-Sexul : F/B la < 50 ani este 0,6- 0,7 F/B la >

50 ani este 1,1- 1,2

HTA
- cea mai frecventa cauza prevenibila
a morbidtatii si mortaliataii
premature cardiovasculare
- stroke, insuficienta cardiaca, insuficienta renala
- responsabila de 10% decese in SUA
- 25% prevalenta in populatia generala
- 50% prevalenta la peste 60 ani
Prevalenta
HTA primara, esentiala, idiopatica
- Mecanisme in interactiune complexa
- periferice
- central adrenergice
- renale
- hormonale

- include componenta genetica
- heterogenitate
- interactiune cu factori de mediu
Forme monogenice
- hiperaldosteronismul remediabil prin glucocorticoizi
- S. Liddel
Sussceptibilitate genetica
- gena aldosternului, gena adducinei
- au consecinte de crestere a TA
-Sensibilitatea la sare
- rolul reninei

- Aportul clor
- Aportul Cl
- Nonmodularea
- Insulinorezistenta


Factori implicati in patogenia HTA
SENSIBILITATEA LA SARE
- Aportul de sare
- defecte de membrana celulara .
- 35-50% HTA primra anomalii primare sau secundare in
transportul de Na in fmn hipereactivitate la stimuli vasoconstrictori




SENSIBILITATEA LA SARE
- 60% pacientii cu HTA primara
- hiperaldosteronism primar
- stenoza bilaterala artera renala
- boli parenchimatoase renale
- HTA primara cu renina scazuta

- Clorul
- absenta Cl in prezenta Na la animale cu HTA si sensibilitate la sare nu creste TA
- Calciul
- asociat cu HTA in studii epidemilogice - legatura intre
HTA sensibila la sare si calciu Incarcarea cu sare in combinatie cu defect al
rinichiului de a elimna Na creste HAN - digitalis-like natriuretic factor, inhiba
ouabain-sensitive Na+, K+ ATPase si conduce la acumulare intracelulara de Ca
cu hiperreactivitatea fmn

ROLUL RENINEI

Renina Angiotensina Aldosteron




Na regleaza raspunsul vascular la AII
- aportul de sodiu moduleaza raspunsul adrenal si vascular renal la
angiotensina II.
restrictia de sodiu
- creste raspunsul adrenal
- reduce raspunsul vascular renal
incarcarea cu sodiu efecte opuse

Hipertensivii

- renina scazuta 20% (diabeticii, varsnicii
- africani, afro-americani) - retentie de sare cu -
supresia reninei ? HTA
mineralcorticoida?
- senibilitatea cortexului adrenal la AII
hiperaldosteronism, expansiune volumica, HTA
- renina crescuta 15%
- din pacienti raspund la saralasina
- este HTA hiperadrenergica cu nonmodulare




- Nonmodularea

25 to 30% din hipertensivi
Na nu moduleaza raspunsul renal si adrenal la angiotensina II
Hipertensii nonmodulatori HTA cu defect renal de a excreta sodiu
HTA probabil determinata genetic (asociata cu anumite alele ale genei
angiotensinogenului)
Activitatea reninei plasmatice normala sau inalta in restrictie de Na
Insulino-rezistenata implicata in nonmodulare
Anomalii corectabile cu IEC
- INSULINOREZREZISTENTA
- hiperinsulinemie
- obezitate
- DZ tip2
- tesuturile imlicate in homeostazia glucozei sunt rezistente la insulina
hiperinsulinemie
- creste retenia renala de Na volum crescut
supresie renina - creste
tonusul simpatic
- hipertrofie fmn
- creste Ca citozolic
- implicata in nonmodulare fenomen
important in patogenia HTA


FACTORI DE MEDIU
- Aport de sare
- Obezitatea
- Ocupatia
- Consum alcool
- Marimea familiei

- Aglomeratia


- Istorie naturala

- morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara dependenta de asocierea altor factori
de risc
- morbiditatea
- HVS
- ateroscleroza coronara, cerebrala (AVC
ischemice, dementa)periferica, renala
- nefroangioscleroza - IRC
- leziuni retiniene
- mortalitate cardiovasculara
HTA este o boala cronica,ce determina progresiv morbiditate si mortalitate
cardiovasculara







-Factori care modifica evolutia HTA
riscul global
- varsta - rasa: negrii de 2 ori mai
frecventa HTA, de 4 ori mai frecventa morbiditate prin HTA
- sexul: prevalenta HTA in premenopauza mai mica decat a barbatilor sau a femeilor
postmenopauza
- fumatul
- alcoolul
- obezitatea - rezistenta la insulina
- diabetul zaharat
- dislipidemia


-Factori care modifica evolutia HTA
riscul global

- leziuni de organ tinta - HVS: creste
riscul la mortalitate si moarte subita
- retinopatia:
- nefropatia: evolutie spre IRC - leziuni
aterosclerotice: grosime intima/medie artera cartida
>0,8mm
- boala coronara: angina, IM
- AVC ischemic
- boala vasculara periferica


- EFECTELE HTA

- CARDIACE
Zg II intarit la focarul aortic, Zg IV, Zg III
- HVS concentrica
- date recente efectele sunt mediate de aldosteron, mai
mult decat de angiotensina II, valorile HTA
- ECG HVS fals negativa fercvent
- Eco HVS concentrica, masa cardiac crescuta
- creste riscul de mortalitate, moarte subita
- Boala cardiaca ischemica: angina, IM, silentioasa
- Insuficienta cardiaca
- NEUROLOGICE

- Disfunctie SNC: astenie, cefalee, vertij, tinitus
- AVC ischemice infarct cerebral: microemboii din leziuni
aterotrombotice - AVC hemoragice
microanevrisme rupte
- Dementa vasculara - leucoaraioza
- Encefalopatia hipertensiva
HTA severa
tulburari de constienta, convulsii
retinopatie cu edem papilar, cresterea presiunii intracaraniene
Patogeneza incerta
Spasm vascular
Edem cerebral
Scaderea brusca a TA este dezavantajoasa

- Retiniene: - functie de severitatea si tipul leziunilor retiniene - scotoame,
tulburari de vedere, orbire
- modificari acute: spasm vascular, hemoragii si edem retinian , edem papilar,
macular se remit prin terapie antihipertensiva
- modificari cronice arterioloscleroza:
- proliferare endoteliala si musculara,
- vase groase, rigide, sclerotice, comprima venele

- Clasificarea Keith-Wagener-Barker modificari retiniene in HTA


- EFECTE RENALE

Nefroangioscleroza
- varsnici hipertensivi
- arteriole aferente ingrosate prin depunere de material eozinofil proteine plasmatice si
grasimi ( arterioscleroza hialina)
reducerea lumneului cu injurie ischemica glomerulara si tubulara

Acompaniaza evolutia HTA ( HVS, BCI, retinopatie hipertensiva)
Deteriorarea functiei renale crestere creatinina reducerea fluxului renal mai importanta
decat scaderea filtratului glomerular)
Proteinurie, hematurie microscopica



.
- leziuni aterosclerotice arteriola aferenata, eferenta
- descresterea filtratului glomerular, disfunctie tubulara, -
microalbuminurie, proteinurie
- insuficienta renala 10% din decesele din HTA

- leziuni aterosclerotice artere renale
- HTA cu evolutie severa, rezistenta la tratament




- EFECTE RENALE


- leziuni aterosclerotice arteriola aferenata, eferenta
- descresterea filtratului glomerular, disfunctie tubulara, -
microalbuminurie, proteinurie
- insuficienta renala 10% din decesele din HTA

- leziuni aterosclerotice artere renale
- HTA cu evolutie severa, rezistenta la tratament




- TRATAMENTUL HTA

- indepartarea stressului
- exercitiu fizic
- reducerea greutatii
- reducerea 4,4 kg in 6 luni scade TA cu 2,5 mmHg
- NU fumat
- tratamentul factorilor de risc asociati
- dislipidemie
- diabet
- obezitate
- dieta
- tratament antihipertensiv

- TRATAMENT
Indicatii de tratament
HTA de la valori >140/90 pentru nediabeti

Dieta
- numai dieta, cu supraveghere la 3-6 luni
- HTA grad 1 daca nu sunt complicatii cardiace, renale,cerebrale, diabet
Medicatie
- de la inceput, daca sunt complicatii cardiace, renale,
cerebrale, diabet
Obiective - TA de la valori <140/90 pentru nediabetici
~ 135/85 pentru diabetici,
~ 120/75 diabetici cu nefropatie






Dieta
- restrictia de sare
- eficienta la HTA sensibila la sare
75mEq/zi scade TAd cu 2,6mmHg, TAs cu
5mmHg
- putin eficienta:
- diureticele pot compensa partial aportul de sare
- dieta strict hiposodata efecte secundare
- recomandabil : 5g NaCl/zi (fara consumul alimentelor in care este pusa sare)
- supliment de potasiu 50 -120mEq/zi reduc TAs cu 6mmHg, TAd cu 3,4mmHg
- contraindicat: tratament IEC, spironolactona
- reducerea alcoolului < 15ml/zi

- supliment de calciu 1,5g/zi reduce riscu de osteoporoza

Dieta element de noncomplianta
DASH study
Dieta
- bogata
legume,
fructe, nuci peste,
fructe de mare
K, Mg, Ca fibre
- saraca lipide, lipide saturate
DIURETICE

- Tiazidice
- eficienta prin reducerea Na, depletie volumica
- eficiente 3 -4 zile
- reduc mortalitatea si morbiditatea in traaluri (ALLHAT) -
efecte adverse metabolice : hipokalemia, hiperuricemia, scad toleranta la hidrati
de carbon, hiperlipidemie
- efectele secundare sunt minimalizate la <25 mg/zi
hydrochlorothiazida
- Furosemid, bumetanide
- durata scurta de actiune
- in urgente HTA
Spironolactona
- indicata: HTA hiperaldosteronism, HTA primara
- efect secundar: kiper K-emie in HTA primara

AGENTI ANTIADRENERGICI

- actiune centarala
- agonisti alfa receptori
- clonidina, guanabenz, methyldopa, guanfucina
- stimularea 2 receptorilor SNC reduc fluxul simpatic
clonidina, guanabenz- mentin functia
baroreceptoare si nu produc hTA ortostatica
- nu sunt medicatie de linie 1
- blocante ganglionare
- trimethaphan IV in HTA severa

- blocante postganglionare
- guanethidina hTA ortotatica







- blocante receptori adrenergici
- fentolamina, fenoxibenzamina
- blocheaza actiunea norepinefrinei pe receptorii
adrenergici 1 si 2 postsinaptici - apare toleranta la terapie
- nu sunt medicatie de linie 1

- prazosin
- blocheaza actiunea norepinefrinei pe
receptorii adrenergici 1postsinaptici
- toleranta este rara, produce mai putina
tahicardie, hTA ortostatica
- nu este medicatie de linie 1


.





- blocante receptori adrenergici
- reduc debitul cardiac
- reduc fluxul simpatic cerebral
- reduc eliberarea de renina
- pot fi medicatie de linie 1
- reduc morbidiatea cardiovasculara si mortalitatea post IMA
- nu sunt contraindicate la diabetici
- atentie la:
- mascarea semnelor de hipoglicemie BB reduc
raspunsul simpatic la hipoglicemie
- controlul DZ
- asociere diuretice, vasodilatatoare (IEC)

-blocante receptori adrenergici (BB)
- necardioselective
- propranolol, timolol, nadolol doza unica/zi
- acebutolol, pindolol - activitate simpaticomimetica `intrinseca
- determina bronhospasm, inotropism negativ,
sedare, disfunctie sexuala
- cardioselective - metoprolol,
atenolol doza unica/zi,
- efecte secundare: bronhospasm, bradicardie, disfunctie
sexuala, extremitati reci, claudicatie, intensifica si mascheaza hipoglicemia
prin ` antidiabetice orale, insulina
- si blocante
- labetalol debut de actiune mai rapid
- hTA posturala, disfunctie sexuala
- indicat: HTA sarcina







VASODILATATOARE
-musculotrope
- reduc rezistenata vasculara periferica
- contrareglare simpatica - tahicardie
- hidralazina
- efect secundar la > 300mg/zi sindrom lupus like
- minoxidil
- efect secundar: retentie volumica, edeme, hipertrichoza
- indicat: HTA severa, insuf. renala medicatie asociata
- diazoid
- efect secundar: retentie volumica, reduce toleranta la hidrati
- indicat: HTA severa, insuf. renala medicatie asociata
- nitroprusiat de sodiu
- efect antihipertensiv puternic
- administrare iv in urgente hipertensive
. - nitroglicerina iv
- in urgente hipertensive









Antagonisi de calciu
- dihidropiridine generatie I
- nifedipina cu eliberare lenta 30-90g/zi
- dihidropiridine generatie II
- amlodipina 2,5-10mg/zi
- felodipina, nicardipina, isradipina
- indicate
- contrindicatii BB (bradicardie, sindrom
sinus lenes, astm,arteriopatie periferica, depresie,
disfunctie sexuala) IEC (tuse, angioedem, stenoza artera
renala)
- medicatie asociata la BB
- verapamil 80-120mg x 2 ori/zi; 180-240 mg/zi
- diltiazem 30-90mg/zi x 3 ori/zi, 60-120mg x 2 ori/zi
indicatii
- angina de repaus ce nu raspunde la BB









Inhibitori ai enzimei de conversie
- efecte anti HTA
- AII redusa
- cresterea bradikininei
- vasodilatator puternic
- ameliorarea disfunctiei endoteliale
- cresc PGI2
- reduc actvitatea adrenergica
- reduc eliberarea de endotelina
- efect reducerea remodelarii vasculare
- efect antiproliferativ, antioxidant
- reduce evenimente aterotrombotice
- reduce PAI1
- efect reducerea remodelarea cardiaca post IMA
- cresc supravietuirea
- reduc progresia IC

Inhibitori ai enzimei de conversie

Indicatii :
- pot fi prima linie terapeutica in HTA
- HTA
- BCI (angina, IM,forma silentioasa)
- AVC (perindopril PROGRESS)
- insuficienta cardiaca
- diabet zaharat
- reduc evolutia nefropatia diabetica
- obezitate
- reduc riscul de aparotie DZ
- nefropatii nediabetice
Precautii
- stari hipovolemice (diuretice, transpiratii, etc..)













Inhibitori ai enzimei de conversie

Efecte secundare :
- tuse - 15% cazuri
- angioedem
- crestere de creatinina












Blocanti de receptori A1 ai angioteninei II

Mecanism de actiune :
- blocheaza efectele AII ( vasoconstrictive, proliferative,
- nu cresc bradikinina
- nu afecteazareceptorul A2
- nu determina tuse, angioedem
- SARTANI
- losartan, telmisartan, irbesartan,
- efecte favorabile:
nefropatia diabetica DZ tip 2
HTA cu HVS reduc progresia HVS
indicatii:
- tusea la IEC
- HTA cu HVS
- DZtip2 cu nefropatie diabetica












ABORDAREA TERAPEUTICA HTA:

1. Alegerea medicatiei nu mai sunt optiuni de
prima linie, legerea monoterapie functie de
leziunile organelor tinta (studii clinice cu
beneficii) sau in terapie combinata cu combinatii
libere sau fixe

2. Foloseste diureticul tiazidic in doza < 25mg/zi
- intotdeauna cand HTA nu este controlata cu
doi agenti terapeutici

ABORDAREA TERAPEUTICA HTA:
Terapia combinata doze mici/moderate:
- Diuretic + BB, Diuretic + IEC, Diuretic + ARA
- IEC + BB, IEC + antagonist calciu
Un agent terapeutic controleaza HTA la 90% din hipertesivi
- pentru TA <90 mmHg in HOT, 70% din cazuri necesita doi agenti
antihipertensivi
- daca doi agenti antihipertensivi nu controleaza HTA, unul va fi folosit la doza
maxima


Boala renala parenchimatoasa:
- IEC prima linie terapeutica, -
controlul initial al creatininei la 4 -5 zile in primele3 saptamani

Boala cardiaca ischemica
Prima linie terapeutica
- BB HTA cu angina
- IEC post IM
- IEC insficienta cardiaca.
A doua linie terapeutica
- BB
DZ tip 2
- IEC prima linie terapeutca
- ARA prima linie - nefropatia diabetica
- contraindicatii IEC





Varstnici:
- HTAs se trateaza!
- HTA sistolo-diastolica

Beneficiu in termeni de supravietuire
- diuretice
- IEC
- Atg Ca
- BB

,









Sarcina

- preeclampsie, eclampsie
indicatii
- sulfat de megneziu iv
- nitroprusiat, nitroglicerina iv
- methyldopa per os
- hidralazina per os
- labetalol iv, per os
- NU furosemid, diuretice
- aspirina
contraindicatii
- IEC, ARA
HTA maligna

- TA >
- edem papilar, hemoragii retiniene
- manifestari de encefalopatie HTA: cefalee, varsaturi,
tulb vizulale
- decompensare cardiaca
- declinul functiei renale

- leziunea: dilatatia arterelor cerebrale,
necroza fibrinoida a arteriolelor
reversibila sub terapie
- renina si aldosteron plasmatic - crescute
- supravietuire < 2 ani
- deces: insuf cardiaca, insuf renala, AVC
- cu terapie din pacienti supravietuiesc 5 ani




Tratament

- Urgenta terapeutica
Obiectiul: TAd < 95mmHg

- nitroprusiat 0,25 -0,8 g/kg in pev
- nitroglicerina 5-100 g/min in pev iv
- diazoxid 50-100mg iv la 5 min pana la 600mg/zi
- enalaprilat iv la 5 mg
- labetalol iv
- hidralazina 10 mg iv la 10- 15 min pana la 50mg/zi
im la 6 ore

- esmolol iv





The rule of halves
Hypertension 1995;25:305-311
Normotensivi 76%
Hipertensivi
24%
Ne tratati 47,5%
Tratati necontrolati
27,5%
Tratati controlati
25%
Controlul HTA