<titlu> 10. Tulburari psihotice acute si tranzitorii
<titlu> 10.1. Prezentare generala Sub acest generic, CIM 10, inclue !un grup! eterogen e tulburari caracterizate prin aparitia acuta e si"pto"e psihotice cu" ar #i, ieile elirante, halucinatiile, perturbatiile perceptiilor si printr$o ezorganizare "asi%a, a co"porta"entului nor"al. Ter"enul e acut este utilizat pentru a caracteriza ez%oltarea unui tablou clinic, in "o "ani#est patologic, in 2 sau "ai putine sapta"ani. In carul tulburarilor acute si tranzitorii sunt escrise sub tipurile& tulburare psihotica acuta poli"or#a #ara si"pto"e schizo#renice, tulburarea psihotica acuta cu si"pto"e schizo#renice, tulburarea psihotica acuta e alura schizo#renica, alte tulburari acute in "o esential elirante, alte tulburari psihotice acute tranzitorii si tulburarea psihotica acuta si tranzitorie #ara precizare. Tulburarea eliranta inusa este consierata ca o entitate clinica separata, neincluzanu$se in criteriul e urata e 2 sapta"ani enuntata e CIM 10. In "anualul 'SM I( este conse"nata nu"ai tulburarea psihotica scurta prezentata ca o !perturbare care i"plica ebutul brusc a cel putin unul in ur"atoarele si"pto"e psihotice poziti%e!& $ Criteriul )& iei elirante, halucinatii, li"ba* ezorganizat +e e,.& eraiere #rec%enta sau incoerenta-, ori co"porta"ent catatonic sau #lagrant ezorganizat, $ Criteriul .& un episo al tulburarii ureaza cel putin o zi, ar "ai putin e o luna, iar in #inal se re%ine la ni%elul anterior e #unctionare. $ Criteriul C& su#erinta nu este e,plicata "ai bine e o tulburare a#ecti%a cu ele"ente psihotice, e tulburarea schizo$a#ecti%a ori e schizo#renie si nu se atoreaza e#ectelor #iziologice irecte ale unei substante +e,.& un halucinogen- sau unei conitii "eicale generale +he"ato" subural-. 32/ Situatia nosologica a tulburarilor elirante acute este co"ple,a, atorita re"anierelor nu"eroase, a carului clinic o"inat e un poli"or#is" care lepaseste granitele acestuia. )st#el, in acest caru nosologic se regasesc tulburari psihotice acute e latura enogena +bu#eul halucinator elirant acut- si "ani#estari clinice inuse e"ina"ente e #actori psihogeni +cu o etiologic e,clusi% psihogena-. )utorii clasici, Magnan si ele%ul sau 0egrain, au izolat, inca in 1111, episoae psihotice e tip elirant care apar brusc, !echipate in cap pana in picioare!, ca si !tunete intr$un cer senin!, #ara consecinte gra%e in ceea ce pri%este e%olutia acestora. Scoala #ranceza prin psihozele psihogenice +enu"ite i"propriu psihoze psihogenice- se re#era la psihozele reacti%e scurte ale autorilor a"ericani si scanina%i. In anii 1211$1212, .onhoe##er, a escris la .erlin, !reactiile e,ogene acute! ca psihoze acute corporale nespeci#ice, in a caror etiologic sunt prezenti nu"erosi #actori so"atici. .onhoe##er istinge / #or"e tipice e reactii psihogene acute. Pri"a este a"ena +a lui Me3nert-, o stare con#uzionala si halucinatorie acuta cu perturbari "otrice, inso"nii, angoasa, obnubilare, hiperestezie senzoriala, e,citatie %erbala. 'urata e e%olutie este e 2 sapta"ani sau poate e%olua intr$un "o subacut. 4egresiunea poate #i totala sau sub #or"a reziuala +sinro" e hiperestezie, eretis" e"otional, stare neurastenica, sinr. 5orsa6o%-. Scoala ger"ana enu"este aceste tulburari ca psihoza "otilitatii. ) oua #or"a clinica este eliriu"ul. Corespune eliriului acut cu o obnubilare "arcata, oneiris", ezorientare si tulburari e"otionale +angoasa, eu#orie, "anie-. Starea crepusculara ar reprezenta cea e a treia #or"a e "ani#estare a reactiei e,ogene, in toate aceste trei #or"e, "oi#icarile %igilentei si "oi#icarile a#ecti%e sunt pe pri" plan. in cea e a patra #or"a preo"ina halucinatiile auiti%e, #iin enu"ita halucinoza. )ceasta reactie e,ogena acuta ar #i ase"anatoare conceptiilor #ranceze espre con#uzia "intala. Psihozele e,ogene ar #i, in special e origine organica +.u"6e-, heteroni"e +5leist- si inco"prehensibile +7aspers-. 8actorii e,ogeni ar pro%oca o "oi#icare calitati%a a %ietii psihice. )ceste tulburari sunt opuse tablourilor clinice in care alterarea este cantitati%a, ce se caracterizeaza prin #aptul ca sunt #unctionale, o"oni"e, co"prehensibile. )ceasta eparta*are este, insa arti#iciala, neputanu$se trasa o granita precisa intre #actorii e,ogeni si enogeni. 9inner, in 1212, escrie !psihozele psihogenice! sub #or"a e oua tipuri& a#ecti%e si paranoiace, care se i#erentiaza e criteriile 6raepeliniene ale psihozei "aniaco$epresi%e si e criteriile bleuriene recente ale schizo#reniei. )ceste psihoze sur%in pe #unalul personalitatilor pre"orbie e tipul personalitatii e"otionale e,plozi%e si a personalitatii !paranoigenice! si "ai ales, apar ca reactie la #actori eco"pensatori e tip e,ogeni +trau"atis" cranian, in#ectii, suprasolicitare #izica, epri%are e so"n- sau e tip enogen +in special #actori #iziologici& pubertate, "enopauza, sarcina, hipertiroiis"-. 32: 8aeger"an +12;3-, intr$un stuiu cata"nestic re#eritor la 1;0 e cazuri e psihoze psihogenice iagnosticate e 9inner si re%azute e catre el insusi intre 12/1$12/3, singularizeaza un grup enu"it !psihoze psihogenice %eri#icate! caracterizate clinic prin& absenta tulburarilor e personalitate pre"orbia +o trei"e in cazuri-, personalitati ne%rotice si psihopatice +e,plozi%itate, supraincarcare isteroia $ un s#ert in cazuri-, personalitati absente si epresi%e, personalitati e%iante in celelalte cazuri. In ceea ce pri%este trau"atis"ul psihic susceptibil e a #i retinut ca eter"inant in proucerea psihozei acute, 8aeger"an istinge trau"atis"e ipotetic "asculine +i#icultati #inanciare si pro#esionale, con#licte pri%in autoritatea, proble"e *uriice- si trau"atis"e ipotetic #e"inine +proble"e se,uale, con*ugale si #a"iliale, boli sau ecesul unei persoane apropiate-, care *ucan un rol e !tragaci! e,pun atat un se, cat si celalalt la reactia psihotica intr$o perspecti%a *asperiana, autorul e#ineste psihozele psihogenice ca su#erinte reactionale si co"prehensibile in #or"a, continut, e%olutie si rezolutie. )ceste tulburari sunt centrate pe o iee sau pe un "o"ent al e,istentei cu o puternica incarcatura a#ecti%a, ne#iin insotite e tulburari ale #or"ei ganirii, contactul cu bolna%ul este bun, iar autis"ul absent. <%olutia acestor psihoze scurte este #a%orabila la trei s#erturi in cazuri, %inecarea #iin %eri#icata pe o perioaa e 20 e ani si "ai "ult. 0a un s#ert in cazuri se constata o recaere, care este !o cuasi #otogra#ie a pri"ului episo!, reproucan atat trau"atis"ul initial, cat si "ani#estarile clinice in anteceente. Mac Cabe +12=:-, intr$un stuiu pri%itor la /0 e cazuri e psihoze reacti%e, retine ur"atoarele caracteristici principale& $ organizarea patologica a personalitatii pre"orbie este regasita la 3>/ +=:?- in cazuri, #iin %orba "ai ales, e personalitati $astenice, nesigure, senziti%e, labile. Penetranta personalitatilor schizoie si cicloie este slaba, $ episoul psihotic este preceat e un trau"atis" !aec%at! in 1:? in cazuri, $ continutul episoului psihotic re#lecta trau"atis"ul in 12? in cazuri si can apare ca e,perienta eliranta, pri"este sensul #ie e aparare, #ie e #uga, #ie e asu"are a unei orinte, $ a#ecti%itatea este conser%ata, ispozitia aesea epri"ata. Mai sunt prezente #rec%ent is#oria si iritabilitatea, $ intr$o *u"atate in cazuri e,ista iei e re#erinta, "ai ales iei e pre*uiciu si e persecutie 32; $ se "ai pot intalni, e ase"enea, i#icultati cogniti%e asociate +aprose,ie, i#icultati e concentrare- iei e suici, in general, tulburarile psiho"otorii sunt absente, $ tulburarile constiintei %igile sunt e,ceptionale. Scoala lui Magnan, la ranul sau, a escris in carul acestui generic& psihoza i"aginati%a esentiala +'upre $121/-, psihoza halucinator acuta +.allet$1210-, starile interpretati%e acute curabile +Serieu, si Capgras $ 122;-, schizo"aniile +Claue $ 123/-, etc. 'aca "ani#estarile se"iologice i#era upa autor, e%olutia #a%orabila a acestor tulburari a #ost intoteauna subliniata. 0ui @. <3 ii re%ine onoarea e a ienti#ica conceptul bu#eului elirant, pe care$l situeaza !la ni%elul estructurarii constiintei inter"eiare intre crizele "aniaco$epresi%e si starile "ai pro#une con#uzo$onirice! si le i#erentiaza e starile schizo#rene. Psihiatrii #rancezi ra"an atasati notiunii e bu#eu elirant acut, concept preluat si e CIM 10. <titlu> 10.2. .A8<A0 '<0I4)BT )CAT +.')- <titlu> 10.2.1. )specte clinice 'ebuteaza brutal, in cate%a ore sau in cate%a zile, "ai rar printr$un proro" +an,ietate, tulburari ale ispozitiei, inso"nii- si "ai #rec%ent printr$un elir acut inte"pesti%, in contrast cu personalitatea pre"orbia a subiectului. <laborarea eliranta preicti%a pe o urata e "ai "ulti ani, asa cu" se inta"pla in elirurile cronice, nu se regaseste in aceasta #or"a clinica. 'elirul apare brutal in intreaga sa irealitate, antura*ul nu recunoaste pacientul, ne%azanu$1 nicioata in acest "o. In perioaa e stare tabloul clinic este #luctuant in ti"pul zilei, "ani#estarile psihopatologice a"pli#icanu$se seara, la aor"ire. Pacientii sunt agitati, an,iosi, cu raptusuri +suiciare, auto"atis"e a"bulatorii-, auto si hetero$agresi%itate nepre"eitata sau apar sierati "otric, in stare e prostratie, e stupoare, in contact cu antura*ul sunt #ie reticenti, cu "utis", #ie hipoprose,ici, istrati, #ascinati e trairile elirante. Sinro"ul elirant este labil, cu o te"atica bogata, "ultipla, #ara coerenta. Ieile e persecutie +cele "ai #rec%ente- se intrica cu iei "istice, "egalo"ane, e pee"nitate, in#luenta, posesiune, ientitate. Pacientul participa a#ecti% in totalitate la "ani#estarile elirante. Tulburarile ti"ice sunt si acestea #luctuante, "oi#icanu$se e la o zi la alta, e la o ora la alta, putan alterna ziua sau coe,ista in acelasi ti"p +stare "i,ta-. Se regaseste #ie o e,altare "aniacala, #ie o epresie, sau o is#orie. 'esi pacientii sunt orientati te"poro$spatial pot aparea tulburari e tip cantitati% ale constiintei, sau o stare oneiroia, la care se asociaza "ani#estarile e epersonalizare sau erealizare. Inso"nia este constanta. Mai pot #i prezente anore,ia sau o conuita buli"ica, a"enorea, ezhiratarea +aca agitatia este i"portanta-, constipatia, "ici crosete #ebrile. 'iagnosticul .') +bu#eul elirant acut- se #ace pe baza ur"atoarelor criterii& $ un teren relati% tanar intre 1;$3: ani, $ ebut acut, brutal, sub ; luni, $ asocierea unei si"pto"atologii elirante cu aparitie brusca, poli"or#a in contrast cu starea anterioara, cu tulburari e constiinta si tulburari ti"ice $ o e%olutie li"itata in ti"p, sub un an $ absenta altor etiologii a sinro"ului elirant acut& C con#uzie "intala, organicitate, C absorbtie sau se%ra* #ata e to,ice, C "anie eliranta, C "elancolie eliranta, C e,acerbarea unei psihoze cronice isociati%e sau nonisociati%e. In plus, "ani#estarile clinice sunt poli"or#e, cu preo"inenta halucinatiilor auiti%e, %izuale si a ieilor elirante nesiste"atizate. 'iagnosticul i#erential se #ace cu sinro"ul con#uziei "entale, cu tulburari a#ecti%e uni si bipolare, eu tulburarile elirante inuse e o cauza "eicala cunoscuta sau e o substanta, cu starile secune, histerice, cu epilepsia te"porala, cu reacutizarea unei psihoze cronice. <titlu> 10.2.2. <tiopatogenie 'upa circu"stantele etiologice se escriu& bu#eul elirant acut pri"ar +#ara #actori eclansatori-, bu#eul elirant secunar unui #actor psihogen si bu#eul elirant secunar atorat unei cauze organice. .') sur%ine, in special, pe #onul unor personalitati schizoie, ne%rotice +tip histeric, pasi% epenent-, psihopatice, a unei ne%roze e caracter sau a unei e#iciente "entale. Mani#estarile clinice apar !e,$abrupto!. Mecanis"ul elirului este, in special, e tip halucinator. Se escriu si tulburari psihopatologice in aria elirului pri"ar +intuitii, interpretari si ispozitie eliranta-, precu" si "ecanis"e i"aginati%e. Mani#estarile e tipul auto"atis"ului "ental sunt D%asiconstante. 321 <titlu> 10.3. TA0.A4)4I PSI@ETIC< SCA4T< +'SMI(- <titlu> 10.3.1. )specte clinice 'SM I( le escrie pe baza absentei sau prezentei stresorilor precipitanti. Anele psihoze se atoresc stresorilor "arcanti, in caz ca si"pto"ele psihotice apar upa o scurta perioaa e la i"pactul cu e%eni"entul stresor. In alte situatii, nu se e%ientiaza stresori "arcanti. Scoala a"ericana inclue si psihozele scurte cu ebutul si"pto"elor in ecurs e / sapta"ani e la nastere. )ceste psihoze unt tratate intr$un capitol separat. Anele psihoze carcerale +psihozele penitenciare acute ale lui 5irn-, gretchenps3chose! escrise e 9illinger +re#erinu$se la reactia psihotica a Margaretei in piesa 8aust a lui Foethe-, reactiile elirante acute in carul incorporarilor "ilitare! sau upa transplant social, episoaele elirante care se obser%a upa catastro#e +incenii, inunatii, cutre"ure, razboaie, etc.-, in ti"pul calatoriilor inelungate +paranoiul ru"ului e #ier-, se "ani#esta clinic, printr$o si"pto"atologie poli"or#a, halucinator eliranta cu intricari onirice, agitatie psisiho"otorie sau stupoare. Mecanis"ul e proucere al si"pto"atologiei il reprezinta reactia e scurt$circuit. Ca si in .') "ani#estarile clinice sur%in, ineosebi, pe #onul unei personalitati pre"orbie accentuate. Tablourile clinice aparute in aceste circu"stante se inscriu in criteriile propuse e 7aspers, upa care o stare psihogena acuta sur%ine in ur"atoarele situatii& $ starea reactionala nu ar e,ista #ara e%eni"entul cauzal, $ continutul, te"a starii reactionate este in relatie co"prehensibila cu cauza, $ in e%olutia sa, starea reactionala ra"ane legata e cauza si ispare o ata cu ea. In general, e%eni"entul este e "are intensitate, #iin asi"ilat prin "oul brutal si neasteptat, ca un trau"atis" care blocheaza "ecanis"ele e aparare si scurt$circuiteaza personalitatea subiectului. In unele situatii, tablourile clinice se incareaza in tipul "ecanis"elor psihopatologice propuse e <. 5retch"er. <%eni"entul are rolul unei trairi cheie, are in i"pact cu o personalitate sensibila, e"oti%a, astenica, nesigura, rigia, sau cu teninta la suspiciune si interpretare, poate inuce o si"pto"atologie psihotica e tipul ez%oltarii pre%alente, in aceste cazuri "ani#estarile elirante au, insa, o e%olutie "ai inelungata. Tulburarile psihotice scurte pot aparea si in conte,tul unor su#erinte organice, in carul consu"ului e roguri, into,icatii, inter%entii chirurgicale, "anopere anestezice. 322 Intre "ani#estarile psihopatologice si #actorii eclansatori e,ista o legatura e%ienta, urata "ani#estarilor incaranu$se in criteriile propuse e CIM 10 si 'SMI(. <titlu> 10.3.2. <%olutia si prognosticul tulburarilor psihotice acute si tranzitorii .u#eurile elirante acute se re"it co"plet la o trei"e in cazuri. Celelalte oua trei"i e%olueaza ast#el& $ o trei"e reca, sub #or"a pri"ului episo, $ o trei"e e%olueaza spre o psihoza "aniaco$epresi%a, $ o trei"e e%olueaza spre o schizo#renie. 'ecesele prin suici, in #aza initiala, nu sunt e,ceptionale. Tulburarile psihotice scurte au o e%olutie "ult "ai buna, re"isiunile clinice co"plete intalninu$se la peste ;0? in cazuri. )ceasta e%olutie poate #i conitionata si e unii #actori socio$culturali. Anele bu#ee elirante in tarile a#ricane se %ineca in 2:? in cazuri. 8actorii e bun prognostic intr$un .') sunt& $ absenta ereitatii schizo#renice, $ ereitate PM', $ absenta personalitatii pre"orbie schizoie, $ o personalitate pre"orbia bine aaptata social, sau prezentan trasaturile unei personalitati histerice, $ prezenta unor #actori eclansatori precisi +psihogeni sau organici- cu un ebut brutal, $ i"portanta ele"entelor ti"ice, con#uzionale, $ absenta halucinatiilor ol#acti%e, a auto"atis"ului "ental, $ urata scurta a accesului, autocritica upa re"isiunea clinica. <titlu> 10./.T4)T)M<BTA0 TA0.A4)4I0E4 PSI@ETIC< )CAT< SI T4)BGITE4II Trata"entul psihozelor acute este plurii"ensional, i"plican asocierea chi"ioterapiei si a psihoterapieH +Israel $121/-. In "a*oritatea cazurilor se i"pune spitalizarea bolna%ului, in scopul aprecierii i"portantei ele"entelor elirante, a agitatiei psiho"otorii, a prezentei sau nu a unui risc suiciar sau a pulsiunilor heteroagresi%e, a graului e an,ietate, a intensitatii "ani#estarilor con#uzionale, a #unctiilor %itale +so"n, ali"entatie-. 'e ase"enea, internarea se i"pune si in cazurile can #a"ilia este inglobata in te"atica eliranta. Si"pto"atologia poate #i negata, "ini"alizata, sau pacientul poate #i respins e catre "eiul sau. 330 Anii autori preconizeaza ca pacientul sa #ie obser%at #ara trata"ent neuroleptic cate%a ore +2/$ /1 ore-, sub acoperirea unei chi"ioterapii an,iolitice, pentru a se pune un iagnostic corect. In pri"a #aza se #ace o corectie a tulburarilor hiroelectrolitice sau "etabolice prin per#uzii si rehiratare orala upa un prealabil bilant clinic si paraclinic +e%ientierea organicitatii, aprecierea graului tulburarilor hiroelectrolitice, to"oensito"etrie, etc.-. 8ar"acoterapia se realizeaza prin a"inistrarea unui neuroleptic seati% in asociere cu un neuroleptic antiproucti%, intra"uscular ti"p e :$= zile +e e,.& Clorpro"azin 2: "g. 1$2 #iole, e 3 ori>zi sau 0e%o"epro"azin in aceleasi oze co"binat eu @aloperiol 1$2 #iole e : "g. e 3 ori>zi-. In cea e a =$a zi "eicatia neuroleptica se poate a"inistra nu"ai seara per os, in oze unice. Meicatiei neuroleptice i se pot asocia ti"oreglatoarele +0ithiu", Carba"azepin, (alproat-. )bsenta unui raspuns rapi terapeutic i"pune introucerea <CT$ului, in special in #or"ele clinice oneiroie, isti"ice, cu un potential "are auto sau heteroagresi%. In aceasta perioaa psihoterapia e sustinere trebuie e#ectuata cu pruenta. In unele cazuri, se pre#era asocierea neurolepticelor incisi%e cu benzoiazepinele, in scopul searii an,ietatii si a potentializarii e#ectului antipsihotic al neurolepticelor. Totoata, in pri"ele zile, este util ca intalnirile intre pacient si #a"ilie sa #ie "ini"e, pentru pre%enirea an,ietatii si a senti"entelor e culpabilitate, atat in partea #a"iliei, cat si in partea bolna%ului. Pe ter"en "eiu, chi"ioterapia trebuie "entinuta in oze opti"e terapeutice. Mi*loacele psihoterapeutice e tip ini%iual si e grup capata o ponere "ai i"portanta in aceasta etapa. Psihoterapiile e pro#unzi"e se inica "ai rar in aceste situatii. Se consiera ca trata"entul neuroleptic trebuie "entinut pe o perioaa intre 3$11 luni, in "eie 12 luni, in #unctie e tabloul clinic, e prezenta si intensitatea #actorilor eclansatori, e tipul e personalitate pre"orbia. Beurolepticele cu actiune prelungita pot #i inicate in .') pentru o "onitorizare opti"a a trata"entului si pre%enirea recaerilor. Anii autori preconizeaza ca trata"entul neuroleptic sa #ie intrerupt nu"ai upa : ani, in caz ca nu s$a inregistrat nici o recii%a clinica. Mi*loacele e pre%entie presupun o cunoastere a subiectului, a "eiului si a anteceentelor sale, #iin necesara antrenarea "eicului e #a"ilie. 331 <titlu> 10.:. .ibliogra#ie selecti%a 1. ).P.). +2000- $ Manual e 'iagnostic si Statistica a Tulburarilor Mintale 'SM$I( 122/, <. )P04 si FIP, .ucuresti. 2. McCabe M., Strogrene S. +12=:- $ 4eacti%e Ps3choses& ) 8a"il3 Stu3, )rch. Fen Ps3chiatr3, 32, //=$/:/. 3. C.I.M. +1223- $ Clasi#icarea Internationala a Malaiilor, 4e%izia a 10$a EMS, <. Meicala, .ucuresti. /. <3 @., .ernar P., .risset Ch. +1212- $ Manuel e Ps3chiatrie, <. Masson, Paris. :. @ialgo ..4., 'a%ison 4.T. +2000- $ Posttrau"atic Stress 'isorer& <pie"iolog3 an @ealth 4elate Consieration, 7. Clin. Ps3chiatr3 ;1, Suppl. =, :$13. ;. Israel 0 +121/- $ Initiation a la Ps3chiatrie, <. Masson, Paris. =. 0auriello 7., <ric6son ..4., 5eith 7.S. +2000- $ Schizoa##ecti%e 'isorer, Schizophreni#or" 'isorer an .rie# Ps3chotic 'isorer, in 5aplan I Saoc6Js $ Co"prehensi%e Te,tboo6 o# Ps3chiatr3, (ol.l, <. 0ippincott 9illia"s I 9il6ins, Philaelphia, 12/0$12/2. 1. 0e%3$Soussan P. +122/- $ Ps3chiatrie, <. <ste", Paris, 232$2/;.K 2. Mans Chrec6 T. +122;- $ Paranoi 'isorers, in 7acobsen 7., 7acobsen ).M. $. Ps3chiatrie Secrets, <. @anle3 I .el#us, Philaelphia, :1$;;. 10. 4ochet Th., 'aler3 7., 'e(illar 4. +122:- $ Troubles Ps3chiatriDues )igues et Transitories, in Senon 7.0., Sechter '., 4ichar '. $TherapeutiDue Ps3chiatriDue, <. @er"ann, Paris, =2=$10/. 11. Sa"uel 0a*eunesse .. +121:- $ Ps3choses 'elirantes )igues, <nc3cl. Me. Chir. Ps3chiatrie, Paris, 10, #asc 3=230, ) 10. 12. Sizaret P., 'egio%ani )., 8aure M. +121=- $ .ou##ees 'elirantes et Culture, )nn. Me. Ps3chol. 2& =:3$=;2. ,