Ortopedie - Paul Botez (2008)

Paul BOTEZ
ORTOPEDIE
Colec!ia Caduceus
Paul BOTEZ Doctor n !tiin"e medicale n specialitatea Ortopedie (200#), medic primar or-
toped (#992), !ef lucr$ri UMF Gr. T. Popa Ia!i (disciplina Ortopedie), !ef catedr$ Pa-
tologie, Terapie !i Asisten"# medical# din cadrul Facult$"ii de Bioinginerie Medical$ Ia!i,
!ef clinic$ ortopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Ia!i. Autor !i coautor la dou$
monografii !i a peste 70 lucr$ri !tiin"ifice comunicate !i publicate la reuniuni !i reviste
de specialitate din "ar$ !i str$in$tate (#983-200#). Numeroase stagii de perfec"ionare !i
specializare n domenii de vrf ale chirurgiei ortopedice n Fran"a, Austria (#99#-#993,
#997-2000). Membru a numeroase societ$"i !i asocia"ii de specialitate n "ar$ (ATOM,
SOROT, ASORIS) !i str$in$tate (SOFCOT, EFORT, AOLF, SICOT, AAOS).
Paul BOTEZ
ORTOPEDIE
Consilier editorial
%ef lucr. Corneliu C. TOCAN
Referen!i "tiin!ifici
Prof. dr. Dinu M. ANTONESCU
Universitatea de Medicin# !i Farmacie Carol Davilla Bucure!ti
Membru al Academiei de $tiin"e Medicale
Prof. dr. Ioan DINULESCU
Universitatea de Medicin# !i Farmacie Carol Davilla Bucure!ti
ISBN: 978-973-756-075-9
CUVNT NAINTE CUVNT NAINTE CUVNT NAINTE CUVNT NAINTE
Cnd apare un nou curs, ntr-o perioad$ n care bibliografia este att de abunden-
t$ nct este imposibil s$ o parcurgi n ntregime, te ntrebi totdeauna dac$ editarea
lui era necesar$ !i dac$ ntr-adev$r aduce ceva nou!
Cu aceast$ ndoial$ am parcurs lucrarea domnului %ef lucr. Dr. Paul Botez de la
Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare din la!i. Trebuie s$ recunosc faptul
c$ am fost captivat nc$ de la primele pagini.
A! remarca n primul rnd ordonarea, mai pu"in conven"ional$, a materialului. Au-
torul cl$de!te cu meticulozitate un sistem complex de cunoa!tere n domeniul apara-
tului locomotor. Temelia este reprezentat$ de cuno!tin"ele de baz$, permanent ac-
tualizate de ultimele cercet$ri, asupra osului, cartilajului, ligamentelor, tendoanelor,
mu!chilor !i articula"iilor. Sunt prezentate aspecte de anatomie, dar !i de biomecani-
c$, ceea ce creeaz$ o imagine func"ional$ a aparatului locomotor. Treapta urm$toa-
re urc$ spre n"elegerea procesului complex de vindecare a unui defect osos, care
reprezint$ de fapt o adev$rat$ regenerare a "esutului osos, amintind !i cele mai re-
cente cuno!tin"e asupra interven"iei citokinelor n acest proces. Pasul urm$tor n cl$-
direa edificiului cunoa!terii este realizat prin prezentarea semiologiei patologiei os-
teo-articulare, att n domeniul traumatologiei (fracturi, entorse, luxa"ii), ct !i al orto-
pediei (anomalii congenitale, patologie degenerativ$, infec"ii, tumori). Ultima etap$
este reprezentat$ de no"iunile moderne de terapeutic$ a afec"iunilor traumatice !i ne-
traumatice ale aparatului locomotor, incluznd !i cele mai actuale procedee de os-
teosintez$ !i protezare.
Cursul se adreseaz$ n primul rnd studen"ilor Facult$"ii de Bioinginerie Medical$
care vin pentru prima oar$ n contact cu Traumatologia !i Ortopedia !i care, sunt
convins, c$ dup$ ce-I vor parcurge cu aten"ie, vor r$mne cu un bagaj clar !i bogat
de cuno!tin"e noi, necesare form$rii lor, dar !i progresului, att n bioinginerie, ct !i
n medicin$. Cursul este ns$, n egal$ m$sur$, util studen"ilor n medicin$, rezi-
den"ilor n ortopedie !i traumatologie, ct !i speciali!tilor ortopezi sau recuperatori. EI
reprezint$ o temelie solid$ de cuno!tin"e, dar n acela!i timp o provocare de a con-
strui n continuare pentru l$rgirea orizontului cunoa!terii.
Cnd am ajuns la sfr!itul lucr$rii am fost pe deplin convins de noutatea !i utilita-
tea aceste noi lucr$ri de Ortopedie !i Traumatologie.
Prof. Dr. Dinu M. Antonescu
PREFA!" PREFA!" PREFA!" PREFA!"
Ortopedia a cunoscut o dezvoltare rapid$ n ultimele decenii datorit$ unui cumul
de factori care au influen"at-o esen"ial, determinant fiind impresionantul progres teh-
nic !i tehnologic n domeniu. Gama biomaterialelor, a implanturilor endoprotetice !i
de sintez$ osoas$, precum !i cea a dispozitivelor de exoprotezare locomotorie s-au
diversificat !i perfec"ionat continuu, atingnd performan"e de fiabilitate de neconce-
put n urm$ cu #5-20 de ani.
De asemenea, au fost imaginate !i introduse cu succes n practic$ noi tehnici de
chirurgie ortopedic$, bazate pe un instrumentar !i o aparatur$ complex$ !i perfor-
mant$ care au modificat spectaculos prognosticul !i calitatea tratamentului n patolo-
gia locomotorie.
Ortopedia a devenit ast$zi o specialitate foarte tehnic$ n care precizia !i rigoarea
calculului preoperator sunt cuvinte de ordine. Preg$tirea !i realizarea unei osteosin-
teze, a unei osteotomii sau a unei artroplastii protetice sunt actualmente la fel de ri-
guroase precum calculele !i realizarea unei construc"ii complexe de c$tre un arhitect
!i un inginer constructor.
Bioinginerul este chemat ast$zi s$ realizeze dispozitive ingenioase !i complexe i-
maginate de cel care le va utiliza, adic$ chirurgul ortoped, adaptnd creator principii-
le de biomecanic$ ortopedic$ !i de biocompatibilitate a biomaterialelor, la nevoile din
ce n ce mai numeroase ale medicinei moderne.
Acest manual este destinat n primul rnd studen"ilor Facult$"ii de Bioinginerie
medical$, Specializarea Biomateriale !i Tehnologie Protetic$. Este, n aceea!i m$su-
r$, util tuturor celor care se preg$tesc n specialitatea ortopedie-traumatologie, rezi-
den"i sau/!i tineri speciali!ti.
Cursul de ortopedie reprezint$ prima etap$, de introducere n specificul unei spe-
cialit$"i chirurgicale, care beneficiaz$ prin excelen"$ de aportul tehnicilor !i tehnolo-
giilor moderne. Spiritul care a condus redactarea acestui manual a urm$rit s$ ajute
studentul bioinginer s$-!i clarifice !i s$-!i sistematizeze no"iunile fundamentale de
semiologie, patologie !i terapie a afec"iunilor sistemului osteo-articular.
Prin urmare, lucrarea este structurat$ n trei p$r"i distincte: o prim$ parte n care se
face o prezentare general$ a elementelor fundamentale de anatomie !i fiziologie ale
aparatului locomotor !i de management al actului operator n chirurgia ortopedic$; o a
doua, rezervat$ prezent$rii principalelor metode de examinare clinico-paraclinic$ !i de
diagnostic n patologia specific$ sistemului osteo-musculo-articular, !i o a treia, care a-
bordeaz$ pe larg dificilele !i complexele probleme ridicate de numeroasele modalit$"i de
tratament ale celor mai frecvente afec"iuni ale aparatului locomotor.
Convin!i c$ ntr-o specialitate medico-chirurgical$ n continu$ dezvoltare !i per-
fec"ionare, evolu"ia informa"iei este extrem de dinamic$ !i cu risc crescut de perima-
re ntr-un interval scurt de timp, autorul sper$ s$ ofere tinerilor bioingineri n formare
o baz$ solid$ de lucru ntr-un domeniu foarte complex !i dinamic al medicinei ac-
tuale.
Autorul
CUPRINS CUPRINS CUPRINS CUPRINS
CAPITOLUL I NO!IUNI DE BAZ" N ORTOPEDIE..
1
COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR
1
1. Scheletul 1
2. Osul. 4
3. Cartilajul articular 11
4. Tendoanele !i ligamentele 16
5. Mu!chii scheletici 19
6. Articula"ia.. 23
PROCESUL VINDEC!RII "I E"ECUL VINDEC!RII OSOASE..
32
1. Procesul vindec#rii osoase . 32
2. E!ecul vindec#rii osoase.. 34
CONSIDERA#II GENERALE N CHIRURGIA ORTOPEDIC!
36
1. Perioada preoperatorie.. 36
2. Perioada peroperatorie (managementul actului operator).. 37
3. Perioada postoperatorie 42
4. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia ortopedic# 43
IMAGISTICA N ORTOPEDIE..
54
1. Examen radiografic standard.. 54
2. Imagistic# special#. 55
CAPITOLUL II ELEMENTE DE SEMIOLOGIE #I
PATOLOGIE OSTEO-ARTICULAR"...
60
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE A OSULUI FRACTURAT.
60
1. Anamneza. 60
2. Examenul fizic. 61
3. Imagistica.. 63
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ARTICULAR!..
65
1. Anamneza. 65
2.Examenul fizic... 65
3.Imagistica... 72
4. Examene de laborator 72
ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS! TRAUMATIC!
73
1. Mecanismul de producere al fracturilor 73
2. Anatomie patologic#.. 78
3. Vindecarea fracturilor !i formarea calusului... 81
4. Factorii consolid#rii osoase. 85
5. Durata de consolidare !i terminologie specific# 86
6. Cauzele e!ecului n vindecarea fracturilor.. 88
7. Diagnosticul fracturilor. 90
8. Complica"ii ale fracturilor !i tratamentul lor 91
ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS! NETRAUMATIC!..
100
1. Infec"iile osului. 100
2. Tumorile osului 104
3. Diformit#"ile osului. 112
ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR! TRAUMATIC!.
123
1. Entorsele ligamentare 123
2. Luxa"iile !i subluxa"iile articulare.. 125
3. Leziunile meniscale traumatice... 127
ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR! NETRAUMATIC!...
130
1. Artrita infec"ioas# 130
2. Tumorile articulare. 133
3. Artropatii noninflamatorii. 135
4. Artropatii inflamatorii. 137
5. Artropatii metabolice. 144
6. Osteocondrozele. 147
7. Alte afec"iuni asociate cu artropatii... 155
CAPITOLUL III TRATAMENTUL AFEC!IUNILOR
OSTEO-ARTICULARE.
157
PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI.
157
1. Primul ajutor n fracturi. 157
2. Tratamentul definitiv al fracturilor.. 159
MODALIT!#I DE TRATAMENT CONSERVATOR NECHIRURGICAL
(ORTOPEDIC "I FUNC#IONAL) N FRACTURI..
162
1. Trac"iunea-extensie continu#.. 162
2. Imobilizarea gipsat# 167
3. Tratamentul func"ional.. 177
MODALIT!#I DE TRATAMENT CHIRURGICAL N FRACTURI..
181
1. Fixarea extern# 181
2. Fixarea intern# (osteosinteza). 188
3. Substitutele de os utilizate n fixarea fracturilor. 198
PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT N COMPLICA#IILE "I
SECHELELE FRACTURILOR..
201
1. Principii de tratament n pseudartroze. 201
2. Principii de tratament n calusul vicios. 206
3. Tratamentul pseudartrozei !i a calusului vicios
prin metoda fixatorului extern Ilizarov... 207
4. Principii de tratament n osteitele posttraumatice. 210
PRINCIPII DE TRATAMENT N AFEC#IUNI OSOASE NETRAUMATICE...
212
1. Principii de tratament n tumori.. 212
2. Principii de tratament n diverse diformit#"i ale osului. 221
PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT NECHIRURGICAL
CONSERVATOR N ARTROPATII.
227
1. Tratamentul general medicamentos.. 227
2. Tratamente locale 228
3. Tratamentul general fizioterapic. 229
4. Tratamentul reumatismelor postinfec"ioase 230
5. Tratamentul reumatismelor inflamatorii cronice 231
PRINCIPII "I MODALIT!#I DE TRATAMENT CHIRURGICAL
N ARTROPATII
233
1. Tehnici care prezerv# articula"ia. 233
2. Tehnici care desfiin"eaz# articula"ia.. 243
3. Tratamentul leziunilor traumatice articulare 253
PRINCIPII "I MODALIT!#I MODERNE DE TRATAMENT N ORTOPEDIE
257
1. Laserul n chirurgia ortopedic#... 257
2. Artroscopia... 260
BIBLIOGRAFIE.
266
ORTOPEDIE
1
CAPITOLUL I
NO!IUNI DE BAZ" N ORTOPEDIE
COMPONENTELE SPECIAL COMPONENTELE SPECIAL COMPONENTELE SPECIAL COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI IZATE ALE SISTEMULUI IZATE ALE SISTEMULUI IZATE ALE SISTEMULUI
OSTEO OSTEO OSTEO OSTEO- -- -ARTICULAR ARTICULAR ARTICULAR ARTICULAR
O descriere simpl! a aparatului locomotor are drept scop n"elegerea func"iilor
pe care acesta le ndepline#te precum #i a modalit!"ilor de explorare #i investigare a
principalelor sale afec"iuni precum #i a metodelor de tratament specific.
Func"iile sistemului osteoarticular sunt: furnizarea suportului pentru organism,
protec"ia organelor vitale #i facilitarea mi#c!rilor articulare.
Osul, cartilajul articular, tendoanele, ligamentele #i mu#chii, toate interac"ioneaz!
pentru ndeplinirea acestor func"ii.
$esuturile musculoscheletale sunt specializate n ntregime pentru ndeplinirea
sarcinilor care le revin #i au excelente procese de regenerare #i reparare. De
asemenea ele se adapteaz! #i sufer! modific!ri de compozi"ie ca r!spuns la
cre#terea #i sc!derea presional!. Componentele specializate ale sistemului
musculoscheletal, cum ar fi discul intervertebral, sunt n mod particular adaptate
pentru a suporta mari nc!rc!ri presionale.
Scheletul se compune din piese osoase articulate ntre ele pentru a permite
mi#carea care depinde de musculatura asociat!. Anumite p!r"i ale scheletului sunt n
mod special adaptate acestei func"ii de mobilitate, ndeosebi membrele; altele au un
rol mai degrab! static, cum este trunchiul; altele au rol preponderent protector, ca de
exemplu cutia cranian!.
1. Scheletul
Morfologia osoas!
Exist! trei tipuri de os dar diferitele tipuri de oase au o form! exterioar! adaptat!
func"iei pe care o ndeplinesc. Aceast! morfologie depinde de factori genetici
caracteristici #i n egal! m!sur! de solicit!rile mecanice care se exercit! asupra
scheletului #i determin! adaptarea sa. Principalele tipuri de os sunt:
- oase plate;
- oase scurte;
- oase lungi ale membrelor caracterizate prin (fig. 1.1):
! dou! extremit!"i numite epifize, n general mai proeminente, care se
articuleaz! cu osul subjacent printr-o suprafa"! articular! acoperit! de
cartilaj;
! corpul osului sau diafiza, cilindric tubular, avnd un canal centro-medular
care con"ine m!duva osoas!, acoperit de periost, membran!
osteoformatoare;
! metafizele, intermediare ntre epifize #i diafiz!, caracterizate prin prezen"a
cartilajului de conjugare n timpul perioadei de cre#tere.
Constitu"ia scheletului
Arhitectura osoas! este simetric! n raport cu un ax central format de coloana
vertebral! sau rahisul pe care se articuleaz! membrele superioare #i inferioare prin
intermediul centurilor.
No!iuni de baz" n ortopedie
2
Rahisul
Este o n#iruire de oase scurte numite vertebre cu o morfologie asem!n!toare. El
este divizat n mai multe por"iuni n func"ie de localizare (fig. 1.2):
- rahisul cervical, constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului care,
superior se articuleaz! cutiei craniene;
- rahisul dorsal, constituit din 12 vertebre la care se ata#eaz! cele 12 coaste,
care formeaz! cutia toracic! nchis! anterior prin intermediul sternului;
- rahisul lombar, format din 5 vertebre specifice;
- sacrum-ul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre
sudate #i face parte din centura pelvin! pe care se articuleaz! membrele
inferioare;
- coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cteva vertebre
atrofice #i corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la animal.
Centura scapular!
Reprezint! mijlocul de leg!tur! ntre rahis #i membrul superior. Este format! din
dou! oase fixate la cu#ca toracic! prin mu#chi puternici, articulate ntre ele:
omoplatul situat posterior #i clavicula situat! anterior.
Centura pelvin! sau bazinul
Sper deosebire de centura scapular!, bazinul este un inel rigid format posterior
de sacrum #i lateral de oasele iliace. Aceste trei oase sunt unite prin articula"ii foarte
strnse care nu permit practic mi#c!ri. Anterior oasele iliace sunt unite printr-o
articula"ie strns! numit! simfiz! pubian! sau pubis.
EPIFIZE
Os spongios
Os spongios
Os spongios
DIAFIZE
Os cortical
(canal centro-medular)
Os cortical
Figura 1.1
Structura osoas! a membrului
inferior cu dispozi"ia traveelor
ORTOPEDIE
3
Figura 1.2
Dispozi"ia coloanei vertebrale #i a m!duvei spin!rii
Membrul superior
Este legat de torace prin intermediul centurii scapulare #i este constituit din trei
segmente unite prin articula"ii foarte mobile:
- articula!ia um"rului, sau scapulo-humeral!, este articula"ia cea mai mobil!
din organism #i leag! omoplatul de humerus;
- bra!ul este format dintr-un singur os, humerusul;
- antebra!ul este constituit din dou! oase: radiusul #i cubitusul; radiusul poate
realiza un arc de cerc n jurul cubitusului #i permite minii o orientare foarte
eficace (mi#carea de prono-supina"ie);
- articula!ia cotului face leg!tura ntre bra" #i antebra";
- articula!ia pumnului une#te antebra"ul cu mna; este o articula"ie complex!
format! din 8 oase mici care constituie masivul carpian sau carpul;
- mna cuprinde dou! regiuni: mna propriu-zis!, constituit! din 5
metacarpiane la care se articuleaz! cele 5 degete formate fiecare din trei
falange, cu excep"ia policelui care are numai dou! falange.
Plexul brahial
M!duva spin!rii (L
"
- L
2
)
Plexul lombar
(nervii crural #i obturator)
Plexul sacrat
(nervul sciatic)
Rahisul cervical
(7 vertebre)
Rahisul dorsal
("2 vertebre)
Rahisul lombar
(5 vertebre)
Sacul dural (S
"
S
2
)
Sacrum
4
Membrul inferior
Are o dispozi"ie similar! membrului superior. Piesele osoase care l compun sunt
ns! mai robuste iar articula"iile sunt mai solide, dar mai pu"in fine #i subtile dect
cele ale membrului superior. Explica"ia const! n rolurile diferite pe care cele dou!
membre le joac!: membrul superior, cu func"ie esen"ialmente de precizie #i membrul
inferior, cu func"ie preponderent! de sus"inere. Scheletul membrului inferior este
constituit din:
- articula!ia #oldului sau coxo-femural", care leag! osul iliac de femur;
- femurul este osul unic al coapsei, are o form! particular! #i o zon! ngustat!
ntre cap #i diafiz! numit! col femural;
- gamba este format! din dou! oase: tibia, osul principal #i peroneul, sub"ire #i
relativ accesoriu;
- articula!ia genunchiului face leg!tura ntre femur #i tibie, fiind o articula"ie
foarte complex! la care particip! un os sesamoid, numit rotul! situat ntre
dou! tendoane (qadricipital #i rotulian) care mpreun! alc!tuiesc a#a-numitul
aparat extensor al genunchiului;
- articula!ia gleznei sau tibio-tarsian" face leg!tura ntre gamb! #i picior;
- piciorul este format din trei p!r"i:
! tarsul, constituit din 7 oase din care cele mai importante sunt dou!:
astragalul #i calcaneul;
! metatarsul care comport! 5 piese;
! degetele, care, ca #i degetele minii, sunt constituite din falange.
2. Osul
Oasele sunt "esuturi dinamice care realizeaz! o varietate de func"ii #i au
capacitatea de a se remodela dup! modific!rile de stimuli interni sau externi.
Oasele furnizeaz! suportul pentru trunchi #i extremit!"i, asigur! inser"ia ligamentelor
#i tendoanelor, protejeaz! organele vitale #i ac"ioneaz! ca rezervor de fier #i
minerale pentru men"inerea homeostaziei.
Compozi"ia structural!
Osul reprezint! un compozit format din dou! tipuri de materiale:
- primul material este reprezentat de o matrice organic! extracelular!, care
con"ine colagen, reprezentnd aproximativ 30-35% din greutatea uscat! a osului #i
este responsabil! de asigurarea flexibilit!"ii #i elasticit!"ii osului;
- al doilea material este reprezentat de s!rurile de calciu #i fosfor, n special
hidroxiapatita [Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
], aproximativ 65-70% din greutatea uscat! a osului
#i contribuie la duritatea #i rigiditatea osului.
Din punct de vedere microscopic, osul poate fi clasificat ca os imatur sau lamelar.
Osul imatur
Denumit de asemenea #i os primar, este caracterizat printr-o dispozi"ie la
ntmplare de celule #i colagen. Datorit! compozi"iei sale, osul imatur prezint!
caracteristici mecanice izotropice, cu propriet!"i similare indiferent de direc"ia de
aplicare a presiunilor. Osul imatur este asociat cu o perioad! rapid! de formare, cum
ar fi cazul stadiilor unitare de vindecare a fracturilor sau a fix!rii implanturilor
biologice. Osul imatur care are un con"inut mic de minerale, se remodeleaz! n os
lamelar.
Osul lamelar
Este un os matur, cu formare mai lent!, care este caracterizat printr-o distribu"ie
celular! ordonat! #i printr-o orientare regulat! a fibrelor de colagen (fig. 1.3).
ORTOPEDIE
5
Figura 1.3
Structura osului: a sec$iune n diafiza unui os lung reprezentat! f!r! canalul medular. Fiecare
osteon este m!rginit de linie de ciment. b Fiecare osteon este compus din lamele #i cercuri
concentrice formate dintr-o matrice mineral! ce nconjoar! canalul haversian. c n lungul marginilor
lamelelor se g!sesc cavit!$i mici denumite lacune, fiecare con$innd un singur osteocit. Din lacun!
pleac! radial canale sub$iri sau canalicule n care se extind procesele citoplasmatice ale osteocitelor
Lamelele pot fi paralele una fa"! de alta sau organizate concentric n jurul unui
canal vascular numit sistem haversian sau osteon.
La periferia fiec!rui osteon este o linie de ciment, o arie sub"ire care con"ine
substan"a fundamental! compus! n special din glicozaminoglicani. Linia de ciment
reprezint! cea mai slab! verig! din microstructura osului.
Structura organizat! a osului lamelar l face anizotropic, lucru exemplificat prin
faptul c! este mai puternic n timpul nc!rc!rii axiale dect n timpul nc!rc!rii
transversale sau prin forfecare.
Osul poate fi clasificat macroscopic ca $esut cortical #i ca $esut spongios
(trabecular). Ambele tipuri sunt morfologic os lamelar.
$esutul cortical se bazeaz! pe osteon pentru comunicare celular!. Deoarece
l!"imea trabeculilor este mic!, canaliculele pot comunica direct cu vasele de snge
n canalul medular.
Diferen"ele de baz! ntre "esutul cortical #i "esutul spongios sunt legate de
porozitate #i densitate aparent!. Porozitatea "esutului cortical variaz! de la 5% la
30%, n timp ce pentru "esutul spongios variaz! de la 30% la 90%. Densitatea
aparent! a "esutului cortical este de aproximativ 1,8g/cm
3
iar cea a "esutului
spongios variaz! de la 0,1 la 1,0g/cm
3
.
Oricum distinc"ia dintre "esutul cortical #i cel spongios este arbitrar! n termeni
biomecanici, deoarece cela dou! "esuturi sunt considerate adesea ca un singur
material cu valori specifice de porozitate #i densitate.
Lamel! circumferen$ial!
Canalicul
Osteocit
Lacun!
Sistem Havers
Linie de ciment
Lamel! intersti$ial!
Trabecule
Canale
haversiene
Endost
Canale
Volkmann
Lamel!
Periost
Vase
Ramuri ale vaselor
periostale
a
b
c
6
Organizarea "esutului cortical #i spongios n os i permite adaptarea la func"ie.
$esutul cortical nconjur! ntotdeauna "esutul spongios, ns! cantitatea relativ! a
fiec!rui tip variaz! cu necesit!"ile func"ionale ale osului. n oasele lungi, "esutul
cortical al diafizei este aranjat ca un cilindru gol, pentru a rezista cel mai bine la
ncovoiere. Regiunea metafizar! a osului lung se l!"e#te pentru a cre#te volumul
osos #i suprafa"a sa cu scopul de a sc!dea presiunile asupra suprafe"ei articulare.
$esutul spongios din aceast! regiune formeaz! o re"ea care distribuie for"ele de
sprijin a greut!"ii ca #i for"ele rezultante asupra articula"iei, n masa de "esut osos.
Propriet!"ile biomecanice
Propriet!"ile mecanice ale osului cortical difer! de cele ale "esutului spongios.
Osul cortical este mai dur dect osul spongios. n timp ce osul cortical se va
fractura in vivo cnd tensiunea dep!#e#te cu 2% valoarea admisibil!, osul spongios
nu se va fractura in vivo pn! cnd tensiunea nu va dep!#i 75% din cea admisibil!.
Capacitatea mai mare de stocare a energiei (aria de sub curba presiunii de formare)
a osului spongios este o func"ie a porozit!"ii.
n ciuda rigidit!"ii diferite pentru osul cortical #i osul spongios, un lucru este
valabil pentru toate "esuturile osoase: rezisten"a la compresiune a "esutului este
propor"ional! cu p!tratul densit!"ii aparente, iar modulul de elasticitate este
propor"ional cu densitatea aparent! ridicat! la cub.
Orice cre#tere a porozit!"ii, a#a cum apare de exemplu cu mb!trnirea, va
sc!dea densitatea aparent! a osului, #i n consecin"! va sc!dea rezisten"a la
compresiune #i modulul de elasticitate al osului.
Varia"iile de rezisten"! #i duritate a osului sunt de asemenea variabile n func"ie de
orientarea osului (longitudinal sau transversal) #i de tipul de nc!rcare (ntindere,
compresiune, forfecare sau combina"ii ale primelor dou! cu ultima). n general
rezisten"a sau duritatea osului sunt mai mari pe direc"ia de aplicare a nc!rc!rii
(longitudinal! pentru oasele lungi).
Dup! orientare, osul cortical este cel mai puternic n direc"ie longitudinal!
(fig. 1.4), iar dup! tipul de solicitare, osul cortical este mai rezistent la compresiune
#i mai slab la forfecare.
Solicitarea la ntindere
Reprezint! aplicarea unor for"e egale cu direc"ia pe perpendiculara la suprafa"! #i
n sensul acesteia.
Presiunile maxime se nregistreaz! pe direc"ia nc!rc!rii #i determin! elonga"ia
osului #i mic#orarea ariei transversale.
Studiile microscopice arat! c! ruptura osului haversian n timpul solicit!rii la
ntindere este cauzat! de decimentarea liniilor de ciment #i de trac"iunea n afar! a
osteonilor.
Oasele cu un procentaj mai mare de "esut spongios, prezint! o fractur!
trabecular! n timpul nc!rc!rii la ntindere.
Solicitarea la compresiune
n acest caz for"ele au aceea#i direc"ie ca n cazul ntinderii, numai c! sensul este
contrar.
n timpul compresiunii osul se scurteaz! iar aria sec"iunii cre#te. Studiile
microscopice arat! c! fractura prin compresiune apare prin fisuri oblice ale osteonilor
n osul cortical #i prin fisuri oblice ale trabeculilor n osul spongios.
Fracturile vertebrale, n special cele asociate cu osteoporoz!, se produc cu
nc!rcarea prin compresiune.
Aplicarea unei nc!rc!ri prin trac"iune sau a unei nc!rc!ri prin compresiune
produce o tensiune de forfecare n material.
ORTOPEDIE
7
Solicitarea la forfecare
Reprezint! aplicarea unei nc!rc!ri paralele cu suprafa"a iar deformarea este
angular!.
Studiile clinice arat! c! fracturile prin forfecare sunt cele mai frecvente n
regimurile cu un mare procentaj de os spongios, cum ar fi platoul tibial.
Figura 1.4
Efectele orient!rii e#antionului osos #i a configura"iei nc!rc!rii, asupra rezisten"ei la diferite
tipuri de solicitare #i a modulului de elasticitate, pentru un segment diafizal
dintr-un os lung
Osul este un material vscoelastic #i comportarea sa mecanic! este, de aceea,
influen"at! de frecven"a de deformare.
Odat! cu cre#terea frecven"ei oasele devin cu aproximativ 50% mai rigide dect n
regim de frecven"! redus!, iar nc!rcarea necesar! apari"iei fracturii se dubleaz! la
ritmuri de deformare mari. Rezultatul este reprezentat de dublarea energiei stocate
la ritmuri mari de deformare.
Studiile clinice arat! c! rata de nc!rcare influen"eaz! tipul de fractur! #i leziunile
asociate ale p!r"ilor moi. Frecven"ele mici de deformare, caracterizate printr-o
energie stocat! n cantitate mic!, determin! fracturi f!r! deplasare #i nu determin!
leziuni asociate ale p!r"ilor moi. Ratele mari de deformare sunt asociate cu leziuni
mari ale osului #i p!r"ilor moi datorit! cre#terii energiei stocate.
Fracturile osului pot fi produse fie printr-o singur! nc!rcare care dep!#e#te
rezisten"a admisibil! a osului, fie prin nc!rc!ri repetate care conduc la fracturi, ca
urmare a solicit!rii la oboseal!.
Deoarece osul #i autosepar! leziunile, fractura prin oboseal! apare numai atunci
cnd ritmul microleziunilor determinate de nc!rcarea repetat! dep!#e#te ritmul
intrinsec de separare a osului. Fracturile prin oboseal! sunt cele mai frecvent
ntlnite n timpul activit!"ii intense cnd mu#chii au devenit obosi"i #i sunt, de aceea,
incapabili s! stocheze energia #i s! atenueze presiunile exercitate asupra osului.
Cnd mu#chii sunt obosi"i, osul trebuie s! suporte o presiune crescut!.
8
Mecanismele de remodelare
Osul are capacitatea s!-#i modifice dimensiunile, forma #i structura ca r!spuns la
necesit!"ile mecanice.
n concordan"! cu legea lui Wolff privind remodelarea osului ca r!spuns la
represiune, resorb"ia osului apare la sc!derea presiunii, hipertrofia osului apare
odat! cu cre#terea presiunii iar planurile presiunii crescute urmeaz! orientarea
principalelor trabecule. Astfel, remodelarea osului apare ntr-o varietate de
circumstan"e care modific! modelele normale presionale.
Din punct de vedere clinic modelele presionale modificate determinate de implan-
turile de osteosintez! sau protezele articulare au cauzat preocup!ri privind
arhitectura osului pe termen lung.
Baza osoas! #i greutatea corpului sunt corelate n mod corespunz!tor n special
pentru oasele de sprijin a greut!"ii. Astfel, imobilizarea sau lipsa gravita"iei (ntlnit!
la astronau"i) scad rezisten"a #i duritatea osului. Pierderea de mas! osoas! este
determinat! de absen"a sau modificarea presiunilor normale. Oricum, masa osului
este rec#tigat! odat! cu restabilirea presiunilor normale.
Pierderea de mas! osoas!, ca r!spuns la imobilizare sau lipsa gravita"iei, este o
consecin"! direct! a legii lui Wolff.
Resorb"ia osoas!, ca r!spuns la implanturile ortopedice poate fi dezastruoas!
pentru vindecarea osului. n timp ce pl!cile asigur! un suport pentru osul fracturat,
presiunile modificate asociate cu pl!cile rigide de metal determin! resorb"ia osului
adiacent fracturii sau a celui aflat sub plac!, motiv pentru care ndep!rtarea pl!cii
poate determina alt! fractur!.
Resorb"ia osului a fost ntlnit! #i n protezarea total! a #oldului sau a
genunchiului. Aceasta este frecvent ntlnit! n cazul tijelor femurale de mari dimen-
siuni necimentate care au un moment de iner"ie crescut #i astfel au o elasticitate mai
mic! dect tijele cimentate cu un diametru mai mic.
Resorb"ia osului ca r!spuns la un implant rigid, care modific! modelul presional al
osului purt!tor, este denumit! stress shielding. Gradul de stress shielding nu este
dependent de elasticitatea protezei ci mai degrab! de gradul de reducere a
elasticit!"ii implantului n raport cu cea osului.
Din punct de vedere clinic, stress shielding-ul poate fi dezastruos pentru
longevitatea fix!rii implantului. De aceea, n efortul de a reduce stress shielding-ul,
designerii implanturilor utilizeaz! materiale cu un modul de elasticitate apropiat de
cel al osului (de exemplu titan).
Cre#terea osoas!
Ini"ial scheletul nu este osificat, matricea scheletic! este cartilaginoas! iar
osificarea va interveni progresiv ntr-o dinamic! care vizeaz! cre#terea, formarea
osoas! #i consolidarea, procese care nu pot fi disociate.
Punctele de osificare
Formarea osoas! ncepe n puncte specifice pentru fiecare pies! osoas! #i la
vrste variabile. Fiecare din aceste puncte de osificare va forma os de o manier!
centrifug!. Diversele puncte de osificare vor evolua #i cre#te cu vrsta #i vor sfr#i
prin a se ntlni (fig. 1.5).
Cre#terea n lungime
Este un fenomen tranzitoriu care depinde de cartilajele de conjugare. n regiunea
metafizar! exist! benzi de "esut formator de os a c!ror activitate se epuizeaz!
progresiv. Acest cartilaj de conjugare sau de cre#tere diminu! n grosime odat! cu
vrsta #i se nchide c!tre 18 ani (fig. 1.6).
ORTOPEDIE
9
Dup! " an
"2 ani
3 ani
5 ani
" lun!
5 ani
"2 ani
6 ani
" an
3-5 ani
nainte de " an
La na#tere
"2 ani
2 ani
" an
La na#tere
MEMBRU SUPERIOR
MEMBRU INFERIOR
Figura 1.5
Momentul apari"iei punctelor de
osificare epifizar! la copil
Periost
Cartilaj de
cre#tere
Metafiz!
Straturi de cartilaj
hipertrofic
Cartilaj seriat
Strat germinal
Epifiz!
Figura 1.6
Cartilajul de cre#tere
10
Cre#terea n grosime
Se realizeaz! prin intermediul periostului care este o membran! osteoformatoare
prin fa"a sa profund! #i care nconjur! #i nvele#te piesele osoase. Acest aport de os
periferic este compensat de o distruc"ie centro-medular! a osului sub influen"a unor
celule speciale numite osteoclaste. Astfel, diametrul osului cre#te dar corticala
conserv! o grosime sensibil constant!. Aceast! osificare periostic! se realizeaz! pe
toat! durata vie"ii de a#a manier! nct oasele nu se m!resc, p!streaz! aceea#i
form! dar sunt permanent nlocuite.
Formarea osului
Osul este un "esut viu n permanent! remaniere a c!rui formare este dependent!
de un ansamblu de condi"ii mai mult sau mai pu"in cunoscute.
Condi"ii generale
Metabolice constau n necesitatea de a g!si n alimenta"ie s!rurile minerale #i
proteinele necesare edific!rii scheletului. Aceste necesit!"i sunt imperioase n
perioada de cre#tere #i adolescen"!. O alimenta"ie echilibrat!, din care s! nu
lipseasc! laptele bogat n calciu, este indispensabil! pentru o cre#tere normal!.
Vitaminele, n special vitamina D, joac! un rol esen"ial n metabolismul osos.
Avitaminoza D duce la rahitism care se traduce prin diminuarea rezisten"ei oaselor #i
deformarea lor;
Endocrine rolul hormonilor hipofizari (hormonul de cre#tere) #i tiroidieni este
bine cunoscut #i acceptat n prezent. Afec"iunile endocrine pot influen"a #i modifica
structura osoas! la orice vrst!;
Reglarea cerebral" const! n reglarea ansamblului de fenomene de osificare
printr-un mecanism central cerebral. Acest lucru este evident cnd se constat! apa-
ri"ia de osific!ri exuberante dup! anumite leziuni cerebrale (osific!ri posttraumatice);
Congenitale exist! maladii congenitale care pot antrena o perturbare localizat!
sau generalizat! n formarea scheletului cum sunt, de exemplu: boala oaselor de
sticl! (Lobstein) sau boala oaselor de marmur!.
n principiu, ansamblul acestor condi"ii generale care influen"eaz! formarea osului
este bine-cunoscut, ndeosebi n ceea ce prive#te consecin"ele dup! perturbarea
unora din aceste mecanisme. Din p!cate, mijloacele de ac"iune direct! care ne stau
la dispozi"ie pentru a influen"a accelerarea sau ameliorarea osific!rii sunt extrem de
limitate.
Condi"ii locale
Atunci cnd condi"iile generale au fost ntrunite, n consolidarea osoas! dup!
fracturi intervin condi"iile locale. Asupra lor se poate ac"iona mai eficient.
Vasculariza!ia este necesar! conservarea unei bune vasculariza"ii pentru ca
procesul consolid!rii s! fie posibil.
Cnd vasele au fost distruse, consolidarea va fi dificil! sau chiar imposibil!.
Vasculariza"ia oaselor se realizeaz! n principal prin dou! surse:
- arterele nutritive sunt artere bine individualizate care p!trund n os prin
orificii anatomice bine definite #i se ramific!, fie la nivelul canalului medular,
fie n alveolele osului spongios, fiind, deci, o vasculariza"ie osoas! central!;
- arterele periferice sunt constituite din ramuri fine plecate din toate structurile
care se inser! pe os (tendoane, ligamente, mu#chi) #i este o vasculariza"ie
osoas! periferic!, la fel de important! ca cea precedent!.
Imobilizarea strict! este necesar! pentru ca densificarea #i construc"ia osoas!
s! conduc! la formarea unei piese mecanice rezistente;
Electricitatea este o metod! deja utilizat! n clinica uman!, dar insuficient
controlat! #i const! n exploatarea poten"ialului osteogenic a poten"ialelor negative
n favorizarea consolid!rii osoase.
ORTOPEDIE
11
Mecanismele de vindecare (formarea calusului)
Procesul de vindecare a fracturii implic! 5 stadii:
- impact, inflama"ie, formarea calusului moale, formarea calusului dur #i
remodelarea.
Impactul ncepe cu ini"ierea fracturii #i continu! pn! cnd energia a fost complet
disipat!.
Starea de inflama"ie este caracterizat! prin formarea unui hematom n focarul de
fractur!, necroza osoas! la capetele fragmentelor #i printr-un infiltrat inflamator.
$esutul de granula"ie nlocuie#te treptat hematomul, fibrobla#tii produc colagen #i
osteoclastele ncep s! ndep!rteze osul necrotic.
Sc!derea durerii #i tumefac"iei marcheaz! nceputul celui de al treilea stadiu,
formarea calusului moale. Acest stadiu este caracterizat printr-o vasculariza"ie
crescut! #i prin formarea abundent! de nou cartilaj. Sfr#itul stadiului de calus moale
este asociat! cu apari"ia "esutului fibros sau cartilaginos care une#te fragmentele.
n timpul celui de al patrulea stadiu sau stadiul de calus dur, calusul este
transformat n os imatur #i fractura este vindecat! din punct de vedere clinic.
Stadiul final al procesului de vindecare implic! remodelarea lent! de la osul
imatur la osul lamelar #i reconstruc"ia canalului medular.
Au fost descrise trei tipuri de vindecare a fracturii:
- vindecarea endocondral" - faz! ini"ial! de formare de cartilaj, urmat! de
formarea de os nou pe matricea cartilajului calcificat;
- vindecarea membranoas" - formare de os, direct din "esutul mezenchimal,
f!r! apari"ia stadiului cartilaginos. Combinarea vindec!rii endocondrale #i a
vindec!rii membranoase este tipic! pentru vindecarea normal! a fracturii. Primul
proces se petrece ntre fragmentele de fractur!, n timp ce ultimul este observat
subperiostic;
- vindecarea osoas" primar" - este observat! n cazul fix!rii interne rigide #i
este caracterizat! de absen"a form!rii calusului vizibil. Focarul de fractur! este
#untat prin remodelare haversian! direct! #i nu sunt sesizate stadiile histologice de
inflama"ie sau de formare a calusului moale sau dur.
3. Cartilajul articular
Cartilajul articular este, nainte de toate, avascular #i are o densitate celular!
anormal de mic!.
Func"iile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea nc!rc!rilor articulare
pe o suprafa"! larg! #i permiterea unei mi#c!ri relative a suprafe"elor articulare cu o
frecare minim! #i uzur! minim!.
Cartilajul articular este compus din condrocite #i o matrice organic!. Condrocitele
reprezint! mai pu"in de 10% din volumul "esutului #i produc, secret! #i men"in
componenta organic! a matricei celulare.
Matricea organic! este o re"ea dens! de colagen de tip II, ntr-o solu"ie
concentrat! de proteoglicani.
Colagenul reprezint! 10-30% din matricea organic! iar proteoglicanii sunt n
procent de 3-10% din aceea#i matrice, n timp ce apa #i s!rurile se g!sesc n
propor"ie de 68-70%.
Colagenul
n cartilaj forma func"ional! a colagenului este fibra de colagen.
Fibrele au ca unitate structural! procolagenul (fig. 1.7) format din trei lan"uri
12
polipeptidice " care sunt integrate ntr-o form! de triplu helix. Monomerii de
procolagen sunt prelucra"i enzimatic extracelular, formnd tropocolagenul (a c!rui
molecul! con"ine de asemenea trei lan"uri " identice sau diferite, care sunt r!sucite
individual spre stnga #i n comun spre dreapta n triplu helix) care polimerizeaz! n
fibrile de colagen. Mai multe fibrile se grupeaz! formnd fibra de colagen.
Figura 1.7
Structura elicoidal! tripl! a procolagenului
Cea mai important! proprietate mecanic! a fibrei de colagen este rezisten"a la
ntindere.
De#i nu s-a reu#it ncercarea la ntindere a unei fibre de colagen, totu#i s-a testat
un tendon de #oarece care are n componen"! 99% colagen. Test!rile au relevat un
modul de elasticitate de aproximativ 50MPa.
Rezisten"a crescut! a fibrelor de colagen la ntindere este n mare m!sur!
explicabil!, datorit! structurii elicoidale triple a structurii de baz! constituit! din tropo-
colagen.
Aceast! structur! de arc i confer! fibrei de colagen propriet!"i elastice, ea fiind
de fapt arm!tura din componen"a cartilajului articular.
Este de a#teptat deci ca orientarea particular! pe care o au fibrele de colagen n
structura cartilajului s! fie n principal pe direc"ia eforturilor de ntindere.
Proteoglicanii
Unitatea de baz! este monomerul format dintr-o protein! central! de care se
ata#eaz! prin leg!turi covalente, catene lungi de glicozaminoglicani.
Monomerii de proteoglicani ader! la filamentele lungi de acid hialuronic prin
leg!turi necovalente, formnd a#a numitele agregate de proteoglicani (fig. 1.8.a).
Un agregat poate fi comprimat reversibil sau, altfel spus, manifest! propriet!"i
elastice.
Rezisten"a la compresiune (fig. 1.8.b) este dat! de leg!turile strnse (distan"!
5#15) dintre glicozaminoglicani #i grup!rile anionice care le mbrac! #i rigiditatea
volumic! n compresie a macromoleculelor neutre.
Aglomerarea proteoglicanilor asigur! imobilizarea unit!"ilor de proteoglicani n
interiorul re"elei de colagen #i suplimenteaz! rigiditatea structural! a matricei.
ORTOPEDIE
13
Exist! numeroase modific!ri, legate de vrst!, n structura #i compozi"ia n
interiorul matricei de proteoglicani, dup! cum urmeaz!:
- o sc!dere a con"inutului de proteoglicani de aproximativ 7% la na#tere la
jum!tate la adult;
- o cre#tere a con"inutului de proteine cu vrsta;
- o sc!dere a con"inutului de condroitinsulfat fa"! de keratosulfat odat! cu
imb!trnirea;
- o sc!dere a con"inutului de ap!, deoarece subunit!"ile de proteoglicani devin
mai mici odat! cu vrsta.
Efectul total este reprezentat de o rigidizare a cartilajului.
Figura 1.8
Structura unui agregat de proteoglicani #i comportarea acestuia la compresiune
Apari"ia artrozei este asociat! cu modific!ri dramatice n metabolismul cartilajului.
Ini"ial exist! o sintez! crescut! de proteoglicani iar con"inutul de ap! n cartilajul
artrozic este crescut.
Con"inutul n ap! al cartilajului normal permite difuzia gazelor, substan"elor
nutritive #i a de#eurilor ntre condrocite #i lichidul sinovial bogat n nutrien"i. Apa este
concentrat! n cea mai mare parte (80%) aproape de suprafa"a articular! #i scade
liniar cu cre#terea adncimii, astfel nct n zona profund! concentra"ia apei este de
65%. Localizarea #i circuitul de ap! sunt importante n controlul func"iei mecanice #i
a propriet!"ilor autolubrifiante a cartilajului.
Exist! importante interac"iuni structurale ntre proteoglicani #i fibrele de colagen
din cartilaj. Un procent mic de proteoglicani pot servi ca agent de leg!tur! intre
fibrele de colagen care acoper! distan"ele prea mari pentru men"inerea sau formarea
leg!turilor. Aceste interac"iuni structurale se crede c! asigur! interac"iuni mecanice
puternice.
O reprezentare schematic! a unui volum de cartilaj nedeformat este ilustrat! n
fig. 1.9. Se observ! c! re"eaua de fibre de colagen nf!#oar! agregatele de
proteoglicani, mpachetndu-le strns, acestea din urm! fiind prinse n re"eaua de
fibre n scopul realiz!rii unei presiuni osmotice prin atragerea ionilor pozitivi din
lichidul intersti"ial de c!tre grup!rile anionice ale agregatelor.
Subunitate
Condroitin
sulfat
Keratan
sulfat
Acid
hialuronic
Grup!ri
anionice
Proteina
central!
Domeniul agregatului
de proteoglicani
Descre#tere
de volum
Tensiune de
compresie
Tensiune de
compresie
a b
14
Figura 1.9
Reprezentare schematic! a unui volum de cartilaj
nf!#urarea descris! anterior este posibil! datorit! interac"iunii colagenului de tip
II din cartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interac"iune care
se realizeaz! prin leg!turi de tip glicozidic.
Mecanismul lezional #i repararea leziunilor traumatice ale
cartilajului
R!spunsul "esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai mult
sau mai pu"in intricate: necroz!, inflama"ie #i repara"ie.
Necroza
Apare imediat dup! traumatism #i importan"a sa este condi"ionat! de violen"a
traumatismului.
Faza vascular!
Se caracterizeaz! printr-o vasodilata"ie intens!, o cre#tere a permeabilit!"ii
vasculare cu hiperemie #i extravazare de celule fagocitare, urmat! apoi de repara"ie.
Repara"ia
Se finalizeaz! prin formarea unui "esut de granula"ie, bogat vascularizat, care prin
diferen"iere va ncerca s! reproduc! ct mai exact posibil "esutul de origine.
Aceast! schem! nu poate fi ntrutotul aplicat! cartilajului deoarece acesta este un
"esut avascular. De aceea, n cazul s!u, pot fi individualizate dou! tipuri de leziuni:
- leziuni par"iale, superficiale sau intra-cartilaginoase;
- leziuni profunde, p!trunznd pn! la osul subcondral #i care duc la apari"ia
unui "esut de granula"ie vascularizat n defectul cartilaginos.
Leziunile par"iale sau intracartilaginoase
Aceste leziuni apeleaz! la puterea de repara"ie a celulelor cartilaginoase #i
implic! o reluare a activit!"ii mitotice #i o cre#tere a sintezei de condrocite.
Dup! producerea traumatismului, spre exemplu o fisur! superficial!, mai mult sau
mai pu"in perpendicular! pe suprafa"a articular!, se observ!: o necroz! a
condrocitelor de pe marginile fisurii care dup! prima zi este nlocuit! de condrocite vii
cu activitate mitotic! intens! #i, pe plan biochimic, o cre#tere a sintezei de
proteoglicani, de colagen #i de enzime. Din p!cate, acest efort de repara"ie celular!
se epuizeaz! rapid n zilele care urmeaz! traumatismului, f!r! a se ajunge la nici o
repara"ie real! a fisurii. Din fericire, aceste leziuni r!mn stabile un timp ndelungat #i
evolueaz! rar spre artroz!.
Grup!ri
anionice
Acid
hialuronic
Fibre de
colagen
Agregate de
proteoglicani
Lichid
intersti$ial
ORTOPEDIE
15
Leziunile profunde
Spre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz! osul
subcondral #i vor fi invadate de c!tre un "esut de granula"ie, bogat vascularizat, de
origine medular!.
Imediat dup! producerea traumatismului se formeaz! un hematom care umple
defectul cartilaginos #i se transform! rapid ntr-un cheag. Cartilajul periferic
nainteaz! c!tre defect, dnd o fals! impresie de repara"ie. n mod progresiv cheagul
este invadat de c!tre celule de origine medular!, mezenchimatoase, fagocite #i de
capilare. Celulele au n prima s!pt!mn! aspect fibroblastic pentru ca n timp s!
capete, prin metaplazie, caractere condroblastice. n paralel hipercelularitatea
diminu! pe m!sur! ce progreseaz! diferen"ierea.
Dac! condi"iile locale sunt favorabile, "esutul de repara"ie, ini"ial fibrocartilaginos,
devine cartilaj hialin mai mult sau mai pu"in organizat (fig. 1.10).
Pe plan biochimic, o lun! dup! traumatism, "esutul de repara"ie este foarte
aproape de cartilajul hialin cu colagen de tip II n principal (80%). Totu#i, con"inutul n
proteoglicani este inferior celui normal. n plus exist! #i alte modific!ri calitative, cu
cre#terea raportului condroitin-sulfat/keratan-sulfat #i o cre#tere preferen"ial! a
condroitin-4-sulfa"ilor n raport cu condroitin-6-sulfa"ilor. Aceste nivele sunt valabile
pentru cartilajul imatur #i ar traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului.
n ceea ce prive#te partea profund! a defectului cartilaginos, aceasta se va
diferen"ia n os imatur, apoi matur de tip spongios cu o jonc"iune osteocondral!
apropiat! de locul ini"ial.
Figura 1.10
Evolu"ia repara"iei unei leziuni profunde
a - prima zi: formarea cheagului n defectul cartilaginos
b - a 7-a zi: apari$ia unui $esut fibros de repara$ie de origine medular!
c - a "5-a zi: diferen$ierea $esutului de repara$ie n dou! straturi superficiale: cartilaj profund #i os
subcondral
d - dou! luni: cartilaj hialin de repara$ie; avansarea osului subcondral cu diminuarea n!l$imii
noului cartilaj.
a b
c d
16
Factorii care influen"eaz! repara"ia
Vrsta
Deoarece cartilajul nu are prin el nsu#i putere de regenerare #i repara"ie nu va
influen"a, prin caracterul s!u matur sau imatur, calitatea "esutului de repara"ie;
Dimensiunile defectului
Convery #i colaboratorii [88] au demonstrat c! micile defecte au o repara"ie mai
bun!. ntr-adev!r, leziuni mai mici de 3mm sunt, la 9 luni, total cicatrizate, greu
detectabile n restul cartilajului. Dimpotriv!, leziuni de 9mm diametru prezentau o
repara"ie incomplet! cu plaje fibroase sau fibro-cartilaginoase;
Starea cartilajului de vecin!tate
Un cartilaj s!n!tos n jurul defectului ocrote#te #i protejeaz! regenerarea
cartilaginoas! prin punerea la ad!post de sarcini #i nc!rcare. Aceasta explic!
bunele rezultate clinice dup! opera"ia de spongializare rotulian!;
Conduita postoperatorie
Prin aplicarea a trei conduite diferite n postoperator (imobilizarea, mobilizarea
activ! #i mobilizarea pasiv! continu!) s-au constatat mari diferen"e n repara"ia
cartilaginoas!.
Rezultatele experimentale #i clinice arat! c! mobilizarea continu! pasiv! pe
parcursul primelor trei s!pt!mni este metoda cea mai eficient! de refacere a
cartilajului hialin. Un efect benefic n acest sens s-a constatat #i prin aplicarea local!
de cmpuri electromagnetice.
n ciuda acestor argumente ncurajatoare trebuie spus, totu#i, c! repara"ia
cartilaginoas! de tip hialin este amenin"at! n timp de o de diferen"iere n "esut fibros.
4. Tendoanele #i ligamentele
Tendoanele #i ligamentele sunt similare att structural ct #i biomecanic #i difer!
doar prin func"ii. Tendoanele ata#eaz! mu#chii la os, transmit nc!rc!rile de la
mu#chi la os, ceea ce determin! mi#carea articular! #i permit corpului muscular s!
r!mn! la o distan"! optim! de articula"ia pe care ac"ioneaz!.
Ligamentele ata#eaz! osul de un alt os, amplific! stabilitate mecanic! a
articula"iei, ghideaz! mi#carea articular! #i previn deplasarea articular! excesiv!.
Att tendoanele ct #i ligamentele sunt "esuturi formate din fibre paralele de
colagen, care sunt slab vascularizate. Ele con"in relativ pu"ini fibrobla#ti (aproximativ
20% din volum) #i o matrice abundent! extracelular!.
Matricea
Este format! din aproximativ 70% ap! #i 30% colagen, substan"! fundamental! #i
elastin!.
Fibrobla#tii
Secret! un precursor al colagenului, procolagenul, care este clivat extracelular
pentru a forma colagen de tip I. Leg!turile ncruci#ate (cross-link) ntre moleculele de
colagen asigur! rezisten"a "esuturilor. Aranjamentul fibrelor de colagen determin!
func"ia "esutului.
n tendoane un aranjament al fibrelor de colagen asigur! "esuturilor capacitatea
de a suporta for"e uniaxiale de ntindere mari.
n ligamente fibrele aproximativ paralele sunt intim interp!trunse una cu alta #i
asigur! capacitatea de a suporta nc!rc!ri ntr-o direc"ie predominant!, dar permit
suportarea unor tensiuni mici #i n alte direc"ii.
Tendoanele #i ligamentele sunt nconjurate de "esut conjunctiv areolar.
ORTOPEDIE
17
Paratenonul
Formeaz! o teac! protectoare n jurul "esutului #i cre#te alunecarea. n locurile
unde tendoanele sunt supuse unor mari for"e de frecare, o membran! sinovial!
parietal! se g!se#te chiar sub paratenon #i faciliteaz! n plus alunecarea.
Endotenonul
Fiecare m!nunchi individual de fibre este legat de c!tre endotenon. La jonc"iunea
musculo-tendinoas!, endotenonul se continu! cu perimysium. La jonc"iunea os-
tendon, fibrele de colagen ale endotenonului se continu! n os, ca fibre perforante
(fibrele lui Sharpey) #i devin continue cu periostul.
Tendoanele #i "esutul conjunctiv al jonc"iunii musculo-tendinoase, ajut! la
determinarea caracteristicilor mecanice ale ntregului mu#chi n timpul contrac"iei #i
extensiei pasive.
Celulele musculare sunt excesiv pliate la jonc"iune, pentru a furniza o suprafa"!
maxim! de inser"ie, permi"nd astfel o mai mare fixare #i transmitere a for"elor.
Sarcomerele
Sunt adiacente jonc"iunii n mu#chi, cu fibre rapid contractile, #i sunt scurtate n
lungime. Aceasta poate reprezenta o adaptare la sc!derea intensit!"ii for"ei la nivelul
jonc"iunii. O membran! complex! de transmitere, intra #i extracelular!, format! din
glicoproteine, leag! proteine contractile intracelulare de proteinele extracelulare ale
"esutului conjunctiv.
Inser"ia tendonului #i a ligamentelor la os sunt similare structural. Fibrele de
colagen din "esut se ntrep!trund cu fibrocartilajul. Fibrocartilajul devine treptat
mineralizat #i se continu! cu osul cortical. Aceste zone de tranzi"ie produc o
modificare gradat! n propriet!"ile mecanice ale "esutului, determinnd o sc!dere a
efectului de concentrare a "esuturilor la inser"ia tendonului sau ligamentului pe os.
Mecanismele lezionale
Tendoanele #i ligamentele suport!, n timpul nc!rc!rii fiziologice normale, mai
pu"in de 1/3 din rezisten"a lor maxim!. Deformarea fiziologic! maxim! variaz! de la
2% la 5%. C"iva factori conduc la leziuni tisulare.
Cnd tendoanele #i ligamentele sunt supuse unor presiuni care dep!#esc limitele
fiziologice, microrupturi ale m!nunchiurilor de colagen apar nainte de atingerea
punctului de cedare a "esutului.
Cnd punctul de cedare este atins, "esutul sufer! o ruptur! macroscopic! #i
simultan articula"ia devine deplasat!. For"a produs! de contrac"ia maxim! a
mu#chiului determin! o solicitare la tensiune maxim! la nivelul tendonului.
ntinderea leziunii tendonului este influen"at! de m!rimea suprafe"ei de sec"iune a
tendonului comparativ cu suprafa"a de sec"iune a mu#chiului. Cu ct este mai mare
suprafa"a de sec"iune a mu#chiului, cu att este mai mare amplitudinea for"ei
produs! de contrac"ie #i cu att este mai mare nc!rcarea de ntindere transmis! prin
mu#chi. Din punct de vedere clinic, leziunile ligamentare sunt clasificate n func"ie de
gradul de severitate.
Entorsele de gradul I
Prezint! dureri minime #i nu au o instabilitate articular! evident! n ciuda
microrupturilor fibrelor de colagen.
Entorsele de gradul II
Sunt caracterizate de o ruptur! ligamentar! par"ial! #i de o ruptur! progresiv! a
fibrelor de colagen care determin! o sc!dere cu pn! la 50% a rezisten"ei
ligamentului.
Entorsele de gradul II determin! dureri moderate sau mari #i instabilitate
articular!. Aceast! instabilitate este frecvent mascat! de contrac"ia muscular!. De
aceea, pentru o evaluare corect!, testarea trebuie f!cut! cu pacientul sub anestezie.
18
Entorsele de gradul III
Se caracterizeaz! prin dureri mari n timpul traumatismului #i o durere minim!
dup! aceea. Articula"ia este complet instabil!. Cele mai multe fibre de colagen se
rup, dar pu"ine pot r!mne intacte, ceea ce d! ligamentului aspectul de continuitate,
chiar dac! el este incapabil s! suporte nc!rc!ri. Dac! presiunea se exercit! pe o
articula"ie care este instabil! datorit! rupturii ligamentare sau capsulare, vor rezulta
presiuni anormal de mari la nivelul cartilajului articular.
Mecanismele de vindecare
n timpul vindec!rii #i repar!rii tendoanelor #i ligamentelor, infiltrarea cu fibrobla#ti
din "esutul adiacent este esen"ial!.
Procesul de vindecare este ini"iat de un r!spuns inflamator, care este caracterizat
printr-un infiltrat cu celule polimorfonucleare, nmugurirea capilarelor, exsudarea de
lichide, procese care continu! n primele trei zile de la traumatism.
Dup! patru zile apare fibroplazia care este nso"it! de o acumulare important! de
fibrobla#ti. n trei s!pt!mni, o mas! de "esut de granula"ie nconjur! "esutul lezat. n
timpul s!pt!mnii urm!toare, fibrele de colagen devin orientate longitudinal. n timpul
urm!toarelor trei luni fibrele de colagen formeaz! m!nunchiuri identice cu
m!nunchiurile originale.
Tendoanele suturate se vindec! printr-o p!trundere progresiv! a "esutului
conjunctiv din exterior. Fibrele de colagen devin progresiv orientate pn! cnd ele
formeaz! fibre de tendon asem!n!toare cu cele originale. Orientarea fibrelor de
colagen este esen"ial! deoarece rezisten"a la ntindere a tendonului suturat este
dependent! de con"inutul de colagen #i de orientarea sa. Dac! tendonul este suturat
n primele 7-10 zile, rezisten"a suturii men"ine fixarea pn! cnd se formeaz! un
calus adecvat.
Mobilizarea tendonului n timpul vindec!rii este important! pentru a evita
aderen"a tendonului la "esuturile nconjur!toare, n particular n cazurile n care sunt
implicate tendoanele mu#chilor flexori ai minii. Mi#carea poate fi pasiv! pentru a
preveni aderen"ele #i, n acela#i timp, pentru a preveni presiunile excesive asupra
liniei de sutur!. Propriet!"ile de alunecare ale tendoanelor flexorilor care au fost
mobilizate sunt superioare fa"! de propriet!"ile tendoanelor flexorilor care au fost
imobilizate n timpul procesului de vindecare.
Punerea n contact direct a suprafe"elor #i capetelor unui ligament sec"ionat
asigur! cele mai favorabile condi"ii de vindecare deoarece diminu! formarea
cicatricei, accelereaz! vindecarea, gr!be#te colagenizarea #i restaureaz! un "esut
ligamentar aproximativ normal.
n timpul repar!rii ligamentelor trebuie evitate problemele care pot apare n urma
vindec!rii. De exemplu, ligamentele sec"ionate #i mobilizate se vindec! cu o por"iune
de "esut fibros, interpus! ntre cele dou! capete, n timp ce ligamentele suturate se
unesc f!r! interpozi"ie de "esut fibros.
Ligamentele nesuturate se pot retracta, scurta #i devin atrofice f!cnd repararea
lor dificil! la dou! s!pt!mni dup! traumatism. n ciuda acestei realit!"i, n chirurgia
ortopedic!, multe ligamente nu sunt reparate sistematic chirurgical.
Ruptura ligamentului ncruci#at anterior de la nivelul genunchiului este un astfel
de exemplu. El este adesea grav lezat mai ales n cazurile de ruptur! n por"iunea
mijlocie #i, n general, nu se comport! bine dup! reparare. n plus ligamentul este
intraarticular iar lichidul sinovial tinde s! ntrerup! procesul de vindecare. De
asemenea instabilitatea genunchiului tinde s! exercite presiuni excesive asupra
zonei de repara"ie, cu excep"ia cazului cnd genunchiul este imobilizat, ceea ce
conduce la redoare articular! #i atrofie muscular!.
ORTOPEDIE
19
5. Mu#chii scheletici
Mu#chii scheletici asigur! rezisten"a #i protec"ia prin distribuirea presiunilor #i
absorbirea #ocurilor.
De asemenea asigur! mobilitatea oaselor la nivelul articula"iilor, #i, prin structur!,
faciliteaz! mi#carea #i men"inerea posturii corpului.
Fibrele musculare sunt formate din miofibrile care reprezint! elementul contractil
al mu#chiului (fig. 1.11).
Fiecare miofibril! are dou! tipuri de filamente fibroase: filamente groase, miozina
#i filamente sub"iri, actina.
Filamentele de actin! #i miozin! se ntrep!trund par"ial determinnd o alternan"!
de benzi luminoase #i ntunecate dnd astfel aspectul striat al mu#chiului scheletic.
Figura 1.11
Miofilamentele individuale sunt conectate prin discurile Z care con"in de
asemenea proteine.
Por"iunea din miofibril! dintre dou! discuri Z succesive este reprezentat! de
sarcomer, unitate func"ional! a contrac"iei musculare.
Filamentul de actin! are trei componente diferite: actina, tropomiozina #i
troponina.
Baza filamentului de actin! este inserat! n discul Z n timp ce cel!lalt cap!t se
g!se#te n sarcomer ntre filamentele de miozin!.
Moleculele de adenozin difosfat (ADP) sunt ata#ate periodic la filamentele de
actin!. Se crede c! moleculele de ADP sunt locurile active cu care interac"ioneaz!
filamentele de miozin! pentru a determina contrac"ia muscular!.
Firele de tropomiozin! sunt slab ata#ate la filamentele de actin!. Cnd mu#chii
sunt n stare de repaus tropomiozina acoper! locurile active ale firului de actin!
astfel nct contrac"ia nu se produce.
20
Proteinele globulare de troponin! sunt ata#ate de filamentele de actin! #i au o
afinitate crescut! pentru ionii de calciu. Aceast! afinitate pentru calciu se crede c!
ini"iaz! contrac"ia.
Moleculele de miozin! sunt nf!#urate, cu un cap!t pliat pentru a forma dou!
capete globulare ce formeaz! 120
o
ntre ele.
Cozile ctorva molecule sunt nm!nunchiate mpreun! pentru a forma corpul
filamentului.
Bra"ele (por"iunile cozilor care nu formeaz! corpul filamentului) #i capetele
p!trund n sarcomer #i formeaz! leg!turi ncruci#ate. Leg!turile ncruci#ate
interac"ioneaz! cu locul activ al filamentelor de actin! n timpul contrac"iei.
Centrul sarcomerului con"ine o regiune care este denumit! zona H #i nu con"ine
leg!turi ncruci#ate ntre filamentele de miozin!.
Unitatea func"ional! a mu#chiului scheletic este unitatea motorie definit! ca
cea mai mic! por"iune capabil! de o contrac"ie independent!.
O unitate motorie este format! dintr-un neuron motor #i toate fibrele musculare pe
care le inerveaz!. Gradul de control al mi#c!rii este determinat de num!rul de fibre
din unitatea motorie. Cu ct sunt mai multe fibre pentru un neuron motor, cu att mai
brutale sunt mi#c!rile.
Stimularea unit!"ii motorii produce un r!spuns tot sau nimic la nivelul fibrelor
musculare. De aceea fibrele se contract! la maximum dac! a fost dep!#it poten"ialul
prag.
n interiorul corpului muscular, fibrele ctorva unit!"i motorii sunt ntrep!trunse
astfel nct stimularea unei singure unit!"i motorii contract! o por"iune mare din
mu#chi. For"a pe care un mu#chi o furnizeaz! este direct propor"ional! cu num!rul
de unit!"i motorii pe care le recruteaz!.
Tendoanele au propriet!"i vscoelastice ce influen"eaz! propriet!"ile mecanice
ale mu#chilor n timpul contrac"iei #i extensiei pasive.
n timpul contrac"iei musculare, vscoelasticitatea tendoanelor le permite s!
absoarb! energia ntr-o cantitate propor"ional! cu ritmul de aplicare al for"ei #i le
permite, de asemenea, s! disipeze energia ntr-o manier! dependent! de timp.
Rela"ia dintre mu#chi #i tendon se define#te astfel:
- tensiunea muscular! este produs! #i transmis! u#or n timpul contrac"iei;
- elementele contractile #i revin lungimea lor de repaus atunci cnd contrac"ia
s-a terminat;
- probabilitatea unei leziuni musculare este minimalizat! prin prevenirea
suprantinderii pasive a elementelor contractile.
Testing-ul muscular
Raportul dintre for"a muscular!, vrst! #i sex
n literatura de specialitate exist!, se pare, unanimitate n ceea ce prive#te
raportul ntre for"! #i vrsta subiectului.
For"a pare a cre#te n primii 20 de ani de via"!, r!mne la acela#i nivel timp de 5-
10 ani #i diminu! apoi progresiv n tot restul vie"ii.
Ufland [23] a stabilit o curb! tipic! a modific!rilor for"ei musculare n raport cu
vrsta dar #i cu al"i parametri cum ar fi: modul de lucru #i tipul constitu"ional. El
subliniaz! de asemenea c! modific!rile musculare care nso"esc procesul de
mb!trnire variaz! n func"ie de grupele musculare considerate. Spre exemplu, se
constat! o diminuare progresiv! a for"ei musculare, mai accentuat! la mu#chii flexori
ai antebra"ului #i la cei care redreseaz! corpul.
Galton [23] a demonstrat c! for"a muscular! a b!rba"ilor cre#te rapid de la 2 la 19
ani ntr-un ritm asem!n!tor cu cre#terea greut!"ii. Cre#terea este mai lent! #i
uniform! pn! la 30 de ani dup! care ea diminu! progresiv de aceea#i manier!.
ORTOPEDIE
21
Schrochrin [23] a demonstrat c! femeile au o for"! muscular! cu 28-30% mai
mic! dect la b!rbat, n timp ce, de la 40 la 45 ani sc!derea for"ei nu este att de
important! la femei comparativ cu b!rba"ii.
Valoarea testingului
Pentru ca testingul muscular s! fie cu adev!rat valabil, trebuie o observa"ie
atent!, o palpare #i o atitudine corect!.
Se cere subiectului s! mi#te partea interesat! cu amplitudinea maxim! de care
este capabil. Examinatorul trebuie s! observe #i s! noteze diferen"ele de talie #i for"!
muscular!, examinarea fiind obligatorie #i pentru mu#chii simetrici de partea cealalt!
a corpului.
Trebuie palpat "esutul contractil #i tendoanele, deoarece o lips! de tonus poate fi
substituit! de al"i mu#chi dect cei motori principali examina"i. Un exemplu clasic de
substitu"ie complet! se poate produce la bolnavii cu distrofie muscular! unde
mu#chii motori principali nu func"ioneaz!, mi#carea fiind ndeplinit! de mu#chii
secundari.
Bilan"ul muscular #i evaluare prin cota"ie cifric!
n timpul unui examen muscular detaliat trebuie respectate anumite condi"ii care
economisesc timpul examinatorului #i "in cont de oboseala bolnavului.
Clasic, segmentul considerat este a#ezat de c!tre examinator, pasiv, n pozi"ia
unui test normal, f!r! a "ine cont de gravita"ie.
Dac! pacientul poate men"ine aceast! pozi"ie contra unei rezisten"e oarecare, se
apreciaz! conform cota"iei normal sau bun.
Dac! pacientul nu-#i poate men"ine pozi"ia contra unei rezisten"e, trebuie utilizate
testele standard care dau o not! sub cota"ia bun.
O alt! manier! de a proceda const! n a combina testele pentru membre, spre
exemplu verificarea flexorilor ambelor bra"e, n acela#i timp, n pozi"ie a#ezat sau
verificarea abductorilor #i adductorilor ambelor coapse n pozi"ia culcat pe spate.
Cu o oarecare experien"!, examinatorul poate inventa teste rapide mai ales
pentru bolnavii care prezint! o amiotrofie generalizat!.
Un exemplu este dat de gestul de strngere a minii n care for"a flexorilor
degetelor #i a policelui sunt determinate de presiunea exercitat! de fiecare falang!,
n contact cu mna examinatorului.
O observare atent! a bolnavului n timp ce face gesturi obi#nuite ofer! adesea
indica"ii pentru o func"ie considerat! mediocr! #i reprezint! o parte important! a
procedeelor de examinare.
Sistemul de evaluare general valabil acceptat, se sprijin! pe o cota"ie care
cuprinde trei factori:
1. rezisten"a care poate fi opus! manual unui mu#chi contractat sau a unui grup
de mu#chi (bun sau normal);
2. posibilitatea pe care o are un mu#chi sau un grup de mu#chi de a face s! se
mi#te un segment de corp pe toat! ntinderea mi#c!rii (contra gravita"iei $
mediocru);
3. existen"a sau absen"a unei contrac"ii la nivelul unui mu#chi sau a unui grup
muscular (o u#oar! contrac"ie f!r! mi#care articular! $ urm"; nici o contrac"ie $ 0).
n utilizarea acestor cota"ii de baz! trebuie ad!ugate de obicei % %% % sau & && &. Folosirea
acestor semne n testele de rezisten"! se bazeaz! pe o decizie subiectiv! luat! de
c!tre examinator.
Dac! pacientul realizeaz! mai pu"in de jum!tate din mi#carea total! se va da nota
cea mai joas! cu semnul % %% % (mediocru % %% %); dac! pacientul a realizat mai mult de
jum!tate din mi#care f!r! a o face n ntregime se va da nota cea mai mare, dar cu & && &
(normal cu & && &).
22
O alt! metod! de evaluare a st!rii musculare universal recunoscut!, se sprijin!
pe o cota"ie cifric! care cuprinde 6 grade:
- 0 nici o contrac"ie;
- 1 contrac"ie muscular! care nu poate determina mi#care;
- 2 contrac"ie care provoac! o mi#care de amplitudine articular! maxim
disponibil!, dar care necesit! eliminarea gravita"iei segmentului mobilizat;
- 3 contrac"ie eficace contra gravita"iei;
- 4 contrac"ie eficace nu numai contragravita"ional! dar #i contra unei
rezisten"e moderat! opus! de mna examinatorului;
- 5 mu#chi normal.
Pentru nuan"area aprecierilor pot fi asociate gradului corespunz!tor semnele % %% % #i & && &.
Rezultatele examenului de bilan" vor fi notate ntr-o fi#! special! #i repetate, pe
ct posibil, la fiecare dou! luni #i de c!tre acela#i examinator.
Analiza mersului ca mijloc de examinare
Analiza deplas!rii se bazeaz! pe observa"ia meticuloas! a bolnavului n timp ce
el merge sau este n ortostatism.
Se noteaz! mai nti devia"iile de la pozi"ia normal! a pacientului care pot afecta
mobilizarea sa, apoi anomaliile elementelor generale #i specifice ale ciclului de mers.
Aceste devia"ii eviden"iaz! zonele de sl!biciune sau al"i factori care limiteaz! func"ia
normal!.
Datele furnizate prin analiza mersului vor servi la determinarea gradului de
ameliorare a activit!"ii func"ionale de baz!. n acest scop pot fi realizate nregistr!ri
video ale ciclului de mers la pacien"ii studia"i.
Mecanismul lezional
n cursul unui accident muscular se descriu trei stadii lezionale:
Elonga"ia
Corespunde rupturii din miofibrile care vor fi efilo#ate. Aceste leziuni survin n
timpul solicit!rii excesive #i brutale a unui mu#chi n prealabil alungit (demaraj,
schimbare de direc"ie);
Ruptura fibrilar!
Corespunde unei leziuni a fibrelor, interesnd un fascicol (ruptur! par"ial!).
Aceast! leziune apare n dou! circumstan"e: urmarea unei contrac"ii musculare
intense #i violente, necontrolat! (#ut n gol) sau ca urmare a unei agresiuni externe
pe un mu#chi contractat;
Ruptura propriu-zis!
Corespunde unei veritabile fracturi musculare prin ruptura total! a tuturor
fascicolelor musculare, n circumstan"e traumatice identice cu cele evocate mai sus,
dar n condi"ii mult mai violente.
Accidentele #i incidentele musculare pot fi urmate n general de sechele destul de
grave. Exist! o serie de factori de risc incrimina"i n favorizarea accidentului
muscular cum ar fi:
- tulbur!ri neuromusculare (dezechilibru agoni#ti-antagoni#ti, dubl! inerva"ie a
mu#chiului, necoordonarea gesturilor);
- factori anatomici (inser"ii osoase particulare, mu#chi fiziologic ntin#i,
specificitatea fibrelor musculare);
- maladii netratabile, defecte ionice, anabolizante;
- erori dietetice #i de antrenament;
- tulbur!ri morfo-statice #i morfo-func"ionale;
- factori individuali #i climatici predispozan"i;
ORTOPEDIE
23
Mecanismul de vindecare
Traumatismele musculare se produc prin acelea#i mecanisme ce determin!
leziuni #i la nivelul celorlalte structuri ale aparatului locomotor.
Datorit! func"iei sale contractile #i activit!"ii metabolice crescute, chiar #i
ntreruperea temporar! a vasculariza"iei #i inerva"iei unui mu#chi poate cauza leziuni
permanente. Mai mult, spre deosebire de alte "esuturi, restabilirea func"iei musculare
necesit! nu numai restabilirea vasculariza"iei dar #i a inerva"iei sale.
Vindecarea unei leziuni traumatice musculare presupune parcurgerea a trei faze:
inflama"ie, repara"ie #i remodelare.
n timp ce are loc repara"ia #i remodelarea miofibrilelor, alte celule vor forma un
"esut fibros. De aceea, n multe tipuri de traumatisme musculare, forma dominant! a
repara"iei musculare o constituie formarea "esutului fibros, iar rezultatul este
reprezentat de un amestec de miofibrile nconjurate de "esut cicatricial.
Faza de inflama"ie
Traumatismul ini"ial determin! apari"ia hemoragiei la nivelul mu#chiului, ce va
avea ca rezultat formarea unui hematom #i apari"ia local! a celulelor inflamatorii.
Aceste celule cu activitate fagocitar! vor p!trunde n fibrele musculare necrozate pe
care le vor fragmenta concomitent cu fagocitarea filamentelor contractile #i a
forma"iunilor intracitoplasmatice. Aceast! activitate a macrofagelor are #i un rol
important n stimularea form!rii de miofibrile.
Faza de repara"ie
Pe m!sur! ce macrofagele ndep!rteaz! fibrele musculare necrozate, apar celule
fuziforme cu activitate mioblastic!. Acestea ncep s! prolifereze #i s! fuzioneze una
cu cealalt!.
Se formeaz! astfel celule lungi cu un lan" de nuclei situat central. Pe m!sur! ce
se m!resc, ncepe formarea reticulului sarcoplasmic #i a m!nunchiurilor de filamente
contractile. Lan"ul central de nuclei se rupe, iar nucleii migreaz! spre periferie,
f!cndu-se astfel tranzi"ia spre fibra muscular!. Proteinele contractile continu! s! se
acumuleze #i vor forma miofibrilele.
Pentru a deveni func"ional!, o fibr! muscular! regenerat! trebuie s! fie inervat!,
incluznd aici #i formarea jonc"iunii neuro-musculare.
Faza de remodelare
Odat! ce fibrele musculare au ap!rut, matricea extracelular! continu! s! se
remodeleze. Dac! fibrele musculare sunt inervate, contrac"ia muscular! controlat!
va cre#te rezisten"a mu#chiului lezat.
6. Articula"ia
Defini"ie #i embriogenez!
Defini"ie
Articula"ia poate fi definit! ca un ansamblu de forma"iuni care unesc dou! sau
mai multe oase vecine (sau o fant! format! ntre "esuturi conjunctive ajunse la
diferite faze de evolu"ie) #i care nu se men"ine dect dac! este supus! unei ac"iuni
fiziologice normale. Se observ! c! n aceast! defini"ie nu este inclus elementul
mi#care, pentru c! aceasta nu este obligatorie ntr-o articula"ie.
Sumar, o articula"ie este alc!tuit! din:
& extremit!"i osoase;
& cartilaje articulare;
& "esut conjunctiv articular, de diferite tipuri;
& mu#chi #i tendoane, cu inser"iile lor;
24
Embriogeneza (artrogeneza)
Att oasele, ct #i articula"iile au originea n mezenchim (rezultat din diferen"ierea
mezodermului).
Aparatul locomotor se dezvolt! din mezoderm, membrele putnd fi considerate
adev!rate axe mezodermice, acoperite de ectoderm.
C!tre a 3-a s!pt!mna, pe laturile corpului embrionului apare cte o proeminen"!
linear! dispus! n axul lung al corpului, denumit! linia mamar!. Liniile mamare se
termin! la ambele capete cu cte o proeminen"! n form! de palet!, care reprezint!
viitoarele membre.
n s!pt!mna a 5-a, apare segmentarea membrelor, proeminen"ele fiind mai
alungite #i mp!r"ite n dou! segmente, unul proximal #i unul distal. Segmentul distal,
care va deveni mn! sau picior prezint! la marginea sa liber! patru #an"uri
longitudinale, care ncep s! delimiteze forma degetelor.
C!tre a 6-a s!pt!mn!, segmentele proximale se mpart #i ele n dou!, formnd
bra"ul #i antebra"ul, respectiv coapsa #i gamba. Aceste dou! segmente se flecteaz!,
formnd unghiuri deschise spre trunchi.
La nceputul lunii a 3-a, se realizeaz! rota"ia membrelor n axul longitudinal.
Membrele superioare se roteaz! n afar! cu 90
o
, coatele ajungnd s! priveasc!
napoi. Membrele inferioare se roteaz! n!untru cu 90
o
, genunchii privind nainte.
Osificarea se produce pe modele membranoase (conjunctive) ale viitoarelor
oase.
Aceste modele (ebo#e) apar n s!pt!mn! a 3-a, iar ulterior evolu"ia lor se face
n dou! direc"ii:
- osificare dermal" (fibroas") adic! osificarea direct! din ebo#a
membranoas!, tipic! oaselor late;
- osificare encondral" (cartilaginoas") caracterizat! prin trecerea printr-o
faz! de cartilagiu, dup! care urmeaz! osificarea, tipic! pentru oasele lungi.
Locul de apari"ie al nucleelor de osificare este oarecum fix (imediat distal de
termina"iile arterei nutritive) fiind determinat de factori mecanici. Astfel, osul lung
prezint! mai multe puncte de osificare, unul diafizar #i cel pu"in dou! epifizare.
Punctele de osificare se ntind ca petele de ulei. Singurele teritorii ce r!mn
cartilaginoase la copii #i tineri sunt metafizele, unde continu! s! func"ioneze
cartilajele de cre#tere.
Articula"iile provin din acelea#i ebo#e din care provin #i oasele, tot pe modele
fibroase (dermale) sau condrale. La nivelul ebo#elor scheletului membrelor apar
zone ceva mai laxe #i dilatate n regiunea viitoarelor articula"ii. Acestea vor fi la
nceput fixe (sinartroze), apoi, din s!pt!mn! a 3-a se izoleaz! zonele condrale ale
viitoarelor epifize, care vor fi n contact ntre ele. ntre s!pt!mnile 5 #i 7 apare o
despicare (separare) a acestor cartilaje, nct n s!pt!mn! a 8-a spa"iul sinovial
este deja format, cu o membran! sinovial! organizat!.
De ndat! ce for"ele mecanice de forfecare, presiune #i trac"iune intr! n ac"iune,
n mijlocul articula"iilor vor ap!rea mici cavit!"i cu pere"ii umecta"i de lichid, f!cndu-
se astfel trecerea spre articula"iile semimobile, adic! spre amfiartroze. Cu ct aceste
for"e vor creste n intensitate, cu att se va transforma mica despic!tur! centrala
ntr-o cavitate virtual!, ca n diartroze #i mobilitatea va fi mai mare.
De la apari"ia lor #i pn! la des!vr#irea cre#terii, #i chiar dup! aceea,
articula"iile sufer! modific!ri plastice continue.
Articula"iile nou-n!scu"ilor au o alt! form! #i alte func"ii dect cele ale adul"ilor,
modificarea survenind prin interven"ia factorilor mecanici.
ORTOPEDIE
25
Articula"iile de tip sinovial au o structur! complex!, comun! celor mai multe
articula"ii ale corpului uman.
La formarea unei articula"ii de tip sinovial particip! urm!toarele elemente
componente: extremit!"ile osoase (epifizele) cu suprafe"ele articulare (cartilajul
articular), forma"iuni fibrocartilaginoase care particip! la realizarea congruen"ei
articulare (meniscuri, fibrocartilaje de m!rire) #i mijloace de unire (capsula articular! #i
ligamentele).
Extremit!"ile osoase
Sunt constituite din "esut osos spongios #i o lam! osoas! subcondral! care la
separ! de cartilajul articular.
Nu exist! nici un schimb ntre os #i cavitatea articular! dar leziunile osoase pot
interesa cartilajul #i cavitatea articular!, caz n care vorbim de osteo-artrit!.
Cartilajul articular
Este vorba de un "esut foarte special, rigid dar nzestrat cu o elasticitate remar-
cabil!. n stare normal! are un aspect alb-str!lucitor #i este omogen pe sec"iune.
Cartilajul articular variaz! n grosime, ntre cteva sute de microni #i 2-6mm, n
raport cu tipul de articula"ie, solicit!rile mecanice #i individ. Este mai gros la tineri #i
unde presiunile sunt mai crescute #i se sub"iaz! cu vrsta.
n compozi"ia sa intr! trei elemente importante: celulele (condrocitele), fibrele
colagene (sistemul fibrilar) #i substan"a fundamental!.
Cartilajul articular adult se prezint! ca un "esut foarte diferen"iat, cu celule stabile
din punct de vedere al diviziunii celulare. Capacitatea mitotic! a condrocitelor poate
fi inhibat! n condi"ii patologice, dar nu este pierdut!. Condrocitele sunt metabolic
active, contribuind la sinteza colagenului #i a condromucoproteinelor.
Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural n a#a fel nct s! suporte n cele mai
bune condi"ii solicit!rile. La marginea cartilajului se continua cu fibrele colagene ale
sinovialei #i periostului, ceea ce face ca mu#chii, prin inser"iile periarticulare s!
exercite trac"iune pe ntreaga extremitate osoasa #i nu doar pe zona de inser"ie.
Substan"a fundamental! este un gel, bogat n: ap! (peste 70%),
mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) #i glicoproteine, electroli"i (4-7%) #i lipide
(0,5-1%).
Cartilajul articular este considerat avascular, nutri"ia sa fiind asigurat! prin
imbibi"ie, n primul rnd de c!tre lichidul sinovial.
Totu#i, exist! p!reri care sugereaz! prezen"a unor capilare func"ionale, la periferie,
un rol important avnd raporturile dintre cartilaj #i osul subjacent, prin capilarele
epifzare juxtacondrale.
Cartilajul articular se poate nutri suficient #i f!r! s! fie n raport cu osul
subjacent. Acest fapt se dovede#te prin aceea c! dac! un mic fragment de cartilaj,
(datorit! unor condi"ii patologice speciale ca n osteocondritele disecante) se
dezlipe#te de epifiz! #i r!mne liber n articula"ie, el nu sufer! un proces de
degenerare, ci continua s! tr!iasc!, fie c! se lipe#te de un franj sinovial, fie c!
plute#te n lichidul sinovial. De cele mai multe ori cre#te chiar ca volum, lichidul
sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran! #i dezvoltare, ceea ce face
s! devin! un veritabil #oarece articular.
Cartilajul articular este lipsit de inerva"ie #i de aceea agresiunile, de orice natur!
ar fi ele, nu pot s! determine senza"ii dureroase. Patologia cartilajului articular
r!mne deci t!cut! clinic.
Elementele structurale prezentate confer! cartilajului articular propriet!"i ca:
elasticitatea, compresibilitatea, porozitatea #i propriolubrifierea, indispensabile unei
func"ii articulare normale.
26
Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru p!turi de la suprafa"!
c!tre profunzime:
- o zon! superficial! unde fibrele de colagen, fine #i sub"iri sunt foarte tasate,
paralele cu suprafa"a articular!; con"inutul n proteoglicani este cel mai sc!zut iar
condrocitele sunt mici #i plate;
- o zon! mijlocie unde fibrele de colagen se ncruci#eaz! oblic ntr-o re"ea
neorientat!, iar condrocitele sunt mai mari #i dispersate;
- o zon! profund! n care fibrele de colagen sunt orientate perpendicular pe
suprafa"! iar condrocitele urmeaz! aceea#i dispozi"ie, a#ezate n coloane;
- o zon! de cartilaj calcifiat corespunz!tor zonei de fixare a cartilajului la placa
osoas! subcondral!.
Fiind un "esut braditrof, cu un metabolism sc!zut, cartilajul rezist! mai bine dect
osul la diver#i factori agresivi.
Lipsa vasculariza"iei l lipse#te ns! de capacitatea de cicatrizare. Ca "esut
specializat, ajuns la sfr#itul evolu"iei, el nu poate dect s! degenereze, prin
modificarea propriet!"ilor sale (depolimeriz!ri ale mucopolizaharidelor, sc!derea
con"inutului de ap! #i pierderea elasticit!"ii). Vrsta, traumatismele, infec"iile duc la
deshidratare, ramolire sau resorb"ie #i condroclazie.
Dac! presiunile #i trac"iunile fiziologice nu se mai exercit!, (ca n imobiliz!rile
prelungite), cartilajele articulare sunt invadate de vase ce vor construi "esut osos pe
m!sur! ce cartilajul se resoarbe, ajungndu-se la dispari"ia articula"iei #i instalarea
anchilozei osoase.
Forma"iunile fibrocartilaginoase articulare
1. Meniscurile
n unele articula"ii, deoarece suprafe"ele articulare nu se adapteaz! perfect,
pentru a men"ine congruen"a se dezvolt! ni#te forma"iuni fibrocartilaginoase, care,
datorit! compresibilit!"ii lor, ac"ioneaz! ca ni#te veritabile amortizoare de #oc #i
m!resc suple"ea articula"iei.
Discurile apar ntre corpii vertebrali, n articula"ia temporo-mandibular! #i n 30-
40% din cazuri, n articula"iile acromio-claviculare. Meniscuri apar la articula"ia
femuro-tibial!.
2. Fibrocartilajele de m"rire (bureletele)
Apar n enartroze care nu au suprafe"e articulare egale ca ntindere, de exemplu
n cea scapulo-humeral! #i coxo-femural!.
Au o form! prismatic triunghiular! #i sunt dispuse inelar, nconjurnd capsula #i
contribuind la conten"ia articular!.
3. Discurile intervertebrale
Discurile intervertebrale suport! #i distribuie nc!rc!rile #i, de asemenea, previn
mi#carea excesiv! ale coloanei vertebrale.
Discurile intervertebrale ale unui individ sunt r!spunz!toare pentru 20-33% din
n!l"imea coloanei vertebrale.
Discurile suport! mari presiuni n timpul activit!"ii zilnice normale #i presiunile se
pot dubla n timpul activit!"ii crescute, sau a traumatismului. Ruptura discului inter-
vertebral este dependent! de viteza de nc!rcare #i de distribu"ia presiunilor.
Compozi!ia structural"
Fiecare disc intervertebral are un nucleu pulpos nconjurat de o capsul!
groas! numit! inel fibros (fig. 1.12.a).
Pl!cile terminale, compuse din cartilaj hialin, separ! discul vertebral de corpul
vertebral. ntrep!trunderea nucleului pulpos al inelului fibros #i a pl!cilor terminale
asigur! capacitatea discului de a suporta for"ele de compresiune, de rota"ie #i de
forfecare.
ORTOPEDIE
27
Figura 1.12
Structura discului intervertebral
Nucleul pulpos este a#ezat n centrul discului intervertebral cu excep"ia coloanei
vertebrale lombare unde el st! u#or posterior, la jonc"iunea 1/3 medie cu 1/3
posterioar! a diametrului sagital. Nucleul pulpos este compus dintr-o re"ea lax! de
fibre r!sucite ntr-o matrice gelatinoas! ce con"ine glicozaminoglicani cu afinitate
pentru ap!. Num!rul glicozaminoglicanilor scade cu vrsta, astfel sc!znd #i
hidratarea nucleului pulpos.
Inelul fibros reprezint! por"iunea extern! a discului asem!n!toare unui inel #i este
format! din fibrocartilaj #i "esut fibros.
Fibrocartilajul este dispus ntr-o serie de benzi concentrice. n prima band! fibrele
de colagen sunt n principal orientate dup! un unghi de 30
o
ntr-o anumit! direc"ie; n
banda a dou! ele sunt orientate la 30
o
ntr-o direc"ie opus!.
Acest model continu! avnd drept consecin"! faptul c! fibrele anulare formeaz! un
aranjament n zig-zag (fig. 1.12.b).
Central, fibrele de colagen ale inelului fibros sunt ata#ate la pl!cile de conjugare
cartilaginoase. Periferic fibrele sunt ata#ate de osul corpului vertebral prin fibrele lui
Sharpeiy.
Propriet"!ile biomecanice
Interac"iunea dintre nucleul pulpos #i inelul fibros este r!spunz!toare pentru
propriet!"ile mecanice ale discului intervertebral.
Propriet!"ile mecanice ale discului au caracteristici vscoelastice #i de aceea sunt
dependente de vitez!, de nc!rcare #i de durat!. n timpul nc!rc!rii prin
compresiune, presiunea este transferat! de la pl!cile de conjugare vertebrale la
discul intervertebral. n timpul compresiunii presiunea cre#te n nucleul pulpos #i
fluidul exercit! o presiune hidrostatic! asupra inelului fibros. Ca o consecin"!,
por"iunile centrale ale pl!cilor de conjugare vertebral! sunt mpinse la distan"! una
fa"! de cealalt! iar benzile inelare sunt mpinse radiar n afar!. Benzile inelare
proeminente dezvolt! tensiuni n toate direc"iile, orientarea fiind optim! pentru o
rezisten"! maxim! a fibrelor de colagen.
Cnd nucleul pulpos mb!trne#te, hidratarea sa scade iar propriet!"ile sale
hidrostatice se modific!. Mecanismul de transfer al sarcinii pe disc este n mare
parte alterat dac! nu se dezvolt! o presiune hidrostatic! suficient!.
n aceast! situa"ie inelul fibros transfer! presiunile la periferia discului
intervertebral; fibrele sunt supuse la presiuni compresive care nu sunt optime pentru
orientarea fibrelor de colagen.
Aceast! situa"ie poate conduce la un transfer inadecvat al presiunilor pentru mai
multe corpuri vertebrale succesive, avnd drept consecin"! apari"ia unei fracturi prin
compresiune la nivelul corpului vertebral.
28
Nucleul pulpos nu prezint! nici o modificare n timpul nc!rc!rii de fluaj a discului
intervertebral. Solicit!rile la fluaj sunt suportate prin tensiuni de forfecare #i
compresiune la nivelul inelului fibros.
Orientarea fibrelor de colagen ale inelului fibros nu asigur! capacitatea da a
rezista la tensiunile de forfecare. De aceea ruptura discului este mai mare n timpul
nc!rc!rii prin tensiune dect n nc!rcarea prin compresiune.
Presiunile de forfecare excesive la nivelul discului intervertebral pot determina
ruptura n nc!rcarea rota"ional! pur!, cnd nucleul pulpos are o nc!rcare
insuficient! pentru a-#i exercita efectele hidrostatice asupra inelului fibros.
Mijloacele de leg!tur!
1. Capsula articular"
Are forma unui man#on, care se inser! la marginea cartilajului articular (sau
dincolo de acesta, pe metafiz!, dac! articula"ia are mi#c!ri ample) #i se continua cu
periostul celor dou! extremit!"i osoase. Are dou! straturi, fiecare cu structur #i
func"ie distinct!: stratul extern, fibros #i stratul intern, membrana sinovial!.
Capsula fibroas!, format! mai ales din fibre colagene, are a grosime variabil! #i o
rezisten"! inegal!. Pe alocuri, ea are nt!riri, individualizate ca ligamente capsulare,
iar n altele este foarte sub"ire, pn! la dispari"ie, cavitatea r!mnnd nchis! doar
de sinovial!, care poate hernia.
2. Sinoviala
Formeaz! funduri de sac sau pungi sinoviale, cu un important rol mecanic,
nlesnind alunecarea tendoanelor #i mu#chilor peste articula"ie.
Exist! mu#chi tensori ai capsulei care previn prinderea sinovialei ntre suprafe"ele
articulare n timpul mi#c!rii, tensionnd fundurile de sac la momentul oportun.
Prin func"iile sale (sinteza de acid hialuronic, sinteza #i filtrarea de proteine spre
cavitatea articular!, func"ia fagocitar! a celulelor de tip A), sinoviala asigur!
compozi"ia lichidului sinovial.
Sinoviala este bogat vascularizat! #i inervat!, ceea ce o transform! n organul
sensibil al articula"iei.
Ea are totodat! #i o mare putere de repara"ie: dup! sinovectomie, n poliartrit!
reumatoid!, sinoviala se reformeaz!, plecnd de la "esutul conjunctiv subjacent.
Apare astfel a neosinovial! intr-un interval de 1-3 luni, aceasta nedevenind
inflamatorie dect dup! 6-9 luni #i niciodat! n acela#i grad.
3. Ligamentele articulare
Sunt forma"iuni fibroase care se inser! pe epifizele care alc!tuiesc o articula"ie,
cu rolul de a men"ine contactul dintre suprafe"ele articulare.
Se mpart n:
- ligamente capsulare (diferen"ieri ale stratului extern capsular);
- ligamente tendinoase (transform!ri tendinoase, ex. ligamentul rotulian);
- ligamente interosoase, n interiorul articula"iilor, impropriu denumite ligamente
intraarticulare (sunt extrasinoviale), cum ar fi ligamentele ncruci#ate ale
genunchiului #i ligamentul rotund al articula"iei coxo-femurale;
- ligamente la distan"!, care nu au raporturi intime cu capsula articular!.
Ligamentele, ca #i stratul extern capsular, au numeroase termina"ii nervoase
proprioceptive, cu rol capital n realizarea #i controlul mi#c!rilor #i posturilor
articulare.
Clasificarea morfofunc"ional! a articula"iilor
Dup! gradul lor de mobilitate #i dup! structura lor, articula"iile se clasific! n:
- articula"ii fixe (sinartroze);
- articula"ii mobile (diartroze);
- articula"ii semimobile (hemi/amfiartroze).
ORTOPEDIE
29
Sinartrozele
Sunt articula"ii n care oasele sunt unite printr-un "esut intermediar, lipsite de
cavitate articular!, cu o mobilitate redus! sau cvasiabsent!. Func"ie de stadiul de
evolu"ie al mezenchimului care se interpune ntre oase, distingem:
- sinfibroze/sindesmoze ("esut fibros);
- sincondroze (cartilaginos);
- simfize (fibrocartilaj)
- sinostoze (mezenchimul se osific!).
Toate sinartrozele pleac! ini"ial (n via"a fetal! sau n copil!rie) din stadiul de
sindesmoze.
Sindesmozele
Sunt #i ele de mai multe tipuri:
- de tip capsulo-ligamentar (acromio-clavicular!);
- de tip membranos (numite de unui amfiartroze, cum ar fi membranele
interosoase tibio-fibulare #i radio-carpiene);
- de tip ligamentar (ligamente interosoase), ca n cazul articula"iei talo-
calcaneene din sinus tarsi sau articula"iile costo-transverse.
Sinostozele
Sunt caracteristice oaselor craniului #i nu ntotdeauna unirea dintre acestea se
realizeaz! prin sudur! osoas!, ci #i printr-o arhitectur! speciala care le permite s! se
ntrep!trund! de a anumit! manier! ce confer! imobilitate articula"iei.
Variante de sinostoze:
- suturi craniene - din"at! (fronto-parietal), solzoas! (parieto-temporal!), plan!
(ntre oasele nazale);
- schindileza - prin ntrep!trunderea oaselor (sfeno-vomerian!);
- gomfoz! - un os p!trunde n cavitatea altuia, fiind unite de ligamente
interosoase (alveolo-dentar!)
n cazuri patologice, n zona diafizar! a unui os lung, dup! o fractur! care nu s-a
consolidat, apar sindesmoze (sau sincondroze chiar), a#a numitele pseudartroze.
Diartrozele
Sunt articula"iile propriu-zise #i pot fi: simple (ntre dou! oase) sau compuse (3-4
oase). Caracteristic! este prezen"a unei cavit!"i articulare. Diartrozele sunt
mp!r"ite, dup! configura"ia lor anatomic! #i dup! gradul de libertate al mi#c!rilor
pe care le execut!, astfel:
1. articula!ii uniaxiale (cu un singur grad de libertate):
- plane (artrodiile) care au doar mi#care de alunecare, a#a cum se petrece
ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene #i tarsiene;
- cilindroide, asem!n!toare balamalelor, un cap!t avnd forma unui cilindru
plin sau a unui mosor (trohlee), iar cel!lalt fiind scobit #i configurat corespunz!tor.
Se deosebesc dou! variante:
- articula"ie trohlean! (humero-ulnar!);
- articula"ie trohoid! (radio-ulnar! superioar!)
2. articula!ii biaxiale (cu dou! grade de libertate) - n care mi#carea de rota"ie nu
este posibil!:
- elipsoidale (condiliene) n care vin n contact #i alunec! una pe cealalt!
dou! calote elipsoidale, una convex! #i una concav!, astfel nct mi#c!rile se pot
face doar n dou! sensuri, de-a lungul celor dou! diametre ale elipsoizilor (radio-
carpian!, femuro-tibial!);
- #elare (n #a) care permit mi#c!ri n dou! direc"ii perpendiculare, exemplul
tipic fiind articula"ia trapezo-metacarpian!.
30
3. articula!ii triaxiale (cu libertate complet!) - sunt enartrozele (articula"iile
sferoidale), ca de exemplu cea coxofemural! #i scapulo-humeral!, metacarpo-
falangian! a indexului, humero-radial!.
Func"iile articula"iei
Articula"ia este o component! vie, cu o activitate intens! #i solicitant!, care o
poate expune la numero#i factori nocivi.
De#i braditrofic! (la fel ca #i osul), ea are o mare capacitate de adaptare #i
refacere, care ns! nu trebuie suprasolicitat!.
Func"iile elementare
Se eviden"iaz! n timpul celor dou! situa"ii fundamentale n care se pot afla:
- static" (n repaus), n care este important! stabilitatea, z!vorrea ntr-o
anumit! pozi"ie, ca situa"ie de start pentru o nou! mi#care sau postur!;
- dinamic" (mi#carea) care presupune mobilizarea unui complex de for"e n
vederea realiz!rii unei ac"iuni.
Mi#carea n articula"ie
Se produce ntre dou! sau mai multe segmente.
Ca principiu mecanic, ea se desf!#oar! dup! regulile prghiilor. La prima vedere,
prghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (de ordinul III), dar
aceasta doar n cazul lan"urilor cinematice deschise (cnd extremitatea liber! a
membrului nu ia punct de sprijin).
Ordinul acestor prghii se schimb! atunci cnd lan"ul devine nchis, n mi#c!rile
complexe (alergare, s!ritur!). Exemple de prghii:
- ordinul I - articula"ia atlanto-occipital!;
- ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile);
- ordinul III - articula"ia cotului.
Formele elementare de mi#care
Sunt de trei feluri:
- alunecare (transla"ie) a suprafe"elor articulare una pe alta - mi#carea
primordial! din punct de vedere mecanic;
- rota!ie, n jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os;
- rostogolire, similar! rul!rii unei ro"i pe sol.
Explorarea mobilit!"ii articulare
Pentru articula"ie se descriu #i sunt studiate trei tipuri de mi#c!ri: normale,
func"ionale #i anormale.
1. Mi#c"rile normale
Ele sunt proprii fiec!rei articula"ii permi"nd aprecierea func"iei articulare. Exist!
dou! tipuri de mi#c!ri normale:
- mi#c!ri active executate de c!tre bolnav;
- mi#c!ri pasive practicate de c!tre examinator.
Aprecierea mi#c!rilor pasive face parte din bilan"ul articular.
M!surarea mi#c!rii se face pornind de la o pozi"ie func"ional!, de referin"!,
specific! fiec!rei articula"ii. n raport cu tipul articula"iei se disting mai multe tipuri de
mi#c!ri care se m!soar! prin unghiul descris de c!tre segmentul mobilizat. Se
disting astfel:
- articula"ii cu un singur grad de libertate, cu mi#c!ri posibile doar ntr-un singur
ax (flexia-extensia genunchiului);
- articula"ii cu dou! grade de libertate, cu mi#c!ri posibile doar n dou! axe
perpendiculare (flexia-extensia, abduc"ia-adduc"ia pumnului);
- articula"ii cu trei grade de libertate, cu mi#c!ri posibile n trei axe
perpendiculare ntre ele (flexie-extensie, abduc"ie-adduc"ie, rota"ie #i circumduc"ie
asociate la um!r sau #old).
ORTOPEDIE
31
Tehnica cota!iei articulare amplitudinea articular! poate fi evaluat! n mod
subiectiv sau obiectiv.
Evaluarea subiectiv! este posibil! lund drept unghiuri de referin"!, unghiurile
u#or de imaginat f!r! m!sur!tori precise: 30
o
, 45
o
, 60
o
, 90
o
, 120
o
, etc.
Evaluarea obiectiv! se efectueaz! cu un instrument numit compas goniometric
sau simplu, goniometru.
2. Mi#c"ri func!ionale
Evalueaz! mi#c!rile combinate ale unei articula"ii care asigur! o valoare
func"ional! articula"iei, spre exemplu gestul de a se piept!na, de a duce mna la
spate.
3. Mi#c"ri anormale
Sunt acele mi#c!ri care se efectueaz! n afara mi#c!rilor permise de c!tre
anatomia #i fiziologia normal!.
Ele trebuie obligatoriu c!utate comparativ #i de partea opus! pentru a elimina din
start riscul unei hiperlaxit!"i constitu"ionale.
Sunt cercetate n principal patru tipuri de mi#c!ri anormale:
- mi#c!rile de lateralitate (cot, genunchi);
- mi#c!rile de sertar (genunchi);
- mi#c!rile de rota"ie;
- mi#c!rile de piston.
Toate aceste mi#c!ri pot fi martorul unei distruc"ii de suprafa"! articular! sau
leziune ligamentar! grav!.
Mecanismul lezional (fiziopatologia inflama"iei articulare)
Indiferent de agentul etiologic, inflama"ia articular! are drept mecanism ini"ial o
reac"ie vascular! #i una tisular!.
Fazele inflama"iei sunt: faza vascular!, faza celulara #i faza de repara"ie.
Gra"ie bogatei sale vasculariza"ii, sinoviala reac"ioneaz! foarte prompt la
agresiuni de orice natur!.
Faza vascular!
Debuteaz! cu o dilata"ie arteriolar! #i capilar!, urmat! de o cre#tere a
permeabilit!"ii vasculare. Datorit! modific!rilor survenite astfel n concentra"ia de
solvi"i #i n pH, se elibereaz! kinine cu efect vasodilatator, ceea ce duce n cele din
urm! la hiperemie, exudate, edem.
Faza celular!
Cuprinde procese de migra"ie, diapedez!, recrutare celular!, chemotaxis #i
fagocitoz!, implicnd mai ales macrofagele #i polimorfonuclearele.
Produ#ii celulari rezulta"i ntre"in #i agraveaz! procesul inflamator ntr-un cerc
vicios, eliberarea enzimelor lizozomale agravnd pagubele produse de agentul
etiologic ini"ial.
Faza de repara"ie
Reprezint! ultima etap! a procesului inflamator articular #i este una anabolic!, n
care cre#te num!rul fibrobla#tilor #i secre"ia de colagen, pierderile tisulare fiind
nlocuite de "esut de granula"ie, care devine din ce n ce mai fibros, cicatricial.
32
PROCESUL VINDEC$RII PROCESUL VINDEC$RII PROCESUL VINDEC$RII PROCESUL VINDEC$RII %I E%ECUL VINDEC$RII %I E%ECUL VINDEC$RII %I E%ECUL VINDEC$RII %I E%ECUL VINDEC$RII OSOASE OSOASE OSOASE OSOASE
1. Procesul vindec!rii osoase
Dup! producerea unei fracturi, organismul r!spunde printr-un ansamblu de
modific!ri adaptative (vasculare #i tisulare), care, duc la repara"ia #i vindecarea
printr-o forma"iune numit! calus. Aceasta ia na#tere printr-un proces de neo-
osteogenez!, osul fiind singurul organ care se vindec! prin formarea unui "esut
similar sau chiar identic cu cel existent naintea traumatismului.
ntre repara"ia osului tubular #i a celui spongios exist! diferen"e care trebuiesc
eviden"iate.
Repara"ia osului tubular
Se realizeaz! prin osificare indirect!, cel mai frecvent, cnd osul fracturat nu a
fost fixat rigid #i prin osificare direct!, cnd a existat o fixare rigid! a osului.
Osificarea indirect!
n acest caz, apari"ia osului matur are loc numai dup! parcurgerea unor etape
intermediare preg!titoare.
Aceste faze corespund dezvolt!rii pasagere a "esuturilor conjunctiv, fibros #i
cartilaginos din care se va edifica "esutul osos tn!r. Prin remodelarea acestuia se
ajunge n final la "esut osos matur, structurat identic cu cel de dinaintea apari"iei
fracturii.
1. Etapa inflamatorie (etapa hemoragic-hiperemic! sau a hematomului
fracturar).
ncepe imediat dup! producerea fracturii, cnd, ntre capetele osoase fracturare
apare o sngerare avnd originea n vasele medulare, periostice #i musculare.
Hematomul astfel format coaguleaz!, cu apari"ia unei re"ele de fibrin! n ochiurile
c!reia se g!sesc la nceput elemente figurate sangvine. Pe lng! sngerare, odat!
cu fractura se produce #i moartea unor celule care provin din os #i p!r"ile moi.
Hematomul #i aceste resturi celulare, consecin"e ale agresiunii tisulare, ini"iaz!
procesul inflamator, ducnd la eliberarea unor mediatori ai inflama"iei, polipeptide
numite citokine, care amorseaz! #i men"in procesul inflamator. Mai cunoscute sunt
PgE2 #i interleukina 1.
Procesul de repara"ie ncepe nc! din aceast! faz! prin cur!"irea de resturi
necrotice a "esuturilor de c!tre osteoclaste #i macrofage.
Hematomul lichefiat, gelatinos, este penetrat centripet de c!tre primii muguri
vasculari, iar substan"a gelatinoas! este populat! uniform de celulele mezenchimale.
Chiar n aceast! faz! exist! o stabilizare mecanic! a focarului de fractur! printr-o
ancorare fragil! a extremit!"ilor osoase, gra"ie re"elei de fibrin! constituit! (calus
fibrino-proteic).
Aceast! etap! dureaz! aproximativ 7 zile.
2. Etapa calusului provizoriu
Procesul vindec!rii se continu! cu aceast! faz! reparatorie care se deruleaz! n
dou! faze:
! Faza calusului fibros continu! #i completeaz! modific!rile ncepute anterior.
Substan"a fundamental! se mbog!"e#te cu mucopolizaharide #i devine un mediu
propice pentru depunerea s!rurilor minerale, fiind deci o substan"! fundamental!
preosteoid!. n interiorul acestei substan"e fibrele colagene se organizeaz! n re"ea.
ORTOPEDIE
33
Substan"a fundamental! este populat! neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase,
cartilaginoase #i osoase. Mugurii vasculari care au p!truns din ambele direc"ii se
unesc #i dezvoltarea vascular! atinge n acest stadiu apogeul.
Toate aceste transform!ri se fac n strns! dependen"! de presiunile diferite ale
oxigenului, fapt ce explic! varietatea diferen"ierilor celulare din celula mezenchimal!.
Acolo unde presiunea oxigenului este de la nceput normal!, diferen"ierea
urmeaz! linia osteocitar! iar acolo unde presiunea este mai sc!zut!, diferen"ierea
urmeaz! linia unor celule mai rezistente la anoxie cum sunt cea fibrocitar! #i
condrocitar!. La rndul ei, presiunea oxigenului este n rela"ie direct! cu
vasculariza"ia din focar, care la rndul ei, este dependent! de stabilitatea focarului
de fractur!.
La sfr#itul acestei etape, care dureaz! aproximativ 14 zile, focarul se stabilizeaz!
prin ancorarea capetelor osoase fracturare de c!tre fibrele de colagen.
! !! ! Faza calusului osos primitiv se caracterizeaz! prin minelarizarea substan"ei
fundamentale.
n aceast! etap! se depune aproximativ 80% din materialul mineral existent n os.
Evolu"ia celularit!"ii urmeaz!, n cazul unei evolu"ii normale, calea transform!rii,
att a "esutului cartilaginos (prin osificare encondral!) ct #i acelui fibros (prin
osificare desmal!), n "esut osos imatur. Condi"ia unei astfel de evolu"ii normale este
asigurarea unei perfuzii sanguine #i deci a unei presiuni a oxigenului, suficiente.
Comparativ cu etapa precedent!, vasculariza"ia diminu! dar r!mne superioar!
celei din osul normal. Protec"ia adecvat! printr-o fixare mecanic! a fragmentelor
osoase, gra"ie mineraliz!rii, garanteaz! evolu"ia spre vindecare.
Aceast! etap! dureaz!, de asemenea, 14 zile.
n acest moment, fazele preg!titoare au fost parcurse #i putem afirma c! fractura
a consolidat. Acest lucru nu este totu#i echivalent cu vindecarea, deoarece, chiar
dac! n focarul de fractur! nu mai exist! mobilitate, rezisten"a calusului astfel format
nu se poate compara cu cea a osului normal.
Osul consolidat nu mai necesit! protec"ie suplimentar! prin gips, bolnavul #i
poate mobiliza segmentul fracturat #i poate chiar merge cu sprijin par"ial sau integral.
n aceast! etap!, n cazul unor solicit!ri maxime, exist! pericolul producerii unei
fracturi iterative.
! Faza final", de remodelare n care procesul de vindecare prin osificare
indirect! se finalizeaz! prin remodelarea calusului osos primitiv.
$esutul osos imatur este nlocuit de "esut osos matur.
Remodelarea are loc prin cele dou! procese contrarii, de resorb"ie osteoclastic!,
care se adreseaz! osului n exces #i procesul de depunere osteoblastic! de os
lamelar cortical. n aceast! faz! are loc totodat! #i depunerea celor 20% din
substan"a mineral! care a mai r!mas. Treptat, vasculariza"ia sufer! un proces de
involu"ie #i revine la normal.
Dup! o perioad! de timp, de luni sau chiar ani, osul ajunge la o structur!
anatomic! normal!. Se produce resorb"ia calusului periferic #i medular iar la nivelul
corticalei structura se organizeaz! dup! liniile de for"!.
Osificarea direct!
Este un tip de vindecare care are loc atunci cnd s-a asigurat, dup! reducere
anatomic!, stabilizarea focarului de fractur! printr-o osteosintez! ferm!. n aceste
cazuri, parcurgerea etapelor preliminarii devine inutil!.
Sub protec"ia asigurat! de osteosintez!, organismul formeaz! de la nceput "esut
osos matur, dup! modelul biomecanic al osului lamelar original #i restabile#te
continuitatea osoas!.
34
n cazul osific!rii directe exist! dou! variante histologice:
- n prima variant! numit! #i vindecarea golurilor, micile spa"ii r!mase dup!
reducerea unei fracturi diafizare sunt umplute de c!tre neocapilare #i celule
formatoare de os (conul de foraj compus din capilare, osteoclaste #i osteoblaste).
Se edific! n acest fel de la bun nceput os lamelar orientat dup! liniile de for"!;
- n a dou! variant!, golurile sunt umplute de la nceput cu os imatur care este
apoi remodelat #i transformat, de c!tre acelea#i conuri de foraj, n os lamelar matur.
Repara"ia osului spongios
Vindecarea osului spongios este diferit! de cea a osului tubular. Acest fapt se
datoreaz! structurii sale uniforme, faptului c! nu are un canal medular #i c! exist! o
mare suprafa"! de contact ntre capetele osoase fracturare. Datorit! acestor
caracteristici, repara"ia osului spongios se face prin osificare direct!.
Aportul m!duvei osose la neo-osteogeneza post-fracturar!
Experien"a clinic! #i urm!rirea radiologic! a consolid!rii unei fracturi duc la
concluzia c! periostul #i endostul reprezint! sursa principal! a calusului osos, n timp
ce rolul m!duvei ro#ii a osului a fost, mult timp, incomplet precizat sau chiar negat.
n prezent formarea unui calus intern (endostal sau intramedular) n cursul
vindec!rii unei fracturi este unanim acceptat! de majoritate autorilor.
Proliferarea celular! care apare dup! o fractur! are ca surs! endostul #i celulele
reticulare primitive. Unele din aceste celule reticulare se diferen"iaz! n osteoblaste
#i depun o re"ea trabecular! de os primitiv, altele formeaz! osteoblaste care
erodeaz! osul vechi, n timp ce altele r!mn nediferen"iate.
n situa"ia unei fracturi redus! #i imobilizat! se constat! c! la nceput blastemul
osteogenic medular formeaz! pu"in os, fiind angajat predominant n procesele de
resorb"ie osteoclastic! a corticalei.
Aceasta explic! de ce osteoformarea medular! apare cu un pas n urma
osteoform!rii periostale. Ulterior, ea se afl! la originea osului neoformat n zona
fracturar! (dopurile medulare), reu#ind uneori chiar o fuziune a celor dou! extremit!"i
prin osul primitiv endomedular.
n cazul osteosintezei centro-medulare cu focar nchis, calusul periferic se
datoreaz! n mare parte #i mpingerii substan"ei medulare prin zona interfragmentar!
de fractur!, datorit! manevrelor de alezaj.
Dac! fractura este neimobilizat!, n spa"iul interfragmentar se formeaz!, de
regul!, "esut fibrocartilaginos, care, n cazul relu!rii imobiliz!rii, se mai poate
transforma n os printr-un ndelungat proces de osificare encondral!.
2. E#ecul vindec!rii osoase
ntrzierea n consolidare
Este un termen care ncearc! s! defineasc! lentoarea procesului de vindecare
prin calusarea focarului de fractur! care dep!#e#te n unele cazuri perioada optim!
de timp pentru vindecarea unei fracturi, unanim acceptat!.
Cauzele sunt multiple #i variate: vasculariza"ie insuficient!, n cazul unei fracturi
pe un os f!r! inser"ii musculare sau slab vascularizat, care prezint! un risc crescut
de necroz!; fractura deschis! prin eliminarea hematomului fracturar, matricea
viitorului calus; infec"ia, chiar #i inaparent! clinic (sepsis torpid n focar); imobilizare
insuficient! sau trac"iune excesiv!.
Clinic, focarul de fractur! este nc! dureros la mobilizarea sa, gest care este
posibil. Radiografic se confirm! absen"a calusului prin persisten"a traiectului de
fractur! #i absen"a reac"iei periostice.
ORTOPEDIE
35
Pseudartroza
Apare atunci cnd ntrzierea n consolidare nu este recunoscut! #i fractura nu
este corect tratat!.
Cauzele sunt numeroase, dar interpozi"ia de "esuturi ntre fragmente #i
diastazisul interfragmentar prin distrac"ie excesiv! n focar sunt cauzele cele mai
frecvente. Diastazisul interfragmentar se poate datora #i unei lipse de substan"e
osoase ca urmare a unei fracturi cominutive sau plag! prin mpu#care sau apare prin
retrac"ie musculare #i ndep!rtarea fracturilor ca n fractura de rotul!. Interpozi"ia de
p!r"i moi poate fi prin interpunerea periostului (lambou de periost n fractura maleolei
interne), mu#chi (cvadriceps n fractura femural!), cartilaj (condil humeral).
Clinic, se testeaz! mobilitate la nivelul focarului de fractur! care trebuie s! existe
#i s! fie nedureroas!, simptom caracteristic pseudartrozei. Radiografic, focarul de
fractur! este vizibil #i capetele osoase sunt, fie hipertrofiate #i sclerozate
(pseudartroza hipertrofic!), fie demineralizate, atrofice (pseudartroza atrofic!).
Calusul vicios
Se produce atunci cnd fragmentele fracturate consolideaz! ntr-o pozi"ie
neanatomic! cu persisten"a unei deplas!ri n focar de tip angula"ie, decalaj,
nc!lecare sau scurtare care din punct de vedere func"ional sau estetic este
inacceptabil!.
Cauzele sunt multiple, dar, consolidarea vicioas! se poate datora n principal:
e#ecului reducerii corecte a fracturii, pierderea calit!"ii reducerii n timpul consolid!rii
sau deplasarea secundar! prin telescopare sau colaps gradat al unei fracturi
cominutive sau pe os patologic.
Clinic, diformitatea este de regul! evident!, dar, amploarea consolid!rii vicioase
poate fi corect estimat! numai pe radiografie. Deformarea n sensul decalajului
(rota"iei) n focar poate fi uneori bine tolerat! pentru fracturi diafizare ale oaselor
lungi precum: femurul, tibia, humerusul, cu excep"ia cazului cnd se ia ca termen de
compara"ie pozi"ia osului pereche.
36
CONSIDERA&II GENERAL CONSIDERA&II GENERAL CONSIDERA&II GENERAL CONSIDERA&II GENERALE N CHIRURGIA ORTOP E N CHIRURGIA ORTOP E N CHIRURGIA ORTOP E N CHIRURGIA ORTOPEDIC$ EDIC$ EDIC$ EDIC$
Problemele de management n chirurgia ortopedic! se refer! la ntregul proces de
ngrijire a pacientului chirurgical de la perioada de evaluare preoperatorie pn! la
perioada postoperatorie #i de recuperare. De#i interven"ia chirurgical! este un pas
cheie n tratarea pacientului, ngrijirea preoperatorie #i postoperatorie pot contribui la
succesul sau e#ecul interven"iei chirurgicale
Interven"iile chirurgicale ortopedice au un grad variat de dificultate #i importan"!,
variind de la o corec"ie relativ simpl! a unui deget n ciocan pn! la realizarea unei
artroplastii protetice sau a unei artrodeze spinale multiple. Riscul operator,
actualmente mult diminuat, nu este niciodat! nul. Aprecierea preoperatorie a
diferi"ilor factori de risc, supravegherea pre, per #i postoperatorie, ngrijirile
postoperatorii trebuie s! asigure succesul maxim al interven"iei chirurgicale, cu
ini"ierea mijloacelor de preven"ie cele mai adaptate #i depistarea precoce a
eventualelor complica"ii. Chirurgul, anestezistul #i personalul medical ajut!tor au
fiecare rolul s!u important n finalizarea cu succes a interven"iei chirurgicale.
1. Perioada preoperatorie
Informarea pacientului #i explicarea interven"iei chirurgicale
Dup! ce a fost luat! decizia interven"iei chirurgicale este important s! se explice
pacientului la ce s! se a#tepte nainte, n timpul #i dup! interven"ia chirurgical!.
Acest proces este esen"ial pentru a ne asigura de cooperarea pacientului. De aceea,
o parte esen"ial! a preg!tirii prechirurgicale a pacientului #i ob"inerea cooper!rii
acestuia n perioada postoperatorie o reprezint! explicarea detaliat! #i clar!, pe
n"elesul s!u, a obiectivelor urm!rite, a mijloacelor prin care ele sunt realizate #i a
limitelor rezultatelor a#teptate.
Din acest punct de vedere, nuan"ele devin importante n explicarea interven"iilor
chirurgicale #i a implica"iilor lor. De exemplu, stilul de via"! poate influen"a luarea
deciziilor n cazul unei gonartroze mediale, unde alegerea ntre o protez! de
genunchi unicompartimental! #i o osteotomie tibial! nalt! poate fi influen"at! de
faptul c! pacientul joac! tenis #i efectueaz! o activitate fizic! sus"inut! sau dac!
pacientul este sedentar #i lucreaz! n cea mai mare parte a zilei la birou.
Bilan"ul clinico-paraclinic preoperator
Bilan"ul clinico-anamnestic
naintea interven"iei chirurgicale trebuie realizat un examen clinic riguros care s!
pun! n eviden"! multitudinea problemelor de ordin medical de care va depinde
succesul actului chirurgical.
Se ncepe printr-o anamnez! atent! care va culege date de ordin general (vrst!,
greutate, talie, profesie, context social, medic de familie), continund cu eviden"ierea
antecedentelor (medicale, chirurgicale, anestezice, manifest!ri alergice, tratamente
n curs). Nu vor fi neglijate antecedentele osteo-articulare, starea cutanat! n
proximitate sau la distan"! de locul interven"iei, leziuni asociate care pot influen"a
succesul #i calitatea actului operator (diabet zaharat, arterit!, obezitate).
Examenul clinic general va eviden"ia starea general! de s!n!tate #i starea clinic!
a diferitelor aparate #i sisteme (cardio-vascular, respirator, digestiv, nervos).
Bilan"ul paraclinic
Const! n explorarea prin investiga"ii paraclinice a func"iilor organismului #i
exprimarea lor prin constante sanguine, urinare, biochimice sau de alt! natur!.
ORTOPEDIE
37
Aceste analize prescrise n perioada preoperatorie imediat! se vor reg!si n
dosarul pacientului n momentul interven"iei #i vor fi obligatoriu evaluate de echipa
operatorie (chirurg-anestezist) sau interdisciplinar atunci cnd este cazul (radiolog,
cardiolog, neurolog, etc.). Pe lng! un bilan" sanguin, urinar #i biochimic complet se
impun ntotdeauna investiga"ii de imagistic! simpl! (radiologie) sau complex! (RMN,
computer-tomograf, scintigrafie, ecografie, doppler, etc.).
2. Perioada peroperatorie (managementul actului
operator)
Perioada preoperatorie imediat!
Constituirea echipei
Includerea reziden"ilor, anestezi#tilor #i a altor membri ai echipei chirurgicale n
realizarea planning-ului preoperator poate mbun!t!"i eficien"a #i, deci, influen"eaz!
prognosticul interven"iei chirurgicale.
Estimarea aproximativ! a duratei interven"iei chirurgicale #i a pierderilor de snge
ca #i necesarul de relaxare muscular! va minimaliza riscurile interven"iei #i ale
anesteziei.
Trecerea n revist! a locului opera"iei #i a echipamentului special necesar cum ar
fi: instrumentar specific pentru inser"ia unei proteze, implanturile, instrumentar
artroscopic, etc., va contribui la ob"inerea unor rezultate optime.
Verificarea accesului venos #i ini"ierea preven"iei trombo-embolice #i
antiinfec"ioase sunt de asemenea elemente importante de preg!tire preoperatorie.
Preg!tirea #i pozi"ionarea pacientului
Odat! ce pacientul este n sala de opera"ie se fac toate eforturile ca acesta s! se
simt! confortabil. Este necesar! o atitudine calm!, eficient! #i profesionist! din
partea fiec!ruia att nainte ct #i dup! induc"ia anestezic!. Echipa de personal aflat
n sal! va veghea la men"inerea disciplinei n sala de opera"ie, supraveghere
general! cu control permanent al pierderilor hemoragice #i a diurezei, num!rarea
compreselor folosite, ndeplinirea prescrip"iilor peroperatorii, schimbarea vaselor de
drenaj #i aspira"ie.
Prinderea unei linii arteriale, venoase centrale #i montarea unei sonde urinare,
trebuie f!cute dup! ce bolnavul este anesteziat.
Masa de opera"ie #i lampa scialitic! trebuie ajustate pentru a asigura o bun!
iluminare.
Pozi"ionarea pacientului este responsabilitatea att a chirurgului ct #i a
anestezistului pentru a u#ura opera"ia #i pentru a asigura siguran"a pacientului. O
opera"ie perfect executat! poate fi umbrit! de o paralizie nervoas! care rezult! prin
plasarea necorespunz!toare a unui sprijin. Dac! pacientul este plasat n decubit
lateral, nervul sciatic popliteu extern la genunchi #i plexul brahial la nivelul um!rului
trebuie s! fie protejate, astfel nct, n timpul unei interven"ii chirurgicale pe um!r, s!
se evite elonga"ia plexului brahial sau a r!d!cinilor nervoase cervicale atunci cnd
se ncearc! m!rirea cmpului operator.
Utilizarea antibioticelor n chirurgia ortopedic!, ndeosebi n cea de mare
complexitate, cum este artroplastia, este regula. Cu excep"ia cazurilor n care
germenul care a determinat infec"ia este identificat #i tratamentul antibiotic se face
conform antibiogramei, pentru interven"iile reglate se face profilaxie pre, per #i
postoperatorie cu antibiotice din clasa cefalosporinelor de genera"ie I, II sau III, dup!
un protocol de administrare care ncadreaz! actul operator #i primele 48 de ore
postopereator.
38
Instalarea unui garou (band! hemostatic! Esmarch) sau tourniquet
Dac! se indic! plasarea unui tourniquet sau a unei benzi Esmarch sau garou,
aceasta se va realiza nainte de induc"ia anestezic!.
Un tourniquet poate fi extrem de util n unele opera"ii #i este practic obligatoriu
pentru altele. Tourniquet-ul opre#te fluxul sanguin din #i de la nivelul unei extremit!"i.
Pentru a ob"ine acest lucru, tourniquet-ul este gonflat pn! la o presiune semnificativ
mai mare dect presiunea arterial!.
Tourniquet-ul trebuie s! fie suficient de larg pentru extremitatea respectiv!,
permi"nd o expunere adecvat! a regiunii operatorii.
n particular n cazurile care implic! interven"ii pe mu#chii care intereseaz! cotul
sau genunchiul, tourniquet-ul trebuie amplasat ct mai proximal pentru ca mu#chii s!
aib! o ntindere adecvat! care va permite o mobilitate articular! complet!.
Cnd tourniquet-ul este utilizat pe extremit!"i voluminoase cu "esut celular adipos
abundent, trebuie s! ne asigur!m c! el nu alunec! distal. Alunecarea poate fi
prevenit! prin aplicarea unui leucoplast lat de 5cm pe piele, n direc"ie longitudinal!,
sub tourniquet.
Efectele tourniquet-ului asupra "esuturilor sunt n func"ie de timp #i de presiunea
exercitat! asupra structurilor individuale. $esutul muscular #i nervos sunt cele mai
sensibile, efectele determinate de presiunea direct! #i de ischemia distal! fiind
dezastruoase.
Cteva considera"ii trebuie f!cute n leg!tur! cu selec"ia nivelului de presiune a
tourniquet-ului. Mai nti, nivelul trebuie s! fie suficient de mic pentru a limita
leziunile structurilor nervoase senzitive dar suficient de moi pentru a dep!#i
presiunea sistolic!.
n al doilea rnd, dac! presiunea pacientului este labil!, este nevoie de o marj!
de siguran"!. La un pacient cu o presiune arterial! stabil!, presiunea tourniquet-ului
mai mare cu 75mmHg dect presiunea arterial! m!surat! naintea induc"iei
anestezice este de obicei adecvat!.
Dac! tourniquet-ul este aplicat pe o extremitate cu mult "esut adipos, sunt
necesare presiuni mai mari pentru a reu#i oprirea fluxului arterial.
Tourniquet-ul trebuie calibrat #i m!surat cu instrumente de m!surare a presiunii
sau prin palparea pulsului #i cre#terea gradat! a presiunii pn! la dispari"ia pulsului.
Dac! tourniquet-ul este utilizat o perioad! prea mare de timp la o presiune
crescut! vor apare complica"iile. Efectele pot fi ameliorate prin utilizarea unei
man#ete curbe, care permite ob"inerea unor presiuni mai mari #i mai uniforme sub
tourniquet. O regul! util! este aceea c! tourniquet-ul nu trebuie men"inut la o
presiune mare mai mult de 2 ore, preferabile fiind perioadele mai mici.
Dup! ndep!rtarea tourniquet-ului, apar frecvent edemul #i hiperemia reflex!,
ceea ce face ca nchiderea pl!gii s! fie mai dificil!.
Exsangvinarea cu o band! Esmarch nainte de aplicarea tourniquet-ului va facilita
golirea marilor vene de la nivelul coapsei #i bra"ului. Exsangvinarea atent! poate
ajuta la prevenirea TVP, n special cnd este planificat! reinfla"ia tourniquet-ului.
Interven"ia chirurgical! propriu-zis!
Locuri de incizie #i abord
Plasarea incorect! sau lungimea excesiv! a inciziei pentru o anumit! interven"ie
cre#te traumatismul pacientului, ncetine#te procesul de vindecare #i prelunge#te
perioada de recuperare.
Dac! exist! dubii asupra locului de plasare a inciziei, poate fi luat! n
considera"ie examinarea radiografic!. Poate fi utilizat un amplificator de imagine la
pacien"ii obezi sau la pacien"ii cu implanturi metalice dintr-o interven"ie anterioar!.
ORTOPEDIE
39
Cnd se face incizia, ea trebuie realizat! perpendicular pe piele, n general
longitudinal #i cu un bisturiu ascu"it. n biopsiile pentru tumori, ntotdeauna se fac
incizii longitudinale.
Abordul prin "esutul celular este variabil #i depinde de localizare. n cele mai
multe zone, direc"ia cu bisturiul prin "esutul celular subcutanat pn! la fascie este
indicat!. La nivelul membrului superior #i n zonele unde pot fi leza"i nervii cutana"i,
este utilizat! disec"ia cu un instrument bont. Mul"i chirurgi prefer! disec"ia cu
foarfecele.
Hemostaza se face strat cu strat, utiliznd electrocauterul pentru coagularea
vaselor mici #i ligatura pentru vasele mai mari.
De obicei, "esutul celular subcutanat nu este disecat de piele, deoarece acest
lucru poate duce la devascularizarea tegumentelor.
Chirurgul trebuie s! fie extrem de atent cu tegumentele, evitnd strivirea acestora
cu pensele. Pielea nu trebuie s! fie niciodat! ntins! sau strivit! cu pensele. O incizie
mai lung! este mai util! pentru piele dect tensiunea extern!. Manipularea cu aten"ie
a p!r"ilor moi nseamn! p!strarea acestora umede, evitarea trac"iunii excesive #i
manipularea cu aten"ie a pachetelor neurovasculare. Nervii sufer! leziuni att prin
trac"iune ct #i prin compresiune. Paraliziile nervoase pot deteriora rezultatul unei
interven"ii chirurgicale bine efectuate, att n ochii chirurgului ct #i n ochii
pacientului. Manevrarea cu aten"ie a cartilajului va urm!ri p!strarea acestuia umed
deoarece uscarea are un efect nociv.
Trebuie utilizate abordurile chirurgicale care merg printre planurile de clivaj, cum
este cel dintre mu#chii deltoid #i mare pectoral, pentru a evita denervarea mu#chilor.
Sec"ionarea mu#chilor trebuie evitat!, deoarece este mai traumatic! #i probabil va
duce la denervarea mu#chilor. Aceast! regul! nu se aplic! n cazul chirurgiei
tumorilor, ntruct este important ca celulele tumorale s! fie p!strate ntr-un singur
compartiment.
Instrumentele ortopedice
Este obligatoriu ca instrumentele s! fie ascu"ite tot timpul pentru c! astfel se evit!
presiunea excesiv! prin mpingerea acestora n profunzimea pl!gii.
Cnd se utilizeaz! un osteotom, este preferat! folosirea #i a unui ciocan
deoarece se p!streaz! controlul asupra osteotomului prin controlul for"ei #i
num!rului de lovituri cu ciocanul.
Vrfurile burghielor #i a lamelor fier!str!ului oscilant trebuie men"inute ascu"ite
pentru a evita necroza termic! #i pentru a u#ura sec"ionarea osului.
Dac! nu utilizeaz! un ghid, chirurgul trebuie s! nceap! perforarea osului ntr-o
direc"ie perpendicular!, chiar dac! direc"ia final! poate face un unghi oarecare cu
direc"ia osului. Acest lucru va evita alunecarea fa"! de locul de intrare osoas!.
Orificiile n oasele lungi sunt locuri de concentrare a presiunilor #i de aceea ea
trebuie minimizat! prin rotunjirea orificiilor. De asemenea, cnd se fac orificii n os, n
special la nivelul membrului inferior, pacientul trebuie avizat pentru a evita
nc!rcarea prin torsiune.
Realizarea hemostazei la nivelul osului poate fi dificil! #i utilizarea colagenului
microcristalin este preferat! utiliz!rii cerii de os datorit! reac"iei de corp str!in.
Drenajele
Sngerarea postoperatorie este frecvent! la nivelul suprafe"elor osoase. n ciuda
utiliz!rii tradi"ionale a drenajelor, cel pu"in pentru unele opera"ii, cum ar fi protezarea
total! a #oldului sau genunchiului, drenarea pl!gii duce la cre#terea pierderii de
snge, n special dac! drenajul este aspirativ. De aceea unii autori recomand!
ab"inerea de la folosirea sistematic! a drenajului sau utilizarea sa n sistem
nonaspirativ, n sifonaj, #i pe durat! ct mai scurt!.
40
Totu#i sutura cutanat! etan#! nu permite exteriorizarea secre"iilor hemoragice #i
seroase produse n profunzimea pl!gii operatorii. Instalarea unui dispozitiv de drenaj
n profunzime reprezint! pentru majoritatea interven"iilor chirurgicale ortopedice
regula. Rolul s!u este de a evacua spre exterior secre"iile hemoragice pn! la
ob"inerea hemostazei tisulare, adic! 2-4 zile.
Drenajul aspirativ tip Redon #i Jost (fig. 1.13) este cel mai frecvent utilizat. Se
utilizeaz! unul sau mai multe tuburi de dren multiperforate care sunt introduse n
plaga operatorie #i exteriorizate prin piele la distan"! de plaga operatorie. Ele sunt
legate printr-un sistem de tubulatur! special! la recipiente sub vid care permit
aspirarea secre"iilor. Tot acest ansamblu este steril #i trebuie asamblat pe masa de
opera"ie #i instalat n condi"ii de sterilitate maxim!, la sfr#itul interven"iei
chirurgicale.
Figura 1.13
Sistem de drenaj aspirativ tip Redon
Atunci cnd se utilizeaz! drenaje trebuie evitat! ndep!rtarea lor accidental! sau
contaminarea accidental!. Dispozitivul de drenaj aspirativ trebuie s! r!mn!
permanent steril #i dezadaptarea recipientului de aspira"ie de tubulatur! nu trebuie n
nici un caz s! antreneze refluarea secre"iilor pe tubulatur! spre profunzimea pl!gii
operatorii. nlocuirea recipientului este necesar! doar atunci cnd este plin sau cnd
vidul a disp!rut. Tubulatura va fi clampat! (blocat!) cu o pens! care va fi ridicat!
dup! adaptarea n condi"ii de sterilitate maxim! a unui nou recipient. nlocuirea
recipientului, volumul con"inutului #i aspectul s!u sunt consemnate obligatoriu n
foaia de observa"ie. Drenajele sunt n general ndep!rtate dup! 48-72 ore de la
interven"ie #i ns!mn"area sistematic! a unui prelevat din tuburile de dren confirm!
necontaminarea intraoperatorie a pl!gii.
nchiderea pl!gii #i pansamente
nchiderea pl!gii trebuie efectuat! rapid pentru a reduce timpul total al interven"iei
#i al anesteziei. Ea trebuie, de asemenea, realizat! cu aten"ie pentru a evita lezarea
pielii. Cnd exist! o cicatrice anterioar!, eventual cheloid!, ea trebuie ndep!rtat!,
pentru a asigura o zon! mai vascularizat! de vindecare.
nchiderea meticuloas! a "esutului celular subcutanat este necesar! pentru a
evita tensiunile de la nivelul pielii.
Vid
Inel de
nchidere
Racord
Tubulatur!
Dren
perforat
Recipient
receptor
ORTOPEDIE
41
Pentru securitatea suturilor se fac cel pu"in 3-4 noduri, n special cnd
mobilizarea este precoce sau se utilizeaz! aparate pentru mi#c!rile pasive, care
exercit! presiuni repetate la nivelul pl!gii nainte de cicatrizarea ei (fig. 1.14).
Figura 1.14
Aspect de plag! operatorie nchis! (protez! de #old cu incizie extern!)
Pansamentele trebuie c!ptu#ite cu vat! pentru a evita formarea hematoamelor.
Leucoplastul trebuie evitat pe ct posibil, deoarece determin! cteodat! reac"ii
alergice #i pentru c!, combina"ia ntre tumefac"ia pl!gii #i presiunea de la nivelul
leucoplastului poate duce la formarea de flictene. Pansamentul va fi ocluziv,
compresele profunde fiind mbibate cu alcool #i aderente la plag! iar superficial va fi
trecut! o band! elastic! pentru a realiza o compresie elastic!. Aceasta va preveni
riscul trombozei venoase #i va limita edemul #i hematomul profund. Primul
pansament va fi realizat la 48-72 ore postoperator, prilej cu care va fi suprimat #i
drenajul aspirativ. Dup! sec"ionarea firului de fixare, abla"ia drenului se face prin
trac"iune rapid! dar f!r! brutalitate n axul s!u. Refluxul sero-sanguin rezidual prin
orificiile r!mase dup! suprimarea drenului impune un pansament separat al acestei
zone, independent de pansamentul pl!gii operatorii principale (fig. 1.15).
Suprimarea firelor de sutur! se face, n func"ie de localizarea pl!gii, calitatea
tegumentului #i a suturii, ntre a 10-a 14-a zi postoperator, rar a 21-a zi, n localiz!ri
particulare ale pl!gii. Cicatrizarea pl!gii operatorii n intervalul normal de 12-14 zile
este favorizat! de o calitate bun! a afront!rii pl!gii #i o bun! vasculariza"ie. Orice
deficien"! n realizarea suturii poate antrena defecte de cicatrizare. O sutur!
ischemiant! antreneaz! o compresiune cutanat! #i necroz! iar o arsur! tegumentar!
a marginii pl!gii prin bisturiu electric mpiedic! cicatrizarea prin ischemie #i necroz!.
Prezen"a unui epan#ament profund colectat (hematom sau supura"ie) va mpiedica
cicatrizarea #i afrontarea marginilor pl!gii. Dezunirea pl!gii operatorii cu evacuarea
unui rev!rsat sanguin sau lichidian expune unui risc de suprainfec"ie deosebit de
periculos n chirurgia osteo-articular!.
Sutur! cutanat!
(Blair-Donatti)
Drenaj
superficial
Sutura planului
aponevrotic
Drenaj
profund
Femur
Componenta
femural! a
protezei
Componenta
acetabular! a
protezei
42
3. Perioada postoperatorie
n timpul perioadei postoperatorii aspectele ortopedice ale ngrijirii sunt n general
de rutin!. Principala responsabilitate a ortopedului o reprezint! evaluarea st!rii
neuro-vasculare a membrului operat.
Un consult vascular rapid este necesar dac! pulsul este diminuat sau absent.
Examinarea inerva"iei senzitive #i motorii n teritoriul nervului median, cubital #i
radial este obligatorie dup! interven"iile asupra regiunii cervicale #i pe membrul
superior. n mod similar, evaluarea nervului tibial posterior #i peronier trebuie
realizat! dup! interven"iile pe membrul inferior.
Frecven"a examin!rilor postoperatorii este dependent! de tabloul clinic.
Examin!rile osoase pot fi necesare n fa"a unui sindrom de compartiment, de#i de
obicei examin!rile zilnice sunt adecvate.
Perioada postoperatorie imediat! (24-48 de ore)
Este o perioad! critic! cnd supravegherea este absolut necesar! #i
permanent!. Risipirea progresiv! a influen"ei drogurilor anestezice antreneaz!:
reapari"ia progresiv! a reflexelor cardio-respiratorii #i a facult!"ilor mentale, apari"ia
durerii, cre#terea nevoilor energetice. Bolnavul poate fi agitat, riscnd s! cad! din
pat, s! inhaleze accidental voma, s! sufere depresie respiratorie #i circulatorie, s!
aib! hemoragie postoperatorie n pansament sau n drenaje.
Protocolul ngrijirilor n aceast! dificil! perioad! presupune:
- prescrip"ii terapeutice diverse (aport nutri"ional, antalgice);
- supraveghere:
- a principalelor func"ii (respiratorie #i circulatorie n special);
- controlul pansamentului #i drenajelor (risc hemoragic);
- controlul diferitelor sonde (de intuba"ie, aspira"ie digestiv!, urinare);
- a pozi"iei declive a sacilor colectori #i a recipientelor pentru drenaj;
- organizarea transferului pacientului din sala de opera"ie n sectorul de terapie
intensiv! a blocului operator #i apoi napoi n serviciul chirurgical n condi"ii de
siguran"! maxim! #i stress minim pentru bolnav;
Figura 1.15
Exemplu de pansament
postoperator la pat pe
#old operat
ORTOPEDIE
43
Dup! transferul pacientului n salon se continu! m!surile de urm!rire #i
supraveghere atent! n perioada postoperatorie critic! de 24-72 ore de la interven"ie.
Aceste m!suri constau n principal din:
- prescrip"ii diverse n baza unei fi#e de leg!tur! transmis! de la blocul operator
n serviciu, fi#! pe care anestezistul #i chirurgul marcheaz! clar toate
indica"iile terapeutice prioritare (reanimarea postoperatorie imediat!,
prescrip"ii medicamentoase, examene biologice #i radiologice
complementare);
- instalarea n pat, instruc"iuni privind posibilit!"ile de mobilizare (la pat,
ridicarea n #ezut #i la marginea patului, reluarea mersului), kinetoterapie;
- supraveghere:
- general! pentru: marile func"ii, intr!rile (perfuzii, b!uturi) #i ie#irile (drenuri,
diurez!, pierderi digestive), pulsul #i temperatura;
- local! pentru: pansament #i drenaje, perturb!ri clinice (durere, tumefac"ie,
edem, etc.);
- preven"ia complica"iilor locale #i generale.
Perioada postoperatorie precoce (48-72 de ore #i dup!)
Cuprinde perioada de urm!rire de dup! 24-48 de ore postoperator #i const! ntr-o
supraveghere atent!, general! #i local!, a evolu"iei pacientului dup! interven"ia
chirurgical!. n aceast! perioad! pot apare principale complica"ii loco-regionale care
constituie punctul de plecare a unei evolu"ii nefavorabile, care trebuie depistate #i
comb!tute precoce.
Durerea postoperatorie este normal! 24-48 de ore postoperator. Ea se trateaz!
prin antalgice administrate oral sau injectabil, poten"ializate noaptea cu sedative.
Persisten"a sau modificarea caracterului s!u, asocierea cu alte semne (edem,
cianoz!, tulbur!ri senzitive) sau aspectul inflamator ridic! suspiciunea unei
complica"ii: hematom, infec"ie, tromboz! venoas!, compresiune anormal!, fractur!
deplasat! dup! reducere.
Pulsul #i temperatura sunt al"i parametri importan"i care trebuie supraveghea"i.
Cre#terea paralel! a celor dou! curbe c!tre ziua 3-6 postoperator ridic! suspiciunea
unei supura"ii profunde la nivelul pl!gii operatorii. Accelerarea pulsului naintea
cre#terii temperaturii pune n discu"ie o tromboz! venoas! iar instalarea febrei sau
subfebrilit!"ii cu un puls normal poate evoca resorb"ia unui hematom.
4. Evaluarea riscurilor operatorii n chirurgia
ortopedic!
Trecerea n revist! a riscurilor perioperatorii este important! pentru to"i pacien"ii
#i n mod optim trebuie f!cut! cu mult nainte de interven"ie #i apoi trebuie repetat!
n preajma interven"iei chirurgicale.
Unii pacien"i vor avea nevoie de explica"ii mai detaliate, n special dac! rudele lor
au suferit aceea#i interven"iei n trecut #i au avut probleme cu anestezia sau au avut
complica"ii, cum ar fi embolia pulmonar! sau infec"ii. Pe baza r!spunsurilor
pacientului la explica"ii, membrii echipei operatorii #i vor modifica abordarea cazului
pentru a realiza un echilibru ntre lipsa de informare sau informarea inadecvat! a
pacientului #i exagerarea explic!rii riscurilor care poate induce o stare de
nesiguran"! #i angoas!, determinnd pacientul s! refuze o interven"ie chirurgical!
benefic! #i necesar!. n timp ce toate interven"iile au cteva riscuri, inciden"a #i tipul
de riscuri #i complica"ii variaz! n func"ie de interven"ia chirurgical! ca #i de vrsta
pacientului #i de starea general! a acestuia.
44
Riscul anestezic
Unul din riscurile majore n chirurgia ortopedic! este asociat cu anestezia, nu att
prin frecven"! ct prin gravitatea complica"iilor anestezice.
Decesul apare cu o frecven"! de 1/10.000-20.000 din pacien"ii care suport! o
anestezie.
Principalele complica"ii post anestezice ntlnite sunt: leziuni nervoase #i
paraplegia datorit! blocajului nervos, cefaleea post-rahianestezie datorit! pierderii de
LCR, aspira"ia con"inutului gastric, probleme cardiace incluznd ischemia #i aritmiile.
Chirurgul trebuie s! discute aceste probleme cu pacientul doar n termeni
generali, permi"nd anestezistului s! ofere explica"ii mai detaliate.
Pierderea de snge #i riscul lez!rii vaselor
Pacientului trebuie s! i se ofere o cifr! aproximativ! a pierderii de snge ca #i
posibilitatea de a dona snge autolog nainte de interven"ia chirurgical!. Pentru a
minimaliza pierderea de snge trebuie ntrerupt! medica"ia anticoagulant! #i
antiinflamatorie cu 14 zile nainte de interven"ia chirurgical!.
n timpul interven"iei chirurgicale, exist! un risc poten"ial de leziune vascular!,
arterial! sau venoas!, care, este cu att mai mare cu ct dimensiunile vasului sunt
mari #i exist! leziuni preexistente n raport cu vrsta pacientului.
Criteriile de transfuzie sanguin!
Transfuzia sanguin! a devenit, datorit! numeroaselor riscuri pe care le
presupune, o problem! complicat! n tratamentul pacientului.
Decizia de a face o transfuzie n timpul interven"iei chirurgicale sau n perioada
postoperatorie imediat! depinde de numero#i factori precum: vrsta, starea
aparatului cardio-vascular #i examenul clinic general, nivelul estimat al pierderii de
snge, #i disponibilitatea sngelui (autolog, donor cunoscut sau banc!).
Lund n considera"ie to"i ace#ti factori, transfuzia sanguin! este temporizat! la
pacien"ii mai tineri sau s!n!to#i pn! cnd pacientul nu are un hematocrit cu
valoarea de 2022% sau are simptome ca tahicardie, hipotensiune postural! sau
vertij. Pacien"ii mai n vrst! sau cu risc de accident vascular cerebral sau infarct de
miocard pot fi candida"i pentru transfuzia sanguin! la un hematocrit mai mare sau la
simptome minore.
Strategii pentru reducerea riscurilor asociate transfuziei sanguine
Pierderea de snge este o parte inevitabil! a interven"iei chirurgicale. Cu
realizarea faptului c! sngele stocat are un risc mic dar real, au fost dezvoltate
strategii pentru reducerea riscului de transmisie a agen"ilor infec"io#i. Aceste strategii
constau n efectuarea de autotransfuzii #i recuperarea sngelui pierdut intra #i
postoperator cu infuzia de hematii sp!late sau nesp!late.
n ciuda rezisten"ei ini"iale #i a ntreb!rilor permanente cost eficien"! din partea
oficialilor b!ncii de snge, donarea de snge autolog a c#tigat acordul din partea
pacien"ilor, doctorilor #i administratorilor b!ncii de snge.
Sngele poate fi stocat 28 de zile sau poate fi congelat ca mas! eritrocitar! pn!
la 1 an, ns! sc!derea viabilit!"ii hematiilor apare n ambele metode de conservare.
Utilizarea sngelui autolog poate elimina nevoia b!ncii de snge pentru mul"i
pacien"i dar nu pentru to"i.
Capacitatea pacien"ilor de a predona snge ca #i cantitatea sngelui donat poate
fi uneori crescut! prin utilizarea terapiei cu eritropoetin! uman!. Injec"iile pot fi f!cute
de 2 ori pe s!pt!mn! #i pot determina un num!r mai mare de hematii colectate ca
#i un hematocrit mai crescut la internare. De#i costisitoare, aceast! terapie poate fi
benefic! pentru unii pacien"i, n special cei cu grupe sanguine rare sau cei cu
convingeri religioase care le interzic primirea sngelui de la donatori.
ORTOPEDIE
45
Hematiile pot fi recuperate prin aspira"ie n sala de opera"ie sau prin drenajul
chirurgical n salon. Pentru a fi eficiente n privin"a costului, pierderile de snge
trebuie s! fie mai mari. Sngele recuperat este n general sp!lat pentru a ndep!rta
resturile celulare, gr!simea #i fragmentele osoase. Tehnicile mai noi de filtrare permit
transfuzia sngelui colectat din drenaje f!r! sp!lare.
Riscul trombozei venoase profunde (TVP)
Tromboza venoas! postoperatorie sau posttraumatic! reprezint! o complica"ie
frecvent! #i grav! n chirurgia ortopedic!.
Teoretic toate interven"iile ortopedice pe membrele inferioare sau pe coloan!
implic! un anumit risc de TVP #i acest lucru trebuie explicat pacientului.
n cazul unei interven"ii complexe, cum este proteza total! de #old, riscul emboliei
pulmonare fatale este sub 1%, n timp ce riscul TVP este ridicat. Riscurile asociate
altor interven"ii pot fi mai sc!zute. Chiar n cazul unei evolu"ii favorabile sub
tratament, rezultatul final va fi alterat de instalarea maladiei postflebitice: edem,
varice, tulbur!ri trofice ale membrului inferior.
Riscul TVP poate fi mult crescut n func"ie de terenul #i patologia specific!
asociat!: obezitate, varice, antecedente de flebit!, cancer, contraceptive orale.
Staza venoas! este favorizat! de traumatism #i actul chirurgical (hematom,
edem), imobilizare postoperatorie (imobilizarea la pat sau cu diverse aparate de
imobilizare). Ea reprezint! principalul factor de dezvoltare a trombilor veno#i n
venele profunde ale membrului inferior. Adesea, localizarea lor este n venele
musculare ale moletului (tromboza sural!) sau, mai pu"in frecvent dar mai periculos,
la nivelul trunchiurilor colectoare venoase situate procliv: tromboza poplitee,
femural!, iliac! sau cav! inferioar! (fig. 1.16).
Gravitatea TVP const! deci n riscul crescut de extensie a trombilor veno#i surali
c!tre aceste trunchiuri colectoare proximale #i instalarea emboliei pulmonare. Ea
const! n liberarea n circula"ie a fragmentelor de trombus care vor obtura arterele
pulmonare de o manier! mai mult sau mai pu"in masiv!, antrennd perturb!ri
respiratorii #i circulatorii grave. Alteori, se constituie trombu#i flotan"i, pu"in aderen"i
la pere"ii veno#i ai trunchiurilor colectoare care se pot desprinde oricnd #i pot migra
n circula"ie producnd embolie pulmonar! sau cerebral!, adesea fatal!.
Semnele clinice #i diagnosticul TVP #i al emboliei pulmonare
Principalele semne precoce de flebit!, care pot fi absente n majoritatea cazurilor,
antrennd o ntrziere a diagnosticului, sunt: durerea spontan! sau provocat! prin
anumite manevre realizate pe traiecte venoase, instalarea unui edem dur cu
tegumente calde, lucioase sau dilata"ia re"elei venoase superficiale (circula"ie
colateral!).
Semnele de embolie pulmonar! trebuie recunoscute imediat: durere toracic! n
punct fix, dispnee, senza"ii de panic! #i angoas!, accelerarea pulsului radial cu
sc!derea presiunii arteriale.
Diagnosticul paraclinic al unei flebite este indispensabil pentru confirmarea
diagnosticului clinic, precizarea gravit!"ii sale #i nceperea de urgen"! a tratamentului
medicamentos. Mijloacele de investiga"ie complementar! sunt numeroase #i vor fi
alese n func"ie de context, fiabilitate #i agresivitate. Flebografia #i cavografia care
constau n opacifierea radiologic! a re"elei venoase este un examen precis, adesea
indispensabil. Rheopletismografia (RP) se bazeaz! pe studiul fizic al varia"iilor de
impedan"! iar examenul Doppler pe varia"ia de frecven"! a ultrasunetelor. Ambele
examene sunt indicate n diagnosticul precoce deoarece au caracter atraumatic #i
repetitiv, permi"nd o supraveghere evolutiv!. Testul cu fibrinogen marcat radioactiv
permite diagnosticul de trombus, n special sural, prin fixarea iodului radioactiv pe
tomb.
46
Figura 1.16
Re"eaua venoas! profund! cu reprezentarea tromboflebitei #i a emboliei pulmonare
Diagnosticul paraclinic al emboliei pulmonare se sprijin! pe o serie de examene
de rutin! (radiografie pulmonar!, electrocardiogram!, bilan" sanguin #i enzimatic) dar
#i pe o serie de teste specifice cum ar fi scintigrafia pulmonar! #i angiografia
pulmonar!. Scintigrafia pulmonar! de perfuzie const! n injectarea pe cale venoas!
a unor microparticule de albumin! marcat! cu
99
Te care se blocheaz! n re"eaua
capilar! pulmonar! #i permite certitudinea diagnosticului. Angiografia pulmonar!
const! n opacifierea radiologic! a re"elei arteriale pulmonare fiind deci o metod!
foarte precis! n anumite indica"ii terapeutice.
Embolie
pulmonar!
Vena cav!
inferioar!
Vena
iliac!
Vena safen!
intern!
Vena femural!
profund!
Fractur!
trohanterian!
osteosintezat!
Trombus
flotant
Flebit!
Vena safen!
exern!
Venele
musculare ale
moletului
ORTOPEDIE
47
Tratamentul trombozei venoase profunde (TVP)
Date fiind riscurile majore, chiar vitale, pe care TVP le antreneaz! n chirurgia
ortopedic!, tratamentul cel mai adecvat va fi cel preventiv. Metodele de preven"ie
sunt obligatorii #i indispensabile #i asociaz! mijloace mecanice celor
medicamentoase.
Metodele mecanice au drept scop favorizarea circula"iei venoase profunde
luptnd mpotriva stazei venoase prin: ridicarea membrelor inferioare n perioada
imobiliz!rii prelungite la pat, ridicarea precoce a pacientului la marginea patului,
mobilizarea n fotoliu sau cu cadru metalic, dac! starea sa o permite, bandaj elastic
sistematic pe membrele inferioare operate, kineziterapie.
Mijloacele medicamentoase constau n primul rnd n administrarea unei
medica"ii specifice cu efect anticoagulant #i antiagregant plachetar. Heparina
administrat! subcutanat, n doze eficace (5000ui de 2-3 ori pe zi) sau
heparinoterapia frac"ionat! sunt mijloacele cele mai eficace de preven"ie. Riscul
hemoragic este n raport direct cu m!rimea dozei administrate #i trebuie evaluat n
func"ie de parametrii biologici specifici (timp de protrombin! Quick, timp Howell).
Antiagregantele plachetare ac"ioneaz! asupra form!rii trombusului, reducnd
activitatea plachetelor sanguine. Ele ac"ioneaz! n doze mici, cu risc hemoragic
redus dar eficacitatea lor real! nu este unanim admis!. Antivitaminele K sunt eficace
#i au o durat! de ac"iune prelungit! care nu permite utilizarea lor n proximitatea
actului operator. Ele sunt utilizate cu predilec"ie n preven"ia secundar!, la distan"!
de actul operator.
Riscul infec"ios
Riscul infec"iei n chirurgia ortopedic! variaz! de la aproape zero n interven"ii
cum sunt cele artroscopice la cteva procente n fracturi deschise. Problema infec"iei
trebuie discutat! n raport cu riscul.
De exemplu, dac! un pacient va suporta o protezare a #oldului sau a
genunchiului, el trebuie asigurat nu numai c! se vor lua toate m!surile pentru a
preveni o infec"ie (antibioprofilaxie, utilizarea de filtre de aer sau flux laminar n sala
de opera"ie, asepsie #i antisepsie extrem de riguroase) dar trebuie informat #i asupra
riscurilor septice #i a complica"iilor ce decurg din aceasta mergnd pn! la
ndep!rtarea #i revizia protezei infectate.
Dezvoltarea unei infec"ii postoperatorii este ntotdeauna o complica"ie care poate
compromite rezultatul interven"iei chirurgicale. Acest risc este favorizat de prezen"a
implanturilor metalice care joac! rolul de corp str!in #i de "esutul osos care nu se
ap!r! bine. Consecin"ele sunt adesea dramatice, antrennd e#ecul par"ial sau total
al actului terapeutic cu prelungirea considerabil! a incapacit!"ii func"ionale #i socio-
economice.
Sursele de contaminare #i transmisia germenilor
Sursele de contaminare sunt reprezentate de pacient, persoanele din anturaj #i
contaminarea intraspitaliceasc! #i a materialului tehnic. Pacientul poate prezenta
leziuni cutanate infectate, ulcera"ii diverse, leziuni traumatice contaminate sau zone
sensibile (pilozit!"i, unghii, sfera ORL, perineu). Tegumentul nsu#i este purt!tor de
bacterii n suprafa"! #i profund n zonele cu pilozit!"i, la nivelul glandelor cutanate.
Persoanele cu care pacientul vine n contact pot fi purt!toare de bacterii
transmisibile cu ocazia contactelor interumane din interiorul spitalului.
n fine, germenii intraspitalice#ti, rezisten"i la majoritatea antibioticelor de larg!
utilizare, reprezint! o amenin"are redutabil!. Stafilococul auriu #i n unele cazuri chiar
bacterii considerate nepatogene ca de exemplu stafilococul epidermidis (stafilococul
alb) sunt germeni redutabili n chirurgia osoas!. Ei determin! sau favorizeaz!
evolu"ia spre pseudartroz! a unei fracturi sau decimentarea unei proteze.
48
Contaminarea la blocul operator este actualmente considerat! principala surs! de
infec"ie postoperatorie.
Aerocontaminarea reprezint! o cale major! de transmitere a bacteriilor deoarece
aerul ambiant transport! particule de praf care vehiculeaz! bacteriile. Personalul #i
vizetele la bolnavi favorizeaz! contaminarea ncruci#at!. Materialele de uz comun
(paturi, brancarde, aparate de investiga"ie #i fizioterapie) pot transmite bacteriile.
Acestea se depun pe pielea pacientului #i p!trund n momentul unui examen mai
agresiv sau cu ocazia interven"iei chirurgicale.
Factorii favorizan"i
Terenul pacientului este un factor foarte important. Rezisten"a #i mijloacele de
ap!rare depind de multiplii factori dintre care cei mai importan"i sunt: vrsta,
patologia asociat! (diabet, cancer, malnutri"ie, obezitate), anumite tratamente
(cortizon, imunodepresoare), stare de igien! deficitar!.
Durata prelungit! a spitaliz!rii preoperatorii favorizeaz! infec"ia nosocomial! cu
germeni intraspitalice#ti. Durata interven"iei, importan"a snger!rii (hemostaza
osoas! este dificil!), circula"ia tisular! deficitar!, dezvoltarea hematoamelor
profunde #i a decol!rilor favorizeaz! multiplicarea microbian!.
Mijloacele de preven"ie #i lupt!
Selec"ia #i prepararea general! a pacien"ilor, preg!tirea local! n vederea
interven"iei #i organizarea asepsiei #i antisepsiei n serviciu, sunt principalele
modalit!"i de preven"ie a infec"iei.
Atunci cnd interven"ia chirurgical! nu se face n urgen"!, fiind deci programat! #i
reglat!, exist! numeroase posibilit!"i de preven"ie a riscului infec"ios #i constau n:
- c!utarea #i eradicarea focarelor infec"ioase (dentare, urinare, digestive, sfera
ORL, etc.);
- teste biologice privind capacitatea imunitar! a pacientului;
- corec"ia unei st!ri de denutri"ie;
- vaccinuri cu su#e de germeni atenua"i;
- antibioterapia preventiv! n flash antibiotic n perfuzii cu antibiotice cu
spectru larg pentru o scurt! perioad! pre, per #i postoperator;
- renun"area la interven"ia chirurgical! cnd riscul contamin!rii este major #i
mijloacele de preven"ie #i lupt! sunt ineficiente.
Prepararea #i preg!tirea local! a pacientului naintea interven"iei este o alt!
modalitate eficient! de preven"ie. Se practic! badijonajul preventiv cu solu"ii
antiseptice al zonei de interven"ie cu 24-48 de ore naintea interven"iei, dup!
prealabila b!rbierire a zonei interesate. Un nou badijonaj antiseptic va fi realizat de
echipa de la blocul operator, dup! introducerea pacientului n sal!, urmnd ca
prepararea definitiv! a cmpului operator s! fie realizat! de echipa operatorie.
O aten"ie deosebit! trebuie acordat! mijloacelor de preven"ie #i lupt! la blocul
operator. Principalele m!suri constau n:
- sejur preoperator ct mai scurt posibil;
- separare net!, printr-un circuit adecvat ntre sectorul septic #i cel aseptic, cu
izolarea pacien"ilor infecta"i de cei sensibili sau susceptibili de contaminare;
- ntre"inerea menajer! #i dezinfec"ia sistematic! a s!lilor de opera"ii #i a
materialului tehnic;
- s!n!tate disciplin! #i educa"ia personalului de la blocul operator;
- "inut! special! n interiorul blocului operator (costum, nc!l"!minte, masc!,
bonet! sau cagul! proprii blocului operator);
- u#i permanent nchise ntre s!lile de opera"ie;
- personal suficient dar cu eliminarea prezen"elor inutile;
- nici un contact ntre echipa operatorie steril! #i personalul nesteril.
ORTOPEDIE
49
Alte m!suri "in de organizarea propriu-zis! a interven"iei unde o serie de reguli
trebuie respectate cu stricte"e:
- organizare eficient!, sincronizare #i omogenitate gestual! a echipei operatorii
n scopul reducerii la maxim a duratei interven"iei;
- eliminarea imediat! a instrumentelor care au fost n contact cu zone
suspectate de a fi contaminate;
- utilizarea sistematic! a principiului no touch technics care const! ntr-o
disciplin! a echipei operatorii avnd drept scop eliminarea contactului direct
cu osul, articula"ia #i zonele susceptibile de contaminare ale pl!gii operatorii;
- lavaj sistematic, energic #i permanent al pl!gii operatorii cu ser fiziologic,
solu"ii antiseptice slabe, solu"ii cu antibiotice;
- pansament aseptic #i ocluziv la final.
Mijloacele moderne de preven"ie, care se adaug! actualmente celor clasice
constau n:
- interven"ii chirurgicale realizate n incinte sterile, cu flux laminar continuu care
filtreaz! aerul, suprim! riscul de aerocontaminare #i permit interven"ii
chirurgicale la cel mai nalt grad de asepsie posibil!;
- "inuta scafandru a membrilor echipei operatorii care permit excluderea din
aerul ambiant a aerului expirat de operator #i echipa sa, aerul expirat fiind
aspirat sistematic. Este o "inut! indispensabil! n cazul interven"iilor n incint!
steril! sub flux laminar (fig. 1.17, 1.18).
Figura 1.17
Incint! operatorie
steril!
cu flux laminar vertical
Aer filtrat,
pulsat prin
plafon
Sensul de
circula$ie al aerului
Evacuarea aerului
Penetrarea
aerului n
casc!
Tub flexibil
Bu#on de
aspira$ie a
aerului
Halat
chirurgical
steril
Tub de evacuare a
aerului bran#at la o
surs! de aspira$ie
Figura 1.18
$inut! operatorie steril!
tip scafandru
specific!
incintei operatorie
sterile
cu flux laminar vertical
50
Complica"iile de decubit n chirurgia osteo-articular!
Imobilizarea prelungit! la pat #i imobilizarea segmentar! cu aparate diverse
(atele, gipsuri, trac"iune-extensie continu!) sunt la originea unor complica"ii multiple
chiar cnd este vorba de o perioad! scurt! de imobilizare. n acest sens, dezvoltarea
tehnicilor de fixare intern! ale fracturilor n chirurgia ortopedic! modern! au drept
scop, printre altele, reducerea la maximum a timpului de imobilizare #i posibilitatea
verticaliz!rii #i mobiliz!rii precoce, ca factori de preven"ie capitali. n plus, o serie de
factori precum vrsta naintat!, tulbur!ri neurologice #i ale st!rii de con#tien"!,
denutri"ia, leziunile traumatice grave sunt factori cert nefavorabili.
Escarele
Sub denumirea de escare se define#te o zon! de necroz! tisular! (piele #i
"esuturi moi) produs! prin compresiunea ntre un plan de sprijin extern #i un relief
osos. Presiunea prelungit! este principalul factor care duce la ischemie #i mortificare
tisular!.
Principalele cauze favorizante sunt reprezentate de decubitusul prelungit #i
imobiliz!ri segmentare diverse, mai ales n pozi"ii nefunc"ionale sau anormale.
Tulbur!rile senzitive #i motorii, denutri"ia, infec"ia, macerarea #i leziunile prin grataj #i
frecare sunt factori favorizan"i cer"i. Regiunile cele mai susceptibile de a suferi
escare sunt: regiunea sacrat! #i talonier! pentru decubitusul dorsal (fig. 1.19),
regiunea ischiatic! pentru pozi"ia #eznd (fig. 1.20), regiunea trohanterian! pentru
decubitusul lateral (fig. 1.21) #i toate punctele de sprijin pentru membrele imobilizate
(fig. 1.22).
Figura 1.19
Zonele de compresiune n decubitus dorsal
Occiput Omopla$i Coate Sacrum Capul #i gtul
peroneului (SPE)
Calcaneu #i
tendon Achile
Ischion
Figura 1.20
Compresiune ischiatic! n pozi$ie #eznd
ORTOPEDIE
51
Figura 1.21
Zonele de compresiune n decubitus lateral
Figura 1.22
Instalarea pe o atel! rigid! cu sprijin plantar antiequin #i principalele zone de compresiune
Clinic, escara evolueaz! gradual. La nceput o reac"ie inflamatorie cutanat! cu
congestie local! #i durere este semnul de debut al unei leziuni nc! reversibile care
impune un tratament de urgen"!. n acest sens, trebuie #tiut c! pielea rezist! mai
bine la ischemie dect "esuturile profunde, o leziune cutanat! discret! putnd
ascunde adesea o necroz! tisular! profund!. Prezen"a flictenelor cutanate este
primul semn de gravitate #i cnd apar primele plaje de necroz! cutanat!, leziunile
sunt cert ireversibile, escara fiind deja instalat!. Etapa evolutiv! ulterioar! este spre
ulcera"ie cu deschiderea larg! a planului cutanat care eviden"iaz! structurile
profunde: gr!sime cutanat!, aponevroz!, mu#chi, plan osos. n acest caz
suprainfec"ia este regula (fig. 1.23).
Maleola
extern!
Capul
peroneului #i
SPE
Marele
trohanter
Sprijin plantar antiequin
Capul peroneului
Sprijin sub coaps!
Perineu
Tendon Achile
52
Figura 1.23
Evolu"ia gradual! a leziunilor n escara sacrat! #i aspectul clinic al unor escare sacro-
coccigiene, ischiatice #i taloniere
Preven"ia apari"iei escarelor este posibil! prin aplicarea unor m!suri simple dar
indispensabile: masaje locale, schimbarea de pozi"ie la 2-3 ore interval, perne cu
ap! sub punctele de sprijin, utilizarea unor paturi #i saltele speciale: saltele
alternative, cu ap!, modulare, paturi fluidizate.
Tratamentul curativ const! n:
- corectarea denutri"iei #i tratamentul infec"iei;
- suprimarea cauzelor de sprijin permanent;
- excizia escarei, fie mecanic cu instrumente chirurgicale, fie chimic cu
pansamente umede #i enzime proteolitice;
- favorizarea burjon!rii n "esut vascularizat #i repara"ie cutanat! (gref! de piele,
gref! miocutanat!).
Compresiunile nervoase
Se produc de aceia#i manier! ca #i escarele. Compresiunea prelungit! poate
antrena paralizii nervoase n zonele cele mai vulnerabile, cum ar fi: nervul sciatic
popliteu extern pe capul #i colul peroneului, nervul cubital pe epitrohlee, nervul radial
pe #an"ul humeral posterior. Atunci cnd apar primele semne clinice de compresiune
se iau m!suri urgente de suprimare a factorului determinant.
Sacrum
Aponevroz!
Gr!sime
subcutanat!
Derm #i
epiderm
ORTOPEDIE
53
Retrac"iile articulare
Reprezint! o alt! complica"ie favorizat! de decubitul prelungit. Imobilizarea
articular! prelungit! antreneaz! atrofie #i retrac"ie muscular! #i a ligamentelor
periarticulare. Rezult! o redoare articular!, cu att mai sever! cu ct ea fixeaz!
articula"ia ntr-o pozi"ie vicioas!.
Preven"ia este posibil! #i trebuie avut! ntotdeauna n vedere n planul terapeutic
al unui bolnav cu afec"iune ortopedic! care sufer! o imobilizare articular! mai mult
sau mai pu"in prelungit!.
Atunci cnd mobilizarea este posibil!, toate posibilit!"ile trebuiesc exploatate:
- mobilizare pasiv! prin kinetoterapie sau atel! motorizat! (kineteque);
- mobilizare activ! sub ndrumarea kinetoterapeutului;
- ridicarea #i mobilizarea n sprijin, de ndat! ce acest lucru este posibil.
Atunci cnd mobilizarea nu este posibil!, imobilizarea trebuie realizat! n a#a-zisa
pozi$ie func$ional! articular! care presupune:
- plasarea #oldului n extensie;
- a genunchiului n extensie sau u#oar! flexie;
- glezna n unghi drept;
- um!rul n u#oar! abduc"ie #i rota"ie intern!;
- cotul n flexie la 90
o
;
- pumnul n u#oar! extensie;
- mna cu policele n opozi"ie #i toate articula"iile celorlalte degete flectate la
40
o
.
n plus, se vor indica contrac"ii musculare statice voluntare #i vor fi evitate
imobiliz!rile inutile ale altor articula"ii.
Complica"ii generale
Sunt numeroase #i pot pune n pericol via"a bolnavului. Ele sunt de ordin cardio-
vascular (insuficien"! cardiac!, trombembolie) #i respirator (bronhopneumonie de
decubit), urinare (infec"ie urinar!, litiaz!, tulbur!ri mic"ionale), digestive (tulbur!ri de
tranzit intestinal), neuropsihice (demen"! senil!).
54
IMAGISTICA N ORTOPE IMAGISTICA N ORTOPE IMAGISTICA N ORTOPE IMAGISTICA N ORTOPEDIE DIE DIE DIE
1. Examenul radiografic standard
Examenul radiologic standard dateaz! de aproape 100 ani. De#i nu se ridic! la
nivelul de spectaculozitate #i performan"! al tehnicilor avansate din ultimele decenii,
explorarea radiologic! r!mne una dintre cele mai utile #i la ndemn! metode de
diagnostic imagistic. n timp ce, alte metode pot defini cu acurate"e o structur!
anatomic! greu accesibil!, sau pot releva modific!ri tisulare localizate, radiografia
simpl! ofer! informa"ii simultane asupra m!rimii, formei, densit!"ii tisulare #i
arhitecturii osoase, caracteristici care, interpretate n contextul clinic specific, pot
sugera, de regul!, un diagnostic sau cel pu"in un grup posibil de diagnostice.
Citirea #i interpretarea radiografiei
Procesul interpret!rii cli#eelor radiografice trebuie efectuat la fel de metodic ca #i
examenul clinic, studiul sistematic fiind unica modalitate de preven"ie #i evitare a
gre#elilor de interpretare.
Secven"a logic! a examin!rii este: "esuturi moi os articula"ie asociere
diagnostic!. Ne vom asigura mai nti de faptul c! numele de pe film este cel al
pacientului n cauz!; erorile de identificare constituie o surs! poten"ial! de confuzie
privind diagnosticul final #i indica"ia terapeutic!.
$esuturile moi
Exceptnd situa"iile n care sunt examinate precoce, examinarea lor este adesea
omis!. Examenul va observa modific!rile de form! #i varia"iile de densitate.
Forma planurile musculare pot fi adesea vizibile #i pot releva hipotrofii sau
hipertrofii. Contururile pomelate, neregulate n jurul #oldului sugereaz! un rev!rsat
articular. O tumefac"ie a p!r"ilor moi din jurul articula"iilor interfalangiene ale minii
poate fi primul semn radiologic al unei poliartrite reumatoide.
Densitatea cre#terea densit!"ii n "esuturile moi poate fi consecutiv! proceselor
de calcificare dintr-un tendon, un vas sanguin #i sugereaz! un hematom sau un
abces. Adesea, forma #i sediul acestora indic! elementul implicat. De exemplu,
densitatea radiologic! a unui corp str!in metalic n p!r"ile moi este evident!, iar
lemnul sau sticla pot fi eviden"iate pe cli#eele de calitate. Localizarea precis! a
corpilor str!ini necesit! inciden"e multiple. Sc!derea densit!"ii "esuturilor moi se
datoreaz! fie gr!simii (cel mai radiotransparent "esut), fie gazului. Recunoa#terea
bulelor de gaz poate fi asociat! cu diagnosticul precoce al gangrenei gazoase.
Oasele
n studiul oaselor #i articula"iilor se va stabili un model de investiga"ie bazat pe
anatomia local!. Prin urmare, pentru coloana vertebral!, se va evalua aliniamentul
general al vertebrelor, apoi spa"iile discale #i fiecare vertebr! separat, pornind de la
cap c!tre pediculi, articula"ii interapofizare #i apofizele spinoase. Pentru bazin, spre
exemplu, se va verifica: dac! forma oaselor este simetric! #i pozi"ia lor este normal!,
aspectul #i pozi"ia ramurilor pubiene #i a tuberozit!"ilor ischiatice, iar n final, se va
evalua aspectul capului femural, bilateral, #i a extremit!"ilor superioare ale femurului,
comparnd, ntotdeauna, bilateral.
Pe parcursul acestei evalu!ri se vor nota: anomaliile de form!, densitate #i
arhitectur!. Osul, ca ntreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul medular l!rgit, ca
n boala Paget; o deforma"ie localizat! a osului sau ngro#are se poate datora unui
proces de osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil tumoral. O aten"ie
deosebit! trebuie acordat! examin!rii periostului, deoarece, apozi"ia periostal! este
ORTOPEDIE
55
caracteristic! n procesele infec"ioase, n fracturi n curs de consolidare sau n tumori
maligne, cnd au un caracter particular. Se va examina, de asemenea, corticala
osului, pentru a eviden"ia distruc"iile #i ntreruperile n continuitatea sa ca n cazul
tumorilor maligne, #i se va nota cre#terea de densitate osoas! (osteoscleroza) sau
diminuarea densit!"ii osului (osteoporoza).
Articula"iile
Din punct de vedere radiologic, articula"ia se compune din oasele care se
articuleaz! #i spa"iile dintre ele. Spa"iul articular este o no"iune care nu este
conform! strict cu realitatea, deoarece ea este corespunz!toare unui spa"iu virtual
ocupat de un film de lichid sinovial #i cartilajul articular radiotransparent, care variaz!
n grosime de la 1mm la 6-8mm.
Se va evalua orientarea general! a articula"iei #i congruen"a extremit!"ilor
osoase, iar dac! este necesar, se va face un examen comparativ ntre partea
afectat! #i cea controlateral!, normal!. Se vor identifica ngust!rile sau asimetriile de
spa"iu articular, care semnific! diminuarea de grosime a cartilajului articular, semn
clasic de artroz!. Stadiile evolutive ulterioare ale distruc"iei articulare se eviden"iaz!
prin ntreruperea corticalelor osoase subjacente #i apari"ia n os a unor zone chistice
radiotransparente, eroziuni periarticulare, osteoscleroz! n oglind!, osteofitoz!
marginal!. Liniile cu densitate crescut! prezente n interiorul spa"iului articular se pot
datora calcific!rilor cartilajului (condrocalcinoz!) sau meniscurilor. Corpii liberi
intraarticulari, n cazul n care sunt radioopaci, apar ca ni#te pete rotunde sau
neregulate care se suprapun peste structurile normale.
2. Imagistic! special!
Explorarea radiologic! folosind substan"e de contrast
Substan"ele de contrast folosite n ortopedie sunt lichide pe baz! de iod care pot
fi injectate n sinusuri, cavit!"i articulare sau intrarahidian. De asemenea, n articula"ii
se poate injecta aer sau gaz pentru a produce o imagine negativ! care s!
sublinieze #i s! delimiteze suprafa"a articular! #i cavitatea articular!.
Deriva"ii lipiodolici nu sunt absorbi"i #i #i men"in concentra"ia maxim! dup!
injectare. Totu#i, datorit! lipsei lor de miscibilitate, ace#tia nu pot penetra eficient
toate lacunele #i iregularit!"ile. De asemenea, ace#tia sunt iritan"i tisulari, ndeosebi
dac! sunt utiliza"i intratecal.
Compu#ii iodura"i hidrosolubili permit o evaluare imagistic! mult mai detaliat! #i,
de#i sunt n oarecare m!sur! iritan"i #i neurotoxici, ei sunt totu#i rapid absorbi"i #i
excreta"i. Dintre ace#ti compu#i, metrizamida, un compus iodurat anionic, este cel
mai pu"in toxic #i iritant.
Sinografia
Sinografia reprezint! cea mai simpl! form! de radiografie de contrast. Substan"a
de contrast (de obicei un compus ionic hidrosolubil) este injectat! ntr-un sinus
deschis, filmul relev! urmele acestei substan"e chiar dac! aceasta conduce sau nu
la osul sau articula"ia subjacent!.
Artrografia
Reprezint! o form! particular! #i foarte util! de radiografie cu substan"! de
contrast. Corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substan"! de
contrast opac!. La nivelul genunchiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare #i
rupturile capsulare se pot astfel eviden"ia cu u#urin"!. La copii, artrografia #oldului
poate fi o metod! eficient! de eviden"iere a capului femural, cartilaginos,
radiotransparent.
56
La adul"i cu necroz! aseptic! de cap femural, artrografia poate eviden"ia zone
deta#ate sau torsionate din cartilajul articular. n artroplastia protetic! de #old,
decimentarea aseptic! a protezei se poate eviden"ia prin insinuarea substan"ei de
contrast la nivelul interfe"ei os-ciment. La nivelul gleznei, pumnului sau um!rului,
extruzia substan"ei de contrast injectate relev! rupturi ale structurilor capsulare.
Discografia, adic! radiografia cu substan"! de contrast la nivelul m!duvei spin!rii,
poate decela degenerarea discului intervertebral sau diagnosticarea anomaliilor de la
nivelul articula"iilor mici (fa"eto-grafia).
Mielografia
Aceast! metod! a fost folosit! n trecut pe scar! larg! pentru diagnosticarea
prolapsului discal #i a altor leziuni ale canalului medular. Mielografia a fost nlocuit!,
n mare m!sur!, de computertomografie (CT) #i rezonan"a magnetic! nuclear!
(RMN). Totu#i, aceast! tehnic! este indicat! n investigarea leziunilor care
intereseaz! r!d!cinile nervilor spinali cervicali sau ca #i metod! auxiliar! pentru
pacien"ii cu dureri la nivelul coloanei.
Substan"ele liposolubile nu mai sunt indicate #i chiar substan"ele ionice iodurate
hidrosolubile produc efecte sau chiar complica"ii secundare, precum cefalee (datorit!
hipopresiunii medulare postpunc"ie), spasm muscular sau convulsii (datorit!
neurotoxicit!"ii, n special dac! produsul este vehiculat deasupra regiunii medio-
dorsale) #i arahnoidit! (atribuit! osmolarit!"ii crescute n raport cu lichidul cefalo-
rahidian).
Prin aceast! metod! pot fi, totu#i, eviden"iate foarte bine, r!d!cinile nervoase
(radiculografie). Un disc modificat, voluminos, o tumor! intratecal! sau o ngustare a
canalului osos medular, pot produce distorsiuni caracteristice ale coloanei opace
care se eviden"iaz! pe mielogram!.
Xeroradiografia (serigrafia)
Aceast! metod! utilizeaz! expunerea radiologic! clasic!, dar placa de
nregistrare eviden"iaz! activitatea sub forma unui model electric al densit!"ii care
este transferat pe o hrtie plasticat! ca #i imagine pozitiv!.
Avantajele sale fa"! de negativele radiografiilor conven"ionale sunt legate de faptul
c! procesul fotoelectric este, n principal, sensibil la modific!rile densit!"ii tisulare
(efectul de grani"!); de asemenea, contururile fluu, sc!mo#ate, pot fi mai u#or
eviden"iate, cum ar fi, spre exemplu, eroziunile subperiostale sau calcific!rile n
p!r"ile moi. n unele cazuri, se pot eviden"ia stadii ini"iale ale calcific!rilor
cartilaginoase, precum n condrocalcinoz!, care apar nainte ca acestea s! fie
vizibile pe radiografiile standard.
Tomografia
Este un examen care ofer! o imagine concentrat! asupra unui anumit plan,
selectat. Prin manevrarea #i mi#carea tubului #i filmului radiologic n direc"ii opuse
fa"! de un pivot imaginar, n timpul expunerii, imaginile din acela#i plan cu cel
pivotant sunt inten"ionat voalate. Cnd se studiaz! sec"iunile succesive, pot fi
relevate leziuni care, n mod normal, scap! sau sunt obscure, pe radiografiile
standard.
Metoda este util! n diagnosticul necrozei osoase segmentare #i a fracturilor cu
tasare ale osului spongios (fracturile corpurilor vertebrale sau ale platourilor tibiale).
De asemenea, leziuni mici, radiotransparente, cum ar fi, osteoamele osteoide #i
abcesele osoase, se pot eviden"ia cu u#urin"!.
Foarte reputat! n trecut, tomografia conven"ional! a fost, actualmente, nlocuit!
cu succes de tomografia computerizat!.
ORTOPEDIE
57
Tomografia computerizat! (CT, scanner)
La fel ca #i tomografia simpl!, computertomografia produce imagini sec"ionate
prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutiv! mult crescut!.
Avantajele asupra tomografiei conven"ionale sunt reprezentate de faptul c! imaginile
sunt transaxiale (similare sec"iunilor anatomice transverse), expunnd, astfel,
planurile anatomice, niciodat! vizualizate pe radiografia standard. Se ob"ine, astfel, o
imagine general! sau localizat!. Sec"iunile efectuate pe articula"iile mari sau pe
"esuturile moi sunt spa"iate la intervale de 5-10mm. La articula"iile mici sau discurile
intervertebrale aceste intervale sunt mai mici. Datorit! excelentei rezolu"ii de
contrast, tomografia computerizat! este n m!sur! s! eviden"ieze m!rimea #i
aspectul osului #i a "esuturilor moi, n planuri transverse succesive. Aceasta o face
deosebit de util! n evaluarea dimensiunilor tumorale precum #i n vizualizarea
disemin!rilor tumorale, chiar dac! nu poate preciza tipul tumoral. Ea este, de
asemenea, util! n diagnosticarea afec"iunilor vertebrale (prolaps discal
intervertebral, tumori), a modific!rilor articulare #i a leziunilor zonei pelvine. Este
indispensabil! n evaluarea fracturilor complexe sau a unor fracturi cu localizare,
adesea, dificil accesibil! radiografiilor standard (corpi vertebrali, condili tibiali, oasele
tarsiene sau carpiene, articula"iile sacroiliace), precum #i n reperarea corpilor liberi
intraarticulari sau a fragmentelor osoase intraarticulare.
Fiabilitatea computertomografiei poate fi extins! n diferite moduri. Spre exemplu,
substan"ele de contrast intravasculare, intraarticulare sau intratecale se pot utiliza
pentru a pune n eviden"! vasele sanguine, sau pentru a delimita cavit!"i. Cu ajutorul
unor tehnici adecvate, imaginile transaxiale pot fi convertite n imagini sagitale sau
frontale, sau, chiar #i n imagini tridimensionale, de aspect complicat, ca n cazul
vertebrelor. Computertomografia este, de asemenea, utilizat! n evaluarea densit!"ii
#i structurii osoase n localiz!ri specifice, de#i acest lucru poate fi ob"inut,
actualmente, cu rezultate superioare, prin alte tehnici.
Rezonan"a magnetic! nuclear! (RMN)
Spre deosebire de explorarea imagistic! conven"ional!, RMN se bazeaz! pe
emisiile de radiofrecven"! ale atomilor #i moleculelor din "esuturile expuse ac"iunii
unui cmp magnetic static. Imaginile produse de aceste semnale sunt similare celor
ale scan!rilor CT, dar prezint! o calitate rezolutiv! superioar! #i o diferen"iere
tisular! mai rafinat!. Mai mult, imaginile selec"ionate pot fi ob"inute n aproape orice
plan #i pot fi reconstituite pentru a da o imagine tridimensional!, care s! completeze
informa"iile deja existente.
To"i nucleii atomici cu num!r variabil de protoni posed! propriet!"i de rezonan"!
magnetic!, dar, datorit! abunden"ei nucleului de hidrogen n organismul uman #i
posibilit!"ii de a fi detectat u#or, acesta se utilizeaz! cel mai frecvent n tehnica
RMN.
Intensitatea semnalului de rezonan"! magnetic! depinde, pe de o parte de
densitatea tisular! a nucleilor de hidrogen din regiunea scanat!, iar, pe de alt! parte,
de caracteristicile de spin #i perioadele de relaxare, consecutive excit!rii protonice.
Acest fenomen de relaxare este definit de dou! constante de timp independente, T
1
#i T
2
, dnd, astfel, na#tere la dou! semnale simultane.
$esuturile bogate n hidrogen (gr!sime, os spongios #i m!duv! osoas!) emit
semnale de intensitate crescut! #i produc imaginile cele mai luminoase. $esuturile
cu un con"inut redus n hidrogen (os cortical, ligamente, tendoane, aer) apar
ntunecate. Diferitele nuan"e de gri sunt date de structura cartilajului, canalul medular
#i mu#chi.
58
n producerea imaginilor, ambele caracteristici tisulare, T
1
#i T
2
, pot fi amplificate
sau cnt!rite, pentru a oferi informa"ii suplimentare. Imaginile T
1
confer! o defini"ie
superioar! #i produc aspecte aproape anatomice. Acelea#i imagini T
2
relev!
aspecte suplimentare privind caracteristicile fiziologice ale "esuturilor.
Alte explor!ri emitive pulsatile sunt reprezentate de densitatea protonic! #i STIR
(short tau inversion recovery), care inhib! semnalul din "esuturile adipoase #i
amplific! contrastul din "esuturile bogat lichidiene.
Prin selectarea optim! a: planului anatomic, grosimii sec"iunilor, magnitudinii #i
secven"ei pulsatorii, pot fi relevate, cu o claritate extraordinar!, organele #i "esuturile
explorate. De exemplu, tumorile osoase se pot eviden"ia n extensia lor complet! n
plan transversal sau longitudinal, iar diseminarea extraosoas! poate fi evaluat! cu
acurate"e. Mai mult, aceast! explorare prezint! poten"ialul examin!rii tisulare,
permi"nd evaluarea diagnostic! histologic! la fel de bine ca #i cea anatomic!.
Principalele indica"ii ale acestei investiga"ii imagistice sunt n: diagnosticul precoce
al ischemiei #i necrozei osoase, diagnosticul durerilor la nivelul coloanei #i a
patologiei spinale precum #i n eviden"ierea mecanismelor traumatice care produc
leziuni n "esuturile moi #i cartilagii.
Datorit! fiabilit!"ii sale, a caracterului s!u neinvaziv #i ecologic (absen"a riscului
de iradiere), asist!m n prezent la o tendin"! de utilizare excesiv! sau abuziv! a
acestei metode. De aceea, este bine de reamintit c!, de#i este o metod! de
investiga"ie imagistic! performant!, ea nu este, totu#i, dect una din numeroasele
metode de investiga"ie #i diagnostic, pe care le are, n prezent, la dispozi"ie medicul.
Ecografia
Ultrasunetele generate de un traductor pot penetra o por"iune de c"iva centimetri
n profunzimea "esuturilor moi; pe m!sura travers!rii interfe"elor tisulare, unele dintre
aceste unde sunt reflectate retrograd (similar ecoului), c!tre traductor unde sunt
nregistrate ca #i semnale electrice #i afi#ate ca #i imagini pe un ecran sau pe o
plac!.
Cu ajutorul echipamentelor moderne, "esuturile avnd densit!"i variabile pot fi
reprezentate sub form! de imagini n diferite nuan"e de gri, permi"nd o definire
anatomic! rezonabil!. Afi#area simultan! pe ecran ofer! o imagine dinamic!, mult
mai util! dect cea obi#nuit!, static!, de pe pl!cile transparente. Marele avantaj al
acestei tehnici este c! echipamentul din care este compus este simplu #i u#or de
transportat, chiar portabil, putnd fi folosit aproape oriunde, neinvaziv #i f!r! efecte
secundare nocive.
n func"ie de structur!, diferitele "esuturi sunt caracterizate ca fiind: hiperecogene,
medioecogene, hipoecogene sau non-ecogene. Chisturile lichidiene sunt non-
ecogene sau hipoecogene; organele semisolide prezint! grade diferite de
ecogenitate, fapt care permite identificarea lor spa"ial!.
Datorit! contrastului marcant ecogenic dintre forma"iunile chistice #i cele solide,
ultrasonografia este folosit! n special pentru identificarea leziunilor profunde,
chistice, cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile poplitee #i anevrismele
arteriale.
Pot fi detectate #i fluide intraarticulare, efuziuni sinoviale sau pot fi monitorizate
aspectele evolutive ale #oldului iritabil. Recent, ultrasonografia a fost introdus! ca
metod! curent!, de screening, n evaluarea nou-n!scu"ilor pentru depistarea
precoce a displaziei congenitale a #oldului. Examenul ecografic este, de asemenea,
curent utilizat actualmente n diagnosticarea rupturilor de mu#chi ai coifului rotatorilor
la um!r.
ORTOPEDIE
59
Scintigrafia
Emisia fotonic! de c!tre radionuclizi, captat! de "esuturile specifice, poate fi
nregistrat! att de c!tre un scanner liniar simplu, ct #i de c!tre o camer! gamma,
pentru a produce o imagine care reflect! activitatea curent! n acel "esut sau organ.
n aceste sens, izotopul ideal este
99
Te, care prezint! caracteristicile energetice
optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul s!u de njum!t!"ire este relativ
scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapid!. Un nivel de activitate sc!zut
eviden"iaz! rapid zonele de captare intens! din respectivul "esut. Dac!
99
Te este
combinat cu un complex fosfat cu tropism osos, substan"a se concentreaz! selectiv.
n practica curent! se utilizeaz! hidroximetil-difosfonat marcat cu tecne"iu radioactiv
(
99
Te-HDP), iar activitatea sa este nregistrat! n dou! etape:
- imediat dup! injectare, cnd substan"a se afl! nc! n torentul circulator sau n
spa"iile perivasculare, intersti"iale (faza de perfuzie);
- faza osoas!, care survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de os.
n mod normal, n faza precoce, de perfuzie, "esuturile moi, vascularizate,
periarticulare, produc cea mai ntunecat! (adic! cea mai activ!) imagine; trei ore mai
trziu, aceast! activitate se estompeaz! #i contururile osoase devin mai clare, cea
mai intens! activitate fiind prezent! n "esutul spongios din epifizele oaselor lungi.
Modific!rile de radioactivitate sunt semnificative cnd sunt distinct localizate sau
asimetrice. Se descriu urm!toarele patru tipuri de modific!ri:
- activitatea crescut! n timpul fazei de perfuzie, datorat! perfuz!rii intense a
"esuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflama"iei (sinovita acut! sau
cronic!);
- activitatea sc!zut! n faza de perfuzie, mai pu"in ntlnit!, semnific!
insuficien"! vascular! local!;
- activitatea crescut! n faza osoas! se poate datora, fie capt!rii izotopice
excesive n fluidul osos extracelular sau ncorpor!rii avide din "esuturile neo-
osteogenice, fie existen"ei unei fracturi, infec"ii, tumor! local! sau necroz! aseptic!
n curs de vindecare;
- activitatea sc!zut! n faz! osoas! se datoreaz! absen"ei de aport sanguin,
cum este cazul capului femural dup! fractur! de col femural, sau prin nlocuirea
"esutului osos cu "esut patologic.
Indica"iile acestei metode de investiga"ie imagistic! sunt numeroase #i diverse:
- n diagnosticarea fracturilor de oboseal! sau a altor fracturi f!r! deplasare,
care nu sunt eviden"iate de radiografiile simple;
- n detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
- n investigarea #i diagnosticarea deciment!rii aseptice #i septice a protezelor
implantate;
- n diagnosticarea ischemiei capului femural din boala Legg Calv Perthes la
copil sau necroza aseptic! a capului femural la adult;
- detectarea precoce a metastazelor osoase.
Elemente de semiologie !i patologie osteo-articular"
60
CAPITOLUL II
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE !I PATOLOGIE
OSTEO-ARTICULAR"
ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOGIE A OSULUI FRACTURA IE A OSULUI FRACTURA IE A OSULUI FRACTURA IE A OSULUI FRACTURAT TT T
(EVALUAREA UNEI FRAC (EVALUAREA UNEI FRAC (EVALUAREA UNEI FRAC (EVALUAREA UNEI FRACTURI) TURI) TURI) TURI)
Fracturile se nso!esc de semne generale "i de semne locale. Semnele generale
"unt "terse n traumatismele de mic# intensitate, dar sunt pe primul plan n
traumatismele de mare intensitate, cnd pot avea tabloul clinic al "ocului traumatic
sau al "ocului hemoragic (fracturile deschise sau cele cu leziuni vasculare).
1. Anamneza (istoricul bolii)
Este foarte important# pentru orientarea diagnosticului. Se vor stabili: circum-
stan!ele accidentului, ora producerii "i prezen!a sau absen!a unor asocieri lezionale.
Exist# de obicei n antecedente un traumatism urmat de incapacitatea, imediat# sau
n timp, de a utiliza un membru sau un segment de membru traumatizat.
Interogatoriul pacientului poate aduce informa!ii precise privind natura
traumatismului "i mecanismul de producere, putnd astfel orienta diagnosticul clinic.
Se vor investiga:
- natura activit!"ii care a favorizat traumatismul (activitate sportiv#, conducere
auto, loc de munc#, etc.);
- ce tip de traumatism a suferit pacientul. Dac# este vorba de o c#dere trebuie
cunoscut# n#l!imea de la care a c#zut, natura suprafa!ei de recep!ie (p#mnt, asfalt)
"i modul n care a c#zut. Dac# fractura apare dup# un traumatism banal trebuie pus#
n discu!ie o fractur# pe os patologic. Un traumatism violent va l#rgi sfera
investiga!iilor n c#utarea unor leziuni multiple "i severe;
- care este locul de impact #i direc"ia traumatismului. Reducerea unei fracturi se
ob!ine de regul# prin manevre inverse for!ei traumatizante. Dac# fractura survine n
apropierea locului de impact trebuie c#utate "i alte fracturi le distan!#;
- care sunt punctele #i zonele dureroase "i care este intensitatea lor;
- dac! exist! o pierdere a posibilit#!ilor func!ionale articulare sau o impoten"!
func"ional! relativ! sau absolut! a unui segment de membru sau ntregului membru
traumatizat;
- dac! sprijinul #i mersul pe membrul traumatizat este posibil, precum "i
caracterul s#u ("chiop#tat, dureros, ajutat).
Vrsta pacientului "i mecanismul prin care s-a produs traumatismul sunt
importante.
Trebuie investigate "i precizate traumatismele precedente a c#ror consecin!e
necunoscute pot induce n eroare n interpretarea aspectelor radiografice.
Un istoric medical general este important de cunoscut n preg#tirea pacientului
pentru anestezie "i interven!ie chirurgical#.
Simptomele unor traumatisme asociate, cum ar fi: pareza sau paralizia unor nervi,
paloarea sau cianoza tegumentelor, hematuria, durerea abdominal#, pierderea
tranzitorie a st#rii de con"tien!#, etc. trebuiesc cunoscute "i men!ionate ca atare n
anamnez#. O anamnez# bine condus# poate orienta n multe privin!e diagnosticul
clinic care, n majoritatea cazurilor de fracturi, se confirm# radiologic.
ORTOPEDIE
6$
2. Examenul fizic
Simptomele subiective
Cele mai frecvente sunt:
- durerea spontan", acuzat# de bolnav, foarte puternic# ini!ial, "i care diminu# n
orele urm#toare;
- impoten#a func#ional" care este relativ# n fracturile incomplete "i total# n
fracturile cu deplasare.
Simptomele obiective (examenul local)
Se execut# cu bolnavul n ortostatism pentru traumatismele membrului superior "i
in decubit dorsal pentru traumatismele membrului inferior "i coloanei.
Inspec!ia
Se vor c#uta semnele de probabilitate ale fracturii:
- deformarea regiunii - produs# de deplasarea fragmentelor, de hematomul
fracturar "i de edemul p#r!ilor moi. Este evident# atunci cnd examinarea are
loc la scurt timp de la accident (fig. 2.$);
- scurtarea segmentului afectat este u"or de constatat prin inspec!ie
comparativ#. Semnul lipse"te n fracturile f#r# deplasare "i poate fi prezent "i
n luxa!ii sau atitudine vicioas# (fig. 2.2);
- echimoza tardiv" (la 24-48 ore de la accident) este localizat# la distan!# de
focarul fracturar. Este explicat# de infiltra!ia din profunzime a sngelui din
hematomul fracturar;
Figura 2.$
Deformarea regiunii
a asimetrie de contur la
inspec"ia comparativ! a
membrelor care sugereaz! o
fractur! cu deplasare;
b examinarea la scurt
interval dup! traumatism
eviden"iaz! o tumefac"ie
local! ($) care tinde s!
fuzeze ulterior,
corespunz!toare
hematomului fracturar
suprajacent (2)
Figura 2.2
Atutudine vicioas" caracteristic" n fractura colului
femural cu scurtarea membrului inferior #i rota!ie
extern" a gambei #i piciorului
a b
62
- leziuni cutanate de tipul eroziunilor, abraziuni cutanate sau lacera!ii
tegumentare "i ale p#r!ilor moi care pot evoca un impact cu un obiect
contondent dur (fig. 2.3.a, b). Alteori contuzia cutanat# evoc# un punct de
impact cu o eventual# leziune suprajacent# la distan!# (fig. 2.3.b).
Figura 2.3
Leziuni cutanate superficiale evocnd un traumatism susceptibil de a produce fractura
a, b leziuni cutanate superficiale: eroziune superficial! (A), lacera"ie cutanat! (B), abraziune
cutanat! profund! (C, D), echimoz! prin compresiune sever! (E);
c contuzie cutanat! a genunchiului (sindromul tabloului de bord) care evoc! o fractur! de rotul! dar
#i de femur, #old sau bazin (la distan"! de zona de impact).
Palparea
Furnizeaz# date n leg#tur# cu durerea provocat" (fig. 2.4). Provocarea durerii
se poate face prin: ap#sare cu un singur deget n punct fix (diagnostic diferen!ial cu
contuzia), presiune n axul osului fracturat sau mi"carea pasiv# a segmentului
traumatizat de c#tre examinator.
Grupul de semne descris mai sus poart# numele de semne de probabilitate.
Acestea sunt ntlnite "i n alte categorii de traumatisme (contuzii, entorse, luxa!ii).
Examenul clinic local poate continua cu cercetarea semnelor de certitudine
din care fac parte: mobilitatea anormal#, crepita!ia osoas#, netransmisibilitatea
mi"c#rii "i ntreruperea continuit#!ii osoase (fig. 2.5). Cercetarea acestor semne
produce bolnavului durere "i poate genera complica!ii. Ele pot fi descoperite cu
ocazia unor gesturi ntmpl#toare (de ex. imobilizarea provizorie a unei fracturi).
a b c
Figura 2.4
Durerea provocat" prin ap"sarea
cu un singur deget n punct fix. Se
poate astfel palpa #i vrful unui
fragment osos fracturat
ORTOPEDIE
63
Mobilitatea anormal" se eviden!iaz# prin prinderea cu dou# mini a
segmentului afectat, deasupra "i dedesubtul presupusului sediu al fracturii "i
imprimarea unor mi"c#ri de sens contrar.
Crepita#ia osoas" este o senza!ie tactil# "i auditiv# care se percepe atunci
cnd o suprafa!# osoas# se freac# pe cealalt# n focarul de fractur#. Ea se percepe
ca un zgomot gros "i aspru, rugos ce trebuie deosebit de zgomotul discret produs de
un hematom.
Netransmisibilitatea mi!c"rii se testeaz# activ "i pasiv.
ntreruperea continuit"#ii osoase este evident# dac# osul este superficial "i
dac# examenul are loc imediat dup# traumatism.
3. Imagistica
Examenul radiografic
Confirmarea supozi!iei clinice de fractur# o aduce examenul radiografic, care la
nevoie poate reprezenta "i o prob# medico-legal#. La efectuarea unui examen
radiografic trebuia respectate urm#toarele reguli:
- cli"eele vor fi executate din dou# inciden!e avnd ntre ele un unghi de 90
(inciden!a de fa!# "i inciden!# de profil) (fig. 2.6.a). La nevoie se fac radiografii
"i n inciden!e oblice (fig. 2.6.b);
Figura 2.5
Semnele de certitudine ale fracturii
Cnd focarul este mobil, mobilizarea segmentului de
membru produce o angula"ie sau o crepita!ie osoas" prin
frecarea extremit!"ilor osoase. Se remarc! n acela#i timp
ntreruperea continuit"!ii osoase cu netransmiterea
mi#c!rii imprimate fragmentului distal la fragmentul
proximal #i articula"ia suprajacent!.
a b
Figura 2.6
Examenul radiologic
a inciden"e standard,
fa"! #i profil, centrate pe
focarul de fractur!, cu
articula"iile supra #i
subjacent! incluse n
cli#eul radiografic;
b inciden"e oblice,
atunci cnd pe profil se
suprapun contururi
osoase
64
- radiografiile trebuie s# cuprind# cele dou# articula!ii vecine focarului de
fractur#. La antebra! sau gamb# un os poate fi fracturat "i cel#lalt luxat fapt care se
pune n eviden!# numai pe radiografii ce cuprind articula!iile supra "i subjacente;
- uneori este necesar# efectuarea a dou# radiografii (prima n urgen!# "i a doua
la $0-$4 zile dup# accident). Pe a doua radiografie, fractura este evident# prin
demineralizarea din jurul focarului de fractur#;
- la copii trebuie radiografiate ambele membre deoarece epifizele normale, cu
zona cartilajului de cre"tere evident# radiologic, poate face diagnosticul de fractur#
dificil (fig. 2.7);
- n traumatismele severe pot exista concomitent fracturi la mai multe niveluri
(coloan#-calcaneu, bazin-calcaneu, coloan#-femur), motiv pentru care trebuie f#cute
radiografii la cel pu!in dou# niveluri;
- sunt necesare uneori cli"ee focalizate sau cli"ee n pozi!ie for!at# pentru a
eviden!ia leziuni care pe cli"eele normale nu pot fi v#zute (fig. 2.8).
Imagistic! special!
Cteodat# fractura nu poate fi eviden!iat# pe radiografii.
Tomografia poate fi de ajutor n leziunile coloanei vertebrale sau n fracturile
condililor tibiali.
Computertomografia sau rezonan!a magnetic# nuclear# pot fi uneori singura
modalitate de eviden!iere a interes#rii medulare ntr-o fractur# vertebral#. n general,
imaginile n sec!iuni sunt esen!iale pentru vizualizarea cu acurate!e a fracturilor
situate n locuri dificile, cum ar fi calcaneul sau acetabulul, iar reconstruc!ia
tridimensional# a imaginilor poate stabili cu exactitate gravitatea leziunii.
Scintigrafia cu radioizotopi poate fi de un real ajutor n diagnosticul unei fracturi
de oboseal# sau a unor fracturi f#r# deplasare.
Figura 2.7
Radiografii comparative, n
special la copii (cotul) unde
prezen"a nucleelor epifizare
de conjugare face dificil!
interpretarea cli#eului
radiografic
a b
Figura 2.8
a radiografie focalizat";
b radiografie n pozi!ie men!inut" (for!at") - util! n caz de
ruptur! ligamentar! complet! (de exemplu ruptura ligamentului
lateral extern la glezn!).
ORTOPEDIE
65
ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOG ELEMENTE DE SEMIOLOGIE ARTICULAR" (EVALU IE ARTICULAR" (EVALU IE ARTICULAR" (EVALU IE ARTICULAR" (EVALUAREA AREA AREA AREA
UNEI ARTROPATII) UNEI ARTROPATII) UNEI ARTROPATII) UNEI ARTROPATII)
Pentru a trata n mod corect o artropatie este esen!ial# in!elegerea mecanismelor
bolii. Aceasta ncepe cu un istoric "i un diagnostic corect al bolii, astfel nct s# se
poat# prevedea evolu!ia bolii "i s# se poat# face un tratament corect. Medicul trebuie
s# evalueze posibilitatea existen!ei unei cauze traumatice, inflamatorii, congenitale,
idiopatice "i metabolice a artropatiei. Istoricul bolii, examenul fizic "i datele de
laborator sunt de ajutor n ob!inerea unui diagnostic.
1. Anamneza (istoricul bolii)
Perioada de timp, de la debut "i evolu!ia simptomelor de la apari!ie, sunt factori
cheie. Debutul gradat implic# o cauz# nontraumatic#. Tumefac!ia articula!iilor este
un semn important, precum "i tipul de articula!ie care este afectat.
Prezen"a #i propor"iile durerii sunt informa!ii valoroase.
Durerea constant#, zi "i noapte, implic# existenta unei afec!iuni infec!ioase,
neoplazice sau func!ionale. Durerea care apare la anumite activit#!i cum ar fi mersul,
ortostatismul sau alergatul, are caracter mecanic "i sugereaz# existen!a unei
nc#rc#ri articulare. Durerea care treze"te pacientul din somn este considerat#
sever# "i necesit# evaluare.
Localizarea ajut# la diferen!ierea durerii reflectate de durerea articular#.
Durerea la nivelul "oldului este resim!it# la nivelul fe!ei laterale a "oldului, ns#
rareori la nivelul feselor. Durerea care ia na"tere de la nivelul coloanei vertebrale
poate fi resim!it# la nivelul regiunii fesiere "i mai pu!in la nivelul fe!ei anterioare a
coapsei. Durerea acetabular# sau de la nivelul capului femural este frecvent
resim!it# la nivelul regiunii inghinale. Durerea de la nivelul extremit#!ii femurale
superioare este localizat# de obicei la nivelul coapsei anterioare "i proximale.
Durerea de la nivelul genunchiului este frecvent anterioar# (femuro-patelar#),
medial# (compartimentul intern) sau lateral (compartimentul extern). Ea poate fi de
asemenea prost localizat#. Durerea de la nivelul fe!ei posterioare a genunchiului
poate fi determinat# de un chist popliteu (chist Baker) sau de un menisc rupt.
Un genunchi tumefiat poate fi dureros datorit# presiunii.
Durerea care apare la orice mi"care poate indica o articula!ie septic#. Durerea de
la nivelul um#rului sau cotului este mai pu!in clar definit# de c#tre pacien!i "i n
aceste cazuri examenul fizic este important. Durerea de la nivelul um#rului poate fi
determinat# de o afec!iune cervical#, cardiac# sau chiar diafragmatic#.
2. Examenul fizic
#oldul
Examenul fizic al "oldului este important pentru a verifica dac# durerea
semnalat# de pacient ia na"tere de la nivelul articula!iei "oldului "i pentru a
determina severitatea durerii. Este de asemenea util pentru a examina amplitudinea
mi"c#rii, mersul, inegalitatea membrelor inferioare "i hipotonia muscular#. Durerea
care ia na"tere de la nivelul articula!iei "oldului este n mod tipic provocat# la
extremele arcului de mi"care. Flexia "oldului cu genunchiul n extensie, activ# sau
contrariat# poate produce durere (fig. 2.9).
66
Figura 2.9
Rostogolirea membrului inferior (rota!ia intern" #i extern" a #oldului n extensie) va
produce frecvent durere la nivelul #oldului, dac" este sever".
Abduc!ia "oldului mpotriva gravita!iei poate produce durere n artroz#, ns# nu va
avea acela"i efect dac# durerea de la nivelul feselor sau coapsei este reflectat# de la
nivelul coloanei vertebrale.
O nc#rcare crescut# poate fi aplicat# prin aplicarea unei rezisten!e mpotriva
abduc!iei.
Amplitudinea mi"c#rilor de fiexie, extensie, abduc!ie, rota!ie intern#, rota!ie
extern# trebuie m#surat# prin goniometrie. Diminuarea amplitudinii rota!iei interne
este un semn precoce de artroz# (fig. 2.$0).
Figura 2.$0
Amplitudinea normal" a mi#c"rilor n articula!ia #oldului
ORTOPEDIE
67
Genunchiul
Examenul fizic al genunchiului localizeaz# durerea la genunchi "i n
compartimentul specific afectat.
Amplitudinea mi"c#rilor "oldului trebuie s# fie evaluat# pentru a elimina durerea
reflectat# de la nivelul "oldului. Amplitudinea normal# a mi"c#rilor n articula!ia
genunchiului se evalueaz# prin goniometrie. Se apreciaz# n principal valoarea
flexiei active "i pasive a genunchiului (fig. 2.$$).
Figura 2.$$
Amplitudinea normal" a flexiei genunchiului
Stabilitatea ligamentar# este cercetat# n plan mediolateral "i anteroposterior
(fig. 2.$2 a,b,c,d).
Figura 2.$2
Testarea stabilit"!ii ligamentare a genunchiului
a mecanism de entors! intern! cu lezarea ligamentului lateral intern (LLI);
b testarea stabilit!"ii ligamentare n plan frontal (lateralitate medial! (LM));
c testarea stabilit!"ii ligamentare n plan sagital (sertar direct, (SD));
d testarea stabilit!"ii rotatorii (sertar (S) rotator intern (RI) #i extern (RE))
a b
c, d
68
Instabilitatea nu este frecvent# n artroz# dar este adesea ntlnit# n artrita
reumatoid#.
Axa genunchiului (varus sau valgus) trebuie evaluat# n ortostatism. Aceast#
evaluare se face printr-un bilan! clinic "i radiologic al membrului inferior n ntregime
(ortopangonogoram#). Ea permite m#surarea axelor femuro-tibiale normale
(fig. 2.$3), aprecierea echilibrului dinamic al genunchiului (fig. 2.$4).
Precizarea devia!iilor angulare cu determinarea ecartului varizant (intrinsec,
extrinsec "i global) (fig. 2.$5) vor permite calcularea momentelor varizante "i
determinarea indica!iei de osteotomie n genu varum "i genu valgum (fig. 2.$6).
Ortopangonograma se realizeaz# cu subiectul n sprijin unipodal, bipodal "i culcat.
Amplitudinea mi"c#rilor genunchiului este m#surat# "i orice deficit de extensie
este notat. Compartimentele medial "i lateral sunt testate n varus "i respectiv valgus
pentru a provoca apari!ia durerii de cauz# artrozic# n fiecare compartiment.
Trebuie cercetat# existen!a durerii n articula!ia femuropatelar# ca "i crepita!iile la
presiunea rotulei n timpul mi"c#rilor de fiexie-extensie ale genunchiului.
Figura 2.$3
Axele femuro-tibiale
normale
AD ax dfiafizar
AM ax mecanic
AA ax anatomic
Figura 2.$4
A momentul varizant global (greutatea corpului P!ecartul
varizant a) #i momentul de hoban extern (for"a de
stabilizare L!bra"ul de prghie b) sunt egale;
B echilibrul dinamic calculat la un subiect cnt!rind 60kg
ORTOPEDIE
69
Um!rul
Dup# ce a fost eliminat# ca surs# a durerii coloana cervical#, examinarea
um#rului ncepe cu inspec!ia, c#utndu-se asimetria osoas# "i conturul muscular.
Urmeaz# palparea tonusului muscular a claviculei, a articula!iilor
acromioclaviculare "i sternoclaviculare. Sensibilitate la palparea p#r!ii anterolaterale
a capului humeral este adesea g#sit# n leziunile coifului rotatorilor. Tendinita lungii
portiuni a bicepsului este demonstrat# cu u"urin!# prin palparea tendonului deasupra
p#r!ii anteromediale a capului humeral.
Se testeaz# apoi amplitudinea mi"c#rilor active de flexie "i abduc!ie (fig. 2.$7).
Figura 2.$7
Amplitudinea mi#c"rilor normale n articula!ia um"rului
Figura 2.$5
Ecart varizant global (EVG) compus din:
- ecartul varizant intrinsec (EVI), legat de
morfologia genunchiului;
- ecartul varizant extrinsec (EVE) legat de
morfologia global! a subiectului
Figura 2.$6
Determinarea locului de
osteotomie:
A indica"ii de osteotomie
tibial!;
B indica"ii de osteotomie
femural!
A B
Genunchi axat Genu varum
Bazin normal !i ngust
70
Rota!ia extern# este m#surat# prin men!inerea cotului lng# talie "i ndep#rtnd
mna de corp.
Rota!ia intern# este cel mai bine testat# m#surnd ct de sus poate fi ridicat
policele de-a lungul coloanei. Cei mai mul!i indivizi "i pot pozi!iona policele n aria
mediotoracic# (D
6
sau D
7
).
Cnd rota!ia intern# este limitat# policele poate fi ridicat pn# la L
5
; dac#
amplitudinea mi"c#rilor active este limitat#, trebuie cercetate mi"c#rile pasive
(fig. 2.$8).
Figura 2.$8
Examinarea clinic" a amplitudinii mi#c"rilor normale n articula!ia um"rului
(rota!ie intern" #i rota!ie extern")
Apoi este eviden!iat# for!a mu"chilor membrului superior "i este testat#
sensibilitatea.
Testele de provocare pot evalua cauza durerii, n particular cnd exist#
instabilitate.
Testul aprehensiunii este pozitiv (indicnd o instabilitate anterioar#) cnd
abduc!ia, extensia "i rotatia extern# a um#rului provoac# anxietate sau disconfort.
Semnele de impingement sunt prezente n cazul unor leziuni ale coifului
rotatorilor "i constau n apari!ia durerii la flexia sau rota!ia intern# pasiv# a bra!ului n
adduc!ie "i flexie (fig. 2.$9).
Figura 2.$9
Ilustrarea schematic" a mecanismului de impingement
ORTOPEDIE
7$
Cotul
Inspec!ia cotului include m#surarea unghiului dintre humerus "i antebra! (normal
5-7
o
valgus) (fig. 2.20).
Figura 2.20
Cubitus valgus sechel" a unei pseudartroze de condil humeral extern
Se noteaz# existen!a unor cicatrici "i diformit#!i evidente precum "i existenta
tumefac!iilor. Extremit#!ile osoase sunt palpate, incluznd epicondilii medial "i lateral,
capul radial "i olecranul.
Sunt nregistrate apoi mi"c#rile active "i pasive att pentru flexie-extensie, ct "i
pentru prona!ie-supina!ie (fig. 2.2$).
Figura 2.2$
Mi#c"rile normale n articula!ia cotului
Sensibilitatea la nivelul epicondilului lateral exacerbat# de fiexia dorsal#
contrariat# a pumnului este adesea observat# n epicondilita lateral# (tennis elbow).
Limitarea fiexiei "i extensiei este ntlnit# n redoarea posttraumatic# "i artrozic#.
72
3. Imagistica
Examenele radiologice, analiza lichidului sinovial "i examenele sanguine sunt
esen!iale n confirmarea diagnosticului de artropatie.
Examenul radiologic se face n cel pu!in dou# inciden!e. Evaluarea durerii
articulare va urm#ri: eliminarea existen!ei unei fracturi, eviden!ierea ngust#rii
spa!iului articular, formarea de osteofite sau osteoporoz#.
Cli"eele pentru "old cuprind o inciden!# antero-posterioar# modificat# a pelvisului
(care cuprinde "i aripile iliace pentru a vedea "i femurul proximal) precum "i un profil
al "oldului afectat (adev#rat sau fals profil).
Cli"eele pentru genunchi trebuie s# aib# o inciden!# postero-anterioar# (cu tubul
nclinat $0
o
n direc!ie caudal#) cu genunchiul n flexie (30-45
o
) pacientul fiind n
ortostatism, o inciden!# de profil "i o inciden!# axial# (n flexie de 45
o
).
Cli"eele pentru um#r trebuie s# includ# inciden!ele antero-posterioar#, axilar# "i
profil al scapulei.
Cotul poate fi vizualizat de obicei n inciden!ele antero-posterioar# "i profil.
4. Examene de laborator
Testele hematologice trebuie s# includ# o formul# sanguin# complet#
(hemoglobin#, hematocrit, trombocite, leucogram# cu formul# leucocitar#) "i VSH.
Acestea sunt indicate cnd se suspecteaz# un proces septic sau n evaluarea unei
proteze articulare dureroase. Un num#r normal de globule albe poate fi util n
diagnosticul de gut#, n special n cazul unei articula!ii inflamate, alta dect articula!ia
metatarso-falangian# I.
Analiza lichidului sinovial este indicat# oricnd pentru a elimina infec!ia "i poate fi
de ajutor n eliminarea altor artropatii.
Aspira!ia lichidului sinovial poate releva existen!a unui lichid hemoragic. Dac#
lichidul este hemoragic macroscopic, cteva diagnostice trebuie sa fie sus!inute,
incluznd hemofilia, artropatia neurologic#, sinovita vilonodular# "i pigmentar#,
hemangiom, hemartroza traumatic#. Bule de gr#sime care plutesc n lichidul sinovial
sangvinolent, n circumstan!ele unui traumatism, pun problema unei fracturi intra-
articulare.
ORTOPEDIE
73
ELEMENTE DE PATO ELEMENTE DE PATO ELEMENTE DE PATO ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS" TRAUMAT LOGIE OSOAS" TRAUMAT LOGIE OSOAS" TRAUMAT LOGIE OSOAS" TRAUMATIC" IC" IC" IC"
1. Mecanismul de producere al fracturilor
Fractura reprezint# o ntrerupere complet# sau incomplet# a continuit#!ii osoase,
cu sau f#r# deplasarea fragmentelor osoase (fig. 2.22).
Dac# tegumentele care acoper# focarul de fractur# r#mn intacte, este vorba de
o fractur# nchis# (sau simpl#). Dac# la nivelul tegumentelor, n raport direct sau
indirect cu focarul de fractur# exist# o solu!ie de continuitate (plag#) este vorba de o
fractur# deschis# (sau compus#), expus# la contaminare sau infec!ie (fig. 2.23).
Figura 2.23
a fractur" deschis" (plag" care comunic" cu focarul);
b fractur" nchis" (tegumente intacte).
Figura 2.22
$ ntreruperea complet" a
continuit"!ii osoase cu deplasarea
fragmentelor;
2 simpl" fisur" n os.
a b
74
ntre fracturile scheletului, fracturile oaselor membrelor ocup# pozi!ia principal#.
Fracturile membrelor inferioare sunt dominante, primul loc fiind ocupat de fracturile
gambei. Actualmente se constat# "i o inciden!# crescut# a fracturilor de coloan#
vertebral#, bazin "i a fracturilor costale, n principal prin cre"terea exponen!ial# a
frecven!ei accidentelor de circula!ie.
Fracturile survin cu prec#dere la b#rba!i, la vrsta adult#. La b#trni fracturile
sunt mai frecvente la femei datorit# ostoporozei de cauz# endocrin#
(postmenopauz#) care apare mai precoce "i este mai intens# la femei dect la
b#rba!i. La copii, fracturile apar mai rar datorit# elasticit#!ii mai mari a osului "i a unei
mase musculare mai slab reprezentate care nu este responsabil# de contrac!iile
bru"te "i puternice ale unei mase musculare bine dezvoltate, ca la adult.
Ca mecanism de producere fracturile pot fi mp#r!ite n trei mari grupe:
- fracturi ale oaselor s!n!toase - cele mai frecvente, determinate de un accident
traumatic "i ca o consecin!# a unui singur traumatism important sau a unor
traumatisme repetate;
- fracturi de oboseal! - datorate unor nc#rc#ri mecanice repetate ale oaselor la
limita superioar# de elasticitate;
- fracturi patologice - n care nc#rc#rile sunt normale dar rezisten!a mecanic# a
piesei osoase este mult sl#bit#.
Fracturile determinate de un accident traumatic
Cele mai multe fracturi sunt cauzate de o for!# excesiv# "i brusc#, care poate fi o
for!# de: compresiune, ncovoiere, torsiune sau trac!iune.
Fracturile prin traumatism direct
Au traiectul fracturar situat la locul de impact al for!ei mecanice; p#r!ile moi din jur
pot fi, de asemenea, lezate. Compresiunea determin#, de obicei, o fractur#
transversal# "i lezarea tegumentului suprajacent. Strivirea determin#, mai probabil, o
fractur# cominutiv# cu leziuni ntinse ale p#r!ilor moi perifracturare. Astfel de fracturi
se produc, de regul#, la nivelul oaselor superficiale: fractura diafizei cubitale n
reflexele de ap#rare; fractura tibiei n loviturile directe ocazionate de activitatea
sportiv#; fracturile de clavicul# prin lovire cu un obiect contondent (fig. 2.24).
Figura 2.24
Fractur" produs" prin #oc direct
(cubitusul prin reflex de ap"rare)
Figura 2.25
Fractur" produs" prin mecanism
indirect (accident sportiv)
ORTOPEDIE
75
Fracturile prin traumatism indirect
Sunt mai des ntlnite n practic#. Traiectul de fractur# este situat la distan!# de
locul de impact al for!ei mecanice. Acest loc poart# numele de punctul slab al
osului "i difer# de la o pies# scheletic# la alta. Leziunile p#r!ilor moi la nivelul
focarului de fractur# nu sunt obligatorii (fig. 2.25).
Exist# patru posibilit#!i de producere a fracturilor prin traumatism indirect, n
raport cu tipul for!ei care ac!ioneaz# pentru producerea fracturii:
- torsiunea, care determin# o fractur# spiroid# (fig. 2.26.a);
- inflexiunea, care determin# o fractur# transversal# (fig. 2.26.b);
- compresiunea care determin# o fractur# prin tasare (fig. 2.26.c);
- trac#iunea, n care un tendon sau un ligament smulge literalmente un fragment
osos (fig. 2.26.d).
Figura 2.26
Tipul for!ei care produce fractura prin mecanism indirect
a torsiune (fractur! oblic! spiroid!);
b inflexiune (fractur! cu traiect transversal);
c tasare (vertebral! sau calcanean!);
d trac"iune (smulgerea uni fragment osos)
a b
c d
76
n majoritatea cazurilor, ns#, exist# o asociere de for!e care ac!ioneaz# pentru
producerea fracturii, ca de exemplu:
- compresiunea cu inflexiune, care determin# o fractur# par!ial transversal#
avnd asociat un fragment separat, n arip# de fluture (fig. 2.27);
- o combina!ie de: torsiune, inflexiune !i compresiune, care determin# o fractur#
cu traiect oblic scurt (fig. 2.28).
Descrierea de mai sus se aplic# n principal oaselor lungi. Osul spongios, precum
vertebra sau calcaneul, atunci cnd sunt supuse unor for!e suficiente, sufer# o
fractur# cominutiv#. Extensia contra rezisten!ei de la nivelul genunchiului sau cotului
poate determina o fractur# avulsie a rotulei sau olecranului. n alte situa!ii,
contrac!ia unui mu"chi contra rezisten!ei poate smulge inser!ia osoas# a mu"chiului.
Fracturile de oboseal!
La nivelul osului, ca "i n metale "i alte materiale, pot apare fisuri datorit# unor
solicit#ri repetate. Acest lucru este adesea ntlnit la nivelul tibiei, peroneului sau
oaselor metatarsiene, n special la atle!i, dansatori sau recru!i care efectueaz#
mar"uri lungi (fig. 2.29).
Figura 2.27
Fracturi produse prin asocierea
for!elor de compresiune #i inflexiune
$, 2 cu un al treilea fragment n
arip! de fluture;
3 comminutiv!
Figura 2.28
Fracturi produse prin asocierea
for!elor de torsiune, compresiune
#i inflexiune
$ traiect oblic
2 traiect oblic #i spiriod
Figura 2.29
Fractur" de oboseal" interesnd
al doilea metatarsian
ORTOPEDIE
77
Solicit#rile repetate pot fi prin inflexiune (bending stress), sau prin compresiune.
Presiunea prin ndoire determin# o ruptur# la nivelul unei corticale. Fracturarea
osului ncepe ns# prin repetarea permanent# a presiunilor traiectul de fractur#
nainteaz# "i se extinde de-s lungul osului. Acest tip de fractur# apare ndeosebi la
adul!ii tineri "i se datoreaz#, probabil, ac!iunii musculare ce tinde s# deformeze osul,
ca n cazul atle!ilor la antrenament, unde rezisten!a osului cre"te lent n raport cu cea
a mu"chiului care se nt#re"te rapid.
Presiunea prin compresiune ac!ioneaz# de regul# asupra osului spongios unde,
dup# frecvente repeti!ii, poate apare o fractur# impactat#.
Localiz#rile cele mai frecvente sunt: diafiza humeral# (juc#torii de golf), ramurile
pubisului (inferior la copii, ambele la adult), colul femural (la orice vrst#), diafiza
femural# (n treimea inferioar#), rotula (copii "i adolescen!i), tibia (proximal# la copii,
medie la atle!i, distal la vrstnici), peroneul distal (fractura alerg#torului), calcaneu
(adul!i), scafoid (atle!i) "i metatarsiene (n special al doilea, la atle!i "i militari).
Fracturi pe os patologic
n acest caz, fracturile pot apare chiar "i n cazul n care se exercit# o solicitare
normal# asupra osului, a c#rei rezisten!# mecanic# este sl#bit# prin fragilizare
excesiv# (osteoporoz#, boala Paget, tumor#) (fig. 2.30).
Principalele cauze ale fracturilor pe os patologic pot fi astfel sistematizate:
- boal" generalizat" a #esutului osos osteogeneza imperfect#, osteoporoza
postmenopauz#, boal# metabolic#, mielomatoza, displazia fibroas# polichistic#,
boala Paget;
- afec#iuni benigne locale infec!ia cronic#, chistul osos solitar, defectul fibros
cortical, fibromul condromixoid, chistul osos anevrismal, displazia fibroas#
monostic#, condromul;
- tumori maligne primitive condrosarcomul, osteosarcomul, tumora Ewing;
- tumori maligne secundare (metastatice) metastaze carcinomatoase de la o
tumor# primitiv# de sn, pl#mn, rinichi, tiroid# sau prostat#.
Cauzele acestor fracturi sunt att de numeroase "i variate, nct diagnosticul
corect necesit# adeseori biopsie osoas#. Atunci cnd este indicat# reducerea
sngernd# a fracturii pe os patologic, biopsia poate fi practicat# n acela"i timp.
Figura 2.30
Fractur" pe os patologic metastaz"
osoas" n regiunea subtrohanterian"
78
Principiile de tratament pentru aceste fracturi r#mn acelea"i ca pentru fracturile
pe os s#n#tos, adic# de reducere "i de men!inere a reducerii. Alegerea metodei va fi
influen!at# ns# de starea osului "i de tumora primitiv# care poate, la rndul ei, s#
necesite tratament specific. Uneori, cnd este depistat un focar la nivelul unui os
lung intact, dar radiografia arat# c# este o leziune distructiv# evolutiv#, se impune
fixarea intern# profilactic#, de preferin!# f#r# deschiderea focarului, urmat# de
radioterapie local#.
2. Anatomia patologic!
Fracturile pot fi ntlnite n practic# ntr-o varietate foarte numeroas# de tipuri dar,
din considerente de ordin practic, ele pot fi mp#r!ite n dou# grupuri bine definite.
Fracturi complete
n aceste fracturi exist# o ntrerupere complet# a continuit#!ii osului "i osul este
complet fracturat n dou# sau mai multe fragmente. Unei asemenea fracturi i se
descrie: un sediu, unul sau mai multe traiecte "i deplas#rile fragmentelor n focarul
de fractur#. Dac# fractura este cu traiect transvers, dup# reducere fragmentele se
men!in n continuitate, f#r# a se deplasa secundar; dac# fractura este oblic# sau
spiroid#, fragmentele tind s# alunece unul pe altul "i s# se deplaseze secundar chiar
dup# reducere "i imobilizare; n fractura cu impactarea fragmentelor exist# o
telescopare "i presare a acestora n focar astfel nct deplasarea nu se produce "i
traiectul de fractur# poate fi uneori dificil de vizualizat; n fractura cominutiv# exist#
dou# sau mai multe fragmente n focar dar contactul ntre acestea este slab, fractura
fiind cel mai adesea foarte instabil#.
Deplasarea ntr-o fractur# complet# se produce, par!ial datorit# for!ei
traumatismului, par!ial datorit# gravita!iei "i par!ial datorit# mu"chilor care se inser#
pe fragmentele osoase fracturate. Deplasarea se descrie n sensul: transla!iei,
angula!iei, rota!iei sau modific#rilor de lungime. Atunci cnd traumatismul care a
provocat fractura este insuficient pentru a antrena o deplasare se spune c# fractura
este f#r# deplasare sau n pozi!ie anatomic#. Prin analogie, cnd fractura este
redus# perfect, reducerea este anatomic# (fig. 2.3$).
Transla#ia (apozi#ia) fragmentele pot fi translate nspre lateral, n spate sau n
fa!# unul n raport cu cel#lalt, astfel nct suprafe!ele fracturare "i pierd contactul
(fig. 2.32.a). De regul# fractura se va vindeca chiar "i atunci cnd apozi!ia
fragmentelor este imperfect#, contactul fiind necesar pe minimum 25-50% din
suprafa!a fragmentelor (fig. 2.32.b).
Figura 2.3$
Fractur" f"r" deplasare
ORTOPEDIE
79
Figura 2.32
Deplasarea n transla!ie
a sensul #i direc"ia deplas!rii ($ f!r!; 2 extern!; 3 posterioar!; 4 postero-intern!);
b importan"a deplas!rii #i suprafa"a de contact ($ 50%, 2 25%)
Angula#ia (nclinarea) fragmentele pot fi nclinate sau angulate unul n raport
cu cel#lalt. Alinierea lor n pozi!ie incorect# favorizeaz# consolidarea focarului de
fractur# n pozi!ie incorect# "i formarea calusului vicios (fig. 2.33).
Rota#ia (decalajul) unul din fragmente sau ambele pot fi rotate n jurul axului
longitudinal. Osul pare axat dar consolidarea se face vicios cu apari!ia unei
diformit#!i rota!ionale definitive (fig. 2.34).
a b
Figura 2.33
Deplasarea n angula!ie
$ angula"ie cu vrful intern n fractura de femur;
2 angula"ie cu vrful posterior n fractura de gamb!.
Figura 2.34
Deplasarea n rota!ie sau decalaj
80
Deplasarea n lungime (nc"lecarea) fragmentele pot fi nc#lecate datorit#
spasmului muscular sau trac!iunii divergente a diferitelor grupe musculare, caz n
care apare o scurtare a osului sau, dimpotriv#, fragmentele pot fi dep#rtate "i
separate (diastasis), cel mai adesea prin interpozi!ie de p#r!i moi ntre fragmente
(fig. 2.35).
Figura 2.35
Deplasarea n lungime prin nc"lecarea fragmentelor
$ deplasarea n baionet! a unei fracturi oblice sau spiroide cu scurtare;
2 deplasarea cu nc!lecare, scurtare #i pierderea contactului osos ntr-o fractur! transversal!
Mller "i colab. [8$] a introdus n $990 o clasificare "-numeric# a fracturilor care
sistematizeaz# riguros cvsitotalitatea tipurilor de fractur# ntlnite n practic# "i care
poate fi utilizat# pentru stocarea datelor pe calculator. Ea nu are ns# o utilitate
practic# imediat# n sensul simplific#rii indica!iei terapeutice "i a actului ortopedic
sau chirurgical care se impune. Ea are urm#toarea construc!ie logic#:
- prima cifr#, indic# osul: $ = humerus, 2 = radius/cubitus, 3 = femur, 4 =
tibia/peroneu;
- a doua cifr# indic# segmentul: $ = proximal, 2 = diafizar, 3 = distal, 4 = maleolar;
- o liter# indic# tipul fracturii:
- diafiz": A = simpl#, B = cu fragment intermediar, C = complex#;
- proximal !i distal: A = extraarticular, B = par!ial articular, C = complet
articular;
- alte dou# numere specific# detalii privind morfologia fracturii.
Fracturi incomplete
Sunt fracturi n care este p#strat# continuitatea anatomic# a piesei scheletice.
Osul este fracturat incomplet iar periostul "i p#streaz# continuitatea. Este cazul
fracturilor n lemn verde produse la copil unde osul este mult mai elastic dect la
adult (fig. 2.36).
Reducerea este n aceste cazuri u"or de realizat iar vindecarea este rapid#. La
adult acest tip de fractur# se produce prin fisur# sau compresiune, atunci cnd osul
spongios este tasat, cum este cazul fracturilor de corpi vertebrali. Dac# nu se
intervine chirurgical n aceste cazuri, reducerea este imposibil# "i apari!ia "i
persisten!a unei diformit#!i reziduale este inevitabil#.
ORTOPEDIE
8$
Figura 2.36
Fractur" incomplet", n lemn verde
a fractur! de clavicul! la un copil
b sensul reducerii ($, 2) #i conten"ia (3)
3. Vindecarea fracturilor $i formarea calusului
Este unanim acceptat# ideea c# pentru a se vindeca o fractur# trebuie s# fie
imobilizat#. n realitate, fracturile consolideaz#, cu pu!ine excep!ii, indiferent dac#
imobilizarea a fost sau nu realizat#.
ntr-adev#r, f#r# un mecanism propriu organismului pentru consolidare "i
vindecare osoas# este greu de imaginat c# animalele s#lbatice sau chiar omul ar fi
putut evolua. Pe de alt# parte, este incorect s# presupunem c# vindecarea osoas# ar
apare dac# fragmentele osoase s-ar mi"ca indefinit, consolidarea avnd loc cnd
fragmentele osoase sunt aduse n continuitate. Natura realizeaz# aceast#
consolidare cu ajutorul calusului, iar calusul se formeaz# ca un r#spuns la mi"care "i
nu la imobilizarea focarului. Imobilizarea este necesar# cel mai adesea pentru: a
suprima durerea, a asigura vindecarea ntr-o pozi!ie corect# "i pentru a permite
mobilizarea precoce "i recuperarea func!ional#.
Procesul de vindecare al fracturii variaz# n func!ie de tipul de os implicat "i de os
"i de gradul de mobilitate de la nivelul focarului de fractur#.
ntr-un os tubular "i n absen!a fix#rii rigide, vindecarea se desf#"oar# n 5 etape:
Distruc%ia tisular! $i formarea hematomului
Vasele sunt rupte "i se formeaz# un hematom n jurul "i n focarul de fractur#.
Osul de la nivelul suprafe!elor de fractur#, privat de vasculariza!ia sa, se necrozeaz#
pe o suprafa!# de $-2mm (fig. 2.37).
Inflama%ia $i proliferarea celular!
n primele 8 ore dup# fractur# exist# o reac!ie inflamatorie acut# cu proliferarea
celulelor sub periost "i n interiorul canalului medular. Capetele osoase sunt
nconjurate de !esut celular care ponteaz# focarul de fractur#. Hematomul este lent
absorbit "i noi capilare sub!iri apar la nivelul focarului. Dup# cteva s#pt#mni
activitatea celular# este intens#. Un !esut fibrocelular nlocuie"te cheagul sanguin,
fibrele colagene se organizeaz# "i apar primele depozite minerale (fig. 2.38).
a b
82
Figura 2.38
Hematomul fracturar
a sngerarea din extremit!"ile osoase, vase medulare #i "esuturi moi lezate provoac! un hematom
fracturar care coaguleaz! secundar (fractura nchis!);
b hematomul fracturar rapid colonizat de c!tre vasele sanguine provenite din "esuturile nvecinate
Formarea calusului fibros
Celulele care prolifereaz# sunt poten!ial condrogenice "i osteogenice. n condi!ii
potrivite, ele vor ini!ia formarea osului "i, n anumite cazuri, vor forma cartilaj.
Popula!ia celular# va include osteoclaste (probabil derivate din noile vase sanguine)
care ncep s# cure!e osul necrozat. Masa celular# cu insule de os imatur "i cartilaj
formeaz# calusul "i une"te suprafe!ele endostale "i periostale. Pe m#sur# ce osul
fibros imatur devine mai intens mineralizat, mi"carea la nivelul focarului de fractur#
scade progresiv "i la aproximativ 4 s#pt#mni dup# traumatism, fractura se
sudeaz# (fig. 2.39).
Consolidarea calusului fibros
Osul imatur, cu o activitate continu# osteoblastic# "i osteoclastic# este
transformat n os lamelar. Sistemul este acum suficient de rigid pentru a permite
osteoclastelor s# elimine fragmentele necrozate de la nivelul traiectului de fractur#
urmate ndeaproape de osteoblaste, care umplu golurile r#mase ntre fragmente cu
os nou. Acesta este un proces lent "i pot trece cteva luni pn# cnd osul este
suficient de puternic astfel nct s# suporte sarcinile normale.
Figura 2.37
Distruc!ia tisular" #i formarea hematomului:
$ traveele Havers rupte cu necroza
osteocitelor;
2 mu#chii rup"i;
3 nervii #i vasele lezate;
4 tegumentul lezat cu risc de infec"ie
a b
ORTOPEDIE
83
Dac# periostul este incomplet rupt "i contactul osos suficient, calusul osos
primitiv stabile"te o continuitate preiferic# (fig. 2.40.a). Atunci cnd diastazisul
interfragmentar este mai important, un !esut fibros provenit din hematomul fracturar
se interpune ntre coleretele de os subperiostal neoformat. Prin stimulare, acest !esut
fibros se poate osifica, permi!nd n final jonc!iunea capetelor osoase n calus. Acest
proces s-ar realiza prin modific#ri de potzen!ial electric la nivelul focarului de fractur#
precum "i influen!ei unui ipotetic hormon (fig. 2.40.b). Atunci cnd extermit#!ile
osoase sunt decalate una fa!# de alta calusul periostal poate s# se uneasc# cu
calusul medular (fig. 2.40.c). Rezultatul final al celor trei mecanisme descrise const#
n fomarea unui segment osos rigid care permite osificarea endostal# "i remodelajul
calusului.
Figura 2.40
Mecanismele de formare a calusului primitiv endostal
a contactul osos suficient, periost incomplet rupt #i calus osos primitiv avnd continuitate periferic!;
b diastazis interfragmentar cu "esut fibros interpus ntre osul neoformat subperiostal;
c extremit!"i osoase decalate cu unirea calusului periostal cu cel medular.
Remodelarea calusului definitiv
Dup# ce focarul de fractur# a fost pontat cu o man"et# de os solid, aceast#
sudur# osoas# este remodelat#, printr-un proces continuu de resorb!ie osoas#
alternnd cu formare de os, pe o perioad# de luni sau chiar ani. Lamele mai groase
sunt formate acolo unde presiunile "i tensiunile sunt mai mari. Cavitatea medular#
este reformat# "i osul revine aproximativ la forma sa normal#, n special la copii.
a b
Figura 2.39
Etapele form"rii calusului
fibros
a la extremit!"ile
fracturare apare os de
neoforma"ie cu celule
osteoformatoare provenite
din periost;
b calusul periostal, activ
n primele s!pt!mni ($),
este completat cu calus
medular (2) care se
constituie #i se
remodeleaz! pn! la
consolidarea complet! a
fracturii;
a b c
84
Studii clinice "i experimentale au ar#tat c# formarea calusului este r#spunsul la
mi"care n focarul de fractur#. El serve"te la stabilizarea fragmentelor ct de repede
posibil, ca o condi!ie necesar# "i obligatorie pentru consolidarea osului. Dac# focarul
de fractur# este absolut imobil de la nceput, ca de exemplu ntr-o fractur# impactat#
n os spongios sau o fractur# fixat# rigid cu plac# metalic#, nu este nevoie de calus.
n locul s#u se formeaz# os non-osteoblasic direct ntre fragmente. Golurile dintre
suprafe!ele de fractur# sunt invadate de noi capilare "i de la nivelul acestora cresc
celule osteo-progenitoare care duc la formarea de os nou la nivelul suprafe!ei de
fractur#. Acolo unde fisurile sunt foarte nguste, mai mici de 200#m, osteogeneza
produce os lamelar; golurile mai largi sunt umplute mai nti de os imatur care apoi
este remodelat spre os lamelar. La 3-4 s#pt#mni, focarul de fractur# este suficient
de solid pentru a permite penetrarea focarului de c#tre unit#!ile osoase remodelante,
osteoclaste urmate de osteoblaste.
Calusul endostal
Atunci cnd suprafe!ele de fractur# sunt n contact intim "i men!inute astfel rigid,
pontarea intern# a focarului poate apare ocazional f#r# nici un stadiu intermediar
(vindecare de contact). Vindecarea prin calus endostal, de"i mai pu!in direct#, are
avantaje evidente deoarece asigur# rezisten!a mecanic# n timp ce capetele osoase
se vindec# "i odat# cu cre"terea presiunilor, calusul devine din ce n ce mai puternic
"i rezistent, fiind o excelent# exemplificare a legii lui Wolff. Acest lucru este valabil
cnd extremit#!ile osoase sunt men!inute printr-o osteosintez# rigid#, stimularea
calusului periostal nefiind prezent# sau foarte mic#. Consolidarea se produce lent
prin neoforma!ie de os cortical motiv pentru care materialul de osteosintez# trebuie
men!inut pn# la consolidarea complet# a focarului. n cazul fix#rii rigide metalice,
absen!a calusului este deci sinonim# cu o perioad# lung# n care integritatea osului
depinde n ntregime de implantul metalic. Mai mult, implantul preia o parte din
presiunile osului care poate deveni osteoporotic "i incomplet ref#cut pn# n
momentul n care metalul este ndep#rtat. n acest sens, n speran!a de a dep#"i
aceste neajunsuri, sunt testate "i agreate n prezent implanturile metalice flexibile.
Atunci cnd nu exist# diastazis interfragmentar, osteoclastele traverseaz# focarul de
fractur# (fig. 2.4$.a). Dup# ele apar osteoblastele care constituie noile travee
haversiene "i o neovasculariza!ie. Osul necrozat este revascularizat "i devine o
surs# de elemente minerale. Acest proces nu se produce cnd exist# mobilitate n
focar. n plus, atunci cnd ntre traveele Havers ale osului cortical neoformat se
interpune !esut fibros, restabilirea continuit#!ii osoase nu intervine. %esutul fibros
trebuie ndep#rtat "i nlocuit cu os. Aceast# umplere se ob!ine prin cre"terea
calusului medular care r#mne activ pe toat# durata consolid#rii (fig. 2.4$.b).
Figura 2.4$
Calusul endostal
a n absen"a
diastazisului
interfragmentar
osteoclastele
traverseaz! focarul de
fractur!;
b interpozi"ia de
"esut fibros ntre
extremit!"ile osoase
nu permite restabilirea
continuit!"ii osoase
prin os cortical
neoformat.
a b
ORTOPEDIE
85
4. Factorii consolid!rii osoase
Tipul de os
Osul spongios consolideaz# de regul# ntr-un interval de aproximativ 6
s#pt#mni de la fractur#, imobilizarea focarului peste acest interval fiind inutil#. Acest
principiu se aplic# fracturilor oaselor constituite n principal din !esut spongios dar "i
fracturilor epifizare ale oaselor lungi care au o structur# bogat# de os spongios.
Osul cortical consolideaz# ntr-un interval mult mai lung, de aproximativ 9-$8
s#pt#mni. Calusul periferic constituit favorizeaz# reluarea precoce a func!iilor n
timp ce calusul endostal necesit# mai multe luni nainte de a fi suficient de dezvoltat.
Vrsta pacientului
Fracturile la copii consolideaz# rapid dar aceast# rapiditate descre"te cu vrsta
pn# la momentul maturit#!ii osoase, dup# care perioada de consolidare este
aproximativ aceea"i att pentru adultul tn#r ct "i pentru vrstnic.
Pe lng# rapiditatea consolid#rii, copii au o capacitate de remodelaj caracteristic#
a fracturilor deosebit de mare. Aceast# posibilitate prive"te mai ales deplas#rile n
baionet# "i angula!ia, cu condi!ia ca ea s# fie minim#. Aceast# capacitate de
remodelare descre"te rapid spre adolescen!# cnd se produce fuziunea cartilajului
de conjugare.
Stabilitatea focarului de fractur!
Persisten!a unei mobilit#!i excesive n focar legat#, de exemplu, de un deficit de
fixare, influen!eaz# revascularizarea hematomului fracturar. Instabilitatea n focar
merge pn# la ruperea calusului periferic primitiv "i mpiedicarea dezvolt#rii calusului
endostal. De aceea unul din scopurile esen!iale ale fix#rii osoase, extern# sau
intern#, este de a ob!ine o bun# stabilitate a focarului "i de a favoriza, deci,
consolidarea. Dac# aceast# stabilizare este incorect#, consolidarea poate fi
ntrziat# sau chiar mpiedicat#.
Diastazisul interfragmentar
Existen!a unui spa!iu interfragmentar n focarul de fractur# ntrzie sau mpiedic#
consolidarea, deoarece el mpiedic# procesul normal de cicatrizare. Acest diastazis
apare n mai multe circumstan!e:
Interpozi#ia de p"r#i moi ca de exemplu ntr-o fractur# de diafiz# femural#
unde un fragment osos fracturat se poate fixa n masele musculare adiacente sau
cnd o interpozi!ie a periostului n focarul de fractur# maleolar poate antrena
pseudartroza la acest nivel;
Trac#iune excesiv" ca n cazul trac!iunii-extensie continu# n scopul reducerii
unei fracturi care, n final, duce la ndep#rtarea fragmentelor "i pseudartroz#;
Dup" osteosintez" cnd resorb!ia osoas# poate antrena o ndep#rtare
aparent# a fragmentelor deoarece materialul de osteosintez# men!ine ndep#rtarea
fragmentelor "i mpiedic# contactul osos.
Infec%ia osului (osteita postfracturar!)
Infectarea focarului de fractur# poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea,
cu att mai mult cu ct exist# "i o mobilitate n focar.
Infec!ia survine rar dup# tratament ortopedic "i mai frecvent dup# osteosintez#
sau n fracturile deschise. Eradicarea focarului septic care coincide cu focarul de
fractur#, impune cel mai adesea o asanare important# cu abla!ia materialului de
fixare "i defect osos sau/"i cutanat "i de p#r!i moi n focar "i perifocal. Suprimarea
materialului de fixare antreneaz# o mobilitate excesiv# n focar, evolu!ia local# fiind
adesea c#tre pseudartroz# infectat#.
86
De aici "i dilema chirurgului n fa!a op!iunii de a nl#tura sau nu materialul de
osteosintez# n cazul infec!iei n focar. Ideal ar fi p#strarea materialului atta timp ct
ajut# la consolidare, nl#turarea sa la un moment dat putnd favoriza vindecarea mai
rapid# "i complet# a focarului de fractur# infectat.
Tulbur!ri de vasculariza%ie
Pentru dezvoltarea celulelor mezenchimale "i a osteoblastelor necesare n
procesul de consolidare osoas#, focarul de fractur# trebuie s# fie suficient
vascularizat. Atunci cnd vasculariza!ia regiunii este s#rac# sau cnd vasculariza!ia
celor dou# fragmente fracturare este perturbat# "i procesul consolid#rii este
perturbat. Pe de alt# parte, deficitul de vasculariza!ie a unui singur fragment,
ndeosebi dac# este os spongios, nu mpiedic# actul de consolidare, accelerndu-l
chiar n anumite cazuri. Exemplele cele mai evidente sunt fractura colului femural "i
de scafoid carpian, unde necroza avascular# apare mai trziu, dup# consolidarea
osoas#. n aceste cazuri, deficitul de vasculariza!ie a unuia dintre fragmente n
momentul producerii fracturii conduce inexorabil c#tre moartea !esutului osos. Totu"i,
consolidarea corect# are loc, n timp ce, nfundarea "i pr#bu"irea osului necrozat
dincolo de nivelul de fractur# se produce mai trziu.
Propriet!%ile osului
Vindecarea focarului de fractur# depinde "i de numero"i factori nc# pu!in
cunoscu!i, care influen!eaz# viteza de consolidare. De exemplu, fractura de clavicul#
consolideaz# aproape ntotdeauna, ntr-un interval de timp relativ mic "i n condi!iile
unei mobilit#!i n focar care nu poate fi evitat# prin imobilizare. Invers, fractura tibiei
are o lentoare mare n consolidare care se explic# greu, chiar !innd cont de rolul
arterei nutritive "i a mobilit#!ii n focar.
Lichidul sinovial
Fracturile articulare prezint# uneori ntrziere n consolidare datorit#, probabil,
dilu!iei hematomului fracturar n lichidul sinovial sau a prezen!ei lichidului sinovial n
focarul de fractur#.
Osul patologic
Majoritatea fracturilor pe os patologic (osteoporoz#, osteomalacie, os pagetic,
numeroase tumori benigne), consolideaz# normal. Unele tumori maligne primitive
sau secundare ntrzie sau mpiedic# consolidarea.
5. Durata de consolidare $i terminologie specific!
La ntrebarea - ct timp i este necesar# unei fracturi pentru a se vindeca? -
r#spunsul nu poate fi acela"i pentru toate tipurile de fractur# deoarece vrsta,
constitu!ia, vasculariza!ia "i tipul de fractur# precum "i al!i factori endogeni "i exogeni
pot influen!a durata medie de timp necesar# consolid#rii. Aceast# apreciere, aproxi-
mativ#, este posibil# "i ea corespunde unei perioade medii de timp general admis#
ca fiind necesar# "i obligatorie procesului de consolidare, specific# fiec#rei localiz#ri
"i tip de fractur#, "i care este cunoscut# "i admis# de c#tre speciali"ti. Exist#, de
asemenea, diverse formule de apreciere, precum cea a lui Perkins [$05]: o fractur#
spiroid# a membrului superior consolideaz# n 6 s#pt#mni; pentru membrul inferior
se nmul!e"te cu 2, iar pentru fracturile transversale se nmul!e"te din nou cu 2.
O formul# mai sofisticat# este: o fractur# spiroid# a membrului superior necesit#
6-8 s#pt#mni pentru consolidare; o fractur# a membrului inferior necesit# o
perioad# de timp de 2 ori mai lung# la care se adaug# 25% dac# fractura nu este
spiroid# sau este femur.
ORTOPEDIE
87
Fracturile oaselor copilului consolideaz#, evident, ntr-un interval mult mai scurt
de timp.
Aceste cifre reprezint#, doar un ghid aproximativ, deoarece pentru a afirma cu
certitudine consolidarea sunt necesare ntotdeauna dovezi clinice "i radiologice
solide.
Repararea unei fracturi este un proces continuu. De aceea orice mp#r!ire n
stadii evolutive este n mod obligatoriu arbitrar#.
Consolidarea la termen
Este repara!ia complet# "i la termen. Calusul calcificat este osificat. Clinic, focarul
de fractur# nu este sensibil, nu exist# mobilitate iar ncercarea de mobilizare n focar
nu este dureroas#. Radiografia arat# c# traiectul de fractur# este aproape disp#rut "i
traversat de os trabecular cu un calus bine definit n jurul s#u. Repara!ia osului fiind
complet# protejarea sa n continuare "i nenc#rcarea la parametrii normali nu sunt
necesare.
Este definit# ca o fractur# care nu a consolidat complet dup# un interval de timp
mediu admis ca fiind necesar "i suficient pentru producerea calusului (de exemplu 3-
4 luni pentru o fractur# de gamb#). Ea este deci un termen care define"te o
vindecare incomplet#. Calusul este calcificat. Clinic, focarul de fractur# este nc#
u"or dureros "i de"i fragmentele se mobilizeaz# ca un ntreg, ncercarea de
mobilizare n focar este dureroas#. Radiografia eviden!iaz# linia de fractur# clar
vizibil# cu un calus fluu n jurul s#u. Osul nu este suficient de solid pentru a-l putea
supune neprotejat la nc#rc#ri normale.
Pseudartroza
Este mai pu!in bine definit# dar, este unanim acceptat c# se poate vorbi de
pseudartroz# atunci cnd, intervalul mediu admis pentru consolidare a fost dep#"it "i
nu exist#, clinic "i radiologic, nici un semn de evolu!ie spre consolidare.
Cteodat# procesul normal de repara!ie a unei fracturi este contracarat sau
ntrerupt brutal, motiv pentru care osul nu se consolideaz#.
De exemplu, n mod cert, o fractur# de gamb# care nu prezint# nici o dovad#
clar# de consolidare dup# 46 luni poate fi considerat# ca pseudartroz#. De
asemenea, o fractur# cu un defect osos mare (4-5cm), poate fi considerat# de la
nceput ca avnd "anse minime de consolidare, deci va fi tratat# ca "i pseudartroz#,
deoarece reconstituirea defectului nu apare spontan dac# fractura este l#sat#
neimobilizat# sau defectul osos nu este nlocuit printr-un procedeu chirurgical urmat
de stabilizare prin osteosintez#.
n general o fractur# a consolidat cnd exist# dovezi ale apari!iei semnelor de
osificare la nivelul focarului, pe radiografiile n multiple inciden!e.
Pentru un os lung, acest lucru este valabil dac# consolidarea poate fi confirmat#
pe cel pu!in 4 inciden!e.
Criteriile clinice, cum ar fi absen!a mi"c#rii "i dispari!ia durerii la nivelul focarului
de fractur#, de"i de ajutor, sunt mai pu!in sensibile n confirmarea faptului c# o
fractur# este consolidat#.
Calusul vicios
Teoretic, aceste termen se aplic# tuturor fracturilor consolidate n pozi!ie
neanatomic#. n practic#, aceast# no!iune trebuie rezervat# urm#toarelor dou#
situa!ii:
- fracturi consolidate cu o angula"ie #i o rota"ie care antreneaz! o deforma"ie
clinic! inestetic! sau care afecteaz! func"ia membrului. Spre exemplu, un calus
88
vicios dup# o fractur# de extremitate inferioar# de radius se poate nso!i uneori de o
proeminen!# a capului cubital care nu antreneaz# un deficit func!ional major. Alteori,
o angula!ie ntr-o fractur# femural#, f#r# o deformare clinic# evident#, poate antrena
tulbur#ri de ordin func!ional legate de scurtarea membrului "i solicit#rile anormale pe
care articula!ia "oldului, genunchiului "i gleznei, le vor suporta;
- fracturi consolidate cu o mic! deplasare dar suficient! pentru a provoca tulbur!ri
de ordin func"ional. Este cazul fracturilor articulare unde o deplasare rezidual# dup#
consolidarea focarului de fractur# (genunchi, glezn#), antreneaz# inconguen!a
permanent# a suprafe!elor articulare cu apari!ia rapid# a artrozei posttraumatice.
6. Cauzele e$ecului n vindecarea fracturilor
Consolidarea unui os lung apare cnd focarul de fractur# nu este dureros sau
sensibil, cnd nc#rcarea nu produce durere, cnd nu exist# mobilitate n focar iar
radiografiile arat# consolidarea fracturii "i a trecut o perioad# de timp suficient#
pentru ob!inerea consolid#rii.
Multe variabile au efect asupra procesului de consolidare a fracturilor: localizarea
fracturii, vasculariza!ia focarului de fractur#, dac# fractura a fost nchis# sau
deschis#, vrsta "i starea de nutri!ie a pacientului "i medicamentele utilizate (steroizi,
anticoagulante).
n general, fracturile se vor vindeca cnd fragmentele de fractur# sunt n contact "i
cnd focarul de fractur# a fost imobilizat n mod adecvat, cnd exist# o bun#
vasculariza!ie, cnd focarul este nconjurat de un nveli" muscular "i nu este infectat.
Pseudartroza
n ciuda eforturilor terapeutice depuse, un anume procent din fracturi nu vor
consolida, motiv pentru care tratamentul pseudartrozelor s-a dezvoltat ca o
subspecialitate a chirurgiei ortopedice.
Cauzele incriminate n producerea pseudartrozelor sunt:
- vasculariza!ia local# deficitar#;
- mobilitatea excesiv# a traiectului de fractur#;
- interpozi!ia de !esuturi ntre fragmente;
- distrac!ia fragmentelor "i diastazisul interfragmentar;
- anomalii metabolice "i infec!ia.
n ordinea frecven!ei ele sunt lipsa vasculariza!iei adecvate la nivelul focarului de
fractur# "i stabilizarea inadecvat# a focarului de fractur#. Alte cauze, mai pu!in
frecvente sunt: interpozi!ia de p#r!i moi la nivelul focarului, stabilizarea fracturii ntr-o
distrac!ie mare (diastazis interfragmentar), anomaliile metabolice "i infec!ia. Infec!ia
la nivelul focarului de fractur# nu mpiedic# prin ea ns#"i vindecarea fracturii, ns#
poate fi o cauz# semnificativ# n dezvoltarea pseudartrozei.
Rosen [96] a subliniat cauzele cunoscute ale pseudartrozei:
$ Mobilitate excesiv#: imobilizare inadecvat# a fracturii;
$ Diastazis ntre fragmentele de fractur#:
% interpozi!ie de p#r!i moi;
% distrac!ie n focar prin trac!iune excesiv# sau prin fixare intern#;
% reducere incorect# a focarului de fractur#;
% existen!a unui defect osos;
$ Leziune ale vaselor nutritive:
% existen!a unor fragmente osoase libere;
% leziuni ale periostului "i mu"chilor;
$ Existen!a infec!iei;
ORTOPEDIE
89
$ Factori generali:
% vrsta;
% starea de nutri!ie.
Proliferarea celulelor este predominant fibroblastic#. Focarul de fractur# este
umplut de !esut fibros "i fragmentele osoase r#mn mobile crend o a"a-zis# fals#
articula!ie sau pseudartroz#.
n unele cazuri formarea de os periostal este activ# astfel nct, n timp ce osul
nou nu reu"e"te s# umple focarul de fractur#, capetele fragmentelor osoase sunt
ngro"ate. Aceast# pseudartroz# hipertrofic# va evolua n cele din urm# spre
consolidare dac# fragmentele osoase sunt plasate n contact unul cu altul "i
men!inute astfel, mai mult sau mai pu!in imobilizat, pn# cnd apare consolidarea.
n alte cazuri formarea de os nou pare a fi ncetat, rezultatul fiind o pseudartroz#
atrofic# care nu va evolua niciodat# spre consolidare dac# fragmentele osoase nu
sunt grefate cu os spongios "i imobilizate corespunz#tor.
Localizarea este de asemenea un factor important n vindecarea fracturii.
Cteva zone ale scheletului sunt mai predispuse n dezvoltarea pseudartrozelor
chiar atunci cnd este realizat un tratament adecvat.
Diafiza distal# a tibiei, scafoidul carpian "i diafiza proximal# a metatarsianului V
au o inciden!# mai mare de evolu!ie spre pseudartroz# dect alte localiz#ri.
Tipul de fractur" joac#, de asemenea, un rol n apari!ia pseudartrozei.
Fracturile segmentare ale oaselor lungi sunt mai predispuse spre pseudartroz#,
ca "i fracturile cu fragmente mari n arip# de fluture, datorit#, n principal,
devasculariz#rii fragmentului intermediar.
Clasificarea pseudartrozelor
Pseudartrozele au fost clasificate dup# criterii radiologice.
Clasificarea cea mai frecvent utilizat# este cea a lui Weber "i Cech, care au
clasificat pseudartroza oaselor lungi cu termenii de hipertrofic# sau atrofic#.
Pseudartrozele hipertrofice au capetele fragmentelor osoase viabile iar
examenul scintigrafic cu stron!iu 85 arat# prezen!a unei vasculariza!ii bogate la
nivelul capetelor osoase.
Pseudartrozele atrofice au capetele fragmentelor osoase neviabile iar examenul
scintigrafic cu stron!iu 85 eviden!iaz# o vasculariza!ie s#rac# la nivelul capetelor
osoase.
Aceast# diferen!iere are importan!#, att din punct de vedere prognostic, ct "i
pentru realizarea unui tratament adecvat (fig. 2.42).
a b c
Figura 2.42
Clasificarea Weber-Cech a
pseudartrozelor hipertrofice:
a - pseudartroz! zis! n picior
de elefant;
b - pseudartroz! zis! n copit!
de cal;
c - pseudartroz! oligotrofic!,
asem!n!toare formei atrofice
90
Este oarecum neclar ce determin#, de fapt, o pseudartroz# hipertrofic# s# formeze
un calus exuberant (n picior de elefant) sau s# nu formeze calus (oligotrofic#).
Ca o regul# general#:
- pseudartrozele cu o vasculariza!ie mai bun# "i un oarecare grad de micromi"c#ri
la nivelul focarului formeaz# un calus mai abundent;
- pseudartrozele, cu mi"c#ri mari n focar sau cu distrac!ie "i o vasculariza!ie mai
proast# produc un calus mai slab dezvoltat
Calusul vicios
O fractur# care s-a vindecat cu un grad inacceptabil de angulare, rota!ie sau
nc#lecare "i care a dus la scurtarea membrului este definit# ca fractur# vicios
consolidat#.
Calusul vicios poate antrena tulbur#ri func!ionale grave.
Cele mai frecvente tipuri de deplasare ale fragmentelor de fractur# sunt angula!ia
"i decalajul.
La membrele inferioare, calusul vicios poate determina o scurtare care va antrena
n timp o scolioz# compensatorie cu spondilartroz#.
La membrul superior, calusul vicios de humerus poate antrena paralizia nervului
radial sau blocarea prono-supina!iei prin sinostoza celor dou# oase ale antebra!ului.
Scurtarea este mai bine tolerat# la membrul superior dect la membrul inferior,
iar angula!ia este mai bine tolerat# la unele oase, cum este humerusul, dect la
femur sau tibie.
n general, scurtarea mai mare de 2cm este prost tolerat# la membrul inferior.
Oricum, inegalit#!ile sub 2cm pot fi tratate corect, n cele mai multe cazuri, printr-un
adaos n nc#l!#minte.
Cnd deforma!ia este important# determinnd durere (de exemplu cauzat# de
mersul pe partea extern# a piciorului ntr-o fractur# de $/3 inferioar# de gamb#
consolidat# n varus) sau impoten!# func!ional#, atunci este necesar# corec!ia
chirurgical# a calusului vicios.
Calusul vicios determin#, prin dezaxarea fragmentelor de fractur#, o modificare a
raporturilor de for!e exercitate n articula!iile supra "i subjacente, fapt care duce n
timp la instalarea artrozei.
7. Diagnosticul fracturilor
Diagnosticul fracturii nchise
Stabilirea diagnosticului de fractur# se face prin coroborarea datelor clinice,
anamnestice "i imagistice. Dar simpla diagnosticare a unei fracturi nu este suficient#,
chirurgul fiind obligat s# descrie ntreaga sa complexitate "i consecin!ele terapeutice
"i de prognostic care decurg de aici: este nchis# sau deschis#?, care os este
fracturat "i unde?, sunt interesate suprafe!ele articulare?, cum este traiectul?.
De exemplu, o fractur# cu traiect transversal va consolida cu greutate deoarece
suprafa!a de contact este mic#; dac# suprafe!ele de fracturare sunt corect
pozi!ionate, fractura este stabil# "i se preteaz# la compresiune. O fractur# spiroid#
consolideaz# mai rapid deoarece suprafa!a de contact este mai mare dar nu este o
fractur# stabil#. Fracturile oblic scurte, cele cu un al treilea fragment n arip# de
fluture "i fracturile cominutive sunt instabile "i se vindec# greu.
Diagnosticul trebuie s# !in# cont "i de eventualele leziuni secundare care n orice
fractur# pot fi considerate ca fiind prezente, pn# la proba contrarie.
Leziunea m#duvei spin#rii poate nso!i orice fractur# a coloanei vertebrale, motiv
pentru care examinarea neurologic# este esen!ial#.
ORTOPEDIE
9$
Se poate astfel stabili dac# exist# o leziune concomitent# a m#duvei spin#rii sau
a r#d#cinii nervoase sau se poate stabili un punct de plecare pentru o eventual#
examinare neurologic# ulterioar#.
Leziunile abdominale "i pelvine pot fi frecvent asociate fracturilor bazinului. Foarte
important# este cercetarea func!iei urinare "i atunci cnd se suspecteaz# o leziune
uretral# sau vezical# se poate practica sondaj n scop diagnostic.
Fracturile sternului sau cele costale pot fi frecvent asociate cu leziuni pulmonare
sau cardiace, motiv pentru care func!ia cardio-respiratorie trebuie investigat# cu
prioritate.
Fracturile sau luxa!iile centurii scapulare pot leza plexul brahial sau marile vase
de la baza gtului, motiv pentru care examinarea neurologic# "i vascular# n aceste
cazuri este esen!ial#.
Diagnosticul etiologic al fracturii pe os patologic
Explorarea etilogic# a unei fracturi pe os patologic se sprijin# pe urm#toarele
elemente:
- antecedente complete personale, fiziologice "i patologice precum "i antecedente
heredo-colaterale;
- examen clinic complet, inclusiv tu"eul rectal "i vaginal;
- radiografii de torace "i bazin, radiografii ale craniului "i a scheletului n ntregime
(atunci cnd este cazul);
- scintigrafie osoas#, computertomograf sau RMN;
- bilan! biologic complet care cuprinde: viteza de sedimentare a hematiilor,
hemoleucogram# cu formul# complet#, calcemie, fosforemie, fosfataze alcaline "i
acide, proteinemie "i imunoelectroforez#, analiz# urinar# complet# (inclusiv
proteinurie Bence-Jones);
- biopsie osoas# "i de p#r!i moi, biopsie medular#.
8. Complica%iile fracturilor $i tratamentul lor
Complica!iile fracturilor se mpart n imediate "i tardive, iar fiecare dintre ele pot fi
generale "i locale.
Complica%iile generale imediate sau precoce
Pot fi n principal: "ocul traumatic, sindromul de strivire (crash syndrome),
tromboz# venoas# "i embolie pulmonar#, embolie gr#soas#, afec!iuni ale aparatului
respirator (bronhopneumonia), complica!ii cardio-vasculare, tetanosul "i gangrena
gazoas#, dezechilibrarea unui diabet zaharat, leziuni viscerale.
Complica%iile generale tardive
Sunt: tromboza venoas# cronic#, osteoporoz# generalizat#, escare,
bronhopneumonia de decubit, amiotrofie, calculi urinari, infec!ii urinare.
Complica%iile locale imediate sau precoce
Sunt reprezentate de: fractura deschis#, flictene "i escare dup# aparat gipsat,
rupturi musculare, hemartroz#, complica!ii nervoase (elonga!ii, sec!iuni, contuzii ale
trunchiurilor nervoase), complica!ii vasculare (rupturi, contuzii ale trunchiurilor
vasculare), sindromul de compartiment, interpozi!ia de p#r!i moi.
Complica%iile locale tardive
Se ntlnesc sub form# de: ntrziere n consolidare, pseudartroz#, calus hipertro-
fic, calus vicios, fractur# iterativ#, necroza aseptic# avascular#, retrac!ia ischemic#
Volkmann, osteoporoza algic# posttraumatic#, miozita osifiant# (osificarea hetero-
topic#), tendinite "i rupturi tendinoase, compresiunea nervoas# permanent#, artroza.
92
Cteva dintre aceste numeroase complica!ii enumerate, fie ele imediate sau
tardive, locale sau generale, sunt responsabile de evolu!ia nefavorabil# sau de
e"ecul vindec#rii osoase "i merit# s# fie trecute n revist#. Dintre complica!iile
immediate sau precoce, fie ele locale sau generale, cteva sunt de maxim#
importan!# prin gravitatea lor "i urgen!a gesturilor terapeutice care se impun.
Sindromul de strivire (crash-syndrome)
Apare cnd o mare mas# muscular# este strivit# sau cnd garoul a fost prea mult
men!inut la r#d#cina membrului. Cnd se elibereaz# compresia, citocromii C
(miohematina acid#) din fibrele musculare strivite ajunge n circula!ie "i apoi la rinichi
unde blocheaz# tubii glomerulari. O alt# explica!ie, ar fi spasmul arterei renale "i
necroza anoxic# a celulelor tubulare.
Starea de "oc este profund# cu absen!a pulsului distal, tumefac!ie "i flictene,
tulbur#ri de sensibilitate "i for!# muscular#. Secre!ia renal# diminu# cu apari!ia
acidozei "i cre"terea ureii, care dac# nu revin la normal ntr-o s#pt#mn#, pot
antrena insuficien!# renal# cronic# "i dializ# sau deces. Pe plan local, se impun
m#suri chirurgicale de urgen!# care constau de regul# n amputa!ie, realizat#
deasupra locului de compresiune "i nainte de ndep#rtarea compresiunii. Dup#
suprimarea for!ei compresive, amputa!ia nu mai are nici o valoare. Membrul
respectiv trebuie r#cit "i tratat# starea de "oc. Dac# apare oliguria se administreaz#
carbohidra!i, se reduce catabolismul proteic "i se men!ine balan!a hidroelectrolitic#
concomitent cu nceperea dializei renale.
Tromboza venoas" profund" (TVP) #i embolia pulmonar"
Reprezint# complica!ia cea mai frecvent# n traumatologie "i chirurgia ortopedic#.
Inciden!a real# nu este cunoscut#, fiind probabil mai mare de 30% (Hedges "i
Kakkar, $988 [67]). Apare cel mai frecvent la venele gambei, coapsei "i bazinului. De
la acest nivel, fragmente din trombusul constituit pot ajunge n pl#mni, inciden!a
embolismului pulmonar dup# interven!ii chirurgicale majore n ortopedie fiind de 5%.
Cauza principal# a TVP la pacien!ii chirurgicaliza!i, o reprezint#
hipercoagulabilitatea sngelui datorat# n special activ#rii factorului X de coagulare
de c#tre tromboplastina tisular#, activat# la rndul ei de !esuturile lezate. Odat#
tromboza ini!iat#, o serie de factori secundari o pot agrava: staza dup# garou sau
bandaj compresiv, compresiunea dat# de masa de opera!ie sau patul de spital,
imobilizarea prelungit#. Cei mai expu"i riscului de TVP sunt: vrsnicii, pacien!ii cu
afec!iuni cardio-vasculare, cei imobiliza!i la pat dup# fracturi sau persoanele care
sunt supuse unei interven!ii de artroplastie protetic# de "old sau de genunchi. n
aceste cazuri, alezarea osului "i manipularea excesiv# a membrului inferior se
adaug#, de regul#, unor factori predispozan!i.
Tabloul clinic este de regul# frust, cu instalare insidioas#. Atunci cnd
simptomele apar putem considera c# TVP este deja instalat# ca boal# dup# cteva
zile. Simptomele constau n dureri n molet sau coaps# cu tumefac!ie "i sensibilitatea
p#r!ilor moi la acela"i nivel, subfebrilitate sau febr# "i accelerarea pulsului instalate
brusc. Semnul Homann (dureri n molet la mobilizarea piciorului n dorsiflexie) este
specific.
Diagnosticul precum "i localizarea precis# a trombozei se stabile"te prin
venografie (bilateral) sau non-invaziv prin examinare ecografic# (echo-doppler),
extrem de sensibil# n depistarea TVP proximale, preludiul emboliei pulmonare.
Embolismul pulmonar, care "i are originea aproape ntotdeauna la nivelul
bazinului sau coapsei, dup# fracturi la acela"i nivel, este dificil de diagnosticat. Unii
pacien!i acuz# simptome de tipul durere toracic#, dispnee, hemoptizie. Al!ii devin
brusc confuzi, acuz# o durere toracic# brusc#, paloare "i deces brutal. Diagnosticul
se pune pe semne radiologice, scintigrafie pulmonar# "i angiografie pulmonar#.
ORTOPEDIE
93
Sindromul post-trombotic (post-flebitic), cu edem cronic al membrului inferior
sau/"i ulcer de gamb# se instaleaz# la aproape to!i pacien!ii cu tromboz# ilio-
femural# "i la $0% dintre cei cu tromboz# a gambei.
Tratamentul TVP vizeaz# n primul rnd preven!ia. Actualmente este unanim
acceptat c# riscul de TVP "i embolism pulmonar poate fi n mod semnificativ redus
printr-un tratament profilactic adecvat (Parker Williams "i Vickers, $99$ [77]).
M#surile profilactice simple constau n: pozi!ie procliv# prelungit# a membrului
inferior, utilizarea ciorapului elastic sau a ciorapului cu compresie gradat# "i
ncurajarea mobiliz#rii precoce a pacientului postoperator. Aceste m#suri sunt mai
eficiente dac# sunt asociate cu un tratament anticoagulant preventiv, recomandat n
prezent de ntreaga comunitate "tiin!ific# medical# la to!i pacien!ii cu risc trombotic
crescut. Tratamentul anticoagulant const# n administrarea unei doze de 5000ui
heparin# n preoperator urmat# de $5-20000ui (doz# profilactic#) n postoperator,
pn# la mobilizarea pacientului. Dezavantajul acestei terapii const# n risc crescut de
sngerare n postoperator "i contraindica!ii la vrstnici. De aceea n prezent se
prefer# tratamentul anticoagulant preventiv cu heparine frac!ionate (a"a-zisele
heparine cu molecul# mic#), care sunt la fel de eficiente ca "i heparina nefrac!ionat#
n prevenirea TVP, dar cu risc de sngerare mult mai sc#zut n postoperator. Efectul
lor principal este n tromboza venelor proximale, cauz# major# a embolismului
pulmonar.
Tratamentul curativ n formele u"oare de tromboflebit# a gambei const# n
aplicarea ciorapului elastic "i heparin# n doze terapeutice (20-30000ui/zi), pn# la
mobilizarea bolnavului. TVP ntins# se trateaz# prin repaus la pat "i administrare
intravenoas# de heparin# n doze de $0000ui la 6 ore timp de 5-7 zile, urmat# de
introducerea warfarinei per os pentru o perioad# de aproximativ 3 luni.
Tratamentul se efectueaz# sub controlul strict al timpului de protrombin# care
trebuie men!inut n jurul valorii normale "i administrarea protaminei ca antidot n
cazul apari!iei hemoragiei.
Embolismul pulmonar sever necesit# resuscitarea cardio-respiratorie pentru
tratamentul "ocului, oxigen "i doze mari de heparin#. Pentru liza cheagurilor
constituite, ct "i pentru prevenirea form#rii altora noi, se utilizeaz# streptokinaza.
Pentru preven!ia infec!iei pulmonare se folosesc antibiotice cu spectru larg.
Embolia gr"soas"
Globulele de gr#sime circulant# cu diametru mai mare de $0#m pot apare n
pl#mnii pacien!ilor care au suferit o fractur# nchis# a oaselor lungi. Din fericire,
numai un mic procentaj dintre ace"ti pacien!i fac sindromul emboliei gr#soase care
actualmente este considerat ca f#cnd parte dintr-un spectru mai larg de disfunc!ii
respiratorii posttraumatice. Sursa embolusurilor gr#so"i se g#se"te probabil n
m#duva osoas#, complica!ia fiind mai frecvent# la pacien!i cu multiple fracturi nchise
ale oaselor lungi.
Simptomatologia este foarte divers# n raport cu gravitatea emboliei. Pacientul
este de obicei un adult tn#r cu o fractur# a membrului inferior la care n primele 72
de ore de la traumatism apare subfrebilitate "i accelerarea pulsului. n cazurile mai
grave pot apare: o stare u"or confuziv#, apnee sau agita!ie, pete"ii pe peretele
toracic sau n stratul conjunctival. n cazurile grave, se instaleaz# detres# respiratorie
marcat# "i com# prin hipoxie "i embolie cerebral#.
Nu exist# o metod# specific# "i infailibil# de diagnostic a emboliei gr#soase dar o
constant# relativ crescut# este hipoxemia; presiunea oxigenului (pO
2
) n snge
trebuie obligatoriu monitorizat# n primele 72 de ore dup# orice traumatism major "i
valorile mai mici de 60mmHg trebuie considerate ca indicatoare pentru embolie.
94
n cazurile u"oare, tratamentul const# n monitorizarea atent# a pO
2
sanguin# "i
reechilibrare hidric#. Dac# sunt semne de hipoxie, se administreaz# O
2
iar pentru
pacien!ii cu detres# respiratorie acut# se instituie m#suri de terapie intensiv# cu
ventila!ie asistat# "i cateterizare, pentru monitorizarea func!iei cardiace. Balan!a
hidric# trebuie men!inut# riguros concomitent cu administrarea de steroizi (reduc
edemul pulmonar), protamin# (reduce agregarea chilomicromilor) sau heparin#
(combate trombembolismul).
Infec!ia acut" a osului
Se produce, de regul#, n fracturile deschise, grave, cu leziuni importante ale
p#r!ilor moi "i contaminare microbian# masiv#, care nu sunt v#zute "i tratate imediat.
n prezent, infec!ia posttraumatic# a unei pl#gi care comunic# cu focarul de fractur#
este cauza cea mai frecvent# a osteitei cronice postfracturare. Apari!ia acesteia
ngreuiaz# sau face imposibil procesul de vindecare cu "anse mari de fractur#
iterativ#.
Clinic, plaga devine inflamat# "i secret# un lichid seropurulent, de regul#
stafilococic sau chiar negativ la examenul bacteriologic.
Tratamentul acestei complica!ii are n vedere no!iunea c# orice fractur# deschis#
este poten!ial infectat#. n acest sens, m#surile de prim ajutor n cazul fracturilor
deschise prev#d, naintea imobiliz#rii provizorii, o toalet# chirurgical# primar# extrem
de riguroas# cu antiseptizarea tegumentelor din jurul pl#gii, excizia !esuturilor
necrozate "i devitalizate, antiseptizarea "i decontaminarea lor prin sp#lare
abundent# cu solu!ii antiseptice slabe, hemostaz# provizorie prin compresiune,
pansament steril compresiv "i tratament preventiv, antibiotic "i antitetanic. Cnd
osteita s-a instalat, "i exist# o supura!ie care se elimin# printr-o fistul#, plaga trebuie
pansat# zilnic sub tratament antibiotic cu spectru larg n doze mari. n plus, fractura
trebuie imobilizat# n ncercarea de a ob!ine consolidarea osoas#. Fixarea extern#
poate fi util# n astfel de cazuri iar atunci cnd n urgen!# s-a practicat fixarea intern#
cu tij# centro-medular#, men!inerea acesteia chiar n condi!iile unui sepsis n focarul
de fractur# poate fi benefic#, deoarece o fractur# infectat# "i stabil# este preferabil#
unei fracturi infectate "i instabile, dac# se suprim# tija. Tratamentul complex al
osteitei postfracturare este discutat pe larg la tratamentul pseudartrozelor "i
pseudartrozelor supurate.
Sindromul de compartiment
Este o complica!ie redutabil# care const# n instalarea unei ischemii severe la
nivelul membrului superior sau inferior consecutiv# unei fracturi la acela"i nivel. n
aceste cazuri, hemoragia, edemul sau inflama!ia pot duce la cre"terea presiunii ntr-
unul din compartimentele osteofasciale. Se instaleaz# un cerc vicios n care un flux
capilar sc#zut determin# o perfuzie tisular# sc#zut# cu ischemie muscular#,
accentuarea edemului "i cre"terea presiunii intracompartimentale cu agravarea
escaladat# a ischemiei. Finalul, care apare n maximum $2 ore de la instalare,
const# n ischemia "i necroza difuz#, ntins#, a elementelor vasculo-nervoase "i
musculare din compartimentul afectat. Dac#, teoretic, nervul este capabil de
regenerare, mu"chiul, odat# infarctizat, nu se mai poate recupera niciodat#,
vindecarea producndu-se prin nlocuirea mu"chiului cu !esut fibros neelastic.
Localiz#rile cu risc crescut pentru producerea acestei complica!ii sunt fracturile
cotului, ale antebra!ului "i mai ales cele ale tibiei n treimea proximal#. Factori
favorizan!i sunt interven!ia chirurgical# cu fixare intern# sau infec!ia. Caracteristicile
clinice ale ischemiei acute prin sindrom de compartiment sunt: durerea, parestezii n
membru, paloare, paralizie "i absen!a pulsului. Pentru stabilirea diagnosticului nu
trebuie a"teptat pn# la instalarea tabloului clinic complet cnd leziunile sunt deja
grave "i tratamentul dificil. Mu"chiul este extrem de sensibil la ischemie "i o simpl#
ORTOPEDIE
95
manevr# de ntindere provoac# durere ntr-un mu"chi tumefiat, susceptibil de a fi n
stare de ischemie. Prezen!a pulsului nu exclude diagnosticul. Atunci cnd exist#
dubii n prezen!a diagnosticului, m#surarea presiunii intracompartimentale poate
orienta diagnosticul; o valoare mai mare de 40mmHg cu o presiune diastolic#
normal# impune tratamentul de urgen!#.
Tratamentul este n primul rnd preventiv "i const# n decomprimarea prompt# "i
urgent# a compartimentelor cu risc, prin sec!ionarea tuturor bandajelor,
pansamentelor sau aparatelor gipsate constrictive. Atunci cnd presiunea
intracompartimental# m#surat# dep#"e"te 40mmHg, se impune fasciotomia de
urgen!#. Dac# aceast# presiune este sub 40mmHg, membrul afectat va fi pus sub o
strict# observa!ie "i reexaminat n urm#toarea or#. Dac# starea local# se
mbun#t#!e"te, supravegherea "i evaluarea clinic# repetat# se continu# pn# cnd
pericolul a trecut. Dac#, dimpotriv#, nu se const# nici o mbun#t#!ire spectaculoas#
"i rapid#, sau dac# presiune intracompartimental# cre"te, se impune din nou
realizarea fasciotomiei. n cazul gambei, fasciotomia poate nsemna deschiderea
tuturor celor patru compartimente, dac# e necesar, cu excizia unui segment al
peroneului. Plaga trebuie l#sat# deschis# "i inspectat# permanent. Dup# 5 zile, dac#
se constat# necroz# muscular#, se face debridare, iar dac# !esuturile sunt
s#n#toase, plaga se poate sutura f#r# tensiune, se poate grefa sau se poate l#sa
pentru a se vindeca per secundam.
Leziunile nervoase
Sunt ntlnite n special n fracturile humerusului sau n fracturile de la nivelul
cotului sau genunchiului. Uneori, compresiunea acut# a nervului poate apare "i n
fracturile sau luxa!iile regiunii pumnului. Paresteziile acuzate de pacient n teritoriul
medianului "i cubitalului trebuie obiectivate prin explorare "i decomprimare, dac#
este cazul.
n fracturile nchise se ntmpl# rar ca nervul s# fie sec!ionat, fiind de a"teptat "i
sperat revenirea spontan# a sensibilit#!ii "i motilit#!ii n teritoriu. Dac# recuperarea
neurologic# nu a ap#rut dup# un interval de timp estimat ca suficient, nervul trebuie
explorat. Cal mai adesea, el este prins ntre fragmentele osoase sau chiar sec!ionat.
Nervul este explorat n timpul debrid#rii pl#gii "i va fi reparat pe loc sau printr-o
interven!ie reluat# peste 3 s#pt#mni.
Leziunile vasculare
Constau n sec!ionarea, ruptura, comprimarea sau contuzia unui ax vascular
important din jurul focarului de fractur#. Leziunea se produce fie n timpul
traumatismului ini!ial, fie ulterior, consecutiv traumatiz#rii printr-un fragment osos
deplasat. Chiar dac# aspectul s#u exterior pare normal, intima poate fi lezat# "i
lumenul vasului blocat de un trombus sau de un segment spastic al arterei. Efectele,
n acest caz, sunt variabile, de la diminuarea tranzitorie a fluxului sanguin pn# la
ischemie profund#, necroz# tisular# "i gangren# periferic#. Fracturile cele mai des
asociate cu risc de complica!ii vasculare sunt cele din jurul genunchiului, cotului sau
cele ale diafizei humerale "i femurale.
Clinic, pacientul acuz# parestezii sau anestezia la nivelul degetelor minii sau
piciorului. Membrul traumatizat este rece "i palid sau u"or cianozat iar pulsul este
slab sau absent. Examenul radiografic va eviden!ia una din fracturile cu risc nalt,
citate anterior. Dac# se suspecteaz# o leziune vascular# se practic# angiografia n
urgen!# cu nceperea imediat# a tratamentului atunci cnd leziunea se confirm#.
Tratamentul trebuie s# fie energic "i prompt ncepnd cu ndep#rtarea oric#ror
bandaje sau mijloace de imobilizare care, teoretic, pot produce compresiune.
Radiografia va eviden!ia pozi!ia oaselor fracturate, care, prin deplasarea lor sunt
susceptibile de a comprima, r#suci sau cuda artera, "i se va practica reducerea de
96
urgen!#. Testarea fluxului circulator se repet# permanent n urm#toarele 30min. iar
dac# nu se observ# nici o ameliorare se trece la explorare vascular# prin interven!ie
chirurgical#, preferabil cu angiografie pre "i peroperatorie. Ruptura unui vas se
sutureaz# sau se ponteaz# printr-o gref# venoas# cnd exist# lips# de substan!# sau
leziuni ce impun scurtarea prin sec!ionarea unui fragment din axul vascular. Dac#
artera este trombozat#, se practic# endarterectomie pentru restabilirea fluxului
sanguin. Acolo unde este posibil se practic#, n aceea"i "edin!# operatorie "i timpul
osos, cu fixarea intern# a focarului de fractur#.
Leziuni viscerale
Se pot asocia unor fracturi n special la nivelul trunchiului. Cea mei grav# este
penetrarea pl#mnului "i pneumotorax dup# fracturi costale sau ruptura vezicii
urinare sau uretrei n fracturile de bazin. Aceste leziuni asociate ale viscerelor
reprezint# urgen!e maxime "i trebuiesc rezolvate cu maxim# urgen!# nainte chiar de
rezolvarea propriu-zis# a fracturii. Un traumatism abdominal poate ocaziona pe
lng# fracturi "i rupturi ale organelor interne (ruptura splenic#, renal# sau hepatic#),
leziuni intestinale sau dezinser!ie mezenteric#. Fracturile bazinului sau coloanei
lombare sunt, cel mai adesea, responsabile de un ileus paralitic prin tulbur#ri de
inerva!ie intestinal# legate de hematomul retroperitoneal. Tot n asemenea
circumstan!e se poate produce "i a"a-numitul sindrom al arterei mezenterice
superioare (cast syndrome). Ambele sunt mari urgen!e "i necesit# m#suri complexe
de reanimare "i terapie intensiv#.
Dintre complica!iile tardive, att locale ct "i generale, merit# men!ionate cteva
care au o importan!# deosebit# n evolu!ia "i prognosticul la distan!# al fracturii.
ntrzierea n consolidare, pseudartroza "i calusul vicios reprezint# principalele
complica!ii tardive ale fracturilor. Mecanismul prin care se produc "i cauzele care le
genereaz# sau favorizeaz# au fost pe larg prezentate n capitolul precedent.
Diagnosticul "i tratamentul lor vor fi pe larg prezentate n capitolul urm#tor, dar
cteva elemente privind conduita terapeutic# a acestor complica!ii sunt prezentate n
continuare.
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator const#
n continuarea eficient# a imobiliz#rii focarului de fractur# pn# la consolidarea sa.
Dac# se utilizeaz# aparat gipsat, el trebuie s# fie suficient pentru a preveni mi"carea
n focar, iar dac# se folose"te trac!iunea, ea nu trebuie s# fie excesiv#. Suprimarea
extensiei "i nlocuirea sa cu un aparat gipsat cu sprijin, pentru a pune focarul n
compresiune "i a stimula neo-osteogeneza n focar, poate fi uneori o solu!ie corect#.
Ortezarea func!ional# este "i ea pentru unele cazuri o metod# excelent# de
favorizare a consolid#rii osoase. Stimularea focarului prin aplicarea unui cmp
electromagnetic pulsatil (Sharrard, $990), de"i acceptat#, este nc# o metod#
controversat#. Chirurgical, ntrzierea n consolidare trebuie abordat# dup# acelea"i
principii ca "i n tratamentul pseudartrozei, adic# avivarea focarului, gref# osoas# "i
fixare intern# ferm#.
Pseudartroza
Tratamentul conservator const# n ortezare func!ional# prelungit# n unele forme
de pseudartroze hipertrofice care sfr"esc astfel prin a se consolida sau stimulare
electric# prelungit# n scopul inducerii neo-osteogenezei.
n cazul pseudartrozelor hipertrofice "i n absen!a unei diformit#!i evidente,
fixarea rigid# a focarului, fie ea intern# sau extern#, poate duce la consolidare.
Pentru pseudartrozele atrofice, simpla fixare a focarului nu induce consolidarea
motiv pentru care trebuie pontaj al focarului de pseudartroz# cu gref# osoas#, dup#
excizia !esutului fibros interpus.
ORTOPEDIE
97
Calusul vicios
Depistarea precoce a tendin!ei c#tre consolidare vicioas#, impune m#suri
terapeutice chiar nainte ca fractura s# fie complet consolidat#. n principiu, atunci
cnd calusul n evolu!ia sa nu este mineralizat "i exist# o deplasare n focar, se
poate tenta corec!ia deplas#rii prin osteoclazia calusului (ruperea calusului) "i
repozi!ionarea membrului sau segmentului de membru fracturat n pozi!ie corect# de
reducere. Uneori, decizia n favoarea interven!iei pentru corec!ie poate s# fie foarte
dificil#, motiv pentru care cteva elemente de orientare sunt necesare:
- fractura la adult trebuie s# fie redus# ct mai anatomic posibil iar apozi!ia
(nc#lecarea) este mai pu!in important# dect alinierea "i decalajul. Angula!ia cu
peste $5
o
a unui os lung sau o diformitate rota!ional# evident#, pot necesita corec!ia
prin osteoclazie sau prin osteotomie "i fixare intern#;
- la copil, angula!iile din vecin#tatea extremit#!ilor osoase, se vor remodela cu
timpul n timp ce diformit#!ile rota!ionale nu;
- o scurtare a membrului inferior care dep#"e"te 2,5cm este rar acceptabil# "i
acceptat# de c#tre pacien!i "i poate fi o indica!ie pentru alungirea membrului.
A"tept#rile pacientului, adesea de ordin cosmetic sunt de regul# diferite de cele ale
chirurgului "i ele nu trebuiesc ignorate. Explicarea inten!iilor chirurgului, cu
radiografia n fa!#, poate orienta decizia pacientului "i preveni eventuale nen!elegeri
ulterioare interven!iei de corec!ie;
- cuno"tin!ele privind efectele pe termen lung ale deplas#rilor moderate,
ndeosebi asupra func!iei articulare, sunt nc# destul de pu!in cunoscute. n principiu,
se pare c# orice consolidare vicioas# cu o deplasare de mai mult de $5
o
n orice
plan, poate determina o nc#rcare asimetric# a articula!iei supra "i subjacente, cu
apari!ia secundar# a artrozei.
Tulbur"rile de cre#tere osoas"
Pot apare la copii n cazul traumatismelor care au loc la nivelul epifizelor oaselor
lungi n vecin#tatea sau la nivelul cartilajului de cre"tere. O fractur# la nivelul epifizei
poate genera o cre"tere anormal# sau o oprire a cre"terii osului.
Necroza aseptic" ischemic" a osului
Se poate ntlni ca o complica!ie tardiv# n unele fracturi situate n regiuni care
predispun c#tre acest tip de complica!ie. n principal acestea sunt: capul femural
dup# fractura de col femural sau luxa!ia de "old, scafoidul carpian proximal dup#
fractura corpului scafoidian, semilunarul dup# luxa!ia sa, corpul astragalian dup#
fractura colului s#u.
De remarcat c#, de"i efectele clinice "i radiologice nu sunt evidente dect
s#pt#mni sau luni dup# traumatism, necroza ischemic# a osului este de fapt o
complica!ie precoce deoarece ischemia n teritoriul respectiv se instaleaz# n primele
ore dup# fractur# sau luxa!ie "i se datoreaz# ntreruperii brutale a vasculariza!iei n
teritoriul respectiv.
Clinic, simptomele apar la distan!# dup# traumatism cnd pacientul acuz# dureri,
iar radiografia eviden!iaz# osteocondensare cu fragmentare lenticular# a fragmen-
tului necrozat, delimitat de osul s#n#tos "i pr#bu"it din arhitectura normal# a osului.
Tratamentul, se impune atunci cnd apar dureri "i jen# func!ional# important#,
ndeosebi pentru func!ia articular#. Osteotomia, artrodeza sau artroplastia protetic#
sunt solu!iile chirurgicale care pot fi adoptate n func!ie de localizarea necrozei.
Retrac!ia ischemic" Volkmann
Poate apare dup# un traumatism arterial sau un sindrom de compartiment
cauzate de o fractur# la acela"i nivel. Localiz#rile cele mai frecvente ale acestei
redutabile complica!ii sunt antebra!ul "i mna dup# fracturi n regiunea cotului "i
gamba "i piciorul, dup# fracturi ale gambei n treimea superioar#.
98
Ischemia sever# instalat# la nivelul antebra!ului conduce la atrofie "i retrac!ie
muscular# n lojele musculare ale antebra!ului "i minii cu apari!ia retrac!iei
degetelor n grif#. Nervii afecta!i de ischemie "i pot reveni par!ial la normal, astfel
nct pacientul prezint# redoare "i diformitate caracteristic# "i doar inconstant
paralizie. Atunci cnd pumnul este flectat pasiv, pacientul "i poate destinde
degetele, demonstrnd c# diformitatea este n mare parte datorat# contracturii
mu"chilor antebra!ului. Dezinser!ia flexorilor la inser!ia lor proximal# mpreun# cu
membrana interosoas# a antebra!ului poate mbun#t#!i aspectul de corec!ie a
diformit#!ii dar nu conduce la mbun#t#!irea func!iei, dac# sensibilitatea "i motilitatea
activ# nu vor fi restabilite. O gref# nervoas# pediculat#, utiliznd segmentele
proximale ale nervilor cubital "i median, poate restabili sensibilitatea de la nivelul
minii iar transferul tendinos (extensorii pumnului la flexorii policelui "i ai degetelor)
vor permite flexia activ#. n cazurile mai pu!in severe, sensibilitatea nervului median
poate fi destul de bun# "i cu transferurile "i liber#rile tendinoase corecte, se poate
ajunge la o recuperare destul de important# a func!iei.
Ischemia minii poate fi consecutiv# traumatismelor la nivelul antebra!ului sau ca
urmare a unui gips constrictiv al antebra!ului "i minii. Clinic, mu"chii intrinseci ai
minii se fibrozeaz#, retract# "i scurteaz#, trac!ionnd n flexie degetele la nivelul
articula!iilor metacarpo-falangiene, f#r# interesarea articula!iilor interfalangiene.
Policele ia o pozi!ie caracteristic#, de adduc!ie n palm# (pozi!ia Bunnuell).
Ischemia mu"chilor gambei este consecutiv# traumatismelor sau interven!iilor
chirurgicale care afecteaz# artera poplitee sau a unei ramuri colaterale a acesteia.
Aceste leziuni sunt mai frecvente dect se presupune iar simptomele "i contractura
rezultat# sunt similare celor din ischemia antebra!ului. Ocazional, ischemia poate
afecta mu"chii intrinseci ai piciorului determinnd apari!ia degetelor n grif#.
Algoneurodistrofia (sindromul Sdeck-Leriche)
Este o complica!ie relativ frecvent# dup# unele forme de fractur# "i se
caracterizeaz# printr-o osteoporoz# algic# n zona extremit#!ii unde a avut loc
fractura. Ea este mult mai frecvent# dect se credea n trecut (Atkins, Duckworth "i
Kanis, $990 [$7, 25, $03]) "i se poate instala "i dup# traumatisme minore.
Clinic, pacientul acuz# o durere surd#, continu#, uneori foarte persistent# n timp.
Tegumentele sunt ini!ial inflamate cu congestie "i c#ldur# local# precum "i dureri "i
redoare moderat# n articula!iile nvecinate. Pe m#sur# ce s#pt#mnile trec,
simptomele se modific#: tegumentele devin palide "i atrofice, mobilitatea articular#
se limiteaz# progresiv cu instalarea unei diformit#!i fixe. Aspectul radiologic este
caracteristic, cu demineralizare loco-regional#, cu aspect tipic, pomelat, p#tat.
n principiu, cu ct complica!ia este recunoscut# mai precoce "i tratamentul
nceput imediat, cu att mai bun va fi "i prognosticul. Pozi!ia procliv#, elevat# a
membrului, precum "i mi"c#rile active sunt gesturi obligatorii. Dac# ntr-un interval
scurt de timp nu intervin semne de ameliorare, se impune un tratament complex,
antiinflamator, antalgic, simpaticolitic (blocaj simpatic cu guanetidin# i.v.) "i
fizioterapie specific#.
Redoare articular"
Este o complica!ie relativ frecvent# dup# fracturi la nivelul genunchiului, cotului,
um#rului sau articula!iilor mici ale minii. Cteodat#, chiar articula!ia din vecin#tate a
fost traumatizat# cu formarea unei hemartroze "i aderen!e sinoviale secundare. ns#,
cel mai adesea, redoarea se datoreaz# edemului "i fibrozei retractile instalate la
nivelul capsulei, ligamentelor "i a mu"chilor periarticulari, sau prin aderen!a p#r!ilor
moi la osul subjacent. Situa!ia descris# este nr#ut#!it# de imobilizarea prelungit# "i
n pozi!ie incorect#.
ORTOPEDIE
99
Cel mai bun tratament este preven!ia prin tehnici de imobilizare care p#streaz#
articula!iile mobile. Articula!iile care au deja instalat# redoarea necesit# un timp
ndelungat pentru recuperare prin fiziokinetoterapie prelungit#, specific#. Dac#
redoarea se datoreaz# aderen!elor intraarticulare, o mobilizare articular# pasiv# sub
anestezie, poate libera articula!ia suficient pentru a permite demararea programului
de reeducare. Atunci cnd aderen!ele nu pot fi liberate prin procedee conservatoare
se practic# interven!ii chirurgicale specifice de tipul interven!iilor Thompson-Judet,
Payr, practicate pentru redorile strnse ale genunchiului.
Miozita osifiant" (osificarea heterotopic")
Apare la nivelul mu"chilor periarticulari dup# un traumatism la acela"i nivel, ca de
exemplu dup# luxa!ia cotului sau dup# contuzie muscular# a mu"chiului biceps
brahial, deltoid sau cvadriceps. De"i etiologia traumatic# este acceptat# unanim, se
constat# osific#ri heterotopice "i la pacien!i paraplegici sau incon"tien!i sau la
pacien!i f#r# antecedente traumatice care s# justifice osificarea.
Clinic, este vorba cel mai adesea de un pacient tn#r care se plnge de dureri cu
tumefac!ie local# sau sensibilitate a p#r!ilor moi n zona traumatizat# anterior.
Radiografia poate fi normal#, n timp ce, scintigrafia osoas# poate eviden!ia o
hiperfixa!ie n zon#. n urm#toarele 2-3 s#pt#mni durerea dispare gradat dar
mobilitatea articular# este limitat#. Radiografia arat# existen!a unor calcific#ri fluu n
p#r!ile moi. Dup# 8 s#pt#mni masa osoas# este palpabil# cu u"urin!# "i evident#
radiografic.
Tratamentul este dificil "i prudent. n mod deosebit, reeducarea nu trebuie s#
cuprind# exerci!ii brutale de ntindere muscular# "i de mobilizare articular# activo-
pasiv# intempestiv#. Men!inerea pozi!iei func!ionale a membrului pn# la dispari!ia
durerilor dup# care vor fi ini!iate mi"c#ri active blnde, este atitudinea cea mai
judicioas#. Peste cteva luni, cnd calcificarea este pe deplin constituit#, delimitat#
"i stabilizat#, se poate ncerca excizia ei pe cale chirurgical#
$00
ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS" NETRAUMATIC E OSOAS" NETRAUMATIC E OSOAS" NETRAUMATIC E OSOAS" NETRAUMATIC" "" "
1. Infec%iile osului
Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau ntr-o cavitate articular# poate
determina un proces inflamator. n ambele ipostaze, el se traduce printr-o reac!ie a
!esutului conjunctiv situat, fie n m#duva osoas# "i canalele Havers
(medulohaversit#), fie la nivelul sinovialei (sinovit#).
Infec%iile cu germeni banali
Infec!iile osteo-articulare cu germeni banali pot fi clasificate n: osteite, artrite "i
osteomielite.
Osteitele acute survin drept complica!ii ale fracturilor deschise sau interven!iilor
chirurgicale. Germenii ajung la os direct prin contaminarea pl#gii. Exist# "i
posibilitatea coloniz#rii secundare a hematomului, la purt#torii unor focare de infec!ie
printr-o bacteriemie.
Osteomielitele reprezint# o infec!ie hematogen# a osului, produs# frecvent de
stafilococul auriu, localizat# de obicei n metafiza oaselor lungi la copii "i adolescen!i.
Cunoscut# din timpul lui Hipocrate (carie spontan#), osteomielita este
individualizat# de Lannelogue ($879) iar Pasteur ($880) i stabile"te etiologia
(stafilococul auriu - furuncul al osului). Patogenic se admite existen!a unei embolii
specifice a vaselor nutritive ale osului.
Osteomielita acut" a adolescentului
Se produce frecvent la vrste cuprinse ntre 5-$5 ani, mai rar la adul!i, avnd ca
agent etiologic stafilococul auriu sau al!i germeni (stafilococul alb, streptococul,
pneumococul, colibacilul). Poarta de intrare este, de regul#, cutanat# (furuncul, plag#
infectat#), otic#, amigdalian#, digestiv#, urinar#, respiratorie sau dup# cateterizare
venoas# prelungit#. Se produce o bacteriemie cu localizare n metafiza oaselor lungi,
unde circula!ia sangvin# este lent#, frecvent aproape de genunchi, dup# principiul
aproape de genunchi, departe de cot (fig. 2.43).
Debutul este uneori brutal, cu febr#, frisoane, tahicardie, tahipnee, v#rs#turi,
agita!ie, oligurie. Palparea aparatului locomotor, ndeosebi metafiza inferioar# a
femurului, descoper# o zon# dureroas#; alteori durerea este spontan# "i se
accentueaz# progresiv, apare tumefac!ia local#, circula!ia colateral#, tegumentele
sunt calde, iar la palpare se poate decela o mp#stare. Anamneza eviden!iaz# o
eventual# poart# de intrare: leziune cutanat#, otit#, rinofaringit#, infec!ie urinar# etc.
Figura 2.43
Osteomielit" acut" la copil -
bacteriemie localizat" n metafiza
oaselor lungi. Cartilajul de cre#tere
reprezint" o barier" mpotriva
propag"rii infec!iei n articula!ie
Figura 2.44
Evolu!ia osteomielitei acute
Infec"ia metafizar! (a) evolueaz! spre abcesul
periostic (b) care rupe periostul, fuznd n p!r"ile
moi (c)
a b c
ORTOPEDIE
$0$
Anatomo-patologic se distinge o faz# congestiv# (pn# la 48h) "i o faz# de
supura!ie: medulit# cu microabcese care evolueaz# spre periost, formnd abcesul
subperiostic (fig. 2.44) "i spre canalul medular; cartilajul de cre"tere este o barier#
mpotriva infec!iei, iar distrugerea sa duce la artrit# supurat#; tromboza vascular#
determin# necroza osoas# cu formarea de sechestre; la periferia zonei necrozate
apare un proces osteogenetic, cu formare de os nou sub form# de straturi
concentrice.
Examenul de laborator eviden!iaz# leucocitoz# cu polinucleoz#, hemoculturi
pozitive (60% din cazuri), V.S.H. crescut, urocultura uneori pozitiv#; antibiograma
eviden!iaz# germenul cauzal.
Evolu!ia este, fie rapid rezolutiv#, fie cu complica!ii. Dac# durerea "i febra se
remit rapid (4-8 zile), iar VSH se normalizeaz#, evolu!ia este spre vindecare.
Radiologic sunt semne minime, uneori chiar absente. O mic# reac!ie periostic#
cortical# "i o osteoporoz# discret# metafizar# pot sugera evolu!ia local# a
osteomielitei. Alteori, n ciuda unui tratament bine condus, febra r#mne mare, VSH-
ul este crescut, leucocitoza este mare. Local, tegumentele sunt destinse, cu c#ldur#
local# "i durere la palpare. Radiografic se remarc# un lizereu periostal care mpinge
corticala osoas#, aspect caracteristic dup# un interval liber de minimum $0-$4 zile
de la debutul clinic la bolii. Radiografia ini!ial#, la debutul simptomelor, nu
eviden!iaz# de cele mai multe ori nici o modificare de structur# osoas#
(fig. 2.45.a, b, c). Este semnul unui abces periostic n curs de formare care trebuie
evacuat chirurgical cu posibilitatea de evolu!ie spre osteomielit# prelungit# sau
osteomielit# cronic#.
Tratamentul se instituie de urgen!#. Se administreaz# antibiotice n doze masive,
se imobilizeaz# n aparat gipsat regiunea afectat# "i se administreaz# un regim
adjuvant (vitamine, transfuzii de snge, perfuzii cu ser glucozat, gamma-globuline).
Interven!ia chirurgical# se impune n caz de abces colectat. Antibioterapia se
prelunge"te pn# cnd V.S.H.-ul se normalizeaz#. Dac# dup# drenajul abcesului
subperiostic semnele de reten!ie persist#, este necesar# trepana!ia minim# la nivelul
focarului.
Osteomielita acut" a adultului
Se produce n condi!ii anatomice diferite dect la adolescent:
- sudura cartilajului articular favorizeaz# comunicarea ntre metafiz# "i epifiz# cu
risc de artrit# supurat# mai frecvent;
- scleroza periostului "i rezisten!a mai sc#zut# la infec!ie a m#duvei osoase fac
ca localizarea s# fie esen!ialmente diafizar#, abcesul periostal neputndu-se
dezvolta datorit# aderen!ei periostului la cortical#.
Clinic, debutul este adesea polimorf, f#r# semne acute evidente, evolund cu
stare febril# sau subfebril# o lung# perioad#. Radiologic, se constat# o imagine
osteolitic# mai mult sau mai pu!in limitat# nconjurat# de o zon# sclerotic#, de
osteocondensare diafizar#.
Figura 2.45
Osteomielita acut" aspect radiografic n
dinamic"
a aspect radiografic normal la dou! zile de la
debutul clinic al bolii;
b, c aspect radiografic la $4-2$ de zile de la
debutul bolii cu modific!ri de structur! osoas!
metafizar! #i reac"ie periostic! important!
a b c
$02
Rareori se pune n eviden!# un abces central sau geode cu sechestru osos n
interior, imagine tipic# de osteomielit# cronic# spre care a evoluat osteomielita acut#
nediagnosticat# "i netratat# n timp util.
Osteomielita cronic"
Este urmarea unei osteomielite acute din copil#rie sau a osteomielitei adultului,
mai rar ca o localizare postsepticemic#. Evolu!ia sa este cronic#, ntrerupt# de pusee
innflamatorii acute: durere, uneori subfebrilitate sau febr#, fistulizare cu perioade de
reten!ii purulente, ntrerupte de perioade de aparent# vindecare. Cel mai adesea
bolnavul este n eviden!# "i a suferit deja multiple interven!ii chirurgicale pentru
excizia focarului septic. Local, pielea este retractat#, aderent#, cianotic# sau
edema!iat#, ascunznd o amiotrofie ntins# a membrului. Radiologic, pe lng# zona
de osteoliz# se remarc# o osteoscleroz# masiv#, zone geodice "i sechestru
(fig. 2.46).
Tratamentul este, n aceste cazuri, chirurgical "i se bazeaz# pe urm#toarele
principii: excizia complet# a traiectelor fistuloase "i a leziunilor infectate ale p#r!ilor
moi "i osului urmat# de acoperire cutanat# cu instila!ie-aspira!ie cu antibiotice o
perioad# ndelungat#.
Figura 2.46
Osteomielit" cronic" de femur aspect radiografic
Osteita cronic" posttraumatic"
Este complica!ia major# a fracturilor deschise dar "i una din complica!iile cele mai
grave a interven!iilor chirurgicale osoase cu focar deschis. Cauza const# n
contaminarea masiv# a focarului osos cu germeni patogeni, ca n fractura deschis#,
sau contaminare minim# n sala de opera!ie. Germenul cel mai des ncriminat este
stafilococul auriu. Circumstan!ele clinice n care se pune n eviden!# osteit#
postfracturar# sunt diferite:
Reac"ie
periostic!
Sechestru
Traiect
fistulos
ORTOPEDIE
$03
- evident#, urmare a unei supura!ii postoperatorii sau posttraumatic imediat;
- ntr-o pseudartroz# sau ntrziere de consolidare aparent inexplicabil# la care
se descoper# semne radiologice sugestive: reac!ie de osteoliz# n jurul "uruburilor,
demontaj progresiv al materialului de osteosintez#;
- trziu, la o mare distan!# de osteosintez# f#r# probleme de la nceput, cnd
apar semne de osteit# cronic#.
Examenul local pune n eviden!# unul sau mai multe traiecte fistuloase, un
tegument cu tulbur#ri trofice (leziuni exematiforme, hipodermit#) "i ngro"are a
membrului sau amiotrofie dup# lungi imobiliz#ri, redoare articular#. Starea general#
este bun#, f#r# subfebrilitate sau febr#, leucocitoza "i VSH-ul sunt normale sau
crescute.
Evolu!ia spontan# este c#tre complica!ii locale, generale "i la distan!#. Local,
calusul voluminos "i dureros antreneaz# o infirmitate progresiv#; osul devine porotic,
favoriznd fracturile spontane iterative pe un calus osteitic fragil. Articula!iile supra "i
subjacente sunt n redoare sau chiar anchiloz# datorit# imobiliz#rilor prelungite, sau
sediu unor artrite supurate de vecin#tate. P#r!ile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu
edem cronic sau cu transformare epiteliomatoas# a fistulei. Starea general# se poate
altera progresiv, cu anemie "i hipoproteinemie sau chiar ameloidoz# hepato-renal#.
Tuberculoza osteo-articular"
Const# n localizarea bacilului Koch la nivelul aparatului locomotor, produs# mai
ales la copii, adolescen!i "i adul!ii tineri. Este deci o infec!ie osoas# sau
osteoarticular# cu germeni specifici. Se dezvolt# n perioada secundar# a
tuberculozei, bacilul Koch p#trunznd n articula!ie pe cale hematogen# (de la un
complex primar ganglio-pulmonar sau digestiv), limfatic# sau prin contiguitate. El se
localizeraz#, n ordinea frecven!ei la nivelul coloanei vertebrale, "oldului,
genunchiului, cotului, gleznei, pumnului, um#rului. Localizarea ini!ial# este osoas#
(medulohaversit# proliferativ#) sau sinovial# (sinovit# bacliar#); se ajunge n final, la
o artrit# supurat# cu producere de caverne, f#r# remaniere osoas#. La nivelul p#r!ilor
moi apar abcesele reci osifluente sau artrifluente. Vindecarea se produce prin
anchiloz# fibroas# (fig. 2.47).
Figura 2.47
Osteoartrit" tuberculoas" de genunchi evolu!ie anatomo-clinic"
a sinovit! bacliar!
b medulohaversit! proliferativ!
c osteoartrit! constituit!
d anchiloz! fibroas!
a b c d
$04
Bolnavul prezint# la debut semnele generale ale infec!iei tuberculoase (astenie,
inapeten!a, adinamie sc#dere n greutate, subfebrilitate, transpira!ii profuze
nocturne). Acuz# dureri la efort, apoi durerile devin continue "i se constat#
tumefierea articular#, atitudinea antalgic# cu limitarea mi"c#rilor. n perioada de
stare durerea se accentueaz#, articula!ia devine globuloas#, cu pielea lucioas#,
albicioas#, circula!ie venoas# colateral#, iar la palpare se eviden!iaz# ngro"area
p#r!ilor moi periarticulare. Adenita satelit# este pu!in dureroas#. Apar abcesele reci "i
atitudini vicioase, ini!ial reductibile.
Examenul de laborator eviden!iaz#: V.S.H. crescut, leucocitoz# cu neutrofilie "i
limfocitoz#, gamma-globulinele sunt crescute. I.D.R. la tuberculin# este pozitiv#.
Bacilul Koch poate fi eviden!iat pe lam# (metoda Ziehl-Nielsen), prin ns#mn!are pe
medii de cultur# (Lwenstein) sau prin inoculare la cobai (rezultat la 6-8 s#pt#mni).
Tratamentul este complex, medico-chirurgical "i igieno-dietetic.
Tratamentul medical const# n administrarea unei medica!ii antibiotice specifice "i
n punerea n repaus a articula!iei. Chimioterapia antituberculoas# se face prin
asocierea a 3-4 medicamente tuberculostatice, zilnic (7/7), o perioad# lung# de timp
(3-9 luni), n func!ie de localizarea "i gravitatea tuberculozei, urmat# de
administrarea intermitent# (2/7) a unuia sau mai multor tuberculostatice, o perioad#
ndelungat#, sub control clinic "i biologic permanent (tratament strict supravegheat,
TSS), n principiu pn# la vindecarea focarului osteoartritic tuberculos.
Punerea n repaus supline"te imobilizarea gipsat# "i const# n repaus strict la pat
o perioad# de 3-6 luni cu men!inerea unei mobilit#!i articulare active "i reluarea
treptat# a mersului f#r# sprijin apoi cu sprijin ajutat. n cazuri grave cu dureri "i
atitudini vicioase mari se practic# imobilizarea gipsat# pn# la remisiunea
simptomelor "i normalizarea probelor biologice.
Tratamentul chirurgical se practic# n trei stadii ale bolii: la debut, pentru a afirma
diagnosticul prin biopsie sinovial#, practicnd totodat# "i sinovectomie, n scop
terapeutic; ulterior, n perioada de stare se practic# excizia abceselor reci iar n faza
sechelelor se realizeaz# diverse interven!ii chirurgicale care urm#resc s# redea o
valoare func!ional# a unui membru cu importante sechele "i atitudini vicioase. n
acest scop, se practic# diverse interven!ii corectoare, cu caracter conservator, de
tipul artrodezei sau osteotomiilor sau, actualmente, la distan!# de momentul
vindec#rii tuberculozei (confirmat# clinico-biologic), n stadiile de artroz# se poate
practica artroplastia protetic# a unei articula!ii vindecate de tuberculoz# dar
compromis# anatomic "i func!ional.
Tratamentul adjuvant const# ntr-un regim igieno-dietetic, hiperproteic,
hipercaloric, diversificat, bogat n vitamine, asociat cu o cur# n sta!iuni montane.
2. Tumorile osului
Generalit!%i $i clasificare
Tumorile osului reprezint# un domeniu de patologie extrem de vast "i dificil. Este
un capitol de patologie osteoarticular# n plin# schimbare, n care apar permanent
noi metode de diagnostic "i tratament care au ameliorat sau schimbat radical
prognosticul multora dintre tumorile osului.
Cteva prejudec#!i trebuie de la bun nceput ndep#rtate. Nu exist# o separare
net# ntre tumora benign# "i cea malign#. Exist# tumori cu malignitate local#, sigur
benigne n sensul histologic al termenului, dar maligne prin tendin!a la extensie
local# "i la recidive (osteoblastoame agresive, fibroame desmoide). Alteori, vorbim
de tumori maligne cu o slab# diferen!iere histologic#, unde celulele canceroase sunt
ORTOPEDIE
$05
relativ rare "i vindecarea este foarte probabil# dac# exereza este carcinologic#
(unele condrosarcoame). Exist# de asemenea metastaze benigne ale unor tumori
osoase benigne dar cu poten!ial malign (tumora cu celule gigante, condroblastomul).
Criteriul fundamental de identificare tumoral# prin aspectul histologic "i citologic
al !esutului pe care ea l reproduce, reprezint# un criteriu morfologic care poate ajuta
la clasificarea tumorilor osoase, extrem de polimorfe. n acest sens, se disting:
- tumori cu diferen!iere osoas# exclusiv# sau predominant#, benigne (osteom
osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom);
- tumori cu diferen!iere cartilaginoas# exclusiv# sau predominant#, benigne
(condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom);
- tumori cu punct de plecare medular:
- tumori ale tramei conjunctive: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros
malign;
- tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom;
- tumori rare ale sistemului nervos (neurinoame), vascular (hemangioame,
angiosarcoame), sau gr#sos (lipom, liposarcom).
Anumite tumori nu pot fi clar identificate "i clasificate ntr-o categorie sau alta:
- sarcom Ewing ar putea fi clasificat n categoria tumorilor medulare;
- tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabil# generic;
- anumite sarcoame nediferen!iate, neclasate sau clasate n a"teptare;
- leziunile pseudo-tumorale, incluse de majoritatea autorilor ntre tumori, n
ciuda absen!ei prolifer#rii tumorale mono sau pluricelulare. Este vorba, de
fapt, de leziuni distrofice sau displazice consecin!# a unei tulbur#ri de
dezvoltare osteocartilaginoas#, strns legate de cre"terea scheletului. n
aceast# categorie se includ: osteomul, infarctul osos, lacuna metafizar#
(defectul cortical), chistul osos solitar, chistul anevrismal;
- leziunile multifocale cum este boala exostozant# (maladia Ombredanne),
encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroas# (maladia Jaff),
neurofibromatoza (boala Recklinghausen), osteosarcomatoza.
Din aceast# cauz#, a"a cum remarc# M. Forest [$$0], conceptul de tumor#
osoas# impune integrarea frecvent# a no!iunilor anatomice, radiologice "i evolutive
"i nu doar simple criterii morfologice.
Frecven!a fiec#rei entit#!i tumorale difer# n raport cu seriile citate dar "i n
leg#tur# cu diferite zone geografice "i socio-culturale.
Tomeno a publicat n $987 o statistic# din care reiese o frecven!# a tumorilor
benigne de 47%, a tumorilor maligne primitive de 35% "i a metastazelor de $5-$8%.
Alte statistici, precum cea a lui Campanacci pe 468$ de tumori dau cifre
asem#n#toare cu o prevalen!# mai mare (26,5%) pentru tumorile metastatice. Dintre
tumorile maligne primitive, conform statisticii lui Tomeno, pe primul loc se situeaz#
osteosarcoamele (28%), condrosarcoamele (24%), tumora Ewing (8%)
fibrosarcoamele (7%), limfoamele (6%). Printre tumorile benigne cele mai frecvente
sunt tumorile cu diferen!iere osoas# ($7%), tumorile cu celule gigante ($4%),
exostozele ($7%) "i condroamele ($2%).
Vrsta este o no!iune capital# n definirea tipului de tumor#. Astfel, la copil "i
adolescent, anumite tumori sunt excep!ionale: metastazele, tumorile cu celule
gigante, fibrosarcomul, reticulosarcomul, plasmocitomul. Dimpotriv#, anumite tumori
nu se eviden!iaz# dect la pubertate: chistul osos esen!ial tipic, fibroamele
nonosifiante, etc.
Localizarea tumorilor osoase trebuie judecat# n sens larg: pe schelet "i pe piesa
osoas# propriu-zis#.
$06
Localizarea n func!ie de regiunea anatomic# eviden!iaz# c# cele mai frecvente
sedii sunt: genunchiul, "oldul, bazinul, um#rul "i rahisul.
Localizarea pe os poate eviden!ia dezvolt#ri exo sau endoosoase. O tumor#
exoosoas# corespunde fie unei tumori cu punct de plecare la periost sau de la placa
diafizar# (exostoza osteogenic#, condrosarcomul, sarcomul juxtacortical), fie unei
invad#ri a p#r!ilor moi, evocatoare de malignitate (osteosarcom, tumor# Ewing). ntr-
o tumor# cu dezvoltare endoosoas# este capital de a stabili centru s#u geografic,
epifizar, metafizar sau diafizar, n func!ie de care se orienteaz# diagnosticul clinic "i
radiologic.
Diagnosticul tumorilor osoase
Anamneza #i examenul clinic
Chiar "i n era modern# a tehnologiilor imagistice avansate, diagnosticul tumorilor
depinde nc# mult de istoricul afec!iunii "i examinarea clinic# a unui pacient cu
tumor# osoas#.
O caracteristic# a istoricului bolii, care nu poate fi dedus# dintr-un studiu ima-
gistic, este istoricul simptomatic descris de pacient care furnizeaz# informa!ii asupra
perioadei de evolu!ie a tumorii precum "i date valoroase privind factorii etiologici.
Examenul fizic poate furniza multe informa!ii care nu pot fi eviden!iate de
imagistic#.
Tumorile musculo-scheletale pot fi benigne sau maligne. Malignitatea este
determinat# de abilitatea unui neoplasm de a se r#spndi dincolo de zona de origine
"i de a disemina n zone ndep#rtate ale corpului. Tumorile musculo-scheletale
metastazeaz# n mod caracteristic prin intermediul circula!iei sanguine spre pl#mn
"i spre alte zone, osos limfatic sau cerebral. Rapiditatea de extindere "i ntindere a
metastazelor poate fi prezis# de gradul histologic al tumorii. Gradul histologic "i
ntinderea determin# stadiul n care se afl# leziunea, n func!ie de care se stabile"te
conduita terapeutic#.
Simptomatologia
O tumor# osoas# se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice:
asimptomatic#, algic# sau/"i modificare de volum a membrului, fractur# spontan#.
Formele asimptomatice tumora este descoperit# ntmpl#tor, n cursul unui
examen radiografic practicat cu un alt scop sau cu ocazia unui bilan! al ansamblului
scheletului, n c#utarea unor alte localiz#ri a unei tumori deja cunoscute. Valoarea
diagnostic# a unei leziuni plurifocale este foarte important# deoarece orienteaz#
diagnosticul. Astfel, leziunile osoase plurifocale la adult sunt: metastazele, displazia
fibroas#; la copil acestea sunt: encondromatoza, boala exostozant#, displazia
fibroas# (fig. 2.48).
Figura 2.48
a osteocondrom periferic (maladie exostozant"); b condroblastom epifizar tumori
asimptomatice clinic, descoperite prin examen radiologic
a b
ORTOPEDIE
$07
Formele simptomatice tumora se dezvolt# la suprafa!a osului determinnd
apari!ia unei forma!iuni palpabile, evident# n p#r!ile moi, pe care le deformeaz#
(fig. 2.49). Alt#dat# ea comprim# un pedicul vasculo-nervos sau jeneaz# culisarea
unui tendon. Semiologia tumorii este n acest caz de mprumut. Durerea este
simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase a tumorii, fie datorat#
unor microfracturi.
Fractura spontan" tumorile litice endoosoase fragilizeaz# osul prin eroziunea
corticalelor determinnd producerea unei fracturi cu ocazia unui traumatism minor.
Aceast# fractur# spontan# este, n general, pu!in dureroas# "i, n principiu, nu are o
valoare diagnostic# n sine, deoarece se poate produce att n tumorile benigne ct
"i n cele maligne sau n formele pseudotumorale (chist esen!ial humeral proximal).
Consolidarea acestor fracturi se realizeaz#, pentru tumorile benigne n intervalul
normal admis, fiind posibil# "i n cazul de metastaze. Cele mai frecvente fracturi
spontane se produc, la adult, pe metastaze "i, la copil, pe chist esen!ial al osului
(fig. 2.50).
Figura 2.50
Tumori simptomatice prin fractur" spontan" pe leziuni litice endoosoase care fragilizeaz" osul
prin eroziunea corticalei
a fibrom nonosifiant extremitatea inferioar! de femur;
b metastaz! carcinomatoas! subtrohanterian!;
c osteosintez! profilactic! pe metastaze litice femurale
Figura 2.49
Tumori simptomatice clinic la examenul fizic:
a osteocondrom gigant de humerus;
b osteocondrom gigant de omoplat.
a
b
a b c
$08
Imagistica tumorilor
Radiografia joac# un rol important n evaluarea diagnostic#. Fiec#rui pacient
suspect de o tumor# i se vor face obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n
inciden!e standard, fa!# "i profil. n multe cazuri radiografia singur# poate pune
diagnosticul, nefiind necesare alte examene suplimentare. Alteori, ca n
osteosarcom, este necesar# aprofundarea investiga!iilor prin scanner "i RMN, pentru
a preciza exact extensia intramedular# "i extracortical#, "i pentru a stabili
stadializarea "i planul terapeutic (fig. 2.5$).
Figura 2.5$
Aportul imagisticii n evaluarea diagnostic" a tumorilor
a radiografie de fa"! care eviden"iaz! o leziune litic! distructiv! n regiunea proximal! a
tibiei (osteosarcom), f!r! a putea preciza gradul de extensie local!;
b, c imaginile RMN pe sec"iune frontal! #i sagital! eviden"iaz! extensia medial!, lateral! #i
posterioar! n p!r"ile moi a tumorii;
d imagine RMN pe sec"iune transversal! eviden"iaz! extensia posterioar! a tumorii,
comprimnd pachetul vascular (s!geata).
Radiografia furnizeaz#, de regul#, date privind originea tumorii: epifizar#,
metafizar# sau diafizar#. Tumorile epifizare sunt, de regul#, benigne (condromul,
condroblastomul la copil, tumora cu celule gigante la adult). Tumorile maligne
primitive, cum este osteosarcomul se localizeaz# n regiunea metafizar#, n timp ce
alte tumori maligne, precum sarcomul Ewing, mielomul multiplu "i limfomul malign
sunt tumori medulare "i diafizare. O tumor# care ia punct de plecare pe suprafa!a
unui os lung poate fi benign# (osteocondrom), dar poate fi "i un sarcom cu un grad
sc#zut de diferen!iere (sarcomul parosteal). De"i se pot confunda uneori, tumorile
benigne "i maligne, pot fi, totu"i, diferen!iate pe baza unor criterii certe, cum ar fi
vrsta, localizarea tumorii (n care os "i n ce zon# anume din os), aspectul
radiografic (tabelul 2.$, 2.2).
ORTOPEDIE
$09
Tumori osoase primitive Vrsta
Tumori benigne
0 $0 20 30 40 50 60 70
Osteom osteoid
Osteoblastom
Encondrom
Osteocondrom
Condroblastom
Fibrom condromixoid
Defect fibros cortical
Fibrom non-osifiant
Displazia fibroas#
Chist osos solitar
Chist osos anevrismal
Tumora cu mieloplaxe
Hemangiom
Tumori maligne
Osteosarcom
Sarcom parosteal
Sarcom periferic
Condrosarcom
Sarcom Ewing
Limfom malign
Mielom multiplu
Plasmocitom solitar
Fibrosarcom
Histiocitom malign
Adamantinom
Sarcom vascular
Cordom
Metastaz# carcinomatoas#
Tabelul 2.$ Distribu!ia tumorilor osoase n func!ie de vrst"
Scintigrafia osoas" pune n eviden!# gradul de activitate osteoblastic#. Cea
mai bun# indica!ie pentru scintigrafia cu
99
Te o reprezint# leziunile multiple suspecte
cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu "i limfomul osos. Tehnica este
simpl# "i necostisitoare, necesitnd o iradiere minim# a organismului.
n tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bun# urm#rire a
pacien!ilor n privin!a eficacit#!ii tratamentelor pe cale sistemic#.
Scintigrafia osoas# este frecvent utilizat# n stadializarea unei tumori primare,
cum este osteosarcomul, pentru a vedea dac# pacientul nu are o leziune multifocal#
n alt# parte a sistemului osos.
Uneori scintigrafia poate da "i rezultate fals pozitive, ca n cazul mielomului
multiplu sau al metastazelor unui carcinom cu celule sarcomatoase. De asemenea,
nu trebuie uitat c# exist# numeroase alte afec!iuni, cum sunt cele inflamatorii sau
traumatice, care pot da o imagine de hiperfixa!ie ce nu trebuie confundat# cu
scintigrafia pozitiv# ntr-o tumor#.
$$0
Tumori ale p"r#ilor moi Vrsta
Tumori benigne
0 $0 20 30 40 50 60 70
Fibrom desmoid
Lipom
Hemangiom
Limfangiom
Tumora glomic#
Hemangiopericitom
Neurinom (schwanom)
Neurofibromatoz#
Mixom
Tumori maligne
Histiocitom malign
Fibrosarcom
Leiomiosarcom
Liposarcom
Rabdomiosarcom
Sarcom sinovial
Schwanom malign
Angiosarcom
Tabelul 2.2 Distribu!ia tumorilor de p"r!i moi n func!ie de vrst"
Computer-tomograful (CT) !i rezonan#a magnetic" nuclear" (RMN) r#mn
proceduri imagistice de vrf care sunt utilizate n situa!ii clinice bine selectate.
Computer-tomograful are cea mai bun# indica!ie n leziuni mai mici care
afecteaz# corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi "i
osteoblastomul scheletului axial (fig. 2.52). n aceste cazuri, CT-ul este superior
RMN-ului deoarece , aceste din urm# nu eviden!iaz# corect structurile corticalei, care
dau un semnal slab. n cazurile care intereseaz# cu preponderen!# p#r!ile moi, RMN-
ul este superior CT-ului, cu excep!ia cazurilor n care exist# un intens proces de
calcificare, ca n cazul miozitei osifiante sau a condrosarcomului periferic.
CT-ul este actualmente metoda imagistic# principal# de stadializare a unui
sarcom sau cnd se caut# leziunile metastatice pulmonare sau abdominale.
Figura 2.52
Imagine computertomografic" a unui:
a osteoblastom interesnd unghiul postero-
lateral al vertebrei lombare;
b condrosarcom dep!#ind cortexul aripei iliace
a b
ORTOPEDIE
$$$
RMN-ul, care a ap#rut mai recent dect CT-ul "i g#se"te cele mai multe utiliz#ri
n evaluarea leziunilor de p#r!i moi non-calcificate. Spre deosebire de CT, RMN
permite o excelent# vizualizare att n plan longitudinal ct "i n plan axial. El poate
eviden!ia anatomia p#r!ilor moi, incluznd vase "i nervi, eliminnd nevoia de
arteriografie "i mielografie (fig. 2.5$).
Biopsia tumoral"
Este ultima investiga!ie naintea stadializ#rii, deoarece ea poate influen!a
imagistica, n special RMN-ul. n cele mai multe cazuri imagistica ajut# chirurgul n
alegerea celui mai bun loc pentru biopsie, adic# a celui mai bun !esut pentru
diagnostic care se g#se"te la periferia tumorii, la limita cu !esutul normal.
Biopsia ridic# o serie de probleme care trebuie luate n considera!ie n decizia
terapeutic#. Astfel, o problem# poate fi legat# de dimensiunile mici ale probei
bioptice n raport direct cu experien!a limitat# a anatomopatologului. O alt# problem#
este legat# de localizarea inciziei cutanate "i a abordului pentru prelevarea de !esut
bioptic, n raport cu experien!a limitat# n domeniu a chirurgului care o efectueaz#.
Exist# n aceste cazuri un risc de contaminare a unor structuri vitale (vase, nervi) din
vecin#tate "i posibilitatea schimb#rii indica!iei conservatoare (rezec!ie-reconstruc!ie)
ntr-o indica!ie radical# (amputa!ie). De aceea, pentru a evita aceast# problem#, n
cazul tumorilor suspect maligne, chirurgul care efectueaz# biopsia va fi "i cel care va
aplica tratamentul chirurgical definitiv.
Inciziile transversale trebuiesc evitate, sutura pl#gii dup# excizia fragmentului
bioptic fiind dificil#. Hemostaza trebuie s# fie riguroas# avnd n vedere sngerarea
difuz#, uneori masiv#, specific# unor forme de tumori maligne osoase.
Punc!ia bioptic# este o biopsie executat# cu ac sau trocar, evitnd gestul clasic
chirurgical. Ea poate fi o tehnic# utilizat# n centrele specializate, n special pentru
leziunile u"or de diagnosticat, cum ar fi metastazele sau rabdomiosarcomul. Totu"i,
n cazul sarcoamelor primare, tumora poate fi heterogen# (osteolitic# "i
osteoformatoare) astfel nct biopsia prin punc!ie nu este suficient# pentru
diagnosticul anatomo-patologic. n cazul leziunilor pelvine profunde, sau a unor
leziuni cardio-vasculare, o punc!ie-biopsie ghidat# de computer-tomograf este ideal#,
deoarece evit# contaminarea multicompartimental#.
n cazul exerezei chirurgicale a unei tumori mici, care probabil este benign#,
corect este s# se recolteze "i o mic# margine de !esut s#n#tos din jurul tumorii,
evitnd astfel o nou# interven!ie chirurgical#, n cazul n care examenul anatomo-
patologic stabile"te alt diagnostic. De asemenea, naintea practic#rii biopsiei este
bine a exista un consult ntre chirurg "i anatomo-patolog n privin!a modalit#!ilor de
recoltare, a locului de recoltare "i a transportului probelor bioptice.
Stadializarea tumorilor
Dup# ce toate investiga!iile pentru precizarea diagnosticului au fost terminate se
poate face stadializarea tumorii. Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii
are o foarte mare importan!# n conceperea planului terapeutic "i a prognosticului
vital.
Sistemul preferat "i acceptat unanim este cel propus de Enneking [35]. El clasi-
fic# tumorile n trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic "i anatomo-patologic ca
"i pe probabilitatea metastaz#rii n ganglionii limfatici regionali sau la distan!#:
- stadiul I se refer# la sarcoamele cu grad mic de malignitate, cu mai pu!in de
25% risc de metastazare;
- stadiul II se refer# la sarcoamele cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25%
"anse de metastazare;
- stadiul III sunt tumorile, cu grad mic sau mare de malignitate care dau
metastaze la distan!# (ganglion limfatic sau organ).
$$2
Enneking clasific# mai departe tumorile pe baza aspectului:
- intracompartimental (tip A);
- extracompartimental (tip B);
Tumorile de tip A sunt limitate de bariere anatomice, cum ar fi planurile fascio-
musculare "i au mai multe "anse de a fi excizate chirurgical dect tumorile de tip B.
O leziune limitat# la un singur corp muscular sau o leziune osoas# care nu a invadat
!esuturile vecine, va fi clasificat# n tipul A. O leziune la nivelul spa!iului popliteu, al
axilei, pelvisului sau por!iunii medii a minii sau piciorului, vor fi clasificate n tipul B.
Un fibrosarcom cu grad mic de malignitate, localizat la nivelul planului fascial al
mu"chiului biceps, f#r# metastaze dovedite, va fi clasificat n stadiul IA. Un
osteosarcom malign al femurului distal, cu invazia mu"chilor din vecin#tate
(confirmat# prin RMN), va fi clasificat ca o tumor# IIB; dac# CT-ul eviden!iaz#
metastaze pulmonare, acela"i osteosarcom va fi clasificat ca tumor# IIIB.
3. Diformit!%ile osului
Diformit!%ile coloanei vertebrale (scolioza $i cifoza)
Curburile anormale ale coloanei vertebrale pot apare la orice grup# de vrst# "i
au caracteristici foarte variate. Curburile pot fi: idiopatice, congenitale sau por apare
n boli neuromusculare tumori sau infec!ii. Curburile pot fi de mic# amploare "i f#r#
agravare n timp sau dimpotriv# pot avea o evolu!ie continu# spre agravare,
necesitnd tratament urgent "i complex. Apari!ia lor poate fi uneori primul semn al
unor importante maladii, nedepistate anterior.
Scolioza
Scolioza reprezint# curbura lateral# a coloanei vertebrale, care se produce, deci,
n plan frontal, pus# n eviden!# la examenul clinic din spatele bolnavului "i pe
radiografii n inciden!e standard. Curbura poate fi unic# sau pot exista curburi
multiple, descrise dup# direc!ia deplas#rii lor n convexitate (dextroconvexe sau
levoconvexe). La o coloan# flexibil# "i supl#, prezen!a unei singure curburi, mai
rigid#, poate antrena apari!ia de curburi fiziologice compensatorii n direc!ia opus#,
deasupra "i dedesubtul curburii primare.
Scolioza adev#rat# include o component# rota!ional# ce nu poate fi n totalitate
apreciat# clinic "i radiografic, precum "i o component# lordotic#. Surprinz#tor,
adesea, curbura lateral# poate trece neobservat#, n timp ce rota!ia vertebrelor, care
nso!e"te scolioza este caracteristica clinic# care permite detectarea clinic#.
Cifoza este curbura n plan sagital, adic# n flexie, a coloanei vertebrale,
apreciat# cel mai corect prin examinarea din profil a pacientului "i pe radiografii de
profil. Dac# cifoza este foarte accentuat# se constituie o proeminen!# n plan sagital
numit# gibus.
Figura 2.53
Definirea diformit"!ilor coloanei
a scolioz!;
b cifoz!;
c - lordoz!
a b c
ORTOPEDIE
$$3
Lordoza const# n accentuarea curburii lordotice "i nso!e"te adesea scolioza sau
poate fi secundar# unei contracturi a "oldului (fig. 2.53).
Depistarea curburilor (examenul clinic #i semiologia deforma!iilor coloanei)
Cele mai multe diformit#!i ale coloanei sunt detectate prin examen fizic.
Examinarea coloanei vertebrale trebuie s# respecte urm#torul protocol:
$. Examenul fizic
- pacientul n ortostatism, cu spatele la examinator;
- verificarea simetriei bazinului, sau a asimetriei coastelor, omoplatului, gtului "i a
umerilor (asimetrie invers# bazin-umeri), inegalit#!i ale membrelor inferioare cu
posibilitatea dispari!iei scoliozei la egalizarea membrelor;
- echilibrarea bazinului, a"eznd pacientul pe o suprafa!# tare, dac# pelvisul nu
poate fi echilibrat cu pacientul n ortostatism;
- pacient nclinat n fa!# cu eviden!ierea proeminen!ei asimetrice a musculaturii
paravertebrale lombare, a cu"tii toracice (torace oblic-ovalar), sau a omopla!ilor,
sugernd o devia!ie rota!ional# a scoliozei. Amplitudinea asimetriei corespunde cu
severitate curburii, convexitate curburii fiind direc!ionat# spre partea cea mai
proeminent#. Proeminen!a costal# poate fi cuantificat# prin m#surarea direct# a
n#l!imii gibusului sau folosind un scoliometru;
- aprecierea decompens#rii determinat# cu ajutorul firului de plumb plasat superior
pe spinoasa C
7
. El m#soar# distan!a la care apare devia!ia fa!# de pliul interfesier;
- aprecierea reductibilit#!ii diformit#!ii se evalueaz# calitativ prin nclinarea
pacientului n direc!ia care produce corectarea curburii;
- examinare din lateral, n ortostatism "i pozi!ie nclinat nainte, care eviden!iaz# o
cifoz#, singur# sau asociat# scoliozei;
2. Examenul neurologic
Se investigheaz#:
- integritatea motorie "i senzitivo-senzorial# a memebrelor inferioare "i superioare
pentru a depista dac# substratul curburii nu este o afec!iune neuro-muscular#;
- se testeaz# reflexivitatea pentru a eviden!ia prezen!a unor reflexe asimetrice sau
patologice (clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal asimetric este asociat cu o
leziune rahidian# intracanalicular# ca siringomielia, diastematomielia, tumor#
medular#;
- testarea mersului normal precum "i pe vrfuri "i pe c#lcie;
- rezultate anormale ale testelor clinice impun investiga!ii imagistice ulterioare
(RMN, scanner).
3. Imagistica
Se impune examen radiologic al ntregii coloane, n inciden!e standard, fa!# "i
profil pentru a putea evalua: tipul diformit#!ii, severitatea "i localizarea curburii
precum "i depistarea unor leziuni asociate.
Deoarece curburile primare scoliotice "i cifotice sunt de obicei mai rigide dect
segmentele normale, neafectate ale coloanei, radiografiile pe coloana vertebral#
nclinat# (bending test) eviden!iaz# care curburi sunt structurale "i care sunt
compensatorii, secundare, mai flexibile dect cele structurale. Pentru a m#sura
curbura "i a aprecia obiectiv gravitatea devia!iei se utilizeaz# metoda Cobb
(fig. 2.54), n care gradul de nclinare ntre platourile vertebrale cele mai nclinate
descriu unghiul curburii.
Concret se traseaz# axele corespunz#toare platourilor vertebrale ale vertebrelor
superioar# "i inferioar#, care prezint# nclina!ia "i rota!ia maxim# n concavitatea
curburii. Pe aceste axe se coboar# perpendiculare a c#ror intersec!ie va da valoarea
unghiului Cobb.
$$4
4. Alte investiga#ii
La pacien!ii cu semne neurologice "i la cei cu curburi de peste 60
o
cu probleme
respiratorii se vor efectua probe func!ionale ventilatorii, n special dac# se prevede o
interven!ie chirurgical#.
Forme anatomo-clinice de scolioze
$. Scolioza idiopatic" nu are o cauz# aparent#, fiind mai frecvent# la
adolescente, dar cu posibilitatea apari!iei la orice vrst#, la ambele sexe.
Tipic, scolioza idiopatic# a adolescentului este curbur# convex# la dreapta la
nivelul coloanei dorsale. Pentru pacien!ii care au curburi atipice, trebuie efectuate
examene am#nun!ite, (RMN, EMG) nainte de a afirma caracterul idiopatic al
scoliozei. Multe curburi idiopatice cresc n amplitudine odat# cu dezvoltarea
adolescentului "i continu# astfel pn# la atingerea maturit#!ii scheletului. De aceea
chirurgul ortoped care ngrije"te pacientul trebuie s# determine "i s# afirme cu
exactitate dac# curbura va progresa n perioada de cre"tere "i maturizare a
scheletului. Pentru estimarea maturit#!ii scheletului se urm#re"te gradul de osificare
al crestei iliace (semnul Risser), "tiut fiind c# osificarea ncepe la pubertate "i se ma-
nifest# radiologic din lateral spre medial de-a lungul ntregii creste iliace (fig. 2.55).
2. Scolioza congenital" este cauzat# de malforma!ii structurale "i de form#
ale vertebrelor. Ea nu are leg#tur# cu vrsta deoarece nou n#scu!i pot prezenta
scolioze idiopatice n ciuda faptului c# au fost n#scu!i cu curburi normale.
Malforma!iile vertebrale congenitale apar devreme, n via!a embrionar# (nainte de 7
s#pt#mni) "i se crede c# ar reprezenta erori n formarea segmentelor coloanei
vertebrale, "tiut fiind c# ele "i au originea n condensarea mezenchimului primitiv al
celulelor embrionare.
Figura 2.54
Metoda Cobb de m"surare a
deforma!iei scoliotice
a aprecierea gravit!"ii curburii prin
m!surarea n grade a deforma"iei;
b unghiul " (unghiul deforma"iei
m!surat ntre axe) este egal cu &
(intersec"ia perpendicularelor pe axe)
a b
" "" "
& && &
Figura 2.55
Testul Risser (radiologic) care atest"
maturitatea scheletului
Risser I mai pu"in de 25% osificare;
Risser II 50% osificare;
Risser III 75% osificare;
Risser IV osificare complet!;
Risser V fuziune complet! a
cartilajului crestei iliace cu maturizare
complet! a scheletului
ORTOPEDIE
$$5
Diagnosticul scoliozei congenitale trebuie completat de o atent# examinare
cardiac# "i renal# pentru a eviden!ia eventuale malforma!ii ale acestor organe.
Scolioza congenital# poate interesa una sau mai multe vertebre sau cteva tipuri
de anomalii vertebrale se pot ntlni la acela"i pacient. Predic!ia progresiei acestui tip
de scolioz# este dificil# "i poate fi realizat# numai pe radiografii seriate n timp.
3. Scolioza neuro-muscular" !i alte scolioze se refer# la acele tipuri de
curburi scoliotice care apar asociate unor boli neuro-musculare sau unor tumori
benigne ale coloanei vertebrale (osteom osteoid, osteoblastom). Neurofibromatoza
este asociat# att cu scolioza ct "i cu cifoza "i conduce la apari!ia de curburi scurte,
angulate, care impun tratament chirurgical.
Cifoza
Cifozele pot fi congenitale, traumatice sau dobndite. Unii pacien!i nu au nevoie
de nici un tratament n timp ce al!ii necesit# un tratament ortopedic sau mai ales
chirurgical adecvat.
Forme anatomo-clinice
$. Cifoza postural" reprezint# o varia!ie a posturii normale "i este, de cele mai
multe ori, o problem# cosmetic#. n aceste cazuri nu se constat# nici o alt# afec!iune
asociat#, coloana fiind supl# "i capabil# de hiperextensie. De multe ori nu este
nevoie sau nu r#spunde la nici un tratament.
2. Cifoza Scheuermann este o tulburare de cre"tere la nivelul nucleilor de
cre"tere vertebrali care afecteaz# adolescen!ii n special b#ie!ii "i produce o curbur#
anterioar# progresiv# "i rigid# a coloanei toracice. Mai rar afecteaz# coloana
lombar#, determinnd diminuarea lordozei lombare. Cel mai adesea, este moderat
dureroas# "i cu jen# func!ional# minim#. Examenul radiografic eviden!iaz#
comprimarea n form# de pan# a corpilor vertebrali, neregularit#!i ale platourilor
vertebrale (noduli Schmorll) "i cifoz# (fig. 2.56).
Cifoza lombar# Scheuermann r#spunde la tratamentul simptomatic cu
medicamente decontracturante "i antiinflamatorii sau la un corset lombar de suport.
Afectarea toracic#, cu durere sau cifoz# cu $5-20
o
mai mare dect normalul, poate fi
tratat# cu un corset Milwaukee (fig. 2.57).
Figura 2.56
Aspect radiologic al cifozei Scheuermann
$$6
Tratamentul cu corsete este de regul# eficient n controlul durerii "i pentru
corec!ia cifozei structurale. Adesea el nu este men!inut dect n cursul nop!ii. Boala
Scheuermann este excep!ie de la regula general# c# imobilizarea n corset trebuie
f#cut# n timpul fazei de cre"tere pentru a corecta diformitatea, deoarece "i pacien!i
cu vrste de peste $8-20 de ani pot avea rezultate favorabile dup# aplicarea
corsetului Milwaukee. Cazurile severe de cifoz# peste 40
o
pot necesita corec!ie
chirurgical# prin instrumenta!ie spinal# "i artrodez# segmentar# (fig. 2.58.a,b,c).
Figura 2.57
Corset Milwaukee (ortez" cervico-toraco-
lombo-sacrat" - CTLSO) utilizat n tratamentul
cifozelor dorsale #i al scoliozelor dorso-
Figura 2.58
Cifoz" grav" care a
beneficiat de corec!ie
chirurgical" prin
instrumenta!ie spinal"
#i artrodez" segmentar"
a aspect preoperator
b aspect postoperator
a b
ORTOPEDIE
$$7
3. Cifoza congenital" reprezint# un grup important de boli care, ca "i scolioza
congenital# poate fi determinat de e"ecul form#rii vertebrelor (hemivertebr#) sau
e"ec al segment#rii embrionare. n cele mai multe cazuri, leziunea tinde s#
determine o cre"tere inegal#, astfel nct cifoza se agraveaz# odat# cu cre"terea
coloanei. Aceasta poate produce inflexiunea m#duvei spin#rii la nivelul cifozei cu
instalarea paraplegiei. Din aceast# cauz#, orice cifoz# progresiv# congenital# trebuie
tratat# chirurgical pentru a preveni complica!iile neurologice, indiferent de vrsta
copilului.
4. Cifoza traumatic" reprezint# o compresiune traumatic# a vertebrelor care
poate conduce la o cifoz# simptomatic# sau cu implica!ii cosmetice. Aceasta poate fi
prevenit# prin stabilizare chirurgical# precoce a leziunilor traumatice spinale
instabile.
5. Cifoza infec#ioas" este determinat# de distruc!ia septic# a corpilor
vertebrali care poate antrena o cifoz# sever#. n special tuberculoza vertebral# poate
produce cifoze grave "i paraplegie n timp ce infec!ia bacterian# cu germeni banali
determin# diformit#!i "i consecin!e mai pu!in grave. n aceste cazuri tratamentul
const#, n cifoza bacilar#, n chimioterapie tuberculostatic#, debridarea chirurgical# "i
drenaj al abceselor reci paravertebrale, decompresiunea m#duvei spin#rii "i
artrodeza vertebral# pentru a preveni evolu!ia progresiv# a diformit#!ii.
Diformit!%ile $oldului
Displazia de #old
La nou-n#scut "oldul este instabil deoarece mu"chii sunt slab dezvolta!i,
suprafe!ele cartilaginoase sunt u"or deformabile "i ligamentele sunt laxe. Prezenta!ie
pelvin# la na"tere determin# o pozi!ionare for!at# a f#tului cu "oldul n flexie "i
adduc!ie. Aceast# pozi!ie poate determina o ntindere n exces a capsulei exterioare
a "oldului care face articula!ia "i mai instabil#. Istoricul familial eviden!iaz# de cele
mai multe ori o ereditate nc#rcat# n acest sens, n special pe linie feminin#.
Aceast# instabilitate relativ# poate antrena o subluxa!ie asimptomatic#
(deplasare par!ial#) sau luxa!ie (deplasare complet# a "oldului). Deplasarea capului
femural la nou-n#scut este proximal# (postero-superioar#), datorit# trac!iunii
mu"chilor flexori ai "oldului "i mu"chilor fesieri. n "oldul subluxat presiunea
asimetric# determin# turtirea progresiv# a marginii acetabulare postero-superioare "i
a por!iunii mediale a capului femural (displazie).
n "oldul complet luxat apare de asemenea un grad de displazie deoarece
dezvoltarea articula!iei normale necesit# o mi"care concentric# a suprafe!elor
articulare.
Displazia de "old are o inciden!# de aproximativ $ la mia de nou-n#scu!i,
preponderent la sexul feminin (pn# la 3
o
/
oo
). Este mai frecvent# n prezen!a unor
factori de risc reprezenta!i de ereditatea familial#, prezenta!ia pelvin# "i na"terea prin
opera!ie cezarian#, sexul feminin, f#t mare, primul n#scut. Poate fi bilateral# ns#
mai frecvent unilateral#, de partea stng#.
Prognosticul dispalziei de "old depinde esen!ial de depistarea sa precoce care se
poate realiza att clinic ct "i imagistic.
Clinic exist# o serie de manevre specifice care pot pune n eviden!# "oldul luxat
sau subluxat dar "i "oldurile laxe, instabile, dar corect pozi!ionate. Acest tip de
articula!ie se poate luxa mai trziu sau poate dezvolta o form# minor# de displazie,
responsabil# de o artroz# prematur# a "oldului. Au fost imaginate "i sunt descrise
numeroase teste clinice "i manevre care pot pune n eviden!# displazia "oldului, cum
ar fi: testarea asimetriei pliurilor cutanate, testul Galeazzi, testul Barlow, manevra
Ortolani, etc. (fig. 2.59).
$$8
Imagistica este foarte important# n stabilirea cu rigurozitate a diagnosticului de
dispalzie.
Deoarece la copil cea mai mare parte a scheletului osos este cartilaginos pe
radiografia de fa!# a bazinului pot fi trasate cteva linii "i unghiuri pentru a eviden!ia
unii parametri geometrici, n a"a-numitul cadran al lui Ombredanne (fig. 2.60.a,b).
Se poate astfel eviden!ia displazia acetabular# "i/sau displazia femural#, dar "i
anteversia exagerat# a colului femural.
Figura 2.60
Cadranul Ombredanne
a linii #i unghiuri care m!soar! gradul displaziei
b aspectul schematic al imaginii radiologice n #oldul displazic sau luxat
Pe m#sur# ce nou-n#scutul cre"te multe manevre diagnostice care sunt pozitive
la aceast# vrst# se modific# deoarece p#r!ile moi se acomodeaz# n timp cu
structurile deplasate, de a"a manier# nct manevre precum Ortolani sau Barlow
devin negative. n aceste situa!ii displazia poate fi recunoscut# doar atunci cnd
copilul ncepe s# mearg# "i se manifest# printr-o hiperlordoz# "i mers leg#nat,
specific. n aceast# etap# radiografiile sunt patognomonice.
Figura 2.59
Examinarea clinic" a #oldului displazic
la copilul mic (#oldul stng afectat)
a asimetria pliurilor fesiere
b testul Galeazzi;
c limitarea abduc"iei;
e, d, f testele Ortolani #i Barlow
a
a b
c
e f
d
Linia
Y-urilor
Pozi"ia anormal! a
femurului
%old
luxat
%old
normal
b
ORTOPEDIE
$$9
Antetorsiunea colului femural
Direc!ia prea anterioar# a colului femural antreneaz# o atitudine "i un mers
anormal prin impunerea atitudinii de rota!ie intern# a ntregului membru inferior.
Normalizarea spontan# este posibil# c#tre vrsta de 8 ani. n alte cazuri cnd
antetorsiunea persist# "i atitudinea vicioas# este jenant# func!ional "i estetic se
impune corec!ia chirurgical# prin osteotomie de derota!ie la nivelul femurului
(fig. 2.6$).
Diformit!%ile genunchiului (genu varum $i genu valgum)
Genu varum este o deforma!ie arcuat# a membrelor inferioare cu dep#rtarea
genunchilor cnd picioarele sunt n contact n ortostatism. Rahitismul poate fi una
dintre cauze, evolu!ia putnd fi benign# cu normalizare c#tre vrsta de 4 ani.
Genu valgum reprezint# deforma!ia invers#: cnd genunchii se ating picioarele
r#mn dep#rtate. Normalizarea are loc, de regul#, c#tre vrsta de 5 ani (fig. 2.62).
Figura 2.6$
Antetorsiunea colului femural
Figura 2.62
Diformit"!ile genunchiului
Genu varum Genu valgum
$20
Diformit!%ile piciorului
Piciorul strmb congenital varus equinus
Reprezint# o diformitate fix# sever# a piciorului (fig. 2.63.a,b) care se caracteri-
zeaz# prin flexie plantar# fix# (equin), inversiune "i rota!ie axial# intern# a articula!iei
talo-calcaneene (varus), subluxa!ie medial# a articula!iilor calcaneo-cuboidiene "i
astragalo-scafoidiene (adductus), la care se poate asocia "i un cavus sever.
Figura 2.63
Piciorul strmb varus equin
a tipul #i direc"ia deforma"iilor piciorului
b aspect clinic al piciorului strmb varus equin
Poate fi uni sau bilateral, mai frecvent la b#rba!i, iar cnd apare la femei este mai
grav.
Clinic, diagnosticul este evident prin aspectul caracteristic "i inversarea plantei
care n unele cazuri prive"te intern "i superior. El se asociaz# ntotdeauna "i cu
amiotrofia gambei cu reducerea circumferin!ei sale datorat# fibrozei musculare.
Piciorul varus equin poate fi depistat nc# din faza intrauterin# prin examen
ecografic prenatal. Dup# na"tere, examenul radiografic este important n planning-ul
preoperator sau cnd copilul are vrsta la care ar putea merge "i trebuie luat# o
decizie n acest sens. Pe radiografie, se remarc#: flexia plantar# a piciorului,
deplasarea dorsal# a scafoidului pe astragal, subluxa!ie medie rezidual# sau
deplasarea scafoidului pe astragal "i a cuboidului pe calcaneu.
Piciorul strmb congenital talus-valgus
La na"tere piciorul este n dorsi-flexie marcat#, astfel nct fa!a dorsal# a
piciorului prive"te fa!a anterioar# a tibiei (fig. 2.64). Retropiciorul este n eversiune
moderat# sau accentuat#. Mobilitatea piciorului este limitat#, iar n cele mai multe
cazuri flexia plantar# peste 90
o
nu este posibil#.
Figura 2.64
Picior strmb talus-valgus
a b
Medio-
piciorul n
adduc"ie #i
supina"ie
Calcaneul n
inversiune #i
rota"ie intern!
Glezna
flectat!
plantar
ORTOPEDIE
$2$
Metatarsus varus
Piciorul este deformat c#tre interior. Evolu!ia este favorabil#, cu condi!ia ca
tratamentul s# fie precoce, deoarece deforma!ia devine ireductibil# n cteva luni.
Tratamentul const# n kineziterapie prin manevre pasive de trac!iune "i active de
solicit#ri musculare, la care se adaug# un tratament postural prin imobilizare
permanent# n pozi!ie de corec!ie. Vindecarea se ob!ine dup# cteva luni de
tratament (fig. 2.65).
Piciorul scobit (cavus) congenital
Este un picior la care arcul longitudinal este mai mic dect normal. Frecvent se
asociaz# cu o deforma!ie n varus a piciorului, cu degete n grif# "i cu hipotrofia
mu"chilor gambei sau a piciorului.
Pacientul acuz# frecvent durere pe fa!a anterioar# a gleznei asociat# cu mers
sprijinit pe vrful degetelor (digitigrad). Aceast# situa!ie se datoreaz# modific#rilor
anatomice din piciorul cavus. Antepiciorul este n flexie plantar# sever# pe
retropicior, necesitnd o dorsiflexie marcat# compensatorie. Cnd cavusul devine
prea sever, dorsiflexia gleznei este blocat# cu apari!ia durerilor "i impingement-ului
anterior, la nivelul gleznei. Incapacitatea de a flecta dorsal mai mult glezna
compromite antepiciorul n care numai capul metatarsienelor vine n contact cu solul
(fig. 2.66).
Cauza piciorului cavus este de obicei un dezechilibru muscular din perioada de
cre"tere. Boala se ntlne"te mai rar n prima copil#rie, frecvent dup# vrsta de 8-$0
ani. De"i dezchilibrul mu"chilor intrinseci este o cauz# major# a piciorului cavus, o
afectare a mu"chiului gambier anterior sau peronieri este de asemenea o cauz#.
Figura 2.65
Picior strmb metatarsus varus
Figura 2.66
Piciorul strmb cavus (scobit)
a aspect clinic
b aspect radiografic (schematic)
a b
$22
Piciorul cavus se ntlne"te rar n afara unei afec!iuni neuro-musculare, motiv
pentru care diagnosticul de cavus trebuie s# se nso!easc# "i de un consult
neurologic complex cu RMN, EMG sau mielografie, necesare pentru diagnosticul
afec!iunii neurologice de baz#. Principalele afec!iuni neurologice care se pot nso!i
de picior cavus sunt: paralizia cerebral# (IMOC), boala Charcot-Marie, boala
Friedreich, distrofia muscular#, spina bifida.
Piciorul plat
Const# n pierderea valorii normale a arcului longitudinal-medial al piciorului care
este mult mai mare. De regul#, piciorul este flexibil, astfel nct arcul longitudinal
apare atunci cnd piciorul nu este n sprijin. Piciorului plat i se asociaz# adesea un
valgus al retropiciorului. De multe ori se constat# o continuitate pe linie ereditar# n
transmiterea acestei diformit#!i.
Diagnosticul piciorului plat necesit# o examinare atent#. Mobilitatea
subastragalian# este de regul# normal#. Piciorul plat cu reetropicior n valgus n
ortostatism poate eviden!ia la examinarea din spate un arc longitudinal normal "i un
varus al calcaneului datorit# contrac!iei musculare atunci cnd pacientul se ridic# pe
vrful degetelor. Trebuie pus n eviden!# "i alte modific#ri, cum ar fi durioamele
plantare, n special la nivelul antepiciorului, corespunz#tor capetelor metatarsiene.
Radiografiile n ortostatism eviden!iaz# modificarea de arc longitudinal "i o eventual#
subluxa!ie moderat# lateral# a articula!iei astragalo-scafiodiene, care n cazurile
grave poate prezenta modific#ri artrozice nsemnate (fig. 2.67).
Figura 2.67
Aspectul amprentei plantare ale diferitelor diformit"!i ale piciorului n raport cu piciorul normal
Picior scobit Picior normal Picior plat
ORTOPEDIE
$23
ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR" TRAUMAT E ARTICULAR" TRAUMAT E ARTICULAR" TRAUMAT E ARTICULAR" TRAUMATIC" IC" IC" IC"
1. Entorsele ligamentare
Defini%ie
Termenul de entors# define"te o alterare traumatic# a structurilor capsulo-
ligamentare articulare inextensibile prin distensia sau ruptura complet# sau
incomplet# a ligamentelor n func!ie de gravitatea traumatismului "i persisten!a
factorului traumatic.
Mecanismul de producere
Traumatismele articula!iilor se produc de obicei prin mecanism indirect de
inflexiune sau combinat de flexie "i rota!ie cu pivotarea unui segment de membru n
jurul celuilalt care este fixat (fig. 2.68).
Impactul maxim este la nivelul ligamentelor "i capsulei articulare, elemente de
baz# de stabilizare articular#. Atunci cnd for!a traumatic# este suficient de mare, se
produce de regul#, o ruptur# ligamentar# sau smulgerea unei inser!ii ligamentare pe
os. Cartilajul articular poate fi "i el lezat dac# suprafe!ele articulare sunt comprimate
sau dac# se produce o fractur# articular#. Ca o regul# general#, la adult, punerea n
tensiune for!at# a ligamentelor conduce mai degrab# la ruptur# ligamentar# dect la
fractur# sau smulgere osoas#, spre deosebire de vrstnici, unde, pe fondul
osteoporozei ligamentele pot rezista "i se produce o fractur# osoas# sau o tasare
articular# de partea opus# compartimentului articular interesat. La copii, se poate
produce o fractur#-separare a cartilajului de conjugare, mai degrab# dect o leziune
ligamentar#.
De forma articula!iei depinde natura mi"c#rilor posibile "i de m#rimea "i
importan!a ligamentelor depinde efectuarea sau nu a unor mi"c#ri. Doar articula!iile
sferice ale um#rului "i "oldului au un grad foarte mare de libertate al mi"c#rilor.
Majoritatea celorlalte articula!ii nu permit mi"carea dect n anumite limite "i
forma!iunile ligamentare indispensabile stabilit#!ii lor au un rol, cu att mai important,
cu ct articula!ia este mai pu!in congruent#, cum este cazul articula!iei genunchiului.
Cracment
#i durere
Flexie
valgus
Rota"ie
extern!
Rota"ie
intern!
Figura 2.68
Mecanismul de producere al entorsei de genunchi
o mi#care combinat! de flexie-valgus-rota"ie extern!
asociat! unei senza"ii de cracment sunt elementele
care definesc gravitatea unei entorse de genunchi
$24
Clasificare anatomo-clinic!
n func!ie de gravitatea "i persisten!a traumatismului cauzator precum "i a
mecanismului de producere, leziunile ligamentare pot fi clasificate n numeroase
feluri.
n principiu, atunci cnd for!a traumatic# a fost moderat# "i de scurt# durat# "i
mecanismul indirect, vorbim de entors! stabil! (benign!). Ea presupune, n principiu,
o distensie ligamentar# sau o ruptur# fibrilar#, par!ial#, a unei sau mai multe
fascicule ligamentare, cu p#strarea stabilit#!ii articulare.
Atunci cnd for!a traumatic# a fost puternic# "i prelungit# "i mecanismul de
producere a favorizat producerea acestui tip de traumatism, consecin!a este ruptura
par!ial# sau total#, superficial# "i profund# a fasciculelor ligamentare. Articula!ia este
destabilizat# "i vorbim de o entors! grav! (instabil!). Cele mai afectate articula!ii
sunt cele cel mai pu!in protejate de mu"chii periarticulari: genunchi, glezn# "i
articula!iile degetelor.
Simptomele clinice $i diagnostic
n entorsa stabil#, articula!ia este destins# (hidartroz#) "i dureroas# cu o
eventual# zon# limitat# de echimoz# periarticular#. Palparea ligamentului pe toat#
lungimea sa pune n eviden!# unul sau mai multe puncte dureroase pe traiectul s#u
sau/"i la locul de inser!ie al ligamentului. Confirmarea diagnosticului, cu infirmarea
oric#rei leziuni osoase asociate impune un tratament conservator cu imobilizare "i
punere n repaus a articula!iei pn# cnd durerile dispar.
n entorsa grav# durerea este intens# "i persistent#, cu reac!ie articular#
important# (hemartroza) "i echimoz# ntins#, difuz# n compartimentul afectat.
Examinarea clinic# a bolnavului nu este posibil# dect dup# anestezie general#.
Dup# relaxare "i dispari!ia durerii sub anestezie se poate pune n eviden!#
instabilitatea articular# care face, cel pu!in clinic, diferen!ierea de entors# (fig. 2.69).
Figura 2.69
Entors" grav" de genunchi n care se observ" c"scarea interliniului intern al genunchiului la
mi#carea de valgus for!at: a clinic; b schematic.
Radiografia poate pune n eviden!# un fragment deta"at de la locul de inser!ie al
ligamentului sau deschiderea "i c#scarea anormal# a spa!iului articular de partea
lezat#, atunci cnd radiografia este f#cut# cu membrul n pozi!ie for!at#, care
reproduce mecanismul entorsei (radiografii n pozi!ie men!inut#) (fig. 2.70).
Valgus for"at
Ligament
ncruci#at
anterior
Ligament
ncruci#at
posterior
Plan
capsular
intern
Menisc intern
Ligament
lateral
intern
a b
ORTOPEDIE
$25
Figura 2.70
Entors" grav" de glezn" (ruptura ligamentului lateral extern)
a pozi"ie normal!;
b mi#care de varus equin for"at al piciorului;
c imagine radiografic! a pozi"iei for"ate (radiografie n pozi"ie men"inut!) care confirm!
gravitatea entorsei prin c!scarea evident! a interliniului articular de partea extern!.
2. Luxa%iile $i subluxa%iile articulare
Defini%ie
Pierderea permanent# a contactului ntre suprafe!ele articulare, prin leziuni
importante ale tuturor elementelor intra "i periarticulare de stabilizare constituie
luxa!ia. Subluxa!ia implic# un grad mai mic de deplasare a elementelor constitutive
articulare, astfel nct suprafe!ele articulare r#mn par!ial n contact.
Luxa!ia este cu att mai frecvent# cu ct articula!ia este mai incongruent# "i
mobil# iar leg#turile casulo-ligamentare sunt mai laxe "i fragile. Toate articula!iile
sunt susceptibile n principiu de a suferi o luxa!ie dar n ordinea frecven!ei riscul
maxim este pentru articula!ia um#rului, cotului, "oldului, genunchiului pumnului "i
minii, gleznei "i piciorului.
Traumatismul este aproape ntotdeauna indirect "i complex. El antreneaz# o
bre"# articular# "i o ruptur# capsulo-ligamentar# sau fractur# articular# care permite
dizlocarea articular#. n principiu, orice mi"care for!at# sprijinit# "i prelungit# poate fi
cauz# de luxa!ie.
Anatomie patologic! $i clasificare
n func!ie de ruptura capsulo-ligamentar# se definesc:
- luxa!ii regulate, cu atitudine caracteristic# explicat# de men!inerea integrit#!ii
unui ligament important;
- luxa!ii neregulate, cu atitudine variabil# deoarece structurile ligamentare
importante sunt rupte.
Simptome $i forme clinice
Clinic, n cazul luxa!iei, dup# un traumatism forte, articula!ia interesat# este foarte
dureroas# "i se nso!e"te de impoten!# func!ional# total#. Forma articula!iei este
anormal# "i reperele osoase sunt deplasate cu o pozi!ie caracteristic# a membrului
afectat. Mobilizarea voluntar# a articula!iei luxate este imposibil# iar mobilizarea
pasiv# este foarte dureroas# "i respins# de pacient.
a b c
$26
Radiografia tran"eaz# diagnosticul, punnd n eviden!# luxa!ia "i varietatea
anatomo-clinic#; ea poate eviden!ia o leziune osoas# asociat# care poate afecta
stabilitatea articular# (fractur#-luxa!ie).
Atunci cnd dup# un prim episod de luxa!ie redus#, persist# dup# reducere o
serie de leziuni ligamentare sau osoase periarticulare, se pot crea condi!iile pentru o
nou# luxa!ie sau pentru reproducerea cu frecven!# variabil# a luxa!iei, situa!ie n care
spunem c# luxa!ia este recidivant#. Este cazul cel mai frecvent al luxa!iei de um#r "i
luxa!iei n articula!ia femuro-patelar#. Alteori, luxa!ia este habitual#, reprodus#
voluntar de c#tre pacient oricnd dore"te prin contrac!ie muscular# voluntar# "i
laxitate ligamentar#.
Luxa!ia de um"r
Este cea mai frecvent# luxa!ie, se produce prin mecanism de abduc!ie "i rota!ie
extern# for!at# a bra!ului. Varietatea antero-intern# este cea mai frecvent#, n timp
ce luxa!ia posterioar# prin hiper-rota!ie intern# este cea mai rar# (fig. 2.7$). Se
asociaz# destul de frecvent cu parez# sau paralizie de nerv circumflex, fractur#
subcapital# de humerus (fractur#-luxa!ie), leziuni ale coafei mu"chilor rotatori ai
um#rului.
Luxa!ia de cot
Mai rar#, este cel mai adesea posterioar# sau postero-extern#, produs# prin
mecanism de hiperextensie for!at# a bra!ului sau c#dere cu sprijin pe mn#. Evolu!ia
este dominat# de riscul redorii articulare sau a compresiunii vasculo-nervoase "i a
fracturii asociate care pot conduce la o complica!ie grav#, retrac!ie ischemic#
Volkmann (fig. 2.72).
Figura 2.7$
Luxa!ie scapulo-
humeral", varietate
antero-intern" aspect
clinic #i radiografic
Figura 2.72
Luxa!ie posterioar" de cot
aspect radiografic nainte #i dup"
reducerea luxa!iei
ORTOPEDIE
$27
Luxa!ia de #old
Este ntotdeauna consecin!a unui traumatism violent, cel mai adesea postero-
superioar# prin compresiunea n axul femurului, "oldul fiind flectat. Este a"a-numitul
mecanism al tabloului de bord caracteristic accidentelor rutiere. Fractura marginii
posterioare a cotilului, ntreruperea vasculariza!iei capului femural cu necroz#
consecutiv# "i paralizia sciatic# sunt principalele leziuni asociate. Evolu!ia este
dominat# de riscul necrozei capului "i a artrozei coxo-femurale posttraumatice
(fig. 2.73).
Evolu%ie $i prognostic
Depinde de leziunea ini!ial# "i modalit#!ile terapeutice. Principalele modalit#!i de
evolu!ie a unei luxa!ii sunt c#tre:
- instabilitate prin cicatrizare ligamentar# aleatorie sau fractur# articular#;
- redoare prin retrac!ie ligamentare sau osific#ri heterotopice periarticulare;
- artroz# posttraumatic# prin necroz# osteo-cartilaginoas# sau interpozi!ie
articular# a elementelor de vecin#tate, n momentul reducerii.
Diagnostic
Este evocat de: mecanismul accidentului, durerea vie, tumefac!ia "i impoten!a
func!ional# total# a membrului, deforma!ia "i atitudinea vicioas# caracteristic#.
Examenul radiografic este indispensabil pentru diagnosticul de luxa!ie sau
fractur# asociat# "i este obligatoriu nainte "i dup# reducere.
3. Leziunile meniscale traumatice
Rupturile traumatice ale meniscurilor se ntlnesc cel mai adesea la nivelul
meniscului intern al genunchiului la tineri "i sportivi. Leziunea este rareori izolat# fiind
frecvent asociat# cu leziuni ligamentare cu manifestarea clinic#, adesea discret#.
Anatomie patologic!
Rolul meniscurilor n complexul articular al genunchiului este foarte important.
Cele dou# meniscuri sunt forma!iuni fibrocartilaginoase n form# de semilun# cu
inser!ie fix# la nivelul extremit#!ilor "i inser!ie mobil# periferic# pe capsul#.
Figura 2.73
Luxa!ie de #old, varietatea
postero-superioar" aspect
radiografic nainte #i dup"
reducerea luxa!iei
$28
Ele ndeplinesc rolul de adaptare a suprafe!elor articulare incongruente ale
volutelor condiliene femurale "i platourilor tibiale, de reparti!ie echilibrat# a for!elor de
presiune n articula!ie "i de contribu!ie la asigurarea stabilit#!ii de ansamblu a
genunchiului, stabilitate controlat# n principal de un sistem ligamentar "i muscular
foarte bine coordonat (fig. 2.74).
Figura 2.74
Meniscurile genunchiului #i ligamentele ncruci#ate anterior (LIA) #i posterior (LIP)
Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin imbibi!ie la nivelul
inser!iei periferice capsulare. Acest lucru explic# dificult#!ile de cicatrizare "i
necesitatea frecvent# a abla!iei meniscului rupt. Odat# produs# fisura meniscal#,
tendin!a este nu spre cicatrizare ci spre m#rirea sa pn# la ruptura complet# n
func!ie de solicit#rile meniscale. O langhet# sau o ans# meniscal# mobil# este cel
mai adesea responsabil# de blocajul meniscal prin interpozi!ia n "an!ul
intercondilian sau de alte tulbur#ri func!ionale acuzate de pacient (fig. 2.75 ).
Figura 2.75
Leziunile traumatice ale meniscului intern a genunchiului anatomie patologic"
Meniscul
extern
Tendonul mu#chiului popliteu
Cocile
condiliene
LIP
LIA
Meniscul
intern
Tendonul
rotulian
Fisur! meniscal! Ans! n toart! de co# Ans! luxat!
Langhet!
meniscal! Ans! rupt!
ORTOPEDIE
$29
n cursul mi"c#rilor complexe ale genunchiului, care sunt n principal de flexie "i
extensie "i accesoriu rotatorii, meniscurile sunt comprimate "i se deformeaz# ntre
inser!iile lor fixe "i mobile. Mi"carea brutal# asociat# unor for!e de compresiune sau
smulgere este responsabil# de un asincronism ntre deforma!ia meniscal# "i
mi"c#rile tibiei n raport cu femurul, conducnd n final la ruptura meniscului.
Principalele tipuri de accidente responsabile de leziunile meniscului intern sunt:
- mi"carea de valgus-rota!ie extern# pe un genunchi n semiflexie; este mi"carea
de pivotare specific# accidentelor sportive;
- mi"carea de flexie for!at# a genunchiului care este o mi"care specific# unor
profesiuni (parchetari, faian!ari).
Anumite circumstan!e favorizeaz# leziunea meniscal# traumatic#: laxitate cronic#
ligamentar#, anomalie meniscal# congenital#, degenerescen!# meniscal# de vrst#.
Simptome $i diagnostic
Blocajul meniscal reprezint# un accident acut foarte caracteristic. El apare cu
ocazia unei mi"c#ri for!ate, se nso!e"te de un cracment dureros intraarticular, deficit
de extensie complet# n articula!ia genunchiului "i poate ceda spontan cu o senza!ie
de resort. n aceste cazuri diagnosticul clinic este cert.
Alteori, durerea n interliniu articular intern sau extern al genunchiului, descris# de
pacient sau provocat# de manevre specifice, sunt evocatoare pentru suspiciunea de
leziune meniscal#. n unele cazuri lipsesc chiar "i aceste semne, diagnosticul clinic
fiind mai dificil. Exist# totu"i o serie de semne indirecte ale rupturii de menisc, care n
anumite circumstan!e traumatice repetitive pot avea semnifica!ia clinic# de leziune
meniscal#. Sunt a"a-numitele echivalen!e meniscale reprezentate de: hidartroz#
(reac!ie lichidian# articular#) intermitent#, consecutiv# unui efort, cracmente "i
instabilitate articular#.
Imagistica
Cnd examenul clinic nu este caracteristic, diagnosticul paraclinic poate confirma
leziunea meniscal#. Principalele modalit#!i de investigare sunt imagistice "i constau
fie n artrografie gazoas# sau lichidian# a genunchiului fie n artroscopie. Artrografia
const# n radiografierea genunchiului dup# introducerea unui produs de contrast
pentru a vizualiza meniscurile care sunt radiotransparente (fig. 2.76). Artroscopia
diagnostic# const# n introducerea n articula!ia genunchiului a unui sistem optic "i a
unui cro"et palpator cu ajutorul c#rora pot fi explorate, vizual "i palpator, toate
structurile intraarticulare, inclusiv meniscurile.
Figura 2.76
Artrografia genunchiului care
eviden!iaz" o fisur" meniscal"
$30
ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGI ELEMENTE DE PATOLOGIE ARTICULAR" NETRAUM E ARTICULAR" NETRAUM E ARTICULAR" NETRAUM E ARTICULAR" NETRAUMATIC" ATIC" ATIC" ATIC"
(ARTROPATII #I BOLI (ARTROPATII #I BOLI (ARTROPATII #I BOLI (ARTROPATII #I BOLI NRUDITE) NRUDITE) NRUDITE) NRUDITE)
1. Artrita infec%ioas!
Epidemiologie
O articula!ie poate fi infectat# prin invazie bacterian# direct# cauzat# de o plag#
penetrant# articular#, de o infiltra!ie medicamentoas# sau de chirurgia articular#,
artroscopic# sau prin artrotomie. Artrita se mai poate produce plecnd de la un ab-
ces osos de vecin#tate sau prin disemninare sanguin# de la o localizare la distan!#.
Agentul cauzal este n cele mai multe cazuri stafilococul auriu "i n unele cazuri,
la copii, haemophilus influenzae. Ocazional "i al!i germeni precum streptococul,
escherichia coli "i proteusul pot fi responsabili de apari!ia unei artrite.
La copii este dificil, adesea, de a decela dac# infec!ia debuteaz# n os "i se
propag# c#tre articula!ie sau invers.
Patogenie
Infec!ia debuteaz# n membrana sinovial# printr-o reac!ie inflamatorie cu un
exudat sero-purulent. Este faza de sinovit" acut" n care exist# un rev#rsat purulent
articular care va conduce n timp la erodarea "i distrugerea cartilajului datorit#
enzimelor eliminate de bacterie "i a enzimelor eliberate de sinoviala inflamat#,
celulele inflamatorii "i puroi. Este faza de distruc#ie osteo-cartilaginoas",
ireversibil# din punct de vedere al vindec#rii f#r# sechele. La copii epifizele pot fi
distruse, la adolescen!i ocluzia vascular# poate antrena necroz# a cartilajului de
cre"tere epifizar, iar la adult efectele se reflect# n distrugerea cartilajului articular
(fig. 2.77).
Figura 2.77
Artrit" acut" de genunchi anatomie patologic"
a faza de sinovit! acut!;
b faza de distruc"ie osteo-cartilaginoas!.
Vindecarea f#r# sechele este posibil# n faza ini!ial# "i const# ntr-un tratament
de urgen!# cu toalet# articular# prin artrotomie urmat# de iriga!ie "i drenaj, eventual
sinovectomie, antibioterapie "i imobilizare.
Dac# artrita este netratat# evolu!ia este fie spre distruc!ie par!ial# a cartilajului
articular "i fibroz# n articula!ie fie distrugerea complet# a cartilajului articular "i
anchiloz# osoas# sau chiar distruc!ie osului cu constituirea unei diformit#!i articulare
permanente (fig. 2.78).
a b
Membran! sinovial!
inflamatorie
Rev!rsat articular
purulent
Cartilaj
ORTOPEDIE
$3$
Figura 2.78
Artrita acut" supurat" faze evolutive
a sinovit! acut! cu rev!rsat articular purulent;
b cartilaj articular lezat precoce de enzimele celulare #i bacteriene;
c artrit! netratat! evolueaz! spre distrugerea complet! a cartilajului;
d vindecare prin anchiloz! osoas!.
Simptomatologie
Simptomele "i aspectul clinic difer# n raport cu vrsta pacientului.
La nou-n#scut artrita apare de regul# n contextul unei septicemii. Sugarul este
iritabil, refuz# hrana, are febr# "i un puls rapid. Articula!iile pot fi examinate cu
aten!ie "i se poate constata uneori c#ldur# local# "i rezisten!# la mi"care. Cordonul
"i cicatricea ombilical# trebuie considerate ca o poten!ial# surs# de infec!ie.
La copii se constat# o durere acut# ntr-o singur# articula!ie mare, de regul#
"oldul "i limitarea mobilit#!ii articulare. Starea general# este alterat# cu febr# "i puls
rapid. Tegumentele n zona articula!iei sunt congestive, calde "i dureroase. Mi"c#rile
sunt limitate sau chiar abolite prin durere sau spasm. Trebuie c#utat# imediat sursa
infec!iei care poate fi n sfera ORL sau o stafilococie cutanat#.
La adult este vorba, cel mai adesea, de o articula!ie mare "i superficial#
(genunchi, pumn, glezn#) care este dureroas# congestiv# "i inflamat#. Mobilitatea
articular# este limitat# dureros pn# la constituirea unei pozi!ii vicioase.
Imagistic"
Radiografia efectuat# la debutul afec!iunii este, de obicei, normal#. Ulterior, apare
osteoporoz# "i mai trziu aspect neregulat al spa!iului articular (fig. 2.79).
Figura 2.79
Aspect radiografic evolutiv al artritei de genunchi:
osteoporoz! marcat! (a), distruc"ia cartilajului articular (b)
a b c d
c spondilodiscit!
a b c
$32
Laborator
Viteza de sedimentare a hematiilor "i num#r#toarea leucocitelor au valori
constant crescute. Hemocultura poate fi pozitiv# dar investiga!ia poate dura. Cel mai
adesea examinarea direct# a lichidului aspirat din articula!ie poate fi concludent#.
Aspectul s#u poate fi franc purulent, dar cel mai adesea lichidul articular are un
aspect u"or tulbure sau chiar clar. ns#mn!area imediat# pe medii de cultur# poate
asigura rapid o orientare diagnostic# n privin!a germenului responsabil de artrit#:
dac# este un germene Gram pozitiv, aproape cu certitudine este stafilococul auriu;
cocii Gram negativi vor fi probabil H. influenzae la copil "i gonococul la adult. Dup#
depistarea germenului se va testa sensibilitatea la antibiotice n func!ie de care se va
modela tratamentul antibiotic specific.
Diagnostic pozitiv #i diferen!ial
Diagnosticul pozitiv se stabile"te pe baza anamnezei, a examenului clinic,
radiologic "i biologic, n special bacteriologic.
Diagnosticul diferen!ial trebuie f#cut cu numeroase afec!iuni de tip inflamator:
$. osteomielita acut" la copil poate avea un caracter greu diferen!iabil de o
artrit# septic#. Adesea trebuie acceptat# ideea coexisten!ei "i concomiten!ei
celor dou# afec!iuni;
2. artrita traumatic" sinovita traumatic# sau hemartroz# se nso!esc de
durere "i limitarea mobilit#!ii articulare. Anamneza traumatic# nu exclude
infec!ia, diagnosticul r#mnnd n discu!ie pn# la examinarea aspiratului
articular;
3. hemartroza hemofilic" poate fi confundat# cu o artrit# septic# datorit#
durerilor "i inflama!iei locale determinate de rev#rsatul hemartrozic brutal n
articula!ie. Anamneza eviden!iaz# antecedentele hemofilice dar punc!ia
aspira!ie tran"eaz# diagnosticul;
4. febra reumatic" care nso!e"te o durere fugace de la o articula!ie la alta cu
semne de inflama!ie local#. Anamneza "i absen!a semnelor de bacteriemie
sau septicemie stabilesc diagnosticul;
5. guta !i pseudoguta la adult sinovita gutoas# seam#n# foarte bine cu o
artrit# septic#. Fluidul aspirat este adesea tulbure, cu numeroase leucocite.
Totu"i, examinarea microscopic# n lumin# polarizat# eviden!iaz# cristalele
caracteristice gutei;
6. maladia Gaucher durerea acut# "i febra pot pune n discu!ie o artrit# acut#.
Deoarece aceast# afec!iune are adesea predispozi!ie c#tre infec!ie se vor
administra sistematic antibiotice.
Complica!ii
Sunt numeroase "i grave:
$. distruc#ia osului "i, la "old, luxa!ia sunt consecin!e ale unei artrite netratate
corect de la nceput. Radiografia eviden!iaz# distruc!ia articula!iei cu liza
capului femural "i tendin!a la luxa!ie sau chiar luxa!ia intracotiloidian#.
Prognosticul func!ional este sumbru, articula!ia fiind complet compromis#;
2. distruc#ia cartilajului evolueaz# spre anchiloz# fibroas# sau osoas#. La
adult distruc!ia par!ial# a cartilajului conduce c#tre artroz# secundar#;
3. tulbur"ri de cre!tere a osului se ntlnesc frecvent cnd artrita a fost
netratat# sau trziu tratat#. Aspectul clinic este de scurtare a membrului,
diformitate localizat# "i pozi!ie vicioas# a membrului.
Tratament
Prioritatea principal# const# n func!ionarea articula!iei "i examinarea lichidului
aspirat. Tratamentul va fi instituit de urgen!# "i urmeaz# n linii mari principiile de
tratament ale osteomielitei:
ORTOPEDIE
$33
$. m"suri de ordin general rehidratare, analgetice "i imobilizare strict# a
articula!iei;
2. antibioterapie alegerea ini!ial# a antibioticului se bazeaz# pe probabilitatea
patogenic# cea mai mare, administrndu-se antibioticul cu spectrul cel mai
larg "i eficien!# maxim# pe germenele cauzal cel mai probabil. Dup#
investiga!ii bacteriologice complete antibioticul va fi administrat conform
antibiogramei care eviden!iaz# sensibilitatea maxim# la anumite grupe de
antibiotice;
3. drenajul sub anestezie se dreneaz# puroiul din articula!ie prin artrotomie.
Se prectic# un lavaj sistematic "i prelungit cu ser fiziologic, solu!ii antiseptice
slabe, solu!ii cu antibiotice. Unii recomand# aspira!ii "i lavaj f#r# artrotomie,
repetate la interval de 24-48 de ore;
4. ngrijiri dup" faz" acut" se instituie dup# ce starea general# a bolnavului
s-a ameliorat, articula!ia nu mai este dureroas# "i cald# "i probele biologice
s-au normalizat. Dac# integritatea cartilajului articular a fost prezervat# se
ncepe mobilizarea u"oar#, activ# a articula!iei. Dac# cartilajul articular a fost
distrus se men!ine imobilizarea articular#, pe ct posibil n pozi!ie func!ional#,
pn# la instalarea anchilozei.
2. Tumorile articulare
Sinovita vilonodular! $i pigmentar! $i tumora cu celule
gigante a tecilor tendinoase
Sunt dou# forme anatomo-clinice de tumori benigne sinoviale cu localizare n
articula!ii, tecile tendinoase "i burse.
Forme anatomo-clinice
Se poate localiza n toate articula!iile, frecvent la "old, genunchi sau glezn#, cu
prepoderen!# la adolescen!i "i adultul tn#r. Radiografia eviden!iaz# zone de
eroziune n osul juxtaarticular, pe toat# circumferin!a articula!iei (fig. 2.80).
Figura 2.80
Sinovit" vilonodular" #i pigmentar" localizat" la
nivelul articula!iei #oldului aspect radiografic
$34
Cnd se deschide articula!ia se constat# o sinovial# hipertrofiat# ngro"at#, de
aspect "i consisten!# tumoral#, acoperit# adesea de vilozit#!i galben-maronii cauzate
de depozitele de hemosiderin#. Excava!iile "i eroziunile osoase sunt pline de
material sinovial friabil.
Leziunile localizate la nivelul tendoanelor minilor "i picioarelor dau acestora un
aspect nodular "i afecteaz# mobilitatea tendonului n culisa tendinoas#. Radiografia
eviden!iaz# amprente "i eroziune pe suprafa!a osului adiacent, ca de exemplu, pe
falange. Aspectul intraoperator al !esutului sinovial este adesea galben, motiv pentru
care acest tip de leziune se nume"te xantomatoz! a tecilor sinoviale.
Din punct de vedere histologic leziunile localizate la nivelul articula!iei "i
tendonului sunt identice. Este vorba de o proliferare "i hipertrofia membranei
sinoviale care con!ine !esut fibroblastic cu histiocite "i celule gigante multinucleate.
De aceea, acest tip de tumor# mai poart# numele "i de tumora cu celule gigante a
tecii tendoanelor.
Tratament
Tratamentul const# n sinovectomie. De"i n mod normal tumora nu evolueaz#
spre malignitate, inciden!a recidivelor este mare atunci cnd excizia nu este
complet#. La genunchi, n special, sinovectomia total# este imposibil# motiv pentru
care sinovectomia trebuie asociat# cu radioterapie local#. Dac# n ciuda acestui
tratament agresiv, se produc recidive frecvente se impune sacrificarea articula!iei "i
nlocuirea sa printr-o protez# articular# sau artrodez#.
Sinovialomul malign
Este o tumor# sinovial# malign# rar# care produce m#rirea rapid# de volum a
articula!iei, localizat# de regul# la nivelul genunchiului, "oldului sau um#rului.
Ocazional se prezint# ca ni"te mici tumorete la nivelul minilor sau picioarelor,
diagnosticul histologic fiind o surpriz#. Radiografia cu raze moi eviden!iaz# o mas#
tumoral# extins# n p#r!ile moi, uneori, cu calcific#ri extensive (fig. 2.8$).
Computertomograful "i RMN-ul ajut# la precizarea limitelor tumorii. Biopsia relev#
o tumor# de p#r!i moi compus# din celule sinoviale proliferative "i !esut fibroblastic.
Caracteristice sunt ariile celulare pres#rate cu fante goale care dau !esutului un
aspect acinar. Anomaliile de conforma!ie "i mitoz# celular# reflect# gradul de
malignitate.
Tumorile mici, precis localizate "i slab diferen!iate se pot trata prin simpla excizie.
Tumorile nalt diferen!iate, cu limite r#u definite, beneficiaz# de o rezec!ie radical#,
chiar amputa!ie, asociat# chimio "i radioterapiei.
Figura 2.8$
Sinovialom malign
localizat la nivelul
pumnului #i
genunchiului aspect
radiografic
caracteristic cu
imagine n furtun" de
z"pad"
ORTOPEDIE
$35
3. Artropatii noninflamatorii
Termenul de osteoartrit#, folosit n literatura anglo-saxon# pentru a defini artroza,
este un termen impropriu deoarece inflama!ia nu este procesul patologic principal
observat n aceast# artropatie.
Mai clar descris# ca boala articular! degenerativ!, aceast# afec!iune reprezint#
calea final# a traumatismului cartilajului articular.
n timp ce natura adev#rat# "i cauza artrozei este neclar#, semnele radiologice "i
caracteristicile anatomo-patologice macroscopice "i microscopice sunt tipice n cele
mai multe cazuri.
Clasificarea artrozelor n forme primare "i secundare, de"i este nc# util#, a
devenit oarecum neclar# "i imprecis#.
Desemnarea unei artroze ca form# primar# sau idiopatic# este f#cut# cnd nu a
fost identificat# nici o cauz# predispozant#.
O artroz# este considerat# secundar# cnd o cauz# subjacent#, cum ar fi
traumatismul, o diformitate preexistent# sau o boal# sistemic#, poate fi identificat#.
n timp ce multe cazuri de artroz# de "old au fost considerate idiopatice cnd au fost
observate modific#rile din stadiile finale, o analiz# mai atent# a indicat existen!a unor
cauze predispozante cum ar fi epifizioliza femural# superioar# sau forme moderate
de displazie acetabular#.
Articula!iile cel mai frecvent implicate sunt "oldul, genunchiul, articula!iile minii
(interfalangienele distale, proximale "i carpo-metacarpiene I) coloana vertebral#
cervical#, toracal# "i lombar#.
Artroza primar!
Epidemiologie
Artroza este o boal# articular# larg r#spndit#. De"i studiile pe cadavru arat#
modific#ri degenerative ale articula!iilor care suport# o nc#rcare de 90% la
persoanele peste 40 de ani, simptomele nu sunt de obicei prezente. Prevalen!a "i
severitatea artrozei cre"te cu vrsta.
Dac# lu#m n considera!ie toate vrstele, b#rba!ii "i femeile sunt n mod egal
afecta!i. Sub 45 de ani, boala este mai frecvent# la b#rba!i iar femeile sunt mai
frecvent afectate peste 55 ani.
La femei sunt mai frecvent afectate articula!iile minii "i genunchiului iar la b#rba!i
mai frecvent afectate sunt "oldurile.
Inciden!a artrozei de "old este mai mare la b#rba!ii albi (americani "i europeni)
fa!# de chinezi "i negri sud africani. Artroza de "old primar# este rar# la japonezi,
ns# artrozele secundare sunt frecvente datorit# displaziei de "old.
Exist# dovezi c# unele forme de artroz# pot fi mo"tenite cu o transmitere
mendelian# de tip dominant. Aceste forme sunt reprezentate de artroza primar#
generalizat# n care nodulii Heberden "i Bouchard sunt elemente principale "i exist#
de asemenea o pierdere simetric# "i uniform# a cartilajului articular de la nivelul
articula!iilor genunchiului "i a "oldului (fig. 2.82).
Figura 2.82
Artroz" primitiv" cu noduli Heberden #i
Bouchard aspect clinic
$36
Alte tipuri de artroz# congenital# includ condrocalcinoza familial# (depozite de
cristale de dihidrat pirofosfat de calciu n cartilaj), sindromul Stickler (caracterizat
printr-o degenerare vitroretinal#), boala depozitelor de hidroxiapatit# "i displazii
epifzare multiple. Cteva forme congenitale sunt cauzate de muta!ii ale genei pentru
procolagenul II specific cartilajului.
Anatomie patologic"
Modific#rile timpurii ale artrozei constau n tumefac!ia "i nmuierea matricei
cartilajului.
Pierderea moderat# a metacromaziei reprezint# pierderea proteoglicanilor n
matricea extracelular#. Apar neregularit#!ile de suprafa!# sub forma fibrila!iilor. Poate
fi observat# o hipercelularitate difuz# a condrocitelor. Interfa!a intre cartilajul hialin "i
zona de cartilaj calcificat este sub!ire "i ondulat# din primele stadii ale artrozei.
Caracteristicile tardive ale artrozei constau n pierderea progresiv# a
proteoglicanilor manifestat# ca o reducere a colora!iei cu safranin O. Fibrila!iile de la
suprafa!# se adncesc n fisuri "i mai trziu n "an!uri profunde. Se observ# clonarea
condrocitelor precum "i reduplicarea interfe!ei dintre cartilajul hialin "i calcificat, cu
linii paralele discontinui ce indic# progresia calcific#rii por!iunii legate a cartilajului
articular. Regiunile de os eliminat reprezint# pierderea complet# a cartilajului.
Formarea de os nou apare n zonele subcondrale ca "i la marginile cartilajului
articular. Zonele de rarefac!ie osoas# de sub osul eburnat sunt reprezentate de
chi"ti sau geode observate pe radiografie "i la inspec!ia cu ochiul liber
(fig. 2.83 a, b, c, g, h, i).
Figura 2.83
a, b, c patogenie - solicitarea cartilajului este n zona de stress maxim cu reac"ie vascular! #i
neoforma"ii de os sub forma osteofitozei marginale pericotiloidiene;
d, e, f imagistic" - pensarea radiologic! a spa"iului articular, osteocondensare #i geode n
oglind!, deformarea capului femural #i osteofitoz!;
g, h, i anatomie patologic" - aspectul macroscopic al unei serc"iuni prin capul femural excizat
unde se remarc! zone chistice #i geode.
ORTOPEDIE
$37
Imagistic"
Caracteristicile radiografice tipice indic# modific#rile anatomo-patologice tardive
din artroz#. Specifice sunt: ngustarea spa!iului articular, scleroza osului subcondral,
chi"tii oso"i (geode) "i osteofitele marginale (fig. 2.83 d, e, f). n stadii tardive boala
se complic# cu leziuni osoase, subluxa!ii, corpi liberi "i deforma!ii
Pentru aprecierea corect# a modific#rilor radiologice n coxartroz# trebuie
cunoscut# morfologia radiologic# normal# a articula!iei "oldului la adult, vizualizat#
cu ajutorul inciden!elor specifice. Aceasta permite: construc!ia geometric# a
arhitecturii coxo-femurale prin coxometrie, m#surarea proiec!iei diverselor unghiuri
de fa!# "i profil (de acoperire, oblicitate, anteversie, etc.).
Laborator
Nu exist# teste specifice de diagnostic pentru artroze.
Analizele de snge, urinare "i chiar analiza lichidului sinovial nu furnizeaz#
informa!ii utile, cu excep!ia excluderii artritelor infec!ioase sau inflamatorii.
Lucr#rile experimentale recente asupra identific#rii markerilor degrad#rii
cartilajului pot furniza, n viitor, teste de diagnostic. Acestea includ teste sensibile "i
specifice pentru citokinele lichidului sinovial, pentru proteinaze "i inhibitorii lor, pentru
componentele matricii "i fragmentele lor, pentru anticorpii serici fa!# de colagenul
articular ca "i identificarea subpopula!iilor de proteoglicani.
Artrozele secundare
Termenul de artroz# secundar# este utilizat cnd exist# un factor responsabil
sistemic sau local. Este vorba de afec!iuni care duc la diformit#!i ale articula!iei sau
la distruc!ia cartilajului, urmate de semnele "i simptomele tipice ale artrozei primare.
Cteva exemple de astfel de factori: traumatismele, necroza aseptic# a capului
femural, boala Legg-Calv-Perthes, displazia subluxant# a "oldului, poliartrita
reumatoid#, discraziile sanguine, acondroplazia, condrocalcinoza, afec!iuni
neurologice.
Modific#rile radiologice ale artrozelor secundare reflect# modific#rile subjacente
patologice la care se adaug# modific#rile din artrozele primitive.
4. Artropatii inflamatorii
Poliartrita reumatoid!
Afec!iune inflamatorie cronic# sistemic#, poliartrita reumatoid# este o boal#
invalidant#, caracterizat# prin modific#ri articulare "i sinoviale.
n timp ce modific#ri articulare "i anatomopatologice sinoviale sunt ntlnite la to!i
pacien!ii, la fiecare pacient se ntlne"te o gam# variat# de manifest#ri sistemice "i
articulare, un prognostic diferit "i diferen!e n datele serologice precum "i o zestre
genetic# proprie.
Cauza nu este cunoscut#, de"i boala apare ca un r#spuns la un agent patogenic,
la un pacient predispus genetic.
Factorii posibili declan"atori pot fi: infec!iile virale, bacteriene sau cu micoplasma
ca "i antigenele endogene sub forma factorului reumatoid, colagenului "i a
mucopolizaharidelor.
Afectarea articular# este simetric#, cuprinznd articula!iile pumnului, metacarpo-
falangiene, interfalangiene proximale, minii, cotului, coloanei cervicale, "oldului,
genunchiului "i gleznei. Articula!iile interfalangiene distale sunt de obicei cru!ate
(fig. 2.84).
Manifest#rile extraarticulare includ vasculita, pericardita, nodulii cutana!i, fibroza
pulmonar# "i pneumonia.
$38
Figura 2.84
Aspecte clinice ale poliartritei reumatoide
a aspect fusiform al articula"iilor interfalangiene #i a pumnului;
b debutul poliartritei printr-o sinovit! reumatoid! localizat! monoarticular (genunchi);
c nodului reumatismali;
d deforma"ii tipice ale degetelor minii n vreascuri b!tute de vnt
Epidemiologie
Poliartrita reumatoid# apare de 2-4 ori mai frecvent la femei dect la b#rba!i.
Boala apare la toate categoriile de vrst# dar cre"te n inciden!# odat# cu
imb#trnirea, cu un vrf intre 40 "i 60 de ani.
Baza genetic# este dovedit# de asocierea poliartritei reumatoide cu un haplotip al
genelor de clas# II din complexul major de histocompatibilitate. 75% dintre pacien!ii
cu poliartrit# reumatoid# au n circula!ie factorul reumatoid, care este un anticorp
mpotriva anticorpilor IgG. La pacien!ii seropozitivi exist# o inciden!# crescut# a HLA-
DR4, cu excep!ia pacien!ilor de culoare, deoparece o parte mic# de pacien!i cu HLA-
DR4 fac poliartrit# reumatoid#.
Anatomie patologic"
Sinovita reumatoid# reprezint# un r#spuns inflamator local cu acumularea de
celule mononucleare. Celulele care prezint# antigenele (macrofagele) activeaz#
limfocitete T, care determin# formarea de citokine, proliferarea de celule B "i
formarea de anticorpi. Inflama!ia cronic# determin# formarea unui panus, o sinovial#
ngro"at# plin# cu limfocite T "i B activate cu celule plasmatice "i cu celule sinoviale
fibroblastice "i macrofagice. Distrugerea articular# ncepe odat# cu distrugerea
osului la marginea cartilajului articular. Eventual, cartilajul nsu"i este distrus de
produ"ii secundari ai panusului (fig. 2.85).
Figura 2.85
Poliartrita reumatoid" stadii evolutive anatomo-patologice
a articula"ie normal!; b stadiul I: sinovit! cu tumefac"ia articular!; c stadiul II: distruc"ie articular!
precoce cu eroziuni periarticulare; d stadiul III: distruc"ie articular! avansat! #i diformitate articular!
a b c d
ORTOPEDIE
$39
Lichidul sinovial, n contrast cu infiltratul cu celule mononucleare ntlnit n
membrana sinovial#, are neutrofile n propor!ie de 75-85%.
Factorul reumatoid este un anticorp specific fa!# de antigenele de pe fragmentele
Fc al IgG. Anticorpii includ IgM, IgG, IgA "i IgE dar n mod tipic factorul reumatoid
este de tip IgM.
Factorul reumatoid poate fi un factor declan"ator pentru poliartrita reumatoid# "i
poate contribui la natura cronic# a bolii. Factorul reumatoid este de asemenea
ntlnit la pacien!ii cu alte boli inflamatorii, ca "i la $-5% din pacien!ii normali.
Laborator
Nu exist# nici un test specific pentru poliartrita reumatoid# dar, o serie de teste
ajut# la diagnostic.
Un titru crescut al factorului reumatoid (mai mare dect $/60) este cea mai
important# dat# de laborator.
Anemia este moderat# iar num#rul de leucocite este normal sau u"or crescut.
Indicatorii de faz# acut# reflect# gradul de inflama!ie nespecific# "i sunt adesea
crescu!i n poliartrita reumatoid#. Ace"tia includ VSH "i CRP "i complexele imune.
Anticorpii antinucleari sunt adesea prezen!i Ia pacien!ii cu poliartrit# reumatoid#
sever# (pn# la 3-7%), ns# nu sunt specifici pentru boal#.
Imagistic"
Modific#rile radiologice precoce din poliartrita reumatoid# constau n: tumefac!ia
articula!iilor periferice mici "i eroziuni osoase marginale. Pensarea spa!iului articular
apare mai trziu "i este uniform#, spre deosebire de pensarea neuniform# care este
observat# n artroze. Se constat# osteoporoz# regional#, spre deosebire de scleroza
prezent# n artroze.
Modific#rile avansate constau n: resorb!ia osului, diformit#!ile, luxa!iile "i
fragmentarea osoas# n articula!iile afectate. Se observ# protruzie acetabular# la
"olduri, subluxa!ia radio-cubital# inferioar# "i la nivelul articula!iilor metacarpo-
falangiene (fig. 2.86).
Figura 2.86
Poliartrita reumatoid" aspecte radiografice
a coxit! reumatismal! evoluat!;
b osteoartrit! evoluat! de genunchi (artrit!-artroz!);
c, d, e modific!ri radiologice n evolu"ie ale minii: osteoporoz! periarticular! #i aspect
fusiform al p!r"ilor moi (c), eroziuni juxta-articulare (d); deforma"ii #i instabilitate cu luxa"ie
metacarpo-falangian!(e)
a
b
c d e
$40
Spondilita anchilopoetic!
Artrit# inflamatorie seronegativ# (factor reumatoid negativ), spondilita
anchilopoetic# const# din sacroileit# bilateral# asociat# sau nu spondilitei "i uveitei.
Este o boal# progresiv#, iar diagnosticul este adesea ntrziat datorit# nespecificit#!ii
simptomului precoce reprezentat de durerile la nivelul coloanei lombare.
Criteriile de diagnostic clinic sunt: dureri "i mobilitate limitat# a coloanei lombare,
expansiunea toracic# sc#zut# "i sacroileit#.
Implicarea articular# este n principal axial#, incluznd toate por!iunile coboanei
vertebrale, articula!iile sacro-iliace "i ale "oldului.
Afectarea extrascheletic# const# n: dilatarea aortei, uveit# anterioar# "i afectare
pulmonar# restrictiv#, secundar# dinamicii mobilit#!ii cutiei toracice.
Epidemiologie
Asocierea spondilitei anchilopoetice cu HLA-B
27
este puternic#, 90% din pacien!i
find pozitivi pentru acest haplotip. Oricum, numai 9% din pacien!ii pozitivi fat# de
HLA-B
27
fac spondilita anchilopoetic#. Ruda de gradul I al unui pacient cu spondilita
anchipopoetic# "i care este pozitiv la HLA-B
27
, are un risc de 20% de a face boala.
Datele clinice "i experimentale arat# c# infec!ia cu Klebsiella poate fi un factor
declan"ator al artritei la pacien!i pozitivi la HLA-B
27
.
Laborator
n timpul fazei active a bolii VSH este crescut, iar testele pentru factorul
reumatoid "i anticorpii antinucleari sunt negative.
Imagistic"
Precoce, n cursul sinovitei anchilopoetice, articula!iile sacroiliace pot fi l#rgite,
reflectnd eroziunile osoase ale osului iliac al articula!iei. Tardiv, cartilajul inflamator
este nlocuit prin osificare, rezultnd anchiloza ambelor articula!ii sacroiliace.
Vertebrele coloanei toraco-lombare prezint# sindesmofite n punte, formnd o
coloan# cu aspect de ,,bambus. Poate fi de asemenea observat# anchiloza
articula!iilor periferice (fig. 2.87).
Figura 2.87
a aspect clinic #i radiologic al spondilitei
la debut: rigiditatea coloanei vertebrale #i
pensarea articula"iilor sacroiliace bilateral
b aspect radiografic al spondilitei n faza tardiv": pun"i osoase (sindesmofite) ntre
corpurile vertebrale transformnd rahisul ntr-o coloan! rigid!, coloan! de bambus
a b
ORTOPEDIE
$4$
Artrita psoriazic!
Artrit# inflamatorie seronegativ# asociat# cu psoriazisul, artrita psoriazic# a fost
mult timp considerat# o variant# a poliartritei reumatoide. Descoperirea factorului
reumatoid a dus la mp#r!irea artritelor inflamatorii n seronegative "i seropozitive,
separnd artrita psoriazic# de cea reumatoid#.
De"i artrita psoriazic# este caracterizat# de o evolu!ie relativ benign#, cei mai
mul!i dintre pacien!i (pn# la 20%), prezint# o afectare articular# sever#.
Cel mai frecvent afectate sunt articula!iile interfalangiene distale ale degetelor,
ns# exist# cteva tipuri de artrit# periferic#, incluznd o oligoartrit# asimetric#, o
poliartrit# simetric# (similar# poliartritei reumatoide), o artrit# mutilant# (un tip de
artrit# obstructiv#, deformant#) "i o spondilo-artropatie (similar# spondilitei anchilo-
poietice cu afectarea articula!iei sacroiliace).
Pe lnga leziunile cutanate de tip eritemato-papular uscate, pot fi g#site "i
modific#ri ale unghiilor care constau n: distruc!ii, hiperkeratoz# subungveal# "i
"an!uri la nivelul unghiilor (fig. 2.88).
Figura 2.88
Artrit" psoriazic" aspecte clinice #i radiologice
a psoriazis localizat pe antebra"e #i coate
b, c artrit! psoriazic! a piciorului cu deforma"ii multiple (picior complex) #i luxa"ii
metatarso-falangiene I-V aspect clinic #i radiografic;
d, e artrit! psoriazic! localizat! la nivelul minilor cu deforma"ii caracteristice ale
degetelor aspect clinic #i radiografic
Epidemiologie
$/3 din pacien!ii cu psoriazis au artrit#, simptomele articulare ap#rnd pn# la 20
de ani de la apari!ia leziunilor cutanate. Ambele sexe sunt afectate n mod egal.
Laborator
Nu exist# date specifice pentru artrita psoriazic#.
Factorul reumatoid este de obicei negativ ns# este prezent la $0% din pacien!i.
Imagistic"
Coexisten!a eroziunilor "i form#rii de os este observat# la articula!iile periferice,
cu absen!a osteoporozei periarticulare. Sunt ntlnite, de asemenea, distruc!ii mari
ale articula!iilor interfalangiene "i liza falangelor terminale.
Se ntIne"te anchiloza articula!iilor sacro-iliace bilateral ca "i prezen!a
sindesmofitelor, asem#n#toare celor din spondilita anchilopoetic#.
a d
b c e
$42
Artrita reumatoid! juvenil!
Artrita juvenil# este o artrit# inflamatorie cu o varietate de simptome.
Diagnosticul precoce este, adesea, dificil. Criteriile pentru poliartrita reumatoid#
juvenil# constau n diferen!ierea modului de apari!ie ca: sistemic, poliarticular sau
pauciarticular.
Debutul sistemic (cunoscut ca boala Still) este ntlnit la 20% din pacien!i "i este
caracterizat prin febra mare, rash, limfoadenopatie, splenomegalie, cardit# "i grade
diferite de artrit#.
Debutul poliarticular este ntlnit la 20-40% din pacien!i "i sunt de re!inut febra
mai sc#zut#, sinovita a patru sau mai multe articula!ii "i simptomele sistemice
ntlnite ntr-un num#r mai mic.
Debutul pauciarticular apare la 40-50% din pacien!i "i cuprinde una pn# la patru
articula!ii. Nu exist# semne sistemice ns# exist# o inciden!# crescut# a iridociclitei.
Iridociclita reprezint# o complica!ie progresiv# care necesit# un control oftalmologic
precoce, pentru a preveni orbirea (fig. 2.89).
Figura 2.89
Artrit" juvenil" aspect clinic n evolu!ie
a, b aspect clinic la 5 #i 6 ani;
c, d aspect clinic la 9 #i $4 ani: se remarc! diformitatea genunchiului corectat! prin osteotomie #i
afectare ocular! grav! prin iridociclit!.
Epidemiologie
Debutul este ntre $ - 3 sau ntre 8 -$2 ani. Iar sexul feminin este afectat de dou#
ori mai frecvent dect sexul masculin.
Laborator
Leucocitoza de pn# la 30.000 este ntlnit# n debutul sistemic, cre"teri u"oare
ale leucocitelor sunt ntlnite n debutul poliarticular iar n formele pauciarticulare
num#rul de leucocite este normal.
Num#rul de globule albe n lichidul sinovial variaz# ntre $50-50.000. VSH este
crescut, ca "i al!i indicatori de faz# acut#.
Factorul reumatoid este, n mod tipic, negativ n poliartrita reumatoid#. 50% din
pacien!i au prezen!i anticorpi antinucleari, ace"tia fiind corela!i cu iridociclita "i
debutul pauciarticular al bolii.
a b c d
ORTOPEDIE
$43
Imagistic"
Tumefac!ia p#r!ilor moi "i nchiderea prematur# a cartilajelor pot fi ntlnite
precoce, precum "i osteopenia juxtaarticular#. Modific#rile erozive sunt ntlnite
tardiv "i amintesc de cele ale poliartritei reumatoide. Modific#rile structurale la nivelul
coloanei apar precoce, n special scolioz#. Se instaleaz# de asemenea rapid
fenomene artrit-artrozice n articula!iile "oldului "i genunchiului, care impun
artroplastie protetic# a "oldului sau/"i genunchiului la vrste foarte tinere (fig. 2.90).
Artrita asociat! bolilor inflamatorii ale tubului digestiv
Artrita periferic# "i spondilita sunt asociate cu boala Crohn "i colita ulcerativ#.
Afectarea articular# este, n mod obi"nuit, monoarticular# sau oligoarticular# "i
adesea este concomitent# cu afectarea tubului digestiv.
Artrita este frecvent migratorie "i este autolimitant#, n cele mai multe cazuri, doar
$0% din pacien!i avnd artrit# cronic#.
Articula!iile cel mai frecvent afectate sunt, n ordinea frecven!ei: genunchii,
"oldurile "i gleznele.
Spondilita asociat# cu boala inflamatorie a tubului digestiv apare n dou# forme.
Una este foarte similar# spondilitei anchilopoetice, inclusiv inciden!a crescut# a
haplotipului HLA-B
27
. Cealalt# form# nu are o predispozi!ie genetic# identificabil#.
Epidemioiogie
Pn# la 25% din pacien!ii cu boal# inflamatorie a tubului digestiv fac artrit#.
Nu exist# nici o diferen!# ntre sexe n privin!a inciden!ei.
Laborator
Nu exist# un test diagnostic specific. Analiza lichidului sinovial relev# un proces
inflamator, num#rul de leucocite fiind de 4000-50000/#l.
Imagistic"
Artrita periferic# este f#r# eroziuni, cu osteopenie juxtaarticular# "i pensarea
spa!iului articular.
Spondilita asociat# cu afectarea inflamatorie a tubului digestiv aminte"te de
spondilita anchilopoetic#.
Figura 2.90
Artrit" juvenil" la o adolescent" scolioz" grav" #i coxit"
bilateral" operat" prin artroplastie protetic" de #old
$44
Sindromul Reiter
Triada clasic#: conjunctivit#, uretrit# "i artrit# periferic# este cunoscut# sub
denumirea de sindrom Reiter (fig. 2.9$).
Artrita reactiv# este un termen mult mai precis deoarece afec!iunea determinant#
poate fi o enterit#, ca "i o boala cu transmitere sexual#. Artrita periferic# este
poliarticular# "i asimetric#, cel mai frecvent fiind afectate articula!iile genunchiului,
gleznei "i piciorului.
Epidemiologie
Uretritele nongonococice cauzate de Chlamydia sau Ureaplasma sunt
r#spunz#toare pentru factorul declan"ator n aproximativ 40% din cazuri. Pacien!ii
care sunt pozitivi pentru HLA-B
27
sunt predispu"i s# fac# artrit# dup# ce au contactat
uretrita nongonococic#.
Artrita reactiv# consecutiv# infec!iei enterale cu Salmonella, Shigella, Yersinia "i
Campylobacter a fost de asemenea observat#. n cazul infec!iilor enterale cu
Shigella riscul de a face artrit# la pacien!ii pozitivi fat# de HLA-B
27
este aproape de
20%.
Laborator
Nu exist# teste specifice pentru sindromul Reiter. Se eviden!iaz# anemie,
leucocitoz# "i trombocitoz# iar VSH este adesea crescut.
Imagistic"
Caracteristicile radiografice ale sindromului Reiter sunt similare spondilitei
anchilopoetice, cu calcific#ri ale inser!iilor ligamentare "i anchiloza articula!iilor.
Sacroileita este unilateral#, spre deosebire de spondilita anchilopoetic#.
5. Artropatii metabolice
Guta
Depunerea cristalelor de urat monosodic n articula!ii produce guta. Cei mai mul!i
pacien!i cu gut# au hiperuricemie, dar pu!ini pacien!i cu hiperuricemie fac gut#.
Cauzele hiperuricemiei includ afec!iuni care produc hiperproduc!ia sau
hiposecre!ia acidului uric, sau o combina!ie a acestor dou# anomalii. Exemple de
hiperproduc!ie a acidului uric sunt: muta!iile enzimatice, leucemiile,
hemoglobinopatiile "i aportul excesiv de purine.
Figura 2.9$
Sindromul Reiter triada clasic": conjunctivit", uretrit",
artrit"
ORTOPEDIE
$45
Primul atac implic# debutul brusc al artritei dureroase, cel mai frecvent la nivelul
articula!iei metatarso-falangiene I, dar "i la articula!ia gleznei, genunchiului,
pumnului, degetelor sau cotului. Se constat# dispari!ia rapid# a durerilor dup#
administrarea de colchicin#.
Artrita gutoas# const# n apari!ia de tofi guto"i, diformit#!i articulare, durere
constant# "i tumefac!ie (fig. 2.92).
Figura 2.92
Guta aspect clinic #i radiografic al localiz"rilor la nivelul minii (a, b) #i piciorului (c, d): clinic se
remarc! tumefac"ia asimetric! a articula"iilor minii #i piciorului iar radiologic se observ! mari eroziuni
periarticulare pline cu depozite de acid uric
Diagnosticul definitiv se bazeaz# pe eviden!ierea cristalelor de urat monosodic n
leucocitele sinoviale.
Epidemiologie
Guta primar# are caracteristici ereditare, cu o inciden!a familial# de 6-$8%.
Probabil concentra!ia acidului uric seric este controlat# de multiple gene.
Laborator
Testul esen!ial l reprezint# detectarea cristalelor de urat monosodic n leucocitele
din lichidul sinovial. Cristalele aciforme f#r# birefringen!# sunt eviden!iate datorit#
culorii lor galbene n microscopia cu lumin# polarizat#.
De obicei este ntlnit# hiperuricemia, ns# $/4 din pacien!ii cu gut# pot avea
nivele normale de acid uric. Acidul uric este crescut cnd dep#"e"te 7 mg%.
Imagistic"
Tofii pot fi v#zu!i cnd sunt calcifica!i sau se eviden!iaz# tumefac!ia p#r!ilor moi.
Modific#rile cronice constau n pierderi osoase ntinse, pens#ri ale spa!iului
articular "i diformit#!i.
Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu
(condrocalcinoz!, pseudogut!)
Cristalele de dihidrat piorfosfat de calciu sunt depozitate n articula!ie, cel mai
frecvent la nivelul genunchiului dar nu la nivelul articula!iei metatarso-falangiene I, ca
n gut#.
Diagnosticul este pus prin eviden!ierea cristalelor la nivelul !esuturilor sau a
lichidului sinovial "i prin modific#ri radiologice caracteristice.
Aceast# boal# a fost pus# n corela!ie "i cu procesul de mb#trnire "i
traumatismele, sau asociat# cu alte afec!iuni cum ar fi: hiperparatiroidismul, guta,
hemocromatoza, hipofosfatemia "i hipotiroidismul.
Epidemiologie
Forme ereditare ale bolii depozitelor de cristale de pirofosfat de calciu au fost
raportate, cu transmitere dup# un model autosomal.
Cazurile idiopatice nu au fost examinate n mod riguros din punct de vedere al
factorilor genetici sau al asocia!iei cu alte boli.
a b c d
$46
Anatomie patologic"
n cursul acestei boli apare o calcifiere a numeroase structuri articulare, inclusiv
cartilajul hialin "i capsula, cu depunerea cea mai important# n structurile
cartilaginoase, cum ar fi meniscurile.
Cristalele sunt mult mai dificil de eviden!iat dect cristalele de ura!i, ns# au o
slab# birefringen!#.
Imagistic"
Calcifierea meniscurilor "i a cartiljului hialin este eviden!iat# ca radioopacit#!i
punctiforme sau liniare, care delimiteaz# aceste structuri, radiotransparente n mod
normal (fig. 2.93.a,b).
De asemenea pot fi observate calcific#ri la nivelui burselor, ligamentelor "i
tendoanelor (fig. 2.93.c,d).
Semnele osoase constau n formarea de chi"ti subcondrali, "i eroziuni ale
articula!iei sacroiliace.
Ocronoza
O deficien!# ereditar# a oxidazei acidului homogentizinic se ntlne"te n boala
cunoscut# ca alcaptonurie. Prezen!a acidului homogentizinic nemetabolizat
determin# colorarea urinei n brun nchis, de unde numele bolii.
Termenul de ocronoz# descrie condi!ia clinic# n care acidul homogentizinic este
depozitat n !esutul conjunctiv, manifestat# prin pigmentare n albastru nchis a pielii,
urechilor, sclerelor "i cartilajului.
Diagnosticul este pus cnd este prezent# triada: urin# nchis# la culoare, artrit#
degenerativ# "i pigmentare anormal#.
Urina proasp#t recoltat# este de culoare normal#, ns# se nchide la culoare cnd
se oxideaz#.
Spondiloza este frecvent ntlnit#, ca "i afect#ri ale genunchiului, "oldului "i
um#rului.
Epidemiologie
Transmiterea alcaptonuriei se face n mod autosomal recesiv.
Imagistic"
Spondiloza este ntlnit#, cu calcifierea discurilor intervertebrale cu pu!ine
osteofite (fig. 2.94).
Afectarea articular# este asem#n#toare ca aspect cu artroza degenerativ#, cu
excep!ia protruziei acetabulare.
Figura 2.93
Boala depozitelor de cristale de pirofosfat de
calciu aspecte radiografice:
a, b condrocalcinoz! localizat! la nivelul
genunchiului;
c, d artropatie pirofosfatic! la nivelul
cotului #i genunchiului
a b
c d
ORTOPEDIE
$47
6. Osteocondrozele
Necroza aseptic! a capului femural (NACF)
Necroza aseptic# a capului femural este o afec!iune plurietiologic# dar
monopatogenic#. ntr-adev#r, o mul!ime de afec!iuni pot fi asociate cauzal cu
producerea necrozei capului femural ns# mecanismul ultim const# n ntreruperea
brutal# a vasculariza!iei de tip terminal de la nivelul capului femural.
Traumatismul direct al vaselor care hr#nesc capul femural este ntlnit n fractura
de col femural "i luxa!ia de "old.
Cauzele nontraumatice cele mai importante sunt reprezentate de: alcoolism,
tratament cu steroizi, cortico-terapia, hemoglobinopatii, boala Gaucher, boala
chesonierilor, hiperlipidemia, hipercoagulabilitatea, iradierea, leucemiile, limfoamele.
Pentru o parte nsemnat# din osteonecroze nu pot fi eviden!iate cauze directe
sau factori favorizan!i, motiv pentru care necroza capului femural este frecvent
denumit# necroz# primitiv# idiopatic# a capului femural.
Anatomie patologic"
Indiferent de cauzele directe sau factorii favorizan!i recunoscu!i, leziunile
anatomo-patologice precoce constau n necroza m#duvei osoase "i a osului
spongios, de obicei ntr-o zon# lenticular# situat# n regiunea anterolateral# "i
superioar# a capului femural.
Cartilajul articular suprajacent este n mare parte neafectat, deoarece este
avascular, hr#nindu-se prin intermediul lichidului sinovial.
Stratul profund, calcificat, al cartilajului prime"te vase colaterale din vasele
epifizare "i de asemenea sufer# un proces de necroz#.
Din punct de vedere histologic se ntlne"te maduv# necrotic# "i absen!a
osteocitelor.
Leucocitele "i celulele mononucleare se adun# n jurul !esutului necrotic "i
eventual nlocuiesc m#duva necrozat#.
Osteoclastele resorb trabeculele moarte "i osteobla"tii ncep s# repare !esutul
lezat.
n timpul procesului de repara!ie, trabeculele necrozate sunt predispuse la
fractur# de oboseal#. n mare, se produce o fractur# a osului subcondral, cu
depunerea cartilajului hialin suprajacent. Cu timpul, apare fragmentarea cartilajului
articular, determinnd apari!ia artrozei degenerative.
Figura 2.94
Alcaptonuria aspect radiografic
caracteristic:
a artrit! degenerativ! a
articula"iilor proximale ale
degetelor;
b calcificarea discurilor
intervertebrale dar f!r!
osteofitoz! masiv!
a b
$48
Imagistic"
Stadializarea clinico-radiologic! n NACF
Ficat "i Arlet au introdus n $972, o clasificare n cinci stadii evolutive, bazat# pe
aspectul radiografic al osteonecrozei de cap femural (fig. 2.95).
Stadiul 0 infraclinic "i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF poate fi
confirmat# prin examenul de rezonan!# magnetic# nuclear# "i anamnez#.
Stadiul I preradiologic, reprezint# stadiul n care apar modific#ri minime
(u"oar# osteoporoz#) la un "old simptomatic, dureros.
Radiografia conven!ional# este n continuare negativ# sau neconcludent#.
n schimb, tomodensitometria relev# o zon# de necroz# sub forma unei imagini
dense centrale care "i-a pierdut aspectul stelat (semnul Dihlmann).
Scintigrafia cu
99
Te permite vizualizarea unei zone de hiperfixa!ie,
corespunz#toare reac!iei de repara!ie celular# a osului din jurul conului necrotic, cu
activitate mai slab#.
Flebografia intraosoas# arat# o staz# ce dureaz# mai multe ore, cu reflux
diafizar.
Testele hemodinamice atest# cre"terea presiunii medulare intracefalice.
Stadiul II apar primele manifest#ri radiologice sub forma unor arii de
condensare (osteoscleroza subcondral#) alternnd cu zone porotice sau geode,
astfel nct aspectul capului femural este caracteristic, p#tat.
Osteonecroza se eviden!iaz# sub forma unei zone lenticulare n regiunea
anterolateral# a capului femural, pe radiografii de fa!# "i fals profil, prin clasica
imagine n coaj# de ou.
Stadiul III este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de nfundare
a zonei necrotice devine evident, transformndu-se ntr-un veritabil sechestru.
Mai este cunoscut "i ca semnul semilunei "i este patognomonic pentru NACF
stadiul III.
Modificarea de aspect "i conforma!ie a capului femural este adesea prezent#,
capul este deformat, ns# spa!iul articular este p#strat.
Stadiul IV este stadiul evolutiv final "i const# n modific#ri artrozice avansate.
Pensarea spa!iului articular "i modific#rile osoase radiologice, sunt caracteristice
unei coxartroze secundare evoluat#.
Figura 2.95
Clasificarea radiologic" stadial" a leziunilor din NACF dup" Ficat #i Arlet;
Stadiile 0 #i I, infraradiologice, nu sunt figurate.
Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF utiliznd ntreaga
gam# imagistic# existent# actualmente pentru explorare curent#: computer-tomograf
(CT), rezonan!# magnetic# nuclear# (RMN), scintigrafie (S) "i radiologie clasic# (Rx).
Stadiul II Stadiul III Stadiul IV
ORTOPEDIE
$49
Stadiul 0 Rx, S,CT, RMN: negative;
Stadiul I Rx: negativ,
S, CT, RMN: pozitive;
Stadiul II Rx: scleroz# "i imagine pseudochistic# a capului (fig. 2.96);
Figura 2.96
Clasificarea Steinberg stadiul II radiologic (stadiile 0, I infraRx, nu sunt figurate)
Stadiul III Rx: colaps subcondral "i imagine n coaj# de ou, cu
sfericitatea capului p#strat# (fig. 2.97);
Figura 2.97
Clasificarea Steinberg stadiul III radiologic
Stadiul IV Rx: deformarea capului f#r# atingere cotiloidian# (fig. 2.98);
Stadiul V Rx: deformarea capului cu pensare superioar# "i atingere
cotiloidian#;
Stadiul VI Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz# avansat# (fig. 2.99).
Comitetul Japonez de Cercetare a propus o clasificare bazat# pe m#rimea "i
localizarea zonei de infarct osos n capul femural (fig. 2.$00).
Figura 2.98
Clasificarea Steinberg stadiul IV radiologic
Stadiul II A Stadiul II B Stadiul II C
Stadiul III A Stadiul III B Stadiul III C
Stadiul IV A Stadiul IV B Stadiul IV C
$50
Figura 2.99
Clasificarea Steinberg stadiile V #i VI radiologic
Figura 2.$00
Clasificarea CJC bazat" pe m"rimea #i localizarea zonei de necroz"
Tip $ necroz! n por"iunea capului femural n contact cu suprafa"a de sprijin acetabular;
Tip 2 nfundarea zonei necrozate;
Tip 3 leziuni chistice unice sau multiple n capul femural.
Sakamoto clasific# necroza capului n raport cu extensia leziunii vizualizat# prin
examen RMN (fig. 2.$0$).
Ohzono propune o clasificare n raport cu care se apreciaz#, clinic, gravitatea
evolu!iei necrozei.
Stadiile IA, IB, IC scleroz# limitat#;
Stadiul II deformarea capului; ' radiografic
Stadiul IIIA, IIIB aspect chistic.
Stadiile IA, IB, IIIA forme u"oare;
Stadiile II, IIIB forme medii; ' clinic
Stadiul IC form# grav#.
O alt# clasificare a necrozei aseptice de cap femural care mbin# aspectul clinic
cu cel radiografic, este cea a lui Marcus, Enneking "i Massam (tabelul 2.3):
Stadiul V Stadiul VI
Tip $A Tip $B Tip $C Tip 2 Tip 3A Tip 3B
grad A grad B grad C grad C
Figura 2.$0$
Clasificarea Sakamoto
ORTOPEDIE
$5$
Stadiul Aspect clinic Aspect radiografic
I Asimptomatic Zone de densitate crescut#
II Asimptomatic Infarct osos delimitat de zone de
densitate crescut#
III Debutul durerii Semnul cojii de ou, fractur# cu
transparen!# subcondral#
IV Durere la mobilizare Colaps subcondral
V Durere la
mobilizare/repaus
Modific#ri acetabulare degenerative
Tabel 2.3
Clasificarea clinico-radiografic" Marcus - Enneking
Diagnosticul imagistic n NACF
$ $$ $ Radiologia
Morfologia radiologic# normal# a articula!iei "oldului (fig. 2.$02) trebuie s# fie
punctul de plecare "i reperul fa!# de care se face interpretarea aspectelor
radiografice modificate, vizualizate prin inciden!e spacifice.
Ea trebuie s# releve urm#toarele repere:
- interliniu articular regulat cu o n#l!ime de 3mm;
- U-ul radiologic, cu latura extern# corespunz#toare arrire-fond-ului cotilului "i
latura intern# corespunz#toare peretelui intern al bazinului;
- arcul cervico-obturator este linia care reune"te marginea inferioar# a ramului
ilio-pubian cu marginea infero-intern# a colului, prelungit# pe corticala intern# a
diafizei femurale.
Figura 2.$02
Morfologia radiologic" normal" a articula!iei #oldului
a interliniul articular;
b U-ul radiologic;
c arcul cervico-obturator
Pentru studierea arhitecturii articula!iei coxo-femurale, se utilizeaz# trei tipuri de
examene radiologice:
- bazin de fa!" care permite construc!ia geometric# a arhitecturii coxo-femurale
(coxometrie):
- prin cele trei puncte fundamentale T, C "i E se pot construi dou#
unghiuri fundamentale n aprecierea gradului de displazie acetabular# sau de
ntindere a zonei de necroz# cefalic#:
a
a
b
b
c
c
$52
VCE - unghiul Wiberg sau unghiul de acoperire extern# a cotilului care
trebuie s# fie ( cu 25
o
;
HTE - unghiul Hilgenreiner sau unghiul de oblicitate sau nclina!ie a cotilului
care trebuie s# fie ) de $2
o
;
CC`D - unghiul cervico-diafizar proiectat cu o valoare normal# de $30-$35
o
(fig. 2.$03).
- fals profil Lequesne (fig. 2.$04) permite m#surarea unghiului VCA sau unghiul
de acoperire anterioar# a cotilului (normal ( 25
o
):
- permite aprecierea exact# a gradului de anteversie a colului femural;
- permite stabilirea indica!iei de osteotomie a "oldului prin cumularea
unghiului VCA cu unghiul pe care zona de necroz# l face cu vrful capului
femural (VCPN). Indica!ia este cert# cnd VCA * VCPN + 40-45
o
.
Figura 2.$03 Figura 2.$04
Coxometria normal" a articula!iei #oldului Fals profil Lequesne
- profil Dunlap (fig. 2.$05) permite m#surarea unghiului de anteversie, care
normal se situeaz# ntre $2-$5
o
. Este patologic ) $0
o
sau , 20
o
.
a
b
Figura 2.$05
Profil Dunlap:
a tehnic!;
b aspect radiografic
ORTOPEDIE
$53
- alte inciden!e de profil - rezervate n special "oldurilor blocate:
- inciden!a Arcelin;
- profilul Ducroquet;
- tehnica Lauenstein.
- m"surarea radiologic" a unghiului necrotic (Kerboul, Wagner) - permite m#surarea
zonei de necroz# pe radiografia de fa!# "i cea de profil "i nsumarea lor; dac# acest
unghi dep#"e"te $70
o
(Wagner) sau 200
o
(Kerboul), osteotomia este dep#"it# ca
indica!ie terapeutic#, singura indica!ie corect# fiind artroplastia protetic# a "oldului.
n concluzie, examenul radiografic clasic r#mne un instrument important de
diagnostic imagistic "i evaluare prognostic# "i terapeutic# n necroza aseptic# de
cap femural, n toate stadiile evolutive, cu excep!ia stadiilor ini!iale, 0 - I, care, de
regul# sunt infraradiologice.
Pentru aceste cazuri diagnosticul precoce beneficiaz# de noi metode de
investiga!ie imagistic#, dintre care de elec!ie sunt, actualmente, tomografia
computerizat# "i rezonan!a magnetic# nuclear#. Scintigrafia osoas#, utilizat# de
asemenea, frecvent, nu are o specificitate cert# n diagnosticul osteonecrozei.
$ $$ $ Tomografia computerizat" (CT, tomodensitometrie, scanner)
Este o metod# modern# de diagnostic care a c"tigat teren n ultima perioad#,
fiind una din modalit#!ile imagistice cele mai fiabile de diagnostic precoce "i
ultraprecoce al NACF, de regul#, n stadiile 0 - I, infraradiologice, cu valoare
prognostic# "i terapeutic# remarcabil#.
Tomodensitometria, ca "i alte examene radiologice, se bazeaz# pe principiul
atenu#rii fascicolului de raze X care traverseaz# diferitele !esuturi ale corpului uman
"i pe reproducerea pe un ecran a distribu!iei spa!iale a acestei atenu#ri ntr-o cup#
transversal# prin organism.
Practic, n cazul investig#rii NACF, se realizeaz# nregistrarea de imagini
radiografice sub forma unor cupe transversale prin articula!ie, la distan!e egale de
5mm. Se poate ob!ine astfel o foarte bun# vizualizare a zonei de necroz# incipient#,
cu precizarea exact# a sediului "i ntinderii leziunii.
Fiabilitatea "i acurate!ea diagnosticului de NACF este n stadiile precoce,
infraradiologice, de 80-$00% (fig. 2.$06 a,c).
$ $$ $ Rezonan#a magnetic" nuclear" (RMN)
Este o tehnic# relativ nou# de diagnostic care are avantajul c# este neinvaziv# "i
a fost descris# pentru prima dat# de fizicienii americani n anii `40. Principiul metodei
const# n eviden!ierea protonilor de hidrogen care se comport# ca ni"te dipoli ntr-un
cmp magnetic puternic.
Figura 2.$06
a,c cup" CT prin centrul capului femural: osteoscleroz! anterioar! ntins! #i fractur!
subcondral! antero-intern; b cup" frontal" RMN prin articula!ia #oldului: segmentul necrozat
este eviden"iat prin zona de hiposemnal;
a b c
$54
Sursa cea mai comun# a acestor protoni de hidrogen este apa, principala
component# a corpului uman. n alte medii, precum gr#simea, hidrogenul este
cuprins n diverse molecule, modificnd propriet#!ile magnetice ale acestora.
Cnd un pacient se afl# ntr-un cmp magnetic puternic protonii de hidrogen se
aliniaz# acelui cmp. Ace"ti dipoli (protonii de hidrogen) "i pot modifica pozi!ia n
cazul aplic#rii undelor de radiofrecven!#, aceast# dezordine putnd fi detectat# de
bobina de induc!ie, iar cnd undele de radiofrecven!# dispar, protonii de hidrogen se
realiniaz# cmpului magnetic.
Din punct de vedere biologic, RMN nu este periculoas# pentru organismul uman,
dar, datorit# cmpului magnetic puternic, trebuie aten!ie sporit# cu implanturile
metalice sau al!i corpi str#ini, pentru a evita migrarea "i nc#lzirea excesiv# a
!esutului.
RMN m#soar# factori diferi!i de cei decela!i radiografic sau scintigrafic, reflectnd
distribu!ia nucleilor mobili ai moleculelor de hidrogen. Semnalul puternic relev#
prezen!a adipocitelor "i a celulelor hematopoetice n m#duv# "i furnizeaz# o
evaluare indirect# a fluxului sanguin normal.
Necroza ischemic# se datoreaz# diminu#rii aportului sanguin "i anoxiei celulare.
Celulele hematopoetice, cele mai sensibile la anoxie, mor primele, urmate de
osteocite "i adipocite.
Necroza aseptic# a capului femural se pune n eviden!# prin RMN, ca rezultat al
distrugerii m#duvei osoase, printr-un semnal modificat, triunghiular subcondral.
RMN este o metod# de diagnostic mult mai sensibil# dect CT sau scintigrafia,
cu o fiabilitate "i precizie de diagnostic de 90-$00% n stadiile incipiente, 0 - I, ale
NACF (fig. 2.$06 b).
$ $$ $ Scintigrafia osoas"
Este o metod# de investiga!ie imagistic# specific#, care se efectueaz# injectnd
intravenos un izotop marcat, de regul#
99
Te.
n cazul necrozei, scintigrafia este pozitiv# cnd se observ# o zon# de hiperfixa!ie
osoas# pe o arie circumscris# de la nivelul capului femural afectat. Aceasta se
datoreaz# unei hipercapt#ri a izotopului marcat, sugernd o reac!ie regenerativ#
osoas# n jurul zonei necrozate.
Fiabilitatea metodei este relativ modest#, de 60-70% acurate!e diagnostic# n
stadiile precoce ale osteonecrozei, "i n corela!ie obligatorie cu confirmarea prin alte
metode imagistice, mai specifice, precum CT sau RMN.
$ $$ $ Alte metode imagistice pentru diagnosticul NACF
M"surarea presiunii ntracefalice metod# util# de diagnostic n faza infraradiologic#.
Tehnic se realizeaz# prin introducerea unei canule n regiunea trohanterian# "i
nregistrarea presiunii intracefalice nainte "i la 5min, dup# injectarea a 5ml ser
fiziologic. n caz de NACF, presiunea dep#"e"te cu mult valoarea normal# de
30mmHg.
Flebografia metod# utilizat# dup# m#surarea presiunii intracefalice, "i numai n
condi!iile n care aceasta este negativ#.
Ea const# n administrarea a $0ml de substan!# de contrast prin canula plasat#
trohanterian.
n condi!ii normal#, substan!a de contrast este rapid disipat# n sistemul vascular
eferent.
n cazul unei necroze ischemice a capului femural se observ# o stagnare a
substan!ei radioopace, drenaj defectuos al venelor eferente "i, chiar, reflux diafizar.
ORTOPEDIE
$55
7. Alte afec%iuni asociate cu artropatii
Hemofilia
Epidemiologie
Hemofilia A este o coagulopatie congenital# produs# de deficien!a de factor VIII.
Hemofilia B este o boal# produs# de lipsa factorului IX.
Att hemofilia A (hemofilia clasic#) ct "i hemofilia B (boala Christmas) sunt boli
cu transmitere recesiv#, de"i 30% din pacien!i pot s# nu aib# nici un istoric familial al
bolii.
Artropatia hemofilic# afecteaz# n special genunchiul, cotul "i glezna fiind
afectate mai pu!in frecvent (fig. 2.$07).
Figura 2.$07
Hemofilia aspecte clinice: hemartrozele recidivante #i sinovita cronic! determin! redori ale
coatelor (a), diformit!"i #i redori ale genunchilor #i gleznelor (b) #i tumefac"ie pseudo-tumoral! n
treimea medie #i inferioar! a coapsei (c)
Anatomie patologic"
Hemartroza recurent# produce depozite de hemosiderin# "i sinovit#.
n faza acut# apare hipertrofia sinovialei, ceea ce determin# un risc mai mare de
sngerare. Se poate forma un panus ca n poliartrita reumatoid#, cu disfunc!ia
cartilajului subjacent. Cu timpul apare fibroza sinovial#, cu redoare articular#.
Imagistic"
c
Figura 2.$08
Hemofilia aspecte
radiologice
caracteristice:
dup! numeroase
hemartroze recidivante se
instaleaz! treptat
procesul de degradare
articular! progresiv! cu
instalarea artrozei n
marile articula"ii: um!r,
genunchi, glezn!
$56
Tumefac!ia p#r!ilor moi este ntlnit# precoce "i este asociat# cu hemartroza. n
stadiile tardive se constat# l#rgirea regiunilor epifizare, cauzat# de hipertrofie printr-o
vasculariza!ie crescut#.
Modific#rile scheletului se manifest# prin scleroz# subcondral# "i formare de
chi"ti n fazele precoce. n stadiile tardive se constat# degradarea cartilajului "i
formare de osteofite (fig. 2.$08).
Boala Gaucher
O boal# familial# rar#, boala Gaucher este o eroare nn#scut# de metabolism n
care exist# o deficien!# a hidrolazei lizozomale &-glucocerebrozidaz#.
Acumularea glucozilceramidazei se produce n celulele cu activitate fagocitar# a
sistemului reticulo-endotelial din ficat, splin#, ganglioni limfatici "i m#duva osoas#.
Femurul este cel mai afectat os, ns# vertebrele, coastele, sternul "i oasele
pelvisului pot fi de asemenea afectate.
Manifest#rile bolii scheletice sunt rezultatul efectelor mecanice ale infiltra!iei cu
celule anormale, conducnd la eroziunea corticalelor "i interferen!a cu vasculariza!ia
normal#.
Expansiunea ariilor de osteoliz# predispune la apari!ia fracturilor pe os patologic iar
ntreruperea vasculariza!iei conduce la necroza vascular#.
Epidemiologie
Mo"tenit# ntr-o manier# autosomal recesiv#, boala Gaucher este cea mai
frecvent# afec!iune ereditar# a metabolismului lipidic.
Boala este frecvent# n special n comunitatea evreiasc#.
Anatomie patologic"
Examinarea histologic# a !esutului reticuloendotelial afectat eviden!iaz# prezen!a
celulelor spumoase, care sunt macrofage nc#rcate cu lipide.
Imagistic"
n stadiile precoce ale afect#rii scheletice din boala Gaucher se constat#
osteoporoz# difuz# "i expansiune medular#. Femurul distal se poate m#ri rezultnd
o diformitate caracteristic# n lentil# a lui Erlenmeyer.
Poate fi observat# osteonecroza la nivelul capului femural, capului humeral "i
femurului distal. Modific#rile degenerative secundare urmeaz# colapsului osului
articular necrotic (fig. 2.$09).
Figura 2.$09
Maladia Gaucher aspect
radiologic
a aspect al #oldurilor #i
bazinului la vrsta de $2 ani;
b acela#i aspect la vrsta de
25 ani: se observ! necroza
aseptic! de cap femural
bilateral;
c fractur! patologic! pe femur
la acela#i pacient la vrsta de
27 ani, osteosintezat!. Se
remarc! aspectul de
osteoscleroz! p!tat! n
metafiza inferioar! a femurului,
sugernd infarctul osos.
ORTOPEDIE
157
CAPITOLUL III
TRATAMENTUL AFEC!IUNILOR OSTEO-ARTICULARE
PRINCIPII DE TRATAME PRINCIPII DE TRATAME PRINCIPII DE TRATAME PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI NT N FRACTURI NT N FRACTURI NT N FRACTURI
1. Primul ajutor n fracturi
Primul ajutor n fracturile nchise
Const! n totalitatea m!surilor urgente luate la locul accidentului care vizeaz! n
primul rnd imobilizarea provizorie a focarului de fractur! "i asigurarea transportului
n condi#ii de securitate "i supraveghere medical! pn! la cel mai apropiat spital
unde se poate continua cu tratamentul propriu-zis al fracturii.
Gestul de imobilizare provizorie trebuie s! fie precedat de un scurt bilan# clinic al
accidentatului pentru a eviden#ia localizarea exact! a fracturii, a evalua gravitatea sa
"i eventuale leziuni asociate care pot pune n pericol imediat via#a bolnavului. n
acest caz, manevrele "i manoperele de maxim! urgen#! se vor adresa priorit!#ilor
medicale cu risc vital maxim, iar gesturile de prim ajutor privind direct fractura vor
trece pe plan secund.
Imobilizarea provizorie
Se realizeaz! cu mijloace specifice "i are drept scop axarea !i punerea n
continuitate a fragmentelor osoase fracturate prin solidarizarea la un sus#in!tor rigid
numit atel". Imobilizarea provizorie a focarului de fractur! diminu! sau suprim!
durerea ca factor declan"ator sau de ntre#inere a "ocului traumatic. Ea evit!, de
asemenea, producerea unor leziuni, uneori grave, vasculare sau/"i nervoase,
secundare producerii fracturii, care pot influen#a semnificativ prognosticul "i tra-
tamentul fracturii. Indiferent de materialul utilizat pentru imobilizare provizorie, trebuie
respectat principiul imobiliz!rii obligatorii a unei articula#ii deasupra "i dedesubtul
focarului de fractur!.
Pentru imobilizarea provizorie a fracturilor se utilizeaz! de regul! atele metalice
Kramer care sunt confec#ionate dintr-un cadru metalic maleabil n interiorul c!ruia se
afl! dispus! o re#ea texturat! de srm! moale. Atela se poate u"or ndoi "i mula pe
forma "i proeminen#ele membrului sau segmentului de membru care va fi imobilizat.
nainte de a fi utilizat!, atela metalic! va fi c!ptu"it! cu un strat gros de tifon pentru a
evita contactul direct ntre tegument, os "i metal. Pentru membrul inferior se poate
utiliza atela Thomas (fig. 3.1). Atunci cnd la locul accidentului nu pot fi utilizate
atelele clasice, se pot improviza diverse mijloace care #in loc de atel! provizorie:
atele din lemn, jgheaburi metalice, imobilizare provizorie cu atel! gipsat! (dac! ea
poate fi confec#ionat! pe loc), solidarizarea membrului superior la torace printr-un
bandaj sau solidarizarea membrului inferior fracturat de cel s!n!tos folosit ca atel!.
Figura 3.1
Imobilizare provizorie n
fracturi:
a atela Thomas;
b, c modalitatea ei de
utilizare
a b c
Tratamentul afec!iunilor osteo-articulare
158
Transportul
Se realizeaz! n condi#ii de maxim! securitate pentru via#a accidentatului, sub
supraveghere permanent! "i asistare cardio-respiratorie asigurat! de c!tre un medic
sau un cadru medical cu preg!tire n medicina de urgen#!. Se utilizeaz! vehicule
autosanitare cu dotare tehnic! de nalt! performan#! care pot asigura monitorizarea
parametrilor vitali "i m!suri urgente de resuscitare cardio-respiratorie, cnd acestea
se impun. Aceste m!suri sunt ndeosebi necesare n cazul fracturilor de coloan!
vertebral!, bazin sau la politraumatiza#i. Imobilizarea lor se face n decubit dorsal
absolut pe targ! special!, cu accesorii care permit fixarea accidentatului n pozi#ia
corect! de imobilizare.
Primul ajutor n fracturile deschise
$i n cazul fracturilor deschise, acordarea primului ajutor "i imobilizarea provizorie
trebuie s! fie precedate de un scurt bilan# clinic, local "i general, al accidentatului,
pentru a stabili localizarea exact! a fracturii "i dac! este sau nu deschis!, evalund
totodat! gravitatea sa.
O fractur! deschis! se define"te prin existen#a unei solu#ii de continuitate, o
comunicare, direct! sau indirect!, ntre focarul de fractur! "i exterior. Poate exista,
deci, o plag! minim!, punctiform!, la distan#! de focarul de fractur! dar cu care
comunic! indirect sau poate fi o plag! important!, contuz!, delabrant! care
comunic! direct cu focarul. De aceea, n fracturile deschise ale membrelor, naintea
gestului de imobilizare provizorie, se impun m!suri urgente de toalet! local!,
primar!, a pl!gii care nso#e"te fractura "i, dup! caz, pansament steril compresiv sau
garou pentru realizarea hemostazei provizorii. Toaleta primar! a pl!gii este un gest
esen#ial "i const! n antiseptizarea tegumentelor din jurul pl!gii cu alcool iodat,
betadin!, urmat! de cur!#area propriu-zis! a pl!gii care va fi sp!lat! cu solu#ii
antiseptice slabe pentru a o decontamina, nl!turnd orice corp str!in (p!mnt,
sticl!, a"chii de lemn, etc.), precum "i zonele de tegument "i p!r#i moi delabrate,
sfacelate, necrozate (fig. 3.2). Explorarea chirurgical! a pl!gii permite totodat!
hemostaza provizorie fie prin bandaj compresiv (cel mai adesea), fie prin clamparea
provizorie, a unui lumen vascular vizibil sau garou provizoriu (mai rar). Punerea
garoului va fi hot!rt! numai n cazul n care sngerarea este important! "i pune n
pericol via#a bolnavului. Garoul va fi montat la r!d!cina membrului "i sa va nota ora
la care a fost aplicat. Transportul rapid al bolnavului trebuie s! nu dep!"easc!
perioada admis! de maximum o or! de garou pentru membrul superior "i o or! "i
jum!tate pentru membrul inferior.
Figura 3.2
Fractura deschis! prim ajutor:
a toaleta primar" a unei pl"gi punctiforme; b, c plag" contuz", explorare !i toalet" primar"
ORTOPEDIE
159
Dup! toaleta primar! a pl!gii "i hemostaza provizorie se va proceda la
imobilizarea provizorie a focarului de fractur! conform principiilor enun#ate "i cu
mijloacele men#ionate. Alte gesturi de prim ajutor la locul accidentului vor consta n
administrarea unei doze de ser antitetanic "i a unei prime doze de antibiotic.
Administrarea lor va fi consemnat! obligatoriu pe biletul de nso#ire al pacientului.
Transportul va fi de asemenea asigurat, dup! caz, "i dup! gravitatea fracturii cu
autosanitara "i nso#itor.
2. Tratamentul definitiv al fracturilor
Are dou! componente: tratamentul general, care primeaz! ntr-o prim! instan#!
asupra tratamentului local specific.
Tratamentul general
Este secven#ial "i const! n m!suri de prim ajutor "i transport, deja amintite, la
care se adaug! m!surile ce privesc tratamentul st!rii de "oc, a hemoragiei "i a
leziunilor asociate.
Tratamentul local
Const! n totalitatea m!surilor ortopedice, chirurgicale sau de alt! natur! care
vizeaz! reducerea fracturii "i men#inerea acestei reduceri pn! la formarea calusului
"i consolidarea fracturii.
n principiu, tratamentul fracturilor nchise const! n manipularea fragmentelor n
scopul corect!rii deplas!rilor, urmat! de imobilizarea printr-un mijloc ortopedic sau
chirurgical pentru a favoriza vindecarea n focarul de fractur!; n acela"i timp,
mobilitatea articular! "i func#ia n articula#iile supra "i subjacente trebuie prezervate.
Vindecarea fracturilor este favorizat! de nc!rcarea fiziologic!, motiv pentru care
activitatea muscular! "i mersul cu sprijin precoce trebuiesc ncurajate.
Problema ridicat! de imobilizarea unei fracturi const! n g!sirea celei mai bune
solu#ii pentru rezolvarea conflictului ntre nevoia de imobilizare a focarului de fractur!
"i de mi"care a membrului fracturat (imobilizare versus mi!care).
Un alt conflict de interese contradictorii greveaz! decizia terapeutic!: nevoia de
vindecare ct mai rapid! n condi#ii de maxim! siguran#! (vitez" versus siguran#").
Acest dublu conflict rezum! de fapt cei patru factori care domin! tratamentul "i
prognosticul fracturilor, a"a-numitul cvartet al fracturii: imobilizare - mi"care/vitez!
de vindecare - siguran#!.
Tratamentul fracturilor nchise depinde nu numai de tipul "i localizarea fracturii,
dar "i de gravitatea leziunilor n p!r#ile moi.
Tscherne (1984) [105] a impus o clasificare simpl! a traumatismelor cu fractur!
nchis! care poate orienta decizia terapeutic! "i prognosticul:
- gradul 0 = fractur! simpl!, f!r! leziuni ale p!r#ilor moi/cu leziuni de mic!
importan#! a p!r#ilor moi;
- gradul 1 = fractur! cu echimoz! sau abraziune superficial! a tegumentului "i
#esutului celular subcutanat;
- gradul 2 = fractur! sever! cu contuzie profund! a p!r#ilor moi "i tumefac#ie local!;
- gradul 3 = traumatism sever cu fractur! complex! sau cominutiv! "i leziuni
marcate ale p!r#ilor moi/sindrom de compartiment.
Cu ct gradul de severitate al traumatismului este mai mare, cu att este mai
probabil! necesitatea utiliz!rii unei forme de fixare mecanic!.
Indiferent de localizare, etapele tratamentului definitiv al fracturilor constau n:
reducerea fracturii (n fracturile deplasate) "i conten#ia ei pn! la consolidare.
160
Reducerea fracturii
De"i tratamentul general "i resuscitarea "i sus#inerea func#iilor vitale trebuie
ntotdeauna s! fie pe primul plan, ngrijirea fracturii nu trebuie ntrziat! nemotivat
deoarece edemul p!r#ilor moi instalat n primele 12 ore dup! traumatism face
reducerea ulterioar! a fracturii semnificativ mai dificil! sau chiar imposibil!.
Exist! totu"i cteva situa#ii n care reducerea poate fi temporizat! sau este chiar
inutil!:
- cnd nu exist! deplasare n focar sau deplasarea este minim!;
- cnd deplasarea fragmentelor nu are semnifica#ie terapeutic! sau prognostic!
(ex.: majoritatea fracturilor nchise de clavicul!);
- cnd reducerea prin manevre la distan#! de focar este improbabil! sau
imposibil! (ex.: fracturile coloanei vertebrale prin compresiune).
Alinierea fragmentelor este, din punct de vedere al reducerii, mai important!
dect apozi#ia; dac! se ob#ine o aliniere normal! a fragmentelor, nc!lecarea
suprafe#elor n focar poate fi acceptabil!. Excep#ia o constituie fractura care
intereseaz! o suprafa#! articular! unde principiul reducerii perfecte primeaz!, #innd
cont de riscul artrozic antrenat de o incongruen#! a suprafe#elor cartilaginoase
articulare consecutiv unui calus vicios articular.
Ca modalit!#i de reducere a fracturilor nchise sunt unanim admise dou! metode:
Reducerea cu focar nchis
Sub anestezie "i relaxare muscular! fractura este redus! printr-o tripl! manevr!:
- por#iunea distal! a membrului lezat este trac#ionat! n axul osului;
- pe m!sur! ce fragmentele se dezimpacteaz! ele sunt repozi#ionate printr-o
manevr! de inversare a direc#iei originale a for#ei traumatice, dac! aceasta
poate fi dedus!;
- alinierea fragmentelor este apoi ajustat! "i verificat! n fiecare plan.
Alinierea este cea mai eficace atunci cnd periostul "i mu"chii de pe o parte a
fracturii r!mn intacte deoarece aceast! band! de p!r#i moi previne hiper-reducerea
"i favorizeaz! stabilizarea fracturii dup! ce a fost redus!.
Cteva fracturi, ca de exemplu cea a diafizei femurale, sunt dificil de redus prin
manevre de manipulare extern! datorit!, n primul rnd, trac#iunii musculare
puternice exercitate pe fragmentele fracturate.
n general, reducerea nchis! se folose"te pentru toate fracturile minim deplasate,
pentru cele mai multe fracturi la copii "i pentru fracturile care sunt stabile dup!
reducere.
Reducerea cu focar deschis (reducere sngernd")
Reducerea sngernd! a fracturii, sub control vizual direct al focarului este
indicat!:
- cnd reducerea nchis! e"ueaz!, fie datorit! dificult!#ilor survenite n controlul
alinierii fragmentelor de fractur!, fie datorit! p!r#ilor moi interpuse ntre ele;
- cnd exist! un fragment articular mare care impune o reducere anatomic!;
- pentru fracturile cu diastazis, n care fragmentele sunt dep!rtate unul de
cel!lalt.
Ca regul! general!, reducerea sngernd! reprezint! prima etap! n tratamentul
chirurgical al fracturii prin fixare intern!.
Men"inerea reducerii (conten"ia)
Termenul de imobilizare trebuie, de regul!, n#eles ca definind m!surile ce
previn deplasarea, avnd rareori semnifica#ia semantic! de imobilizare complet!.
Imobilizarea focarului de fractur! presupune o anumit! restric#ie a mi"c!rilor la
acest nivel, permite vindecarea p!r#ilor moi perifracturare lezate "i permite o anumit!
marj! de mobilizare liber! a segmentelor de membru neafectate.
ORTOPEDIE
161
Principalele metode de men#inere a reducerii, ortopedice "i chirurgicale sunt:
- trac#iunea-extensia continu!;
- imobilizarea gipsat!;
- ortezarea;
- fixarea extern!;
- fixarea intern!.
Actualmente, n era tehnologiilor moderne, tehnologii care au permis o
diversificare extraordinar! a implanturilor "i metodelor de fixare intern!, metodele
clasice, a"a-zis nchise sunt adesea "i pe nedrept desconsiderate. Aceast!
atitudine deriv!, cel mai adesea, din ignoran#! "i lips! de experien#! n aplicarea
acestor metode.
Metodele de tratament ortopedic, care nu implic! deschiderea focarului de
fractur! se adreseaz! n primul rnd fracturilor care nu se nso#esc de leziuni ale
p!r#ilor moi, se reduc u"or "i sunt stabile dup! reducere. Fracturile instabile,
fracturile multiple "i fracturile la pacien#i necooperan#i sunt contraindica#ii de principiu
pentru tratamentul ortopedic.
Metodele de tratament chirurgical implic! de cele mai multe ori deschiderea "i
abordarea prin reducere sngernd! a focarului de fractur!, fixarea intern! fiind
adesea forma cea mai adecvat! de tratament. Tratamentul chirurgical are
numeroase indica#ii, adresndu-se n special fracturilor instabile "i cu risc de
deplasare dup! reducere, fracturilor cu focare multiple sau fracturilor la pacien#i care
prezint! mari dificult!#i de nursing (paraplegici, n vrst!, etc.).
No#iuni privind principalele metode de tratament ale fracturilor "i complica#iilor
acestora vor fi detaliate n capitolele urm!toare.
162
MODALIT!"I DE TRATAM MODALIT!"I DE TRATAM MODALIT!"I DE TRATAM MODALIT!"I DE TRATAMENT CONSERVATOR ENT CONSERVATOR ENT CONSERVATOR ENT CONSERVATOR
NECHIRURGICAL (ORTOP NECHIRURGICAL (ORTOP NECHIRURGICAL (ORTOP NECHIRURGICAL (ORTOPEDIC #I FUNC"IONAL) EDIC #I FUNC"IONAL) EDIC #I FUNC"IONAL) EDIC #I FUNC"IONAL) N N N N
FRACTURI FRACTURI FRACTURI FRACTURI
1. Trac$iunea extensie continu%
Principiul fundamental al reducerii este de a corecta deplasarea aplicnd metoda
extensiei-contraextensiei care este tocmai principiul de baz! al eficien#ei terapeutice
a metodei de trac#iune-extensie continu!. ntr-adev!r, ea permite corectarea
progresiv! a deplas!rii fiind n plus "i o metod! de conten#ie.
Pentru a fi eficace, extensia continu! trebuie s! se opun!: tonusului muscular,
deforma#iei n focarul de fractur! "i efectului gravita#ional. ntreruperea continuit!#ii
osoase antreneaz! o deformare a membrului "i o cre"tere de tonus muscular. n
consecin#!, avantajul esen#ial al acestei metode pare s! fie legat de tensiunile n
trac#iune transmise zonei interfragmentare care sunt favorabile dezvolt!rii "i
structur!rii calusului.
Metoda este simpl! "i eficace "i repro"urile care i se aduc sunt legate de
eficien#a, mediocr! uneori, a reducerii, de dificult!#ile supravegherii "i urm!ririi locale
"i generale la un pacient imobilizat la pat pentru o perioad! lung! "i dispus, n
consecin#!, la numeroasele complica#ii de decubit pe care aceast! metod! le poate
antrena.
Avantajele metodei sunt totu"i evidente legate n principal de eficacitatea
tratamentului n cazul unor fracturi care nu pot fi tratate prin alte metode ortopedice
sau chirurgicale.
Dezavantajele sunt ns! numeroase "i trebuie puse ntotdeauna n discu#ie n
momentul alegerii metodei de tratament. Ele sunt legate n principal de riscurile
complica#iilor locale (osteite la bro"a de trac#iune, laxit!#i ligamentare, atrofii
musculare, redori articulare) sau generale (bronhopneumonia de decubit, complica#ii
urinare "i de tranzit intestinal, escare, tromboflebit!, demen#! senil!) precum "i de
dificult!#ile de supraveghere "i urm!rire care trebuie f!cut! ntr-un serviciu dotat, cu
experien#! "i personal antrenat n acest tip de tratament.
Extensia este aplicat! distal de fractur! astfel nct s! exercite o trac#iune
continu! n axul membrului "i al osului fracturat. Metoda este util! n special pentru
fracturile diafizare, cu traiect oblic sau spiroid, care au un coeficient relativ important
de instabilitate.
Trac#iunea nu poate men#ine o fractur! nemi"cat!, dar poate trac#iona un os lung
fracturat astfel nct s! fie axat "i s!-i fie men#inut! lungimea real!. Reducerea
corect! n focarul de fractur! este, adeseori, dificil! deoarece prin aceast! metod!
pacientul "i poate contracta eficient musculatura "i mi"ca relativ n articula#iile supra
"i subjacent! focarului de fractur!.
Trac#iunea-extensia continu! nu reprezint! dect rareori o modalitate definitiv! "i
unic! de tratament ortopedic al fracturilor. n esen#!, ea are rolul de a asigura
imobilizarea relativ! a unui focar de fractur! care nu poate fi tratat, n principiu, prin
alt! metod! ortopedic! (aparat gipsat) sau chirurgical! (fixare intern!). Este, n
principal, cazul fracturilor nchise foarte instabile care nu pot fi reduse sau care pot fi
reduse dar nu pot fi men#inute reduse prin imobilizare gipsat!. Este, de asemenea,
cazul fracturilor nchise cu leziuni secundare ale p!r#ilor moi sau a fracturilor
deschise cu pl!gi importante care, dup! reducere nu pot fi urm!rite "i supravegheate
sub un aparat gipsat ocluziv.
ORTOPEDIE
163
Sunt, de asemenea, diverse fracturi care din motive de ordin local (plag!, infec#ie,
tromboflebit!) sau general (patologie asociat!, vrst!) au contraindica#ie chirurgical!
absolut!.
n principiu, scopul tratamentului ortopedic prin aceast! metod! este de a asigura
o ct mai bun! reducere "i imobilizare a focarului de fractur! n perioada cuprins!
ntre momentul accidentului "i al fracturii "i cel n care tratamentul definitiv al fracturii
poate fi continuat printr-o alt! metod! ortopedic! (imobilizare gipsat!) sau
chirurgical! (osteosintez!).
Aceast! perioad! corespunde, n principiu, intervalului mediu de 21-45 de zile n
care n focarul de fractur! se ini#iaz! procesul de formare a calusului fibros. La
sfr"itul acestei perioade, variabil! de la o localizare la alta a fracturii, dac! procesul
de calusare a fost amorsat "i dac! fragmentele "i-au men#inut alinierea, axarea "i
reducerea corect!, se constat! clinic prezen#a unui calus fibros, fragil, nemineralizat.
Acest calus este suficient de solid pentru a permite manevrele de imobilizare
gipsat!, f!r! a compromite calitatea reducerii prin deplas!ri secundare, dar
insuficient de solid pentru a permite nc!rcarea normal! sau excesiv! n focar, sau
sprijinul integral, n cazul fracturilor la membrele inferioare.
Trac#iunea-extensie continu! poate fi "i o etap" intermediar" scurt", preg"titoare
actului operator care nu poate fi efectuat imediat. Este cazul, de exemplu, al
fracturilor etajate sau a fracturilor multiple la politraumatiza#i, la care starea general!
"i gravitatea altor leziuni cu risc vital imediat (cranio-cerebrale, cardio-respiratorii,
vasculare, etc.) mpiedic! formal sau defer! ca prioritate a urgen#ei actul chirurgical
de fixare prin osteosintez! a fracturilor.
Uneori, trac#iunea-extensie continu! poate reprezenta un gest terapeutic de sine-
st"t"tor. n acest caz, op#iunea pentru aceast! metod! trebuie solid argumentat! prin
existen#a unor contraindica#ii formale pentru alte metode (ortopedic, chirurgical,
func#ional) concomitent cu evaluarea riscurilor de complica#ii de decubit, cvasi-
inerente pentru imobiliz!ri prelungite, care dep!"esc 3-4 s!pt!mni, ndeosebi la
persoanele vrstnice, predispuse la acest tip de complica#ii.
Este cazul tratamentului pentru fracturi cominutive epifizare (fracturi de platou
tibial, de pilon tibial, extremitate inferioar! de femur) cu component! articular! a
c!ror rezolvare prin reducere ortopedic! "i imobilizare gipsat! sau reducere
sngernd! "i osteosintez!, este iluzorie. Este, de asemenea, cazul n tratamentul
unor fracturi ale extremit!#ii superioare de femur (fracturi trohanteriene) care, din
diverse cauze, nu pot fi operate "i pentru care riscul estimat al complica#iilor metodei
este mai mic dect beneficiul ei.
Principalele modalit!#i de aplicare ale metodei sunt:
- trac#iunea gravita#ional!;
- trac#iunea cutanat! cu benzi adezive;
- trac#iunea trans-osoas! (trans-scheletic!);
Trac$iunea gravita$ional%
Este o metod! care se aplic! n special fracturilor situate la nivelul membrului
superior, unde, ntr-o fractur! de diafiz! humeral! sau de palet! humeral!, de
exemplu, o atel! posterioar! sau un gips circular c!reia i se ata"eaz! o greutate
(Caldwell) poate asigura alinierea fracturii "i men#inerea reducerii pn! la
consolidare (fig. 3.3).
Trac$iunea cutanat% (Buck)
Extensia se realizeaz! cu ajutorul unor benzi adezive fixate la tegumente la care
se ata"eaz! greut!#i cu valoare maxim! de 4-5kg. Este o trac#iune slab! fiind
utilizat! cu preponderen#! n tratamentul fracturilor la copii (fig. 3.4).
164
Trac$iunea trans-osoas% (trans-scheletic%)
Presupune introducerea unei bro"e sau a unui cui metalic n os printr-o manevr!
de mic! chirurgie realizat! sub anestezie local!. Reprezint! modalitatea clasic! de
realizare a extensiei continue "i poate fi ntlnit! sub diferite denumiri n raport cu
metoda specific! de realizare a trac#iunii: trac#iune fix!, trac#iune balansat!, trac#iune
combinat!, trac#iune direct!, trac#iune divergent!, trac#iune rezultant! sau trac#iune
suspensie.
Materialele utilizate pentru realizarea extensiei sunt: bro"e Kirschner sau cuie
Steimann care vor fi trecute transosos, etrier (potcoav!) (fig. 3.5.a, b, c) care se va
fixa la bro"! sau cui "i un sistem ce permite a"ezarea membrului n pozi#ie procliv!,
pe un plan nclinat de tipul atel! Braun-Bhler sau cadru de suspensie tip Russel,
Rieunau (fig. 3.6).
Figura 3.3
Trac"iunea gravita"ional! (gips Caldwell)
Figura 3.4
Trac"iunea cutanat! (Buck)
Figura 3.5
a,c bro#! Kirschner trecut! transosos
b etrier (potcoav!) pentru trac"iune
a
b
c
ORTOPEDIE
165
Figura 3.6
a,b trac"iunea-extensie continu! pe atela Braun-Bhler;
c,d trac"iunea-extensie continu! pe cadru de suspensie Russel-Rieunau
Pentru a fi eficient!, extensia trebuie s! fie contracarat! de contraextensie.
Aceasta se realizeaz! prin a"ezarea pacientului n decubit dorsal strict, f!r! pern!
sub cap, ridicarea "i suspendarea membrului inferior "i ridicarea capetelor distale ale
patului. Toate aceste m!suri vor ajuta ca greutatea proprie a corpului s!
contrabalanseze for#a gravita#ional! "i s! asigure eficien#! trac#iunii-extensiei
continue.
Metoda se aplic! ndeosebi n cazul fracturilor membrului inferior (femur, tibie)
unde direc#ia de trac#iune pe femur va fi rezultanta paralelogramului de for#e aplicate
n care compozanta orizontal! este dublat! de un sistem de scripe#i. n practic!,
aceast! teorie este modificat! datorit! for#elor de frecare, motiv pentru care
numero"i autori prefer! s! controleze direct fiecare linie de trac#iune printr-o anumit!
greutate (fig. 3.7).
a b
c d
Figura 3.7
Trac"iunea suspensie trac#iune
exercitat" pe membru (1) este
contrabalansat" de greutatea
corpului (2) dac" piciorul patului
este ridicat (3). Fractura este
men#inut" ntr-o ching" (hamac) (4)
cu trac#iunea dirijat" u!or nspre
napoi (5). Principiul metodei:
direc#ia trac#iunii pe femur (6) este
rezultanta paralelogramului de for#e
aplicate unde componenta
orizontal" (7) este dublat" de un
sistem de scripe#i (8) !i greut"#i (9)
166
Principalele modalit!#i de trac#iune trans-scheletic! sunt reprezentate de
trac#iunea fix, trac#iunea balansat! "i trac#iunea combinat!.
Trac"iunea fix!
Se exercit! mpotriva unui punct fix; benzile de trac#iune sunt legate de o travers!
a atelei (ortezei) Thomas "i trag membrul inferior n jos cu o for#! egal! tensiunii
musculare exercitate de cvadriceps "i ischio-gambieri care tind s! scurteze membrul
(fig. 3.8).
Trac"iunea balansat!
Se exercit! mpotriva unei for#e opozante asigurate de greutatea corpului dup!
principiul descris anterior. Varianta clasic! utilizeaz! atela Braun-Bhler ca mijloc de
suspendare a membrului inferior. Variante mai moderne, #in cont de necesitatea
imperativ! a mobiliz!rii articula#iilor pe perioada tratamentului prin extensie "i sunt
reprezentate de metoda trac#iunii suspensie propus! de Russel "i ameliorat! de
Rieunau care a nlocuit trac#iunea prin benzi adezive cu trac#iunea transosoas! "i a
modificat num!rul "i dispozi#ia scripe#ilor (fig. 3.9).
Trac"iunea combinat!
Utilizeaz! o atel! Thomas care este suspendat! sau legat! la cap!tul patului
ridicat. Benzile adezive sunt la rndul lor legate la cap!tul atelei.
Figura 3.8
Trac"iunea fix! atela Thomas -
principii de baz!:
1 tensiunea muscular" (cvadriceps !i
ischio-gambieri) produec o scurtare;
2 trac#iunea transosoas" fixat" pe un
cadru (3) lupt" mpotriva scurt"rii;
4 dac" acest sistem de trac#iune este
fixat la o ortez" f"r" inel superior
reducerea se men#ine att timp ct
trac#iunea se exercit" efectiv;
5 deplasarea se produce atunci cnd
coarda este relaxat";
6 aceast" deplasare proximal" este
evitat" prin utilizarea unui inel proximal
chiar !i atunci cnd coarda este relaxat"
(7).
Figura 3.9
Trac"iunea suspensie Rieunau
num"rul !i dispozi#ia scripe#ilor
permite schimbarea pozi#iei
membrului, n orice moment, n
func#ie de necesit"#i
ORTOPEDIE
167
2. Imobilizarea gipsat%
Reprezint! cea mai veche "i cunoscut! form! de tratament ortopedic al
fracturilor, care n condi#iile unei bune indica#ii "i tehnici de execu#ie, reprezint! o
excelent! metod! de tratament a fracturilor.
Are avantajul c! poate fi aplicat! att la locul accidentului, ca mijloc de
imobilizare provizorie (ndeosebi sub form! de atel! gipsat!) ct "i n orice serviciu
chirurgical, ca tratament definitiv al fracturii, cu condi#ia s! fie corect confec#ionat "i
urm!rit de c!tre medici "i personal familiarizat cu aceast! tehnic!.
Confec$ionarea &i aplicarea unui aparat gipsat
Materialele utilizate actualmente sunt foarte diverse. Clasic se folose"te gipsul,
un sulfat de calciu anhidru cu propriet!#i higroscopice adic! absoarbe umiditatea "i
"i schimb! consisten#a din pulbere ntr-un conglomerat dur, solid. Pulberea de gips
este impregnat! pe suport de tifon, constituind benzile gipsate. Rezisten#a acestor
benzi este variabil! "i depinde de grosimea straturilor succesive n care sunt a"ezate
pentru a constitui o atel! gipsat! sau un gips circular. Se estimeaz! c! o atel! cu 4-6
straturi de grosime suport! dup! umezire "i nt!rire o sarcin! de 50-60kgf/cm
2
.
Alte materiale mai noi utilizate pentru imobilizarea "i conten#ia dup! fracturi sunt
reprezentate de materialele sintetice termoplastice (polimeri de izopropilen) a c!ror
propriet!#i mecanice variaz! n func#ie de temperatur!, de unde "i denumirea de
materiale termolabile, precum "i de materiale pe baz! de r!"ini sintetice. Aceste
tipuri de materiale asigur! o conten#ie rigid! "i rezistent! n timp (spre deosebire de
gips care se deterioreaz! rapid), sunt mai u"oare, mai bine suportate de pacien#i "i
mai estetice. Dezavantajul utiliz!rii lor const! n rigiditatea excesiv! a aparatului de
conten#ie care, pe de o parte poate antrena leziuni tegumentare "i de p!r#i moi
(eroziuni, escare) "i, pe de alt! parte, prin rigiditatea "i duritatea lor, nu permit nici un
fel de corec#ie dup! confec#ionare. Astfel, orice corec#ie a reducerii care este u"or
posibil! prin gipsotomie, devine practic imposibil! n cazul utiliz!rii materialelor de
imobilizare "i conten#ie pe baz! de r!"ini sintetice. n plus, costul ridicat al acestor
tipuri de materiale limiteaz!, actualmente, utilizarea lor sistematic! n toate cazurile
n care se impune reducerea ortopedic! "i imobilizare de conten#ie.
De aceea, diferite tipuri de gipsuri, cu prize variabile (intervalul de timp necesar
nt!ririi gipsului), sunt utilizate curent "i larg r!spndite n toate serviciile de ortopedie
din lume.
Confec#ionarea unui aparat gipsat se poate face n diverse maniere, dar
principiile de aplicare ale unui aparat gipsat, care vor fi enun#ate ulterior, trebuiesc
respectate cu stricte#e. Modalit!#ile de aplicare unui aparat gipsat difer! dup! tipul de
gips aplicat "i segmentul de membru sau membrul care este imobilizat. Etapele
clasice ale confec#ion!rii unui aparat gipsat r!mn ns! acelea"i:
Prepararea membrului n vederea imobiliz!rii gipsate
Membrul sau segmentul de membru care va fi imobilizat trebuie sp!lat "i
dezinfectat, ndeosebi n pliurile de flexie. El va fi apoi mbr!cat ntr-un jerseu
tubular lejer care s! permit! mobilitatea articular!. Acest jerseu de bumbac sau fa"!
trecut! circular "i sec#ionat! la fiecare tur are rolul de strat izolator ntre tegumentul
acoperit de pilozitate "i banda gipsat!, aderent! "i iritant! n momentul nt!ririi
gipsului. Stratul izolator nu trebuie s! fie prea larg dar nici prea strns, compresiv. n
plus, proeminen#ele osoase susceptibile de a veni n contact direct cu gipsul precum
"i zonele de trecere a unor elemente nobile (vasculo-nervoase) susceptibile de a fi
iritate sau lezate, vor fi protejate cu pernu#e de vat! "i tifon (fig. 3.10.a).
168
Reducerea fracturii #i asigurarea pozi"ie func"ionale a membrului
Sunt dou! principii obligatoriu de respectat n momentul imobiliz!rii gipsate
definitive, pentru a asigura succesul terapeutic, adic! ob#inerea consolid!rii fracturii
n pozi#ie ct mai anatomic!. Nerespectarea sau neglijarea lor antreneaz! complica#ii
sau sechele grave de tipul: calus vicios, pseudartroz!, retrac#ie ischemic! Volkmann,
redori, amiotrofii "i retrac#ii tendino-musculare n pozi#ii vicioase, complica#ii vasculo-
nervoase, etc.
n momentul confec#ion!rii "i aplic!rii aparatului gipsat definitiv se va urm!ri n
permanen#! respectarea calit!#ii reducerii n focarul de fractur! "i a pozi#iei
func#ionale a membrului care, cel mai adesea, nu corespunde cu pozi#ia anatomic! a
membrului.
Confec"ionarea atelei gipsate
Orice aparat gipsat con#ine n structura sa o zon! de maxim! rezisten#! care este
suportul real al gipsului "i care este reprezentat de atela gipsat!. Aceasta se
confec#ioneaz! trecnd succesiv 4-6 benzi gipsate una peste alta. Se constituie
astfel o band! gipsat! mult mai groas! "i mai solid! a c!rei lungime va fi egal! cu
lungimea gipsului circular "i variabil! n func#ie de lungimea segmentului de membru
imobilizat "i tipul de aparat gipsat confec#ionat. Ea va fi a"ezat! pe fa#a volar! sau
dorsal! a membrului, de regul! acolo unde se dore"te ob#inerea unei zone de
maxim! rezisten#! (fig. 3.10.b).
nmuierea gipsului
Benzile de tifon impregnate cu gips vor fi nmuiate n ap! c!ldu#! (20-30
o
), fie
nainte de confec#ionarea atelei gipsate fie dup!. Imersia este necesar! pentru un
interval scurt de timp "i are drept scop umidificarea uniform! a benzii gipsate. n
principiu, se las! n imersie cteva zeci de secunde, de regul! pn! la dispari#ia
bulelor de aer de la suprafa#a apei. Dup! imersie excesul de ap! se elimin! prin
stoarcere u"oar! astfel nct, eliminnd excesul de ap! s! nu se elimine n exces "i
gipsul impregnat pe band! (fig. 3.10.c).
Figura 3.10
Etapele confec"ion!rii unui aparat gipsat:
a izolarea membrului;
b confec#ionarea unei atele gipsate;
c nmuierea gipsului;
d aplicarea aparatului gipsat propriu-
zis;
e modelarea !i mularea gipsului dup"
aplicare
a
b
c
d
e
ORTOPEDIE
169
Confec"ionarea aparatului gipsat propriu-zis
Dup! ce atela gipsat! a fost confec#ionat! "i nmuiat! se aplic! pe segmentul de
membru sau membru care va fi imobilizat, constituind un element principal de
rezisten#! a viitorului aparat gipsat. Definitivarea gipsului se face prin trecerea
circular, n axul membrului, a benzilor de tifon impregnate cu gips, n prealabil
nmuiate. Banda gipsat! se deruleaz! cu o mn! n timp ce cu cealalt! mn! se
etaleaz! partea derulat! pentru a facilita manopera de aplicare circular! a gipsului,
gest fundamental n confec#ionarea aparatului gipsat. Banda bine nmuiat! se
muleaz! de la sine. Se vor evita realizarea de pliuri, corzi sau strngerea gipsului.
Pe de alt! parte, n anumite puncte ale aparatului se pot realiza nt!riri prin trecerea
succesiv!, de mai multe ori, a benzii gipsate muiate prin acela"i loc. La nivelul
pliurilor de flexie trebuie evitat ca marginea benzii s! treac! transversal deoarece
risc! s! formeze bride dup! nt!rirea gipsului. n aceste zone banda va fi trecut!
larg, n forma cifrei 8, ncruci"nd oblic linia de flexie (cot, spa#iul popliteu, glezn!).
Pentru anumite tipuri de gipsuri se pot aplica ranfors!ri "i nt!riri speciale care se
impun "i dau soliditate gipsului, cum este cazul, du exemplu, la gipsul pelvi-pedios
unde se ranforseaz! obligatoriu zona trohanterian! "i cea inghinal! prin aplicarea
unor atele groase (6-8 grosimi de band!) (fig. 3.10.d).
Modelajul
Odat! aplicat, gipsul trebuie s! fie mulat de c!tre operator. Aceast! opera#ie nu
se face niciodat! direct cu degetele ci se folose"te toat! palma, eminen#ele tenare "i
policele. La nivelul cotului, pumnului, genunchiului "i gleznei gipsul trebuie s!
deseneze formele anatomice pe care le acoper! cu proeminen#ele "i depresiunile
caracteristice. Marginea cubital! a minii operatorului de gips "i prima comisur!
interdigital! vor fi utilizate apoi pentru a netezi "i fasona gipsul, utiliznd n acest
scop apa rece cu care se mbib! suprafa#a gipsului. Aceast! manoper! este cu att
mai facil!, util! "i estetic!, cu ct benzile gipsate au fost corect aplicate (fig. 3.10.e).
ngrijiri, accesorii #i supraveghere
1. Aplicarea unei talonete nglobat! n gips faciliteaz! mersul cu sprijin total.
Cnd bazinul se dezechilibreaz! este util! compensarea printr-o talonet! aplicat! n
nc!l#!mintea de partea contro-lateral! (fig. 3.11.a,b);
Figura 3.11
a etapele
confec"ion!rii #i
aplic!rii unei
talonete de
sprijin nglobat!
n gips;
b compensarea
dezechilibrului de
bazin dup!
aplicarea
talonetei n gips
a b
170
2. Uscarea gipsului survine n urm!toarele 24-48 de ore de la confec#ionarea
gipsului n func#ie de temperatur! "i umiditate. n aceast! perioad! gipsul nu trebuie
solicitat prin punere n sarcin! maxim!. De aceea se recomand! pacien#ilor care au
gips la membru inferior s! nu se sprijine imediat deoarece gipsul aparent nt!rit nu
este "i uscat, riscnd deteriorarea sa imediat!. De asemenea, contactul ulterior cu
apa a gipsului va antrena fragilizarea sa;
3. Ferestre #i gipsotomie se practic! atunci cnd este necesar! expunerea
anumitor regiuni acoperite sau cnd se impune o corec#ie a reducerii ini#iale. Se pot,
de asemenea, verifica "i elimina sau ngriji anumite zone de irita#ie care fac gipsul
greu suportabil. Ele pot antrena o expansiune a edemului prin fereastr! cu risc
ischemic acut n zona respectiv!. De aceea, dup! rezolvarea problemei, fereastra
sau zona de gipsotomie trebuie imediat nchise cu o fa"! gipsat! trecut! circular la
acest nivel (fig. 3.12).
Figura 3.12
a fereastr! n gips cu riscul expansiunii edemului #i ischemie
b gipsotomie viznd corec"ia secundar! a unei reduceri n focarul de fractur!
Urm%rirea gipsului &i urm%rile unui gips constrictiv
Aparatul gipsat constrictiv este o complica#ie redutabil! a imobiliz!rii gipsate "i
trebuie avut! ntotdeauna n vedere n momentul confec#ion!rii gipsului.
ntr-adev!r, datorit!, n principal, instal!rii rapide a edemului posttraumatic, chiar
"i un gips corect confec#ionat "i pozi#ionat poate deveni constrictiv, ndeosebi dac!
nu se respect! o serie de reguli de conduit! dup! imobilizare. Alteori, gipsul este
constrictiv de la nceput datorit! unei erori de tehnic!, cnd, fie stratul izolator este
prea strns, fie gipsul propriu-zis este incorect mulat, n ambele situa#ii instalndu-se
complica#ia.
Simptomatologia acestei complica#ii este caracteristic! "i trebuie cunoscut!
obligatoriu de medicul responsabil de acest act terapeutic.
Primul simptom care apare este durerea, cu un caracter specific de tip ischemic
care cre"te n intensitate, nu se calmeaz! la antalgice puternice "i provoac!
pacientului o stare de agita#ie "i panic!.
Extremit!#ile "i modific! aspectul, devin edema#iate, reci "i cianotice.
Dac! constric#ia persist! "i nu se iau m!suri, apar parestezii care ulterior ntr-o
faz! evoluat! de constric#ie "i ischemie se transform! n hipo sau anestezie iar
tegumentele extremit!#ilor, ini#ial cianotice, datorit! stazei venoase, devin palide prin
spasm arterial reflex.
Posibilitatea apari#iei fenomenelor constrictive trebuie cunoscut! "i semnalat!
explicit pacientului c!ruia i s-a aplicat un aparat gipsat.
a b
ORTOPEDIE
171
Pentru a preveni aceste fenomene, trebuie luate o serie de m!suri preventive
care, n principal, constau n:
- men#inerea pozi#iei proclive a membrului imobilizat n primele ore "i zile dup!
imobilizare;
- mobilizarea activo-pasiv! a degetelor minii sau piciorului imobilizat;
- supravegherea atent!, permanent! "i sus#inut! a aspectului tegumentelor n
primele 24-48 ore "i prezentarea de urgen#! la medic la primele simptome de
gips constrictiv.
Gipsul constrictiv reprezint! o mare urgen#! "i m!surile trebuie s! fie rapide "i
energice. Primul gest const! n sec#ionarea stratului izolator "i a aparatului gipsat pe
toat! lungimea sa, eventual ndep!rtnd marginile gipsului sec#ionat (fig. 3.13).
pentru toate aceste manopere se utilizeaz! un instrumentar specific (fig. 3.14). Dac!
fenomenele persist!, se scoate gipsul complet, abandonndu-se reducerea fracturii.
Membrul se a"eaz! n pozi#ie procliv! "i se administreaz! local "i general medica#ie
vasodilatatoare.
Figura 3.13
Etapele sec"ion!rii #i suprim!rii gipsului constrictiv:
a sec#ionarea gipsului pe toat" lungimea sa cu fier"str"ul oscilant; b l"rgirea gipsului pe toat"
lungimea sa folosind pensa Hennings; c ndep"rtarea marginilor gipsului sau suprimarea sa
Figura 3.14
Instrumentar specific pentru sec"ionarea #i ndep!rtarea gipsului
a pensa Hennings, b foarfecele Burns, c ghilotina Still,
d pensa bot de ra#", e foarfece Esmarch
a b
c
a b c d e
172
Principiile imobiliz%rii gipsate
Succesul imobiliz!rii gipsate depinde n mare m!sur! de respectarea cu stricte#e
a unor principii fundamentale care pot fi rezumate astfel:
- imobilizarea obligatorie a unei articula#ii deasupra "i dedesubtul focarului de
fractur!;
- respectarea, indiferent de forma gipsului, a pozi#iei func#ionale a membrului
care nu coincide ntotdeauna cu pozi#ia anatomic!;
- l!sarea liber! a extremit!#ilor minilor "i picioarelor pentru a putea
supraveghea "i urm!ri starea circulatorie "i inerva#ia;
- gipsul trebuie s! fie bine mulat, menajnd zonele sensibile sau susceptibile de
leziuni compresive;
- gipsul trebuie s! fie c!ptu"it cu un jerseu textil izolator ntre tegument "i gipsul
propriu-zis;
- gipsul trebuie s! fie suficient de strns pentru a nu permite mi"c!ri n interiorul
s!u, la nivelul focarului, f!r! a genera ns! tulbur!ri vasculo-nervoase sau trofice;
- aparatul gipsat trebuie s! fie solid, dar n acela"i timp u"or "i estetic;
- orice aparat gipsat trebuie obligatoriu supravegheat 24-72 ore n mediu
spitalicesc pentru a decela orice eventual! tulburare de ordin vascular, nervos sau
trofic, situa#ie n care aparatul gipsat trebuie despicat pe toat! lungimea sa, inclusiv
bandajul izolator sau chiar suprimat n totalitate.
Imobilizarea gipsat! are avantajul c! favorizeaz! vindecarea osului f!r!
interven#ia direct! asupra focarului de fractur!. n fracturile f!r! deplasare, cu minim!
deplasare dup! reducere, n fracturile oaselor membrelor la copii, poate reprezenta
metoda ideal! de tratament.
Sechele &i complica$ii
Repro"urile care i se aduc sunt legate n principal de riscurile sechelelor
func#ionale "i a complica#iilor pe care aceast! tehnic! le presupune.
Deplasarea secundar!
Reprezint! o complica#ie relativ frecvent! la producerea c!reia se pot asocia mai
mul#i factori: dispari#ia edemului posttraumatic, amiotrofie prin absen#a contrac#iilor
musculare, gips larg de la nceput, fragilizarea gipsului n cursul perioadei de
imobilizare. Aprecierea deplas!rii se face prin control radiografic sistematic, la
intervale regulate dup! imobilizare.
Compresiunea nervoas!
Intereseaz! ndeosebi membrul superior, nervul cubital, radial "i mai rar median.
La membrul inferior cel mai des interesat este nervul sciatic popliteu extern.
Simptomele constau n parastezii ale extremit!#ilor, tulbur!ri de sensibilitate "i
modific!ri trofice ale pielii. Aceste manifest!ri pot conduce c!tre perturb!ri motorii
grave "i amiotrofii ireversibile ale unor mu"chi. Cel mai adesea aceste tulbur!ri sunt
urmarea unui gips constrictiv nesupravegheat.
Compresiunea vascular!
Este complica#ia cea mai redutabil! a aparatului gipsat. Se manifest! prin
cianoza extremit!#ilor, r!cirea lor, absen#a pulsului, furnic!turi n degete, durere cu
un caracter particular, de tip ischemic. Acesta este tabloul clasic al unui sindrom
Volkmann la debutul s!u, complica#ie care se instaleaz! n primele ore "i zile dup!
imobilizarea gipsat!.
Consecin#ele pe termen lung sunt grave "i greu recuperabile. De aceea, pozi#iile
extreme n imobilizare gipsat! sunt de evitat iar supravegherea sistematic! a oric!rui
gips dup! confec#ionare este obligatorie.
ORTOPEDIE
173
Redoarea articular!
Orice imobilizare gipsat!, chiar "i de scurt! durat!, predispune la redoare
articular! "i amiotrofie.
Redoarea articular! este o sechel! redutabil! care se instaleaz! relativ precoce
"i persist! uneori pentru perioade lungi de timp, necesitnd reeducare func#ional!
sus#inut! "i ndelungat!.
Redoarea poate fi minimalizat! prin amnarea momentului imobiliz!rii, realizat!
prin utilizarea trac#iune-extensie continue urmat! de gips. Exerci#iile sub gips "i
aplicare unor mai recente metode de percu#ie vibratorie tendinoas! pot mpiedica
instalarea lor. Gipsul articulat (Mooney) sau ortezarea dup! Sarmiento pot, de
asemenea, contribui la limitarea acestei complica#ii.
Atrofia musculaturii membrului sau segmentului de membru utilizat
Este o alt! sechel! care nso#e"te frecvent imobilizarea. ntr-adev!r, dup!
scoaterea gipsului se constat! adesea o modificare de tonus "i troficitate sau/"i
aderen#a hematomului perifracturar la mu"chiul colat pe os, sechele persistente,
durabile "i greu remisibile n timp.
Algoneurodistrofia
Const! ntr-o demineralizare osoas! antrennd o osteoporoz! localizat!, cel mai
adesea n zona metafizo-epifizar! care a fost imobilizat!. Ea asociaz! o reac#ie
cutanat! regional! cu fenomene dureroase vii "i este refractar! tratamentului
antalgic "i antiinflamator. Pielea este destins!, lucioas!, violacee. Instalarea
fenomenelor de algodistrofie poate fi prevenit! prin efectuarea de contrac#ii
musculare sistematice sub gips asociate unui tratament antiinflamator eficace. Dup!
instalarea sa, algodistrofia beneficiaz! de un complex tratament balneofizical,
antalgic, antiinflamator, decontracturant, alfa-beta blocant, sedativ "i anxiolitic,
calciterapie. Tratamentul este de lung! durat! cu remisiune, adesea lent! "i dificil!,
a simptomatologiei "i persisten#a ndelungat! a sechelelor func#ionale.
Complica"ii trombo-embolice
Sunt grave "i relativ frecvente dup! imobilizarea gipsat!. Preven#ia lor este
obligatorie "i const! n administrarea obligatorie "i sistematic! a unui tratament
anticoagulant permanent pe perioada imobiliz!rii concomitent cu mobilizarea
precoce, masaj, contrac#ii musculare.
Leziuni trofice #i escare
Pot apare cnd un aparat gipsat a fost foarte strns mulat, ndeosebi pe zone
proeminente osos sau cu tegumente fragile sau cu tulbur!ri trofice, ndeosebi la
vrstnici. Pacientul acuz! dureri "i disconfort permanent, simptome care n timp pot
diminua, n timp ce leziunea sub gips persist! sau se agraveaz!. n m!surile de
supraveghere ale aparatului gipsat trebuie avut! n vedere "i aceast! complica#ie,
care poate fi prevenit! printr-o tehnic! riguroas!, folosind un aparat gipsat bine
c!ptu"it "i protector al proeminen#elor sau dup! constatarea ei prin gipsotomie
par#ial! "i fereastr! n gips la nivelul zonei interesate.
Complica"ii infec"ioase
Pot succede unei irita#ii cutanate sau unei pl!gi infectate acoperit! de gips.
Aceste complica#ii sunt mai frecvente n cazul fracturilor deschise "i a celor tratate
prin bro"aj percutan sau trac#iune-extensie continu! transosoas!, trac#iune bipolar!
anterioar! sau concomitent! gipsului. Dramatic!, sub raportul gravit!#ii "i al
prognosticului, este gangrena gazoas!, diagnostic ce trebuie evocat ntotdeauna n
fa#a unui caz de fractur! deschis!, contaminat! brutal ini#ial (cu p!mnt), imobilizat!
gipsat, care acuz! dureri violente cu febr! mare "i modificarea rapid! a st!rii
generale. M!surile care se iau sunt de maxim! urgen#! "i constau n abla#ia imediat!
a gipsului pentru a explora starea membrului imobilizat.
174
Aparate gipsate pentru membrul superior
Gips brahi-antebrahi-palmar (BAP)
Imobilizeaz! antebra#ul n ntregime cu cotul n unghi drept, pumnul n rectitudine
"i policele la zenit. Pronosupina#ia este indiferent! pentru a respecta pozi#ia
func#ional! (fig. 3.15).
Gips antebrahi-palmar (AP)
Imobilizeaz! pumnul n rectitudine l!snd liber cotul (fig. 3.16).
Gips toraco-brahial (TB)
Imobilizeaz! tot membrul superior cu um!rul "i cotul nglobate n gips "i sprijin
pe torace. Membrul superior n ntregime este n adduc#ie, cotul lipit de corp n flexie
variabil! de 105-110
o
, mna rulat! pe hemitoracele controlateral. Exist! diverse
variante "i denumiri: bandaj gipsat Velpeau, Gerdy, Dujarier, taraco-brahial fix,
toraco-brahial dinamic, etc. (fig. 3.17).
Figura 3.15
Gips brahi-antebrahi-palmar
Figura 3.16
Gips antebrahi-palmar
Figura 3.17
Gipsuri toraco-brahiale
a bandaj gipsat (Gerdy);
b, c gips toraco-brahial fix cu sau f"r" sprijin
toracic;
a b
c
Gips de atrnare (hanging cast, Caldwell)
Este un gips BAP care ac#ioneaz! prin efectul
reductor al propriei sale greut!#i, iar direc#ia for#ei
este cea a axului diafizar humeral (fig. 3.3).
ORTOPEDIE
175
Aparate gipsate pentru membrul inferior
Gips pelvi-pedios (PP)
Realizeaz! imobilizarea membrului inferior n ntregime cu o pozi#ie ideal! de
abduc#ie 30
o
a membrului, flexie moderat! a genunchiului (15
o
) "i u"oar! rota#ie
intern! sau pozi#ie indiferent! a piciorului. Sunt descrise diverse variante: clasic,
pelvi-bipedios, bermud! gipsat!, etc. (fig. 3.18).
Figura 3.18
Gips pelvi-pedios
Gips cruro-pedios (CP)
Imobilizeaz! gamba n ntregime cu articula#ia genunchiului "i a gleznei nglobate
n gips. Limitele sunt: superior n treimea medie - superioar! a coapsei, sau sub pliul
inghinal (gips inghino-podal) "i inferior pn! la vrful degetelor piciorului, l!sate
libere. Se poate confec#iona n variantele f!r! sprijin sau cu sprijin, cnd gipsului cla-
sic i se ata"eaz! un talon n zona retropiciorului. Este un gips cu foarte largi utiliz!ri
n numeroase traumatisme care intereseaz! gamba, glezna, genunchiul (fig. 3.19.a).
Gips gambo-podal (GP)
Imobilizeaz! gamba pn! n treimea medie sau superioar!, glezna "i piciorul n
ntregime, l!snd genunchiul liber. Atunci cnd i se ata"eaz! un talon de sprijin
poart! numele de cizm! gipsat! (fig. 3.19.b).
Figura 3.19
a gips cruro-pedios;
b gips gambo-podal
cu toc de mers
(sc!ri"!), (cism!
gipsat!)
a b
176
Aparate gipsate pentru coloana vertebral%
Minerva gipsat!
Imobilizeaz! coloana cervical! lund sprijin pe centura scapular! "i craniu. Poate
fi n varianta simpl! gipsat! sau n maniera halo-gips, n func#ie de gravitatea leziunii
"i stabilitatea focarului de fractur! sau/"i luxa#ie cervical! (fig. 3.20).
Figura 3.20
a minerva gipsat! clasic! care con#ine: corset gipsat (1), colier cervical (2), ching" frontal" (3),
atele laterale (4), sprijin occipital (5);
b minerva gipsat! n maniera halo-gips care con#ine: corset gipsat mulat pe umeri (1, 2), un
suport metalic ncorporat n gips (3), dou" sus#in"toare metalice care primesc cadrul principal (4), halo
frontal (5, 6), cadru principal n form" de U (7),3 bare metalice verticale care l solidarizeaz" la halo(8)
Colierul cervical (guler Schantz)
Imobilizeaz! coloana cervical! lund punct de sprijin mentonier, f!r! sprijin
cranian "i/sau scapular. Se adreseaz! traumatismelor u"oare (entorse) n zona
cervical! (fig. 3.21).
Corsetul gipsat
Imobilizeaz! coloana
dorso-lombar! lund
punct de sprijin: sternal,
lombar "i pe cele dou!
creste iliace. Se
adreseaz! fracturilor
vertebrale din zona dorso-
lombar!, care au indica#ie
de tratament ortopedic
prin imobilizare gipsat!
(fig. 3.22).
a b
Figura 3.21
Guler Schantz
Figura 3.22
Corset gipsat
1 sprijin sternal
2 sprijin pubian
ORTOPEDIE
177
3. Tratamentul func$ional
Reeducarea func#ional! urm!re"te restabilirea func#iei membrului sau
segmentului de membru lezat "i a ntregului aparat locomotor ca un tot unitar.
Prevenirea edemului
Edemul este aproape inevitabil dup! o fractur!, putnd antrena leziuni trofice
tegumentare "i ale p!r#ilor moi perifracturare precum "i redori articulare persistente.
Atunci cnd apare, edemul trebuie tratat energic de la nceput, ncepnd prin
mobiliz!ri active precoce "i pozi#ie procliv! a membrului traumatizat.
Mobilizarea activ! ajut! la ndep!rtarea edemului, stimuleaz! circula#ia, previne
aderen#ele n p!r#ile moi "i favorizeaz! vindecarea fracturii. La nivelul unui membru
fracturat, imobilizat n aparat gipsat, pot exista contrac#ii musculare statice,
izometrice pe care pacientul le poate face "i pentru care trebuie ncurajat. Dup!
scoaterea gipsului, mobilizarea activ! a articula#iilor din vecin!tatea focarului trebuie
de asemenea ncurajat! deoarece troficitatea muscular! "i redoarea trebuiesc
comb!tute eficient "i precoce.
Mobilizarea pasiv!, asistat!, a fost considerat! mult timp ca fiind nefavorabil!
datorit! riscului de miozit! osifiant! pe care aceste tip de mobilizare are reputa#ia c!
l-ar favoriza (fracturile cotului). Actualmente, este cert recunoscut c! o asisten#!
blnd! n timpul exerci#iilor active, evitnd mi"c!rile for#ate, poate ajuta la
rec"tigarea mobilit!#ii pierdute sau diminuate, n special dup! fracturile articulare.
Se folosesc n acest scop diverse dispozitive care pot fi reglate "i care pot s! asigure
o amplitudine "i frecven#! a mi"c!rilor constant!, a"a numita mi"care pasiv!
continu!. Un asemenea exemplu este dispozitivul artromotor, larg utilizat n
mobilizarea pasiv! controlat! a articula#iei genunchiului dup! diverse traumatisme
sau chirurgie la acest nivel.
Pozi#ia procliv! a membrului traumatizat este o alt! m!sur! obligatorie "i eficient!
de combatere a edemului posttraumatic. Chiar "i membrul superior sau inferior
imobilizat gipsat trebuie s! beneficieze de aceast! pozi#ie n majoritatea timpului.
Pozi#ia procliv! poate alterna pentru scurte perioade cu pozi#ia decliv! dar ea trebuie
s! domine pentru majoritatea timpului. Dup! suprimarea gipsului, membrul inferior
trebuie acoperit cu un bandaj elastic, n timp ce programul de reeducare "i
pozi#ionare procliv! este ini#iat "i continuat pn! la restabilirea complet! a controlului
circulator.
Combaterea deficitului func$ional
Pe m!sur! ce mobilitatea articular! "i troficitatea muscular! se mbun!t!#esc,
pacientul va fi ncurajat spre diversificarea activit!#ilor, n special a celor legate de
activitatea curent! "i autongrijire, cum ar fi: sp!larea "i mbr!carea, manipularea
obiectelor casnice "i de buc!t!rie, mersul autonom, urcatul "i cobortul sc!rilor, etc.
Pentru majoritatea pacien#ilor propria experien#! este cel mai bun profesor, rolul
asistentului fiind de a-l ncuraja "i sus#ine, moral "i fizic n utilizarea la maximum a
membrului traumatizat.
Tratamentul func$ional al fracturilor
Exist! anumite tipuri de fracturi care din diverse motive nu beneficiaz! de nici una
din metodele de tratament ortopedic sau chirurgical cunoscute. Pentru aceste fracturi
tratamentul func#ional de la nceput, ca metod! definitiv! "i de sine st!t!toare,
reprezint! singura form! de tratament posibil.
Principiul de baz! al acestui tip de tratament const! n trecerea pe prim plan a
reeduc!rii "i recuper!rii func#ionale, n defavoarea principiului de reducere "i fixare a
focarului de fractur!.
178
Cteva exemple sunt concludente n acest sens.
Astfel, unele forme de fractur! a colului femural cu deplasare, la persoane
vrstnice cu multiple tare organice, deasupra resurselor terapeutice clasice,
ortopedice sau chirurgicale, vor fi tratate de la nceput func#ional, adic! se va
practica mobilizarea precoce activ! "i activo-pasiv! a pacientului, mersul cu sprijin
pe membrul fracturat fiind ncurajat precoce, imediat dup! dep!"irea fazei dureroase
ini#iale. Ideea este de a combate n acest fel riscul redutabil, cel mai adesea vital, al
unor complica#ii de decubit, la care ace"ti pacien#i sunt predispu"i cu certitudine.
Mersul cu sprijin, ne#innd cont de necesitatea reducerii fracturii, va conduce n final
la constituirea unei pseudartroze nedureroase n vechiul focar de fractur!. Pe plan
func#ional, consecin#a este scurtarea membrului "i o eventual! pozi#ie nefunc#ional!,
ambele compatibile cu mobilizarea n sprijin "i mers pe distan#e mici "i medii cu
ajutorul unui cadru ajut!tor, crj! sau baston. Altfel spus, prin aceast! metod!, s-a
salvat via#a cu sacrificiul func#iei, "tiut fiind faptul c! orice alt! modalitate terapeutic!
sau re#inerea n aplicarea uneia sau alteia dintre metode ar fi condus aproape
inexorabil c!tre un deznod!mnt fatal.
n alte situa#ii, cum este de exemplu cazul unor fracturi cominutive de calcaneu,
la care att tratamentul ortopedic ct "i cel chirurgical nu ar putea rezolva satis-
f!c!tor fractura, op#iunea pentru tratamentul func#ional, cu mobilizare activo-pasiv!
n scopul combaterii tulbur!rilor trofice locale, kineto "i fizioterapie specific! precum
"i reluarea precoce a sprijinului, poate reprezenta solu#ia ideal! de tratament.
Ortezarea func$ional%
Pentru a preveni redoarea articular!, permi#nd n acela"i timp consolidarea
fracturii "i chiar nc!rcarea focarului se pot utiliza, fie aparatul gipsat utilizat pentru
imobilizare, fie alte materiale sintetice termoplaste care s! permit! imobilizarea
relativ! a focarului, cu mobilizarea precoce a articula#iilor supra "i subjacente.
Este vorba de a"a numita imobilizare func#ional!, n care segmente de aparat
gipsat, unite prin balamale de plastic sau metalice, permit mi"carea ntr-un plan
(fig. 3.23).
Figura 3.23
Gips articulat utilizat pentru mobilizare articular! precoce: jerseu izolator pe genunchi (1), coaps"
!i gamb" (2), fixat n sus (3), dublarea jerseului izolator cu vat" pe gamb" !i pe coaps" (4, 5), peste
care se confec#ioneaz" gipsul propriu-zis, separat pentru gamb" (6 ,7) !i coaps" (8), totul fixat
superior cu band" de polietilen" (9). Cala dou" segmente ale membrului inferior (gamba !i coapsa)
sunt strict imobilizate dar articula#ia genunchiului este liber" !i poate fi mobilizat" activ sau pasiv
ORTOPEDIE
179
Aparatul gipsat articulat Mooney "i ortezele Sarmiento urm!resc prevenirea
redorii prin liberarea par#ial! a articula#iilor dup! o perioad! de tratament
conven#ional al fracturilor prin metode clasice, n principiu, dup! 3-6 s!pt!mni de
trac#iune sau gips conven#ional "i numai atunci cnd fractura a nceput s!
consolideze. Procednd n acest sens, ortezarea respect! toate principiile de baz!
ale reducerii "i conten#iei: fractura poate fi men#inut! n pozi#ia de reducere n mod
adecvat, articula#iile supra "i sujacente pot fi mobilizate eficient, fractura se
consolideaz! ntr-un interval de timp normal, sau poate chiar mai repede, metoda
este eficient! "i nu necesit! spitalizarea ndelungat! "i permanent! a bolnavului.
Sarmiento "i Latta (1981) [98] sintetizeaz! principiile acestei metode de tratament
care pot fi rezumate n trei no#iuni (fig. 3.24.a):
- prima "i principala, reprezentnd fundamentul metodei sale, este c! trac#iunea
pe membru pentru a reduce deplasarea este nlocuit! de comprimarea lojei
musculare. Relund teoria grinzilor se demonstreaz! c! prin jocul forma#iunilor
ligamentare intacte "i din cauza prezen#ei septurilor inextensibile, un sprijin lateral "i
periferic, poate antrena o reducere a deplas!rii, f!cnd inutil clasicul blocaj articular
supra "i subjacent;
- a doua no#iune, este legat! de aplicarea practic! a metodei. Sarmiento
vorbe"te de stabilizarea intrinsec" a fracturii. Nu este vorba de o consolidare final!
ci de o etap! unde gra#ie form!rii unui #esut unitiv, fenomenele dureroase sunt foarte
diminuate. Aceast! faz! survine la 3-4 zile dup! fractur!, depinde de localizarea
leziunii "i mai ales de un factor individual. Pentru Sarmiento, aceast! stabilizare
reprezint! momentul ideal de ncepere a reeduc!rii prin utilizarea atelelor
segmentare de reducere sau prin orteze articulate "i reprezint! unul din elementele
cele mai originale ale metodei;
- a treia no#iune se refer! la mobilitatea articula#iilor supra !i subjacente care
pot avea anumite grade de libertate "i anumite direc#ii precise. La nivelul cotului, de
exemplu, se libereaz! flexia-extensia ntr-un sector de 40-60
o
, pronosupina#ia fiind
complet blocat!.
Aceast! tehnic! se adreseaz! cu prec!dere fracturilor diafizare a oaselor lungi
de la membrul superior (humerus, antebra#) "i inferior (femur, tibia), dar "i anumitor
fracturi epifizare (platouri tibiale, extremitate inferioar! de femur) (fig. 3.24.b).
Figura 3.24
a principiu de reducere Sarmiento;
b gipsul Sarmiento pentru membrul inferior (gamb") care nlocuie!te gipsul cruro-pedios:
gipsul este bine mulat n jurul ligamentului rotulian (1), confec#ionat deasupra genunchiului !i
decupat la partea sa superioar" n dreptul polului superior al rotulei (2) !i polului superior al
moletului (3) la care se ata!eaz" o talonet" de sprijin (4);
c orteza Sarmiento confec#ionat" din material termolabil tip Orthoplast (1). Conten#ia este
m"rit" printr-o carcas" talonier" (2), fixat" la ortez" (3), !i pe fa#a dorsal" a piciorului (4).
a b c
180
Pentru confec#ionarea acestui tip de orteze se folosesc, de regul!, materiale
sintetice termoplastice (fig. 3.24.c). Ele sunt materiale a c!ror propriet!#i mecanice
variaz! n raport cu temperatura, de unde "i denumirea de materiale termolabile.
Este vorba de fapt de un polimer de izopropilen livrat n plachete de lungimi l!#imi "i
grosimi standard, preformate.
Confec#ionarea propriu-zis! a ortezei se ncepe prin nmuierea "i modelarea
plachetelor la 80-90
o
C, realizat! n etuve ventilate sau n ap! fierbinte; pn! la 45
o
C
materialul r!mne rigid dar de la 50
o
C n sus devine progresiv maleabil. Placa astfel
nc!lzit! este decupat! cu foarfecele "i a"ezat! dup! forma dorit!. Acest material
este autocolant sau lipirea diverselor piese ntr-un ansamblu se poate realiza cu
tricloretilen. Sarmiento aplic! o band! elastic! Esmarch pentru primele 3-4min, priza
fiind accelerat! prin fixarea unei benzi muiat! n ap! rece.
Avantajele acestui tip de ortez! constau n simplitate, facilitate de execu#ie,
rezisten#!, radiotransparen#! "i cur!#enie.
Dezavantajul este legat n primul rnd de pre#ul materialelor "i de dificult!#ile de
realizare pentru un personal nefamiliarizat cu tehnica.
ORTOPEDIE
181
MODALIT! MODALIT! MODALIT! MODALIT!"I DE TRATAMENT CHIR "I DE TRATAMENT CHIR "I DE TRATAMENT CHIR "I DE TRATAMENT CHIRURGICAL URGICAL URGICAL URGICAL
N FRACTURI N FRACTURI N FRACTURI N FRACTURI
1. Fixarea extern%
Aceast! metod! a fost propus! pentru prima oar! de c!tre Lambotte n 1902.
Principiul s!u este de a realiza osteosinteza "i fixarea focarului de fractur! prin
aducerea n afara osului "i a tegumentelor a ceea ce reprezint! esen#ialul
materialului de osteosintez!. n acest scop, n fragmentele osoase sunt fixate bro"e
"i fi"e care sunt solidarizate ntre ele printr-un suport extern.
Principii biomecanice
Stabilitatea #i instabilitatea focarului
No#iunea de stabilitate a focarului de fractur! se define"te prin absen#a
micromi"c!rilor perceptibile la nivelul s!u. Invers vorbim de instabilitate cnd aceste
mocromi"c!ri persist!.
Dup! orice tip de osteosintez!, stabilitatea trebuie ntotdeauna testat! prin
mobilizarea energic! a membrului n toate planurile.
Dac! pentru un focar de fractur! nchis o instabilitate moderat! este uneori
acceptabil!, datorit! consolid!rii prin calus periostal care tolereaz! micromi"c!rile, n
cazul fracturilor deschise, la care consolidarea se realizeaz! prin calus cortical,
imobilizarea absolut! a focarului este obligatorie.
Fixatorul extern este, n principiu, utilizat n fracturile deschise, cu leziuni
tegumentare "i de p!r#i moi sau leziuni osoase ntinse, care, n principiu, nu
beneficiaz! de alte tipuri de osteosintez!.
Rigiditatea montajului
Pentru o fractur! transversal! simpl!, majoritatea sarcinilor "i a nc!rc!rii trec la
os gra#ie contactului cortical. nc!rcarea fi"elor unui fixator poate fi redus! n acest
caz cu pn! la 97% (Chao [88]). n aceste cazuri, un montaj simplu este suficient
pentru ob#inerea stabilit!#ii "i fixatorul are doar rolul de a proteja focarul de fractur!
redus de sarcinile "i nc!rc!rile externe.
ntr-o fractur! cuminutiv!, cu pierdere de substan#! osoas!, toate for#ele de
nc!rcare vor fi transferate fixatorului. n acest caz este foarte greu de ob#inut o
stabilitate absolut!, obiectivul fiind de limitarea instabilit!#ii prin cre"terea la maxim a
rigidit!#ii montajului.
Acest obiectiv poate fi atins prin mai mul#i factori:
1. fi#ele de osteosintez" contribuie la stabilitatea "i rigiditatea montajului prin
flexibilitatea "i diametrul lor, num!r "i pozi#ie "i modalit!#i de fixare prin filetaj:
- flexibilitatea se calculeaz! dup! formula:
I E
L P
F
!
!
! "
3
3
1
(fig. 3.25)
- diametrul conform formulei precedente, cre"terea diametrului ("i implicit a
momentului de iner#ie) duce la rigidizarea montajului. n consecin#!, un calibru de
4mm, clasic pentru fi"ele fixatorului Hoffmann, sunt evident prea flexibile pentru
fixarea "i rigidizarea unui focar de fractur! la membru inferior. De aceea, majoritatea
autorilor au adoptat la acest nivel fi"e de 5 sau chiar 6mm (fixatorul Wagner), care
cresc rigiditatea cu pn! 50%. Pentru a evita fragilizarea osului prin orificii prea
voluminoase, unii autori (Lortat-Jacob) folosesc fi"e cu dubl! sec#iune (6mm "i
4,5mm), sau fi"e conice (Bastiani pentru fixatorul Ortofix) (fig. 3.26).
182
Figura 3.25
Rigiditatea fi#elor: montajul este cu att mai satisf"c"tor cu ct F are valori sc"zute la nc"rcarea P
L distan#a ntre fixator !i suprafa#a osoas"
E modulul de elasticitate al fi!ei
I momentul de iner#ie
D diametrul fi!ei
Figura 3.26
Diferite tipuri de fi#e #i diametrul lor
- num!r rigiditatea montajului cre"te cu num!rul de fi"e utilizate.
- pozi"ia experien#a a demonstrat c! distan#a mic! ntre fi"e preconizat! de
fixatorul Hoffmann nu este solu#ia cea mai fericit! (fig. 3.27.a). Dispozi#ia
preconizat! de Judet cu dou! fi"e aproape de focar "i una la distan#! este
preferabil! (fig. 3.27.b). M!sur!torile au ar!tat c! cel mai bun montaj const! ntr-o
fi"! aproape de focar, una la mare distan#! "i una intermediar! la jum!tatea distan#ei
dintre precedentele (fig. 3.27.c)
Figura 3.27
Distan"a ntre fi#e
L
F
D
P
a b c
ORTOPEDIE
183
- fixare prin filetaj solu#ia filetajului ntrerupt caracteristic! fi"elor
Hoffmann, creeaz! un dublu filetaj osos n prima cortical!. Din aceast! cauz! al
doilea filetaj al tijei nu reg!se"te dect rareori primul pas al "urubului, diminund
fixarea tijei. De aceea este preferabil un filetaj continuu, la care viteza de penetra#ie
a vrfului este inferioar! progresiei pasului "urubului n prima cortical!. Vrful
dep!rteaz! cele dou! corticale pn! la eclatare (fig. 3.28). Aceste fi"e sunt utilizate
preferen#ial pentru osul spongios sau porotic.
Figura 3.28
a filetaj continuu care antreneaz" eclatarea osului cortical
b filetaj ntrerupt tip Hoffmann care fragilizeaz" prima corticale !i creeaz" un dublu filetaj
2) barele de unire stabilitatea montajului cre"te cu calibrul lor. Diametrul cel mai
frecvent folosit este de 8mm, dar sunt montaje care folosesc calibre de 10 sau chiar
18mm.
4) distan!a os-fixator constituie elementul primordial de stabilitate pentru toate
tipurile de montaje. Fixatorul trebuie plasat ct mai aproape posibil de os, adic! la
piele. Studii mecanice arat! c! stabilitatea cre"te de patru ori trecnd de la 5 la 2cm
"i de "apte ori trecnd de la 5 la 1cm distan#! de suprafa#a osului (fig. 3.29).
Figura 3.29
Distan"a os-fixator fixatorul trebuie pus ct mai aproape de os
a b
184
5) montajul n ordinea cresc!toare a rigidit!#ii, montajele pot fi (fig. 3.30):
- unilateral;
- bilateral;
- cadru dublu cvadriunghiular;
- triplu cadru cvadriunghiular (de 10 ori mai stabil dect cel precedent);
- triplu cadru triunghiular (de 2,5 ori mai stabil dect cel precedent).
Figura 3.30
Diverse montaje pentru fixatorul extern: imagine de fa#" (a) !i pe sec#iune (b)
Dinamizarea
Principiul de baz! este cel al unei stabilit!#i maximale necesar! form!rii calusului.
Ea permite reluarea rapid! a mersului care, prin rentoarcerea for#elor de nc!rcare
n sarcin! la nivelul osului, favorizeaz! formarea calusului. Aceast! rigiditate trebuie
ns! atenuat! ulterior conform legii lui Wolf pentru a limita riscurile fracturilor
iterative.
Aceast! dinamizare se realizeaz! prin asuplizarea progresiv! a montajului, prin
suprimarea progresiv! a barelor montajului n dublu "i triplu cadru, respectnd
principii mecanice precise (fig. 3.31).
a
b
Rigiditate
Unilateral Bilateral Dublu cadru
Triplu cadru
cvadrunghiular
Triplu cadru
triunghiular
ORTOPEDIE
185
Figura 3.31
Dinamizarea unui fixator extern
Principalele tipuri de fixatoare externe
Fixatoare simple
Unele dintre fixatoarele externe recunoscute "i utilizate pe scar! larg!
actualmente au principii de utilizare foarte simple. Ele trebuie fixate, n general, cu
focar deschis, dup! reducerea focarului de fractur! "i au drept principal avantaj
rigiditatea montajului (fixatorul Judet, fixatorul tubular AO, fig. 3.32)
Fixatoare complexe
Sunt utilizabile att cu focar nchis ct "i cu focar deschis, iar reducerea n focarul
de fractur! se poate realiza dup! montarea aparatului. Ceea ce ele c"tig! n
u"urin#a de manipulare, pierd n rigiditate.
1) Fixatorul extern Hoffmann
Este cel mai cunoscut, ntr-un singur plan "i con#ine fi"e "i bare de uniune.
Mobilitatea barelor n interiorul unor rotule de ghidaj permite adaptarea la
numeroasele situa#ii anatomice ntlnite n practic!. Este cel mai vechi "i cel mai larg
r!spndit tip de fixator extern. Poate fi utilizat cu focar deschis, dup! reducerea
focarului de fractur!, sau cu focar nchis, cu reducerea fracturii dup! montajul
fixatorului. Aceast! reducere ca "i corec#ia rigidit!#ii montajului se pot realiza printr-
un sistem de bare de unire, coliere "i articula#ii (fig. 3.33.a).
Rigiditate
Figura 3.32
Tipuri de fixatoare simple
a fixatorul Judet
b fixatorul tubular AO
a
b
186
2) Fixatorul extern Ortofix
Inspirat din principiul fixatorului Hoffmann, acest aparat permite fixarea relativ
stabil! a focarului de fractur! folosind fi"e de mare calibru ata"ate la o bar! de unire
unic!, groas! "i articulat!. Gra#ie u"urin#ei cu care se poate manipula, pot fi realizate
reduceri de bun! calitate "i stabile sau corec#ii "i dinamiz!ri ale montajului pe ntreg
parcursul tratamentului (fig. 3.33.b).
Figura 3.33
a fixatorul Hoffmann
b fixatorul Ortofix
3) Fixatorul extern Ilizarov
Acest tip de fixator a adus un concept nou "i revolu#ionar n evolu#ia metodei de
osteosintez! prin fixare extern!. Este vorba de conceptul osteogenezei prin distrac#ie
care a schimbat fundamental aplicarea principiilor fix!rii externe n tratamentul
defectelor osoase, pseudartrozelor, calusurilor vicioase "i a osteomielitei (fig. 3.34).
De la introducerea sa n 1951, n Kurgan (Siberia) de c!tre Ilizarov, chirurgii din
ntreaga lume au utilizat aceast! metod! n interven#iile de alungire "i salvare a
membrelor.
Aceast! metod! are numeroase avantaje, incluznd nc!rcarea imediat!
postoperator a membrului inferior ca "i utilizarea osului s!n!tos, viabil, pentru a
nlocui in situ osul devascularizat, prin: corticotomie, transport localizat "i
osteogenez". n consecin#!, fracturile nchise sau deschise, inegalit!#ile de lungime
a membrelor, diformit!#ile, pseudartrozele "i infec#iile pot fi tratate eficient.
Premiza de baz! a tehnicii Ilizarov este aceea c! osteogeneza poate apare la un
anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie) dac! se ob#ine un grad
adecvat de vasculariza#ie, fixare "i distrac#ie. Ilizarov a demonstrat c! att
vindecarea ct "i neo-osteogeneza necesit! un status dinamic, care poate fi ob#inut
printr-o distrac#ie sau compresiune controlat!. Aceast! dogm! este un corolar a
multor principii pe care Ilizarov le-a clasificat n 3 categorii: biologice, clinice "i
tehnice.
a b
ORTOPEDIE
187
Conceptele biologice importante
include: p!strarea vasculariza#iei endostale "i
periostale prin corticotomie "i fixare stabil!
pentru a preveni for#ele de forfecare,
permi#nd dinamizarea axial! prin nc!rcare
postoperatorie. Osteogeneza prin distrac#ie
apare la o vitez! de 1 mm/zi. mp!r#irea
distrac#iei n patru reprize egale pare s! fie
mai fiziologic! dect o distrac#ie pe zi, cum
era utilizat! anterior n procedeele de
alungire. La terminarea distrac#iei, fixarea
neutr! este necesar! pentru a permite
maturarea, calcificarea "i nt!rirea osului nou
format.
Conceptele clinice cum ar fi: geometria
montajului, ajustarea vitezei de transport "i
ngrijirea pl!gii afecteaz! prognosticul
procedeului. Opera#ia ini#ial! de aplicare a
montajului este doar o mic! parte din ntreaga
schem! de tratament. Montajul trebuie s! fie
sigur "i confortabil deoarece va fi purtat de
pacient o perioad! mai lung! de timp.
Infec#iile la nivelul bro"elor sunt frecvente "i
trebuie tratate prompt "i eficace cu antibiotice
orale "i locale.
Conceptele tehnice, se refer! la metodologia Ilizarov. Aceasta se bazeaz! pe
utilizarea unui fixator extern maniabil, extrem de rigid (n toate planurile cu excep#ia
planului de nc!rcare axial!), care utilizeaz! fixarea cu bro"e Kirschner sub tensiune.
Acest fenomen de stress n tensiune al distrac#iei controlate la nivelul capetelor
osoase ale corticotomiei, face posibil alungirea membrelor sau osteogeneza
necesar! pentru transportul osos. De asemenea, apare "i neogeneza #esuturilor moi
de vecin!tate, incluznd vasele, nervii, mu"chii "i pielea. Probabil, datorit! naturii
dinamice a montajului, compresiunea constant! prin nc!rc!ri mari poate fi men#inut!
la nivelul focarului de fractur!, stimulnd astfel vindecarea fracturii.
n timpul osteogenezei prin distrac#ie, #esuturile noi sunt aliniate paralel cu vectorul
for#ei de distrac#ie. Astfel, chirurgul are un control fin asupra direc#iei osului care se
regenereaz!. Ilizarov a observat c! neogeneza datorit! stresului tensional a fost
similar! cu condi#iile naturale prezente n timpul cre"terii musculo-scheletale
fiziologice. Celulele mezenchimale umplu rapid golul osos rezultat prin distrac#ie "i
se diferen#iaz! curnd n osteobla"ti. Hiperemia este prezent! n timpul
osteogenezei prin distrac#ie, cu o neovasculariza#ie abundent! la nivelul focarului de
distrac#ie. Fluxul sanguin total la nivelul membrului afectat este de asemenea crescut
cu pn! la 40%.
Fixatorul extern circular este ata"at la nivelul membrului cu ajutorul bro"elor sub
tensiune. Sunt utilizate dou! diametre de bro"e: 1,5 mm la copii mici "i pentru
membrele superioare la adul#i "i 1,8 mm (de dou! ori mai rigide la ndoire) la
membrele inferioare, la adul#i "i adolescen#i. Bro"ele cu oliv! sunt utilizate pentru
transportul osos, ca "i pentru asigurarea rigidit!#ii fix!rii, pentru a preveni transla#ia
nedorit! a osului fa#! de cadru. Acest cadru este aplicat n mod corespunz!tor la
nivelul membrului inferior, indiferent de ntinderea defectului osos prezent.
Figura 3.34
Fixatorul extern Ilizarov
188
De fapt, Ilizarov consider! c! mobilizarea "i restabilirea func#iei membrului este
esen#ial! pentru ob#inerea unei bune regener!ri osoase "i consolid!rii. Aceast!
nc!rcare ciclic! axial! a membrului afectat este un element crucial al metodei
Ilizarov.
Odat! cu ncorporarea de montaje tip balama, de pl!ci, tije sau a altor elemente,
corec#ia unei diformit!#i poate fi ob#inut! n orice plan. Din aceast! cauz!, aparatul a
devenit un instrument extrem de util n tratamentul diformit!#ii membrelor,
posttraumatice, congenitale sau dobndite, n tratamentul pseudartrozelor "i
calusului vicios.
Ceea ce face ca aceast! metod! de tratament s! fie unic! este faptul c! toate
problemele care afecteaz" un membru pot fi tratate prin aplicarea unui singur
montaj. De exemplu, pseudartroza tibiei cu o angula#ie "i o scurtare de 5 cm poate fi
tratat! cu succes printr-o singur! opera#ie. Angula#ia poate fi corectat! ntr-un singur
timp operator sau gradat prin intermediul unor dispozitive de tip balama.
Corticotomia tibiei este, de asemenea, realizat! pentru a continua osteogeneza prin
distrac#ie n vederea recuper!rii unei inegalit!#i de 5cm. Pseudartroza este apoi
compensat! (imediat ce este aliniat! corect), pentru a ob#ine consolidarea osoas!.
Alungirea membrului apare n acela"i timp cu compresiunea pseudartrozei.
Ilizarov a demonstrat c! anumite tipuri de pseudartroze mai rigide se pot vindeca
n distrac#ie. Astfel, o alt! abordare terapeutic! n exemplul de mai sus poate fi prin
distrac#ie primar! controlat!, gradat!, la nivelul focarului de pseudartroz! att cu
scopul ob#inerii consolid!rii osoase ct "i cu scopul recuper!rii inegalit!#ii de lungime
a membrului inferior. n esen#!, Ilizarov a demonstrat c!, cu pu#ine excep#ii,
vindecarea poate apare att timp ct o for#! dinamic! de compresiune sau distrac#ie
a fost corect aplicat! de-a lungul focarului de pseudartroz!. Aceast! for#! dinamic!,
cnd este corect aplicat!, determin! ca celulele mezenchimale de la nivelul focarului
de pseudartroz! s! se diferen#ieze n osteobla"ti care vor realiza sinteza osoas! "i
consolidarea.
Metoda Ilizarov a revolu#ionat gndirea n privin#a vindec!rii fracturilor "i
osteogenezei. Ea "i-a dep!"it cu mult scopul "i indica#iile de alungire a membrelor "i
a ncorporat alungirea membrelor ca un instrument n tratamentul fracturilor "i
pseudartrozelor. Introducerea conceptului lui Ilizarov, de osteogenez! prin distrac#ie
"i de efect de stres tensional, a schimbat gndirea comunit!#ii ortopezilor "i
bioinginerilor n privin#a alungirii membrelor "i vindec!rii fracturilor.
Adoptarea principiilor lui Ilizarov face actualmente posibil! tratarea cu succes a
unor afec#iuni ortopedice asociate n trecut cu rate crescute de morbiditate "i
rezultate slabe.
Indica$iile osteosintezei cu fixator extern
Indica"ii absolute:
- fracturile deschise tip III;
- pseudartrozele infectate;
- artrodezele pe artrite supurate;
- alungirile de membre.
Indica"ii relative
- unele fracturi deschise tip II;
- disjunc#iile pubiene;
- fracturi complexe ale extremit!#ii inferioare de radius;
- osteosinteza dup! unele tipuri de osteotomii;
- unele fracturi deschise tip I;
- fracturi nchise (discutabil).
ORTOPEDIE
189
2. Fixarea intern% (osteosinteza)
Fracturile apar cnd una sau mai multe tipuri de presiuni care dep!"esc rezisten#a
la rupere sunt aplicate osului. Fracturile pot apare prin nc!rcare axial! (trac#iune sau
compresiune), inflexiune sau torsiune. Este, deci, util, de a recunoa"te mecanismul
de producere a fracturii pentru a aplica un tratament adecvat. Principalele tipuri de
mecanisme ntlnite n producerea fracturilor sunt ilustrate n fig. 3.35.
Biomateriale utilizate n fixarea fracturilor
Fixarea intern! a fracturii necesit! materiale de fixare flexibile "i rezistente. Dou!
materiale sunt utile din acest punct de vedere: aliajul de titan "i o#elul inoxidabil (316
LVM), ambele putnd fi modelate pentru a se potrivi conturului suprafe#elor osoase
n timpul interven#iei chirurgicale. Ele asigur! o rezisten#! la oboseal! adecvat!
pentru a permite apari#ia vindec!rii fracturilor. Modulul de elasticitate al titanului este
jum!tate fa#! de cel al o#elului inoxidabil, determinnd o rigiditate de dou! ori mai
mic! n cazul unor pl!ci de acelea"i dimensiuni. n timp ce este recunoscut c!
implanturile mai flexibile produc o sc!dere a osteopeniei subiacent! pl!cii, un
avantaj clinic al acestei diferen#e nu a fost demonstrat. Alte materiale, cum ar fi
materialele compozite, nu pot fi modelate n timpul interven#iei pentru aplica#ii
particulare.
Principii biomecanice ale fix%rii fracturilor
Principiile fix!rii interne a fracturilor sunt demonstrate prin cteva exemple
descrise mai jos. Aceste exemple demonstreaz! importan#a localiz!rii unei pl!ci pe
os, n func#ie de nc!rcarea aplicat! osului "i pl!cii. Ele vor demonstra c! rigiditatea
la ndoire a pl!cilor este n func#ie de grosimea lor "i de forfecarea care apare ntre
plac! "i os. n plus, va fi examinat efectul ndoirii asupra osului "i asupra materialului
unei tije centromedulare.
Placa pentru osteosintez!
Plasarea unei pl!ci pe un os are o importan#! semnificativ! asupra func#iei sale.
De exemplu, pe un os curb cum este femurul, care se arcuie"te anterior, plasarea
pl!cii anterior tinde s! supun! placa for#elor de tensiune, iar cortexul posterior
for#elor de compresiune datorit! ac#iunii musculare a ischio-gambierilor "i
qvadricepsului. Invers, plasarea pl!cii posterior tinde s! deschid! fractura anterior
datorit! ac#iunii musculare. Aceasta nseamn! c! n cazul plas!rii posterioare a
pl!cii, osul nu suport! nici o presiune la ncovoiere determinat! de for#a muscular!,
iar placa trebuie s! reziste la toate nc!rc!rile. Cnd placa este plasat! lateral, axul
de ncovoiere taie n dou! fa#a larg! a pl!cii "i astfel placa poate tolera mai bine
presiunile cauzate de nc!rcarea muscular!.
Figura 3.35
Mecanismele de
producere a
fracturilor
190
Placa oricum este supus! unor presiuni mari dac! se exercit! for#e mari de
abduc#ie asupra femurului sau membrului inferior. Astfel, plasarea optim! a pl!cii
este pe partea n tensiune a osului, astfel nct osul va fi supus for#elor de
compresiune datorit! ac#iunii musculare. Acest lucru stimuleaz! vindecarea, scade
presiunile exercitate asupra pl!cii.
Grosimea pl"cii pentru osteosintez"
O posibilitate de rezolvare a problemei ruperii pl!cilor const! n cre"terea grosimii
pl!cii. Dac! o plac! este supus! unei presiuni de ncovoiere, presiunea de la nivelul
pl!cii, presupunnd c! osul nu suport! nici o nc!rcare, poate fi calculat! cu rela#ia:
W
M
"
max
#
unde: M este momentul de ncovoiere aplicat pl!cii;
W este momentul de iner#ie exprimat prin formula:
6
2
h b
W
!
"
unde: h este grosimea pl!cii;
b este l!#imea pl!cii.
Tensiunea maxim! va fi atunci egal! cu raportul dintre momentul de ncovoiere
maxim "i modulul de rezisten#!:
2
max
6
h b
M
!
!
" #
Dublarea grosimii scade presiunea la
2
4
6
h b
M
! !
!
.
Astfel, cre"terea grosimii pl!cii de dou! ori reduce presiunea exercitat! la nivelul
ei de patru ori, ceea ce nseamn! c! nc!rcarea trebuie s! fie de patru ori mai mare
pentru a fi atins! rezisten#a la rupere. Dac! se consider! momentul de iner#ie I,
propor#ional cu rezisten#a la ncovoiere, atunci dedublarea dimensiunii pl!cii cu dublu
h, rezult! c! placa este de opt ori mai rigid! (dar doar de patru ori mai rezistent!).
Deoarece limita de anduran#! a o#elului este aproximativ jum!tate din rezisten#a la
rupere, pot fi tolerate nc!rc!ri ciclice de patru ori mai mari f!r! teama ruperii
cauzat! de oboseal!.
Tijele de titan
A doua considera#ie o reprezint! diferen#a ntre presiunea suportat! de o tij!
centromedular! fabricat! din aliaj de titan, comparativ cu una fabricat! din o#el
inoxidabil. S! presupunem c! tibia este un os rotund cu un canal centromedular
rotund, scobit, cu un diametru de 10 mm. Rigiditatea la flexie este definit! ca
momentul de iner#ie nmul#it cu modulul de elasticitate. O rigiditate la flexie mai mare
indic! o rezisten#! mai mare la ncovoiere.
Momentul de iner#ie (I) al unui tub sub#ire este: g r I
med
! ! "
3
$
unde: r
med
este raza medie;
g este grosimea.
Presupunnd c! aceast! ecua#ie este valabil! "i pentru os, raportul ntre
rigiditatea la flexie a unei tije centromedulare, fa#! de cea a osului, este exprimat! de
ecua#ia:
met met
met met
os
met
os os
met met
g r
g r
E
E
I E
I E
! !
! !
! "
!
!
3
3
$
$
Raza medie r
met
pentru metal este 5 mm iar pentru os 7,5 mm; g
met
este 1 mm iar
g
os
este 5 mm. Raportul E
met
/E
os
este de aproximativ 5 n cazul aliajului de titan "i 10
n cazul o#elului inoxidabil. Astfel, raportul rigidit!#ii la flexie este: 60 , 0 "
!
!
os os
met met
I E
I E
pentru o#el inoxidabil "i 0,30 pentru aliaj de titan.
ORTOPEDIE
191
Acest lucru indic! c!, contribu#ia geometric! la rigiditatea construc#iei este mai
mare pentru os dect pentru metal. Astfel, pentru o tij! de o#el inoxidabil, osul "i tija
metalic! mpart presiunea la ncovoiere dup! vindecare ntr-un raport de 60/40,
respectiv 75/25 (pentru aliajul de titan). Se poate observa c! osul este mult mai rigid
dect aliajul de titan sau tija de o#el inoxidabil. Diferen#a dintre cele dou! metode nu
este important!, probabil, n termeni de remodelare osoas!, ns! rezisten#a maxim!
a osului se ob#ine dup! ndep!rtarea acestora n ambele cazuri.
Tipuri de osteosintez% utilizate curent
O fractur! este o discontinuitate n axul osului provocat! de o suprasarcin!. n
principiu, ea este instabil!, necesitnd osteosintez! pentru stabilizare temporar!.
Stabilizarea definitiv! a fracturii se realizeaz! ns! numai prin osificarea focarului.
Dac! prin osteosintez! se realizeaz! o stabilitate absolut! a focarului, adic! f!r!
mi"c!ri interfragmentare, se ob#ine o osificare per primam, cu penetra#ie direct! a
osteoanelor, prin traiectul de fractur! "i sudarea fragmentelor osoase unul la altul.
Dac!, pe de alt! parte, nu exist! sprijin pe corticala opus! pl!cii, exist! riscul
producerii unei fracturi de oboseal! a materialului de osteosintez!.
Exist! actualmente o diversitate de materiale de osteosintez! imaginate "i utilizate
pe scar! larg!. Trebuie, n acest sens, precizat c!, dat! fiind varietatea materialelor
propuse, doar experien#a "i competen#a chirurgului ortoped "i sfatul avizat al
bioinginerului, permit alegerea tipului "i a materialului de osteosintez! care va fi
utilizat n func#ie de particularit!#ile fiec!rui caz.
Osteosinteza cu plac! metalic! n#urubat!
Acest tip de osteosintez! urm!re"te fixarea fracturii printr-un sistem mecanic
simplu ca principiu, dar care lucreaz! n asimetrie pe o substan#! osoas! eterogen!
ca structur! "i comportament mecanic.
Ea permite reluarea precoce a mi"c!rilor active, cu refacerea integrit!#ii osului n
forma sa primar! prin sudura per primam a fragmentelor osoase.
Efectele biologice ale utiliz!rii pl!cii n"urubate sunt numeroase "i trebuiesc
eviden#iate.
Este deja cunoscut faptul c! sub placa montat! pe os apar tulbur!ri vasculare.
Astfel, n prima zi post-operator cea mai mare parte a corticalei nu este
vascularizat!. ncepnd din ziua a 15-a, aproape toat! corticala este revascularizat!
prin intermediul vaselor care provin din canalul medular, cu condi#ia ca focarul s! fie
stabil "i s! nu fi existat micromi"c!ri la acest nivel (fig. 3.36).
Figura 3.36
Tulbur!ri vasculare ap!rute
prin n#urubarea unei pl!ci:
zon" de hipovasculariza#ie situat"
sub plac" pe care o dep"!e!te de
o parte !i de alta
192
Sub plac!, #esutul cortical se transform! n 4-7 s!pt!mni n #esut spongios
datorit! noilor condi#ii biomecanice locale. Corticala dispare deoarece, placa, datorit!
slabei sale plasticit!#i supra-protejeaz! osul din punct de vedere mecanic, f!cnd s!
dispar! astfel solicit!rile necesare organiz!rii "i construc#iei osului. Aceast!
transformare spongioas! persist! 12-18 luni dup! abla#ia pl!cii de osteosintez! "i
fragilizeaz! osul.
n zona cortical! subjacent! unei pl!ci, pierderea mecanic! variaz! ntre 50-80%,
pierderea cea mai mare datorndu-se pl!cii cele mai groase.
Osul se ap!r! construind de o parte "i de alta a marginilor pl!cii pere#i de #esut
cortical care rigidizeaz! segmentul osos. Acestea nu trebuiesc ndep!rtate cnd se
practic! suprimarea materialului de osteosintez! deoarece exist! riscul producerii
unei noi fracturi.
Majoritatea leziunilor diafizare sau epifizare necesit! o osteosintez! solid!. O
fixare rigid!, f!cnd inutil! conten#ia extern!, impune utilizarea unui material foarte
solid "i, dac! este posibil, a unei compresiuni puternice ntre cele dou! fragmente,
pentru a evita orice mobilitate n focar. Utilizarea materialului de osteosintez! AO,
precum pl!cile n compresiune, fac posibil! un asemenea tip de osteosintez!
(fig. 3.37).
Compresiunea n focar poate fi ob#inut! utiliznd "i sistemul de plac!
autocompresiv! tip AO (fig. 3.38).
Figura 3.37
Plac! n#urubat! cu compresiune
tip AO: dup" reducerea fracturii
placa (1) este aplicat" de o parte !i
de alta a fracturii (2) !i fixat" pe unul
din cele dou" fragmente printr-un
!urub (3). Tensorul (4) este fixat
provizoriu cu un !urub (5) pe cel"lalt
fragment. Un cro!et (crlig) se
introduce n ultima gaur" a pl"cii (6).
n!urubnd bulonul tensorului (7)
cele dou" fragmente sunt puse n
compresiune (8). Placa este apoi
fixat" cu !uruburi trecute prin alte
orificii (9), ultimul !urub fiind introdus
dup" abla#ia tensorului
Figura 3.38
Plac! n#urubat! autocompresiv! tip AO: compresiunea
se ob#ine cu ajutorul pl"cii autocompresive (1) care este
prev"zut" cu orificii ovoide (2). $uruburile (3) sunt introduse
excentric astfel nct la strngere !i n!urubare (4) capul
!urubului (5) buteaz" n plac", culisnd n orificiul ovoid
pentru a produce astfel compresiunea focal" (6).
ORTOPEDIE
193
De asemenea, pl!cile n"urubate premulate sau care pot fi mulate intraoperator
permit osteosinteza n cele mai bune condi#ii. Pl!cile vor fi fixate pe os de ndat! ce
fractura a fost redus! "i oasele aliniate. Pentru a asigura stabilitatea focarului se
fixeaz! un num!r suficient de "uruburi de o parte "i de alta a leziunii, dar niciodat!
"uruburile nu vor fi introduse direct n focarul de fractur! (fig. 3.39).
Pentru fracturile situate la extremit!#i se utilizeaz! sistemele de "urub-plac! sau
lam!-plac! monobloc, introduse la jonc#iunea diafizo-epifizar!. Ele asigur! o bun!
osteosintez! a fracturilor epifizare printr-un bun sprijin diafizar asigurat de lama "i
"uruburile corticale care o sus#in, n timp ce lama sau "urubul fixeaz! bine epifiza
fracturat!. Dintre toate sistemele de cui-plac!, lam!-plac! sau "urub-plac! utilizate
curent, doar sistemele moderne de "urub-plac! n compresiune, tip DKP, DHS
(pentru extremitatea superioar! a femurului) sau DCS (pentru extremitatea inferioar!
a femurului), pot lupta eficient mpotriva penetra#iei cefalice a materialului datorit!
resorb#iei osoase n focar "i pot asigura n acela"i timp compresiunea intrafocal!
eficient! "i permanent! (fig. 3.40).
Figura 3.39
Exemplu de plac! premulat! (plac! n T) utilizat"
pentru osteosinteza unei fracturi de pilon tibial. Pe
aceea!i plac" se utilizeaz", n acest caz, !uruburi
pentru os cortical precum !i !uruburi de spongie
Figura 3.40
Exemplu de osteosintez! folosind un sistem cui-plac!, lam!-plac! sau #urub plac! utilizat n
fixarea fracturii de col femural: cui plac" McLaughlin (1), cui plac" STACA (2), lam"-plac" AO,
simpl" (3), sau cu un !urub de spongie adi#ional, antirota#ional (4), !urub-plac" tip DKP (STACA) sau
DHS (AO) unde un !urub de compresiune (5), fixat n fragmentul proximal, alunec" n canon-ul p"r#ii
distale a materialului (6), care este fixat la diafiz" cu %-2 !uiruburi.
194
Osteosinteza cu tij! centromedular!
La ora actual! se confrunt! dou! concep#ii de tratament a fracturilor diafizare ale
oaselor lungi:
- conceptul fix"rii rigide, cu focar deschis, reprezentat! prin excelen#! de c!tre
"urub "i placa n compresiune care vor permite o sudur! autogen!;
- conceptul fix"rii elastice, a ncepuirii centro-medulare, n care zona fracturar!
este respectat! prin abord cu focar nchis; introducerea unei tije n axul neutru al
diafizei, mecanic cel mai eficace posibil, autorizeaz! o anumit! elasticitate, "i
constituie, incontestabil, un beneficiu n raport cu osteosinteza cu focar deschis.
Pe planul biologiei consolid!rii, ideile au evoluat "i ele considerabil. Dogma fix!rii
ct mai rigid posibil este serios pus! n discu#ie de c!tre rezultatele metodelor de
conten#ie elastic!, fie ele ortopedice (Sarmiento) sau chirurgicale, cum ar fi: fixatorul
Ilizarov, placa cu flexibilitate variabil! sau ncepuirea centro-medular!, n varianta sa
clasic! cu tij! Kntscher "i, modern! cu conceptul de blocaj static "i dinamic
(fig. 3.41).
Aspectele biologice ale ncepuirii centro-medulare nu pot fi disociate de aspectele
mecanice, deoarece o osteosintez! se apreciaz! n raport cu maniera n care ea
poate asigura succesul procesului biologic de consolidare osoas!.
Din acest punct de vedere, osteosinteza cu focar nchis, n ciuda dificult!#ilor de
realizare tehnic!, asigur! maximum de garan#ie pentru respectarea celor trei criterii
fundamentale pe care trebuie s! le ntruneasc! o bun! osteosintez!:
- limitarea riscului septic;
- respectul procesului biologic de consolidare osoas! prin evitarea evacu!rii
hematomului fracturar "i a deperiost!rii fragmentelor fracturate;
- prezervarea calit!#ilor mecanice ale osului, deoarece tija nu antreneaz!
niciodat! fenomenul de spongializare a corticalei, caracteristic osteosintezei cu plac!
"i care antreneaz! riscul unei fracturi iterative.
ncepuirea centro-medular! este o metod! de osteosintez! care se adreseaz!
fracturilor diafizare ale oaselor lungi. Modelul clasic este tija canulat! Kntscher
(fig. 3.42.a) cu aspect de trefl! pe sec#iune, care poate fi introdus! n maniera
clasic!, cu focar deschis, sau, mai modern, cu focar nchis, cu sau f!r! blocaj
(fig. 3.42.b,c).
a b c d
Figura 3.41
Osteosintez! prin
ncepuire cu tij! centro-
medular!:
a, b, c n varianta clasic"
(tij" Kntscher) pentru
fractura de femur (%/3 medie,
%/3 medie cu inferioar",
cominutiv");
d n varianta modern", cu
blocaj static
ORTOPEDIE
195
Actualmente se prefer! introducerea tijei n maniera cu focar nchis, printr-o
scurt! cale de abord la una din extremit!#ile osului, dup! alezajul prealabil a
canalului medular. Dup! controlul radiografic al reducerii n focarul de fractur! se
introduce tija cea mai lung! "i cu diametrul cel mai mare posibil, evitnd rota#ia
segmentelor. Calitatea reducerii "i a osteosintezei se verific! ntotdeauna radiografic.
Dezavantajul acestei tehnici const! n faptul c! nu pot fi osteosintezate astfel dect
fracturile situate n treimea medie a diafizelor, cu traiect transversal sau spiroid. n
plus, introducerea centro-medular! a tijei afecteaz! vasculariza#ia endostal! "i
creeaz! riscul redutabil al unei infec#ii generalizate a osului (pandiafizit!), cu
consecin#e grave asupra rezultatului osteosintezei.
Osteosinteza cu #uruburi
$uruburile se utilizeaz! pentru osteosinteza izolat! a unor fragmente osoase care
trebuiesc apropiate. Atunci cnd se foreaz! doar prima cortical!, "urubul poate
atrage a doua cortical!, realiznd compresiunea n focar. Exist! n principiu dou!
mari categorii de "uruburi: "uruburi corticale, cu diametre diferite pentru toate
segmentele membrelor "i "uruburi de spongie, care au un pas profund ce permite
ancorarea n epifiz!. $uruburile de spongie au un filetaj n form! de elice cu pas larg,
fapt ce face tarodajul prealabil inutil (fig. 3.43).
Figura 3.42
a tija Kntscher clasic! (AO):
- axial este dreapt" sau u!or curbat"
pentru a respecta curbura anterioar" a
femurului (1);
- pe sec#iune are form" de U sau trilobat"
(trefl") cu o fant" longitudinal" care i
confer" elasticitate transversal" (2);
b osteosintez! centromedular!
cu focar deschis:
- focarul de fractur" este abordat direct
pe cale extern" (1);
- reducerea se face la vedere cu
instrumentar adecvat (cle!te de os) (2);
c osteosinteza centromedular!
cu focar nchis:
- cale de abord extern", scurt" pentru a repera marginea superioar" a marelui trohanter (1);
- vrful marelui trohanter penetrat cu #epu!a Kntscher pentru a cateteriza cavitatea medular" (2);
- introducerea unei tije metalice ghid sub control rentgen, dep"!ind focarul de fractur" (3);
- reducerea fracturii prin trac#iune !i manevre externe, ajutat", eventual, de o #epu!" percutan" (4);
- alezaj centromedular la motor cu alezoare (freze) cu diametru cresc"tor introduse pe tija ghid (5);
- introducerea tijei centromedulare cu diametru maximal, sub control scopic, pe tija ghid (6).
a b
c
196
$uruburile corticale exist! n multiple dimensiuni, att n lungime ct "i n
grosime, mergnd de la un micro-"urub de 1,5mm la "uruburi de 5mm diametru.
Exist! dou! tipuri principale de "uruburi:
- autotarodante adic! acele "uruburi care, dup! forarea orificiului cu burghiul, "i
creeaz! singure filetajul n os (placa Sherman, Vitallium, Maconor) (fig. 3.44);
- cele care necesit! forarea orificiului cu burghiul "i un tarodaj prealabil
("urubul AO) (fig. 3.45).
Figura 3.44
a osteosintez! cu #urub cortical autotarodant: introducerea !urubului autotarodant (1) ncepe
prin forarea primei corticale a osului cu un burghiu (7) avnd un diametru imediat superior celui al
diametrului interior al !urubului (8). $urubul este apoi introdus (9) crendu-!i singur filetajul prin
extremitatea sa canelat" (10). Capetele !uruburilor (6) au o fant" unic" sau cruciform" (2, 3, 4, 5).
b osteosinteza cu #urub cortical netarodant (AO): !urubul cortical tip AO (1) are un pas al
filetului de %,75mm !i un diametru exterior de 4,5mm (2). Capul !urubului de form" hemisferic" (3) are
o amprent" hexagonal" (4). Perforarea corticalelor cu burghiul (5) este urmat" de tarodare (6) !i
introducerea !urubului (7).
$uruburile trebuie plasa-
te dup! ce s-a forat un
orificiu perpendicular pe
axul membrului conform
principiilor AO (fig. 3.45)
Figura 3.43
Osteosinteza cu
#urub de spongie:
a diastazis tibio-peronier;
b fractur" de olecran
a b
Figura 3.45
Osteosinteza cu #urub cortical respectnd principiile AO: cnd un !urub cortical fixeaz" dou"
fragmente osoase, el nu trebuie s" aib" priz" la prima cortical" (1) ci la a doua (2). Un burghiu cu
diametru mai mare l"rge!te orificiul primei corticale (3), strngerea !urubului (4) n a doua cortical"
apropie !i comprim" cele dou" fragmente (5). Capul !urubului poate fi ncastrat n os sau prev"zut cu
o !aib" de siguran#" (6)
ORTOPEDIE
197
Alte materiale de osteosintez!
Bro#ele Kirschner sunt utilizate pentru osteosintez! provizorie a unor fracturi
cu fragmente osoase complexe sau instabile sau pentruosteosintez! definitiv! la
oasele minii "i a piciorului (3.46.a). Se mai utilizeaz! n diverse procedee ce
presupun ancorare osoas!, cum ar fi de exemplu trac#iunea-extensie continu!
(fig. 3.46.b).
Figura 3.46
a fractur! metatarsian II osteosintezat! cu bro#! aspect radiografic
b trac"iune-extensie transosoas! utiliznd bro#e Kirschner
Firele metalice de srm" permit osteosinteza prin cerclaj simplu sau
ancadrament sprijinit pe bro"e (procedeul de hobanaj). Cerclajul simplu pe fracturi
diafizare, tehnic! clasic! la nceputurile osteosintezei, este actualmente proscris!
datorit! riscului de necroz! a osului prin lezarea vasculariza#iei periostice pe care
acest tip de osteosintez! l antreneaz!. Se utilizeaz! n special n cerclajul sau
hobanajul fracturilor de rotul! sau olecran, sau pentru reinser#ia trohanterului dup!
trohanterotomie.
Agrafele sunt utilizate pentru osteosinteza epifizelor dup! osteotomii de
sustrac#ie (fig. 3.47.a, b), la reinser#ia ligamentelor smulse cu pastil! osoas! sau
pentru fixarea focarului de artrodez! n unele interven#ii de acest tip pe mn! sau
picior. Ele nu permit o osteosintez! ferm!, necesitnd adesea conten#ie
complementar! cu gips.
a b
Figura 3.47
Osteotomie tibial!
(metafizar! superioar!) de
valgizare prin sustrac"ie
stabilizat! cu:
a agraf" !i un !urub
(aspect schematic);
b dou" agrafe (aspect
radiografic)
a b
198
3. Substitutele de os utilizate n fixarea fracturilor
Principalele tipuri de grefe &i substitute osoase
Grefa de os autogen!
Standardul de aur pentru grefa de os n vederea stimul!rii cre"terii osoase l
reprezint! osul spongios din creasta iliac!. Ob#inerea grefei de os este un proces cu
o rat! de morbiditate ridicat!, rezultnd frecvent o pierdere de snge de cteva sute
de ml, existnd posibilitatea infec#iei, a herniei "i a disconfortului. Alternative la grefa
de os autogen! elimin! riscul apari#iei acestor probleme.
Hidroxiapatita #i alte materiale
Hidroxiapatita "i fosfatul tricalcic au fost propuse pentru acest proces, dar ele sunt
doar osteoconductoare "i, prin ele nsele, nu stimuleaz! formarea de os. Exist!
actualmente un material derivat din coral, o hidroxiapatit! cu o structur! osoas! care
este osteoconductoare. Acest material poate fi utilizat pentru a umple defectele, dar
este necesar un material adi#ional pentru a stimula cre"terea osoas!. Un alt material
compus din colagen "i hidroxiapatit! este disponibil pentru practica clinic!, ns!
acest material necesit! de asemenea m!duv! osoas! autogen! pentru a stimula
cre"terea osoas!.
Allogrefa de os
A treia alternativ! pentru substitutul osos l reprezint! alogrefa recoltat! de la
cadavre sau de la donori vii. Capetele femurale ob#inute n timpul protez!rii "oldului
reprezint! o surs! de os de la donorii vii. Osul recoltat dup! acelea"i reguli ca
transplantul de organe poate fi de asemenea disponibil pentru transplantare.
Nu toate alogrefele de os sunt la fel. Imunogeneza, sterilitatea, propriet!#ile
mecanice "i poten#ialul de stimulare osoas! sunt toate dependente de tratamentul
aplicat osului din momentul recolt!rii pn! n momentul implant!rii.
Osul cu cel mai mare risc, datorit! contamin!rii oculte virale sau bacteriene, este
cel recoltat ntr-o manier! steril! de la cadavre "i livrat ntr-un mediu steril f!r! o
prelucrare sau o sterilizare ulterioar!. Acest os are, n schimb, poten#ialul cel mai
mare de a con#ine factori de cre"tere osoas! "i astfel are capacitatea de a stimula
formarea de os nou. Sterilizarea, prin iradiere sau oxid de etilen!, compromite ntr-o
oarecare m!sur! aceste calit!#i, oxidul de etilen! fiind probabil mai nociv dect
iradierea.
Osul liofilizat congelat reprezint! o modalitate adecvat! de p!strare la
temperatura camerei dar trebuie sterilizat secundar cu oxid de etilen!. Deoarece
oxidul de etilen! nu poate penetra la mari adncimi la nivelul pieselor osoase mari,
sterilizarea secundar! a alogrefelor mari este mai sigur! prin iradiere. Doza
acceptat! de radia#ii % este 2,5 Mrad, dar chiar "i aceast! doz! poate s! nu fie
suficient! pentru distrugerea virusului HIV, sau a particulelor virale (prionii).
Biologia transplantului osos
Factorii care influen"eaz! comportarea osului transplantat
n afar! de starea organismului, unde un element important l reprezint! vrsta
pacientului, biologia osului transplantat difer! n func#ie de:
- tipul de os folosit (cortical, spongios sau mixt);
- provenien#a osului (autogen, alogen sau xenogen);
- natura patului receptor;
- gradul de vasculariza#ie a acestui pat;
- gradul de imobilizare a transplantului;
- m!rimea "i porozitatea transplantului.
ORTOPEDIE
199
Corela"ia anatomo-radiologic! n evolu"ia transplantului de os
Urm!rirea integr!rii transplantului la osul gazd!, se face prin studiul evolu#iei
radiologice.
Coresponden#a anatomo-radiologic! a diverselor faze prin care trece un
transplant cortical arat! c!:
- n faza de resorb!ie transplantul "i men#ine transparen#a proprie dar periferia
apare cu un contur sc!mo"at. Treptat, asist!m la sc!derea opacit!#ii ntregului
transplant ca semn al resorb#iei osului vechi. P!strarea densit!#ii radiologice ini#iale
denot! neintegrarea sa;
- n faza de osteoformare un examen radiologic atent poate ar!ta semne de
apozi#ie intersti#ial! "i periferic! care realizeaz! cre"terea dimensiunilor ini#iale ale
transplantului;
- n faza de remaniere osteonic" secundar" structura original! a
transplantului se modific!. Acesta se poate integra complet osului gazd! sau poate
s! r!mn! pentru mul#i ani sub forma unui chenar al osului cortical (fig. 3.48).
Figura 3.48
Corela"ia anatomo-radiologic! n evolu"ia integr!rii allogrefei
a allogref" conservat" n jurul implantului protetic femural la 34 de luni de la inser#ie (aspect
radiografic de fa#");
b aspect radiografic de fa#" a unei sec#iuni sagitale a piesei femurale de rezec#ie osoas" !i
explantarea protezei la 35 de luni postoperator datorit" unei tumori metafizare proximale;
c aspect fotrografic al piesei de rezec#ie care nu pune n eviden#" nici resorb#ia allogrefei, nici
decimentare.
Examenul radiologic are o valoare redus! n aprecierea transplantului de os
spongios. Astfel, de"i la aproximativ 4 luni, osul are deja un aspect omogen,
structura osoas! neoformat! este nc! elstic! "i moale, incapabil! s! suporte o
nc!rcare brutal!, n ciuda unui aspect radiologic de continuitate osoas!. Exist!, n
acest caz, riscul producerii unei fracturi iterative.
Cauze posibile n evolu"ia nefavorabil! a transplantului osos
Transplantul osos nu "i ndepline"te ntotdeauna sarcina pentru care a fost
aplicat deoarece n evolu#ia sa pot apare complica#ii nedorite, cum ar fi: resorb#ia,
fractura sau pseudartroza.
a b
c
200
Lipsa de imobilizare a focarului osos
Este condi#ia principal! care genereaz! e"ecul n cazul folosirii autotransplantului
autogen. Imobilizarea are rolul de a men#ine o pozi#ie corect! care s! evite
deplasarea fragmentelor "i s! permit! ac#iunea factorilor mecano-electrici. Ea
protejeaz! totodat! celulele din blastemul osteoformator. Existen#a micromi"c!rilor
distruge re#eaua de capilare fine pornite de la patul receptor "i din transplant "i
orienteaz! diferen#ierea celulelor reticulare medulare spre linia condroblastic! sau
fibroblastic!, caz n care osificarea va fi foarte lent! "i dependent! de o imobilizare
ndelungat!.
Resorb!ia transplantului se poate observa pe radiografie abia la 6 luni de la
opera#ie, iar liza se manifest! net la circa 12 luni. Transplantul este mai sub#ire, mai
ngust, cu margini neregulate, f!r! zone de osificare. Adeseori, el persist! sub forma
unei baghete osoase n p!r#ile moi, f!r! conexiuni la patul osos gazd!. Rareori se
poate remarca dispari#ia complet! a transplantului. Resorb#ia este statistic mai
frecvent ntlnit! la transplantul conservat dect la cel autogen proasp!t.
Fractura transplantului se constat! mai ales cnd s-a folosit un material fragil.
De aici necesitatea utiliz!rii unor transplanturi largi "i groase, solide, sau a unor
transplanturi suple.
Pseudartroza transplantului se observ! relativ frecvent dup! sinostoza
vertebral!, cnd s-au utilizat transplanturi rigide, sau ca urmare a unor deficien#e de
tehnic! operatorie.
ORTOPEDIE
201
PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT!"I DE TRATAMENT N !"I DE TRATAMENT N !"I DE TRATAMENT N !"I DE TRATAMENT N
COMPLICA"IILE #I SEC COMPLICA"IILE #I SEC COMPLICA"IILE #I SEC COMPLICA"IILE #I SECHELELE FRACTURILOR HELELE FRACTURILOR HELELE FRACTURILOR HELELE FRACTURILOR
1. Principii de tratament n pseudartroze
Imediat ce pseudartroza a fost diagnosticat!, trebuie stabilite priorit!#ile, scopurile
"i strategiile terapeutice.
Articula#iile de deasupra "i de sub focarul de pseudartroz! trebuie evaluate pentru
a le determina mobilitatea "i func#ia.
Trebuie, de asemenea, evaluate:
- gradul de scurtare sau deforma#ia membrului;
- gradul de impoten#! func#ional!;
- starea local! "i general! a bolnavului.
Exist! numeroase modalit!#i terapeutice propuse.
Unele dintre ele sunt conservatoare, nechirurgicale, dar cele mai multe fac apel la
diverse procedee chirurgicale pentru rezolvarea dificilelor probleme ntlnite n
practic!.
Ca o regul! general!, trebuie ales tratamentul cel mai simplu "i care poate fi
urmat, eventual, "i de alte metode de tratament.
Se ncepe tratamentul doar dup! confirmarea pseudartrozei (prin examen clinic "i
examene radiografice).
La pacien#ii vrstnici sau cu boli asociate, tratamentul trebuie adaptat, deoarece
ace"ti bolnavi nu pot tolera o interven#ie chirurgical!.
Stimularea osteogenezei prin for$e externe
n prezent sunt cunoscute numeroase tehnici pentru a stimula vindecarea
pseudartrozelor.
Aceste c!i pot fi mp!r#ite dup! tipul de for#e necesare pentru stimularea
osteogenezei "i pot fi clasificate ca: mecanice, electrice "i chimice.
For"ele mecanice
Aplicarea for#elor mecanice pentru a ob#ine consolidarea osoas! a r!mas metoda
cea mai bine testat! "i care beneficiaz! "i de proba timpului.
Sarmiento a ar!tat c! utilizarea ortezelor func#ionale asociate cu permiterea
sprijinului a dus la consolidarea pseudartrozelor de tibie. Rezultatele lui n
tratamentul pseudartrozelor de femur cu aceast! metod!, au fost mai pu#in
ncurajatoare. For#ele mecanice ciclice ac#ioneaz! n timp ce reducerea fracturii este
men#inut! cu un suport extern "i reprezint! mecanismul presupus prin care se ob#ine
vindecarea unei fracturi f!r! interven#ie chirurgical!.
For#ele mecanice pot fi generate de asemenea prin mijloace chirurgicale.
Stabilizarea mecanic! a pseudartrozei unui os lung poate fi ob#inut! prin plasarea
unei tije centromedulare sau a unei pl!ci n compresiune. Tija centromedular!
asigur! stabilizarea mecanic! a fracturii, permi#nd astfel nc!rcarea ciclic! axial! a
membrului inferior f!r! apari#ia for#elor de forfecare. Placa n compresiune asigur!
stabilitatea la fel de bine prin compactarea rigid! imediat! la nivelul fragmentelor de
fractur!.
For"ele electrice
Cmpurile electrice stimuleaz! condrocitele "i celulele mezenchimale de la nivelul
focarului de pseudartroz! pentru a produce os, fapt care va conduce la vindecare.
Mecanismul prin care se produce acest fenomen a fost postulat, ns! pn! n
prezent nu este clar n#eles.
202
n mod curent, stimulatorii electrici de cre"tere osoas! sunt dispozitive externe
care sunt ncorporate n os sau ntr-o ortez! func#ional! din jurul focarului de pseu-
dartroz!. Au fost, de asemenea, utilizate "i dispozitive implantate chirurgical cu
bobine interne nf!"urate la nivelul focarului de pseudartroz!, cu un succes
mediocru.
Sharrard [100] a ar!tat ntr-un studiu dublu orb c! aplicarea extern! a unui cmp
electromagnetic pulsatil a dus la o cre"tere semnificativ! din punct de vedere
statistic a vindec!rii pseudartrozelor de gamb!, fa#! de lotul de control.
Noile preocup!ri n acest domeniu se concentreaz! asupra utiliz!rii cmpurilor
electromagnetice nonpulsatile "i a ultrasunetelor.
Pseudartrozele tratate cu cmpuri electrice sunt, de asemenea, tratate "i cu for#e
mecanice, deoarece aceste fracturi sunt de obicei imobilizate iar sprijinul pe membrul
inferior afectat este permis.
For"ele chimice
Modulatorii chimici joac!, de asemenea, un rol important n ob#inerea vindec!rii
pseudartrozelor.
Aplicarea grefei de os spongios autogen (cel mai frecvent din creasta iliac!)
reprezint! un stimulator al vindec!rii fracturii. Deoarece o pseudartroz! se poate
vindeca doar cu gref! osoas! autogen!, f!r! fixare intern!, este evident c!
modulatorii chimici din osul spongios grefat sunt responsabili de stimularea
procesului de vindecare.
Recent, se manifest! un interes crescnd n determinarea factorilor de cre"tere
prezen#i n osul spongios, responsabili de amorsarea procesului de vindecare.
Unii chirurgi au ob#inut rezultate bune prin injectarea m!duvei osoase recoltate
din creasta iliac!, la nivelul focarului de pseudartroz!.
n viitor, probabil c! vor fi izola#i modulatorii umorali, sau vor fi sintetiza#i n
cantit!#i suficiente prin inginerie genetic! "i apoi injecta#i la nivelul focarului de
pseudartroz! pentru a ob#ine consolidarea.
Este interesant de observat c! de"i exist! 3 for#e separate care pot stimula
vindecarea, nu se cunoa"te dac! ele ac#ioneaz! printr-o cale comun!. Cum se
ntmpl! adesea n organism, aceste for#e pot ac#iona pe c!i diferite, permi#nd
astfel multor fracturi s! se vindece.
Stimularea osteogenezei prin for$e interne (tratamentul
chirurgical al pseudartrozei aseptice)
Indiferent de tehnica utilizat!, chirurgul ortoped trebuie s! realizeze urm!toarele
etape: reducerea corect! a fragmentelor osoase, grefarea suficient! a focarului de
pseudartroz! cu gref! de os spongios sau cortico-spongios "i stabilizarea ferm! a
focarului.
Din motive didactice aceste etape sunt prezentate n mod separat, de"i, n
practica curent!, ele sunt mbinate armonios.
Reducerea corect! a fragmentelor osoase
n tratamentul pseudartrozei ne putem g!si ntr-una din urm!toarele dou! situa#ii:
1. fragmentele osoase sunt ntr-o pozi!ie corect" dar separate de !esut fibros.
n acest caz nu se recomand! disec#ia focarului de pseudartroz!. El va fi pontat
cu grefe osoase ce vor osifica calusul sau #esutul fibros existent.
2. pseudartroza cu dezaxare (fragmentele osoase pot fi decalate, angulate,
nc"lecate sau n distrac!ie). n aceast! situa#ie avem la dispozi#ie dou! op#iuni:
a. fragmentele osoase sunt reduse gradat cu ajutorul fixatorului
extern(aproximativ 1mm pe zi), dup! care se face osteosintez! centromedular! cu
focar nchis;
ORTOPEDIE
203
b. se face cura focarului de pseudartroz!: excizia #esutului fibros, rezec#ia
capetelor osoase "i dezobstruc#ia canalului medular. Dup! aceea, fragmentele sunt
reduse, dup! care se face osteosintez! cu plac! "i "uruburi.
Grefarea focarului de pseudartroz! cu gref! de os
Grefa osoas! reprezint! un fragment de os transferat ntr-o alt! zon! osoas!.
Grefa de os poate fi: autogref! (recoltat! de la acela"i pacient), homogref! sau
heterogref!. Capacitatea osteogenic! a autogrefelor este superioar! grefelor
conservate.
Mecanismul de ac#iune al grefelor l reprezint! ac#iunea vascular! local!. Grefa
pozi#ionat! n focarul de pseudartroz! este privat! de vasele sale "i este un os mort
n care apar cel mult cteva osteoblaste. Ea va fi revascularizat!, nlocuit!, plecnd
de la segmentul osos pe care este aplicat!, "i de la p!r#ile moi nvecinate.
Utilizarea autogrefelor presupune folosirea unei tehnici perfecte, cea mai mic!
eroare riscnd s! fie urmat! de o evolu#ie defavorabil!, fie la nivelul pseudartrozei,
fie la nivelul zonei de prelevare. Mai frecvent utilizate sunt urm!toarele trei tipuri de
autogrefe:
- grefonul osos compact, prelevat de pe fa#a antero-intern! a tibiei;
- grefonul osos spongios masiv, prelevat de la nivelul crestei iliace;
- grefe osoase n felii prelevate din creasta iliac!.
Pe lng! utilizarea autogrefelor n tratamentul pseudartrozelor, R. Judet a
introdus, n 1962, o nou! metod! de tratament. El a plecat de la observa#ia faptului
c! fracturile complexe, plurifragmentare, consolideaz! foarte rapid. Studiile ulterioare
asupra vasculariza#iei focarelor de pseudartroz! au ar!tat importan#a vaselor
periferice periosoase n revascularizarea grefelor. Aceast! nou! tehnic! este bazat!
pe crearea n jurul osului a unui veritabil man"on de mici a"chii sub#iri (aproximativ
1mm) care cuprind periostul "i por#iunea superficial! a corticalei, a"chiile r!mnnd
aderente la inser#iile musculo-tendinoase sau aponevrotice ale osului.
De fapt este vorba de utilizarea unor grefoane vii, pediculate care nu au absolut
nimic n comun cu autogrefa de os mort lipsit! de pediculii vasculari. Aceast!
tehnic! este denumit! decorticare osteo-musculo-periostic" (grefon pediculat
osteoperiostal) (fig 3.49).
Figura 3.49
a etapele decortic!rii osteo-musculo-periostice
b aspect final
Metoda poate fi u"or aplicat! leziunilor care au antrenat formarea aderen#elor
ntre os "i p!r#ile moi, cum este cazul pseudartrozelor, calusurilor vicioase sau a
ntrzierilor n consolidare.
a b
204
Varietatea homo "i heterogrefelelor este foarte mare. Se disting dou! tipuri
principale:
- grefoane totale, n care osul prelevat este conservat la temperatur! joas! "i
aduce un aport de #esut conjunctivo-vascular, precum "i trama sa calcic!;
- osul uscat chimic sau liofilizat, f!r! #esut conjunctiv "i redus la trama sa
calcic!.
Dup! recoltarea sa, grefa osoas! trebuie pozi#ionat! "i fixat! la nivelul focarului
de pseudartroz! ntr-una din modalit!#ile urm!toare:
- apozi#ie de gref! n"urubat! on lay, (Campbell, Phemister);
- apozi#ie de gref! ncastrat! in lay (grefa intertibioperonier! Merle
D`Aubign);
- apozi#ie de gref! osoas! spongioas! (Nicoll).
Stabilizarea ferm! a fragmentelor osoase
Stabilizarea focarului de pseudartroz! poate fi realizat! prin fixare intern! sau prin
fixare extern!.
1. Fixarea intern" presupune utilizarea de:
Pl!ci metalice n#urubate.
Acestea sunt utilizate n pseudartrozele hipertrofice, dac! osul nu este
osteoporotic iar fragmentele sunt suficient de mari.
Trebuie men#ionat faptul c! folosirea lor n pseudartrozele aliniate a fost n
prezent qvasiabandonat! deoarece trebuie ad!ugat un alt element care poate ajuta
la consolidare (de exemplu compresiunea interfragmentar!).
Tije centromedulare.
Osteosinteza centromedular!, n acest caz, trebuie s! respecte cteva condi#ii
foarte precise:
- tija trebuie s! fie voluminoas!, deoarece rezisten#a sa mecanic! este
propor#ional! cu diametrul s!u n propor#ie de 16/1. Pentru a realiza aceasta,
alezajul cavit!#ii medulare trebuie s! fie destul de larg;
- lungimea tijei trebuie s! fie calculat! exact pentru ca aceasta s! aib! un
sprijin solid pe epifize;
- dac! este posibil, tija va fi blocat!;
- recomandabil s! fie introdus! cu focar nchis, dac! alinierea fragmentelor este
bun!.
Aceast! metod! permite o reluare rapid! a func#iei (sprijin precoce) datorit!
solidit!#ii tijei.
2. Fixarea extern" este o metod! non-invaziv! care nu modific! #esuturile moi "i
permite corec#ia diformit!#ilor.
Sunt utilizate fixatoarele externe de tip Hoffmann, Judet, Ilizarov (fig. 3.50).
Figura 3.50
a fixator extern Hoffmann; b fixator extern Ilizarov.
a
b
ORTOPEDIE
205
Tratamentul chirurgical al pseudartrozelor supurate
Datorit! particularit!#ilor "i dificult!#ilor pe care pseudartrozele infectate le ridic!,
tratamentul este complex, prelungit, soldat, adesea, cu e"ec "i necesitatea relu!rii
printr-o alt! metod!.
Pseudartrozele supurate pot fi tratate, n principiu, prin urm!toarele metode:
metode conven#ionale; metode active (Weber); fixator extern Ilizarov; stimulare
electromagnetic!.
Tratamentul conven"ional
Scopul acestei metode este transformarea pseudartrozei supurate ntr-una
aseptic! "i apoi vindecarea bolii cu ajutorul unui grefon osos.
Necesit! cel pu#in un an de tratament "i de aceea, pentru pseudartrozele
extremit!#ilor, uneori, poate fi propus! amputa#ia ca solu#ie final!.
ntr-o prim" etap" se urm!re"te vindecarea leziunilor de la nivelul p"r#ilor moi
prin trei tipuri de interven#ii:
- toaleta chirurgical! a pl!gii, sub protec#ia antibioticelor. Cu aceast! ocazie
poate fi realizat! "i corec#ia deplas!rilor majore. n aceast! etap! fixarea focarului
are unele avantaje, dar este riscant!. Osteosinteza centromedular! nu este
recomandat! dar stabilzarea focarului poate fi ob#inut! cu ajutorul pl!cii n"urubate
sau cu ajutorul cuielor Steinmann pozi#ionate proximal "i distal de focar, nglobate n
aparat ghipsat;
- dup! cel pu#in 4-7 zile plaga operatorie poate fi acoperit! cu o gref! de piele
liber!;
- dup! nc! 4-6 s!pt!mni acoperirea pl!gii se poate face cu un lambou
cutanat pediculat.
A doua etap" a tratamentului, grefarea focarului, poate fi luat! n considera#ie
cnd:
- tegumentele sunt ntr-o stare bun!;
- au trecut cel pu#in "ase luni de la dispari#ia semnelor de infec#ie. Trebuie #inut
totu"i cont de faptul c! exist! ntotdeauna pericolul de a reactiva un focar septic
torpid, ce nu poate fi distrus de antibiotice;
- pseudartroza persist!.
Metode active (Judet; Weber)
Aceste metode au drept scop restabilirea continuit!#ii osului, prioritar fa#! de
asanarea infec#iei, prin:
- ndep!rtarea p!r#ilor moi "i a osului devitalizat;
- decorticare osteo-musculo-periostic!;
- alinierea fragmentelor;
- stabilizarea focarului cu fixatorul extern, cu compresiune n focar.
Dac! nu este posibil! o alt! op#iune de tratament este recomandat! stabilizarea
focarului prin fixare intern!.
Dup! vindecarea pseudartrozei, defectele de p!r#i moi sunt acoperite cu grefe de
piele liber! despicat!. La nevoie se reia decorticarea osteomuscular!.
Strategia utiliznd fixatorul extern Ilizarov
Reprezint! o alt! metod! de tratament care asociaz! compresiunea n focar cu
debridarea focarului de pseudartroz! septic!.
Principiile reconstruc#iei prin transfer osos segmentar dup! corticotomie, preconi-
zate de Ilizarov, stau la baza acestei metode de tratament n pseudartrozele septice.
Principiul const! n mobilizarea progresiv! "i dirijat! a unui segment osos supra "i
subjacent defectului tibial, dup! corticotomie subperiostic! metafizo-diafizar!.
Fragmentul este lent adus n contact cu cealalt! extremitate "i vidul l!sat prin
progresia fragmentului este umplut de c!tre un regenerat care se densific! rapid.
206
Se disting astfel trei faze secven#iale: transfer, matura#ia regeneratului "i
consolidare (fig. 3.51).
Aceast! strategie, care nu preconizeaz! abordarea direct! a focarului de
pseudartroz!, predispune la riscuri "i complica#ii cum ar fi: neconsolidarea focarului,
matura#ie insuficient! a regeneratului, dezaxare progresiv! a segmentului osos
transferat sau necroza p!r#ilor moi atrofice.
2. Principii de tratament n calusul vicios
Tratamentul chirurgical al calusului vicios se realizeaz! n principal prin trei
metode:
& rezec!ia - nu mai este practicat! curent deoarece determin! o scurtare a
membrului respectiv;
& osteoclazia - se aplic!, n principiu, atunci cnd este un calus maleabil,
imatur, nemineralizat;
& osteotomia constituie, actualmente, metoda chirurgical! preferat! n
diferitele variet!#i "i localiz!ri de calus vicios.
Scopul metodei const! n restabilirea axului normal al membrului "i a staticii
normale.
Osteotomia se poate practica n focar, deasupra "i/sau dedesubtul focarului.
Cnd este planificat! corec#ia unui calus vicios, planning-ul preoperator corect
este obligatoriu (fig. 3.52). Trebuie determinat! adev!rata ax! mecanic! a
membrului pentru a determina locul diformit!#ii.
Figura 3.52
a - calus vicios tibial cu devia"ie n varus 30
o
#i $5
o
n extensie
b - determinarea axei mecanice #i osteotomie de corec"ie
a b
Figura 3.51
Principiul schematic al reconstruc"iei
tibiei prin transfer osos segmentar
dup! corticotomie proximal! conform
strategiei Ilizarov
ORTOPEDIE
207
Dac! se realizeaz! o osteotomie, chirurgul trebuie s! decid! dac! va utiliza o
osteotomie de nchidere (cnd este ndep!rtat un ic osos) sau de deschidere (cnd
se adaug! o gref! osoas! autogen! sau alogen!).
Acest lucru este important, deoarece, ad!ugarea sau scoaterea unui ic osos va
modifica lungimea membrelor.
Dac! membrul este deja scurtat, interven#ia chirurgical! trebuie s! includ! de
asemenea "i un procedeu de alungire.
Fixarea corect! "i grefa autogen! de os spongios trebuie asociate pentru a fi
siguri c! focarul de osteotomie consolideaz!, deoarece transformarea unui calus
vicios ntr-o pseudartroz! este o nr!ut!#ire a unei situa#ii, deja dificile.
O aten#ie special! trebuie acordat! p!r#ilor moi, pentru a preveni infec#ia "i
necroza pl!gii.
3. Tratamentul pseudartrozei &i a calusului vicios prin
metoda fixatorului extern Ilizarov
Acest tip de fixator a adus un concept nou "i revolu#ionar n evolu#ia metodei
de osteosintez! "i corec#ie a calusului vicios prin fixare extern!.
Este vorba de conceptul osteogenezei prin distrac#ie care a schimbat
fundamental aplicarea principiilor fix!rii externe n tratamentul defectelor osoase,
pseudartrozelor, calusurilor vicioase "i a osteomielitei.
De la introducerea sa n 1951, n Kurgan (Siberia) de c!tre Ilizarov [65], chirurgii
din ntreaga lume au utilizat aceast! metod! n interven#iile de alungire "i salvare a
membrelor.
Aceast! metod! are numeroase avantaje, incluznd nc!rcarea imediat!
postoperator a membrului inferior ca "i utilizarea osului s!n!tos, viabil, pentru a
nlocui in situ osul devascularizat, prin: corticotomie, transport localizat "i
osteogenez". n consecin#!, fracturile nchise sau deschise, inegalit!#ile de lungime
a membrelor, diformit!#ile, pseudartrozele "i mai ales calusurile vicioase pot fi tratate
eficient.
Premiza de baz! a tehnicii Ilizarov este aceea c! osteogeneza poate apare la un
anumit loc special de osteotomie (denumit corticotomie), dac! se ob#ine un grad
adecvat de vasculariza#ie, fixare "i distrac#ie. Ilizarov a demonstrat c! att
vindecarea ct "i neo-osteogeneza necesit! un status dinamic, care poate fi ob#inut
printr-o distrac#ie sau compresiune controlat!. Aceast! dogm! este un corolar a
multor principii pe care Ilizarov le-a clasificat n 3 categorii: biologice, clinice "i
tehnice (fig. 3.53).
Figura 3.53
Osteosintez! bifocal! cu fixator
Ilizarov care asigur! compresiune #i
distrac"ie controlat!
208
Conceptele biologice importante includ: p!strarea vasculariza#iei endostale "i
periostale prin corticotomie "i fixare stabil! pentru a preveni for#ele de forfecare,
permi#nd dinamizarea axial! prin nc!rcare postoperatorie.
Osteogeneza prin distrac#ie apare la o vitez! de 1mm/zi. mp!r#irea distrac#iei n
patru reprize egale pare s! fie mai fiziologic! dect o distrac#ie pe zi, cum era
utilizat! anterior, n procedeele de alungire. La terminarea distrac#iei, fixarea neutr!
este necesar! pentru a permite maturarea, calcificarea "i nt!rirea osului nou format.
Conceptele clinice, cum ar fi: geometria montajului, ajustarea vitezei de transport
"i ngrijirea pl!gii, afecteaz! prognosticul procedeului.
Opera#ia ini#ial! de aplicare a montajului este doar o mic! parte din ntreaga
schem! de tratament.
Montajul trebuie s! fie sigur "i confortabil deoarece va fi purtat de pacient o
perioad! mai lung! de timp. Infec#iile la nivelul bro"elor sunt frecvente "i trebuie
tratate prompt "i eficace cu antibiotice orale "i locale.
Conceptele tehnice, se refer! la metodologia Ilizarov. Aceasta se bazeaz! pe
utilizarea unui fixator extern maniabil, extrem de rigid (n toate planurile, cu excep#ia
planului de nc!rcare axial!), care utilizeaz! fixarea cu bro"e Kirschner sub tensiune.
Acest fenomen de stress n tensiune al distrac#iei controlate la nivelul capetelor
osoase ale corticotomiei face posibil alungirea membrelor sau osteogeneza
necesar! pentru transportul osos. De asemenea, apare "i neogeneza #esuturilor moi
de vecin!tate, incluznd vasele, nervii, mu"chii "i pielea. Probabil, datorit! naturii
dinamice a montajului, compresiunea constant! prin nc!rc!ri mari poate fi men#inut!
la nivelul focarului de fractur!, stimulnd astfel vindecarea fracturii.
n timpul osteogenezei prin distrac#ie, noile #esuturi sunt aliniate paralel cu vectorul
for#ei de distrac#ie. Astfel, chirurgul are un control fin asupra direc#iei osului care se
regenereaz!. Acest lucru este, deci, benefic n corec#ia axului normal al osului n
chirurgia calusului vicios.
Ilizarov a observat c! neoosteogeneza datorit! stresului tensional a fost similar!
cu condi#iile naturale prezente n timpul cre"terii musculo-scheletale fiziologice.
Celulele mezenchimale umplu rapid golul osos rezultat prin distrac#ie "i se
diferen#iaz! curnd n osteobla"ti. Hiperemia este prezent! n timpul osteogenezei
prin distrac#ie, cu o neovasculariza#ie abundent! la nivelul focarului de distrac#ie.
Fluxul sanguin total la nivelul membrului afectat este, de asemenea, crescut cu 40%.
Fixatorul extern circular este ata"at la nivelul membrului cu ajutorul bro"elor sub
tensiune. Sunt utilizate dou! diametre de bro"e: 1,5 mm la copii mici "i pentru
membrele superioare la adul#i "i 1,8 mm (de dou! ori mai rigide la ndoire) la
membrele inferioare la adul#i "i adolescen#i. Bro"ele cu oliv! sunt utilizate pentru
transportul osos, ca "i pentru asigurarea rigidit!#ii fix!rii, pentru a preveni transla#ia
nedorit! a osului fa#! de cadru. Acest cadru este aplicat n mod corespunz!tor la
nivelul membrului inferior, indiferent de ntinderea defectului osos prezent.
De fapt, Ilizarov consider! c! mobilizarea "i restabilirea func#iei membrului este
esen#ial! pentru ob#inerea unei bune regener!ri osoase "i consolid!rii. Aceast! n-
c!rcare ciclic! axial! a membrului afectat este un element crucial al metodei Ilizarov.
Odat! cu ncorporarea de montaje tip balama, de pl!ci, tije sau a altor elemente,
corec#ia unei diformit!#i poate fi ob#inut! n orice plan. Din aceast! cauz!, aparatul a
devenit un instrument extrem de util n tratamentul diformit!#ii membrelor,
posttraumatice, congenitale sau dobndite, n tratamentul pseudartrozelor "i a
calusului vicios.
Ceea ce face ca aceast! metod! de tratament s! fie unic! este faptul c! toate
problemele care afecteaz" un membru pot fi tratate prin aplicarea unui singur
montaj.
ORTOPEDIE
209
De exemplu, pseudartroza tibiei cu o angula#ie "i o scurtare de 5cm poate fi
tratat! cu succes printr-o singur! opera#ie. Angula#ia poate fi corectat! ntr-un singur
timp operator sau gradat, prin intermediul unor dispozitive de tip balama.
Corticotomia tibiei este, de asemenea, realizat! pentru a continua osteogeneza prin
distrac#ie n vederea recuper!rii unei inegalit!#i de 5cm. Pseudartroza este apoi
compensat! (imediat ce este aliniat! corect) pentru a ob#ine consolidarea osoas!.
Alungirea membrului apare n acela"i timp cu compresiunea pseudartrozei.
Ilizarov a demonstrat c! anumite tipuri de pseudartroze mai rigide se pot vindeca
n distrac#ie.
Astfel, o alt! abordare terapeutic! n exemplul de mai sus poate fi prin distrac#ie
primar! controlat!, gradat!, la nivelul focarului de pseudartroz! att cu scopul
ob#inerii consolid!rii osoase ct "i cu scopul recuper!rii inegalit!#ii de lungime a
membrului inferior.
n esen#!, Ilizarov a demonstrat c!, cu pu#ine excep#ii, vindecarea poate apare
att timp ct o for#! dinamic! de compresiune sau distrac#ie a fost corect aplicat! de-
a lungul focarului de pseudartroz!.
Aceast! for#! dinamic!, cnd este corect aplicat!, determin! ca celulele
mezenchimale de la nivelul focarului de pseudartroz! s! se diferen#ieze n
osteobla"ti care vor realiza sinteza osoas! "i consolidarea (fig. 3.54).
Metoda Ilizarov a revolu#ionat gndirea n privin#a vindec!rii fracturilor "i
osteogenezei. Ea "i-a dep!"it cu mult scopul "i indica#iile de alungire a membrelor "i
a ncorporat alungirea membrelor ca un instrument n tratamentul fracturilor,
pseudartrozelor "i calusurilor vicioase.
Introducerea conceptului lui Ilizarov de osteogenez! prin distrac#ie "i de efect de
stres tensional a schimbat gndirea comunit!#ii ortopezilor "i bioinginerilor n privin#a
alungirii membrelor "i vindec!rii fracturilor, precum "i a tratamentului complica#iilor
cele mai redutabile: pseudartroza "i calusul vicios.
Adoptarea principiilor lui Ilizarov face actualmente posibil! tratarea cu succes a
unor afec#iuni ortopedice asociate anterior cu rate crescute de morbiditate "i
rezultate slabe.
Figura 3.54
Montaj monofocal n
compresiune #i distrac"ie
controlat!
ntr-o pseudartroz!
hipertrofic!
210
4. Principii de tratament n osteitele posttraumatice
Tratamentul este de lung! durat!, dificil "i bazat pe un num!r de principii care
variaz! n func#ie de "coal!.
Preg%tire preoperatorie
Prepararea minu#ioas! a bolnavului naintea interven#iei const! n: tratament
antibiotic conform antibiogramei, corectarea anemiei sau a altor dezechilibre
biologice, preg!tirea tegumentelor.
Interven$ia chirurgical%
Opera#ia propriu-zis!, cuprinde, la rndul ei, mai mul#i timpi.
Toaleta chirurgical!
Este primul timp operator, "i const! n incizia tegumentelor "i a p!r#ilor moi pn!
la os, cu excizia n totalitate a #esuturilor infectate. n caz de pseudartroz! supurat!,
abordul se face prin decorticare osteo-musculo-periostic!.
Asanarea focarului osos
Reprezint! tipul esen#ial "i cuprinde:
- abla#ia unui eventual material de osteosintez" intern (plac!, tij!, "uruburi),
chiuretajul tuturor orificiilor l!sate de "uruburi, chiuretajul cavit!#ii medulare;
- abla#ia sechestrelor, ntotdeauna dificil!, ntre op#iunea de a exciza ct mai
complet "i importan#a sacrificiului osos pe care aceast! abla#ie le antreneaz!;
- evidarea focarului osteitic, cu dificult!#i n aprecierea ntinderii exacte a leziunii
"i a m!rimii zonei rezecate.
Osteosinteza focarului
Se realizeaz! cel mai adesea cu fixator extern (Judet, Hoffmann, Ilizarov). El
asigur! o osteosintez! stabil! "i va realiza conservarea lungimii membrului, n caz
de lips! de substan#! osoas! dup! rezec#ie osoas! important!, sau compresiune, n
pseudartrozele supurate.
Umplerea focarului osos asanat
Se face prin mai multe tehnici:
- cnd lipsa de substan#! osoas! dup! evidare este pu#in important!,
decorticarea osteo-muscular", singur!, poate asigura amorsarea procesului de
neo-osteogenez!. Alteori, umplerea cavit!#ii se poate face cu un lambou muscular
de vecin!tate care, prin volum umple cavitatea "i, prin vasculariza#ie, permite
remanierea osoas!;
- cnd rezec#ia osoas! a fost important!, r!mne o pierdere de substan#! osoa-
s! de c#iva centimetri, pentru rezolvarea c!reia pot fi utilizate dou! tehnici:
tehnica Papineau cu urm!torii timpi:
' excizia complet! a focarului septic;
' montaj al unui fixator extern pentru alinierea "i men#inerea lungimii membrului;
' focar l!sat descoperit (a ciel ouvert) care burjoneaz! "i granuleaz! pe un pat
de pansament vaselinat steril;
' umplerea cavit!#ii restante cu os spongios prelevat din creasta iliac!, dup! ce
burjonii c!rno"i proprii au invadat peretele cavit!#ii;
' cicatrizare cutanat! prin burjonare progresiv! sau gref! de piele.
tehnica de apozi!ie a unei grefe masive cortico-spongioase cnd pierderea de
substan#! osoas! este masiv!, cu urm!torii timpi:
' excizia focarului septic;
' reconstruc#ie osoas! pe focar septic vindecat sau remis o lung! perioad!,
utiliznd una-dou! grefe iliace masive ncastrate sau n"urubate (gref! intertibie-
peronier!, Merle DAubign) sau peroneul (peroneu pro tibia) (fig. 3.55).
ORTOPEDIE
211
Rezolvarea problemei tegumentare
Cu excep#ia tehnicii Papineau, se pune n toate celelalte tehnici. Ea poate fi
rezolvat! n trei maniere:
- sutura pielii f"r" tensiune, cnd este posibil!, cu aspira#ie-drenaj tip Redon
pentru o lung! perioad! (20-30 de zile), n principiu, pn! cnd orice scurgere
purulent! dispare trei zile consecutiv;
- cnd sutura cutanat! nu este posibil! n bune condi#ii, este preferabil de a l!sa
plaga par#ial deschis!, dect de a sutura n tensiune. Se a"teapt! o cicatrizare
lent", secundar" prin burjonare, inconvenientul fiind imposibilitatea drenajului
aspirativ Redon;
- n lipsa mare de substan#! tegumentar! se prefer! lambourile cutanate
secundare:
' prin simpl! incizie posterioar! de desc!rcare, care poate fi n acela"i timp cu
excizia focarului osos, dar care nu ofer! dect 2-3cm de tegument de acoperire;
' lambouri de rota#ie sau la distan#!, niciodat! n acela"i timp cu excizia focarului,
ci numai dup! vindecarea procesului osteitic;
' gref! despicat! liber!, util! dup! vindecarea focarului septic.
Tratamentul antibiotic
Este prelungit, sus#inut, n func#ie de antibiogram!. Este un tratament general
care se face cu asocieri de minimum dou! antibiotice cu spectru larg, cu tropism
specific pe germenul decelat la antibiogram!, cu penetra#ie osoas! mare, pe o
perioad! lung! de timp, de s!pt!mni, chiar luni, pn! la vindecarea osteitei.
Tratamentul antibiotic local se face prin iriga#ie n sistem de aspira#ie-drenaj continuu
cu solu#ie de ser "i antibiotice, pe o perioad! de 2-3 s!pt!mni "i prelevare pentru
aprecierea sterilit!#ii lichidului din drenaj, rezultat n func#ie de care se va suprima
iriga#ia;
Oxigeno-terapia hiperbar%
Este o metod! utilizat! n cazurile deosebit de grave de osteite cu anaerobi, cum
este cea din gangrena osoas!. Introducerea ntr-un cheson special, la presiunea de
2atm oxigen pur, poate fi un adjuvant eficace n tratamentul acestei extrem de grave
complica#ii. $edin#ele ncadreaz! actul operator "i sunt cotidiene sau bicotidiene.
Este o metod! care d! rezultate remarcabile n infec#ia cu anaerobi, avnd o
eficacitate contestat! n infec#iile cu germeni banali.
Figura 3.55
Tehnica de apozi"ie a
unei grefe cortico-
spongioase:
a apozi#ie de gref"
tip Phemister;
b gref" inter-tibio-
peronier" Merle
DAubign;
c tibializarea
peroneului (Stulz,
Zanoli, Duparc)
a
b
c
Stulz Zanoli Duparc
212
PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT!"I DE TRATAMENT N !"I DE TRATAMENT N !"I DE TRATAMENT N !"I DE TRATAMENT N DIVERSE DIVERSE DIVERSE DIVERSE
AFEC"IUNI OSOASE NET AFEC"IUNI OSOASE NET AFEC"IUNI OSOASE NET AFEC"IUNI OSOASE NETRAUMATICE RAUMATICE RAUMATICE RAUMATICE
1. Principii de tratament n tumori
Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este n ntregime apanajul chirurgului
ortoped, f!r! aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie.
n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic! "i nu necesit! de loc
tratament. Un examen radiologic de rutin! poate descoperi tumora "i un examen
radiografic anual, cu supraveghere medical! a tumorii, pentru a nu rata momentul
unei eventuale diferen#ieri spre malignizare (condrom-condrosarcom), este tot ceea
ce trebuie f!cut n aceste cazuri.
n alte cazuri, cnd tumora este suficient de mare, determin! jen! func#ional!,
este dureroas! sau fragilizeaz! osul cu risc de fractur! patologic!, atitudinea
chirurgical! se impune. Conduita terapeutic! de elec#ie const! n abordarea tumorii
prin trepana#ie osoas!, chiuretaj al #esutului tumoral cu avivarea pere#ilor cavitari,
adesea sclero"i, "i plombare a defectului osos cu gref! osoas! spongioas! sau
cortico-spongios!. Prelevatul din cavitatea tumoral! chiuretat! se trimite spre analiz!
anatomohistologic! pentru a preciza natura exact! a tumorii "i a confirma
benignitatea ei, deci implicit juste#ea actului terapeutic chirurgical.
n unele cazuri, cnd tumora este situat! la o extremitate osoas! (falanga unui
deget, capul peroneului), este mare, inestetic!, determin! jen! func#ional!
(compresiune pe vase, nervi), sau prezint! semne clinice "i radiologice de nelini"te
celular! "i tendin#! spre diferen#iere tumoral! malign!, solu#ia care se impune este
amputa#ia extremit!#ii osoase afectate.
Rolul radioterapiei n tratamentul tumorilor benigne este foarte limitat deoarece
marea lor majoritate se trateaz! chirurgical. Totu"i, radioterapia poate fi utilizat! n
tratamentul unor tumori benigne a c!ror localizare (baz! de craniu, vertebr!, pelvis),
extensie "i caracter vascular le fac inaccesibile sau greu accesibile chirurgului. De
asemenea, n tumorile cu celule gigante benigne, forme litice "i agresivitate variabil!,
dup! chirurgie n care rezec#ia a fost subtotal!, iradierea poate completa actul
chirurgical pentru a mpiedica recidivele frecvente. Nu trebuie, totu"i, uitat c! riscul
transform!rii maligne radioinduse este n jur de 10%.
Tumorile maligne
La ora actual!, clasificarea stadial! clinic!, asigur!, n mare, n practica curent!,
posibilitatea stabilirii unui prognostic "i a unei strategii terapeutice coerente.
Odat! diagnosticul histologic ob#inut, se trece la stabilire unei strategii terapeutice
a c!rei obiectiv este distrugerea n totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi
localizarea lor. n acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei
faze: local, regional "i general. Indiferent de secven#ele tratamentului, dou! principii
vor fi respectate cu stricte#e:
- tratamentul ct mai precoce "i ct mai intens al disemin!rii metastatice
infraclinice;
- prezervarea integrit!#ii "i continuit!#ii membrului afectat cu asigurarea
vindec!rii definitive a tumorii.
Principalele modalit!#i terapeutice care pot asigura succesul n acest dificil
domeniu sunt chimioterapia, radioterapia "i chirurgia, care joac! diverse roluri ntr-o
ac#iune terapeutic! multidisciplinar!.
ORTOPEDIE
213
Chimioterapia
Considerat! pn! de curnd ca un tratament adjuvant, reprezint! actualmente
unul din pivo#ii centrali ai terapiei n tumori. Este vorba de o polichimioterapie sec-
ven#ial! de lung! durat! n secven#a urm!toare: 3-4 zile de tratament n fiecare lun!
timp de 6-12 luni. Dozele, produsele "i detaliile de administrare sunt variabile n timp
"i n func#ie de "coal! sau experien#! n domeniu. Produsele cele mai utilizate ac-
tualmente sunt: adriamicina (produs intercalant), cis-platina, ciclofosfamidul (produse
alkilante), metrotrexatul (produs antimetabolic). Aceast! chimioterapie va ncadra
tratamentul local: una sau dou! cure nainte, reluate apoi pentru mai multe luni.
Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de descoperirea
unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cis-platina) "i de noi
modalit!#i de administrare, n perfuzie contin!, cu dozaj plasmatic sau n perfuzie
localizat!, pe cale intraarterial!, sau ncapsulate n lipozomi termolabili. Aceste
protocoale de administrare a unor medicamente din ce n ce mai eficiente au
contribuit la ameliorarea substan#ial! a controlului local n anumite tumori "i la
prevenirea apari#iei de metastaze, cu ameliorarea evident! a speran#ei de via#! "i
supravie#uire.
Radioterapia
Reprezint! un alt pilon de paz! n trepiedul terapeutic al tumorilor maligne.
Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferit! "i poate fi astfel
sistematizat!:
- tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin defini#ie, radioterapia ocup!
un loc foarte important n tratament. Exemple de asemenea tumori sunt: limfomul
osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul
solitar, sarcomul Ewing;
- tumori maligne de radiosensibilitate intermediar!, cum sunt: osteosarcomul,
tumorile cu celule gigante;
- tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.
Locul radioterapiei n tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze
osoase) este absolut esen#ial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere "i de
deompresie medular!. Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dup!
tumor! de sn, prostat!, pl!mn.
Tumorile benigne beneficiaz! prin excelen#! de chirurgie, dar radioterapia "i
poate g!si uneori locul n tratamentul anumitor forme "i localiz!ri: angiomul
vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame eozinofile "i n unele
tumori cu celule gigante, benigne.
$i n domeniul radioterapiei se nregistreaz! ast!zi importante progrese. Acestea
sunt legate de numero"i factori:
- fotoni de nalt! energie (cobalt) care permit o bun! protec#ie cutanat!, un bun
randament n profunzime "i o mai bun! omogenitate de absorb#ie ntre #esutul osos
"i p!r#ile moi;
- electronii, utili pentru anumite localiz!ri superficiale (coaste, stern, craniu)
deoarece permit menajarea #esuturilor profunde, plecnd de la o anumit! penetra#ie
aleas!;
- neutroni "i ioni grei, a c!ror eficacitate biologic! este mai mare dect cea a
fotonilor, fiind cu prec!dere utiliza#i n tumorile radiorezistente;
- definirea mai bun! a volumelor #int! care vor fi iradiate, ameliorat! sim#itor,
gra#ie noilor metode de radiodiagnostic (CT, RMN, scintigrafie).
Eficacitatea radioterapiei a putut astfel fi mult mbun!t!#it! prin:
- noi modalit!#i de frac#ionare, adaptate cineticii celulare specifice fiec!rei
tumori, cu hipofrac#ionare sau plurifrac#ionare;
214
- noi secven#e de asociere ntre chimioterapie "i radioterapie, deoarece anumite
administr!ri radio-chimioterapice concomitente permit o poten#ializare maximal! a
efectelor radioterapiei "i chimioterapiei;
- introducerea n practica curent! a unor radiosensibilizan#i chimici, de tipul
Flagyl, mizonidazol;
- introducerea unor radiosensibilizan#i fizici, lega#i de propriet!#ile
radiosensibilizante ale unei cre"teri termice n tumorile iradiate, ca de exemplu
hipertermia localizat! profund! radiativ! sau capacitiv!, hipertermia regional! a unui
membru plasat n circula#ie extracorporeal!, etc.
Noi tehnici de realizare a radioterapiei au contribuit de asemenea la cre"terea
considerabil! a performan#elor sale:
- radioterapia per-operatorie, preconizat! de c#iva ani pentru tumorile
inextirpabile de uter, pancreas, propus! "i ca un complement al rezec#iilor
insuficiente dup! anumite tumori osoase de bazin (condrosarcom, fibrosarcom);
- radioterapia hemicorporeal!, este o nou! tehnic! de iradiere utilizat! la
pacien#ii cu metastaze osoase multiple, "i ca alternativ! la chimioterapie n
tratamentul unor tumori radiosensibile (limfom, mielom, sarcom Ewing);
- iradierea corporeal! total! cu gref! de m!duv!, practicat! curent n
hematologie, a fost propus! #i n unele cazuri de sarcom Ewing n special n forme
plurimetastatice "i rezistente la chimioterapie.
n afara acestor factori lega#i de progresul terapeutic, locul radioterapiei n
tratamentul complex al tumorilor maligne osoase este condi#ionat de doi factori
esen#iali, care #in de ns!"i tumora osoas!:
- histologia, care condi#ioneaz! radiosensibilitatea;
- caracterul primar sau secundar al tumorii.
Histologia, sediul, volumul tumoral, extensia n p!r#ile moi "i diseminarea
metastatic!, vrsta "i starea general!, intervin deci decisiv n op#iunea privind
tratamentul local "i general.
n concluzie, trebuie subliniat! necesitatea unei excelente colabor!ri ntre to#i
medicii participan#i la diagnosticul "i tratamentul tumorilor osoase. Pentru a fi pe
deplin eficace, radioterapia trebuie efectuat! ntr-o foarte bun! coordonare cu
celelalte mijloace terapeutice esen#iale care sunt, chirurgia "i chimioterapia.
Tratamentul chirurgical
Este diferen#iat, n raport direct cu limitele tumorale. Enneking propune o
codificare n patru tipuri de chirurgie #innd cont, n primul rnd, de extensia tumorii
(fig. 3.56):
- chirurgie intralezional", n care planul de clivaj se situeaz! n contact intim cu
tumora putnd l!sa aici resturi macroscopice "i const! n exerez! simpl! "i chiuretaj,
cu sau f!r! umplerea cavit!#ii vidate de con#inut. Exereza simpl! const! n abla#ia
tumorii f!r! reconstruc#ie osoas!, cum este cazul unei exostoze pediculate.
Chiuretajul const! n evidarea con#inutului tumoral prin chiuretaj "i nlocuirea
defectului osos restant cu auto sau alogref!, cum este cazul ntr-un encondrom al
unei falange sau metacarpian;
- chirurgie tumoral" marginal", n care planul de clivaj se g!se"te n #esutul
reac#ional peritumoral, cu risc de a l!sa aici cteva mici insule microscopice de
celule tumorale. n func#ie de pierderea de subsatn#! osoas! se umple golul l!sat de
exereza tumoral! cu ajutorul unui grefon spongios sau corticospongios. Osul
fragilizat va fi fixat solid printr-un mijloc de osteosintez!. Exemple pentru acest tip de
chirurgie sunt rezec#ia marginal! a unui osteom osteoid, a unui osteoblastom sau a
unei tumori cu celule gigante pu#in agresiv!;
ORTOPEDIE
215
- chirurgia tumoral" larg", n care planul de exerez! trece la distan#! de tumor!,
n #esut s!n!tos, dar r!mne intracompartimental!. Se ridic! tumora n bloc, adic!
ntreg fragmentul osos n care s-a dezvoltat tumora, zona adiacent! de p!r#i moi
invadate "i cicatricea cutanat! cu zona de biopsie "i #esuturile din jur. Riscul este de
a l!sa pe loc a"a-numitele skip metastaze. Este tehnica cea mai clasic! pentru
tratamentul osteosarcoamelor "i a condrosarcoamelor care au avut n prealabil
chimioterapie. Ele pun probleme de reconstruc#ie articular!, adesea foarte dificile;
- chirurgia tumoral" radical", n care leziunea tumoral!, pseudocapsula sa "i
zona periferic!, precum "i osul invadat tumoral, sunt ridicate n bloc. Longitudinal,
planul de rezec#ie trece dincolo de articula#iile supra "i subjacent!. Transversal,
planul de rezec#ie trece dincolo de aponevroza profund! a lojei musculare care vine
n contact cu tumora sau dincolo de periost n cazul tumorii osoase. Acest tip de
chirurgie impune cel mai adesea amputa#ia membrului respectiv.
n indica#ia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, se #ine cont
de clasificarea stadial! a lui Enneking care are la baz! trei criterii: grad de
malignitate, situa#ia anatomic! "i putere metastazant!. %innd cont de aceste trei
criterii, stadializarea chirurgical! a tumorilor maligne, conform lui Enneking este
urm!toarea (tabelul 3.1):
Stadiul Grad Localizare Metastaz"
IA
IB
G
1
G
1
T
1
T
2
M
0
M
0
IIA
IIB
G
2
G
2
T
1
T
2
M
0
M
0
III G
1-2
T
1-2
M
1
Tabelul 3.1 Stadializarea chirurgical! a tumorilor maligne dup! Enneking
Rezec#ie radical"
Excizie tumoral"
larg"
Excizie tumoral"
marginal"
Excizie
intracapsular"
Figura 3.56
Chirurgia tumoral! nivelurile de
exerez!
216
n aceast! stadializare simbolurile au urm!toarea semnifica#ie:
- G
1
malignitate sc!zut!;
- G
2
nalt grad de malignitate;
- T
0
tumor! perfect nchis! ntr-o capsul!;
- T
1
tumora se ntinde dincolo de pseudocapsula sa sau de #esutul
peritumoral, dar r!mne ntr-o loj! anatomic! nchis!;
- T
2
tumora se ntinde dincolo de o loj! anatomic! sau se dezvolt! de la
nceput ntr-un spa#iu celulo-gr!sos f!r! limite precise;
- M
0
f!r! metastaze;
- M
1
cu metastaze.
Indica"iile terapeutice
Pentru tumorile maligne, #innd cont de stadializarea Enneking "i tipurile de
chirurgie care pot fi aplicate, indica#iile pot fi astfel sistematizate:
- leziunile maligne cu o slab" malignitate (G
1
M
0
) beneficiaz! de:
- rezec#ie larg!, dac! ele sunt intracompartimentale (T
1
);
- rezec#ie larg! cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputa#ie, dac! ele sunt
extracompartimentale;
- leziunile maligne cu un nalt grad de malignitate (G
2
M
0
) beneficiaz! de:
- rezec#ie radical! sau larg! cu tratament complementar, dac! ele sunt T
1
;
- rezec#ie radical! cu tratament complementar, dac! ele sunt T
2
;
- leziunile maligne metastatice (G
1
sau G
2
, T
1
sau T
2
"i M
1
), cu malignitate
joas! sau nalt! beneficiaz! de o chirurgie radical! sau paliativ! local! sau
o eventual! abla#ie a metastazelor.
Rezec#iile largi se nso#esc de mari pierderi de substan#! osoas!. Refacerea
continuit!#ii osului n aceste cazuri se face, fie prin aport de masive grefoane cortico-
spongioase, sub form! de auto sau allogrefe crioconservate.
Reconstruc#iile folosind allogrefe masive au c!p!tat, actualmente, gra#ie
progreselor n chimioterapia tumorilor osoase, un loc nsemnat n rezolvarea marilor
pierderi de substan#! ocazionate de rezec#ia tumoral!. Cu ajutorul allogrefelor se pot
realiza:
- reconstruc#ii de tip intercalar, situa#ie n care un segment de allogref! este
interpus ntre dou! segmente osoase ale pacientului, n caz de rezec#ie
diafizar! sau rezec#ie-reconstruc#ie-artrodez!;
- reconstruc#ii de tip terminal, cu sau f!r! protez!, utilizate n reconstruc#ia unei
extremit!#i osoase (masiv epifizo-metafizar mai mult sau mai pu#in ntins pe
diafiz!). n aceast! situa#ie se poate utiliza numai o allogref! osteo-
cartilaginoas! sau o allogref! care nconjur! proteza a c!rei tij! va fi
cimentat!. Acest procedeu este actualmente des utilizat, fie c! este vorba de
o reconstruc#ie primar! sau de e"ecul dup! o reconstruc#ie protetic! masiv!.
Cnd rezec#ia este important! "i se dore"te p!strarea membrului se apeleaz! la
diverse procedee de reconstruc#ie asociate rezec#iei, cum este cazul opera#iei de
rezec#ie-reconstruc#ie-artrodez" (opera#ia Juvara-Merle DAubign) indicat! n
reconstruc#ia dup! tumori ale extremit!#ii inferioare de femur sau superioare de tibie
(fig. 3.57).
Interven#ia are mai multe etape care pot fi astfel sistematizate:
- rezec#ia extremit!#ii inferioare de femur (sau superioar! de tibie) printr-un lung
abord anterior;
- dedublarea diafizei s!n!toase homolaterale pentru a ob#ine autogrefa care va
servi drept transplant;
- ncepuirea femuro-tibial!, dup! alezaj, utiliznd o tij! Kntscher groas! "i
lung! de 70-75cm;
ORTOPEDIE
217
- introducerea transplantului constituit de hemidiafiza homolateral!, de regul!
r!sturnat, naintea tijei "i fixat la fiecare dintre extremit!#i prin "uruburi;
- avivarea "i n"urubarea rotulei pe transplantul astfel fixat;
- aport osos complementar pentru acoperirea tijei pe fa#a sa posterioar!,
utiliznd allogrefe masive, autogrefe corticale sau cortico-spongioase, sau
asocieri de auto sau allogrefe.
Figura 3.57
Tehnica de rezec"ie-reconstruc"ie artrodez! n tratamentul tumorilor osoase ($)
a principiul opera#iei Juvara-Merle DAubign;
b tumor" a extremit"#ii inferioare de femur operat" conform acestei tehnici.
Enneking [36], n 1977 (fig. 3.58.b), a propus utilizarea unui transplant metafizo-
diafizar, l!snd intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon interpus
a peroneului, vascularizat sau nevascularizat.
Campanacci preconizeaz! sec#iuni osoase oblice pentru a ameliora contactul
ntre diferitele piese osoase.
Figura 3.58
Tehnica de rezec"ie-reconstruc"ie artrodez! n tratamentul tumorilor osoase (2)
a tumor" a extremit"#ii superioare de tibie operat" conform acestei tehnici.
b tehnica Enneking de rezec#ie-reconstruc#ie - artrodez".
a b
a b
218
Indica#iile de elec#ie a acestui tip de interven#ie sunt n tratamentul tumorilor
maligne interesnd femurul distal sau tibia proximal precum "i n tumorile poten#ial
maligne sau benigne agresive care au distrus mecanica articular! (tumora cu celule
gigante). Persoanele c!rora se adreseaz! indica#ia sunt cele care au o lung!
speran#! de via#!, "i la care o rezec#ie urmat! de artroplastie protetic! nu rezolv!
problema dect pentru o perioad! limitat! de timp.
Rezec#ia ntins! pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o
reconstruc#ie cu grefon sau reconstruc#ie artrodez!. n aceste cazuri reconstruc#ia se
va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concep#ie "i realizare special!, cu
calit!#i "i rezisten#! a materialelor, mai performante dect n cazul protezelor
femurale simple, cu posibilit!#i de ata"are n jurul lor, n man"on, a unor allogrefe
masive. Indica#iile unei rezec#ii-reconstruc#ii cu protez! sunt, n principal, n tumorile
cu malignitate histologic! sigur!, sau cnd volumul tumoral "i fragilizarea osoas! a
unei tumori benigne interzice orice procedeu conservator de chiuretaj-plombaj-
osteosintez! (fig. 3.59).
Figura 3.59
Tehnici chirurgicale de exerez! a tumorilor femurului proximal:
a rezec#ia extremit"#ii proximale a femurului cu conservarea unui medalion trohanterian care va
asigura continuitatea digastric" ntre fesieri !i vastul lateral;
b tehnica cel mai des utilizat" (urmat" de protezare articular");
c rezec#ia extremit"#ii proximale a femurului cu artrectomie monobloc pentru tumori deschse n
articula#ie.
Problemele ridicate de reconstruc#ia protetic! sunt multiple:
- asigurarea unei bune stabilit!#i a "oldului protetic, n ciuda ntinderii rezec#iei
musculare periarticulare;
- asigurarea unei fix!ri solide prin cimentare sau osteointegrare;
- evitarea resorb#iei corticale secundare n jurul implantului;
- asigurarea unui joc de lungimi satisf!c!toare pentru a permite egalizarea
membrelor.
n acest sens, s-au f!cut progrese remarcabile n ultimii zece ani prin:
- conceperea unei proteze special adaptat! la cinematica marilor rezec#ii
osoase "i musculare;
- utilizarea ca biomaterial pentru confec#ionarea protezei a unui aliaj de titan,
deosebit de rezistent la oboseal!;
- utilizarea unei cupe acetabulare cu cuplu alumin!-polietilen!, care permite
ameliorarea propriet!#ilor tribologice articulare n raport cu clasicul cuplu metal-
polietilen!, mai ales n cazul utiliz!rii unui cap protetic mare (diametru 32mm), cum
se ntmpl! n protezele de reconstruc#ie pentru tumori (fig. 3.60).
a b c
ORTOPEDIE
219
Figura 3.60
Rezec"ie larg! pentru condrosarcom #i protez! de reconstruc"ie tip Cochin diverse
aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 !i %8 luni
Proteza masiv! de reconstruc#ie a genunchiului este unul din procedeele de
reconstruc#ie utilizat curent actualmente dup! rezec#ia unei tumori de extremitate
inferioar! de femur sau de extremitate superioar! de tibie. Ea permite restabilirea
continuit!#ii scheletului, cu conservarea mobilit!#ii n articula#ia genunchiului. Utilizat!
la nceput numai pentru nlocuirea extremit!#ii inferioare de femur n cazul unor
leziuni benigne ntinse sau cu slab poten#ial malign, tehnica "i-a extins mult indica#iile
"i n cazul tumorilor cert maligne (osteosarcomul) sau n reconstruc#ia extremit!#ii
superioare de tibie, cu punerea la punct a unor artificii tehnice de refixare a
aparatului extensor (fig. 3.61).
Figura 3.61
Protez! masiv! de reconstruc"ie
a genunchiului
a rezec#ie larg" a unei tumori
de extremitate inferioar" de
femur !i nlocuire protetic"
cu o protez" masiv" tip Guepar aspect radiografic la 5 ani
postoperator;
b pies" tumoral" de exerez" (artrectomie monobloc) cu abla#ia extremit"#ii osoase a tibiei
subjacente mpreun" cu toate structurile capsulo-ligamentare, f"r" a o deschide (osteosarcom
deschis n articula#ie);
c rezec#ie de %5cm a extremit"#ii superioare a tibiei pentru osteosarcom !i protez" masiv" de
reconstruc#ie.
220
Vrsta pacientului reprezint! un element important de decizie, indica#ia fiind
limitat! la copii, adolescen#i "i adultul tn!r. Incontestabilele avantaje ale unei
asemenea tehnici trebuie s! #in!, totu"i, cont de o serie de principii care trebuie cu
stricte#e respectate, astfel nct succesul interven#iei s! fie maxim:
- beneficiul func#ional ob#inut prin conservarea mobilit!#ii nu trebuie n nici un
caz s! modifice nivelul rezec#iei, de care depinde prognosticul carcinologic;
- limita metodei const! n valoarea aparatului extensor restant, a c!rui func#ie
trebuie conservat!. O insuficien#! major! de cvadriceps va fi o indica#ie mai bun! de
rezec#ie artrodez!;
- numeroasele complica#ii mecanice ale acestor proteze impun amelior!ri ce
trebuie aduse: materialelor utilizate, concep#iei de desc!rcare axial!, man"onarea cu
allogrefe a protezei, pentru a permite o reinser#ie muscular! acceptabil!, etc.;
- este o chirurgie dificil! n care trebuie mbinat! o solid! experien#! n chirurgia
protetic! a genunchiului cu cuno"tin#e de oncologie "i de chirurgie oncologic! de
vrf.
n unele cazuri de tumori maligne osoase, gravitatea leziunilor tumorale, extensia
tumorii "i interesarea elementelor nobile, vasculo-nervoase, fac practic imposibile
orice interven#ie conservatoare, cu p!strarea membrului afectat. Pentru aceste
cazuri indica#ia de elec#ie este amputa#ia.
Rezultatele func#ionale ale amputa#iilor sunt n strns! corela#ie cu tipul de bont
restant "i tipul de protez! utilizat, dar "i n leg!tur! cu vrsta "i starea general! a
bolnavului.
Teoretic, protezele membrelor inferioare se mpart n mai multe grupe, n raport
cu tipul de leg!tur! bont-protez!: clasic!, cu suc#iune, cu aderen#!, de contact. n
realitate, protezistul realizeaz! cel mai adesea o protez! de contact, celelalte tipuri
de proteze fiind rezervate cazurilor particulare: bont dificil protezabil, amputat
incapabil, datorit! st!rii sale generale, de a purta o protez! de contact.
Fiec!rui tip de protez! i corespunde un tip de bont care s! permit! o mai bun!
adaptare "i un rezultat func#ional superior. Trei variet!#i de bont pot rezulta dup!
amputa#ie: bont conic, bont tronconic "i bont cilindric (dup! osteomioplastie).
Vrsta pacientului influen#eaz! "i ea rezultatul protez!rii. Amputatul n vrst!
poate prezenta dificult!#i mari n utilizarea unei proteze de contact la coaps!, motiv
pentru care este preferabil! o protez! clasic! pe un bont slab. Copilul n cre"tere "i
adolescentul au nevoie de o protez! de contact care d! cele mai pu#ine tulbur!ri de
cre"tere la nivelul bontului "i articula#iilor suprajacente.
Starea general! influen#eaz! "i ea calitatea protez!rii. Maladii asociate vrstei
naintate diminueaz! mult posibilit!#ile func#ionale, influen#nd alegerea protezei.
Modific!ri frecvente de greutate "i volum al bontului fac dificil! utilizarea protezelor
de contact care devin prea largi sau prea strmte.
n concluzie, pentru a ob#ine cel mai bun rezultat func#ional, trebuie amputat cel
mai jos posibil "i realizat un bont cu osteomioplastie pentru a-i oferi amputatului o
protez! de contact. Nivelul amputa#iei este impus de indica#ia carcinologic!, iar tipul
de bont care va fi realizat va fi decis n func#ie de tipul de protez! care pare a fi cel
mai bun pentru amputat. Alegerea acesteia este, deci, n func#ie de bont "i va
depinde de factorii locali "i generali.
Amputa#ia "i protezarea membrelor superioare dup! tumori maligne la acest
nivel, pun "i ele o serie de probleme specifice.
n principiu, nu exist! particularit!#i deosebite n realizarea bonturilor. Singura
regul! este de a amputa n limite oncologice dar ct mai jos posibil, deoarece
pierderea articula#iei cotului antreneaz! un prejudiciu important.
ORTOPEDIE
221
Protezele membrului superior sunt mediocre, att pe plan estetic ct "i pe plan
func#ional. Pe plan estetic, mna cea mai estetic realizat! are un defect major, "i
anume, lipsa de mobilitate. Pe plan func#ional, mediocritatea se datoreaz! unor
factori ce #in de mecanica protezei. Partea util! a protezei (mn!-pens!) nu are
dect dou! func#ii, cro"etul (crligul) "i pensa digital!, ambele cu un defect major:
lipsa de sensibilitate, fapt care impune amputatului necesitatea de a privi permanent
cnd utilizeaz! proteza. n plus, comanda protezei necesit! o educa#ie foarte
special! care ncearc! s! reeduce mi"carea descompus! necesar! pentru aducerea
la ndeplinire a oric!rui gest minor, cum ar fi b!utul unui pahar cu ap!.
Exist! diverse tipuri de proteze pentru membrul superior: estetice, func#ionale cu
comand! prin cablu, cu mn!, crlig sau mioelectrice, mai mult sau mai pu#in
sofisticate. n principiu, o protez! func#ional! este indicat! unui amputat la nivelul
antebra#ului, n timp ce n amputa#iile mai nalte se indic! proteza estetic! sau chiar
re#inerea de a purta o protez!.
2. Principii de tratament n diverse diformit%$i ale
osului
Tratamentul scoliozelor
Obiectivele tratamentului sunt:
- corec#ia devia#iei vertebrale;
- men#inerea corec#iei pn! la stabilizarea bolii;
- neutralizarea efectului nociv al crizei pubertare.
Tratamentul dispune de trei mijloace: kinetoterapia (activ! "i pasiv!), tratament
ortopedic "i tratament chirurgical.
Kinetoterapia
Se aplic! n toate formele de scolioz! "i indiferent de vrst!. Dac! unghiul
curburii scoliotice este mai mic de 30
o
, kinetoterapia poate reprezenta singura
m!sur! de tratament. Ea const! n gimnastic! medical! specific! axat! pe exerci#ii
de asuplizare a coloanei, gimnastic! respiratorie, not, fizioterapie (ultrasunet, curen#i
diadinamici).
Tratamentul ortopedic
Corect efectuat conduce la o corec#ie maxim! a deforma#iei cu minimum de
riscuri. El este indicat n:
- scolioze cu un unghi ntre 30-50
o
, cu scopul de a o aduce la mai pu#in de 45
o
;
- scolioze cu un unghi de peste 50
o
, ca timp preoperator.
n principiu, se folosesc aparate gipsate corectoare care utilizeaz! for#ele de
trac#iune axial! cranio-certebral! "i de presiune antirotatorie pe gibusul costal,
urmate de aparate gipsate cu rol n men#inerea corec#iei. Aparatele gipsate
corectoare se poart! 3-6 luni "i sunt de mai multe tipuri: Milwaukee, Boston, Risser,
Cotrel, aparat cu elonga#ie progresiv! Stagnara, etc.
Aparatele pentru men#inerea corec#iei sunt de tipul corsetului suspensor Blound
sau de tipul corsetului lyonez.
Dac! obiectivul este de a ntrzia progresiunea afec#iunii "i de a amna
momentul operator (f!r! ns! a-l nlocui), poate fi suficient! folosirea unui corset din
plastic tip jachet! sau un corset articular tip scoic!, utile n timpul zilei pentru
deplas!ri scurte sau pozi#ie "eznd!.
222
Corsetele pentru perioade ndelungate, destinate amend!rii progresiunii continu!
a afec#iunii, trebuie confec#ionate individualizat, pe baz! de mulaj, pentru fiecare din
pacien#i. Ele sunt prev!zute cu materiale de c!ptu"eal! plasate pentru a exercita o
presiune adecvat! n sensul reducerii diformit!#ii. Astfel, n func#ie de nivelul
anatomic al curburii, ele pot fi pozi#ionate sub bra#, n axil! sau pot fi extinse spre
gt, cum este cazul la corsetul Milwaukee. Acest tip de corset va fi purtat permanent,
zi "i noapte.
Corsetul Milwaukee, denumit "i orteza cervico-dorso-lombo-sacrat! (CTLSO)
poate fi utilizat pentru aproape toate tipurile de curburi, dar profilul s!u voluminos l
face mai pu#in preferat de pacien#i. Acest corset prezint! un mulaj pelvin pe care
sunt ata"ate lamele metalice verticale. Lamelele sunt solidarizate superior cu un inel
n regiunea cervical!.
Orteza dorso-lombo-sacrat! (TLSO) este un corset mult mai agreat "i din punct
de vedere estetic, dar utilizarea sa este limitat! la pacien#i ale c!ror curburi au
apexul la nivelul D
8
sau mai jos. TLSO este un corset de tipul ortez! extern!, gen
scoic!, fabricat din copolimeri. Scoica este mulat! pe pacient, dup! care sunt
adaptate tampoane corectoare. Un tampon poate comprima coasta corespunz!tor
vertebrei apicale, la nivelul zonei cele mai proeminente. Un al doilea tampon se
aplic! pe proeminen#a lombar!, dac! este o morfologie cu dou! curburi. Atunci cnd
exist! o devia#ie accentuat! n stnga sau n dreapta, pe acest corset se poate
monta "i o extensie trohanterian! pentru corectarea tendin#ei respective. Pentru
corectarea curburilor lombare poate fi folosit! orteza lombo-sacrat! (LSO), de tip
corset Boston. Toate modelele derivate folosesc ca principiu efectul de corec#ie al
aplatiz!rii lordozei lombare pentru a facilita corectarea diformit!#ii (fig. 3.62).
Figura 3.62
Corsete pentru tratamentul ortopedic al scoliozei:
a, c, d corset Milwaukee (schematic, clinic, anterior-posterior);
b, d corset Boston (schematic, clinic).
De"i corsetele sunt realizate pentru a aplica for#e corectoare asupra curburii
spinale, "i de"i efectele corectoare se observ! pe radiografii n dinamic!, este
important de "tiut faptul c! toate tipurile de corsete nu pot asigura numai prin ele
nsele corec#ia definitiv! "i pe termen lung a scoliozei. Succesul poate fi garantat
doar pentru prevenirea progresiunii curburilor n perioada de cre"tere scheletic! sau
cu o mbun!t!#ire a evolu#iei pe o perioad! scurt!, cu risc de refacere pn! la gradul
de severitate preortetic, dac! nu se iau "i alte m!suri terapeutice.
Toate corsetele trebuiesc permanent ajustate "i corectate, ad!ugndu-se mereu
diverse pelote "i ranforturi care s! fac! corsetul ct mai eficient. Atunci cnd acest
corset a devenit prea mic el trebuie nlocuit cu altul adaptat cre"terii.
a b c d e
ORTOPEDIE
223
Pacien#ii cu scolioz! purt!tori de corsete trebuie reexamina#i obligatoriu, la
intervale de 4-6 luni, "i aplicate corec#iile care se impun.
ntr-o scolioz! idiopatic! care poate fi corectat! "i stabilizat! prin ortezare, se va
continua imobilizarea n corset pn! la ncheierea maturiz!rii scheletice. Dezvoltarea
scheletic! poate fi evaluat! radiologic prin testul Risser, sau prin radiografii seriate
ale nucleelor de osificare de la nivelul pumnului "i compararea lor cu cele din atlasul
radiologic al dezvolt!rii scheletice a pumnului "i minii publicat de Gruerich "i Pyle.
Tratamentul chirurgical
Este indicat peste vrsta de 12 ani, dup! ncetarea puseului de cre"tere pubertar,
"i n scoliozele cu un unghi mai mare de 50
o
. El este ntotdeauna precedat de
tratament kinetoterapic.
Indica#iile elective pentru interven#ia chirurgical! de corec#ie sunt reprezentate n
special de diformit!#ile evolutive, n ciuda unui tratament conservator corect, atunci
cnd gradul de compresiune medular! este iminent (cifoz! congenital!,
tuberculoz!), sau cnd gradul diformit!#ii este att de sever nct imobilizarea n
corset este imposibil!, n timp ce evolu#ia progresiv! a scoliozei este evident!.
Chirurgia implic! dou! etape distincte: corec#ia "i stabilizarea.
Pentru corec#ia curburilor se poate folosi clasic instrumenta#ia tip Harrington (tij!
cu cro"ete, de elonga#ie n concavitate "i de compresiune n convexitate)
(fig. 3.63.A) sau alte dispozitive de fixare mecanic! (Cotrel-Dubousset, Isola)
(fig. 3.63.B) care pot realiza distrac#ia, comprimarea sau angularea diverselor
segmente spinale, cu sau f!r! artrodez! vertebral! posterioar!.
A
B
a b
Figura 3.63
Tratamentul chirurgical al scoliozei:
A instrumenta#ia Harrington: a, b naintea
corec#iei chirurgicale, c, d dup" corec#ie;
B instrumenta#ia Cotrel- Dubousset: a nainte de
interven#ie, b dup" interven#ie
224
Abordul este, de regul!, posterior iar corec#ia este rareori complet!, datorit! unor
considerente de ordin mecanic "i de pruden#! care vor limita importan#a for#ei care
se aplic!. Odat! ob#inut! corec#ia, se ndep!rteaz! osul cortical vertebral "i se
plombeaz! cu grefon osos n concavitate. Redresarea curburii se poate realiza "i
prin abord anterior (Dwyer) sau abord anterior "i posterior. Pentru curburile mai
rigide, cum sunt cele ale pacien#ilor vrstnici, abordul este anterior concomitent cu
fixarea (fig. 3.64).
Postoperator, pacientul este imobilizat n aparat gipsat pn! la ob#inerea fuziunii
osoase. Stabilizarea permanent! a coloanei apare, de regul!, dup! 6 luni, odat! cu
osificarea solid! n focarul de artrodez!.
Tratamentul diformit!#ilor severe este mai complex "i impune de regul! o liberare
anterioar! "i grefon osos pentru a se ob#ine o mobilizare precoce "i o stabilizare
ulterioar!. Ocazional, fixarea se poate deteriora, cu evolu#ie spre pseudartroz!,
uneori foarte dureroas!, sau care antreneaz! progresia unei curburi patologice
corectate anterior, motiv pentru care se impune reinterven#ia cu refacerea
instrumenta#iei corectoare.
Complica"iile #i riscurile tratamentului chirurgical
Riscul complica#iilor majore n chirurgia scoliozelor la adolescen#i "i adul#i este
estimat la aproximativ 30%, cu valori mai mari la pacien#i cu patologie asociat!,
cazuri complexe, vrstnici.
1. Complica!ii neurologice ntlnite la pacien#ii cu devia#ii majore "i fixe, "i
sunt reprezentate de diverse forme de paralizii "i pareze temporare sau permanente,
sau chiar deces. Aceste riscuri, ntlnite n zilele de pionerat ale utiliz!rii sistemelor
cro"et-tij!, sunt, actualmente, mult diminuate prin performan#e tehnice "i experien#!.
2. Complica!ii cardio-respiratorii sunt minime la adolescen#i dar crescute la
pacien#i n vrst!, cu afec#iuni pulmonare preexistente sau mari fum!tori. La pacien#i
n vrst! exist! un risc crescut de ischemie miocardic!, ndeosebi n condi#iile de
hipotensiune controlat!, indus! anestezic "i cerut! de actul operator.
3. Complica!ii trombo-embolice variaz! n func#ie de statistici ntre 0,5-50%,
motiv pentru care o medica#ie anticoagulant! va fi administrat! sistematic.
4. Infec!ia este comb!tut! prin administrarea unei antibioterapii cu spectru
larg, care ncadreaz! actul operator.
5. Pseudartroza apare rar la adolescent "i ocazional la adult. Se manifest!
prin dureri persistenta sau pierderea corec#iei curburilor. Se intervine chirurgical,
uneori suplimentar pe cale anterioar!, practicndu-se explorare "i refixare.
Figura 3.64
Abord anterior cu
instrumenta"ie anterioar!
Zielke
ORTOPEDIE
225
Tratamentul &oldului displazic
Tratamentul displaziei de "old trebuie s! fie ini#iat ct mai curnd posibil.
Tratamentul precoce este, n general, ncununat de succes, n timp ce o ntrziere n
tratament poate determina modific!ri displazice permanente. Tratamentul depinde
de vrsta pacientului "i de stadiul bolii.
Vrst% 0-6 luni
Un "old luxat la aceast! vrst! se poate reduce spontan n 2-3 s!pt!mni, dac!
"oldul e men#inut n pozi#ie de flexie. Acest lucru e realizat cu ajutorul hamului Pavlik
(fig. 3.64.a), un dispozitiv care men#ine "oldul flectat la 100
o
, previne adduc#ia "i nu
limiteaz! flexia. Mi"carea n ham e benefic! pentru articula#ie "i ajut! la men#inerea
gradat! a reducerii. Hamul Parlik are un risc sc!zut de necroz! avascular!, dar
acest tratament nu trebuie continuat mai mult de 3-4 s!pt!mni dac! nu se constat!
nici o mbun!t!#ire.
Vrsta 6-15 luni, (nainte de nceperea mersului)
Se tenteaz! reducerea luxa#iei sub anestezie general! "i se men#ine pozi#ia n
aparat gipsat tip spic! pentru 2-3 luni. Chiar "i dup! ce "oldul este stabilizat poate
persista o displazie rezidual! care trebuie tratat! chirurgical sau prin ortezare.
Vrsta 15 luni 2 ani
La copii care ncep s! mearg! sau la copii mici la care reducerea ortopedic! a
e"uat se poate pune n discu#ie o reducere pe cale chirurgical! a luxa#iei "oldului.
Dup! reducere pozi#ia este men#inut! prin capsulorafie "i imobilizare gipsat!, cu sau
f!r! trac#iune nainte de reducerea sngernd!. O alt! op#iune n aceast! etap! o
reprezint! osteotomia femural! n acela"i timp cu reducerea sngernd!, care
reduce tensiunea p!r#ilor moi "i scade riscul de necroz! aseptic!.
Vrsta de peste 2 ani
La aceste vrste osteotomiile de bazin tip Salter sau Pemberton (fig. 3.65.b, c)
reduc indicele de displazie acetabular! "i cresc stabilitatea mecanic! a articula#iei.
Osteotomia femural! corecteaz! anteversia "i valgusul exagerat al colului femural
care se ntlnesc n displazia femural!. Dac! aceast! osteotomie a fost efectuat!
naintea vrstei de 4 ani ea va contribui la remodelarea acetabulului, deoarece
osteotomia de femur face articula#ia "oldului mai stabil!, permi#nd astfel
continuarea mecanismelor normale de cre"tere. Un efect similar poate fi afirmat "i n
cazul displaziei femurale dup! osteotomia de bazin.
Figura 3.65
a hamul Pavlik;
b osteotomia Salter;
c osteotomia Pemberton.
a
b c
226
Osteotomia Salter este indicat! la copii ntre 18 luni "i 10 ani, la care reducerea
concentric! a "oldului a fost deja ob#inut!. Ea este utilizat! pentru a corecta o
displazie acetabular! moderat! "i poate mbun!t!#i indicele de acoperire acetabular!
cu 15
o
.
Osteotomia Pemberton are indica#ii similare dar nu trebuie efectuat! la copii mai
mari de 7-8 ani.
Osteotomia femural! este indicat! la copii care au vrsta maxim! de 4 ani.
Alte osteotomii ale bazinului "i femurului, practicate dup! vrsta maturit!#ii
osoase, la adolescent sau adultul tn!r, vor fi pe larg descrise n capitolul de
chirurgie reconstructiv! a "oldului.
Tratamentul diformit%$ilor piciorului
Piciorul varus equin
Tratamentul acestei diformit!#i este conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator este complex "i trebuie nceput imediat dup! na"tere.
Ini#ial se fac manipul!ri pasive "i pozi#ion!ri n pozi#ie corect! a piciorului prin
imobiliz!ri gipsate succesive (la o s!pt!mn! n prima lun! "i la 1-2 s!pt!mni dup!
aceea). Trebuie #inut cont de existen#a concomitent! a retrac#iei capsulo-ligamentare
care va limita mult succesele manipul!rilor practicate pn! la limita a 12 s!pt!mnni.
Dup! acest interval se continu! tratamentul conservator dac! se constat! o
mbun!t!#ire, sau se indic! tratamentul chirurgical, dac! evolu#ia este sta#ionar!.
Tratamentul chirurgical este complex "i const! n:
- alungiri de tendoane (tendoanele mu"chilor gambier posterior, lung flexor al
degetelor, lung flexor al halucelui, tendon Achile);
- sec#ionarea capsulei articula#iilor astragalo-scafoidiene, astragalo-calcaneene
"i tibio-tarsiene, posterior;
- repozi#ionarea scafoidului "i calcaneului "i fixarea lor cu bro"e Kirschner
pentru 4-6 s!pt!mni;
- pozi#ionarea postoperatorie a piciorului n flexie dorsal!.
Piciorul talus valgus
Tratamentul acestei diformit!#i cuprinde, ca "i n cazul precedent, un timp
conservator de asuplizarte "i/sau corectare prin ortezare "i un timp chirurgical, care
ncearc! corec#ia diformit!#ii prin diverse artificii chirurgicale pe p!r#i moi "i pe os.
Piciorul cavus
Tratamentul pentru formele u"oare de picior cavus este conservator "i const! n
confec#ionarea unor talonete ca adaos permanent n nc!l#!minte pn! la corectarea
cavusului. Pentru formele grave, sau dup! e"ecul tratamentului conservator, se
poate aplica un tratament chirurgical, care const! n primul rnd ntr-o tripl!
artrodez! modelant!, asociat! cu transferuri tendinoase pentru restabilirea balan#ei
musculare.
Piciorul plat
Tratamentul piciorului plat este n principal simptomatic iar corec#ia se poate
realiza cu talonete confec#ionate "i mulate n nc!l#!minte (sus#in!tor plantar), avnd
n!l#are (pelot!) medial! pentru refacerea arcului longitudinal al piciorului. n cazurile
grave "i dureroase, corec#ia poate fi ncercat! cu ghete ortopedice sau, pe cale
chirurgical!, prin dubl! artrodez!, medio-tarsian! "i subastragalian!.
ORTOPEDIE
227
PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT!"I DE TRATAMENT !"I DE TRATAMENT !"I DE TRATAMENT !"I DE TRATAMENT
NECHIRURGICAL CONSER NECHIRURGICAL CONSER NECHIRURGICAL CONSER NECHIRURGICAL CONSERVATOR N ARTROPATII VATOR N ARTROPATII VATOR N ARTROPATII VATOR N ARTROPATII
n reumatismele inflamatorii cronice, c!rora li se adreseaz! majoritatea
modalit!#ilor de tratament conservator exist! dou! componente, cert asociate, care
beneficiaz! de mijloace terapeutice diferite: o afectare general! (inflama#ia articular!
indiferent de cauz!), care beneficiaz! de o terapie general! "i o sum! de afect!ri
locale, care impun o terapie adaptat! fiec!rei articula#ii n parte.
1. Tratamentul general medicamentos
Aspirina &i deriva$ii salicila$i
Au o ac#iune antalgic! "i antipiretic!, cnd sunt administrate n doze medii, "i o
ac#iune antiinflamatorie n doze mari (4-6g pe zi).
Antalgicele
Apar#in unor familii chimice foarte diverse "i pot fi utilizate n locul aspirinei.
Paraaminofenolii (fenacetina, paracetamolul) sunt medicamente bine tolerate chiar n
doze mari "i prelungite "i au un bun efect antalgic. Deriva#ii morfinici au, de
asemenea, un bun efect antalgic, f!r! a antrena dependen#a.
Antiinflamatoriile nonsteriodale
Au o ac#iune antiinflamatorie, analgezic! "i antipiretic!. Ac#iunea antiinflamatorie
este evident! n faza primar! a inflama#iei (vasodilata#ie, hiperpermeabilitate
vascular!), diminund pearmibilitatea capilar!. Ele ac#ioneaz! prin inhibi#ia sintezei
de prostaglandine "i nu antreneaz! nici o stimulare a axului hipofizo-suprarenal.
Ac#iunea analgezic! se produce prin mecanism periferic, fiind comparabil sau
superior aspirinei sau fenacetinei, dar mai slab dect al morfinei. Ac#iunea
antipiretic! este net!, dar variabil! de la un produs la altul. Tratamentul de atac este
cu doze mari pentru cteva zile urmat de tratament de ntre#inere cu doze medii, o
lung! perioad! de timp.
S%rurile de aur
Reprezint! tratamentul de fond cel mai vechi, mai bine cunoscut "i indicat, n
limitele indica#iilor sale. Modalitatea prin care ac#ioneaz! este neclar!, deoarece ele
nu modific! func#ionarea axului hipofizo-suprarenal dar mpiedic! ruptura membranei
lizozomului, putnd ac#iona asupra macrofagelor, sau pe rela#ia limfocite-macrofage.
Acest tip de terapie este actualmente unanim recunoscut! ca tratament specific
poliartritei reumatoide, cu amelior!ri importante sau remisiune complet! n primii doi
ani, pentru 2/3 din cazuri.
Antipaludicele de sintez%
Au o ac#iune indiscutabil! n lupusul eritematos "i discutabil! n poliartrita
reumatoid! "i alte forme de reumatism inflamator cronic. Modalitatea prin care
ac#ioneaz! este neclar!. Antipaludicele de sintez! inhib! activitatea polinuclearelor
(rol n chimiotactism) "i au o ac#iune metabolic! incontestabil! prin complexele pe
care le formeaz! cu nucleoproteinele "i inhibi#ie a reac#iilor enzimatice.
D-penicilamina &i analogi chimici ai ei (piritinolul)
Ac#ioneaz! prin ruperea leg!turilor disulfurate ale moleculelor mari, n special
imunoglobulinele IgM, "i provocarea unei depolimeriz!ri a factorului reumatoid.
Modul de ac#iune exact nu este cunoscut iar ac#iunea este lent! (2 luni de la
administrare) "i comparabil! cu cea a s!rurilor de aur.
228
Cortico-terapia general%
Dezvoltat! n special pentru tratarea poliartritei reumatoide, nu a corespuns
a"tept!rilor deoarece efectul este doar de suspendare a evolu#iei, "i nu de vindecare
a bolii, creeaz! cortico-dependen#! "i predispune la numeroase complica#ii de tipul:
osteonecroza capului femural, accidente digestive, infec#ioase, metabolice, reten#ie
hidrosalin!, complica#ii vasculare, musculare, neurologice "i oculare. Se ajunge
adesea la un hipercorticism terapeutic, cu risc de accidente de sevraj "i cu
insuficien#! suprarenal! acut! n caz de ntrerupere brusc! a cortico-terapiei. De
aceea, tratamentul cortizonic general nu se impune dect n e"ecul medica#iei
antalgice, antiinflamatorii antimalarice "i cu penicilamin!. n schimb, terapia local! cu
dertiva#i cortizonici se utilizeaz! pe scar! larg! "i cu rezultate satisf!c!toare.
Alte tratamente
Sunt reprezentate de medicamente din diverse clase, administrate ca alternativ!
la tratamente cu s!ruri de aur, antipaludice sau penicilamina, care nu au dat
rezultatele scontate.
Sulfasalazina (salazopirina) utilizat! n tratamentul de baz! al rectocolitei
ulcero-hemoragice "i a bolii Crohn, poate fi administrat! n doze orale de 2g pe zi, ca
alternativ! la tratamentele medicamentoase clasice.
Metotrexatul antineoplazic, analog structural al acidului folic constituie
actualmente un tratament promi#!tor n anumite poliatrite (poliartrita psoriazic!).
Levamisolul (imunostimulant), gamaglobulinele extrase din placent" #i
medica!ia imuno-depresiv" sunt alte solu#ii ncercate n tratamentul complex "i
dificil al poliartritei, n special n formele foarte severe sau maligne rezistente la
diverse terapii.
2. Tratamente locale
Repaus &i prevenirea deforma$iilor
Reprezint! modalit!#i curente de tratament a poliartritelor. Repausul are un efect
antiinflamator articular "i nu trebuie s! fie de lung! durat!, deoarece antreneaz!
redoare articular!. Solu#ia cea mai bun! este de a confec#iona diverse materiale de
pozi#ionare "i corec#ie, din materiale termoplastice sau gips care s! permit!
imobilizarea articula#iei n pozi#ie func#ional! dar "i mobilizarea bolnavului. Ortezele
func#ionale sunt utilizate, n special, pentru prevenirea sau corectarea diformit!#ilor la
extremit!#ile membrului superior. Ele protejeaz! mna n timpul folosirii,
ameliorndu-i "i func#ia. Este vorba, fie de orteze statice care stabilizeaz! pumnul
pentru a facilita utilizarea minii sau care men#in un deget n pozi#ie func#ional!, fie
de orteze dinamice propriu-zise care corecteaz! "i faciliteaz! mobilizarea minii.
Cortico-terapia local%
Const! n injectarea intraarticular! de corticoizi care au o ac#iune local! "i
general! prin absorb#ie trans-articular!. Infiltra#ia se realizeaz! n condi#ii de asepsie
riguroas!, cu punc#ionarea articula#iilor n zone de elec#ie, dup! ce a fost aspirat
lichid sinovial. Rezultatele sunt rapide, eficace "i spectaculoase. Inflama#ia local!
diminu! "i efectul se r!sfrnge "i asupra altor articula#ii. Din p!cate, ac#iunea lor este
tranzitorie, cu risc de recidive frecvente. Indica#ia de elec#ie este n cazurile n care
articula#ia este foarte dureroas! "i tumefiat!, favoriznd activitatea antiinflamatoriilor
"i diminund utilizarea lor pe cale oral!. Repetarea injec#iilor intraarticulare
amelioreaz! func#ia articular! "i o face indolor!. Este, totu"i, un factor favorizant al
deterior!rii articulare progresive, motiv pentru care infiltra#iile trebuie limitate ca
num!r "i spa#iate n timp la maximum.
ORTOPEDIE
229
Sinoviorteza
Este o tehnic! foarte eficace care const! n injectarea intraarticular! a unui
produs chimic sau radioactiv, avnd drept scop distrugerea sinovialei patologice, cu
speran#a de refacere a unei sinoviale normale. Principalii produ"i utiliza#i sunt:
- acidul osmic 1%, pentru propriet!#ile sale de fixare pe #esuturi "i de coagulare a
proteinelor. El realizeaz! o necroz! a sinovialei, predominant pe regiunile cele mai
atinse de procesul patologic;
- izotopii radioactivi: ytrium (
90
Y), erbium (
169
Er), renium (
186
Re), emi#!tori beta, cu
grade variabile de pentra#ie.
Sinoviorteza are o excelent! indica#ie n toate cazurile unde exist! o proliferare
sinovial! sau un rev!rsat articular cronic sau recidivant. Eficacitatea tehnicii este cu
att mai mare cu ct leziunile osoase "i cartilaginoase sunt mai pu#in importante.
Este contraindicat! la copii "i femeile ns!rcinate.
3. Tratamentul general fizioterapic
Utilizarea judicioas! a diferitelor forme de terapie fizic!, ndedosebi cnd puseul
acut a diminuat ca intensitate, poate fi un aport valoros, ca tratament antalgic "i
antiinflamator.
Fizioterapia
Se utilizeaz! toate tehnicile de fizioterapie: curen#i de joas! frecven#!, curen#i de
nalt! frecven#!, unde scurte. Electroterapia se utilizeaz!, n special, n scop
antalgic. Diverse tehnici de producere a c!ldurii (fangoterapia) sunt, de asemenea,
utilizate. Parafinoterapia const! n acoperire articula#iei dureroase cu un strat de
parafin! la temperatur! de aproximativ 50
0
C, fiind util! pentru puseele inflamatorii la
mini "i degete. Balneoterapia cald! are un efect favorabil asupra durerii "i redorii
matinale.
Kineziterapia (kinetoterapia)
Necesit! o supraveghere medical! riguroas! "i indica#ii precise. n puseu
inflamator acut articula#ia este pus! n repaus. n afara puseelor, mobilizarea activ!
ajut! la ntre#inerea mobilit!#ii "i previne atitudinile vicioase. Tonifierea musculaturii
periarticulare prin masaj "i gimnastic! (contrac#ii izometrice) este necesar! pentru o
bun! stabilitate a articula#iei "i deci pentru o func#ie eficace. $edin#ele de
kinetoterapie trebuie s! fie blnde, de scurt! durat! "i repetate de mai multe ori n
cursul unei zile de tratament. Ea poate fi periculoas! dac! este intempestiv! "i prost
condus!.
Crenoterapia
Utilizeaz! posibilit!#ile de reeducare func#ional! n condi#ii de hidro-kineziterapie,
n cure termale, cu efect totodat! antalgic "i sedativ.
Ergoterapia
Are un triplu scop:
- ameliorarea performan#elor gestuale, prin activit!#i variate, evitnd orice factor
de surmenaj local;
- confec#ionarea "i purtarea unor aparate de corec#ie sau orteze simple, n scop
de ajutor tehnic n gesturile indispensabile;
- adaptarea la via#a curent!, prin modificarea gesticii "i a factorilor externi la
realit!#ile handicapului bolnavului. Se ncearc! adaptarea obiectelor din jur "i
evitarea gesturilor nocive, totul n scopul unei economii articulare maxime.
230
4. Tratamentul reumatismelor postinfec$ioase
Termenul de reumatism postinfec#ios denume"te acele artropatii inflamatorii
aseptice datorate unei maladii infec#ioase care ac#ioneaz! la distan#! "i au un
mecanism imunitar subjacent.
Tipul de reumatism postinfec#ios este reumatismul articular acut (maladia
Bouillaud), care este un reumatism de origine streptococic!.
Alte reumatisme inflamatorii sunt artritele reac#ionale, care apar la scurt timp
dup! o infec#ie, la distan#! de articula#iile interesate (uro-genital! sau intestinal!). Ele
se dezvolt! pe un teren predispus genetic, cu prezen#a antigenului HLA B27. Ele se
deosebesc de alte reumatisme postinfec#ioase, precum reumatismul articular acut,
care este consecin#a unei infec#ii streptococice faringiene la distan#! pe un teren
genetic diferit, f!r! asociere cu antigenul HLA B27.
Forma cea mai complet! a acestor artrite reac#ionale este sindromul Fiessinger-
Leroy-Reiter. Alte reumatisme postinfec#ioase sunt consecin#a unor infec#ii virale
(hepatita, rubeola, oreionul, mononucleoz! infec#ioas!, grip!) sau spirochetoze
(artrita Lyme).
Tratamentul reumatismului articular acut
Tratamentul acestor forme de reumatism este complex: igieno-dietetic, antibiotic,
antiinflamator "i m!suri de preven#ie a rec!derilor.
Tratamentul igieno-dietetic
Const! n m!suri de regim alimentar "i repaus la pat pe ntreaga durat! a crizei,
cu reluarea progresiv! a recuper!rii dup! vindecare.
Antibioterapia
Este indispensabil! "i const! n administrarea de penicilin! G n doze mari
(minimum 1.000.000ui pe zi) 10 zile de la debut urmat! de penicilino-terapie oral!
(2.000.000ui pe zi) o perioad! prelungit!, totul n scopul steriliz!rii focarului
streptococic faringian.
Tratamentul antiinflamator
Const! n cortico-terapie, salicila#i, antiinflamatorii nonsteroidale (AINS).
Cortizonul are o ac#iune foarte favorabil! "i rapid!, cu dispari#ia febrei "i a artritei,
vindecarea pericarditei, ameliorarea miocarditei "i efect incert n endocardit!. Dozele
ini#iale sunt mari (40-60mg pe zi la copil "i 50-80mg pe zi la adult), iar tratamentul va
fi continuat pn! la stingerea procesului reumatismal (n medie 2 luni). Corticoterapia
instituit! rapid ntr-un reumatism acut la copil, ndeosebi cnd exist! suspiciunea
unei atingeri cardiace, reprezint! o urgen#! medical!.
Salicila#ii (salicilatul de sodiu "i aspirina) au o ac#iune electiv! pe febr! "i
inflama#ia articular!. Ac#iunea cardiac! pare inferioar! celei cortizonice "i se
utilizeaz! atunci cnd este contraindicat cortizonul, sau n continuarea acestuia.
Dozele mari care trebuie administrate (pn! la 5g pe zi la adult) pot determina
tulbur!ri gastrice "i digestive diverse sau tulbur!ri electrolitice.
Antiinflamatoriile nonsteroidale se utilizeaz! n continuarea tratamentului cu
cortizon. Efectele terapeutice sunt reale, "i, cu att mai eficace, cu ct sunt
administrate mai devreme, n doze mari "i o perioad! suficient de lung!.
Tratamentul artritelor reactive &i a altor artrite
Se trateaz! ca un reumatism subacut de origine infec#ioas!.
Antiinflamatoriile nonsteroidale sunt utilizate pe scar! larg! "i constituie baza
tratamentului, administrate n doze mare "i pe toat! perioada persisten#ei
manifest!rilor articulare.
ORTOPEDIE
231
Local, se poate face o punc#ie evacuatoare, infiltra#ii intraarticulare cu cortizon,
repaus articular pe atel! posterioar!, eventual medicamente antipaludice sau
antibiotice n formele trenante.
Artritele virale, sau alte forme postinfec#ioase nso#esc procesul viral propriu-zis "i
au, n general, o evolu#ie spontan-regresiv! odat! cu vindecarea virozei propriu-zise,
f!r! un tratament specific, eventual simptomatic.
5. Tratamentul reumatismelor inflamatorii cronice
Reumatismele inflamatorii cronice beneficiaz!, n principiu, de o dubl! terapie,
general! "i local!.
Tratamentul conservator nechirurgical
Principiile tratamentului complex, general "i local, medicamentos "i fizioterapic au
fost pe larg prezentate n capitolul consacrat tratamentului conservator, nechirurgical
al artropatiilor.
Tratamentele chirurgicale n reumatismele inflamatorii
cronice
Sinovectomiile
Constau n suprimarea pe cale chirurgical! a sinovialei articulare ngro"ate
(panus sinovial), ca factor de distruc#ie osteo-cartilaginoas! articular!.
Sinovectomia chirurgical! este indicat! pentru articula#iile pumnului minii "i
degetelor sau, clasic, pentru genunchi "i glezn!. Pentru aceste articula#ii mari
sinovectomia sub artroscopie sau sinoviorteza au devenit tehnici mai atractive. Dup!
exereza sinovitei proliferative, n articula#ie se reface o neosinovial!, mai pu#in
vascularizat! "i mai fibroas!, explicnd fenomenele clinice locale mai pu#in
zgomotoase dect naintea interven#iei.
Sinovectomia se poate aplica "i n cazul tecilor sinoviale ale tendoanelor flexoare
"i extensoare ale degetelor "i minii. Teno-sinovectomia previne posibilele leziuni
tendinoase n special ruptura.
Sinovectomia are o ac#iune local! evident!. Efectul antalgic remarcabil se
men#ine n timp "i se datoreaz!, n afara eradic!rii #esutului patologic, unei denerv!ri
articulare pe care opera#ia o antreneaz!. Uneori, ea are "i o ac#iune general!, cu
reac#ii biologice inflamatorii care diminu! "i eficacitate crescut! pentru tratamentul
medicamentos general.
Alte tehnici chirurgicale
Incluse n a"a-numita chirurgie a reumatismului inflamator, a c!p!tat n prezent
un loc foarte nsemnat n paleta de tratamente locale.
Aceast! chirurgie este n acela"i timp reparatorie (suturi tendinoase, realinieri
articulare), profilactic! (sinovectomie, abraziuni osoase), sau reconstructiv!
(artrodez!, rezec#ie artroplastic!, artroplastie protetic!).
n func#ie de localiz!rile diformit!#ilor n diferite forme de reumatism inflamator
cronic (ndeosebi n poliartrita reumatoid!), principalele solu#ii chirurgicale constau
n:
- la mn!: tenosinovectomii pe flexori "i extensori, sec#iunea ligamentului anular
anterior al carpului n sindromul de canal carpian;
- la degete: realinieri, sinovectomii, artrodeze sau implanturi protetice (proteza
Swanson);
- la cot: sinovectomii cu "i f!r! rezec#ia capului radial, rezec#ii artroplastice cu
interpozi#ie, artroplastie protetic!;
232
- la um!r: sinovectomii, liber!ri sub-acromio-deltoidiene, osteotomii, artroplastie
protetic!;
- la picior: corectarea antepiciorului rotund sau triunghiular prin rezec#ie "i
realinierea capetelor metatarsienelor 1-4, corectarea leziunilor n medio "i retropicior
prin artrodeze subastragaliene "i mediotarsiene, cu reax!ri ale devia#iilor n valg sau
var, corectarea leziunilor tibiotarsiene prin artrodez!, artroplastie protetic!;
- la "old "i genunchi, tratamentul de elec#ie, care a transformat spectaculos
prognosticul func#ional al acestor bolnavi, este artroplastia protetic! de "old "i de
genunchi;
- la coloana vertebral!: osteotomie vertebral! de corec#ie a unei cifoze dureroase
"i invalidante (n special n spondilita ankilopoetic!), grefa charnierei cervico-
occipitale n luxa#ia atlanto-axoidian!.
ORTOPEDIE
233
PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT!"I DE TRATAMENT CHI !"I DE TRATAMENT CHI !"I DE TRATAMENT CHI !"I DE TRATAMENT CHIRUR RUR RUR RURGICAL GICAL GICAL GICAL
CONSERVATOR N ARTRO CONSERVATOR N ARTRO CONSERVATOR N ARTRO CONSERVATOR N ARTROPATII PATII PATII PATII
1. Tehnici care prezerv% articula$ia
Articula#ia poate fi expus! riscului de deteriorare din multe motive:
- traumatismul, care modific! echilibrul biomecanic n articula#ie astfel nct la
nivelul s!u se aplic! presiuni anormale;
- hemofilia, care for#eaz! articula#ia s! elimine sngele n multe ipostaze "i
astfel determin! apari#ia sinovitei;
- artrita reumatoid", care cauzeaz! o proliferare a sinovialei ce poate distruge
cartilajul hialin;
- osteonecroza, care poate determina fractur! de oboseal! "i colapsul
articula#iei cu incongruen#! secundar! a elementelor componente;
- ruptura coifului rotatorilor, care poate determina o artropatie degenerativ! a
um!rului.
Cteva tehnici pot ncetini progresia deterior!rii articula#iei "i pot prelungi viata
unei articula#ii normale. Acestea sunt: sinovectomia, forajul decompresiv, osteotomia
"i repararea rupturii coifului rotatorilor.
Repararea coifului rotatorilor
Ruptura cronic! a coifului rotatorilor poate determina o afec#iune degenerativ!
numit! artropatia coifului rotatorilor (fig. 3.66). Coiful rotatorilor func#ioneaz! n
sensul contracar!rii for#ei de transla#ie superioar! care se exercit! asupra cartilajului
articular, determinat! de mu"chiul deltoid. Prin repararea coifului rotatorilor, balan#a
kinetic! poate fi restabilit!, prevenind degenerarea articula#iei glenohumerale.
Rupturile coifului rotatorilor sunt reparate prin mobilizarea mu"chilor care constituie
coiful rotatorilor cu debridarea marginilor degenerate. Aceste margini avivate sunt
suturate apoi la os, la nivelul inser#iilor, pentru a restaura func#ia mu"chilor coifului
rotatorilor. ndep!rtarea pintenilor acromiali "i excizia ligamentului coracoacromial
sunt, de asemenea, realizate n timpul interven#iei chirurgicale.
Figura 3.66
Patologia coifului rotatorilor
a uzur"; b ruptur"; c repara#ie.
Sinovectomia
Sinovectomia reprezint! o interven#ie chirurgical! care poate prelungi via#a
cartilajului hialin prin ndep!rtarea sinovitei proliferative, care lezeaz! cartilajul.
Sinovectomia este indicat! n sinovita cronic!, dar nu n cea acut!.
Sinovita cronic! este o entitate clinic! caracterizat! prin proliferarea sinovialei "i
poate fi monoarticular!, ca n sinovita vilonodular! pigmentar! sau, poliarticular!, ca
n artrita reumatoid! sau n hemofilie. Termenul de sinovit! este nespecific "i boala
este, de obicei, rezultatul reac#iei la o irita#ie a articula#iei (fig. 3.67).
a b c
234
Indica"ii #i contraindica"ii
Indica#ia cea mai frecvent! pentru sinovectomie este artrita reumatoid!, ns!
aceast! interven#ie poate fi benefic! n multe alte afec#iuni, cum ar fi
osteocondromatoza sinovial!, sinovita vilonodular! pigmentar! "i hemofilia "i,
ocazional, dup! o infec#ie cronic! sau acut!.
Indica#iile specifice sinovectomiei includ urm!toarele afec#iuni:
- sinovita cu boal! limitat! la membrana sinovial!, cu absenta afect!rii (sau minima
afectare), a altor structuri articulare;
- hemartrozele recidivante n boli, cum ar fi sinovita pigmentar! vilonodular! sau
hemofilia;
- iminenta distruc#ie a articula#iei de c!tre enzimele lizozomale eliberate din
globulele albe, n cazul unei infec#ii;
- e"ecul unui tratament conservator.
Contraindica#iile principale sunt: redoarea articular!, artroza degenerativ! a
articula#iei afectate sau a altor articula#ii, leziuni ale cartilajului.
Tehnica
Sinovectomia este cel mai frecvent efectuat! la genunchi, dar poate fi realizat! "i
la cot, glezna sau pumn. Sunt utilizate 3 tehnici principale: sinovectomia prin
artrotomie (cu deschiderea articula#iei), sinovectomia pe cale artroscopic! "i
sinovectomia cu ajutorul radioterapiei.
Sinovectomia prin artrotomie
Este o tehnic! care a devenit mai pu#in folosita datorit! durerii, care determin!
dificult!#i n realizarea recuper!rii mobilit!#ii articulare dup! opera#ie (fig. 3.68.a).
Sinovectomia prin artrotomie poate fi necesar! n cazurile de sinovit! pigmentar!
vilonodular! sau osteocondromatoz! sinoviala. Aceste afec#iuni pot fi, de asemenea,
tratate artroscopic, fapt ce permite ndep!rtarea complet! "i noninvaziv! a sinovialei,
n multe cazuri.
Sinovectomia artroscopic"
Sinovectomia prin utilizarea artroscopului poate fi mig!loas!, n special n
articula#iile mari, cum este genunchiul, deoarece tratamentul complet necesit!
ndep!rtarea, de cele mai multe ori, a ntregii sinoviale (fig. 3.68.b,c).
Un studiu recent asupra sinovitei pigmentare vilonodulare a genunchiului tratat!
prin sinovectomie artroscopic! par#ial! sau total! a ar!tat c! sinovectomia total! a
determinat o recidiv! sc!zut!, n timp ce sinovectomia par#iala a determinat
ameliorarea simptomatologiei "i mbun!t!#irea func#ional!, ins! cu o rat! crescut! a
recidivei. Sinovectomia artroscopic! este recomandat! doar pentru leziunile
localizate.
Figura 3.67
Aspect anatomo-clinic al sinovialei
genunchiului cu fundurile sale de sac (fa"! #i
profil)
ORTOPEDIE
235
Figura 3.68
Sinovectomia de genunchi
a sinovectomie prin artrotomie (aspect intraoperator);
b sinovectomie artroscopic": orificiile de intrare pentru instrumentar;
c sinovectomie artroscopic": toate fundurile de sac pot fi abordate cu artroscopul !i shaver-ul.
Sinovectomia prin radioterapie
Sinovectomia prin radioterapie trebuie s! devin! o tehnic! mult mai des utilizat!.
Ea a fost folosit! pentru articula#ia genunchiului afectat! de artrit! reumatoid!. Se
face o injec#ie cu macroagregate de hidroxid de fier 165 disprosium care determin! o
ameliorare la un procentaj important de pacien#i. Proliferarea sinovialei scade dup!
aceast! interven#ie, iar durerile, pierderile de snge "i cheltuielile sunt mai mici dect
n cazul altor tehnici mai invazive.
O tehnic! similar! a fost utilizat! pentru articula#ia genunchiului la hemoflici.
Fosfatul de crom
32
P este utilizat "i poate fi administrat "i la un pacient n ambulatoriu.
Aceasta este o tehnic! mai sigur! pentru personalul sanitar care vine mai pu#in n
contact cu sngele pacien#ilor hemofilici, mul#i fiind HIV pozitiv datorit! transfuziilor de
snge.
Forajul decompresiv cu sau f%r% grefon osos
Indica"ii
Forajul decompresiv, cu sau f!r! grefon osos, este utilizat, n principal, pentru
leziuni ale capului femural deoarece "oldul este articula#ia cea mai frecvent afectat!
de osteonecroz!. Genunchiul "i um!rul pot fi de asemenea afectate. Osteonecroza
se produce prin suprimarea vasculariza#iei osului "i este asociat! cu diferite
afec#iuni. Dup! traumatisme repetate, se produc microfracturi care nu sunt reparate
"i, eventual, conduc la colapsul osului necrotic "i deteriorarea suprafe#ei articulare.
Tratamentul osteonecrozei este controversat, deoarece prognosticul este
frecvent nesatisf!c!tor. Repararea spontan! a leziunii osteonecrotice poate apare,
ns! este o excep#ie n evolu#ia bolii. Forajul decompresiv, cu sau f!r! grefon osos,
sunt considerate modalit!#i adecvate de tratament n stadiile precoce ale necrozei
aseptice de cap femural. Grefonul osos utilizat este, de regul!, peroneu vascularizat.
Scopul forajului decompresiv este de a sc!dea hipertensiunea de la nivelul
osului, produs! prin obstruc#ia venelor de drenaj de la nivelul zonei afectate.
Teoretic, forarea unui canal n zona osoas! afectat! va sc!dea presiunea "i va
permite formarea de noi vase, fapt ce va determina repararea zonei necrotice,
prevenind distruc#ia articula#iei.
a b c
236
Figura 3.69
Foraj decompresiv cu grefon osos peronier vascularizat
a recoltarea grefonului osos peronier vascularizat;
b foraj decompresiv;
c introducerea grefonului peronier vascularizat n zona de foraj
Grefarea cu os corticospongios a fost considerat! o alternativ! la forajul
decompresiv simplu, deoarece exist! cteva dovezi c! ar determina un risc mai
sc!zut de colaps al capului femural n perioada postoperatorie. Forajul decompresiv
este indicat n stadiile precoce, nainte de colapsul capului femural (stadiul I, II -
Ficat) (fig. 3.69.a, b, c, 3.70.a, b).
Figura 3.70
Foraj decompresiv #i grefon peronier nevascularizat la #old cu necroz! aseptic! de cap
femural
a aspect radiografic de fa#" la 4 ani dup" foraj decompresiv cu grefon peronier
b aspect RMN la 2 ani dup" foraj cu grefon peronier
Artera !i vena
peronier"
Grefonul
peronier
Foraj decompresiv
trans-trohantero-
cervico-capital
Artera !i vena
femural"
Gref" spongioas"
care nconjoar"
grefonul peronier
Artera !i
vena
peronier"
a
b
c Grefon
peronier
ORTOPEDIE
237
Tehnic!
Forajul decompresiv este de obicei realizat la nivelul "oldului, dar poate fi f!cut "i
la nivelul genunchiului sau um!rului. Pentru "old se utilizeaz! abordul lateral "i se
practic! un tunel n zona osteonecrotic! sub control rentgen tv. Un burghiu canulat
sau o trefin! sunt trecute pe traiectul forat pentru a ob#ine decompresiunea, iar o
proba de os este trimis! la examenul anatomo-patologic (fig. 3.71). Dac! va fi
realizat! "i grefarea osoas!, grefa poate fi plasat! la nivelul canalului, sub control
rentgen tv.
Figura 3.71
Tehnica forajului bioptic #i decompresiv n necroza aseptic! de cap femural
a un burghiu canulat sau trefin" foreaz" traiectul pentru a ob#ine decompresiunea
b tehnica plas"rii trefinei n zona necrotic" care va suferi decompresiunea !i retragerea prelevatului
din zona de necroz" (3) precum !i a zonei forate care va fi grefat" (1,2).
Rezultatele forajului decompresiv sunt incerte, lucru care se poate datora unor
deficien#e de tehnic! chirurgical!, interven#iei ntr-un stadiu neadecvat al bolii ct "i
factorilor care au determinat osteonecroza. Complica#ia major! a tehnicii pentru "old
este apari#ia fracturii, datorit! concentr!rii presiunilor pe fa#a lateral! a cortexului.
Rezultatele gref!rii de os raportate de unii cercet!tori sunt favorabile, cu un mare
procentaj de "olduri la care s-a constatat o oprire sau ntrziere semnificativ! (ani) a
evolu#iei bolii.
Osteotomia
Osteotomia "oldului pentru coxartroz! este mai pu#in utilizat! actualmente dect
osteotomia genunchiului. Distribu#ia anormal! a presiunilor poate fi ameliorat! prin
osteotomie. Acoperirea capului femural poate fi mbun!t!#it! prin osteotomia pelvisu-
lui, orientarea capului femural poate fi ameliorat! prin osteotomia femurului proximal,
iar redistribuirea presiunilor pe condilii medial "i lateral ai tibiei n caz de genu varum
sau genu valgum poate fi mbun!t!#it! prin osteotomia femurului "i tibiei (fig. 3.72).
a b
Figura 3.72
Devia"ii axiale ale genunchiului care
necesit! osteotomie de corec"ie:
a genu varum;
b genu valgum
a b
238
Osteotomia tibial! nalt!
Ameliorarea presiunilor anormale prin osteotomie tibial! nalt! va preveni
gonartroza sau va reduce durerea provocat! de gonartroza unicompartimental!.
Procedeul este indicat la pacien#ii relativ tineri care au gonartroz!
unicompartimental!, cu o articula#ie femuropatelar! relativ normal!. Genunchiul
trebuie s! aib! o mobilitate bun!, de preferat f!r! deficit de flexie. Genunchiul
trebuie s! fie stabil, f!r! subluxa#ie medial! sau lateral!. Pacientul ideal are o vrst!
sub 65 de ani, nu este obez "i dore"te s! aib! un stil de via#! activ, incluznd
practicarea unor sporturi, precum tenisul sau schiul. Aceste activit!#i sunt
contraindicate n protezarea articular! total! sau par#ial!. Evaluarea
compartimentului neafectat (medial sau lateral) poate fi realizat prin artroscopie sau
cu o scintigrafie osoas! cu techne#iu. O scintigrafie ,,rece a compartimentului
neafectat indic! o normalitate relativ!. Axa anatomic! normal! de 5-7
o
(unghiul
dintre diafiza femurului "i diafiza tibiei) pe radiografia n ortostatism trebuie s! fie
hipercorectat! pn! la 10
o
. Osteotomia nalt! tibial! este de obicei indicat! pentru
pacien#i cu gonartroz! medial!, de"i poate fi realizat! "i la pacien#i cu o devia#ie n
varus sub 12
o
. Dac! unghiul este dincolo de aceast! limit!, pacientul poate fi un
candidat pentru osteotomie femural! supracondilian!.
Cea mai frecvent! tehnic! este osteotomia nalt! tibial!, care corecteaz!
diformitatea n varus a genunchiului prin ndep!rtarea unui ic osos de Ia nivelul fe#ei
laterale a tibiei. Osteotomia tibial! superioar! este realizat! prin abord extern sau
intern. Cnd abordul este extern, se expun fe#ele anterioar!, posterioar! "i lateral! a
tibiei "i apoi se realizeaz! o osteotomie de nchidere (de sustrac#ie).
Por#iunea proximal! a osteotomiei se face paralel cu suprafa#a articular!, sub
control rentgen tv. Cu ajutorul bro"elor ghid, se realizeaz! traiectul distal al
osteotomiei, dup! determin!rile pe radiografiile preoperatorii realizate n ortostatism,
pentru a asigura corec#ia necesar!, care, n medie, este de 1mm pentru fiecare grad
de corec#ie m!surat pe cortexul lateral. Aceast! tehnic! trebuie s! fie utilizat! doar
ca o verificare a calculelor preoperatorii (fig. 3.73.a).
Figura 3.73
Osteotomia tibial! nalt! de sustrac"ie
a osteotomie paralel" cu interliniul articular, sub control rentgen-tv, pe bro!" ghid;
b rezec#ia capului peroneului sau dezarticula#ia tibio-peronier" superioar" permite corec#ia varusului
Rezec#ia capului peroneului sau a articula#iei tibioperoniere proximale permite
corec#ia varusului (fig. 3.73.b).
a b
ORTOPEDIE
239
Fixarea poate fi realizat! cu scoabe sau plac! premulat! n"urubat!. Trebuie
evitat! lezarea nervului sciatic popliteu extern. Alte probleme care pot fi ntlnite n
cursul tehnicii constau n fractura fragmentului proximal sau necroza avascular! a
acestui fragment, incidente care pot apare dac! interven#ia chirurgical! este realizat!
n mod neglijent.
Cnd abordul este intern se realizeaz! o osteotomie de deschidere (de addi#ie) "i
umplerea spa#iului liber trapezoidal rezultat din osteotomie cu un ic osos cortico-
spongios (grefon autogen) sau substitut osos (fig. 3.74.a, b, c).
Rezultatele osteotomiei tibiei proximale nu pot fi anticipate, precum rezultatele
protez!rii totale sau unicompartimentale a genunchiului. De"i durerea dispare la un
mare num!r de pacien#i, aceast! ameliorare nu este persistent! n timp. Datele
clinice indic! faptul c! 65-85% din pacien#i au rezultate bune la 5 ani dup!
interven#ie. Rezultatele pe diferite loturi variaz! datorit! diferen#elor ntre pacien#i,
tehnicii chirurgicale "i factorilor patologici preexisten#i. Acest procedeu trebuie luat n
considera#ie la un pacient care dore"te s!-"i men#in! un stil de via#! mai activ "i care
accept! posibilitatea persisten#ei unor dureri sau a reapari#iei durerilor cu timpul.
Gonartroza secundar! unui genu valgum este frecvent rezultatul unor fracturi de
platou tibial, de"i artrita reumatoid!, rahitismul "i osteodistrofia renal! pot, de
asemenea, s! produc! aceasta boal!. Utilizarea osteotomiei tibiale pentru tratarea
genu valgum-ului a avut un succes limitat, deoarece aceasta interven#ie produce
frecvent un interliniu articular care nu este paralel cu "oldul, determinnd subluxa#ia
mediala a femurului. Experien#a chirurgical! cu privire la osteotomia distal! de femur
a demonstrat c! aceasta este o alternativ! viabil! pentru tratarea formelor dureroase
de gonartroz! n compartimentul extern (fig. 3.75).
a b c
Figura 3.74
Osteotomie tibial! nalt! de
addi"ie
a osteotomie oblic" ascendent"
prin abord intern al tibiei, cu
c"scarea traiectului cu ajutorul
pensei Meary, men#inut astfel
pentru introducerea grefonului;
b,c osteotomie de addi#ie
utiliznd pentru corec#ie grefoane
triunghiulare de grosimi variabile
!i stabilizarea osteotomiei cu
plac" metafizar".
Figura 3.75
Osteotomie femural! inferioar!
pentru corec"ia
genu valgum-ului
a moderat (%5
o
) corectat
automat cu bro!" ghid la %%0
o
!i
plac" la 95
o
;
b major (20
o
) prin sustrac#ie
intern" realiznd corec#ia
automat pe bro!" ghid la 70
o
!i
lam" plac" la 90
o
a b
240
Osteotomiile de #old
Cteva afec#iuni ale "oldului pot fi tratate prin diverse tehnici de osteotomii pentru
a preveni sau ntrzia coxartroza.
Cteva teorii biomecanice au fost propuse cu privire la beneficiul osteotomiei pel-
visului "i "oldului n sc!derea nc!rc!rii asupra "oldului. n timp ce argumentele teo-
retice pot fi corecte, n practic! exista dou! argumente n favoarea acestei interven#ii:
- o zona de cartilaj viabil, normal este deplasat! ntr-o zon! portant! unde anterior
exist! o zona de cartilaj sub#ire, degenerat!;
- nc!rcarea biomecanic! a articula#iei dureroase este redus!.
Acestea se pot realiza, fie prin modificarea bra#ului for#elor musculare, fie prin
sl!birea tensiunii musculare. Alungirea sau scurtarea unei prghii musculare va
reduce n mod semnificativ for#a pe care o exercit! asupra articula#iei. n bolile
"oldului, leziunile unei p!r#i a articula#iei "oldului nu pot fi tratate printr-o interven#ie
asupra celeilalte p!r#i. De exemplu, de"i este tentant de a folosi osteotomia femural!
pentru a trata displazia acetabular!, ameliorarea va fi doar temporar!. Se
procedeaz! n aceste cazuri la osteotomii ale bazinului, un exemplu clasic fiind
reprezentat de osteotomia Chiari (fig. 3.76).
Figura 3.76
Principii biomecanice ale osteotomiei de bazin
n sc!derea nc!rc!rii exercitate asupra #oldului
a balan#a Pauwels la un subiect normal n
sprijin monopodal: capul femural suport" de 4 ori
greutatea corpului deoarece CP = CM(3;
b balan#a Pauwels dup" osteotomia Chiari
transla#ia intern" a hemibazinului inferior
realizeaz":
- verticalizarea liniei de for#e a mijlociului fesier
ceea ce echivaleaz" cu cre!terea bra#ului de
for#" CM;
- diminuarea bra#ului de for#" intern CP.
Distan#a CM este superioar" unei treimi din
CP !i for#a necesar" pentru a echilibra P este
mai mic" dect 3P.
a b
ORTOPEDIE
241
Tratamentul displaziei acetabulare
Displazia acetabular! poate fi definit! prin unghiul de acoperire a capului femural.
n mod normal, acest unghi este de 25-45
o
, iar un cotil cu un unghi mic de 20
o
este,
n mod categoric, considerat displazic (fig. 3.77).
Figura 3.77
Definirea displaziei acetabulare prin m!surarea unghiului de acoperire a capului femural
Wiberg (W) #i a celui de nclina"ie a sprncenei cotiloide (T)
a modificarea unghiurilor W !i T antrenate de osteotomia Chiari;
b aspect radiografic a unui !old normal cu un unghi Wiberg n limite normale (36
o
)
Pentru a mbun!t!#i n mod semnificativ acoperirea "i biomecanica "oldului, un
procedeu de reorientare a acetabulului care permite medializarea este ideal.
Opera#ia Salter, rezervat! "oldurilor luxate, realizeaz! o osteotomie iliac! trecnd
prin linia nenumit! pentru a corecta displazia cotiloidian!, asociat! cu rezec#ia unei
capsule articulare laxe, urmat! de capsulorafie "i, pentru retrac#ia muscular!, o
tenotomie a adductorilor "i a ilio-psoasului (fig. 3.78.a).
Figura 3.78 a,b,c
Tipuri de osteotomii pelviene
a osteotomia Salter; b tripla ostotomie Pol Le Coeur; c dubla osteotomie Sutherland.
Osteotomia Wagner permite redirec#ionarea complet! a acetabulului dar nu
permite medializarea "i este dificil! din punct de vedere tehnic. O dubl! sau tripl!
osteotomie de tipul osteotomiei Sutherland, Pol Le Coeur, Steel sau osteotomia
juxtacotiloidian! este util! n pozi#ionarea acetabulului, dar determin! instabilitatea
sever! a pelvisului (fig. 3.78.b, c, d, e). Osteotomia periarticular! descris! de Ganz,
permite redirec#ionarea acetabulului "i medializarea, ns! p!streaz! o coloan!
posterioar! minim!, favoriznd instabilitatea. Toate aceste tipuri se adreseaz!
"oldului displazic sau luxat la copil.
a b c
242
Figura 3.78 d,e
Tipuri de osteotomii pelviene
d tripla osteotomie Steel
e osteotomia juxtacotiloidian" (pericotiloidian")
Tratamentul leziunilor femurale
Osteotomia femurului poate fi realizat! n siguran#! n zona intertrohanterian!, cu
perspective bune de consolidare. Osteotomia colului femural poate compromite
vasculariza#ia capului femural, favoriznd pseudartroza n focarul de osteotomie,
motiv pentru care nu se face la acest nivel. Au fost descrise diferite tipuri de
osteotomii intertrohanteriene, att n tratamentul coxartrozei (fig. 3.79) ct "i al
necrozei aseptice de cap femural (fig. 3.80). Scopul osteotomiei intertrohanteriene
este ndep!rtarea cartilajului degenerat de la nivelul zonei portante "i nlocuirea sa
cu cartilaj viabil. Aceasta poate implica oricare din cele trei grade de libertate:
varus/valgus, rota#ia intern!/rota#ia extern! "i flexia/extensia. Cnd se tenteaz!
efectuarea acestor tehnici trebuie s! fim siguri c! osteotomia va asigura o mobilitate
adecvat! a pacientului.
d e
Figura 3.79
Tipuri de osteotomii femurale
superioare (intertrohanteriene)
utilizate n tratamentul coxartrozei
a osteotomia de varizare (Pauwels I);
b osteotomia de valgizare Pauwels II);
c osteotomia de transla#ie intern"
MacMurray
a
b c
ORTOPEDIE
243
Figura 3.80
Tipuri de osteotomii femurale superioare (intertrohanteriene) utilizate n tratamentul necrozei
aseptice de cap femural
a, b osteotomia intertrohanterian" de flexie-rota#ie anterioar" (extensie cefalic") Sugioka;
c osteotomie intertrohanterian" de extensie-rota#ie posterioar" (flexie cefalic") Kempf
2. Tehnici care desfiin$eaz% articula$ia
Artrodeza
Artrodeza const! n crearea pe cale chirurgical! a unei pun#i osoase ntre
elementele care compun articula#ia. Crearea spontan! a unei pun#i fibroase la nivelul
unei articula#ii f!r! mobilitate reprezint! anchiloza. n cazul artrodezei, mi"carea unui
os pe cel!lalt este eliminat!, ndep!rtnd astfel durerea cauzat! de artropatie. n
timp ce anchiloza poate preveni mi"carea observabil! clinic, micromi"c!rile pot fi
asociate cu o durere important!. Anchiloza apare spontan ca urmare a infec#iilor cu
germeni specifici (bacil Koch) sau nespecifici (artrit! stafilococic!), n reumatismul
inflamator cronic degenerativ (spondilit! anchilopoetic!), sau poate fi produs! pe
cale chirurgical!. Rezultatele func#ionale ale anchilozei spontane nu sunt ideale,
deoarece pacientul va avea articula#ia fixat! ntr-o pozi#ie, care, frecvent, nu este o
pozi#ie func#ional!.
Artrodeza chirurgical! poate fi realizat! aproape n orice articula#ie, inclusiv
coloana vertebral!, dar frecvent se practic! la nivelul gleznei, genunchiului, um!rului
sau "oldului. Tehnica utilizat! pentru oricare articula#ie urmeaz! acela"i plan
general. Suprafe#ele articulare sunt denudate de cartilajul hialin "i apoi sunt fixate
una la cealalt! ntr-o pozi#ie optim!, dup! modelarea lor, pentru a ob#ine un contact
maxim intre cele dou! suprafe#e articulare. Grefa de os este frecvent utilizat!, iar
pentru imobilizarea focarului de artrodez! se utilizeaz! cteva modalit!#i de fixare
intern! (plac!, "uruburi, tije) sau extern! (ghips, fixator extern). Dup! ce este
ob#inut! consolidarea ncepe procesul de recuperare. Au fost descrise multiple
tehnici de artrodez! pentru fiecare articula#ie.
Artrodeza de glezn!
Artrodeza articula#iei tibiotarsiene este, n general, considerat! ca o bun!
opera#ie pentru tratamentul artrozei tibiotarsiene.
O artrodez! de glezn! bine realizat! determin! dispari#ia durerii "i o capacitate
de mers aproape normal!. Poate c! motivul principal pentru care artrodeza de
glezn! are o reputa#ie att de bun! este c! alte op#iuni, cum am fi protezarea total! a
gleznei, sunt mai pu#in viabile (fig. 3.81, 3.82).
a b c
244
Figura 3.81
Artrodeza de glezn! fixarea focarului cu dou! #uruburi n triangula"ie
Indica#iile pentru artrodeza de glezn! sunt numeroase: artroza degenerativ! sau
posttraumatic!, poliartrita reumatoid!, necroza avascular! a astragalului, boal!
neurologic! cu glezn! instabil!.
Artrodeza de glezna poate fi realizat! prin abord anterior, lateral sau medial sau
chiar posterior. Actualmente, artrodeza se poate realiza "i prin tehnic! artroscopic!.
Figura 3.82
Artrodez! de glezn! etape operatorii
a prepararea suprafe#ei tibiale prin abla#ia cartilajului la acest nivel;
b expunerea domului astragalian !i rezec#ia cartilajului corespunz"tor;
c punerea n contact a celor dou" suprafe#e de rezec#ie.
a
b c
ORTOPEDIE
245
Artrodeza de genunchi
Este, actualmente, rar indicat! ca interven#ie de prim! inten#ie, fiind n general,
rezervat! ca ultim recurs, dup! epuizarea altor posibilit!#i terapeutice. Indica#iile
r!mn valabile pentru gonartroz! dup! osteoartrit! bacilar!, sifilitic! sau pierderea
func#iei cvadricepsului. Aceasta din urm! este o indica#ie relativ! pentru artrodez!
deoarece mobilitatea articular! poate fi men#inut! f!r! func#ia cvadricepsului n timp
ce stabilitatea articular! se ob#ine prin utilizarea unei orteze care blocheaz!
articula#ia ntr-o pozi#ie de extensie complet! "i care poate fi deblocat! n pozi#ia
a"ezat!. n timp ce artrodeza de genunchi este, de obicei, ncununat! de succes "i
asigura un sprijin nedureros, ea este asociat! cu alte probleme, n special de ordin
func#ional sau estetic. Actualmente, indica#ia cea mai frecvent! pentru artrodeza de
genunchi, este e"ecul protezei totale de genunchi, de obicei datorit! deciment!rii
septice. La un pacient care dore"te s!-"i men#in! un stil de via#! activ, cu efectuarea
unei munci manuale, artrodeza de genunchi este o alternativ! viabila.
Contraindica#iile acestei tehnici sunt, n principal, legate de afectarea bilateral! a
genunchiului sau o alt! problem!, cum ar fi amputa#ia deasupra genunchiului la
membrul inferior controlateral.
Tehnica artrodezei variaz!, func#ie de afec#iunea care este tratat!. Dup! o
infec#ie, dup! protezarea total! a genunchiului, pierderea osoas! este moderat!
pn! la sever!. Osul spongios din femurul distal "i tibia proximal! poate fi aproape
inexistent, fixarea extern! putnd fi necesar! pentru a ob#ine o imobilizare adecvat!
n vederea artrodezei (fig. 3.83).
Figura 3.83
Artrodez! de genunchi
etape operatorii
a prepararea tran!elor
osoase prin rezec#ie a
minima a suprafe#elor
cartilaginoase femurale !i
tibiale;
b fixarea focarului de
artrodez" cu fixator extern
!i aplicarea rotulei avivate;
c artrodez" fixat" cu
cadru Charnley n
compresiune;
d aspect radiografic
postoperator.
a b
c d
246
n cazurile mai pu#in severe poate fi indicat! fixarea centromedular! cu tij!, mai
ales dac! infec#ia este #inut! sub control.
Grefa osoas! din creasta iliac! este frecvent necesar! pentru a stimula
vindecarea. De"i pierderea de os duce adesea la o scurtare a membrului inferior, o
oarecare scurtare (2-3 cm) este de dorit pentru a se putea realiza mersul dup!
ob#inerea fuziunii osoase. Genunchiul trebuie pozi#ionat la 10-15
o
de flexie "i un
valgus de 5-8
o
.
Artrodeza de cot
Este un procedeu pu#in folosit. Pierderea mi"c!rii cotului este invalidant!, motiv
pentru care indica#iile de artrodez! sunt pu#ine, deoarece artrodeza implic! un deficit
func#ional major. ntr-adev!r, pentru a realiza activit!#ile zilnice este necesar un arc
de flexie de 100
o
(de la 30
o
extensie la 130
o
flexie) "i un arc de 100
o
de prona#ie "i
supina#ie.
Artroza dureroas! la un pacient care este dispus s! accepte ob#inerea stabilit!#ii
n schimbul pierderii mobilit!#ii reprezint! o indica#ie de artrodez!. Rezec#ia capului
radial poate fi necesar! pentru a permite prona#ia "i supina#ia. Pozi#ia de artrodez!
este la 90
o
de flexie (fig. 3.84).
Figura 3.84
Artrodeza de cot diverse tehnici chirurgicale #i de fixare
a tehnica Brittain fixarea focarului de artrodez" cu grefoane corticale ncastrate;
b tehnica Stendler fixare cu grefon tibial apozi#ionat !i n!urubat;
c tehnica Mller fixarea focarului prin n!urubare olecrano-humeral"
!i cadru n compresiune (fa#" !i profil);
d tehnica Lortat-Jacob fixarea focarului de artrodez" cu fixator extern (fa#" !i profil)
a b
c
d
ORTOPEDIE
247
Artrodeza de um!r
Paralizia mu"chiul deltoid "i sepsisul dup! artroplastie sunt indica#ii posibile
pentru artrodeza de um!r. Ob#inerea fuziunii poate fi relativ dificil! datorit! bra#ului
de prghie lung de la nivelul articula#iei um!rului. Acesta este accentuat de pozi#ia
de fuziune osoas! care impune plasarea bra#ului n abduc#ie (fig. 3.85).
n trecut, nainte de introducerea implanturilor pentru fixare intern!, erau preferate
tehnici de artrodez! pe cale intra "i extraarticular!, pentru a asigura o probabilitate
mai mare de ob#inere a fuziunii osoase.
Tehnica AO este cea mai promi#!toare, deoarece asigura o fixare intern! rigid!
f!r! a mai fi necesar! o imobilizare extern! postoperatorie. Pacientul este pozi#ionat
n decubit lateral. Incizia se face deasupra spinei omoplatului, deasupra acromionului
"i n jos pe fa#a lateral! a humerusului. Suprafa#a articula#iei glenohumerale "i fa#a
inferioar! a acromionului sunt cur!#ate de cartilajul rezidual "i de osul cortical pentru
a asigura un contact pe o suprafa#! ct mai mare cu bra#ul n pozi#ia potrivit!. Pentru
a fixa humerusul la omoplat se utilizeaz! o plac! lat! sau o plac! de reconstruc#ie
pelvin!. Placa este modelat! n pozi#ia potrivit! "i este fixat! la spina omoplatului "i
la diafiza humerusului. Prin plasarea unei alte pl!ci posterior se poate ob#ine o fixare
adi#ional! (fig. 3.86).
Figura 3.85
Pozi"ia bra"ului
recomandat! n artrodeza
um!rului (Rowe):
20
o
abduc#ie (m"sur"toare
clinic"), 30
o
antepulsie !i
de la 40
o
la 50
o
rota#ie
intern"
Figura 3.86
Artrodeza um!rului:
a tehnici extraarticulare:
sus - tehnica Watson-
Jones, jos - tehnica Putti;
b tehnica AO (Mller);
c tehnica Gill (intra !i
extraarticular");
d tehnica de artrodez" n
compresie (Charnley !i
Houston)
a
b
c
d
248
Grefarea defectelor poate fi necesar!, pentru a ob#ine o fixare rigid!. Dup!
interven#ia chirurgical!, se utilizeaz! un pansament moale pn! la dispari#ia durerii.
Un aparat gipsat toracobrahial este preferat de unii chirurgi. Dac! nu se utilizeaz! un
aparat gipsat, se poate ncepe o recuperare precoce. O modificare a tehnicii AO
utilizeaz! un fixator extern pentru a neutraliza for#ele care se exercit! asupra
"uruburilor interfragmentare. Rezultatele func#ionale sunt variate "i depind de pozi#ia
de fuziune. Lucrul cu bra#ul n abduc#ie sau deasupra capului nu este posibil. Rota#ia
intern! sau extern! excesiv! trebuiesc evitate.
Artrodeza de #old
Ca "i n cazul altor articula#ii, produce o articula#ie fix!, stabil! "i nedureroas!
care permite pacientului s! efectueze munci grele. Dezavantajul artrodezei de "old,
la o persoan! tn!r! care presteaz! munci grele, const! n faptul c! dup! o anumit!
perioad! de timp apare discartroza lombar! "i gonartroza ipsilateral!. De fapt, o
indica#ie pentru conversia artrodezei de "old n artroplastie total! de "old o
reprezint! durerea invalidant! la nivelul coloanei lombare sau a genunchiului.
Indica#ia cea mai frecvent! pentru artrodez! de "old o reprezint! sechelele
osteoartritei bacilare stabilizate, osteomielita cronic! fiind o indica#ie relativ!.
Contraindica#iile artrodezei sunt determinate de mobilitatea limitat! a
genunchiului ipsilateral sau gonartroza ipsilateral!, precum "i discartroza lombar!
important! "i coxartroza controlateral!.
Probabil, cea mai mare problem! n realizarea artrodezei de "old la un pacient cu
o indica#ie adecvat! o reprezint! ob#inerea acordului pacientului. Deoarece
protezarea articula#iei ofer! mobilitate, recuperare precoce "i o opera#ie de mai mic!
amploare, pacien#ii sunt ezitan#i n alegerea artrodezei de "old. Acest lucru este
valabil n special atunci cnd artroplastia total! de "old este efectuat! la sportivii
profesioni"ti, permi#ndu-le unora dintre ei s!-"i continue activitatea sportiv!.
Datorit! acestor factori, artrodeza de "old a devenit o opera#ie relativ rar!.
Au fost descrise multiple tehnici pentru realizarea artrodezei de "old. Fixarea
rigid! este dificil de realizat "i de obicei este necesar! imobilizarea gipsat!
postoperatorie (fig. 3.87).
Figura 3.87
Artrodeza de #old variante tehnice
a artrodeza intraarticular" fixat" cu un cui Smith-Petersen;
b osteotomie a femurului asociat" artrodezei, fixat" cu un
cui plac" Jewett;
c artrodez" cu gref" pediculat" anterioar" (Davis);
d artrodez" cu gref" pediculat" posterioar" (Judet)
ORTOPEDIE
249
n timpul interven#iei, trebuie acordat! aten#ie pentru p!strarea integrit!#ii
mu"chilor abductori, astfel nct, ulterior, s! poat! fi efectuat!, eventual, o tehnic!
reconstructiv!. Un moment important al opera#iei l reprezint! fixarea "oldului ntr-o
pozi#ie adecvat!.
Pozi#ia optim! este de: flexie u"oar! (25
o
), u"oar! rota#ie extern! (5
o
) "i
abduc#ie/adduc#ie neutr!. Anterior opera#iei, "oldul n abduc#ie determin! un mers
anormal cu presiuni crescute asupra coloanei lombare. Pozi#ia de abduc#ie u"oar!
sau neutr! minimalizeaz! aceast! problem!, deoarece centrul de gravitate al cor-
pului n faza de sprijin unipodal a mersului se mut! mai aproape de picior. O flexie
exagerat! face ca mersul "i pozi#ia de decubit dorsal s! se realizeze cu dificultate iar
o flexie prea mic! face ca a"ezatul pe scaun s! fie dificil. O rota#ie extern! exagerat!
for#eaz! genunchiul s! se deplaseze ntr-un plan oblic fa#! de normal.
Rezec$ia artroplastic%
Rezec#ia artroplastic! este un procedeu aplicat ini#ial la "old, cot "i mai recent la
genunchi. Rezec#ia artroplastic! a fost utilizat! la cot de mul#i ani. Rezec#ia
artroplastic! a "oldului, numit! opera#ia Girdlestone a fost, "i este nc!, utilizat!
uneori ca o solu#ie chirurgical! temporar!, uneori cu caracter permanent, n sepsisul
consecutiv artroplastiei totale de "old.
Rezec#ia artroplastic! a genunchiului este o tehnic! relativ nou! care a fost
utilizat! cnd infec#ia a compromis protezarea articular! a genunchiului.
Rezec"ia artroplastic! a #oldului
Produce o articula#ie relativ nedureroas! cu o mobilitate relativ bun!. Ea este
indicat! ca interven#ie de prim! inten#ie n cazurile n care anchiloza a determinat o
pozi#ie anormal! a "oldului. Ace"ti pacien#i sunt predispu"i la luxa#ie sau la sepsis n
cazul efectu!rii artroplastiei totale a "oldului. Traumatismele m!duvei spin!rii,
traumatismele craniene "i, probabil, formele severe ale bolii Parkinson, sunt
afec#iunile care ar putea justifica rezec#ia artroplastic! de prim! inten#ie.
Dezavantajele acestei tehnici sunt determinate de lipsa continuit!#ii mecanice
ntre femur "i pelvis; aceasta determin! un mers anormal "i necesit! sprijinul ajutat
de o crj! sau un alt dispozitiv, scurtarea ap!rnd la fiecare pas. Pacien#ii cu
rezec#ie artroplastic! consecutiv! unei proteze totale de "old infectate, au, de obicei,
cel mai stabil "old datorit! form!rii de #esut cicatricial dens. Procedeul poate fi foarte
util n reeducarea mersului la pacien#ii care au folosit pentru deplasare un scaun cu
rotile. n cazurile n care infec#ia a compromis proteza total! de "old, rezec#ia
artroplastic! este realizat! prin ndep!rtarea cimentului, protezei "i osului necrotic "i
a p!r#ilor moi.
n rezec#ia artroplastic! de prim! inten#ie, procedeul este mai reconstructiv
deoarece capul "i colul femural sunt ndep!rtate n acela"i plan cu linia
intertrohanterian! "i capsula este reconstituit!, pentru a ob#ine o oarecare stabilitate
a "oldului. Trac#iunea cu o bro"! transtibial! este frecvent utilizat! pentru o perioada
de timp n vederea men#inerii lungimii membrului inferior (fig. 3.88).
Figura 3.88
Rezec"ia artroplastic! a
#oldului variante
tehnice
a opera#ia Whitman;
b opera#ia Colonna;
c opera#ia Girdlestone.
a b c
250
Rezec"ia artroplastic! a genunchiului
Are un rezultat func#ional mult mai pu#in satisf!c!tor. Dup! ndep!rtarea unei
proteze infectate de genunchi, exist! o mare pierdere de substan#! osoas! "i
genunchiul este instabil. Ortezarea mbun!t!#e"te mersul doar ntr-o mic! m!sur!,
pacientul necesitnd crje sau un cadru de mers.
Rezec"ia artroplastic! a cotului
Reprezint! un mijloc de tratament al anchilozei dup! o infec#ie sau un
traumatism. Rezec#ia artroplastic! poate fi efectuat! "i n cazul e"ecului protez!rii
totale a cotului, datorit! infec#iei. Rezec#ia artroplastic! la un pacient cu poliartrit!
reumatoid! nu este o bun! indica#ie, deoarece acest procedeu este asociat cu
instabilitatea. Pacientul reumatoid este dependent de membrul superior pentru a se
putea deplasa cu un mijloc de sprijin. Artroplastia cu interpozi#ie, care utilizeaz!
fascia sau gref! de piele liber! despicat!, se credea c! reduce resorb#ia osoas!,
ns! beneficiul #esutului de interpozi#ie este ndoielnic. n timp ce rezec#ia
artroplastic! reduce frecvent durerea, instabilitatea este o problem! major! iar
ortezarea este necesar! n majoritatea cazurilor (fig. 3.89).
Artroplastia protetic%
Artroplastia prin endoprotezare poate fi definit! ca o interven#ie de chirurgie
reconstructiv! cu sacrificiu osos "i nlocuire protetic! a componentelor articulare.
Ea este, n final, o opera#ie care vizeaz! restaurarea mobilit!#ii articulare "i a
func#ion!rii normale a mu"chilor, ligamentelor "i a celorlalte structuri periarticulare
care controleaz! mi"carea articula#iei.
Eficacitatea artroplastiei
Eficacitatea protezei par#iale sau totale depinde de:
- calitatea reconstruc#iei arhitecturale "i mecanice a articula#iei artificiale;
- integritatea "i echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare.
Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile dou! elemente:
- calea de acces la articula#ie care respect! cel mai bine musculatura "i este
capabil! de a restabili echilibrul articular;
- proteza adecvat!;
Figura 3.89
Rezec"ia artroplastic! a cotului (tehnica
Merle DAubigne - Kerboull)
a detalii tehnice schem": % incizie
posterioar"; 2 rezec#ie economic"; 3
dfezinser#ie nalt" a tricepsului; 4 interpozi#ie
capsulo-muscular";
b detalii tehnice aspecte intraoperatorii
ORTOPEDIE
251
Caracteristicile protezelor articulare
Proteza trebuie s! ndeplineasc! anumite caracteristici obligatorii:
- func#ionare mecanic! de joasa fric#iune (low friction) ntre piesele componente;
- fixarea s! fie eficient!, solid! "i durabil!;
- design-ul pieselor componente s! reproduc! ct mai exact articula#ia;
- s! nu perturbe arhitectura articular!.
Prin urmare, obiectivul principal n realizarea design-ului pentru un implant
protetic poate fi enun#at astfel: un dispozitiv permanent ce va fi utilizat n tehnica
chirurgical" de implantare, avnd drept scop eliminarea durerii !i mbun"t"#irea
func#ionalit"#ii n articula#ia !oldului, prin restabilirea geometriei !i calit"#ii de
sus#inere a interfe#ei articulare.
Bioinginerul "i chirurgul sunt pu"i s! rezolve dou! deficien#e semnificative:
diminuarea calit!#ilor tribologice "i modific!rile de configura#ie ale articula#iei "oldului.
Chirurgia protetic! a "oldului este rezultatul unei decizii clinice luat! mpreun!, att
de chirurg ct "i de pacient, cnd se constat! un grad avansat de disfunc#ionalitate a
"oldului, care justific! aceast! tehnic! radical! ca modalitate terapeutic! de elec#ie.
Elementele clinice care conduc la aceast! decizie sunt, n principal, de ordin clinic
"i func#ional: durerea "i limitarea algic! a mobilit!#ii active "i pasive, avnd drept efect
un deficit func#ional major.
Radiografiile "i alte explor!ri imagistice eviden#iaz!, dup! caz, modific!ri
structurale ale configura#iei anatomice normale ale articula#iei "oldului; acestea variaz!
n func#ie de etiologia ini#ial! care a condus n final la modific!ri de tip artrozic.
Radiologic, acestea se caracterizeaz! prin: pensarea spa#iului articular,
deformarea capului femural "i/sau a cotilului "i modific!ri semnificative ale calit!#ii
osului sau diminuarea capitalului osos.
Obiectivele designului protetic
n ceea ce prive"te design-ul implantului protetic sunt, indiferent de varianta
constructiv!, urm!toarele:
' simplitatea - att n ceea ce prive"te design-ul ct "i inser#ia;
' conservabilitatea - exprimat! ca fiind dorin#a de a sacrifica o cantitate minim! de
#esut s!n!tos;
' manufacturabilitatea;
' costul;
' siguran#a - n special n ceea ce prive"te disfunc#ionalitatea poten#iala "i e"ecul;
' durabilitatea;
' service-ul - exprimat prin l!rgirea op#iunilor "i diminuarea barierelor tehnice n
chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate.
Alte elemente care trebuiesc luate n considerare sunt:
- vrsta pacientului;
- greutatea;
- sexul;
- etiologia bolii;
- condi#iile patologice, asociate sau preexistente;
- exigen#ele pacientului;
- statutul profesional sau familial.
Scopurile artroplastiei endoprotetice
Aceste scopuri sunt simple: alinarea suferin#ei bolnavului prin dispari#ia durerilor,
recuperarea mobilit!#ii "i stabilit!#ii articulare, cu corectarea diformit!#ilor existente.
Implanturile protetice existente, actualmente, n uzul curent, dac! sunt corect
implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rat! nalt! de succes,
dovedit! de studii pe termen mediu "i lung.
252
R!mn totu"i nesolu#ionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor
cercet!ri intense la ora actual!:
- g!sirea unui design optim al implantului;
- ob#inerea unor materiale noi, cu un comportament mai bun la uzur! "i cu o
compatibilitate osoas! "i biomecanic! mai bun!;
- optimizarea tehnicilor de fixare;
- mbun!t!#irea instrumentarului utilizat;
- facilitarea opera#iilor de revizie.
n acest sens, cercet!rile continu! s! duc! la mbun!t!#irea rezultatelor, mai ales la
pacien#ii tineri.
Aceste cercet!ri au continuat n dou! direc#ii importante:
- eliminarea folosirii cimentului;
- mbun!t!#irea tehnicilor de cimentare a protezei.
Astfel, au fost ntreprinse cercet!ri asupra implanturilor cu nveli" poros, cu fixare
prin presare sau cu nveli" de hidroxiapatit!, pentru a ob#ine fixarea biologic! a
protezei, prin dezvoltarea ulterioar! a osului "i eliminarea folosirii cimentului.
Pe de alt! parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici ce mbun!t!#esc metodele de
fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului low-viscosity, restrictori pentru
canalul medular, modalit!#i de reducere a porozit!#ii "i instrumente de presurizare "i
amestecare n vid ale cimentului.
De asemenea, s-au proiectat "i realizat componente femurale mai durabile, mai
grele "i mai lungi pentru evitarea fractur!rii tijei "i pentru sc!derea efortului unitar
exercitat n ciment.
Alte prototipuri folosesc tije metalice cu sec#iune transversal! mai redus!, de
exemplu din titan, material cu modul de elasticitate mai mic "i care permite un transfer
mai bun al efortului unitar asupra cimentului "i osului.
Pe m!sur! ce realiz!rile tehnologice conduc la cre"terea longevit!#ii fix!rii
implantului, revine n actualitate problema uzurii suprafe#elor articulare.
Este vorba, n principal, de introducerea n practica curent!, a capetelor femurale "i
a inserturilor cotiloidiene confec#ionate din ceramic! (oxid de aluminiu), caracterizate
printr-un coeficient de frecare foarte sc!zut "i caracteristici superioare privind uzura.
Aliajul de titan este recunoscut ca fiind unul dintre cele mai durabile "i mai bine
tolerate biologic materiale pentru implant. Din p!cate, rezisten#a lui sc!zut! "i
comportamentul la uzur! l fac nepotrivit pentru folosirea la producerea suprafe#elor
articulare n stare nativ!.
Sistemul de componente modulare s-a limitat la nceput doar la m!rimea capetelor
femurale "i a lungimii colurilor femurale.
Inova#ii recente permit "i posibilitatea dimension!rii independente a mai multor
por#iuni ale tijei. Drept urmare, dintr-un num!r limitat de componente individuale, se
poate ob#ine o varietate larg! de m!rimi ale implanturilor. ngrijor!toare este, ns!,
durabilitatea implanturilor modulare, r!mnnd de determinat metoda optim! de
conjugare a p!r#ilor componente.
Nu ncape nici o ndoial! c! artroplastia cu endoprotez!, folosind implanturi
biocompatibile, este o interven#ie de chirurgie reconstructiv!, de prim! inten#ie, care
ofer! mari "anse de reu"it! pe termen mediu "i lung. De aceea, precizia tehnic! de
realizare a acestei dificile interven#ii, este de o importan#! covr"itoare.
Tehnicile de realizare a artroplastiei cu implantarea unei endoproteze, reclam! din
partea chirurgului o excelent! familiarizare cu multitudinea detaliilor tehnice ale
opera#iei. n plus, pentru a face fa#! variet!#ii problemelor ce apar, "i pentru a evalua
corect noile concepte "i tipuri de implanturi, el trebuie s! aib! cuno"tin#e solide n
domeniul biomecanicii articulare, a materialelor "i a tehnologiei "i design-ului protetic.
ORTOPEDIE
253
3. Tratamentul leziunilor traumatice articulare
(entorse, luxa$ii, rupturi meniscale)
Tratamentul entorselor
n entorsa benign! purtarea unui bandaj elastic concomitent cu reluarea
mi"c!rilor active "i recuperarea for#ei musculare este principala conduit!.
Ruptura unui ligament se poate vindeca spontan, chiar "i f!r! imobilizare, n 4-6
s!pt!mni. Problema este c! aceast! vindecare se face printr-o cicatrizare aleatorie,
cel mai adesea incorect!, cu retrac#ia "i fibroza ligamentului incriminat.
Pentru majoritatea speciali"tilor repara#ia urgent!, pe cale chirurgical! a rupturii
ligamentului reprezint! tratamentul de elec#ie. Interven#ia trebuie realizat! rapid, n
primele 24-72 ore de la traumatism, deoarece, odat! cu trecerea timpului, leziunea
devine inoperabil!, prin retrac#ia "i cicatrizarea spontan! n pozi#ie vicioas!, cu
imposibilitatea sutur!rii cap la cap a fragmentelor. Aceast! perioad! nu trebuie s!
dep!"easc! 7-9 zile de la accident. Indica#ia chirurgical! este de elec#ie n cazurile
de entorse grave la tineri, sportivi, cu solicit!ri articulare importante "i instabilitate
articular! marcat!. Postoperator, articula#ia este imobilizat! pentru 3-4 s!pt!mni,
pentru a pune n repaus articula#ia "i a permite cicatrizarea corect! a ligamentului.
Dup! acest interval, se ncepe cu blnde#e reeducarea, articula#ia fiind protejat!
pentru nc! 4-6 s!pt!mni.
Atunci cnd tratamentul chirurgical nu poate fi aplicat se poate apela la
tratamentul ortopedic. Pentru mul#i autori, tratamentul ortopedic precoce, prin
imobilizare gipsat!, 4-6 s!pt!mni n pozi#ie func#ional! este acceptat "i de elec#ie,
#inndu-se cont de urm!toarele situa#ii:
- cnd repararea chirurgical! este dificil! "i f!r! rezultate certe;
- cnd instabilitate articular! nu este foarte mare;
- la pacien#ii n vrst!, f!r! solicit!ri articulare importante.
Dup! scoaterea gipsului se ini#iaz! un program de reeducare func#ional! pn! la
o ct mai complet! recuperare a mobilit!#ii articulare "i troficit!#ii musculare, evitnd
tensionarea ligamentului.
Tratamentul luxa$iilor &i subluxa$iilor
Tratamentul primei luxa#ii ca episod traumatic unic este unul de maxim! urgen#!
"i const! n reducerea imediat! a luxa#iei, de regul! sub anestezie general! "i
relaxare muscular!. Reducerea ortopedic! const!, n principiu, n parcurgerea de
c!tre extremitatea luxat! a unui drum n sens invers traiectului prin care s-a produs
luxa#ia. n realitate, luxa#ia se reduce prin manevre codificate, specifice fiec!rui tip de
luxa#ie. Dup! reducere, articula#ia este imobilizat! pentru o perioad! de 3-4
s!pt!mni pentru a permite cicatrizarea ligamentar! corect! "i a p!r#ilor moi.
n unele cazuri, dac! leziunile ligamentare au fost importante, se impune
repararea lor chirurgical!, dup! reducerea luxa#iei. Reducerea chirurgical! este
indicat! n cteva cazuri particulare: ireductibilitate, tratamentul unei instabilit!#i
asociate sau interpozi#ii articulare postreducere, fractur!-luxa#ie.
Reducerea luxa#iei prin manevre specifice aplicate membrului sau segmentului
de membru afectat este un gest de maxim! urgen#! care nu trebuie amnat sub nici
un pretext, deoarece, luxa#ia mb!trne"te "i devine rapid ireductibil!. ncercarea
de reducere n cazurile vechi cu luxa#ie neglijat! este de regul! marcat! de insucces
"i grevat! de riscuri suplimentare (fractur!, leziuni vasculare sau nervoase,
hematoame, etc.). Atunci cnd reducerea prin manevre externe ntr-o luxa#ie veche,
inveterat!, cu pierderea dreptului de domiciliu, aderen#e "i neoarticula#ie, e"ueaz!,
254
este preferabil! reducerea sngernd! a luxa#iei. Interven#ia poate fi dificil!,
sngernd! "i cu rezultate, adesea modeste pe plan func#ional "i al suprim!rii
durerii. Pentru aceste cazuri, rezec#ia artroplastic! a extremit!#ii osoase luxate (la
persoanele n vrst!) sau rezec#ia "i nlocuirea protetic! (la persoanele tinere) poate
reprezenta o bun! solu#ie.
Luxa#iile recidivante, atunci cnd se repet! frecvent, sunt dureroase sau se
nso#esc de o jen! func#ional! evident! "i trebuiesc operate. Este cazul, n special a
luxa#iei recidivante de um!r care reclam! ntotdeauna un tratament chirurgical dificil.
Principiile tratamentului chirurgical al luxa#iei recidivante de um!r pot fi astfel
sistematizate:
- combaterea sl!biciunii "i distensiei capsulare anterioare, prin desfiin#area
camerei de luxa#ie "i refacerea valorii stabilizatoare a capsulei (opera#ia Bankart)
(fig. 3.90.a, b);
- combaterea deplas!rii antero-interne a capului humeral prin constituirea unui
baraj la acest nivel. Este principiul bute-urilor care nchid defileul subcoracoidian
sau amelioreaz! relieful rebordului glenoidian (opera#ia Latarjet) (fig. 3.90.c);
- combaterea laxit!#ii articulare prin ac#iunea stabilizatoare a mu"chilor anteriori,
rotatori interni, transpozi#iona#i, pentru a realiza o ching! stabilizatoare anterioar! "i
a men#ine capul n fa#a glenei (opera#ia Magnuson-Stack).
Stabilizarea articular! se realizeaz! prin diverse procedee "i artificii chirurgicale
practicate pe p!r#ile moi periarticulare (capsul!, ligamente, tendoane, mu"chi)
(Bankart, Magnuson-Stack), sau/"i osoase (bute-uri) (Latarjert). Reeducarea
func#ional! postoperatorie este obligatorie dup! o perioad! de imobilizare, variabil!
n func#ie de procedeul utilizat.
Figura 3.90
Luxa"ia recidivant! de um!r
a leziunile din luxa#ia recidivant": distensie capsular" anterioar" !i camer" de luxa#ie, dezinser#ia
bureletului glenoidian, anco!" posterioar";
b principiul opera#iei Bankart (refacerea rebordului glenoidian cu reinser#ia bureletului glenoidian,
retensionarea capsulei anterioare peste rebordul glenoidian anterior);
c principiul opera#iei Latarjet (bute preglenoidian, retensionarea capsulei anterioare)
Pentru luxa#ia recidivant! de rotul!, principiile de tratament chirurgical sunt
acelea"i "i au drept scop ob#inerea unei rotule centrate n permanen#! pe trohlee cu
diminuarea presiunilor care se exercit! pe suprafa#a articular!, de regul! alterat!
prin condromalacie sau artroz!. Atunci cnd rotula este perfect centrat!, solu#iile
chirurgicale constau n: simpla sec#iune a aripioarei rotuliene externe pentru
diminuarea sau suprimarea sindromului de hiperpresiune rotulian! extern! (Ficat)
(fig. 3.91.a), sau avansarea tuberozit!#ii tibiale anterioare (Maquet), care determin!
diminuarea presiunilor pe rotul! (fig. 3.91.b).
n instabilit!#ile rotuliene exist! aproape ntotdeauna un descentraj extern al
rotulei, ocazional (luxa#ie sau subluxa#ie recidivant!) sau permanent (luxa#ie
habitual! sau permanent!, subluxa#ie permanent!) (fig. 3.91.c).
a b c
ORTOPEDIE
255
Figura 3.91
Luxa"ia recidivant! de rotul!:
a rotul" descentrat" cu
subluxa#ie extern" care se
reaxeaz" prin transpozi#ie intern" a tuberozit"#ii tibiale anterioare (%); rotul" centrat" cu sindrom de
hiperpresiune extern" care este suprimat prin sec#iunea aripioarelor rotuliene externe (2);
b efectul opera#iei de avansare a tuberozit"#ii tibiale anterioare (Maquet) care diminu" for#a de
aplicare sagital" a rotulei pe trohlee;
c dup" transpozi#ia intern" a tuberozit"#ii tibiale, unghiul Q, de dezaxare frontal" a for#ei
cvadricepsului aplicat" pe rotul", descre!te !i for#a care trac#ioneaz" rotula n afar" diminu".
Simptomatologia n aceste cazuri variaz! n func#ie de vrst! "i gradul de artroz!:
la tineri domin! instabilitatea n timp ce la subiec#ii n vrst! prevaleaz! durerile "i
tendin#a rotulei de a se fixa n pozi#ie de subluxa#ie. Lateraliz!rii rotulei prin anomalie
a aparatului extensor (unghiul Q crescut, patelae altae, hipotrofia versantului
trohlean extern), i se poate ad!uga un element agravant dat de hiperrota#ia extern!
femuro-tibial!. Solu#iile pentru recentrarea rotulei pot fi astfel schematizate:
- transpozi#ie intern! a tuberozit!#ii tribiale anterioare care permite corectarea unei
anomalii de unghi Q sau patelae altae (transpozi#ie + coborre);
- interven#ii numai pe p!r#ile moi: sec#iune aripioarei rotuliene externe, plastie de
scurtare a aripioarei interne, ligamento-plastie pentru diminuarea "i controlul
tendin#ei la rota#ie extern! a tibiei;
- asocierea unuia sau altuia dintre procedeele men#ionate, pe os "i pe p!r#i moi.
Tratamentul rupturilor de menisc
Tratamentul modern al rupturii meniscale este din ce n ce mai conservator "i
const! fie n reinser#ia leziunilor meniscale periferice susceptibile de a cicatriza, fie n
meniscectomie par#ial! a langhetei meniscale rupte, cel mai adesea prin artroscopie
sau cnd nu este posibil astfel, prin artrotomie. Leziunile asociate, de regul!
ligamentare, pot necesita gesturi chirurgicale mai mult sau mai pu#in complexe.
Tratamentul lor se impune ntotdeauna cnd pacientul este tn!r "i exigen#ele
func#ionale sunt complexe.
Meniscectomia pe cale artroscopic! este aproape ntotdeauna par#ial!,
conservatoare, dup! principiul meniscectomiei intramurale (A. Trillat [21]).
Meniscectomia par#ial! ideal! trebuie s! nl!ture tot #esutul meniscal anormal "i
anormal mobil (Lanny Johnson [21]). Acest concept este comun pentru orice tip de
meniscectomie, fie ea artroscopic! sau prin artrotomie. Totu"i artroscopia d! o mai
bun! apreciere a calit!#ii #esutului meniscal permi#nd o rezec#ie mai precis! "i mai
economic!. Binen#eles, atunci cnd meniscul este patologic, meniscectomia va fi
total! att pe cale artroscopic! ct "i prin artrotomie (fig. 3.92).
Figura 3.92
ntinderea rezec"iei meniscale:
a n cazul unei meniscectomii
intramurale clasice, prin artrotomie;
b n cazul unei meniscectomii
par#iale prin artroscopie
a b
a b c
1 2
256
n cazul unor leziuni limitate, posterioare, precum o langhet! sau o ruptur!
longitudinal!, artroscopia va realiza o meniscectomie mult mai economic!
(fig. 3.92.b). ntinderea rezec#iei meniscale depinde astfel de un anumit num!r de
elemente: gradul de extensie al leziunii c!tre periferie (jonc#iunea menisco-sinovial!),
aspectul meniscului "i mobilitatea sa n timpul investiga#iei artroscopice. Pentru a
evalua aceste aspecte se utilizeaz! ntotdeauna un cro"et care poate eviden#ia un
clivaj sau o fisur! la nivelul peretelui meniscal sau n grosimea meniscului. Dou!
gesturi importante vor asigura succesul meniscectomiei: fragmentarea meniscului cu
o pens! Basket, prin excizie din aproape n aproape, "i abla#ia fragmentelor
meniscale mari cu aceea"i pens!. Fragmentele mici, deta"ate "i libere n articula#ie,
se elimin! cu o canul! evacuatoare, prin aspira#ie (fig. 3.93).
Figura 3.93
Ruptur! longitudinal! a meniscului intern:
a explorarea artroscopic" a rupturii;
b sec#ionarea ata!ei posterioare !i fragmentarea meniscului cu pens" Basket;
c abla#ia fragmentelor meniscale mari cu aceea!i pens".
Chirurgia artroscopic! meniscal! se efectueaz!, de obicei, prin dou! c!i de
abord, antero-extern! "i antero-intern!. Una dintre ele permite introducerea
artroscopului "i vizualizarea articula#iei iar cealalt! permite introducerea
instrumentelor de explorare "i excizie, cele dou! c!i fiind interschimbabile n cursul
interven#iei. n mod excep#ional se poate utiliza "i o a treia cale, pentru anumite
situa#ii foarte dificile. Inconvenientul const! n coordonarea unui num!r mare de
instrumente ntr-un spa#iu redus.
Instrumentele cele mai des utilizate n meniscectomia artroscopic! sunt:
foarfecele cudate la 20
o
"i 60
o
care ini#iaz! sec#iunea anterioar! a meniscului "i
pensele mu"c!toare (Basket) care permit fragmentarea "i sec#ionarea fragmentului
meniscal. Aceste instrumente au nlocuit n cvasitotalitatea cazurilor bisturiul,
respectiv foarfecele drept.
Urm!rirea "i ngrijirile postoperatorii sunt variabile "i n func#ie de tipul de
chirurgie aplicat!: rezec#ie meniscal! artroscopic!, meniscectomie prin artrotomie,
reinser#ie meniscal!, chirurgie ligamentar! asociat!. Drenajul articular poate fi indicat
dup! artrotomie n scopul evit!rii riscului de hemartroz! postoperatorie.
Tromboprofilaxia este obligatorie. Sprijinul, durata de imobilizare "i programul de
reeducare sunt variabile, n func#ie de agresivitatea actului chirurgical, cu ngrijiri mai
simple dup! artroscopie dect dup! artrotomie.
a b c
ORTOPEDIE
257
PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT PRINCIPII #I MODALIT!"I MODERNE DE TRATA !"I MODERNE DE TRATA !"I MODERNE DE TRATA !"I MODERNE DE TRATAMENT N MENT N MENT N MENT N
ORTOPEDIE ORTOPEDIE ORTOPEDIE ORTOPEDIE
1. Laserul n chirurgia ortopedic%
Definirea principiului &i principii de func$ionare
Laserele sunt surse de radia#ii electromagnetice cu emisie n domeniul spectral
vizibil sau aproape de acesta (infraro"u sau ultraviolet), cu caracteristici deosebite
fa#! de sursele luminoase conven#ionale (bec electric, tub fluorescent, flac!r!), ca de
exemplu: monocromia, direc#ionalitatea, densitatea mare a puterii. Principiul de
func#ionare are la baz! unul din cele dou! procese de emitere a luminii de c!tre
atomii "i moleculele substan#ei: emisia stimulat! "i emisia spontan!. Laserul
utilizeaz! principiul emisiei stimulate care este amplificat! de a"a-numita inversie a
popula#iei, ceea ce nseamn! c! pentru a amplifica fasciculul luminos este necesar!
o situa#ie neobi"nuit!. Aceast! situa#ie const! n existen#a unui num!r mai mare de
atomi sau molecule pe un nivel energetic superior fa#! de un nivel energetic inferior,
fapt care ofer! posibilitatea amplific!rii luminii n substan#!. Pentru preg!tirea unui
astfel de mediu se poate folosi o radia#ie auxiliar! care s! fie absorbit! n prealabil
de atomii sau moleculele aflate n starea E
1
pentru a trece n starea superioar! cu
energie E
2
, adic! a"a-numitul pompaj optic.
Orice laser cuprinde trei p!r#i: mediul activ, sursa de pompaj "i cavitatea
rezonant!.
Mediul activ laser
Este un mediu care permite inversia popula#iei ntre dou! sau mai multe niveluri
energetice ale particulelor componente (ioni, atomi, molecule). El poate fi solid,
lichid, gazos sau semiconductor.
Sursa de pompaj
Are rol de a pompa atomii, moleculele sau ionii, pe un anumit nivel energetic
superior de la care porne"te emisia laser care trebuie amplificat!.
Cavitatea rezonant!
Are proprietatea de a cre"te densitatea radia#iei emise de mediul activ din
interiorul tubului s!u prin reflexii multiple pe pere#ii s!i, sporind intensitatea emisiei
stimulate.
Aceste trei componente sunt comune tuturor tipurilor de lasere dar au forme
diferite "i caracteristici specifice fiec!rui tip de laser.
Propriet%$ile fasciculului laser
Coeren"a
n emisia simultan! a luminii fotonii formeaz! o avalan"! unic! care se carac-
terizeaz! printr-o direc#ie de mi"care determinat!, numit! lumin! coerent! (fig. 3.94).
Figura 3.94
a focalizarea luminii necoerente;
b focalizarea luminii coerente.
a b
258
Direc"ionalitatea (colimarea)
Este rezultatul faptului c! radia#ia emis! are o divergen#! foarte mic!, de 1mrad.
Aceasta face ca la distan#e mari radia#ia laser s! se reg!seasc! sub forma unui
fascicul ngust cu un nalt grad de coeren#!, cu o densitate de putere foarte mare "i
monocromic. Fasciculul de raze laser va fi, astfel, extrem de convergent, posibil de
focalizat practic ntr-un punct.
Densitatea ridicat! de putere
Caracterizeaz! puterea fasciculului laser pe unitatea de suprafa#!. Deoarece
fasciculele laser sunt nguste densitatea devine foarte mare. Chiar n cazul unui laser
de mic! putere intensitatea fasciculului laser este de 10
4
ori mai mare dect
intensitatea razei solare.
Monocromacitatea
Desemneaz! faptul c! fasciculul laser emis este foarte ngust din punct de
vedere spectral, avnd o lungime de und! precis determinat!. Aceast! proprietate
este de cteva ordine de m!rime mai bun! dect a surselor clasice de lumin! "i are
ca efect stimularea unor reac#ii selective n mediile cu care interac#ioneaz!.
Efectele biologice ale laserului
Folosirea cu succes a laserelor n medicin! pentru biostimulare "i n chirurgie
(bisturiu laser) se bazeaz! pe principiile interac#iunii luminii laser cu #esutul viu.
Acesta este un fenomen complex, influen#at de parametrii diferitelor lasere "i de
propriet!#ile #esuturilor.
n principiu, dac! un fascicol laser ajunge pe un #esut, se pot produce patru tipuri
de procese: reflexia (ntoarcerea undei laser la surs! sau la alt! suprafa#!), absorb#ia
(principalul fenomen care afecteaz! #esutul), dispersia (energia disipat! a fasciculului
laser) "i transmisia (lumina trece "i este transmis! prin #esut, fiind absorbit! doar n
mic! parte) (fig. 3.95).
n #esuturile biologice, radia#ia absorbit! este transformat! n alte forme de
energie (caloric!, chimic!), care ac#ioneaz! n interiorul #esutul care a absorbit-o "i
"i mpr!"tie efectele n zonele nconjur!toare.
Efectele radia#iei laser asupra materialului biologic, respectiv, reac#iile #esutului
viu la aceste radia#ii sunt provocate de efectele reciproce ale fotonilor cu moleculele
din #esut. Aceste procese pot fi grupate n trei categorii:
c. efecte fotochimice (biostimularea) au loc la densit!#i foarte mici de putere
(10
-3
-1W/cm
2
), cu timp de expunere foarte lung (10-1000s);
d. efecte termice (evaporarea, t!ierea "i coagularea #esuturilor) au loc la
densit!#i "i puteri foarte mari (10
10
W/cm
2
), la timp de expunere foarte scurt
(1ms-100s);
e. efecte neliniare apar la densit!#i de putere de peste 10
10
W/cm
2
"i la timpi de
expunere ultrascur#i (10
-9
s);
Figura 3.95
Interac"iunea undei laser cu "esutul
ORTOPEDIE
259
Efectele celor trei interac#iuni depind de:
- propriet!#ile radia#iei laser (lungimea de und!, densitatea energiei, durata
iradierii, rata repeti#iei);
- propriet!#ile #esutului biologic (coeficientul de absorb#ie, dispersie, densitate).
n func#ie de lungimea de und!, de densitatea energiei "i de comportarea n timp
a radia#iei laser incidente exist! doi parametri tisulari interni care determin!, n
esen#!, efectul razei laser: propriet!#ile optice ale #esutului iradiat "i propriet!#ile
termice ale acestuia. %esuturile biologice nu sunt sisteme foarte omogene din punct
de vedere optic. Fiecare #esut posed! propriet!#ile sale de reflexie, absorb#ie,
dispersie "i transmisie, fapt ce trebuie cunoscut pentru a n#elege modul de utilizare
al laserului.
Tipuri de lasere cu aplica$ii medicale
Aplica#iile medicale ale laserelor pot fi diagnostice "i terapeutice. Terapia cu laser
cuprinde n principal: biostimularea cu radia#ie electromagnetic! "i sec#iunea
#esuturilor, nl!turarea lor sau coagularea.
Din acest punct de vedere laserele medicale se mpart n:
- lasere atermice (lasere reci sau soft) cu putere energetic! mic! (mW), f!r!
propriet!#i distructive, cu rol de ameliorare a metabolismului celular;
- lasere termice cu puteri de emisie ridicat! (mai multe zeci de W) "i cu o energie
mare eliberat! n #esuturi. Au putere distructiv! la nivel celular, fiind utilizate n
chirurgie.
Exist! actualmente o varietate foarte mare de lasere care, n func#ie de mediul
activ (solid, lichid sau gazos) al laserului se clasific! n:
- laser cu mediu activ solid (cu rubin, neodium-YAG, erbiu, semiconductori, cu
ioni);
- laser cu mediu activ lichid (cu acid neodimic, cu eropiu, cu coloran#i);
- laser cu mediu activ gazos (cu gaz atomic, cu gaz ionic, molecular cu atomi neutri
(He-Ne, argon, kripton, Ne, Xe, laser cu CO
2
, etc.)).
Aplica$iile laserului n ortopedie
Principalele tipuri de lasere utilizate n chirurgia ortopedic! sunt: laserul cu CO
2
,
laserul cu Nd-YAG cu fibr! optic!, laserul cu holmiu cu fibr! optic!, laserul cu
excimer. Pentru biostimulare se utilizeaz! laserul cu He-Ne, laserul cu
semiconductori.
Principalele arii de aplicare ale laserului n chirurgia ortopedic! sunt n:
- artroscopie, unde se pot realiza: meniscectomie, sec#ionarea aripioarelor
pararotuliene, debrid!ri intraarticulare, abla#ia unui chist meniscal, fotocondroplastie
n condromalacie, tratamentul chirurgical al instabilit!#ii scapulo-humerale
multidirec#ionale. Se utilizeaz! lasere cu excimer, holmiu, Nd-YAG sau CO
2
;
- revizia protezei pentru abla#ia cimentului (laser cu CO
2
);
- osteotomia cu laser cu CO
2
;
- afec#iuni reumatismale degenerative, artroze incipiente, epicondilita, pinten
calcanean, utiliznd laser cu He-Ne "i semiconductori;
- traumatisme articulare (entorse, tendinite, entezite, contuzii), utiliznd laserul cu
He-Ne "i semiconductori;
- discectomia par#ial! (laser cu argon, Nd-YAG, CO
2
);
- abla#ia tumorilor osoase sau de p!r#i moi (laser Nd-YAG "i CO
2
);
- chirurgia supura#iei osoase "i a p!r#ilor moi (laser Nd-YAG "i CO
2
);
- terapia consolid!rii osoase folosind laser cu He-Ne.
260
2. Artroscopia
Istoric
Explorarea cavit!#ilor naturale ale omului este o dorin#! veche a medicinei. nc!
din secolul XIX au fost lansate primele idei "i instrumente pentru a vizualiza vezica
urinar!, rectul, vaginul, faringele.
Primele studii privind vizualizarea marilor articula#ii au fost ncepute de Kenji
Takagi n 1918 n Japonia. Primul aparat nu avea sistem de lentile "i era destinat
depist!rii precoce a tuberculozei. Concomitent, n Europa, au fost ini#iate primele
studii privind interesul artroscopiei n leziunile meniscale (Kreuscher, 1925 [21]), apoi
ntre 1935 "i 1960 numero"i autori (Sommer, 1937; Vaudel, 1938; Hurter, 1955 [21])
au dezvoltat metoda f!r! a putea s! o impun!. Watanabe n Japonia, elev al lui
Takagi, a popularizat "i impus definitiv metoda, publicnd n 1957 o lucrare vast!
asupra acestui subiect. Artroscopul propus de Watanabe permitea o viziune direct!
"i lateral! gra#ia utiliz!rii a dou! tipuri de telescoape de mic! talie. Un circuit de ser
fiziologic ata"at artroscopului permitea sp!larea articula#iei "i r!cirea sistemului optic.
ncepnd din1962 el realizeaz! prima meniscectomie par#ial! "i primele fotografii,
fapt ce impune dezvoltarea rapid! a acestei tehnici. Jackson realizeaz! prima abla#ie
a meniscului pe cale artroscopic! n Canada iar OConnor creeaz! primul artroscop
operator modern. Tehnica se r!spnde"te rapid n toate #!rile "i este recunoscut! ca
atare prin nfiin#area, n 1975, a Asocia#iei Interna#ionale de Artroscopie.
Actualmente, artroscopia, att diagnostic! ct "i terapeutic!, este o modalitate
tehnic! foarte r!spndit!. Succesul s!u se datoreaz! unui cumul de factori, att de
ordin material, ct "i tehnic. Progresul tehnologic n domeniu a fost rapid "i
impresionant prin ameliorarea sistemelor optice, introducerea sistemului de lumin!
rece, utilizarea circuitului video, miniaturizarea "i diversificarea instrumentelor
chirurgicale. Progresele n materie de tehnic! operatorie au contribuit de asemenea
la dezvoltarea rapid! "i diversificarea acestei tehnici. S-a trecut rapid de la
observarea pasiv! a cavit!#ii articulare la posibilitatea unor gesturi active, cum ar fi
utilizarea cro"etului palpator, care a transformat fiabilitatea diagnosticului. Gama, din
ce n ce mai variat!, de instrumente a permis diversificarea interven#iilor chirurgicale:
interven#ii pe meniscuri, ligamente, cartilaj, sinovial!, corpi str!ini intraarticulari.
Artroscopia a devenit astfel o tehnic! cotidian! n multe servicii ortopedice, cu
utilizare larg! n diagnostic "i tratament. Reumatologii se folosesc de posibilit!#ile
sale de investiga#ie "i diagnostic, n timp ce n medicina sportiv! chirurgia
artroscopic! a revolu#ionat tratamentul unor leziuni specifice ca "i posibilit!#ile "i
timpul de recuperare.
Instrumentar
Instrumente care compun un ansamblu de artroscopie sunt: artroscop, surse de
lumin!, sistem video "i materiale operatorii motorizate "i nemotorizate.
Artroscopul
Permite conducerea imaginii printr-un sistem de lentile "i conducerea luminii prin
fibre optice (fig. 3.96.a). Viziunea este, fie direct!, n prelungirea artroscopului fie,
cel mai adesea, oblic!, la 30
o
sau 70
o
. Opticul la 30
o
este cel mai frecvent utilizat "i
permite o explorare articular! excelent! (3.96.b). Oblicitatea sa trebuie s! fie pus!
permanent n valoare prin imprimarea unor mi"c!ri de rota#ie, pe tot parcursul
investiga#iei artroscopice. Profunzimea cmpului de vizualizare autorizeaz! o
vizualizare foarte apropiat! a structurii examinate. n acest sens, se creeaz! un efect
optic de m!rire marcat! a zonei studiate care trebuie luat! n calcul cnd se
interpreteaz! imaginile (fig. 3.96.c).
ORTOPEDIE
261
Figura 3.96
Artroscopul cu fibr! optic!
a tipuri de vizualizare permise de c"tre artroscop;
b opticul la 30
o
cel mai frecvent utilizat;
c efectul de m"rire imprimat de artroscop pe o compres" obi!nuit";
d c"ma!a de protec#ie care dep"!e!te u!or extremitatea artroscopului.
Artroscopul cu fibr! optic!, cu diametru de 4mm, se introduce ntr-o c!ma"! de
5mm prev!zut! cu dou! robinete (fig. 3.96.d). Acest mic spa#iu ntre c!ma"! "i
artroscop poate fi utilizat pentru iriga#ie (admisie sau evacuare). C!ma"a este, de
asemenea, prev!zut! cu dou! mandrine, una ascu#it! "i una boant! utilizate pentru
penetrarea capsulei articulare dup! incizie. Cap!tul c!m!"ii dep!"e"te u"or
artroscopul, protejndu-l (fig. 3.97).
Sistemul de iluminare
Este compus din o surs! de lumin! "i un cablu conectat la artroscop.
Sursa de lumin" este variabil!, n func#ie de model: lamp! cu xenon, tungsten,
cu arc, etc. (fig. 3.98). Puterea sa trebuie adaptat! n func#ie de utilizare: artroscopie
direct! putere de 150W, videoartroscopie minimum 250W.
a
b
c
d
Figura 3.97
Artroscopul compus din:
- optic,
- c"ma#" prev"zut" cu dou"
robinete de admisie sau evacuare
- dou" mandrine, una boant" !i
una ascu#it"
262
Indiferent de puterea maximal! a sursei de lumin!, ea trebuie s! poat! fi
modificat! n cursul examenului, n func#ie de structurile examinate; cartilajul,
reflectogen, necesit! mai pu#in! lumin! dect fundul de sac sub-qadricipital.
Temperatura luminii difer!, func#ie de lamp!, "i se exprim! n grade Kelvin:
3200
o
K, corespunde luminii artificiale, iar 5400
o
K corespunde luminii de zi.
Cablul conduce lumina da la surs! la artroscop. Transmisia utilizeaz! dup! caz
fibre de sticl! sau lichid. Diametrul cablului trebuie s! fie suficient, adaptat la puterea
sursei. n timpul manipul!rii sale se va evita plierea sau torsiunea sa brutal!, pentru
a evita deteriorarea fibrelor optice.
Sistemul video
Este compus dintr-o camer! de luat vederi conectat! la monitor sau la un
videorecorder.
Camera #i monitorul sunt compuse dintr-o videocamer! color miniaturizat!, cu
o greutate sub 200g "i un monitor cu reglaje identice cu ale unui televizor:
luminozitate, contrast, culoare. Ecranul are, n general, diagonala de 36cm "i
corespunde, de cele mai multe ori, exigen#elor oric!rui tip de artroscopie (fig. 3.99).
Figura 3.99
Sistemul video compus din camer" de luat vederi conectat" la monitor
Se utilizeaz!, n mod curent, dou! tipuri de camere:
- camera cu tub, care are avantajul unei sensibilit!#i de pn! la 10luxi, cu o bun!
defini#ie a imaginii dar fragil! la "ocuri;
- camer! f!r! tub, cu avantajul miniaturiz!rii, robuste#ei "i rezisten#ei superioare la
"ocuri, dar cu sensibilitate mai slab! dect precedenta.
Figura 3.98
Sistem de iluminare compus din:
- surs" de lumin" rece;
- un cablu de transmisie,
conectat la artroscop.
ORTOPEDIE
263
n principiu este de preferat o sensibilitate "i o rezolu#ie mai bun! a imaginii din
numeroase motive:
- permite o mai bun! explorare a anumitor zone mai slab luminate;
- reduce valoarea puterii necesar! de la surs!;
- prelunge"te durata de via#! a cablului "i artroscopului, deoarece deteriorarea
transmisiei luminoase este mai lent! dect n cel!lalt caz.
Aceste camere sunt sterilizabile prin imersie "i beneficiaz! de un reglaj, adesea
automatic, pentru a se adapta la temperatura emanat! de lumina sursei.
Videorecorderul (magnetoscopul) este op#ional, nefiind indispensabil nici
bunei func#ion!ri a ansamblului artroscopic, nici explor!rii tehnice propriu-zise.
Atunci cnd exist! n dotare, el permite nregistrarea "i re#inerea unor imagini "i
instantanee din timpul interven#iei. Pot fi astfel realizate, f!r! pierdere de calitate,
montaje de imagini selec#ionate care, nregistrate pe caset!, permit proiec#ia lor
public! n excelente condi#ii de calitate.
Material operator nemotorizat
Cuprinde totalitatea instrumentelor de explorare "i tratament utilizate
intraarticular. Aceste instrumente sunt, n principal: cro"etul palpator, pensa
apuc!toare (Basket), pense de menisc, bisturiu, foarfeci (fig. 3.100).
Figura 3.100
Material operator nemotorizat:
a cro!et palpator; b pens" apuc"toare tip Basket; c pens" de menisc (%) !i de disc (2);
d bisturie intraarticulare; e instrumente cudate (pens" apuc"toare cudat" la 90
o
);
f pens" curb".
Cro"etul palpator este un instrument indispensabil, att pentru diagnostic ct "i
pentru tratament. El permite c!utarea unei leziuni (fisur! n menisc) "i aprecierea
extensiei sale, precum "i stabilitatea meniscului la inser#ia menisco-capsular!.
Pensa Basket exist! n mai multe diametre "i variante (drepte "i cudate la 90
o
).
Ea permite n acela"i timp sec#iunea "i rezec#ia, fiind pensa cea mai des utilizat! n
chirurgia meniscal!.
Foarfecele drepte "i cudate (la 20
o
"i 60
o
), precum "i bisturiurile, trebuie utilizate
cu deosebit! pruden#! deoarece ele risc! s! lezeze cartilajul sau alte forma#iuni
intraarticulare.
Caracteristicile calitative ale instrumentelor utilizate intraarticular sunt date de
soliditatea "i forma lor. Forma este fundamental! deoarece nu este posibil!
modificarea direc#iei instrumentare determinat! de orificiul de intrare.
a b c
d e f
264
De aceea instrumentele trebuie s! se adapteze prin forma lor la morfologia "i
situa#ia structurilor anatomice intraarticulare: instrumentele drepte reprezint!
materialul de baz!; instrumentele curbe permit nconjurarea convexit!#ii condiliene
pentru a ajunge la segmentul meniscal posterior; instrumentele cudate la extremitate
sunt necesare, deoarece, n ciuda unei direc#ii instrumentale tangen#iale, dispun de
un unghi de atac satisf!c!tor, dac! se alege gradul de angula#ie adaptat
Materialul motorizat
Este reprezentat de un sistem Shaver "i un Artroplasty system (fig. 3.101).
n mod curent, se utilizeaz! trei tipuri de lame (fig. 3.102):
- rezectorul sinovial (shaver propriu-zis), util "i activ pe sinovial! "i cartilajul
patologic, cu leziuni n special fibrilare;
- cutter-ul are acelea"i principii ca shaverul, dar difer! prin unghiul de atac de
aproximativ 45
o
, fa#! de cel tangen#ial al shaverului. Eficacitatea sa este mai mare pe
anumite structuri, n special menisc "i, n general, pe structuri neregulate,
fragmentate;
- freza este nconjurat! de o teac! care i permite, n acela"i timp, o protec#ie
lateral! "i o aspira#ie. Forma "i nervurile sale o fac mai agresiv!, att pentru un sens
de rota#ie ct "i pentru cel!lalt.
Materialul motorizat ac#ioneaz! electric, fiind cuplat la o baterie renc!rcabil! "i
are cele dou! sensuri de rota#ie. Buna utilizare a acestui instrumentar presupune o
iriga#ie cu debit suficient, o aspira#ie eficace "i o ntre#inere regulat! n sensul
cur!#!rii "i lubrifierii.
Materiale diverse
Sistemul de iriga!ie utilizeaz!: pungi cu ser izoton de 2-3l, tubulatur! de
calibru mare n form! de Y, tip urologic, o canul! de admisie n fundul de sac sub-
qvadricipital. Acest sistem de iriga#ie permite, n general, un debit important. Debitul
este n func#ie de doi parametri: presiunea, modulabil! n func#ie de n!l#imea de
c!dere a serului "i calibrul tubulaturii, de diametru constant.
Figura 3.101
Materialul motorizat
Figura 3.102
Shaver lamele utilizate n mod curent:
1 rezectorul sinovial;
2 cutter-ul;
3 - freza
ORTOPEDIE
265
Recep#ia serului de lavaj intraarticular la ie"irea din genunchi se face prin
intermediul robinetului de evacuare al c!m!"ii artroscopului sau printr-o cale de
abord instrumental!.
Acest sistem permite un debit de iriga#ie important n absen#a oric!rei pompe
automate. Avantajele sunt numeroase "i constau ntr-o mare facilitate de utilizare, o
distensie eficace a ntregii articula#ii "i ndeosebi a unor compartimente dificil de
explorat, precum fundul de sac sau compartimentul posterior. Aceast! u"oar!
presiune "i distensie lichidian! mpinge "i sinoviala care este adesea jenant! pentru
vizualizarea anumitor elemente. Ea joac!, de asemenea, un rol de lavaj, eliminnd
resturile meniscale sau cartilaginoase "i inciden#a unor imagini neclare datorit!
hemartrozei. Lavajul are, de asemenea, un rol terapeutic, de ameliorare clinic! de
durat! a durerilor n genunchiul artrozic. n fine, aceast! circula#ie constant! a serului
limiteaz! sau elimin! riscul infec#ios.
Sistemul fotografic utilizeaz! un aparat de fotografiat cu reglaj automatic al
vitezei "i un obiectiv de 135mm cuplat la artroscop.
Sterilizarea materialelor depinde de tipul de material "i de exigen#ele
produc!torului. Majoritatea materialelor care vin n contact direct cu articula#ia sunt
gata sterilizate "i de unic! folosin#! sau sterilizabile, fie la autoclav fie sterilizare
rapid! prin imersie ntr-un antiseptic cu efect rapid, cum sunt cele pe baz! de
glutamaldehid! (Cidex, Videne). De"i prezint! avantajul unei steriliz!ri rapide, cu
posibilitatea reutiliz!rii aceluia"i material la mai multe artroscopii succesive,
sterilizarea prin imersie are dezavantajul ac#iunii corozive n timp asupra
instrumentarului metalic specific.
Principalele indica$ii ale artroscopiei
Principalele articula#ii explorate artroscopic "i terapeutic sunt: articula#ia
genunchiului, um!rului "i, mai nou, a "oldului. Artroscopia mai este rar utilizat! "i n
explorarea articula#iei gleznei, cotului sau pumnului.
Articula#ia genunchiului beneficiaz!, prin excelen#!, de aceast! tehnic!. Ea
permite explorarea diagnostic! "i rezolvarea chirurgical! a unei patologii extrem de
diverse: leziunile traumatice "i degenerative ale meniscurilor intern "i extern,
leziunile sinoviale (sinovit! mecanic!, inflamatorie, condromatoas! sau de plic!
sinovial!), patologia "i chirurgia ligamentar! (explorarea rupturilor recente "i vechi
ale ligamentelor ncruci"ate, reinser#ie femural! sau tibial! a ligamentului ncruci"at
anterior rupt "i, mai ales, plastia intraarticular!, prin artroscopie, a unei rupturi vechi
de ligament ncruci"at anterior), explorarea "i terapia artrozei genunchiului (leziuni
cartilaginoase, osoase "i asociate), osteocondrite, osteonecroze, corpi str!ini
intraarticulari.
n patologia um!rului artroscopia "i are n prezent un loc foarte important, att n
explorarea "i diagnosticul, ct "i n tratamentul unor afec#iuni diverse, de natur!
traumatic! sportiv! (ruptura coafei rotatorilor, tendinite ale coafei, tendinite "i rupturi
ale lungii por#iuni a bicepsului, instabilit!#i "i luxa#ii de um!r, conflict subacromio-
coraciodian), microtraumatic! (artropatii acromio-claviculare microtraumatice) sau
degenerativ artrozic! (tendinite "i rupturi degenerative ale coafei, calcific!ri).
Artroscopia "oldului nu cunoa"te o amploare "i o dezvoltare asem!n!toare celor
precedente, datorit!, n primul rnd, dificult!#ilor de abord, articula#ia fiind foarte
profund situat!, ct "i posibilit!#ilor terapeutice limitate. Poate fi explorat! "i
diagnosticat! patologia de burelet cotiloidian, dificil de explorat "i confirmat
diagnostic prin alte mijloace, sau patologia sinovial! "i osteo-cartilaginoas! (sinovite
diverse, osteocondromatoz!, corpi str!ini intraarticulari). Explorarea artroscopic! a
articula#iilor cotului "i gleznei au un interes limitat, datorit! facilit!#ii de abord prin
artrotomie a acestor articula#ii.
Bibliografie
266
BI BLI OGRAFI E BI BLI OGRAFI E BI BLI OGRAFI E BI BLI OGRAFI E
1. Antonescu D.: Necrose aseptique de la tte femorale : etiopathogenie et
diagnostic Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve,
1998;
2. Apley Graham A., Solomon Louis: Apleys System of Orthopaedics and
Fractures (Seventh Edition) Ed. Butteworth-Heinemann, Oxford, England,
1999, 80-107, 383-432;
3. Arlet J.: Nontraumatic avascular necrosis of the femoral head: past, present and
future Clin. Orthop., 1992, 277, 12-20;
4. Baciu C.: Aparatul locomotor Ed. Medical!, Bucure"ti, 1981;
5. Baciu C.: Chirurgia !i protezarea aparatului locomotor Ed. Medical!,
Bucure"ti, 1986;
6. Barsotti J., Dujardin C.: Guide pratique de traumatologie (2
e
edition) Ed.
Masson, Paris, 1990;
7. Bauer R., Kerschbaumer F., Poisel S.: Voies dabord en chirurgie orthopdique
et traumatologique Ed. Masson, 1988, 106-118;
8. Benoit J., Dupont J. Y., Lortat-Jacob A.: Chirurgie du coude: techniques
operatoires: arthrodese Encycl. Med. Chir., Paris, Techniques chirurgicales
orthopediques, 44320, 1987;
9. Black J.: Orthopaedic biomaterials: biomaterials in orthopaedic research and
practice Ed. Churchill-Livingstone, New York, 1988;
10. Black J.: Biological performance of materials: fundamentals of biocompatibility
2
nd
Ed. Marcel Dekker, New York, 1992;
11. Black J.: Biomaterials Overview in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg
G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., vol. I, 1998,
87-96;
12. Borgi R., Butel J.: Manuel du traitement orthopdique des fractures des
membres et des ceintures ed. Masson, Paris, New York, 1981;
13. Botez P.: C"i de abord ale !oldului Congresul IV (cu participare
interna#ional!) al ortopezilor "i traumatologilor din Republica Moldova,
Chi"in!u, 10-16 oct. 1996;
14. Botez P.: Nos options pour le choix dimplant dans la ncrose aseptique primitive
de tte fmorale, stade III et IV The 2
th
Balkan Congress of Orthopaedics
and Traumatology combined with The 8
th
International S.O.R.O.T. Congress
of Orthopaedic and Traumatology (AOLF Session), Ia"i, Romnia, 20-22 oct.
1999;
15. Botez P., Ciupilan D.: Proteze !i implanturi n chirurgia ortopedic"
Bioingineria protez!rii "i recuper!rii medico-chirurgicale, prezent "i viitor
(mas! rotund!) n cadrul Manifest!rilor organizate cu prilejul mplinirii a 120
ani de nv!#!mnt superior medical ie"ean, Ia"i 29 nov. 4 dec. 1999;
16. Botez P., Cre!u A., Petcu I., Ni!escu A., Ciupilan D.: Indications of bipolar
intermediar prosthesis in hip pathology XV-me Session des Journes
Mdicales Balkaniques, Iasi, Roumanie, 28-30 Avril 1999;
17. Botez P., Lucaciu D., Ciupilan D.: Algoneurodistrofia pumnului Rev. Clinica,
vol. V, nr. 3, 2000;
18. Cabanela M. E.: Arthrodesis of the hip in Operative Orthopaedics (Ed.
Chapman M. W.), 2
nd
Ed. Lippincott-Raven, 1993, 1937-1940;
19. Callaghan J. J., McBeath A. A.: Arthrodesis in The Adult Hip (Callaghan J. J.,
Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A.,
1998, vol. I, 749-760;
ORTOPEDIE
267
20. Charnley J.: Low-friction arthroplasty of the hip: theory and practice Springer-
Verlag, Berlin, 1979, 3;
21. Chassaing V., Parier J.: Arthroscopie diagnostique et opratoire du genou Ed.
Masson, Paris, New York, 1986;
22. Crenshaw A. H.: Campbells operative orthopaedics (Eight edition) Ed. Mosby
Year Book, Boston, 1992, vol. I, 371-389, 441-627;
23. Daniels L., Worthingham C.: Evaluation de la fonction musculaire. Le testing
Ed. Maloine, Paris, 1974;
24. Danowski R., Chanussot J. C.: Traumatologie du sport Ed. Masson, Paris,
1993;
25. Degeratu C.: Algoneurodistrofia Ed. Medical!, Bucure"ti, 1983;
26. Delaunay C., Balch T., Mazas F.: Ostoncrose aseptique non traumatique de
la tte fmorale. Considrations tiopathogniques, volutives et thrapeutiques
Rev. Chir. Orthop., Paris, 1986, 2, 127;
27. Delestang M.: Traumatologie Orthopedie (Dossiers Mdico-Chirurgicaux, 9A)
Ed. Malloine, 1985;
28. Dean M. T., Cabanela M. E.: Transtronchanteric anterior rotational osteotomy for
avascular necrosis of the femoral head. Long-term results - J. Bone Joint Surg.,
1993, 75B, 597-601;
29. Denischi A.: Tratat de patologie chirurgical" vol. III Ortopedia, Ed. Medical!,
Bucure"ti, 1988;
30. Denischi A., Antonescu D. : Gonartroza Ed. Medical!, Bucure"ti, 1977;
31. Denischi A., Medrea O., Popovici N.: Bolile piciorului Ed. Medical!, 1964;
32. Diaconescu S., Babalc C.: Laserul n tratamentul afec#iunulor osteo-articulare
Ed. Militar!, Bucure"ti, 1999;
33. Dinulescu I.: Necrose aseptique de la tte femorale: classification et traitement -
Conference DEnseignement, Congres AOLF, Louvain la Neuve, 1998;
34. Dinulescu I.: Aseptic necrosis of the femoral head and its treatment European
Instructional Course Lectures (Ed. by Duparc P. P., Fulfort P.), 1995, vol II;
35. Enneking W. F.: A system of staging musculoskeletal neoplasms Clin.
Orthop., 1985, 204-209;
36. Enneking W. F.: Limb Salvage in Musculoskeletal Oncology Ed. Churchill
Livingstone, 1987;
37. Evans L. R.: Nursing Care of the Surgical Patient (Perioperative Considerations)
in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed.
Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 647-662;
38. Ficat R. P.: Idiopathic bone necrosis of the femoral head: early diagnosis and
traitment J. Bone Joint Surg. (Br.), 1985, 67B, 3-9;
39. Fiorillo B. A., Solano X. F.: Preoperative Medical Evaluation (Perioperative
Considerations) in The Adult Hip (Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash
E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York, S.U.A., 1998, vol. I, 601-614;
40. Floare" Gh.: Traumatismele osteo-articulare Lit. I. M. F. Ia"i, 1979;
41. Floare" Gh.: Probleme de patologie a osului Lit. I. M. F. Ia"i, 1979;
42. Floare" Gh.: Experien#a noastr" n diagnosticul !i tratamentul osteonecrozelor
idiopatice de cap femural Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Ia"i, 1990, 94, 2,
337-342;
43. Floare" Gh.: Unele opinii privind tratamentul osteonecrozei idiopatice a capului
femural n leg"tur" cu 63 cazuri operate Rev. Ortopedie "i Traumatologie,
Bucure"ti 1992, 2-3, 23-30;
Bibliografie
268
44. Floare" Gh., Botez P.: Diagnosticul !i tratamentul necrozei aseptice idiopatice
primitive de cap femural Consf!tuirea Na#ional! ATOM, Piatra Neam#, 16-18
iunie, 1994;
45. Floare" Gh., Botez P.: Diagnosticul !i tratamentul actual al necrozei aseptice de
cap femural Consf!tuirea na#ional! ATOM, Gala#i, 29-31 mai, 1997;
46. Floare" Gh., Botez. P., Petcu I., Cre!u A.: Indica#iile !i limitele artroplastiei totale
de !old - Congresul IV (cu participare interna#ional!) al ortopezilor "i
traumatologilor din Republica Moldova, Chi"in!u, 10-16 oct. 1996;
47. Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Riscul artrozic n necroza aseptic" de cap
femural !i implica#iile terapeutice - Sesiunea USSM, Sec#ia Recuperare,
Medicin! Fizic! "i Balneologie, 6 nov., 1989;
48. Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Eperien#a noastr" din ultimii 5 ani n
tratamentul conservator al coxartrozei - Sesiunea USSM, Sec#ia Chirurgie, 30
nov., 1989;
49. Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Experien#a noastr" n tratamentul chirurgical
al fracturilor de col femural Consf!tuirea Anual! SOROT, Craiova, 16-18 mai,
1991;
50. Floare" Gh., Botez P., Popescu L.: Experien#a noastr" n tratamentul chirurgical
conservator al coxartrozei - Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Ia"i, 1992, 96, 1-2,
7, 7-10;
51. Floare" Gh., Botez P., Popescu L., Cre!u A.: Experien#a noastr" n tratamentul
chirurgical conservator al coxartrozei Consf!tuirea anual! de reumatologie,
Ia"i, 26-27 mai, 1989;
52. Forest M., Abelanet R., Daudet-Monsac M.: LEtude morphologique dune
tumoeur osseuse Ann. Pathol., 1981, 1, 86-89;
53. Friedman R. J., Black J., Galante J. O., Jacobs J. J.: Current Concepts in
Orthopaedic Biomaterials and Implant Fixation J. Bone Joint Surg., 1993,
75A, 1086-1109;
54. Ganz R.: La chirurgie conservatrice dans la coxarthrose (Confrence
dEnseignement), en Cahiers dEnseignement de la SOFCOT, Expansion
Scientifique Publications, Paris, 1991, 215-222;
55. Grard Y., Llagonne B.: Synovectomies du genou - Ed. Techniques Encycl.
Med. Chir., Paris, 44820, 4-1986;
56. Gorun N.: Fracturi maleolare Ed. Curtea Veche, Bucure"ti, 2000;
57. Gorun N.: Traumatismele articulare ale regiunii claviculare Ed. Curtea Veche,
Bucure"ti, 1996;
58. Gorun N.: Rezultatele osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n
tratamentul coxartrozelor Al IV-lea Congres Na#ional de Ortopedie "i
Traumatologie, Bucure"ti, 9-11 oct. 1986, 168-169;
59. Gorun N., #i"iroi C., Vesei D. L., Voinea A.: Ortopedie !i Traumatologie Mic"
Enciclopedie Ed. $tiin#ific! "i Enciclopedic!, Bucure"ti, 1987;
60. Gorun N.: Locul osteotomiei oblice de medializare n tratamentul coxartrozelor
Revista de Ortopedie "i Traumatologie (Bucure"ti), 1991, vol. 1, nr. 1-2, 47-
59;
61. Goutallier D., Blachier D., Norotte G.: Chirurgie de la luxation de la rotule Ed.
Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44735, 1991;
62. Guillamat M., Lebard J. P., Khouri N., Tassin J. L.: Scoliose idiopatique en
priode de croissance Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 15874,
1991;
63. Hall B. K.: Cartilage structure, function and biochemistry Academic Press,
New York, 1984;
ORTOPEDIE
269
64. Honnart F.: Tehniques en chirurgie orthopdique et traumatologique Ed.
65. Ilizarov G. A.: Transosseus Osteosynthesis Ed. Springer-Verlag, 1992;
66. Isloi A., Botez P.: Utilizarea autotransfuziei n chirurgia protetic" a !oldului
Consf!tuirea na#ional! ATOM, Suceava, 28-29 aprilie, 1995;
67. Kakkar V. V., Fok P. J., Murray W. J. G.: Heparin and dihydroergotamine
prophylaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty J. Bone Joint
Surg., 1985, 67B, 538-544;
68. Kempf I., Jagger C., Kempf J. F.: Lostotomie de retournement en arrire de la
tte fmorale dans la ncrose de la tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris,
1984, 4, 271;
69. Kerboull M.: Lostotomie intertrochantrienne dans le traitement de la ncrose
idiopathique de la tte fmorale - Rev. Chir. Orthop., Paris, 1973, 59, suppl. I,
52;
70. Khouri N., Carlioz H.: Les ostotomies pelviennes chez lenfant - Ed.
71. Langlais F., Bombelli R., Maquet T., Jacomy L. P.: Ostotomies de lextrmit
suprieure du fmur Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44654,
1989;
72. Langlais F., Thomazeau H.: Ostotomies du genou - Ed. Techniques Encycl.
Med. Chir., Paris, 44825, 1989;
73. Lord G., Besse J. P., Samuel P.: La coaptation trochantero-iliaque - Ed.
74. Lord G., Samuel P.: Ostotomie de Chiari - Ed. Techniques Encycl. Med.
Chir., Paris, 44652, 1991;
75. Lortat-Jacob A.: Traitement chirurgical de linfection articulaire dans Ed.
Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44085, 4-1990;
76. Lortat-Jacob A.: Technique de prescription des antibiotiques en chirurgie
orthopedique dans Techniques Chirurgicales dans Orthopedie-
Traumatologie Ed. Encycl. Med. Chir., 44-088, 1997;
77. Lucaciu D., Botez P., Hopulele I.: Tromboprofilaxia n chirurgia !oldului
consens !i controverse Rev. Clinica, Ia"i, 2000, vol. V, 3, 25-27;
78. McRae R.: Traumatologie pratique diagnostic et traitement Ed. Medecine et
Sciences Internationales, Paris, 1986;
79. Merle DAubign R., Postel M.: Chirurgie du Rhumatisme membre infrieur
(Tome 2) Ed. Masson, Paris, 1978;
80. Mirsky C. E., Einhorn T. A.: Metabolic bone disease in The Adult Hip, Ed. by J.
J. Callaghan, A. G. Rosenberg, H. E. Rubash, Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia, 1998, 507-524;
81. Mller M. E., Allgwer M., Schneider R., Willeneger H. : Manual of Internal
Fixation, 3
rd
Edition Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1991;
82. Padovani P.: Chirurgie du rachis - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris,
44150, 1975;
83. Patel A., Honnart F.: Abrg dorthopdie de ladulte Ed. Masson, Paris, New
York, 1979;
84. Patel A., Honnart F.: Lopr orthopdique Ed. Masson, Paris, New York,
1983;
85. Patte D., Debeyre J.: Luxation recidivantes de lepaule Encycl. Med. Chir.,
Paris, Techniques chirurgicales Orthopdiques, 44265, 1987;
86. Pauwels F.: Biomechanics of the normal and diseased hip Ed. Springer-
Verlag, Berlin, 1976;
Bibliografie
270
87. Petty W.: Osteonecrosis: Strategies of Treatement in The Adult Hip (Callaghan
J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven, New York,
S.U.A., vol. I, 1998, 467-492;
88. Poitout D.: Biomecanique orthopdique Ed. Masson, Paris, New York, 1987;
89. Pop S., Nagy ., Andor B.: Necroza avascular" a capului femural Ed. Mure",
Tg. Mure", 1999;
90. Postel M.: Les arthrodses de la hanche - Ed. Techniques Encycl. Med.
Chir., Paris, 44670, 1983;
91. Rainaut J. J.: Scolioses - Ed. Techniques Encycl. Med. Chir., Paris, 44195,
1972;
92. R$dulescu Al., Niculescu Gh., Ciugudean C.: Transplanturi !i grefe osoase !i
cartilaginoase Ed. Academiei, 1975;
93. Receanu E., Botez P., Budescu E.: Aspects of biomechanism utilized in the
domain of mechanical prosthesis of the human locomotory system Buletinul
UTI Ia"i, 1996, tom XLII (XLVI), 1-2;
94. Rieunau G.: Manuel de traumatologie Ed. Masson, Paris, 1983;
95. Rockwood C. A., Green D. P., Bucholz R. W. : Rockwood and
Greens Fractures in Adults 3
rd
ed. Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia,
U.S.A., 1991;
96. Rosen H.: Treatment of nonunions: general principles in Chapman M. W. (Ed.):
Operative orthopaedics, 2
nd
ed. Lippincott, 1988;
97. Roy-Camille R., Plumerault J.: Rsection-Arthrodse du genou - Ed.
98. Sarmiento A.: Functional treatment of long-bone fractures Abstracts SICOT
World Congress, Kyoto, Japan, 1978;
99. Sedel L., Cabanela M. E.: Hip Surgery Materials and Developments, Martin
Dunitz Ltd, UK, 1998, 1-9, 91-99, 203-225;
100. Sharrard W. J. W.: A double-blind trial of pulsed electromagnetic fields for
delayed union of tibial fractures J. Bone Joint Surg. (Br.), 1990, 72-347;
101. Sharrock N. E.: Anestesia (Perioperative Considerations) in The Adult Hip
(Callaghan J. J., Rosenberg G. A., Rubash E. H.) Ed. Lippincott Raven,
New York, S.U.A., 1998, vol. I, 615-624;
102. Simon L., Blotman F., Claustre J., Hrisson Ch.: Rhumatologie (5
e
edition)
Ed. Masson, Paris, 1989;
103. Simon L., Hrisson Ch.: Les algodystrophies sympathiques rflexes Eed.
Masson, Paris, 1987;
104. Skinner B. H.: Diagnosis ! Treatment in Orthopaedics (First Edition) Ed.
Appleton ! !! ! Lange, USA, 1995, 1-25, 315-346;
105. Soeur R.: Fractures of the limbs: the relationship between mechanism and
treatment Brussels, 1981, pg. 388-411;
106. Stewart J. D. M., Hallett J. P.: Traction and Orthopaedic Appliances (2
nd
Edition) Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1983;
107. Sugano N., Takaoka K., Ohzono K.: Rotational osteotomy for nontraumatic
avascular necrosis of the femoral head J. Bone Joint Surg., 1992, 74B, 734-
739;
108. Sugioka V.: Ostotomie transtrochantrienne de rotation de la tte fmorale -
Rev. Chir. Orthop., Paris, 1983, suppl. II, 69;
109. Sugioka Y., Hotokebuchi T., Tsutsui H.: Transtrochanteric anterior rotational
osteotomy for idiopathic and steroid-induced necrosis of the femoral head.
Indications and long-term results Clin. Orthop., 1992, 277, 111-120;
ORTOPEDIE
271
110. Tomeno B., Piat Ch.: Arthrodse tibio-astragalienne - Ed. Techniques
Encycl. Med. Chir., Paris, 44902, 1990;
111. Tomeno B. (red.): Les tumeurs osseuses de lappareil locomoteur Ed.
112. Verme"an H.: Actualit"#i despre fracturi Ed. Mirton, Timi"oara, 1998;
113. Verme"an H., Tatu R., Gorcea D.: Artroscopia genunchiului Ed. Mirton,
Timi"oara, 1997;
Colec!ia CADUCEUS
Octavian BALTAG Instrumenta!ie biomedical"
Octavian BALTAG Senzori #i traductoare
Octavian BALTAG Experimente cu microunde
Dana BARAN Landmarks in the history of medicine
Dana BARAN Elemente teoretice #i practice de morfopatologie general"
Adriana B$DESCU et al. Histology
Vlad BEJAN et al. Fondul balneo-climatic din jude!ul Vrancea
Vlad BEJAN et al. Farmacodinamia factorilor naturali din sta!iunea balnear"
Nicolina
Paul BOTEZ Ortopedie (!i CD-ROM)
Veronica COLEV LUCA Diabetul zaharat #i disfunc!iile tiroidiene
Veronica COLEV LUCA (sub red.) Fiziopatologie
Veronica COLEV LUCA et al. Dezechilibre metabolice. Fiziopatologie #i elemente de
diagnostic
Veronica COLEV LUCA (sub red.) Fiziopatologie practic"
D"nu! COSTIN et al. Diagnosticul afec!iunilor c"ilor optice
Lumini!a Smaranda IANCU et al. Manual of Medical Microbiology
%tefan M. IENCEAN Degenerarea vertebral" lombar"
%tefan M. IENCEAN Spondilolistezisul lombar
%tefan M. IENCEAN Discul intervertebral normal #i patologic
%tefan M. IENCEAN Biomecanica discului intervertebral lombar
Cristina IONESCU Periplu ilustrat n istoria medicinei (CD-ROM)
Cristina IONESCU Istoria medicinei
Cristina IONESCU Index bibliografic al medicinei populare romne#ti
Lumini!a JERCA et al. Biochimia proteinelor plasmatice
Gabriela MARTINESCU et al. Fi#e didactice de ecologie
Gabriela MARTINESCU et al. Fi#e didactice de igien"
Gabriela MARTINESCU et al. Fi#e didactice de epidemiologie (!i CD-ROM)
Florin MUNTEANU et al. Elemente de vscoelasticitate
Maria NI&$ Histologia cavit"!ii bucale
Maria NI&$ Histologie. Curs
Rodica PETROVANU et al. Clinical Issues for Adult Ambulatory Care
Ana STRATONE et al. Function Testing Handbook. A Practical Guide for Foreign
Students
Horia-NicolaiTEODORESCU et al. Aplica!ii neuro-fuzzy n bioinginerie
Gabriela TI&U et al. Durerea la vrsta a treia
Gabriela TI&U et al. Durerea
Traian &$RANU et al. Dializa peritoneal". Studiu anatomo-clinic
Constantin V. UGLEA et al. Supramolecular chemistry and its potential biomedical
applications

Ortopedie - Paul Botez (2008)

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ortopedie - Paul Botez (2008)

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Paul BOTEZ

S-ar putea să vă placă și