Cerere de autorizare mediator Anexa 2 Domnule Preedinte, Subsemnatul(a),............,domiciliat() n ... ...... ........................., identificat cu CI/BI seria........,nr...................., avnd CN ......................................

adresa e!mail. . nr. telefon. ..... cet"ean ..... ........., absolvent al cursurilor de formare a mediatorilor, avi#ate de Consiliul de mediere $rin %otrrea nr... derulate de ... n $erioada ...................................... , v ro& s!mi a$roba"i $re#enta cerere $rin care solicit constatarea de ctre Consiliul de mediere a ndeplinirii condiiilor prevzute la art. 7 lit.a- din !e"ea nr. #$2%2&&', modi icat i completat privind medierea i or"anizarea pro esiei de mediator%autorizarea n pro esia de mediator. 'n vederea constatrii nde$linirii condi"iilor (i autori#rii, ane)e# urmtoarele documente* + actul de identitate , co$ie certificat olograf conform cu originalul + certificat de na(tere , co$ie certificat olograf conform cu originalul + certificat de cstorie , co$ie (dac este ca#ul) certificat olograf conform cu originalul + di$lom de licen" , copie le"alizat+ dovada absolvirii cursurilor de formare de mediatori , co$ie certificat olograf conform cu originalul + adeverin" medical eliberat de ctre medicul de familie, valabill (. luni), cu men"iunea (Clinic Sntos) i precizarea c include i un examen e ectuat de un medic specialist in psi*iatrie , ori"inal sau Adeverin de la medicul medicina muncii cu meniunea (Apt pentru pro esia de mediator) + ca#ier /udiciar n termen de valabilitate la data de$unerii cererii la Consiliul de mediere ! ori"inal+ dovada vec0imii n munc(mimin . ani) , co$ie certificat olograf conform cu originalul + dovada ac*itrii taxei de autorizare de $+& ,-. i 2& ,-., re$re#entnd contravaloarea le&itima"iei de mediator, n contul Consiliului de 1ediere ! 2345 B267 89:S ;<4= 994. 89::, desc0is la B26!>S>, sucursala Calderon, sau direct la casieria Consiliului. + actele de nfiin"are a formei de e)ercitare a $rofesiei de mediator aleas , ori"inal, n 5 e)em$lare ! act nfiin"are birou mediator(i) sau

! contract (i statut de societate civil $rofesional sau ! contract de munc , co$ie certificat olograf conform cu originalul, nso"it de : statut al organizaiei neguvernamentale din care rezult la obiectul de activitate c desfoar activitate n domeniul medierii; declaraia comun a angajatorului i a mediatorului c se angajeaz s respecte prevederile Legii nr. !"#"$$%&modificat i completat& i 'otr(rile )onsiliului de *ediere. + dovada s$a"iului $entru sediul $rofesional, n co$ie certificat, care $oate fi* contract de comodat, contract de nc0iriere sau subnc0iriere, asociere n $artici$a"iune etc + 5 foto&rafii ti$ buletin $entru le&itima"ie $rinse de co$erta dosarului 1en"ione# c* 'mi voi e)ercita activitatea ca mediator n* birou de mediator birou de mediatori asocia"i (este necesar si acordul de asociere/ societate civil $rofesional de mediatori contract de munc n or&ani#a"ie ne&uvernamental din domeniul medierii,

6ata

Semntura

* angajez s ac'it ntocmai i la termen eventuale ta+e 'otr(te de )onsiliul de *ediere& s imi imbuntaesc pregtirea prin participarea la cursuri de formare continu n domeniu i la nt(lniri specifice profesiei de mediator& s respect prevederile Legii !"#"$$%& modificat i completat& ,egulamentul de organizare i funcionare a )onsiliului de mediere si )odul de etica i deontologie profesional a mediatorilor Domnului Preedinte al Consiliului de mediere Cererea insoit de documentele solicitate, n ordinea speci icat mai sus, se depun in dosar cu in. 0oate documentele depuse n copie xerox tre1uie s ie certi icate conform cu originalul i semnate in original de deponent. Nu se accept documente trimise pe fax sau e-mail. Actele, depuse i nre"istrate la Consiliul de mediere , nu se returneaz.