TULBURRI DE

ABSORBIE
DEFINITIE
Scaderea absorbtiei intestinale a unui
component alimentar.

Totalitatea simptomelor si semnelor care apar
ca urmare a tulburarilor digestiei
intraluminale si de la nivelul mucoasei,
captarii, transportului si livrarii in circulatie a
unuia sau mai multor componente alimentare.

Etiologii multiple, aspecte clinice variate.
CLASIFICARE
1.Maldigestie
Secretie insuficienta de enzime digestive:
afectare structuri, stimuli insuficienti,
blocare acces, inactivare.
Scaderea biodisponibilitatii principiilor
alimentare: fixare (oxalati - Ca), consum
competitiv.
Deficiente ale echipamentului enzimatic
enterocitar (margine in perie).
CLASIFICARE II
2. Malabsorbtie
Tranzit rapid.
Scaderea suprafetei de absorbtie:
rezectii, boli inflamatorii, genetice.
Afectiuni circulatorii: ischemie
mezenterica, enterita de iradiere.
CLASIFICARE III
3. Transport inadecvat
Hipertensiune portala.
Insuficienta cardiaca, pericardita
constrictiva.
Limfoame.
Limfangectazia intestinala.
MALABSORBTIE GLUCIDE
Deficite congenitale amilaze,
dizaharidaze.

Deficite enzimatice castigate:
proteine alimentare, leziuni mucoasa,
hipermotilitate.
MALABSORBTIE GLUCIDE
Diaree acida pH < 6.

Intoleranta la lactoza (frecventa la adulti).
Fr steatoree.

Tulburari congenitale de absorbtie
monozaharide. Glucoza transportor diferit
de fructoza.


MALABSORBTIE PROTEINE
Deficit congenital / castigat de enzime gastrice si /
sau pancreatice:
rezectii gastrice, gastrita atrofic

pancreatita cronic, fibroza chistic

boala Crohn, enteropatie glutenica, Zollinger
Ellison.
MALABSORBTIE PROTEINE
Deficit congenital enterokinaz convertete
tripsinogenul n tripsin.

Deficite congenitale de transportori de AA:
cistinurie (cistina, lizina), Hartnup (alanina,
serina), iminoglicinurie (prolina) etc.

MALABSORBTIE LIPIDE
Tulburari de secretie si circulatie ale acizilor
biliari:
Acizi biliari 4 g total / 0,5 g/zi sintez.

Congenitale, colestaza, ciroza

Medicatie.

Proliferare bacteriana, boala Crohn, enteropatie
glutenica, rezectie ileon.


MALABSORBTIE LIPIDE
Suferin ileal limitat - Diaree cu acizi
biliari: rspunde la colestiramin, fr
steatoree.
Suferin ileal sever / rezecie - Diaree cu
acizi grai: steatoree, rspunde la diet nu la
colestiramin.

Deficit lipaza gastrica si / sau pancreatica.

MALABSORBIE LIPIDE
Deficit congenital de sinteza -lipoproteina
(nu se produc chilomicroni).

Tulburari circulatie limfatica / portala.

Acizi grai cu lan mediu 8 12 C, absorbie
diferit predominant portal fr
chilomicroni supliment alimentar util.


VITAMINE LIPOSOLUBILE
A, D, E, K.

Tulburari de secretie / circulatie acizi biliari.
Deficit de lipaza gastrica si / sau pancreatica.
Enteropatie glutenica.
Boala Crohn.
Enterita de iradiere.
VITAMINE
HIDROSOLUBILE
Leziuni ale marginii in perie enterocitare.
Scaderea suprafetei de absorbtie / boli
inflamatorii intestinale.
Consum cronic de alcool.
Acid folic: rezectie jejun, Crohn, enteropatie
glutenica, alcool, Metotrexat, Sulfasalazina,
Trimetoprim.
MALABSORBTIE B12
Rezectie gastrica, pH neacid, deficit FI.

Zollinger - Ellison.

Deficit de enzime pancreatice: complex B12
R-BP nedesfcut.

Rezectie ileon, deficit congenital de
transportori, Crohn, enteropatie gluten.
MALABSORBTIE B12
Test Schilling: 1000 mcg im + 100 mcg marcat
radioactiv oral.

Simplu, + factor intrinsec (FI), + enzime
pancreatice, dupa antibiotice.

Eliminare urinara > 8 - 10% metabolii B12
marcat.
Test iniial modificat < 8 -10%.


MALABSORBTIE B12
Deficit factor intrinsec (cauze gastrice)
corecie cu FI.

Deficit enzime pancreatice (cauze
pancreatice) corecie cu enzime pancreatice.

Proliferare bacterian corecie dup
antibiotice.

Scdere suprf. abs ileal fr corecie.

MINERALE
Fe: rezectie gastrica, pH gastric neacid,
scaderea suprafetei de absorbtie intestinala,
fosfati, fitati alimentari etc.
Ca: pH gastric neacid, fosfati, fitati, alcool,
scaderea nivelului vitaminei D, cortizon,
tetracicline, colestiramina etc.
Mg: pH neacid, scadere suprf. abs.
Zn: Crohn, enteropatie gluten, ansa oarba,
HIV.
MANIFESTARI CLINICE

Digestive: diaree / steatoree, dureri
abdominale, meteorism, flatulenta,
borborisme.

Generale: scadere ponderala, stare generala
alterata, tulburari crestere / dezvoltare,
amenoree etc.
MANIFESTARI CLINICE II
Cutaneomucoase: cheilita, glosita, eczeme,
hiperkeratoza, purpura, echimoze,
coilonochie, dermatita herpetiforma (gluten).

Hematologice: anemie, leucopenie,
trombocitopenie, tulburari coagulare.
MANIFESTARI CLINICE III
Musculoscheletale: hipotrofie musculara,
astenie musculara, tetanie, parestezii,
osteoporoza, osteomalacie.

Neurologice: polinevrita, tulburari de vedere
nocturna.

EXPLORARI
Diaree > 200 225 ml/g scaun / zi. Diet
bogat n fibre scaun normal > 400 ml/g / zi.

Osmolaritate scaun aprox 300 mosmol/ kg
ap =2 X (Na + K) scaun. pH scaun alcalin.

Steatoree > 6 g / 24 ore (> 6 10 % aport
alimentar lipide); 6 - 9g intestin ; >9 g
pancreas, 40g / zi (medie 72 ore).
EXPLORRI
D-xiloza 25 g. 5 ore N > 4.5 g urina.

Lactoza 50 g oral. Dup 1 ora glicemie
crete cu peste 20 mg/dl = N.

Albumina, Ca, Fe, Mg, colesterol, timp
protrombina, vitamina D seric, vitamina
B12 seric etc.


EXPLORARI
pH scaun acid = malabsorbie glucide.

Test cu secretin colectare secreie
pancreatic prin tubaj duodenal.

Acizi biliari marcati crestere CO2 marcat aer
expirat = degradare acizi biliari.

H2 aer expirat crestere cu 20 / 1.000.000
EXPLORARI
Culturi intestinale: dd < 100.000, ileon <
100.000.000, colon > 100.000.000.000.
Rx: nespecifice: dilatatii, tulb motilitate;
specifice: stenoze, ulceratii, fistule, diverticuli,
ingrosare perete.
Rx: jejun < 40 mm, valv = 2- 6 mm; ileon < 35
mm, valv = 1 - 2 mm.
CT / RM cu substan de contrast.


Figure 286-3. Barium contrast small-intestinal radiologic examinations. A. Normal
individual. B. Celiac sprue. C. Jejunal diverticulosis. D. Crohn's disease.
(Courtesy of Morton Burrell, MD, Yale University.)
EXPLORARI
Endoscopie superioar.

Colonoscopie cu ileoscopie retrograda.

Capsula endoscopica.

Colangiopancreatografie endoscopic.

BIOPSIE INTESTINALA
Aspect patognomonic:

Boala Whipple macrofage cu material PAS+.

Abetalipoproteinemia vili normali, enterocite
vacuolate cu grsimi postprandial.

Agamaglobulinemia fr plasmocite, mucoas
plat vili abseni.
BIOPSIE INTESTINALA II
Aspect anormal nu patognomonic:

Enteropatie gluten.
Enterita iradiere.
Sprue tropical.
Deficit folati, B12.
Proliferare bacteriana.
Zollinger Ellison.
Malnutriie etc.
BIOPSIE INTESTINALA III
Leziuni specifice dar parcelare:

Limfom intestinal, amiloidoza, mastocitoza,
enterita eozinofilica, boala Crohn.

Infectia cu Mycobacterium avium,
Cryptosporidium, citomegalovirus (CMV),
Isospora, Giardia etc.

ALGORITM
Steatoree + ? D-xiloza normal / patologic.
D-xiloza normal - explorari pancreatice.
D-xiloza patologic explorare intestinala
- Rx intestinal. Rx specific tratament
specific.
Rx nespecific - biopsie intestinala.
Biopsie specifica tratament specific.
Biopsie nespecifica - trat antibiotic (?).
Test Schilling cu variante.
EXEMPLE
D - XILOZA SCHILLING BIOPSIE DD
PANCR. CR N 50%
ANORMAL
N
PROLIF.
BACT.
N/ SLAB
MODIF.
ANORMAL /
+AB
N
AFECTARE
ILEON
N ANORMAL N
ENTEROPAT
GLUTEN
SCAZUTA N ANORMAL
LIMFANGEC
TAZIE INT.
N N ANORMALA
TRATAMENT

Tratament specific bolii de baza.
Tratament chirurgical: stenoze, diverticuli,
etc.
Suplimente enzimatice, biliare etc.
Dieta (fara gluten, lactoza etc).
Tratament antibiotic.
Suplimente alimentare, vitamine, minerale.
STOMAC OPERAT
Gastrectomie subtot; anastomoza gastrojejun >
gastrodd; secretie acida, functie rezervor,
stimuli secretori pancreas etc.

Fe, Ca, B12.
Malabsorbtie proteine, lipide.
Sindrom de proliferare bacteriana.

CAI BILIARE, SUFERINTE
HEPATICE
Steatoree. Malabsorbtie lipide.
Malabsorbtie vitamine liposolubile.
A - dermatite, afectare mucoase.
D - osteomalacie, osteoporoza.
K - tulburari coagulare.
Trat specific, saruri biliare, suplimente.
PANCREAS
Steatoree marcata > 9 g / 24 ore - 40g / 24 ore.
Malabsorbtie proteine, glucide, lipide.
Malabsorbtie vitamine, minerale.
Tratament: enzime pancreatice, suplimente
enterale si parenterale.
Dieta.
SUFERINTE INTESTINALE
Rezectii intestinale: zona rezecata (J / I),
lungime rezecata, valva ileocecala, rezectie
colon, suferinta reziduala (cauze vasculare /
intestinale / traume, bypass) adaptare la
rezectie.
+ 40-50%, pastrare dd, ileon terminal, valva
ileocecala = bine tolerata.
Intestin restant < 30% (< 200 cm) diaree
severa, malabsorbtie importanta.
ENTEROPATIE GLUTENICA=
BOALA CELIACA, SPRUE
Intoleranta la gluten.
Varfuri incidenta: 6 luni 2 ani / 20 40 ani.
Teren genetic: HLA-DQ2, DQ8.
Clinic: dureri abd., diaree, malabsorbtie,
tulburari crestere / dezvoltare, scadere
ponderala.
Extraintestin: anemia, tulburari coagulare,
neuropatii, dermatita herpetiforma,
osteoporoza, aftoza, nefropatie IgA. Asocieri
alte boli autoimune.

ENTEROPATIE GLUTENICA 2
Serologie: Ac anti transglutaminaza tisulara
(tTG) tip IgA, anticorpi anti endomisium tip
IgA.

Biopsie: limfocitoza intraepiteliala, atrofie
vili, hiperplazie cripte.

Dieta fara gluten = excluse grau, secara, orz.
Permise: porumb, orez, cartofi.

SUFERINTE INTESTINALE
Sprue tropical: cauza necunoscuta, diaree,
anorexie, distensie abd, deficit acid folic, Fe,
B12.
Biopsie: vili scurtati, hipertrofie cripte,
infiltrat inflamator mononuclear, Rx
nespecifice.
Trat antibiotic (Tetraciclina) 6 luni +
suplimente acid folic, B12, fier.

PROLIFERARE BACTERIANA
Anomalii structurale: aderente, diverticuli,
fistule, stricturi.
Hipomotilitate intestinala: sclerodermie,
diabet, hipotiroidism, vagotomie.
pH gastric neacid; hipogamaglobulinemie.
Culturi, test Schilling corectat dup
antibiotice, H2 crescute aer expirat.
Trat: antibiotice, suplimente, rezolvare
chirurgicala etc.

PSEUDOOBSTRUCTIA
INTESTINALA CRONICA
Episoade recurente: greata, varsaturi,
distensie abd, tranzit incetinit.

Cauze: diabet, amiloidoza, sclerodermie,
hipotiroidie, antidepresive triciclice.
Idiopatice.

Trat: prokinetice +/- antibiotice.
BOALA WHIPPLE

dureri abd, malabs, artralgii, adenopatii,
pigmentare cutanata, SNC. Biopsie intest:
frecvente macrofage cu granule PAS +. Bacil
mic G- Tropheryma whipplei. Trat antibiotic
(Biseptol )1 an.


Sclerodermie: tulb motilitate, anomalii
microcirculatie, modif parietale.





Enterita de iradiere: steatoree, deficit D,
B12, Fe, Ca. Biopsie: scadere mitoze,
scurtare vili, infiltrat inflam. Rx stricturi.






Limfom intestinal: dureri abd, febra,
fenomene obstruct, malabsorbtie care nu
raspunde la dieta fara gluten. Dg. biopsie.

Boli inflam intest: scade suprf abs; ciclu acizi
biliari, deficit B12, depletie proteine. Dg.
colonoscopie.

Mastocitoza sistemica: steatoree, deficit B12.
Dg biopsie: infiltrat mastocitar, aplatizare
vili.

LIMFOM INTESTINAL

Deficit dizaharidaze. Lactaza: dureri,
balonare, flatulenta, diaree 30 -90 min cu pH
acid. Fr steatoree. Test lactoza modif.

Diabet zaharat:control DZ, neuropatie
vegetativa, proliferare bacteriana, +/-afectare
pancreas exocrin.

Insuficienta cardiaca, pericardita
constrictiva: steatoree, pierderi proteine.
Hipertiroidism tranzit accelerat.
ENTERITA EOZINOFILICA
Eozinofilie + infiltrate parietale.
Mucoasa: steatoree, deficit Fe, pierderi
proteine.
Musculara: rigiditate parietala, obstructie
pilorica.
Subseroasa: ascita cu eozinofile.
Cauza neprecizata (parazitara?).
Trat: dieta, cortizon, inhibitori
degranulare etc.
PIERDERI PROTEINE
Stomac: rezectie, gastropatie, neoplasm.

Intestin subtire: limfom, Whipple, TBC,
enterita eozinofilica, enteropatie gluten,
limfangectazie intestinala.

Colon: neoplasm, Crohn, colita ulceroasa.

Cord: ICC, pericardita constrictiva, DSA.

LIMFANGECTAZIA
INTESTINALA
Limfatice dilatate / hipoplastice.
Clinic: edeme (uneori asimetrice), diaree,
steatoree, revarsate chiloase.
Lab: hipoproteinemie, limfocitopenie,
scadere Ig, Ca, transferina, ceruloplasmina.
Biopsie: limfatice dilatate, vili distorsionati.
Trat: dieta, suplimente.
CONCLUZII
Etiologii si manifestari multiple.

Diaree / steatoree.

Explorari complexe.

Tratament etiologic / patogenic + corectarea
deficitelor.