CANCERUL COLONULUI

Epidemiologie n majoritatea rilor cancerul de colon, reprezint a doua cauz de deces prin cancer dup cel pulmonar. n Marea Britanie, n anul 1990, au fost nregistrate 17 ! de decese prin cancer colonie, ocup"nd locul secund dup cancerul plm"nului. #ituaia este similar n #$% &i %ustralia. n fiecare din aceste ri, n ciuda fluctuaiilor mari pri'ind rata mortalitii prin alte cancere, dece( sele prin cancer colorectal au fost meninute apro( )imati' la acela&i ni'el n ultimii *0 de ani +!1, *0, ,!-. #ituaia se menine &i n prezent n ciuda cre&terii marcate a opera.ilitii. Incidena n funcie de vrst i sex /eceniul de '"rst cel mai frec'ent afectat de cancerul de colon este 00(09 ani1 n general incidena .olii cre&te odat cu naintarea n '"rst. 2 atenie deose.it se acord prezenei afeciunii la tineri. 3ncidena neoplasmului de intestin gros la persoanele su. *0 ani 'ariaz ntre 4 &i *4. Majoritatea acestor pacieni au '"rste cuprinse ntre 0 &i *0 ani, cazuri sporadice fiind depistate &i su. 0 ani. Bulo5 arat c la .olna'ii tineri cancerul de colon este mai frec'ent situat pe dreapta la .r.ai &i pe st"nga la femei, lucru neconfirmat de alii. n raport cu se)ul distri.uia este apro)imati' egal, cu u&oar predominen pentru se)ul feminin +!6 n Marea Britanie, 967 n #$%-. Etiologie 7u se cunoa&te nc procesul care st la .aza apariiei cancerului n intestinul gros. 8u toate acestea, n ultimul timp au fost fcute numeroase studii pentru o mai .un nelegere a acestui mecanism, n special odat cu apariia te9nicilor de .iologie molecular. /e&i sunt .ine definite sindroamele genetice, factorii de mediu par a fi mai importani. /o'ada cea mai e'ident care 'ine n sprijinul afir( maiei anterioare este incidena crescut a cancerului colorectal n societile :sofisticate;. 7u poate fi 'or.a de diferene genetice atunci c"nd cre&te riscul de a face cancer prin migrarea dintr(o zon cu inciden mic ntr(una cu frec'en crescut. %stfel, prima &i a doua generaie de japonezi emigrani n <a5ai &i 8alifornia au o rat a incidenei cancerului mai mare dec"t compatrioii lor din =aponia. #imilar, portoricanii plecai n #$% au un risc crescut de a se m.oln'i de cancer, precum &i polonezii emigrani n %ustralia &i #$%. >'reii din 3srael &i >uropa au o inciden a cancerului colorectal mai mare dec"t cei din %sia &i %frica. #(a demonstrat c unele componente din regimul alimentar se coreleaz cu 'ariaiile geografice ale .olii, din acest moti' s(a acordat importan factorilor care ar putea fi responsa.ili de aceste diferene. Dieta Fibrele celulozice ?iscul crescut al .olii este pus n legtur cu regimul alimentar occidental srac n fi.re. 3poteza &i are originea n o.ser'aia fcut asupra negrilor Bantu din %frica de #ud care consum cantiti mari de fi.re, au scaune 'oluminoase &i o inciden sczut a cancerului de intestin gros n comparaie cu concetenii al.i. Bur@itt +1971- &i(a popularizat teoria conform creia un aport .ogat n fi.re reduce timpul de tranzit intestinal n consecin &i e)punerea mucoasei intestinale la carcinogenii intestinali. Aolumul mare al scaunelor produce un efect de diluie asupra .acteriilor din intestinul gros, dimi( nu"ndu(le potenialul carcinogen. Beoria rolului protector al fi.relor n cancerul de colon nu a acumulat suficiente do'ezi &tiinifice. Grsimile animale /ieta .ogat n grsimi animale constituie un factor de risc major. 3ncriminarea grsimilor ca un factor posi.il etiologic deri' din conceptul c regimurile occidentale fa'orizeaz dez'oltarea unei flore .acteriene ale crei microorganisme pot degrada srurile .iliare la carcinogeni. #e &tie c anumite .acterii, n special Clostridium Paraputri-ficum, pot de9idrogena nucleul steroid, un efect
1

care ar fi important n dez'oltarea compu&ilor cu structuri similare carcinogenilor cunoscui. Aport sczut n egetale Cipsa 'egetalelor, n special a celor din familia cruciferelor +'arza-, a fost a'ansat ca o cauz major de cancer colorectal. #tudii e)perimentale au demonstrat c ingredienii acti'i ai acestor 'egetale +indolii- in9i. acti'itatea carcinogenilor n inducia tumorilor gastro(intestinale. Alte componente alimentare 8onsumul e)agerat de 9idrocar.uri &i alcool, de&i incriminate nu s(a putut demonstra a fi carcinogen. 3n pri'ina oligoelementelor s(a sugerat c dieta srac n D E fa'orizeaz transformarea malign a polipilor. /eficiena de #eleniu accentuat de un aport crescut de zinc &i floruri +antagoni&ti ai seleniului- ar modifica e'oluia o.i&nuit a cancerului colorectal. /epleia de 8a ar putea juca un rol n carcinogeneza cancerului de colon. Acizii biliari Fe l"ng faptul c acizii .iliari pot fi transformai de .acterii n carcinogeni poteniali, cercetri re( cente sugereaz c acizii .iliari pot e)ercita &i aciuni directe to)ice asupra mucoasei colonului, care pot duce la modificri neoplazice. %dministrai pe cale rectal, la animale de e)perien +&o.olani-, fa'orizeaz tumorile induse de dimetril9idrogenaz. #(a demonstrat c &i acizii .iliari secundari +deo)icolic &i litocolic- sunt carcinogenici. $nii autori au gsit receptori la acidul deo)icolic la apro)imati' 1G! din cancerele colo( rectale. %lii au sesizat receptori la acizii litocolici. >fectele to)ice directe ale acizilor .iliari pot fi puse n legtur cu cantitatea de 8aEE din diet. Hargo'ic9 &i cola.. au artat c efectele ad'erse ale acidului deo)icolic asupra mucoasei colonului pot fi ameliorate prin administrarea acestuia su. form de spun de 8aEE. 7e5mar@ &i cola.. pentru a e)plica aceasta emit urmtoarea ipotez6 acizii .iliari &i acizii gra&i &i e)ercit efectul to)ic prin legarea puternic a calciului. /epleia mucoasei n calciu duce la descuamarea &i proliferarea celu( lelor, iar e)cesul de acizi .iliari +cei care nu se leag de 8aEE- atac %/7(ul celular duc"nd la mo( dificri neoplazice. Colecistectomia n antecedente Muli autori sugereaz o asociere ntre cancerul colorectal &i colecistectomie. Aernic@ &i Duller gsesc un risc crescut pentru cancerul de colon drept, la am.ele se)e, dup aceast operaie. %llende &i cola.. incrimineaz afeciunile 'eziculei .iliare ca factori de risc n apariia cancerului de intestin gros &i c acest risc cre&te &i mai mult dup colecistectomie. %ceste ipoteze nu au fost confirmate de alte studii. n concluzie, colecistectomia ca factor de risc nu poate fi nc demonstrat. 8u toate acestea, cre&terea e)creiei de acizi .iliari post(colecistectomie este un moti' coerent ce poate e)plica cre&terea riscului n apariia cancerului de colon. Bolile inflamatorii ?iscul apariiei cancerului de intestin gros la .olna'ii cu colit ulcerati' a fost artat de majoritatea autorilor, predominant la dreapta colonului trans'ers. n .oala 8ro9n, riscul de a face cancer este de 0 ori mai mare. 7u e)ist do'ezi care s demonstreze relaia dintre .oala di'erticular &i cancer, acela& lucru se poate spune despre granulomul amoe.ian, tu.erculoz sau sifilis. 3nfecia cu Sc istosoma mausoni este un precursor al cancerului de 'ezic, dar nu al celui colonie, pe c"nd infecia cu Sc istosoma !aponicum +n zonele endemice- poate influena apariia cancerului pe intestinul gros. "reterosi#moidostomia #u.iecii cu asemenea operaie prezint un risc crescut de a face cancer. Bumorile sunt localizate in'aria.il n jurul anastomozei, cu o perioad de laten mai mic de 0 ani. Mai muli cercettori, folosind colonoscopia, au artat o inciden crescut a adenoamelor la ace&ti .olna'i, fapt ce sugereaz rolul fa'orizant al ureterosigmoi(dostomiei n apariia cancerului. n infeciile cronice ale tractului urinar gsim n urin compu&ii nitroso. %ce&ti compu&i sunt parial carcinogeni, n special c"nd 'in n contact cu epiteliul intestinal.
2

C irur#ia #astric Multe studii retrospecti'e au semnalat o cre&tere a mortalitii prin cancer colorectal dup operaii pentru ulcer, afirmaie neconfirmat de alii. Frintr(un studiu ela.orat n 19II, 8aJgill arat o cre&tere a riscului mortalitii de 9,, ori dup Billrot9 3 &i de I ori dup 'agotomii. /ac acest risc e)ist, el poate fi e)plicat prin tul.urrile meta.olismului acizilor .iliari dup gastrectomie sau 'agotomie &i apare la un inter'al de peste 1,( 0 ani de la operaiile pe stomac. $actori #enetici Kactorii genetici, alturi de factorii de mediu, au rol n apariia cancerului colorectal. Bolna'ii cu polipoz adenomatoas familial au predispozii ereditar de a dez'olta cancer de colon, datorit tul.urrilor genetice +cromozom #-. Iradierea Facienii care au fost iradiai pel'in par a a'ea un risc crescut de a face cancer rectosigmoidian fa de populaia neiradiat. ?e'z"nd datele din literatur putem concluziona c e)ist un risc real de a face cancer postiradiere, acesta fiind de p"n la I ori mai mare fa de lotul martor. Ca femeile iradiate pentru cancer ginecologic acest risc este de (!,0 ori mai mare. !tadializarea cancerului de colon 8lasificarea /u@es fcut iniial pentru cancerul rectal, din 19!9 a fost adoptat &i pentru cancerul de intestin gros. Korma original a suferit mai multe modificri, art"nd n final astfel +/u@es(8oller-6 ( Stadiul %&' tumoarea nu dep&e&te musculara mucoasei &i nu d metastaze n nodulii limfatici. ( Stadiul Bi' tumoarea prinde musculara proprie &i nu d metastaze ganglionare1 B 6 tumoarea dep&e&te musculara proprie dar nu d metastaze n limfonoduli1 ( Stadiul C-t' B1 cu metastaze limfoganglionare1 C(' B cu metastazare ganglionar. %ceste modificri aduse clasificrii iniiale /u@es ne arat importana penetrrii murale ca factor prognostic independent de in'azia ganglionar. ( Stadiul D' caracterizeaz cazurile cu metastaze la distan. Ca ora actual sistemul cel mai utilizat n clasificarea tumorilor este sistemul B7M propus de $388. B L tumoare1 7 L nodul limfatic1 M L metastaz la distan ) * tumoare primar B0 L tumoare primar nee'idenia.il1 Bis L carcinom in situ+ )i * tumoare limitat la mucoas sau su.(mucoas1 B L tumoare cu e)tindere la muscular sau seroas1 B! L tumoarea se e)tinde la structurile adiacente sau organele n'ecinate fr fistul1 B* L tumoare cu fistul manifest1 B, L B! sau B* cu e)tensie la alte organe sau esuturi dincolo de structurile imediat 'ecine1 B) L ad"ncimea penetrrii nu poate fi specificat. , * noduli limfatici 70 L nu se e'ideniaz metastaze ganglionare1 7i L prezena metastazelor n limfonoduli1 7) L starea nodulilor nu se cunoa&te. - L metasta. la distan M0 L fr metastaze la distan1 M(i L metastaze la distan. Fentru o c"t mai real apreciere a prognosticului, n stadializarea B7M s(au introdus &i elemente o.inute dup efectuarea tratamentului c9irurgical &i a e)amenului 9istopatologic. %stfel a aprut clasificarea pB7M +postterapeutic-.
3

pB L tumoare primar. 8ategoriile B corespund celor prezentate anterior. p7 L noduli limfatici, aceia&i ca &i n clasificarea preterapeutic pM L metastaze la distan Mruparea pe stadii ( n funcie de situaiile n care se afl cele trei categorii B, 7, M s(au sta.ilit urmtoarele stadii e'oluti'e6 Stadiul la )IS, B0 sau Bi 70 M0 Stadiul I/ B 70 M0 Stadiul II B!(B, 70 M0 Stadiul III oricare form de B lN Mo Stadiul I0 oricare form de B &i 7 Mi Fentru a a'ea o uniformitate pri'ind aprecierea n ansam.lu, gradul de diseminare loco(regional &i aspectele 9istologice ale cancerului de colon ndeprtat c9irurgical, 8omitetul de stadializare clinico(patologic a cancerului colonie al #ocietii americane a c9irurgilor colorectali recomand ca pato(logistul s descrie urmtoarele caracteristici6 1. Descriere de ansam/lu' a- distana pro)imal &i distal de la limitele macroscopice ale tumorii la marginile de rezecie +cmpe piesa fi)at sau nefi)at1 b) diametrul a)ial &i trans'ers al tumorii1 c) circumferina intestinului la :ecuatorul tumorii;1 d) aspectul macroscopic al tumorii +protu.erant, ulcerat sau difuz infiltrati'-. (1 Diseminarea local' a- diseminarea n structurile peretelui intestinal6 i- nu poate fi apreciat +tumoare e)cizat anterior operaiei sau postradioterapie-1 ii- proces neoplastic limitat la mucoas +numai displazie-1 iii- limitat la su.mucoas1 i'- limitat la musculara proprie1 '- dep&e&te musculara proprie dar nu penetreaz peritoneul sau in'adeaz organele adiacente1 'i- in'adeaz organele adiacente &iGsau1 'ii- penetreaz peritoneul. b) e)tensia diseminrii dincolo de peretele intestinal +mm- &i profunzimea e)ciziei n esut sntos +mm- s fie msurat pe pies &i confirmat 9istologic1 c) in'adarea marginilor de rezecie pro)imal sau distal de tumoare reclam confirmarea 9istologic numai c"nd marginile sunt n 'ecintatea tumorii +! cm- sau tumoarea este nalt infiltrati'1 dj dac e)cizia tumoral a fost complet sau incomplet. !. Diseminarea limfatic a- numrul nodulilor limfatici adiaceni segmentului de colon in'adat de tumoare1 b) numrul limfonodulilor cu metastaze canceroase1 c) metastaze n nodulii apicali +imediat su. punctul de ligatur 'ascular-1 d) depozite tumorale prezente e)tramural, dar nu n noduli1 b) permeaie limfatic sau perineural +daGnu-. 4. Diseminarea venoas 3n'azia 'enelor e)tramural 5. 2istolo#ic' a) tipul tumorii +adenocarcinom, adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule n inel cu pecete, alte tipuri-1 b) gradul de difereniere1 c) in'azia marginilor +e)tensie sau infiltrare-1 d) limfocite peritumorale1 0. %lte aspecte' a) cancer sincron1 b) adenoame1 c) alte. /up toate aceste aspecte c9imio(patologice putem aprecia dac pacientului i s(a fcut o operaie curati' sau paliati'. "iagnostic 8re&terea lent a tumorii &i dimensiunile mari ale lumenului colic fac ca neoplasmul de intestin gros s e'olueze un timp ndelungat asimptomatic iar diagnosticul precoce al leziunii s fie c'asiimposi.il. Kac e)cepie .olna'ii cu afeciuni precanceroase cunoscute, la care supra'eg9erea riguroas radiologic &i endoscopic poate surprinde un neoplasm la nceputul e'oluiei sale.

Dia#nosticul precoce i screenin#-ul Frognosticul depinde de precocitatea diagnosticului, acesta implic screenin#-ul pacienilor asimptomatici &i depistarea din timp a pacienilor simptomatici. Screenin#-ul pacienilor asimptomatici' screen-in#-ul cancerului colorectal este definit ca o metod eficient, simpl &i necostisitoare ce se aplic unui numr mare de persoane asimptomatice cu sau fr neoplazie. #(au fcut eforturi considera.ile n aceast direcie, cu sperana m.untirii prognosticului printr(un diagnostic &i un tratament precoce. nainte de a ncepe un screenin# tre.uie s rspundem la o serie de ntre.ri6 - 3ncidena afeciunii este suficient de mare ca s justifice eforturile &i costurile unui program de screeningO - 8are sunt .eneficiile &i riscurileO - 8are sunt persoanele cu risc ce tre.uie supuse unui screenin#34 - 8"t de sensi.ile &i specifice sunt testele de screenin#4 - 8are(i raportul cost(eficienO - 8"i dintre su.ieci accept screenin#-ul4 #tudii retrospecti'e &i prospecti'e au artat c .eneficiul major al .olna'ilor depistai prin screenin# este cre&terea supra'ieuirilor n timp. Fopulaia cu risc pri'ind cancerul colo(rectal se mparte n dou grupe6 1. cu risc mediu' pacienii de peste *0 ani, fr antecedente canceroase, sau care nu se ncadreaz ntre pacienii cu risc crescut. 2. cu risc crescut' colit ulceroas a ntregului colon cu o e'oluie de peste 7 ani1 colita ulcerati' a colonului st"ng cu un istoric de cel puin 1, ani1 cu adenoame, cancer de colon sau genital n antecedente, predispoziie genetic +polipoz familial-1 care au rude de gradul 3 cu cancer colorectal sau dou rude de gradul 3 cu leziuni canceroase, sau o rud de gradul 3 su. *0 ani, cu tumoare colorectal. $rmtoarele e)aminri sunt folosite ca teste screenin# la su.iecii asimptomatici6 tu&eu rectal, proctosigmoidoscopia rigid, colonoscopia, irigo(grafia, mar@erii tumorali &i testul s"ngerrii oculte. /iagnosticul precoce la pacienii simptomatici6 n momentul prezentrii la medic suficieni .olna'i prezint semne &i simptome re'elatoare pentru cancerul de colon, care fac posi.il confirmarea diagnosticului :precoce;, deci n perioada de stare a e'oluiei neoplasmului. 8u toate acestea diagnosticul se sta.ile&te cu o nt"rziere de I(9 luni, cu repercusiuni nefa'ora.ile asupra posi.ilitilor terapeutice. n principal, nt"rzierea diagnosticului este determinat de trei factori6 .olna', medic, spital. 0ina /olnavului' dou sunt moti'ele care(l fac pe pacient s nu se prezinte la medic c"nd apar primele simptome6 frica &i ignorana. n acest sens un rol important l joac educaia sanitar n r"ndul populaiei. 0ina medicului curant' manifestrile clinice incipiente ale cancerului de colon, intermitente &i modeste ca intensitate sunt interpretate de multe ori ca tul.urri dispeptice .anale, crize de colit, crize 9emoroidale etc. %titudinea &i orientarea primului medic care e)amineaz .olna'ul sunt ulterior decisi'e, ntruc"t ace&ti .olna'i pot fi eronat tratai luni sau ani de zile pentru colit, constipaie, 9emoroizi, anemie feripri' cronic, gastroduodenit. 0ina spitalului' nt"rzierea diagnosticului unui pacient trimis la spital poate fi din urmtoarele moti'e6 planificarea consultaiei n policlinic, planificarea pentru e)aminri intite, planificarea pentru internare. n medie trec 7(I sptm"ni p"n c"nd .olna'ul ajunge la c9irurg. Dia#nosticul po.itiv i diferenial Manifestrile clinice tre.uie situate pe primul plan n orientarea diagnosticului. %tunci c"nd semnele clinice sunt sugesti'e pentru neoplasmul de colon, iar e)plorarea radiologic a rmas negati' este indicat e)aminarea endoscopic. 2rice disconfort colic la un '"rstnic tre.uie supra'eg9eat clinic, radiologie &i endoscopic prin e)aminri repetate c9iar dac primele e)plorri sunt negati'e. n faa oricrui .olna' trecut de *0 ani, care acuz modificri recente ale tranzitului intestinal de tipul constipaiei, altern"nd e'entual cu diaree, sindrom dispeptic fr e)plicaie aparent, sau prezint semne clinice de anemie tre.uie s ne g"ndim la e'entualitatea cancerului de colon. Frezena &i persistena semnelor ce ne fac s .nuim un neoplasm, n ciuda e)aminrilor radiolo( gice &i endoscopice repetat negati', justific uneori laparoscopia sau laparotomia e)ploratorie numai pe .aza semnelor clinice. $irul conductor al dia#nosticului diferenial este constituit de simptomul dominant +*,-6 - 5sunetul #eneral al neoplasmului +sl.ire, astenie fizic, inapeten- ( ta.loul clinic poate
5

sugera6 9emopatie malign, tu.erculoz, ca&e)ie psi9ogen, .oal de sistem etc. - %nemia ( tre.uie eliminate n primul r"nd afeciunile tu.ului digesti' suscepti.ile de a da s"ngerri oculte persistente6 9ernia 9iatal, tumorile gastrice .enigne sau maligne, di'erticulii &i tumorile intestinului su.ire, di'erticuloza colonic, tumori .enigne ale colonului, angiodisplazia intestinului gros, tumorile rectale. /ac aceste leziuni organice sunt eliminate prin e)plorarea e)9austi' a ntregului tu. digesti' pot fi luate n discuie &i alte afeciuni6 anemiile medicale, 9emopatiile maligne, parazitoze digesti'e etc. - Durerile pot aduce n discuie colicile de di'erse tipuri +renal, apendicular, 9epatic-, procese patologice din sfera genital +fi.roame uterine, mejroane)ite, torsiuni de o'ar, c9isturi o'ariene- sau osoas, tumori retroperitoneale +.enigne sau maligne-, afeciuni gastrice sau pancreatice, m.oln'iri ale splinei. - $e/ra, deseori gre&it interpretat &i tratat datorit in'estigaiilor incomplete. )umoarea, ca semn dominant al ta.loului clinic, tre.uie difereniat de neoplasmele oricrui organ a.dominal6 stomac, pancreas, ficat, splin, rinic9i, intestin su.ire, organe genitale1 de ane'rismul de aort a.dominal1 de tumori retroperitoneale sau osoase. Ca .olna'ii cu afeciuni colonice precanceroase manifestrile clinice proprii strilor respecti'e pot masca instalarea treptat a semnelor de cancer, ceea ce justific dispensarizarea acti' prin e)amen clinic periodic, radiologie &i endoscopic. E olu#ie $i complica#ii n e'oluie cancerul de colon poate da complicaii locale &i generale. Complicaii locale' infecia peritumoral cu reacie sclerolipomatoas, 9ipertrofic sau cu a.cese peritumorale +mpstare local dureroas, contur &ters, fe.r, 9iperleucocitoz-1 peritonit generalizat prin desc9iderea a.ceselor peritumorale n ca'itatea peritoneal, prin perforaii la ni'elul tumorii sau amonte de aceasta +diastatice-1 fistulele colonice interne sau e)terne1 su.ocluzii sau ocluzii intestinale1 9emoragii digesti'e inferioare1 trom.oze ale teritoriului portal sau ale a)ului 'enos ileofe(mural1 compresii pe organele n'ecinate. Complicaii #enerale' anemia cronic datorit s"ngerrilor reduse &i repetate din tumoare1 e)tensia regional &i la distan a leziunii +metastaze 9epatice, pulmonare, osoase, cere.rale-1 a.cese 9epatice, a.cese pulmonare, septicemie. %rincipii de tratament Bratamentul cancerului de colon este comple), c9irurgical &i adju'ant. 8el c9irurgical rm"ne tratamentul de .az, depinde de stadiul e'oluti' al tumorii, de complicaiile e)istente &i de starea general a .olna'ului. Bratamentul adju'ant este contro'ersat, pare s nu dea rezultatele a&teptate. Kilozofia general n tratamentul cancerului de colon este c toi pacienii tre.uie s .eneficieze de tratamentul c9irurgical.

B3BC32M?%K3> 7icolae %ngelescu P Bratat de patologie c9irurgical, >ditura Medical, Bucure&ti, 00!