Anexa nr.

1
DECLARAIE CU PRIVIRE LA VENITURI I PROPRIETATE
Subsemnatul/Subsemnata, ,deinnd
(numele, prenumele, numrul de identificare)
funcia de n cadrul
din data de , ales/numit prin ,declar
(tipul i numrul actului)
pe proprie rspundere c mpreun cu soia/soul ,
(numele,prenumele,numrulde identificare)
copiii minori
(numele, prenumele, anul naterii, numrul de identificare)
i persoanele aflate la ntreinerea mea ______
(numele, prenumele, anul naterii, numrul de identificare)
am urmtoarele enituri reali!ate ncepnd cu i
pn la i urmtoarele proprieti deinute la
momentul declarrii"
I. VENITURI

Not: Se or declara inclusi eniturile proenite din strintate.
Cine a realizat
venitul
Sursa
venitului
Serviciul prestat!"iectul #enerat!r
$e venit
Venitul
%ncasat
&. Venitul !"'inut la l!cul $e (unc) $e "az)
1.1. #itular
...
1.$.So/soie
...
1.%. &opii
...
1.'. (ersoane aflate la ntreinere
...
*. Venitul !"'inut $in activitatea $i$actic)
1.1. #itular
...
1.$. So/soie
...
1.%. &opii
...
+. Venitul !"'inut $in activitatea ,tiin'i-ic) ,i $e crea'ie
1.1. #itular
...
1.$. So/soie
...
1.%. &opii
...
.. Venitul !"'inut $in $epuneri la institu'iile -inanciare/ inclusiv la cele $e peste 0!tare
1
1.1. #itular
...
1.$. So/soie
...
1.%. &opii
...
1. Venitul !"'inut $in activitatea $e reprezentant al statului %n s!ciet)'ile c!(erciale
1.1. #itular
...
1.$. So/soie
...
1.%. &opii
...
2. Venitul !"'inut $in $!na'ii ,i (!,teniri
1.1. #itular
...
1.$. So/soie
...
1.%. &opii
...
1.'. (ersoane aflate la ntreinere
...
3. Venitul !"'inut $in %nstr)inarea sau $e'inerea val!ril!r (!"iliare ,i a c!tei4p)r'i %n
capitalul s!cial al s!ciet)'il!r c!(erciale
1.1. #itular
...
1.$. So/soie
...
1.%. &opii
...
1.'. (ersoane aflate la ntreinere
)
5. Venitul !"'inut $in %nstr)inarea "unuril!r (!"ile sau i(!"ile
1.1. #itular
...
1.$. So/soie
...
1.%. &opii
...
1.'. (ersoane aflate la ntreinere
)
6. Venitul !"'inut $in alte surse le#ale 7pensii/ "urse/ in$e(niza'ii/ pre(ii etc.8
1.1. #itular
...
1.$. So/soie
...
1.%. &opii
...
1.'. (ersoane aflate la ntreinere
)
$
II. 9UNURI I:O9ILE
&. Terenuri
Not: Se or declara inclusi cele aflate n strintate.
Nr.
ca$astral
l!calitatea
Cate#!ria; Anul
$!"%n$irii
Supra-a'a C!ta4
parte
Val!area
ca$astral)
:!$ul $e
$!"%n$ire
Titularul
* Categoriile indicate snt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) extravilan; (5) alte
categorii de terenuri care se afl n circuitul civil
*. Cl)$iri
Not: Se or declara inclusi cele aflate n strintate.
A$resa Cate#!ria; Anul
$!"%n4
$irii
Supra-a'a C!ta4
parte
Val!area
ca$astral)
Actul care
certi-ic)
pr!venien'a
pr!priet)'ii
Titu4
larul
* Categoriile indicate snt: (1) a!arta"ent; (2) cas de locuit; (3) vil; (4) s!a#iu co"ercial$de
!roduc#ie; (5) gara%; (&) alt avere i"o'il
III. 9UNURI :O9ILE
Aut!turis(e/ ca(i!ane/ re(!rci/ ve0icule (!t!rizate/ (a,ini a#ric!le/
(i<l!ace $e transp!rt naval/ aerian ,i alte (i<l!ace $e transp!rt care s%nt
supuse %n(atricul)rii p!trivit le#ii
Tipul/
(!$elul
Anul $e
-a"rica'ie
:!$ul $e
$!"%n$ire
Anul
$!"%n4
$irii
Val!area 7%n lei8
c!n-!r(
$!cu(entului care
certi-ic) pr!venien'a
pr!priet)'ii
L!cul
%nre#istr)rii
Nr. $e
%nre#is4
trare
Titu4
larul
IV. ACTIVE =INANCIARE
&. C!nturi "ancare/ -!n$uri $e investi'ii/ -!r(e ec0ivalente $e ec!n!(isire
,i investire
Not: Se or declara inclusi cele aflate n bnci sau instituii financiare din strintate.
%
Denu(irea
institu'iei care
a$(inistreaz) ,i
a$resa acesteia
Tipul; Su(a/
valuta
Desc0is %n
anul
D!"%n$aDivi$en$ul Titularul
* Categoriile indicate snt: (1) cont curent sau ec(ivalente (inclusiv card) "en#ionnd ti!ul
acestuia); (2) de!o*it 'ancar sau ec(ivalente; (3) fonduri de investi#ii sau ec(ivalente) inclusiv
fonduri !rivate de !ensii sau alte siste"e cu acu"ulare
*. Plasa(ente/ !"li#a'iuni/ cecuri/ ca("ii/ certi-icate $e %(pru(ut/
investi'ii $irecte %n (!ne$) na'i!nal) sau %n valut) str)in)
E(itent titlus!cietatea %n
care pers!ana este ac'i!nar/
-!n$at!r sau
as!ciat"ene-iciar $e
%(pru(ut
Tipul; Nu()rul $e
titluric!ta $e
participare
D!"%n$a
* Categoriile indicate snt: (1) (rtii de valoare de#inute (titluri de stat) certificate) o'liga#iuni);
(2) ac#iuni sau !r#i sociale n societ#i co"erciale; (3) cecuri; (4) ca"'ii; (5) certificate de
"!ru"ut; (&) alte for"e de investi#ii directe
+. Alte $!cu(ente care inc!rp!reaz) $repturi patri(!niale
Not: Se or declara inclusi cele aflate n strintate.




V. COTA4PARTE >N CAPITALUL SOCIAL
AL SOCIET?ILOR CO:ERCIALE
Denu(irea
%ntreprin$erii
Se$iul/
a$resa
<uri$ic)
Tipul $e
activitate
Val!area $e
cu(p)rare
C!ta $e
participare
Titularul
VI. DATORII
'
De"ite 7inclusiv ta@e neac0itate8/ ip!teci/ #aran'ii e(ise %n "ene-iciul un!r
ter'i/ %(pru(uturi ,i cre$ite
Not: Se or declara inclusi pasiele financiare acumulate n strintate.
Cre$it!r C!ntractat
%n anul
Sca$ent la Rata $!"%nzii Su(a ini'ial) Valuta De"it!r
(re!enta declaraie constituie act public i rspund potriit le*ii pentru
inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menionate.
+ata completrii Semntura ,
-