1/45

CANCERELE GENITALE FEMININE

CANCERUL DE COL UTERIN

REPERE ANATOMICE
Uterul:
- situat n centrul pelvisului pe linia median,
ntre vezic i rect
- fixat de pereii pelvini prin:
- ligamentele largi
- inferior: parametre - traversate de uretere
- ligamentele rotunde
- regiuni
- corp
- istm
- col - endocol
- exocol
2/45
Drenaj limfatic : ganglioni
paracervicali
parametriali
hipogastrici (obturator), iliaci interni
iliaci externi
iliaci comuni
presacrai
paraaortici
3/45
EPIDEMIOLOGIE
pe plan mondial: locul 2 in cadrul tumorilor maligne la femei
incidena crescut: Europa de Est, America Latina, Africa, India
Romnia: 22-24%000 -> I loc in Europa
FACTORI DE RISC
activitate sexual:
- debut precoce (naintea vrstei de 16 ani)
- parteneri multipli
- infecii virale cu transmitere sexual:
- Papillomavirus uman (HPV 16,18)
- Herpes simplex virus (HSV)
fumatul
utilizarea prelungit de contraceptive orale
alterarea sistemului imun : infectia cu HIV - asociat cu cancer de
col uterin preinvaziv sau invaziv
4/45
ISTORIE NATURALA
origine: zona de jonciune scuamo-cilindric
evolutie: displazie > carcinom in situ > carcinom invaziv
(10-20 ani)
Tipuri histologice:
- carcinom scuamos 80 - 90 %
- adenocarcinom 10 - 20 %
Extindere locala:
- funduri de sac vaginale
- vagin
- corp uterin
- parametre
- comprimarea ureterelor > staz > hidronefroz >
insuficienta renal
- vezic urinar
- rect
5/45
Extindere limfatica
> ganglionii pelvini:
- hipogastrici (obturatori)
- iliaci interni, exterai i comuni
- presacrai

Stadiu Incidena
I 15 %
II 25-30 %
III 50 %
>metastaza ganglionar lombo - aortic

Stadiu Incidena
I 5 %
II 20 %
III 30 %
6/45
Diseminare metastatic:
- plmn (20 %)
- ganglioni paraaortici (10 %)
- ganglioni mediastinali i supraclaviculari
- rar: os, ficat

7/45
PREZENTARE CLINIC

Simptome
hemoragie vaginal
- dup contact sexual
- intermenstrual (raetroragie)
- menstrual abundent (menoragie)
- dup instalarea menopauzei
leucoree
- durere pelvin (inflamaie, necroz tumoral)
- durere lombar (adenopatie paraaortic, hidronefroz)
- simptome urinare (hematurie, polakiurie nocturn)
- simptome rectale (rectoragie, constipaie)

Aspect macroscopic:
- vegetant
- ulcerativ
- infiltrativ
8/45
ETAPE DIAGNOSTICE
Diagnosticul cancerului preclinic (depistare precoce)
- examen citologic Papanicolau
- recomandat: - femei asimptomatice ntre vrsta de 20-65 ani
- la 2 ani interval
- colposcopie (n caz de citologie anormal i col de aspect normal)
- conizaie (tumori subclinice)
Diagnosticul de malignitate
- anamneza
- examen clinic: inspecie: examen cu valvele
- vagin
- col uterin (precizarea dimensiunii tumorii)
- funduri de sac vaginale
palpare abdomino-pelvina bimanual
- tueu vaginal - vagin, funduri de sac vaginale,
col uterin
- tueu rectal - corp uterin, parametre,
ligamente utero-sacrate
- colposcopie
- biopsie: exocol i endocol
9/45
BILANT PRETERAPEUTIC
Examinri radiologice:
- radiografie toracic
- urografie iv.
- computer tomografie abdomino-pelvina
Examinari endoscopice:
- cistoscopie n stadiile avansate
- rectoscopie n stadiile avansate
Examinri de laborator:
- hemoleucogram
- uree, creatinin
- probe hepatice
- examen sumar de urin
10/45
STADIALIZARE


Clasificare FIGO Clasificarea UICC

St 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial. Tis, No, Mo
Fara invazie stromala

St I: Carcinom localizat strict la nivelul colului
(extensia la nivelul corpului nu se ia n considerare)
St IA: Carcinom de col preclinic, diagnosticat T1a, No, Mo
numai prin examen microscopic
St IA1: invazie stromal 3 mm in profunzime
i 7 mm n suprafa
St IA2: invazie stromal > 3 mm, dar nu > 5 mm
n profunzime i 7 mm n suprafa

St IB: Leziune evident clinic, localizat la nivelul T1b, No, Mo
colului sau leziune preclinic mai mare dect St IA

St IB1: leziune cu dimensiune 4 cm
St IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm


11/45
St II: Carcinom extins n afara colului, dar nu pn la peretele pelvin.
Tumora invadeaz vaginul n cele 2/3 superioare
St IIA: fr invazie parametrial, invazia celor 2/3 T2a, No, Mo
superioare ale vaginului.
St IIB: invazie parametriala, dar nu pana la T2b, No, Mo
peretele pelvin

St III: Tumora se extinde pn la peretele pelvin sau invadeaz
1/3 inferioara a vaginului. Se includ toate cazurile cu
hidronefroz sau rinichi nefuncional.
St IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, T3a, No, Mo
fr extindere la peretele pelvin
St IIIB: extensie pn la peretele pelvin sau T3b, No-N1, Mo
hidronefroz sau rinichi nefuncional

St IV: Tumora extins n afara pelvisului sau invadeaz mucoasa
vezical sau rectal. Edemul bulos al vezicii urinare nu se
include n St IV.
St IVA: invazia organelor invecinate T3b, Nx-N1, Mo
(biopsie pozitiv de la nivelul vezicii sau rectului)
St IVB: extindere la organe la distanta oricare T, oricare N, M1
12/45
FACTORI DE PROGNOSTIC
Tumorali
Dimensiunea tumorii
- influenteaz - supravietuirea
ex. supraviefuirea la 3 ani:
St I 3 cm = 88 %
> 3 cm = 67 %
- incidena metastazelor ganglionare
ex. tumori < 1 cm = 10%
1 -3cm = 32%
3 cm = 61%
Stadiul Supravieuire la 5 ani
IB 85 %
II B 60-65 %
IIIB 50 %
Invazia endometrial - factor prognostic nefavorabil
Invazia ganglionar Supravieuire la 5 ani
1ggl + 62 %
2ggl + 36 %
3-4 ggl + 20 %

13/45
Histologici
carcinom scuamos microinvaziv
- profunzimea invaziei stromale
- invazia spatiului limfo - vascular
- dimensiunea tumorii
- statusul marginii de rezecie
carcinom scuamos invaziv
- gradul de malignitate
14/45
INDICAII TERAPEUTICE
Carcinomul in situ, carcinomul intraepitelial: stadiul 0
criocoagulare sau laser-terapie
dac: - ntreaga zon de transformare se vizualizeaz
colposcopic
- chiuretajul endocervical este negativ
- nu exist suspiciune de invazie ocult
conizaie
histerectomie vaginal sau abdominal (n caz de
afeciuni ginecologice asociate care justific intervenia)
Carcinomul microinvaziv : stadiul IA
histerectomie total
conizaie - femei tinere care doresc meninerea fertilitii
- dac marginile de rezecie sunt negative
radioterapie - n caz de contraindicaie chirurgical
15/45
Carcinomul invaziv incipient: stadiul IB - IIA
histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
+
radioterapie postoperatorie (44- 46 Gy/pelvis)
daca: sunt prezeni factori de risc pt. recidiv:
- tumora 4 cm
- ganglioni pelvini +
- invazie parametrial
- margini de rezecie pozitive
radioterapie exclusiv (extern + brahiterapie)
Cancerul de col uterin_avansat loco-regional:
stadiul IIB - IVA
radioterapie : extern + brahiterapie (62-64 Gy/pelvis + 14
Gy/utero-vaginal)
+
chimioterapie concomitent (coninnd cisplatin)
16/45
COMPLICAII POST TERAPEUTICE
postoperatorii
- limfocel
- fistul urinar
- limfedem membru inferior
dup radioterapie
- acute: - diaree
- colici abdominale
- disurie, polakiurie, nicturie
- tardive :- urinare: cistita, fistul vezico - vaginal
- rectale: rectit, fistul recto - vaginal
17/45
REZULTATE I URMRIRE POST TERAPEUTIC
Rezultate

Stadiu Supravieuire global la 5ani
0 100%
I 95 - 80 %
II 80 - 60 %
III 50 - 30 %
IV 0 - 20 %

Eecuri terapeutice
- centrale
- vaginale - dup chirurgie sau asociere radio - chirurgical
- cervico - vaginale dupa radioterapie
Diagnostic - examen clinic cu valvele, tueu vaginal i rectal
- examen citologic, biopsic
18/45
- pelvine
- stadii avansate
- triada clinica: durere de tip sciatic, edem al membrului
inferior, hidronefroza
- deces: cel mai frecvent prin insuficien renal
- tratament: n funcie de tratamentul initial
- radioterapie paliativ
- chimioterapie paliativ
- tratament simptomatic
- metastaze
- n funcie de localizare i tratamentul anterior:
- radioterapie
- chimioterapie
- asociat
19/45
- Urmrire postterapeutic
- controale periodice -1 an: la 3 luni interval
- anii urmtori: la 6 luni
- examinri: - examen clinic
- ecografie abdominal
- radiografie toracic
- examinri laborator
20/45
CANCERUL DE ENDOMETRU

REPERE ANATOMICE
uterul: organ musculo - cavitar, divizat n corp i col
cavitatea uterin : captuit de endometru - format din
celule cilindrice
stratul muscular - miometrul - compus din fibre
musculare netede
peritoneul: acoper uterul i lateral formeaz
ligamentele largi
EPIDEMIOLOGIE
pe plan mondial: 6% din totalul cancerelor la femei
-inciden crescut:- in rile puternic industrializate
( SUA, Vestul Europei)
- inciden sczut: Estul Europei, Sud - estul Asiei
21/45
FACTORI DE RISC
inciden maxim : ntre 50-70 ani (70 % a cazurilor n
postmenopauz)
expunere crescut la estrogeni:
- ovar polichistic
- obezitate
- nuliparitate
- aport de estrogeni exogeni
- menopauz tardiv (> 52 ani)
antecedente familiale de cancer de endometru
HTA, diabet - boli asociate
leziune precursor: hiperplazia adenomatoas atipic
22/45
ISTORIE NATURAL
Tipuri histologice
- adenocarcinom endometrioid (5 - 80 %)
- subtipuri: papilar, secretor, ciliat, cu
difereniere scuamoas
- seros, cu celule clare, scuamos
- tumori mezenchinale
- sarcom stromal
- leiomiosarcom
23/45
Extindere local:
- miometru
- col
- vagin
- parametre
- vezic urinar
- rect
Extindere limfatic
- tumorile localizate la nivelul fundului uterin > ganglionii
paraaortici
- tumorile din poriunea mijlocie i inferioar a uterului >
ganglionii pelvini (I staie: ggl. iliaci interni i externi)
Diseminare metastatica
- cavitate peritoneal
- ovare
- plmn, ficat, os
24/45
PREZENTARE CLINICA
- 80 - 90 % : hemoragie vaginala
- leucoree
- compresiune pelvin - determinate de - creterea n volum a uterului
- extinderile extrauterine
- triada clinic: obezitate, hipertensiune arteriala, diabet
ETAPE DIAGNOSTICE
Examen clinic
- examen cu valvele: - deseori - col normal
- leucoree, metroragie
- extindere vaginal
- TV, TR - deseori relaii sumare - corp uterin mrit de volum
- complicaii infecioase
Examinari complementare
- examen citologic - pozitiv n 40 % a cazurilor
- chiuretaj biopsic fracionat
prelevare de material - endocervical
- endouterin
- confirmare histologic
- opional: histeroscopie
25/45
BILAN PRETERAPEUTIC
toate stadiile
- examen clinic general
- radiografie toracic
- examinri de laborator: hemoleucogram, glicemie,
azot, creatinina, probe hepatice
- bilanul general al operabilitii: diabet, HTA, cardiopatie
avansate, inoperabile
- urografie iv.
- tomografie computerizat abdominal
- cistoscopie, rectoscopie - n funcie de
simptomatologie
26/45
STADIALIZARE
Stadializarea clinica FIGO - se aplic numai la pacientele
inoperabile n prim timp

St I. Tumor localizat la nivelul corpului
IA Cavitatea uterina 8 cm n lungime
IB Cavitatea uterina > 8 cm n lungime.
St II. Extensie la colul uterin
St III. Tumor extins n afara uterului, dar limitat la pelvis
St. IV. Invazie vezical, rectal sau metastaze la distan
IVA.Tumora invadeaz mucoasa vezical sau rectal.
IVB. Metastaze la distan.
27/45
Stadializarea chirurgicala FIGO
St 0. Carcinom in situ (carcinom reinvaziv)
St I. Tumor limitat la corpul uterin
IA Tumora limitata la endometru.
IB Invazia < 1/2 a miometrului1C
Invazia > 1/2 a miometrului.
St II. Tumor extins la colul uterin
IIA Invazia numai a glandelor endocervicale.
IIB Invazia stromei cervicale
St III. Extensie regional.
IIIA Tumora invadeaz seroasa uterin, anexele
i/sau citologie peritoneal pozitiv.

Categorii TNM
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T3 i/sau Nl
T3a

28/45
IIIB Invazie vaginal (extensie direct sau etastaz)
IIIC Metastaze n ganglionii pelvini i/sau paraaortici.
St IV Tumora pelvin extins sau metastaze la distanta
IVA Invazia mucoasei vezicale sau rectale.
IVB Metastaze la distan (excluznd metastazele
la nivelul vaginului, anexelor sau seroasei pelvine,
incluznd metastazele inghinale i cele intra-
abdominale - altele dect n ggl para-aortici),
carcinomatoz peritoneal
T3b
N1

T4
M1

29/45
FACTORI DE PROGNOSTIC

Uterini
- tipul histologic
- gradul de difereniere
- profunzimea invaziei miometriale
- extinderea tumorii la colul uterin sau istm
- prezena de emboli tumorali limfovasculari
Extrauterini:
- interesarea anexial
- invazia ganglionilor pelvini i paraaortici
- metastaze peritoneale
- metastaze la distan
30/45
INDICATII TERAPEUTICE
Stadiul 0
Chirurgie: histerectomie total cu anexectomie bilateral
Stadiul I
Chirurgie: histerectomie total cu anexectomie bilateral
+
Radioterapie postoperatorie, dac:
- adenocarcinom G3
- invazie miometrial 50 %
- ganglioni pelvini pozitivi
Radioterapie: externa + brahiterapie
- la paciente cu contraindicaie chirurgical
Stadiul II
Chirurgie + Radioterapie
Radioterapie + Chirurgie, n caz de: invazie cervical macroscopic
31/45
Stadiul III
operabil: Chirurgie + Radioterapie
inoperabil: Radioterapie Chirurgie
Stadiul IV
IV A: iradiere paliativ
IV B: hormonoterapie sau chimioterapie
32/45
COMPLICAII POST TERAPEUTICE
postoperatorii:
- infecii
- dehiscene
- fistule
- risc crescut n prezena afeciunilor asociate
(diabet, obezitate, codispaie, HTA)
post - iradiere:
acute: - diaree
- cistit
tardive: - cistit cronic
- ocluzie intestinal
- fistul
33/45
REZULTATE I URMRIRE POST TERAPEUTIC
Rezultate
Stadiul Supravietuire la 5 ani
I 90 %
II 50 %
III 30 %
IV 10 %
Urmrire postterapeutic
controale periodice
- I ani: la 3 luni interval
- anii urmtori: la 6 luni
examinri:
- examen clinic
- radiografie toracic (o data / an)
- opional: CA - 125
34/45
CANCERUL OVARIAN
REPERE ANATOMICE
Ovarele:
organe pereche, situate pe faa posterioar a ligamentelor
largi
legate de uter prin ligamentele utero-ovariene
situate n faa ureterelor

Drenajul limfatic, urmrete traseul vaselor ovariene:
deschidere n ganglionii pre- i latero-cavi, de la nivelul
bifurcaiei aortice pn la pedicolul renal
n ganglionii pre- si latero-aortici, subiacent pedicolului
renal
35/45
EPIDEMIOLOGIE
localizarea cu cea mai mare letalitate dintre toate
tumorile ginecologice
Romnia, cca 800 cazuri anual, mortalitate 5%oo,
practic constant n ultimul deceniu
locul 6 al deceselor prin tumori maligne la femei,
dupa sn, col, colorect, plmn i stomac
frecvena maxim n peri- i postmenopauz,
decadele 6 i 7, mediana la vrsta de 59 ani
vrste tinere: tumori germinale, tumori epiteliale cu
malignitate redusa
36/45
FACTORI DE RISC
paritate scazut
sterilitate
teren genetic: mutaii BRCA1&2, sindromul de cancer
familial (asociaii cancer mamar, colon/rect, endometru,
ovar)
talc, asbest
contraceptive orale: efect protector
ISTORIE NATURAL
Punct de plecare:
celule epiteliale (suprafaa ovarelor): 85-90%
celule germinale: 2-4%
celule stromale: 3-8%
37/45
Clasiflcarea histologic a tumorilor ovariene

Tumori epiteliale: 85-90 %
Tipuri:
seros: 50%
mucinos: 10%
endometrioid: 20%
cu celule clare: 4%
neclasificabil/nedifereniat: 15%
Grad de difereniere:
benign: chistadenom
borderline/malignitate scazut
malign: adenocarcinom grad 1-3
Tumori stromale:
Stroma specializat/difereniat: 3-8%
celule tecale/de granuloasa: secretoare de estrogeni (3-6%)
celule Sertoli-Leydig: virilizante (rare)
Stroma nespecializat: tumori mezodermale mixte, limfoame, leiomiosarcoame
Tumori germinale: 2-4%
Disgerminom: 1-2%
Cu difereniere embrionar:
teratom chistic benign
teratom malign (AFP/hCG negative)
Diferentiere extraembrionara:
tumor de sinus endodermal/carcinom embrionar (AFP +)
coriocarcinom (rar, hCG +)
38/45
Diseminarea cancerului ovarian:
1. intraperitoneal/lichidul intraperitoneal: nsmnri peritoneu & epiplon,
suprafaa inferioar a diafragmului, capsula hepatica, seroasele viscerale
nsmnrile subdiafragmatice mai frecvente dect n epiplon n
stadiul I: 44% vs 5%!
bilateralitatea leziunilor ovariene: 25% n stadiul I, 30-50% n
stadiile II-III

2. prin contiguitate, la structurile nvecinate: corp uterin, trompe

3. limfatic, ganglionii iliaci & lomboaortici:
stadiul I: 25%
stadiul II: 50%
stadiul III-IV: 74%

4. transdiafragmatic: n ganglionii mediastinali (50% stadii II-III) i
supraclaviculari (26%)

5. hematogen: tardiv
39/45
PREZENTARE CLINIC
Simptomatologie: n general srac, necaracteristic
abdominal: durere abdominal, acuze dispeptice,
constipaie, balonare, creterea taliei
pelvin: durere, metroragie, dispareunie, polakiurie
toracica: dispnee (colectie ascitica, pleural), durere
pleural
general: oboseal, caexie
Examen clinic: mas tumoral abdominal, ascit, colecie
pleural bazal dreapta
Examen imagistic: ecografie transabdominala,
endovaginala-rectala, computer tomograf
Laborator: CA 125
40/45
ETAPE DIAGNOSTICE
Depistare/screening:
nu exist dovezi asupra eficacitii screening-ului pentru cancer
ovarian
persoanelor cu risc crescut (antecedente familiale pozitive) se
recomanda control ginecologic cu TR anual, i ecografie
endovaginala & CA 125 n caz de suspiciune
Diagnostic de malignitate:
orice ovar palpabil n peri/postmenopauz sugereaz o tumor
ovarian malign!
consult specialist ginecolog
Bilan preterapeutic/stadializare
stadializarea cancerului ovarian este chirurgical!
obiectivele chirurgiei:
stabilirea diagnosticului de malignitate
bilanul extinderii leziunilor
terapeutic: exereza maxim a tuturor leziunilor macroscopice
i/sau biopsii multiple din zonele suspecte sau la risc
41/45
FACTORI DE PROGNOSTIC
Tratament iniial:
stadiul bolii: la&b vs Ic vs II-IV
gradul de malignitate: 1 &2 vs 3
histologie carcinom cu celule clare
calitatea exerezei chirurgicale: cu sau fr
leziuni reziduale > 1 cm
Recidive:
durata intervalului liber: < 6 luni vs >6 luni
volumul tumoral
42/45
STADIALIZARE
Clasificarea FIGO:



Stadiu Substadiu Caracteristici
I Tumor limit la unul sau ambele ovare
la Tumor limitat la un ovar, capsula intact, fr proliferari tumorale la suprafaa
ovarului; citologie negativ n lichidul de ascit sau lavajul peritoneal.
Ib Tumora limitata la ambele ovare, capsule intacte, fara proliferari tumorale la
suprafafa ovarelor; citologie negativa in lichidul de ascita sau lavajul
peritoneal.
Ic Tumor limitat la unul sau ambele ovare, cu oricare din urmtoarele elemente:
ruptura capsulei, proliferari tumorale pe suprafaa ovarelor, citologie pozitiv.
II Tumora intereseaz unul sau ambele ovare i se extinde la structurile pelvine
Ila Extindere i/sau implantari pe uter i/sau trompe; citologie negativ
IIb Extindere la alte structuri pelvine; citologie negativ
IIe Extindere pelvin (Ila sau IIb) cu citologie pozitiv
III Tumora intereseaz unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale confirmate
histologic n afara pelvisului i/sau metastaze ganglionare regionale
IIIa Metastaze peritoneale n afara pelvisului, confirmate histologic
IIIb Metastaze peritoneale n afara pelvisului, confirmate histologic, pana la 2 cm, n cel
mai mare diametru
IIIc Metastaze peritoneale n afara pelvisului, confirmate histologic, mai mari de 2 cm,
n eel mai mare diametru i/sau metastaze ganglionare regionale
IV Metastaze la distan
43/45
CATEGORII TERAPEUTICE
Stadiul Ia & b: chirurgie singur
Stadiul Ic i toate celelalte stadii:
chirurgie de reducere maximal +
chimioterapie cu sruri de platin taxani
44/45
REZULTATE I URMRIRE POST TERAPEUTIC
Supravieuirea n tumorile epiteliale ale ovarului n funcie de stadiu
Stadiu S 3ani S 5ani
I 80 73
II 61 46
IIIa 42 31
IIIb 39 32
IIIc 22 14
IV 10 5
Total 43 35

Esecuri terapeutice:
abdominale: digestive ocluzii intestinale, malabsorbie, caexie
45/45
SUPRAVEGHERE POST TERAPEUTIC

Rspuns complet:
examen clinic la 3-4 luni interval
CA 125
ecografie endovaginala: la 6 luni
tomografie abdomino-pelvin n caz de suspiciune
laparotomie secundar (2
nd
look): controversat

Urmrire post terapeutic:
control periodic 3 luni, n funcie de evoluia CA 125,
asociat cu ecografie