Fi de interviu

STAGIU PRACTIC.....................................
SPECIALITATEA........................................

I.

ELEV.....................................................
COALA................................................
ANUL/DATA...........................................

Date generale despre pacient

INIIALELE PACIENTULUI..................................... vrsta............................ sex...............

starea civil........................... nr. copii.............. religie..................... profesie...................
statul social.............................. ocupaia/loc de munc.....................................................
DOMICILIUL: Localitatea............................................... casa.................. camere.............
Locuiete: singur/ cu so(ie)/copii/cu prinii/instituionalizat.......................................
Nivel de informaie i cultur.............................................................................................

OBINUINE DE VIA:
Alcool: da/nu/ocazional

Tutun: da/nu/ocazional

Drog: da/nu/denumirea.................................... mod de administrare...............................

Cafea: da/nu/ocazional
Diet........................................................ greutate....................../kg nlime...................
TA.............................. puls..................................../min; semne particulare.......................
............................................................................................................................................
Alergii cunoscute................................................................................................................
............................................................................................................................................

STAREA DE DEPENDEN
Autonom........................................................semidependent............................................
dependent.....................................................
proteze: dentar/ocular/auditiv/de membru/valvular...............................................
stimulator cardiac/din anul................................................................................................
lentile de contact/ ochelari-dioptrii...................................................................................
afeciuni care limiteaz activitatea: cardiace/respiratorii/locomotorii/sezoriale/altele
............................................................................................................................................

ALTE PROBLEME DE SNTATE

Spitalizri anterioare pentru................................................................ la data..................
operaii/intervenii.............................................................................. la data...................
tratamente prescrise..........................................................................................................
urmate: da/nu
Impresii de spitalizarea anterioar....................................................................................
............................................................................................................................................
Diagnostic medical.............................................................................................................
............................................................................................................................................
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II.

PREZENTARE DE CAZ (CULEGERE DE DATE)

Diagnostic medical.............................................................................................................
Data apariiei......................................................................................................................
Motivele internrii..............................................................................................................
............................................................................................................................................

P. Probleme de sntate (dependen)..............................................................................

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E. Surse de dificultate (etiologie).......................................................................................
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S. Manifestri de depeden (semne i simptome)............................................................
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Alte date (investigaii paraclinice, etc.)
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