MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI SI SPORTULUI Scoala Postliceala Sanitara Fundeni

PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A PACINETULUI CU ULCER GASTRO-DUODENAL

COORDONATOR: PROF. TRUCA GEORGETA ABSOLVENT:

DINU ROXANA

2012

CUPRINS

Mo o !!!...!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..!!!" Mo #$%&#' !!!!!.!!!!!!!!!!!!...!!!!!!!!!!!!.......( I) *o+,-'*'!!...!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.. S-,* #/ o*#-!!!!!!!!!!!!!!!!!...!!!!!!!!!!!....... 0 C%1# o2,2 I A)% o3#% 4# 5#6#o2o7#% %1%*% ,2,# +#7'/ #$!!.!!.!!!!!!....... 8 1.1 Aparatul digestiv.. !.!..!!!!!!!!!!!!!......!!!!!10 1.2 Stomacul si duodenul. !!!!!.!!!!!!!!!!!!...!!!!1" 1.3 Fiziologia aparatului digestiv..............................................................................91 C%1# o2,2 II U2-'*,2 7%/ *o-+,o+')%2!!!!!...!!!!!!!!!!!........"0 2.1.Etiologie.49 2.2.Anatomie patologica.57 2.3. Evolutie..5 2.4 !omplicatiile ulcerului gastro"duodenal...#$ 2.5. %ncidenta si prevalenta ulcerului gastro"duodenal..#5 2.# !lasi&icarea anatomo"topogra&ica descriptiva...#5 2.7.Simptomatologie...#7 2. 'iagnosticul in ulcerulgastric si duodenal...71 2.9. E(amene complementare clinice si de la)orator.72 2.1$. *ratamentul ulcerului gastro"duodenal..79 2.11 +egimul de viata si de munca al )olnavului cu ulcer gastro"duodenal.... C%1# o2,2 III. Ro2,2 %/#/ ') '# 3'+#-%2' :) :)7*#;#*'% 1%-#') ,2,# -, ,2-'* !!!!82 9.1 Rolul asistentei medicale n profilaxia bolii!!!!!!!!...!!!!!!!!8" 9.2 Rolul asistentei medicale n asigurarea condiiilor de mediu... !.!!!!!!!!8. 9.9 Rolul asistentei medicale n supravegherea pacientului !!!!!!!...!!!..100 3.3.1 Supraveg,erea durerii a)dominale !!!!!!!!!!!!!!!.100 3.3.2 Supraveg,erea pulsului !!!!!!!!!..!!!!!!!!!!.109 3.3.3 Supraveg,erea tensiunii !!!.!!!!!!!!!!!!!!!!10( 3.3.4 Supraveg,erea temperaturii !!!.!!!!!!..!!!!!!!!10< 3.3.5 Supraveg,erea respira-iei !..!!!....!!!!....!!!!!!!......100 9." Rolul asistentei medicale n stabilirea diagnosticului medical!!!....!!!!108 3.4.1 Anamneza !......!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.....108 4

3.4.2 E(amenul o)iectiv !!......!!!!!!!!!!!!!!!!!!..119 3.4.3. E(amenul clinic!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.119 3.4.4 E(amenul paraclinic !!.......!!!!!!!!!!!!!!!!!.11. 3.4.5 E(amenul &unc-ional !!...........!....!!!!!!!!!!!!!..!122 3.4.5 E(amenul coprologic !!.......!!...!!!!!!!!!!!!!!..12" 9.( Rolul asistentei medicale n aplicarea tratamentului !!....!!!!!!!............12( 3.5.1 *ratamentul igieno . dietetic !!.........!!!!!!!!!!!!!...12( 3.5.2 *ratamentul medicamentos !!!.....!!!!..!!!!!!!!!...12< C%1# o2,2 IV. S ,+#, +' -%6 !!!!!!!!!......!!!!!!!!!!!128 C%6 1........................................................................................................................190 C%6 2........................................................................................................................1". C%6 9........................................................................................................................1.0 Co)-2,6#' !!!!!!!!!!!!!!!!......!!!!!!!!!!!.102 B#=2#o7*%5#'!!!!!!...!!!!!!!!.....!!!!!!!!!!!!10"

Motto: Cu ct avem mai puin, cu att dm mai mult. Pare absurd, dar aceasta este logica dragostei. Maica Tereza de Calcutta

MOTIVATIA LUCRARII

lcerul gastroduodenal este o boala destul de frecventa! survenind la un procent de pana la "5# din populatie. $sta%i ulcerul gastric si duodenal in anumite ca%uri ridica probleme ma&ore pentru unii bolnavi cu aceasta afectiune mai ales in ca%ul complicatiilor care apar uneori. 'oua din cele mai frecvente cau%e de ulcer peptic sunt infectia cu bacteria numita (elicobacter p)lori *+acterie ,ram-negativ. cu habitat n stomacul uman (. p)lori a fost denumit. p/n. n "010 2amp)lobacter p)lori! fiind inclus. actual n superfamilia 34 de germeni ,ramnegativi5 peptica. si abu%ul de antiinflamatoare nestroidiene *$4675! cum ar fi $spirina. 'esi ma&oritatea oamenilor sunt infectati cu (. p)lori! doar cativa vor face boala ulceroasa nii factori de risc la o persoana cu (. p)lori dau o susceptibilitate crescuta pentru de%voltarea ulcerului. $dultii infectati cu (. p)lori au un risc de 2-3 ori mai mare pentru aparitia unui ulcer gastric8duodenal n urm.toarele dou. decade ale vietii comparativ cu persoanele neinfectate. 9recventa bolii este foarte mare fiind afectati atat barbatii cat si femeile! iar varsta la care poate apare ulcerul este! in general! intre 3: si 5: ani. 4mportant este faptul ca extinderea bolii este din ce in ce mai mare spre cei doi poli ai vietii! constantandu-se o frecventa crescuta si la adolescenti. 4ata de ce boala ulceroasa capata un aspect important si totodata foarte interesant de studiat.

INTRODUCERE

7e estimea%a ca aproximativ ":# din adultii din <uropa si 7$ sufera de ulcer gastroduodenal in decursul vietii. =e de alta parte ":-"0# din populatia cu simptomatologie clinica la examenul endoscopic s-a dovedit a avea ulcer. lcerul gastric si duodenal sunt afectiuni cu o prevalenta de 1-":# in Romania ce apar la varste tinere si cu un istoric caracteri%at prin numeroase recidive care acopera decenii din viata pacientului. =rin aceasta particularitate evolutiva ca si prin inalta sa morbiditate consecintele economice si sociale sunt extrem de mari. 4n ultimii doua%eci de ani s-au facut progrese deosebite in fi%iopatologia! etiopatogenia si terapia ulcerului. Raportul ulcer gastric-ulcer duodenal este aproximatic la ":4-;:1! in functie de tarile in care s-au facut studiile. +oala ulceroasa este mai putin frecventa in tariile vestice *dupa introducerea antiacidelor in tratamentul bolii incidenta acesteia a sca%ut si mai mult! nu insa si complicatiile ei5. =oate fi spus ca incidenta bolii ulceroase este mai mica in tariile avansate economic *datorita unui nivel de trai crescut! a modului corespun%ator de alimentatie si a posibilitatiilor de terapie anti ulceroase5. >

Medicatia antisecretorie a dus la cresterea ratei de vindecare! dar nu a influentat rata de recidive si posibilitatea aparitei complicatiilor severe. 'upa date certe privid implicarea bacteriei (elicobacter =)lori in gene%a gastritei! a ulcerului gastric si duodenal! terapia antiinfectioasa a devenit o necesitate argumentata de catre date epidemiologice clinice! fi%iopatologice. 'e fapt! infectia cu (elicobacter =)lori datea%a inainte de "0"4 sugerand o posibila legatura intre infectia cu spirochete si boala ulceroasa! timp de mai multe decade! fiind acceptat postulatul ca aciditatea gastrica repre%inta cheia formarii ulcerului. $ceasta idee a fost mentionata in dictonul ?'aca nu este acid! nu este ulcer? si a ramas neschimbata pana in "012! cand @arren si Marshall au emis un postulat in care un microorganism din stomac repre%inta factorul cau%al al gastritei si al ulcerului gastric sau duodenal. 7tudiile lui @arren si Marshall au stimulat interesul cercetatorilor! in pre%ent fiind admis faptui ca infectia cu (elicobacter =)lori duce la de%voltarea gastritei si a bolii ulceroase. 6outatea semnificativa nu consta in pre%enta bacteriei pe mucoasa stomacului! constatare veche si banala! ci in demonstrarea unei implicari in gene%a bolilor gastro-duodenale. 2orelatia stabilita de @arren si Marshall in "013 a declansat o avalansa nemai intalnita de investigatii clinice si experimentale care au furni%at informatii tot mai convingatoare! pe masura ce tehnicile de identificare au devenit mai exacte.

SCURT ISTORIC

=e primul loc in ce priveste patologia tubului digestiv s-a situat patologia gastrica! mult mai tar%iu descoperindu-se si patologia duodenala. Ae%iunile evidente au fost depistate prima data la autopsie. $nul ">4; marchia%a primul cancer al duodenului descoperit de ,eorginius (amberger. Bece ani mai tar%iu! Morgagni depistea%a la autopsie un chist duodenal. 4n ">4: 2homel face autopsia tubului digerstiv unde descopera o nisa gastrica. 2unostintele de semiologie si observatii clinice erau din ce in ce mai bogate. $stfel! un veacul al C4C-lea s-a a&uns la primele tenatative de terapie chirurgicala. lcerul gastric este prima oara operat in anul "10" de catre 7chnit%ler. Aucrarile +roussais din a doua &umatate a secolului C4C-lea au descris clinic duodenita! afectiune care a fost multa vreme considerata ca responsabila de icter si de o serie de tulburari hepatice si biliare. 'escoperirea epocala a lui Roentgen a marcat un pas valoros si pentru studiul pe viu al anatomiei si dinamicii tubului digestiv. tili%area substantelor de contrast in explorarea radiologica a tubului digestiv! aplicata mai intai de Reder si 9orster in "1;5 D "0:; au fost practicate in scurta vreme si la noi in tara. 4nca din "0:> 2. ,erota! lucrand la 7pitalul 2oltea a utili%at explorarea radiologica a tubului digestiv folsind sulfat de bariu. 4ata cativa ilustrii repre%entanti care au scris despre ulcerul gastric si duodenal: Eurnescu! Fuvara! 3ereanu! Moldovan! =opovici. <i si-au adus aportul la cunoasterea anatomiei! patologiei clinice si explorarii gastrice si duodenale precum si la conturarea tecnicilor chirurgicale potrivite fiecarui ca% in parte.

":

1.1 APARATUL

DIGESTIV

<ste alcGtuit din organe la nivelul cGrora se reali%ea%G digestia alimentelor Hi absorbia lor. In acelaHi timp! la nivelul ultimului segment al tubului digestiv D rectul D se reali%ea%G eliminarea resturilor neabsorbabile! prin actul de&eca-iei. T,=,2 +#7'/ #$ se deschide la exterior prin orificii. Intre acestea se disting mai multe segmente ncep/nd de la orificiul bucal! astfel: cavitatea bucalGJ faringeJ esofagJ stomacJ intestin subireJ intestin grosJ anus. douG

9iecare din segmentele enumerate pre%intG n alcGtuirea lor! caractere speciale. 2u toate acestea! pe toatG lungimea tubului digestiv! pereii au o structurG asemGnGtoare. CAVITATEA BUCAL <ste primul segment al tubului digestiv Hi comunicG cu exteriorul! prin orificiul bucal! iar n interior! %isG. /esti)ulul )ucal este situat n afara arcadelor dentare! fiind cuprins ntre dini! gingii! bu%e Hi obra&i. In cavitatea )ucal0 propriu-%isG! se aflG cele douG arcade dentare *superioarG Hi inferioarG>, limba Hi glandele salivare *parotide! submaxilare! sublinguale5. 9unciile pe care le ndeplineHte cavitatea bucalG sunt: "" cu faringele. 2avitatea bucalG este despGritG de arcadele alveolo"gingivo"dentare! n douG pGri: vestibulul Hi cavitatea bucalG propriu-

 masticaia D pentru formarea bolului alimentar nceputul digestiei! sub aciunea ptialinei salivareJ de fonaieJ receptoareJ de apGrareJ fi%ionomicG. FARINGELE <ste al doilea segment al tubului digestiv Hi se aflG exact n spatele cavitGii bucale Hi na%ale Hi deasupra orificiului superior al laringelui Hi al esofagului. $parine at/t aparatului digestiv c/t Hi aparatului respirator. 2avitatea faringelui este divi%atG n trei eta&e: na%ofaringeleJ bucofaringeleJ laringofaringele. $ceasta ndeplineHte funcia de conducere a bolului alimentar cGtre esofag Hi funcia de apGrare mpotriva infeciilor! care pot pGtrunde pe cale digestivG sau respiratorie. ESOFAGUL <ste un organ musculo D membranos! tubular! care face legGtura ntre faringe Hi stomac. =rin el trece bolul alimentar. =rin reflexul de deglutiie! bolul alimentar trece din faringe n esofag! prin coordonare nervoasG. Musculatura formea%G KundeleL! numite contracii! care mping bolul spre cardia.

STOMACUL <ste poriunea cea mai dilatatG a tubului digestiv! situat n eta&ul suprame%ocolic al cavitGii abdominale! ntre splinG Hi ficat. 7e ntinde de la orificiul cardia! p/nG la orificiul piloric.

"2

'in punct de vedere fi%iologic! stomacul primeHte alimentele ingerate Hi! datoritG funciei sale motorii! le amestecG cu sucul gastric Hi apoi le evacuea%G n duoden. INTESTINUL SUBIRE <ste poriunea din tubul digestiv cuprinsG ntre stomac Hi intestinul gros! segmentul cel mai lung al tubului digestiv! mGsur/nd ntre: 4-; metri. de la orificiul piloric al stomacului! p/nG valvula ileocecalG *locul n care comunicG cu intestinul gros5. $cesta pre%intG trei poriuni: duodenJ &e&unJ ileon. 'uodenul repre%intG poriunea iniialG a intestinului subire. <l are formG de potcoav0! cu o lungime de 25-3: cm Hi este segmentul fix al intestinului subire! neput/nd sG-Hi schimbe po%iia! fiind fixat pe peretele posterior al abdomenului. Fe&uno-ileonul formea%G mpreunG intestinul me%enterial! care se ntinde de la unghiul duodeno&e&unal! p/nG la valvula ileo-cecalG. 1ezenterul este formaiunea peritonealG! care leagG &e&unul Hi ileonul de peretele abdominal posterior! care constituie organul de susinere! de nutriie Hi de mobilitate. INTESTINUL GROS <ste ultimul segment al tubului digestiv Hi se ntinde de la valvula ileop/nG la orificiul anal! av/nd o lungime de "!5: metri. <l cuprinde trei poriuni: ceculJ colonulJ rectul. "3 cecalG medie Incepe la fiind

2ecul repre%intG poriunea iniialG a intestinului gros Hi este situat sub unghiul ileo-cecal. <xtremitatea lui superioarG se continuG cu colonul ascendent! iar cea inferioarG se ngustea%G n formG de fund de sac Hi se continuG cu apendicele vermiHor. 2olonul cuprinde un segment ascendent! unul transvers! colonul descendent Hi cel sigmoid. !olonul ascendent se ntinde de la fosa iliacG dreaptG! p/nG la flexura colicG dreaptGJ !olonul transvers se ntinde de la flexura colicG dreaptG p/nG la flexura colicG st/ngG! unde se continuG cu colonul descendentJ !olonul descendent se ntinde de la flexura colicG st/ngG! p/nG la nivelul crestei iliaceJ !olonul sigmoid este un segment mobil care se inserea%G pe peretele posterior al abdomenului. Rectul este poriunea terminalG a intestinului gros Hi a tubului digestiv. <l ncepe dupG terminarea colonului sigmoid Hi se ntinde p/nG la anus Hi este adaptat funciei de evacuare *defecaie5. <ste lung de ";-"1 cm Hi pre%intG douG poriuni: una superioarG pelvianG! numitG rect ampular Hi una inferioarG! care strGbate perineul! numitG canal anal.

"4

1.2. STOMACUL SI DUODENUL

Anatomia
<ste un organ cavitar! muscular! care face legGtura ntre esofag Hi intestin. <ste aHe%at n st/nga coloanei vertebrale Hi se proiectea%G n hipocondrul st/ng Hi epigastru.

2apacitatea lui este de "3::-"5:: ml Hi o lungime de aproximativ 25 cm. 7tomacul are forma unui KFL! cu poriunea verticalG mai lungG Hi cu una ori%ontalG mai scurtG.

"5

Con i!"#a$ia %toma&"'"i ( )*t)#n <ste format din: faa anterioarGJ faa posterioarGJ marginea dreaptG * mica curburG5J marginea st/ngG *marea curburG5J orificiul superior *cardia5J orificiul inferior *pilor5.

7tomacul cuprinde douG pGri: poriunea verticalG formatG din fundul stomacului *formix5! corpul stomacului! regiunea cardiei Hi poriunea ori%ontalG formatG din: antrul piloric Hi canalul piloric. =o%iia stomacului este asiguratG de cGtre ligamente! care l fixea%G de organele vecine. T#1,*# +' / o3%In funcie de tonicitatea musculaturii stomacul are urmGtoarele tipuri morfofuncionale: $. stomacul ,iperton - deosebirea dintre cele douG poriuni! nu mai este evidentGJ +. stomacul ortoton D n formG de MFL! cu aspect de corn de bouJ 2. stomac ,ipoton D cele douG curburi se apropie! iar partea ori%ontalG tinde spre verticali%areJ '. stomac aton D este complet relaxat.

Con i!"#a$ia %toma&"'"i ( int)#n 7uprafaa internG a stomacului! pre%intG numeroase pliuri ale mucoasei! dintre care unul urmea%G axul mare al organului! de-a lungul curburii! iar altele mici! sunt verticale! transversale sau oblice! neregulate. ";

Eunica mucoasG a stomacului In regiunea cardia D sunt glande tubuloase foarte ramificate! cu celule secretoare de mucusJ In regiunea corpului D sunt glande alcGtuite din trei tipuri de celule: $. celule accesorii D secretG substane mucoideJ +. celule delomor&e D produc acidul clorhidricJ 2. celule adelomor&e . con-in pepsinogen. In regiunea piloricG D sunt glande tubulare! ramificate Hi secretG substane mucoide celule adelo&orme D conin pepsinogen.

R%1o* ,*#2' / o3%-,2,# 7unt diferite n funcie de configuraia externG a stomacului: fee *anterioarG Hi posterioarG5! curburi! pilor! cardia. Fa-a anterioar0 are raporturi cu peretele toracic Hi peretele abdominal. 7tomacul are raporturi cu peretele toracic st/ng! ntre coastele 5-0! prin intermediul diafragmei Hi al regiunii pleuro-pulmonare st/ngi inferioare. Bona de proiecie a stomacului pe peretele st/ng! poartG numele de spa-iu semilunar *rau)e! cuprinsG ntre matitatea ficatului la dreapta! a splinei n st/nga! a inimii superior! iar inferior! al arcului costal. <ste o %onG timpanicG de percuie.

">

2u peretele anterior! stomacul! vine n contact direct pe o %onG micG! numitG triunghiul MAobbeL. Fa-a posterioar0! prin intermediul unui diverticul al cavitGii peritoneale! numitG )ursa omental0! vine n raport cu rinichiul st/ng! suprarenala st/ngG! corpul Hi coada pancreasului! splina Hi artera splenicG! iar n partea inferioarG este n raport cu me%ocolonul transvers! cu unghiul duodeno&e&unal Hi cu ansele intestinului subire. !ur)ura mic0 este legatG de ficat printr-o formaiune peritonealG numitG ligamnetul gastro" ,epatic. !ur)ura mare este n raport cu colonul transvers! de care este legat printr-o altG formaiune peritonealG! numitG ligamentul gastro"colicJ n partea superioarG este n raport cu splina de care este legatG prin ligamentul gastro-splenic. Fundul stomacului 2&ormi(ul3 este n raport cu cupola diafragmaticG Hi prin intermediul acesteia cu pleura! plGm/nul st/ng Hi cu inima. S *,- ,*% 1'*' #2o* / o3%-,2,# /# -o)5#7,*% #% 2o* #) '*)% =eretii stomacului sunt alcatuiti din patru staturi sau tunici : tunica mucoasa! tunica submucoasa! tunica musculara si tunica seroasa. Eunica mucoasa! sau mucoasa stomacului inveleste suprafata interna a acestui organ. <a are o culoare ro% cand stomacul este plin si alba D mata cand acesta este gol. Aa examenul cu ochiul liber se observa marele relief al stomacului! alcatuit din numeroase cute orientate dinspre cardia spre pilor. 2utele care bra%dea%a mucoasa se anastomo%ea%a intre ele sub forma retele. Aa nivelul micii curburi! cutele aceasta %ona purtand numele de soseaua gastrica. Marele relief al stomacului este re%ultanta tesutul contractiei con&uctiv musculare din a parte mucoasei! tunicii musculare la care ia structura micul submucoasei. Aa examenul cu lupa se observa relief al stomacului constituit dintr-un important numar de santuri circulare! superficiale! care impart suprafata "1 gastrica unei lipsesc!

mucoasei intr-o multime de ridicaturi mamelare cu aspect de campuri poliedrice! numite areole gastrice.

7ectiune prin membrane mucoasa a stomacului uman langa cardia c. ,landele cardiale. d. 2analele lor. cr. ,landa somilara cu cele intestinale! mm. Membrana mucoasa. m. Mucoasa musculara. m4. Eesut muscular <piteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat. <l se intinde de la cardia! unde in mod brusc inlocuieste epiteliul stratificat pavimentos al esofagului si pana la pilor unde este inlocuit de epiteliu intestinal. 'in loc in loc! epiteliul se infunda in corion! formand criptele gastrice. 2elulele epiteliale imbatranite si descuamate sunt inlocuite de celulele situate in fundul cripetelor *celulele accesorii5. Co*#o),2 este format dintr-o retea de fibre colagene si precolagene cu multe elemente elastice si celulare *fibroblaste! celule reticulate! leucocite! plasmocite5. <lementelor fibrilare si celulare li se mai adauga vase sanguine si limfatice! precum si nervi. A1%*% ,2 72%)+,2%* este alcatuit din trei tipuri de glande: cardiale! fundice si pilorice. G2%)+'2' -%*+#%2', putin numeroase si rudimentare se afla in vecinatatea cardiei. <le sunt de tip tubular! ramificat cu secretie seroasa. G2%)+'2' 5,)+#-' numite si glande principale se gasesc in regiunea fundului si corpului stomacului. 7unt glande tubulare simple sau ramificate care strabat corionul! a&ungand pana la

"0

musculara mucoasei si se deschid in grup de cate trei D patru in fundul unei cripte gastrice. 9iecare glanda pre%inta trei portiuni: - un gat situat la deschiderea in criptaJ - un corpJ - o portiune terminala. =eretele glandei este separat de tesutul con&unctiv al corionului printr-o membrana ba%ala. <l este alcatuit din patru tipuri de celule si anume: principale! parietale! auxiliare si cromoargentofine. 2elulele principale sunt ase%ate pe manbrana ba%ala! delimitand lumenul glandei. Rolul lor este acela de a sinteti%a si secreta pepsinogenul! profermentul din care ia nastere pepsina. 2elulele parietale sau adelomorfe sunt raspindite din loc in loc! printre celulele principale. Rolul acestor celule este de a elabora si secreta acidul clorhidric. 2elulele auxiliare sau accesorii sunt situate la nivelul gatului glandei. <le secreta mucus si en%ime cu actiune asupra dipeptidelor. 2elulele cromoargentofine se gasesc mai ales la nivelul portiunii terminale a glandelor principale. $cestea sunt celule de origine simpatica migrate din crestele ganglionare. Rolul lor nu este inca stabilit. G2%)+' 1#2o*#-' se alfa in regiunea antrala si pilorica! mai ales pe mica curbura. <le sunt de tip tubuloacinos! cu peretii alcatuiti din celule ce secreta un mucus deosebit din punct de vedere chimic de mucusul secretat de celelalte celule epiteliale gastrice.

2:

Eunica mucoasa este separata de tunica submucoasa prin musculara mucoasei.

9ibrele musculare longitudinale si circulare ale stomacului! *7paltehol%.5 $ceasta este constituita din fibre musculare netede! ase%ate pe doua straturi: unul intern circular si altul extern longitudinal. 2and musculara mucoasei se contracta! mucoasa se ingroasa si suprafata se cutea%a micsorandu-se. T,)#-% /,=3,-o%/% este constituita din tesut con&ctiv lax! in care se gasesc vase sanguine si limfatice! precum si plexuri nervoase vegetative. T,)#-% 3,/-,2%*% este formata din fibre musculare netede! dispuse in trei straturi: externJ 2"

mi&lociuJ intern.

9ibrele musculare oblice ale stomacului! *7paltehol%.5

7tratul extern este constituit din fibre ase%ate longitudinal! in cotinuarea stratului! longitudinal! al esofagului. <l se prelungeste cu stratul extern longitudinal al duodenului. $cest strat este bine de%voltat in regiune piloroca unde fibrele lui contribuie la formarea sfincterului piloric. 7tratul mi&lociu alcatuit din fibre dispuse circular! incercuiesc corpul stomacului si se ingroasa la nivelul pilorului unde formea%a sfincterul piloric. 7tratul intern este format din fibre musculare! dispuse oblic. $cest strat este pre%ent numai in portiune verticala a stomacului. T,)#-% /'*o%/% formata dintr-un tesut con&unctiv lax! acoperit de me%oteriu peritoneal! se intrerupe la nivelul curburilor! unde se continua cu cel al epiploomurilor! in tunica seroasa se alfa vasele si nervii care deservesc stomacul.

Fi+io'o!ia

22

7tomacul &oacG un rol nsemnat n digestie. <l constituie re%ervorul n care alimentele sunt ncGl%ite! frGm/ntate! omogeni%ate Hi supuse digestiei clorhidro-peptice. $limentele pregGtite mecanic Hi chimic prin digestia gastricG sunt treptat evacuate n duoden Hi &e&un! pentru a fi supuse unei digestii complete. 7tomacul are funcie: motorieJ secretorie.

F"n&$ia moto#i) D este asiguratG de musculatura netedG din pereii stomacului Hi constG n depo%itarea temporalG a alimentelor ingerate! amestecul lor cu sucul gastric p/na ce formea%G chimul Hi evacuarea acestuia lent Hi fracionat n duoden. $ceste activitGi sunt controlate de mecanisme neuroumorale intrinseci Hi extrinseci! declanHate Hi influenate permanent de volumul Hi compo%iia alimentelor ingerate. 7tomacul gol este lipsit de contracii. =relungirea perioadei dintre ingestile alimentare este urmatG de apariia unor cicluri de contracii care coincid cu sen%aia de foame. mplerea stomacului cu alimente are consecine diferite. In partea proximalG! a&ungerea bolulilor alimentare este urmatG de relaxarea adaptativG a musculaturii. In partea distalG ncepe o imensG activitate peristalticG. ndele de contracie sunt din ce n ce mai frecvente Hi mai puternice! ncep/nd de la mi&locul stomacului Hi progres/nd spre pilor! reali%/nd amestecul alimentelor cu sucul gastric. 2/nd undele devin suficient de puternice ca sG deschidG pilorul! ele mping n duoden Hi mici poriuni din chimul gastric! urm/nd imediat renchiderea pilorului. $ctivitatea de asemenea! peristalticG intervin Hi a stomacului este stimulatG de parasimpatic Hi inhibatG de simpatic! mecanisme umorale *enterogastronul secretat n intestin5. F"n&$ia %)&#)to#i) D constG n secreia glandelor mucoasei gastrice Hi a celulelor secretorii i%olate! produsul de secreie al glandelor gastrice fiind sucul gastric. Sucul gastric este un lichid incolor! uHor opalescent! n cantitate de "-"!5 litri n 24 h *varia%G n funcie de alimentaie5! cu urmGtoarea compo%iie: 00# apG! "# re%iduu

23

uscat format din: :!; substane organice *acid clorhidric! sGruri de 6a! N! 2a! Mg5 Hi :!4 substane organice *mucinG! en%ime5. Acidul clor,idric *(2l5. exercitG numeroase aciuni:

O intervine n procesele chimice ale digestiei! av/nd rolul fi%iologic de a

activa en%imele proteolitice din sucul gastric! favori%/nd prin combinarea cu proteinele alimentare aciunea en%imelor asupra re%ultatelor uHor atacabileJ

O activea%G pepsinogenul n pepsinGJ O are rol antisepticJ O controlea%G hematopoie%aJ O stimulea%G evacuarea gastricGJ O mpiedicG de%voltarea germenilor introduHi n stomac! odatG cu
alimentele ingerate *aciunea antisepticG5. 2oncentraia de (2l este n funcie de concentraia electroliilor din s/nge! de starea de hidratare! de irigaia sanguinG a stomacului! de concentraia de apG resorbitG de stomac! de tipul de golire a stomacului Hi de fa%ele de secreie. =rincipalele procese chimice gastrice! se desfGHoarG sub aciunea urmGtoarelor en%ime: 5epsina D principala en%imG a sucului gastric! este secretatG n formG inactivG D pepsinogen Hi este activatG n stomac de cGtre (2lJ 6a)&ermentul D pre%ent n sucul gastric al sugarului! cu rol n coagularea laptelui! prin transformarea ca%einogenului solubil! n paraca%einG! care n pre%ena 2a! se transformG n paraca%einG de calciuJ 7elatinaza lichefia%G gelatinaJ 6ipaza gastric0 D importantG mai ales la sugari! scindea%G hidrolitic grGsimile emulsionate *lapte! friHcG5. Factorul intrinsec !astle D 2astle a stabilit cG sucul gastric normal! conine o en%imG D factorul intrinsec! care asociat cu factorul extrinsec! favori%ea%G formarea principului antipernicios! care asigurG eritropoie%a normalGJ lipsa factorului intrinsec este cau%a anemiei megaloblastice +iermerJ 1ucusul gastric D are rol fi%iologic de protecie a mucoasei! mpotriva factorilor mecanici! termici! chimici! mpotriva autodigestiei acestuia datoritG aciunii (2l Hi en%imelor proteolitice! fiind un gel lubrifiant constituit din mucinG! apG! electrolii Hi

24

celule descuamate. Re%ultatul digestiei gastrice este formarea unui produs semilichid! acid! numit c,imul gastric. Reglarea secreiei gastrice se reali%ea%G prin mecanisme nervoase Hi umorale. <ste condiionatG de cantitatea Hi calitatea alimentelor ingerate. 4. =. =avlov a intreprins studiul amGnunit al secreiei gastrice Hi a elucidat! prin metoda fistulelor digestive! problema ritmului Hi mecanismului de secreie a sucului gastric. In secreia gastricG se disting trei fa%e: Fa+a &) a'i&,Fa+a !a%t#i&,Fa+a int)%tina',.

Fa+a &) a'i&, este cea mai importantG Hi cea mai bogatG n secreie acidG Hi pepsinG. <ste pusG n aciune prin intermediul vagului Hi poate fi suprimatG prin vagotomie completG. $ceastG fa%G ncepe nainte ca alimentele sG a&ungG n stomac! intervenind n secreia gastricG at/t mecanisme reflex - condiionate! vederea Hi mirosul alimentelor! c/t Hi reflex D necondiionat! exercitarea receptorilor cavitGii bucale. 7ecreia vagalG este inhibatG de atropinGJ hiperglicemia mGreHte secreia gastricG! prin stimularea centrilor vagali. $ceastG fa%G a fost consideratG n trecut! ca fa%G psihicG a secreiei gastrice. <a are fa%G scurtG de latenG! 5-; minute! este mai intensG la "5-3: minute de la ingerarea m/ncGrii Hi durea%G 3:-4: minute. Fa+a !a%t#i&, D ncepe odatG cu pGtrunderea alimentelor n stomac. 'urea%G n medie 3-4 ore Hi este independentG de controlul vagului. 2ontactul alimentelor cu mucoasa gastricG! favori%ea%G eliberarea unui hormon! care se absoarbe n s/nge Hi declanHea%G secreia clorhidro-pepticG! hormon numit gastrin0! care stimulea%G activitatea secretoare. 7e presupune cG gastrina nu ar aciona direct asupra glandelor fundice! ci numai prin intermediul histaminei. $ceastG fa%G se reali%ea%G prin: Mecanism nervos D declanHat prin digestia gastricG de cGtre alimenteJ Mecanism normal D prin eliberarea hormonului gastrinG. 'intre substanele care stimulea%G fa%a gastricG se nscriu: peptona! supa concentratG de carne sau peHte! soluiile slabe de alcool Hi ntr-o mGsurG micG! legumele. Fa+a int)%tina', D ncepe odatG cu pGtrunderea chimului acid n duoden Hi are la ba%G mecanisme reflexe Hi umorale. 2ontactul mucoasei duodenului cu anumii constitueni *proteici5 ai

25

chimului! declanHea%G secreia de gastrinG din mucoasa duodenalG! stimul/nd n continuare secreia gastricG. In aceste condiii intervine mecanism reflex! distensia efect mecanicG a duodenului! av/nd gastro-secretor. 2ercetGrile lui =avlov au demonstrat cG diferite alimente lapte! p/ine5! determinG curbe de secreie gastricG. $ceste varia%G n funcie de compo%iia a alimentelor! asigur/nd cea mai potrivitG secreie gastricG. $lte cercetGri au arGtat cG grGsimea! care exercitG o inhibiie asupra dinamicii gastrice! are o aciune inhibitoare Hi asupra secreiei gastrice prin eliberarea unui hormon inhibitor numit enterogastron. $cest hormon se formea%G at/t la nivelul duodenului c/t Hi la nivelul intestinului subire. 7e pare cG factorii stimulatori ai secreiei gastrice dispar din circulaie dupG mese. /asculariza-ia stomacului D se produce prin ramura anterioarG a arterei aorte abdominale D din care pleacG: artera gastricG st/ngG! artera splenicG! artera hepaticG comunG! ale cGror ramuri unite ntre ele formea%G arcadele arteriale pe mica curburG. 3enele iau naHtere din capilarele reelei arteriale Hi strGbat n sens invers arterelor peretelui stomacului! form/nd douG plexuri venoase! care vor urma acelaHi traseu cu arterele Hi duc s/ngele n vena portG. Aimfaticile conduc limfa n ganglionii regionali Hi apoi n canalul toracic. $rterele care hranesc peretii stomacului iau nastere din cele doua arcade de-a lungul marii si micii curburi! de unde se distribuie pe fata anterioara si posterioara a stomacului. $rcada de pe mica curbura este formata prin anastomo%a dintre artera gastrica stanga *ramura din artera celiaca5 si artera gastrica dreapta *ramuri din artera hepatica5. $rtera de pe marea curbura este formata prin anastomo%a dintre artera gastroepiploica stanga *ramura arterei splenice5 si artera gastroepiploica dreapta *ramura arterei gastroduodenale5. 9undul *fornixul5 este vasculari%at de arterele gastrice scurte *ramuri ale arterei splenice5. 'upa ce patrund in tunica seroasa si musculara! arterele formea%a la nivelul submucoasei un plex din care pleaca numeroase ramuri. 'intre acestea unele se capilari%ea%a la nivelul muscularei mucoasei! altele strabat aceasta foita si formea%a o retea de capilare dedesubtul si in &urul glandelor. 2; *carne! diferite curbe chimicG Hi un

a5 2urbura mediana diafragmatica. b5 7uprafata posterioara a stomacului c5 Marea curbura a stomacului. d5 Mica curbura a stomacului. e5 9undul stomacului f5 2ardia. g5 =ilorul h5 'uodenul. i5 =ancreasul. P5 2apul pancreasului. l5 2oada pancreasului. m5 7plina. n5 Aobul stang hepatic. o5 Aobul patrat hepatic. p5 Aobul drept hepatic. Q5 3e%ica biliara. r5 2analul coledoc. s5 3ena porta. 2>

". aorta descendenta *abdominala5. 2. artera frenica inferioara. 3. artera celiaca. 4. artera gastrica stanga. 5. artera splenica. ;. artera hepatica. >. artera coronara dreapta. 1. artera gastroduodenala. 0. artera gastroepiploica dreapta. ":. artera pancreaticoduodenala. "". artere gastrice mici. "2. artera gastroepiploic stanga. "3. artera cistica. "4. artera mesenterica supoerioara.

3enele i-au nastere din capilarelele retelei arteriale pre%entate mai sus. <le strabat in sens invers peretele stomacului! formand un prim plex venos intre fundul glandular si musculatura mucoasei si un al doilea plex in submucoasa. 'e aici ele urmea%a traiectul arterelor! ducand sangele direct sau indirect in vena porta. Aimfaticele se formea%a in portinea superioara a mucoasei! dand nastere unui prin plex subglandular. 'upa ce strabat musculatura mucoasei! vasele limfatice formea%a la nivelul submucoasei un al doilea plex! apoi D la nivelul tunicii musculare un al treilea plex. 'e aici limfa este condusa! prin vasele limfatice mai mari! la ganglionii limfatici regionali si! mai departe! in canalul toracic. %nerva-ia stomacului este asiguratG de plexul gastric format din fibre simpatice Hi parasimpatice. 4nervaia provine din plexul celiac. 9ibrele nervoase formea%G n peretele stomacului plexul me%enteric Hi plexul submucos 6ervii stomacului provin din sistemul nervos vegetativ parasimpatic *nervul vag5 si simpatic *plexul celiac5. 6ervii vagi *drept si stang5 coboara de-a lungul esofagului si se unesc la nivelul micii curburi! de un trimit ramuri pe ambele fete ale stomacului. 'in plexul celiac pornesc ramuri care se indreapta spre stomac si la nivelul regiunii pilorice se unesc cu ramurile nervului vag. 9ibrele nervoase simpatice si parasimpatice formea%a in peretii stomacului doua plexuri: unul in tunica submucoasa! numit plexul submucos *Meissner5 si altul in tunica musculara! numit plexul mienteric *$uerbach5. 21

=lexurile sunt formate din fibre nervoase si din celule nervoase. 'in aceste plexuri pornesc fibre nervoase care se distribuie la fibre musculare! la epitelilul mucoasei gastrice! precum si la glande. I) '/ #),2 /,= #*' 4ntestinul subtire este cel mai lung segment al tubului digestiv! masurand peste 4 metri. <l se intinde de la pilor pana la valvula ileocecala *locul in care comunica cu intestinul gros5. 4ntestinul subtire are trei portiuni: duodenulJ &e&unul si ileonul

'uodenul si pancreasul D,o+'),2 repre%inta portiunea initiala a intestinului subtire si se intinde de la sfincterul piloric pana la unghiul pe care acesta il face cu &e&onul! numit unghi duodeno&e&unal. <l are o lungime de circa 3: cm. 2ea mai mare parte a acestui segment al intestinului subtire este situata inapoia peritoneului parietal! unde ocupa o regiune profunda si unde este fixat pe peretele posterior al abdomenului! la nivelul vertebrelor ""-"2. Mi&loacele de fixare ale duodenului sunt: continuitatea cu stomacul si &e&onulJ ligamentele peritonealeJ 20

pediculi vasculari.

.o#ti"ni') %i #a/o#t"#i') 0"o0)n"'"i. 'uodenul are forma unei potcoave in scobitura careia sa gaseste capul pancreasului. <l cuprinde 4 mari portiuni: bulbul duodenal! portiunea descendenta! portiunea ori%ontala si portiunea ascendenta. B"'1"' 0"o0)na' este prima portiune a duodenului si se intinde de la pilor pana la colul ve%icii biliare unde formea%a flexura duodenala superioara. <l repre%inta portiunea mobila a duodenului si este acoperit in intregime de peritoneu. +ulbul duodenal este legat de ficat! cu care vine in raport prin ligamentul duodenohepatic. Po* #,)'% +'/-')+') % repre%inta cel de-al doilea segment al duodenului. <a se intinde de la flexura duodenala superioara pana la flexura duodenala inferioara *limita inferioara a capului pancreasului5 si are o directie verticala! coborand pe partea dreapta a vertebrelor lombare A" D A2. portiunea descendenta repre%inta cel de-al doilea segment al duodenului. =ortiunea descendenta vine in raport cu fata inferioara a ficatului si cu ve%ica biliara! situate anterior! cu rinichiul drept! ba%inetul drept! vena cava inferioara situate posterior. 2oncavitatea duodenului incon&oara capul pancreasului cu care vine in raport. =ortiunea descendenta este intretaiata de radacina me%ocolonului transvers. Po* #,)'% o*#6o) %2% ? repre%inta cel de-al treilea segment al duoadenului. <a se intinde de la flexura duodenala inferioara pana la punctul in care duodenul intalneste vasele me%enterice superioare. $re un traiect ori%ontal! de la dreapta la stanga! trecand prin spatele vaselor me%enterice superioare si prin fata coloanei vertebrale si a vaselor mari *aorta si vena cava inferioara5. Po* #,)'% %/-')+') % este cel de-al patrulea segment al duodenuluiJ continua portiunea ori%ontala pana la felxura duode&e&unala. $nterior ea vine in raport cu ansele &e&unale. 7e gaseste in firida colica stanga. Eunica mucoasa sau mucoasa duodenului tapetea%a suprafata interna a acestui organ. Aa examinarea cu ochiul liber se observa ca mucoasa duodenala care repre%inta niste cuta transversale! denumite plici circulari sau valvule transversale conivente. Erebuie sa retinem ca aceste plici lipsesc la nivelul mucoasei bulbului duodenal. =e portiunea descendenta se afla 2 ridicaturi mamelonare! numite papile si anume: papila duodenala mare si papila diodenale mica.

3:

=apila duodenala mare *canucula mare5 are in interiorul ei un mic diverticul! numit ampula lui 3arter! prin care canalul @irsung se varsa in canalul coledon. Aa punctul de varsare a acestor canale se afle sfincterullui Rddi! alcatuit din muschi nete%i. =apila duodenala mica *canucula mica5 se gaseste cu 2 cm mai sus de papila duodenala mare! in ea se deschide canalul pancreatic secundar al lui 7antorini. Aa examenul cu lupa se observa niste proeminente semanatoare unor lamele anastomo%ate. $cestea sunt vilo%itatile intestinale. Mucoasa duodenala are! in linii generale! aceleasi caractere stucturale ca si mucoasa intestinala! fiind formata dintr-un epitelui si un corion. 7landele duodenului sunt de 2 tipuri8 AieberPuhn pre%ente in tot intestinul subtireJ +rummer existente numai in duoden.

$cestea din urma sunt glande mucoase! tubuloacinoase! al caror canal <xcretor sinuos se deschide la ba%a vilo%itatilor! fie intr-o glanda tubulara AieberPuhn. <le se afla tot in corionul tunicii mucoase! cat si in tunica submucoasa. =artea secretoasa este alcatuita din celule poliedrice ase%ate pe o menbrana ba%ala *celule de tip mucos5. =rintre celule de tip mucos se gasesc si celulele de tip seros *=oneth5. 2analul excretor este captusit de acelasi tip de celule care se gasesc in portiunea excretoare! la care se adauga celule caliciforme. Eunicile submucoasa si musculara sunt! din punct de vedere al structurii! asemanatoare cu tunicile corespun%atoare ale &e&unului si ileonului. Eunica seroasa incon&oara in intregime numai bulbul duodenal! in rest aceasta tunica! formata din peritoneul parietal! se gaseste numai pe suprafata anterioara a duodenului.

Va%&"'a#i+atia %i in)#2atia 0"o0)n"'"i $rterele care iriga duodenul sunt ramuri din artera pancreaticoduodenala superioara *ramura din artera gastroduodenala5 si din artera me%enterica superioara5. 3enele drenea%a sangele catre vena porta! iar limfaticele duc limfa catre ganglionii regionali si mai departe spre canalul toracic. 6ervii provin din sistemul nervos vegetativ simpatic si parasimpatic care formea%a plexurile submucoase *Meissner5! situat la nivelul tunicii submucoase si mienteric *$uerbach5! la nivelul tunicii musculare.

3"

1.3 FI3IOLOGIA A.ARATULUI 4IGESTIV $paratul digestiv are ca functie principala digestia si absortia substantelor alimentare! deci &oaca un rol esential in nutritia organismului. =rin digestie intelegem totalitatea transformarilor fi%ice si chimice pe care le sufera alimentele in diferitele segmente ale tubului digestiv. 2a urmare a acestor transformari! moleculele complexe! insolubile ale diferitelor substante nutritive din alimente *glucide! lipide! proteine5 sunt descompuse in molecule simple! solubile! care pot trece din tubul digestiv *mediul extern5 in sange sau limfa *mediul intern5. 4n procesul de digestie intervin en%imele secretate de glandele din mucoasa tubului digestiv si de glandele anexe ale acestuia. 'igestia se produce numai in acele segmente ale tubului digestiv in care se secreta en%ime specifice si anume in cavitatea bucala *digestia bucala5! in stomac *digestia gastrica5 si in intestinul subtire *digestia intestinala5. $laturi de aparatul respirator si circulator! aparatul digestiv asigura organismlui materialul necesar functionarii vitale! acopera pierderile energetice! inlocuieste materialul u%at si procura elementele necesare de%voltarii organismului. A2#3') '2' $limentele sunt substante complexe pe care omul le introduce in tubul digestiv! le digera! le absoarbe si le foloseste pentru procurarea de energie! biosinte%a componetelor celulare! catali%a biologica si intretinerea altor functii. $limentele contin asa numitele principii alimentare pre%entate de glucide! lipide! proteine! saruri minerale si vitamine. 4n afara acestor substante folositoare organismului! alimentele mai contin si alti compusi pe care organismul nu-i digera si nu-i absoarbe. G2,-#+'2' constituie sursa principala de energie pentru organismul uman! acoperind 5:-;:# din valoarea energetica a ratiei alimentare. 4n afara rolului lor de furni%or de energie! glucidele din alimente mai au si un rol plastic! ele fiind folosite la sinte%a unor compusi ce intra in alcatuirea materii vii. Ma&oritatea glucidelor alimentare provin din regnul vegetal. 'intre mono%aharide! cele mai importante sunt pento%ele si hexo%ele. =rimele nu pre%inta o valoare energica prea mare! dar &oaca un rol plastic sau structural important! deoarece o parte dintre ele participa la biosinte%a aci%ilor nucleici. (exo%ele si anume gluco%a! fructo%a! galacto%a si mono%a se gasesc in cantitati mai mari in alimente. 32

=rincipala hexo%a este gluco%a care se gaseste atat libera! cat si sub forma de di%aharide si poli%aharide. ,luco%a libera este pre%enta in catitati mai mari in fructe! ca de exemplu struguri. 9ructo%a sau levulo%a se gaseste in stare libera in unele fructe si in catitati mari in miere *1:#5. ,alacto%a se intalneste numai sub forma combinata cu gluco%a! alcatuind impreuna lacto%a. 'intre di%aharidele care au valoare nutritiva pentru om mentionam: %aharo%a! lacto%a si malto%a. Baharo%a este cel mai raspandit di%aharid din natura. =rin hidroli%a en%imatica sub actiunea %aharo%ei ea se descompune intr-o molecula de gluco%a si una de fructo%a. Aacto%a este %aharul din lapte! singurul di%aharid de origine animala. =rin hidroli%a en%imatica! ea se descompune sub actiunea lacto%ei din tubul digestiv intr-o molecula de gluco%a si una de galacto%a. Malto%a! un di%aharid predominant in deosebi in bere se descompune sub actiunea mato%ei in 2 molecule de gluco%a. 'intre poli%aharide mai importante pentru nutritia omului sunt amidonul si glicogenul. $midonul este un polimer al gluco%ei de origine vegetala. <l se afla depo%itat sub forma de granule in seminte si radacinile unor plante. =rin fierbere! coacere si digestie! amidonul se desface in compusi intermediari cu molecule mai mici! numiti dextrine. 7ub actiunea amila%ei din saliva si sucul pancreatic! amidonul este descompus in aceste dextrine si chiar in malto%a. ,licogenul este tot un polimer al gluco%ei dar de origine animala. <l repre%inta forma sub care gluco%a se gaseste depo%itata in organismul animal. ,licogenul este solubil in apa si se descompune pe cale en%imatica in malto%a si apoi in gluco%a. L#1#+'2' repre%inta ca si glucidele o sursa principala de energie. <le acopera 2:-3:# din valoarea energetica a ratiei alimentare. Aipidele constituie prin excelenta unui aliment de re%erva! ele putand fi depo%itate in catitati mari in tesutul adipos. 'e asemenea! lipidele din alimente sunt folosite de organism pentru formarea diferitelor structuri celulare. 2ea mai mare cantitate de lipide din alimente se gaseste sub forma de lipide simple sau trigliceriale *grasimi neutre5. 'intre lipidele complexe! fosfolipidele si colesterolul! lipsesc din alimentele de origine vegetala. 4n grasimile provenite din regnul animal predomina aci%ii

33

oleic si palmitic! in timp ce aci%ii linoleic si linolenic constituie componentii principali ai uleiului vegetal. $proximativ doua treimi din lipidele alimentare se pre%inta sub forma de lipide propriu-%ise *uleiul vegetal comestibil! untul! untura5 si numai o treime se gasesc in amestec cu celelalte principii alimentare. P*o '#)'2' sunt substante prin excelenta cu rol plastic in organism. 2resterea si de%volatarea celulelor! a tesuturilor sunt in totdeauna conditionate de pre%enta proteinelor! ele fiind principalele componente structurale si functionale ale materii vii. =roteinele au un rol energetic! dar contibutia lor la acoperirea cheltuielilor de energie este mult mai mica decat cea a glucidelor si lipidelor. 'upa cum se stie! proteinele sunt substante complexe alcatuite din unitati structurale numite aminoaci%i. Reamintim ca aminoaci%ii sunt legati intre ei prin legaturi peptidice *-2R-6(-5 care i-au nastere prin unirea gruparii carboxilice a unui aminoacid cu gruparea aminica a altui aminoacid si eliminarea unei molecule de apa. =e de lata parte! hidroli%a en%imatica a proteinelor care are loc in tubul digestiv! i-au nastere produse intermediare numite proteo%e! peptoni si peptide. 2and descompunerea este completa! aminoaci%ii sunt eliberati si absorbiti ca atare. =lantele pot sinteti%a toti aminoaci%ii necesari provenid de la compusii chimici organici. Rrganismul omului si al animalelor nu are aceasta capacitate de aceea pntru a obtine toti cei 2: de aminoaci%i necesari sinte%ei proteinelor proprii! el trebuie sa consume alimente de origine vagetala care contin proteine! cu toti aminoaci%ii. $minoaci%ii pe care organismul omului nu-i poate sinteti%a se numesc aminoaci%i esentiali *ve%i metabolismul proteinelor5. =roteina are o valoare bilogica cu atat mai mare cu cat contine mai multi aminoaci%i esentiali. 2and proteina nu inglobea%a toti aminoaci%ii esentiali! valoare nutritiva este sca%uta. =roteinele de origine animala au o valoare biologica superioara proteinelor de orgine vegatala. 2antitatea minima de proteine necesare organismului pentru acoperirea perderilor in 24 h este de circa "5-2: gr de proteine pentru un organism de >: Pg. 7ursa principala de proteine o constituie carnea! pestele! ouale! bran%a! laptele si unele legume uscate *fasolea! ma%area5. S%*,*#2' 3#)'*%2' /# $# %3#)'2' sunt! de asemenea! principii nutritive care se gasesc in alimente. 34

Sa vedem acum care este compozitia catorva alimente mai importante. =ainea D alimentul de ba%a al unei parti din populatia globului! contine toate substantele plestice si energetice. =ainea integrala poate sa intretina viata si activitatea unui om daca este asociata cu unele grasimi si vitamine *$!'!2!+5. Rre%ul contine! ca si painea! toate principiile alimentare! cu mentiunea ca ore%ul decoticat este lipsit de vitamine din grupa +. =astele faineoase *macaroanele! taitei! fideaua5 au o valoare nutritiva mai mare decat painea! deoarece la prepararea lor se adauga oua! care sporesc cantitatea de proteine! lipide! saruri minerale si vitamine. 2artofii contin o mare cantitate de amidon si comparativ cu painea! multe vitamine si saruri minerale. 2arnea si derivatele din carne au toate principiile alimentare. <le sunt indispensabile alimentatiei atat pentru acoperirea minimului de proteine! cat si pentru continutul lor bogat in vitamine si saruri minerale. 2a si carnea! laptele si derivatele din lapte contin toate categoriile de substante nutritive: glucide! lipide! proteine! saruri minerale! vitamine. $sa se explica de ce noul-nascut se poate hrani exclusiv cu lapte de la mama. n alt aliment complet este oul. Aegumele ver%i sunt bogate in saruri si vitamine hidrosolubile! in componenta lor intra! cantitati mici de glucide si multa celulo%a. $sa cum vom vedea celulo%a nu este atacata de en%imele existente in tubul digestiv! ci se elimina o data cu materiile fecale. 9ructele si legumele au o valoare calorica sca%uta! dar sunt totusi! bogate in saruri minerale si vitamine! precum si in hexo%e si di%aharide. D#7'/ #% 7%/ *#-% Eransfromarile mecanice si chimice pe care le sufera alimentele in interiorul stomacului poarta numele de digestie gastrica. $ceasta este re%ultanta a 2 functii principale ale stomacului: secretorie si motorie. F,)- #% /'-*' o*#' % / o3%-,2,# 9unctia secretorie a stomacului consta in elaborarea sucului gastric de catre glandele mucoasei gastrice.

35

$ceasta este un lichid incolor usor opalescent si cu o greutate specifica de "!::;-"!::0. 2antitatea de suc gastric secretat de stomac varia%a in functie de alimentatie! fiind in medie de "-"!5 "824 ore. a5 Com/on)nt)') %"&"'"i !a%t#i& %i #o'"' 'o# in 0i!)%ti) 7ucul gastric este alcatuit din apa *00#5 si dintr-o foarte mica proportie! "# de subsatnte solide! organice si anorganice. 7ubstantele anorganice sunt repre%entate de acidul clorhidric si de diferitele saruri de sodiu! potasiu! calciu si magne%iu. 'intre acestea! indeosebi clorura de sodiu! clorura de potasiu si fosfatii de calciu si magne%iu. o A&i0"' &'o#6i0#i&! substanta anorganica principala si caracteristica asucului gastric! intervine in procesele chimice ale digestie. <l se afla atat sub forme libera cat si sub forma legata. $cidul clorhidric liber determina =(-ul sucului gastric! care este cuprins intre "!5 si 2!5. Aocul de formare si modul in care ia nastere acidul clorhidric nu sunt inca preci%ate. <xista unele dove%i care arata ca acidul clorhidric este secretat de glandele regiunii fundice si anume de celulele marginale sau parietale ale acestor glande. Rolul fi%iologic al acidului clorhidric consta in aceea ca activea%a en%imele proteolitice din sucul gastric. <l se combina cu proteinele alimentare si formea%a combinatii usor atacabile de catre an%ime. $cidul clorhidric contibuie! de asemenea! la solubi%area nucleoproteinelor si a colagenului! la precipitarea ca%einogenului din lapte si la evacuarea continutului gastric. 4n sfarsit! pre%enta acidului clorhidric in stomac impiedica multiplicarea microorganismelor a&unse aici odata cu alimentele! deci acest acid are un rol antiseptic. 7ubstantele organice sunt repre%entate prin mucina si prin en%ime. o M"&ina este formata din glicoproteine. <a are rolul de a prote&a mucoasa gastrica impotriva actiunii acidului clorhidric! a en%imelor proteolotice si a iritatiilor mecanice produse de alimente. Mucina este secretata de celulele epiteliale de la suprafata mucoasei. Mucusul gastric este un gel cu structura complexa contituit din mucina! apa! electroliti si celule descuamate! el se gaseste pe suprafata mucoasei gastrice sub forma unui strat subtire. Rolul fi%iologic al acestui mucus este de a apara mucoasa gastrica impotriva agentilor mecanici! termici si chimici. 'e asemenea! mucusul gastric prote&ea%a mucoasa gastrica impiedicand autodigestia acesteia sub actiunea combinata a en%imelor proteolitice si a (2l. 3;

o En+im)') sunt repre%entate prin pepsina! labfermentul si lipa%a gastrica. =epsina este o en%ima secretata de catre celulele principale ale glandelor regiunii fundice! sub forma de pepsinogen *en%ima inactiva5! care este transformat in pepsina sub influenta (2l din sucul gastric. 4n aceasta consta actiunea activatoare a (2l. =epsina este o en%ima proteolitica care hidroli%ea%a proteinele alimentare. <a actionea%a in mod optim in limitele =h-ului acid! reali%at de (2l. =epsina produce degradarea partiala atat a proteinelor de origine animala! cat si acelora de origine vegetala. 9ragmentele care se desprind din macromolecula proteica sunt de marimi diferite! purtand denumirea de albumo%e primare! albumo%e secundare si peptoni *polipeptide5. =epsina nu ataca anumite proteine! cum sunt! de exemplu! mucina si Peratina! iar nucleotproteinele sunt putin atacate de aceasta en%ima. =epsina mai produce si coagularea laptelui. Aabfermentul! chimo%ima sau renita gastrica! este o en%ima pre%enta in sucul gastric al sugarului. 2a si pepsina! el este secretat de celulele principale ale glandelor gastrice sub forma de proferment si activat de (2l. Aa adulti! labfermentul lipseste din sucul gastric. Rolul fi%iologic alacestei en%ime este important la sugari! pentru ca precipita co%einogenul solubil din lapte! pe care i-l transforma in cofeina si paracofeinat de calciu. 7epararea laptelui care ramane in stomac si alt lichid evacuat rapid in intestin! permite stomacului sugarului sa primeasca o cantitate considerabila de lapte in raport cu volumul sau. Aipa%a gastrica este o en%ima care actionea%a aupra lichidelor alimentare. <a are o importanta mare la sugar si redusa la adult. Aipo%a gastrica scindea%a hidrolitic grasimile fin emulsionate! care se gasesc in lapte. 15 R)!'a#)a %)&#)ti)i !a%t#i&) 7ecretia sucului gastric este declansata si reglata prin 2 mecanisme principale: un mecanism reflex! prin care se reali%ea%a reglarea reflexa! un mecanism umoral! prin care se reali%ea%a reglarea umorala a secretiei gastriceJ R'72%*'% *'52'@% consta in participarea diferitilor centri nervosi in mecanismul de secretie al sucului gastric. $rcul reflex al reflexului gastrosecretor este foarte complex. Receptorii se gasesc in diferitele segmente ale aparatului digestiv *stomac! gura! etc5. 2aile aferente sunt numeroase! dupa sediul receptorilor. 2entrii nervosi ai arcului reflex sunt! de asemenea complecHi si multiplii! fiind situate in diferitele eta&e ale sistemului nervos central! dar 3>

cu o predominanta in substanta reticulata din bulb. 2aile aferente sunt repre%entate de sistemul nervos vegetativ si in deosebi de parasimpatic *nervul vag5. R'72%*'% ,3o*%2% consta in participarea la mecanismul de secretie a sucului gastric a hormonului numit gastrina. $cesta ia nastere in mucoasa stomacului si in regiunea pilorica dupa 2:-4: minute de la ingestia alimentelor *de la contactul cu alimentele5! trece apoi in sange si! a&ungand la glandele gastrice! le stimulea%a secretia. P*o-'/,2 7%/ *o/'-*' o* /' +'/5%/o%*% #) 9 5%6': -'5%2#-%, 7%/ *#-% /# #) '/ #)%2%. F%6% -'5%2#-% se reali%ea%a exclusiv printr-un mecanism reflex si anume prin reflexe neconditionate si conditionate. 2ontactul alimentelor cu mucoasa bucala este urmat de o abundenta secretie de suc gastric bogat in (2l si in pepsina. $limentele excita mugurii gustativi din mucoasa bucala. 4nfluxul nervos care ia nastere este condus pe caile aferente la un centru gastrosecretor! situat in bulb! iar de aici la nucleul dorsal al vagului! de unde pe calea nervului vag este transmis la glandele stomacului care secreta sucul gastric. 7ectionarea nervului face ca declansarea reflexa a secretiei gastrice sa nu mai aibG loc. 2entrul gastrosecretor din substanta reticulata din bulb se afla sub influenta centrilor vegetativi din hipotalamus. Reflexul gastrosecretor se poate obtine si prin simpla vedere a alimentelor! prin mirosul sau %gomotul caracteristic! care provoaca secretia gastrica fara ca alimentele sa ia contact cu receptorii cavitatii bucale. 4n acest ca%! secretia gastrica este declansata printr-un reflex conditionat! deoarece ea se produce inainte ca alimentele sa fi a&uns in cavitatea bucala. =rin excitarea receptarilor din organele de simt! de catre aspectul si mirosul alimentelor! se declansea%a un relex conditionat urmat de raspuns gastrosecretor. 9a%a cefalica a secretiei gastrice a fost demonstrata de 4. =. =avlov prin metoda Kpran%ului fictivL. n caine purtator de fistula esofagiana si de fistula gastrica secreta ori de cate ori primeste alimente care nu vin in contact cu mucoasa gastrica ele iesind in afara prin deschiderea esofagului. 9a%a cefalica are o durata relativ scurta! nedepasind mai mult de 3: minute. 'in cantitatea totala de suc gastric care insoteste ingerarea hranei! aproximativ 25-3:# se eliberea%a in fa%a cefalica. $ceasta fa%a are o importanta deosebita! deoarece pe de o parte grabeste procesul de digestie! iar pe de alta initiea%a mecanismele fa%elor urmatoare ale secretiei gastrice. F%6% 7%/ *#-% a secretiei gastrice are la ba%a mecanisme duble nervoase si umorale. =rimele sunt mai putin importante. 4n aceasta fa%a! secretia apare ca re%ultat al pre%entei alimentelor in stomac. 31

Mecanismul nervos este declansat de distensia stomacului pe care o produc alimentele. Mecanismul principal al fa%ei gastrice este numoral. 2ontactul alimentelor cu mucoasa gastrica din regiunea antrala stimulea%a aparitia hormonului numit gastrina! care este transportat de sange la nivelul celulelor gastrosecretorii pe care le activea%a. ,astrina este un polipetid in structura caruia intra "> aminoaci%i. Mecanismul umoral actionea%a cateva ore! atata timp cat hrana ramane in stomac! fiind astfel responsabil de secretia unei importante cantitati de suc gastric. 2and =(-ul acestui suc a&unge in &urul cifrei 2! secretia de gastrina este oprita printr-un mecanism de retractie negativa. F%6% #) '/ #)%2% a secretiei gastrice se reali%ea%a tot prin ambele mecanisme! reflexe si umorale! dar cu predominenanta evidenta a celor din urma. 4n acesta fa%a! secretia gastrica este declansata de pre%enta chimului gastric in duoden. 4n cursul fa%ei intestinale se produce numai aproximativ 5# din totalul secretiei gastrice. =re%enta chimului in duoden nu mai provoaca stimularea secretiei gastrice! ci inhibitia ei. $stfel! in cursul fa%ei intestinale! lipidele inhiba secretia si motricitatea gastrica atunci cand vin in contact cu mucoasa duodenala. 4nhibitia secretiei gastrice se reali%ea%a printr-un hormon denumit entreogastron! care ia nastere in celulele mucoasei duodenale ca urmare a contactului lor cu chimul gastric. <l a&unge pe cale circulatorie la nivelul glandelor gastrice si inhiba atat secretia de pepsina! cat si de (2l. =rivita in ansamblu! secretia gastrica este declansata printr-un mecanism exclusiv nervos *reflexe neconditionate si conditionate5 in fa%a cefalica si continuata printr-un mecanism predominat umoaral in fa%ele gastrica si intestinala. 7ecretia gastrica este conditionata astfel! atat cantitativ! cat si calitativ de natura si cantitatea alimentelor ingerate. 7-a constat ca anumite alimente! ca de exemplu! carnea! pestele! painea alba! etc. produc cea mai mare cantitate se suc gastric. F"n&tia moto#i) a %toma&"'"i 4n aceasta notiune sunt incluse toate miscarile imprimate peretilor stomacului de catre contractia musculaturii acestora. <le sunt de 2 feluri: peristatice si tonice. M#/-%*#2' 1'*#/ % #-' au un caracter ondulatoriu *unde de contractie si de relaxare5! ele pornesc de la cardia si se propaga pana la pilor! unde se strang sau se continua pana la rect si constau din inele succesive de contractii si de relaxari ale musculaturii circulare ale peretilor. 30

ndele peristatice se succed la interval de "5-2: secunde. M#/-%*#2' o)#-' sunt reali%ate de contractia intregii musculaturi a stomacului. <le sunt miscari de adaptare a capacitatii stomacului la continutul sau! asigurand contactul intim al mucoasei gastrice cu alimentele. =e masura ce alimentele se acumulea%a in stomac! contractia musculaturii peretilor stomacului scade ca intensitate! permitand inmaga%inarea unei cantitati importante de alimente si invers! pe masura ce alimentele parasesc stomacul! tonusul muscular creste! permitand contactul cu alimentele. 2ontractiile tonice apar de-a lungul peretelui gastric incepand din apropierea cardiei si pana la nivelul pilorului. <le sunt de mai mica intensitate decat cele peristatice. Re%ultatul miscarilor stomacului este pre%entata pe de o parte! de amestecare a alimentelor cu sucul gastric! iar pe de lata parte! de evacuarea gastrica. ,olirea sau evacuarea gastrica este re%ultanta unor procese motorii care interesea%a atat stomacul cat si duodenul. 4n acest proces! un rol deosebit il are sfincterul piloric care se inchide si se deschide in mod ritmic. 9unctia motorie a stomacului se afla sub controlul nerviilor simpatici si parasimpatici *nervul vag5! precum si sub controlul umoral. 6ervul vag stimulea%a miscarile peristaltice! iar simpaticul le inhiba. 7e considera ca in diencefal ar exista un centru nervos care ar controla motilitatea gastrica.

T#an% o#ma#i') %"1%tant)'o# a'im)nta#) in %toma& $&unse in stomac! alimentele se asea%a dupa deglutitie! in staturi concentrice! in ordinea sosirii dinspre curbura mare spre cardia! amestecandu-se initial numai in parte cu sucul gastric. =rin miscarile peristaltice si tonice ale stomacului! alimentele sunt mai bine amestecate si imbibate cu suc gastric si transformate din punct de vedere fi%ic! intr-o masa eterogena! care poarta numele de chim gastric. =aralel cu modificarile fi%ice! alimentele incep sa fie transformate si din punct de vedere chimic prin actiunea en%imelor asupra principiilor alimentare. 4n chimul gastric se gasesc proteine! lipide si glucide in cantitati diferite in raport cu compo%itia alimentelor ingerate. =roteinele sunt supuse actiunii pepsinei si transformate in polipeptide! cumoscute sub demunirea de albumo%e si peptone. 7pre deosebire de proteinele din care i-au nastere! albumo%ele si peptonele sunt solubile. 4:

4nainte de a intra sub actiunea hidrolitica a pepsinei! proteinele din lapte sunt coagulate prin interventia labfermentului *la sugar5. Aipidele nu sufera transformari chimice! importante la nivelul stomacului! deoarece lipa%a gastrica nu poate actiona asupra lor la =h-ul acid existent in sucul gastric. 6umai la sugari! unde =h-ul sucului gastric este mai putin acid lipa%a gastrica poate actiona asupra grasimilor din lapte care sunt fin emulsionate. ,lucidele raman de asemenea netransformate din punct de vedere chimic! deoarece in sucul gastric nu exista en%ime specifice. 4n stomac mai continua sa actione%e !asupra amidonului *pentru o perioada scurta de timp5 amina%a salivara! a&unsa aici odata cu bolul alimentar. $sadar! numai proteinele sufera transformari chimice importante in interiorul stomacului! celelalte principii alimentare *glucidele si lipidele5 ramanand din acest punct de vedere! practic netransformate. 'esavarsirea digestiei proteinelor! glucidelor si lipidelor se face in intestinul subtire. D#7'/ #% #) '/ #)%2% Eotalitatea transformarilor fi%ice si chimice pe care le sufera alimentele in interiorul intestinului subtire poarta numele de digestie intestinala. Aa acest proces complex participa trei organe importante si anume: pancreasul! ficatul si intestinul subtire. =ancreasul ia parte prin secretia de suc pancreatic! ficatul prin secretia de bila! iar intestinul subtire prin secretia sucului intestinal si prin miscarile intestinului. $sadar! digestia intestinala este o re%ultanta a actiunii combinata a sucului pancreatic! bilei! sucului intestinal si a miscarilor intestinului. 'igestia intestinala continua digestia bucala si digestia gastrica! iar re%ultatul final al acesteia consta in descompunerea proteinelor! lipidelor si glucidelor pana la elementele lor structurale care pot fi absorbite in sange: aminoaci%i! aci%i grasi! glicerol si mono%aharide. S,-,2 1%)-*'% #7ucul pancreatic! produs de secretie al pancreasului exocrin este secretat de glandele pancreatice! colectat de canalul @irsung si varsat in intestinul subtire la nivelul duodenului impreuna cu bila prin ampula lui 3ater. <l este un lichid limpede cu un =h in &ur de 1. 2antitatea de suc pancreatic varsata in duoden in 24 h este de "5:: D 2::: ml. 7ucul pancreatic are ca principale componente: apa! substante minerale si en%ima pancreatice *proteolitice: tripsina si chimotripsina5! amilolitice *amila%a5 si lipolitice *lipa%a5. 4"

 B#2% +ila! produs de secretie exocrina a ficatului! este secretata in mod continuu de celulele hepaticeJ aceasta poarta numele de bila hepatica. 4n perioadele interdigestive! bila hepatica este transportata prin canalul hepatic si cistic in ve%icula biliara! unde se acumulea%a si se concentrea%a de aproximativ ": ori! aceasta se numeste bila ve%iculara. +ila este un lichid a carei culoare varia%a in raport cu provenienta ei. 2ea care se scurge din ve%icula biliara fiind mai concentrata este de culoare bruna D inchisa! iar cea care se scurge din canalul coledoc si din canalele hepatice este de culoare galben-aurie. +ila hepatica are o reactie alcalina *=(S>!5-15! iar bila ve%iculara! una usor acida *=(S;->5. 4n 24 h! ficatul secreta ;::-1:: ml de bila. +ila este compusa din 0># apa si 3# substante organice si anorganice. S,-,2 #) '/ #)%2 7ucul intestinal produs de secretie a glandelor AieberPuhn din mucoasa intestinala este un lichid albicios! uneori vascos! cu un =h cuprins intre > si 1. 2antitatea de suc intestinal secretata in 24h varia%a intre "::: si 3::: ml. Com/on)nt)') %"&"'"i int)%tina' %i #o'"' 'o# in 0i!)%ti). 7ucul intestinal este alcatuit din apa! saruri minerale si substante organice. 7arurile minerale sunt repre%entate de saruri de 6a! N! 2a si Mg dintre care cele mai importante sunt: clorura si bicarbonatul de sodiu! care-i dau =h-ul alcalin. 7ubstantele organice au ca repre%entanti mucusul intestinal si diferite en%ime: peptida%e! di%aharide si lipa%e. 4n peretele intestinal se gasesc si en%ime care actionea%a asupra aci%ilor nucleici si anume nucleo%a! nucleotida%a! nucleo%ida%a. Reglarea secretiei intestinale este dubla: nervoasa si umorala. intestinului subtire. <xcitatia mecanica a mucoasei intestinale de catre alimente! si indeosebi de celulo%a! care este nedigerabila! declasea%a un reflex secretor! local! al carui arc se inchide in plexurile nervoase! intrinseci din peretele intestinal. 2antitatea si calitatea secretiei intestinale sunt imfluentate de sistemul nervos! extrinsec! simpatic si parasimpatic care aduc influxul nervos din diferiti centri vegetativi ai sistemului nervos central. Reglarea umorala se reali%ea%a prin intermediul unei substante care ia nastere in mucoasa intestinala! numita enterocrinina. $ceasta substanta nu a fost inca i%olata si purificata. 42 Reglarea nervoasa se reali%ea%a prin intermediul reflexelor la care participa inervatia vegetativa intrinseca si extrinseca a

 M#/-%*#2' #) '/ #)%2' /# *o2,2 2o* #) +#7'/ #' =rin miscarile intestinului se asigura contactul cat mai intim al alimentelor cu sucurile digestive din intestin si deci marirea suprafetei de atac al alimentelor de catre en%ime. 'e asemanea miscarile intestinului asigura inaintarea masei alimentare de-a lungul tractului digestiv. $ceste miscari complexe sunt de 3 feluri: peristaltice! segmentare si pendulare. Mi%&a#i') /)#i%ta'ti&) au un caracter asemenator celor esofagiene si gastrice. <le constau dintr-o unda de contractie precedata de una de relaxare! ce se propaga din aproape in aproape de-a lungul intestinului! totdeauna in acelasi sens *de-a lungul duodenului! &e&onului si ileonului5. Miscarile peristaltice au ca re%ultat inaintarea alimentelor. <xcitatiile puternice ale peretelui intestinal! pot produce unde antiperistaltice care se propaga in directia inversa. Mi%&a#i') %)!m)nta#) constau in aparitia din loc in loc a unor inele de contractie care impart un segment intestinal mai mare in segmente intestinale mai mici. 'upa un interval de timp relativ scurt! apar alte inele de contractie locali%ate exact in mi&locul primelor segmente! in timp ce acestea se relaxea%a. 7uccesiunea grupelor de contractii se produce la om cu o frecventa de 18min.! avand un caracter ritmic. $ceste contractii nu progresea%a de-a lungul intestinului si nu deplasea%a continutul intestinal. Miscarile segmentare intervin in digestie prin amestecarea alimentelor cu sucurile digestive din intestin. Mi%&a#i') /)n0"'a#) sunt repre%entate la om de contractii ritmice ale unor anse intestinale! care se lungesc si se scurtea%a. <le a&uta la deplasarea continutului intestinal pe distante mari si contribuie la amestecarea alimentelor cu sucurile digestive din intestin. <xcintantii naturali care declansea%a miscarile intestinului subtire sunt repre%entati de alimentele care actionea%a mecanic! chimic sau combinat! asupra mucoasei intestinale. Reglarea miscarilor intestinului subtire este dubla! nervoasa si umorala. R importanta deosebita o au plexurile Meissner si $uerbach care se alfa sub dependenta centrilor nervosi din maduva spinarii si encefal. 6ervul vag *parasimpatic5 aduce impulsuri care maresc intensitatea miscarilor intestinului! iar nervul splahnic *simpatic5 reduce intensitatea miscarilor acestuia. 4n reglarea miscarilor intestinului subtire intervin si reflexele conditionate. $sa se explica de ce miscarile peristaltice apar in mod obisnuit imediat dupa ingestia de alimente. 7e presupune ca in reglarea activitatii motorii! a intestinului subtire intervine si un mecanism umoral! care se ba%ea%a pe 43

eliberarea unei substante numite serotonina. $ceasta este secretata de celule cromofine ale mucoasei intestinale sub actiunea excinatilor naturali care maresc presiunea intraintestinala. 7erotonina actionea%a asupra pragului de excitatie! a receptorilor mucoasei! pe care i-l scade marind astfel intensitatea activitatii motorii a intestinului. Reglarea nervoasa si umorala a miscarilor intestinului subtire are ca re%ultat final evacuarea continutului acestuia in cec. Eimpul necesar chimului gastric pentru a strabate intregul intestin subtire este de 4 D 5 h. 3alvula ileocecala se deschide in mod ritmic in momentul cand unda peristaltica care strabate intestinul subtire a a&uns la nivelul acesteia. 2u fiecare unda peristaltica trec din intestinul subtire in cec aproximativ 2 ml de continut intestinal lichid amestecat cu ga%e. $cest lichid contine foarte putine substante nutritive! ma&oritatea acestora fiind absorbite in timpul celor 4 D 5 h cat strabat intestinul subtire. A=/o*= #% #) '/ #)%2% $bsorbtia intestinala este un proces complex care consta in trecerea substantelor alimentare din tubul digestiv in mediul intern al organismului. 2avitatea bucala! stomacul! colonul si rectul sunt segmente ale tubului digestiv in care procesul de absorbtie este slab repre%entat. Aa nivelul stomacului se absorb intr-o anumita masura apa! clorurile! alcoolul! bioxidul de carbon si unele medicamenteJ iar la nivelul colonului si in special al cec-ului are loc tot re%orbtia de apa si de substante minerale. Rrganul cel mai important si mai adaptat pentru functia de absorbtie este intestinul subtire. Aa nivelul acestuia se absorb toate substantele alimentare necesare organismului. M)&ani%m"' a1%o#1ti) int)%tina') nitatea structurala functionala a absorbtiei este vilo%itatea intestinala! iar in cadrul acesteia un element de mare importanta i-l constituie celula absorbanta si membrana ba%ala a epiteliului. 2elula absorbanta este preva%uta cu microvili *microvilo%itati5 si caniculi ce patrund in celule. 4n aceasta %ona au loc o serie ce procese chimice care intervin in mod activ in transferul substantelor alimentare din lumenul intestinal in celula absorbanta. Eransportul substantelor alimentare din lumenul intestinal in sange si limfa presupune traversarea de catre aceste substante a epiteliului care inveleste substanta vilo%itatilor intestinale si a membranei ba%ale pe care acesta este aplicat.

44

. 3ilo%itati intestinale cu vase sanguine si limfatice *2adiat.5 3ilo%itatile intestinale intervin in absorbtie! pe de o parte prin proprietatile structuralfundamentale speciale ale celulelor absorbante! iar pe de alta parte prin cresterea considerabila a suprafetei de absorbtie si prin contractiile pe care le repre%inta. 2ontractiile vilo%itatilor produc evacuarea sangelui si a limfei din vasele sanguine si limfatice care intra in structura lor deplasand astfel substantele absorbite prin trunchiurile limfatice si prin patul vascular. $ceste contractii sunt declansate de exercitarea mucoasei intestinale prin proprietatile mecanice si chimice ale chimului alimentar. <xcitatia mecanica era un rol deosebit. 7-a demonstrat ca vilo%itatea intestinala se contracta chiar la atingerea cu un fir de par. <xcitatia chimica ar provoca aparitia in mucoasa intestinala a unei substante! numita vilichinina! care ar fi un hormon specific! capabil sa declanse%e contractia vilo%itatilor intestinale. Eransportul substantelor alimentare din lumenul intestinal in mediul intern se produce prin 2 mecanisme! unul pasiv si altul activ. Eransportul pasiv consta in trecerea substantelor prin peretele intestinal conform legilor fiBice ale difu%iei si osmoxei. 7ubstantele alimentare trec din lumenul intestinal! unde concentratia 45

lor este mai mare! in vasele sanguine si limfatice din vilo%itatea intestinala! unde ele au o concentratie mai mica. $ceste transport nu presupune interventia unor reactii chimice speciale consumatoare de energie. Eransportul activ consta in trecerea substantelor alimentare din lumenul intestinal! unde concentratia lor este mai mica! in vasele vilo%itatilor intestinale! unde concentratia lor este mai mare. $cest transport se reali%ea%a prin interventia unor reactii chimice specifice ce au loc in celulele absorbante! reactii care se produc cu consum de energie si care au ca re%ultat trecerea substantelor din lumenul intestinal in corpul celulelor absorbante! apoi mai departe! in vasele sanguine si limfatice. Reactiile chimice care stau la ba%a transportului activ sunt putin cunoscute. A=/o*= #% 1*o '#)'2o* $bsorbtia proteinelor se face sub forma de aminoaci%i! fiecare aminoacid fiind absorbit printr-un mecanism activ specific in functie de structura chimica si de proprietatile lui strereochimice. $minoaci%ii! dupa ce au traversat aceste celule! trec in vasele sanguine! ale vilo%itatii intestinale si apoi in torentul circulator. $bsorbtia intestinala a aminoaci%ilor este rapida! maximum de concentratie in sange observandu-se la 3: min dupa ingestia proteinelor. Aa nou nascut proteinele se absorb si sub forma de petide cu lanturi scurte *de alfatripeptide5 dar in cantitati foarte mici. 7e considera ca globulinele D anticorpii din colostru *lapte de mama5 sunt absorbite ca atare prin mecanismul pinocito%ei. $bsorbtia acestor proteine *imunoglobuline5 determina transmiterea de la mama la nou nascut a re%istentei fata de infestii. A=/o* #% 2#1#+'2o* ,rasimile neutre sunt substante sub forma de aci%i grasi! glicerol! mono si digliceride. 4nainte de a fi absorbiti! acesti aci%i se unesc cu sarurile biliare! formand niste compusi complesi coleinici solubili. Rdata a&unsi in interiorul celulei absorbante acesti compusi coleinici se desfac! iar aci%ii grasi eliberati se reunesc cu glicerolul si cu alte substante! luand astfel nastere grasimile specifice organismului nostru. $ci%ii grasi cu lanturi scurte care repre%inta ": D 2: # din totalitatea grasimilor absorbite! trec direct in sange din vena porta! datorita hidrosolubilitatii lor. ,licerolul! care! spre deosebire de aci%ii grasi este hidrosolubil! se absoarbe ca atare. 4n acelasi mod sunt absorbite monogliceridele si digliceridele! dupa ce au fost emulsionate in picaturi foarte fine de catre sarurile biliare. 7e admite ca o foarte mica parte din grasimile neutre 4;

*trigliceride5 se absorb ca atare prin mecanismul pinocito%ei dupa ce! in prealabil! au fost emulsionate in particule foarte fine. ,rasimile neutre trec! intr-o proportie de ;:# din celula absorbanta in vasele limfatice ale vilo%itatii intestinale! a&ungand in cele din urma in sange. Restul de 4: # se absorb direct in sange. 3asele chilifere centrale sunt comprimate ritmic datorita contractiei vilo%itatilor intestinale! limfa! care contine grasimile absorbite fiind pompata catre trunchiurile colectoare limfatice. $tat trigliceridele absorbite ca atare cat si cele sinteti%ate in celulele absorbante din glicerol si aci%i grasi sunt transportate de plasma si de limfa sub forma unor mici picaturi! numite chilomicroni! in alcatuirea carora intra trigliceridele! colesterolul si fosfolipide! plus o cantitate mica de proteine care le fac hidrofile si le asigura un anumit grad de stabilitate. 2hilomicronii trec mai intai in vasul chilifer central al vilo%itatilor care ii varsa odata cu limfa! in sangele venos. $proximativ 1: D 0: # din totalitatea grasimilor absorbite din intestin sunt transportate in sange sub forma de chilomicromi. 9iind hidrosolubile! fosfolipidele se absorb usor! trecand in sangele venei porte. 2olesterolul este mai intai emulsionat! apoi solubili%at sub actiunea sarurilor biliare. R parte se esterifica in aci%i grasi sub actiunea unei en%ime secretate de pancreas *colesterolestero%a5. A=/o*= #% 72,-#+'2o* ,lucidele sunt absorbite sub forma de mono%aharide: hexo%e *gluco%a! fructo%a! mono%a si galacto%a5 si pento%e *xilo%a si ribo%a5. Mono%aharidele se absorb atat pasiv! prin difu%iune! ca de pilda pento%ele! cat si activ! ca de pilda hexo%ele. Mecanismul intim al absorbtiei active nu este complet elucidat. 'upa teoria clasica a fosforilarii! hexo%ele ar fi intai cuplate cu acidul fosforic cu care formea%a compusii fosforilati si apoi absorbite. 'upa alte teorii hexo%ele ar fi cuplate cu natriul sau cu o substanta transportoare de natura necunoscuta. $bsorbtia glucidelor este influentata de hormoni *corticosuprarenali! tiroidieni! hipofi%ari5. Mono%aharidele absorbite trec direct in sange. A=/o*= #% %1'#, % '2'- *o2# #2o* /# % $# %3#)'2o* 2% )#$'2,2 #) '/ #),2,# /,= #*'. $pa este absorbita printr-un proces pasiv dupa legile difu%iei si ale osmo%ei. 4onii de 6aT sunt absorbiti in cantitate mare de catre mucoasa intestinului subtire impreuna cu ioni de 2l. 4onii de 2aTT sunt absorbiti activ! in special! in duoden si &o&en. 4n mecanismul de absorbtie al 2aTT intervin vitamina ' si hormonul paratiroidian. 4>

'in cantitatea totala de calciu ingerat numai o parte este absorbita! in raport cu nevoile organismului. $bsorbtia fierului se face sub forma de ioni ferosi *9eTT5 printr-un mecanism activ! in care rolul principal il &oaca o substanta proteica pre%enta in celule mucoasei duodenale si a &e&onului! numita apoferitina. 9ierul se uneste cu apoferitina dand feritina! forma de depo%it! sub care acest element se afla in mucoasa duodenala. 4n raport cu concentratia fierului! plasma sanguina! feritina din mucoasa duodenala eliberea%a fierul care se uneste cu o proteina din sange! numita transferina sau siderofilina. 7ub aceasta forma el este transporta in organele de depo%it! repre%entate in special de splina si ficat. 'upa cum se vede! nu toata cantitatea de fier ingerata este absorbita ci numai 3;# cantitate necesara pentru acoperirea pierderilor fi%iologice. 7e presupune ca ionii (T! NT! MgTT! =R4(-! (2R3- se absorb prin mucoasa intestinului subtire tot printr-un mecanism activ. 3itaminele hidrosolubile sunt absorbite foarte rapid prin mucoasa intestinala. 'intre acestea! absorbtia vitaminei +"2 impune pre%enta unei mucoproteine secretate de mucoasa gastrica si duodenala! numita factorul intrinsec *2astle5. 3itaminele liposolubile sunt absorbite prin interventia grasimilor si a sarurilor biliare.

41

'$E< '46 A4E<R$E R$ '< 7=<24$A4E$E<

40

2.1. ETIOLOGIE

7tudiile au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cau%e ce duc la aparitia ulcerului gastroduodenal sunt: a5 Ca"+) !)n)ti&) <xistenta unuia sau mai multor factori genetici implicati in aparitia ulcerului duodenal a fost de foarte mult timp banuita. 'iverse studii au de%valuit o parte din componenta genetica a etiopatogeniei ulcerului duodenal. $gregarea familiala a cau%elor de ulcer duodenal a fost evidentiata de mult timp! insa interpreatarea cau%alitatii este dificila deoarece se regasesc doua posibilitati de explicare a fenomenului si anume: pe de o parte ereditatea comuna poate &ustifica aparitia cau%elor de ulcer cu frecventa crescuta in anumite familiiJ pe de alta parte! ipote%a contrara afirma existenta unor obiceiuri alimentare si8sau boli infectioase comune! familiale. 7tudii relative recente au reali%at totusi! certificarea interventiei factorului ereditar in etiopatogenia ulcerului duodenal. $ceste studii au urmarit! comparativ! aparitia ulcerului la gemeni mono- si di%igoti iar! pe de alta parte au cautat si stabilit legatura dintre expresia antigenica a unor celule si frecventa de aparitie a ulcerului duodenal *antigenul de grup sanguine $+R5. 7e admite! in principiu ca! daca boala ulceroasa este eminamente de cau%a genetica concordanta ar fi fost de "::# pentru gemenii mono%igoti si s-ar fi gasit un procent nerelevant in ca%ul gemenilor di%igoti. Rationamentul invers aprecia%a ca! daca factorul genetic nu este implicat! ulcerul duodenal ar fi avut aceasi incidenta atat la mono%igoti cat si la di%igoti. Re%ultatele au aratat insa valori intermediare intre cele doua situatii teoretice anterioar pre%entate! ceea ce repre%inta un argument pentru explicatia acceptata a%i! si anume ca exista cu certitudine o corelatie genetica pentru boala ulceroasa dar aceasta nu este o afectiune in principal genetica ci asocia%a in etiologie si alti factori cu pondere variabila. n alt argument in favoarea acestui determinism genetic partial al ulcerului duodenal il constituie si datele care arata legatura cu grupul sanguine *$+R5 si respective cu statutul de secretornonsectretor al bolnavilor respective. $ird a aratat ca exista o frecventa cu 3:-4:# mai crescuta a ulcerului duodenal la cei cu grup sanguine R. 4n plus! >5# dintre cei cu ulcer duodenal si grup R sunt si secretori pentru antigenul de grup * antigenul ( se regaseste in saliva si sucul gastric5 si doar 25# sunt non-secretori. 7urprin%ator insa! nonsecretorii au o frecventa mai mare cu 35-4:# a ulcerului duodenal *modul in care antigenul de suprafata prote&ea%a mucoasa gastro-duodenala este inca neelucidat5. $stfel! riscul calculat pentru non-secretori de a face ulcer duodenal este de 2!5. $lte studii au gasit corelatii variate intre grupul sanguin si complicatiile bolii ulceroase si chiar leagate de momentul debutului si de clinica acesteia. 7e pare ca bolnavii cu grup R si ulcerul duodenal au o rata mai mare de aparitie a complicatiilor hemoragice si perforative. Eotodata! s-a constat o 5:

preponderenta crescuta a ulcerului duodenal familial cu debut precoce in cadrul anumitor populatii dar! surprin%ator! fara a apare cu o incidenta crescuta la cei grup R din cadrul acelasi populatii *2hina! 2ehoslovacia! 7cotia5. 4n plus! s-a pus in evidenta ca hemoragia apare mai frecvent ca si complicatie in ca%ul ulcerelor duodenla cu debut precoce. Aa bolnavii cu debut tardiv si grup sanguine R complicatiile mai frecvent intalnite sunt perforatia sau steno%a. $desea! la acesti bolnavi ulcerul este extreme de virulent! gigant si uneori postbulbar sau multiplu. <ste demonstrate la ora actuala ca! la bolnavii cu ulcer duodenal si grup R! si in special la cei cu antecedente familiale! exista o evidenta crestere a aciditatii gastrice prin pipersecretie clorhidro-peptica. Modalitatea in care factorii genetici intervin in etiopatogenia ulcerului duodenal este partial inteleasa. 2el mai adesea hipersecretia gastrica fiind determinata de cresterea evidenta la acesti bolnavi a masei celulelor parietale *M2=5 sau8si cum s-a evidentiat relativ mai recent si prin existenta unei sensibilitati crescute a celulelor parietale la gastrina la care se adauga! probabil si modalitatea de influentare a re%istentei la agresiune a barierei mucoepiteliale prin imunoglobulinele pre%ente la nivelul membranei celulare *fapt demonstrate pentru antigenele de grup sanguine5. 15Ca"+) 0) m)0i" $cesti factori sunt variati iar ponderea lor in etiopatogenia ulcerului duodenal si in producerea perforatiei este! de asemenea variabila. 2ei mai cunoscuti sunt: 4. $ntiinflamatoarele nesteroiidiene *$4675 si steroidiene 44.9umatul 444.7tresul 43.2onsumul de droguri *cocaine5 Antiin 'amatoa#)') n)%t)#oii0i)n) 7AINS5 %i %t)#oi0i)n) Modul de actiune al steroi%ilor este cunoscut. 7pre deosebire de acestia! $467 au actiune agresiva directa asupra barierei mucoepiteliale fapt evident in ca%ul ulcerului gastric *ulcer in care apararea mucoasei gastrice este veriga slaba5 dar mai putin demonstrat in ca%ul ulcerului duodenal. Eotusi! prevalenta ulcerului duodenal la cei cu tratament cronic de $467 a crescut in ultimile decade de la "# la 1# in timp ce consumul de steroi%i! la nivel populational! a ramas relativ constant. 7teroi%ii ca si particularitatile clinice si de tratament imunosupresiv intalnite la transplantatii renali sau cardiaci explica aparitia perforatiilor ulceroase la acesti bolnavi! este drept insa mai rar. Mecanismele prin care $467 conduc la distructia barierei mucoepiteliale sunt urmatoarele:

5"

O inhibarea ciclooxigena%ei cu scaderea producerii de prostaglandine *cu rol protectiv la nivelul mucoasei gastrice D =,<2! =,92a5J O inhibarea secretiei de mucus si bicarbonat la nivel duodenal O reducerea fluxului sanguine la nivelul circulatiei din mucoasa gastrica *se pare ca in actiunea asupra microcirculatiei gastrice are un rol negative si leucotriena '45. <xperimente repetate au demonstrat si o actiune directa a $467 asupra mucoasei gastro-duodenale constand in scaderea parcelara a fluxului sanguin la acest nivel cu aparitia ero%iunilor cand se depaseste un anumit nivel. $cestea pot fi prevenite prin administrarea de prostaglandine. $467 au! de asemenea! rol important si in aparitia recurentelor. F"mat"' 9umatul este un important factor etiologic in aparitia ulcerului duodenal. Aa fumatori incidenta ulcerului duodenal este dubla. 7-a stabilit si o relatie cantitativa intre numarul de tigari fumate si intervalul de timp pana la aparitia ulcerului duodenal. 9umatul intervine si ca factor de recidiva! dupa unii autori ca cel mai important factor de recidiva ulceroasa. Modalitatile de actiune a nicotinei! cosiderata actualmente ca cea mai importanta componenta din tutun in raport cu etiologia ulcerului sunt variate: O nicotina induce le%iuni microscopice ale mucoasei gastrice si! totodata agravea%a le%iunile produse de etanol la acest nivelJ O nicotina reduce fluxul sanguine duodenal *nu si pe cel gastric5 si determina inhibarea sinte%ei de prostaglandine! in special =,<2 *effect de&a evident dupa fumatul a 3 tigari5 O nicotina determina scaderea =,<2 din sucul gastric *aceasta este creditata si cu actiune protective locala5J O administrarea de nicotina conduce la hiperpla%ia masei celulelor paretaleJ O atat nicotina cat si fumatul ca atare au efecte de inhibare a secretiei bicarboantate duodenopancreatice ceea ce scade capacitatea de aparare a mucoasei duodenale. =ractic! la bolnavul cu ulcer duodenal! fumatul prin nicotina dar probabil si prin alti componenti! are efect de augumentare a secretiei clorhidro-peptice ba%ale cat si asupra celei nocturne ceea ce conduce la mentinerea aciditatii duodenale un interval de timp mai lung *inclusiv debitul acid maximal cu pentagastrina este marit la acesti bolnavi5 St#)%"' 7tresul are inca un rol insuficient elucidat. 7tudiile efectuate s-au concentrat pe legatura dintre trasaturile de personalitate si pe impactul evenimentelor stresante. 7tudiile efectuate de $lp si de catre <llard au demonstrate ca agentii de stress cronic de tipul frustrarilor importante sunt! in mod independent! asociati cu aparitia sau recaderile ulcerului duodenal. 'e asemenea! a fost studiata 52

legatura dintre trasaturile de personalitate si boala ulceroasa. n studiu efectuat pe 2::: de recruti a aratat ca cei cu conflicte de personalitate sunt predispusi la ulcer. 7e accepta ca bolnavii cu ulcer au! in mod semnificativ! o dependenta marcata! sunt mai pesimisti si au frecvent tendinte hipocondrice. na din problemele care implica evaluarea corecta a acestui factor este imposibilitatea de a cuantifica exact stresul individual! evenimente similare fiind percepute diferit din acest punct de vedenre de catre personae diferite. 4ntervin si alte variabile cum ar fi inteligenta individuala! tipul personalitatii! gradul de educatie! statutul social! varsta! experienta. R alta distinctie trebuie facuta! si anume cea legata de stresul social *de exemplu: populatia rurala care migrea%a la oras isi modifica rata de aparitie a ulcerului5. $cesti bolnavi au o rata mai mare de aparitie a ulcerului cat si a perforatiei ulceroase. 7i profesia se constituie intr-un factor de risc in aparitia ulcerului duodenal. $stfel! un studiu efectuat in 6orvegia a aratat ca exista un risc de ulcer de 2 ori mai mare de aparitie a ulcerului duodenal la lucratorii din transporturi! iar un alt studiu efectuat in 7. .$. a gasit o incidenta a ulcerului duodenal de 2!4# pe an la controlorii de trafic aerian fata de incidenta in populatia obisnuita unde se inregistra o incidenta de doar "!1# a ulcerului duodenal. $cesta demonstrea%a si gradul diferit de stres al diferitolor profesii. 6u numai rata ulcerului duodenal este influentata de stres ci si rata complicatiilor. =rima observatie datea%a din al 2-lea ra%boi mondial cand s-a ridicat suspiciunea ca exista o legatura intre cresterea perforatiilor ulceroase si raidurile aeriene asupra Aondrei. 7tudiile recente efectuate in (ong-Nong au demonstrat legatura directa dintre ulcerul duodenal perforat si diverse scoruri de stres social. Con%"m"' 0) 0#o!"#i 7&o&aina5 2onsumul de droguri repre%inta un factor recunoscut in producerea ulcerului. <ste posibil ca rolul acestora in aparitia bolii ulceroase sa fie mascat de tulburarile de comportament si personalitate caracteristica! in general! acestor pacienti. Modul prin care drogurile contribuie la aparitia ulcerului este diferit in raport cu clasa de subsante dar nu se pot negli&a efectele farmacologice clasic stiute *ma&oritatea acestor substante actionea%a direct asupra secretiei gastrice si sistemului nervos vegetative5. Relationarea anumitor droguri cu perforatia unui ulcer duodenal este bine evidentiata asta%i pentru cocaine si derivati. 4n plus! statutul social mai redus al acestor bolnavi explica de ce infectia cu (.p)lori este practice "::# pre%enta la acestia.

53

&5 8)'i&o1a&t)# /9'o#i Rolul germenului (elicobacter p)lori in gene%a ulcerului duodenal ca si in ca%ul ulcerului gastric a fost intens studiat in ultimii ani. (elicobacter p)lori! este un cocobacil ,ram negative cu 5 flageli descoperit de (oUard 7teer in "0>5. Rolul sau in etiopatologia bolii ulceroase a fost demonstrat si afirmat de F.R. @arren si +.F. Marshall in "010. 9orma sa de surub ii permite sa se insinue%e in mucusul gastric a&ungand la nivelul mucoasei. $ceasta il apara de acidul clorhidric din stomac permitandu-4 sasupravietuiasca. 4n plus! microorganismul poseda si o puternica urea%a sa scinde%e urea din sucul gastric cu producerea de amoniu si 2R2. $ceasta atmosfera este cea care prote&ea%a germenele de actiunea acidului clorhidric. (elicobacter p)lori pre%inta antigene de suprafata care ii permit sa se lege de receptorii celulelor epiteliale gastrice. Microorganismul exercita o actiune inflamatorie asupra mucoasei care mareste exudatul. Re%ulta o crestere a nutrientilor necesari germenelui. (elicobacter p)lori este un germene intotdeauna pathogen! determinand gastrita de tip +. 4n general! gastrita este antrala darn u rareori cuprinde intregul stomac. 4nitial! aceasta are aspect acu *are o durata de saptamani5 dupa care devine cronica.

(elicobacter p)lori 4nflamatia continua a mucoasei gastrice conduce in timp la atrofie si distructie celulara *responsabilii fiind en%inele agentului pathogen D urea%a! catala%a! protease! fosfolipa%a $2! fosfolipa%a 2- dar si radicalii liberi de ox)gen si metabolitii acestuia5. 4n plus! in situatia locali%arii preponderant antrala! (. p)lori determina o importanta crestere a aciditatii gastrice.

54

Modul in care intervine (. p)lori in aparitia ulcerului duodenal este inca discutat desi marea ma&oritate a specialistilor tind sa ii acorde o pondere din ce in ce mai mare. 4n populatie infectia cu (. p)lori se gaseste la 4:-;:# din persoanele din tarilor vestice *este de aproape "::# in cele tropicale si lumea a treia5 fiind mai frecventa in ariile urbane decat in cele rurale de unde si atitudinea unor gastroenterologi de a considera ulcerul o boala care trebuie abordata in maniera epidemiologica. 4n ca%ul ulcerului duodenal! (. p)lori a fost gasit cu o frecventa de 0:-05#. 2eea ce este mai dificil! este demonstrarea rolului direct la microoganismului in etiopatogenia bolii ulcesoase altfel ca aceasta poate fid oar o asociere non-cau%ala. <xista date care atesta ca! sub actiunea prelungita a aciditatii! la nivelul duodenului are loc o metapla%ie gastrica a celulelor duodenale .$ceste %one de metapla%ie ce se comporta ca si mucoasa gastrica sub actiunea (elicobacter p)lori *re%ultand inflamatie si distructie celulara care vor accentua actiunea clorhidro-peptica5. 7inteti%and! (elicobacter p)lori produce hipergastrinemie si hiperaciditate printr-un mecanism insuficient preci%at si! totodata prin echipamentul en%imatic bogat pe care il poseda actionea%a! atat direct cat si indirect asupra mucoasei gastrice fiind un factor care nu trebuie negli&at in patogenia ulcerului duodenal. 'e asemenea! metabolitii produsi de (V p)lori determina degradarea glicoproteinelor mucusului sca%and capacitatea acestuia de a impiedica retrodifu%iunea ionilor de (T . 7e para ca si sinte%a prostaglandinelor *au rol protective la nivelul mucoasei gastro-duodenale5 este diminuata in infectia cu (. p)lori. 7-au emis doua ipote%e cu privire la efectul h)peracid al (V p)lori! si anume: O sinte%a unei proteine care inhiba celula parietala conducand prin feed-bacP la hipergastrinemie compensatoreJ O interventia directa asupra feed-bacP-ului normal al gastrinei prin inhibarea somatostatinei care! la randul ei este inhibitor al gastrineiJ 7-a demonstrat ca efectul (V p)lori depinde si de raspunsul ga%dei la pre%enta germenului. <xista studii care au evidentiat si alti germeni in craterul ulceros *inclusive levruri5. $ceste date fac dificila estimarea rolului exact al (. p)lori in etiopatogenia ulcerului duodenal. $rgumente pro si contra sunt inca discutate si disputate! dar cert este ca! la ora actuala! nu exista o dovada clara ca folosirea numai a agentilor anti(elicobacter conduce la vindecarea ulcerului duodenal. n studiu *"00>5 efectuat de Aee s.a. arata ca nu exista diferente semnificative in ceea ce priveste evolutia bolnavilor care au necesitat interventie chirurgicala pentru ulcerul duodenal in raport cu pre%enta sau absenta (elicobacter p)lori. $lti autori gasesc (. p)lori in perforatia ulceroasa duodenala in peste 02# din ca%uri si cu o gravitate crescuta a infectiei in aceste ca%uri. 4n plus! tratarea postoperatorie a bolnavului cu ulcer duodenal perforat in vederea eradicarii germenilor scade numarul recurentelor ulceroase. 4n ceea ce priveste ulcerele duodenale acute perforate! se pare ca (. p)lori nu are nici un 55

rol. 'e asemenea! un studiu recent demonstrea%a ca nu exista nicio relatie intre perforatia ulcerului duodenal *acut sau cronic5 si infectia cu (. p)lori. (elicobacter p)lori este! se pare! un factor ad&uvant important in producerea perforatiei la utili%atorii de cracP * combinatie de droguri pe ba%a de cocaine5 7inteti%and modalitatile prin care actionea%a (elicobacter p)lori in producerea ulcerului duodenal sunt acceptate urmatoarele ipote%e: O disruptia directa a mucoasei prin actiunea echipamentului en%imatic al germenului si influenta acestuia asupra citoPinelor sau fosfolipa%eiJ O stimularea factorilor de agresiune *secretia acido-peptica5J O activarea monocitelor si macrofagelor cu eliberarea de E69 *Eumor 6ecrosis 9actor5! de 4nterleuPina " *4A"5 precum si de radicalii liberi de oxigenJ O producerea de autoanticorpi care actionea%a cu tesuturile pastriceJ O inhibitia somatostatinei si consecutive cresterea secretiei de gastrinaJ 'eterminarea pre%entei germenilor se face prin numeroase teste! unele foarte accesibile si usoare cum ar fi cel respirator co do%area 2! sau cel rapid cu ure%a. 'e asemenea! endoscopic se poate evidential pe lama germenele in coloratii de tip ,iemsa. n alt aspect mai recent este evidentierea unor subspecii in cadrul speciei (elicobacter p)lori! cu agresivitate evidentiata in raport cu altele. $cestea sunt caracteri%ate de pre%enta statusului genetic po%itiv pentru citotoxinele cag $ si vac $. $ceste subspecii! se pare! sunt cele implicate in gene%a bolii ulceroase in timp ce celalate par a fi fara eulcero-genetic sigur. 7ituatia impune o reevaluare pentru ca se ridica intrebarea daca tratamentul anti(elicobacter devine necesar in toate situatiile. 'eocamdata! opinia generala este ca tratamenul anti(elicobacter etse obligatoriu! fapt sustinut de seriile care demonstrea%a re%ultate superioare in raport cu recurenta. 05 Ca"+) a'im)nta#) 'ieta are rol evident in aparitia ulcerului duodenal. 'e asemenea! in 2hina si 4ndia in %onele cu alimetatie bogata in ore% a fost raportata o frecventa mai mare a ulcerului duodenal decat in alte %one ale acelorasi tari in care predomina alimentatia pe ba%a de grau. 7e pare ca dieta bogata in fibre are rol protective pentru mucoasa gastrica prin substante asemanatoare structural sau ca efect cu prostaglandinele cat si prin tocoferol. 7-a demonstrat ca alimetele bogate in fibre produc o tamponare importanta a aciditatii gastrice precum si reducerea cantitatii de pepsina. Aa protectia mucoasei gastrica contribuie si saliva prin factorul de crestere epithelial *,95 pe care acesta il contine. Masticatia insuficienta intervine prin scaderea cantitatii de saliva! in etiopatogenia ulcerului. $cidul linoleic din alimente se pare c intervine! de asemenea! ca un factor 5;

protective al mucoasei gastrice. Mecanismul prin care unele alimente contribuie la ulcerogene%a pare a fi prin producerea unor Petoaldehide determinand scaderea glutationului celular ceea ce conduce la o scadere a protectiei celulare. 9actorii etiologici identificati mai sus contribuie intr-o maniera complementara cu pondere variata in producerea ulcerului duodenal si! partial si in producerea complicatiei perforative* cum este ca%ul distensiei mecanice produse de alimente sau stagnarea exagerata a continutului gastric5 dar dictonul lui N 7chUart% datand din "0": ?Rhne MagensaftPein peptishes ,eschUur? *9ara suc gastric acid nu exista ulcer peptic?5 isi pastrea%a deplina valabilitate si a%i! astfel ca veriga pe care actionea%a acesti factori in producerea ulcerului duodenal este in ultima instanta secretia clorhidropeptica. Modalitatea de producere a perforatiei duodenale propriu-%ise este! probabil re%ultatul actiunii unui factor mecanic. $cest survine pe un perete de&a modificat *subtiat5 de procesul ulceros. $cest factor mecanic nu este insa frecvent regasit in clinica *nu toti bolnavii cu perforatie duodenala pre%inta! anamnestic! ingestie recenta de alimente5. 'esi continutul alimentelor poate avea rol in producerea evenimentului acut al perforatiei! totusi aceasta are mai multa important prin gradul de contaminare a peritoneului si! implicit prin gravitatea peritonitei. 4n producerea perforatiei pot intervene si alti factori fiind recunoscuta predilectia la perforatie a ulcereloe pacientilor cu consum cronic de $467 *antiiflamatorii nesteroidiene5. =roducerea ulcerului gastro-duodenal repre%inta ruperea echilibrului intre factorii de agresiune si factorii de aparare ai mucoasei gastrice si duodenale in sensul cresterii factorilor de agresiune si8sau scaderii factorilor de aparare. 4ntensificarea factorilor de agresiune (ipersecretia de acid clorhidric a fost considerata ca fiind principalul factor ce determina aparitia ulcerului gastro-duodenal sub varsta de 3: de ani. 2au%ele hipersecretiei sunt multiple: - populatia crescuta de celule parietale - cresterea conducerii vagale - hipersecretia acida nocturna la ulcerosi -hiperfuncia celulelor gastrice secretoare *celulele ,5 si hipergastrinemia postprandiala -secreia acida stimulata de alimente *la bolnavii cu ulcer duodenal in activitate se observa o exagerare a secretiei acide de catre alimente si prelungirea postprandiala acesteia - tulburarile de motilitate ce intervin in mod diferit in ulcerul duodenal fata de ulcerul gastric. =acientii cu ulcer gastric au o hipomotilitate gastrica cu sta%a si distensie mecanica a peretilor gastrici! ceea ce duce la hiperaciditate 5>

2.2. ANATOMIE .ATOLOGIC

Eermenul de ulcer semnificG o lipsG de substanG parietalG cu progresiune de la nivelul mucoasei spre seroasG. <ste cunoscutG predilecia ulcerului de a avea anumite locali%Gri. Lo&a'i+a#) Aocali%area dupG clasificarea Fohnson descrie trei tipuri de ulcer gastric: U'&)#"' !a%t#i& tip % caracteri%at prin locali%are la nivelul capului gastric! care alGturi de tulburGrile de motilitate Hi vasculari%aie repre%intG principalii factori incriminai n apariia ulcerelor. U'&)#"' !a%t#i& tip %% este locali%at tot la nivelul capului gastric dar este asociat cu ulcer duodenal sau piloric *steno%G piloro-bulbarG5 n care sta%a antralG Hi hipersecreia gastricG acidG consecutivG &oacG rol principal n patogene%G! astfel ulcerul gastric tip 44 este secundar Hi determinat patogenic de ulcerul duodenal steno%ant. U'&)#"' !a%t#i& tip %%% are o locali%are antralG n special prepiloricG *comport/ndu-se ca un ulcer duodenal5 fiind caracteri%at de creHterea masei celulelor parietale! hipersecreie gastricG acidG *uneori normosecreie5! deplasarea distalG a &onciunii mucoasei antrale cu cea oxinticG Hi absena modificGrilor inflamatorii gastrice *care apar nsG la nivelul regiunii piloro-duodenale5. Aa aceastG clasificare 2sendes a adGugat ncG douG tipuri care se nt/lnesc n practicG: U'&)#"' !a%t#i& tip %/ locali%at la nivelul micii curburi! foarte sus! sub cardia U'&)#"' !a%t#i& tip / situat pe marea curburG n vecinGtatea unirii poriunii ori%ontale cu poriune verticalG. Aocali%area ulcerului duodenal este preponderent pe peretele anterior *52#5 urmatG de locali%area pe peretele posterior *33#5! mica curburG *5#5! marea curburG *>#5 Hi v/rful bulbului duodenal *3#5.

9ig. 5 - Aocali%area ulcerului duodenal 51

2.9. EVOLUTIE <volutia este prin excelenta cronica! caracteri%andu-se prin alternanta de perioade de activitate cu perioade de acalmie. 4n ma&oritatea ca%urilor! ulcerul gastric corect tratat evoluea%a spre cicatri%are. Recidiva in ulcerul gastric este mai putin frecventa decat in cel duodenal. <a apare dupa o perioada de remisiune de durata mai mica sau mai mare *saptamani! luni! ani5. Eendinta la inchiderea ulcerului se constata mai ales in ulcerele recente. 'upa ":-"5 ani de evolutie vindecarea anatomica prin tratament medical este rara! deoarece in aceste ca%uri este vorba de ulcere cronice mari cu reactii cicacitreale accentuate. lcerul duodenal are adesea o evolutie mai putin favorabila decat cel gastric! el fiind mai rebel la tratament. Recaderile din ce in ce mai frecvente! durerile continue! deformarea si sclero%area bulbului duodenal si aderenta lui la organele vecine sunt semne de prognostic rau. lcerul duodenal expune la complicatii grave mai mult decat cel gastric! dat fiind faptul ca peretele deuodenal este mai subtire si mai bogat vasculari%at. 'aca nu survin complicatii prognosticul este favorabil. lcerele in puseu acut se vindeca in cateva luni iar cele cronice nu sunt influentate de tratamentul medical. =rognosticul bolii ulceroase este agravat de complicatii! care apar mai ales in formele cu evolutie cronica in care puseele acute sunt multiple. 2u privire la prognosticul social trebuie retinut ca evolutia bolii influentea%a capacitatea de munca in functie de fa%ele activa si inactiva ale ulcerului si de conditiile profesionale si de viata ale bolnavului. <volutiv! ulcerul poate fi acut sau cronic! fiecare dintre aceste eventualitGi av/nd diferite grade de profun%ime. 9 U'&)#"' a&"t apare ca o complicaie terminalG a unei afeciuni acute Hi se locali%ea%G at/t n mucoasa gastricG c/t Hi n mucoasa duodenalG! de multe ori sub formG de le%iuni multiple cu potenial mare de complicaii hemoragice Hi perforative. lcerul acut poate avea urmGtoarele aspecte morfopatologice: E#o+i"n)a, eventual pe ulceraia acutG superficialG ce interesea%G n exclusivitate mucoasa! fGrG a depGHi muscularis mucosaeJ vindecarea se face prin Mrestitutio ad integrumL! fGrG a lGsa cicatrice. <ro%iunile reali%ea%G cel mai frecvent aspecte de gastritG hemoragicG! fiind dispuse difu% pe toatG aria mucoasei gastrice.

50

9 U'&)#"' a&"t /#o "n0 interesea%G progresiv toate straturile peretelui gastric sau duodenal fiind ncon&urat de o %onG de edem! dar cu absena infiltratului celular de tip inflamator cronic. lcerul acut se poate vindeca lGs/nd cicatrice uneori vi%ibilG la nivelul seroasei fie se poate complica cu o perforaie sau cu erodarea unui vas parietal cu hemoragie digestivG consecutivG. 9 U'&)#"' &#oni& se caracteri%ea%G printr-o pierdere de substanG! care poate interesa toate straturile parietale! rotundG sau ovalarG! cu margini bine delimitate la nivelul cGrora sunt pre%ente ntotdeauna infiltratele celulare de tip inflamaie cronicG. 3indecarea se reali%ea%G prin cicatrice albG! sidefie! stelatG! net vi%ibilG la nivelul seroasei ce se pre%intG la palpare sub forma unei %one mai indurate. =e mGsurG ce strGbate peretele gastric sau duodenal prin pusee de activitate! craterul ulceros creHte n dimensiuni! iar hiperpla%ia de esut con&unctiv determinG o duritate particularG esutului de sclero%G care delimitea%G craterul *calo%itate5J adesea se de%voltG o %onG aderenialG la un organ nvecinat n care penetrea%G treptat! acest ulcer poartG denumirea de ulcer calos penetrant. 9 U'&)#"' !a%t#i& &#oni& este situat n marea ma&oritate a ca%urilor pe mica curburGJ poate fi dublu sau multiplu! ntr-un numGr restr/ns de ca%uri. In general! ulcerele gastrice au un diametru mai mare dec/t cele duodenale! fiind nsoite de un proces mai intens de steno%G penetr/nd de obicei n lobul st/ng hepatic sau la nivelul pancreasului Hi complic/ndu-se frecvent cu hemoragii. 6iHele gastrice *observate la imaginile radiologice5 cu diametrul peste 25mm se considerG niHe gigantice Hi ridicG nu de puine ori suspiciunea de Mulcer malignL. 9 U'&)#"' 0"o0)na' &#oni& se situea%G cu frecvenG maximG la nivelul bulbului! ulcerele postbulbare av/nd o incidenG scG%utG Hi plas/ndu-se la dreapta arterei gastro-duodenale! unde ntrein raporturi de vecinGtate cu coledocul Hi cu ampula 3ater. lcerele feei anterioare sunt acelea care reali%ea%G diferitele forme de perforaie! iar cele ale feei posterioare sunt de obicei caloase! steno%ante sau penetrante n pancreas! unde! produc/nd ero%iuni vasculare! devin hemoragice. Aa r/ndul lor ulcerele duodenale pot fi unice sau! relativ frecvent! multiple. 2oexistena unui ulcer bulbar anterior Hi a altuia situat posterior poartG denumirea de ulcere Mn oglindGL sau MPissingulcersL. <ste posibilG asocierea unui ulcer bulbar cu unul postbulbar precum Hi asocierea unui ulcer gastric cu unul duodenal. lcerele asociate! gastrice Hi duodenale! numite Hi Meta&ateL! au fost ncadrate de Fohnson n tipul 44 al clasificGrii sale.

;:

2.4. COM.LICATIILE ULCERULUI GASTRIC SI 4UO4ENAL %> P'*5o*% #% ,2-'*,2,# este cea mai acuta si mai grava complicatie! deoarece ;5# din

decesele ulcerului complicat sunt datorate acestei le%iuniJ ulcerul duodenal furni%ea%a procentul cel mai mare de perforatii! fiind uneori asociat cu hemoragia sau steno%a. 4n functie de locali%area si tipul de evolutie a ulcerului perforatia peritoneul liber *peritonita generali%ata5J intr-o punga peritonala i%olata de organe *epiploane! me%ouri! aderente5 de restul cavitatii peritoneale *peritonita locali%ata5J intr-un organ vecin! pancreas! ficat! ve%icula! constituind perforatia inchisa sau perforatia oarba. =rima eventualitate declansea%a peritonita generali%ata cu o intreaga simptomatologie acuta si grava si constituie sindromul clasic de urgenta al perforatiei ulceroase. =erforatia se pre%inta pe suprafata peritoneului visceral ca un orificiu circular! de cativa milimetri diametru! in general! perforatiile duodenului sunt mai mici. Eesutul incon&urator pre%inta un grad de edem! iar supletea peretelui este in functie de vechimea ulceruluiJ ulcerelea recente! acute la tineri au peretii din &urul perforatiei suple si declansea%a! de obicei! peritonita generali%ata. lcerele vechi cu peretii rigi%i! insa de multe ori produc peritonita locali%ata. 2antitatea de aer si lichid raspandita in cavitatea peritoneala este mult mai mare in ulcerul gastric si varia%a in raport cu timpul scurs de la ultimul pran%. $ici! in cadrul perforatiei! durerea este primul si cel mai constant simptomJ ea este intensa! survine brusc si brutal * in lovituri de cutit5 si imobili%ea%a fiecare miscare sau respiratie profunda! exacerband durerea. 4ntensitatea durerii este mai mare in perforatia gastrica! unde aciditatea mare a lichidului irita violent peritoneul. 7ediul initial al durerii este in epigastru sau paraombilical drept ulterior durerea iradia%a in hemi-abdomenul drept spre fosa iliaca dreapta si fundul de sac 'ouglas! urmand drumul de scurgere a lichidului prin firida perieto-colica dreapta spre micul ba%in. 2urand! durerea se generali%ea%a si poate iradia! uneori! spre omoplati. vomismentele sunt inconstante! iar hemoragia! atunci cand insoteste perforatia! survine dupa episodul acut peritoneal si este unica. poate avea loc in:

;"

<xamenul

clinic

ne

ofera

urmatoarele

semne:

- +olnav palid! cu transpiratii abundente si reci! moderat obnubilat! respiratia superficiala! tahicardie! tensiunea arteriala se mentine normala in primele ore. <xamenul obiectiv al abdomenului evidentia%a net sindromul de iritatie peritoneala: abdomen imobil care nu urmea%a miscarile respiratorii. =alparea releva contractura peretelui abdominal care poate a&unge la Kperetele de lemnL! palparea este foarte dureroasa! in special la manevra +lumerg *detensa brusca a peretelui5. Eoate semnele clinice ale peritonitei acute sunt! de obicei! pre%ente. 2ontractura abdominala generali%ata este! totusi! de intensitate maxima in eta&ul supraombilical *epigastru si hipocentru drept5 si are intensitate maxima in ulcerul gastric perforat *hiperaciditatea lichidului5. 'upa 2:-3: minute de la perforatie! in po%itie semise%anda! putem constata la percutie disparitia! matitatii hepatice provocata de ga%ele care au invadat cavitatea peritoneala si se interpune intre perete si ficat *pneumo-peritoneul5. Euseul rectal completea%a examenul obiectiv clinic si poate constata o bombare si declansea%a durere! la nivelul fundului de sac 'ouglas. 4n primele ore dupa perforatie predomina net simptomatologia abdominalaJ daca nu se ia nici o masura terapeutica se instalea%a progresiv starea de soc! in timp ce la nivelul abdomenului contractura este treptat inlocuita cu distensia peretelui! iar semnele de absomen acut se estompea%a. 9ormula sanguina indica o leucocito%a accentuata! cu predominanta neutrofilelor tinere. $mila%emia creste moderat *nu ca in pancreatita acuta5. $%otemia se poate! de asemenea instala. (ematocritul evidentia%a hemoconcentratia care este preludiul socului hipovolemic. <xamenul radiologic poate furni%a date pretioasa pentru stabilirea diagnosticului. =re%enta de aer sub cupola diafragmatica *pneumo-peritoneu5. 'iagnosticul este sugerat de anamne%a! antecedente ulceroase si! mai ales! durerea vie aparuta brusc in timpul unui puseu acut de ulcerJ uneori! mai ales la tineri! perforatia poate fi primul simptom al ulcerului. 4n absenta antecedentelor digestive in primele momente trebuie facut diagnosticul diferential cu un accident vascular! cu pancreatita acuta! colecistita acuta! oclu%ia intestinala. 4n al doilea timp! trebuie inlaturata apendicita acuta perforata. =erforatia ulceroasa acoperita de epiploon sau viscer invecinat poate fi posibil. Eabloul clinic initial creste identic cu perforatia libera! dar in orele urmatoare! mai ales sub tratament intensiv! simptomele se pot amenda treptat. $ceasta forma se poate vindeca spontan sau poate evolua spre o peritonita in doi timpi.

;2

=erforatia in peritoneul i%olat! septat! poate evolua spre peritonita locali%ata! abces subfrenic sau supuratie inchistata retrogastrica! daca nu se intervine in aceste ca%uri exista posibilitatea peritonitei in doi timpi. =erforatia acoperita si penetratia repre%inta varietati evolutive ale ulcerului perforat. 2and le%iunea a a&uns la seroasa peritoneala! reactia inflamatorie a acesteia se extinde si la tesuturile care se gasesc adiacente de sediul ulcerului. 7e produce! astfel! o aderenta a peretelui stomacului sau duodenului la structurile sau organele cu care acestea vin in raport. 2and ulceratia depaseste seroasa peritoneala! continutul gastric nu mai poate patrunde in cavitatea peritoneala din cau%a tesutului con&unctiv din &ur! reali%andu-se asa numita perforatie acoperita. 2and procesul ulcerativ continua! fundul ulcerului care a depasit seroasa peritoneala! se afla la data aceasta in tesutul sau organul vecin. 4n acest ca% vorbim de procesul de penetratie sau asa numitul ulcer penetrant. 'aca organul in care ulcerul penetrea%a este caviar! ca de exemplu! ve%ica biliara! canalul coledoc! pericardul! atunci se produce o fistula. =enetratia poate interesa pancreasul *cel mai frecvent5! ve%ica si caile biliare! ficatul! diafragmul! pericardul. 4n raport cu sediul! penetratia atrage dupa sine complicatii variate ca icterul! abcesul hepatic! abcesul subfrenetic! pneumotoraxul cu sau fara compresie. =e ramurile venei porte si sindromul de hipertensiune portala. 7imptomele sunt foarte variate simuland diferite boli! datorita sediilor foarte diferite ale penetratiei. Aa un bolnav cu simptom ulceros tipic! penetratia! odata instalata! atrage dupa sine modificarea caracteristicilor acestui sindrom. Aocali%area epigastrica a durerii nu mai este atat de circumscrisa incat sa permita bolnavului sa o indice cu un singur deget. <a devine mai difu%a! bolnavul indicand-o cu toata palma. Ritmicitatea este modificata de penetratie: durerea este agravata de mese! iar intervalul dintre mese este de asemenea ocupat de durere. =eriodicitatea nu mai este respectata! sindromul dureros devenind permanent. 'urerile nu se mai calmea%a prompt dupa indigestia de alimente sau alcalice. Semne &izice. =ermanenti%area sindromului ulceros impiedica aportul caloric adecvat! explicand pierderea ponderala si uneori starea de denutritie a unora din bolnavi. =enetrarea posterioara in pancreas determina dureri provocate prin hiperextensia coloanei si percutia apofi%elor spinoase ale vertebrelor E;-E":. =enetratia in caile biliare! ficat si marele epilon!

;3

generea%a o sensibilitate crescuta a peretelui abdominal anterior! ca si o aparare musculara modulata! locali%ata in epigastrul superior. =>S ')o6% ,2-'*o%/% D complicatie frecventa in special a ulcerului duodenal! survine uneori in timpul unui puseu evolutiv al maladiei ulceroase. 4n ulcerul duodenal recent steno%a se datoreste edemului peretelui la care se supraadauga spasmul. 4n aceste conditii! tratamentul medical! care consta in aspiratia gastrica si reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale venoasa! da bune re%ultate in 41->2 de ore. 4n ulcerul vechi! cronic si evolutiv! steno%a devine organica ce se datorea%a in primul rand tesutului de sclero%a periculoasa ! retractila! ireversibilia! la care! ca elemente secundare!se adauga edemul si spasmul. 4n aceste ca%uri! tratamentul medical este foarte putin eficace! reusind sa reduca elementul functional supraadaugat si sa pregateasca bolnavul pentru tratamentul chirurgical. 7imptomatologia steno%ei este dominata de vomismente! acestea sunt acide! rau mirositaore! lipsite de bila si pre%inta alimente nedigerate si ingerate cu multe ore inainte. +olndavul acu%a distensie epigastrica! care! uneori cuprinde mare parte din abdomen! imediat dupa mese! apetitul este mult diminuat si slabirea este accentuata si continua. +olnavul pre%inta dureri tardive! nocturne rebele la orice ingerare de alimente sau medicamente si care uneori se ameliorea%a prin vomismente *spontane sau provocate5. <xamenul obiectiv fi%ic evidentia%a un bolnav cu semne evidente de denutritie si deshidratare: punga gastrica se reliefea%a uneori sub peretele abdominal si pre%inta contractii vii peristaltice. 4n ca%urile avansate de steno%a duodenala! stomacul devine inert si la palpare se adauga clapota&ul gastric! care are valoare de semn patognomonic cand apare dimineata pe nemancate si este pre%ent subombilical! uneori pana sub crestele iliace. $spiratia gastrica aduce preci%ari in diagnosticul steno%ei ulceroase duodenale! chiar in stadiile incipiente. $spiratia efectuata seara la ; ore postprandial recoltea%a mai mult de 3:: ml continut! in loc de >5-":: mlJ aspiratia practicata dimineata la de&un obtine peste ":: ml continut gastric! valorile normale variind intre 2: si 3: ml. 4n ca%urile avansate! aspiratia gastrica depaseste "::: ml si este amestecata cu resturi alimentare. 3osimentele determina rapid perturbari hidroelectrolitice graveJ testele biologice pun in evidenta o alcalo%a metabolica asociata cu hipocloremie! hiponatremie si hipocaliemie. $%otemia este crescuta ca urmare a tulburarilor hidroelectrolitice *a%otemie extrarenala5 si uneori si datorita alterarii pasagere a functiei renale. ;4

<xamenul radiologic arata un stomac mult marit de volum! continand abundent lichid de sta%a! in care substanta baritata cade in Kfulgi de %apadaL. Rstructia piloroduodenala este mai mult sau mai putin completa si evacuarea continutului gastric este foarte intar%iata si dificila sau! uneori! chiar absenta! in unele ca%uri *"5-2:#5 se observa o distensie reflexa a portiunii a doua si a treia a duodenului. 'aca ulcerul este locali%at la nivelul bulbului! pilorului sau antrului! tabloul clinic si radiologic este identic. 4n ca%ul ulcerului gastric steno%a mediogastrica *mult mai rara decat steno%a duodenala5 pre%inta o simptomatologie clinica asemanatoareJ tran%itul baritat stabileste diagnosticul diferentialJ imaginea stomacului in Kceas de nisipL fiind caracteristica. 2and ulcerul este! insa! locali%at! postbulbar sau chiar mai &os de ampula 3ater! steno%a se manifesta printr-un sindrom grav: vomismente! bilioase! denutritie pronuntata! durere vie si diaree rebela la tratament. 7ingurul tratament al steno%ei ulceroase este chirurgical. 4nternarea in spital se impune pentru a cori&a! pe cat posibil! deficitele metabolice! hidroelectrolitice! in vederea interventiei operatorii care trebuie sa re%olve! daca este posibil! definitiv! le%iunea ulceroase. ->A'3o*%7#% ,2-'*o%/%. $proximativ 25# dintre bolnavii ulcerosi sangerea%a in cursul evolutiei bolii lorJ este complicatia cea mai frecventa a ulcerului gastric si duodenal. 4n cadrul hemoragiilor digestive superioare! etiologia ulceroasa ocupa primul loc! cu incidenta de aproximativ 3:# din ca%uri. lcerul gastric are tendinta sa sangere%e mai frecvent decat ulcerul duodenal. 4n acelasi timp! avand in vedere ca ulcerul duodenal este mult mai frecvent *4 la "5! hemoragia este mai ales intalnita la nivelul duodenului. Mecanismul hemoragiei se explica cel mai frecvent prin erodarea unui vas parietal la nivelul le%iunii! de asemenea! hemoragia poate proveni din suprafata mucoasei congestive periulceroase sau din mugurii de tesut de neoformatie de la ba%a ulcerului. (emoragia ulceroasa este adesea minima! uneori microscopica si se traduce printr-o anemie hipocroma. (emoragia abundenta! adevarata hemoragie digestiva superioara se exteriori%ea%a printr-o hemateme%a! mai frecvent printr-o melena sau prin asocierea celor 2 simptome. (emoragia in ulcerul postbular are caractere particulare. neori! hemoaragia poate fi urmarea administrarii unor medicamente ca fenilbuta%ona! salicilatul sau corticoi%i! la bolnavii cu ulcer cronic sau ulcer acut. 'iagnosticul po%itiv al hemoragiei ulceroase stabileste pe ba%a antecedentelor bolnavului! a simptomatologiei clinice recente! a examenului baritat! care poate fi facut imediat dupa hemoragie.2heagurile aderente la craterul le%iunii ulceroase pot insa sa vicie%e vi%uali%area ;5

ulcerului. 4n ulcerul gastric gastroscopia poate fi de un real folos in stabilirea diagnosticului etiologic al hemoragiei. 'iagnosticul deferential trebuie facut cu celelalte afectiuni sau cau%e care pot produce hemoragii digestive superioare si anume: gastrite! ulcer esofagian! cancer si tumor benigne gastrice! medicamente *aspirina! steroi%i5. 'iagnosticul diferential cel mai important insa trebuie stabilit intre hemoragia ulceroasa si hemoragia determinata de ruperea varicelor esofagiene pre%ente in sindromul de hipertensiune portala. $ntecedentele hepatice ale bolnavului! splenomegalia! testele bioumorale ale insuficientei hepatice si explorarea radiologica si endoscopica a varicelor esofagiene! sunt elemente principale ale disgnosticului de hipertensiune portala de decompensare vasculara.

2.(. INCI4ENA :I .REVALENA ULCERULUI GASTRO(4UO4ENAL In&i0)n$a repre%intG numGrul de ca%uri noi care apar ntr-un anumit interval de timp ntr-o populaie datG. .#)2a')n$a bolii ulceroase repre%intG nsumarea ca%urilor noi cu a celor vechi existente ntr-o anumitG perioadG de timp ntr-o populaie. 2reHtere incidenei Hi prevalena bolii ulceroase n condiiile civili%aiei moderne Hi a scGderii nivelului de trai n special n Grile slab de%voltate face deosebit de important studiul etiopatogeniei acesteia Hi abordarea sa terapeuticG n condiiile apariiei noilor clase de medicamente antiulceroase care fac ca tratamentul chirurgical sG fie necesar numai n ca%ul ulcerelor rebele la tratament sau la complicaiile acestora.

2... CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFIC DESCRIPTIV

$ceastG clasificare anatomo-topograficG descriptivG a ulcerelor gastrice Hi duodenale conine Hi elemente patogene: a5U'&)#)') ;on&$i"nii &a#0io)%o a!i)n) lcerul esofagian proximal! pe insule ectopice de mucoasG gastricG lcerul esofagian distal! sau al &onciunii esogastrice! descris de +arrett lcerul esofagian prin esofagitG de reflux! descris de @inPelstein lceraiile lineare ale &onciunii esogastrice sub forma unor fisuri n axul esofagului! cu margini netede foarte hemoragice! descrise de Mallor) Hi @eiss. ;;

15U'&)#)') !a%t#i&)< lcerul MnaltL &uxta-cardial lcerul versantului vertical al micii curburi! repre%intG ulcerul gastric tipic cu un procent mic de maligni%areJ lcerul versantului ori%ontal al micii curburi! impune frecvent diagnosticul diferenial cu cancerul gastric ulcerat lcerul prepiloric! a cGrui patogenie! simptomatologie Hi evoluie se apropie mult de ulcerul duodenal lcerele gastrice ale fornixului! feelor! sau ale marii curburi gastrice! sunt confruntate! c/nd sunt unice! cu suspiciunea de cancere exulcerateJ c/nd sunt multiple Hi superficiale sunt considerate de stres. lcerul gastric al micii curburi! secundar Hi asociat cu ulcer duodenal reali%ea%G! Meta&areaL specificG tipului Fohnson 44. &5U'&)#)') 0"o0)na')< lcerul bulbar cu urmGtoarele variante: - anterior *se complicG cu perforaii sau cu penetraii n ve%icula biliarG5 - posterior *penetrant n pancreas Hi hemoragic5 - ambele variante precedente! n locali%are mediobulbarG! pot genera steno%G - ulcere ale micii curburi duodenale penetrante n pediculul hepatic *cu potenial de fistule duodenobiliare5 - ulcere duble Mn oglindGL sau duble bulbar-postbulbare - ulcerele pilorice sau &uxta-pilorice *ambele cu potenial steno%ant5 lcerul postbulbar! poate fi unic sau multiplu. 05U'&)#"' /o%to/)#ato# lcerul postoperator care este de obicei anastomotic sau marginal! survine la un bolnav la care s-a executat o operaie cu vi%G patogenicG. )5U'&)#"' 0i2)#ti&"'"'"i M)&=)' lcerul diverticulului MecPel! apare pe mucoasG gastricG ectopicG Hi are potenial perforativ Hi8sau hemoragic. 5U'&)#a$ii') m"'ti/')> !a%t#i&) ?i 0"o0)na'). $cestea au patogenie de stres sau! apar n cadrul sindromului Bollinger-<llison. !5Fo#m) anatomo(&'ini&) /a#ti&"'a#) lcerul gastric &uxta-piloric ce pre%intG multe asemGnGri patogenice Hi clinice cu ulcerul duodenal ;>

lcerul postbulbar duodenal ce repre%intG locali%area ulceroasG pe segmentul fix al duodenului! pe genunchiul superior al duodenului Hi n poriunea supravaterianG a duodenului.

2.<. SIMPTOMATOLOGIE

lcerul gastric Hi ulcerul duodenal pre%intG caracteristici clinice particulare dar au Hi trGsGturi clinice comune ceea ce face posibilG studierea clinicG simultanG a celor douG forme anatomo-clinice ale bolii ulceroase! nuan/nd numai deosebirile existente. a5 4"#)#)a 'urerea abdominalG este semnul principal Hi este determinatG de hiperperistaltismul musculaturii gastrice Hi duodenale Hi de hiperaciditate. 'urerea are caracterul de crampG cu sen%aia de MarsurGL! de MroadereL! sau de MtorsiuneL! o sen%aie de Mfoame dureroasGL sau de Mgol durerosL n regiunea epigastricG. Aocali%are: durerea este locali%atG n epigastru! cu maxim de intensitate n punctul xifoidian! epigastric Hi periommbilical. In ulcerul gastric durerea este locali%atG n epigastrul mediu Hi iradia%G n hipocondrul st/ng sau chiar subcostal st/ng. In ulcerul duodenal durerea mbracG forma de arsurG sau crampG sf/Hietoare situatG n epigastrul inferior sau paraombilical drept n punctul duodenal Hi iradia%G n hipocondrul drept. 7ediul durerii poate fi uneori locali%at cu un singur deget. .a#ti&"'a#it,$i') 0"#)#ii ulceroase sunt ritmicitatea! episodicitatea Hi periodicitatea. " Ritmi&itat)a constG n apariia Hi dispariia durerii n funcie de ingestia de alimente Hi este oarecum diferitG la ulcerul gastric faG de ulcerul duodenal. In ulcerul gastric secvena fenomenului dureros este oarecum tipic: ingestia de alimente D calmarea durerii pentru 3:-0: minute D durere D calmarea spontanG a durerii. In acest tip de ulcer durerea poate fi exacerbatG de alimente Hi chiar sG se accentue%e postprandial. In ulcerul duodenal secvena durerii este: ingestia de alimente D calmarea durerii pentru 0:"1: minute D reapariia durerii Hi persistena ei p/nG la o nouG ingestie de alimente. <ste o colicG continuG! atroce! ce durea%G de la "5 minute la o orG. 'urerea care apare n momentul c/nd stomacul este gol se numeHte Kfoame dureroasGL! este calmatG odatG cu ingerarea alimentelor neiritabile Hi neacide n special lapte! apare deseori noaptea ntre orele "-5 dimineaa fie sub efectul hiperaciditGii nocturne fie datoritG existenei unei niHe profunde. ;1

" E/i%o0i&itat)a constG n apariia durerii cu orarul %ilnic descris! dar n mai multe %ile succesive. 9GrG tratament durerea persistG 2 sGptGm/ni la 3:-4:# dintre pacieni Hi ; sGptGm/ni la ;: dintre aceHtia. 7ub tratament antisecretor durerea dispare n 2-; %ile. " .)#io0i&itat)a constG n reapariia durerii atunci c/nd se produce recurena bolii! ceea ce coincide cu reapariia niHei. $ceastG periodicitate este dublG: - mica periodicitate D atunci c/nd durerea apare la ore fixe n cursul unei %ile dupG ingerarea de alimente. - marea periodicitate D c/nd perioada dureroasG este urmatG de intervale lungi de acalmie. 7e descrie astfel o periodicitate se%onierG! cri%ele dureroase apGr/nd mai ales primGvara Hi toamna! sau ori de c/te ori dominG diverse forme de stres psihic Hi durea%G aproximativ douG sGptGm/ni. =e mGsurG ce boala se cronici%ea%G! perioadele dureroase devin mai lungi Hi mai dese. Modificarea caracterelor durerii are importanG clinicG Hi prognosticG Hi este necesar a fi evideniatG anamnestic. 'urerea ulceroasa poate pre%enta caractere variabile in functie de locali%are. gastrica! durerea este retrosternala si se poate insoti se disfagie. 7imptomatologia ulcerului gastric este! in generel! mai putin caracteristica decat a ulcerului duodenal! durerea radiea%a spre stanga la limita dintre epigastru si hipocondrul stang sau chiar subcostal stang si se calmea%a de cele mai multe ori cu alcaline. 'aca le%iunea este locali%ata in regiunea &uxta-pilorica! ea apara mai tar%iu! se calmea%a prin ingerarea de alimente si alcaline si se insoteste adesea de vomismente! care pot fi datorate disPine%iei pilorice sau prevestesc instalarea le%iunilor morfo-functionale ce duc la steno%a. 7emnele ulcerului duodenal sunt cele mai caracteristice. 'urerea imbraca forma de arsura sau de durere sfasietoare situata in epigastru sau paraombilical drept. 7ediul durerii poate fi uneori locali%at cu un singur degetJ este o durere continua! atroce uneori! care durea%a de la "5 min la " ora si survine dupa " ora de la ingararea alimentelor *uneori dupa 2-3 ore5. 2aracteristica este absenta! in general! a durerii inaintea ingerarii alimentelor. lcerul anastomotic pre%inta o simptomatologie putin mai particulara! in ca%ul unei anastomo%e gastro-duodenale! durerea este situata la drepata! uneori subcostal dreptJ se pot adauga semne de imprumut! pancreatice sau biliare. 4n ca%ul ulcerului situat la nivelul anastomo%ei gastro-&e&unale! simptomatologia este mai %gomotoasa! mai acuta si cu evolutie mai rapida. 'urerea este situata mai &os! subombilical si spre stanga! greturile si vominsmentele sunt frecvente *stomina5 din cau%a edemului obstructiv al gurii de anastomo%a. =ierderea in greutate este ;0 lcerul regiunii &uxta-cardiale! ca si ulcerul esofagului! pre%inta o simptomatologie mai mult esofagiana decat

frecventa! rapida si apare diareea si hemoragia. 'aca starea generala se agravea%a rapid! diareea apare la putin timp dupa ingerarea alimentelor care sunt eliminate! nedigerate iar bolnavul pre%inta halena fetida! trebuie sa se suspecte%e fistula gastro-&e&uno-colica. =articularitGile care trebuie evideniate sunt: - schimbarea intensitGii durerii: creHterea intensitGii durerii! imposibilitatea de a mai fi suportatG de bolnav! sugerea%G o posibilG penetrare a ulcerului n profun%imea peretelui gastric sau duodenal Hi eventual interesarea seroasei. - c/nd durerea devine constantG Hi nu se mai calmea%G la ingestia de alimente sau la antiacide! nsoitG de iradiere n spate *adeseori ntre omoplai5 ne putem g/ndi la un ulcer penetrant n pancreas. - c/nd durerea este accentuatG de ingestia de alimente Hi este nsoitG de vGrsGturi sugerea%G o steno%G piloricG. - o durere extrem de severG cuprin%/nd ntregul abdomen! cu contractura abdomenului! sugerea%G ulcer perforat n cavitatea peritonealG. - n ulcerul postbulbar durerea este deplasatG nspre dreapta! Hi se poate confunda cu o durere ve%icularG! fiind o durere cu intensitate scG%utG uneori Hi apare tardiv postalimentar. - ulcerul regiunii &uxta-cardiale! ca Hi ulcerul esofagului pre%intG o simptomatologie mai mult esofagianG dec/t gastricG! durerea este retrosternalG Hi se poate nsoi de disfagie. 15V,#%,t"#i') 3GrsGturile c/nd apar! sunt de obicei postprandiale! precoce sau tardive! dupG locali%area gastricG sau duodenalG a ulcerului! ele fiind determinate de mese mai copioase! de abateri de la dietG! de consumul de bGuturi alcoolice. 3GrsGturile sunt precedate de greaG Hi durere! conin alimente! sunt abundente Hi au miros caracteristic D acidJ uneori! bolnavul varsG numai suc gastric pur. R caracteristicG a vGrsGturilor este aceea cG atenuea%G durerea! deseori chiar o face sG disparG! motiv pentru care unii bolnavi Hi provoacG singuri vGrsGturile. nii bolnavi cu ulcer duodenal pot pre%enta vGrsGturi acide n cantitGi mari! fGrG resturi alimentare! care survin noapte de noapte tre%ind bolnavul din somn. $ceste tipuri de vGrsGturi apar la hipersecretorii nocturni at/t n ulcerul gastric c/t Hi n cel duodenal. $tunci c/nd apar vGrsGturile de sta%G! acestea exprimG complicaia orificialG pilorobulbarG! cu edem Hi spasm Hi constituie semnul caracteristic al steno%elor n formare. &58)mo#a!ia (emoragia constituie mai degrabG o complicaie dec/t un simptomJ uneori un sindrom ulceros activ se poate nsoi de s/ngerGri minime! care se manifestG frecvent prin pre%ena s/ngelui

>:

sub formG de hemoragii oculte *reacia $dler este po%itivG5 sau chiar de mici melene. (emateme%a Hi melena masive sunt complicaii grave ale ulcerului gastro-duodenal.

9ig.; D Eipuri de hemoragii 05.i#o+i%("' =iro%is-ul D sen%aia de arsurG retrosternalG - este un semn des nt/lnit! care uneori nlocuieHte durerea Hi are caracter ritmic Hi periodic. )5 E#"&ta$ii')> %ia'o#))a> t"'1"#,#i') 0) a/)tit ?i t"'1"#,#i') 0) t#an+it <ructaiile! sialoreea! tulburGrile de apetit Hi tulburGrile de tran%it *predominant constipaia5 sunt semne secundare inconstante! ce pot nsoi semnele clinice anterior descrise. S %*'% 7')'*%2%. 4n afara complicatiilor! starea generala poate ramane relativ buna! mai ales in perioadele de inceput. nii bolnavi pre%inta o ameliorare datorita restrictiilor alimentare! iar altii se pot ingrasa datorita ingestiei frecvente de alimente in scopul almeliorarii durerilor. 'aca cri%ele dureroase sunt intense si prelungite! pacientii devin adesea nervosi si iritabili. T,2=,*%*#2' 3' %=o2#-' ), *# #o)%2' survin in ulcerul cronic activ si duc treptat la slabirea bolnavului care incepe sa ia aspect tiptic de ulcerosJ palid! anxios! cu transpiratii reci. +olnavul pre%inta polipnee si tahicardie. S'3')' -2#)#-' %2' ,2-'*,2,# Bo=#'- #$'> 4n gerenal! examenul clinic obiectiv! in perioada de activitate a ulcerului este destul de sarac. S %*'% +' ), *# #' este buna la ma&oritatea bolnavilor. =ierderea ponderala se instalea%a la cei care pre%inta greturi si varsaturi sau perioade lungi de activitate ca in ca%urile unor complicatii ca hemoragiile digestive! repetate si steno%a pilorica. 4n alte ca%uri! pierderea ponderala este legata de frecventa mare a parioadelor de activitate ca si de regim alimentar hipocaloric! pe care bolnavul si-l autoimpune! de teama durerilor.

>"

S')/#=#2# % '% '1#7%/ *#-% 2% 1%21%*'% /,1'*5#-#%2% /# 1*o5,)+%. Aa cei mai multi bolnavi! palparea superficiala determina o sen%atie de durere cand examinatorul exercita o presiune moderata in regiunea epigastrului mi&lociu pe o %ona de 2-; cm! pe linia mediana la &umatatea distantei dintre cartila&ul sifoid si ombilic. 7emnul nu este patognomonic. Aa aproximativ 2:# din ca%uri la care palparea superficiala nu de%volta durere! palparea profunda o poate declansa! mai ales in ortostatism! cand se constata! deseori! o sensibilitate fixa! in partea inferioara a hipocondrului drept. A#1'*%27'6#% -, %)% % '1#7%/ *#-% -#*-,3/-*#/% consta intr-o sensibilitate crescuta a pielii in regiunea epigastrica si este pre%enta intr-un numar important de ca%uri in timpul perioadei active a ulcerului. A#1'*'/ ')6#% -, %)% % +o*/%2% -#*-,3/-*#/% consta intr-o sensibilitate crescuta a pielii in regiune dorsala. <a se evidentiea%a la o parte din bolnavii cu ulcer gastric prin i%birea tegumentelor cu un ciocan de reflexe pe o %ona corespun%atoare apofi%elor spinoase! ale vertebrelor E;-E0 sau in imediata apropiere! pe de o parte si de alta a acestora. 7emnul corespunde cu hiperalge%ia cutanata epigastrica circumscrisa! fiind pre%ent in aproximativ 25# din ca%urile ulcer. <l are o mare valoare diagnostica la bolnavii la care durerea spontana iradiea%a in spate! sugerand pre%enta unei perforatii acoperite in peretele abdominal posterior. 7emnul nu este patognomonic deoarece el mai poate fi pre%ent si in colecistitele acute si subacute si afectiunii de coloana. R#7#+% % '% 3,/-,2%*% 4n unele ca%uri! fara sa fie vorba de cointeresarea seroasei peritoneale sau de perforatie! palparea tonicitatii muschiului drept abdominal de pe partea dreapta! prin executarea unei presiuni discrete pe peretele abdominal complet relaxat al bolnavului! de%valuie o discreta rigiditate! comparativ cu aceeasi %ona de partea stanga. R aparare musculara potenta este intotdeauna data de o iritatie peritoneala! a carei semnificatie este perforatia acoperita sau libera. 9.0. DIAGNOSTICUL IN ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL 9.0.1. D#%7)o/ #-,2 1o6# #$ $cesta poate fi schemati%at astfel: este sugerat de anamne%a corect si atenta facutaJ este spri&init de semnele clinice si semnele de laborator *chimismul! hemoragiile oculte5J este impus de examenul radiologic si endoscopic >2

2.0.2. D#%7)o/ #-,2 +#5'*') #%2 $cesta se face prin compararea semnelor principale clinice si paraclinice si prin eliminare! cu le%iunile extragastrice in primul rand si apoi cu le%iunile gastrice si duodenale. Ae%iunile extragastrice cu care suntem obligati sa facem diagnosticul diferential! sunt in ordinea importantei si frecventei urmatoarele: le%iunile lita%ice si nelita%ice ale cailor biliare extrahepaticJ le%iunile pancreasuluiJ le%iunile colonului transversalJ apendicelui. (erniile cu diverse forme anatomo-clinice ca: hernia epigastricaJ hernia diafragmaticaJ herniile interne. neori este necesar diagnosticul diferential cu rinichiul mobil! cu torsiunile de chist de ovar! retroversie uterina! cri%e gastrice tabetice sau chiar cu sarcina. 4n ca%ul le%iunilor de organ se face diagnosticul diferential cu gastropatiile hiperacide! cu cancerul gastric! limfogranulomul! E+2 gastric! lues-ul gastric. =to%a gastrica poate da uneori semne asemanatoare ulcerului. 4n ulcerul perforat din cau%a durerii se poate confunda cu infarctul de miocard acut sau pacreatita acuta. 4n a doua fa%a de peritonita septica *deci dupa aparitia infectiei5 se face diagnosticul diferential cu apendicita acuta!piosalpix. 2.8. EXAMENE COMPLEMENTARE CLINICE SI DE LABORATOR Eestele necesare pentru diagnosticarea bolii ulceroase peptice depind de simptomatologia pacientului! de antecedente si examenul obiectiv. 'aca pacientul este un adult tanar care pre%inta simptomatologie pentru prima data! medicul de familie poate sa recomande pentru inceput un tratament ba%at pe medicatia simptomatica! antecedentele personale patologice si examenul obiectiv. bolii ulceroase. n test foarte simplu si des utili%at este testarea pentru infectia cu (. p)lori ori de cate ori cineva are simptomatologie asemanatoare

>3

=acientii de peste 45 de ani au nevoie de mai multe teste! deoarece pre%inta risc crescut pentru cancer gastric. 'esi riscul pentru cancer de stomac este mic! este esential a se face diferenta intre ulcerul gastric si cel duodenal! deoarece un ulcer gastric ce nu raspunde la tratament! poate fi in realitate cancer. 'iagnosticul precoce al cancerului gastric este esential pentru succesul tratamentului.

E@%3'),2 *%+#o2o7#- %2 ,2-'*,2,# 7%/ *#- /# +,o+')%2. 4n diagnosticul maladiei ulceroase! indiferent care este locali%area le%iunii! explorarea radiologica este un examen capital! el singur permite stabilirea diagnosticului cu certitudine! pe care semnele clinice doar il presupun.. 4n acelasi tip! insa! lipsa de vi%uali%are a nisei *semn direct5 nu infirma intotdeauna existenta le%iunii dupa cum vi%uali%area semnelor indirecte poate fi re%ultatul unor deformari morfologice cau%ate de periviscerita sau alte le%iuni neulceroase. Reiese deci ca examenul radiologic are limitele lui si se aprecia%a ca poate stabili cu certitudine diagnosticul in procente care varia%a de la ;: la 1:#. 2a metode radiologice cele mai frecvent utili%ate sunt: radioscopia simpla! radiografia seriata si radiocinematografia. 4n general! semnele radiologice sunt de doua tipuri: a5 7emne directeJ b5 7emne indirecte. 7emnele directe sunt repre%entate de vi%uali%area nisei ulceroase care semnea%a diagnosticul po%itiv. 7emnele indirecte care sunt variabile! ca hipermotilitatea cu evacuare rapida! convergenta pliurilor mucoasei! deformarea si rigiditatea segmentara! deformarea Kin treflaL a bulbului duodenal sunt intotdeauna sugestive pentru un ulcer! mai mult sau mai putin activ sau indica o le%iune cicatri%ata. 4n ca%ul ulcerului gastric! examenul radiologic poate stabili diagnosticul si poate! de asemenea! aprecia evolutia le%iunii. 4n ulcerul duodenal sau in ulcerul anastomotic! insa! evolutia clinica este de obicei mai sigura in stabilirea diagnosticului decat examenul radiologic. 4n ca%ul locali%arilor le%iunilor ulceroase pe segmentul 44 al primei portiuni a duodenului *la dreapta arterei gastro-duodenale5 se pun probleme dificile de diagnostic clinic! si! mai ales! radiologic.

>4

 S ,+#,2 /'-*' #'# 7%/ *#-' 4nformatiile furni%ate de tuba&ul gastric nu au o valoare disgnostica absoluta dar sunt utili%ate ca date importante in alegerea si conducerea tratamentului medical si chirurgical. 'aca in ulcerul duodenal ma&oritatea bolnavilor pre%inta hiperaciditate mixta! predominant neurogenain cel gastric este in limitele normale sau chiar sca%uta! iar aciditatea hormonala *gastrinica5 varia%a de la hiperaciditate la normoaciditate! in functie de vechimea ulcerului si forma sa anatomica. lcerul gastric cu hipoaciditate trebuie suspectat de degenerare maligna. lcerul anastomotic in schimb se caracteri%ea%a printr-o hiperaciditate accentuata in marea ma&oritate a ca%urilor. (iperaciditatea se manifesta clinic prin Kfoamea dureroasaL! durerile postprandiale! durerile nocturne si se traduce clinic prin arsuri si recurgitatii acide. 'atele furni%ate de studiul secretiei gastrice asociate semnelor clinice si! coroborate cu alte mi&loace de diagnostic! sunt de o reala valoare. =roba cea mai importanta este cautarea acidului clorhidric liber! adica a aciditatii care corespunde secretiei pepsinei in paralel cu secretia acida sau a pepsinogenului in sange *furni%ea%a date de o importanta relativa pentru diagnosticul ulcerului! deoarece pepsinogenul se poate secreta disociat fata de acidul clorhidric5. 4n general! insa! exista! mai ales in ulcerul duodenal! un paralelism intre hiperclorhidrie si cresterea secretiei de pepsinaJ in ulcerul gastric! insa! valorile pepsinei sunt! mai ales! la bolnavii normoaci%i! mult mai mari! ceea ce explica puterea peptica a secretiei chiar in lipsa hiperclorhidriei. 'intre numeroasele metode utili%ate pentru determinarea aciditatii gastrice in pre%ent sunt utili%ate: T'/ ,2 2% C#/ %3#)%. (istamina are o puternica actiune secretogena! punand celula parietala din glandele gastrofundice in stare de aciditate secretorie. Eestul de histamina maximala prin administrare *dupa extragerea completa a sta%ei5 a :!:4 mg8Pg.corp de histamina! acid fosfat *:.:"4 mg8Pg corp histamina ba%a5 intramuscular produce o hiperaciditate maxima la 3:-;: min.de la in&ectare dand relatii directe asupra masei de celule secretante si a tipului de secretie umorala. =entru evitarea efectelor nocive ale histaminei maximale *soc anafilactic! colaps! edem pulmonar5! cu 3: min.inainte se in&ectea%a 5:-":: mg dintr-un preparat anti-histaminic activ care nu inhiba stimularea secretiei gastrice. 2a si in proba cu insulina! se prelevea%a cel putin doua esantioane! la "5 min.inainte de in&ectare si ;-1 esantioane! tot la "5 min.dupa in&ectare! do%andu-se (2" liber total cantitatea secretiei si uneori en%imele gastrice. >5

Eestul la histamina consta in do%area secretiei gastrice *cantitativ5 a acidului clorhidric liber si a aciditatii totale! inainte si dupa in&ectarea cu histamina *;-1 probe la "5 min. 4nterval5. 7e poate utili%a do%a limita standard de "mg. histamina sau do%a de :!:4 mg8Pg corp de histamina. $dministrarea histaminei maximale se face sub protectia antihistaminicelor *5:-":: mg5 si se poate in&ecta fie subcutanat *tehnica Na)5 fie in perfu%ie continua in ser fi%iologic *tehnica AoUrie5. 3alorile normale de referire ale debitului clorhidric pe ora sunt in media 2:-22 m<g8h pentru barbati si ";-"1 m<g8h pentru femei! dupa excitarea cu histamina maximala. T'/ ,2 -, #)/,2#)% BAo22%)+'*> 7e efectuea%a administrandu-se dupa extragerea completa a sta%ei gastrice! subcutan! a 2 insulina la ": Pg8corp sau o do%a de ": . (ipoglicemia postinsulina *care a&unge la aproximativ 5: mg #5 excita nucleul vagului si declansea%a secretia gastrica de (2l care durea%a! in medie! 4 ore si a carui curba are 2 piscuri! din care cel precoce *=rimele 45-;: min.5 este datorat hipertoniei vagale obtinute prin stimularea hipotalamusului anterior si a nucleului central al vagului. (iperaciditatea tardiva *intre "2:-"1: min.5 se datorea%a stimularii hipotalamusului posterior! care! corelat cu hipofi%a anterioara! prin intermediul $2E(-ului pe calea suprarenalei! excita secretia (2l. Raspunsul hiperacid la omul normal este in limitele de 4: m<g8l pentru (2l liber si ;: m<g8l aciditate totala. =roba cu insulina este o metoda foarte utila pentru aprecierea tonusului vagal pentru aprecierea efectului tratamentului medical cu vagolitice si! mai ales! pentru indicatia de a executa vagotomia chirurgicala in tratamentul ulcerului *duodenal de predilectie5. Eestul de insulina se utili%ea%a pentru testarea aciditatii neurogene si se administrea%a dupa standard de ": insulina subcutan *sau 2 la ": Pg5. Re%ultatele obtinute prin testul (ollander sunt valoroase! mai ales in ulcerul duodenal! ele indicand tipul de operatie patogenica si tipul de drena& gastric ce trebuie executat bolnavului. Eestul poate fi utili%at si postpoperator pentru verificarea eficientei aciditatii neurogene. 7ecretia nocturna de acid clorhidric se colectea%a cu sonda introdusa na%al! pentru ca bolnavul sa poata dormi *ceea ce este ideal5. =roba se efectuea%a timp de "2 ore! intre orele 2: si 1! extragandu-se din ora in ora toata secretia gastrica si determinandu-se cantitatea de aproximativ 5:: ml suc gastric! continand "1-2: m<g (2l si exista o pau%a secretorie cu minimum de secretie intre orele 24 si 4. 4n ulcerul duodenal sau in sindromul Bollinger-<llison exista o stare dissecretorie cu cresterea atat a cantitatii secretiei cat si a (2l care are o curba maxima intre orele 24 si 4.

>;

7tarea dissecretorie nocturna coroboranta cu hiperaciditate dupa stimulare repre%inta un criteriu foarte valorors care! impreuna cu simptomatologia clinica *durerea cu caracterele sale5 si eventual cu pre%enta sangelui *microscopic sau macroscopic5 permite stabilirea diagnosticului de ulcer duodenal! chiar in absenta datelor radiologice. Eestul la histemina! testul la insulina si secretia nocturna de (2l se reali%ea%a prin manevra tuba&ului duodenal. T,=%;,2 +,o+')%2 7onda&ul duodenal repre%inta introducerea unei sonde <inhorn dincolo de stomac! prin pilor in duoden. 7copul poate fi: a5 expolorator : extragerea continutului duodenal format din continutul gastric! bila! suc pancreatic si secretie proprie. <xaminarile de laborator permit aprecierea functiei biliare hepatice! a cailor extrahepatice! cat si descoperirea unor modificari anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul! cantitatea! compo%itia chimica sau morfologica a sucurilor extrase prin sonda. b5 terapeutic: dredarea cailor biliare si introducerea unor medicamente care au actiune directa asupra ficatului! cailor biliare sau tubului digestiv. c5 aspiratia continua in ca%ul oclu%iilor sau suboclu%iilor intestinale! precum si dupa interventii chirurgicale pe tubul digestiv. E@%3') -# o2o7#- *prin exfoliere5 4nformatiile obtinute de acest examen pot fi valoaroase mai ales in le%iunile gastrice. 2ontributia cea mai importanta a examenului citologic este de a confirma sau infirma diagnosticul de neoplasm gastric. 'aca radiologia! endoscopia si citologia sugerea%a o le%iune benigna! este &ustificata instituirea sau continuarea tratamentului conservator. 2onclu%iile studiului clinic si paraclinic conduc la stabilirea diagnosticului le%iunilor gastrice si duodenale. 4n privinta le%iunilor de ulcer! este descrisa triada simptomatica a lui <Uold! compusa din : durerea! cu caracteristicile tipice ale ulceruluiJ hiperaciditatea! clinica dar mai ales testataJ hemoragia microscopica sau macroscopica. Aa aceste semne principale se adauga semnele secundare descrise. >>

 G%/ *o+,o+')o/-o1#% <xamenul endoscopic si radiologic sunt considerate ca metode complementare! cu capacitati de re%olutie diferite. <ndoscopia permite medicului sa anali%e%e interiorul stomacului si duodenului si sa preleve%e material bioptic! care poate fi testat pentru (. p)lori sau alte afectiuni *cancerul gastric5 ale stomacului. 4n ulcerul duodenal clinic in care radiologia nu constata imaginea de nisa desi ulceratia exista! aceasta poate fi vi%uali%ata duodenoscopic. <ndoscopia este! de asemenea! obligatorie in totalitatea ulcerelor gastrice! deoarece 4# dintre acestea! considerate ca benigne in urma examenului radiologic! se dovedesec a fi cancere gastrice la examenul histopatologic al fragmentului bioptic recoltata din regiunea gastrica prin endoscopie. Aa exemenul gastrofibroscopic! ulcerul gastric benign are un aspect de crater rotund sau ovoid cu marginile netede! regulate si hiperemice! la care adera pliurile mucoasei orientate radiar. 9undul ulcerului este acoperit de un depo%it fibrinos! albicios! vascos si greu detasabil prin manevre mecanice. n ulcer gastric mic! cicatri%at are un aspect palid si poate fi acoperit de pliurile mucoasei. 7pre deosebire de ulcer! in neoplasmul gastric ulcerat! pierderea de substanta are marginile neregulate si modulare! cu ba%a de implantare larga si anfracturoasa! iar fundul este neregulat cu %one necrotice si hemoragice. =liurile mucoasei sunt lipsite de eleasticitate in apropierea ulceratiei maligne! de care sunt despartite printr-o suprafata infiltrata! difu%a. Aa examenul duodenoscopic! ulcerul duodenal se pre%inta sub mai multe variante: ulcerul rotund cu tendinte la cicatri%are! ulcerul neregulat in forma de stea sau trifoi! care se cicatri%ea%a lent! ulcerul cu aspect de salam in sectiune format din ero%iuni confluente de inflamatie si fibro%a. $cest ultim tip endoscopic de ulcer duodenal apare in fa%a de reparatie con&uctiva sau repre%inta o recidiva ulceroasa pe cicatrici mai vechi. 'uodenofibroscopia nu repre%inta o investigatie paraclinica de rutina la bolnavii cu ulcer duodenal deoarece! in ma&oritatea ca%urilor! diagnosticul se poate pune pe date de anabne%a si pe examenul radiologic. Metoda este indicata insa in urmatoarele situatii : - pentru detectarea unui ulcer duodenal suspectJ - cand la examenul radiologic lipseste imaginea de nisaJ - la bolnavul cu deformari ale tubului duodenal si cu incertitudinea in privinta activitatii boliiJ >1

- pentru identificarea unui ulcer care! fiind prea mic sau prea superficial! nu poate fi evidentiat la examenul radiologic. - pentru identificarea unui ulcer! ca sursa de locali%are a unei hemoragii digestive superioare. I)$'/ #7%*'% #)5'- #'# -, A. 1D2o*# Multi oameni sunt infectati cu aceasta bacterie! dar ma&oritatea nu vor pre%enta simptome de boala ulceroasa peptica. 'in aceste motive testarea pentru (. p)lori este recomandata doar persoanelor care: - au ulcer peptic activ sau antecedente heredocolaterale de cancer gastric sau ulcer peptic - sunt cunoscuti cu antecedente heredocolaterale de cancer gastric sau alte afectiuni! numite limfoame ale tesutului limfoid asociat mucoaselor - dispepsie de alte cau%e - testarea (. p)lori poate sa nu a&ute cu nimic in ca%ul unei dispepsii de cau%a nonulceroasa - doresc sa inceapa tratamentul! daca bacteria este identificata. Medicii prefera sa teste%e toate persoanele care pre%inta simptome ulcer-liPe.

nii medici recomanda un screening pentru (. p)lori inainte de inceperea unui tratament de lunga durata cu $467. 7creeningul si tratamentul pentru infectia cu (. p)lori au demonstrat reducerea riscului de a de%volta ulcer la oamenii! care incep un tratament de lunga durata cu $467. Rrice persoana care are tratament cu $467 trebuie sa discute cu medicul despre riscul existent de a face ulcer in urma unui tratament de lunga durata cu $467 Eestele pentru (. p)lori nu pot diagnostica o boala ulceroasa peptica sau alte boli cu simptomatologie ulcer-liPe. $ceste teste pot evidentia doar pre%enta sau absenta bacteriei. 2ele mai frecvente teste folosite pentru evidentierea infectiiei cu (. p)lori sunt: - =#o1/#% 3,-o%/'# 7%/ *#-'. 4n timpul unei endoscopii a tractului digestiv superior! se poate face o biopsie a mucoasei gastrice pentru a testa pre%enta (. p)lori. R biopsie este modul cel mai bun pentru testarea (. p)lori. $ceasta metoda permite! de asemenea! stabilirea diagnosticului diferential cu cancerul gastric. R biopsie este scumpa si necesita o examinare endoscopica mai inva%iva decat alte teste folosite pentru detectarea (. p)lori - '/ ' /'*o2o7#-' pentru detectarea anticorpilor impotriva (. p)lori. n test serologic este rapid!

usor si ieftin. $cest test poate evita efectuarea unei endoscopii superioare. Eestul nu poate face >0

diferenta intre o infectie pre%enta si una vindecata! deci nu este relevanta pentru determinarea stadiului unei infectii - '/ ,2 *'/1#*% o* -, ,*''. Eestul respirator cu uree pentru (. p)lori este un test specific. 7pre deosebire de testele serice! acest test va detecta doar bacteriile pre%ente la momentul efectuarii testului. <ste un test bun pentru verificarea eficientei tratamentului. 2osturile testarii sunt destul de mari - '/ %*'% /-%,),2,# 1') *, %) #7')#. $ceasta examinare verifica pre%enta antigenilor (. p)lori in scaun. =oate fi folosita pentru identificarea (. p)lori ca si cau%a pentru o boala ulceroasa peptica si la verificarea eficientei tratamentului. nele persoane care au urmat un tratament pentru infectia cu (. p)lori! pot avea nevoie de testari de control pentru confirmarea vindecarii complete.

2.10. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC SI DUODENAL 2.10.1.T*% %3') - 7')'*%2# % # 'aca pacientul a fost diagnosticat cu ulcer peptic de cau%a bacteriana *(elicobacter p)lori5! va avea nevoie de un tratament cu antibiotice al caror spectru sa includa (.=)lori *bactericide sau bacteriostatice5. 'aca ulcerul este datorat utili%arii antiinflamatoarelor nesteroidiene! se incearca oprirea utili%arii lor pe cat posibil. $ntiinfalamatoarele nesteroidiene pot incetini sau preveni vindecarea unui ulcer. Medicamentele care reduc cantitatea de acid secretata de stomac sunt folosite pentru tratamentul oricarei forme de boala ulceroasa peptica. $cestea sunt antagonistii receptorilor ( si inhibitorii pompei protonice. Modificari ale stilului de viata! renuntarea la fumat! limitarea consumului de cafea si bauturi alcoolice! reducerea stressului pot accelera vindecarea ulcerului si pot preveni recurenta ulcerului. lcerele care nu raspund la tratament pot fi ulcere complicate sau pot fi cancere. 7e recomanda efectuarea unei endoscopii! verificarea existentei (. p)lori sau prelevarea de material pentru o biopsie! pe ba%a careia se poate verifica existenta unui cancer. 'aca ulcerul erodea%a peretele stomacului sau intestinului pana la perforatie in cavitatea 1:

abdominala sau daca ulcerul continua sa sangere%e in ciuda terapiei! este posibil sa fie nevoie de interventie chirurgicala. Eotusi! in pre%ent! aceste complicatii sunt rare. Ma&oritatea ca%urilor de boala ulceroasa peptica sunt cau%ate de o infectie cu (. p)lori sau utili%area medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene . Medicamentele care inhiba secretia de acid gastric sunt recomandate pentru toate formele de boala ulceroasa peptica. 'aca se identifica pre%enta (. p)lori sunt utili%ate antibioticele care au actiune asupra acestor bacterii! in combinatie cu alte medicamente. Medicamentele eliberate fara prescriptie medicala si unele modificari la stilul de viata! pot a&uta! de asemenea! la accelererea vindecarii unui ulcer si pot reduce riscul de recurente. 'eoarece tratamentul farmacologic administrat in bolile ulceroase peptice este atat de eficient! interventia chirurgicala este aplicata rar in tratamentul bolii ulceroase peptice. 4n general! tratamentul chirurgical este re%ervat oamenilor care fac complicatii ale ulcerului! care pot fi fatale! ca hemoragia severa! perforatia! obstructia. 4n unele ca%uri! chiar si aceste complicatii pot fi tratate fara interventie chirurgicala. 2.10.2.T*% %3') ,2 #)# #%2 Eratamentul initial depinde de cau%a ulcerului. I)5'- #% -, A. 1D2o*#. Eratamentul recomandat pentru distrugerea (. p)lori include asocierea a doua antibiotice cu un inhibitor al pompei de protoni sau cu un preparat din bismut coloidal. <liminarea bacteriei accelerea%a vindecarea unui ulcer si previne reaparitia lui. <ste esential sa se administre%e combinatia corecta de antibiotice pentru eradicarea bacteriei. 'aca bacteria nu este eliminata de antibioticele folosite! aceasta poate obtine re%istenta mai tar%iu *este mai dificil de distrus5. $467. 7e incearca stoparea tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene. 4n unele ca%uri! sunt inlocuite cu alte antiinflamatoare cu risc sca%ut de a produce ulcere. 'aca pacientul trebuie sa continue tratamentul cu antiinflamatoare! se pot asocia cu alte medicamente folosite pentru protectia stomacului. A#1'*/'-*' #% %-#+% % / o3%-,2,#. 4nhibitorii secretiei acide sunt folositi frecvent in tratamentul ulcerului peptic de cau%e hipersecretorii *in care stomacul are o secretie exagerata de acid gastric5. Medicul va face si alte teste pentru determinarea altor cau%e de ulcer.

1"

 C%,6' )'-,)o/-, '. 'aca nu se identifica nici o cau%a *ulcer idiopatic5! ulcerul va fi tratat cu cu un inhibitor de secretia acida. Eratamentul de lunga durata depinde de severitatea ulcerului si a altor factori! ca marimea ulcerului! pre%enta complicatiilor si tratamentele de&a urmate. Rricare ar fi cau%a ulcerului! pacientului i se recomanda sa nu mai utili%e%e cantitati mari de $467. 7-a constatat ca $467 duc la ulcer peptic. nele modificari ale stilului de viata ca renuntatul la fumat! limitarea consumului de cafea si alcool si reducerea stressului pot a&uta la accelerarea vindecarii ulcerului si la prevenirea recidivei. Ma&oritatea tratamentelor se vor continua pentru 4! 1 saptamani si perioada depinde de factori variati! inclu%and marimea ulcerului. 2.10.9 T*% %3') ,2 +' #) *' #)'*' 'aca tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene trebuie continuat si dupa diagnosticarea unui ulcer peptic! se recomanda colaborarea cu medicul curant pentru inlocuirea $467 cu alte medicamente. 2ontinuarea tratamentului cu $467 poate incetini vindecarea unui ulcer sau preveni vindecarea completa. 'aca se continua tratamentul cu $467! medicul poate recomanda un tratament asociat cu analogi de prostaglandine! ca misoprostolul sau un inhibitor de pompa de protoni. Misoprostolul reduce cantitatea de acid gastric si prote&ea%a mucoasa gastrica fara a reduce eficienta $467 in tratarea bolilor precum artrita. 'aca simptomatologia ulcerului nu cedea%a la tratament! trebuie investigata posibilitatea existentei si tratarii (. p)lori. Ma&oritatea ulcerelor peptice sunt cau%ate de infectia cu (. p)lori. 4nfectia persistenta va fi tratata cu asocieri de medicamente administrate alternativ. Eratamentul cu antibiotice trebuie urmat exact dupa indicatiile medicului curant! pentru a fi eficient. Eestele! ca cel respirator la uree sau cel cu antigeni din scaun! pot determina daca (. p)lori a fost eliminat sau nu. 'aca pacientul are antecedente familiale de cancer gastric! se poate indica o endoscopie pentru ca medicul sa poata vi%uali%a mucoasa stomacului si duodenului si un eventual ulcer. 4n timpul unei endoscopii se poate preleva material bioptic si se poate investiga pre%enta bacteriei (. p)lori sau a unui cancer gastric. =e langa tratamentul farmacologic! anumite modificari ale stilului de viata ca renuntatul la fumat! reducerea cafeinei si alcoolului! a stressului pot a&uta la vindecarea rapida a ulcerului si pot reduce riscul recurentelor. 12

2.10.". T*% %3') ,2 #) -%6,2 %7*%$%*## =o2## lcerele recurente se tratea%a cu asocieri alternative de medicamente.

Medicul poate continua cu unele investigatii pentru evaluarea stadiului infectiei cu (. p)lori. Eestele pentru (. p)lori includ cel respirator al urea%ei! antigenii din scaun si sange si biopsia din mucoasa gastrica. 'aca ulcerul se complica cu o hemoragie sau obstructie! pacientul va fi supus unei endoscopii! chiar daca a mai facut una anterior. 'aca stomacul sau intestinul este perforat si hemoragia continua in ciuda tratamentului! se poate interveni chirurgical. Eotusi! chirurgia este foarte rar folosita in tratamentul unui ulcer. Multe ulcere netratate se vindeca in cele din urma. un risc crescut pentru complicatii grave. tratamentului. $ceasta metoda lcerele recidivea%a in ca%ul in care

cau%ele acestora nu au fost eliminate sau tratate. 'aca ulcerele sunt recurente! pacientul poate avea n ulcer gastric! ce nu raspunde la tratament! poate fi in la eliminarea suspiciunii de cancer. realitate un cancer gastric. Medicul va recomanda o biopsie din ulcerul gastric inainte de inceperea a&uta 2and se discuta inceperea unui tratament cu $467 in timpul tratamentului pentru ulcer este mai importanta reevaluarea altor boli pe care le poate avea pacientul! cardiace! respiratorii sau renale. $ceste boli pot creste riscul de deces daca ulcerul este hemoragic. Eratamentul medical. 4n plina perioada se%oniera! tratamentul este igieno-dietetic si medicamentos. <ficacitatea tratamentului este semnalata prin disparitia durerilor ulceroase! paralel cu amelioararea semnelor radiologice. 4n ca%uri grave! se impune indepartarea bolnavului din mediul lui obisnuit de viata si de munca! avand in vedere stransa legatura dintre factorii psihogeni si aparitia bolii. 4nternarea in spital este recomandata in ca% de dureri remitente sau complicatii iminente ori manifestate. <ste cunoscut faptul ca un repaus in stare culcata de ":-"5 minute alina uneori durerea bolnavului. 2.10.(.R'7#3,2 +#' ' #-. Erebuie individuali%at si adaptat la stadiul bolii. 4n perioadele acute se vor aplica cu strictete urmatoarele masuri dietetice: 7e va prescrie o alimenteatie reparti%ata in ;-> mese spre a neutrali%a plusul de secretie si de acid in tot timpul %ilei. 7e va accentua aceasta prescriptie si pentru faptul ca unii bolnavi cu dureri post-prandiale se feresc de alimentatie si! ca urmare! vor slabi! a&ungand chiar la stari carentiale si hipovitamino%e! prelungindu-si! astfel! perioada dureroasa. 13

7e recomanda un regim dietetic sever in perioada dureroasa. $limentele care corespund mai bine principiilor dietetice in aceasta fa%a este laptele nesmantanit! deoarece nu stagnea%a mult in stomac! nu cere efort digestiv si este preferat de ma&oritatea ulcerosilor. <l constituie un aliment de ba%a si in fa%ele de dupa primele %ile dureroase. 4ngerarea la interval de 3-4 ore a laptelui are ca urmare imediat sistarea durerilor si a arsurilor la stomac. n pahar cu lapte se bea la culcare si altul se pregateste pentru diminuarea durerilor nocturne! atat de frecvente in ulcerul duodenal. 2ei care nu suporta laptele fiert pot consuma ceai cu lapte. 7e mai pot adauga oua moi! fierte in coa&a! smantana dulce si proaspata! unt proaspat si eventual compot nu prea dulce. 4n clasicul regim 7ipp) se recomanda ":: ml lapte cu smantana dulce sau frisca administrat din ora in ora! timp de "2h. 4ntre doua alimentatii cu lapte! se administrea%a cate un praf alcalin. $cest regim nu acopera! insa! necesitatile calorice ale organismului! nici macar in ca%ul bolnavilor care pastrea%a repausul la pat. Erebuie sa aditionam in masura ameliorarii simptomelor supe cu lapte cu faina de ore%! fulgi de ova%! pireu de cartofi! lapte de pasare. $poi vom introduce painea alba si pra&ita in felii subtiri! pestele fiert! carnea de pasare si de vitel! sunca slaba si fiarta! %ar%avaturi si legume fierte ca spre exemplu: morcovii! spanacul! dovleacul. Regimul dietetic trebuie sa tina seama si de starea de nutritie a bolnavului. Aa cei denutriti si slabiti vom asigura in curand caloriile necesare. 'upa trecerea perioadei dureroase! regimul bolnavului se va imbogati treptat. 4n fine! va trebui sa acoperim din plin necesitatile calorice ale bolnavilor care isi reincep activitatea lor obisnuita. 7e vor inter%ice! insa! categoric alimentele cu actiune excitatoare asupra stomacului. 7i cele cu o fa%a de digestie de durata lunga. $limentele excluse din regim sunt urmatoarele: borsul! supa de carne! carnea gatita cu condimente! tocana! chiftelele! conservele de carne sau de peste! painea neagra! bauturi spirtoase! bran%eturile fermentate mult! %ar%avaturile crude! ceapa! usturoiul! sosurile picante si grele! oteltul! mustarul! piperul! ardeiul iute! maslinele si orice fel de condiment. 7unt inter%ise atat in timpul perioadelor dureroase cat si in cele de acalmie! alimentele traumati%ante prin excitatia mecanica! chimica sau termica pe care o produc! cum sunt: mancarurile prea consistente si greu digestibile continand celulo%a multa *gulii! ridichii! var%a5. 7e inter%ic! de asemenea! alimentele fierbinti ce congestionea%a mucoasa! celor reci *inghetata5! celor care maresc secretia gastrica. 'antura ingri&ita si masticatia buna! evitarea ingestiei de lichide! abundente in timpul meselor! antura&ul placut! evitarea de discutii in sala de mese! precum si clinodigestia prin repaus la pat 3:-;: de minute dupa principalele mese! completea%a regulile iniego-dietetice.

14

2.10...T*% %3') ,2 3'+#-%3') o/ Medicamentele folosite n tratamentul ulcerului gastro-duodenal urmGresc: sG prote&e%e mucoasa gastricG! sG stimule%e secreia de mucus protector! sG tampone%e pepsina! excitarea unei aciuni antiacide! antisecretoare Hi antispastice! sG atenue%e motilitatea antro-piloricG! suprimarea durerii Hi vindecarea ulcerului activ. In pre%ent clasificarea substanelor medicamentoase folosite n tratamentul ulcerului se face pe criterii farmacologice Hi fi%iopatologice. 7e folosesc trei categorii de medicamente clasificate dupG fi%iopatologia ulcerului: 1. M'+#-%3') ' -%*' +#3#),E /%, %),2'%6E 5%- o*## +' %7*'/#,)' ".$. Medicaia folositG pentru diminuarea secreiei acide gastrice cuprinde douG grupe farmacologice distincte: antisecretorii Hi antiacide %> M'+#-%3') ' %) #/'-*' o*## - blocanii receptorilor histaminici (2 D ce au aciune antisecretorie puternicG 2imetidina *Eagamet! (istodil5 D are o duratG de aciune de ;-1 ore Hi trebuie administratG n trei pri%e sau douG pri%e %ilnice. 'o%a %ilnicG eficientG este de 1:: mg administratG inegal n trei do%e: 2:: mg dimineaa ! 2:: mg la pr/n% Hi 4:: mg seara al culcare. Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 0:-05# dupG 1 sGptGm/ni de tratament iar pentru ulcerul gastric este de 13# la 1 sGptGm/ni. 'in pGcate cimetidina are cele mai multe reacii adverse neurologice! endocrine! cardiologice *bradicardie5. Ranitidina *Bantac5 D are o duratG de aciune de "2-"3 oreJ posologia utili%atG este de "5: mg de douG ori pe %i sau 3:: mg la ora "1. n ulcerul gastric eficiena ranitidinei se exprimG n 0:# vindecGri la 1 sGptGm/ni iar ulcerul duodenal se exprimG n 03-0># vindecGri la 1 sGptGm/ni. 9amotidina Hi 6i%atidina au aciune asemGnGtoare cu Ranitidina - blocanii receptorilor muscarinici Aocul anticolinergicelor clasice nespecifice de tipul $tropinei Hi compuHilor asemGnGtori atropinei a fost luat de blocanii receptorilor muscarinici de tip: =iren%epinG D ce are un efect antisecretor moderat dar influenea%G Hi factorii de apGrare ai mucoasei gastro-duodenale. =osologia eficientG este de "5: mg pe %i n douG pri%e. Eelen%epinG D ce se administrea%G n do%G unicG de 3 mg seara. =iren%epina Hi Eelen%epina nu sunt indicate n ulcerul gastric deoarece nt/r%ie evacuarea gastricG.

15

- anticolinergicele contribuie la inhibarea funciilor secretorie Hi motorie ale stomacului. 'intre acestea cele mai frecvent utili%ate sunt: $tropina! Ai%adonul! 7cobutilul! derivaii de belladonG *9oladon5 - blocanii receptorilor gastrinici: =roglumidul D are un efect mai redus dec/t al blocanilor de (2 - blocani ai anhidra%ei carbonice D se obine cu $ceto%alamidG care se gGseHte n preparatul rom/nesc lcosilvanil - inhibitorii pompei de protoni cei mai utili%ai sunt: Rmepra%olul ce se administrea%G dimineaa n do%G de 2: mg sau 4:mgJ Aansopra%olul administrat seara sau dimineaa 3: mg pe %i Hi =antopra%olul. <ficiena terapeuticG: n ulcerul duodenal rata de vindecare la 4 sGptGm/ni este de 0>"::# ir n ulcerul gastric de >4#! reaciile adverse sunt rare. => M'+#-%3') ' %) #%-#+'. $ntiacidele neutrali%ea%G acidul clorhidric! ameliorea%G evoluia ulcerului Hi grGbeHte cicatri%area niHei. 7e deosebesc douG grupe: - antiacide absorbabile repre%entate de +icarbonatul de sodiu! 2arbonat de calciu! 2itratul de sodiuJ - antiacide neabsorbabile repre%entate de: (idroxidul de aluminiu! (idroxidul de magne%iu. Modul de administrare al antiacidelor se stabileHte n corelaie cu programul meselor Hi se folosesc n special asociate. 2/nd alcalinele sunt administrate sub formG de tablete efectul este mai limitatJ sub formG de pulbere sau di%olvate ele se amestecG mai uHor cu sucul gastric! au efecte mai prompte Hi mai durabile. 'intre preparatele rom/neHti menionGm: 2almogastrin! lcerotrat! 'icarbocalm! lcomplex ce se administrea%G 3x"-2 tablete dupG mese! iar din preparatele de import: ,elusil "-2 comprimate *sfGr/mate5 dupG mesele principale Hi n ca% de dureriJ Muthesa se administrea%G 2 lingurie de 4 ori8%i! naintea meselor principale Hi la culcare. $lte preparate: =hosphalugel! $lmagel! ,astrobent! 2olgast. ".+. Eratamentul infeciei cu (elicobacter =)lori 2A.T*% %3') ,2 #)5'-&#'# -, A'2#-o=%- '* PD2o*# -,1*#)+' 3%# 3,2 ' 7*,1' +' 3'+#-%3') ': %> A) #=#o #-': $moxicilinG! EetraciclinG! 'oxiciclinG sau 2laritromicinG. $moxicilina D se administrea%G n do%G %ilnicG de 2 g fracionatG n 4 administrGri Eetraciclina D se administrea%G la fel ca $moxicilina! este grevatG de unele reacii adverse 2laritromicina D se administrea%G 25: mg x 2 8 %i sau 5:: mg x 2 8 %i. 'urata tratamentului este ntre >-"4 %ile pentru toate antibioticele. 1;

=> CC#3#o '*%1#-': Metronida%ol! Einida%ol! 9ura%olidon. Metronida%olul D se administrea%G n do%e de >5: D "::: mg8%i 9ura%olidon D se administrea%G n do%e de ":: mg8%i de patru ori. -> Co31,4# -, =#/3, D +ismut subnitric coloidal *'e-6ol5 'e-6ol D se administrea%G c/te 2 comprimate a "2: mg de 2 ori pe %i cu W orG naintea micului de&un Hi cinei timp de 4-1 sGptGm/ni. +> A) #/'-*' o*##: inhibitori ai pompei de (2 D Rmepra%olJ blocani ai receptorilor de (2 D RanitidinG. Monoterapia infecie cu (elicobacter =)lori are re%ultate nemulumitoare n ceea ce priveHte eradicarea n schimb dubla Hi tripla asociere are re%ultate eficiente. 'ubla terapie constG n folosirea unui antisecretor Hi a unui medicament antihelicobacter p)lori! tripla terapie constG n folosirea a douG medicamente antihelicobacter p)lori Hi a unui antisecretor. 2ele mai utili%ate combinaii sunt urmGtoarele: 'e 6ol T EetraciclinG T Metronida%ol timp de "4 %ileJ eradicare 04# Rmepra%ol T $moxicilinG T Metronida%ol timp de "4-2" %ileJ eradicare 04# 9amotidinG T $moxicilinG T Metronida%ol timp de >-"4 %ileJ eradicare 02# - aceastG schemG are cel mai favorabil raport cost8eficienG la noi n arG. 9amotidinG T EetraciclinG T Metronida%ol T 'e-6ol timp de "4 %ileJ eradicare 03# $moxicilinG T Metronida%ol T 'e-6ol %ile cu eficienG de 0:# Rmepra%ol T $moxicilinG T 2laritromicinG eradicare 0;#. 2. M'+#-%3') ' -%*' / #3,2'%6E 5%- o*## +' %1E*%*' %> M'+#-%3') ' -%*' / #3,2'%6E /'-*'&#% +' 3,-,/ 4# =#-%*=o)% av/nd ca repre%entant preparatul 2arbenoxolonG. 2arbenoxolona *'ugastrone5 se administrea%G ":: mgx38%i timp de > %ile urmate de 5: mgx38%i timp de ; sGptGm/ni => M'+#-%3') ' -' 5o*3'%6E o 1'2#-,2E +' 1*o '-&#' 2% =%6% ,2-'*,2,#. 'e-6ol *subnitratul coloidal de bismut5 "2: mg de 4 ori pe %i pe stomacul gol ulcerul gastroduodenal se vindecG n procent de 0:# dupG 1 sGptGm/ni de tratament cu 'e-6ol. 7ucralfatul D n do%e de " g la ; ore pe stomacul gol 4g8%i timp de 4 sGptGm/ni! eficiena este de 5:-;:# n ulcerul gastric Hi >5-1:# n ulcerul duodenal. 9. M'+#-%3') ' -, %-&#,)' 3#@ E D diminuea%G factorii de agresiune Hi stimulea%G factorii de apGrare cum ar fi derivaii Hi omologii sintetici de =rostaglandine. 1> timp de 4 %ile cu eficienG de 0"# Hi timp de 21

<nprostil D se administrea%G >5 mg timp de 4 sGptGm/ni Misoprostolul *2)totec R5 D 1:: mg 8%i n 2-4 pri%e timp de 4-; sGptGm/ni. $lte medicamente: $rbaprostilul! Eimoprostilul! Riboprostilul. 2.10.<. T*% %3') ,2 -C#*,*7#-%2 4ndicatiile operatorii ale ulcerului gastric si duodenal se pot diferentia in indicatii absolute si indicatii ma&ore. 4ndicatiile absolute sunt: ". lcerul perforat in cavitatea abdominalaJ 2. lcerul complicat cu steno%a stinsaJ 3. lcerul complicat cu hemoragie *hemateme%a si melena5 mare! continua si necompensataJ 4. lcerul gastric KsuspectL de maligni%are. 4ndicatiile ma&ore ale tratamentului chirurgical al ulcerului se stabilesc atunci cand in mod cert tratamentul medical nu a dat re%ultate! ulcerul se cronoi%ea%a! puseele dureroase devin din ce in ce mai dese si de durata mai lunga! starea generala se alterea%a si apar complicatii locale sau in organele vecine. <secul tratamentului medical nu este o indicatie absoluta si nu impune operatia de urgenta. 4ndicatiile operatorii se pot sistemati%a astfel: a5 lcerul tratat medical corect *prin spitali%are5 a carui perioada activa nu cedea%a clinic si radiologic dupa: 4-; saptamani pentru ulcerul gastricJ ;-1 saptamani pentru ulcerul duodenalJ b5 (emoragia ulceroasa! moderata sau mica! continua sau discontinua! care determina anemie medie sau gravaJ c5 d5 e5 f5 g5 h5 i5 &5 P5 lcerul perforat acoperitJ lcerlul steno%at incipient! dar evolutivJ lcerul hemoragic la hipertensivi arteriali si la hipertensivi portaliJ lcerul gastric la varstnici *peste 5: ani5 sau la orice varsta! cand pre%inta hipo-sau anaciditate! mai ales re%istenta la histaminaJ lcerul calos gastricJ lcerul forma dureroasa cu intens proces de periduodenita sau perigastritaJ lcerul postbulbarJ lcerele multiple si combinate! gastric si duodenal * potential evolutiv mare5J lcerele cronice care duc la scadere continua a capacitatii de munca. 11

l5

lcerele cronice la care natura profesiei impune i%olarea de posibilitatati rapide ale asistentei medicale! ca:navigatori! exploratori! van%atori! taietori de lemne! pastori.

=regatirea preoperatorie in sensul corectarii tulburarilor bioumorale! reechilibrarii hidroelectrolitice! hemodinamice si metabolice si ameliorarea afectiunilor cronice coexistente *cardio-vasculare! hepatice! renale! pulmonare! etc5 este deosebit de importanta pentru a diminua riscul operator si a evita complicatiile imediate si tulburarile tardive. 4n pregatirea corecta preoperatorie trebuie sa avem in vedere: terenul bolnavului! de%echilibrele neurovegetative si forma anatomo-clinica a bolii si Eulburarile functionale ale altor organe. Momentul operator are! de asemenea! o mare importanta! re%ultatele cele mai bune si profilaxia tulburarilor imediate si tardive se obtine atunci cand operatia se face in afara puseului acut! in conditii de buna pregatire complexa si pe un bolnav sedat. Eratamentul chirurgical aplicat abu%iv la bolnavii care nu au epui%at proba tratamentului medicamentos! care nu au suferinte ce impun operatia pe un teren nepregatit corespun%ator! in plin puseu acut! este grevat de suferinte multiple postoperator. 4n acelasi timp! insa! bolnavii cu suferinte foarte vechi! cu complicatii locale! cu determinari de suferinte cronice in organele vecineJ cu stare generala alterata! din momentul optim operator de mult depasit! vor da procentul cel mai mare de re%ultate tardive posoperatorii mediocre sau slabe. 2olaborarea corecta si competenta intre internist! gastroenterolog! radiolog trebuie sa hotarasca indicatia si momentul aplicarii tratamentului chirurgical. complicatiile satelite.

2.11. REGIMUL DE VIA FI MUNC AL BOLNAVULUI CU ULCER GASTRODUODENAL a5R)!im"' a'im)nta# Regimul dietetic in aceasta boala are o importanta deosebita. Erebuie diferentiat insa regimul recomandat in fa%a de cri%a a boilii ulceroase de cel administrat in perioada de liniste a ulcerului. Regimul alimentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuie sG fie individuali%at Hi adaptat stadiului n care se aflG boala. 'ieta trebuie sG prote&e%e mucoasa gastricG din toate punctele de vedere: protecie mecanicG *alimente bine mestecate! bine fGr/miate! n piureuri! rase! tocate5! protecie termicG *alimentele sG nu fie prea fierbini sau prea reci5! protecie chimicG *sG nu fie iritante! excitante! sG nu staione%e mult n stomac5. 10

2ri%a ulceroasa poate fi precipitata de mesele neregulate! abundente! luate in conditii de tensiune nervoasa! de consumul de alcool! cafea! condimente sau de pran%uri bogate in grasimi pra&ite. 4n asemenea situatii deacuti%are a ulcerului! dieta trebuie sa elimine sau sa reduca alimente cu volum crescut si cu stuctura chimica inadecvata! pentru a evita stimularea suplimetara a secretiei gastrice si iritarea mucoasei gastrice *supe de carne sau de oase! grasimi pra&ite! rantasuri! condimente! alcool5. 'e asemenea! vor fi evitate alimentele prea calde sau prea reci. 4n cri%a dureroasa se vor alege alimente cu o capacitate cat mai mare de neutrali%are. =ana nu de mult! se recomanda consumarea laptelui dulce din doua in doua ore %iua si din patru in patru ore noaptea! pentru ca neutrali%area produsa de acesta tine cam o ora. =e masura ce durerile cedau! se introduceau supe strecurate cu ore%! fulgi de ore%! oua fierte moi! piure de legume! bran%a de vaci. $sta%i insa efectul benefic al laptelui in cri%a ulceroasa este contestat si dietele lactate nu mai sunt folosite si se considera ca pot chiar inrautati boala. 2hiar daca la inceput produce neutrali%area dorita a aidului din stomac! se pare ca ulerior se produce o secretie mult crescuta de acid! prin anumite mecanisme hormonale. Aa fel si mesele dese! care! prin pre%enta alimentelor in stomac! stimulea%a secretia gastrica! vor avea efect nedorit de stimulare a aciditatii. Rricum! dieta in perioada acuta ramane una de crutare. <a se va continua in pimele doua-trei saptmani cu supa de cereale sau de %ar%avatpaine uscata *nu pra&ita5! cartofi *piure sau copti5! paste fainoase! preparate din aluat fiert! compot. 3ar%a si alte cateva legume ver%i contin un factor antiulceros! numit Mvitamina L! care favori%ea%a vindecarea ero%iunilor mucoasei gastrice si duodenale. 9olosirea sucului de var%a se pare ca grabeste vindecarea ulcerului. =entru o asemenea cura! var%a va fi stoarsa proaspata! deci nefiarta! pentru a nu-i distruge factori activi. 7e poate combina in raport de 38" cu suc de telina la cei care nu suporta var%a singura. 7i telina contine acelas foactor protectiv. =entru un litru de suc sunt necesare 2!5 Pg de var%a proaspata! verde. 3ar%a murata sau timuta la temperatura camerei! ca si sucul de altfel! in doua-trei %ile isi pierd calitatea. =astrat la frigider! sucul isi mentine calitatea trei saptamani. <l va fi consumat cate 2:: ml de patru-cinci ori pe %i. Aa inceputul tratamentului pot aparea balonari! dureri abdominale! constipatie! dar dupa trei-cinci %ile de tratament! de obicei aceste tulburari dispar. 'aca persista! se poate intrerupe o %i tratamentul! apoi se incearca reluarea lui. n efect alcalin! deci benefic! asupra activitatii gastrice au si cartofii! care pot neutrali%a aciditatea gastrica! avand in plus un bogat continut in vitamina 2. Migdalele uscate! dulci! bine mestecate! reduc aciditatea sucului gastric. Aa fel si maslinele coapte *nu si cele conservate in otet5! care pot fi folosite in cantitate de patru-sase la o masa.

0:

<ste de remarcat asocierea dintre pre%enta ulcerului si hipoglicemie *scaderea nivelului %aharului in sange5 si de aceea! la bolnavii diabetici mai ales! care folosesc medicamente hipoglicemiante! echilibrul trebuie sa fie mentinut constant. =e de alta parte! si aportul crescut de %ahar *sub diferite forme5 poate stimula cresterea secretiei gastrice de acid pana la 2:#. 4n perioada de liniste a ulcerului! bolnavul poate consuma ceai! bran%a de vaci! fulgi de ore%! ore%! fidea! taitei! gris! spaghete! oua fierte moi! paine *dar nu proaspata!ci veche de o %i5! supe mucilaginoase! de cartofi! de legume! pra&ituri de casa! biscuiti. 'intre legume! sunt indicate: conopida! cartofii! dovleceii! morcovii sub forma de piure! sote! fierturi! sufleuri! budinci. 7e vor evita pra&elile si rantasurile. 7unt contraindicate %ar%avaturile crude! tari *castravetii! ridichile! gogosarii5! maione%a! ouale tari! nuraturile si condimentele. 2afeaua si bauturile cu continut de cofeina stimulea%a secretia gastrica si nu trebuie folosite. Regimul alimentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuie sG fie individuali%at Hi adaptat stadiului n care se aflG boala. 'ieta trebuie sG prote&e%e mucoasa gastricG din toate punctele de vedere: protecie mecanicG *alimente bine mestecate! bine fGr/miate! n piureuri! rase! tocate5! protecie termicG *alimentele sG nu fie prea fierbini sau prea reci5! protecie chimicG *sG nu fie iritante! excitante! sG nu staione%e mult n stomac5. In perioadele dureroase regimul va fi mai sever! alimentele vor fi reparti%ate n 5-> mese n 24 ore! la nevoie servindu-se Hi noaptea. $limentul de ba%G va fi laptele integral reparti%at la intervale de 3-4 ore! se va bea lapte Hi la culcare Hi chiar noaptea. In perioada dureroasG se mai pot da: ouG fierte moi! friHcG! sm/nt/nG! br/n%G de vaci! caH dulce! fulgi de ovG%. 7e adaugG biscuii! piHcoturi! supe mucilaginoase! piureuri moi! fGinoase fierte n apG sau lapte. lterior se adaugG p/ine albG prG&itG sau uscatG! carne slabG de vacG! pasGre! peHte slab! %ar%avaturi fierte! mere Hi pere coapte. In perioadele de liniHte se va ine seama de protecia mucoasei gastrice exclu%/nd din alimentaie extractele de carne! slGnina! me%elurile! grGsimile prG&ite! sosurile cu r/ntaH! ceapa! usturoiul! condimentele! ciupercile! alimente bogate-n celulo%G *gulii! ridichi! bame5! br/n%eturi fermentate! sGrGturi! cafea! conserve. 7e pot folosi condimente neiritante: cimbru! chimen! tarhon! vanilie. 7ucurile naturale de legume! n special var%G! morcov! pot fi benefice pentru refacerea mucoasei gastro-duodenale la nivelul ulceraiei. 'e asemenea principiile de fitoterapie indicG consumarea de ceaiuri din plante *tGtGneasG! sunGtoare5 cu efect benefic asupra mucoasei gastro-duodenale. 15R)!im"' i!i)no(0i)t)ti& In cursul perioadei dureroase repausul la pat este obligatoriu! dupG atenuarea suferinei se vor face mici plimbGri. In perioadele de liniHte se vor evita eforturile fi%ice Hi intelectuale prea mari Hi se vor respecta circa ": ore de repaus %ilnic Hi repaus postprandial.

0"

<ste inter%is cu desGv/rHire fumatul! consumul de cafea Hi alcool Hi medicamente antiinflamatoare nesteroide. =rin terapia stresului se urmGreHte ca pe viitor numGrul ca%urilor de ulcer gastro-duodenal acut de stres sG se micHore%e! prin crearea unor condiii de viaG Hi de muncG adecvate Hi eliminarea factorilor de stres. 7unt recomandate adesea asociate terapiei antiulceroase calmante de tipul: 2almepam! Rudotel sau asocieri cu vitamine n special din gama + Hi preparate precum: $ntistres! Magne+;! +eroca cu calciu Hi magne%iu! etc.

02

Rolul esen&ial al asistentei medicale constE n a ajuta persoana bolnavE sau sEnEtoasE sE-4i men&inE sau sE-4i recG4tige sEnEtatea sau sE-l asiste n ultimele clipe VIRGINIA AENDERSON

03

$sistenta medicalG are ca sarcini de ba%G! asigurarea condiiilor optime de spitali%are a bolnavilor! are atribuii de ngri&ire propriu-%ise igenico-sanitare! organi%atorice! educative Hi gospodGreHti. =entru a Hi le duce la ndeplinire n bune condiii trebuie sG deinG cunoHtine teoretice Hi practice pentru ngri&irea bolnavului! dob/ndite prin ani de studiu! dar mai presus de toate! asistenta medicalG trebuie sG fie devotatG! sG aibG cura& Hi tGrie. 'evotamentul trebuie sG se manifeste egal faG de toi bolnavii Hi adaptat la specificul fiecGrei afeciuni! dar consider cG faG de bolnavii cu ulcer gastric! asistenta medicalG va trebui sG manifeste n mod deosebit dGruire! rGbdare! disponibilitate! empatie Hi capacitatea de a-l nelege Hi susine n perioade de cri%G sufleteascG! socialG Hi uneori familialG. 'in acest motiv! prima sarcinG a oricGrei ngri&iri este cunoaHterea bolnavului n complexitatea sa psihosomaticG! boala de care suferG! afeciunea *ulcerul gastric5! fa%a n care se gGseHte aceasta! modul n care bolnavul suportG suferina lui ca Hi problemele lui psihosociale! familiale sau profesionale! care eventual l frGm/ntG Hi sub tensiunea lor nsGHi! spitali%area constituind pentru el o suferinG ma&orG. Intruc/t bolile organelor Hi aparatelor se repercutea%G n mod specific asupra psihicului bolnavului! particularitGile de ngri&ire ale bolnavilor n seciile de specialitate privesc nu numai natura investigaiilor Hi a tratamentelor curente! ci Hi unele particularitGi de comportare faG de bolnavi! ceea ce trebuie ntotdeauna individuali%at. In urma informaiilor culese de la bolnav! din sarcinile de ngri&ire curente! precum Hi din cele primite de la medic! asistenta Hi alcGtuieHte un plan complex de ngri&ire pentru fiecare bolnav n parte. 'urata pentru care se executG planul este diferitG! put/nd varia de la c/teva ore! p/nG la c/teva %ile Hi chiar mai mult. 2oninutul lui se modificG pe mGsurG ce bolnavul trece de la o fa%G la alta a bolii! perioada de debut! de stare! de convalescenG! sau pe mGsura sosirii re%ultatelor de laborator.

04

9.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE HN PROFILAXIA ULCERULUI GASTRO-DUODENAL

PROFILAXIA PRIMAR
=revenia constG n aplicarea de mGsuri igieno-dietetice persoanelor cu risc *rudele de gradul 4 ale celor care au ulcer! mai ales membrii familiilor cu aglomerare de ca%uri5. =revenia constG n:

evitarea eforturilor fi%ice excesive Hi a stresuluiJ administrarea meselor la ore regulateJ evitarea fumatului! consumului de alcool Hi a excesului de cafeaJ evitarea medicaiei ulcerogene: antiinflamatoare nesteroidiene *aspirina!

fenilbuta%ona5! corticoi%i! tuberculostatice.

PROFILAXIA SECUNDAR
+icarbonatul de sodiu are numai un efect trecGtor! urmat de o secreie dGunGtoare a secreiei acide. =rofilaxia secundarG constG n: evitarea factorilor ce pot favori%a apariia recidivelor Hi complicaiilor! ulcerului. a factorilor tratat precipitani fondul a Erebuie psihic

predispo%ant si trebuie evitate:

stGrile conflictualeJ stresulJ suprasolicitGrile nervoase Hi fi%iceJ evitarea pr/n%urilor neregulate! abundente! asociate cu alcool! condimente Hi prG&eliJ evitarea fumatului Hi a abu%ului de cafea *mai ales concentratG Hi administratG pe stomacul gol5J 05

evitarea medicamentelor ulcerogene.

PROFILAXIA TERIAR
Medicamentele se prescriu numai de cGtre medic. In ca%ul ulcerului gastric Hi a ulcerului complicat! este necesarG spitali%area! care are avanta&ul supravegherii medicale permanente Hi scoaterii din mediul stresant. =sihoterapia Hi evitarea stGrilor conflictuale este esenialG pentru reuHita tratamentului. =e l/ngG regimul alimentar! bolnavul trebuie sG adopte Hi un regim de viaG raional. Indeletnicirile care cer o ncordare nervoasG continuG Hi in bolnavul n tensiune trebuie schimbate! cel puin provi%oriu. 7e va evita m/ncatul n grabG! la ore neregulate ca Hi obiceiul de a m/nca numai de douG ori pe %i *de exemplu numai la pr/n% Hi seara5. $dministarea alimentelor se va face la ore fixe! n pr/n%uri mici Hi repetate *circa 5-; pr/n%uri pe %i5. In primele %ile se recomandG: lapte *adevGrat aliment-medicament5! br/n%a de vaci proaspGtG! paste fGinoase fierte! fierturi de cereale! supe de %ar%avat! ouG fierte! biscuii alcalini. 'upG c/teva %ile se adaugG: p/ine rece *care se fGr/miea%G uHor5 Hi n nici un ca% p/ine prG&itG *care conine caramel ce excitG secreia gastricG5! carne fiartG! periHoare fierte sau grGtar de pasGre sau vitG *fGrG grGsimi5! sosuri albe! sosuri cu sm/nt/nG. In perioada de remisiune! se recomandG meninerea regulilor de igienG alimentarG 'e asemenea! se va renuna definitiv la tutun. 4ntervenia chirurgicalG este indicatG n ca%urile n care tratamentul medical nu dG re%ultatele dorite ca Hi n ca%urile n care apariia complicaiilor ulceroase cere o re%olvare urgentG. 3indecarea bolii este n primul r/nd o chestiune de cooperare susinutG ntre bolnav Hi medicul care-l ngri&eHte. 'eseori este utilG Hi medicaia sedativG.

0;

9.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE HN ASIGURAREA CONDIIILOR DE HNGRIJIRE

Ma&oritatea bolilor tubului digestiv se declanHea%G sub influena unor factori alimentari! infecioHi sau nervoHi! care produc perturbGri n funcie de digestie Hi absorie. 2a atare! simptomatologia lor este dominatG de tulburGri legate de alimentaia bolnavului! care se exteriori%ea%G prin simptome foarte asemGnGtoare! cu rGsunet Hi asupra psihicului bolnavului. +oala ulceroasG nu este o boalG care apare dintr-odatG. 2u mult timp nainte de apariia ulcerului! bolnavul suferG de stomac. $ceastG suferinG se aratG prin pierderea poftei de m/ncare! prin arsuri Hi dureri! mai ales dupG m/ncGrurile grele. 2u timpul! arsurile Hi durerile devin mai puternice! silind bolnavul sG ia bicarbonat de sodiu sau sG-Hi aline durerile prin cGldurG. neori! aceste semne ale bolii pot nceta pentru o vreme. +olnavul se simte bine! mGn/ncG de toate. 'ar boala revine Hi ncepe sG-l supere ntr-o mai mare mGsurG dec/t nainte. 'e aceea! bolnavul trebuie sG Htie cG dispariia durerilor Hi arsurilor nu nseamnG vindecarea Hi cG boala dacG nu este serios tratatG! Hi urmea%G cursul Hi poate duce la complicaii mai grave. 'atoritG durerilor ce apar dupG mese! bolnavii evitG sG se mai alimente%e! instal/ndu-se o fricG exageratG de alimentaie! bolnavul pre%ent/nd o stare descura&at. $ceste manifestGri sunt agravate n urma tulburGrilor de absorie prin aciunea toxicG a substanelor re%ultate din putrefacia intestinalG asupra creierului. ModificGrile psihice apar n cursul bolii ulceroase! iar bolnavii se recrutea%G de obicei printre indivi%ii emotivi! neliniHtii! hiperconHtiincioHi sau din contrG! nedisciplinai! ceea ce trebuie avut n vedere la ngri&irea lor. $titudinea de nepGsare! de negli&are a bolii este foarte dGunGtoare. $baterea de la regulile regimului de viaG Hi alimentaie! de obicei! nu se resimte asupra stGrii bolnavului. 2u timpul! nsG boala se nrGutGeHte Hi vindecarea devine din ce n ce mai greu de obinut. +olnavul nu trebuie sG se trate%e singur. RdatG boala descoperitG Hi tratamentul prescris! bolnavul ulceros va avea gri&G sG-l urme%e Hi sG-l respecte. 0> de irascibilitate! devine nemulumit!

+olnavul trbuie sG Htie cG se poate vindeca dacG respectG recomandGrile medicului Hi mai ales dacG ine dieta. lcerul gastric este o boalG care are un mers sau evoluie anumitG! o periodicitate: bolnavul trece dintr-o perioadG de dureri n alta de vindecare aparentG! pentru ca dupG un timp boala sG revinG! mai ales primGvara Hi toamna. 6u nseamnG cG dacG bolnavul ulceros se simte n general bine vara Hi iarna! ulcerul s-a vindecat. <ste nHelGtor pentru cei ce in dieta un timp Hi ncep sG se simtG bine! dupG care ncep sG mGn/nce de toate! ncGlc/nd regulile cre%/nd cG s-au vindecat. In aceste ca%uri! bolnavul cu ulcer gastro-duodenal trebuie ngri&it ntr-o unitate sanitarG. <l va fi internat ntr-o secie speciali%atG de boli interne sau gastroenterologie! iar c/nd este ca%ul pentru intervenii chirurgicale va fi trimis la secia chirurgie. 7copul spitali%Grii bolnavilor! n ma&oritatea ca%urilor! este vindecarea. =entru a reali%a acest lucru trebuie create condiii prielnice! necesare ridicGrii forei de apGrare Hi regenerare a organismului Hi scoaterii lui de sub eventualele influene nocive ale mediului ncon&urGtor. Aa acordarea ngri&irilor participG o echipG formatG din: medici! specialiHti! asistente medicale! infirmiere! iar pentru efectuarea examenelor participG serviciul de radiologie! endoscopie! laboratorul. Munca din spital trebuie sG fie de calitate superioarG! pentru a asigura tuturor bolnavilor o asistenG calificatG Hi condiii optime de ngri&ire n cursul tratamentului. $sistenta medicalG este pregGtitG pentru ngri&irea bolnavilor gravi. <a ine sub supraveghere permanentG bolnavii! urmGrind toate complicaiile Hi accidentele posibile ale bolii Hi tratamentului aplicat! pe care trebuie sG le cunoascG. =osed/nd cunoHtinele necesare de patologie Hi terapie ea va interveni n limita sarcinilor sale! n toate ca%urile de urgenG! pentru a nu pierde nici un moment p/nG la sosirea medicului. Ingri&irea bolnavului este o muncG de mare rGspundere care reclamG cunoHtine profesionale temeinice Hi calitGi morale deosebite. Ingri&irea bolnavului repre%intG o mare rGspundere faG de 01 de

viaa Hi sGnGtatea acestuia! faG de colectivitate! dar n special faG de conHtiina personalG a asistentei medicale. 'in acest motiv! asistenta medicalG are datoria de a-Hi consacra toatG Htiina Hi energia pentru ngri&irea unui bolnav. $titudinea &ustG a asistentei medicale faG de bolnav! hotGrGHte alGturi de tehnicitatea Hi de pregGtirea profesionalG calitatea Hi valoarea ei. <a trebuie sG fie totdeauna atentG! binevoitoare Hi amabilG faG de bolnavi. $titudinea ei trebuie sG fie corespun%Gtoare gravitGii Hi temperamentului bolnavului! asistenta trebuie sG cunoascG temeinic psihologia bolnavului pentru a putea c/Htiga ncrederea sa. 'e aceea! trebuie sG fie foarte ncura&atoare Hi optimistG cu cel bolnav! d/ndu-i ncredere! speranG Hi optimism. $sistenta trebuie sG-Hi pGstre%e totdeauna calmul! bl/ndeea! Hi sG se apropie cu bunGtate! nelegere de suferin%i! fGrG sG se dea dovadG de slGbiciune. +olnavul Hi ncredine%G sGnGtatea! Hi uneori viaa! n m/inile asistentei medicale Hi mediculuiJ din acest motiv! principala sarcinG este c/Htigarea ncrederii bolnavului prin asigurarea condiiilor de ngri&ire. Aa amplasarea bolnavilor cu ulcer trebuie avut n vedere asigurarea unui mediu corespun%Gtor psihicului lor. neori este bine dacG sunt plasai n saloane comune mai mari! av/nd nsG gri&G sG nu se alGture bolnavi cu temperamente prea diferite. In ca%ul bolnavilor irascibili sau cu simptomatologie acutG este de preferat sG fie plasai n saloane mai mici sau re%erve. Mobila principalG a salonului este patul. $mplasarea paturilor se face la distane egale Hi sG fie accesibile din toate direciile. =atul este prevG%ut cu: salteaJ douG perne curateJ o pGturG din l/nG moale Hi cGlduroasGJ len&erie curatGJ muHama! ale%G.

+olnavul trebuie asigurat cu len&erie curatG! iar cel nou spitali%at trebuie sG primeascG totdeauna len&erie curatG de corp Hi de pat. A/ngG fiecare pat trebuie sG existe o noptierG cu lampG Hi un scaun. =aturile mai sus prevG%ute cu mese adaptabile la care se alimentea%G bolnavul n condiii c/t mai confortabile! dacG nu se pot deplasa. 7aloanele trebuie sG fie bine ncGl%ite pentru a se putea aerisi! fGrG sG scadG temperatura aerului. 9erestrele sunt mari Hi necesitG sG fie curate Hi prevG%ute cu perdelue. 00

In salon trebuie sG existe o chiuvetG cu oglindG Hi prosoape curate! un dulap construit n perete pentru deinerea len&eriei bolnavilor. +olnavii cu afeciuni digestive nu implicG mobilier sau anexe diferite la pat. Erebuie sG existe o baie ntr-o perfectG igienG. 2el mai important pentru bolnav este primirea Hi internarea care i se fac de cGtre asistenta medicalG! primirea fGc/ndu-se cu foarte multG cGldurG Hi bl/ndee deoarece bolnavul are emoii Hi teamG de spital. 'e asemenea! spitalul Hi seciile cu saloane sG fie ntr-o perfectG stare de curGenie Hi funcionalitate. <ste foarte impotantG legGtura dintre asistentG Hi bolnav! asistenta antren/nd discuii care sG-l ncura&e%e Hi sG-i ofere speranG. +una pregGtire profesionalG! conHtiincio%itatea Hi devotamentul echipei medicale! dau re%ultate favorabile n evoluia bolilor.

"::

9.9 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE HN HNGRIJIREA SIMPTOMATOLOGIEI

7upravegherea pacientului este una dintre sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Rbservaia medicului este discontinuG! intermitentGJ el vede pacientul numai la vi%ite sau cu oca%ia aplicGrii unor tratamente. In restul %ilei! pacientul se gGseHte sub supravegherea asistentei medicale! care trebuie sG culeagG toate datele relativ la starea generalG Hi la evoluia bolii. $sistenta trebuie sG raporte%e medicului tot ce observG n cursul %ilei Hi n cursul nopii la pacient! nsG! pentru ca informaiile ei sG fie ntr-adevGr complete Hi valoroase! ea trebuie sG Htie sG facG observaii sistematice! metodice Hi sG cunoascG ce anume trebuie sG observe. $sistenta medicalG trebuie sG inG sub supraveghere toi pacienii! sG-i urmGreascG! sG observe atitudinea acestora n pat! po%iiile pe care le adoptG! expresia feei! miHcGrile active pe care le executG. Relaiile pe care le reali%ea%G cu pacientul n timpul ngri&irii lui! ca Hi convorbirile provocate intenionat! eventual cu scopul educaiei sanitare! trebuie sG existe tot at/tea prile&uri de a studia starea celui suferind din toate punctele de vedere. In ca%ul ulcerului gastro-duodenal! asistenta medicalG are de urmGrit n principal simptomatologia bolii! iar simptomul dominant este durerea. 3.3.1 S"/#a2)!6)#)a 0"#)#ii a10omina') constituie unul din principalele motive pentru care pacientul se pre%intG la consultaie. 'urerea este o sen%aie neplGcutG! provocatG de percepia unui stimul nociv! ce are un rol dublu: dG semnal de alarmG aduc/nd pe bolnav la medic! Hi unul nefavorabil! repre%entat de fenomenele reactive fi%iologice Hi psihologice pe care le declanHea%G sen%aia dureroasG. 'urerea din boala ulceroasG este epigastricG Hi are caractere de arsurG! torsiune! mai frecvent ca o crampG constrictivG. 4ntensitatea ei! uneori este uHoarG! suportabilG! alteori foarte violentG. $sistenta medicalG poate observa cum po%iia pacientului n pat este schimbatG! Hi c/nd el suferG cGutG sG mena&e%e partea dureroasG apGs/nd cu pumnul n epigastru. 'urerile semnalate de pacient trebuie sesi%ate Hi raportate medicului. 'in acest motiv! ori de c/te ori pacientul se pl/nge de dureri! asistenta se va interesa de caracterul durerilor! durata Hi orarul lor! precum Hi de iradierea acestora. ":"

4ntensitatea semnalatG de pacient! precum Hi modul cum suportG durerea! sunt n funcie Hi de tipul sistemului nervos al acestuia! precum Hi de gradul sGu de epui%are fi%icG Hi nervoasG! de obosealG! durata lungG a bolii! durerile anterioare! tratamente epui%ante. 2aracterul durerii! aHa cum l descrie pacientul! este divers: arsurG! sen%aie de sfredelire! crampG! presiune sau greutate! sen%aie de foame dureroasG. 'urerea este pre%entG %ile-sGptGm/ni! ntretGiatG de perioade de acalmie cu duratG de sGptGm/ni-luni fiind denumitG fenomenul de cronicitate Hi periodicitate. 'urerea mai poate apare Hi n anotimpurile primGvara Hi toamna fiind vorba de peridicitate se%onierG! durerea fiind %ilnicG n perioade de trei-patru sGptGm/ni! altern/nd cu perioade de acalmie de luni de %ile. =e parcursul evoluiei bolii! durerea Hi poate schimba caracterul! n sensul cG devine permanentG! nu se mai calmea%G la ingestia de alimentare sau alcaline! intensitatea ei cresc/nd! ulcerul penetr/nd n organele vecine. 5irozisul *sen%aia de arsurG retrosternalG5 este un semn relativ frecvent care nsoeHte durerea! are un caracter ritmic Hi periodic Hi se calmea%G la ingestia de alcaline. =roducerea excesivG de acid Hi protecia deficitarG a mucoasei gastrice sunt cau%ele cele mai frecvente ale sen%aiilor de arsurG la stomac. Aa acestea se adaugG Hi refularea coninutului stomacal acid n esofag! apGr/nd gustul acid n cavitatea bucalG. 7rea-a :i v0rs0turile apar frecvent postprandial dupG un consum mare de m/ncGruri grase! bGuturi alcoolice! abateri de la dietG. <le nu sunt obligatorii Hi apar numai n perioadele dureroase! deseori vGrsGturile calmea%G durerile ,reaa repre%intG o sen%aie neplGcutG care se asocia%G cu repulsia faG de ingerarea alimentelor Hi cu dorina iminentG de a vGrsa. 7e nsoeHte cu salivaie Hi este determinatG de relaxarea tonusului musculaturii gastrointestinale dar este indusG Hi psihic. 'eoarece greaa se asocia%G! de obicei! cu vGrsGturi! principalele cau%e sunt afeciunile digestive cronice ca: ulcerul gastric! steno%a piloricG! cancer gastric. 3GrsGturile repre%intG evacuarea prin gurG a coninutului stomacal. 3oma este un act reflex cu centrul n bulbul rahidian! respect/nd n mod obiHnuit o modalitate de apGrare faG de un coninut stomacal dGunGtor organismului. 2entrul bulbar primeHte excitaii nu numai din pereii gastrici! ci Hi din restul organelor intraabdominale. In aceste ca%uri! vGrsGtura nu este un reflex de apGrare! ci repre%intG un fenomen patologic fiind ncadrat n simptomatologia bolii respective. In momentul vGrsGturii! musculatura pereilor stomacali! muHchii abdominali Hi diafragmul! se contractG simultan. In acelaHi timp! pilorul se nchide! iar coninutul stomacal a&unge sub presiune la cardia! care se deschide. In urma presiunii intrastomacale! coninutul gastric trece n esofag! apoi n

":2

faringe. In acest moment limba este trasG n &os! na%o-faringele Hi laringele se nchid! iar coninutul stomacal este evacuat pe gurG. 3GrsGturile sunt ntotdeauna supravegheate Hi observate de asistenta medicalG! ceea ce-i dG posibilitatea sG urmGreascG frecvena! orarul! simptomele premergGtoare! cantitatea! coninutul Hi substanele strGine cuprinse n masa evacuatG. $sistenta medicalG trebuie sG note%e vGrsGturile n foaia de observaie! iar coninutul stomacal evacuat l pGstrea%G pentru a-l arGta medicului. 3GrsGturile se asocia%G cu sen%aia de plenitudine abdominalG! greaG! eructaii! gust neplGcut! tulburGri de tran%it *constipaia5. $sistenta medicalG trebuie sG fie atentG Hi sG supraveghe%e tot timpul pacientul Hi frecvena vGrsGturilor. 3GrsGturile pre%intG uneori o oarecare periodicitate! produc/ndu-se dupG mese n ulcerul gastric complicat cu steno%G. $ceste vGrsGturi sunt tardive Hi apar la douG- trei ore dupG masG! conin/nd resturi alimentare nedigerate! secreie gastricG acidG! mucus! uneori cu miros fetid! vGrsGturile fiind acide. 3GrsGturile din ulcerul gastric! aduc de obicei o uHurare pacienilor! deoarece vGrsGturile calmea%G durerile. 2antitatea este variabilG! n vGrsGturile alimentare pacientul varsG toatG cantitatea alimentelor consumate! iar n ca%ul steno%ei! cantitatea vGrsGturilor este foarte abundentG! mult mai mare dec/t cantitatea alimentelor consumate! adGug/ndu-se Hi secreia exageratG a glandelor stomacale! precum Hi resturi de la alimentaiile anterioare. Apetitul! n general! nu este modificat! dar poate fi uneori crescut sau diminuat. In ulcerul gastric este diminuat p/nG la anorexie! deoarece pacientul refu%G sG se mai alimente%e de frica durerilor. $petitul este un fenomen elementar! de ordin sen%orial-olfactiv *nu organic ca foamea5! av/nd la ba%G! plGcerea de a m/nca pentru satisfacia gustativG. Repre%intG un fenomen complex! o sen%aie rafinatG cu elemente olfactive. 9i%iologic pentru apetit! rolul principal l &oacG scoara cerebralG! sursG de impulsuri conHtiente Hi reflex- condiionate. =acientul ulceros pre%intG o scGdere ponderalG pentru cG nu se mai alimentea%G! este deshidratat prin pierderea de minerale care sunt evacuate prin vGrsGturi! este anemic! pre%intG paloare a feei. $petitul trebuie supravegheat de asistenta medicalG! care trebuie sG se informe%e dacG lipsa apetitului este generalG sau pacientul are anumite alimente preferate sau dacG refu%area alimentelor nu se datorea%G fricii de a m/nca. !onstipa-ia este Hi ea pre%entG n simptomatologia ulcerului gastric! fiind caracteri%atG prin eliminarea la intervale mari de timp *2-3 %ile5 a unor scaune de volum redus Hi consistenG crescutG! ca urmare a ncetinirii tran%itului intestinal! lipsa alimentaiei bogatG n celulo%G! imobili%area n timpul perioadelor dureroase! deshidratarea. ":3

rmGrirea tran%itului intestinal Hi examinarea sistematicG a scaunelor au o deosebitG importanG pentru stabilirea diagnosticului. 'e aceea! asistenta trebuie sG cunoascG caracterele scaunului normal! modificGrile lui patologice! precum Hi tulburGrile aparente n legGturG cu actul defecaiei. In constipaie! cantitatea materiilor fecale este redusG. 9ecalele sunt de consistenG normalG sau crescutG! de volum redus! fGrG resturi alimentare digerabile. =rin stagnarea coninutului intestinal la nivelul colonului! scaunele se concentrea%G Hi devin tari de consistenG neomogenG. 7caunul de culoare neagrG ca pGcura! moale Hi lucios numit melen0; atrage atenia asupra unui ulcer gastr:-duodenal complicat cu hemoragie! hemoragia survenind din poriunea superioarG a tubului digestiv. 7/ngele a&uns n lumenul tubului digestiv este transformat de sucurile digestive! lu/nd aceastG culoare neagrG. 'acG scaunul este amestecat sau acoperit cu s/nge proaspGt! roHu sau format numai din s/nge! hemoragia provine din poriunea inferioarG a tubului digestiv. 2uloarea normalG a scaunului este brunG. $ceastG culoare este datG de stercobilinG! derivat al bilirubinei. 4ntensitatea culorii este n funcie Hi de alimentele consumate precum Hi de consumul de medicamente. Regimul lactat face sG aparG scaune de culoare mai deschisG! chiar galbenG. Regimul carnat dG scaunelor o culoare brunG nchis. $limentele preparate din s/nge colorea%G materiile fecale n negru! legumele ver%i n verde! iar murele! ciocolata! afinele dau scaunelor culoarea lor caracteristicG. 'e asemenea! Hi numeroase medicamente conferG scaunelor o culoare caracteristicG. +ismutul colorea%G materiile fecale n brun-negru! fierul n negru-ver%ui! cGrbunele n negru mat lipsit de luciu ceea ce-l deosebeHte de melenG. 'in acest motiv! asistenta medicalG trebuie sG urmGreascG regimul pacientului Hi trebuie sG cunoascG medicamentele pentru a nu da interpretGri greHite unor modificGri lipsite de substrat patologic. 3.3.2 S"/#a2)!6)#)a /"'%"'"i
=ulsul este expansiunea ritmicG! sincronG cu bGtGile inimii perceputG la comprimarea unei artere pe un plan dur. - evaluarea functiei cardiovasculare - ritmulJ frecvenaJ celeritateaJ amplitudinea orice arterG accesibilG palpGrii Hi care poate fi comprimatG pe un plan - osos *radialG! femuralG! carotidG! temporalG! superficialG! poplitee5. ceas cu secundarJ pix roHu .

D'5#)#&' S-o1 E2'3') ' +' %1*'-#% Lo-,*# +' 3E/,*% M% '*#%2' )'-'/%*'

":4

I) '*$')&##2' %/#/ ') '# -

pregGtirea psihicG a pacientuluiJ asigurarea repaosului fi%ic Hi psihic ":-"5 minuteJ spGlarea pe m/iniJ fixarea celor trei degete *index! medius! inelar5 pe traiectul artereiJ exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu v/rful degetelor numGrarea pulsaiilor timp de un minutJ consemnarea valorii obinute pe foaia de temperaturG in/nd cont ca fiecare linie ori%ontalG a foii repre%intG patru pulsaii Hi unirea valorii pre%ente cu cea anterioarG pentru obinerea curbei. la nou-nGscut D "4: b8minJ la adult D ;5-15 b8min. ritmicJ aritmic. Repre%intG numGrul de pulsaii pe minut. 7e poate mpGri n douG categorii: tahicardie D mai mult de ":: b8minJ

V%2o*# )o*3%2' R# 3#-# % '% 1,2/,2,#

F*'-$')&%

bradicardie D mai puin de 5: b8min. =ulsul varia%G cu temperatura la o creHtere a temperaturii cu "X2 urmea%G o accelerare a pulsului cu 1-"2 b8min. 2eleritatea repre%intG o creHtere a undei pulsatile! urmatG de o scGdere bruscG *puls sGltGre5.

In ulcerul gastro-duodenal complicat cu hemoragie! pulsul este tahicardic Hi este proporional cu importana hemoragiei! pulsul poate avea valori sub "::! peste "::! peste "2:Y pe minut. n semn interesant este diferena ntre frecvena pulsului n decubit Hi n po%iie He%/ndG *o accelerare mare n po%iia He%/ndG indicG o hemoragie serioasG5. =ulsul tahicardic mai poate sG aparG n perioadele dureroase.

3.3.3 S"/#a2)!6)#)a t)n%i"nii a#t)#ia')

D'5#)#&#' Eensiunea arterialG repre%intG presiunea cu care s/ngele circulant apasG asupra pereilor arteriali. 3alorile E.$. sunt determinate de:

fora de contracie a inimii care asigurG propulsarea s/ngelui n arborele arterialJ elasticitatea Hi calibrul vaselorJ debitul cardiacJ

":5

v/sco%itatea s/ngelui.

7e deosebeHte o E$ maximG sau sistolicG care corespunde sistolei ventriculare Hi o E$ minimG sau diastolicG! care corespunde sf/rHitului diastolei. S-o1 'iferena dintre aceste douG valori se numeHte tensiune diferenialG. - evaluarea funciei cardiovasculare. - aparat pentru mGsurarea E$ : cu mercur Riva-Rocci sau cu manometruJ M% '*#%2' )'-'/%*' - stetoscop biauricularJ - tampon de vatGJ - alcoolJ - creion roHu. - pregGtirea psihicG a pacientuluiJ - asigurarea repausului fi%ic Hi psihic timp de "5 minuteJ - spGlarea pe m/iniJ - se aplicG manHeta pneumaticG pe braul pacientului! spri&init Hi n extensieJ - se fixea%G membrana stetoscopului pe artera humeralG sub marginea inferioarG a manHeteiJ - se introduc olivele tetoscopului n urechiJ - se pompea%G aer n manHeta pneumaticG cu a&utorul perei de cauciuc p/nG la dispariia T'C)#-% %gomotelor pulsatileJ - se decomprimG progresiv aerul din manHetG prin deschiderea supapei p/nG se percepe primul %gomot arterial *care repre%intG E$ maximG5J - se reine valoarea indicatG de acul manometruluiJ - se continuG decomprimarea! %gomotele arteriale devin tot mai puternice Hi se reine valoarea indicatG n momentul n care %gomotele dispar! aceasta repre%ent/nd E$ minimGJ - se notea%G n foaia de temperaturG valorile obinute cu o linie ori%ontalG roHie! socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana (g Hi se unesc liniile ori%ontale cu liniile verticale Hi se haHurea%G spaiul re%ultat. - sunt considerate astG%i dupG R.M.7.: V%2o*#2' )o*3%2' E$ maximG D "4:-";: mm (g E$ minimG - 0:-05 mm (g E$ nou-nGscut D >5-5: mm (g E$ adult D "2:->: mm (g 2reHterea tensiunii sistolice se nt/lneHte n: hipertensiunea arterialGJ P% o2o7#' blocul cardiacJ hipertiroidism. =resiunea diastolicG este mai importantG deoarece reflectG presiunea permanentG care acionea%G asupra arterelor. 'e aceea! hipertensiunea diastolicG are un prognostic mai grav! apGr/nd n forme maligne de hipertensiune .

":;

In ulcerul gastro-duodenal pacientul hipotensiune arterialG datoratG deshidratGrii vGrsGturi! transpiraiiJ n ulcerul complicat cu hemoragie tensiunea arterialG dupG o creHtere scade! dacG hemoragia continuG o maximG sub (g indicG o hemoragie care continuG Hi este importantG. Faciesul :i greutatea corporal0

pre%intG prin iniialG! ": mm

<xpresia feei pacientului poate trGda gradul de inteligenG al pacientului! precum Hi anumite stGri psihice ca durere! spaimG! agitaie! depresie! indiferenG! obosealG. In ulcerul gastro-duodenal faciesul este caracteristic cu ciano%a regiunii molare! accentuarea Hanurilor na%o-labiale! faa este acoperitG cu sudori reci! ochii nfundai Hi ncon&urai de cearcGne albastre! facies suferind! deshidratat. <xpresia faciesului poate sG se schimbe relativ repede n raport cu modificGrile stGrii pacientului! din acest motiv este foarte importantG supravegherea fi%ionomiei pacientului. 'e asemenea! asistenta medicalG trebuie sG supraveghe%e aspectul general al pacientului: aspectul Hi culoarea tegumentelor Hi mucoaselor care pre%intG paloare! transpiraie! precum Hi greutatea corporalG. 2unoaHterea greutGii corporale este importantG pentru aprecierea stGrii de nutriie a pacientului! pentru stabilirea necesitGii do%ei terapeutice de medicamente! pentru stabilirea necesitGii calorice a organismului c/t Hi pentru urmGrirea evoluiei bolii. 2/ntGrirea pacienilor se face cu balanele antropometrice! care sunt balanele de tip decimal cu cursor Hi greutGi fixe. 2/ntGrirea se face totdeauna dimineaa pe nem/ncate dupG ce pacientul a avut scaun Hi a urinat av/nd aceeaHi hainG de spital Hi dacG este posibil cu acelaHi c/ntar. =acienii se c/ntGresc la internare! apoi de douG ori pe sGptGm/nG! precum Hi n %iua externGrii. In ulcerul gastro-duodenal! pacientul pre%intG scGdere n greutate datoritG pierderilor mari de lichide prin vGrsGturi! transpiraii! indic/nd un grad de deshidratare a pacientului. 2/ntGrirea este obligatorie n timpul tratamentului! trebuie numGratG ingestia de lichide Hi diure%a. ,reutatea corporalG a pacientului va fi notatG de cGtre asistenta medicalG! %ilnic! n foaia de observaie. 'e asemenea! pacientul ulceros pre%intG o scGdere n greutate Hi datoritG nealimentGrii care provoacG dureri! pacientul pre%intG un apetit crescut Hi mGn/ncG bine iar la apariia durerilor provoacG singur vGrsGturi. ":>

3.3.4 S"/#a2)!6)#)a t)m/)#at"#ii

Eemperatura corpului se menine constantG *3;.>-3>.4Z 25 datoritG unui echilibru ce se stabileHte n organism ntre procedura de cGldurG *termogene%a5 Hi pierderea ei *termoli%a5. D'5#)#&#' =roducerea de cGldurG este re%ultatul arderilor prin procese oxidative generatoare de cGldurG! din de%integrarea aminoaci%ilor! lipidelor Hi glucidelor. Eermoli%a este re%utatul unor procese fi%ice S-o1 *radiaia! conducia! evaporarea apei5. - evaluarea funciei de termoreglare Hi termogene%G. - axialJ - plica inghinalGJ - cavitatea bucalGJ - rectJ - vagin. - termometru maximal cu mercurJ - tampoane de vatG Hi comprese de tifonJ - tGviG renalGJ M% '*#%2' )'-'/%*' - recipient cu soluie de%infectantGJ - lubrefiant *vaselinG5J - alcool medicinalJ - creion albastruJ E %1% +' '@'-,&#' - ceas. - pregGtirea psihicG: O se anunG pacientulJ O po%iia decubit dorsal confortabil cu capul pe pernG. - pregGtirea materialelor: O se scoate termometrul din soluia de%infectatGJ O se clGteHte Hi se Hterge cu o compresGJ O se scuturGJ O se verificG dacG este n re%ervor mercurul. - tehnica: O se ridicG braul pacientului Hi se Hterge axial prin tamponare cu prosopul pacientuluiJ O se aHea%G termometrul cu re%ervorul de mercur n centrul axilei! paralel cu toraceleJ O se apropie braul de trunchi! cu antebraul flectat pe suprafaa anterioarG a toracelui! dacG pacientul este slGbit! agitat precum Hi la copii! braul va fi meninut n aceastG po%iie de cGtre asistentGJ O termometrul se menine timp de ": minuteJ O dupa terminarea timpului de meninere a termometrului! acesta se scoate! se Hterge cu o compresGJ O se citeHte gradaia la care a a&uns mercurulJ

Lo- +' 3%/,*%*'

":1

O se spalG termometrul! se scuturG Hi se introduce n recipientul cu soluie de%infectantG. - se notea%G valoarea obinutG pe foaia de temperaturGJ - notarea unui punct pe verticalG! corespun%Gtor datei Hi timpului %ilei! socotind pentru fiecare linie ori%ontalG a foii douG divi%iuni de grad! se uneHte valoarea pre%entG cu cea anterioarG! pentru obinerea curbei termice. 4nterpretarea re%ultatelor: temperatura normalG 3;-3>X2 subfebrilG 3>-31 X 2 No %*'% 7*%5#-E febrG moderatG 30-4: X 2 hiperpirexie D 4:-4" X 2 In mod curent temperatura se mGsoarG dimineaa! ntre orele ;-> Hi seara ntre orele "1-"0. Eemperatura normalG pre%intG oscilaii fi%iologice n funcie de: orG D mai crescutG searaJ v/rstG D la nou-nascui Hi copii mici 3;!"-3>X2 D variaiile de temperaturG de seara sunt mai mari la tineri dec/t la bGtr/niJ sex D temperatura la femei este variatG! n momentul ovulaiei se produce o creHtere de temperaturG de :!3-:!4X2 sau n timpul sarciniiJ exerciii fi%ice.

3.3.5 S"/#a2)!6)#)a #)%/i#a$i)i

Respiraia este funcia prin care se asigurG continuu Hi adecvat at/t aportul de R2 din D'5#)#&#' aerul atmosferic p/nG la nivelul care l utili%ea%G c/t Hi circulaia n sens mers a 2R2! produs al metabolismului celular. - evaluarea funciei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluiei bolii! al E2'3') ' +' ,*3%*# I) '*$')&##2' %/#/ ') '# apariiei complicaiilor. timpul respiraieiJ amplitudinea miHcGrilor respiratoriiJ ritmulJ frecvena. ceas cu secundarJ creion verdeJ foaia de temperaturG. aHe%area pacientului n decubit dorsalJ plasarea m/inii! cu faa palmarG pe toraceJ numGrarea inspiraiilor timp de un minut! consemnarea valorii obinute printr-un punct pe foaia de temperaturG *fiecare linie ori%ontalG repre%intG doua respiraii5J unirea cu o linie a valori pre%ente cu cea anterioarG pentru obinerea curbei.

S-o1

M% '*#%2' )'-'/%*'

":0

V%2o*# )o*3%2' -

la nou-nascut D 35-5: resp8minJ la 2 ani D 25-35 resp8minJ la "2 ani - "5-25 resp8minJ la adult D "4-2: resp8minJ la bGtr/ni -"5-25resp8min.

"":

9." ROLUL ASISTENTEI MEDICALE HN STABILIREA DIAGNOSTICULUI MEDICAL

'iagnosticul medical repre%intG stabilirea bolii prin culegerea unor date despre boalG care se efectuea%G prin anamne%G! examen clinic Hi examen paraclinic. R anamne%G ordonatG! sistemati%atG! furni%ea%G aproximativ &umGtate din elementele necesare diagnosticului. <xamenul clinic n completarea interogatoriului oferG date importante Hi mpreunG cu explorGrile paraclinice! pot orienta spre boala respectivG Hi preci%area diagnosticului. n examen clinic corect efectuat permite uneori sG se stabileascG diagnosticul fGrG alte explorGri paraclinice sau folosind testele cele mai specifice. <xplorGrile! c/nd sunt posibile! sunt menite sG complete%e informaiile obinute prin anamne%G Hi examen clinic. <xamenele de laborator completea%G datele obinute prin examen clinic! prelungesc acuitatea simurilor! dar nu le pot nlocui! ele neav/nd valoare dec/t asociate cu clinica. $Hadar! stabilirea unui diagnostic presupune o muncG continuG pentru acumularea teoreticG Hi practicG de cunoHtine! o explorare dictatG de examenul clinic Hi un raionament corect! diagnosticul medical fiind o etapG specialG n ngri&irea pacientului! de corectitudinea lui depin%/nd eficiena tratamentului instituit. <lementele care stau la formarea unui diagnostic corect sunt: anamne%aJ examen obiectiv D examen clinic Hi paraclinic.

3.4.1 Anamn)+a repre%intG discuia cu pacientul sau cu aparinGtorii acestuia Hi ocupG un loc deosebit prin informaiile obinute. 2a n orice tip de anamne%G discuia cu pacientul trebuie! fGcutG sistematic! cu mult tact Hi chiar discreie! Hi trebuie sG cuprindG motivele de internare de%voltate n istoricul bolii! antecedentele personale Hi heredocolaterale! precum Hi condiiile de muncG. 2/nd se stabileHte istoricul )olii! cel mai bine este ca pacientul sG fie lGsat sG-Hi expunG n mod spontan Hi personal cu propriile mi&loace de exprimare suferinele care au determinat pre%entarea la medic. $stfel se poate obine o idee de ansamblu asupra tulburGrilor Hi organului implicat. 4storicul bolii trebuie sG preci%e%e c/teva elemente eseniale: modul de debutJ simptomele de debut Hi eventualele relaii existente ntre ele! arsurG! greutate! &enG! balonareJ """ natura durerilor! locali%area Hi iradierea lor! intensitatea cu care sunt resimite de pacient! sub formG de

 preci%area orei sau orelor la care apare suferina! dacG are legGturG cu meseleJ dureri precoce sau tardive! interesea%G Hi alte circumstane D po%iia pacientului n ca%ul durerilor sau celor care survin n timpul nopiiJ evoluia simptomelor n timp! cu preci%area eventualelor simptome apGrute ulterior care pot avea semnificaia unor complicaii! calendarul durerilor sau evoluia lor n cursul anilor! periodicitatea ulceroasG iniialG care este nlocuitG de dureri constante! permanente! c/nd ulcerul penetrea%G n pancreas! vGrsGturile care apar rareori inial devin aproape %ilnice c/nd se steno%ea%G pilorul. 6umai preci%area prin anamne%G a debutului simptomelor duce la diagnosticul stadiului actual de boalG. =acientului trebuie sG i se adrese%e ntrebGri neutre pentru a nu-i sugera suferine pe care nu le are. 'e exemplu: Kn ce perioadG a %ilei nu vG simii bineL sau Kcum suportai dulciurile! ouGle! condimenteleL. In cursul discuiei trebuie reinute numai afirmaiile foarte frecvente repetate ca Ksen%aiile de ga%eL! KbalonareL! KarsuriL! Kdureri abdominaleL. 'e asemenea! trebuie n mod sistematic sG se reinG datele: evoluia greutGii *ngrGHare sau slGbire5! cGut/nd sG se preci%e%e dacG slGbirea este consecutivG unui regim sau involuntar Hi aflarea cau%elorJ funcia intestinalG! dacG scaunul este %ilnic! spontan sau consecutiv unui laxativ sau nu are scaune frecvente *constipaie5J dacG aspectul scaunului este format! moale! dacG conine mucus! s/ngeJ intolerane alimentare. In interogatoriu se va urmGri! de asemenea! dacG pacientul a urmat vreun tratament c/t Hi eficacitatea acestuia asupra acu%elor pre%ente. lcerul gastro-duodenal este caracteri%at prin cri%e separate de intervale lungi! uneori de luni de %ile! de stGri de bine! indiferent de alimentele consumate. 'acG anamne%a reuHeHte sG efectue%e un astfel de calendar va fi foarte sugestivG Hi dG informaii foarte valoroase despre boalG. <xistG situaii n care anamne%a bine fGcutG furni%ea%G informaii mai valoroase uneori dec/t cele obinute n urma explorGrilor radiologice Hi funcionale. <xistG o situaie n care valoarea anamne%ei este decisivG n stabilirea diagnosticului: ulcerul gastric fGrG niHG! pre%ena unui istoric caracteristic de ulcer D orarul! locali%area Hi mai ales calendarul durerii formea%G un tablou patologic! n timp ce examenul radiologic nu decelea%G nici o modificare gastricGJ radiologul nu are dreptul sG punG diagnostic de ulcer pe semne indicate sau pe imagini nesigure. ""2

Antecedentele personale au o deosebitG valoare diagnosticG Hi sunt: fi%iologiceJ patologice.

2ele &iziologice au importanG Hi dau date despre de%voltarea! alimentaia! activitatea! condiiile de locuit! bolile pe care le-a avut n adolescenG pacientul. 2ele patologice se referG la bolile pe care le-a avut n viaa sa pacientul Hi la complicaiile ulcerului *hemoragie digestivG! perforaia! steno%a! maligni%area pentru locali%area gastricG5. Antecedentele ,eredocolaterale dau informaii asupra capitolului biologic! al terenului pacientului a&ung/nd la punerea diagnosticului! interesea%G bolile pe care le-au avut rudele de gradul 4. =entru patologia digestivG ereditatea are importanG! n principal n sensul predispo%iiei spre anumite boli Hi anumite obiceiuri alimentare care ar favori%a anumite boli. In ceea ce priveHte predispo%iia spre o anumitG boalG digestivG este cunoscut faptul cG se descriu familii cu boalG ulceroasG! re%ult/nd importana preci%Grii antecedentelor heredocolaterale! care pot avea valoare orientativDdiagnosticG. !ondi-iile de via-0 :i munc0 Rbiceiurile alimentare pot duce la boala ulceroasG astfel: alimentaia bogatG n celulo%G! cruditGi! condimente! m/ncare prea fierbinte sau prea rece! abu%uri de cafea! alcool! acestea repre%ent/nd factori iritani pentru mucoasa digestivGJ de asemenea! mesele neregulate! masticaia grGbitG sau insuficientG *uneori datoritG suferinelor dentare sau bucale5! regimurile alimentare unilaterale *prin religie sau dupG regiunea geograficG5. Eoxinele neprofesionale D abu%ul de alcool! fumatul care are efecte negative la toate nivelele organismului! mai ales la nivelul gastric. Regimul de viaG necorespun%Gtor are numeroase implicaii n boala ulceroasG astfel:

viaa sedentarG predispune la constipaieJ starea de nervo%itate! agitaie! neliniHte pot avea consecine negative.

2ondiiile de muncG! unele profesii cu stres sau chiar activitGile de noapte! atrag dupG ele mese neregulate care repre%intG factorii ce favori%ea%G boala ulceroasG.

$namne%a este ntocmitG de medic! dar asistenta medicalG este cea care sesi%ea%G la internare sau pe parcursul acesteia unele cau%e necomunicate! cGci cel mai adesea pacienii comunicG mai uHor cu asistenta medicalG dec/t cu medicul.

""3

3.4.2 E*am)n"' o1i)&ti2> aratG de obicei o stare generalG bunG! tipul constituional n ulcerul gastric este astentic cu constipaie cornicG! facies ulceros eritermic *exces de factor antianemic intrinsec5 sau palid! neliniHtit n tulburGri de somn! scGdere de greutate! paloare a tegumentelor. 3.4.3 E*am)n"' &'ini& urmGreHte 4 procese: 1. In%/)&$ia se executG n decubit dorsal! confortabil! cu capul Hi trunchiul! cu membrele inferioare n uHoarG flexie! spri&inite cu toatG talpa pe pat. $sistenta medicalG are gri&G ca pacientul sG fie aHe%at n po%iie corespun%Gtoare! l a&utG sG se de%brace Hi asigurG abdomenul pentru inspecie. $sistenta comunicG cu pacientul! l ncura&ea%G Hi l a&utG ori de c/te ori este nevoie. 4nspecia se reali%ea%G Hi n ortostatism. 4nspecia urmGreHte: forma! volumul! po%iia Hi aspectul pielii abdomenului! cicatrice ombilicalG! miHcGrile peristaltice! participarea abdomenului la miHcGrile respiratorii. 4nspecia este fGcutG de medic mpreunG cu asistenta medicalG. 9aciesul pacientului este caracteristic bolii ulceroase! pre%intG accentuarea Hanurilor na%olabiale! ciano%a regiunii molare! facies cu gracilitate. Aa inspecie se poate observa un pacient cu un abdomen imobil! care evitG orice miHcare! respiraia lui fiind superficialG de tip taractic! superior! nu poate tuHi n ulcerul perforat Kabdomen n pirogGL! semn de abdomen acut cicatricial. 4nspecia abdomenului poate evidenia deformGri datoritG existenei unor formaiuni tumorale! a unor organe mGrite de volum! dar dupG modul n care pacientul indicG sediul durerii Hi inspect/nd cu pumnul o uHoarG presiune apGs/nd epigastrul se declanHea%G o cri%G ulceroasG ceea ce indicG boala ulceroasG. 2. .a'/a#)a repre%intG timpul principal al examenului clinic Hi se efectuea%G n decubit dorsal! lateral Hi ortostatism. $sistenta medicalG trebuie sG po%iione%e pacientul corect pentru ca el sG-Hi relaxe%e complet peretele abdominalJ ea comunicG cu el! l ncura&ea%G cu bl/ndee! rGbdare iar pacientul trebuie sG dea dovadG de nelegere! cooperare Hi sG evite miHcGrile bruHte.

""4

7e reali%ea%G o palpare bimanualG cu m/inile apropiate sau alGturate meninute paralel! mai rar palp/nd cu v/rful degetelorJ aceastG palpare bimanualG superficialG explorea%G o suprafaG mai mare! iar profund se poate efectua cu m/inile suprapuse. =alparea monomanualG care face o explorare mai amGnunitG! palparea fGc/ndu-se sistematic Hi ncep/nd dintr-o %onG nedureroasG cu o palpare superficialG Hi apoi profundG. =alparea se executG cu m/inile curate! spGlate nainte Hi dupG. $sistenta medicalG are gri&G ca pacientul sG stea confortabil! Hi creea%G o bunG vi%ibilitate Hi iluminare a regiunilor care sunt examinate. =alparea abdominalG poate constata: mGrirea de volum a unor organe sau pre%ena unor formaiuni tumorale n care se stabilesc repere semiologice: po%iia anatomicG! forma! conturul! consistena! sensibilitatea Hi mobilitatea organelor! precum Hi apariia durerii provocate! n formele hiperalgice apare hipereste%ie cutanatG la nivelul regiunii epigastrice. Aa palparea abdomenului! n ulcerul perforat se produce contracturG abdominalG care nu mai permite palparea profundG! aceastG contracturG generali%atG pre%intG Kabdomen de lemnLJ contractura apare n primele ore dupG perforaie n eta&ul superior al abdomenului! ulterior pe mGsura avansGrii perforaiei apare peritonita. 7e poate decela sediul durerii maxime prin palparea bl/ndG Hi sistematicG! sediul durerii corespun%/nd sediului perforaiei. In ca%ul steno%ei pilorice se poate palpa la nivelul epigastrului un stomac contractat! care n stadii avansate! musculatura peretelui gastric devine atonG. =rin palpare se aprecia%G Hi gradul de sensibilitate a unor puncte dureroase abdominale: punctul gastric este situat la unirea treimii superioare cu treimea medie a liniei xifoombilicale! este dureros n suferinele ulceroaseJ punctul solar este situat la unirea treimii medii cu treimea inferioarG a liniei xifoombilicale! este dureros n boala ulceroasG! gastritG. 3. .)#&"$ia se reali%ea%G prin intermediul a douG degete! unul &oacG rolul de nicovalG! altul de ciocan! pun/nd n vibraie organele pacientului. In mod normal! cea mai mare parte a abdomenului este ocupatG de organe cu coninut aeric *stomac! intestin! colon5! sunetul de percuie obinut este timpanismul a cGrui tonalitate depinde de dimensiunile! regularitatea Hi coninutul organului percutat. ""5

ModificGri patologice sunt: hipersonoritate care apare n aerogastrite! dilataia acutG a stomacului! meteorismJ matitatea sau submatitatea apar c/nd intestinele sunt pline de materii fecale n constipaie! formaiuni abdominale voluminoase lipsite de coninut aerian care vin n contact cu peretele abdominal. =ercuia abdomenului n ulcerul perforat este dureroasG pentru pacient! poate pune n evidenG pre%ena revGrsatului peritoneal cu malitate pe flancuri eventual deplasabilG. 4. A"%&"'ta$ia poate aduce date valoroase n spri&inul diagnosticului. <a se reali%ea%G cu a&utorul stetoscopului Hi se ascultG organele toracico-abdominale. In mod normal se aud %gomote hidroaerice neregulate! de intensitate Hi tonalitate difu%G! date de activitatea peristalticG a intestinului. =rin auscultaie se poate constata o absenG completG a %gomotelor intestinale! *n peritonita avansatG5! sau o accentuare a %gomotelor intestinale care coincid cu intensificarea durerii. 2olaborarea la examinarea clinicG a pacientului! este una dintre sarcinile importante ale asistentei medicale. $&utorul acordat medicului Hi pacientului n cursul examinGrii clinice degravea%G pe pacient de eforturi fi%iceJ asistenta previne o serie de suferine inutile pacientului! contribuie la crearea unui climat favorabil ntre pacient Hi medic! face accesibilG medicului explorarea tuturor regiunilor organismului servindu-l cu instrumentarul necesar! toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii pacientului n stare gravG la traumatismul examinGrilor. 7arcinile asistentei medicale n pregGtirea Hi asistarea unui examen clinic medical sunt: pregGtirea psihicG a pacientului! adunarea! verificarea Hi pregGtirea instrumentarului necesar! de%brGcarea Hi mbrGcarea pacientului! aducerea pacientului n po%iiile necesare! deservirea medicului cu mGnuHi Hi instrumente! ferirea pacientului de traumatisme Hi rGcealG! aHe%area pacientului n pat dupG examinare. 3.4.4 E*am)n"' /a#a&'ini& este menit sG complete%e informaiile obinute prin anamne%G Hi examen clinic. <xplorGrile paraclinice confirmG diagnosticul de ulcer gastric prin: examen clinic cu tran%it bariat! radiografieJ examen endoscopicJ examen funcional D aciditatea secreiei gastriceJ examen de laborator D reacia $ddler *examen coprologic5. "";

E(amen radiologic D este fundamental pentru diagnostic. <xamenul radiologic este cea mai veche Hi mai frecvent utili%atG explorare imagisticG. $paratele moderne de radiologie efectuea%G at/t radiografii c/t Hi radioscopii *fluoroscopii5 Hi sunt prevG%ute cu intensificator electronic de imagine Hi un sistem de televi%are a acestora. $vanta&ele principale in de imaginile anatomice foarte bune! costul relativ moderat *comparativ cu alte explorGri imagistice5! montarea n spaii relativ mici Hi posibilitatea reali%Grii sub forme utili%abile: la patul bolnavului! n sGli de operaie! camera de gardG ca Hi existena unui numGr suficient de specialiHti care sG le poatG folosi n diferite tipuri de localitGi Hi aglomerGri urbane. =rincipalul de%avanta& este repre%entat de radiaia iono%antG la care este expus bolnavul Hi personalul tehnic Hi medical. Radiografia preci%ea%G forma anatomopatologicG! etiologia Hi este un mi&loc de prognostic prin aprecierea imaginilor n perspectivG. <ste! de asemenea! indispensabilG pentru formularea indicaiilor terapeutice c/t Hi pentru verificarea eficienei acestora! mai ales n ceea ce priveHte tratamentul chirurgical. =ermite nregistrarea unor detalii structurale de finee! oferind o mare cantitate de informaii! iar obiectivarea pe filmul radiologic a imaginii permite urmGrirea evoluiei unui proces patologic. 4maginile obinute vor fi citite fie direct pe cliHeu! fie indirect prin mGsurarea unor parametri *axe! unghiuri! distane5 cu a&utorul unui goniometru sau a unei rigle. 7emnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi Hi n regiunea cardiei. 7emnul de certitudine este )#4%! o umbrG n plus datG de bariul ingerat. In absena niHei se cautG semne radiologice indirecte: pliuri convergente ale mucoasei spre niHG! spasme persistente! tran%it bulbar accelerat. 'acG durerea este semnul clinic cardinal! niHa ca semn direct are aceeaHi importanG n diagnosticul radiologic. <xpresie a substanei baritate la nivelul ulceraiei! niHa poate mbrGca aspecte diferite n funcie de locali%are *curburi! fee5! dimensiuni Hi profun%ime. Aocali%atG cel mai des pe mica curburG! este vG%utG din profil M@n a a#a &ont"#"'"i !a%t#i&L! ceea ce o diferenia%G de niHa malignG *dispusG n conturul gastric5.

"">

Morfologic niHa de profil *curbura5 poate sG aparG sub mai multe forme: ni?a mi&, t#i"n!6i"'a#, sub forma unui spiculJ ni?a 0) ta'i) m)0i) cu sau farG halou clar n &urJ ni?a /)0i&"'a#,! care apare ca un diverticul la nivelul micii curburi! legat de stomac printr-un pedicul subire *are ntotdeauna semnificaia unui "'&)# /)n)t#ant5J ni?a 8a"0)= ti/i&, cu cele 3 nivele *bariu lichid de secreie Hi aer! proprie numai "'&)#"'"i !a%t#i&5J ni?a !i!ant,! al cGrui diametru depGHeHte 5 cm care este! de obicei! expresia unei penetraii vechi cu distrucia peretelui gastric! astfel nc/t fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat *ficat! pancreas! regiunea celiacG5. $stfel de niHe se nt/lnesc la oameni v/rstnici Hi apar pe fondul unor defecte importante de irigaie *pe fond ateromatos5! ridic/nd mari probleme de diagnostic diferenial cu cancerul. Rolul asistentei medicale n efectuarea radiografiilor! este acela de a anuna pacientul asupra importaei examinGrii Hi de a-l informa cG este o probG nedureroasG Hi a cGrei reuHitG re%ultG din buna colaborare a pacientului cu medicul radiolog. <ste averti%at asupra necesitGii meninerii unor po%iii speciale ale membrelor inferioare Hi corpului! pe timp limitat! fGrG a executa miHcGri n acest timp. $sistenta medicalG intervine n situaii speciale! prin imobili%area pacientului n po%iia cerutG de medic! c/nd capacitatea de nelegere a acestuia este afectatG. $sistenta medicalG are deci! rol! n pregGtirea psihicG Hi fi%icG a pacientului. $sistenta medicalG din secie! asigurG transportul Hi a&utG pacientul la serviciul de radiologie! n raport cu posibilitGile acestuia de deplasare Hi mobili%are. 'acG acest lucru nu este posibil! pregGteste materialul necesar Hi radiografia se va executa la patul bolnavului! cu aparatele portabile! asigur/nd condiii optime Hi prote&/nd ceilali bolnavi prin folosirea paravanelor.

""1

Eransportul se face cu cGruciorul 8 brancarda! n funcie de gravitatea afeciunii sale! trecerea din acestea pe masa de examinare fGc/ndu-se cu atenie Hi bl/ndee pentru a nu crea alte suferine bolnavului. In timpul examinGrii asistenta medicalG va purta echipament de protecie. 9ilmele vor fi pGstrate n condiii care sG le prote&e%e de %g/rieturi sau deteriorGri Hi ataHate la 9R a bolnavului. 2u toate cG examenul cu bariu este mai ieftin dec/t endoscopia Hi mai puin agresiv! el pre%intG unele de%avanta&e importante! ca instrument de diagnostic. In primul r/nd! examenul cu bariu nu furni%ea%G date at/t de exacte ca endoscopia. 6u este eficace mai ales n evidenierea unor ulceraii foarte mici! nici pentru preci%area dimensiunii Hi a profun%imii unui ulcer. 'urata iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog! totuHi ntreaga procedurG nu va depGHi ":-"5 minute. 'eoarece sulfatul de bariu poate produce constipaie! se recomandG de cGtre medic administrarea de laxative! sau se recomandG consumarea de alimente bogate n esut fibros pentru a evita constipaia Hi ingerarea unor cantitGi mai mari de lichide. E(amenul endoscopic este metoda de examinare a organelor cavitare prin vi%ibilitate directG Kpe dinGuntruL cu a&utorul unor instrumente numite endoscoape. <ndoscopia digestivG superioarG defineHte explorarea vi%ualG! din interior a esofagului Hi stomacului. <sena oricGrei endoscopii este pGtrunderea n organul cavitar! cu un instrument tubular prevG%ut cu sursG de luminG proprie Hi un sistem optic pentru efectuarea observaiilor. Eubul! odatG introdus n organul cavitar! poate fi utili%at Hi pentru alte scopuri ca: recoltGri bacteriologice! histopatologice! introducere de substanG medicamentoasG! ndepGrtare de corp strGin. In acest fel endoscopia are un scop dublu: explorator Hi terapeutic. <ndoscopia digestivG superioarG D introducerea Hi extinderea endoscopiei au vi%at n primul r/nd diagnosticarea ulcerului. <ndoscopia este o metodG care permite vi%ionarea directG a diferitelor %one interioare ale corpului. 7e foloseHte pentru diagnostic Hi! uneori! n scop terapeutic.

""0

6oua generaie de endoscoape utili%ea%G fibre optice! n locul acestora! endoscopul este prevG%ut! capGtul lui! cu un minuscul video$cest cip trimite retrosemnale spre monitor! transformG specialistul. =entru examenul endoscopic! la unde n acestea imagini se ale

nu mai la cip.

interiorului gastric! pe care le poate

vedea

recomandarea medicului! asistenta medicalG va administra aneste%icul! va po%iiona pacientul pe masa de examinare! va pregGti materialele Hi instrumentele sterile! va efectua clisma evacuatorie n seara precedentaG examenului. <ndoscopia utili%atG astG%i Hi la noi mai frecvent este practic explorarea indispensabilG n ulcerul gastric! din urmatoarele raiuni: ngGduie examinarea directG *vi%uali%area5 le%iunii! oferind preioase informaii asupra morfologiei le%iunii! a peretelui Hi a pliurilor gastrice din vecinGtateJ permite prelevarea biopsiilor multiple diri&ate din marginile Hi fundul ulceraieiJ face posibilG explorarea n ntregime a stomacului! relev/nd astfel o serie de le%iuni asociate sau concomitente. <xplorarea bolnavilor ulceroHi a c/Htigat foarte mult n ultimele decenii prin introducerea procedeelor endoscopice. ,radul de fiabilitate ridicat *05#5 cu posibilitatea vi%uali%Grii le%iunilor superficiale! obinerea unui diagnostic rapid n condiii de urgenG ca Hi posibila asociere a unui gest terapeutic! fac ca examenul endoscopic sG fie considerat de muli clinicieni ca primordial n explorarea bolnavilor cu o suferinG gastricG. 4ndiferent de afeciunea pacientului! examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea examenului clinic Hi aprecierea exactG a stGrii de sGnGtate a pacientului: (A,! glicemie! 37(! examen sumar de urinG. E(plorarea s<ngelui *e,nica de recoltare a s<ngelui pentru e(amene )ioc,imice :i /S=
O1i)&ti2)') /#o&)0"#ii

determinarea componentelor biochimice ale s/ngelui n vederea aplicGrii mGsurilor competente n timp util n ca%ul modificGrilor patologiceJ cercetarea pre%enei sau absenei anticorpilor n serul pacientului pentru diagnosticarea bolilor infecioaseJ

"2:

.#)!,ti#)a mat)#ia')'o#

determinarea rapiditGii cu care se produce sedimentarea hematiilor pe fundul eprubetei din s/ngele necoagulabil lGsat n repaus. tava medicalG8cGruciorJ seringG de 2ml Hi 5 - ": ml Hi ace sterile sau holder cu ac dubluJ

stativ cu tuburi vacuette simple sau cu gel *capac roHu! negru5J soluie de%infectantG! tampoane de vatG! mGnuHi de unicG folosinG! garou! muHama! tGviG renalG! recipiente pentru colectarea deHeurilor.

.#)!,ti#)a /a&i)nt"'"i

informai Hi explicai pacientului proceduraJ obinei consimGm/ntul informatJ ncura&ai Hi susinei pacientulJ atenionai pacientul sG nu mGn/nce Hi sG stea n repaus la patJ po%iionai pacientul n funcie de starea sa *He%/nd sau decubit dorsal5 cu m/na spri&initG ca pentru puncie venoasGJ

E )&t"a#)a /#o&)0"#ii

alegei vena cea mai turgescentG. =rin metoda vacuette: spGlai m/inile 8 de%infectai 8 mbrGcai mGnuHi de protecieJ montai acul dublu la holder prin nHurubare ndepGrtai cauciucul de pe partea superioarG a aculuiJ aplicai garoulJ puncionai venaJ fixai tubul vacuette n care se gGseHte gel destinat recoltGrii pentru examenJ umplei p/nG la semn recipientul cu s/nge cca ": mlJ retragei acul dupG aplicarea tamponului cu alcool Hi comprimai locul 2-3 min. aHe%ai pacientul n po%iie comodGJ observai faciesul! tegumentele! comportamentul pacientului. colectai deHeurile n recipiente speciale conform = J ndepGrtai mGnuHileJ spGlai m/inile. notai procedura n dosarul8planul de ngri&ire. etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laboratorJ completai fiHa de laboratorJ

An!#i;i#)a /a&i)nt"'"i R)o#!ani+a#)a 'o&"'"i 0) m"n&,

Nota#)a /#o&)0"#ii .#)!,ti#)a /#o0"%"'"i 'a1o#ato# /)nt#"

"2"

transportai imediat produsul la laborator. 'acG produsul se trimite n altG instituie pentru prelucrare! se menionea%G pe buletin Hi unitatea care trimite. =rodusele recoltate se vor transporta imediat de asistentG la laborator! pentru a evita alterarea lor.

E(plorarea renal0 $nali%a simplG de urinG va da informaii asupra stGrii funcionale a rinichilor. =re%ena de gluco%G n urinG poate sesi%a un diabet necunoscut *boala care trebuie tratatG foarte corect naintea Hi n timpul efectuGrii interveniei chirurgicale5. <xamenul sumar de urinG poate furni%a date asupra homeosta%iei organismului c/t Hi asupra stGrii funcionale a rinichilor. <xamenul urineiD se face din prima urinG de dimineaG n recipiente curate. *e,nica de recoltare a urinei pentru e(amen sumar de urin0
O1i)&ti2)') /#o&)0"#ii
-

determinarea densitGii! ph-ului! gluco%ei! albuminei! urobilinogenuluiJ examinarea sedimentului urinarJ informea%G asupra stGrii funcionale a rinichilor! c/t Hi a ntregului

.#)!,ti#)a mat)#ia')'o#

organism. - tavG medicalG8cGruciorJ

-

recipient curat Hi uscat sau steril pentru femeieJ seringG Hi ace sterile! tampoane cu alcoolJ pensG pentru clamparea sondei - c/nd mostra de urinG *": ml5 este recoltatG pe sondG [ demeureJ mGnuHi de cauciuc pentru manipularea urinei. informai pacientul conHtientJ explicai-i procedura n termeni accesibiliJ obinei colaborareaJ efectuai toaleta genito-urinarG la femeie. explicai pacientului care-Hi recoltea%G singur urinaJ sG-Hi spele m/inile! sG foloseascG mGnuHi de cauciucJ sG se aHe%e ntr-o po%iie n care &etul urinar sG fie diri&at n recipient: ortostatism la bGrbat Hi po%iie He%/ndG la femeieJ sG colecte%e ": ml urinG direct n recipientJ sG aHe%e capacul pe gura recipientului dupG recoltareJ sG-Hi spele m/inileJ

.#)!,ti#)a /a&i)nt"'"i

E )&t"a#)a /#o&)0"#ii

R)o#!ani+a#)a

- sG etichete%e recipientul cu: numele Hi prenumele pacientului. - colectai materialele folosite n containere specialeJ

"22

'o&"'"i 0) m"n&, Nota#)a /#o&)0"#ii

spGlai-vG m/inile dupG ndepGrtarea mGnuHilor. notai procedura n dosarul8planul de ngri&ireJ data Hi ora recoltGrii.

3.4.5E*am)n"' "n&$iona' al aparatului digestiv are ca scop de a stabili capacitatea funcionalG a

segmentelor acestui aparat! precum Hi al ansamblului sGu. <xplorarea funcionalG a tubului digestiv prevede studiul digestiei propriu %ise! transportul alimentelor n cursul digestiei prin tubul gastro-intestinal! absorbia lor Hi n final evacuarea re%idurilor. *u)a>ul gastric urmGreHte explorarea funciilor secretoare! evacuatoare Hi chimice ale stomacului Hi punerea n evidenG a unor elemente patologice ale coninutului stomacal formate pe loc sau a&unse n stomac n mod secundar prin nghiire. Euba&ul se poate executa pe stomacul gol sau prin provocarea secreiei gastrice de excitani alimentari sau medicamentoHi. Inaintea nceperii probei! pacientul nu mGn/ncG nimic! ncep/nd din seara %ilei anterioare! nu bea apG! nu fumea%G Hi nu ia medicamente care ar putea influena secreia gastricG. Euba&ul se executG dimineaa c/t mai devreme! fiindcG mai t/r%iu dupG aducerea alimentelor n salon pentru restul pacienilor! excitanii olfactivi Hi vi%uali! precum Hi sen%aia de foame pot produce o hipersecreie de suc gastric. 'acG pacientul suferG de o insuficienG de evacuare a stomacului! nainte de tuba& i se face o spGlGturG stomacalG. =entru studiul dinamicii funciilor secretoare Hi de evacuare a stomacului se foloseHte sonda <inhorn. 4ntroducerea sondei se face pe nem/ncateJ dupG ce sonda a a&uns n stomac Hi situaia ei a fost verificatG! se aspirG cu o siringG de 2: ml coninutul stomacal existent numit reziduu nocturn. =oate dura 5-": minute. 'upG golirea completG a stomacului se nlocuieHte seringa de la capGtul sondei cu o p/lnie prin care se introduce o soluie similarG cu scopul de a excita secreia gastricG. 7oluiile se colorea%G cu 2-3 picGturi cu albastru de metilen pentru a putea urmGri diluarea lichidului excitant prin sucul gastric secretat Hi evacuarea lui din stomac. 'upG introducerea soluiei excitante se nchide cu o pensG hemostaticG extremitatea liberG a sondei Hi asistenta atrage atenia pacientului sG nu mai nghitG saliva Hi sG o scuipe n tGvia renalG. 7e extrag din ": n ": minute c/te ": ml din coninutul stomacal recolt/nd fiecare mostrG ntr-o eprubetG separatG. 2uloarea mucoaselor devine din ce n ce mai deschisG pe mGsurG diluea%G cu sucul gastric secretat. <xtragerea se continuG p/nG ce lichidul devine complet decolorat. Eimpul scurs de la introducerea soluiei colorate p/nG la dispariia ei din stomac! reflectG funcia evacuatoare a stomacului. "23 ce se

'in momentul dispariiei colorantului se continuG extragerea sucului n acelaHi ritm! aspir/nd nsG de fiecare datG tot coninutul gastric Hi recolt/ndu-l n tuburi separate. $sistenta medicalG trimite seria mostrelor la laborator pentru determinarea aciditGii libere combinate Hi totale. <xamenul aciditGii secreiei gastrice are o valoare mai mare c/nd este fGcut cu histamina Na) care aratG: normo sau hipoaciditate n ulcerul gastric '$+ \ 2m<Q 8 h '$M \ 2: m<Q 8 h 3alorile normale sunt: debit acid ba%al - '$+ S 2m<Q 8 hJ

debit acid maximal - '$M S 2: m<Q 8 h. 'upG introducerea sondei n stomac se aspirG coninutul gastric la intervale de "5 minute de 2 ori! dupG care se administrea%G pacientului un antihistaminic in&ectabil D Romergan! pentru a preveni un eventual Hoc histaminic. Intruc/t romerganul nu influenea%G secreia gastricG! suma celor patru mostre recoltate repre%intG secreia ba%alG de veghe sau debitul acid ba%al. 7e in&ectea%G pacientului :!:4 mg de histaminG acid fosfat pe Pg corp! dupG care se continuG extragerea coninutului stomacal din "5 n "5 minute! ncG 2 ore. Mostrele se determinG cantitativ Hi i se do%ea%G aciditatea liberG Hi totalG. (istamina este excitantul cel mai puternic al secreiei stomacale! din acest motiv cu a&utorul lui se poate determina dacG o aclorhidrie *constantG la examinarea secreiei gastrice de ba%G5 este organicG! ireversibilG sau funcionalG. In general se nt/lneHte normoaciditate n ulcerul gastric. $cest examen este indicat! pentru diagnosticul diferenial al ulcerului gastric de cancerul gastric! precum Hi pentru diagnosticul sindromului Bollinger D <llison.

"24

3.4.B E*am)n"' &o/#o'o!i& prin reacia $dler reali%ea%G evidenierea Hi pre%ena hemoragiilor oculte n materiile fecale. Recoltate corect sunt pre%ente n perioade de activitate ale ulcerului gastric Hi absente n perioade de acalmie. <xamenul este concludent numai dacG nu existG o altG cau%G de s/ngerare pe ntregul tract digestiv Hi dacG s-a inut un regim strict lactat timp de trei %ile. <xamenul poate fi po%itiv n perioada evolutivG! nsG re%ultatul negativ nu infirmG diagnosticul. Recoltarea materiilor fecale se face! fie dupG defecarea spontanG! fie dupG administrarea unor substane purgative sau clisme. <ste foarte important ca fecalele trimise pentru anali%e de laborator sG nu fie amestecate cu urinG! bariu dupG examene radiologice! grGsime provenitG dupG supo%itoare sau purgative. Materile fecale se recoltea%G n vase curate Hi uscate! av/nd gri&G ca vasul sG nu coninG urme de substane antiseptice sau urinG! care pot falsifica re%ultatele. =entru punerea n evidenG a s/ngelui! pacientul trebuie pregGtit printr-un regim: timp de 3 %ile pacientul ine un regim lipsit de carne! peHte! legume! cacao! pGtlGgele roHii! vin roHu. Regimul este alcGtuit numai din lapte Hi fGinoase. In acelaHi timp! pacientul nu trebuie sG ia medicamente care conin fier Hi nu fac sonda&e gastrice! extracii dentare sau alte intervenii n gurG sau pe faringe.

"25

9.( ROLUL ASISTENTEI MEDICALE HN APLICAREA TRATAMENTULUI

T*% %3') ,2 =o2)%$#2o* ,2-'*o4# este dietetic Hi medicamentos. n rol important n ngri&irea Hi tratarea bolnavului ulceros l are alimentaia. Regimul alimentar nu trebuie sG fie un regim Hablon! ci trebuie individuali%at Hi adaptat stadiului n care se aflG boala. 'ieta trebuie sG prote&e%e mucoasa gastricG din toate punctele de vedere:

protec-ia mecanic0 D n care alimentele trebuie sG fie bine mestecate! bine fGr/miate n piureuri! tocate sau raseJ protec-ia termic0 D n care alimentele nu trebuie sG fie prea fierbini sau prea reciJ protec-ia c,imic0 D n care alimentele nu trebuie sG fie iritante! sG nu excite secreia clorhidro-pepticG! sG nu stagne%e mult timp n stomac.

3.5.1 T#atam)nt"' i!i)no (0i)t)ti& Regimurile dietetice sunt foarte variate! alcGtuirea Hi prescrierea lor se face de cGtre medic iar asistenta medicalG trebuie sG cunoascG ba%ele alimentaiei dietetice! sG se oriente%e printre variatele Hi multiplele regimuri de alimentaie Hi sG Htie sG aplice n mod &ust cunoHtinele sale! distribuind corect alimentele bolnavilor pe care i ngri&eHte. 'upG stabilirea necesitGilor cantitative Hi calitative ale organismului pacientului! asistenta alcGtuieHte lista alimentelor Hi stabileHte programul de alimentaie. =entru aceasta se ia n considerare: compo%iia chimicG a alimentelor! valoarea lor caloricG! preferinele bolnavului! posibilitGile de prelucrare a materiilor! precum Hi scopul pentru care a fost prescris regimul dietetic. In vederea acordGrii unei alimentaii dietetice c/t mai variate n funcie de posibilitGile de adaptare momentane ale bucGtGriei! asistenta medicalG trebuie sG cunoascG echivalente calitative Hi cantitative ale diferitelor principii alimentare pentru a putea nlocui n anumite ca%uri unele alimente cu altele! astfel:

hidraii de carbon pot fi asigurai prin %ahGr! ore%! tGiei! fructe uscate! legume uscate! fructe proaspeteJ substanele proteice pot fi asigurate prin lapte! carne albG de viel sau pasGre! peHte! br/n%GJ grGsimile pot fi asigurate prin unt! ulei vegetal sau unturG.

"2;

In cursul fiecGrei boli se pot aplica regimuri dietetice speciale Hi chiar la aceeaHi boalG alimentaia poate sG difere n funcie de stadiul Hi gravitatea bolii! de posibilitGile locale Hi preferinele pacientului. Aa bolnavul ulceros! n perioadele dureroase! regimul alimentar este mai sever! alimentele fiind reparti%ate n 5-> mese n 24 de ore! la nevoie servindu-se Hi noaptea. $limentele de ba%G n ulcerul gastric este laptele reparti%at la intervale de 3-4 ore. Regimul lactat se aplicG n primele 3-5 %ile ale fa%ei dureroase a ulcerului! precum Hi n complicaii n primele %ile dupG hemoragii digestive superioare. Eot n perioada dureroasG se mai pot da: ouG fierte moi! sm/nt/nG! friHcG! puin unt proaspGt! br/n%G de vaci! caH dulce! fulgi de ovG%. =e mGsurG ce suferinele se ameliorea%G! se adaugG biscuii! piHcoturi! supe! creme de cartofi! piureuri moi! fGinoase fierte n apG sau lapte. lterior se adaugG p/ine albG sau uscatG prG&itG! carne slabG de viel *nu se dau supe de carne5! carne de pasGre fiartG! peHte alb *HalGu! HtiucG! pGstrGv5! preparat rasol! periHoare n aburi! papanaHi fieri! %ar%avaturi fierte *morcovi! spanac! dovlecei5! mere Hi pere coapte! mere rase! creme de lapte Hi ou! creme cu friHcG. In perioadele de liniHte trebuie sG se inG seama de protecia mucoasei gastrice Hi se exclud din regim: extractele de carne *supe de carne5! slGnina! me%elurile! borHul! grGsimile prG&ite! sosurile! ceapa! condimentele! conservele! usturoiul! leguminoasele uscate! ciupercile! alimentele cu celulo%G crescutG ca gulii! ridichii! br/n%eturi fermentate! sGrGturile! murGturile! ceaiul chine%esc! cafeaua! ciocolata! dulciurile concentrate *sirop! miere! marmelada5! bGuturile alcoolice! sifonul! limonada! ngheata! fumatul. 7e pot folosi condimente neiritante *cimbru! tarhon! chimen! vanilie5. 2antitGile de alimente prescrise Hi consumate de pacient c/t Hi cantitGile neconsumate! sunt consemnate n foaia de observaie de asistenta medicalG. Eolerana individualG! at/t cantitativG c/t Hi calitativG! este un alt factor care trebuie totdeauna luat n considerare! pentru cG n ulcerul gastric este necesar sG se tatone%e capacitatea de toleranG a stomacului! pentru ca regimul dietetic! pe de o parte sG nu fie eliminat prin vGrsGturi! iar pe de altG parte! sG nu se exagere%e excitabilitatea mucoasei digestive. ,ustul Hi dorina pacientului trebuie de asemenea luate n consideraie n cadrul limitelor permise de regimul prescris. 9actorul psihologic concreti%at prin respectarea alimentelor preferate de pacient! nu poate fi un &alon cGlGu%itor n ntocmirea regimului dietetic! deoarece pacientul preferG tocmai alimentele inter%ise. Regimurile pot fi combinate sau variate n cadrul unor limite foarte largi. In unele ca%uri este necesar ca asistenta medicalG sG impunG pentru bucGtGrie Hi modul de pregGtire a unor alimente! dacG

"2>

starea bolii sau preferina pacientului necesitG. $limentele pot fi preparate cu condimente prescrise sau fGcute mai gustoase cu %ahGr! oet sau alte substane. <ste foarte important ca pacientul sG nu consume alte alimente dec/t cele prescrise. $sistenta medicalG trebuie sG explice Hi sG imprime pacientului necesitatea meninerii prescripiilor medicale relative la alimentaia terapeuticG! pentru ca aceasta sG nu permitG servirea unor alimente inter%ise. 'e asemenea! asistenta va controla toate alimentele pe care vi%itatorii doresc sG le aducG pacientului. Ingri&irea Hi tratarea pacientului la domiciliu! n mediul familial! ridicG o serie de probleme n faa personalului de specialitate! care trebuie re%olvate n colaborare cu familia pacientului. $parinGtorii nu posedG de cele mai multe ori cunoHtinele necesare legate de regimul dietetic sau tratamentul medicamentos! ntruc/t asistenta medicalG va instrui familia Hi va face vi%ite la domiciliu. 3.5.2 T#atam)nt"' m)0i&am)nto% folosit n ulcerul gastro-duodenal urmGreHte sG prote&e%e mucoasa gastricG! sG stimule%e secreia de mucus protector! sG tampone%e pepsina! excitarea unei aciuni antiacide! antisecretoare Hi antispastice! sG atenue%e motilitatea antropiloricG. na din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substane utili%ate cu scopul de a preveni! a ameliora sau a vindeca bolile. $ciunea medicamentelor asupra organismului pacientului depinde n primul r/nd de structura lor chimicG! dar o importanG o au Hi do%a administratG! precum Hi calea de administrare. $stfel! aceeaHi substanG poate sG acione%e ca aliment! medicament sau toxic! dupG cantitGile n care a fost introdusG n organism. Medicamentele sunt prescrise de cGtre medic! iar asistenta care administrea%G medicamentele! trebuie sG aibG o serie de cunoHtine asupra lor! penru a nu transforma efectul lor ntr-o otravG cu aciune iremediabilG. $sistenta medicalG! fiind n contact permanent cu pacientul! trebuie sG Htie cum sG-l lGmureascG Hi sG-l liniHteascG! la nevoie! n legGturG cu efectul principal sau secundar al substanelor administrate. <a trebuie sG aibG cunoHtine exacte asupra modului cum se administrea%G medicamentele. $dministrarea medicamentelor trebuie fGcutG punctual! asistenta respect/nd orarul de alimentaie! cGci altfel se poate a&unge la efecte nedorite. 9enomenele secundare ca: arsurile stomacale! eructaii! uscGciunea mucoaselor! tulburGri vi%uale! trebuie semnalate medicului. R asistentG medicalG trebuie sG cunoascG : "21

medicamentele dupG aspectul lor exterior Hi proprietGile lor fi%ice! pentru a preveni schimburile de medicamenteJ do%ele terapeutice Hi maximale! precum Hi limita inferioarG a do%elor toxiceJ indicaia medicamentelor utili%ateJ calea de administrare obiHnuitG a medicamentelorJ modul de administrare J incompatibilitGile medicamentoase precum Hi modul de pGstrare a medicamentelor.

In vederea urmGririi efectului medicamentelor! asistenta trebuie sG cunoascG: efectul care se aHteaptG! timpul necesar! efectele secundare dintre care unele pot fi po%itive! altele negative sau chiar dGunGtoare! fenomenele de hipersensibilitate legate de aciunea medicamentelor. $dministrarea medicamentelor pune pe umerii asistentei medicale o foarte mare responsabilitate. ,reHelile provenite din nerespecterea do%elor! a cGilor de administrare! administrarea unor medicamente pot da naHtere la accidente grave! chiar fatale. 'in acest motiv asistenta medicalG sG respecte medicamentul prescris! sG identifice medica-mentele administrate! sG verifice calitatea medicamentelor! sG respecte prescris! sG respecte orarul de administrare! sG respecte somnul pacientului! sG administre%e imediat medicamentul! sG previnG infeciile intraspitaliceHti! sG raporte%e imediat administrare. $dministrarea medicamentelor o face asistenta la pacienii gravi Hi mai puin gravi. +olnavii trebuie sG ia medicamentele n pre%ena asistentei. In acest fel se evitG refu%area medicamentelor din partea pacienilor. 'e multe ori! este nevoie de multG rGbdare Hi perseverenG! insistenG Hi educaie sanitarG din partea asistentei! pentru a lGmuri pacienii asupra necesitGii luGrii medicamentelor. <ste absolut inter%is de a lGsa medicamentele pacientului. 'intre antibiotice! n cursul afeciunilor digestive! se preferG acelea cu administrare oralG Hi care se resorb mai greu! exercit/nd efectul local! n tubul digestiv. =acienii beneficia%G de diferite forme de fi%io Hi balneoterapie. $plicaiile calde! curele hidrominerale! masa&ul! gimnastica medicalG! sunt metode des aplicate. $sistenta medicalG trebuie sG urmGreascG evoluia bolii Hi sG recunoascG complicaiile ce pot apGrea. In ulcerul gastric complicaiile imediate sunt hemoragia digestivG Hi perforaia! iar complicaiile tardive sunt steno%ele pilorice Hi maligni%area. greHelile de do%a&ul trebuie

"20

'e asemenea! trebuie sG recunoascG stGrile de deshidratare n cursul vGrsGturilor! anemia! stGrile de rGu Hi sG acorde primele mGsuri de urgenG p/nG la sosirea medicului.

"3:

CAIUL I

D% ' +' #+') # % '

=acientul <.6. n v/rstG de 45 ani! nGscut pe data de 22 februarie "0;>! cu domiciliul n +ucureHti. 7-a internat pe data de 2>.:2.2:"2 cu diagnosticul de gastric n perioada dureroasG! n secia de chirurgie. - dureri puternice n epigastru Hi me%ogastruJ
-

Mo #$'2' #) '*)E*## P*o5#2,2 1%-#') ,2,#

vGrsGturi bilioase apGrute dupG ingestia de carne tocatGJ scaune diareice. =acientul <.6. este cGsGtorit! are un copil *bGiat5 de "> ani Hi

lucrea%G la o firmG particularG de construcii din +ucureHti. <ste de naionalitate rom/nG Hi de religie ortodoxG. 'omnul <.6. are o nGlime de "!>5 m Hi o greutate de >5 Pg. In legGturG cu regimul pe care trebuie sG-" urme%e n continuare! domnul <.6. afirmG cG este dispus sG-" respecte! fiind conHtient de importana regimului alimentar n cadrul ulcerului gastricJ de asemenea! este hotGr/t sG urme%e tratamentul la domiciliu pentru a-Hi redob/ndi sGnGtatea. +oala a debutat n urmG cu c/iva ani n urma unui tratament ndelungat cu $spirinGJ lcerotrat. +olnavul a suferit o re%ecie gastricG! n perioada de dupG intervenia chirurgicalG! pacientul a respectat regimul alimentar recomandat de medic. 'e asemenea nu a fumat Hi nu a consumat bGuturi alcoolice Hi nici cafea. - nesemnificative.
-

P'*-'1'*'% / E*## +' /E)E % '

I/ o*#-,2 =o2##

A) '-'+') ' C'*'+o-o2% '*%2' A) '-'+') ' 1'*/o)%2' 1% o2o7#-' Co)+#&## +' $#%&E 4# +' 3,)-E E@%3'),2 -2#)#7')'*%2

fumGtor pGna la apariia simptomelor de boalG.

locuieHte ntr-un apartament! n condiii salubre! mpreunG cu soia Hi copilul de "> ani. stare generalG satisfGcGtoareJ stare de nutriie satisfGcGtoareJ "3"

stare de conHtienG pre%entGJ facies necaracteristicJ tegumente Hi mucoase normal pigmentateJ fanere normaleJ esut con&unctivo-adipos normal repre%entatJ ganglionii limfatici nepalpabiliJ muHchi vermo-motori Hi vermoPineticiJ sistem osteoarticular aparent integru morfo-funcional. torace normal conformatJ vibraii vocale transmise bilateral! simetriceJ murmur ve%icularJ fGrG raluriJ disfonieJ Hoc apexian perceput n spaiul 3 intercostal st/ngJ %gomote cardiace ritmice! bine bGtute! fGrG sufluriJ puls periferic palpabil bilateralJ E$ S "4:81: mm (gJ $3 S >: b8min. ficat Hi cGi biliare: - ficat la limita superioarG n spaiul 3 intercostal dreptJ margini inferioare la rebord costalJ splinG nepalpabilG! nepercutabilGJ dureri epigastrice. in%/)&$i) D abdomen suplu! mobil cu miHcGrile respiratoriiJ /a'/a#) D abdomen nedureros! fGrG formaiuni tumorale palpabileJ /)#&"$i) D sonoritate normalGJ a"%&"'ta$i) D %gomote hidroaerice pre%enteJ

A1%*% ,2 *'/1#*% o*

A1%*% ,2 -%*+#o$%/-,2%*

A1%*% ,2 +#7'/ #$

E@%3') o=#'- #$

A1*% ,2 -7')# %2 S#/ '3,2

- in%/)&$ia #)!i"ni ana') D fGrG aspecte patologice. ,*o - lo&e renale libere! nedureroaseJ -

,iordano negativ bilateralJ

- miciuni fi%iologice. )'*$o/ - orientat temporo-spaial. -

-') *%2 T,4',2 *'- %2

sfincterul anal normaton! ampula rectalG cu pereii supli! conin/nd materii fecale de aspect Hi consistenG normalGJ prostata de dimensiuni Hi consistenG normalG! corespun%Gtoare v/rstei. "32

E@%3')

rare levuri *ciuperci microscopice unicelulare5.

-o1*o1%*%6# o2o7#U*o-,2 ,*% - sterilG. E@%3')' =#o-C#3#-' 2% #) '*)%*'

A'3o7*%3% A'3o72o=#)% A'3% o-*# L',-o-# ' VSA P*o '#)' o %2' Co%7,2o7*%3% T#31 +' 1*o o3=#)E APTT INR B#o-C#3#' /%)7,#)E TGO TGP B#2#*,=#)% +#*'- E B#2#*,=#)% o %2E G2#-'3#' U*'' C*'% #)#)E N% J KJ

R'6,2 % "3!5g # 4: g # 55::8mm3 ":mm8h R'6,2 % 11 # 45!0 sec "2!; R'6,2 % 1!" u.i. 4!3 u.i. :!:0 mg 8dl :.4: mg 8dl 0" mg 8dl 24!5 mg# :!0: rng# "44 m<Q 8 l 4!> m<Q 8 l

V%2o*# )o*3%2' "3-"4 g # 43-45 g # 4:::-1::: 8mm ] 5-"5 mm 8h ;-1 g 8 ":: ml V%2o*# )o*3%2' ""-"35 # 2:-32 sec :!0;-"!"4 V%2o*# )o*3%2' :-3: 84 >-3> 84 :!:3 mg 8dl :-" mg 8dl >:-""5 mg 8dl ":-4: mg 8dl :.;-".2 mg 8dl "32-"4> m<Q 8 l 3.5-5." m<Q 8 l

APRECIERE NURSING
PROCES DE HNGRIJIRE PERIOADA 2<.02 2012-28.02.2012

$m preluat bolnavul <.6. n v/rstG de 44 de ani! o nGlime de "!>5 cm! greutatea corporalG >5 Pg. <ste muncitor la o firmG particularG din +ucureHti unde are Hi locuina mpreunG cu soia Hi copilul lor de "> ani.

"33

'in culegerea datelor pe care le-am fGcut n vederea planului de ngri&ire! am constatat cG pacientul se confruntG cu o perioadG de cri%G n ce priveHte sGnGtatea lui! fapt pentru care s-a pre%entat la spital! fiind adus de salvarea unitGii spitalului. 'eHi i place foarte mult salamul Hi carnea tocatG *preparatG sub formG de mici5 domnul <.6. mGrturiseHte cG n momentul de faG simte o repulsie faG de aceste alimente deoarece! n urma ingestiei de carne tocatG! i-au apGrut dureri puternice n epigastru! vGrsGturi bilioase Hi acide. 'omnul <.6. are o dentiie bunG Hi preferG carnea de pui! carnea de vitG! ouG! br/n%G de vaci. 'intre fructe i plac merele! bananele! perele iar dintre bGuturile preferate amintim: vinul roHu Hi berea. =acientul este nefumGtor Hi nu consumG cafea Hi alcool dec/t oca%ional. bGtGi8min. 'e asemenea pacientul a avut scaune diareice! este hidratat parenteral la nceput cu "::: ml soluie de gluco%G ": # T ": u.i. insulina Hi eliminG 1:: ml urina824 h. EranspirG foarte mult! mai ales n timpul c/t i merge perfu%ia. Aa mGsurarea temperaturii domnul <.6. a pre%entat valori cuprinse ntre 3>!4-31!>^2. 'eHi integritatea fi%icG este pre%entG! domnul <.6. pre%intG o slGbiciune fi%icG marcatG Hi ameealG la ridicarea din pat. 2hiar dacG doarme cca. 1-0 h8noapte pacientul afirmG cG se simte foarte obosit la tre%irea 'atG fiind situaia n care se aflG! domnul <.6. este nevoit sG stea imobili%at la pat n din somn! are ameeli Hi o durere de cap care persistG "-2 h dupG tre%irea din somn. timpul perfu%iei *cca. 4 h pe %i5! fapt care l face sG fie mai nervos! mai neliniHtit. <ste un om simplu Hi Hi alege mbrGcGmintea n funcie de anotimp Hi de locul unde urmea%G sG meargG *la locul de muncG! n societate5. =acientul se mbracG Hi se de%bracG singur. 'omnului <.6. i place sG fie curat Hi pentru a-Hi satisface aceastG nevoie! el face c/te "-2 duHuri8%i Hi de 2 ori pe sGptGm/nG baie generalG. =Grul este tuns scurt! iar n fiecare dimineaG pacientul se spalG pe dini! nainte de a pleca la serviciu. 2hiar dacG 'omnul <.6. nu are o pGrere bunG despre personalul medical n general! p/nG la urmG sa decis sG meargG la spital cu salvarea. 'eHi a refu%at la nceput sG i se monte%e perfu%ii! p/nG la urmG a fost convins de necesitatea lor! dar pacientul are n continuare o teamG faG de tratament. medicalG. <ste de religie ortodoxG Hi merge foarte rar la +isericG. "34 6u este prea comunicativ! se simte singur Hi mGrturiseHte cG nu are ncredere n personalul medical. 'e altfel pacientul se lasG greu convins pentru efectuarea unor tehnici de cGtre asistenta =re%intG o respiraie acceleratG! frecvena respiraiei fiind de 22 resp8min. Aa mGsurarea E.$! Hi pulsului i s-au nregistrat valori ale E.$.S"4:81: mm(g Hi pulsului S >:

<l afirmG cG este mulumit de serviciul pe care-" are pentru cG este bine plGtit Hi la timp. 6u prea i place sG citeascG %iarele! sG vi%ione%e la televi%or ! n schimb i plac excursiile la munte! Mla aer curatL Hi dacG dispune de bani acest lucru l face de cca. 3 ori8an mpreunG cu soia Hi copilul. In legGturG cu regimul pe care trebuie sG-" urme%e n continuare! domnul <.6. afirmG cG este dispus sG-" respecte! fiind conHtient de importana regimului alimentar n cadrul ulcerului gastricJ de asemenea! este hotGr/t sG urme%e tratamentul la domiciliu pentru a-Hi redob/ndi sGnGtatea. 'in discuia avutG cu pacientul precum Hi din datele culese din 9R! am constatat cG pacientul este dependent de urmGtoarele +#%7)o/ #-' +' :)7*#;#*', 1*o=2'3' -, 3%)#5'/ E*# +' +'1')+')&E n urmGtoarele nevoi fundamentale! pentru care pacientul necesitG sG fie a&utat Hi ngri&it: 1. N'$o#% +' % /' %2#3') % 4# C#+*% %. 2. 3. $limentaie inadecvatG din cau%a distruciei ulceroase de la nivelul stomacului! manifestatG prin greaG! vGrsGturi! durere epigastricG. N'$o#% +' %4# 1E/ *% '31'*% ,*% -o*1,2,# :) 2#3# ' )o*3%2'. (ipertermie prin tulburGri metabolice cu stare de deshidratare prin vGrsGturi! temperaturG! slGbiciune fi%icG. N'$o#% +' % *'/1#*%. 4. =otenial de modificare a funciei respiratorii legat de anxietate manifestatG prin neliniHte! obosealG fi%icG Hi psihicG. N'$o#% +' % '2#3#)%. 'eshidratare legatG de diaree! eliminare urinarG insuficientG calitativ manifestatG prin oligoanurie! tulburGri n peristaltismul intestinal. N'$o#% +' % /' 3#4-% 4# % %$'% o =,)E 1o/ ,*E. 4ntoleranG la activitate legatG de slGbiciune fi%icG manifestatG prin obosealG Hi refu% de a face activitate. N'$o#% +' % +o*3# 4# % /' o+#C)# EulburGri de somn cau%ate de durere epigastricG manifestate prin somn ntrerupt! cu diminuarea stGrii de confort. N'$o#% +' % '$# % 1'*#-o2'2' $nxietate legat de imobili%are manifestatG prin neliniHte! nerGbdare! apatie! slGbiciune! tristee. N'$o#% +' % -o3,)#-% 'ificultate n satisfacerea nevoii de a comunica datoritG statusului social defavorabil manifestate prin retragere Hi i%olare. .

"35

'upG stabilirea problemelor de dependenG aprecie% cG bolnavul este #)+'1')+') n satisfacerea urmGtoarelor nevoi: 1. N'$o#% +' % /' :3=*E-% 4# +'6=*E-% D bolnavul pre%intG veHminte curate alese dupG gust Hi circumstane adecvate climatului Hi anotimpului. 2. N'$o#% +' % 5# -,*% , :)7*#;# , +' % 1*o ';% '7,3') '2' 4# 3,-o%/'2' ? configuraie normalG! curGenie! mucoase umede! duH! baie frecvent. 9. N'$o#% +' % 1*%- #-% *'2#7#% D participG la slu&be religioase oca%ional. ". N'$o#% +' % 5# 1*'o-,1% :) $'+'*'% *'%2#6E*## D integritate psihicG! manifestG ambiie n reali%area activitGilor specifice ale v/rstei sale. (. N'$o#% +' % /' *'-*'% D scGderea stGrii de ncordare! capacitate fi%icG bunG! de%voltare psihologicG Hi emoionalG optimG. .. N'$o#% +' % :)$E&% -,3 /E-4# 1%/ *'6' /E)E % '% ? dorina Hi interesul de a nvGa! acumularea de cunoHtine.

"3;

1.N)2oia 0) a %) a'im)nta ?i 6i0#ata

Repre%intG nevoia fiinei umane de a ingera Hi absorbi alimente de bunG calitate Hi n cantitate suficientG! pentru a-Hi asigura de%voltarea! ntreinerea esuturilor Hi pentru a menine energia indispensabilG unei bune funcionGri. D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' O=#'- #$' I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*' $limentaie inadecvatG din - urmGresc ca pacientul 2<.02.2012 - explore% preferinele pacientului cau%a distruciei ulceroase de sG-Hi diminue%e greaa asupra alimentelor permise Hi inter%iseJ - pacientul are o greutate corporalG la nivelul stomacului! Hi vGrsGturile n 24 hJ de >; PgJ - servesc pacientul cu alimente la o manifestatG prin greaG! - sG-Hi urme%e regimul 20.02.2012 temperaturG moderatG! la ore regulate vGrsGturi! durere epigastricG. - greaa Hi vGrsGturile au diminuat n alimentar n fiecare %i Hi pre%entate atrGgGtorJ .#o1')ma timp de 3 %ile pentru a24h Hi nu mai sunt pre%ente astG%iJ - alimentaie dupG gust! respect/nd - alimentaie inadecvatG. Hi diminua durerea - pacientul a respectat regimul contraindicaiile regimuluiJ S"#%a 0) 0i i&"'tat) epigastricGJ alimentar pe parcursul celor 3 %ile - recolte% s/nge pentru urmGtoarele - distruciei ulceroase de la - sG fie echilibrat psihic. de ngri&ireJ anali%e: (A,! 3.7.(.! glicemie! uree! nivelul stomacului. 28.02.2012 creatininG! acid uric! electrofore%G! Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - pacientul se hidratea%G singur. E,R! E,=! urinG pentru uroculturG! - greaGJ materii fecale pentru examenul - vGrsGturiJ copropara%itologicJ - durere epigastricG. - administre% medicamente prescrise de medic n 9.R.J - 7cobutil S 2fiole8%iJ

=apaverinG S 2fiole8%iJ Eorecan S 2fiole8%iJ Meprobamat S 2tb8%iJ 7tugeron S 2tb8%i! Bantac S 2tb8%iJ 'ormicum S "tb8%i! 'iclofenac S "tb8%i

"3>

2. N)2oia 0) a(?i m)n$in) t)m/)#at"#a @n 'imit) no#ma')

Repre%intG o necesitate a organismului n vederea conservGrii unei temperaturi aproximativ constante! pentru meninerea unei stGri de bine D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' O=#'- #$' (ipertermie prin tulburGri - pacientul: sG-Hi metabolice cu stare de diminue%e deshidratare prin vGrsGturi! temperatura cu temperaturG! slGbiciune fi%icG. "-2 ^2 n timp de .#o1')ma 3 %ileJ - hipertermie. - sG fie echilibrat S"#%a 0) 0i i&"'tat) hidroelectroliticJ - tulburGri metabolice cu stare - sG aibG o stare de de deshidratare. bine fi%ic Hi Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, psihic. - vGrsGturiJ I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*' 2<.02.2012 - pacientul are o temperaturG de 3>!4-31!5>grade 2. 20.02.2012 - pacientul are temperatura corpului cuprinsG ntre 3;!5 3;!> grade 2 axilarJ - pacientul nu mai transpirG Hi nu pre%intG stare de disconfort fi%ic Hi psihic. 28.02.2012 - pacientul este echilibrat hidric.

- aerisesc ncGpereaJ - a&ut sG-Hi meninG tegumentele curate Hi uscateJ - schimb len&eria de pat Hi de corp! asigur mbrGcGminte uHoarG Hi comodGJ - menin igiena riguroasG a plicilor Hi spaiilor interdigitaleJ - servesc pacientul cu cantitGi mari de lichide caldeJ

- temperaturGJ - slGbiciune fi%icGJ

calcule% bilanul ingesta- excreta pe 24 hJ 7cobutil S lfiola8%iJ Metoclopramid "fiolGJ =apaverinG S lfiolG8%iJ 2loproma%in S " fiolG perfu%ie cuJ ,luco%G 5#-"::: mlJ 7er fi%iologic "5:: ml.

"31

3. N)2oia 0) a a2)a o #)%/i#a$i) no#ma', ?i o 1"n, &i#&"'a$i)

Repre%intG nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul ncon&urGtor! necesar proceselor de oxidare Hi de a elimina dioxidul de carbon re%ultat din arderile celulare. D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' O=#'- #$' I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*' =otenial de modificare a - exerciii de rela- - po%iione% pacientul n po%iia semiHe%/ndG pentru a 2<.02.2012 funciei respiratorii legat de R S 228min xare pentru putea favori%a respiraiaJ anxietate manifestatG prin - pre%intG cGi diminuarea - aerisesc salonulJ neliniHte! obosealG fi%icG Hi neliniHti Hi respiratorii libere. - monitori%e% respiraiaJ psihicG. oboselii fi%ice Hi 20.02.2012 - nvGt pacientul sG facG exerciii de respiraie! sG .#o1')m) psihiceJ - pacientul nu mai utili%e%e tehnici de relaxareJ - potenial de modificare a - pacientul sG preare respiraie pregGtirea fi%icG Hi psihicG n vederea oricGrei tehnici funciei respiratorii. %inte cGi acceleratG Hi nu la care va fi supusJ S"#%) 0) 0i i&"'tat) respiratorii libere pre%intG o stare de administre%: - anxietate. Hi o bunG disconfort. Metoclopramid S 3fiole8%iJ respiraie. 28.02.2012 Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - 7cobutilS3fiole8%iJ - obiectiv reali%at. - neliniHteJ =apaverinG S 3fiole8%iJ - obosealG fi%icG Hi psihicG.

- Bantac S 2tab8%iJ - 2loproma%in S "fiolG8%iJ - 'ia%epam S "tb8%i.

"30

4. N)2oia 0) a )2ita /)#i&o')')

Repre%intG necesitatea fiinei umane de a fi prote&at contra agresiunilor interne sau externe pentru meninerea integritGii sale fi%ice Hi psihice D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' $nxietate legatG de imobili%are manifestatG prin neliniHte! nerGbdare! apatie! slGbiciune! tristee. .#o1')m) - anxietate. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - imobili%are. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - neliniHteJ O=#'- #$' depresive Hi a anxietGii n termen de 3 %ileJ - pacientul sG fie echilibrat fi%ic Hi psihicJ - sG beneficie%e de un mediu de siguranG fGrG accidente Hi infecii. I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' pericolele prin accidentareJ - amplase% pacientul n salon n funcie de starea! afeciunea Hi receptivitatea acestuiaJ - iau mGsuri sporite de evitare a transmiterii infeciilor n ca%ul mbolnGvirilor cu boli transmisibile prin i%olarea pacienilor! respectarea circuitelor! mGsuri de igienG spitaliceascG *condiii de ca%are! microclimat! alimentaie! aprovi%ionare cu apG! ndepGrtarea re%idurilor! sterili%are! curGenie! de%infecie5J - favori%e% adaptarea persoanei la noul mediuJ E$%2,%*' 2<.02.2012 - la internare pacientul pre%intG anxietate! neliniHte! temeri! panicG datoritG atingerii integritGii fi%ice. 20.02.2012 - pacientul pre%intG diminuarea anxietGii care i asigurG confortul fi%ic Hi psihic adecvat n urma interveniilor efectuateJ - E$ S"3:80: mm(gJ - $3S12 bGtGi8minJ

- nlGturarea stGrii - asigur condiiile de mediu adecvate pentru a evita

nerGbdareJ apatieJ slGbiciuneJ tristee.

- cree% un mediu optim pentru ca pacientul sG-Hi poatG

exprima emoiile nevoileJ - a&ut pacientul sG-Hi recunoascG Hi sG-Hi accepte anxietateaJ - administre% medicaie analge%icG! sedative! anxiolitice! antiaritmice la indicaia mediculuiJ - oxigenoterapie pe sonda na%alGJ

'istonocalmJ 7cobutil S lfiolG81hJ Bantac S 2tb8%iJ 2loproma%in S "fiolG8%iJ perfu%ie cu: gluco%G ":#T": u.i.J insulina85::mlTN2lT": u.i. insulina85::ml N2".

- RS"1 resp8min.
28.02.2012 - obiectiv reali%at.

"4:

5. N)2oia 0) a )'imina
Repre%intG o necesitate a organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare! vGtGmGtoare! re%ultate din metabolism. D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' 'eshidratare legatG de diaree! eliminare urinarG insuficientG calitativ manifestatG prin oligoanurie! tulburGri n peristaltismul intestinal. .#o1')m) - deshidratare. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - diareeJ O=#'- #$' I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*' 2<.02.2012 - pacientul este echilibrat hidroelectrolitic. 20.02.2012 - pacientul nu mai pre%intG respiraie acceleratG cu transpiraii abundente. 28.02.2012 - obiectiv reali%at.

- pacientul sG fie
ehilibrat electrolitic Hi nutriionalJ - reluarea tran%itului intestinal n "-3 %ile! n limite fi%iologiceJ - sG aibG tegumente perianale curate Hi integreJ - sG aibG o stare de bine! de confort Hi de securitate.

- aerisesc cGperea! a&ut sG-Hi meninG tegumentele

curate Hi uscate! schimb len&eria de pat Hi de corpJ - asigur mbrGcGminte uHoarG Hi comodG! menin igiena plicilor Hi spaiilor interdigitaleJ - observ apariia primului scaunJ

- eliminare urinarG insuficientG

calitativ. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - oligoanurieJ

- tulburGri n peristaltismul
intestinal.

observ eliminGrile Hi le note% n foaia de observaieJ gluco%G":#J *5 u.i. insulinG la 25: ml gluco%G5J $dministre%: Metoclopramid S 2fiole8%iJ 7cobutil S 2fiole8%iJ Bantac S 2tb8%iJ 2loproma%in S "fiolG8%iJ <picogel S lflaconJ 'ia%epam S "tb8%iJ 'iclofenac gel.

"4"

B. N)2oia 0) a 0o#mi ?i a %) o0i6ni

Repre%intG o necesitate a fiecGrei fiine umane de a dormi Hi a se odihni n bune condiii! astfel nc/t sa-i permitG organismului sG obinG randamentul maxim D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' EulburGri de somn cau%ate de durere epigastricG manifestate prin somn ntrerupt! cu diminuarea stGrii de confort. .#o1')m) - tulburGri de somn. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - durere epigastricG. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - somn ntrerupt cu diminuarea stGrii de confort. O=#'- #$' I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*' 2<.02. 2012 - pacientul pre%intG anxietate! stare de disconfort. 20.02.2012 - pacientul nu mai este anxios! este odihnit! comunicG uHor Hi ndeplineHte activitGile cotidiene. 28.02.2012 - obiectiv reali%at.

- pacientul sG aibG un somn liniHtit! odihnitorJ sG nu mai pre%inte obosealGJ sG-Hi ameliore%e starea generalGJ sG ndeplineascG activitGi %ilnice dupG ritm! dorinG! intensitateJ sG fie activ! cooperant.

- asigurarea unei po%iii comode n limita

posibiluluiJ - n timpul %ilei sG aibe un program recreativJ

- aerisesc salonulJ - observ Hi note% calitatea somnuluiJ - asigur len&erie de pat Hi de corp curate Hi
confortabileJ - administre% :

(ismanal S ltb8%iJ Metoclopramid S 2fiole8%iJ 7cobutil S 3fiole8%iJ =apaverinG S 3fiole8%iJ Bantac S 2tb8%iJ 2loproma%in S lfiolG8%iJ 'ia%epam S "tb8%i.

"42

C. N)2oia 0) a %) mi?&a ?i a a2)a o 1"n, /o%t"#,

Repre%intG necesitatea fiinei vii de a fi n miHcare de a-Hi mobili%a toate pGrile corpului prin miHcGri coordonate Hi de a pGstra diferitele pGri ale corpului ntr-o po%iie care sG permitG eficacitatea funciilor organismului. D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' O=#'- #$' I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*' 2<.02.2012 - pacientul are o greutate corporalG S >;Pg. 20.02.2012 - este echilibrat psihicJ - vGrsGturi diminuateJ - toleranG la efort. 28.02.2012 - vGrsGturile au diminuat n 24hJ - pacientul a respectat regimul Hi se hidratea%G singurJ - obiectiv reali%at. 4ntoleranG la activitate legatG - pacientul sG-Hi de slGbiciune fi%icG manifestatG recapete indeprin obosealG Hi refu% de a face pendena n activitate. miHcare n 3 %ileJ .#o1')m) - pacientul sG-Hi - intoleranG la activitate. meninG tonusul S"#%) 0) 0i i&"'tat) muscular Hi - slGbiciune fi%icG. mobilitatea articulaiilorJ Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - obosealG Hi refu% de a face - sG fie echilibrat activitate. psihic.

- planific un program de exerciii n funcie de capacitatea pacientuluiJ pregGtesc psihic pacientul n vederea oricGrei tehnici de ngri&ireJ redau ncredere pacientului cG starea actualG este trecGtoare Hi cG se va face bineJ suplinesc pacientul n satisfacerea nevoilor sale! l servesc la pat cu cele necesareJ administre% medicaia prescrisG de medic: 7cobutil S 2fiole8%iJ =apaverinG S 2fiole8%iJ Maprobamat S 2tb8%iJ 7tugeron S 2tb8%iJ Bantac S 2tb8%iJ 'ormicum S ltb8%iJ 'iclofenacS ltb8%iJ =apaverinG S "fiolG8%i.

"43

D. N)2oia 0) a &om"ni&a
<ste necesitatea fiinei umane de a schimba informaii cu semenii sGi D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' 'ificultate n satisfacerea nevoii de a comunica datoritG statusului social defavorabil manifestatG prin retragere Hi i%olare. .#o1')m) - dificultate n satisfacerea nevoii de a comunica. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - statusul social defavorabil. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - retragere Hi i%olare. O=#'- #$' I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*' 28.02.2012 - la internare pacientul se pre%intG cu lipsa de ncredere n personalul medicalJ - nu acceptG tratamentul medical. 20.02.2012 - comportamentul bolnavului faG de alte persoane este bun. 28.02.2012 - pacientul comunicG cu cei din &ur Hi are o percepie po%itivG faG de sine Hi faG de boalGJ - acceptG tratamentul medicalJ - obiectiv reali%at.

- pacientul sG se
poatG afirma Hi sG aibG percepie po%itivG de sine n 3 %ileJ - sG aibG o g/ndire po%itivGJ - sG fie echilibrat fi%ic Hi psihicJ - sG fie dispus sG sociali%e%e cu cei din &ur.

- furni%e% mi&loace de comunicare adecvate stGrii

pacientului Hi informaiile de care are nevoie n ceea ce priveHte boala! tratamentulJ - cercete% posibilitGile de comunicare ale bolnavului Hi i furni%e% mi&loace de comunicareJ - asigur un mediu de securitate! liniHte! l familiari%e% cu mediul sau ambientulJ - l ncura&e% sG discute cu persoanele din salonJ

administre% medicaia recomandatG de medic: Metoclopramid S 2f8%iJ 7cobutil S 2f8%iJ Bantac S 2tb8%iJ 2loproma%in S "f8%iJ <picogel S lf8%iJ 'ia%epam S"tb8%iJ 'iclofenac S gel.

"44

N'$o#% F,)+%3') %2E N'$o#% +' %-4# 3')&#)' '7,3') '2' 4# 3,-o%/'2' #) '7*'

M%)#5'/ E*# +' #)+'1')+')&E

O=#'- #$'

I) '*$')&## %, o)o3'

- configuraie normalG! curGenie!

mucoase umedeJ - duH! baie frecvent. - participG la slu&be religioase oca%ional. - integritate psihicGJ - manifestG ambiie n reali%area activitGilor specifice ale v/rstei sale. - scGderea stGrii de ncordareJ - capacitate fi%icG bunGJ - de%voltare psihologicG Hi emoionalG optimG. - dorina Hi interesul de a nvGaJ - acumularea de cunoHtine.

- sG evite orice infecie care

ar putea determina atingerea integritGii tegumentelor Hi mucoaselor. - respectarea convingerilor. - sG-Hi continue activitGile conform v/rstei Hi aptitudinilor saleJ - sG-Hi cunoascG resursele intelectuale. - planific cu pacientul activitGi recreativeJ - asigur condiiile necesare reali%Grii activitGilor. - pacientul trebuie sG cunoascG norme de meninere a sGnGtGii.

- l nvG cum sG se prote&e%e

mpotriva infeciilorJ - l nvG mGsuri de igienG. determin pacientul sG-Hi exprime propriile convingeri. ncura&e% pacientul n orice activitate care l interesea%GJ - l stimule% pentru a obine performana doritG.

N'$o#% +' %-4# 1*%- #-% *'2#7#%

N'$o#% +' % /' *'%2#6%

N'$o#% +' % /' *'-*'%

- pacientul este mulumit. - i susin motivarea faG de cunoHtinele pe care urmea%G sG le dob/ndeascG.

N'$o#% +' % :)$E&%

"45

CAIUL 2
D% ' +' #+') # % ' =acientul A.M. n v/rstG de ;; ani! de naionalitate rom/nG! religie ortodoxG! domiciliat n +ucureHti! sector 3! se pre%intG pe data de 23.:3.2:"2 ora 0! la camera de gardG a spitalului cu diagnosticul Mo #$'2' #) '*)E*## de trimitere: ,2-'* 7%/ *#- disfagie pentru alimente solideJ - durere sub formG de arsurG n epigastruJ - inapetenGJ - scGdere n greutateJ - greuriJ - vGrsGturiJ P*o5#2,2 1%-#') ,2,# - constipaie. 'omnul A.M. av/nd o nGlime de "!1: m Hi o greutate de >2 Pg! actualmente pensionar! a lucrat ca funcionar la o bancG. AocuieHte mpreunG cu soia ntr-o casG n condiii salubre. $u 3 copii care sunt stabilii n locuine proprii! mpreunG cu copiii lor. =acientul este dispus sG discute despre boala sa! rGspunde P'*-'1'*'% / E*## +' /E)E % ' ntrebGrilor Hi cooperea%G n vederea vindecGrii. +olnavul doreHte sG primeascG informaii cu privire la starea sGnGtGii sale! vrea sG afle toate metodele prin care poate fi tratat! citeste revistele de specialitate n sperana cG pe viitor va putea sG I/ o*#-,2 =o2## prent/mpine anumite stGri morbide. =acientul n v/rstG de ;; ani! fGrG antecedente patologice semnificative! se pre%intG cu disfagie pentru alimentele solide! dureri epigastrice! greuri! vGrsGturi Hi constipaie. 7imptomatologia amintitG a debutat n urmG cu aproximativ 2 luni! cu dificultatea nghiiri alimentelor semisolide! apoi progresiv! Hi a alimentelor solide! pacientul nghiind lichide n timpul meselor pentru a favori%a tran%itul esogastric. In acest timp pacientul observG scGderea A) '-'+') ' C'*'+o-o2% '*%2' A) '-'+') ' 1'*/o)%2' 1% o2o7#-' Co)+#&## +' $#%&E ponderalG de aproape ": Pg motiv pentru care se pre%intG la medic. - nu cunoaHte. - fumGtor p/nG la 3: aniJ - cataractG ochiul drept. - bolnavul locuieHte la curte n condiii salubre Hi este pensionar. "4;

4# +' 3,)-E E@%3'),2 -2#)#7')'*%2

- stare generalG satisfGcGtoareJ - stare de nutriie satisfGcGtoareJ - stare de conHtienG pre%entGJ - facies necaracteristicJ - tegumente Hi mucoase normal pigmentateJ - fanere normaleJ - esut con&unctivo-adipos normal repre%entatJ - ganglionii limfatici nepalpabiliJ - muHchi vermo-motori Hi vermoPineticiJ - sistem osteoarticular aparent integru morfo-funcional. - torace normal conformatJ - vibraii vocale transmise bilateral! simetricJ - murmur ve%icularJ - fGrG raluriJ - disfonie. - Hoc apexian perceput n spaiul 3 intercostal st/ngJ - %gomote cardiace ritmice! bine bGtute! fGrG sufluriJ - puls periferic palpabil bilateralJ - E$ S "358>: mm (gJ - $3 S >2 b8min. - ficat Hi cGi biliare: ficat la limita superioarG n spaiul 3 intercostal dreptJ - margini inferioare la rebord costalJ - splinG nepalpabilG! nepercutabilG. - in%/)&$i) D abdomen suplu! mobil cu miHcGrile respiratoriiJ - /a'/a#) D abdomen nedureros! fGrG formaiuni tumorale palpabileJ - /)#&"$i) D sonoritate normalGJ - a"%&"'ta$i) D %gomote hidroaerice pre%enteJ - in%/)&$ia #)!i"ni ana') D fGrG aspecte patologice. - lo&e renale libere! nedureroaseJ - ,iordano negativ bilateralJ - miciuni fi%iologice. - orientat temporo spaial. - sfincterul anal normaton! ampula rectalG cu pereii supli! conin/nd materii fecale de aspect Hi consistena normalGJ "4>

A1%*% *'/1#*% o*

A1%*% -%*+#o$%/-,2%*

A1%*% +#7'/ #$

E@%3') o=#'- #$

A1%*% ,*o7')# %2 S#/ '3 )'*$o/ -') *%2 T,4', *'- %2

- prostatG de dimensiuni Hi consistenG normalG! corespun%Gtoare v/rstei! cu Han median pGstrat.

E@%3')' =#o-C#3#-' 2% #) '*)%*' 29.09.2012 A'3o7*%3% R'6,2 % A'3o72o=#)% "".> g # A'3% o-*# 3> # T*o3=o-# ' 2>5::: L',-o-# ' 5;:: E*# *o-# ' 42::::: VSA 4:mm 8h P*o '#)' o %2' 5.2 g 8 "::ml B#o-C#3#' /%7,#)E R'6,2 % A3#2%6% 44 84 TGP 1." 84 TGO "2.2 84 B#2#*,=#)% o %2E :.3> mg 8dl G2#-'3#' 2:4.3 mg 8dl U*'' 4:.3 mg 8dl C*'% #)#)E ".21 mg 8dl N% J "20 m<Q 8 l KJ 3.;3 m<Q 8 l EKG D fGrG modificGri funcionale. S1#*o3' *#' D funcie ventilatorie normalG. R%+#o/-o1#' 1,23o)%*E D fGrG le%iuni evolutive pleuro-pulmonare. R%+#o/-o1#' %=+o3#)%2E 1' 7o2 D fGrG nivele hidro-aerice! pneumo-peritoneu. 2".09.2012 E-o7*%5#' %=+o3#)%2E F#-% - dimensiuni S ;0 mm diametru lob stangJ - ecostructura S normalG! fGrG imagini metastaticeJ - cGi biliare intrahepatice S nedilatateJ - reea vascularG S normalGJ - cale biliarG principalG S 5 mmJ Co2'-#/ P%)-*'%/ S12#)% ax splenoportal S "4 mm. dimensiuni Hi coninut normal. ecostructurG normalG. "4: mm ax longitudinalJ "41 V%2o*# )o*3%2' "3-"4 g # 43-45 g # 25::::-4::::: 8mm ] 4:::-1::: 8mm ] 4::::::-52::::: 8mm ] 5-"5 mm 8h ;-1 g 8 "::ml V%2o*# )o*3%2' 21-":: 84 >-3> 84 :-3: 84 :.::-".:: mg 8dl >:-""5 mg 8dl ":-4: mg 8dl :.;-".2 mg 8dl "32-"4> m<Q 8 l 3.5-5." m<Q 8 l

R#)#-C#

- ecostructurG normalG. - drept S normal! parenchim normalJ - st<ng S normal! parenchim normalJ - rinichi st/ng cu dilatGri pielocalicealeJ - glande suprarenale de aspect normal. - fGrG lichid n peritoneu.

O=/'*$%&##

2(.09.2012 G%/ *o/-o1#' - la 3"cm de la arcada dentarG superioarG! formaiune vegetantG voluminoasG care se extinde! nlocuitoare de spaiuJ - descendent pe 0 mm D se prelevea%G biopsie.

2..09.2012 A'3o7*%3% A'3o72o=#)% A'3% o-*# L',-o-# ' VSA P*o '#)' o %2' Co%7,2o7*%3% T#31 +' 1*o o3=#)E APTT INR B#o-C#3#' /%)7,#)E TGO TGP B#2#*,=#)% +#*'- E B#2#*,=#)% o %2E G2#-'3#' U*'' C*'% #)#)E N% J KJ R'6,2 % "2 g # 4: g # >::: 8mm ] ;: mm 8h 5.; g 8 ":: ml R'6,2 % 11 # 45!0 sec "2!; R'6,2 % 22 84 2; 84 :!:0 mg 8dl :.4: mg 8dl 0" mg 8dl 2: mg 8dl "!2 mg 8dl "44 m<Q 8 l 4!> m<Q 8 l V%2o*# )o*3%2' "3-"4 g # 43-45 g # 4:::-1::: 8mm ] 5-"5 mm 8h ;-1 g 8 ":: ml V%2o*# )o*3%2' ""-"35 # 2:-32 sec :!0;-"!"4 V%2o*# )o*3%2' :-3: 84 >-3> 84 :!:3 mg 8dl :-" mg 8dl >:-""5 mg 8dl ":-4: mg 8dl :.;-".2 mg 8dl "32-"4> m<Q 8 l 3.5-5." m<Q 8 l

"40

"5:

APRECIERE NURSING PROCES DE INGRIJIRE PERIOADA 29.09.2012 - 2(.09.2012

$m preluat bolnavul A.M. n v/rstG de ;; de ani! pensionar! internat n data de 23.:3.2:"2 cu diagnosticul de ulcer gastric. 'in culegerea datelor pe care am fGcut-o n vederea planului de ngri&ire am constat cG pacientul A.M. are dificultate n respiraie cu intolerana la efortJ se pl/nge de neputina de aHi asigura un aport alimentar adecvat prin imposibilitatea de a nghii cu durere retrosternalG n timpul deglutiiei. $cest discofort se pre%intG de aproximativ 2 luni accentu/ndu-se n ultimul timp. 2avitatea bucalG pre%intG dentiie bunG! digestia este lentG! deficit n ceea ce priveHte principiile alimentare. 6u are alimente preferate dar n acest moment respinge anumite alimente cum ar fi: carnea! dulciurile! ouGle! sm/nt/na. 2a urmare a aportului insuficient! sunt modificGri n eliminareJ urini concentrate Hi un scaun la mai multe %ile. Eegumentele Hi mucoasele sunt modificate av/nd semne de deshidratare prin intolerana de posturG! greuri! vGrsGturi Hi inapetenG cu scGderea E$S"::8>: mm(gJ $3S>2 bGtGi8min. Eemperatura corpului este n limite normale. 'eficitul ponderal i determinG o intoleranG la efort! cu posturG inadecvatG. 'omnul A.M. este o fire comunicativG! dar are momente de ngri&orare! teamG!

anxietate Hi neadaptare la boalG motiv pentru care nu se poate odihni av/nd un somn cantitativ Hi calitativ nesatisfGcGtor. =acientul este de religie ortodoxG! fiind practicant al dogmelor religioase. In spital acceptG Hi urmea%G tratamentul prescris. 7e mbracG singur! are o inutG ngri&itG iar atitudinea generalG este de prudenG Hi re%ervat. 'eHi pre%intG echilibru psihosocial! recunoaHte cG este uHor speriat de ceea ce i se nt/mplG. In pre%ent nu se poate adapta la starea de boalG! pre%ent/nd o stare de irascibilitate! cu toate acestea comunicG cu cei din &ur. 'eHi n mod obiHnuit se simte util! n acest moment este a&utat n ceea ce priveHte luarea deci%iilor. 6u pre%intG sentimente de indiferenG. "5"

+olnavul doreHte sG primeascG informaii cu privire la starea sGnGtGii sale! vrea sG afle toate metodele prin care poate fi tratat! citeHte revistele de specialitate n sperana cG pe viitor va putea sG prent/mpine anumite stGri morbide. $nali%/nd datele obiective Hi subiective! culese din discuia cu bolnavul! 9.R.! am constatat cG pacientul este dependent n urmGtoarele +#%7)o/ #-' +' :)7*#;#*', 1*o=2'3' -, 3%)#5'/ E*# +' +'1')+')&E cu afectarea nevoilor fundamentale pentru care pacientul are nevoie sG fie a&utat Hi ngri&it. ". N'$o#% +' % /' %2#3') % 4# C#+*% % 'e%echilibru nutritiv prin aport insuficient manifestat prin inapetenG! slGbiciune! scGdere n greutate. 2. N'$o#% +' % %$'% o =,)E *'/1#*%&#' 'ificultate n respiraie legatG de durere Hi anxietate manifestatG prin dispnee Hi stare de neliniHte. 9. N'$o#% +' % '2#3#)% <liminare urinarG Hi intestinalG insuficientG cantitativ Hi calitativ legatG de de%echilibru hidro-electrolitic Hi nutriional! manifestat prin oligurie! sete! tahicardie! uscGciunea pielii Hi a mucoaselor! balonare! crampe abdominale! dificultate n a defeca! fecalom! tenesme. ". N'$o#% +' % /' 3#4-% 4# % %$'% o =,)E 1o/ ,*E 4ntoleranG la activitate prin modificarea stGrii de confort *dureri5 manifestatG prin limitarea miHcGrilor! tratament parenteral. (. N'$o#% +' % +o*3# 4# % /' o+#C)# 'ificultatea sau incapacitatea de a se odihni! legatG de perfu%ie manifestatG prin 'upG stabilirea problemelor de dependenG! aprecie% cG bolnavul este #)+'1')+') n satisfacerea urmGtoarelor nevoi: 1. N'$o#% +' % 3')&#)' '31'*% ,*% -o*1,2,# :) 2#3# ' )o*3%2' ? pacientul pre%intG temperatura corpului n limitG normalG. 2. N'$o#% +' % /' :3=*E-% 4# +'6=*E-% ? Hi alege mbrGcGmintea corespun%Gtoare climei! temperaturii mediului ncon&urGtor! activitGii! v/rstei. 9. N'$o#% +' % 5# -,*% , :)7*#;# , +' % 1*o ';% '7,3') '2' 4# 3,-o%/'2' ? pacientul este curat! ngri&it! tegumentele Hi mucoasele sunt prote&ate. somn neodihnitor! iritabilitate! obosealG.

"52

". N'$o#% +' % '$# % 1'*#-o2'2' ? se prote&ea%G contra agresiunilor interne Hi celor externe! Hi menine integritatea fi%icG Hi psihicG. (. N'$o#% +' % -o3,)#-% ? este comunicativ! are o imagine po%itivG despre sine! nelege semnificaia mesa&elor. .. N'$o#% +' % 1*%- #-% *'2#7#% ? este practicant al dogmelor religioase. <. N'$o#% +' % 5# 1*'o-,1% :) $'+'*'% *'%2#6E*## ? este preocupat de reali%area sa! are stimG Hi respect pentru activitatea pe care o desfGHoarG. 0. N'$o#% +' % /' *'-*'% ? se recrea%G! recurg/nd pentru aceasta! la activitGi agreabile pentru a se recrea fi%ic Hi psihic. 8. N'$o#% +' % :)$E&% -,3 /E-4# 1E/ *'6' /E)E % '% - doreHte sG primeascG informaii cu privire la starea sGnGtGii sale! vrea sG afle toate metodele prin care poate fi tratat.

"53

1.N)2oia 0) a %) a'im)nta ?i 6i0#ata<

Repre%intG necesitatea organismului de a ingera Hi absorbi alimente de bunG calitate Hi n cantitate suficientG pentru a-Hi asigura de%voltarea! ntreinerea esuturilor Hi pentru a-Hi menine energia indispensabilG unei bune funcionGri D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' O=#'- #$' I) '*$') ## %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*' $limentaie inadecvatG - pacientul sG fie - menin Hi supraveghe% perfu%ia 29.09.2012 prin deficit din cau%a lipsei ehilibrat hidroendovenoasGJ - tran%it intestinal ncetinit Hi sau scGderii poftei de m/ncare electroliticJ - fac bilan intrGri-ieHiriJ respingerea anumitor manifestatG prin masa - sG nregistre%e o - urmGresc tran%itul intestinalJ alimente. corporalG scG%utG! fGrG poftG! creHtere n greutate de - urmGresc reluarea apetitului Hi curba 2".09.2012 are slGbiciuni! fora muscularG minimum 5::g pe ponderalGJ - s-a reluat tran%itul intestinal. scG%utG. sGptGm/nGJ - administre%: 2(.09.2012 .#o1')m) - pacientul sG se poatG - ser fi%iologic "::: mlJ - creHtere ponderalG cu 5::gJ - alimentaie inadecvatG prin alimenta pe cale - gluco%G ":# J - se alimentea%G pe cale deficit. naturalGJ - fresubin f.4 *5:: ml diluat n 5:: ml naturalG. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - sG aibG greutate n de ceai menta T2 pastile de imodim5 - lipsa sau scGderea poftei limite normale. pe gastrostomaJ de m/ncare. - sG neleagGJ - vit. +"!+2 ! +; f4. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, necesitatea dieteiJ - masa corporalG scG%utGJ - bolnavul sG fie - fGrG poftGJ echilibrat fi%ic Hi - are slGbiciuniJ psihic. - fora muscularG scG%utG.

2. N)2oia 0) a a2)a o #)%/i#a$i) no#ma', ?i o 1"n, &i#&"'a$i)

";"

Repre%intG nevoia fiinei umane de a capta oxigenul din mediul ncon&urGtor! necesar proceselor de oxidare Hi de a elimina dioxidul de carbon re%ultat din arderile celulare. D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' 'ificultate n respiraie legat de durere Hi anxietate manifestatG prin dispnee Hi stare de neliniHte. .#o1')m) - dificultate n respiraie. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - durere Hi anxietate. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - dispneeJ - stare de neliniHte. O=#'- #$' pacientul sG respire cu minimum de dificultate n termen de 24 D 41 hJ sa pre%inte cGi respiratorii libereJ liniHtirea pacientului n vederea diminuGrii anxietGiiJ sG previn complicaiile. I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' monitori%e% respiraia Hi circulaiaJ aerisesc salonul! asigurarea unui pat cu posibilitatea unei po%iii antalgiceJ evalue% intensitatea dureri Hi a stGrii de anxietateJ po%iione% pacientul n po%iia semiHe%/ndG pentru a putea favori%a respiraia Hi a elimina durereaJ l nvG exerciii de respiraieJ administre% medicaia conform prescripieiJ lichide pentru fluidificarea secreiilor libere monte% perfu%ie cuJ gluco%G ": # S "::: mlJ ringer S "::: mlJ miofilin. E$%2,%*' 29.01.2012 - E$S"::8>: mm (gJ - $3 S >2 b8minJ - R S "2 8 min. 2".01.2012 E$S"":81:mm(gJ - $3S>4b8minJ - RS"48minJ - pre%intG cGi respiratorii libereJ 2(.01.2012 - obiectiv reali%at.

";2

3. N)2oia 0) a )'imina
Repre%intG necesitatea organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare! vGtGmGtoare! re%ultate din metabolism. D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' <liminare urinarG Hi intestinalG insuficientG cantitativ Hi calitativ legatG de modificGri ale eliminGrii prin alimentaie neadecvatG! manifestatG prin de%echilibru hidro-electrolitic! oligurie! sete! tahicardie! uscGciunea pielii Hi a mucoaselor! balonare! crampe abdominale! dificultate de a defeca! fecalom! tenesme. .#o1')m) - eliminare urinarG Hi intestinalG insuficientG cantitativ Hi calitativ. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - modificGri ale eliminGrii prin alimentaie neadecvatG. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - de%echilibru hidro-electrolitic oligurie! sete! tahicardieJ - uscGciunea pielii Hi a mucoaselor! balonareJ - crampe abdominaleJ - dificultate n a defecaJ - fecalom! tenesme. O=#'- #$' pacientul sG fie echilibrat hidroelectrolitic n termen de 3 %ileJ sG nu mai pre%inte nici un semn de deshidratareJ sG aibG pielea suplG Hi bine hidratatGJ mucoasele Hi con&unctivele sG fie umedeJ pacientul sG aibG o bunG eliminare urinarG Hi intestinalGJ sG fie echilibrat psihicJ reluarea tran%itului intestinal 3 %ile. I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' fac %ilnic bilanul hidric! mGsur/nd ingestia Hi excreiaJ c/ntGresc %ilnic pacientulJ corecte% de%echilibrul hidric! prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide Hi electrolii n funcie de ionograma sericG Hi urinarGJ recolte% urina pentru examene chimice Hi bacteriologiceJ asigur igiena corporalG riguroasG! servesc pacientul la pat cu urinar Hi ba%inet c/nd este ca%ulJ schimb len&eria de corp Hi de pat ori de c/te ori este nevoieJ administre% antiseptice urinare! antibiotice! conform antibiogramei! la indicaia mediculuiJ efectue%! la indicaia medicului! clisma evacuatoareJ cercete% de%echilibrul acidoba%ic n funcie de re%erva alcalinG! la indicaia medicului. E$%2,%*' 29.09.2012 - eliminarea urinarG este deficitarG. 2".09.2012 - respiraie %gomotoasGJ - nr. scG%ut de miciuni Hi scaune. 2(.09.2012 - stare generalG constantG cu tran%it intestinal n limite normaleJ - obiectiv reali%at.

";3

4. N)2oia 0) a %) mi?&a ?i a a2)a o 1"n, /o%t"#,

Repre%intG necesitatea fiinei vii de a fi n miHcare de a-Hi mobili%a toate pGrile corpului prin miHcGri coordonate Hi de a pGstra diferitele pGrti ale corpului ntr-o po%iie care sG permitG eficacitatea funciilor organismului. D#%7)o/ #- +' O=#'- #$' I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*' :)7*#;#*' 4ntoleranG la - pacientul sG-Hi - schimb po%iia pacientului la fiecare 2 h 29.09.2012 activitate din cau%a recapete Hi mase% regiunile predispuse escarelor! - E$S"::8>:mm(gJ$3S>2b8minJ diminuGrii mobilitGii independena n pudre% cu talcJ - RS>2bminJ fi%ice manifestatG prin miHcare n 3 - pregGtesc psihic pacientul n vederea - pacientul pre%intG intoleranG la dificultatea de a se %ileJ oricGrei tehnici de ngri&ireJ activitate Hi deficit motor parial mobili%a! aHe%a! - pacientul sG-Hi - redau ncredere pacientului! n sensul cG recuperat. spGla. meninG tonusul starea actualG este trecGtoare Hi cG se va 2".09.2012 .#o1')m) muscular Hi face bineJ - E$S"":81: mm(gJ $3S>4b8minJ - intoleranG la mobilitatea - suplinesc pacientul n satisfacerea - RS>48minJ activitate. articulaiilorJ nevoilor sale! l servesc la pat cu cele - bolnavul pre%intG o ameliorare a S"#%) 0) 0i i&"'tat) - sG aibG necesareJ nevoii de a se miHca Hi a avea o - diminuarea tegumente - administre% medicaia prescrisG de bunG posturG dar ncG are nevoie de mobilitGii fi%ice. integreJ medicJ a&utor. Mani )%t,#i 0) - sG fie echilibrat - mobili%area treptatG a pacientului: la 2(.09.2012 0)/)n0)n$, psihic marginea patului apoi treptat sG se poatG - pacientul pre%intG o bunG posturG Hi - dificultatea de a - pacientul sG fie deplasa! spGla. miHcGri coordonate active. se mobili%a! mobili%at! astfel aHe%a! spGla. nc/t sG nu aparG escarele.

";4

(. N'$o#% +' % +o*3# 4# % /' o+#C)# Repre%intG necesitatea fiinei umane de a dormi Hi a se odihni n bune condiii! timp suficient! astfel nc/t sG permitG organismului sG obinG randamentul maxim D#%7)o/ #- +' O=#'- #$' I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*' :)7*#;#*' 'ificultatea sau - pacientul sG - InvG pacientul sG practice tehnici de relaxare! exerciii 29.01.2012 incapacitatea de a se aibG un somn respiratorii! ofer pacientului o canG cu lapte cald nainte - a dormit 5 ore! somn odihni! legatG de liniHtit! de culcare! o baie caldGJ agitat. perfu%ie! manifestatG odihnitor! fGrG - identific nivelul Hi cau%a anxietGii la pacienii cu 2".01.2012 prin somn agitat! tre%iri insomnieJ - a dormit ; ore! somn iritabilitate! obosealGJ frecventeJ - observ Hi note% calitatea! orarul somnului! gradul de liniHtit. .#o1')m) - sG nu mai satisfacere a celorlalte nevoiJ 2(.01.2012 - dificultatea sau pre%inte - ntocmesc un program de odihnG corespun%Gtor - a avut un somn incapacitatea de a se obosealG Hi organismuluiJ corespun%GtorJ odihni. iritabilitate. - aerisesc salonulJ - nu mai pre%intG S"#%) 0) 0i i&"'tat) - administre% tratamentul medicamentos recomandat de iritabilitate Hi - perfu%ie. medicJobserv efectul acestuia asupra organismuluiJ obosealG. Mani )%t,#i 0) - anxiolitice: fortral! sedative! antalgiceJ 0)/)n0)n$, - la indicaia medicului! administre% o fiolG de - somn agitatJ fenobarbital Hi piafen. - iritabilitateJ - obosealG.

";5

N'$o#% F,)+%3') %2E D' % /' 3#4-% 4# % %$'% o =,)E 1o/ ,*E D' % /' :3=*E-% 4# +'6=*E-% D' % 3')&#)' '31'*% ,*% -o*1,2,# :) 2#3# ' )o*3%2' D' % -o3,)#-% D' %-4# 1*%- #-% *'2#7#%

M%)#5'/ E*# +' #)+'1')+')&E - posturG Hi miHcGri adecvate. - mobilitate articularGJ - tonus muscular pGstrat. - transpiraie minimGJ - tegumente integre. - stabilirea de relaii armonioase cu cei din &ur. - folosirea obiectelor religioase *iconie! mGtGnii5. - integritate psihicGJ - manifestG ambiie n reali%area activitGilor specifice v/rstei sale. - scGderea stGrii de ncordareJ - capacitate fi%icG bunGJ - de%voltare psihologicG Hi emoionalG optimG. - dorina Hi interesul de a nvGaJ - acumularea de cunoHtine.

O=#'- #$' - meninerea unei posturi adecvate. - asigur condiii pentru meninerea stGrii de mobilitate. - meninerea temperaturii n limite normale. - pacientul sG-Hi pGstre%e independena. - pacientul sG-Hi practice religia. - sG-Hi continue activitGile conform v/rstei Hi aptitudinilor saleJ - sG-Hi cunoascG resursele intelectuale. - planific cu pacientul activitGi recreativeJ - asigur condiiile necesare reali%Grii activitGilor. - pacientul trebuie sG cunoascG norme de meninere a sGnGtGii. -

D' % 5# 1*'o-,1% :) $'+'*'% *'%2#6E*##

I) '*$')&## %, o)o3' stabilesc cu pacientul un program de exerciii moderate n funcie de capacitatea fi%icG. nvGt pacientul sG-Hi aleagG mbrGcGmintea corespun%Gtoare. nvG pacientul sG consume lichideJ aerisesc salonul. nvG pacientul sG aibG ncredere n echipa de ngri&ire. determin pacientul sG-Hi exprime propriile convingeri Hi valori. ncura&e% pacientul n orice activitate care l interesea%GJ l stimule% pentru a obine performana doritG.

D' % /' *'-*'%

- pacientul este mulumit. - i susin motivarea faG de cunoHtinele pe care urmea%G sG le dob/ndeascG.

D' % :)$E&% -,3 /E-4# 1E/ *'6' /E)E % '%

";;

CAIUL 9

D% ' +' #+') # % '

=acientul 7.M.. n v/rstG de 3> de ani! domiciliat n ,iurgiu! strada 3alea E/rgului! salariat! se internea%G n data de "0.:3.2:"2 cu diagnosticul de U2-'* 7%/ *#- -, ADS *hemoragie digestivG

superioarG5! secia 2hirurgie ,eneralG. Mo #$'2' #) '*)E*## - dureri epigastriceJ - melenGJ - hemateme%GJ P*o5#2,2 1%-#') ,2,# - astenie. 'omnul 7.M. are 3> de ani! este cGsGtorit Hi are 2 copii! de 5 respectiv > ani. <ste o persoanG agreabilG cu care se pot purta discuii. <ste foarte preocupat Hi ngri&orat de boala sa care a dus la ntreruperea serviciului. <ste o persoanG conHtiincioasG! respectG toate recomandGrile medicului: regimul alimentar Hi tratamentul P'*-'1'*'% +' /E)E % ' medicamentos. / E*## In spital s-a adaptat destul de uHor! este amabil cu personalul medical Hi cu pacienii din salonJ se odihneHte bine! se alimentea%G! n timpul liber se plimbG! primeHte vi%ite! citeHte %iare I/ o*#-,2 =o2## Hi reviste pe care le primeHte de acasG. =acientul! n v/rstG de 3> de ani! cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 5 ani! pre%intG hemateme%G Hi melenG cu debut n urmG cu ": ore dupG consum de aspirinG *2tb8%i! timp de 5 %ile5. A) '-'+') ' C'*'+o-o2% '*%2' A) '-'+') ' 1'*/o)%2', 5#6#o2o7#-' 4# 1% o2o7#-' E@%3'),2 -2#)#- 7')'*%2 7e internea%G pentru investigaii Hi tratament. - tatGl cu ulcer gastric. - apendicectomie *"01"5J - ulcer gastric *2:::5J - sifilis *2::45J - fumGtorJ - consumGtor nrGit de cafea. - stare generalG bunGJ - stare de nutriie bunGJ - stare de conHtienG: cooperantJ - facies necaracteristicJ ";1

- tegumente palideJ - mucoase palideJ - fanere fGrG modificareJ - esut con&unctiv adipos: normal conformatJ - sistem ganglionar: grupe ganglionare nepalpabileJ - sistem muscular: normoton normoPineticJ A1%*% *'/1#*% o* - sistem osteo-articular: aparent integre. - torace normal conformatJ frecvenG respiratorie de 2: resp8minutJ - 3 3 *vibraii vocale5 transmise bilateralJ A1%*% -%*+#o$%/-,2%* - M3 *murmur ve%icular5 pre%ent bilateral. - cord normalJ - Hoc apexian n spaiul 3 ic.st/ngJ - %gomote cardiace ritmice Hi regulateJ - $ 3 S 12 b 8 minutJ A1%*% ,2 +#7'/ #$ - E$ S "3: 8 1: mm (g. - limbG normalG J - dentiie ngri&itGJ - abdomen normal conformat cu panicul adipos normalJ - miHcGri respiratoriiJ - scaun melenicJ - tran%it intestinal pre%entJ - ficat n limite normaleJ - limita D superioarG: spaiul 34 ic. 'reptJ - inferioarG la rebordul costalJ A1*% ,2 ,*o7')# %2 - splinG nepalpabilG. - lo&e renale libereJ - ,iordano po%itiv bilateralJ - miciuni fi%iologiceJ S#/ '3,2 )'*$o/ -') *%2 E@%3'),2 -2#)#2o-%2 - urinG normalG! limpede. - RRE po%itiv bilateralJ - orientare temporo-spaialG $bdomen normal conformat cu panicul adipos normal repre%entat! cu cicatrice postapendicectomie! participG uniform la miHcGrile respiratorii. $bdomen dureros la palpare n epigastru! fGrG semne de ";0

iritaie peritonealG! tran%it pre%ent! scaune de aspect melenic. Regiunea peritonealG de aspect normal! sfincter normoton! mucoasG anorectalG suplG! prostatG normalG! materii fecale de aspect melenic. E@%3')' =#o-C#3#-' 2% #) '*)%*'

A'3o7*%3% A'3o72o=#)% A'3% o-*# L',-o-# ' VSA P*o '#)' o %2' Co%7,2o7*%3% T#31 +' 1*o o3=#)E APTT INR B#o-C#3#' /%)7,#)E TGO TGP B#2#*,=#)% +#*'- E B#2#*,=#)% o %2E G2#-'3#' U*'' C*'% #)#)E N% J KJ

R'6,2 % "3!5g # 4: g # 55:: 8mm3 ": mm8h R'6,2 % 11 # 45!0 sec "2!; R'6,2 % 1!" u.i. 4!3 u.i. :!:0 mg 8dl :.4: mg 8dl 0" mg 8dl 24!5 mg# :!0: rng# "44 m<Q 8 l 4!> m<Q 8 l

V%2o*# )o*3%2' "3-"4 g # 43-45 g # 4:::-1::: 8mm ] 5-"5 mm 8h ;-1 g 8 ":: ml V%2o*# )o*3%2' ""-"35 # 2:-32 sec :!0;-"!"4 V%2o*# )o*3%2' :-3: 84 >-3> 84 :!:3 mg 8dl :-" mg 8dl >:-""5 mg 8dl ":-4: mg 8dl :.;-".2 mg 8dl "32-"4> m<Q 8 l 3.5-5." m<Q 8 l

APRECIERE NURSING
PROCES DE HNGRIJIRE. PERIOADA 18.09.2012 - 2<.09.2012 $m preluat ca%ul de la internare. $m participat! mpreunG cu asistenta medicalG din secie! la ngri&irile acordate pacientului. 'in 9R am constatat cG dl 7.M. are 3> de ani! este cGsGtorit Hi are 2 copii: de 5! respectiv > ani. <ste o persoanG agreabilG cu care se pot purta discuii! rGspunde la ntrebGri! pune ntrebGri suplimentare! hotGr/t sG nfrunte situaia actualG.

">:

<ste foarte preocupat de boala sa care l-a determinat sG ntrerupG serviciul

pentru o perioadG de timp. <ste conHtiincios Hi hotGrt sG urme%e toate indicaiile cadrelor medicale n vederea restabilirii sGnGtGii.

2unoaHte regimul dietetic Hi l respectG. 2avitatea bucalG pre%intG dentiie bunG! 7e pre%intG la spital deoarece este foarte ngri&orat din cau%a vGrsGturilor cu =acientul! dupG un consum de aspirinG! pre%intG o hemoragie digestivG Eegumentele Hi mucoasele sunt palide! se poate observa un anumit grad de

digestia este lentG.

s/nge Hi a scaunului negru.

superioarG care i alterea%G starea generalG.

deshidratare! pliul cutanat persist/nd. Eensiunea arterialG are valori de "4:8":: mm(g! pulsul cu valori de ":: bGtGi8min Hi o frecvenG respiratorie de 2: resp8min.

7omnul nu este satisfGcGtor! bolnavul tre%indu-se de mai multe ori n timpul

nopii datoritG durerilor epigastrice! ceea ce l face ca n timpul %ilei sG aibG o stare de anxietate! accept/nd cu dificultate situaia de cri%G.

=acientul pre%intG fatigabilitate! pre%intG nencredere n evoluia bolii legat de

nelegerea inadecvatG a informaiilor! manifestatG prin cunoHtine insuficiente! anxietate Hi a condiiei fi%ice precare *slGbire fi%icG! adinamie! lipsa forei5.

=acientul este amabil Hi cu cei din salon. In timpul liber se plimbG! primeHte

vi%ite! citeHte %iare Hi reviste pe care le primeHte de acasG! de la familiari. In urma corelGrii datelor culese din foaia de observaie! am notat cG acesta pre%intG urmGtoarele +#%7)o/ #-' +' :)7*#;#*', 1*o=2'3' -, 3%)#5'/ E*# +' +'1')+')&E n urmGtoarele nevoi fundamentale pentru care pacientul trebuie sG fie ngri&it! susinut fi%ic Hi psihic: 1. N'$o#% +' % /' %2#3') % 4# C#+*% %. 'ureri epigastrice datorate le%iunii ulceroase ale stomacului manifestate prin facies crispat! agitaie. 2. N'$o#% +' % '2#3#)%. (emateme%a datoratG le%iunii ulceroase! manifestatG prin eliminarea pe gurG a Melena cau%atG de le%iunea ulceroasG! manifestatG prin scaun negru moale Hi coninutului stomacal amestecat cu s/nge. lucios. 9. N'$o#% +' % /' 3#4-% 4# % %$'% o =,)E 1o/ ,*E.

">"

$nxietate cau%atG de hemoragia digestivG! manifestatG prin neliniHte!

ngri&orare! agitaie! nervo%itate. ". N'$o#% +' % 5# -,*% , :)7*#;# , +' % 1*o ';% '7,3') '2' 4# 3,-o%/'2'. =aliditatea tegumentelor Hi mucoaselor cau%atG de hemoragia digestivG Hi pierderea de lichide! manifestatG prin culoarea n galben a tegumentelor Hi mucoaselor. $stenia cau%atG de evoluia bolii manifestatG prin stare depresivG. Risc de complicaii datorat de%echilibrului hidroelectrolitic manifestat prin (. N'$o#% +' % '$# % 1'*#-o2'. alterarea circulaiei! tahicardie! hipotensiune arterialG! colaps! Hoc. 'upG stabilirea problemelor de dependenG aprecie% cG bolnavul este #)+'1')+') n satisfacerea urmGtoarelor nevoi: 1. N'$o#% +' % 3')&#)' '31'*% ,*% :) 2#3# ' )o*3%2' - pacientul este afebril. 2. N'$o#% +' % 1*%- #-% *'2#7#% - participG la slu&be religioase oca%ional. 9. N'$o#% +' % 5# 1*'o-,1% - integritate psihicG! manifestG ambiie n reali%area activitGilor specifice v/rstei sale. ". N'$o#% +' % /' *'-*'% - scGderea stGrii de ncordare! capacitate fi%icG bunG! de%voltare psihologicG Hi emoionalG optimG. (. N'$o#% +' % :)$E&% -,3 /E-4# 1E/ *'6' /E)E % '% - dorina Hi interesul de a nvGaJ acumularea de cunoHtine. .. N'$o#% +' % /' :3=*E-% 4# +'6=*E-% ? bolnavul pre%intG veHminte curate Hi ngri&ite! adecvate climatului Hi anotimpului. <. N'$o#% +' % /' *'%2#6% ? integritate fi%icG Hi psihicG! interes faG de activitGiile sale intelectuale. 0. N'$o#% +' % -o3,)#-% ? bolnavul pre%intG un debit verbal normal! relaii bune cu familia! prietenii! colegii. 8. N'$o#% +' % +o*3# 4# % /' o+#C)# ? pacientul are un somn odihnitor! manifestatG prin starea de bine. EVOLUIE Pacientul a evoluat cu stare generalG bunG! este echilibrat hidro-electrolitic Hi nutriional! este supravegheat. 7e externea%G pe data de 2>.:3.2:"2 in/nd cont de recomandGrile medicului! de regim! tratamentJ revine la control medical. ">2

In urma investigaiilor s-a stabilit tratamentul care trebuie administrat n spital: - gluco%G ": # - 2:: ml - Ringer D "::: ml - $xid D 2 f - Metoclopramid - $drenosta%in D 3f - <tamsilat D 3 f - 9itomenadionG

">3

1.

N'$o#% +' % /' %2#3') % 4# C#+*% %. Repre%intG nevoia fiinei umane de a ingera Hi absorbi alimente de bunG calitate Hi n cantitate suficientG! pentru a-Hi asigura de%voltarea! ntreinerea esuturilor Hi pentru a menine energia indispensabilG unei bune funcionGri. I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' - a&ut pacientul sG descrie bine durereaJ - i asigur confort Hi nlGtur factorii agravaniJ - l aHe% ntr-o po%iie mai puin dureroasG! po%iie antalgicGJ - l sfGtuiesc sG se relaxe%e Hi i distrag atenia pentru a uita de dureriJ - administre% medicamente la indicaia mediculuiJ - supraveghe% pacientul! l ncura&e%! l liniHtesc. 21.09.2012 - obiectiv reali%at: pacientul pre%intG dureri ameliorate! este liniHtit. 18-20.09.2012 - pacientul pre%intG dureri periodice.

D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' 'ureri epigastrice datorate le%iunii ulceroase ale stomacului! manifestate prin facies crispat! agitaie. .#o1')m) - durere epigastricG. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - le%iuni ulceroase ale stomacului. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - facies crispat! agitaie.

O=#'- #$' - pacientul sG pre%inte o ameliorare a durerilorJ - sG pre%inte o stare de bine Hi liniHte.

E$%2,%*'

">4

2.

N'$o#% +' % '2#3#)%. I) '*$')&##

Repre%intG o necesitate a organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare! vGtGmGtoare! re%ultate din metabolism. D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' (emateme%a datoratG le%iunii ulceroase! manifestatG prin eliminarea pe gurG a coninutului stomacal! amestecat cu s/nge. .#o1')m) - hemateme%a. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - le%iunea ulceroasG. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - eliminare pe gurG a coninutului stomacal. O=#'- #$' - pacientul sG fie echilibrat hidroelectroliticJ - diminuarea Hi dispariia hemoragiei digestive. %, o)o3' 4# +'2'7% ' - evalue% gravitatea hemoragiei prin mGsurarea = Hi E.$ * $3 S 12 b8minJ E$ S "3:81: mm(g 5J - liniHtesc Hi ncura&e% pacientulJ - l imobili%e% total la pat n po%iie semiHe%/ndGJ - prote&e% len&eria cu muHama Hi ale%GJ - aplic mGsuri de hemosta%GJ - aplic pungG cu gheaG sau comprese reci pe epigastruJ - i ofer cuburi de gheaG mici sG le inG n gurGJ - administre% lichide reciJ - colecte% s/ngele eliminat! l mGsor Hi l note% n foaia de observaie! apreciind cantitatea Hi aspectulJ - administre% hemostatice ca $drenosta%in *3f5! <tamsilat *3f5 mpotriva vGrsGturilor! MetoclopramidJ - alimente% pacientul parenteral prin perfu%ii cu gluco%G ": #! Ringer! ser fi%iologic. 29.09.2012 - pacientul nu mai pre%intG hemoragie digestivG superioarGJ - pacientul este echilibrat hidroelectrolitic Hi nutriional. E$%2,%*' 22.09.2012 - pacientul nu mai pre%intG coninutul stomacal amestecat cu s/nge! nu mai pre%intG hemateme%G.

">5

D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' O=#'- #$' Melena cau%atG de le%iunea ulceroasG! manifestatG prin scaun negru! moale Hi lucios. .#o1')m) - melena. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - le%iunea ulceroasG. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - scaun negru! moale Hi lucios. - pacientul sG pre%inte scaun normalJ - pacientul sG nu mai pre%inte hemoragie digestivG superioarG.

I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' - urmGresc Hi note% n foaia de observaie ritmul eliminGrilor! consistena Hi culoarea scaunuluiJ - ndemn pacientul sG consume lichide reciJ - alimente% pacientul prin perfu%ii cu gluco%G! ser fi%iologic! RingerJ - nsoesc pacientul sG facG clismGJ - liniHtesc! supraveghe% Hi ncura&e% pacientulJ - prote&e% len&eria cu muHama Hi ale%GJ - administre% tratamentul prescris de medic. 29.09.2012 - pacientul nu mai pre%intG hemoragie digestivG superioarG. E$%2,%*' 21.09.2012 - pacientul pre%intG scaun normal.

9. N'$o#% +' % /' 3#4-% 4# % %$'% o =,)E 1o/ ,*E. ">;

Repre%intG necesitatea fiinei vii de a fi n miHcare! de a-Hi mobili%a toate pGrile corpului prin miHcGri coordonate Hi de a pGstra diferitele pGri ale corpului ntr-o po%iie care sG permitG eficacitatea funciilor organismului. I) '*$')&## D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' $nxietate cau%atG de hemoragia digestivG! manifestatG prin neliniHte! ngri&orare! agitaie! nervo%itate. .#o1')m) - anxietate. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - hemoragia digestivG. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - neliniHteJ - ngri&orareJ - agitaieJ - nervo%itate. O=#'- #$' - pacientul sG fie echilibrat psihic Hi emoionalJ - pacientul sG cunoascG boala sa Hi mGsurile de prevenire ale complicaiilor. %, o)o3' 4# +'2'7% ' - explic pacientului factorii declanHatori ai hemoragieiJ - l nvG sG pGstre%e repausul fi%ic Hi psihicJ - identific gradul anxietGii Hi cau%ele care au declanHat-oJ - teste% pacientul prin discuiiJ - anga&e% discuii repetate cu pacienii din salonJ - i cree% n &ur o atmosferG de calm Hi siguranGJ - l liniHtesc Hi l ncura&e% sG aibG ncredere n personalul medicalJ - i explic toate interveniile Hi tehnicile de ngri&ireJ - l a&ut sG-Hi exprime sentimentele. E$%2,%*' 18-20.09.2012 - anxietatea a diminuat.

21.09.2012 - pacientul este calm! liniHtitJ - el cunoaHte modul de viaG ce trebuie respectat pentru a preveni un nou episod hemoragic.

". N'$o#% +' % 5# -,*% , :)7*#;# L +' % 1*o ';% '7,3') '2' 4# 3,-o%/'2'. ">>

Repre%intG necesitatea organismului de a-Hi menine o inutG decentG Hi o piele sGnGtoasG! aHa nc/t aceasta sG-Hi poatG ndeplini funciile. I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% ' - echilibre% pacientul hidroelectrolitic Hi nutriionalJ - am gri&G ca pacientul sG pre%inte tegumente curate Hi integreJ - l ncura&e%! i explic sG-Hi facG toaleta tegumentelor Hi mucoaselorJ - am gri&G ca pacientul sG fie echilibrat fi%ic Hi psihicJ - i verific pulsul Hi tensiunea arterialG! periodicJ - asigur starea de bine Hi confort prin masa&ul pielii cu creme hidratante.

D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' =aliditatea tegumentelor Hi a mucoaselor! cau%atG de hemoragia digestivG Hi pierderea de lichide! manifestatG prin culoarea n galben a tegumentelor Hi mucoaselor. .#o1')m) - paliditatea tegumentelor Hi a mucoaselor. S"#%) 0) 0i i&"'tat) hemoragia digestivGJ pierderea de lichide. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - culoarea n galben a tegumentelor Hi mucoaselor

O=#'- #$' - pacientul sG pre%inte tegumente Hi mucoase normale.

E$%2,%*' 29.09.2012 - diminuarea paliditGii.

2(.09.2012 - pacientul pre%intG tegumente Hi mucoase normal colorate.

I) '*$')&## D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' O=#'- #$' ">1 %, o)o3' 4# +'2'7% ' E$%2,%*'

$stenia cau%atG de evoluia bolii! manifestatG prin stare depresivG. .#o1')m) astenie. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - evoluia bolii. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - stare depresivG.

- pacientul sG pre%inte stare de bine! sG fie optimist! liniHtit.

- identific cau%a care a determinat starea pacientuluiJ - ncura&e% pacientul cG! n viaG! binele alternea%G cu rGulJ - anga&e% discuii repetate cu el Hi l ndemn sG fie comunicativ cu ceilali pacieniJ - i teste% preferinele Hi i le ndeplinescJ - i explic demersurile Hi evoluia boliiJ - l liniHtesc Hi l ncura&e% sG aibG ncredere n personalul medicalJ - discut cu familia sG facG vi%ite permanente.

20-21.09.2012 - pacientul este optimist! liniHtit! pre%intG o stare de bine Hi confort.

">0

(.

N'$o#% +' % '$# % 1'*#-o2'. Repre%intG necesitatea fiinei umane de a fi prote&at contra agresiunilor interne sau externe! pentru meninerea

integritGii sale fi%ice Hi psihice. I) '*$')&## %, o)o3' 4# +'2'7% '

D#%7)o/ #- +' :)7*#;#*' Risc de complicaii datorat de%echilibrului hidroelectrolitic manifestat prin alterarea circulaiei! tahicardie! hipotensiune arterialG! colaps! Hoc. .#o1')m) - risc de complicaii. S"#%) 0) 0i i&"'tat) - de%echilibru hidroelectrolitic. Mani )%t,#i 0) 0)/)n0)n$, - alterarea circulaieiJ - tahicardieJ - hipotensiune arterialGJ - colapsJ - Hoc.

O=#'- #$' - pacientul sG aibG respiraia Hi circulaia restabiliteJ - sG fie corectatG anemia! n decurs de 5 %ile.

E$%2,%*'

- asigur repaus la pat n decubit dorsal! n 23.:3.2:"2 po%iie ErendelemburgJ - pacientul este echilibrat - repaus circa 3 %ile dupG oprirea hemoragieiJ circulator! hidroelectrolitic Hi - monitori%e% pulsul! E$! respiraia la intervale psihic. stabilite! n funcie de gravitatea ca%ului - recolte% s/nge pentru examen de laborator n vederea aprecierii anemiei Hi al Hocului hemoragic.

"1:

N'$o#% F,)+%3') %2E N'$o#% +' % 3')&#)' '31'*% ,*% -o*1,2,# :) 2#3# ' )o*3%2' N'$o#% +' %-4# 1*%- #-% *'2#7#%

M%)#5'/ E*# +' #)+'1')+')&E - pacientul este afebril.

O=#'- #$' - sG evite orice infecie care ar putea determina creHterea temperaturii. - respectarea convingerilor. - sG-Hi continue activitGile conform v/rstei Hi aptitudinilor saleJ - sG-Hi cunoascG resursele intelectuale. - planific cu pacientul activitGi recreativeJ - asigur condiiile necesare reali%Grii activitGilor. - pacientul trebuie sG cunoascG norme de meninere a sGnGtGii. - sG-Hi cunoascG vestimentaia Hi sG meninG independena n satisfacerea nevoii. - meninerea independenei. -

N'$o#% +' % /' *'%2#6%

- participG la slu&be religioase oca%ional. - integritate psihicaJ - manifestG ambiie n reali%area activitGilor specifice v/rstei sale.

I) '*$')&## %, o)o3' l nvG cum sG se prote&e%e mpotriva infeciilorJ l educ n ceea ce priveHte mbrGcGmintea adecvatG n funcie de anotimp. determin pacientul sG-Hi exprime propriile convingeri. ncura&e% pacientul n orice activitate care l interesea%GJ l stimule% pentru a obine performana doritG.

N'$o#% +' % /' *'-*'%

- scGderea stGrii de ncordareJ - capacitate fi%icG bunGJ - de%voltare psihologicG Hi emoionalG optimG. - dorina Hi interesul de a nvGaJ - acumularea de cunoHtine. - scGderea stGrii de ncordare! capacitate fi%icG bunG! de%voltare psihologicG Hi emoionalG optimG. - bolnavul pre%intG un debit verbal normal! relaii bune cu familia! prietenii! colegii.

- pacientul este mulumit. - i susin motivarea faG de cunoHtinele pe care urmea%G sG le dob/ndeascG. - nvG pacientul sG-Hi aleagG mbrGcGmintea corespun%Gtoare climei! v/rstei! statutului social. - InvG pacientul sG utili%e%e mi&loace specifice de exprimare a sentimentelor! emoiilor.

N'$o#% +' % :)$E&% N'$o#% +' % /' :3=*E-% 4# +'6=*E-%

N'$o#% +' % -o3,)#-%

"1"

CONCLUIIE
+oala ulceroasa cu locali%are gastrica si duodenala este frecventa atat la barbati cat si la femei. 4n etiopatogenia bolii remarcam factorii de stres si greselile alimanare. 4ncidenta infectiei cu (elicobacter p)lori este de peste 0:# din pacientii cu ulcer gastric sau duodenal! comparativ cu 3:-5:# c/t se nt/lneste la persoanele asimptomatice. 'iagnosticul bolii se stabileste pe date clinice si paraclinice! dintre ultimele! o importanta din ce in ce mai mare o are endoscopia. lcerele gastrice se vindeca mai greu decat ulcerele duodenale. $socierea de medicamente! care include cel putin doua antibiotice! un inhibitor de aci%i *de obicei un inhibitor de pompa de protoni5 si uneori! un preparat de bismut coloidal! este recomandata persoanelor cunoscute cu boala ulceroasa peptica si infectate cu (. p)lori. $ceste terapii vindeca infectiile in proportie de 1:-0:#. 7uccesul tratamentului infectiei reduce sansa de recurenta a ulcerului. 4nterventia chirurgicala este foarte rar necesara in tratamentul ulcerelor peptice. 'eoarece tratamentele farmacologice pentru ulcerele peptice sunt atat de eficiente! chirurgia este foarte rar utili%ata <xista o oferta foarte mare de medicamente care se complia%a la tratamentul ulcerelor si eradicarea bacteriei (. p)lori si reduce recurenta ulcerelor. 'intre complicatiile ulcerului gastric notam: hemoragia! penetrarea! perforarea! stena%area si specific maligni%area. +oala ulceroasa beneficiea%a de tratament igieno-dietetic si medical! iar formele complicate de tratamanet chirurgical. 4ngri&irile nursing sunt de foarte mare importanta! atat in ca%urile operate cat si neoperate. lcerul gastric este o afeciune des nt/lnitG n ara noastrG Hi afectea%G v/rste tot mai tinere datoritG evoluiei societGii care impune un ritm de muncG tot mai alert Hi cu mari responsabilitGi ce au ca urmare apariia stresului! dereglarea orarului alimentar! consum exagerat de cafea Hi tutun. Eoate acestea duc la apariia suferinei gastrice. 'in acest motiv! prima sarcinG a oricGrei ngri&iri este cunoaHterea bolnavului n complexitatea sa psihosomaticG! boala de care suferG! afeciunea *ulcerul gastric5! fa%a n care se

"12

gGseHte aceasta! modul n care bolnavul suportG suferina lui ca Hi problemele lui psihosociale! familiale sau profesionale! care eventual l frGm/ntG Hi! sub tensiunea lor! nsGHi spitali%area constituie pentru el o suferinG ma&orG. 7tudiul reali%at Hi pre%entat n aceastG lucrare aduce clarificGri legate de tehnicile Hi practica ngri&irii bolnavilor de ulcer gastro-duodenal! fiindu-mi de un real folos n activitatea desfGHuratG. 'e asemenea! impactul fi%ic Hi psihic al acestei boli! precum Hi necesitatea formGrii unor deprinderi igieno-dietetice adecvate ale bolnavilor! m-au determinat sG anali%e%! sG studie% Hi sG aprofunde% cunoHtinele legate de aceasta! pentru o mai bunG educare a bolnavilor aflai n tratament Hi sub ngri&irea mea. =acientul <.6. n v/rstG de 45 ani! s-a internat cu diagnosticul de ulcer gastric. In perioada n care l-am avut spre ngri&ire a rGspuns favorabil la tratamentul medical! a respectat regimul alimentar iar la externare pre%enta o stare fi%icG Hi psihicG bunG. =acientul A.M. n v/rstG de ;; ani s-a pre%entat la camera de gardG cu diagnosticul de trimitere ulcer gastric. In timpul c/t a fost n ngri&ire am putut constata cG a fost cooperant cu cadrul medical! a acceptat Hi a urmat tratamentul prescris. =acientul 7.M. n v/rstG de 3> ani se externea%G cu stare generalG bunG! afebril! echilibrat hemodinamic! hidroelectrolitic Hi nutriional! nu pre%intG dureri epigastriceJ este optimist! liniHtit! calmJ tegumentele Hi mucoasele au aspect normal. Aa domiciliu va urma n continuare tratamentul prescris de medic! se va hrGni Hi hidrata. =rin evoluia favorabilG urmGritG la bolnavii pe care i-am avut n ngri&ire pot sG trag conclu%ia cG orice afectare a organismului! prin ngri&ire! n ma&oritatea ca%urilor duce la vindecare. =entru a reali%a acest lucru am creat condiii prielnice! necesare ridicGrii forei de apGrare Hi regenerare a organismului Hi scoaterii Hi scoaterii lui de sub eventualele influiene nocive ala mediului ncon&urGtor.

"13

BIBLIOGRAFIE
1. +orundel 2. D KM%),%2 +' 3'+#-#)E #) '*)E 1') *, -%+*' 3'+##M, <ditura $lt! +ucureHti! 2:::. 2. 2hiru 9.! 7imion 7. ! MGrcian 2.! 4ancu <. D K rgene medicale. Manual D 7inte%a pentru asistentele medicaleL! <ditura R2R. R46E! +ucureHti! 2::3. 9. ". 'umitraHcu '. D KBo2#2' %1%*% ,2,# +#7'/ #$, $o2 IM, <ditura 4M9! 2lu& D 6apoca! "01". 'orobanu <. 2h. ,al! M. 7euchea! EitircG A! . dma 9 D KIngri&iri speciale acordate pacienilor de cGtre asistenii medicaliL! <ditura MedicalG RomaneascG! +ucureHti! 2::>. (. 4amandescu! 4.+.! =sihologie medicala! <ditura 4nfoMedica! +ucuresti! 2::1
..

- 4amandescu! 4.+.! Auban-=lo%%a!+.! 'imensiunea psihosociala a practicii medicale! <ditura 4nfoMedica! +ucuresti!2::3 Focu 4oan D KRadiodiagnosticul clinic al ulcerelor gastriceL! <ditura MedicalG! +ucureHti! "0>;

<.

0. Mo%eH 2. D KC%* '% %/#/ ') ,2,# 3'+#-%2 BT'C)#-% :)7*#;#*## =o2)%$,2,#>M, <ditura MedicalG! +ucureHti! "000. 8. MogoH 3E D K rgene n medicina clinicGL! <ditura didacticG Hi pedagogicG! +ucureHti. "003. 10. 6iculescu Eh. 3oiculescu +.! 6iG 2! 2/rmaciu R! 7GlGvGstru 2! . 2iornei 2.D K$natomia Hi fi%iologia omuluiL! <ditura 2orint! +ucureHti! 2::" 11. =apilian 3 D K$natomia omului! vol 44L! <ditura didacticG Hi pedagogicG! +ucureHti! "0>0. 12. 'r.=Gun. R dr. 7olomon <! dr. 7eropian < D :LM'+#-#)E I) '*)E $o2 II BT,=,2 +#7'/ #$. P'*# o)',2>M, <ditura MedicalG +ucureHti! "05;.
19.

-=apilian! 3.! $natomia omului. <ditura 'idactica si =edagogica! +ucuresti! "0>4

1". =uscas!4.! lcerul gastric si duodenal. <ditura Medicala! "01; 1(. EitircG A D KU*7')&' 3'+#-o ? -C#*,*7#-%2'M, <ditura MedicalG! +ucureHti! "004. 1.. Eitirca A.,hid de nursing cu tehnici de evaluare si ingri&iri corespun%atoare nevoilor fundamentale. <ditura 3iata Medicala Romaneasca! +ucuresti! 2::;
1<.

- Eitirca! A.! 4ngri&iri speciale acordate pacientiilor de catre asistentii medicali. <ditura 3iata Medicala Romaneasca! +ucuresti! 2::4

10. Borila! 2.! 6utritie! 'ietetica si 7anatate 2omunitara! suport de curs! 33, $rad "14

"15