Chioibau Irina Roxana

Tudor Monalisa
Simona Trifu

Istoricul Cazului
1
:
C. are 23 de ani, este absolvent liceniat a facultii de Filologie, necstorit,
ntr-o relaie la distan cu un sportiv african, lucreaz ca operator de interviu la o
firm de mystery shopping i secretar la o firm de avocatur renumit.
A. Acuzele principale
La 2 ani i 3 luni de la ultimul episod maniacal, sub tratament psihiatric i terapie
psihodinamic, C. acuz:
ruminaii obsesive i preocupri excesive fa de relaia cu M. (Nu tiu ce s
mai fac, parc am nnebunit cu adevrul, cu cercetarea, cu firmele de
detectivi...),
dificulti de stabilitate a ateniei la locul de munc (M concentrez cu greu la
serviciu, fiindc non - stop m gndesc la M. i mi fuge mintea, Eu chiar dac
fac ceva, n acelai timp m concentrez pe M., pe G. i pe situaie),
stri de oboseal i energie sczut (Sunt obosit moart, Foarte foarte
greu este totul... i atta efort pentru un minut de satisfacie pe toate planurile...,
Sunt din ce n ce mai obosit, sunt n urm cu astea de la serviciu... M-au
nnebunit, m-au epuizat, m-au terminat... i omul sta, i G., i toi),
vise terifiante (Eu am numai comaruri i nu pot s dorm, dar dorm, dar m
trezesc) i hipersomnie (Orict a dormi, nu pot s m scol dimineaa, nici dac
m culc la 7 seara. Nu pot, nu pot, nu pot!),
tristee (n general, sunt trist, sunt vai de capul meu),
pierderea plcerii (Nimic nu m satisface, nimic nu m mulumete, nici dac
a avea totul perfect nu a fi mulumit... i tot a fi fr chef de via, fr dorin
de a continua) i

1
Structura studiului de caz, dup David, D. (2006), Metodologia cercetrii clinice, Polirom, Iai, pp 131-137



o cretere a apetitului (De mncat, mnnc non - stop, de la Mc Donalds,
pizza, mnnc cte trei tone pe zi, cu cola, cu prostii, cu dulciuri... vai de capul
meu... cu chipsuri, cu jeleuri...).
a. Istoricul tulburrii prezente
Pn n jurul vrstei de 11 ani, mama o descrie pe C. ca fiind o fire extrem de
ambiioas, voluntar, axat pe succes colar, reuit academic i de via (cu
dorin i energie n exces, discordante raportat la vrst). Susine un examen i
este admis n clasa a V a ntr-un liceu de top din ora, ntr-o clasa de
performan pe matematic, unde descoper destul de repede c nu poate face fa
exigenelor. Dup aceast traum psihic de la 11 ani, cnd nu reuete s se
adapteze climatului din liceu, insist c dorete s demonstreze c poate face fa.
n timp ce nva pentru examenul de Capacitate, n primvara clasei a VIII-a (n
jurul vrstei de 14 ani), C. are ca simptom princeps i particular (prin faptul c este
ca o aur a fiecrui nou episod de coloratur maniacal) ecoul propriilor
gnduri, n manier jenant i parazitar, astfel nct s i perturbe ntreaga
activitate de pregtire intelectual. Pe fundalul acestor evenimente, apar primele
manifestri din registrul afectiv, de intensitate hipomaniacal. Urmeaz tratament
cu Risperidon 2 mg i Depakine 500 mg pentru 6 luni, cu rspuns favorabil i
posibilitatea de a-i susine examenul de admitere. Dup acest episod, C. nu i mai
revine niciodat la nivelul de energie psihic i fizic din ciclul gimnazial.
Al doilea episod maniacal se produce la 22 de ani (n 2010), episod care a
constituit viraj sub tratament cu Ixel 100 mg.
Al treilea episod maniacal, fr halucinaii sau ideaie delirant, a avut loc la 23 de
ani (n 2011) i a avut un debut de circa o lun, intensitatea maniacal a
simptomatologiei fiind atins n ultimele zile. Triggerul episodului maniacal a fost
un tratament cu Xenadrin, urmat de C. la indicaia antrenorului de fitness, datorit
somnolenei cronice pe care pacienta o considera rspunztoare de nefericirea ei
existeniel. C. a fost internat 22 zile la secia de psihiatrie i a primit un nou
tratament, pe care l urmeaz i n prezent.
Evaluarea psihiatric a identificat (la respectivul moment de timp) o marcant
agitaie psihomotorie, cu tendin la dezorganizare comportamental, instabilitate
decizional, insomnie, absena criticii, dorina de a se distra, de a fi n compania
brbailor negri Insist s mearg la Aeroport, pentru a se ntlni cu mai muli
parteneri de culoare, dintr-o echip de fotbal. Examenul fizic la internare indica
TA = 140 / 80 mm HG; AV = 100 / min; nlime = 167 cm; greutate = 67 kg,
greutatea optim fiind inut sub control cu trei edine de fitness sptmnal, de



minim un an. Iniierea tratamentului cu Abilify s-a fcut imediat la internare,
injectabil, n jurul orelor 11.00, urmtoarea doz fiind administrat seara, n paralel
cu 1000 mg Acid Valproic. n primele trei zile s-au administrat dou fiole de
Abilify injectabil, mpreun cu 1000 mg Acid Valproic. Urmeaz tratament cu 10
+ 10 mg Abilify i 500 + 500 mgAcid Valproic, meninut nemodificat i n
urmtoarele ase luni consecutiv externrii.
ntre episoade, C. este hipobulic, avnd drept mecanism de aprare o somnolen
cvasiconstant, nu este preocupat de gsirea unui loc de munc (cele dou servicii
pe care le are n prezent au fost gsite de prini) i a finalizat cu dificultate
examenul de Licen.
b. Istoricul personal i social
C. este singurul copil la prini. Acetia, ingineri, au lucrat muli ani ntr-un ora
din provincie, avnd separat afaceri de succes. Tatl este o fire extrovert,
optimist, care doarme puin i este foarte activ. C. menioneaz c prinii au
susinut-o dintotdeauna, n orice i-a dorit. Mama, o fiin prea calm, introvert,
centrat pe alungarea conflictelor i pe a le fi bine soului i lui C. Pare
ntotdeauna apropiat de C., ntr-o manier intruziv sau intim.
ncepnd cu clasa a V a, descoper c nu poate face fa mediului performanial
nalt, sistemului competiional i relaiilor de invidie dintre colegi. Dup eecul din
domeniul matematicii, se reorienteaz spre englez, unde obine performane,
participnd la numeroase concursuri i olimpiade, n ar i strintate. Totodat, se
detaeaz de ceilali colegi, fa de care rmne neneleas i distant i i
face un obiectiv din a fi deosebit. Povestete cu mndrie c este singura dintre
colegii ei care a avut o relaie bun cu dirigentele, un tip exagerat de exigent.
n clasa a VIII-a, reuete, cu ajutorul medicaiei introduse dup primul episod
hipomaniacal, s fac fa solicitrilor examenului de Capacitate.
Toat adolescena se situeaz la o limit safe fa de orice relaie apropiat cu o
posibil prieten, chiar i cu prinii. Crete mai mult singur, fiind perioada n
care propria-i familie este exclusiv centrat pe ctigul financiar. Ca figur de
ngrijire matern este prezent o bunic, despre care amintete puin, nefiind pe
aceeai lungime de und. Devine preocupat de limbile strine, de aspecte
interculturale, de lumea arab, de oamenii negri. n ultimii doi ani de liceu, se
ndrgostete cu pasiune, obiectul iubirii fiind o alegere de tip homosexual, fa de
care dezvolt o fixaie nedelirant, C. fiind foarte afectat de desprirea care a
avut loc dup doi ani.



Dup falimentul firmelor i ncercri nereuite de redresare financiar, prinii lui
C. au decis s se mute n Bucureti, pentru a o lua de la capt. Nu au reuit s se
adapteze, astfel nct nici unul din prinii lui C. nu lucreaz, mama iese din cas
exclusiv pentru edinele de psihoterapie sau pentru diverse consulturi medicale,
tatl s-a izolat la domiciliu, sursa de venit fiind banii economisii, care le permit s
aib un nivel de trai bun.
La facultate, n Bucureti, C. i intensific preocuprile n direcia culturii lumii
arabe i africane, ajungnd s fac parte dintr-un grup virtual de persoane afro -
musulmane. Tine legtura cu membrii grupului, o perioad face sex virtual i se
ntlnete cu brbai pe care i cunoate pe site uri de socializare. Este atras de cei
preocupai puin de dezvoltarea lor intelectual i foarte mult de imaginea
personal (negri cu 8 pachetele pe abdomen). Se implic afectiv ntr-o relaie cu
un sportiv negru, pe care l cunoate n acest grup. Dei are o mare pasiune pentru
el, la moartea acestuia nu manifest tristee, se comport ca i cum nu s-ar fi
ntamplat nimic i trece uor la urmtorul partener negru cu 8 ptrele, cu care
este ntr-o relaie la distan i n prezent.
n planul formrii profesionale, termin facultatea i se angajeaz n domeniu trei
ani mai trziu, n urma interveniilor prinilor, ca secretar la o firm de avocatur
renumit. La locul de munc, dei consider c face fa solicitrilor foarte bine, nu
se poate concentra, este n urm cu sarcinile i are o relaie disfuncional cu efa,
pe care o consider ngrozitoare, dificil, nenelegtoare.
Singura prieten apropiat, Elena, pe care a cunoscut-o n acelai grup virtual, este
cstorit cu un brbat de culoare i e aliatul ei n relaie cu M., C. apelnd la Elena
pentru a culege tot felul de informaii despre M. i viaa acestuia.
Pacienta este foarte implicat afectiv n relaia de cuplu cu M., sportiv nigerian, ce
locuite ntr-un alt ora din Romnia i cu care petrece puin timp, meninnd
legtura mai mult prin internet i telefon. C. se simte folosit n relaie, n contextul
n care l susine att n carier (s-a preocupat inclusiv s i gsesc un impresar),
ct i financiar ea pltete toate cheltuielile cnd sunt mpreun, de la mancare
si cazare pana la haine si alte mofturi i i trimite sume de bani de fiecare dat cnd
acesta i cere. C. este nnebunit de situaia actual n care se afl n relaie cu
M., la care nu vrea s renune, dar pe care nu l accept cum este, ci se amgete c
acesta va fi aa cum vrea ea.
Dei cunoate diferenele culturale dintre ei, lui C. i este greu s neleag ct de
mult ine M. la familia, cultura i religia sa musulman. Pe de o parte, M. i cere lui
C. s aib ncredere oarb n el, pretinde c nu este nsurat cu G., femeia cu care



prinii lui ar fi de acord i cu care are o relaie de la 9 ani n Nigeria. Pe de alt
parte, C. se frmnt din aceast cauz, caut tot felul de dovezi prin care s
verifice daca M. este cstorit cu G., ajungnd s-i sparg aproape toate parolele,
dup mii de combinaii ncercate (facebook, mail, messenger, aplicaii pe telefon),
pentru a urmri cu ajutorul unei prietene comune, Elena, dac, n ce moment i ce
interaciuni au cei doi. Dei are dovezi c M. i G. sunt cstorii (confirmarea ei,
mesaje din arhiv electronic), simindu-se trdat i folosit, C. continu s caute
dovezi (poze de la nunt, certificat de cstorie) nainte s renune la relaia cu M.
B. Istoric medical
Alte probleme de sntate i pentru care urmeaz tratament: infecie cu HPV.
Pentru TAB are urmatorul tratament:
- Tratamentul psihiatric trecut - Ixel 100 mg, Acid Valproic.
- Tratamentul psihiatric curent - Abilify 20 mg / zi pentru 6 luni, urmata de
reducerea acestuia la 15mg/zi.
C. Status temporal
Pacienta este orientat spaio - temporal, cu dispoziie eutimic, discurs sugernd o
uoar deprimare, mai degrab ideatic.
D. Diagnostic DSM - IV
2

Axa I: Tulburare afectiv bipolar tip I. Ultimul eisod fiind maniacal sever cu
simptome psihotice (fenomenul de sonorizare a gndurilor, iunie 2011).
Conform DSM IV, durata si intensitatea episodului maniacal sunt foarte importante
pentru stabilirea diagnosticului. La ultimul episod, pacienta a fost internata 22 de
zile, episodul a debutat cu circa o luna inainte, iar simptomele maniacale s-au
exprimat semnificativ n prima perioada a spitalizarii. Pe perioada de perturbare a
dispozitiei, pacienta a prezentat intr-un grad semnificativ agitatie psihomotorie, cu
tendinta la dezorganizare comportamentala, insomnie, instabilitate decizionala,
absenta criticii, dorinta de a se distra, de a fi in compania barbatilor negri.
Ca simptome psihotice, apare doar sonorizarea propriilor ganduri, aspect care este
comun si episoadelor de perturbare anterioare. De fapt, caracteristica specifica
acestui caz este apariia per primam a tulburrilor de la nivelul gndirii, ulterior
avnd loc perturbarea afectiva.

2
Americam Psychiatric Association, (2000), DSM-IV-TR 2000, Manual de diagnistic i statistic a tulburrilor
mentale, ediia a patra revizuit



Pacienta nu consuma substante si nici nu are alte boli care sa justifice mai bine
afectiunea.
In urma cu 1 an a mai existat un episod maniacal care a constituit viraj sub
tratament cu Ixel 100 mg, iar la 14 ani a avut primul episod hipomaniacal moment
care constituie debutul Tulburrii afective bipolare.
Axa II: Nimic semnificativ clinic. C. prezint unele caracteristici de personalitate
situat la limita dintre borderline i narcisic.
Axa III: Nimic semnificativ, cu exceptia interdictiilor n aria plcerii sexuale, n
sensul medical al termenului (datorit comportamentelor anterioare din perioadele
maniacale, sex neprotejat, HPV, conizaii).
Axa IV: Este copleit de mprejurrile vieii (nesiguran n relaie, infidelitatea
partenerului, solicitrile de la locul de munc, resusinerea examenului de licen),
suport social insuficient (C. interacioneaz exclusiv cu prinii i o prieten, n
pofida situatiei economice buna).
Conceptualizarea cazului din perspectiva cognitiv - comportamental
A. Factori etiologici
Probabil c pregtirea intens pentru un examen foarte important pentru C. (factor
declanator), dorina de a redeveni cea mai bun, ateptarea de a face fa
mediului competitiv, nalt performanial (factori predispozani), precum i lipsa
adaptrii ei la un noul context colar: examen nou, determinant pentru admiterea la
liceu (factori favorizani) au precipitat i meninut primele simptome de coloratur
hipomaniacal, precum i pe cele psihotice (sonorizarea gndurilor). C. se atepta
s aib rezultate foarte bune la acest examen, care necesita o pregtire serioas. n
schimb, simea c pe msur ce dead line ul se apropia, auzirea ecoului propriilor
gnduri, n manier jenant i parazitar, i perturba ntreaga activitate de nvare,
compromind obinerea rezultatelor dorite.
B. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor psihotice
O situaie problematic tipic pentru C. este cea legat de primul episod
hipomanical, produs la 14 ani. Debutul pare s fie legat de incapacitatea pacientei
de a genera explicaii alternative, acceptabile cultural i social, pentru auzirea
ecoului propriilor gnduri. Acest factor intruziv, care invadeaz cmpul contiinei
lui C., declaneaz interpretarea fenomenului ca jenant i parazitar.
Inacceptabilitatea cultural a interpretrii date de C. acestui element (sonorizarea



gndurilor) i poate avea cauza n imaginea deformat pe care pacienta o avea
asupra propriului Ego i asupra experienelor sale sociale anterioare.
Imaginea despre sine fiind cea de premiant a clasei, ntreinut de aprobarea
necondiionat i nediscrimatorie a mamei, de performanele obinute la
competiiile de limb englez i de dorina de a-i dovedi siei c poate face fa
mediul competitiv i performant al clasei n care nva, probabil c o determin pe
C. s nu tolereze anormalitatea acestui fenomen. Absena unor limite clare puse de
prini, care s permit o ponderare a interpretrilor legate de sine, contribuie la
necorectarea afirmaiilor referitoare la propria persoan - premianta clasei care
auzea i auzea ecoul gndurilor.
Aceast imagine deformat favorizeaz activarea unor rspunsuri cognitive i
comportamentale disfuncionale. Dac lum exemplul distorsiunii cognitive de
tipul ghicirii viitorului: Nu voi face fa perfect examenului, aceasta amplific
cercul vicios cognitiv. Auzind ecoul gndului ce anticipeaz eecul la examenul de
Capacitate, pentru C., premianta clasei, este un rezultat inacceptabil, ns cu o
probabilitate din ce n ce mai mare de reapariie, n contextul n care
comportamentele ei de pregtire sunt afectate de acest fenomen intruziv.
Cu ct distorsiunea cognitiv menionat se activa mai des n gndirea lui C., cu
att fenomenul de sonorizare invada mai mult cmpul contienei, ducnd la o i
mai mare inaccetabilitate a interpretrii. n plan comportamental, se produce o
preocupare excesiv pentru studiu, care accentueaz starea de oboseal psihic.
Dei aude ecoul gndurilor, C. nu este n delir, nici nu are halucinaii auditive, ea
este contient de realitatea pe care o triete i percepe c n mediul su
nconjurtor, auzirea ecoului gndurilor este ceva neobinuit.
Experienele din familie, unde a fost ludat i apreciat pentru fiecare succes i
susinut s obin orice i-a dorit, amplific imaginea distorsionat asupra Ego -
ului propriu i a experienei sociale: Ea este o elev bun, care poate s i ating
orice obiectiv; att de bun nct nelege c i se ntmpl un fenomen neobinuit,
ns fenomenul este cu att mai inacceptabil cu poziia ei este cea de elev peste
colectivul clasei. Toate aceste interpretri contribuie la declanarea i meninerea
unei stri afective negative, hipomaniacale, i a reaciilor fiziologice adiacente
(insomnie)
3
.


3
Conceptualizarea episodului a fost realizat pornind de la modelul cognitiv al tulburrii psihotice, adaptat dup
Morrison de Holdevici, I. (2005), Psihoterapia cognitiv - comportamental. Managementul stresului pentru un stil
de via optim, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, pp 477 - 488



aud ecoul propriilor gnduri


este jenant, este parizatar


eu sunt premianta clasei
eu fac fa solicitrilor
sunt mai bun dect ceilali
trebuie s iau examenul cu 10

nu voi face fa perfect
examenului
* nvare excesiv
* prini excesiv de
protectori i permisivi
pot face orice vreau
* deprimare
* agresivitate fa de
mam
* insomnie

Pstrnd acelai model de interpretare cognitiv i comportamental adaptat de
Holdevici dup Morrison
4
, dac urmrim fixaia pe care C. o are n relaie cu M.,
avem urmtorul tablou:
Ce anume s-a petrecut? (caracter intruziv)
i face griji c iubitul s-ar putea s fie cstorit cu G.
i amintete imaginile dovezi ale posibilei cstorii a lui M. cu G.



Cum s interpretez aceste lucruri?
Nu mai pot! Nu mai pot! Nu mai pot!
Este groaznic.
Nu neleg.
Vreau s fie totul cum vreau eu!


Convingeri cu privire la sine i la ceilalti
Vreau ca M s fie cum vreau eu.
M. m folosete.
G. e o proast, minte.

4
Conceptualizarea episodului a fost realizat pornind de la modelul cognitiv al tulburrii psihotice, adaptat dup
Morrison de Holdevici, I. (2005), Tratat de psihoterapie cognitiv - comportamental., Editura Trei, Bucureti, pp
391 -400




Ce intreprinzi cand se
ntampl aceasta?
- Sparg parole i verific
conturile lui M de telefon
i de internet.
- l sun impulsiv, i cer s
fim unul pentru cellalt.
- Caut dovezi ntr-un mod
abuziv, implicnd i alte
persoane (E.).
- Informare excesiv despre
suicid
- Non - stop, numai la
astea m gndesc.
Experiene de via
- Prini
hiperprotectori i
permisivi
- Psihotraum la
vrsta de 11 ani
- Primul episod
psihotic la 14 ani
- Prsit de iubit
Cum te fac sa te simti
toate acestea?
- Furioas: Nu mai
pot, nu mai pot, nu
mai pot!
- Trist: Sunt trista
mai tot timpul,
Totul e groaznic,
foarte greu i urt
- Obosit moart


C. Evaluarea longitudinal a cogniiilor i comportamentelor
C. a crescut ntr-o familie cu prini extrem de protectivi i permisivi, care au pus-o
tot timpul n centrul ateniei lor, fr s i faciliteze trasarea unor limite, lsnd-o
practic s fac orice, s decid singur n momente de mare importan i totodat
dificile pentru un copil, precum accesarea sau retragerea din competiiile colare.
Responsabilitatea ei era s fie premianta clasei i cea mai frumoas de pe
Pmnt i din stele, n timp ce prinii i asigurau toate cele necesare, chiar i
atunci cnd se rzgndea pentru c nu reuea ce i propusese. Experineele sale de
via au dus la dezvoltarea schemei cognitive centrale de grandoare, dominan
i revendicare a drepturilor personale, pe care s-a dezvoltat o structur narcisic
de personalitate
5
.
Convingerea lui C. c, indiferent de urmri, ea este superioar altor persoane, a
prins contur nc din copilrie. A nvat, astfel, c este superioar celorlali din
statutul social i economic al prinilor, care deineau afaceri de succes ntr-un ora
de provincie, din rezultatele colare din primii ani, din vorbele mamei, pentru care
era cea mai grozav. Conturndu-se perspectiva distorsionat asupra propriei
persoane, cnd statutul special superior nu este validat de ceilali sau apar rezultate
modeste, acestea sunt percepute drept constrngere sau ameninare la adresa
imaginii de sine i apare rana narcisic. n loc s nvee s accepte i s

5
Young, J., Klosko, J., Wieshaar, M. (2003), Schema therapy. A practioner`s Guide, Guilford Press, London, pp
373 - 424



stpneasc frustrarea normal i trectoare de inferioritate n noua clas de
performan pe matematic, C. se consider nedreptit ntr-un mod intolerabil.
Fie dezvolt strategii compensatorii active, pentru a-i consolida convingerile de
inflaie a Eului (se apuc de studiat intens limba englez i particip la olimpiade i
concursuri naionale i internaionale la care obine performane bune), fie evit
experienele de disconfort sau vulnerabilitate (se izoleaz de colegi, fa de care
rmne neneleas i distant)
6
, fie reacioneaz furios, defensiv i deprimat,
cnd mecanismele de coping nu mai fac fa. n liceu, strategiile compensatorii
continu dup acelai tipar, C. devine foarte preocupat de lumea i cultura arab i
a negrilor, fiind expert n acest subiect.
Continu s i confirme convingerea c este superioar n relaie cu ceilali, prin
faptul c se poziioneaz ca salvator n relaie cu persoane care necesit ajutor:
ncepe un voluntariat cu btrni din azil, pentru care primete admiraia care i
confirm imaginea de sine. Prin caracterul exclusiv i totodat superior, menine i
mai mult aceast schem cognitiv. n facultate, intrarea ntr-un grup social virtual
al negrilor din Romnia i implicarea n relaia M. (un brbat cu preocupri
sportive i neintelectuale), i valideaz poziia de superioritate. Ea este mai cult,
mai bogat, l ajut s i rezolve problemele i l susine financiar. Aceast
convingere explic totodat competitivitatea excesiv a lui C., care are nevoie s
i demonstreze constant asecndentul, att n plan colar ct i personal. n relaie
cu M., dei cunoate specificul culturii musulmane i existena unei alte iubite a
acestuia, caut cu nverunare s fie superioar acesteia i orice dovad contrar
(mai mult timp petrecut de M. cu cealalt femeie, mai multe vorbe de afeciune,
mai multe convorbiri telefonice sau pe internet) nate furie, ostilitate i
agresivitate.
Convingerea lui C. c are drepturi i privilegii deosebite a fost format tot n
copilrie. Bunstarea familiei, care i-a permis s aib acces la lucruri ce nu erau la
ndemna celorlali copii (experine culturale precum cltorii n Africa; experine
colare de tipul consursuri i olimpiade internaionale) au structurat i meninut
aceast convingere. Stilul permisiv al mamei, care nu a tiut s i pun limite i a
ncurajat-o indiferent de situaie, a favorizat ca C. s dezvolte aceast convingere.
Crescnd cu puine limite, fiind n centrul ateniei prinilor si indulgeni, C.
nva c i se cuvine ce primete i nu respect sentimentele i drepturile celorlali,
nu nva principiul reciprocitii n relaii i nu devine preocupat pentru nevoile
sau sentimentele celorlali. n prezent, lui C. i lipsete atenia pentru nevoile i
sentimentele celorlali, indiferent c sunt chestiuni simple precum nevoia lui M.

6
Beck, A., Freeman, A., Davis, D., (2011), Terapia cognitiv a tulburrilor de personalitate, Cluj - Napoca, ASCR,
pp 235 - 261



de a respecta indicaiile antrenorului de abstinen sexual nainte de meciuri (i
el are pe bibilic chestia asta, i nu e adevrat, c nainte de meci nu trebuie, c
obosete, c nu tiu ce, c nu tiu ct timp nainte nu... Numai tmpenii...), fie c
este vorba de aspecte mai complexe, precum dorina lui de a nu se simi
responsabil de tendinele suicidare ale partenerei (Nu vreau s am pe una a crei
via s stea n minile mele).
7

Din acelai stil permisiv al mamei, care fcea orice putea ca lui C. i tatlui
acesteia s le fie bine, C. nva c poate s obin tot ceea ce dorete, aa cum
dorete, fie c este vorba de intrarea la clasa de performan, de o vacan n
Africa, de o relaie homosexual n adolescen. Etalndu-i mereu dorinele n faa
mamei, C. nva s i impun punctul de vedere, s controleze comportamentul i
dorinele celorlali, n conformitate cu dorinele proprii. Neavnd limite vis-a-vis
de dorine, atunci cnd acestea nu se ndeplineau uor, nva s insiste, deoarece
se consider capabil s fac sau s aib tot ce vrea, indiferent dac este realist sau
rezonabil. Pe fondul acceptrii necondiionate din partea mamei a fixaiei ei pentru
iubita din liceu, o nou ran narcisic apare n adolescen, dup ce este prsit de
aceasta. n prezent, schema deficitar a limitelor, cu referire la comportamentul su
egocentric, se activeaz i n relaie cu M., de la care dorete s fie perfect, aa
cum vrea ea. Fiecare dovad care contrazice cerina ei idealist, trezete furie,
ostilitate i agresivitate (Toate mesajele alea de dragoste i cum a fcut el sex cu
aia... Deci, m-a nnebunit de cap... Eu, non-stop, numai la astea m gndesc... Nu
mai pot, nu mai pot, nu mai pot...).
C. este intens ambivalent n raport cu pulsiunea de via. Pe de-o parte, afirm c
gsete n asta o satisfacie de maxim 3 %, pe de alta, are fantasme legate de
cum ar fi dac lumea ar tri venic i dac iubitul ei nergru ar fi perfect.
n terminologie laic, C. manifest o acut ncpnare, acea trire ce atinge
negarea realitii i pare a spune: Vreau s mut munii din loc!. Jocul se poart la
limita psihoticului, acolo unde fora ei psihic nfrunt cu bariera realitii.
Pacienta s-a structurat ntr-o manier Borderline, pentru ea existnd riscul ca pe
parcursul unei psihoterapii de profunzime s se accentueze strile proaste,
predominant depresive, deoarece este o persoan reflexiv, ce ar mara pe orice ci
s i in iubitul aproape (inclusiv escrocherii, predominana relaiilor
fantasmate i jocul dependenei). O terapie autentic trebuie s aib n vedere

7
Beck, A., Freeman, A., Davis, D., (2011), Terapia cognitiv a tulburrilor de personalitate, Cluj - Napoca, ASCR,
pp 235 - 261



construcia sentimentului de ncredere, diminuarea clivajul i anularea
ambivalenei. Trebuie s o fac mai puternic n faa triggerilor ce i determin
crize de agitaie psiho - motorie i insomnie, ca simptome de debut ale fiecrui nou
episod.
Conceptualizarea schemei farmacologice psihiatrice
Iniierea tratamentului
Iniierea tratamentului cu Abilify s-a fcut imediat dup internare, injectabil,
n jurul orelor 11.00, urmtoarea doz de fiind administrat seara, n paralel
cu 1000 mg Acid Valproic.
n primele trei zile s-au administrat dou fiole de Abilify injectabil,
mpreun cu 1000 mg Acid valproic.
Ulterior, tratamentul pe perioada internrii a fost: 10 + 10 mg Abilify,
mpreun cu 500 + 500 mg Acid Valproic, care s-a meninut nemodificat i
n urmtoarele ase luni consecutive externrii.
Raionamentul care a condus la administrarea Abilify a cuprins urmtoarele
argumente:
Dorina de a nu lua n greutate;
Sperana de a gsi un medicament eficient pe cele dou simptome care,
afirmativ, i perturbau viaa: somnolena excesiv i sonorizarea
gndurilor;
Necesitatea de a controla prin antipsihotic agitaia psihomotorie;
Nevoia de a controla prin antipsihotic tendina la dezorganizarea gndirii
(sentimentul subiectiv de dispersie) i instabilitatea decizional i
pulsional.
Managementul terapiei iniiale
La doza de iniiere de 10 mg injectabil, pacienta nu a prezentat nici un efect advers.
Rspunsul clinic sub 20 mg de Abilify s-a constatat sub forma unei ameliorri
semnificative a ostilitii i agitaiei din ziua a doua.
Managementul efectelor secundare s-a efectuat astfel: din ziua a 3-a a aparut o
discret jena, sub forma unei rigiditi musculare, motiv pentru care s-a administrat



Romparkin 2 mg 2 tb / zi, pacienta avnd un trecut de reacii extrapiramidale la
Risperidon, chiar la doz mic.
Tratamentul cu Abilify a venit practic ca augmentare a celui cu Acid Valproic,
acesta din urm fiind meninut fr ntrerupere n ultimii ani (variind numai
dozele). n paralel a fost ntrerupt substana de tip amfetaminic.
Pe durata spitalizrii (trei sptmni) a fost asociat Diazepam 2 tb / zi pentru
efectul sedativ, hipnoinductor, miorelaxant i pentru a ine mai bine sub control
pulsiunile ostile i iritabilitatea.
Meniune: Multiplele cure de slbire au produs diselectrolitemii, iar senzaiile de
contractur de la nivel muscular, de tip crampe ar fi putut fi explicate inclusiv
din aceast perspectiv.
Rezultatele / beneficiile pentru pacient:
Doza curent de Abilify a fost de 20 mg / zi pentru primele 6 luni,
urmat de reducerea acesteia la 15 mg / zi, din februarie 2011, doz
sub care pacienta este i n prezent.
Abilify a fost adugat peste Acidul Valproic, pe care pacienta l avea
ca tratament de fond nc de la debutul bolii, dar pe care l
ntrerupsese pentru circa dou luni.
Pe termen scurt, Abilify a controlat agitaia psihomotorie n manier
eficient nc din a doua zi de administrare. Pe termen lung: pn n
prezent nu a survenit nici o recdere. A fost prezent o uoar
deprimare nainte de decizia de a scdea doza de Abilify de la 20 mg
la 15 mg.
Pacienta a nceput sa prezinte interes pentru activitatea scolar,
reuind sa i susin examenul de licen, pe care l picase n sesiunea
anterioar.
Este cooperant i nelege necesitatea tratamentului. Accept cu
uurin Abilify, mai mult dect Acidul Valproic (pe motivul
influenei pozitive asupra controlului greutii).
Prezint rspuns pozitiv la medicaie.
Tolerabilitatea bun.



Reaciile adverse din sfera crampelor musculare este posibil s fi fost
accentuate de diselectrolitemie.
Trirea subiectiv este aceea de mulumire sufleteasc legat de
gsirea unui medicament activator, care s nu fie amfetamin /
antidepresiv, crora actualmente le-a neles contraindicaiile, deorece
i-a neles propriul risc de viraj maniacal.
Feedback: Sper s am chef s triesc. S nu mai simt aceast
somnolen. M bucur s nu mi mai aud gndurile n cap.
Calitatea vieii: aspectul princeps managementul voinei, creterea
nivelului ergic, scderea nevoii de somn.
Starea curent: eutimic, discurs sugernd o uoar deprimare, mai
mult ideativ, dect trit.
Prezentarea mecanismelor de aprare
asupra crora considerm c a acionat Aripiprazolul:
Separarea n registrul simbiotic Eu / prini; construirea abilitii de a sesiza
ntre deprimarea proprie (dat de Tulburarea afectiv) i deprimarea preluat
incontient din familie;
Diminuarea semnificativ a nevoii de somn; renunarea la reverie diurn ca
aprare;
Estomparea pn la dispariie a simptomului ce inea de sfera
automatismului mintal;
Diminuarea sentimentului de jen vis-a-vis de propriile simptome din plan
cognitiv;
Construirea abilitii de a dezvolta relaii (are un prieten negru, la distan,
dar nu mai predomin idealizarea; l vede i interacioneaz cu el aa cum
este n realitate, nu cum i imagineaz ea c este);
Spargerea aplatizrii afective / Renunarea la atitudinea incontient
transmis de a nu fi prezent n propria via;
Contientizarea riscului de dezorganizare psihotic la nivelul gndirii i
afectelor;



nelegerea faptului c locul controlului se situeaz nuntrul fiinei,
sentiment subiectiv pe care pacienta afirm c Abilify ul este singului AP
care i l-a creat.
Beneficii subiective n planul relaionrii:
Dobndirea capacitii de a fi n realitate, n via, nu exclusiv n reverie;
Construirea unui sentiment intern de a se simi mai protejat n raport cu
ceea ce poate prelua ca stri, triri, afecte primitive preluate de la prini
(ntrega familie petrece foarte mult timp mpreun, fr s prseasc
domiciliul, dar fr s comunice ntre ei!);
Gestionarea controlului asupra propriilor gnduri; dispariia sonorizrii i a
fenomenelor de automatism mintal;
Detaare fa de trirea deprimrii existeniale, mobilizare activ a voinei,
creterea energiei i a implicrii active;
nelegerea semnificaiei simbolice a alegerii iniiale de orientare
homosexual, a interesului pentru interculturalitate, a alegerilor seriate
dup acelai tipar (brbai negri, sportivi, fr formare intelectual sau
academic, imaturi, implicai n relaii exclusiv n registrul virtual
facebook, internet, reele de socializare).
Beneficii n aria autopercepiei i n cea a funcionrii ntr-o relaie:
C. a ales incontient s se prezinte celorlali ca fiind deprimat. Este un
mood existenial, la care dac renun i se pare c i pierde centrul fiinei;
A renunat n schimb la mecanismul de a se autodistruge dac este respins
de un cellalt;
Anterior ultimului episod, a trit o poveste de iubire cu un brbat negru, cu o
structur narcisic, imatur, dorit de toate femeile, sex - simbolul echipei;
naintea internrii, toate relaiile pe care i le construia erau marcat
amprentate de aura lipsei de informaii suficiente i valide, deoarece erau
relaii virtuale, dominate de frici, furii i gelozii primitive;
Actualmente este cu un alt brbat negru, dar care pare c este interesat de
viaa, sntatea i traiectoria ei profesional. Este mulumit i nu acuz
disfuncionaliti n aria plcerii sexuale. Exist doar multiple interdicii n



sensul medical al termenului (datorit comportamentelor anterioare
maniacale sex neprotejat, HPV, conizaii).
Beneficii n aria gestionrii afectelor:
Capacitatea de a-i calma pulsiunile i de a introduce gndirea ntre dorine /
afecte i fapte. Problemele marcate ale lui C. au fost n sfera punerii n act a
pulsiunilor:
agresive = fiecare nou episod maniacal aducea cu sine o descrcare de furie,
ur i ostilitate la adresa mamei (n absena episodului maniacal, C. este n
fuziune cu aceasta, pe un model n balan, specific relaiilor mama fiic
n TAB);
alimentare = mncatul compulsiv;
suicidare = de coloratur borderline = la nceputul ultimei internri era
marcat preocupat i ideatic i pulsional de aspectul eutanasierii;
Reuete s fac distincii ntre: ceea ce i se ntmpl, ceea ce i s-ar fi putut
ntmpla i ceea ce i-ar fi dorit s i se ntmple.
Beneficii n plan social:
Are planuri legate de traiectoria profesional. S-a mobilizat s nvee pentru
a-i lua licena. Este n continuare preocupat de interculturalitate, de ideea
de a vizita Africa i de a-i ajuta pe cei sraci, de a cltori n singurtate.
i-a diminuat rana narcisic legat de faptul c a fost prsit n
adolescen de ctre iubita cu care a fost doi ani. Un imens insight a fost
acela de a realiza c necondiionata acceptare de ctre mam a acestei
situaii nu a ajutat-o, ci a mpiedicat-o n elaborarea abandonului.
i-a contientizat imaturitatea n alegerea partenerilor.
Nu a putut renuna la sentimentul de a fi nefericit, dar a nvat cum s l
utilizeze n folosul propriu.
i-a gsit dou activiti utile i care s i fac plcere: una este aceea de a
merge ca voluntar la o fundaie unde ngrijete btrni, cealalt este la o
firm care se numete Mister Shopping i unde o bucur aspectul de
incognito, ca o slujb tranziional n ncercarea de a se maturiza.




Concluzii
Ponturi cheie pentru conduita clinic:
Alegerea modalitii injectabile de ncepere a tratamentului cu Abilify nc
din primul moment de timp, datorit agitaiei psihomotorii marcate.
Gsirea elementelor semnificative din istoria pacientei, pe care Abilify ul a
putut s acioneze pozitiv. n cazul de fa:
*importana greutii n istoria de via a lui A i
*disponibilitatea ei psihic de a-i mobiliza voina n aceast direcie.
Mulumirea de a fi gsit un medicament care s acioneze pe sonorizarea
gndurilor i care s aib i for activatoare, fr riscul de viraj al
antidepresivelor.
Capacitatea Aripiprazolului de a calma agitaia psihomotorie n maxim dou
zile.
Potena antipsihotic, n sensul de capacitate de a menine coerena la nivel
ideatic i un optim nivel pulsional, fr riscul de descrcare necontrolat de
afecte, n acte cu potenial auto- sau heteroagresiv.

Referinte bibliografice:
Americam Psychiatric Association, (2000), DSM IV - TR 2000, Manual de
diagnistic i statistic a tulburrilor mentale, ediia a patra revizuit
Beck, A., Freeman, A., Davis, D., (2011), Terapia cognitiv a tulburrilor de
personalitate, Cluj - Napoca, ASCR, pp 235 - 261
David, D. (2006), Metodologia cercetrii clinice, Polirom, Iai, pp 131 - 137
Holdevici, I. (2005), Psihoterapia cognitiv - comportamental. Managementul
stresului pentru un stil de via optim, Editura tiinelor Medicale, Bucureti,
pp 477 - 488
Holdevici, I. (2005), Tratat de psihoterapie cognitiv - comportamental., Editura
Trei, Bucureti, pp 391 - 400
Young, J., Klosko, J., Wieshaar, M. (2003), Schema therapy. A practioner`s Guide,
Guilford Press, London, pp 373 - 424




http://www.e-psihiatrie.ro/articol/terapia-cognitiv-comportamental-n-tulburarea-
bipolar