1

Se poate aciona

Serviciile de sntate fa n fa cu
problemele generate de
consumul de droguri
Ghid pentru medicul de familie
Uniunea European
Program finanat prin PHARE
2
Traducere din limba spaniol
Ministerul Sntii Spania
Planul Naional privind Drogurile
Delegaia Guvernului pentru Planul
Naional privind drogurile
3
Tabla de materii
Personalul medical fa n fa cu prinii care ntreab
Medicii confruntai cu cererea de medicamente psihoactive
Personalul medical confruntat cu urgene
Personalul medical confruntat cu comportamentul de risc al
consumatorilor de droguri
Personalul medical n faa unei solicitri de intervenie
Medicul n faa unei cereri de dezintoxicare
Criterii de baz pentru asumarea rspunderii ngrijirii unui
toxicoman
Fie farmacologice
Adrese utile
4
Introducere
Dependena de substana psihoactiv este un fenomen complex care
poate fi reprezentat schematic ca interaciunea a trei grupe mari de factori:
factorul social care cuprinde disponibilitatea drogului, acceptul sau rejecia de
ctre grup a consumatorului de drog, al doilea factor este reprezentat de
efectele farmacologice euforizante ale drogului i, n fine, cel de-al treilea
factor important este reprezentat de structura psihologic, personalitatea
individului, fapt ce explic de ce unii consumatori ajung dependeni i alii nu.
Rezultanta celor trei grupe de factori este triunghiul dependenei.
Msurile de combatere a dependenei de substan se vor adresa acestor trei
laturi ale triunghiului: factorul social poate fi influenat prin scderea ofertei de
drog, ca urmare a creterii pedepselor i sancionrii ferme a narcotraficului;
tot aici are o importan deosebit i suportul microgrupului familial.
Factorul farmacologic - aciunea euforizant a drogului, poate fi
influenat prin administrarea fie a tratamentului de ntreinere (cu metadon),
fie a tratamentului cu antagoniti (naltrexon).
Mult mai complicat de abordat este factorul personalitate, care l
vulnerabilizeaz pe individ la dobndirea dependenei. Acest factor poate fi
influenat prin msuri psihoterapeutice care vor fi aplicate o perioad
ndelungat n postcur.
Pn n anul 1989 autoritile romne au fost preocupate de asigurarea
unui regim strict pentru substanele stupefiante i preparatele farmaceutice ce
conin aceste substane, prevznd n acest scop msuri coercitive severe, de
natur penal, n cazul unor nclcri ale acestuia.
Politica restrictiv dus pn n 1989 privind dreptul la libera circulaie
a persoanelor a permis controlul strict al frontierelor si a fcut ca teritoriul
Romniei s fie n bun parte ocolit de reelele de narcotrafic; ca atare,
fenomenul de consum al drogurilor s-a manifestat sporadic i fr consisten.
n acest context, nu s-au luat msuri n domeniul reducerii cererii de
droguri i al toxicomaniei; cazurile rare de consum acut sau cronic de droguri
existente n acei ani fiind tratate n seciile de anestezie i terapie intensiv ale
unor spitale.
Sfritul anului 1989 a marcat schimbri profunde n Romnia i n
rile din Europa de Est genernd apariia unor noi factori de risc: creterea
infracionalitii i dezvoltarea criminalitii transfrontaliere, inclusiv a traficului
de droguri, formarea unei piee de desfacere a acestora i implicit creterea
numrului de toxicomani.
n prezent amploarea fenomenului depete sfera preocuprilor
medicale i chiar puterea de reacie a instituiilor implicate direct n lupta cu
traficul i consumul de droguri.
Tergiversarea lurii unor msuri adecvate de contracarare a traficului,
de reducere a consumului i de reinserie social a toxicomanilor, subliniaz
faptul ca fenomenul drogurilor nu este pe deplin contientizat de factorii
decizionali ai societii.
La acestea se adug i faptul c nu s-a reusit cunoaterea estimativ
a numrului consumatorilor de droguri, fapt care ar fi permis o abordare mai
5
profund a necesitilor i prioritilor existente n domeniul asigurrii
medicale pentru acest segment populaional.
Drogurile distrug viei i comuniti, submineaz dezvoltarea uman i
genereaz criminalitate; drogurile afecteaz toate sectoarele societii, n
toate rile; n particular consumul de droguri afecteaz libertatea i
dezvoltarea tineretului.
6
Aceasta este cea de-a doua ediie revizuit a Manualului ACIONND
PUTEM SCHIMBA LUCRURILE, SERVICIILE DE SNTATE
CONFRUNTATE CU PROBLEMA DEPENDENEI DE DROGURI, al crui
titlu a fost puin modificat. Obiectivul acestuia este:
- Contientizarea cadrelor medicale n legtur cu rolul important pe
care l pot juca, rspunznd problemelor legate de consumul de
droguri.
- Oferirea de msuri orientative n faa cererilor specifice pe care aceti
specialiti le primesc de la consumatorii de droguri.
- Aprofundarea cunotinelor referitoare la aciunea farmacologic a
principalelor substane de abuz, ct i a problemelor mai importante pe
care le poate genera consumul acestora.
- Facilitarea procesului de informare, care s permit medicilor s nu se
transforme n furnizori de medicamente psihoactive susceptibile de a fi
utilizate de ctre consumatorii de droguri.
- Facilitarea obinerii de informaii i adrese de unde se pot obine date
referitoare la tratamentul acestor pacieni sau asupra modului de
eliberare a medicamentelor i la accesul la centre specializate.
Sperm ca acest manual s fie util tuturor specialitilor care i desfoar
activitatea n cadrul primului nivel de ngrijire medical.
7
Personalul medical fa n fa cu
prinii care pun ntrebri
N FAA PRINILOR NGRIJORAI
Exist ntrebri curente care sunt puin utile i chiar nefaste.
Exist ntrebri utile care merit efortul de a fi puse.
PERSONALULUI MEDICAL I REVINE SARCINA DE A FACILITA
FORMULAREA NTREBRILOR CELOR MAI ADECVATE
Exemplu:
Ce trebuie s facem pentru ca fiul
nostru s nu devin dependent de
droguri?
Cum trebuie s ne comportm cu
un adolescent care traverseaz o
perioad dificil?
Ce produse sunt periculoase?
De unde se obin?
Cum putem cunoate mai bine
produsele toxice pentru a putea
DISCUTA despre acestea cu fiul
nostru?
Care sunt simptomele dup care ne
putem da seama c fiul nostru se
drogheaz: ochi iritai, stare de
oboseal ... ?
Cum putem deveni contieni de
problemele unui fiu care manifest
simptoame de SUFERIN, apatie,
dezinteres, violen, etc ... ?
Cum putem ti ce face fiul nostru
atunci cnd nu este acas?
Cror influene proaste este supus?
Cu ce persoane intr n contact?
Cum putem reaciona n faa
provocrii pe care ne-o adreseaz
fiul nostru frecventnd locuri sau
intrnd n contact cu persoane pe
care noi le considerm
inacceptabile?
8
n ce mod l putem convinge pe fiul
nostru s nu consume droguri?
n ce mod putem fi EXPLICII i
CONVINGTORI atunci cnd
vorbim despre droguri, despre
efectele pe care le produc, despre
limitele i riscurile pe care le
presupun?
Ce putem face pentru ca fiu nostru s
reueasc n via?
n ce mod trebuie s reacionm n
relaia cu un fiu care caut un stil
de via personal?
n ce mod i putem transmite principii
sntoase?
n ce mod putem dialoga pe tema
aspectelor coerente i a celor
incoerente ale moralei pe care o
aprm?
n ce mod ne putem transforma n
confidenii sau prietenii fiului nostru?
Cum putem dialoga fr a deveni
demagogi?
n ce mod i putem demonstra c l
iubim, dar c avem propria
identitate, respectndu-i o n
acelai timp pe a sa? n ce mod ne
putem confrunta cu el, fr a rupe
relaiile?
9
FA N FA CU PRINII NGRIJORAI
n paginile urmtoare, utilizarea drogurilor nu mai este o simpl supoziie sau
temere ..., este un lucru real, fr a fi sinonim cu dependena.
Ce am fcut ca s meritm acest
lucru?
Am euat n ceea ce privete
educaia fiului nostru.
n ce mod putem nelege ce se
ntmpl fr a considera c este
vorba de un eec?
Mi-ar plcea s pun mna pe cel care
l-a atras n aceast situaie. Am s
anun poliia!
Ce l atrage la consumul de
droguri: cutarea plcerii, protestul
sau identificarea cu prietenii si?
Ar fi putut s fac orice altceva ... n
afar de asta ... am fi acceptat orice
altceva.
Nu consider acest lucru ca pe o
modalitate de a ne nfrunta?
Nu am fcut nici un fel de comentarii
asupra notelor sale, nici asupra
nopilor petrecute cu prietenii, nici
asupra violenei sale.
Nu este cumva modul su de a
atrage atenia, de a se face
ascultat?
Trebuie vindecat de aceast boal! Acest consum i-a creat realmente o
dependen? Ce loc ocup n viaa
sa?
Trebuie gsit un centru unde se
trateaz aceast boal!
Ce putem face pentru a-l ajuta?
l putem ajuta s gseasc locuri
de interes, s-i defineasc propria
raiune de a tri i de a avea
speran?
Dac va continua n acest mod, va fi
pierdut.
n ce mod putem acorda atenie
problemelor lui i evita situaia ca
drogurile s ajung o soluie sau
un refugiu?
10
NU V GRBII NU LUAI DECIZII PREMATURE
ntr-adevr, este o EROARE GRAV
s orientezi de la nceput ctre un
centru de tratament un tnr n cazul
cruia experimentarea drogurilor
reprezint doar un SIMPTOM.
ACCEPTAI ntotdeauna dialogul.
Respingei diagnosticele de
toxicomanie, pronunate n grab.
Relaia cu drogurile poate fi
ocazional i ntr-o astfel de situaie
nu trebuie pus eticheta de
toxicoman
Avei n vedere posibilitatea de a
induce toxicomanii iatrogene.
n prezent, se poate afirma c
majoritatea tinerilor care au ncercat
un tip sau altul de droguri, nu sunt
toxicomani.
11
Un procent foarte mare de toxicomani se aprovizioneaz adresndu-se
medicilor.
Cnd vorbim despre droguri, ne gndim ntotdeauna la droguri cum ar fi
haiul, sau altele, ca de exemplu heroina i cocaina i adesea uitm
existena unor medicamente psihoactive.

De sigur: Reinei:
Un procent foarte mare de toxicomani
se aprovizioneaz adresndu-se
medicilor.
Toxicomanii de multe ori cunosc
farmacopeea care i intereseaz mai
bine dect chiar profesionitii, i n
plus dispun de timp pentru a reflecta
asupra celui mai bun mod de a obine
medicamentele pe care le doresc.
Majoritatea toxicomanilor, mai ales
consumatorii de heroin sau cocain
consum i alte substane, printre
care se numr i unele
medicamente cu efecte psihoactive.
12
Medicul n faa cererii de
medicamente psihoactive
Urmtoarele pagini au ca scop indicarea rspunsurilor principale care se pot
da, sau a acelora care trebuie evitate n diferite situaii cu care ne putem
confrunta.
Cererea toxicomanului Atitudinea i rspunsul medicului
Un pacient care nu v cunoate intr
n cabinetul dumneavoastr i v
spune:
Punei-i ntrebri i examinai-l cu
atenie, pentru a v asigura c nu
este vorba de o cerere care
reprezint un PRETEXT.
Am o colic renal, m dor mselele,
numai FORTRALUL m calmeaz.
13
Sunt deprimat i numai
BENZEDRINA mi mbuntete
starea de spirit
Explicai-i pericolele pe care le
presupun anfetaminele i
medicamentele stimulatoare.
Medicul specialist mi prescrie din
cnd n cnd BENZEDRINA pentru a
slbi, acum am nceput s m ngra
din nou i am nevoie de un flacon
Propunei-i un tratament mai
adecvat contra depresiei sau
obezitii.
Sunt epileptic i mi s-au terminat
pastilele de LUMINAL
ncercai s verificai dac este
vorba ntr-adevr de epilepsie. n
cazul existenei unui dubiu,
prescriei-i BENZODIAZEPINE i
trimitei-l la specialist.
Psihiatrul mi prescrie ROMPARKIN,
am nevoie de nc un flacon.
Nu prescriei nici un medicament
nainte de a lua legtura cu
psihiatrul. Dac spune c este
plecat, punei-i ntrebri pentru a
afla cauza i circumstanele care
au motivat prescrierea
neurolepticelor i prezena
efectelor secundare ale acestora.
Nu prescriei nici un medicament
dac este vorba de o cerere care
are la baz un pretext.
Sunt deprimat, m doare tot corpul,
nu pot dormi, simt c mor, dai-mi
ROHIPNOL
Sindromul cauzat de ntreruperea
administrrii opiaceelor se prezint
ca o exacerbare a unei crize de
anxietate. Oferii-i pacientului un
ajutor terapeutic fr opiacee, pe
baz de anxiolitice i/sau
analgezice.
Nu v temei. Nu l expunei nici
unui risc.
14
Sunt agitat, mi-e grea, m simt
foarte ru, cred c voi suferi o criz,
LUMINAL mi face bine
Dependena de barbiturice produce
crize de anxietate i agresivitate.
ntreruperea brusc poate produce
convulsii. Punei ntrebri pentru a
stabili dozele ingerate (sau
injectate). Putei folosi efectul
anticonvulsiv al DIAZEPAM-ului
timp de cteva zile de la
ntreruperea tratamentului cu
barbiturice. Uneori este necesar o
cur scurt de dezintoxicare
progresiv cu FENOBARBITAL (3
pn la 5 zile) insistnd n discuia
cu pacientul asupra caracterului
excepional al recomandrii.
Sunt toxicoman de mult timp: am
nceput s m dezobinuiesc singur,
scznd progresiv dozele. M
menin cu o priz zilnic. Acum am
nevoie de cteva comprimate de
METADON pentru a ncheia auto-
tratamentul. Ceilali medici nu-mi
neleg problema. V rog, ajutai-m.
Tratamentul cu METADON,
medicament de substituie, este
reglementat prin Legea 143/2000 i
nu poate fi prescris de orice medic.
De aceea pacienii care intr n
acest tratament trebuie s fie luai
n eviden la Direciile de Sntate
Publice Judeene i s aib asupra
lor o legitimaie prin care se atest
faptul c se afl n acest tratament.
Dac nu urmeaz aceast filier
legal, att medicii ct i pacienii
sunt pasibili de pedeapsa cu
nchisoarea.
ATENIE!
Medicii de familie au dreptul doar
s trimit pacienii la centrele de
tratament cu Metadona, unde ei vor
fi evaluai de o comisie i acceptai
sau nu n program, dac
ndeplinesc criteriile legale.
Mi s-a infectat braul, cred c din
cauza unei injecii.
Tratai problema somatic.
Gndii-v c, dei pacientul nu
dorete s ntrerup consumul,
putei modifica n sens pozitiv
obiceiurile care implic riscuri.
Recomandai-i s utilizeze material
steril, s nu utilizeze n comun
acele i seringile, sau ca cel puin
s le dezinfecteze.
V previn: M simt foarte ru; dac Nu cedai antajului unui
15
nu mi dai ceea ce v cer, voi face un
gest disperat.
toxicoman.
Cea mai bun soluie ntotdeauna
este de a aciona clar i ferm.
16
Personalul medical confruntat cu
urgene
DATORATE CONSUMULUI DE OPIACEE
A. SINDROMUL DE ABSTINEN
Este vorba de un tablou care poate
prezenta diferite simptome i semne
n funcie de gravitate, printre care se
numr:
Adesea este posibil ca acesta s fie
primul contact pe care l are
toxicomanul cu specialistul n
probleme de sntate.
De aceea, se RECOMAND S SE
PROFITE DE MOMENT pentru:
- anxietate, midriaz, dureri
musculare generalizate,
transpiraie abundent,
frisoane, lcrimare, rinoree,
anorexie cu greuri i insomnie
persistent.
- n stri mai grave, pot aprea:
hipertermie, hipertensiune,
tahicardie i apnee, ct i
vom i diaree.
- reorientarea cererii sale ctre
tratamentul global al
dependenei de droguri: bine
ghidat de ctre personalul
medical sau orientnd-l ctre
ngrijirea de echipe specializate
(n fiecare caz se recomand
s se aib n vedere ambele
alternative).
Acest tablou se prezint n cazul
persoanelor care au dezvoltat
dependen fizic. Intensitatea
acesteia i caracterul simptomelor
sunt n funcie de diveri factori, fie
de tip obiectiv (doz, cale de
administrare, consum n asociere cu
alte droguri, prezena anumitor
patologii organice asociate, etc.), ct
i subiective (sperane de rezolvare a
problemei i caracteristici ale
personalitii toxicomanului).
- dac nu accept aceast
posibilitate, cel puin
INFORMAI-L i SFTUII-L
referitor la obiceiuri care pot
reduce riscurile asociate
consumului de droguri
(utilizarea materialului steril,
nefolosirea n comun a acelor
i seringilor, dezinfectarea
acestora ...)
- efectuarea unui examen de
sntate minim. Vaccinarea
sau nscrierea ntr-un program
de vaccinare contra H.B.,
prescrierea vaccinrii
antitetanice .... etc.
Sindromul de abstinen la heroin
ncepe s se manifeste n termen de
INEI SEAMA DE URMTOARELE
ASPECTE:
17
6 12 ore de la administrarea ultimei
doze, atingnd punctul culminant
dup 24 48 de ore i scade
progresiv dup 6 10 zile.
Riscul de deces n cazul sindromului
de abstinen este practic inexistent.
n orice caz, trebuie avut n vedere
posibilitatea apariiei deshidratrii n
cazurile extreme.
- dependena de opiacee se
desfoar ca un proces
recurent, prin aceea c va
avea aspectul unor momente
evolutive distincte, cu
alternarea perioadelor de
abstinen i recidive n
consum. Acestea sunt
ntotdeauna posibiliti care pot
fi folosite terapeutic i trebuie
exploatate ca etape ctre
rezolvarea definitiv.
- Dei toxicomanul nu are
intenia de a se dezintoxica,
contactul cu personalul sanitar,
tratamentul patologiei organice
asociate i atenuarea
simptomelor abstinenei
reprezint ntotdeauna un
ajutor important pentru acesta.
PENTRU REALIZAREA
TRATAMENTULUI SIMPTOMATIC:
- nu se vor administra opiacee;
- medicamentele cele mai
adecvate sunt
benzodiazepinele cu aciune
prelungit (diazepam sau
clordiazepoxid);
- de cte ori este posibil, se va
administra medicamentul astfel
nct pacientul s nu poat
recunoate natura acestuia;
- se va administra medicamentul
in situ, fr a elibera reete
pentru tratamentul ulterior.
18
B. INTOXICAIE ACUT
- dac se constat o stare
comatoas, cu mioz
punctiform i depresie
respiratorie, care n general
este nsoit de bradicardie,
cianoz, hipotensiune i
hipotermie
- dac exist semne de
perforare venoas.
Exist o probabilitate mare s v
confruntai cu o intoxicaie cu
opiacee.
- Dispunei transferarea urgent
a pacientului la spital.
NTRE TIMP:
- meninei libere cile
respiratorii:
- urmai procedurile obinuite de
reanimare de urgen:
- administrai 0,4 0,8 mg de
NALOXONA (antagonist
opiaceu) pe cale intravenoas
lent.
- dac nu obinei reacia
ateptat, repetai doza dup 3
5 minute. Utilizarea
produsului NALOXONA poate
salva viaa pacientului
dumneavoastr, repetai doza
fr ezitare. Dac dup
administrarea repetat a dozei
de NOLAXONA nu se
mbuntete funcia
respiratorie i nivelul de
contien, luai n considerare
asocierea cu benzodiazepine
i administrai 0,2 mg de
FLUMAZENIL (antagonist
benzodiazepinic), pe cale
intravenoas timp de 15
secunde. Dac nu se obine o
reacie n termen de un minut,
se pot urma dou ci
alternative:
- administrarea unei a doua
doze de 0,1 mg de
FLUMAZENIL, repetnd, dac
este necesar, aceeai doz din
minut n minut, pn la
maximum 1 mg.
- meninerea perfuziei
continue de 0,1 pn la 0,4 mg
FLUMAZENIL pe or
- dac se obine un rspuns
imediat, dar dup 1 sau 2 ore
constatai c se reinstaleaz
starea comatoas, repetai
19
doza de NALOXONA, dat fiind
c timpul de aciune al acestei
substane este de 1 2 ore, n
timp ce acela al heroinei este
de 4 5 ore.
C. ANAFILAXIE CU SUBSTANE
ADMINISTRATE N ASOCIERE
Uneori, diferitele substanele cu care
este combinat (tiat) heroina
(stricnin, talc, detergeni, etc), fiind
strine organismului, pot provoca
reacii anafilactice.
TRATAI aceast situaie ca oricare
alt reacie de acest tip.
20
DATORATE CONSUMULUI DE SUBSTANE
INHALANTE
(Diluani, adezivi, benzine, etc)
INTOXICAIE ACUT
De obicei, se prezint ca un tablou
asemntor etilismului acut, nsoit de
o halen caracteristic i midriaz.
Poate prezenta complicaii cum ar fi
halucinaii, aritmii, edem pulmonar
acut, depresie medular i
insuficien hepatic.
Unele date epidemiologice ca de
exemplu: vrsta tnr, resursele
economice reduse i prezena
resturilor de diluant sau lac pe haine
pot fi utile n stabilirea diagnosticului.
- PROCEDAI la transferul la
spital.
- NTRE TIMP: Efectuai
reanimare cardiorespiratorie,
dac este cazul.
DATORATE CONSUMULUI
DE L.S.D.
Consumul de halucinogene (L.S.D.,
mescalina) d natere unor episoade
halucinatorii, predominnd
halucinaiile vizuale (n mod obinuit,
n culori foarte pronunate)
dezorientare temporal i spaial i o
agitaie psihomotorie.
De obicei, cedeaz de la sine dup
10 12 ore.
- creai un mediu relaxat, evitai orice
fel de stimuli i linitii pacientul;
- nu se recomand administrarea de
neuroleptice;
- dac este necesar, se va administra
un produs din clasa
benzodiazepinelor;
- n msura n care este posibil, se va
evita spitalizarea i se va ncerca s
nu fie lsat singur n cursul ultimelor
ore ale evoluiei, ci s gseasc pe
cineva care s-i faciliteze contactul cu
realitatea.
21
DATORAT CONSUMULUI DE AMFETAMINE
A. INTOXICAIE ACUT
Se prezint ca un tablou clasic de
hiperstimulare simpatic:
hiperactivitate, hipertermie,
transpiraie, tahicardie, hipertensiune
i midriaz.
n unele cazuri, apare i
simptomatologia paranoid.
Internai pacientul.
ntre timp:
- dac pacientul este contient i nu
au trecut ase ore de la ingerare,
efectuai lavaj gastric sau provocai
voma;
- n cazul manifestrii unei agitaii
puternice, administrai-i o
benzodiazepin sau un neuroleptic.
B. TULBURRI DELIRANTE
Acest tablou este dominat de ideaie
delirant de persecuie, de prezena
halucinaiilor vizuale, o puternic
agitaie psiho-motorie i o important
angoas.
Nu s-a dovedit legtura sigur cu
doza, timpul de administrare sau
personalitatea pacientului.
- ncercai s creai o ambian
linitit, fr stimului senzoriali;
- administrai un neuroleptic;
- dac persist simptomele,
transferai-l la spital.
22
DATORATE CONSUMULUI DE COCAIN
A. INTOXICAIE ACUT:
- se prezint sub o form similar cu
cea a intoxicaiei cu amfetamine;
- poate prezenta manifestri cardio-
pulmonare (dureri toracice, palpitaii,
respiraie sacadat, etc.), manifestri
psihiatrice (anxietate, agitaie psiho-
motorie, idei paranoide, tendine
suicidare etc), manifestri neurologice
(ameeli, dureri de cap, convulsii,
etc.).
- poate ajunge la deces, gravitatea
fiind condiionat de:
- calea de consum: exist un
pericol major n ceea ce
privete calea endo-venoas i
calea pulmonar.
- prezena unor patologii
asociate: insuficien
coronarian, hipertensiune;
- administrarea concomitent a
unor alte produse farmaceutice
(simpatomimetice) sau a altor
droguri.
- nu exist antagoniti specifici.
- se poate administra diazepam ( 5-
10 mg) pe cale intravenoas pentru a
controla convulsiile. Nu se vor
administra hidantoine.
- se vor trata celelalte complicaii n
modurile obinuite.
B. TULBURRI DELIRANTE
Foarte similare cu cele produse de
amfetamine. Se va proceda n acelai mod.
Fumatul bazei libere a cocainei cristalizate (crack) poate produce rapid
dependen i efecte adverse cardiovasculare, neurologice i psihiatrice.
23
PATOLOGIA ORGANIC ASOCIAT CU UTILIZAREA
DROGURILOR PE CALE PARENTERAL
Administrarea parenteral presupune un risc accentuat de generare a unui
anumit tip de patologie (n special infecioas) care adesea duce la solicitri
urgente de asisten. De aceea, este recomandabil s se acorde o atenie
deosebit evalurii semnelor i simptomelor care pot indica prezena
acesteia:
Pierderea acuitii vizuale i/sau
infecii oculare.
Pacienii vor trebui evaluai n regim
de urgen pentru a elimina
posibilitatea existenei endoftalmiei,
datorate infectrii cu candida.
Afectri ale strii generale, cu
prezena semnelor i simptomelor
care sugereaz insuficien hepatic
(edeme, ascit).
Se va avea n vedere posibilitatea
prezenei unei hepatite infecioase
sau toxice.
Stare febril de origine necunoscut. Se va avea n vederea posibilitatea
existenei: unei endocardite
infecioase; osteomielite sau artrite
septice; pneumonii; infecii ale prilor
moi i /sau tromboflebit septic.
Manifestri caracteristice
abdomenului acut.
Se va verifica dac nu este vorba de
un sindrom de abstinen.
Febr, pierdere rapid n greutate,
diaree persistent.
Se va avea n vedere posibilitatea
existenei SIDA.
24
Personalul medical confruntat cu
comportamentele de risc ale
consumatorilor de droguri
Adesea ngrijii pacieni care prezint patologii organice, asociate cu consumul
de droguri. n mod sigur, cazurile cele mai grave i mai frecvente sunt cele
asociate cu administrarea drogurilor pe cale parenteral i, mai concret, cu
existena unor obiceiuri inadecvate: utilizarea n comun a seringilor sau a apei
contaminate.
Aceti pacieni apeleaz sporadic la asisten medical i n general nu
solicit tratament contra dependenei lor.
REINEI C
Dependena de droguri este un proces recurent.
Ca parte a istoricului procesului, pacientul traverseaz diferite stadii evolutive.
Dei renunarea la utilizarea drogurilor este cea mai bun decizie, nu
ntotdeauna pacientul poate face acest lucru.
Exist i alte OPIUNI SAU OBIECTIVE INTERMEDIARE, pe care putei s i
le oferii i care l vor ajuta pe pacientul dumneavoastr s reduc riscul de
hepatit, SIDA, candidoz.
nscrierea ntr-un PROGRAM DE
NTREINERE CU METADON
Utilizarea PREZERVATIVELOR
pentru prevenirea SIDA i a altor boli
cu transmitere sexual.
Schimbarea cii de administrare.
ABANDONAREA CII
PARENTERALE
Aplicarea unor RECOMANDRI
referitoare la tehnicile de injectare cu
riscuri reduse (dezinfectarea locului
injectrii, alternarea locului injectrii,
ne aspirarea sngelui, utilizarea unui
instrumentar n stare bun, injectarea
n sens ascendent, evitarea utilizrii
aceleiai seringi i a aceluiai ac).
Utilizarea MATERIALULUI DE
INJECTARE STERIL (seringi, ace,
ap distilat, etc.)
VACCINAREA mpotriva hepatitei B i
a tetanosului.
Utilizarea unui DEZINFECTANT
atunci cnd, din motive de urgen,
se folosete n comun materialul de
injectare.
TOATE ACESTE MSURI V VOR AJUTA PACIENII N A-I MBUNTI
CALITATEA VIEII i SNTATEA ACELORA CARE NU POT NC
25
RENUNA LA CONSUM DEPINDE DE FOLOSIREA UNOR PRACTICI
IGIENICE ADECVATE
NU UITAI:
Cu ocazia vizitelor
pacienilor
dumneavoastr care
folosesc droguri
administrate pe cale
parenteral, putei
influena n mod pozitiv
modificarea obiceiurilor
care implic riscul de
infectare.
Dei pacientul nu
abandoneaz consumul,
exist soluii pentru
diminuarea riscului.
ncurajai-v pacienii s
transmit aceste mesaje
i altor consumatori de
droguri din anturajul lor.
DE MULTE ORI PARAMEDICII SUNT PRIMII CARE INTR N CONTACT
CU PERSOANELE CARE CONSUM DROGURI PE CALE PARENTERAL.
PROFITAI DE OCAZIE PENTRU A REALIZA O INTERVENIE HOTRT:
UNEORI NU VEI AVEA O NOU OCAZIE.
26
Personalul medical n faa unei cereri de intervenie
Acceptai rspunderea de a v ocupa de un toxicoman numai dac el nsui
v solicit ajutorul.
Dac familia este cea care apeleaz
la dumneavoastr, a o ajuta
presupune:
nainte de toate ASCULTAI.
Ajutai-i s fie mai puin nelinitii.
n cazul n care se acord importan
exagerat unor aspecte, demonstrai
acest lucru.
Evitarea sentimentelor de
culpabilitate. Cutarea mijloacelor de
restabilire a relaiilor familiale i
modificarea atitudinilor inadecvate
(prea permisive, prea rigide).
Recomandai renunarea la adoptarea
unor msuri coercitive sau de control,
pe care tnrul toxicoman le poate
resimi ca pe o respingere (anunarea
poliiei, izgonirea de acas sau
exmatricularea ... ).
SPECIALITII CARE LUCREAZ N
CADRUL NIVELULUI PRIMAR DE
ASISTEN MEDICAL, DATORIT
APROPIERII DE MEDIU SUNT CEI
MAI INDICAI PENTRU A ACORDA
ACEST PRIM AJUTOR.
27
Evaluai situaia, innd seama de urmtoarele:
Continuitatea n
utilizarea substanelor i
natura acestora.
Integrarea tnrului n
grupul su familial,
colar, etc.
Posibilele probleme de
comportament.
Atunci cnd prinii, educatorii sau alte persoane v solicit sfatul n ceea ce
privete un tnr fumtor de hai
ASCULTAI. CONVINGEI-I S NU DRAMATIZEZE. INFORMAI
ARTAI:
Toxicitatea real a haiului i faptul
c nu implic o dependen fizic.
Adevrata importan a haiului ca
mod i form de frond juvenil.
Necesitatea de a menine sau
restabili dialogul.
C, n mod normal, nu este necesar i
nici recomandabil ca prinii s-i
duc fiul n mod regulat la consultaii
pentru aceste motive.
C, n unele ocazii, poate fi vorba de
manifestarea unor probleme mai
grave, care pot justifica abordarea
unui specialist n boli mentale.
Evaluai importana toxicomaniei i
relevana posibilelor manifestri
asociate cu gravitatea acesteia:
nereuit sau respingere la coal,
relaii proaste cu familia, probleme de
comportament.
Acionai n conformitate cu
rezultatele evalurii dar:
NU SUBESTIMAI NICIODAT
TOXICITATEA NICI UNUI PRODUS
INFORMAI NTOTDEAUNA
PACIENII ASUPRA EFECTELOR I
CONSECINELOR
28
Medicul n faa unei solicitrii
de dezintoxicare
REINEI:
Nu exist o schem terapeutic unic pentru realizarea dezintoxicrii.
FII PRUDENT ATUNCI CND:
Vi se adreseaz o solicitare de dezintoxicare de ctre un pacient care, dei
abuzeaz de anumite substane, nu este dependent.
Exist posibilitatea provocrii unei dependene iatrogene la o persoan care,
dei a ncercat heroina i/ sau cocaina, nu este nc dependent de aceste
substane.
Un toxicoman face o cerere de
dezintoxicare care dumneavoastr vi
se pare serioas.
Prototipul este o cerere de
dezintoxicare de opiacee.
Este vorba despre o solicitare care,
dac o acceptai, va presupune
pentru dumneavoastr TIMP i
DISPONIBILITATE.
Dezintoxicarea de droguri care nu
creeaz dependen fizic cu are
sens.
O dezintoxicare fizic stabilit n cursul unei singure ntrevederi are puine
anse de succes.
EVALUAI solicitarea, convingerea toxicomanului n raport cu hotrrea i
proiectele sale de viitor.
Aflai MOTIVELE care l-au determinat pe toxicoman s v consulte.
Prognosticul va fi legat n mod direct de gradul de motivare i de
disponibilitatea de a urma programul de dezintoxicare.
NU V ANGAJAI SUB PUTEREA IMPULSULUI.
29
CRITERII DE BAZ N ORIENTAREA PROCESULUI DE DEZINTOXICARE
Nu exist o schem terapeutic unic; este necesar adaptarea la
caracteristicile fiecrui pacient.
Atunci cnd nu exist sprijin familial adecvat, sau exist o istorie toxicologic
complicat, patologie organic i /sau psihic grav sau ncercri repetate de
dezintoxicare ambulatorie, se va recomanda DEZINTOXICAREA N CADRUL
SPITALULUI
Dezintoxicarea ambulatorie de
opiacee
Dureaz aproximativ 10 zile. Este recomandat supravegherea de
ctre un asistent medical, prin
intermediul unor vizite la domiciliu.
Nu se recomand vizitele sau ieirile
fr nsoitor.
Dac este necesar, se va solicita
sprijinul echipei specializate (a se
vedea fia nr. 10).
Nu trebuie administrat medicaie pe
cale parenteral.
Nu exist o schem terapeutic
unic; este necesar adaptarea la
caracteristicile fiecrui pacient.
Tratamentul de dezintoxicare,
presupune lucrul n echip
pluridisciplinar.
Presupune un grad important de
implicare din partea familiei; acest
lucru nseamn controlarea
medicaiei i, mai ales, consumul
anumitor substane, nsoirea
pacientului n cursul ieirilor cnd
acesta primete vizite.
Asistentul medical este, de multe ori,
primul contact al pacientului cu
serviciile de sntate; de acesta
poate depinde ca pacientul s adopte
de la nceput o atitudine mai deschis
i mai orientat ctre colaborare.
30
MODELE FARMACOLOGICE ORIENTATIVE
DEZINTOXICAREA DE OPIACEE
DEZINTOXICAREA TREBUIE CONDUS DE SPECIALITI N CENTRE
AUTORIZATE, IAR MEDICII DE FAMILIE TREBUIE S NDRUME
PACIENII CTRE CENTRELE DE DEZINTOXICARE ACREDITATE DE
MINISTERUL SNTII I FAMILIEI
Se poate face dezintoxicare bazat pe tratament nonsubstitutiv i
dezintoxicare bazat pe metadon, dar mai departe pacienii trebuie
ndrumai spre internare n seciile de dezintoxicare, unde sunt izolai,
supravegheai i tratai gratuit.
Exist riscuri mari, chiar riscul de deces n cazul aplicrii schemei de
dezintoxicare cu clonidin la domiciliu.
Dup terminarea unei cure de dezintoxicare n spital, ei vor reveni la
medicul de familie care poate s le prescrie mai departe, dac este cazul,
medicamentele indicate de medicul psihiatru care a fcut evaluarea cazului
la externare.
DEZINTOXICAREA DE COCAIN
Un numr din ce n ce mai mare de
pacieni apeleaz la serviciile
medicale pentru probleme produse de
abuzul de cocain.
Dezintoxicarea acestor pacieni
implic acordarea unui sprijin
psihoterapeutic specializat, n afara
tratamentului medicamentos.
n prezent, se utilizeaz scheme de
tratament cu agoniti dopaminergici
(bromocriptina, amantadina) i cu
antidepresive ciclice (desipramina,
imipramina) Nu se recomand
utilizarea benzodiazepinelor cu
aciune de scurt durat, din cauza
potenialului ridicat de a dezvolta
dependen.
CONSULTAI-V CU SERVICIILE
SPECIALIZATE
N CAZUL UNEI RECIDIVE
Avei n vedere faptul c dependena
de droguri evolueaz ca un proces
recurent. Este posibil ca pacientul
dumneavoastr s necesite un alt tip
de tratament.
Consultai-v cu o echip de
specialiti
DEZINTOXICAREA ESTE DOAR O
VERIG DINTR-UN LAN CARE
PRESUPUNE I DEZOBINUIREA
I REABILITAREA.
Criterii de baz pentru asumarea rspunderii tratamentului unui
toxicoman
31
Primul principiu este cel al voinei: nu putei ncepe tratamentul mpotriva
voinei toxicomanului.
Lmurii n ce const exact solicitarea pe care vi-o adreseaz pacientul
dumneavoastr.
Nu v creai false sperane dac nu pacientul este cel care solicit acest
ajutor.
Oferii-v ntotdeauna colaborarea pentru viitoare proiecte terapeutice.
Chiar dac nu depinde de
dumneavoastr soluionarea, nu
pierdei din vedere complexitatea
problemei i ncercai s inei seama
de aspectele psihologice, somatice,
sociale, de munc, juridice, etc.
Avei permanent n vedere:
Obiectivele terapeutice finale:
- abstinena total
- integrarea social.
i nu uitai c:
Exist obiective intermediare extrem
de importante pentru mbuntirea
strii de sntate i a celei generale a
toxicomanului:
- atingerea unor perioade de
abstinen ct mai lungi
posibil.
- modificarea obiceiurilor care
presupun un risc asociat
consumului.
- integrarea ntr-un program de
ntreinere cu metadon.
- vaccinarea contra hepatitei B
i a tetanosului.
32
FIE FARMACOLOGICE
33
GLOSAR
AMFETAMINE
BARBITURICE
BENZODIAZEPINE
CANNABIS
COCAINA
OPIACEE
PRINCIPALE INTERACIUNI NTRE
PRODUSELE FARMACEUTICE
ALTE SUBSTANE SUSCEPTIBILE DE A
GENERA DEPENDEN
ADRESE UTILE
34
GLOSAR
DSM III. Manual diagnostic i statistic al tulburrilor mentale
Abuzul de substane
Criterii diagnostice
- Mod patologic de utilizare
- Deteriorarea activitii sociale sau ocupaionale datorate utilizrii
substanei toxice
- Durata minim a tulburrii de cel puin o lun.
Dependena de substane
Este o form n general mai grav dect abuzul de substane
Criterii diagnostice
- Prezena toleranei sau a sevrajului
- n cazul alcoolului sau a cannabisului, sunt necesare de asemenea:
o Modul patologic de utilizare sau
o Deteriorarea activitii sociale sau ocupaionale datorate utilizrii
substanei respective.
Tolerana
Necesitatea de a mri n mod semnificativ cantitatea de substan pentru a
obine efectele dorite, sau diminuare semnificativ a efectelor atunci cnd se
utilizeaz n mod obinuit aceleai doze.
Toleran ncruciat
Fenomen prin care auto-administrarea unui drog duce la apariia toleranei, nu
numai la acel drog, ci de asemenea la altul din acelai i uneori din alt grup
farmacologic.
Sindrom de abstinen sau sevrajul
Sindrom specific fiecrei substane toxice, care apare atunci cnd se
ntrerupe sau se reduce cantitatea administrat, dup un consum regulat
anterior care provoac inducerea unei stri somatice de intoxicare.
Modul patologic de utilizare
n funcie de clasa de substane toxice, acesta se poate manifesta ca:
intoxicaie pe parcursul ntregii zile, incapacitate de a reduce sau a renuna la
utilizarea substanei, eforturi repetate pentru a controla consumul prin
intermediul unor perioade de abstinen temporar sau restricionare a
utilizrii n cursul anumitor momente din zi, continuarea administrrii
substanei n ciuda faptului c subiectul este contient c astfel se
exacerbeaz afeciunile sale somatice grave, necesitatea de a utiliza zilnic
substana toxic pentru alcoolici, supradozarea n cazul opiaceelor).
35
Deteriorarea statutului ocupaional i social datorat modului patologic de
utilizare a substanei
- Relaiile sociale se pot deteriora deoarece subiectul nu-i ndeplinete
obligaiile fa de prieteni i rude, ca rezultat al atitudinilor excentrice i
impulsive i al exprimrii inadecvate a sentimentelor agresive.
Subiectul poate avea probleme juridice din cauza strii de intoxicare
sau datorit unor delicte pe care le poate comite cu scopul de a obine
bani pentru achiziionarea substanei.
- Activitatea ocupaional va fi apreciat ca afectat,dac individul
lipsete de la birou sau de la coal sau eventual dac din cauza strii
de intoxicare nu este capabil s desfoare o activitate eficient.
- Adesea persoanele care dezvolt o tulburare ca urmare a consumului
de substane toxice, prezint tulburri de personalitate pre-morbide i
tulburri afective.
Aciune farmacologic
Este produs de orice substan chimic care poate interaciona cu un
organism viu.
Indicaie terapeutic
Administrarea n acele situaii n care produsul farmaceutic i-a demonstrat
eficacitatea clinic.
Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)
Situaie care face posibil obinerea (legal) a produsului farmaceutic i care
se reglementeaz prin acte normative referitoare la eliberarea i utilizarea
diferitelor substane.
Disponibilitatea ntr-un sens mai amplu, mai ales n cazul drogurilor al cror
consum este ilegal, se apreciaz i n funcie de cantitatea de drog existent
pe piaa neagr.
36
AMFETAMINE
Aciune farmacologic
Stimulante ale activitii sistemului nervos central.
Indicaie terapeutic
Actualmente, nu se justific prescrierea acestora, dect n cazuri foarte
precise, n care stabilirea tratamentului se face de ctre specialiti
(narcolepsie, sindromul de hiperactivitate cu deficit de atenie, obezitate
exogen).
Cale de administrare
Terapeutic: oral (comprimate i capsule).
Non-terapeutic: oral, injectabil.
Dependena fizic sau somatic
Poate aprea dei nu toi autorii o accept ca atare. Cnd se utilizeaz sub
form parenteral (administrare non-terapeutic) se instaleaz n mod rapid.
Dependen psihic
Da.
Toleran
Se poate instala n cursul unei perioade de tratament continuu de ase
sptmni, pn la trei luni.
Sindrom de abstinen (sevraj)
Da. Se manifest prin stare de deprimare, de oboseal i tulburri ale
somnului.
Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)
Fac obiectul legislaiei referitoare la psihotrope i majoritatea sunt incluse n
Lista II i IV din Convenia de la Viena din 1971.
Se elibereaz pe baz de reet.
Utilizarea non-terapeutic pe cale oral se face frecvent pentru a potena
randamentul fizic i intelectual.
37
Adesea, se consum n asociere cu alte droguri.
Denumiri vulgare
Amfeta, bennies, speed
Intoxicaie acut
Se caracterizeaz prin exacerbarea efectelor stimulante centrale, ajungnd
pn la episoade paranoide, stri de panic cu halucinaii. Apar efecte
adrenergice, palpitaii, tahicardie, transpiraie, hipertermie i chiar pierderea
cunotinei i moartea.
Tratament
Fundamental simptomatic.
Se va ncerca permanent s se asigure un mediu linitit i relaxant;
administrarea de neuroleptice, n caz de agitaie sau episod paranoid. Dac
au trecut mai puin de dou ore: lavaj gastric i provocarea vomei, urmate de
administrarea de crbune activ i diurez indus cu manitol sau furosemid,
pentru facilitarea eliminrii.
Intoxicaie cronic
Const n apariia dependenei, cu tendin de dezvoltare a tablourilor
psihotice.
Specialiti farmaceutice
Anfepramona
Regenon, capsule de 25 mg.
38
BARBITURICE
Aciune farmacologic
Deprimante ale activitii sistemului nervos central.
Indicaie terapeutic
Actualmente, nu se justific prescrierea acestora, dect n epilepsie, dat fiind
faptul c prezint o marj de securitate foarte ngust, iar riscul de a crea
dependen este crescut; de asemenea, exist alte produse farmaceutice cu
eficacitate clinic similar i un nivel de inocuitate mai mare.
Cale de administrare
Terapeutic: oral (capsule, comprimate, soluie, drajeuri), rectal i
injectabil.
Non-terapeutic: oral, injectabil sau inhalant.
Dependena fizic
Da.
Dependen psihic
Da.
Toleran
Se produce rapid.
Exist toleran ncruciat ntre barbiturice i alcool i ntre diferite tipuri de
barbiturice.
Sindrom de abstinen
Da. Similar sindromului de sevraj alcoolic (grea, vom, stare de disconfort
insomnie, anxietate i alte simptome de hiper-activitate simpatic.
Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)
Fac obiectul legislaiei referitoare la psihotrope i majoritatea sunt incluse n
Lista III i IV din Convenia de la Viena din 1971.
Se elibereaz pe baz de reet medical.
39
Denumiri vulgare
Barb, caramele, goofballs, peanuts
Intoxicaie acut
Se produce n cazul tentativelor de sinucidere, n mod accidental sau n cazul
subiecilor politoxicomani.
Simptomele cele mai caracteristice sunt: dificultatea de a menine activitatea
mental, tulburri emoionale i afective, care se asociaz, n unele cazuri, cu
probleme neurologice.
Gravitatea intoxicaiei se stabilete n funcie de intensitatea deprimrii
centrale, care poate ajunge pn la com, deprimare respiratorie intens i
chiar moarte.
Tratament
Fundamental simptomatic.
Intubare traheal sau respiraie gur la gur (la pacienii cu deprimare
respiratorie). Lavaj gastric, urmat de administrarea crbunelui activ i
reinerea bolnavului n cadrul unitii de terapie intensiv att timp ct este
necesar, n funcie de timpul mediu de njumtire a produsului ingerat.
Se recomand alcalinizarea urinei.
n situaii extreme, hemodializa accelereaz eliminarea barbituricelor.
Intoxicaie cronic
Se produce ca rezultat al administrrii prelungite a dozelor terapeutice.
Se caracterizeaz prin manifestarea urmtoarelor simptome: deteriorare a
capacitii mentale (stare de confuzie, accentuarea instabilitii emoionale),
tulburri neurologice (ameeal, polinevrit, afectare a echilibrului), accidente
la nivel cutanat i al mucoasei (erupii polimorfe) Aceste manifestri clinice
sunt similare celor observate n cazul alcoolismului.
Specialiti farmaceutice
Amobarbital
Dormital 100 mg, comprimate
Fenobarbital
Fenobarbital 100 mg, 15 comprimate i injecii cu 40 sau 200 mg
Gardenol comprimate
40
BENZODIAZEPINE
Aciune farmacologic
Deprimante ale activitii sistemului nervos central.
Indicaii terapeutice
Anxietate i insomnie: produc un efect anxiolitic i un efect hipnotic, n funcie
de doza administrat. Pentru utilizarea ca inductoare ale somnului. se prefer
benzodiazepinele moderne. cu timp de njumtire mai scurt, n timp ce
pentru tratamentul anxietii se recomand cele cu timp de njumtire mai
prelungit.
Prescrierea trebuie s fie temporar , investigndu-se cauza de baz.
Unele forme de epilepsie, ca de exemplu convulsiile generalizate
(clonazepam) i status epilepticus (diazepam intravenos).
Manifestri acute ale sindromului de abstinen alcoolic (diazepam
intravenos).
Spasticitate muscular, atunci cnd spasmul muscular este intens i cu
puternice repercursiuni funcionale.
Cale de administrare
Terapeutic: oral (comprimate, capsule, tablete, drajeuri, pliculee, soluie),
rectal i injectabil.
Non-terapeutic: oral, injectabil.
Dependena fizic
Da. Se produce la doze mari, administrate pe perioade prelungite. Se
instaureaz mai rapid n cazul celor cu timp de njumtire mai scurt.
Dependen psihic
Da.
Toleran
Se manifest prin necesitatea de a mri dozele pentru a induce somnul sau a
menine o ameliorare simptomatic.
Apariia acesteia este variabil. Acest fenomen este unul dintre principalele
motive pentru care se recomand limitarea perioadei de utilizare a acestor
compui.
Exist toleran ncruciat cu alcool i cu alte deprimante ale sistemului
nervos central.
41
Sindrom de abstinen
Da. Similar cu cel care se manifest n cazul ingerrii de barbiturice i alcool.
Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)
Fac obiectul legislaiei referitoare la psihotrope i majoritatea sunt incluse n
Lista IV din Convenia de la Viena, din 1971.
Se elibereaz pe baz de reet.
S-a constatat c, benzodiazepinele sunt utilizate n mai mare msur de ctre
femei dect de ctre brbai, n special de ctre populaia de vrst naintat.
Este binecunoscut utilizarea produsului flunitrazepam i a altor compui de
ctre heroinomani, pentru a atenua sindromul de abstinen.
Denumiri vulgare
Downs, trancs.
Intoxicaie acut
Supradozarea benzodiazepinelor este rareori letal, dar poate fi periculoas
atunci cnd se folosesc n asociere cu alte deprimante ale sistemului nervos
central, dat fiind potenarea efectelor.
Printre simptome se numr: somnolen, stare de prostraie i relaxare
muscular marcat. Administrate pe cale intravenoas rapid, pot produce
hipotensiune i deprimare respiratorie, dar capacitatea letal rmne n
continuare redus.
Tratament
Simptomatic: dac nu exist risc de convulsii sau pierdere a cunotinei, se
recomand lavaj gastric sau soluie salin (ct de repede posibil). n cazul
pacienilor n stare de com, vor trebui luate msuri de precauie pentru a nu
aspira voma.
Corectarea deshidratrii.
Nu se recomand hemodializa.
Antagonist: Flumazenil (DCI) medicament recent autorizat n Spania (martie
1998) cu administrare n mediu spitalicesc; este eficace n intoxicaia cu
benzodiazepine determinnd revenirea din starea de com.
Intoxicaie cronic
Se produce la doze mari, administrate pe perioade prelungite.
42
Simptomele sunt: tulburri de vedere, diminuarea impulsului sexual, icter,
diminuarea tensiunii arteriale, tremor, modificri psihotomorii.
Specialiti farmaceutice
Alprazolam
Xanax 0,25 mg., 0,50 mg., 1 mg. comprimate
Bromazepam 1,5 mg. i 3 mg. capsule
Calmepam 1,5 mg. i 3 mg. comprimate
Lexotonil 1,5 mg., 3 mg. i 6 mg. comprimate
Clonazepam
Rivotril 0,5 mg. i 2 mg. capsule
Glutil 2,5 mg., 10 ml. solutie
Clorazepat dipotasic
Tranxene 5 mg., 10 mg. capsule
Clordiazepoxid
Napoton 10 mg., drajeuri
Diazepam
Diazepam 2 mg. i 10 mg. - comprimate i 10 mg. fiole
Flunitrapezam
Rohipnol 1 mg. comprimate
Lorazepam
Lorivan 1 mg. capsule

Medazepam
Ansilan 5 mg., 10 mg. capsule
Medazepam 10 mg. capsule
Rudotel 10 mg. capsule
Nitrazepam
Nitrazepam 2,5 mg., 10 mg. capsule
Oxazepam
Oxazepam 10 mg. capsule
Flumazenil
Meprobamat
Meprobamat 400 mg. capsule
43
CANNABIS
Planta cannabis sintetizeaz peste 80 de canabinoide, printre care se numr
tetrahidrocanabinolul (
-9
THC) care este principala sa component
psihoactiv.
Aciune farmacologic
Deprimant al sistemului nervos central.
Indicaie terapeutic
Dei n ara noastr nu se comercializeaz substana (
-9
THC), n prezent n
unele ri este n curs de evaluare posibila utilitate terapeutic n calitate de
agent antiemetic, n tratamentul pacienilor care beneficiaz de chimioterapie
citostatic.
Cale de administrare
Terapeutic: nu se utilizeaz.
Non-terapeutic: oral, prin inhalare - fumat.
Dependena fizic
Nu s-a descris existena unei veritabile dependene fizice (a se vedea
sindromul de abstinen).
Dependen psihic
Consumul prelungit poate dezvolta dependen psihic, n funcie de
caracteristicile individuale i sociale ale individului.
Toleran
Poate aprea toleran la anumite efecte. Prezint toleran ncruciat cu
alcoolul i opiaceele.
Sindrom de abstinen
ntreruperea brusc a administrrii la persoane consumatoare cronic nu
produce rapid o simptomatologie de abstinen caracteristic. Se pot observa
uoare simptome care apar la cteva ore i pot dura 4 5 zile: anxietate,
44
iritabilitate, diminuarea apetitului, insomnie, tulburri ale fazelor REM (rapid
eye movements) ale somnului ...
Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)
Face obiectul legislaiei referitoare la stupefiante i psihotrope. Cannabisul
este inclus n Lista I i IV din Convenia Unic din 1961. Principiul activ
-9
THC tetrahidro-canabinolul i variantele sale estero-chimice au fost
transferate recent din lista I n lista II a Conveniei referitoare la substanele
psihotrope, din 1971.
Pe piaa neagr este uor de procurat.
Denumiri vulgare
Hai, marihuana, ciocolat, tate, grifa, kif, costo, goma, mierda
Intoxicaie acut
Supradozarea canabinoidelor este rareori letal.
n doze mari, poate provoca crize de anxietate, care n general se diminueaz
n termen de cteva ore.
Existena unei adevrate psihoze datorate cannabisului este controversat.
Tratament
inerea sub observaie, ntr-un mediu linitit.
Intoxicaie cronic
Dei exist o mare varietate de studii n domeniu, nu s-a putut ajunge la
concluzia c, pe termen lung, consumul cronic ar fi cauza modificrilor psihice
sau fizice.
45
COCAINA
Aciune farmacologic
Stimulant al sistemului nervos central. Aplicat local, se comport ca un agent
vaso-constrictor i anestezic local.
Indicaie terapeutic
Actualmente, este foarte redus: se folosete doar ca anestezic superficial n
ORL i oftalmologie.
Cale de administrare
Terapeutic: local.
Non-terapeutic: diferite ci, n funcie de diferitele moduri de prezentare:
inhalare prin fumat, inhalare prin aspirare pe nas i parenteral.
Dependena fizic
Actualmente, se consider c produce dependen fizic (a se vedea
sindromul de abstinen).
Dependen psihic
Da. Rapiditatea cu care se instaleaz depinde de calea de administrare
utilizat, fiind mai precoce n cazul utilizrii prin inhalarea fumului de igar
sau pe cale parenteral.
Toleran
Nu s-a stabilit nc.
Sindrom de abstinen
Dei mult timp s-a negat existena acestuia, astzi se consider c tabloul
caracterizat la nivel psihic prin deprimare, ncetinirea psihomotorie, letargia,
iritabilitatea i tulburri ale somnului, i la nivel somatic prin tulburri de
coordonare, senzaie de apsare, tahicardie, ameeli, reprezint un sindrom
autentic de abstinen.
Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)
46
Face obiectul legislaiei referitoare la stupefiante.
n Lista I: Nu se elibereaz legal ca substan.
n Lista III: Atunci cnd face parte din preparatele care nu conin mai mult de
0,1% substan (B.O.E. 4-XI-81), poate fi eliberat pe baz de reet
obinuit, cu excepia cazului n care se prezint n amestec cu psihotrope
care fac obiectul unui regim special.
Pe piaa neagr se poate gsi sub form de: sulfat de cocain, clorhidrat de
cocain i baz liber.
Denumiri vulgare
Coca, zpad, perica, pasta, crack, free-base, basuko.
Intoxicaie acut
Simptomatologia caracteristic unei hiperactiviti simpatice: tahicardie,
palpitaii, transpiraie abundent, hipertermie, hipertensiune arterial,
midriaz; ct i aritmii i convulsii. Uneori, se observ manifestri delirante
acute. Poate produce decesul datorit unui status epilepticus cu obstrucie
respiratorie, aritmii sau hemoragie cerebral.
Consumul se face pe cale intravenoas sau prin inhalarea fumului de igar;
prezena unei anumite patologii organice preexistente (insuficien
coronarian, hipertensiune, diabet, etc) i administrarea n asociere cu
produse simpatomimetice sau cu heroina, poteneaz n mare msur
posibilitatea apariiei complicaiilor.
Tratament
Nu exist un antagonist specific. Se poate administra diazepam intravenos,
pentru a controla convulsiile, betablocante, pentru complicaiile
cardiovasculare i neuroleptice, pentru manifestrile psihotice.
Intoxicaie cronic
Sunt frecvente modificrile endocrine. Chiar la doze care nu produc intoxicaie
acut se poteneaz riscul de apariie a unor complicaii caracteristice. Alte
complicaii depind n mare parte de calea de administrare: atrofie sau necroz
a mucoasei nazale, n cazul inhalrii; simptome respiratorii, n cazul
fumtorilor de baz liber; patologie infecioas i leziuni echimotice cu
frecvente necroze, n cazul administrrii pe cale intravenoas.
Poate produce puternice modificri ale personalitii, inclusiv manifestri
delirante, dar manifestrile cele mai frecvente sunt tulburrile depresive,
afectrile ciclotimice i probleme de concentrare.
47
Tratamentul dependenei
Se utilizeaz tehnici similare celor aplicate n cazul altor toxicomanii.
Antidepresivele sunt produsele cele mai utilizate. Actualmente, se studiaz
modul de utilizare a altor medicamente, de exemplu bromocriptina,
amantadina sau litiul.
48
OPIACEE
Aciune farmacologic
Deprimante ale sistemului nervos central. Se pot clasifica n: agoniste pure
(codeina, meperidina, metadona, heroina, agoniste pariale (buprenorfina);
agoniste/antagoniste (mixte) (pentazocina, butorfanol) i antagoniste pure
(naloxona, naltrexona)
Indicaii terapeutice
Dureri acute sau cronice.
Diaree acut cu colici dureroase (extras de opiu, difenoxilat, codein).
Ameliorarea tusei seci, neproductive, care mpiedic pacientul s se
odihneasc (codein).
Tratamentul intoxicaiei acute i cronice.
Utilizarea heroinei n scopuri terapeutice este ilegal.
Cale de administrare
Terapeutic: oral (comprimate, capsule, picturi, tablete, soluie, drajeuri,
pliculee), rectal i injectabil.
Non- terapeutic: oral, prin inhalarea fumului de igar, prin inhalarea prin
aspirare, injectabil.
Dependena fizic
Da. Crete n intensitate direct proporional cu mrirea dozei.
Dependen psihic
Da.
Toleran
Se dezvolt rapid, dei pentru unele aciuni este n funcie de concentraia
opiaceului.
Sindrom de abstinen (sevraj)
Da. Apare att ca rezultat al ntreruperii administrrii acestor substane, ct i
al administrrii unui antagonist specific (naloxona) sau a unui agonist
antagonist (pentazocina) (a se consulta Manualul).
49
Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)
Majoritatea fac obiectul legislaiei specificate n Convenia Unic, din 1961
referitoare la stupefiante.
Se elibereaz pe baz de reet pentru stupefiante sau reet eliberat de
medic
- Eliberarea pe baz de reet de stupefiante n formule magistrale i
specializate, cu substane din Lista I. Formule magistrale i substane din
Listele II i III.
- Eliberare pe baz de reet medical, pentru specialiti farmaceutice
care conin substane din Listele II i III.
n prezent, este opiaceul cel mai rspndit pe piaa neagr, dei exist i o
pia clandestin a reetelor i medicamentelor similare acestei substane.
Denumiri vulgare
Heroina: H, horse, cal, white lady, power, sugar, joz, papelina, linea, chute
Intoxicaie acut
Se produce de obicei la toxicomani atunci cnd i administreaz drogul cu o
puritate superioar celei obinuite, n general pe cale intravenoas (i.v.).
Simptomele cele mai caracteristice sunt: deprimarea respiratorie, edem
pulmonar acut, mioz punctiform, hipotensiune, cianoz, bradicardie i
com, putnd ajunge i la oprirea respiraiei.
Tratament
Meninerea liber a cilor respiratorii. Provocarea vomei, dac se consider
c a fost administrat pe cale oral. Administrarea i.v. a substanei naloxona
reduce gradul de com i deprimarea respiratorie i cardio-circulatorie
produs de supradoz.
Intoxicaie cronic
Consumul continuu de opiacee (agoniti, agoniti pariali sau agoniti -
antagoniti) atrage dup sine ntotdeauna dezvoltarea dependenei, care se
manifest prin prezena simptomului de abstinen, la ntreruperea brusc a
consumului sau cnd se administreaz un antagonist.
Principalele probleme organice deriv n primul rnd din utilizarea pe cale
parenteral i obiceiul foarte rspndit printre utilizatorii de opiacee de a folosi
n comun materialul injectabil: hepatit, SIDA, flebit, endocardit, abcese,
candidoze, septicemie.
50
Specialiti farmaceutice
Fentanyl
Fentanyl 50 mcg/ml solutie injectabila
Metadona
Sintalgon 2,5 mg comprimate
Morfina
Morfin 0,02 g/ 1 ml soluie injectabil
Skenan L.P. 10 mg capsule
Vendal Retard 10, 30, 60, 100 mg comprimate
Petidina
Mialgin 2 ml cu 100 .... soluie injectabil
Codein
Codein 15 mg comprimate
Naloxona
Hidrat de naloxona 0,4 mg / 1 ml soluie injectabil
Pentazocin
Fortral 50 mg comprimate i soluie injectabil 30 mg
51
PRINCIPALELE INTERACIUNI NTRE SUBSTANELE
PSIHOACTIVE
ALE AMFETAMINELOR CU:
Alcool
Nu se vor administra amfetamine persoanelor cu antecedente de alcoolism,
nici simultan cu alcool.
Antidepresive triciclice
Teoretic, poteneaz efectul amfetaminelor, dei nu exist dovezi clinice n
acest sens. n orice caz, trebuie evitat administrarea n asociere.
Barbiturice
Amfetaminele ntrzie absorbia intestinal a unor barbiturice, ca de exemplu
fenobarbital, atunci cnd se administreaz n asociere.
Benzodiazepine
Antagonizeaz efectul excitator al amfetaminelor asupra sistemului nervos
central (SNC). Diazepamul este considerat eficace n tratamentul
hiperactivitii care se manifest n intoxicaia cu amfetamine.
Bicarbonat de sodiu
n doze mari, bicarbonatul inhib eliminarea amfetaminelor, ceea ce ar putea
potena efectul acestora asupra SNC.
Carbonat de litiu
Litiul poate inhiba efectele amfetaminelor. Nu se cunoate mecanismul.
Haloperidol
Teoretic, haloperidolul poate inhiba efectele amfetaminelor, dei nu exist
dovezi clinice n acest sens.
Inhibitori ai Monoaminooxidazei (IMAO)
Nu se vor administra amfetamine n timp ce se face tratament cu IMAO i nici
timp de 14 zile de la ntreruperea acestuia.
52
Opiacee
Poteneaz efectele amfetaminelor, atunci cnd sunt administrate n asociere.
ALE BARBITURICELOR CU
Analgezice narcotice
Barbituricele pot mri toxicitatea meperidinei i reduce efectul metadonei; de
aceea este necesar s se adapteze doza ambelor produse atunci cnd sunt
administrate n asociere.
Corticoide
i pot pierde eficacitatea terapeutic atunci cnd se administreaz pe cale
sistemic mpreun cu barbituricele. Se recomand evitarea acestei asocieri,
fie nlocuind barbituricul cu o benzodiazepin, fie mrind doza de
corticosteroizi n funcie de evoluia clinic a pacientului.
Deprimante ale sistemului nervos central
Administrarea n asociere a barbituricelor cu unele substane deprimante ale
SNC, ca de exemplu etanol, hipnotice sedative, analgezice narcotice,
benzodiazepine i antihistaminice, poate provoca deprimarea SNC prin
sedare excesiv, deprimare respiratorie i com, n funcie de dozele utilizate.
Fenilbutazona
Barbituricele ar putea reduce concentraiile serice de fenilbutazon, dei se
pare c nu este necesar s se evite administrarea n asociere a acestor dou
produse.
Teofilina
Barbituricele pot diminua concentraiile serice ale teofilinei care, n unele
cazuri, ar provoca o reducere a rspunsului terapeutic.
53
ALE BENZODIAZEPINELOR CU:
Alcool
Administrarea asociat produce potenarea efectelor deprimante asupra
sistemului nervos central (SNC) i n special asupra activitii motorii. Trebuie
evitat consumul de alcool atunci cnd se administreaz benzodiazepine.
Anticoncepionale
Administrarea n asociere a anticoncepionalelor sau a altor preparate care
conin estrogeni cu anumite benzodiazepine ar putea duce la acumularea
acestora din urm. De asemenea, exist date conform crora unele
benzodiazepine, ca de exemplu temazepam, pot interaciona cu
anticoncepionalele n sens invers, adic reducnd efectul anxiolitic.
Cimetidina
Poate mri nivelele serice ale diferitelor benzodiazepine, prin faptul c inhib
metabolismul acestora din urm. Modific metabolismul diazepamului,
clordiazepoxidului, desmetilzepamului i probabil al alprozolamului i
triazolamului, dei din unele studii reiese c ar putea interaciona i cu alte
benzodiazepine.
Heparina
Poate provoca creterea nivelului fraciunii libere plasmatice a
benzodiazepinelor, ceea ce poate genera pericolul de deprimare a SNC.
Levodopa
Se pare c benzodiazepinele exacerbeaz parkinsonismul unor pacieni tratai
cu levodopa. Nu se cunoate mecanismul.
Opiacee
Poteneaz efectul unor benzodiazepine ca de exemplu diazepam, producnd
o cretere a deprimrii SNC. Nu trebuie administrate n asociere.
Tutunul
Fumtorii se pot dovedi rezisteni la efectele benzodiazepinelor, datorit
faptului c tutunul crete gradul de metabolizare al acestora la nivelul ficatului.
ALE COCAINEI CU
54
Adrenalina
Efectele simpaticomimetice ale cocainei i adrenalinei se poteneaz reciproc.
Este preferabil s nu se administreze concomitent.
Benzodiazepine
Benzodiazepinele, n special diazepamul, reprezint tratamentul de elecie n
cazul convulsiilor secundare care se manifest n supradozarea cocainei.
Guanetidina
Din unele studii efectuate pe animale, reiese c substana cocain poate
antagoniza efectele guanetidinei; nc nu s-au efectuat studii pe oameni.
Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)
Va trebui s se procedeze cu precauie atunci cnd se utilizeaz cocaina
mpreun cu alte produse farmaceutice care poteneaz aciunea
catecolaminelor, ca de exemplu IMAO.
NTRE OPIACEE I
Alcool
Se poate produce o important deprimare a SNC atunci cnd se
administreaz n asociere opiacee i cantiti mari de alcool. Valorile
plasmatice ale alcoolului, peste 500 mg/100 ml, este posibil s provoace
coma i decesul subiectului.
Cocaina
Antagonizeaz efectele opiaceelor. Nu sunt rare combinaiile de cocain-
heroin ntre dependenii de droguri cu scopul de a diminua efectele
euforizante ale cocainei sau cu scopul de a diminua efectele deprimante ale
heroinei.
Fenitoina
Fenitoina acioneaz ca un inductor al sistemelor enzimatice microzomale; s-a
observat c eliminarea metaboliilor metadonei crete n mod semnificativ n
cursul tratamentului cu fenitoin. Pacientul trebuie supus testelor clinice, dat
fiind faptul c este posibil producerea unui sindrom de abstinen acut.
Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)
55
Meperidina i, n msur mai mare, alte analgezice narcotice, interacioneaz
cu IMAO. Simptomele sunt n general: agitaia, transpiraia intens, rigiditatea
i hipertensiunea; de asemenea s-a constatat com, probabil datorit
potenrii efectelor meperidinei.
Propanolol
Poteneaz toxicitatea opiaceelor, prin intermediul unui mecanism
necunoscut.
Rifampicina
Rifampicina reduce nivelele plasmatice de metadon. Este extrem de
important s se in seama de aceast interaciune n cazul pacienilor supui
tratamentului de dezintoxicare sau ntreinere cu aceast substan, deoarece
poate aprea un sindrom de abstinen.
56
ALTE SUBSTANE CU POTENIAL DE ABUZ
TRIHEXIFENIDIL
Aciune farmacologic
Anticolinergic. Acioneaz prin antagonizarea competitiv a aciunii
acetilcolinei (neurotransmitor) la nivelul receptorilor muscarinici centrali.
n doze mari, poate stimula sistemul nervos central.
Indicaii terapeutice
Antiparkinsonian: fazele iniiale ale maladiei Parkinson. Tratamentul efectelor
extrapiramidale induse de alte medicamente (de exemplu antipsihotice).
Cale de administrare
Terapeutic: oral (cea mai frecvent).
Non-terapeutic: oral.
Dependena fizic
Nu s-a constatat.
Sindrom de abstinen
La ntreruperea brusc a unui tratament prelungit, poate produce o
recrudescen a simptomatologiei maladiei tratate i simptome ca de
exemplu: anxietate, dificulti de vorbire sau nghiire, pierderea echilibrului,
nelinite i dificultate de a adormi.
Toleran
Dup mai multe zile de tratament, poate aprea o anumit toleran la unele
efecte anticolinergice periferice, ca de exemplu senzaia de uscciune a gurii,
constipaie, retenie urinar, etc.
Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)
Se elibereaz pe baz de reet medical obinuit.
57
Intoxicaie acut
Afecteaz n primul rnd sistemul cardiorespirator i sistemul nervos central.
Se caracterizeaz prin stimularea central urmat de deprimare, stri
psihotice cu dezorientare, incoeren, confuzie, halucinaii - n special vizuale,
ataxie, agitaie, lips de coordonare muscular, stupoare, fotofobie, creterea
temperaturii corporale, anhidrozis, rubor cutanat, diminuarea sau absena
reaciilor intestinale, tahicardie, convulsii, deprimare respiratorie, colaps
cardiorespirator.
Tratament
n intoxicaii pe cale oral, trebuie provocat voma cu maxim promptitudine,
se va proceda la lavaj gastric i se va administra crbune activ.
Se recomand monitorizarea continu electrocardiografic, a pulsului,
respiraiei i temperaturii corporale (adesea supradoza produce hipertermie).
Ca antidot al simptomatologiei anticolinergice periferice i centrale, se va
administra FIZOSTIGMINA. Aduli: 1 3 mg pe cale I.V. lent, timp de trei
minute. Copii: iniial 0,5 mg, adaptnd doza pn la un maxim de 2 mg, se va
repeta, n caz de nevoie, la 20 60 minute.
Convulsiile se pot trata cu Diazepam administrat intravenos. n caz de
deprimare respiratorie, se poate recurge la respiraie artificial cu administrare
de oxigen.

58
METILFENIDAT
Aciune farmacologic
Stimulare a sistemului nervos central, similar cu amfetaminele.
Indicaii terapeutice
Se utilizeaz mpreun cu alte mijloace ne farmaceutice (psihologice, sociale,
etc.) n tulburrile datorate deficitului de atenie la copiii cu hiperkinezie.
Narcolepsie.
Cale de administrare
Terapeutic: oral (comprimate).
Non-terapeutic: oral.
Dependena fizic
Da.
Dependena psihic
Da.
Sindrom de abstinen
ntreruperea brusc a unui tratament prelungit poate da natere unui sindrom
de abstinen.
Toleran
Se poate produce dup un tratament prelungit, timp de mai multe luni.
Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)
Se elibereaz cu reet medical.
Figureaz n lista II din Convenia de la Viena din 1971, referitoare la
substanele psihotrope.
59
Intoxicaie acut
Se caracterizeaz n primul rnd printr-o suprastimulare a sistemului nervos
central, nsoit de simptomatologie simpaticomimetic acut: vom, agitaie,
confuzie, euforie, hiperreflexie, tahicardie, hipertermie, convulsii, aritmii
cardiace, com.
Tratament
Nu exist un antidot specific. Tratamentul este simptomatic i de susinere. Se
va proceda imediat la golirea stomacului prin lavaj gastric. Se vor monitoriza
funciile respiratorie i circulatorie. n intoxicaiile severe, se va administra un
barbituric cu aciune de scurt durat.

60
PEMOLINA
Aciune farmacologic
Stimulare a sistemului servos central.
Indicaii terapeutice
Se utilizeaz mpreun cu alte mijloace ne farmaceutice (psihologice, sociale,
etc.) n tulburrile datorate deficitului de atenie la copii cu hiperkinezie
Narcolepsie.
Epuizare psihic i fizic.
Cale de administrare
Terapeutic: oral (comprimate, suspensie).
Non-terapeutic: oral.
Dependena
Dat fiind similitudinea cu alte psihostimulente, se poate considera c
pemolina este susceptibil de a produce dependen fizic i psihic.
Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)
Se elibereaz cu reet medical. Figureaz n lista IV din Convenia de la
Viena din 1971, referitoare la substane psihotrope.
Intoxicaie acut
Se caracterizeaz n primul rnd printr-o suprastimulare a sistemului nervos
central, nsoit de simptomatologie simpaticomimetic: vom, agitaie,
confuzie, euforie, hiperreflexie, tahicardie, hipertermie, convulsii, aritmii
cardiace, com.
Tratament
Nu exist un antidot specific. Tratamentul este simptomatic i de susinere. Se
va proceda imediat la golirea stomacului prin lavaj gastric. Se va monitoriza
funcia respiratorie i cea circulatorie.
61
Programul UE PHARE
Lupta mpotriva drogurilor
Editat de Ministerul de Interne prin Centrul de Resurse Juridice
Data publicrii: Noiembrie 2002
Coninutul acestui material nu reprezint neaprat poziia oficial a Uniunii
Europene