SUGESTII PENTRU

PREZENTAREA
CAZULUI CLINIC
LA
EXAMENE SAU CONCURSURI

PROBLEME paramedicale

Utilizarea optim a timpului
Cunoaterea structurii FO clinic
Limbajul adecvat
Etapele
20
20
20
culegerea datelor
gandirea
prezentarea
TIMPUL I
Culegera datelor
20 min

Timpul I - ANAMNEZA
Nume, prenume, data naterii, vrsta
Mediul de provenien
rural
urban
Data internrii
Tipul internrii
urgen,
medic de familie,
medic specialist,
spontan
Motivele internrii
Timpul I - ANAMNEZA
Istoricul bolii
debutul
moment
simptome
evoluia
pn n momentul intenrii,
simptome nou aprute
dac a fost examinat de medic
diagnostic
tratament
evoluie

Timpul I - ANAMNEZA

Antecedente personale fiziologice (1)
Sarcina: rang, urmrire, evoluie, complicaii
Naterea:
loc, tip, VG, G, T, PC, SA, IF, SFG, BO
complicaii neonatale
screening nn
vrsta externrii din maternitate, greutatea
Alimentaia:
natural - durata, mixt, artificial - tipul laptelui
diversificare
dup 1 an
profilaxia rahitismului

Timpul I - ANAMNEZA

Antecedente personale fiziologice (2)
Vaccinri: BCG, HB, AP, DTaP, Hib, ROR, eventual Rota,
Pn, Men
evoluia ponderal i a taliei
achiziii neuromotorii i psihice
dentiia
control sfincterian
colectivitate
rezultate colare
menarha, UM
Timpul I - ANAMNEZA
Antecedente personale patologice
afeciuni preexistente, dar legate de episodul actual
afeciuni ce pot influena starea copilului
trecere rapid n revist a eventualelor:
alergii, convulsii, intoxicaii, intervenii chir traumatisme, fracturi
Antecedente heredocolaterale
vsta prinilor, frailor
afeciuni infecioase acute sau cronice (tbc, hepatit cronic, lues, SIDA)
boli genetice cunoscute
afeciuni similare la ali membri ai familiei
Condiii de via
copil ngrijit n familie sau n instituie
locuina, numr persoane
nivel de trai, condiii de igien
Timpul I - ELEMENTELE CLINICE
Examenul clinic obiectiv
atent
complet
eficient - aproximativ 5 min
NU UITAI !
o Splarea minilor
o Examinarea faringelui
o Examinarea cavitii bucale
o Semnele meningeale
o Poziia ortostatic
o Mersul
Timpul I - ELEMENTELE CLINICE
Starea la internare


tabloul clinic la internare

rspunsuri prin da / nu

evoluia simptomelor de
la internare - n prezent


Curbele
1. temperatur
2. greutate
3. PC, PT, PA
4. talie
5. suprafa corporal
6. TA
7. FR
8. AV, puls
9. apetit, scaune,
vrsturi
10. diurez

Timpul I DATE PARACLINICE
Investigaii obligatorii
Hemogarm
examen sumar urin
VSH
IDR
ORL
Ex. CPZ
Rx pulmonar fa i profil
Investigaii pentru dg +
Investigaii pentru dg #
Investigaii pentru aprecierea evoluiei
Investigaii pentru aprecierea complicaiilor
Timpul I DATE PARACLINICE


De la nceput trebuie s precizai c dorii valorile
acestor parametri N DINAMIC


Dac uitai s cerei un rezultat putei s precizai
n momentul prezentrii: mi-ar fi fost foarte util
i valoarea.


TIMPUL II
Gndirea i redactarea
20 min

Timpul II - REDACTAREA - 20 min
Sfaturi practice
Ordonarea datelor (a colilor !)
anamnez
clinice
laborator

Susinerea diagnosticului pozitiv
Diagnosticul diferenial
Tratamentul
Evoluie
Complicaii, sechele
Criterii de externare
Dispensarizare
Particularitatea cazului

Timpul II - REDACTAREA - 20 min
Sfaturi practice exemple
Rezumarea datelor de anamnez sub forma unor fraze cursive de tipul: am
examinat sugarul XY, n vrst de 6 luni, primul copil nscut la termen din
prini afirmativ sntoi, mama 24 ani, tatl 25 ani. Din datele de anamnez
rezult sarcin dispensarizat, cu evoluie normal, natere la VG 38
sptmni, n prezentaie cranian, G 3100 g, Apgar 9Vacccinrile
efectuate, profilaxia rahitismului cu evoluia pn la 6 luni a AHC nu relev
elemente deosebite. Din APP rezult c mai ar fi avut o internare la vrsta de
3 luni pentruDin istoricul bolii actuale constatm: debut n urm cu 7 zile,
prin.evoluienefavorabil cu asocirea febreiceea ce determin
internarea.
Examenul clinic va fi prezentat n totalitate !!!!
Examenul clinic la internare doar elementele diferite de cel din prezent
Elemente clinice importante aprute de la internare pn n prezent
Sublinierea acestei prime etape printr-o fraz de tipul: n aceast etap
anamnestico-clinic m-am aflat n faa unui sugar normoponderal, n vrst
de 6 luni, cu o afeciune acut de ci respiratorii inferioare cu debut 7 zile,cu
evoluie nefavorabil sub tratamnetul instituit n ambulator, care la internarea
actual prezenta semnele clinice unei insuficiene acute respiratorii.
Timpul II - REDACTAREA - 20 min
Acestea au pus n discuie urmtoarele aspecte de diagnostic
diferenial
se pornete de la un simptom / semn / sindrom / asociere semne
se pornete de departe spre aproape
se utilizeaz selectiv i datele paraclinice
fiecare afeciune pus n discuie este prezentat din 2 puncte de vedere:
argumente pro - elemente comune
argumente contra, inclusiv unul decisiv contra

Excluderea acestor afeciuni a condus spre diagnosticul pozitiv de
1. XXXXXXXXX
2. YYYYYYYYY
susinute pe baza urmtoarelor date (rezumate):
A. Anamnestice..
B. Clinice..
C. Paraclinice...

Timpul II - REDACTAREA - 20 min
Tratamentul

Igieno-dietetic
regimul de activitate (repaus la pat, limitarea activitii
sau nu)
dieta
sugar numr de mese, cantitate / mas, preparate utilizate
copil mare principiile dietei: regimuri, numr mese

Etiopatogenic
etiologic
patogenic

Simptomatic
Timpul II - REDACTAREA - 20 min


Reguli
ce medicamente ?
de ce sunt indicate ?
doza, calea, intervalul de administrare, durata ?
precauii ?
reacii adverse ?
Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Evoluie, prognostic
de la debut - momentul examinrii
posibilitile evolutive n continuare
prognosticul vital, funcional, ndeprtat, cu prezentarea
factorilor pozitivi i negativi de prognostic

Complicaii i sechele
enumerarea
evitarea producerii
cnd sunt deja prezente - msutri terapeutice specifice
Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Criteriile de externare
Recomandri la externare
Particularitile cazului
lipsa unor elemente specifice clinice sau de laborator
prezena unor elemente neobinuite n anamnez, examen
clinic, paraclinic
evoluie particular
TIMPUL III
Prezentarea cazului
20 min