INSTRUCIUNI

privind completarea formularului Foaie de Observaie Clinic General (FOCG)

1. Completarea urmtoarelor rubrici se face cu litere MAJUSCULE: judeul, localitatea,
spitalul, secia, numele, prenumele i toate diagnosticele.
2. Completarea FOCG se face pe baza urmtoarelor acte oficiale:
- buletin de identitate
- talon de pensie
- certificat de natere pentru copiii sub 15 ani (care nu au nc buletin de identitate)
- paaport
- permis de conducere.
3. Rubricile se completeaz i se codific astfel:
- judetul i localitatea se refer la spital; codul judeului se va face alfabetic pe judeele
rii, codificndu-se conform listei din Anex cu 01 (judeul Alba) i n continuare pn la
42 (Municipiul Bucureti);
- spitalul i secia se trec i se codific dup nomenclatorul unitilor sanitare aprobate de
Ministerul Sntaii i Familiei (conform ordinul ministrului sntii i familiei nr.
457/2001 cu modificrile i completrile ulterioare);
- numrul de nregistrare al FOCG este unic pe spital i se face dup codul unic al spitalului
din Registrul de intrri-ieiri pentru spitalizarea continu; numerotarea ncepe cu 00001 la
1 ianuarie al fiecrui an;
- ntocmit de se trece numele medicului care a ntocmit FOCG i se aplic parafa acestuia;
- CNP se completeaz pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de natere sau a
permisului de conducere, pentru cei ce nu au buletin de identitate;
- sexul se nscrie litera M (masculin) sau F (feminin);
- data naterii se codific n csuele respective cu 01-31 (zi), 01-12 (lun), 2002 i n
continuare pentru anul calendaristic respectiv;
- domiciliul legal (judeul, localitatea, sectorul pentru Municipiul Bucureti, Urban/Rural,
strada i numrul etc. se completeaz pe baza buletinului de identitate;
- reedina corespunde cu judetul, localitatea, sectorul etc. unde locuiete n prezent
persoana spitalizat i se completeaz, de asemenea, pe baza buletinului de identitate;
- cetenia se bifeaz n csua corespunztoare pe baza documentelor de identitate; i se
nscrie pentru cetenii strini ara de origine;
- greutatea la natere se completeaz la nou-nscui i copii pn la vrsta de 1 an;
- ocupaia - se trece n csua alturat codul ocupaiei (de la 1 la 8).
- locul de munc se completeaz dup dovada eliberat de unitatea unde este angajat
persoana respectiv;
- nivelul de instruire- se trece n csua alturat codul pentru nivelul de instruire (de la 1 la
9).
- statut asigurat se completeaz pe baza documentelor care atest calitatea de asigurat, dup
cum urmeaz:
o asigurare voluntar pentru cei care au o asigurare privat
o neasigurat pentru pacienii care nu au nici asigurare CNAS, nici asigurare
voluntar


1
o asigurat CNAS pentru categoriile de persoane care beneficiaz de asigurare
obligatorie, facultativ, prin Eurocard sau acord internaional.
o Tip asigurare se completeaz numai pentru categoriile de persoane care
beneficiaz de asigurare CNAS, astfel:
se bifeaz Obligatorie pentru cetenii romni sau strini care au un
document doveditor pentru acest tip de asigurare
se bifeaz Eurocard pentru cetenii strini care au un document
doveditor pentru acest tip de asigurare.
se bifeaz Asigurare facultativ pentru cetenii romni sau strini care
au un document doveditor pentru acest tip de asigurare.
se bifeaz Acorduri internaionale pentru persoanele asigurate din
statele cu care Romnia a ncheiat documente internaionale cu prevederi n
domeniul sntii.
o CAS se completeaz pentru categoriile de persoane care beneficiaz de asigurare
obligatorie i asigurare facultativ;
o Categorie asigurat se completeaz numai pentru categoriile de persoane care
beneficiaz de asigurare obligatorie i se nscrie codul corespunztor n csua
alturat, astfel:
se bifeaz categoria salariat pentru persoanele care pltesc contribuia la
asigurrile sociale de sntate n condiiile legii.
se bifeaz coasigurat - categoria Persoane aflate n ntreinere se refer la
soul, soia i prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei
persoane asigurate.
se bifeaz categoria pensionar pentru pensionarii cu venituri din pensii
pn la limita supus impozitului pe venit.
se bifeaz copil pentru pesoanele cu vrsta de pn la 18 ani
se bifeaz elev, ucenic, student (18-26 de ani) tineri de la 18 ani pn la
vrsta de 26 de ani dac sunt elevi, inclusiv absolvenii de liceu pn la
nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni; ucenici sau studeni
i dac nu realizeaz venituri din munc.
se bifeaz categoria ajutor social pentru persoanele care fac parte dintr-o
familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001, cu
modificrile i completrile ulterioare
se bifeaz categoria gravid/lehuznumai pentru persoanele gravide i
lehuze care nu au nici un venit sau au venituri sub salariul minim brut pe
ar (conform Legii privind reforma n sntate nr.95/2006) . Pentru
femeile gravide/lehuze care nu se ncadreaz n aceast categorie se bifeaz
exclusiv categoria de asigurat din care face parte
se bifeaz veteran, revoluionar, handicapat , numai pentru asiguraii
care nu realizeaz venituri dect cele provenite din drepturile bneti
acordate de legile speciale prin care li se stabilete aceast calitate, precum
i cele provenite din pensii
se bifeaz alte categoriipentru persoanele care nu se ncadreaz n
categoriile de asigurat menionate pe biletul de trimitere, menionndu-se
categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi
speciale (Legea nr. 309/2002, Decretul lege nr. 118/1990)
se bifeaz PNS i se noteaz numrul programului/ subprogramului de
sntate pentru bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de
sntate stabilite de Ministerul Sntii, pn la vindecarea respectivei
afeciuni, dac nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte resurse, pe
perioada n care este inclus n program.


2
se bifeaz omaj pentru persoanele care beneficiaz de indemnizaie de
omaj
- Criteriu de internare: se completeaz conform criteriilor aprobate prin HG de aprobare a
Contractului-cadru.
4. Grupul sangvin, Rh i alergic la se completeaz pe baza actelor medicale ale
pacientului, fie pe baza investigaiilor ce se efectueaz la internarea n spital.
5. Tipul internrii: se trece n csua alturat codul tipului de trimitere (de la 1 la 5, i
respectiv 9).
6. Data internrii i externrii, ora internrii i externrii, numrul zilelor de spitalizare i
numrul de zile de concediu medical acordate la externare se completeaz fiecare n csuele
corespunztoare.
7. Diagnosticul de trimitere se completeaz de medicul de gard pe baza Biletului de
trimitere (internare) numai pentru pacienii care se prezint la spital cu Bilet de trimitere
(internare); se noteaz diagnosticul precizat de medicul care a trimis pacientul pentru a fi
spitalizat.; diagnosticul de trimitere nu se codific.
8. Diagnosticul de internare este cel al medicului de gard, al spitalului i e semnat i
parafat, se codific conform CIM-10 cu 4 caractere.
9. Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant, nu se codific.
10. Diagnosticul la externare se completeaz i codific conform CIM-10 OMS cu 4
caractere de medicul curant. n caz de transfer intraspitalicesc Comisia de specialitate/Consiliul
medical din spital va stabili pentru o FOCG un singur diagnostic principal al episodului respectiv
de ngrijiri, iar celelalte diagnostice vor fi trecute, dac e cazul, la diagnostice secundare i
complicaii.
10.1 Diagnosticul principal are dou rnduri, al doilea pentru situaiile de codificare
dual: - n caz de traumatisme i otrviri:
n primul rnd se trece natura acestora (capitolele S,T din CIM-10 OMS cu 4
caractere)
n rndul al doilea se trece cauza extern (capitolele V, W, X,Y din CIM-10 OMS
cu 4 caractere)
- n cazul afeciunilor notate cu dagger (+) i asterix (*):
n primul rnd se trece diagnosticul cu (+)
n rndul al doilea se trece cel cu (*)
10.2 Diagnosticele secundare (complicaii/comorbiditi) are loc pentru maximum 6
afeciuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecndu-se exclusiv
complicaiile/comorbiditile pentru care pacientul a fost investigat i tratat in timpul episodului
respective de boala; se codific conform CIM-10 OMS cu 4 caractere.
Not: La codificare se va ine seama de standardele i reglementrile de clasificare i
codificare n vigoare.
11. Intervenia chirurgical principal i cele concomitente (secundare), data interveniei se
completeaz pe baza Registrului protocol operator, trecndu-se i echipa operatorie i data
interveniei, precum i codurile respective din Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea
Internaional a Maladiilor, varianta australian, CIM-10-AM v.3, n conformitate cu prevederile
ordinului ministrului sntii nr. 1624/2004, privind introducerea Listei Tabelare a Procedurilor
din Clasificarea Internaional a Maladiilor, varianta australian, CIM-10-AM v.3, n spitalele i
unitile ambulatorii de specialitate din Romnia.
12.Examen citologic, extemporaneu, histopatologic se trec elementele mai importante ale
examenelor respective efectuate n spital.
13. Transfer ntre seciile spitalului se completeaz de fiecare secie n care a fost
internat i transferat pacientul.
14. Starea la externare, tipul externrii i decesul intraoperator se completeaz i codific
de medicul curant n csuele respective.


3
15. Diagnosticul n caz de deces se completeaz i se codific tot de medicul curant,
concomitent cu Certificatul constatator de deces, n conformitate cu regulile de codificare,
cuprinse n Reglementrile CIM-10.
16. Diagnosticul anatomo-patologic se completeaz pe baza buletinului de examinri
histopatologice ale anatomo-patologului care, n caz de tumori maligne, trece i codul morfologic
dup regulile de codificare cuprinse n broura de clasificaie a tumorilor.
17. Explorri funcionale i investigaii radiologice se completeaz de medicul curant pe
baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorri funcionale i radiologie, prelund
codurile puse de aceste compartimente i separat numrul de explorri i investigaii. Codificarea
se face conform Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea Internaional a Maladiilor,
varianta australian, CIM-10-AM v.3, n conformitate cu prevederile ordinului ministrului
sntii nr. 1624/2004, privind introducerea Listei Tabelare a Procedurilor din Clasificarea
Internaional a Maladiilor, varianta australian, CIM-10-AM v.3, n spitalele i unitile
ambulatorii de specialitate din Romnia
18. Motivele internrii - se trec semnele i simptomele care au motivat spitalizarea
pacientului.
19. Anamneza i istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole (a, b, c, d, e) tot ce cunoate
pacientul despre antecedentele familiale, personale i boala care a necesitat spitalizarea.
20. Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele radiologice,
anatomo-patologice, ecografice etc. Examenul clinic general este cel al medicului curant, iar
celelalte sunt ale altor secii sau laboratoare i trecut n buletinele de investigaii, din care medicul
curant va trece n FOCG ceea ce este mai important pentru cazul tratat, anexnd i buletinele.
21. Susinerea diagnosticului i tratamentului, epicriza i recomandrile la externare sunt
obligatoriu de completat de medicul currant* i revzut de eful seciei respective. Cuprinde
rezumativ principalele etape ale spitalizrii i ale tratamentului acordat pe parcurs, recomandrile
date celui externat, medicamentele prescrise, comportamentul indicat acestuia n perioada
urmtoare externrii.
22. Semntura i parafa medicului se completeaz de medicul care a avut n ngrijire
pacientul.

* Se considera medic curant numai medicii care lucreaz in seciile cu paturi, astfel:
In Seciile Medicale va fi considerat medic curant medicul care parafeaz externarea si
stabilete diagnosticele la externare
In Seciile Chirurgicale va fi considerat medic curant medicul care parafeaz
externarea si stabilete diagnosticele la externare daca nu s-au efectuat intervenii
chirurgicale SAU
medicul operator principal ("mana nti") la intervenia chirurgicala principala.
La seciile de obstetrica-ginecologie:
o daca nu exista o natere - se considera medic curant medicul care parafeaz
externarea si stabilete diagnosticele la externare daca nu s-au efectuat
intervenii chirurgicale
SAU
medicul operator principal ("mana nti") la intervenia chirurgicala principala.
o daca are loc o natere - se considera medic curant medicul care a asistat naterea
sau medicul operator principal in cazul naterii prin operaie cezariana.










4
Judeul .................. Nr. nregistrare SZ


......................................
...............Localitate
a CNP pacient

Spitalul

ntocmit de:



Secia

parafa medicului




FI DE SPITALIZARE DE ZI

NUMELE ..........................................
PRENUMELE ............................................................ Sexul M/F

Data naterii: zi

lun

an

Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -




Domiciliul legal: judeul
...................................................Localitatea

.................................................
............Alergicla:


Sect. Mediul U/R . .................................................................... Str . ......Nr Data deschidere fi ora


Reedina: judeul
.......................................................................Localitatea
zi lun an


Sect. Mediul U/R . .................................................................... Str . ......Nr Data nchidere fi: ora

Cetenie: Romn

Strin



zi lun an


Ocupaia: fr ocupaie (1); salariat (2); lucrtor pe cont propriu (3);
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); omer (7); pensionar (8)
Locul de munc ..............................................................................
Nivel de instruire: fr studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); coal profesional (4);
liceu (5) coal postliceal (6); studii superioare de scurt durat (7); studii
superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat natere (copil) seria Nr.


Statut asigurat:

Asigurat CNAS

Asigurare voluntar


Neasigurat





Tip asig. CNAS: Obligatorie CAS

Facultativ CAS


Eurocard

Acord internaional





Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4);
elev/ucenic/student 18-26 ani (5); gravid (6) veteran (7); revoluionar (8); handicap (9);
PNS (10); ajutor social (11); omaj (12); alte (13)

Nr. din registrul naional:

Tip servicii spitalizare de zi (asigurai CNAS):

Diagnosticul principal:............................... ................................ ..................... ...............................................

................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Diagnostice secundare la externare (complicaii / comorbiditi):

1. ................................ ................................ ........................................ .................. .............. ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ .................. .............. ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ .................. .............. ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ .................. .............. ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ .................. .............. ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ .................... ............ ...........................................
Semntura i parafa medicului curant
..........................................................