L E U C E M I I I L E

DEFINIIE
Boal primar malign a organelor
hematoformatoare, caracterizat prin proliferare de
tip neoplazic a precursorilor leucocitari (mai rar
eritrocitari i trombocitari), ce infiltreaz i
substituie progresiv mduva osoas hematogen
i ocup n manier metaplazic organele limfatice
i alte viscere cu frecvent, dar facultativ,
descrcare n sngele periferic
CLASIFICARE
(dup criterii citomorfologice i evolutive)
1. Leucemii acute
- L. limfoblastic
- L. nonlimfoblastic - mielocitar
- granulocitar
- mieloblastic
- mielomonocitar
- monocitar
2. Leucemii cronice
- mielocitar
- limfocitar
EPIDEMIOLOGIE
- Incidena = 4: 100.000 copii / an.
- 95-97% = leucemii acute, din care 75-80% L. acut limfoblastic
- L. limfocitar cronic este excepional la copii.
- L. mielocitar cronic = 3-5%
n ultimii ani s-a evideniat o cretere semnificativ a incidenei pe
plan mondial, mai ales n zonele urbane.
- Intereseaz toate vrstele copilriei, cu precdere precolarii.
LEUCEMIA
LIMFOBLASTIC
ACUT
ETIOPATOGENIA
Insuficient cunoscut pn n prezent,
Se descriu 2 grupe de cauze:
1. FACTORI FAVORIZANI - cresc susceptibilitatea pentru boal,
- predispoziie genetic familial: cointeresarea gemenilor
monozigoi, familii cu inciden crescut a bolii
- Boli cromozomiale fragilitate cromozomial (ex. copii cu
sindrom Down au frecvent Leucemii)
- Imunodeficiene de lung durat, congenitale:
- a-gama-globulinemia,
- sindrom Wiscott-Aldrich
2. FACTORI CU ACIUNE POTENIAL LEUCOGEN
- factori fizici: radiaii ionizante, cimpuri electromagnetice,
- factori chimici - benzen + derivai
- medicamente: ageni alchilani, cloramfenicol
- insecticide, pesticide, ierbicide (n Ro)
- factori biologici: ageni virali - virusuri leucemogene
(ARN- virusuri, retrovirusuri )
Leucemia apare printr-o proliferare clonal necontrolat a
celulelor hematopoietice precursoare prin blocarea diferenierii
celulare.
Acest blocaj maturativ este dublat de pierderea capacitii de
transfer a programelor normale de difereniere a liniilor celulare
hematopoietice normale.
IPOTEZA ORIGINII CLONALE A PROCESULUI LEUCEMIC
CLINIC
Debutul este, de obicei, insidios (70-80%), mai rar acut
Semne de gravitate crescut:
- manifestri hemoragice,
- organomegalii,
- infecii.
Perioada de stare
Leucemia acut este o boal originar n mduva hematopoietic, astfel
nct manifestrile clinice sunt determinate de:
- supresia hematopoiezei normale prin infiltrarea mduvei ( sindrom
infiltrativ medular ) i de
- infiltraia cu celule blastice a organelor i esuturilor extramedulare
( leucemie extramedular )

1. SEMNE CARE REFLECT INSUFICIENA MEDULAR
- Anemie fr aspecte specifice (paloare), eventual fenomene de
decompensare cardiac;
- Diatez hemoragic de tip trombocitopenic (purpur
trombocitopenic simpl / hemoragic, f. rar CID)
- Sindrom infecios
- legat de granulocitopenie (angine, stomatite, otite). Infeciile
pot fi diseminate, de tip septicemic.
- Tipic = caracter ulcerativ al elementelor infecioase
exteriorizate, fr caracter piogen.
- Febr leucemic semn de neoplazie i nu de infecie.
2. SEMNE LEGATE DE INFILTRAREA LIMFOBLASTIC
VISCERAL (METAPLAZIE VISCERAL)
- Adenopatii, hepato-splenomegalie: 80% din cazuri
- Durere puternic la nivelul oaselor late, lungi (metafize): 15-20%
- Manifestri digestive: diaree / constipaie, vrsturi, colici,
- Manifestri cardio-vasculare, respiratorii, cerebrale, ORL, renale
- Infiltrate testiculare, ovariene, mamare.

Citostaticele ptrund insuficient n SNC, testicul, rinichi = sediile bolii
reziduale i a recidivelor
1. EXPLORRI HEMATOLOGICE
1.1. HL din sngele periferic evideniaz modificri pe toate seriile:
- Anemie normocrom, uneori macrocitoz
- Trombocitopenie cu: anizotrombocitoz, alterarea aderrii i
agregrii,
- Modificri ireversibile ale seriei leucocitare:
a. Cantitative
- leucocitoz: 20 - 30.000 / mm
- n 20% din cazuri nr. leucocitelor = N /
b. Calitative (formula leucocitar modificat):
- predomin limfocite atipice, tinere, cu caracter blastic (nucleu mare
nucleoli, incluziuni nucleare, citoplasm puin) intens bazofile.
- n 10-20% din cazuri celulele patologice nu ajung la periferie i
determin forme aleucemice de boal.
PARACLINIC
1.3. Alte investigaii
Explorarea morfologic convenional permite precizarea
apartenenei la una din liniile celulare n 50% din cazuri;
Investigaiile citochimice i citoenzimatice evideniaz:
- linia celular proliferant;
- limfoblatii: PAS (+) peroxidazo () esterazo ()
investigaiile imunologice dau certitudinea diagnosticului i a
gradului de maturare a limfocitelor,
Imunofenotiparea = tratarea celulelor cu Ac. monoclonali
Prin reacia care apare se poate preciza apartenena Lf la seria B sau
T, precum i gradul de maturare (celule pre-pre-B, pre-B, B matur).
1.2. Medulograma (prin puncie-biopsie medular)
- Evideniaz subsituia populaiei normale, heteromorfe cu o populaie
monomorf de celule blastice, atipice, similare celor de la periferie
Investigaii citogenetice - depisteaz modificri la nivelul cromozomilor.
Cariotiparea evideniaz:
- anomalii cantitative (hiper, hipoploidie). Hiperploidiile au un
prognostic mai bun.
- anomaliile calitative sunt translocaii n peste 75% din cazuri. Unele
dintre ele sunt caracteristice i au valoare prognostic:
transl. 4,11 8,22 = caracteristice liniei B
transl. 7,9 9,22 = caracteristice liniei T
Translocaii cu semnificaie prognostic proast:
4,11
9,22 = cr. Philadelphia, determin o anomalie greu
controlat prin tratament

2. EXPLORRI BIOLOGICE NESPECIFICE
- VSH , PCR (+), LDH
- Modificari metabolice ale echilibrului P/Ca (hiper Ca, hipo P)
- Hiperuricemii, uricozuria
- Dis-gama-globulinemii
- Modificri de hemostaz :
- CID
- Sindrom fibrinolotic n forma mieloblastic, promielocitar
- gama-patii monoclonale
3. ALTE EXPLORRI
- imagistice: obiectiveaz i cuantific visceromegalia, precum i gradul
de exteriorizare a bolii;
- Radiografia osoas evideniaz demineralizarea cu sediu metafizar la
nivelul oaselor lungi benzi de doliu (sugestive pentru boal)
- Ultrasonografie: ficat, splin, ganglioni;
- ECG, Eco cardiac;
- Explorarea LCR obligatoriu datorit infiltratului meningeal.
DIAGNOSTIC POZITIV
- Trebuie s precead msurile terapeutice, excepie fac situaiile cu risc
de deces prin compresiune mediastinal masiv, cu insuf resp. sau
afectare meningo-cerebral.
- Diagnostic citologic arat:
- apartenena la o linie limfocitar. Exist 3 grade :
L1: linie microlimfoblastic
L2: linie macrolimfoblastic
L3: linie imunolimfoblastic
- specificarea tipului, subsetului de Limfocite
- Caracterizare citogenetic
- Evaluarea gradului de ncrcare tumoral prin calcularea unui factor
de risc, n funcie de nr. de blati
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n etapa clinic cu:
- Diateze hemoragice,
- Anemii,
- Boli infecioase cu adenopatii, hepatosplenomegalie
(mononucleoz infecioas, febra tifoid, TBC, SIDA, limfocitoze),
- Alte tipuri de leucemii,
- Boli renale, osoase, oculare,
- Asocierea insuficienei medulare i a metaplaziei viscerale este
sugestiv pentru dg. (+)
EVOLUIE.PROGNOSTIC
95-98% din LAL evolueaz spre remisiune complet i de durat >5-
8 ani
Factori de prognostic rezervat:
- vrsta <2 ani, >12 ani
- Sex masculin (afectare testicular)
- Determinare pe SNC
- Tip FAB L2, L3 (macrolimfoblastic, imunolimfoblastic)
- Anomalii cromozomiale
- Rspuns terapeutic nesatisfctor la scheme de tratament
corect aplicate
- Absena rspunsului pt corticoizi (absena receptori,
corticorezistena)
COMPLICAII
1. Ale bolii
- infecioase (deficit granulocitar, imunologic)
- micotice, virale, pneumocistoz, hemoragice
- Hiperuricemie
2. Iatrogene
- legate de terapie
- Aplazia medular (indus de toate citostaticele, mai
puin de Asparaginaz)- datorit lipsei de specificitate
- Complicaii viscerale: neurologice (Vincristin-
polinevrite), cardiotoxicitate major (Daunoblastin),
reacii alergice (Asparaginaz- oc anafilactic), recii
toxice la nivelul mucoaselor, vrsturi, cderea
prului
L I M F O M U L
H O D G K I N
DEFINIIE
Boala Hodgkin este un limfom malign, caracterizat
prin coexistena a 2 tipuri de leziuni histopatologice:
- celulele maligne specifice Sternberg-Reed;
- proliferare inflamatorie granulomatoas, cu participarea
limfocitelor, histiocitelor, monocitelor, plasmocitelor,
granulocitelor.
EPIDEMIOLOGIE
Aproximativ 15-20% din cazuri apar n copilrie.
Boala Hodgkin reprezint 25-60% din totalul limfoamelor
maligne.
Vrstele cele mai afectate sunt cuprinse ntre 5-6 ani i 10-15
ani.
Boala apare preferenial la sexul masculin.
Particularitile Bolii Hodgkin la copil:
- predomin debutul localizat cervical;
- frecvena mai mare a complicaiilor consecutive
splenectomiei;
- suscebtibilitate crescut la infecii;
- rspuns terapeutic mai bun.
ETIOLOGIE
Cauza BH rmne nc neelucidat.
Se apreciaz c o serie de factori de mediu (infecioi cu
precdere virusul Epstein-Barr), suprapui pe o
predispoziie genetic, pot determina proliferarea
autonom i necontrolat a bolii.
TABLOU CLINIC
Debutul bolii
este insidios, cu o lung perioad asimptomatic
foarte rar acut.
n momentul depistrii afeciunea este mult mai extins, dect
pare din punct de vedere clinic.
Manifestrile clinice obinuite sunt:
ADENOPATIA
manifestare constant,
iniial este localizat i asimetric, cu tendin de extensie prin
antigenitate.
Ulterior devine bilateral;
determin aspectul de gt proconsular;
este nedureroas, uneori cu senzaie de durere dup
ingestia
de alcool;
consistena variaz de la ferm la elastic;
localizat iniial superficial, n jumtatea superioar a
corpului: cervical, predominat stnga, axilar, supraclavicular,
dar iinghinal;
localizare mediastinal i cea abdominal sunt iniial
asimptomatice, apoi realizeaz tablou clinic de compresiune
mediastinal, cav sau ocluziv.
2. HEPATOSPLENOMEGALIA
rar manifest la debut.
Manifestri clinice mai rare:
- atingere pleuro-pulmonar;
- determinare timic;
- afectare cardiac (tulburri de ritm, revrsate
pericardice);
- atingeri osoase, neurologice, digestive (vrsturi,
diaree, hemoragie digestiv).
3. n stadiile avansate (III i IV) pot aprea manifestri
generale:
- febr neinfecioas, rezistent la antibiotice;
- transpiraii profuze, nocturne, n jumtatea
superioar a corpului;
- scdere ponderal cu peste 10% din greutate,
fr o cauz evident;
- prurit.
PARACLINIC
Examenul sngelui:
- anemie normocrom sau hipocrom;
- eozinofilie, bazofilie, limfopenie;
- monocitoz.
Examene biologice:
- VSH accelerat; (indice de evoluie);
- fibrinogen crescut;
- hipoalbuminemie, 2-globulina crescut;
- Fe seric sczut;
- cupremie crescut; indici de
- ceruloplasmina crescut; activitate a bolii
- FAL crescut.

Pentru stadializarea BH sunt necesare explorri imagistice
(Rx, ultrasonografie, TC, RMN, scintigrafie.
Prin examinarea fragmentului prelevat chirurgical, se
stabilete tipul histopatologic de boal.
Au fost stabilite 4 tipuri de BH:
- tipul I: predominat limfocitar;
- tipul II: cu scleroz nodular, apare la aproximativ 50%
dintre bolnavi;
- tipul III: cu celularitate mixt;
- tipul IV: forma reticular, cu depleie limfocitar.
(Lukes)
DIAGNOSTIC POZITIV
Este stabilit de examenul histopatologic al biopsiei.
Diagnosticul de certitudine este completat de stadializarea
clinic, n funcie de extinderea bolii.
Stadiul I localizat- interesarea unei singure regiuni
ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (Ie).
Stadiul II regional - afectarea cuprinde dou sau mai
multe regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului
(II) sau un organ extralimfatic i una sau mai multe regiuni
ganglionare de aceeai parte a diafragmului (IIe).
Stadiul III diseminat-
sunt afectate regiuni ganglionare de ambele pri ale
diafragmului (III), care pot fi nsoite de
interesarea localizat a unui organ extralimfatic (IIIe) sau
a splinei (IIIs) sau a ambelor (IIIse).
Afectarea structurilor abdomenului superior se noteaz cu
III 1, iar a celor din abdomenul inferior cu III 2.
Stadiul IV generalizat- afectare difuz sau
diseminat a uneia sau mai multor regiuni extralimfatice
cu sau fr interesare ganglionar.
(Ann Arbor 1971)
Toate stadiile sunt mprite n A sau B pentru a indica absena
sau prezena semnelor generale:
febr continu peste 38 grade n absena unei cauze evidente,
transpiraii profuze nocturne,
scdere n greutate mai mult de 10% n ultimele 6 luni.
Stadializarea histologic este elementul final al bilanului
terapeutic. Ea indic organele afectate, conform unei codificri
internaionale: N-ganglion, H-ficat, S-splin, L-plmn, M-
mduv, O-os.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- adenopatii localizate:
- TBC ganglionar,
- adenite nespecifice,
- boala ghearelor de pisic,
- metastaze ganglionare;
- adenopatii generalizate:
- TBC miliar,
- lues, bruceloz,
- mononucleoz infecioas,
- boli de colagen,
-leucemii;
- sindroame febrile prelungite: TBC, septicemie, infecii urinare, ORL;
-Hepato-splenomegalii infecioase, congestive, metabolice sau tumorale.
Celula Sternberg-Reed este un marker al bolii, dar poate fi ntlnit i n
alte afeciuni.
Decesul survine cel mai des prin complicaii terapeutice:
- infecioase: pneumocistoz, herpes, micoze;
- aplazie medular;
- decompensare funcional visceral.
LIMFOAME MALIGNE
NON-HODGKIN
boli sistemice caracterizate prin proliferarea
monoclonal a celulelor T sau B care ncepe la
nivelul esutului limfatic unde genereaz o tumor
iar ulterior prin diseminare hematogen infiltreaz
organele i mduva.

caracteristice pentru LMNH ale copilului sunt:
gradul mare de malignitate
agresivitatea crescut
rspunsul terapeutic mult mai bun dect la adult.

Clasificarea LMNH se face funcie de morfologia
celulelor i gradul de risc.
Etiopatogenia
Etiologia LMNH nu se cunoate, pot fi implicate
Virusurile: Epstein Barr, HTLV, HIV, etc,
Radiaiile,
Drogurile imunosupresoare,
Insecticidele i solvenii organici,
Unii factori ce acioneaz asupra aparatului genetic.

.Exist o serie de boli imunologice care
favorizeaz apariia LMNH (sindromul Wiskott-
Aldrich, sindromul Bloom, limfoproliferarea X-
lincat, etc).
Diagnosticul LMNH
stabilirea diagnosticului pozitiv de limfom malign i
precizarea stadiului de boal.
se bazeaz pe tabloul clinic (prezena unei formaiuni
tumorale deobicei subdiafragmatice n limfomul de tip B
sau a unei formaiuni supradiafragmatice n limfomul T)
obligatorii sunt:
HL,
biopsia tumoral cu examenul histochimic
imunofenotipare pe lam,
puncia medular,
examenul citogenetic,
explorri radiologice i echografice, explorri
biochimice.
Diagnosticul diferenial:

Este obligatorie diferenierea LMNH de:
tumori solide (limfom Hodgkin, neuroblastom,
nefroblastom, sarcoame, etc)
leucemiile acute precum
adenopatiile de cauze non-maligne.
Esenial rmne ns precizarea tipului
imunologic al limfomului (B sau T)
deoarece terapia este diferit.
Pacient in vartsa de 65 de ani suferind de etilism cronic se
prezinta la medic cu stare generala de sanatate alterata.
Pacientul declara scaderea apetitului, scadere ponderala
(lenta pe o perioada lunga de timp) stare de oboseala,
dispnee de efort si aparitia unor halucinatii vizuale.

APP:
- etilism cronic (minim 200g alcool pur zilnic)
- a intrerupt consumul cu o luna inainte de prezentare
- hipertensiune moderata tratata cu diuretice

Examen clinic:
- stare de nutritie proasta
- limfadenopatie axilara bilaterala
- durere in hipocondrul drept cu ficat
marit
- dentitie foarte proasta
- auscultatie cardiopulmonara normala
- EKG normal

EX. PARACLINIC

- Hb = 6,7 g/dl
- MCV = 118 fl
- trombocite = 96000
- leucocite = 2800 (cu formula leucocitara normala)
- LDH = 1345 u/L (n = 50 - 240)
- reticulocite = 8,68% (n = 0,5 - 1,5)
- urobilinogen = 2 mg/dl (n < 1)
-VIT.B 12=23 pg/ml (n=100 - 70 pg/ml or 74 - 517 pmol/L)
-Ac.folic=1,2 ng/ml (n=2.7-17 ng/ml sau 4-45 nmol/L)

- biopsia medulara releva numar cresut de blasti mari, cu o celularitate de
85% din linia eritroblastica.
Examinarea suplimentara prin citometrie in flux si alte studii
citogenice nu au evidentiat anomalii.


DG.POZITIV:
Anemie macrocitara, regenerativa secundara
hepatopatiei alcoolice cronice
Pacienta M.V. n vrst de 79 de ani, fost
muncitoare n agricultur, se interneaz initial n anul
2005 pentru manifestri generale ale sindromului
anemic.
n 2005 (hemoleucogram, frotiu periferic, punctie
de mduv osoas), pacienta este diagnosticat cu
anemie refractar cu sideroblasti inelari
Valoarea feritinei serice n momentul depistrii bolii
era de 2797 g/l, fat de 50-150 g/l ct e valoarea
normal, iar valoarea Hb de 9.2 mg%.
tratament substitutiv cu mas eritrocitar
n noiembrie 2008 pacienta se interneaz cu astenie marcat,
dispnee la eforturi minime, ortopnee, edeme declive,
palpitatii, dureri precordiale
La examenul clinic al pacientei se remarc o coloratie palid
teroas a ntregului corp, edeme declive;
la examenul aparatului respirator, un murmur vezicular
diminuat bilateral si cu ampliatii respiratorii diminuate;
la examenul aparatului cardio-vascular, zgomote cardiace
asurzite, un suflu holosistolic n toate focarele de ascultatie,
o frecvent cardiac de 60 b/min;
la examenul aparatului digestiv, un ficat la 4 cm sub
rebordul costal, splin nepalpabil.
La investigatiile paraclinice s-au decelat:
un numr de eritrocite de 1980000/mm3; Hb de 6,4 g%;
un Ht - 20,2%; leucocite - 3540/mm3;
Trombocite 171.000/ mm3,
VEM 102microni 3, HEM - 32,3 CHEM - 31,7;
sideremie - 213, feritina seric 6286 ng./ml;
glicemia -247mg%;
ASAT- 60UI; ALAT-77UI; GGT -115 U;
FAL- 127;
Bi tot. 1,4mg% cu BD 1,2mg%;
Colesterol total 297mg%;
calcemie 7,8 mg.%
La echo abdominal se deceleaz o hepatomegalie
hiperecogen, colecist exclus chirurgical, pancreas omogen,
splin de 12 cm usor hiperecogen cu structur fin
granular, vezic urinar fr modificri, ambii rinichi cu
scderea indicelui parenchimatos, fr lichid de ascit
la radiografia de torace: cord cu alungirea arcului inferior
stng si aplatizarea golfului cardiac; hiluri de staz;
scleroemfizem pulmonar difuz, multiple opacitti de tip
miliar medio-bazal bilateral de intensitate crescut
(hemocromatoz)
la echo cord: VS cu usoar structur parietal tigrat
ECG RS, AV de 60/min.,T ischemic n V4, V5, V6
Diagnosticul stabilit n urma tuturor investigatiilor efectuate
(ncepnd de la prima internare) au fost urmtoarele:
Sindrom mielodisplazic - anemie refractar cu
sideroblasti inelari;
Hemocromatoz secundar;
Cardiomiopatie dilatativ secundar prin hemocromatoz;
Insuficien cardiac global NYHA II;
Hipertensiune arterial esential stadiul II grup de risc cardio vascular
inalt;
Hepatit cronic de etiologie mixt hemocromatozic
si postinfecie cu virus hepatic B;
Diabet zaharat de tip II tratat cu antidiabetice orale;
Osteoporoz generalizat complicat cu tasri vertebrale.
Hemocromatoza este una din complicatiile frecvente
ale pacientilor cu sindroame mielodisplazice anemie
refractar cu sideroblasti inelari n conditiile n care
se fac administrri frecvente de produse de snge
fr tratament chelator corect. Cardiomiopatia este o
urmare fireasc a hemocromatozei fie ea dilatativ
sau restrictiv, care necesit o urmrire permanent.