db

2003
BronhoPneumopatia
Obstructiv Cronic
(BPOC)


Drago Bumbcea
db
2003
Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
(BPOC) este o boala caracterizat prin
limitarea fluxului aerian care este incomplet
reversibil.
Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresiv i asociat cu un rspuns
inflamator anormal al plmnilor la particule
i gaze nocive.
db
2003
Bronita Cronic
= tuse + expectoraie:
n majoritatea zilelor
> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
fr alt cauz

= termen CLINIC util
db
2003
Emfizemul Pulmonar
= mrirea permanent a spaiilor aeriene
distal de broniola terminal, cu distrucie
a pereilor

centroacinar (bronhiole respiratorii)
panacinar (ntregul acin)

= termen PATOLOGIC puin util n clinic
db
2003
?
?
?
?
Factori de Risc
Gazd:
deficitul de o1-
antitripsin
hiperreactivitatea
bronic
dezvoltarea
plmnului
Mediu (expuneri):
fumul de tutun
pulberi i gaze
ocupaionale
poluare casnic i
de exterior
infecii
status socio-
economic
db
2003
Factori de Risc - Fumatul
Fumatul de igarete:
factor de risc major (80-90%)
relaie doz efect (PA)
ali factori implicai (15-20% fac BPOC)

Fumatul de igri de foi, de pip: risc
mai mic

Fumatul pasiv ?
db
2003
Patogenia BPOC
Microparticule i gaze
Inflamaia pulmonar
Leziuni morfopatologice
BPOC
Mecanism reparator
Proteaze
Antiproteaze
Factori ai gazdei
Stres oxidativ
Antioxidani
db
2003
Celule inflamatorii n sputa indus
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Normal Fumatori BPOC Astm
Mac
Neu
Eos
Limf
Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S
db
2003
MMP, TIMP
IL-6, IL-8, MCP-1
LTB
4
TNFo, IL-1|, IL-8, GRO-o
CD8+ T cell
Macrophage
Cigarette smoke
Pollutants
Oxidative stress
Viruses?
?
Proteases
Oxidants
Defensins
IL-8, LTB4
Neutrophil elastase
Neutrophil
Fibrogenic cytokines
eg.TGF| , EGF
Fibroblast
proliferation,
mucin genes
Tissue damage
Remodelling
Mucus hypersecretion
Epithelium
Eosinophil
(Acute)
?
TNFo
Bacteria
Neutrophil
Patogenia BPOC
db
2003
Fumat
Celule inflamatorii
Activarea NF-kB
TNF- IL-8
Recrutare
Neutrofile
+ antiproteazelor
1-AT i SLPI
O
2
-
H
2
O
2

OH
-

ONOO
-

Bronhoconstricie Izoprostani Extravazare plasmatic
| secreiei de mucus
+
Antioxidani
(glutation, vitamina C,E)
--
Stressul oxidativ n BPOC
db
2003
Balana proteaze-antiproteaze
Elastaza neutrofilic
Catepsine
Proteinaza 3
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)
o1-antitripsin
Inhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)
Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
NORMAL
db
2003
Balana proteaze-antiproteaze
Elastaza neutrofilic
Catepsine
Proteinaza 3
Metaloproteinaze
ale matricei (MMP)
o1-antitripsin
Inhibitor al leucoproteazei
secretorii (SLPI)
Inhibitor tisular al MMP (TIMP)
BPOC
db
2003
Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor
mucoase
Bronsiolita cu | macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8
+
intraepitelial
+/-eozinofile in exacerbari
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
Emfizem: distructia peretilor alveolari si
marirea spatiilor aeriene
db
2003
Fiziopatologie
Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar
Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie
Anomalii ale schimbului gazos
Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundar)
Efecte sistemice (inflamaie sistemic i
disfuncie muscular scheletic)
db
2003
Obstrucia fluxului de aer
Cauze ireversibile:
Fibroza i ngustarea cilor aeriene
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)
Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor mici
(distrucie alveolar)

Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n
bronii
Bronhoconstricie
Hiperinflaie dinamic n expir
db
2003
Hiperinflaie pulmonar
Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie
alveolar)
Colabarea precoce a broniilor n expir
Component dinamic (efort inspirator
precoce)

Iniial la efort apoi n repaus
db
2003
Anomalii ale gazelor sanguine
Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor
V/Q:
spatii emfizematoase (V/Q |)
bronii obstruate (V/Q +)
anomalii vasculare raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat
Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net
(prin disfuncia muchilor inspiratori)
db
2003
Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme:
Vasoconstricie prin:
Hipoxie alveolar
Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)
Remodelarea peretelui arterial pulmonar
Distrucia patului capilar pulmonar (emfizem)

BPOC sever hipoxie alveolar
db
2003
Simptome
Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta
Dispnee
expiratorie
variabila interindividual
progresiva in ani (efort mare repaus)
Spute hemoptoice
Simptome de SAS
db
2003
Semne fizice
obezitate caexie
frecventa respiratorie variabila
torace cu diametre crescute
hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
expir prelungit
raluri sibilante si ronflante
db
2003
Radiografia toracic
Hiperinflaie:
diafragme jos situate i plate
spaiu retrosternal crescut
vascularizaie periferic diminuat
hipertransparen difuz
Uneori: desen pulmonar murdar
+/- bule de emfizem
CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante
db
2003
Explorarea funcional
obstrucie:
VEMS/CVF < 70%
apoi + VEMS
CVF normal apoi +
ireversibil (AVEMS < 12% post |
2
)
hiperinflaie: | VR, CRF, CPT
scderea TLco si Kco (~emfizem)
db
2003
Gazometria arterial
Normal

Hipoxemie cu normocapnie

Ulterior hipercapnie

pH normal (scazut < 7,3 semnifica
hipercapnie acuta)
db
2003
ECG - semne de CPC
rSr n V
1

R
6
< S
6
S
1
S
2
S
3
/ S
1
Q
3
-QRS > 110
P pulmonar

R dominant n V
1
cu ST-T negativ

db
2003
Strategia diagnostic
rutin:
VEMS, CV
test bronhodilatator
radiografie toracic
HRCT?
TLco ??
moderat / sever:
gazometrie arterial
ECG
Hb
volume pulmonare
Alte investigaii:
emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
simptome de SAS: studii somnografice
db
2003
Diagnostic Diferenial
Astm
Tuse cu expectoraie cronic:
broniectazii
tuberculoz
Dispnee:
insuficiena ventricular stng (congestiv)
broniolita obliterant
Hemoptizie:
cancer pulmonar
tuberculoz
db
2003
Istoria natural a BPOC
VEMS %
ani
100
50
75
25
deces
invaliditate
25
50
75
Nefumtori, fumtori nesusceptibili
Fumtori
susceptibili
(15 - 20%)
Stop la 45 ani
Stop la 65
EVOLUTIE ACCELERATA:
+ VEMS cu > 50 ml / an
+ PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
db
2003
Severitatea BPOC
Stadiu VEMS/CVF VEMS Simptome
0 risc > 70% > 80% DA
I uoar
< 70%
> 80%
+ / - IIa
moderat
50-80%
IIb 30-50%
III sever
< 30% DA
30-50% IR / CPC
db
2003
Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond:
bronhodilatatoare
corticosteroizi
oxigenoterapie
reabilitare
Tratamentul exacerbrilor
db
2003
Oprirea fumatului
SINGURA msur terapeutic care
influeneaz evoluia bolii (inclusiv
prelungete supravieuirea)

metode farmacologice:
substituie nicotinic
bupropion

metode nefarmacologice
db
2003
SN SIMPATIC
RECEPTOR |
2
ADRENERGIC
cAMP
CA
+
DEPOZIT
BRONHODILATATIE
CA
+
DISPONIBIL
BRONHOCONSTRICTIE
5-AMP
GMP c
RECEPTOR COLINERGIC
FOSFODIESTERAZA
SN PARASIMPATIC
Bronhodilatatoare
METILXANTINE
| ADRENERGICE
ANTICHOLINERGICE
db
2003
|
2
-agonist cu durata scurta de
actiune (BADSA)
inhalator
salbutamol / terbutalina
eficienta similara cu anticolinergic
la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
folosirea regulata - posibil tahifilaxie
efecte adverse mici
db
2003
|
2
-agonist cu durata lunga de
actiune (BADLA)
inhalator
salmeterol / formoterol
regulat 2 puff la 12 ore
eficienta similara cu anticolinergic
fara pierderea efectului (tahifilaxie)
efecte adverse minime
db
2003
Anticolinergice
inhalator
bromura de ipratropium / oxitropium
eficienta similara cu |
2
-agonist
regulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundare
db
2003
Teofilina retard
1-2/zi
bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori
efecte secundare mai importante dar rareori
severe
alternativa la medicatia inhalatorie sau
asociata la aceasta
ideal monitorizata prin masurarea
teofilinemiei (15-20 mg/L)
db
2003
Bronhodilatatoare
Scop - ameliorarea dispneei si cresterea
calitatii vietii:
Strategie:
la nevoie: |
2
-agonist DSA la nevoie
regulat: anticolinergic |
2
-agonist DLA
alternativa (sau asociere): teofilina retard
Alegere in functie de:
efect
disponibilitate
cost
db
2003
Corticosteroizi inhalatori
Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS
Amelioreaza calitatea vietii
Reduc frecventa exacerbarilor
Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente
Raspuns simptomatic si functional la CSI
(1.5-3 luni)
Doza: medie-mare
db
2003
Oxigenoterapie
Beneficii:
creterea supravieuirii
prevenirea agravrii HTP
ameliorarea strii de vigilen
creterea pragului de efort
Indicatii:
PaO2 < 55 mmHg (SaO
2
< 88%)
PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
db
2003
Oxigenoterapie
concentrator de oxigen / oxigen lichid
debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
> 15h/zi (cel puin nocturn)
pe termen lung (ani)
la domiciliu
db
2003
Reabilitare
ameliorarea simptomelor
reantrenarea la efort
corectarea strii de nutriie
suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.
db
2003
Metode chirurgicale
Bulectomie
Chirurgie reductionala a volumului
pulmonar
Transplant pulmonar
db
2003
Exacerbare = | simptomelor
Apariia sau agravarea dispneei
alte simptome:
wheezing i constricie toracic
accentuarea tusei
creterea cantitii i purulenei
expectoraiei
subfebrilitate / febr
semne ale complicaiilor (CPC,
IRA/IRC)
db
2003
Atitudine n Ex-BPCO
evaluarea gravitatii si alegerea locului
de ngrijire
identificarea unei cauze neobisnuite
tratament adecvat
supraveghere
db
2003
Unde il tratam?
Consult
Spital
Reanimare
Unitate
Primiri
Urgente
(UPU)
Ambulator
db
2003
Criterii de exacerbare sever
tulburari de constienta (+ vigilentei somnolenta)
dispnee importanta de repaus
cianoza agravata sau nou instalata
folosirea muschilor accesori
miscari paradoxale abdominale
FR > 25 / min
AV > 110 / min
semne de insuficienta cardiaca dreapta
instabilitate hemodinamica
PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
db
2003
Decizia de trimitere la UPU
exacerbare (suspecta a fi) severa
absenta raspunsului la tratamentul initial
BPOC severa (stadiul III)
varstnici
suport insuficient la domiciliu
boli asociate semnificative (inclusiv
psihice)
conditii socioeconomice defavorizate
risc de noncomplianta
Judecata medicului este primordial !!!!
db
2003
Cauze obinuite Ex-BPOC
infectie traheobronsica
poluare aeriana
1/3 - necunoscuta

db
2003
Cauze neobinuite Ex-BPOC
-comorbiditati-
pneumonie
pneumotorax spontan
tromboembolism pulmonar
fracturi costale / traumatism toracic
medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, |-blocante
insuficienta ventriculara stnga
db
2003
Investigaii n Ex-BPOC
Non-severe: obisnuit - niciuna
Severe (uneori in non-severe):
RgT + ECG (dg cauza)
Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
Gazometrie arteriala (dg gravitate)
ex microbiologic al sputei in special in
esecul tratamentului initial
db
2003
Mijloace terapeutice
bronhodilatatoare
corticosteroizi sistemici
antibiotic
oxigenoterapie controlata
ventilatie asistata
alte
db
2003
Bronhodilatatoare
|
2
-agonist cu durata scurta de actiune
(BADSA)
Anticolinergic inhalator (AC)
Aminofilina i.v.

db
2003
BADSA
prima intentie, cel mai eficient
salbutamol sau terbutalina
pMDI / spacer: 2 puff repetat
nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
p.i.v.
Efecte adverse:
cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
tremor
scaderea temporara a PaO
2
(vasodilatatie
pulmonara)
db
2003
Anticolinergic
bromura de ipratropium
pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
Efecte adverse:
retentie urinara
constipatie
uscarea secretiilor traheobronsice
acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)
db
2003
Aminofilina
Beneficiu suplimentar limitat
Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul
respirator
Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
p.i.v. (teofilina baza):
2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
0,2-0,7 mg/kgc/ora
Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
Efecte adverse numeroase
db
2003
Strategia tratamentului
bronhodilatator in Ex-BPOC
Inceperea / Intensificarea terapiei
bronhodilatatoare
BADSA anticolinergic
Nebulizare > pMDI/spacer
| O
2
pe parcursul nebulizarii
Supraveghere:
Etanseitatea mastii (glaucom)
Ritmul cardiac
aminofilina i.v.
db
2003
CS sistemic n Ex-BPOC
Beneficii:
Accelereaz rezoluia exacerbrii (| VEMS i +
duratei spitalizrii)
Intrzierea apariiei unei noi exacerbri
Indicaii:
Exacerbri severe
VEMS < 50%
Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200
mg/zi
Durata: 10-14 zile
Supravegherea glicemiei
db
2003
Antibiotic in Ex-BPOC
-argumente-
Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-
BPOC decat in BPOC stabila
Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta
exacerbare severa
In functie de spectrul local de sensibilitate al
germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae,
H. influenzae, M. catarrhalis)
db
2003
Germeni izolati in Ex-BPOC
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Alti:
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus parainfluenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas
Sethi S, Murphy TF. Clin Microbiol Rev 2001;14:336-363
}severe
db
2003
Sensibilitatea S. pneumoniae la
penicilina (proiectul BACTRO)
Sensibil
48%
Intermediar
40%
Rezistent
12%
Sensibil
30%
Intermediar
51%
Rezistent
19%
Sensibil
48%
Intermediar
39%
Rezistent
13%
1999
2000
2001
db
2003
S. pneumoniae 2001
47,9
96,8 96,8
58,5
70,2
89,2
64,9 66,0
98,9
58,5
91,5
38,3
0%
20%
40%
60%
80%
100%
P
e
n
i
G
A
m
o
x
i
A
u
g
m
C
e
c
l
o
r
C
e
f
x
C
e
f
t
r
i
a
x
E
r
i
t
r
o
C
l
a
r
i
t
r
o
O
f
l
o
x
T
e
t
r
a
C
l
f
e
n
C
o
-
t
r
i
m
R
I
S
db
2003
Sensibilitatea H. influenzae la
ampicilina (proiectul BACTRO)
S
75%
I
9%
R
16%
S
81%
I
8%
R
11%
S
84%
I
3%
R
13%
1999
2000
2001
db
2003
H. influenzae 2001
83,9
100 98,9 100 100
86
100
88,2
94,6
48,4
0%
20%
40%
60%
80%
100%
A
m
p
i
A
m
o
x
i
/
C
l
a
v
C
e
f
a
c
l
o
r
C
e
f
u
r
o
x
i
m
C
e
f
t
r
i
a
x
o
n
a
C
l
a
r
i
t
r
o
m
i
c
i
n
a
O
f
l
o
x
a
c
i
n
a
T
e
t
r
a
c
i
c
l
i
n
a
C
l
o
r
a
m
f
e
n
i
c
o
l
C
o
-
t
r
i
m
o
x
a
z
o
l
R
I
S
db
2003
Ab in Ex-BPOC
-principii-
Tratamentul antibiotic este empiric in
functie de:
spectrul etiologic al germenilor izolati in
sputa
spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni
Examenul bacteriologic se recomanda
in cazurile grave sau de esec terapeutic
Durata tratamentului este de 5-7 zile
db
2003
Ab n Ex-BPOC usoare
-dispnee minima-
abtinere de la antibiotic (similar bronsitei
acute)
sau uneori:
amoxicilina 1g x 3/zi
doxiciclina 200mg n I-a zi apoi
100mg/zi
NU eritromicina sau cotrimoxazol
db
2003
Ab n Ex-BPOC moderate
-dispnee semnificativa-
aminopenicilina / inhibitor de |-lactamaza
cef 2 orale
amoxicilina in doza mare
macrolide noi (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice
db
2003
Ab n Ex-BPOC severe
(parenteral)
aminopenicilina / inhibitor de |-lactamaza
cef 2/3 parenterale
macrolide noi (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice

betalactamina antipiocianica + fluorochinolona
db
2003
Oxigenoterapie controlata
Masca > Sonda nazala
debit mic (2-4 l/min sau FiO
2
= 28-35%)
Obiectiv: PaO
2
~ 60 mmHg, pH > 7.3
Urmarirea permanenta a PaCO
2
si a pH
(|PaCO
2
> 10 mmHg si/sau scaderea pH
suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu
accentuarea hipercapniei si acidoza
respiratorie severa
db
2003
Ventilatie noninvaziva
Indicatii:
Dispnee moderata-severa
Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
FR > 25/min
Contraindicatii (ventilatie invaziva)
Stop respirator
Instabilitate hemodinamica
Tulburari de constienta si/sau necooperant
Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare)
Factori locali
db
2003
Ventilatie invaziva
Dispnee severa
Oboseala muschilor respiratori
Tulburari persistente de constienta
FR > 35/min
Acidoza severa (pH < 7,25)
Hipoxemie severa (PaO
2
< 40 mmHg)
Complicatii hemodinamice / alte
Esecul / contraindicatie VNI
db
2003
Alte metode terapeutice
tratamentul conditiilor asociate (insuficienta
cardiaca, aritmii,)
hidratare corecta (monitorizare
hidroelectrolitica)
ncurajarea tusei, fizioterapie
evitarea tranchilizantelor, sedativelor si
hipnoticelor
supliment nutritional
terapie antitrombotica (HGMm)
db
2003
Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator
antibiotic
reevaluare Fara ameliorare ameliorare
continua
apoi + medicatiei
reevaluarea
tt de fond
CS oral
reevaluare
agravare
internare
ameliorare
db
2003
Tratament in UPU / spital
Evaluare
Oxigenoterapie controlata reevaluarea
gazometriei dupa 30 min
Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare)
Corticoterapie sistemica
antibiotic
VNI
Monitorizare: hidroelectrolitica, nutritionala
Tratamentul conditiilor asociate
Tratament antitrombotic
db
2003
Criterii de externare
Necesitatea |2-agonist la intervale > 4
ore
Pacientul poate merge, manca si dormi
rezonabil
Stabilitate clinica si gazometrica > 12
ore
Pacientul foloseste corect medicatia
Stabilirea detaliilor de urmarire si
ingrijire la domiciliu