Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala - Alexandru Bucur
Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala - Alexandru Bucur
oro-maxilo-facial
Sub redacia:
Alexandru Bucur
Coordonatori:
978-973-88553-7-3
ISBN vol.1
978-973-88553-8-0
Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-facial
volumul I
Sub redacia:
Alexandru Bucur
t
Coordonatori:
Autori si coordonatori:
9
Autori
Dr. Horaiu Bodnar
Prefa
i
Cuvnt nainte
mi revine deosebita onoare de a scrie Cuvantul nainte al acestei deosebite lucrri, sub redacia
Prof. Dr. Alexandru Bucur. Acest lucru se datoreaz i unei deosebite relaii dintre mine i domnia
sa, pe lng argumentele de nalt clas tiinific i profesional.
Domnul Prof. Dr. Alexandru Bucur i echipa redacional au avut ca obiectiv elaborarea unui mo
dern Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, avnd un caracter comprehensiv, didactic i ex
trem de bine ilustrat. Lucrarea n dou volume cuprinde optsprezece capitole de patologie, care
acoper ntreaga sfera de activitate n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale: chirurgia dento-alveolara, traumatologia facial, sfera oncologic oro-maxilo-facial, chirurgia reconstructiv, chirurgia ortognatic, cea a despicturilor labio-maxilo-palatine i cea a malformaiilor cranio-faciale, patologia
glandelor salivare, a articulaiei temporo-mandibulare etc.
Fiecare capitol este mprit n diferite subcapitole relevante, ceea ce permite o citire facil i
o nelegere cat mai structurat a aspectelor descrise. Numeroasele cazuri clinice prezentate vin n
completarea aspectelor terapeutice descrise.
Lucrarea realizeaz o aducere la zi a aspectelor clinice i terapeutice, n concordan cu datele
din literatura internaional actual, fapt pentru care o consider ca fiind un ghid practic extrem de util
clinicianului i chirurgului de specialitate, avnd in vedere faptul c sunt stabilite clar liniile de
conduit terapeutic pentru patologia specific. Totodat, sunt prezentate pe larg indicaiile, contraindicaiile, avantajele i dezavantajele diferitelor abordri terapeutice, ntr-o manier detaliat, pre
cis i bine structurat.
Aceast lucrare, care cuprinde o important colaborare internaional, este n primul rnd re
zultatul experienei deosebite a Prof. Dr. Alexandru Bucur i a echipei sale, de-a lungul anilor, n Cli
nica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" din
Bucureti, de care sunt foarte legat i fa de care mi exprim nc odat gratitudinea pentru c mi-a
acordat titlul de Doctor Honoris Causa.
A dori n ncheiere s subliniez faptul c actualul Compendiu de Chirurgie Oro-MaxiloFacial reprezint rspunsul fa de necesitatea reactualizrii noiunilor scrise n ceea ce privete
patologia complex a regiunii capului i gtului, att pentru Romnia, ct i pentru ntreaga Europ
de Est.
Lucrarea de fa reprezint esena unei abordri moderne n domeniu, util att pentru studenti, medicii rezideni, ct i pentru tinerii specialiti de chirurgie oro-maxilo-facial, dar totodat
util i medicilor cu experien.
mi face o deosebit plcere s v recomand aceast lucrare, care aduce la zi ultimele tendine
n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale, acestea fiind prezentate ntr-un mod abordabil i coerent.
Doresc s l felicit pe Prof. Dr. Alexandru Bucur i pe toi colaboratorii si pentru realizarea
acestui excelent Compendiu.
Madrid
27 ianuarie 2009
Prof. Dr. Carlos Navarro Vila
Nota coordonatorului
Apariia Compendiului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial nu ar fi fost posibil fr profesiona
lismul si entuziasmul Prof. Dr. Alexandru Bucur. Doresc i pe aceast cale s i mulumesc pentru
modul n care a realizat aceast lucrare, oferind cititorului o viziune modern n chirurgia oro-maxilofacial. Este de apreciat n mod deosebit impactul unei colaborri internaionale i interdisciplinare
n redactarea crii, si doresc de asemenea s adresez mulumiri echipei din Clinica de Chirurgie OroMaxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, care a participat la realizarea acestei carti, fapt ce reflect experiena deosebit a autorilor n specialitatea noastr.
Doresc s mi exprim gratitudinea si fa de autorii-coordonatori ai lucrrii: Prof. Dr. John Lowry
i Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila.
Regretatul Prof. Lowry a fost un dascl i un profesionist, care a reuit ntotdeauna s ne aduc
ceva diferit n viaa profesional, promovnd cooperarea tiinific european. El este cel care m-a ncurajat
i m-a sprijinit n realizarea programelor educaionale ale Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial (EACMFS) n estul Europei. Am fost mpreun implicai n aceste programe, care au
avut un impact deosebit n Romnia (programul de la lai) - i de altfel am primit mpreun titlurile
ce Profesori Asociai de Onoare ai Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti.
Din pcate, Prof. Dr. John Lowry a plecat dintre noi cu puin timp nainte de apariia acestui compendiu.
Sunt convins c ar fi fost mndru de rezultatul muncii sale, dar i al nostru n echip.
Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila, este persoana de maxim importan n chirurgia oro-maxilofacial european, fiind de altfel si Doctor Honoris Causa al Universitii de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti. De-a lungul ntregii sale activiti a creat o coal de tradiie, dar i numeroi specialiti n domeniu, astzi medici de renume pe plan internaional. Contribuia sa la acest
Compendiu reprezint n mod evident o garanie de excelen i ca urmare a frecventelor schimburi
de experien realizate ntre Madrid i Bucureti.
A dori de asemenea s mulumesc tuturor autorilor capitolelor acestor lucrri: Dr. Horaiu
Bodnar, Dr. Lucian Toma Ciocan, Conf. Dr. Bogdan Dimitriu, Dr. Octavian Dinc, Prof. Dr. Nicolae
Gnu, Dr. Victor Ghi, Dr. Horia lonescu, Dr. Tiberiu Ni, Dr. Cristina Pdurariu, Dr. Manuela
Popescu, Dr. Florin Popovici, Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Cosmin Totan (Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia), Dr. Mihai Bucur (Universitatea Titu Maiorescu Bucureti, Romnia), Conf. Dr. Ion Canavea, Dr. Alina Nichifor, Dr. Liviu Preda, Dr. Roxana Ulici (Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti), Dr. Alberto Carreno
Universitatea Alfonso X El Sabio Madrid, Spania), Prof. Dr. Rudiger Marmulla (Ruprecht Karl
University Heidelberg, Germania), Dr. Jose Luis Gil-Diez i Dr. Francisco Rodriguez-Campo (Spitalul Universitar La Princesa Madrid, Spania). Cu aceast ocazie imi exprim gratitudinea i aprecierea fa
de nivelul lor de pregtire profesional, teoretic i practic, n diferitele domenii ale chirurgiei
oro-maxilo-faciale.
Mulumesc ntregii echipe tehnice implicate n editarea acestei cri. Efortul lor a fost unul deo
sebit n realizarea acestei lucrri, cred eu de referin pe plan internaional.
Nu n ultimul rnd a dori s mulumesc familiilor noastre, pentru nelegerea i sprijinul lor,
fr de care aceast realizare a noastr nu ar fi fost posibil.
Madrid
27 ianuarie 2009
Prof. Dr. Julio Acero
Cuprins
2. Extracia dentar................................................................................................................63
Nicolae Gnua, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur
Noiuni de fiziologie
a transmiterii nervoase
Substane anestezice
utilizate n anestezia local
Piperocaina
Benzocaina au fost nlocuite n practic de sub
stane cu caliti superioare, avnd n prezent
numai interes documentar.
Altele:
Bupivacaina
Hostacaina
Prilocaina
Unacaina
Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc
numai o uilitizare ocazional n medicina den
tar.
Astzi, n medicina dentar modern,
sunt utilizate substane anestezice locale cu
caliti superioare.
Clorhidrat de
lidocain
Observaii
Adjuvant
Rar folosite n
anestezia local
stomatologic
Xilin 1%
Fiole a
10 ml/20 ml
1%
100 mg/200 mg
(10 mg/ml)
Xilin 2%
Fiole a 2 ml
2%
40 mg (20 mg/ml)
Xilin 2% cu
adrenalin
Fiole a 2 ml
2%
40 mg (20 mg/ml)
Xilin 4%
Fiole a 2 ml
4%
80 mg (40 mg/ml)
3IVI ESPE
Xylestesin-A
Carpule a
1, 7 ml
2%
34 mg (20 mg/ml)
Adrenalin
1: 80. 000
21, 25 mg
Septodont
Lignospan
Carpule a 1, 8
2%
ml
36 mg (20 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
18 mg
Marcaj verde
Lignospan
special
Carpule a 1, 8
2%
ml
36 mg (20 mg/ml)
Adrenalin
1: 80. 000
22, 5 mg
Marcaj albastru
Lignospan
forte
Carpule a 1, 8
2%
ml
36 mg (20 mg/ml)
Adrenalin
1: 50. 000
36 mg
Marcaj rou
Sicomed
Fiole a 2 ml
2%
40 mg (20 mg/ml)
Adrenalin
1: 200. 000
10 mg
Diferii
productori
Lidocain,
Xylocain
Spray
Spray
10 %
Pentru anestezie
topic
Diferii
productori
Lidocain,
Xylocain,
Topicain Gel
Gel
2%
Pentru anestezie
topic
Contraindicaii i precauii
Lidocaina HCl este contraindicat la pacienii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste
zice locale de tip amidic. Se va evita injectarea
intravascular, fapt pentru care este necesar
aspiraia nainte de injectarea substanei. Se re
comand administrarea unei doze minime efi
ciente de anestezic. Reamintim riscul alergenic
datorat conservanilor de tip paraben i respec
tiv sulfit din produsele cu adrenalin.
Se vor monitoriza permanent dup ane
stezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i
starea de contien a pacientului. Semnele pre
coce de neurotoxicitate central sunt agitaia,
anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de
vedere, tremurturile, strile depresive i som
nolena.
Avnd n vedere metabolizarea hepatic a
anestezicelor de tip amidic, este necesar ad
ministrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni
hepatice severe.
Administrarea n timpul graviditii i
lactaiei:
efect teratogen: lidocaina clorhidrat se nca
dreaz n clasa de toxicitate B. Riscul terato
gen pare a fi relativ sczut, dar se recomand
temporizarea administrrii la gravide n primul
trimestru de sarcin, n care are loc organogeneza;
monitorizarea cardiac fetal este recomanda
bil, avnd n vedere faptul c lidocaina pene
treaz bariera feto-placentar;
hipotensiunea de sarcin poate aprea n rare
situaii la paciente cu sarcin avansat, dup
administrarea de lidocain;
nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eli
minat n laptele matern; se recomand totui
nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore,
n cazul pacientelor la care s-a practicat aneste
zie local cu lidocain cu sau fr adrenalin.
Interaciuni medicamentoase
Administrarea de soluii anestezice locale
cu adrenalin sau noradrenalin la pacieni sub
tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice
poate induce hipertensiune sever persistent.
Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce
sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
Interaciunea cu medicaia vasopresoare
(pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob
Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local amidic, cu formula 2 -piperidin-carboxiamid, N-(2, 6dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu
formula structural C1 5 H2 2 N2 0 HCl (mepivacain clorhidrat). Produsele anestezice locale pe
baz de mepivacain sunt disponibile ca soluii
izotonice sterile pentru administrare parente
ral, prin infiltraie (Tab. 1. 2).
Mepivacaina HCl este nrudit chimic i
farmacologic cu toate celelalte anestezice locale
amidice.
Efectul anestezic
Are o potent de 2 n comparaie cu pro
caina (fa de lidocain) i o toxicitate de 1, 5-2
fa de procain. Durata de instalare a aneste
ziei este scurt (2-3 minute), iar durata aneste
ziei eficiente este crescut (2-3 ore).
Farmacologie
Mecanismul de aciune: este similar celor
lalte anestezice amidice, prin blocarea potenia
lului de aciune membranar la nivel neuronal.
Hemodinamic: Absorbia sistemic a mepivacainei produce unele efecte minore asupra
aparatului cardiovascular i SNC. n concentraii
plasmatice uzuale pentru anestezia local, apar
modificri nesemnificative ale excitabilitii, conductibilitii i contractilitii cardiace, iar modi
ficrile de rezisten vascular periferic sunt
minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator
este redus, fapt pentru care mepivacaina poate
fi administrat eficient i fr vasoconstrictor.
Farmacocinetic i metabolism: Rata de ab
sorbie sistemic a anestezicului local este de
pendent de doz, concentraie i de prezena
sau absena adjuvantului vasoconstrictor. Este de
remarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu pre
lungesc semnificativ anestezia cu mepivacain!
Mepivacaina se leag n proporie de
aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este
rapid metabolizat hepatic, i doar 5-10% din
anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50%
dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei sunt
excretai biliar; se pare ns c sunt din nou re
sorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi
renal (un procent foarte mic se regsete n fe
cale). Perioada de njumtire este de 2-3 ore
la adult i 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare
parte a anestezicului i metaboliilor si sunt eli
Firma
productoare
Denumirea
produsului
3MESPE
Mepivastesin
Carpule a
1, 7 ml
3%
51 mg (30 mg/ml)
Septodont
Scandonest 3%
Plain
Carpule a
1 , 8 ml
3%
54 mg (30 mg/ml)
Scandonest 2%
Noradrenaline
Carpule a
1 , 8 ml
2%
36 mg (20 mg/ml)
Noradrenalin36 mg
Scandonest 2%
Special
Carpule a
1 , 8 ml
2%
36 mg(20 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
18 mg
Carbocaine 3%
Carpule a
1, 7 ml
3%
51 mg (30 mg/ml) -
Carbocaine 2%
Neo-Cobefrin
Carpule a
1, 7 ml
2%
34 mg (20 mg/ml)
Polocaine 3%
Carpule a
1 , 8 ml
3%
54 mg (30 mg/ml)
Polocaine 2%
sau 3%, MPF
Carpule a
1 , 8 ml
2% sau 3% 36 mg
( 2 0 mg/ml)
sau 54 mg
(30 mg/ml)
Astra Zeneca
Dentsply
Prezentare
Clorhidrat de
mepivacain
Observaii
Adjuvant
-
Levonordefrin
(neo-corbefrin)
1: 20. 000
-
Methylparaben-free
(fr
conservant)
Articaina
Septodont
Aventis
Astra
Pharma
Ubistesin
Ubistesin
Forte
Carpule a
1, 7 ml
Septocaine
Carpule a
1, 7 ml
Clorhidrat de
articain
Observaii
Adjuvant
4%
mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 200. 000
68
Adrenalin
1: 100. 000
68
4%
mg (40 mg/ml)
68
4%
mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
Adrenalin
1: 200. 000
Ultracaine
D-S
Carpule a
1, 7 ml
68
4%
mg (40 mg/ml)
Ultracaine
D-S Forte
Carpule a
1, 7 ml
68
4%
mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
Ultracaine
D-S
Fiole a
2 ml
4%
80 mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 200. 000
Astracaine
4%
Carpule a
1, 7 ml
4%
mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 200. 000
68
Astracaine
4% Forte
Carpule a
1, 7 ml
4%
mg (40 mg/ml)
Adrenalin
1: 100. 000
68
Adjutani vasoconstrictori
Prilocaina este un anestezic local aminoamidic, folosit mai rar n medicina dentar i chi
rurgia oro-maxilo-facial. Instalarea anesteziei
este rapid, iar efectul este de durat medie.
Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt
reduse, n schimb exist un risc (minim) de methemoglobinemie n situaiile de supradozaj.
Prezint un risc teratogen clas C. Doza maxim
pentru o edin este de 6 mg/kg-corp, maxi
mum 400 mg. Produsul comercial pentru uz sto
matologic este Citanest (AstraZeneca) prilocain 3% cu felipresin.
Bupivacaina este un anestezic local
amino-amidic, folosit mai ales n anestezia epidural, dar uneori i n teritoriul oro-maxilofacial. Anestezia se instaleaz n 2 - 1 0 minute i
se menine eficient aproximativ 90 de minute,
n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie! )
se poate menine multe ore. Bupivacaina pre
zint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC
n doze mari i risc teratogen clas C. Doza
maxim admis pentru o edin este de 9-18
mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-facial se reco
mand bupivacaina 0, 5%, cu sau fr adrena
lin. Se comercializeaz sub denumirile
comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau Vivacaine.
Clasificarea vasoconstrictorilor
Agenii vasoconstrictori din anestezicele
locale sunt n marea majoritate a cazurilor catecolamine - adrenalina i noradrenalina -, mai rar
fiind folosite felipresin (analog sintetic al vasopresinei) sau neo-cobefrinul.
Catecolamine: adrenalina i noradrenalina
Catecolaminele - adrenalina (numit n li
teratura anglo-saxon i epinefrin) i noradre
nalina (numit n literatura anglo-saxon i
nor-epinefrin) - sunt substane de tip monoamin, avnd n mod obinuit rol de hormoni de
stress i de neurotransmitori.
Adrenalina este o monoamin simpatomimetic derivat din fenilalanin i tirozin;
are formula structural C9 H1 3 NO3 . Noradrena
lina este un derivat de tirozin rezultat din dopamin, avnd formula structural CgH^NC^.
Catecolaminele endogene sunt secretate
de medulosuprarenal, n special n situaii de
stres sau efort, crescnd aportul de oxigen i
glucoz n creier i musculatura striat, cu limi
tarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tu
bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina
sau noradrenalina exogen are aceleai efecte.
Adrenalina este cel mai eficient vasocon
strictor folosit n soluiile anestezice locale. Se
prezint sub form de sare hidrosolubil, n con
centraii de 1: 50. 000 pn la 1: 200. 000, fiind
necesar i adugarea unui conservant de tip bisulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar pre
zint o serie de dezavantaje, unele generale cum
ar fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce
privesc anestezia local i se refer la o vasoconstricie la locul injectrii mult mai redus.
Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de
9 ori mai mare dect pentru adrenalin.
Efecte generale ale catecolaminelor
Efectele catecolaminelor sunt mediate
prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4.
Farmacocinetic
Dup injectarea n teritoriul oro-maxilofacial de anestezic local cu vasoconstrictor,
peak-ul plasmatic apare la 1 0 - 2 0 de minute. Ma
joritatea catecolaminelor sunt absorbite i redi
stribuite, fiind ulterior inactivate de
catechol-o-metiltransferaz (prezent n majori
tatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor se
face la nivel renal.
Efecte locale
Contraindicaii i precauii
Adrenalina i noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectrii, prin stimularea
receptorilor din pereii arteriolari. Constricia
sfincterelor precapilare este cea responsabil
pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locu
lui de injectare, inducnd o hemostaz rapid i
eficient. Totodat, vasoconstricia reduce rata
de absorbie a anestezicului n fluxul sanguin,
ceea ce induce o putere anestezic mai mare i
un efect mai ndelungat.
cx2
|31
A= N
f32
Relaxarea musculaturii netede bronice - minim efect bronhodilatator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel c efectul glo
bal al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective este
bronhospastic;
Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;
Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale;
Glicogenoliz i gluconeogenez;
Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Secreie vscoas a glandelor salivare;
Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite - efect antialergic;
Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale;
A NA
P3
A< NA
Ali vasoconstrictori
Anestezia topic
(anestezia de contact)
Anestezia topic se bazeaz pe permea
bilitatea mucoasei pentru o serie de substane
anestezice cu posibilitatea de a determina in
sensibilitatea stratului superficial al mucoasei
i a esutului submucos (circa 2-3 milimetri sub
mucoas). Concentraia anestezicului folosit
este mai mare dect pentru injectare. Se fo
losete un produs avnd ca ingredient activ xilina n concentraie de 5-10%, sau mai rar
tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici in
tervenii pe fibromucoas gingival (detartraj,
adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
obturaii de colet, naintea punciei anestezice)
sau pentru suprimarea reflexului de vom n
cazul folosirii materialelor de amprent sau
aplicrii filmului radiologie distal n cavitatea
oral. De asemenea, sub anestezie de contact se
mai pot extrage dini temporari mobili, cu rizaliza accentuat, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoas.
Anestezia topic se poate utiliza i n
cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
poart numele de imbibiie (D. Theodorescu)
i se folosete pentru3:
anestezia nervului lingual n anul mandibulolingual, n dreptul molarului de minte;
anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa
pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul
inferior (Procedeul Escat).
fizei pterigoide.
Puncia anestezic se face n anul pala
tin n dreptul molarului doi, unde adeseori mu
coasa se nfund n plnie. Direcia acului va
fi n sus, napoi i uor nafar, seringa ajungnd
n dreptul comisurii de partea opus. Nu se
urmrete ptrunderea n canal, 0. 5 ml de sub
stan anestezic fiind suficient pentru a obine
anestezia n acest teritoriu (Fig. 1. 18).
Literatura de specialitate citeaz cteva
accidente minore ce se pot produce prin aceast
tehnic de anestezie:
hemoragie prin neparea vaselor palatine, hemostaza realizndu-se prin compresie digital
timp de cteva minute.
injectarea brusc a unei cantiti mari de anes
tezic duce la decolarea mucoperiostului, exis
tnd riscul de necroz limitat a fibromucoasei
palatine.
infiltrarea vlului moale cu producerea unui
edem tranzitoriu, atunci cnd se ptrunde cu
acul ctre posterior.
Accidente i complicaii
ale anesteziei loco-regionale
n principiu, se presupune c anestezia
loco-regional prezint un risc minim n induce
rea unor accidente sau complicaii locale, risc
apreciat de majoritatea specialitilor sub 1 %.
Uneori ns, medicul este nevoit s inter
vin chirugical la pacienii decompensai sau in
suficient compensai din cauza unei urgene:
supuraii, traumatisme, hemoragii etc.
n aceste situaii, ca i n cazul pacienilor
examinai superficial sau a celor care au negat
existena unor afeciuni, este posibil s apar o
serie de accidente sau complicaii n momentul
sau imediat dup practicarea anesteziei.
De regul, accidentele sau complicaiile
anesteziei loco-regionale se datoresc aciunii lo
cale a substanelor administrate, lezrii trau
matice a esuturilor sau a unor greeli de
tehnic.
n scop didactic, aceste accidente i com
plicaii pot fi sistematizate astfel:
accidente locale;
complicaii locale;
accidente generale.
Durerea
Etiologie
Folosirea unor ace cu bizoul teit.
Injectarea rapid a soluiei anestezice.
Ace cu asperiti, dup ce acestea au luat
contact cu osul i, apoi, cnd sunt retrase, dilacereaz esutul.
Folosirea unor soluii prea calde sau prea
reci n raport cu temperatura camerei.
Injectarea unor soluii anestezice cu urme
de alcool sau de substane antiseptice.
Injecatarea din eroare a unor substane
toxice sau a unor soluii anestezice expirate.
2. Leziuni vasculare
neparea vaselor
Perforarea accidental a unui vas de
snge n cursul injectrii unui anestezic local
este urmat de o extravazare sanguin n esu
turile nconjurtoare.
Perforarea unei vene nu duce ntotdeauna
la apariia unui hematom, iar neparea vaselor
superficiale cutanate sau mucoase nu prezint
o gravitate deosebit.
Strngerea la locul punciei poate fi oprit
prin compresie timp de 1 - 2 minute.
neparea unor vase profunde de calibru
mai mare, ndeosebi n cursul anesteziilor tron
culare periferice, trebuie depistat la timp pen
tru a nu injecta soluia anestezic direct n
circulaia general. De aceea este obligatorie aspirarea nainte de a se injecta soluia anestezic.
Dac n sering se aspir snge, se va retrage
puin acul, reaspirndu-se. Cnd prin aspiraie a
ptruns mult snge n sering, amestecnduse cu soluia anestezic, este bine s se schimbe
att seringa ct i soluia, deoarece hemoglo
bina inactiveaz anestezicul. Injectarea acci
dental intravascular va determina concentraii
sanguine nalte de anestezic local, atinse ntr-o
perioad scurt, care vor conduce la reacii acute
de supradozare, cu riscul unor accidente gene
rale, ca i absena anesteziei n teritoriul pe care
se intervine, datorit vehiculrii rapide a sub
stanelor anestezice.
3.
5.
Tulburri oculare
6. Ruperea acului
De la introducerea acelor de unic utili
zare, ruperea acului a devenit extrem de rar.
Totui, apar n continuare comunicri privind ru
perea acului n ciuda faptului c toate aceste ac
cidente pot fi evitate.
Ruperea acului poate aprea n cazul pe
netrrii profunde a esuturilor moi aa cum se
ntmpl n cazul anesteziilor tronculare perife
rice la spina Spix i tuberozitate. Principala
cauz a ruperii acului este o micare brusc, im
previzibil a pacientului n timp ce acul strbate
muchiul sau n contact cu periostul.
Factorii favorizani incriminai n produ
cerea acestui accident sunt:
Utilizarea unor ace subiri cu rezisten redus
la rupere, prin defecte de fabricaie.
Utilizarea unor ace care au fost ndoite ante
rior.
Introducerea rapid a acului prin esuturi i lo
virea acestuia de planul osos.
Injecatarea rapid a anestezicului care provoac
dureri i contracia muchiului pterigoidian in
tern n cazul anesteziei la spina Spix.
Schimbarea brusc a direciei acului intratisular.
Introducerea complet a acului pn la lambou.
Ineparea n ligamentul pterigomandibular cu
intrarea n tensiune a acestuia, la deschiderea
brusc a cavitii bucale.
Acele care se rup n esuturi migreaz de obi
cei doar civa mm, dar micrile musculare
deplaseaz acul modificndu-i poziia.
Tratament
Dup producerea accidentului, se solicit
pacientului s menin gura deschis pentru a
nu deplasa acul prin contracii musculare, iar
medicul va menine n continuare degetul pe re
perul osos. Cnd captul rupt al acului este vi
zibil n cavitatea oral, el va fi prins cu ajutorul
unei pense Pean i ndeprtat.
Dac acul este acoperit complet n esuturi
se va evita orice manoper pn cnd poziia acu
lui va fi localizat cu precizie, cu ajutorul exame
nului radiologie. Intervenia chirurgical pentru
ndeprtarea acului va fi practicat ct mai repede
posibil de ctre un specialist oro-maxilo-facial.
1. Descuamarea epitelial i
ulceraii ale mucoasei
Descuamarea epitelial se produce prin
iritarea prelungit a esuturilor moi orale dato
rit:
aplicrii anestezicului topic pe mucoasa oral
un timp mai ndelungat;
susceptibilitii esuturilor la anestezicul topic
(sensibilitate crescut).
Leziunea apare ntr-o zon n care s-a apli
cat anestezicul topic i subiectiv pacientul acuz
dureri la cteva zile de la realizarea anesteziei.
Pentru a evita aceast complicaie se re
comand ca anestezicul topic s fie n contact cu
mucoasa numai 1 - 2 minute.
Dac durerea persist este necesar un
tratament specific iar dac senzaia dureroas
continu sau este de intensitate mare se admi
nistreaz antialgice i unguente topice care
reduc iritaia din zon. Fenomenele de descuamare epitelial se remit n cteva zile.
Alteori, pacienii acuz c la dou zile de
la anestezie au observat apariia unor ulceraii
de obicei la locul de puncie anestezic. Princi
palul simptom este durerea intens.
n etiologia ulceraiei mucoasei postanestezic sunt incriminai:
stomatita aftoas recidivant (cel mai frec
vent);
herpesul simplex;
traumatismele tisulare.
Stomatita aftoas recidivant apare
la nivelul mucoasei mobile - frecvent n vestibu
lul bucal. Se consider c este fie un proces autoimun (teoria cel mai frecvent acceptat) fie o
form de infecie bacterian.
Herpesul simplex ntlnit destul de frec
vent este de etiologie viral. Oral se manifest
iniial ca mici vezicule pe mucoasa fix (bolta pa
latin).
2.
3.
Injectitele postanestezice
4.
Trismusul persistent
5.
Paresteziile persistente
6.
Alveolita postextracional
Accidente i complicaii
generale ale anesteziei
loco-regionale
Utilizarea anesteziei loco-regionale n me
dicina dentar este destul de sigur, cu o inci
den redus a accidentelor generale, dac sunt
cunoscute prin anamnez:
Particularitile de teren ale pacientului,
Interaciunile ntre anestezicul local, vasoconstrictorul folosit pentru anestezie i medi
camentele pe care pacientul le ia pentru
tratamentul afeciunilor generale,
Farmacologia substanei anestezice locale fo
losite.
n producerea accidentelor generale un rol
important l au ns efectele adverse ale sub
stanelor anestezice utilizate, ca i unele parti
culariti de inervaie i vascularizaie ale
regiunii pe care se intervine. Cunoaterea din
anamnez a reaciilor pacientului la tratamen
tele anterioare devine astfel obligatorie pentru
evitarea efectelor adverse ale substanei anes
tezice locale, care pot merge de la simple reacii
complet reversibile, pn la accidente de gravi
tate medie sau mare, care pot afecta sever
sntatea sau chiar pune n pericol viaa pa
cientului.
n Anglia s-a raportat ntr-un an o rat a
accidentelor mortale postanestezice la pacien
tul ambulator de 1/300000, iar n Statele Unite
1 0 0 0 de decese n condiiile folosirii anuale a
circa 300. 000. 000 de carpule de anestezic local.
Inervaia vegetativ a regiunii oro-maxilofaciale, bogat reprezentat parasimpatic (nervul
vag prezent n regiunea bazei limbii, vlului pa
latin i luetei. n pachetul vasculo-nervos laterocervical,
formaiuni
neuroganglionare
parasimpatice - ganglionii Meckel i otic Arnold,
ataai de nervul maxilar i mandibular - zone
reflexogene deosebit de active - glomusul carotic de la bifurcaia arterei carotide comune)
poate favoriza accidentele generale cu aspect cli
nic de criz vagal, frecvent nregistrate n
aceast specialitate, mai ales la persoanele cu
labilitate neuro-vegetativ.
Vascularizaia foarte bogat a regiunii oromaxilo-faciale, reprezentat la nivelul cavitii
orale i arcadelor dentare de vase de calibru mic
i mijlociu (arteriole i capilare), ce ofer o su
prafa mare de resorbie a anestezicului, poate
favoriza trecerea rapid n torentul circulator a
Sincopa vaso-vagal
Examenul clinic
Mecanism de producere
Hipertonia vagal determin vasodilataie
i cardioinhibiie, care mpreun duc la hipotensiune ortostatic postural care determin la
rndul ei o hipoxie-anoxie n formaiunea reti
culat bulbo-pontin, cu pierderea consecutiv
a contienei, manifestri vegetative i cardiorespiratorii.
Tratamentul
Pierderea cunotinei, comun i altor ac
cidente, este manifestarea clinic a hipoxiei ce
rebrale acute determinat de scderea debitului
circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Con
duita terapeutic va avea astfel ca obiectiv
mbuntirea pn la normalizare a irigaiei i
oxigenrii cerebrale prin:
ntreruperea interveniei terapeutice
aezarea pacientului n decubit dorsal, sau po
ziia de astronaut, cu ridicarea membrelor in
ferioare,
mbogirea cu oxigen a aerului inspirat de pa
cient (masc cu oxigen, dispozitiv nazal pen
tru oxigen, etc. ),
controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare (a
micrilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin:
controlul libertii cilor aeriene superioare i
nlturarea eventualelor cauze ale obstruciei
respiratorii (cderea limbii, acumulare n fa
ringe de snge, puroi, saliv, lichid de
vrstur, etc. ),
nlturarea obstacolelor care ar putea limita
micrile respiratorii sau circulaia cerebral
(guler, cravat, centur, sutien, etc. ),
activarea circulaiei i respiraiei prin stimu
lare fizic (flagelaie, aplicaii reci pe regiunea
feei, inhalare vapori amoniac, etc. ), care acio
neaz prin mecanism trigemino-bulbar (ne
uronul II din calea senzitiv-trigeminal intr n
compunerea tractului spinal i mezencefalic),
asistarea la nevoie a respiraiei i aplicarea
manevrelor de resuscitare respiratorie,
monitorizarea semnelor vitale.
Hipotensiunea ortostatic
sincopal
Aceast entitate patologic este determi
nat de scderea brusc i excesiv a tensiunii
arteriale n poziie ortostatic. Se manifest prin
pierderea brutal a cunotinei n momentul tre
cerii de la clinostatism la ortostatism, precedat
uneori de senzaia de ru, de slbiciune,
ameeli, tahicardie. Se poate nsoi de contracii
tonico-clonice.
Cauza este determinat de perturbarea re
flexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de
rezisten periferic (din membrele inferioare),
fr ca tahicardia reflex compensatorie s se
mai produc. Cauzele sunt multiple:
vrsturi, diaree, diuretice, transpiraii abun
dente, deficit de hidratare,
hipovolemia prin hemoragie important (di
gestiv superioar - ulcer hemoragie, sarcin
extrauterin rupt),
vasodilataiei indus de unele medicamente:
hipotensoare, blocani ai canalelor de calciu i
alfa-blocante, simpaticolitice centrale (clonidin, neuroleptice, inhibitorii enzimei de con
versie),
boli ale SNC ce produc insuficien primar a
sistemului vegetativ autonom (sindrom ShyDraggei) sau secundar (diabet, siringomielie,
Adisson, vrstnici).
Prevenirea sincopei ortostatice presupune
ca pacientul s treac de la poziia clinostatic
(n care uneori se efectueaz intervenia opera
torie) la poziia ortostatic lent, progresiv,
rmne n poziie eznd n fotoliu 1 - 2 minute,
Accidentele alergice
Reaciile alergice sunt reacii imunologice
celulare sau umorale la un antigen mediate de
IgE cu form de manifestare local sau siste
mic, de gravitate diferit.
Walkins raporteaz n 1985 n Anglia
1 0 . 0 0 0 de accidente alergice la anestezicele lo
cale cu 100 de decese, iar Laxenaire arat c
sunt mai frecvente la femei.
n medicina dentar marea majoritate a
accidentelor alergice sunt provocate de sub
stanele anestezice locale sau de conservanii
coninui de acestea (methylparaben). Anestezi
cele locale de tip ester ai acidului paraaminobenzoic sunt mai frecvent incriminate n
producerea accidentelor alergice.
Hostacaina, ca reprezentant amidic, este
considerat substana cu risc n producerea ac
cidentelor alergice.
Anestezicele locale de tip aminioamida
sunt implicate mai rar in producerea reaciilor
alergice.
Simptomele variaz, de la urticarie la anafilaxia fatal. Manifestrile clinice ale alergiei
sunt:
prurit
rash
eritem
angioedem
dispnee cu wheezing
tahicardie
hipotensiune arterial
colaps
inta
administrrii
Doze
Aciune
Bronhospasm
Edem laringian
Manifestri
cutanate
Metaproterenol Bronhospasm
n aerosoli
Oxigen
Hipoxemie
60-100% n aerul
inspirat
Efecte secundare
posibile
inta
administrrii
Doze
Aciune
Efecte secundare
posibile
Hipotensiune
arterial
ml. sol. 1 / 1 0 0 0 n
500 ml. ser fiziologic
n perfuzie IV1-2
ml. /min.
Meninerea tensiunii
arteriale
Aritmii
Hipertensiune
Tremor
Nervozitate
inta
administrrii
Doze
Aciune
Miofilin
Bronhospasm
Efecte secundare
posibile
Antagonizarea efectelor
H2 histaminei
Menine cile
respiratorii libere
Aritmii
Convulsii
cienilor respectivi
evitarea anestezicelor care conin sulfii ca antioxidani ai vasoconstrictorului
evitarea anestezicului local cu adrenalin este
indicat i pentru prevenirea accidentelor ge
nerale cardio-vasculare prin interaciunea cu
bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice
din tratamentul pacientului.
respectarea de ctre pacient a medicaiei de
fond antiastmatice i meninerea acestor me
dicamente la ndemn.
Tratamentul crizei de astm:
ntreruperea interveniei dentare
pacientul rmne n poziie eznd n fotoliul
dentar
se administreaz un bronhodilatator inhalator
(becloforte, beclometazona, metaproterenol,
albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medicatia proprie a pacientului
administrare de oxigen
monitorizare puls, saturaie cu 0 2, tensiune
arterial
Dac remiterea se prelungete, se administreaza epinefrina 0, 2-0, 4 mg. SC, se insta
leaz o linie venoas cu administrare n perfuzie
continua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mg/kg
corp i cortizon i la nevoie se solicit transport
de urgen la un serviciu de specialitate.
Accidentele generale
de supradozare
Anestezicele locale blocheaza generarea
si propagarea impulsurilor nervoase in tesuturi
excitabile (sistem nervos central, miocard).
n doze terapeutice aceste efecte nu se
manifest sau sunt neglijabile; semnele i simptomele specifice evidente clinic se produc cnd
ajung n circulaie doze crescute i cnd are loc
prelungirea direct a efectelor farmacologice
normale ale substanelor anestezice la nivelul
diferitelor organe i sisteme.
Aceste accidente de supradozare sunt fa
vorizate de factori care in i de condiia gene
ral a pacientului, cum ar fi:
Debilitatea fizic general. La pacientul
cu deficit ponderal riscul supradozrii este mai
crescut, dozarea exact a substanei aneste
zice administrat n mg. /kg. corp ca doz
maxim admis fiind indispensabil. Numai la
pacienii care depesc 50 kg greutate se ad
mite doza maxim care nu poate fi depit in
diferent de greutatea corporal.
Copii, ndeosebi pn la 8-10 ani, ca i
vrstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate
mai mare pentru accidente de supradozare.
Btrnii nu tolereaz dozele uzuale de aneste
zic, acestea trebuind s fie reduse cu pn la o
treime. Varsta nu altereaz semnificativ doza
iniiala de anestezic local, dar dozele ulterioare
ar trebui modificate pentru a evita efectele
cumulative la vrstnici.
Pacientul supraponderal tolereaz doze
mai mari de anestezic din cauza distribuiei
crescute n masa corporal n exces. Cu toate
acestea, precauia este necesar i n aceste
cazuri.
Pacienii cu disfunctie hepatic au afec
tata capacitatea de metabolizare a anestezice
lor locale de tip aminoamid (va fi prelungit
timpul de eliminare). Anestezicele locale de tip
aminoesteri sunt lizate plasmatic de ctre colinesterazele plasmatice si hepatice.
Un procent din substanele anestezice
sunt eliminate renal nemodificate: 2 % arti
cain, 1 0 % lidocain, 1-15% mepivacain i
prilocain. Pacientul cu insuficien renal pre
zint o ntrziere a eliminrii din snge a sub
stanelor anestezice active (nemodificate),
favorizndu-se astfel accidentele prin suprado
zare.
Medicaia concomitent prezent n tra
tamentul pacientului.
Convulsiile
Convulsiile reprezint ntotdeauna expre
sia clinic a unei suferine cerebrale, determi
nat de stri patologice cerebrale (epilepsie),
sau secundare altor cauze:
tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale.
Administrarea de medicamente stimulante ale
circulaiei i respiraiei naintea mbuntirii
circulaiei i oxigenrii cerebrale, prin mijloa
cele generale, agraveaz hipoxia cerebral i
precipit convulsia
supradozarea cert a substanei anestezice lo
cale. Lidocaina produce convulsii tonico-clonice la o concentraie de 7 micrograme/ml. n
circulaia cerebral.
Epilepsia - tulburrile neurologice din
epilepsie pot varia de la crize de petit mal,
manifestate doar prin absene episodice ale
contienei, pn la accesul de grand mal,
manifestat prin contracii tonico-clonice ale
musculaturii trunchiului i membrelor, care se
se pot repeta i prelungi n forma complicat
de status epilepticus.
Convulsiile se pot asocia cu pierderea
cunotinei, vrsturi, obstrucie mecanic a
cilor respiratorii, relaxare sfincterian.
Tratamentul general de urgena
Tratamentul a fost descris la tratamentul
formelor severe ale accidentelor generale de supradozare. Dup criza de convulsii, dac pa
cientul devine contient, se va supraveghea timp
de o or, dup care poate prsi unitatea numai
asistat.
Criza tiroidian
Criza tiroidian, o complicaie particular,
se nregistreaz la pacientul hipertiroidian n cir
cumstane de stres, determinate de intervenie,
infecii, anxietate sau adrenalin asociat anes
tezicului local.
Tabloul clinic al crizei corespunde reaciei
organice postagresive severe cu agitaie, febr,
hipertensiune arterial, tahicardie i extrasistolii care se agraveaz ntr-o stare de oc n care
este pregnant componenta de insuficien car
diac. Pacienii intr ntr-o stare de iritabilitate
cu delir sau com i chiar exitus, mortalitatea
putnd ajunge pn la 20-35%.
Trafamenfi// implic urgena i const n:
oprirea interveniei
administrare de oxigen 1 0 0 %
asigurarea unui acces venos
administrarea n perfuzie de lichide de sub
stituie i volemice n care necesarul de glu
coz i ser fiziologic este foarte important
administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocortizon
combaterea hipertermiei prin mijloace fizice intern prin perfuzii de soluii reci, extern prin
mpachetri reci
susinerea cordului prin administrare de digi
tal i betablocante
monitorizarea permanent a semnelor vitale
solicitarea asistenei de urgen i transportul
pacientului ntr-un serviciu de urgen de profil.
Analgezie - sedare
contient inhalatorie
cu protoxid de azot - oxigen
n medicina dentar i
chirurgia oro-maxilo-facial
Analgezia-sedarea contient const n
reducerea moderat a percepiei algice i a ni
velului de contien cu pstrarea reflexelor de
aprare a libertii cilor respiratorii superioare.
Este pstrat capacitatea pacientului de colabo
rare verbal, de a rspunde satisfctor la co
menzi sau stimuli fizici.
Aceast tehnica poate fi realizat pe cale
inhalatorie, pe cale intravenoas sau combinat,
n funcie de necesiti si de locul unde se utili
zeaz (ambulator sau condiii de spitalizare).
Se utilizeaz n procedurile dentare sau
de chirurgie oro-maxilo-facial, ca supliment
analgetic si sedativ, asociat anesteziei locale
acolo unde este necesar; se poate folosi i izo
lat, cnd procedurile nu sunt dureroase i nu
necesit anestezie local, dar sunt dificil de rea
lizat datorit terenului pacientului (anxietate, in
stabilitate emotiv etc).
Analgezia-sedarea contient inhalatorie
(analgezia relativ, inhalosedarea) cu protoxid
de azot-oxigen, aa cum se i numete, folosete
administrarea amestecului inhalator cu protoxid
de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate
special construite n acest scop.
Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N2 0) este singurul gaz
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
de j. Priestley n 1772. Calitile anestezice sunt
raportate de HumphryDavy in 1795. Prima anes
tezie cu N20 a fost realizat de Horace Wells n
1844 pentru o extracie dentar. n 1868 se uti
lizeaz protoxidul de azot n amestec cu oxige
nul pentru anestezia general.
Se pstreaz n butelii de culoare al
bastr, sub presiune de 53 bari la 20 grade Celsius (440 kPA - 64 psi), coninnd N20 lichid i
gazos.
Proprieti fizico-chimice:
gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, ne
iritant, stabil la temperaturi si presiuni
obinuite;
greutate molecular 44, 02;
greutate specific 1, 53;
punct de fierbere - 181 grade Celsius;
indice de solubilitate snge/gaz = 0, 47;
concentraia necesar pentru a produce anestezia=75-90% (concentraia de 40-50% pro
duce analgezia, iar cea de 50-75% amnezia);
n doze subanestezice, N20 este un agent
analgetic puternic (20% N20 + 80% 02 pro
duce un efect analgetic echivalent cu adminis
trarea a 10-15 mg. morfina). Concentraia
optim a N20 la care se obine analgezia (cu
pstrarea cooperrii pacientului) este de apro
ximativ 35%. Procentul de 80% N20 duce la
pierderea strii de contien.
este neinflamabil dar ntreine arderea, este
neexploziv,
are o solubilitate redus, astfel nct presiu
nea sa n alveole crete rapid, n snge ajun
gnd o cantitate minim. Creierul fiind foarte
vascularizat, concentraia protoxidului va
crete rapid la acest nivel, efectul clinic aparnd rapid.
Proprieti farmacologice:
Efectul analgetic al protoxidului a fost de
monstrat nc de la nceput prin experimente pe
animale. Rezultatele obinute au demonstrat re
ducerea important a durerii provocate. Meca
nismele implicate n acest efect al protoxidului
de azot sunt multiple:
mecanismul general neopioid exercitat la nivel
sinaptic asupra transmiterii mesajelor nociceptive ia nivelul SNC;
protoxidul se comport ca un antagonist al re
ceptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptori
excitatori la nivelul SNC;
protoxidul reduce activitatea neuronilor res
ponsabili de inhibarea la nivelul SNC a secreiei
de endorfine; n acest fel ar avea loc o secreie
de endorfine (Naloxona neutralizeaz rapid efec
tul analgetic al N2 0).
N20 este utilizat ca adjuvant analgetic n
majoritatea tehnicilor anestezice. Favorizeaz
astfel reducerea cantitii de anestezice volatile
administrate, permind o anestezie mai puin
toxic, mai eficient i mai superficial, caliti
foarte utile n chirurgia oro-maxilo-facial.
Protoxidul de azot poate crete fluxul san
guin cerebral i secundar presiunea intracra-
Analgezia i sedarea
contient inhalatorie
cu protoxid de azot i oxigen
Protoxidul de azot este mai eficient din
punct de vedere analgetic la concentraii de sub
50%n combinaie cu oxigenul, n comparaie cu
efectul hipnotic care apare la majoritatea pa
cienilor la concentraii mari, de peste 60-70%
(concentraii hipoxemiante), cnd confer i am
nezie.
Capacitatea N20 de a produce efect anal
getic i sedativ la concentraie mic, nehipoxemiant, de 30-35-40%n combinaie cu oxigenul
este utilizat n medicina dentar i chirurgia
oro-maxilo-facial pentru realizarea analgeziei
i sedrii la pacientul contient n completarea
anesteziei locoregionale n condiii de ambulator sau staionar. Pacientul rmne cooperant,
cu reflexele de protecie pstrate. Tehnica poate
fi astfel realizat i condus de medicul dentist
sau chirurg oro-maxilo-facial instruit n acest
sens. Ea permite reducerea anxietii, agitaiei
i dificultii de cooperare cu medicul curant, diminu semnificativ percepia senzaiilor
neplcute determinate de vibraii, presiuni,
traciuni n timpul manoperelor chirurgicale sau
terapeutice stomatologice.
Indicaiile metodei sunt legate att de te
renul pacientului ct i de procedurile terapeu
tice ce vor fi efectuate:
A. Anxietatea.
Teama este prezent la toi bolnavii i
este determinat totdeauna de aceleai ele
mente i anume:
teama de anestezie, de senzaiile neplcute
cunoscute din antecedente sau necunoscute
declanate de administrarea anesteziei;
teama fa de operaie, de posibila senzaie
dureroas;
teama de riscurile anesteziei, interveniei, exa
gerate de consecinele unui eventual accident.
Anxietatea este deci indicaia major pen
tru sedarea i analgezia contient.
B. Afeciuni medicale sistemice.
Afeciuni cardiovasculare. Sedarea-analgezia contient cu N2 0/02 prin combaterea an
Tehnica administrrii
amestecului N20/02 pentru
sedare-analgezie contient
Este necesar la nceput o aclimatizare a
pacientului cu procedura tehnic ntr-o prim
edin. Aceast prim edin este decisiv n
acceptarea metodei pe tot parcursul tratamen
tului.
Se vor nregistra datele de anamnez, an
tecedente fiziologice i patologice, precum i da
tele privind starea prezent, n special
cardiocirculator i respirator. Se msoar TA,
frecvena pulsului, eventual examen stetoacustic cardiopulmonar.
Se recomand pacientului s fie n post
alimentar de minimum 4 ore pentru evitarea
oricrui risc legat de posibilitatea vrsturilor
determinate i de alte cauze care privesc de
pild atingerea zonelor reflexogene de la baza
iimbii n timpul tratamentelor, etc. n timpul tra
tamentelor sau inteveniei chirurgicale comuni
carea verbal cu pacientul este necesar pentru
linitirea i sedarea lui.
Tehnica presupune:
se instaleaz pacientul confortabil n fotoliul
dentar, n clinostatism,
se dau cteva elemente explicative n legtur
cu metoda, cu aparatul i dispozitivele nece
sare (debitmetru, masc nazal, etc. ),
se apropie de fotoliu aparatul cu debitmetrul
n spatele pacientului, n aa fel nct s se
poat manevra fr a fi necesar deplasarea
medicului,
se asigur c tuburile de oxigen i protoxid
sunt deschise i aparatul funcioneaz,
se deschide accesul oxigenului la un debit de
5 litri/minut,
se alege o masc nazal potrivit pacientului.
I se cere pacientului s respire pe nas i s
continue aceast respiraie nazal cu gura des
chis, dup plasarea mtii nazale etan, pre
venind scurgerea gazelor pe sub masc, dar
confortabil, fr s apese prea tare zona de
aplicare.
dup plasarea mtii nazale, cele dou tuburi
care pleac de la masc la debitmetru se fi
xeaz n jurul sptarului scaunului cu ajutorul
unor cleme,
se regleaz fluxul total de gaze la 5 litri/minut,
se pune robinetul pentru amestec la 1 0 0 % oxi
gen,
3r
e
2.
1997
Extractia dentar
9
Contraindicaii n extracia
dentar
Extracia dentar este o manoper de ne
cesitate. Eventualele precauii sau temporizri
sunt determinate de unele afeciuni locale sau
generale ale pacientului.
Contraindicaiile absolute ale extraciei
sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent
(mai recent de 6 luni).
Contraindicaiile relative sunt legate de
unele afeciuni locale sau generale. Acestea im
plic n unele situaii temporizarea extraciei
dentare i acolo unde este necesar, aplicarea
unui tratament specific pentru afeciunea local
sau pentru compensarea afeciunii generale.
Contraindicaiile locale ale extraciei sunt:
leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc. );
sinuzita maxilar rinogen;
procese supurative acute (pericoronarite acute,
celulita acut, abcese periosoase, abcese ale
spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea
impun mai nti drenajul coleciei i tempori
zarea extraciei pn la remiterea fenomene
lor inflamatorii acute;
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un
tratament radioterapeutic la nivelul extre
mitii cefalice; n aceste situaii, la nivel local
exist un risc crescut de osteoradionecroz de
Pregtiri preextracionale
n general extracia dentar este o inter
venie programat. Dac este cazul, se reco
mand mai nti detartrajul sau/i tratamentul
dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin an
terioar celei pentru extracia dentar, pentru a
limita expunerea septic a plgii postextracio
nale1. Pacientului i seva explica pe nelesul su
necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscu
rile legate de complicaiile postextracionale,
nainte de extracia dentar, se recomand
cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de
clorhexidin).
Instrumentele de extracie i cmpul pe
care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul
se va spla pe mini folosind substane anti
septice i dezinfectante specifice unei manopere
chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de
protecie; pentru extraciile simple nu este obli
gatorie folosirea mnuilor chirurgicale sterile.
Extraciile complicate sau cele care se complic
pe parcurs i necesit crearea de lambouri i trepanri osoase vor cere o inut chirurgical
(halat steril, masc, mnui sterile pentru medic
i asistent) i un cmp steril pe pacient care s
previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi
ales n funcie de tipul extraciei.
Poziia pacientului va fi eznd n scau
nul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din
considerente de ergonomie, pentru extracia
dinilor inferiori, se recomand poziionarea
sptarului scaunului stomatologic ct mai
aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n
aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului
s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pen
tru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri
dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie
oblic, iar pacientul va avea capul n uoar ex
tensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste
zie general, pacientul se aeaz n decubit
dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de
partea pe care se practic extracia pentru a avea
vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de
dinte, os, secreiilor n faringe.
Poziia medicului. Pentru extraciile den
tare la pacientul aezat pe scaunul stomatolo
gic, medicul va sta de regul n dreapta
pacientului i n fa (n poziia de la ora
dou). Cu mna stng va menine maxilarul
sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua
manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul
extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar
dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor
n spatele acestuia (n poziia de la ora patru).
Cu mna stng va menine mandibula (dinspre
partea stng a pacientului), iar cu mna
dreapt va efectua manoperele de extracie. n
cazul n care pacientul este culcat pe masa de
operaie, medicul va sta pe partea care confer
cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.
Figura 2. 11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoarele curbe (pereche).
Caninii superiori
Premolarul 1 superior
Premolarul 2 superior
Molarul 1 superior
Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similar cu
cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt
mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind
extras mai uor, folosind aceeai tehnic des
cris pentru primul molar maxilar.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes
tezie plexal la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracia molarului unu superior.
Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt dini monoradiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente.
Extracia acestor dini poate fi dificil uneori,
cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni
velul apexului sau ngrori apicale prin hipercementoz. Osul alveolar acoperitor este gros,
compact, att lingual ct i vestibular, cortical
vestibular fiind puin mai subire.
Anestezia: troncular periferic la spina
spix.
Dup sindesmotomie, se aplic cletele
ndoit pe muchie, ct mai apical posibil. Luxarea
dintelui se realizeaz prin micri de basculare
vestibulo-lingual. Dac radiologie se constat
c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi
i micarea de rotaie. n final, dintele este ridi
cat prin traciune n sens vestibulo-ocluzal (Fig.
2. 19).
Extracia dentar
cu separaie interradicular
Este o tehnic indicat la dinii pluriradi
culari, atunci cnd:
examenul radiologie relev prezena unor
rdcini divergente - n aceste cazuri se poate
decide nc de la nceput separaia interradi
cular, care va uura manevrele de extracie;
examenul radiologie relev prezena unei
rdcini curbe, foarte divergente, sau cu feno
mene de hipercementoz sau solidarizare in
terradicular (dinte barat), care nu ar
permite extracia n bloc a rdcinilor;
dini cu distrucie a unei poriuni coronare,
care nu permite o aplicare eficient a cletelui
de extracie, iar extracia monobloc cu eleva
torul nu este posibil;
dini cu distrucie coronar extins, la care
rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei ca
merei pulpare;
n cazul producerii unei fracturi coronare sau
corono-radiculare n timpul manevrelor de ex
tracie cu elevatorul sau cletele;
molari temporari fr rizaliz semnificativ a
rdcinilor, ia care exist riscul de smulgere a mugurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini.
Dac restul radicular este la nivelul osului
Extracia cu cletele
de rdcini
Extracia cu cletele de rdcini este indi
cat n urmtoarele situaii:
partea extraalveolar a rdcinii este suficient
de nalt i de rezistent pentru o bun adap
tare a cletelui de rdcini;
rdcina dentar este situat sub limita pro
cesului alveolar, ns se poate practica un an
pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
permite o bun adaptare a cletelui de
rdcini.
Este necesar o uoar decolare a gingivo
mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto
rul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se
aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie
inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi
extras), ct mai apical (Fig. 2.25).
Luxaia se realizeaz prin micri de bas
culare vestibulo-oral, la care se pot asocia
rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr re
curbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se
extrage prin micri de traciune n ax. n cazul
rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi
Figura 2.27. Practicarea unui an n esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.
Alveolotomia cu rezecie
Alveolotomia cu rezecie
marginal limitat a tablei marginal parial/total a
osoase vestibulare
tablei osoase vestibulare
Este indicat n czui n care rdcinile
sunt situate n imediata apropiere a marginii al
veolare. Tabla osoas se rezec de la marginea
alveolei, pn cnd se obine o expunere sufi
cient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta
rea lor. n general,extracia se va face cu
elevatorul (Fig. 2.32).
Figura 2.35.ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).
Chiuretajul, regularizarea
osoas i sutura dup alveo
lotomie
Dup alveolotomie, indiferent de metoda
aplicat, se va efectua chiuretajul alveolei pos
textracionale, ca i dup o extracie dentar
obinuit. Avnd n vedere faptul c n urma al
veolotomie! pot rezulta margini osoase ascuite,
este necesar regularizarea acestora cu instru
mentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni
mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os. Se va ve
rifica palpator ndeprtarea marginilor osoase
ascuite.
Dup chiuretajul alveolar i regularizarea
osoas, se va practica sutura lamboului, cu fire
separate, suturndu-se mainti unghiurile lam
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep
tul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de
descrcare.
I *
a *
Indicaii ngrijiri
postextracionale
Accidente i complicaii
ale extractiei dentare
s
1. Leziuni dentare
Fractura coronar a dintelui
de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent
n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de
distrucii mari corono-radiculare prin procese carioase, prezena unor obturaii voluminoase,
carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui
de extras poate s apar i datorit unei prize
incorecte a cletelui sau prin manevre brutalen
cursul luxrii dintelui. Acest accident ar putea fi
prevenit printr-un examen clinic i radiologie
complex, adaptnd soluiile terapeutice la
situaia local. Dac s-a produs accidentul seva
adapta conduita terapeutic la noua situaie cli
nic, respectiv extracia resturilor radiculare.
plgi ale limbii produse prin deraparea eleva3. Leziuni osoase
toarelorn timpul extraciei molarilor inferirori.
Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii im
Fractura corticalei alveolare
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariia hematomului disecant. Pen
Este un accident frecvent n cazul ex
tru controlul hemoragiei este necesar sutura
traciilor din zone cu cortical subire:
n mas a plgii, deoarece hemostaz prin
cortical vestibular de la nivelul caninului su
tamponament nu este eficient (Fig. 2.36).
perior i molarilor superiori
plgi ale planeului bucal produse prin nepa cortical vestibular de la nivelul grupului fron
rea mucoasei. Aceste plgi pot fi nsoite de he
tal inferior
moragii masive, cu apariia de hematoame
cortical lingual din dreptul molarilor inferiori.
disecante, complicaiile ulterioare fiind fie as
tuberozitatea maxilar
fixia prin obstrucia cilor aeriene superioare,
podeaua sinusului maxilar (cnd are raport
fie suprainfectarea hematomului. n cazul
strns cu rdcinile dinilor sinusali).
apariiei acestor hematoame disecante de
Dac se apreciaz un risc ridicat de frac
limb i planeu este necesar asigurarea per
tur a procesului alveolar, seva recurge de la n
meabilitii cilor aeriene superioare i trimi
ceput ia extracia prin alveolotomie.
terea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie
Atitudinea terapeutic fa de fracturile
oro-maxilo-facial (Fig. 2.36, 2.37).
procesului alveolar depinde de tipul i amploa
rea fracturii:
dac se produce o fractur complet de proces
alveolar cu fragmentul osos detaat de periost,
acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz
marginile osoase i se sutureaz plaga.
dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
lare duce la lezarea plexului venos perituberozitar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a
unui hematom, cu risc septic crescut (Fig. 2.38).
De asemenea, se pot produce comunicri
oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras
antreneaz i un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozitii maxilare).
Atitudinea terapeutic este similar celei
pentru fracturile procesului alveolar. Dac frag
mentul osos rmne ataat de periost, se va
menine i se vor lua toate msurile pentru rein
tegrarea osoas.
Dac ns tuberozitatea este mobil sau
a fost antrenat mpreun cu dintelendeprtat,
exist mai multe opiuni terapeutice. Dac din
tele i esutul osos formeaz corp comun, se
poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun
cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8
sptmni, urmat de extracia prin alveoloto
mie a molarului.
Dac tuberozitatea maxilar este complet
detaat i separat de periost, aceasta se va
ndeprta i se va nchide defectul prin sutura
primar a mucoasei acoperitoare. Dac se
constat prezena comunicrii oro-sinusale, ati
tudinea terapeutic va fi specific acestui acci
dent.
Fractura mandibulei
4. Accidente sinusale
Condiiile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor i
molarilor superiori favorizeaz apariia acciden
telor sinusale care constau n:
deschiderea sinusului maxilar.
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal
sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40).
Diagnosticul i tratamentul accidentelor
sinusale sunt descrisen capitolul Afeciuni de
origine dentar ale sinusului maxilar.
5. mpingerea dinilor n
spaiile perimaxilare
Se produce prin aplicarea unor fore exa
gerate, necontrolate, care duc la perforarea
structurilor osoase adiacente i mpingerea din
telui, sau a unui fragment dentarn spaiile pe
rimaxilare.
Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi
informat despre acest lucru i se va adopta o ati
tudine terapeutic specific, n funcie de
situaia clinic.
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracia dentar s deter
mine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al
veolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual,
nervul nazopalatin.
Figura 2.41. mpingerea molarului de minte inferiorn prile moi ale planeului bucai: a - re
prezentare schematic; b - imagine radiologic.
dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra
muchiului milohioidian sau pe cale cutanat
cnd molarul este situat sub acesta.
O metod modern de localizare a dintelui
n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgi
cal, un concept din cadrul chirurgiei asistate de
computer. Metoda const n primul rnd n rea
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe
baza unui CT preoperator. Se folosete intrao
perator un sistem computerizat de localizare tri
dimensional (pe baz de raze infraroii sau
unde electromagnetice), care va permite locali
zarea facil a dintelui n prile moi (vezi i ca
pitolul Tratamentul complex al anomaliilor
dento-maxilare, seciunea Un nou concept n
chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de
computer). Odat localizat, dintele poate fi
ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul res
pectiv. Astfel, timpul de intervenie este redus,
iar riscul de lezare a unor structuri anatomice
scade semnificativ odat cu limitarea manevre
lor chirurgicale de explorare.
Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secionat n tim
pul realizrii lamboului pentru odontectomia ca
ninilor inclui. Zona de inervaie senzitiv a acestor
filete nervoase este redus i de obicei recupera
rea apare destul de repede, astfel c secionarea
lor nu va determina apariia unor sechele.
7. Luxatia
ATM
n cazul n care mandibula nu este spriji
nit corect n timpul extraciei molarilor inferiori,
pacientul acuz o durere intens n articulaia
temporomandibular uni- sau bilateral, cu impo
sibilitatea nchiderii cavitii orale. S-a produs
astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia
de urgen a acesteia fiind descris n capitolul
Patologia articulaiei temporo-mandibulare.
8. Alte accidente
Exist i riscul altor accidente care pot
aprea n timpul extraciei dentare, de care me
dicul trebuie s fie contient:
nghiirea sau aspirarea unor fragmente den
tare sau osoase - riscul este mai crescut atunci
cnd pacientul are o poziie orizontal n foto
liul dentar;
fracturarea unor instrumente - uneori cu
retenia n spaiul parodontal, n os, sau n
structurile nvecinate. Dac poriunea fractu
rat nu este vizibil la examenul clinic, se va
recurge la investigaii radiologice. Tratamentul
este similar celui pentru fracturarea sau
ptrunderea apexurilorn spaiile nvecinate.
Complicaiile extraciei
dentare
Durerea, tumefacia, trismusul
Senzaia de disconfort i tumefacia sunt
de cele mai multe ori prezente dup extracia
dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic.
Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales
traciunea exagerat a lambourilor cu
deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul
postextracional. Trismusul apare n urma ex
traciilor traumatice sau a odontectomiei mola
rilor de minte inferiori. Se datoreaz de obicei
contraciei spastice a m. pterigoidian intern, da
torat iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz
treptat.
n general, n scop decongestiv se reco
mand meninerea unei temperaturi locale
sczute (prini cu ap rece). Se administreaz
la nevoie antialgice i antiinflamatoare neste
roidiene (AINS), care sunt n general eficiente n
controlul durerii postextracionale.
Dup extracia laborioas sau odontecto
mia molarilor de minte poate aprea odinofagia,
care cedeaz progresiv dup cteva zile i se
poate ameliora prin administrarea de analge
zice/antiinflamatoare. De asemenea, pacientul
va fi sftuit s aib o diet semilichid.
Hemoragia postextracional
Pentru orice act chirurgical, hemoragia
este un factor ce trebuie avut n vedere. Aceasta
limiteaz confortul operator i uneori poate avea
consecine grave, n funcie de cantitatea de
snge pierdut i de durata hemoragiei.
n mod normal, sngerarea plgii postex
tracionale se oprete dup 15-20 de minute,
prin formarea cheagului sangvin. Exist ns
unele situaii n care hemoragia persist sau
apare la un interval de timp de la extracie,
n funcie de momentul apariiei hemoragiei
postextracionale, apariia hemoragiei postex
tracionale, aceasta poate fi clasificat n:
hemoragie imediat-prelungit - cnd snge
rarea continu peste perioada normal de for
mare a cheagului i nu exist tendina de
oprire spontan.
hemoragie precoce - sngerarea reapare la
2-3 ore de la extracie.
hemoragie tardiv - sngerarea se
declaneaz la cteva zile de la extracie.
Prevenie
Cea mai important din acest punct de ve
dere este o anamnez complet i corect
condus, pentru a identifica potenialii factori
de risc sau eventuale tulburri de hemostaz n
antecedentele personale patologice.
n primul rnd, naintea unei extracii den
tare, pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat
fenomene de hemoragie persistent (n contex
tul altor extracii dentare, a amigdalectomiilor
Tratamentul local
n cazul hemoragiei postextracionale pre
coce (la cteva ore de la extracie), se
ndeprteaz cheagurile, se spal abundent al
veola cu ser fiziologic i se introduce n alveol
un burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu
cu trombin. La nevoie se completeaz sutura
plgii postextracionale. Se aplic un pansament
Supraalveolar compresiv. Uneori este necesar
meninerea tamponamentului cu un conformator realizat extemporaneu din Stents sau Kerr.
Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B,
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex
traciile se vor realiza n servicii de chirurgie oromaxilo-facial, n condiii de spitalizare. Pentru
pacienii cu deficit de factori plasmatici de co
agulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor
administra n condiii de spitalizare transfuzii
mbogite cu factorul deficitar.
Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar
mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu
traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii
favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor,
precum i strile de fragilitate vascular
Evoluia este de regul favorabil, cu remisie spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren
nefavorabil i cu hematoame mai mari se reco
mand instituirea antibioterapie!, din cauza ris
cului de suprainfectare.
Complicaii infecioase
Acestea sunt favorizate de:
nerespectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei.
extracie atraumatic, cu delabrri de gingivomucoas i prezena de eschile osoase.
utilizarea intempestiv, fr rcire, a instru
mentarului rotativ.
chiuretajul alveolar incomplet.
efectuarea extraciei n plin proces inflamator
(la cald).
Alveolita este o form de osteit local,
care poate aprea ca o complicaie specific ex
traciei dentare.
Aceasta este favorizat de:
extracii laborioase, cu traumatizri ale mu
coasei i ale pereilor osoi;
Dehiscena plgii
Malnutriia
Vindecarea ntrziat
Radioterapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limi
tate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu
turi normale. Mucoasa oral are o rat de
turn-over crescut, fiind deci extrem de radiosensibil. Modificrile acute constau n mucozit, eritem, xerostomie etc. Modificrile cronice
sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit
obliterativ, rspuns imun diminuat. Vindecarea
plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i
riscul de infecie este crescut. Prin diminuarea
rspunsului imun nespecific mediat celular i
depresia medular la pacienii iradiai n alte re
giuni ale organismului, i aceti pacieni sunt
expui acelorai riscuri.
Varsta
Este binecunoscut faptul c pacienii ti
neri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vin
decarea este deficitar, datorit depresiei imune
specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor gene
rale asociate.
Noiuni de embriogenez i
organogenez dentar
Pentru a avea o imagine adecvat asupra
fenomenelor patologice care survin uneori n cur
sul erupiei dinilor, este util o descriere siste
matic a normalului n evoluia dentar.
Dentiia uman este difiodont, ca de alt
fel la majoritatea mamiferelor, fiind caracterizat
prin dou dentiii succesive, temporar (20 de
dini) i permanent (32 de dini). Cei 20 de dini
temporari (incisivi centrali, incisivi laterali, ca
nini, molari) vor fi nlocuii n cursul creterii i
dezvoltrii aparatului dento-maxilar de dinii
permaneni succesional! (incisivi centrali, inci
sivi laterali, canini, premolari), iar posterior de
ultimul dinte de lapte se dezvolt dinii accesionali, cei trei molari permaneni: molarul de ase
ani, molarul de doisprezece ani i molarul de
minte. Difiodonia este astfel parial, molarii
avnd o evoluie unic n zona posterioar a ar
cadelor, la acest nivel neexistnd corespondeni
n dentiia lacteal1.
n perioada de ontogenez postnatal, o
mare parte din fenomenele patologice care even
tual survin, i gsesc explicaia n embrio- i or
ganogenez. Vom face, astfel, o scurt trecere n
revist a principalelor etape pe care le parcurge
dintele n dezvoltarea sa, din perioada embriogenezei i pn la constituirea ocluziei.
Dintele are origine embrionar dubl, ectodermal si mezodermal. n sptmna a 6-a
de via intrauterin apare o multiplicare celu
I. Etapa preeruptiv
Reprezint ansamblul micrilor n pro
funzime ale organului dentar, de la constituirea
digitaiei epiteliale, ca rezultat al proliferrii ectodermului embrionar, formarea mugurelui den
tar i terminnd cu mineralizarea coroanei.
Cronologia dezvoltrii
dentare
Dentiia temporar
nceputul
calcificrii
(sptmna
intrauterin)
13-16
Incisiv
central.
Incisiv
lateral
Canin
14-16
7, 5
15-18
Primul
molar
14, 5-17
Al doilea
molar
10
16-23
Coroana
complet
format (luni)
5/6 maxilar
1-3
3/5 mandibul
2/3 maxilar
2-3
3/5 mandibul
9
1/3
Cuspizii unii
Suprafaa ocluzal complet
6
1/2-1/3 din nlimea coronar
Cuspizii unii
10-12
1/4 din nlimea coronar
Erupie
(luni)
6-9
7-10
16-20
12-16
23-30
Dentiia permanent
n dentiia definitiv, molarul de ase ani
este primul care i ncepe formarea, la 3, 5-4
luni de via intrauterin. Tot n perioada in
trauterin apar i mugurii incisivilor centrali i
laterali, caninilor. Premolarii unu i ncep for
marea la natere. Premolarii doi, molarii doi i
trei au debutul formrii dup natere.
Erupia pe arcad se desfoar ntre 6-7
ani i 12-13 ani, cu excepia molarului de minte,
care erupe ntre 17 i 25 ani. Primii dini care
erup sunt molarii de ase ani i, uneori, incisivii
centrali superiori. Ordinea de erupie n cavita
tea bucal este diferit la maxilar fa de man
dibul:
Maxilar:
molari primi
incisivi centrali
incisivi laterali
premolari unu
premolari doi
canini
molari doi
Mandibul:
molari primi
incisivi centrali
incisivi laterali
canini
premolari unu
premolari doi
molari doi
Aceste scheme ale cronologiei dentare i
gsesc utilitatea n special n diagnosticarea pa
tologiei de dezvoltare i erupie, dar trebuie inut
cont de faptul c exist o foarte mare variabilitate n populaia normal, n funcie de diveri
factori6 (Tab. 3. 2).
Mandibula
Incisiv central
Incisiv lateral
Canin
Primul premolar
Al doilea premolar
Primul molar
Al doilea molar
Al treilea molar
Maxilar
Incisiv central
Incisiv lateral
Canin
Primul premolar
Al doilea premolar
Primul molar
Al doilea molar
Al treilea molar
Iniiere
nceputul
Coroana complet
(ani)
Erupie
(ani)
5-5, 25 luni i. u.
5-5, 25 luni i. u.
5, 5-6 luni i. u.
natere
7, 5-8 luni
3, 5-4 luni i. u.
8, 5-9 luni
3, 5-4 ani
3-4 luni
3-4 luni
4-5 luni
1, 75-2 ani
2, 25-2, 5 ani
natere
2, 5-3 ani
8-10 ani
4-5
4-5
6-7
5-6
6-7
2, 5-3
7-8
12-16
6-7
7-8
9-11
5-5, 25 luni i. u.
5-5, 25 luni i. u.
5, 5-6 luni i. u.
natere
7, 25-8 luni
3, 5-4 luni i. u.
8, 5-9 luni
3, 5-4 ani
3-4 luni
11 luni
4-5 luni
1, 25-1, 75 ani
2-2, 5 ani
natere
2, 5-3 ani
7-9 ani
4-5
4-5
6-7
5-6
6-7
2, 5-3
7-8
12-16
10-12
11-12
6-7
11-13
17-25
7-8
8-9
11-12
10-11
10-12
6-7
12-13
17-25
Tulburri cronologice de
erupie
Sunt reprezentate de erupia precoce i
erupia tardiv. Apar att n dentiia temporar,
ct i n dentiia definitiv, sub aciunea unor
factori etiopatogenici locali sau generali.
Dup cum menionam, exist variabilitate
mare a vrstei de erupie dentar, fr a se
considera erupie precoce sau tardiv. Decala
jele de 6 luni sunt acceptate la dinii tempo
rari6.
Aceste variaii normale sunt determinate
de diferii factori dintre care putem cita:
greutatea la natere;
sexul;
vrsta mamei i numrul de nateri;
momentul naterii - respectiv naterile pre
mature, naterea prin cezarian.
Variaiile patologice n cronologia erupiei
dinilor temporari sunt condiionate, n primul
rnd, de factori generali:
rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatal
=> produc ntrzieri mari n erupia dentar;
anomalii cromozomiale (n special sindromul
Down) => secven neobinuit de erupie i n
trzieri n erupie;
febrele eruptive => erupia accelerat a gru
pelor dentare n curs de erupie.
Exist i factori locali care influeneaz
cronologia, cum este cazul erupiei precoce a
dinilor temporari n zona incisiv: dinii natali
sau neonatali. Copilul se poate nate cu un
numr de dini de lapte deja erupi (dini na
tali). Cnd erupia are locn prima lun de via,
dinii se numesc neonatali. n majoritatea ca
zurilor, erupia precoce a unui incisiv temporar
din seria normal se datoreaz poziiei superfi
ciale a mugurelui dentar, imediat sub mucoasa
gingival. Rdcinile acestor dini sunt incom
plet formate, au o mobilitate relativ mare i
exist posibilitatea pierderii lor precoce.
Dinii natali n zona posterioar impun o
investigare complex a nou-nscutului, ei fiind
Tulburri topografice
de erupie
Ectopia, transpoziia i heterotopia nu
sunt specifice dinilor temporari. Ectopia dinilor
temporari apare uneori n despicturi, inter
esnd dinii situai pe linia despicturii (Fig.
3. 3).
Figura 3. 3.
Despictur
labio-maxilo-palatin bilateral,
malpoziii ale
dinilor temporari
i permaneni la ni
velul zonei frontale
superioare
(incluzii, ectopii,
rotaii, dini supranumerari).
(cazuistica Dr. M.
Popescu)
Tulburri de dinamic
a erupiei
Incluzia dentar nu este o caracteristic
a dentiiei temporare, dar poate fi ntlnit n
despicturi, interesnd dinii situai pe linia dehiscenei, cel mai frecvent incisivii laterali i ca
ninii temporari.
Reincluzia dentar este specific dentiiei
temporare, reprezentnd rentoarcerea total sau
parial n procesul alveolar a unui dinte erupt
complet sau n curs de erupie. Intereseaz cel mai
frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate
afecta i ceilali molari temporari: molarul doi tem
porar superior, molarii unu temporari. Foarte rar,
reincluzia dentar poate apare i n dentiia per
manent, la nivelul molarilor unu i doi7.
Ca manifestri clinice, n reincluzia
total se constat absena dintelui de pe arcad,
fr s poat fi precizat de ctre pacient sau
printe extracia n antecedente. Spaiul cores
punztor este fie pstrat, fie redus prin nclina
rea dinilor vecini, iar la nivel gingival se observ
un orificiu prin care se palpeaz conturul feei
ocluzale a molarului temporar. Examenul radio
logic confirm prezena dintelui n reincluzie.
Tratament
n cazul accidentelor i complicaiilor
erupiei dinilor temporari se va institui de la caz
la caz un tratament medical, local i general, sau
un tratament chirurgical.
Tratamentul medical, local i general,
const n:
igiena bucal riguroas cu soluii slab anti
septice i colutorii ce conin n generat vita
mina A, hidrocortizon, antibiotice;
vitaminoterapie (C, A, D);
sedative i tranchilizante minore;
antialgice i antiinflamatorii.
Tratamentul chirurgical este indicat n faza
supurativ a pericoronaritei supurate. Dup anes
tezie local, sau anestezie general, se practic o
incizie la locul de bombare a tumefaciei gingivale,
realizndu-se astfel drenajul coleciei. Dup eva
cuarea secreiei purulente, fenomenele supurative
cedeaz rapid. Se pot administra antibiotice Post
operator, n funcie de gravitatea fenomenelor in
flamatorii i de starea general a copilului.
Factori generali:
endocrinopatii: hipertiroidism, hipergonadism, hiperpituitarism;
boli febrile.
n erupia tardiv a dinilor permaneni
sunt incriminai:
Factori locali:
persistena dinilor temporari pe arcad peste
vrsta normal de exfoliere;
obstacole n calea erupiei dentare (dini supranumerari, fibromucoas dens, osteoscleroza posttraumatic, formaiuni tumorale);
lipsa spaiului pe arcad;
modificri de poziie ale mugurelui dentar;
angioamele viscero-craniului;
amelogeneza imperfect, forma hipoplazic6;
fibromatoza gingival ereditar6;
hiperplazii gingivale n tratamentele medica
mentoase6 cu:
anticonvulsivante
ciclosporina A (administrat n inter
veniile dup transplanturi de organ)
blocante ale canalelor de Ca (nifedi
pin, verapamil, utilizate la copii pen
tru a controla hipertensiunea indus
de ciclosporine administrate dup
transplanturi);
Factori generali:
endocrinopatii:
hipotiroidism,
hipoparatiroidism;
carene alimentare i vitaminice;
tulburri metabolice: rahitism;
boli distrofiante osoase: disostoza cleidocranian;
tulburri psihice (oligofrenia);
iradieri ale mamei n timpul sarcinii (Fig. 3. 6).
Tulburri topografice
de erupie
Reprezint grupa anomaliilor dentare de
erupie n care se modific poziia topografic a
dintelui pe arcad. Aceste abateri de la normal
se refer la: ectopia dentar, transpoziia i heterotopia dentar.
Ectopia dentar reprezint anomalia ca
racterizat prin erupia unui dinte la distan de
locul su normal de erupie, de o parte sau de
alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibular
sau ectopie oral).
Transpoziia dentar reprezint erupia
cu inversarea locului de pe arcad a doi dini ve
cini. Cele mai frecvente sunt transpoziiile caninincisiv lateral i canin-premolar unu.
Heterotopia este anomalia de sediu a
unui dinte ce se afl inclus sau erupe la distan
de arcada alveolar; de exemplu, molarul de
minte inferior inclus heterotopic n ramul ascen
dent mandibular sau chiar n condil.
Pentru ectopie i transpoziie, n majori
tatea cazurilor se aplic o terapie ortodontic de
redresare a poziiei dintelui, cu o eventual te
rapie chirurgical asociat de tipul: extracii den
tare, alveolotomie etc.
n cazul heteropiei se practic extracia
dintelui interesat.
Tulburri de dinamic a
erupiei. Incluzia dentar
Incluzia dentar reprezint retenia in
traosoas sau submucoas a unui dinte complet
dezvoltat, peste perioada sa normal de erupie,
fr a avea posibilitatea sau tendina de a
erupe4.
n literatura de specialitate exist definiii
diverse8:
Brabant i Adolff definesc incluzia prin
fenomenul ce mpiedic dinii s treac de os
sau esutul moale, pentru a ajunge la exterior.
>Archer definete dintele inclus ca fiind
acela care este neerupt complet i este
poziionat n spatele altui dinte, os sau esut
moaie astfel nct erupia sa n continuare este
imposibil.
Dechaume consider inclui acei dini a
cror cavitate pericoronar nu prezint nici o co
municare cu mediul bucal, dup perioada cro
nologic normal a erupiei.
Atunci cnd dintele a strbtut osul dar s
Etiologie
O serie ntreag de autori susin c n etio
patogenia incluziei dentare sunt incriminai fac
tori locali i factori de ordin general.
Dup Berger, factorii locali ar fi:
neregularitatea poziiei i presiunii dintelui
adiacent;
densitatea osului nconjurtor;
inflamaii cronice de lung durat care au ca
rezultat creterea densitii mucoasei acope
ritoare;
lipsa spaiului pe arcad datorat nedezvoltrii
mandibulei sau maxilarului;
persisten de lung durat a dinilor tempo
rari;
necroza datorat proceselor infecioase locale.
Dintre factorii generali, Berger subli
niaz:
a) cauze pre- i postnatale:
rahitismul;
anemiile;
sifilisul congenital;
tuberculoza;
disfunciile endocrine;
malnutriia.
b) cauze rare:
disostoza cleidocranian;
oxicefalia;
despicturile labio-maxilo-palatine.
Dupa Archer, explicaia cea mai logic n
incluzia dentar este reducerea treptat a pro
cesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa
spaiului de pe arcad pentru anumii dini. n
meninerea acestei teorii, autorul noteaz
absena congenital a molarului de minte man
dibular sau maxilar sau prezena lor pe arcad
sub o form de cele mai multe ori nanic, rudi
mentar, la locul de erupie.
Brabant i Meyer consider drept cauze
generale n incluzie:
bolile endocrine;
bolile distrofiante;
avitaminozele.
Factorii etiopatogenia difer i n funcie de
dintele interesat de incluzie. De exemplu, exist
deosebiri n etiopatogenia incluziei molarului de
minte inferior fa de incluzia caninului superior.
4.
Osteoscleroza procesului alveolar, avnd
drept cauz:
traumatisme;
procese inflamatorii, n special la nivelul din
telui temporar corespunztor;
osteit deformant.
Factori generali:
disfuncii endocrine: hipotiroidism, nanism hi
pofizar;
avitaminoze (n special avitaminoza D);
tulburri metabolice (rahitism, anemii);
factori ereditari;
cauze toxice (Razele X);
anomalii cromozomiale (sindromul Down, sin
dromul Turner);
disostoza cleidocranian;
procese de osteoscleroz secundare hipocalcemiei i hiperfluorozei oaselor maxilare.
Simptomatologie
La examenul clinic al arcadelor dento-al
veolare sunt observate o serie de tulburri ce ar
putea sugera prezena unei incluzii dentare:
lipsa de pe arcad a dintelui definitiv dup un
timp mai mare scurs de la perioada sa normal
de erupie;
prezena pe arcad a dintelui temporar
(nsoit de lipsa dintelui definitiv);
existena unui spaiu pe arcad;
prezena tremelor i diastemelor;
deplasri, rotaii i migrri ale dinilor vecini
(n incluzia caninului superior, incisivii laterali
superiori sunt n disto-nclinare);
procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona
rite i gingivo-stomatite);
prezena unor fistule cronice, fr rspuns te
rapeutic;
la inspecie i palpare se poate constata vesti
bular sau oral, o deformare de consisten
dur care ar putea fi sediul dintelui inclus (de
formaii osoase).
Semnelor clinice menionate li se poate
aduga simptomatologia dat de fenomenele
patologice secundare declanate uneori de dinii
inclui. Incluzia dentar poate determina acci
dente i complicaii cu manifestri clinice extrem
de variate, unele foarte asemntoare cu cele
produse de tulburrile de erupie dentar.
Figura 3. 12. Incidena Donovan - poziia filmului, direcia fascicolului (dup Bery10).
Figura 3. 13. Persistena molarului doi temporar, 65, pe arcad, la o pacient de 13 ani:
a - aspect clinic;
b - ortopantomogram evideniaz incluzia 25;
c - DVT n reconstrucie secundar transversal evideniaz 25 inclus palatinal;
d,
e - reconstrucia secundar transversal axial evideniaz poziia foarte nalt a mugurilor
molarilor de minte superiori;
f, g - reconstrucia 3D pe baza DVT: vizualizare exact a poziiei 25 inclus.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)
Complicaii septice
Prima i cea mai important complicaie
septic este pericoronarita, produs prin infec
tarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau
operculita (dup Laskin) constituie punctul de
plecare al altor complicaii septice n prile moi
perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan.
Complicaii mecanice, specifice incluziei den
tare, includ o patologie variat:
complicaii la nivelul dinilor vecini: rotaii, tor
sionri, incongruen dento-alveolar, leziuni ca
rioase, mergnd pn la mortificri prin lezarea
pachetului vasculo-nervos. Un exemplu clasic
este rizaliza rdcinii incisivului lateral superior
i/sau disto-nclinarea acestuia, n incluzia cani
nului superior. Incluzia molarului de minte poate
genera basculri, leziuni carioase sau rizaliza
rdcinii distale a molarului doi permanent;
fracturi mandibulare - incluzia molarului de
minte inferior poate fi un factor favorizant n
producerea fracturilor mandibulare, deoarece
incluzia constituie o zon de minim rezisten.
dificulti n protezarea edentaiilor unde fe
nomenul de resorbie osoas poate provoca
aa - numita erupie pasiv a dinilor inclui,
fapt ce duce la basculri ale protezelor sau le
ziuni de decubit provocate de acestea.
Tulburri trofice - sunt tulburri vasomotorii le
gate de iritaia nervoas reflex produs de o
erupie dificil a unui dinte inclus.
Tulburri nervoase:
Cel mai frecvent n erupia sau incluzia
molarului de minte, pot apare manifestri sen
zitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cer
vico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului i
contracturi! musculare.
Complicaii tumorale - incluzia dentar poate
fi incriminat n apariia unor formaiuni tumo
rale: chisturi mandibulare, chisturi foliculare,
chisturi marginale sau adamantinoame.
n general, atitudinea fa de dinii inclui
va fi n raport i cu tulburrile sau accidentele i
complicaiile pe care le-au provocat. Aceste feno
mene patologice secundare sunt cel mai frecvent
incriminate n incluzia sau n procesul de erupie a
molarului de minte inferior, uneori i a celui super
ior, i vor fi descrise pe larg, att din punct de ve
dere al simptomatologiei, ct i al indicaiilor
terapeutice, n subcapitolul rezervat patologiei mo
larului de minte. Bolnavii se prezint la medic pen
tru una din complicaiile prezentate mai sus.
la maturitate
Figura 3. 20. Reprezentarea schematic a msurtorilor (dup Bery10). Urmare a analizelor lui
Turley, Schulhof21 a determinat probabilitatea erupiei molarului de minte inferior, concluziile sale
fiind: Probabilitatea erupiei molarului de minte inferior este legat de spaiul disponibil. Dei este
imposibil o previziune cu 100% certitudine, statistic am gsit c, dac distana ntre punctul X j i faa
distal a molarului doi este inferioar valorii de 20 mm, la adolesceni, probabilitatea erupiei este
de doar 10%.
Figura 3. 22. Incluzie osoas profund a molarului trei inferior, 38, n ramul ascendent,
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Etiopatogenia accidentelor i
complicaiilor erupiei/incluziei
molarului de minte inferior
Clasificarea posibilitilor de in
cluzie a molarului de minte infe
rior
i.
Angularea
2. Relaia cu ramul
mandibular
O alt clasificare a poziiilor molarului de
minte inferior inclus se bazeaz pe relaia aces
tui dinte cu ramul ascendent mandibular, vi
znd, dup Pell i Gregorys, gradul de
acoperire osoas a molarului inclus.
Clasificarea cuprinde 3 clase, i anume:
Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este
complet liber fa de marginea anterioar a ra
mului mandibular;
Clasa a ll-a: jumtatea distal a coroanei este
acoperit de marginea anterioar a ramului
mandibular;
Clasa a lll-a: coroana molarului inclus este total
acoperit de ramul mandibular (Fig. 3. 25).
4. Morfologia rdcinii
7.
8.
El.
Figura 3. 28. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal (dup Parant15).
a, b - dac imaginea radiologic a canalului este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat lingual de rdcini.
c, d - dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin
care trece pachetul vasculo-nervos.
i,
j - dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul din
telui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte.
k, I - situaie excepional, n care nervul este situat ntre dou rdcini, sau poate chiar s
traverseze blocul format din rdcinile molarului.
Figura 3. 29. Evaluarea orientativ pe OPG a raportului dintre molarul de minte i canalul
mandibular, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
poziia mezio-angular;
clasa I dup Pell i Gregory;
clasa A dup Pell i Gregory;
rdcini formate pe 1/3 sau 2/3;
rdcini conice sau fuzionate;
spaiu parodontal larg;
os elastic;
spaiu fa de molarul doi;
relaie la distan de canalul alveolar inferior;
incluzie n esut moale.
Pericoronarita congestiv
Este i leziunea iniial a complicaiilor
septice sau, aa cum a fost denumit, accident
de alarm. Ea survine cu mai mare frecven
ntre 18 i 25 ani.
Bolnavul acuz dureri spontane sau pro
vocate de intensitate variabil, jen n deglutiie
i discret trismus. Obiectiv, se remarc distal de
molarul de 12 ani, n regiunea retromolar, o
mucoas hiperemic, congestiv, tumefiat. La
presiune, de sub capuonul de mucoas apare o
secreie serosanguinolent, iar la palparea cu
sonda dentar se poate percepe coroana mola
rului de minte. Este prezent adenita subman
dibular (Fig. 3. 32).
Fenomenele inflamatorii pot retroceda
dup cteva zile, fie spontan, fie printr-un trata
ment antiseptic local. De multe ori ns, aceast
faz congestiv evolueaz ctre o form supurativ, instalndu-se pericoronarita supurat.
Pericoronarita supurat
Complicaii (tulburri)
mecanice
Molarul de minte inferior n erupie sau
rmas n incluzie intraosoas poate provoca o
serie de tulburri i accidente la nivel dentar, la ni
velul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care
le vom grupa n funcie de tipul patologiei induse.
La nivelul dinilor vecini putem ntlni pa
tologie odontal:
prin presiunea exercitat de coroana molaru
lui de minte pe faa distal a molarului de 12
ani pot s apar leziuni carioase (Fig. 3. 35);
mortificri pulpare i resorbii radiculare ale
molarului de 12 ani prin acelai mecanism.
Tulburri trofice
Aceste tulburri sunt reprezentate de gingivo-stomatita odontiazic sau neurotrofic.
Apare brusc n lipsa oricrei supuraii pericoronare, evideniat de partea molarului de minte
n erupie.
Este dureroas i caracterizat prin
apariia ulceraiilor acoperite de depozite albglbui, puin aderente, constituite din resturi de
mucoas sfacelizat. La detaarea lor are loc o
uoar hemoragie.
Ulceraiile se gsesc pe capuonul mucos,
dar i pe mucoasa obrazului i stlpii vlului pa
latin, leziunea fiind strict unilateral.
Aceast gingivo-stomatit poate mbrca
o form congestiv simpl, dar poate merge
pn la o gingivo-stomatit ulcero-membranoas sau chiar ulceronecrotic.
Gingivo-stomatita odontiazic este pro
dus printr-o tulburare vasomotorie de natur
neuroreflex legat de iritaia produs prin
erupia dificil a molarului de minte inferior, care
altereaz troficitatea mucoasei. Astfel se explic
debutul brusc al leziunilor i unilateralitatea lor.
Tulburri nervoase
Figura 3. 35. Leziune carioas distal la
nivelul lui 47, datorat incluziei orizontale
48. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Molarul de minte este responsabil i pen
tru declanarea sau agravarea patologiei ortodontice:
incongruen dento-alveolar cu nghesuire n
regiunea frontalilor inferiori;
deplasri dentare cu rotaie lingual sau ves
tibular;
factor de blocare a evoluiei molarului doi;
malocluzii datorit incongruenei dento-alveo
lare;
factor de recidiv a proalveoliilor.
La acestea se adaug complicaiile se
cundare, reprezentate de parodontopatii dato
rate incongruenei dento-alveolare sau/i
tulburri n dinamica ATM26.
La nivelul mucoasei jugale i limbii, prin
iritaie cronic, pot aprea leziuni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
preteaz adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne n perioada de debut.
Complicaii tumorale
Atitudinea terapeutic
Atitudinea terapeutic fa de molarul de
minte inferior inclus va fi stabilit dup un exa
men clinic i radiologic prin care se va preciza:
profunzimea incluziei, forma coroanei i a
rdcinilor;
direcia axului longitudinal al molarului;
raporturile i poziia molarului de minte fa
de molarul de 12 ani i ramul ascendent al
mandibulei;
importana accidentelor i complicaiilor pro
vocate de molarul de minte inferior inclus.
De regul, putem ntlni urmtoarele
situaii clinice:
molar de minte inferior ce nu a provocat acci
dente sau complicaii;
molar de minte inferior ce a provocat tulburri
inflamatorii uoare;
molar de minte inferior ce a determinat com
plicaii inflamatorii severe;
molar de minte inferior ce a provocat com
plicaii diverse, neinflamatorii.
Figura 3. 36. Complicaii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen dentiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man
dibulei-aspect radiologic i intraoperator (abord chirurgical cervical), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
incluzie vertical;
spaiu suficient pe arcad pentru erupia ulte
rioar.
Contraindicaiile
decapuonrii
sunt,
n mod similar, legate de factorii care ngreu
neaz erupia normal a molarului de minte:
spaiu retromolar insuficient;
anomalii de form sau de volum ale coroanei
sau/i rdcinilor molarului de minte;
capuon de mucoas gros;
incluzie osoas parial sau total;
incluzii ectopice.
Tehnica decapuonrii: dup anestezie
local, se practic o incizie (cu bisturiul sau elec
trocauterul) care circumscrie coroana molarului
de minte. Incizia pornete de pe faa distolingual a molarului de 12 ani, napoi pn la li
mita poriunii orizontale a spaiului retromolar
i revine de-a lungul versantului vestibular,
pn la faa distovestibular a molarului de 12
ani. Dup secionare, capuonul de fibromu
coas se ridic i se elibereaz astfel faa oclu
zal i o poriune din coroana molarului de minte
de jur-mprejurul acesteia. Se excizeaz apoi i
se ndeprteaz resturile sacului pericoronar
existente n jurul coroanei molarului de minte.
Se irig plaga cu o soluie antiseptic i
se poate practica o electrocauterizare strict mar
ginal a fibromucoasei restante fr a atinge co
roana dentar. Marginile plgii sunt mpinse
apoi ct mai mult spre coletul dintelui i sunt
meninute astfel cu me iodoformat ce aco
per ntreaga suprafa a plgii.
Postoperator se administreaz antialgice
i antiinflamatoare, mea iodoformat se
schimb la 48 de ore, iar plaga este irigat cu
soluii antiseptice. Uneori mucoasa are tendina
de a burjona. In acest caz se pot realiza cauterizri chimice.
La pacienii tineri, n perioada de erupie
normal a molarului de minte, cnd nu sunt pro
cese infecioase evolutive, intervenia se poate
practica n orice moment, efectundu-se astfel
i o profilaxie a eventualelor complicaii.
n prezent, majoritatea specialitilor evit
decapuonarea ca metod de tratament, avnd
n vedere faptul c de multe ori mucoasa gingi
val are tendina de a prolifera i a reacoperi mo
larul inclus submucos.
Odontectomia molarului de
minte inferior
n toate cazurile cnd nu exist posibilita
tea unei erupii normale a molarului de minte
sau cnd acesta a provocat diverse accidente
sau complicaii, se impune tratamentul chirur
gical, i anume odontectomia. Aceasta va fi obli
gatoriu precedat de un examen clinic i
radiologic, alturi de investigaii uzuale privind
constantele biologice (hemogram, TS, TC, VSH,
glicemie, creatinin, uree, probe hepatice etc. ).
Radiografia retroalveolar nu d ntot
deauna o imagine complet a molarului de minte.
Aceast radiografie nu expune raportul molaru
lui cu ramul mandibular, cu canalul mandibular
sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate
mai frecvent investigaiile radiologice cranio-fa
ciale (cel mai adesea ortopantomogram).
n cazurile de vestibulo- sau linguopoziie
este uneori necesar i o radiografie axial cu
film ocluzal (mucat) pentru a vedea raporturile
cu tabla osoas vestibular sau lingual, precum
i cu canalul mandibular. Un examen de tip
Cone-beam computerized tomography confer
cele mai complete informaii privind raporturile
tridimensionale ale dintelui inclus.
Pentru odontectomie, se vor respecta 5
principii de baz i anume:
Expunerea optim a ariei dintelui inclus, ceea
ce presupune realizarea unui lambou suficient
de mare;
Ostectomia, ce permite accesul i ndeprta
rea molarului inclus;
Separaia corono-radicular - dac este cazul,
pentru a limita pe ct posibil defectul osos re
zultat prin ostectomie;
Plaga postextracional va fi irigat cu o soluie
antiseptic i se vor ndeprta eschilele osoase,
fragmentele dentare posibil restante i esutul
care forma sacul pericoronar n totalitate;
Sutura seva realiza ntr-un plan, cu fire separate.
Principial, ca timpi operatori, odontecto
mia cuprinde:
incizia i decolarea unui lambou mucoperios
tal, cu descoperirea corticalei osoase;
trepanarea corticalei osoase;
evidenierea coroanei molarului inclus prin
ndeprtarea substanei osoase;
degajarea coroanei de esut osos;
secionarea corono-radicular (dac este cazul);
luxarea i extracia molarului;
ndeprtarea esuturilor restante ale sacului
folicular;
Incizia i decolarea
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie,
ce sunt abordate de regul n funcie de poziia
molarului, raportul cu ramul mandibular i mo
larul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia plic - care pornete de la papila
gingival mezial a molarului de 6 ani inferior,
continu n jurul coletului molarului de 6 i 12
ani pn la unghiul distovestibular al molarului
de 12 ani i apoi posterior i lateral n sus pe
marginea anterioar a ramului ascendent. Inci
zia se face numai pe zon cu substrat osos su
biacent, palpndu-se n prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi
deniaz osul alveolar (Fig. 3. 37).
ngrijiri postoperatorii
Indicaiile postoperatorii i ngrijirile dup
odontectomia molarului se refer la urmtoarele
aspecte:
tamponamentul Supraalveolar s fie meninut
1-2 ore pentru a preveni apariia unei sngerri
i pentru a proteja formarea cheagului alveolar;
posibilitatea apariiei unui edem de vecintate
sau a unei echimoze periangulomandibulare.
Aceast tumefacie atinge maximum la 48-72
ore i scade din a patra zi de la intervenie. Se
indic aplicarea de prinitz rece pe zona tu
mefiat n prima zi i prinitz la temperatura
camerei n a doua, a treia i a patra zi;
se poate instala un trismus moderat, rezultatul
traumatismului operator prin reacie inflamatorie local la nivel muscular;
dieta: se recomand o alimentaie semilichid,
la temperatura camerei n primele 24-48 de
ore;
periajul dentar se reia de a doua zi, evitnd
zona de intervenie. De asemenea se reco
mand ap de gur sau spray cu soluii anti
septice (clorhexidin);
pacientul trebuie avertizat asupra posibilitii
apariiei durerii i a unei stri de disconfort, de
aceea se recomand analgetice i antiinflama
toare. Dup intervenii laborioase, cu sacrificiu
osos important, se poate institui antibioterapia.
Complicaii postoperatorii
Complicaiile dup odontectomia molaru
lui de minte inferior sunt legate de:
durerea, edemul i trismusul postoperator prezente ntr-o msur mai mare sau mai mic
la toi pacienii;
hemoragia postextracional (precoce sau tar
div);
complicaii infecioase;
dehiscena plgii, vindecarea ntrziat;
fractura de unghi mandibular, postoperator.
Aceste accidente i complicaii au fost pe
larg descrise n capitolul Extracia dentar.
Figura 3. 46. Incluzie osoas profund a molarului trei superior, 18, n peretele sinusului
maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).
Odontectomia molarului
de minte superior
Odontectomia molarului de minte super
ior respect aceiai timpi operatori ca i n cazul
odontectomiei molarului trei inferior, astfel:
Incizia se poate realiza similar celei n
baionet folosit pentru abordul molarului in
ferior, crendu-se un lambou n L, extins retrodentar pe mijlocul crestei la nivelul tuberozitii
i cu o incizie de descrcare n dreptul molarului
de 6 ani sau de 12 ani. O alt variant este folo
sirea unei incizii plic - practic similar cu cea
n baionet, dar fr a prezenta o incizie de
descrcare; acest tip de incizie are dezavantajul
unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind
util de obicei doar n cazul unei incluzii submu
coase a molarului (Fig. 3. 49). Se descriu i alte
tipuri de incizii, cum ar fi cea n T (cu formarea
a dou lambouri n L, unul vestibular i unul
palatinal), sau o incizie curb cu concavitatea n
jos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime in
cizii sunt rar folosite n prezent n practic.
Decolarea lamboului muco-periostal se
realizeaz cu decolatorul sau cu ajutorul unei
comprese mbibate n ser fiziologic, expunnduse astfel tabla osoas vestibular. Lamboul tre
buie s aib o baz larg, i va fi tracionat cu
un deprttor (Fig. 3. 50).
Complicaii postoperatorii
Complicaiile dup odontectomia molaru
lui de minte superior sunt practic aceleai ca i
pentru molarul de minte superior, avnd parti
cularitile de localizare la maxilar:
durerea, edemul i trismusul postoperator de intensitate mai redus dect pentru molarul
inferior;
hemoragia postextracional (precoce sau tar
div);
complicaii infecioase;
dehiscena plgii, vindecarea ntrziat;
comunicarea oro-sinuzal cronic.
Aceste accidente i complicaii au fost pe
larg descrise n capitolul Extracia dentar.
Figura 3. 52. a - complicaii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide ex
tracia celor trei molari de 6 ani i tratament ortodonie de nchidere a breelor de edentaie, mo
larii de minte fiind prezeni; b -nchiderea spaiilor corespunztoare molarilor unu prin deplasarea
mezial ortodontic a molarilor doi. Molarii de minte erup mezial, refcnd continuitatea arcadei,
fr intervenia ortodontic direct asupra lor. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 53. Incluzia caninilor superiori i a premolarului doi inferior stnga, la o pacient de
13 ani. Se observ spaierile frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Atitudinea terapeutic
Atitudinea terapeutic n incluzia canini
lor superiori poate fi radical sau conservatoare,
aceasta n raport cu:
poziia i profunzimea incluziei;
anomalii de form i volum ale caninului in
clus;
spaiul existent pe arcad;
complicaiile pe care le-a provocat incluzia;
vrsta pacientului.
Stabilirea conduitei terapeutice n inclu
zia de canin trebuie hotrt obligatoriu inter
disciplinar, de ctre chirurgul oro-maxilo-facial
n colaborare cu ortodontul. Prin implicaiile sale
estetice i funcionale majore, caninul este un
dinte indispensabil pentru asigurarea unei stri
de echilibru a aparatului dento-maxilar. Astfel c,
extracia caninului se practic numai n situaii
extreme, cnd nu este posibil redresarea lui pe
arcad, datorit morfologiei, poziiei sau com
plicaiilor pe care acesta le-a determinat.
Pentru stabilirea tratamentului i a tehni
cii chirurgicale adecvate este indispensabil exa
menul radiologic. Aa cum menionam n
subcapitolul referitor la investigaia radiologic
n incluzia dentar, acest examen trebuie s
Figura 3. 54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci
zia pentru abordul palatinal al caninilor inclui bilateral.
Accidente intraoperatorii
n odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
deschiderea foselor nazale;
deschiderea sinusului maxilar;
fracturarea apexurilor dinilor vecini;
luxarea dinilor vecini;
fractura procesului alveolar.
Redresarea chirurgical-ortodontic
Este metoda chirurgical conservatoare
care const n descoperirea coroanei caninului
inclus i ancorarea acesteia n scopul redresrii
i tracionrii lente, progresive, pn cnd din
tele i reia poziia normal pe arcad.
Indicaii:
la pacieni tineri;
cnd exist spaiu suficient pe arcad, sau
acesta poate fi creat prin metode ortodontice;
incluzia nu este profund;
dintele este ntr-o poziie vertical sau uor
oblic;
dintele nu prezint anomalii de form sau
volum;
dintele se gsete n dreptul spaiului su nor
mal de erupie.
Tratamentul cuprinde trei etape princi
pale:
meninerea sau obinerea spaiului necesar pe
arcad;
descoperirea chirurgical a coroanei i anco
rarea dintelui;
tracionarea lent i progresiv pn la alinie
rea caninului pe arcad.
Figura 3. 58. Redresarea chirurgical-ortodontic a caninului superior stng: a, b - prin abord ves
tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodonie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Incluzia caninilor i
premolarilor inferiori
La arcada inferioar, exceptnd molarul
de minte, se descrie mai frecvent incluzia pre
molarului doi, fiind ultimul dinte permanent care
erupe, n afara molarului doi i a molarului de
minte. Destul de rar, se descrie i incluzia cani
nului sau a premolarului unu (Fig. 3. 59). Incluzia caninilor i a premolarilor inferiori poate
provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile
de vecintate cu canalul nervului alveolar infe
rior i gaura mentonier. De obicei incluzia este
profund i favorizeaz fractura mandibulei la
acest nivel.
Figura 3. 61. a - pacient n vrst 8 ani care prezint un dinte supranumerar inclus, de tip mesiodens, ce a determinat rotaia ampl a unui incisiv central, 11; b - corecia ortodontic a poziiei
lui 11 dup intervenia chirurgical de ndeprtare a mesiodens-ului. (cazuistica Dr. M. Popescu]
Figura 3. 62. Incluzia a doi dini supranumerari de tip mesiodens, de o parte i de alta a liniei
mediene superioare, care au determinat poziia foarte nalt a incisivilor centrali superiori n erupie
- la un pacient n vrst de 6 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 63. a - decalaj de erupie la nivelul incisivilor superiori, cu persistena pe arcad a 51, 52
- la o pacient de 8 ani. Pe ortopantomogram se observ prezena dintelui supranumerar n zona
incisivului lateral dreapta; b - la 9 ani, erupia pe arcad a incisivului lateral din seria normal.
Rmne n incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 64. Incluzie orizontal a incisivului central superior (21), cu pierderea complet a
spaiului pe arcad. Se impune odontectomia acestuia, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 65. Incluzie parial 16 la o pacient n vrst de 14 ani: a - s-a practicat luxarea chirurgi
cal n scopul repoziionrii acestuia; b - imaginea radiologic la 8 luni dup ndeprtarea arcului
de imobilizare indic restructurarea osului alveolar i a esuturilor parodontale,
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Referine bibliografice
1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De lembryologie Porthodontie de la dent de sagesse superieure. Actualites
Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981
2. Mugnier A: Embryologie et Developpement bucco-facial, Ed. Masson et Cie, Julien Prellat, Paris, 1964, 206-
Sigilarea apexian
Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze
foarte bine canalul/canalele radiculare fa de
spaiul periapical, pentru a evita recidivele.
Aceasta se realizeaz prin obturaia direct
sau/i obturaia retrograd, n funcie de situaia
clinic.
Situaii clinice
Dinte obturat pe canal prin tratament
endodontic preoperator
Dac este posibil, se recomand realiza
rea tratamentului mecanic de canal i obturaia
acestuia prin metode convenionale endodon
tice, cu 24 de ore nainte de intervenia de
rezecie apical.
n aceste cazuri, dac rezecia apical
ndeprteaz o poriune mic din apex (1-2 mm)
i se evideniaz pe seciune materialul de ob
turaie de canal, fr a exista canale secundare
sau aberante, nu este necesar o sigilare supli
mentar.
Dac dup rezecia apical ndeprteaz
mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evi
deniaz pe seciune dou sau mai multe canale
radiculare, dintre care doar unul este obturat, se
va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.
Obturaia retrograd
Prepararea cavitii retrograde
Are ca obiectiv realizarea unei caviti de
clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante
dup rezecia apical. Aceasta trebuie s s fie
paralel cu axul dintelui, centrat, s aib
pereii suficient de groi i s fie suficient de pro
fund pentru a reteniona materialul de ob
turaie.
Prepararea cavitii retrograde se poate
face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind
o frez con-invers. O alternativ modern i
considerat astzi ca fiind preferabil este pre
pararea cavitii cu ultrasunete (Fig. 4. 22). Ori
care ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurat
rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic. Preparaia trebuie s fie realizat n axul lung al
rdcinii, incorpornd totodat ntregul contur
al circumferinei canalului radicular la acest
nivel. Trebuie totodat acordat o atenie deo
sebit ndeprtrii detritusului dentinar-n spe
cial n situaia utilizrii frezajului - prin utilizarea
soluiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultraso-
obturaia retrograd: a - folosind piesa de turbinmiFigura 4. 22. Prepararea cavitii de clasa I pentru
maturizat; b - folosind instrumentar ultrasonic
Abordul palatinal
Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de
descrcare n zonele n care vasele sunt de cali
bru mai mic. Este deci de evitat extinderea lam
boului prea anterior sau prea posterior, cu riscul
lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin
sau palatin mare. De aceea, inciziile de
descrcare nu vor depi spre anterior unghiul
disto-lingual al caninului i nici spre posterior
unghiul mezio-lingual al molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este
mai dificil dect a celei vestibulare. Elevatorul
va fi orientat cu faa mai concav spre os. Exist
riscul de derapare, cu delabrri sau perforri ale
lamboului. Este adeseori necesar disecia
ascuit a fibromucoasei, ceea ce de asemenea
duce la perforarea lamboului, cu apariia unor
dificulti importante n momentul suturii. Din
fericire, Vascularizaia foarte bogat a lambou
lui favorizeaz vindecarea, astfel nct com
plicaiile sunt rare.
Meninerea deprtat a acestui lambou
este foarte dificil, neexistnd practic nici un
instrument adaptat acestei manevre. O soluie
ar fi trecerea unor fire prin lambou, n hamac,
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus
(Fig. 4. 24).
Abordul transsinuzal
Este o metod foarte rar folosit, avnd n
vedere dificultile de tehnic i riscurile semni
ficative ale complicaiilor sinuzale.
Rdcinile vestibulare ale molarilor su
periori sunt abordate n mod obinuit: incizie,
decolare, osteotomie, rezecie apical, obturaie
retrograd. Pentru abordul rdcinilor palati
nale, se lrgete progresiv osteotomia, superior
de rdcinile vestibulare, pn cnd se evi
deniaz rdcina palatinal. Sunt eseniale
pentru acest abord iluminarea eficient i ins
trumentele de magnificare (cel puin x8, even
tual fibr optic)4.
Se evideniaz i izoleaz apexului din
esutul osos nconjurtor. Este posibil ca n
aceast etap s se deschid sau nu sinusul
maxilar. Dac aceast deschidere se produce,
nu constituie un factor de eec, dect dac n
sinus ptrund corpi strini ce nu sunt
ndeprtai. De aceea se prefer ca rezecia api
cal s se bazeze pe reducerea treptat a apexu
lui, i nu pe secionarea acestuia, cu riscul de
mpingere n sinus. Se va folosi o frez sferic la
turaie mic i cu rcire eficient, reducnd 3
mm din apex. Uneori este necesar o extindere
important a ferestrei osoase, pentru a se putea
ptrunde cu piesa de mn la acel nivel. Apoi se
realizeaz obturaia retrograd.
Sunt necesare o verificare i o toalet
atent a plgii i de asemenea o radiografie de
control pentru a confirma absena corpilor
strini n plag sau sinus.
Accidente i complicaii
Accidente intraoperatorii:
Leziuni nervoase.
Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin rea
lizarea unui lambou ce nu permite un acces
uor sau prin folosirea abuziv a instrumenta
rului rotativ (Fig. 4. 25).
Chiuretajul periapical
Este o intervenie chirurgical asemn
toare rezeciei apicale, care are ca scop simpla
nlturare a materialului de obturaie n exces.
Este indicat doar n cazul dinilor cu obturaii ra
diculare recente n exces, cu ptrunderea unei
cantiti semnificative de material de obturaie
n spaiul periapical, provocnd durere, edem,
parestezii.
Odat cu mbuntirea tehnicilor de ob
turaie de canal, aceast metod terapeutic n
cepe s capete un caracter istoric.
Intervenia urmrete aceleai etape
iniiale ca i rezecia apical: incizia i decola
rea (de obicei a unui lambou semilunar), osteotomia. Dup evidenierea apexului i a spaiului
periapical, se chiureteaz materialul de ob
turaie n exces, dup care se face toaleta plgii
i se sutureaz.
Metoda este contraindicat pentru obturaiile n exces vechi, deoarece procesele de
osteoliz aprute impun pentru radicalitate
rezecia apical.
Amputaia radicular
Este o metod terapeutic aplicabil pen
tru dinii pluriradiculari (molari superiori sau in
feriori), la care procesul periapical intereseaz
strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin
/celelalte rdcini fiind posibil tratamentul en
dodontic corect.
Metoda const n secionarea poriunii co
rono-radiculare afectate i extracia acesteia, cu
meninerea restului coroanei dentare i a
rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii mandibu
lari, este cunoscut i sub numele de premolarizare (Fig. 4. 27).
Referine bibliografice
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeablity and microleakage associated with root end resection and retrograde filling. J Endod 20: 22, 1994
2 Arens DE, Torabinejad M, Chivan N, Rubinstein R:
Practicai Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence
Publishing, Illinois, 1998
3 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling
materials: a review. Aust Endod j 2008; 34(l): 30-5
4 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi
SD: Vestibular surgcal access to the palatine root of the
Tratamentul chirurgical
preprotetic al prilor moi
Frenectomia
Dup anestezie local, se tracioneaz
buza, punndu-se n tensiune frenul labial, i
se aplic dou pense hemostatice curbe la ni
velul inseriilor acestuia (superior i inferior).
Se practic incizia frenului distal de pensele
hemostatice, fragmentul supraperiostal excizat ndeprtndu-se. n cazul existenei unei
diasteme produse de un fren labial hipertro
fie, incizia va fi extins palatinal, respectnd
papila interincisiv. n continuare, se deco
leaz mucoperiostul de-a lungul marginilor in
ciziilor verticale n poriunea labial. Primul fir
de sutur este poziionat la nivelul fundului de
sac vestibular, asociind tehnica cu vestibuloplastia. n acest mod se reduce posibilitatea
formrii hematomului i se faciliteaz reaco
larea prilor moi la nivelul fundului de sac
vestibular. Plaga n poriunea superioar se
sutureaz cu fire separate, neresorbabile, iar
Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
strat subire de esut fibros, acoperit de mu
coas, inserndu-se la nivelul buzei, respec
tiv la nivelul periostului procesului alveolar.
Nivelul inseriei alveolare a frenului este va
riabil, uneori existnd posibilitatea ca aceasta
s ajung pn la nivelul papilei incisive, cu
apariia de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenul labial superior este hiper
trofie sau are o inserie joas pe creasta eden
tat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea
periferic a protezelor. Frenul labial inferior
anormal inserat poate fi responsabil de
trauma local, diasteme sau afectare paro
dontal.
Sunt folosite n mod curent trei tehnici
chirurgicale de corectare a frenurilor labiale.
Frenoplastia cu vestibuloplastie
Aceast metod se indic n cazul fre
nurilor labiale cu inserie larg la nivelul mu
coasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor
laterale localizate la nivelul fundurilor de sac
vestibular maxilar. Dup anestezia local, se
incizeaz frenul la nivelul inseriei sale alveo
lare, pn la nivelul periostului. Prin decolare
supraperiostal, lamboul mucozal se mobili
zeaz i este deplasat spre fundul de sac ves
tibular. Lamboul se fixeaz n noua poziie prin
sutura la periost (Fig. 5. 4).
Indiferent de tehnica utilizat, uneori
rmne un defect osos neacoperit de mucoas,
care se va vindeca per secundam. La pacienii
edentai, aplicarea imediat a protezei rebazate
este obligatorie.
Frenul lingual
Frenul lingual este constituit din esut
conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre
musculare din ni. genioglos, acoperite de o
mucoas subire. n aceste cazuri este afectat
stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau
apar tulburri de fonaie. Sunt folosite n mod
curent dou tehnici chirurgicale de corectare
a frenurilor linguale (Fig. 5. 6).
Figura 5. 6. Fren lingual: aspect clinic
Frenectomia
Dup anestezia nervului lingual, bilate
ral, se tracioneaz limba antero-superior i se
realizeaz cte o incizie la nivelul inseriei lin
guale, respectiv alveolare. Se excizeaz frenul
hipertrofiat, rezultnd un defect romboidal; este
necesar o decolare submucoas atent, iar su
tura se face obligatoriu paralel cu linia median
a limbii, folosind fire separate (Fig. 5. 7).
Frenotomia
Se realizeaz anestezia nervului lingual
bilateral i se efectueaz o incizie transversal
(orizontal), perpendicular pe fren, urmat de
sutura n plan longitudinal (Fig. 5. 8).
n cadrul acestor tehnici de frenoplastie
lingual, trebuie inut cont de prezena unor
formaiuni anatomice importante, localizate n
aceast zon, cum sunt venele linguale, sau
duetul Wharton, structuri care trebuie prote
jate n cursul inciziei, decolrii i suturii.
Hiperplazia inflamatorie
(hiperplazia de protez,
epulis fissuratum)
Hiperplazia inflamatorie este o hiperplazie de iritaie produs prin traumatizarea
cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei
prin intermediul unei lucrri protetice mobile
incorect adaptate marginal, sau atunci cnd
atrofia suportului osos nu este compensat.
Aceast leziune este de obicei localizat n
fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte
localizri, n funcie de zona expus la trau
matisme cronice. In fazele iniiale de evoluie
a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare:
se poate ncerca rebazarea cu materiale reziliente a lucrrii protetice mobile. Dac lezi
unea este cronic, tratamentul este numai
chirurgical. De subliniat este faptul c, n cazul
leziunilor care au durat lung de evoluie,
este obligatoriu examenul histopatologic al
piesei operatorii, pentru a exclude existena
unor modificri de tip neoplazic (Fig. 5. 9).
Fibromatoza tuberozitar
Reprezint o hiperplazie a mucoasei cres
tei alveolare din regiunea retromolar maxilar,
cauzat de regul de traumatismele masticato
rii. Aceasta se poate dezvolta n plan vertical, n
plan transversal sau n ambele planuri. Clinic,
leziunea este asimptomatic, prezentnd o mu
coas cu suprafa neted, avnd consisten
elastic sau ferm la palpare i dimensiuni va
riabile. Prin prezena sa, reduce distana intermaxilar i distana dintre tuberozitate i
apofiza coronoid. Acest volum de esut
conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pen
tru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie
efectuarea unei ortopantomograme, pentru a
confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a
Hiperplazia inflamatorie
papilar palatinal
Este o leziune hiperplazic localizat la
nivelul mucoasei palatine, la pacienii vechi
purttori de proteze totale, etiologia fiind iritativ-mecanic cronic. Tratamentul este
numai chirurgical, examenul histopatologic
fiind obligatoriu.
Dup anestezia bilateral a n. palatini
mari i a n. incisiv, se ndeprteaz leziunea
prin electroincizie cu ansa rotund, cu respec
tarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiului este contraindicat, din cauza dificultii
de manipulare n aceasta zon. Vindecarea se
realizeaz per secundam, n 3-4 sptmni,
aplicarea vechilor proteze rebazate sau a
plcilor palatinale reducnd disconfortul post
operator (Fig. 5. 13).
Hiperplazia gingival
Reprezint o entitate patologic avnd
etiologie divers i fiind caracterizat printr-o
cretere asimptomatic, lent i progresiv a
gingiei, localizat sau generalizat, care aco
per parial sau total coroanele dentare. n
absena tratamentului, se asociaz frecvent cu
resorbia osoas a procesului alveolar.
Dup anestezia locoregional, mai nti
se extrag dinii cu mobilitate crescut. Incizia
iniial se realizeaz paralel cu festonul gingi
val, pe ambele versante ale crestei, pn la ni
velul periostului. n cazul hiperplaziilor
voluminoase, cu baza larg de implantare, sau
cu procese de fibromatoz, este necesar
decptuirea mucoasei de esutul fibros, cu
decolarea i mobilizarea sa spre fundul de sac
vestibular (dup ndeprtarea esutului sub
mucos excedentar). Dup regularizarea su
prafeei osoase, plaga este suturat cu fir
continuu.
Creasta balan
Figura 5. 14. Corectarea chirurgical a crestei balane: a - schiarea inciziei la nivelul mucoasei;
b - schiarea inciziei n profunzime; c - plaga postoperatorie;
d-sutura cu fire separate.
Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibul a fost
descris pentru prima data n 1924 de Kazanjian2. Acesta recomand realizarea unei incizii
la limita dintre mucoasa fix i cea mobil, cu
decolarea unui lambou, ncepnd de la nive
lul suprafeei mucozale a buzei inferioare,
pn la creasta procesului alveolar. Dup de
colare, se stabilete poziia fundului de sac
vestibular nou creat i se sutureaz mucoasa,
iar poriunea de buz rmas neacoperit se
va vindeca per secundam (Fig. 5. 15).
O modificare a tehnicii const n creaFigura 5. 16. Vestibuloplastia mandibular modificat: a - evidenierea lamboului mucozal labial i
a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.
Vestibuloplastia la maxilar
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a
fost descris de Obwegesserin 196 45, fiind in
dicat la pacieni cu atrofie sever i an ves
tibular neutru, din cauza inseriilor musculare
nalte pe procesul alveolar. 0 condiie clinic
obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile
labiale s fie satisfctoare, pentru ca post
operator s nu fie modificat estetica buzei.
Prin aceast intervenie, esutul submucos
este ndeprtat, permind repoziionarea mu
coasei vestibulare la periost.
Remodelarea procesului
alveolar
Michael i colab. 6 au realizat un stu
diu asupra gradului de resorbie osoas com
parnd diferite tehnici de extracie dentar:
extracia simpl, extracia alveoloplastic i
extracia cu alveolotomie. Dac iniial gradul
de resorbie era similar, ulterior s-a remarcat
c nlimea crestei alveolare s-a meninut mai
bine dup extracia simpl. Orice tip de alveoloplastie trebuie s respecte urmtoarele prin
cipii:
cunoaterea exact a anatomiei zonei (vas
cularizaie i inervaie);
inciziile se realizeaz pe coama crestei, fr
incizii de descrcare;
dac inciziile de descrcare nu pot fi evitate
baza lamboului trebuie s fie mai mare dect
celelalte laturi;
decolarea lamboului mucoperiostal s fie
minim.
Extracia alveoloplastic
Alveoloplastia reprezint o intervenie
chirurgical care se realizeaz concomitent cu
extraciile dentare, prin care se realizeaz
conservarea osului alveolar, odat cu regula
rizarea osoas la nivelul suprafeelor neregu
late i/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), n scopul favorizrii stabilitii
protezelor mobile.
Dup extracia dentar, se realizeaz o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungit 0, 5-lcm fa de ultima alveol pos
textracional. Dup decolarea minim a lam
bourilor, vestibular i oral, se regularizeaz
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac
acest tip de lambou nu permite expunerea tu
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descrcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidental a mucoperiostului n timpul remodelrii osoase. Marginile n exces ale lambou
lui mucozal se ndeprteaz mpreun cu
papilele interdentare. Plaga se sutureaz cu
fire separate sau continue (Fig. 5. 19).
Extracia alveoloplastic
intraseptal
Metoda este asemntoare cu cea prece
dent, fiind indicat dup extracii multiple i
adaptat pentru a conserva ct mai bine
nlimea osului alveolar. Dup extracia seriat
a dinilor, ct mai atraumatic, pentru a evita
fracturarea corticalelor, se realizeaz o incizie
mucoperiostal pe mijlocul crestei alveolare, cu
decolarea limitat a lambourilor. Cu ajutorul ins
trumentarului rotativ i a pensei ciupitoare de
os se ndeprteaz septurile interdentare res
tante, se regularizeaz marginile osoase i se
realizeaz osteotomia corticalei vestibulare la
extremiti. Dup repoziionarea corticalei ves
tibulare, se excizeaz papilele interdentare i
mucoperiostul n exces. Sutura se poate realiza
cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5. 20).
Dean n 1941 modific tehnica iniial
realiznd fracturarea corticalei vestibulare i
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De
zavantajul acestei tehnici este c poate favo
riza apariia unei creste alveolare ascuite,
nefavorabile protezrii ulterioare (Fig. 5. 21).
Extraciile alveoloplastice
ale dinilor egresai
Egresiunea dentar este o situaie cli
nic des ntlnit la pacienii cu creast al
veolar antagonist edentat terminal de o
lung perioad de timp. De aceea, pentru a se
putea realiza o reabilitare cu proteze mobile
Alveoloplastia crestelor
alveolare edentate
Rezecia modelant
a apofizelor genii hipertrofice
Atrofia accentuat a crestei alveolare
mandibulare produce n zona frontal pro
bleme asemntoare cu cele date de o creast
oblic intern ascuit, deosebirea fiind dat
de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele
genii se inser mm. geniogloi i de aceea, dis
pariia anului pelvi-mandibular face imposi
bil adaptarea periferic a protezei mobile n
aceasta zon. Tratamentul i n acest caz este
numai chirurgical, fiind descrise dou tehnici:
rezecia modelant a apofizelor genii;
rezecia modelant a apofizelor genii, n aso
ciere cu adncirea anului pelvi-mandibular.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a
n. lingual bilateral la spina Spix, se realizeaz
o incizie pe coama crestei, n regiunea frontal
a mandibulei, decolndu-se apoi mucoperiostul pn se evideniaz apofizele genii i
inseriile mm. geniogloi. Iniial se dezinser
cu un decolator lat fibrele musculare, dup
care se ndeprteaz apofizele genii cu o
pensa ciupitoare de os, regularizarea su
prafeei osoase realizndu-se cu pilele de os
(Fig. 5. 26).
Figura 5. 26. Rezecia modelant a apofizelor genii: a - inseria m. milohioidian i schiarea rezeciei
modelante; b - adncirea anului pelvimandibular (tehnica Trauner).
Tuberoplastia
Tuberoplastia se realizeaz n scopul
mbuntirii nchiderii marginale posterioare
a protezelor totale la pacienii cu anul retro
tuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de
o atrofie osoas accentuat (Fig. 5. 27).
Tehnica se aplic rar i numai sub anestezeie general, din cauza riscului de hemora
gie masiv din plexul venos pterigoidian, dup
fracturarea apofizei pterigoide. De asemenea,
nu se poate anticipa adncimea anului re
trotuberozitar rezultat postoperator.
Plastia modelant
a torusurilor
Torusul palatin
Torusul palatin este localizat pe linia
median la nivelul palatului, etiologia sa fiind
necunoscut. Are o cretere dimensional pro
gresiv, asimptomatic, fiind acoperit de cele
mai multe ori de o mucoas normal. Forma i
volumul torusurilor sunt variabile. Landa7 des
crie trei forme clinice de torus mandibular:
Torus ovalar, cu localizare n treimea poste
rioar a bolii palatine
Torus alungit, cu localizare n dou treimi
posterioare ale boltii
Torus alungit, cu localizare n dou treimi an
terioare ale bolii.
Cazurile n care prezena torusului nu
permite stabilitatea unei lucrri protetice mo
Figura 5. 28. Plastia modelant a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenierea
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d - ndeprtarea seg
mentelor osoase cu dalta i ciocanul; e - regularizarea suprafeei osoase; f- sutura cu fire separate.
Torusul mandibular
Torusul mandibular este localizat pe
versantul lingual al procesului alveolar man
dibular, uni- sau bilateral, n zona canin-pre
Rezecia modelant
a osteoamelor periferice
Osteoamele periferice sunt localizate de
cele mai multe ori vestibular, la mandibul sau
la maxilar. De obicei nu necesit tratament;
totui, n cazul n care dimensiunea mare a
acestora provoac probleme funcionale, este
necesar un tratament chirurgical.
Dup anestezia locoregional, se reali
zeaz o incizie n U, cu decolarea unui lam
bou trapezoidal, expunndu-se formaiunea
osoas. ndeprtarea leziunii se practic cu
instrumentar rotativ, sub irigare abundent,
pentru a nu provoca supranclzirea osului
(Fig. 5. 30). Dup regularizarea osului, se remodeleaz lamboul mucoperiostal, pentru a
permite o reacolare perfect a acestuia pe
substratul osos. Sutura se efectueaz cu fire
separate.
Figura 5. 30. Rezecia modelant a osteoamelor periferice: a - evidenierea osteomului dup deco
larea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.
34, 1964
1951
Tehnici chirurgicale
preimplantare n
tratamentul atrofiei osoase
Atrofia osoas implic mai multe
posibiliti de tratament:
implanturi orale speciale;
regenerarea osoas dirijat;
tehnici de expansiune osoas;
grefele de apoziie i interpoziie;
elongarea osoas dirijat (osteodistracia);
tehnici de transpoziie a nervului alveolar
inferior.
Toate aceste procedee au indicaii exacte
pe anumite situaii clinice.
Cel mai frecvent se utilizeaz adiia
osoas cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicate
sunt multiple (ex: sinus lift, tehnici combinate de
osteotomie cu interpoziie osoas etc).
reconstrucia
defectelor
mari.
Pentru
augmentarea defectelor mici i mijlocii se
folosete osul recoltat prin frezaj, simplu sau n
amestec cu alte biomateriale.
Tuberozitatea maxilar ofer o
cantitate de os spongios suficient pentru
acoperirea micilor defecte periimplantare sau n
spaiul creat dup sinus lift. Abordul
chirurgical se face printr-o incizie identic cu cea
care se practic pentru descoperirea molarului
de minte superior inclus.
Simfiza mentonier ofer os cortical
sau corticospongios pentru grefarea zonelor mici
sau medii ca ntindere. Cu freza fissure se
secioneaz cortical osoas, dup care se
desprinde, manevre ce se execut atent, pentru
a nu leza apexul dinilor sau ramurile nervilor
mentonier! cu tulburri neuro-senzoriale
consecutive. Printre alte complicaii enumerm
dehiscena i cicatricea retractil.
Ramul ascendent mandibular este o
bun zon donoare pentru grefele corticale de
mici dimensiuni, folosite n special pentru
plastia de adiie.
Bloc osos
sandwich)
de interpoziie (tehnica
Sinus-lifting nchis
Tehnica a fost descris n 1994 de
Summers21.
Const
n
ascensionarea
progresiv a planeului sinuzal cu ajutorul
osteotomului introdus transalveolar. Dispozitivul
permite expansiunea osoas att transversal ct
i vertical, ridicnd astfel podeaua sinuzal pn
la o dimensiune ce permite inseria ulterioar a
implanturilor. Se completeaz cu material de
adiie. Inconvenientul este dat de riscul
perforrii mucoasei sinuzale, iar aportul osos
prin adiie nu poate depi 2-3 mm n
dimensiune. A fost descris i tehnica
endoscopic de sinus-lifting nchis (Fig. 6. 9).
Referine bibliografice
1. Brnemark PI, Breine U, Adell R, Hanson BO, Lindstrom
J, Ohlsson A: Intraosseous anchorage of dentat prosthesis. l. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg
1969; 3: 81-100
2. Brnemark PI, Hansson BO, Adell R et al: Osseointegrated implants in the treatment of the edentutous jaw. Experience from a 10-year period. Scand I Plast Reconstr Surg
1977; 16: 1-132
3. Ledermann PD: The new Ledermann Screw. In: Osseointegrated implants. Vol ll Implants in Oral and ENT Surgery.
Ed. G Heimke, CRC Press 1990; 131-155
4. Schliephake H, Reiss G, Urban R, Neukam S: Metal release from titanium fixtures during placement in the
mandible: An experimental Study. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8: 502-511
5. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder
TH: Implant retained mandibular overdentures with inmediate loading. A retrospective multicenter Study on 226
consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997; 8: 41-57
6. Acero), De Paz V: Implantes inmediatos. Carga precoz.
n: Navarro C (ed. ): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial,
Aran Ediciones, Madrid 2004: 141-151
7. Cawood, J, Howelt A: A classification of the edentulous
jaws. Int. J Oral Maxillofac. Surg 1988; 17: 232-6
8. Misch C: Bone classification, training keys to implant
success. Dent Today 1989; 8: 39-44
9. Malevez C, Abarca M: Clinicaloutcomeof 103 consecu
tive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up Study.
Clin Oral Impl Res 2004; 15: 18-22
10. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N,
Madzarevic M, Kenney EB: Piatelet-rich plasma and bovine
porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J
Periodontal Res. 2002; 37(4): 300-6
11. Summers RB: A new concept in maxillary implant sur
gery: the osteotome technique. Compend Conin Educ
Dent. 1994; 15: 152-162
12.
Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion with
simultaneous implant placement: 5-year results of an
ongoing clinical Study. Int j Oral Maxillofac Implants.
2000; 15: 491-499
13. Breine U, Branemark PI: Reconstruction of alveolar jaw
bone. An experimental and clinical Study of immediate and
preformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg
1980; 14: 23
14. Tong DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review
of survival rates for implants placed in grafted maxillary sinuses using meta-analysis. Int j Oral Maxillofac Implants.
1998 Mar-Apr; 13(2): 175-82
15. Cawood ]l, Stoelinga PJW: International Research Group
on Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int J Oral
Maxillofac Surg 2000; 29: 159-162
16. Nystrom E Ahlqvist J, Gunne j, Kahnberg KE: 10-year
follow-up of onlay bone grafts and implants in severely resorbed maxillae. 2004; 33: 258-262
17. Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M: Survival
analysis of endosseous implants in bone grafts used for
the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral
Maxillofac Surg 1997; 55: 1227-33
Etiologie
Regiunea oro-maxilo-facial este frecvent
sediul unor procese supurative. Amploarea
acestora este variabil, de la infecii limitate
(abcesul spaiului vestibular) pn la infecii de
o gravitate deosebit (flegmonul planeului
bucal), care poate pune n pericol viaa
bolnavului.
Flora microbian implicat n supuraiile
cervico-faciale este polimorf, mixt i
nespecific (streptococi i stafilococi grampozitivi, bacterii gram-pozitive i negative,
germeni aerobi i anaerobi)2. Supuraiile oromaxilo-faciale sunt n proporie de 87%
plurimicrobiene i doar 13% monomicrobiene3.
Germenii cel mai frecvent implicai sunt
Streptococul beta-hemolitic, Stafilococul
auriu i Pseudomonas aeruginosa. Flora
cauzal este dominat att cantitativ ct i
calitativ de germenii aerobi fa de cei anaerobi4.
n saliva uman s-au depistat IO9 germeni
ntr-un ml de saliv i un numr de 300 de
tulpini diferite5. Aceast flor microbian
saprofit este responsabil de antagonizarea
germenilor patogeni, ea incluznd i numeroi
germeni condiionat patogeni. Aceti germeni
devin nocivi numai n condiiile pierderii
echilibrului ntre gazd i microbiocenoza
habitual sau n cazul ptrunderii lor la nivelul
prilor moi cervico-faciale.
Numrul i virulena germenilor cauzali
joac un rol major n rapiditatea extinderii
procesului supurativ de-a lungul spaiilor
fasciale.
Streptococii genereaz enzime de tipul
streptokinazei i hialuronidazei, care depolimerizeaz fibrina i substana fundamental a
esutului conjunctiv de susinere al gazdei.
Astfel se faciliteaz difuzarea infeciei de-a
lungul planurilor anatomice, cu apariia unui
tablou clinic de supuraie difuz de tipul flegmoanelor.
n schimb, stafilococul auriu determin
apariia unei colecii limitate (abces) deoarece
echipamentul su enzimatic include coagulaze
ce transform fibrinogenul n fibrin, limitnd
astfel extinderea procesului supurativ.
..
Tabelul 2 1
Dintele
implicat
Locul unde
Raportul
este perforat perforaiei
cortical
cu inseriile
osoas
musculare
Muchiul
implicat
Localizarea
abcesului
Maxilar
Incisivul central
vestibular
inferior
orbicularul gurii
vestibular
Incisivul lateral
vestibular
palatinal
inferior
orbicularul gurii
vestibular
palatinal
Caninul
vestibular
vestibular
inferior
superior
vestibul
spaiul canin
Premolarii
vestibular
palatinal
inferior
buccinator
vestibul
palatinal
Molarii
vestibular
vestibular
palatinal
inferior
superior
buccinator
buccinator
vestibul
spaiul bucal palatinal
Mandibula
Incisivii
vestibular
vestibular
superior
inferior
mental
mental
vestibul
spaiul mentonier
Caninul
vestibular
superior
vestibul
Premolarii
vestibular
superior
buccinator
vestibul
Molarul 1
vestibular
vestibular
lingual
superior
inferior
superior
buccinator
buccinator
milohiodian
vestibul
spaiul bucal
spaiul sublingual
Molarul 2
vestibular
vestibular
lingual
lingual
superior
inferior
superior
inferior
buccinator
buccinator
milohioidian
milohioidian
vestibul
spaiul bucal
spaiul sublingual
spaiul
submandibular
Molarul 3
lingual
inferior
milohioidian
spaiul
submandibular
Forme anatomo-patologice
Abcesul
Flegmonul
Flegmonul este o supuraie difuz cu
caracter extensiv, n care nu exist o colecie
supurat. Se caracterizeaz prin tromboz
septic vascular, necrozntins cu apariia de
sfacelei prezena bulelor gazoase. Flegmoanele
feei (flegmonul planeului bucal i flegmonul
difuz hemifacial) se remarc printr-o tumefacie
masiv, dur (lemnoas") cu crepitaii gazoase,
iar tegumentele acoperitoare sunt destinse,
cianotice sau livide. Starea general este
marcat de prezena sindromului toxico-septic.
Sindromul toxico-septic se instaleaz
atunci cnd la infecie se asociaz unul sau mai
multe din urmtoarele semne:
1. Generale
Temperatura mai mare de 38C sau mai mic
de 36C
Alterarea statusului mental
Alura ventricular mai mare de 90 sau peste
de dou ori valoarea normal
Tahipnee
Edeme clinice
Hiperglicemie n absena diabetului
2. Inflamatorii
Leucocitoz sau leucopenie sau forme imature
peste 10%
Proteina C reactiv sau procalcitonina
depind de dou ori valoarea normal
3. Hemodinamice
Tensiunea arterial sistolic mai mic dect 90
mm HG sau sczut cu mai mult de 40% din
valoarea normal
4. Disfuncii de organ (insuficien
pulmonar, hepatic, renal, cerebral)
Hipoxie arterial
Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h)
Creatinin mai mare de 2 mg/dl
Trombocite mai puin de 100.000/mm3
5. Scderea perfuziei tisulare
Tratamentul va urmri reechilibrarea strii
generale a pacientului, incizia i drenajul tuturor
spaiilor fasciale implicate n procesul supurativ
difuz i ndeprtarea factorului cauzal dentar.
Flegmoanele tratate necorespunztor au o
evoluie letal, extinzndu-se rapid spre baza
craniului sau mediastin.
Principii generale
de tratament n supuraiile
oro-maxilo-faciale
Considerm necesar stabilirea urmtoare
lor criterii n conduita terapeutic a supuraiilor oromaxilo-faciale:
1.
Supuraia este o urgen medicochirurgical, iar tratamentul trebuie s fie
precoce i complex (chirurgical, antibioterapie,
reechilibrare hidroelectrolitic).
2. Incizia se practic n zone declive
pentru a permite drenajul gravitaional. Excepie
fac cazurile n care necesitile estetice sunt
mari, inciziile fiind practicate n zone estetice.
3. Incizia nu se practic n zonele centrale
ale tumefaciei slab vascularizate.
4. Alegerea locului de incizie trebuie s
in cont de spaiile anatomice afectate, de o
eventual evoluie n spaiile fasciale vecine, de
structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul
de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
5.Incizia trebuie s faciliteze abordarea
spaiilor fasciale afectate, dar i a spaiilor
fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia
supuraiei.
6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a
facilita accesul operatorului i drenajul coleciei
purulente precum i evacuarea esuturilor
necrozate.
7. Disecia practicat pentru drenaj este
boant.
8. Drenajul supuraiei se practic prefe
rabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas.
Drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei
purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile
de dren se menin 24-72 de ore, pn cnd
secreia purulent diminueaz semnificativ sau
nu mai este prezent n plag.
9. Splturile antiseptice efectuate sunt
unidirecionale.
10. Tratamentul cauzal poate fi conser
vator sau radical, n funcie de amploarea
procesului supurativ, dar i de starea dintelui
cauzal ce se apreciaz n urma examenului clinic
i radiologic.
Tratamentul conservator al dintelui cauzal
const n chiuretajul periapical cu rezecie apical
i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii, el se
aplic numai dup remiterea fenomenelor
inflamatorii acute. Aceast procedur terapeutic
este precedat de drenajul endodontic ce se
efectueaz n timpul episodului acut.
Clasificarea infeciilor
oro-maxilo-faciale
A. Infecii nespecifice
. Infecii periosoase
spaiul vestibular
spaiul palatinal
spaiul corpului mandibular
2. Infeciile spaiilor fasciale
a) primare maxilare
bucal
canin
infratemporal
b) primare mandibulare
bucal
submandibular
submentonier
sublingual
c) secundare
maseterin
pterigomandibular
temporal superficial i profund
laterofarigian
prevertebral
parotidian
d) localizri particulare
abcesul limbii
abcesul orbitei
3. Supuraii difuze
flegmonul planeului bucal
flegmonul difuz hemifacial
4. Fasciite necrozante
5. Limfadenite
acute
cronice
6. Infecii osoase
osteoperiostit
osteit
osteomielit
- supurat acut
- supurat cronic
- nesupurat
osteonecroz
B. Infecii specifice
1. Actinomicoz
2. Sifilis
3. TBC
Infecii periosoase
Infeciile periosoase pot fi cantonate n
urmtoarele spaii:
spaiul vestibular;
spaiul corpului mandibulei;
spaiul palatinal;
Spaiul vestibular
Delimitare
medial: mandibul sau maxilarmpreun cu
periostul acoperitor;
lateral: mucoasa vestibular;
superior: m. buccinator;
anterior: muchii intrinseci ai buzelor;
posterior: spaiul maseterin i laterofaringian;
Diagnostic diferenial
semne inflamatorii;
chistul de maxilar suprainfectat, n care
deformarea osoas precede semnele
inflamatorii, iar examenul radiologic precizeaz
diagnosticul;
Tratament
Spaiul palatinal
Procesele supurative palatinale pot fi
localizate mai frecvent la nivelul palatului dur i
mai rarn vlul palatin.
Delimitare
Abcesele palatinale sunt delimitate cra
nial de palatul dur i caudal de periost. Evoluia
supuraiilor este limitat de prezena arcadelor
dentare plasate anterior i lateral, iar rafeul
median
mpiedic
extinderea
infeciei
contralateral.
Diagnostic diferenial
chistul maxilar suprainfectat, n care
simptomatologia acut se supraadaug unei
deformri care a evoluat timp ndelungat, iar
imaginea radiologic evideniaz o radiotransparen bine delimitat;
formaiuni tumorale ale fibromucoasei
palatinale sau ale osului maxilar - nu
prezint semne inflamatorii;
goma luetica- se ncadreaz n simptomato
logia general a afeciunii de baz, examenele
serologice confirmnd diagnosticul;
Tratament
Etiologie
Diagnostic diferenial
Delimitare
Tratament
Tratamentul
este
chirurgical
i
medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de
3-5 cm este plasat submandibular, decliv de
colecia supurat la dou limi de deget sub
marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
Incizia intereseaz tegumentul i esutul
celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma
i fascia cervical superficial permind astfel
accesul la colecia supurat. Palparea
instrumental deceleaz zonele rugoase,
deperiostate ale corpului mandibular. Se vor
plasa dou tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor
realiza irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul
medicamentos va fi reprezentat de antibiotice,
analgezice i AINS.
Dup dispariia fenomenelor inflamatorii
acute i remisia trismusului se va ndeprta
factorul etiologic (extracia dintelui cauzal).
Etiologie
Aceast supuraie recunoate drept
etiologie parodontitele apicale acute, chisturile
suprainfectate i parodontopatiile marginale
acute ale premolarilor i molarilor mandibulari.
(Fig. 7.6)
Aspecte clinice
Examenul cervico-facial relev o
tumefacie ce face corp comun cu marginea
bazilar i nu permite palparea acesteia spre
deosebire de abcesul paramandibular.
Tegumentele sunt congestionate, destinse i
lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare.
(Fig. 7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, evideniaz congestia, edemaierea
i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui
cauzal. Starea general este alterat cu febr i
tahicardie.
Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenierea factorului
cauzal dentar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
abces
Figura 7.7. Reprezentarea schematic a plasrii liniei de incizie submandibular, pentru a evita
lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
Spaiul genian
Spaiul genian este mprit de m.
buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un
compartiment lateral i unul medial. Compar
timentul lateral (extern) este plasatntre tegument
i buccinator, iar compartimentul medial (intern)
este situat ntre buccinator i mucoasa jugal.
Etiologie
Punctul de plecare pentru supuraiile
spaiului bucal pot fi infeciile dentoparodontale ale molarilor maxilari i mandi
bulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).
Spaiul bucal
Aspecte clinice
Diagnostic diferenial
Tratament
Spaiul paramandibular
Abcesul spaiului paramandibular se mai
numete i abces buccinato-maxilar sau abces
migrator al obrazului i este o supuraie a
poriunii inferioare a spaiului bucal.
Etiologie
Tratament
Spaiul canin
Aspecte clinice
Delimitare
Etiologie
Supuraiile
acestui
spaiu
sunt
determinate de procese periapicale ale caninilor
maxilari, care prin evoluie extensiv erodeaz
cortical osoas deasupra inseriei m. ridictor
al unghiului gurii (Fig. 7.12).
Complicaii
Procesul infecios se poate extinde spre
regiunile vecine, dup traversarea m. buccinator
i a musculaturii mimicii sau spre sinusul
maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral
al acestuia.
Supuraiile spaiului canin pot duce la
apariia unor trombi septici n vena angular,
care urmnd traiectul venelor oftalmice
superioare i inferioare pot ajunge la nivelul
sinusului cavernos. Afectarea secundar a venei
angulare este sugerat clinic de o congestie a
tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la
palpare se deceleaz un cordon ferm n
profunzime (vasul trombozat).
Aceast complicaie rar, dar posibil,
tromboflebita sinusului cavernos poate avea o
evoluie letal. Diagnosticul se pune pe seama
anamnezei i a examenului clinic, iar eviden
ierea factorului cauzal dentar se face n urma
examenului radiologic.
Tratament
Drenajul spaiului canin se realizeaz prin
plasarea unei incizii n vestibulul superior n
dreptul dintelui cauzal. Disecia boant se va
face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al
unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu
grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a
Spaiul infratemporal
Delimitare
superior: baza craniului;
lateral: ramul mandibulei, tendonul m.
temporal;
medial: muchii pterigoidieni;
inferior: inseria inferioar a m. pterigoidian
lateral;
anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
Posibilitile de extensie a procesului
supurativ cantonat n spaiul infratemporal sunt
prezentate n Figura 7.13.
Etiologie
Supuraiile spaiului infratemporal recunosc
drept cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a
nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu
respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii
sinusale greit efectuate, infecii dentoparodontale ale molarilor superiori i difuzarea
infeciilor din spaiile vecine. (Fig. 7.14).
Aspecte clinice
Debutul este marcat de alterarea strii
generale asociat cu trismus, reacie acut
ganglionar loco-regional, ascensiune termic
i hemicranii de intensitate medie.
Procesul supurativ fiind plasat profund
este mult timp mascat de structurile anatomice
nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un
edem colateral, plasat n regiunea temporal,
care duce ta dispariia reliefului ridicat de arcada
temporo-zigomatic, ce apare nfundat. Extin
derea edemului inflamator periorbital duce la
nchiderea total sau parial a fantei
palpebrale.
Examenul oral relev o bombare n fundul
de sac vestibular superior, posterior de creasta
zigomatico-alveolar, mucoasa acoperitoare
fiind
congestionat.
Palparea
regiunii
perituberozitare este extrem de dureroas,
uneori ns aceast manevr este imposibil de
efectuat, datorit trismusului intens i a
tumefacie! prilor moi geniene.
Difuzarea procesului supurativ spre
caudal prin bombarea peretelui lateral al
faringelui se manifest prin disfagie, iar
trismusul persistent semnaleaz interesarea i a
spaiului pterigomandibular (Fig. 7.15).
Diagnostic diferenial
tumorile de fosa infratemporal, care au
o evoluie tent i nu prezint fenomene
inflamatorii acute;
nevralgii de trigemen, n care caracterul
durerii este specific;
Tratament
Incizia oral este indicat n supuraii
limitate i va fi plasat perituberozitar,
ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n
profunzime n contact permanent cu osul pn
ia nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi
blnde, evitnd prin explorri repetate lezarea
plexului venos pterigoidian i/sau a arterei
maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi
de dren sau lam de cauciuc fixate la mucoas i
meninute 24-72 de ore.
Abordul cutanat este indicat n cazul
supuraiilor cu caracter extensiv i cu trismus
persistent sau cnd evoluia dup abordul oral
este nefavorabil. Incizia va fi plasat att
cranial ct i caudal fa de procesul supurativ,
permind drenajul coleciei supurate, dar i
explorarea spaiilor vecine.
Spaiul submandibular
Delimitare
medial: m. milohioidian, m. hioglos,
m. stiloglos;
lateral: tegument i m. platisma;
superior: mandibula, m. milohioidian,
m. maseter;
inferior: osul hioid;
anterior: pntecele anterior al m. digastric,
spaiul submental;
posterior: pntecele posterior al m. digastric,
m. stilohioidian;
Poriunea posterioar a spaiului
submandibular, cunoscut i sub denumirea de
recesus" este plasat distal de m. milohioidian
i desprit de cavitatea oral doar prin
mucoasa planeului bucal.
Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de spaiu
submandibular l constituie infeciile dentoparodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la
rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind
situat n general deasupra inseriei m.
milohioidian), litiaza glandei submandibulare,
Diagnostic diferenial
adenita
submandibular acut supurat n
Aspecte clinice
care pacientul afirm un debut nodular al
afeciunii i nu prezint trismus-,
Pacientul prezint o tumefacie plasat
adenopatii specifice (luetice sau TBC) care
submandibular, ce se extinde anterior
se caracterizeaz prin lipsa semnelor
submentonier i posterior pn la nivelul marginii
anterioare a m. sterno-cleido-mastoidian, mascnd inflamatorii acute;
adenopatii metastatice ale tumorilor
marginea bazilar a mandibulei n treimea sa
maligne oro-maxilo-faciale;
posterioar. Tegumentele acoperitoare sunt
congestionate, destinse i lucioase, decelnduse fluctuen la palpare. Mucoasa hemiplan
Tratament
eului bucai este congestionat i edemaiat,
Pentru supuraiile spaiului subman
procesul inflamator extinzndu-se i n pilierul
dibular cu evoluie cutanat, incizia tegumen
amigdalian anterior (Fig. 7. 17).
tar este plasat decliv, la dou limi de deget
sub marginea bazilar, pentru a evita astfel
lezarea ramului marginal al mandibulei din
nervul facial. Dup deschiderea spaiului
submandibular se plaseaz dou tuburi de dren
fixate la tegument pentru 48-72 de ore, i se
practic irigaii cu soluii antiseptice.
Incizia oral se face numai n cazul
abcesului submandibular cu evoluien recesus.
Ea este plasat n anul mandibulo-lingual la
nivelul bombrii maxime n dreptul molarilor
inferiori. Dup evacuarea secreiei purulente se
plaseaz o lam de dren pentru 24-48 de ore.
Se asociaz tratamentul medicamentos
Figura 7.17. Aspect clinic al abcesului de
reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS, iar
spaiu submandibular,
dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute i
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
a trismusului se ndeprteaz dintele cauzal.
Spaiul sublingual
Spaiul sublingual este plasat n partea
anterioar a planeului cavitii orale, deasupra
m. milohioidian.
Delimitare
Diagnostic diferenial
Etiologie
Factorii cauzali ai supuraiilor spaiului
sublingual sunt: procesele patologice periapicale
ale frontalilor, premolarilor i molarilor primi
inferiori (ce erodeaz cortical intern deasupra
inseriei muchiului milohioidian), litiaza
canalului Warthon, puncii septice precum i
retenia de corpi strini (Fig. 7.18). Procesele
septice din spaiile nvecinate (sublingual
contralateral, submandibular, submentonier) pot
difuza ducnd la supuraii ale spaiului
sublingual.
Tratament
Spaiul submentonier
Delimitare
superior: m. milohioidian;
inferior: fascia cervical superficial,
platysma;
posterior: osul hioid
lateral: pntecele anterior al m. digastric
Etiologie
Abcesul de spaiu submentonier
recunoate drept cauze infeciile dentoparodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile
cutanate labio-mentoniere sau extinderea
proceselor supurative din spaiile nvecinate
(Fig. 7.19).
Diagnostic diferenial
adenite supurate submentoniere, care
au un debut nodular;
abcesul spaiului sublingual, la care
simptomatologia oral este marcat;
stafilococii cutanate labio-mentoniere;
Principii de tratament
Incizia
cutanat
este
plasat
submentonier decliv de colecia supurat
urmrind conturul arcului mentonier. Dup
evacuarea coleciei supurate, se dreneaz
spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche
fixate la tegument pentru 24-48 de ore.
Tratamentul chirurgical este asociat cu
antibioterapie, analgezice i AINS. Dup remisia
fenomenelor inflamatorii acute se suprim
factorul cauzal dentar.
Spaiul maseterin
Delimitare
medial: faa extern a ramului mandibular;
lateral: m. maseter;
superior: spaiul infratemporal;
inferior: chinga pterigomaseterin;
Etiologie
Supuraiile spaiului maseterin au ca
punct de plecare patologia infecioas a
molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint
osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate
ale ramului mandibular (Fig. 7.21).
Aspecte clinice
Procesele supurative pot rmne
cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se
pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter,
iocalizndu-se superficial imediat sub tegument.
Tumefacia este plasat de la nivelul
unghiului mandibular pn la nivelul arcadei
temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o
mpstare dureroas, fie fluctuen n cazul
superficializrii procesului supurativ.
Tegumentele
acoperitoare
sunt
congestionate, destinse i lucioase, iar edemul
de vecintate se extinde temporal, genian, subi retromandibular.
Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaiu maseterin: a - aspect cervico-facial; b - aspect
oral cu evidenierea unui trismus marcat, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnostic diferenial
abcesul spaiului bucal, n care tumefacia
este plasat anterior;
adenita supurat p retrag ia n, care
debuteaz nodular, preauricular;
abcesul parotidian, n care tumefacia
manoneaz marginea posterioar a ramului
mandibular;
parotidita acut supurat, unde la
presiunea exercitat pe gland se evacueaz
secreie purulent pe orificiul de deschidere
al canalului Stenon;
osteomielita ramului mandibular, unde
evoluia este ndelungat i examenul
radiologic confirm diagnosticul;
formaiuni chistice sau tumorale
benigne sau maligne ale ramului
mandibular care au erodat corticalele
osoase;
Tratament
Incizia cutanat este indicat n cazul
proceselor supurative, cu trismus intens, ce
cuprind ntregul spaiu maseterin i au o
tendin extensiv. Incizia va fi plasat
subangulomandibular, la dou limi de deget
sub marginea bazilar pentru a evita lezarea
ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
Disecia planurilor superficiale este completat
cu dezinseria m. maseter. Dup evacuarea
coleciei supurate se plaseaz tuburi de dren
pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore.
Incizia oral este indicat pentru coleciile
supurate strict localizate n partea anterioar a
spaiului maseterin, ce bombeaz la nivelul
marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se
ntinde de la vrful apofizei coronoide pn n
fundul de sac vestibular inferior. Se ptrunde cu
pensa ntre faa intern a m. maseter i faa
extern a ramului mandibular, drenajul fiind
meninut cu tuburi de politen pereche fixate la
mucoas i meninute 24 - 72 de ore.
Tratamentul medicamentos este repre
zentat de antibiotice, analgezice i AINS.
Dup remiterea fenomenelor inflamatorii
acute i a trismusului se practic extracia
dinilor cauzali.
Spaiul pterigomandibular
Delimitare
medial: m. pterigoidian medial;
lateral: faa intern a ramului mandibular;
inferior: chinga pterigomaseterin;
anterior: rafeul pterigomandibular;
posterior: glanda parotid;
Etiologie
Abcesul de spaiu pterigomandibular este
dat de procesele infecioase ale molarilor
inferiori, ce erodeaz cortical intern deasupra
inseriei m. milohiodian dar i de puncii
anestezice septice" (injectite) la spina Spix (Fig.
7.23).
Aspecte clinice
Trismusul intens este caracteristic i
pentru procesele supurative cantonate la nivelul
spaiului pterigomandibular. Deschiderea
forat a gurii determin deviaia mentonului de
partea sntoas, spre deosebire de supuraia
de spaiu maseterin, unde aceeai manevr
duce la deviaia mentonului de partea bolnav.
Medial de plic pterigomandibular se
constat o tumefacie fluctuent la palpare,
acoperit de o mucoas congestionat (Fig.
7.24).^
ngustarea istmului faringian determin
disfagie i odinofagie.
Diagnostic diferenial
Tratament
Incizia cutanat este asemntoare cu cea
practicat pentru deschiderea supuraiilor de
spaiu maseterin. Dup disecia planurilor
superficiale se secioneaz chinga pterigomaseterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoi
dian medial i faa intern a ramului
mandibular. Drenajul este realizat cu dou
tuburi de dren fixate la tegument.
Supuraiile strict limitate n poriunea
anterioar a spaiului i care bombeaz de-a
lungul marginii anterioare a ramului mandibular,
se pot drena i pe cale oral. Incizia este plasat
vertical ntre marginea anterioar a ramului
mandibular si rafeul pterigomandibular. Se
ptrunde apoi cu pensa ntre m. pterigoidian
medial i faa intern a ramului mandibular,
drenajul fiind asigurat de dou tuburi de politen
fixate la mucoas pentru 24 - 48 de ore. Evoluia
nefavorabil a supuraiilor spaiului pterigoman
dibular abordate pe cale oral necesit
completarea drenajului pe cale extern tegu
mentar. Tratamentul medicamentos este
similar celorlalte supuraii ale spaiilor descrise
anterior. ndeprtarea cauzei dentare este
obligatorie dup rezoluia fenomenelor inflama
torii acute.
Etiologie
Abcesul spaiului temporal apare prin
extinderea proceselor supurative ale spaiile
Aspecte clinice
Tabloul clinic este asemntor supuraiilor
celorlalte spaii, ce intr n alctuirea spaiului
masticator. Trismusul este intens, iar tumefacia
este plasat suprazigomatic i temporal n
supuraiile spaiului temporal superficial. n
supuraiile spaiului temporal profund se
asociaz alturi de o discret tumefacie
temporal, o tumefacie perituberozitar
decelat n timpul examenului oral.
Tratament
Incizia
cutanat
este
plasat
suprazigomatic sau temporal paralel i anterior
de vasele temporale superficiale. Dup disecia
planurilor anatomice se ptrunde n spaiul
temporal superficial prin traversarea fasciei
temporale. Pentru a drena spaiul temporal
profund este necesar depirea barierei
reprezentat de m. temporal ajungnd astfel n
contact direct cu osul temporal i/sau sfenoid.
Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren
fixate la tegument i meninute 48-72 de ore.
Calea oral este indicat n supuraiile
localizate ale spaiilor temporale superficiale i
profunde. Incizia este plasat perituberozitar iar
pensa ptrunde lateral de procesul coronoid
pentru spaiul temporal superficial sau medial
de coronoid pentru spaiul temporal profund.
Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen fixate
la mucoas i mentinute 24-48 de ore. Frecvent
cele dou ci se asociaz, tuburile de dren sunt
plasate cu un capt la nivelul inciziei cutanate i
cu unul oral, realiznd un sifonaj.
Tratamentul chirurgical va fi asociat cu
antibioterapie, analgezice i AINS, iar dup
rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se
ndeprteaz dintele cauzal.
Spaiul parafaringian
Spaiul parafaringian este submpritn:
spaiul laterofaringian;
spaiul retrofaringian;
spaiul prevertebral (spaiul 4).
Spaiul laterofaringian
Delimitare i coninut
medial: muchii constrictori superior i
mijlociu al faringelui;
lateral: m. pteriogoidian medial i capsula
parotidian;
superior: baza craniului;
inferior: osul hioid;
anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul
sublingual i submandibular;
posterior: spaiul retrofaringian.
Buchetul Riolan-Haller segmenteaz
spaiul laterofaringian ntr-un compartiment
anterior n care este plasat prelungirea
faringian a glandei parotide i un compartiment
posterior n care se afl artera carotid intern,
vena jugular intern, ganglionul cervical
simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII.
Etiologie
Aspecte clinice
Supuraiile compartimentului anterior
(prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al
faringelui spre linia median, deviind uvula de
partea controlateral. Tumefacia localizat
subangulomandibular semnific extinderea
procesului infecios spre regiunea inferioar a
compartimentului anterior (Fig. 7.26).
Trismusul este uneori accentuat ca urmare
a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea
apare prin pensarea cilor aeriene superioare
existnd cazuri clinice cnd se poate constata i
devierea traheei. Sunt prezente de asemenea
febra i frisonul. Disfagia i odinofagia sunt
consecutive ngustrii istmului faringian.
Diagnostic diferenial
flegmonul amigdalian, n care amigdala
este n totalitate mrit i prezint cripte
purulente;
abcesul de spaiu submandibular cu
evoluie n recessus, n care peretele
lateral al faringelui nu este afectat;
tumori laterofaringiene, care au o evoluie
mult mai lent i nu prezint semne
inflamatorii.
Tratament
Supuraiile compartimentului anterior sunt
deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasat
vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular
(jonciunea dintre m. constrictor superior al
faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa
n spaiul dintre m. pterigoidian medial i m.
constrictor superior al faringelui.
n acest compartiment este prezent artera
faringian ascendent, ram din carotida extern,
lezarea ei ducnd la hemoragii cu risc vital.
Cele dou compartimente sunt separate
de aponevroza Zukerkandl-Testut format din
confluarea fasciilor alare, bucofaringiene i
stilomandibulare. Ea reprezint o barier n
calea extinderii supuraiilor din compartimentul
anterior n cel posterior. Din acest motiv,
supuraiile localizate n compartimentul
posterior sunt drenate pe cale cutanat, incizia
fiind plasat submandibular.
Ori de cte ori se impune completarea
inciziei orale cu o incizie cutanat, dup drenajul
compartimentului anterior, pensa va fi orientat
spre unghiul mandibulei printre m. constrictor
superior al faringelui i m. pterigoidian medial.
Vrful pensei va fi reperat prin palpare la nivel
cutanat, fiind plasatntre unghiul mandibulei i
marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian. Dup incizia submandibular prin
disecie boant, se deschide regiunea inferioar
a compartimentului posterior, urmnd traiectul
creat n prealabil de pens i se identific m.
digastric i procesul stiloid.
Explorarea acestui spaiu se va face
Spaiul retrofaringian
Delimitare
medial: spaiul laterofaringian;
lateral: spaiul laterofaringian de partea
contralateral;
superior: baza craniului;
inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul;
anterior: peretele posterior al faringelui;
posterior: fascia alar (buco-faringian) i
spaiul prevertebral.
Etiologie
Supuraiile spaiului retrofaringian nu
sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin
difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.
Aspecte clinice
n ordinea descendent a frecvenei,
simptomele sunt reprezentate de febr i frison,
odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei,
grea i vrsturi. Examenul clinic evideniaz
tumefacia gtului cu bombarea peretelui
posterior al faringelui, sialoree i dispnee. Prin
regiunea inferioar a spaiului retrofaringian,
locul unde fascia buco-faringian se unete cu
fascia alar (la nivelul bifurcaie! traheale),
supuraiile pot difuza direct n mediastinul
superior9. Supuraiile spaiului retrofaringian
pot determina prin evoluia lor apariia a trei
situaii clinice de o gravitate deosebit:
1. insuficien respiratorie acut de cauz
obstructiv prin bombarea marcat a peretelui
posterior al faringelui.
2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui
faringian cu aspiraia secreiei purulente n
arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei
bronhopneumonii de aspiraie.
3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i
apoi descendent spre mediastin.
Tratament
Drenajul se obine printr-o incizie
cervical de-a lungul marginii anterioare a m.
sternocleido-mastoidian. Se ptrunde cu pensa
Pean curb i boant spre faa lateral a
cartilajului tiroid, medial de teaca carotic, iar
dup deschiderea spaiului, explorarea digital
se face n sens cranian, spre exobaz i caudal
spre apertura toracic.
Supuraiile strict localizate vor fi drenate
prin incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia
median n peretele posterior al faringelui,
deschiznd spaiul prin secionarea m.
constrictor superior.
Riscul aspirrii exsudatului purulent este
mare att n timpul interveniei chirurgicale ct
i n perioada postoperatorie.
Spaiul prevertebral
(spaiul de risc)
Etiologie
Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt
de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea
procesului infecios din spaiile vecine.
Aspecte clinice
Semnele i simptomele supuraiilor de
spaiu prevertebral sunt similare celor de spaiu
retrofaringian la care se adaug disfonia.
Examenul clinic va evidenia bombarea
unilateral a peretelui posterior al faringelui,
rafeul median mpiedicnd extinderea bilateral
a infeciei10. Aceste supuraii pot evolua n sens
descendent spre mediastin, complicaie ce are
prognostic rezervat.
Tratament
Drenajul chirurgical este asemntor cu
cel al supuraiilor retrofaringiene.
Dup deschiderea spaiului retrofaringian,
se ptrunde cu pensa n spaiul prevertebral
traversnd fascia alar.
Spaiul parotidian
Delimitare
Postero-medial: pntecele posterior al m.
digastric, muchii stilieni i fasciile lor denveli,
ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce
formeaz buchetul lui Riolan.
Lateral: fascia parotideo-maseterin.
Anterior: marginea posterioar a ramului mandibular.
Etiologie
Abcesul spaiului parotidian recunoate
drept cauze supuraiile glandei parotide de tipul
parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene
supurate ce pot efraciona parenchimul
glandular, extinzndu-sen ntreg spaiul fascial.
O alt cauz o reprezint adenitele
intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate
localizaten zona parieto-occipital. Supuraiile
spaiilor
maseterin,
pterigomandibular,
laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului
parotidian ca i infeciile mastoidiene i ale
conductului auditiv extern.
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat
iniial ntre mastoid i marginea posterioar a
ramului mandibular ce se extinde rapid spre
obraz i regiunea submandibular. Tegumentele
acoperitoare sunt destinse, lucioase i
congestionate. La palpare se percepe iniial
reniten apoi fluctuen. Bolnavii acuz limitarea
antalgic a deschiderii gurii, torticolis i disfagie
cu odinofagie. Secreia salivar ce se elimin prin
Ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda
parotid este modificat doar dac abcesul
spaiului parotidian are ca punct de plecare o
parotidit supurat. Starea general este alterat
cu febr, frison i tahicardie.
Diagnostic diferenial
parotidite acute supurate - prezint o
secreie salivar modificat, iar tegumentele
regiunii parotidiene nu sunt modificate
inflamator;
tumori parotidiene suprainfectate, n
care deformarea loco-regional precede
episodul supurativ;
abcesul spaiului maseterin, ce are o
evoluie mai anterioar i se asociaz cu
trismus marcat.
Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul
coleciei supurate asociat cu antibiotice,
analgezice i AINS.
Incizia cutanat este plasat subangulomandibular la dou limi de deget sub
marginea bazilar menajnd astfel nervul facial.
Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen
pereche fixate la tegument i meninute 48-72
ore pn la 5-6 zile, perioad necesar eliminrii
esutului glandular necrozat i sfacelizat.
Irigaiile cu soluii antiseptice pe tuburile de
dren favorizeaz acest proces.
Diagnostic diferenial
Etiologie
Supuraiile limbii pot fi cauzate de leziuni
traumatice cu sau fr retenie de corp strin,
suprainfectarea unui hematom sau formaiuni
tumorale i difuzarea unor procese septice din
spaiile fasciale vecine.
Aspecte clinice
Supuraia poate fi cantonat la nivelul
celor dou treimi anterioare (partea mobil) ale
limbii sau n treimea posterioar a acesteia, fiind
plasat superficial sau profund n plin parenchim
lingual.
Uneori, supuraia poate avea un caracter
limitat, cu prezena semnelor de supuraie pe o
zon relativ bine delimitat (Fig. 7.27a).
suprainfectate;
tumori maligne ale limbii
suprainfectate.
Tratament
Incizia va fi plasat oral sau cutanat n
funcie de localizarea coleciei supurate.
Incizia oral este indicat n supuraiile
celor dou treimi anterioare ale limbii (partea
mobil). Ea va fi precedat de o puncie care va
dirija o incizie corect a coleciei. Inciziile orale
sunt longitudinale, paralele cu linia median
respectiv cu marginea limbii plasate la locul de
bombare maxim. Drenajul va fi asigurat prin lame
de cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoas.
Abcesul orbitei
Etiologie
Supuraiile orbitei recunosc drept cauze
procese infecioase ale regiunilor vecine i
anume ale spaiului infratemporal i ale spaiului
bucal, la care se asociaz sinuzitele acute
supurate etmoidale, frontale i maxilare. Este de
reinut faptul c esutul adipos periocular
prezint o capacitate redus de aprare.
Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral
intens localizat la nivelul pleoapei superioare
sau inferioare interesnd unghiul intern sau
extern n funcie de cauza care a determinat
apariia procesului supurativ.
Edemul se accentueaz progresivnchiznd
n totalitate fanta palpebral. Pacienii prezint du
reri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumen
tele pleoapelor sunt congestionate i lucioase.
Tabloul clinic este ntregit de chemozis i
exoftalmie moderat. Presiunea pe globul ocular
este dureroas. Se nregistreaz o mobilitate
diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor
i vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului
fotomotor reprezint un semn de gravitate.
Starea general se altereaz precoce cu
febr, frison, tahicardie.
Diagnostic diferenial
abcesul spaiului infratemporal, care
poate fi nsoit de celulita orbitar, dar
tergerea reliefului arcadei temporozigomatice, trismusul intens precum i
tumefacia perituberozitar sunt
caracteristice;
tromboflebita sinusului cavernos, unde
tabloul clinic este dominat de semnele
neurologice i oftalmologice;
abcesul palpebral, unde supuraia este
localizat ntr-un anumit sector al pleoapei,
iar interesarea globului ocular i a esutului
grsos periorbitar este absent.
Tratament
Tratamentul chirurgical va consta n
incizia i drenajul coleciei supurate. Astfel
supuraiile cu punct de plecare etmoidal vor fi
incizaten unghiul orbital intern. Cele cu punct
de plecare n sinusul frontal vor fi incizate la
nivelul marginii superioare a orbitei. Infeciile
orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar i
spaiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul
marginii inferioare i unghiului extern al orbitei.
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de
terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice
i AINS).
Supuraii difuze
n supuraiile difuze procesul infecios are
o tendin extensiv i se asociaz cu o necroz
tisular marcat, fiind absent o colecie supurat
bine delimitat. Flora cauzal este polimorf, fiind
reprezentat de o asociaie de germeni aerobi i
anaerobi, care se poteneaz reciproc crescndui virulena i producnd toxine de tipul
neurotoxine, miotoxine, neurolizine.
Factorii favorizani ai apariiei supuraiilor
difuze sunt reprezentai de scderea rezistenei
organismului (boli caectizante, surmenaj,
diabet, chimioterapie, corticoterapie etc),
virulena crescut a florei microbiene, precum i
antibioterapia incorect condus.
Clinic se remarc fenomene toxico-septice
generale, cu discordan ntre puls i tempera
tur, precum i insuficiene multiple de organ.
Etiologie
Angina Ludwig are ca punct de plecare
procese septice dentoparodontale sau pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiori.
Aspecte clinice
Flegmonul de planeu debuteaz cel mai
frecvent sub forma unei supuraii a spaiului
sublingual. Clinic se deceleaz o tumefacie
plasat sublingual ce se extinde rapid de partea
opus, fuzeaz apoi submandibular bilateral i
submentonier. Tumefacia este masiv i se
ntinde de la un gonion la cellalt, cuprinznd
toate spaiile fasciale ale planeului. La palpare
tumefacia are o duritate lemnoas" (flegmon
lemnos"), fr zone de fluctuen, dar
prezentnd crepitaii gazoase n fazele avansate.
Tegumentele acoperitoare sunt marmorate
putnd apare flictene i/sau sfacele. La periferie
apare un edem difuz de nsoire, ce se extinde
genian, supraclavicular i presternal (edem n
pelerin**).
La inspecie planeul anterior bombeaz
depind marginea incizal a frontalilor inferiori
sub forma unei creste de coco**. Mucoasa
sublingual este congestionat, n tensiune,
acoperit cu depozite fibrino-leucocitare (false
membrane). Limba este mpins spre posterior,
pe marginile ei observndu-se amprentele
dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29).
Tulburrile funcionale sunt reprezentate
de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie,
dispnee. Dispneea este iniial de cauz
obstructiv i apoi prin agravarea fenomenelor
toxico-septice de cauz central (intoxicaia
centrilor respiratori bulbo-pontini).
n stadiul de debut procesul septic
mimeaz o supuraie de spaiu sublingual,
pacientul prezentnd o stare septic cu febr
(39-40 C), ceea ce indic reactivitatea
organismului. Agravarea strii toxico-septice
este marcat de discordana ntre puls i
temperatur. Pacientul devine subfebril (37-
Diagnostic diferenial
supuraiile spaiilor fasciale ale planeului
bucal;
adenopatii metastatice de nivel I
suprainfectate.
Tratament
Tratamentul chirurgical este obligatoriu,
neputnd fi nlocuit de cel medicamentos.
Incizia cutanat are form de potcoav** i se
ntinde de la un unghi mandibular la cellalt. Ea
este plasat decliv de tumefacie cu dou limi
de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz
tegumentul, esutul celular subcutanat,
platisma i fascia cervical. Pentru deschiderea
i drenarea tuturor spaiilor implicate este
necesar secionarea muchiilor milohioidieni
bilateral i a ambelor pntece anterioare ale
muchilor digastrici (Fig. 7.30).
Etiologie
Flegmonul difuz hemifacial are ca punct de
plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme
cranio-faciale, precum i stafilococii cutanate
faciale.
Aspecte clinice
Debutul mimeaz o supuraie a spaiului
bucal sau mai rar a spaiului submandibular.
Tumefacia are ns o tendin extensiv,
cuprinznd progresiv regiunea parotideomaseterin, temporal, palpebral i cervical.
Tumefacia este dur la palpare, fr zone de
fluctuen, prezentnd n stadii avansate crepitaii
gazoase. La periferie apare un edem de nsoire
localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale i
buzelor, ducnd la dispariia reliefului zonei
afectate. Tegumentele sunt cianotice i n tensiune
fr o delimitare net fa de esuturile sntoase.
La inspecie se observ o mucoas jugal
tumefiat cu amprente dentare i acoperite de
false mebrane, ntreaga regiune fiind
inextensibil. Pacientul prezint trismus i
halen fetid. Starea toxico-septic, discordana
puls-temperatur i modificrile probelor
biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig.
7.31).
Flegmonul hemifacial se poate complica
cu osteomielite ale maxilarului i mandibulei,
tromboflebite de sinus cavernos sau meningite.
La distan pot apare supuraii pleuropulmonare sau hepato-renale.
Diagnostic diferenial
abcese ale spaiului bucal, unde procesul
supurativ este limitat iar starea general nu
prezint fenomene toxico-septice.
tumori jugale suprainfectate, n care
prezena formaiunii tumorale precede
episodul supurativ acut supraadugat.
Tratament
Tratamentul
chirurgical
urmrete
drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii
cutanate i orale, fr a respecta considerentele
fizionomice cervico-faciale. Inciziile cutanate vor
fi plasate submandibular, suprazigomatic,
temporal i periorbital, deschiznd spaiile
submandibular, maseterin, infratemporal,
temporal, periorbital.
Inciziile orale sunt plasate n vestibulul
superior prelungite perituberozitar i n
vestibulul inferior prelungite de-a lungul
marginii anterioare a ramului mandibular. Prin
debridare instrumental sau manual se
realizeaz o comunicare ntre inciziile cutanate
i cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7
zile cu cte dou tuburi de dren fixate la
tegument sau mucoas pentru fiecare spaiu
implicat n procesul supurativ, pe care se
realizeaz irigaii cu soluii antiseptice de 4-6 ori
pe zi. ndeprtarea factorului cauzal dentar este
obligatorie. Tratamentului chirurgical i se
asociaz o terapie medicamentoas ce vizeaz
att procesul infecios ct i sindromul toxicoseptic ca i n cazul flegmonului difuz al
planeului bucal.
Fasciite necrozante
Etiopatogenie
Termenul de fasciite necrozante a fost
introdus de Wilson n 1952 i se refer la o
supuraie grav a prilor moi determinat de o
flor aerob i facultativ anaerob care
acioneaz sinergie.
Un rol deosebit pare a avea streptococul
betahemolitic, la care se adaug stafilococul
auriu, germeni aerobi, ct i numeroase bacterii
gramnegative.
Factorii generali favorizani sunt
reprezentai de afeciuni ce determin tulburri
vasculare periferice cu modificri ale pereilor
vaselor de calibru mic de tipul: diabet,
ateroscleroz, obezitate, malnutriie, etilism
cronic.
Tromboza septic a vaselor terminale
duce la necroza sistemului musculoaponevrotic, ce se poate extinde i la nivelul
fasciei
cervicale profunde. Lipsa de
vascularizaie a sistemului fascial favorizeaz
extensia rapid a procesului supurativ de-a
lungul acestuia. Iniial infecia este cantonat
subcutan.
Poarta de intrare nu poate fi decelat
ntotdeauna cu uurin, ea poate fi
reprezentat de leziuni traumatice, cu soluii de
continuitate sau de afeciuni dento-parodontale
supurative. Fasciita necrozant poate reprezenta
ns i o complicaie post-operatorie dup
incizia i drenajul unei supuraii de spaiu
fascial primar sau secundar.
Aspecte clinice
Fasciita debuteaz nespecific, cu
tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri
locale atroce, tumefacia se extinde progresiv
prezentnd un edem periferic, iar starea
general este marcat de fenomene toxicoseptice.
n etapele ulterioare simptomatologia
dureroas se amelioreaz, instalndu-se o
hipoestezie local ca urmare a afectrii
terminaiilor nervoase senzitive i chiar a
nervilor plexului cervical superficial de ctre
procesul necrotic.
Tegumentele ce acoper fascia necrozat
i modific aspectul din congestiv n brunviolaceu ca urmare a trombozei vasculare
Complicaiile infeciilor
oro-maxilo-faciale
Aa cum am artat, infeciile oro-maxilofaciale pot pune n pericol viaa pacientului, att
prin compromiterea cilor aeriene superioare,
ct i prin starea septic grav pe care o pot
induce. De asemenea, aceste infecii se pot
extinde ctre alte structuri, ducnd la complicaii
specifice grave.
Mediastnita
Mediastinita poate fi cauzat de extensia
anatomic a supuraiilor odontogene. Este o
complicaie rar, dar extrem de grav, care
impune un tratament de urgen pentru salvarea
vieii pacientului20-21. Clinic, se manifest prin
alterarea strii generale a pacientului, cu stare
febril accentuat, dispnee, i uneori durere
toracic, mediastinal; sunt de asemenea
prezente leucocitoza i neutrofilia cu devierea
formulei Arneth spre stnga. Diagnosticul se
stabilete pe baza unui CT toracic. Tratamentul
are caracter de urgen i const n drenaj
mediastinal cu abord prin toracotomie deschis,
n asociere cu tratament cu combinaii de
antibiotice n doze mari.
Complicaii neurologice
Tromboza sinusului cavernos
Tromboza sinusului cavernos avnd drept
cauz o infecie odontogen22'23 se poate
produce prin formarea de emboli septici, care
vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita
septic). Se descriu dou ci de diseminare, una
anterioar (prin vena angular n spaiul
infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre
sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena
facial transvers, plexul venos pterigoidian,
baza craniului, sinusul venos pietros inferior,
sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34).
Clinic, tromboza sinusului cavernos
debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la
presiune pe globii oculari, asociat cu febr,
frisoane i alterarea strii generale. Un semn
clinic precoce este pareza nervului cranian Vi
(abducens), cu imposibilitatea micrilor de
lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar
edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i
afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV
(trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V
(trigemen). Astfel, pacientul va prezenta
oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor,
midriaz i hipoestezia regiunii frontale i a
Abcesul cerebral
Abcesul cerebral este o complicaie rar a
infeciilor odontogene, avnd ca mecanism
diseminarea cerebral a infeciei prin venele
emisare sinusurilor infectate spre parenchimul
cerebral.
Clinic, apar semne indirecte de
hipertensiune intracranian (cefalee, grea,
vom, edem papilar, convulsii) i de afectare
neurologic focal (variabile n funcie de aria
cerebral afectat). Diagnosticul se confirm
prin CT cu substan de contrast, care pune n
eviden leziuni circulare captante (Fig. 7.35).
Tratamentul este specific neurochirurgical.
Meningita
Meningita este o complicaie relativ rar
a infeciilor odontogene. Totui, reprezint cea
mai frecvent complicaie neurologic a
infeciilor oro-maxilo-faciale. Clinic, se manifest
prin alterarea strii generale i a strii de
contien, febr, cefalee, vom, rigiditatea
cefei, semnul Kernig (poziia clinostatic este
imposibil fr flexia membrelor inferioare) i
semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe
bazin induce flexia gambei pe coaps i de
asemenea flexia similar controlateral).
Diagnosticul se stabilete prin examenul
lichidului cefalo-rahidian, punndu-se n
eviden bacterii, leucocite, scderea glucozei i
creterea proteinemiei LCR. Tratamentul este
specific neurologic.
Limfadenitele
cervico-faciale nespecifice
Teritoriul oro-maxilo-facial prezint un
sistem limfatic extrem de bogat, cu vasele
limfatice de calibru redus, motiv pentru care
fenomenul de limfangit nu se deceleaz clinic.
Teritoriu drenat
Urmtoarea staie
ganglionar
ganglionii occipitali
ganglionii mastoidieni
ganglionii parotidieni i
ganglionii cervicali
ganglionii parotidieni
superficiali
ganglionii submandibular!
ganglionii submentonieri
ganglionii retrofaringieni
ganglionii spinali
Grup ganglionar
Anatomie patologic
Aspecte clinice
Tratament
Tratamentul adenitelor acute este variabil
n funcie de stadiul evolutiv.
n cazul adenitelor congestive
(stadiul de cruditate"), se suprim factorul
cauzal dentar i se administreaz un tratament
medicamentos cu antibioterapie, antialgice i
AINS. ^
n cazul adenitelor supurate,
tratamentul depinde de dimensiunea coleciei
purulente. Colecia supurat cu dimensiuni
reduse i bine delimitate poate fi tratat folosind
drenajul filiform. O adenit supurat
voluminoas necesit tratament chirurgical.
Incizia va fi plasat decliv de colecia supurat,
iar drenajul se va realiza cu tuburi de politen
fixate la tegument i meninute 2-3 zile.
Supuraiile extinse n ntregul spaiu fascial se
trateaz ca o supuraie fascial odontogen.
n cazul adenitelor cronice, se
suprim factorul cauzal dentar, se administreaz
vitaminoterapie, vaccinuri polimicrobiene,
imunoglobuline, asociate cu ageni fizici.
Infeciile nespecifice
ale oaselor maxilare
Infeciile nespecifice ale oaselor maxilare se
clasific
n
funcie
de
mecanismele
etiopatogenice, evoluia local i general.n acest
mod s-a mbuntit considerabil eficacitatea
tratamentului i a prognosticului afeciunii.
Osteoperiostita
Osteoperiostita este o reacie inflamatorie
osoas localizat (osteit periapical), periostul
fiind deformat i mineralizat excesiv.
Etiopatogenie
Sunt ncriminai ca factori etiologici
germeni microbieni provenii din leziuni dentoparodontale acute i cronice, precum i
traumatisme chirurgicale sau accidentale.
Reacia inflamatorie duce la apariia unui
exudat seros ce decoleaz periostul n dreptul
dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate
transforma ntr-unul purulent, ce erodeaz
periostul producnd o supuraie limitat.
Aspecte clinice
Odontalgiile moderate se pot asocia cu
mobilitate dentar. n dreptul dintelui cauzal
exist o mpstare dureroas la palpare.
Deformarea reliefului facial este hotrtoare
pentru prezentarea pacientului la medic.
Diagnosticul se stabilete pe baza
semnelor clinice, putnd fi confirmat radiologic
prin identificarea factorului cauzal dentar, pe
OPG se observ o ngroare localizat a
periostului, care este decolat de cortical.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu
osteita,
osteomielita
i
supuraiile
periosoase.
Tratament
Tratamentul const n identificarea i
suprimarea factorului cauzal dentar, precum i n
administrarea unei medicaii nespecifice pentru
creterea capacitii de aprare a organismului.
Osteita
Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic este o
infecie primar osoas, monoostotic,
prezentnd un singur focar osteitic.
Osteita este un proces infecios cauzat de
ptrunderea germenilor la nivelul esutului osos,
nsmnarea realizndu-se fie n urma unor
procese
infecioase
dento-parodontale,
posttraumatic sau postextracional.
Aspecte clinice
Tabloul clinic este dominat de
simptomatologia procesului acut dentoparodontal (durere pulsatil iradiat, mobilitate
dentar), cu stare general moderat alterat. La
examenul clinic se constat o deformare a
corticalei vestibulare sau orale, care evolueaz
spre fistulizare.
O form particular de osteit localizat
este alveolita, complicaie care apare la 4 zile
postextracional, cu simptomatologie dureroas
intens, rebel la analgeticele uzuale. Examenul
clinic stabilete dac alveolita este umed sau
uscat, schema terapeutic fiind diferit.
Diagnosticul se stabilete pe baza
semnelor clinice i radiologice, depistndu-se o
radiotransparen periapical difuz.
Tratament
Evoluia este favorabil dac se realizeaz
un tratament corect nc de la primele semne
clinice. Tratamentul se adreseaz dintelui
cauzal, putnd fi conservator sau radical, n
funcie de imaginea radiologic. Nendeprtarea
factorului cauzal dentar poate duce la
cronicizarea osteitei, la osteomielit sau la o
supuraie periosoas.
Osteomielita
Etiologie
Aspecte clinice
Diagnostic diferenial
osteita dup procese infecioase dentoparodontale, n care simptomatologia oral este
strict localizat, iar simptomatologia general
este absent.
supuraii periosoase, care au o evoluie de
scurt durat i sunt precedate de simptome
legate de factorul cauzal.
Diagnostic diferenial
Se face cu: displazia fibroas,
osteomul osteoid, tumori benigne osoase
(n special osteomul osteoid, cu aspect radiologic
extrem de asemntor), tumori maligne
osoase sau infecii specifice osoase.
Tratament
Tratamentul chirurgical se adapteaz
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie extins
de-a lungul substratului osos, care este dur la
palpare i evolueaz lent progresiv.
La examenul radiologic se observ
ngroarea periostului i deformarea corticalei
osoase cu dispariia spaiilor medulare.
Diagnostic diferenial
Aspecte clinice
Tratament
Tratamentul const n administrarea de
antibiotice, ndeprtarea oricrui posibil focar
etiologic dentar i monitorizarea deformrii timp
de 4-5 luni.n timpul manevrelor de extracie se
recomand, dac este posibil, recoltarea unui
fragment osos n vederea examenului
histopatologic pentru a exclude diagnosticul de
displazie fibroas. Dac nu se constat
remisiunea progresiv a simptomatologiei, se
realizeaz o rezecie modelant, calea de abord
preferat fiind cea oral.
Osteonecroza maxilarelor
Etiologie
Osteonecroza maxilarelor este un proces
de degradare a esutului osos secundar unor
tulburri trofice. Aceste modificri apar ca
urmare a aciunii unor factori chimici sau fizici
la care se supraadaug infecia.
Agenii chimici sunt reprezentai de
arsenic, fosfor, mercur, bismut i bisfosfonai ce
pot aciona direct la nivelul osului pe cale
hematogen sau indirect prin eliminare salivar.
Bisfosfonaii sunt utilizai n cadrul tratamentului
multimodal al tumorilor maligne, dar i n
tratamentul
osteoporozei.
Osteonecroza
maxilarelor este declanat de intervenii
chirurgical-stomatologice la pacieni ce urmeaz
un tratament cu bisfosfonai. Ca ageni fizici
implicai n procesul de osteonecroz putem
enumera: cldura i radiaiile ionizante folosite
n tratamentul complex al tumorilor maligne cu
localizare maxilo-facial.
Radiosensibile sunt celulele endoteliului
vascular i osteocitele, astfel se modific
echilibrul dintre apoziie i resorbie osoas. De
asemenea, srurile minerale nmagazineaz
radiaiile, devenind surse secundare de iradiere
continund astfel alterarea osoas. Osul iradiat
are o capacitate redus de vindecare i este
foarte sensibil la infeciile secundare, ce pot
apare dup traumatisme sau extracii dentare.
Osteonecroza postiradiere poate aprea
precoce sau tardiv (1-10 ani dup radioterapie).
Tratament
Profilaxia osteonecrozei include asanarea
cavitii orale naintea nceperii tratamentului
multimodal al tumorilor maligne. Afeciunile
dento-parodontale vor fi tratate conservator sau
radicaln funcie de situaia clinic. Majoritatea
specialitilor recomand o perioad de
aproximativ dou sptmni nainte de iniierea
tratamentului multimodal.
Tratamentul chirurgical const n drenajul
coleciilor supurate i ndeprtarea sechestreior
osoase, la care se asociaz irigaii cu soluii
antiseptice. Tratamentul local se completeaz cu
o antibioterapie cu spectru larg.
Infecii specifice
Actinomicoza cervico-facial
Actinomicoza cervico-facial este o infecie
specific care dei apare rar, reprezint o entitate
patologic distinct datorit formelor clinice
variate pe care le poate mbrca i dificultilor
ntmpinaten stabilirea diagnosticului.
Etiologie
Actinomicetele sunt germeni gram
pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi.
Actinomicetele fac parte din flora saprofit
a cavitii orale, devenind patogenen momentul
ptrunderii n prile moi cervico-faciale.
Speciile cele mai frecvent implicate patogen
sunt: A. israelli, A. naeslundii, A. viscosus,
i /A. odontoliticus.
Invazia se realizeaz prin soluia de
continuitate ce apare posttraumatic sau prin
procese dento-parodontale. Aciunea patogen
trebuie potenat de germeni aerobi i anerobi,
care favorizeaz extensia procesului septic, ce nu
respect spaiile anatomice i fasciale. Perioada
de incubaie este de aproximativ patru sptmni.
Aspecte clinice
Actinomicoza intereseaz cel mai adesea
teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervicofacial), dar sunt descrise i forme toracopulmonare sau abdomino-pelvine24. Este
considerat ca fiind boala cu cele mai multe
erori de diagnostic"25.
Actinomicoza cervico-facial este de
obicei localizat perimandibular. Exista dou
modaliti de debut: acut sau cronic.
Debutul acut se caracterizeaz prin
prezena unui proces supurativ periosos sau de
spaii fasciale, cu dureri predominant nocturne,
iradiate hemicranian. Tumefacia este sensibil la
palpare nconjurat de un infiltrat inflamator cu
duritate lemnoas" sau de o zon eritematoas.
Perilezional pot apare numeroase microabcese,
care pot fistuliza spontan eliminnd o secreie
grunjoas" caracteristic cu aspect de granule
de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor
fistuloase se oprete n grosimea prilor moi,
neajungnd la substratul osos.
Debutul cronic este nodular, cu leziuni
iniial circumscrise, nedureroase la palpare, ce
invadeaz progresiv esuturile vecine dup
Actinomicoza
osoas
central
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al actinomicozei
se face cu:
infecii specifice sau nespecifice cervicofaciale;
tumori benigne sau maligne oro-maxilofaciale;
sclerodermia - faciesul capt aspectul de
icoan bizantin".
Tratament
Tratamentul este de lung durat,
chirurgical i medicamentos. Tratamentul
chirurgical const n identificarea i
ndeprtarea factorului cauzal dentar. n
perioada de stare se practic incizia i drenajul
coleciei supurate, lrgirea traiectelor fistuloase
i ndeprtarea esutului de granulaie format.
Obligatoriu intraoperator se recolteaz secreie
pentru antibiogram i fragmente tisulare
pentru examenul histopatologic.
n cazul actinomicozei osoase abordarea
geodelor osoase se realizeaz de preferin pe
cale oral, ndeprtnd esutul patologic de la
nivelul acestora.
Att n infeciile prilor moi ct i n cele
osoase dup chiuretaj se meeaz plaga cu
soluie de proteinat de argint (Protargol) i se
irig cu soluii antiseptice de tipul Betadinei.
Toaleta plgii se realizeaz de dou-trei ori pe
zi.
n actinomicoza cervico-facial flora
microbian prezent este polimorf, germenii
asociai potennd aciunea actinomicetelor, de
aceea este necesar o antibiogram pentru
acoperirea ntregului spectru microbian prezent.
Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilin,
augmentin, clindamicin, cefalosporine asociate
cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4
sptmni18. Tratamentul cu metronidazol 1-2 g
pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, n cazul
toleranei digestive a acestui medicament.
Afeciunea este considerat vindecat
cnd tegumentele se asuplizeaz i fenomenele
inflamatorii locale i locoregionale se remit n
totalitate.
Sifilisul (Luesul)
Sifilisul este o infecie contagioas
specific, ce se poate localiza i n teritoriul oromaxilo-facial. Sifilisul este o boal sistemic cu
un tablou larg de manifestri clinice cauzat de
treponema pallidum. Evoluia infeciei luetice se
desfoar n mai multe stadii. Incubaia
dureaz aproximativ trei sptmni de la
contactul infectant.
Stadiul primar se caracterizeaz prin
ancrul sifilitic la nivelul esuturilor moi, putnd
fi localizat i n afara sferei genitale respectiv
buz, gingie, limb, amigdal. ancrul de
inoculare este o leziune ulcero-eroziv
neinflamatorie, rotund cu margini reliefate,
lucioase, roiatic, avnd baza indurat dar
nedureroas. Leziunea primar poate fi unic
sau multipl, este nsoit de adenopatie
regional, dur, mobil i nedureroas. Tabloul
clinic se remite complet i spontan n dou-patru
sptmni.
Stadiul secundar, numit i stadiul de
diseminare se caracterizeaz prin prezena
leziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor i
micropoliadenopatie
dur,
nedureroas,
localizat cervical i peritrohlear. Sifilidele sunt
leziuni plurimorfologice de tip eritematos,
papulos, erozive, plci mucoase, cheratozice
(Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent la
nivelul limbii, buzelor i comisurilor labiale.
Perioada secundar dureaz n medie ase
sptmni. Literatura de specialitate citeaz i
rare cazuri de osteoperiostite caracterizate de
deformri osoase difuze nsoite de dureri
nocturne.
Tuberculoza
Tuberculoza secundar
Se manifest la bolnavii purttori a unei
infecii bacilare. La nivelul prilor moi din sfera
oro-maxilo-facial putem ntlni trei entiti
clinice: ulceraia tuberculoas, goma i lupusul
tuberculos.
Ulceraia tuberculoas este localizat
la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a
limbii. Leziunea este unic, rotund, cu margini
delimitate, reliefate, fundul ulceraiei este
neregulat i prezint granulaii glbui (Trelat).
Ulceraia este foarte dureroas, spontan i la
palpare, uneori fiind nsoit de adenopatie
satelit. Diagnosticul pozitiv se face pe baza
examenului anatomo-patologic ce evideniaz
foliculul tuberculos (Fig. 7.45).
Goma este localizat cel mai frecvent
Referine bibliografice
1 Burlibaa C: Chirurgie Oral i Maxito Facial, Ed. a IIa, Edit. Medicala, Bucreti 2003
Afeciuni de origine
dentar ale sinusului
maxilar
Octavian Dinc
Generaliti.
Noiuni de anatomie
Sinusul frontal
Sinusurile etmoidale
Sinusul frontal
maxilar
maxilar
Cavitatea nazal
Figura 8. 2. Sinusurile paranazale:
a - seciune frontal; b - drenajul normal.
1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul 1 i mai rar caninul (Fig. 8. 3). Raporturile
dento-sinuzale se modific n permanen, n
cepnd cu perioada neonatal, pn n perioada
de edentaie a vrstei naintate.
esutul interradiculoantral (dimensiunea
subantral) prezint o suprafa antral, n ra
port cu mucoasa sinusului maxilar i o suprafa
oral, n raport cu spaiul periapical. S-a de
monstrat existena unor canalicule intraosoase,
prin care se realizeaz comunicri ale cavitii
sinuzale cu spaiul parodontal. O parte impor
tant a patologiei sinuzale este legat de leziu
nile periapicale sau parodontale marginale ale
premolarilor i molarilor (i uneori i caninilor)
superiori, precum i de unele manevre de trata
ment stomatologic sau chirurgical aplicate aces
tor dini.
factori dedeterminani
Anatomie patologic
Forme clinice
Evoluie i complicaii
apical).
Aceasta este o etap primordial n algoritmul
terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauz
Sinuzita maxilar de cauz dentar se
poate complica cu propagarea infeciei la celelaltedentar. Ori de cte ori tratamentul s-a efectuat
sinusuri (pansinuzite), osteita pereilor sinuzali, numai pentru afeciunea sinuzal, fr
osteomielita maxilarului, exteriorizarea infeciei ndeprtarea cauzei, specialitii s-au confruntat
n prile moi, ducnd la apariia unor supuraii cu numeroase eecuri. Rezult deci necesitatea
ale regiunilor nvecinate (abcesul orbitei, abcesul colaborrii interdisciplinare ntre chirurgul oromaxilo-facial, medicul stomatolog i medicul
gropii zigomatice, abcesul genian etc. ).
De asemenea, sinuzita maxilar de cauz ORL-ist. Se consider c aproximativ 45% dintre
dentar poate da natere unor nevralgii infraor- sinuzitele acute se pot vindeca dup ndeprta
bitare i poate fi punct de plecare al infeciei n rea factorului cauzal i asigurarea drenajului si
cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina nuzal3.
Asigurarea drenajului sinuzal se poate
faringite, laringite i traheite prin scurgerea pu
roiului spre faringe n timpul somnului. Uneori realiza cu decongestive nazale sau/i prin
puncie sinuzal sau sinusoscopie terapeutic.
poate da tulburri digestive, prin ingestia
Decongestivele nazale (Bixtonim, Vibrocil,
secreiei purulente.
Oropivalone etc. ) pot fi utilizate 7-10 zile n
scopul decongestionrii mucoasei, cu favoriza
Tratament
rea drenajului sinuzal.
Tratamentul medicamentos are ca obiec
tive restabilirea drenajului sinuzal i aerarea
Tratament profilactic
cavitii sinuzale, pentru reluarea activitii
Const n depistarea precoce i tratamen muco-ciliare (decongestive nazale) i combate
rea infeciei (antibiotice), precum i a inflamaiei
tul corect al leziunilor dento-parodontale ale
dinilor sinuzali i totodat n evitarea acciden i a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene i
telor extraciei dentare sau ale inserrii implan steroidiene, analgezice), administrate pe cale
oral sau parenteral.
turilor dentare.
Tratamentul antibiotic se va face n funcie
de prevalena actual a rezistenei bacteriene la
antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie s
Tratament curativ
se fac conform antibiogramei efectuate pentru
germenii izolai din secreiile sinuzale recoltate.
Att n sinuzita maxilar acut, ct i n
cea cronic, tratamentul curativ va viza n primul Izolatul bacterian se obine prin puncie sinuzal
rnd ndeprtarea factorului cauzal, dar i insti practicat prin meatul inferior, sau prin recoltare
tuirea unui tratament medicamentos sau/i chi din meatul mijlociu. Dup recoltare, se poate nrurgical, n funcie de situaia clinic i evoluia cepe antibioterapia empiric, cu antibioticul sau
asocierea de antibiotice presupuse a avea spec
bolii.
trul cel mai larg.
Amoxicilina, amoxicilina+acid clavulanic,
Tratamentul sinuzitei maxilare acute ampicilina+sulbactam,
sau cefalosporinele de
de cauz dentar
generaia a ll-a sau a lll-a reprezint antibiotice
Tratamentul sinuzitei maxilare acute pre de elecie n tratamentul sinuzitelor acute de ori
supune ndeprtarea factorului cauzal, asigura gine dentar. n cazul pacienilor alergici la pe
niciline, macrolidele de nou generaie
rea drenajului sinuzal corespunztor i un
tratament medicamentos, n scopul combaterii (claritromicin, azitromicin) sau lincosamide
(clindamicin) au demonstrat o bun eficacitate.
infeciei i inflamaiei sinuzale.
Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14
ndeprtarea factorului cauzal se refer
de cele mai multe ori la ndeprtarea focarelor zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomand di
infecioase de la nivelul dinilor cu raport sinu minuarea dozelor sau ntreruperea tratamentu
zal, atitudinea terapeutic putnd fi radical (ex lui la ameliorarea simptomelor.
Corticoterapia pe cale general reduce intracia dentar, odontectomia molarului de
flamaia
i edemul mucoasei, poteneaz aciunea
minte sau caninului inclus, chistectomie) sau
conservatoare (tratament endodontic, rezecie antibioticelor i favorizeaz difuziunea lor la nive-
Comunicarea oro-sinuzal
Tratament
Figura 8. 12. Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.
Figura 8. 13. Plastia comunicrii oro-sinuzale imediate cu lambou palatinat dreptunghiular cu pedi
cul posterior.
I
Figura 8. 14. Plastia comunicrii oro-sinuzale n dou planuri: a - planul profund format prin sutura unei
colerete de mucoas oral; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.
Figura 8. 16. Lambou vestibular rsturnat n defect pentru realizarea planului profund
al plastiei comunicrii oro-sinuzale n dou planuri.
Figura 8. 17. Comunicare oro-sinuzal veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei plci palatinale
de protecie, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Referine bibliografice
1. Mincu-Rdulescu G, Sarafoleanu C, Pop D: Aspecte
imuno-histo-terapeutice n sinuzitele cronice. Revista
Naional de Stomatologie, l(3): 31-34, 1997
2.
Sarafoleanu C: Rinologie. Editura Medical,
Bucureti, 2003
Plgile oro-maxilo-faciale
Principii de tratament
al plgilor oro-maxilo-faciale
Decontaminarea i debridarea
plgilor
n primul rnd, se vor identifica i ligatur
vasele de calibru semnificativ, care au determinat
hemoragii importante. Sub anestezie local, seva
explora plaga i se vor ndeprta corpii strini, n
vederea reducerii riscului de infecie, de reacie
de corp strin sau tatuaj traumatic. Se vor practica
splturi abundente cu ser fiziologic steril sau cu
soluii antiseptice, cea mai indicat fiind iodura
de povidon (Betadine); se poate folosi i apa
oxigenat, dar numai atunci cnd plaga nu
intereseaz planurile profunde i nu comunic cu
o cavitate natural (cavitate oral, cavitate nazal,
sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile
plgii cu aspect necrotic, considerentul principal
fiind ntotdeauna maxima conservare a esuturilor
viabile. De asemenea se vor toaleta i spla
abundent escoriaiile prezente pe tegumente.
Figura 9.1. Tipuri de sutur: a - sutura cu fire separate; b - sutura cu fire n U (n saltea).
Sutura secundar
Sutura secundar se realizeaz la mai mult
de 7-10 de zile de la producerea traumatismului.
Aceast situaie apare atunci cnd pacientul nu
s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de
specialitate (i deci nu a putut fi realizat o
sutur primar), de multe ori n aceste cazuri
plaga fiind complicat cu un proces supurativ
trenant. O alt situaie n care se practic sutura
secundar este aceea a unor plgi ntinse, cu
zdrobiri ale esuturilor, cu lips de substan,
care nu permite realizarea suturii primare,
ateptndu-se vindecarea secundar a plgii.
Sutura secundar const de fapt n
ghidarea vindecrii secundare prin excizii
limitate, de avivare i degajare, att la nivelul
tegumentului, ct i al mucoaselor, care s
permit o vindecare a esuturilor ct mai
apropiat de normal.
n chirurgia oro-maxilo-facial, vindecarea
secundar ghidat trebuie evitat pe ct posibil,
din cauza formrii de cicatrici inestetice.
Tratamentul cicatricilor
Adeseori, plgile traumatice duc la
formarea de cicatrici care induc un deficit estetic
sau/i funcional. n aceste situaii, este uneori
necesar reintervenia, care poate consta n:
revizia chirurgical a plgii, cu repoziionarea
corect la nivelul punctelor-cheie;
detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii
n V-Y sau plastii n Z;
Fracturile mandibulei
Mandibula este cel mai mare i mai
rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate
acestea, prin poziia sa proeminent, este
expus cel mai frecvent traumatismelor craniofaciale. Studiile clinico-statistice arat c
aproximativ 70% dintre fracturile viscerocraniului sunt localizate la nivelul mandibulei,
dei s-a demonstrat experimental c rezistena
la impact a osului mandibular este de aproape 4
ori mai mare dect cea a maxilarului.
Exist o serie de particulariti anatomice
ale mandibulei, care influeneaz biomecanica
fracturilor acestui os. Mandibula prezint un
segment orizontal n form de potcoav (corp
mandibular format din simfiza mentonier i dou
poriuni laterale), continuat prin intermediul
unghiului mandibular, de o parte i de alta, cu
dou segmente verticale (ramuri mandibulare).
Mandibula se fixeaz de neurocraniu, la
nivelul osului temporal, prin intermediul celor
dou apofize ale ramului mandibular: condilul
mandibular, care intr n alctuirea articulaiei
temporo-mandibulare, i apofiza coronoid, care
prin intermediul m. temporal se fixeaz de
scuama
temporalului.
n
raport
cu
viscerocraniul, mandibula este un os mobil,
susinut i mobilizat de musculatura ridictoare
a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele
dentare (ocluzia dentar) ghideaz i limiteaz
funcional dinamica mandibular. Fa de
structurile cervicale, mandibula este ancorat i
mobilizat
prin
intermediul
musculaturii
suprahioidiane, n fapt un complex musculoligamentar cu rol n micrile de deschidere a
gurii (musculatura cobortoare a mandibulei).
Astfel, mandibula este supus aciunii
Etiopatogenie
Fracturile de mandibul au frecvena cea
mai crescut la sexul masculin (60-80%) i
afecteaz n special adulii tineri, ntre 20 i 45 de
ani, fiind destul de frecvente i la copii, prin cdere
accidental pe menton. Fracturile de mandibul
se asociaz frecvent cu leziuni ale prilor moi, n
special la nivelul regiunii labio-mentoniere, i
uneori (pn la 20 % dintre cazuri) cu alte fracturi
ale viscerocraniului (maxilar, malar).
Valorile medii ale frecvenei fracturilor de
mandibul n raport cu localizarea, indicate de
Haug1 sunt distribuite astfel: corpul mandibulei 29%, condilul mandibular - 26%, unghiul
mandibulei - 25%, simfiza mentonier i zona
parasimfizar - 17%, ramul mandibulei - 4% i
procesul coronoid -1%. Dup Navarro i colab.2,
distribuia frecvenei arat astfel: corpul
mandibulei - 21%, condilul mandibular - 36%,
unghiul mandibulei - 20 %, simfiza mentonier i
zona parasimfizar -14%, ramul mandibulei - 4%,
procesul coronoid - 2% i procesul alveolar - 3%.
Variaiile procentuale sunt semnificative de la un
studiu la altul, dar se poate concluziona faptul c
frecvena fracturilor de mandibul este cea mai
Biomecanic
Zone de minim rezisten
Din punct de vedere biomecanic,
mandibula prezint zone de minim rezisten
datorate
particularitilor
anatomice
ale
acesteia:
zona parasimfizar, n dreptul caninului
inferior - lungimea rdcinii caninului i poziia
sa anatomic n zona de curbur a arcului
mandibular submineaz rezistena osoas la
acest nivel;
gaura mentonier, situat la nivelul corpului
mandibularntre cei doi premolari, constituie de
asemenea o zon de minim rezisten;
unghiul mandibulei - curbura anatomic de la
acest nivel, grosimea osoas mai redus,
precum i prezena molarilor de minte inferiori
inclui sau semiinclui reduc considerabil
rezistena la impactul direct sau indirect;
colul condilului mandibular - prin forma i
nclinaia sa anatomic;
procesul alveolar - prezena dinilor i
corticalele subiri de la acest nivel constituie zone
de minim rezisten; cu toate acestea, fracturile
de proces alveolar la mandibul au o inciden
mai redus dect la maxilar, prin protecia
asigurat de marginea bazilar a mandibulei.
Mecanisme de producere
a fracturilor de mandibul
Agentul traumatic poate produce fractura
mandibulei fie la locul de aplicare (fractur
direct), fie ta distan (fractur indirect). Se
descriu multiple mecanisme de producere a
fracturilor de mandibul: flexie, presiune,
tasare, forfecare sau smulgere.
Mecanismul de flexie
Este cel mai frecvent ntlnit, agentul
traumatic producnd onchidere sau o deschidere
a arcului mandibular, osul putndu-se fractura
att la locul de aplicare a forei (fractur direct),
ct i la distan (fractur indirect). Flexia const
Mecanismul de presiune
Determin la locul de aplicare a forei
fracturi directe, osul cednd nu prin mecanism
de flexie, ci prin aciunea direct a unui agent
vulnerant cu energie cinetic foarte mare
(traumatisme prin arme de foc).
Mecanismul de tasare
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul
primete fora n axul lung. Situaia clinic cea
mai comun pentru acest mecanism este
fractura intracapsular a capului condilului
Mecanismul de forfecare
Produce de asemenea fracturi indirecte i
se bazeaz pe principiul aciunii i reaciunii.
Prin acelai tip de impact vertical pe unghiul
mandibulei, se produce fractura vertical a
ramului mandibular, cu traiect de la incizura
sigmoid la marginea bazilar n dreptul
unghiului (Fig. 9.6).
Mecanismul de smulgere
Este un mecanism controversat pentru
fracturile de mandibul i se refer la situaiile
n care o contracie puternic a m. temporal
smulge apofiza coronoid.
Deplasarea fragmentelor
fracturate
n urma unui traumatism care a produs o
fractur de mandibul, se pot produce deplasri
primare prin fora i direcia impactului, precum
i deplasri secundare influenate de factorii
locali.
Deplasri primare
Un agent vulnerant cu energie cinetic
sczut va induce o fractur incomplet, sau o
fractur complet dar fr deplasare. Acelai
lucru se ntmpl n cazul fracturilor la copii, n
lemn verde. Dei iniial aceste fracturi sunt fr
deplasare primar, pot aprea ulterior deplasri
secundare, mai ales sub influena grupelor
musculare antagoniste care se inser la nivelul
mandibulei.
Sub aciunea unui agent vulnerant cu
energie cinetic mare, se produce o fractur la
locul impactului (fractur direct) sau/i la
distan (fractur indirect). n oricare dintre
situaii,
fragmentele
fracturate
prezint
deplasri primare rezultate prin fora i direcia
traumatismului.
n cazul unor traumatisme extreme (acci
dente de circulaie, arme de foc), rezult fracturi
cominutive cu sau fr pierdere de substan
osoas, i cu deplasri primare semnificative.
Deplasri secundare
Deplasrile secundare ale fragmentelor
osoase fracturate sunt influenate att de un
factor activ, constituit din aciunea grupelor
Clasificarea fracturilor
de mandibul
Avnd n vedere diversitatea situaiilor
clinice ale fracturilor de mandibul, sub influena
factorilor anatomici i biomecanici, numeroi
autori au ncercat clasificarea acestor fracturi
dup cele mai variate criterii. Dintre toate
acestea, criteriile clinice sunt cele mai folosite:
Figura 9.11. Fractur parial (marginal) a bazilarei mandibulei, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
- fracturi cominutive;
- fracturi cu pierdere de substan
osoasa.
Dac criteriile descrise mai sus au
relevan clinic i mai puin n alegerea
conduitei terapeutice, exist trei criterii clinicoterapeutice eseniale care definesc indicaiile de
tratament:
b) Tulburri funcionale
durere spontan sau provocat la micrile
mandibulei sau la examenul clinic, masticaie
imposibil, jen n deglutiie, fonaie;
discontinuitate osoas;
nfundri sau proeminene osoase;
decalaje ntre fragmente;
mobilitate anormal a fragmentelor, uneori
percepndu-se crepitaii osoase;
Fracturile paramediane
(parasimfizare)
Fracturile laterale
Linia de fractur se situeaz oriunde ntre
faa distal a caninului i cea mezial a molarului
de minte, putnd fi vertical sau oblic, cu un
traiect descendent ctre marginea bazilar. Se pot
produce att prin mecanism direct, ct i indirect,
fracturile indirecte prezentnd deplasri primare
minime. Deplasrile secundare sunt mai
importante dect n celelalte localizri descrise
mai sus, prin aciunea antagonist a grupelor
musculare care se inser independent pe cele
dou fragmente osoase asimetrice.
Astfel, apar deplasri caracteristice ale
fragmentelor osoase, att n plan orizontal, ct i
n plan vertical. Fragmentul mic este tracionatn
sus, nainte i eventual rotatn ax, cu bascularea
sa nuntru sau, mai rar, n afar, sub aciunea
rezultantei forelor muchilor ridictori, care
predomin net fa de musculatura cobortoare
rmas inserat pe acest fragment. Fragmentul
mare este deplasat n jos, napoi i ctre partea
fracturat,
sub
aciunea
musculaturii
suprahioidiene, care se inser predominant pe
acest fragment. n plan orizontal se poate
produce astfel o nclecare a fragmentelor, cu
scurtarea corpului mandibular i devierea liniei
mediane ctre partea fracturat. Orientarea liniei
Figura 9.17. Fractur de unghi mandibular aspect radiologic: prezena molarului de minte
limiteaz deplasarea fragmentelor,
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur}
- cu deplasare;
- cu dislocare.
Indiferent de situaia clinic, semnele
clinice dominante sunt durerea la palparea
regiunii preauriculare i a conductului auditiv
xtern i lipsa transmiterii micrilor condiliene
la examenul clinic palpator al articulaiei
temporo-mandibulare.
Sunt destul de frecvente cazurile de
fractur dubl a colului condilian prin mecanism
indirect, n urma traumatismelor directe aplicate
Fracturi mediane/paramediane
asociate cu fracturi ale unghiului
mandibular
Figura 9.24. Fractur dubl de mandibul corp mandibular drept i unghi stng:
a - reprezentare schematic; b - aspect
radiologic, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Fracturi cominutive
Se datoreaz unor traumatisme violente
(accidente de circulaie, arme de foc), n urma
crora apar numeroase linii de fractur cu direcii
i localizri diferite, delimitnd multiple
fragmente osoase. Deplasarea acestor fragmente
poate fi extrem de variat, cu tulburri ocluzale
grave.
Nu de puine ori, aceste fracturi sunt cu
pierderi de substan osoas, nsoite de leziuni
dentare (fracturi dentare, luxaii, avulsii) i de
plgi ale prilor moi perimandibulare i ale
mucoasei orale, cu deschiderea focarelor de
fractur la acest nivel. Fragmentele osoase
multiple, pierderile de substan osoas,
asocierea cu alte fracturi ale viscerocraniului,
precum i prezena unor plgi delabrante confer
un caracter complex tratamentului acestor
pacieni, cu dificulti n asigurarea contenie
osoase i a vindecrii.
Diagnosticul fracturilor
de mandibul
Diagnosticul fracturilor de mandibul se
stabilete pe baza simptomatologiei clinice
descrise anterior i examenelor imagistice, care,
pentru depistarea traiectelor de fractur, devin
obligatorii.
Investigaii radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor
mandibulare, examenul radiologic fiind obliga
toriu. Atitudinea terapeutic, verificarea corectitu
dinii tratamentului, aprecierea evoluiei i
posibilelor complicaii se bazeaz pe aceste
investigaii radiologice, din care decurg i
implicaii medico-legale. Investigaia radiografic
rmne singura metod care face posibil, chiar
dup o anumit perioad de timp scurs de la
producerea accidentului, stabilirea formei
anatomo-clinice de fractur, aprecierea corec
titudinii i a rezultatului tratamentului efectuat.
Pentru stabilirea diagnosticului de
fractur de mandibul, se recomand unul sau
mai multe dintre urmtoarele tipuri de
investigaii radiologice (imagistice):
a) Ortopantomogram: cea mai larg indicaie;
b) Radiografia de mandibul n inciden defilat
(lateral);
c) Radiografia tangenial de ram i unghi
mandibular;
d) Radiografia n inciden Parma;
e) Radiografia de craniu n inciden anteroposterioar (Caldwell);
0 Radiografii retroalveolare i radiografii cu film
mucat pentru dinii din focarul de fractur;
g) CT sau CT cu reconstrucie 3D - pentru fracturile
cominutive sau fracturi vechi nsoite de com
plicaii (pseudartroze, consolidri vicioase etc.).
Evoluia fracturilor
de mandibul
n funcie de tipul de fractur i
modalitatea terapeutic, se descriu dou forme
de vindecare osoas10: vindecarea primar i
vindecarea secundara. Vindecarea primar
implic formarea direct a cluului osos, n
timp ce vindecarea secundar implic o etap
intermediar, de calus fibros, care ulterior se
transform ntr-unul osos.
Consolidare primar
cu contact osos direct
Consolidare primar
fr contact osos direct
(distana <100 microni)
Complicaiile fracturilor
de mandibul
n mod clasic, literatura de specialitate
mparte complicaiile fracturilor de mandibul n
complicaii imediate, secundare i tardive.
Complicaiile imediate aparn momentul
traumatismului i se datoreaz n mod direct
acestuia. Se refer att la leziunile asociate
fracturii de mandibul, ct i la complicaiile
locale datorate fracturii de mandibul n sine.
Leziunile asociate ale fracturilor de
mandibul intereseaz extremitatea cefalic i
sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital.
Acestea sunt: (1) leziuni neurologice (leziuni ale
coloanei cervicale, fracturi de baz de craniu,
hemoragia intracranian, edemul cerebral post
traumatic
(2 )
insuficiena
respiratorie
obstructiv superioar, (3) hemoragia cu risc
vital i (4) ocul hipovolemie. Aceste entiti au
prioritate de tratament i sunt discutate n
seciunea Algoritm terapeutic de urgen.
Complicaiile locale apar n cazul
fracturilor cu deplasri importante, care duc la
lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar
inferior. Astfel se produc hemoragii de
intensitate mic sau medie, precum i leziuni
nervoase datorate comprimrii, elongrii sau
secionrii n. alveolar inferior (hipo-/anestezia
n teritoriul de distribuie al acestuia).
Hemoragia din focarul de fractur nu este de
obicei important i se oprete spontan sau prin
imobilizarea de urgen. De asemenea, pot
aprea hemoragii de intensitate medie, prin
lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor
sale (atunci cnd fracturile se nsoesc de plgi
ale prilor moi perimandibulare), care nu ridic
Tratamentul fracturilor
de mandibul
Obiective
Obiectivul tratamentului fracturilor de
mandibul const n reducerea n poziie corect
a fragmentelor osoase dislocate i contenia lor
pn la consolidarea complet, n scopul
obinerii unei refaceri osoase anatomice, cu
restabilirea unei funcionaliti normale a
aparatului dento-maxilar.
Acest deziderat major presupune:
a) refacerea formei anatomice i fizionomiei
etajului inferior al feei;
b) refacerea unei ocluzii normale (habituale);
c) restabilirea micrilor n articulaia temporomandibular;
d) asigurarea unor condiii favorabile pentru
aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la
pacienii edentai.
Tratamentul fracturilor de mandibul
poate fi:
1. Tratament de urgen;
2. Tratament definitiv;
3. Tratamentul complicaiilor secundare i tardive.
Tratamentul de urgen
Examenul clinic trebuie s identifice
eventualele complicaii imediate, care necesit
prioritate de tratament i care implic temporizarea
ngrijirilor fracturilor mandibulare. Pacienii cu
fracturi mandibulare ce sunt nsoite i de leziuni
asociate grave care pun n pericol viaa bolnavului
vor fi trimii de urgen ntr-un serviciu de
specialitate, de preferin de politraum, iar
tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va
putea realiza n acel serviciu de ctre medicii
specialiti chirurgie oro-maxilo-facial, fie pacientul
va reveni n serviciul de chirurgie oro-maxilofacial, dup stabilizarea strii generale, pentru
tratamentul specific al fracturii de mandibul.
corpi strini;
fragmente osoase, dentare, fragmente de
proteze etc;
snge, mucus, vomismente etc.
lambouri post-traumatice obstructive la nivelul
cilor aeriene superioare
Meninerea
permeabilitii
cilor
aeriene superioare se va realiza printr-una sau
mai multe dintre urmtoarele metode, n funcie
de situaia clinic (Fig. 9.32):
aezarea pacientului n decubit lateral, cu gura
deschis (poziie de siguran), pentru ca
secreiile orale s nu se acumuleze n orofaringe;
aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile
nazo-faringiene;
intubaie rino/oro-traheal (se va realiza de
ctre medicul ATI);
puncie traheal / cricotirotomie / traheostomie:
Indicaiile
punciei
traheale
/
cricotirotomiei / traheotomiei: situaii n care nu
s-a reuit permeabilizarea cilor aeriene
superioare, cu iminena decesului n cteva
minute, i anume:
glosoptoz prin fractur dubl
interforaminal / cominutiv de arc
mentonier, cu pierderea inseriilor
anterioare ale limbii;
- retropoziia maxilarului fracturat, asocia
t cu edem marcat al faringelui i glotei;
- hemoragie nazo-faringian ce nu poate
fi controlat i inund cile aeriene
superioare;
- dispnee de cauz periferic sau central.
Tehnica traheotomiei:
- incizie vertical sau orizontal de 4-5
cm la 2 cm inferior de cartilajul cricoid; disecie
boant pn la nivelul fasciei pretraheale;
- secionarea istmului tiroidian;
- evidenierea i secionarea traheei (verti
cal sau n volet) - cu respectarea urmtoarelor
principii:
- nu se secioneaz primul inel traheal;
- nu se secioneaz traheea sub al 4-lea
inel traheal;
- incizia traheal nu va fi niciodat
orizontal;
- introducerea canulei de endotraheale
i fixarea acesteia la tegumente.
ll.
Pacient cu fractur de mandibul i Figura 36. Fractur de mandibul asociat cu
fractur de baz de craniu (Le Fort III),
leziuni asociate cu risc vital
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Hemoragia
intracranian
i
edemul
cerebral post-traumatic
Semne clinice orientative:
pierderea strii de contien, urmat de un
interval lucid, apoi cu o deteriorare brusc i rapid
a strii de contien, asociat cu grea, vrsturi;
apariia brusc a unei cefalee severe;
tinitus pulsatil;
pupile inegale;
deviaia conjugat a ochilor n jos sau de
partea afectat;
obnubilare, stupor sau com.
Scorul Glasgow
Scorul Glasgow este o metod
standardizat de evaluare a afectrii neurologice
la pacientul comatos, dar totodat i la pacientul
politraumatizat. Acesta se bazeaz pe evaluarea
clinic a deschiderii ochilor, a rspunsului motor
i a rspunsului verbal. Scorul se calculeaz aa
cum este artat n Tabelul 1 i poate fi cuprins
ntre 3 i 15, un scor 3 fiind cu prognosticul cel
mai rezervat, n timp ce 15 este asociat unui
prognostic foarte bun. Scorurile intermediare se
coreleaz cu prognostice proporionale (Tab.
1.1).
4
3
2
1
6
5
2.
Insuficiena respiratorie obstructiv
superioar
Semne clinice orientative:
dispnee predominant inspiratorie;
tiraj suprasternal, supraclavicular;
coborrea proeminenei laringienen inspir;
staz venoas (cianoza feei, turgescena
jugularelor);
anxietate, senzaie de sufocare.
Cauzele
insuficienei
respiratorii
obstructive
superioare la pacienii cu
traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse, i
n funcie de acestea, atitudinea terapeutic va
fi adaptat n consecin:
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Tratamentul definitiv
Obiective i alegerea metodei
de tratament
Obiectivele tratamentului definitiv sunt:
a) refacerea fizionomic i funcional a etajului
inferior al feei, prin reducerea corect a
fragmentelor fracturate i contenia acestora, n
medie 4-6 sptmni;
b) reducerea, pe ct posibil, a complicaiilor
tardive;
c) reducerea perioadei de spitalizare;
d) obinerea unor rezultate care s coincid cu
ateptrile pacientului.
n principiu, fiecare form anatomo-clinic
de fractur mandibular beneficiaz de un
tratament individualizat. Alegerea metodei de
tratament definitiv trebuie fcut dup precizarea
Metode ortopedice
Tratamentul ortopedic definitiv al
fracturilor de mandibul const n imobilizarea
intermaxilare prin aele fixate cu ligaturi de
srma circumdentare (pentru 4-6 sptmni).
Indicaiile imobilizrii ortopedice sunt:
fracturi incomplete (fisuri osoase), fracturi fr
deplasare, fracturi cu deplasare, unice sau
duble, la care reducerea manual s-a fcut cu
uurin;
pacieni care prezint uniti dentare suficiente
pentru aplicarea aparatului de imobilizare
intermaxilar (fracturi tip A dup KrugeriSchilli,
clasa I dup Kazanjian i Converse);
pacieni la care este contraindicat sau care
refuz intervenia chirurgical.
n situaiile clinice n care se indic ca
tratament definitiv imobilizarea intermaxilar,
tratamentul de urgen coincide cu tratamentul
definitiv.
Formele anatomo-clinice de fractur
mandibular
care
beneficiaz
de
tratament ortopedic sunt:
fracturi mediane, fracturi paramediane sau
fracturi laterale ale corpului mandibular, n
Metode chirurgicale
Consideraiile de ordin estetic, mult mai
importante n regiunea oro-maxilo-facial, dect
n alte regiuni ale corpului, precum i
particularitile anatomice ale scheletului
viscerocraniului,
au
constituit
dificulti
considerabile n implementarea principiilor
biomecanice de baz ale osteosintezei, aa cum
aceasta este utilizat n fracturile oaselor lungi.
n afara faptului c este alctuit din oase
mult mai mici, scheletul maxilo-facial este
caracterizat printr-o serie de particulariti de
care a trebuit s se in cont n alegerea
tehnicilor i a materialelor de osteosintez:
1 . mandibula, singurul os din organism cu
dubl articulaie (cte una la fiecare extremitate)
i care articuleaz cu acelai os (craniul prin
intermediul osului temporal) necesit o reducere
i o imobilizare aproape perfecte, n caz contrar
rezultnd tulburri de ocluzie i modificri ale
poziiei condililorn cavitatea glenoid;
2 . ocluzia habitual ntre dinii maxila
rului i ai mandibulei trebuie restabilit complet
n cadrul tratamentului chirurgical, aceasta
constituind cheia sau reperul de control al
reducerii i imobilizrii perfecte a fragmentelor
fracturate.
Nu exist alte oase din corp care trebuie
repoziionate att de precis.
3. mandibula, supus forelor puternice
ale muchilor masticatori, conine dini de-a
lungul aceleiai zone unde ar fi fost benefic
Osteosintez cu srm
Osteosintez cu srm se va efectua
innd cont de urmtoarele recomandri
generale (Fig. 9.46,9.47);
1 . Se prefer practicarea unor orificii bicorticale;
2. Orificiile vor fi plasate la cel puin 6 mm de
focarul de fractur, pentru a evita fracturarea
corticalei osoase n vecintatea focarului;
3. Orificiile vor fi plasate la distan de apexurile
dentare i respectiv de canalul mandibular;
4. Diametrul orificiilor practicate va fi n
concordan cu grosimea firului de srm (se
folosete srm de osteosintez din Wipl cu
diametrul de 0 ,2 -0 ,4 mm);
5. Se vor practica orificiile astfel nct s aib o
direcie perpendicular pe cortical osoas, i nu
excentric ctre focarul de fractur, pentru a evita
fracturarea corticalei osoase n vecintatea
focarului;
6 . Se vor practica orificiile cu instrumentarul
rotativ la turaie redus (max. 8001000 rotaii/min), concomitent cu rcirea cu ser
fiziologic la temperatura mediului ambiant;
7. Se va evita strngerea insuficient sau
excesiv a srmei de osteosintez, pentru a nu
aprea o consolidare deficitar, sau respectiv
ruperea firului de srm;
8 . Se vor orienta capetele firului de srm n aa
fel nct s nu traumatizeze prile moi
adiacente focarului de fractur, care ar favoriza
apariia dehiscenei sau a supuraiei.
Figura 9.47. Osteosintez cu srm pentru o fractur de unghi mandibular: a - aspect radiologic
preoperator; b - aspect radiologic postoperator.
5.
Se recomand folosirea uruburilor
monocorticale cu lungime adaptat poziiei
plcuei de osteosintez (plcua plasat ctre
creasta alveolar va fi fixat cu uruburi
monocorticale scurte, pentru a nltura riscul
lezrii rdcinilor dentare);
vicioase rapide.
Complicaiile tardive, cum ar fi
consolidarea ntrziat sau pseudartroza sunt
aproape inexistente. Mai mult, sub influena
stimulilor masticatori, se produce o remodelare
osoas remarcabil, chiar i atunci cnd exist o
reducere aproximativ a fragmentelor osoase
fracturate. De asemenea, sunt tolerate ntr-un
grad destul de ridicat, tulburrile de ocluzie
consecutive reducerii imperfecte a fragmentelor
osoase fracturate, acestea fiind corectate rapid,
pe parcursul dezvoltrii osului alveolar i a
erupiei dinilor permaneni.
O alt particularitate a fracturilor de
mandibul la copii este dat de elasticitatea
osului mandibular n perioada de cretere, fapt
care va predispune la apariia aa-numitelor
fracturi n lemn verde, de cele mai multe ori
fr deplasare.
Dup perioada precolar, naintea
apariiei dentiiei definitive, dinii permaneni,
n plin dezvoltare, ocup cea mai mare parte
din corpul mandibular. Din acest motiv,
fracturile corpului mandibular prezint linii de
fractur lungi, oblice, care interfer mugurii
dinilor permaneni, dar fr deplasri
importante datorit grosimii periostului. Rareori,
este necesar ndeprtarea mugurilor dentari
afectai, cel mult pot aprea erupii ntrziate
ale dinilor implicai.
n fracturile mandibulare la copii, n
perioada dentiiei temporare i chiar a dentiiei
mixte, dispozitivele de imobilizare care se
fixeaz pe dini nu au o stabilitate bun,
deoarece forma i mrimea dinilor nu asigur
retentivitatea necesar.
Anestezia general este absolut necesar n
tratamentul fracturilor mandibulare la copii,
deoarece la acetia colaborarea este extrem de
dificil.
Dispozitivul de elecie folosit este inagutier din acrilat, realizat pe model redus.
Pentru confecionarea acesteia, se vor lua
amprente cu alginat, ulterior realizndu-se
reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de
contenie i cimentarea acesteia cu ciment fosfat
de Zn sau ciment ionomer de sticl. Toate
manoperele de amprentare, reducere i aplicare
a gutierei se vor realiza sub anestezie general,
ceea ce impune supravegherea copilului 24 de
ore postoperator, dup care acesta se poate
externa dac nu apar complicaii.
La copiii cu dentiie mixt, se poate
Fracturile de mandibul la
edentai
Situaii particulare ale fracturilor
de mandibul
B. Fracturile mandibulei la edentai
Pacienii vrstnici, cu traumatisme oromaxilo-faciale pun probleme speciale n
tratamentul acestor leziuni. Principiile de
tratament respect regulile generale de reducere
i imobilizare a fracturilor, aa cum au fost
prezentate anterior. Situaia este complicat
att de prezena edentaiei pariale sau totale la
aceti pacieni, ct i de existena
comorbiditilor asociate, aprute odat cuvrsta. Consolidarea fracturilor necesit un timp
mai ndelungat, iar incidena complicaiilor
tardive (consolidarea ntrziat, pseudartroza,
consolidarea vicioas) este mult mai mare.
Afeciuni generale, precum osteoporoza,
insuficiena
renal
(determin
frecvent
osteomalacie) i diabetul zaharat sunt frecvent
implicate n creterea timpului de consolidare
osoas i n apariia complicaiilor tardive.
Studiile din literatura de specialitate au
artat c, la nivelul mandibulei edentate exist
o tendin de cretere a numrului fracturilor de
corp i unghi mandibular, zonen careaparcele
mai mari atrofii osoase. Destul de frecvent, sunt
ntlnite n fracturilen regiunea condilian (unisau bilateral) datorit faptului c, dintre
mecanismele de producere ale fracturilor de
mandibul la pacienii vrstnici, pe primele
locuri se afl cderile accidentale, n special cele
pe menton.
Tratamentul definitiv al fracturilor de
mandibul la pacienii vrstnici trebuie s in
cont de patologia medical asociat statusului
biologic
al
vrstnicului,
complexitatea
interveniei chirurgicale i durata anesteziei
generale trebuind perfect corelate cu aceste
comorbiditi.
Este necesar ca intervenia chirurgical s
se limiteze la nivelul la care s-a stabilit c
pacientul nu prezint riscuri, dect s se recurg
la un tratament chirurgical complicat i
ndelungat, ce nu ar putea fi eficient din cauza
complicaiilor aprute pe parcurs. n concluzie,
tratamentul definitiv al fracturilor de mandibul
la pacienii vrstnici trebuie s fie ct mai puin
invaziv, dovedindu-se c o metod ortopedic,
aplicat corect de la bun nceput, poate conduce
la rezultate foarte bune, fr riscuri i fr
apariia complicaiilor tardive.
S-a demonstrat, c pacienii edentai
sunt mai puin api de a dezvolta fore
masticatorii normale i, ca urmare, riscul
apariiei deplasrilor, dup reducerea i
imobilizarea prin metode ortopedice a
fracturilor de mandibul, scade considerabil. De
cele mai multe ori, se obin rezultate funcionale
i estetice acceptabile, contrar unei reduceri
mai puin corecte, din punct de vedere
anatomic.
n fracturile cu minima deplasare sau
deplasare uor reductibila, imobilizarea se
face astfel:
a) la pacienii purttori de proteze, vor fi folosite
protezele respective, asociate cu capelin i
frond mentonier;
b) la pacienii care nu sunt purttori de proteze,
li se vor confeciona, dup amprentare, o plac
palatinal i o in lingual cu valuri de ocluzie
(care vor menine o dimensiune vertical de
ocluzie adecvat), la care se asociaz, de
asemenea, capelin i frond mentonier;
n cazul fracturilor cu deplasri
relativ importante ale fragmentelor i n
cazurile n care poziia anatomic nu se
menine dup reducerea fracturii, protezele
pot fi fixate prin ligaturi de srm subire trecute
circumferenial n jurul mandibulei - serclaj
circummandibular (Figurile 1.51,1.52).
Tratamentul complicaiilor
secundare i tardive
Complicaii secundare
Cele mai frecvente complicaii secundare
sunt cele infecioase: supuraii periosoase,
supuraiile spaiilor fasciale primare (Fig. 9.55),
mai rar ale spaiilor fasciale secundare, sau
supuraii difuze. De asemenea, o fractur de
mandibul se poate complica secundar cu
osteita sau osteomielita mandibulei.
Complicaii tardive
Complicaiile tardive apar ca o consecin
a gravitii traumatismului, sau n cazul unui
tratament incorect, a unui tratament tardiv
aplicat sau n lipsa tratamentului specific.
Leziuni dento-parodontale
Se refer n principal la dinii din focarul
de fractur, care i pot modifica poziia, fie
datorit traumatismului, fie din cauza
suprasolicitrii determinate de aparatul de
imobilizare. De asemenea, pot aprea necroze
pulpare la dinii implicai n focarul de fractur,
mai ales dac atitudinea terapeutic fa de
acetia a lipsit sau a fost incorect (lipsa testrii
vitalitii pulpare - n serviciile de stomatologie),
n astfel de cazuri se poate recurge la tratamente
endodontice sau ortodontice specifice - n
serviciile de stomatologie.
Consolidarea ntrziat
Pseudartroza
Const n apariia unei false articulaii
(pseudoarticulaie)
dat
de
persistena
mobilitii la nivelul focarului de fractur dup
6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic
sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o
mobilitate mai mult sau mai puin accentuat,
fiind descrise trei forme anatomo-clinice: (1 )
strns; (2 ) lax; i (3) balan.
Radiologic se constat o rotunjire a capetelor
osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora.
Tratamentul este chirurgical i const n
descoperirea focarului de fractur, ndeprtarea
esutului fibro-conjunctiv de la nivelul
diastazisului, avivarea capetelor osoase i
osteosintez cu plcue i uruburi. Ori de cte
Consolidarea vicioas
Reprezint o consolidare a unei fracturi
ntr-o poziie decalat, neanatomic, a capetelor
osoase fracturate, cu formarea unui calus osos
care permanentizeaz aceast poziie.
Cauzele sunt multiple, fiind n principal
legate de fracturi nediagnosticate, lipsa
tratamentului,
aplicarea
unui
tratament
incorect, sau aplicarea unui tratament tardiv la
pacienii politraumatizai a cror stare general
nu a permis instituirea unui tratament de
specialitate adecvat (de regul prin lipsa de
colaborare interdisciplinar).
Tratamentul consolidrii vicioase este
chirurgical
i
const
n
refracturarea
Constrictia mandibulei
Anchiloza temporo-mandibular
Apare
de
obicei
dup
fracturi
intracapsulare ale capului condilian, mai ales la
copii (mai rar la adult) i const n apariia unui
bloc osos la nivelul articulaiei temporo-
Figura 9.56. Anchiloz temporo-mandibular dup fractur de condil mandibular: a - aspect clinic
preoperator cu limitarea marcat a deschiderii gurii i laterodevierea mentonului de partea
afectat; b - aspect radiologic preoperator, cu evidenierea blocului de anchiloz; c - s-a practicat
artroplastia cu alogref de interpoziie din Dacron; d - aspect radiologic postoperator.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de cretere, post-traumatic (fractur
bicondilian n copilrie). Se practic osteotomie n L inversat (Datillo) cu avansare i gref de
interpoziie din creasta iliac (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Fracturile de maxilar
Etiopatogenie
Datele din literatura de specialitate
referitoare la factorii etiologici implicai n
fracturile de maxilar sunt relativ constante,
menionnd, n ordinea frecvenei, accidentele
rutiere, agresiunile umane, accidentele de
munc, accidentele sportive, cderi accidentale
i alte cauze.
Incidena fracturilor de maxilar este mai
sczut dect cea a fracturilor de mandibul studiile clinico-statistice indic fapul c din
totalul fracturilor viscerocraniului, aproximativ
30% intereseaz maxilarul, n timp ce 70%
afecteaz mandibula. Acest lucru se datoreaz
faptului c mandibula este mai expus la factorii
traumatizani, n timp ce maxilarul este fixat la
baza craniului i protejat de proeminene osoase
suficient de rezistente (piramid nazal, os
zigomatic).
Fracturile de maxilar au frecvena cea mai
crescut la sexul masculin (60-80%) i afecteaz
n special adulii tineri, ntre 20 i 35 de ani,
fiind foarte rare la copii. Dintre fracturile de
maxilar, cele mai frecvente sunt cele orizontale,
tip Le Fort, dintre acestea 27% fiind tip Le Fort I,
57% tip Le Fort ll i 16% tip Le Fort III.
Biomecanic
Factorii traumatici care acioneaz la
nivelul etajului mijlociu al feei pot determina
leziuni care intereseaz att scheletul osos, ct
i prile moi i structurile dento-parodontale.
Fracturile de maxilar se produc de cele mai multe
ori prin mecanism direct, dar, n funcie de
intensitatea, direcia i sediul traumatismului,
aceste fracturi pot fi pariale sau totale, cu sau
fr deplasarea primar a fragmentelor osoase.
Foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin
mecanism indirect, prin impactul n sens
vertical, de jos n sus, al mandibulei pe maxilar,
n urma loviturilor sau cderilor accidentale pe
menton - rezultnd astfel fracturi verticale sau
fracturi tip Le Fort l.
Deplasarea fragmentelor osoase n
fracturile blocului maxilar se produce n
majoritatea cazurilor sub aciunea direct a
forei traumatice (deplasri primare) i este mai
puin influenat de aciunea musculaturii
(deplasri secundare). Dac la mandibul,
muchii masticatori cu inserie pe aceasta
Clasificare.
Forme anatomo-clinice
Exist numeroase criterii de clasificare a
fracturilor etajului mijlociu al feei, tocmai datorit
multiplelor posibiliti de afectare a diveselor
structuri osoase care alctuiesc masivul facial.
Fracturi pariale
Fracturile pariale intereseaz un segment
izolat din masivul maxilar: fracturi ale crestei
alveolare, fracturi ale tuberozitii maxilare,
perforaii ale bolii palatine etc.
Fracturi orizontale
Fractura Le Fort I
Se mai numete fractur transversal joas
sau fractur tip Guerin. Linia de fractur are traiect
orizontal prin: apertura piriform, deasupra
apexurilor dentare, fosa canin, creasta zigomatoalveolar, tuberozitatea maxilar i 1/3 inferioar
a apofizelor pterigoide. Astfel, ntregul proces
alveolarmpreun cu bolta palatin este desprins
de restul masivului facial (Fig. 9.59).
Se produce cel mai frecvent prin
traumatisme directe aplicate frontal deasupra
apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin
traumatisme aplicaten dreptul premolarilor sau
molarilor. n mod cu totul excepional se poate
produce i prin mecanism indirect, prin impactul
mandibulei asupra potcoavei maxilare, n
traumatismele aplicate n plan vertical pe
menton (agresiune uman, cderi accidentate).
Fracturi totale
Fracturile
totale
ale
maxilarului
intereseaz structurile osoase n toat grosimea
lor. Acestea se pot clasifica n funcie de
orientarea liniilor de fractur (orizontale,
verticale sau asocieri ntre acestea).
Aspecte clinice
la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne
clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale
prilor moi: echimoze, excoriaii, hematoame
sau plgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale
superioare sau geniene;
echimoze vestibulare n potcoav la nivelul
fundului de an vestibular superior i echimoze
palatine, n special la nivelul vlului moale;
palpare dureroas la nivelul fundului de an
vestibular superior, de-a lungul traiectului de
fractur;
palpare dureroas retrotuberozitar, n dreptul
apofizei pterigoide (semnul Guerin);
mobilitate anormal a poriunii inferioare a
maxilarului, mai ales n sens transversal;
tulburri de ocluzie minime, reprezentate fie de
contacte premature la nivelul molarilor, bilateral,
datorit unei discrete retruzii a maxilarului, fie
ocluzie ncruciat atunci cnd exist deplasri n
plan transversal.
Fractura Le Fort ll
Se mai numete disjuncie craniomaxilar joas sau fractur piramidal a
maxilarului. Linia de fractur are traiect oblicn
jos i napoi prin: oase nazale, os lacrimal,
apofiza ascendent a maxilarului, rebordul
orbital la nivelul gurii infraorbitale (podeaua
orbitei rmne integr), peretele antero-lateral
al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor
pterigoide, peretele lateral al fosei nazale,
vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62).
Mecanismul de producere este numai
direct, printr-un traumatism puternic aplicat la
nivelul etajului mijlociu al feei, la rdcina
nasului, sau uneori, din lateral. Osul maxilar
Aspecte clinice
edem facial important (facies n butoi);
deformarea etajului mijlociu al feei, cu nfun
darea piramidei nazale i a regiunii infraorbitale,
dar cu meninerea reliefului zigomatic;
echimoze palpebrale i infraorbitale, nsoite
de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral;
uneori echimoze, hematoame, excoriaii, plgi
la nivelul zonei de impact (rdcina nasului);
epistaxis bilateral;
uneori epiphora prin obstrucia canalului nazolacrimal;
tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
n teritoriul n. infraorbital;
Aspecte clinice
Semnele clinice eseniale sunt aceleai cu
cete din fracturile tip Le Fort ll, tabloul clinic fiind
mult mai impresionant prin accentuarea
acestora (Fig. 9.65), existnd totodat i unele
caracteristici:
mobilitate anormal a ntregului etaj mijlociu
al feei n raport cu baza craniului, att n sens
orizontal, ct i vertical, aceasta putnd fi
perceput de pacient n timpul micrilor de
nchidere i deschidere a gurii, care au ca rezultat
deplasarea n plan vertical a piramidei nazale,
oaselor zigomatice i chiar a globilor oculari;
tulburri oculare: enoftalmie i diplopie - prin
deplasarea podelei orbitei n jos i napoi; alteori
exoftalmie i diplopie - prin prezena unor
Fracturi verticale
Fractura mediosagital a maxilarului
(disjuncia intermaxilar)
Are traiect vertical prin procesul alveolar
ntre incisivii centrali,n sus inapoi prin sutura
medio-palatin, desprind masivul facial n 1/3
inferioar n dou jumti, cu deschidere
anterioar (Fig. 9.66a) sau posterioar (Fig.
9.66b). Se produce prin mecanism indirect n
traumatismele pe menton, pacientul fiind
surprins cu gura nchis.
Fracturi mixte
Fracturile mixte de maxilar asociaz liniile
de fractur orizontale cu cele verticale. Aspectele
clinice ale acestor fracturi sunt diverse, legate de
varietatea liniilor de fractur i de deplasarea
fragmentelor osoase. Exist mobilitate anormal a
fragmentelor, att n plan vertical, ct i transver
sal, cu tulburri de ocluzie variate, atipice. n func
ie de traiectul liniilor de fractur, pot fi prezente
semne clinice sinuzale sau/i oculare. Sunt
descrise unele forme particulare de fracturi mixte:
Fractura Huet (fractur n inim de carte de
joc) - asociaz dou linii verticale paramediane
ntre incisivul lateral superior i caninul
superior, care se unesc i detaeaz premaxila
(Fig. 9.68a);
Fracturi cominutive
Asociaz multiple linii de fractur, care
delimiteaz un numr mare de fragmente
osoase, cu dimensiuni variabile, unele dintre ele
fiind adeseori compromise (eschile osoase).
Fracturile cominutive sunt produse prin
mecanism direct, n accidente grave de
circulaie, lovituri de copit de cal i proiectile.
Sunt frecvent asociate cu plgi zdrobite de mare
amploare ale prilor moi cervico-faciale, uneori
cu pierdere de substan. Cavitile naturale ale
feei (orbite, fose nazale, sinusuri paranazale)
sunt deschise, iar reliefurile osoase ale feei
sunt deformate datorit deplasrilor importante
care se producn toate planurile. Caracteristicile
biomecanice ale traumatismelor generatoare de
fracturi cominutive determin un tablou clinic
extrem de variat, n funcie de structurile osoase
i prile moi afectate, ducnd de multe ori la
mutilri grave (Fig. 9.69).
Diagnosticul fracturilor
de maxilar
Diagnosticul fracturilor de maxilar se
stabilete pe baza simptomatologiei clinice i
examenelor imagistice, care, pentru depistarea
traiectelor de fractur, devin obligatorii.
Tulburri funcionale
dificulti n masticaie, fonaie, deglutiie, dar
mai puin importante dect n cazul fracturilor
de mandibul, solicitarea funcional a
maxilarului fiind pasiv (os fix);
uneori tulburri respiratorii prin obstrucia cilor
aeriene superioare (corpi strini, deplasarea
important a blocului maxilarn jos i napoi);
Manifestri clinice orbitale
hematoame palpebrale inferioare, chemosis
conjunctivo-bulbar;
uneori discontinuitate a conturului orbitei cu
treapt osoas la nivelul rebordului orbital
inferior sau lateral n fracturile Le Fort ll sau III;
exo- sau enoftalmie;
diplopie;
pareza pleoapei inferioare - care denot
leziuni ale nervului facial, n asociere cu plgi
ale prilor moi de vecintate;
epifora - presupune implicarea oaselor proprii
nazale i oaselor lacrimale, cu obstrucia
canalului nazo-lacrimal;
Manifestri clinice nazale i sinuzale
epistaxis moderat (n cazul implicrii septului
nazal i/sau a sinusului maxilar) sau sever (n
cazul interesrii celulelor
etmoidale
anterioare);
discontinuitate osoas cu
mobilitate
patologic a oaselor nazale n cazul fracturilor
Le Fort ll, III sau de piramid nazal;
emfizem
subcutanat
prin
deschiderea
sinusurilor maxilare;
Manifestri neurologice
rinolicvoree, otolicvoree - sugereaz fractura
anterioar a bazei craniului;
tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie)
pe traiectul nervului infraorbital sau la al
nervului palatin mare.
Investigaii radiologice
Examenul radiologic nu este foarte
concludent. De aceea, se recomand radiografii
n mai multe incidene (fa, profil i semiaxial)
pentru a putea depista liniile de fractur care
sunt de obicei mascate prin proiecia suprapus
a diferitelor structuri osoase ce formeaz
masivul facial. Cel mai indicat n aceste cazuri
este examenul CT sau, mai sugestiv, examenul
CT cu reconstrucie tridimensional.
Evoluie i complicaii
Fracturile de maxilar se consolideaz, de
obicei, mult mai repede dect fracturile de
mandibul, datorit structurii predominant
spongioase a osului i bogatei sale irigaii.
Cluul fibros se formeaz n 8-10 zile, iar cei
osos n 20-30 de zile. Acest lucru explic natura
i frecvena crescut a complicaiilor tardive,
care se refer n principal la consolidrile
vicioase, n timp ce consolidrile ntrziate sau
pseudartrozele sunt cu totul excepionale.
Mai puin frecvente dect la mandibul
sunt complicaiile secundare supurative, care,
dac apar, se datoreaz deschiderii focarelor de
fractur n cavitile naturale ale viscerocraniului
(cavitate
oral,
fose
nazale,
sinusuri
paranazale), fiind astfel expuse unui mediu
septic. Se pot astfel constitui supuraii geniene,
ale sinusului maxilar i orbitei, osteita sau
osteomielita maxilarului i uneori supuraii
meningeale, encefalice sau chiar tromboflebita
sinusului cavernos prin coexistena leziunilor
osoase ale bazei craniului i prezena
anastomozelor vasculare, care favorizeaz
difuzarea endocranian a infeciei.
Tratamentul fracturilor
de maxilar
Obiective
Tratamentului fracturilor de maxilar are ca
obiective reducerea n poziie anatomic i
contenia fragmentelor osoase fracturate pn
la consolidarea acestora, obinnd n final:
reabilitarea fizionomic i funcional;
refacerea dimensiunilor verticale i transver
sale ale feei;
refacerea integritii morfologice a piramidei
nazale i a orbitelor;
restabilirea ocluziei habituale.
Protocolul de conduit terapeutic la
pacienii cu fracturi de maxilar se va aplica n
funcie de gravitatea i natura leziunilor,
putndu-se defini astfel urmtoarele etape de
tratament:
1. Tratament de urgen;
2. Tratament definitiv;
3. Tratamentul complicaiilor tardive.
Tratamentul de urgen
Examenul clinic trebuie s identifice
eventualele complicaii imediate, care necesit
prioritate de tratament i care implic
temporizarea ngrijirilor fracturilor de maxilar.
Pacienii cu fracturi de maxilar ce sunt nsoite
i de leziuni asociate grave care pun n pericol
viaa bolnavului vor fi trimii de urgen ntr-un
serviciu de specialitate, de preferin de
politraum, iar tratamentul specific oro-maxilofacial fie se va putea realiza n acel serviciu de
ctre medicii specialiti chirurgie oro-maxilofacial, fie pacientul va reveni n clinic, dup
stabilizarea strii generale, pentru tratamentul
specific al fracturii de maxilar.
Observaii
Oricare ar fi tipul de fractur de maxilar,
se impune antibioprofilaxia pentru evitarea
complicaiilor septice, precum i medicaie
antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea
edemului posttraumatic i antialgic pentru
combaterea durerii.
Tratament definitiv
Obiectivul tratamentului definitiv al
fracturilor de maxilar const n reducerea n
poziie corect a fragmentelor osoase dislocate
i contenia lor pn la consolidarea complet,
n scopul obinerii unei refaceri osoase
anatomice, cu restabilirea unei funcionaliti
normale a aparatului dento-maxilar. Acest
deziderat major presupune:
a) refacerea formei anatomice i fizionomiei
etajului mijlociu al feei;
b) reducerea pe ct posibil a complicaiilor
tardive (consolidri vicioase);
c) asigurarea unor condiii favorabile pentru
aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la
pacienii edentai.
Metode ortopedice
Aceste metode au indicaie de elecie n
fracturile de maxilar cu component ocluzal i
utilizeaz n principal dispozitivele intermaxilare
folosite pentru imobilizarea fracturilor de
mandibul.
Tratamentul ortopedic se va realiza sub
anestezie local sau/i sedare.
Principii de tratament
Observaii
Toate
dispozitivele
de imobilizare
ortopedic folosite pentru fracturile de maxilar
vor fi meninute aproximativ 20-30 de zile, pn
la formarea cluului osos.
Pacientul necesit 24-48 ore de spitalizare
(dac nu apar complicaii care necesit
supraveghere continu), acesta fiind externat cu
recomandarea
unei
medicaii
specifice
(antibiotic, antiinflamatorie, antialgic), cu
indicaia unei igiene orale riguroase i cu
obligativitatea controlului periodic sptmnal,
pe durata imobilizrii.
Evoluia procesului de consolidare este
urmrit prin examenul clinic periodic sptmnal,
pe toat perioada imobilizrii, i presupune:
controlul i refacerea integritii aparatului de
imobilizare (uneori se poate constata o
deteriorare parial sau chiar absena
dispozitivului de imobilizare);
corectarea tulburrilor de ocluzie dentar
consecutive deteriorrii pariale sau totale a
aparatului de imobilizare;
aprecierea gradului de igien oral a pacientului;
identificarea semnelor clinice ale unor
eventuale complicaii septice;
verificarea eventualei mobiliti anormale a
maxilarului, imediat dup ndeprtarea
dispozitivelor de imobilizare.
Metode chirurgicale
n fracturile de maxilar, tratamentul
definitiv chirurgical are indicaii mai restrnse
dect n fracturile de mandibul i se folosete
mai ales pentru fracturile mixte i cominutive,
cu deformri importante ale scheletului facial,
cnd se impune reducerea chirurgical direct
sub control vizual.
De asemenea, tratamentul chirurgical este
recomandat i la pacienii edentai parial sau
total la care reducerea fracturii este aleatorie,
neexistnd repere fixe dentare care s permit o
imobilizare ortopedic corespunztoare.
Metodele chirurgicale cele mai utilizate n
tratamentul fracturilor de maxilar constau n:
suspendri scheletice de tip Adams;
osteosintez cu fir de srm sau miniplcue
de titan sau din materiale bioresorbabile.
Osteosintez
Osteosintez const n descoperirea
chirurgical a focarului de fractur, reducerea
fragmentelor n poziie anatomic sub control
vizual direct i solidarizarea lor n aceast
poziie prin:
ligaturi de srm transosoase;
miniplcue de osteosintez (din titan sau din
materiale resorbabile).
Metodele de osteosintez au avantajul c
permit un contact strns ntre fragmentele
osoase fracturate, fapt ce duce la formarea
rapid a cluului osos, scurtnd cu mult
perioada de vindecare. Totodat, acestea ofer
posibilitatea interpunerii i meninerii unor grefe
osoase care sunt necesare n reconstrucia
primar tridimensional n cazul fracturilor cu
pierdere de substan (Fig. 9.72).
Materialul de osteosintez va fi plasat de
obicei la nivelul zonelor de rezisten ale
maxilarului ntrerupte de linia de fractur, acolo
unde osul este mai compact:
rebordul orbital inferior, lateral sau superior;
creasta zigomato-alveolar;
fosa canin;
marginile aperturii piriforme;
apofiza piramidal a maxilarului;
sutura pterigo-maxilar etc.
Cel mai frecvent, osteosintez este
indicat n cazul fracturilor orizontale tip Le Fort
I, n care abordul oral, vizualizarea direct a
liniei de fractur i plasarea materialului de
masticatorii;
tulburri respiratorii prin obstrucia cilor
aeriene superioare prin retropoziia vicioas a
blocului maxilar;
diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale
pereilor orbitali sau/i prin afectarea
musculaturii perioculare;
limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n
poziie retrudat a maxilarului i blocarea
apofizei coronoide, chiar cu posibila apariie n
timp a unei anchiloze extraarticulare coronoidozigomatice;
permanentizarea unor comunicri oro-nazale
sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi de
substan osoas.
Aceste tulburri fizionomice i funcionale
pot fi nsoite uneori de tulburri de sensibilitate,
cum ar fi hpo-, hiper- sau anestezia n teritoriul
n. infraorbital, i chiar de tulburri senzoriale,
cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n deviaiile
importante ale septului nazal.
Interveniile
chirurgicale
vizeaz
nlturarea tulburrilor att fizionomice, ct i
funcionale i constaun majoritatea cazurilorn
tehnici de chirurgie reconstructiv sau de
chirurgie ortognat (osteotomii dirijate, grefe
osoase de adiie, alogrefe etc.).
Fracturile complexului
zigomatic (fracturile
de malar)
Complexul zigomatic este alctuit din osul
malar, arcada temporo-zigomatic, marginea
inferioar a orbitei, podeaua i peretele lateral
al orbitei, apofiza piramidal a maxilarului i
peretele anterior ai sinusului maxilar. Practic,
acesta constituie o unitate osoas care face
legtura ntre viscero- i neurocraniu, avnd o
form arcuit, ntinzndu-se de la orbit i pn
la conductul auditiv extern. Raporturile de
vecintate ale complexului zigomatic cu orbita,
sinusul maxilar, fosa infratemporal, apofiza
coronoid, n. infraorbital i n. zigomatic induc
manifestri clinice i tulburri funcionale
specifice n fracturile de la acest nivel. Fiind
situat n zona lateral i superioar a etajului
mijlociu al feei, fracturile complexului zigomatic
sunt destul de frecvente i se datoreaz n
general traumatismelor directe (agresiuni
umane, cderi accidentale etc.).
Clasificare.
Forme anatomo-clinice
Formele anatomo-clinice ale fracturilor com
plexului zigomatic se clasific dup sediul liniilor
de fractur i dup segmentul osos afectat, astfel:
totale:
- fractura-disjuncie de malar: linia de
fractur traverseaz rebordul orbital
inferior i podeaua orbitei, peretele
anterior al sinusului maxilar, sutura
zigomatico-frontal la nivelul peretelui
lateral al orbitei i sutura zigomaticotemporal (Fig. 9.74c). Osul malar,
desprins n totalitate, se nfund n
sinusul maxilar i fosa infratemporal
(groapa
zigomatic),
deplasarea
blocului osos fcndu-se de cele mai
multe ori n jos i nuntru;
- fractura cominutiv a malarului:
prezint numeroase linii de fractur care
sparg osul malarn fragmente osoase
de mici dimensiuni;
Diagnosticul fracturilor
complexului zigomatic
Diagnosticul
fracturilor
complexului
zigomatic se stabilete pe baza simptomatologiei
clinice i examenelor imagistice.
Figura 9.76. Fractur de malar fr deplasare: a - aspect clinic cu edem i echimoz palpebral
n monoclu; b - deschiderea gurii n limite normale, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
tulburri funcionale:
-oculare: cel mai frecvent diplopie prin
lezarea muchilor oculomotori sau/i prin
deformarea pereilor orbitei;
-mandibulare:
limitarea mobilitii
mandibulei prin blocarea apofizei
coronoide de ctre blocul osos malar
nfundat n jos i nuntru;
Fracturi posterioare
Fracturi posterioare fr deplasare
discret echimoz sau escoriaie n dreptul
arcadei temporo-zigomatice;
palpare moderat dureroas la nivelul arcadei
temporo-zigomatice.
Investigaii radiologice
Constituie baza diagnosticului fracturilor
de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu.
Pentru stabilirea diagnosticului de
fractur de malar, se recomand unul sau mai
multe dintre urmtoarele tipuri de investigaii
radiologice (imagistice):
a) incidena semiaxial Hirtz: cea mai larg
indicaie, deoarece proiecteaz reliefurile
osoase zigomatice i arcada temporo-zigomatic
n afara contururilor osoase cranio-faciale,
putndu-se observa liniile de fractur, direcia
i gradul de dislocare al fragmentelor ososase;
b) CT - indicat mai ales pentru fracturile de
malar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cu
reconstrucie tridimensional) (Fig. 9.79).
Tratamentul fracturilor
de malar
Fracturile fr deplasare nu necesit
dect un tratament antiinflamator local i pe
cale general.
Fracturile cu deplasare, indiferent de
forma anatomo-clinic, necesit obligatoriu
tratament chirurgical, care trebuie instituit
precoce, n maximum 5-6 zile de la producerea
traumatismului. Dup 10-15 zile, reducerea
fracturii devine dificil prin organizarea cluului
interfragmentar. Reduse n timp util, fracturile
complexului zigomatic se consolideaz n 1520 de zile.
Tratamentul chirurgical are rolul de a
reduce i menine n poziie anatomic
fragmentul osos fracturat i de a restabili, acolo
unde este cazul, funcionalitatea globului ocular
i mandibulei. Intervenia chirurgical se
realizeaz cu abord cutanat sau oral, cel mai
frecvent prin metode instrumentale sau, mai rar,
prin osteosintez.
Cea mai indicat intervenie chirurgical
este procedeul Gillies - Dan Theodorescu,
care se utilizeaz att pentru reducerea fracturii
osului malar, ct i pentru cea a arcadei temporo-
Evoluie i complicaii
Consolidarea
fracturilor
complexului
zigomatic se produce rapid, fragmentele osoase
fixndu-se dup aproximativ 10-12 zile.
Fracturile fr deplasare se vindec de obicei
spontan i fr urmri. Fracturile cu deplasare,
dac nu sunt reduse precoce, vor determina
complicaii tardive reprezentate de consolidri
vicioase, nsoite de tulburri fizionomice
importante (nfundarea reliefului osos de la
acest nivel), tulburri funcionale (limitarea
micrilor mandibulei, diplopie) i parestezii n
teritoriul n. infraorbital.
Fracturile vechi, vicios consolidate,
nsoite de sechele severe fizionomice i
funcionale, necesit intervenii chirurgicale de
corectare i anume:
rezecia apofizei coronoide n cazul unei blocri
permanente a acesteia;
osteotomia cu repoziionarea podelei orbitei
sau eventual adiie cu nlarea acesteian cazul
diplopie!;
reconstrucia reliefului infraorbital prin plastii
de adiie (autotransplante de grsime, cartilaj,
os, sau cu ajutorul unor materiale aloplastice).
Tratamentul fracturilor
de podea de orbit
Tratamentul chirurgical acestui tip de
fractur este obligatoriu i ct mai precoce,
disfunciile globului ocular cu enoftalmie,
diplopie, strabism fiind n prim plan.
Calea de abord este cea rino-sinuzal,
reducerea podelei orbitei prbuite n sinus
fcndu-se cu un decolator sau elevator introdus
n sinusul maxilar.
Imobilizarea fragmentelor fracturare n
poziie corect se face prin:
me iodoformat introdus n sinusul
maxilar, al crei capt se scoate prin meatul
nazal inferior, n fosa nazal. Mea iodoformat
care umple sinusuln totalitate, se menine 10 12 zile, pn la apariia cluului fibros;
balona gonflabil introdus n sinus, prelungirea
sa fiind scoas la nivelul fosei nazale, prin meatul
inferior. Suprimarea balonaului se face dup
10-12 zile, prin dezumflarea lui i retragerea din
sinus prin fosa nazal.
Clasificare
Din punct de vedere anatomo-clinic,
traumatismele piramidei nazale pot interesa:
scheletul osos;
scheletul cartilaginos;
piramida nazal n totalitate.
Diagnosticul fracturilor
piramidei nazale
Semne clinice comune ale
traumatismelor piramidei nazale
Indiferent de forma anatomo-clinic, o
serie de semne clinice sunt comune
traumatismelor piramidei nazale:
durere spontan i la presiune;
edemul piramidei nazale, nsoit sau nu de
Investigaii radiologice
Examenul radiologic este obligatoriu
pentru precizarea diagnosticului i trebuie fcut
att n inciden de profil, semiaxial i chiar
axial, pentru a putea identifica liniile de
fractur.
Tratamentul fracturilor
piramidei nazale
Fracturile fr deplasare se vindec
spontan, fr consecine anatomice sau
funcionale.
Tratamentul fracturilor cu deplasare
urmrete refacerea morfologic i funcional
a structurilor nazale traumatizate, prin
repoziionarea
fragmentelor
osteocartilaginoase, n vederea recalibrrii i
permeabilizrii foselor nazale.
Reducerea fragmentelor fracturate se
face prin manevre concomitente exo- i
endonazale.
Manevrele
endonazale
se
realizeaz cu diverse instrumente boante i
constau n micri liniare de recalibrare a foselor
nazale, de ridicare a fragmentelor nfundate, n
timp ce, cu degetele celelilalte mini, se exercit
o contrapresiune pe faa extern a piramidei
nazale (Fig. 9.83).
Imobilizarea
fracturii
este
indispensabil i const n asigurarea unei
presiuni endo- i exonazale. Tamponamentul
foselor nazale se execut strns, n uoar
hipercorecie, cu me iodoformat, care
realizeaz simultan i o bun hemostaz.
Contrapresiunea extern se realizeaz cu
ajutorul unui conformator din stents sau
aluminiu. Conformatorul i mea iodoformat se
menin aproximativ 8-10 zile.
Netratate la timp, fracturile cu deplasare
ale piramidei nazale se consolideaz n poziii
vicioase i duc la modificarea reliefului piramidei
nazale i la tulburri funcionale respiratorii i
fonatorii.
Traumatisme dento-alveolare
Destul de frecvent, traumatismele faciale
pot fi izolate, constnd doar n leziuni ale
structurilor de sprijin ale dinilor (procesele
alveolare).
Etiologia traumatismelor dento-alveolare
este similar cu cea a celorlalte traumatisme
faciale (cdere accidental, accidente de
circulaie, agresiune uman sau animal,
accidente sportive, accidente de munc sau
iatrogene), cu meniunea c acest tip de
traumatisme apare mai frecvent la copii,
principala cauz fiind cderea accidental.
Mecanismul de producere a leziunilor dentoparodontale poate fi direct, forele traumatizante
acionnd asupra struc-turilor dentare sau
indirect, de obicei n ocluzii forate, n cazul
cderilor sau loviturilor pe menton.
Clasificare
n prezent exist mai multe sisteme de
clasificare ale traumatismelor dento-alveolare, cel
mai complet fiind sistemul OMS22 (Organizaia
Mondial a Sntii) modificat de Andreasen20.
Acest sistem include trau-matisme ale structurilor
dento-parodontale, ale mucoasei fixe i ale
mucoasei mobile bucale, n funcie de aspectele
anatomice, terapeutice i de prognostic:
1 . leziuni dentare;
2 . traumatisme ale esuturilor dentoparodontale;
3. traumatisme ale procesului alveolar;
4. leziuni ale mucoasei fixe i mobile.
Leziuni dentare
Se descriu urmtoarele forme anatomoclinice:
fisur coronar (la nivelul smalului, fr
pierdere de substan);
fractura coronar fr expunerea (descope
rirea) pulpei dentare sau fr deschiderea
camerei pulpare (nepenetrant sau necomplicat);
fractur coronar cu expunerea (descope
rirea) pulpei dentare sau cu deschiderea
camerei pulpare (penetrant sau complicat),
subclasificat astfel:
-Dinte cu pulp vital;
Fisura coronar
Leziunea apare doar la nivelul smalului,
fr pierdere de substan; se evideniaz prin
transiluminare sau prin utilizarea unei
substane colorante.
Nu este necesartratament propiu-zis, dar
este indicat testarea vitalitii pulpare n
serviciile de stomatologie, imediat i apoi dup
6-8 sptmni, uneori i la 6 i respectiv 12 luni
interval.
Fractura coronar fr
deschiderea camerei pulpare
Denumit
i
fractur
coronar
nepenetrant sau necomplicat, aceast leziune
necesit tratament imediat, cu caracter de
urgen. Tratamentul respectiv se va efectua n
serviciile de stomatologie i este dependent de
extinderea i profunzimea lipsei de substan
dur dentar.
Fractura radicular
Dini temporari
fr mobilitate clinic: expectativ, deoarece
dinii se vor resorbi normal ulterior;
cu mobilitate clinic: extracia segmentului
coronar; segmentul radicular nu va fi extras
pentru a nu leza foliculul dintelui permanent, cu
excepia situaiilor clinice care exclud acest risc
(foliculul dintelui permanent este situat la
distan).
Dini permaneni
Alegerea soluiei terapeutice variaz n
funcie de localizarea liniei de fractur i de
deplasarea fragmentelor dentare:
Traumatismele esuturilor
parodontale
Contuzia
parodontal
este
un
traumatism la nivelul structurilor de sprijin fr
deplasri sau mobilitate anormal a dinilor, dar
cu prezena unei reacii marcate la percuie.
Subluxaia (mobilizarea) este un
traumatism al structurilor de sprijin n care
apare mobilitate dentar anormal, dar fr
prezena deplasrii dentare. Dintele subluxat
este sensibil la percuia n ax i la percuia
transversal.
Luxaia cu intruzie reprezint deplasarea
dintelui n osul alveolar, cu zdrobirea sau
fracturarea alveolei dentare. Acest traumatism
apare tipic cnd un copil i lovete incisivii
maxilari n ax. Intruzia dinilor poate varia de la
o incluzie minim pn la dispariia complet a
dintelui n alveol. Testul de percuie pe dintele
intruzat determin un sunet metalic similar cu
cel al unui dinte cu anchiloz, fapt care este util
n diferenierea dintre intruzie i erupie
normal.
Luxaia cu extruzie (dislocare periferic,
avulsie parial) const n deplasarea parial a
dintelui n afara alveolei sale.
Luxaia lateral este reprezentat de
deplasarea dintelui n orice direcie, cu excepia
celei axiale, deplasare care este nsoit de
zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. n
Dini permaneni
Dintele va fi repoziionat manual n
alveol, n relaie ocluzal corect, ct mai
repede posibil. Fixarea dintelui se va face cu
srm subire de 0,25 mm, pentru a permite
deplasarea fiziologic i pentru a reduce riscul
de apariie a anchilozei dento-alveolare. Sunt
necesare evaluri periodice ale vitalitii dentare
n servicii de stomatologie.
Dini temporari
Acetia vor fi extrai pentru a evita lezarea
dinilor permaneni.
Traumatismele procesului
alveolar
Zdrobirea procesului alveolar este
asociat luxaiei cu intruzie sau luxaiei laterale.
Fractura peretelui alveolei dentare - n
acest caz, fractura este limitat la peretele
alveolar vestibular sau lingual i se asociaz de
obicei cu luxaia dintelui.
Fractura procesului alveolar poate s
intereseze numai pereii alveolei dentare sau se
poate asocia cu fractura de mandibul sau maxilar.
Tratamentul traumatismelor
procesului alveolar
Zdrobirea procesului alveolar
Se reduce manual fractura i se trateaz
luxaia; dintele va fi examinat periodic pentru a
se observa iniierea procesului de resorbie.
decolator;
destul de rar poate fi necesar fixarea prin
osteosintez cu srm sau plac;
fixarea rigid pentru 4 sptmni.
Dintele va fi evaluat periodic pentru a
aprecia vitalitatea dentar n general, dac
tratamentul a fost aplicatn prima or de la trau
matism, dintele i pstreaz vitalitatea. Se va
efectua profilaxia antitetanic n cazul plgilor
contaminate cu detritusuri, prin administrare de
ATPA dac pacientul nu a fost imunizat n
ultimele 6 luni.
Tehnici de imobilizare n
traumatismele dento-alveolare
Aceste
tehnici
stabilizeaz
dinii
traumatizai i mpiedic apariia unor noi
leziuni ale pulpei dentare i/sau ale esutului
parodontal, n perioada de vindecare.
Acrilatul sau srma dispozitivului de
imobilizare nu trebuie s ajung n contact cu
gingivo-mucoasa, deoarece irit gingia i
determin apariia fenomenelor inflamatorii. n
prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de
imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigid,
fie fixarea semirigid, fiecare dintre acestea
prezentnd o serie de avantaje i dezavantaje.
Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:
1. Gutiere acrilice, cu urmtoarele caracteristici:
asigur o fixare rigid a dinilor, fiind folosite n
special n dentiia temporal i mixt;
sunt nefizionomice;
necesit o etap de laborator;
este dificil de asigurat igiena oral;
nu permit abordul pentru tratamentul
endodontic.
2. inele linguale, cu urmtoarele caracteristici:
sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor de
proces alveolar, dac dinii situai pe
fragmentul osos nu prezint mobilitate;
atunci cnd dinii situai pe fragment prezint
dezavantajul c se pot deplasa sub proeminena
cervical a dintelui, avnd tendina de a ridica
ncet dintele;
inele linguale au dezavantajul c necesit o
etap de laborator (nu sunt disponibile
imediat).
3. Imobilizarea cu srm cu 8 (ligatur
hipocratic), cu urmtoarele caracteristici:
M
Mediastinita ................................................... 275
Meningita ....................................................... 276
Mepivacaina........................................ 2, 5, 6 , ll
N
Noradrenalina ........................................15,16,17
O
Osteita ........................................................... 281
Osteomielita................................................... 242
Osteonecroza ................................................ 284
Osteoperiostita .............................................. 281
P
Paramandibular..............................249, 250, 251
Peribazilar...................................................... 249
Pericoronarita ............113,122,141,142,143
Perimandibular...............................................249
Plastia modelant .................................. 218,219
Prilocaina........................................... 2, 5, 6,8,15
Protoxid de azot...............................2, 53, 55, 59
Pseudartroza....................................335,354,358
R
Regenerarea osoas dirijat...................225,226
Reincluzia .............................................. 112,113
Rezecia modelant.................... 213,215,216,
217,219,220
w
Wassmundt..............................................89, 301
Weisbrem ....................................................... 30
X
Xilina
.8,19