Boli i afeciuni - cauze, diagnostic, tratament

Vizitarea site-ului implic acceptarea cookies-urilor. Citete mai multe

Deshidratare

Patogenia deshidratarii
Tipuri de deshidratare
Efectele neurologice ale deshidratarii
Efectele deshidratarii asupra potasiului si rezervei alcaline
Cauze si factori de risc pentru deshidratare
Semne si simptome
Diagnostic
Tratament
Prognostic

Deshidratarea este un status de echilibru lichidian negativ care poate fi cauzat de

numeroase entitati patologice. Bolile diareice sunt cele mai comune etiologii. In toata
lumea deshidratarea secundara bolilor diareice este cauza principala de moratalilate la
nou-nascuti si copii.
Determinarea cauzelor frecvente de deshidratare este esentiala. Aportul slab de fluide,
diureza excesiva, cresterea pierderii insensibile de fluide sau o combinatie a celor de
mai sus determina depletia volumului intravascular. Cauzele comune cuprind
gastroenteritele, cetoacidoza diabetica, bolile febrile, arsurile, diabetul insipid.
Tabloul clinic al deshidratarii cuprinde uscarea membranelor mucoase, sete vie,
depresarea fontanelelor, diminuarea turgorului pielii, lipsa lacrimilor, ochi incercanati,
afundati in orbite, tahicardie, tahipnee, cresterea timpului de reumjplere capilara, oligurie.
Complicatiile pot include soc ireversibil, tromboza venoasa sagitala, convulsii si
insuficienta renala.
Deshidratarea este mai frecventa la copii datorita raportului suprafata

tegumentara/dimensiune crescut, a imaturitatii renale si a perspiratiei insensibile

crescute. Pacientii cu deshidratare minim-moderata trebuie incurajati sa continue dieta
speciala virstei si un aport oral de fluide adecvat. Solutiile de rehidratare orala trebuie
folosite. Deshidratarea severa necesita rehidratare intravenoasa. Solutiile de rehidratare
orala cuprind Pedialyte, Rehydralyte.

Patogenia deshidratarii
Balanta negativa fluidica care determina deshidratare rezulta prin aportul scazut,
pierderile crescute: renale, gastrointestinale, insensibile sau mobilizarile fluidice: ascita,
epansamente si arsuri sau sepsis. Diminuarea apei corporale totale determina reducerea
volumelor de fluide intra si extracelulare. Manifestarile clinice ale deshidratarii sunt mai
mult asociate cu depletia intravasculara. Pe masura ce deshidratarea progreseaza se
instaleaza socul hipovolemic cu insuficienta organelor si deces.
Copiii mici sunt mai susceptibili la deshidratare datorita continutului mare de apa fata de
adulti, imaturitatii renale si imposibilitatii de a-si satisface propriile nevoi singuri. Copiii
mai mari arata semne de deshidratare mai repede fata de cei mici prin nivelul de fluide
extracelulare scazut.
Deshidratarea poate fi impartita in functie de osmolaritate si severitate. Sodiul seric este
un bun marker al osmolaritatii presupunind ca pacientul are o glicemie normala.

Tipuri de deshidratare
In functie de osmolaritate deshidratarea poate fi:
deshidratare hiponatremica - <130 mEq/l
deshidratare izonatremica - 130-150 mEq/l
deshidratare hipernatremica - >150 mEg/l.
Deshidratarea izonatremica este cea mai comuna. Deshidratarea hiponatremica si
hipernatremica cuprind fiecare 5-10% din cazuri. Variatiile sodiului seric arata
compozitia fluidelor pierdute si are efecte patofiziologice diferite.
Deshidratarea izonatremica-izotonica apare cind pierderea de fluide este similara in
concentratia de sodiu a singelui. Sodiul si pierderile de apa sunt de aceeasi magnitudine
in fluidele extra si intravasculare.
Deshidratarea hiponatremica-hipotonica apare cind pierderea de fluide contine mai
mult sodiu decit singele. Se pierde mai mult sodiu decit apa. deoarece sodiul seric este
scazut apa intravasculara se mobilizeaza in spatiul extravascular, exagerind depletia de
volum extravascular pentru o cantitate totala de apa corporala pierduta.
Deshidratarea hipernatremica-hipertonica apare cind fluidul pierdut contine mai putin
sodiu fata de singe. Se pierde mai mult sodiu decit apa. deoarece sodiul seric este crescut,
apa extravasculara se mobilizeaza in spatiul intravscular, mimind depletia intravasculara
de volum pentru o cantitate de apa totala corporala pierduta.

Efectele neurologice ale deshidratarii

In deshidratarile hipo si hipernatremice pot aparea complicatii neurologice. Hiponatremia
severa conduce la convulsii, in timp ce corectia rapida a hiponatremiei cronice este
asociata cu mieloliza pontina centrala. In timpul rehidratarii rapide din hipernatremie
activitatea osmotica crescuta a neuronilor determina un influx crescut de apa cu edem
celular cerebral.

Efectele deshidratarii asupra potasiului si rezervei

alcaline
Potasiul se mobilizeaza intre compartimentele fluidice extra si intracelulare mai incet
decit apa libera. Nivelul de potasiu seric nu reflecta nivelul de potasiu intracelular. Desi
deficitul de potasiu este prezent la toti pacientii cu depletie de volum nu este semnificativ
clinic.
Se observa si grade diferite de acidoza metabolica, mai ales la copii. Mecanismele
cuprind pierderea de bicarbonat in scaun si productia de cetone. Hipovolemia determina
scaderea perfuziei tisulare si cresterea acidului lactic. Scaderea perfuziei renale determina
scaderea filtrarii glomerulare si scaderea excretiei de hidrogen. Acesti factori determina
acidoza metabolica.

Cauze si factori de risc pentru deshidratare

Cauze frecvente de deshidratare

gastroenterita este cea mai comuna cauza de deshidratare, este prezenta diareea si
varsatura
stomatita poate fi severa si limiteaza aportul oral
cetoacidoza diabetica determina deshidratare prin diureza osmotica si catabolism
excesiv
bolile febrile determina cresterea pierderilor insensibile de apa si afecteaza
apetitul
faringita poate scade aportul oral.

Cauze amenintatoare de viata

gastroenterita, acidoza diabetica, arsurile, hiperplazia adrenala congenitala

obstructia digestiva asociata cu aport deficient si emeza
atac cerebral, fibroza chistica cu pierderi excesive de sodiu si clor prin transpiratie

diabet insipid - diureza excesiva sau urina diluata determina pierderea apei si
deshidratare hipernatremica
tireotoxicoza prezinta scadere ponderala si diaree in ciuda apetitului crescut.

Semne si simptome
Copiii sub 5 ani sunt expusi la cel mai mare risc de deshidratare.
Anamneza efectuata va trebui sa cuprinda urmatoarele:
aportul de flouide, tipul (hipotone sau hipertone) si frecventa
diureza, frecventa mictiunilor si prezenta de urina diluata sau concentrata
prezenta scaunului, consistenta, prezenta de singe sau mucus in scaun
emeza, frecventa si volumul varsaturilor, daca sunt bilioase sau nu, hematemeza
contactul cu persoane bolnave, mai ales cei cu gastroenterita
prezenta de fibroza chistica, diebt zaharat, hipertiroidism, boala renala
febra, caracteristicele apetitului, scaderea in greutate, calatoriile
consumul recent de antibiotice, ingestii posibile.
Examenul fizic complet poate ajuta la determinarea cauzei deshidratarii si la definirea
severitatii deshidratarii.
Semnele clinice ale deshidratarii cuprind:
copil letargic, obnubilat - stare a constientei alterata
prelungirea timpului de reumplere capilara
membrane si piele uscate, lipsa lacrimilor
tahicardie, tahipnee, puls diminuat
turgor al pielii diminuat, fonatnele depresate,
oligurie sau anurie, ochi incercanati si afundati in orbite.
Estimarea severitatii deshidratarii si a deficitului de fluide la un copil sub 10 kg
greutate:
deshidratare usoara cu pierdere de 5% din greutate corporala (50 ml/kg)
deshidratare moderata cu pierdere de 10% greutate corporala (100ml/kg
deshidratare severa cu pierdere de peste 15% greutate corporala (150ml/kg).
Estimarea pentru un copil peste 10 kg greutate:
deshidratare usoara - 3% pierdere greutate corporala sau 30 ml/kg
deshidratare moderata pierdere de 6% greutate corporala sau 60ml/kg
deshidratare severa cu pierdere de 9% sau 90ml/kg.

Diagnostic
Studii de laborator

hiponatremie <130 mEq/l sau hipernatremie >150 mEq/l

cresterea potasiului, mai ales in hiperplazie adrenala congenitala, insuficienta
renala
hipopotasemie in stenoza pilorica, alcaloza
clorul poate fi scazut in stenoza pilorica
acidul lactic apare in perfuzia deficitara a tesuturilor
bicarbonatul este scazut in cetoacidoza diabetica, diaree
glicemie scazuta in cetoacidoza diabetica
creatinina ridicata prin hipoperfuzia renala
urina diluata in diabet insipid, urina poate prezenta glucoza, cetone in cetoacidoza
diabetica.

Proceduri efectuate
Se prinde o linie intravenoasa sau doua in deshidratarea severa. Se prefera vena bazilica
si cefalica precum si vena safena la glezna. Daca nu se poate prinde o linie venoasa la un
copil cu soc si deshidratare severa se accepta o linie intraosoasa. Se prefera suprafata
anteromediala a tibiei, la 1-3 cm sub tuberozitatea tibiala.
Intubarea nasogastrica sau orogastrica feciliteaza rehidratarea orala la copii cu
deshidratare usor-moderata. Acestea sunt folosite apot la nutritia copiilor recuperati.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: acidoza metabolica,
insuficienta drenala, alcaloza metabolica, obstructia intestinala, arsurile termice,
hiperplazia adrenala congenitala, diabet insipid, cetoacidoza diabetica. Sepsis neonatal,
stenoza pilorica, gastroenterita, anorexie, diaree, infectii enterovirale.

Tratament
Medicamente precum loperamid, opiacee, anticolinergice, subsalicilat de bismut si
adsorbantii nu sunt recomandati datorita eficacitatii slabe si efectelor adverse.

Terapia de rehidratare in deshidratarea usor-moderata

Se indica solutii de rehidratare orale cum sunt cele comerciale: Pedialyte, Ricelyte,
rehydralyte. Toate solutiile comerciale cuprind: 2-3 g /dl glucoza, 45-90 mEq/l sodiu, 30
mEq/l baze, 20-25 mEq/l potasiu. Osmolaritatea este de 200-310 mOsm/l. Solutiile

neadecvate de rehidratare cuprind: lapte, suc de mere, supa de pui.

Varsatura nu este o contraindicatie in general pentru rehidratare orala. Solutiile trebuie
administrate in cantitati mici frecvent pentru a minimaliza distensia gastrica si reflexul de
varsatura. In general 5 ml de solutie la fiecare minut este bine tolerat. Pe masura ce
copilul devine hidratat varsaturile diminua si poate fi administrata in cantitati mai mari.
Daca varsaturile persista se alege calea nasogastrica. Administrarea intravenoasa de ser
fiziologic poate fi utila. In cazul obstructiei intestinale, ileusului, abdomenului acut se
indica hidratarea intravenoasa.
Se va calcula deficitul de fluid. Deshidratarea usoara sugereaza un deficit de fluide de 5
% din greutatea corpului la nou-nascut si 3% la copil. Se vor inlocui si pierderile prin
scaun si emeza fata de volumul calculat. Dieta speciala virstei poate fi administrata cind
copilul poate tolera aportul oral.

Terapia de rehidratare in deshidratarea severa

Terapia initiala cuprinde prinderea unei linii intravenoase sau intraosoase si administrarea
rapida a 20ml/kg cristaloide izotone (ringer lactat, ser fiziologic). Se vor evalua semnele
vitale. Daca nu se observa ameliorarea lor dupa administrarea de 60ml/kg solutie se
suspicioneaza alte etiologii de soc vascular: soc cardiac, soc anafilactic, soc septic. Este
indicata monitorizarea hemodinamica si suportul inotropic.
In cazul deshidratatilor hipernatremice se corecteaza excesul, iar in cea hiponatremica se
calculeaza deficitul de sodiu.

Dieta in deshidratare
Copiii cu deshidratare prin gastroenterita au o durata diminuata a diareei cind alimentatia
speciala virstei este inceputa imediat ce pacientul poate tolera aportul oral. Laptele diluat
sau formulele de lapte nu sunt indicate. Alimentatia la sin trebuie instaurata imediat
posibil. Alimentele care contin carbohidrati complecsi (orezul, cartofii, piinea, cerealele)
si vegetalele sunt indicate. Alimentele grase si carbohidratii simpli trebuie evitati. Toate
alimentele reintroduse dupa depasirea momentului diareic, se vor face treptat, cate putin,
pentru o buna verificare a tolerantei organismului.
Daca solutiile de rehidratare orale nu sunt disponibile se pot urma urmatoarele
retete:
la un litru de apa se adauga doua linguri de zahar sau miere, si o patrime dintro
lingura de sare, cu o patrime de lingura de bicarbonat de sodiu
daca bicarbonatul de sodiu nu este disponibil se foloseste o alta patrime de lingura
de sare.
daca este disponibil se adauga o jumatate de cana de suc de portocale, lapte de
cocos sau banana mixata in bautura
apa este mai sigura daca este fiarta
inainte sa fie data copilului se gusta pentru a nu fi mai sarata decit lacrimile.

Deshidratarea poate surveni si in conditii normale, nu neaparat in urma diferitelor

afectiuni, aceasta cauza fiind cel mai usor de prevenit. Un aport adecvat de lichide, pe
parcursul intregii zile, in functie de conditiile climaterice si gradul de efort fizic depus
joaca un rol extrem de important in preventia deshidratarii.
De asemenea, ar trebui sa ne indreptam atentia asupra sportivilor (copii si adulti), la care,
cu ajutorul unor metode simple (cum ar fi cantarirea inainte si dupa antrenament sau
culoarea urinei) se poate determina pierderea de lichide. Aceste metode sunt foarte utile
in monitorizarea unei stari de hidratare optima, iar excesul ingerarii de lichide reprezinta
rareori o problema.

Prognostic
Prognosticul este excelent daca copilul a fost tratat eficient si prompt. Totusi copilul cu
deshidratare severa si soc hipovolemic poate prezenta mortalitate si morbiditate
semnificativa daca tratamentul este intirziat.