Anul

Nr. nregistrare: Data:

Loc rezervat organului fiscal
Cod 14.13.04.13
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
II. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART.57
ALIN.(4) DIN LEGEA NR.571/2003
Semntur contribuabil
III. DEDUCEREA CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIRE N SISTEM COLECTIV PENTRU
DOMENIUL LOCATIV DIN VENITURILE IMPOZABILE DIN SALARII, OBINUTE LA FUNCIA DE BAZ
Denumire entitate nonprofit/unitate de cult
Codul de identificare fiscal
a entitii nonprofit/unitii de cult
Contract nr./data
Denumirea instituiei de credit
Suma platit - lei -
Suma - lei -
Suma pltit - lei -
Documente de plat nr./data
Documente anexate
Cont bancar ( IBAN) a entitii nonprofit/unitii de cult
NOT: Contribuabilii care solicit deducerea din veniturile impozabile din salarii, obinute la funcia de baz, a cheltuielilor efectuate
pentru economisirea n sistem colectiv pentru domeniul locativ, vor anexa, n copie, formularul 210 - "Fia fiscal", pentru veniturile
realizate la funcia de baz.
2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult
1. Bursa privat
Numr de operator de date cu caracter personal 1067
Agenia Naional de Administrare
Fiscal
CERERE PRIVIND DESTINAIA SUMEI REPREZENTND
PN LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL I DEDUCEREA
CHELTUIELILOR EFECTUATE PENTRU ECONOMISIREA N
SISTEM COLECTIV PENTRU DOMENIUL LOCATIV 230
Jude/Sector Localitate Strada Numr Bloc
Scara Ap. Cod potal Telefon Fax E-mail
Cod numeric personal / Numr de identificare fiscal Prenume Iniiala tatlui Nume
Data





10.01.2013