CURS 3.

Insuficienta renala
acuta
Evaluare si principii de tratament
Definitie IRA este un termen generic utilizat pentru a descrie
degradarea rapida a functiei renale la un pacient cu functie
renala
normala anterior
Caracteristici esentiale
Cresterea ureei si creatininei serice
Oligurie in majoritatea cazurilor
Semne si simptome in functie de etiologie
Consecintele IRA
Incapacitatea de a excreta produsii azotati
Modificari metabolice
Modificari in echilibrul fluidelor
Efecte asupra altor organe si sisteme

2
Modificari metabolice
1.Hiponatremia
2.Acidoza metabolica
3.Hipocalcemia
4.Hiperfosfatemia
5.Hipermagnezemia
6.Hiperuricemia
7. Anemia si disfunctii plachetare
8.Hiperkalemia
Cauza de deces in IRA prin dereglari in electrofiziologia
cardiaca
stop cardiac
Rata de crestere a kaliemiei la pacientii cu oligurie este de 0.3-
0.5
mEq/l/zi
Kaliemie crescuta in: trauma, septicemie, acidoza, dieta
bogata in K
Modificarile EKG constau in unde T inalte,simetrice
3
PROGRAMUL DE ATESTARE N
ASISTENA MEDICAL DE URGEN
PRESPITALICEASC 4
Acidoza metabolica
Acizii care se formeaza in mod normal se acumuleaza in exces
in IRA
si sunt tamponati de bicarbonatul seric, rezultand o scadere a
nivelului
bicarbonatului si o acidoze metabolica
Hiperventilatia compensatorie poate fi gresit atribuita
hipervolemiei
sau insuficientei cardiace
Clasificarea IRA

PRERENALA
scaderea debitului de filtrare glomerulara de origine
hemodinamica
RENALA
anomalii parenchimatoase renale
POSTRENALA
obstacol in caile excretorii
5
IRA- prerenala
Diagnostic
-apare intr-un context de insuficienta circulatorie acuta
Mecanism de producere-scaderea debitului de filtrare
glomerulara de origine hemodinamica
Caracter functional- scaderea ureei si creatininei dupa corectia
socului
Circumstante de aparitie
1.Gastrointestinale: sd. de deshidratare, greturi, varsaturi, arsuri
trauma, peritonita
2.Cardiace: infarct miocardic, cardiomiopatie, hTA, medicatie
antihipertensiva, nitrati
3.Neurogene, sepsa, anafilaxie, hipoalbuminemie, sindrom
nefrotic, boala cronica de ficat


6
Vasocontrictie simpatica periferica
Creste sinteza ADH
Activarea sistemului RAA
Creste reabsorbtia de Na si H
2
O
Redistributia circulatiei dinspre corticala spre medulara
Hipoperfuzie corticala
Gradul hipoprefuziei renale conditioneaza
severitate leziunilor renale
7
IRA postrenala (obstructive)
Obstrucii ale tractului urinar
anomalii congenitale
litiaza renal
Cauze traumatice
leziuni ureterale chirurgicale
fracturi ale micului bazin
Cauze inflamatorii
tuberculoza genitourinar
necroza papilar
Cauze tumorale
tumor renal
tumori abdominopelvine
adenom de prostata

8
Diagnostic (etapa 1)
Evaluarea clinica
Anamneza
Istoric de boli renale congenitale
Diabet zaharat
Mielom multiplu
Consum de droguri
Expunere la toxice
Aprecierea debitului urinar
Explorari functionale cu substante de contrast
Etapa 2.
Cateterizari sanguine
Infectii recente
HTA
Faringita
Febra
Artrita
Virsta de debut a bolii, sexul pacientului


9
Etapa 3
Semne si simptome
Se datoresc azotemiei si afectiunii de baza
Azotemia produce -greata, varsaturi, alterarea starii generale,
tulburari senzitive
Revarsat pericardic evidentiat clinic prin frecatura pericardica
sau tamponada cardiaca
Hipovolemia determina tegumente reci, palide, marmorate
Etapa 4
Hipervolemia determina aparitia de raluri pulmonare
Anomaliile lichidiene si electrolitice produc convulsii
Hiperkaliemia produce aritmii cardiace
Hipocalcemia determina parestezii periorale si tetanie

10
Examenul de urina poate arata:
Prezenta infectiei
Sedimentul urinar care poate fi element de diagnostic
Hematuria
Proteinuria
Hemoglobinuria
Prezenta de cristale de acid uric
1.


2.IRA postrenala -sediment urinar bogat in hematii, leucocite
sau cristale
3.IRA intrinseca - sediment urinar bogat in cilindri granulosi,
celule tubulare renale, hematii, cilindrii hematici
Atentie : dozele mari de antibiotice pot schimba caracterul
sedimentului urinar



11
IRA prerenala - sedimentul urinar normal
sau bogat in cilindri hialini
Tratament
Obiective
Restabilirea functiei renale
Corectarea perturbarilor metabolice, electrolitice si ale fluidelor
Corectarea efectelor asupra altor organe si sisteme
Corectarea cauzelor prerenale si postrenale .
1.Volumul intravascular trebuie refacut la pacientii hipovolemici
2.Insuficienta cardiaca trebuie tratata
3.In obstructie subvezicala se va introduce cateterul Foley
4.Obstructia de tract superior necesita nefrostoma percutanata
4.Diureticele de ansa (furosemid) si manitolul sunt utile in cresterea
diurezei dupa ce volumul intravascular a fost adus la normal

12
Hipocalcemia asimptomatica nu necesita tratament
Tetania incipienta sau franca trebuia tratata cu Ca
i.v.(10-20 ml din gluconat de calciu 10% in cateva
minute)
Hiperfosfatemia se trateaza cu antiacide pe baza de
calciu care leaga fosforul
Tratament: diuretice, alcalinizarea urinii si dializa
Anomaliile neurologice sunt precipitate de
diselectrolitemii, medicatie,uremie.
Simptomele sunt letargie, confuzie, agitatie,
asterixis,mioclonus si convulsii.
Anorexia,greata,voma,gastrita si pancreatita sunt de
asemenea asociate cu IRA.
Hemoragia gastro-intestinala apare la 10-30 % dintre
pacienti. Este una din cauzele de deces din IRA.

13
Dereglarile volemiei se trateaza prin inlocuirea fluidelor pierdute
Hipervolemia si hipertensiunea pot duce la edem pulmonar
Incarcarea volemica iatrogena e foarte frecventa si poate fi
prevenita prin monitorizarea aportului hidric si a diurezei
Hipervolemia poate fi tratata cu diuretice sau nitroglicerina iv in
timp ce se fac pregatirile pt dializa.

Indicatiile dializei de urgenta

EPA
Hipertensiunea severa necontrolata
Hiperkaliemia
Tulburari electrolitice si ale echilibrului acido-bazic severe
Pericardita
Uremia

14
Criterii de dializa in IRA
Teste de laborator anormale si prezenta simptomelor de
uremie (greata, voma si alterarea statusului mental)
Urea depaseste 100 mg/dl sau nivelul creatininei serice
depaseste 10 mg/dl
Hipervolemia rezistenta si hiperkaliemia ce pune viata in
pericol sunt cele mai frecvente doua cauze care indica
inceperea dializei.
PROFILAXIE
Tratarea corecta a oricarei insuficiente circulatotii acute
Prevenirea instalarii socului in cursul septicemiilor, a
hipovolemiilor, a insuficientei cardiace
Combaterea agresiva a socului prin refacere volemica si
reechilibrare prompta
Evitarea medicamentelor nefrotoxice la cei cu antecedente
renale

15
Conduita de urmat in I.R.A.
16
ISTORIC
EXAMEN CLINC

EXAMEN BIOLOGIC
OBSTACOL CERT IN
CAILE URINARE
MODIFICARI MAJORE
ECHOGRAFIE RENALA
DILATATIE IN CAILE
EXCRETORII INALTE
CATETERISM
OPACIFIEREA
CAII EXCRETORII
DRENAJ
U.I.V. SUB PERFUZIE
CISTOSCOPIE
U.P.R.
TENTATIVA DE CATETERISM
URETERAL
DRENAJ DE CALE
INALTA
ANURIE
DA
NU
TRATAMENT MEDICAL
DIALIZA
DA
NU
NU
DA
SAU
FARA OBSTACOL
IN CAILE URINARE
ESEC
SUCCES