UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOV

FACULTATEA DE MEDICIN
CLINICA DE UROLOGIE


LITIAZA URINAR

ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu
Factorii de risc pentru apariia litiazei urinare

genetici
endocrini/metabolici
alimentari
ocupaionali
de mediu
geografici


Afeciune foarte frecvent ntlnit

n special la pacienii de sex masculin
ntre 20 i 40 de ani



ETIOPATOGENIE
Principalele teorii ale litogenezei
suprasaturarea urinei prin
creterea concentraiei urinare a substanelor cristalizabile
(aport excesiv, producie endogen excesiv etc.)
scderea volumului urinar (aport sczut de lichide, eliminri
extrarenale n exces)
matricea organic calculii conin o cantitate de
material organic (matrice), care poate reprezenta
precursorul viitorului nucleu de cristalizare
absena sau scderea concentraiei n urin a
inhibitoriilor cristalizrii urinare
nucleul de precipitare (esut necrotic, corp strin,
cheaguri etc.)
ETIOPATOGENIE
Factorii locali de risc pentru apariia litiazei
urinare
anomalii anatomice

staza urinar

infecia urinar

pH-ul urinar
COMPOZIIA CHIMIC A
CALCULILOR URINARI

calciul este prezent n 90% din cazuri

prezena calciului le confer calculilor radioopacitate

din punct de vedere al radioopacitii, litiaza poate fi:
radioopac (fosfat de calciu, oxalat de calciu,
fosfat amoniaco-magnezian, cistin)
radiotransparent (acid uric, xantin)
MORFOLOGIC I TOPOGRAFIC,
LITIAZA URINAR POATE FI
Unic

Multipl

Coraliform

FORMELE CLINICO-TOPOGRAFICE
ALE LITIAZEI URINARE
litiaza caliceal
- calculi mici, neobstructivi
- frecvent asimptomatici i descoperii
incidental
litiaza bazinetal sau pielic
- dimensiuni mici
- asimptomatici sau oligosimptomatici
- calculii de peste 1 cm sunt obstructivi ai
jonciunii pieloureterale
litiaza ureteral proximal i
mijlocie
- dureri de intensitate mare (colici reno-
ureterale)
- pot fi nsoite de hematurie
FORMELE CLINICO-TOPOGRAFICE
ALE LITIAZEI URINARE
litiaza ureteral distal
- determin dureri colicative, intermitente
- semne de iritaie vezical
litiaza vezical
- primar (la copii)
- secundar (adenoame i cancere prostatice,
boli de col vezical, vezic neurogen, valve,
stricturi uretrale)
- durere regiune hipogastric, iradiat ctre
uretr
- hematurie, polakiurie, disurie
litiaza uretral
- primar sau secundar
- durere la nivelul perineului, iradiat n
gland
- disurie, retenie acut de urin
CLINICA LITIAZEI URINARE
Durerea
durerea renal poate fi sub form de:
colic renal (obstrucie complet)
nefralgie (obstrucie incomplet) durere surd la nivel lombar, permanent,
de intensitate mic
durerea ureteral
ureteral nalt colic renal
ureteral mijlocie mai puin intens
ureteral joas iradiere invers (ascendent n lomb), asociat cu semne de
iritaie vezical
durerea vezical
la nivelul regiunii hipogastrice
accentuat la finalul miciunii
iradiere ctre gland i perineu
durere de efort
nsoit de hematurie (de efort) i jet urinar ntrerupt brusc
durerea uretral: intens, violent, localizat la nivel pelvi-perineal
CLINICA LITIAZEI URINARE
Hematuria


consecina mobilizrii calculului

microscopic sau macroscopic

are caracter provocat
CLINICA LITIAZEI URINARE
Infecia urinar

poate fi sub form
- clinic nemanifest
- pielonefrit
- pionefroz

este consecutiv stazei induse de obstacolul litiazic

infecia poate fi factor litogen (litiaza de infecie)
germeni gram-negativi secretori de ureaz
CLINICA LITIAZEI URINARE
Nefromegalia
cauze
- hidronefroza
- uretero-hidronefroza
- dilataii pionefrotice secundare

uni sau bilateral
CLINICA LITIAZEI URINARE
Insuficiena renal

acut
- obstrucie litiazic pe rinichi unic (congenital, chirurgical
sau funcional)
- obstrucie litiazic bilateral concomitent

cronic
- instalat lent
- prin dilataia segmentului de cale urinar supraiacent
obstacolului
CLINICA LITIAZEI URINARE
Anuria litiazic
urgen medico-chirurgical (IRAc.)
trdeaz existena unui singur rinichi funcional
sau anatomic
la cateterismul vezical: vezica urinar este goal
(uscat)
necesit drenaj intern sau extern al cii urinare
superioare
CLINICA LITIAZEI URINARE
Tulburri micionale litiaza aparatului
urinar inferior
calcul vezical
- polakiurie diurn (caracter provocat)
- durere hipogastric accentuat la finalul miciunii
- hematurie (de efort) i jet urinar ntrerupt brusc
- vezic agitat ziua i care doarme noaptea
calcul uretral
- dureri la nivelul regiunii perineale cu iradiere n gland
- disurie i miciuni n pictur
- retenie acut de urin
ETAPELE DIAGNOSTICULUI
stabilirea sediului litiazei (evoluie i tratament
optim)
stabilirea consecinelor morfo-funcionale asupra
aparatului urinar
identificarea factorilor etiopatogenici implicai n
litogenez (prevenirea recidivelor)
evaluarea statusului biologic i a rezervelor
funcionale ale pacientului
DIAGNOSTIC POZITIV
Anamneza
- antecedente familiale de litiaz urinar
- antecedente personale (calculi, colici, obiceiuri alimentare,
tratamente, ingestia lichidian insuficient, boli)
Examenul clinic
- semne clinice urinare: durere, rinichi mare sensibil,
tulburri micionale, modificri ale urinei
- semne clinice generale: grea, vrsturi, febr, transpiraii,
ileus, HTA
- semne ale unor afeciuni litogene: gut, sd. Cushing,
hipertiroidism, sarcoidoz etc.
INVESTIGAII IMAGISTICE
RRVS
evideniaz aprox. 90% dintre calculi (radioopaci)
UROGRAFIA I.V.
test morfo-funcional
util pentru diagnosticul calculilor radiotranspareni
(imagine caracteristic de lacun cu mantel
simptom)
poate decela staza urinar
rinichiul poate fi mut urografic
ALTE INVESTIGAII IMAGISTICE
ecografia
- vizualiz calculi radioopaci i radiotranspareni din rinichi i vezica urinar
(zone hiperecogene, cu con de umbr)
- modificri secundare obstruciei litiazice
uretero-pielografia retrogard (UPR) sau anterograd percutan (PGA)
- utilizate n cadrul drenajului intern sau extern de urgen al cii urinare
superioare
- pentru investigarea rinichiului mut urografic
CT
- evideniaz calculi foarte mici (0,5 cm)
- permite aprecierea naturii chimice a calculului
- util pentru diagnosticul diferenial cu alte afeciuni
- apreciaz funcia renal (cu substan de contrast)
scintigrafia renal n caz de rinichi mut la pacienii cu insuficien renal sau
intoleran la produsele de contrast
explorri endoscopice retrograde sau anterograde
INVESTIGAII DE LABORATOR
examen de urin
- hematurie
- infecie urinar
- dozarea elementelor minerale sau organice
hemoleucograma
- leucocitoz
- anemie etc.
alte teste de snge
- posibila cauz a urolitiazei
- afectarea funciei renale
FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI
(DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)
Litiazele calcice
oxalat de calciu
- cel mai frecvent tip ntlnit (monohidrat sau dihidrat)
- calculi de talie mic, neregulai, spiculai sau muriformi (rar
coraliformi)
fosfat de calciu (hidroxiapatit)
- glbui sau maronii, duri, de mrime variabil
- pot fi coraliformi
carbonat de calciu (carbonatapatit)
hidrofosfat de calciu
fosfat tricalcic
Sunt calculi radioopaci
FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI
(DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)
Litiaza uric
litiaz organic, radiotransparent
acid (acidul uric precipit i formeaz uor calculi la
pH de 5,5)
calculi rotunjii, netezi, foarte duri, de culoare verde
nchis sau brun, frecvent multipli
poate fi asociat cu
- hiperuricemie (gut, boli mieloproliferative, citostatice,
radioterapie)
- deshidratarea cronic (ileostomii, diaree cronic)
FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI
(DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)
Litiaza struvitic (fosfat amoniaco-magnezian)

litiaz de infecie
la pacieni cu infecii urinare cronice cu germeni
secretori de ureaz
calculi de culoare glbuie, friabili
frecvent coraliformi
FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI
(DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)
Litiaza cistinic

afeciune genetic a metabolismului aminoacizilor
reabsorbie sczut a aminoacizilor dibazici la nivelul
tubului renal i tractului gastrointestinal
litiaz organic, acid
calculi netezi, culoare galben deschis, multipli sau
coraliformi
FORMELE CHIMICE ALE UROLITIAZEI
(DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC)
Litiaza xantinic

deficiene congenitale de xantinoxidaz (catalizeaz
transformarea xantinei n acid uric)

calculi radiotranspareni
TRATAMENTUL LITIAZEI URINARE
Mijloace terapeutice

tratament conservator

tratament urologic multimodal (monoterapie sau
tratament combinat):
neinvaziv ESWL
minim invaziv chirurgie endoscopic
chirurgie clasic (deschis)

tratament profilactic al recidivei
TRATAMENTUL LITIAZEI URINARE
Tratamentul conservator
posibil doar n cazul litiazei aparatului urinar superior
colica renal litiazic
- urgen de tratament
- restricie hidric n timpul crizei dureroase
- aplicaii de cldur local
- antispastice (papaverin, drotaverin), antialgice (algocalmin, piafen,
tramadol)
- antiinflamatorii nesteroidiene
- antiemetice (metoclopramid) la nevoie
- antibiotice (suspiciune de infecie urinar)
- n caz de rezisten la tratament: drenaj urinar intern sau extern
- factori de gravitate: anuria litiazic, febr, frisoane, colic hiperalgic,
mpstare lombar, urolitiaz la pacient cu rinichi unic sau transplantat
infecia urinar secundar litiazei: antibioterapie intit (antibiogram)
TRATAMENTUL DE FOND
AL LITIAZEI URINARE
Hidratarea pe tot parcursul zilei; cantitatea de urin
produs zilnic s fie de 2500-3000 ml (i mai mult n
cazul litiazei cistinice)
Regim igieno-dietetic (n funcie de etiologia
urolitiazei)
- diet restrictiv n proteine
- diet restrictiv n calciu
- dieta restrictiv n sodiu
- dieta restrictiv n oxalai
Tratament medicamentos n funcie de tipul litiazei
(alcalinizante, ortofosfai, diuretice, vitamine,
medicamente etc.)

TRATAMENTUL NEINVAZIV
(ESWL extracorporeal shock waves lithotripsy )

n funcie de sistemul de localizare, litotritoarele pot
utiliza
- fluoroscopia
- avantaj al identificrii calculilor renali i celor ureterali
- poate utiliza substan de contrast pentru delimitarea
anatomic a sistemului colector
- ecografia
- evideniaz calculii renali radioopaci i radiotranspareni
- localizarea litiazei ureterale este foarte dificil (imposibil)
TRATAMENTUL NEINVAZIV
(ESWL extracorporeal shock waves lithotripsy )
condiii obligatorii
- rinichi funcional
- fr dilataie cavitar renal mare
- cii urinare libere n aval
indicaii
- calculi renali cu diametru maxim de 2-3 cm
- calculi situai la nivelul ureterului proximal i celui
distal
- calculi restani dup chirurgie deschis sau procedee
endoscopice
TRATAMENTUL NEINVAZIV
(ESWL extracorporeal shock waves lithotripsy )
contraindicaii absolute
- infecia acut a tractului urinar
- sepsis
- insuficien renal
- tulburrile echilibrului fluido-coagulant
- graviditatea
- obstrucia cilor urinar n aval de obstacol
complicaii posibile
- hematom perirenal, subcapsular sau intraparenchimatos
- hematurie
- steinstrasse
- sepsis
- atrofie renal
TRATAMENTUL MINIM INVAZIV
(chirurgia endoscopic)
NEFROLITOTOMIA PERCUTANAT (NLP)

indicaii
- calculi mari, peste 3 cm
- calculi coraliformi
- calculi cistinici sau de
oxalat de calciu
monohidrat
- litiaza n diverticul caliceal
- litiaza asociat cu stricturi
ureterale
- litiaza asociat cu
obstrucia jonciunii pielo-
ureterale
complicaii

- hemoragie
- perforaia tractului urinar
- injuria organelor adiacente
- sepsis
- retenia de fragmente
- obstrucia jonciunii pielo-
ureterale
TRATAMENTUL MINIM INVAZIV
(chirurgia endoscopic)
URETEROSCOPIA ANTEROGRAD (URSA)
SAU RETROGRAD (URSR)
indicaii
calculi renali, eec al ESWL
calculi ureterali superiori,
dup eecul ESWL
calculii la nivelul ureterului
inferior
steinstrasse dup ESWL, cu
eecul tratamentului
conservator
calculi fragmentai care
determin obstrucie, dup
NLP sau ESWL
complicaii

perforaia ureterului
formarea de ci false n
peretele ureterului
smulgerea ureterului
stricturi ureterale
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
LITIAZEI URINARE
litiaza renal
- pielotomie abord standard
- nefrolitotomie risc hemoragic i septic crescut
- nefrolitotomie anatrofic
- bench surgery, autotranspalnt renal indicaii speciale
- nefrectomie parial
- nefrectomie rinichi distrus morfo-funcional
litiaza ureteral: ureterotomie longitudinal pe calcul
litiaza vezical
- cistolitolopaxia, cistolitotripsia transuretral
- cistolitolopaxia suprapubian percutanat
- cistotomia suprapubian deschis
litiaza uretral: uretrotomie extern
PROCEDEE AUXILIARE MINIM
INVAZIVE
manipulri ureterale retrograde
- push-back renal al unui calcul ureteral, care va fi
ulterior abordat prin ESWL
- endoprotezare ureteral cu cateter autostatic dublu J
(drenaj intern al cii urinare superioare); indicat dup
bypass-area unui calcul ureteral complicat clinic sau
pentru protecia rinichiului unic fa de complicaia post
ESWL (steinstrasse)
nefrostomia percutanat a minima (n obstrucii
acute i complete ale cilor urinare)
Pacient de 17 ani !!!
V mulumesc !