HEMOSTAZA

Dr. Ana Manuela Crisan

Clinica de Hematologie si Transplant
Medular
Institutul Clinic Fundeni

HEMOSTAZA

Hemostaza are rolul de a mentine singele in stare lichida,

fara riscul de a forma trombi in vasul integru si de a opri
singerarea la nivelul leziunii vasculare.
-in conditii fiziologice, ajuta la repararea leziunilor
vasculare si previne/opreste pierderea de singe
- n cazul leziunilor vasculare, are rolul formarii cheagului
pentru a preveni pierderea sngelui.

BALANTA HEMOSTAZEI ASIGURA ECHILIBRUL INTRE:

- TENDINTA LA SINGERARE (HEMORAGIE)
- FORMARE DE CHEAGURI (TROMBOZA)
DEZECHILIBRAREA ACESTEI BALANTE INTR-O DIRECTIE
POATE DUCE LA:
SAU

- STAREA DE HIPOCOAGULABILITATE (SINGERARE)

- STAREA DE HIPERCOAGULABILITATE (TROMBOZA)

HEMOSTAZA

Proprietatile hemostazei:
-asigura integritatea sistemului circulator
-mentine constant numrul si functiile plachetelor
-dup vindecarea leziunii, intervine prin sistemul
fibrinolizei pentru dizolvarea cheagului.
Aceste functii sunt meninute n echilibru de sistemul de
enzime stimulatorii- inhibitorii.

HEMOSTAZA

Componentele hemostazei:
1. sistemul vascular care controleaza viteza fluxului
sanguin
2. sistemul plachetar
3. sistemul coagularii asigura formarea fibrinei
4. sistemul fibrinolitic asigura liza fibrinei

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

Hemostaza primara include raspunsul peretelui vascular si

al trombocitelor la leziunea vasculara.
Hemostaza secundara include raspunsul factorilor de
coagulare la leziunea vasculara.
Fibrinoliza este procesul prin care cheagul este indepartat
din circulatie ca urmare a vindecarii plagii.

FAZELE HEMOSTZEI

HEMOSTAZA

Hemostaza primara:
-reprezinta ansamblul de procese care au ca rezultat final formarea
trombusului plachetar
-desfasurarea necesita:
1. vasele de singe in special stratul subendotelial
2. trombocitele
3. glicoproteine plasmatice (Fbg si FvW)

HEMOSTAZA

Hemostaza secundara (coagularea)

-implica o serie de reactii care implica 30 proteine
-reprezinta procesul de formare al trombusului definitiv.
-Fbg (proteina solubila) este transformat in reteaua de
fibrina (insolubila) care impreuna cu T vor obstrua
punctul leziunii vasculare.

HEMOSTAZA

-exista 2 cai de activare a coagularii:

-intrinseca (mai lenta)
-extrinseca (rapida)
-ambele cai prezinta o cale comuna care incepe prin
conversia Fx in Fxa si implica conversia enzimatica a
protrombinei inactive in trombina activa.
-trombina activa va determina polimerizarea fibrinogenului
in filamente de fibrina cu formarea cheagului rosu, final.

HEMOSTAZA

-FXa i FVa impreuna cu fosfolipidele mb formeaza complexul

protrombinazic intens activat pe suprafaa plachetar i care, n
prezena Ca, scindeaz protrombina (F II) la trombin (FIIa).
-trombina scindeaz fibrinogenul (FI) la fibrin (FIa).
-FXIIIa determin formarea legturilor covalente ntre filamentele de
fibrin.
-FVIII circul legat de vWF, care este o protein cu rol important n
adeziunea T i formarea trombusului iniial, plachetar.

HEMOSTAZA

-trombina, puternic factor procoagulant va cataliza n

continuare activarea FV i VIII printr-un mecanism de
feedback pozitiv, ducnd la conversia unei cantiti mai
mari de protrombin la trombin.
-astfel, trombina este capabil s accelereze ntreaga
cascad, rezultatul fiind generarea unor cantiti mari
de fibrin.

HEMOSTAZA
Sistemul extrinsec
12-20''
Numai in vivo
Datorita leziunii vasculare

Factor tisular

Sistemul intrinsec
4-8'
In vivo & in vitro
Datorita contactului cu
supraf straina

Activarea sistemului de
contact

X < ------------------------------------IX a < ---------------- IX

Xa

protrombina trombina

fibrinogen fibrina

HEMOSTAZA

Calea extrinsec este iniiat de leziuni ale peretelui

vascular si ale esutului perivascular.
- celulele endoteliale expun FT.
- FVII plasmatic se va lega de FT, activndu-se (FVIIa)
- complexul FVIIa- FT n prezena Ca i a fosfolipidelor
mb activeaz factorii IX i X la IXa i Xa care:
-pot rmne legai de celulele purttoare de FT sau
-pot difuza i se pot lega la suprafaa trombocitelor,
care au format deja trombusul alb,plachetar.

HEMOSTAZA

Calea intrinseca este initiata expunerea sngelui la

colagenul denudat din peretele vascular rezultatul fiind:
-conversia FXII n forma sa activ (FXIIa) i
-activarea T
-FXIIa activeaz F XI la F XIa, reacia necesitnd prezena
HMWK i prekalikreinei.
-FXIa are rolul de a converti FIX la F IXa, care, la rndul
lui, activeaz FX la FXa.
-odat generat FXa, fenomenele urmeaz calea comun la
fel ca i n cazul cii extrinseci.

HEMOSTAZA

Hemostaza primar este primul mecanism care intervine

n cazul unei leziuni vasculare pentru etanarea peretelui
vascular; este asigurat de interaciunea dintre endoteliu,
structurile subendoteliale i plachete.
Hemostaza secundar este declanat de activarea
sistemului de coagulare, al crui rezultat final este
formarea fibrinei; este asigurat de factorii plasmatici de
coagulare.

HEMOSTAZA

Pentru a preveni creterea excesiv a cheagului de

trombocite i fibrin i extinderea ulterioar a cheagului
sub aciunea factorilor activai de coagulare, are loc
legarea factorilor de ctre inhibitori.
Dizolvarea cheagului de fibrin = rezultatul final al
fibrinolizei, realizat prin activarea plasminei.
Dispariia cheagului permite reluarea circulaiei sanguine
n vasul complet refcut.

HEMOSTAZA

Aparitia singerarii afecteaza cele 4 componente ale

hemostazei:
1. peretele vascular
2. numrul i funcia trombocitelor
3. sistemul factorilor de coagulare plasmatici
4. sistemul fibrinolizei

HEMOSTAZA

I) Vasele de singe:
-arterele asigura aportul de singe de la cord la capilare si
reprezinta cei mai grosi pereti ai sistemului circulator
-venele asigura intoarcerea singelui de la capilare la cord si
reprezinta cei mai subtiri pereti ai sistemului circulato
-capilarele nu prezinta perete vascular si nu contribuie la
hemostaza.

HEMOSTAZA

Compozitie
1. Endoteliul vascular
-reprezinta un strat unic de celule endoteliale care
tapeteaza vasele de singe
-produce FvW si anumite fractiuni ale FVIII
-secreta PG si activatori ai plasminogenului
-este incarcat negativ, retinind proteinele circulante si
plachete
2. Subendoteliul este reprezentat de tesut muscular neted si
tesut conjunctiv alcatuit din fibre de colagen.

HEMOSTAZA

3. Membrana bazala este alcatuita din material

colagenic si stimuleaza functiile trombocitare.
4. Tesutul conjunctiv este alcatuit din fibre elastice si
asigura suportul din jurul vaselor de singe

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

II) Trombocitele
-fragmente de citoplasm de MK eliberate la nivelul MO.
-disc alungit cu diametru de 2-4 microni
-durata de via n sngele periferic 5- 7 zile
- caracteristic: lipsa nucleului si bogatia citoplasmei care
conine:
mitocondrii metabolism aerob
glicogen depozit glicoliza anaerob
granule specifice rol n coagulare

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

Formarea trombusului hemostatic primar

Etapa I: Adeziunea plachetara
Etapa II: Agregarea plachetara
Etapa III: Secretia si eliberarea continutului granulelor T
Etapa IV: Stabilizarea trombusului primar

HEMOSTAZA

III) Proteinele coagularii

-FII, VII, IX si X sunt secretati in forma inactiva de zimogeni si
sunt serin-proteaze dependente de vitamina K.
-Vitamina K este un cofactor necesar pt activarea acestor factori.

HEMOSTAZA

Cascada coagularii
Calea extrinseca

Calea intrinseca

Tromboplastina tisulara

Colagen

XII
XI
IX
VIII

VII

X
Fibrinogen

V
Protrombina

(II)

(I)
Trombina

(III)

Fibrina

HEMOSTAZA

Mecanismele de modulare ale cascadei coagulrii

Meninerea balanei nseamn activarea locala a
coagulrii fr extinderea fenomenelor trombotice, avind
ca rezultat formarea unui trombus care s opreasc
hemoragia dar s nu produc ischemie tisular.
Factorii principalii implicai n meninerea acestui echilibru
include:
-inhibitorul cii factorului tisular (TFPI),
-antitrombina III (ATIII),
-proteina C activat i proteina S,

HEMOSTAZA

IV) Fibrinoliza
-reprezinta sistemul prin care cheagul de fibrina este
dizolvat pe masura ce leziunea vasculara se vindeca si
fluxul de singe revine la normal.
-este mecanismul de aparare al organismului impotriva
ocluziei vasculare.
-exista numeroase substante responsabile de fibrinoliza.

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

-activatorii plasminogenului tisular activeaza

transformarea plasminogenul in plasmina la nivelul
cheagului, pe care il dizolva lent.
-inhibitorii sunt neutralizati de complexul proteina C-S,
accentuind procesul de fibrinoliza.
-plasmina este blocata la nivelul cheagului iar liza acestuia
incepe lent odata cu formarea cheagului iar PDF sunt
eliberati in plasma.
-liza este lenta datorita stabilizarii cheagului de fibrina de
catre FXIII

HEMOSTAZA

-plasmina formata in trombus il dizolva treptat, lasind

timpul necesar repararii
-plasmina este libera in plasma iar anti-plasmina este acolo
pentru a distruge orice urma de plasmina eliberata de
cheag.
-atunci cind este eliberata in plasma o cantitate excesiva de
plasmina, anti-plasmina este consumata iar plasmina
incepe distrugerea componentilor altii decit fibrina
precum Fbg, FV si VIII.

HEMOSTAZA

Degradarea fibrinogenului si fibrina

-in procesul de degradare al fibrinogenului sau fibrinei de
catre plasmina la nivelul cheagului, rezulta fragmente
moleculare denumite PDF.
-acesti produsi sunt indepartati de catre SRE si alte organe.
-secventa reactiei de degradare a Fbg de catre plasmina
este: X, Y, D (D-dimeri) si E.

HEMOSTAZA

EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Elemente-cheie ale istoricului:
-istoric familial
-durata singerarii
-circumstantele aparitiei singerarii
(spontana, dupa trauma minora sau chirurgicala)

HEMOSTAZA

Tipul si caracterul singerarii:

1. leziuni purpurice (defect capilar sau T)
2. hematoame, hemartroze sau echimozele la locul
traumatismului
-sugestive pt hemofilie (defect al coagularii)
3. singerare severa brusca din arii multiple dupa interventie
chirurgicala extinsa sau in timpul procedurilor
obstreticale
-sugestive pt defect dobindit al Fbg

HEMOSTAZA

Teste de laborator:
1. Timpul de singerare= timpul necesar opririi unei
singerari
-2 metode folosite (Ivy si Duke)
Daca N ------ hemostaza primara normala
------defect plachetar sau vascular
-durata normala < 10 minute
2. Nr de T

HEMOSTAZA

3. Testul Hess
-manseta sfingmomanometrului se aplica la nivelul fosei
cubitale; se aplica o presiune de 100 mmHg (sau
valoarea medie dintre TAs si TAd) pt 5-7 minute; se
desumfla manseta
-dupa 3 min se numara petesiile cu diametru > 3cm aparute
la 1 cm sub fosa cubitala
VN: <10
daca >20 defect al peretelui vascular/ T

HEMOSTAZA

Alungirea TS

<= nr. T

=>

TE
reactiva

Dozarea vWF, Fbg

Boala Willebrand
Trombopatii

Afibrinogenemia congenitala

HEMOSTAZA

Alte teste:
- se efectueaza numai daca TS prelungit si nr T= N
1. dozarea FvW
2. teste fct T (adezivitate si agregare)
3. alte teste ale T (retractia cheagului, consum protrombinic
redus)

EXPLORAREA COAGULARII
1. Timpul de protrombina (timp Quick)

- explorarea generala a caii extrinseci

VN: 16-18 sec

Principiu: adaos de tromboplastina tisulara si Ca++ pe plasma

decalcificata---> masurarea timpului de aparitie al coagularii.
-este afectat de FVII, X, V, II si Fbg (numai deficit sever)

HEMOSTAZA

2. Timpul

partial de tromboplastina (PTT) sau timpul

de cefalina kaolina (CKT)

-explorarea generala a caii intrinseci

Principiu: timpul de coagulare al unei plasme recalcificate
in prezenta fosfolipidului (cefalina) in timp ce pudra
de kaolina activeaza FXII.
-este afectat de FXII, XI, IX, VIII, X, II

HEMOSTAZA

3. Timpul

de trombina
-detecteaza defectele in conversia fibrinogenului in fibrina
VN: 10- 14 sec
Principiu: se masoara prin additia de trombina in plasma
citrata

HEMOSTAZA

4. Deficitul FXIII (fact stabilizator al fibrinei)

Principiu: testarea solubilitatii fibrinei in uree sau acid
monocloracetic (nu poate dizolva fibrina in prezenta
FXIII).
-in defectele congenitale ale FXIII, apare dizolvarea
cheagului in mai putin de 10 sec.
5. Dozarea fiecarui factor de coagulare

HEMOSTAZA

Evaluarea pacientului cu sindrom hemoragic:

Identificarea elementelor cheie in istoric, examenul clinic+ integrarea
datelor cu rezultatele de laborator.

Pacient: vrst, sex, ras, istoric familial de sngerri anormale.

Asociere cu o afeciune, traumatism, interv. chir, ingestie

medicamente; momentul i durata sngerrii.

Sediul/ sediile: cutanat, membrane, GI, organe,articulaii, muchi.

Tipul de sngerare: peteii (capilare), purpur, echimoze,

hematoame (vase mari).

HEMOSTAZA

Teste paraclinice de rutin:

Numr trombocite 150-400.000/ mmc

Timp de sngerare sub 10 min

Timp de protrombin (PT) 10-12 sec

Timp de tromboplastin parial activat (PTT) 25-35 sec

Timp de trombin (TT) 9-35 sec

Fibrinogen 200-400 mg/dl

Fragmente de fibrinogen/fibrin <10micrograme/ml

D-dimeri< 500 ng/ml

ATIII 80-120%

Alfa2 anti-plasmina 80-120%

HEMOSTAZA

HEMOSTAZA

Functia plachetara:
- adeziunea plachetar: numrarea plachetelor ce ader la
suprafa special
- agregarea plachetar la ADP, colagen, ristocetin
- eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.

HEMOSTAZA

Determinarea fibrinogenului
-metode chimice/imunologice
-determinarea concentraiei plasmatice nu e influenat de
abilitatea Fbg de a forma cheag.
VN= 200-400mg/dl.
-reactant de faz acuta.

HEMOSTAZA

Testarea produsilor de degradarea ai fibrinei si fibrinogenului

- PDF=fragmente proteice de mrimi variabile rezultate din aciunea
plasminei asupra fibrinei/Fbg.
- nivelul plasmatic PDF: crescut n CID si fibrinoliz; prezena lor=
semnificaie diagnostic.
- prezena PDF (fibrinei i fibrinogenului) n ser: metoda aglutinrii
particulelor de latex.
VN: 0-1+aglutinare (<10micrograme/ml)
CID: 3-4+ : (>10-40)
Limitare: detecteaz molecule de fibrinogen anormale si fragmente de
fibrin.

HEMOSTAZA

Determinarea inhibitorilor naturali ai coagularii

1. proteina C
2. ATIII si anti-plasminei
-evaluarea pacienilor cu CID
VN: 80-120%
Scdere semnificativ <60%
CID= 10-30%

HEMOSTAZA

Coagularea intravasculara diseminata

-se caracterizeaza prin activarea continu a procesului

de coagulare determind consumul factorilor de coagulare
cu apariia hemoragiei necontrolate
- este un sindrom (40-50 de stri patologice individuale) si nu o boala
proriu- zisa
-mecanismul-declansator al procesului:
1. traumatism, leziune, interventie chirurgicala
2. hemoliza
3. LAM3
4. veninul de sarpe
5. lichidul amniotic
6. moartea fetusului
7. eliberarea endotoxinei Gram negative

HEMOSTAZA

Testele de laborator :
1. scaderea nr de T
2. prelungirea TP si aPTT: indicator activ al
fibrinolizei
3. scaderea nivelului seric de fibrinogen
4. aparitia PDF si D-dimerilor= specific pentru liza
cheagului de fibrin
5. TMF+++
6. Scaderea AT III si Alfa 2 antiplasminei
7. FSC: schizocite

schizocite

Fribrinoliza primara

-este procesul patologic prin care are loc activarea necontrolata

a plasminei, in detrimentul procesului de coagulare
-mecanismul este necunoscut
Testele de laborator sunt similare cu cele din CID cu citeva
exceptii:
1. nr de T nu este afectat
2. FSP: fara schizocite
3. prelungirea TP si aPTT
4. scaderea nivelului seric de fibrinogen in faza avansata
5. aparitia PDF dar nu si a D-dimerilor

AGENTII
ANTICOAGULANTI
Clasa

Prototipul

Mecanism de actiune

Anticoagulant
iv

Heparina

Inactivarea fact de coagulare Previne tromboza

venoasa

Warfarina

scade sinteza fact de

coagulare

Anticoagulant
oral

Ag antiplachetari Aspirina

Ag Trombolitici

Streptokinaza

Efecte

Previne tromboza
venoasa

scade agregarea T

Previne tromboza
arteriala

fibinoliza

Dizolvarea trombilor

HEPARINELE
Heparina nefractionata si LMW:
leaga

antitrombina III
inactiveaza FX

LMW sunt mai eficiente in legarea FXa.

Heparina nefractionata este mai eficienta in

inactivarea FXIII si legarea ATIII.
Nu sunt.interschimbabile

27-60

HEMOSTAZA

Monitorizarea terapiilor cu heparin nefracionat

Complexul heparin-ATIII inactiveaz:
- trombina i FXa,
- FXIIa, FXIa, FIXa;
Testul recomandat: aPTT

HEMOSTAZA

Monitorizarea terapiilor cu heparin fracionat

-se obine din heparin prin depolimerizare controlat
- inhib FXa, n mai mic msur FIIa
Monitorizare obligatorie doar n:
- hemoragie pe parcursul terapiei
- insuficien renal
- ineficienta profilaxiei trombozelor venelor profunde
Test de laborator: testul de inactivare a FX

27-66

toxicitatea principala: hemoragia

supradozaj:
petesii
singerare la nivelul plagilor deschise
Alte efecte secundare:
febra, alopecia, osteoporoza si trombocitopenia
Antidot:
Protamin sulfatul (leaga Heparina)

ANTICOAGULANTI ORALI
27-67

mecanism

de actiune: F II, VII, IX

si X
Efectul

se instaleaza lenta in 12 -

72 ore
Durata

actiunii: 2- 10 zile

HEMOSTAZA

Monitorizarea terapiilor anticoagulante orale

(Cumarinice)
Cumarina (antagonist al vitaminei K) inhib sinteza factorilor
dependeni de vit. K (II, VII, IX, X,proteina C si proteina S)
Teste de laborator: Timpul de protrombin (PT), INR, AP
Rezultate:
- profilaxie secundar antitrombotica: INR 2-3
- terapie antitrombotic (valve mecanice): INR 2,5-3,5
- terapie antitrombotic (endocardit infecioas, valvulopatii ):
INR 2-3

ANTICOAGULANTI ORALI
27-69

Efecte secundare:
greata si diareea
hipotensiune
oboseala
alopecia
Toxicitatea majora este hemoragia.
antidotul este vitamina K si PPC
Traverseaza placenta:
Poate determina hemoragia fetala