TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE

GENERALITI
descoperite ntmpltor n marea majoritate a cazurilor
frecvent pacieni asimptomatici
frecven n cretere (investigaii imagistice efectuate de rutin sau pentru
o alt patologie: ultrasonografie, CT, RMN)
pot fi benigne sau maligne
TUMORI RENALE PARENCHIMATOASE BENIGNE
Adenomul renal
cea mai frecvent tumor renal benign
dimensiuni mici
descoperit accidental
diagnostic diferenial dificil cu tumora malign
tratament similar cancerului renal (nefrectomie lrgit)
Oncocitomul renal
caracteristic: celule epiteliale mari cu granulaii citoplasmatice
eozinofilice
tumor solid, bine circumscris, ncapsulat
frecvent asimptomatic
nu exist criterii clinice sau paraclinice pentru difereniere de
cancerul renal
tratament de elecie: nefrectomie; uneori enucleere, nefrectomie
parial
Angiomiolipomul (hamartomul renal)
frecvent asimptomatic; uneori hemoragie retroperitoneal (ruptur
spontan), dureri lombare, abdominale
diagnostic: CT, ecografie
tratament: monitorizare anual (tumor mic), intervenie
chirurgical (tumori mari, simptomatice)
Tumorile celulare juxtaglomerulare
determin hipertensiune arterial
semne de hiperaldosteronism secundar
tratament: nefrectomie radical sau parial
Leiomioame
Hemangioame
Fibroame
CARCINOMUL RENAL (TUMORA GRAWITZ)
(RENAL CELL CARCINOMA RCC)
cea mai frecvent tumor renal primar malign la adult
se dezvolt de la nivelul celulelor tubulare renale
de dou ori mai frecvent ntlnit la brbai



ETIOLOGIE (factori de risc)
cauza carcinomului renal, ca a tuturor cancerelor, nu este cunoscut
fumatul
obezitatea
hipertensiunea arterial
diuretice
analgezice pe baz de fenacetin
expuneri la cadmiu, petrol, azbest, plumb etc.
boala polichistic renal
dializa renal
predispoziia genetic (sindromul von Hippel-Lindau)
ANATOMIE PATOLOGIC
tumori de dimensiuni variabile
situate la nivelul cortexului renal
dezvoltare excentric
galben-orange
arii de necroz, hemoragii, zone chistice, calcificate, osificate





HISTOLOGIE
Tumorile renale maligne sunt carcinoame, datorit faptului c provin
din celulele epiteliale ale tubului contort proximal
Variante
cancerul cu celule clare
cancerul cu celule granulare sau ntunecate
cancerele mixte (cu celule clare i granulare)
carcinosarcoamele
Aspecte importante pentru prognostic
grading
stading
GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea UICC n funcie de gradul de difereniere celular (G)
G x gradul nu poate fi apreciat
G 0 nu exist anaplazie celular; tumora este adenomatoas
G 1 grad mic de anaplazie
G 2 grad mediu de anaplazie
G 3 grad mare de anaplazie




GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea TNM n cancerul renal (UICC/AJCC 2002)
T tumora primar
Tx tumora nu a fost evaluat
T0 nu exist evidena tumorii primare
GRADING I STADING TUMORAL
T1 tumor cu diametru maxim de 7 cm, limitat la rinichi
T1a tumor de cel mult 4 cm, limitat la rinichi
T1b tumor mai mare de 4 cm, dar mai mic de 7 cm,
limitat la rinichi
T2 tumor cu diametrul maxim mai mare de 7 cm, limitat la rinichi
T3 tumora se extinde la venele mari, invadeaz glanda suprarenal sau
esutul celulo-grsos perirenal, dar nu se extinde dincolo de fascia Gerota
T3a tumora invadeaz glanda suprarenal sau esutul celulo-
grsos perirenal, dar nu se extinde dincolo de fascia Gerota
T3b tumora se extinde la vena renal sau la vena cav, sub
diafragm
T3c tumora se extinde la vena cav, deasupra diafragmului
T4 tumora se extinde dincolo de fascia Gerota




GRADING I STADING TUMORAL
Clasificarea TNM n cancerul renal (UICC/AJCC 2002)
N ganglioni limfatici regionali (grupele ganglionare paraaortice, paracave i
ganglionii hilari)
Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0 nu exist metastaze limfoganglionare
N1 metastaz ce intereseaz un singur ganglion limfatic regional
N2 metastaze ce intereseaz mai muli ganglioni limfatici regionali
Clasificarea TNM n cancerul renal (UICC/AJCC 2002)
M metastaze la distan (M +)
Mx prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat
M0 nu exist metastaze la distan
M1 metastaze la distan prezente
EXTENSIA TUMORAL
extensia local
din aproape n aproape
invadeaz: cavitile pielo-caliceale, capsula renal, esut celulo-
grsos perirenal, suprarenal, colon, ficat, duoden etc.
extensia venoas
caracteristica evolutiv specific a carcinomului renal
frecvent, precoce
vene mari intrarenale, vena renal principal, vena cav inferioar
(mai frecvent n cazul tumorilor renale drepte)
apare trombus neoplazic care obstrueaz lumenul venos
extensia limfatic
primii ganglioni: intrahilari
extensia canalar: extensia de-a lungul ureterului pn n vezic (foarte
rar)
metastazele la distan
pe cale venoas, limfatic sau mixt
localizri: plmni, oase (osteolitice), ficat, suprarenala ipsilateral,
SNC, colon, pancreas, rinichi contralateral, piele
SIMPTOMATOLOGIE
20-30% din cazuri sunt asimptomatice
triada caracteristic
hematurie
durere
tumor renal
hematuria
simptomul principal!
hematurie macroscopic, total, capricioas, unic sau repetat
indolor sau dureroas, n cazul eliminrilor de cheaguri (determin
colici secundare)
durerea
tardiv, prin extensie tumoral
nefralgie sau colici renale
tumora: mas retroperitoneal, dur, neregulat, fix sau mobil
pierdere n greutate
EXAMENUL CLINIC
palparea lojelor renale (cu blndee deoarece tumora renal se poate rupe)
varicocel recent aprut (obstrucia venelor spermatice)
metastaze osoase, hepatomegalie, adenopatii periferice etc.
sindroame paraneoplazice
alterarea strii generale
febr sau subfebrilitate
anemie, poliglobulie, reacii de tip leucemoid
hipercalcemie, galactoree, amenoree, hirsutism, ginecomastie,
hipoglicemie
hipertensiune arterial, insuficien cardiac
disfuncie hepatic
INVESTIGAII DE LABORATOR
necaracteristice
anemie normocrom, normocitar
sideremie sczut
VSH crescut
hematurie
markerii tumorali nu sunt specifici

INVESTIGAII IMAGISTICE
radiografia simpl
mrirea umbrei renale, modificri ale conturului renal
calcificri tumorale, teregerea umbrei psoasului
metastaze pulmonare, osoase (osteolitice)
urografia i.v.
modificri de contur renal
modificri de orientare a cavitilor pielorenale (deformare, alungire,
amputare, deplasri ale ureterului)
rinichi mut urografic (invazia pediculului renal sau obstrucia
bazinetului)
ecografia
difereniere ntre tumorile lichide i cele solide
starea venei renale sau a cavei inferioare
trombi tumorali n vena cav
determinri secundare hepatice
tomografia computerizat (CT)
metoda de elecie pentru diagnostic
cancer renal formaiuni solide cu densitate important, ce
crete pe msura administrrii substanei de contrast
localizarea tumorii, extensia, starea esutului perirenal, a
ganglionilor regionali i extraregionali, extensia la organele
adiacente, interesarea vaselor mari
prezena i caracterele metastazelor
RMN
la fel de eficient ca CT
apreciere mai fidel a extensiei perirenale i a celei venoase
util la pacienii cu insuficienei renal, alergii la substanele iodate (fr
substan de contrast)
INVESTIGAII IMAGISTICE
angiografia renal
neovascularizaie de tip tumoral (reele arteriale dezorganizate,
lacuri sanguine, amputaii arteriale, anevrisme arterio-venoase)
fistule arterio-venoase
util pentru orientarea abordului chirurgical n intervenii chirurgicale
conservatoare
PET (positron emission tomography)
radiotrasor FDG (18-fluoro-2-deoxiglucoza): asemntor glucozei
endogene, se acumuleaz la nivelul diferitelor esuturi,
corespunztor cererilor tisulare
tumorile maligne au rat mare de glicoliz i pot fi evideniate la
nivelul ntregului organism
cavografia
obligatorie pentru detectarea invaziei venei renale i a venei
cave
imagini lacunare (trombus tumoral), compresia i devierea
cavei, imagini de obstrucie total a venei
investigaii radioizotopice: descoperirea precoce a determinrile
secundare osoase (cu cel puin 9 luni nainte de radiografiile standard)
ureteropielografia i pielografia retrograd: n cazul rinichiului mut
urografic
aspiraia cu ac subire: rol limitat n cancerul renal
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
chist solitar renal benign
rinichi polichistic
hidronefroz
pielonefrita xantogranulomatoas
abces renal
tuberculoz renal
alte tumori (limfoame, tumori de suprarenal, metastaze renale etc.)
EVOLUIE I PROGNOSTIC
evoluie imprevizibil
semne ce indic un prognostic nefavorabil
creterea rapid a tumorii
febr
scderea reactivitii imunitare
caexie
prognostic n funcie de stading, grading i momentul nceperii
tratamentului

TRATAMENTUL CARCINOMULUI RENAL
Tratamentul de baz este chirurgical !!!
TRATAMENT. Cancerul renal localizat
tratament de elecie: nefrectomia radical; ndeprtarea n bloc a:
rinichiului tumoral cu esutul celulo-grsos perirenal i fascia Gerota
glanda suprarenal ipsilateral
jumtatea superioar a ureterului
abord: anterior transperitoneal, toraco-abdominal,
transperitoneal median sau lombotomie
cerine de baz: ligatura primitiv a pediculului renal i rezecia
tumoral n limite oncologice
limfadenectomia regional: controverasat; obligatorie n cadrul
nefrectomiei perifasciale
extragerea trombilor din vena cav (cazuri cu extensie tumoral venoas):
cavotomie
rezecii laterale sau totale ale unui segment din vena cav
embolizarea preoperatorie a arterei renale: adjuvant al terapiei chirurgicale
radicale; reducerea hemoragiei intraoperatorii i a edemului planurilor
tisular
radioterapia cancerul renal este relativ radiorezistent
chimioterapia cancerul renal este rezistent
tehnici chirurgicale noi:
nefrectomii pariale
nefrectomiile radicale efectuate laparoscopic
crioterapie
HIFU (high-intensity focused ultrasound)
laser-coagulare
TRATAMENT. Cancerul renal diseminat (metastatic)
tratament chirurgical
nefrectomie radical: ca metod paliativ, pentru a controla
simptomatologia sever
extirparea chirurgical a metastazelor solitare de la nivel pulmonar,
cerebral, etc.
radioterapia
este o tumor radiorezistent
tratament paliativ al metastazelor osoase, cerebrale, pulmonare
pacieni care nu suport intervenii chirurgicale de mai mare
amploare
n caz de margini invadate tumoral la nivelul piesei de rezecie
chirurgical
chimioterapia: tumor chimiorezistent
imunoterapia: BCG, interferon-alfa, interleukina-2
embolizarea
pacieni care nu pot tolera o intervenie chirurgical
n scop de hemostaz

NEFROBLASTOMUL (TUMORA WILMS)
cel mai frecvent tip de tumor renal solid a copilului
incidena maxim n jurul vrstei de 36 luni (pentru sexul masculin) i 42,5
luni (pentru sexul feminin)
transmitere congenital, autosomal dominant
anomalii congenitale asociate: hemihipertrofie corporeal, anomalii
musculo-scheletice, urogenitale
TUMORA WILMS
macroscopic: tumor voluminoas, multilobular
microscopic: elemente blastemale, epiteliale i stromale
tumori cu histologie favorabil
tumorile cu histologie nefavorabil
extensie tumoral
din aproape n aproape
cale venoas
cale limfatic
metastaze la distan foarte frecvente, n special la nivelul
plmnului, ficatului, peritoneului, oaselor etc.





examenul clinic
tumor abdominal
principala manifestare
palpabil
ocup frecvent mai mult de jumtate din cavitatea
abdominal
nedureroas, ferm, depresibil, regulat, bine
delimitat
dureri, greuri, vrsturi, anorexie, febr
HTA secundar
hematurie
semne de obstrucie a venei cave inferioare: varicocel,
hepatomegalie, ascit etc.
investigaii imagistice
urografie
ecografie
CT
RMN
arteriografie
radiografii simple
diagnostic diferenial
chiste renale
hidronefroz congenital
neuroblastom intrarenal (dozarea catecolaminelor)
nefrom mezoblastic
sarcoame
tumori intraperitoneale
tuberculoza renal
evoluie i prognostic
etapa intracapsular (lent i asimptomatic)
etapa extracapsular (rapid cu metastazare precoce i deces)
cel mai important factor de prognostic este histologia nefavorabil
tratament
tratament chirurgical
nefrectomie radical perifascial cu limfadenectomia regional
complicaii: leziuni de intestin subire, hemoragii, complicaii
vasculare etc.
chimioterapia
tumor chimiosensibil
pre i postoperator
rspuns favorabil
radioterapia
tumor radiosensibil
terapie neoadjuvant sau adjuvant

SARCOMUL RENAL
din esutul conjunctiv al capsulei renale
variante histologice:
- leiomiosarcoame (cel mai frecvent)
- liposarcoame
- fibrosarcoame
- sarcoame osteogenetice
- hemangiopericitoame
- schwanoame maligne
simptomatologie: dureri lombo-abdominale, scdere ponderal etc.
tendin de metastazare precoce
tratament de baz: chirurgical (nefrectomie radical)
TUMORI RENALE SECUNDARE
rinichiul sediu frecvent de metastaze tumorale
tumori primare maligne pulmonare, de sn, stomac, pancreas
clinic
descoperire fortuit
simptomatologie identic cu cea a cancerului renal
investigaii imagistice identice oricrei tumori renale
diagnostic anatomopatologic
tratament
nefrectomie total lrgit pentru suspiciune de cancer renal
meta renale diagnosticate cert preoparator: nefrectomie total sau
parial