Explorarea hemostazei primare

Hemostaza fiziologic - proces de aprare cu rol n prevenirea pierderilor de snge, n urma unei leziuni a vaselor de
calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrino-plachetar insolubil (tromb).
Fibrinoliza fiziologic proces de liz a trombusului, cu rol n meninerea sngelui n artere i vene n stare lichid i
meninerea fluxului sanguin normal.
Echilibrul hemostaz fibrinoliz se realizaeaz prin funcionarea normal a celor dou mecanisme componente alte
acestuia, hemostaza i fibrinoliza
- o tulburare fiziopatologic aprut la nivelul uneia dintre
componentele echilibrului fluido-coagulant induce stri de
hipo/hipercoagulabilitate, cu posibilitatea apariiei
manifestrilor clinice de hemoragie / tromboz
Hemostaza fiziologic se desfaoar n dou etape:
Hemostaza primar (timp vasculo-plachetar),
Hemostaza secundar (timp plasmatic sau cascada
coagulrii)
HEMOSTAZA PRIMARA
Aderarea plachetar - puni ntre membrana
plachetar i fibrele de colagen subendotelial,
formate din:
- factorul von Willebrand (component a factorului
plasmatic VIII);
- receptori colagenici specifici pentru factorul von
Willebrand (FvW);
receptori trombocitari specifici pentru FvW
(glicoproteina Ib-IX).
Activarea are loc dup ce trombocitele au
aderat la fibrele de colagen.
Fixarea FvW la nivelul GP-Ib determin modificri
conformaionale ale lanului alfa transmise prin
segmentul intracitoplasmatic la
nivelul enzimelor plachetare activare
Agregarea plachetar - legturi multiple i
punctiforme ntre
trombocite vecine care au aderat la fibrele de
colagen, realizate prin intermediul:
Receptorilor de la nivelul pseudopodelor
trombocitelor aderate i activate (glicoproteina
IIb/IIIa)
- moleculelor de fibrinogen

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Indicaiile efecturii testelor de hemostaz sunt:
Apariia unor sngerri spontane, fr existena unui traumatism
Apariia de sngerri excesive dup extracii dentare, manevre chirurgicale, obstetricale
Controlul tratamentelor anticoagulante, antitrombotice, fibrinolitice
Apariia spontan de peteii, echimoze, purpur
Prezena unor hemartroze, uneori recidivante
naintea efecturii de manevre chirurgicale, obstetricale etc
Pacieni cu afeciuni hepatice
Antecedente heredo-colaterale (boli genetice)
Teste paraclinice folosite pentru investigarea hemostazei primare:
Timpul de sngerare
Testul de fragilitate capilar Rumpel-Leeds
Numrarea trombocitelor
Frotiul de snge periferic
Studiul factorului von Willebrand
Studiul funciei plachetare
Dozarea anticorpilor antiplachetari
Testul de retracie a cheagului
TIMPUL DE SANGERARE
- TS timpul scurs din momentul apariiei primei picturi de snge n urma unei nepturi i pn n momentul
n care sngerarea se oprete spontan
- Metoda Duke sngerarea este produs prin neparea lobului urechii sau a pulpei degetului
- VN = 2-4 min
- Metoda Ivy leziunea este practicat pe faa anterioar a antebraului
- VN = 4-10 min
- TS este o metod global de explorare a hemostazei primare.
- TS testul nu mai este folosit frecvent n multe ri datorit dificultii de a l standardiza i a variabilitii mari
intra- i inter-utilizator.
- Maneta unui tensiometru este plasat la nivelul braului
i meninut la 40 mmHg pentru a controla tonusul capilar i pentru a face metoda mai sensibil i mai reproductibil,
meninnd presiunea constant la nivelul capilarelor i ajutnd la
standardizarea metodei
- Pielea este nepat cu un ac steril standardizat, realiznd o incizie de 1 mm, pentru a obine sngerarea
- Leziunea se tamponeaz cu hrtie de filtru la fiecare 30 sec, pentru a determina cnd s-a oprit sngerarea
spontan

Alungirea timpului de sngerare (TS) exemple:

A. Vasculopatii dobndite ex. fragilitea vascular asociat diminurii cantitii de colagen de la nivel dermic
n purpura senil
- ereditare ex. defecte genetice ale receptorilor pentru TGF-b (ce are rol esenial n dezvoltarea
normal a vaselor sanguine) n telangiectazia ereditar hemoragic (b. Osler-Weber-Rendu)
B. Disfuncii ale trombocitelor trombopatii ereditare: ex. expresia sczut/absena complexului glicoproteic
Ib/IX/V n sdr Bernard Soulier (distrofia trombocitar hemoragic)
- dobndite ex consum de medicamente cu efect antitrombotic:
inhib enzima COX-1 (ciclooxigenaza 1) care produce tromboxan A2 (aspirina);
blocheaz receptorii trombocitari ai ADP, mpiedicnd atarea adenozindifosfatului i agregarea
trombocitelor (clopidogrel)

C. Trombocitopenii prin defecte de producere ex. Afectarea capacitii proliferative a mduvei osoase n
infecii virale cronice
- prin distribuie anormal ex. Splenomegalia din bolile hepatice severe
- prin distrucie crescut ex. Boli autoimune
D. Boala von Willebrand prin nivel plasmatic sczut de FvW sau
- prin sinteza uni FvW disfuncional

E. Altele
Anemii severe se modific distribuia trombocitelor i scade interaciunea dintre trombocite i endoteliul
vascular
Hipofibrinogenemie afectarea interaciunii interplachetare
PLATELET FUNCTION ANALYZER
Reprezint o metod global de explorare a
hemostazei primare
Spre diferen de timpul de sngerare, este un test in
vitro fiind mai puin invaziv, este important n
special pentru investigarea hemostazei primare la
copii
Este o metod cu valoare predictiv negativ ridicat
= dac testul indic valori normale, probabilitatea ca
pacientul s nu asocieze o tulburare a hemostazei
primare este ridicat
Se realizeaz cu ajutorul unui sistem de analiz a
funciei plachetare, al crui principiu este simularea in
vitro a proceselor de aderare i agregare plachetar
secundare unei injurii vasculare folosind snge venos
anticoagulat n cantiti foarte mici
Timpul de nchidere reprezint timpul obinut cu ajutorul PFA-100 pn la oprirea sngerrii simulate in vitro

2. Testul fragilitii capilare - Rumpel-Leede

Reprezint o metod clinic de apreciere a rezistenei mecanice a capilarelor

sanguine prin aplicarea unei presiuni negative (cu o ventuz) sau pozitive (cu un
garou elastic sau cu maneta tensiometrului)
Tehnica de lucru
maneta tensiometrului se aplic deasupra plicii cotului sau n treimea superioar a
antebraului, meninndu-se timp de 5 minute la o presiune de aproximativ 90-100
mmHg (valoarea presiunii arteriale medii).
Distal de zona aplicrii compresiei, presiunea crescut prin staza n sistemul venos i
capilar poate determina efracia capilarelor cu apariia unor hemoragii cutanate
punctiforme (peteii).
Dup 5 minute se ndeprteaz maneta
Se cuantific peteiile cuprinse n aria unui cerc cu diametrul de 20 mm.
Testul este negativ la < de 10 peteii,
slab pozitiv ntre 10-20 peteii,
pozitiv la 20-40 peteii,
intens pozitiv la > 40 peteii.
Dac n primele 3 minute apar peste 10 peteii, testul este considerat pozitiv i se
ntrerupe.
Modificari patologice:
purpura de natur vascular (cu etiopatogenie multipl)
purpura trombocitar (cu etiologie, patogenie, manifestri clinico evolutive foarte variate).
Testul nu este modificat n majoritatea tulburrilor de coagulare.

3. Numrarea trombocitelor
Valori normale :
Adult : 150.000 - 400.000/L
Trombocitopenia : < 100.000 /L
Trombocitoza : > 400.000/L
Trombocitemie : > 1.000.000/L
- Aparatele moderne de numrare a trombocitelor ofer i date despre indicii plachetari, cum ar fi volumul plachetar
mediu
Trombocitopenia
I. Cauze centrale
a. Hipoproliferare - nlocuirea esutului medular cu esut tumoral (leucemie, limfom) sau cu esut de fibroz
(post-radioterapie, chimioterapie)
b. Trombocitopoiez ineficient - deficitul de vitamina B12, acid folic
II. Cauze periferice
a. Distribuie periferic anormal
Splenomegalie congestiv (hipertensiune portal), limfoproliferativ, mieloproliferativ
b. Creterea distruciei periferice
Trombocitopenia din cauze periferice
Creterea distruciei periferice de trombocite
Cauze imune ex. Purpura trombocitopenic idiopatic/autoimun din cauza existenei n circulaie a autoanticorpilor
antitrombocitari, care determin distrugerea prematur a trombocitelor n ficat i splin
Non-imunologic ex. Purpura trombocitopenic trombotic
Purpura trombocitopenic trombotic (PTT) i sindromul hemolitic-uremic (SHU) - multiplii microtrombi n vasele mici de
la nivelul inimii, creierului i rinichilor care produc distrucia non-imunologic a Tb ce traverseaz zona vascular
afectat.
PTT acut la aduli - frecvent idiopatic, uneori n cursul sarcinii sau indus medicamentos.
SHU acut la copil n cursul infeciilor cu Escherichia coli O157:H7, Shigella dysenteriae.
TROMBOCITOPENIA expresie clinica
Sngerare muco-cutanat (peteii, echimoze, epistaxis, urogenital, gastrointestinal) - caracteristic afectrii hemostazei
primare.
Un numr de trombocite >100.000/mm3 asigur o hemostaz primar n limite normale, cu un TS normal i nu se
asociaz cu hemoragii clinic manifeste.
Trombocite 50.000100.000/L sngerare excesiv n traumatisme severe sau intervenii chirurgicale extinse.
Trombocite < 50.000/L sngerare excesiv n traumatisme minore.
Trombocite < 20.000/L sngerare spontan la nivel gastrointestinal, urogenital, SNC uneori cu risc letal.
Numr crescut de trombocite (trombocitemii)
- Numrul de trombocite din sngele periferic depete limita superioar a valorilor normale
- Dei n numr ridicat, trombocitemiile pot fi nsoite de hemoragie deoarece trombocitele pot fi anormale din
punct de vedere funcional (trombopatii), mai frecvent atunci cnd nr Tr > 1 milion/mm3
- I. Cauza primar: afeciuni mieloproliferative ce pot afecta una sau mai multe linii hematologice (trombocitoza
esenial, policitemia vera)
- II. Cauza secundar (reactiv):
- Postsplenectomie - splina este principalul organ care ndeprteaz trombocitele mbtrnite.
- Anemia feripriv, anemie posthemoragic : anemia stimuleaz mduva osoas pentru producia celular. n
absena fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uor, dar trombocitele da.

4. Frotiul de snge periferic

Este o investigaie util pentru evidenierea:
- Trombocitopeniei datorate agregrii plachetelor ex n recoltarea sau
anticoagularea inadecvat a sngelui
- Morfologiei plachetare anormale ex trombocite mari n sdr
Bernard-Soulier
- Absenei unor componente ultrastructurale plachetare - ex. lipsa
granulelor alfa n sdr plachetelor cenuii

5. Studiul factorului von Willebrand

Factorul von Willebrand (vWf) mediaz aderarea plachetar la colagenul expus n urma traumatizrii endoteliului prin
intermediul
GpIb/IX.
Cel mai frecvent BvW este uoar cu manifestri clinice minore (nu apar sngerri spontane).
I. Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin
- ristocetina reprezint un reactiv agregant folosit pentru studierea funciei plachetare (ine locul colagenului)
n condiii fizioligice, agregarea la ristocetin se produce imediat i depinde de prezena factorului von
Willebrand i a receptorului de pe membrana plachetar, glicoproteina Ib - IX
- lipsa agregrii la ristocetin indic absena fie a factorului von Willebrand (boala von Willebrand), fie a GP Ib - IX
(sindromul Bernard-Soulier)
- pentru a putea face diferena ntre boala von Willebrand i sdr Bernard-Soulier, adugam factor von Willebrand
(care se gsete n plasma recoltat de la o persoan sntoas)
dac agregarea se produce, nseamn ca FvW lipsete i diagnosticul este de boal von Willebrand
dac agregarea nu se produce, GpIb/IX lipsete i diagnosticul este de sindrom Bernard-Soulier
II. Msurarea Antigenului vWf prin metoda ELISA - msoar cantitatea de vWf independent de funcia acestuia.
III. Msurarea activitii factorului VIII plasmatic
vWF servete ca protein transportoare pt factorul VIII i nivele sczute de vWf determin i scderea nivelului
factorului VIII.
Raportul normal factorVIII/vWf este de 1:1
Determinarea vWf poate fi util n diagnosticarea la femeie a statusului de purttor de hemofilie A.
La femeiele purttoare de hemofilie A (deficit de factor VIII) raportul factor VIII /vWF este de 0,5.
vWf i factorul VIII cresc n reaciile de faz acut (stress, afeciuni minore, traumatisme, inflamaii), sarcin,
folosirea de estrogeni, la nou-nscui.
De aceea, concomitent este indicat i msurarea unui reactant de faz acut - fibrinogen.
O cretere a vWf de la nivel uor sczut spre limita normal n cursul reaciilor de faz acut poate masca
diagnosticul de BvW.

6. Teste de agregare plachetar

Peste plasma bogat n trombocite se adaug reactivi ce stimuleaz
agregarea plachetar - ADP (adenozin-difosfat)
- epinefrin
- acid arahidonic
- colagen
Pacienii trebuie s ntrerup medicaia cu aspirin sau alte
medicamente ce conin aceast susbstan sau AINS cu cel puin 7 zile
nainte aspirina inhib agregarea Tb prin inhibarea ciclooxigenazei
(formarea TxA2).
n mod normal, nu exist agregare spontan.
Rspuns normal la test: >60% din trombocite agregate pentru fiecare
agonist testat.
Testul de agregare plachetar este util pentru evidenierea unei
discfuncii plachetare.
Deoarece disfunciile plachetare au o prevalen mai sczut dect
alte afeciuni ale hemostazei primare, testele de agregare se
efectueaz dac testele anterior menionate de explorare a
hemostazei primare sunt n limite normale.
I. Disfuncii plachetare dobndite
Cel mai frecvent disfunciile plachetare sunt datorate medicaiei.
Aspirina i compuii nrudii:
agregarea la acid arahidonic este absent sau foarte sczut, n timp ce celelalte teste sunt afectate variabil.
II. Disfuncii plachetare ereditare
Trombastenia Glanzmann afeciune rar caracterizat de deficien a GPIIb/IIIa.
GPIIb/IIIa mediaz agregarea plachetar prin fibrinogen.
Trombastenia Glanzmann - agregarea plachetar este sczut pentru toi agonitii care necesit legarea
fibrinogenului (ADP, epinefrin, acid arahidonic, colagen)
Rspunsul la ristocetin este n limite normale.

7. Anticorpii antitrombocitari
Teste specifice:
Teste imunologice
Anticorpi monoclonali specifici (monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens = MAIPA. Ambele
masoara autoanticorpi fata de antigene specifice (complexe GPr) plachetare de obicei GPr IIb/IIIa si GPr Ib/IX
Sunt pozitive la 60% din pacientii cu purpura trombocitopenica autoimuna (PTAI).
Sunt negativi la pacientii cu purpura de alta cauza.
Datorita costului ridicat sunt folositi in special in scop de cercetare
Teste Non-specifice
Masoara IG fixate pe Tr. atat pe cei antiplachetari specifici cat si pe cei nespecifici.
Rezultate pozitive in 90% din cazurile de PTI
Poate fi fals pozitiva la pacientii cu alte cauze de trombocitopenii

8. Teste de aderare plachetar

Testele de aderare plachetar investigheaz funcia plachetar n situaia n care timpul de sngerare (TS) este alungit,
numrul de trombocite este normal i nu se produce retracia chegului.
Retracia cheagului reprezint faza hemostazei primare prin care marginile leziunii sunt apropiate datorit retraciei,
facnd procesul de vindecare mai uor.
Retracia cheagului se datoreaz:
- contraciei trombocitelor
- Integrinelor ce ancoreaz trombocitele de filamentele de fibrin
Metoda Salzman = Metoda Hellem modificat (in vitro): se trece o cantitate de snge venos, recoltat pe anticoagulant,
printr-o coloana ce contine bile de sticl.
Se calculeaz numrul de trombocite nainte i dup trecerea prin coloan i se determin procentul de trombocite care
ramn aderate.
Daca sunt funcionale, procentul trombocitelor care ies ar trebui sa fie mai mic decat cel iniial.
EXEMPLE
1. Pacient n vrst de 47 ani cu istoric de chirurgie abdominal, s-a prezentat pentru sincop i sngerare gastroinstestinal.
n timpul spitalizrii, tensiunea pacientei a fost monitorizat continuu.
S-a observat apariia unei erupii peteiale subiacent locului unde a fost montat maneta tensiometrului.
Chiar dac testul Rumple-Leede are semnificaie mai ales istoric, atenie la semnul Rumple-Leede ce poate fi observat
uneori iatrogen n
contextul monitorizrii
continue a TA.
2. Pacienta n
vrst de 7 luni este
consultat pentru
echimoze fr istoric
de traumatism i
epistaxis recurent.
Tabloul investigaiilor
de laborator relev:

Pe baza datelor clinice i paraclinice, pacienta a fost ndrumat spre un laborator specializat pentru efectuarea flow
citometriei, metod ce poate identifica anomaliile complexului GPIb/IX/V prin utilizarea de anticorpi ndreptai mpotriva
antigenelor studiate.
De asemenea, este necesar consilierea genetic i testarea celorlali membri ai familiei pentru diagnsoticul sdr BernardSoulier.
Observaii:
- Msurarea automat a trombocitelor n sdr Bernard-Soulier poate indica un numr mai mic de trombocite dect
cel real, softul neidentificnd trombocitele cu diametrul foarte mare
- De asemenea, volumul mediu plachetar poate avea valori fals normale, nefiind msurate trombocitele
neidentificate datorit diametrului mult crescut
3. Pacient n vrst de 80 ani, tratat cu heparin inainte i n timpul unei intervenii cardiace pentru montarea unui
balon intraaortic prezint n a 3-a zi postop scderea nr de trombocite:
Nr trombocite preoperator: 140 x 103/L
Nr trombocite in ziua 3 postop: 30 x 103/L
Se ridic suspiciunea trombocitopeniei datorate montrii balonului intraaortic, care este ndeprtat, n timpul procedurii
pacienta primind din nou heparin i transfuzie de plachete
Dup 2 zile de la ndeprtarea balonului intraaortic i transfuzia trombocitelor, numrul de trombocite rmne sczut:
35 x 103/L
Pacienta dezvolt modificri ischemice la nivelul tuturor degetelor i gangren la nivelul minii drepte i piciorului stg.
Lipsa tendinei la sngerare, asociat cu status trombotic n prezena trombocitopeniei severe au ridicat suspiciunea de
trombocitopenie indus de heparin
Testul de identificare a anticorpilor mpotriva complexelor heparin/factor plachetar 4 a fost pozitiv.
Trombocitopenia indus de heparin
Este o afeciune mediat imunologic cu debut la 4-10 zile de la expunerea la heparin
Heparina formeaz complexe cu factorul plachetar 4 (FP4)
n trombocitopenia indus de heparin, se sintetizeaz anticorpi care se leag de complexele heparin/FP4 de
pe suprafaa trombocitelor, activndu-le
Plachetele activate exprim mai mult FP4, realiznd o bucl de feedback pozitiv ce permite activarea plachetar
n continuare
Activarea plachetar are ca i consecine eliberarea de microparticule plachetare procoagulante, consumarea
plachetelor i trombocitopenie