SINDROMUL NEFROTIC

Definitie
- proteinurie > 3,5g/zi/1,73m
2

- hipoproteinemie,
- hipoalbuminemie
- hiperlipemie
SN primitiv - 90% cazuri la copil
SN secundar - 90% la adult

Etiopatogenie
- SN primitv
- SN congenital (Finnish)
- mutatii gena NPHS1 ce codifica nephrina
(proteina de adeziune sintetizata de podocite)

- SN primitiv - copii
- anomalii limfoci T -
Etiopatogenie
SN secundar - efet direct toxic
- efet indirect
- complexe imun+ C
3

- amiloid
- limfokine
Etiologie
- SN secundar
1. Cauze infectioase
- bacteriane : GN poststreptococica
endocardita
lues, lepra
- protozoare - toxoplasmoza
- helminti - filariaza,
- tripanosomiaza,
- schistosomiaza
- virusuri - hepatita C, citomegalic,
Epstein Bar, Herpes
Zoster
2. Cauze alergice
- nepturi de insecte : albina
- veninuri de sarpe
- imunizri : antitetanic,
antidifteric,
antipertusis

3. Boli sistemice
- amiloidoza
- crioglobulinemia mixta
- sarcoidoza
- rectocolita ulcerohemoragica
- purpura Henoch Schonlein
4. Boli tesut conjunctiv
- poliartrita reumatoida
- dermatomiozita
- S Sogren
- LES, periarteriata nodoasa
6. Boli familiale
- diabetul zaharat
- deficienta de
1
antitripsina
- cistinoza
5. Boli metabolice
- S Alport
- Boala Fabry
7. Neoplazii
- B. Hodgkin, LLC, mielom,
boalaWaldenstrom,
- cancer san, stomac, plaman,
rinichi, suprarenala, ovar
8. Toxice, medicamente
- saruri de aur, bismut, mercur,
- substante de contrast,
penicilamina, AINS
Patogenie
Mecanisme
- pierderea incarcaturii negative a
endoteliului
- cresterea permeabilitatii MB
- stergerea podocitelor
- retroresorbtie tubulara a albuminei
depasita
Cresterea permeabilitatii
membranei bazale glomerulare
PROTEINURIE
(albuminurie)
HIPOPROTEINEMIE
DIFUZIUNE INTERSTITIALA A APEI
(edeme, transudat pleural, pericardic,
ascita, anasarca )
HIPOVOLEMIEMIE
HIPOVOLEMIEMIE
hiperreactivitate
Sistem RAA
Rezistenta
HAN
Sistem nervos
simpatic
+
+
RETENTIE HIDRICA
RETENTIE HIDRICA
(fara hipoproteinemie severa)
Inflamatie glomerulara

( scade sensibilitatea la HAN)
ALBUMINURIA
asociaza pierdere urinara:


- imunoglobuline, properdina - risc de infectii
- antitrombina III - risc trombotic
Excesul de fibrinogen,
2
macrglobulina,
betatromboglobulina
ALBUMINURIA
asociaza pierdere urinara:


- transferina - anemie microcitara
- proteina transportoare hormoni tiroidieni
- hipotiroidie
- proteina transportoare 25 hidroxicholecalciferol
- osteoporoza
- proteina transportoare Zn, Cu
PROTEINURIA
asociaza

LIPIDURIE
(pierdere HDL
2
)
HIPERLIPEMIE
sinteza VLDL

DISLIPIDEMIA
(aterogena)
HIPERLIPEMIE
- VLDL, LDL crescut
- HDL scazut
VLDL crescut - sinteza VLDL
- reducere activitate LPL
LDL crescut - reducerea receptorilor LDL
HDL scazut - reducrere activitate LCAT
- pierdere urinara HDL
2

Clasificare histologica
- SN primitv (idiopatic)
- Glomeruloscleroza focala
- GN cu hipercelularitate mezangiala
- GN membranoasa cea mai fercventa forma la adult
- GN leziuni minime cel mai frecvent la copil

- GN membrano-proliferativa
- SN secundar
- Sindrom nefritic
Manifestari clinice
1. SN pur, idiopatic,
leziuni minime,
glomeruli optic normali
- debut in copilarie, adult tnr
- edeme: albe, moi
palpebrale,
membre inferioare,
presacrate
- fara HTA
- fara hematurie
Manifestari clinice
1. SN impur
- debut adult
- edeme: albe, moi
palpebrale,
membre inferioare,
presacrate
- transudat pleural, peritoneal,
anasarca
- HTA
- manifestari clinice
ale conditiei etiologice
Manifestari paraclinice
1. SN pur
- Examen urina
- proteinurie selectiva
- albumina, siderofilaina
- fara hematurie
- lipidurie - cristale birefringente
(gr moleculara 100 000)
indice de selectiviate >1/10
proteine gr moleculara 100 000
proteine gr moleculara >150 000
1. SN impur
- Examen urina
- proteinurie neselectiva
- albuminurie
- alfa si betaglobuline,
- imunoglobuline
- hematurie > 10 000/mm
3

- cilindri hematici
Manifestari paraclinice
Manif paraclinice - SN pur, impur
- Proteinograma
- hipoalbuminemie (<2,5g/dL)
- colesterol, trigliceride -crescute
- crestere
2
- globuline
- Film lipidic
- Lipidograma
- VLDL, LDL - crescute
- HDL - scazute
- creatinina, ac uric, uree -crescute
- sindr IRC
- hiper Kemie, etc...
- Ionograma
- hipo Na-emie
- VSH crescut
- Ig G scade (gr moleculara<150000 )
- hiper K-emie
- hipo Ca-emie
- sideremie scazuta
- Ig C
3
scade GN mezangiocapilara
GN din LES
Manif paraclinice - SN pur, impur
- Insuficienta cardiaca
- Edeme
- ciroza
- sindr malabsorbtie
Diagnostic diferential
- sindr nefritic
SN glomeruli optic normali
1.copii, adolescenti, adult tanar
2. alergie, inf virale, neoplazii,
droguri
- 70-90% din SN copii < 10 ani
- 50% din SN copii mari
Imagine microscop electronic
Vacuolizarea si fuzionarea pedicelor
SN glomeruli optic normali
1.copii, adolescenti, adult tanar
- patogenie: anomalii limfocit T
- limfokine
- permeabilitate vasculara crescuta
2. alergie, inf virale, neoplazii,
droguri
SN glomeruli optic normali
- paraclinic : SN pur
- IG E - alergia
- IG A - crescut
- IG G - scazut
SN glomeruli optic normali
factor de prognostic rezervat :
- persistenta proteinuriei nefrotice
- prognostic: remisiune sponatna
50% cazuri
remisiune terapeutica
90% cazuri
- remisiune - completa
- incompleta
SN diabetul zaharat
( Kimmelstiel Wilsson)
- SN impur
- > 10 ani evolutie DZ (tip 1)
- microangiopatie diabetica
- histo: cresterea matricei mezangiale
ingrosarea membranei bazale
glomerulare
- glomeruloscleroza difuza, sau
nodulara
- prognostic grav
SN din amiloidoza
- transthyretina - amiloid AF
- determinism genetic
- SN secundar
- infectii cronice : TBC,
osteomielita
- inflamatii cronice : poliartrita
reumatoida
- amiloid AA
- amiloid AL
- mielom
SN din amiloidoza
- SN impur
- diagnostic: biopsie gingivala,
rectala, renala
- asociaza:
- hepatosplenomegalie, hipertrofie
gingivala, macroglosie, enteropatie
cronica,
- neuropatie
SN din neoplazii
- hemopatii maligne,
cancere solide
- histologic: glomerulopatie membranoasa
- asociaza: semnele neoplaziei
- tratament: tratamentul neoplaziei
SN din lupus eritematos sistemic
- histologic:
- GN membranoasa difuza si focala
- GN mezangiala
- asociaza: semnele LES
- tratament: corticoterapie
chimioterapie
- prognostic: grav
SN glomeruloscleroza
segentala si focala
Depunere
C
3
la nivel de
mesangiu
SN glomeruloscleroza
segentala si focala
- Suprproductie TGF beta
- Infectia HIV
SN din sarcina
- histologic : GN membranoasa difuza si focala


- asociaza: semne de preeclampsie:
- HTA >140/90mmHg
in ultilile 20 sapt. de sarcina,
- tulburari de vedere
- tratament: intreruperea cursului sarcinei
- prognostic: grav in HELLP sindrom
(Hemolysis Elevated Liver functions and Low Platelet count)
+ anemie hemolitica,
trombocitopenie < 100000 mm
3
,
creatinina >1,4mg/dl, TGP>
- Sindr nefrotic pur
- bun:
- sindr nefrotic impur
Prognostic
- rezervat:
Complicatii
- Insuf renala cronica
- Infectii
- Tromboemboice
- tromboflebita membrelor inferioare
- ateroscleroza accelerata
- post medicamentoase :
diuretice, corticoterapie, chimioterapie
Factori de prognostic garv
- etiologia
- GN rapid progresiva
- amioidoza
- SN primar
- diabet
- neoplazii
bun
grav
Factori de prognostic grav
- forma histologica
- GN semilune
- amioidoza
- GN membranoasa
- Glomeruloscleroza
difuza, focala
- GN mezangiala
- GN leziuni minime
bun
grav
Factori de prognostic garv
- proteinurie: persistenta,
accentuata
- consum proteic excesiv
- HTA
- rata de degradare a
functiei renale
- hematurie: persistenta,
accentuata
- complicatii, raspuns la tratament
Tratament
- dieta :
- regim hiposodat - 2-3g sare/zi
- proteine
1g/kg/zi - functie renala buna
0,65g/kg/zi - functie renala alterata
- lipide - 55%val calorica
saturate - reduse
- glucide - 35%
- tratament HTA : - IEC
- sartani
(losartan,valsartan,irbesartan)
- antagonisti de calciu
nonDHP
- alfametildopa
- simpaticolitice
centarale ( moxonidina,
clonidina)
- antiagregante : aspirina
dipiridamol
- anticoagulante : SN GN rapid progresiva
- antiproteinurice : IEC, Sartani,
pentoxifilina -
reduce factor de necroza tumorala
- antiinflamatorii : indometacin
- cresc disfunctia renala
- prednisolon :
- 1,5mg/zi - 1luna
- 1mg/zi - 1-2 luni
functie de proteinurie
- 50% pacienti - remisiune completa
- 50% pacienti - recaderi
- 10% pacienti - rezistenta la terapie
- imunosupresie :
- ciclofosfamida 100mg/zi
- ciclosporina
- miclofenolat mofetil
- imunosupresie :
- ciclofosfamida 2mg/Kg la 12 ore /zi
- ciclosporina 5mg/kg la 12 ore
- indicatii :
- corticorezistenta
- corticointoleranta
- corticodependenta
- eficienta : 20-30% pacienti,
pare sa fie egala pentru ciclofosfamida si
ciclosporina
- imunomodulatoare :
- levamisol
- indicatii :
- recaderi dupa corticoterapie
- Terapia edemelor nefrotice :
- furosemid :
- la 6-8 ore, durata scurta de actiune
- se obtin prin balanta negativa de sodiu
- aport de sodiu 3 g/zi
- uneori nevoie doza mare de
furosemid, din cauza fixarii pe
albumina excretata si nu pe
receptori renali
- risc: hipovolemie,
hemoconcentratie, tromboze
- Terapia edemelor nefrotice :
- albumina :
- hipovolemia simptomatica
- ultrafiltrare :
- nefrectomie bilaterala, embolizare de
artere renale + epurare extrarenala