Anexa 9

SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMNIA

GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N BOALA PARKINSON
Acest ghid a fost redactat la propunerea adunarii generale a Societatii de Neurologie
din Romania de catre un grup de lucru desemnat de aceasta, alcatuit din Prof. Dr.
Ovidiu B!enaru, Prof. Dr. "crmioara Per!u#Dum$rav, %onf. Dr. %ristina &iu si Sef
lucrari Dr. Bogdan Ovidiu Popescu. Proiectul redactat de catre acest grup de lucru a
fost initial pu$licat in Revista Romana de Neurologie si distri$uit spre anali'a tuturor
mem$rilor SNR, care l#au anali'at ulterior in de'$atere pu$lica si l#au apro$at prin
vot in unanimitate in Adunarea generala a Societatii de Neurologie din Romania din
mai ())*. Aceasta forma a ghidului, pu$licata in volumul de +hiduri de practica
medicala ale SNR in ())*, a fost ulterior apro$ata de catre %olegiul ,edicilor din
Romania in anul ())-.
.n Adunarea generala a Societatii de Neurologie din Romania din mai ())9, in
concordanta cu evolutia cunostintelor stiintifice si modificarile corespun'atoare din
ghidurile similare internationale, in particular cu cele apro$ate de catre /ederatia
Societatilor de Neurologie din 0uropa 1 0/NS 2, s#au de'$atut pu$lic si apro$at prin
consens modificarile din forma actuala a ghidului, in varianta pre'entata mai !os.
1
SOCIETATEA DE NEUROLOGIE DIN ROMANIA
GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N BOALA PARKINSON
O. B!enaru, "crmioara Per!u#Dum$rav, %ristina &iu, B. O. Popescu
PARKINSONISMUL I DIAGNOSTICUL BOLII PARKINSON
Boala Par3inson este a doua $oal neurodegenerativ ca frecven4 dup
$oala Al'heimer. %a regul general, v5rsta de de$ut a $olii este 6ntre 7) 8i 9) ani,
cu un v5rf 6n decada a -#a de v5rst, av5nd o prevalen4 de circa :; la v5rsta de -*
ani 8i de <,*; la =* ani.
Sindromul par3insonian, definitoriu din punct de vedere clinic pentru
diagnostic, se poate 6nt5lni 6n boala Parkinson primar 8i o serie de sindroame
Parkinson-plus (sindroame parkinsoniene atipice). Studiile genetice din ultimii ani au
identificat p5n 6n pre'ent :) forme diferite monogenice de $oal Par3inson, motiv
pentru care cei mai mul4i speciali8ti 6n domeniu prefer termenul de $oala Par3inson
primar 6n locul celui de boala Parkinson idiopatic 16nc larg utili'at2.
Parkinsonismul se caracteri'ea' clinic prin orice com$ina4ie 6ntre tremor de
repaus 1cu frecven4a de 7#9 cicli>s2, $radi>hipo3ine'ie, rigiditate muscular, posturi 6n
flexie 8i fenomenede $loca! motor 1?free'ing@2.
%onven4ional, categoriile de $oli 6n care apare par3insonismul, se pot clasifica
6nA
B Boala Par3inson primar
B Sindroame Par3inson#plus 1par3insonism atipic2
C Parali'ia supranuclear progresiv
C Atrofia multisistemic
C Sindromul ShD#Drager
C Degenerescen4a strio#nigric
C Atrofia olivo#ponto#cere$eloas
C Boala difu' cu corp "eED
C Degenerescen4 cortico$a'al
B Par3insonismul din alte $oli heredodegenerative 16n care acest sindrom nu este
trstur clinic primar2
C Demen4a frontotemporal cu par3insonism
C Sindromul ?overlap@ Al'heimer#Par3inson
C Sindromul Par3inson#S"A#demen4 +uam
C Boala Funtington C varianta rigid
C Boala Fallervorden#Spat'
2
B Par3insonism secundar 1consecin4 a unei le'iuni cere$rale do$5ndite2
&oxicA
C ,P&P 1metil#7#fenil#tetrahidropirinina2
C ,angan
C ,onoxid de car$on
.ndus medicamentosA
C Neuroleptic
C ,etoclopramid, proclorpera'in
C Re'erpin
C Galproat
C Blocan4i ai canalelor de calciu
GascularA
C "acune multiple 6n ganglionii $a'ali
C Boala BinsEanger
C Fidrocefalii
C &raumatisme cranio#cere$rale
C &umori
C Degenerescen4a cronic hepatocere$ral
C Boala Hilson
Boli infec4ioaseA
C Par3insonismul postencefalitic
C Boala %reut'feldt#Ia3o$
C .nfec4ia F.G>S.DA
Din punct de vedere etiopatogenic, $oala Par3inson primar este consecin4a
unui proces degenerativ neuronal difuz al sistemului nervos central, 6n care primele
le'iuni apar 6n trunchiul cere$ral inferior 8i care, progres5nd, determin la un
moment dat o degenerescen4 8i a celulelor dopaminergice din su$stan4a neagr
me'encefalic 1pars compacta2, suficient de mare pentru a de'organi'a sistemul de
control al activit4ii motorii de la nivelul ganglionilor $a'ali. Jn acest proces sunt
afectate at5t calea direct c5t 8i, mai ales, cea indirect de la nivelul circuitelor
cortico#strio#palidale, cu implicarea 1de'inhi$i4ia2 nucleului su$talamic "uDs, av5nd
drept consecin4 o exacer$are a fenomenelor inhi$itorii 6n circuitul palido#
talamocortical. /enomenele degenerative celulare care conduc la aceste modificri
func4ionale sunt determinate de alterri structurale ale unor proteine celulare, 6n
unele ca'uri printrun defect genetic demonstrat 1ex. a#sinucleina, par3in, u$iKuitin#
car$oxi#terminal#hidrola'a, DI#:2, alteori printr#un posi$il factor toxic care conduce
printr#o serie de verigi patogenice moleculare 1incomplet identificate p5n 6n pre'ent,
dar 6n care stress#ul oxidativ !oac un rol important2, la moartea celular prin
apopto'.
3
Pre'en4a le'iunilor degenerative 6n mod constant 8i 6n alte structuri neuronale
dec5t 6n su$stan4a neagr pars compacta explic de ce $oala Par3inson primar,
de8i este definit printr#un ta$lou clinic caracteristic care afectea' comportamentul
motor, se 6nso4e8te 8i de alte tul$urri neurologice 1tul$urri cognitive, alterri ale
somnului, tul$urri vegetative 8.a.2.
Boala Par3inson primar este o afec4iune cu evolu4ie progresiv, care 6ncepe
cu mul4i ani 6naintea de$utului clinic 8i care are o evolu4ie continu dup aceea 6n
urmtorii cca. :* ani sau mai mult. Gite'a de progresie este varia$il de la pacient la
pacient.
Semnele clinice ma!ore ale par3insonismului suntA
B tremorul de repaus cu o frecven4 de 7#9 cicli>s.
B hipo3ine'ia, definit ca o dificultate 6n ini4ierea actelor motorii, mai evident
atunci c5nd este necesar trecerea de la un anumit tip de mi8care la altul
1care adesea nu se poate face dec5t dup o perioad de $loca! motor2 8i care
determin un aspect glo$al de ?srcire@ a complexit4ii comportamentului
motorL forma extrem a hipo3ine'iei este a3ine'ia.
B $radi3ine'ia, definit ca o scdere a vite'ei de reali'are a mi8crilor
1lentoare2L deoarece diferen4ierea clinic a hipo3ine'iei de $radi3ine'ie este
uneori dificil de reali'at, ele repre'ent5nd caracteristici ale actului motor care
se 6ntreptrund 6n mare msur, 6n practica clinic se folose8te adesea doar
termenul de $radi3ine'ie, cu sens mai larg 1care include de fapt 8i
caracteristicile hipo3ine'iei C v. scala MPDRS2.
B rigiditatea muscular caracteristic par3insonismului, cu fenomenul de roat
din4at.
B postura 6n flexie 8i mersul cu pa8i mici, cu vite' varia$il, uneori cu
fenomene de free'ing 8i cderi frecvente.
Alte semne clinice sugestive pentru par3insonism 1facies hipomimic,
micrografie, hipofonie, diminuarea mi8crilor automate, postura caracteristic a
m5inii 8.a.2 sunt sugestive pentru diagnostic, 6n particular 6n formele clinice de de$ut,
dar numai dac se asocia' unuia sau mai multor semne ma!ore.
Mn aspect extrem de important este acela c de$utul clinic al $olii Par3inson
este de regul unilateral, iar, 6n timp, semnele clinice se extind 8i se agravea' 8i
controlateral 1astfel 6nc5t fie un de$ut de sindrom par3insonian simetric, fie un
par3insonism care 6n timp rm5ne unilateral, ridic serios pro$lema unei alte
etiologii2.
0xamenele paraclinice u'uale, 6n particular imagistica conven4ional
1tomodensitometrie, .R,2, nu pun de regul 6n eviden4 modificri caracteristice $olii
Par3inson, dar ele tre$uie o$ligatoriu efectuate pentru sta$ilirea diagnosticului ini4ial,
deoarece sunt extrem de utile pentru excluderea altor afec4iuni care se includ 6n
diagnosticul diferen4ial 1procese expansive intracraniene, le'iuni vasculare, alte $oli
4
neurodegenerative 8.a.2. Jn ultimii ani, se folosesc din ce 6n ce mai multe metode
radioi'otopice specifice, dar nu 6n practica clinic de rutin, ci atunci c5nd examenul
clinic 8. explorrile u'uale nu reu8esc s certifice diagnosticul po'itiv, respectiv P0&
cu :=/#fluorodopa 8i mai ales SP0%& cu $eta#%.&. Aceste metode radioi'otopice
sunt greu accesi$ile 6n pre'ent 6n 4ara noastr.
Pentru diagnosticul po'itiv al $olii Par3inson , Societatea de Neurologie din
Rom5nia recomand criteriile @UK Parkinson's Disease Soie!" Brain Bank
C#inia# Dia$nos!i Cri!eria @, unanim acceptate 6n pre'ent pe plan interna4ional A
Cri!erii %e on&ir'are
( Bra%ikine)ie
si cel putin unul dintre:
( Ri$i%i!a!e '*s*#ar+
( Tre'or * &re,en-a %e .(/ H)
( Ins!a0i#i!a!e 1os!*ra#+ (ne-cauzat de o disfuncie primar
vizuala, vestibularcerebeloas sau proprioceptiv)
Cri!erii %e s*s-inere
2 e# 1*!in 34 1en!r* BP %e&ini!a 5
# %e0*! *ni#a!era#
( !re'or %e re1a*s
( e,o#*-ie 1ro$resi,+
( asi'e!rie 1ersis!en!+ 2 'ai ae!*a! 1e 1ar!ea %e %e0*! 5
( r+s1*ns e6e#en! #a #(DOPA
( oree se,er+ in%*s+ %e #(DOPA
( res1onsi,i!a!e #e #(DOPA e# 1*!in 7 ani
( e,o#*-ie #ini+ 89: ;< ani
Cri!erii %e e6#*%ere
( A=C re1e!a!e * s%> 1arkinsonian !re1!a! e,o#*!i,
( Is!ori %e TCC re1e!a!e
( Is!ori %e&ini! %e ene&a#i!+
( Cri)e o*#o$ire
( Tra!a'en! ne*ro#e1!i #a %e0*!*# si'1!o'e#or
( Re'isi*ne s*s-in*!+
( Si'1!o'e s!ri! *ni#a!era#e %*1a 3 ani
( Para#i)ie s*1ran*#eara a 1ri,irii
( Se'ne ere0e#oase
( A&e!are ,e$e!a!i,+ se,er+ 1reoe
5
( De'en-a se,er+ 1reoe * !*#0*r+ri %e #i'0a?4 'e'orie @i %e
1ra6ie
( Se'n Ba0inski
( CTA !*'or+ ere0ra#+ 9 Bi%roe&a#ie o'*nian!+
( R+s1*ns ne$a!i, #a %o)e 'ari %e #e,o%o1a
2 %a+ se e6#*%e *n s%> %e 'a#a0sor0-ie 5
( E61*nere #a MPTP
DIAGNOSTICUL DICERENDIAL CU PARKINSONISMUL ATIPIC
:. Atrofia multisistemic este o sinucleinopatie care afectea' mai multe sistemeA
nigrostriat, cere$elul 8i sistemul vegetativ, av5nd drept manifestri clinice ta$lourile
clasice de degenerescen4 strio#nigric 1manifestat prin par3insonism neresponsiv
sau pu4in responsiv la levodopa2, ataxie olivo#ponto#cere$eloas non#familial 8i
sindrom ShD#Drager. Aceste manifestri clinice pot s apar i'olat sau 6n asociere
6ntre ele 6n oricare com$ina4ie. 0xamenul .R, poate pune 6n eviden4 modificri
caracteristice acestei afec4iuni.
(. Boala difu' cu corpi "eED este o entitate care face parte din spectrul de afec4iuni
6nrudite cu $oala Par3inson, care asocia' ta$loului par3insonian tul$urri cognitive
cu evolu4ii spre demen4 cu apari4ie precoce 1spre deose$ire de $oala Par3inson
primar 6n care demen4a poate s apar dup mai mul4i ani de evolu4ie clinic2,
tul$urri comportamentale, frecvent halucina4ii vi'uale, fluctua4ii ale semnelor clinice,
tul$urri semnificative de somn.
<. Parali'ia supranuclear progresiv 1$oala Steele#Richardson#Ols'eEs3D2
asocia' tul$urri de echili$ru 8i cderi frecvente precoce, tendin4a la retropulsiune,
distonie axial, anomalii oculomotorii 1a$olirea precoce a nistagmusului opto3inetic,
a$olirea precoce a mi8crilor con!ugate reflexe C 6n particular verticale 6n !os, cu
pstrarea mai 6ndelungat a mi8crilor con!ugate voluntare2.
7. Degenerescen4a cortico#$a'al asocia' sindromului par3insonian manifestri de
tip corticalA apraxie, tul$urri sen'itive corticale, mi8cri involuntare secundare
tul$urrilor de percep4ie cortical a schemei corporale.
Din punct de vedere etiopatogenic unele dintre aceste afec4iuni sunt
sinucleinopatii 1$oala Par3inson, atrofia multisistemic2, altele sunt tauopatii
1parali'ia supranuclear progresiv, degenerescen4a cortico#$a'al2.
Mn test important, de8i nu patognomonic, 6n diagnosticul diferen4ial al
par3insonismului, 6l constituie pro$a la levodopa, care determin 6ntotdeauna o
ameliorare semnificativ a simptomalogiei 6n $oala Par3inson primar. Mneori 6ns
ameliorri ale simptomalogiei pot s apar inconstant, dar 6n8eltor 8i 6n unele forme
de par3insonism atipic 16n particular 6n atrofia multisistemic2.
6
O dat sta$ilit diagnosticul de $oal Par3inson este recomanda$il s se fac
8i o evaluare cantitativ a severit4ii $olii, ceea ce va permite o supraveghere mai
riguroas at5t a evolu4iei, c5t 8i a rspunsului terapeutic.
0xist 6n pre'ent ( tipuri principale de scale de evaluareA o categorie
reali'ea' o msurare cantitativ a modificrilor neurologice 8i a impactului acestora
asupra calit4ii vie4ii 'ilnice 1scala MPDRS2, iar o a doua categorie reali'ea' o
evaluare glo$al func4ional a gradului de severitate a $olii 1scala Foehn N Oahr
modificat 8.a.2.
Diagnosticul de $oal Par3inson poate fi suspicionat de medicul de medicin
primar, dar certificarea sa tre$uie s apar4in medicului neurolog 1specialist sau
primar2. Pentru aceasta nu este a$solut necesar internarea pacientului, medicul
neurolog din am$ulatoriu av5nd competen4a necesarL internarea 6ntr#o sec4ie de
neurologie se impune doar dac 6n serviciul am$ulatoriu nu exist toate dotrile
necesare pentru reali'area unui diagnostic diferen4ial 8i po'itiv corect, sau dac
exist alte pro$leme medicale 1comor$iditate, rspuns terapeutic inadecvat 8.a.2
care necesit competen4a neurologului de spital.
O dat diagnosticul po'itiv reali'at 8i dup ce s#a sta$ilit o schem
terapeutic optim, pacientul cu $oal Par3inson poate rm5ne 6n urmrirea
medicului de familie, urm5nd ca acesta s 6l trimit spre medicul neurolog atunci
c5nd apar modificri 6n evolu4ia $olii care implic o reevaluare 1agravarea
simptomalogiei, apari4ia unor complica4ii legate de $oala Par3inson 8i tratamentul ei,
sau pro$leme de comor$iditate etc.2.
TRATAMENTUL BOLII PARKINSON
Op4iunile terapeutice existente 6n pre'ent pot fi clasificate dup cum urmea'A
A. dopaminergice C forme de terapie care cresc transmiterea dopaminergic prinA
a. cre8terea concentra4iei dopaminei sinaptice 1levodopa2L
$. utili'area de agoni8ti dopaminergici 1ergolinici sau nonergolinici, av5nd
selectivitate diferit pentru su$tipurile de receptori de dopamin2L
c. cre8terea eli$errii de dopamin 6n fanta sinapticL
d. $locarea recaptrii de dopaminL
e. inhi$i4ia degradrii dopaminei 1inhi$itorii de monoaminoxida', ,AO i
inhi$itorii de catecol#O#metil#transfera'2L
B. nondopaminergice C prin anticolinergice 8i medicamente care modific activitatea
sinaptic a altor neurotransmi4tori 1serotonin, glutamat, noradrenalina, +ABA2.
%. neuroprotectoare C unele dintre medicamentele de mai sus, pot avea, cel pu4in
teoretic, 8i efecte neuroprotectoare.
7
D. terapii medicamentoase n dezvoltare 1nu vor fi comentate 6n acest ghid dec5t cel
mult tangen4ial, deoarece nu sunt 6nregistrate oficial pentru practica medical
curent2.
0. intervenii chirurgicale
a. a$lative 1cu tendin4a de a fi din ce 6n ce mai pu4in utili'ate2.
$. stimulare cere$ral profund 1din ce 6n ce mai mult folosit, cu re'ultate
promi4toare2.
c. de transplant celular 1doar 6n studii de cercetare experimental 8i clinic2.
Dintre posi$ilit4ile terapeutice men4ionate mai sus, 6n pre'ent 6n 4ara noastr
sunt accesi$ile urmtoarele formeA
Tera1ia * inBi0i!or se#e!i, MAO(B 2se#e$i#ina4 rasa$i#ina5
Selegilina are efecte simptomatice antipar3insoniene demonstrate, dar
inferioare levodopei 8i agoni8tilor dopaminergici. 0fectele sale neuroprotectoare,
presupuse teoretic, nu au fost validate 6n studiile clinice pe termen lung. Selegilina
este administrat 6n do' de :) mg>'i 1* mg de ( ori pe 'i2 8i este 6n general $ine
tolerat ca monoterapie. /a4 de aceast do' optim, nu se recomand cre8terea
do'ei, deoarece cantit4. mai mari de selegilin au efecte inhi$itorii 8i asupra ,AO#
A, influen45nd meta$oli'area 8i a altor monoamine cere$rale, ceea ce nu este de
dorit. ,eta$oli4ii amfetaminici ai selegilinei pot induce insomnie, motiv pentru care,
de o$icei, medicamentul nu este indicat a fi administrat seara. Pe parcursul evolu4iei
$olii, c5nd selegilina este com$inat cu levodopa, mai ales la v5rstnici, se pot
de'volta efecte secundare dopaminergice 1dis3ine'ie 8i tul$urri psihice2. Pentru a
le evita, se indic utili 'area de do'e reduse. O men4iune aparte tre$uie fcut cu
privire la interac4iunile medicamentoase cu risc de reac4ii adverse severe 6n ca'ul
asocierii selegilinei cu meperidina 8. cu inhi$itorii selectivi de recaptare a serotoninei
1antidepresive care 6n afara acestei asocieri pot fi folosite la par3insonieni2.
Rasagilina este un inhi$itor de ,AO#B de'voltat ulterior selegilinei care are
efect simptomatic similar selegilinei 1Par3inson StudD +roup ())(2 dar 6n plus
confer un declin funcional mai lent, ceea ce sugerea' un efect neuroprotector
1OlanoE et al., ())92.
Tera1ia * a$oni@!i %o1a'iner$ii
Studiile clinice cu agoni8ti dopaminergici, 6n special nonergolinici, arat c
ini4ierea tratamentului cu agoni8ti dopaminergici, 6n special nonergolinici
1pramipexol, ropinirol, rotigotin2 pe l5ng efectul poten4ial neuroprotector
1nedemonstrat clinic, ci numai experimental 8i presupus datorit modificrilor
imagistice radioi'otopice din unele studii clinice2 permite am5narea cu luni>ani a
introducerii levodopa. Pe parcursul evolu4iei $olii, asocierea agoni8tilor
8
dopaminergici cu preparatele de levodopa ameliorea' func4ia motorie 8i permite
reducerea do'elor de levodopa.
Pentru pacien4ii cu $oala Par3inson 6n stadiile : 8i ( 1Foehn N Oahr2,
monoterapia cu agonist dopaminergic cu via plasmatic ndelungat sau cu
eli$erare prelungit poate determina efecte antipar3insoniene motorii compara$ile
cu cele o$4inute prin administrarea de levodopa cu o durat de <#* ani 1pentru unii
pacien4i chiar mai mult timp2 8i mai ales reduce semnificativ riscul complicaiilor
motorii 1care sunt determinate de stimularea dopaminergic pulsatil discontinu,
produs de medicamente cu timp de 6n!umt4ire scurt, precum levodopa2. Din acest
motiv, agoni8tii dopaminergici au 6n principal rolul de a contracara efectele pe
termen lung ale terapiei cu levodopa. 0i nu necesit pentru activitate conversia 6n
termina4iile presinaptice ale neuronilor nigrici, scurtcircuit5nd astfel neuronii
degenera4i, ac4ion5nd direct asupra receptorilor dopaminici. Astfel, agoni8tii
dopaminergici pot continua s fie eficien4i 8i 6n $oala Par3inson avansat, atunci
c5nd complementul normal de neuroni nigrostriatali dopaminici este su$stan4ial
distrus.
,ul4i dintre agoni8tii dopaminergici au o durat de ac4iune mult mai lung 8i
clinic mai relevant dec5t rspunsul de ?scurt durat@ o$4inut 6n terapia cu
levodopa, fiind posi$il 4intirea, cu medicamente selective, a su$popula4iilor certe de
receptori dopaminergici. Aceasta contrastea' cu stimularea generali'at, dar
pulsatil, a receptorilor dopaminergici reali'at de administrarea de levodopa.
De men4ionat faptul c agoni8tii dopaminergici nu sunt meta$oli'a4i pe ci
oxidative. Din acest motiv, ei nu generea' meta$oli4i radicali li$eri oxidativi cu
poten4ial toxic. "evodopa, 6n schim$, este supus at5t de'aminrii oxidative c5t 8i
autooxidrii, av5nd o contri$u4ie poten4ial la stresul oxidativ 1presupus doar 6n
unele condi4ii experimentale diferite $iologic de condi4iile in vivo2, dar nedemonstrat
6n studiile clinice.
Jn conclu'ie, argumentele pentru ini4ierea terapiei antipar3insoniene cu
agoni8ti dopaminergici sunt urmtoareleA
B 6n stadiile precoce ale $olii Par3inson, agoni8tii dopaminergici au un efect
antipar3insonian compara$il cu levodopa, dar reduc riscul de complica4ii
motorii comparativ cu levodopaL
B pacien4ii pot fi capa$ili s men4in monoterapia cu agonist dopaminergic
c54iva aniL
B pe parcursul evolu4iei $olii, suplimentarea cu levodopa furni'ea' $eneficii
compara$ile cu monoterapia cu levodopa, dar cu reducerea riscului de
complica4ii motoriiL
B efecte poten4ial neuroprotectoare.
.ntroducerea 6n tratament a unui agonist dopaminergic este 6n str5ns
corela4ie cuA
9
B vechimea $olii Par3inson,
B forma de manifestare clinic,
B evolu4ia anterioar 1cu sau fr tratament2.
Deci'ia privind alegerea agentului medicamentos este individual 8i tre$uie
s 4in seama de v5rst 8i de costul tratamentului. G5rsta indicat este su$ -*#9) de
ani, at5t pentru utili'area agoni8tilor dopaminergici ca terapie de prim inten4ie c5t 8i
6n utili'area lor ca terapie ad!uvant. Aceasta re'ult din faptul c, la v5rstnici,
agoni8tii dopaminergici pot avea efecte nedorite asupra SN% 16ndeose$i fenomene
halucinatorii 8i somnolen4 diurn2. .ni4ial, do'ele de agonist dopaminergic tre$uie s
fie mici, cre8terea lor urm5nd s se fac progresiv. Dac do'a!ul ini4ial al agonistului
dopaminergic este extrem de agresiv, se pot declan8a efecte adverse consecutive,
intolera$ile. Jn consecin4, pacientul poate renun4a la terapie, argument5nd
?intoleran4a@ la agentul introdus. &otodat, do'a!ul inadecvat al agonistului
dopaminergic nu va putea controla simptomatologia 8i va crea falsa impresie a lipsei
de eficien4 a agentului introdus. Agonitii dopaminergici de ultim generaie, cu
eli$erare controlat, au avanta!ul unei titrri mai rapide.
%ele mai frecvente efecte secundare ale agoni8tilor dopaminergici sunt cele
mediate de stimularea receptorilor dopaminergiciA
B grea4,
B vrsturi,
B hipotensiune ortostatic,
B vise strlucitoare, colorate,
B psiho' 1cu halucina4ii 8i ilu'ii2,
B tendin4a la adormire $rusc 6n timpul 'ilei.
Dis3ine'iile pot s apar 8i la tratamentul cu agoni8ti dopaminergici, dar
ma!oritatea au un poten4ial redus de a induce mi8cri coreice 8i distonice, 6n
compara4ie cu levodopa. Nu exist dove'i evidente c efectele adverse legate de
stimularea dopaminergic difer 6ntre diferi4ii agoni8ti dopaminergici c5nd sunt
utili'a4i 6n do'e echipotente.
%lasa de deriva4i de tip ergolinic 1deriva4i de secar cornut2, care include
$romocriptina 8i ca$ergolina, este asociat cu un spectru de sindroame inflamatoare
8i fi$rotice 1pulmonare, retroperitoneale, 8.a.2. %omplica4ia pleuro#pulmonar 6n
cadrul terapiei pe termen lung cu un agonist dopaminergic de tip ergolinic are o
inciden4 estimat la (#-;. Jn urma 6ntreruperii medica4iei, 6n ma!oritatea ca'urilor,
se poate produce re'olu4ia simptomatologiei. "a pacien4ii la care regresia
simptomelor este incomplet, simptomele definitive pot crea deficien4e respiratorii.
Aceste efecte adverse au fcut ca agonitii de tip ergolinic s nu mai fie prescrii 6n
mod curent.
0ficien4a agoni8tilor dopaminergici scade 6n timp. Jn medie, dup :#( ani de
monoterapie, e posi$il ca simptomele par3insoniene s nu mai poat fi controlate
satisfctor, devenind necesar introducerea levodopei. Jnainte de a introduce
10
tratamentul cu levodopa, e prefera$il s se maximi'e'e efectul o$4inut cu agonistul
dopaminergic instituit.
Se sugerea' c e $ine ca tratamentul cu levodopa s fie 6nt5r'iat c5t mai
mult posi$il la pacien4ii mai tineri, dac necesit4ile func4ionale impuse de activitatea
socio#profesional o permit, iar atunci c5nd devine necesar introducerea levodopa,
aceasta s se fac gradat 8i cu do'e mici.
&erapia com$inat permite o$4inerea unor efecte antipar3insoniene adecvate
cu do'e minime de levodopa. Jn acest fel, do'a cumulativ de levodopa 8i riscul
de'voltrii complica#4iilor motorii sunt reduse, fr a se compromite nivelul
controlului par3insonian.
Dac introducerea agonistului dopaminergic se face dup ini4ierea terapiei cu
levodopa, do'a de levodopa poate fi redus 6n timp. Anticip5nd efectele adverse ale
levodopa, dac se reduce do'a de levodopa de la 6nceputul administrrii terapiei
com$inate 8i tratamentul cu agonist dopaminergic se ini4ia' cu do'e mici, efectele
antipar3insoniene pot fi minime. Din acest motiv, atitudinea cea mai $enefic este de
a am5na reducerea do'ei de levodopa, p5n la apari4ia efectelor adverse, care 6n
ma!oritatea ca'urilor sunt repre'entate de accentuarea dis3ine'iilor 1ta$elul :2.
Ta0e#*# ; ,otive de e8ec al tratamentului cu un agonist dopaminergic
A!i!*%ine E&e!
.ni4ierea terapiei
cu do'e mari de AD
0fecte adverse intolera$ile
Do'e de 6ntre4inere
su$terapeutice
"ipsa controlului asupra
simptomatologiei
Reducerea prematur a
do'elor de levodopa
"ipsa controlului asupra
simptomatologiei
Tera1ia * a$en-i an!io#iner$ii
11
Agen4ii anticolinergici exercit efect mai ales asupra tremorului. Din acest
motiv pot fi utili'a4i la pacien4ii tineri cu BP 16n general su$ -) de ani2, la care
aspectul clinic este dominat de tremor 8i func4iile cognitive sunt intacte.
,edicamentele anticolinergice influen4ea' mai pu4in rigiditatea, a3ine'ia, tul$urrile
de mers sau modificrile reflexelor posturale. Do'ele 'ilnice o$inuite de
trihexifenidil 1Rompar3in2 i de $iperiden 1A3ineton2 sunt de 7#= mg>'i. /oarte rar,
cre8terea acestor do'e este $enefic.
0fectele adverse cele mai importante suntA tul$urrile de memorie, confu'ia,
halucina4iile, sedarea, disforia. De8i ele apar mai ales la persoanele v5rstnice, o
serie de studii atest faptul c 8i pacien4ii tineri fr tul$urri cognitive evidente pot
pre'enta disfunc4ii neuropsihiatrice 6n timpul tratamentului cu medicamente
anticolinergice. Din aceste motive, mai ales la pacien4ii v5rstnici, la care este
recomanda$il s se evite pe c5t posi$il aceste medicamente, 6nainte de 6nceperea
tratamentului sunt considerate utile evaluarea cognitiv, consemnarea
antecedentelor psihiatrice, determinarea presiunii arteriale 6n clino# 8i ortostatism.
0fectele adverse periferice ale anticolinergicelor suntA uscciunea gurii,
tul$urri de vedere, constipa4ie, gre4uri, reten4ie urinar, tul$urri de degluti4ie,
tahicardie, urticarie 8i rash#uri alergice, reac4ii de fotosensi$ilitate, cau'5nd arsuri 8i
ro8ea4 la expuneri la soare minime.
Agen4ii anticolinergici sunt contraindica4i la pacien4ii cu glaucom cu unghi
6nchis. Pacien4ii cu glaucom cu unghi deschis tre$uie examina4i regulat din punct de
vedere oftalmologic.
"a pacien4ii cu hipertrofie de prostat, administrarea agen4ilor anticolinergi
poate determina apari4ia reten4iei urinare, iar la pacien4ii v5rstnici sau la cei cu
deteriorare cognitiv poate determina stri confu'ive.
"a pacien4ii cu astm $ron8ic sau $ronhopneumopatie cronic o$structiv,
anticolinergicele pot cre8te v5sco'itatea secre4iilor $ron8ice, agrav5nd dificult4ile
respiratorii.
"a pacien4ii cu tahicardie, disritmii cardiace, hipotensiune, hipertensiune,
hipertiroidism, $oal coronarian sau insuficien4 cardiac congestiv,
anticolinergicele tre$uie utili'ate cu aten4ie.
Agen4ii anticolinergici tre$uie utili'a4i cu precau4ie la pacien4ii cu ulcer gastric,
reflux esofagian sau hernie hiatal asociat cu esofagit de reflux, deoarece aceste
medicamente pot prelungi timpul de evacuare gastric, diminua motilitatea gastric
8i reduce presiunea sfincterului esofagian inferior.
/olosirea anticolinergicelor necesit precau4ie 8i la pacien4ii cu scaune
diareice, deoarece acestea pot repre'enta un semn posi$il de o$struc4ie intestinal
incomplet. Aceea8i precau4ie tre$uie avut 8i la pacien4ii cu colit ulcerativ
moderat.
12
Jn conclu'ie, datorit numeroaselor efecte adverse asociate utili'rii
medica4iei anticolinergice, aceasta este tot mai pu4in utili'at, mai ales la pacien4ii
v5rstnici.
Jn ca'ul 6n care a fost utili'at, 6n momentul deci'iei de retragere a terapiei
anticolinergice, aceasta tre$uie fcut treptat. Jn felul acesta se evit efectele de
sevra! 8i de exacer$are acut a semnelor par3insoniene, chiar 8i la pacien4ii care par
s nu reac4ione'e clinic.
Tera1ia * a'an!a%in+
Amantadina este eficace 6n special 6n ceea ce prive8te reducerea rigidit4ii 8i
$radi3ine'iei, fiind utili'at 6n tratamentul pacien4ilor cu $oala Par3inson la de$ut,
pentru a am5na tratamentul cu levodopa 8i 6n ideea unei posi$ilit4. de a furni'a
efecte neuroprotectoare. Jn plus, este demonstrat ast'i c amantadina este un
medicament foarte util n prevenia i tratamentul diskineziilor induse de
levodopa. ,ecanismele de ac4iune ale amantadinei, mult vreme incomplet
cunoscute, constau 6n cre8terea eli$errii de dopamin din termina4iile presinaptice,
efecte anticolinergice 1de8. eviden4iate doar in vitro la do'e mult mai mari dec5t cele
terapeutice2 8i mai ales efect de antagoni'are a receptorilor pentru glutamat de tip
N,DA. Jn compara4ie cu anticolinergicele, amantadina s#a dovedit mai eficient 6n
ceea ce prive8te reducerea rigidit4ii 8i a a3ine'iei, dar mai pu4in eficient 6n efectul
asupra tremorului.
&ratamentul se ini4ia' cu do'e de :)) mg 'ilnic timp de o sptm5n, urmat
de cre8terea do'ei. Do'a medie la adult este de :)) mg de ( ori pe 'i. Do'ele mai
mari nu par s aduc $eneficii suplimentare 8i cresc posi$ilitatea efectelor adverse,
mai ales riscul disfunc4iilor cognitive. Jntreruperea tratamentului cu amantadin se
face treptat, pentru a evita agravarea simptomelor par3insoniene.
%ele mai frecvente efecte adverse suntA grea4, anorexie, nervo'itate,
fatiga$ilitate, depresie, irita$ilitate, insomnie, psiho'e, anxietate, confu'ie, tul$urri
de memorie, halucina4ii. %onfu'ia, halucina4iile, insomnia 8i co8marurile pot
determina 6ntreruperea tratamentului cu amantadin. 0le se manifest mai frecvent
la pacien4ii v5rstnici, dar pot aprea la orice v5rst.
0fectele adverse periferice includ livedo reticularis 8. edeme la nivelul gle'nei.
0le sunt rar suficient de severe pentru a determina 6ntreruperea tratamentului.
Alte reac4ii adverse, mai pu4in frecvente, includ cri'e epileptice, insuficien4
cardiac congestiv, hipotensiune ortostatic, edeme, leucopenie, dermatit,
fotosensi$ilitate, gur uscat, rash, reten4ie urinar, constipa4ie 8i vom. Se pare c
uscciunea gurii, tul$urrile de vedere 8i reten4ia urinar sunt legate de efectele
periferice anticolinergice ale amantadinei.
13
&oxicitatea SN% apare mai pro$a$il c5nd amantadina este utili'at 6n
asociere cu alte medicamente antipar3insoniene. Mnii pacien4i pot pre'enta o
agravare dramatic a simptomatologiei par3insoniene la 6ntreruperea tratamentului
cu amantadin. Aceasta poate aprea chiar dac nu s#a eviden4iat nici un $eneficiu
clinic. Din aceste motive, tratamentul cu amantadin tre$uie 6ntrerupt treptat.
Jn timpul tratamentului cu amantadin tre$uie urmrit apari4ia oricror reac4ii
adverse 6n special din partea SN% 1confu'ie, tul$urri de memorie, halucina4ii,
ame4eli, depresie2 8i orice afectare renal. /olosirea amantadinei necesit precau4ie
la pacien4ii v5rstnici 8i la cei cu istoric de insuficien4 cardiac congestiv, afec4iuni
renale, $oli hepatice, tul$urri psihice, dermatit ec'ematoid recurent, cri'e
epileptice.
Jn asociere cu anticolinergice, amantadina poate determina augmentarea
efectelor adverse anticolinergice.
Tera1ia * #e,o%o1a
%ea mai mare parte a pacien4ilor par3insonieni pre'int la administrarea de
levodopa o ameliorare ini4ial sta$il a simptomatologiei. Jn func4ie de inhi$itorul de
decar$oxila' con4inut, exist dou categorii de produse de levodopa, su$ diverse
pre'entri posologice unitare sau galenice 1de ex. forme cu eli$erare controlat2.
Astfel, asocierea $ensera'id P levodopa 6n propor4ie de :>7 se gse8te 6n
preparatul ,adopar. Acesta este disponi$il 6n do'e de :(,*>*), (*>:)) 8i *)> ()) mg
1prima cifr repre'ent5nd do'a de $ensera'id, a doua cifr repre'ent5nd do'a de
levodopa2. 0xist 8i o form dispersa$il de ,adopar 1(*mg $ensera'id>:)) mg
levodopa2 8i o form cu eli$erare controlatA ,adopar FBS 1FDdrodDnamicallD
Balanced SDstem C *) mg $ensera'id> ()) mg levodopa2. Asocierea levodopa P
car$idopa se gse8te 6n posologii de (*>:)) 8i (*>(*) 1prima cifr repre'ent5nd
do'a de car$idopa, a doua repre'ent5nd do'a de levodopa, 6n preparate ca Na3om,
Sinemet, Qimox2.
Administrarea lor se poate ini4ia cu do'e de *) mg levodopa p.o, de < ori pe
'i, 6nainte de mese. Do'a se va cre8te treptat la :)) mg de < ori pe 'i dup :#(
sptm5ni, 6n func4ie de rspuns. &re$uie acordat o aten4ie sporit a!ustrii
do'elor. %re8terea $rusc a do'elor poate produce complica4ii neuropsihiatrice, 6n
timp ce scderea $rusc poate s duc la un sindrom a3inetic rigid acut, cu
pro$leme 6ngri!ortoare de tipul imo$ilit4ii 8. riscul precipitrii sindromului
neuroleptic malign#li3e. De o$icei, nu exist diferen4e 6ntre preparatele de levodopa.
"a unii pacien4i sunt necesare do'e mari pentru a controla corespun'tor
simptomele. %re8terea do'ei totale 'ilnice 8i a frecven4ei administrrii lor este
necesar, 6n evolu4ie, la ma!oritatea pacien4ilor.
14
Reac4iile adverse produse de levodopa sunt dependente de do' 8i
reversi$ile. %ele mai frecvente sunt manifestrile gastrointestinaleA grea4, vrsturi
8i anorexie. "evodopa poate produce de asemenea hipotensiune ortostatic,
precum 8. reac4ii adverse cardiovasculare mai pu4in frecvente caA palpita4ii,
tahicardie, disritmii 8i cre8teri ale valorilor tensiunii arteriale. Din punct de vedere
$iochimic, rar se pot 6nregistra efecte hematologice, de regul moderateA
leucopenie, granulocitopenie, trom$ocitopenie, anemie hemolitic, scderea
hemoglo$inei 8i hematocritului, cre8teri tran'itorii ale transamina'elor, fosfata'ei
alcaline, ureei 8i creatininei. Datorit faptului c levodopa interac4ionea'
semnificativ cu aminoaci'ii alimentari at5t 6n mecanismul de a$sor$4ie intestinal c5t
8i 6n cel de str$atere a $arierei hematoencefalice, la unii pacien4i, eficacitatea sa
poate scdea. Astfel, dac rspunsul terapeutic al pacientului se deteriorea' 6n
mod regulat dup mese, acesta tre$uie sftuit s reduc ingestia de proteine la
mesele din timpul 'ilei, concentr5ndu#le la masa de sear. De asemenea, 6n msura
6n care este tolerat, administrarea levodopei e indicat s se fac cu o or 6nainte
sau dup mas. De asemenea, suplimentarea cantit4ii de piridoxin 1vitamina B-2
6n regimul de alimenta4ie reduce eficacitatea levodopei.
+rea4a, efect secundar frecvent 6nt5lnit mai ales la 6nceputul terapiei cu
levodopa 1sau alt agent dopaminergic precum agoni8tii de receptori2, urmat uneori
de vrsturi, poate fi evitat prin administrarea de domperidon, un antagonist de
receptor dopaminergic periferic 1care nu trece $ariera hematoencefalic, fiind lipsit
astfel de efecte centrale2, 6n do'e de :)#() mg, cu <) de minute 6naintea ingerrii
preparatului de levodopa.
"evodopa necesit o urmrire atent la pacien4ii cuA hiperfunc4ie tiroidian,
glaucom cu unghi 6ngust netratat, disritmii post#infarct de miocard, istoric de ulcer
gastric, osteomalacie, psiho', astm $ron8ic sau emfi'em pulmonar, $oli severe
cardiovasculare, pulmonare, renale, hepatice sau endocrine.
%ele mai serioase interac4iuni ale levodopei apar 6n com$ina4ia cu inhi$itorii
,AO 1cu excep4ia inhi$itorilor selectivi ,AO#B2, exist5nd riscul cri'elor hipertensive.
"evodopa poate poten4a efectele simpaticomimeticelor, motiv pentru care
administrarea concomitent impune pe l5ng o supraveghere atent 8i reducerea
do'elor agentului simpaticomimetic.
Antipsihoticele clasice 1fenotia'ine, $utirofenone etc.2 scad eficacitatea
levodopei, deoarece sunt antagoni8ti ai receptorilor dopaminergici, 6n general
neselectivi sau cu o oarecare selectivitate chiar asupra receptorilor de tip D(. Dintre
antipsihoticele atipice, numai clo'apina 8i Kuetiapina 8i#au demonstrat utilitatea la
pacien4ii cu $oala Par3inson, deoarece au efecte antipsihotice importante 1extrem de
importante la pacien4ii care fac complica4ii psihiatrice de acest fel2 fr s agrave'e
simptomatologia par3insonian. Alte neuroleptice atipice precum olan'apina 8i
risperidona pot agrava simptomatologia par3insonian, a8a cum au demonstrat
anali'ele studiilor clinice reali'ate p5n 6n pre'ent.
15
%ele mai importante pro$leme pe care le ridic tratamentul cu levodopa 6n
timp sunt repre'entate 6ns de fluctua4iile motorii 18i non#motorii2 8i dis3ine'iile
induse de aceast su$stan4.
%omplica4iile motorii 6n $oala Par3inson se pot astfel clasifica dup cum
urmea'A
Jn rela4ie cu tratamentulA
B /luctua4iile motorii
C fenomenul ?Eearing#off@
C fenomenul ?on#off@
C fenomenul ?delaDed#on@
C fenomenul ?no#on@ 1e8ec de do'2
B Dis3ine'ii
C de v5rf de do'
C difa'ice
C distonia perioadei ?off@
De asemenea, exist o serie de alte efecte secundare dopaminergice motorii
care nu se 6ncadrea' 6n categoria dis3ine'iilor 8i fluctua4iilor motorii C 4in5nd seama
de mecanismul lor de producere C dar care, clinic, se pot suprapune peste acestea
1mi8cri coreice, stereotipii motorii, mioclonii, distonie, a3atisie2L diferen4ierea nu
este numai teoretic, fiind important 8i din punctul de vedere al solu4iilor medicale
de corectare a lor 1ve'i mai !os su$capitolul privind tratamentul pacien4ilor cu $oala
Par3inson avansat2.
Re'ult de aici c tre$uie diferen4iate complica4iile $olii induse de tratamentul
dopaminergic de manifestarile datorate extensiei le'iunilor degenerative 8i la alte
structuri neuronale din trunchiul cere$ral, 6n procesul evolutiv natural al $olii. ,ai
mult dec5t at5t, exper4ii 6n domeniu sunt de acord ast'i c 8i alte complica4ii non#
motorii care apar 6n timp la pacien4ii trata4i cu levodopa sunt echivalente din punct de
vedere patogenic cu fluctua4iile motoriiL este vor$a despre fluctua4ii non#motorii, 6n
rela4ie cu levodopaA durerea, a3atisia, depresia, anxietatea, panica, disfonia,
tul$urari vegetative.
Anali'a retroactiv a experien4ei interna4ionale acumulate de la introducerea
6n terapie a levodopei, 6n urm cu peste 7) ani, 8i p5n 6n pre'ent a putut pune 6n
eviden4 o serie de factori de risc pentru apari4ia complica4iilor motorii 8i nonmotorii,
dintre care un rol ma!or 6l auA
B durata $oliiA cu c5t este mai 6ndelungat, cu at5t riscul de apari4ie a
fluctua4iilor 8i dis3ine'iilor este mai mareL
B do'e 'ilnice de levodopa 1R <))#-)) mg2L
B severitatea $oliiA cu c5t este mai mare la de$ut, cu at5t riscul este mai mareL
B de$utul precoce al $. Par3inson 17)#79 ani2.
Ba'a fi'iopatologic a fluctua4iilor de tip Eearing#off 8. on#off este determinat
de procesul de degenerescen4 continu a termina4iilor dopaminergice nigrostriate
16
care, 6n timp, scad din ce 6n ce mai mult capacitatea de stocare a levodopei 8.
transformarea ei la acest nivel 6n dopamin, astfel c, la un moment dat, durata
efectului clinic al unei do'e de levodopa se apropie din ce 6n ce mai mult de
particularit4ile farmacologice ale acesteia, respectiv de timpul de 6n!umt4ire 6n
circula4ie, care este 6n !ur de (,* ore. Jn schim$, fluctua4iile de tip delaDed#on 8i no#
on sunt determinate de tul$urrile de motilitate digestiv, manifestate prin
prelungirea timpului de evacuare gastric, ceea ce antrenea' o 6nt5r'iere 8i o
scdere important a a$sor$4iei medicamentului administrat oral.
Dis3ine'iile induse de levodopa recunosc o cu totul alt fi'iopatologie, ele
fiind consecin4a unor alterri meta$olice neuronale 8i de transmisie sinaptic extrem
de complexe, care afectea' 8i alte sisteme de neurotransmi4tori 16n particular cele
glutamatergice 8i en3efalinergice2 8. modific sistemele de semnali'are normal la
nivelul circuitelor, direct 8i mai ales indirect, de la nivelul conexiunilor strio#palido#
talamo#corticale.
&oate aceste modificri structurale 8i func4ionale responsa$ile de apari4ia
fluctua4iilor 8i dis3ine'iilor recunosc drept cau' ma!or stimularea discontinu,
pulsatil, produs de agen4ii dopaminergici cu timp scurt de via4 plasmatic,
precum levodopa standard.
Tera1ia * inBi0i!orii %e a!eo#(O('e!i#!rans&era)+ 2COMT5
.nhi$i4ia %O,& 6mpiedic degradarea levodopei dup a$sor$4ia intestinal,
amelior5nd penetrarea acesteia prin $ariera hematoencefalic. &otodat, cre8te
timpul de 6n!umt4ire a levodopei 8i prelunge8te efectul su clinic. Datorit acestor
propriet4i ale inhi$itorilor %O,&, administrarea lor concomitent cu levodopa
determin cre8terea concentra4iilor de levodopa dintre do'e. Nivelurile de levodopa
sunt men4inute la valori medii, reduc5ndu#se astfel v5rfurile nivelurilor maxime. Jn
felul acesta, cur$a nivelurilor plasmatice de levodopa devine mai neted, mai plan,
iar disponi$ilitatea levodopa este mrit 8i continu, comparativ cu disponi$ilitatea
levodopa 6n monoterapie. S#a constatat clinic 8i experimental c o$4inerea unei
astfel de concentra4ii plasmatice care s se apropie de o stimulare dopaminergic
c5t mai continu se poate reali'a prin administrare a cel pu4in 7 pri'e de levodopa
asociat cu entacapone.
0ntacapone repre'int inhi$itorul %O,& 1.#%O,&2 de elec4ie. 0ntacapone se
administrea' 6n do'e de ()) mg cu fiecare do' de levodopa, fr a dep8i o do'
'ilnic total de :-)) mg. 0fectele adverse asociate sunt 6n primul r5nd
dopaminergice 1dis3ine'ie, diaree, gre4uri, vrsturi, hipotensiune 8i pro$leme
neuropsihiatrice2. 0le reflect cre8terea disponi$ilit4ii de levodopa la nivel cere$ral
8i tind s apar 6n primele 'ile ale tratamentului cu .#%O,&, put5nd fi 6n general
controlate prin scderea do'ei de levodopa cu aproximativ :*#<);.
17
Preparatul de levodopa care asocia' 6n acela8i comprimat
levodopa!carbidopa!entacapone se numete Stalevo, acesta demonstr5nd aceea8i
eficien4 clinic ca 8i 6n ca'ul asocierii 6ntre un preparat de levodopa standard
1P inhi$itor de decar$oxila'2 8i entacapone.
Jn ca' de agravare a dis3ine'iilor, dup introducerea inhi$itorului %O,& se
poate recurge laA
B reducerea uneia sau a tuturor do'elor 'ilnice de levodopaL
B scderea numrului de do'e 'ilnice de levodopa 1cre8terea intervalului
dintre do'e, dar nu la peste - ore2L
B am$ele metode de mai sus.
Mn efect secundar care apare 6n terapia cu inhi$itor %O,& este modificarea
culorii urinei 1portocaliu2, prin acumularea unui meta$olit. Aceasta poate fi o surs
de 6ngri!orare pentru pacien4i, motiv pentru care ace8tia tre$uie, 6n preala$il,
informa4i.
Strategiile terapeutice 6n $oala Par3inson sunt diferite, 6n func4ie de stadiul
evolutiv al $olii 8i rela4ia temporal cu momentul sta$ilirii pentru prima dat a
diagnosticului de $oal Par3inson.
A> TRATAMENTUL N BOALA PARKINSON RECENT DIAGNOSTICATE
Dup sta$ilirea diagnosticului po'itiv de $oal Par3inson, se impune ca
medicul neurolog s explice detaliat pacientului natura 8i evolu4ia $olii, care sunt
posi$ilit4ile terapeutice existente 1insist5nd asupra faptului c n prezent o astfel de
boal neurodegenerativ nu poate fi vindecat, dar exist un tratament patogenic 8i
simptomatic care poate ameliora semnificativ, din punct de vedere 6n special motor,
performan4ele pacientului 8i calitatea vie4ii sale 'ilnice pe termen 6ndelungat2, care
sunt posi$ilele complica4ii ale medicamentelor utili'ate 1riscul de complica4ii motorii
8i non#motorii la medicamentele dopaminergice, 6n particular la levodopa, care 6n
acela8i timp este cel mai eficient medicament cunoscut, su$ aspectul ameliorrii
motorii2 8i faptul c, su$ tratament, $oala va continua s evolue'e, dar c aceast
evolu4ie are o rapiditate de evoluie diferit de la individ la individ 8i c, prin prisma
re'ultatelor studiilor clinice, unele dintre medicamentele utii'ate pot 6ncetini, dar nu
pot opri, aceast evolu4ie, 8i 6n acela8. timp pot scdea riscul de apari4ie a
complica4iilor motorii 1fr ca aceste medicamente s ai$ eficacitatea simptomatic
a levodopei, su$ aspect motor2.
Jn ca'ul depistrii unei forme !uvenile de $oal Par3inson, tre$uie insistat
asupra decelrii 8i a unor alte semne neurologice, 6n special fenomene distonice. De
asemenea, diagnosticul de form !uvenil de $oal Par3inson tre$uie s ne
18
determine s insistm 6n anamne' asupra existen4ei eventuale 8i a unor alte ca'uri
de $oal 6n aceea8i familie, 8ansa de a ne afla 6n fa4a unei forme genetice
cunoscute, mai rare, de $oal Par3inson, fiind mai mare. Jntr#o astfel de situa4ie se
poate recurge la efectuarea de teste genetice de la$orator 1inexistente 6n pre'ent 6n
4ara noastr2.
O dat diagnosticul de $oala Par3inson sta$ilit, tre$uie ca medicul s insiste
ca pacientul s 6n4eleag c scopul ma!or al terapiei antipar3insoniene actuale este
acela de ameliorare semnificativ a invalidit4ii motorii 8i a calit4ii vie4ii 'ilnice 1chiar
dac nu dispar toate semnele clinice ale $olii, care oricum 6n timp se vor accentua
mai mult sau mai pu4in lent2 8i de 6nt5r'iere a complica4iilor motorii 8i nonmotorii
1legate de 6nsu8i tratamentul dopaminergic 8i>sau evolu4ia natural a $olii2.
Tra!a'en!*# 0o#ii Parkinson reen! %ia$nos!ia!e i * %e0*! #ini
reen!
Jn aceste condi4ii, 6n situa4ia pacientului t5nr 1su$ -* de ani2 recent
diagnosticat cu $oal Par3inson, 4in5nd seama de riscul su crescut ca, 6n timp, s
de'volte complica4ii motorii 8i nonmotorii medicamentoase, se poate recurge laA
a. &erapie monodrog cu un inhi$itor de ,AO#B 1rasagilin sau, mai puin
recomanda$il, selegilin, nivel de recomandare ", Forstin3 et al., ())-2,
cu efecte simptomatice mai reduse dec5t cele ale levodopei i agonitilor
dopaminergici dar cu administrare convena$il, o dat pe 'i i cu posi$il
efect de modificare favora$ila a evolutiei $olii pentru rasagilin 1OlanoE et
al., ())92. &erapia monodrog cu inhi$itor de ,AO#B este de preferat mai
ales dac simptomatologia nu interfer deocamdat cu func4ionalitatea
vie4ii 'ilnice.
b. &erapie monodrog cu un agonist dopaminergic 1pramipexol standard sau
cu eli$erare prelungita, ropinirol standard sau cu eli$erare prelungit,
rotigotin C toate cu nivel de recomandare " 1Forstin3 et al., ())-, Rascol
i Pere'#"loret, ())92 sau, posi$il dar mai puin recomanda$il din cau'a
reaciilor adverse, $romocriptin C nivel de recomandare #2, cu un risc mai
sc'ut pentru de'voltarea ulterioar a complicaiilor motorii dec5t
levodopa 1evidene de nivel "2 dar cu efecte simptomatice mai reduse
dec5t levodopa 1Forstin3 et al., ())-2. Se recomanda in prezent evitarea
agonistilor dopaminergici ergolinici ( derivati din secara cornuta ) datorita
riscului rar dar demonstrat semnificativ statistic de complicatii fibrotice
severe ( valvulopatii cardiace fibroza pulmonara fibroza retroperitoneala
s$a$ )$
c. &erapie monodrog cu amantadin sau, mai pu4in recomanda$il din cau'a
reaciilor adverse, anticolinergic 1nivel de recomandare #2, cu efecte
simptomatice mai reduse dec5t cele ale levodopei 1Forstin3 et al., ())-2.
19
d. &erapie monodrog cu levodopa 1asociat cu un inhi$itor de decar$oxila'2
C nivel de recomandare " 1Forstin3 et al., ())-2 C dac situaia socio#
profesional impune o ameliorare motorie rapid care nu permite o
perioad lung de titrare cu agonist dopaminergic. Dintre toate variantele
terapeutice, levodopa are cele mai importante efecte $enefice
simptomatice 6ns asocia' cel mai mare risc de de'voltare a
complicaiilor motorii.
Jn ca'ul pacienilor peste -* de ani terapia se 6ncepe, de regul, direct cu
levodopa 1asociat cu un inhi$itor de decar$oxila'2 6n monoterapie.
Niciuna dintre recomandrile de mai sus nu este a$solut o$ligatorie 6n relaie
cu v5rsta, oricare dintre opinui fiind corect dac exist argumente individuale
medicale, economice i>sau sociale i nu exist contraindicaii.
Tra!a'en!*# 0o#ii Parkinson reen! %ia$nos!ia!e %ar Fn!r(*n s!a%i* 'ai
a,ansa! %e e,o#*ie
Se 6ncepe tratamentul cu rasagilin, agonist dopaminergic sau levodopa
1asociat cu un inhi$itor de decar$oxila'2, urmrindu#se ameliorarea simptomelor
par3insoniene prin creterea progresiv a do'elor i asocieri 6ntre medicamente,
dac este nevoie 1ve'i mai !os, @&ratamentul $olii Par3inson avansateS2.
&erapia cu levodopa se poate institui precoce 8. dac celelalte alternative
terapeutice men4ionate mai sus nu sunt suficient de eficiente 1dar numai dac
schemele de titrare au fost corect respectate p5n la atingerea do'elor recunoscute
ca av5nd eficacitate clinic2 sau dac induc reac4ii secundare greu de tolerat.
Jn particular pentru tremorul par3insonian, studiile clinice au demonstrat o
eficacitate semnificativ a do'elor chiar mai mici dec5t cele necesare ameliorrii
celorlalte simptome par3insoniene, pentru pramipexol 8i ropinirolL de asemenea,
opinia unor experi este c pentru tremor poate fi adesea util propranololul 6n do'e
de 7)#:() mg>'i 1evident doar dac nu sunt alte contraindica4ii de asociere a unui
$eta$locant, determinate de comor$iditate2. %u toate astea, studiile care au anali'at
terapia cu $eta#$locante pentru tremor 6n $oala Par3inson sunt inconcludente din
punctul de vedere al medicinei $a'ate pe dove'i 1%ros$D et al., ())<2.
B> TRATAMENTUL N BOALA PARKINSON A=ANSATE
&ratamentul $olii Par3inson este prin definiie un tip de terapie $a'at pe
asocieri multiple de medicamente 6n stadiile mai avansate de evoluie, care necesit
de la o etap la alta reevaluare i individuali'are.
20
Pe msur ce $oala progresea' 6n timp, tul$urrile motorii 6n special, dar 8i
celelalte simptome par3insoniene se agravea' 8i vor afecta calitatea vie4ii 'ilnice 8i
independen4a pacientului pentru efectuarea activit4ilor curente. O a doua mare
pro$lem care se ridic la ma!oritatea acestor pacien4. este apari4ia complica4iilor
medicamentoase induse de medica4ia dopaminergic, 6n mod particular de
levodopa.
De aceea, pe de o parte se impune introducerea la un moment dat a
tratamentului cu levodopa 1dac nu a fost introdus chiar de la 6nceput2, deoarece
acest medicament este 6n pre'ent cel mai eficient din punct de vedere al controlului
simptomatologiei motorii, dar, pe de alt parte, cre8te riscul de apari4ie a fluctua4iilor
motorii 8i non#motorii precum 8i a dis3ine'iilor induse de levodopa 1v. mai sus factorii
de risc 8. mecanismele acestor complica4ii, a cror cunoa8tere ghidea' modul de
conducere a tratamentului, care tre$uie s fie strict individuali'at2.
Pen!r* 1aien-ii !ra!a-i ini-ia# * inBi0i!or %e MAO(B4 an!io#iner$ie sa*
a'an!a%in+ sau o com$inaie 6ntre aceste medicamente, c5nd tul$urrile motorii se
agravea' si au impact functional negativ, se va introduce fie un agonist
dopaminergic, fie levodopa 1Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2. Alegerea 6ntre
adugarea de agonist dopamnergic i levodopa se face pun5nd 6n $alan
necesitatea ameliorrii simptomelor motorii 1mai important pentru levodopa2 cu
riscul de de'voltare a complicaiilor motorii 1mai redus pentru agonitii
dopaminergici2. Astfel, 6n acest stadiu, agonitii dopaminergici ar fi prefera$ili pentru
pacienii mai tineri i levodopa pentru pacienii mai v5rstnici.
Pen!r* 1aienii !ra!ai iniia# * *n a$onis! %o1a'iner$i, diminuarea
rspunsului terapeutic impune ini4ial cre8terea progresiv a do'elor acelui
medicament p5n la resta$ilirea controlului simptomatologiei 1dac nu apar reac4ii
secundare semnificative2 C Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-, dar fr a dep8i
do'ele maxime recomandate 17,* mg pantru pramipexol, (7mg pentru ropinirol i,
respectiv, :- mg pentru rotigotin2. 0ste posi$il de asemenea i opiunea
schim$rii agonistului dopaminergic 1nivel de recomandare %, Forstin3 et al., ())-2,
care se face de pe o 'i pe alta, respect5nd echivalenele de do'e 1&ho$ois, ())-2.
Dac nu se o$ine un rspuns terapeutic optim se asocia' levodopa
1asociat cu un inhi$itor de decar$oxila'2 la cele mai mici do'e eficiente 1Punct
bun practic, Forstin3 et al., ())-2. Dac dup aceast asociere rspunsul terapeutic
devine su$optimal se asocia' la schema de!a existent inhi$itor de %O,&
1entacapone2, c5te un comprimat de ()) mg la fiecare pri' de levodopa, ulterior
urm5nd a se a!usta do'a de levodopa dac apar dis3ine'ii medicamentoase 1nivel
de recomandare ", Deane et al., ())72. Dac se o$ine un rspuns sta$il su$
asocierea de mai sus, comprimatele de levodopa asociat cu un inhi$itor de
decar$oxila' i de entacapone se pot 6nlocui cu c5te un comprimat de Stalevo
1levodopa asociat cu car$idopa i entacapone2, la do'e echivalente de levodopaL pe
21
perioada a!ustrii do'elor este 6ns prefera$il s se foloseasc 6ns separat
comprimate de levodopa i de entacapone.
O alt variant posi$il de suplimentare a tratamentului pentru $olnavul aflat
de!a 6n tratament cu agonist dopaminergic este asocierea de rasagilin 1Punct bun
practic2.
Dac 6n oricare dintre etapele de mai sus apar fluctuaii motorii i non#motorii
i>sau dis3ine'ii medicamentoase, se tentea' reducerea do'ei de levodopa sau
divi'area ei 6n mai multe do'e 1fiecare do' fiind de preferat 6nsoit de ()) mg de
entacapone2 i creterea do'ei sau schim$area agonistului dopamnergic. Pentru
tratamentul di3ne'iilor este de preferat i asocierea amantadinei 1antipar3insonian
moderat dar cu efecte importante de reducere a dis3ine'iilor C nivel de recomandare
", SnoE et al., ())), "uginger et al., ()))2.
Pen!r* 1aienii !ra!ai iniia# * #e,o%o1a, la care simptomatologia se
agravea', se asocia' entacapone, dup principiile de mai sus 1Punct bun practic
Deane et al., ())72. Dac rspunsul terapeutic devine insuficient, se asocia' un
agonist dopaminergic, dup principiile pre'entate mai sus, cu eventuala reducere a
do'elor 'ilnice totale de levodopa 1Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2. i 6n
aceast situaie asocierea amantadinei este util 6n prevenia dis3ine'iilor 1nivel de
recomandare ", SnoE et al., ())), "uginger et al., ()))2.
Pen!r* 1aienii * 0oa#a Parkinson Fn s!a%i* a,ansa! Fn are a1ar
&#*!*aii 'o!orii i9sa* non('o!orii asoia!e sa* n* * %iskine)ii se pstrea'
asocierea medicamentoas $a'at pe levodopa asociat cu inhi$itor de
decar$oxila' i entacapone, cu agonist dopamnergic, eventual i cu rasagilin sau
selegilin i se tentea' a!ustarea do'elor i a!ustarea orarului de administrare a
medicamentelor. Jn acest stadiu, dac rspunsul terapeutic nu este satisfctor,
exist indicaia ma!or de a se recurge la tratamentul chirurgical 1ve'i mai !os2 sau la
instituirea tratamentului cu gel intestinal cu levodopa>car$idopa 1Duodopa2, cu
administrare continu 6n cursul 'ilei pe dispo'itiv cu sond enteral instalat
laparoscopic 1Punct bun practic, Devos et al., ())92. Aceast manevr va fi
efectuat doar 6n clinici universitare de neurologie care au competena necesar
do$5ndit 6n urma unei instruiri dedicate.
Mneori se pot o$serva situa4ii 6n care, de8i pacientul are o schem terapeutic
complex 8i complet, corect utili'at, poate s apar o agravare semnificativ a
simptomatologiei par3insoniene ca expresie a instalrii unei re'isten4e terapeutice.
Jn aceast situa4ie se recomand fie 6nlocuirea preparatului de levodopa utili'at cu o
form oral dispersi$il de levodopa, fie, cel mai $ine, administrarea parenteral a
unui agonist dopaminergic 1apomorfina C ne6nregistrat 6n 4ara noastr deocamdat2
pentru un interval de timp limitat, dup care adesea se o$serv reapari4ia
rspunsului terapeutic adecvat la reinstituirea tratamentului anterior 1nivel de
recomandare %, Forstin3 et al., ())-2.
22
Din pcate, mai ales la pacien4ii cu $oal Par3inson care evoluea' de mul4i
ani, chiar su$ un regim medicamentos corect condus de#a lungul anilor, vor aprea
6ntr#o propor4ie important complica4iile motorii 8i non#motorii, at5t cele induse de
medica4ie, c5t 8i cele datorate extensiei le'iunilor degenerative la nivelul SN%, 6n
special 6n trunchiul cere$ral. &re$uie men4ionat faptul c aceste ultime complica4ii
motorii 16n special tul$urrile de ini4iere a mersului, de $loca! motor, tul$urrile de
echili$ru 8i cderile frecvente2 nu sunt ameliorate semnificativ de nici o form de
tratament medicamentos sau chirurgical.
Pen!r* 1aienii * 0oa#+ Parkinson i %e1resie asoia!+ se asocia' fie
un antidepresiv triciclic 1Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2, cu supraveghere
cardiologic dat fiind riscul de cardiotoxicitate, fie un inhi$itor selectiv de recaptare a
serotoninei 1Punct bun practic, Forstin3 et al., ())-2 C este total contraindicat 6ns
asocierea acestuia din urm cu un inhi$itor de ,AO#B 1rasagilin sau selegilin2.
Asocierea altor antidepresive se poate face individuali'at 6n ca'uri $ine !ustificate,
nefiind 6nregistrate pentru depresia din $oala Par3inson dar nici contraindicate.
Agonitii dopaminergici 1pramipexol i ropinirol2 par s ameliore'e nu numai
simptomele motorii dar i depresia la pacieni cu $oal Par3inson 1"eent!ens et al.,
())9, Re3torova et al., ())=2.
Pen!r* 1aienii * 0oa#+ Parkinson i %e'en+ asoia!+ se folosesc
inhi$itori de colinestera'e, de elecie fiind rivastigmina 1nivel de recomandare "2 dar
put5ndu#se folosi, 6n ca'ul 6n care rivastigmina nu este tolerat, i donepe'ilul 1nivel
de recomandare %2 sau galantamina 1nivel de recomandare %2 # Forstin3 et al.,
())-. Jn acelai timp, tre$uie eliminate din schema de tratament medicamentele
care pot agrava simptomele cognitive 1anitcolinergice, amantadin, antidepresive
triciclice, oxi$utinin, $en'odia'epine2.
Pen!r* 1aienii * 0oa#+ Parkinson are %e),o#!+ !*#0*r+ri 1siBo!ie se
folosete de elecie clo'apina 1nivel de recomandare ", Par3inson StudD +roup,
:9992, 6n do'e de (*#:)) mg>'i, cu monitori'area strict a hemoleucogramei,
6ntruc5t poate induce 6ntr#un procent mic 1),<=;2 de ca'uri lecuopenie cu
agranulocito'a 1Fonigfeld et al., :99=2. O alt alternativ este folosirea Kuetiapinei
1nivel de recomandare #, ,iDasa3i et al., ())-2. Alte psihotice sunt contraindicate,
fie din cau'a efectelor lor de agravare a par3insonismului 1chiar i pentru unele
neuroleptice atipice2, fie pentru c nu exist studii de eficacitate, toleran i profil de
siguran la pacienii cu $oal Par3inson. Se pot folosi i inhi$itorii de colinestera'
C rivastigmina 1nivel de recomandare #2 sau donepe'ilul 1nivel de recomandare %,
Forstin3 et al., ())-2.
Pen!r* 1aienii * 0oa#+ Parkinson i !*#0*r+ri a#e so'n*#*i, disomnia
par3insonian poate fi parial prevenit prin utili'area medicaiei antipar3insoniene
16n particular levodopa cu eli$erare controlat, levodopa asociat cu inhi$itor de
decar$oxila' i inhi$itor de %O,& sau agoniti dopaminergici cu eli$erare
controlat2. Pentru somnolena diurn 1determinat de modificri patogenice legate
23
de 6nsui procesul neurodegenerativ dar i de unele medicamente
antipar3insoniene, sedative i antidepresive2 se pot recomanda su$stane stimulante
precum suplimentarea de cofein, medicamente vigili'ante 1metilfenidat *#:) mg>'i
sau modafinil :))#()) mg>'i C 6nc ne6nregistrate 6n Rom5nia2. &ul$urarea
comportamental a somnului R0, este ameliorat prin administrarea, 6nainte de
culcare, a unei pri'e unice de clona'epam 1 ),*#: mg2.
Pen!r* a'e#iorarea !*#0*r+ri#or 'o!orii @i non('o!orii in%*se %e
#e,o%o1a, tratamentul tre$uie strict individuali'at, av5nd 6ns 6n vedere unele
recomandri ale exper4ilor 6n domeniu 1Ian3ovic II, ())(2, modificate 8i adaptate la
posi$ilit4ile actuale 8i de perspectiv imediat din 4ara noastr 1unde nu este
menionat nivelul de recomandare este vor$a de opinia experilor2A
:. &ratamentul fluctua4iilor din $oala Par3inson
a. pentru fenomenul de deteriorare de sf5r8it de do' 1?Eearing# off@2A
B cre8terea frecven4ei do'elor de levodopa 1Punct bun practic, Forstin3 et al.,
())-2
B utili'area de preparate de levodopa cu eli$erare controlat 1nivel de
recomandare %, Forstin3 et al., ())-2
B utili'area agoni8tilor dopaminergici 1pramipexol sau ropinirol, nivel de
recomandare ", Forstin3 et al., ())-2
B asocierea inhi$itorilor de ,AO#B 1nivel de recomandare ", Forstin3 et al.,
())-2
B asocierea inhi$itorilor de %O,& 1nivel de recomandare ", Forstin3 et al.,
())-2
B utili'area apomorfinei
B tratament chirurgical
$. pentru rspunsul de tip ?delaDed#on>no#on@A
B administrarea medica4iei 6nainte de mas
B reducerea cantit4ii de proteine din alimenta4ie
asocierea de domperidone :) C <) mg> 'i 1 :) mg cu ()#<) min inaintea
meselor
principale 2
B utili'area de antiacide
B folosirea formelor lichide, dispersi$ile de levodopa 1nivel de recomandare %,
Forstin3 et al., ())-2
B utili'area apomorfinei
c. pentru fenomenele de ?off@ 1motorii 8i non#motorii2A
B cre8terea do'elor 8i frecven4ei administrrii de levodopa 1Punct bun practic,
Forstin3 et al., ())-2
B administrarea 6nainte de mese
24
B folosirea formelor lichide, dispersi$ile de levodopa
B utili'area apomorfinei
B tratament chirurgical C stimularea cere$ral profund la nivelul nucleului
su$talamic 1nivel de recomandare #, Forstin3 et al., ())-2
d. pentru fenomenele de ?on#off@A
B folosirea agoni8tilor dopaminergici
B folosirea medica4iei dopaminergice parenterale 1apomorfina2 sau a formelor
de infu'ie continu cu levodopa 1duodopa2
e. pentru fenomenul de ?free'ing@ 1care nu 6ntotdeauna este determinat de terapia
cu levodopa2A
B cre8terea do'elor de levodopa
B folosirea agoni8tilor dopaminergici
B folosirea inhi$itorilor de ,AO#B
B reeducare func4ional a mersului
B tratament chirurgical
(. &ratamentul dis3ine'iilor din $oala Par3inson
a. pentru dis3ine'ia de v5rf de do'A
B reducerea fiecrei do'e de levodopa 1nivel de recomandare %, Forstin3 et
al., ())-2
B utili'area agoni8tilor dopaminergici, cu scderea do'elor de levodopa
B utili'area amantadinei 1nivel de recomandare ", Forstin3 et al., ())-2
B utili'area clo'apinei 1nivel de recomandare ", Forstin3 et al., ())-2
B utili'area antagoni8tilor de glutamat 1doar 6n studii clinice2
B utili'area toxinei $otulinice
B tratament chirurgical C stimularea cere$ral profund la nivelul nucleului
su$talamic 1nivel de recomandare #, Forstin3 et al., ())-2
$. pentru dis3ine'iile difa'iceA
B cre8terea fiecrei do'e de levodopa
B utili'area agoni8tilor dopaminergici
B utili'area toxinei $otulinice
B tratament chirurgical
<. &ratamentul efectelor secundare proprii induse de levodopa
a. perifericeA
B grea4, vrsturi, anorexieA
C domperidone 1nivel de recomandare #, Forstin3 et al., ())-2
C hidroxi'in, cicli'in
C ondansetron
25
C suplimentarea do'elor de car$idopa 1inexistent 6n pre'ent 6n
Rom5nia ca medicament separat de preparatele cu levodopa2
C eliminarea medicaiei anticolinergice
B hipotensiune ortostaticA
C midodrin 1nivel de recomandare ", Ian3ovic et al., :99<, "oE et al.,
:9992
C fludrocorti'on 1Punct bun practic Foehn, :99*2
C suplimentarea clorurii de sodiu 6n alimenta4ie
C suplimentarea do'elor de car$idopa 1inexistent 6n pre'ent 6n
Rom5nia ca medicament separat de preparatele cu levodopa2
C utili'area ciorapilor elastici medicali
$. centraleA
B coree, stereotipiiA
C reducerea do'elor de levodopa
C reducerea sau excluderea eventualelor anticolinergice
C introducerea amantadinei
C asocierea Dohim$inei
C asocierea de antagoni8ti de glutamat
C tratament chirurgical
B distonie 1nu 6ntotdeauna determinat de levodopa, uneori face parte din
ta$loul $olii 6nse8i2A
C reducerea do'elor de levodopa 1dac distonia apare ca manifestare
a dis3ine'iei difa'ice, se cre8te do'a2
C preparate de levodopa cu eli$erare controlat
C utili'area de anticolinergice
C utili'area de antidepresive triciclice
C utili'area $aclofenului, ti'anidinei sau mexiletinei
C utili'area de agoni8ti dopaminergici
C litiu 1su$ controlul riguros al litemiei2
C utili'area toxinei $otulinice
C tratament chirurgical
B mioclonusul 1nu 6ntotdeauna este determinat de levodopa2
C reducerea do'elor de levodopa
C utili'area clona'epamului
C utili'area valproatului
B a3athisia 1nu 6ntotdeauna este determinat de levodopa2
C utili'area anxioliticelor
C utili'area propranololului
B halucina4iile 1determinate de levodopa sau alte medicamente sau stri
comor$ide2
C reducerea do'elor de levodopa
26
C utili'area clo'apinei
C utili'area ondansetronei
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
&ratamentele chirurgicale pre'ente 8i posi$ile 6n $oala Par3inson constau 6nA
B "e'iuni a$lative 8i>sau stimulare cere$ral profund la nivelul talamusului,
glo$us pallidus intern, nucleu su$talamic.
B &ransplantul de me'encefal fetal uman, me'encefal fetal porcin, alte surse
1celule stem sau celule din corpul carotidian2, cu sau fr factori trofici.
Pentru $oala Par3inson, tratamentul chirurgical de elecie practicat ast'i este
s!i'*#area ere0ra#+ 1ro&*n%+ #a ni,e#*# n*#e*#*i s*0!a#a'i4 care este
considerat superior celorlalte tipuri de intervenii 1opinia experilor2. &ratamentul
chirurgical tre$uie re'ervat pacien4ilor mai tineri, cu complica4ii motorii severe, cu
complicaii motorii severe 1perioade prelungite de @offS, dis3ine'ii2 care nu mai pot fi
controlai corespun'tor prin metode farmacologice, care sunt levodopa#responsivi
8i care nu pre'int afectare cognitiv 8i psihologic. De asemenea, acesta tre$uie
efectuat numai 6n clinici speciali'ate 6n care exist echipe medicale complexe
1neurolog, neurochirurg, neurofi'iolog, neuroimagist, neuropsiholog 8.a.2 cu mult
e&perien atestat 6n acest tip de terapie 8i 6n care rata de succes este mare 8i
complica4iile sunt reduse. 0fectul antipar3insonian al stimulrii su$talamice poate fi
spectaculos, unii pacien4i put5nd renun4a complet la tratamentul cu levodopa, la al4ii
fiind posi$il reducerea semnificativ a do'ei 'ilnice totale 8i a numrului de do'e de
levodopa. 0fectul asupra semnelor axiale ca vor$irea, insta$ilitatea postural 8i
free'ing#ul nu este 6ns evident. Pentru ameliorarea perioadelor de @offS i a
dis3ine'iilor, stimularea nucleului su$talamic $eneficia' de un nivel de
recomandare # 1Forstin3 et al., ())-2.
O anali' recent a eficacit4ii 8i a raportului risc>$eneficiu reali'at de
,ovement Disorders SocietD cu privire la diferitele procedee chirurgicale utili'ate 6n
$oala Par3inson a artat c 6n pre'ent exist tendin4a de a se face din ce 6n ce mai
rar interven4ii le'ionale 1fie 8i foarte selective2 deoarece efectele lor $enefice ini4iale
dispar 6n timp 8i, mai mult, favori'ea' apari4ia dis3ine'iilor 1extrem de greu de
controlat terapeutic ulterior2, c interven4iile de transplant celular rm5n deocamdat
doar re'ervate studiilor clinice 1se impun 6n pre'ent o serie de clarificri 6n principal
de ordin $iologic 6n acest domeniu2, 6n timp ce interven4iile de stimulare cere$ral
profund $ilateral 1cu respectarea extrem de riguroas a indica4iilor 8i
contraindica4iilor2, mai ales asupra nucleului su$talamic, rm5n deocamdat
singurele a cror indica4ie pare s se men4in, acestea fiind din ce 6n ce mai mult
folosite, dei se pun 6n discuie o serie de efecte adverse, cum ar fi tul$urarea
cognitiv i modificrile comportamentale 1Bena$id et al., ())92.
27
BIBLIOGRACIE SELECTI=E
:. Bena$id A", %ha$ardes S, ,itrofanis I, Polla3 P. Deep $rain stimulation of
the su$thalamic nucleus for the treatment of Par3insonTs disease. "ancet
Neurol. ())9L=A-9#=:.
(. %ros$D NI, Deane UF, %lar3e %0. Beta#$loc3er therapD for tremor in
Par3insonTs disease. %ochrane Data$ase SDst Rev. ())<L1:2A%D))<<-:.
<. Deane UF, Spie3er S, %lar3e %0. %atechol#O#methDltransferase inhi$itors for
levodopa#induced complications in Par3insonTs disease. %ochrane Data$ase
SDst Rev. ())7L172A%D))7**7.
7. Devos DL /rench DMODOPA StudD +roup. Patient profile, indications,
efficacD and safetD of duodenal levodopa infusion in advanced Par3insonTs
disease. ,ov Disord. ())9L(7A99<#:))).
*. Farris I,, /ahn S C +enetics of ,ovement Disorders, inA Rosen$erg RN,
Prusiner SB, Di,auro S, Barchi R", Nestler 0I 1eds.2. &he molecular and
genetic $asis of neurologic and psDchiatric disease, <#rd edition, <*:#<-=,
ButterEorth Feinemann, Philadelphia, ())<.
-. Foehn ,,. "evodopa#induced postural hDpotension. &reatment Eith
fludrocortisone. Arch Neurol. :99*L<(A*)#:.
9. Fonigfeld +, Arellano /, Sethi I, Bianchini A, Schein I. Reducing clo'apine#
related mor$iditD and mortalitDA * Dears of experience Eith the %lo'aril
National RegistrD. I %lin PsDchiatrD. :99=L*9 Suppl <A<#9.
=. Forstin3 ,, &olosa 0, Bonuccelli M, Deuschl +, /riedman A, Uanovs3D P,
"arsen IP, "ees A, Oertel H, PoeEe H, Rascol O, Sampaio %L 0uropean
/ederation of Neurological SocietiesL ,ovement Disorder SocietD#0uropean
Section. RevieE of the therapeutic management of Par3insonTs disease.
Report of a !oint tas3 force of the 0uropean /ederation of Neurological
Societies and the ,ovement Disorder SocietD#0uropean Section. Part .A earlD
1uncomplicated2 Par3insonTs disease. 0ur I Neurol. ())-L:<A::9)#=*.
9. Forstin3 ,, &olosa 0, Bonuccelli M, Deuschl +, /riedman A, Uanovs3D P,
"arsen IP, "ees A, Oertel H, PoeEe H, Rascol O, Sampaio %L 0uropean
/ederation of Neurological SocietiesL ,ovement Disorder SocietD#0uropean
Section. RevieE of the therapeutic management of Par3insonTs disease.
RevieE of the therapeutic management of Par3insonTs disease. Report of a
28
!oint tas3 force of the 0uropean /ederation of Neurological Societies 10/NS2
and the ,ovement Disorder SocietD#0uropean Section 1,DS#0S2. Part ..A late
1complicated2 Par3insonTs disease. 0ur I Neurol. ())-L:<A::=-#()(.
:). Ian3ovic I, +ilden I", Finer B%, Uaufmann F, BroEn D%, %oghlan %F, Ru$in
,, /ouad#&ara'i /,. Neurogenic orthostatic hDpotensionA a dou$le#$lind,
place$o#controlled studD Eith midodrine. Am I ,ed. :99<L9*A<=#7=.
::. Ian3ovic I, &olosa 0 1eds.2 C Par3insonVs disease N movement disorders, 7#
th edition, "ippincott, Hilliams N Hil3ins, Philadelphia, ())(.
:(. "eent!ens A/, Uoester I, /ruh B, Shephard D&, Barone P, Fou$en II. &he
effect of pramipexole on mood and motivational sDmptoms in Par3insonTs
diseaseA a meta#analDsis of place$o#controlled studies. %lin &her.
())9L<:A=9#9=.
:<. "oE PA, +ilden I", /reeman R, Sheng UN, ,c0lligott ,A. 0fficacD of
midodrine vs place$o in neurogenic orthostatic hDpotension. A randomi'ed,
dou$le#$lind multicenter studD. ,idodrine StudD +roup. IA,A.
:999L(99A:)7-#*:.
:7. "uginger 0, Henning +U, BWsch S, PoeEe H. Beneficial effects of
amantadine on "#dopa#induced dDs3inesias in Par3insonTs disease. ,ov
Disord. ()))L:*A=9<#=.
:*. ,iDasa3i I,, ,artin H, SuchoEers3D O et al C Practice parameterA .nitiation
of treatment for Par3insonVs diseaseA An evidence#$ased revieEA Report of
the XualitD Standards Su$committee of the American AcademD of NeurologD.
NeurologD, *=1:2A::#9, ())(.
:-. ,iDasa3i I,, Shannon U, Goon G, Ravina B, Uleiner#/isman +, Anderson U,
Shulman ",, +ronseth +, Heiner HIL XualitD Standards Su$committee of
the American AcademD of NeurologD. Practice ParameterA evaluation and
treatment of depression, psDchosis, and dementia in Par3inson disease 1an
evidence#$ased revieE2A report of the XualitD Standards Su$committee of the
American AcademD of NeurologD. NeurologD. ())-L--A99-#:))(.
:9. OlanoE %H, Hatts R", Uoller H% C An algorithm 1decision tree2 for the
management of Par3insonVs disease 1()):2A treatment guidelines. NeurologD,
*- 1:: Suppl *2AS:#S==, ()):.
:=. OlanoE %H, Rascol O, Fauser R, /eigin PD, Ian3ovic I, "ang A, "angston
H, ,elamed 0, PoeEe H, Stocchi /, &olosa 0L ADA+.O StudD .nvestigators.
29
A dou$le#$lind, delaDed#start trial of rasagiline in Par3insonTs disease. N 0ngl
I ,ed. ())9L<-:A:(-=#9=.
:9. Par3inson StudD +roup. "oE#dose clo'apine for the treatment of drug#
induced psDchosis in Par3insonVs disease. N 0ngl I ,ed. :999L <7)A9*9#9-<.
(). Par3inson StudD +roup. A controlled trial of rasagiline in earlD Par3insonVs
disease. &he &0,PO studD. Arch Neurol. ())(L *9A:9<9#:97<.
(:. Rascol O, Pere'#"loret S. Rotigotine transdermal deliverD for the treatment of
Par3insonTs disease. 0xpert Opin Pharmacother. ())9L:)A-99#9:.
((. Re3torova ., Bala' ,, Svatova I, Qaru$ova U, Fonig ., Dostal G, Sedlac3ova
S, Nestrasil ., ,asti3 I, Bares ,, Gelis3ova I, Duse3 ". 0ffects of ropinirole
on nonmotor sDmptoms of Par3inson diseaseA a prospective multicenter
studD. %lin Neuropharmacol. ())=L<:A(-:#-.
(<. SnoE BI, ,acdonald ", ,cauleD D, Hallis H. &he effect of amantadine on
levodopa#induced dDs3inesias in Par3insonTs diseaseA a dou$le#$lind,
place$o#controlled studD. %lin Neuropharmacol. ()))L(<A=(#*.
(7. Starr PA, Gite3 I", Ba3aD RA C A$lative surgerD and deep $rain stimulation
for Par3insonVs disease. NeurosurgerD, 7<A9=9#:):<, :99=.
(*. Sudars3D "R C ,ovement disorders, inA Samuels ,A 1ed.2. ,anual of
neurologic therapeutics, 9#th edition, <==#7)9, "ippincott, Hilliams N Hil3ins,
Philadelphia, ())7.
(-. &ho$ois S. Proposed dose eKuivalence for rapid sEitch $etEeen dopamine
receptor agonists in Par3insonTs diseaseA a revieE of the literature. %lin &her.
())-L(=A:#:(.
30