ANTIBIOTICOTERAPIA

Curs 4.1 si 4.2

Antibioticoterapia: practica tratamentului cu
antibiotice i chimioterapice antibacteriene

Antibioticele i chimioterapicele: medicamente
capabile s distrug/stnjeneasc
multiplicarea microorganismelor patogene
implicate n etiologia unor boli i sindroame
infecioase; la doze terapeutice ele nu lezeaz
celulele organismului gazd



Microorganism Organism uman




AB

Infecie

Aciunea antibacterian
- bactericid:
- bacteriostatic

Dependent de 3 factori:
stadiul de dezvoltare al bacteriei
modul de aciune al AB asupra metabolismului
bacterian
concentraia de AB. realizat la locul infeciei
b). Mecanismul propriu-zis de aciune:
Inhibarea sintezei peretelui bacterian:
beta-lactamine, glicopeptide. Efectul se
exercit numai n faza de multiplicare activ a
bacteriilor
Aciune distructiv asupra membranei
citoplasmatice: colimicin (aciune bactericid
absolut)
Aciune asupra sintezei de proteine
bacteriene: se exercit att n faza de
multiplicare activ ct i n faza de laten
Efectul poate fi:
- bacteriostatic: tetracicline, cloramfenicol,
macrolide
- bactericid: aminoglicozide


Inhibarea sintezei de acizi nucleici i
aciune direct asupra ADN-ului
bacterian:
- aciune toxic direct asupra ADN-ului
bacterian, efect bactericid (metronidazolul)
- inhibitori ai gyrazei (chinolone i
fluorchinolone), efect bactericid
- inhibarea RNA-polimerazei implicat n sinteza
ARN-ului mesager dup matricea de ADN,
efect bactericid (rifampicin)
Intervenia competitiv a unor metabolii
analogi: efect bacteriostatic (sulfamidele)


Spectrul antibacterian:
totalitatea microorganismelor sensibile la un
antibiotic
Sensibilitatea unui AB se determin n laborator
prin:
- metoda antibiogramei difuzimetrice, clasice,
- metoda diluiilor binare n mediu lichid/solid;
exprim CMI i CMB

B. Rezistena microbian fa de antibiotice
Capacitatea unor germeni patogeni de a
supravieui i de a se multiplica n prezena
antibioticelor
Pseudorezisten: germenii rmn sensibili la AB
dar nu se realizeaz concentraii eficiente de AB la
locul infeciei

Rezistena poate fi:
- natural: toi membrii unei specii sunt rezisteni la
un AB. Este total, fix genetic (BK rezistent la
penicilin)
- dobndit: apare prin 2 mecanisme:
a). mutaii cromozomiale (spontane sau
induse). Sunt fixe i se transmit vertical la
descendeni

b). mutaii extracromozomiale, mult mai
frecvente, de mare importan practic, realizate
prin intermediul plasmidelor i transpozonilor

Plasmidele = fragment de ADN bacterian
extracromizomial, automom, purttor al unei
informaii, care se poate autoreproduce

Ele pot fi pierdute, dobndite sau transmise la alte
specii bacteriene, de obicei ntre reprezentanii
aceleiai specii dar i ntre 2 specii diferite ns cu
un habitat comun - intestinal
Transpozonii sunt fragmente de ADN
extracromozomial care nu se pot autoreplica

Apariia mutantelor rezistente a fcut ca populaia
bacterian s devin heterogen

AB acioneaz asupra bacteriilor ca un presor de
selecie, distrugnd tulpinile sensibile i
selectndu-le pe cele rezistente

Consecina este apariia de infecii severe, cu
germeni rezisteni, de spital, i riscul devalorizrii
unor antibiotice eficiente
Rezistena la AB poate fi:
- monorezisten,
- plurirezisten,
- ca vitez de instalare:
ntr-o singur treapt- rifampicina
intermediar- streptomicina,
n mai multe trepte- penicilina G
C. Farmacocinetica antibioticelor
Biodisponibilitate: timpul i concentraia n care
AB ajunge sub form activ la locul infeciei
Absorbia
Concentraia seric
T50
Legarea de proteine plasmatice
Difuziunea
Metabolizare
Excreie
Absorbia unui AB este determinat de calea de
administrare i de proprietile fizico-chimice ale
produsului. Pentru absorbia digestiv se disting:

AB neresorbabile: realizeaz concentraii
crescute n lumenul intestinal, influennd flora;
nu ptrund n organism: colistina, furazolidona,
aminoglicozidele

AB. resorbabile, n proporii diferite: ampi-40-
50%, amoxicilina-90% ; tetraciclina-50%,
doxiciclina-95%

Concentraia seric a unui AB este dependent
de:
- mod de administrare, doz i ritm de
administrare,
- difuziunea n organism,
- metabolizare i eliminare

T
50
- timpul n care Cmax. scade la jumtate;
ghideaz intervalul dintre administrri pentru a
menine niveluri eficiente i pentru a nu se
acumula la concentraii toxice pentru organism
Legarea de proteinele plasmatice. AB sunt legate
de proteine n proporii variabile. Partea fixat este
inactiv biologic; legtura AB-protein este
reversibil. Pentru aciunea rapid se prefer AB cu
legare redus. Cu ct legarea este mai mare,
difuziunea n esuturi este mai lent dar mai
persisten

Difuziunea tisular este favorizat de:
- dimensiunea mic a moleculei,
- solubilitatea n lipide,
- gradul de ionizare a substanei,
- gradul de fixare de proteinele plasmatice
n funcie de afinitatea unor AB pentru diferite
esuturi se descriu:

- AB biliare: ampi, rifa, tetra, eritro,
cefamandola, cefoperazona, ceftriaxona

- AB urinare: CTX, ac. nalidixic,
nitrofurantoina

- AB difuzabile n LCR: sulfamide, CTX, HIN,
rifampicin, cloramfenicol, metronidazol,
cefalosporine din gen. III-a

Metabolizare
Aproape toate AB sufer biotransformri n
timpul transportului lor prin organism, la
nivelul ficatului, rinichilor sau n plasm. Ele
sunt transformate n metabolii inactivi sau
activi (mai rar-rifa). Mecanismele de degradare
sunt variabile; cel mai cunoscut este
glucuronocunjugarea pentru cloramfenicol i
unele sulfamide

Excreia se face prin rinichi, bil i scaun. Eliminarea
se poate face prin lapte, saliv, transpiraie.
Eliminarea se realizeaz sub form activ sau
inactiv
D. Toxicitatea antibioticelor
Un medicament lipsit de toxicitate este o
"absurditate farmacologic". n urma administrrii
de AB pot surveni numeroase reacii adverse de
intensitate i gravitate variabil, de la o simpl
intoleran local pn la oc anafilactic mortal

O parte dintre aceste reacii sunt ireversibile, deci
clinicianul trebuie s le cunoasc
n administrarea unor AB trebuie s se in seama
de starea fiziologic a organismului sau de
diverse stri patologice care pot influena
metabolizarea i eliminarea unor AB, facilitnd
apariia unor efecte adverse

n caz de insuficien hepato-celular, AB
metabolizate hepatic trebuie evitate cci adaptarea
posologiei nu se poate face dect empiric
n caz de IR, uor de apreciat prin
determinarea clearence-ului creatininei se pot
utiliza AB metabilizate hepatic sau AB cu
eliminare renal dar cu posologie adaptat

Cl
creatininei
=[140-vrst] x greutate ideal
(Kg):72 x creatinin seric (x 0,8 la femeie)

Posologie normal
Macrolide
Sinergistine,
Doxiciclin,
Cloramfenicol,
Metronidazol,
Rifampicin (antiTB)

Posologie moderat redus
Betalactamine,
Lincosamide,
Tetraciclin,
Sulfamide,
Cotrimoxazol,
Fluorchinolone,
Rifampicin (anti-stafilococic),
HIN,
Etambutol
Posologie mult redus
Aminoglicozide,
Glicopeptide,
Polimixine


La prematur i nou-nscut nu se recomand
utilizarea de procainpeniciline, cloramfenicol,
tetracicline (pn la vrsta de 8 ani), chinolone
(pn la 15 ani), sulfamide, CTX
AB n sarcin Trim I Trim II Trim III
Peniciline + + +
Cefalosporine + + +
Macrolide + + +
Polipeptide + + +
Tetracicline - - -
Aminoglicozide - - -
Cloramfenicol - - -
Rifampicin - - +
Sulfamide - - -
Chinolone - - -
Nitrofurani - + -
Farmacodinamia
CMI
Cmax
AUC
PAE; PALE
t > CMI
AB timp-dependente:
betalactamine, macrolide, glicopeptide
CMI
Cmax
t > CMI
T(C>CMI) >50% (infecii cu severitate redus i medie; risc
sczut de selectare a mutantelor rezistente)
AB timp-dependente:
betalactamine, macrolide, glicopeptide
CMI
Cmax
t > CMI
T(C>CMI) =100 % (infecii cu severitate mare; risc sporit
de selectare a mutantelor rezistente)
AB doz-dependente: FQ, AG
CMI
Cmax
AUC
PAE; PALE
FQ:
AUC/CMI>40-CGP
AUC/CMI>125-BGN
AG:
Cmax/CMI >8-10
infecii cu severitate redus i medie; risc sczut de selectare a
mutantelor rezistente
AB doz-dependente: FQ, AG
CMI
Cmax
AUC
PAE; PALE
FQ:
AUC/CMI>40-CGP
AUC/CMI>125-BGN
T(C>CMI) =100 %
AG:
Cmax/CMI >12
infecii cu severitate mare; risc sporit de selectare a mutantelor
rezistente
I. FAMILIA BETALACTAMINELOR

1. Mecanism de aciune
AB bactericide care inhib sinteza peptidoglicanilor
peretelui bacterian prin legarea de PBP

Bacteriile lipsite de perete bacterian i pierd
rezistena i stabilitatea la presiunea osmotic i
mor
BETALACTAMINE
1. Peniciline:
de biosintez
anti-stafilococice=
penM
aminopeniciline
carboxipeniciline
ureidopeniciline
Pen +IBL
2. Cefalosporine:
gen 1
gen 2
gen 3
gen 4
anti-staf
3. Carbapeneme:
Tienam
Meropenem
Ertapenem
Doripenem
4. Monobactami:
Aztreonam
Clasificare
1.Peniciline
1.1.Peniciline de biosintez
Sunt primele peniciline obinute pe scar
industrial: penicilina G (benzilpenicilina),
penicilina V (fenoximetilpenicilina), procain-
penicilina, dibenzatin-penicilina.
Sunt active pe CGP aerobi i anaerobi, BGP
aerobi i anaerobi, CGN, pasteurelle, spirochete,
leptospire. Rmn cele mai active AB pe
germenii care au rmas sensibili
Spectrul de aciune al penicilinei G
CGP CGN BGP BGN Spirili M
infracel
A AN A AN A AN A AN
Streptococ
Pneumococ
Enterococ
Stafilococ

Streptococ
i
stafilococ
anaerobi
Meningo-
Gono-
Veillonella Listeria
Corynebac-
terium
Bacillus
crbunos

Clostridii Enterobac-
teriacee
Ali:
piocianic,
Acineto-
bacter
Cocobacili:
H. Inf,
Bordetella,
Legionella
Prevotella
Bacteriodes
Fusobacte-
rium
Borellia,
Leptospira
Treponema
Mycoplas-
ma,
Chlamy-
dia,
Rickettsia
+ +++ ++ +++ +++ +++ - - +++ -
1.2.Peniciline antistafilococice
Grupeaz penicilinele rezistente la aciunea
penicilinazelor produse de marea majoritate a
stafilococilor patogeni: meticilina, nafcilina,
izoxazolilpenicilinele (oxa-, cloxa-, dicloxa-,
flucloxa-)
Ele sunt active asupra stafilococilor meticilino-
sensibili i mult mai puin asupra celorlali
germeni din spectrul penicilinei
n ultimii ani au fost izolate numeroase tulpini
rezistente la aceste AB=SAMR. Incidena lor
este n cretere; sunt rezisteni i la toate
cefalosporinele precum i la alte AB

1.3.Aminopeniciline
Au un specru lrgit fa de cel al penicilinei
G, fiind active i pe unii BGN: Bordetella, H.
Inf., Salmonella, Shigella, E. coli, unele
tulpini de Proteus. Principalii reprezentani:
- ampicilina i esterii si,
- amoxicilina

1.4. Carboxipeniciline: grupeaz peniciline cu
aciune pe piocianic: carbenicilina si
ticarcilina
1.5. Ureidopenicilinele
Azlocilina, mezlocilina i piperacilina
sunt derivate de la molecula de ampicilin.
Sunt active pe bacterii gram-pozitive i
gram-negative aerobe i anaerobe (B.
fragilis)
1.7. Combinaii ale penicilinelor cu IBL
Principala cauz de rezisten la BL este
producerea unor enzime care scindeaz legtura
betalactamic inactivnd astfel AB. Aceste
enzime se numesc betalactamaze i, dup AB
pentru care prezint afinitate sunt considerate
penicilinaze, cefalosporinaze i cu spectru larg

Inhibitorii de betalactamaze sunt AB cu structur
betalactamic care acioneaz ca partener de
sacrificiu, legndu-se ireversibil cu
betalactamazele, protejnd astfel penicilinele din
asociere
Acidul clavulanic a fost asociat cu:
- Amoxicilina + ac. clavulanic = Augmentin,
activ pe coci gram+ (inclusiv stafilococ
productor de penicilinaz), coci gram-, bacili
gram+, bacili gram- productori de
betalactamaze (nu Enterobacter, Citrobacter, i
Pseudomonas)
- Ticarcilin + ac. clavulanic =Timentin este
activ n plus i pe piocianic

Sulbactamul a fost asociat cu ampicilina, cu
spectru similar cu al Augmentinului. S-a mai
asociat cu piperacilina, ceftazidima,
cefoperazona

Tazobactamul, derivat de sulbactam, este un
IBL cu proprieti superioare fiind mai activ
asupra betalactamazelor produse de BGN. Este
asociat cu piperacilina n produsul Tazocin

2.Carbapeneme

Au o structur chimic particular care le confer
un spectru antibacterian ultralarg: bacterii
gram+ i gram- aerobe i anaerobe

Principalul reprezentant este imipenemul, care
a fost asociat cu cilastatina (substan fr
activitate antibacterian dar care inhib
dehidropeptidaza renal (DHP1) inactivatoare) -
Tienam. Are un spectru ultralarg
Meropenemul i Doripenemul au o activitate
antibacterian superioar imipenemului, fiind
active pe piocianic i ali BGN. Sunt stabile la
aciunea inactivatoare a DHP renale;
meropenemul are o bun ptrundere n LCR

Ertapenem (Invanz) se administreaz ntr-o
priz unic/zi (1g). Comparativ cu Tienamul are
o activitate mai redus pe Piocianic, enterococ i
Acinetobacter dar este mai activ asupra BGN
productori de betalactamaze cu spectru lrgit
(ESBL-uri)

Inductori puternici de betalactamaze
3.Cefemele
Pentru cefalosporinele de uz parenteral s-a pstrat
clasificarea n 4 generaii:

3.1.Cefalosporinele din gen I-a
Sunt active pe germenii penicilino-sensibili,
stafilococii productori de penicilinaz, unii bacili
gram- aerobi (E. coli, Salm, Shigella, unele
specii de Proteus)
Spectrul de activitate corespunde asocierii
penG+oxacilin+ampicilin
Principalul reprezentant: cefazolina
3.2.Generaia a II-a

Cuprinde AB ameliorate, cu activitate crescut
asupra BGN. n afara germenilor
penicilino+oxacilino+ampicilino-sensibili, ele
sunt active pe germeni gentamicino-sensibili

Nu sunt active pe piocianic

Reprezentani: cefuroxima i cefoxitina (BGN
anaerobi-B. fragilis)
3.3.Generaia a III-a

Grupeaz cefalosporine cu spectru ultralarg,
active pe BGN, inclusiv pe piocianic i pe ali
germeni de spital

Spectrul lor corespunde asocierii:
penicilinG+oxa+ampi+ticarcilin+metronidazol

Principalii reprezentani sunt: ceftriaxona,
cefoperazona, ceftazidima
3.4.Generai a IV-a

Cuprinde AB cu un spectru superior celor din gen
a III-a
Caracteristica major este buna lor activitate
asupra BGN inclusiv a celor productori de
cefalosporinaze
Active pe piocianic, Citrobacter, Enterobacter

Principalii reprezentani sunt cefepima
(Maxepim) i cefpiroma
innd cont de spectrul de activitate diferit trebuie
reinut c:

- cef din gen I sunt de preferat n infeciile cu
stafilococ

- cef din gen II sunt de preferat n infeciile mixte
aerobi+anaerobi

- cef din gen III sunt de preferat n infeciile cu
BGN aerobi, n special cu piocianic

- cef din gen IV sunt rezervate pentru infeciile cu
germeni productori de cefalosporinaze

Generaia a V-a
Ceftarolina: cefalosporin cu spectru larg
(bacterii gram-pozitive i bacterii gram-
negative), inclusiv SAMR i SPRP

Utilizat la pacieni cu pneumonii i infecii
cutanate complicate
n ceea ce privete cefalosporinele de
administrare oral ele se clasific n vechi i noi
(cefixim, cefpodoxim, ceftibuten)

4. Monobactamii

Aztreonam este primul monobactam
introdus n practica terapeutic

Activ asupra bacteriilor gram- aerobe,
inclusiv pe piocianic

Reacii adverse
Principalele reacii adverse sunt de natur
alergic, prin mecanism de hipersensibilizare

Tipuri de manifestri: oc anafilactic, urticarie,
sd. Stevens-Jonson, febr medicamentoas,
eozinofilie, erupii purpurice, buloase

Apar ncruciat la toate penicilinele

Riscul estimat al reaciilor alergice ncruciate cu
cef I variaz ntre 5-10%, cu cef III acest risc nu
depete 2%

Exist o important activitate ncruciat ntre
peniciline i carbapenemi
Reacii toxice:
nervoase, la doze mari de pen G- convulsii,
com
hepatic: oxa, augmentin
renal: meticilin, cefaloridin- nefrit
interstiial
hematologice: anemii, neutropenii,
trombocitopenii (rar)
Fen. Herxheimer
Reacii iritative la locul de administrare: durere,
flebite
Modificarea florei normale: Candida, BGN,
enterococ, stafilococ, Cl difficile
II. MACROLIDE

Sunt AB complexe alctuite dintr-un inel lactonic de
dimensiuni variabile (14,15,16 atomi)

Sunt stocate n multe esuturi realiznd concentraii
mari intracelulare (n special n granulocite i
macrofage)

Principalul reprezentant este eritromicina
Mecanism de aciune

Se leag reversibil de subunitile 50S ribozomale
inhibnd sinteza de proteine


Aciunea eritromicinei este bacteriostatic la
concentraii mici i bactericid la concentraii mari
de antibiotic
Spectrul de aciune:
CGP: streptococi grup A (40-60% rezisteni), strep.
viridans, enterococ, pneumococ (15% rezisteni),
stafilococi (rezisten n cretere).
CGN: meningococ i gonococ (cel rezistent la
penicilin este rezistent i la eritromicin)
BGP: Listeria, b. crbunos, b. difteric
BGN: Bordetella, H. inf., Campylobacter jejuni,
Helicobacter pylori, Legionella spp.
anaerobi
Alte: treponeme, Chlamydii, Mycoplasme (de 50 de
ori mai activ dect tetraciclinele), unele Rickettsii
Farmacocinetic
Se absorb de la locul de administrare i se
concentreaz n diferite esuturi i PMN.
Nu ptrund n LCR
Se concentreaz n bil
Este metabolizat n mare parte la nivelul
ficatului

Reacii adverse

1. reacii iritative:
- dureri abdominale, greuri, vrsturi, diaree-
mai ales la copil i adultul tnr (nc. lactomic
stimuleaz motilitatea gastric)
- tromboflebite la adm. iv.

2. reacii alergice: erupii, febr, eozinofilie

3. toxicitate hepatic hepatit colestatic mai
frecvent la femeia gravid

4. suprainfecii cu Candida i BGN



Indicaii clinice
infecii de ci respiratorii superioare, pneumonii
atipice
nlocuiete BL n caz de sensibilizare.
Doza: 30-50mg/Kgc/zi- 2g/zi (max.) la aduli
Macrolide de semisintez: azitromicina,
claritromicina

Au o activitate superioar pe Mycoplasme, Chlamidii,
Legionella, Mycobacterii atipice i Toxoplasma gondii

Claritromicina este mai activ de 4 ori de Str.
pyogenes, pneumococ i H. pylori

Azitromicina este mai activ pe M. pneumoniae i H.
inf.
Au proprieti farmacocinetice superioare: bun
distribuie tisular, cu realizarea unor niveluri
ridicate intracelular, T50 lung, fapt care permite
adm. n 2 prize/zi sau chiar o singur priz

Sunt mai bine tolerate

Ketolidele (pseudomacrolide): Telitromicina
este activ pe bacteriile care i-au ctigat
rezistena la macrolidele clasice (mai ales
pneumococ i streptococ)

Macrocicline
Fidaxomicina
Este un macrolid nonpeptidic
Mecanism de actiune: inhiba ARN polimeraza
Spectru: f ingust: Clostridium difficile
produce dismicrobisme minime la niv tub
digestiv
Farmacocinetica
Nu se absoarbe din tubul digestiv
Nu necesita ajustare in insuficienta renala
T1/2: 11 ore
Indicatii: infectii cu Clostridium difficile
Posologie: 200mg/12 ore po
Reactii adverse:
Greata, varsaturi
Dureri abdominale
Anemie
Nu exista in Romania

III. LINCOSAMIDE

Sunt AB chimic distincte de macrolide dar foarte
apropiate de acestea prin mecanismul de
aciune, spectru i proprieti farmacocinetice.
Sunt reprezentate de lincomicin i
clindamicin

Au acelai mecanism de aciune ca i
macrolidele, fiind bacteriostatice sau bactericide
(la concentraii mari de antibiotic)
Spectrul de aciune:
- bacterii gram-pozitive: staf (mai ales
tulpini MS), strep, pneumococ, b. difteric
- bacterii anaerobe, inclusiv B. fragilis
- sunt lipsite practic de activitate pe BGN
aerobi,
- active pe Mycoplasma, Chlamydia,
- clindamicina este activ pe Toxoplasma
gondii
Reacii adverse

hepatotoxicitatea: rareori determin
hepatite colestatice (clinda)

colita pseudomembranoas (0,01-10% din
bolnavi)- determinat de tulpini toxigene de
Cl. difficile (rezistent la lincosamide). Apare n
timpul tratamentului sau la cteva sptmni
dup o cur. Pentru tratament se
administreaz vancomicin sau metronidazol,
po.

Indicaii

infecii cu anaerobi (mai ales cele
localizate intraabdominal sau genital,
bronhopulmonare)

alternativ n infeciile stafilococice, n special
n cele de determinri osteoarticulare

clindamicina este activ n toxoplasmoz
(HIV/SIDA)

IV. SINERGISTINE

Sunt AB apropiate macrolidelor att prin aspectul
chimic ct i prin spectrul de activitate

Se afl n uz terapeutic pristinamicina i
quinupristin-dalfopristina

Mecanismul de aciune este identic cu al
macrolidelor
Spectrul antibacterian:
- CGP: strep gr. A, B, C, G, pneumococi,
enterococi
- CGN: meningococ, gonococ
- BGP: Listeria,
- BGN: H. inf, Legionella
- anaerobii sunt sensibili n marea lor majoritate,
- Mycoplasme, Chlamydii, Rickettsii i unele
specii de Mycobacterii
- Quinupristin-dalfopristina este activ i pe
enterococii VR, staf MR, pneum PR.


V. OXAZOLIDINONE

Familie de antibiotice care inhib sinteza de
proteine avnd efect bacteriostatic

Primul reprezentant este Linezolidul, activ pe
bacteriile gram + aerobe i anaerobe (inclusiv
staf MR, enterococ VR, pneum PR), precum i pe
tulpini de M. tuberculosis rezistent la
antituberculoasele clasice

V. OXAZOLIDINONE

Bun difuziune n parenchimul pulmonar, os,
esut adipos, muchi, LCR

Se poate administra pe cale oral i parenteral
(600 mg x 2/zi)

Principalele reacii adverse: tulburri digestive
(diaree, greuri), citoliz hepatic,
trombocitopenie (2,4%)
VI. GLICOPEPTIDE

Se folosesc n terapie: vancomicina i
teicoplanina

a). VANCOMICINA
Mecanism de aciune : acioneaz bactericid.
Inhib sinteza peretelui bacterian prin legare de
un situs diferit fa de betalactamine
Spectrul de activitate:
- CGP: strep, pneum PR, enterococi, staf MS i
MR
- BGP: b. difteric, b. crbunos, listerii
- bacterii GP anaerobe, inclusiv Cl. Difficile

- bacteriile GN sunt rezistente natural datorit
impermeabilitii peretelui

- Au aprut tulpini de enterococ-VR, tulpini de
staf-VI i, mai recent -VR.
Se administreaz n perfuzie iv lent. Nu
ptrunde n LCR (prin meningele inflamat
realizeaz concentraii active). Se elimin
renal

Reacii adverse
flebit la administrarea iv,
reacii alergice (rar),
neurotoxicitate: afecteaz nervul auditiv
cu scderea - pierderea ireversibil a auzului
nefrotoxicitatea este rar, apare la doze mari,
este tranzitorie,
"sd. omului rou" apare prin eliberarea de
histamin n cazul perfuziilor iv rapide

Indicaii clinice
- infecii stafilococicce, enterococice i
pneumococice cu tulpini rezistente la
antibioticele clasice
- colita pseudomembranoas, se administreaz
oral.
- Doza: 30mg/Kgc- (0,5-1g la 6 ore n infeciile
severe)
b). Teicoplanina prezint acelai mecanism de
aciune i spectru antibacterian ca vancomicina.
Nu ptrunde n LCR dar are o ptrundere mai
bun dect a vancomicinei n os. Reaciile
adverse sunt mai rare i mai puin severe. Se
adm: 400mg la 12 ore X 3 prize, apoi 200mg/24
ore
c). Daptomicina (lipopeptid) cu aciune
bactericid i cu spectru similar cu al
vancomicinei (activ inclusiv pe tulpinile cu
susceptibilitate redus la vanco; mai puin
activ pe enterococ)
VII. RIFAMPICINA
Este un AB bactericid care acioneaz prin
inhibarea RNA-transferazei DNA dependente;
inhib sinteza de ARN mesager

Rezistena se instaleaz rapid, ntr-o singur
treapt, prin mutaii ale enzimei int. Din acest
motiv nu se folosete n monoterapie

Spectru:
- CGP: strept, staf (inclusiv MR), enterococi
- CGN: meningococ, gonococ
- BGN: H. inf, Legionella, Brucella
- anaerobi: clostridii, B. fragilis.
- Chlamidii, cel mai activ AB
- M. tuberculosis, unele M. atipice


Are o f. bun biodisponibilitate (datorit
liposolubilitii sale), ptrunznd n LCR,
plmn, ficat, lacrimi, saliv, ascit, esuturi
moi, articulaii i os

Ptrunde n abcese, PMN i distruge bacteriile
intracelulare
Reacii adverse:

Alergice: erupii- dermatit exfoliativ
IR acuta: prin apariia de Ac anti-rifa, de obicei
n curele intermitente
Toxicitatea hepatic: hepatite cu icter
colestatic, n asociere cu HIN i pe ficat suferind
(alcool)
Colita pseudomembranoas- rar
Indicaii clinice:
- TBC: 10mg/Kgc/zi, maximum 600 mg/zi,
- Bruceloz, legioneloz, infecii cu
Chlamydii,
- Infecii stafilococice cu tulpini sensibile
(meningite, osteomielite, endocardite,
artrite),
- Infecii cu anaerobi

VIII. AMINOGLICOZIDE

Sunt molecule mari, policationice, polare

Mecanism de aciune
Sunt AB bactericide
Inhib sinteza proteinelor bacteriene prin
interaciunea cu subunitile 30S ribozomale


Spectrul de aciune:
sunt active n special de BGN
CGP
Mycobacterii
Clasificare:
- gen I (AG naturale, de biosintez): strepto,
neomicina, paromomicina, kanamicina,
spectinomicina (2g/zi n gonoree)
- gen II (AG naturale, de biosintez):
gentamicina, tobramicina, sisomicina. Active pe
BGN (E. coli, Enterobacter, Klebsiella,
Citrobacter, Salmonella, Ps. aeruginosa) i staf,
strept. Sunt cele mai folosite AG
Gen III (AG de semisintez).
Kana amikacin
Sisomicin netilmicin
isepamicina
Sunt rezistente la aciunea enzimelor
inactivatoare, devin active pe BGN rezisteni
la genta, tobra; au toxicitate mai redus

Reacii adverse

1). Paralizii neuromusculare cnd se realizeaz
concentraii mari la nivelul jonciunii
neuromusculare (adm. Iv rapid sau prin
absorbia de la nivelul seroaselor). Se combate
prin adm de calciu gluconic

2). Ototoxicitatea: se manifest prin leziuni
cohleare i vestibulare

3). Nefrotoxicitatea (2-10%): strepto, genta,
kana, amikacin, netilmicin. Afecteaz celulele
tubulare proximale cu acumularea n cortical
(concentraii de 5-10 ori mai mari dect cele
plasmatice). La ntreruperea tratamentului
leziunile sunt reversibile

4). Reacii alergice : febr, erupii cutanate, oc
anafilactic (rare)
Indicaii:
infecii cu BGN i CGP (aciune sinergic).
Strepto-1g/zi,
kana-1g/zi,
tobra i genta- 3-5mg/Kgc,
amikacin-15mg/Kgc.

IX. POLIMIXINE
Sunt AB cu structur lipopeptidic. Sunt active
fa de BGN crora le altereaz membrana
celular provocndu-le moartea; au aciune
bactericid absolut

Principalii reprezentani:
- colimicina de adm parenteral i colistina de
adm oral


Se folosete n infeciile grave cu BGN
rezisteni la alte AB: infecii urinare, sepsis,
endocardite cu piocianic. Doza- 3-4-9MU/zi
(adult)

Reacii adverse: nefro i neurotoxicitatea

X. TETRACICLINE

Sunt AB cu spectru larg, cu o structur
tetraciclic

Mecanism de aciune: acioneaz prin legarea
reversibil la nivelul subunitilor 30S
ribozomale inhib sinteza proteinelor avnd
aciune bacteriostatic
Spectrul de aciune
- CGP: strepto, pneumo, staf
- CGN: gonococ, meningococ
- BGP aerobi i anaerobi
- BGN aerobi i anaerobi,
- spirochete, leptospire,
- mycoplasme, chlamydii, rickettsii
Reprezentani:
tetraciclina (T50 de 8 h),
minociclina i doxiciclina (T50:18-22 h)
Reacii adverse

1). Reacii de hipersensibilizare: oc anafilactic,
urticarie, erupie fix, fotosensibilizare

2). se acumuleaz n esuturile calcificate unde
formeaz chelai de tetraciclin:
- colorarea n brun a dinilor, cu hipoplazia smalului
dentar. Afecteaz dentiia de lapte dac a fost adm
n sarcin i n primele 6 luni de via; afecteaz
dentiia permanent dac se adm pn la 8 ani.
- depunerea n cartilajele de cretere poate inhiba
ireversibil creterea oaselor lungi; apare n cazul
copiilor tratai cu doze mari, prelungite

3). Fenomene de iritaie gastric i intestinal:
- esofagit ulcerativ pentru doxi,
- influeneaz flora intestinal- diaree, rareori colit
pseudomembranoas

4). Hepatotoxicitatea: degenerescena gras a
ficatului cu mortalitate mare

5). Suprainfecii

Indicaii clinice

T. sunt rareori folosite ca AB de prim alegere
din cauza frecvenei mari a rezistenei
bacteriene

Rmn AB de prim alegere n rickettsioze,
bruceloz, holer, infecii cu Chlamydii i
Mycoplasme
Alte indicaii: infecii ORL, BPOC acutizat,
dizenterie, antrax

Doza: 50mg/Kgc/zi-2g tetraciclin; 200 mg,
apoi 100mg/zi pentru doxi i minociclin

TIGECYCLINA
Este prima glicilciclin (nrudit cu tetraciclinele) cu
activitate asupra bacteriilor gram-negative (inclusiv
Acinetobacter spp. i BGN productori de ESBL) i a
SAMR

Nu acioneaz pe piocianic

Difuziune tisular excelent

Eficien similar cu a Tienamului n infeciile intra-
abdominale i cu a vancomicinei + aztreonam n
infeciile esutului cutanat i subcutanat
TIGECYCLINA
Reacii adverse: greuri i vrsturi

Se adminisreaz numai parenteral: 100 mg doz de
ncrcare, apoi 50 mg x 2/zi
XI. CLORAMFENICOLUL

Este un AB cu aciune bacteriostatic care inhib
sinteza proteinelor prin legarea sa reversibil la
subunitile 50S ribozomale
Spectrul de activitate:
- bacterii GP i GN aerobe i anaerobe (NU
piocianic),
- Mycoplasme, Chlamydii, Rickettsii

Reacii adverse
1). Toxicitatea medular
CL afecteaz mduva osoas n 2
modaliti:


a). depresie reversibil a mduvei osoase
printr-un efect direct al CL. Apare frecvent n
timpul tratamentului, este legat de doz. Apare la
cei care primesc 4g/zi sau cnd nivelurile serice
sunt mai mari de 25ug/ml (IH). Este reversibil
la oprirea tratamentului

b). anemia aplastic, de tip idiosincrezic apare
rar dar este fatal. Apare la sptmni sau luni
dup terminarea terapiei i nu este dependent
de doz
c). risc crescut (de 13 ori mai mare dect n
populaia general) de leucemie acut la copiii
cu tratamente de peste 10 zile

2). Sindromul cenuiu: distensie abdominal,
vrsturi, cianoz- cenuiu, colaps circulator i
deces. Se datorete incapacitii n-nscutului de
a conjuga CL i de a excreta forma activ n
urin. Doza:25 mg/Kgc/zi la prematuri i n-
nscui

3). Toxicitatea nervoas: nevrit optic, alte
nevrite periferice

4). Reacii de hipersensibilizare: rash, febr,
oc anafilactic (f rar)
5). Reacie Herxheimer- aspect de oc septic
prin liz bacterian masiv: febra tifoid,
bruceloz
6). Disbacteriemii- suprainfecii, rareori colit
pseudomembranoas

Indicaii clinice
Este indicat ca alternativ terapeutic in:
- meningite bacteriene, la cei sensibilizai la
betalactamine sau n cazul germenilor rezisteni
la aceste AB (H inf, pneumococ, meningococ),
- abces cerebral,
- febr tifoid i alte salmoneloze invazive,
- infecii sistemice cu flor mixt aerobi+anaerobi,
- bruceloz, rikettsioze
XII. NITROFURANTOINI

Au aciune bactericid i un spectru antibacterian
cuprinznd germeni gram pozitivi i gram
negativi

Principalii reprezentani sunt:
- furazolidona: nu se absoarbe pe cale digestiv.
Este indicat n dizenteria bacterian i n alte
infecii intestinale cu germeni sensibili. Doza:
400mg/zi,
- nitrofurantoina: este singurul compus care se
absoarbe mulumitor pe cale digestiv, fiind
indicat n infecii urinare cu E. coli, Enterobacter,
Klebsiella, Proteus. Doza: 200-400mg/zi

Reacii adverse:
- tulburri digestive,
- pneumonie medicamentoas (de
sensibilizare),
- polinevrite periferice (ireversibile)

XIII. COTRIMOXAZOLUL
Reprezint asocierea dintre
sulfametoxazol+trimetoprim. Se prezint:
- comprimate: SS- 80 mg trimetoprim + 400
mg sulfametixazol
- DS-160 mg trimetoprim + 800 mg
sulfametoxazol
- fiole pentru adm iv

Cele 2 substane se poteneaz reciproc realiznd
o dubl blocad n metabolismul folat bacterian;
rezult un efect bactericid
Spectrul antibacterian:
- CGP: strep, staf, pn, enterococ.
- CGN: meningococ
- BGP
- BGN: H. inf, Bordetella, Salm, Shigella, E.
coli, Proteus, V. holeric, Yersinia. Nu este
activ pe piocianic i B. fragilis
- Toxoplasma gondii,
- Pneumocystis jirovecii
Reacii adverse:
1). De hipersensibilizare: urticarie, eritem
polimorf, sd. Stevens-Johnson,
2). Tulburri degestive: greuri, vrsturi,
dureri abdominale
3). Reacii hematologice: leucopenie,
trombopenie, anemie hemolitic (deficit de
G6PDH), anemie megaloblastic- rareori, n
tratamentele prelungite
4). Hepatit, nefrit interstiial

Indicaii clinice
- infecii urinare,
- infecii digestive, febr tifoid,
dizenterie
- infecii respiratorii: otit, bronite
- ITS-uri
- Bruceloz, infecii biliare, osteomielite,
sepsis cu BGN, meningite,
- Pneumocistoz: 5 mg trimetoprim/Kgc la
6-8 ore, timp de 21 zile +profilaxie PCP.
- Toxoplasmoz cerebral+ profilaxie

XIV. NITROIMIDAZOLI
Mecanism de aciune: se acumuleaz
intrabacterian i prin reducerea grupului nitro
(sub aciunea nitroreductazei) rezult compui
intermediari puternic citotoxici care rup ADN-ul
bacterian. Aceti compui intermediari au via
scurt

Spectru:
- Protozoare: Trichomonas vaginalis, Entamoeba
histolitica, Giardia
- Bacterii anaerobe
Se poate administra per os (absorbie de 80%),
iv, intrarectal. Larg distribuit n esuturi i
organe, are o bun penetraie n LCR, esutul
nervos, plmn, biliar. Doza: 1,5-2-4g/zi

Reacii adverse:
1).Tulburri digestive: greuri, vrsturi,
dureri abdominale,
2). Flebite la adm. Iv,
3).Tulburri neurologice: neuropatie periferic,
convulsii
4). Neutropenie reversibil,
5). Reacii alergice, rar
6). Suprainfecii,
7). Efect teratogen n trim I de sarcin

Este indicat n infecii cu germeni sensibili
(anaerobi), enterocolita cu Cl. difficile,
infecii cu protozoare
Ali derivai: tinidazol, ornidazol, cu
toleran mai bun
XV. CHINOLONE
Capul de serie este acidul nalidixic, cu aciune
pe BGN, activ doar n infeciile urinare i boli
digestive cu BGN

Ulterior s-au descoperit chinolone din gen a II-a

Introducerea unui/mai multor atomi de fluor la
nucleul chinolonic a condus la obinerea
fluorchinolonelor. Astzi acestea pot fi
mprite n 3 generaii:

- gen I: FQ urinare: norfloxacina, enoxacina,

- gen II: FQ sistemice: ofloxacina,
pefloxacina, ciprofloxacina

- gen III: FQ noi: levofloxacina, cu aciune
sistemic (de 8 ori mai active dect
ciprofloxacina pe stafilococi i de 15 ori pe
pneumococi PR), moxifloxacina, specializat
ca FQ anti-pneumococic (inclusiv PR).
Mecanism de aciune: bactericide, inhibitori ai
gyrazei bacteriene

Spectrul antibacterian:
- CGP: str, pneum, staf, enterococ,
- CGN: meningococ, gonococ,
- BGP: listeria, b. crbunos
- BGN: inclusiv piocianic; activitate redus pe B.
fragilis
- Mycoplasme, Chlamydii
- M. tuberculosis, M. atipice
Disponibile ca preparate pentru adm oral i
parenteral (IV); T50 prelungit - se
administreaz n 1-2 prize/zi. Au o bun
distribuie tisular: plmni, ficat, rinichi,
os,LCR, prostat

Reacii adverse:
1). Aciunea pe cartilajul de cretere,
tendinite la btrni,
2). Tulburri digestive: greuri, vrsturi, dureri
abdominale
3). Tulburri neurologice: cefalee, iritabilitate
4). Reacii alergice- rar
Indicaii clinice:
- infecii urinare cu germeni rezisteni,
complicate
- infecii digestive,
- pneumonii i bronhopneumonii,
mucoviscidoz (piocianic, staf)
- sepsis, endocardite,
- infecii intraabdominale i genitale:
angiocolite, peritonite, febr tifoid, sterilizarea
purttorilor de B. tific
- Infecii ale SNC: meningite otogene
- Osteomielite i artrite septice
Tehnica instituirii i conducerii
tratamentului cu antibiotice

1). Diagnosticul clinic: anamnez + ex. clinic;
poate fi de certitudine sau de probabilitate

Implic i:
- precizarea formei clinice,
- a complicaiilor,
- a gradului de integritate a funciilor diferitelor organe,
- sensibilizarea la diferite antibiotice

2). Diagnostic bacteriologic:
- teste de orientare,
- dignostic bacteriologic de certitudine, de
probabilitate

3). Aprecierea oportunitii terapiei cu AB:
infecie viral, patogenie toxic, urgena
cazului sau temporizare

4). Alegerea antibioticului:
- spectrul de aciune,
- s difuzeze la locul infeciei,
- ct mai puin toxic,
- pre de cost
Se prefer monoterapia

Asocierile de AB:
- tratament de urgen al unor boli infecioase
grave,
- boli extrem de grave: pesta,
- boli greu de sterilizat: endocardite,
- boli polimicrobiene,
- infecii la imunodeprimai,
- prevenirea apariiei rezistenei (TBC),
- creterea activitii antimicrobiene
- Nu se asociaz bacteriostatic+bactericid, 2 AB cu
toxicitate similar, 2 AB cu spectru ultralarg

5). Stabilirea schemei terapeutice:
a). fixarea dozei (gravitate, localizare,
toxicitate, funcie renal),
b). cale de administrare,
c). ritm de administrare,
d). durata tratamentului

6). Controlul tratamentului: clinic i paraclinic

7) Cauze de eec:
a). organismul gazd,
b). microorganismul patogen,
c). antibioticoterapie