27

3.3 Studiu de caz

STUDIU DE CAZ 1
Diagnostic medical:Tahicardie ventricular
a) DATE RELATIV STABILE
NUME I PRENUME: T M
!"R#T$: %& $NI #E': M (

D)MI*I+IU+ NI!E+ DE EDU*$,IE
D$T$ INTERN-RII
#E*,I$ UNDE E INTERN$T
.N-+,IME /REUT$TE
$0*: neag
$P(1menarh2meno3au42sarcini2N5:6
$PP: cardio3atie ischemica nedureroas 127875
$lte 3ro9leme de sntate 19oli:mal;orma<ii: de;icite sen4oriale: 3rote4e5: consum 4ilnic de alcool
(umat: D$ NU DE *",I $NI (UME$=-
$lergii: Medicamentoase: neag
$limentare : neag
$lte alergii : neag
/ru3 sanguin Rh
95 D$TE !$RI$>I+E
Motivele s3itali4rii: dis3nee: tahi3nee: ce;alee: durere 3recordial de intensitate moderat
Mani;estri de de3enden<: dis3nee: tahi3nee: e?trasistole: durere 3recordial de intensitate
moderat: insomnie de men<inere: cre@tere An greutate: an?ietate: o9oseal: astenie: indis3o4i<ie
*a3acitatea de a comunica: Normal Modi;icat
T$ PU+# RE#PIR$,IE
>R$ )! *RE#*UT
87 7B 278B
*$RDI)+)/IE
8%C cm
'
C% Dg
'
B7 ani
$ II E
C72 F7 mm0g 8&7 92min 22 r2min
'
&%:B G*
2H
TEMPER$TUR$
)rientat tem3oro6s3a<ial : D$ NU
$uto3erce3ere: Modi;icat de s3itali4are
Rela<ia cu: *eilal<i mem9ri ai ;amiliei : 9un
*eilal<i 3acien<i : relativ 9un
Personalul sanitar : 9un
/R$DU+ DE DEPENDEN,-
Total inde3endent Necesit rar Anso<itor Total de3endent
#e Am9rac singur #e Am9rac cu aIutor Tre9uie Am9rcat
#e 3oate de3lasa singur #e de3lasea4 cu s3riIin E imo9ili4at
I@i 3oate ;olosi mem9rele: #u3erior stJng #u3erior dre3t
In;erior stJng In;erior dre3t
.@i e;ectuea4 igiena 3ersonal: #ingur Necesit aIutor tem3orar

Necesit aIutor 3ermanent
NU
'
'
'
' '
' '
'
'
2C
PR)>E DE +$>)R$T)R
EXPLORAREA VALORI DETERMINATE VALORI NORMALE
+D0 277% U2l 8&F77622F77 U2l
*K 1creatinDina4a5 F7U2+ 2%77687B77 U2+
*K6 M> 1creatinDina4a M>5 8H2 U2+ 7776 2B77 U2+
Uree seric F7B% mg2dl 87776 F777 mg2dl
$cid uric seric CF mg2dl 2B76 HB7 mg2dl
*reatina seric 87H mg2dl 7F76 87F77 mg2dl
/luco4a seric 87B mg2dl 7F776 87F77 mg2dl
*olesterol seric total F77 mg2dl 827776 22777 mg2dl
Trigliceride serice 2F7 mg2dl &F776 87777 mg2dl
*olesterol 0D+ &F7 mg2dl &F776 87777 mg2dl
*olesterol +D+ C%88 mg2dl &7776 8&777 mg2dl
T/) 22HB U2+ F776 BH77 U2+
T/P 87F U2+ F776 B877 U2+
#odiu seric 82B mmol2l 8&%776 8BF77 mmol2l
Potasiu seric BF mmol2l &F6 F87 mmol2l
*lor seric 87% mmol2+ 878776 88777 mmol2+
!#0 F mm2h 2776 8777 mm2h
$P F&B L 776 877 2 L
INR 88 L 7H6 82 2 L
PT 8&C L 8&6 87 2 sec
1877B278B5
E?3lorri radiologice:
6 Ecogra;ie a9dominal: ;icat cu ecogenitate crescutM colecist ;r calculiM rinichi dre3t @i
stJng cu 3arenchim normal: ;r distensie 3ielocalicealM s3lin @i 3ancreas normale ecogra;icM
&7
6 Radiogra;ie cor36 3ulmonar: torace em;i4ematos: hiluri ar9ori4ate: cord verticali4at
(unc<ionale:
6 EK/ de re3aus: tahicardie ventricular cu T$N C72 F7 mm0g: PN 8&7 92 min: mai multe
com3le?e OR# lrgite @i de;ormate se succed la intervale a3ro?imativ regulate cu P ;recven< Q
8772minut *om3le?elc ventriculare sunt de;ormate @i largi Q 7:82 s De;le?iunea intrinsecoid este
Antr4iat An 3recordialele dre3te Disocia<ie atrioventricular
6 EK/ de e;ort: con;irm tahicardia ventricular 3rin @irurile de com3le?e OR#: cu
mor;ologie si a?a di;erite de cele ale com3le?elor OR# de origine sinusal: de o9icei largi 1durata Q
7 82 secunde5: cu ;recven<a mare 1o valoare Antre 8B7 @i 227 9ti2minut5: cu ritm regulat: cu de9ut
@i s;Jr@it 9ru@te: cu disocia<ie atrioventricular: uneori Antreru3t de ca3turi ventriculare sau ;u4iuni
ventriculare *om3le?ele OR# ale tahicardiei au ;orma de ti3 R# An cel 3utin o derivatie
3recordial: iar unda R An acea deriva<ie este larg 1de la de9utul R la vJr;ul # Q 7 87 secunde: An
tim3ul tahicardiei5
6 Monitori4are 0olter 3e 2B h6 sus<ine diagnosticul de tahicardie ventricular relevJnd 3e
cele 2B de ore de monitori4are: disocierea atrioventricular: 9tile ;u4ionate la ini<ierea aritmiilor:
durata com3le?ului OR# 3este 8B7 ms: a?a OR# Antre 8H76 277 grade
. ANALIZA !I INTERPRETAREA DATELOR
P"#$%e&e de de'e(de()*+
8 *ircula<ie inadecvat
2 $lterarea res3ira<iei
& Durere 3recordial de intensitate moderat
B $limenta ie inadecvat 3rin sur3lus
F #omn 3ertur9at
% De;icit de autoAngriIire
7 *omunicare inadecvata la nivel a;ectiv
Dia,(#-tice de .(,"i/i"e+
8 *ircula<ie inadecvat din cau4a de3olari4ri succesive de origine ventricular mani;estate
3rin dureri 3recordiale: e?trasistolelor ventriculare: tahicardie @i valori tensionare sc4ute
2 $lterarea res3iratiei din cau4a durerii mani;estat 3rin tahi3nee
& Durere 3recordial de intensitate moderat din cau4a de3olari4ri succesive de origine
ventricular
B $limenta ie inadecvat 3rin sur3lus din cau4a neres3ectrii regimului alimentar s3eci;ic
a;ec<iunii curente mani;estat 3rin cre@tere 3onderal
F #omn 3ertur9at din cau4a de3olari4ri succesive de origine ventricular mani;estat 3rin
insomnie de men inere : o9oseal: astenie i indis3o4i ie
&8
% De;icit de autoAngriIire din cau4a stilului de via inadecvat mani;estat 3rin consum de
alcool i tutun
7 *omunicare inadecvata la nivel a;ectiv din cau4a alterrii strii generale mani;estat 3rin
an?ietate
&2
PROBLEMA DE
DEPENDEN01
OBIECTIVE
INTERVEN0II
EVALUARE AUTONOME DELE2ATE
Ci"cu%a)ie i(adec3at* Pacientul s 3re4inte
o circula<ie adecvat

6 $sigur condi<iile de s3itali4are:
umiditatea aerului F76 %7L: tem3eratura
An salon de 8H6 22G *: ventila<ia natural
3rin deschiderea ;erestrei sau a u@iiM
6 Msor 3ulsul @i tensiunea arterial a
3acientului @i o note4 An ;oaia de
tem3eratur: T$ 8772 %7 mm0g @i P
8&7 92 minM
6 $sigur @i e?3lic 3acientului
im3ortan<a re3ausului relativ la 3atM
6 $sigur 3o4i<ia semi@e4Jnd a
3acientuluiM
6 #u3raveghe4 tegumentele 3acientului:
3alide: reci
6 Pregtesc 3acientul @i materialele
necesare 3entru: EK/: EK/ de e;ort:
monitori4are 0olter @i 3entru recoltarea
3ro9elor de sJngeM
6 #;tuiesc 3acientul: s Antreru3
consumul de tutun: alcool: s res3ecte
regimul hi3osodat @i hi3oli3idicM s
Ancerce s duc o via< echili9rat li3sit
de stresM
6 +muresc 3acientul s nu mai
;oloseasc sarea: ca;eaua @i s evite
e;orturile ;i4ice @i stresul
6 Partici3 cu asistenta medical
la vi4ita medicalM
6 Recolte4 sJnge 3entru e?ame
6nele de la9orator: +D0: *K:
*K6 M>: uree seric: acid uric
seric: creatinin: gluco4 seric:
colesterol seric total: trigliceride:
T/): T/P: +D+: 0D+: !#0:
0+/: clor seric: 3otasiu seric:
sodiu seric: $P: INR: PTM
6 $dministre4 3er;u4ie intrave
6noas: F77 ml24i gluco4 7F L:
8777 ml ser ;i4iologic 7C L2 4i
An care se administrea4
do3amin & Rg2 Dg cor32 4i
6 .nso<esc 3acientul la EK/:
EK/ de e;ort: monitori4are
0olteM
6 $dministre4 antiaritmice clasa
III: $miodaron 277 mg 8?& 2 4iM


.n urma tratamentului
administrat 3ulsul scade
ca ritm dar rmJne
tahicardic
!alorile tensionare
rmJn su9 limitele
tensionale
Pacientul 3re4int o
circula<ie cores3un46
toare du3 % 4ile de
tratament
&&
A%te"a"ea "e-'i"atiei Pacientul s 3re4inte
o res3ira<ie cores3un6
4toare

6 $ e4 3acientul Antr6o 3o4i ie ;avora9il
res3ira iei M
6 Msor res3ira ia i o note4 An ;oaia de
tem3eratur S res3ira ia 22 2minM
6 )9serv colora ia tegumentelor i
mucoaselor: 3alide: reciM
6 .nv 3acientul s e;ectue4e e?erci ii
de res3ira ie : e?3iratie im3us: urmat
de ins3ira<ie cu ridicarea a9domenului
3e msur ce aerul 3trunde: e?3ira<ia
3rin 3ronun<area literei # @i co9orarea
a9domenuluiM se e?ecut lent: cu 3au4e
Antre o res3iratie @i cealalt @i cu mici
3au4e 1a3nee5 Antre res3ira<ie @i
e?3ira<ie: An sco3ul de a aIunge la o
;recven< res3iratorie normal: o9<inJnd
ast;el @i ameliorarea ventila<iei 3ulmona
re 1tim3ul de e?3irare a aerului tre9uie
s ;ie de dou ori mai mare decat
tim3ul de ins3irare5M
6 Pregtesc 3acientul ;i4ic @i 3sihic
3entru radiogra;ie cor36 3ulmonar

6 )?igenotera3ie: & l2 minM
6 .nso<esc 3acientul la radio
6gra;ie cor36 3ulmonarM
6 $dministre4 anale3tice res3i
6ratorii: Nicetamid 2 ml 8 ;iol
? &24iM
)dat cu diminuarea
intensit ii durerii
3acintul nu mai 3re4int
tahi3nee
Du3 BH de ore 3acientul
3re4int o res3ira<ie
cores3un4toare
Du"e"e '"ec#"dia%*
de i(te(-itate &#de
4"at*
Pacientul s nu mai
3re4inte durere
3recordial
6 Msor @i note4 An ;oaia de
tem3eratur: T$N C72 F7 mm0g: $!N
8&7 92minM
6 $sigur re3aus la 3atM
6 $sigur con;ortul 3acientului: igien
riguroasM a ternut uscat: curatM 3o4i ia
corect a cor3uluiM
6 $sigur s3riIin 3sihic 3entru a aIuta
3acientul s coo3ere4e

6 $dministre4: $lgocalmin 8g ?
& ;24i

.n urma tratamentului
administrat 3acientul
a;irm c nu mai 3re4int
durere 3recordial du3
dou 4ile de s3itali4are
&B
A%i&e(ta ie i(adec
43at* '"i( -u"'%u-
Pacientul s 3re4inte
o greutate cor3oral
An ;unc<ie de Anl<ime:
vJrst: se?
6 Urmresc 3eriodic @i note4 greutatea
cor3oral a 3acientului @i o note4 An
;oaia de tem3eratur: C% DgM
6 *alcule4 9ilan<ul ingesta6 e?creta 3e
2B de ore @i Al note4 An ;oaia de
tem3eratur: ingesta6 2877 ml: e?creta6
8%77 mlM
6 #u3raveghe4 res3ectarea regimului
alimentar hi3ocaloric: hi3oli3idic: cu
consumul a cel 3u<in 2 l de a3 3e 4iM
6 Urmresc 3acientul s consume numai
alimente cu3rinse An regimM
6 .nv< 9olnavul valoarea energetic a
alimentelor @i necesarul An ;unc<ie de
activit<ile ;i4ice @i vJrstM
6 Urmresc orarul @i distri9u<ia meselor
6 Pregtesc 3acientul ;i4ic @i 3sihic
3entru ecogra;ie a9dominal
6 $dministre4: #imvastatina 27
mg24i
6 .nso<esc 3acientul la ecogra;ie
a9dominal
Pacientul res3ect
regimului hi3ocaloric:
hi3oli3idic @i hidric @i a
Ance3ut s scad An
greutate 1CB Dg5 du3 o
s3tmJn de s3itali4are
S#&( 'e"tu"$at Pacientul s 3re4inte
un somn adecvat
calitativ i cantitativ
1% S H ore5
6 Reali4e4 un mediu ;avora9il 3entru
somnM
6 $sigur lini tea nocturn i condi ii de
con;ort termicM
6 #;tuiesc 3acientul s ;ac 3lim9ri
scurte 3e culoar Anainte de culcareM
6 $erisesc Anc3erea Anaintea somnului
nocturnM
6 Evalue4 ca3acitatea de a dormi
1numr de tre4iri: numr de ore somn5
6 !eri;ic An condica de 3redare
administrarea de Dia4e3am 87
mg: 8 ; im la ora 2777
Pacientul doarme 7 ore
3e noa3te du3 2 4ile de
s3itali4are
&F
De5icit de aut#.(,"i 4
/i"e
Pacientul s 3re4inte
un com3ortament
adecvat men inerii
snt ii An limita
3osi9ilit<ilor

6 Evalue4 cau4ele care in;luen ea4
starea de sntateM
6 #;tuiesc 3acientul des3re im3otan<a
men<inerii igieneiM
6 );er in;orma<ii des3re am3lasarea
toaletei: chiuvetei: du@uluiM
6 $Iut 3acientul s se de3lase4e la
toalet: chiuvet @i Al su3raveghe4M
6 );er 3acientului lenIerie curat din
9um9ac @i o schim9 ori de cJte ori este
nevoieM
6 In;orme4 3acientul cu 3rivire la
e;ectele novice ale alcoolului @i
tutunului

.n urma discu iilor avute
cu 3acientul: acesta a
An eles c tre9uie s
renun e la igri i alcool:
3entru o evolu ie
;avora9il a 9olii
$ redus numrul <ig
6rilor de la 272 4i la 87
<igri2 4i
C#&u(ica"e
i(adec3ata %a (i3e%
a5ecti3
Pacientul s 3oat
comunica e;icient 3e
3erioada s3itali4arii

6 $sigur un climat de lini te i siguran M
6 M adrese4 cu calm 3acientului i
Ancerc 6i cJ tig Ancrederea M
6 $sigur con;ort ;i4ic i 3sihic M
6 .ncuraIe4 3acientul s comunice cu cei
din Iur: s6 @i e?3rime emo<iile: ;rica:
nevoile: o3iniileM
6 Rog a3ar intorii s ;ie Ancre4tori An
Iurul 3acientului i s6i ins3ire
o3timismM
6 .ncuraIe4 3acientul s gJndeasc
3o4itiv
Pacientul comunic e;i
6cient acce3tJnd noua
situa<i An care se a;l