UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOV

FACULTATEA DE MEDICIN
CLINICA DE UROLOGIE


TUMORILE RENALE
PARENCHIMATOASE

ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu

GENERALITI

descoperite ntmpltor n marea majoritate a cazurilor
frecvent pacieni asimptomatici
frecven n cretere (investigaii imagistice efectuate de
rutin sau pentru o alt patologie: ultrasonografie, CT,
RMN)
pot fi benigne sau maligne

Adenomul renal
cea mai frecvent tumor renal benign
dimensiuni mici
descoperit accidental
diagnostic diferenial dificil cu tumora malign
tratament similar cancerului renal (nefrectomie lrgit)
Oncocitomul renal
caracteristic: celule epiteliale mari cu granulaii citoplasmatice eozinofilice
tumor solid, bine circumscris, ncapsulat
frecvent asimptomatic
nu exist criterii clinice sau paraclinice pentru difereniere de cancerul
renal
tratament de elecie: nefrectomie; uneori enucleere, nefrectomie parial

TUMORI RENALE
PARENCHIMATOASE BENIGNE

Angiomiolipomul (hamartomul renal)
frecvent asimptomatic; uneori hemoragie retroperitoneal (ruptur
spontan), dureri lombare, abdominale
diagnostic: CT, ecografie
tratament: monitorizare anual (tumor mic), intervenie chirurgical
(tumori mari, simptomatice)
Tumorile celulare juxtaglomerulare
determin hipertensiune arterial
semne de hiperaldosteronism secundar
tratament: nefrectomie radical sau parial
Leiomioame
Hemangioame
Fibroame

TUMORI RENALE
PARENCHIMATOASE BENIGNE
CARCINOMUL RENAL (TUMORA GRAWITZ)
(RENAL CELL CARCINOMA RCC)


cea mai frecvent tumor renal primar malign la
adult
se dezvolt de la nivelul celulelor tubulare renale
de dou ori mai frecvent ntlnit la brbai
ETIOLOGIE (factori de risc)
cauza carcinomului renal, ca a tuturor cancerelor, nu este
cunoscut
fumatul
obezitatea
hipertensiunea arterial
diuretice
analgezice pe baz de fenacetin
expuneri la cadmiu, petrol, azbest, plumb etc.
boala polichistic renal
dializa renal
predispoziia genetic (sindromul von Hippel-Lindau)
ANATOMIE PATOLOGIC

tumori de dimensiuni variabile
situate la nivelul cortexului renal
dezvoltare excentric
galben-orange
arii de necroz, hemoragii, zone chistice,
calcificate, osificate
HISTOLOGIE
Tumorile renale maligne sunt carcinoame, datorit faptului
c provin din celulele epiteliale ale tubului contort
proximal
Variante
cancerul cu celule clare
cancerul cu celule granulare sau ntunecate
cancerele mixte (cu celule clare i granulare)
carcinosarcoamele

Aspecte importante pentru prognostic
grading
stading
GRADING I STADING TUMORAL



Clasificarea UICC n funcie de gradul de difereniere celular (G)
G x gradul nu poate fi apreciat
G 0 nu exist anaplazie celular; tumora este adenomatoas
G 1 grad mic de anaplazie
G 2 grad mediu de anaplazie
G 3 grad mare de anaplazie
GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea TNM n cancerul renal (UICC/AJCC 2002)


T tumora primar

Tx tumora nu a fost evaluat
T0 nu exist evidena tumorii primare





GRADING I STADING TUMORAL
T1 tumor cu diametru maxim de
7 cm, limitat la rinichi

T1a tumor de cel mult 4
cm, limitat la rinichi
T1b tumor mai mare de 4
cm, dar mai mic de 7 cm,
limitat la rinichi

GRADING I STADING TUMORAL

T2 tumor cu diametrul maxim
mai mare de 7 cm, limitat la
rinichi
GRADING I STADING TUMORAL
T3 tumora se extinde la
venele mari, invadeaz
glanda suprarenal sau
esutul celulo-grsos
perirenal, dar nu se
extinde dincolo de fascia
Gerota
T3a tumora
invadeaz glanda
suprarenal sau esutul
celulo-grsos perirenal,
dar nu se extinde dincolo
de fascia Gerota
T3b tumora se
extinde la vena renal sau
la vena cav, sub
diafragm
T3c tumora se
extinde la vena cav,
deasupra diafragmului


GRADING I STADING TUMORAL
T4 tumora se extinde dincolo de fascia Gerota
GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea TNM n cancerul renal (UICC/AJCC 2002)


N ganglioni limfatici regionali (grupele ganglionare
paraaortice, paracave i ganglionii hilari)

Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0 nu exist metastaze limfoganglionare
N1 metastaz ce intereseaz un singur ganglion
limfatic regional
N2 metastaze ce intereseaz mai muli ganglioni
limfatici regionali



GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea TNM n cancerul renal (UICC/AJCC 2002)

M metastaze la distan (M +)

Mx prezena metastazelor la distan nu poate fi
evaluat
M0 nu exist metastaze la distan
M1 metastaze la distan prezente
EXTENSIA TUMORAL
extensia local
din aproape n aproape
invadeaz: cavitile pielo-caliceale, capsula renal, esut
celulo-grsos perirenal, suprarenal, colon, ficat, duoden etc.
extensia venoas
caracteristica evolutiv specific a carcinomului renal
frecvent, precoce
vene mari intrarenale, vena renal principal, vena cav
inferioar (mai frecvent n cazul tumorilor renale drepte)
apare trombus neoplazic care obstrueaz lumenul venos
extensia limfatic
primii ganglioni: intrahilari
diseminare subdiafragmatic i supradiafragmatic
EXTENSIA TUMORAL

extensia canalar: extensia de-a
lungul ureterului pn n vezic
(foarte rar)
metastazele la distan
pe cale venoas, limfatic sau mixt
localizri: plmni, oase
(osteolitice), ficat, suprarenala
ipsilateral, SNC, colon, pancreas,
rinichi contralateral, piele
SIMPTOMATOLOGIE
20-30% din cazuri sunt asimptomatice
triada caracteristic
hematurie
durere
tumor renal
hematuria
simptomul principal!
hematurie macroscopic, total, capricioas, unic sau repetat
indolor sau dureroas, n cazul eliminrilor de cheaguri (determin
colici secundare)
durerea
tardiv, prin extensie tumoral
nefralgie sau colici renale
tumora: mas retroperitoneal, dur, neregulat, fix sau mobil
pierdere n greutate
EXAMENUL CLINIC
palparea lojelor renale (cu blndee deoarece tumora renal se
poate rupe)

varicocel recent aprut (obstrucia venelor spermatice)

metastaze osoase, hepatomegalie, adenopatii periferice etc.

sindroame paraneoplazice
alterarea strii generale
febr sau subfebrilitate
anemie, poliglobulie, reacii de tip leucemoid
hipercalcemie, galactoree, amenoree, hirsutism, ginecomastie,
hipoglicemie
hipertensiune arterial, insuficien cardiac
disfuncie hepatic
INVESTIGAII DE LABORATOR
necaracteristice
anemie normocrom, normocitar
sideremie sczut
VSH crescut
hematurie
markerii tumorali nu sunt specifici
INVESTIGAII IMAGISTICE
radiografia simpl
mrirea umbrei renale, modificri ale conturului renal
calcificri tumorale, teregerea umbrei psoasului
metastaze pulmonare, osoase (osteolitice)
INVESTIGAII IMAGISTICE
urografia i.v.
modificri de contur renal
modificri de orientare a cavitilor pielorenale (deformare, alungire,
amputare, deplasri ale ureterului)
rinichi mut urografic (invazia pediculului renal sau obstrucia
bazinetului)




formaiune nlocuitoare de spaiu
la nivelul polului inferior al rinichiului stng
ce amprenteaz grupurile caliceale
inferior i mijlociu

INVESTIGAII IMAGISTICE
ecografia
difereniere ntre tumorile lichide i cele solide
starea venei renale sau a cavei inferioare
trombi tumorali n vena cav
determinri secundare hepatice
INVESTIGAII IMAGISTICE
tomografia computerizat (CT)
metoda de elecie pentru diagnostic
cancer renal formaiuni solide cu densitate important, ce crete pe
msura administrrii substanei de contrast
localizarea tumorii, extensia, starea esutului perirenal, a ganglionilor
regionali i extraregionali, extensia la organele adiacente, interesarea
vaselor mari
prezena i caracterele metastazelor
RMN
la fel de eficient ca CT
apreciere mai fidel a extensiei perirenale i a celei venoase
util la pacienii cu insuficienei renal, alergii la substanele iodate (fr
substan de contrast)
INVESTIGAII IMAGISTICE
angiografia renal
neovascularizaie de tip tumoral (reele arteriale dezorganizate,
lacuri sanguine, amputaii arteriale, anevrisme arterio-venoase)
fistule arterio-venoase
util pentru orientarea abordului chirurgical n intervenii
chirurgicale conservatoare
PET (positron emission tomography)
radiotrasor FDG (18-fluoro-2-deoxiglucoza): asemntor
glucozei endogene, se acumuleaz la nivelul diferitelor esuturi,
corespunztor cererilor tisulare
tumorile maligne au rat mare de glicoliz i pot fi evideniate
la nivelul ntregului organism
INVESTIGAII IMAGISTICE
cavografia
obligatorie pentru detectarea invaziei venei renale i a venei
cave
imagini lacunare (trombus tumoral), compresia i devierea
cavei, imagini de obstrucie total a venei
investigaii radioizotopice: descoperirea precoce a determinrile
secundare osoase (cu cel puin 9 luni nainte de radiografiile
standard)
ureteropielografia i pielografia retrograd: n cazul rinichiului mut
urografic
aspiraia cu ac subire: rol limitat n cancerul renal
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

chist solitar renal benign
rinichi polichistic
hidronefroz
pielonefrita xantogranulomatoas
abces renal
tuberculoz renal
alte tumori (limfoame, tumori de suprarenal, metastaze
renale etc.)
EVOLUIE I PROGNOSTIC
evoluie imprevizibil
semne ce indic un prognostic nefavorabil
creterea rapid a tumorii
febr
scderea reactivitii imunitare
caexie
prognostic n funcie de stading, grading i momentul
nceperii tratamentului
TRATAMENTUL CARCINOMULUI
RENAL
Tratamentul de baz este chirurgical !!!
TRATAMENT
Cancerul renal localizat
tratament de elecie: nefrectomia radical; ndeprtarea n
bloc a:
rinichiului tumoral cu esutul celulo-grsos perirenal i
fascia Gerota
glanda suprarenal ipsilateral
jumtatea superioar a ureterului
abord: anterior transperitoneal, toraco-abdominal,
transperitoneal median sau lombotomie
cerine de baz: ligatura primitiv a pediculului renal i
rezecia tumoral n limite oncologice
limfadenectomia regional: controverasat; obligatorie n
cadrul nefrectomiei perifasciale
TRATAMENT
Cancerul renal localizat
extragerea trombilor din vena cav (cazuri cu extensie tumoral
venoas):
cavotomie
rezecii laterale sau totale ale unui segment din vena cav
embolizarea preoperatorie a arterei renale: adjuvant al terapiei chirurgicale
radicale; reducerea hemoragiei intraoperatorii i a edemului planurilor tisular
radioterapia cancerul renal este relativ radiorezistent
chimioterapia cancerul renal este rezistent
tehnici chirurgicale noi:
nefrectomii pariale
nefrectomiile radicale efectuate laparoscopic
crioterapie
HIFU (high-intensity focused ultrasound)
laser-coagulare
TRATAMENT
Cancerul renal diseminat (metastatic)
tratament chirurgical
nefrectomie radical: ca metod paliativ, pentru a controla
simptomatologia sever
extirparea chirurgical a metastazelor solitare de la nivel
pulmonar, cerebral, etc.
radioterapia
este o tumor radiorezistent
tratament paliativ al metastazelor osoase, cerebrale, pulmonare
pacieni care nu suport intervenii chirurgicale de mai mare
amploare
n caz de margini invadate tumoral la nivelul piesei de rezecie
chirurgical
TRATAMENT
Cancerul renal diseminat (metastatic)
chimioterapia: tumor chimiorezistent
imunoterapia: BCG, interferon-alfa, interleukina-2
embolizarea
pacieni care nu pot tolera o intervenie chirurgical
n scop de hemostaz
NEFROBLASTOMUL
(TUMORA WILMS)
cel mai frecvent tip de tumor renal solid a copilului
incidena maxim n jurul vrstei de 36 luni (pentru sexul
masculin) i 42,5 luni (pentru sexul feminin)
transmitere congenital, autosomal dominant
anomalii congenitale asociate: hemihipertrofie
corporeal, anomalii musculo-scheletice, urogenitale
TUMORA WILMS
macroscopic: tumor voluminoas, multilobular
microscopic: elemente blastemale, epiteliale i stromale
tumori cu histologie favorabil
tumorile cu histologie nefavorabil
extensie tumoral
din aproape n aproape
cale venoas
cale limfatic
metastaze la distan foarte frecvente, n special la nivelul
plmnului, ficatului, peritoneului, oaselor etc.
TUMORA WILMS
examenul clinic
tumor abdominal
principala manifestare
palpabil
ocup frecvent mai mult de jumtate din cavitatea
abdominal
nedureroas, ferm, depresibil, regulat, bine delimitat
dureri, greuri, vrsturi, anorexie, febr
HTA secundar
hematurie
semne de obstrucie a venei cave inferioare: varicocel,
hepatomegalie, ascit etc.
TUMORA WILMS
investigaii imagistice
urografie
ecografie
CT
RMN
arteriografie
radiografii simple
diagnostic diferenial
chiste renale
hidronefroz congenital
neuroblastom intrarenal (dozarea catecolaminelor)
nefrom mezoblastic
sarcoame
tumori intraperitoneale
tuberculoza renal
TUMORA WILMS
evoluie i prognostic
etapa intracapsular (lent i asimptomatic)
etapa extracapsular (rapid cu metastazare precoce i
deces)
cel mai important factor de prognostic este histologia
nefavorabil
TUMORA WILMS
tratament
tratament chirurgical
nefrectomie radical perifascial cu limfadenectomia
regional
complicaii: leziuni de intestin subire, hemoragii,
complicaii vasculare etc.
chimioterapia
tumor chimiosensibil
pre i postoperator
rspuns favorabil
radioterapia
tumor radiosensibil
terapie neoadjuvant sau adjuvant
SARCOMUL RENAL
din esutul conjunctiv al capsulei renale
variante histologice:
leiomiosarcoame (cel mai frecvent)
liposarcoame
fibrosarcoame
sarcoame osteogenetice
hemangiopericitoame
schwanoame maligne
simptomatologie: dureri lombo-abdominale, scdere ponderal etc.
tendin de metastazare precoce
tratament de baz: chirurgical (nefrectomie radical)
TUMORI RENALE SECUNDARE
rinichiul sediu frecvent de metastaze tumorale
tumori primare maligne pulmonare, de sn, stomac, pancreas
clinic
descoperire fortuit
simptomatologie identic cu cea a cancerului renal
investigaii imagistice identice oricrei tumori renale
diagnostic anatomopatologic
tratament
nefrectomie total lrgit pentru suspiciune de cancer renal
meta renale diagnosticate cert preoparator: nefrectomie total
sau parial
V mulumesc !