ARTRITA REUMATOIDA

JUVENILA
artrita cronica juvenila
poliartrita reumatoida

DEFINITIE: este o boala a tesutului

conjunctiv, de etiologie
necunoscuta,caracterizata prin
artrita,sinovita cronica si manifestari
sistemice extraarticulare.
CARACTERISTICI:
- Debuteaza inaintea varstei de 16 ani; in
ultimii ani incidenta bolii a crescut si la
varste tot mai mici;
- Cuprinde 4 sau mai multe articulatii
afectate; se accepta dg de ARJ cu
prinderea unei singure articulatii cand
exista confirmare prin biopsie sinoviala.

ETIOLOGIE: necunoscuta.
FACTORI PREDISPOZANTI:
- Teren genetic; s-a demonstrat existenta
la acesti bolnavi a acelorasi tipuri de
atg.de histocompatibilitate ( ex.HLA B27,
HLA DR4, HLA DR1).
FACTORI FAVORIZANTI:
- Factori de mediu :infectiosi
bacterii,mico-plasma,virusuri (v.Epstein
Barr)
- Factori endogeni : colagen,molecule de
IgG - care intretin boala.

PATOGENIE:
Mecanismul de producere a bolii nu este pe
deplin cunoscut. Se considera ca elementul
declansator actineaza numai la un individ cu
o mare susceptibilitate genetica. Procesul
incepe cu o sinovita inflamator-exudativa ce
progre-seaza spre o forma proliferativa si
infiltrativa.
La dezvoltarea si progresia bolii, a
evenimente-lor inflamatorii articulare acute si
cronice, concura o serie de celule si sisteme
biologice umorale: cel.sinoviale cu proprietati
macrofagice,Limf.Th si Ts,Limf.B,plasmocite,
PMN,cel.endoteliale,C,,LT,PG,TNF-,INF.

MANIFESTARI CLINICE;
DEBUT : insidios,subclinic
- Redoare articulara matinala prelungita;
- Poliartralgii episodice;
- Tumefieri articulare;
- Mialgii;
- Oboseala
- Pierdere ponderala;
- Stare de disconfort.
Debut acut,fulminant este rar: febra,stare
gene-rala alterata ce mimeaza o stare
septicemica.

FORMA CU DEBUT SISTEMIC (20% din

cazuri):
- Exceleaza prin manifestari extraarticulare;
- Manifestari articulare minime la debut,dar
prezente intotdeauna in evolutia bolii;
Febra: - in toate cazurile;
- valori f.mari,este prelungita,
pseudoin-fectioasa,,caracter interminent,cu
1-2 varfuri in 24 ore,f.sensibila la Prednison.
Dg.dif. cu boli infectioase grave.
Rush-ul reumatoid : eruptie cu aspect
maculo-eritematos,maclo-papulos,rozata,cu
caracter extensiv.Apare oriunde pe corp,cu
exceptia fetei.Nu este pruriginoasa,este
fogace,se intensifica la caldura.

HEPATO-SPLENOMEGALIA:
- Hepatomegalia este
moderata,nedoreroasa,cu suprafata
neteda.
- Splenomegalia este moderata si este
explicata de reactia limfoplasmocitara din
cadrul raspunsului imun.
ADENOPATIA: axilara,inghinala,cervicala.
PLEURITA sau/si PERICARDITA: la 1/3 din
bolnavi.
+ dureri abdominale,convulsii,manifestari
renale,dureri musculare.
Manifestarile sistemice se remit o data cu
afectarea articulara.

FORMA POLIARTICULARA:
- 40% din cazuri;mai frecvent la fete;
- Manifestarile sistemice sunt rare;
- Manifestari articulare: tumefactie,impotenta
fuctionala,durere,predominant matinala.
- Articulatiile afectate:orice articulatie,cu
exceptia artic.vertebrale dorso-lombare.
- Caracteristic: prinderea artic mici ale
degetelor mainii _ aspect de degete in
supozitor.
- Artrita este simetrica. Toleranta miscarilor
articulare poate fi buna in contrast cu
deformarile articulare care pot fi majore.

FORMA PAUCIARTICULARA
- in prop. de 40%;
- Afectare a articulara nu e simetrica si
cuprinde numai articulatiile mari
(1,maxim 4);
- Semne generale sunt prezente,dar reduse
ca intensitate :
febra,rush,hepatomegalie.
- Caracteristic:in 50% din cazuri
iridociclita cronica.

PARACLINIC:
- Anemie hipocroma;
- Leucocitoza cu neutrofilie;
- Reactanti de faza acuta pozitivi;
- IgA,Ig.G,IgM ;
- TESTE SEROLOGICE : FR
,atc.antinucleari,C seric .
- Lichidul sinovial este tulbure,nr.de leucocite
peste 3000/mm3 cu neutrofilie;prezenta
ragocitelor. ;C in lichidul sinovial este ;
+/- factor reumatoid.
- Biopsia sinoviala.
- Ex radiologic confirma un dg clinic
fundamentat

DIAGNOSTIC:
Criterii de diagnostic (Brewer):
1. Poliartrita ( 2 sau mai multe articulatii) sau
monoartrita cu durata mai lunga de 3 luni;
tumefactia articulara trebuie sa fie insotita
de 2-3 semne : durere,limitarea miscarilor
si caldura locala.
2. Poliartrita prezenta mai multe saptamani
(peste 6) insotita de alte semne:
rush,factor reumatoid,iridociclita,afectarea
artic.cervicale, pericardita,febra
intermitenta,durere matinala,
anemie,leucocitoza,reactanti de faza acuta.

3. Noduli subcutanati in zonele unde

tegumentele vin in contact cu suprafetele
osoase;
4. Biopsia sinoviala: inflamatie nespecifica.
Se va exclude TBC.
5. Modificari radiologice: tumefactia
tesuturilor moi,periarticulare,osteoporoza
justaarticulara si neoformare de os.
CAUZE MAJORE DE MORBIDITATE:
- Afectare articulara cronica cu deformari si
tulburari functionale;
- Sechelele iridociclitei.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:
- Evolutia este cu exacerbari si remisiuni;
- Cel mai grav prognostic,pentru
functionalitatea articulara,il au forma
poliarticulara,cu FR prezent si forma cu
debut sistemic,care evolueaza ulterior cu
afectare poliarticulara.
- Apar cresteri scheletale
anormale,adiacente articulatiilor afectate.
- Caracteristic bolii: intarzierea cresterii.
ARJ este o boala invalidanta care
urateste copilaria.

TRATAMENT: -Nu exista tratament etiologic;

- Psihoterapia familiei si a pacientului;
MEDICATIA ANTIINFLAMATORIE:
Droguri de linia I:
- Acid acetil salicilic: a reprezentat medicatia de
baza in ARJ; doza 50-100 mg/kg/zi.
!!!Efecte secundare!!!
- Ibuprofen ( Marcofen,Nurofen,Ibalgin) -10-40
mg/kg/zi,divizat;
- Naproxen 10 mg/kg,de 2 ori/zi;
- Diclofenac ( clafen,Voltaren,Rewodina);
- Piroxicam (feldene) 5-15 mg/kg/zi,o doza/zi
- Coxib (Aulin) tb de 100mgx2/zi; copii > 12 ani.

Droguri de linia a II-a:

- Saruri de aur (Tauredon) Raspuns
terapeutic apare dupa aprox.20 de
saptamani de la initierea terapiei.
- Sulfasalazina este mai putin toxica decat
sarurile de aur.
- Penicilamina ( cuprenil 10-15 mg/kg).
Droguri de linia a III-a:
- Corticosteroizi sistemici (0,5-1mg/kg/zi la
inceput,cu scadere in trepte,lent) si pulsterapia cu Metilprednisolon (30 mg/kg).
Indicatii in : formele sistemice
amenintatoare de viata,in IC prin
pericardita si miocardita.

- IMUNOSUPRESIVE (Metotrexat)
1 mg/kg/sapt;
Raspunsul apare la 3-6 saptamani
de la initierea terapiei;eficacitatea se
mentine 2 ani sub tratament.

REUMATISMUL ARTICULAR
ACUT (RAA)
DEFINITIE: este o boala
inflamatorie a tesutului
mezenchimal,multisistemi-ca,cu
evolutie recurenta si caracter
autolimitat,indusa de o infectie cu
Streptococ hemolitic de grup A.
Este cea mai frecventa afectiune
cardiaca dobandita la copil.
Apare frecvent intre 5-15 ani,cu
limite 3-25 ani.

Etiologie:
1.Factor determinant: o infectie
faringi-ana cu Streptococ beta
hemolitic de grup A; RAA este o
boala poststrepto-cocica.
2.Factori favorizanti:
- Factor familial : risc de 2 ori mai
mare de a face boala
pt.descendentii unui reumatic.
- Varsta scolara,cu max.de
frecventa intre 6-12 ani;

- Anotimpul rece si umed;

- Conditii socio-economice:
nivel de trai scazut,conditii
igienice preca-re,colectivitati
de copii care favori-zeaza
raspandirea infectiei streptococice.

Patogenie:
Exista relatie intre RAA si infectia
streptococica. Evidenta bacteriologica
si serologica (titrul ASLO) a infectiei
streptococice confirma aceasta relatie
Exista mai multe teorii
(virala,toxica, autoimuna) care
incearca sa explice legatura dintre
infectia streptococica si RAA, cea mai
veridica este cea a mecanismului
autoimun.

Infectia streptococica determina

producerea de
atc.antistreptococici.
Exista o similitudine de structura
intre antigenele streptococului si
structura fibrei miocardice.
Ca urmare, atc.antistreptococici
formati se vor indrepta impotriva
anumitor componente ale fibrei
miocardice.

CLINIC:
Dupa o infectie streptococica
faringi-ana,la un interval de 2-3
saptamani, poate debuta
RAA.Copilul prezinta febra,
astenie, anorexie, transpiratii,
paloare.
In perioada de stare apar
manifestari-le clinice specifice:

1. Artrita afecteaza articulatiile mari

(pumn,cot,umar,glezna,genunchi, sold).
- are caracter migrator.
- articulatia este
tumefiata,congesti-va,calda,dureroasa,cu
impotenta fct-nala.
- durata afectarii unei articulatii
este de maxim 3 zile,cu maximum
simptomato-logiei articulare de 2-4
saptamani.
- se remite sub tratament antiinflamator.
- nu lasa sechele.

2. Cardita apare la din cazuri;

- apare precoce,in primele
2 saptamani de boala;poate evolua
saptamani sau luni de zile;
- se remite sub
trat.antiinfla-mator;
- la distanta poate lasa
sechele severe,in special valvulare
(mitrale si aortice);
- poate afecta un strat al
inimii sau toate straturile
(pancardita).

- Endocardita: zg.card.asurzite,apar
sufluri sistolice de insuficienta
mitrala si diastolice de stenoza
mitrala sau insuficienta aortica.
- Miocardita: zg.card.asurzite,ritm de
galop,tulburari de ritm sau de
condu-cere
cardiaca,IC,cardiomegalie.
- Pericardita: cardiomegalie,frecatura
pericardica,zg.card.asurzite,acumul
a-re de lichid.

- Insuficienta cardiaca congestiva: cu

evolutie usoara,moderata sau severa.
Clinic se caracterizeaza prin dispnee cu
polipnee,hepatomegalie dureroasa cu
reflux hepato-jugular,cianoza buzelor si
a extremitatilor,edeme.
3. Coreea Sydenham: apare dupa 2-6
luni de la infectia streptococica:
hipotonie musculara,tulb.de
comportament,miscari anormale ale
trunchiului si membrelor care se
accentueaza la efort si emotii si dispar
in somn.Modificarile neurologice dispar
fara sechele.

4. Eritemul marginat: eruptie

roz-galbuie,sub forma de placi
discoide,cu margine
reliefata,situata pe trunchi si
membre.Dispare rapid sub
trat.antiin-flamator.
5. Nodulii subcutanati: situati pe
zonele de extensie ale membrelor,
periarticular.Sunt durerosi la
palpare. Dispar in cateva zile.

PARACLINIC:
- Dovada directa sau indirecta a
infecti-ei streptococice:
. Izolarea din faringe a
streptococ. betahemolitic de grup
A;
. ASLO peste 200 ui;
. Alte teste de depistare ale
anti-corpilor streptococici
(antistreptokinaza,antihialuronidaza,antiDNA-aza).

- Teste de inflamatie nespecifica;

- Exam radiologic: cardiomegalie,
accentuarea desenului hilar;
- ECG: tulburari de ritm sau de
conducere cardiaca;
- Echocardiografia: edem valvular,
cardiomegalie,prezenta de lichid
pericardic.

DIAGNOSTIC POZITIV: pe baza

criteriilor lui Jones:
Criteriu obligatoriu: dovada directa sau
indirecta a infectiei streptococice.
Criterii majore: cardita,poliartrita,coree
eritem marginat,noduli subcutanati.
Criterii minore: RAA in antecedente sau
boala de cord reumatismala,
artralgii,febra,reactanti de faza acuta
pozitivi,prelungirea intervalului P-R pe
ECG.
Dg.de RAA = LA CRITERIUL OBLIGATORIU
se adauga un criteriu major si doua
minore sau doua criterii majore .

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:
Evolutia depinde de prezenta atingerii
cardiace si de gravitatea ei.
RAA cu cardita este boala cronica ce
poate evolua luni sau ani.In primii 5
ani dupa primul episod pot apare
recaderi care agraveaza leziunea
cardiaca initiala.
Formele fara atingere cardiaca sau cu
cardita usoara au evolutie favorabila
sub tratament antiinflamator.

TRATAMENT:
Trat.infectiei streptococice are drept
scop eradicarea streptococului. Se
face cu Penicilina G 100.000 ui/kg/zi,
fara a depasi 1.600.000 ui/zi,im.,7
zile. In caz de alergie la Penicilina se
adm.
Eritromicina,Claritromicina,Cefalexin,
Azitromicina.
Trat.antiinflamator: se face cu
antiinfla-matorii nesteroidiene
(Aspirina, Indometacin,Diclofenac,Nifluril,Flamexin,Ibupr
o-fen) sau steroidiene (Prednison).

In formele cu cardita se adm.

Prednison initial 1 mg/kg/zi,cu
scaderea in trepte a dozei.
Trat.IC se face cu tonicardiace Digoxin
0,04-0,06 mg/kg/zi si diuretice
Furosemid 0,3-0,5 mg/kg/zi.
Regimul igieno-dietetic:
- repaus la pat,mai ales in formele cu
cardita;
- regim alimentar hiposodat, echilibrat caloric,cu supliment de proteine,
K,Ca.

PROFILAXIA infectiilor
streptococice si a recaderilor de RAA
se face cu Moldamin 600.000 ui
pt.copiii cu greutate sub 30 kg. si
1.200.000 ui pt.copiii peste 30
kg.,im,o data pe saptamana,timp de
5 ani de la ultimul puseu
reumatismal sau pana la varsta de
18 ani.
La pacientii cu sechele valvulare
profi-laxia se individualizeaza ca
durata,in medie se face pana la
varsta de 35 ani sau toata viata.