TRATAMENTUL

COMUNITAR
AFIRMATIV


Ghid practic

...Tratamentul Comunitar Afirmativ/ Asertiv este o activitate de
sntate mintal comunitar desfurat de o echipa multidisciplinar
focalizat pe bolnavii cu afeciuni mintale severe, cu probleme de
funcionare i cu nevoi complexe. TAC nu este o singur form de
terapie, ci mai curnd o combinaie de servicii clinice, de suport social i
de reabilitare, organizate i livrate n comunitate i legate ntre ele n aa
fel nct s produc maximum de efect asupra sntii i funcionrii
clienilor...

2010

Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 2






























































Ghidul practic a fost elaborat in cadrul proiectului
Dezvoltarea sistemei serviciilor comunitare de sntate mintal n Moldova
finanat de DDC a Elveiei in Moldova de ctre experii:

1. Jana Chihai psihiatru psihoterapeut, psihoterapeut, directorul Centrului de Sntate Mental
Somato, mun. Bli, lector la facultatea de Psihologie, Pedagogie i Asisten Social a US A.
Russo din Bli
2. Larisa Boderscova Biroul de legtur n Republica Moldova al Organizaiei Mondiale a
Sntii, Coordonator Programe in domeniul Sntii Familiei i Comunitii, d.m.

Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 3

CUPRINS:




1. Definiii........................................................................................................................................4
2. Preambul......................................................................................................................................4
3. Scurt istorie................................................................................................................................5
4. Ce este tratamentul comunitar asertiv/afirmativ (TAC)..............................................................7
5. Principiile Tratamentului Comunitar Asertiv .............................................................................8
6. Echipa de Tratament Comunitar Asertiv...................................................................................10
7. Cine sunt pacienii nrolai in Tratamentul Comunitar Asertiv.................................................12
8. Servicii oferite de program........................................................................................................13
9. Managementul programului i procedurile de lucru..................................................................14
10.Componentele critice i fidelitatea programului TAC..............................................................16
11. Satisfacia clienilor in programul TAC...................................................................................17
12. Implementarea programului TAC............................................................................................18
Bibliografie....................................................................................................................................19
















Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 4

1. Definiii

Terapia mobil, terapia comunitar afirmativ i echipele de asisten continu sunt
sinonime care se refer la un tip de asisten i tratament furnizat bolnavilor psihic cu
tulburri severe i persistent. Aceasta implic mobilitate, ncredere i continuitate. Sistemul
mobil de ngrijire i cel de management de caz afirmativ (intensiv) folosesc metode similare i
au scopuri asemntoare, dar terapia comunitar afirmativ difer prin faptul c
psihiatrul e parte integrant a echipei, fr a fi solicitat ca in cazul managementului de
caz intensiv din exterior.

Terapia Comunitar Afirmativ (TAC) rspunde la trei prioriti ale serviciilor de sntate
mintal: a) meninerea pacientului ntr-un cadru ct mai puin restrictiv; b) prevenirea
respitalizrii i c) continuitatean asisten. Crearea terapiei mobile ca un concept ce pornete de
la faptul c pacienii cu boli mintale persistente prezint un risc mare de recdere i beneficiaz
arareori de servicii terapeutice pasive, statice i disjuncte. Echipele terapeutice mobile ofer
asisten comunitar continu, intensiv i flexibil pacienilor cu boli mintale severe, la
domiciliu sau oriunde n comunitate, dac e cazul. Asistena e furnizat de echipe de clinicieni
inclusiv psihiatri care i asum responsabilitatea de a adresa acum unei diversiti de nevoi ale
pacienilor. Ca membrii ai echipei mobile, psihiatrii vizeaz pacienii la domiciliu sau n diverse
locuri din comunitate. Fr o implicare activ a psihiatrului, pacientul care refuz s se prezinte
la un centru ambulatoriu de sntate mintal, risc s nu mai beneficieze de terapia psihiatric,
pierzandu-se continuitatea asistenei. Astfel, prezena unui psihiatru n echip este un element
practic ce faciliteaz tratamentul i continuarea.

2. Preambul

Elementele eseniale ale programul de sntate mintal rspandit, mai ales, pe continentul nord-
american. In acest spaiu se consider c nici o reform de sntate mintala nu poate fi efectiv
dac nu conine urmtoarele elemente: managementul de caz/terapia comunitar afirmativ
(asertiv), intervenia in crize i serviciile de urgen, programul de locuine pentru bolnavii
psihic, ingrijirea spitaliceasc i ambulatorie, programul de educaie i reintegrare profesional,
sistemul de monitorizare i evaluare continu, grupurile de iniiativ ale bolnavilor i asociaiile
familiilor bolnavilor psihic.

Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 5

3. Scurt istorie

Dup iniierea dezinstituionalizrii, in America anilor 60, s-a constatat c nevoile bolnavilor cu
boli mintale cronice nu au fost luate in considerare in mod adecvat. Trimii in comunitate,
bolnavii se confruntau cu lipsa locuinelor, cu omajul, suport comunitar inadecvat, stigmatizare,
marginalizare social, etc. Aceti factori interferau in mod brutal cu capacitatea deja redus a
acestor bolnavi de a se adapta la viaa comunitilor.

Dezinstituionalizarea a fost promovat mai intai in SUA, aceasta fiind grbit de apariia noilor
medicamente psihotrope i de constatarea c bolnavii inui mult timp in tratament rezindenial
regresau i deveneau dependeni de ingrijiri speciale. Toate acestea au condus la apariia unei
micri de dezinstituionalizare care a avut i momentele ei de exagerare, comunitile i opinia
publica nefiind destul de pregtite pentru a accepta aceast provocare. Ingrijirea ambulatorie, cu
formele ei desuete aprea total depit in ciuda deciziei din 1963 (Community Mental Health
Centers Act) de a descentraliza sistemul de ingrijire psihiatric i de a-l direciona spre
comunitate. Schimbarea finanrii instituiilor a creat destul tensiune ca ea s fie fcut pe
gradientul celei mai ieftine alternative i astfel apar o varietate de instituii noi precum centrele
comunitare de sntate mintala, spitalele de zi i de noapte, centrele de reabilitare i modele
diferite de abordare cum este managementul de caz, modelul de tratament afirmativ comunitar
sau modelul intensiv de management de caz.

In anii 70, Guvernul SUA sprijinea cu 30% cheltuielile pentru intreinerea centrelor comunitare
de sntate mintal, destul de puin, dar oricum destul de atractiv pentru ca comunitile s le
infiineze. Ulterior, modelul TAC a fost conceput ca o abordare multidisciplinar, psihosocial,
axat pe comunitate, a indivizilor cu tulburri mintale severe i persistente.

Dr. Mary Anne Test poveste cum s-a nscut ideea TAC. Istoria incepe in 1970, in Cladirea B-2
a Spitalului de Stat din Madison, Wisconsin, unde exista o secie de psihiatrie i un departament
de cercetare, avand misiunea de a dezvolta modele noi de abordare a eecurilor terapeutice la
persoanele cu schizofrenie cronic, astfel ca aceste cazuri s rman in comunitate. Prima
constatare a fost demoralizator pentru personalul de ingrijire. S-a constat c, la scurt timp dup
externare, muli dintre pacienii cu schizofrenie reveneau in spital. Unul dintre profesioniti
declara: pacienii noti se strduiesc foarte mult ca bolnavii s se fac bine, s fie gata s
triasc in comuniti i noi suntem alturi de strdaniile lor, dar, la puin timp dup ce prsesc
spitalul, ei revin in aceeai condiie foarte proast de mai inainte i munca lor, i a noastr, pare
s fi fcuta in van. O a doua constatare a fost c pacienii ingrijii de o asistent social cu o alt
Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 6

abordare nu se mai intorceau in spital. Ea i conducea pacienii la locuina lor, le fcea rost de
haine i aternuturi, se ingrijea de hrana lor, le fcea rost de alt locuin dac era cazul, de bilete
pentru transportul in comun, le urmrea medicaia i efectele secundare, se arat disponibil
pentru ajutor zi i noapte, i furniza un continuu suport emoional. Pacienii de pe lista acestei
asistente sociale nu s-au mai intors in spital. Astfel, a devenit evident c locul in care pacienii au
nevoie de ajutor nu este spitalul, ci comunitatea. Observaiile de pe teren au fost incorporate in
datele de pan atunci privind ingrijirea i nevoile persoanelor cu boli mintale severe. Din acel
moment, personalul de toate disciplinele a fost trimis zi i noapte in comunitate s susin
bolnavii proaspt externai i rata readmisiei a sczut foarte mult. In 1972, secia B-2 a fost
inchis, iar personalul mutat in comunitate, devenind prima echip de TAC.

Ipoteza a fost c dac se furnizeaz un suport intensiv de apte zile pe sptman, 24 ore pe zi
pentru stabilizarea persoanelor care altfel ar trebui spitalizate se reuete ca acestea s rman in
comunitate, s funcioneze adecvat i s duc o via cat mai aproape de normal.

Echipa de TAC a adoptat urmtoarele principii:
1. tratamentul s fie astfel orientat pentru ca pacientul s dobandeasc deprinderi de a tri
independent in comunitate;
2. s fie evitat respitalizarea;
3. s se implice familia i alte persoane in vederea creterii independenei bolnavilor;
4. s fie creat o relaie de lucru cu o varietate de instituii comunitare pentru a facilita
accesul individului la resursele comunitii;
5. creterea responsabilitii individuale pentru inseria comunitar;
6. orientare asertiv cu scopul de a micora probabilitatea non-complianei la tratament.

Acest program i-a asumat responsabilitatea s ajute pacienii recent externai din spitalul/secia
de psihiatrie s-i implineasc nevoile curente de via precum alimentaia, imbrcmintea i
locuina, s dezvolte abilitile necesare pentru a rspunde la cerinele vieii in comunitate, s
dezvolte relaii cu cei din jur i sa persevereze in includerea i participarea in comunitate.

Modelul presupune ca TAC s fie suficient de activ/asertiv in furnizarea acestui sprijin i s
aduc mai aproape de pacient acele resurse comunitare de care pacientul are nevoie. Acest model
s-a dovedit semnificativ mai ieftin decat cel bazat pe tratamentul rezidenial standard i pentru a
fi efectiv, acest sprijin trebuie furnizat pe termen lung. Aceasta presupune o noua abordare
strategic a ingrijirii bolnavilor severi in vederea includerii lor in comunitate i pentru generarea
de rspunsuri comunitare adecvate necesitilor acestora.
Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 7

4. Ce este tratamentul comunitar asertiv/afirmativ

Exist o oarecare varietate in ceea ce privete felul, scopul i activitatea curent in Tratamentul
Comunitar Afirmativ (TAC) i de aceea nu este un consens privitor la definiia a TAC. Totui,
cea mai potrivit definiie ar putea fi: Tratamentul Comunitar Afirmativ/Asertiv este o activitate
de sntate mintal comunitar desfurat de o echipa multidisciplinar focalizat pe
bolnavii cu afeciuni mintale severe, cu probleme de funcionare i cu nevoi complexe. TAC
nu este o singur form de terapie, ci mai curand o combinaie de servicii clinice, de suport
social i de reabilitare, organizate i livrate in comunitate i legate intre ele in aa fel incat s
produc maximum de efect asupra sntii i funcionrii clienilor.

Caracteristicile principale ale modelului sunt:
- flexibilitatea,
- asertivitatea i
- comprehensivitatea.

Munca in echip este pilonul esenial al programului. In contrast cu alte modele in care
terapeutul are responsabilitate individual asupra cazului, aici echipa interdisciplinar
imprtete aceeai clieni manifestand flexibilitate in evaluarea i satisfacerea nevoilor
clienilor. Echipa este asertiv comunitar in sensul c locul in care livreaz serviciile este
domiciliul clientului i contextual in care vieuiete inlocuind astfel instituia de sntate mintala
din modelul tradiional.

TAC este un sistem adaptat fa de nevoile clientului i fa de ambiana in care triete fa de
modelul birocratic al abordrii terapeutice tradiionale. TAC presupune o auto-organizare
dinamica i o reconstrucie perpetu a sensului terapiei ca rezultat al muncii in echipa.

TAC este un program focalizat pe client i orientat spre recuperare i a demonstrat in toate
studiile c este un program deosebit de eficient care reduce spitalizarea, reduce dizabilitatea
psiho-social, crete stabilitatea rezidenial, imbuntete calitatea vieii, i conduce la
reintegrare familiala i social.



Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 8

5. Principiile TAC

Este bine tiut c decizia internrii sau a meninerii in instituie a pacienilor nu depinde numai
de severitatea simptomelor prezentate, ci i de repertoriul abilitilor de a rezolva problemele
vieii cotidiene. In ciuda progreselor fcute de psihofarmacologie in stpanirea simptomatologiei
psihiatrice, problema deficitului de funcionare in viaa domestic i social a bolnavilor psihic
severi rmane neafectat de ingrijirile instituionale. Este vorba de deficitul de abiliti de coping
(efortul cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau
externe care depesc resursele personale) in domeniile activitilor domestice, vocaionale, de
timp liber, sociale i interpersonale. Inabilitatea de a rezolva aceste probleme duce la o enorm
frustrare i stres ce culmineaz in readmisia in tratamentul instituional. Este exact locul unde
TAC se posteaz pentru a ajuta clienii s traverseze lungul i accidentatul teren de la episodul
acut de boal la recptarea autonomiei funcionale i de rol.

Elementele eseniale ale TAC sunt:
- mutarea sediului tratamentului in vivo, in locul i mediul in care triete subiectul i
- invarea de noi abiliti de coping pentru a putea duce o viata adecvat nevoilor i
cerinelor subiectului.

Dup Test i Stein (2000), TAC folosete trei metode principale pentru realizarea acestor
deziderate:

- Abordare asertiv i directiv pentru a menine subiectul in contextul terapeutic. Aceasta
inseamn aducerea tratamentului la pacient, in loc s se atepte ca pacientul s fie
motivat s participe la programul de tratament din instituii medicale. Modelul presupune
ca pacientul s fie incurajat i ajutat s participe la activitile terapeutice fa de care ar
putea avea reticene, incepand de la luarea medicamentelor pan la includerea in terapiile
de grup.
- Folosirea tehnicilor de invare social. In incercarea de a ajuta pacienii s capete
deprinderile necesare pentru a tri in comunitate se folosesc tehnici de invare social,
precum edine de antrenament social, vaucere comunitare, metode de premiere a
comportamentelor adecvate, etc.
- Creterea responsabilitii pacientului. inta tratamentului este orientat mai mult asupra
dezvoltrii comportamentelor adaptive din repertoriul pacientului decat spre eliminarea
comportamentelor deviante. Pacientul este incurajat s-i asume rezultatul
comportamentelor proprii in vederea reorientrii lor ctre normativitate social i moral.
Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 9


Datorit complexitii i diversitii variabilelor in joc, modelul TAC se bazeaz pe unele
principii care-l fac s fie adaptabil i efectiv pentru toate cazurile gestionate.

Dup Gold i colab. (2003), aceste principii ar fi:
a. Activitate focusat pe client. Echipa TAC ia contact cu clientul in timpul episodului acut
de tulburare mintala, cand este incapabil de a accesa asisten medical sau este refractar
in a o obine. In acest moment, echipa TAC face toate eforturile de a stabili o alian
terapeutic cu clientul. Rezultatul depinde de modul cum echipieri furnizeaz sperana i
increderea, cum dezvolt sensul siguranei i a autonomiei persoanei, al respectului
deciziilor proprii pe drumul recuperrii individuale i de restaurare a propriei identiti.
Fiecrui client i se intocmete propriul plan terapeutic, individualizat in funcie de
variabilele personale.
b. Disponibilitate. Programul este disponibil bolnavilor 7 zile pe sptman, 24 din 24 de
ore. El nu este limitat in timp, in sensul c un client inrolat rmane in program atata timp
cat este nevoie.
c. Accesibilitate. Programul este furnizat mai mult de 75% in afara instituiei, respectiv, la
nivelul domiciliului clientului i in locurile in care clientul are nevoie de sprijin.
d. Comprehensivitate. Echipa are o alctuire multidisciplinar integrand specialiti din toate
domeniile in care un eventual client ar avea probleme. De obicei, o echip TAC cuprinde
o sor medical, un terapist ocupaional, un asistent social pentru probleme locative, un
terapist pentru adicie (tendina creterii progresive a dozelor), un asistent social pentru
probleme juridice, un psiholog sau consilier, un asistent social cu probleme de munca.
e. Continuitate. Echipa in intregul ei este responsabil fa de client, in felul acestanevoile
diverse ale clientului sunt acoperite prin multidisciplinritatea echipei. Activitatea
echipei se bazeaz pe un spirit colaborativ de percepere i rezolvare anevoilor dinamice
ale clientului.
f. Aliana cu alte instituii/agenii comunitare. Cele mai frecvente legturi pe care echipa
TAC le are sunt cele cu medicii de familie, instituiile de munc i asisten social,
instituii ce furnizeaz spaii locative. La acestea se adaug legtura pe care echipa o face
intre client i medic sau psihiatru (din spital sau ambulator).
g. Responsabilitate. Performanta echipei se bazeaz clar pe seturi de proceduri i pe coduri
de bune practici care asigur o calitate inalt a activitii i o responsabilitate specific
fa de scopurile i indatoririle profesionale ce le cuprinde modelul de terapie asertiv
comunitar.

Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 10

6. Echipa de Tratament Comunitar Asertiv

Activitatea colaborativ de echip rmane trstura dominant a TAC. Dincolo de
multidisciplinaritatea echipei, membrii echipei TAC impart intregul lot de pacieni luai in grij
i, in acest fel, ei tind s funcioneze intr-un rol generic care transcede graniele tradiionale ale
expertizei profesionale. Toi echipierii cunosc in amnunte bolnavii aflai in grij i astfel nu
exist riscul ca un membru s fie supraimplicat intr-un caz anume. La fel, se dilueaz stresul i
povara lucrului cu bolnavii psihic severi, iar beneficiarul are in fa o echip atat profesional,
cat i uman, i se asigur continuitatea ingrijirii de tip 24 din 24 de ore/7 zile. Succesul echipei
rezid in modelul de relaie dintre echipieri i in dinamica in care un echipier poate devine
terapistul principal, intr-un caz, i secundar intr-altul.

Echipa TAC este multidisciplinar, incluzand sor de psihiatrie, asistent social, terapist
ocupaional, psihoterapist/consilier, etc. O echip este format, n medie, de 8-10 persoane. Se
recomand ca numrul de pacieni luai in grij sa fie ntre 7 i 10 pentru un echipier. Aceste
cifre sunt flexibile i depind in mare msur de teritoriu i de condiiile locale acolo unde se
implementeaz programul TAC.

Echipierul vine in programul TAC cu deprinderile specifice profesiei, dar trebuie s dezvolte noi
abiliti, mai ales un nou stil de munc bazat pe capacitatea de a impri sarcinile, deciziile i
responsabilitile in comun cu ceilali echipieri participand la crearea unui pol comun de
activiti imprtite, precum monitorizarea medicaiei i aderena la medicaie, evaluarea
efectelor secundare, sprijinirea bolnavului in activitatea domestic, in pstrarea locuinei, i
intervenia in criz. Echipierii vor activa in roluri diverse, in funcie de situaia si nevoile
pacientului. De exemplu, va asista bolnavul ce se afla in situaii juridice, ii va facilita locuina,
va furniza terapie individual i intervenie in criza, va contribui la creterea abilitilor de
ingrijire proprie, igien, alimentaie, imbrcminte, va aduce mai aproape de subiect resursele
comunitii din care face parte, va face educaie sanitar, il va ajuta s recapete deprinderi
profesionale i s-i gseasc un drum profesional, va detecta i monitoriza uzul de alcool i
alte substane, va face terapie familial i va milita pentru creterea aderenei la formele de
terapie medical in care este inclus. Dei cerinele activitii echipei presupune o activitate care
depete graniele unui profesionalism strict, echipierul i pstreaz expertiza profesional i
ocup rolul principal intr-un caz care este potrivit cu pregtirea sa, iar ceilali echipieri se
aranjeaz automat in spatele lui.
Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 11


Conform ghidului de bune practici din British Columbia, Canada (2002), personalul TAC are
urmtoarele atribuii:
- managementul cazului,
- vizite la domiciliul clientului,
- evaluarea lui psihosocial,
- accesul i coordonarea resurselor,
- brokeraj,
- mediere i advocacy in cutarea suportului pentru client,
- invarea deprinderilor sociale i domestice,
- managementul situaiilor de criz i furnizarea interveniilor in criz,
- administrarea i monitorizarea medicaiei,
- evaluarea simptomelor,
- furnizarea de suport vocaional i reabilitare vocaional,
- furnizarea de informaii,
- consultan pentru client i familia lui.

Psihiatrul nu particip in munca de teren a echipei. Psihiatrul are ins un rol important el fiind
chemat periodic in calitate de consultant ce revizuiete tratamentul medicamentos al pacienilor
sau furnizeaz opinii pentru diferite programe terapeutice sau sociale adecvate pentru fiecare caz
in parte. El este in felul acesta un consultant permanent al echipei TAC. De fapt, echipierii TAC
iau legtura periodic cu acel psihiatru care conduce tratamentul bolnavului respectiv. In felul
acesta se menine continuitatea ingrijirilor pe traiectul spitalizare-ambulator-spitalizare pentru
fiecare bolnav in parte, iar programul de tratament trece dintr-o man in alta urmand ca el s fie
realizat de ali actori terapeutici.









Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 12

7. Cine sunt pacienii inrolai in TAC
TAC este costisitor i trebuie rezervat pentru subiecii care nu pot beneficia de tratament
obinuit. Tipic, aceti pacieni sunt psihotici a cror stare psihic fluctueaz des i care au o
proast funcionare social i o proast aderen la tratament. Criteriile de acceptare la TAC
trebuie s fie clare i transparente. Durata meninerii unui subiect in program nu trebuie s fie
prea mare. Transferarea bolnavului la serviciile standard de ingrijire se poate face dup o
perioad de testare a stabilitii strii psihice i a funcionrii sociale. Dac dup o perioad de
tranziie acest transfer eueaz, pacientul poate fi referit din nou la programul TAC. Trebuie s
se accepte c exista i cazuri in care programul TAC eueaz, precum in cazurile cronic
progrediente de psihoz cu fenomene negative.
Criteriile care stau la baza referirii pacienilor la programul TAC sunt bazate pe evaluarea
severitii bolii mintale, stabilitatea evolutiv, gradul de dizabilitate pe care a produs-o boala i
prezena factorilor de risc pentru bolnav i pentru cei din jur (Marshal i Lockwood, 1998).
Criterii de includere in program:
1. Clieni cu boli mintale severe care afecteaz funcionarea subiecilor in comunitate,
precum schizophrenia, tulburarea bipolara sau alte psihoze;
2. Clienti cu probleme serioase de funcionare, precum dificulti evidente in viaa de zi cu zi
(procurarea i prepararea hranei, intreinerea vestimentaiei, probleme de gestionare a finanelor
proprii, nerecunoaterea i asumarea de riscuri, probleme medicale, probleme legale, etc.);
3. Clieni cu probleme serioase in procurarea, intreinerea i meninerea unei locuine;
4. Clieni care au nevoie sau utilizeaz frecvent serviciile de sntate mintal precum spitalizri
repetate la intervale scurte, simptome severe, evoluie cronic, coexistena uzului de alcool i/sau
substane, istorie recent de activiti cu incadrare penal, comportament violent;
5. Clieni cu tentative repetate de suicid in cadrul unei tulburri psihotice sau comportament
riscant pentru sine i alii;
6. Clieni fr suport, incapabili de a dezvolta relaii interumane suportive, incapabili de a
menine relaii de suport.
Criterii de externare din program: Externarea din program se face atunci cand clientul i
echipa TAC ajung la concluzia c nu mai este nevoie de continuarea programului. Aceasta se
ntmpl, de regul, n urmtoarele eventualiti:
1. Clientul demonstreaz abilitatea de a funciona corect in toate ariile majore ale
vieii (social, auto-ingrijire, munc, etc.);
2. Clientul i-a atins scopurile pentru care a acceptat s fac parte din program;
3. Clientul s-a mutat in afara teritoriului acoperit de programul TAC;
4. Clientul refuz categoric de a mai continua acest program in ciuda eforturilor
echipei.
Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 13

8. Servicii oferite de program
Unii autori consider c programul TAC este prea coercitiv (care are puterea, dreptul de a
constrange), clientul fiind sub un control permanent i mult mai bine ar fi ca ingrijirea lui in
comunitate s fie lsat pe seama profesionitilor din sectorul primar. S-a demonstrat pe baza
unor meta-analize c TAC conduce la cel mai bun rezultat dac se ia in calcul rata
respitalizarilor, aderena la tratament, severitatea simptomelor, calitatea vieii i participarea in
comunitate.
Dac se trece in revist paleta de servicii oferite de diferite programe, se poate vedea c nici
un serviciu ambulator, bazat pe un sediu permanent nu poate inventaria atatea obiective in
orizontul lui profesional ca i programul TAC. Phillips i colab (2001) menioneaz
urmtoarele servicii oferite de programul TAC:
Reabilitarea deprinderilor curente de via domestic: procurarea alimentelor i preparatul mancrii,
procurarea i ingrijirea vestimentaiei, utilizarea mijloacelor de transport, folosirea relaiilor
interpersonale de suport;
Obinerea i intreinerea unei locuine: gsirea unei locuine convenabile, gsirea mobilierului i a
altor obiecte necesare traiului, sprijin in relaiile cu proprietarul i achitarea drilor ctre proprietar i
ctre furnizorii de utiliti, meninerea cureniei, intreinerea i reparaiile curente in locuin,
dezvoltarea relaiilor cu vecinii i proprietarul;
Implicarea familiei: furnizarea de consiliere i psihoeducaie membrilor de familie, managementul
crizelor, coordonarea cu serviciile oferite de asociaiile familiilor bolnavilor psihic;
Promovarea sntii: furnizarea de educaie sanitar, msuri profilactice, examinri medicale
periodice, respectarea programului vizitelor medicale, legtura cu serviciile medicale implicate in
ingrijirea medical specific subiectului, legtura cu ali furnizori de servicii de sntate;
Suport in acceptarea i luarea medicaiei prescrise: cumprarea medicamentelor de la farmacie,
furnizarea de informaii privind medicaia prescris, monitorizarea acceptrii i lurii medicaiei i a
efectelor secundare, administrarea medicaiei injectabile, creterea motivaiei pentru programul de
terapie medicamentoas;
Managementul financiar: construirea cu subiectul a unui buget i plan financiar, suport in rezolvarea
dificultilor financiare, ealonarea plilor i datoriilor, suport in dobandirea independenei
financiare a subiectului;
Reabilitare vocaional: identificarea oportunitilor de activiti voluntare sau de remunerate,
asigurarea legturii cu agenii de reciclare a forei de munc sau de educaie vocaional, creterea
motivaiei pentru gsirea i meninerea unui loc de munc;
Consiliere: furnizarea de sprijin general i consiliere orientate pe probleme i pe identificarea
soluiilor, promovarea deprinderilor de comunicare cu alii, promovarea incluziunii familiale i
comunitare, suport in stabilirea scopurilor i obiectivelor proprii clientului, furnizeaz feedback-ul
necesar clientului pentru a atinge scopurile propuse i evideniaz i premiaz realizrile acestuia;
Furnizarea de asisten juridic, legtura cu instituiile comunitare precumpoliia, procuratura,
justiia, problemele notariale, relaiile cu avocaii;
Relaiile cu ageniile i instituiile comunitare precum agenii pentru plasarea in campul muncii,
ingrijirea sntii, locuri pentru furnizarea alimentelor sau hranei gata preparate cu cost redus,
cantine sociale, locuri de petrecere a timpului liber, grupuri de suport, biseric, sprijin spiritual.

In realizarea acestui program, echipierul TAC activeaz in patru ipostaze profesionale:
terapist individual,
activitate de brokeraj pentru serviciile de ingrijire a sntii,
activitate de advocat al subiectului pe lang diferite agenii i instane;
consilier.
Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 14

9. Managementul programului i procedurile de lucru

In general, pacienii sunt referii programului TAC de seciile de psihiatrie care deceleaz
subieci care prezint diagnosticul adecvat, internri frecvente, tulburri de funcionare i alte
caracteristici care s corespund criteriilor de admitere in program, i alte programe de sntate
mintala, precum cele de tratament ambulatoriu, asisten comunitara, etc.

Programul TAC poate absorbi un numr limitat de clieni, in funcie de mrimea echipei,
considerandu-se optim proporia de opt pacieni la un membru TAC. Respectiv, dac echipa
cuprinde apte echipieri, mrimea adecvat a lotului va fi de 56 de pacieni.

La inrolarea unui nou pacient, eful echipei organizeaz evaluarea acestuia prin studierea
documentelor insoitoare i prin reevaluarea istoriei psihiatrie, a diagnosticului i a strii actuale,
evaluarea condiiei fiziologice, a consumului de alcool i droguri, a problemelor de funcionare
independent in viata de toate zilele, a relaiilor cu familia de origine sau nou constituit, a
problemelor locative, financiare i juridice. Scopul principal al evalurii este de a dezvolta un
plan individualizat de tratament pentru fiecare bolnav inrolat.

Planul de tratament se construiete de ctre eful echipei i de membrii desemnai ai acesteia
impreun cu bolnavul i cu familial lui i/sau curator/tutore atunci cand este cazul. Planul trebuie
s identifice problemele subiectului, un set specific de msuri pentru fiecare problem in parte i
s stabileasc o abordare sau o intervenie individualizat pentru fiecare nevoie in parte, astfel ca
subiectul s-i imbunteasc capacitatea sa de funcionare independent i s ating nivelul
optim de recuperare i de calitate a vieii.

Ariile principale ale acestui program individualizat sunt:
monitorizarea simptomelor i reducerea lor;
satisfacerea nevoilor locative;
sprijinirea i dezvoltarea abilitilor necesare vieii cotidiene;
imbuntirea relaiilor familiale i sociale;
sprijin in alte arii de funcionare precum managementul finanelor i bunurilor
proprii, relaiile cu instituiile comunitare, etc.

Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 15

Planul identific problemele subiectului dar i resursele lui cum ar fi abiliti/inabiliti pentru
fiecare arie in parte. Planul de tratament trebuie s fie clar, s specifice nevoile i interveniile
necesare in termeni msurabili, astfel incat eficacitatea i outcome-ul s poat fi evaluate
periodic. El trebuie s cuprind i ageniile comunitare implicate in acest program.

Toat activitatea echipei pentru fiecare caz in parte, de la evaluarea iniial, la programul de
tratament individualizat, modificrile ulterioare, progresele pacientului, procedurile incorporate,
evaluarea periodic a outcome-ului, externarea din program, etc. se ine in documente i
formulare care constituie dosarul cazului. Accesul la aceste documente este permis tuturor
echipierilor i se supune considerentelor de confidenialitate i etic profesional.

Programul zilnic de lucru al echipei este de 12 ore, apte zile pe sptman, iar componenii
echipei sunt repartizai in aa fel incat s acopere toate zilele sptmanii. In fiecare zi a
sptmanii un alt echipier asigur coordonarea programului, acesta rmanand la sediu pentru a
stabili programul zilei, monitorizarea progresului activitii, preluarea cererilor sau plangerilor
clienilor, soluionarea situaiilor de criz, legtura cu alte organizaii sau agenii, inregistrarea
activitilor in registrul zilnic al echipei. Fiecare zi de activitate incepe la ora 9-00 i se sfarete
la 21-00.

Ziua debuteaz cu o intalnire a echipierilor pe tur sub comanda efului de tur din acea zi. In
aceast edin, fiecare echipier imprtete informaiile din ziua de lucru precedent i eful de
tur prezint programul pe ziua respectiv i discut sarcinile fiecrui echipier. Ultimele dou
ore din program sunt destinate inregistrrii datelor de pe teren in format electronic sau in scris.
Peste noapte, solicitrile clienilor TAC sunt preluate de lucrtorii din programul de intervenie
in criz care sunt apoi prezentate efului de tur de a doua zi. eful programului TAC asigur
finanarea programului, articularea lui cu alte programe de sntate mintal, supervizarea
profesionalismului echipierilor i educaia continu, evaluarea fidelitii programului i
managementul problemelor organizatorice i logistice.






Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 16

10. Componentele critice i fidelitatea programului TAC
Programul TAC este astfel construit incat s furnizeze cele mai bune servicii posibile clienilor
inrolai in contextul resurselor disponibile. In acest sens, programul derulat pe teren este mereu
evaluat in funcie de fidelitatea fa de modelul teoretic. Prin termenul de fidelitate se
inelege aderena, gradul de implementare, gradul de incredere sau de conformitate a
programului.

Mc Grew i Bond (1995) definesc fidelitatea ca i conformitate fa de elementele prescrise i
absena elementelor nonprescrise. Elementele care contureaz cel mai bine gradul de fidelitate a
programului derulat sunt, de fapt, componentele cele mai critice ale programului.

Fidelitatea programului poate fi cel mai bine evaluat pe scala Darmouth Assertive Fidelity Scale
DACTS (Teague i colab., 1998). Acest instrument cuprinde elementele eseniale pentru
incorporarea in programul TAC. Abaterile de la norma prescris msoar gradul de fidelitate.

Phillips i colab. (2001)16 i Winter i Clasyn (2000) - Descrierea criteriilor de fidelitate:
Numr mic de clieni la un echipier, zece sau mai puin;
Fiecare client inrolat este abordat de toat echipa i nu de un singur membru al TAC;
Echipierii cunosc i lucreaz cu fiecare client i intr-o sptman, cel puin, 90% din
clieni au avut contact cu mai mult de un membru TAC;
In edina zilnic se trec in revist i se evalueaz toate serviciile oferite fiecrui client;
Liderul echipei furnizeaz direct servicii clienilor, cel puin, 50% din timp;
Programul trebuie s asigure continuitatea echipierilor in timp; nu este acceptabil o
fluctuaie mai mare de 20% din numrul echipierilor in doi ani;
Echipa trebuie s opereze cu numrul prescris, maxim, de echipieri in majoritatea
covaritoare a timpului, concediile sau absenele trebuie tratate astfel incat programul s
nu aib de suferit;
Se normeaz un psihiatru cu norma intreag la 100 clieni;
Cel puin dou surori la 100 de clieni;
Doi specialiti in adicie la un numr de 100 clieni inrolai;
Un specialist in reabilitare vocaional la 100 clieni inrolai;
Programul trebuie s cuprind o diversitate de specialiti care s acopere celelalte
necesiti: specialist terapie ocupaional, asistent social pe probleme locative, asisten
juridic, specialist in alimentaie; echipa trebuie s fie format din, cel puin, zece
echipieri cu norma Intreag;
Existena de criterii exacte de includere in program a clienilor care sunt trimii sau sunt
pe lista de ateptare. Aceste criterii trebuie s fie clar msurabile: o rat mic de includere
in program a clienilor asigur o mai mare stabilitate de servicii oferite de program;
Criterii exacte pentru externarea/excluderea din program, msurabile i transparente; nu
exist un timp-limit pentru meninerea in program;
Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 17

In plus, fa de supravegherea clinic a fiecrui caz in parte, programul asigur consiliere,
suport locativ, tratament pentru probleme de uz de alcool i droguri, asisten juridic,
asisten in gsirea unui loc de munc; furnizeaz intervenie in criz 24 ore (poate utiliza
resursele programului de intervenie in criz);
Implicare direct in internarea i externarea clientului din spital;
Intensitate adecvat in oferirea serviciilor respective in cantitatea de timp pe serviciu
oferit (cel puin dou ore pe sptman/client) sau frecventa contactelor (cel puin patru
contacte pe sptmn/client);
Desfoar activiti la domiciliul clientului mai curand decat in alte locuri, monitorizand
dezvoltarea abilitilor clientului de a activa independent i de a-i ingrijii singur
sntatea;
Desfurarea de activiti in absena clientului, precum cu familia lui, grupuri de sprijin,
agenii i instituii, reprezentani ai comunitii, biserica, etc.

Aceast scal cuprinde cerinele ideale ale TAC, toate cerinele prescrise i permite verificarea
autenticitii lui atunci cand se urmrete implementarea programului intr-un teritoriu anume.

11. Satisfacia clienilor in programul TAC

De la apariia lui i pan la forma de astzi, programul TAC urmrete reabilitarea persoanelor
cu dizabiliti provocate de bolile mintale severe, iar principiul esenial al reabilitrii a fost de a
restabili un nou sens al integritii personale i de a implini aspiraia acestora pentru o via
activ i cu sens in cadrul comunitii in care individul convieuiete.

Pentru aceti oameni, un deznodmant pozitiv al oricrui program de reabilitare ar trebui s
cuprind urmtoarele cinci obiective dezirabile:
s triasc independent intr-un loc numit cmin;
s dobandeasc educaie pentru un drum profesional sau pentru dezvoltare
personal;
s aib un loc de munc pentru a avea un venit, pentru a-i aduce o contribuie i
pentru a dobandi recunoatere;
sa aib relaii fireti cu ali oameni;
s evite experiene traumatizante ca spitalizarea, incarcerarea sau abuzul de alcool
sau stupefiante.


Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 18

12. Implementarea programului TAC

Implementarea programului TAC solicit o mare deschidere spre schimbare in domeniul
sntii mintale intr-un anumit teritoriu, dezvoltarea serviciilor pe baza practicilor bazate pe
dovezi. Implementarea programului trebuie s cuprind iniial toate segmente sistemului de
sntate interesate din teritoriul respectiv.

Aceste segmente sau ealoane implicate in program ar fi urmtoarele:
- consumatorii de servicii de sntate mintal,
- familiile lor i alte grupuri suportive,
- profesioniti de diferite formaii,
- liderii programelor de sntate mintal,
- autoritile medicale locale.

Implementarea programului incepe cu analiza necesitii programului in funcie de numrul
estimat de bolnavii psihic severi cu evoluie cronic, analiza comparativ a cheltuielilor pentru
acetia pe diferite linii de finanare (spital, ambulatoriu, asisten social, locuine subvenionate,
program de adicie, asistenta juridic, etc.), luarea deciziei de implementare, redirecionarea
surselor de finanare in contextul apariiei unui alt program in constelaia de programe deja
implementate, construirea de protocoale de funcionare, implementarea elementelor exacte,
aplicarea scalei de fidelitate, implementarea codurile de buna practica si de etica profesionala,
recrutarea personalului, specializarea personalului, supervizarea continu a activitii i conduitei
personalului, protocoale de colaborare i aliane ntre diferitele programe, modurile de audit ale
programului.
















Tratamentul comunitar afirmativ. Ghid practic 19


Bibliografie:

1. Test, M., Stein L.I. (2000), Practical guidelines for the community treatment of markedly impaired patients.
Community Mental Health Journal, 36(1): 47-60
2. Test MA: The Journal, Volume 9, Issue 1, 1998, Sacramento, California.
3. Marx, A.J., Test, M.A., Stein, L.I., (1973), Extra-hospital management of severe mental illness, feasibility
and effects of social functioning, Archives of General Psychiatry, 29, 505-511.
4. Weisbrod, B.A., Test, M.A., Stein, L.I., (1980), Alternative to mental hospital treatment II: economic
benefit cost-analysis, Archives of General Psychiatry, 37, 400-405
5. Clark RE (1997): Financing assertive community treatment, Administration and Policy in Mental Health,
25, 209-220.
6. Allred CA, Burns BJ, Phillips SD (2005): The assertive community treatment team as a complex dynamic
system of care, Administration and Policy in Mental Health, 32, 211-220
7. Gold PB, Meisler N, Santos AB et al. (2003): The program of Assertive Community Treatment:
Implementation and dissemination of an effective-based model of community-based care for persons with
severe and persistent mental illness, Cognitive and Behavioral Practice, 10:290-303
8. Kent A, Burns T (2005): Assertive community treatment in UK practice, Advances in Psychiatric
Treatment, 11: 388-397
9. Burns T, Firn M (2002): Assertive Outreach in Mental Health. A Manual for Practitioners, Oxford: Oxford
University Press
10. Ministry of Health, British Columbia (2002): Assertive Community Treatment, Best Practices, B.C.s
Mental Health Reform, www.healthservices.gov.bc.ca/mhd:
11. Jones, A (2002): Assertive community treatment: development of the team, selection of clients, and impact
on length of hospital stay, Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2002,9:261-270
12. Marshall M, Lockwood A (1998): Assertive Community Treatment for Mental Disorder, Oxford: The
Cochrane Library
13. Allness D, Knoedler West (2003): National Alliance on Mental Health , National Program Standard for
ACT Team, www.nami.org/.../ContentManagement/ContentDisplay.cfm&ContentID=36389
14. Smith M, Coleman R, Allot P, Koberstein J (1999): Assertive outreach: a step backward, Nursing Times,
95:46-47
15. Baronet AM, Gerber GJ (1998): Psychiatric rehabilitation: Efficacy of four models, Clinical Psychology
Review, 18:189-228
16. Phillips SD, Burns BJ, Edgar ER et al (2001): Moving assertive community treatment into standard
practice, Psychiatric Services, 52:771-779
17. McGrew, JH, Bond, GR (1995) Critical Ingredients of Assertive Community Treatment: Judgements of the
Experts, The Journal of Mental Health Administration, 22 (2), 113-125.
18. Teague, G, Bond GR, Drake RE. (1998) Program fidelity in assertive community treatment: Development
and use of a measure. American Journal of Orthopsychiatry 68: 216-32.
19. Winter JP, Clasyn RJ (2000): The Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACTS): A
Generalizability Study, Evaluation Review, 24: 319-338.
20. United States Department of Health and Human Services Substance Abuse and Mental Health Services
Administration (2003): Assertive Community Treatment, Monitoring Client Outcome,
http://mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/
21. Bond GR, Drake RE, Latimer E, Mueser KT (2001): Assertive community treatment for people with severe
mental illness: Critical ingredients and impact on clients. Disease Management and Health Outcomes, 9,
141159.
22. Prince PN, Garber GJ (2005): Subiective well-being and community integration among clients of assertive
community treatment, Quality of Life Research, 14:161-169
23. Calsyn RJ, Morse GA, Klinkenberg W, Yonker RD,Trusty, ML (2002):
24. United States Department of Health and Human Services Substance Abuse and Mental Health Services
Administration (2003): Assertive Community Treatment, Implementation Resource Kit,
http://mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/communitysupport/toolkits/community/