EXAMINAREA CLINIC A

BOLNAVULUI
CHIRURGICAL

ef lucrri doctor
GICA RUMINA CHEBAC

 examenul clinic al bolnavului este

primul i cel mai important act pe care
l ntreprinde un medic, n scopul
stabilirii diagnosticului i a conduitei
terapeutice.
clinica (domeniul cunoaterii omului)
folosete noiuni teoretice generale care
aparin altor discipline (n primul rnd
patologiei) fr s se confunde cu ele,
cu scopul de a cunoate i nelege
bolile.

 clinicianul caut s sesizeze manifestrile

modificrilor structurale i funcionale din
organism din cursul procesului patologic
pentru ca, pe baza acestor semne i
simptome, s recunoasc existena unei
boli.
nregistrarea acestor manifestri exterioare
ale bolii care formeaz obiectul
semiologiei, este o etap obligatorie n
studiul oricrui capitol de patologie
(chirurgie, obstetric, medicin intern,
ortopedie, urologie, oftalmologie,
stomatologie, gastroenterologie etc.).

 investigarea unui caz trebuie s se

desfoare dup un sistem precis de
interogare i examinare (pentru a
nelege omul bolnav trebuie s lum
contact cu el, trebuie s-i analizm
tuburrile sale i o serie de semne
revelatoare ale bolii), nsuit n mod
rutinier, astfel ca s limiteze timpul la
minimum, asigurndu-se totodat c nu a
fost omis nici o dat important.

 examinarea clinic a bolnavului

chirurgical const n cercetarea amnunit
a bolnavului cu ajutorul mijloacelor clinice
i de laborator.
acest examen cuprinde trei etape:
- anamneza;
- examenul clinic;
- explorrile complementare.
toate datele obinute trebuie consemnate n
foaia de observaie clinic.

ANAMNEZA
anamneza (de la grecescul anamnesis =
amintire) sau interogatoriul bolnavului
are drept scop cunoaterea mprejurrilor
n care a aprut suferina bolnavului,
motivele care l-au adus la medic,
instalarea primelor semne i evoluia lor.
trebuie fcut cu mult pricepere i
rbdare, medicul trebuie s se acomodeze
cu psihicul i cu capacitatea de exprimare
a bolnavului. Guyon spunea c n
asemenea situaii trebuie s tii s
ntrebi i s asculi n acelai timp.

Vrsta
ne poate oferi indicaii cu privire la incidena
unor boli, asupra unor particulariti evolutive
i prognostice
sugarii vor prezenta mai rar boli infecioase
eruptive datorit prezenei anticorpilor
persisteni de la mam, dar fac frecvent
tulburri dispeptice;
n prima copilrie se observ rahitismul, bolile
contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, tusea
convulsiv) i malformaiile congenitale;
la vrsta adult ntlnim boala ulceroas,
hipertensiunea arterial;

 la vrsta naintat au frecven mai mare

emfizemul pulmonar, ateroscleroza,
hipertrofia beningn a prostatei, boala
coronarian, accidentele vasculare
cerebrale, artrozele, neoplaziile;
vrsta poate imprima o anumit evoluie
bolii: diabetul zaharat este mai grav la
copil sau adolescent; tuberculoza
pulmonar d forme mai uoare la
pacientul n vrst dect la tineri.

Sexul
ofer indicaii asupra bolilor specifice
la femeie ntlnim patologia uteroovarian, bolile sarcinii, menopauza,
stenoza mitral, afeciunile colecistului i
cilor biliare, pielonefritele, boala
Basedow;
la brbat ntlnim mai frecvent boala
ulceroas, boala Addison, hipertrofia
benign de prostat.

Domiciliul
n mediul urban sunt mai frecvente bolile care suprasolicit organismul (hipertensiunea arterial, ulcerul
gastric i duodenal, nevrozele) n timp ce n mediul rural
se ntlnesc alte boli (chistul hidatic, gua, varicele);
domiciliul actual sau cel unde pacientul i-a petrecut cea
mai mare parte din via ne poate furniza date legate de
condiiile de mbolnvire sau asupra unor boli mai
frecvente n unele zone ale rii (gua, boala Basedow
sunt frecvente n Neam, Cmpulung Moldovenesc,
Muscel, sau n Delta Dunrii unde pescarii consum
alimente srate i bogate n alcool, hipertensiunea
arterial, bolile digestive au o inciden mai mare);
locuina insalubr poate genera boli ca tuberculoza,
anemiile, infecii ale diferitelor organe.

Profesia i locul de munc

ne ofer dare importante asupra etiopatogeniei care pot
explica apariia unor boli n prezena unor noxe
profesionale
hidrargirismul i saturnismul (aciunea toxic a
mercurului i plumbului); silicoza, antracoza
(minerii, cioplitorii n piatr, brutarii, mturtorii de
strad); bolile reumatismale (n mediu cu variaii
mari de temperatur, umiditate); cancerul,
leucemiile, panmielopatiile (n mediu cu raze X sau
iradiaii ionizante); nevrozele, hipertensiunea
arterial, bolile coronariene, ulcerul gastric i
duodenal (n condiiile de stres din marile orae
industriale); obezitatea, ateroscleroza, diabetul
zaharat, bolilele degenerative (profesiunile
sedentare);

Motivele internrii
bolnavul nir o serie de semne de boal
pe care le-a sesizat i care pot sugera
diagnosticul sau ne ndreapt atenia
asupra organului n suferin;
uneori, bolnavul cunoate afeciunea
pentru care se prezint la medic
(apendicit, hernie, hemoroizi, tumoare
mamar) dar diagnosticul trebuie privit
cu rezerv i numai medicul este cel care
l va preciza pe baza examenelor clinice
i de laborator.

Istoricul bolii
cuprinde cele mai multe date hotrtoare
n stabilrea diagnosticului;
conduita cea mai corect este s lsm
bolnavul s-i povesteasc singur
istoricul bolii;
intervenim cu ntrebri doar pentru
completri i precizri evitnd acele
ntrebri care s sugereze un anumit
rspuns.

 debutul bolii (chiar data dac este posibil):

brusc sau insidios;
semnele subiective: durerea, sediul ei,
iradierea, orarul, caracterul;
prezena semnelor generale: febra, frisonul,
cefaleea, apetitul, somnul, capacitatea de
lucru, oboseala, scderea ponderal (dac
este posibil cte kilograme n ct timp);

 prezena semnelor de ordin funcional

care trdeaz suferina diferitelor organe
sau aparate;
tratamente urmate (pe ct posibil
medicamentele administrate i perioada)
n ambulator sau pe percursul altor
internri;
evoulia bolii de la debut i pn la
consult: agravare sau ameliorare.

Antecedentele heredo-colaterale
se refer la bolile pe care le-au avut
prinii, fraii, soul, soia, copiii i rudele
apropiate;
se insist asupra unor boli familiale,
explicate prin condiiile de existen
asemntoare i terenul cu anumite
predispoziii ereditare: ulcerul gastric i
duodenal, hipertensiunea arterial, boala
coronarian, diabetul zahar, guta,
obezitatea, bolile endocrine, psihice,
maligne, tuberculoza, sifilisul;

 se caut bolile cu caracter ereditar prin

defecte cromozomiale care se pot
transmite dominant sau recesiv: anemiile
hemolitice congenitale, icterele prin
defecte metabolice, hemocromatoza,
boala Wilson, diabetul insipid, diabetul
zaharat, hiperlipemia esenial,
porfiriile, alcaptonuria, fenilketonuria,
deficitul de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza.

Antecedentele personale
Antecedentele patologice
trebuie s ne informeze asupra evoluiei
bolnavului de la natere;
la copii se vor solicita de la nsoitori date
legate de natere (la termen sau
prematur, natural sau cezarian, poziia
normal sau pelvin), greutatea la
natere, evoluia sarcinii, prezena sau nu
a icterului fiziologic, alimentaia
(natural sau artificial), dezvoltarea n
copilrie, instalarea pubertii;

 se va insista asupra bolilor infecioase acute

care deseori dau complicaii sau creaz o
rezisten sczut fa de alte mbolnviri:
scarlatina (se poate complica cu glomerulonefrit difuz), rujeola (cu bronhopneumonie),
rubeola, difteria, anginele, febra tifoid, tifosul
exantematic (ce se pot complica cu miocardite),
erizipelul, tusea convulsiv (poate determina
broniectazia), infecia urlian (sterilitate la
biat), reumatismul poliarticular acut (de
regul produce determinri cardiace), hepatita
viral (A, B, C care pot duce la cronicizare i
chiar ciroz), infecia cu HIV, SIDA;

 trebuie cunoscute tuberculoza, sifilisul,

afeciunile cardiace, respiratorii
(bronitele, emfizemul pulmonar),
diabetul zaharat, obezitatea, hemofilia,
intoxicaiile profesionale sau medicamentoase, afeciunile alergice (de
menionat medicamentele la care
bolnavul este alergic).
se vor menionat interveniile chirurgicale, modul de evoluie postoperator i
eventualele sechele.

Antecedentele fiziologice
vor fi menionale la sexul feminin:
menarha;
modul de succesiune;
cte zile dureaz ciclul menstrual i
ritmicitatea;
graviditatea;
avorturile spontane sau provocate;
menopauza.

Condiiile de via i munc

modul cum se alimenteaz pacientul (carenele
alimentare i vitaminice sau supraalimentaia
pot genera boli de nutriie);
consumul de alcool (menionat tipul,
cantitatea, ritmicitatea) predispune la ciroz
hepatic, n timp ce fumatul (precizat numrul
de igarete zilnic) favorizeaz afeciuni
pulmonare (cancer pulmonar);
cercetarea condiiilor de locuit care pot
favoriza contaminarea cu anumite boli
contagioase, tuberculoz, boal reumatismal
(locuin mic, neigenic, supraaglomerat,
umed, igrasioas);

 ne intereseaz modul de convieuire

familial (existena conflictelor au
rsunet asupra strii neuropsihice);
relaiile legate de locul de munc:
condiiile de lucru, eventualele noxe
profesionale, veniturile salariale, aptitudinile sale, atitudinea fa de munc
(contiincios cu spirit de iniiativ, de
organizare, perseverent sau lene,
indiferent) elemente care ne ajut n
aprecierea caracterului i personalitii
bolnavului.

ANAMNEZA - ERORI
medicul nu trebuie s plece cu idei
preconcepute asupra bolii;
medicul trebuie s conduc interogatoriul pe baza simptomelor descrise de
bolnav pe care trebuie s le coreleze;
bolnavul poate face o serie de digre-siuni
pe marginea suferinei sale (trebuie adus
ntotdeauna la subiect);

 bolnavul poate face o serie de interpretri ntre

starea sa patologic i cauzele externe (exemplu:
unele traumatisme sunt incriminate de bolnav n
apariia bolii dei n realitate ele s-au produs ca
urmare a primelor semne ale bolii);
erori de interpretare sau exprimare (bolnavul
uit anumite momente din evoluia bolii sau le
d o explicare confuz utiliznd termeni a cror
semnificaie nu o cunoate i care nu are
legtur cu boala);
simularea intenionat a unei boli cu scopul de a
obine anumite avantaje sau de a masca unele
stri toxice (alcoolism cronic, tabagism,
stupefiante).

ANAMNEZA - DIFICULTI
imposibilitatea de recepie a bolnavilor cu
surditate avansat;
imposibilitatea de exprimare a bolnavului cu
defecte de vorbire sau a celui care nu cunoate
limba celui care face anamneza;
imposibilitatea obinerii datelor de la bolnavii
vrstnici cu ateroscleroz avansat, de la sugari
i copii mici, de la bolnavii gravi, comatoi sau
incontieni; se impune prezena unui nsoitor
din familie sau anturaj de la care se vor lua
explicaiile necesare.

EXAMENUL CLINIC
condiii
lumin suficient;
canapea sau un pat de spital;
instrumente: termometru, stetoscop,
aparat pentru msurarea tensiunii
arteriale, mnui pentru tueul rectal i
tactul vaginal, valve vaginale, ciocan de
reflexe;
bolnavul trebuie examinat dezbrcat
complet (sau pe segmente) i examinat n
clino- i ortostatism;

 examenul clinic se efectueaz ncepnd

cu examenul general pe aparate i
sisteme; n urgen este bine s se
nceap cu examenul local i apoi se va
face examenul general n ceea ce el are
legtur imediat cu afeciunea local;
examinarea clinic ncepe cu examenul
feei, craniului i gtului, continu cu
examinarea toracelui, abdomenului i
extremitilor i se termin prin
executarea tueului rectal i a tactului
vaginal la femeie;

 poziia medicului este n dreapta

bolnavului sau n fa, manier care
i permite o bun observare i
examinare;
poziia bolnavului la nceputul
examinrii este n decubit dorsal, se
continu n ortostatism i cu poziia
ginecologic pentru efectuarea
tueului rectal i a tactului vaginal la
femeie;

metodele clasice de examinare clinic

inspecia;
palparea;
percuia;
ascultaia.

INSPECIA GENERAL

1. Starea general
bun;
satisfctoare;
grav.

2. Tipul constituional
normostenic = proporii armonioase ale
corpului;
astenic = prezint o predominen a
dimensiunilor verticale asupra celor
transversale (gt lung, torace alungit, subire,
turtit antero-posterior, bazinul ngust, esutul
adipos i muscular slab reprezentat);
hiperstenic = prezint o predominen a
diametrelor transversale asupra celor verticale
(robuti, capul rotund, gtul scurt i gros,
toracele bombat, abdomenul i bazinul
voluminoase).

3. Statura (nlimea)
variaz n funcie de vrst i sex:
- nalt;
- mijlocie;
- scund;
abaterile realizeaz stri patologice
(sindroame endocrine):
- gigantismul (cretere exagerat a
ntregului corp sau a unor pri ale sale);
- nanismul (statur scund, pitic);

4. Starea de nutriie (greutatea)

se apreciaz prin:
- inspecia esutului celulo-grsos i a
musculaturii;
- cntrire repetat (o dat pe sptmn);
depinde de vrsta i profesiunea bolnavului;
- musculoi;
- bine nutrii;
- obezi;
- emaciai;
- caectici;

5. Atitudinea
activ;
pasiv (flasc, adinamic);
6. Poziia caracteristic
ortopnee:
- bolnavul st la marginea patului cu cptiul
ridicat;
- n unele afeciuni pulmonare i cardiace;
decubit lateral stng:
- n afeciunile pleuro-pulmonare unilaterale;
- iniial st pe partea sntoas (pentru evitarea
durerii) apoi pe partea afectat;

 decubit ventral sau ghemuit, cu pumnii sau

perna apsat n zona dureroas (n crizele
dureroase abdominale);
opistotonus:
- n infecia tetanic, datorit contracturii
musculaturii scheletice;
- corpul descrie un arc cu punctele de sprijin pe
cap i clcie;
emprostotonus:
- poziia ftului n uter;
- predomin contractura muchilor laterali de o
singur parte;
pleurostotonus:
- trunchiul este ncovoiat pe o parte;

 ortotonus:
- contractura intereseaz musculatura
somatic (flexorie i extensorie);
- corpul ia poziie rigid, astfel susinnd
bolnavul de ceaf i ridicndu-l ctre
ortostatism corpul se menine drept ca o
scndur;
coco de puc:
- decubit lateral, cu capul n
hiperextensie, cu gambele flectate coapse
i acestea pe abdomen;
- n meningita bacilar i colica nefretic.

7. Fizionomia
sau faciesul bolnavului care poate exterioriza
stri sufleteti variate: de bucurie, de tristee,
spaim, agitaie, indifern, oboseal
masc, inexpresiv cu micri rigide i
dizarmonice (boala Parkinson, encefalit);
cianotic, buhit, anxios (insuficiena cardiocirculatorie grav);
risus sardonicus, o parte a feei este modelat
pentru rs (gura, ochii, nrile), cealalt pentru
plns prin contractura muchilor frontali
(infecia tetanic);

 de lun plin, facies rotund, ciros, infiltrat, cu

trsturi i terse, sprncene rare, nasul buzele
ngroate (hipotiroidie);
acromegalic, nas mare, brbie mare cu prognatism,
urechi mari, arcadele sprncenare proieminete;
peritoneal, faa pmntie, palid, ochii nfudai cu
cearcne adnci, nasul ascuit, fruntea ncreit i
acoperit de sudori reci,
privirea nspimntat (peritonite);
lorgnet, nasul turtit la baz, n form de a;
dinii neregulat implantai, cu marginile
fierstruiate i striaii transversale (sifilis
congenital);

 mitral: cianoza buzelor i pomeilor

cu restul tegumentelor palide
(stenoza mitral);
icoan bizantin: pielea feei
ntins cu buzele i nasul subiri,
gura se deschide cu dificultate
(sclerodemie);
de paia: plngre i ptat
(rujeol).

8. Contiena
somnolena: stare intermediar ntre
somn i veghe n care bolnavul
rspunde cu greu la excitaiile
mediului nconjurtor (encefalit,
tumori, intoxicaii);
stupoarea: stare depresiv caracterizat
prin adinamie i indiferen fa de tot
ce se petrece n jur (schizofrenie,
epilepsie, isterie);

 coma: stare de inhibiie profund a activitii

nervoase superioare caracterizat prin
pierderea complet sau parial a cunotinei, a
motilitii voluntare i a sensibilitii
contiente, cu pstrarea funciilor vegetative
fundamentale, circulaia i respiraia (diabet
zaharat, distrofie grav hepatic, meningit,
encefalit, malarie, mixedem);
poate fi:
- vigil (starea comatoas este nsoit de delir
i agitaie dnd impresia c bolnavul este
prezent n mediu);
- agonic (com profund cu pierderea
complet a contienei, alterarea profund a
funciilor vegetative de baz i pierderea total
a reflectivitii la excitanii externi);

 delirul este o tulburare a contienei

caracterizat prin dezorientare n timp i
spaiu;
- tulburrile de percepie reprezentate de
delirul manifestat prin iluzii i halucinaii
ntlnite n boli infecioase acute, intoxicaii
cu morfin, beladon, insuficienele
hepatice i renale grave, hemoragii i
tumori cerebrale;
iluziile reprezint percepii false a unor
obiecte reale;
halucinaiile (vizuale, auditive) sunt
percepii fr obiect.

9. Examenul tegumentelor
unele modificri ale pielei sunt nsoite de
fenomene subiective:
- prurit care las leziuni de grataj (icter,
uremie, gut, urticarie cronic);
- arsur - durere cutanat sub form de (herpes
zoster).
culoarea normal a pielii depinde de:
- coninutul n pigmeni;
- numrul i volumul capilarelor sanguine;
- coninutul n hemoglobin a sngelui;
- transparena straturilor externe cutanate.

Modificrile de culoare ale pielii

paliditatea: n anemii, infecii;
roeaa:
- trectoare n strile emotive sau la psihopai;
- de durat n boli febrile, etilici, leucemii,
poliglobulie;
cianoza: coloraia albstruie n bolile
pulmonare sau cardiace;
icterul: coloraia galben deschis, galben verzui
sau galben rocat care ntlnete n hepatite,
ciroze, cancere de pancreas sau intoxicaii cu
atebrin sau acid picric;
culoarea cenuie bronzat (boala Addison);
culoarea brun-negricioas (melanodermie);

 culoarea brun a regiunilor expuse la soare n

pelagr i porfirii;
culoarea galben-brun-bronzat (ciroza
pigmentar);
pigmentarea accentuat n regiunile scrpinate
(scabie, eczeme);
efelide, pigmentaii ale regiunilor expuse la
soare la persoanele n vrst;
petele galben-brun-rocate pe trunchi
(pitiriazis verzicolor);
acromia, depigmentarea, decolorarea pielii;
vitiligo cnd se produce depigmentarea n
regiuni simetrice;
erupiile care apar n bolile contagioase, lues,
urticarie, postmedicamentoase.

Alte modificri cutanate

macula, modificare de coloraie a pielii,
rotund, de dimensiuni reduse, fr infiltraie,
rozie, uniform;
petele vasculare (nevi stelai) datorate
capilarelor dilatate care pot lua aspect de
telangiectazii;
papula, formaiune reliefat fa de restul
tegumentelor, rozie sau albicioas, reductibil
la presiune, dar dup cteva secunde se
reproduce; dac este pruriginoas se numete
papul urticarian;
xantomul, nodul de coloraie glbuie situate
mai ales n regiunea palpebral cnd ia numele
de xantelasm;

 lipomul, tumor benign, moale;

vezicula, ridictur a epidermei cu coninut
seros;
bula, vezicul mai mare cu lichid transparent;
pustula, este o bul cu lichid infectat, tulbure;
flictena, este o bul care depete 2 cm.;
ulceraia, pierdere de substan care
intereseaz i papilele pielii, lsnd o
cicatrice dup vindecare; ulceraia poat fi
acoperit de o coaj, la nceput moale i
elastic, apoi format din serozitate, puroi
sau snge coagulat lund numele de crust;

 exulceraia, intereseaz numai epidermul

i nu las cicatrice dup vindecare;
fisura sau ragada, pierdere superficial
liniar a stratului epidermic;
infiltraiile nodulare profunde care
cuprind dermul i hipodermul sunt
dureroase; se gsesc:
- localizate pe gambe: eritem nodos;
- n leucemii: leucemide;
- n sifilis: gome;
- n tuberculoz: tuberculide;

 hemoragiile cutanate sunt sngerri aprute pe

piele sub form de pete roii i care n funcie
de dimensiuni se mpart n:
- peteii sau purpure, mici, punctiforme,
ovalare sau rotunde (trombocitopenii, scorbut,
purpure infecioase);
- echimoze, plci hemoragice cu extensie mai
mare (traumatismele);
circulaia venoas colateral apare ca urmare a
tulburrii n circulaia venoas de ntoarcere n
teritoriul venelor port, cav superioar, cav
inferioar;

 edemul:
- este infiltraia seroas a pielii cu acumulare
de lichid n esutul conjunctiv subcutanat,
- datorit tulburrii metabolismului hidric;
- pielea este lucioas mai transparent i mai
voluminoas;
- se terg contururile osoase;
- pielea i pierde elasticitatea i la apsare
las urm (semnul godeului).

 Tulburri trofice:
- modificri de structur ale pielii i fanerelor (pr,
unghii);
- degerturile:
- produse de frig i localizate la extremiti
(degete, urechi);
- se descriu diferite grade de intensitate:
- gradul I - hiperemie i durere;
- gradul II - tumefiere i flictene cu
lichid serosanguinolent;
- gradul III - necroza pielii i esutului
subcutanat;
- gradul IV - necroz ntins n profunzime i
gangren umed;

- gangrena:
- coloraie albastr-neagr a pielii nsoit de
hipo- sau anestezie;
- ulterior se produce necroz;
- poate umed sau uscat;
- ntlnit n tulburri de circulaie, procese
infecioase, sau prin aciunea unor substane
chimice;
- escara este o necroz tisular care ptrunde n
profunzime i apare n regiunile unde corpul
se sprijin pe patul dur (fesier, sacrat);

- ulcerul perforant plantar, o ulceraie

rotund, profund situat n talp sau la
clci (diabet zaharat, tabes);
- degetele hipocratice sunt ngrori,
simetrice la ambele mini i picioare, ale
falangelor cu modificri n conformaia
unghiilor care iau forma sticlei de ceas
sau cioc de papagal (sunt bombate,
ncovoiate); se ntlnesc n bolile
pulmonare cronice, bolile cardiace
congenitale cu unt drept-stng, ciroz
biliar;

fanerele i prul
friabilitatea sau cderea prului (hipotricoz)
ntlnit la btrnee, n tifos exantematic,
seboree, ciroza hepatic, boli endocrine; poate
interesa o regiune limitat, alopecia
circumscris, ntlnit n pelad;
creterea exagerat a prului (hipertricoz); la
femei hirustismul manifestat prin distribuirea
prului pe tegumente cu caracter masculin;
- unghiile i pot modifica forma (plate, concave,
friabile) numit coilonichie (anemie feripriv).

REDOAREA CEFEI I SEMNUL

KERNING
rigiditatea cefei i provocarea de dureri
cnd ncercm o flexie a capului pe torace;
Kerning apare cnd contractura este mai
puin intens la muchii cefei i mai
accentuat la musculatura lombar i a
membrelor inferioare; se ridic cu o mn
capul bolnavului i cealalt pe genunchii
bolnavului sesiseaz flexia coapselor pe
abdomen la ridicarea trunchiului;

EXAMENUL CAPULUI I GTULUI

bolnavul se afl n decubit dorsal.
INSPECIA
tegumentele proase;
conjunctivele, sclerele;
reflexele:
- fotomotor: - bolnavul acoper ochii pe rnd cu palma;
- se ridic palma n contact cu lumina, pupila
se micoreaz (mioz);
- de acomodare: - bolnavul este rugat s priveasc indexul
medicului;
- deprtarea indexului de ochi duce la
diminuarea diametrului pupilei (mioz);
- apropierea indexului de ochi duce la
mrirea diametrului pupilei (midriaz);

 ntrebat bolnavul dac vede bine n

timp ce se iau reflexele;
permebilitatea foselor nazale;
ntrebat bolnavul dac miroase bine
n timp ce se verific
permeabilitatea foselor nazale.

PALPAREA
puncte dureroase:
- sinusale: - frontale;
- maxilare;
- otice, n timp ce ntrebm bolnavul
dac aude bine;
- mastoidiene;
- ganglionii: - suboccipitali;
- laterocervical i glandele parotide;
- submandibulari i glanda
submaxilar;
- supraclaviculari;
- glanda tiroid.

 semnele:
- Chwostec:
- percuia regiunii subzigomatice (n 1/3 extern a
liniei ce unete comisura bucal cu lobul urechii)
determin secuse musculare de diferite grade n
funcie de gradul de hipocalcemie;
- gradul I, contracia buzei superioare de
partea percutat;
- gradul II, contracia aripii nasului;
- gradul III, se contract i orbicularul de
partea opus;
- Weiss:
- contracia sprncenei la percuia extremitii sale
externe deasupra arcadei zigomatice;

EXAMENUL TORACELUI I
ABDOMENULUI
INSPECIA
forma toracelui i abdomenului;
mobilitatea toracelui i abdomenului.
PALPAREA
ocul apexian (btaia vrfului cordului):
- se cerceteaz cu palma dreapt n aria de
proiecie anatomic a inimii (spaiul V
intercostal stng pe linia medio-clavicular);

 abdomenului:
- epigastru, cadrul colic, fosele iliace, hipogastru;
- marginea inferioar a ficatului, splina;
- punctele:
cistic:
- intersecia rebordului costal cu linia medioclavicular dreapt (corespunde fundului
veziculei biliare);
duodenal:
- paramedian drept, sub punctul cistic;
apendicular:
- la jumtatea distanei dintre spina iliac anterosuperioar i ombilic, pe partea dreapt;

 ureterale:
- superior (paraombilical): intersecia
orizontalei care trece prin ombilic cu
verticala care trece prin punctul
apendicular;
- mijlociu: intersecia liniei care unete
spinele iliace antero-superioare cu verticala
care trece la unirea 1/3 interne cu cele 2/3
externe a arcadei crurale;
- inferior (uretero-vezical): se cerceteaz prin
tueul rectal sau tactul vaginal;

 rinichii:
- se palpeaz de obicei bimanual;
- drept: - mna stng n regiunea lombar cu
ultimele patru degete n unghiul costo-vertebral
apas masa muscular;
- mna dreapt pe peretele abdominal, la
marginea extern a muchilor drepi, cu degetele
orientate n sus caut s prind rinichiul mpins de
mna stng;
- stng: - mna dreapt n regiunea lombar cu
ultimele patru degete n unghiul costo-vertebral
apas masa muscular;
- mna stng pe peretele abdominal, la
marginea extern a muchilor drepi, cu degetele
orientate n sus caut s prind rinichiul mpins de
mna dreapt;

 bolnavul este rugat s flecteze membrele inferioare pe

bazin;
se practic mai nti o palpare superficial cu ambele
mini (se ncepe din fosa iliac stng, n sens invers
acelor unui ceasornic) apoi se trece la palparea
profund prin alunecarea n profunzime ale celor patru
degete ale minilor, uor flectate i lipite unul de altul ;
aprarea muscular: creterea tonusului peretelui
abdominal, la palparea profund;
contractura: stare de tensiune muscular permanent,
involuntar i ireductibil;
formaiunile tumorale abdominale: se percep n cadrul
palprii profunde i trebuie precizat locul, mrimea,
limitele, suprafaa, consistena, mobilitatea i
sensibilitatea ei;
n tot acest timp bolnavul este ntrebat dac tuete,
dac obosete, dac are palpitaii sau dureri
precordiale, dac are scaun (aspectul lui), dac urineaz
(aspectul urinii).

PERCUIA
se execut digito-digital pe linii paralele;
se percut uor, superficial dinspre poriunea
superioar a toracelui n jos, pe linia parasternal,
mamelonar, axilar;
toracelui:
- matitatea cardiac;
- marginea superioar (se afl pe linia parasternal la
marginea superioar a coastei VI-a, pe linia
mamelonar la nivelul marginii inferioare a coastei VIa) i inferioar a ficatului (se determin percutnd de
jos n sus pe linia median, parasternal, mamelonar
i axilar i la nivelul trecerii sunetului timpanic n
sunet mat se obine limita inferioar a ficatului);
abdomenului:
- n cruce plecnd de la nivelul apendicelui xifoid n
jos ctre limitele inferioare ale abdomenului;
hipersonoritate; matitate.

ASCULAIA
se efectueaz cu stetoscopul;
pulmonar: murmurul vezicular, un zgomot
aspirativ, continuu, asemntor unui fonet;
focarelor: - mitralei: la vrful cordului;
- aortei: n spaiul II intercostal
drept;
- pulmonarei: n spaiul II intercostal
stng, lng stern;
se noteaz aliura ventricular;
abdomenului: - zgomote hidroaerice;
- suflu sistolic (paraombilical
stng sau drept n stenoza
arterei renale).

EXAMENUL ORGANELOR GENITALE

EXTERNE
mrimea, forma lor i dezvoltarea lor n
raport cu vrsta;
se ntreab despre secreiile patologice.
EXAMINAREA ORIFICIILOR
HERNIARE
ombilical;
inghinale;
femurale.

REFLEXELE CUTANATE
ABDOMINALE
contracia muchilor abdominali prin zgrierea
uoar a pielii regiunii abdominale superior,
mediu i inferior; bolnavul are membrele
inferioare uor flectate pe abdomen pentru a
obine o relaxare a muchilor abdominali;
superior: se excit pielea abdomenului dup o
linie paralel cu rebordul costal (D6- D7);
mijlociu: se excit pielea abdomenului
mergnd pe o linie transversal n dreptul
ombilicului (D8- D9);
inferior: se excit pielea abdomenului pe o
linie paralel cu arcada crural (D10- D11-D12).

EXAMENUL MEMBRELOR
SUPERIOARE

INSPECIA
edemul: infiltraie serolimfatic a esutului celular
subcutanat care duce la mpstarea regiunii
respective;
crepitaia:
- senzaia strngerii unui bulgre de zpad n
mn;
- n planurile superficiale (prezena de gaz n esutul
celular subcutanat);
- n planurile profunde (prezena unei fracturi);
fluctuena: semn de colecie lichidian;
induraia: creterea anormal a consistenei unui
esut sau organ (n inflamaie, tumor, stenoz
cicatricial).

PALPAREA
ganglionii axilari, pretrohleeni;
palma;
unghiile;
pulsul arterial radial (n tabachera anatomic
cu degetele II, III i IV flectate);
fora muscular;
mobilitatea articular;
sensibilitatea:
cu acul de la ciocanul de reflexe se zgrie
pielea membrului superior;
se ntreab bolnavul (are ochii nchii) dac
simte.

 reflexele:
- stilo-radial:
- anteraul n uoar flexie i pronaie pe bra cu
mna susinut de examinator;
- se percut cu ciocanul de reflexe apofiza stiloid
a radiusului;
- se obine flexia antebraului pe bra prin
contracia muchiului lung supinator (C5- C6);
- bicipital:
- antebraul n uoar flexie pe bra;
- se percut tendonul inferior al bicepsului la
nivelul plicii cotului;
- se obine o flexie a antebraului pe bra prin
contracia muchiului biceps (C5- C6);

- tricipital:
- membrul superior este susinut cu
antebraul n flexie n unghi drept din
articulaia cotului;
- se percut tendonul tricepsului deasupra
olecraniului;
- se obine o extensie a anterbaului pe bra
prin contracia muchiului triceps (C7C8);

EXAMENUL MEMBRELOR
INFERIOARE
INSPECIA
PALPAREA
ganglionii inghinali i poplitei;
fanerele;
pulsul arterelor:
- femural (la nivelul arcadei crurale);
- poplitee (cu ambele mini n fosa poplitee se
flecteaz gamba pe coaps);
- tibial posterioar (posterior maleolei interne);
- dorsala piciorului (n 1/3 proximal a primul
spaiu interdigital);

 ocul rotulian (primele dou degete de la mn

fcute pens se apas brusc rotula n jos,
meninnd aceast poziie);
fora muscular;
mobilitatea articular;
semnul Babinski const n extensia halucelui
prin aceeai excitaie;
sensibilitatea:
- cu acul de la ciocanul de reflexe se zgrie pielea
membrului inferior;
- se ntreab bolnavul (are ochii nchii) dac
simte.

 reflexele:
- rotulian:
- cu mna stng sub genunchi se flecteaz uor gamba
pe coaps;
- se percut cu ciocanul de reflexe tendonul rotulian;
- se obine extensia gambei pe coaps prin contracia
muchiului cvadriceps (L2- L3-L4);
- achilian:
- cu mna stng inem vrful piciorului, membrul
inferior fiind cu coapsa n abducie i rotaie extern i
piciorul n uoar flexie);
- se percut tendonul lui Achile care are ca rspuns
contracia muchiului triceps sural (S1- S2);
- plantar:
- const n flexiunea degetelor piciorului prin zgrierea
marginei externe a plantei de la clci spre degete
(L5- S1);

MANEVRELE LASSEQUE I BONNET

Lasseque: membrul pelvin n extensie se ridic
spre 90;
Bonnet: membrul pelvin cu gamba flectat pe
coaps se face flexia coapsei pe abdomen.
SE RIDIC BOLNAVUL N EZUT
bolnavul cu minele aezate pe genunchi,
capul flectat i umerii lsai n jos; aceast
poziie permite relaxarea maselor musculare i
ndeprtarea omoplailor oferind pentru
examinare o suprafa mai ntins a toracelui
posterior.
INSPECIA

PALPAREA
transmiterea vibraiilor vocale: cu ambele
mini la nivelul toracelui posterior rugm
bolnavul s spun 33;
coloana vertebral;
lojele lombare;
punctele ureterale:
costo-muscular: n unghiul format de coasta a
XII-a cu marginea extern a masei musculare
lombare;
costo-vertebral: situat n unghiul format de
ultima coast cu coloana vertebral.

PERCUIA
pulmonar: de sus n jos, comparativ;
manevra Hirtz:
determinarea limitei inferioare a plmnului:
- se percuteaz la baza toracelui n inspir ct i n
expir profund;
- normal n inspirul profund plmnul coboar
cu 2-3 cm.;
manevra Giordano: lovirea uoar a regiunii
lombare cu marginea cubital a minii.
ASCULTAIA

BOLNAVUL SE RIDIC LA MARGINEA

PATULUI
glanda tiroid:
- examinatorul n spatele bolnavului;
- cu ambele mini se palpeaz regiunea
anterioar a gtului n timp ce bolnavul
este rugat s nghit;
cavitatea bucal:
limba;
faringele (spatul bucal);
dinii;
se ntreab de gust.

BOLNAVUL RIDICAT N ORTOSTATISM

se examineaz orificiile herniare:
- ombilical;
- inghinale;
- femurale;
- lombare.
EXAMENUL MERSULUI
EXAMENUL LOCAL DETAILAT
simptomele subiective;
semnele obiective:
- inspecia;
- palaparea;
- percuia;
- ascultaia.

OBLIGATOR
tueul rectal;
tactul vaginal, examenul vaginal cu
valve;
greutatea;
nlimea;
febra;
pulsul:
- frecvena;
- ritmicitatea;

 tensiunea arterial (n mm. Hg.);

numrul de respiraii pe minut;
diureza (cantitatea pe 24 ore);
mostr de:
- scaun:
- culoare;
- aspect;
- cantitate;
- urin (culoare);
- vrstur:
- aspect;
- cantitate.