt: encondromatoza, boala exostozant#, displazia fibroas# (fig. 2.48).

Figura 2.48
a osteocondrom periferic (maladie exostozant"); b condroblastom epifizar tumori asimptomatice clinic, descoperite prin examen radiologic

$06

ORTOPEDIE

Formele simptomatice tumora se dezvolt# la suprafa!a osului determinnd apari!ia unei forma!iuni palpabile, evident# n p#r!ile moi, pe care le deformeaz# (fig. 2.49). Alt#dat# ea comprim# un pedicul vasculo-nervos sau jeneaz# culisarea unui tendon. Semiologia tumorii este n acest caz de mprumut. Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase a tumorii, fie datorat# unor microfracturi.

Figura 2.49
a Tumori simptomatice clinic la examenul fizic: a osteocondrom gigant de humerus; b osteocondrom gigant de omoplat.

Fractura spontan" tumorile litice endoosoase fragilizeaz# osul prin eroziunea corticalelor determinnd producerea unei fracturi cu ocazia unui traumatism minor. Aceast# fractur# spontan# este, n general, pu!in dureroas# "i, n principiu, nu are o valoare diagnostic# n sine, deoarece se poate produce att n tumorile benigne ct "i n cele maligne sau n formele pseudotumorale (chist esen!ial humeral proximal). Consolidarea acestor fracturi se realizeaz#, pentru tumorile benigne n intervalul normal admis, fiind posibil# "i n cazul de metastaze. Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze "i, la copil, pe chist esen!ial al osului (fig. 2.50).

Figura 2.50
Tumori simptomatice prin fractur" spontan" pe leziuni litice endoosoase care fragilizeaz" osul prin eroziunea corticalei a fibrom nonosifiant extremitatea inferioar! de femur; b metastaz! carcinomatoas! subtrohanterian!; c osteosintez! profilactic! pe metastaze litice femurale

$07

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Imagistica tumorilor Radiografia joac# un rol important n evaluarea diagnostic#. Fiec#rui pacient suspect de o tumor# i se vor face obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n inciden!e standard, fa!# "i profil. n multe cazuri radiografia singur# poate pune diagnosticul, nefiind necesare alte examene suplimentare. Alteori, ca n osteosarcom, este necesar# aprofundarea investiga!iilor prin scanner "i RMN, pentru a preciza exact extensia intramedular# "i extracortical#, "i pentru a stabili stadializarea "i planul terapeutic (fig. 2.5$).

Figura 2.5$
Aportul imagisticii n evaluarea diagnostic" a tumorilor a radiografie de fa"! care eviden"iaz! o leziune litic! distructiv! n regiunea proximal! a tibiei (osteosarcom), f!r! a putea preciza gradul de extensie local!; b, c imaginile RMN pe sec"iune frontal! #i sagital! eviden"iaz! extensia medial!, lateral! #i posterioar! n p!r"ile moi a tumorii; d imagine RMN pe sec"iune transversal! eviden"iaz! extensia posterioar! a tumorii, comprimnd pachetul vascular (s!geata).

Radiografia furnizeaz#, de regul#, date privind originea tumorii: epifizar#, metafizar# sau diafizar#. Tumorile epifizare sunt, de regul#, benigne (condromul, condroblastomul la copil, tumora cu celule gigante la adult). Tumorile maligne primitive, cum este osteosarcomul se localizeaz# n regiunea metafizar#, n timp ce alte tumori maligne, precum sarcomul Ewing, mielomul multiplu "i limfomul malign sunt tumori medulare "i diafizare. O tumor# care ia punct de plecare pe suprafa!a unui os lung poate fi benign# (osteocondrom), dar poate fi "i un sarcom cu un grad sc#zut de diferen!iere (sarcomul parosteal). De"i se pot confunda uneori, tumorile benigne "i maligne, pot fi, totu"i, diferen!iate pe baza unor criterii certe, cum ar fi vrsta, localizarea tumorii (n care os "i n ce zon# anume din os), aspectul radiografic (tabelul 2.$, 2.2). $08

ORTOPEDIE

Tumori osoase primitive Tumori benigne Osteom osteoid Osteoblastom Encondrom Osteocondrom Condroblastom Fibrom condromixoid Defect fibros cortical Fibrom non-osifiant Displazia fibroas# Chist osos solitar Chist osos anevrismal Tumora cu mieloplaxe Hemangiom Tumori maligne Osteosarcom Sarcom parosteal Sarcom periferic Condrosarcom Sarcom Ewing Limfom malign Mielom multiplu Plasmocitom solitar Fibrosarcom Histiocitom malign Adamantinom Sarcom vascular Cordom Metastaz# carcinomatoas#

$0

20

Vrsta 30 40

50

60

70

Tabelul 2.$ Distribu!ia tumorilor osoase n func!ie de vrst" Scintigrafia osoas" pune n eviden!# gradul de activitate osteoblastic#. Cea mai bun# indica!ie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezint# leziunile multiple suspecte cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu "i limfomul osos. Tehnica este simpl# "i necostisitoare, necesitnd o iradiere minim# a organismului. n tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bun# urm#rire a pacien!ilor n privin!a eficacit#!ii tratamentelor pe cale sistemic#. Scintigrafia osoas# este frecvent utilizat# n stadializarea unei tumori primare, cum este osteosarcomul, pentru a vedea dac# pacientul nu are o leziune multifocal# n alt# parte a sistemului osos. Uneori scintigrafia poate da "i rezultate fals pozitive, ca n cazul mielomului multiplu sau al metastazelor unui carcinom cu celule sarcomatoase. De asemenea, nu trebuie uitat c# exist# numeroase alte afec!iuni, cum sunt cele inflamatorii sau traumatice, care pot da o imagine de hiperfixa!ie ce nu trebuie confundat# cu scintigrafia pozitiv# ntr-o tumor#.

$09

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Tumori ale p"r#ilor moi Tumori benigne Fibrom desmoid Lipom Hemangiom Limfangiom Tumora glomic# Hemangiopericitom Neurinom (schwanom) Neurofibromatoz# Mixom Tumori maligne Histiocitom malign Fibrosarcom Leiomiosarcom Liposarcom Rabdomiosarcom Sarcom sinovial Schwanom malign Angiosarcom 0 $0 20 Vrsta 30 40 50 60 70

Tabelul 2.2 Distribu!ia tumorilor de p"r!i moi n func!ie de vrst" Computer-tomograful (CT) !i rezonan#a magnetic" nuclear" (RMN) r#mn proceduri imagistice de vrf care sunt utilizate n situa!ii clinice bine selectate. Computer-tomograful are cea mai bun# indica!ie n leziuni mai mici care afecteaz# corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi "i osteoblastomul scheletului axial (fig. 2.52). n aceste cazuri, CT-ul este superior RMN-ului deoarece , aceste din urm# nu eviden!iaz# corect structurile corticalei, care dau un semnal slab. n cazurile care intereseaz# cu preponderen!# p#r!ile moi, RMNul este superior CT-ului, cu excep!ia cazurilor n care exist# un intens proces de calcificare, ca n cazul miozitei osifiante sau a condrosarcomului periferic.
a b

Figura 2.52
Imagine computertomografic" a unui: a osteoblastom interesnd unghiul posterolateral al vertebrei lombare; b condrosarcom dep!#ind cortexul aripei iliace

CT-ul este actualmente metoda imagistic# principal# de stadializare a unui sarcom sau cnd se caut# leziunile metastatice pulmonare sau abdominale. $$0

ORTOPEDIE

RMN-ul, care a ap#rut mai recent dect CT-ul "i g#se"te cele mai multe utiliz#ri n evaluarea leziunilor de p#r!i moi non-calcificate. Spre deosebire de CT, RMN permite o excelent# vizualizare att n plan longitudinal ct "i n plan axial. El poate eviden!ia anatomia p#r!ilor moi, incluznd vase "i nervi, eliminnd nevoia de arteriografie "i mielografie (fig. 2.5$). Biopsia tumoral" Este ultima investiga!ie naintea stadializ#rii, deoarece ea poate influen!a imagistica, n special RMN-ul. n cele mai multe cazuri imagistica ajut# chirurgul n alegerea celui mai bun loc pentru biopsie, adic# a celui mai bun !esut pentru diagnostic care se g#se"te la periferia tumorii, la limita cu !esutul normal. Biopsia ridic# o serie de probleme care trebuie luate n considera!ie n decizia terapeutic#. Astfel, o problem# poate fi legat# de dimensiunile mici ale probei bioptice n raport direct cu experien!a limitat# a anatomopatologului. O alt# problem# este legat# de localizarea inciziei cutanate "i a abordului pentru prelevarea de !esut bioptic, n raport cu experien!a limitat# n domeniu a chirurgului care o efectueaz#. Exist# n aceste cazuri un risc de contaminare a unor structuri vitale (vase, nervi) din vecin#tate "i posibilitatea schimb#rii indica!iei conservatoare (rezec!ie-reconstruc!ie) ntr-o indica!ie radical# (amputa!ie). De aceea, pentru a evita aceast# problem#, n cazul tumorilor suspect maligne, chirurgul care efectueaz# biopsia va fi "i cel care va aplica tratamentul chirurgical definitiv. Inciziile transversale trebuiesc evitate, sutura pl#gii dup# excizia fragmentului bioptic fiind dificil#. Hemostaza trebuie s# fie riguroas# avnd n vedere sngerarea difuz#, uneori masiv#, specific# unor forme de tumori maligne osoase. Punc!ia bioptic# este o biopsie executat# cu ac sau trocar, evitnd gestul clasic chirurgical. Ea poate fi o tehnic# utilizat# n centrele specializate, n special pentru leziunile u"or de diagnosticat, cum ar fi metastazele sau rabdomiosarcomul. Totu"i, n cazul sarcoamelor primare, tumora poate fi heterogen# (osteolitic# "i osteoformatoare) astfel nct biopsia prin punc!ie nu este suficient# pentru diagnosticul anatomo-patologic. n cazul leziunilor pelvine profunde, sau a unor leziuni cardio-vasculare, o punc!ie-biopsie ghidat# de computer-tomograf este ideal#, deoarece evit# contaminarea multicompartimental#. n cazul exerezei chirurgicale a unei tumori mici, care probabil este benign#, corect este s# se recolteze "i o mic# margine de !esut s#n#tos din jurul tumorii, evitnd astfel o nou# interven!ie chirurgical#, n cazul n care examenul anatomopatologic stabile"te alt diagnostic. De asemenea, naintea practic#rii biopsiei este bine a exista un consult ntre chirurg "i anatomo-patolog n privin!a modalit#!ilor de recoltare, a locului de recoltare "i a transportului probelor bioptice. Stadializarea tumorilor Dup# ce toate investiga!iile pentru precizarea diagnosticului au fost terminate se poate face stadializarea tumorii. Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii are o foarte mare importan!# n conceperea planului terapeutic "i a prognosticului vital. Sistemul preferat "i acceptat unanim este cel propus de Enneking [35]. El clasific# tumorile n trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic "i anatomo-patologic ca "i pe probabilitatea metastaz#rii n ganglionii limfatici regionali sau la distan!#: - stadiul I se refer# la sarcoamele cu grad mic de malignitate, cu mai pu!in de 25% risc de metastazare; - stadiul II se refer# la sarcoamele cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25% "anse de metastazare; - stadiul III sunt tumorile, cu grad mic sau mare de malignitate care dau metastaze la distan!# (ganglion limfatic sau organ). $$$

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Enneking clasific# mai departe tumorile pe baza aspectului: - intracompartimental (tip A); - extracompartimental (tip B); Tumorile de tip A sunt limitate de bariere anatomice, cum ar fi planurile fasciomusculare "i au mai multe "anse de a fi excizate chirurgical dect tumorile de tip B. O leziune limitat# la un singur corp muscular sau o leziune osoas# care nu a invadat !esuturile vecine, va fi clasificat# n tipul A. O leziune la nivelul spa!iului popliteu, al axilei, pelvisului sau por!iunii medii a minii sau piciorului, vor fi clasificate n tipul B. Un fibrosarcom cu grad mic de malignitate, localizat la nivelul planului fascial al mu"chiului biceps, f#r# metastaze dovedite, va fi clasificat n stadiul IA. Un osteosarcom malign al femurului distal, cu invazia mu"chilor din vecin#tate (confirmat# prin RMN), va fi clasificat ca o tumor# IIB; dac# CT-ul eviden!iaz# metastaze pulmonare, acela"i osteosarcom va fi clasificat ca tumor# IIIB.

3. Diformit!%ile osului
Diformit!%ile coloanei vertebrale (scolioza $i cifoza)
Curburile anormale ale coloanei vertebrale pot apare la orice grup# de vrst# "i au caracteristici foarte variate. Curburile pot fi: idiopatice, congenitale sau por apare n boli neuromusculare tumori sau infec!ii. Curburile pot fi de mic# amploare "i f#r# agravare n timp sau dimpotriv# pot avea o evolu!ie continu# spre agravare, necesitnd tratament urgent "i complex. Apari!ia lor poate fi uneori primul semn al unor importante maladii, nedepistate anterior. Scolioza Scolioza reprezint# curbura lateral# a coloanei vertebrale, care se produce, deci, n plan frontal, pus# n eviden!# la examenul clinic din spatele bolnavului "i pe radiografii n inciden!e standard. Curbura poate fi unic# sau pot exista curburi multiple, descrise dup# direc!ia deplas#rii lor n convexitate (dextroconvexe sau levoconvexe). La o coloan# flexibil# "i supl#, prezen!a unei singure curburi, mai rigid#, poate antrena apari!ia de curburi fiziologice compensatorii n direc!ia opus#, deasupra "i dedesubtul curburii primare. Scolioza adev#rat# include o component# rota!ional# ce nu poate fi n totalitate apreciat# clinic "i radiografic, precum "i o component# lordotic#. Surprinz#tor, adesea, curbura lateral# poate trece neobservat#, n timp ce rota!ia vertebrelor, care nso!e"te scolioza este caracteristica clinic# care permite detectarea clinic#. Cifoza este curbura n plan sagital, adic# n flexie, a coloanei vertebrale, apreciat# cel mai corect prin examinarea din profil a pacientului "i pe radiografii de profil. Dac# cifoza este foarte accentuat# se constituie o proeminen!# n plan sagital numit# gibus.

Figura 2.53
Definirea diformit"!ilor coloanei a scolioz!; b cifoz!; c - lordoz!

$$2

ORTOPEDIE

Lordoza const# n accentuarea curburii lordotice "i nso!e"te adesea scolioza sau poate fi secundar# unei contracturi a "oldului (fig. 2.53). Depistarea curburilor (examenul clinic #i semiologia deforma!iilor coloanei) Cele mai multe diformit#!i ale coloanei sunt detectate prin examen fizic. Examinarea coloanei vertebrale trebuie s# respecte urm#torul protocol: $. Examenul fizic - pacientul n ortostatism, cu spatele la examinator; - verificarea simetriei bazinului, sau a asimetriei coastelor, omoplatului, gtului "i a umerilor (asimetrie invers# bazin-umeri), inegalit#!i ale membrelor inferioare cu posibilitatea dispari!iei scoliozei la egalizarea membrelor; - echilibrarea bazinului, a"eznd pacientul pe o suprafa!# tare, dac# pelvisul nu poate fi echilibrat cu pacientul n ortostatism; - pacient nclinat n fa!# cu eviden!ierea proeminen!ei asimetrice a musculaturii paravertebrale lombare, a cu"tii toracice (torace oblic-ovalar), sau a omopla!ilor, sugernd o devia!ie rota!ional# a scoliozei. Amplitudinea asimetriei corespunde cu severitate curburii, convexitate curburii fiind direc!ionat# spre partea cea mai proeminent#. Proeminen!a costal# poate fi cuantificat# prin m#surarea direct# a n#l!imii gibusului sau folosind un scoliometru; - aprecierea decompens#rii determinat# cu ajutorul firului de plumb plasat superior pe spinoasa C7. El m#soar# distan!a la care apare devia!ia fa!# de pliul interfesier; - aprecierea reductibilit#!ii diformit#!ii se evalueaz# calitativ prin nclinarea pacientului n direc!ia care produce corectarea curburii; - examinare din lateral, n ortostatism "i pozi!ie nclinat nainte, care eviden!iaz# o cifoz#, singur# sau asociat# scoliozei; 2. Examenul neurologic Se investigheaz#: - integritatea motorie "i senzitivo-senzorial# a memebrelor inferioare "i superioare pentru a depista dac# substratul curburii nu este o afec!iune neuro-muscular#; - se testeaz# reflexivitatea pentru a eviden!ia prezen!a unor reflexe asimetrice sau patologice (clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal asimetric este asociat cu o leziune rahidian# intracanalicular# ca siringomielia, diastematomielia, tumor# medular#; - testarea mersului normal precum "i pe vrfuri "i pe c#lcie; - rezultate anormale ale testelor clinice impun investiga!ii imagistice ulterioare (RMN, scanner). 3. Imagistica Se impune examen radiologic al ntregii coloane, n inciden!e standard, fa!# "i profil pentru a putea evalua: tipul diformit#!ii, severitatea "i localizarea curburii precum "i depistarea unor leziuni asociate. Deoarece curburile primare scoliotice "i cifotice sunt de obicei mai rigide dect segmentele normale, neafectate ale coloanei, radiografiile pe coloana vertebral# nclinat# (bending test) eviden!iaz# care curburi sunt structurale "i care sunt compensatorii, secundare, mai flexibile dect cele structurale. Pentru a m#sura curbura "i a aprecia obiectiv gravitatea devia!iei se utilizeaz# metoda Cobb (fig. 2.54), n care gradul de nclinare ntre platourile vertebrale cele mai nclinate descriu unghiul curburii. Concret se traseaz# axele corespunz#toare platourilor vertebrale ale vertebrelor superioar# "i inferioar#, care prezint# nclina!ia "i rota!ia maxim# n concavitatea curburii. Pe aceste axe se coboar# perpendiculare a c#ror intersec!ie va da valoarea unghiului Cobb. $$3

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

a b

" &

Figura 2.54
Metoda Cobb de m"surare a deforma!iei scoliotice a aprecierea gravit!"ii curburii prin m!surarea n grade a deforma"iei; b unghiul " (unghiul deforma"iei m!surat ntre axe) este egal cu & (intersec"ia perpendicularelor pe axe)

4. Alte investiga#ii La pacien!ii cu semne neurologice "i la cei cu curburi de peste 60o cu probleme respiratorii se vor efectua probe func!ionale ventilatorii, n special dac# se prevede o interven!ie chirurgical#. Forme anatomo-clinice de scolioze $. Scolioza idiopatic" nu are o cauz# aparent#, fiind mai frecvent# la adolescente, dar cu posibilitatea apari!iei la orice vrst#, la ambele sexe. Tipic, scolioza idiopatic# a adolescentului este curbur# convex# la dreapta la nivelul coloanei dorsale. Pentru pacien!ii care au curburi atipice, trebuie efectuate examene am#nun!ite, (RMN, EMG) nainte de a afirma caracterul idiopatic al scoliozei. Multe curburi idiopatice cresc n amplitudine odat# cu dezvoltarea adolescentului "i continu# astfel pn# la atingerea maturit#!ii scheletului. De aceea chirurgul ortoped care ngrije"te pacientul trebuie s# determine "i s# afirme cu exactitate dac# curbura va progresa n perioada de cre"tere "i maturizare a scheletului. Pentru estimarea maturit#!ii scheletului se urm#re"te gradul de osificare al crestei iliace (semnul Risser), "tiut fiind c# osificarea ncepe la pubertate "i se manifest# radiologic din lateral spre medial de-a lungul ntregii creste iliace (fig. 2.55). Figura 2.55
Testul Risser (radiologic) care atest" maturitatea scheletului Risser I mai pu"in de 25% osificare; Risser II 50% osificare; Risser III 75% osificare; Risser IV osificare complet!; Risser V fuziune complet! a cartilajului crestei iliace cu maturizare complet! a scheletului

2. Scolioza congenital" este cauzat# de malforma!ii structurale "i de form# ale vertebrelor. Ea nu are leg#tur# cu vrsta deoarece nou n#scu!i pot prezenta scolioze idiopatice n ciuda faptului c# au fost n#scu!i cu curburi normale. Malforma!iile vertebrale congenitale apar devreme, n via!a embrionar# (nainte de 7 s#pt#mni) "i se crede c# ar reprezenta erori n formarea segmentelor coloanei vertebrale, "tiut fiind c# ele "i au originea n condensarea mezenchimului primitiv al celulelor embrionare. $$4

ORTOPEDIE

Diagnosticul scoliozei congenitale trebuie completat de o atent# examinare cardiac# "i renal# pentru a eviden!ia eventuale malforma!ii ale acestor organe. Scolioza congenital# poate interesa una sau mai multe vertebre sau cteva tipuri de anomalii vertebrale se pot ntlni la acela"i pacient. Predic!ia progresiei acestui tip de scolioz# este dificil# "i poate fi realizat# numai pe radiografii seriate n timp. 3. Scolioza neuro-muscular" !i alte scolioze se refer# la acele tipuri de curburi scoliotice care apar asociate unor boli neuro-musculare sau unor tumori benigne ale coloanei vertebrale (osteom osteoid, osteoblastom). Neurofibromatoza este asociat# att cu scolioza ct "i cu cifoza "i conduce la apari!ia de curburi scurte, angulate, care impun tratament chirurgical. Cifoza Cifozele pot fi congenitale, traumatice sau dobndite. Unii pacien!i nu au nevoie de nici un tratament n timp ce al!ii necesit# un tratament ortopedic sau mai ales chirurgical adecvat. Forme anatomo-clinice $. Cifoza postural" reprezint# o varia!ie a posturii normale "i este, de cele mai multe ori, o problem# cosmetic#. n aceste cazuri nu se constat# nici o alt# afec!iune asociat#, coloana fiind supl# "i capabil# de hiperextensie. De multe ori nu este nevoie sau nu r#spunde la nici un tratament. 2. Cifoza Scheuermann este o tulburare de cre"tere la nivelul nucleilor de cre"tere vertebrali care afecteaz# adolescen!ii n special b#ie!ii "i produce o curbur# anterioar# progresiv# "i rigid# a coloanei toracice. Mai rar afecteaz# coloana lombar#, determinnd diminuarea lordozei lombare. Cel mai adesea, este moderat dureroas# "i cu jen# func!ional# minim#. Examenul radiografic eviden!iaz# comprimarea n form# de pan# a corpilor vertebrali, neregularit#!i ale platourilor vertebrale (noduli Schmorll) "i cifoz# (fig. 2.56).

Figura 2.56
Aspect radiologic al cifozei Scheuermann

Cifoza lombar# Scheuermann r#spunde la tratamentul simptomatic cu medicamente decontracturante "i antiinflamatorii sau la un corset lombar de suport. Afectarea toracic#, cu durere sau cifoz# cu $5-20o mai mare dect normalul, poate fi tratat# cu un corset Milwaukee (fig. 2.57). $$5

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Figura 2.57
Corset Milwaukee (ortez" cervico-toracolombo-sacrat" - CTLSO) utilizat n tratamentul cifozelor dorsale #i al scoliozelor dorso-

Tratamentul cu corsete este de regul# eficient n controlul durerii "i pentru corec!ia cifozei structurale. Adesea el nu este men!inut dect n cursul nop!ii. Boala Scheuermann este excep!ie de la regula general# c# imobilizarea n corset trebuie f#cut# n timpul fazei de cre"tere pentru a corecta diformitatea, deoarece "i pacien!i cu vrste de peste $8-20 de ani pot avea rezultate favorabile dup# aplicarea corsetului Milwaukee. Cazurile severe de cifoz# peste 40o pot necesita corec!ie chirurgical# prin instrumenta!ie spinal# "i artrodez# segmentar# (fig. 2.58.a,b,c).
a b

Figura 2.58
Cifoz" grav" care a beneficiat de corec!ie chirurgical" prin instrumenta!ie spinal" #i artrodez" segmentar" a aspect preoperator b aspect postoperator

$$6

ORTOPEDIE

3. Cifoza congenital" reprezint# un grup important de boli care, ca "i scolioza congenital# poate fi determinat de e"ecul form#rii vertebrelor (hemivertebr#) sau e"ec al segment#rii embrionare. n cele mai multe cazuri, leziunea tinde s# determine o cre"tere inegal#, astfel nct cifoza se agraveaz# odat# cu cre"terea coloanei. Aceasta poate produce inflexiunea m#duvei spin#rii la nivelul cifozei cu instalarea paraplegiei. Din aceast# cauz#, orice cifoz# progresiv# congenital# trebuie tratat# chirurgical pentru a preveni complica!iile neurologice, indiferent de vrsta copilului. 4. Cifoza traumatic" reprezint# o compresiune traumatic# a vertebrelor care poate conduce la o cifoz# simptomatic# sau cu implica!ii cosmetice. Aceasta poate fi prevenit# prin stabilizare chirurgical# precoce a leziunilor traumatice spinale instabile. 5. Cifoza infec#ioas" este determinat# de distruc!ia septic# a corpilor vertebrali care poate antrena o cifoz# sever#. n special tuberculoza vertebral# poate produce cifoze grave "i paraplegie n timp ce infec!ia bacterian# cu germeni banali determin# diformit#!i "i consecin!e mai pu!in grave. n aceste cazuri tratamentul const#, n cifoza bacilar#, n chimioterapie tuberculostatic#, debridarea chirurgical# "i drenaj al abceselor reci paravertebrale, decompresiunea m#duvei spin#rii "i artrodeza vertebral# pentru a preveni evolu!ia progresiv# a diformit#!ii. Diformit!%ile $oldului Displazia de #old La nou-n#scut "oldul este instabil deoarece mu"chii sunt slab dezvolta!i, suprafe!ele cartilaginoase sunt u"or deformabile "i ligamentele sunt laxe. Prezenta!ie pelvin# la na"tere determin# o pozi!ionare for!at# a f#tului cu "oldul n flexie "i adduc!ie. Aceast# pozi!ie poate determina o ntindere n exces a capsulei exterioare a "oldului care face articula!ia "i mai instabil#. Istoricul familial eviden!iaz# de cele mai multe ori o ereditate nc#rcat# n acest sens, n special pe linie feminin#. Aceast# instabilitate relativ# poate antrena o subluxa!ie asimptomatic# (deplasare par!ial#) sau luxa!ie (deplasare complet# a "oldului). Deplasarea capului femural la nou-n#scut este proximal# (postero-superioar#), datorit# trac!iunii mu"chilor flexori ai "oldului "i mu"chilor fesieri. n "oldul subluxat presiunea asimetric# determin# turtirea progresiv# a marginii acetabulare postero-superioare "i a por!iunii mediale a capului femural (displazie). n "oldul complet luxat apare de asemenea un grad de displazie deoarece dezvoltarea articula!iei normale necesit# o mi"care concentric# a suprafe!elor articulare. Displazia de "old are o inciden!# de aproximativ $ la mia de nou-n#scu!i, preponderent la sexul feminin (pn# la 3o/oo). Este mai frecvent# n prezen!a unor factori de risc reprezenta!i de ereditatea familial#, prezenta!ia pelvin# "i na"terea prin opera!ie cezarian#, sexul feminin, f#t mare, primul n#scut. Poate fi bilateral# ns# mai frecvent unilateral#, de partea stng#. Prognosticul dispalziei de "old depinde esen!ial de depistarea sa precoce care se poate realiza att clinic ct "i imagistic. Clinic exist# o serie de manevre specifice care pot pune n eviden!# "oldul luxat sau subluxat dar "i "oldurile laxe, instabile, dar corect pozi!ionate. Acest tip de articula!ie se poate luxa mai trziu sau poate dezvolta o form# minor# de displazie, responsabil# de o artroz# prematur# a "oldului. Au fost imaginate "i sunt descrise numeroase teste clinice "i manevre care pot pune n eviden!# displazia "oldului, cum ar fi: testarea asimetriei pliurilor cutanate, testul Galeazzi, testul Barlow, manevra Ortolani, etc. (fig. 2.59). $$7

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Figura 2.59
Examinarea clinic" a #oldului displazic la copilul mic (#oldul stng afectat) a asimetria pliurilor fesiere b testul Galeazzi; c limitarea abduc"iei; e, d, f testele Ortolani #i Barlow

Imagistica este foarte important# n stabilirea cu rigurozitate a diagnosticului de dispalzie. Deoarece la copil cea mai mare parte a scheletului osos este cartilaginos pe radiografia de fa!# a bazinului pot fi trasate cteva linii "i unghiuri pentru a eviden!ia unii parametri geometrici, n a"a-numitul cadran al lui Ombredanne (fig. 2.60.a,b). Se poate astfel eviden!ia displazia acetabular# "i/sau displazia femural#, dar "i anteversia exagerat# a colului femural.
a b

Linia Y-urilor

Figura 2.60

%old luxat

Pozi"ia anormal! a femurului

%old normal

Cadranul Ombredanne a linii #i unghiuri care m!soar! gradul displaziei b aspectul schematic al imaginii radiologice n #oldul displazic sau luxat

Pe m#sur# ce nou-n#scutul cre"te multe manevre diagnostice care sunt pozitive la aceast# vrst# se modific# deoarece p#r!ile moi se acomodeaz# n timp cu structurile deplasate, de a"a manier# nct manevre precum Ortolani sau Barlow devin negative. n aceste situa!ii displazia poate fi recunoscut# doar atunci cnd copilul ncepe s# mearg# "i se manifest# printr-o hiperlordoz# "i mers leg#nat, specific. n aceast# etap# radiografiile sunt patognomonice. $$8

ORTOPEDIE

Antetorsiunea colului femural Direc!ia prea anterioar# a colului femural antreneaz# o atitudine "i un mers anormal prin impunerea atitudinii de rota!ie intern# a ntregului membru inferior. Normalizarea spontan# este posibil# c#tre vrsta de 8 ani. n alte cazuri cnd antetorsiunea persist# "i atitudinea vicioas# este jenant# func!ional "i estetic se impune corec!ia chirurgical# prin osteotomie de derota!ie la nivelul femurului (fig. 2.6$).

Figura 2.6$
Antetorsiunea colului femural

Diformit!%ile genunchiului (genu varum $i genu valgum) Genu varum este o deforma!ie arcuat# a membrelor inferioare cu dep#rtarea genunchilor cnd picioarele sunt n contact n ortostatism. Rahitismul poate fi una dintre cauze, evolu!ia putnd fi benign# cu normalizare c#tre vrsta de 4 ani. Genu valgum reprezint# deforma!ia invers#: cnd genunchii se ating picioarele r#mn dep#rtate. Normalizarea are loc, de regul#, c#tre vrsta de 5 ani (fig. 2.62).

Figura 2.62
Diformit"!ile genunchiului

Genu varum

Genu valgum

$$9

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Diformit!%ile piciorului
Piciorul strmb congenital varus equinus Reprezint# o diformitate fix# sever# a piciorului (fig. 2.63.a,b) care se caracterizeaz# prin flexie plantar# fix# (equin), inversiune "i rota!ie axial# intern# a articula!iei talo-calcaneene (varus), subluxa!ie medial# a articula!iilor calcaneo-cuboidiene "i astragalo-scafoidiene (adductus), la care se poate asocia "i un cavus sever.
a b

Mediopiciorul n adduc"ie #i supina"ie

Calcaneul n inversiune #i rota"ie intern!

Glezna flectat! plantar

Figura 2.63

Piciorul strmb varus equin a tipul #i direc"ia deforma"iilor piciorului b aspect clinic al piciorului strmb varus equin

Poate fi uni sau bilateral, mai frecvent la b#rba!i, iar cnd apare la femei este mai grav. Clinic, diagnosticul este evident prin aspectul caracteristic "i inversarea plantei care n unele cazuri prive"te intern "i superior. El se asociaz# ntotdeauna "i cu amiotrofia gambei cu reducerea circumferin!ei sale datorat# fibrozei musculare. Piciorul varus equin poate fi depistat nc# din faza intrauterin# prin examen ecografic prenatal. Dup# na"tere, examenul radiografic este important n planning-ul preoperator sau cnd copilul are vrsta la care ar putea merge "i trebuie luat# o decizie n acest sens. Pe radiografie, se remarc#: flexia plantar# a piciorului, deplasarea dorsal# a scafoidului pe astragal, subluxa!ie medie rezidual# sau deplasarea scafoidului pe astragal "i a cuboidului pe calcaneu. Piciorul strmb congenital talus-valgus La na"tere piciorul este n dorsi-flexie marcat#, astfel nct fa!a dorsal# a piciorului prive"te fa!a anterioar# a tibiei (fig. 2.64). Retropiciorul este n eversiune moderat# sau accentuat#. Mobilitatea piciorului este limitat#, iar n cele mai multe cazuri flexia plantar# peste 90o nu este posibil#.

Figura 2.64
Picior strmb talus-valgus

$20

ORTOPEDIE

Metatarsus varus Piciorul este deformat c#tre interior. Evolu!ia este favorabil#, cu condi!ia ca tratamentul s# fie precoce, deoarece deforma!ia devine ireductibil# n cteva luni. Tratamentul const# n kineziterapie prin manevre pasive de trac!iune "i active de solicit#ri musculare, la care se adaug# un tratament postural prin imobilizare permanent# n pozi!ie de corec!ie. Vindecarea se ob!ine dup# cteva luni de tratament (fig. 2.65).

Figura 2.65
Picior strmb metatarsus varus

Piciorul scobit (cavus) congenital Este un picior la care arcul longitudinal este mai mic dect normal. Frecvent se asociaz# cu o deforma!ie n varus a piciorului, cu degete n grif# "i cu hipotrofia mu"chilor gambei sau a piciorului. Pacientul acuz# frecvent durere pe fa!a anterioar# a gleznei asociat# cu mers sprijinit pe vrful degetelor (digitigrad). Aceast# situa!ie se datoreaz# modific#rilor anatomice din piciorul cavus. Antepiciorul este n flexie plantar# sever# pe retropicior, necesitnd o dorsiflexie marcat# compensatorie. Cnd cavusul devine prea sever, dorsiflexia gleznei este blocat# cu apari!ia durerilor "i impingement-ului anterior, la nivelul gleznei. Incapacitatea de a flecta dorsal mai mult glezna compromite antepiciorul n care numai capul metatarsienelor vine n contact cu solul (fig. 2.66).

Figura 2.66
Piciorul strmb cavus (scobit) a aspect clinic b aspect radiografic (schematic)

Cauza piciorului cavus este de obicei un dezechilibru muscular din perioada de cre"tere. Boala se ntlne"te mai rar n prima copil#rie, frecvent dup# vrsta de 8-$0 ani. De"i dezchilibrul mu"chilor intrinseci este o cauz# major# a piciorului cavus, o afectare a mu"chiului gambier anterior sau peronieri este de asemenea o cauz#. $2$

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Piciorul cavus se ntlne"te rar n afara unei afec!iuni neuro-musculare, motiv pentru care diagnosticul de cavus trebuie s# se nso!easc# "i de un consult neurologic complex cu RMN, EMG sau mielografie, necesare pentru diagnosticul afec!iunii neurologice de baz#. Principalele afec!iuni neurologice care se pot nso!i de picior cavus sunt: paralizia cerebral# (IMOC), boala Charcot-Marie, boala Friedreich, distrofia muscular#, spina bifida. Piciorul plat Const# n pierderea valorii normale a arcului longitudinal-medial al piciorului care este mult mai mare. De regul#, piciorul este flexibil, astfel nct arcul longitudinal apare atunci cnd piciorul nu este n sprijin. Piciorului plat i se asociaz# adesea un valgus al retropiciorului. De multe ori se constat# o continuitate pe linie ereditar# n transmiterea acestei diformit#!i. Diagnosticul piciorului plat necesit# o examinare atent#. Mobilitatea subastragalian# este de regul# normal#. Piciorul plat cu reetropicior n valgus n ortostatism poate eviden!ia la examinarea din spate un arc longitudinal normal "i un varus al calcaneului datorit# contrac!iei musculare atunci cnd pacientul se ridic# pe vrful degetelor. Trebuie pus n eviden!# "i alte modific#ri, cum ar fi durioamele plantare, n special la nivelul antepiciorului, corespunz#tor capetelor metatarsiene. Radiografiile n ortostatism eviden!iaz# modificarea de arc longitudinal "i o eventual# subluxa!ie moderat# lateral# a articula!iei astragalo-scafiodiene, care n cazurile grave poate prezenta modific#ri artrozice nsemnate (fig. 2.67).

Picior scobit

Picior normal

Picior plat

Figura 2.67
Aspectul amprentei plantare ale diferitelor diformit"!i ale piciorului n raport cu piciorul normal

$22

ORTOPEDIE

ELEMENTE DE PATOLOGI PATOLOGIE E ARTICULAR" TRAUMATIC TRAUMATIC"

1. Entorsele ligamentare
Defini%ie
Termenul de entors# define"te o alterare traumatic# a structurilor capsuloligamentare articulare inextensibile prin distensia sau ruptura complet# sau incomplet# a ligamentelor n func!ie de gravitatea traumatismului "i persisten!a factorului traumatic.

Mecanismul de producere
Traumatismele articula!iilor se produc de obicei prin mecanism indirect de inflexiune sau combinat de flexie "i rota!ie cu pivotarea unui segment de membru n jurul celuilalt care este fixat (fig. 2.68).

Figura 2.68
Cracment #i durere Flexie valgus Rota"ie extern! Rota"ie intern! Mecanismul de producere al entorsei de genunchi o mi#care combinat! de flexie-valgus-rota"ie extern! asociat! unei senza"ii de cracment sunt elementele care definesc gravitatea unei entorse de genunchi

Impactul maxim este la nivelul ligamentelor "i capsulei articulare, elemente de baz# de stabilizare articular#. Atunci cnd for!a traumatic# este suficient de mare, se produce de regul#, o ruptur# ligamentar# sau smulgerea unei inser!ii ligamentare pe os. Cartilajul articular poate fi "i el lezat dac# suprafe!ele articulare sunt comprimate sau dac# se produce o fractur# articular#. Ca o regul# general#, la adult, punerea n tensiune for!at# a ligamentelor conduce mai degrab# la ruptur# ligamentar# dect la fractur# sau smulgere osoas#, spre deosebire de vrstnici, unde, pe fondul osteoporozei ligamentele pot rezista "i se produce o fractur# osoas# sau o tasare articular# de partea opus# compartimentului articular interesat. La copii, se poate produce o fractur#-separare a cartilajului de conjugare, mai degrab# dect o leziune ligamentar#. De forma articula!iei depinde natura mi"c#rilor posibile "i de m#rimea "i importan!a ligamentelor depinde efectuarea sau nu a unor mi"c#ri. Doar articula!iile sferice ale um#rului "i "oldului au un grad foarte mare de libertate al mi"c#rilor. Majoritatea celorlalte articula!ii nu permit mi"carea dect n anumite limite "i forma!iunile ligamentare indispensabile stabilit#!ii lor au un rol, cu att mai important, cu ct articula!ia este mai pu!in congruent#, cum este cazul articula!iei genunchiului. $23

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Clasificare anatomo-clinic!
n func!ie de gravitatea "i persisten!a traumatismului cauzator precum "i a mecanismului de producere, leziunile ligamentare pot fi clasificate n numeroase feluri. n principiu, atunci cnd for!a traumatic# a fost moderat# "i de scurt# durat# "i mecanismul indirect, vorbim de entors! stabil! (benign!). Ea presupune, n principiu, o distensie ligamentar# sau o ruptur# fibrilar#, par!ial#, a unei sau mai multe fascicule ligamentare, cu p#strarea stabilit#!ii articulare. Atunci cnd for!a traumatic# a fost puternic# "i prelungit# "i mecanismul de producere a favorizat producerea acestui tip de traumatism, consecin!a este ruptura par!ial# sau total#, superficial# "i profund# a fasciculelor ligamentare. Articula!ia este destabilizat# "i vorbim de o entors! grav! (instabil!). Cele mai afectate articula!ii sunt cele cel mai pu!in protejate de mu"chii periarticulari: genunchi, glezn# "i articula!iile degetelor.

Simptomele clinice $i diagnostic

n entorsa stabil#, articula!ia este destins# (hidartroz#) "i dureroas# cu o eventual# zon# limitat# de echimoz# periarticular#. Palparea ligamentului pe toat# lungimea sa pune n eviden!# unul sau mai multe puncte dureroase pe traiectul s#u sau/"i la locul de inser!ie al ligamentului. Confirmarea diagnosticului, cu infirmarea oric#rei leziuni osoase asociate impune un tratament conservator cu imobilizare "i punere n repaus a articula!iei pn# cnd durerile dispar. n entorsa grav# durerea este intens# "i persistent#, cu reac!ie articular# important# (hemartroza) "i echimoz# ntins#, difuz# n compartimentul afectat. Examinarea clinic# a bolnavului nu este posibil# dect dup# anestezie general#. Dup# relaxare "i dispari!ia durerii sub anestezie se poate pune n eviden!# instabilitatea articular# care face, cel pu!in clinic, diferen!ierea de entors# (fig. 2.69).
a b Ligament ncruci#at anterior Ligament ncruci#at posterior Plan capsular intern Menisc intern

Ligament lateral intern Valgus for"at

Figura 2.69
Entors" grav" de genunchi n care se observ" c"scarea interliniului intern al genunchiului la mi#carea de valgus for!at: a clinic; b schematic.

Radiografia poate pune n eviden!# un fragment deta"at de la locul de inser!ie al ligamentului sau deschiderea "i c#scarea anormal# a spa!iului articular de partea lezat#, atunci cnd radiografia este f#cut# cu membrul n pozi!ie for!at#, care reproduce mecanismul entorsei (radiografii n pozi!ie men!inut#) (fig. 2.70). $24

ORTOPEDIE a b c

Figura 2.70
Entors" grav" de glezn" (ruptura ligamentului lateral extern) a pozi"ie normal!; b mi#care de varus equin for"at al piciorului; c imagine radiografic! a pozi"iei for"ate (radiografie n pozi"ie men"inut!) care confirm! gravitatea entorsei prin c!scarea evident! a interliniului articular de partea extern!.

2. Luxa%iile $i subluxa%iile articulare

Defini%ie
Pierderea permanent# a contactului ntre suprafe!ele articulare, prin leziuni importante ale tuturor elementelor intra "i periarticulare de stabilizare constituie luxa!ia. Subluxa!ia implic# un grad mai mic de deplasare a elementelor constitutive articulare, astfel nct suprafe!ele articulare r#mn par!ial n contact.

Mecanismul de producere
Luxa!ia este cu att mai frecvent# cu ct articula!ia este mai incongruent# "i mobil# iar leg#turile casulo-ligamentare sunt mai laxe "i fragile. Toate articula!iile sunt susceptibile n principiu de a suferi o luxa!ie dar n ordinea frecven!ei riscul maxim este pentru articula!ia um#rului, cotului, "oldului, genunchiului pumnului "i minii, gleznei "i piciorului. Traumatismul este aproape ntotdeauna indirect "i complex. El antreneaz# o bre"# articular# "i o ruptur# capsulo-ligamentar# sau fractur# articular# care permite dizlocarea articular#. n principiu, orice mi"care for!at# sprijinit# "i prelungit# poate fi cauz# de luxa!ie.

Anatomie patologic! $i clasificare

n func!ie de ruptura capsulo-ligamentar# se definesc: - luxa!ii regulate, cu atitudine caracteristic# explicat# de men!inerea integrit#!ii unui ligament important; - luxa!ii neregulate, cu atitudine variabil# deoarece structurile ligamentare importante sunt rupte.

Simptome $i forme clinice

Clinic, n cazul luxa!iei, dup# un traumatism forte, articula!ia interesat# este foarte dureroas# "i se nso!e"te de impoten!# func!ional# total#. Forma articula!iei este anormal# "i reperele osoase sunt deplasate cu o pozi!ie caracteristic# a membrului afectat. Mobilizarea voluntar# a articula!iei luxate este imposibil# iar mobilizarea pasiv# este foarte dureroas# "i respins# de pacient. $25

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Radiografia tran"eaz# diagnosticul, punnd n eviden!# luxa!ia "i varietatea anatomo-clinic#; ea poate eviden!ia o leziune osoas# asociat# care poate afecta stabilitatea articular# (fractur#-luxa!ie). Atunci cnd dup# un prim episod de luxa!ie redus#, persist# dup# reducere o serie de leziuni ligamentare sau osoase periarticulare, se pot crea condi!iile pentru o nou# luxa!ie sau pentru reproducerea cu frecven!# variabil# a luxa!iei, situa!ie n care spunem c# luxa!ia este recidivant#. Este cazul cel mai frecvent al luxa!iei de um#r "i luxa!iei n articula!ia femuro-patelar#. Alteori, luxa!ia este habitual#, reprodus# voluntar de c#tre pacient oricnd dore"te prin contrac!ie muscular# voluntar# "i laxitate ligamentar#. Luxa!ia de um"r Este cea mai frecvent# luxa!ie, se produce prin mecanism de abduc!ie "i rota!ie extern# for!at# a bra!ului. Varietatea antero-intern# este cea mai frecvent#, n timp ce luxa!ia posterioar# prin hiper-rota!ie intern# este cea mai rar# (fig. 2.7$). Se asociaz# destul de frecvent cu parez# sau paralizie de nerv circumflex, fractur# subcapital# de humerus (fractur#-luxa!ie), leziuni ale coafei mu"chilor rotatori ai um#rului.

Figura 2.7$
Luxa!ie scapulohumeral", varietate antero-intern" aspect clinic #i radiografic

Luxa!ia de cot Mai rar#, este cel mai adesea posterioar# sau postero-extern#, produs# prin mecanism de hiperextensie for!at# a bra!ului sau c#dere cu sprijin pe mn#. Evolu!ia este dominat# de riscul redorii articulare sau a compresiunii vasculo-nervoase "i a fracturii asociate care pot conduce la o complica!ie grav#, retrac!ie ischemic# Volkmann (fig. 2.72).

Figura 2.72
Luxa!ie posterioar" de cot aspect radiografic nainte #i dup" reducerea luxa!iei

$26

ORTOPEDIE

Luxa!ia de #old Este ntotdeauna consecin!a unui traumatism violent, cel mai adesea posterosuperioar# prin compresiunea n axul femurului, "oldul fiind flectat. Este a"a-numitul mecanism al tabloului de bord caracteristic accidentelor rutiere. Fractura marginii posterioare a cotilului, ntreruperea vasculariza!iei capului femural cu necroz# consecutiv# "i paralizia sciatic# sunt principalele leziuni asociate. Evolu!ia este dominat# de riscul necrozei capului "i a artrozei coxo-femurale posttraumatice (fig. 2.73).

Figura 2.73
Luxa!ie de #old, varietatea postero-superioar" aspect radiografic nainte #i dup" reducerea luxa!iei

Evolu%ie $i prognostic
Depinde de leziunea ini!ial# "i modalit#!ile terapeutice. Principalele modalit#!i de evolu!ie a unei luxa!ii sunt c#tre: - instabilitate prin cicatrizare ligamentar# aleatorie sau fractur# articular#; - redoare prin retrac!ie ligamentare sau osific#ri heterotopice periarticulare; - artroz# posttraumatic# prin necroz# osteo-cartilaginoas# sau interpozi!ie articular# a elementelor de vecin#tate, n momentul reducerii.

Diagnostic
Este evocat de: mecanismul accidentului, durerea vie, tumefac!ia "i impoten!a func!ional# total# a membrului, deforma!ia "i atitudinea vicioas# caracteristic#. Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnosticul de luxa!ie sau fractur# asociat# "i este obligatoriu nainte "i dup# reducere.

3. Leziunile meniscale traumatice

Rupturile traumatice ale meniscurilor se ntlnesc cel mai adesea la nivelul meniscului intern al genunchiului la tineri "i sportivi. Leziunea este rareori izolat# fiind frecvent asociat# cu leziuni ligamentare cu manifestarea clinic#, adesea discret#.

Anatomie patologic!
Rolul meniscurilor n complexul articular al genunchiului este foarte important. Cele dou# meniscuri sunt forma!iuni fibrocartilaginoase n form# de semilun# cu inser!ie fix# la nivelul extremit#!ilor "i inser!ie mobil# periferic# pe capsul#. $27

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Ele ndeplinesc rolul de adaptare a suprafe!elor articulare incongruente ale volutelor condiliene femurale "i platourilor tibiale, de reparti!ie echilibrat# a for!elor de presiune n articula!ie "i de contribu!ie la asigurarea stabilit#!ii de ansamblu a genunchiului, stabilitate controlat# n principal de un sistem ligamentar "i muscular foarte bine coordonat (fig. 2.74).
Tendonul mu#chiului popliteu Cocile condiliene LIP Meniscul intern

Meniscul extern

Tendonul rotulian

LIA

Figura 2.74
Meniscurile genunchiului #i ligamentele ncruci#ate anterior (LIA) #i posterior (LIP)

Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin imbibi!ie la nivelul inser!iei periferice capsulare. Acest lucru explic# dificult#!ile de cicatrizare "i necesitatea frecvent# a abla!iei meniscului rupt. Odat# produs# fisura meniscal#, tendin!a este nu spre cicatrizare ci spre m#rirea sa pn# la ruptura complet# n func!ie de solicit#rile meniscale. O langhet# sau o ans# meniscal# mobil# este cel mai adesea responsabil# de blocajul meniscal prin interpozi!ia n "an!ul intercondilian sau de alte tulbur#ri func!ionale acuzate de pacient (fig. 2.75 ).

Fisur! meniscal!

Ans! n toart! de co#

Ans! luxat!

Langhet! meniscal!

Ans! rupt!

Figura 2.75
Leziunile traumatice ale meniscului intern a genunchiului anatomie patologic"

$28

ORTOPEDIE

Mecanismul de producere
n cursul mi"c#rilor complexe ale genunchiului, care sunt n principal de flexie "i extensie "i accesoriu rotatorii, meniscurile sunt comprimate "i se deformeaz# ntre inser!iile lor fixe "i mobile. Mi"carea brutal# asociat# unor for!e de compresiune sau smulgere este responsabil# de un asincronism ntre deforma!ia meniscal# "i mi"c#rile tibiei n raport cu femurul, conducnd n final la ruptura meniscului. Principalele tipuri de accidente responsabile de leziunile meniscului intern sunt: - mi"carea de valgus-rota!ie extern# pe un genunchi n semiflexie; este mi"carea de pivotare specific# accidentelor sportive; - mi"carea de flexie for!at# a genunchiului care este o mi"care specific# unor profesiuni (parchetari, faian!ari). Anumite circumstan!e favorizeaz# leziunea meniscal# traumatic#: laxitate cronic# ligamentar#, anomalie meniscal# congenital#, degenerescen!# meniscal# de vrst#.

Simptome $i diagnostic
Blocajul meniscal reprezint# un accident acut foarte caracteristic. El apare cu ocazia unei mi"c#ri for!ate, se nso!e"te de un cracment dureros intraarticular, deficit de extensie complet# n articula!ia genunchiului "i poate ceda spontan cu o senza!ie de resort. n aceste cazuri diagnosticul clinic este cert. Alteori, durerea n interliniu articular intern sau extern al genunchiului, descris# de pacient sau provocat# de manevre specifice, sunt evocatoare pentru suspiciunea de leziune meniscal#. n unele cazuri lipsesc chiar "i aceste semne, diagnosticul clinic fiind mai dificil. Exist# totu"i o serie de semne indirecte ale rupturii de menisc, care n anumite circumstan!e traumatice repetitive pot avea semnifica!ia clinic# de leziune meniscal#. Sunt a"a-numitele echivalen!e meniscale reprezentate de: hidartroz# (reac!ie lichidian# articular#) intermitent#, consecutiv# unui efort, cracmente "i instabilitate articular#.

Imagistica
Cnd examenul clinic nu este caracteristic, diagnosticul paraclinic poate confirma leziunea meniscal#. Principalele modalit#!i de investigare sunt imagistice "i constau fie n artrografie gazoas# sau lichidian# a genunchiului fie n artroscopie. Artrografia const# n radiografierea genunchiului dup# introducerea unui produs de contrast pentru a vizualiza meniscurile care sunt radiotransparente (fig. 2.76). Artroscopia diagnostic# const# n introducerea n articula!ia genunchiului a unui sistem optic "i a unui cro"et palpator cu ajutorul c#rora pot fi explorate, vizual "i palpator, toate structurile intraarticulare, inclusiv meniscurile.

Figura 2.76
Artrografia genunchiului care eviden!iaz" o fisur" meniscal"

$29

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

ELEMENTE DE PATOLOGI PATOLOGIE NETRAUMATIC ATIC" E ARTICULAR" NETRAUM (ARTROPATII #I BOLI NRUDITE)

1. Artrita infec%ioas!
Epidemiologie O articula!ie poate fi infectat# prin invazie bacterian# direct# cauzat# de o plag# penetrant# articular#, de o infiltra!ie medicamentoas# sau de chirurgia articular#, artroscopic# sau prin artrotomie. Artrita se mai poate produce plecnd de la un abces osos de vecin#tate sau prin disemninare sanguin# de la o localizare la distan!#. Agentul cauzal este n cele mai multe cazuri stafilococul auriu "i n unele cazuri, la copii, haemophilus influenzae. Ocazional "i al!i germeni precum streptococul, escherichia coli "i proteusul pot fi responsabili de apari!ia unei artrite. La copii este dificil, adesea, de a decela dac# infec!ia debuteaz# n os "i se propag# c#tre articula!ie sau invers. Patogenie Infec!ia debuteaz# n membrana sinovial# printr-o reac!ie inflamatorie cu un exudat sero-purulent. Este faza de sinovit" acut" n care exist# un rev#rsat purulent articular care va conduce n timp la erodarea "i distrugerea cartilajului datorit# enzimelor eliminate de bacterie "i a enzimelor eliberate de sinoviala inflamat#, celulele inflamatorii "i puroi. Este faza de distruc#ie osteo-cartilaginoas", ireversibil# din punct de vedere al vindec#rii f#r# sechele. La copii epifizele pot fi distruse, la adolescen!i ocluzia vascular# poate antrena necroz# a cartilajului de cre"tere epifizar, iar la adult efectele se reflect# n distrugerea cartilajului articular (fig. 2.77).
Membran! sinovial! inflamatorie Rev!rsat articular purulent

Cartilaj

Figura 2.77
Artrit" acut" de genunchi anatomie patologic" a faza de sinovit! acut!; b faza de distruc"ie osteo-cartilaginoas!.

Vindecarea f#r# sechele este posibil# n faza ini!ial# "i const# ntr-un tratament de urgen!# cu toalet# articular# prin artrotomie urmat# de iriga!ie "i drenaj, eventual sinovectomie, antibioterapie "i imobilizare. Dac# artrita este netratat# evolu!ia este fie spre distruc!ie par!ial# a cartilajului articular "i fibroz# n articula!ie fie distrugerea complet# a cartilajului articular "i anchiloz# osoas# sau chiar distruc!ie osului cu constituirea unei diformit#!i articulare permanente (fig. 2.78). $30

ORTOPEDIE

Figura 2.78
Artrita acut" supurat" faze evolutive a sinovit! acut! cu rev!rsat articular purulent; b cartilaj articular lezat precoce de enzimele celulare #i bacteriene; c artrit! netratat! evolueaz! spre distrugerea complet! a cartilajului; d vindecare prin anchiloz! osoas!.

Simptomatologie Simptomele "i aspectul clinic difer# n raport cu vrsta pacientului. La nou-n#scut artrita apare de regul# n contextul unei septicemii. Sugarul este iritabil, refuz# hrana, are febr# "i un puls rapid. Articula!iile pot fi examinate cu aten!ie "i se poate constata uneori c#ldur# local# "i rezisten!# la mi"care. Cordonul "i cicatricea ombilical# trebuie considerate ca o poten!ial# surs# de infec!ie. La copii se constat# o durere acut# ntr-o singur# articula!ie mare, de regul# "oldul "i limitarea mobilit#!ii articulare. Starea general# este alterat# cu febr# "i puls rapid. Tegumentele n zona articula!iei sunt congestive, calde "i dureroase. Mi"c#rile sunt limitate sau chiar abolite prin durere sau spasm. Trebuie c#utat# imediat sursa infec!iei care poate fi n sfera ORL sau o stafilococie cutanat#. La adult este vorba, cel mai adesea, de o articula!ie mare "i superficial# (genunchi, pumn, glezn#) care este dureroas# congestiv# "i inflamat#. Mobilitatea articular# este limitat# dureros pn# la constituirea unei pozi!ii vicioase. Imagistic" Radiografia efectuat# la debutul afec!iunii este, de obicei, normal#. Ulterior, apare osteoporoz# "i mai trziu aspect neregulat al spa!iului articular (fig. 2.79).
a b c

c spondilodiscit!

Figura 2.79
Aspect radiografic evolutiv al artritei de genunchi: osteoporoz! marcat! (a), distruc"ia cartilajului articular (b)

$3$

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Laborator Viteza de sedimentare a hematiilor "i num#r#toarea leucocitelor au valori constant crescute. Hemocultura poate fi pozitiv# dar investiga!ia poate dura. Cel mai adesea examinarea direct# a lichidului aspirat din articula!ie poate fi concludent#. Aspectul s#u poate fi franc purulent, dar cel mai adesea lichidul articular are un aspect u"or tulbure sau chiar clar. ns#mn!area imediat# pe medii de cultur# poate asigura rapid o orientare diagnostic# n privin!a germenului responsabil de artrit#: dac# este un germene Gram pozitiv, aproape cu certitudine este stafilococul auriu; cocii Gram negativi vor fi probabil H. influenzae la copil "i gonococul la adult. Dup# depistarea germenului se va testa sensibilitatea la antibiotice n func!ie de care se va modela tratamentul antibiotic specific. Diagnostic pozitiv #i diferen!ial Diagnosticul pozitiv se stabile"te pe baza anamnezei, a examenului clinic, radiologic "i biologic, n special bacteriologic. Diagnosticul diferen!ial trebuie f#cut cu numeroase afec!iuni de tip inflamator: $. osteomielita acut" la copil poate avea un caracter greu diferen!iabil de o artrit# septic#. Adesea trebuie acceptat# ideea coexisten!ei "i concomiten!ei celor dou# afec!iuni; 2. artrita traumatic" sinovita traumatic# sau hemartroz# se nso!esc de durere "i limitarea mobilit#!ii articulare. Anamneza traumatic# nu exclude infec!ia, diagnosticul r#mnnd n discu!ie pn# la examinarea aspiratului articular; 3. hemartroza hemofilic" poate fi confundat# cu o artrit# septic# datorit# durerilor "i inflama!iei locale determinate de rev#rsatul hemartrozic brutal n articula!ie. Anamneza eviden!iaz# antecedentele hemofilice dar punc!ia aspira!ie tran"eaz# diagnosticul; 4. febra reumatic" care nso!e"te o durere fugace de la o articula!ie la alta cu semne de inflama!ie local#. Anamneza "i absen!a semnelor de bacteriemie sau septicemie stabilesc diagnosticul; 5. guta !i pseudoguta la adult sinovita gutoas# seam#n# foarte bine cu o artrit# septic#. Fluidul aspirat este adesea tulbure, cu numeroase leucocite. Totu"i, examinarea microscopic# n lumin# polarizat# eviden!iaz# cristalele caracteristice gutei; 6. maladia Gaucher durerea acut# "i febra pot pune n discu!ie o artrit# acut#. Deoarece aceast# afec!iune are adesea predispozi!ie c#tre infec!ie se vor administra sistematic antibiotice. Complica!ii Sunt numeroase "i grave: $. distruc#ia osului "i, la "old, luxa!ia sunt consecin!e ale unei artrite netratate corect de la nceput. Radiografia eviden!iaz# distruc!ia articula!iei cu liza capului femural "i tendin!a la luxa!ie sau chiar luxa!ia intracotiloidian#. Prognosticul func!ional este sumbru, articula!ia fiind complet compromis#; 2. distruc#ia cartilajului evolueaz# spre anchiloz# fibroas# sau osoas#. La adult distruc!ia par!ial# a cartilajului conduce c#tre artroz# secundar#; 3. tulbur"ri de cre!tere a osului se ntlnesc frecvent cnd artrita a fost netratat# sau trziu tratat#. Aspectul clinic este de scurtare a membrului, diformitate localizat# "i pozi!ie vicioas# a membrului. Tratament Prioritatea principal# const# n func!ionarea articula!iei "i examinarea lichidului aspirat. Tratamentul va fi instituit de urgen!# "i urmeaz# n linii mari principiile de tratament ale osteomielitei: $32

ORTOPEDIE

$. m"suri de ordin general rehidratare, analgetice "i imobilizare strict# a articula!iei; 2. antibioterapie alegerea ini!ial# a antibioticului se bazeaz# pe probabilitatea patogenic# cea mai mare, administrndu-se antibioticul cu spectrul cel mai larg "i eficien!# maxim# pe germenele cauzal cel mai probabil. Dup# investiga!ii bacteriologice complete antibioticul va fi administrat conform antibiogramei care eviden!iaz# sensibilitatea maxim# la anumite grupe de antibiotice; 3. drenajul sub anestezie se dreneaz# puroiul din articula!ie prin artrotomie. Se prectic# un lavaj sistematic "i prelungit cu ser fiziologic, solu!ii antiseptice slabe, solu!ii cu antibiotice. Unii recomand# aspira!ii "i lavaj f#r# artrotomie, repetate la interval de 24-48 de ore; 4. ngrijiri dup" faz" acut" se instituie dup# ce starea general# a bolnavului s-a ameliorat, articula!ia nu mai este dureroas# "i cald# "i probele biologice s-au normalizat. Dac# integritatea cartilajului articular a fost prezervat# se ncepe mobilizarea u"oar#, activ# a articula!iei. Dac# cartilajul articular a fost distrus se men!ine imobilizarea articular#, pe ct posibil n pozi!ie func!ional#, pn# la instalarea anchilozei.

2. Tumorile articulare
Sinovita vilonodular! $i pigmentar! $i tumora cu celule gigante a tecilor tendinoase
Sunt dou# forme anatomo-clinice de tumori benigne sinoviale cu localizare n articula!ii, tecile tendinoase "i burse. Forme anatomo-clinice Se poate localiza n toate articula!iile, frecvent la "old, genunchi sau glezn#, cu prepoderen!# la adolescen!i "i adultul tn#r. Radiografia eviden!iaz# zone de eroziune n osul juxtaarticular, pe toat# circumferin!a articula!iei (fig. 2.80).

Figura 2.80
Sinovit" vilonodular" #i pigmentar" localizat" la nivelul articula!iei #oldului aspect radiografic

$33

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Cnd se deschide articula!ia se constat# o sinovial# hipertrofiat# ngro"at#, de aspect "i consisten!# tumoral#, acoperit# adesea de vilozit#!i galben-maronii cauzate de depozitele de hemosiderin#. Excava!iile "i eroziunile osoase sunt pline de material sinovial friabil. Leziunile localizate la nivelul tendoanelor minilor "i picioarelor dau acestora un aspect nodular "i afecteaz# mobilitatea tendonului n culisa tendinoas#. Radiografia eviden!iaz# amprente "i eroziune pe suprafa!a osului adiacent, ca de exemplu, pe falange. Aspectul intraoperator al !esutului sinovial este adesea galben, motiv pentru care acest tip de leziune se nume"te xantomatoz! a tecilor sinoviale. Din punct de vedere histologic leziunile localizate la nivelul articula!iei "i tendonului sunt identice. Este vorba de o proliferare "i hipertrofia membranei sinoviale care con!ine !esut fibroblastic cu histiocite "i celule gigante multinucleate. De aceea, acest tip de tumor# mai poart# numele "i de tumora cu celule gigante a tecii tendoanelor. Tratament Tratamentul const# n sinovectomie. De"i n mod normal tumora nu evolueaz# spre malignitate, inciden!a recidivelor este mare atunci cnd excizia nu este complet#. La genunchi, n special, sinovectomia total# este imposibil# motiv pentru care sinovectomia trebuie asociat# cu radioterapie local#. Dac# n ciuda acestui tratament agresiv, se produc recidive frecvente se impune sacrificarea articula!iei "i nlocuirea sa printr-o protez# articular# sau artrodez#.

Sinovialomul malign
Este o tumor# sinovial# malign# rar# care produce m#rirea rapid# de volum a articula!iei, localizat# de regul# la nivelul genunchiului, "oldului sau um#rului. Ocazional se prezint# ca ni"te mici tumorete la nivelul minilor sau picioarelor, diagnosticul histologic fiind o surpriz#. Radiografia cu raze moi eviden!iaz# o mas# tumoral# extins# n p#r!ile moi, uneori, cu calcific#ri extensive (fig. 2.8$).

Figura 2.8$
Sinovialom malign localizat la nivelul pumnului #i genunchiului aspect radiografic caracteristic cu imagine n furtun" de z"pad"

Computertomograful "i RMN-ul ajut# la precizarea limitelor tumorii. Biopsia relev# o tumor# de p#r!i moi compus# din celule sinoviale proliferative "i !esut fibroblastic. Caracteristice sunt ariile celulare pres#rate cu fante goale care dau !esutului un aspect acinar. Anomaliile de conforma!ie "i mitoz# celular# reflect# gradul de malignitate. Tumorile mici, precis localizate "i slab diferen!iate se pot trata prin simpla excizie. Tumorile nalt diferen!iate, cu limite r#u definite, beneficiaz# de o rezec!ie radical#, chiar amputa!ie, asociat# chimio "i radioterapiei. $34

ORTOPEDIE

3. Artropatii noninflamatorii
Termenul de osteoartrit#, folosit n literatura anglo-saxon# pentru a defini artroza, este un termen impropriu deoarece inflama!ia nu este procesul patologic principal observat n aceast# artropatie. Mai clar descris# ca boala articular! degenerativ!, aceast# afec!iune reprezint# calea final# a traumatismului cartilajului articular. n timp ce natura adev#rat# "i cauza artrozei este neclar#, semnele radiologice "i caracteristicile anatomo-patologice macroscopice "i microscopice sunt tipice n cele mai multe cazuri. Clasificarea artrozelor n forme primare "i secundare, de"i este nc# util#, a devenit oarecum neclar# "i imprecis#. Desemnarea unei artroze ca form# primar# sau idiopatic# este f#cut# cnd nu a fost identificat# nici o cauz# predispozant#. O artroz# este considerat# secundar# cnd o cauz# subjacent#, cum ar fi traumatismul, o diformitate preexistent# sau o boal# sistemic#, poate fi identificat#. n timp ce multe cazuri de artroz# de "old au fost considerate idiopatice cnd au fost observate modific#rile din stadiile finale, o analiz# mai atent# a indicat existen!a unor cauze predispozante cum ar fi epifizioliza femural# superioar# sau forme moderate de displazie acetabular#. Articula!iile cel mai frecvent implicate sunt "oldul, genunchiul, articula!iile minii (interfalangienele distale, proximale "i carpo-metacarpiene I) coloana vertebral# cervical#, toracal# "i lombar#.

Artroza primar!
Epidemiologie Artroza este o boal# articular# larg r#spndit#. De"i studiile pe cadavru arat# modific#ri degenerative ale articula!iilor care suport# o nc#rcare de 90% la persoanele peste 40 de ani, simptomele nu sunt de obicei prezente. Prevalen!a "i severitatea artrozei cre"te cu vrsta. Dac# lu#m n considera!ie toate vrstele, b#rba!ii "i femeile sunt n mod egal afecta!i. Sub 45 de ani, boala este mai frecvent# la b#rba!i iar femeile sunt mai frecvent afectate peste 55 ani. La femei sunt mai frecvent afectate articula!iile minii "i genunchiului iar la b#rba!i mai frecvent afectate sunt "oldurile. Inciden!a artrozei de "old este mai mare la b#rba!ii albi (americani "i europeni) fa!# de chinezi "i negri sud africani. Artroza de "old primar# este rar# la japonezi, ns# artrozele secundare sunt frecvente datorit# displaziei de "old. Exist# dovezi c# unele forme de artroz# pot fi mo"tenite cu o transmitere mendelian# de tip dominant. Aceste forme sunt reprezentate de artroza primar# generalizat# n care nodulii Heberden "i Bouchard sunt elemente principale "i exist# de asemenea o pierdere simetric# "i uniform# a cartilajului articular de la nivelul articula!iilor genunchiului "i a "oldului (fig. 2.82).

Figura 2.82
Artroz" primitiv" cu noduli Heberden #i Bouchard aspect clinic

$35

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Alte tipuri de artroz# congenital# includ condrocalcinoza familial# (depozite de cristale de dihidrat pirofosfat de calciu n cartilaj), sindromul Stickler (caracterizat printr-o degenerare vitroretinal#), boala depozitelor de hidroxiapatit# "i displazii epifzare multiple. Cteva forme congenitale sunt cauzate de muta!ii ale genei pentru procolagenul II specific cartilajului. Anatomie patologic" Modific#rile timpurii ale artrozei constau n tumefac!ia "i nmuierea matricei cartilajului. Pierderea moderat# a metacromaziei reprezint# pierderea proteoglicanilor n matricea extracelular#. Apar neregularit#!ile de suprafa!# sub forma fibrila!iilor. Poate fi observat# o hipercelularitate difuz# a condrocitelor. Interfa!a intre cartilajul hialin "i zona de cartilaj calcificat este sub!ire "i ondulat# din primele stadii ale artrozei. Caracteristicile tardive ale artrozei constau n pierderea progresiv# a proteoglicanilor manifestat# ca o reducere a colora!iei cu safranin O. Fibrila!iile de la suprafa!# se adncesc n fisuri "i mai trziu n "an!uri profunde. Se observ# clonarea condrocitelor precum "i reduplicarea interfe!ei dintre cartilajul hialin "i calcificat, cu linii paralele discontinui ce indic# progresia calcific#rii por!iunii legate a cartilajului articular. Regiunile de os eliminat reprezint# pierderea complet# a cartilajului. Formarea de os nou apare n zonele subcondrale ca "i la marginile cartilajului articular. Zonele de rarefac!ie osoas# de sub osul eburnat sunt reprezentate de chi"ti sau geode observate pe radiografie "i la inspec!ia cu ochiul liber (fig. 2.83 a, b, c, g, h, i).

Figura 2.83
a, b, c patogenie - solicitarea cartilajului este n zona de stress maxim cu reac"ie vascular! #i neoforma"ii de os sub forma osteofitozei marginale pericotiloidiene; d, e, f imagistic" - pensarea radiologic! a spa"iului articular, osteocondensare #i geode n oglind!, deformarea capului femural #i osteofitoz!; g, h, i anatomie patologic" - aspectul macroscopic al unei serc"iuni prin capul femural excizat unde se remarc! zone chistice #i geode.

$36

ORTOPEDIE

Imagistic" Caracteristicile radiografice tipice indic# modific#rile anatomo-patologice tardive din artroz#. Specifice sunt: ngustarea spa!iului articular, scleroza osului subcondral, chi"tii oso"i (geode) "i osteofitele marginale (fig. 2.83 d, e, f). n stadii tardive boala se complic# cu leziuni osoase, subluxa!ii, corpi liberi "i deforma!ii Pentru aprecierea corect# a modific#rilor radiologice n coxartroz# trebuie cunoscut# morfologia radiologic# normal# a articula!iei "oldului la adult, vizualizat# cu ajutorul inciden!elor specifice. Aceasta permite: construc!ia geometric# a arhitecturii coxo-femurale prin coxometrie, m#surarea proiec!iei diverselor unghiuri de fa!# "i profil (de acoperire, oblicitate, anteversie, etc.). Laborator Nu exist# teste specifice de diagnostic pentru artroze. Analizele de snge, urinare "i chiar analiza lichidului sinovial nu furnizeaz# informa!ii utile, cu excep!ia excluderii artritelor infec!ioase sau inflamatorii. Lucr#rile experimentale recente asupra identific#rii markerilor degrad#rii cartilajului pot furniza, n viitor, teste de diagnostic. Acestea includ teste sensibile "i specifice pentru citokinele lichidului sinovial, pentru proteinaze "i inhibitorii lor, pentru componentele matricii "i fragmentele lor, pentru anticorpii serici fa!# de colagenul articular ca "i identificarea subpopula!iilor de proteoglicani.

Artrozele secundare
Termenul de artroz# secundar# este utilizat cnd exist# un factor responsabil sistemic sau local. Este vorba de afec!iuni care duc la diformit#!i ale articula!iei sau la distruc!ia cartilajului, urmate de semnele "i simptomele tipice ale artrozei primare. Cteva exemple de astfel de factori: traumatismele, necroza aseptic# a capului femural, boala Legg-Calv-Perthes, displazia subluxant# a "oldului, poliartrita reumatoid#, discraziile sanguine, acondroplazia, condrocalcinoza, afec!iuni neurologice. Modific#rile radiologice ale artrozelor secundare reflect# modific#rile subjacente patologice la care se adaug# modific#rile din artrozele primitive.

4. Artropatii inflamatorii
Poliartrita reumatoid!
Afec!iune inflamatorie cronic# sistemic#, poliartrita reumatoid# este o boal# invalidant#, caracterizat# prin modific#ri articulare "i sinoviale. n timp ce modific#ri articulare "i anatomopatologice sinoviale sunt ntlnite la to!i pacien!ii, la fiecare pacient se ntlne"te o gam# variat# de manifest#ri sistemice "i articulare, un prognostic diferit "i diferen!e n datele serologice precum "i o zestre genetic# proprie. Cauza nu este cunoscut#, de"i boala apare ca un r#spuns la un agent patogenic, la un pacient predispus genetic. Factorii posibili declan"atori pot fi: infec!iile virale, bacteriene sau cu micoplasma ca "i antigenele endogene sub forma factorului reumatoid, colagenului "i a mucopolizaharidelor. Afectarea articular# este simetric#, cuprinznd articula!iile pumnului, metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, minii, cotului, coloanei cervicale, "oldului, genunchiului "i gleznei. Articula!iile interfalangiene distale sunt de obicei cru!ate (fig. 2.84). Manifest#rile extraarticulare includ vasculita, pericardita, nodulii cutana!i, fibroza pulmonar# "i pneumonia. $37

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Figura 2.84
Aspecte clinice ale poliartritei reumatoide a aspect fusiform al articula"iilor interfalangiene #i a pumnului; b debutul poliartritei printr-o sinovit! reumatoid! localizat! monoarticular (genunchi); c nodului reumatismali; d deforma"ii tipice ale degetelor minii n vreascuri b!tute de vnt

Epidemiologie Poliartrita reumatoid# apare de 2-4 ori mai frecvent la femei dect la b#rba!i. Boala apare la toate categoriile de vrst# dar cre"te n inciden!# odat# cu imb#trnirea, cu un vrf intre 40 "i 60 de ani. Baza genetic# este dovedit# de asocierea poliartritei reumatoide cu un haplotip al genelor de clas# II din complexul major de histocompatibilitate. 75% dintre pacien!ii cu poliartrit# reumatoid# au n circula!ie factorul reumatoid, care este un anticorp mpotriva anticorpilor IgG. La pacien!ii seropozitivi exist# o inciden!# crescut# a HLADR4, cu excep!ia pacien!ilor de culoare, deoparece o parte mic# de pacien!i cu HLADR4 fac poliartrit# reumatoid#. Anatomie patologic" Sinovita reumatoid# reprezint# un r#spuns inflamator local cu acumularea de celule mononucleare. Celulele care prezint# antigenele (macrofagele) activeaz# limfocitete T, care determin# formarea de citokine, proliferarea de celule B "i formarea de anticorpi. Inflama!ia cronic# determin# formarea unui panus, o sinovial# ngro"at# plin# cu limfocite T "i B activate cu celule plasmatice "i cu celule sinoviale fibroblastice "i macrofagice. Distrugerea articular# ncepe odat# cu distrugerea osului la marginea cartilajului articular. Eventual, cartilajul nsu"i este distrus de produ"ii secundari ai panusului (fig. 2.85).
a b c d

Figura 2.85
Poliartrita reumatoid" stadii evolutive anatomo-patologice a articula"ie normal!; b stadiul I: sinovit! cu tumefac"ia articular!; c stadiul II: distruc"ie articular! precoce cu eroziuni periarticulare; d stadiul III: distruc"ie articular! avansat! #i diformitate articular!

$38

ORTOPEDIE

Lichidul sinovial, n contrast cu infiltratul cu celule mononucleare ntlnit n membrana sinovial#, are neutrofile n propor!ie de 75-85%. Factorul reumatoid este un anticorp specific fa!# de antigenele de pe fragmentele Fc al IgG. Anticorpii includ IgM, IgG, IgA "i IgE dar n mod tipic factorul reumatoid este de tip IgM. Factorul reumatoid poate fi un factor declan"ator pentru poliartrita reumatoid# "i poate contribui la natura cronic# a bolii. Factorul reumatoid este de asemenea ntlnit la pacien!ii cu alte boli inflamatorii, ca "i la $-5% din pacien!ii normali. Laborator Nu exist# nici un test specific pentru poliartrita reumatoid# dar, o serie de teste ajut# la diagnostic. Un titru crescut al factorului reumatoid (mai mare dect $/60) este cea mai important# dat# de laborator. Anemia este moderat# iar num#rul de leucocite este normal sau u"or crescut. Indicatorii de faz# acut# reflect# gradul de inflama!ie nespecific# "i sunt adesea crescu!i n poliartrita reumatoid#. Ace"tia includ VSH "i CRP "i complexele imune. Anticorpii antinucleari sunt adesea prezen!i Ia pacien!ii cu poliartrit# reumatoid# sever# (pn# la 3-7%), ns# nu sunt specifici pentru boal#. Imagistic" Modific#rile radiologice precoce din poliartrita reumatoid# constau n: tumefac!ia articula!iilor periferice mici "i eroziuni osoase marginale. Pensarea spa!iului articular apare mai trziu "i este uniform#, spre deosebire de pensarea neuniform# care este observat# n artroze. Se constat# osteoporoz# regional#, spre deosebire de scleroza prezent# n artroze. Modific#rile avansate constau n: resorb!ia osului, diformit#!ile, luxa!iile "i fragmentarea osoas# n articula!iile afectate. Se observ# protruzie acetabular# la "olduri, subluxa!ia radio-cubital# inferioar# "i la nivelul articula!iilor metacarpofalangiene (fig. 2.86).
a c d e

Figura 2.86
Poliartrita reumatoid" aspecte radiografice a coxit! reumatismal! evoluat!; b osteoartrit! evoluat! de genunchi (artrit!-artroz!); c, d, e modific!ri radiologice n evolu"ie ale minii: osteoporoz! periarticular! #i aspect fusiform al p!r"ilor moi (c), eroziuni juxta-articulare (d); deforma"ii #i instabilitate cu luxa"ie metacarpo-falangian!(e)

$39

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Spondilita anchilopoetic!
Artrit# inflamatorie seronegativ# (factor reumatoid negativ), spondilita anchilopoetic# const# din sacroileit# bilateral# asociat# sau nu spondilitei "i uveitei. Este o boal# progresiv#, iar diagnosticul este adesea ntrziat datorit# nespecificit#!ii simptomului precoce reprezentat de durerile la nivelul coloanei lombare. Criteriile de diagnostic clinic sunt: dureri "i mobilitate limitat# a coloanei lombare, expansiunea toracic# sc#zut# "i sacroileit#. Implicarea articular# este n principal axial#, incluznd toate por!iunile coboanei vertebrale, articula!iile sacro-iliace "i ale "oldului. Afectarea extrascheletic# const# n: dilatarea aortei, uveit# anterioar# "i afectare pulmonar# restrictiv#, secundar# dinamicii mobilit#!ii cutiei toracice. Epidemiologie Asocierea spondilitei anchilopoetice cu HLA-B27 este puternic#, 90% din pacien!i find pozitivi pentru acest haplotip. Oricum, numai 9% din pacien!ii pozitivi fat# de HLA-B27 fac spondilita anchilopoetic#. Ruda de gradul I al unui pacient cu spondilita anchipopoetic# "i care este pozitiv la HLA-B27, are un risc de 20% de a face boala. Datele clinice "i experimentale arat# c# infec!ia cu Klebsiella poate fi un factor declan"ator al artritei la pacien!i pozitivi la HLA-B27. Laborator n timpul fazei active a bolii VSH este crescut, iar testele pentru factorul reumatoid "i anticorpii antinucleari sunt negative. Imagistic" Precoce, n cursul sinovitei anchilopoetice, articula!iile sacroiliace pot fi l#rgite, reflectnd eroziunile osoase ale osului iliac al articula!iei. Tardiv, cartilajul inflamator este nlocuit prin osificare, rezultnd anchiloza ambelor articula!ii sacroiliace. Vertebrele coloanei toraco-lombare prezint# sindesmofite n punte, formnd o coloan# cu aspect de ,,bambus. Poate fi de asemenea observat# anchiloza articula!iilor periferice (fig. 2.87).

Figura 2.87
a aspect clinic #i radiologic al spondilitei la debut: rigiditatea coloanei vertebrale #i pensarea articula"iilor sacroiliace bilateral b aspect radiografic al spondilitei n faza tardiv": pun"i osoase (sindesmofite) ntre corpurile vertebrale transformnd rahisul ntr-o coloan! rigid!, coloan! de bambus

$40

ORTOPEDIE

Artrita psoriazic!
Artrit# inflamatorie seronegativ# asociat# cu psoriazisul, artrita psoriazic# a fost mult timp considerat# o variant# a poliartritei reumatoide. Descoperirea factorului reumatoid a dus la mp#r!irea artritelor inflamatorii n seronegative "i seropozitive, separnd artrita psoriazic# de cea reumatoid#. De"i artrita psoriazic# este caracterizat# de o evolu!ie relativ benign#, cei mai mul!i dintre pacien!i (pn# la 20%), prezint# o afectare articular# sever#. Cel mai frecvent afectate sunt articula!iile interfalangiene distale ale degetelor, ns# exist# cteva tipuri de artrit# periferic#, incluznd o oligoartrit# asimetric#, o poliartrit# simetric# (similar# poliartritei reumatoide), o artrit# mutilant# (un tip de artrit# obstructiv#, deformant#) "i o spondilo-artropatie (similar# spondilitei anchilopoietice cu afectarea articula!iei sacroiliace). Pe lnga leziunile cutanate de tip eritemato-papular uscate, pot fi g#site "i modific#ri ale unghiilor care constau n: distruc!ii, hiperkeratoz# subungveal# "i "an!uri la nivelul unghiilor (fig. 2.88).

Figura 2.88
Artrit" psoriazic" aspecte clinice #i radiologice a psoriazis localizat pe antebra"e #i coate b, c artrit! psoriazic! a piciorului cu deforma"ii multiple (picior complex) #i luxa"ii metatarso-falangiene I-V aspect clinic #i radiografic; d, e artrit! psoriazic! localizat! la nivelul minilor cu deforma"ii caracteristice ale degetelor aspect clinic #i radiografic

Epidemiologie $/3 din pacien!ii cu psoriazis au artrit#, simptomele articulare ap#rnd pn# la 20 de ani de la apari!ia leziunilor cutanate. Ambele sexe sunt afectate n mod egal. Laborator Nu exist# date specifice pentru artrita psoriazic#. Factorul reumatoid este de obicei negativ ns# este prezent la $0% din pacien!i. Imagistic" Coexisten!a eroziunilor "i form#rii de os este observat# la articula!iile periferice, cu absen!a osteoporozei periarticulare. Sunt ntlnite, de asemenea, distruc!ii mari ale articula!iilor interfalangiene "i liza falangelor terminale. Se ntIne"te anchiloza articula!iilor sacro-iliace bilateral ca "i prezen!a sindesmofitelor, asem#n#toare celor din spondilita anchilopoetic#. $4$

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Artrita reumatoid! juvenil!

Artrita juvenil# este o artrit# inflamatorie cu o varietate de simptome. Diagnosticul precoce este, adesea, dificil. Criteriile pentru poliartrita reumatoid# juvenil# constau n diferen!ierea modului de apari!ie ca: sistemic, poliarticular sau pauciarticular. Debutul sistemic (cunoscut ca boala Still) este ntlnit la 20% din pacien!i "i este caracterizat prin febra mare, rash, limfoadenopatie, splenomegalie, cardit# "i grade diferite de artrit#. Debutul poliarticular este ntlnit la 20-40% din pacien!i "i sunt de re!inut febra mai sc#zut#, sinovita a patru sau mai multe articula!ii "i simptomele sistemice ntlnite ntr-un num#r mai mic. Debutul pauciarticular apare la 40-50% din pacien!i "i cuprinde una pn# la patru articula!ii. Nu exist# semne sistemice ns# exist# o inciden!# crescut# a iridociclitei. Iridociclita reprezint# o complica!ie progresiv# care necesit# un control oftalmologic precoce, pentru a preveni orbirea (fig. 2.89).
a b c d

Figura 2.89
Artrit" juvenil" aspect clinic n evolu!ie a, b aspect clinic la 5 #i 6 ani; c, d aspect clinic la 9 #i $4 ani: se remarc! diformitatea genunchiului corectat! prin osteotomie #i afectare ocular! grav! prin iridociclit!.

Epidemiologie Debutul este ntre $ - 3 sau ntre 8 -$2 ani. Iar sexul feminin este afectat de dou# ori mai frecvent dect sexul masculin. Laborator Leucocitoza de pn# la 30.000 este ntlnit# n debutul sistemic, cre"teri u"oare ale leucocitelor sunt ntlnite n debutul poliarticular iar n formele pauciarticulare num#rul de leucocite este normal. Num#rul de globule albe n lichidul sinovial variaz# ntre $50-50.000. VSH este crescut, ca "i al!i indicatori de faz# acut#. Factorul reumatoid este, n mod tipic, negativ n poliartrita reumatoid#. 50% din pacien!i au prezen!i anticorpi antinucleari, ace"tia fiind corela!i cu iridociclita "i debutul pauciarticular al bolii. $42

ORTOPEDIE

Imagistic" Tumefac!ia p#r!ilor moi "i nchiderea prematur# a cartilajelor pot fi ntlnite precoce, precum "i osteopenia juxtaarticular#. Modific#rile erozive sunt ntlnite tardiv "i amintesc de cele ale poliartritei reumatoide. Modific#rile structurale la nivelul coloanei apar precoce, n special scolioz#. Se instaleaz# de asemenea rapid fenomene artrit-artrozice n articula!iile "oldului "i genunchiului, care impun artroplastie protetic# a "oldului sau/"i genunchiului la vrste foarte tinere (fig. 2.90).

Figura 2.90
Artrit" juvenil" la o adolescent" scolioz" grav" #i coxit" bilateral" operat" prin artroplastie protetic" de #old

Artrita asociat! bolilor inflamatorii ale tubului digestiv

Artrita periferic# "i spondilita sunt asociate cu boala Crohn "i colita ulcerativ#. Afectarea articular# este, n mod obi"nuit, monoarticular# sau oligoarticular# "i adesea este concomitent# cu afectarea tubului digestiv. Artrita este frecvent migratorie "i este autolimitant#, n cele mai multe cazuri, doar $0% din pacien!i avnd artrit# cronic#. Articula!iile cel mai frecvent afectate sunt, n ordinea frecven!ei: genunchii, "oldurile "i gleznele. Spondilita asociat# cu boala inflamatorie a tubului digestiv apare n dou# forme. Una este foarte similar# spondilitei anchilopoetice, inclusiv inciden!a crescut# a haplotipului HLA-B27. Cealalt# form# nu are o predispozi!ie genetic# identificabil#. Epidemioiogie Pn# la 25% din pacien!ii cu boal# inflamatorie a tubului digestiv fac artrit#. Nu exist# nici o diferen!# ntre sexe n privin!a inciden!ei. Laborator Nu exist# un test diagnostic specific. Analiza lichidului sinovial relev# un proces inflamator, num#rul de leucocite fiind de 4000-50000/#l. Imagistic" Artrita periferic# este f#r# eroziuni, cu osteopenie juxtaarticular# "i pensarea spa!iului articular. Spondilita asociat# cu afectarea inflamatorie a tubului digestiv aminte"te de spondilita anchilopoetic#. $43

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Sindromul Reiter
Triada clasic#: conjunctivit#, uretrit# "i artrit# periferic# este cunoscut# sub denumirea de sindrom Reiter (fig. 2.9$).

Figura 2.9$
Sindromul Reiter triada clasic": conjunctivit", uretrit", artrit"

Artrita reactiv# este un termen mult mai precis deoarece afec!iunea determinant# poate fi o enterit#, ca "i o boala cu transmitere sexual#. Artrita periferic# este poliarticular# "i asimetric#, cel mai frecvent fiind afectate articula!iile genunchiului, gleznei "i piciorului. Epidemiologie Uretritele nongonococice cauzate de Chlamydia sau Ureaplasma sunt r#spunz#toare pentru factorul declan"ator n aproximativ 40% din cazuri. Pacien!ii care sunt pozitivi pentru HLA-B27 sunt predispu"i s# fac# artrit# dup# ce au contactat uretrita nongonococic#. Artrita reactiv# consecutiv# infec!iei enterale cu Salmonella, Shigella, Yersinia "i Campylobacter a fost de asemenea observat#. n cazul infec!iilor enterale cu Shigella riscul de a face artrit# la pacien!ii pozitivi fat# de HLA-B27 este aproape de 20%. Laborator Nu exist# teste specifice pentru sindromul Reiter. Se eviden!iaz# anemie, leucocitoz# "i trombocitoz# iar VSH este adesea crescut. Imagistic" Caracteristicile radiografice ale sindromului Reiter sunt similare spondilitei anchilopoetice, cu calcific#ri ale inser!iilor ligamentare "i anchiloza articula!iilor. Sacroileita este unilateral#, spre deosebire de spondilita anchilopoetic#.

5. Artropatii metabolice
Guta
Depunerea cristalelor de urat monosodic n articula!ii produce guta. Cei mai mul!i pacien!i cu gut# au hiperuricemie, dar pu!ini pacien!i cu hiperuricemie fac gut#. Cauzele hiperuricemiei includ afec!iuni care produc hiperproduc!ia sau hiposecre!ia acidului uric, sau o combina!ie a acestor dou# anomalii. Exemple de hiperproduc!ie a acidului uric sunt: muta!iile enzimatice, leucemiile, hemoglobinopatiile "i aportul excesiv de purine. $44

ORTOPEDIE

Primul atac implic# debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul articula!iei metatarso-falangiene I, dar "i la articula!ia gleznei, genunchiului, pumnului, degetelor sau cotului. Se constat# dispari!ia rapid# a durerilor dup# administrarea de colchicin#. Artrita gutoas# const# n apari!ia de tofi guto"i, diformit#!i articulare, durere constant# "i tumefac!ie (fig. 2.92).
a b c d

Figura 2.92
Guta aspect clinic #i radiografic al localiz"rilor la nivelul minii (a, b) #i piciorului (c, d): clinic se remarc! tumefac"ia asimetric! a articula"iilor minii #i piciorului iar radiologic se observ! mari eroziuni periarticulare pline cu depozite de acid uric

Diagnosticul definitiv se bazeaz# pe eviden!ierea cristalelor de urat monosodic n leucocitele sinoviale. Epidemiologie Guta primar# are caracteristici ereditare, cu o inciden!a familial# de 6-$8%. Probabil concentra!ia acidului uric seric este controlat# de multiple gene. Laborator Testul esen!ial l reprezint# detectarea cristalelor de urat monosodic n leucocitele din lichidul sinovial. Cristalele aciforme f#r# birefringen!# sunt eviden!iate datorit# culorii lor galbene n microscopia cu lumin# polarizat#. De obicei este ntlnit# hiperuricemia, ns# $/4 din pacien!ii cu gut# pot avea nivele normale de acid uric. Acidul uric este crescut cnd dep#"e"te 7 mg%. Imagistic" Tofii pot fi v#zu!i cnd sunt calcifica!i sau se eviden!iaz# tumefac!ia p#r!ilor moi. Modific#rile cronice constau n pierderi osoase ntinse, pens#ri ale spa!iului articular "i diformit#!i.

Boala depozitelor de cristale (condrocalcinoz!, pseudogut!)

de

pirofosfat

de

calciu

Cristalele de dihidrat piorfosfat de calciu sunt depozitate n articula!ie, cel mai frecvent la nivelul genunchiului dar nu la nivelul articula!iei metatarso-falangiene I, ca n gut#. Diagnosticul este pus prin eviden!ierea cristalelor la nivelul !esuturilor sau a lichidului sinovial "i prin modific#ri radiologice caracteristice. Aceast# boal# a fost pus# n corela!ie "i cu procesul de mb#trnire "i traumatismele, sau asociat# cu alte afec!iuni cum ar fi: hiperparatiroidismul, guta, hemocromatoza, hipofosfatemia "i hipotiroidismul. Epidemiologie Forme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu au fost raportate, cu transmitere dup# un model autosomal. Cazurile idiopatice nu au fost examinate n mod riguros din punct de vedere al factorilor genetici sau al asocia!iei cu alte boli. $45

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Anatomie patologic" n cursul acestei boli apare o calcifiere a numeroase structuri articulare, inclusiv cartilajul hialin "i capsula, cu depunerea cea mai important# n structurile cartilaginoase, cum ar fi meniscurile. Cristalele sunt mult mai dificil de eviden!iat dect cristalele de ura!i, ns# au o slab# birefringen!#. Imagistic" Calcifierea meniscurilor "i a cartiljului hialin este eviden!iat# ca radioopacit#!i punctiforme sau liniare, care delimiteaz# aceste structuri, radiotransparente n mod normal (fig. 2.93.a,b). De asemenea pot fi observate calcific#ri la nivelui burselor, ligamentelor "i tendoanelor (fig. 2.93.c,d).
a b

Figura 2.93
Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu aspecte radiografice: a, b condrocalcinoz! localizat! la nivelul genunchiului; c, d artropatie pirofosfatic! la nivelul cotului #i genunchiului

Semnele osoase constau n formarea de chi"ti subcondrali, "i eroziuni ale articula!iei sacroiliace.

Ocronoza
O deficien!# ereditar# a oxidazei acidului homogentizinic se ntlne"te n boala cunoscut# ca alcaptonurie. Prezen!a acidului homogentizinic nemetabolizat determin# colorarea urinei n brun nchis, de unde numele bolii. Termenul de ocronoz# descrie condi!ia clinic# n care acidul homogentizinic este depozitat n !esutul conjunctiv, manifestat# prin pigmentare n albastru nchis a pielii, urechilor, sclerelor "i cartilajului. Diagnosticul este pus cnd este prezent# triada: urin# nchis# la culoare, artrit# degenerativ# "i pigmentare anormal#. Urina proasp#t recoltat# este de culoare normal#, ns# se nchide la culoare cnd se oxideaz#. Spondiloza este frecvent ntlnit#, ca "i afect#ri ale genunchiului, "oldului "i um#rului. Epidemiologie Transmiterea alcaptonuriei se face n mod autosomal recesiv. Imagistic" Spondiloza este ntlnit#, cu calcifierea discurilor intervertebrale cu pu!ine osteofite (fig. 2.94). Afectarea articular# este asem#n#toare ca aspect cu artroza degenerativ#, cu excep!ia protruziei acetabulare. $46

ORTOPEDIE a b

Figura 2.94
Alcaptonuria aspect radiografic caracteristic: a artrit! degenerativ! a articula"iilor proximale ale degetelor; b calcificarea discurilor intervertebrale dar f!r! osteofitoz! masiv!

6. Osteocondrozele
Necroza aseptic! a capului femural (NACF)
Necroza aseptic# a capului femural este o afec!iune plurietiologic# dar monopatogenic#. ntr-adev#r, o mul!ime de afec!iuni pot fi asociate cauzal cu producerea necrozei capului femural ns# mecanismul ultim const# n ntreruperea brutal# a vasculariza!iei de tip terminal de la nivelul capului femural. Traumatismul direct al vaselor care hr#nesc capul femural este ntlnit n fractura de col femural "i luxa!ia de "old. Cauzele nontraumatice cele mai importante sunt reprezentate de: alcoolism, tratament cu steroizi, cortico-terapia, hemoglobinopatii, boala Gaucher, boala chesonierilor, hiperlipidemia, hipercoagulabilitatea, iradierea, leucemiile, limfoamele. Pentru o parte nsemnat# din osteonecroze nu pot fi eviden!iate cauze directe sau factori favorizan!i, motiv pentru care necroza capului femural este frecvent denumit# necroz# primitiv# idiopatic# a capului femural. Anatomie patologic" Indiferent de cauzele directe sau factorii favorizan!i recunoscu!i, leziunile anatomo-patologice precoce constau n necroza m#duvei osoase "i a osului spongios, de obicei ntr-o zon# lenticular# situat# n regiunea anterolateral# "i superioar# a capului femural. Cartilajul articular suprajacent este n mare parte neafectat, deoarece este avascular, hr#nindu-se prin intermediul lichidului sinovial. Stratul profund, calcificat, al cartilajului prime"te vase colaterale din vasele epifizare "i de asemenea sufer# un proces de necroz#. Din punct de vedere histologic se ntlne"te maduv# necrotic# "i absen!a osteocitelor. Leucocitele "i celulele mononucleare se adun# n jurul !esutului necrotic "i eventual nlocuiesc m#duva necrozat#. Osteoclastele resorb trabeculele moarte "i osteobla"tii ncep s# repare !esutul lezat. n timpul procesului de repara!ie, trabeculele necrozate sunt predispuse la fractur# de oboseal#. n mare, se produce o fractur# a osului subcondral, cu depunerea cartilajului hialin suprajacent. Cu timpul, apare fragmentarea cartilajului articular, determinnd apari!ia artrozei degenerative. $47

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Imagistic"

Stadializarea clinico-radiologic! n NACF

Ficat "i Arlet au introdus n $972, o clasificare n cinci stadii evolutive, bazat# pe aspectul radiografic al osteonecrozei de cap femural (fig. 2.95). Stadiul 0 infraclinic "i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF poate fi confirmat# prin examenul de rezonan!# magnetic# nuclear# "i anamnez#. Stadiul I preradiologic, reprezint# stadiul n care apar modific#ri minime (u"oar# osteoporoz#) la un "old simptomatic, dureros. Radiografia conven!ional# este n continuare negativ# sau neconcludent#. n schimb, tomodensitometria relev# o zon# de necroz# sub forma unei imagini dense centrale care "i-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann). Scintigrafia cu 99Te permite vizualizarea unei zone de hiperfixa!ie, corespunz#toare reac!iei de repara!ie celular# a osului din jurul conului necrotic, cu activitate mai slab#. Flebografia intraosoas# arat# o staz# ce dureaz# mai multe ore, cu reflux diafizar. Testele hemodinamice atest# cre"terea presiunii medulare intracefalice. Stadiul II apar primele manifest#ri radiologice sub forma unor arii de condensare (osteoscleroza subcondral#) alternnd cu zone porotice sau geode, astfel nct aspectul capului femural este caracteristic, p#tat. Osteonecroza se eviden!iaz# sub forma unei zone lenticulare n regiunea anterolateral# a capului femural, pe radiografii de fa!# "i fals profil, prin clasica imagine n coaj# de ou. Stadiul III este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de nfundare a zonei necrotice devine evident, transformndu-se ntr-un veritabil sechestru. Mai este cunoscut "i ca semnul semilunei "i este patognomonic pentru NACF stadiul III. Modificarea de aspect "i conforma!ie a capului femural este adesea prezent#, capul este deformat, ns# spa!iul articular este p#strat. Stadiul IV este stadiul evolutiv final "i const# n modific#ri artrozice avansate. Pensarea spa!iului articular "i modific#rile osoase radiologice, sunt caracteristice unei coxartroze secundare evoluat#.

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

Figura 2.95
Clasificarea radiologic" stadial" a leziunilor din NACF dup" Ficat #i Arlet; Stadiile 0 #i I, infraradiologice, nu sunt figurate.

Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF utiliznd ntreaga gam# imagistic# existent# actualmente pentru explorare curent#: computer-tomograf (CT), rezonan!# magnetic# nuclear# (RMN), scintigrafie (S) "i radiologie clasic# (Rx). $48

ORTOPEDIE

Stadiul 0 Rx, S,CT, RMN: negative; Stadiul I Rx: negativ, S, CT, RMN: pozitive; Stadiul II Rx: scleroz# "i imagine pseudochistic# a capului (fig. 2.96);

Stadiul II A

Stadiul II B

Stadiul II C

Figura 2.96
Clasificarea Steinberg stadiul II radiologic (stadiile 0, I infraRx, nu sunt figurate)

Stadiul III Rx: colaps subcondral "i imagine n coaj# de ou, cu sfericitatea capului p#strat# (fig. 2.97);

Stadiul III A

Stadiul III B

Stadiul III C

Figura 2.97
Clasificarea Steinberg stadiul III radiologic

Stadiul IV Rx: deformarea capului f#r# atingere cotiloidian# (fig. 2.98); Stadiul V Rx: deformarea capului cu pensare superioar# "i atingere cotiloidian#; Stadiul VI Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz# avansat# (fig. 2.99). Comitetul Japonez de Cercetare a propus o clasificare bazat# pe m#rimea "i localizarea zonei de infarct osos n capul femural (fig. 2.$00).

Stadiul IV A

Stadiul IV B

Stadiul IV C

Figura 2.98
Clasificarea Steinberg stadiul IV radiologic

$49

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"

Stadiul V

Figura 2.99

Stadiul VI

Clasificarea Steinberg stadiile V #i VI radiologic

Tip $A

Tip $B

Tip $C

Tip 2

Tip 3A

Tip 3B

Figura 2.$00
Clasificarea CJC bazat" pe m"rimea #i localizarea zonei de necroz" Tip $ necroz! n por"iunea capului femural n contact cu suprafa"a de sprijin acetabular; Tip 2 nfundarea zonei necrozate; Tip 3 leziuni chistice unice sau multiple n capul femural.

Sakamoto clasific# necroza capului n raport cu extensia leziunii vizualizat# prin examen RMN (fig. 2.$0$).

grad A

grad B

grad C

grad C

Figura 2.$0$
Clasificarea Sakamoto

Ohzono propune o clasificare n raport cu care se apreciaz#, clinic, gravitatea evolu!iei necrozei. Stadiile IA, IB, IC scleroz# limitat#; Stadiul II deformarea capului; ' radiografic Stadiul IIIA, IIIB aspect chistic. Stadiile IA, IB, IIIA forme u"oare; Stadiile II, IIIB forme medii; ' clinic Stadiul IC form# grav#. O alt# clasificare a necrozei aseptice de cap femural care mbin# aspectul clinic cu cel radiografic, este cea a lui Marcus, Enneking "i Massam (tabelul 2.3): $50

ORTOPEDIE

Stadiul I II III IV V

Aspect clinic Asimptomatic Asimptomatic Debutul durerii

Durere la mobilizare Durere la mobilizare/repaus Tabel 2.3

Aspect radiografic Zone de densitate crescut# Infarct osos delimitat de zone de densitate crescut# Semnul cojii de ou, fractur# cu transparen!# subcondral# Colaps subcondral Modific#ri acetabulare degenerative

Clasificarea clinico-radiografic" Marcus - Enneking

Diagnosticul imagistic n NACF

$ Radiologia Morfologia radiologic# normal# a articula!iei "oldului (fig. 2.$02) trebuie s# fie punctul de plecare "i reperul fa!# de care se face interpretarea aspectelor radiografice modificate, vizualizate prin inciden!e spacifice. Ea trebuie s# releve urm#toarele repere: - interliniu articular regulat cu o n#l!ime de 3mm; - U-ul radiologic, cu latura extern# corespunz#toare arrire-fond-ului cotilului "i latura intern# corespunz#toare peretelui intern al bazinului; - arcul cervico-obturator este linia care reune"te marginea inferioar# a ramului ilio-pubian cu marginea infero-intern# a colului, prelungit# pe corticala intern# a diafizei femurale.
a b

a b

Figura 2.$02
Morfologia radiologic" normal" a articula!iei #oldului a interliniul articular; b U-ul radiologic; c arcul cervico-obturator

Pentru studierea arhitecturii articula!iei coxo-femurale, se utilizeaz# trei tipuri de examene radiologice: - bazin de fa!" care permite construc!ia geometric# a arhitecturii coxo-femurale (coxometrie): - prin cele trei puncte fundamentale T, C "i E se pot construi dou# unghiuri fundamentale n aprecierea gradului de displazie acetabular# sau de ntindere a zonei de necroz# cefalic#: $5$

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" VCE - unghiul Wiberg sau unghiul de acoperire extern# a cotilului care trebuie s# fie ( cu 25o; HTE - unghiul Hilgenreiner sau unghiul de oblicitate sau nclina!ie a cotilului care trebuie s# fie ) de $2o; CC`D - unghiul cervico-diafizar proiectat cu o valoare normal# de $30-$35o (fig. 2.$03). - fals profil Lequesne (fig. 2.$04) permite m#surarea unghiului VCA sau unghiul de acoperire anterioar# a cotilului (normal ( 25o): - permite aprecierea exact# a gradului de anteversie a colului femural; - permite stabilirea indica!iei de osteotomie a "oldului prin cumularea unghiului VCA cu unghiul pe care zona de necroz# l face cu vrful capului femural (VCPN). Indica!ia este cert# cnd VCA * VCPN + 40-45o.

Figura 2.$03
Coxometria normal" a articula!iei #oldului

Figura 2.$04
Fals profil Lequesne

- profil Dunlap (fig. 2.$05) permite m#surarea unghiului de anteversie, care normal se situeaz# ntre $2-$5o. Este patologic ) $0o sau , 20o.
a

Figura 2.$05
b Profil Dunlap: a tehnic!; b aspect radiografic

$52

ORTOPEDIE

alte inciden!e de profil - rezervate n special "oldurilor blocate: - inciden!a Arcelin; - profilul Ducroquet; - tehnica Lauenstein. - m"surarea radiologic" a unghiului necrotic (Kerboul, Wagner) - permite m#surarea zonei de necroz# pe radiografia de fa!# "i cea de profil "i nsumarea lor; dac# acest unghi dep#"e"te $70o (Wagner) sau 200o (Kerboul), osteotomia este dep#"it# ca indica!ie terapeutic#, singura indica!ie corect# fiind artroplastia protetic# a "oldului. n concluzie, examenul radiografic clasic r#mne un instrument important de diagnostic imagistic "i evaluare prognostic# "i terapeutic# n necroza aseptic# de cap femural, n toate stadiile evolutive, cu excep!ia stadiilor ini!iale, 0 - I, care, de regul# sunt infraradiologice. Pentru aceste cazuri diagnosticul precoce beneficiaz# de noi metode de investiga!ie imagistic#, dintre care de elec!ie sunt, actualmente, tomografia computerizat# "i rezonan!a magnetic# nuclear#. Scintigrafia osoas#, utilizat# de asemenea, frecvent, nu are o specificitate cert# n diagnosticul osteonecrozei. $ Tomografia computerizat" (CT, tomodensitometrie, scanner) Este o metod# modern# de diagnostic care a c"tigat teren n ultima perioad#, fiind una din modalit#!ile imagistice cele mai fiabile de diagnostic precoce "i ultraprecoce al NACF, de regul#, n stadiile 0 - I, infraradiologice, cu valoare prognostic# "i terapeutic# remarcabil#. Tomodensitometria, ca "i alte examene radiologice, se bazeaz# pe principiul atenu#rii fascicolului de raze X care traverseaz# diferitele !esuturi ale corpului uman "i pe reproducerea pe un ecran a distribu!iei spa!iale a acestei atenu#ri ntr-o cup# transversal# prin organism. Practic, n cazul investig#rii NACF, se realizeaz# nregistrarea de imagini radiografice sub forma unor cupe transversale prin articula!ie, la distan!e egale de 5mm. Se poate ob!ine astfel o foarte bun# vizualizare a zonei de necroz# incipient#, cu precizarea exact# a sediului "i ntinderii leziunii. Fiabilitatea "i acurate!ea diagnosticului de NACF este n stadiile precoce, infraradiologice, de 80-$00% (fig. 2.$06 a,c). $ Rezonan#a magnetic" nuclear" (RMN) Este o tehnic# relativ nou# de diagnostic care are avantajul c# este neinvaziv# "i a fost descris# pentru prima dat# de fizicienii americani n anii `40. Principiul metodei const# n eviden!ierea protonilor de hidrogen care se comport# ca ni"te dipoli ntr-un cmp magnetic puternic. -

Figura 2.$06
a,c cup" CT prin centrul capului femural: osteoscleroz! anterioar! ntins! #i fractur! subcondral! antero-intern; b cup" frontal" RMN prin articula!ia #oldului: segmentul necrozat este eviden"iat prin zona de hiposemnal;

$53

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Sursa cea mai comun# a acestor protoni de hidrogen este apa, principala component# a corpului uman. n alte medii, precum gr#simea, hidrogenul este cuprins n diverse molecule, modificnd propriet#!ile magnetice ale acestora. Cnd un pacient se afl# ntr-un cmp magnetic puternic protonii de hidrogen se aliniaz# acelui cmp. Ace"ti dipoli (protonii de hidrogen) "i pot modifica pozi!ia n cazul aplic#rii undelor de radiofrecven!#, aceast# dezordine putnd fi detectat# de bobina de induc!ie, iar cnd undele de radiofrecven!# dispar, protonii de hidrogen se realiniaz# cmpului magnetic. Din punct de vedere biologic, RMN nu este periculoas# pentru organismul uman, dar, datorit# cmpului magnetic puternic, trebuie aten!ie sporit# cu implanturile metalice sau al!i corpi str#ini, pentru a evita migrarea "i nc#lzirea excesiv# a !esutului. RMN m#soar# factori diferi!i de cei decela!i radiografic sau scintigrafic, reflectnd distribu!ia nucleilor mobili ai moleculelor de hidrogen. Semnalul puternic relev# prezen!a adipocitelor "i a celulelor hematopoetice n m#duv# "i furnizeaz# o evaluare indirect# a fluxului sanguin normal. Necroza ischemic# se datoreaz# diminu#rii aportului sanguin "i anoxiei celulare. Celulele hematopoetice, cele mai sensibile la anoxie, mor primele, urmate de osteocite "i adipocite. Necroza aseptic# a capului femural se pune n eviden!# prin RMN, ca rezultat al distrugerii m#duvei osoase, printr-un semnal modificat, triunghiular subcondral. RMN este o metod# de diagnostic mult mai sensibil# dect CT sau scintigrafia, cu o fiabilitate "i precizie de diagnostic de 90-$00% n stadiile incipiente, 0 - I, ale NACF (fig. 2.$06 b). $ Scintigrafia osoas" Este o metod# de investiga!ie imagistic# specific#, care se efectueaz# injectnd intravenos un izotop marcat, de regul# 99Te. n cazul necrozei, scintigrafia este pozitiv# cnd se observ# o zon# de hiperfixa!ie osoas# pe o arie circumscris# de la nivelul capului femural afectat. Aceasta se datoreaz# unei hipercapt#ri a izotopului marcat, sugernd o reac!ie regenerativ# osoas# n jurul zonei necrozate. Fiabilitatea metodei este relativ modest#, de 60-70% acurate!e diagnostic# n stadiile precoce ale osteonecrozei, "i n corela!ie obligatorie cu confirmarea prin alte metode imagistice, mai specifice, precum CT sau RMN. $ Alte metode imagistice pentru diagnosticul NACF M"surarea presiunii ntracefalice metod# util# de diagnostic n faza infraradiologic#. Tehnic se realizeaz# prin introducerea unei canule n regiunea trohanterian# "i nregistrarea presiunii intracefalice nainte "i la 5min, dup# injectarea a 5ml ser fiziologic. n caz de NACF, presiunea dep#"e"te cu mult valoarea normal# de 30mmHg. Flebografia metod# utilizat# dup# m#surarea presiunii intracefalice, "i numai n condi!iile n care aceasta este negativ#. Ea const# n administrarea a $0ml de substan!# de contrast prin canula plasat# trohanterian. n condi!ii normal#, substan!a de contrast este rapid disipat# n sistemul vascular eferent. n cazul unei necroze ischemice a capului femural se observ# o stagnare a substan!ei radioopace, drenaj defectuos al venelor eferente "i, chiar, reflux diafizar.

$54

ORTOPEDIE

7. Alte afec%iuni asociate cu artropatii

Hemofilia
Epidemiologie Hemofilia A este o coagulopatie congenital# produs# de deficien!a de factor VIII. Hemofilia B este o boal# produs# de lipsa factorului IX. Att hemofilia A (hemofilia clasic#) ct "i hemofilia B (boala Christmas) sunt boli cu transmitere recesiv#, de"i 30% din pacien!i pot s# nu aib# nici un istoric familial al bolii. Artropatia hemofilic# afecteaz# n special genunchiul, cotul "i glezna fiind afectate mai pu!in frecvent (fig. 2.$07).
c

Figura 2.$07
Hemofilia aspecte clinice: hemartrozele recidivante #i sinovita cronic! determin! redori ale coatelor (a), diformit!"i #i redori ale genunchilor #i gleznelor (b) #i tumefac"ie pseudo-tumoral! n treimea medie #i inferioar! a coapsei (c)

Anatomie patologic" Hemartroza recurent# produce depozite de hemosiderin# "i sinovit#. n faza acut# apare hipertrofia sinovialei, ceea ce determin# un risc mai mare de sngerare. Se poate forma un panus ca n poliartrita reumatoid#, cu disfunc!ia cartilajului subjacent. Cu timpul apare fibroza sinovial#, cu redoare articular#. Imagistic"

Figura 2.$08
Hemofilia aspecte radiologice caracteristice: dup! numeroase hemartroze recidivante se instaleaz! treptat procesul de degradare articular! progresiv! cu instalarea artrozei n marile articula"ii: um!r, genunchi, glezn!

$55

Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular" Tumefac!ia p#r!ilor moi este ntlnit# precoce "i este asociat# cu hemartroza. n stadiile tardive se constat# l#rgirea regiunilor epifizare, cauzat# de hipertrofie printr-o vasculariza!ie crescut#. Modific#rile scheletului se manifest# prin scleroz# subcondral# "i formare de chi"ti n fazele precoce. n stadiile tardive se constat# degradarea cartilajului "i formare de osteofite (fig. 2.$08).

Boala Gaucher
O boal# familial# rar#, boala Gaucher este o eroare nn#scut# de metabolism n care exist# o deficien!# a hidrolazei lizozomale &-glucocerebrozidaz#. Acumularea glucozilceramidazei se produce n celulele cu activitate fagocitar# a sistemului reticulo-endotelial din ficat, splin#, ganglioni limfatici "i m#duva osoas#. Femurul este cel mai afectat os, ns# vertebrele, coastele, sternul "i oasele pelvisului pot fi de asemenea afectate. Manifest#rile bolii scheletice sunt rezultatul efectelor mecanice ale infiltra!iei cu celule anormale, conducnd la eroziunea corticalelor "i interferen!a cu vasculariza!ia normal#. Expansiunea ariilor de osteoliz# predispune la apari!ia fracturilor pe os patologic iar ntreruperea vasculariza!iei conduce la necroza vascular#. Epidemiologie Mo"tenit# ntr-o manier# autosomal recesiv#, boala Gaucher este cea mai frecvent# afec!iune ereditar# a metabolismului lipidic. Boala este frecvent# n special n comunitatea evreiasc#. Anatomie patologic" Examinarea histologic# a !esutului reticuloendotelial afectat eviden!iaz# prezen!a celulelor spumoase, care sunt macrofage nc#rcate cu lipide. Imagistic" n stadiile precoce ale afect#rii scheletice din boala Gaucher se constat# osteoporoz# difuz# "i expansiune medular#. Femurul distal se poate m#ri rezultnd o diformitate caracteristic# n lentil# a lui Erlenmeyer. Poate fi observat# osteonecroza la nivelul capului femural, capului humeral "i femurului distal. Modific#rile degenerative secundare urmeaz# colapsului osului articular necrotic (fig. 2.$09).

Figura 2.$09
Maladia Gaucher aspect radiologic a aspect al #oldurilor #i bazinului la vrsta de $2 ani; b acela#i aspect la vrsta de 25 ani: se observ! necroza aseptic! de cap femural bilateral; c fractur! patologic! pe femur la acela#i pacient la vrsta de 27 ani, osteosintezat!. Se remarc! aspectul de osteoscleroz! p!tat! n metafiza inferioar! a femurului, sugernd infarctul osos.

$56

ORTOPEDIE

CAPITOLUL III TRATAMENTUL AFEC!IUNILOR OSTEO-ARTICULARE

PRINCIPII DE TRATAMENT TRATAMENT N FRACTURI

1. Primul ajutor n fracturi

Primul ajutor n fracturile nchise
Const! n totalitatea m!surilor urgente luate la locul accidentului care vizeaz! n primul rnd imobilizarea provizorie a focarului de fractur! "i asigurarea transportului n condi#ii de securitate "i supraveghere medical! pn! la cel mai apropiat spital unde se poate continua cu tratamentul propriu-zis al fracturii. Gestul de imobilizare provizorie trebuie s! fie precedat de un scurt bilan# clinic al accidentatului pentru a eviden#ia localizarea exact! a fracturii, a evalua gravitatea sa "i eventuale leziuni asociate care pot pune n pericol imediat via#a bolnavului. n acest caz, manevrele "i manoperele de maxim! urgen#! se vor adresa priorit!#ilor medicale cu risc vital maxim, iar gesturile de prim ajutor privind direct fractura vor trece pe plan secund. Imobilizarea provizorie Se realizeaz! cu mijloace specifice "i are drept scop axarea !i punerea n continuitate a fragmentelor osoase fracturate prin solidarizarea la un sus#in!tor rigid numit atel". Imobilizarea provizorie a focarului de fractur! diminu! sau suprim! durerea ca factor declan"ator sau de ntre#inere a "ocului traumatic. Ea evit!, de asemenea, producerea unor leziuni, uneori grave, vasculare sau/"i nervoase, secundare producerii fracturii, care pot influen#a semnificativ prognosticul "i tratamentul fracturii. Indiferent de materialul utilizat pentru imobilizare provizorie, trebuie respectat principiul imobiliz!rii obligatorii a unei articula#ii deasupra "i dedesubtul focarului de fractur!. Pentru imobilizarea provizorie a fracturilor se utilizeaz! de regul! atele metalice Kramer care sunt confec#ionate dintr-un cadru metalic maleabil n interiorul c!ruia se afl! dispus! o re#ea texturat! de srm! moale. Atela se poate u"or ndoi "i mula pe forma "i proeminen#ele membrului sau segmentului de membru care va fi imobilizat. nainte de a fi utilizat!, atela metalic! va fi c!ptu"it! cu un strat gros de tifon pentru a evita contactul direct ntre tegument, os "i metal. Pentru membrul inferior se poate utiliza atela Thomas (fig. 3.1). Atunci cnd la locul accidentului nu pot fi utilizate atelele clasice, se pot improviza diverse mijloace care #in loc de atel! provizorie: atele din lemn, jgheaburi metalice, imobilizare provizorie cu atel! gipsat! (dac! ea poate fi confec#ionat! pe loc), solidarizarea membrului superior la torace printr-un bandaj sau solidarizarea membrului inferior fracturat de cel s!n!tos folosit ca atel!.
a b c

Figura 3.1
Imobilizare provizorie n fracturi: a atela Thomas; b, c modalitatea ei de utilizare

157

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Transportul Se realizeaz! n condi#ii de maxim! securitate pentru via#a accidentatului, sub supraveghere permanent! "i asistare cardio-respiratorie asigurat! de c!tre un medic sau un cadru medical cu preg!tire n medicina de urgen#!. Se utilizeaz! vehicule autosanitare cu dotare tehnic! de nalt! performan#! care pot asigura monitorizarea parametrilor vitali "i m!suri urgente de resuscitare cardio-respiratorie, cnd acestea se impun. Aceste m!suri sunt ndeosebi necesare n cazul fracturilor de coloan! vertebral!, bazin sau la politraumatiza#i. Imobilizarea lor se face n decubit dorsal absolut pe targ! special!, cu accesorii care permit fixarea accidentatului n pozi#ia corect! de imobilizare.

Primul ajutor n fracturile deschise

$i n cazul fracturilor deschise, acordarea primului ajutor "i imobilizarea provizorie trebuie s! fie precedate de un scurt bilan# clinic, local "i general, al accidentatului, pentru a stabili localizarea exact! a fracturii "i dac! este sau nu deschis!, evalund totodat! gravitatea sa. O fractur! deschis! se define"te prin existen#a unei solu#ii de continuitate, o comunicare, direct! sau indirect!, ntre focarul de fractur! "i exterior. Poate exista, deci, o plag! minim!, punctiform!, la distan#! de focarul de fractur! dar cu care comunic! indirect sau poate fi o plag! important!, contuz!, delabrant! care comunic! direct cu focarul. De aceea, n fracturile deschise ale membrelor, naintea gestului de imobilizare provizorie, se impun m!suri urgente de toalet! local!, primar!, a pl!gii care nso#e"te fractura "i, dup! caz, pansament steril compresiv sau garou pentru realizarea hemostazei provizorii. Toaleta primar! a pl!gii este un gest esen#ial "i const! n antiseptizarea tegumentelor din jurul pl!gii cu alcool iodat, betadin!, urmat! de cur!#area propriu-zis! a pl!gii care va fi sp!lat! cu solu#ii antiseptice slabe pentru a o decontamina, nl!turnd orice corp str!in (p!mnt, sticl!, a"chii de lemn, etc.), precum "i zonele de tegument "i p!r#i moi delabrate, sfacelate, necrozate (fig. 3.2). Explorarea chirurgical! a pl!gii permite totodat! hemostaza provizorie fie prin bandaj compresiv (cel mai adesea), fie prin clamparea provizorie, a unui lumen vascular vizibil sau garou provizoriu (mai rar). Punerea garoului va fi hot!rt! numai n cazul n care sngerarea este important! "i pune n pericol via#a bolnavului. Garoul va fi montat la r!d!cina membrului "i sa va nota ora la care a fost aplicat. Transportul rapid al bolnavului trebuie s! nu dep!"easc! perioada admis! de maximum o or! de garou pentru membrul superior "i o or! "i jum!tate pentru membrul inferior.

Figura 3.2
Fractura deschis! prim ajutor: a toaleta primar" a unei pl"gi punctiforme; b, c plag" contuz", explorare !i toalet" primar"

158

ORTOPEDIE

Dup! toaleta primar! a pl!gii "i hemostaza provizorie se va proceda la imobilizarea provizorie a focarului de fractur! conform principiilor enun#ate "i cu mijloacele men#ionate. Alte gesturi de prim ajutor la locul accidentului vor consta n administrarea unei doze de ser antitetanic "i a unei prime doze de antibiotic. Administrarea lor va fi consemnat! obligatoriu pe biletul de nso#ire al pacientului. Transportul va fi de asemenea asigurat, dup! caz, "i dup! gravitatea fracturii cu autosanitara "i nso#itor.

2. Tratamentul definitiv al fracturilor

Are dou! componente: tratamentul general, care primeaz! ntr-o prim! instan#! asupra tratamentului local specific.

Tratamentul general
Este secven#ial "i const! n m!suri de prim ajutor "i transport, deja amintite, la care se adaug! m!surile ce privesc tratamentul st!rii de "oc, a hemoragiei "i a leziunilor asociate.

Tratamentul local
Const! n totalitatea m!surilor ortopedice, chirurgicale sau de alt! natur! care vizeaz! reducerea fracturii "i men#inerea acestei reduceri pn! la formarea calusului "i consolidarea fracturii. n principiu, tratamentul fracturilor nchise const! n manipularea fragmentelor n scopul corect!rii deplas!rilor, urmat! de imobilizarea printr-un mijloc ortopedic sau chirurgical pentru a favoriza vindecarea n focarul de fractur!; n acela"i timp, mobilitatea articular! "i func#ia n articula#iile supra "i subjacente trebuie prezervate. Vindecarea fracturilor este favorizat! de nc!rcarea fiziologic!, motiv pentru care activitatea muscular! "i mersul cu sprijin precoce trebuiesc ncurajate. Problema ridicat! de imobilizarea unei fracturi const! n g!sirea celei mai bune solu#ii pentru rezolvarea conflictului ntre nevoia de imobilizare a focarului de fractur! "i de mi"care a membrului fracturat (imobilizare versus mi!care). Un alt conflict de interese contradictorii greveaz! decizia terapeutic!: nevoia de vindecare ct mai rapid! n condi#ii de maxim! siguran#! (vitez" versus siguran#"). Acest dublu conflict rezum! de fapt cei patru factori care domin! tratamentul "i prognosticul fracturilor, a"a-numitul cvartet al fracturii: imobilizare - mi"care/vitez! de vindecare - siguran#!. Tratamentul fracturilor nchise depinde nu numai de tipul "i localizarea fracturii, dar "i de gravitatea leziunilor n p!r#ile moi. Tscherne (1984) [105] a impus o clasificare simpl! a traumatismelor cu fractur! nchis! care poate orienta decizia terapeutic! "i prognosticul: - gradul 0 = fractur! simpl!, f!r! leziuni ale p!r#ilor moi/cu leziuni de mic! importan#! a p!r#ilor moi; - gradul 1 = fractur! cu echimoz! sau abraziune superficial! a tegumentului "i #esutului celular subcutanat; - gradul 2 = fractur! sever! cu contuzie profund! a p!r#ilor moi "i tumefac#ie local!; - gradul 3 = traumatism sever cu fractur! complex! sau cominutiv! "i leziuni marcate ale p!r#ilor moi/sindrom de compartiment. Cu ct gradul de severitate al traumatismului este mai mare, cu att este mai probabil! necesitatea utiliz!rii unei forme de fixare mecanic!. Indiferent de localizare, etapele tratamentului definitiv al fracturilor constau n: reducerea fracturii (n fracturile deplasate) "i conten#ia ei pn! la consolidare. 159

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Reducerea fracturii De"i tratamentul general "i resuscitarea "i sus#inerea func#iilor vitale trebuie ntotdeauna s! fie pe primul plan, ngrijirea fracturii nu trebuie ntrziat! nemotivat deoarece edemul p!r#ilor moi instalat n primele 12 ore dup! traumatism face reducerea ulterioar! a fracturii semnificativ mai dificil! sau chiar imposibil!. Exist! totu"i cteva situa#ii n care reducerea poate fi temporizat! sau este chiar inutil!: - cnd nu exist! deplasare n focar sau deplasarea este minim!; - cnd deplasarea fragmentelor nu are semnifica#ie terapeutic! sau prognostic! (ex.: majoritatea fracturilor nchise de clavicul!); - cnd reducerea prin manevre la distan#! de focar este improbabil! sau imposibil! (ex.: fracturile coloanei vertebrale prin compresiune). Alinierea fragmentelor este, din punct de vedere al reducerii, mai important! dect apozi#ia; dac! se ob#ine o aliniere normal! a fragmentelor, nc!lecarea suprafe#elor n focar poate fi acceptabil!. Excep#ia o constituie fractura care intereseaz! o suprafa#! articular! unde principiul reducerii perfecte primeaz!, #innd cont de riscul artrozic antrenat de o incongruen#! a suprafe#elor cartilaginoase articulare consecutiv unui calus vicios articular. Ca modalit!#i de reducere a fracturilor nchise sunt unanim admise dou! metode: Reducerea cu focar nchis Sub anestezie "i relaxare muscular! fractura este redus! printr-o tripl! manevr!: - por#iunea distal! a membrului lezat este trac#ionat! n axul osului; - pe m!sur! ce fragmentele se dezimpacteaz! ele sunt repozi#ionate printr-o manevr! de inversare a direc#iei originale a for#ei traumatice, dac! aceasta poate fi dedus!; - alinierea fragmentelor este apoi ajustat! "i verificat! n fiecare plan. Alinierea este cea mai eficace atunci cnd periostul "i mu"chii de pe o parte a fracturii r!mn intacte deoarece aceast! band! de p!r#i moi previne hiper-reducerea "i favorizeaz! stabilizarea fracturii dup! ce a fost redus!. Cteva fracturi, ca de exemplu cea a diafizei femurale, sunt dificil de redus prin manevre de manipulare extern! datorit!, n primul rnd, trac#iunii musculare puternice exercitate pe fragmentele fracturate. n general, reducerea nchis! se folose"te pentru toate fracturile minim deplasate, pentru cele mai multe fracturi la copii "i pentru fracturile care sunt stabile dup! reducere. Reducerea cu focar deschis (reducere sngernd") Reducerea sngernd! a fracturii, sub control vizual direct al focarului este indicat!: - cnd reducerea nchis! e"ueaz!, fie datorit! dificult!#ilor survenite n controlul alinierii fragmentelor de fractur!, fie datorit! p!r#ilor moi interpuse ntre ele; - cnd exist! un fragment articular mare care impune o reducere anatomic!; - pentru fracturile cu diastazis, n care fragmentele sunt dep!rtate unul de cel!lalt. Ca regul! general!, reducerea sngernd! reprezint! prima etap! n tratamentul chirurgical al fracturii prin fixare intern!. Men"inerea reducerii (conten"ia) Termenul de imobilizare trebuie, de regul!, n#eles ca definind m!surile ce previn deplasarea, avnd rareori semnifica#ia semantic! de imobilizare complet!. Imobilizarea focarului de fractur! presupune o anumit! restric#ie a mi"c!rilor la acest nivel, permite vindecarea p!r#ilor moi perifracturare lezate "i permite o anumit! marj! de mobilizare liber! a segmentelor de membru neafectate. 160

ORTOPEDIE

Principalele metode de men#inere a reducerii, ortopedice "i chirurgicale sunt: trac#iunea-extensia continu!; imobilizarea gipsat!; ortezarea; fixarea extern!; fixarea intern!. Actualmente, n era tehnologiilor moderne, tehnologii care au permis o diversificare extraordinar! a implanturilor "i metodelor de fixare intern!, metodele clasice, a"a-zis nchise sunt adesea "i pe nedrept desconsiderate. Aceast! atitudine deriv!, cel mai adesea, din ignoran#! "i lips! de experien#! n aplicarea acestor metode. Metodele de tratament ortopedic, care nu implic! deschiderea focarului de fractur! se adreseaz! n primul rnd fracturilor care nu se nso#esc de leziuni ale p!r#ilor moi, se reduc u"or "i sunt stabile dup! reducere. Fracturile instabile, fracturile multiple "i fracturile la pacien#i necooperan#i sunt contraindica#ii de principiu pentru tratamentul ortopedic. Metodele de tratament chirurgical implic! de cele mai multe ori deschiderea "i abordarea prin reducere sngernd! a focarului de fractur!, fixarea intern! fiind adesea forma cea mai adecvat! de tratament. Tratamentul chirurgical are numeroase indica#ii, adresndu-se n special fracturilor instabile "i cu risc de deplasare dup! reducere, fracturilor cu focare multiple sau fracturilor la pacien#i care prezint! mari dificult!#i de nursing (paraplegici, n vrst!, etc.). No#iuni privind principalele metode de tratament ale fracturilor "i complica#iilor acestora vor fi detaliate n capitolele urm!toare. -

161

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

MODALIT!"I DE TRATAMENT TRATAMENT CONSERVATOR NECHIRURGICAL (ORTOPEDIC (ORTOPEDIC #I FUNC"IONAL) N FRACTURI

1. Trac$iunea extensie continu%

Principiul fundamental al reducerii este de a corecta deplasarea aplicnd metoda extensiei-contraextensiei care este tocmai principiul de baz! al eficien#ei terapeutice a metodei de trac#iune-extensie continu!. ntr-adev!r, ea permite corectarea progresiv! a deplas!rii fiind n plus "i o metod! de conten#ie. Pentru a fi eficace, extensia continu! trebuie s! se opun!: tonusului muscular, deforma#iei n focarul de fractur! "i efectului gravita#ional. ntreruperea continuit!#ii osoase antreneaz! o deformare a membrului "i o cre"tere de tonus muscular. n consecin#!, avantajul esen#ial al acestei metode pare s! fie legat de tensiunile n trac#iune transmise zonei interfragmentare care sunt favorabile dezvolt!rii "i structur!rii calusului. Metoda este simpl! "i eficace "i repro"urile care i se aduc sunt legate de eficien#a, mediocr! uneori, a reducerii, de dificult!#ile supravegherii "i urm!ririi locale "i generale la un pacient imobilizat la pat pentru o perioad! lung! "i dispus, n consecin#!, la numeroasele complica#ii de decubit pe care aceast! metod! le poate antrena. Avantajele metodei sunt totu"i evidente legate n principal de eficacitatea tratamentului n cazul unor fracturi care nu pot fi tratate prin alte metode ortopedice sau chirurgicale. Dezavantajele sunt ns! numeroase "i trebuie puse ntotdeauna n discu#ie n momentul alegerii metodei de tratament. Ele sunt legate n principal de riscurile complica#iilor locale (osteite la bro"a de trac#iune, laxit!#i ligamentare, atrofii musculare, redori articulare) sau generale (bronhopneumonia de decubit, complica#ii urinare "i de tranzit intestinal, escare, tromboflebit!, demen#! senil!) precum "i de dificult!#ile de supraveghere "i urm!rire care trebuie f!cut! ntr-un serviciu dotat, cu experien#! "i personal antrenat n acest tip de tratament. Extensia este aplicat! distal de fractur! astfel nct s! exercite o trac#iune continu! n axul membrului "i al osului fracturat. Metoda este util! n special pentru fracturile diafizare, cu traiect oblic sau spiroid, care au un coeficient relativ important de instabilitate. Trac#iunea nu poate men#ine o fractur! nemi"cat!, dar poate trac#iona un os lung fracturat astfel nct s! fie axat "i s!-i fie men#inut! lungimea real!. Reducerea corect! n focarul de fractur! este, adeseori, dificil! deoarece prin aceast! metod! pacientul "i poate contracta eficient musculatura "i mi"ca relativ n articula#iile supra "i subjacent! focarului de fractur!. Trac#iunea-extensia continu! nu reprezint! dect rareori o modalitate definitiv! "i unic! de tratament ortopedic al fracturilor. n esen#!, ea are rolul de a asigura imobilizarea relativ! a unui focar de fractur! care nu poate fi tratat, n principiu, prin alt! metod! ortopedic! (aparat gipsat) sau chirurgical! (fixare intern!). Este, n principal, cazul fracturilor nchise foarte instabile care nu pot fi reduse sau care pot fi reduse dar nu pot fi men#inute reduse prin imobilizare gipsat!. Este, de asemenea, cazul fracturilor nchise cu leziuni secundare ale p!r#ilor moi sau a fracturilor deschise cu pl!gi importante care, dup! reducere nu pot fi urm!rite "i supravegheate sub un aparat gipsat ocluziv. 162

ORTOPEDIE

Sunt, de asemenea, diverse fracturi care din motive de ordin local (plag!, infec#ie, tromboflebit!) sau general (patologie asociat!, vrst!) au contraindica#ie chirurgical! absolut!. n principiu, scopul tratamentului ortopedic prin aceast! metod! este de a asigura o ct mai bun! reducere "i imobilizare a focarului de fractur! n perioada cuprins! ntre momentul accidentului "i al fracturii "i cel n care tratamentul definitiv al fracturii poate fi continuat printr-o alt! metod! ortopedic! (imobilizare gipsat!) sau chirurgical! (osteosintez!). Aceast! perioad! corespunde, n principiu, intervalului mediu de 21-45 de zile n care n focarul de fractur! se ini#iaz! procesul de formare a calusului fibros. La sfr"itul acestei perioade, variabil! de la o localizare la alta a fracturii, dac! procesul de calusare a fost amorsat "i dac! fragmentele "i-au men#inut alinierea, axarea "i reducerea corect!, se constat! clinic prezen#a unui calus fibros, fragil, nemineralizat. Acest calus este suficient de solid pentru a permite manevrele de imobilizare gipsat!, f!r! a compromite calitatea reducerii prin deplas!ri secundare, dar insuficient de solid pentru a permite nc!rcarea normal! sau excesiv! n focar, sau sprijinul integral, n cazul fracturilor la membrele inferioare. Trac#iunea-extensie continu! poate fi "i o etap" intermediar" scurt", preg"titoare actului operator care nu poate fi efectuat imediat. Este cazul, de exemplu, al fracturilor etajate sau a fracturilor multiple la politraumatiza#i, la care starea general! "i gravitatea altor leziuni cu risc vital imediat (cranio-cerebrale, cardio-respiratorii, vasculare, etc.) mpiedic! formal sau defer! ca prioritate a urgen#ei actul chirurgical de fixare prin osteosintez! a fracturilor. Uneori, trac#iunea-extensie continu! poate reprezenta un gest terapeutic de sinest"t"tor. n acest caz, op#iunea pentru aceast! metod! trebuie solid argumentat! prin existen#a unor contraindica#ii formale pentru alte metode (ortopedic, chirurgical, func#ional) concomitent cu evaluarea riscurilor de complica#ii de decubit, cvasiinerente pentru imobiliz!ri prelungite, care dep!"esc 3-4 s!pt!mni, ndeosebi la persoanele vrstnice, predispuse la acest tip de complica#ii. Este cazul tratamentului pentru fracturi cominutive epifizare (fracturi de platou tibial, de pilon tibial, extremitate inferioar! de femur) cu component! articular! a c!ror rezolvare prin reducere ortopedic! "i imobilizare gipsat! sau reducere sngernd! "i osteosintez!, este iluzorie. Este, de asemenea, cazul n tratamentul unor fracturi ale extremit!#ii superioare de femur (fracturi trohanteriene) care, din diverse cauze, nu pot fi operate "i pentru care riscul estimat al complica#iilor metodei este mai mic dect beneficiul ei. Principalele modalit!#i de aplicare ale metodei sunt: - trac#iunea gravita#ional!; - trac#iunea cutanat! cu benzi adezive; - trac#iunea trans-osoas! (trans-scheletic!);

Trac$iunea gravita$ional%
Este o metod! care se aplic! n special fracturilor situate la nivelul membrului superior, unde, ntr-o fractur! de diafiz! humeral! sau de palet! humeral!, de exemplu, o atel! posterioar! sau un gips circular c!reia i se ata"eaz! o greutate (Caldwell) poate asigura alinierea fracturii "i men#inerea reducerii pn! la consolidare (fig. 3.3).

Trac$iunea cutanat% (Buck)

Extensia se realizeaz! cu ajutorul unor benzi adezive fixate la tegumente la care se ata"eaz! greut!#i cu valoare maxim! de 4-5kg. Este o trac#iune slab! fiind utilizat! cu preponderen#! n tratamentul fracturilor la copii (fig. 3.4). 163

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

Figura 3.3
Trac"iunea gravita"ional! (gips Caldwell)

Figura 3.4
Trac"iunea cutanat! (Buck)

Trac$iunea trans-osoas% (trans-scheletic%)

Presupune introducerea unei bro"e sau a unui cui metalic n os printr-o manevr! de mic! chirurgie realizat! sub anestezie local!. Reprezint! modalitatea clasic! de realizare a extensiei continue "i poate fi ntlnit! sub diferite denumiri n raport cu metoda specific! de realizare a trac#iunii: trac#iune fix!, trac#iune balansat!, trac#iune combinat!, trac#iune direct!, trac#iune divergent!, trac#iune rezultant! sau trac#iune suspensie. Materialele utilizate pentru realizarea extensiei sunt: bro"e Kirschner sau cuie Steimann care vor fi trecute transosos, etrier (potcoav!) (fig. 3.5.a, b, c) care se va fixa la bro"! sau cui "i un sistem ce permite a"ezarea membrului n pozi#ie procliv!, pe un plan nclinat de tipul atel! Braun-Bhler sau cadru de suspensie tip Russel, Rieunau (fig. 3.6).

a c a,c bro#! Kirschner trecut! transosos b etrier (potcoav!) pentru trac"iune

Figura 3.5

164

ORTOPEDIE

Figura 3.6
a,b trac"iunea-extensie continu! pe atela Braun-Bhler; c,d trac"iunea-extensie continu! pe cadru de suspensie Russel-Rieunau

Pentru a fi eficient!, extensia trebuie s! fie contracarat! de contraextensie. Aceasta se realizeaz! prin a"ezarea pacientului n decubit dorsal strict, f!r! pern! sub cap, ridicarea "i suspendarea membrului inferior "i ridicarea capetelor distale ale patului. Toate aceste m!suri vor ajuta ca greutatea proprie a corpului s! contrabalanseze for#a gravita#ional! "i s! asigure eficien#! trac#iunii-extensiei continue. Metoda se aplic! ndeosebi n cazul fracturilor membrului inferior (femur, tibie) unde direc#ia de trac#iune pe femur va fi rezultanta paralelogramului de for#e aplicate n care compozanta orizontal! este dublat! de un sistem de scripe#i. n practic!, aceast! teorie este modificat! datorit! for#elor de frecare, motiv pentru care numero"i autori prefer! s! controleze direct fiecare linie de trac#iune printr-o anumit! greutate (fig. 3.7). Figura 3.7
Trac"iunea suspensie trac#iune exercitat" pe membru (1) este contrabalansat" de greutatea corpului (2) dac" piciorul patului este ridicat (3). Fractura este men#inut" ntr-o ching" (hamac) (4) cu trac#iunea dirijat" u!or nspre napoi (5). Principiul metodei: direc#ia trac#iunii pe femur (6) este rezultanta paralelogramului de for#e aplicate unde componenta orizontal" (7) este dublat" de un sistem de scripe#i (8) !i greut"#i (9)

165

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Principalele modalit!#i de trac#iune trans-scheletic! sunt reprezentate de trac#iunea fix, trac#iunea balansat! "i trac#iunea combinat!. Trac"iunea fix! Se exercit! mpotriva unui punct fix; benzile de trac#iune sunt legate de o travers! a atelei (ortezei) Thomas "i trag membrul inferior n jos cu o for#! egal! tensiunii musculare exercitate de cvadriceps "i ischio-gambieri care tind s! scurteze membrul (fig. 3.8). Figura 3.8
Trac"iunea fix! atela Thomas principii de baz!: 1 tensiunea muscular" (cvadriceps !i ischio-gambieri) produec o scurtare; 2 trac#iunea transosoas" fixat" pe un cadru (3) lupt" mpotriva scurt"rii; 4 dac" acest sistem de trac#iune este fixat la o ortez" f"r" inel superior reducerea se men#ine att timp ct trac#iunea se exercit" efectiv; 5 deplasarea se produce atunci cnd coarda este relaxat"; 6 aceast" deplasare proximal" este evitat" prin utilizarea unui inel proximal chiar !i atunci cnd coarda este relaxat" (7).

Trac"iunea balansat! Se exercit! mpotriva unei for#e opozante asigurate de greutatea corpului dup! principiul descris anterior. Varianta clasic! utilizeaz! atela Braun-Bhler ca mijloc de suspendare a membrului inferior. Variante mai moderne, #in cont de necesitatea imperativ! a mobiliz!rii articula#iilor pe perioada tratamentului prin extensie "i sunt reprezentate de metoda trac#iunii suspensie propus! de Russel "i ameliorat! de Rieunau care a nlocuit trac#iunea prin benzi adezive cu trac#iunea transosoas! "i a modificat num!rul "i dispozi#ia scripe#ilor (fig. 3.9).

Figura 3.9
Trac"iunea suspensie Rieunau num"rul !i dispozi#ia scripe#ilor permite schimbarea pozi#iei membrului, n orice moment, n func#ie de necesit"#i

Trac"iunea combinat! Utilizeaz! o atel! Thomas care este suspendat! sau legat! la cap!tul patului ridicat. Benzile adezive sunt la rndul lor legate la cap!tul atelei. 166

ORTOPEDIE

2. Imobilizarea gipsat%
Reprezint! cea mai veche "i cunoscut! form! de tratament ortopedic al fracturilor, care n condi#iile unei bune indica#ii "i tehnici de execu#ie, reprezint! o excelent! metod! de tratament a fracturilor. Are avantajul c! poate fi aplicat! att la locul accidentului, ca mijloc de imobilizare provizorie (ndeosebi sub form! de atel! gipsat!) ct "i n orice serviciu chirurgical, ca tratament definitiv al fracturii, cu condi#ia s! fie corect confec#ionat "i urm!rit de c!tre medici "i personal familiarizat cu aceast! tehnic!.

Confec$ionarea &i aplicarea unui aparat gipsat

Materialele utilizate actualmente sunt foarte diverse. Clasic se folose"te gipsul, un sulfat de calciu anhidru cu propriet!#i higroscopice adic! absoarbe umiditatea "i "i schimb! consisten#a din pulbere ntr-un conglomerat dur, solid. Pulberea de gips este impregnat! pe suport de tifon, constituind benzile gipsate. Rezisten#a acestor benzi este variabil! "i depinde de grosimea straturilor succesive n care sunt a"ezate pentru a constitui o atel! gipsat! sau un gips circular. Se estimeaz! c! o atel! cu 4-6 straturi de grosime suport! dup! umezire "i nt!rire o sarcin! de 50-60kgf/cm2. Alte materiale mai noi utilizate pentru imobilizarea "i conten#ia dup! fracturi sunt reprezentate de materialele sintetice termoplastice (polimeri de izopropilen) a c!ror propriet!#i mecanice variaz! n func#ie de temperatur!, de unde "i denumirea de materiale termolabile, precum "i de materiale pe baz! de r!"ini sintetice. Aceste tipuri de materiale asigur! o conten#ie rigid! "i rezistent! n timp (spre deosebire de gips care se deterioreaz! rapid), sunt mai u"oare, mai bine suportate de pacien#i "i mai estetice. Dezavantajul utiliz!rii lor const! n rigiditatea excesiv! a aparatului de conten#ie care, pe de o parte poate antrena leziuni tegumentare "i de p!r#i moi (eroziuni, escare) "i, pe de alt! parte, prin rigiditatea "i duritatea lor, nu permit nici un fel de corec#ie dup! confec#ionare. Astfel, orice corec#ie a reducerii care este u"or posibil! prin gipsotomie, devine practic imposibil! n cazul utiliz!rii materialelor de imobilizare "i conten#ie pe baz! de r!"ini sintetice. n plus, costul ridicat al acestor tipuri de materiale limiteaz!, actualmente, utilizarea lor sistematic! n toate cazurile n care se impune reducerea ortopedic! "i imobilizare de conten#ie. De aceea, diferite tipuri de gipsuri, cu prize variabile (intervalul de timp necesar nt!ririi gipsului), sunt utilizate curent "i larg r!spndite n toate serviciile de ortopedie din lume. Confec#ionarea unui aparat gipsat se poate face n diverse maniere, dar principiile de aplicare ale unui aparat gipsat, care vor fi enun#ate ulterior, trebuiesc respectate cu stricte#e. Modalit!#ile de aplicare unui aparat gipsat difer! dup! tipul de gips aplicat "i segmentul de membru sau membrul care este imobilizat. Etapele clasice ale confec#ion!rii unui aparat gipsat r!mn ns! acelea"i: Prepararea membrului n vederea imobiliz!rii gipsate Membrul sau segmentul de membru care va fi imobilizat trebuie sp!lat "i dezinfectat, ndeosebi n pliurile de flexie. El va fi apoi mbr!cat ntr-un jerseu tubular lejer care s! permit! mobilitatea articular!. Acest jerseu de bumbac sau fa"! trecut! circular "i sec#ionat! la fiecare tur are rolul de strat izolator ntre tegumentul acoperit de pilozitate "i banda gipsat!, aderent! "i iritant! n momentul nt!ririi gipsului. Stratul izolator nu trebuie s! fie prea larg dar nici prea strns, compresiv. n plus, proeminen#ele osoase susceptibile de a veni n contact direct cu gipsul precum "i zonele de trecere a unor elemente nobile (vasculo-nervoase) susceptibile de a fi iritate sau lezate, vor fi protejate cu pernu#e de vat! "i tifon (fig. 3.10.a). 167

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Reducerea fracturii #i asigurarea pozi"ie func"ionale a membrului Sunt dou! principii obligatoriu de respectat n momentul imobiliz!rii gipsate definitive, pentru a asigura succesul terapeutic, adic! ob#inerea consolid!rii fracturii n pozi#ie ct mai anatomic!. Nerespectarea sau neglijarea lor antreneaz! complica#ii sau sechele grave de tipul: calus vicios, pseudartroz!, retrac#ie ischemic! Volkmann, redori, amiotrofii "i retrac#ii tendino-musculare n pozi#ii vicioase, complica#ii vasculonervoase, etc. n momentul confec#ion!rii "i aplic!rii aparatului gipsat definitiv se va urm!ri n permanen#! respectarea calit!#ii reducerii n focarul de fractur! "i a pozi#iei func#ionale a membrului care, cel mai adesea, nu corespunde cu pozi#ia anatomic! a membrului. Confec"ionarea atelei gipsate Orice aparat gipsat con#ine n structura sa o zon! de maxim! rezisten#! care este suportul real al gipsului "i care este reprezentat de atela gipsat!. Aceasta se confec#ioneaz! trecnd succesiv 4-6 benzi gipsate una peste alta. Se constituie astfel o band! gipsat! mult mai groas! "i mai solid! a c!rei lungime va fi egal! cu lungimea gipsului circular "i variabil! n func#ie de lungimea segmentului de membru imobilizat "i tipul de aparat gipsat confec#ionat. Ea va fi a"ezat! pe fa#a volar! sau dorsal! a membrului, de regul! acolo unde se dore"te ob#inerea unei zone de maxim! rezisten#! (fig. 3.10.b). nmuierea gipsului Benzile de tifon impregnate cu gips vor fi nmuiate n ap! c!ldu#! (20-30o), fie nainte de confec#ionarea atelei gipsate fie dup!. Imersia este necesar! pentru un interval scurt de timp "i are drept scop umidificarea uniform! a benzii gipsate. n principiu, se las! n imersie cteva zeci de secunde, de regul! pn! la dispari#ia bulelor de aer de la suprafa#a apei. Dup! imersie excesul de ap! se elimin! prin stoarcere u"oar! astfel nct, eliminnd excesul de ap! s! nu se elimine n exces "i gipsul impregnat pe band! (fig. 3.10.c).

Figura 3.10
a Etapele confec"ion!rii unui aparat gipsat: a izolarea membrului; b confec#ionarea unei atele gipsate; c nmuierea gipsului; d aplicarea aparatului gipsat propriuzis; e modelarea !i mularea gipsului dup" aplicare

168

ORTOPEDIE

Confec"ionarea aparatului gipsat propriu-zis Dup! ce atela gipsat! a fost confec#ionat! "i nmuiat! se aplic! pe segmentul de membru sau membru care va fi imobilizat, constituind un element principal de rezisten#! a viitorului aparat gipsat. Definitivarea gipsului se face prin trecerea circular, n axul membrului, a benzilor de tifon impregnate cu gips, n prealabil nmuiate. Banda gipsat! se deruleaz! cu o mn! n timp ce cu cealalt! mn! se etaleaz! partea derulat! pentru a facilita manopera de aplicare circular! a gipsului, gest fundamental n confec#ionarea aparatului gipsat. Banda bine nmuiat! se muleaz! de la sine. Se vor evita realizarea de pliuri, corzi sau strngerea gipsului. Pe de alt! parte, n anumite puncte ale aparatului se pot realiza nt!riri prin trecerea succesiv!, de mai multe ori, a benzii gipsate muiate prin acela"i loc. La nivelul pliurilor de flexie trebuie evitat ca marginea benzii s! treac! transversal deoarece risc! s! formeze bride dup! nt!rirea gipsului. n aceste zone banda va fi trecut! larg, n forma cifrei 8, ncruci"nd oblic linia de flexie (cot, spa#iul popliteu, glezn!). Pentru anumite tipuri de gipsuri se pot aplica ranfors!ri "i nt!riri speciale care se impun "i dau soliditate gipsului, cum este cazul, du exemplu, la gipsul pelvi-pedios unde se ranforseaz! obligatoriu zona trohanterian! "i cea inghinal! prin aplicarea unor atele groase (6-8 grosimi de band!) (fig. 3.10.d). Modelajul Odat! aplicat, gipsul trebuie s! fie mulat de c!tre operator. Aceast! opera#ie nu se face niciodat! direct cu degetele ci se folose"te toat! palma, eminen#ele tenare "i policele. La nivelul cotului, pumnului, genunchiului "i gleznei gipsul trebuie s! deseneze formele anatomice pe care le acoper! cu proeminen#ele "i depresiunile caracteristice. Marginea cubital! a minii operatorului de gips "i prima comisur! interdigital! vor fi utilizate apoi pentru a netezi "i fasona gipsul, utiliznd n acest scop apa rece cu care se mbib! suprafa#a gipsului. Aceast! manoper! este cu att mai facil!, util! "i estetic!, cu ct benzile gipsate au fost corect aplicate (fig. 3.10.e). ngrijiri, accesorii #i supraveghere 1. Aplicarea unei talonete nglobat! n gips faciliteaz! mersul cu sprijin total. Cnd bazinul se dezechilibreaz! este util! compensarea printr-o talonet! aplicat! n nc!l#!mintea de partea contro-lateral! (fig. 3.11.a,b);

Figura 3.11
a etapele confec"ion!rii #i aplic!rii unei talonete de sprijin nglobat! n gips; b compensarea dezechilibrului de bazin dup! aplicarea talonetei n gips

169

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare 2. Uscarea gipsului survine n urm!toarele 24-48 de ore de la confec#ionarea gipsului n func#ie de temperatur! "i umiditate. n aceast! perioad! gipsul nu trebuie solicitat prin punere n sarcin! maxim!. De aceea se recomand! pacien#ilor care au gips la membru inferior s! nu se sprijine imediat deoarece gipsul aparent nt!rit nu este "i uscat, riscnd deteriorarea sa imediat!. De asemenea, contactul ulterior cu apa a gipsului va antrena fragilizarea sa; 3. Ferestre #i gipsotomie se practic! atunci cnd este necesar! expunerea anumitor regiuni acoperite sau cnd se impune o corec#ie a reducerii ini#iale. Se pot, de asemenea, verifica "i elimina sau ngriji anumite zone de irita#ie care fac gipsul greu suportabil. Ele pot antrena o expansiune a edemului prin fereastr! cu risc ischemic acut n zona respectiv!. De aceea, dup! rezolvarea problemei, fereastra sau zona de gipsotomie trebuie imediat nchise cu o fa"! gipsat! trecut! circular la acest nivel (fig. 3.12).

Figura 3.12
a fereastr! n gips cu riscul expansiunii edemului #i ischemie b gipsotomie viznd corec"ia secundar! a unei reduceri n focarul de fractur!

Urm%rirea gipsului &i urm%rile unui gips constrictiv

Aparatul gipsat constrictiv este o complica#ie redutabil! a imobiliz!rii gipsate "i trebuie avut! ntotdeauna n vedere n momentul confec#ion!rii gipsului. ntr-adev!r, datorit!, n principal, instal!rii rapide a edemului posttraumatic, chiar "i un gips corect confec#ionat "i pozi#ionat poate deveni constrictiv, ndeosebi dac! nu se respect! o serie de reguli de conduit! dup! imobilizare. Alteori, gipsul este constrictiv de la nceput datorit! unei erori de tehnic!, cnd, fie stratul izolator este prea strns, fie gipsul propriu-zis este incorect mulat, n ambele situa#ii instalndu-se complica#ia. Simptomatologia acestei complica#ii este caracteristic! "i trebuie cunoscut! obligatoriu de medicul responsabil de acest act terapeutic. Primul simptom care apare este durerea, cu un caracter specific de tip ischemic care cre"te n intensitate, nu se calmeaz! la antalgice puternice "i provoac! pacientului o stare de agita#ie "i panic!. Extremit!#ile "i modific! aspectul, devin edema#iate, reci "i cianotice. Dac! constric#ia persist! "i nu se iau m!suri, apar parestezii care ulterior ntr-o faz! evoluat! de constric#ie "i ischemie se transform! n hipo sau anestezie iar tegumentele extremit!#ilor, ini#ial cianotice, datorit! stazei venoase, devin palide prin spasm arterial reflex. Posibilitatea apari#iei fenomenelor constrictive trebuie cunoscut! "i semnalat! explicit pacientului c!ruia i s-a aplicat un aparat gipsat. 170

ORTOPEDIE

Pentru a preveni aceste fenomene, trebuie luate o serie de m!suri preventive care, n principal, constau n: - men#inerea pozi#iei proclive a membrului imobilizat n primele ore "i zile dup! imobilizare; - mobilizarea activo-pasiv! a degetelor minii sau piciorului imobilizat; - supravegherea atent!, permanent! "i sus#inut! a aspectului tegumentelor n primele 24-48 ore "i prezentarea de urgen#! la medic la primele simptome de gips constrictiv. Gipsul constrictiv reprezint! o mare urgen#! "i m!surile trebuie s! fie rapide "i energice. Primul gest const! n sec#ionarea stratului izolator "i a aparatului gipsat pe toat! lungimea sa, eventual ndep!rtnd marginile gipsului sec#ionat (fig. 3.13). pentru toate aceste manopere se utilizeaz! un instrumentar specific (fig. 3.14). Dac! fenomenele persist!, se scoate gipsul complet, abandonndu-se reducerea fracturii. Membrul se a"eaz! n pozi#ie procliv! "i se administreaz! local "i general medica#ie vasodilatatoare.

Figura 3.13
Etapele sec"ion!rii #i suprim!rii gipsului constrictiv: a sec#ionarea gipsului pe toat" lungimea sa cu fier"str"ul oscilant; b l"rgirea gipsului pe toat" lungimea sa folosind pensa Hennings; c ndep"rtarea marginilor gipsului sau suprimarea sa

Figura 3.14
Instrumentar specific pentru sec"ionarea #i ndep!rtarea gipsului a pensa Hennings, b foarfecele Burns, c ghilotina Still, d pensa bot de ra#", e foarfece Esmarch

171

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

Principiile imobiliz%rii gipsate

Succesul imobiliz!rii gipsate depinde n mare m!sur! de respectarea cu stricte#e a unor principii fundamentale care pot fi rezumate astfel: - imobilizarea obligatorie a unei articula#ii deasupra "i dedesubtul focarului de fractur!; - respectarea, indiferent de forma gipsului, a pozi#iei func#ionale a membrului care nu coincide ntotdeauna cu pozi#ia anatomic!; - l!sarea liber! a extremit!#ilor minilor "i picioarelor pentru a putea supraveghea "i urm!ri starea circulatorie "i inerva#ia; - gipsul trebuie s! fie bine mulat, menajnd zonele sensibile sau susceptibile de leziuni compresive; - gipsul trebuie s! fie c!ptu"it cu un jerseu textil izolator ntre tegument "i gipsul propriu-zis; - gipsul trebuie s! fie suficient de strns pentru a nu permite mi"c!ri n interiorul s!u, la nivelul focarului, f!r! a genera ns! tulbur!ri vasculo-nervoase sau trofice; - aparatul gipsat trebuie s! fie solid, dar n acela"i timp u"or "i estetic; - orice aparat gipsat trebuie obligatoriu supravegheat 24-72 ore n mediu spitalicesc pentru a decela orice eventual! tulburare de ordin vascular, nervos sau trofic, situa#ie n care aparatul gipsat trebuie despicat pe toat! lungimea sa, inclusiv bandajul izolator sau chiar suprimat n totalitate. Imobilizarea gipsat! are avantajul c! favorizeaz! vindecarea osului f!r! interven#ia direct! asupra focarului de fractur!. n fracturile f!r! deplasare, cu minim! deplasare dup! reducere, n fracturile oaselor membrelor la copii, poate reprezenta metoda ideal! de tratament.

Sechele &i complica$ii

Repro"urile care i se aduc sunt legate n principal de riscurile sechelelor func#ionale "i a complica#iilor pe care aceast! tehnic! le presupune. Deplasarea secundar! Reprezint! o complica#ie relativ frecvent! la producerea c!reia se pot asocia mai mul#i factori: dispari#ia edemului posttraumatic, amiotrofie prin absen#a contrac#iilor musculare, gips larg de la nceput, fragilizarea gipsului n cursul perioadei de imobilizare. Aprecierea deplas!rii se face prin control radiografic sistematic, la intervale regulate dup! imobilizare. Compresiunea nervoas! Intereseaz! ndeosebi membrul superior, nervul cubital, radial "i mai rar median. La membrul inferior cel mai des interesat este nervul sciatic popliteu extern. Simptomele constau n parastezii ale extremit!#ilor, tulbur!ri de sensibilitate "i modific!ri trofice ale pielii. Aceste manifest!ri pot conduce c!tre perturb!ri motorii grave "i amiotrofii ireversibile ale unor mu"chi. Cel mai adesea aceste tulbur!ri sunt urmarea unui gips constrictiv nesupravegheat. Compresiunea vascular! Este complica#ia cea mai redutabil! a aparatului gipsat. Se manifest! prin cianoza extremit!#ilor, r!cirea lor, absen#a pulsului, furnic!turi n degete, durere cu un caracter particular, de tip ischemic. Acesta este tabloul clasic al unui sindrom Volkmann la debutul s!u, complica#ie care se instaleaz! n primele ore "i zile dup! imobilizarea gipsat!. Consecin#ele pe termen lung sunt grave "i greu recuperabile. De aceea, pozi#iile extreme n imobilizare gipsat! sunt de evitat iar supravegherea sistematic! a oric!rui gips dup! confec#ionare este obligatorie. 172

ORTOPEDIE

Redoarea articular! Orice imobilizare gipsat!, chiar "i de scurt! durat!, predispune la redoare articular! "i amiotrofie. Redoarea articular! este o sechel! redutabil! care se instaleaz! relativ precoce "i persist! uneori pentru perioade lungi de timp, necesitnd reeducare func#ional! sus#inut! "i ndelungat!. Redoarea poate fi minimalizat! prin amnarea momentului imobiliz!rii, realizat! prin utilizarea trac#iune-extensie continue urmat! de gips. Exerci#iile sub gips "i aplicare unor mai recente metode de percu#ie vibratorie tendinoas! pot mpiedica instalarea lor. Gipsul articulat (Mooney) sau ortezarea dup! Sarmiento pot, de asemenea, contribui la limitarea acestei complica#ii. Atrofia musculaturii membrului sau segmentului de membru utilizat Este o alt! sechel! care nso#e"te frecvent imobilizarea. ntr-adev!r, dup! scoaterea gipsului se constat! adesea o modificare de tonus "i troficitate sau/"i aderen#a hematomului perifracturar la mu"chiul colat pe os, sechele persistente, durabile "i greu remisibile n timp. Algoneurodistrofia Const! ntr-o demineralizare osoas! antrennd o osteoporoz! localizat!, cel mai adesea n zona metafizo-epifizar! care a fost imobilizat!. Ea asociaz! o reac#ie cutanat! regional! cu fenomene dureroase vii "i este refractar! tratamentului antalgic "i antiinflamator. Pielea este destins!, lucioas!, violacee. Instalarea fenomenelor de algodistrofie poate fi prevenit! prin efectuarea de contrac#ii musculare sistematice sub gips asociate unui tratament antiinflamator eficace. Dup! instalarea sa, algodistrofia beneficiaz! de un complex tratament balneofizical, antalgic, antiinflamator, decontracturant, alfa-beta blocant, sedativ "i anxiolitic, calciterapie. Tratamentul este de lung! durat! cu remisiune, adesea lent! "i dificil!, a simptomatologiei "i persisten#a ndelungat! a sechelelor func#ionale. Complica"ii trombo-embolice Sunt grave "i relativ frecvente dup! imobilizarea gipsat!. Preven#ia lor este obligatorie "i const! n administrarea obligatorie "i sistematic! a unui tratament anticoagulant permanent pe perioada imobiliz!rii concomitent cu mobilizarea precoce, masaj, contrac#ii musculare. Leziuni trofice #i escare Pot apare cnd un aparat gipsat a fost foarte strns mulat, ndeosebi pe zone proeminente osos sau cu tegumente fragile sau cu tulbur!ri trofice, ndeosebi la vrstnici. Pacientul acuz! dureri "i disconfort permanent, simptome care n timp pot diminua, n timp ce leziunea sub gips persist! sau se agraveaz!. n m!surile de supraveghere ale aparatului gipsat trebuie avut! n vedere "i aceast! complica#ie, care poate fi prevenit! printr-o tehnic! riguroas!, folosind un aparat gipsat bine c!ptu"it "i protector al proeminen#elor sau dup! constatarea ei prin gipsotomie par#ial! "i fereastr! n gips la nivelul zonei interesate. Complica"ii infec"ioase Pot succede unei irita#ii cutanate sau unei pl!gi infectate acoperit! de gips. Aceste complica#ii sunt mai frecvente n cazul fracturilor deschise "i a celor tratate prin bro"aj percutan sau trac#iune-extensie continu! transosoas!, trac#iune bipolar! anterioar! sau concomitent! gipsului. Dramatic!, sub raportul gravit!#ii "i al prognosticului, este gangrena gazoas!, diagnostic ce trebuie evocat ntotdeauna n fa#a unui caz de fractur! deschis!, contaminat! brutal ini#ial (cu p!mnt), imobilizat! gipsat, care acuz! dureri violente cu febr! mare "i modificarea rapid! a st!rii generale. M!surile care se iau sunt de maxim! urgen#! "i constau n abla#ia imediat! a gipsului pentru a explora starea membrului imobilizat. 173

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

Aparate gipsate pentru membrul superior

Gips brahi-antebrahi-palmar (BAP) Imobilizeaz! antebra#ul n ntregime cu cotul n unghi drept, pumnul n rectitudine "i policele la zenit. Pronosupina#ia este indiferent! pentru a respecta pozi#ia func#ional! (fig. 3.15). Gips antebrahi-palmar (AP) Imobilizeaz! pumnul n rectitudine l!snd liber cotul (fig. 3.16).

Figura 3.15
Gips brahi-antebrahi-palmar

Figura 3.16
Gips antebrahi-palmar

Gips toraco-brahial (TB) Imobilizeaz! tot membrul superior cu um!rul "i cotul nglobate n gips "i sprijin pe torace. Membrul superior n ntregime este n adduc#ie, cotul lipit de corp n flexie variabil! de 105-110o, mna rulat! pe hemitoracele controlateral. Exist! diverse variante "i denumiri: bandaj gipsat Velpeau, Gerdy, Dujarier, taraco-brahial fix, toraco-brahial dinamic, etc. (fig. 3.17).
a b

Figura 3.17
Gipsuri toraco-brahiale a bandaj gipsat (Gerdy); b, c gips toraco-brahial fix cu sau f"r" sprijin toracic;

Gips de atrnare (hanging cast, Caldwell) Este un gips BAP care ac#ioneaz! prin efectul reductor al propriei sale greut!#i, iar direc#ia for#ei este cea a axului diafizar humeral (fig. 3.3). 174

ORTOPEDIE

Aparate gipsate pentru membrul inferior

Gips pelvi-pedios (PP) Realizeaz! imobilizarea membrului inferior n ntregime cu o pozi#ie ideal! de abduc#ie 30o a membrului, flexie moderat! a genunchiului (15o) "i u"oar! rota#ie intern! sau pozi#ie indiferent! a piciorului. Sunt descrise diverse variante: clasic, pelvi-bipedios, bermud! gipsat!, etc. (fig. 3.18).

Figura 3.18
Gips pelvi-pedios

Gips cruro-pedios (CP) Imobilizeaz! gamba n ntregime cu articula#ia genunchiului "i a gleznei nglobate n gips. Limitele sunt: superior n treimea medie - superioar! a coapsei, sau sub pliul inghinal (gips inghino-podal) "i inferior pn! la vrful degetelor piciorului, l!sate libere. Se poate confec#iona n variantele f!r! sprijin sau cu sprijin, cnd gipsului clasic i se ata"eaz! un talon n zona retropiciorului. Este un gips cu foarte largi utiliz!ri n numeroase traumatisme care intereseaz! gamba, glezna, genunchiul (fig. 3.19.a). Gips gambo-podal (GP) Imobilizeaz! gamba pn! n treimea medie sau superioar!, glezna "i piciorul n ntregime, l!snd genunchiul liber. Atunci cnd i se ata"eaz! un talon de sprijin poart! numele de cizm! gipsat! (fig. 3.19.b).

Figura 3.19
a gips cruro-pedios; b gips gambo-podal cu toc de mers (sc!ri"!), (cism! gipsat!)

175

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

Aparate gipsate pentru coloana vertebral%

Minerva gipsat! Imobilizeaz! coloana cervical! lund sprijin pe centura scapular! "i craniu. Poate fi n varianta simpl! gipsat! sau n maniera halo-gips, n func#ie de gravitatea leziunii "i stabilitatea focarului de fractur! sau/"i luxa#ie cervical! (fig. 3.20).

Figura 3.20
a minerva gipsat! clasic! care con#ine: corset gipsat (1), colier cervical (2), ching" frontal" (3), atele laterale (4), sprijin occipital (5); b minerva gipsat! n maniera halo-gips care con#ine: corset gipsat mulat pe umeri (1, 2), un suport metalic ncorporat n gips (3), dou" sus#in"toare metalice care primesc cadrul principal (4), halo frontal (5, 6), cadru principal n form" de U (7),3 bare metalice verticale care l solidarizeaz" la halo(8)

Colierul cervical (guler Schantz) Imobilizeaz! coloana cervical! lund punct de sprijin mentonier, f!r! sprijin cranian "i/sau scapular. Se adreseaz! traumatismelor u"oare (entorse) n zona cervical! (fig. 3.21). Corsetul gipsat Imobilizeaz! coloana dorso-lombar! lund punct de sprijin: sternal, lombar "i pe cele dou! creste iliace. Se adreseaz! fracturilor vertebrale din zona dorsolombar!, care au indica#ie de tratament ortopedic prin imobilizare gipsat! (fig. 3.22). Figura 3.21
Guler Schantz

Figura 3.22
Corset gipsat 1 sprijin sternal 2 sprijin pubian

176

ORTOPEDIE

3. Tratamentul func$ional
Reeducarea func#ional! urm!re"te restabilirea func#iei membrului segmentului de membru lezat "i a ntregului aparat locomotor ca un tot unitar. sau

Prevenirea edemului
Edemul este aproape inevitabil dup! o fractur!, putnd antrena leziuni trofice tegumentare "i ale p!r#ilor moi perifracturare precum "i redori articulare persistente. Atunci cnd apare, edemul trebuie tratat energic de la nceput, ncepnd prin mobiliz!ri active precoce "i pozi#ie procliv! a membrului traumatizat. Mobilizarea activ! ajut! la ndep!rtarea edemului, stimuleaz! circula#ia, previne aderen#ele n p!r#ile moi "i favorizeaz! vindecarea fracturii. La nivelul unui membru fracturat, imobilizat n aparat gipsat, pot exista contrac#ii musculare statice, izometrice pe care pacientul le poate face "i pentru care trebuie ncurajat. Dup! scoaterea gipsului, mobilizarea activ! a articula#iilor din vecin!tatea focarului trebuie de asemenea ncurajat! deoarece troficitatea muscular! "i redoarea trebuiesc comb!tute eficient "i precoce. Mobilizarea pasiv!, asistat!, a fost considerat! mult timp ca fiind nefavorabil! datorit! riscului de miozit! osifiant! pe care aceste tip de mobilizare are reputa#ia c! l-ar favoriza (fracturile cotului). Actualmente, este cert recunoscut c! o asisten#! blnd! n timpul exerci#iilor active, evitnd mi"c!rile for#ate, poate ajuta la rec"tigarea mobilit!#ii pierdute sau diminuate, n special dup! fracturile articulare. Se folosesc n acest scop diverse dispozitive care pot fi reglate "i care pot s! asigure o amplitudine "i frecven#! a mi"c!rilor constant!, a"a numita mi"care pasiv! continu!. Un asemenea exemplu este dispozitivul artromotor, larg utilizat n mobilizarea pasiv! controlat! a articula#iei genunchiului dup! diverse traumatisme sau chirurgie la acest nivel. Pozi#ia procliv! a membrului traumatizat este o alt! m!sur! obligatorie "i eficient! de combatere a edemului posttraumatic. Chiar "i membrul superior sau inferior imobilizat gipsat trebuie s! beneficieze de aceast! pozi#ie n majoritatea timpului. Pozi#ia procliv! poate alterna pentru scurte perioade cu pozi#ia decliv! dar ea trebuie s! domine pentru majoritatea timpului. Dup! suprimarea gipsului, membrul inferior trebuie acoperit cu un bandaj elastic, n timp ce programul de reeducare "i pozi#ionare procliv! este ini#iat "i continuat pn! la restabilirea complet! a controlului circulator.

Combaterea deficitului func$ional

Pe m!sur! ce mobilitatea articular! "i troficitatea muscular! se mbun!t!#esc, pacientul va fi ncurajat spre diversificarea activit!#ilor, n special a celor legate de activitatea curent! "i autongrijire, cum ar fi: sp!larea "i mbr!carea, manipularea obiectelor casnice "i de buc!t!rie, mersul autonom, urcatul "i cobortul sc!rilor, etc. Pentru majoritatea pacien#ilor propria experien#! este cel mai bun profesor, rolul asistentului fiind de a-l ncuraja "i sus#ine, moral "i fizic n utilizarea la maximum a membrului traumatizat.

Tratamentul func$ional al fracturilor

Exist! anumite tipuri de fracturi care din diverse motive nu beneficiaz! de nici una din metodele de tratament ortopedic sau chirurgical cunoscute. Pentru aceste fracturi tratamentul func#ional de la nceput, ca metod! definitiv! "i de sine st!t!toare, reprezint! singura form! de tratament posibil. Principiul de baz! al acestui tip de tratament const! n trecerea pe prim plan a reeduc!rii "i recuper!rii func#ionale, n defavoarea principiului de reducere "i fixare a focarului de fractur!. 177

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Cteva exemple sunt concludente n acest sens. Astfel, unele forme de fractur! a colului femural cu deplasare, la persoane vrstnice cu multiple tare organice, deasupra resurselor terapeutice clasice, ortopedice sau chirurgicale, vor fi tratate de la nceput func#ional, adic! se va practica mobilizarea precoce activ! "i activo-pasiv! a pacientului, mersul cu sprijin pe membrul fracturat fiind ncurajat precoce, imediat dup! dep!"irea fazei dureroase ini#iale. Ideea este de a combate n acest fel riscul redutabil, cel mai adesea vital, al unor complica#ii de decubit, la care ace"ti pacien#i sunt predispu"i cu certitudine. Mersul cu sprijin, ne#innd cont de necesitatea reducerii fracturii, va conduce n final la constituirea unei pseudartroze nedureroase n vechiul focar de fractur!. Pe plan func#ional, consecin#a este scurtarea membrului "i o eventual! pozi#ie nefunc#ional!, ambele compatibile cu mobilizarea n sprijin "i mers pe distan#e mici "i medii cu ajutorul unui cadru ajut!tor, crj! sau baston. Altfel spus, prin aceast! metod!, s-a salvat via#a cu sacrificiul func#iei, "tiut fiind faptul c! orice alt! modalitate terapeutic! sau re#inerea n aplicarea uneia sau alteia dintre metode ar fi condus aproape inexorabil c!tre un deznod!mnt fatal. n alte situa#ii, cum este de exemplu cazul unor fracturi cominutive de calcaneu, la care att tratamentul ortopedic ct "i cel chirurgical nu ar putea rezolva satisf!c!tor fractura, op#iunea pentru tratamentul func#ional, cu mobilizare activo-pasiv! n scopul combaterii tulbur!rilor trofice locale, kineto "i fizioterapie specific! precum "i reluarea precoce a sprijinului, poate reprezenta solu#ia ideal! de tratament.

Ortezarea func$ional%
Pentru a preveni redoarea articular!, permi#nd n acela"i timp consolidarea fracturii "i chiar nc!rcarea focarului se pot utiliza, fie aparatul gipsat utilizat pentru imobilizare, fie alte materiale sintetice termoplaste care s! permit! imobilizarea relativ! a focarului, cu mobilizarea precoce a articula#iilor supra "i subjacente. Este vorba de a"a numita imobilizare func#ional!, n care segmente de aparat gipsat, unite prin balamale de plastic sau metalice, permit mi"carea ntr-un plan (fig. 3.23).

Figura 3.23
Gips articulat utilizat pentru mobilizare articular! precoce: jerseu izolator pe genunchi (1), coaps" !i gamb" (2), fixat n sus (3), dublarea jerseului izolator cu vat" pe gamb" !i pe coaps" (4, 5), peste care se confec#ioneaz" gipsul propriu-zis, separat pentru gamb" (6 ,7) !i coaps" (8), totul fixat superior cu band" de polietilen" (9). Cala dou" segmente ale membrului inferior (gamba !i coapsa) sunt strict imobilizate dar articula#ia genunchiului este liber" !i poate fi mobilizat" activ sau pasiv

178

ORTOPEDIE

Aparatul gipsat articulat Mooney "i ortezele Sarmiento urm!resc prevenirea redorii prin liberarea par#ial! a articula#iilor dup! o perioad! de tratament conven#ional al fracturilor prin metode clasice, n principiu, dup! 3-6 s!pt!mni de trac#iune sau gips conven#ional "i numai atunci cnd fractura a nceput s! consolideze. Procednd n acest sens, ortezarea respect! toate principiile de baz! ale reducerii "i conten#iei: fractura poate fi men#inut! n pozi#ia de reducere n mod adecvat, articula#iile supra "i sujacente pot fi mobilizate eficient, fractura se consolideaz! ntr-un interval de timp normal, sau poate chiar mai repede, metoda este eficient! "i nu necesit! spitalizarea ndelungat! "i permanent! a bolnavului. Sarmiento "i Latta (1981) [98] sintetizeaz! principiile acestei metode de tratament care pot fi rezumate n trei no#iuni (fig. 3.24.a): - prima "i principala, reprezentnd fundamentul metodei sale, este c! trac#iunea pe membru pentru a reduce deplasarea este nlocuit! de comprimarea lojei musculare. Relund teoria grinzilor se demonstreaz! c! prin jocul forma#iunilor ligamentare intacte "i din cauza prezen#ei septurilor inextensibile, un sprijin lateral "i periferic, poate antrena o reducere a deplas!rii, f!cnd inutil clasicul blocaj articular supra "i subjacent; - a doua no#iune, este legat! de aplicarea practic! a metodei. Sarmiento vorbe"te de stabilizarea intrinsec" a fracturii. Nu este vorba de o consolidare final! ci de o etap! unde gra#ie form!rii unui #esut unitiv, fenomenele dureroase sunt foarte diminuate. Aceast! faz! survine la 3-4 zile dup! fractur!, depinde de localizarea leziunii "i mai ales de un factor individual. Pentru Sarmiento, aceast! stabilizare reprezint! momentul ideal de ncepere a reeduc!rii prin utilizarea atelelor segmentare de reducere sau prin orteze articulate "i reprezint! unul din elementele cele mai originale ale metodei; - a treia no#iune se refer! la mobilitatea articula#iilor supra !i subjacente care pot avea anumite grade de libertate "i anumite direc#ii precise. La nivelul cotului, de exemplu, se libereaz! flexia-extensia ntr-un sector de 40-60o, pronosupina#ia fiind complet blocat!. Aceast! tehnic! se adreseaz! cu prec!dere fracturilor diafizare a oaselor lungi de la membrul superior (humerus, antebra#) "i inferior (femur, tibia), dar "i anumitor fracturi epifizare (platouri tibiale, extremitate inferioar! de femur) (fig. 3.24.b).

Figura 3.24
a principiu de reducere Sarmiento; b gipsul Sarmiento pentru membrul inferior (gamb") care nlocuie!te gipsul cruro-pedios: gipsul este bine mulat n jurul ligamentului rotulian (1), confec#ionat deasupra genunchiului !i decupat la partea sa superioar" n dreptul polului superior al rotulei (2) !i polului superior al moletului (3) la care se ata!eaz" o talonet" de sprijin (4); c orteza Sarmiento confec#ionat" din material termolabil tip Orthoplast (1). Conten#ia este m"rit" printr-o carcas" talonier" (2), fixat" la ortez" (3), !i pe fa#a dorsal" a piciorului (4).

179

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Pentru confec#ionarea acestui tip de orteze se folosesc, de regul!, materiale sintetice termoplastice (fig. 3.24.c). Ele sunt materiale a c!ror propriet!#i mecanice variaz! n raport cu temperatura, de unde "i denumirea de materiale termolabile. Este vorba de fapt de un polimer de izopropilen livrat n plachete de lungimi l!#imi "i grosimi standard, preformate. Confec#ionarea propriu-zis! a ortezei se ncepe prin nmuierea "i modelarea plachetelor la 80-90oC, realizat! n etuve ventilate sau n ap! fierbinte; pn! la 45oC materialul r!mne rigid dar de la 50oC n sus devine progresiv maleabil. Placa astfel nc!lzit! este decupat! cu foarfecele "i a"ezat! dup! forma dorit!. Acest material este autocolant sau lipirea diverselor piese ntr-un ansamblu se poate realiza cu tricloretilen. Sarmiento aplic! o band! elastic! Esmarch pentru primele 3-4min, priza fiind accelerat! prin fixarea unei benzi muiat! n ap! rece. Avantajele acestui tip de ortez! constau n simplitate, facilitate de execu#ie, rezisten#!, radiotransparen#! "i cur!#enie. Dezavantajul este legat n primul rnd de pre#ul materialelor "i de dificult!#ile de realizare pentru un personal nefamiliarizat cu tehnica.

180

ORTOPEDIE

MODALIT!" !"I DE TRATAMENT CHIRURGICAL CHIRURGICAL N FRACTURI

1. Fixarea extern%
Aceast! metod! a fost propus! pentru prima oar! de c!tre Lambotte n 1902. Principiul s!u este de a realiza osteosinteza "i fixarea focarului de fractur! prin aducerea n afara osului "i a tegumentelor a ceea ce reprezint! esen#ialul materialului de osteosintez!. n acest scop, n fragmentele osoase sunt fixate bro"e "i fi"e care sunt solidarizate ntre ele printr-un suport extern.

Principii biomecanice
Stabilitatea #i instabilitatea focarului No#iunea de stabilitate a focarului de fractur! se define"te prin absen#a micromi"c!rilor perceptibile la nivelul s!u. Invers vorbim de instabilitate cnd aceste mocromi"c!ri persist!. Dup! orice tip de osteosintez!, stabilitatea trebuie ntotdeauna testat! prin mobilizarea energic! a membrului n toate planurile. Dac! pentru un focar de fractur! nchis o instabilitate moderat! este uneori acceptabil!, datorit! consolid!rii prin calus periostal care tolereaz! micromi"c!rile, n cazul fracturilor deschise, la care consolidarea se realizeaz! prin calus cortical, imobilizarea absolut! a focarului este obligatorie. Fixatorul extern este, n principiu, utilizat n fracturile deschise, cu leziuni tegumentare "i de p!r#i moi sau leziuni osoase ntinse, care, n principiu, nu beneficiaz! de alte tipuri de osteosintez!. Rigiditatea montajului Pentru o fractur! transversal! simpl!, majoritatea sarcinilor "i a nc!rc!rii trec la os gra#ie contactului cortical. nc!rcarea fi"elor unui fixator poate fi redus! n acest caz cu pn! la 97% (Chao [88]). n aceste cazuri, un montaj simplu este suficient pentru ob#inerea stabilit!#ii "i fixatorul are doar rolul de a proteja focarul de fractur! redus de sarcinile "i nc!rc!rile externe. ntr-o fractur! cuminutiv!, cu pierdere de substan#! osoas!, toate for#ele de nc!rcare vor fi transferate fixatorului. n acest caz este foarte greu de ob#inut o stabilitate absolut!, obiectivul fiind de limitarea instabilit!#ii prin cre"terea la maxim a rigidit!#ii montajului. Acest obiectiv poate fi atins prin mai mul#i factori: 1. fi#ele de osteosintez" contribuie la stabilitatea "i rigiditatea montajului prin flexibilitatea "i diametrul lor, num!r "i pozi#ie "i modalit!#i de fixare prin filetaj: 1 P ! L3 (fig. 3.25) - flexibilitatea se calculeaz! dup! formula: F " ! 3 E !I - diametrul conform formulei precedente, cre"terea diametrului ("i implicit a momentului de iner#ie) duce la rigidizarea montajului. n consecin#!, un calibru de 4mm, clasic pentru fi"ele fixatorului Hoffmann, sunt evident prea flexibile pentru fixarea "i rigidizarea unui focar de fractur! la membru inferior. De aceea, majoritatea autorilor au adoptat la acest nivel fi"e de 5 sau chiar 6mm (fixatorul Wagner), care cresc rigiditatea cu pn! 50%. Pentru a evita fragilizarea osului prin orificii prea voluminoase, unii autori (Lortat-Jacob) folosesc fi"e cu dubl! sec#iune (6mm "i 4,5mm), sau fi"e conice (Bastiani pentru fixatorul Ortofix) (fig. 3.26).

181

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

L D F

Figura 3.25
Rigiditatea fi#elor: montajul este cu att mai satisf"c"tor cu ct F are valori sc"zute la nc"rcarea P L distan#a ntre fixator !i suprafa#a osoas" E modulul de elasticitate al fi!ei I momentul de iner#ie D diametrul fi!ei

Figura 3.26
Diferite tipuri de fi#e #i diametrul lor

- num!r rigiditatea montajului cre"te cu num!rul de fi"e utilizate. - pozi"ia experien#a a demonstrat c! distan#a mic! ntre fi"e preconizat! de fixatorul Hoffmann nu este solu#ia cea mai fericit! (fig. 3.27.a). Dispozi#ia preconizat! de Judet cu dou! fi"e aproape de focar "i una la distan#! este preferabil! (fig. 3.27.b). M!sur!torile au ar!tat c! cel mai bun montaj const! ntr-o fi"! aproape de focar, una la mare distan#! "i una intermediar! la jum!tatea distan#ei dintre precedentele (fig. 3.27.c)

Figura 3.27
Distan"a ntre fi#e

182

ORTOPEDIE

- fixare prin filetaj solu#ia filetajului ntrerupt caracteristic! fi"elor Hoffmann, creeaz! un dublu filetaj osos n prima cortical!. Din aceast! cauz! al doilea filetaj al tijei nu reg!se"te dect rareori primul pas al "urubului, diminund fixarea tijei. De aceea este preferabil un filetaj continuu, la care viteza de penetra#ie a vrfului este inferioar! progresiei pasului "urubului n prima cortical!. Vrful dep!rteaz! cele dou! corticale pn! la eclatare (fig. 3.28). Aceste fi"e sunt utilizate preferen#ial pentru osul spongios sau porotic.

Figura 3.28
a filetaj continuu care antreneaz" eclatarea osului cortical b filetaj ntrerupt tip Hoffmann care fragilizeaz" prima corticale !i creeaz" un dublu filetaj

2) barele de unire stabilitatea montajului cre"te cu calibrul lor. Diametrul cel mai frecvent folosit este de 8mm, dar sunt montaje care folosesc calibre de 10 sau chiar 18mm. 4) distan!a os-fixator constituie elementul primordial de stabilitate pentru toate tipurile de montaje. Fixatorul trebuie plasat ct mai aproape posibil de os, adic! la piele. Studii mecanice arat! c! stabilitatea cre"te de patru ori trecnd de la 5 la 2cm "i de "apte ori trecnd de la 5 la 1cm distan#! de suprafa#a osului (fig. 3.29).

Figura 3.29
Distan"a os-fixator fixatorul trebuie pus ct mai aproape de os

183

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare 5) montajul n ordinea cresc!toare a rigidit!#ii, montajele pot fi (fig. 3.30): - unilateral; - bilateral; - cadru dublu cvadriunghiular; - triplu cadru cvadriunghiular (de 10 ori mai stabil dect cel precedent); - triplu cadru triunghiular (de 2,5 ori mai stabil dect cel precedent).

Unilateral

Bilateral

Dublu cadru

a Triplu cadru cvadrunghiular Triplu cadru triunghiular

Rigiditate

Figura 3.30
Diverse montaje pentru fixatorul extern: imagine de fa#" (a) !i pe sec#iune (b)

Dinamizarea
Principiul de baz! este cel al unei stabilit!#i maximale necesar! form!rii calusului. Ea permite reluarea rapid! a mersului care, prin rentoarcerea for#elor de nc!rcare n sarcin! la nivelul osului, favorizeaz! formarea calusului. Aceast! rigiditate trebuie ns! atenuat! ulterior conform legii lui Wolf pentru a limita riscurile fracturilor iterative. Aceast! dinamizare se realizeaz! prin asuplizarea progresiv! a montajului, prin suprimarea progresiv! a barelor montajului n dublu "i triplu cadru, respectnd principii mecanice precise (fig. 3.31). 184

ORTOPEDIE

Rigiditate

Figura 3.31
Dinamizarea unui fixator extern

Principalele tipuri de fixatoare externe

Fixatoare simple Unele dintre fixatoarele externe recunoscute "i utilizate pe scar! larg! actualmente au principii de utilizare foarte simple. Ele trebuie fixate, n general, cu focar deschis, dup! reducerea focarului de fractur! "i au drept principal avantaj rigiditatea montajului (fixatorul Judet, fixatorul tubular AO, fig. 3.32)

a b

Figura 3.32
Tipuri de fixatoare simple a fixatorul Judet b fixatorul tubular AO

Fixatoare complexe Sunt utilizabile att cu focar nchis ct "i cu focar deschis, iar reducerea n focarul de fractur! se poate realiza dup! montarea aparatului. Ceea ce ele c"tig! n u"urin#a de manipulare, pierd n rigiditate. 1) Fixatorul extern Hoffmann Este cel mai cunoscut, ntr-un singur plan "i con#ine fi"e "i bare de uniune. Mobilitatea barelor n interiorul unor rotule de ghidaj permite adaptarea la numeroasele situa#ii anatomice ntlnite n practic!. Este cel mai vechi "i cel mai larg r!spndit tip de fixator extern. Poate fi utilizat cu focar deschis, dup! reducerea focarului de fractur!, sau cu focar nchis, cu reducerea fracturii dup! montajul fixatorului. Aceast! reducere ca "i corec#ia rigidit!#ii montajului se pot realiza printrun sistem de bare de unire, coliere "i articula#ii (fig. 3.33.a). 185

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare 2) Fixatorul extern Ortofix Inspirat din principiul fixatorului Hoffmann, acest aparat permite fixarea relativ stabil! a focarului de fractur! folosind fi"e de mare calibru ata"ate la o bar! de unire unic!, groas! "i articulat!. Gra#ie u"urin#ei cu care se poate manipula, pot fi realizate reduceri de bun! calitate "i stabile sau corec#ii "i dinamiz!ri ale montajului pe ntreg parcursul tratamentului (fig. 3.33.b).

Figura 3.33
a fixatorul Hoffmann b fixatorul Ortofix

3) Fixatorul extern Ilizarov Acest tip de fixator a adus un concept nou "i revolu#ionar n evolu#ia metodei de osteosintez! prin fixare extern!. Este vorba de conceptul osteogenezei prin distrac#ie care a schimbat fundamental aplicarea principiilor fix!rii externe n tratamentul defectelor osoase, pseudartrozelor, calusurilor vicioase "i a osteomielitei (fig. 3.34). De la introducerea sa n 1951, n Kurgan (Siberia) de c!tre Ilizarov, chirurgii din ntreaga lume au utilizat aceast! metod! n interven#iile de alungire "i salvare a membrelor. Aceast! metod! are numeroase avantaje, incluznd nc!rcarea imediat! postoperator a membrului inferior ca "i utilizarea osului s!n!tos, viabil, pentru a nlocui in situ osul devascularizat, prin: corticotomie, transport localizat "i osteogenez". n consecin#!, fracturile nchise sau deschise, inegalit!#ile de lungime a membrelor, diformit!#ile, pseudartrozele "i infec#iile pot fi tratate eficient. Premiza de baz! a tehnicii Ilizarov este aceea c! osteogeneza poate apare la un anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie) dac! se ob#ine un grad adecvat de vasculariza#ie, fixare "i distrac#ie. Ilizarov a demonstrat c! att vindecarea ct "i neo-osteogeneza necesit! un status dinamic, care poate fi ob#inut printr-o distrac#ie sau compresiune controlat!. Aceast! dogm! este un corolar a multor principii pe care Ilizarov le-a clasificat n 3 categorii: biologice, clinice "i tehnice. 186

ORTOPEDIE

importante Conceptele biologice include: p!strarea vasculariza#iei endostale "i periostale prin corticotomie "i fixare stabil! pentru a preveni for#ele de forfecare, permi#nd dinamizarea axial! prin nc!rcare postoperatorie. Osteogeneza prin distrac#ie apare la o vitez! de 1 mm/zi. mp!r#irea distrac#iei n patru reprize egale pare s! fie mai fiziologic! dect o distrac#ie pe zi, cum era utilizat! anterior n procedeele de alungire. La terminarea distrac#iei, fixarea neutr! este necesar! pentru a permite maturarea, calcificarea "i nt!rirea osului nou format. Conceptele clinice cum ar fi: geometria montajului, ajustarea vitezei de transport "i ngrijirea pl!gii afecteaz! prognosticul procedeului. Opera#ia ini#ial! de aplicare a montajului este doar o mic! parte din ntreaga schem! de tratament. Montajul trebuie s! fie sigur "i confortabil deoarece va fi purtat de pacient o perioad! mai lung! de timp. Infec#iile la nivelul bro"elor sunt frecvente "i Figura 3.34 trebuie tratate prompt "i eficace cu antibiotice Fixatorul extern Ilizarov orale "i locale. Conceptele tehnice, se refer! la metodologia Ilizarov. Aceasta se bazeaz! pe utilizarea unui fixator extern maniabil, extrem de rigid (n toate planurile cu excep#ia planului de nc!rcare axial!), care utilizeaz! fixarea cu bro"e Kirschner sub tensiune. Acest fenomen de stress n tensiune al distrac#iei controlate la nivelul capetelor osoase ale corticotomiei, face posibil alungirea membrelor sau osteogeneza necesar! pentru transportul osos. De asemenea, apare "i neogeneza #esuturilor moi de vecin!tate, incluznd vasele, nervii, mu"chii "i pielea. Probabil, datorit! naturii dinamice a montajului, compresiunea constant! prin nc!rc!ri mari poate fi men#inut! la nivelul focarului de fractur!, stimulnd astfel vindecarea fracturii. n timpul osteogenezei prin distrac#ie, #esuturile noi sunt aliniate paralel cu vectorul for#ei de distrac#ie. Astfel, chirurgul are un control fin asupra direc#iei osului care se regenereaz!. Ilizarov a observat c! neogeneza datorit! stresului tensional a fost similar! cu condi#iile naturale prezente n timpul cre"terii musculo-scheletale fiziologice. Celulele mezenchimale umplu rapid golul osos rezultat prin distrac#ie "i se diferen#iaz! curnd n osteobla"ti. Hiperemia este prezent! n timpul osteogenezei prin distrac#ie, cu o neovasculariza#ie abundent! la nivelul focarului de distrac#ie. Fluxul sanguin total la nivelul membrului afectat este de asemenea crescut cu pn! la 40%. Fixatorul extern circular este ata"at la nivelul membrului cu ajutorul bro"elor sub tensiune. Sunt utilizate dou! diametre de bro"e: 1,5 mm la copii mici "i pentru membrele superioare la adul#i "i 1,8 mm (de dou! ori mai rigide la ndoire) la membrele inferioare, la adul#i "i adolescen#i. Bro"ele cu oliv! sunt utilizate pentru transportul osos, ca "i pentru asigurarea rigidit!#ii fix!rii, pentru a preveni transla#ia nedorit! a osului fa#! de cadru. Acest cadru este aplicat n mod corespunz!tor la nivelul membrului inferior, indiferent de ntinderea defectului osos prezent. 187

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare De fapt, Ilizarov consider! c! mobilizarea "i restabilirea func#iei membrului este esen#ial! pentru ob#inerea unei bune regener!ri osoase "i consolid!rii. Aceast! nc!rcare ciclic! axial! a membrului afectat este un element crucial al metodei Ilizarov. Odat! cu ncorporarea de montaje tip balama, de pl!ci, tije sau a altor elemente, corec#ia unei diformit!#i poate fi ob#inut! n orice plan. Din aceast! cauz!, aparatul a devenit un instrument extrem de util n tratamentul diformit!#ii membrelor, posttraumatice, congenitale sau dobndite, n tratamentul pseudartrozelor "i calusului vicios. Ceea ce face ca aceast! metod! de tratament s! fie unic! este faptul c! toate problemele care afecteaz" un membru pot fi tratate prin aplicarea unui singur montaj. De exemplu, pseudartroza tibiei cu o angula#ie "i o scurtare de 5 cm poate fi tratat! cu succes printr-o singur! opera#ie. Angula#ia poate fi corectat! ntr-un singur timp operator sau gradat prin intermediul unor dispozitive de tip balama. Corticotomia tibiei este, de asemenea, realizat! pentru a continua osteogeneza prin distrac#ie n vederea recuper!rii unei inegalit!#i de 5cm. Pseudartroza este apoi compensat! (imediat ce este aliniat! corect), pentru a ob#ine consolidarea osoas!. Alungirea membrului apare n acela"i timp cu compresiunea pseudartrozei. Ilizarov a demonstrat c! anumite tipuri de pseudartroze mai rigide se pot vindeca n distrac#ie. Astfel, o alt! abordare terapeutic! n exemplul de mai sus poate fi prin distrac#ie primar! controlat!, gradat!, la nivelul focarului de pseudartroz! att cu scopul ob#inerii consolid!rii osoase ct "i cu scopul recuper!rii inegalit!#ii de lungime a membrului inferior. n esen#!, Ilizarov a demonstrat c!, cu pu#ine excep#ii, vindecarea poate apare att timp ct o for#! dinamic! de compresiune sau distrac#ie a fost corect aplicat! de-a lungul focarului de pseudartroz!. Aceast! for#! dinamic!, cnd este corect aplicat!, determin! ca celulele mezenchimale de la nivelul focarului de pseudartroz! s! se diferen#ieze n osteobla"ti care vor realiza sinteza osoas! "i consolidarea. Metoda Ilizarov a revolu#ionat gndirea n privin#a vindec!rii fracturilor "i osteogenezei. Ea "i-a dep!"it cu mult scopul "i indica#iile de alungire a membrelor "i a ncorporat alungirea membrelor ca un instrument n tratamentul fracturilor "i pseudartrozelor. Introducerea conceptului lui Ilizarov, de osteogenez! prin distrac#ie "i de efect de stres tensional, a schimbat gndirea comunit!#ii ortopezilor "i bioinginerilor n privin#a alungirii membrelor "i vindec!rii fracturilor. Adoptarea principiilor lui Ilizarov face actualmente posibil! tratarea cu succes a unor afec#iuni ortopedice asociate n trecut cu rate crescute de morbiditate "i rezultate slabe.

Indica$iile osteosintezei cu fixator extern

Indica"ii absolute: - fracturile deschise tip III; - pseudartrozele infectate; - artrodezele pe artrite supurate; - alungirile de membre. Indica"ii relative - unele fracturi deschise tip II; - disjunc#iile pubiene; - fracturi complexe ale extremit!#ii inferioare de radius; - osteosinteza dup! unele tipuri de osteotomii; - unele fracturi deschise tip I; - fracturi nchise (discutabil). 188

ORTOPEDIE

2. Fixarea intern% (osteosinteza)

Fracturile apar cnd una sau mai multe tipuri de presiuni care dep!"esc rezisten#a la rupere sunt aplicate osului. Fracturile pot apare prin nc!rcare axial! (trac#iune sau compresiune), inflexiune sau torsiune. Este, deci, util, de a recunoa"te mecanismul de producere a fracturii pentru a aplica un tratament adecvat. Principalele tipuri de mecanisme ntlnite n producerea fracturilor sunt ilustrate n fig. 3.35.

Figura 3.35
Mecanismele de producere a fracturilor

Biomateriale utilizate n fixarea fracturilor

Fixarea intern! a fracturii necesit! materiale de fixare flexibile "i rezistente. Dou! materiale sunt utile din acest punct de vedere: aliajul de titan "i o#elul inoxidabil (316 LVM), ambele putnd fi modelate pentru a se potrivi conturului suprafe#elor osoase n timpul interven#iei chirurgicale. Ele asigur! o rezisten#! la oboseal! adecvat! pentru a permite apari#ia vindec!rii fracturilor. Modulul de elasticitate al titanului este jum!tate fa#! de cel al o#elului inoxidabil, determinnd o rigiditate de dou! ori mai mic! n cazul unor pl!ci de acelea"i dimensiuni. n timp ce este recunoscut c! implanturile mai flexibile produc o sc!dere a osteopeniei subiacent! pl!cii, un avantaj clinic al acestei diferen#e nu a fost demonstrat. Alte materiale, cum ar fi materialele compozite, nu pot fi modelate n timpul interven#iei pentru aplica#ii particulare.

Principii biomecanice ale fix%rii fracturilor

Principiile fix!rii interne a fracturilor sunt demonstrate prin cteva exemple descrise mai jos. Aceste exemple demonstreaz! importan#a localiz!rii unei pl!ci pe os, n func#ie de nc!rcarea aplicat! osului "i pl!cii. Ele vor demonstra c! rigiditatea la ndoire a pl!cilor este n func#ie de grosimea lor "i de forfecarea care apare ntre plac! "i os. n plus, va fi examinat efectul ndoirii asupra osului "i asupra materialului unei tije centromedulare. Placa pentru osteosintez! Plasarea unei pl!ci pe un os are o importan#! semnificativ! asupra func#iei sale. De exemplu, pe un os curb cum este femurul, care se arcuie"te anterior, plasarea pl!cii anterior tinde s! supun! placa for#elor de tensiune, iar cortexul posterior for#elor de compresiune datorit! ac#iunii musculare a ischio-gambierilor "i qvadricepsului. Invers, plasarea pl!cii posterior tinde s! deschid! fractura anterior datorit! ac#iunii musculare. Aceasta nseamn! c! n cazul plas!rii posterioare a pl!cii, osul nu suport! nici o presiune la ncovoiere determinat! de for#a muscular!, iar placa trebuie s! reziste la toate nc!rc!rile. Cnd placa este plasat! lateral, axul de ncovoiere taie n dou! fa#a larg! a pl!cii "i astfel placa poate tolera mai bine presiunile cauzate de nc!rcarea muscular!. 189

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Placa oricum este supus! unor presiuni mari dac! se exercit! for#e mari de abduc#ie asupra femurului sau membrului inferior. Astfel, plasarea optim! a pl!cii este pe partea n tensiune a osului, astfel nct osul va fi supus for#elor de compresiune datorit! ac#iunii musculare. Acest lucru stimuleaz! vindecarea, scade presiunile exercitate asupra pl!cii. Grosimea pl"cii pentru osteosintez" O posibilitate de rezolvare a problemei ruperii pl!cilor const! n cre"terea grosimii pl!cii. Dac! o plac! este supus! unei presiuni de ncovoiere, presiunea de la nivelul pl!cii, presupunnd c! osul nu suport! nici o nc!rcare, poate fi calculat! cu rela#ia: M # max " W unde: M este momentul de ncovoiere aplicat pl!cii; b ! h2 W este momentul de iner#ie exprimat prin formula: W " 6 unde: h este grosimea pl!cii; b este l!#imea pl!cii. Tensiunea maxim! va fi atunci egal! cu raportul dintre momentul de ncovoiere 6!M maxim "i modulul de rezisten#!: # max " b ! h2 6!M Dublarea grosimii scade presiunea la . 4 ! b ! h2 Astfel, cre"terea grosimii pl!cii de dou! ori reduce presiunea exercitat! la nivelul ei de patru ori, ceea ce nseamn! c! nc!rcarea trebuie s! fie de patru ori mai mare pentru a fi atins! rezisten#a la rupere. Dac! se consider! momentul de iner#ie I, propor#ional cu rezisten#a la ncovoiere, atunci dedublarea dimensiunii pl!cii cu dublu h, rezult! c! placa este de opt ori mai rigid! (dar doar de patru ori mai rezistent!). Deoarece limita de anduran#! a o#elului este aproximativ jum!tate din rezisten#a la rupere, pot fi tolerate nc!rc!ri ciclice de patru ori mai mari f!r! teama ruperii cauzat! de oboseal!. Tijele de titan A doua considera#ie o reprezint! diferen#a ntre presiunea suportat! de o tij! centromedular! fabricat! din aliaj de titan, comparativ cu una fabricat! din o#el inoxidabil. S! presupunem c! tibia este un os rotund cu un canal centromedular rotund, scobit, cu un diametru de 10 mm. Rigiditatea la flexie este definit! ca momentul de iner#ie nmul#it cu modulul de elasticitate. O rigiditate la flexie mai mare indic! o rezisten#! mai mare la ncovoiere. 3 Momentul de iner#ie (I) al unui tub sub#ire este: I " $ ! rmed !g unde: rmed este raza medie; g este grosimea. Presupunnd c! aceast! ecua#ie este valabil! "i pentru os, raportul ntre rigiditatea la flexie a unei tije centromedulare, fa#! de cea a osului, este exprimat! de 3 E met ! I met E met $ ! rmet ! g met ecua#ia: " ! 3 E os ! I os E os $ ! rmet ! g met Raza medie rmet pentru metal este 5 mm iar pentru os 7,5 mm; gmet este 1 mm iar gos este 5 mm. Raportul Emet/Eos este de aproximativ 5 n cazul aliajului de titan "i 10 E !I n cazul o#elului inoxidabil. Astfel, raportul rigidit!#ii la flexie este: met met " 0,60 E os ! I os pentru o#el inoxidabil "i 0,30 pentru aliaj de titan. 190

ORTOPEDIE

Acest lucru indic! c!, contribu#ia geometric! la rigiditatea construc#iei este mai mare pentru os dect pentru metal. Astfel, pentru o tij! de o#el inoxidabil, osul "i tija metalic! mpart presiunea la ncovoiere dup! vindecare ntr-un raport de 60/40, respectiv 75/25 (pentru aliajul de titan). Se poate observa c! osul este mult mai rigid dect aliajul de titan sau tija de o#el inoxidabil. Diferen#a dintre cele dou! metode nu este important!, probabil, n termeni de remodelare osoas!, ns! rezisten#a maxim! a osului se ob#ine dup! ndep!rtarea acestora n ambele cazuri.

Tipuri de osteosintez% utilizate curent

O fractur! este o discontinuitate n axul osului provocat! de o suprasarcin!. n principiu, ea este instabil!, necesitnd osteosintez! pentru stabilizare temporar!. Stabilizarea definitiv! a fracturii se realizeaz! ns! numai prin osificarea focarului. Dac! prin osteosintez! se realizeaz! o stabilitate absolut! a focarului, adic! f!r! mi"c!ri interfragmentare, se ob#ine o osificare per primam, cu penetra#ie direct! a osteoanelor, prin traiectul de fractur! "i sudarea fragmentelor osoase unul la altul. Dac!, pe de alt! parte, nu exist! sprijin pe corticala opus! pl!cii, exist! riscul producerii unei fracturi de oboseal! a materialului de osteosintez!. Exist! actualmente o diversitate de materiale de osteosintez! imaginate "i utilizate pe scar! larg!. Trebuie, n acest sens, precizat c!, dat! fiind varietatea materialelor propuse, doar experien#a "i competen#a chirurgului ortoped "i sfatul avizat al bioinginerului, permit alegerea tipului "i a materialului de osteosintez! care va fi utilizat n func#ie de particularit!#ile fiec!rui caz. Osteosinteza cu plac! metalic! n#urubat! Acest tip de osteosintez! urm!re"te fixarea fracturii printr-un sistem mecanic simplu ca principiu, dar care lucreaz! n asimetrie pe o substan#! osoas! eterogen! ca structur! "i comportament mecanic. Ea permite reluarea precoce a mi"c!rilor active, cu refacerea integrit!#ii osului n forma sa primar! prin sudura per primam a fragmentelor osoase. Efectele biologice ale utiliz!rii pl!cii n"urubate sunt numeroase "i trebuiesc eviden#iate. Este deja cunoscut faptul c! sub placa montat! pe os apar tulbur!ri vasculare. Astfel, n prima zi post-operator cea mai mare parte a corticalei nu este vascularizat!. ncepnd din ziua a 15-a, aproape toat! corticala este revascularizat! prin intermediul vaselor care provin din canalul medular, cu condi#ia ca focarul s! fie stabil "i s! nu fi existat micromi"c!ri la acest nivel (fig. 3.36).

Figura 3.36
Tulbur!ri vasculare ap!rute prin n#urubarea unei pl!ci: zon" de hipovasculariza#ie situat" sub plac" pe care o dep"!e!te de o parte !i de alta

191

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Sub plac!, #esutul cortical se transform! n 4-7 s!pt!mni n #esut spongios datorit! noilor condi#ii biomecanice locale. Corticala dispare deoarece, placa, datorit! slabei sale plasticit!#i supra-protejeaz! osul din punct de vedere mecanic, f!cnd s! dispar! astfel solicit!rile necesare organiz!rii "i construc#iei osului. Aceast! transformare spongioas! persist! 12-18 luni dup! abla#ia pl!cii de osteosintez! "i fragilizeaz! osul. n zona cortical! subjacent! unei pl!ci, pierderea mecanic! variaz! ntre 50-80%, pierderea cea mai mare datorndu-se pl!cii cele mai groase. Osul se ap!r! construind de o parte "i de alta a marginilor pl!cii pere#i de #esut cortical care rigidizeaz! segmentul osos. Acestea nu trebuiesc ndep!rtate cnd se practic! suprimarea materialului de osteosintez! deoarece exist! riscul producerii unei noi fracturi. Majoritatea leziunilor diafizare sau epifizare necesit! o osteosintez! solid!. O fixare rigid!, f!cnd inutil! conten#ia extern!, impune utilizarea unui material foarte solid "i, dac! este posibil, a unei compresiuni puternice ntre cele dou! fragmente, pentru a evita orice mobilitate n focar. Utilizarea materialului de osteosintez! AO, precum pl!cile n compresiune, fac posibil! un asemenea tip de osteosintez! (fig. 3.37). Figura 3.37
Plac! n#urubat! cu compresiune tip AO: dup" reducerea fracturii placa (1) este aplicat" de o parte !i de alta a fracturii (2) !i fixat" pe unul din cele dou" fragmente printr-un !urub (3). Tensorul (4) este fixat provizoriu cu un !urub (5) pe cel"lalt fragment. Un cro!et (crlig) se introduce n ultima gaur" a pl"cii (6). n!urubnd bulonul tensorului (7) cele dou" fragmente sunt puse n compresiune (8). Placa este apoi fixat" cu !uruburi trecute prin alte orificii (9), ultimul !urub fiind introdus dup" abla#ia tensorului

Compresiunea n focar poate fi ob#inut! utiliznd "i sistemul de plac! autocompresiv! tip AO (fig. 3.38).

Figura 3.38
Plac! n#urubat! autocompresiv! tip AO: compresiunea se ob#ine cu ajutorul pl"cii autocompresive (1) care este prev"zut" cu orificii ovoide (2). $uruburile (3) sunt introduse excentric astfel nct la strngere !i n!urubare (4) capul !urubului (5) buteaz" n plac", culisnd n orificiul ovoid pentru a produce astfel compresiunea focal" (6).

192

ORTOPEDIE

De asemenea, pl!cile n"urubate premulate sau care pot fi mulate intraoperator permit osteosinteza n cele mai bune condi#ii. Pl!cile vor fi fixate pe os de ndat! ce fractura a fost redus! "i oasele aliniate. Pentru a asigura stabilitatea focarului se fixeaz! un num!r suficient de "uruburi de o parte "i de alta a leziunii, dar niciodat! "uruburile nu vor fi introduse direct n focarul de fractur! (fig. 3.39).

Figura 3.39
Exemplu de plac! premulat! (plac! n T) utilizat" pentru osteosinteza unei fracturi de pilon tibial. Pe aceea!i plac" se utilizeaz", n acest caz, !uruburi pentru os cortical precum !i !uruburi de spongie

Pentru fracturile situate la extremit!#i se utilizeaz! sistemele de "urub-plac! sau lam!-plac! monobloc, introduse la jonc#iunea diafizo-epifizar!. Ele asigur! o bun! osteosintez! a fracturilor epifizare printr-un bun sprijin diafizar asigurat de lama "i "uruburile corticale care o sus#in, n timp ce lama sau "urubul fixeaz! bine epifiza fracturat!. Dintre toate sistemele de cui-plac!, lam!-plac! sau "urub-plac! utilizate curent, doar sistemele moderne de "urub-plac! n compresiune, tip DKP, DHS (pentru extremitatea superioar! a femurului) sau DCS (pentru extremitatea inferioar! a femurului), pot lupta eficient mpotriva penetra#iei cefalice a materialului datorit! resorb#iei osoase n focar "i pot asigura n acela"i timp compresiunea intrafocal! eficient! "i permanent! (fig. 3.40).

Figura 3.40
Exemplu de osteosintez! folosind un sistem cui-plac!, lam!-plac! sau #urub plac! utilizat n fixarea fracturii de col femural: cui plac" McLaughlin (1), cui plac" STACA (2), lam"-plac" AO, simpl" (3), sau cu un !urub de spongie adi#ional, antirota#ional (4), !urub-plac" tip DKP (STACA) sau DHS (AO) unde un !urub de compresiune (5), fixat n fragmentul proximal, alunec" n canon-ul p"r#ii distale a materialului (6), care este fixat la diafiz" cu %-2 !uiruburi.

193

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Osteosinteza cu tij! centromedular! La ora actual! se confrunt! dou! concep#ii de tratament a fracturilor diafizare ale oaselor lungi: - conceptul fix"rii rigide, cu focar deschis, reprezentat! prin excelen#! de c!tre "urub "i placa n compresiune care vor permite o sudur! autogen!; - conceptul fix"rii elastice, a ncepuirii centro-medulare, n care zona fracturar! este respectat! prin abord cu focar nchis; introducerea unei tije n axul neutru al diafizei, mecanic cel mai eficace posibil, autorizeaz! o anumit! elasticitate, "i constituie, incontestabil, un beneficiu n raport cu osteosinteza cu focar deschis. Pe planul biologiei consolid!rii, ideile au evoluat "i ele considerabil. Dogma fix!rii ct mai rigid posibil este serios pus! n discu#ie de c!tre rezultatele metodelor de conten#ie elastic!, fie ele ortopedice (Sarmiento) sau chirurgicale, cum ar fi: fixatorul Ilizarov, placa cu flexibilitate variabil! sau ncepuirea centro-medular!, n varianta sa clasic! cu tij! Kntscher "i, modern! cu conceptul de blocaj static "i dinamic (fig. 3.41).

Figura 3.41
Osteosintez! prin ncepuire cu tij! centromedular!: a, b, c n varianta clasic" (tij" Kntscher) pentru fractura de femur (%/3 medie, %/3 medie cu inferioar", cominutiv"); d n varianta modern", cu blocaj static a b c d

Aspectele biologice ale ncepuirii centro-medulare nu pot fi disociate de aspectele mecanice, deoarece o osteosintez! se apreciaz! n raport cu maniera n care ea poate asigura succesul procesului biologic de consolidare osoas!. Din acest punct de vedere, osteosinteza cu focar nchis, n ciuda dificult!#ilor de realizare tehnic!, asigur! maximum de garan#ie pentru respectarea celor trei criterii fundamentale pe care trebuie s! le ntruneasc! o bun! osteosintez!: - limitarea riscului septic; - respectul procesului biologic de consolidare osoas! prin evitarea evacu!rii hematomului fracturar "i a deperiost!rii fragmentelor fracturate; - prezervarea calit!#ilor mecanice ale osului, deoarece tija nu antreneaz! niciodat! fenomenul de spongializare a corticalei, caracteristic osteosintezei cu plac! "i care antreneaz! riscul unei fracturi iterative. ncepuirea centro-medular! este o metod! de osteosintez! care se adreseaz! fracturilor diafizare ale oaselor lungi. Modelul clasic este tija canulat! Kntscher (fig. 3.42.a) cu aspect de trefl! pe sec#iune, care poate fi introdus! n maniera clasic!, cu focar deschis, sau, mai modern, cu focar nchis, cu sau f!r! blocaj (fig. 3.42.b,c). 194

ORTOPEDIE b Figura 3.42 a tija Kntscher clasic! (AO): - axial este dreapt" sau u!or curbat" pentru a respecta curbura anterioar" a femurului (1); - pe sec#iune are form" de U sau trilobat" (trefl") cu o fant" longitudinal" care i confer" elasticitate transversal" (2); b osteosintez! centromedular! cu focar deschis: - focarul de fractur" este abordat direct pe cale extern" (1); - reducerea se face la vedere cu instrumentar adecvat (cle!te de os) (2); c osteosinteza centromedular! cu focar nchis: cale de abord extern", scurt" pentru a repera marginea superioar" a marelui trohanter (1); vrful marelui trohanter penetrat cu #epu!a Kntscher pentru a cateteriza cavitatea medular" (2); introducerea unei tije metalice ghid sub control rentgen, dep"!ind focarul de fractur" (3); reducerea fracturii prin trac#iune !i manevre externe, ajutat", eventual, de o #epu!" percutan" (4); alezaj centromedular la motor cu alezoare (freze) cu diametru cresc"tor introduse pe tija ghid (5); introducerea tijei centromedulare cu diametru maximal, sub control scopic, pe tija ghid (6). a c

Actualmente se prefer! introducerea tijei n maniera cu focar nchis, printr-o scurt! cale de abord la una din extremit!#ile osului, dup! alezajul prealabil a canalului medular. Dup! controlul radiografic al reducerii n focarul de fractur! se introduce tija cea mai lung! "i cu diametrul cel mai mare posibil, evitnd rota#ia segmentelor. Calitatea reducerii "i a osteosintezei se verific! ntotdeauna radiografic. Dezavantajul acestei tehnici const! n faptul c! nu pot fi osteosintezate astfel dect fracturile situate n treimea medie a diafizelor, cu traiect transversal sau spiroid. n plus, introducerea centro-medular! a tijei afecteaz! vasculariza#ia endostal! "i creeaz! riscul redutabil al unei infec#ii generalizate a osului (pandiafizit!), cu consecin#e grave asupra rezultatului osteosintezei. Osteosinteza cu #uruburi $uruburile se utilizeaz! pentru osteosinteza izolat! a unor fragmente osoase care trebuiesc apropiate. Atunci cnd se foreaz! doar prima cortical!, "urubul poate atrage a doua cortical!, realiznd compresiunea n focar. Exist! n principiu dou! mari categorii de "uruburi: "uruburi corticale, cu diametre diferite pentru toate segmentele membrelor "i "uruburi de spongie, care au un pas profund ce permite ancorarea n epifiz!. $uruburile de spongie au un filetaj n form! de elice cu pas larg, fapt ce face tarodajul prealabil inutil (fig. 3.43). 195

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

a b

Figura 3.43
Osteosinteza cu #urub de spongie: a diastazis tibio-peronier; b fractur" de olecran

$uruburile corticale exist! n multiple dimensiuni, att n lungime ct "i n grosime, mergnd de la un micro-"urub de 1,5mm la "uruburi de 5mm diametru. Exist! dou! tipuri principale de "uruburi: - autotarodante adic! acele "uruburi care, dup! forarea orificiului cu burghiul, "i creeaz! singure filetajul n os (placa Sherman, Vitallium, Maconor) (fig. 3.44); - cele care necesit! forarea orificiului cu burghiul "i un tarodaj prealabil ("urubul AO) (fig. 3.45).

Figura 3.44
a osteosintez! cu #urub cortical autotarodant: introducerea !urubului autotarodant (1) ncepe prin forarea primei corticale a osului cu un burghiu (7) avnd un diametru imediat superior celui al diametrului interior al !urubului (8). $urubul este apoi introdus (9) crendu-!i singur filetajul prin extremitatea sa canelat" (10). Capetele !uruburilor (6) au o fant" unic" sau cruciform" (2, 3, 4, 5). b osteosinteza cu #urub cortical netarodant (AO): !urubul cortical tip AO (1) are un pas al filetului de %,75mm !i un diametru exterior de 4,5mm (2). Capul !urubului de form" hemisferic" (3) are o amprent" hexagonal" (4). Perforarea corticalelor cu burghiul (5) este urmat" de tarodare (6) !i introducerea !urubului (7).

$uruburile trebuie plasate dup! ce s-a forat un orificiu perpendicular pe axul membrului conform principiilor AO (fig. 3.45) Figura 3.45
Osteosinteza cu #urub cortical respectnd principiile AO: cnd un !urub cortical fixeaz" dou" fragmente osoase, el nu trebuie s" aib" priz" la prima cortical" (1) ci la a doua (2). Un burghiu cu diametru mai mare l"rge!te orificiul primei corticale (3), strngerea !urubului (4) n a doua cortical" apropie !i comprim" cele dou" fragmente (5). Capul !urubului poate fi ncastrat n os sau prev"zut cu o !aib" de siguran#" (6)

196

ORTOPEDIE

Alte materiale de osteosintez! Bro#ele Kirschner sunt utilizate pentru osteosintez! provizorie a unor fracturi cu fragmente osoase complexe sau instabile sau pentruosteosintez! definitiv! la oasele minii "i a piciorului (3.46.a). Se mai utilizeaz! n diverse procedee ce presupun ancorare osoas!, cum ar fi de exemplu trac#iunea-extensie continu! (fig. 3.46.b).

Figura 3.46
a fractur! metatarsian II osteosintezat! cu bro#! aspect radiografic b trac"iune-extensie transosoas! utiliznd bro#e Kirschner

Firele metalice de srm" permit osteosinteza prin cerclaj simplu sau ancadrament sprijinit pe bro"e (procedeul de hobanaj). Cerclajul simplu pe fracturi diafizare, tehnic! clasic! la nceputurile osteosintezei, este actualmente proscris! datorit! riscului de necroz! a osului prin lezarea vasculariza#iei periostice pe care acest tip de osteosintez! l antreneaz!. Se utilizeaz! n special n cerclajul sau hobanajul fracturilor de rotul! sau olecran, sau pentru reinser#ia trohanterului dup! trohanterotomie. Agrafele sunt utilizate pentru osteosinteza epifizelor dup! osteotomii de sustrac#ie (fig. 3.47.a, b), la reinser#ia ligamentelor smulse cu pastil! osoas! sau pentru fixarea focarului de artrodez! n unele interven#ii de acest tip pe mn! sau picior. Ele nu permit o osteosintez! ferm!, necesitnd adesea conten#ie complementar! cu gips.
a b

Figura 3.47
Osteotomie tibial! (metafizar! superioar!) de valgizare prin sustrac"ie stabilizat! cu: a agraf" !i un !urub (aspect schematic); b dou" agrafe (aspect radiografic)

197

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

3. Substitutele de os utilizate n fixarea fracturilor

Principalele tipuri de grefe &i substitute osoase
Grefa de os autogen! Standardul de aur pentru grefa de os n vederea stimul!rii cre"terii osoase l reprezint! osul spongios din creasta iliac!. Ob#inerea grefei de os este un proces cu o rat! de morbiditate ridicat!, rezultnd frecvent o pierdere de snge de cteva sute de ml, existnd posibilitatea infec#iei, a herniei "i a disconfortului. Alternative la grefa de os autogen! elimin! riscul apari#iei acestor probleme. Hidroxiapatita #i alte materiale Hidroxiapatita "i fosfatul tricalcic au fost propuse pentru acest proces, dar ele sunt doar osteoconductoare "i, prin ele nsele, nu stimuleaz! formarea de os. Exist! actualmente un material derivat din coral, o hidroxiapatit! cu o structur! osoas! care este osteoconductoare. Acest material poate fi utilizat pentru a umple defectele, dar este necesar un material adi#ional pentru a stimula cre"terea osoas!. Un alt material compus din colagen "i hidroxiapatit! este disponibil pentru practica clinic!, ns! acest material necesit! de asemenea m!duv! osoas! autogen! pentru a stimula cre"terea osoas!. Allogrefa de os A treia alternativ! pentru substitutul osos l reprezint! alogrefa recoltat! de la cadavre sau de la donori vii. Capetele femurale ob#inute n timpul protez!rii "oldului reprezint! o surs! de os de la donorii vii. Osul recoltat dup! acelea"i reguli ca transplantul de organe poate fi de asemenea disponibil pentru transplantare. Nu toate alogrefele de os sunt la fel. Imunogeneza, sterilitatea, propriet!#ile mecanice "i poten#ialul de stimulare osoas! sunt toate dependente de tratamentul aplicat osului din momentul recolt!rii pn! n momentul implant!rii. Osul cu cel mai mare risc, datorit! contamin!rii oculte virale sau bacteriene, este cel recoltat ntr-o manier! steril! de la cadavre "i livrat ntr-un mediu steril f!r! o prelucrare sau o sterilizare ulterioar!. Acest os are, n schimb, poten#ialul cel mai mare de a con#ine factori de cre"tere osoas! "i astfel are capacitatea de a stimula formarea de os nou. Sterilizarea, prin iradiere sau oxid de etilen!, compromite ntr-o oarecare m!sur! aceste calit!#i, oxidul de etilen! fiind probabil mai nociv dect iradierea. Osul liofilizat congelat reprezint! o modalitate adecvat! de p!strare la temperatura camerei dar trebuie sterilizat secundar cu oxid de etilen!. Deoarece oxidul de etilen! nu poate penetra la mari adncimi la nivelul pieselor osoase mari, sterilizarea secundar! a alogrefelor mari este mai sigur! prin iradiere. Doza acceptat! de radia#ii % este 2,5 Mrad, dar chiar "i aceast! doz! poate s! nu fie suficient! pentru distrugerea virusului HIV, sau a particulelor virale (prionii). Biologia transplantului osos Factorii care influen"eaz! comportarea osului transplantat n afar! de starea organismului, unde un element important l reprezint! vrsta pacientului, biologia osului transplantat difer! n func#ie de: - tipul de os folosit (cortical, spongios sau mixt); - provenien#a osului (autogen, alogen sau xenogen); - natura patului receptor; - gradul de vasculariza#ie a acestui pat; - gradul de imobilizare a transplantului; - m!rimea "i porozitatea transplantului. 198

ORTOPEDIE

Corela"ia anatomo-radiologic! n evolu"ia transplantului de os Urm!rirea integr!rii transplantului la osul gazd!, se face prin studiul evolu#iei radiologice. Coresponden#a anatomo-radiologic! a diverselor faze prin care trece un transplant cortical arat! c!: - n faza de resorb!ie transplantul "i men#ine transparen#a proprie dar periferia apare cu un contur sc!mo"at. Treptat, asist!m la sc!derea opacit!#ii ntregului transplant ca semn al resorb#iei osului vechi. P!strarea densit!#ii radiologice ini#iale denot! neintegrarea sa; - n faza de osteoformare un examen radiologic atent poate ar!ta semne de apozi#ie intersti#ial! "i periferic! care realizeaz! cre"terea dimensiunilor ini#iale ale transplantului; - n faza de remaniere osteonic" secundar" structura original! a transplantului se modific!. Acesta se poate integra complet osului gazd! sau poate s! r!mn! pentru mul#i ani sub forma unui chenar al osului cortical (fig. 3.48).

Figura 3.48
Corela"ia anatomo-radiologic! n evolu"ia integr!rii allogrefei a allogref" conservat" n jurul implantului protetic femural la 34 de luni de la inser#ie (aspect radiografic de fa#"); b aspect radiografic de fa#" a unei sec#iuni sagitale a piesei femurale de rezec#ie osoas" !i explantarea protezei la 35 de luni postoperator datorit" unei tumori metafizare proximale; c aspect fotrografic al piesei de rezec#ie care nu pune n eviden#" nici resorb#ia allogrefei, nici decimentare.

Examenul radiologic are o valoare redus! n aprecierea transplantului de os spongios. Astfel, de"i la aproximativ 4 luni, osul are deja un aspect omogen, structura osoas! neoformat! este nc! elstic! "i moale, incapabil! s! suporte o nc!rcare brutal!, n ciuda unui aspect radiologic de continuitate osoas!. Exist!, n acest caz, riscul producerii unei fracturi iterative. Cauze posibile n evolu"ia nefavorabil! a transplantului osos Transplantul osos nu "i ndepline"te ntotdeauna sarcina pentru care a fost aplicat deoarece n evolu#ia sa pot apare complica#ii nedorite, cum ar fi: resorb#ia, fractura sau pseudartroza. 199

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Lipsa de imobilizare a focarului osos Este condi#ia principal! care genereaz! e"ecul n cazul folosirii autotransplantului autogen. Imobilizarea are rolul de a men#ine o pozi#ie corect! care s! evite deplasarea fragmentelor "i s! permit! ac#iunea factorilor mecano-electrici. Ea protejeaz! totodat! celulele din blastemul osteoformator. Existen#a micromi"c!rilor distruge re#eaua de capilare fine pornite de la patul receptor "i din transplant "i orienteaz! diferen#ierea celulelor reticulare medulare spre linia condroblastic! sau fibroblastic!, caz n care osificarea va fi foarte lent! "i dependent! de o imobilizare ndelungat!. Resorb!ia transplantului se poate observa pe radiografie abia la 6 luni de la opera#ie, iar liza se manifest! net la circa 12 luni. Transplantul este mai sub#ire, mai ngust, cu margini neregulate, f!r! zone de osificare. Adeseori, el persist! sub forma unei baghete osoase n p!r#ile moi, f!r! conexiuni la patul osos gazd!. Rareori se poate remarca dispari#ia complet! a transplantului. Resorb#ia este statistic mai frecvent ntlnit! la transplantul conservat dect la cel autogen proasp!t. Fractura transplantului se constat! mai ales cnd s-a folosit un material fragil. De aici necesitatea utiliz!rii unor transplanturi largi "i groase, solide, sau a unor transplanturi suple. Pseudartroza transplantului se observ! relativ frecvent dup! sinostoza vertebral!, cnd s-au utilizat transplanturi rigide, sau ca urmare a unor deficien#e de tehnic! operatorie.

200

ORTOPEDIE

PRINCIPII #I MODALIT!"I DE TRATAMENT N COMPLICA"IILE #I SECHELELE SECHELELE FRACTURILOR

1. Principii de tratament n pseudartroze

Imediat ce pseudartroza a fost diagnosticat!, trebuie stabilite priorit!#ile, scopurile "i strategiile terapeutice. Articula#iile de deasupra "i de sub focarul de pseudartroz! trebuie evaluate pentru a le determina mobilitatea "i func#ia. Trebuie, de asemenea, evaluate: - gradul de scurtare sau deforma#ia membrului; - gradul de impoten#! func#ional!; - starea local! "i general! a bolnavului. Exist! numeroase modalit!#i terapeutice propuse. Unele dintre ele sunt conservatoare, nechirurgicale, dar cele mai multe fac apel la diverse procedee chirurgicale pentru rezolvarea dificilelor probleme ntlnite n practic!. Ca o regul! general!, trebuie ales tratamentul cel mai simplu "i care poate fi urmat, eventual, "i de alte metode de tratament. Se ncepe tratamentul doar dup! confirmarea pseudartrozei (prin examen clinic "i examene radiografice). La pacien#ii vrstnici sau cu boli asociate, tratamentul trebuie adaptat, deoarece ace"ti bolnavi nu pot tolera o interven#ie chirurgical!.

Stimularea osteogenezei prin for$e externe

n prezent sunt cunoscute numeroase tehnici pentru a stimula vindecarea pseudartrozelor. Aceste c!i pot fi mp!r#ite dup! tipul de for#e necesare pentru stimularea osteogenezei "i pot fi clasificate ca: mecanice, electrice "i chimice. For"ele mecanice Aplicarea for#elor mecanice pentru a ob#ine consolidarea osoas! a r!mas metoda cea mai bine testat! "i care beneficiaz! "i de proba timpului. Sarmiento a ar!tat c! utilizarea ortezelor func#ionale asociate cu permiterea sprijinului a dus la consolidarea pseudartrozelor de tibie. Rezultatele lui n tratamentul pseudartrozelor de femur cu aceast! metod!, au fost mai pu#in ncurajatoare. For#ele mecanice ciclice ac#ioneaz! n timp ce reducerea fracturii este men#inut! cu un suport extern "i reprezint! mecanismul presupus prin care se ob#ine vindecarea unei fracturi f!r! interven#ie chirurgical!. For#ele mecanice pot fi generate de asemenea prin mijloace chirurgicale. Stabilizarea mecanic! a pseudartrozei unui os lung poate fi ob#inut! prin plasarea unei tije centromedulare sau a unei pl!ci n compresiune. Tija centromedular! asigur! stabilizarea mecanic! a fracturii, permi#nd astfel nc!rcarea ciclic! axial! a membrului inferior f!r! apari#ia for#elor de forfecare. Placa n compresiune asigur! stabilitatea la fel de bine prin compactarea rigid! imediat! la nivelul fragmentelor de fractur!. For"ele electrice Cmpurile electrice stimuleaz! condrocitele "i celulele mezenchimale de la nivelul focarului de pseudartroz! pentru a produce os, fapt care va conduce la vindecare. Mecanismul prin care se produce acest fenomen a fost postulat, ns! pn! n prezent nu este clar n#eles. 201

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare n mod curent, stimulatorii electrici de cre"tere osoas! sunt dispozitive externe care sunt ncorporate n os sau ntr-o ortez! func#ional! din jurul focarului de pseudartroz!. Au fost, de asemenea, utilizate "i dispozitive implantate chirurgical cu bobine interne nf!"urate la nivelul focarului de pseudartroz!, cu un succes mediocru. Sharrard [100] a ar!tat ntr-un studiu dublu orb c! aplicarea extern! a unui cmp electromagnetic pulsatil a dus la o cre"tere semnificativ! din punct de vedere statistic a vindec!rii pseudartrozelor de gamb!, fa#! de lotul de control. Noile preocup!ri n acest domeniu se concentreaz! asupra utiliz!rii cmpurilor electromagnetice nonpulsatile "i a ultrasunetelor. Pseudartrozele tratate cu cmpuri electrice sunt, de asemenea, tratate "i cu for#e mecanice, deoarece aceste fracturi sunt de obicei imobilizate iar sprijinul pe membrul inferior afectat este permis. For"ele chimice Modulatorii chimici joac!, de asemenea, un rol important n ob#inerea vindec!rii pseudartrozelor. Aplicarea grefei de os spongios autogen (cel mai frecvent din creasta iliac!) reprezint! un stimulator al vindec!rii fracturii. Deoarece o pseudartroz! se poate vindeca doar cu gref! osoas! autogen!, f!r! fixare intern!, este evident c! modulatorii chimici din osul spongios grefat sunt responsabili de stimularea procesului de vindecare. Recent, se manifest! un interes crescnd n determinarea factorilor de cre"tere prezen#i n osul spongios, responsabili de amorsarea procesului de vindecare. Unii chirurgi au ob#inut rezultate bune prin injectarea m!duvei osoase recoltate din creasta iliac!, la nivelul focarului de pseudartroz!. n viitor, probabil c! vor fi izola#i modulatorii umorali, sau vor fi sintetiza#i n cantit!#i suficiente prin inginerie genetic! "i apoi injecta#i la nivelul focarului de pseudartroz! pentru a ob#ine consolidarea. Este interesant de observat c! de"i exist! 3 for#e separate care pot stimula vindecarea, nu se cunoa"te dac! ele ac#ioneaz! printr-o cale comun!. Cum se ntmpl! adesea n organism, aceste for#e pot ac#iona pe c!i diferite, permi#nd astfel multor fracturi s! se vindece.

Stimularea osteogenezei prin for$e interne (tratamentul chirurgical al pseudartrozei aseptice)

Indiferent de tehnica utilizat!, chirurgul ortoped trebuie s! realizeze urm!toarele etape: reducerea corect! a fragmentelor osoase, grefarea suficient! a focarului de pseudartroz! cu gref! de os spongios sau cortico-spongios "i stabilizarea ferm! a focarului. Din motive didactice aceste etape sunt prezentate n mod separat, de"i, n practica curent!, ele sunt mbinate armonios. Reducerea corect! a fragmentelor osoase n tratamentul pseudartrozei ne putem g!si ntr-una din urm!toarele dou! situa#ii: 1. fragmentele osoase sunt ntr-o pozi!ie corect" dar separate de !esut fibros. n acest caz nu se recomand! disec#ia focarului de pseudartroz!. El va fi pontat cu grefe osoase ce vor osifica calusul sau #esutul fibros existent. 2. pseudartroza cu dezaxare (fragmentele osoase pot fi decalate, angulate, nc"lecate sau n distrac!ie). n aceast! situa#ie avem la dispozi#ie dou! op#iuni: a. fragmentele osoase sunt reduse gradat cu ajutorul fixatorului extern(aproximativ 1mm pe zi), dup! care se face osteosintez! centromedular! cu focar nchis; 202

ORTOPEDIE

b. se face cura focarului de pseudartroz!: excizia #esutului fibros, rezec#ia capetelor osoase "i dezobstruc#ia canalului medular. Dup! aceea, fragmentele sunt reduse, dup! care se face osteosintez! cu plac! "i "uruburi. Grefarea focarului de pseudartroz! cu gref! de os Grefa osoas! reprezint! un fragment de os transferat ntr-o alt! zon! osoas!. Grefa de os poate fi: autogref! (recoltat! de la acela"i pacient), homogref! sau heterogref!. Capacitatea osteogenic! a autogrefelor este superioar! grefelor conservate. Mecanismul de ac#iune al grefelor l reprezint! ac#iunea vascular! local!. Grefa pozi#ionat! n focarul de pseudartroz! este privat! de vasele sale "i este un os mort n care apar cel mult cteva osteoblaste. Ea va fi revascularizat!, nlocuit!, plecnd de la segmentul osos pe care este aplicat!, "i de la p!r#ile moi nvecinate. Utilizarea autogrefelor presupune folosirea unei tehnici perfecte, cea mai mic! eroare riscnd s! fie urmat! de o evolu#ie defavorabil!, fie la nivelul pseudartrozei, fie la nivelul zonei de prelevare. Mai frecvent utilizate sunt urm!toarele trei tipuri de autogrefe: - grefonul osos compact, prelevat de pe fa#a antero-intern! a tibiei; - grefonul osos spongios masiv, prelevat de la nivelul crestei iliace; - grefe osoase n felii prelevate din creasta iliac!. Pe lng! utilizarea autogrefelor n tratamentul pseudartrozelor, R. Judet a introdus, n 1962, o nou! metod! de tratament. El a plecat de la observa#ia faptului c! fracturile complexe, plurifragmentare, consolideaz! foarte rapid. Studiile ulterioare asupra vasculariza#iei focarelor de pseudartroz! au ar!tat importan#a vaselor periferice periosoase n revascularizarea grefelor. Aceast! nou! tehnic! este bazat! pe crearea n jurul osului a unui veritabil man"on de mici a"chii sub#iri (aproximativ 1mm) care cuprind periostul "i por#iunea superficial! a corticalei, a"chiile r!mnnd aderente la inser#iile musculo-tendinoase sau aponevrotice ale osului. De fapt este vorba de utilizarea unor grefoane vii, pediculate care nu au absolut nimic n comun cu autogrefa de os mort lipsit! de pediculii vasculari. Aceast! tehnic! este denumit! decorticare osteo-musculo-periostic" (grefon pediculat osteoperiostal) (fig 3.49).

Figura 3.49
a etapele decortic!rii osteo-musculo-periostice b aspect final

Metoda poate fi u"or aplicat! leziunilor care au antrenat formarea aderen#elor ntre os "i p!r#ile moi, cum este cazul pseudartrozelor, calusurilor vicioase sau a ntrzierilor n consolidare. 203

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Varietatea homo "i heterogrefelelor este foarte mare. Se disting dou! tipuri principale: - grefoane totale, n care osul prelevat este conservat la temperatur! joas! "i aduce un aport de #esut conjunctivo-vascular, precum "i trama sa calcic!; - osul uscat chimic sau liofilizat, f!r! #esut conjunctiv "i redus la trama sa calcic!. Dup! recoltarea sa, grefa osoas! trebuie pozi#ionat! "i fixat! la nivelul focarului de pseudartroz! ntr-una din modalit!#ile urm!toare: - apozi#ie de gref! n"urubat! on lay, (Campbell, Phemister); - apozi#ie de gref! ncastrat! in lay (grefa intertibioperonier! Merle D`Aubign); - apozi#ie de gref! osoas! spongioas! (Nicoll). Stabilizarea ferm! a fragmentelor osoase Stabilizarea focarului de pseudartroz! poate fi realizat! prin fixare intern! sau prin fixare extern!. 1. Fixarea intern" presupune utilizarea de:
Pl!ci metalice n#urubate.

Acestea sunt utilizate n pseudartrozele hipertrofice, dac! osul nu este osteoporotic iar fragmentele sunt suficient de mari. Trebuie men#ionat faptul c! folosirea lor n pseudartrozele aliniate a fost n prezent qvasiabandonat! deoarece trebuie ad!ugat un alt element care poate ajuta la consolidare (de exemplu compresiunea interfragmentar!).
Tije centromedulare.

Osteosinteza centromedular!, n acest caz, trebuie s! respecte cteva condi#ii foarte precise: - tija trebuie s! fie voluminoas!, deoarece rezisten#a sa mecanic! este propor#ional! cu diametrul s!u n propor#ie de 16/1. Pentru a realiza aceasta, alezajul cavit!#ii medulare trebuie s! fie destul de larg; - lungimea tijei trebuie s! fie calculat! exact pentru ca aceasta s! aib! un sprijin solid pe epifize; - dac! este posibil, tija va fi blocat!; - recomandabil s! fie introdus! cu focar nchis, dac! alinierea fragmentelor este bun!. Aceast! metod! permite o reluare rapid! a func#iei (sprijin precoce) datorit! solidit!#ii tijei. 2. Fixarea extern" este o metod! non-invaziv! care nu modific! #esuturile moi "i permite corec#ia diformit!#ilor. Sunt utilizate fixatoarele externe de tip Hoffmann, Judet, Ilizarov (fig. 3.50).

Figura 3.50
a fixator extern Hoffmann; b fixator extern Ilizarov.

204

ORTOPEDIE

Tratamentul chirurgical al pseudartrozelor supurate

Datorit! particularit!#ilor "i dificult!#ilor pe care pseudartrozele infectate le ridic!, tratamentul este complex, prelungit, soldat, adesea, cu e"ec "i necesitatea relu!rii printr-o alt! metod!. Pseudartrozele supurate pot fi tratate, n principiu, prin urm!toarele metode: metode conven#ionale; metode active (Weber); fixator extern Ilizarov; stimulare electromagnetic!. Tratamentul conven"ional Scopul acestei metode este transformarea pseudartrozei supurate ntr-una aseptic! "i apoi vindecarea bolii cu ajutorul unui grefon osos. Necesit! cel pu#in un an de tratament "i de aceea, pentru pseudartrozele extremit!#ilor, uneori, poate fi propus! amputa#ia ca solu#ie final!. ntr-o prim" etap" se urm!re"te vindecarea leziunilor de la nivelul p"r#ilor moi prin trei tipuri de interven#ii: - toaleta chirurgical! a pl!gii, sub protec#ia antibioticelor. Cu aceast! ocazie poate fi realizat! "i corec#ia deplas!rilor majore. n aceast! etap! fixarea focarului are unele avantaje, dar este riscant!. Osteosinteza centromedular! nu este recomandat! dar stabilzarea focarului poate fi ob#inut! cu ajutorul pl!cii n"urubate sau cu ajutorul cuielor Steinmann pozi#ionate proximal "i distal de focar, nglobate n aparat ghipsat; - dup! cel pu#in 4-7 zile plaga operatorie poate fi acoperit! cu o gref! de piele liber!; - dup! nc! 4-6 s!pt!mni acoperirea pl!gii se poate face cu un lambou cutanat pediculat. A doua etap" a tratamentului, grefarea focarului, poate fi luat! n considera#ie cnd: - tegumentele sunt ntr-o stare bun!; - au trecut cel pu#in "ase luni de la dispari#ia semnelor de infec#ie. Trebuie #inut totu"i cont de faptul c! exist! ntotdeauna pericolul de a reactiva un focar septic torpid, ce nu poate fi distrus de antibiotice; - pseudartroza persist!. Metode active (Judet; Weber) Aceste metode au drept scop restabilirea continuit!#ii osului, prioritar fa#! de asanarea infec#iei, prin: - ndep!rtarea p!r#ilor moi "i a osului devitalizat; - decorticare osteo-musculo-periostic!; - alinierea fragmentelor; - stabilizarea focarului cu fixatorul extern, cu compresiune n focar. Dac! nu este posibil! o alt! op#iune de tratament este recomandat! stabilizarea focarului prin fixare intern!. Dup! vindecarea pseudartrozei, defectele de p!r#i moi sunt acoperite cu grefe de piele liber! despicat!. La nevoie se reia decorticarea osteomuscular!. Strategia utiliznd fixatorul extern Ilizarov Reprezint! o alt! metod! de tratament care asociaz! compresiunea n focar cu debridarea focarului de pseudartroz! septic!. Principiile reconstruc#iei prin transfer osos segmentar dup! corticotomie, preconizate de Ilizarov, stau la baza acestei metode de tratament n pseudartrozele septice. Principiul const! n mobilizarea progresiv! "i dirijat! a unui segment osos supra "i subjacent defectului tibial, dup! corticotomie subperiostic! metafizo-diafizar!. Fragmentul este lent adus n contact cu cealalt! extremitate "i vidul l!sat prin progresia fragmentului este umplut de c!tre un regenerat care se densific! rapid. 205

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Se disting astfel trei faze secven#iale: transfer, matura#ia regeneratului "i consolidare (fig. 3.51). Aceast! strategie, care nu preconizeaz! abordarea direct! a focarului de pseudartroz!, predispune la riscuri "i complica#ii cum ar fi: neconsolidarea focarului, matura#ie insuficient! a regeneratului, dezaxare progresiv! a segmentului osos transferat sau necroza p!r#ilor moi atrofice.

Figura 3.51
Principiul schematic al reconstruc"iei tibiei prin transfer osos segmentar dup! corticotomie proximal! conform strategiei Ilizarov

2. Principii de tratament n calusul vicios

Tratamentul chirurgical al calusului vicios se realizeaz! n principal prin trei metode: & rezec!ia - nu mai este practicat! curent deoarece determin! o scurtare a membrului respectiv; & osteoclazia - se aplic!, n principiu, atunci cnd este un calus maleabil, imatur, nemineralizat; & osteotomia constituie, actualmente, metoda chirurgical! preferat! n diferitele variet!#i "i localiz!ri de calus vicios. Scopul metodei const! n restabilirea axului normal al membrului "i a staticii normale. Osteotomia se poate practica n focar, deasupra "i/sau dedesubtul focarului. Cnd este planificat! corec#ia unui calus vicios, planning-ul preoperator corect este obligatoriu (fig. 3.52). Trebuie determinat! adev!rata ax! mecanic! a membrului pentru a determina locul diformit!#ii.

Figura 3.52

a - calus vicios tibial cu devia"ie n varus 30 #i $5 n extensie b - determinarea axei mecanice #i osteotomie de corec"ie

206

ORTOPEDIE

Dac! se realizeaz! o osteotomie, chirurgul trebuie s! decid! dac! va utiliza o osteotomie de nchidere (cnd este ndep!rtat un ic osos) sau de deschidere (cnd se adaug! o gref! osoas! autogen! sau alogen!). Acest lucru este important, deoarece, ad!ugarea sau scoaterea unui ic osos va modifica lungimea membrelor. Dac! membrul este deja scurtat, interven#ia chirurgical! trebuie s! includ! de asemenea "i un procedeu de alungire. Fixarea corect! "i grefa autogen! de os spongios trebuie asociate pentru a fi siguri c! focarul de osteotomie consolideaz!, deoarece transformarea unui calus vicios ntr-o pseudartroz! este o nr!ut!#ire a unei situa#ii, deja dificile. O aten#ie special! trebuie acordat! p!r#ilor moi, pentru a preveni infec#ia "i necroza pl!gii.

3. Tratamentul pseudartrozei &i a calusului vicios prin metoda fixatorului extern Ilizarov
Acest tip de fixator a adus un concept nou "i revolu#ionar n evolu#ia metodei de osteosintez! "i corec#ie a calusului vicios prin fixare extern!. Este vorba de conceptul osteogenezei prin distrac#ie care a schimbat fundamental aplicarea principiilor fix!rii externe n tratamentul defectelor osoase, pseudartrozelor, calusurilor vicioase "i a osteomielitei. De la introducerea sa n 1951, n Kurgan (Siberia) de c!tre Ilizarov [65], chirurgii din ntreaga lume au utilizat aceast! metod! n interven#iile de alungire "i salvare a membrelor. Aceast! metod! are numeroase avantaje, incluznd nc!rcarea imediat! postoperator a membrului inferior ca "i utilizarea osului s!n!tos, viabil, pentru a nlocui in situ osul devascularizat, prin: corticotomie, transport localizat "i osteogenez". n consecin#!, fracturile nchise sau deschise, inegalit!#ile de lungime a membrelor, diformit!#ile, pseudartrozele "i mai ales calusurile vicioase pot fi tratate eficient. Premiza de baz! a tehnicii Ilizarov este aceea c! osteogeneza poate apare la un anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie), dac! se ob#ine un grad adecvat de vasculariza#ie, fixare "i distrac#ie. Ilizarov a demonstrat c! att vindecarea ct "i neo-osteogeneza necesit! un status dinamic, care poate fi ob#inut printr-o distrac#ie sau compresiune controlat!. Aceast! dogm! este un corolar a multor principii pe care Ilizarov le-a clasificat n 3 categorii: biologice, clinice "i tehnice (fig. 3.53).

Figura 3.53
Osteosintez! bifocal! cu fixator Ilizarov care asigur! compresiune #i distrac"ie controlat!

207

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Conceptele biologice importante includ: p!strarea vasculariza#iei endostale "i periostale prin corticotomie "i fixare stabil! pentru a preveni for#ele de forfecare, permi#nd dinamizarea axial! prin nc!rcare postoperatorie. Osteogeneza prin distrac#ie apare la o vitez! de 1mm/zi. mp!r#irea distrac#iei n patru reprize egale pare s! fie mai fiziologic! dect o distrac#ie pe zi, cum era utilizat! anterior, n procedeele de alungire. La terminarea distrac#iei, fixarea neutr! este necesar! pentru a permite maturarea, calcificarea "i nt!rirea osului nou format. Conceptele clinice, cum ar fi: geometria montajului, ajustarea vitezei de transport "i ngrijirea pl!gii, afecteaz! prognosticul procedeului. Opera#ia ini#ial! de aplicare a montajului este doar o mic! parte din ntreaga schem! de tratament. Montajul trebuie s! fie sigur "i confortabil deoarece va fi purtat de pacient o perioad! mai lung! de timp. Infec#iile la nivelul bro"elor sunt frecvente "i trebuie tratate prompt "i eficace cu antibiotice orale "i locale. Conceptele tehnice, se refer! la metodologia Ilizarov. Aceasta se bazeaz! pe utilizarea unui fixator extern maniabil, extrem de rigid (n toate planurile, cu excep#ia planului de nc!rcare axial!), care utilizeaz! fixarea cu bro"e Kirschner sub tensiune. Acest fenomen de stress n tensiune al distrac#iei controlate la nivelul capetelor osoase ale corticotomiei face posibil alungirea membrelor sau osteogeneza necesar! pentru transportul osos. De asemenea, apare "i neogeneza #esuturilor moi de vecin!tate, incluznd vasele, nervii, mu"chii "i pielea. Probabil, datorit! naturii dinamice a montajului, compresiunea constant! prin nc!rc!ri mari poate fi men#inut! la nivelul focarului de fractur!, stimulnd astfel vindecarea fracturii. n timpul osteogenezei prin distrac#ie, noile #esuturi sunt aliniate paralel cu vectorul for#ei de distrac#ie. Astfel, chirurgul are un control fin asupra direc#iei osului care se regenereaz!. Acest lucru este, deci, benefic n corec#ia axului normal al osului n chirurgia calusului vicios. Ilizarov a observat c! neoosteogeneza datorit! stresului tensional a fost similar! cu condi#iile naturale prezente n timpul cre"terii musculo-scheletale fiziologice. Celulele mezenchimale umplu rapid golul osos rezultat prin distrac#ie "i se diferen#iaz! curnd n osteobla"ti. Hiperemia este prezent! n timpul osteogenezei prin distrac#ie, cu o neovasculariza#ie abundent! la nivelul focarului de distrac#ie. Fluxul sanguin total la nivelul membrului afectat este, de asemenea, crescut cu 40%. Fixatorul extern circular este ata"at la nivelul membrului cu ajutorul bro"elor sub tensiune. Sunt utilizate dou! diametre de bro"e: 1,5 mm la copii mici "i pentru membrele superioare la adul#i "i 1,8 mm (de dou! ori mai rigide la ndoire) la membrele inferioare la adul#i "i adolescen#i. Bro"ele cu oliv! sunt utilizate pentru transportul osos, ca "i pentru asigurarea rigidit!#ii fix!rii, pentru a preveni transla#ia nedorit! a osului fa#! de cadru. Acest cadru este aplicat n mod corespunz!tor la nivelul membrului inferior, indiferent de ntinderea defectului osos prezent. De fapt, Ilizarov consider! c! mobilizarea "i restabilirea func#iei membrului este esen#ial! pentru ob#inerea unei bune regener!ri osoase "i consolid!rii. Aceast! nc!rcare ciclic! axial! a membrului afectat este un element crucial al metodei Ilizarov. Odat! cu ncorporarea de montaje tip balama, de pl!ci, tije sau a altor elemente, corec#ia unei diformit!#i poate fi ob#inut! n orice plan. Din aceast! cauz!, aparatul a devenit un instrument extrem de util n tratamentul diformit!#ii membrelor, posttraumatice, congenitale sau dobndite, n tratamentul pseudartrozelor "i a calusului vicios. Ceea ce face ca aceast! metod! de tratament s! fie unic! este faptul c! toate problemele care afecteaz" un membru pot fi tratate prin aplicarea unui singur montaj. 208

ORTOPEDIE

De exemplu, pseudartroza tibiei cu o angula#ie "i o scurtare de 5cm poate fi tratat! cu succes printr-o singur! opera#ie. Angula#ia poate fi corectat! ntr-un singur timp operator sau gradat, prin intermediul unor dispozitive de tip balama. Corticotomia tibiei este, de asemenea, realizat! pentru a continua osteogeneza prin distrac#ie n vederea recuper!rii unei inegalit!#i de 5cm. Pseudartroza este apoi compensat! (imediat ce este aliniat! corect) pentru a ob#ine consolidarea osoas!. Alungirea membrului apare n acela"i timp cu compresiunea pseudartrozei. Ilizarov a demonstrat c! anumite tipuri de pseudartroze mai rigide se pot vindeca n distrac#ie. Astfel, o alt! abordare terapeutic! n exemplul de mai sus poate fi prin distrac#ie primar! controlat!, gradat!, la nivelul focarului de pseudartroz! att cu scopul ob#inerii consolid!rii osoase ct "i cu scopul recuper!rii inegalit!#ii de lungime a membrului inferior. n esen#!, Ilizarov a demonstrat c!, cu pu#ine excep#ii, vindecarea poate apare att timp ct o for#! dinamic! de compresiune sau distrac#ie a fost corect aplicat! dea lungul focarului de pseudartroz!. Aceast! for#! dinamic!, cnd este corect aplicat!, determin! ca celulele mezenchimale de la nivelul focarului de pseudartroz! s! se diferen#ieze n osteobla"ti care vor realiza sinteza osoas! "i consolidarea (fig. 3.54).

Figura 3.54
Montaj monofocal n compresiune #i distrac"ie controlat! ntr-o pseudartroz! hipertrofic!

Metoda Ilizarov a revolu#ionat gndirea n privin#a vindec!rii fracturilor "i osteogenezei. Ea "i-a dep!"it cu mult scopul "i indica#iile de alungire a membrelor "i a ncorporat alungirea membrelor ca un instrument n tratamentul fracturilor, pseudartrozelor "i calusurilor vicioase. Introducerea conceptului lui Ilizarov de osteogenez! prin distrac#ie "i de efect de stres tensional a schimbat gndirea comunit!#ii ortopezilor "i bioinginerilor n privin#a alungirii membrelor "i vindec!rii fracturilor, precum "i a tratamentului complica#iilor cele mai redutabile: pseudartroza "i calusul vicios. Adoptarea principiilor lui Ilizarov face actualmente posibil! tratarea cu succes a unor afec#iuni ortopedice asociate anterior cu rate crescute de morbiditate "i rezultate slabe. 209

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

4. Principii de tratament n osteitele posttraumatice

Tratamentul este de lung! durat!, dificil "i bazat pe un num!r de principii care variaz! n func#ie de "coal!.

Preg%tire preoperatorie
Prepararea minu#ioas! a bolnavului naintea interven#iei const! n: tratament antibiotic conform antibiogramei, corectarea anemiei sau a altor dezechilibre biologice, preg!tirea tegumentelor.

Interven$ia chirurgical%
Opera#ia propriu-zis!, cuprinde, la rndul ei, mai mul#i timpi. Toaleta chirurgical! Este primul timp operator, "i const! n incizia tegumentelor "i a p!r#ilor moi pn! la os, cu excizia n totalitate a #esuturilor infectate. n caz de pseudartroz! supurat!, abordul se face prin decorticare osteo-musculo-periostic!. Asanarea focarului osos Reprezint! tipul esen#ial "i cuprinde: - abla#ia unui eventual material de osteosintez" intern (plac!, tij!, "uruburi), chiuretajul tuturor orificiilor l!sate de "uruburi, chiuretajul cavit!#ii medulare; - abla#ia sechestrelor, ntotdeauna dificil!, ntre op#iunea de a exciza ct mai complet "i importan#a sacrificiului osos pe care aceast! abla#ie le antreneaz!; - evidarea focarului osteitic, cu dificult!#i n aprecierea ntinderii exacte a leziunii "i a m!rimii zonei rezecate. Osteosinteza focarului Se realizeaz! cel mai adesea cu fixator extern (Judet, Hoffmann, Ilizarov). El asigur! o osteosintez! stabil! "i va realiza conservarea lungimii membrului, n caz de lips! de substan#! osoas! dup! rezec#ie osoas! important!, sau compresiune, n pseudartrozele supurate. Umplerea focarului osos asanat Se face prin mai multe tehnici: - cnd lipsa de substan#! osoas! dup! evidare este pu#in important!, decorticarea osteo-muscular", singur!, poate asigura amorsarea procesului de neo-osteogenez!. Alteori, umplerea cavit!#ii se poate face cu un lambou muscular de vecin!tate care, prin volum umple cavitatea "i, prin vasculariza#ie, permite remanierea osoas!; - cnd rezec#ia osoas! a fost important!, r!mne o pierdere de substan#! osoas! de c#iva centimetri, pentru rezolvarea c!reia pot fi utilizate dou! tehnici: tehnica Papineau cu urm!torii timpi: ' excizia complet! a focarului septic; ' montaj al unui fixator extern pentru alinierea "i men#inerea lungimii membrului; ' focar l!sat descoperit (a ciel ouvert) care burjoneaz! "i granuleaz! pe un pat de pansament vaselinat steril; ' umplerea cavit!#ii restante cu os spongios prelevat din creasta iliac!, dup! ce burjonii c!rno"i proprii au invadat peretele cavit!#ii; ' cicatrizare cutanat! prin burjonare progresiv! sau gref! de piele. tehnica de apozi!ie a unei grefe masive cortico-spongioase cnd pierderea de substan#! osoas! este masiv!, cu urm!torii timpi: ' excizia focarului septic; ' reconstruc#ie osoas! pe focar septic vindecat sau remis o lung! perioad!, utiliznd una-dou! grefe iliace masive ncastrate sau n"urubate (gref! intertibieperonier!, Merle DAubign) sau peroneul (peroneu pro tibia) (fig. 3.55). 210

ORTOPEDIE Stulz Zanoli Duparc

Figura 3.55
Tehnica de apozi"ie a unei grefe corticospongioase: a apozi#ie de gref" tip Phemister; b gref" inter-tibioperonier" Merle DAubign; c tibializarea peroneului (Stulz, Zanoli, Duparc)

Rezolvarea problemei tegumentare Cu excep#ia tehnicii Papineau, se pune n toate celelalte tehnici. Ea poate fi rezolvat! n trei maniere: - sutura pielii f"r" tensiune, cnd este posibil!, cu aspira#ie-drenaj tip Redon pentru o lung! perioad! (20-30 de zile), n principiu, pn! cnd orice scurgere purulent! dispare trei zile consecutiv; - cnd sutura cutanat! nu este posibil! n bune condi#ii, este preferabil de a l!sa plaga par#ial deschis!, dect de a sutura n tensiune. Se a"teapt! o cicatrizare lent", secundar" prin burjonare, inconvenientul fiind imposibilitatea drenajului aspirativ Redon; - n lipsa mare de substan#! tegumentar! se prefer! lambourile cutanate secundare: ' prin simpl! incizie posterioar! de desc!rcare, care poate fi n acela"i timp cu excizia focarului osos, dar care nu ofer! dect 2-3cm de tegument de acoperire; ' lambouri de rota#ie sau la distan#!, niciodat! n acela"i timp cu excizia focarului, ci numai dup! vindecarea procesului osteitic; ' gref! despicat! liber!, util! dup! vindecarea focarului septic.

Tratamentul antibiotic
Este prelungit, sus#inut, n func#ie de antibiogram!. Este un tratament general care se face cu asocieri de minimum dou! antibiotice cu spectru larg, cu tropism specific pe germenul decelat la antibiogram!, cu penetra#ie osoas! mare, pe o perioad! lung! de timp, de s!pt!mni, chiar luni, pn! la vindecarea osteitei. Tratamentul antibiotic local se face prin iriga#ie n sistem de aspira#ie-drenaj continuu cu solu#ie de ser "i antibiotice, pe o perioad! de 2-3 s!pt!mni "i prelevare pentru aprecierea sterilit!#ii lichidului din drenaj, rezultat n func#ie de care se va suprima iriga#ia;

Oxigeno-terapia hiperbar%
Este o metod! utilizat! n cazurile deosebit de grave de osteite cu anaerobi, cum este cea din gangrena osoas!. Introducerea ntr-un cheson special, la presiunea de 2atm oxigen pur, poate fi un adjuvant eficace n tratamentul acestei extrem de grave complica#ii. $edin#ele ncadreaz! actul operator "i sunt cotidiene sau bicotidiene. Este o metod! care d! rezultate remarcabile n infec#ia cu anaerobi, avnd o eficacitate contestat! n infec#iile cu germeni banali. 211

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

PRINCIPII #I MODALIT!"I DE TRATAMENT N DIVERSE NETRAUMATICE RAUMATICE AFEC"IUNI OSOASE NET

1. Principii de tratament n tumori

Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este n ntregime apanajul chirurgului ortoped, f!r! aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie. n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic! "i nu necesit! de loc tratament. Un examen radiologic de rutin! poate descoperi tumora "i un examen radiografic anual, cu supraveghere medical! a tumorii, pentru a nu rata momentul unei eventuale diferen#ieri spre malignizare (condrom-condrosarcom), este tot ceea ce trebuie f!cut n aceste cazuri. n alte cazuri, cnd tumora este suficient de mare, determin! jen! func#ional!, este dureroas! sau fragilizeaz! osul cu risc de fractur! patologic!, atitudinea chirurgical! se impune. Conduita terapeutic! de elec#ie const! n abordarea tumorii prin trepana#ie osoas!, chiuretaj al #esutului tumoral cu avivarea pere#ilor cavitari, adesea sclero"i, "i plombare a defectului osos cu gref! osoas! spongioas! sau cortico-spongios!. Prelevatul din cavitatea tumoral! chiuretat! se trimite spre analiz! anatomohistologic! pentru a preciza natura exact! a tumorii "i a confirma benignitatea ei, deci implicit juste#ea actului terapeutic chirurgical. n unele cazuri, cnd tumora este situat! la o extremitate osoas! (falanga unui deget, capul peroneului), este mare, inestetic!, determin! jen! func#ional! (compresiune pe vase, nervi), sau prezint! semne clinice "i radiologice de nelini"te celular! "i tendin#! spre diferen#iere tumoral! malign!, solu#ia care se impune este amputa#ia extremit!#ii osoase afectate. Rolul radioterapiei n tratamentul tumorilor benigne este foarte limitat deoarece marea lor majoritate se trateaz! chirurgical. Totu"i, radioterapia poate fi utilizat! n tratamentul unor tumori benigne a c!ror localizare (baz! de craniu, vertebr!, pelvis), extensie "i caracter vascular le fac inaccesibile sau greu accesibile chirurgului. De asemenea, n tumorile cu celule gigante benigne, forme litice "i agresivitate variabil!, dup! chirurgie n care rezec#ia a fost subtotal!, iradierea poate completa actul chirurgical pentru a mpiedica recidivele frecvente. Nu trebuie, totu"i, uitat c! riscul transform!rii maligne radioinduse este n jur de 10%.

Tumorile maligne
La ora actual!, clasificarea stadial! clinic!, asigur!, n mare, n practica curent!, posibilitatea stabilirii unui prognostic "i a unei strategii terapeutice coerente. Odat! diagnosticul histologic ob#inut, se trece la stabilire unei strategii terapeutice a c!rei obiectiv este distrugerea n totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi localizarea lor. n acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional "i general. Indiferent de secven#ele tratamentului, dou! principii vor fi respectate cu stricte#e: - tratamentul ct mai precoce "i ct mai intens al disemin!rii metastatice infraclinice; - prezervarea integrit!#ii "i continuit!#ii membrului afectat cu asigurarea vindec!rii definitive a tumorii. Principalele modalit!#i terapeutice care pot asigura succesul n acest dificil domeniu sunt chimioterapia, radioterapia "i chirurgia, care joac! diverse roluri ntr-o ac#iune terapeutic! multidisciplinar!. 212

ORTOPEDIE

Chimioterapia Considerat! pn! de curnd ca un tratament adjuvant, reprezint! actualmente unul din pivo#ii centrali ai terapiei n tumori. Este vorba de o polichimioterapie secven#ial! de lung! durat! n secven#a urm!toare: 3-4 zile de tratament n fiecare lun! timp de 6-12 luni. Dozele, produsele "i detaliile de administrare sunt variabile n timp "i n func#ie de "coal! sau experien#! n domeniu. Produsele cele mai utilizate actualmente sunt: adriamicina (produs intercalant), cis-platina, ciclofosfamidul (produse alkilante), metrotrexatul (produs antimetabolic). Aceast! chimioterapie va ncadra tratamentul local: una sau dou! cure nainte, reluate apoi pentru mai multe luni. Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de descoperirea unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cis-platina) "i de noi modalit!#i de administrare, n perfuzie contin!, cu dozaj plasmatic sau n perfuzie localizat!, pe cale intraarterial!, sau ncapsulate n lipozomi termolabili. Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce n ce mai eficiente au contribuit la ameliorarea substan#ial! a controlului local n anumite tumori "i la prevenirea apari#iei de metastaze, cu ameliorarea evident! a speran#ei de via#! "i supravie#uire. Radioterapia Reprezint! un alt pilon de paz! n trepiedul terapeutic al tumorilor maligne. Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferit! "i poate fi astfel sistematizat!: - tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin defini#ie, radioterapia ocup! un loc foarte important n tratament. Exemple de asemenea tumori sunt: limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing; - tumori maligne de radiosensibilitate intermediar!, cum sunt: osteosarcomul, tumorile cu celule gigante; - tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul. Locul radioterapiei n tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze osoase) este absolut esen#ial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere "i de deompresie medular!. Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dup! tumor! de sn, prostat!, pl!mn. Tumorile benigne beneficiaz! prin excelen#! de chirurgie, dar radioterapia "i poate g!si uneori locul n tratamentul anumitor forme "i localiz!ri: angiomul vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame eozinofile "i n unele tumori cu celule gigante, benigne. $i n domeniul radioterapiei se nregistreaz! ast!zi importante progrese. Acestea sunt legate de numero"i factori: - fotoni de nalt! energie (cobalt) care permit o bun! protec#ie cutanat!, un bun randament n profunzime "i o mai bun! omogenitate de absorb#ie ntre #esutul osos "i p!r#ile moi; - electronii, utili pentru anumite localiz!ri superficiale (coaste, stern, craniu) deoarece permit menajarea #esuturilor profunde, plecnd de la o anumit! penetra#ie aleas!; - neutroni "i ioni grei, a c!ror eficacitate biologic! este mai mare dect cea a fotonilor, fiind cu prec!dere utiliza#i n tumorile radiorezistente; - definirea mai bun! a volumelor #int! care vor fi iradiate, ameliorat! sim#itor, gra#ie noilor metode de radiodiagnostic (CT, RMN, scintigrafie). Eficacitatea radioterapiei a putut astfel fi mult mbun!t!#it! prin: - noi modalit!#i de frac#ionare, adaptate cineticii celulare specifice fiec!rei tumori, cu hipofrac#ionare sau plurifrac#ionare; 213

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare - noi secven#e de asociere ntre chimioterapie "i radioterapie, deoarece anumite administr!ri radio-chimioterapice concomitente permit o poten#ializare maximal! a efectelor radioterapiei "i chimioterapiei; - introducerea n practica curent! a unor radiosensibilizan#i chimici, de tipul Flagyl, mizonidazol; - introducerea unor radiosensibilizan#i fizici, lega#i de propriet!#ile radiosensibilizante ale unei cre"teri termice n tumorile iradiate, ca de exemplu hipertermia localizat! profund! radiativ! sau capacitiv!, hipertermia regional! a unui membru plasat n circula#ie extracorporeal!, etc. Noi tehnici de realizare a radioterapiei au contribuit de asemenea la cre"terea considerabil! a performan#elor sale: - radioterapia per-operatorie, preconizat! de c#iva ani pentru tumorile inextirpabile de uter, pancreas, propus! "i ca un complement al rezec#iilor insuficiente dup! anumite tumori osoase de bazin (condrosarcom, fibrosarcom); - radioterapia hemicorporeal!, este o nou! tehnic! de iradiere utilizat! la pacien#ii cu metastaze osoase multiple, "i ca alternativ! la chimioterapie n tratamentul unor tumori radiosensibile (limfom, mielom, sarcom Ewing); - iradierea corporeal! total! cu gref! de m!duv!, practicat! curent n hematologie, a fost propus! #i n unele cazuri de sarcom Ewing n special n forme plurimetastatice "i rezistente la chimioterapie. n afara acestor factori lega#i de progresul terapeutic, locul radioterapiei n tratamentul complex al tumorilor maligne osoase este condi#ionat de doi factori esen#iali, care #in de ns!"i tumora osoas!: - histologia, care condi#ioneaz! radiosensibilitatea; - caracterul primar sau secundar al tumorii. Histologia, sediul, volumul tumoral, extensia n p!r#ile moi "i diseminarea metastatic!, vrsta "i starea general!, intervin deci decisiv n op#iunea privind tratamentul local "i general. n concluzie, trebuie subliniat! necesitatea unei excelente colabor!ri ntre to#i medicii participan#i la diagnosticul "i tratamentul tumorilor osoase. Pentru a fi pe deplin eficace, radioterapia trebuie efectuat! ntr-o foarte bun! coordonare cu celelalte mijloace terapeutice esen#iale care sunt, chirurgia "i chimioterapia. Tratamentul chirurgical Este diferen#iat, n raport direct cu limitele tumorale. Enneking propune o codificare n patru tipuri de chirurgie #innd cont, n primul rnd, de extensia tumorii (fig. 3.56): - chirurgie intralezional", n care planul de clivaj se situeaz! n contact intim cu tumora putnd l!sa aici resturi macroscopice "i const! n exerez! simpl! "i chiuretaj, cu sau f!r! umplerea cavit!#ii vidate de con#inut. Exereza simpl! const! n abla#ia tumorii f!r! reconstruc#ie osoas!, cum este cazul unei exostoze pediculate. Chiuretajul const! n evidarea con#inutului tumoral prin chiuretaj "i nlocuirea defectului osos restant cu auto sau alogref!, cum este cazul ntr-un encondrom al unei falange sau metacarpian; - chirurgie tumoral" marginal", n care planul de clivaj se g!se"te n #esutul reac#ional peritumoral, cu risc de a l!sa aici cteva mici insule microscopice de celule tumorale. n func#ie de pierderea de subsatn#! osoas! se umple golul l!sat de exereza tumoral! cu ajutorul unui grefon spongios sau corticospongios. Osul fragilizat va fi fixat solid printr-un mijloc de osteosintez!. Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezec#ia marginal! a unui osteom osteoid, a unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante pu#in agresiv!; 214

ORTOPEDIE

- chirurgia tumoral" larg", n care planul de exerez! trece la distan#! de tumor!, n #esut s!n!tos, dar r!mne intracompartimental!. Se ridic! tumora n bloc, adic! ntreg fragmentul osos n care s-a dezvoltat tumora, zona adiacent! de p!r#i moi invadate "i cicatricea cutanat! cu zona de biopsie "i #esuturile din jur. Riscul este de a l!sa pe loc a"a-numitele skip metastaze. Este tehnica cea mai clasic! pentru tratamentul osteosarcoamelor "i a condrosarcoamelor care au avut n prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de reconstruc#ie articular!, adesea foarte dificile; - chirurgia tumoral" radical", n care leziunea tumoral!, pseudocapsula sa "i zona periferic!, precum "i osul invadat tumoral, sunt ridicate n bloc. Longitudinal, planul de rezec#ie trece dincolo de articula#iile supra "i subjacent!. Transversal, planul de rezec#ie trece dincolo de aponevroza profund! a lojei musculare care vine n contact cu tumora sau dincolo de periost n cazul tumorii osoase. Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputa#ia membrului respectiv.

Rezec#ie radical"

Figura 3.56
Chirurgia tumoral! nivelurile de exerez! Excizie tumoral" larg"

Excizie tumoral" marginal" Excizie intracapsular"

n indica#ia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, se #ine cont de clasificarea stadial! a lui Enneking care are la baz! trei criterii: grad de malignitate, situa#ia anatomic! "i putere metastazant!. %innd cont de aceste trei criterii, stadializarea chirurgical! a tumorilor maligne, conform lui Enneking este urm!toarea (tabelul 3.1): Stadiul Grad Localizare Metastaz" IA G1 T1 M0 IB G1 T2 M0 IIA G2 T1 M0 IIB G2 T2 M0 III G1-2 T1-2 M1 Tabelul 3.1 Stadializarea chirurgical! a tumorilor maligne dup! Enneking 215

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare n aceast! stadializare simbolurile au urm!toarea semnifica#ie: - G1 malignitate sc!zut!; - G2 nalt grad de malignitate; - T0 tumor! perfect nchis! ntr-o capsul!; - T1 tumora se ntinde dincolo de pseudocapsula sa sau de #esutul peritumoral, dar r!mne ntr-o loj! anatomic! nchis!; - T2 tumora se ntinde dincolo de o loj! anatomic! sau se dezvolt! de la nceput ntr-un spa#iu celulo-gr!sos f!r! limite precise; - M0 f!r! metastaze; - M1 cu metastaze. Indica"iile terapeutice Pentru tumorile maligne, #innd cont de stadializarea Enneking "i tipurile de chirurgie care pot fi aplicate, indica#iile pot fi astfel sistematizate: - leziunile maligne cu o slab" malignitate (G1 M0) beneficiaz! de: - rezec#ie larg!, dac! ele sunt intracompartimentale (T1); - rezec#ie larg! cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputa#ie, dac! ele sunt extracompartimentale; - leziunile maligne cu un nalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiaz! de: - rezec#ie radical! sau larg! cu tratament complementar, dac! ele sunt T1; - rezec#ie radical! cu tratament complementar, dac! ele sunt T2; - leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 "i M1), cu malignitate joas! sau nalt! beneficiaz! de o chirurgie radical! sau paliativ! local! sau o eventual! abla#ie a metastazelor. Rezec#iile largi se nso#esc de mari pierderi de substan#! osoas!. Refacerea continuit!#ii osului n aceste cazuri se face, fie prin aport de masive grefoane corticospongioase, sub form! de auto sau allogrefe crioconservate. Reconstruc#iile folosind allogrefe masive au c!p!tat, actualmente, gra#ie progreselor n chimioterapia tumorilor osoase, un loc nsemnat n rezolvarea marilor pierderi de substan#! ocazionate de rezec#ia tumoral!. Cu ajutorul allogrefelor se pot realiza: - reconstruc#ii de tip intercalar, situa#ie n care un segment de allogref! este interpus ntre dou! segmente osoase ale pacientului, n caz de rezec#ie diafizar! sau rezec#ie-reconstruc#ie-artrodez!; - reconstruc#ii de tip terminal, cu sau f!r! protez!, utilizate n reconstruc#ia unei extremit!#i osoase (masiv epifizo-metafizar mai mult sau mai pu#in ntins pe diafiz!). n aceast! situa#ie se poate utiliza numai o allogref! osteocartilaginoas! sau o allogref! care nconjur! proteza a c!rei tij! va fi cimentat!. Acest procedeu este actualmente des utilizat, fie c! este vorba de o reconstruc#ie primar! sau de e"ecul dup! o reconstruc#ie protetic! masiv!. Cnd rezec#ia este important! "i se dore"te p!strarea membrului se apeleaz! la diverse procedee de reconstruc#ie asociate rezec#iei, cum este cazul opera#iei de rezec#ie-reconstruc#ie-artrodez" (opera#ia Juvara-Merle DAubign) indicat! n reconstruc#ia dup! tumori ale extremit!#ii inferioare de femur sau superioare de tibie (fig. 3.57). Interven#ia are mai multe etape care pot fi astfel sistematizate: - rezec#ia extremit!#ii inferioare de femur (sau superioar! de tibie) printr-un lung abord anterior; - dedublarea diafizei s!n!toase homolaterale pentru a ob#ine autogrefa care va servi drept transplant; - ncepuirea femuro-tibial!, dup! alezaj, utiliznd o tij! Kntscher groas! "i lung! de 70-75cm; 216

ORTOPEDIE

introducerea transplantului constituit de hemidiafiza homolateral!, de regul! r!sturnat, naintea tijei "i fixat la fiecare dintre extremit!#i prin "uruburi; avivarea "i n"urubarea rotulei pe transplantul astfel fixat; aport osos complementar pentru acoperirea tijei pe fa#a sa posterioar!, utiliznd allogrefe masive, autogrefe corticale sau cortico-spongioase, sau asocieri de auto sau allogrefe.

Figura 3.57
Tehnica de rezec"ie-reconstruc"ie artrodez! n tratamentul tumorilor osoase ($) a principiul opera#iei Juvara-Merle DAubign; b tumor" a extremit"#ii inferioare de femur operat" conform acestei tehnici.

Enneking [36], n 1977 (fig. 3.58.b), a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar, l!snd intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon interpus a peroneului, vascularizat sau nevascularizat. Campanacci preconizeaz! sec#iuni osoase oblice pentru a ameliora contactul ntre diferitele piese osoase.

Figura 3.58
Tehnica de rezec"ie-reconstruc"ie artrodez! n tratamentul tumorilor osoase (2) a tumor" a extremit"#ii superioare de tibie operat" conform acestei tehnici. b tehnica Enneking de rezec#ie-reconstruc#ie - artrodez".

217

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Indica#iile de elec#ie a acestui tip de interven#ie sunt n tratamentul tumorilor maligne interesnd femurul distal sau tibia proximal precum "i n tumorile poten#ial maligne sau benigne agresive care au distrus mecanica articular! (tumora cu celule gigante). Persoanele c!rora se adreseaz! indica#ia sunt cele care au o lung! speran#! de via#!, "i la care o rezec#ie urmat! de artroplastie protetic! nu rezolv! problema dect pentru o perioad! limitat! de timp. Rezec#ia ntins! pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o reconstruc#ie cu grefon sau reconstruc#ie artrodez!. n aceste cazuri reconstruc#ia se va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concep#ie "i realizare special!, cu calit!#i "i rezisten#! a materialelor, mai performante dect n cazul protezelor femurale simple, cu posibilit!#i de ata"are n jurul lor, n man"on, a unor allogrefe masive. Indica#iile unei rezec#ii-reconstruc#ii cu protez! sunt, n principal, n tumorile cu malignitate histologic! sigur!, sau cnd volumul tumoral "i fragilizarea osoas! a unei tumori benigne interzice orice procedeu conservator de chiuretaj-plombajosteosintez! (fig. 3.59).

Figura 3.59

Tehnici chirurgicale de exerez! a tumorilor femurului proximal: a rezec#ia extremit"#ii proximale a femurului cu conservarea unui medalion trohanterian care va asigura continuitatea digastric" ntre fesieri !i vastul lateral; b tehnica cel mai des utilizat" (urmat" de protezare articular"); c rezec#ia extremit"#ii proximale a femurului cu artrectomie monobloc pentru tumori deschse n articula#ie.

Problemele ridicate de reconstruc#ia protetic! sunt multiple: - asigurarea unei bune stabilit!#i a "oldului protetic, n ciuda ntinderii rezec#iei musculare periarticulare; - asigurarea unei fix!ri solide prin cimentare sau osteointegrare; - evitarea resorb#iei corticale secundare n jurul implantului; - asigurarea unui joc de lungimi satisf!c!toare pentru a permite egalizarea membrelor. n acest sens, s-au f!cut progrese remarcabile n ultimii zece ani prin: - conceperea unei proteze special adaptat! la cinematica marilor rezec#ii osoase "i musculare; - utilizarea ca biomaterial pentru confec#ionarea protezei a unui aliaj de titan, deosebit de rezistent la oboseal!; - utilizarea unei cupe acetabulare cu cuplu alumin!-polietilen!, care permite ameliorarea propriet!#ilor tribologice articulare n raport cu clasicul cuplu metalpolietilen!, mai ales n cazul utiliz!rii unui cap protetic mare (diametru 32mm), cum se ntmpl! n protezele de reconstruc#ie pentru tumori (fig. 3.60). 218

ORTOPEDIE

Figura 3.60
Rezec"ie larg! pentru condrosarcom #i protez! de reconstruc"ie tip Cochin diverse aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 !i %8 luni

Proteza masiv! de reconstruc#ie a genunchiului este unul din procedeele de reconstruc#ie utilizat curent actualmente dup! rezec#ia unei tumori de extremitate inferioar! de femur sau de extremitate superioar! de tibie. Ea permite restabilirea continuit!#ii scheletului, cu conservarea mobilit!#ii n articula#ia genunchiului. Utilizat! la nceput numai pentru nlocuirea extremit!#ii inferioare de femur n cazul unor leziuni benigne ntinse sau cu slab poten#ial malign, tehnica "i-a extins mult indica#iile "i n cazul tumorilor cert maligne (osteosarcomul) sau n reconstruc#ia extremit!#ii superioare de tibie, cu punerea la punct a unor artificii tehnice de refixare a aparatului extensor (fig. 3.61).

Figura 3.61
Protez! masiv! de reconstruc"ie a genunchiului a rezec#ie larg" a unei tumori de extremitate inferioar" de femur !i nlocuire protetic" cu o protez" masiv" tip Guepar aspect radiografic la 5 ani postoperator; b pies" tumoral" de exerez" (artrectomie monobloc) cu abla#ia extremit"#ii osoase a tibiei subjacente mpreun" cu toate structurile capsulo-ligamentare, f"r" a o deschide (osteosarcom deschis n articula#ie); c rezec#ie de %5cm a extremit"#ii superioare a tibiei pentru osteosarcom !i protez" masiv" de reconstruc#ie.

219

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Vrsta pacientului reprezint! un element important de decizie, indica#ia fiind limitat! la copii, adolescen#i "i adultul tn!r. Incontestabilele avantaje ale unei asemenea tehnici trebuie s! #in!, totu"i, cont de o serie de principii care trebuie cu stricte#e respectate, astfel nct succesul interven#iei s! fie maxim: - beneficiul func#ional ob#inut prin conservarea mobilit!#ii nu trebuie n nici un caz s! modifice nivelul rezec#iei, de care depinde prognosticul carcinologic; - limita metodei const! n valoarea aparatului extensor restant, a c!rui func#ie trebuie conservat!. O insuficien#! major! de cvadriceps va fi o indica#ie mai bun! de rezec#ie artrodez!; - numeroasele complica#ii mecanice ale acestor proteze impun amelior!ri ce trebuie aduse: materialelor utilizate, concep#iei de desc!rcare axial!, man"onarea cu allogrefe a protezei, pentru a permite o reinser#ie muscular! acceptabil!, etc.; - este o chirurgie dificil! n care trebuie mbinat! o solid! experien#! n chirurgia protetic! a genunchiului cu cuno"tin#e de oncologie "i de chirurgie oncologic! de vrf. n unele cazuri de tumori maligne osoase, gravitatea leziunilor tumorale, extensia tumorii "i interesarea elementelor nobile, vasculo-nervoase, fac practic imposibile orice interven#ie conservatoare, cu p!strarea membrului afectat. Pentru aceste cazuri indica#ia de elec#ie este amputa#ia. Rezultatele func#ionale ale amputa#iilor sunt n strns! corela#ie cu tipul de bont restant "i tipul de protez! utilizat, dar "i n leg!tur! cu vrsta "i starea general! a bolnavului. Teoretic, protezele membrelor inferioare se mpart n mai multe grupe, n raport cu tipul de leg!tur! bont-protez!: clasic!, cu suc#iune, cu aderen#!, de contact. n realitate, protezistul realizeaz! cel mai adesea o protez! de contact, celelalte tipuri de proteze fiind rezervate cazurilor particulare: bont dificil protezabil, amputat incapabil, datorit! st!rii sale generale, de a purta o protez! de contact. Fiec!rui tip de protez! i corespunde un tip de bont care s! permit! o mai bun! adaptare "i un rezultat func#ional superior. Trei variet!#i de bont pot rezulta dup! amputa#ie: bont conic, bont tronconic "i bont cilindric (dup! osteomioplastie). Vrsta pacientului influen#eaz! "i ea rezultatul protez!rii. Amputatul n vrst! poate prezenta dificult!#i mari n utilizarea unei proteze de contact la coaps!, motiv pentru care este preferabil! o protez! clasic! pe un bont slab. Copilul n cre"tere "i adolescentul au nevoie de o protez! de contact care d! cele mai pu#ine tulbur!ri de cre"tere la nivelul bontului "i articula#iilor suprajacente. Starea general! influen#eaz! "i ea calitatea protez!rii. Maladii asociate vrstei naintate diminueaz! mult posibilit!#ile func#ionale, influen#nd alegerea protezei. Modific!ri frecvente de greutate "i volum al bontului fac dificil! utilizarea protezelor de contact care devin prea largi sau prea strmte. n concluzie, pentru a ob#ine cel mai bun rezultat func#ional, trebuie amputat cel mai jos posibil "i realizat un bont cu osteomioplastie pentru a-i oferi amputatului o protez! de contact. Nivelul amputa#iei este impus de indica#ia carcinologic!, iar tipul de bont care va fi realizat va fi decis n func#ie de tipul de protez! care pare a fi cel mai bun pentru amputat. Alegerea acesteia este, deci, n func#ie de bont "i va depinde de factorii locali "i generali. Amputa#ia "i protezarea membrelor superioare dup! tumori maligne la acest nivel, pun "i ele o serie de probleme specifice. n principiu, nu exist! particularit!#i deosebite n realizarea bonturilor. Singura regul! este de a amputa n limite oncologice dar ct mai jos posibil, deoarece pierderea articula#iei cotului antreneaz! un prejudiciu important. 220

ORTOPEDIE

Protezele membrului superior sunt mediocre, att pe plan estetic ct "i pe plan func#ional. Pe plan estetic, mna cea mai estetic realizat! are un defect major, "i anume, lipsa de mobilitate. Pe plan func#ional, mediocritatea se datoreaz! unor factori ce #in de mecanica protezei. Partea util! a protezei (mn!-pens!) nu are dect dou! func#ii, cro"etul (crligul) "i pensa digital!, ambele cu un defect major: lipsa de sensibilitate, fapt care impune amputatului necesitatea de a privi permanent cnd utilizeaz! proteza. n plus, comanda protezei necesit! o educa#ie foarte special! care ncearc! s! reeduce mi"carea descompus! necesar! pentru aducerea la ndeplinire a oric!rui gest minor, cum ar fi b!utul unui pahar cu ap!. Exist! diverse tipuri de proteze pentru membrul superior: estetice, func#ionale cu comand! prin cablu, cu mn!, crlig sau mioelectrice, mai mult sau mai pu#in sofisticate. n principiu, o protez! func#ional! este indicat! unui amputat la nivelul antebra#ului, n timp ce n amputa#iile mai nalte se indic! proteza estetic! sau chiar re#inerea de a purta o protez!.

2. Principii de tratament n diverse diformit%$i ale osului Tratamentul scoliozelor

Obiectivele tratamentului sunt: - corec#ia devia#iei vertebrale; - men#inerea corec#iei pn! la stabilizarea bolii; - neutralizarea efectului nociv al crizei pubertare. Tratamentul dispune de trei mijloace: kinetoterapia (activ! "i pasiv!), tratament ortopedic "i tratament chirurgical.

Kinetoterapia
Se aplic! n toate formele de scolioz! "i indiferent de vrst!. Dac! unghiul curburii scoliotice este mai mic de 30o, kinetoterapia poate reprezenta singura m!sur! de tratament. Ea const! n gimnastic! medical! specific! axat! pe exerci#ii de asuplizare a coloanei, gimnastic! respiratorie, not, fizioterapie (ultrasunet, curen#i diadinamici).

Tratamentul ortopedic
Corect efectuat conduce la o corec#ie maxim! a deforma#iei cu minimum de riscuri. El este indicat n: - scolioze cu un unghi ntre 30-50o, cu scopul de a o aduce la mai pu#in de 45o; - scolioze cu un unghi de peste 50o, ca timp preoperator. n principiu, se folosesc aparate gipsate corectoare care utilizeaz! for#ele de trac#iune axial! cranio-certebral! "i de presiune antirotatorie pe gibusul costal, urmate de aparate gipsate cu rol n men#inerea corec#iei. Aparatele gipsate corectoare se poart! 3-6 luni "i sunt de mai multe tipuri: Milwaukee, Boston, Risser, Cotrel, aparat cu elonga#ie progresiv! Stagnara, etc. Aparatele pentru men#inerea corec#iei sunt de tipul corsetului suspensor Blound sau de tipul corsetului lyonez. Dac! obiectivul este de a ntrzia progresiunea afec#iunii "i de a amna momentul operator (f!r! ns! a-l nlocui), poate fi suficient! folosirea unui corset din plastic tip jachet! sau un corset articular tip scoic!, utile n timpul zilei pentru deplas!ri scurte sau pozi#ie "eznd!. 221

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Corsetele pentru perioade ndelungate, destinate amend!rii progresiunii continu! a afec#iunii, trebuie confec#ionate individualizat, pe baz! de mulaj, pentru fiecare din pacien#i. Ele sunt prev!zute cu materiale de c!ptu"eal! plasate pentru a exercita o presiune adecvat! n sensul reducerii diformit!#ii. Astfel, n func#ie de nivelul anatomic al curburii, ele pot fi pozi#ionate sub bra#, n axil! sau pot fi extinse spre gt, cum este cazul la corsetul Milwaukee. Acest tip de corset va fi purtat permanent, zi "i noapte. Corsetul Milwaukee, denumit "i orteza cervico-dorso-lombo-sacrat! (CTLSO) poate fi utilizat pentru aproape toate tipurile de curburi, dar profilul s!u voluminos l face mai pu#in preferat de pacien#i. Acest corset prezint! un mulaj pelvin pe care sunt ata"ate lamele metalice verticale. Lamelele sunt solidarizate superior cu un inel n regiunea cervical!. Orteza dorso-lombo-sacrat! (TLSO) este un corset mult mai agreat "i din punct de vedere estetic, dar utilizarea sa este limitat! la pacien#i ale c!ror curburi au apexul la nivelul D8 sau mai jos. TLSO este un corset de tipul ortez! extern!, gen scoic!, fabricat din copolimeri. Scoica este mulat! pe pacient, dup! care sunt adaptate tampoane corectoare. Un tampon poate comprima coasta corespunz!tor vertebrei apicale, la nivelul zonei cele mai proeminente. Un al doilea tampon se aplic! pe proeminen#a lombar!, dac! este o morfologie cu dou! curburi. Atunci cnd exist! o devia#ie accentuat! n stnga sau n dreapta, pe acest corset se poate monta "i o extensie trohanterian! pentru corectarea tendin#ei respective. Pentru corectarea curburilor lombare poate fi folosit! orteza lombo-sacrat! (LSO), de tip corset Boston. Toate modelele derivate folosesc ca principiu efectul de corec#ie al aplatiz!rii lordozei lombare pentru a facilita corectarea diformit!#ii (fig. 3.62).
a b c d e

Figura 3.62
Corsete pentru tratamentul ortopedic al scoliozei: a, c, d corset Milwaukee (schematic, clinic, anterior-posterior); b, d corset Boston (schematic, clinic).

De"i corsetele sunt realizate pentru a aplica for#e corectoare asupra curburii spinale, "i de"i efectele corectoare se observ! pe radiografii n dinamic!, este important de "tiut faptul c! toate tipurile de corsete nu pot asigura numai prin ele nsele corec#ia definitiv! "i pe termen lung a scoliozei. Succesul poate fi garantat doar pentru prevenirea progresiunii curburilor n perioada de cre"tere scheletic! sau cu o mbun!t!#ire a evolu#iei pe o perioad! scurt!, cu risc de refacere pn! la gradul de severitate preortetic, dac! nu se iau "i alte m!suri terapeutice. Toate corsetele trebuiesc permanent ajustate "i corectate, ad!ugndu-se mereu diverse pelote "i ranforturi care s! fac! corsetul ct mai eficient. Atunci cnd acest corset a devenit prea mic el trebuie nlocuit cu altul adaptat cre"terii. 222

ORTOPEDIE

Pacien#ii cu scolioz! purt!tori de corsete trebuie reexamina#i obligatoriu, la intervale de 4-6 luni, "i aplicate corec#iile care se impun. ntr-o scolioz! idiopatic! care poate fi corectat! "i stabilizat! prin ortezare, se va continua imobilizarea n corset pn! la ncheierea maturiz!rii scheletice. Dezvoltarea scheletic! poate fi evaluat! radiologic prin testul Risser, sau prin radiografii seriate ale nucleelor de osificare de la nivelul pumnului "i compararea lor cu cele din atlasul radiologic al dezvolt!rii scheletice a pumnului "i minii publicat de Gruerich "i Pyle.

Tratamentul chirurgical
Este indicat peste vrsta de 12 ani, dup! ncetarea puseului de cre"tere pubertar, "i n scoliozele cu un unghi mai mare de 50o. El este ntotdeauna precedat de tratament kinetoterapic. Indica#iile elective pentru interven#ia chirurgical! de corec#ie sunt reprezentate n special de diformit!#ile evolutive, n ciuda unui tratament conservator corect, atunci cnd gradul de compresiune medular! este iminent (cifoz! congenital!, tuberculoz!), sau cnd gradul diformit!#ii este att de sever nct imobilizarea n corset este imposibil!, n timp ce evolu#ia progresiv! a scoliozei este evident!. Chirurgia implic! dou! etape distincte: corec#ia "i stabilizarea. Pentru corec#ia curburilor se poate folosi clasic instrumenta#ia tip Harrington (tij! cu cro"ete, de elonga#ie n concavitate "i de compresiune n convexitate) (fig. 3.63.A) sau alte dispozitive de fixare mecanic! (Cotrel-Dubousset, Isola) (fig. 3.63.B) care pot realiza distrac#ia, comprimarea sau angularea diverselor segmente spinale, cu sau f!r! artrodez! vertebral! posterioar!.
a b

B Figura 3.63
Tratamentul chirurgical al scoliozei: A instrumenta#ia Harrington: a, b naintea corec#iei chirurgicale, c, d dup" corec#ie; B instrumenta#ia Cotrel- Dubousset: a nainte de interven#ie, b dup" interven#ie

A 223

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Abordul este, de regul!, posterior iar corec#ia este rareori complet!, datorit! unor considerente de ordin mecanic "i de pruden#! care vor limita importan#a for#ei care se aplic!. Odat! ob#inut! corec#ia, se ndep!rteaz! osul cortical vertebral "i se plombeaz! cu grefon osos n concavitate. Redresarea curburii se poate realiza "i prin abord anterior (Dwyer) sau abord anterior "i posterior. Pentru curburile mai rigide, cum sunt cele ale pacien#ilor vrstnici, abordul este anterior concomitent cu fixarea (fig. 3.64).

Figura 3.64
Abord anterior cu instrumenta"ie anterioar! Zielke

Postoperator, pacientul este imobilizat n aparat gipsat pn! la ob#inerea fuziunii osoase. Stabilizarea permanent! a coloanei apare, de regul!, dup! 6 luni, odat! cu osificarea solid! n focarul de artrodez!. Tratamentul diformit!#ilor severe este mai complex "i impune de regul! o liberare anterioar! "i grefon osos pentru a se ob#ine o mobilizare precoce "i o stabilizare ulterioar!. Ocazional, fixarea se poate deteriora, cu evolu#ie spre pseudartroz!, uneori foarte dureroas!, sau care antreneaz! progresia unei curburi patologice corectate anterior, motiv pentru care se impune reinterven#ia cu refacerea instrumenta#iei corectoare. Complica"iile #i riscurile tratamentului chirurgical Riscul complica#iilor majore n chirurgia scoliozelor la adolescen#i "i adul#i este estimat la aproximativ 30%, cu valori mai mari la pacien#i cu patologie asociat!, cazuri complexe, vrstnici. 1. Complica!ii neurologice ntlnite la pacien#ii cu devia#ii majore "i fixe, "i sunt reprezentate de diverse forme de paralizii "i pareze temporare sau permanente, sau chiar deces. Aceste riscuri, ntlnite n zilele de pionerat ale utiliz!rii sistemelor cro"et-tij!, sunt, actualmente, mult diminuate prin performan#e tehnice "i experien#!. 2. Complica!ii cardio-respiratorii sunt minime la adolescen#i dar crescute la pacien#i n vrst!, cu afec#iuni pulmonare preexistente sau mari fum!tori. La pacien#i n vrst! exist! un risc crescut de ischemie miocardic!, ndeosebi n condi#iile de hipotensiune controlat!, indus! anestezic "i cerut! de actul operator. 3. Complica!ii trombo-embolice variaz! n func#ie de statistici ntre 0,5-50%, motiv pentru care o medica#ie anticoagulant! va fi administrat! sistematic. 4. Infec!ia este comb!tut! prin administrarea unei antibioterapii cu spectru larg, care ncadreaz! actul operator. 5. Pseudartroza apare rar la adolescent "i ocazional la adult. Se manifest! prin dureri persistenta sau pierderea corec#iei curburilor. Se intervine chirurgical, uneori suplimentar pe cale anterioar!, practicndu-se explorare "i refixare. 224

ORTOPEDIE

Tratamentul &oldului displazic

Tratamentul displaziei de "old trebuie s! fie ini#iat ct mai curnd posibil. Tratamentul precoce este, n general, ncununat de succes, n timp ce o ntrziere n tratament poate determina modific!ri displazice permanente. Tratamentul depinde de vrsta pacientului "i de stadiul bolii.

Vrst% 0-6 luni

Un "old luxat la aceast! vrst! se poate reduce spontan n 2-3 s!pt!mni, dac! "oldul e men#inut n pozi#ie de flexie. Acest lucru e realizat cu ajutorul hamului Pavlik (fig. 3.64.a), un dispozitiv care men#ine "oldul flectat la 100o, previne adduc#ia "i nu limiteaz! flexia. Mi"carea n ham e benefic! pentru articula#ie "i ajut! la men#inerea gradat! a reducerii. Hamul Parlik are un risc sc!zut de necroz! avascular!, dar acest tratament nu trebuie continuat mai mult de 3-4 s!pt!mni dac! nu se constat! nici o mbun!t!#ire.

Vrsta 6-15 luni, (nainte de nceperea mersului)

Se tenteaz! reducerea luxa#iei sub anestezie general! "i se men#ine pozi#ia n aparat gipsat tip spic! pentru 2-3 luni. Chiar "i dup! ce "oldul este stabilizat poate persista o displazie rezidual! care trebuie tratat! chirurgical sau prin ortezare.

Vrsta 15 luni 2 ani

La copii care ncep s! mearg! sau la copii mici la care reducerea ortopedic! a e"uat se poate pune n discu#ie o reducere pe cale chirurgical! a luxa#iei "oldului. Dup! reducere pozi#ia este men#inut! prin capsulorafie "i imobilizare gipsat!, cu sau f!r! trac#iune nainte de reducerea sngernd!. O alt! op#iune n aceast! etap! o reprezint! osteotomia femural! n acela"i timp cu reducerea sngernd!, care reduce tensiunea p!r#ilor moi "i scade riscul de necroz! aseptic!.

Vrsta de peste 2 ani

La aceste vrste osteotomiile de bazin tip Salter sau Pemberton (fig. 3.65.b, c) reduc indicele de displazie acetabular! "i cresc stabilitatea mecanic! a articula#iei. Osteotomia femural! corecteaz! anteversia "i valgusul exagerat al colului femural care se ntlnesc n displazia femural!. Dac! aceast! osteotomie a fost efectuat! naintea vrstei de 4 ani ea va contribui la remodelarea acetabulului, deoarece osteotomia de femur face articula#ia "oldului mai stabil!, permi#nd astfel continuarea mecanismelor normale de cre"tere. Un efect similar poate fi afirmat "i n cazul displaziei femurale dup! osteotomia de bazin.
a

Figura 3.65
a hamul Pavlik; b osteotomia Salter; c osteotomia Pemberton.

225

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Osteotomia Salter este indicat! la copii ntre 18 luni "i 10 ani, la care reducerea concentric! a "oldului a fost deja ob#inut!. Ea este utilizat! pentru a corecta o displazie acetabular! moderat! "i poate mbun!t!#i indicele de acoperire acetabular! cu 15o. Osteotomia Pemberton are indica#ii similare dar nu trebuie efectuat! la copii mai mari de 7-8 ani. Osteotomia femural! este indicat! la copii care au vrsta maxim! de 4 ani. Alte osteotomii ale bazinului "i femurului, practicate dup! vrsta maturit!#ii osoase, la adolescent sau adultul tn!r, vor fi pe larg descrise n capitolul de chirurgie reconstructiv! a "oldului.

Tratamentul diformit%$ilor piciorului

Piciorul varus equin
Tratamentul acestei diformit!#i este conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator este complex "i trebuie nceput imediat dup! na"tere. Ini#ial se fac manipul!ri pasive "i pozi#ion!ri n pozi#ie corect! a piciorului prin imobiliz!ri gipsate succesive (la o s!pt!mn! n prima lun! "i la 1-2 s!pt!mni dup! aceea). Trebuie #inut cont de existen#a concomitent! a retrac#iei capsulo-ligamentare care va limita mult succesele manipul!rilor practicate pn! la limita a 12 s!pt!mnni. Dup! acest interval se continu! tratamentul conservator dac! se constat! o mbun!t!#ire, sau se indic! tratamentul chirurgical, dac! evolu#ia este sta#ionar!. Tratamentul chirurgical este complex "i const! n: - alungiri de tendoane (tendoanele mu"chilor gambier posterior, lung flexor al degetelor, lung flexor al halucelui, tendon Achile); - sec#ionarea capsulei articula#iilor astragalo-scafoidiene, astragalo-calcaneene "i tibio-tarsiene, posterior; - repozi#ionarea scafoidului "i calcaneului "i fixarea lor cu bro"e Kirschner pentru 4-6 s!pt!mni; - pozi#ionarea postoperatorie a piciorului n flexie dorsal!.

Piciorul talus valgus

Tratamentul acestei diformit!#i cuprinde, ca "i n cazul precedent, un timp conservator de asuplizarte "i/sau corectare prin ortezare "i un timp chirurgical, care ncearc! corec#ia diformit!#ii prin diverse artificii chirurgicale pe p!r#i moi "i pe os.

Piciorul cavus
Tratamentul pentru formele u"oare de picior cavus este conservator "i const! n confec#ionarea unor talonete ca adaos permanent n nc!l#!minte pn! la corectarea cavusului. Pentru formele grave, sau dup! e"ecul tratamentului conservator, se poate aplica un tratament chirurgical, care const! n primul rnd ntr-o tripl! artrodez! modelant!, asociat! cu transferuri tendinoase pentru restabilirea balan#ei musculare.

Piciorul plat
Tratamentul piciorului plat este n principal simptomatic iar corec#ia se poate realiza cu talonete confec#ionate "i mulate n nc!l#!minte (sus#in!tor plantar), avnd n!l#are (pelot!) medial! pentru refacerea arcului longitudinal al piciorului. n cazurile grave "i dureroase, corec#ia poate fi ncercat! cu ghete ortopedice sau, pe cale chirurgical!, prin dubl! artrodez!, medio-tarsian! "i subastragalian!.

226

ORTOPEDIE

PRINCIPII #I MODALIT!"I DE TRATAMENT NECHIRURGICAL CONSER CONSERVATOR VATOR N ARTROPATII

n reumatismele inflamatorii cronice, c!rora li se adreseaz! majoritatea modalit!#ilor de tratament conservator exist! dou! componente, cert asociate, care beneficiaz! de mijloace terapeutice diferite: o afectare general! (inflama#ia articular! indiferent de cauz!), care beneficiaz! de o terapie general! "i o sum! de afect!ri locale, care impun o terapie adaptat! fiec!rei articula#ii n parte.

1. Tratamentul general medicamentos

Aspirina &i deriva$ii salicila$i
Au o ac#iune antalgic! "i antipiretic!, cnd sunt administrate n doze medii, "i o ac#iune antiinflamatorie n doze mari (4-6g pe zi).

Antalgicele
Apar#in unor familii chimice foarte diverse "i pot fi utilizate n locul aspirinei. Paraaminofenolii (fenacetina, paracetamolul) sunt medicamente bine tolerate chiar n doze mari "i prelungite "i au un bun efect antalgic. Deriva#ii morfinici au, de asemenea, un bun efect antalgic, f!r! a antrena dependen#a.

Antiinflamatoriile nonsteriodale
Au o ac#iune antiinflamatorie, analgezic! "i antipiretic!. Ac#iunea antiinflamatorie este evident! n faza primar! a inflama#iei (vasodilata#ie, hiperpermeabilitate vascular!), diminund pearmibilitatea capilar!. Ele ac#ioneaz! prin inhibi#ia sintezei de prostaglandine "i nu antreneaz! nici o stimulare a axului hipofizo-suprarenal. Ac#iunea analgezic! se produce prin mecanism periferic, fiind comparabil sau superior aspirinei sau fenacetinei, dar mai slab dect al morfinei. Ac#iunea antipiretic! este net!, dar variabil! de la un produs la altul. Tratamentul de atac este cu doze mari pentru cteva zile urmat de tratament de ntre#inere cu doze medii, o lung! perioad! de timp.

S%rurile de aur
Reprezint! tratamentul de fond cel mai vechi, mai bine cunoscut "i indicat, n limitele indica#iilor sale. Modalitatea prin care ac#ioneaz! este neclar!, deoarece ele nu modific! func#ionarea axului hipofizo-suprarenal dar mpiedic! ruptura membranei lizozomului, putnd ac#iona asupra macrofagelor, sau pe rela#ia limfocite-macrofage. Acest tip de terapie este actualmente unanim recunoscut! ca tratament specific poliartritei reumatoide, cu amelior!ri importante sau remisiune complet! n primii doi ani, pentru 2/3 din cazuri.

Antipaludicele de sintez%
Au o ac#iune indiscutabil! n lupusul eritematos "i discutabil! n poliartrita reumatoid! "i alte forme de reumatism inflamator cronic. Modalitatea prin care ac#ioneaz! este neclar!. Antipaludicele de sintez! inhib! activitatea polinuclearelor (rol n chimiotactism) "i au o ac#iune metabolic! incontestabil! prin complexele pe care le formeaz! cu nucleoproteinele "i inhibi#ie a reac#iilor enzimatice.

D-penicilamina &i analogi chimici ai ei (piritinolul)

Ac#ioneaz! prin ruperea leg!turilor disulfurate ale moleculelor mari, n special imunoglobulinele IgM, "i provocarea unei depolimeriz!ri a factorului reumatoid. Modul de ac#iune exact nu este cunoscut iar ac#iunea este lent! (2 luni de la administrare) "i comparabil! cu cea a s!rurilor de aur. 227

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

Cortico-terapia general%
Dezvoltat! n special pentru tratarea poliartritei reumatoide, nu a corespuns a"tept!rilor deoarece efectul este doar de suspendare a evolu#iei, "i nu de vindecare a bolii, creeaz! cortico-dependen#! "i predispune la numeroase complica#ii de tipul: osteonecroza capului femural, accidente digestive, infec#ioase, metabolice, reten#ie hidrosalin!, complica#ii vasculare, musculare, neurologice "i oculare. Se ajunge adesea la un hipercorticism terapeutic, cu risc de accidente de sevraj "i cu insuficien#! suprarenal! acut! n caz de ntrerupere brusc! a cortico-terapiei. De aceea, tratamentul cortizonic general nu se impune dect n e"ecul medica#iei antalgice, antiinflamatorii antimalarice "i cu penicilamin!. n schimb, terapia local! cu dertiva#i cortizonici se utilizeaz! pe scar! larg! "i cu rezultate satisf!c!toare.

Alte tratamente
Sunt reprezentate de medicamente din diverse clase, administrate ca alternativ! la tratamente cu s!ruri de aur, antipaludice sau penicilamina, care nu au dat rezultatele scontate. Sulfasalazina (salazopirina) utilizat! n tratamentul de baz! al rectocolitei ulcero-hemoragice "i a bolii Crohn, poate fi administrat! n doze orale de 2g pe zi, ca alternativ! la tratamentele medicamentoase clasice. Metotrexatul antineoplazic, analog structural al acidului folic constituie actualmente un tratament promi#!tor n anumite poliatrite (poliartrita psoriazic!). Levamisolul (imunostimulant), gamaglobulinele extrase din placent" #i medica!ia imuno-depresiv" sunt alte solu#ii ncercate n tratamentul complex "i dificil al poliartritei, n special n formele foarte severe sau maligne rezistente la diverse terapii.

2. Tratamente locale
Repaus &i prevenirea deforma$iilor
Reprezint! modalit!#i curente de tratament a poliartritelor. Repausul are un efect antiinflamator articular "i nu trebuie s! fie de lung! durat!, deoarece antreneaz! redoare articular!. Solu#ia cea mai bun! este de a confec#iona diverse materiale de pozi#ionare "i corec#ie, din materiale termoplastice sau gips care s! permit! imobilizarea articula#iei n pozi#ie func#ional! dar "i mobilizarea bolnavului. Ortezele func#ionale sunt utilizate, n special, pentru prevenirea sau corectarea diformit!#ilor la extremit!#ile membrului superior. Ele protejeaz! mna n timpul folosirii, ameliorndu-i "i func#ia. Este vorba, fie de orteze statice care stabilizeaz! pumnul pentru a facilita utilizarea minii sau care men#in un deget n pozi#ie func#ional!, fie de orteze dinamice propriu-zise care corecteaz! "i faciliteaz! mobilizarea minii.

Cortico-terapia local%
Const! n injectarea intraarticular! de corticoizi care au o ac#iune local! "i general! prin absorb#ie trans-articular!. Infiltra#ia se realizeaz! n condi#ii de asepsie riguroas!, cu punc#ionarea articula#iilor n zone de elec#ie, dup! ce a fost aspirat lichid sinovial. Rezultatele sunt rapide, eficace "i spectaculoase. Inflama#ia local! diminu! "i efectul se r!sfrnge "i asupra altor articula#ii. Din p!cate, ac#iunea lor este tranzitorie, cu risc de recidive frecvente. Indica#ia de elec#ie este n cazurile n care articula#ia este foarte dureroas! "i tumefiat!, favoriznd activitatea antiinflamatoriilor "i diminund utilizarea lor pe cale oral!. Repetarea injec#iilor intraarticulare amelioreaz! func#ia articular! "i o face indolor!. Este, totu"i, un factor favorizant al deterior!rii articulare progresive, motiv pentru care infiltra#iile trebuie limitate ca num!r "i spa#iate n timp la maximum. 228

ORTOPEDIE

Sinoviorteza
Este o tehnic! foarte eficace care const! n injectarea intraarticular! a unui produs chimic sau radioactiv, avnd drept scop distrugerea sinovialei patologice, cu speran#a de refacere a unei sinoviale normale. Principalii produ"i utiliza#i sunt: - acidul osmic 1%, pentru propriet!#ile sale de fixare pe #esuturi "i de coagulare a proteinelor. El realizeaz! o necroz! a sinovialei, predominant pe regiunile cele mai atinse de procesul patologic; - izotopii radioactivi: ytrium (90Y), erbium (169Er), renium (186Re), emi#!tori beta, cu grade variabile de pentra#ie. Sinoviorteza are o excelent! indica#ie n toate cazurile unde exist! o proliferare sinovial! sau un rev!rsat articular cronic sau recidivant. Eficacitatea tehnicii este cu att mai mare cu ct leziunile osoase "i cartilaginoase sunt mai pu#in importante. Este contraindicat! la copii "i femeile ns!rcinate.

3. Tratamentul general fizioterapic

Utilizarea judicioas! a diferitelor forme de terapie fizic!, ndedosebi cnd puseul acut a diminuat ca intensitate, poate fi un aport valoros, ca tratament antalgic "i antiinflamator.

Fizioterapia
Se utilizeaz! toate tehnicile de fizioterapie: curen#i de joas! frecven#!, curen#i de nalt! frecven#!, unde scurte. Electroterapia se utilizeaz!, n special, n scop antalgic. Diverse tehnici de producere a c!ldurii (fangoterapia) sunt, de asemenea, utilizate. Parafinoterapia const! n acoperire articula#iei dureroase cu un strat de parafin! la temperatur! de aproximativ 500C, fiind util! pentru puseele inflamatorii la mini "i degete. Balneoterapia cald! are un efect favorabil asupra durerii "i redorii matinale.

Kineziterapia (kinetoterapia)
Necesit! o supraveghere medical! riguroas! "i indica#ii precise. n puseu inflamator acut articula#ia este pus! n repaus. n afara puseelor, mobilizarea activ! ajut! la ntre#inerea mobilit!#ii "i previne atitudinile vicioase. Tonifierea musculaturii periarticulare prin masaj "i gimnastic! (contrac#ii izometrice) este necesar! pentru o bun! stabilitate a articula#iei "i deci pentru o func#ie eficace. $edin#ele de kinetoterapie trebuie s! fie blnde, de scurt! durat! "i repetate de mai multe ori n cursul unei zile de tratament. Ea poate fi periculoas! dac! este intempestiv! "i prost condus!.

Crenoterapia
Utilizeaz! posibilit!#ile de reeducare func#ional! n condi#ii de hidro-kineziterapie, n cure termale, cu efect totodat! antalgic "i sedativ.

Ergoterapia
Are un triplu scop: - ameliorarea performan#elor gestuale, prin activit!#i variate, evitnd orice factor de surmenaj local; - confec#ionarea "i purtarea unor aparate de corec#ie sau orteze simple, n scop de ajutor tehnic n gesturile indispensabile; - adaptarea la via#a curent!, prin modificarea gesticii "i a factorilor externi la realit!#ile handicapului bolnavului. Se ncearc! adaptarea obiectelor din jur "i evitarea gesturilor nocive, totul n scopul unei economii articulare maxime. 229

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

4. Tratamentul reumatismelor postinfec$ioase

Termenul de reumatism postinfec#ios denume"te acele artropatii inflamatorii aseptice datorate unei maladii infec#ioase care ac#ioneaz! la distan#! "i au un mecanism imunitar subjacent. Tipul de reumatism postinfec#ios este reumatismul articular acut (maladia Bouillaud), care este un reumatism de origine streptococic!. Alte reumatisme inflamatorii sunt artritele reac#ionale, care apar la scurt timp dup! o infec#ie, la distan#! de articula#iile interesate (uro-genital! sau intestinal!). Ele se dezvolt! pe un teren predispus genetic, cu prezen#a antigenului HLA B27. Ele se deosebesc de alte reumatisme postinfec#ioase, precum reumatismul articular acut, care este consecin#a unei infec#ii streptococice faringiene la distan#! pe un teren genetic diferit, f!r! asociere cu antigenul HLA B27. Forma cea mai complet! a acestor artrite reac#ionale este sindromul FiessingerLeroy-Reiter. Alte reumatisme postinfec#ioase sunt consecin#a unor infec#ii virale (hepatita, rubeola, oreionul, mononucleoz! infec#ioas!, grip!) sau spirochetoze (artrita Lyme).

Tratamentul reumatismului articular acut

Tratamentul acestor forme de reumatism este complex: igieno-dietetic, antibiotic, antiinflamator "i m!suri de preven#ie a rec!derilor. Tratamentul igieno-dietetic Const! n m!suri de regim alimentar "i repaus la pat pe ntreaga durat! a crizei, cu reluarea progresiv! a recuper!rii dup! vindecare. Antibioterapia Este indispensabil! "i const! n administrarea de penicilin! G n doze mari (minimum 1.000.000ui pe zi) 10 zile de la debut urmat! de penicilino-terapie oral! (2.000.000ui pe zi) o perioad! prelungit!, totul n scopul steriliz!rii focarului streptococic faringian. Tratamentul antiinflamator Const! n cortico-terapie, salicila#i, antiinflamatorii nonsteroidale (AINS). Cortizonul are o ac#iune foarte favorabil! "i rapid!, cu dispari#ia febrei "i a artritei, vindecarea pericarditei, ameliorarea miocarditei "i efect incert n endocardit!. Dozele ini#iale sunt mari (40-60mg pe zi la copil "i 50-80mg pe zi la adult), iar tratamentul va fi continuat pn! la stingerea procesului reumatismal (n medie 2 luni). Corticoterapia instituit! rapid ntr-un reumatism acut la copil, ndeosebi cnd exist! suspiciunea unei atingeri cardiace, reprezint! o urgen#! medical!. Salicila#ii (salicilatul de sodiu "i aspirina) au o ac#iune electiv! pe febr! "i inflama#ia articular!. Ac#iunea cardiac! pare inferioar! celei cortizonice "i se utilizeaz! atunci cnd este contraindicat cortizonul, sau n continuarea acestuia. Dozele mari care trebuie administrate (pn! la 5g pe zi la adult) pot determina tulbur!ri gastrice "i digestive diverse sau tulbur!ri electrolitice. Antiinflamatoriile nonsteroidale se utilizeaz! n continuarea tratamentului cu cortizon. Efectele terapeutice sunt reale, "i, cu att mai eficace, cu ct sunt administrate mai devreme, n doze mari "i o perioad! suficient de lung!.

Tratamentul artritelor reactive &i a altor artrite

Se trateaz! ca un reumatism subacut de origine infec#ioas!. Antiinflamatoriile nonsteroidale sunt utilizate pe scar! larg! "i constituie baza tratamentului, administrate n doze mare "i pe toat! perioada persisten#ei manifest!rilor articulare. 230

ORTOPEDIE

Local, se poate face o punc#ie evacuatoare, infiltra#ii intraarticulare cu cortizon, repaus articular pe atel! posterioar!, eventual medicamente antipaludice sau antibiotice n formele trenante. Artritele virale, sau alte forme postinfec#ioase nso#esc procesul viral propriu-zis "i au, n general, o evolu#ie spontan-regresiv! odat! cu vindecarea virozei propriu-zise, f!r! un tratament specific, eventual simptomatic.

5. Tratamentul reumatismelor inflamatorii cronice

Reumatismele inflamatorii cronice beneficiaz!, n principiu, de o dubl! terapie, general! "i local!.

Tratamentul conservator nechirurgical

Principiile tratamentului complex, general "i local, medicamentos "i fizioterapic au fost pe larg prezentate n capitolul consacrat tratamentului conservator, nechirurgical al artropatiilor.

Tratamentele cronice

chirurgicale

reumatismele

inflamatorii

Sinovectomiile Constau n suprimarea pe cale chirurgical! a sinovialei articulare ngro"ate (panus sinovial), ca factor de distruc#ie osteo-cartilaginoas! articular!. Sinovectomia chirurgical! este indicat! pentru articula#iile pumnului minii "i degetelor sau, clasic, pentru genunchi "i glezn!. Pentru aceste articula#ii mari sinovectomia sub artroscopie sau sinoviorteza au devenit tehnici mai atractive. Dup! exereza sinovitei proliferative, n articula#ie se reface o neosinovial!, mai pu#in vascularizat! "i mai fibroas!, explicnd fenomenele clinice locale mai pu#in zgomotoase dect naintea interven#iei. Sinovectomia se poate aplica "i n cazul tecilor sinoviale ale tendoanelor flexoare "i extensoare ale degetelor "i minii. Teno-sinovectomia previne posibilele leziuni tendinoase n special ruptura. Sinovectomia are o ac#iune local! evident!. Efectul antalgic remarcabil se men#ine n timp "i se datoreaz!, n afara eradic!rii #esutului patologic, unei denerv!ri articulare pe care opera#ia o antreneaz!. Uneori, ea are "i o ac#iune general!, cu reac#ii biologice inflamatorii care diminu! "i eficacitate crescut! pentru tratamentul medicamentos general. Alte tehnici chirurgicale Incluse n a"a-numita chirurgie a reumatismului inflamator, a c!p!tat n prezent un loc foarte nsemnat n paleta de tratamente locale. Aceast! chirurgie este n acela"i timp reparatorie (suturi tendinoase, realinieri articulare), profilactic! (sinovectomie, abraziuni osoase), sau reconstructiv! (artrodez!, rezec#ie artroplastic!, artroplastie protetic!). n func#ie de localiz!rile diformit!#ilor n diferite forme de reumatism inflamator cronic (ndeosebi n poliartrita reumatoid!), principalele solu#ii chirurgicale constau n: - la mn!: tenosinovectomii pe flexori "i extensori, sec#iunea ligamentului anular anterior al carpului n sindromul de canal carpian; - la degete: realinieri, sinovectomii, artrodeze sau implanturi protetice (proteza Swanson); - la cot: sinovectomii cu "i f!r! rezec#ia capului radial, rezec#ii artroplastice cu interpozi#ie, artroplastie protetic!; 231

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare - la um!r: sinovectomii, liber!ri sub-acromio-deltoidiene, osteotomii, artroplastie protetic!; - la picior: corectarea antepiciorului rotund sau triunghiular prin rezec#ie "i realinierea capetelor metatarsienelor 1-4, corectarea leziunilor n medio "i retropicior prin artrodeze subastragaliene "i mediotarsiene, cu reax!ri ale devia#iilor n valg sau var, corectarea leziunilor tibiotarsiene prin artrodez!, artroplastie protetic!; - la "old "i genunchi, tratamentul de elec#ie, care a transformat spectaculos prognosticul func#ional al acestor bolnavi, este artroplastia protetic! de "old "i de genunchi; - la coloana vertebral!: osteotomie vertebral! de corec#ie a unei cifoze dureroase "i invalidante (n special n spondilita ankilopoetic!), grefa charnierei cervicooccipitale n luxa#ia atlanto-axoidian!.

232

ORTOPEDIE

PRINCIPII #I MODALIT!"I DE TRATAMENT CHI CHIRUR RURGICAL RURGICAL CONSERVATOR N ARTROPATII ARTROPATII

1. Tehnici care prezerv% articula$ia

Articula#ia poate fi expus! riscului de deteriorare din multe motive: - traumatismul, care modific! echilibrul biomecanic n articula#ie astfel nct la nivelul s!u se aplic! presiuni anormale; - hemofilia, care for#eaz! articula#ia s! elimine sngele n multe ipostaze "i astfel determin! apari#ia sinovitei; - artrita reumatoid", care cauzeaz! o proliferare a sinovialei ce poate distruge cartilajul hialin; - osteonecroza, care poate determina fractur! de oboseal! "i colapsul articula#iei cu incongruen#! secundar! a elementelor componente; - ruptura coifului rotatorilor, care poate determina o artropatie degenerativ! a um!rului. Cteva tehnici pot ncetini progresia deterior!rii articula#iei "i pot prelungi viata unei articula#ii normale. Acestea sunt: sinovectomia, forajul decompresiv, osteotomia "i repararea rupturii coifului rotatorilor.

Repararea coifului rotatorilor

Ruptura cronic! a coifului rotatorilor poate determina o afec#iune degenerativ! numit! artropatia coifului rotatorilor (fig. 3.66). Coiful rotatorilor func#ioneaz! n sensul contracar!rii for#ei de transla#ie superioar! care se exercit! asupra cartilajului articular, determinat! de mu"chiul deltoid. Prin repararea coifului rotatorilor, balan#a kinetic! poate fi restabilit!, prevenind degenerarea articula#iei glenohumerale. Rupturile coifului rotatorilor sunt reparate prin mobilizarea mu"chilor care constituie coiful rotatorilor cu debridarea marginilor degenerate. Aceste margini avivate sunt suturate apoi la os, la nivelul inser#iilor, pentru a restaura func#ia mu"chilor coifului rotatorilor. ndep!rtarea pintenilor acromiali "i excizia ligamentului coracoacromial sunt, de asemenea, realizate n timpul interven#iei chirurgicale.
a b c

Figura 3.66
Patologia coifului rotatorilor a uzur"; b ruptur"; c repara#ie.

Sinovectomia
Sinovectomia reprezint! o interven#ie chirurgical! care poate prelungi via#a cartilajului hialin prin ndep!rtarea sinovitei proliferative, care lezeaz! cartilajul. Sinovectomia este indicat! n sinovita cronic!, dar nu n cea acut!. Sinovita cronic! este o entitate clinic! caracterizat! prin proliferarea sinovialei "i poate fi monoarticular!, ca n sinovita vilonodular! pigmentar! sau, poliarticular!, ca n artrita reumatoid! sau n hemofilie. Termenul de sinovit! este nespecific "i boala este, de obicei, rezultatul reac#iei la o irita#ie a articula#iei (fig. 3.67). 233

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

Figura 3.67
Aspect anatomo-clinic al sinovialei genunchiului cu fundurile sale de sac (fa"! #i profil)

Indica"ii #i contraindica"ii Indica#ia cea mai frecvent! pentru sinovectomie este artrita reumatoid!, ns! aceast! interven#ie poate fi benefic! n multe alte afec#iuni, cum ar fi osteocondromatoza sinovial!, sinovita vilonodular! pigmentar! "i hemofilia "i, ocazional, dup! o infec#ie cronic! sau acut!. Indica#iile specifice sinovectomiei includ urm!toarele afec#iuni: - sinovita cu boal! limitat! la membrana sinovial!, cu absenta afect!rii (sau minima afectare), a altor structuri articulare; - hemartrozele recidivante n boli, cum ar fi sinovita pigmentar! vilonodular! sau hemofilia; - iminenta distruc#ie a articula#iei de c!tre enzimele lizozomale eliberate din globulele albe, n cazul unei infec#ii; - e"ecul unui tratament conservator. Contraindica#iile principale sunt: redoarea articular!, artroza degenerativ! a articula#iei afectate sau a altor articula#ii, leziuni ale cartilajului. Tehnica Sinovectomia este cel mai frecvent efectuat! la genunchi, dar poate fi realizat! "i la cot, glezna sau pumn. Sunt utilizate 3 tehnici principale: sinovectomia prin artrotomie (cu deschiderea articula#iei), sinovectomia pe cale artroscopic! "i sinovectomia cu ajutorul radioterapiei. Sinovectomia prin artrotomie Este o tehnic! care a devenit mai pu#in folosita datorit! durerii, care determin! dificult!#i n realizarea recuper!rii mobilit!#ii articulare dup! opera#ie (fig. 3.68.a). Sinovectomia prin artrotomie poate fi necesar! n cazurile de sinovit! pigmentar! vilonodular! sau osteocondromatoz! sinoviala. Aceste afec#iuni pot fi, de asemenea, tratate artroscopic, fapt ce permite ndep!rtarea complet! "i noninvaziv! a sinovialei, n multe cazuri. Sinovectomia artroscopic" Sinovectomia prin utilizarea artroscopului poate fi mig!loas!, n special n articula#iile mari, cum este genunchiul, deoarece tratamentul complet necesit! ndep!rtarea, de cele mai multe ori, a ntregii sinoviale (fig. 3.68.b,c). Un studiu recent asupra sinovitei pigmentare vilonodulare a genunchiului tratat! prin sinovectomie artroscopic! par#ial! sau total! a ar!tat c! sinovectomia total! a determinat o recidiv! sc!zut!, n timp ce sinovectomia par#iala a determinat ameliorarea simptomatologiei "i mbun!t!#irea func#ional!, ins! cu o rat! crescut! a recidivei. Sinovectomia artroscopic! este recomandat! doar pentru leziunile localizate. 234

ORTOPEDIE

Figura 3.68
Sinovectomia de genunchi a sinovectomie prin artrotomie (aspect intraoperator); b sinovectomie artroscopic": orificiile de intrare pentru instrumentar; c sinovectomie artroscopic": toate fundurile de sac pot fi abordate cu artroscopul !i shaver-ul.

Sinovectomia prin radioterapie Sinovectomia prin radioterapie trebuie s! devin! o tehnic! mult mai des utilizat!. Ea a fost folosit! pentru articula#ia genunchiului afectat! de artrit! reumatoid!. Se face o injec#ie cu macroagregate de hidroxid de fier 165 disprosium care determin! o ameliorare la un procentaj important de pacien#i. Proliferarea sinovialei scade dup! aceast! interven#ie, iar durerile, pierderile de snge "i cheltuielile sunt mai mici dect n cazul altor tehnici mai invazive. O tehnic! similar! a fost utilizat! pentru articula#ia genunchiului la hemoflici. Fosfatul de crom 32P este utilizat "i poate fi administrat "i la un pacient n ambulatoriu. Aceasta este o tehnic! mai sigur! pentru personalul sanitar care vine mai pu#in n contact cu sngele pacien#ilor hemofilici, mul#i fiind HIV pozitiv datorit! transfuziilor de snge.

Forajul decompresiv cu sau f%r% grefon osos

Indica"ii Forajul decompresiv, cu sau f!r! grefon osos, este utilizat, n principal, pentru leziuni ale capului femural deoarece "oldul este articula#ia cea mai frecvent afectat! de osteonecroz!. Genunchiul "i um!rul pot fi de asemenea afectate. Osteonecroza se produce prin suprimarea vasculariza#iei osului "i este asociat! cu diferite afec#iuni. Dup! traumatisme repetate, se produc microfracturi care nu sunt reparate "i, eventual, conduc la colapsul osului necrotic "i deteriorarea suprafe#ei articulare. Tratamentul osteonecrozei este controversat, deoarece prognosticul este frecvent nesatisf!c!tor. Repararea spontan! a leziunii osteonecrotice poate apare, ns! este o excep#ie n evolu#ia bolii. Forajul decompresiv, cu sau f!r! grefon osos, sunt considerate modalit!#i adecvate de tratament n stadiile precoce ale necrozei aseptice de cap femural. Grefonul osos utilizat este, de regul!, peroneu vascularizat. Scopul forajului decompresiv este de a sc!dea hipertensiunea de la nivelul osului, produs! prin obstruc#ia venelor de drenaj de la nivelul zonei afectate. Teoretic, forarea unui canal n zona osoas! afectat! va sc!dea presiunea "i va permite formarea de noi vase, fapt ce va determina repararea zonei necrotice, prevenind distruc#ia articula#iei. 235

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

Artera !i vena peronier" Grefonul peronier

Foraj decompresiv trans-trohanterocervico-capital

b Artera !i vena femural" Gref" spongioas" care nconjoar" grefonul peronier a

Figura 3.69

Foraj decompresiv cu grefon osos peronier vascularizat a recoltarea grefonului osos peronier vascularizat; b foraj decompresiv; c introducerea grefonului peronier vascularizat n zona de foraj

Artera !i vena peronier" Grefon peronier c

Grefarea cu os corticospongios a fost considerat! o alternativ! la forajul decompresiv simplu, deoarece exist! cteva dovezi c! ar determina un risc mai sc!zut de colaps al capului femural n perioada postoperatorie. Forajul decompresiv este indicat n stadiile precoce, nainte de colapsul capului femural (stadiul I, II Ficat) (fig. 3.69.a, b, c, 3.70.a, b).

Figura 3.70
Foraj decompresiv #i grefon peronier nevascularizat la #old cu necroz! aseptic! de cap femural a aspect radiografic de fa#" la 4 ani dup" foraj decompresiv cu grefon peronier b aspect RMN la 2 ani dup" foraj cu grefon peronier

236

ORTOPEDIE

Tehnic! Forajul decompresiv este de obicei realizat la nivelul "oldului, dar poate fi f!cut "i la nivelul genunchiului sau um!rului. Pentru "old se utilizeaz! abordul lateral "i se practic! un tunel n zona osteonecrotic! sub control rentgen tv. Un burghiu canulat sau o trefin! sunt trecute pe traiectul forat pentru a ob#ine decompresiunea, iar o proba de os este trimis! la examenul anatomo-patologic (fig. 3.71). Dac! va fi realizat! "i grefarea osoas!, grefa poate fi plasat! la nivelul canalului, sub control rentgen tv.
a b

Figura 3.71
Tehnica forajului bioptic #i decompresiv n necroza aseptic! de cap femural a un burghiu canulat sau trefin" foreaz" traiectul pentru a ob#ine decompresiunea b tehnica plas"rii trefinei n zona necrotic" care va suferi decompresiunea !i retragerea prelevatului din zona de necroz" (3) precum !i a zonei forate care va fi grefat" (1,2).

Rezultatele forajului decompresiv sunt incerte, lucru care se poate datora unor deficien#e de tehnic! chirurgical!, interven#iei ntr-un stadiu neadecvat al bolii ct "i factorilor care au determinat osteonecroza. Complica#ia major! a tehnicii pentru "old este apari#ia fracturii, datorit! concentr!rii presiunilor pe fa#a lateral! a cortexului. Rezultatele gref!rii de os raportate de unii cercet!tori sunt favorabile, cu un mare procentaj de "olduri la care s-a constatat o oprire sau ntrziere semnificativ! (ani) a evolu#iei bolii.

Osteotomia
Osteotomia "oldului pentru coxartroz! este mai pu#in utilizat! actualmente dect osteotomia genunchiului. Distribu#ia anormal! a presiunilor poate fi ameliorat! prin osteotomie. Acoperirea capului femural poate fi mbun!t!#it! prin osteotomia pelvisului, orientarea capului femural poate fi ameliorat! prin osteotomia femurului proximal, iar redistribuirea presiunilor pe condilii medial "i lateral ai tibiei n caz de genu varum sau genu valgum poate fi mbun!t!#it! prin osteotomia femurului "i tibiei (fig. 3.72).

Figura 3.72
Devia"ii axiale ale genunchiului care necesit! osteotomie de corec"ie: a genu varum; b genu valgum

237

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Osteotomia tibial! nalt! Ameliorarea presiunilor anormale prin osteotomie tibial! nalt! va preveni gonartroza sau va reduce durerea provocat! de gonartroza unicompartimental!. Procedeul este indicat la pacien#ii relativ tineri care au gonartroz! unicompartimental!, cu o articula#ie femuropatelar! relativ normal!. Genunchiul trebuie s! aib! o mobilitate bun!, de preferat f!r! deficit de flexie. Genunchiul trebuie s! fie stabil, f!r! subluxa#ie medial! sau lateral!. Pacientul ideal are o vrst! sub 65 de ani, nu este obez "i dore"te s! aib! un stil de via#! activ, incluznd practicarea unor sporturi, precum tenisul sau schiul. Aceste activit!#i sunt contraindicate n protezarea articular! total! sau par#ial!. Evaluarea compartimentului neafectat (medial sau lateral) poate fi realizat prin artroscopie sau cu o scintigrafie osoas! cu techne#iu. O scintigrafie ,,rece a compartimentului neafectat indic! o normalitate relativ!. Axa anatomic! normal! de 5-7o (unghiul dintre diafiza femurului "i diafiza tibiei) pe radiografia n ortostatism trebuie s! fie hipercorectat! pn! la 10o. Osteotomia nalt! tibial! este de obicei indicat! pentru pacien#i cu gonartroz! medial!, de"i poate fi realizat! "i la pacien#i cu o devia#ie n varus sub 12o. Dac! unghiul este dincolo de aceast! limit!, pacientul poate fi un candidat pentru osteotomie femural! supracondilian!. Cea mai frecvent! tehnic! este osteotomia nalt! tibial!, care corecteaz! diformitatea n varus a genunchiului prin ndep!rtarea unui ic osos de Ia nivelul fe#ei laterale a tibiei. Osteotomia tibial! superioar! este realizat! prin abord extern sau intern. Cnd abordul este extern, se expun fe#ele anterioar!, posterioar! "i lateral! a tibiei "i apoi se realizeaz! o osteotomie de nchidere (de sustrac#ie). Por#iunea proximal! a osteotomiei se face paralel cu suprafa#a articular!, sub control rentgen tv. Cu ajutorul bro"elor ghid, se realizeaz! traiectul distal al osteotomiei, dup! determin!rile pe radiografiile preoperatorii realizate n ortostatism, pentru a asigura corec#ia necesar!, care, n medie, este de 1mm pentru fiecare grad de corec#ie m!surat pe cortexul lateral. Aceast! tehnic! trebuie s! fie utilizat! doar ca o verificare a calculelor preoperatorii (fig. 3.73.a).

Figura 3.73
Osteotomia tibial! nalt! de sustrac"ie a osteotomie paralel" cu interliniul articular, sub control rentgen-tv, pe bro!" ghid; b rezec#ia capului peroneului sau dezarticula#ia tibio-peronier" superioar" permite corec#ia varusului

Rezec#ia capului peroneului sau a articula#iei tibioperoniere proximale permite corec#ia varusului (fig. 3.73.b). 238

ORTOPEDIE

Fixarea poate fi realizat! cu scoabe sau plac! premulat! n"urubat!. Trebuie evitat! lezarea nervului sciatic popliteu extern. Alte probleme care pot fi ntlnite n cursul tehnicii constau n fractura fragmentului proximal sau necroza avascular! a acestui fragment, incidente care pot apare dac! interven#ia chirurgical! este realizat! n mod neglijent. Cnd abordul este intern se realizeaz! o osteotomie de deschidere (de addi#ie) "i umplerea spa#iului liber trapezoidal rezultat din osteotomie cu un ic osos corticospongios (grefon autogen) sau substitut osos (fig. 3.74.a, b, c). Figura 3.74
Osteotomie tibial! nalt! de addi"ie a osteotomie oblic" ascendent" prin abord intern al tibiei, cu c"scarea traiectului cu ajutorul pensei Meary, men#inut astfel pentru introducerea grefonului; b,c osteotomie de addi#ie utiliznd pentru corec#ie grefoane triunghiulare de grosimi variabile !i stabilizarea osteotomiei cu plac" metafizar".

Rezultatele osteotomiei tibiei proximale nu pot fi anticipate, precum rezultatele protez!rii totale sau unicompartimentale a genunchiului. De"i durerea dispare la un mare num!r de pacien#i, aceast! ameliorare nu este persistent! n timp. Datele clinice indic! faptul c! 65-85% din pacien#i au rezultate bune la 5 ani dup! interven#ie. Rezultatele pe diferite loturi variaz! datorit! diferen#elor ntre pacien#i, tehnicii chirurgicale "i factorilor patologici preexisten#i. Acest procedeu trebuie luat n considera#ie la un pacient care dore"te s!-"i men#in! un stil de via#! mai activ "i care accept! posibilitatea persisten#ei unor dureri sau a reapari#iei durerilor cu timpul. Gonartroza secundar! unui genu valgum este frecvent rezultatul unor fracturi de platou tibial, de"i artrita reumatoid!, rahitismul "i osteodistrofia renal! pot, de asemenea, s! produc! aceasta boal!. Utilizarea osteotomiei tibiale pentru tratarea genu valgum-ului a avut un succes limitat, deoarece aceasta interven#ie produce frecvent un interliniu articular care nu este paralel cu "oldul, determinnd subluxa#ia mediala a femurului. Experien#a chirurgical! cu privire la osteotomia distal! de femur a demonstrat c! aceasta este o alternativ! viabil! pentru tratarea formelor dureroase de gonartroz! n compartimentul extern (fig. 3.75).

Figura 3.75
Osteotomie femural! inferioar! pentru corec"ia genu valgum-ului o a moderat (%5 ) corectat o automat cu bro!" ghid la %%0 !i o plac" la 95 ; o b major (20 ) prin sustrac#ie intern" realiznd corec#ia o automat pe bro!" ghid la 70 !i o lam" plac" la 90 a b

239

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Osteotomiile de #old Cteva afec#iuni ale "oldului pot fi tratate prin diverse tehnici de osteotomii pentru a preveni sau ntrzia coxartroza. Cteva teorii biomecanice au fost propuse cu privire la beneficiul osteotomiei pelvisului "i "oldului n sc!derea nc!rc!rii asupra "oldului. n timp ce argumentele teoretice pot fi corecte, n practic! exista dou! argumente n favoarea acestei interven#ii: - o zona de cartilaj viabil, normal este deplasat! ntr-o zon! portant! unde anterior exist! o zona de cartilaj sub#ire, degenerat!; - nc!rcarea biomecanic! a articula#iei dureroase este redus!. Acestea se pot realiza, fie prin modificarea bra#ului for#elor musculare, fie prin sl!birea tensiunii musculare. Alungirea sau scurtarea unei prghii musculare va reduce n mod semnificativ for#a pe care o exercit! asupra articula#iei. n bolile "oldului, leziunile unei p!r#i a articula#iei "oldului nu pot fi tratate printr-o interven#ie asupra celeilalte p!r#i. De exemplu, de"i este tentant de a folosi osteotomia femural! pentru a trata displazia acetabular!, ameliorarea va fi doar temporar!. Se procedeaz! n aceste cazuri la osteotomii ale bazinului, un exemplu clasic fiind reprezentat de osteotomia Chiari (fig. 3.76).

Figura 3.76
Principii biomecanice ale osteotomiei de bazin n sc!derea nc!rc!rii exercitate asupra #oldului a balan#a Pauwels la un subiect normal n sprijin monopodal: capul femural suport" de 4 ori greutatea corpului deoarece CP = CM(3; b balan#a Pauwels dup" osteotomia Chiari transla#ia intern" a hemibazinului inferior realizeaz": - verticalizarea liniei de for#e a mijlociului fesier ceea ce echivaleaz" cu cre!terea bra#ului de for#" CM; - diminuarea bra#ului de for#" intern CP. Distan#a CM este superioar" unei treimi din CP !i for#a necesar" pentru a echilibra P este mai mic" dect 3P.

240

ORTOPEDIE

Tratamentul displaziei acetabulare Displazia acetabular! poate fi definit! prin unghiul de acoperire a capului femural. n mod normal, acest unghi este de 25-45o, iar un cotil cu un unghi mic de 20o este, n mod categoric, considerat displazic (fig. 3.77).

Figura 3.77
Definirea displaziei acetabulare prin m!surarea unghiului de acoperire a capului femural Wiberg (W) #i a celui de nclina"ie a sprncenei cotiloide (T) a modificarea unghiurilor W !i T antrenate de osteotomia Chiari; o b aspect radiografic a unui !old normal cu un unghi Wiberg n limite normale (36 )

Pentru a mbun!t!#i n mod semnificativ acoperirea "i biomecanica "oldului, un procedeu de reorientare a acetabulului care permite medializarea este ideal. Opera#ia Salter, rezervat! "oldurilor luxate, realizeaz! o osteotomie iliac! trecnd prin linia nenumit! pentru a corecta displazia cotiloidian!, asociat! cu rezec#ia unei capsule articulare laxe, urmat! de capsulorafie "i, pentru retrac#ia muscular!, o tenotomie a adductorilor "i a ilio-psoasului (fig. 3.78.a).

Figura 3.78 a,b,c

Tipuri de osteotomii pelviene a osteotomia Salter; b tripla ostotomie Pol Le Coeur; c dubla osteotomie Sutherland.

Osteotomia Wagner permite redirec#ionarea complet! a acetabulului dar nu permite medializarea "i este dificil! din punct de vedere tehnic. O dubl! sau tripl! osteotomie de tipul osteotomiei Sutherland, Pol Le Coeur, Steel sau osteotomia juxtacotiloidian! este util! n pozi#ionarea acetabulului, dar determin! instabilitatea sever! a pelvisului (fig. 3.78.b, c, d, e). Osteotomia periarticular! descris! de Ganz, permite redirec#ionarea acetabulului "i medializarea, ns! p!streaz! o coloan! posterioar! minim!, favoriznd instabilitatea. Toate aceste tipuri se adreseaz! "oldului displazic sau luxat la copil. 241

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

Figura 3.78 d,e

Tipuri de osteotomii pelviene d tripla osteotomie Steel e osteotomia juxtacotiloidian" (pericotiloidian")

Tratamentul leziunilor femurale Osteotomia femurului poate fi realizat! n siguran#! n zona intertrohanterian!, cu perspective bune de consolidare. Osteotomia colului femural poate compromite vasculariza#ia capului femural, favoriznd pseudartroza n focarul de osteotomie, motiv pentru care nu se face la acest nivel. Au fost descrise diferite tipuri de osteotomii intertrohanteriene, att n tratamentul coxartrozei (fig. 3.79) ct "i al necrozei aseptice de cap femural (fig. 3.80). Scopul osteotomiei intertrohanteriene este ndep!rtarea cartilajului degenerat de la nivelul zonei portante "i nlocuirea sa cu cartilaj viabil. Aceasta poate implica oricare din cele trei grade de libertate: varus/valgus, rota#ia intern!/rota#ia extern! "i flexia/extensia. Cnd se tenteaz! efectuarea acestor tehnici trebuie s! fim siguri c! osteotomia va asigura o mobilitate adecvat! a pacientului.

Figura 3.79
Tipuri de osteotomii femurale superioare (intertrohanteriene) utilizate n tratamentul coxartrozei a osteotomia de varizare (Pauwels I); b osteotomia de valgizare Pauwels II); c osteotomia de transla#ie intern" MacMurray b c

242

ORTOPEDIE

Figura 3.80
Tipuri de osteotomii femurale superioare (intertrohanteriene) utilizate n tratamentul necrozei aseptice de cap femural a, b osteotomia intertrohanterian" de flexie-rota#ie anterioar" (extensie cefalic") Sugioka; c osteotomie intertrohanterian" de extensie-rota#ie posterioar" (flexie cefalic") Kempf

2. Tehnici care desfiin$eaz% articula$ia

Artrodeza
Artrodeza const! n crearea pe cale chirurgical! a unei pun#i osoase ntre elementele care compun articula#ia. Crearea spontan! a unei pun#i fibroase la nivelul unei articula#ii f!r! mobilitate reprezint! anchiloza. n cazul artrodezei, mi"carea unui os pe cel!lalt este eliminat!, ndep!rtnd astfel durerea cauzat! de artropatie. n timp ce anchiloza poate preveni mi"carea observabil! clinic, micromi"c!rile pot fi asociate cu o durere important!. Anchiloza apare spontan ca urmare a infec#iilor cu germeni specifici (bacil Koch) sau nespecifici (artrit! stafilococic!), n reumatismul inflamator cronic degenerativ (spondilit! anchilopoetic!), sau poate fi produs! pe cale chirurgical!. Rezultatele func#ionale ale anchilozei spontane nu sunt ideale, deoarece pacientul va avea articula#ia fixat! ntr-o pozi#ie, care, frecvent, nu este o pozi#ie func#ional!. Artrodeza chirurgical! poate fi realizat! aproape n orice articula#ie, inclusiv coloana vertebral!, dar frecvent se practic! la nivelul gleznei, genunchiului, um!rului sau "oldului. Tehnica utilizat! pentru oricare articula#ie urmeaz! acela"i plan general. Suprafe#ele articulare sunt denudate de cartilajul hialin "i apoi sunt fixate una la cealalt! ntr-o pozi#ie optim!, dup! modelarea lor, pentru a ob#ine un contact maxim intre cele dou! suprafe#e articulare. Grefa de os este frecvent utilizat!, iar pentru imobilizarea focarului de artrodez! se utilizeaz! cteva modalit!#i de fixare intern! (plac!, "uruburi, tije) sau extern! (ghips, fixator extern). Dup! ce este ob#inut! consolidarea ncepe procesul de recuperare. Au fost descrise multiple tehnici de artrodez! pentru fiecare articula#ie. Artrodeza de glezn! Artrodeza articula#iei tibiotarsiene este, n general, considerat! ca o bun! opera#ie pentru tratamentul artrozei tibiotarsiene. O artrodez! de glezn! bine realizat! determin! dispari#ia durerii "i o capacitate de mers aproape normal!. Poate c! motivul principal pentru care artrodeza de glezn! are o reputa#ie att de bun! este c! alte op#iuni, cum am fi protezarea total! a gleznei, sunt mai pu#in viabile (fig. 3.81, 3.82). 243

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

Figura 3.81
Artrodeza de glezn! fixarea focarului cu dou! #uruburi n triangula"ie

Indica#iile pentru artrodeza de glezn! sunt numeroase: artroza degenerativ! sau posttraumatic!, poliartrita reumatoid!, necroza avascular! a astragalului, boal! neurologic! cu glezn! instabil!. Artrodeza de glezna poate fi realizat! prin abord anterior, lateral sau medial sau chiar posterior. Actualmente, artrodeza se poate realiza "i prin tehnic! artroscopic!.

Figura 3.82
Artrodez! de glezn! etape operatorii a prepararea suprafe#ei tibiale prin abla#ia cartilajului la acest nivel; b expunerea domului astragalian !i rezec#ia cartilajului corespunz"tor; c punerea n contact a celor dou" suprafe#e de rezec#ie.

244

ORTOPEDIE

Artrodeza de genunchi Este, actualmente, rar indicat! ca interven#ie de prim! inten#ie, fiind n general, rezervat! ca ultim recurs, dup! epuizarea altor posibilit!#i terapeutice. Indica#iile r!mn valabile pentru gonartroz! dup! osteoartrit! bacilar!, sifilitic! sau pierderea func#iei cvadricepsului. Aceasta din urm! este o indica#ie relativ! pentru artrodez! deoarece mobilitatea articular! poate fi men#inut! f!r! func#ia cvadricepsului n timp ce stabilitatea articular! se ob#ine prin utilizarea unei orteze care blocheaz! articula#ia ntr-o pozi#ie de extensie complet! "i care poate fi deblocat! n pozi#ia a"ezat!. n timp ce artrodeza de genunchi este, de obicei, ncununat! de succes "i asigura un sprijin nedureros, ea este asociat! cu alte probleme, n special de ordin func#ional sau estetic. Actualmente, indica#ia cea mai frecvent! pentru artrodeza de genunchi, este e"ecul protezei totale de genunchi, de obicei datorit! deciment!rii septice. La un pacient care dore"te s!-"i men#in! un stil de via#! activ, cu efectuarea unei munci manuale, artrodeza de genunchi este o alternativ! viabila. Contraindica#iile acestei tehnici sunt, n principal, legate de afectarea bilateral! a genunchiului sau o alt! problem!, cum ar fi amputa#ia deasupra genunchiului la membrul inferior controlateral. Tehnica artrodezei variaz!, func#ie de afec#iunea care este tratat!. Dup! o infec#ie, dup! protezarea total! a genunchiului, pierderea osoas! este moderat! pn! la sever!. Osul spongios din femurul distal "i tibia proximal! poate fi aproape inexistent, fixarea extern! putnd fi necesar! pentru a ob#ine o imobilizare adecvat! n vederea artrodezei (fig. 3.83).
a b

Figura 3.83
Artrodez! de genunchi etape operatorii a prepararea tran!elor osoase prin rezec#ie a minima a suprafe#elor cartilaginoase femurale !i tibiale; b fixarea focarului de artrodez" cu fixator extern !i aplicarea rotulei avivate; c artrodez" fixat" cu cadru Charnley n compresiune; d aspect radiografic postoperator.

245

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare n cazurile mai pu#in severe poate fi indicat! fixarea centromedular! cu tij!, mai ales dac! infec#ia este #inut! sub control. Grefa osoas! din creasta iliac! este frecvent necesar! pentru a stimula vindecarea. De"i pierderea de os duce adesea la o scurtare a membrului inferior, o oarecare scurtare (2-3 cm) este de dorit pentru a se putea realiza mersul dup! ob#inerea fuziunii osoase. Genunchiul trebuie pozi#ionat la 10-15o de flexie "i un valgus de 5-8o. Artrodeza de cot Este un procedeu pu#in folosit. Pierderea mi"c!rii cotului este invalidant!, motiv pentru care indica#iile de artrodez! sunt pu#ine, deoarece artrodeza implic! un deficit func#ional major. ntr-adev!r, pentru a realiza activit!#ile zilnice este necesar un arc de flexie de 100o (de la 30o extensie la 130o flexie) "i un arc de 100o de prona#ie "i supina#ie. Artroza dureroas! la un pacient care este dispus s! accepte ob#inerea stabilit!#ii n schimbul pierderii mobilit!#ii reprezint! o indica#ie de artrodez!. Rezec#ia capului radial poate fi necesar! pentru a permite prona#ia "i supina#ia. Pozi#ia de artrodez! este la 90o de flexie (fig. 3.84).

Figura 3.84
Artrodeza de cot diverse tehnici chirurgicale #i de fixare a tehnica Brittain fixarea focarului de artrodez" cu grefoane corticale ncastrate; b tehnica Stendler fixare cu grefon tibial apozi#ionat !i n!urubat; c tehnica Mller fixarea focarului prin n!urubare olecrano-humeral" !i cadru n compresiune (fa#" !i profil); d tehnica Lortat-Jacob fixarea focarului de artrodez" cu fixator extern (fa#" !i profil)

246

ORTOPEDIE

Artrodeza de um!r Paralizia mu"chiul deltoid "i sepsisul dup! artroplastie sunt indica#ii posibile pentru artrodeza de um!r. Ob#inerea fuziunii poate fi relativ dificil! datorit! bra#ului de prghie lung de la nivelul articula#iei um!rului. Acesta este accentuat de pozi#ia de fuziune osoas! care impune plasarea bra#ului n abduc#ie (fig. 3.85).

Figura 3.85
Pozi"ia bra"ului recomandat! n artrodeza um!rului (Rowe): o 20 abduc#ie (m"sur"toare o clinic"), 30 antepulsie !i o o de la 40 la 50 rota#ie intern"

n trecut, nainte de introducerea implanturilor pentru fixare intern!, erau preferate tehnici de artrodez! pe cale intra "i extraarticular!, pentru a asigura o probabilitate mai mare de ob#inere a fuziunii osoase. Tehnica AO este cea mai promi#!toare, deoarece asigura o fixare intern! rigid! f!r! a mai fi necesar! o imobilizare extern! postoperatorie. Pacientul este pozi#ionat n decubit lateral. Incizia se face deasupra spinei omoplatului, deasupra acromionului "i n jos pe fa#a lateral! a humerusului. Suprafa#a articula#iei glenohumerale "i fa#a inferioar! a acromionului sunt cur!#ate de cartilajul rezidual "i de osul cortical pentru a asigura un contact pe o suprafa#! ct mai mare cu bra#ul n pozi#ia potrivit!. Pentru a fixa humerusul la omoplat se utilizeaz! o plac! lat! sau o plac! de reconstruc#ie pelvin!. Placa este modelat! n pozi#ia potrivit! "i este fixat! la spina omoplatului "i la diafiza humerusului. Prin plasarea unei alte pl!ci posterior se poate ob#ine o fixare adi#ional! (fig. 3.86).

a b

Figura 3.86
Artrodeza um!rului: a tehnici extraarticulare: sus - tehnica WatsonJones, jos - tehnica Putti; b tehnica AO (Mller); c tehnica Gill (intra !i extraarticular"); d tehnica de artrodez" n compresie (Charnley !i Houston)

247

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Grefarea defectelor poate fi necesar!, pentru a ob#ine o fixare rigid!. Dup! interven#ia chirurgical!, se utilizeaz! un pansament moale pn! la dispari#ia durerii. Un aparat gipsat toracobrahial este preferat de unii chirurgi. Dac! nu se utilizeaz! un aparat gipsat, se poate ncepe o recuperare precoce. O modificare a tehnicii AO utilizeaz! un fixator extern pentru a neutraliza for#ele care se exercit! asupra "uruburilor interfragmentare. Rezultatele func#ionale sunt variate "i depind de pozi#ia de fuziune. Lucrul cu bra#ul n abduc#ie sau deasupra capului nu este posibil. Rota#ia intern! sau extern! excesiv! trebuiesc evitate. Artrodeza de #old Ca "i n cazul altor articula#ii, produce o articula#ie fix!, stabil! "i nedureroas! care permite pacientului s! efectueze munci grele. Dezavantajul artrodezei de "old, la o persoan! tn!r! care presteaz! munci grele, const! n faptul c! dup! o anumit! perioad! de timp apare discartroza lombar! "i gonartroza ipsilateral!. De fapt, o indica#ie pentru conversia artrodezei de "old n artroplastie total! de "old o reprezint! durerea invalidant! la nivelul coloanei lombare sau a genunchiului. Indica#ia cea mai frecvent! pentru artrodez! de "old o reprezint! sechelele osteoartritei bacilare stabilizate, osteomielita cronic! fiind o indica#ie relativ!. Contraindica#iile artrodezei sunt determinate de mobilitatea limitat! a genunchiului ipsilateral sau gonartroza ipsilateral!, precum "i discartroza lombar! important! "i coxartroza controlateral!. Probabil, cea mai mare problem! n realizarea artrodezei de "old la un pacient cu o indica#ie adecvat! o reprezint! ob#inerea acordului pacientului. Deoarece protezarea articula#iei ofer! mobilitate, recuperare precoce "i o opera#ie de mai mic! amploare, pacien#ii sunt ezitan#i n alegerea artrodezei de "old. Acest lucru este valabil n special atunci cnd artroplastia total! de "old este efectuat! la sportivii profesioni"ti, permi#ndu-le unora dintre ei s!-"i continue activitatea sportiv!. Datorit! acestor factori, artrodeza de "old a devenit o opera#ie relativ rar!. Au fost descrise multiple tehnici pentru realizarea artrodezei de "old. Fixarea rigid! este dificil de realizat "i de obicei este necesar! imobilizarea gipsat! postoperatorie (fig. 3.87).

Figura 3.87
Artrodeza de #old variante tehnice a artrodeza intraarticular" fixat" cu un cui Smith-Petersen; b osteotomie a femurului asociat" artrodezei, fixat" cu un cui plac" Jewett; c artrodez" cu gref" pediculat" anterioar" (Davis); d artrodez" cu gref" pediculat" posterioar" (Judet)

248

ORTOPEDIE

n timpul interven#iei, trebuie acordat! aten#ie pentru p!strarea integrit!#ii mu"chilor abductori, astfel nct, ulterior, s! poat! fi efectuat!, eventual, o tehnic! reconstructiv!. Un moment important al opera#iei l reprezint! fixarea "oldului ntr-o pozi#ie adecvat!. Pozi#ia optim! este de: flexie u"oar! (25o), u"oar! rota#ie extern! (5o) "i abduc#ie/adduc#ie neutr!. Anterior opera#iei, "oldul n abduc#ie determin! un mers anormal cu presiuni crescute asupra coloanei lombare. Pozi#ia de abduc#ie u"oar! sau neutr! minimalizeaz! aceast! problem!, deoarece centrul de gravitate al corpului n faza de sprijin unipodal a mersului se mut! mai aproape de picior. O flexie exagerat! face ca mersul "i pozi#ia de decubit dorsal s! se realizeze cu dificultate iar o flexie prea mic! face ca a"ezatul pe scaun s! fie dificil. O rota#ie extern! exagerat! for#eaz! genunchiul s! se deplaseze ntr-un plan oblic fa#! de normal.

Rezec$ia artroplastic%
Rezec#ia artroplastic! este un procedeu aplicat ini#ial la "old, cot "i mai recent la genunchi. Rezec#ia artroplastic! a fost utilizat! la cot de mul#i ani. Rezec#ia artroplastic! a "oldului, numit! opera#ia Girdlestone a fost, "i este nc!, utilizat! uneori ca o solu#ie chirurgical! temporar!, uneori cu caracter permanent, n sepsisul consecutiv artroplastiei totale de "old. Rezec#ia artroplastic! a genunchiului este o tehnic! relativ nou! care a fost utilizat! cnd infec#ia a compromis protezarea articular! a genunchiului. Rezec"ia artroplastic! a #oldului Produce o articula#ie relativ nedureroas! cu o mobilitate relativ bun!. Ea este indicat! ca interven#ie de prim! inten#ie n cazurile n care anchiloza a determinat o pozi#ie anormal! a "oldului. Ace"ti pacien#i sunt predispu"i la luxa#ie sau la sepsis n cazul efectu!rii artroplastiei totale a "oldului. Traumatismele m!duvei spin!rii, traumatismele craniene "i, probabil, formele severe ale bolii Parkinson, sunt afec#iunile care ar putea justifica rezec#ia artroplastic! de prim! inten#ie. Dezavantajele acestei tehnici sunt determinate de lipsa continuit!#ii mecanice ntre femur "i pelvis; aceasta determin! un mers anormal "i necesit! sprijinul ajutat de o crj! sau un alt dispozitiv, scurtarea ap!rnd la fiecare pas. Pacien#ii cu rezec#ie artroplastic! consecutiv! unei proteze totale de "old infectate, au, de obicei, cel mai stabil "old datorit! form!rii de #esut cicatricial dens. Procedeul poate fi foarte util n reeducarea mersului la pacien#ii care au folosit pentru deplasare un scaun cu rotile. n cazurile n care infec#ia a compromis proteza total! de "old, rezec#ia artroplastic! este realizat! prin ndep!rtarea cimentului, protezei "i osului necrotic "i a p!r#ilor moi. n rezec#ia artroplastic! de prim! inten#ie, procedeul este mai reconstructiv deoarece capul "i colul femural sunt ndep!rtate n acela"i plan cu linia intertrohanterian! "i capsula este reconstituit!, pentru a ob#ine o oarecare stabilitate a "oldului. Trac#iunea cu o bro"! transtibial! este frecvent utilizat! pentru o perioada de timp n vederea men#inerii lungimii membrului inferior (fig. 3.88).

Figura 3.88
Rezec"ia artroplastic! a #oldului variante tehnice a opera#ia Whitman; b opera#ia Colonna; c opera#ia Girdlestone. a b c

249

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Rezec"ia artroplastic! a genunchiului Are un rezultat func#ional mult mai pu#in satisf!c!tor. Dup! ndep!rtarea unei proteze infectate de genunchi, exist! o mare pierdere de substan#! osoas! "i genunchiul este instabil. Ortezarea mbun!t!#e"te mersul doar ntr-o mic! m!sur!, pacientul necesitnd crje sau un cadru de mers. Rezec"ia artroplastic! a cotului Reprezint! un mijloc de tratament al anchilozei dup! o infec#ie sau un traumatism. Rezec#ia artroplastic! poate fi efectuat! "i n cazul e"ecului protez!rii totale a cotului, datorit! infec#iei. Rezec#ia artroplastic! la un pacient cu poliartrit! reumatoid! nu este o bun! indica#ie, deoarece acest procedeu este asociat cu instabilitatea. Pacientul reumatoid este dependent de membrul superior pentru a se putea deplasa cu un mijloc de sprijin. Artroplastia cu interpozi#ie, care utilizeaz! fascia sau gref! de piele liber! despicat!, se credea c! reduce resorb#ia osoas!, ns! beneficiul #esutului de interpozi#ie este ndoielnic. n timp ce rezec#ia artroplastic! reduce frecvent durerea, instabilitatea este o problem! major! iar ortezarea este necesar! n majoritatea cazurilor (fig. 3.89).

Figura 3.89
Rezec"ia artroplastic! a cotului (tehnica Merle DAubigne - Kerboull) a detalii tehnice schem": % incizie posterioar"; 2 rezec#ie economic"; 3 dfezinser#ie nalt" a tricepsului; 4 interpozi#ie capsulo-muscular"; b detalii tehnice aspecte intraoperatorii

Artroplastia protetic%
Artroplastia prin endoprotezare poate fi definit! ca o interven#ie de chirurgie reconstructiv! cu sacrificiu osos "i nlocuire protetic! a componentelor articulare. Ea este, n final, o opera#ie care vizeaz! restaurarea mobilit!#ii articulare "i a func#ion!rii normale a mu"chilor, ligamentelor "i a celorlalte structuri periarticulare care controleaz! mi"carea articula#iei. Eficacitatea artroplastiei Eficacitatea protezei par#iale sau totale depinde de: - calitatea reconstruc#iei arhitecturale "i mecanice a articula#iei artificiale; - integritatea "i echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare. Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile dou! elemente: - calea de acces la articula#ie care respect! cel mai bine musculatura "i este capabil! de a restabili echilibrul articular; - proteza adecvat!; 250

ORTOPEDIE

Caracteristicile protezelor articulare Proteza trebuie s! ndeplineasc! anumite caracteristici obligatorii: - func#ionare mecanic! de joasa fric#iune (low friction) ntre piesele componente; - fixarea s! fie eficient!, solid! "i durabil!; - design-ul pieselor componente s! reproduc! ct mai exact articula#ia; - s! nu perturbe arhitectura articular!. Prin urmare, obiectivul principal n realizarea design-ului pentru un implant protetic poate fi enun#at astfel: un dispozitiv permanent ce va fi utilizat n tehnica chirurgical" de implantare, avnd drept scop eliminarea durerii !i mbun"t"#irea func#ionalit"#ii n articula#ia !oldului, prin restabilirea geometriei !i calit"#ii de sus#inere a interfe#ei articulare. Bioinginerul "i chirurgul sunt pu"i s! rezolve dou! deficien#e semnificative: diminuarea calit!#ilor tribologice "i modific!rile de configura#ie ale articula#iei "oldului. Chirurgia protetic! a "oldului este rezultatul unei decizii clinice luat! mpreun!, att de chirurg ct "i de pacient, cnd se constat! un grad avansat de disfunc#ionalitate a "oldului, care justific! aceast! tehnic! radical! ca modalitate terapeutic! de elec#ie. Elementele clinice care conduc la aceast! decizie sunt, n principal, de ordin clinic "i func#ional: durerea "i limitarea algic! a mobilit!#ii active "i pasive, avnd drept efect un deficit func#ional major. Radiografiile "i alte explor!ri imagistice eviden#iaz!, dup! caz, modific!ri structurale ale configura#iei anatomice normale ale articula#iei "oldului; acestea variaz! n func#ie de etiologia ini#ial! care a condus n final la modific!ri de tip artrozic. Radiologic, acestea se caracterizeaz! prin: pensarea spa#iului articular, deformarea capului femural "i/sau a cotilului "i modific!ri semnificative ale calit!#ii osului sau diminuarea capitalului osos. Obiectivele designului protetic n ceea ce prive"te design-ul implantului protetic sunt, indiferent de varianta constructiv!, urm!toarele: ' simplitatea - att n ceea ce prive"te design-ul ct "i inser#ia; ' conservabilitatea - exprimat! ca fiind dorin#a de a sacrifica o cantitate minim! de #esut s!n!tos; ' manufacturabilitatea; ' costul; ' siguran#a - n special n ceea ce prive"te disfunc#ionalitatea poten#iala "i e"ecul; ' durabilitatea; ' service-ul - exprimat prin l!rgirea op#iunilor "i diminuarea barierelor tehnice n chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate. Alte elemente care trebuiesc luate n considerare sunt: - vrsta pacientului; - greutatea; - sexul; - etiologia bolii; - condi#iile patologice, asociate sau preexistente; - exigen#ele pacientului; - statutul profesional sau familial. Scopurile artroplastiei endoprotetice Aceste scopuri sunt simple: alinarea suferin#ei bolnavului prin dispari#ia durerilor, recuperarea mobilit!#ii "i stabilit!#ii articulare, cu corectarea diformit!#ilor existente. Implanturile protetice existente, actualmente, n uzul curent, dac! sunt corect implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rat! nalt! de succes, dovedit! de studii pe termen mediu "i lung. 251

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare R!mn totu"i nesolu#ionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor cercet!ri intense la ora actual!: - g!sirea unui design optim al implantului; - ob#inerea unor materiale noi, cu un comportament mai bun la uzur! "i cu o compatibilitate osoas! "i biomecanic! mai bun!; - optimizarea tehnicilor de fixare; - mbun!t!#irea instrumentarului utilizat; - facilitarea opera#iilor de revizie. n acest sens, cercet!rile continu! s! duc! la mbun!t!#irea rezultatelor, mai ales la pacien#ii tineri. Aceste cercet!ri au continuat n dou! direc#ii importante: - eliminarea folosirii cimentului; - mbun!t!#irea tehnicilor de cimentare a protezei. Astfel, au fost ntreprinse cercet!ri asupra implanturilor cu nveli" poros, cu fixare prin presare sau cu nveli" de hidroxiapatit!, pentru a ob#ine fixarea biologic! a protezei, prin dezvoltarea ulterioar! a osului "i eliminarea folosirii cimentului. Pe de alt! parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici ce mbun!t!#esc metodele de fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului low-viscosity, restrictori pentru canalul medular, modalit!#i de reducere a porozit!#ii "i instrumente de presurizare "i amestecare n vid ale cimentului. De asemenea, s-au proiectat "i realizat componente femurale mai durabile, mai grele "i mai lungi pentru evitarea fractur!rii tijei "i pentru sc!derea efortului unitar exercitat n ciment. Alte prototipuri folosesc tije metalice cu sec#iune transversal! mai redus!, de exemplu din titan, material cu modul de elasticitate mai mic "i care permite un transfer mai bun al efortului unitar asupra cimentului "i osului. Pe m!sur! ce realiz!rile tehnologice conduc la cre"terea longevit!#ii fix!rii implantului, revine n actualitate problema uzurii suprafe#elor articulare. Este vorba, n principal, de introducerea n practica curent!, a capetelor femurale "i a inserturilor cotiloidiene confec#ionate din ceramic! (oxid de aluminiu), caracterizate printr-un coeficient de frecare foarte sc!zut "i caracteristici superioare privind uzura. Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile "i mai bine tolerate biologic materiale pentru implant. Din p!cate, rezisten#a lui sc!zut! "i comportamentul la uzur! l fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafe#elor articulare n stare nativ!. Sistemul de componente modulare s-a limitat la nceput doar la m!rimea capetelor femurale "i a lungimii colurilor femurale. Inova#ii recente permit "i posibilitatea dimension!rii independente a mai multor por#iuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un num!r limitat de componente individuale, se poate ob#ine o varietate larg! de m!rimi ale implanturilor. ngrijor!toare este, ns!, durabilitatea implanturilor modulare, r!mnnd de determinat metoda optim! de conjugare a p!r#ilor componente. Nu ncape nici o ndoial! c! artroplastia cu endoprotez!, folosind implanturi biocompatibile, este o interven#ie de chirurgie reconstructiv!, de prim! inten#ie, care ofer! mari "anse de reu"it! pe termen mediu "i lung. De aceea, precizia tehnic! de realizare a acestei dificile interven#ii, este de o importan#! covr"itoare. Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclam! din partea chirurgului o excelent! familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale opera#iei. n plus, pentru a face fa#! variet!#ii problemelor ce apar, "i pentru a evalua corect noile concepte "i tipuri de implanturi, el trebuie s! aib! cuno"tin#e solide n domeniul biomecanicii articulare, a materialelor "i a tehnologiei "i design-ului protetic. 252

ORTOPEDIE

3. Tratamentul leziunilor traumatice articulare (entorse, luxa$ii, rupturi meniscale)

Tratamentul entorselor
n entorsa benign! purtarea unui bandaj elastic concomitent cu reluarea mi"c!rilor active "i recuperarea for#ei musculare este principala conduit!. Ruptura unui ligament se poate vindeca spontan, chiar "i f!r! imobilizare, n 4-6 s!pt!mni. Problema este c! aceast! vindecare se face printr-o cicatrizare aleatorie, cel mai adesea incorect!, cu retrac#ia "i fibroza ligamentului incriminat. Pentru majoritatea speciali"tilor repara#ia urgent!, pe cale chirurgical! a rupturii ligamentului reprezint! tratamentul de elec#ie. Interven#ia trebuie realizat! rapid, n primele 24-72 ore de la traumatism, deoarece, odat! cu trecerea timpului, leziunea devine inoperabil!, prin retrac#ia "i cicatrizarea spontan! n pozi#ie vicioas!, cu imposibilitatea sutur!rii cap la cap a fragmentelor. Aceast! perioad! nu trebuie s! dep!"easc! 7-9 zile de la accident. Indica#ia chirurgical! este de elec#ie n cazurile de entorse grave la tineri, sportivi, cu solicit!ri articulare importante "i instabilitate articular! marcat!. Postoperator, articula#ia este imobilizat! pentru 3-4 s!pt!mni, pentru a pune n repaus articula#ia "i a permite cicatrizarea corect! a ligamentului. Dup! acest interval, se ncepe cu blnde#e reeducarea, articula#ia fiind protejat! pentru nc! 4-6 s!pt!mni. Atunci cnd tratamentul chirurgical nu poate fi aplicat se poate apela la tratamentul ortopedic. Pentru mul#i autori, tratamentul ortopedic precoce, prin imobilizare gipsat!, 4-6 s!pt!mni n pozi#ie func#ional! este acceptat "i de elec#ie, #inndu-se cont de urm!toarele situa#ii: - cnd repararea chirurgical! este dificil! "i f!r! rezultate certe; - cnd instabilitate articular! nu este foarte mare; - la pacien#ii n vrst!, f!r! solicit!ri articulare importante. Dup! scoaterea gipsului se ini#iaz! un program de reeducare func#ional! pn! la o ct mai complet! recuperare a mobilit!#ii articulare "i troficit!#ii musculare, evitnd tensionarea ligamentului.

Tratamentul luxa$iilor &i subluxa$iilor

Tratamentul primei luxa#ii ca episod traumatic unic este unul de maxim! urgen#! "i const! n reducerea imediat! a luxa#iei, de regul! sub anestezie general! "i relaxare muscular!. Reducerea ortopedic! const!, n principiu, n parcurgerea de c!tre extremitatea luxat! a unui drum n sens invers traiectului prin care s-a produs luxa#ia. n realitate, luxa#ia se reduce prin manevre codificate, specifice fiec!rui tip de luxa#ie. Dup! reducere, articula#ia este imobilizat! pentru o perioad! de 3-4 s!pt!mni pentru a permite cicatrizarea ligamentar! corect! "i a p!r#ilor moi. n unele cazuri, dac! leziunile ligamentare au fost importante, se impune repararea lor chirurgical!, dup! reducerea luxa#iei. Reducerea chirurgical! este indicat! n cteva cazuri particulare: ireductibilitate, tratamentul unei instabilit!#i asociate sau interpozi#ii articulare postreducere, fractur!-luxa#ie. Reducerea luxa#iei prin manevre specifice aplicate membrului sau segmentului de membru afectat este un gest de maxim! urgen#! care nu trebuie amnat sub nici un pretext, deoarece, luxa#ia mb!trne"te "i devine rapid ireductibil!. ncercarea de reducere n cazurile vechi cu luxa#ie neglijat! este de regul! marcat! de insucces "i grevat! de riscuri suplimentare (fractur!, leziuni vasculare sau nervoase, hematoame, etc.). Atunci cnd reducerea prin manevre externe ntr-o luxa#ie veche, inveterat!, cu pierderea dreptului de domiciliu, aderen#e "i neoarticula#ie, e"ueaz!, 253

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare este preferabil! reducerea sngernd! a luxa#iei. Interven#ia poate fi dificil!, sngernd! "i cu rezultate, adesea modeste pe plan func#ional "i al suprim!rii durerii. Pentru aceste cazuri, rezec#ia artroplastic! a extremit!#ii osoase luxate (la persoanele n vrst!) sau rezec#ia "i nlocuirea protetic! (la persoanele tinere) poate reprezenta o bun! solu#ie. Luxa#iile recidivante, atunci cnd se repet! frecvent, sunt dureroase sau se nso#esc de o jen! func#ional! evident! "i trebuiesc operate. Este cazul, n special a luxa#iei recidivante de um!r care reclam! ntotdeauna un tratament chirurgical dificil. Principiile tratamentului chirurgical al luxa#iei recidivante de um!r pot fi astfel sistematizate: - combaterea sl!biciunii "i distensiei capsulare anterioare, prin desfiin#area camerei de luxa#ie "i refacerea valorii stabilizatoare a capsulei (opera#ia Bankart) (fig. 3.90.a, b); - combaterea deplas!rii antero-interne a capului humeral prin constituirea unui baraj la acest nivel. Este principiul bute-urilor care nchid defileul subcoracoidian sau amelioreaz! relieful rebordului glenoidian (opera#ia Latarjet) (fig. 3.90.c); - combaterea laxit!#ii articulare prin ac#iunea stabilizatoare a mu"chilor anteriori, rotatori interni, transpozi#iona#i, pentru a realiza o ching! stabilizatoare anterioar! "i a men#ine capul n fa#a glenei (opera#ia Magnuson-Stack). Stabilizarea articular! se realizeaz! prin diverse procedee "i artificii chirurgicale practicate pe p!r#ile moi periarticulare (capsul!, ligamente, tendoane, mu"chi) (Bankart, Magnuson-Stack), sau/"i osoase (bute-uri) (Latarjert). Reeducarea func#ional! postoperatorie este obligatorie dup! o perioad! de imobilizare, variabil! n func#ie de procedeul utilizat.

Figura 3.90
Luxa"ia recidivant! de um!r a leziunile din luxa#ia recidivant": distensie capsular" anterioar" !i camer" de luxa#ie, dezinser#ia bureletului glenoidian, anco!" posterioar"; b principiul opera#iei Bankart (refacerea rebordului glenoidian cu reinser#ia bureletului glenoidian, retensionarea capsulei anterioare peste rebordul glenoidian anterior); c principiul opera#iei Latarjet (bute preglenoidian, retensionarea capsulei anterioare)

Pentru luxa#ia recidivant! de rotul!, principiile de tratament chirurgical sunt acelea"i "i au drept scop ob#inerea unei rotule centrate n permanen#! pe trohlee cu diminuarea presiunilor care se exercit! pe suprafa#a articular!, de regul! alterat! prin condromalacie sau artroz!. Atunci cnd rotula este perfect centrat!, solu#iile chirurgicale constau n: simpla sec#iune a aripioarei rotuliene externe pentru diminuarea sau suprimarea sindromului de hiperpresiune rotulian! extern! (Ficat) (fig. 3.91.a), sau avansarea tuberozit!#ii tibiale anterioare (Maquet), care determin! diminuarea presiunilor pe rotul! (fig. 3.91.b). n instabilit!#ile rotuliene exist! aproape ntotdeauna un descentraj extern al rotulei, ocazional (luxa#ie sau subluxa#ie recidivant!) sau permanent (luxa#ie habitual! sau permanent!, subluxa#ie permanent!) (fig. 3.91.c). 254

ORTOPEDIE

Figura 3.91
Luxa"ia recidivant! de rotul!: a rotul" descentrat" cu subluxa#ie extern" care se reaxeaz" prin transpozi#ie intern" a tuberozit"#ii tibiale anterioare (%); rotul" centrat" cu sindrom de hiperpresiune extern" care este suprimat prin sec#iunea aripioarelor rotuliene externe (2); b efectul opera#iei de avansare a tuberozit"#ii tibiale anterioare (Maquet) care diminu" for#a de aplicare sagital" a rotulei pe trohlee; c dup" transpozi#ia intern" a tuberozit"#ii tibiale, unghiul Q, de dezaxare frontal" a for#ei cvadricepsului aplicat" pe rotul", descre!te !i for#a care trac#ioneaz" rotula n afar" diminu".

Simptomatologia n aceste cazuri variaz! n func#ie de vrst! "i gradul de artroz!: la tineri domin! instabilitatea n timp ce la subiec#ii n vrst! prevaleaz! durerile "i tendin#a rotulei de a se fixa n pozi#ie de subluxa#ie. Lateraliz!rii rotulei prin anomalie a aparatului extensor (unghiul Q crescut, patelae altae, hipotrofia versantului trohlean extern), i se poate ad!uga un element agravant dat de hiperrota#ia extern! femuro-tibial!. Solu#iile pentru recentrarea rotulei pot fi astfel schematizate: - transpozi#ie intern! a tuberozit!#ii tribiale anterioare care permite corectarea unei anomalii de unghi Q sau patelae altae (transpozi#ie + coborre); - interven#ii numai pe p!r#ile moi: sec#iune aripioarei rotuliene externe, plastie de scurtare a aripioarei interne, ligamento-plastie pentru diminuarea "i controlul tendin#ei la rota#ie extern! a tibiei; - asocierea unuia sau altuia dintre procedeele men#ionate, pe os "i pe p!r#i moi.

Tratamentul rupturilor de menisc

Tratamentul modern al rupturii meniscale este din ce n ce mai conservator "i const! fie n reinser#ia leziunilor meniscale periferice susceptibile de a cicatriza, fie n meniscectomie par#ial! a langhetei meniscale rupte, cel mai adesea prin artroscopie sau cnd nu este posibil astfel, prin artrotomie. Leziunile asociate, de regul! ligamentare, pot necesita gesturi chirurgicale mai mult sau mai pu#in complexe. Tratamentul lor se impune ntotdeauna cnd pacientul este tn!r "i exigen#ele func#ionale sunt complexe. Meniscectomia pe cale artroscopic! este aproape ntotdeauna par#ial!, conservatoare, dup! principiul meniscectomiei intramurale (A. Trillat [21]). Meniscectomia par#ial! ideal! trebuie s! nl!ture tot #esutul meniscal anormal "i anormal mobil (Lanny Johnson [21]). Acest concept este comun pentru orice tip de meniscectomie, fie ea artroscopic! sau prin artrotomie. Totu"i artroscopia d! o mai bun! apreciere a calit!#ii #esutului meniscal permi#nd o rezec#ie mai precis! "i mai economic!. Binen#eles, atunci cnd meniscul este patologic, meniscectomia va fi total! att pe cale artroscopic! ct "i prin artrotomie (fig. 3.92). Figura 3.92
ntinderea rezec"iei meniscale: a n cazul unei meniscectomii intramurale clasice, prin artrotomie; b n cazul unei meniscectomii par#iale prin artroscopie a b

255

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare n cazul unor leziuni limitate, posterioare, precum o langhet! sau o ruptur! longitudinal!, artroscopia va realiza o meniscectomie mult mai economic! (fig. 3.92.b). ntinderea rezec#iei meniscale depinde astfel de un anumit num!r de elemente: gradul de extensie al leziunii c!tre periferie (jonc#iunea menisco-sinovial!), aspectul meniscului "i mobilitatea sa n timpul investiga#iei artroscopice. Pentru a evalua aceste aspecte se utilizeaz! ntotdeauna un cro"et care poate eviden#ia un clivaj sau o fisur! la nivelul peretelui meniscal sau n grosimea meniscului. Dou! gesturi importante vor asigura succesul meniscectomiei: fragmentarea meniscului cu o pens! Basket, prin excizie din aproape n aproape, "i abla#ia fragmentelor meniscale mari cu aceea"i pens!. Fragmentele mici, deta"ate "i libere n articula#ie, se elimin! cu o canul! evacuatoare, prin aspira#ie (fig. 3.93).

Figura 3.93
Ruptur! longitudinal! a meniscului intern: a explorarea artroscopic" a rupturii; b sec#ionarea ata!ei posterioare !i fragmentarea meniscului cu pens" Basket; c abla#ia fragmentelor meniscale mari cu aceea!i pens".

Chirurgia artroscopic! meniscal! se efectueaz!, de obicei, prin dou! c!i de abord, antero-extern! "i antero-intern!. Una dintre ele permite introducerea artroscopului "i vizualizarea articula#iei iar cealalt! permite introducerea instrumentelor de explorare "i excizie, cele dou! c!i fiind interschimbabile n cursul interven#iei. n mod excep#ional se poate utiliza "i o a treia cale, pentru anumite situa#ii foarte dificile. Inconvenientul const! n coordonarea unui num!r mare de instrumente ntr-un spa#iu redus. Instrumentele cele mai des utilizate n meniscectomia artroscopic! sunt: foarfecele cudate la 20o "i 60o care ini#iaz! sec#iunea anterioar! a meniscului "i pensele mu"c!toare (Basket) care permit fragmentarea "i sec#ionarea fragmentului meniscal. Aceste instrumente au nlocuit n cvasitotalitatea cazurilor bisturiul, respectiv foarfecele drept. Urm!rirea "i ngrijirile postoperatorii sunt variabile "i n func#ie de tipul de chirurgie aplicat!: rezec#ie meniscal! artroscopic!, meniscectomie prin artrotomie, reinser#ie meniscal!, chirurgie ligamentar! asociat!. Drenajul articular poate fi indicat dup! artrotomie n scopul evit!rii riscului de hemartroz! postoperatorie. Tromboprofilaxia este obligatorie. Sprijinul, durata de imobilizare "i programul de reeducare sunt variabile, n func#ie de agresivitatea actului chirurgical, cu ngrijiri mai simple dup! artroscopie dect dup! artrotomie.

256

ORTOPEDIE

PRINCIPII #I MODALIT!"I MODERNE DE TRATAMENT TRATAMENT N ORTOPEDIE

1. Laserul n chirurgia ortopedic%

Definirea principiului &i principii de func$ionare
Laserele sunt surse de radia#ii electromagnetice cu emisie n domeniul spectral vizibil sau aproape de acesta (infraro"u sau ultraviolet), cu caracteristici deosebite fa#! de sursele luminoase conven#ionale (bec electric, tub fluorescent, flac!r!), ca de exemplu: monocromia, direc#ionalitatea, densitatea mare a puterii. Principiul de func#ionare are la baz! unul din cele dou! procese de emitere a luminii de c!tre atomii "i moleculele substan#ei: emisia stimulat! "i emisia spontan!. Laserul utilizeaz! principiul emisiei stimulate care este amplificat! de a"a-numita inversie a popula#iei, ceea ce nseamn! c! pentru a amplifica fasciculul luminos este necesar! o situa#ie neobi"nuit!. Aceast! situa#ie const! n existen#a unui num!r mai mare de atomi sau molecule pe un nivel energetic superior fa#! de un nivel energetic inferior, fapt care ofer! posibilitatea amplific!rii luminii n substan#!. Pentru preg!tirea unui astfel de mediu se poate folosi o radia#ie auxiliar! care s! fie absorbit! n prealabil de atomii sau moleculele aflate n starea E1 pentru a trece n starea superioar! cu energie E2, adic! a"a-numitul pompaj optic. Orice laser cuprinde trei p!r#i: mediul activ, sursa de pompaj "i cavitatea rezonant!. Mediul activ laser Este un mediu care permite inversia popula#iei ntre dou! sau mai multe niveluri energetice ale particulelor componente (ioni, atomi, molecule). El poate fi solid, lichid, gazos sau semiconductor. Sursa de pompaj Are rol de a pompa atomii, moleculele sau ionii, pe un anumit nivel energetic superior de la care porne"te emisia laser care trebuie amplificat!. Cavitatea rezonant! Are proprietatea de a cre"te densitatea radia#iei emise de mediul activ din interiorul tubului s!u prin reflexii multiple pe pere#ii s!i, sporind intensitatea emisiei stimulate. Aceste trei componente sunt comune tuturor tipurilor de lasere dar au forme diferite "i caracteristici specifice fiec!rui tip de laser.

Propriet%$ile fasciculului laser

Coeren"a n emisia simultan! a luminii fotonii formeaz! o avalan"! unic! care se caracterizeaz! printr-o direc#ie de mi"care determinat!, numit! lumin! coerent! (fig. 3.94).

Figura 3.94
a focalizarea luminii necoerente; b focalizarea luminii coerente.

257

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare Direc"ionalitatea (colimarea) Este rezultatul faptului c! radia#ia emis! are o divergen#! foarte mic!, de 1mrad. Aceasta face ca la distan#e mari radia#ia laser s! se reg!seasc! sub forma unui fascicul ngust cu un nalt grad de coeren#!, cu o densitate de putere foarte mare "i monocromic. Fasciculul de raze laser va fi, astfel, extrem de convergent, posibil de focalizat practic ntr-un punct. Densitatea ridicat! de putere Caracterizeaz! puterea fasciculului laser pe unitatea de suprafa#!. Deoarece fasciculele laser sunt nguste densitatea devine foarte mare. Chiar n cazul unui laser de mic! putere intensitatea fasciculului laser este de 104 ori mai mare dect intensitatea razei solare. Monocromacitatea Desemneaz! faptul c! fasciculul laser emis este foarte ngust din punct de vedere spectral, avnd o lungime de und! precis determinat!. Aceast! proprietate este de cteva ordine de m!rime mai bun! dect a surselor clasice de lumin! "i are ca efect stimularea unor reac#ii selective n mediile cu care interac#ioneaz!.

Efectele biologice ale laserului

Folosirea cu succes a laserelor n medicin! pentru biostimulare "i n chirurgie (bisturiu laser) se bazeaz! pe principiile interac#iunii luminii laser cu #esutul viu. Acesta este un fenomen complex, influen#at de parametrii diferitelor lasere "i de propriet!#ile #esuturilor. n principiu, dac! un fascicol laser ajunge pe un #esut, se pot produce patru tipuri de procese: reflexia (ntoarcerea undei laser la surs! sau la alt! suprafa#!), absorb#ia (principalul fenomen care afecteaz! #esutul), dispersia (energia disipat! a fasciculului laser) "i transmisia (lumina trece "i este transmis! prin #esut, fiind absorbit! doar n mic! parte) (fig. 3.95).

Figura 3.95
Interac"iunea undei laser cu "esutul

n #esuturile biologice, radia#ia absorbit! este transformat! n alte forme de energie (caloric!, chimic!), care ac#ioneaz! n interiorul #esutul care a absorbit-o "i "i mpr!"tie efectele n zonele nconjur!toare. Efectele radia#iei laser asupra materialului biologic, respectiv, reac#iile #esutului viu la aceste radia#ii sunt provocate de efectele reciproce ale fotonilor cu moleculele din #esut. Aceste procese pot fi grupate n trei categorii: c. efecte fotochimice (biostimularea) au loc la densit!#i foarte mici de putere (10-3-1W/cm2), cu timp de expunere foarte lung (10-1000s); d. efecte termice (evaporarea, t!ierea "i coagularea #esuturilor) au loc la densit!#i "i puteri foarte mari (1010W/cm2), la timp de expunere foarte scurt (1ms-100s); e. efecte neliniare apar la densit!#i de putere de peste 1010W/cm2 "i la timpi de expunere ultrascur#i (10-9s); 258

ORTOPEDIE

Efectele celor trei interac#iuni depind de: - propriet!#ile radia#iei laser (lungimea de und!, densitatea energiei, durata iradierii, rata repeti#iei); - propriet!#ile #esutului biologic (coeficientul de absorb#ie, dispersie, densitate). n func#ie de lungimea de und!, de densitatea energiei "i de comportarea n timp a radia#iei laser incidente exist! doi parametri tisulari interni care determin!, n esen#!, efectul razei laser: propriet!#ile optice ale #esutului iradiat "i propriet!#ile termice ale acestuia. %esuturile biologice nu sunt sisteme foarte omogene din punct de vedere optic. Fiecare #esut posed! propriet!#ile sale de reflexie, absorb#ie, dispersie "i transmisie, fapt ce trebuie cunoscut pentru a n#elege modul de utilizare al laserului.

Tipuri de lasere cu aplica$ii medicale

Aplica#iile medicale ale laserelor pot fi diagnostice "i terapeutice. Terapia cu laser cuprinde n principal: biostimularea cu radia#ie electromagnetic! "i sec#iunea #esuturilor, nl!turarea lor sau coagularea. Din acest punct de vedere laserele medicale se mpart n: - lasere atermice (lasere reci sau soft) cu putere energetic! mic! (mW), f!r! propriet!#i distructive, cu rol de ameliorare a metabolismului celular; - lasere termice cu puteri de emisie ridicat! (mai multe zeci de W) "i cu o energie mare eliberat! n #esuturi. Au putere distructiv! la nivel celular, fiind utilizate n chirurgie. Exist! actualmente o varietate foarte mare de lasere care, n func#ie de mediul activ (solid, lichid sau gazos) al laserului se clasific! n: - laser cu mediu activ solid (cu rubin, neodium-YAG, erbiu, semiconductori, cu ioni); - laser cu mediu activ lichid (cu acid neodimic, cu eropiu, cu coloran#i); - laser cu mediu activ gazos (cu gaz atomic, cu gaz ionic, molecular cu atomi neutri (He-Ne, argon, kripton, Ne, Xe, laser cu CO2, etc.)).

Aplica$iile laserului n ortopedie

Principalele tipuri de lasere utilizate n chirurgia ortopedic! sunt: laserul cu CO2, laserul cu Nd-YAG cu fibr! optic!, laserul cu holmiu cu fibr! optic!, laserul cu excimer. Pentru biostimulare se utilizeaz! laserul cu He-Ne, laserul cu semiconductori. Principalele arii de aplicare ale laserului n chirurgia ortopedic! sunt n: - artroscopie, unde se pot realiza: meniscectomie, sec#ionarea aripioarelor pararotuliene, debrid!ri intraarticulare, abla#ia unui chist meniscal, fotocondroplastie n condromalacie, tratamentul chirurgical al instabilit!#ii scapulo-humerale multidirec#ionale. Se utilizeaz! lasere cu excimer, holmiu, Nd-YAG sau CO2; - revizia protezei pentru abla#ia cimentului (laser cu CO2); - osteotomia cu laser cu CO2; - afec#iuni reumatismale degenerative, artroze incipiente, epicondilita, pinten calcanean, utiliznd laser cu He-Ne "i semiconductori; - traumatisme articulare (entorse, tendinite, entezite, contuzii), utiliznd laserul cu He-Ne "i semiconductori; - discectomia par#ial! (laser cu argon, Nd-YAG, CO2); - abla#ia tumorilor osoase sau de p!r#i moi (laser Nd-YAG "i CO2); - chirurgia supura#iei osoase "i a p!r#ilor moi (laser Nd-YAG "i CO2); - terapia consolid!rii osoase folosind laser cu He-Ne.

259

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

2. Artroscopia
Istoric
Explorarea cavit!#ilor naturale ale omului este o dorin#! veche a medicinei. nc! din secolul XIX au fost lansate primele idei "i instrumente pentru a vizualiza vezica urinar!, rectul, vaginul, faringele. Primele studii privind vizualizarea marilor articula#ii au fost ncepute de Kenji Takagi n 1918 n Japonia. Primul aparat nu avea sistem de lentile "i era destinat depist!rii precoce a tuberculozei. Concomitent, n Europa, au fost ini#iate primele studii privind interesul artroscopiei n leziunile meniscale (Kreuscher, 1925 [21]), apoi ntre 1935 "i 1960 numero"i autori (Sommer, 1937; Vaudel, 1938; Hurter, 1955 [21]) au dezvoltat metoda f!r! a putea s! o impun!. Watanabe n Japonia, elev al lui Takagi, a popularizat "i impus definitiv metoda, publicnd n 1957 o lucrare vast! asupra acestui subiect. Artroscopul propus de Watanabe permitea o viziune direct! "i lateral! gra#ia utiliz!rii a dou! tipuri de telescoape de mic! talie. Un circuit de ser fiziologic ata"at artroscopului permitea sp!larea articula#iei "i r!cirea sistemului optic. ncepnd din1962 el realizeaz! prima meniscectomie par#ial! "i primele fotografii, fapt ce impune dezvoltarea rapid! a acestei tehnici. Jackson realizeaz! prima abla#ie a meniscului pe cale artroscopic! n Canada iar OConnor creeaz! primul artroscop operator modern. Tehnica se r!spnde"te rapid n toate #!rile "i este recunoscut! ca atare prin nfiin#area, n 1975, a Asocia#iei Interna#ionale de Artroscopie. Actualmente, artroscopia, att diagnostic! ct "i terapeutic!, este o modalitate tehnic! foarte r!spndit!. Succesul s!u se datoreaz! unui cumul de factori, att de ordin material, ct "i tehnic. Progresul tehnologic n domeniu a fost rapid "i impresionant prin ameliorarea sistemelor optice, introducerea sistemului de lumin! rece, utilizarea circuitului video, miniaturizarea "i diversificarea instrumentelor chirurgicale. Progresele n materie de tehnic! operatorie au contribuit de asemenea la dezvoltarea rapid! "i diversificarea acestei tehnici. S-a trecut rapid de la observarea pasiv! a cavit!#ii articulare la posibilitatea unor gesturi active, cum ar fi utilizarea cro"etului palpator, care a transformat fiabilitatea diagnosticului. Gama, din ce n ce mai variat!, de instrumente a permis diversificarea interven#iilor chirurgicale: interven#ii pe meniscuri, ligamente, cartilaj, sinovial!, corpi str!ini intraarticulari. Artroscopia a devenit astfel o tehnic! cotidian! n multe servicii ortopedice, cu utilizare larg! n diagnostic "i tratament. Reumatologii se folosesc de posibilit!#ile sale de investiga#ie "i diagnostic, n timp ce n medicina sportiv! chirurgia artroscopic! a revolu#ionat tratamentul unor leziuni specifice ca "i posibilit!#ile "i timpul de recuperare. Instrumentar Instrumente care compun un ansamblu de artroscopie sunt: artroscop, surse de lumin!, sistem video "i materiale operatorii motorizate "i nemotorizate. Artroscopul Permite conducerea imaginii printr-un sistem de lentile "i conducerea luminii prin fibre optice (fig. 3.96.a). Viziunea este, fie direct!, n prelungirea artroscopului fie, cel mai adesea, oblic!, la 30o sau 70o. Opticul la 30o este cel mai frecvent utilizat "i permite o explorare articular! excelent! (3.96.b). Oblicitatea sa trebuie s! fie pus! permanent n valoare prin imprimarea unor mi"c!ri de rota#ie, pe tot parcursul investiga#iei artroscopice. Profunzimea cmpului de vizualizare autorizeaz! o vizualizare foarte apropiat! a structurii examinate. n acest sens, se creeaz! un efect optic de m!rire marcat! a zonei studiate care trebuie luat! n calcul cnd se interpreteaz! imaginile (fig. 3.96.c). 260

ORTOPEDIE

a b

Figura 3.96
Artroscopul cu fibr! optic! a tipuri de vizualizare permise de c"tre artroscop; o b opticul la 30 cel mai frecvent utilizat; c efectul de m"rire imprimat de artroscop pe o compres" obi!nuit"; d c"ma!a de protec#ie care dep"!e!te u!or extremitatea artroscopului.

Artroscopul cu fibr! optic!, cu diametru de 4mm, se introduce ntr-o c!ma"! de 5mm prev!zut! cu dou! robinete (fig. 3.96.d). Acest mic spa#iu ntre c!ma"! "i artroscop poate fi utilizat pentru iriga#ie (admisie sau evacuare). C!ma"a este, de asemenea, prev!zut! cu dou! mandrine, una ascu#it! "i una boant! utilizate pentru penetrarea capsulei articulare dup! incizie. Cap!tul c!m!"ii dep!"e"te u"or artroscopul, protejndu-l (fig. 3.97).

Figura 3.97
Artroscopul compus din: optic, c"ma#" prev"zut" cu dou" robinete de admisie sau evacuare dou" mandrine, una boant" !i una ascu#it"

Sistemul de iluminare Este compus din o surs! de lumin! "i un cablu conectat la artroscop. Sursa de lumin" este variabil!, n func#ie de model: lamp! cu xenon, tungsten, cu arc, etc. (fig. 3.98). Puterea sa trebuie adaptat! n func#ie de utilizare: artroscopie direct! putere de 150W, videoartroscopie minimum 250W. 261

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare

Figura 3.98
Sistem de iluminare compus din: - surs" de lumin" rece; - un cablu de transmisie, conectat la artroscop.

Indiferent de puterea maximal! a sursei de lumin!, ea trebuie s! poat! fi modificat! n cursul examenului, n func#ie de structurile examinate; cartilajul, reflectogen, necesit! mai pu#in! lumin! dect fundul de sac sub-qadricipital. Temperatura luminii difer!, func#ie de lamp!, "i se exprim! n grade Kelvin: 3200oK, corespunde luminii artificiale, iar 5400oK corespunde luminii de zi. Cablul conduce lumina da la surs! la artroscop. Transmisia utilizeaz! dup! caz fibre de sticl! sau lichid. Diametrul cablului trebuie s! fie suficient, adaptat la puterea sursei. n timpul manipul!rii sale se va evita plierea sau torsiunea sa brutal!, pentru a evita deteriorarea fibrelor optice. Sistemul video Este compus dintr-o camer! de luat vederi conectat! la monitor sau la un videorecorder. Camera #i monitorul sunt compuse dintr-o videocamer! color miniaturizat!, cu o greutate sub 200g "i un monitor cu reglaje identice cu ale unui televizor: luminozitate, contrast, culoare. Ecranul are, n general, diagonala de 36cm "i corespunde, de cele mai multe ori, exigen#elor oric!rui tip de artroscopie (fig. 3.99).

Figura 3.99
Sistemul video compus din camer" de luat vederi conectat" la monitor

Se utilizeaz!, n mod curent, dou! tipuri de camere: - camera cu tub, care are avantajul unei sensibilit!#i de pn! la 10luxi, cu o bun! defini#ie a imaginii dar fragil! la "ocuri; - camer! f!r! tub, cu avantajul miniaturiz!rii, robuste#ei "i rezisten#ei superioare la "ocuri, dar cu sensibilitate mai slab! dect precedenta. 262

ORTOPEDIE

n principiu este de preferat o sensibilitate "i o rezolu#ie mai bun! a imaginii din numeroase motive: - permite o mai bun! explorare a anumitor zone mai slab luminate; - reduce valoarea puterii necesar! de la surs!; - prelunge"te durata de via#! a cablului "i artroscopului, deoarece deteriorarea transmisiei luminoase este mai lent! dect n cel!lalt caz. Aceste camere sunt sterilizabile prin imersie "i beneficiaz! de un reglaj, adesea automatic, pentru a se adapta la temperatura emanat! de lumina sursei. Videorecorderul (magnetoscopul) este op#ional, nefiind indispensabil nici bunei func#ion!ri a ansamblului artroscopic, nici explor!rii tehnice propriu-zise. Atunci cnd exist! n dotare, el permite nregistrarea "i re#inerea unor imagini "i instantanee din timpul interven#iei. Pot fi astfel realizate, f!r! pierdere de calitate, montaje de imagini selec#ionate care, nregistrate pe caset!, permit proiec#ia lor public! n excelente condi#ii de calitate. Material operator nemotorizat Cuprinde totalitatea instrumentelor de explorare "i tratament utilizate intraarticular. Aceste instrumente sunt, n principal: cro"etul palpator, pensa apuc!toare (Basket), pense de menisc, bisturiu, foarfeci (fig. 3.100).

Figura 3.100
Material operator nemotorizat: a cro!et palpator; b pens" apuc"toare tip Basket; c pens" de menisc (%) !i de disc (2); o d bisturie intraarticulare; e instrumente cudate (pens" apuc"toare cudat" la 90 ); f pens" curb".

Cro"etul palpator este un instrument indispensabil, att pentru diagnostic ct "i pentru tratament. El permite c!utarea unei leziuni (fisur! n menisc) "i aprecierea extensiei sale, precum "i stabilitatea meniscului la inser#ia menisco-capsular!. Pensa Basket exist! n mai multe diametre "i variante (drepte "i cudate la 90o). Ea permite n acela"i timp sec#iunea "i rezec#ia, fiind pensa cea mai des utilizat! n chirurgia meniscal!. Foarfecele drepte "i cudate (la 20o "i 60o), precum "i bisturiurile, trebuie utilizate cu deosebit! pruden#! deoarece ele risc! s! lezeze cartilajul sau alte forma#iuni intraarticulare. Caracteristicile calitative ale instrumentelor utilizate intraarticular sunt date de soliditatea "i forma lor. Forma este fundamental! deoarece nu este posibil! modificarea direc#iei instrumentare determinat! de orificiul de intrare. 263

Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare De aceea instrumentele trebuie s! se adapteze prin forma lor la morfologia "i situa#ia structurilor anatomice intraarticulare: instrumentele drepte reprezint! materialul de baz!; instrumentele curbe permit nconjurarea convexit!#ii condiliene pentru a ajunge la segmentul meniscal posterior; instrumentele cudate la extremitate sunt necesare, deoarece, n ciuda unei direc#ii instrumentale tangen#iale, dispun de un unghi de atac satisf!c!tor, dac! se alege gradul de angula#ie adaptat Materialul motorizat Este reprezentat de un sistem Shaver "i un Artroplasty system (fig. 3.101).

Figura 3.101
Materialul motorizat

n mod curent, se utilizeaz! trei tipuri de lame (fig. 3.102): - rezectorul sinovial (shaver propriu-zis), util "i activ pe sinovial! "i cartilajul patologic, cu leziuni n special fibrilare; - cutter-ul are acelea"i principii ca shaverul, dar difer! prin unghiul de atac de aproximativ 45o, fa#! de cel tangen#ial al shaverului. Eficacitatea sa este mai mare pe anumite structuri, n special menisc "i, n general, pe structuri neregulate, fragmentate; - freza este nconjurat! de o teac! care i permite, n acela"i timp, o protec#ie lateral! "i o aspira#ie. Forma "i nervurile sale o fac mai agresiv!, att pentru un sens de rota#ie ct "i pentru cel!lalt.

Figura 3.102
Shaver lamele utilizate n mod curent: 1 rezectorul sinovial; 2 cutter-ul; 3 - freza

Materialul motorizat ac#ioneaz! electric, fiind cuplat la o baterie renc!rcabil! "i are cele dou! sensuri de rota#ie. Buna utilizare a acestui instrumentar presupune o iriga#ie cu debit suficient, o aspira#ie eficace "i o ntre#inere regulat! n sensul cur!#!rii "i lubrifierii. Materiale diverse Sistemul de iriga!ie utilizeaz!: pungi cu ser izoton de 2-3l, tubulatur! de calibru mare n form! de Y, tip urologic, o canul! de admisie n fundul de sac subqvadricipital. Acest sistem de iriga#ie permite, n general, un debit important. Debitul este n func#ie de doi parametri: presiunea, modulabil! n func#ie de n!l#imea de c!dere a serului "i calibrul tubulaturii, de diametru constant. 264

ORTOPEDIE

Recep#ia serului de lavaj intraarticular la ie"irea din genunchi se face prin intermediul robinetului de evacuare al c!m!"ii artroscopului sau printr-o cale de abord instrumental!. Acest sistem permite un debit de iriga#ie important n absen#a oric!rei pompe automate. Avantajele sunt numeroase "i constau ntr-o mare facilitate de utilizare, o distensie eficace a ntregii articula#ii "i ndeosebi a unor compartimente dificil de explorat, precum fundul de sac sau compartimentul posterior. Aceast! u"oar! presiune "i distensie lichidian! mpinge "i sinoviala care este adesea jenant! pentru vizualizarea anumitor elemente. Ea joac!, de asemenea, un rol de lavaj, eliminnd resturile meniscale sau cartilaginoase "i inciden#a unor imagini neclare datorit! hemartrozei. Lavajul are, de asemenea, un rol terapeutic, de ameliorare clinic! de durat! a durerilor n genunchiul artrozic. n fine, aceast! circula#ie constant! a serului limiteaz! sau elimin! riscul infec#ios. Sistemul fotografic utilizeaz! un aparat de fotografiat cu reglaj automatic al vitezei "i un obiectiv de 135mm cuplat la artroscop. Sterilizarea materialelor depinde de tipul de material "i de exigen#ele produc!torului. Majoritatea materialelor care vin n contact direct cu articula#ia sunt gata sterilizate "i de unic! folosin#! sau sterilizabile, fie la autoclav fie sterilizare rapid! prin imersie ntr-un antiseptic cu efect rapid, cum sunt cele pe baz! de glutamaldehid! (Cidex, Videne). De"i prezint! avantajul unei steriliz!ri rapide, cu posibilitatea reutiliz!rii aceluia"i material la mai multe artroscopii succesive, sterilizarea prin imersie are dezavantajul ac#iunii corozive n timp asupra instrumentarului metalic specific.

Principalele indica$ii ale artroscopiei

Principalele articula#ii explorate artroscopic "i terapeutic sunt: articula#ia genunchiului, um!rului "i, mai nou, a "oldului. Artroscopia mai este rar utilizat! "i n explorarea articula#iei gleznei, cotului sau pumnului. Articula#ia genunchiului beneficiaz!, prin excelen#!, de aceast! tehnic!. Ea permite explorarea diagnostic! "i rezolvarea chirurgical! a unei patologii extrem de diverse: leziunile traumatice "i degenerative ale meniscurilor intern "i extern, leziunile sinoviale (sinovit! mecanic!, inflamatorie, condromatoas! sau de plic! sinovial!), patologia "i chirurgia ligamentar! (explorarea rupturilor recente "i vechi ale ligamentelor ncruci"ate, reinser#ie femural! sau tibial! a ligamentului ncruci"at anterior rupt "i, mai ales, plastia intraarticular!, prin artroscopie, a unei rupturi vechi de ligament ncruci"at anterior), explorarea "i terapia artrozei genunchiului (leziuni cartilaginoase, osoase "i asociate), osteocondrite, osteonecroze, corpi str!ini intraarticulari. n patologia um!rului artroscopia "i are n prezent un loc foarte important, att n explorarea "i diagnosticul, ct "i n tratamentul unor afec#iuni diverse, de natur! traumatic! sportiv! (ruptura coafei rotatorilor, tendinite ale coafei, tendinite "i rupturi ale lungii por#iuni a bicepsului, instabilit!#i "i luxa#ii de um!r, conflict subacromiocoraciodian), microtraumatic! (artropatii acromio-claviculare microtraumatice) sau degenerativ artrozic! (tendinite "i rupturi degenerative ale coafei, calcific!ri). Artroscopia "oldului nu cunoa"te o amploare "i o dezvoltare asem!n!toare celor precedente, datorit!, n primul rnd, dificult!#ilor de abord, articula#ia fiind foarte profund situat!, ct "i posibilit!#ilor terapeutice limitate. Poate fi explorat! "i diagnosticat! patologia de burelet cotiloidian, dificil de explorat "i confirmat diagnostic prin alte mijloace, sau patologia sinovial! "i osteo-cartilaginoas! (sinovite diverse, osteocondromatoz!, corpi str!ini intraarticulari). Explorarea artroscopic! a articula#iilor cotului "i gleznei au un interes limitat, datorit! facilit!#ii de abord prin artrotomie a acestor articula#ii. 265

Bibliografie

BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu D.: Necrose aseptique de la tte femorale : etiopathogenie et diagnostic Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve, 1998; 2. Apley Graham A., Solomon Louis: Apleys System of Orthopaedics and Fractures (Seventh Edition) Ed. Butteworth-Heinemann, Oxford, England, 1999, 80-107, 383-432; 3. Arlet J.: Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head: past, present and future Clin. Orthop., 1992, 277, 12-20; 4. Baciu C.: Aparatul locomotor Ed. Medical!, Bucure"ti, 1981; 5. Baciu C.: Chirurgia !i protezarea aparatului locomotor Ed. Medical!, Bucure"ti, 1986; 6. Barsotti J., Dujardin C.: Guide pratique de traumatologie (2e edition) Ed. Masson, Paris, 1990; 7. Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies dabord en chirurgie orthopdique et traumatologique Ed. Masson, 1988, 106-118; 8. Benoit J., Dupont J. Y., Lortat-Jacob A.: Chirurgie du coude: techniques operatoires: arthrodese Encycl. Med. Chir., Paris, Techniques chirurgicales orthopediques, 44320, 1987; 9. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaedic research and practice Ed. Churchill-Livingstone, New York, 1988; 10.Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility 2nd Ed. Marcel Dekker, New York, 1992; 11.Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 87-96; 12.Borgi R., Butel J.: Manuel du traitement orthopdique des fractures des membres et des ceintures ed. Masson, Paris, New York, 1981; 13.Botez P.: C"i de abord ale !oldului Congresul IV (cu participare interna#ional!) al ortopezilor "i traumatologilor din Republica Moldova, Chi"in!u, 10-16 oct. 1996; 14.Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans la ncrose aseptique primitive de tte fmorale, stade III et IV The 2th Balkan Congress of Orthopaedics and Traumatology combined with The 8th International S.O.R.O.T. Congress of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Ia"i, Romnia, 20-22 oct. 1999; 15.Botez P., Ciupilan D.: Proteze !i implanturi n chirurgia ortopedic" Bioingineria protez!rii "i recuper!rii medico-chirurgicale, prezent "i viitor (mas! rotund!) n cadrul Manifest!rilor organizate cu prilejul mplinirii a 120 ani de nv!#!mnt superior medical ie"ean, Ia"i 29 nov. 4 dec. 1999; 16.Botez P., Cre!u A., Petcu I., Ni!escu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar intermediar prosthesis in hip pathology XV-me Session des Journes Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999; 17.Botez P., Lucaciu D., Ciupilan D.: Algoneurodistrofia pumnului Rev. Clinica, vol. V, nr. 3, 2000; 18.Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed. Chapman M. W.), 2nd Ed. Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940; 19.Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 749-760; 266

ORTOPEDIE

20.Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip: theory and practice SpringerVerlag, Berlin, 1979, 3; 21.Chassaing V., Parier J.: Arthroscopie diagnostique et opratoire du genou Ed. Masson, Paris, New York, 1986; 22.Crenshaw A. H.: Campbells operative orthopaedics (Eight edition) Ed. Mosby Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389, 441-627; 23.Daniels L., Worthingham C.: Evaluation de la fonction musculaire. Le testing Ed. Maloine, Paris, 1974; 24.Danowski R., Chanussot J. C.: Traumatologie du sport Ed. Masson, Paris, 1993; 25.Degeratu C.: Algoneurodistrofia Ed. Medical!, Bucure"ti, 1983; 26.Delaunay C., Balch T., Mazas F.: Ostoncrose aseptique non traumatique de la tte fmorale. Considrations tiopathogniques, volutives et thrapeutiques Rev. Chir. Orthop., Paris, 1986, 2, 127; 27.Delestang M.: Traumatologie Orthopedie (Dossiers Mdico-Chirurgicaux, 9A) Ed. Malloine, 1985; 28.Dean M. T., Cabanela M. E.: Transtronchanteric anterior rotational osteotomy for avascular necrosis of the femoral head. Long-term results - J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 597-601; 29.Denischi A.: Tratat de patologie chirurgical" vol. III Ortopedia, Ed. Medical!, Bucure"ti, 1988; 30.Denischi A., Antonescu D. : Gonartroza Ed. Medical!, Bucure"ti, 1977; 31.Denischi A., Medrea O., Popovici N.: Bolile piciorului Ed. Medical!, 1964; 32.Diaconescu S., Babalc C.: Laserul n tratamentul afec#iunulor osteo-articulare Ed. Militar!, Bucure"ti, 1999; 33.Dinulescu I.: Necrose aseptique de la tte femorale: classification et traitement Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve, 1998; 34.Dinulescu I.: Aseptic necrosis of the femoral head and its treatment European Instructional Course Lectures (Ed. by Duparc P. P., Fulfort P.), 1995, vol II; 35.Enneking W. F.: A system of staging musculoskeletal neoplasms Clin. Orthop., 1985, 204-209; 36.Enneking W. F.: Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology Ed. Churchill Livingstone, 1987; 37.Evans L. R.: Nursing Care of the Surgical Patient (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 647-662; 38.Ficat R. P.: Idiopathic bone necrosis of the femoral head: early diagnosis and traitment J. Bone Joint Surg. (Br.), 1985, 67B, 3-9; 39.Fiorillo B. A., Solano X. F.: Preoperative Medical Evaluation (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 601-614; 40.Floare" Gh.: Traumatismele osteo-articulare Lit. I. M. F. Ia"i, 1979; 41.Floare" Gh.: Probleme de patologie a osului Lit. I. M. F. Ia"i, 1979; 42.Floare" Gh.: Experien#a noastr" n diagnosticul !i tratamentul osteonecrozelor idiopatice de cap femural Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Ia"i, 1990, 94, 2, 337-342; 43.Floare" Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului femural n leg"tur" cu 63 cazuri operate Rev. Ortopedie "i Traumatologie, Bucure"ti 1992, 2-3, 23-30;

267

Bibliografie 44.Floare" Gh., Botez P.: Diagnosticul !i tratamentul necrozei aseptice idiopatice primitive de cap femural Consf!tuirea Na#ional! ATOM, Piatra Neam#, 16-18 iunie, 1994; 45.Floare" Gh., Botez P.: Diagnosticul !i tratamentul actual al necrozei aseptice de cap femural Consf!tuirea na#ional! ATOM, Gala#i, 29-31 mai, 1997; 46.Floare" Gh., Botez. P., Petcu I., Cre!u A.: Indica#iile !i limitele artroplastiei totale de !old - Congresul IV (cu participare interna#ional!) al ortopezilor "i traumatologilor din Republica Moldova, Chi"in!u, 10-16 oct. 1996; 47.Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Riscul artrozic n necroza aseptic" de cap femural !i implica#iile terapeutice - Sesiunea USSM, Sec#ia Recuperare, Medicin! Fizic! "i Balneologie, 6 nov., 1989; 48.Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Eperien#a noastr" din ultimii 5 ani n tratamentul conservator al coxartrozei - Sesiunea USSM, Sec#ia Chirurgie, 30 nov., 1989; 49.Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Experien#a noastr" n tratamentul chirurgical al fracturilor de col femural Consf!tuirea Anual! SOROT, Craiova, 16-18 mai, 1991; 50.Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Experien#a noastr" n tratamentul chirurgical conservator al coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Ia"i, 1992, 96, 1-2, 7, 7-10; 51.Floare" Gh., Botez P., Popescu L., Cre!u A.: Experien#a noastr" n tratamentul chirurgical conservator al coxartrozei Consf!tuirea anual! de reumatologie, Ia"i, 26-27 mai, 1989; 52.Forest M., Abelanet R., Daudet-Monsac M.: LEtude morphologique dune tumoeur osseuse Ann. Pathol., 1981, 1, 86-89; 53.Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in Orthopaedic Biomaterials and Implant Fixation J. Bone Joint Surg., 1993, 75A, 1086-1109; 54.Ganz R.: La chirurgie conservatrice dans la coxarthrose (Confrence dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Publications, Paris, 1991, 215-222; 55.Grard Y., Llagonne B.: Synovectomies du genou - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44820, 4-1986; 56.Gorun N.: Fracturi maleolare Ed. Curtea Veche, Bucure"ti, 2000; 57.Gorun N.: Traumatismele articulare ale regiunii claviculare Ed. Curtea Veche, Bucure"ti, 1996; 58.Gorun N.: Rezultatele osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n tratamentul coxartrozelor Al IV-lea Congres Na#ional de Ortopedie "i Traumatologie, Bucure"ti, 9-11 oct. 1986, 168-169; 59.Gorun N., #i"iroi C., Vesei D. L., Voinea A.: Ortopedie !i Traumatologie Mic" Enciclopedie Ed. $tiin#ific! "i Enciclopedic!, Bucure"ti, 1987; 60.Gorun N.: Locul osteotomiei oblice de medializare n tratamentul coxartrozelor Revista de Ortopedie "i Traumatologie (Bucure"ti), 1991, vol. 1, nr. 1-2, 4759; 61.Goutallier D., Blachier D., Norotte G.: Chirurgie de la luxation de la rotule Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44735, 1991; 62.Guillamat M., Lebard J. P., Khouri N., Tassin J. L.: Scoliose idiopatique en priode de croissance Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 15874, 1991; 63.Hall B. K.: Cartilage structure, function and biochemistry Academic Press, New York, 1984; 268

ORTOPEDIE

64.Honnart F.: Tehniques en chirurgie orthopdique et traumatologique Ed. Masson, Paris, New York, 1992; 65.Ilizarov G. A.: Transosseus Osteosynthesis Ed. Springer-Verlag, 1992; 66.Isloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei n chirurgia protetic" a !oldului Consf!tuirea na#ional! ATOM, Suceava, 28-29 aprilie, 1995; 67.Kakkar V. V., Fok P. J., Murray W. J. G.: Heparin and dihydroergotamine prophylaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty J. Bone Joint Surg., 1985, 67B, 538-544; 68.Kempf I., Jagger C., Kempf J. F.: Lostotomie de retournement en arrire de la tte fmorale dans la ncrose de la tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1984, 4, 271; 69.Kerboull M.: Lostotomie intertrochantrienne dans le traitement de la ncrose idiopathique de la tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1973, 59, suppl. I, 52; 70.Khouri N., Carlioz H.: Les ostotomies pelviennes chez lenfant - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44651, 1991; 71.Langlais F., Bombelli R., Maquet T., Jacomy L. P.: Ostotomies de lextrmit suprieure du fmur Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44654, 1989; 72.Langlais F., Thomazeau H.: Ostotomies du genou - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44825, 1989; 73.Lord G., Besse J. P., Samuel P.: La coaptation trochantero-iliaque - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44672, 1984; 74.Lord G., Samuel P.: Ostotomie de Chiari - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44652, 1991; 75.Lortat-Jacob A.: Traitement chirurgical de linfection articulaire dans Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44085, 4-1990; 76.Lortat-Jacob A.: Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie orthopedique dans Techniques Chirurgicales dans OrthopedieTraumatologie Ed. Encycl. Med. Chir., 44-088, 1997; 77.Lucaciu D., Botez P., Hopulele I.: Tromboprofilaxia n chirurgia !oldului consens !i controverse Rev. Clinica, Ia"i, 2000, vol. V, 3, 25-27; 78.McRae R.: Traumatologie pratique diagnostic et traitement Ed. Medecine et Sciences Internationales, Paris, 1986; 79.Merle DAubign R., Postel M.: Chirurgie du Rhumatisme membre infrieur (Tome 2) Ed. Masson, Paris, 1978; 80.Mirsky C. E., Einhorn T. A.: Metabolic bone disease in The Adult Hip, Ed. by J. J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1998, 507-524; 81.Mller M. E., Allgwer M., Schneider R., Willeneger H. : Manual of Internal Fixation, 3rd Edition Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1991; 82.Padovani P.: Chirurgie du rachis - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44150, 1975; 83.Patel A., Honnart F.: Abrg dorthopdie de ladulte Ed. Masson, Paris, New York, 1979; 84.Patel A., Honnart F.: Lopr orthopdique Ed. Masson, Paris, New York, 1983; 85.Patte D., Debeyre J.: Luxation recidivantes de lepaule Encycl. Med. Chir., Paris, Techniques chirurgicales Orthopdiques, 44265, 1987; 86.Pauwels F.: Biomechanics of the normal and diseased hip Ed. SpringerVerlag, Berlin, 1976; 269

Bibliografie 87.Petty W.: Osteonecrosis: Strategies of Treatement in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998, 467-492; 88.Poitout D.: Biomecanique orthopdique Ed. Masson, Paris, New York, 1987; 89.Pop S., Nagy ., Andor B.: Necroza avascular" a capului femural Ed. Mure", Tg. Mure", 1999; 90.Postel M.: Les arthrodses de la hanche - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44670, 1983; 91.Rainaut J. J.: Scolioses - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44195, 1972; 92.R$dulescu Al., Niculescu Gh., Ciugudean C.: Transplanturi !i grefe osoase !i cartilaginoase Ed. Academiei, 1975; 93.Receanu E., Botez P., Budescu E.: Aspects of biomechanism utilized in the domain of mechanical prosthesis of the human locomotory system Buletinul UTI Ia"i, 1996, tom XLII (XLVI), 1-2; 94.Rieunau G.: Manuel de traumatologie Ed. Masson, Paris, 1983; 95.Rockwood C. A., Green D. P., Bucholz R. W. : Rockwood and Greens Fractures in Adults 3rd ed. Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, U.S.A., 1991; 96.Rosen H.: Treatment of nonunions: general principles in Chapman M. W. (Ed.): Operative orthopaedics, 2nd ed. Lippincott, 1988; 97.Roy-Camille R., Plumerault J.: Rsection-Arthrodse du genou - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44855, 1986; 98.Sarmiento A.: Functional treatment of long-bone fractures Abstracts SICOT World Congress, Kyoto, Japan, 1978; 99.Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery Materials and Developments, Martin Dunitz Ltd, UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225; 100. Sharrard W. J. W.: A double-blind trial of pulsed electromagnetic fields for delayed union of tibial fractures J. Bone Joint Surg. (Br.), 1990, 72-347; 101. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 615-624; 102. Simon L., Blotman F., Claustre J., Hrisson Ch.: Rhumatologie (5e edition) Ed. Masson, Paris, 1989; 103. Simon L., Hrisson Ch.: Les algodystrophies sympathiques rflexes Eed. Masson, Paris, 1987; 104. Skinner B. H.: Diagnosis ! Treatment in Orthopaedics (First Edition) Ed. Appleton ! Lange, USA, 1995, 1-25, 315-346; 105. Soeur R.: Fractures of the limbs: the relationship between mechanism and treatment Brussels, 1981, pg. 388-411; 106. Stewart J. D. M., Hallett J. P.: Traction and Orthopaedic Appliances (2nd Edition) Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1983; 107. Sugano N., Takaoka K., Ohzono K.: Rotational osteotomy for nontraumatic avascular necrosis of the femoral head J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 734739; 108. Sugioka V.: Ostotomie transtrochantrienne de rotation de la tte fmorale Rev. Chir. Orthop., Paris, 1983, suppl. II, 69; 109. Sugioka Y., Hotokebuchi T., Tsutsui H.: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy for idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head. Indications and long-term results Clin. Orthop., 1992, 277, 111-120; 270

ORTOPEDIE

110. Tomeno B., Piat Ch.: Arthrodse tibio-astragalienne - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44902, 1990; 111. Tomeno B. (red.): Les tumeurs osseuses de lappareil locomoteur Ed. Masson, Paris, New York, 1993; 112. Verme"an H.: Actualit"#i despre fracturi Ed. Mirton, Timi"oara, 1998; 113. Verme"an H., Tatu R., Gorcea D.: Artroscopia genunchiului Ed. Mirton, Timi"oara, 1997;

271

Colec!ia CADUCEUS
Octavian BALTAG Octavian BALTAG Octavian BALTAG Dana BARAN Dana BARAN Adriana B$DESCU et al. Vlad BEJAN et al. Vlad BEJAN et al. Paul BOTEZ Veronica COLEV LUCA Veronica COLEV LUCA (sub red.) Veronica COLEV LUCA et al. Veronica COLEV LUCA (sub red.) D"nu! COSTIN et al. Lumini!a Smaranda IANCU et al. %tefan M. IENCEAN %tefan M. IENCEAN %tefan M. IENCEAN %tefan M. IENCEAN Cristina IONESCU Cristina IONESCU Cristina IONESCU Lumini!a JERCA et al. Gabriela MARTINESCU et al. Gabriela MARTINESCU et al. Gabriela MARTINESCU et al. Florin MUNTEANU et al. Maria NI&$ Maria NI&$ Rodica PETROVANU et al. Ana STRATONE et al. Horia-NicolaiTEODORESCU et al. Gabriela TI&U et al. Gabriela TI&U et al. Traian &$RANU et al. Constantin V. UGLEA et al. Instrumenta!ie biomedical" Senzori #i traductoare Experimente cu microunde Landmarks in the history of medicine Elemente teoretice #i practice de morfopatologie general" Histology Fondul balneo-climatic din jude!ul Vrancea Farmacodinamia factorilor naturali din sta!iunea balnear" Nicolina Ortopedie (!i CD-ROM) Diabetul zaharat #i disfunc!iile tiroidiene Fiziopatologie Dezechilibre metabolice. Fiziopatologie #i elemente de diagnostic Fiziopatologie practic" Diagnosticul afec!iunilor c"ilor optice Manual of Medical Microbiology Degenerarea vertebral" lombar" Spondilolistezisul lombar Discul intervertebral normal #i patologic Biomecanica discului intervertebral lombar Periplu ilustrat n istoria medicinei (CD-ROM) Istoria medicinei Index bibliografic al medicinei populare romne#ti Biochimia proteinelor plasmatice Fi#e didactice de ecologie Fi#e didactice de igien" Fi#e didactice de epidemiologie (!i CD-ROM) Elemente de vscoelasticitate Histologia cavit"!ii bucale Histologie. Curs Clinical Issues for Adult Ambulatory Care Function Testing Handbook. A Practical Guide for Foreign Students Aplica!ii neuro-fuzzy n bioinginerie Durerea la vrsta a treia Durerea Dializa peritoneal". Studiu anatomo-clinic Supramolecular chemistry and its potential biomedical applications